Pyelonefriitti - akuuttien ja kroonisten muotojen oireet, hoito ja lääkkeet. Pyelonefriitti: pyelonefriitin hoito ja klinikka

Pyelonefriitti ymmärretään epäspesifiseksi tulehdusprosessiksi, joka ei koske vain munuaisen lantiota ja verhoja, vaan myös pääasiassa munuaisen parenkyymiä, jossa on vallitseva vaurio sen interstitiaalisessa kudoksessa.

Akuutti pyelonefriitti on ymmärrettävä akuutiksi tarttuvaksi ja tulehdukselliseksi prosessiksi munuaisten parenkyymassa, jonka voimakkuus vaihtelee.

Krooninen pyelonefriitti voi olla seurausta siirtymisestä akuutti pyelonefriitti krooniseen vaiheeseen tai aivan alusta syntyä ensisijaisena kroonisena prosessina. Krooninen pyelonefriitti on hidas, ajoittain pahentunut bakteerien aiheuttama tulehdus munuaiset ja lantion uroteeli ja sitä seuraava parenkyymin skleroosi, jota komplisoi verenpainetauti ja munuaisten vajaatoiminta.

Pyelonefriittia voidaan pitää itsenäisenä sairautena sekä useimpien komplikaatioina erilaisia ​​sairauksia(akuutti munuaisten vajaatoiminta, virtsakivitauti, hyperplasia ja eturauhassyöpä, gynekologiset sairaudet). Pyelonefriittia esiintyy useissa olosuhteissa: leikkauksen jälkeinen ajanjakso, raskaus. Pyelonefriitin esiintyvyys eri-ikäisten miesten ja naisten keskuudessa ei ole sama. Yleensä naiset ovat enimmäkseen pyelonefriittipotilaiden keskuudessa. 2–15-vuotiaana tytöt kärsivät pyelonefriitistä 6 kertaa useammin kuin pojat, lähes sama suhde nuorten ja keski-ikäisten miesten ja naisten välillä. Vanhuudessa pyelonefriittia esiintyy useammin miehillä. Tämä johtuu siitä, että eri-ikäisille miehille ja naisille on ominaista urodynamiikkahäiriöitä, ja juuri tälle potilasryhmälle infektioon liittyvät sairaudet. virtsateiden. Yleisempi nuorilla naisilla tulehdukselliset sairaudet sukuelimet, defloraatiokystiitti ja raskauspyelonefriitti, vanhemmilla miehillä - hyperplasia eturauhanen. Tärkeä rooli on ikään liittyvällä virtsajärjestelmän elinten fysiologisella uudelleenjärjestelyllä: virtsateiden kudosten elastiset ominaisuudet, niiden sävy heikkenee, esiintyy dyskinesioita, jotka johtavat urodynaamisiin häiriöihin. Käytännössä bakteriurian ja pyelonefriitin välisen suhteen ongelma on tärkeä.

Pyelonefriittiin liittyy yleensä bakteriuria, joka joissakin tapauksissa voi edeltää taudin kehittymistä. Se voi kuitenkin puuttua tapauksissa, joissa vastaava virtsanjohdin on tukkeutunut tai "paikallinen" märkivä fokus munuaisessa. Bakteriurian esiintyminen ei tarkoita, että potilaalla on tai kehittyy pyelonefriitti; bakteriurian puuttuminen ei kuitenkaan ole ristiriidassa pyelonefriitin diagnoosin kanssa. Eri erikoisalojen lääkäreille tarvitaan diagnostisten tekniikoiden hallussapitoa ja virtsatietulehdusten riittävää hoitoa.

Pyelonefriitin luokitusta ei ole olemassa. AT hoitokäytäntö On tapana jakaa pyelonefriitti kurssin luonteen mukaan akuuttiin ja krooniseen, primaariseen ja toissijaiseen (eli komplisoitumattomaan tai monimutkaiseen). Monimutkainen on pyelonefriitti, joka ilmenee jo olemassa olevan urologisen patologian, urodynamiikan rikkomusten perusteella. On myös lapsuuden, raskaana olevien naisten, vanhusten pyelonefriitti (seniili pyelonefriitti), diabetes mellituksen yhteydessä kehittyvä pyelonefriitti jne.

Pyelonefriitin luokitus (N. A. Lopatkin)

Pyelonefriitti:

• yksi- tai kaksipuolinen;
• ensisijainen tai toissijainen;
• akuutti tai krooninen;
• seroosinen, märkivä tai nekroottinen papilliitti;
• aktiivisen tulehduksen vaihe, piilevä, remissio;
• apostematoottinen pyelonefriitti, munuaisten karbunkuli, munuaisen paise, munuaisen kutistuminen tai pyonefroosi.

Etiologia ja patogeneesi

Virtsatieinfektioiden aiheuttajat. Yleisin virtsatietulehduksen aiheuttaja on coli, muut gram-negatiiviset mikro-organismit sekä stafylokokit ja enterokokit ovat harvinaisempia. Jälkimmäisten mikro-organismien rooli kasvaa kroonisissa prosesseissa, sairaalainfektioissa. Noin 20 %:lla potilaista on mikrobiyhdistystä, yleisin yhdistelmä on Escherichia coli ja Enterococcus. Potilas voi kokea muutoksen tartuntaprosessin aiheuttajassa, minkä seurauksena ilmaantuu monille lääkkeille vastustuskykyisiä mikro-organismien muotoja. Tämä on erityisen vaarallista, jos antibakteerisia lääkkeitä käytetään hallitsemattomasti ja järjestelmällisesti. On huomattava, että sen oma normaali tai ehdollisesti patogeeninen kasvisto, joka normaalisti esiintyy virtsateissä, korvataan sairaalaan tullessa erittäin nopeasti (kahdessa tai kolmessa päivässä) sairaalaresistenteillä kantoilla. Siksi sairaalassa kehittyvät infektiot ovat paljon vakavampia kuin kotona esiintyvät. "Normaalin" bakteeriflooran lisäksi virtsatietulehduksia aiheuttavat usein protoplastit ja bakteerien L-muodot. Pyelonefriitin kanssa krooninen infektio protoplastit voivat ylläpitää niitä hyvin pitkään, useiden vuosien ajan.

patologinen anatomia

Akuutille ja krooniselle pyelonefriitille morfologisten muutosten fokaliteetti ja polymorfismi ovat ominaisia. Kahdenvälisessä prosessissa munuaisten vauriot osoittautuvat epätasaiseksi, koska yksipuolisessa prosessissa myös tässä tapauksessa eri alueiden vauriot ovat epätasaisia. Terveiden alueiden ohella potilas voi havaita tulehdus- ja skleroosipesäkkeitä. Akuutissa pyelonefriitissä munuaisen koko kasvaa ja sen kapseli paksuuntuu. Kapselin purkamisen aikana munuaisen pinta vuotaa ja yleensä esiintyy perinefriittiä. Munuaisen osassa näkyy kellertäviä kiilan muotoisia alueita, jotka kapenevat kohti hylsyä. Mikroskooppisesti interstitiaalisesta kudoksesta määritetään lukuisia perivaskulaarisia infiltraatteja, joilla on taipumus paiseiden muodostumiseen. Välikudoksesta tuleva mätä ja bakteerit tunkeutuvat tubulusten onteloon. Miliary paiseet aivokuoressa, harkittu ominaisuus apostematoottinen nefriitti, muodostuu glomerulusissa. Samaan aikaan tubulusten ympärillä olevan kapillaariembolian perusteella voi esiintyä märkärakkuloita myös munuaisen ytimessä. Lisäksi munuaisen ytimeen muodostuu märkiviä harmaankeltaisia ​​raitoja, jotka ulottuvat papilleihin asti. Mikroskooppisessa tutkimuksessa leukosyyttien kerääntymiä löytyy sekä suorista tubuluksista että ympäröivästä kudoksesta. Tämä prosessi voi johtaa papillan nekroosiin, joka on kuitenkin tyypillisempi krooniselle pyelonefriitille (Pytel Yu. A., 1967). Papillan nekroosin syynä pidetään verenkierron häiriötä siinä. Pienet paiseet voivat liittyä yhteen paiseeksi.

Pyelonefriitin diagnoosi

Akuutin pyelonefriitin kliiniselle kuvalle on ominaista yhdistelmä yleisiä ja paikallisia ominaisuuksia sairaus. Ensin mainittuja ovat vakava yleistila, erittäin vakavat vilunväristykset, korkea ruumiinlämpö, kovaa hikoilua, muutokset veressä, yleisen myrkytyksen merkit (pahoinvointi, oksentelu, lihas- ja nivelkipu). Paikalliset oireet: kipu, spontaani ja provosoitu potilaan tutkimuksen aikana, vyötärön ja hypokondriumin lihasjännitys, muutokset virtsassa. Joskus on nousua ja kivulias virtsaaminen. AT viime vuodet on taipumus oireettoman ja piilevän pyelonefriitin etenemiseen, mikä tekee vaikeaksi tunnistaa sen kroonisen, mutta joskus jopa akuutti muoto. Akuutti pyelonefriitti voi jäädä tunnistamatta, ja jo kroonisen prosessin pahenemisvaiheet jäävät joissakin tapauksissa huomaamatta tai tulkitaan väärin (ARI, gynekologisen patologian paheneminen, lumbago).

