המלצות מעודכנות של ESCEO (2016) לטיפול תרופתי של דלקת מפרקים ניוונית של הברך: מראיות מדעיות ועד לתוצאות קליניות אמיתיות. המלצות לטיפול בחולים עם דלקת מפרקים ניוונית של הברך בתרגול קליני אמיתי

האגודה האירופית להיבטים קליניים וכלכליים של אוסטאופורוזיס ואוסטיאוארתריטיס (ESCEO) פרסמה בשנת 2014 הנחיות לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית (OA) של הברך, אשר נתנה עדיפות להתערבויות טיפוליות שונות. לשם כך, היעילות שלהם נותחה במונחים של הפחתת חומרת הכאב, שיפור תפקוד המפרקים, הפחתת הסיכון לתופעות לוואי, פעולה משנה מחלה וכלכלה פרמקו. הופעתם של נתונים חדשים, לרבות אלה שהושגו בתרגול קליני אמיתי, הפכו לבסיס לעדכון ההמלצות. הם פורסמו באינטרנט בדצמבר האחרון ובסמינרים בדלקת פרקים ושיגרון בפברואר השנה. אנו מזמינים את הקוראים שלנו להכיר את ההוראות של הנחיה קלינית זו ואת אלגוריתם הטיפול המוצע על ידי מומחי ESCEO (איור).

דלקת מפרקים ניוונית היא מחלה מתקדמת של המפרקים הסינוביאליים הגורמת לכאבים ולהגבלה בתפקוד, מובילה לנכות, לאיכות חיים ירודה ומהווה נטל סוציו-אקונומי משמעותי.

מפרק הברך הוא הלוקליזציה השכיחה ביותר של OA. OA סימפטומטי של הברך שכיח אצל אנשים מעל גיל 50. זה משפיע על יותר מ-250 מיליון אנשים ברחבי העולם. בשל הזדקנות האוכלוסייה, OA צפויה להפוך לגורם הרביעי המוביל לנכות עד 2020.

מטרות הטיפול ב-OA הן להפחית את התסמינים ולהאט את התקדמות המחלה, מה שיכול, בתורו, להפחית את ההשפעה השלילית של OA על הניידות ואיכות חייו של החולה, להוביל להפחתה בצורך בשיכוך כאבים והחלפת מפרקים בטווח הארוך, עם הפחתה מקבילה בשימוש במשאבי בריאות.

שלב 1: התחל
טיפול תרופתי

פרצטמול

אקמול מומלץ לעתים קרובות כתרופה קו ראשון לשיכוך כאבים חירום, למרות העובדה שהשפעתו על חומרת תסמיני OA זניחה. לפיכך, גודל ההשפעה המשכך כאבים של אקמול ב-OA של מפרק הברך הוא 0.14 (95% CI 0.05-0.22), ואין השפעה על נוקשות וחוסר תפקוד כלל.

השימוש הנרחב באקמול, במיוחד בטיפול ראשוני, נובע במידה רבה מהבטיחות הנתפסת שלו ומהעלות הנמוכה שלו. עם זאת, לאחרונה הועלו חששות לגבי בטיחותו בשימוש שגרתי לטווח ארוך. ישנן עדויות מצטברות לסיכון מוגבר לתופעות לוואי של מערכת העיכול העליונה (GI), כמו גם נזק חמור לכבד, עם מינונים יומיים גבוהים של תרופה זו. נמצא שטיפול במינונים גבוהים של אקמול (יותר מ-3 גרם ליום) היה קשור לסיכון גבוה יותר לאשפוז עקב היווצרות כיב, ניקוב או דימום ממערכת העיכול בהשוואה למינונים יומיים נמוכים יותר (RR 1.20; CI 95% 1.03 -1.40). קיימות גם עדויות לתפקוד כליות לקוי בנשים לאחר שימוש ממושך במינונים גבוהים של אקמול (יותר מ-3 גרם ליום) (RR 2.04; 95% CI 1.28-3.24) עם ירידה בקצב הסינון הגלומרולרי של יותר מ-30 ml/min וסיכון מוגבר ליתר לחץ דם בגברים (RR 1.34; 95% CI 1.00-1.79) ונשים (2.00; 95% CI 1.52-2.62).

על פי מומחי ESCEO ברמת הטיפול הראשוני, אקמול עדיין יכול לשמש לטיפול בכאב בדלקת דלקתית קלה עד בינונית במינונים של עד 3 גרם ליום. אם הוכח שהוא לא יעיל או לא יעיל מספיק, על הרופא לשקול הפסקת טיפול כזה בתרופות אחרות או הוספת טיפולים אחרים.

תרופות סימפטומטיות עם השפעה מושהית לטיפול באוסטאוארתריטיס (SYSADOAs)

כגישה המועדפת לטיפול ב-OA בברך בשלב 1, מומחי ESCEO ממליצים על טיפול מתמשך עם תרופות SYSADOAs עם תוספת של אקמול לשיכוך כאב לטווח קצר לפי הצורך (איור).

בין SYSADOAs, לתרופות גלוקוזאמין סולפט וכונדרויטין סולפט יש את בסיס העדויות הגדול ביותר. SYSADOAs אחרים הוצעו גם כטיפולים פוטנציאליים ל-OA, כולל דיאסרין, אבוקדו וסויה תרכובות בלתי ניתנות לסיבון, שברי קולגן ותמציות צמחים. התוצאות של מחקרים פרה-קליניים מצביעות על כך שדיאצ'רין יכול להשפיע על חילוף החומרים הפגום ברקמת המפרקים ב-OA. מחקרים קליניים מצביעים על כך של-diacerein עשויה להיות השפעה משנה מבנה ב-OA של מפרק הירך, אך יש צורך במחקרים נוספים כדי לאשר זאת, במיוחד ב-OA של הברך, שחסרים נתונים לגביה. הראיות להשפעה פרה-קלינית או קלינית של SYSADOAs משוערים אחרים מוגבלות מאוד.

גלוקוזאמין סולפט.מספר רב של מחקרים בדקו את היעילות של גלוקוזאמין סולפט בהקלה על הסימפטומים של OA והשפעותיו הפוטנציאליות לשינוי המחלה המתווך על ידי האטת השינויים המבניים במפרק. בשוק התרופות, גלוקוזאמין זמין בצורה של סולפט והידרוכלוריד, כמו גם בתרופות מרשם, ללא מרשם ותוספי תזונה. עם זאת, לאחר בחינה מדוקדקת של בסיס הראיות, מתברר שרק פטנט גלוקוזאמין גופרתי (pCGS) של Rottapharm הוכח כיעיל בטיפול ב-OA.

מחברי סקירת Cochrane של מחקרים אקראיים מבוקרים (RCTs) הגיעו למסקנה כי "רק אותם מחקרים שהעריכו את Rottapharm הראו שגלוקוזאמין עדיף על פלצבו בטיפול בכאב ובפגיעה תפקודית". כאשר כל המחקרים עם הסתרה נאותה (עם תכשירי גלוקוזאמין כלשהם) נכללו במטה-אנליזה, זה לא הצליח להראות יתרון של הטיפול במונחים של הפחתת כאב (הפרש ממוצע סטנדרטי (SMD) היה -0.16; 95% CI -0.36 עד 0.04). תוצאה דומה, כלומר, אין השפעה משמעותית על כאב, התקבלה כאשר רק אותם RCT שהשתמשו בתכשירי גלוקוזאמין כלשהם מלבד pCGS נכללו בניתוח (SMD = -0.05; 95% CI -0.15 עד 0, 05). אך כאשר מחקרים המשתמשים בתרופה המוגנת בפטנט של Rottapharm נותחו בנפרד, גלוקוזאמין סולפט היה עדיף על פלצבו לא רק במונחים של כאב (SMD = -1.11; 95% CI -1.66 עד -0.57), אלא גם שיפור בתפקוד, שהוערך על ידי Lequesne מדד (SMD = -0.47; 95% CI -0.82 עד -0.12), אם כי עם הטרוגניות גבוהה בין הניסויים (I 2 = 92%).

כדי להתגבר על בעיית ההטרוגניות, ניתן להתייחס לתוצאות של שלושה מחקרי מפתח בלבד עם pCGS, אשר דורגו כבעלי האיכות הגבוהה ביותר (ציון ג'אדד = 5) וסיכון נמוך להטיה. מחקרים אלו העריכו את היעילות של sCHC במונחים של סימפטומים ותוצאות תפקודיות ב-OA עם תקופת מעקב של 6 חודשים עד 3 שנים. מטה-אנליזה עצמאית של מחקרים אלו הראתה גודל השפעת התרופה על כאב של 0.27 (95% CI 0.12-0.43) ללא הטרוגניות מחקרית. למרות שגודל ההשפעה של pCGS היה בינוני, הוא עדיף על זה של אקמול (0.14), כפי שאושר על ידי תוצאות מחקר ראש בראש, והוא דומה לזה של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (0.32; CI 95% 0.24-0.39). בנוסף, הוכחה השפעה חיובית משמעותית של PCGS על תפקוד המפרק עם גודל השפעה של 0.33 (95% CI 0.17-0.48) עבור מדד WOMAC ו-0.38 (95% CI 0.18-0.57) עבור מדד Lequesne.

מחקרים ארוכי טווח הראו יתרונות ארוכי טווח של שימוש ארוך טווח ב-PCGS, במיוחד האטה משמעותית בהצטמצמות מרווח המפרקים בהשוואה לפלסבו לאחר 3 שנות טיפול. היצרות מרווח המפרק ביותר מ-0.5 מ"מ במשך 2-3 שנים על פי רנטגן נחשבת לסמן מחליף אמין לצורך בהחלפת מפרק מוחלטת בעתיד. יחד עם זאת, בשני מחקרים מרכזיים בני 3 שנים, שיעור החולים מסוג זה הופחת משמעותית עם השימוש ב-pCGS. השפעת המחלה ארוכת הטווח של PCGS מאוששת גם על ידי תוצאות המעקב אחר חולים שהשתתפו במחקרים אלו. טיפול ב-pCHC למשך 12 חודשים לפחות הפחית באופן משמעותי את הצורך בניתוח מפרק מלא (p=0.026); לאחר 5 שנות מעקב, פי שניים מהמטופלים בקבוצת הפלצבו בהשוואה לקבוצת ה-pCGS עברו ניתוח (RR 0.43; 95% CI 0.20-0.92).

היתרונות הפרמקו-כלכליים של טיפול PCGS הוכחו במחקרים שנערכו בפועל קליני אמיתי. הם הראו ירידה של 36-50% בצורך בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות והפחתה בשימוש במשאבי מערכת הבריאות, לרבות על ידי הפחתת מספר הביקורים אצל הרופאים והבדיקות. בנוסף, ניתוח פרמקו-כלכלי של תוצאות מחקר בן 6 חודשים באמצעות יחס עלות-תועלת מצטבר (ICER) הראה ש-PCGS הוא טיפול חסכוני בהשוואה לאקמול ופלסבו בחולים עם דלקת מפרקים ראשונית בברך.

קבוצת המומחים של ESCEO דוגלת בהבחנה בין PCGS לבין תכשירי גלוקוזאמין אחרים כסוכני קו ראשון לבקרת סימפטומים לטווח בינוני וארוך של OA בברך (איור). רק pCGS פעם אחת ביום (1500 מ"ג) הוכרה כתרופה בעלת זמינות ביולוגית גבוהה ויעילות קלינית ברורה, שהוכחה בניסויים מבוקרים ובמחקרים אמיתיים בחולים עם OA בברך.

שילובי כונדרויטין סולפט ו-SYSADOAs.מחקרים המשתמשים בתרופות כונדרויטין סולפט הראו שהן יכולות לספק תוצאות דומות בהאטת השינויים המבניים במפרקים בחולים עם OA קל עד בינוני. גודל ההשפעה של כונדרויטין סולפט על כאב משתנה. מחקרים עדכניים יותר וסקירות שיטתיות מצביעים על כך שלתרופות כונדרויטין סולפט עשויות להיות השפעה קלינית משמעותית על שינויים מבניים במפרק, ויעילותן על תסמיני המחלה עשויה להיות דומה לגלוקוזאמין סולפט.

