Päivitetyt ESCEO:n (2016) suositukset polven nivelrikon farmakoterapiaan: tieteellisestä todisteesta todellisiin kliinisiin tuloksiin. Suosituksia polven nivelrikkopotilaiden hoitoon todellisessa kliinisessä käytännössä

European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporoosi and Osteoarthritis (ESCEO) julkaisi vuonna 2014 polven nivelrikon (OA) hoitoa koskevat ohjeet, joissa painotettiin erilaisia ​​terapeuttisia interventioita. Tätä varten analysoitiin niiden tehokkuutta kivun vaikeuden vähentämisessä, nivelten toiminnan parantamisessa, haittatapahtumien riskin vähentämisessä, sairauksia modifioivassa vaikutuksessa ja farmakoekonomiassa. Uuden tiedon, mukaan lukien todellisessa kliinisessä käytännössä saadun, syntyminen nousi pohjaksi suositusten päivittämiselle. Ne julkaistiin verkossa viime joulukuussa ja Seminars in Niveltulehdus ja reuma tämän vuoden helmikuussa. Pyydämme lukijoitamme tutustumaan tämän kliinisen ohjeen säännöksiin ja ESCEO-asiantuntijoiden ehdottamaan hoitoalgoritmiin (kuva).

Nivelrikko on etenevä nivelten sairaus, joka aiheuttaa kipua ja toimintarajoituksia, johtaa vammaisuuteen, huonoon elämänlaatuun ja on merkittävä sosioekonominen taakka.

Polvinivel on OA:n yleisin sijaintipaikka. Oireinen polven OA on yleistä yli 50-vuotiailla. Se vaikuttaa yli 250 miljoonaan ihmiseen maailmanlaajuisesti. Väestön ikääntymisen vuoksi OA:n odotetaan nousevan neljänneksi yleisimmäksi vammaisuuden syyksi vuoteen 2020 mennessä.

OA:n hoidon tavoitteena on vähentää oireita ja hidastaa taudin etenemistä, mikä puolestaan ​​voi vähentää OA:n negatiivista vaikutusta potilaan liikkuvuuteen ja elämänlaatuun, johtaa kivunlievityksen ja nivelleikkauksen tarpeen vähenemiseen. pitkällä aikavälillä vähentäen vastaavasti terveydenhuollon resurssien käyttöä.

Vaihe 1: Aloita
farmakologinen hoito

Parasetamoli

Parasetamolia suositellaan usein ensilinjan lääkkeeksi hätäkipulääkkeeksi, vaikka sen vaikutus OA-oireiden vaikeusasteeseen on mitätön. Parasetamolin analgeettisen vaikutuksen suuruus siis polvinivelen OA:ssa on 0,14 (95 % CI 0,05-0,22), eikä sillä ole lainkaan vaikutusta jäykkyyteen ja toimintahäiriöihin.

Parasetamolin laaja käyttö, erityisesti perusterveydenhuollossa, johtuu suurelta osin sen kokemasta turvallisuudesta ja alhaisista kustannuksista. Äskettäin on kuitenkin herättänyt huolta sen turvallisuudesta rutiininomaisessa pitkäaikaisessa käytössä. On kertynyt näyttöä ylemmän maha-suolikanavan (GI) haittavaikutusten sekä vakavien maksavaurioiden riskin lisääntymisestä tämän lääkkeen suurilla päivittäisillä annoksilla. Todettiin, että hoito suurilla parasetamoliannoksilla (yli 3 g/vrk) liittyi suurempaan sairaalahoitoon johtuen maha-suolikanavan haavauman, perforaation tai verenvuodon vuoksi verrattuna pienempiin päiväannoksiin (RR 1,20; 95 % CI 1,03 -1,40). On myös näyttöä munuaisten vajaatoiminnasta naisilla sen jälkeen, kun parasetamolia on käytetty pitkään suurilla annoksilla (yli 3 g/vrk) (RR 2,04; 95 % CI 1,28-3,24) ja glomerulusten suodatusnopeus on laskenut yli 30 ml/min ja kohonnut verenpaineen riski miehillä (RR 1,34; 95 % CI 1,00-1,79) ja naisilla (2,00; 95 % CI 1,52-2,62).