Tämän seurauksena pyelonefriitti diagnosoidaan usein sattumalta - toisen taudin varalta tehdyn tutkimuksen aikana - tai taudin myöhemmissä vaiheissa (kehityksen myötä hypertensio uremia, virtsakivitauti). Diagnoosin vaikeus piilee myös siinä, että subkliinisessä muodossa pyelonefriitti voi jatkua vuosia. Tämän seurauksena instrumentaaliset tutkimusmenetelmät mahdollistavat usein taudin havaitsemisen melko myöhään. Siksi pyelonefriittia diagnosoitaessa on muistettava useita keskeisiä tekijöitä. Ensinnäkin pyelonefriitti vaikuttaa pääasiassa naisiin. Tätä helpottavat anatomiset ja fysiologiset ominaisuudet naisen vartalo, kuten naisen suhteellisen lyhyt ja leveä virtsaputki, joka helpottaa nousevan infektion kehittymistä (kun taas miehillä se on pitkä ja mutkainen, mikä estää nousevan infektion tai "lukitsee" sen eturauhaseen, kiveksiin ja/tai niiden lisäkkeisiin, siemenrakkuloihin ); sukuelinten ja peräsuolen topografinen läheisyys, jotka ovat usein bakteerikontaminaation lähteitä; erityispiirteet hormonaalinen tausta, muuttuvat merkittävästi raskauden aikana (virtsanjohtimien hypotension kehittyessä), vaihdevuodet (atrofisen kolpiitin kehittyessä). Riskitekijänä voi olla myös erilaisten ehkäisyvälineiden käyttö. Toiseksi pojilla ja nuorilla miehillä pyelonefriitti kehittyy melko harvoin, toisin kuin vanhemmilla miehillä tai vanhuksilla, joilla on usein infravesikaalinen tukos (adenoomasta tai eturauhassyövästä johtuen). Muiden syiden joukossa pyelonefriitin kehittymiseen tässä potilasryhmässä voidaan mainita obstruktiivinen uropatia, vesikoureteraalinen refluksi (VUR), polykystinen munuaissairaus (johon ei välttämättä liity virtsatietulehdus) tai immuunipuutostila (diabetes mellitus, tuberkuloosi). Kolmanneksi suunnatun kyselyn avulla on mahdollista tunnistaa selkeitä merkkejä pyelonefriitin kehittymisestä, vaikka se olisi oireeton. Esimerkiksi edellä mainitut vilunväristykset pyelonefriitissä voivat esiintyä melko säännöllisesti useiden kuukausien ja vuosien aikana, ei vain kylmässä, vaan myös helteessä. Lääkärin huomion tulee kiinnittää myös kystiitin jaksot, erityisesti toistuvat; tulee kuitenkin olla tietoinen kystalgian, dysurian ja pollakiurian olemassaolosta, jotka eivät liity virtsatietulehdukseen - lantionpohjan poisjättämiseen, virtsaputken taipumiseen lihavilla ja iäkkäillä naisilla, seksuaalisen ylilyönnillä, pahoinpitelyllä. suolaista ja mausteinen ruoka, joilla on hysteriaa ja neurastheniaa. Tärkeä oire pyelonefriitti on nokturia, jota esiintyy erityisesti useiden kuukausien ja jopa vuosien ajan, eikä siihen liity liiallista nesteen saantia yöllä. Nokturia ei ole spesifinen pyelonefriitille, se heijastaa vain munuaisten keskittymistoiminnan heikkenemistä missä tahansa kroonisessa etenevässä nefropatiassa. Pyelonefriitin yhteydessä nokturia kehittyy melko varhain - tubulostromaalisten rakenteiden tappion vuoksi. Verenpainetauti (AH) on ensisijaisesti kroonisen pyelonefriitin kumppani ja komplikaatio. Iän kanssa korreloivan verenpainetaudin suuren esiintyvyyden vuoksi tämä oire ei ole kovin spesifinen iäkkäillä ja vanhuus. Kuitenkin valtimoverenpaineen kehittyminen yksilöillä nuori ikä(etenkin, jos sitä ei ole sukuhistoriassa) yhdessä muiden pyelonefriitin oireiden kanssa, tulisi varoittaa ja saada diagnostinen etsintä oikeaan suuntaan. Lisäksi on useita olosuhteita, jotka todennäköisesti edistävät pyelonefriitin kehittymistä tai vaikeuttavat sen muodostumista. Näitä ovat nefroptoosi, VUR, virtsakivitauti, diabetes mellitus ja jotkut muut. Näiden sairauksien roolia ei pidä sulkea pois, koska ne voivat joskus kestää vuosia johtamatta pyelonefriittiin. Ei ole kuitenkaan sattumaa, että kysymys on edelleen keskustelun aiheena: mitkä tekijät johtavat munuaisen parenkyyman vaurioitumiseen ja sen myöhempään arpeutumiseen - itse VUR, virtsakivitauti ja muut vastaavat häiriöt tai lisäys virtsatietulehdus. Tekijät, jotka ensi silmäyksellä saattavat tuntua toissijaisilta ja epäsuorilta, ansaitsevat erityistä huomiota, koska diagnostiset kriteerit pyelonefriitti (pääasiassa krooninen) ovat melko epämääräisiä ja epämääräisiä.

Laboratoriodiagnostiikka

Virtsan kliininen analyysi - tyypillinen leukosyyttien määrän kasvu (leukosyturia). Suoraa korrelaatiota leukosyturian asteen ja pyelonefriitin vaikeusasteen välillä ei aina ole. Analyyttisiä tietoja tulee aina verrata valituksiin, anamneesiin ja kliininen kuva. Joten esimerkiksi oireeton leukosyturia jopa 40, 60 ja jopa 80 tai 100 leukosyyttiä näkökentässä, joka havaitaan naisella, jolla ei ole kliinisiä oireita tai pyelonefriittia, vaatii gynekologisen patologian poissulkemisen. Toisessa tilanteessa, esimerkiksi yhdistettäessä korkea lämpötila ja minimaalista leukosyturiaa varten tarvitaan tietoja anamnestisista, kliinisistä, laboratorio- ja instrumentaalisista tutkimuksista. Proteinuria pyelonefriitissä on yleensä minimaalinen tai puuttuu kokonaan, vaikka joissakin tapauksissa tämä luku ylittää 1 g / l. Huomionarvoista on virtsan pH. Joten normaalisti virtsan hapan reaktio virtsatieinfektion aikana voi muuttua emäksiseksi (terävästi emäksiseksi). Alkalista virtsan reaktiota voidaan kuitenkin havaita myös muissa olosuhteissa: munuaisten virtsan happamoitumiskyvyn häiriö (uremia), maito- ja kasvisruokien käyttö, raskaus jne. Lisäksi emäksisessä reaktiossa virtsaan, veren leukosyytit tuhoutuvat, mikä voi johtaa virtsan tulosten väärintulkintaan.

Virtsakulttuuri. Teoriassa tämä menetelmä on lähes ihanteellinen taudinaiheuttajan tunnistamiseen ja sopivan antibakteerisen lääkkeen valitsemiseen. Todellisessa kliinisessä käytännössä tätä kuitenkin estävät monet objektiiviset syyt.

Ensinnäkin yksittäinen virtsaviljelmä tuottaa vähintään 20 % vääriä positiivisia tuloksia, ja siksi kolmoisviljelmä on yleisesti hyväksytty; samaan aikaan kolminkertaisen kylvötuloksen saaminen kestää useista päivistä viikkoon, ja näissä olosuhteissa on usein tarpeen aloittaa hoito odottamatta kylvötuloksia.

Toiseksi on ongelmallista kerätä viljelyyn tarvittava keskimääräinen virtsaannos imeväisiltä, ​​lapsilta, vanhuksilta, paraplegiaa sairastavilta, naisilta, joilla on kuukautisia tai märkiviä eritteitä emättimestä, potilailla leikkauksen ja synnytyksen jälkeen. Virtsan keräämistä katetrin avulla ei tällä hetkellä suositella nousevan infektion suuren riskin vuoksi.

Kolmanneksi bakteriurian puuttuessa bakteeriviljelmän todennäköisyys pienenee. Ja lopuksi, ratkaisematta jää kysymys, tukevatko kasvua aiheuttaneet mikrobit todella munuaisten tulehdusprosessia. Siitä huolimatta virtsaviljelyä käytetään pyelonefriitin aiheuttajan tunnistamiseen, ja se on tärkeä antibioottihoidon valinnassa. Vähintään 100 000 mikrobien havaitsemista 1 ml:ssa virtsaa (10 2 - 10 3 / ml) pidetään luotettavana. Instrumentaalinen diagnostiikka suoritetaan ultraääni-, radiologisilla, radionuklidimenetelmillä, harvemmin - endourologisilla menetelmillä (kystoskopia jne.).

