ברוב המוחלט של המקרים, הפרעות נפשיות סומטוגניות מתבטאות בתסביך סימפטומים אסתני "טהור", או על רקע שלו, דיכאוני (דיכאון, דמעות, תחושת חוסר תקווה), אדיש (אדישות, עייפות), היפוכונדריות (התמקדות ב מצבו הסומטי של האדם, חוסר אמון בהחלמה), היסטרי (משיכת תשומת לב מירבית לעצמו עקב מחלה), פובי (פחד מהידרדרות חדה במצב הסומטי), אופורי (כיף ללא מוטיבציה) ועוד.

אסתניה העומדת בבסיס ההפרעות הללו עוברת בדרך כלל שלבים עצבניים, אפתיים ואטוניים. בראשון שבהם, המאופיין בעצבנות, חרדה, עלולות להופיע הפרעות תפיסתיות: הזיות, אשליות, תחושות גופניות חריגות, פרשנות הזויה של הסביבה ומצב האדם, ובמקרים החמורים ביותר, בלבול אסתני או דליריום. לשלב האפאתי, המתאפיין באדישות, אדישות למחלה ולסביבה, עוני בתהליכי חשיבה, ירידה בפעילות, דה-פרסונליזציה, הזיות פחות חיות וחושניות, אשליות והפרעות תודעה מסוג oneiroid או בצורה של בלבול אופייניים יותר. אם השלב האטוני מתרחש, אז מתפתח מצב אפאתי, שמגיע לדרגה של קהות בולטת.

מחלות אנדוקריניות מאופיינות במה שנקרא תסמונת פסיכואנדוקרינית. בעזרתו הזיכרון והאינטלקט נחלשים בהדרגה, הפעילות האינסטינקטיבית והמוטיבציה מתערערים, אישיותו של המטופל בכללותו משתנה.

תת פעילות של בלוטת התריס אופיינית יותר להפרעות אמנסטיות בשילוב עם אסונטניות ואדישות, יתר פעילות בלוטת התריס - חיפזון חרדתי, דיכאון, ציפייה מפחידה לאסון, טטניה - הפרעות אפילפטיות.

במקרה של מעורבות בתהליך הפתולוגי של האזור הדיאנצפלי, הפרעות פסיכוטיות בולטות עם תסמונות הזיה ואפקטיביות שכיחות יותר. התמונה של פסיכוזות אלה, כמו, למשל, במחלת איטנקו-קושינג, דומה לסכיזופרנית (Tselibeev B. A., 1966).

בסוכרת בתחילת המחלה, קיימות תופעות של תסמונת מוחית מסיבית, שעלולה לגרור אחריה תרדמת; עם שיפור מצב המוחין, הוא מוחלף על ידי הפרעות דמויות נוירוזה ופסיכופתיות, בשלב הייצוב, הפרעות וגטטיביות והפרוקסיות דיאנצפליות באות לידי ביטוי, הפיגור השכלי הופך בולט יותר (Vechkanov V.A., 1973).

לפניכם סיפור מקרה קצר הממחיש את הקשיים באבחון פסיכוזות סומטוגניות (התבוננות של GK Poppe).

דוגמה 3_______________________________________ לנה, בת 14

התפתחות מוקדמת טובה. מגיל 12 היא החלה לפגר בצמיחה, העור נעשה יבש יותר, הופיעה קרירות. בהדרגה התפתחו חוסר פעילות ועייפות, היא לא התעניינה בכלום, היא לא הצליחה לאסוף את חפציה במהירות. היא נעשתה ביישנית, חסרת החלטיות והתחבאה בפינה כשהגיעו אורחים. בכיתה ח' הלכתי לבית ספר חדש. שם למדה בקושי, נבוכה בגלל קומתה הנמוכה, האיטיות. הפנים הפכו נפוחות וחלולות. הידיים היו קרות וציאנוטיות. הופיעה עייפות, השינה והתיאבון החמירו. נראה היה שקרוביה לא מרוצים ממנה, והשכנים צחקו: "עצלן", "יבש", "קצר". כמעט לא יצא החוצה. כשהם לקחו אותה לרופאים היא חשבה שקרוביה רוצים להיפטר ממנה. שמעתי את אבי אומר: "אני אהרוג אותה!", ואחי: "אני ארעל אותה". לא ישן 2-3 לילות. נראה היה שהסובבים אותה מכירים את מחשבותיה, חזרו עליהן בקול, הביטו בה, העירו על מעשיה. אושפז בבית חולים. בעל אוריינטציה אלמנטרית. היא ענתה בשקט, בחד-הברות, לא מיד. לא זכרתי את שם הרופא, את התאריך ואת הימים הראשונים לשהותי בבית החולים. היא אמרה: "הכל אפור", "הצלילים מגיעים עמומים". היא התלוננה על "קהות בראש", זיכרון רע. היא הייתה רפה, מדוכאת, דומעת. היא ראתה את עצמה נמוכה, יבשה, לא מסוגלת לעבוד וללמוד. בהיותה רפה, מנומנמת, היא שכבה במיטה רוב הזמן. לא יכולתי לעבוד בכיתה. לא ניתן להוסיף מספרים דו ספרתיים. במבחן אינטליגנציה היא יצרה רושם של פיגור שכלי. עלה חשד להיפותירואידיזם, והחל טיפול בתירואיד. המטופלת הפכה מיד עליזה יותר, מצב רוחה השתפר, היא קמה מהמיטה. היא הצהירה כי "הראש נעשה טוב יותר לחשוב". התחיל לעבוד בכיתה. עם זאת, בשלב זה, "קולות" של קרובי משפחה ורופאים הופיעו מעת לעת, ואמרו שהיא "הורגת" אותם. קרירות, עור יבש, עצירות נעלמו. הטמעת החומר הבית ספרי השתפרה, תחילה בכיתה ז' ולאחר מכן בכיתה ח'. נזכרתי בתוכנית הלימודים בבית הספר. בהשפעת הטיפול נעלמו פסוסטיות של הפנים והרגליים, עור יבש וציאנוזה, המחזור החודשי חזר לקדמותו, הדופק הפך ל-80 פעימות בדקה במקום 55. לחץ הדם עלה מ-90/50 ל-130/75 מ"מ כספית. אומנות. משקל הגוף עלה מ-40.5 ק"ג ל-44.5 ק"ג, גובה - מ-136 ס"מ ל-143. שנה לאחר מכן: הוא נוטל תירואיד באופן קבוע, אין תסמיני תת פעילות של בלוטת התריס, הוא לומד בהצלחה בבית ספר לתפירה. מעריך באופן ביקורתי חוויות במהלך מחלה.

החולה, יחד עם עצירת גדילה והופעת סימנים סומטיים של תת פעילות בלוטת התריס, חווה עייפות, עייפות, קהות חושים קלה, קושי בפעילות אינטלקטואלית ודיכאון אדיש. יש להתייחס למצב הפסיכוטי שהתפתח על רקע זה כתסמונת חרדה-הזויה עם הזיות שמיעה אפיזודיות, עם פרשנויות הזויות בעלות אופי ספציפי, העולה בקנה אחד עם האישיות והמצב, עם קול המחשבות ותחושת הפתיחות. מהלך התסמינים הסומטיים הפסיכוטיים ותוצאת המחלה אפשרו אבחנה של פסיכוזה סומטוגנית, אשר מאושרת על ידי נוכחות של תת פעילות של בלוטת התריס והצלחת הטיפול בתירואיד.

מעט ידוע על הפרעות נוירופסיכיאטריות המתרחשות כאשר המחזור החודשי מופרע במהלך ההתבגרות. B.E. Mikirtumov (1988) ב-352 נערות מתבגרות בגילאי 11-16 שנים מצאו מספר תסמונות אופייניות לפתולוגיה זו של הפונקציות הרגולטוריות המרכזיות של ההיפותלמוס: אסתנווגטטיבי, חרדתי, חרדה-היפוכונדר, אובססיבי-פובי, חרדה-דיכאון, דיכאון-דכאוני. תסמונת אסתנודיכאונית, סנסטופתית-היפוכונדרית, דיכאונית-דיסטימית, דיסמורפופובית, דיסמורפומאנית ופחד.

כאן אנו מספקים תמצית מההיסטוריה הרפואית (תצפית על B. E. Mikirtumov).

דוגמה 4_____________________________________ קטיה, בת 15.5

במשפחה סבלו סבא, סבתא ושני דודים מצד האם מאלכוהוליזם כרוני. האב הוא שיכור וקטטה, באחת מקטבות השיכורים שבר את זרועו הכואבת, למרות הגירושים מאמו, ממשיך להתגורר באותה דירה. החולה בגיל גן מוקדם סבל מחצבת חמורה. Menarche בגיל 13, מגיל 14 בזמן הווסת סחרחורת, עילפון, הזעת יתר, תיאבון מוגבר, חום וצמרמורות, דחף תכוף להטלת שתן. פעיל, חברותי, פגום מבחינה רגשית. לאחר מריבות ביתיות, היא ראתה את עצמה מיותרת, הופיעו מחשבות אובדניות, היא עזבה את הבית, בילתה את הלילה על המדרגות, סירבה לאכול. לאחר שריפה שהתרחשה בבית היא קפצה בלילה, היה התקף של שיעול, עילפון, דימום רחם, שנמשך חודש. במשך כל התקופה הזו נמשכו החולשה והעצבנות, והיה קשה לתרגל. היא חשה כל הזמן חרדה, נראה היה שכולם חושבים עליה רע, כאילו עשתה משהו רע. הייתה תחושה כזו כאילו "הם מסתכלים עליה כאילו היא מושחתת". לאחר שהתעוררה, החרדה הגיעה לעתים קרובות לעוצמה כזו שהיא כבשה את כולה, כבולה, הילדה באותו רגע עמדה ליד המיטה, לא יכלה לזוז. על רקע זה, היו משברים נרתיקיים חוזרים ונשנים.

חרדה עם רעיונות של גישה אצל מטופל זה נובעת מאותה סיבה כמו דימום נעורים. נוכחות של התקפי נרתיק, כמו גם אופי של הפרעות נפשיות, מצביעים על רמת ההיפותלמוס של הנגע. ככל הנראה תרמו לו עומס תורשתי ומצב פסיכו-טראומטי כרוני. פחד בקשר לשריפה מילא תפקיד של עורר דימום נעורים, ואיתו הפרעה נפשית.

ספרות רבה מוקדשת להפרעות נפשיות במחלות כליה. אחת התכונות שלהם היא חירשות מהבהבת, שכנגדה מתפתחות תמונות פסיכופתולוגיות מורכבות יותר. אמנטיה והפרעות אמנטליות הן מונוטוניות, סטריאוטיפיות, ללא פחד, חרדה, נמשכות לא יותר מ-2-3 שבועות, או, לעתים רחוקות יותר, עם עוררות קטטונית חמורה. האסתניה שמחליפה אותם נמשכת מספר חודשים ומשולבת באדישות או דיכאון, אך היא יכולה להתבטא גם בצורת תסמונת אסתנובגטטיבית. על הרקע שלו מתפתחת תגובה אישית כואבת עם תחושת נחיתות, חוויות דיכאוניות והיפוכונדריות, ייתכנו חוויות אוניריות - מהזיות היפנוגויות של חלומות חיות ועד לפרקים הזויים (German T.N., 1971). כמו כן מתוארות הפרעות דליריות, שבהן יש הטעיות חזותיות סטטיות עמומות של החושים ועירור מוטורי ללא ביטוי עם תנועות סטריאוטיפיות, ולעיתים ביטויים עוויתיים. במקרים מסוימים, תסמינים אנדופורמיים מתגלים בצורה של עירור קטטוני לסירוגין עם פרכוסים, קהות חושים אפאטית או תופעות פרנואידיות על רקע אסתניה.

