Pyelonephritis - תסמינים של צורות חריפות וכרוניות, טיפול ותרופות. פיילונפריטיס: טיפול ומרפאה של פיילונפריטיס

דלקת פיילונפריטיס מובנת כתהליך דלקתי לא ספציפי, הכולל לא רק את האגן ואת הגביעים של הכליה, אלא גם, בעיקר, את הפרנכימה הכלייתית עם נגע דומיננטי של הרקמה הבין-סטילית שלה.

יש להבין פיאלונפריטיס חריפה כתהליך זיהומי ודלקתי חריף בפרנכימה הכלייתית בדרגות שונות של עוצמה.

פיילונפריטיס כרוניתיכול להיות תוצאה של מעבר דלקת פיילונפריטיס חריפהלשלב הכרוני או מההתחלה להתעורר כתהליך כרוני ראשוני. פיילונפריטיס כרונית היא מחלה איטית, מחמירה מעת לעת דלקת חיידקיתהכליות והאורתל של האגן עם טרשת לאחר מכן של הפרנכימה, מסובכת על ידי יתר לחץ דם ואי ספיקת כליות.

Pyelonephritis יכול להיחשב כמחלה עצמאית, כמו גם סיבוך של רוב מחלות שונות(חַד אי ספיקת כליות, אורוליתיאזיס, היפרפלזיה וסרטן הערמונית, מחלות גינקולוגיות). פיילונפריטיס מתרחשת במגוון נסיבות: תקופה שלאחר הניתוח, הריון. שכיחות הפיאלונפריטיס בקרב גברים ונשים בגילאים שונים אינה זהה. באופן כללי, נשים בולטות בקרב חולי פיאלונפריטיס. בגילאי 2 עד 15 שנים, בנות סובלות מפיאלונפריטיס פי 6 יותר מבנים, כמעט אותו יחס נשמר בין גברים ונשים בגילאים צעירים ובינוניים. בגיל מבוגר, פיאלונפריטיס מתרחשת לעתים קרובות יותר אצל גברים. זאת בשל העובדה שעבור גברים ונשים בגילאים שונים יש הפרעות אופייניות לאורודינמיקה, ועבור קבוצת חולים זו מחלות הקשורות לזיהום דרכי שתן. שכיח יותר אצל נשים צעירות מחלות דלקתיותאיברי המין, דפלורציה שלפוחית ​​השתן ופיאלונפריטיס בהריון, בגברים מבוגרים - היפרפלזיה בלוטת הערמונית. תפקיד חשוב ממלא על ידי מבנה מחדש פיזיולוגי הקשור לגיל של איברי מערכת השתן: התכונות האלסטיות של הרקמות של דרכי השתן, ירידה בטונוס שלהן, מופיעות דיסקינזיות, מה שמוביל להפרעות אורודינמיות. מבחינה מעשית, בעיית הקשר בין בקטריוריה לפיאלונפריטיס חשובה.

פיילונפריטיס מלווה בדרך כלל בבקטריוריה, שבמקרים מסוימים עלולה להקדים את התפתחות המחלה. עם זאת, היא עשויה להיעדר במקרים בהם ישנה חסימה של השופכן המקביל או מוקד מוגלתי "מקומי" בכליה. נוכחות בקטריוריה אינה אומרת שלמטופל יש או יפתח פיילונפריטיס; עם זאת, היעדר בקטריוריה אינו סותר את האבחנה של פיאלונפריטיס. הקניית טכניקות אבחון וטיפול הולם בדלקות בדרכי השתן הכרחי לרופאים בתחומים שונים.

אין סיווג אחד של פיילונפריטיס. בְּ פרקטיקה קליניתנהוג, לפי אופי הקורס, לחלק את הפיאלונפריטיס לאקוטית וכרונית, ראשונית ומשנית (כלומר, לא מסובכת או מסובכת). מסובך הוא pyelonephritis, אשר מתרחשת על בסיס פתולוגיה אורולוגית קיימת כבר, הפרות של urodynamics. ישנן גם פיילונפריטיס של ילדות, נשים בהריון, קשישים (סנילי פיילונפריטיס), פיילונפריטיס המתפתחת עם סוכרת וכו'.

סיווג של פיילונפריטיס (N.A. Lopatkin)

פיילונפריטיס:

• חד צדדי או דו צדדי;
• ראשוני או משני;
• אקוטי או כרוני;
• פפיליטיס סרוזי, מוגלתי או נמק;
• שלב של דלקת פעילה, סמויה, הפוגה;
• pyelonephritis כופר, carbuncle של הכליה, אבצס של הכליה, כיווץ של הכליה, או pyonephrosis.

אטיולוגיה ופתוגנזה

גורמים סיבתיים לדלקות שתן.הגורם הנפוץ ביותר לדלקות בדרכי השתן הוא coli, מיקרואורגניזמים גרם שליליים אחרים, כמו גם סטפילוקוקים ואנטרוקוקים, שכיחים פחות. תפקידם של המיקרואורגניזמים האחרונים עולה בתהליכים כרוניים, עם זיהומים נוסוקומיים. לכ-20% מהחולים יש קשרים מיקרוביאליים, השילוב הנפוץ ביותר הוא Escherichia coli ו-Enterococcus. המטופל עלול לחוות שינוי בגורם הסיבתי של התהליך הזיהומי, כתוצאה מכך מופיעות צורות עמידות לתרופות רבות של מיקרואורגניזמים. זה מסוכן במיוחד עם שימוש לא מבוקר ולא שיטתי בתרופות אנטיבקטריאליות. יש לציין שהפלורה הרגילה או הפתוגנית שלו, הקיימת בדרך כלל בדרכי השתן, עם האשפוז בבית החולים מוחלפת מהר מאוד (בעוד יומיים-שלושה) בזנים עמידים לנוסוקומיום. לכן, זיהומים המתפתחים בבית חולים קשים הרבה יותר מאלה המתרחשים בבית. בנוסף לפלורת החיידקים ה"רגילה", דלקות בדרכי השתן נגרמות לרוב על ידי פרוטופלסטים וצורות L של חיידקים. עם פיאלונפריטיס זיהום כרונייכול להישמר על ידי פרוטופלסטים במשך זמן רב מאוד, במשך שנים רבות.

אנטומיה פתולוגית

עבור pyelonephritis חריפה וכרונית, מוקד ופולימורפיזם של שינויים מורפולוגיים אופייניים. בתהליך דו צדדי, הפגיעה בכליות מתבררת כלא אחידה, באשר לתהליך החד צדדי, גם במקרה זה יש דרגת פגיעה לא אחידה באזורים שונים. יחד עם אזורים בריאים, המטופל יכול לזהות מוקדי דלקת וטרשת. בפיאלונפריטיס חריפה, הכליה גדלה בגודלה, והקפסולה שלה מתעבה. במהלך decapsulation, פני השטח של הכליה מדממים, ככלל, פרינפריטיס מתרחשת. בקטע של הכליה נראים אזורים בצורת טריז בצבע צהבהב, מתחדדים לכיוון ההילוס. מבחינה מיקרוסקופית נקבעים ברקמת הביניים מספר רב של חדירות פריוואסקולריות עם נטייה להיווצרות אבצס. מוגלה וחיידקים מרקמת הביניים חודרים לתוך לומן הצינוריות. מורסות צבאיות בקורטקס, נחשבות תכונהדלקת כליות אפוסטמטית, נוצרות בגלומרולי. יחד עם זאת, על בסיס תסחיף נימי סביב הצינוריות, עלולות להופיע פוסטולות גם במדולה של הכליה. בנוסף נוצרים פסים אפורים-צהובים מוגלתיים במדולה של הכליה, הנמשכים עד לפפילות. בבדיקה מיקרוסקופית, הצטברויות של לויקוציטים נמצאות הן בצינוריות הישירות והן ברקמה שמסביב. תהליך זה יכול להוביל לנמק של הפפילה, אשר, עם זאת, אופייני יותר לדלקת פיאלונפריטיס כרונית (Pytel Yu. A., 1967). הסיבה לנמק של הפפילה נחשבת להפרה של אספקת הדם בה. מורסות קטנות עלולות להתלכד וליצור אבצס.

אבחון של פיילונפריטיס

התמונה הקלינית של פיאלונפריטיס חריפה מאופיינת בשילוב של שכיח ו שלטים מקומייםמחלה. הראשונים כוללים מצב כללי חמור, צמרמורות קשות ביותר, טמפרטורת גוף גבוהה, הזעה כבדה, שינויים בדם, סימנים של שיכרון כללי (בחילות, הקאות, כאבי שרירים ומפרקים). תסמינים מקומיים: כאב, ספונטני ומתגרה במהלך המחקר של המטופל, מתח שרירים מהמותניים וההיפוכונדריום, שינויים בשתן. לפעמים יש עלייה ו הטלת שתן כואבת. בְּ השנים האחרונותישנה נטייה למהלך א-סימפטומטי וסמוי של פיאלונפריטיס, מה שמקשה לזהות לא רק את הכרונית שלה, אלא לפעמים אפילו צורה חריפה. דלקת פיילונפריטיס חריפה עלולה להישאר בלתי מזוהה, והחמרה של תהליך כרוני, במקרים מסוימים, נעלמת מעיניהם או מתפרשת באופן שגוי (ARI, החמרה של פתולוגיה גינקולוגית, lumbago).