Perusterveydenhuollon ESCEO:n asiantuntijoiden mukaan parasetamolia voidaan edelleen käyttää kivun hoitoon lievissä tai keskivaikeissa annoksissa 3 g/vrk. Jos se osoittautuu tehottomaksi tai riittämättömäksi, lääkärin tulee harkita tällaisen hoidon lopettamista muilla lääkkeillä tai muiden hoitojen lisäämistä.

Oireiset viivästetyt lääkkeet nivelrikon hoitoon (SYSADOA)

Vaiheessa 1 suositeltavana menetelmänä polven OA:n hoidossa ESCEO-asiantuntijat suosittelevat jatkuvaa hoitoa SYSADOA-lääkkeillä, joihin lisätään parasetamolia tarvittaessa lyhytaikaiseen kivunlievitykseen (kuva).

SYSADOA-lääkkeistä glukosamiinisulfaatilla ja kondroitiinisulfaatilla on eniten todisteita. Muita SYSADOA:ita on myös ehdotettu mahdollisiksi OA:n hoitomuodoiksi, mukaan lukien diasereiini, avokado ja soija saippuoitumattomat yhdisteet, kollageenifragmentit ja kasviuutteet. Prekliiniset tutkimukset osoittavat, että diasereiini voi vaikuttaa heikentyneeseen aineenvaihduntaan nivelkudoksessa OA:ssa. Kliiniset tutkimukset osoittavat, että diasereiinilla voi olla rakennetta muokkaava vaikutus lonkan OA:ssa, mutta lisätutkimuksia tarvitaan tämän vahvistamiseksi, erityisesti polven OA:ssa, josta ei ole tietoa. Näyttö muiden oletettujen SYSADOA-lääkkeiden prekliinisistä tai kliinisistä vaikutuksista on hyvin rajallista.

Glukosamiinisulfaatti. Lukuisat tutkimukset ovat tutkineet glukosamiinisulfaatin tehokkuutta OA:n oireiden lievittämisessä ja sen mahdollisia sairauksia modifioivia vaikutuksia nivelen rakenteellisten muutosten hidastumisella. Lääkemarkkinoilla glukosamiinia on saatavana sulfaattina ja hydrokloridina sekä resepti-, käsikauppalääkkeinä ja ravintolisinä. Todisteiden perusteellisen tarkastelun jälkeen käy kuitenkin selväksi, että vain Rottapharmin patentoitu kiteinen glukosamiinisulfaatti (pCGS) on osoittautunut tehokkaaksi OA:n hoidossa.

Cochranen satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten (RCT) katsauksen kirjoittajat totesivat, että "vain ne tutkimukset, jotka ovat arvioineet Rottapharmia, ovat osoittaneet, että glukosamiini on parempi kuin lumelääke kivun ja toimintahäiriöiden hoidossa." Kun meta-analyysiin sisällytettiin kaikki tutkimukset, joissa oli riittävä piilottaminen (millä tahansa glukosamiinivalmisteella), se ei osoittanut hoidon hyötyä kivun vähentämisen kannalta (standardoitu keskimääräinen ero (SMD) oli -0,16; 95 % CI -0,36 0,04). Samanlainen tulos, ts. ei merkittävää vaikutusta kipuun, saatiin, kun vain ne RCT:t, jotka käyttivät mitä tahansa muuta glukosamiinivalmistetta kuin pCGS:ää, otettiin mukaan analyysiin (SMD = -0,05; 95 % CI -0,15 - 0, 05). Mutta kun tutkimuksia, joissa käytettiin Rottapharmin patentoitua lääkettä, analysoitiin erikseen, glukosamiinisulfaatti oli lumelääkettä parempi paitsi kivun (SMD = -1,11; 95 % CI -1,66 - -0,57), mutta myös parantavan toiminnan suhteen, mikä arvioitiin Lequesne-indeksillä. (SMD = -0,47; 95 % CI -0,82 - -0,12), vaikkakin kokeiden välillä on suuri heterogeenisyys (I2 = 92 %).