כאשר מחלת כליות מסובכת על ידי יתר לחץ דם, עלולה להתרחש וריאנט פסאודוטומורי של פסיכוזה אורגנית אקסוגנית. באי ספיקת כליות כרונית בשלב הסופני, רוב המטופלים חווים תופעות אסתנודיכאוניות עם דה-פרסונליזציה, חוויות הזיות-אוניריות, הזיות, עוויתות (Lopatkin N.A., Korkina M.V., Tsivilko M.A., 1971). טיפול תרופתי בחולים אלו מהווה לרוב עומס נוסף מדי על הגוף, וכאשר רושמים ACTH, קורטיזון, אנטיביוטיקה, או במהלך דיאליזה, חלקם חווים או מחמירים הפרעות נפשיות קודמות (Naku A. G., German G. N., 1971). פחות ידוע על הפרעות נפשיות במחלות אלו בילדים (Smith A., 1980; Franconi C., 1954). המטופלים שנצפו על ידינו חשפו אפיזודות הזויות והזויות על רקע אסתניה חמורה, הפרעה מוטורית עם אופוריה, חוויות חרדה-היפוכונדריות עם תופעות אובססיביות.

הנה תמצית מתולדות המקרה של ילד שנצפה על ידי O.V. Ostretsov.

דוגמה 5 __________________________________ ויטיה, בת 11.5

פיתוח ללא תכונות. הוא סבל מאדמת ודלקת ריאות פעמיים. למד בצורה משביעת רצון. מגיל 7 הוא סובל ממחלת כליות. כיום מאובחן עם גלומרולונפריטיס כרונית, צורה נפרוטית, תקופת החמרה. המצב הנפשי מאופיין באי שקט: הוא לא יכול להישאר בשקט אפילו לזמן קצר, הוא מסובב את ראשו, מצמיד באצבעותיו, מתערב בענייניהם של אחרים. אופורית, הוא עצמו מציין מצב רוח מרומם: "אני רוצה לרוץ, לקפוץ". למרות ההבנה של מזיקות העומסים, הוא לא יכול להתנגד לפעילות מופרזת. על המחלה הוא מצהיר: "אני לא זוכר מזה". תשומת הלב אינה יציבה, הביצועים המנטליים משתנים, המטופל מותש בקלות, אנו מתעייפים. רמת החרדה התגובתית והאישית נמוכה.

במקרה זה, לא קל להסביר את הסיבה להופעת הפרעה נפשית, ודווקא בצורה של אסתניה אופורית. ניתן רק להניח שהבסיס הוא פגיעה קשה בתפקוד הכליות, שאינה תואמת את התפקוד התקין של מערכת העצבים המרכזית. מניעת הפרעות נפשיות היא קשה, מכיוון שהיא תדרוש שימוש ארוך טווח בחומרים פסיכו-פרמקולוגיים ללא ערובה לאי-מזיקה שלהם לכליות.

לוקמיה תופסת מקום מיוחד בקרב מחלות הדם. חומרת המצב הגופני של מטופלים איתם תמיד מעוררת את הרופא להתמקד בביטויים נוירו-נפשיים המסבכים ברצינות את מצבו של הילד, אשר עקב העלייה בתוחלת החיים של המטופלים נצפתה לעתים קרובות למדי (Alekseev N. A., Vorontsov) I.M., 1979). לפיכך, תסמונות אסתניות ואסטנווגטטיביות מופיעות ב-60%, תסמונת מנינגואנצפליטית הנגרמת על ידי נוירולוקמיה - ב-59.5% מהחולים. הכרה מוקדמת וטיפול בתופעות כואבות אלו יכולים להקל באופן משמעותי את הסיבוכים שהוזכרו (Zholobova SV, 1982).

I. K. Schatz (1989) תיאר את ההפרעות הנוירו-פסיכיאטריות המופיעות בכל הילדים הסובלים מלוקמיה חריפה. הוא מצא בחולים אלה הפרעות דיסתימיות, חרדות, דיכאוניות, אסתניות ופסיכו-אורגניות ברמה לא פסיכוטית ופסיכוזות עם תסמינים נסערים חרדה, חרדה-אסתניים, דיכאוני-מלנכולי או דיכאון-אדינמי, וכן בצורה של בלבול אסתני. . מהלך ההפרעות הנוירו-פסיכיאטריות הללו מסובך על ידי חומרת המחלה הסומטית, נוכחותם של גורמים פסיכוטראומטיים נלווים, היווצרות תמונה פנימית שלילית של המחלה (Isaev D.N., Shats I.K., 1985). בהקשר לאמור לעיל, לטיפול בהפרעות שאינן פסיכוטיות, מומלץ לשלב תרופות פסיכוטרופיות עם פסיכותרפיה.

הפרעות נפשיות בילדים נמצאות גם במרפאות מיוחדות לילדים. דוגמה לכך יכולה להיות הפרעות נפשיות במחלת כוויות, שהגורמים הפתוגנטיים שלהן (שיכרון חמור, תסמונת כאב חמורה, תהליכים מוגלתיים נרחבים, פגיעה באיברים פנימיים - כליות, מערכות לב וכלי דם ואנדוקריניות, הפרעה באיזון מים-מלח) מובילים במקרים רבים. להפרעות אלו. . במידה רבה, הם נקבעים על פי תקופות מחלת הכוויה, עומק ושטח הנגע, הפרעות סומטיות, תכונות אישיות קדם-חוליות, מין וגיל החולים (Gelfand V. B., Nikolaev G. V., 1980). בכל שלבי המחלה מציינים אסתניה מתמשכת, תסמינים נוירולוגיים ופגיעה אינטלקטואלית גוברת. במהלך השלב הראשון, זיקפה, יחד עם תסיסה פסיכומוטורית, נצפים סימנים נוירולוגיים של נזק לגזע המוח (הפרעות אוקולומוטוריות, ניסטגמוס, חולשה ואסימטריה של שרירי הפנים), יתר לחץ דם בשרירים, היפרפלקסיה מוחלטת, הפרעות סימפטיות-טוניקות וגטטיביות-וסקולריות: עלייה בדם. לחץ, טכיקרדיה, טכיפניאה, חיוורון ויובש בעור. השלב השני, עגום, מאופיין בהפרעות מוחיות עם עייפות וקהות חושים, מופחתת רגישות ורפלקסים והפרעות פסיכוטיות. הופעת פרכוסים אינה חיובית (Voloshin P.V., 1979). בין פסיכוזות, מתוארות אפיזודות אוניריות, הזויות, מצבים של בלבול וקהות חושים, תסמונות הזויות-פרנואידיות, אסתניות-היפוכונדריות, אסתניות-היפומאניות (V. P. Bogachenko, 1965).

N. E. Butorina וחב' (1990) הפרעות נוירו-פסיכיאטריות בילדים ובני נוער עם מחלת כוויות מתוארות בהתאם לשלביה. במהלך הלם כוויה, תגובות הלם רגשיות חריפות מצוינות בשלב הראשון, לעתים קרובות יותר בצורה של סערה מוטורית, בשלב הבא יש הפרעות בהכרה - קהות חושים, מצבים אמנטליים-דליריים ועוויתיים. בשלב של רעלנות, הפרעות תודעה כמו בלבול אסתני, אפיזודות הזיות-אוניריות, חרדה-דיכאוני, דיכאון-פובי ודפרסונליזציה שולטים. במהלך תקופת ספטיקוטוקסמיה, מתגלה אנצפלופתיה עם חרדה, עצבנות, פחד, תגובות מחאה וסירוב. בתקופת ההבראה, האנצפלופתיה מסובכת על ידי גורמים פסיכו-רגשיים, וכתוצאה מכך ביטויים אסתנו-דיכאוניים, אסתנו-היפוכונדרים ואובססיביים-פוביים. תצפיות דומות ניתנות על ידי מחברים אחרים (Anfinogenova N. G., 1990). בשלב שלאחר ההחלמה (לאחר 6-12 חודשים), ההתרחשות השכיחה ביותר היא מחלה מוחית עם חוסר יציבות אוטונומית, דיסומניה, הפרעות רגשיות והתנהגותיות. לרוב החולים על רקע דיכאון יש תסמינים של קומפלקס דיסמורפופובי (Shadrina I.V., 1991).

א.א. זילברמן (1988), לאחר שחקרה ילדים שאושפזו בבית החולים עם מחלת כוויות, מצאה בהם הפרעות נפשיות שחומרתן תלויה באזור הכוויות ובעומק הנגע. מיד לאחר הטראומה ילדים חווים עוררות רגשית, אי שקט מוטורי ודרגות שונות של פגיעה בהכרה. תקופת הרעלת, המאופיינת בחום גבוה, מהווה את רוב הפסיכוזות שנצפו: הפרעות הזיות או הזיות-אוניריות, שהמוזר בהן הוא היעדר תסיסה פסיכומוטורית ומהלך גלי. בתקופת הספטיקופימיה, הפרעות רגשיות ומוטוריות באות לידי ביטוי: רגישות רגשית, דיכאון, דמעות, פחדים, אי שקט מוטורי, ריגוש, התגלות על רקע אסתניה ברורה. במהלך ההחלמה ושיפור המצב הסומטי, מתגלות הפרעות התנהגותיות בריגוש קל ולעיתים אגרסיביות.

כדי להבין את התמונה הקלינית של הפרעות נוירו-פסיכיאטריות בילדים עם מחלת כוויות, יש צורך להכיר את המאפיינים של אישיותם הקדם-חולית, הסביבה המיקרו-חברתית וגורמי סיכון אחרים לכוויות. ב-75% מהמקרים, ילדים אלו הם ממשפחות עם יחס לקוי אליהם וחינוך לא מתאים. 50% מהם סבלו מטראומה פסיכולוגית בעבר. לעתים קרובות יש להם תסמונת נוירופתית (Frolov B. G., Kagansky A. V., 1985).

מחלות סומטיות, המורכבות מהתבוסה של איברים פנימיים בודדים (כולל אנדוקרינית) או מערכות שלמות, גורמות לרוב להפרעות נפשיות שונות, הנקראות לרוב "פסיכוזות מותנות סומטיות" (שניידר ק.)

ק' שניידר הציע לשקול את הימצאותם של הסימנים הבאים כתנאי להופעת פסיכוזות מותנות סומטיות. 1) נוכחות של מרפאה בולטת של מחלה סומטית; 2) נוכחות של קשר מורגש בזמן בין הפרעות סומטיות ונפשיות; 3) מקבילות מסוימת במהלך של הפרעות נפשיות וסומאטיות; 4) הופעה אפשרית, אך לא מחייבת, של תסמינים אורגניים.

אין כרגע השקפה אחת על מהימנות ה"קוודריאדה" הזו.

התמונה הקלינית של הפרעות סומטוגניות תלויה באופי המחלה הבסיסית, חומרתה, שלב הקורס, רמת היעילות של ההשפעות הטיפוליות, כמו גם במאפיינים אינדיבידואליים של המטופל כמו תורשה, מבנה, אישיות קדם-חולית, גיל, לפעמים מין, תגובתיות של האורגניזם, נוכחות של סיכונים קודמים.(האפשרות של תגובה של "אדמה שונה" - ZhislinS G).

הסעיף של מה שנקרא סומטופסיכיאטריה כולל מספר קבוצות קרובות, אך יחד עם זאת, שונות של ביטויים כואבים בתמונה הקלינית שלהם.

קודם כל, זו בעצם סומטוגניה, כלומר. הפרעות נפשיות הנגרמות על ידי גורם סומטי, השייכות לחלק גדול של הפרעות נפשיות אקסוגניות-אורגניות לא פחות מקום בקליניקה של הפרעות נפשיות במחלות סומטיות תופסות הפרעות פסיכוגניות (תגובה למחלה לא רק עם הגבלה של אדם חיים, אך גם עם השלכות מסוכנות מאוד).

23.1. ביטויים קליניים

שלבים שונים של המחלה עשויים להיות מלווים בתסמונות שונות, יחד עם זאת, קיים מגוון מסוים של מצבים פתולוגיים האופייניים במיוחד כיום להפרעות נפשיות סומטוגניות. אלו הן ההפרעות הבאות: I) אסתנית; 2) דמוי נוירוזה; 3) רגשי; 4) פסיכופטי; 5) מצבים הזויים; 6) מצב של ערפול התודעה; 7) פסיכוסינדרום אורגני.