גלוקוזאמין וכונדרואיטין סולפט משמשים לעתים קרובות בשילוב כתוספי תזונה, מה שמעלה את השאלה לגבי יתרונות נוספים משילוב כזה. עם זאת, אין כיום מחקרים שמעריכים מוצרים תרופתיים הכוללים כונדרויטין סולפט וגלוקוזאמין סולפט בהשוואה לתרופות אלו בלבד, תרופות אחרות להשוואה או פלצבו. למרות שגלוקוזאמין הידרוכלוריד וכונדרואיטין סולפט, לבד או בשילוב, לא הפחיתו באופן משמעותי את הכאב בקבוצה הכללית של חולי OA בברך במחקר GAIT, הייתה מגמה חיובית בהקלה סימפטומטית בתת-קבוצת החולים עם כאבי ברכיים בינוניים עד חמורים. . בנוסף, קיימות עדויות לכך שהשילוב של כונדרויטין סולפט וגלוקוזאמין הידרוכלוריד היה יעיל כמו celecoxib, למרות שהם הושגו בהיעדר בקרת פלצבו. מאחר שגלוקוזאמין הידרוכלוריד ב-OA הוכיח השפעה סימפטומטית ושווה ערך פלצבו והשפעה משנה מבנה במספר מחקרים, והשילוב עם כונדרויטין סולפט מפחית את הזמינות הביולוגית של גלוקוזמין ב-50-75%, כל היתרונות של השילוב של כונדרויטין סולפט ו יש לפרש את הגלוקוזאמין הידרוכלוריד בזהירות רבה, מכיוון שהם עשויים לנבוע בעיקר מכונדרויטין סולפט.

עדות להשפעה משנה מחלה של שילוב חד-יומי של גלוקוזאמין סולפט (1500 מ"ג) וכונדרואיטין סולפט (800 מ"ג) סופקה על ידי מחקר שנערך לאחרונה, שבו טיפול כזה במשך שנתיים סיפק הפחתה משמעותית בהצטמצמות מרווח המפרקים בהשוואה ל פלצבו (הפרש ממוצע 0.1 מ"מ, 95% CI 0.002-0.20 מ"מ, p=0.046). מחקר נוסף בקבוצת ה-OAI (Osteoarthritis Initiative cohort) מצא הפחתה באובדן נפח הסחוס עם שנתיים של תוסף תזונה המכיל גלוקוזאמין וכונדרויטין סולפט. נתונים אלה מתואמים עם עדויות מוקדמות וחזקות יותר להשפעה משנה מחלה של PCGS בלבד או כונדרויטין סולפט בלבד.

לפיכך, אין ראיות מהימנות לכך ששילובים של גלוקוזאמין (כולל גלוקוזאמין הידרוכלוריד) וכונדרואיטין עדיפים על המעמד הזה בלבד.

מצד שני, pCGS וכונדרואיטין סולפט נחשבות לתרופות בטוחות עם שיעורי תופעות לוואי דומות לפלסבו, ושניהם הראו השפעות ארוכות טווח של שינוי סימפטומים, הגנה על סחוס מפרקי והאטה בהתקדמות המחלה. לכן, נראה כי נכון לערוך RCT מבוקרי פלצבו כדי לחקור את יעילות השילוב של שתי התרופות הללו.

NSAIDs מקומיים

ניתן להוסיף למשטר הטיפול תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות מקומיות (NSAIDs) אם החולה ממשיך עם תסמינים על רקע טיפול בסיסי הולם עם SYSADOAs (עם יעילות מוכחת) ושימוש באקמול כמשכך כאבים חירום.

היעילות של NSAIDs מקומיים בדלקת מפרקים של הברך נחקרה במספר RCTs ומטה-אנליזות. ניסויים ראש בראש מראים כי NSAIDs מקומיים יעילים כמו NSAIDs דרך הפה, אך עם סיכון נמוך יותר לתופעות לוואי במערכת העיכול, אם כי עם שכיחות מוגברת של תגובות עור קלות. גודל ההשפעה המאוחדת לשיכוך כאבים עם NSAIDs מקומיים נאמד ב-0.44 (95% CI 0.27-0.62), אם כי קיימת הטרוגניות משמעותית בין התרופות השונות (I 2 =69%). עבור דיקלופנק מקומי, מספר החולים שצריכים להיות מטופלים כדי להפחית את הכאב ב-50% לפחות במהלך 8-12 שבועות (NNT) הוא 6 עבור התמיסה ו-11 עבור צורת הג'ל. יחד עם זאת, מחקרים עדכניים עם קטופרופן מקומי לא הצליחו להוכיח תועלת טיפולית על פני פלצבו.

חדירה טובה דרך העור והצטברות החומר הפעיל ברקמות המטרה הם גורמים חשובים בקביעת היעילות של NSAIDs מקומיים, בעוד שרמות נמוכות בפלזמה ממזערות תופעות לוואי מערכתיות ומשפרות את סבילות התרופות. הזמינות הביולוגית של צורות שונות של NSAIDs לשימוש מקומי משתנה. השיעור הגבוה ביותר (21%) מודגם על ידי etofenamate, שריכוזו ברקמות המטרה המודלקות גבוה פי 10 מזה שבפלזמה. כמו כן, הוכח כי תכשירים מקומיים של דיקלופנק מצטברים ברקמה הסינוביאלית.

במחקרים אמיתיים, NSAIDs מקומיים הוכיחו השפעה מקבילה ל-NSAIDs דרך הפה על כאבי ברכיים במשך שנה של טיפול עם פחות תופעות לוואי. בנוסף, השימוש ב-NSAIDs מקומי במחלות ראומטיות דלקתיות הביא להפחתה של 40% בצורך ב-NSAIDs נלווים דרך הפה, עם ירידה מקבילה בתופעות הלוואי במערכת העיכול. סקר שנערך בקרב חולים הראה כי 75% מהם יעדיפו תרופות NSAIDs מקומיות על פני פומיות.

מטעמי בטיחות, ניתן להשתמש ב-NSAIDs מקומיים בהעדפה ל-NSAIDs דרך הפה בשל הספיגה המערכתית הנמוכה יותר שלהם וכתוצאה מכך, סבילות טובה יותר. זה נכון במיוחד בחולים עם OA בגיל 75 ומעלה, אלו עם מחלות נלוות או סיכון מוגבר לתופעות לוואי במערכת העיכול, קרדיווסקולריות או כליות.

שלב 2: טיפול תרופתי מורחב

אם ההתערבויות בשלב 1 מראות לא יעילות מספקת, כלומר החולה ממשיך לסבול מתסמינים של OA, במיוחד כאב בינוני או חמור, יש לשקול משטר טיפול מתקדם יותר.

NSAIDs דרך הפה

NSAIDs דרך הפה שיחקו באופן מסורתי תפקיד מוביל בטיפול התרופתי ב-OA. יש להם השפעה צנועה על כאב עם גודל אפקט של 0.29 (95% CI 0.22-0.35), שהוא גדול יותר מאשר אקמול (0.14). NSAIDs דרך הפה הוכחו כיעילים יותר מאשר אקמול בחולים עם ביטויים חמורים יותר של OA, וזו הסיבה שרוב החולים הללו מעדיפים תרופות אלו. מעכבים סלקטיביים של cyclooxygenase-2 (COX-2), NSAIDs סלקטיביים חלקית ולא סלקטיביים יעילים באותה מידה בהקלה על כאב. עם זאת, בשנים האחרונות, ההיתכנות של שימוש נרחב ב-NSAIDs ב-OA הועמדה בספק עקב נתונים על עלייה בשכיחות סיבוכים ממערכת העיכול העליונה וממערכת הלב וכלי הדם.

NSAIDs דרך הפה קשורים לסיכון מוגבר פי 3 עד 5 לסיבוכים במערכת העיכול העליונה, כולל ניקוב כיב פפטי, חסימה ודימום. עם זאת, ישנם הבדלים משמעותיים בתדירות של תופעות לוואי במערכת העיכול והקרדיווסקולריות ב-NSAIDs בודדים. הסיכון הגבוה לסיבוכים במערכת העיכול העליונה עם אינדומתצין הופחת בכשליש עם acemethacin, פרו-תרופה הפעילה פחות נגד COX-1 ברירית הקיבה. Celecoxib ואיבופרופן קשורים בשכיחות נמוכה יותר של סיבוכים במערכת העיכול העליונה בהשוואה לתרופות אחרות מסוג NSAID, ולמלוקסיקאם יש סיכון נמוך פי 10 בהשוואה לתרופות אחרות בקבוצה. השימוש בחומרים מגנים על קיבה, כגון מעכבי משאבת פרוטון (PPIs), יכול להפחית את הסיכון לפתח סיבוכים במערכת העיכול העליונה בעת נטילת NSAIDs ב-50-60%. למרות שמעכבי COX-2 סלקטיביים קשורים בשכיחות נמוכה יותר של סיבוכים במערכת העיכול העליונה בהשוואה ל-NSAIDs לא סלקטיביים, השימוש בהם עדיין קשור לעלייה משמעותית בסיכון בהשוואה לפלסבו.

הבחירה של NSAID ספציפי תלויה במאפיינים האישיים של המטופל ובהיסטוריה הרפואית. מומחי ESCEO ממליצים להעריך את המטופלים לגבי נוכחותם של גורמי סיכון ויחס התועלת-סיכון לפני מתן מרשם לטיפול. גורמים כגון גיל מבוגר, היסטוריה של כיב פפטי, טיפול מקביל בקורטיקוסטרואידים, אספירין או נוגדי קרישה תורמים לסיכון מוגבר לסיבוכי מערכת העיכול העליונה.

בחולים עם סיכון גבוה למערכת העיכול, כולל אלו המקבלים מינונים נמוכים של אספירין, יש להימנע מתרופות NSAIDs לא סלקטיביות ולהעדיף מעכבי COX-2 סלקטיביים בשילוב עם PPI.

העדפת המטופל היא גם קריטריון חשוב לבחירה, למשל לגבי משטר המינון (פעם ביום או בתדירות גבוהה יותר).

אין כמעט ספק שכל ה-NSAIDs דרך הפה, סלקטיביים ולא סלקטיביים, מעלים את הסיכון לאירועי CV חמורים ולכן יש להימנע מהם בחולים בסיכון גבוה ל-CV. אין לתת איבופרופן יחד עם אספירין במינון נמוך עקב אינטראקציות תרופתיות משמעותיות מבחינה קלינית. יוצא דופן הוא נפרוקסן, שיש לו סיכון נמוך יותר לאירועים קרדיווסקולריים, כנראה עקב עיכוב מתמשך של הצטברות טסיות דם. Naproxen עשויה להיות התרופה המועדפת בחולים עם סיכון קרדיווסקולרי גבוה וצורך ב-NSAIDs.

בחולים בסיכון מוגבר לתופעות לוואי כליות, כגון מחלת כליות כרונית וקצב סינון גלומרולרי מתחת ל-30 מ"ל/דקה, פאנל המומחים של ESCEO ממליץ להימנע משימוש ב-NSAIDs דרך הפה.

פאנל המומחים של ESCEO, מטעמי בטיחות ובשל היעדר מחקרים ארוכי טווח, ממליץ על שימוש ב-NSAIDs דרך הפה באופן אפיזודי או בקורסים, אך לא באופן קבוע, במינון האפקטיבי הנמוך ביותר ולמשך הזמן הקצר ביותר האפשרי הדרוש להשגת שליטה בסימפטומים .

עם יעילות לא מספקת, מומחי ESCEO אינם ממליצים להשתמש בשילוב של NSAIDs בשל העובדה שהיתרונות הנוספים של טיפול כזה אינם מוכחים, אך יחד עם זאת, הסיכון לתופעות לוואי ועלות הטיפול עולה. החלפת מטופל ל-NSAID אחר עשויה לספק תועלת מסוימת, אך קבוצת העבודה של ESCEO אינה ממליצה על מספר קורסים רצופים של NSAIDs שונים לפני ששוקלים אפשרויות טיפול אחרות.

אם התווית נגד NSAIDs או אם התסמינים נמשכים למרות השימוש בהם, יש לשקול תרופות תוך מפרקיות (איור).

חומצה היאלורונית

טיפול תוספי ויסקו, המורכב מהזרקה תוך מפרקית של חומצה היאלורונית (HA), הוא טיפול יעיל בדלקת מפרקים של הברך מבחינת הפחתת כאב, שיפור תפקוד מפרקים והערכה כוללת של יעילות הטיפול על ידי המטופלים. מטה-אנליזה עדכנית הראתה עדויות חזקות ליעילות של HA עם גודל אפקט גבוה (0.63) בהשוואה לפלסבו פומי. מבין כל שיטות הטיפול ב-OA, מתן תוך מפרקי של HA הוא היעיל ביותר בהפחתת חומרת הכאב.

חשוב לציין, הנוזל התוך מפרקי לבדו מראה גודל אפקט משמעותי (0.29) בהשוואה לפלסבו דרך הפה, כנראה בשל הפחתה בהשפעות הגירוי על הנוציצפטורים. חשוב מכך, שאיבת נוזל סינוביאלי כלשהו לפני הזרקת חומצה היאלורונית עשויה להיות בעלת השפעה אנטי דלקתית צנועה בפני עצמה על ידי הסרת ציטוקינים דלקתיים, נוירופפטידים מווסת כאב ומתווכים אחרים. אך למרות כל זאת, HA תוך מפרקי הראה יעילות משמעותית בהפחתת כאב לאחר 3 חודשים בהשוואה לפלסבו תוך מפרקי עם גודל אפקט של 0.34 (95% CI 0.26-0.42).