Heterogeenisuusongelman ratkaisemiseksi voidaan ottaa huomioon vain kolmen pCGS:n avaintutkimuksen tulokset, jotka arvioitiin laadukkaimmiksi (Jadad-pisteet = 5) ja harhariskin pieniksi. Näissä tutkimuksissa arvioitiin sCHC:n tehokkuutta OA:n oireiden ja toiminnallisten tulosten suhteen seurantajaksolla 6 kuukaudesta 3 vuoteen. Näiden tutkimusten riippumaton meta-analyysi osoitti, että lääkkeen vaikutus kipuun oli 0,27 (95 % CI 0,12-0,43) ilman tutkimuksen heterogeenisuutta. Vaikka pCGS:n vaikutuksen koko oli kohtalainen, se on parempi kuin parasetamolin (0,14), mikä vahvistettiin head-to-head-tutkimuksen tuloksissa, ja se on verrattavissa ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden tehoon (0,32; 95 % CI 0,24-0,39). Lisäksi PCGS:n merkittävä positiivinen vaikutus nivelten toimintaan osoitettiin vaikutuskoolla 0,33 (95 % CI 0,17–0,48) WOMAC-indeksillä ja 0,38 (95 % CI 0,18–0,57) Lequesne-indeksillä.

Pitkäaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet PCGS:n pitkäaikaisen käytön pitkän aikavälin hyödyt, erityisesti niveltilan kapenemisen merkittävän hidastumisen lumelääkkeeseen verrattuna kolmen vuoden hoidon jälkeen. Röntgentutkimuksen mukaan niveltilan kapenemista yli 0,5 mm 2-3 vuoden aikana pidetään luotettavana korvaavana merkkinä koko nivelen korvaamisen tarpeesta tulevaisuudessa. Samanaikaisesti kahdessa avaintutkimuksessa, jotka kestivät kolme vuotta, tällaisten potilaiden osuus pieneni merkittävästi pCGS:n käytön myötä. PCGS:n pitkäaikaisen sairautta modifioivan vaikutuksen vahvistavat myös näihin tutkimuksiin osallistuneiden potilaiden seurantatulokset. PCHC-hoito vähintään 12 kuukauden ajan vähensi merkitsevästi kokonaisnivelleikkauksen tarvetta (p=0,026); 5 vuoden seurannan jälkeen lumelääkeryhmässä kaksi kertaa enemmän potilaita leikattiin pCGS-ryhmään verrattuna (RR 0,43; 95 % CI 0,20–0,92).

PCGS-hoidon farmakotaloudelliset hyödyt on osoitettu todellisessa kliinisessä käytännössä tehdyissä tutkimuksissa. He osoittivat, että ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden tarve väheni 36–50 prosenttia ja terveydenhuoltojärjestelmän resurssien käyttö väheni muun muassa vähentämällä lääkärikäyntien ja tutkimusten määrää. Lisäksi 6 kuukautta kestäneen tutkimuksen tulosten farmakoekonominen analyysi, jossa käytettiin inkrementaalista kustannustehokkuussuhdetta (ICER), osoitti, että PCGS on kustannustehokas hoito parasetamoliin ja lumelääkkeeseen verrattuna potilailla, joilla on primaarinen polven oA.

ESCEO Expert Group kannattaa PCGS:n ja muiden glukosamiinivalmisteiden välistä eroa ensilinjan lääkkeinä polven OA:n oireiden hallintaan keskipitkällä ja pitkällä aikavälillä (kuva). Vain kerran päivässä annettava pCGS (1500 mg) on ​​tunnustettu lääkkeeksi, jolla on korkea biologinen hyötyosuus ja selkeä kliininen teho, mikä on todistettu kontrolloiduissa kokeissa ja tosielämän tutkimuksissa polven OA-potilailla.