Ultraäänitutkimus (ultraääni). Ultraäänellä potilailla, joilla on pyelonefriitti, voidaan havaita munuaisaltaan laajenemista, kuppien ääriviivojen karhentumista, parenkyymin heterogeenisyyttä sen arpeutumien alueiden kanssa (jälkimmäinen määritetään yleensä vasta vuosien kroonisen pyelonefriittien jälkeen). Sairauden viivästyneitä ilmenemismuotoja ovat munuaisen muodon epämuodostumat, sen lineaaristen mittojen ja parenkyymin paksuuden pieneneminen, mikä ei kuitenkaan ole aivan spesifistä ja voidaan havaita muissa nefropatioissa. Joten glomerulonefriitin yhteydessä munuaisten arpeutuminen ja rypistyminen etenevät aina melko symmetrisesti, kun taas pyelonefriitin tapauksessa jopa kahdenvälinen prosessi voidaan luonnehtia epäsymmetrisyydellä. Ultraäänellä voidaan havaita samanaikainen virtsakivitauti, VUR, neurogeeninen virtsarakko, polykystinen munuaissairaus, obstruktiivinen uropatia (jonka diagnosointiin voidaan käyttää virtsateiden kontrastia) ja joitain muita sairauksia, jotka aiheuttivat tai ylläpitävät pyelonefriitin kroonista kulkua.

Pelkkä urografia ei ole tarpeeksi informatiivinen: sen avulla voidaan tunnistaa vain munuaisten sijainti ja ääriviivat (jos niitä ei peitä suolistosilmukoiden varjot) ja röntgenpositiiviset kivet. Samaan aikaan röntgensäteilyä läpäisevillä menetelmillä on useita etuja ultraääneen verrattuna virtsateiden visualisoinnin, obstruktiivisen uropatian, virtsaraitojen havaitsemisen ja myös monissa muissa tilanteissa. Kuten ultraäänessä, kroonisen pyelonefriitin röntgenkuva ei myöskään ole aivan spesifinen ja koostuu kuppien karhenemisesta tai muodonmuutoksesta, lantion laajentumisesta ja hypotensiosta, munuaisten muotojen muodonmuutoksesta ja parenkyyman ohenemisesta.

tietokonetomografia voidaan käyttää pyelonefriitin diagnosoimiseen, mutta tällä menetelmällä ei ole merkittäviä etuja ultraääneen verrattuna, ja sitä käytetään pääasiassa pyelonefriitin erottamiseen kasvainprosesseista.

Radionuklidien diagnostisia menetelmiä ovat 123I-natriumjodihippuraatin (Hippuran), 99mTc-dimerkaptosukkiinihapon (DMSA) ja 99mTc-die(DTPA) käyttö. Radionuklidimenetelmien uskotaan mahdollistavan toimivan parenkyymin tunnistamisen, joka rajaa arpeutumisen alueita, jolla on differentiaalidiagnostinen ja prognostinen arvo.

Pyelonefriitin hoito

Tärkeä paikka akuuttia pyelonefriittia sairastavien potilaiden hoidossa on hoito-ohjelmalla, ravitsemuksella, antibakteerisia aineita. Virtsantulehduksessa, jossa virtsan ulosvirtaus on estynyt, luetellut toimenpiteet ovat tehokkaita vain virtsateiden tukkeutumisen ja virtsan pysähtymisen poistamisessa. Myös taudin pahenemisen aikana käytetään menetelmiä mikroverenkierron parantamiseen, myrkkyjen poistamiseen. Remission aikana suoritetaan fytoterapiaa.

Antibioottihoito. Akuutissa pyelonefriitissä hoidon kesto on 5 päivästä 2 viikkoon. Hoito on suositeltavaa aloittaa parenteraalinen anto antibakteerisia aineita ja siirrytään sitten oraaliseen antoon. From nykyaikaiset lääkkeet käytetään fluorokinoloneja (tavania 250-500 mg kerran vuorokaudessa) tai β-laktaamia. Käytetään myös III ja IV sukupolven kefalosporiineja, puolisynteettisiä tai ureidopenisilliinejä, monobaktaamia, peneemiä ja β-laktamaasin estäjiä: keftriaksoni (2 g 1 kerta päivässä lihakseen), kefatsoliini (1 g 3 kertaa päivässä), amoksisilliini (0,5 - 1 g 3 kertaa päivässä lihakseen, 0,25 tai 0,5 g 3 kertaa päivässä sisälle), ipipeneemi / silastiini (0,5 g / 0,5 g 3 kertaa päivässä lihakseen), amoksisilliini / klavulaanihappo (amoksiklaavi, augmentiini; 1 g 3 kertaa päivässä suonensisäisesti , 0,25-0,5 g 3 kertaa päivässä suun kautta), ampisilliini / sulbaktaami (sultasiini). Huolimatta mahdollisesta oto- ja nefrotoksisuudesta (vaatii munuaisten toiminnan säätelyn), aminoglykosidit säilyttävät asemansa: gentamysiini, tobramysiini (vanha sukupolvi). Netilmisiini (uusi sukupolvi) on alhainen toksisuus, mutta sitä käytetään harvoin korkeiden kustannusten vuoksi. Amikasiinia tulee määrätä hoidettaessa potilaita, joilla on resistenttejä kantoja. Aminoglykosidihoidon alussa suositellaan suuria annoksia(2,5-3 mg/kg päivässä), joka voidaan sitten vähentää ylläpitoon (1-1,5 mg/kg päivässä). Antotaajuus voi vaihdella 3 - 1 kertaa päivässä (jälkimmäisessä tapauksessa suositellaan lääkkeiden antamista annoksella 5 mg / kg, jota pidetään tehokkaampana ja vähemmän myrkyllisenä). Tehokas pyelonefriitin ja nykyaikaisten tetrasykliinien (doksisykliini, doksibeeni) ja makrolidien (sumamed, rulid) hoidossa. Terapeuttinen taktiikka kroonisen pyelonefriitin akuutin ja pahenemisen hoidossa on samanlainen; mainittujen kemoterapeuttisten aineiden lisäksi trimetopriimi (biseptoli; 0,48 g 2-4 kertaa vuorokaudessa) tai nalidiksiinihappovalmisteet (neurigramoni, mustat; 1 g 4 kertaa vuorokaudessa) ja sen muunnelmia (paliini, pimideli; 0,4 g 2 kertaa vuorokaudessa) päivä). Kroonisessa pyelonefriitissä virtsateiden sterilointi on mahdotonta, joten hoidon tarkoituksena on pysäyttää pahenemisvaiheet ja ehkäistä pahenemisvaiheet. Tätä varten on suositeltavaa käyttää ennaltaehkäiseviä kemoterapiakursseja, jotka ovat vähemmän intensiivisiä kuin pahenemisvaiheessa määrätty. Tällainen taktiikka on kuitenkin täynnä kasviston vastustuskyvyn kehittymistä ja sivuvaikutukset lääkkeiden käytön seurauksena, joten yrttilääkkeet voivat toimia vaihtoehtona tässä tapauksessa jossain määrin. Kun valitset antibioottia, ota huomioon:

• aikaisemmat hoitotiedot;
• tarve annostella antibakteerisia aineita munuaisten toiminnasta riippuen;
• antibioottien farmakokinetiikan ominaisuudet;
• virtsan happamuus;

Hoidon kesto riippuu kliininen vaikutus ja patogeenin poistaminen; hoito tulee suorittaa yhdessä virtsan bakteriologisten tutkimusten kanssa.

Relapsien ja uusiutuvien infektioiden kemoterapeuttinen ehkäisy

Pahenemisen ehkäisy suoritetaan potilailla, joilla on krooninen pyelonefriitti, joka ilmenee ilman vakavia pahenemisvaiheita tai jatkuvasti vaikuttavien provosoivien tekijöiden taustalla (esimerkiksi kiven läsnä ollessa munuaisaltaassa). Yleensä antibakteerisia aineita määrätään lyhyillä 7-10 päivän kursseilla joka kuukausi 0,5-1 vuoden ajan. Yleensä antibioottihoitojaksojen välisenä aikana suoritetaan yrttihoitoa. Käytetään bakteriostaattisia antibakteerisia aineita - sulfonamideja, nitrofuraaneja, nalidiksiinihappoa. Tällaisen hoidon taustalla ei ole mahdollista tunnistaa taudinaiheuttajaa, koska alussa läsnä ollut mikro-organismi muuttuu, samoin kuin sen vastustuskyky antibakteerisille lääkkeille. Siksi on toivottavaa suorittaa hoito peräkkäin lääkkeiden kanssa erilaisia ​​ryhmiä, vuorotellen nimittämällä antibakteerisia aineita, joilla on erilainen antibakteerinen vaikutus. Iäkkäillä potilailla antibakteeristen aineiden profylaktinen käyttö ei yleensä ole aiheellista, koska hoidon komplikaatioiden riski voi olla suurempi kuin hoidosta saatava mahdollinen hyöty.