כתוצאה מכך, פיאלונפריטיס מאובחנת לעיתים קרובות במקרה - במהלך בדיקה לאיתור מחלה אחרת - או בשלבים מאוחרים יותר של המחלה (עם ההתפתחות יתר לחץ דם עורקי, אורמיה, אורוליתיאזיס). הקושי באבחון טמון גם בעובדה שבצורה תת-קלינית פיאלונפריטיס יכולה להימשך שנים. כתוצאה מכך, שיטות בדיקה אינסטרומנטליות מאפשרות לעתים קרובות לזהות את המחלה מאוחר למדי. לכן, בעת אבחון פיילונפריטיס, יש לזכור מספר גורמים מרכזיים. ראשית, פיאלונפריטיס משפיעה בעיקר על נשים. זה מקל על ידי תכונות אנטומיות ופיזיולוגיות גוף נשיכמו שופכה נשית קצרה ורחבה יחסית, המאפשרת התפתחות של זיהום עולה (בעוד שבגברים היא ארוכה ומפותלת, המונעת זיהום עולה או "נועלת" אותה לערמונית, לאשכים ו/או לתוספתן, שלפוחית ​​הזרע. ); קרבה טופוגרפית של דרכי המין והרקטום, שהם לעתים קרובות מקורות לזיהום חיידקי; מוזרויות רקע הורמונלי, משתנה באופן משמעותי במהלך ההריון (עם התפתחות תת לחץ דם של השופכנים), גיל המעבר (עם התפתחות של קולפיטיס אטרופית). שימוש באמצעי מניעה שונים יכול לשמש גם כגורם סיכון. שנית, אצל בנים וגברים צעירים, פיאלונפריטיס מתפתחת לעתים נדירות למדי, בניגוד לגברים מבוגרים או לקשישים, שלעיתים קרובות יש להם חסימה אינפרבית (עקב אדנומה או סרטן הערמונית). בין שאר הסיבות להתפתחות פיילונפריטיס בקטגוריה זו של חולים, ניתן לציין אורופתיה חסימתית, ריפלוקס vesicoureteral (VUR), מחלת כליות פוליציסטית (שאולי לא מלווה בזיהום בדרכי השתן) או מצב של כשל חיסוני (סוכרת, שחפת). שלישית, בעזרת תשאול מכוון, ניתן לזהות סימנים ברורים להתפתחות פיילונפריטיס, גם אם היא א-סימפטומטית. לדוגמה, הצמרמורות שהוזכרו לעיל בפיאלונפריטיס יכולות להופיע באופן די קבוע במשך חודשים ושנים רבות, לא רק בקור, אלא גם בחום. תשומת הלב של הרופא צריכה להימשך גם על ידי אפיזודות של דלקת שלפוחית ​​השתן, במיוחד חוזרת; עם זאת, יש להיות מודעים לקיומן של ציסטלגיה, דיסוריה ופולקיוריה, שאינן קשורות לזיהום בדרכי השתן - עם השמטת רצפת האגן, עם כיפוף השופכה בנשים שמנות וקשישות, עם עודפים מיניים, עם התעללות של מלוח ו אוכל חריף, עם היסטריה ונוירסטניה. סימפטום חשובפיאלונפריטיס היא נוקטוריה, שצוינה במיוחד במשך חודשים רבים ואפילו שנים ואינה קשורה לצריכת נוזלים מוגזמת בלילה. נוקטוריה אינה ספציפית לפיאלונפריטיס, היא רק משקפת ירידה בתפקוד ריכוז הכליות בכל נפרופתיה מתקדמת כרונית. עם pyelonephritis, nocturia מתפתח די מוקדם - עקב התבוסה של מבנים tubulostromal. יתר לחץ דם עורקי (AH) הוא מלווה וסיבוך בעיקר של פיאלונפריטיס כרונית. בשל השכיחות הגבוהה של יתר לחץ דם, המתאם עם הגיל, סימפטום זה אינו ספציפי במיוחד אצל קשישים גיל מבוגר. עם זאת, התפתחות של יתר לחץ דם עורקי אצל אנשים גיל צעיר(במיוחד בהיעדרה בהיסטוריה משפחתית) בשילוב עם תסמינים אחרים של פיאלונפריטיס אמורים להתריע ולעורר חיפוש אבחוני בכיוון המתאים. יתר על כן, ישנם מספר מצבים אשר עשויים לתרום להתפתחות של פיאלונפריטיס או מסובכים על ידי היווצרותו. אלה כוללים נפרופטוזיס, VUR, urolithiasis, סוכרת ועוד כמה. אין להכריע את תפקידם של מצבים אלו, מכיוון שלעתים הם יכולים להימשך שנים מבלי להוביל לפיאלונפריטיס. עם זאת, אין זה מקרי שהשאלה עדיין נותרה נושא לדיון: אילו גורמים מובילים לפגיעה בפרנכימה של הכליה עם ההצטלקות שלה - VUR עצמו, אורוליתיאזיס והפרעות דומות אחרות, או התוספת דלקת בדרכי השתן. גורמים שבמבט ראשון עשויים להיראות משניים ועקיפים, ראויים לתשומת לב רבה משום קריטריונים לאבחוןדלקת פיילונפריטיס (בעיקר כרונית) מעורפלת ומעורפלת למדי.

אבחון מעבדה

ניתוח קליני של שתן - עלייה אופיינית במספר הלויקוציטים (לויקוציטוריה). מתאם ישיר בין מידת הלויקוציטוריה לחומרת הפיאלונפריטיס לא תמיד קיים. יש להשוות נתונים אנליטיים תמיד עם תלונות, אנמנזה ו תמונה קלינית. כך, למשל, לויקוציטוריה אסימפטומטית של עד 40, 60 ואפילו 80 או 100 לויקוציטים בשדה הראייה, שזוהתה באישה שאין לה ביטויים קליניים או היסטוריה של פיאלונפריטיס, מחייבת אי הכללה של פתולוגיה גינקולוגית. במצב אחר, למשל, בשילוב טמפרטורה גבוההולוקוציטוריה מינימלית, נדרשים נתונים מבדיקות אנמנסטיות, קליניות, מעבדתיות ומכשיריות. פרוטאינוריה בפיאלונפריטיס, ככלל, היא מינימלית או נעדרת לחלוטין, אם כי במקרים מסוימים נתון זה עולה על 1 גרם / ליטר. ראוי לציין את ה-pH של השתן. לכן, בדרך כלל, התגובה החומצית של שתן במהלך זיהום בדרכי השתן יכולה להשתנות לבסיסי (אלקליין חד). עם זאת, ניתן להבחין בתגובת שתן בסיסית גם במצבים אחרים: הפרה של יכולת הכליות להחמצת שתן (עם אורמיה), שימוש במזונות חלב וירקות, הריון וכו'. בנוסף, עם תגובה בסיסית של שתן, לויקוציטים בדם נהרסים, מה שעלול להוביל לפירוש שגוי של תוצאות בדיקת שתן.

תרבות שתן.תיאורטית, שיטה זו היא כמעט אידיאלית לזיהוי הפתוגן ולבחירת תרופה אנטיבקטריאלית נאותה. עם זאת, בפרקטיקה קלינית אמיתית, זה מפריע על ידי מספר סיבות אובייקטיביות.

ראשית, תרבית שתן בודדת מניבה לפחות 20% תוצאות חיוביות שגויות, ולפיכך מקובלת בדרך כלל תרבית משולשת; יחד עם זאת, לוקח בין מספר ימים לשבוע עד לקבלת תוצאות של זריעה משולשת, ובמצבים אלו יש צורך לעיתים קרובות להתחיל טיפול מבלי להמתין לתוצאות הזריעה.

שנית, זה בעייתי לאסוף מנה ממוצעת של שתן הדרוש להתרבות מתינוקות, ילדים, קשישים, אנשים עם פרפלגיה, נשים עם מחזור או הפרשות מוגלתיותמהנרתיק, בחולים לאחר ניתוח ולידה. איסוף שתן באמצעות קטטר אינו מומלץ כיום בשל הסיכון הגבוה להחדרת זיהום עולה.

שלישית, בהיעדר בקטריוריה, הסבירות להתרבות חיידקים פוחתת. ולבסוף, נותרה השאלה הבלתי פתורה האם החיידקים שהביאו לגדילה אכן תומכים בתהליך הדלקתי בכליות. עם זאת, תרבית שתן משמשת לזיהוי הגורם הסיבתי של פיאלונפריטיס והיא חשובה לבחירת טיפול אנטיביוטי. זיהוי של לפחות 100,000 גופים מיקרוביאליים לכל 1 מ"ל שתן (10 2 -10 3 / מ"ל) נחשב אמין. אבחון אינסטרומנטלימבוצע בשיטות אולטרסאונד, רדיולוגיות, רדיונוקלידים, לעתים רחוקות יותר - שיטות אנדורולוגיות (ציסטוסקופיה וכו').