Kondroitiinisulfaatti ja SYSADOA:n yhdistelmät. Kondroitiinisulfaattilääkkeitä käyttävät tutkimukset ovat osoittaneet, että ne voivat tarjota vertailukelpoisia tuloksia nivelten rakenteellisten muutosten hidastamisessa potilailla, joilla on lievä tai kohtalainen OA. Kondroitiinisulfaatin vaikutuksen suuruus kipuun vaihtelee. Uusimmat tutkimukset ja systemaattiset katsaukset osoittavat, että kondroitiinisulfaattilääkkeillä voi olla kliinisesti merkittävä vaikutus nivelen rakenteellisiin muutoksiin ja niiden tehokkuus sairauden oireisiin voi olla verrattavissa glukosamiinisulfaattiin.

Glukosamiinia ja kondroitiinisulfaattia käytetään usein yhdessä ravintolisänä, mikä herättää kysymyksen tällaisen yhdistelmän lisähyödyistä. Tällä hetkellä ei kuitenkaan ole olemassa tutkimuksia, joissa arvioitaisiin lääkkeitä, mukaan lukien kondroitiinisulfaattia ja glukosamiinisulfaattia, verrattuna näihin lääkkeisiin yksin, muihin vertailuaineisiin tai lumelääkkeeseen. Vaikka glukosamiinihydrokloridi ja kondroitiinisulfaatti, yksin tai yhdistelmänä, eivät merkittävästi vähentäneet kipua yleisessä polven OA-potilasryhmässä GAIT-tutkimuksessa, oireiden lievittymisessä oli positiivinen suuntaus potilaiden alaryhmässä, joilla oli kohtalainen tai vaikea polvikipu. . Lisäksi on näyttöä siitä, että kondroitiinisulfaatin ja glukosamiinihydrokloridin yhdistelmä oli yhtä tehokas kuin selekoksibi, vaikka ne saatiin ilman lumelääkettä. Koska glukosamiinihydrokloridi OA:ssa on osoittanut oireenmukaista ja lumelääkettä vastaavaa vaikutusta ja rakennetta muokkaavaa vaikutusta useissa tutkimuksissa, ja yhdistelmä kondroitiinisulfaatin kanssa vähentää glukosamiinin biologista hyötyosuutta 50-75 %, kondroitiinisulfaatin ja Glukosamiinihydrokloridia tulee tulkita erittäin varoen, koska ne voivat johtua pääasiassa kondroitiinisulfaatista.

Todisteita glukosamiinisulfaatin (1500 mg) ja kondroitiinisulfaatin (800 mg) yhdistelmän sairautta modifioivasta vaikutuksesta saatiin äskettäin tehdyssä tutkimuksessa, jossa tällainen hoito 2 vuoden ajan vähensi merkittävästi nivelvälin kaventumista verrattuna lumelääke (keskimääräinen ero 0,1 mm, 95 % luottamusväli 0,002-0,20 mm, p=0,046). Toisessa tutkimuksessa OAI-kohortissa (Osteoarthritis Initiative -kohortti) havaittiin, että ruston tilavuuden menetys väheni glukosamiinia ja kondroitiinisulfaattia sisältävällä ravintolisällä 2 vuoden ajan. Nämä tiedot korreloivat aikaisempien ja vahvempien todisteiden kanssa pelkästään PCGS:n tai pelkän kondroitiinisulfaatin sairautta modifioivasta vaikutuksesta.

Ei siis ole luotettavaa näyttöä siitä, että glukosamiinin (mukaan lukien glukosamiinihydrokloridin) ja kondroitiinin yhdistelmät ovat parempia kuin tämä luokka yksinään.

Toisaalta pCGS:tä ja kondroitiinisulfaattia pidetään turvallisina lääkkeinä, joiden haittatapahtumien määrä on verrattavissa lumelääkkeeseen, ja molemmilla on ollut pitkäaikaisia ​​oireita modifioivia vaikutuksia, nivelrustoa suojaavia ja taudin etenemistä hidastavia vaikutuksia. Siksi näyttää tarkoituksenmukaiselta suorittaa lumekontrolloituja RCT-tutkimuksia näiden kahden lääkkeen yhdistelmän tehokkuuden tutkimiseksi.