פרק 23. הפרעות נפשיות במחלות סומטיות 307

אסתניה היא התופעה האופיינית ביותר בסומטוגניה. לעתים קרובות יש מה שנקרא תסמונת ליבה או דרך.זו אסתניה בזמן הנוכחי עקב הפתומורפוזה של הפרעות נפשיות סומטוגניות שעלולות להיות הביטוי היחיד לשינוי נפשי. במקרה של מצב פסיכוטי, אסתניה, ככלל, יכולה להיות הופעת הבכורה שלה, כמו גם השלמה.

מצבים אסתניים מתבטאים בדרכים שונות, אך עייפות אופיינית תמיד, לפעמים בבוקר, קשיי ריכוז, האטה בתפיסה. אופייניים גם רגישות רגשית, פגיעות וטינה מוגברת, הסחת דעת מהירה. המטופלים אינם יכולים לסבול אפילו לחץ רגשי קל, מתעייפים במהירות, מתעצבנים מכל מה בכך. אופיינית היפר-אסתזיה, מתבטאת באי סובלנות לגירויים חדים בצורת צלילים חזקים, בהירים אורות, ריחות, מגע. לפעמים היפראסתזיה בולטת עד כדי כך שהמטופלים מתרגזים אפילו מקולות נמוכים, אור רגיל ומגע של פשתן בגוף. הפרעות שינה שכיחות.

בנוסף לאסתניה בצורתה הטהורה ביותר, השילוב שלה עם דיכאון, חרדה, פחדים אובססיביים וביטויים היפוכונדריים הוא נפוץ למדי. עומקן של הפרעות אסתניות קשור בדרך כלל לחומרת המחלה הבסיסית.

הפרעות נוירוטיות. הפרעות אלו קשורות למצב הסומטי ומתרחשות כאשר האחרון מחמיר, בדרך כלל עם היעדרות כמעט מוחלטת או תפקיד קטן של השפעות פסיכוגניות. תכונה של הפרעות דמויות נוירוזה, בניגוד להפרעות נוירוטיות, היא האופי הבסיסי שלהן, מונוטוניות, שילוב עם הפרעות אוטונומיות, לרוב בעלות אופי התקפי, אופייני. עם זאת, הפרעות וגטטיביות יכולות להיות גם מתמשכות, ארוכות טווח.

הפרעות רגשיות. עבור הפרעות נפשיות סומטוגניות, הפרעות דיסתימיות אופייניות מאוד, בעיקר דיכאון על גרסאותיו השונות. בהקשר של שזירה מורכבת של גורמים סומטוגניים, פסיכוגניים ואישיים במקורם של תסמיני דיכאון, חלקם של כל אחד מהם משתנה באופן משמעותי בהתאם לאופי ולשלב של המחלה הסומטית.

באופן כללי, תפקידם של גורמים פסיכוגניים ואישיים בהיווצרות תסמיני דיכאון (עם התקדמות המחלה הבסיסית) עולה תחילה, ולאחר מכן, עם החמרה נוספת של המצב הסומטי ובהתאם, העמקת האסתניה, הוא פוחת באופן משמעותי.

308 חלק ג'. פסיכיאטריה פרטית

עם התקדמות מחלה סומטית, המהלך הארוך של המחלה, היווצרות הדרגתית של אנצפלופתיה כרונית, דיכאון משעמם מקבל בהדרגה אופי של דיכאון דיספורי, עם עצבנות, חוסר שביעות רצון עם אחרים, שבי, קפדנות, קפריזיות. בניגוד לשלב מוקדם יותר, חרדה אינה קבועה, אלא מתרחשת בדרך כלל בתקופות של החמרה של המחלה, במיוחד עם איום ממשי של התפתחות של השלכות מסוכנות בשלבים מאוחרים של מחלה סומטית חמורה עם תסמינים חמורים של אנצפלופתיה, לעתים קרובות על רקע תופעות דיסטרופיות, תסמונת אסתנית כוללת דיכאון עם דומיננטיות של אדינמיה ואדישות, אדישות לסביבה

במהלך תקופה של הידרדרות משמעותית של המצב הסומטי מתרחשים התקפי התרגשות חרדה וקודרת, שבשיאם ניתן לבצע ניסיונות אובדניים.

הפרעות פסיכופתיות. לרוב הם מתבטאים בצמיחת אגואיזם, אגוצנטריות, חשדנות, קדרות, יחס עוין, זהיר או אפילו עוין כלפי אחרים, תגובות היסטריות עם נטייה אפשרית להחמיר את מצבו, הרצון להיות כל הזמן במרכז תשומת הלב, אלמנטים. של התנהגות גישה.ניתן לפתח מצב פסיכופטי עם חרדה גוברת, חשדנות, קושי בקבלת כל החלטה

מצבים הזויים. בחולים עם מחלות סומטיות כרוניות, מצבי הזיה מתרחשים בדרך כלל על רקע מצב דיכאוני, אסתנו-דיכאוני, חרדה-דיכאוני. לרוב מדובר באשליית גישה, גינוי, נזק חומרי, לעיתים רחוקות יותר ניהיליסטית, קלקול או הרעלה. ספקות. עם תשישות ניכרת של חולים, מלווה באשליות מילוליות

מצב של תודעה מעוננת. הנצפים ביותר הם אפיזודות של המהמה המתרחשות על רקע אסתני-אדינמי. מידת ההמם במקרה זה יכולה להיות בעלת אופי תנודתי. דרגות ההמהמה הקלות ביותר בצורה של עצירת התודעה, עם החמרה של הכלל. מצב, יכול להפוך לקהות חושים ואפילו למי. הפרעות דליריות הן לרוב אפיזודיות, לפעמים מופיעות בצורה של מה שנקרא

פרק 23 הפרעות נפשיות במחלות סומטיות 309

דליריומים ידועים משולבים לעתים קרובות עם קהות חושים או עם מצבים אוניריים (חלום). עבור מחלות סומטיות קשות, אופייניות וריאנטים כאלה של דליריום כמו מוסטט ומקצועי עם מעבר תכוף לתרדמת, כמו גם קבוצה של מה שנקרא דליריום שקט שקט. דליריום ומצבים דומים נצפים עם מחלות כרוניות של הכבד, הכליות, הלב, מערכת העיכול ויכולים להתקדם כמעט באופן בלתי מורגש לאחרים. חולים בדרך כלל אינם פעילים, נמצאים בתנוחה מונוטונית, אדישים לסביבה, לעתים קרובות עושים רושם של מנמנם, לפעמים ממלמל משהו נראה שהם נוכחים בעת צפייה בתמונות אונאיריות מעת לעת, המצבים דמויי ה-onsiroid הללו יכולים להתחלף עם מצב של ריגוש, לרוב בצורה של טרחה לא יציבה. סִינתֶזָה

הפתעה אמנטטיבית בצורתה הטהורה היא נדירה, בעיקר עם התפתחות של מחלה סומטית על מה שנקרא אדמה שונה, בצורה של היחלשות קודמת של רגישות רגשית של הגוף

מצב ההכרה של הדמדומים בצורתו הטהורה במחלות סומטיות הוא נדיר, בדרך כלל עם התפתחות פסיכוסינדרום אורגנית (אנצפלופתיה)

גם אוניירואיד בצורתו הקלאסית אינו אופייני במיוחד, לעתים קרובות יותר מדובר במצבי אוניירואיד או אוניירואיים (חולמים), לרוב ללא עירור מוטורי והפרעות רגשיות בולטות.

המאפיין העיקרי של התסמונות של ערפול התודעה במחלות סומטיות הוא מחיקתן, מעבר מהיר מתסמונת אחת לאחרת, נוכחות של תנאים מעורבים, התרחשות, ככלל, על רקע אסתני.

תסמונת פסיכו-אורגנית אופיינית. במחלות סומטיות, זה מתרחש לעתים רחוקות, מתרחש, ככלל, עם מחלות ארוכות טווח עם מהלך חמור, כגון, בפרט, אי ספיקת כליות כרונית או שחמת הכבד ארוכת טווח עם תסמינים של יתר לחץ דם פורטלי.

במחלות סומטיות, הגרסה האסתנית של התסמונת הפסיכו-אורגנית שכיחה יותר עם חולשה נפשית גוברת, תשישות מוגברת, דמעות, גוון מצב רוח אסתנודיספורי.

310 חלק ג'. פסיכיאטריה פרטית

בחולים עם מחלות סומטיות ניתן להבחין במגוון רחב של הפרעות נפשיות, הן רמות נוירוטיות והן רמות פסיכוטיות או תת-פסיכוטיות.
ק' שניידר הציע לשקול את נוכחותם של הסימנים הבאים כתנאים להופעת הפרעות נפשיות מותנות סומטית: 1) נוכחות של תמונה קלינית מובהקת של מחלה סומטית; 2) נוכחות של קשר מורגש בזמן בין הפרעות סומטיות ונפשיות; 3) מקבילות מסוימת במהלך של הפרעות נפשיות וסומאטיות; 4) הופעה אפשרית, אך לא מחייבת, של תסמינים אורגניים
ההסתברות להתרחשות של הפרעות סומטוגניות תלויה באופי המחלה הבסיסית, חומרתה, שלב הקורס, רמת היעילות של התערבויות טיפוליות, וכן בתכונות כגון תורשה, מבנה, אישיות קדם-חולית, גיל, לפעמים מין, תגובתיות של האורגניזם, נוכחות של סיכונים קודמים.

לפיכך, האטיופתוגנזה של הפרעות נפשיות במחלות סומטיות נקבעת על ידי האינטראקציה של שלוש קבוצות של גורמים:
1. גורמים סומטוגניים
2. גורמים פסיכוגניים
3. מאפיינים אישיים של המטופל
בנוסף, גורמים פסיכוטראומטיים נוספים שאינם קשורים למחלה עשויים להיות מעורבים בתהליך של הפרעות סומטוגניות.

בהתאם לכך, השפעת מחלה סומטית על מצבו הנפשי של החולה עלולה להוביל להתפתחות של הפרעות נפשיות סומטוגניות בעיקרן או פסיכוגניות בעיקרן. במבנה של האחרונים, יש חשיבות רבה ביותר ל-nosogenies ו-iatrogenies.
קביעת תפקידם של גורמים סומטוגניים ופסיכוגניים בפתוגנזה של הפרעות נפשיות בכל מטופל עם פתולוגיה סומטית היא תנאי הכרחי לבחירת אסטרטגיה וטקטיקות טיפול נאותות.