בדיקת אולטרסאונד (אולטרסאונד).עם אולטרסאונד בחולים עם pyelonephritis, ניתן לראות התרחבות של אגן הכליה, התגבשות של קו המתאר של הכוסות, הטרוגניות של parenchyma עם אזורי הצטלקות שלה (זה האחרון נקבע בדרך כלל רק לאחר שנים של pyelonephritis כרונית). ביטויים מאוחרים של המחלה כוללים עיוות של קו מתאר הכליה, ירידה בממדים הליניאריים שלה ועובי פרנכימה, אשר, עם זאת, אינו ספציפי למדי וניתן להבחין בנפרופתיות אחרות. אז, עם גלומרולונפריטיס, צלקות וקמטים של הכליה תמיד ממשיך די סימטרי, בעוד עם pyelonephritis, אפילו תהליך דו-צדדי יכול להיות מאופיין באסימטריה. אולטרסאונד יכול לזהות urolithiasis נלווית, VUR, שלפוחית ​​​​השתן נוירוגני, מחלת כליות פוליציסטית, אורופתיה חסימתית (שלאבחון שלה ניתן להשתמש בניגוד דרכי השתן) ועוד כמה מצבים שגרמו או שומרים על המהלך הכרוני של פיאלונפריטיס.

אורוגרפיה רגילה אינה אינפורמטיבית מספיק: היא מאפשרת רק לזהות את המיקום ואת קווי המתאר של הכליות (אם הם אינם מכוסים בצללים של לולאות מעיים) ואבנים חיוביות בקרני רנטגן. יחד עם זאת, לשיטות רדיופאק יש מספר יתרונות על פני אולטרסאונד מבחינת הדמיה של דרכי השתן, זיהוי אורופתיה חסימתית, פסי שתן, וגם במספר מצבים נוספים. כמו באולטרסאונד, גם תמונת הרנטגן בפיאלונפריטיס כרונית אינה ספציפית למדי והיא מורכבת מהתגבשות או עיוות של הכוסות, התרחבות ויתר לחץ דם של האגן, עיוות של קווי המתאר של הכליה ודילול הפרנכימה.

סריקת סי טיניתן להשתמש לאבחון פיילונפריטיס, אולם לשיטה זו אין יתרונות משמעותיים על פני אולטרסאונד והיא משמשת בעיקר להבדיל בין פיילונפריטיס לתהליכים גידוליים.

שיטות אבחון רדיונוקלידים כוללות שימוש ב-123I-sodium iodohippurate (Hippuran), 99mTc-dimercaptosuccinic acid (DMSA) ו-99mTc-diethylenetriamine pentaacetic acid (DTPA). מאמינים כי שיטות רדיונוקלידים מאפשרות לזהות פרנכימה מתפקדת, התוחמת אזורי צלקות, בעלת ערך אבחנה מבדלת ופרוגנוסטי.

טיפול בפיאלונפריטיס

מקום חשוב בטיפול בחולים עם פיאלונפריטיס חריפה הוא תפוס על ידי המשטר, התזונה, השימוש של חומרים אנטיבקטריאליים. עם זיהום שתן עם חסימה ביציאת השתן, האמצעים המפורטים יעילים רק בהעלמת חסימת דרכי השתן וקיפאון שתן. כמו כן, בתקופות של החמרה של המחלה, נעשה שימוש בשיטות לשיפור המיקרו-סירקולציה, ניקוי רעלים. במהלך תקופת ההפוגה, פיטותרפיה מתבצעת.

טיפול אנטיביוטי.בפיאלונפריטיס חריפה, משך הטיפול הוא בין 5 ימים לשבועיים. עדיף להתחיל טיפול עם ניהול פרנטרליחומרים אנטיבקטריאליים, ואז עוברים למתן דרך הפה. מ תרופות מודרניותנעשה שימוש בפלורוקינולונים (טאבניק 250-500 מ"ג פעם ביום) או β-lactams. כמו כן נעשה שימוש בצפלוספורינים מהדור השלישי והרביעי, חצי סינתטיים או אורידפנוצילינים, מונובקטמים, פנמים ומעכבי β-lactamase: ceftriaxone (2 גרם 1 פעם ביום לשריר), cefazolin (1 גרם 3 פעמים ביום), אמוקסיצילין (0.5 - 1). גרם 3 פעמים ביום לשריר, 0.25 או 0.5 גרם 3 פעמים ביום בפנים), ipipenem / cilastine (0.5 גרם / 0.5 גרם 3 פעמים ביום לשריר), אמוקסיצילין / חומצה קלבולנית (אמוקסיקלב, אוגמנטין; 1 גרם 3 פעמים ביום לווריד , 0.25-0.5 גרם 3 פעמים ביום דרך הפה), אמפיצילין / סולבקטם (סולטאסין). למרות הרעילות הפוטנציאלית של אוטו ונפרו (המצריכה שליטה בתפקוד הכליות), האמינוגליקוזידים שומרים על מיקומם: גנטמיצין, טוברמיצין (הדור הישן). ל-Netilmicin (דור חדש) יש רעילות נמוכה, אך הוא משמש לעתים רחוקות עקב עלות גבוהה. יש לרשום Amikacin בטיפול בחולים עם זנים עמידים. בתחילת הטיפול באמינוגליקוזידים מומלץ מינונים גבוהים(2.5-3 מ"ג/ק"ג ליום), אשר לאחר מכן ניתן לצמצם לתחזוקה (1-1.5 מ"ג/ק"ג ליום). תדירות המתן יכולה להשתנות בין 3 לפעם אחת ביום (במקרה האחרון, מומלץ מתן תרופות במינון של 5 מ"ג/ק"ג, הנחשב יעיל יותר ופחות רעיל). יעיל בטיפול בפיאלונפריטיס ובטטרציקלינים מודרניים (דוקסיציקלין, דוקסיבן), ומקרולידים (סומאמד, רוליד). טקטיקות טיפוליות לטיפול בחריפות והחמרות של פיאלונפריטיס כרונית דומה; בנוסף לתרופות הכימותרפיות שהוזכרו, טרימתופרים (ביספטול; 0.48 גרם 2-4 פעמים ביום) או תכשירי חומצה נלידיקסית (נוריגרמון, שחורים; 1 גרם 4 פעמים ביום) והשינויים שלו (פאלין, פימידל; 0.4 גרם 2 פעמים ביום יְוֹם). בפיאלונפריטיס כרונית אי אפשר לעקר את דרכי השתן ולכן הטיפול מכוון להפסקת החמרות ומניעת הישנות. לשם כך, מומלץ להשתמש בקורסים של כימותרפיה מונעת, פחות אינטנסיבי מזה שנקבע במקרה של החמרה. טקטיקות כאלה, לעומת זאת, טומנות בחובן התפתחות התנגדות של הצמחייה ו תופעות לוואיכתוצאה מנטילת תרופות, לכן רפואת צמחים יכולה לשמש חלופה במקרה זה במידה מסוימת. בעת בחירת אנטיביוטיקה, שקול:

• נתוני טיפול קודמים;
• הצורך במינון חומרים אנטיבקטריאליים בהתאם לתפקוד הכליות;
• תכונות של פרמקוקינטיקה של אנטיביוטיקה;
• חומציות שתן;

משך הטיפול תלוי ב השפעה קליניתוסילוק הפתוגן; הטיפול צריך להתבצע בשילוב עם מחקרים בקטריולוגיים של שתן.

מניעה כימותרפית של הישנות וזיהומים חוזרים

מניעת החמרות מתבצעת בחולים עם פיאלונפריטיס כרונית המתרחשת ללא החמרות חמורות או על רקע גורמים פרובוקטיביים הפועלים ללא הרף (לדוגמה, בנוכחות אבן באגן הכליה). ככלל, סוכנים אנטיבקטריאליים נקבעים בקורסים קצרים של 7-10 ימים בכל חודש למשך 0.5-1 שנה. בדרך כלל, במרווח בין קורסים של טיפול אנטיביוטי, מתבצע טיפול בצמחי מרפא. נעשה שימוש בחומרים אנטיבקטריאליים בקטריוסטטיים - סולפנאמידים, ניטרופורנים, חומצה נלידיקסית. על רקע טיפול כזה, לא ניתן לזהות את הפתוגן, שכן המיקרואורגניזם שהיה קיים בהתחלה משתנה, כמו גם עמידותו לתרופות אנטיבקטריאליות. לכן, רצוי לבצע טיפול ברצף עם תרופות קבוצות שונות, לסירוגין מינוי של סוכנים אנטיבקטריאליים עם ספקטרום שונה של פעילות אנטיבקטריאלית. בחולים קשישים, שימוש מניעתי בחומרים אנטיבקטריאליים בדרך כלל אינו מותאם, לאור העובדה שהסיכון לסיבוכים בטיפול עלול לעלות על התועלת הפוטנציאלית של הטיפול.