Ajankohtaiset tulehduskipulääkkeet

Paikallisia ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä (NSAID) voidaan lisätä hoito-ohjelmaan, jos potilaalla jatkuu oireet riittävän SYSADOA-perushoidon (jonka teho on todistettu) ja parasetamolin käytön hätäkipulääkkeenä taustalla.

Paikallisten tulehduskipulääkkeiden tehokkuutta polven OA:ssa on tutkittu useissa RCT-tutkimuksissa ja meta-analyyseissä. Head-to-head -tutkimukset osoittavat, että paikallisesti käytettävät tulehduskipulääkkeet ovat yhtä tehokkaita kuin suun kautta otettavat tulehduskipulääkkeet, mutta niillä on pienempi riski saada maha-suolikanavan haittavaikutuksia, vaikka lievien ihoreaktioiden esiintyvyys lisääntyykin. Paikallisten tulehduskipulääkkeiden kivunlievityksen yhteisvaikutuksen kooksi arvioitiin 0,44 (95 % CI 0,27-0,62), vaikka eri lääkkeiden välillä on merkittävää heterogeenisyyttä (I 2 = 69 %). Paikallista diklofenaakkia käytettäessä potilaiden määrä, joita on hoidettava kivun vähentämiseksi vähintään 50 % 8-12 viikon aikana (NNT), on 6 liuoksen ja 11 geelimuodon osalta. Samanaikaisesti viimeaikaiset tutkimukset paikallisella ketoprofeenilla eivät ole osoittaneet hoidon etua lumelääkkeeseen verrattuna.

Hyvä tunkeutuminen ihon läpi ja vaikuttavan aineen kertyminen kohdekudoksiin ovat tärkeitä tekijöitä määritettäessä paikallisesti käytettävien tulehduskipulääkkeiden tehokkuutta, kun taas alhaiset plasmapitoisuudet minimoivat systeemiset haittatapahtumat ja parantavat lääkkeen siedettävyyttä. Paikalliseen käyttöön tarkoitettujen tulehduskipulääkkeiden eri muotojen biologinen hyötyosuus vaihtelee. Eniten (21 %) on etofenamaatti, jonka pitoisuus tulehtuneissa kohdekudoksissa on 10 kertaa suurempi kuin plasmassa. Paikallisesti käytettävien diklofenaakkivalmisteiden on myös osoitettu kerääntyvän nivelkudoksessa.

Tosielämän tutkimuksissa paikalliset tulehduskipulääkkeet ovat osoittaneet polvikipuun vastaavan vaikutuksen kuin suun kautta otetut tulehduskipulääkkeet vuoden hoidon aikana ja vähemmän haittavaikutuksia. Lisäksi paikallisten tulehduskipulääkkeiden käyttö tulehduksellisissa reumaattisissa sairauksissa johti 40 %:n laskuun samanaikaisten suun kautta otettavien tulehduskipulääkkeiden tarpeessa ja vastaavasti vähensi maha-suolikanavan sivuvaikutuksia. Potilaskysely osoitti, että 75 % heistä suosisi paikallisia tulehduskipulääkkeitä suun kautta otettavien lääkkeiden sijaan.

Turvallisuussyistä paikallisia tulehduskipulääkkeitä voidaan käyttää mieluummin kuin suun kautta otettavia tulehduskipulääkkeitä, koska niiden systeeminen imeytyminen on heikompaa ja sen seurauksena siedettävämpi. Tämä pätee erityisesti 75-vuotiaille tai sitä vanhemmille OA-potilaille, joilla on samanaikaisia ​​sairauksia tai joilla on lisääntynyt maha-suolikanavan, kardiovaskulaaristen tai munuaisten sivuvaikutusten riski.

Vaihe 2: Pidennetty lääkehoito

Jos vaiheessa 1 tehdyt interventiot osoittavat riittämättömiä tehoja, eli potilaalla on edelleen OA-oireita, erityisesti kohtalaista tai vaikeaa kipua, on harkittava edistyneempää hoito-ohjelmaa.