1. הפרעות נפשיות סומטוגניות
הפרעות נפשיות סומטוגניות מתפתחות כתוצאה מהשפעה ישירה של המחלה על פעילות מערכת העצבים המרכזית ומתבטאות בעיקר בצורה של תסמינים דמויי נוירוזה, אולם במקרים מסוימים, על רקע פתולוגיה אורגנית חמורה, התפתחות של מצבים פסיכוטיים אפשריים, כמו גם הפרות משמעותיות של תפקודים נפשיים גבוהים עד לדמנציה.
ה-ICD-10 מפרט את הקריטריונים הכלליים הבאים להפרעות סומטוגניות (כולל אורגניות):
1. ראיות אובייקטיביות (תוצאות של בדיקות גופניות ונוירולוגיות ובדיקות מעבדה) ו/או היסטוריה של נגעים או מחלות במערכת העצבים המרכזית העלולים לגרום לחוסר תפקוד מוחי, לרבות הפרעות הורמונליות (לא קשורות לאלכוהול או חומרים פסיכואקטיביים אחרים) והשפעות של אי-פסיכואקטיביות סמים.
2. תלות בזמן בין התפתחות (החמרת) המחלה לבין הופעת הפרעה נפשית.
3. החלמה או שיפור משמעותי במצב הנפשי לאחר חיסול או היחלשות של הגורמים הסומטוגניים (אורגניים) כביכול.
4. היעדר הסברים סבירים אחרים להפרעה הנפשית (לדוגמה, עומס תורשתי גבוה של הפרעות דומות קלינית או קשורות).
אם התמונה הקלינית של המחלה עומדת בקריטריונים 1, 2 ו-4, מוצדקת אבחנה זמנית, ובמידה ומתקיימים כל הקריטריונים, ניתן לראות באבחנה של הפרעה נפשית סומטוגנית (אורגנית, סימפטומטית) מוגדרת.
ב-ICD-10, הפרעות סומטוגניות מוצגות בעיקר בסעיף F00-F09 (אורגני, כולל הפרעות נפשיות סימפטומטיות) -
דמנציה
F00 דמנציה במחלת אלצהיימר
F01 דמנציה וסקולרית
F02 דמנציה במחלות אחרות (מחלת פיק, אפילפסיה, פגיעה מוחית וכו')
F03 דמנציה, לא צוין
F04 תסמונת אמנזיה אורגנית (ליקוי חמור בזיכרון - אמנזיה אנטרוגרדית ורטרוגרדית - על רקע חוסר תפקוד אורגני)
F05 דליריום שאינו נגרם על ידי אלכוהול או חומרים פסיכואקטיביים אחרים (ערפול תודעה על רקע של מחלה פיזית חמורה או תפקוד לקוי של המוח)
הפרעות נפשיות אחרות הנובעות מנזק או תפקוד לקוי של המוח או מחלה גופנית:
F06.0. הזיות אורגנית
F06.1. מצב קטטוני אורגני
F06.2 הפרעה אשליית אורגנית (דומה לסכיזופרניה).
F06.3 הפרעות מצב רוח אורגניות: הפרעות היפומאניות, דיכאוניות, דו קוטביות ברמה פסיכוטית, דיכאונית, דו קוטבית ולא פסיכוטית
F06.4 הפרעת חרדה אורגנית
F06.5 הפרעה דיסוציאטיבית אורגנית
F06. הפרעה אורגנית לאבילית רגשית (אסתנית).
F06.7 ליקוי קוגניטיבי קל כתוצאה מתפקוד מוחי או מחלה גופנית

1.
1.1 תסמונות של הלם.
לרוב, עם פתולוגיה סומטית, מתרחשות הפתעות הזויות של התודעה, המאופיינות בחוסר התמצאות בזמן ובמקום, זרימות של הזיות חזותיות ושמיעתיות אמיתיות ובהירות ותסיסה פסיכומוטורית.
עם פתולוגיה סומטית, דליריום יכול להיות גם גלי וגם אפיזודי בטבע, להתבטא בצורה של דליריומים הפסולים, לעתים קרובות בשילוב עם מצבים מדהימים או עם מצבים אוניריים (חולמים).
מחלות סומטיות קשות מאופיינות בווריאציות כאלה של דליריום כמו מוסף ומקצועי עם מעבר תכוף לתרדמת.
בנוכחות נזק מוחי אורגני ממקורות שונים, אפשריות גם גרסאות שונות של הפרעות דמדומים.

1.2. תסמונות של כיבוי התודעה.
כאשר מכבים את התודעה בדרגות עומק שונות, חלה עליה בסף ההתרגשות, האטה בתהליכים נפשיים בכלל, פיגור פסיכומוטורי, פגיעה בתפיסה ובמגע עם העולם החיצון (עד אובדן מוחלט בתרדמת).
כיבוי ההכרה מתרחש במצבים סופניים, עם שיכרון חמור, טראומה קרניו-מוחית, גידולי מוח וכו'.
דרגות כיבוי התודעה:
1. ספק,
2. הלם,
3. סופור,
4. תרדמת.

1.3 תסמונת פסיכו-אורגנית ודמנציה.
תסמונת פסיכו-אורגנית היא תסמונת של פגיעה בפעילות אינטלקטואלית וספירה רגשית-רצונית במקרה של נזק מוחי. זה יכול להתפתח על רקע מחלות כלי דם, כתוצאה מטראומה קרניו-מוחית, זיהומים עצביים, הפרעות מטבוליות כרוניות, אפילפסיה, תהליכים סניליים אטרופיים וכו'.
הפרעות בפעילות אינטלקטואלית מתבטאות בירידה בתפוקה הכוללת שלה והפרה של תפקודים קוגניטיביים בודדים - זיכרון, תשומת לב, חשיבה. ירידה בקצב, באינרציה ובצמיגות של תהליכים קוגניטיביים, התרוששות בדיבור ונטייה להתמדה נראים בבירור.
הפרות של הספירה הרגשית-רצונית מתבטאות בחוסר יציבות רגשית, צמיגות ואי שליטה בשליטה, דיספוריה, קשיים בשליטה עצמית בהתנהגות, שינויים במבנה ובהיררכיה של המניעים, התרוששות של תחום המוטיבציה-ערכי של הפרט.
עם התקדמות התסמונת הפסיכו-אורגנית (לדוגמה, על רקע מחלות ניווניות), עלולה להתפתח דמנציה.
מאפיין אופייני לדמנציה הוא פגיעה משמעותית בפעילות הקוגניטיבית ובלמידה, אובדן מיומנויות וידע נרכשים. במקרים מסוימים, יש הפרעות בהכרה, הפרעות תפיסה (הזיות), קטטוניה, דליריום.
בדמנציה קיימות גם הפרעות רגשיות ורצוניות בולטות (דיכאון, מצבי אופוריה, הפרעות חרדה) ושינויי אישיות מובהקים עם חידוד ראשוני של תכונות אינדיבידואליות ולאחר מכן הרמה של תכונות אישיות (עד פירוק אישיות כללי).

1.4. תסמונת אסתנית במחלות סומטיות.
תופעות אסתניות נצפות ברוב החולים עם מחלות סומטיות, במיוחד עם חוסר פיצוי, מהלך שלילי של המחלה, נוכחות של סיבוכים, פולימורבידיות.
תסמונת אסתנית מתבטאת בתסמינים הבאים:
1. עייפות גופנית/נפשית מוגברת ותשישות של תהליכים נפשיים, עצבנות, היפר-אסתזיה (רגישות מוגברת לגירויים תחושתיים, פרופריו ואינטרוצפטיביים)
2. תסמינים סומטו-וגטטיביים;
3. הפרעות שינה.
ישנן שלוש צורות של תסמונת אסתנית:
1. צורה היפרסתנית;
2. חולשה עצבנית;
3. צורה היפוסטנית.
הסימנים האופייניים לגרסה היפרסטנית של אסתניה הם עצבנות מוגברת, נסערות, רגישות רגשית, חוסר יכולת להשלים עסק שהתחיל אנרגטית עקב חוסר יציבות של תשומת לב ועייפות מהירה, חוסר סבלנות, דמעות, דומיננטיות של רגשות חרדה וכו'.
עבור הצורה ההיפוסטנית של אסתניה אופייניים יותר עייפות מתמשכת, ירידה בביצועים נפשיים ופיזיים, חולשה כללית, עייפות, לעיתים נמנום, אובדן יוזמה וכו'.
חולשה עצבנית היא צורה מעורבת המשלבת סימנים של וריאנטים היפר והיפוסטניים של אסתניה.
עבור הפרעות אסתניות סומטוגניות ומוחיות אופייניות (Odinak M.M. et al., 2003):
1. התפתחות הדרגתית, לרוב על רקע ירידה בחומרת המחלה.
2. סימפטומים ברורים, מתמשכים, מונוטוניים (בניגוד לתסמינים דינמיים באסתניה פסיכוגנית בתוספת טיפוסית של תסמינים נוירוטיים אחרים).
3. ירידה ביכולת העבודה, בעיקר פיזית, ללא תלות במצב הרגשי (בניגוד לירידה בביצועים המנטאליים בעיקר באסתניה פסיכוגנית עם תלות ברורה בגורמים רגשיים).
4. תלות של הדינמיקה של סימפטומים אסתניים במהלך המחלה הבסיסית.

1.5. הפרעות רגשיות סומטוגניות.
ההפרעות הרגשיות האופייניות ביותר עקב השפעות סומטוגניות הן דיכאון.
דיכאונות אורגניים (דיכאונות בהפרעות אורגניות של מערכת העצבים המרכזית) מאופיינים בשילוב של סימפטומים רגשיים עם תופעות של ירידה אינטלקטואלית, דומיננטיות של רגשנות שלילית בתמונה הקלינית (אדינמיה, אספונטניות, אנהדוניה וכו') והחומרה. של תסמונת אסתנית. עם דיכאון כלי דם, ניתן לציין גם תלונות סומטיות והיפוכונדריות מתמשכות. עם הפרעות בתפקוד המוח, דיכאון דיספורי מתפתח לעתים קרובות עם דומיננטיות של מצב רוח מלנכולי-מרושע, עצבנות והפרשות.
דיכאון על רקע פתולוגיה סומטית מאופיין בחומרה משמעותית של המרכיב האסתני. תופעות אופייניות של תשישות נפשית וגופנית מוגברת, היפראסתזיה, חולשה עצבנית, חולשה, דמעות. המרכיב החיוני של דיכאון בהפרעות סומטיות גובר לעתים קרובות על המרכיב הרגשי בפועל. תסמינים סומטיים במבנה של הפרעת דיכאון יכולים לחקות את הסימפטומים של המחלה הבסיסית ובהתאם, לסבך משמעותית את האבחנה של הפרעה נפשית.
יש להדגיש כי הפתוגנזה של מצבי דיכאון בהפרעות סומטיות, ככלל, כוללת אינטראקציה וחיזוק הדדי של גורמים סומטוגניים ופסיכוגניים. חוויות דיכאוניות מופיעות פעמים רבות במבנה של תגובות אישיות לא מסתגלות למחלה המתפתחות בחולים על רקע תשישות נפשית מוגברת כללית ואי ספיקה של משאבים אישיים להתגברות על הלחץ של המחלה.

2. הפרעות נפשיות נוזוגניות
הפרעות נוזוגניות מבוססות על תגובה בלתי מסתגלת של הפרט למחלה ולהשלכותיה.
בסומטופסיכולוגיה, מאפייני התגובה של אדם למחלה נחשבים במסגרת הבעיה של "תמונה פנימית של המחלה", עמדות כלפי המחלה, "משמעות אישית של המחלה", "התנסות במחלה", "סומטוגנוזיה". ", וכו.
בגישה הפסיכיאטרית, יש חשיבות רבה לאותן תגובות אישיות בלתי מסתגלות למחלה, אשר בביטוייהן עומדות בקריטריונים של פסיכופתולוגיה ומתאימות כהפרעות נפשיות נוזוגניות.

2.2. למעשה הפרעות נפשיות נוזוגניות
בנוכחות מצבים נטיים (קדם-מורבידי אישי מיוחד, היסטוריה של הפרעות נפשיות, עומס תורשתי של הפרעות נפשיות, איומי חיים, מצב חברתי, אטרקטיביות חיצונית של המטופל), תגובה אישית לא מסתגלת למחלה יכולה ללבוש צורה של הפרעה נפשית בולטת קלינית - הפרעה נוזוגנית.
בהתאם לרמה הפסיכופתולוגית והתמונה הקלינית של הפרעות נוזוגניות, נבדלים הסוגים הבאים:
1. תגובות של הרמה הנוירוטית: חרדה-פובית, היסטרית, סומטיזית.
2. תגובות של הרמה האפקטיבית: תגובות דיכאוניות, חרדה-דיכאוניות, דיכאוניות-היפוכונדריות, תסמונת "פסוודודמנציה אופורית".
3. תגובות של הרמה הפסיכופתית (עם היווצרות רעיונות מוערכים יתר על המידה): תסמונת "היפוכונדריה בריאותית", תגובות משפטיות, רגישות, תסמונת ההכחשה הפתולוגית של המחלה.
כמו כן, חשוב להבחין בין הפרעות נוזוגניות לפי מידת המודעות והמעורבות האישית של החולה במצב המחלה. בהתבסס על קריטריון זה, ישנם:
1. אנוזגנוזיה
2. היפרנוזגנוזיה
אנוזגנוזיה היא תופעה קלינית ופסיכולוגית המאופיינת בחוסר מודעות מוחלטת או חלקית (היפונוגנוזיה) ותפיסה מעוותת של המטופל את מצב מחלתו, תסמינים נפשיים ופיזיים של המחלה.
בהתאם לכך, היפרנוזגנוזיות מאופיינות בהערכת יתר של החולה את חומרת המחלה וסכנתה, מה שקובע את מעורבותו האישית הבלתי מספקת בבעיות המחלה ובהפרעות ההסתגלות הפסיכו-סוציאליות הקשורות בה.
אחד מגורמי הסיכון להתפתחות תגובות היפר-נוזוגנוזיות הוא התנהגות לא נכונה (לא אתית) של הרופא (הצוות הרפואי), מה שמוביל לפרשנות שגויה של התסמינים וחומרת המחלה על ידי החולה, כמו גם להיווצרות של עמדות לא מסתגלות כלפי המחלה. יחד עם זאת, במקרים מסוימים, תיתכן התפתחות של תסמינים נוירוטיים (איאטרוגניים) עם חרדה בולטת ומרכיב סומטו-וגטטיבי.