Antibakteeristen aineiden profylaktista käyttöä yli 60-vuotiailla pyelonefriittipotilailla voidaan pitää perusteltuna infektion toistuvien ja vakavien uusiutumisen yhteydessä sekä komplisoituneen pyelonefriitin (eturauhasen adenooma, virtsakivitauti, dekompensoitunut diabetes, neurologinen patologia, jossa toiminta on heikentynyt) yhteydessä. lantion elimet), kun esiintyy oireetonta bakteriuriaa, kystostomiaa tai virtsa-suolikanavan anastomoosia. Iäkkäillä potilailla lääkkeettömät toimenpiteet ovat ensiarvoisen tärkeitä uusiutumisen ja toistuvien munuaisinfektioiden ehkäisyssä, mukaan lukien riittävän juomaohjelman valinta - 1,2-1,5 litraa päivässä (varovaisuutta tulee käyttää potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta ), kasviperäisten lääkkeiden käyttö.

Leikkaus

Tapauksissa, joissa konservatiivinen terapia Antibioottien ja muiden lääkkeiden käyttö sekä virtsanjohtimen katetrointi ylempien virtsateiden läpinäkyvyyden palauttamiseksi eivät tuota menestystä, ja potilaan tila pysyy vakavana tai pahenee. leikkaus. Toimivat pääasiassa märkivä muotoja pyelonefriitti - munuaisten apostemes ja carbuncles. Kysymys leikkauksen luonteesta päätetään lopullisesti itse kirurgisen toimenpiteen yhteydessä ja sen määrää sekä leesion laajuus että taudin patogeneesi. Leikkauksen tarkoituksena on pysäyttää märkivä-inflammatorisen prosessin eteneminen sairastuneessa munuaisessa, estää sen esiintyminen terveessä kontralateraalisessa munuaisessa, palauttaa virtsan ulosvirtaus ylempiä virtsateitä pitkin, jos se osoittautuu heikentyneeksi. Kirurginen apu koostuu munuaisen paljastamisesta (lumbotomia, kapselinpoisto) ja sen tyhjentämisestä nefrostomialla.

Johtopäätös

Pyelonefriittipotilaiden hoidon tulee olla kattavaa. Akuutissa pyelonefriitissä sen pitäisi päättyä toipumiseen, on myös välttämätöntä sulkea pois mahdollisuus taudin siirtymisestä krooniseen vaiheeseen. Kroonisessa pyelonefriitissä on välttämätöntä poistaa aktiivinen tulehdusprosessi, eliminoida toistuvien hyökkäysten mahdollisuus, lääkärin tarkkailu sairaille. Näiden tavoitteiden saavuttamiseksi tulee käyttää sekä etiotrooppista että patogeneettistä hoitoa. Taisteltaessa infektioita vastaan ​​ei myöskään pidä unohtaa kehon vastustuskyvyn lisäämistä. Munuaisten ja virtsateiden patologisten muutosten oikea-aikainen eliminointi, jotka altistavat pyelonefriitin esiintymiselle, luo mahdollisuuden paitsi estää pyelonefriitin, myös saavuttaa paremman terapeuttisen vaikutuksen, jos sairaus on jo tapahtunut. Kaikkia näitä toimenpiteitä voidaan pitää tehokkaimpana kaikkien erikoisalojen lääkäreiden - urologien ja terapeuttien, kirurgien ja gynekologien - hedelmällisen yhteistyön kohteena pyelonefriittipotilaiden hoidossa.

A. D. Kaprin, lääketieteen tohtori
R. A. Gafanov, K. N. Milenin
Venäjän radiologian tutkimuskeskus, Venäjän federaation terveysministeriö, Moskova

- tämä on munuaisten interstitiaalisen kudoksen ja pyelocaliceal-järjestelmän epäspesifinen tulehduksellinen vaurio. Patologialle on ominaista korkea kuume, johon liittyy vilunväristykset ja hikoilu, päänsärky, myalgia, nivelkipu, yleinen huonovointisuus, selkäkipu, muutokset virtsassa leukosyturian ja pyurian tyypin mukaan. Diagnoosi sisältää virtsan mikroskooppisen ja bakteriologisen tutkimuksen, munuaisten ultraäänitutkimuksen; tarvittaessa hoitaa erittyvä urografia, radioisotooppitutkimus, tomografia. On määrätty ruokavalio, runsaasti nesteitä, antibiootteja, nitrofuraaneja, kouristuksia estäviä lääkkeitä. Obstruktiivisessa pyelonefriitissä nefrostomia on tarkoitettu; märkivä-tuhoavilla prosesseilla - munuaisten kapseloinnin tai nefrektomia.

Toissijainen akuutti pyelonefriitti liittyy virtsan kulutuksen rikkomiseen virtsanjohtimen ahtaumien taustalla, kiven aiheuttamaan virtsanjohtimen tukkeutumiseen, virtsaputken ahtaumiin ja läppiin, eturauhasen adenoomaan, eturauhassyöpään, fimoosiin, neurogeeniseen rakkoon. Altistavat tekijät tämän sairausmuodon kehittymiselle ovat hypotermia, kuivuminen, hypovitaminoosi, ylityö, hengitystieinfektiot, raskaus ja diabetes mellitus.

Patogeneesi

Tulehdukseen ei liity ainoastaan ​​mikrobien tunkeutuminen, vaan myös lantion sisällön tunkeutuminen interstitiaaliseen kudokseen, mikä johtuu virtsan käänteisestä virtauksesta, eli fornisesta refluksista. Munuaiset ovat runsaat, hieman laajentuneet. Munuaisaltaan limakalvo on turvonnut, tulehtunut, haavainen; lantiossa voi olla tulehduksellista eritettä. Tulevaisuudessa munuaisen ydin- ja kortikaalikerrokseen voi muodostua lukuisia paiseita tai paiseita; joskus havaitaan munuaisparenkyymin märkivä-tuhoava fuusio. Akuutin pyelonefriitin vaiheet vastaavat munuaisissa tapahtuvia morfologisia muutoksia.

Seroosin tulehduksen alkuvaiheelle on tunnusomaista munuaisten lisääntyminen ja jännitys, perirenaalisen kudoksen turvotus ja interstitiaalisen kudoksen perivaskulaarinen infiltraatio. Oikea-aikaisella asianmukaisella hoidolla tämä vaihe on päinvastainen; muuten se siirtyy märkivä-tuhoittavan tulehduksen vaiheeseen. Märkivän tulehduksen vaiheessa erotetaan apostematoottisen pyelonefriitin, karbunkuli- ja munuaisabsessin vaiheet. Apostematoottinen (pustulaarinen) pyelonefriitti esiintyy, kun munuaisen aivokuoreen muodostuu useita pieniä, 1-2 mm:n kokoisia märkärakkuloita.

Märkärakkuloiden fuusiossa voi muodostua paikallinen märkivä fokus - munuaisen karbunkuli, jolla ei ole taipumusta progressiiviseen absessoitumiseen. Karbunkulit ovat kooltaan 0,3-2 cm ja voivat olla yksittäisiä tai useita. Parenkyyman märkivällä fuusiolla muodostuu munuaisabsessi. Munuaisen paiseen vaara on mahdollisuus tyhjentää muodostunut paise perirenaaliseen kudokseen ja kehittyä märkivä paranefriitti tai retroperitoneaalinen flegmon.

Myönteisellä lopputuloksella infiltratiiviset pesäkkeet häviävät vähitellen ja korvautuvat sidekudoksella, johon liittyy munuaisen pinnalle muodostuvien keuhkojen vetäytymistä. Arvet ovat aluksi tummanpunaisia, sitten valkoharmaita ja kiilan muotoisia, ja ne ulottuvat lantion alueelle.

Luokitus

Akuutti pyelonefriitti voi olla primaarinen (ei obstruktiivinen) tai toissijainen (obstruktiivinen). Taudin ensisijainen variantti esiintyy normaalin virtsan ulosvirtauksen taustalla munuaisista; toissijainen liittyy ylempien virtsateiden läpinäkyvyyden rikkomiseen niiden ulkoisen puristuksen tai tukkeutumisen vuoksi. Luonto tulehduksellisia muutoksia patologia voi olla luonteeltaan seroosia tai märkivä-tuhoisaa (apostemaattinen pyelonefriitti, paise tai munuaisten karbunkuli). Vaikeissa tapauksissa sairautta voi monimutkaistaa nekroottinen papilliitti - papillaarinen nekroosi.

Akuutin pyelonefriitin oireet

Virta on karakterisoitu paikallisia oireita ja merkkejä voimakkaasta yleisestä tartuntaprosessista, jotka vaihtelevat taudin vaiheen ja muodon mukaan. Seroottinen pyelonefriitti etenee hiljaisemmin; märkivällä tulehduksella kehittyy selvät kliiniset oireet. Akuutissa ei-obstruktiivisessa prosessissa yleisiä oireita infektiot; obstruktiivisilla paikallisilla oireilla.

Akuutin ei-obstruktiivisen pyelonefriitin klinikka kehittyy salaman nopeudella (useasta tunnista yhteen päivään). On huonovointisuutta, heikkoutta, hämmästyttäviä vilunväristyksiä, joissa lämpötila nousee merkittävästi 39-40 ° C: een, runsas hikoilu. Pahentaa merkittävästi terveydentilaa päänsärky, takykardia, nivelkipu, lihaskipu, pahoinvointi, ummetus tai ripuli, ilmavaivat.