במחקרים שהשוו ישירות HA תוך מפרקי עם טיפול פומי ארוך טווח ב-NSAID, גודל ההשפעה של HA לא היה שונה באופן משמעותי מזה של NSAIDs במשך 12 שבועות. במקביל, GC הוכיח פרופיל בטיחות גבוה יותר; תופעת הלוואי השכיחה ביותר של HA הייתה כאב במקום ההזרקה, בהשוואה לתופעות לוואי תכופות יותר במערכת העיכול עם טיפול ב-NSAID. בהקשר זה, HA תוך מפרקי עשוי להוות אלטרנטיבה טובה ל-NSAIDs בדלקת מפרקים של הברך, במיוחד בחולים מבוגרים או באלה בסיכון גבוה לתופעות לוואי הנגרמות על ידי NSAID.

HA אינה תרופה מהירה, ההשפעה שלה מופיעה בדרך כלל בשבוע הרביעי, מגיעה לשיא בשבוע ה-8 ונמשכת עד 6 חודשים. לשם השוואה, קורטיקוסטרואידים תוך מפרקיים מספקים הקלה רבה יותר בכאב בטווח הקצר (עד 4 שבועות), בעוד שלאחר 8 שבועות, HA מראה השפעה בולטת יותר וארוכת טווח.

עדויות ליעילות ארוכת הטווח של מתן HA תוך מפרקי בתרגול קליני אמיתי מגיעות ממחקר של יותר מ-300 חולים עם OA בברך שקיבלו 4 קורסים של 5 זריקות HA שבועיות. לאחר 40 חודשים (12 חודשים לאחר מהלך הטיפול האחרון), הייתה יעילות גבוהה משמעותית של הטיפול בקבוצת GC בהשוואה לפלסבו בהתאם לקריטריונים של OARSI-2004 (מספר החולים שהגיבו לטיפול היה 80.5% לעומת 65.8% ; p=0.004). יש לציין כי מספר החולים שהגיבו לטיפול ב-GC עלה בהדרגה לאחר כל קורס טיפול, בעוד שהתגובה לפלסבו נותרה כמעט ללא שינוי. במחקרים תצפיתיים אחרים, HA תוך ורידי ב-OA ברך היה יעיל מאוד בהפחתת כאבים במנוחה ובהליכה עם שליטה בסימפטומים של עד 6 חודשים, כמו גם בהפחתת השימוש במקביל בתרופות נגד כאבים ב-30-50%. דווח על שכיחות נמוכה של תופעות לוואי של GC, שהיו לרוב תגובות מקומיות קלות עד בינוניות בצורה של כאב חולף ובצקת. כמו כן, הוכח כי מתן תוך מפרקי של HA מעכב את הצורך בניתוח מפרק ברך בכ-2 שנים.

רוב המחקרים הקליניים ההשוואתיים הישירים לא מצאו עד כה הבדל ביעילות סימפטומטית בין תכשירי HA במשקלים מולקולריים שונים. במחקר השוואתי אחד, HA במשקל מולקולרי בינוני היה יעיל יותר באופן משמעותי מ-HA במשקל מולקולרי נמוך בהפחתת כאב לאחר 6 חודשים (p=0.021). תכשירי HA מוצלבים במשקל מולקולרי גבוה (hylans) הם בעלי יעילות דומה ל-HA במשקל מולקולרי בינוני, אך קשורים לסיכון מוגבר לדלקת מפרקים לא ספטית לאחר הזרקה. גילאן נוטה פי שניים לגרום לתגובות לוואי מקומיות (RR=1.91; 95% CI 1.04-3.49; I 2 =28%) ודלקת (RR=2.04; 95% CI 1.18-3 .53, I 2 =0%) בהשוואה ל-HA במשקל מולקולרי בינוני או נמוך.

למרות שמנגנון הפעולה המדויק של HA אקסוגני אינו ידוע, ההנחה היא שהשפעתו מתממשת בשני שלבים - מכני ותרופתי. הזרקת תמיסת HA מרוכזת במיוחד משיבה את הצמיגות של הנוזל הסינוביאלי ומשפרת את ההחלקה של המשטחים המפרקים. בנוסף, זה יכול לעורר ביוסינתזה של HA אנדוגני ומרכיבי מטריקס חוץ-תאי, מה שמפחית את אובדן הפרוטאוגליקנים מסחוס ואפופטוזיס של כונדרוציטים. מידת הגירוי של סינתזה אנדוגנית של HA על ידי פיברובלסטים סינוביאליים תלויה בריכוז ובמשקל המולקולרי של HA הניתנת תוך מפרקית, הנקשרת לקולטנים של תאים אלה. גירוי אופטימלי של ביוסינתזה של HA נצפה בשימוש בתכשירי HA במשקל מולקולרי בינוני, שכן ההנחה היא שהשילוב של HA במשקל מולקולרי גבוה עם קולטנים מופרע על ידי הממדים המרחביים של המולקולות, ו-HA במשקל מולקולרי נמוך נקשר בצורה חלשה לקולטנים . השיקום של הומאוסטזיס מפרקי, המתווך על ידי אינדוקציה של סינתזת HA אנדוגנית, נמשך זמן רב לאחר היעלמותו של HA אקסוגני מהנוזל הסינוביאלי.

מחקר נוסף יעזור לזהות את תת-הקבוצות של חולים עם OA שעשויות להפיק תועלת מירבית מ-HA תוך מפרקי, אך בינתיים, פאנל המומחים של ESCEO ממליץ על שימוש ב-HA בחולים עם OA קל עד בינוני בברך, כמו גם באלה עם OA. מחלה חמורה יותר שיש להם התווית נגד לעבור ניתוח מפרק ברך או המעוניינים לדחות את הניתוח.

יש להשתמש בתכשירי HA תוך מפרקי בדלקת מפרקים של הברך רק בהיעדר סימנים של דלקת חריפה. אם קיים, הקו הראשון של הטיפול הוא קורטיקוסטרואידים תוך מפרקיים. מתן תוך מפרקי סימולטני של HA וקורטיקוסטרואידים אינו מומלץ עקב אינטראקציות אפשריות ביניהם עד להוכחת תאימותם הפרמצבטית.

למרות שהיעילות של הזרקת HA תוך מפרקית דומה ל- NSAIDs, תרופות אלו ממוקמות באלגוריתם כשלב הבא של הטיפול (כאשר NSAIDs הם התווית נגד או לא יעילים מספיק), שכן הזרקה תוך מפרקית צריכה להתבצע על ידי גורם מוסמך. מומחה (ראומטולוג או אורטופד).

עם זאת, HA תוך מפרקי הוא טיפול יעיל ובטוח לטווח ארוך עבור OA בברך ועשוי להיות חסכוני, מה שנותר לחקור במחקרים נוספים.

שלב 3: טיפול מילואים

עבור תסמינים חמורים, ייתכן שיהיה צורך בשימוש קצר טווח באופיואידים חלשים. יש לזכור שבאופן כללי, אופיאטים קשורים בשכיחות משמעותית של תופעות לוואי. בפרט, משככי כאבים נרקוטיים קונבנציונליים עלולים לגרום לדיכאון נשימתי ותלות. יחד עם זאת, אופיאטים חלשים כמו טרמדול מספקים הקלה טובה בכאב עם פרופיל בטיחות משופר.

תרופות נוגדות דיכאון, כולל דולוקסטין, משמשות גם לתסמונות כאב כרוניות. יש להם מנגנון פעולה מרכזי, המשפיע על נוירוטרנסמיטורים של כאב (סרוטונין ונוראפינפרין). הראיות ליעילות של תרופות נוגדות דיכאון ב-OA מוגבלות, ושכיחות תופעות לוואי גבוהה למדי.

אין להשתמש ב-Tramadol ו-duloxetine בשילוב עקב מנגנוני פעולה חופפים (על נוירוטרנסמיטורים של כאב מרכזי).

טרמדול

טרמדול הוא אגוניסט אופיואידים סינתטי בעל מנגנון פעולה מרכזי. הוא מממש את פעולתו לא רק כאופיואיד חלש, אלא גם באמצעות מנגנונים לא נרקוטיים. קורסים קצרי טווח של טיפול בטרמדול הראו שיפור משמעותי בכאב ובנוקשות, בתפקוד המפרקים, ברווחה ובציון הטיפול הכולל של המטופלים בהשוואה לפלסבו.

טרמדול גורם לעיתים רחוקות לדיכאון נשימתי ולהתמכרות הקשורים לאופיאטים קונבנציונליים. בנוסף, השימוש בטרמדול אינו קשור לסיכון מוגבר לסיבוכים במערכת העיכול והקרדיווסקולריות, האופייניים ל-NSAIDs. תופעות הלוואי השכיחות ביותר הקשורות לטרמדול הן בחילות וכאבי ראש, שלעיתים עשויים לדרוש הפסקת טיפול או לגרום לשיכוך כאב לא מספק.
השימוש בתכשירים בשחרור מושהה של טרמדול עשוי לשפר את הסבילות ולהפחית את השכיחות של תופעות לוואי. בנוסף, צורות ממושכות תורמות לשמירה ארוכה יותר של ריכוזי הפלזמה הטיפוליים של התרופה ללא שיאים משמעותיים האופייניים לצורות קונבנציונליות של טרמדול.
ניתן להפחית עוד יותר את הסיכון לתופעות לוואי על ידי טיטרציה איטית של המינון של טרמדול בשחרור מורחב (50 עד 100 מ"ג ליום למשך 7 ימים). טקטיקה זו מאופיינת גם בירידה בתדירות הפסקה מוקדמת של התרופה.

לפיכך, על פי מומחי ESCEO, שימוש קצר טווח בטרמדול עשוי להיחשב בחולי OA עם תסמינים חמורים מאוד. פורמולציות בשחרור ממושך של טרמדול וטיטרציה איטית במינון משפרים את הסבילות ומפחיתים את הסיכון לתופעות לוואי.

מוּכָן נטליה מישצ'נקו

דלקת מפרקים ניוונית (OA) היא הצורה הנפוצה ביותר של דלקת פרקים ואחד הגורמים המובילים לנכות. הלוקליזציה השכיחה ביותר של OA היא מפרקי הברך, בהם קיימת שכיחות גבוהה של תסמונת כאב, לכן צורה זו של OA מהווה מודל טוב לפיתוח המלצות לטיפול במחלה. ואכן, בעשר השנים האחרונות הוצעו המלצות רבות, כולל בינלאומיות, שנוצרו על ידי אגודות של רופאים ממגוון התמחויות במדינות שונות. OA, או דלקת מפרקים ניוונית, נחשבת כיום לא כמחלה בודדת, אלא כתסמונת המשלבת תת-סוגים פנוטיפיים שונים של המחלה, למשל, מטבוליים, קשורים לגיל, גנטיים, טראומטיים וכו' ולמרות שהגורמים למצבים כאלה הם מגוונים, התפתחות המחלה בכל המקרים נובעת מלחץ תאי ופירוק המטריצה ​​החוץ-תאית המתרחשת עם נזקי מאקרו או מיקרו, ובמקביל, מופעלות תגובות תיקון אדפטיביות חריגות, כולל מסלולים פרו-דלקתיים. של מערכת החיסון, שיפוץ עצם ויצירת אוסטאופיטים.

למרות המספר הרב של המלצות לטיפול ב-OA, ניהול חולה הוא עדיין נושא קשה, שכן המלצות מכילות לרוב נתונים סותרים. הסבר אפשרי לכך טמון במגוון הצורות של OA, לפיכך, בכל המטא-אנליזות והסקירות, שעל בסיסן נוצרות המלצות לטיפול ב-OA, הטרוגניות גבוהה של אוכלוסיית החולים הנכללת במחקרים היא. כאמור, אשר כשלעצמו יכול להשפיע על היעילות של תרופות מסוימות לטיפול ב-OA (1).

בהמלצות האחרונות של האגודה הבינלאומית לחקר דלקת מפרקים ניוונית (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) 2014, נעשה ניסיון להבחין בצורות מסוימות של OA, תוך התחשבות בלוקאליזציה של הנגע ובנוכחות של תחלואה נלווית (איור 2) ועל סמך חלוקה זו הוצעה גישה מובחנת לטיפול (איור 3). עם זאת, המלצות אלו משאירות מספר שאלות בלתי פתורות, למשל, בתהליך מוכלל ותחלואה נלווית, מומלץ מתן תוך מפרקי (i.v.) של הורמונים: לא ברור באילו מפרקים, מכיוון שהתהליך מוכלל, ואם למטופל יש סוכרת סוג 2 במקביל? או מינוי תרופות נוגדות דלקת סלקטיביות לא סטרואידיות (NSAIDs) לסיבוכים ממערכת הלב וכלי הדם וכו'. באשר לסוכנים טיפוליים מקבוצת התרופות הסימפטומטיות של פעולה מושהית, ההמלצות מעורפלות עוד יותר. גלוקוזאמין וכונדרואיטין סולפט אינם מומלצים להאטת צמצום מרווח המפרקים, אם כי ישנם מחקרים ארוכי טווח כפול סמיות, מבוקרים פלצבו המראים את השפעתם האפשרית לשינוי המבנה. ההשפעה הסימפטומטית של תרופות אלו מוערכת כלא ודאית, אם כי גודל ההשפעה משכך כאבים עבור כונדרויטין סולפט נע בין 0.13 ל-0.75, עבור גלוקוזאמין - בין 0.17 ל-0.45. גם לגבי תרופות אחרות בקבוצה זו, ההמלצות אינן ודאיות.