Suun kautta otettavat tulehduskipulääkkeet

Suun kautta otettavat tulehduskipulääkkeet ovat perinteisesti olleet johtavassa asemassa OA:n farmakologisessa hoidossa. Niillä on vaatimaton vaikutus kipuun, jonka vaikutuskoko on 0,29 (95 % CI 0,22-0,35), mikä on suurempi kuin parasetamoli (0,14). Suun kautta otettavien tulehduskipulääkkeiden on osoitettu olevan parasetamolia tehokkaampia potilailla, joilla on vakavia OA-oireita, minkä vuoksi useimmat näistä potilaista suosivat näitä lääkkeitä. Selektiiviset syklo-oksigenaasi-2:n (COX-2) estäjät, osittain selektiiviset ja ei-selektiiviset tulehduskipulääkkeet lievittävät kipua yhtä tehokkaasti. Viime vuosina tulehduskipulääkkeiden laajan käytön toteutettavuus OA:ssa on kuitenkin asetettu kyseenalaiseksi, koska on saatu tietoa ylemmän maha-suolikanavan ja sydän- ja verisuonijärjestelmän komplikaatioiden esiintyvyyden lisääntymisestä.

Suun kautta otettavat tulehduskipulääkkeet liittyvät 3–5-kertaiseen lisääntyneeseen ylemmän maha-suolikanavan komplikaatioiden riskiin, mukaan lukien peptisen haavan perforaatio, tukkeuma ja verenvuoto. Ruoansulatuskanavan ja kardiovaskulaaristen haittatapahtumien esiintymistiheydessä on kuitenkin merkittäviä eroja yksittäisillä tulehduskipulääkkeillä. Indometasiinin aiheuttama ylemmän maha-suolikanavan komplikaatioiden korkea riski pieneni noin kolmanneksella asemetasiinilla, aihiolääkeellä, joka on vähemmän aktiivinen COX-1:tä vastaan ​​mahalaukun limakalvolla. Selekoksibiin ja ibuprofeeniin liittyy pienempi maha-suolikanavan yläosan komplikaatioiden ilmaantuvuus verrattuna muihin tulehduskipulääkkeisiin, ja meloksikaamilla on 10 kertaa pienempi riski kuin muilla luokan lääkkeillä. Mahalaukkua suojaavien aineiden, kuten protonipumpun estäjien (PPI:t), käyttö voi vähentää 50–60 % tulehduskipulääkkeiden käytön yhteydessä maha-suolikanavan yläosan komplikaatioiden riskiä. Vaikka selektiivisiin COX-2-estäjiin liittyy pienempi maha-suolikanavan yläosan komplikaatioiden ilmaantuvuus verrattuna ei-selektiivisiin tulehduskipulääkkeisiin, niiden käyttöön liittyy silti merkittävä riskin kasvu lumelääkkeeseen verrattuna.

Tietyn tulehduskipulääkkeen valinta riippuu potilaan yksilöllisistä ominaisuuksista ja sairaushistoriasta. ESCEO:n asiantuntijat suosittelevat, että potilaalta arvioidaan riskitekijöiden esiintyminen ja hyöty-riskisuhde ennen hoidon määräämistä. Tekijät, kuten vanhempi ikä, aiempi peptinen haava, samanaikainen hoito kortikosteroideilla, aspiriinilla tai antikoagulantteilla lisäävät ylemmän maha-suolikanavan komplikaatioiden riskiä.

Potilailla, joilla on suuri maha-suolikanavan riski, mukaan lukien ne, jotka saavat pieniä aspiriiniannoksia, ei-selektiivisiä tulehduskipulääkkeitä tulee välttää ja selektiivisiä COX-2-estäjiä yhdessä PPI-lääkkeiden kanssa tulee suosia.

Potilaan mieltymys on myös tärkeä valintakriteeri, esim. annosteluohjelmassa (kerran päivässä tai useammin).