From paikallisia oireita alaselässä on kipua, joka leviää virtsajohdinta pitkin reisiin, joskus vatsaan ja selkään. Kivun luonne voi olla jatkuvaa tylsää tai voimakasta. Virtsaaminen ei yleensä häiriinny; päivittäinen diureesi vähenee runsaan nestehukan vuoksi hien kanssa. Potilaat voivat huomata sameaa virtsaa ja epätavallista hajua.

Virtsateiden tukkeuman aiheuttama sekundaarinen pyelonefriitti ilmenee yleensä mm munuaiskoliikki. Kipukohtauksen huipulla esiintyy kuumetta ja vilunväristyksiä, päänsärkyä, oksentelua ja janoa. Jälkeen runsas hikoilu lämpötila laskee kriittisesti ali- tai normaaliarvoihin, mihin liittyy jonkin verran hyvinvoinnin paranemista. Jos virtsateiden tukkeutumista ei kuitenkaan saada eliminoitua lähituntien aikana, koliikkikohtaus ja lämpötilan nousu uusiutuvat.

Patologian märkiviä muotoja esiintyy jatkuvalla alaselän kivulla, hektisellä kuumeella, vilunväristyksillä, terävällä lihasjännityksellä vatsan seinämässä ja lannerangassa. Vakavan myrkytyksen taustalla voi esiintyä sekavuutta ja deliriumia.

Diagnostiikka

Fyysisen tutkimuksen tiedot ovat tärkeitä akuutin pyelonefriitin tunnistamisessa. Lannealueen ja hypokondriumin tunnustelussa arvioidaan munuaisen koko, konsistenssi, pintarakenne, liikkuvuus ja kipu. Munuainen on yleensä laajentunut, alaselän ja vatsan lihakset ovat jännittyneitä, kämmenen reunan koputtaminen XII kylkiluuta pitkin on tuskallista, Pasternatskyn oire on positiivinen. Miehillä on tarpeen suorittaa eturauhasen peräsuolen tutkimus ja kivespussin tunnustelu, naisilla - emättimen tutkimus.

Virtsassa on täydellistä bakteriuriaa, lievää proteinuriaa, leukosyturiaa ja sekundaarista vauriota - erytrosyturiaa. Virtsan bakteeriviljelmän avulla voit määrittää patogeenin tyypin ja sen herkkyyden mikrobilääkkeille. Veriparametreille on ominaista anemia, leukosytoosi, lisääntynyt ESR, neutrofiilien toksinen rakeisuus.

Munuaisten ultraääntä ei käytetä vain diagnoosiin, vaan myös hoitoprosessin dynaamiseen valvontaan. Kaikukuvaustietojen arvo piilee mahdollisuudessa visualisoida tuhoavia pesäkkeitä parenkyymassa, perirenaalisen kudoksen tilaa ja tunnistaa ylempien virtsateiden tukkeuman syy. Akuutissa märkivässä pyelonefriitissä tuhoavien pesäkkeiden, syiden ja tukostason tarkka tunnistaminen on mahdollista munuaisten MRI- tai TT-kuvauksella. Tutkimusurografian aikana huomio kiinnitetään munuaisten koon kasvuun, ääriviivojen pullistumiseen paiseella tai karbunkulilla ja perirenaalisen kudoksen ääriviivojen hämärtymiseen.

Eritysurografian avulla määritetään munuaisen liikkuvuuden rajoitus hengityksen aikana, mikä on tunnusmerkki akuutti tulehdusprosessi. klo vakava tila potilas tai munuaisten vajaatoiminta turvautuu retrogradiseen pyeloureterografiaan. Selektiivistä munuaisten angiografiaa, radionuklidinefroskintigrafiaa, käytetään pääasiassa diagnoosin selventämiseen apumenetelminä. Erotusdiagnoosi tehdään umpilisäkkeen, kolekystiitin, kolangiitin, adneksiitin kanssa.

Akuutin pyelonefriitin hoito

Potilas on sairaalahoidossa; hoito suoritetaan nefrologin valvonnassa. Ei-obstruktiivisen ja obstruktiivisen akuutin pyelonefriitin, seroosin ja märkivä-tuhoittavan muodon terapeuttinen taktiikka on erilainen. Yleisiä toimenpiteitä ovat vuodelepo, runsas juominen (jopa 2-2,5 litraa päivässä), hedelmä- ja maitoruokavalio sekä helposti sulava proteiiniravinto.

Tulehduksen primaarisessa variantissa patogeneettinen hoito alkaa välittömästi, joka perustuu gram-negatiivista kasvistoa - kefalosporiineja, aminoglykosideja, fluorokinoloneja - vastaan ​​vaikuttaviin antibiootteihin. Mikrobilääkettä valittaessa otetaan huomioon myös antibiogrammin tulokset. Lisäksi määrätään tulehduskipulääkkeitä, nitrofuraaneja, immunokorjaajia, vieroitushoitoa, UVBK:ta, fysioterapiaa (SMW-hoito, elektroforeesi, UHF).

Kun tukos havaitaan, ensisijainen toimenpide on dekompressio - urodynamiikan palautuminen sairastuneessa munuaisessa. Tätä tarkoitusta varten suoritetaan lantion katetrointi virtsanjohtimen katetrilla tai stenttikatetrilla, joissakin tapauksissa perkutaanisen nefrostomian punktointi.

Märkivä-tuhoavien pesäkkeiden läsnä ollessa he turvautuvat munuaisen kapseloinnin purkamiseen ja nefrostomiaan, jolloin saavutetaan munuaisten sisäisen paineen lasku, interstitiaalisen kudoksen turvotus ja munuaissuonien ontelon laajeneminen. Kun muodostuneet paiseet havaitaan, ne avataan. Jos munuaisen parenkyyma on täysin vaurioitunut ja elinten säilyttämistaktiikkojen mahdottomuus, nefrektomia suoritetaan.

Ennuste ja ennaltaehkäisy

Oikea-aikainen riittävä hoito mahdollistaa akuutin pyelonefriitin parantumisen useimmilla potilailla 2-3 viikossa. Kolmannessa tapauksista siirtyy krooniseen muotoon (krooninen pyelonefriitti), jota seuraa munuaisten skleroosi ja nefrogeenisen valtimotaudin kehittyminen. Komplikaatioita voivat olla paranefriitti, retroperitoniitti, urosepsis, munuaisten vajaatoiminta, bakteriotoksinen sokki, interstitiaalinen keuhkokuume, aivokalvontulehdus. Vakavat septiset komplikaatiot huonontavat ennustetta ja aiheuttavat usein kuoleman.

Ennaltaehkäisy on pesäkkeiden sanitaatiota krooninen tulehdus, joka voi toimia lähteenä mahdolliselle hematogeeniselle patogeenien kulkeutumiselle munuaisiin; mahdollisen virtsateiden tukkeutumisen syiden poistaminen; hygienia virtsaelimet estämään tartunnan leviäminen ylöspäin; aseptisen ja antisepsiksen olosuhteiden noudattaminen urologisten manipulaatioiden aikana.

Pyelonefriitti on epäspesifinen mikrobi-tulehduksellinen lantion verhiön ja tubulointerstitiaalisen järjestelmän vaurio, jolle on ominaista myrkytys, dysuria, kipuoireyhtymät, leukosyturia ja bakteriuria.

Etiologia: Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus aureus, Klebsiella, Enterococcus jne. Leptospira, Mycoplasma, virukset, sienet ja bakteerien el-muodot ovat tärkeitä.

Patogeneesi.

Kolme tartuntatapaa: hematogeeninen, nouseva (urogeeninen), lymfogeeninen. Altistavat tekijät: epäspesifisen immuniteetin heikkeneminen, heikentynyt mikroverenkierto munuaisissa. Nousevalla infektioreitillä refluksilla (vesikoureteraalinen, lantio-munuainen) on merkittävä rooli. Refluksit voivat olla toiminnallisia (rahitauti, aliravitsemus, hypotensio) tai orgaanisia ( synnynnäisiä epämuodostumia, ruuveja ja perinnölliset sairaudet virtsateiden) synty. Infektio vahingoittaa ensisijaisesti munuaisen ydintä (sadonkorjuuputket ja distaaliset tubulukset) ja leviää sitten korkkikerrokseen. Tässä suhteessa 30-50 %:ssa tapauksista CRF:n syy on krooninen pyelonefriitti.