שימוש מניעתי בחומרים אנטיבקטריאליים בחולים עם פיאלונפריטיס מעל גיל 60 יכול להיחשב מוצדק במקרה של הישנות תכופות וחמורות של זיהום, כמו גם בפיאלונפריטיס מסובכת (אדנומה של הערמונית, אורוליתיאזיס, סוכרת לא פיצוי, פתולוגיה נוירולוגית עם תפקוד לקוי). איברי האגן), בנוכחות בקטריוריה אסימפטומטית, בנוכחות ציסטוסטומיה או הטלת אנסטומוזה של השופכן-מעי. בחולים קשישים, לאמצעים שאינם תרופתיים יש חשיבות עליונה במניעת הישנות וזיהומים חוזרים בכליות, כולל בחירת משטר שתייה הולם - 1.2-1.5 ליטר ביום (יש להשתמש בזהירות בחולים עם תפקוד לב לקוי ), השימוש בצמחי מרפא.

כִּירוּרגִיָה

במקרים שבהם טיפול שמרניעם שימוש באנטיביוטיקה ותרופות אחרות, כמו גם צנתור של השופכן על מנת להחזיר את הפטנטיות של דרכי השתן העליונות, אינם מביאים להצלחה, ומצבו של המטופל נותר חמור או מחמיר. כִּירוּרגִיָה. להפעיל בעיקר צורות מוגלתיות של pyelonephritis - apostemes כליות ו carbuncles. שאלת אופי הניתוח מוכרעת לבסוף בזמן ההתערבות הכירורגית עצמה והיא נקבעת הן על פי היקף הנגע והן על פי הפתוגנזה של המחלה. מטרת הניתוח היא לעצור את התקדמות התהליך הדלקתי המוגלתי בכליה הפגועה, למנוע את הופעתו בכליה קונטרלטרלי בריאה, להחזיר את יציאת השתן לאורך דרכי השתן העליונות במידה ומתברר שהיא פגומה. העזר הניתוחי מורכב מחשיפת הכליה (לומבוטומיה, דה-קפסולציה) וניקוזה על ידי נפרוסטומיה.

סיכום

הטיפול בחולים עם פיאלונפריטיס צריך להיות מקיף. ב pyelonephritis חריפה, זה צריך להסתיים בהחלמה, יש צורך גם לשלול את האפשרות של המעבר של המחלה לשלב כרוני. בפיאלונפריטיס כרונית, יש צורך לחסל את התהליך הדלקתי הפעיל, לחסל את האפשרות של התקפות חוזרות, תצפית מרפאהלחולים. כדי להשיג מטרות אלו, יש להשתמש הן בטיפול אטיוטרופי והן בטיפול פתוגנטי. במאבק בזיהום, אסור גם לשכוח את הגברת ההתנגדות של הגוף. חיסול בזמן של שינויים פתולוגיים בכליות ובדרכי השתן הנטייה להתרחשות של פיאלונפריטיס יוצר הזדמנות לא רק למנוע פיאלונפריטיס, אלא גם להשיג אפקט טיפולי טוב יותר אם המחלה כבר התרחשה. כל האמצעים הללו יכולים להיות מוכרים כנושא היעיל ביותר לשיתוף פעולה פורה של רופאים מכל המומחיות - אורולוגים ומטפלים, מנתחים וגינקולוגים - בטיפול בחולים עם פיאלונפריטיס.

א.ד. קפרין, דוקטור למדעי הרפואה
R.A. Gafanov, K.N. Milenin
מרכז המחקר הרוסי לרדיולוגיה, משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, מוסקבה

- זהו נגע דלקתי לא ספציפי של הרקמה הבין-סטילית של הכליות ומערכת ה-pyelocaliceal. הפתולוגיה מאופיינת בחום גבוה עם צמרמורות והזעה, כְּאֵב רֹאשׁ, מיאלגיה, ארתרלגיה, חולשה כללית, כאבי גב, שינויים בשתן לפי סוג הלוקוציטוריה והפיוריה. האבחון כולל בדיקה מיקרוסקופית ובקטריולוגית של שתן, אולטרסאונד של הכליות; במידת הצורך, התנהלות אורוגרפיה של הפרשה, מחקר רדיואיזוטופים, טומוגרפיה. דיאטה, שפע של נוזלים, אנטיביוטיקה, ניטרופורנים, נוגדי עוויתות נקבעים. ב pyelonephritis חסימתית, nephrostomy מצוין; עם תהליכים מוגלתיים-הרסניים - דה-קפסולציה של הכליה או כריתת הכליה.

pyelonephritis חריפה משנית קשורה להפרה של מעבר שתן על רקע היצרות השופכה, חסימה של השופכן על ידי אבן, היצרות ושסתומים של השופכה, אדנומה של הערמונית, סרטן הערמונית, פימוזיס, שלפוחית ​​השתן נוירוגני. גורמי נטייה להתפתחות צורה זו של המחלה הם היפותרמיה, התייבשות, היפווויטמינוזיס, עבודה יתר, זיהומים בדרכי הנשימה, הריון וסוכרת.

פתוגנזה

דלקת קשורה לא רק לפלישה מיקרוביאלית, אלא גם לחדירת תוכן האגן לרקמת הביניים, אשר נובעת מזרימה הפוכה של שתן, כלומר, ריפלוקס פורני. הכליות בשפע, מוגדלות במקצת. הקרום הרירי של אגן הכליה הוא בצקתי, דלקתי, כיב; באגן עשוי להיות exudate דלקתי. בעתיד, יכולות להיווצר מורסות או מורסות רבות במדולה ובשכבת הקורטיקלית של הכליה; לפעמים מצוין היתוך מוגלתי-הרסני של הפרנכימה הכלייתית. שלבי הפיאלונפריטיס החריפה תואמים לשינויים המורפולוגיים המתרחשים בכליה.

השלב הראשוני של דלקת סרוסית מאופיין בעלייה ומתח של הכליה, נפיחות של הרקמה הפרירנלית וחדירת כלי הדם של הרקמה הבין-מערכתית. עם טיפול מתאים בזמן, שלב זה מתהפך; אחרת, הוא עובר לשלב של דלקת מוגלתית-הרסנית. בשלב של דלקת מוגלתית, מבחינים את השלבים של פיילונפריטיס אפוסטמטית, קרבונקל ומורסה בכליות. דלקת פיילונפריטיס אפוסטמטית (פוסטולרית) מתרחשת עם היווצרות של מספר רב של פוסטולות קטנות בגודל 1-2 מ"מ בשכבת הקורטיקלית של הכליה.

במקרה של איחוי של פוסטולות, עלול להיווצר מוקד ספורטיבי מקומי - קרבונקל של הכליה, שאין לו נטייה להיווצרות אבצס מתקדם. גודל הקרבונקל הוא 0.3 עד 2 ס"מ ויכול להיות יחיד או מרובות. עם היתוך מוגלתי של הפרנכימה, נוצרת מורסה כלייתית. הסכנה של אבצס בכליות טמונה באפשרות לרוקן את המורסה שנוצרה לתוך הרקמה הפרירנלית עם התפתחות של פרנפריטיס מוגלתי או פלגמון רטרופריטוניאלי.

עם תוצאה חיובית, מוקדים חודרניים נפתרים בהדרגה, ומוחלפים ברקמת חיבור, המלווה בהיווצרות של נסיגות ציקטריות על פני הכליה. הצלקות הן בהתחלה אדומות כהות, ואז לבנות-אפורות ובצורת טריז, ומגיעות לאגן בקטע.

מִיוּן

דלקת פיילונפריטיס חריפה יכולה להיות ראשונית (לא חסימתית) או משנית (חסימתית). הגרסה העיקרית של המחלה מתרחשת על רקע יציאת שתן תקינה מהכליות; המשני קשור להפרה של הפטנציה של דרכי השתן העליונות עקב דחיסה או חסימה חיצונית. הטבע שינויים דלקתייםהפתולוגיה יכולה להיות סרואית או מוגלתית-הרסנית בטבע (פיאלונפריטיס אפוסטמטית, אבצס או קרבונקל של הכליה). במקרים חמורים, המחלה יכולה להסתבך על ידי פפיליטיס נמק - נמק פפילרי.

תסמינים של פיאלונפריטיס חריפה

הזרם מאופיין תסמינים מקומייםוסימנים של תהליך זיהומי כללי מובהק, הנבדלים בהתאם לשלב ולצורת המחלה. דלקת פיילונפריטיס רצינית ממשיכה בשקט יותר; עם דלקת מוגלתית, מתפתחים ביטויים קליניים בולטים. בתהליך אקוטי לא חסימה, תסמינים כללייםזיהומים; עם תסמינים חסימתיים - מקומיים.

המרפאה של פיאלונפריטיס חריפה לא חסימתית מתפתחת במהירות הבזק (ממספר שעות עד יום אחד). יש חולשה, חולשה, צמרמורות מדהימות עם עלייה משמעותית בטמפרטורה עד 39-40 מעלות צלזיוס, הזעה מרובה. מחמיר באופן משמעותי את מצב הבריאות כאב ראש, טכיקרדיה, ארתרלגיה, מיאלגיה, בחילות, עצירות או שלשולים, גזים.