מניעה ראשונית של הפרעות סומטוגניות קשורה קשר הדוק למניעה וגילוי מוקדם וטיפול במחלות סומטיות. מניעה משנית קשורה לטיפול בזמן והולם ביותר במחלות בסיס והפרעות נפשיות הקשורות זו בזו.
בהתחשב בכך שלגורמים פסיכוגניים (תגובה למחלה וכל מה שקשור בה, תגובה לסביבה אפשרית לא חיובית) יש חשיבות לא קטנה הן בהיווצרות הפרעות נפשיות סומטוגניות והן במקרה של החמרה אפשרית של מהלך הסומטי הבסיסי. מחלה, יש צורך ליישם אמצעים כדי למנוע סוג זה של השפעה. כאן התפקיד הפעיל ביותר שייך לדאונטולוגיה רפואית, שאחד ההיבטים העיקריים שלה הוא קביעת הפרטים של נושאים דאנטולוגיים ביחס למאפיינים של כל מומחיות.

3. היבטים מיוחדים של הפרעות נפשיות במחלות סומטיות (לפי N.P. Vanchakova et al., 1996)

3.1 הפרעות פסיכיאטריות במחלות אונקולוגיות
במחלות אונקולוגיות יכולות להתפתח הפרעות נפשיות סומטוגניות ופסיכוגניות.
סומטוגני:
א) גידולים עם לוקליזציה ראשונית במוח או גרורות למוח: המרפאה נקבעת על ידי האזור הפגוע, המיוצג על ידי תסמינים נוירולוגיים, אי ספיקה או הרס של תפקודים נפשיים מסוימים, כמו גם אסתניה, תסמונות פסיכו-אורגניות, תסמינים מוחיים, תסמונת עווית ולעתים רחוקות יותר, הזיה;
ב) הפרעות הנגרמות על ידי שיכרון פירוק רקמות ומשככי כאבים נרקוטיים: אסתניה, אופוריה, תסמונות בלבול (אמנטלי, הזייה, הזייה-אונירית), תסמונת פסיכו-אורגנית.
פסיכוגני:
הם תוצאה של תגובתו של אדם למחלה והשלכותיה. אחד המרכיבים המשמעותיים ביותר הוא התגובה לאבחון סרטן. בהקשר זה יש להבין כי נושא הדיווח על אבחנה לחולה אונקולוגי נותר מעורפל. לטובת דיווח על אבחנה, ככלל, ציינו:
1. היכולת ליצור אווירה בוטחת יותר ביחסים בין המטופל, רופאים, קרובי משפחה וחברים, לצמצום הבידוד החברתי של המטופל;
2. השתתפות פעילה יותר של המטופל בתהליך הטיפול;
3. האפשרות של המטופל לקחת אחריות על חייו העתידיים.
אי הדיווח על האבחנה מונע, קודם כל, מהסבירות הגבוהה לתגובות דיכאון קשות עד לניסיונות אובדניים.
אז לכו לכיוון השני, ללא קשר למקור המידע על נוכחות של מחלה אונקולוגית, אדם עובר משבר המאופיין בשלבים הבאים:
1. הלם והכחשה של המחלה;
2. כעס ותוקפנות (חוויה של עוול בגורל);
3. דיכאון;
4. קבלת מחלה.
הרעיון באיזה שלב של המשבר נמצא המטופל הוא הבסיס לעבודה פסיכו-תקנית שמטרתה לייעל את תהליך הטיפול ולשפר את איכות חייו.

5. מאפיינים קליניים וקליניים-פסיכולוגיים של הפרעות דיסוציאטיביות.

הפרעות דיסוציאטיביות (המרה) של תנועות ותחושות הן הפרעות נפשיות המתבטאות בהפרה של תפקודים מוטוריים ותחושתיים המחקים פתולוגיה אורגנית ואינן ניתנות להסבר על ידי נגע מבני של מערכת העצבים.

הפרעות דיסוציאטיביות הן קבוצה של מחלות נפש, שהסימפטום העיקרי שלהן הוא אובדן חלקי או מלא של מערכת היחסים התקינה בין זיכרון העבר, מודעות ל"אני" של האדם ותחושות ישירות, מצד אחד, ושליטה בגוף. תנועות, מצד שני.

דיסוציאציה היא בעצם הגנה פסיכולוגית. אנשים רבים, המתארים את התנהגותם במצבי לחץ, אומרים: "כאילו זה לא קרה לי", "נראה לי שלא עשיתי את זה" וכו'. זהו מנגנון פסיכולוגי נורמלי לחלוטין. אבל כאשר "מתוך עצמו" לובשת צורות כאלה שאדם מאבד שליטה, זיכרון ומודעות לסביבה, זה הופך למחלה.

מדריך אוקספורד לפסיכיאטריה מייקל גלדר

הפרעות פסיכיאטריות המתבטאות בסימפטומים סומטיים

מידע כללי

נוכחותם של תסמינים סומטיים בהיעדר סיבה פיזית משמעותית היא תופעה שכיחה הן באוכלוסייה הכללית והן אצל אלו המבקרים אצל רופאים כלליים (Goldberg and Huxley 1980) או מטופלים בבתי חולים כלליים (Mayou and Hawton 1986). רוב התסמינים הסומטיים חולפים ואינם קשורים להפרעות נפשיות; חולים רבים משתפרים כאשר הם מתחילים להיצמד להמלצות שניתן להם על ידי הרופא, כמו גם בהשפעת עבודת ההסבר שבוצעה איתם. בתדירות נמוכה הרבה יותר, התסמינים מתמשכים וקשים לטיפול; די לא טיפוסיים הם אותם מקרים, המהווים אחוז קטן מאוד, כאשר מטופל נצפה על ידי פסיכיאטר מסיבה זו (ברסקי, קלרמן 1983).

הפרעות פסיכיאטריות שמופיעות עם סימפטומים סומטיים הינן הטרוגניות וקשות לסיווג. טווח הִיפּוֹכוֹנדרִיָהמשמש באופן נרחב להתייחסות לכל מחלות הנפש עם סימפטומים סומטיים חמורים, ובאופן צר יותר לקטגוריה מיוחדת של מחלות שיתוארו בהמשך פרק זה (ראה: Kenyon 1965 - סקירה היסטורית). נכון לעכשיו, המונח המועדף הוא סומטיזציה, אבל, למרבה הצער, הוא משמש גם בשני מובנים לפחות, מפרשים כמנגנון פסיכולוגי העומד בבסיס היווצרותם של סימפטומים סומטיים, או כתת-קטגוריה של הפרעות סומטופורמיות ב-DSM-III.

אין הבנה ברורה של המנגנונים העומדים בבסיס הסומטיזציה, מכיוון שהם עדיין לא מובנים (ברסקי, קלרמן 1983). סביר להניח שרוב התסמינים הסומטיים המתרחשים בהיעדר פתולוגיה גופנית יכולים להיות מוסברים בחלקם על ידי פרשנות שגויה של תחושות גוף רגילות; יש לייחס מקרים מסוימים לתלונות סומטיות טריוויאליות או לביטויים נוירו-וגטטיביים של חרדה. כמה גורמים חברתיים ופסיכולוגיים עלולים לגרום לסומטיזציה או להעצים אותם, כמו ניסיון העבר של חברים או קרובי משפחה, טיפול מופרז בבני משפחה במטופל. מאפיינים תרבותיים קובעים במידה רבה עד כמה המטופל נוטה לתאר את אי הנוחות שהוא חווה יותר במונחים של תחושות גופניות מאשר בביטויים המאפיינים את המצב הפסיכולוגי.

סומטיזציה מתרחשת במחלות נפש רבות (ראה טבלה 12.1 לרשימה), אך היא שכיחה ביותר בהפרעות הסתגלות ומצב רוח, הפרעת חרדה (ראה, למשל, Katon et al. 1984), והפרעת דיכאון (Kenyon 1964). ישנן בעיות ספציפיות בכל הנוגע לנוסולוגיה של הפרעות שבהן יש מעט תסמינים פסיכופתולוגיים (Cloninger 1987), אשר מקובצות כעת תחת הכותרת של הפרעות סומטופורמיות הן ב-DSM-III והן ב-ICD-10. יש לציין גם שהגישה של רופאים לפירוש סימפטומים מונעת במידה רבה מבחינה תרבותית. לדוגמה, כאשר אותם מטופלים נבדקו על ידי פסיכיאטרים סיניים ואמריקאים, התברר כי הראשונים נוטים יותר לאבחן נוירסטניה, והאחרונים - הפרעת דיכאון (Kleinman 1982).

טבלה 12.1. סיווג של הפרעות נפשיות שעלולות להופיע עם סימפטומים סומטיים

DSM-IIIR

הפרעת הסתגלות (פרק 6)

הפרעת הסתגלות עם תלונות סומטיות

הפרעות במצב הרוח (הפרעות רגשיות) (פרק 8)

הפרעות חרדה (פרק 7)

הפרעת פאניקה

הפרעה אובססיבית קומפולסיבית

הפרעת חרדה כללית

הפרעות סומטופורמיות

הפרעת המרה (או נוירוזה היסטרית, סוג המרה)

הפרעת כאב סומטפורמית

היפוכונדריה (או נוירוזה היפוכונדרית)

הפרעת גוף דיסמורפית

הפרעות דיסוציאטיביות (או נוירוזות היסטריות, סוג דיסוציאטיבי) (פרק 7)

הפרעות סכיזופרניות (פרק 9)

הפרעות אשליות (פרנואידיות) (פרק 10)

הפרעות בשימוש בסמים (פרק 14)

הפרעות מלאכותיות

עם תסמינים סומטיים

עם סימפטומים סומטיים ופסיכופתולוגיים

הפרעה מלאכותית, לא מוגדרת

סימולציה (קוד V)

ICD-10

תגובה ללחץ והפרעות הסתגלות קשות

תגובה חריפה ללחץ

הפרעת דחק פוסט טראומטית

הפרעת הסתגלות

הפרעות מצב רוח (הפרעות רגשיות)

הפרעות חרדה אחרות

הפרעות דיסוציאטיביות (המרה).

הפרעות סומטופורמיות

הפרעה סומטיזית

הפרעה סומטופורמית בלתי מובחנת

הפרעה היפוכונדרית (היפוכונדריה, נוירוזה היפוכונדרית)

חוסר תפקוד אוטונומי סומטופורמי

הפרעת כאב סומטופורמית כרונית

הפרעות סומטופורמיות אחרות

הפרעה סומטופורמית, לא מוגדרת

הפרעות נוירוטיות אחרות

נוירסטניה

סכיזופרניה, הפרעות סכיזוטיפליות והזיות

הפרעות נפשיות והתנהגותיות הנגרמות משימוש בחומרים פסיכואקטיביים

הַנהָלָה

בטיפול בהפרעות סומטיזציה, הפסיכיאטר מתמודד עם שתי בעיות כלליות. ראשית, עליו לוודא שגישתו תואמת את זו של רופאים אחרים. שנית, יש לוודא שהמטופל מבין שהתסמינים שלו אינם נגרמים ממחלה רפואית, אך בכל זאת נלקחים ברצינות.

כדי להשיג מטרות אלו, על הסומטולוג להסביר למטופל את מטרות ותוצאות הבדיקות בצורה נגישה, וכן לציין עד כמה חשובה יכולה להיות הערכה פסיכולוגית של מצבו. הפסיכיאטר צריך להיות מודע לתוצאות של בדיקות סומטיות, כמו גם איזה סוג של הסברים והמלצות קיבל המטופל מרופאים אחרים.