Pyelonefriitin klinikka

Myrkytys (kuume, kalpeus iho, harmaat ympyrät silmien alla, ruokahalun heikkeneminen, uneliaisuus, huonovointisuus, päänsärky, nivelkipu, lihaskipu, parenteraalinen dyspepsia), dysuria (usein, kivulias virtsaaminen, nokturia, virtsanpidätyskyvyttömyys, rasitus, kasvojen punoitus virtsatessa, nestemäinen tai merkittävä virtsaamiskipu (vatsan tai alaselän kipu positiivinen oire Pasternatsky) oireyhtymät. Virtsatieoireyhtymä ilmenee leukosyturiana (leukosyyttien määrä on yli 6 näkökentässä tai yli 2 tuhatta per 1 ml Nechiporenkon mukaan tai yli 2 tuhatta minuutissa Amburgin mukaan tai yli 2 miljoonaa päivässä Addis-Kakovskyn mukaan), bakteriuria (yli 100 tuhatta mikrobikappaletta 1 ml:ssa virtsaa). klo ultraäänitutkimus löytää kaikujen epäsymmetria, munuaisten rakenteen erilaistumisen tasaisuus. laskeva urografia paljastaa muodonmuutoksia, laajenemista, kulhojen kouristuksia, munuaisten eritystoiminnan häiriöitä. Radioisotooppirenografian avulla voidaan arvioida munuaisten toimintaa ja niiden vaurioiden epäsymmetriaa. Kystografia ja kystoskopia ovat pakollisia dysuristen häiriöiden yhteydessä.

Pyelonefriitin luokitus

1. Akuutti pyelonefriitti(aktiivinen vaihe, käänteisen kehityksen jakso, kliininen ja laboratorioremissio; munuaisten toimintatila ei ole heikentynyt tai heikentynyt).

2. : ensisijainen, toissijainen; toistuva, piilevä, pahenemisjakso, osittaisen ja täydellisen kliinisen ja laboratorioremission jakso. Toimiva tila munuainen ei ole rikki, rikki, krooninen munuaisten vajaatoiminta.

Pyelonefriitin hoito

Ruokavalio numero 5, lisääntynyt hedelmä- ja vihannesmehujen juonti. Jatkuva antibakteerinen hoito virtsakokeiden normalisoitumiseen asti ja vielä 1-1,5 kuukautta. akuutilla ja 2-3 kuukautta. kroonisen pyelonefriitin kanssa. Lääke muuttuu 10-15 päivän välein patogeenin herkkyydestä riippuen. Sitten siirrymme jaksoittaisiin hoitokursseihin: 10 päivää kuukaudessa määräämme uroseptikoita, 10 päivää - yrttilääkkeitä, 10 päivää lapsi lepää hoidosta. Tällaista ajoittaista hoitoa suoritetaan 2-3 kuukauden ajan. akuutti pyelonefriitti, 3-6-12 kuukautta. - Klo krooninen kulku sairaus.

Määrää puolisynteettisiä penisilliinejä monenlaisia(ampisilliini, karbenisilliini, karfesilliini, flemoksiini, amoksisilliini, unatsiini, atlosilliini, metslosilliini, piperasilliini). Pyelonefriitin stafylokokkiperäisessä etiologiassa indikoituja ovat penisilliiniresistentit penisilliinit (metisilliini, nafsilliini, oksasilliini, dikloksasilliini) ja kefalosporiinit (keftsoli, kefatsoliini, kefaleksiini, kefabeeni, ketocef, kefamandoli, ceftoksixi, jne.) Vaikeissa tapauksissa määrätään aminoglykosideja (gentamysiini, garamysiini, brulomysiini, amikasiini, sisomysiini, tobromysiini, netromysiini). Edelleen tehokkaita nitrofuraanin johdannaisia ​​(furagin, furadonin, furatsolidoni, furatsidin, nitrofurantoin, aponitrofurantoin, solafur), yhdistelmävalmisteita (trimosuli, biseptoli, kotrimoksatsoli) ja nalidiksiinihappovalmisteita (mustat, nevigramoni). Valitut lääkkeet antibiogrammin puuttuessa ovat nitroksoliini (5-NOC) ja paliini. Sulfanilamidivalmisteet ja fluorokinolonijohdannaiset (siprofloksasiini, pefloksasiini, nolisiini, norbaktiini, levofloksasiini jne.) on esitetty. Tulehduskipulääkkeitä (nimesulidi, parasetamoli jne.) yritetään käyttää.

Lääkekasveista voit määrätä yrttejä antiseptisillä aineilla(karhunmarja, kamomilla, puolukan lehdet), diureetti (persilja, kataja, koivunlehdet, korte) ja litolyyttisiä (ruiskukka, villiruusu, munuaistee, madder-väriaine, nokkonen) ominaisuuksia.

Samaan aikaan määrätään stimulantteja, dysbakterioosin ehkäisyä ja fysioterapiaa (amplipulssi, UHF, galvanisointi, parafiini, otsokeriittisovellukset, elektroforeesi 0,33% aspiriinilla virtsarakon alueella jne.).

Kuntoutushoitoa suoritetaan 4-3-2 kertaa vuodessa. Lapsen rekisteröinnistä poistetaan 2-3 vuoden kuluttua akuutti pyelonefriitti. Kroonisessa taudissa lasta ei poisteta rekisteristä. Hoito lopetetaan 5 vuoden remission jälkeen.

- epäspesifinen tarttuva-tulehdusprosessi, jossa munuaisen parenkyymi ja lantio (pääasiassa interstitiaalinen kudos) vaikuttavat samanaikaisesti tai peräkkäin. Histologiset ja kliinis-kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että "pyeliitin" käsitettä ei voida perustella, koska tulehdusprosessi munuaislantiosta siirtyy nopeasti munuaisen parenkyymiin ja päinvastoin.

- suurin osa toistuva sairaus munuaiset eri sukupuolta ja ikää edustavilla ihmisillä varhaisesta lapsuudesta lähtien. Tältä osin eri erikoisalojen lääkärit - urologit, nefrologit, kirurgit, synnytyslääkärit-gynekologit, lastenlääkärit - tapaavat käytännössä pyelonefriittipotilaita. lapsilla se esiintyy toisella sijalla hengityselinsairauksien jälkeen, ja se joutuu sairaalahoitoon 4 %:lla sairaalassa hoidetuista potilaista. Akuuttia pyelonefriittia raskauden aikana havaitaan keskimäärin 2,5 %:lla kaikista raskaana olevista naisista. Usein (yli 10 %:lla potilaista) pyelonefriittia esiintyy niillä lapsilla, joiden äidit kärsivät akuutista pyelonefriittikohtauksesta raskauden aikana. Aikuisilla sitä esiintyy 100 ihmisellä 100 000 asukasta kohti.

Patoanatomisten tilastojen mukaan pyelonefriittia todetaan 6-20 prosentissa ruumiinavauksista, ja elämän aikana tämä diagnoosi tehdään vain 20-30 prosentilla potilaista. Nuoret naiset kärsivät noin viisi kertaa todennäköisemmin pyelonefriitistä kuin miehet. Tämä johtuu osittain siitä anatomiset ominaisuudet virtsaputken naisilla, mikä helpottaa infektion tunkeutumista nouseva tapa virtsarakkoon. Tämän seurauksena oireetonta bakteriuriaa havaitaan tytöillä 10 kertaa useammin kuin pojilla. Yksi kaikista yleisiä syitä tyttöjen virtsatietulehdus on vulvovaginiitti. Kun lapsen kehon immunologinen reaktiivisuus laskee hypotermian tai aiemman sairauden vuoksi, oireeton bakteriuria voi johtaa akuuttiin pyelonefriittiin. Lisäksi oireettoman bakteriurian esiintyminen 5-10 %:lla kaikista raskaana olevista naisista ja pyelocaliceal-järjestelmän, virtsanjohtimien ja virtsarakon sävyn heikkeneminen niissä hormonaalisten muutosten ja raskaana olevan kohtun aiheuttaman virtsajohtimien puristumisen seurauksena luovat suotuisan olosuhteet kroonisen pyelonefriitin akuutin tai pahenemisen usein esiintymiselle raskauden aikana.
Nuorilla ja keski-ikäisillä miehillä pyelonefriittiin liittyy pääasiassa virtsaputken kivitulehdus, krooninen eturauhastulehdus, virtsaputken ahtauma tai poikkeavuuksia munuaisten ja virtsateiden kehityksessä. Vanhuudessa pyelonefriitin esiintyvyys miehillä lisääntyy dramaattisesti, mikä selittyy estyneellä virtsan ulosvirtauksella eturauhasen adenoomassa.

Pyelonefriitin etiologia

Se on tarttuva prosessi, mutta taudille ei ole erityistä aiheuttajaa. Sen voivat aiheuttaa sekä ihmiskehossa pysyvästi elävät (endogeeninen kasvisto) että ulkoisessa ympäristössä (eksogeeninen kasvisto) elävät mikrobit. Useimmiten pyelonefriittia, Escherichiaa ja para-Escherichia colia sairastavien potilaiden virtsasta eristetään Proteus-ryhmän bakteerit, enterokokki, stafylokokki, Pseudomonas aeruginosa.