מ תסמינים מקומייםיש כאב בגב התחתון, מתפשט לאורך השופכן לירך, לפעמים לבטן ולגב. אופי הכאב יכול להיות עמום או אינטנסיבי מתמיד. מתן שתן, ככלל, אינו מופרע; השתן היומי פוחת עקב איבוד רב של נוזלים עם זיעה. מטופלים עשויים להבחין בשתן מעונן ובריח חריג.

פיאלונפריטיס משנית הנגרמת מחסימת דרכי השתן מתבטאת בדרך כלל עם קוליק כליות. בשיא התקף הכאב מתרחש חום עם צמרמורות, כאבי ראש, הקאות וצמא. לאחר הזעה מרובההטמפרטורה יורדת באופן קריטי לנתונים תת-נורמליים או נורמליים, אשר מלווה בשיפור מסוים ברווחה. עם זאת, אם גורם חסימת דרכי השתן לא יבוטל בשעות הקרובות, אזי יחזור התקף של קוליק ועליית טמפרטורה.

צורות מוגלתיות של פתולוגיה מתרחשות עם כאב מתמשך בגב התחתון, חום קדחתני, צמרמורות, מתח שרירים חד בדופן הבטן ובאזור המותני. על רקע שיכרון חמור עלולים להתרחש בלבול והזיות.

אבחון

בתהליך של זיהוי פיילונפריטיס חריפה, נתוני בדיקה גופנית חשובים. במישוש של אזור המותני וההיפוכונדריום, גודל הכליה, עקביות, מבנה פני השטח, ניידות וכאב מוערכים. הכליה בדרך כלל מוגדלת, שרירי הגב התחתון והבטן מתוחים, הקשה על קצה כף היד לאורך הצלע XII כואבת, הסימפטום של פסטרנצקי חיובי. אצל גברים יש צורך לבצע בדיקה פי הטבעת של הערמונית ומישוש שק האשכים, בנשים - בדיקה נרתיקית.

בשתן יש בקטריוריה מוחלטת, פרוטאינוריה קלה, לויקוציטוריה, עם נגע משני - אריתרוציטוריה. תרבות חיידקים של שתן מאפשרת לך לקבוע את סוג הפתוגן ואת הרגישות שלו לתרופות אנטי מיקרוביאליות. פרמטרים של דם מאופיינים באנמיה, לויקוציטוזיס, ESR מוגבר, גרעיניות רעילה של נויטרופילים.

אולטרסאונד של הכליות משמש לא רק לאבחון, אלא גם לשליטה דינמית של תהליך הטיפול. הערך של נתוני אקוסקופיה טמון באפשרות להמחיש מוקדים הרסניים בפרנכימה, מצב הרקמה הפרירנלית וזיהוי הגורם לחסימת דרכי השתן עליונות. זיהוי מדויק של מוקדים הרסניים, גורמים ורמת חסימה בפיאלונפריטיס מוגלתי חריף אפשרי באמצעות MRI או CT של הכליות. במהלך אורוגרפיה סקר, תשומת הלב נמשכת לעלייה בגודל הכליות, בליטה של ​​קו המתאר עם מורסה או קרבונקל וטשטוש קווי המתאר של הרקמה הפרירנלית.

בעזרת אורוגרפיה הפרשה נקבעת הגבלת הניידות של הכליה במהלך הנשימה, שהיא סימן היכרתהליך דלקתי חריף. בְּ מצב רציניחולה או אי ספיקת כליות פונים ל-pyeloureterography רטרוגרדית. אנגיוגרפיה סלקטיבית של הכליה, רדיונוקלידי נפרוסינטיגרפיה, משמשות בעיקר להבהרת האבחנה כשיטות עזר. אבחנה מבדלת מתבצעת עם דלקת התוספתן, דלקת כיס המרה, כולנגיטיס, אדנקסיטיס.

טיפול בפיאלונפריטיס חריפה

החולה מאושפז; הטיפול מתבצע תחת פיקוח של נפרולוג. טקטיקות טיפוליות עבור פיילונפריטיס חריפה שאינה חסימתית וחסימתית, צורות סרואיות ומוגלתיות-הרסניות שונות. אמצעים כלליים כוללים מינוי של מנוחה במיטה, שתייה מרובה (עד 2-2.5 ליטר ליום), דיאטת פירות וחלב ותזונת חלבון קלה לעיכול.

בגרסה הראשונית של הדלקת, מתחיל מיד טיפול פתוגני, המבוסס על אנטיביוטיקה הפעילה נגד פלורה גרם-שלילית - צפלוספורינים, אמינוגליקוזידים, פלורוקינולונים. בבחירת תרופה אנטי-מיקרוביאלית נלקחות בחשבון גם תוצאות האנטיביוגרמה. בנוסף, נרשמים NSAIDs, nitrofurans, immunocorrectors, ניקוי רעלים, UVBK, פיזיותרפיה (SMW-therapy, electrophoresis, UHF).

כאשר מתגלה חסימה, המדד העיקרי הוא דקומפרסיה - שיקום האורודינמיקה בכליה הפגועה. לשם כך מתבצע צנתור של האגן עם צנתר השופכן או צנתר סטנט, במקרים מסוימים, הטלת ניקור של נפרוסטומיה מלעורית.

בנוכחות מוקדים מוגלתיים-הרסניים, הם פונים לניקוי קפסול של הכליה והטלת נפרוסטומיה, ובכך משיגים ירידה בלחץ התוך-כליתי, נפיחות של הרקמה הבין-סטילית והתרחבות לומן של כלי הכליה. לאחר זיהוי מורסות שנוצרו, הם נפתחים. במקרה של נזק מוחלט לפרנכימה הכלייתית וחוסר אפשרות של טקטיקות שימור איברים, מבוצעת כריתת כליה.

תחזית ומניעה

טיפול הולם בזמן מאפשר להשיג תרופה לפיאלונפריטיס חריפה ברוב החולים תוך 2-3 שבועות. בשליש מהמקרים יש מעבר לצורה כרונית (פיאלונפריטיס כרונית), ואחריה טרשת של הכליה והתפתחות יתר לחץ דם עורקי נפרוגני. סיבוכים עשויים לכלול paranephritis, retroperitonitis, urosepsis, אי ספיקת כליות, הלם בקטריוטוקסי, דלקת ריאות אינטרסטיציאלית, דלקת קרום המוח. סיבוכי ספיגה חמורים מחמירים את הפרוגנוזה ולעיתים גורמים למוות.

מניעה היא תברואה של מוקדים דלקת כרונית, שיכול לשמש מקורות להחדרה המטוגנית פוטנציאלית של פתוגנים לכליות; חיסול הגורמים לחסימה אפשרית של דרכי השתן; גֵהוּת איברי שתןכדי למנוע התפשטות כלפי מעלה של זיהום; שמירה על התנאים של אספסיס ואנטיאספסיס במהלך מניפולציות אורולוגיות.

דלקת פיילונפריטיס היא נגע מיקרוביאלי-דלקתי לא ספציפי של הגביע האגן והמערכת הבין-בין-מערכתית, המאופיין בשכרות, דיסוריה, תסמונות כאב, לויקוציטוריה ובקטריוריה.

אטיולוגיה: Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus aureus, Klebsiella, Enterococcus ועוד. לפטוספירה, Mycoplasma, וירוסים, פטריות וצורות אל של חיידקים ניתנת חשיבות.

פתוגנזה.

שלוש דרכים להדבקה: המטוגני, עולה (אורוגני), לימפוגני. גורמים נטייה: ירידה בחסינות לא ספציפית, פגיעה במיקרו-סירקולציה בכליות. עם מסלול עולה של זיהום, תפקיד משמעותי הוא שיחק על ידי ריפלוקס (vesicoureteral, אגן-כליות). ריפלוקסים יכולים להיות פונקציונליים (רככת, תת תזונה, תת לחץ דם) או אורגניים ( מומים מולדים, סגנות ו מחלות תורשתיותדרכי השתן) בראשית. הזיהום פוגע בעיקר במדולה של הכליה (צינורות קציר וצינוריות דיסטליות) ולאחר מכן מתפשט לשכבת הפקק. בהקשר זה, ב-30-50% מהמקרים הגורם ל-CRF הוא פיאלונפריטיס כרונית.

מרפאה לפיאלונפריטיס

שיכרון (חום, חיוורון עור, עיגולים אפורים מתחת לעיניים, ירידה בתיאבון, עייפות, חולשה, כאבי ראש, ארתרלגיה, מיאלגיה, דיספפסיה פרנטרלית), דיסורי (הטלת שתן תכופה, כואבת, נוקטוריה, בריחת שתן, מאמץ, אדמומיות בפנים בעת מתן שתן, כאבי שתן נוזלים או משמעותיים. (כאבים בבטן או בגב התחתון סימפטום חיוביפסטרנצקי) תסמונות. תסמונת שתן מתבטאת בליקוציטוריה (מספר הלויקוציטים הוא יותר מ-6 בשדה הראייה או יותר מ-2,000 ל-1 מ"ל לפי נצ'פורנקו, או יותר מ-2,000 לדקה לפי אמבורג, או יותר מ-2 מיליון ליום לפי Addis-Kakovsky), בקטריוריה (יותר מ-100 אלף גופים מיקרוביאליים ב-1 מ"ל של שתן). בְּ בדיקת אולטרסאונדמצא את האסימטריה של אקוגניות, חלקות ההבחנה של מבנה הכליות. אורוגרפיה יורדת חושפת דפורמציה, התרחבות, עווית של הקערות, הפרות של תפקוד ההפרשה של הכליות. רנוגרפיה רדיואיזוטופית מאפשרת להעריך את תפקוד הכליות ואת האסימטריה של הנזק שלהן. ציסטוגרפיה וציסטוסקופיה הם חובה עבור הפרעות דיסוריות.