הערכת מצב

מטופלים רבים מתקשים מאוד להשלים עם הרעיון שלתסמינים הסומטיים שלהם עשויים להיות סיבות פסיכולוגיות וכי עליהם לפנות לפסיכיאטר. לכן, במקרים כאלה, הרופא דורש טקט ורגישות מיוחדים; יש למצוא את הגישה הנכונה לכל מטופל. כפי שכבר צוין, חשוב לברר את דעתו של המטופל לגבי הגורמים לתסמינים ולדון בכובד ראש בגרסתו. על המטופל להיות בטוח שהרופא אינו מטיל ספק במציאות הסימפטומים שלו. סומטולוגים ופסיכיאטרים צריכים לעבוד יחד כדי לפתח גישה קוהרנטית, קוהרנטית. ההליך הרגיל ללקיחת ההיסטוריה והערכת מצבו של המטופל מתבצע, אם כי ייתכן שיהיה צורך לבצע כמה שינויים במהלך תהליך הראיון כדי להתאים למטופל. יש לשים לב לכל מחשבה או ביטוי של התנהגות ספציפית המלווים את הסימפטומים הסומטיים של המטופל, כמו גם לתגובת קרובי משפחה. חשוב לקבל מידע לא רק מהמטופל עצמו, אלא גם ממודיעים אחרים.

יש להדגיש נקודה חשובה לגבי האבחון. במקרים בהם למטופל יש תסמינים גופניים בלתי מוסברים, ניתן לבצע אבחנה פסיכיאטרית רק אם יש לכך סיבות חיוביות (כלומר תסמינים פסיכופתולוגיים). אין להניח שאם מופיעים תסמינים סומטיים בקשר לאירועים מלחיצים, אז יש להם בהכרח מקור פסיכולוגי. אחרי הכל, אירועים כאלה קורים לעתים קרובות למדי, וסביר להניח שהם עשויים לחפוף בזמן עם מחלה סומטית שעדיין לא אובחנה, אבל כבר התפתחה מספיק כדי לתת תסמינים כאלה. בעת אבחון של הפרעה נפשית, יש להקפיד על אותם קריטריונים קפדניים כמו בעת החלטה אם אדם בריא או חולה.

יַחַס

מטופלים רבים עם תלונות סומטיות פונים בהתמדה למוסדות רפואיים, מבקשים בדיקה חוזרת ותובעים תשומת לב. אם כל ההליכים הדרושים כבר בוצעו, אז המטופל במקרים כאלה צריך להבהיר כי אין צורך בבדיקות נוספות. יש לציין זאת בתקיפות ובסמכותיות, ובמקביל להביע נכונות לדון בסוגיית היקף המחקר ולנתח במשותף את התוצאות שהתקבלו. לאחר בירור זה, המשימה העיקרית היא לערוך טיפול פסיכולוגי בשילוב עם טיפול בכל מחלה סומטית נלווית.

חשוב להימנע מוויכוחים לגבי הגורמים לתסמינים. רבים מהמטופלים, שאינם מסכימים לחלוטין שהתסמינים שיש להם נובעים מסיבות פסיכולוגיות, מודים במקביל ברצון שגורמים פסיכולוגיים יכולים להשפיע על תפיסתם את התסמינים הללו. בעתיד, מטופלים כאלה תופסים לעתים קרובות באופן חיובי את ההצעה לעזור להם ללמוד לחיות חיים פעילים ומספקים יותר בנוכחות התסמינים הללו, להסתגל אליהם. במקרים האחרונים, הסבר ותמיכה בדרך כלל פועלים היטב, אך במקרים כרוניים אמצעים אלו ממעטים לעזור; לפעמים, לאחר הבהרות חוזרות ונשנות, התלונות אף מתעצמות (ראה: Salkovskis, Warwick 1986).

טיפול ספציפי צריך להתבסס על הבנה של הקשיים האישיים של המטופל; זה עשוי לכלול מרשם של תרופות נוגדות דיכאון, שימוש בשיטות התנהגותיות מיוחדות, במיוחד אלו שמטרתן להעלים חרדה, וטיפול קוגניטיבי.

הפרעות סומאטופורמיות

הפרעה סומטיזית

לפי ה-DSM-IIIR, המאפיין העיקרי של הפרעה סומטית הוא תלונות סומטיות מרובות לאורך מספר שנים שמתחילות לפני גיל 30. קריטריוני האבחון של DSM-IIIR מספקים רשימה של תסמינים סומטיים הכוללת 31 פריטים; אבחנה מחייבת נוכחות של תלונות של לפחות 13 מהן, ובלבד שלא ניתן להסביר תסמינים אלו על ידי פתולוגיה אורגנית או מנגנונים פתופיזיולוגיים והם באים לידי ביטוי לא רק במהלך התקפי פאניקה. אי הנוחות של המטופל מאלצת אותו "לקחת תרופות (אך זכרו שלקיחת אספירין ומשככי כאבים אחרים אינה נחשבת סימן להפרעה), לפנות לרופא או לבצע שינויים דרסטיים באורח חייו".

התיאור של תסמונת כזו הוצג לראשונה על ידי קבוצה של פסיכיאטרים שערכו מחקר בסנט לואיס (ארה"ב) (Perley, Guze 1962). תסמונת זו נחשבה כסוג של היסטריה ונקראה תסמונת בריקט (Briquet) לכבודו של הרופא הצרפתי מהמאה ה-19 - מחבר מונוגרפיה חשובה על היסטריה (אם כי לא תיאר בדיוק את התסמונת שנקראה על שמו. אוֹתוֹ).

קבוצת סנט לואיס האמינה שקיים קשר גנטי בין הפרעת סומטיזציה בנשים לבין סוציופתיה ואלכוהוליזם אצל קרובי משפחתן הגברים. תוצאות תצפיות מעקב ונתונים שהתקבלו במחקר על משפחות, לפי אותם מחברים, מצביעות על כך שהפרעת סומטיזציה היא תסמונת יציבה יחידה (Guze et al. 1986). עם זאת, מסקנה זו מוטלת בספק, שכן ישנם מקרים בקרב מטופלים שאובחנו עם הפרעת סומטיזציה העומדים בקריטריונים לאבחונים אחרים של DSM-III (Liskow et al. 1986).

השכיחות של הפרעת סומטיזציה לא הוכחה, אך ידוע שהיא נפוצה הרבה יותר בנשים מאשר בגברים. הזרימה היא לסירוגין; הפרוגנוזה גרועה (ראה: Cloninger 1986). המחלה קשה לטיפול, אך אם החולה נבדק אצל אותו רופא במשך זמן רב, ומספר המחקרים שבוצעו מצטמצם למינימום הנדרש, הדבר מפחית פעמים רבות את תדירות הביקורים של החולה בשירותי הרפואה ומשפר מצבו התפקודי (ראה: Smith et al. 1986).

הפרעת המרה

תסמיני המרה שכיחים אצל אנשים המבקרים רופאים. הפרעות המרה (דיסוציאטיביות), כפי שהוגדרו ב-DSM-IIIR וב-ICD-10, שכיחות הרבה פחות. מבין האשפוזים בבתי חולים, חולים עם אבחנה זו מהווים רק 1% (ראה: Mayou, Hawton 1986), אם כי תסמונות המרה חריפות כגון אמנזיה, קשיי הליכה, הפרעות תחושתיות שכיחות במחלקות המיון. במדריך זה, הפרעות המרה והטיפול בהן מתוארים בפרק. 7 (ס"מ). כאב כרוני הקשור להפרעת המרה נדון בהמשך פרק זה (ראה).

הפרעת כאב סומטפורמית

זוהי קטגוריה מיוחדת למטופלים עם כאב כרוני שאינו נובע מהפרעה נפשית סומטית או ספציפית כלשהי (ראה: Williams, Spitzer 1982). לפי ה-DSM-IIIR, ההפרעה הדומיננטית בהפרעה זו היא העיסוק של המטופל בכאב במשך שישה חודשים לפחות; עם זאת, הבדיקות הרלוונטיות אינן חושפות פתולוגיה אורגנית או מנגנונים פתופיזיולוגיים שיכולים להסביר את נוכחות הכאב, או, אם מתגלה פתולוגיה אורגנית כזו, את הכאב שחווה המטופל או את הפגיעה בתפקוד החברתי או הפעילות המקצועית הקשורה מתברר שזה הרבה יותר חמור ממה שהיה אמור להיות צפוי בנוכחות חריגות סומטיות. למידע נוסף על תסמונות כאב, ראה

הִיפּוֹכוֹנדרִיָה

ה-DSM-IIIR מגדיר היפוכונדריה כ"התעסקות (התעסקות) בפחד מקיום אפשרי של מחלה קשה או אמונה בנוכחותה, בהתבסס על העובדה שהמטופל מפרש ביטויים גופניים שונים, תחושות כמעידות על מחלה גופנית. בדיקה גופנית נאותה אינה מאשרת נוכחות של הפרעה גופנית כלשהי שעלולה לגרום לסימנים או תחושות גופניות כאלה או שתצדיק את פרשנותן כראיה לקיומה של מחלה. החששות ממחלה אפשרית או אמון בנוכחותה נמשכים, למרות כל ההסברים של העובדים הרפואיים, למרות מאמציהם להניא את החולה. כמו כן, נקבעים תנאים להחרגת חולים עם הפרעת פאניקה או אשליות, וכן מצוין כי האבחנה של היפוכונדריה נעשית אם מוצגות תלונות בעלות אופי מתאים למשך שישה חודשים לפחות.

השאלה האם יש להציב היפוכונדריה בקטגוריית אבחון נפרדת הייתה שנויה במחלוקת בעבר. Gillespie (1928) וכמה מחברים אחרים ציינו כי האבחנה של תסמונת היפוכונדריה נוירוטית ראשונית שכיחה בתרגול פסיכיאטרי. קניון (1964), שניתח את הרישומים בתיאורי המקרים של חולים עם אבחנה כזו שנעשתה בבית החולים מודסלי, מצא שלרובם, ככל הנראה, הפרעת דיכאון כמחלה העיקרית. הוא הגיע למסקנה שאין טעם להמשיך לדבוק במושג של תסמונת היפוכונדרית ראשונית. עם זאת, מסקנה זו התבססה על תוצאות מחקר על חולים שאושפזו בבית חולים פסיכיאטרי מיוחד. לדעת רוב הפסיכיאטרים של בתי החולים הכלליים, חלק מהחולים עם תסמינים גופניים כרוניים מסווגים בצורה הטובה ביותר כהיפוכונדריה, כפי שהוגדרה על ידי DSM-IIIR, או הפרעה היפוכונדרית על ידי ICD-10.

דיסמורפופוביה

תִסמוֹנֶת דיסמורפופוביהתואר לראשונה על ידי מורסלי (1886) כ"רעיון הסובייקטיבי הקיים במטופל לגבי העיוות שיש לו לכאורה, פגם פיזי שכפי שהוא נראה לו, מורגש לאחרים". החולה הטיפוסי עם הפרעה דיסמורפית בגוף משוכנע שחלק כלשהו בגופו גדול מדי, קטן מדי או מכוער. אנשים אחרים מוצאים את המראה שלו נורמלי למדי או מזהים נוכחות של חריגה קטנה וחסרת חשיבות (במקרה האחרון לפעמים קשה להחליט אם הדאגה של המטופל עקב פגם זה תואמת סיבה אמיתית). מטופלים מתלוננים בדרך כלל על הצורה המכוערת או הגודל הלא תקין של האף, האוזניים, הפה, בלוטות החלב, הישבן והפין, אך באופן עקרוני כל חלק אחר בגוף יכול להיות מושא לדאגה כזו. לעתים קרובות המטופל נטמע כל הזמן במחשבות על "כיעורו", תוך חווה סבל עמוק; נדמה לו שכולם מסביב שמים לב לפגם, שבנוכחותו הוא משוכנע, ודנים ביניהם בפגם הפיזי שלו. הוא עשוי להתייחס ל"כיעור" כגורם לכל הקשיים והכישלונות של חייו, בטענה, למשל, שאם היה לו אף יפה יותר, הוא היה מצליח יותר בעבודה, בחיי החברה וביחסים המיניים.