ביולי 2014, הוצע לתרגול אלגוריתם לניהול חולים עם OA בברך, המשקף באופן עקבי את העקרונות הבסיסיים של טיפול ב-OA, שנוצר על ידי ועדה המורכבת מקלינאים ומדענים ממדינות שונות של האגודה האירופית להיבטים קליניים וכלכליים של אוסטאופורוזיס ואוסטיאוארתריטיס (החברה האירופית לאספקטים כלכליים קליניים של אוסטאופורוזיס ואוסטיאוארתריטיס, ESCEO), ובהתחשב לא רק ביעילות, אלא גם בבטיחות של אמצעים טיפוליים.

כמו בכל ההנחיות הקיימות, מודגש הצורך בשילוב של טיפולים לא תרופתיים ותרופתיים ל-OA. שיטות שאינן תרופתיות חייבות לכלול בהכרח תכניות חינוכיות המספקות למטופל ידע על מהות המחלה ושיטות טיפול שונות. תוכניות אלו צריכות להכיל מידע על שינויים באורח החיים: הפחתת משקל עודף, דרכים להגנה או פריקה של המפרקים. למעשה, קשה ביותר לשכנע את החולה להיענות להמלצות כאלה, אך יש להסביר שאמצעים כאלה, לפחות, לא יגבירו את הכאב או יחמירו את התקדמות המחלה. ידוע כי ירידה קטנה (עד 5%) במשקל עם עודף משקל גוף משפרת את תפקוד המפרקים במידה רבה יותר, אך אינה מפחיתה את חומרת הכאב. בהתבסס על המחקר האיכותני האחרון, הוועדה הגיעה למסקנה שרק ירידה של 10% במשקל מהבסיס מביאה לירידה משמעותית בתסמיני OA, יתרה מכך, ירידה כזו במשקל משפרת את איכות ועובי סחוס הירך המדיאלי. תוכניות חינוכיות למטופלים צריכות להכיל מידע על פעילות גופנית וטיפול בפעילות גופנית, שכן לשיטות אלו (פרטיים, קבוצתיים, תרגילים ביתיים) יש השפעה מיטיבה על כאב ותפקוד מפרקי הברך. התקבלו עדויות משכנעות מפעילות גופנית במים, אימוני כוח לגפיים התחתונות, אימון ארבע ראשי ומתרגול אירובי כגון הליכה. ולמרות שאין ראיות ברורות להשפעתן של שיטות אלו על התקדמות OA, על פי מומחים, תוכניות כאלה, רצוי מעורבות, צריכות להיות חובה עבור כל החולים.

יחד עם זאת, השימוש בשיטות לא תרופתיות בלבד לאחר האבחון אינו מספיק, קודם כל, להקלה על הכאב ולשיפור המצב התפקודי, ולכן יש צורך להוסיף שיטות תרופתיות לטיפול ב-OA.

אם המטופל חווה כאבים במפרקים (איור 4), יחד עם שיטות שאינן תרופתיות, תרופות ניתנות כמונותרפיה או, אם הן אינן יעילות מספיק, שילוב של תרופות להשגת אפקט קליני משביע רצון מהר יותר (שלב 1). לראשונה, ההמלצות מבססות את השתתפותו של פיזיותרפיסט בתהליך הטיפול, המעריך את מצבו התפקודי של המטופל תוך שימת לב מיוחדת לסטיות של ציר המפרק, שכן עיוותים בוורוס ולגוס הם גורמי סיכון מוכרים לא רק עבור פיתוח, אלא גם להתקדמות של OA. השימוש בפיקה ובמדרסים משפר את הביומכניקה של המפרק, וכתוצאה מכך הכאבים במפרקים פוחתים, תפקודם משתפר ושימוש ארוך טווח בהם אף מאט את התקדמות התהליך. אין להגביל את השתתפותו של הפיזיותרפיסט בתהליך הטיפול רק לשלב הראשון, שכן במקביל לטיפול התרופתי ניתן לרשום שיטות טיפול נוספות להפחתת הכאב.

אחת המטרות העיקריות של הטיפול היא הפחתת תסמיני המחלה. כמעט כל ההמלצות לכאבי פרקים קלים ממליצות על אקמול במינון יומי של לא יותר מ-3.0 גרם בשל ההנחה שהוא בטוח יותר משככי כאבים אחרים, למרות העובדה שהוא גורם לירידה קלה בכאב. אבל לאחרונה, הבטיחות של טיפול כזה הוטל בספק, מכיוון שהצטברו נתונים על תופעות לוואי תכופות של תרופות (ADRs) ממערכת העיכול (GIT), רמות מוגברות של אנזימי כבד, אקמול מוכר כגורם השכיח ביותר לתרופה. -פגיעה בכבד בארצות הברית. זה יהיה בטוח יותר להשתמש בתרופות איטיות סימפטומטיות לאוסטאוארתריטיס (SYSADOA) כטיפול בסיס עם קורסים קצרים של אקמול להקלה מהירה בכאב. סקירת Cochrane האחרונה מצאה שגלוקוזאמין (כל התרופות שהוערכו בסך הכל) הפחיתו את הכאב ב-OA, אך הייתה הטרוגניות גבוהה במחקר שיכולה הייתה להשפיע על התוצאות, במיוחד מאחר שניתוח תת-הקבוצות לא הראה שום תועלת של גלוקוזאמין על פני פלצבו על כאב. עם זאת, שלושה מחקרים אירופיים שנמשכו 6 חודשים עד 3 שנים בחולי OA עם כאב קל עד בינוני ללא הטרוגניות, תוך שימוש בגלוקוזאמין סולפט מגובש, הוכיחו יתרון על פני פלצבו מבחינת כאב (גודל אפקט 0.27 (95% CI: 0.12-0.43) ו תפקוד מפרקים (0.33 (95% CI: 0.17-0.48), במילים אחרות, גודל ההשפעה היה זהה לזה של קורסים קצרים של NSAIDs. בנוסף, טיפול ארוך טווח בגלוקוזאמין סולפט מעכב את התקדמות OA.

לכונדרויטין סולפט יש גם את היכולת להאט את התקדמות OA, בנוסף, לתרופה זו יש השפעה די בולטת על כאב, ולמרות שדעותיהם של חוקרים שונים לא תמיד תמימי דעים, גודל ההשפעה משכך כאבים, על פי נתונים מסוימים , מגיע ל-0.75. מחקר שפורסם לאחרונה הראה את היעילות של כונדרויטין סולפט בהפחתת שינויים מבניים במפרקים עם השפעה סימפטומטית מובהקת קלינית מקבילה, אשר אושרה בעבודה אחרת. בנוסף ליעילות שכבר מבוססת, לתרופות אלו בטיחות גבוהה, השכיחות של תופעות לוואי של תרופות בטיפול בתרופות אלו לא הייתה שונה מפלסבו, מה שמחזק גם את תפקידן כטיפול בסיסי ב-OA. בגלל ההצעה של פעולה תוסף, גלוקוזאמין וכונדרויטין סולפט משמשים לעתים קרובות בשילוב. לפיכך, במחקר שנערך באמריקה, צוין כי השילוב של גלוקוזאמין הידרוכלוריד וכונדרואיטין סולפט היה עדיף בפעולה משכך כאבים על פני פלצבו בחולים עם כאב בינוני עד חמור. שילוב זה הוכח כעת כיעיל באותה מידה כמו celecoxib לאחר 6 חודשי טיפול בחולים עם OA בברך עם כאבי מפרקים בינוניים עד חמורים. מעניין הוא מחקר שנמשך שנתיים מאוסטרליה שפורסם לאחרונה, המדגים את ההשפעה של שינוי המבנה של שילוב זה ב-OA של הברך. השפעת שינוי המבנה של השילוב של כונדרויטין סולפט וגלוקוזאמין הידרוכלוריד אושרה גם על ידי מדענים מקנדה, כאשר, ללא קשר לנטילת משככי כאבים או NSAIDs, לאחר 24 חודשים היה אובדן קטן יותר של נפח סחוס בהשוואה לחולים שלא נטלו זאת. קוֹמבִּינַצִיָה. היעילות והבטיחות של הטיפול המשולב של כונדרויטין סולפט וגלוקוזאמין הידרוכלוריד (Teraflex) אושרו גם על ידי תוצאות מחקר שנערך ב-NIIR RAMS ב-50 חולי חוץ עם דלקת מפרקים של הברך. יתרה מכך, בהתבסס על מעקב של שנה של 100 חולים עם גונתרוזיס, הוכח שטיפול לסירוגין בטרפלקס (טיפול - 3 חודשים, 3 חודשים - הפסקה, 3 חודשי טיפול) יעיל באותה מידה עם שימוש מתמיד בתרופה למשך 9 חודשים מבחינת ההשפעה על הכאב ותפקוד המפרקים.

ככלל, מחקרים על המחקר של מה שנקרא תרופות מושהות (SYSADOA) מתבצעים עם טיפול משכך כאבים במקביל: אקמול או NSAIDs, על ידי הפחתת המינון שלהם הם שופטים בעקיפין את היעילות המשככת כאבים והאנטי דלקתית של התרופות שנחקרו. תכשירי SYSADOA מפתחים בדרך כלל את השפעתם לאחר 4-8-12 שבועות מתחילת הטיפול, ולכן יש צורך בטיפול משכך כאבים כדי להקל על הכאב.

השימוש במשככי כאבים ו-NSAIDs עם כאב מוגבר בשילוב עם תרופות אחרות שהמטופל נוטל לטיפול במחלות נלוות מביא, כפי שנצפה בטיפול ארוך טווח במחלות כרוניות רבות, לירידה בדבקות בטיפול. ידוע שניתן לשפר את הציות או על ידי שינוי משטר הטיפול, למשל, על ידי הפחתת תדירות צריכת התרופות, או על ידי שילוב תרופות שונות בטבליה אחת. מחקר השוואתי אקראי פתוח בן 3 חודשים של היעילות והבטיחות של Teraflex Advance, המכיל גלוקוזמין, כונדרויטין סולפט ואיבופרופן, בהשוואה ל-Teraflex ואיבופרופן ב-60 מטופלים עם דלקת מפרקים של הברך, הראה כי Teraflex Advance, למרות שהוא נסבל היטב, מהיר יותר מאשר עם Teraflex, מפחית כאב, נוקשות ומשפר את תפקוד המפרקים וניתן להמליץ ​​על OA בשלושת השבועות הראשונים של הטיפול, ולאחר מכן החלפתו ב- Teraflex.

העדויות לתרופות אחרות הפועלות לאט הן דלות יותר. עם זאת, ישנן תרופות מקבוצות אחרות הטוענות כי הן סוכניות משנות מבנה. לדוגמה, strontium ranelate, הפועל על עצם תת-כונדרלית וסחוס, ובכך משפיע לטובה על התקדמות OA. מחקר חדש, איכותי, מבוקר פלצבו בן 3 שנים, מצא שסטרונציום רנלאט האט את התקדמות הרדיוגרפיה של OA יחד עם הפחתה בתסמיני המחלה. התרופה נסבלה היטב במחקר זה, אך סוכנות התרופות האירופית (EMA) הגבילה לאחרונה את השימוש בתרופה זו לשימוש רק באוסטיאופורוזיס חמור עקב עלייה אפשרית בסיכון קרדיווסקולרי, ולכן מקומה של תרופה זו בטיפול של יהיה צורך להעריך מחדש את OA הוא העתיד.

אם, לאחר הטיפול הבסיסי שנקבע, החולה עדיין חווה כאב, ניתן להוסיף סוכנים מקומיים בו זמנית עם שיטות לא תרופתיות. היעילות של תרופות מקומיות הוכחה במחקרים רבים. מחקרים אקראיים אישרו את היעילות הדומה של NSAIDs מקומיים ופומיים. לתרופות NSAIDs מקומיות יש בטיחות GI טובה יותר, אך יש סיכוי גבוה יותר לגרום להפרעות עוריות, אך ניסויים של יעילות מקומית נוטים להיות בממוצע רק 12 שבועות, ומחקרים ארוכי טווח אינם זמינים לשפוט השפעות ארוכות טווח.