Pyelonefriitin patogeneesi

On yleisesti hyväksyttyä, että infektio tunkeutuu munuaiseen neljällä tavalla: 1) hematogeenisesti; 2) nouseva virtsateiden luumenia pitkin (urinogeeninen); 3) nouseva pitkin virtsateiden seinämää; 4) lymfogeeninen. Tällä hetkellä hematogeenistä reittiä tulisi pitää pääasiallisena.
Hematogeeninen infektio munuaisessa on mahdollista, kun infektion ensisijainen pesäke sijaitsee virtsateissä (kystiitti, virtsaputkentulehdus) tai sukupuolielimissä (prostatiitti, vesikuliitti, orkiitti, lisäkivestulehdus, adneksiitti) sekä kaukaisesta tulehduspesäkkeestä elimistöön (tonsilliitti, poskiontelotulehdus, välikorvatulehdus). karieshampaat keuhkoputkentulehdus, keuhkokuume, furunkuli, karbunkuli, utaretulehdus, osteomyeliitti, tulehtunut haava jne.). Jälkimmäisissä tapauksissa hematogeenisen pyelonefriitin aiheuttaja on useammin staphylococcus aureus.
Kaneilla tehdyissä kokeellisissa tutkimuksissa urologisessa klinikassa II MOLGMI niitä. N. I. Pirogov, osoitettiin, että Escherichia coli, Proteus ja Pseudomonas aeruginosa, jotka joutuvat eläimen verenkiertoon, eivät johda tulehdusprosessiin normaaleissa munuaisissa. Tätä varten bakteremian lisäksi tarvitaan altistavia tekijöitä, joista merkittävimmät ovat munuaisen virtsan ulosvirtauksen häiriö ja imusolmukkeiden ja verenkierron häiriöt siinä. Sitä vastoin erittäin patogeeniset plasmaa hyytyvät stafylokokkilajit voivat aiheuttaa akuutin hematogeenisen pyelonefriitin vahingoittumattomissa munuaisissa ilman muita altistavia tekijöitä.
Aikaisempi näkemys siitä, että terve munuainen, jolla on bakteremia, voi erittää bakteereja virtsaan (ns. fysiologinen bakteriuria), ei ole vahvistettu nykyaikaisilla tutkimuksilla.

Riisi.

Riisi

Munuaiskerästen vaskulaarisiin silmukoihin asettuneet mikrobit aiheuttavat rappeuttavat muutokset endoteeli sen täydelliseen tuhoutumiseen asti ja tunkeutuu tubulusten onteloon, josta ne erittyvät virtsaan. Merkittävä bakteriuria sisään aikainen vaihe tulehdusprosessin kehittyminen munuaisissa voi olla taudin ainoa oire.
Seuraavina päivinä bakteeriveritulppien ympärille kehittyy tulehdusprosessi, jossa muodostuu leukosyytti-infiltraatteja interstitiaaliseen kudokseen. Tänä aikana virtsassa on sekä huomattava määrä mikro-organismeja iso luku leukosyytit. Leukosyturia johtuu degeneratiivisista ja tuhoavista muutoksista tubulusten seinämissä, jotka kulkevat tulehduksellisten leukosyyttien infiltraation alueella.

Suotuisalla kurssilla merkit akuutti tulehdus 7-10 päivään mennessä sairaus alkaa laantua. Tähän mennessä glomerulukset ovat yleensä vapaita infektioista. Leukosyyttien infiltraatio munuaisten interstitiaalisessa kudoksessa korvataan vähitellen soluelementtien lisääntymisellä. Lymfosyytit, histiosyytit, fibroblastit ja plasmasolut ilmestyvät. Kolmannella viikolla sekä aivokuoressa että ydinytimessä munuaiset kasvavat liikaa sidekudos granulaatiotyyppi, jossa vallitsevat sidekudoselementtien ja kapillaarien nuoret muodot. Ajan myötä granulaatiokudos köyhtyy soluelementeissä ja verisuonissa, paksunee, pienenee ja muuttuu arpeeksi.
Nouseva eli urinogeeninen munuaisen infektioreitti virtsaputken luumenin kautta virtsarakosta on mahdollista vain vesikoureteraalisen refluksin yhteydessä. Useammin tämä polku havaitaan, kun infektio tunkeutuu lantiosta munuaisen parenkyymiin. Tapahtumahetkellä korkea verenpaine munuaisen lantiossa taudinaiheuttajat pääsevät yleiseen verenkiertoon pyelovenoosin ja pyelo-lymfaattisen refluksin kautta ja palaavat takaisin munuaisiin verenkierron mukana. Siten tässä tapauksessa munuaisvaurio tapahtuu oleellisesti hematogeenistä reittiä ja lisämekanismi munuaisen tulehdusprosessin kehittymiselle on samanlainen kuin edellä kuvattu. Lisäksi lantiosta tuleva infektio voi tunkeutua munuaiskudokseen vaurioituneen haurealueen (fornical refluksi) tai virtsatiehyiden (tubulaarinen refluksi) kautta.

Nouseva polku virtsateiden seinämää pitkin. Välillä virtsarakon ja munuaisten parenkyymi on olemassa intiimi suhde virtsanjohtimen subepiteliaalisen kudoksen ansiosta, joka munuaisen portin alueella kulkee suoraan sen interstitiaaliseen kudokseen. Uskotaan, että tämä subepiteliaalinen kudos voi levittää infektiota alemmista virtsateistä munuaisten interstitiaaliseen kudokseen. Samaan aikaan vastauksena infektion joutumiseen virtsanjohtimen subepiteliaaliseen kudokseen tapahtuu sen seinämän tulehduksellinen tunkeutuminen, mikä häiritsee virtsanjohtimen supistumistoimintoa. Näissä olosuhteissa on myös mahdollista, että infektio pääsee munuaiseen virtsarakosta virtsanjohtimen luumenin kautta refluksoinnin kautta.
lymfaattinen reitti. Kysymys infektion mahdollisuudesta päästä munuaiseen imusuonten kautta on edelleen kiistanalainen. Munuaisten ja elinten välisen lymfaattisen yhteyden esiintymisen vuoksi Ruoansulatuselimistö, jossa on runsaasti virtsatieinfektion kaltaista mikroflooraa, katsottiin, että munuaisen tulehdusprosessi voi johtua infektion tunkeutumisesta siihen imusolmukkeiden kautta. Tällä hetkellä kokeelliset tutkimukset ja kliiniset havainnot ovat osoittaneet, että pyelonefriitin yhteydessä infektio poistuu munuaisesta laajentuneiden munuaisten imusuonten kautta, mutta mikrobit eivät tunkeudu siihen.

Kuten jo mainittiin, munuaisten tulehdusprosessin kehittymiseen ja infektion tunkeutumiseen siihen tarvitaan altistavia tekijöitä. Ne voidaan jakaa yleisiin ja paikallisiin.
Kehon yleiskunnossa on tärkeä rooli pyelonefriitin esiintymisessä ja kehittymisessä. On todettu, että alkaen yhteisiä tekijöitä tärkein on immunologinen reaktiivisuus. Se on usein vähentynyt potilailla, joilla on pitkäaikainen hidas tulehdusprosessi mikä tahansa lokalisointi. Puutteellinen immunologinen reaktiivisuus edistää pyelonefriitin uusiutumista, lisää kehon herkkyyttä jopa heikosti virulentille infektiolle. 40 %:lla potilaista, joilla on primaarinen krooninen pyelonefriitti, on alentunut immunologinen reaktiivisuus, samanaikainen krooniset sairaudet(osteomyeliitti, kolekystiitti, mahahaava vatsa jne.), siirretty tarttuvat taudit, hypotermia, ylityö, beriberi. Diabetes Se on myös altistava tekijä pyelonefriitin esiintymiselle, jota havaitaan 4 kertaa useammin tätä sairautta sairastavilla potilailla, ja pyelonefriitin kulkua monimutkaistaa usein nekroottinen papilliitti. Tämä johtuu kudosten vastustuskyvyn heikkenemisestä infektioita vastaan.

Pyelonefriitin esiintymiselle altistavista paikallisista tekijöistä yleisin on virtsan ulosvirtauksen häiriö, jonka pääasialliset syyt ovat erilaiset munuaisten ja virtsateiden poikkeavuudet, munuaisten ja virtsanjohtimien kivet, eturauhasen adenooma, virtsaputken ahtauma. Noin 7 kertaa useammin pyelonefriittia esiintyy ihmisillä, joilla on sellaisia ​​poikkeavuuksia kuin monirakkulainen munuaissairaus, hevosenkengän munuainen, munuaisten kaksinkertaistuminen jne. Naisilla ylempien virtsateiden tyhjentymisen häiriöitä voidaan havaita monimutkaisen raskauden yhteydessä. gynekologiset sairaudet sukupuolielinten leikkauksen jälkeen.

Harvemmin virtsan ulosvirtaus häiriintyy, koska virtsanjohdin puristuu ulkopuolelta kasvaimen muodostumisen, tulehduksellisen infiltraatin tai kehittyneen retroperitoneaalisen fibroosin (Ormondin tauti) vuoksi.

Jos virtsan ulosvirtaus rikotaan, hydrostaattinen paine pyelocaliceal-järjestelmässä ja munuaisten putkimaisessa laitteessa kasvaa. Lisäksi kun lantio täyttyy virtsasta, paine siinä tulee korkeammaksi kuin taipuisissa ohutseinämäisissä munuaislaskimoissa, minkä seurauksena ne puristuvat. Laskimostaasi johtaa veren- ja imusolmukkeiden kiertohäiriöön munuaisissa.
Laskimotuloksen ja siitä johtuvan strooman turvotuksen seurauksena munuaistensisäinen paine kohoaa, kudosten trofismi häiriintyy. Tämä auttaa vähentämään munuaiskudoksen vastustuskykyä infektioita vastaan, bakteerien nopeaa lisääntymistä.