חלק מהחולים עם תסמונת זו עומדים בקריטריונים האבחוניים של הפרעות אחרות. אז, Hay (1970b), לאחר שחקר 17 חולים (12 גברים ו-5 נשים) עם מצב זה, מצא שאחד עשר מהם סבלו מהפרעת אישיות חמורה, לחמישה היו סכיזופרניה ולאחד מהם הפרעת דיכאון. בחולים עם הפרעות נפשיות, ההתמקדות המתוארת לעיל ב"כיעור" של האדם היא בדרך כלל הזויה, ואצל הסובלים מהפרעות אישיות, ככלל, מדובר ברעיון מוערך יתר על המידה (ראה: McKenna 1984).

יש מעט מאוד תיאורים של צורות חמורות של התסמונת בספרות הפסיכיאטרית, אך מקרים קלים יחסית של הפרעה דיסמורפית בגוף שכיחים למדי, במיוחד במרפאות לכירורגיה פלסטית ובפרקטיקה של רופאי עור. DSM-IIIR מציג קטגוריה חדשה - הפרעת גוף דיסמורפית(dysmorphophobia), - מיועד למקרים בהם דיסמורפופוביה אינה משנית לכל הפרעה נפשית אחרת. מונח זה, מעצם הגדרתו, מתייחס ל"התמקדות בפגם דמיוני כלשהו במראה", שבו "הביטחון בנוכחות פגם כזה אינו מגיע לעוצמה האופיינית להרשעה הזויה". תקפותה של הצבת תסמונת זו בקטגוריה נפרדת אינה יכולה להיחשב עדיין מוכחת.

דיסמורפופוביה ברוב המקרים קשה לטיפול. אם ישנה הפרעה נפשית נלווית, יש לטפל בה בדרך המקובלת, תוך מתן עזרה נפשית ותמיכה למטופל בכל קושי בעל אופי מקצועי, חברתי ומיני. זה צריך להיות בצורה טקטית ככל האפשר להסביר למטופל שלמעשה אין לו מום וכי לפעמים אדם עלול ליצור רעיון מעוות של המראה שלו, למשל, עקב הצהרותיהם של אחרים. אנשים בטעות שמעו ולא הבינו אותו. חלק מהמטופלים נעזרים בביטחון כזה, בשילוב עם תמיכה ארוכת טווח, אך רבים אינם מצליחים להשיג שיפור כלשהו.

ניתוח קוסמטי הוא לרוב התווית נגד בחולים כאלה, אלא אם כן יש להם פגמים חמורים מאוד במראה החיצוני, אבל לפעמים ניתוח יכול לעזור באופן קיצוני לחולים עם פגמים קלים (Hay, Heather 1973). ישנם, אם כי נדירים יחסית, מקרים בהם אדם שעבר ניתוח פלסטי נותר לא מרוצה לחלוטין מתוצאותיו. קשה מאוד לבחור מטופלים להתערבות כירורגית. לפני קבלת החלטה מתאימה, יש לברר למה בדיוק מצפה המטופל מניתוח כזה, לנתח היטב את המידע המתקבל ולהעריך את הפרוגנוזה (ראה: Frank 1985 - סקירה).

הפרעה מלאכותית (הנגרמת באופן מלאכותי, פטוממית).

הקטגוריה של הפרעות מלאכותיות ב-DSM-IIIR מכסה "אינדוקציה או סימולציה מכוונת של סימפטומים סומטיים ופסיכולוגיים שעשויים להיות מונעים מהצורך למלא את תפקיד המטופל". קיימות שלוש קטגוריות משנה: למקרים עם תסמינים פסיכולוגיים בלבד, רק עם תסמינים סומטיים, ולמקרים שבהם שניהם קיימים. הצורה הקיצונית של ההפרעה ידועה כתסמונת מינכהאוזן (ראה להלן). בניגוד לסימולציה, הטרדה מלאכותית אינה קשורה לגירויים חיצוניים כלשהם, כגון עניין בפיצוי כספי.

רייך וגוטפריד (1983) תיארו 41 מקרים, ובין החולים שנבדקו על ידם היו 30 נשים. רוב החולים הללו עבדו בהתמחויות הקשורות לרפואה. ניתן לחלק את המקרים הנחקרים לארבע קבוצות קליניות עיקריות: זיהומים שנגרמו על ידי המטופל עצמו; סימולציה של מחלות מסוימות בהיעדר הפרעות אמיתיות; פצעים שנשמרו באופן כרוני; טיפול עצמי. מטופלים רבים הביעו רצון לעבור בדיקה פסיכולוגית ומסלול טיפולי.

תסמונות ההפרעה המלאכותית הנפוצות ביותר כוללות דרמטיטיס המושרה באופן מלאכותי (Sneddon 1983), פיירקסיה ממקור לא ידוע, הפרעה דימומית (Ratnoff 1980) וסוכרת לאבילית (Schade et al. 1985). תסמונות פסיכולוגיות כוללות פסיכוזה מעושה (Nau 1983) או צער על אובדן נתפס. (ראה: Folks, Freeman 1985 לסקירה על הפרעה מלאכותית).

תסמונת מינכהאוזן

אשר (1951) הציע את המונח "תסמונת מינכאוזן" למקרים בהם חולה "מגיע לבית החולים עם מה שנראה כמחלה חריפה, שהתמונה הקלינית שלה משלימה באנמנזה סבירה לחלוטין או מומחזת. בדרך כלל הסיפורים שמספר מטופל כזה בנויים בעיקר על שקרים. עד מהרה מתברר שהוא כבר הספיק לבקר בבתי חולים רבים, לאחר שהונה מספר מדהים של עובדים רפואיים, וכמעט תמיד שוחרר מהמרפאה בניגוד להמלצות הרופאים, לאחר שגרם בעבר לשערורייה מכוערת לרופאים ולאחיות. חולים עם מצב זה נוטים לקבל הרבה צלקות, וזו אחת התכונות האופייניות ביותר".

תסמונת מינכהאוזן נצפית בעיקר בגיל ההתבגרות; זה שכיח יותר בקרב גברים מאשר בקרב נשים. תסמינים מכל סוג עשויים להיות נוכחים, כולל פסיכופתולוגיים; הם מלווים בשקרים גסים (pseudologia fantastica) הכוללים שמות בדויים והיסטוריה רפואית (ראה King and Ford 1988). חלק מהחולים עם תסמונת זו פוצעים את עצמם בכוונה; מתרחשת גם זיהום עצמי מכוון. רבים מהחולים הללו זקוקים למשככי כאבים חזקים. לעתים קרובות הם מנסים למנוע מרופאים לקבל מידע אובייקטיבי אודותיהם ולמנוע בדיקות אבחון.

הם תמיד מונפקים לפני הזמן. עם קבלת מידע מלא יותר על החולה, נמצא כי בעבר הוא דימה שוב ושוב מחלות שונות.

מטופלים כאלה סובלים מהפרעת אישיות עמוקה ולעיתים מדווחים על קשיים, תחושות קשות וקשיים שעברו בתקופות החיים הראשונות. הפרוגנוזה אינה ודאית, אך נראה כי התוצאה גרועה לעתים קרובות יותר; עם זאת, ישנם פרסומים על טיפול מוצלח בתסמונת, אך מקרים כאלה נדירים.

תסמונת מינכהאוזן על ידי פרוקסי

Meadow (1985) תיאר צורה של התעללות בילדים שבה הורים מוסרים מידע כוזב לגבי התסמינים שנצפו לכאורה בילדם, ולעתים מזייפים את סימני המחלה. הם מבקשים בדיקות רפואיות מרובות של מצבו של הילד ומסלול טיפול, שלמעשה אינו הכרחי. לרוב במקרים כאלה, ההורים מצהירים על נוכחות של סימנים נוירולוגיים, דימום ופריחה מסוגים שונים. לפעמים ילדים עצמם מעורבים בגרימת תסמינים וסימנים מסוימים. התסמונת קשורה תמיד לסיכון לפגיעה בילדים, לרבות הפרעה בלמידה ובהתפתחות החברתית. התחזית, ככל הנראה, לא חיובית; חלק מהאנשים שנחשפו לטיפול המתואר בילדות עלולים לפתח את תסמונת Munchausen בבגרות (Meadow 1985).

סימולציה

סימולציה היא חיקוי או הגזמה מכוונת של סימפטומים למטרת הונאה. ב-DSM-IIIR, סימולציה מסווגת על ציר V, ובהגדרה, שונה מהפרעה מלאכותית (פתומימית) על ידי נוכחות של גירויים חיצוניים המניעים הצגת תסמינים שנגרמו בכוונה, בעוד שבהפרעה מלאכותית אין גירויים חיצוניים כאלה, וכן התנהגות דומה נקבעת רק על ידי צורך פסיכולוגי פנימי לשחק את תפקיד המטופל. סימולציה נצפית לרוב בקרב אסירים, צבא, וגם בקרב אלו המבקשים פיצוי כספי בקשר לתאונה. לפני קבלת החלטה סופית על הסימולציה, חובה לבצע בדיקה רפואית מלאה. אם לבסוף מתקבלת אבחנה כזו, יש ליידע את המטופל בטקט על תוצאות הבדיקה ומסקנות הרופא. יש לעודד אותו לחפש שיטות נאותות יותר לפתרון הבעיות שגרמו לניסיון הסימולציה; במקביל, על הרופא לנקוט בכל האמצעים האפשריים כדי לשמור על המוניטין של המטופל.

מתוך הספר רפואה רשמית ומסורתית. האנציקלופדיה המפורטת ביותר מְחַבֵּר אוז'גוב גנריק ניקולאביץ'

הסופר גלדר מייקל

הפרעות נפשיות ראשוניות עם תכונות פרנואידיות כפי שצוין במבוא לפרק זה, תכונות פרנואידיות מופיעות בקשר עם הפרעות נפשיות ראשוניות. בפרקטיקה הקלינית, מקרים כאלה שכיחים למדי. בגלל ה

מתוך המדריך לפסיכיאטריה של אוקספורד הסופר גלדר מייקל

מצבים פרנואידים המופיעים במצבים מסוימים להלן מידע על מספר מצבים המתרחשים במצבים מיוחדים, החל מפסיכוזה מושרה. פסיכוזה מושרית (FOLIE? DEUX)

מתוך המדריך לפסיכיאטריה של אוקספורד הסופר גלדר מייקל

11 הפרעות נפשיות אורגניות המונח "הפרעה נפשית אורגנית" מיושם על קבוצה של הפרעות מגוונות, הקשורות באופן רופף. ראשית, הוא משמש להתייחסות להפרעות נפשיות המתרחשות ב

מתוך המדריך לפסיכיאטריה של אוקספורד הסופר גלדר מייקל

תנאים פיזיקליים ספציפיים הגורמים לנפש

מתוך הספר ספר פסיכולוג בית הספר מְחַבֵּר קוסטרומינה סבטלנה ניקולייבנה

תפקודים נפשיים הם המערכות הפונקציונליות הרב-רכיביות המורכבות ביותר שנוצרות במהלך חייו של אדם ומצייתות לדפוסי התפתחות מסוימים של הנפש. במקרה של הפרות, התפקוד הנפשי "לא נושר" ו"לא יורד", אלא רק משנה את

מתוך הספר מדריך האחות מְחַבֵּר ברנובסקי ויקטור אלכסנדרוביץ'

הסופרת ויאטקינה פ.

הפרעות נפשיות קיימות מספר קבוצות עיקריות של הפרעות נפשיות. פסיכוזות הן פתולוגיה נפשית מובהקת, המתבטאת בהפרעות כגון אשליות, הזיות, הפרעות התנהגותיות משמעותיות, פעילות נפשית, נזקים.

מתוך הספר Complete Medical Diagnostic Handbook הסופרת ויאטקינה פ.