חברי הוועדה ממליצים שאם ההשפעה הסימפטומטית אינה משביעת רצון, להמשיך לשלב הבא 2. וכאן התפקיד העיקרי שייך באופן מסורתי ל-NSAIDs. ידוע שגם לתרופות NSAID סלקטיביות וגם לא סלקטיביות יש יתרון על פני אקמול בהשפעה על תסמיני המחלה, גודל ההשפעה על הכאב הוא עד 0.29 (0.22-0.35), כלומר, גדול פי 2 מ- השפעה של אקמול. ואכן, חולים מעדיפים NSAIDs. למרות שהשוואה בין NSAIDs וגלוקוזאמין סולפט לא הראתה הבדל ביעילותם בהשפעה על כאב ותפקוד מפרקים, חברי הוועדה סברו כי יש להמליץ ​​על NSAIDs לחולים הסובלים מכאבים עזים, במיוחד כאשר SYSADOAs אינם מספקים את האפקט הרצוי. . מצד שני, כאשר משתמשים ב-SYSADOA כטיפול בסיס, הם מפחיתים את הצורך ב-NSAIDs. סקירות שיטתיות אחרונות לא מצאו הבדלים ביעילות של תרופות NSAID לא סלקטיביות וסלקטיביות, ולכן הבחירה ב-NSAID תלויה בפרופיל הבטיחות של התרופה, במחלות הנלוות ובמצבו של החולה. NSAIDs סלקטיביים מסוג COX-2 קשורים בשכיחות נמוכה יותר של השפעות כיבית בקורסים קצרים של שימוש, אך לא ברור איך הדברים בשימוש ארוך טווח בהם, במיוחד סלקוקסיב ואטוריקוקסיב. אכן, קיימות עדויות עדכניות לכך ש-coxibs מגבירים באופן משמעותי את הסיכון להפרעות GI עליון בהשוואה לפלסבו, אם כי הסיכון נמוך יותר מאשר עם NSAIDs לא סלקטיביים. מחד, בעת רישום NSAIDs לא סלקטיביים, נדרש שימוש במקביל במעכבי משאבת פרוטון (PPI), ומאידך, בהתחשב באמור לעיל ובנתוני העלות-תועלת, סבורים חברי הוועדה כי גם בחולים עם סיכון נורמלי לסיבוכים במערכת העיכול, על הרופאים לשקול את האפשרות לרשום PPI ובשילוב עם NSAIDs סלקטיביים. בחולים עם סיכון גבוה ל-ADR ממערכת העיכול, יש להימנע מתרופות NSAID לא סלקטיביות ולשלב סלקטיביות עם PPI. השימוש המשולב באספירין עם NSAIDs סטנדרטיים גם מעלה את הסיכון ל-NLR ממערכת העיכול, במקרה זה, NSAIDs סלקטיביים משפרים חלקית את סבילות מערכת העיכול, והשילוב שלהם עם PPI מפחית עוד יותר את הסיכון לסיבוכים כאלה.

גם NSAIDs סטנדרטיים וגם סלקטיביים מגבירים את הסיכון לסיבוכים קרדיווסקולריים חמורים, רק נפרוקסן קשור לסיכון נמוך יותר לאירועי פקקת לב וכלי דם. מטה-אנליזה עדכנית של 638 מחקרים אקראיים הראתה ש-coxibs, diclofenac ואיבופרופן במינון גבוה העלו אירועי CV, אך לא נפרוקסן, ולכן הוועדה ממליצה להימנע מ-Coxibs, diclofenac ואיבופרופן במינון גבוה בחולים עם סיכון מוגבר ל-CV. נתונים ממטא-אנליזה מוקדמת יותר הראו שבין NSAIDs בשימוש נרחב, נפרוקסן ואיבופרופן במינון נמוך מעלים את הסיכון לאירועים קרדיו-וסקולריים הכי פחות. בנוסף, יש לזכור שאסור לתת איבופרופן יחד עם אספירין בשל האינטראקציה הפרמקודינמית ביניהם. יש לזכור כי NSAIDs עלולים להגביר את לחץ הדם, להחמיר את מהלך אי ספיקת הלב ולגרום להפרעה בתפקוד הכליות. אין לתת NSAIDs לחולים עם מחלת כליות כרונית עם פינוי קריאטינין מופחת.< 30 мл/мин.

עם התוויות נגד NSAIDs וכאב מתמשך, יש לשקול שימוש בטיפול תוך ורידי. הדעות לגבי תכשירי חומצה היאלורונית סותרות, עם זאת, ישנן עדויות להשפעה חיובית של חומרים אלה ב-OA של הברך. נתונים מהמטה-אנליזה האחרונה מצביעים על גודל אפקט קטן של 0.34 (0.22-0.46), אך חשוב מאוד שהאפקט החיובי יימשך 6 חודשים. כמו כן, יש לזכור כי מתן תוך ורידי של תכשירי חומצה היאלורונית הוא בדרך כלל בטוח, אם כי דווח על התפתחות נדירה של פסאווארטריטיס, במיוחד כאשר נעשה שימוש בתכשירים בעלי מולקולריות גבוהה. בנוסף, מתן היאלורונט מספק הקלה בכאב לטווח ארוך בהשוואה למתן סטרואידים ועלול לעכב את הצורך בהחלפת מפרקים. מחקר שנערך לאחרונה הראה כי חומצה היאלורונית דומה בפעולה משככת כאבים ל-NSAIDs, ולכן היא עשויה להוות חלופה טובה בחולים מבוגרים או בחולים בסיכון גבוה לסיבוכי NSAID.

בנוכחות תפליט מפרק, ניתן להשתמש בסטרואידים, אם כי המלצה זו היא תיאורטית למדי. סטרואידים יעילים יותר מהיאלורונטים, אך רק בשבוע הראשון לאחר המתן, ומשך ההשפעה הזו קצר ונע בין 1 ל-3 שבועות.

הניסיונות התרופתיים האחרונים (שלב 3) נעשים במטופלים המועמדים לניתוח מפרק. הוועדה ממליצה על שימוש ב-Tramadol, אך גודל ההשפעה קטן ותופעות לוואי מוזכרות לעתים קרובות. עם כאב כרוני ממושך, מתרחשת רגישות מרכזית, ובמקרה זה ניתן להשתמש בתרופות נוגדות דיכאון. התוצאות של 2 מחקרים אקראיים מבוקרי פלצבו הראו השפעה טובה של דולוקסטין תוך 13 שבועות מהשימוש, אך צוינו תגובות שליליות תכופות לתרופות, כולל בחילות, יובש בפה וכו'. כדי לרשום תרופות אלו, יש צורך לבדוק את המטופל לזהות סימנים של רגישות מרכזית, ובמקרים אלה יש צורך לתת דולוקסטין לחולים עם תגובה לא מספקת ל-NSAIDs.

אם תסמונת הכאב אינה ניתנת להשפעות טיפוליות, אם איכות החיים מתדרדרת באופן משמעותי, יש צורך בטיפול כירורגי.

לפיכך, האלגוריתם המוצע לטיפול בחולים עם OA של הברך מסכם את כל השיטות הלא-תרופתיות והתרופתיות המשמשות לטיפול ב-OA, ומבוסס על העדויות הקיימות לגבי יעילותן של שיטות שונות. האלגוריתם לא רק מבסס גישה רב-מודאלית לניהול חולים, אלא מציע תוכנית עקבית להכללת שיטות שונות, המהווה המלצה לרופאים מתמחים בהתמחויות שונות העוסקות בחולים עם OA.

סִפְרוּת

1. Bijlsma J. W., Berenbaum F., Lafeber F. P.דלקת מפרקים ניוונית: עדכון עם רלוונטיות לתרגול קליני // Lancet. 2011; 377:2115-2126.
2. Pereira D., Peleteiro B., Araújo J., Branco J., Santos R. A., Ramos E.השפעת הגדרת דלקת מפרקים ניוונית על הערכות שכיחות ושכיחות: סקירה שיטתית // דלקת מפרקים ניוונית סחוס. 2011; 19:1270-1285.
4. Hochberg M. C., Zhan M., Langenberg P.שיעור הירידה ברוחב חלל המפרק בחולים עם דלקת מפרקים ניוונית של הברך: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של ניסויים אקראיים מבוקרי פלצבו של כונדרויטין סולפט // Curr Med Res Opin. 2008; 24:3029-3035.
5. Bruyère O., Cooper C., Pelletier J.-P., Branko J., Brandy M. L. et al. המלצת אלגוריתם לניהול דלקת מפרקים ניוונית של הברך באירופה ובעולם: דו"ח של צוות משימה של האגודה האירופית לאספקטים קליניים וכלכליים של אוסטאופורוזיס ואוסטיאוארתריטיס (ESCEO) // סמינרים בדלקת מפרקים ושגרון. 2014: 2-11.
6. Messier S. P., Mihalko S. L., Legault C., Miller G. D., Nicklas B. J., DeVita P. et al. השפעות של תזונה אינטנסיבית ופעילות גופנית על עומסי מפרק הברך, דלקות ותוצאות קליניות בקרב מבוגרים הסובלים מעודף משקל והשמנת יתר עם דלקת מפרקים ניוונית בברך: הניסוי הקליני האקראי של IDEA // J Am Med Assoc. 2013; 310: 1263-1273.
7. Anandacoomarasamy A., Leibman S., Smith G., Caterson I., Giuffre B., Fransen M. et al. לירידה במשקל בקרב אנשים הסובלים מהשמנת יתר יש השפעות משנות מבנה על סחוס מפרקי הברך המדיאלי אך לא על הסחוס הצדי // Ann Rheum Dis. 2012; 71:26-32.
8. McAlindon T. E., Bannuru R. R., Sullivan M. C., Arden N. K., Berenbaum F., Bierma-Zeinstra S. M. et al. הנחיות OARSI לטיפול לא כירורגי של דלקת מפרקים ניוונית בברך // אוסטאוארתריטיס סחוס. 2014; 22:363-388.
9. Fernandes L., Hagen K. B., Bijlsma J. W., Andreassen O., Christensen P., Conaghan P. G. et al. המלצות EULAR לניהול הליבה הלא תרופתי של דלקת מפרקים ניוונית בירך וברכיים // Ann Rheum Dis. 2013; 72:1125-1135.
10. סגל נ.א.סד ואורתוזים: סקירה של יעילות והשפעות מכניות לאוסטאוארתריטיס טיביופמורלית // PM R. 2012; 4 (מוסף 5): S89-96.
11. Towheed T. E., Maxwell L., Anastassiades T. P., Shea B., Houpt J., Robinson V. et al. טיפול בגלוקוזאמין לטיפול באוסטאוארתריטיס // Cochrane Database Syst Rev. 2009: CD002946.
12. רגינסטר ג'יי.י.היעילות של גלוקוזאמין סולפט בדלקת מפרקים ניוונית: ניגוד אינטרסים פיננסי ולא פיננסי // דלקת מפרקים ראוום. 2007; 56:2105-2110.
13. Bjordal J.M., Klovning A., Ljunggren A. E., Slordal L.יעילות לטווח קצר של התערבויות תרופתיות בכאבי ברכיים אוסטיאוארטריטיים: מטא-אנליזה של מחקרים אקראיים מבוקרי פלצבו // Eur J Pain. 2007; 11:125-138.
14. Pavelká K., Gatterová J., Olejarova M., Machacek S., Giacovelli G., Rovati L. C.שימוש בגלוקוזאמין סולפט ועיכוב התקדמות של דלקת מפרקים ניוונית בברך: מחקר בן 3 שנים, אקראי, מבוקר פלצבו, כפול סמיות // Arch Intern Med. 2002; 162:2113-2123.
15. Wildi L. M., Raynauld J. P., Martel-Pelletier J., Beaulieu A., Bessette L., Morin F. et al. Chondroitin sulphate מפחית הן אובדן נפח הסחוס והן נגעים במח עצם בחולי דלקת מפרקים ניוונית בברך החל כבר 6 חודשים לאחר התחלת הטיפול: מחקר פיילוט אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלצבו באמצעות MRI // Ann Rheum Dis. 2011; 70:982-989.
16. Kahan A., Uebelhart D., De Vathaire F., Delmas P. D., Reginster J. Y.השפעות ארוכות טווח של chondroitins 4 ו-6 sulfate על דלקת מפרקים ניוונית של הברך: המחקר על מניעת התקדמות דלקת מפרקים ניוונית, מחקר אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלצבו, בן שנתיים // Arthritis Rheum. 2009; 60:524-533.
17. Zegels B., Crozes P., Uebelhart D., Bruyère O., Reginster J. Y.שקילות של מנה בודדת (1200 מ"ג) בהשוואה למינון שלוש פעמים ביום (400 מ"ג) של כונדרויטין 4 ו-6 סולפט בחולים עם אוסטיאוארתריטיס בברך. תוצאות של מחקר מבוקר פלצבו כפול סמיות אקראי // אוסטיאוארתריטיס סחוס. 2013; 21:22-27.
18. Clegg D. O., Reda D. J., Harris C. L., Klein M. A., O'Dell J. R., Hooper M. M. et al. גלוקוזאמין, כונדרויטין סולפט והשניים בשילוב לאוסטאוארתריטיס כואבת בברך // N Engl J Med. 2006; 354:795-808.
19. Hochbergy M.C. et al. מחקר התערבות בדלקת מפרקים ניוונית רב-צנטרית עם Sysadoa (MOVES). ועדת ההיגוי של MOVES // דלקת מפרקים ניוונית וסחוסים. 2014; 22: S7-S56.
20. פרנסן מ., אגליוטיס מ., נירן ל. et al. גלוקוזאמין וכונדרואיטין עבור ניסוי קליני מבוקר פלצבו בברכיים להערכת דלקת מפרקים ניוונית: משטר כפול סמיות אקראי יחיד ומשולב // Ann Rheum Dis. 2014; 0:1-8. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203954.
21. Martel-Pelletier J., Roubille C., Abram F., CHochberg M. et al. נתונים מקוהורט התקדמות יוזמת דלקת מפרקים ניוונית פורסם באינטרנט הראשון ב-13 בדצמבר 2013.
22. Alekseeva L. I., Kashevarova N. G., Sharapova E. P., Zaitseva E. M., Severinova M. V.השוואה של טיפול קבוע ולסירוגין בחולים עם אוסטיאוארתרוזיס של מפרקי הברך עם התרופה המשולבת "טרפלקס" // ראומטולוגיה מדעית ומעשית. 2008; מס' 3, עמ'. 68-72.
23. שראפובה E.P., Alekseeva L.I.משולבות תרופות איטיות סימפטומטיות לטיפול באוסטאוארתריטיס // לפני הספירה. 2009. 17, מס' 3, עמ'. 160-165.
24. Reginster J. Y., Badurski J., Bellamy N., Bensen W., Chapurlat R., Chevalier X. et al. יעילות ובטיחות של סטרונציום רנלאט בטיפול באוסטאוארתריטיס בברך: תוצאות של מחקר כפול סמיות, אקראי מבוקר פלצבו // Ann Rheum Dis. 2013; 72:179-186.
25. Coxib ומסורתי NSAID Trialists (CNT) שיתוף פעולה: Bhala N., Emberson J., Merhi A., Abramson S., Arber N. et al. השפעות כלי דם ומערכת העיכול העליונה של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות: מטה-אנליזות של נתוני משתתפים בודדים ממחקרים אקראיים // Lancet. 2013; 382:769-779.
26. מקגטיגן פ., הנרי ד.סיכון קרדיווסקולרי עם תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות: סקירה שיטתית של מחקרים תצפיתיים מבוקרים מבוססי אוכלוסייה // PLoS Med. 2011; כרך יד. 8, האם. 9: e1001098.
27. Bannuru R. R., Natov N. S., Dasi U. R., Schmid C. H., McAlindon T. E.מסלול טיפולי בעקבות הזרקת חומצה היאלורונית תוך מפרקית בדלקת מפרקים ניוונית בברך - מטה-אנליזה // אוסטיאוארתריטיס סחוס. 2011; 19:611-619.
28. Bannuru R. R., Vaysbrot E. E., Sullivan M. C., McAlindon T. E.יעילות יחסית של חומצה היאלורונית בהשוואה ל-NSAIDs לאוסטאוארתריטיס בברך: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה // Semin Arthritis Rheum. 2013; 43:593-599.
29. Bannuru R. R., Natov N. S., Obadan I. E., Price L. L., Schmid C. H., McAlindon T. E.מסלול טיפולי של חומצה היאלורונית לעומת קורטיקוסטרואידים בטיפול באוסטאוארתריטיס בברך: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה // דלקת פרקים ראוום. 2009; 61: 1704-1711.
30. Risser R. C., Hochberg M. C., Gaynor P. J., D'Souza D. N., Frakes E. P.היענות של סולם כאבי מפרקים ניווניים לסירוגין וקבועים (ICOAP) בניסוי של דולוקסטין לטיפול בכאבי ברכיים אוסטיאוארתריטיס // אוסטאוארתריטיס סחוס. 2013; 21:691-694.