סיווג של פיילונפריטיס

1. פיאלונפריטיס חריפה(שלב פעיל, תקופה של התפתחות הפוכה, הפוגה קלינית ומעבדתית; המצב התפקודי של הכליות אינו נפגע או נפגע).

2. : ראשוני, משני; חוזרת, סמויה, תקופה של החמרה, תקופה של הפוגה חלקית ותקופה של הפוגה קלינית ומעבדתית מלאה. מצב פונקציונליהכליה אינה שבורה, שבורה, אי ספיקת כליות כרונית.

טיפול בפיאלונפריטיס

דיאטה מספר 5, שתייה מוגברת של מיצי פירות וירקות. טיפול אנטיבקטריאלי מתמשך עד לנורמליזציה של בדיקות השתן ולמשך 1-1.5 חודשים נוספים. עם אקוטי ו 2-3 חודשים. עם פיילונפריטיס כרונית. כל 10-15 ימים, התרופה משתנה בהתאם לרגישות הפתוגן. לאחר מכן אנו עוברים לקורסי טיפול לסירוגין: 10 ימים בחודש אנו רושמים תרופות אורוספטיות, 10 ימים - צמחי מרפא, 10 ימים שהילד נח מהטיפול. טיפול לסירוגין כזה מתבצע במשך 2-3 חודשים. עם פיאלונפריטיס חריפה, 3-6-12 חודשים. - בשעה קורס כרונימחלה.

רשום פניצילינים חצי סינתטיים טווח רחב(אמפיצילין, קרבניצילין, קרפצילין, פלמוקסין, אמוקסיצילין, אונאזין, אזלוצילין, מזוצילין, פיפרצילין). עם אטיולוגיה סטפילוקוקלית של pyelonephritis, פניצילינים עמידים בפניצילין (מתיצילין, נפצילין, oxacillin, dicloxacillin) וצפלוספורינים (kefzol, cfazolin, cephalexin, cefabene, ketocef, cefamandol, cefoxaxid, ceftoxid, וכו') מצביעים על כך. במקרים חמורים, aminoglycosides הם prescribed (gentamicin, garamycin, brulomycin, amikacin, sisomycin, tobromycin, netromycin). עדיין נגזרות יעילות של nitrofuran (furagin, furadonin, furazolidon, furazidin, nitrofurantoin, aponitrofurantoin, solafur), תכשירים משולבים (trimosul, biseptol, cotrimoxazole) ותכשירי חומצה נלידיקסית (שחורים, נוויגרמון). תרופות הבחירה בהיעדר אנטיביוגרמה הן ניטרוקסולין (5-NOC) ופאלין. מוצגים תכשירים של סולפנילמיד ונגזרות פלואורוקינולון (ציפרלקס, פפלוקסצין, נוליצין, נורבקטין, לבופלוקסצין וכו'). ישנם ניסיונות להשתמש בתרופות אנטי דלקתיות (נימסוליד, אקמול וכו').

בין צמחי מרפא, אתה יכול לרשום עשבי תיבול עם חיטוי(דובי, קמומיל, עלי לינגון), משתן (פטרוזיליה, ערער, ​​עלי ליבנה, זנב סוס) ותכונות ליתוליטיות (קורנפלור, ורד בר, תה כליות, צבע מטורף, סרפד עוקץ).

במקביל, נקבעים חומרים ממריצים, מניעת דיסבקטריוזיס ופיזיותרפיה (אמפלפולס, UHF, גלוון, יישומי פרפין, אוזוקריט, אלקטרופורזה עם 0.33% אספירין על אזור שלפוחית ​​השתן וכו').

טיפול שיקומי מתבצע 4-3-2 פעמים בשנה.מהרישום של הילד מוסר לאחר 2-3 שנים עם פיאלונפריטיס חריפה. במהלך הכרוני של המחלה, הילד אינו מוסר מהמרשם. הטיפול מופסק לאחר 5 שנים של הפוגה.

- תהליך זיהומי-דלקתי לא ספציפי, בו הפרנכימה והאגן של הכליה (בעיקר רקמה אינטרסטיציאלית) מושפעים בו-זמנית או ברצף. מחקרים היסטולוגיים וקליניים-ניסויים הוכיחו שלא ניתן להצדיק את המושג "פיאליטיס", שכן התהליך הדלקתי מאגן הכליה עובר במהירות לפרנכימה של הכליה ולהיפך.

- רוב מחלה תכופהכליות אצל אנשים ממין וגיל שונים, החל מהילדות המוקדמת. בהקשר זה, רופאים של התמחויות שונות - אורולוגים, נפרולוגים, מנתחים, מיילדות-גינקולוגים, רופאי ילדים - נפגשים בעיסוקם עם חולים עם פיאלונפריטיס. בילדים, היא מדורגת במקום השני בתדירות אחרי מחלות בדרכי הנשימה, בהיותה הגורם לאשפוז של 4% מהחולים המטופלים בבית חולים. דלקת פיאלונפריטיס חריפה במהלך ההריון נצפתה בממוצע של 2.5% מכלל הנשים ההרות. לעתים קרובות (ליותר מ-10% מהחולים), פיאלונפריטיס מתרחשת באותם ילדים שאמהותיהם סבלו מהתקף של פיאלונפריטיס חריפה במהלך ההיריון. בקרב מבוגרים, זה מתרחש ב-100 אנשים לכל 100,000 אוכלוסייה.

על פי סטטיסטיקה פתואנטומית, פיאלונפריטיס נמצא ב-6-20% מכלל נתיחות הגופה, ובמהלך החיים אבחנה זו נעשית רק ב-20-30% מהחולים. לנשים צעירות יש סיכוי גבוה פי 5 לסבול מפיאלונפריטיס מאשר לגברים. זה נובע חלקית מ תכונות אנטומיות שָׁפכָהבנשים, תורם לחדירה קלה יותר של זיהום דרך עולהלתוך שלפוחית ​​השתן. כתוצאה מכך, בקטריוריה אסימפטומטית נצפית אצל בנות פי 10 יותר מאשר אצל בנים. אחד ה סיבות שכיחותדלקת בדרכי השתן אצל בנות היא דלקת בפות. עם ירידה בתגובתיות האימונולוגית של הגוף של הילד עקב היפותרמיה או מחלה בעבר, בקטריוריה אסימפטומטית יכולה להוביל לפיאלונפריטיס חריפה. בנוסף, נוכחות של בקטריוריה אסימפטומטית ב-5-10% מכלל הנשים ההרות וירידה בטונוס של מערכת ה-pyelocaliceal, השופכנים ושלפוחית ​​השתן בהם כתוצאה משינויים הורמונליים ודחיסה של השופכנים על ידי הרחם ההריוני יוצרים חיוביים. תנאים להתרחשות תכופה של חריפה או החמרה של פיאלונפריטיס כרונית במהלך ההריון.
בגברים צעירים ובגיל העמידה, פיאלונפריטיס קשורה בעיקר לאורוליתיאזיס, דלקת ערמונית כרונית, היצרות השופכה או חריגות בהתפתחות הכליות ודרכי השתן. בגיל מבוגר, תדירות הפיאלונפריטיס אצל גברים עולה באופן דרמטי, מה שמוסבר על ידי חסימת יציאת שתן באדנומה של הערמונית.

אטיולוגיה של פיילונפריטיס

זהו תהליך זיהומי, אך אין גורם סיבתי ספציפי למחלה. זה יכול להיגרם הן על ידי חיידקים החיים באופן קבוע בגוף האדם (פלורה אנדוגנית) והן החיים בסביבה החיצונית (פלורה אקסוגנית). לרוב, מהשתן של חולים עם פיאלונפריטיס, Escherichia ו-para-Escherichia coli, מבודדים חיידקים מקבוצת Proteus, enterococcus, staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa.