Erityinen paikka paikallisten altistavien tekijöiden joukossa on vesikoureteraalisella refluksilla, jota havaitaan usein lapsilla, joilla on infravesikaalinen ahtauma (rakon kaulan kontraktuuri, virtsaputken ahtauma tai läppä, hypertrofia siemen tuberkuloosi, fimoosi), potilailla, joilla on eturauhasen adenooma, virtsaputken ahtauma tai pitkäkestoinen tulehdusprosessi virtsarakossa.

Usein pyelonefriitin kehittymistä helpottavat erilaiset instrumentaalinen tutkimus munuaiset ja virtsatiet: kystoskopia, uretrografia, kystografia ja erityisesti retrogradinen pyelografia. Nämä tutkimukset aiheuttavat suuren vaaran, koska on olemassa "sairaala"-infektio, joka on erittäin vastustuskykyinen useimmille antibiooteille ja kemiallisille antibakteerisille lääkkeille. Jopa yksinkertainen virtsarakon katetrointi ei ole välinpitämätön, minkä jälkeen virtsaamishäiriöitä esiintyy usein ja virtsassa esiintyy infektioita, virtsaputkentulehdusta, kystiittiä, eturauhastulehdusta ja sitten pyelonefriittia. Kestokatetrin viipyminen virtsarakossa yli 2-3 päivää johtaa yleensä virtsatietulehduksen kehittymiseen lähes kaikille potilaille.
Haitallinen paikalliset olosuhteet munuaisissa, jotka edistävät pyelonefriitin kehittymistä, syntyvät kroonisessa glomerulonefriitissä, diabeettisessa nefroskleroosissa ja munuaisten tuberkuloosissa. Pyelonefriitti näissä tapauksissa pahentaa merkittävästi taudin kulkua ja ennustetta.

Akuutti pyelonefriitti- pyelocaliceal-järjestelmän ja munuaisten parenkyyman epäspesifinen tarttuva tulehdus.

Etiologia ja patogeneesi. Akuutti pyelonefriitti on seurausta nousevasta infektiosta kroonisen tulehduksen pesäkkeistä naisten sukupuolielimissä, alemmissa virtsateissä, harvemmin paksusuolessa; aiheuttajat Escherichia E. Coli (useimmissa tapauksissa), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. Akuutin pyelonefriitin hematogeeninen kehitystapa on vähemmän yleinen kuin nouseva; sen lähde on akuutti tai subakuutti tulehdusprosessi virtsateiden ulkopuolella.

Klinikka akuutti pyelonefriitti riippuu virtsateiden tukkeutumisesta. Ei-obstruktiivisessa prosessissa sairaus alkaa dysurialla, jossa ruumiinlämpö nousee nopeasti suuriin lukuihin. Vilunväristykset, kärsineen munuaisen aiheuttamat kivut liittyvät kehon lämpötilaan; vilunväristykset korvataan runsaalla hikoilulla, johon liittyy lyhytaikainen ruumiinlämpö aleneminen Obstruktiivisessa akuutissa pyelonefriitissä sairaus alkaa vähitellen lisääntyvällä tai akuutilla alaselän kivulla leesion puolelta, jota seuraa vilunväristykset ja kuume.

Diagnostiikka. Laboratoriomääritetty pyuria, bakteriuria. Ultraäänitutkimus, tietokonetomografia sulkevat pois virtsateiden anatomiset ja toiminnalliset poikkeamat. Tietokonetomografia ja magneettikuvaus antavat tietoa sairastuneen munuaisen ja sitä ympäröivien kudosten tilasta.

Hoito. Potilaat tulee viedä kiireellisesti sairaalahoitoon urologiseen sairaalaan, jossa on obstruktiivista

sairaus, koska on tarpeen palauttaa virtsan poisto.

Jos parenteraalista antibioottihoitoa määrättiin alun perin, 1-2 päivän kuluttua se voidaan korvata suun kautta otettavalla lääkkeellä. Perinteinen hoito kestää 10-14 päivää.

Akuutin pyelonefriitin hoidossa käytetään useimmiten II-III sukupolven kefalosporiineja, fluorokinoloneja, inhibiittorisuojattuja aminopenisilliinejä ja aminoglykosideja. Koska monet uropatogeenit ovat vastustuskykyisiä yleisimmin käytetyille antibiooteille, on välttämätöntä määrätä fluorokinoloneja. Tämän ryhmän lääkkeille, joita yhdistää yhteinen vaikutusmekanismi, on tunnusomaista laaja kirjo antimikrobista aktiivisuutta ja suotuisat farmakokineettiset ominaisuudet: levofloksasiini (tavanic) (500 mg 1 kerta päivässä vakavaan infektioon), gatifloksasiini (400 mg) , moksifloksasiini (400 mg) , trovafloksasiini (200 mg) 7–10 päivän ajan.

Antibiootteja yhdistetään kemoterapialääkkeisiin, samalla ne antavat runsaasti nestettä (karpalomehua) ja suorittavat vieroitushoitoa. Sairastuneen munuaisen alueen kipuihin on tarkoitettu lämpötoimenpiteitä ja kipulääkkeitä. Ravinnon tulee olla riittävän korkeakalorista (jopa 2000 kcal päivässä), ei runsasta, pöytäsuolan saantia rajoittamatta.

4. Krooninen pyelonefriitti. Klinikka. Diagnostiikka

Krooninen pyelonefriitti havaittiin 35 %:lla urologisista potilaista.

Klinikka. Krooniselle pyelonefriitille yleisten kliinisten oireiden vähäisyys on tyypillistä munuaisten interstitiaalisen kudoksen tulehdusprosessin hitaasta, hidasta kulusta johtuen. Sairaus havaitaan yleensä useita vuosia virtsatietulehduksen tai muun virtsateiden akuutin prosessin jälkeen. Kroonisen pyelonefriitin yleiset oireet: subfebriililämpö, yleinen heikkous, väsymys, ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu, anemia, kasvojen värjäytyminen, ihon kuivuus, verenpainetauti.

Diagnostiikka. Erittäin tärkeää on bakteriurian ja leukosyturian havaitseminen, Sternheimer-Malbin-solujen ja aktiivisten leukosyyttien havaitseminen virtsan sedimentistä. Piilevä leukosyturia havaitaan provokatiivisilla testeillä (prednisoloni, pyrogenaalinen).

Kroonisen pyelonefriitin diagnosoinnissa käytetään immunologisia menetelmiä, jotka perustuvat munuaisantigeeneihin kohdistuvien autovasta-aineiden havaitsemiseen käyttämällä komplementin kiinnitysreaktiota ja passiivista hemagglutinaatioreaktiota. Potilailla, joilla on krooninen pyelonefriitti, havaitaan puhdistumatestien mukaan selvempi tubulaarisen reabsorption häiriö verrattuna glomerulussuodatukseen; indigokarmiinin vapautumisen rikkominen tai puuttuminen kromosystoskoopian aikana. Munuaisen pystysuora sijainti sekä sen koon kasvu ja epätasaiset ääriviivat löytyvät yleiskuvasta virtsateiden urogrammista, tomogrammeista tai sonogrammeista. Munuaisten koon ja niiden ääriviivojen muuttamisen lisäksi erittymisurografia mahdollistaa kuppien ja lantion muodonmuutoksen, ylempien virtsateiden sävyn rikkomisen. Sairauden myöhemmissä vaiheissa kuppien muodonmuutoksia havaitaan: niistä tulee pyöreitä, litistyneitä papillaja ja kaventuneita kauloja.

Morfologia. Krooniselle pyelonefriitille on ominaista munuaisten tulehdusprosessin pesäkkeet ja polymorfismi. Kroonisen pyelonefriitin kehitysvaiheessa on 4 kehitysvaihetta, joissa tubulukset vaurioituvat nopeasti ja selvästi glomeruluksiin verrattuna. Vaiheessa I glomerulukset ovat ehjät, keräystiehyissä on tasaista surkastumista ja interstitiaalikudoksen diffuusia leukosyyttiinfiltraatiota. Vaiheessa II tapahtuu yksittäisten glomerulusten hyalinisaatiota, tubulaarinen atrofia on vielä selvempää, interstitiaalin tulehduksellinen infiltraatio ja sidekudoksen lisääntyminen vähenevät. AT Vaihe III monet glomerulukset kuolevat, useimmat tubulukset ovat jyrkästi laajentuneet; vaiheessa IV useimmat tubulusten glomerulukset kuolevat, munuaisten koko pienenee, korvautuu arpikudoksella. Kahdenvälinen krooninen pyelonefriitti tai yhden munuaisen vaurio terminaalivaiheessa kehittää kroonista munuaisten vajaatoimintaa. Munuaisen tulehdusprosessin aktiivisuusasteesta riippuen kroonisessa pyelonefriitissä erotetaan tulehduksen aktiivinen vaihe, piilevä vaihe ja remissiovaihe.