L.I. Alekseeva,דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור

OA היא אחת המחלות הנפוצות ביותר. שכיחותה מגיעה ל-20% מאוכלוסיית העולם, וסימנים רדיולוגיים של המחלה מתגלים בלפחות 50% מהאוכלוסייה מעל גיל 65. שכיחות OA עולה עם הגיל; בקבוצת הגיל המבוגרת (75-90 שנים), OA מאובחנת בכ-85% מהאוכלוסייה. יחד עם זאת, OA היא אחת הסיבות הנפוצות ביותר לנכות בחולים.
OA מתחלק לראשוני, מה שנקרא אידיופטי, ומשני, הנובעים ממספר סיבות (טראומה, מחלות מטבוליות וכו').
המחלה מתפתחת בקבוצות מסוימות של מפרקים. הלוקליזציה השכיחה והאופיינית ביותר של ארתרוזיס ראשונית הם מפרקי הברך, מפרקים אינטרפלנגאליים דיסטליים ופרוקסימליים של הידיים, עמוד השדרה, מפרקים קטנים של כפות הרגליים ומפרקי הירך.
הביטוי הקליני העיקרי של OA הוא כאב, בתחילתו - בעל אופי מכני, כלומר. מתרחשת עם תנועה וחולפת עם מנוחה, אך ככל שהמחלה מתקדמת, קצב הכאב עשוי להשתנות (למשל, עם סינוביטיס משנית).
נוקשות בוקר מתרחשת בדרך כלל מאוחר. בתחילה הוא דיסקרטי ומתרחש בעיקר לאחר תקופות של חוסר תנועה של המפרקים – "תופעת הג'ל". נוקשות נמשכת תקופה קצרה (פחות מ-30 דקות) בניגוד לדלקת מפרקים דלקתית.
אי ספיקת מפרקים תפקודית משתנה למדי ותלויה בחומרת הכאב והנוקשות, בנוכחות או היעדר תפליט.
קרפיטוס מופיע עם תנועות פעילות במפרק, פגיעה ברקמות periarticular (דלקת גידים, בורסיטיס), ניוון של השרירים periarticular. בהדרגה לפתח עיוותים של הגפיים.
OA מאובחנת על סמך הקריטריונים לאבחון הסיווג שפותחו על ידי Altman R. וחב' (טבלה 1).
בדיקת רנטגן מגלה היצרות של מרווחי המפרק, אוסטאוסקלרוזיס, אוסטאופיטים שוליים. כדי לקבוע את השלב הרדיולוגי של גונתרוזיס, נעשה שימוש בסיווג של I. Kellgren ו-I. Lawrens (1957).
שלב 0. אין שינויים.
אני במה. ממצאים רדיוגרפיים מפוקפקים.
שלב שני. שינויים מינימליים (היצרות קלה של חלל המפרק, אוסטאופיטים בודדים).
שלב III. ביטויים מתונים (היצרות מתונה של חלל המפרק, ריבוי אוסטאופיטים).
שלב IV. שינויים בולטים (מרווח מפרקי כמעט בלתי נראה, אוסטאופיטים גסים).
המטרות העיקריות של טיפול OA הן:
- האטת התקדמות המחלה;
- הפחתת כאב;
- שיפור המצב התפקודי של המפרקים;
– שיפור איכות החיים, המושג בשיטות לא תרופתיות, רפואיות וכירורגיות.
נכון להיום, פותחו הנחיות אירופאיות ואמריקאיות לטיפול בחולים עם OA של מפרקי הברך והירך, המלצות דומות נוצרות עבור OA של מפרקי הידיים.
בבחירת טיפול ב-OA, יש לקחת בחשבון את נוכחותם של גורמי סיכון למחלה (השמנה, רמת הפעילות הגופנית, דיספלזיה ותנועתיות יתר של המפרקים, חולשה של הארבע ראשי), הלוקליזציה שלו, עוצמת הכאב, הנוכחות של דלקת במפרקים ומידת התפקוד לקוי.
השלב הראשוני בטיפול ב-OA הוא טיפול לא תרופתי (איור 1).
ההכשרה כוללת שימוש בתוכניות חינוכיות למטופלים, ללמד את עצמם ואת משפחותיהם את מיומנויות הפעילות הגופנית היומיומית. השימוש בתוכניות כאלה יכול לשפר את השפעת הטיפול התרופתי.
טיפול בפעילות גופנית. פעילות גופנית ב-OA עוזרת להפחית כאבים ולשמור על הפעילות התפקודית של המפרקים. כדאי להתחיל בתרגילים איזומטריים עם מעבר הדרגתי לתרגילים עם התנגדות. מומלץ להגביל עומסים סטטיים, ריצה והליכה במדרגות, ולהימנע ממצבי כריעה וכריעה.
הפחתת משקל מומלצת למטופלים עם אינדקס מסת גוף של יותר מ-25 ק"ג/מ"ר. ב-OA של הברך, ניהול משקל יכול להפחית כאב ולשפר את תפקוד המפרקים.
תיקון אורטופדי יכול להפחית את העומס על המפרקים ואת עוצמת תסמונת הכאב. השימוש במגני ברכיים, מדרסים אורטופדיים עם קצה צדדי מוגבה של 5-10° באזור העקב מפחית את העומס על החלקים המדיאליים של מפרק הברך. לפריקה מכנית של מפרקי t / עצם הירך והברך, מומלץ ללכת עם מקל הליכה (יש להחזיק אותו ביד מול המפרק הפגוע).
פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה. על מנת להפחית כאב ב-OA, ניתן להשתמש בהליכים תרמיים או חום מקומי, שדה מגנטי מתחלף בתדר נמוך וגירוי עצבי חשמלי דרך העור.
טיפול תרופתי (איור 2) נבחר בנפרד עבור כל חולה עם OA. משתמשים בתרופות סימפטומטיות שיכולות להפחית כאב, נפיחות, נוקשות ולשפר את תפקוד המפרקים (משככי כאבים ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות - NSAIDs) ותרופות שמשנות את מבנה המחלה.
אקמול מיועד לכאבי פרקים מתונים ללא סימני דלקת. השימוש בתרופה זו במינון גבוה יותר עשוי להיות מלווה בהתפתחות של סיבוכים ממערכת העיכול (GIT).
מחקרים רבים של NSAIDs שונים ציינו את יעילותם הגדולה יותר בהשוואה לפלסבו וסבילות טובה יותר של תרופות חדשות יותר. ומכיוון שאין עדות ברורה ליתרון של NSAID אחד על פני אחר, ההבדלים בבטיחות התרופות מוערכים באמת. אחד ה-NSAIDs היעילים והבטוחים ביותר, בעל אפקט משכך כאבים בולט, הוא aceclofenac (Aertal). מחקרים עדכניים על פעילות אצקלופנק ביחס לדיכוי cyclooxygenase (COX) הראו כי Aertal מעכבת את שני האיזואנזימים COX- COX-1 ו-COX-2, אך במידה רבה יותר - COX-2, כלומר. תכונותיו קרובות למעכבי COX-2 סלקטיביים. Aertal מעכב באופן חלש פרוסטגלנדינים בקיבה, המלווה בפחות תופעות לוואי וסבילות טובה יותר בהשוואה לתרופות NSAID "מסורתיות". בנוסף, Aertal מעכבת את פעילותם של ציטוקינים פרו-דלקתיים (interleukin-1b), מה שמבטיח בנוסף את היעילות הגבוהה של התרופה.
הסיבוכים העיקריים בשימוש ב-NSAIDs הם הפתולוגיה של מערכת העיכול (הסיכון היחסי להתרחשותו תלוי במינון) ומערכת הלב וכלי הדם. חלק מה-NSAIDs (indomethacin) משפיעים לרעה על חילוף החומרים של סחוס מפרקי. למעכבי COX-2 סלקטיביים יש את הסיכון הנמוך ביותר לדימום במערכת העיכול. יש לרשום אותם בנוכחות גורמי סיכון להתפתחות תופעות לוואי: גיל מעל 65 שנים, היסטוריה של כיב פפטי או דימום במערכת העיכול, שימוש בו זמנית בקורטיקוסטרואידים או נוגדי קרישה, נוכחות של מחלות נלוות קשות. בנוכחות גורמי סיכון להתפתחות סיבוכים ממערכת הלב וכלי הדם, מוסיפים מינונים נמוכים של חומצה אצטילסליצילית.
תרופות אופיואידיות משמשות לפרק זמן קצר כדי להקל על כאבים עזים, בתנאי שאקמול או NSAIDs אינם יעילים, כמו גם חוסר האפשרות לרשום מינון אופטימלי של תרופות אלו.
השימוש ב-GCS למתן תוך מפרקי מיועד רק לדלקת סינוביטיס של מפרק הברך. מותר לבצע לא יותר מ-2-3 הזרקות בשנה.
כונדרויטין סולפט וגלוקוזאמין סולפט מפחיתים כאבי מפרקים ועשויים להיות בעלי השפעה משנה מבנה ב-OA. לתרופות אלו יש אפקט לוואי ארוך (עד מספר חודשים) (איור 3). שאלת משך ותדירות רישום התרופות הללו נמשכת לדיון.
נגזרות ההיאלורונט משמשות להחליף נוזל סינוביאלי, להפחית כאב ולשפר את תפקוד המפרקים. ההשפעה נמשכת עד 8 חודשים. הטיפול נסבל היטב, לעתים רחוקות מאוד, עם כניסתם, כאבים במפרק יכולים להחמיר על ידי סוג התקף פסאודו-גאוטי.
ניתוח מפרק מפרק מיועד לחולים עם OA עם תסמונת כאב חמורה שאינה ניתנת לטיפול שמרני, בנוכחות הפרעה חמורה בתפקוד המפרק, אולם לפני התפתחות של עיוותים משמעותיים, אי יציבות מפרקים, התכווצויות וניוון שרירים. משך ההשפעה לאחר ניתוח פרקים הוא כ-10 שנים, תדירות הסיבוכים הזיהומיים והניתוחים החוזרים היא 0.2-2.0% מדי שנה. הצורך בהתערבות כירורגית חוזרת עולה אצל אנשים הסובלים מעודף משקל (איור 4).
לשטיפת מפרקי הברך המבוצעת במהלך ארתרוסקופיה יש אפקט משכך כאבים הנמשך בממוצע כשלושה חודשים. התוצאות הטובות ביותר מתקבלות בנוכחות דטריטוס או גבישי סידן פירופוספט בנוזל הסינוביאלי.
אוסטאוטומיה היא סוג חדש של טיפול כירורגי עבור OA. מקומה בטיפול ב-OA ממשיך להתברר.