פתוגנזה של פיילונפריטיס

מקובל בדרך כלל שהזיהום חודר לכליה בארבע דרכים: 1) המטוגני; 2) עלייה לאורך לומן של דרכי השתן (שתן); 3) עלייה לאורך דופן דרכי השתן; 4) לימפוגני. נכון לעכשיו, המסלול ההמטוגני צריך להיחשב העיקרי.
זיהום המטוגני בכליה אפשרי כאשר המוקד העיקרי של הזיהום ממוקם בדרכי השתן (דלקת שלפוחית ​​השתן, דלקת שופכה) או באיברי המין (דלקת הערמונית, שלפוחית ​​​​העורף, אורכיטיס, אפידידיטיס, אדנקסיטיס), וכן ממוקד דלקתי מרוחק ב הגוף (דלקת שקדים, סינוסיטיס, דלקת אוזן תיכונה). שיניים עששות, ברונכיטיס, דלקת ריאות, furuncle, carbuncle, mastitis, osteomyelitis, פצע נגוע וכו '). במקרים האחרונים, הגורם הסיבתי של pyelonephritis hematogenous הוא לעתים קרובות יותר staphylococcus aureus.
במחקרים ניסיוניים על ארנבות שנערכו במרפאה האורולוגית II MOLGMI אותם. N. I. Pirogov, הוכח כי Escherichia coli, Proteus ו- Pseudomonas aeruginosa, המוכנסים לזרם הדם של בעל חיים, אינם מובילים לתהליך דלקתי בכליות תקינות. לשם כך, בנוסף לבקטרמיה, נחוצים גורמים נוטים, שהמשמעותיים שבהם הם הפרה של יציאת השתן מהכליה והפרעות בלימפה ובזרימת הדם בה. לעומת זאת, מינים סטפילוקוקליים בעלי קרישת פלזמה פתוגניים ביותר עלולים לגרום לפיאלונפריטיס המטוגני חריף בכליות שלמות ללא גורמים נוטים נוספים.
הדעה הקודמת כי כליה בריאה עם בקטרימיה יכולה להפריש חיידקים בשתן (מה שנקרא בקטריוריה פיזיולוגית) אינה מאושרת על ידי מחקרים מודרניים.

אורז.

אורז

מיקרובים התיישבו בלולאות כלי הדם של הגורם הגלומרולי הכלייתי שינויים ניוונייםהאנדותל עד להשמדתו המוחלטת ולחדור לתוך לומן הצינוריות, משם הן מופרשות בשתן. בקטריוריה משמעותית ב בשלב מוקדםהתפתחות של תהליך דלקתי בכליה עשויה להיות התסמין היחיד של המחלה.
בימים הבאים מתפתח תהליך דלקתי סביב פקקת חיידקים עם היווצרות חדירות לויקוציטים ברקמת הביניים. במהלך תקופה זו, בשתן, יחד עם מספר לא מבוטל של מיקרואורגניזמים, יש מספר גדוללויקוציטים. לויקוציטוריה נגרמת על ידי שינויים ניווניים והרסניים בדפנות האבובות העוברות באזור חדירת לויקוציטים דלקתיים.

עם קורס חיובי, הסימנים דלקת חריפהביום ה-7-10 של המחלה מתחילים לרדת. הגלומרולי בדרך כלל נקיים מזיהום בשלב זה. חדירת לויקוציטים ברקמת הביניים של הכליה מוחלפת בהדרגה בשגשוג של אלמנטים תאיים. מופיעים לימפוציטים, היסטיוציטים, פיברובלסטים ותאי פלזמה. בשבוע השלישי, הן בקליפת המוח והן במדולה, הכליות מראות גידול יתר רקמת חיבורסוג גרנולציה עם דומיננטיות של צורות צעירות של יסודות רקמת חיבור ונימים. עם הזמן, רקמת הגרנולציה הופכת דלה באלמנטים תאיים וכלי דם, מתעבה, פוחתת בגודלה, הופכת לצלקת.
הנתיב העולה, או השתנה, של זיהום של הכליה דרך לומן השופכן משלפוחית ​​השתן אפשרי רק בנוכחות ריפלוקס vesicoureteral. לעתים קרובות יותר נתיב זה מצוין כאשר הזיהום חודר מהאגן לתוך הפרנכימה של הכליה. בזמן ההתרחשות לחץ דם גבוהבאגן הכליה, הפתוגנים חודרים למחזור הדם הכללי באמצעות ריפלוקס פיאלבני ופיאלו-לימפטי, וחוזרים בחזרה לכליה עם זרם הדם. לפיכך, במקרה זה, נזק לכליות מתרחש בעיקרו בדרך ההמטוגנית, והמנגנון הנוסף להתפתחות התהליך הדלקתי בכליה דומה לזה שתואר לעיל. בנוסף, זיהום מהאגן יכול לחדור לרקמת הכליה דרך אזור הפורני הפגוע (רפלוקס פורני) או דרך צינוריות השתן (רפלוקס צינורי).

נתיב עולה לאורך דופן דרכי השתן. בֵּין שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶןוקיימת פרנכימה של הכליות מערכת יחסים אינטימיתהודות לרקמת התת-אפיתליאלית של השופכן, אשר באזור שער הכליה עוברת ישירות לרקמת הביניים שלה. מאמינים כי רקמה תת-אפיתלית זו יכולה להפיץ את הזיהום מדרכי השתן התחתונות לרקמה הבין-מערכתית של הכליה. במקביל, בתגובה להחדרת זיהום לרקמת התת-אפיתליאלית של השופכן, מתרחשת הסתננות דלקתית לדופן שלו, אשר משבשת את תפקוד ההתכווצות של השופכן. בתנאים אלה, זה גם מתאפשר לזיהום לחדור לכליה משלפוחית ​​השתן דרך לומן השופכן על ידי ריפלוקס.
מסלול לימפה. שאלת האפשרות של כניסה של זיהום לכליה דרך כלי הלימפה נותרה שנויה במחלוקת. עקב נוכחות של קשר לימפתי בין הכליות והאיברים מערכת עיכול, שבה קיימת מיקרופלורה בשפע הדומה לזיהום בדרכי השתן, נחשב שהתהליך הדלקתי בכליה עלול לנבוע מחדירת הזיהום לתוכה דרך מערכת הלימפה. נכון לעכשיו, מחקרים ניסיוניים ותצפיות קליניות הראו כי עם פיאלונפריטיס, הזיהום מוסר מהכליה דרך כלי הלימפה הכלייתיים המוגדלים, אך חיידקים אינם חודרים לתוכה.

כפי שכבר הוזכר, להתפתחות התהליך הדלקתי בכליה, יחד עם חדירת הזיהום לתוכה, נחוצים גורמים נוטים. ניתן לחלק אותם לכלל ולמקומי.
המצב הכללי של הגוף ממלא תפקיד חשוב בהתרחשות ובהתפתחות של פיאלונפריטיס. נקבע כי מ גורמים משותפיםהחשוב ביותר הוא תגובתיות אימונולוגית. זה מופחת לעתים קרובות בחולים עם איטיות ממושכת תהליך דלקתיכל לוקליזציה. תגובתיות אימונולוגית לקויה תורמת להישנות הפיאלונפריטיס, מגבירה את רגישות הגוף אפילו לזיהום ארסי חלש. ל-40% מהחולים עם פיאלונפריטיס כרונית ראשונית יש תגובתיות אימונולוגית מופחתת, במקביל מחלות כרוניות(אוסטאומיאליטיס, דלקת כיס המרה, כיב פפטיקיבה וכו'), הועבר מחלות מדבקות, היפותרמיה, עבודה יתר, בריברי. סוכרתזה גם גורם נטייה להתרחשות של pyelonephritis, אשר נצפתה לעתים קרובות יותר פי 4 בחולים עם מחלה זו, ומהלך של pyelonephritis הוא לעתים קרובות מסובך על ידי דלקת נמקית. זה נובע מירידה בעמידות הרקמה לזיהום.

מבין הגורמים המקומיים הנטייה להתרחשות של פיאלונפריטיס, השכיח ביותר הוא הפרה של יציאת השתן, שהסיבות העיקריות להן הן חריגות שונות של הכליות ודרכי השתן, אבנים בכליות ושופכן, אדנומה של הערמונית, היצרות השופכה. בערך פי 7 פעמים יותר, פיאלונפריטיס מתרחשת אצל אנשים עם אנומליות כגון מחלת כליות פוליציסטית, כליות פרסה, הכפלת הכליה וכו '. בנשים, ניתן להבחין בהפרה של התרוקנות של דרכי השתן העליונות עם הריון מסובך, עם מחלות גינקולוגיותלאחר ניתוחים באיברי המין.

לעתים רחוקות יותר, הפרה של יציאת השתן מתרחשת עקב דחיסה של השופכן מבחוץ על ידי היווצרות גידול, הסתננות דלקתית או פיברוזיס retroperitoneal מפותחת (מחלת אורמונד).

עם כל הפרה של יציאת השתן, הלחץ ההידרוסטטי במערכת ה-pyelocaliceal ובמנגנון הצינורי של הכליה עולה. בנוסף, כאשר האגן עולה על גדותיו בשתן, הלחץ בו הופך גבוה יותר מאשר בוורידי הכליה הדקים הגמישים, כתוצאה מכך הם נדחסים. קיפאון ורידי מוביל להפרעה במחזור הדם והלימפה בכליה.
כתוצאה משפע ורידי והבצקת הנובעת של הסטרומה, הלחץ התוך-כליתי עולה, הטרופיזם של הרקמה מופרע. זה עוזר להפחית את ההתנגדות של רקמת הכליה לזיהום, ריבוי מהיר של חיידקים.