הפרעות נפשיות לפיכך, בין מצבי מחלת נפש חמורה מחד, ובין רמה גבוהה של בריאות נפשית מאידך, ישנם מצבי ביניים רבים בהם חשוב מאוד לאדם לבצע פעולות פסיכו היגייניות ונפשיות.

מְחַבֵּר צוות מחברים

11. תסמינים נפשיים

מתוך הספר Family Encyclopedia of Health מְחַבֵּר צוות מחברים

12. מחלת נפש

מתוך הספר מדריך רופא המשפחה מְחַבֵּר צוות מחברים

פרק 3. הפרעות פסיכוסומטיות, עצבניות ונפשיות

מתוך הספר "ספר האפוריזמים הגדול". מְחַבֵּר

פְּסִיכִיאָטרִיָה. הפרעות נפשיות ראה גם "תסביכים", "עצבים" העולם מלא במטורפים; אם אתה לא רוצה להסתכל עליהם, תנעל את עצמך בבית ושבור את המראה. פתגם צרפתי אם נראה לך שכולם איבדו את עשתונותיהם, לכו לפסיכיאטר. "פשקרוי" רק אלה נורמליים

מְחַבֵּר דושנקו קונסטנטין ואסילביץ'

מחלות ראה גם "אבחון", "בריאות ורווחה", "התקף לב", "טרשת", "הצטננות", "פסיכיאטריה. הפרעות נפשיות", "ראומטיזם", "אולקוס" אדם אוהב לדבר על מחלותיו, אבל בינתיים זה הדבר הכי לא מעניין בחייו. אנטון צ'כוב רובם

מתוך הספר "ספר החוכמה הגדול". מְחַבֵּר דושנקו קונסטנטין ואסילביץ'

עצבים ראה גם "פסיכיאטריה. הפרעות נפשיות", "שקט ורעש" אתה צריך להיות עצבי פלדה או לא. M. St. דומנסקי * אל תבזבז את העצבים שלך על מה שאתה יכול להוציא עליו כסף. ליאוניד ליאונידוב האמונה שהעבודה שלך חשובה ביותר היא אמת

מתוך הספר "ספר החוכמה הגדול". מְחַבֵּר דושנקו קונסטנטין ואסילביץ'

פְּסִיכִיאָטרִיָה. הפרעות נפשיות ראה גם "תסביכים", "עצבים" העולם מלא במטורפים; אם אתה לא רוצה להסתכל עליהם, תנעל את עצמך בבית ושבור את המראה. פתגם צרפתי * אם אתה חושב שכולם איבדו את שפיותם, לך לפסיכיאטר. "פשקרוי" * רגיל בלבד

רעיונות מודרניים לגבי מהות מושג המחלה כרוכים בהתחשבות במכלול השינויים המשפיעים הן על הרמה הביולוגית של ההפרעות (סימפטומים ותסמונות סומטיות) והן ברמה החברתית של תפקודו של המטופל עם שינוי בתפקידים, ערכים, תחומי עניין, מעגל חברתי, עם המעבר למצב חברתי חדש ביסודו עם איסורים, מרשמים והגבלות ספציפיים משלו.
השפעת המצב הסומטי על הנפש יכולה להיות סנוגנית ופתוגנית כאחד. האחרון מתייחס להפרות של פעילות נפשית במצבים של מחלה סומטית.
ישנם שני סוגים של השפעה פתוגנית של מחלה סומטית על נפש האדם: סומטוגנית (עקב שיכרון, היפוקסיה והשפעות אחרות על מערכת העצבים המרכזית) ופסיכוגני, הקשורה לתגובה הפסיכולוגית של הפרט למחלה ולהשלכותיה האפשריות. . מרכיבים סומטוגניים ופסיכוגניים מיוצגים בהשפעה על הספירה הנפשית בפרופורציות שונות בהתאם לנוסולוגיה של המחלה. כך, למשל, השפעות סומטוגניות ממלאות תפקיד חשוב במיוחד ביצירת הפרעות נפשיות במחלות כליות ובמומי לב מולדים.
בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית (N18), מציינים תופעות של שיכרון. על רקע שיכרון מתפתחת אסתניה. עקב האסתניה הגוברת, שינויים מתרחשים בעיקר במבנה של תהליכים קוגניטיביים כמו זיכרון וקשב - התנאים המוקדמים לאינטליגנציה. ישנה צמצום בכמות הקשב, הפרה של תהליכי לכידת ואחסון מידע. ככל שהאסתניה מתגברת, מצטרפים שינויים אחרים בתחום האינטלקטואלי להפרעות בתהליכי הקשב והזיכרון: רמת האנליטית-סינתטית.
פעילות חשיבה עם דומיננטיות של חשיבה חזותית-פיגורטיבית על פני מופשטת-לוגית.
פעילות החשיבה מתחילה לשאת מאפיינים של קונקרטיות ומצביות. אי ספיקה אינטלקטואלית נוצרת בהדרגה, פרודוקטיביות החשיבה יורדת. שינויים בתחום הקוגניטיבי של חולים עם אי ספיקת כליות כרונית קשורים קשר בל יינתק עם שינויים ברגשיות. במבנה של אסתניה, נצפית עצבנות עם ירידה בשליטה על תגובות רגשיות. דיכאון הוא תגובה פסיכולוגית למודעות ולחוויה של המטופל לכשל אינטלקטואלי מתהווה (בעיקר בשלבים המאוחרים של המחלה). עלולות להתפתח חרדה ותכונות היפוכונדריות.
נטישה כפויה של הפעילות המקצועית הרגילה, הצורך בשינוי מקצוע עקב מחלה או מעבר לנכות, הפיכתו למושא טיפול משפחתי, בידוד מהסביבה החברתית הרגילה (עקב טיפול באשפוז ממושך) – כל זה משפיע מאוד אישיותו של המטופל שבו מופיעות תכונות של אגוצנטריות, קפדנות מוגברת, טינה.
מחלה סומטית כרונית חמורה משנה באופן משמעותי את כל המצב החברתי של התפתחות האדם. היא משנה את יכולתו לבצע פעילויות שונות, מביאה להגבלת מעגל הקשרים עם אנשים אחרים, מביאה לשינוי במקום שהוא תופס בחיים. בהקשר זה יש ירידה בפעילות רצונית, הגבלת מעגל האינטרסים, עייפות, אדישות, הפרות של פעילות מכוונת עם נפילה.
כושר עבודה, התרוששות והתרוששות של כל המראה הנפשי.
ניקולאבה מציינת מנגנון חשוב נוסף של הקשר בין הרמות המנטליות והסומטיות של התפקוד האנושי - מנגנון "מעגל הקסמים". היא נעוצה בעובדה שהפרה המתרחשת בתחילה בתחום הסומטי גורמת לתגובות פסיכופתולוגיות המפרעות את ארגון האישיות, והן, בתורן, הן הגורם להפרעות סומטיות נוספות. לכן, ב"מעגל קסמים", מתגלה תמונה הוליסטית של המחלה.
הדוגמה הבולטת ביותר למנגנון של "מעגל קסמים" היא התגובה לכאב, אותה נתקלים לעתים קרובות במרפאה הפנימית. בהשפעת כאב ואי נוחות גופנית כרונית, חולים עם הפרעות סומטיות קשות מפתחים מגוון הפרעות רגשיות. מצבים רגשיים ממושכים משנים את הפרמטרים של תהליכים פיזיולוגיים, ומעבירים את הגוף למצב אחר של תפקוד, הקשור ללחץ של מערכות הסתגלות. מתח כרוני של מנגנונים אדפטיביים ופיצויים עלול להוביל בסופו של דבר להיווצרות של הפרעות סומטיות משניות.
קורקינה מציע את המושג "מחזור פסיכוסומטי", כאשר מימוש תקופתי של בעיות פסיכולוגיות וחוויות רגשיות ארוכות טווח או אינטנסיביות מובילים לדיקומפנסציה סומטית, להחמרה של מחלה סומטית כרונית או להיווצרות תסמינים סומטיים חדשים.
בניגוד לפתולוגיה חריפה, שבה טיפול מוצלח מוביל לשיקום מלא של מצב הבריאות שקדם למחלה, מחלות כרוניות מתאפיינות בתהליכים פתולוגיים ארוכי טווח ללא גבולות מוגדרים בבירור. החולה לעולם לא חוזר להיות בריא לחלוטין, הוא כל הזמן, כלומר, חולה כרוני. על המטופל להיות מוכן להידרדרות נוספת במצבו, לירידה מתמשכת בביצועים, להשלים עם העובדה שלעולם לא יוכל לעשות כל מה שהוא רוצה, כמו קודם.
בגלל מגבלות אלו, אדם מוצא את עצמו פעמים רבות בקונפליקט עם מה שהוא מצפה מעצמו, ועם מה שאחרים מצפים ממנו. חולה כרוני, בשל ההשלכות הפסיכו-סוציאליות של מגבלותיו התפקודיות (תגובת המשפחה, ירידה בתחום הפעילות החברתי, פגיעה בביצועים המקצועיים ועוד), מאוים להפוך לאדם "נחות" לאדם. אדם נכה.
במניעת מחלה כרונית, קיימות שתי אסטרטגיות התנהגות - פסיבית ואקטיבית. על החולה להיות מודע לשינוי הכללי במצב החיים ולנסות להתגבר באופן אקטיבי על מכשולים בעזרת דרך חיים חדשה המותאמת למחלה. את הדרישה "לחיות עם המחלה" קל יותר להצהיר מאשר למלא, וזה מוביל לכך שאנשים רבים מגיבים לשינויים בתפקודם הנגרמים מהמחלה עם הפרעות פסיכופתולוגיות כמו פחד, אדישות, דיכאון וכו'. התנהגות כוללת מנגנוני הגנה: תגובות של הפחתת חומרת המחלה כגון התעלמות, הונאה עצמית, רציונליזציה או שליטה יתר. עם זאת, ערכם של ניסיונות פסיביים אלו להתגבר על ההשלכות הפסיכולוגיות והחברתיות של מחלות ארוכות טווח מוטלת בספק. משמעותיים יותר הם המאמצים הפעילים של החולה לפתור את הבעיות שעלו לפניו הקשורות למחלה. לדברי קאלינקה, על המטופל לשאוף ל: לצמצם את ההשפעות המזיקות של הסביבה ולהגדיל את הסיכויים לשיפור המצב, להעריך כראוי אירועים ועובדות לא נעימות ולהסתגל אליהם, לשמור על תדמית חיובית משלו, לשמור על איזון רגשי ורוגע, נורמלי. יחסים עם אחרים.
זה אפשרי אם המטופל:

• מקבל ומטמיע את המידע הדרוש על המחלה; מחפש ומוצא עצות ותמיכה רגשית ממומחים, מכרים או חברים בחוסר מזל (קבוצות לעזרה עצמית);
• רוכש מיומנויות שירות עצמי ברגעים מסוימים של המחלה ובכך נמנע מתלות יתר;
• מציבה מטרות חדשות הקשורות לנוכחות המחלה, ומנסה להשיג אותן צעד אחר צעד.

למרות המורכבות של ניהול חולים כאלה, הרופא והפסיכולוג חייבים לשים לב בקפידה ולתמוך אפילו בניסיונות הקטנים ביותר לפתור את בעיותיהם באופן עצמאי. זה הכרחי הן לשיתוף פעולה בטיפול, והן לניסיון לבנות מחדש קשרים משפחתיים, מקצועיים, כמו גם לבילוי זמן פנוי בדרך חדשה. יש צורך להיות מסוגל להסביר למטופל כשלים אפשריים בטיפול או להבהיר את תנאי החיים המשפיעים על מהלך המחלה, כאשר, למשל, החולה מתמודד בהצלחה עם המצב החדש בעזרת קרובי משפחה או, לעומת זאת, המשפחה מונעת מהחולה לרכז מאמצים במלחמה במחלה. תמיכה וליווי מצוותים טיפוליים המתמחים בטיפול בחולים כרוניים או בחולים הזקוקים לטיפול ממושך (צוותים לטיפול בחולי גידול, חולים שעברו השתלת איברים ועוד) עשויים להיות נחוצים ובעלי ערך.