סִפְרוּת
1. אלטמן ר' ואח'. קריטריונים של המכללה האמריקאית לראומטולוגיה לסיווג ודיווח על דלקת מפרקים ניוונית של הירך. Arthrptps Rheum 1991;34:505–14
2. Pendleton A. et al. EULAR לניהול דלקת מפרקים ניוונית בברך: דו"ח של המלצות כוח משימה של הוועדה המתמדת ל-ESCISIT. Ann Rheum Dis 2000;59:936–44
3. Superio-Cabuslay E. et al. התערבויות לחינוך מטופל בדלקת מפרקים ניוונית ודלקת מפרקים שגרונית: השוואה מטה-אנליטית עם טיפול תרופתי אנטי דלקתי לא סטרואידי. Arthritis Care Res 1996;9:292-301
4פרנסן מ' ואח'. פעילות גופנית טיפולית לאנשים עם דלקת מפרקים ניוונית של הירך או הברך. סקירה שיטתית. J Rheumatol 2002;29(8):1737–45
5. קיטינג EM. et al. שימוש בעקב לרוחב ובסוליות בטיפול בדלקת מפרקים ניוונית מדיאלית של הברך. Orthop Rev 1993;22:921-4
6 מנין פ' ואח'. עומס עבודה פיזי והסיכון לאוסטאוארתריטיס חמור בברך. Scand J Work Environ Health 2002;28:25–32
7. וויליאמס HL. et al. השוואה בין נפרוקסן לפרצטמול במחקר בן שנתיים של טיפול באוסטאוארתריטיס בברך. שם 1993;36:1196–1206
8. ווטסון MC. et al. תרופות אנטי דלקתיות שאינן אספירין, לא סטרואידיות לטיפול באוסטאוארתריטיס בברך. ספריית קוקרן 2002; האם 3. אוקספורד: עדכון תוכנה. תאריך חיפוש 1996
9 לנגמן מ.ג. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות וכיב פפטי. Hepatogastroenterology 1992;39(1):37–9
10. Huskisson EC. et al. השפעות של תרופות אנטי דלקתיות על התקדמות דלקת מפרקים ניוונית בברך. J Rheumatol 1995;22:1941–46
11. שיניצר טי ג'יי. et al. טרמדול מאפשר הפחתת מינון נפרוקסן בקרב חולים עם כאבי דלקת מפרקים ניוונית מגיבים ל-naproxen. Arthritis Rheum 1999;42:1370-77
12. טוויד ת.ע. et al. טיפול בגלוקוזאמין לטיפול באוסטאוארתריטיס. ספריית קוקרן 2002; האם 4. אוקספורד: עדכון תוכנה. תאריך חיפוש 1999
13. מקאלינדון T.E. et al. גלוקוזאמין וכונדרויטין לטיפול באוסטאוארתריטיס: הערכת איכות שיטתית ומטה-אנליזה. JAMA 2000;283(11):1469–75
14. קירוואן JRR. טיפול תוך מפרקי באוסטאוארתריטיס. Baillieres Clin Rheumatol 1997;11:769–94
15. Brandt KD. et al. הזרקה תוך מפרקית של היאלורונן כטיפול בדלקת מפרקים ניוונית בברך: מהן ההוכחות? Arthritis Rheum 2000;43:1192–1203
16 סודרמן פ' ואח'. תוצאה לאחר ניתוח מפרק ירך מלא. Part I. acta Orthop Scand 2000;71:354–59

לציטוט: Badokin V.V. הנחיות אירופיות (ESCEO) 2014 לטיפול בחולים עם דלקת מפרקים ניוונית // לפני הספירה. 2014. מס' 30. ס' 2149

דלקת מפרקים ניוונית (OA) היא מחלה מתקדמת כרונית של מפרקים סינוביאליים הפוגעת בעיקר בסחוס ההיאליני ובעצם התת-כונדרלית כתוצאה מקבוצה מורכבת של גורמים ביו-מכאניים, ביוכימיים ו/או גנטיים. OA כרוך בעיקר במפרקים נושאי עומס (ברך וירך) למסלול התהליך הפתולוגי, וזה מחמיר משמעותית את איכות החיים של החולים, מה שמוביל לנכות. על פי מחקרים אפידמיולוגיים עדכניים, השכיחות באוכלוסיית OA סימפטומטית (אוסטאוארטריטיס) של מפרק הברך היא כ-10%, מהירך - 5-7%. בעתיד הקרוב, שכיחות מחלה זו תגדל בהתמדה, מה שקשור לעלייה בתוחלת החיים של האוכלוסייה ובאחוז הסובלים מהשמנת יתר בני 60 ומעלה.

OA היא בעיה כלכלית-חברתית רצינית, בהיותה אחד הגורמים המובילים לנכות קבועה. לפי EULAR (2003), הסיכון לנכות עקב דלקת מפרקים של הברך שווה לסיכון הקשור למחלות לב, OA היא הגורם הרביעי לנכות בנשים ו-8 בגברים. קשה לקבוע את הפרוגנוזה ארוכת הטווח של מחלה זו בחולים ספציפיים ביחס לחומרת התסמינים הקליניים הבודדים בדינמיקה של המחלה ולהתקדמות של שינויים רדיולוגיים (מבניים) עם פגיעה גוברת באיכות החיים. הטיפול במחלה זו מביא לעלויות חומריות משמעותיות, הקשורות לעצם המחלה, טיפול מתמיד במשך חודשים ושנים רבות, עלות אשפוזים וטיפול כירורגי.
האבחנה של OA מבוססת על שילוב של תסמינים קליניים וממצאי רנטגן מפרקים. שינויים בצילומי רנטגן מתגלים בכל פרט שני ללא תסמינים קליניים של אוסטאופורוזיס. הקריטריונים האבחוניים הנפוצים ביותר למחלה זו הם אלו המוצעים על ידי ה-American College of Rheumatology (ACR).
טיפול פרטני ב-OA נובע בעיקר מהפנוטיפ או ההטרוגניות שלו. ניתן להבחין בין הפנוטיפים הבאים של מחלה זו - על פי:
. פתוגנזה (ראשונית (אידיופטית), משנית);
. לוקליזציה (gonarthrosis, coxarthrosis, OA של מפרקי הידיים, polyosteoarthrosis);
. אופי ההתקדמות;
. הגורם העיקרי לתסמונת הכאב;
. נוכחות, חומרה ולוקליזציה של דלקת (סינוביטיס, periarteritis);
. תחלואה נלווית;
. הנוכחות והחומרה של אי ספיקה תפקודית והגורם המוביל לה.
לאותם תרופות תרופתיות יש השפעות שונות על הביטויים ומהלך נוסף של OA, בהתאם לפנוטיפ שלו. לפיכך, גלוקוזאמין סולפט מדכא באופן פעיל את הסימפטומים של גונתרוזיס ומפחית את קצב התקדמותו, כמעט מבלי להשפיע על אותו תהליך במפרקי הירך, בעוד שכונדרויטין סולפט מפגין את פעילותו הטיפולית כנגד כל הלוקליזציות העיקריות של OA אידיופתי ראשוני, כלומר OA של הברך ומפרקי ירך, וכן OA של מפרקי היד. באותה מידה, ניתן לראות את משמעות ההטרוגניות בניתוח המהלך הטבעי של OA. אצל מטופלים רבים, אותה תמונת רנטגן נשארת שנים רבות ללא נטייה להתקדמות, בעוד שאצל אחרים קיימת מגמה שלילית ברורה עם התפתחות פגיעה תפקודית חמורה תוך שנה.

השפעת ההטרוגניות ב-OA על המהלך הטבעי של מחלה זו מתועדת על ידי תוצאות מחקר של קבוצת CHESK. מעקב זה של 5 שנים כלל הערכה מקיפה של הרוחב המינימלי של חלל המפרק, זווית העיוות של הוורוס, נוכחות וגודל אוסטאופיטים, צפיפות עצם, חומרת הכאב ותפקוד השרירים והשלד. בהתבסס על המחקר, זוהו 5 גרסאות של התקדמות OA - מהתקדמות בולטת ועד להיעדרו במהלך כל תקופת המעקב של 5 שנים. נתונים אלו מצביעים על כך שהבחירה בטיפול רציונלי ב-OA צריכה לקחת בחשבון מגוון גורמים ושאין תרופה אידיאלית שתהיה לה השפעה משמעותית על כל החולים במחלה זו.

נכון לעכשיו, הוצעו מספר רב של המלצות בינלאומיות ולאומיות לטיפול ב-OA. מעניינות ביותר הן ההמלצות של האגודה האירופית לאספקטים קליניים וכלכליים של אוסטאופורוזיס ואוסטיאוארתריטיס (ESCEO), שהוצעו ב-2014. המלצות אלו הן הניסיון הראשון של יצירת אלגוריתם מפורט המאפשר לרופאים בעלי התמחויות שונות לנווט בין שיטות הטיפול הרבות ב-OA ולבחור טיפול מתאים בשלבים שונים של התפתחות מחלה זו. בהמלצות הקודמות, לא תמיד, לפעמים בכוונה, נלקחו בחשבון אפשרויות טיפוליות פרטניות. לדוגמה, לאחר נתונים על כדאיות תוכניות חינוכיות, ירידה במשקל ופעילות גופנית אירובית, כמו גם שימוש באקמול ובתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), הם עברו מיד להמלצות לטיפול כירורגי ב-OA ועשו לא לשקול את האפשרות של טיפול עם אנלוגים סחוסים מבניים.

בחלק מההמלצות, אפשרות זו או אחרת מוערכת כ"מוגדרת", או מותנית, התואמת להשפעה טיפולית חלשה, ו"בלתי מוגדרת", כלומר, יעילות השיטה המיושמת לא הוכחה. זה האחרון כולל את כל התרופות הסימפטומטיות של פעולה איטית. מחברי ההמלצות שהוצגו על ידי ACR מודים שעד כה רוב ההמלצות נותרו שנויות במחלוקת. מעניין שבעבודות רבות היעילות של לא רק תכשירים תרופתיים, אלא גם לא תרופתיים מוערכת באופן ביקורתי. לכן, דיקור, אולטרסאונד וטיפול בלייזר, שימוש בצמידים מגנטיים, עיסוי, טיפול קוגניטיבי התנהגותי אינם מומלצים לשימוש. יש לציין שקשה ביותר לרופא בתרגול קליני אמיתי לנווט בהמלצות כאלה, טיפול רציונלי בכל מקרה עלול לסבול מכך.

קבוצת המחקר האד-הוק של ESCEO כללה 13 מומחים בינלאומיים (ראומטולוגים, אפידמיולוגים קליניים ומומחים למחקר קליני). בשלב הראשון פותח אלגוריתם לטיפול ב-OA, אשר שוכלל עוד יותר על ידי 3 יועצים נוספים. האלגוריתם המוצע מסכם את העדויות בכל הטיפולים למחלה זו, כאשר קבוצת העבודה מאמינה שמחקרים מרובים יצרו בסיס ראיות חזק.