מקום מיוחד בין גורמים נטייה מקומיים שייך לריפלוקס vesicoureteral, אשר נצפה לעתים קרובות בילדים עם חסימה אינפרוסית (התכווצות של צוואר שלפוחית ​​השתן, היצרות או שסתום של השופכה, היפרטרופיה פקעת זרעים, phimosis), בחולים עם אדנומה של הערמונית, היצרות השופכה או עם תהליך דלקתי ארוך טווח בשלפוחית ​​השתן.

לעתים קרובות, התפתחות של pyelonephritis הוא הקל על ידי שונים מחקר אינסטרומנטליכליות ודרכי השתן: ציסטוסקופיה, אורתרוגרפיה, ציסטוגרפיה ובעיקר פיילוגרפיה רטרוגרדית. מחקרים אלו מהווים סכנה גדולה עקב קיומו של זיהום "בית חולים", בעל עמידות גבוהה לרוב האנטיביוטיקה והתרופות האנטי-בקטריאליות הכימיות. אפילו צנתור פשוט של שלפוחית ​​השתן אינו אדיש, ​​ולאחריו מופיעות לעיתים קרובות הפרעות במתן שתן ומופיעות זיהום בשתן, דלקת השופכה, דלקת שלפוחית ​​השתן, דלקת הערמונית ולאחר מכן דלקת פיילונפריטיס. שהייה של צנתר שוכן בשלפוחית ​​השתן במשך יותר מ-2-3 ימים מובילה בדרך כלל להתפתחות של דלקת שתן כמעט בכל החולים.
שְׁלִילִי תנאים מקומייםבכליה, התורמים להתפתחות פיאלונפריטיס, נוצרים בגלומרולונפריטיס כרונית, נפרוסתקלרוזיס סוכרתית ושחפת כליות. Pyelonephritis במקרים אלה מחמירה משמעותית את מהלך המחלה ואת הפרוגנוזה.

פיאלונפריטיס חריפה- דלקת זיהומית לא ספציפית של המערכת הפיאלוקליציאלית והפרנכימה הכלייתית ..

אטיולוגיה ופתוגנזה.דלקת פיילונפריטיס חריפה היא תוצאה של זיהום עולה ממוקדי דלקת כרונית באיברי המין הנשיים, בדרכי השתן התחתונות, לעתים רחוקות יותר במעי הגס; נגרמת על ידי Escherichia E. Coli (ברוב המקרים), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. הדרך ההמטוגנית להתפתחות של pyelonephritis חריפה היא פחות שכיחה מזו העולה; מקורו הוא תהליך דלקתי חריף או תת-חריף מחוץ לדרכי השתן.

מרפאהדלקת פיילונפריטיס חריפה תלויה בחסימה בדרכי השתן. עם תהליך לא חסימה, המחלה מתחילה עם דיסוריה עם עלייה מהירה בטמפרטורת הגוף למספרים גבוהים. צמרמורות, כאבים מהכליה הפגועה מצטרפים לטמפרטורת הגוף; צמרמורות מוחלפות בזיעה כבדה עם ירידה קצרת טווח בטמפרטורת הגוף בפיאלונפריטיס חריפה חסימתית, המחלה מתחילה בכאב מתגבר או חריף בגב התחתון מהצד של הנגע, ולאחר מכן התפתחות צמרמורות וחום.

אבחון. pyuria שנקבע במעבדה, bacteriuria. בדיקת אולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת לא כוללת חריגות אנטומיות ותפקודיות של דרכי השתן. טומוגרפיה ממוחשבת והדמיית תהודה מגנטית מספקות מידע על מצב הכליה הפגועה והרקמות שמסביב.

יַחַס.יש לאשפז חולים בדחיפות בבית חולים אורולוגי עם חסימה

מחלה, שכן יש צורך לשחזר את מעבר השתן.

אם טיפול אנטיביוטי פרנטרלי נקבע בתחילה, לאחר 1-2 ימים ניתן להחליף אותו במשטר אוראלי של התרופה. טיפול קונבנציונלי נמשך 10-14 ימים.

בטיפול בpyelonephritis חריפה, cephalosporins של דור II-III, fluoroquinolones, aminopenicillins מוגנים מעכבים משמשים לרוב. בשל העמידות של uropathogens רבים לאנטיביוטיקה הנפוצה ביותר, יש צורך לרשום fluoroquinolones. תרופות מקבוצה זו, המאוחדות במנגנון פעולה משותף, מאופיינות בספקטרום רחב של פעילות אנטי-מיקרוביאלית ותכונות פרמקוקינטיות חיוביות: levo-floxacin (tavanic) (500 מ"ג פעם ביום לזיהום חמור), gatifloxacin (400 מ"ג) , מוקסיפלוקסצין (400 מ"ג), טרובפלוקסצין (200 מ"ג) למשך 7-10 ימים.

אנטיביוטיקה משולבת עם תרופות כימותרפיות, במקביל הן נותנות הרבה נוזלים (מיץ חמוציות), ועורכות טיפול ניקוי רעלים. עבור כאב באזור הכליה הפגועה, נהלים תרמיים ומשככי כאבים מסומנים. התזונה צריכה להיות מספיק עשירה בקלוריות (עד 2000 קק"ל ליום), לא בשפע, מבלי להגביל את צריכת מלח השולחן.

4. פיאלונפריטיס כרונית. מרפאה. אבחון

פיילונפריטיס כרוניתנצפתה ב-35% מהחולים האורולוגיים.

מרפאה.עבור פיאלונפריטיס כרונית, מיעוט התסמינים הקליניים הכלליים אופייניים בגלל המהלך האיטי והאיטי של התהליך הדלקתי ברקמת הביניים של הכליה. המחלה מתגלה בדרך כלל מספר שנים לאחר דלקת שלפוחית ​​השתן או תהליך חריף אחר בדרכי השתן. תסמינים כלליים של פיאלונפריטיס כרונית: טמפרטורה תת-חוםית, חולשה כללית, עייפות, חוסר תיאבון, בחילות, הקאות, אנמיה, שינוי צבע הפנים, עור יבש, יתר לחץ דם עורקי.

אבחון.חשיבות רבה היא לאיתור בקטריוריה וליקוציטוריה, זיהוי תאי סטרנהיימר-מלבין וליקוציטים פעילים במשקע השתן. לויקוציטוריה סמויה מזוהה על ידי בדיקות פרובוקטיביות (פרדניזולון, פירוגנל).

נעשה שימוש בשיטות אימונולוגיות לאבחון של פיאלונפריטיס כרונית, המבוססות על זיהוי של נוגדנים עצמיים לאנטיגנים כלייתי באמצעות תגובת קיבוע המשלים ותגובת ההמגלוטינציה הפסיבית. בחולים עם פיאלונפריטיס כרונית, נמצאה הפרה בולטת יותר של ספיגה חוזרת של הצינוריות בהשוואה לסינון גלומרולרי לפי בדיקות פינוי; הפרה או היעדר שחרור אינדיגו קרמין במהלך כרומוציסטוסקופיה. המיקום האנכי של הכליה, כמו גם עלייה בגודלה וקווי המתאר הלא אחידים שלה, נמצאים באורוגרמה סקירה, טומוגרמות או סונוגרמות של דרכי השתן. אורוגרפיה של הפרשה, בנוסף לשינוי גודל הכליות וקווי המתאר שלהן, מאפשרת לקבוע את העיוות של הכוסות והאגן, הפרה של הטון של דרכי השתן העליונות. בשלבים המאוחרים של המחלה, מציינים דפורמציה של הכוסות: הם נעשים מעוגלים, עם פפילות פחוסות וצוואר צר.

מוֹרפוֹלוֹגִיָה.פיילונפריטיס כרונית מאופיינת במוקדים ופולימורפיזם של התהליך הדלקתי בכליה. ישנם 4 שלבי התפתחות של פיילונפריטיס כרונית, בהם יש פגיעה מהירה ובולטת בצינוריות בהשוואה לגלומרולי. בשלב I, הגלומרולי שלמים, יש ניוון אחיד של צינורות האיסוף וחדירת לויקוציטים מפושטת של הרקמה הבין-סטילית. בשלב II מתרחשת hyalinization של גלומרולי בודדים, ניוון צינורי בולט עוד יותר, יש ירידה בהסתננות דלקתית של הביניים והתפשטות רקמת החיבור. בְּ שלב IIIגלומרולים רבים מתים, רוב הצינוריות מורחבות בחדות; בשלב IV מתרחש המוות של רוב הגלומרולי של הצינוריות, הכליה פוחתת בגודלה, מוחלפת ברקמת צלקת. עם פיאלונפריטיס כרונית דו-צדדית או נזק לכליה בודדת בשלב הסופני, מתפתחת אי ספיקת כליות כרונית. בהתאם למידת הפעילות של התהליך הדלקתי בכליה בפיאלונפריטיס כרונית, מובחנים השלב הפעיל של הדלקת, השלב הסמוי ושלב ההפוגה.