כידוע, המלצות מעשיות למחלה זו, המבוססות על בסיס הראיות של אפשרויות טיפוליות, הוצעו בעבר. מאמר זה מציג אלגוריתם טיפולי שיעזור לרופא לנווט במינוי טיפול מתאים בכל מקרה ומקרה, והוא מבוסס על תוצאות של מחקרים בינלאומיים ואירופיים רבים. בהנחיות ESCEO, מפרק הברך מופיע כמודל של OA.

בנוסף לעקרונות הכלליים של ניהול חולים עם OA - תוכניות אימונים, ירידה במשקל בנוכחות השמנת יתר, תוכניות פעילות גופנית אירובית - האלגוריתם שפותח כולל 4 שלבים מולטי-מודאליים.
בשלב 1 מוצדק השימוש באקמול כתרופה התרופתית הראשונית, תוך שימת דגש על האפשרות לפתח מגוון תופעות לוואי (AEs), החל מתגובות אלרגיות, לעיתים חמורות, כגון אפידרמוליזה נמקית ועד נזק רעיל לכליות. וכבד עם ניוון חריף. עם זאת, אקמול נחשב כמשכך כאבים הכרחי שיש לרשום לו על רקע הטיפול העיקרי בתרופות איטיות (Symptomatic Slow-Acting Drugs for OA - SYSADOAs) המשתנות סימפטומים, כגון גלוקוזאמין סולפט או כונדרויטין סולפט, אשר אמורות להיות באיכות תרופתית ונמכר על פי מרשם רופא. שני המלחים הללו: גלוקוזאמין סולפט (ברוסיה משתמשים בעיקר בתרופה של חברת Rottapharm) וכונדרויטין סולפט (ברוסיה התרופה העיקרית של מולקולה זו היא STRUKTUM (פייר פאברה, צרפת)) קיבלו את אישור הקהילות הרפואיות של הרבה מדינות. הם ה-SYSADOAs היחידים המומלצים על ידי צוות המחקר בהתבסס על ראיות קליניות חזקות כולל בטיחות ויעילות מוכחת, במיוחד בחולים עם מחלה מוקדמת. NSAIDs מקומיים יכולים לשמש להקלה נוספת בכאב בהתחשב בהשפעתם הסימפטומטית לטווח קצר, הדומה לזו של צורות הפה שלהם, ובטיחות מקומית ומערכתית טובה. בנוסף, רצוי לרשום טיפול לא תרופתי מחוץ לתוכנית הראשית ולהוסיף אותו בכל עת במהלך יישום האלגוריתם.

שלב 2 כולל מתן NSAIDs סלקטיביים או לא סלקטיביים דרך הפה המעכבים cyclooxygenase-2 (COX-2) לחולים עם ביטויים קליניים חמורים, כלומר עם כאב או תסמינים של דלקת מתמשכת ברקמות המפרק. הבחירה של NSAIDs מבוססת על נוכחות של מצבים נלווים. חולים עם עמידה בטיפול קודם מקבלים מתן תוך מפרקי של גלוקוקורטיקואידים ותכשירי חומצה היאלורונית ממושכת. יש לציין כי השימוש ב-NSAIDs דרך הפה ממלא תפקיד מרכזי בשלב זה. למרות שאין הבדל ברור ביעילות בין NSAIDs פומיים ואקטואליים, כמו גם SYSADOAs, צוות המחקר מאמין שהראשונים עשויים להיות מועדפים בחולים חולים יותר. מצד שני, NSAIDs דרך הפה יכולים לשמש לתקופה קצרה, לסירוגין או לטווח ארוך, אך חשוב לעקוב אחר סבילותם. אמצעי זהירות כאלה מובילים לעקרונות שונים לבחירה של NSAIDs לא סלקטיביים או COX-2 סלקטיביים, בהתאם למחלות נלוות של מערכת העיכול, מערכת הלב וכלי הדם או הכליות.

מתן תוך מפרקי של תרופות דורש התוויות סבירות. גם חומצה היאלורונית וגם גלוקוקורטיקואידים נחקרו בעיקר בחולים שבהם טיפול משכך כאבים או אנטי דלקתי לא היה יעיל. שני סוגי הטיפול נבדלים במהירות התפתחות ההשפעה, אשר בולטת יותר בגלוקוקורטיקואידים תוך מפרקיים, אך קצרה יותר בהשוואה לחומצה היאלורונית, שהשפעתה פחות בולטת, אך נמשכת עד 6 חודשים. לאחר 1-3 שבועות של טיפול.

שלב 3 מורכב מטיפול רפואי לפני ניתוח וכולל שימוש באופיואידים חלשים דרך הפה או נוגדי דיכאון, אשר הוכחו באופן חלקי כיעילים בחולים שאינם מגיבים לטיפול קודם. יש לזכור כי תרופות אלו גורמות להפרעות דלקתיות ושימוש ארוך טווח בהן עלול להוביל לסיבוכים חמורים.
לבסוף, שלב 4 הוא טיפול כירורגי, המיוצג בעיקר על ידי ניתוחי פרקים מלאים, כמו גם שימוש באופיואידים קלאסיים כחלופה היחידה עבור מטופלים בהם ניתוח אינו התווית.
המלצות ESCEO
. האלגוריתם המוצע מסכם את העדויות בכל הטיפולים תוך התחשבות ברוב הנחיות הטיפול הבינלאומיות והלאומיות הקיימות.
. האלגוריתם הוא הניסיון הראשון לספק המלצות לטיפול משולב מורכב עבור OA.
. האלגוריתם המוצע מבוסס על גישה רב-מודאלית (שלב אחר שלב) לטיפול.
שלב 1
. התרופה הראשונה צריכה להיות אקמול. בהתחשב ביעילותו המוגבלת ותופעות לוואי אפשריות, יש לרשום אקמול על רקע הטיפול העיקרי בתרופות סימפטומטיות איטיות: גלוקוזאמין סולפט או כונדרויטין סולפט, שחייבים להיות באיכות תרופתית.
. גלוקוזאמין סולפט וכונדרויטין סולפט הם ה-SYSADOAs היחידים המומלצים לטיפול ארוך טווח ב-OA. מסקנה זו נעשתה על ידי מומחי ESCEO על בסיס עדויות קליניות חזקות ליעילות התרופות המוצעות, במיוחד בשלב מוקדם של המחלה, סבילותן הטובה ורמת בטיחות גבוהה.
. ניתן לרשום בנוסף NSAIDs חיצוניים לשיכוך כאבים יעיל יותר, בהתחשב בהשפעתם הסימפטומטית לטווח קצר.
. טיפולים לא תרופתיים אפשריים בכל שלב בשלב 1 (חינוך, ירידה במשקל בחולים עם עודף משקל, הקמת תוכנית אימונים מתאימה).
שלב 2
. מרשם NSAIDs דרך הפה ממלא תפקיד מרכזי.
. אין להשתמש ב-NSAIDs דרך הפה לטווח ארוך, אך ניתן להשתמש בהם בקורסים חוזרים.
. בעת בחירת NSAIDs, יש לקחת בחשבון תחלואה נלווית (מחלות של מערכת העיכול, מערכת הלב וכלי הדם או הכליות).
. אולי החדרת גלוקוקורטיקואידים גבישיים ממושכים ותכשירי חומצה היאלורונית.
שלב 3
. בחולים עם OA מתקדם וכאבים עזים, מומלץ להשתמש באופיואידים חלשים דרך הפה או בתרופות נוגדות דיכאון. היעילות של תרופות אלו הוכחה אצל אנשים שאינם עמידים לטיפול קודם.
. יש לעקוב כל הזמן אחר תופעות לוואי אפשריות של קבוצת תרופות זו, מה שעלול להוביל לסיבוכים חמורים, לעתים קרובות יהיה צורך להפסיק את הטיפול בתרופות.
שלב 4
. טיפול כירורגי (אנדופרסטטיקה).
. שימוש באופיואידים קלאסיים כחלופה למטופלים שיש להם התווית נגד לניתוח.

חשוב לציין שהאלגוריתם שפותח הוא הניסיון הראשון להציג המלצות לטיפול משולב מורכב ב-OA. קבוצת המחקר של ESCEO מאמינה כי התוכנית המולטי-מודאלית המוצגת כאן צריכה להיות מיושמת על כל החולים. כאשר החולה עובר לשלב 2 ובהתאם לטיפול ב-NSAIDs דרך הפה, יש להמשיך בטיפול העיקרי שניתן בשלב 1, שכן הוא עדיין משפיע על מהלך המחלה ויכול להפחית את הצורך ב-NSAIDs. באופן דומה, ההחלטה להזריק חומצה היאלורונית תוך מפרקית וגלוקוקורטיקואידים בנוכחות תסמינים מתמשכים לא אמורה להוביל אוטומטית להפסקת הטיפול הקודם. העניינים מסתבכים יותר כאשר המטופל עובר לשלב 3 עקב שליטה לא מספקת בתסמינים הקיימים, בעוד שניתן להרחיב את הפעילויות העיקריות של שלבים 1 ו-2, שכן תיתכן השפעה חיובית מאוחרת.
בהמלצות ESCEO אלה, כל השיטות המודרניות העיקריות לטיפול ב-OA נבחנות ונכללות באלגוריתם עם הערות מתאימות. קבוצות מסוימות של תרופות, כולל ביספוספונטים, אינן מיוצגות באלגוריתם, מכיוון שניסויים קליניים שלב 3 עם חומצה risedronic לשליטה בסימפטומים והתקדמות של שינויים מבניים במפרקים טרם הושלמו ועדיין לא ניתן להסיק מסקנה לגבי פעילותם הטיפולית, למרות תוצאות ראשוניות חיוביות. גם תרופות להרפיית שרירים לא נכללו באלגוריתם בגלל היעדר מחקרים רלוונטיים ב-OA.
מבין הקהילות המדעיות בתחום הראומטולוגיה, ESCEO היא הקהילה היחידה החוקרת את הבעיות הקשורות לאוסטאופורוזיס ודלקת מפרקים ניוונית, בהתבסס על הקשרים הביולוגיים הרבים בין עצם למפרק. לקבוצת המחקר המייצגת את האלגוריתם הזה יש ניסיון מעשי מוצק בחקר הבעיות של OA והכלכלה הפרמקאית של מחלות ראומטיות. האלגוריתם הטיפולי המוצע הוא הבסיס להמלצות עתידיות לטיפול ב-OA.

בכל מקרה, הבחירה בטיפול רציונלי ל-OA נקבעת על ידי אינדיקטורים שונים, בפרט, היעילות והבטיחות ההשוואתית של התערבויות, מנבאים של תגובה לטיפול מתמשך, שיעורי התקדמות רנטגן, פרמטרים המשפיעים על הפרוגנוזה, גורמים פסיכולוגיים, מנגנוני כאב. , סוציאליזציה, איזון של סיכון ותועלת, ונגישות סמים.

סִפְרוּת
1. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. המלצות EULAR 2003: גישה מבוססת ראיות לניהול דלקת מפרקים ניוונית בברך: דוח של צוות משימה של הוועדה המתמדת למחקרים קליניים בינלאומיים כולל ניסויים טיפוליים (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2003 כרך. 62. ר' 1145-1155.
2. Arden N., Nevitt M.C. אוסטאוארתרוזיס: אפידמיולוגיה // Best Practice Res Clin. 2006 כרך. 20(1). ר' 3-25.
3. Bijlsma J.W., Berembaum F., Lafeber F.P. דלקת מפרקים ניוונית: עדכון עם רלוונטיות לתרגול קליני // Lancet. 2011 כרך 377 (9783). ר' 2115-2126.
4. Wesseling J., Dekker J., Van den Berg W.B. et al. CHECK (Cohort Hip and Cohort Knee): קווי דמיון והבדלים עם יוזמות אוסטאוארתריטיס // Ann Rheum Dis. 2009 כרך. 68. ר' 1413-1419.
5. Bruyere O., Cooper C., Pelletier J.P. et al. המלצת אלגוריתם לניהול דלקת מפרקים ניוונית של הברך באירופה ובעולם: דו"ח של צוות משימה של האגודה האירופית לאספקטים קליניים וכלכליים של אוסטאופורוזיס ואוסטיאוארתריטיס (ESCEO) // Semin Arthritis Rheum. 2014. כרך. 44(3). ר' 253-263.
6. Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T. et al. American College of Rheumatology 2012 המלצות לשימוש בטיפולים לא-פרמקולוגיים ותרופתיים בדלקת מפרקים ניוונית של היד, הירך והברך // Arthritis Care (Haboken). 2012. כרך. 64(4). ר' 465-474.
7. אוסטיאוארתריטיס סחוס. 2014; doi:10.1016/j.joca.2014.01.003.