Ei ole epäilystäkään siitä, että kaikki suun kautta otettavat tulehduskipulääkkeet, sekä selektiiviset että ei-selektiiviset, lisäävät vakavien sydän- ja verisuonitautitapahtumien riskiä, ​​ja siksi niitä tulisi välttää potilailla, joilla on korkea sydän- ja verisuonitautiriski. Ibuprofeenia ei tule antaa samanaikaisesti pieniannoksisen aspiriinin kanssa kliinisesti merkittävien farmakologisten yhteisvaikutusten vuoksi. Poikkeuksena on naprokseeni, jolla on pienempi sydän- ja verisuonitapahtumien riski luultavasti verihiutaleiden aggregaation jatkuvan eston vuoksi. Naprokseeni voi olla suosituin lääke potilailla, joilla on korkea kardiovaskulaarinen riski ja jotka tarvitsevat tulehduskipulääkkeitä.

ESCEO:n asiantuntijapaneeli suosittelee välttämään suun kautta otettavien tulehduskipulääkkeiden käyttöä potilailla, joilla on lisääntynyt munuaisten haittavaikutusten riski, kuten krooninen munuaissairaus ja glomerulusten suodatusnopeus alle 30 ml/min.

ESCEO Expert Panel suosittelee turvallisuussyistä ja pitkäaikaisten tutkimusten puutteen vuoksi suun kautta otettavien tulehduskipulääkkeiden käyttöä satunnaisesti tai jaksoittain, mutta ei jatkuvasti, pienimmällä tehokkaalla annoksella ja mahdollisimman lyhyen ajan, joka tarvitaan oireiden hallintaan .

Riittämättömällä teholla ESCEO-asiantuntijat eivät suosittele tulehduskipulääkkeiden yhdistelmän käyttöä, koska tällaisen hoidon lisähyötyjä ei ole todistettu, mutta samalla haittatapahtumien riski ja hoidon kustannukset kasvavat. Potilaan vaihtaminen toiseen tulehduskipulääkkeeseen voi tuoda etua, mutta ESCEO-työryhmä ei suosittele useiden peräkkäisten tulehduskipulääkkeiden hoitoa ennen kuin harkitaan muita hoitovaihtoehtoja.

Jos tulehduskipulääkkeille on vasta-aiheita tai jos oireet jatkuvat niiden käytöstä huolimatta, tulee harkita nivelensisäisiä lääkkeitä (kuva).

Hyaluronihappo

Viskosuplementaatiohoito, joka koostuu nivelensisäisestä hyaluronihapon (HA) injektiosta, on tehokas hoito polven OA:lle, sillä se vähentää kipua, parantaa nivelten toimintaa ja arvioi potilaiden kokonaisvaltaisesti hoidon tehokkuutta. Äskettäinen meta-analyysi osoitti vahvaa näyttöä HA:n tehokkuudesta suurella vaikutuskoolla (0,63) verrattuna oraaliseen lumelääkkeeseen. Kaikista OA:n hoitomenetelmistä HA:n nivelensisäinen anto on tehokkain vähentämään kivun vaikeutta.

Tärkeää on, että nivelensisäisellä nesteellä yksinään on merkittävä vaikutuskoko (0,29) verrattuna oraaliseen lumelääkkeeseen, mikä johtuu luultavasti ärsyttävien vaikutusten vähenemisestä nosiseptoreihin. Vielä tärkeämpää on, että jonkin nivelnesteen imemisellä ennen hyaluronihappoinjektiota voi olla vaatimaton anti-inflammatorinen vaikutus itsessään, koska se poistaa tulehduksellisia sytokiineja, kipua moduloivia neuropeptidejä ja muita välittäjiä. Mutta kaikesta tästä huolimatta nivelensisäinen HA osoitti merkittävää tehokkuutta vähentämään kipua 3 kuukauden jälkeen verrattuna nivelensisäiseen lumelääkkeeseen, jonka vaikutuskoko oli 0,34 (95 % CI 0,26-0,42).

Tutkimuksissa, joissa verrattiin suoraan nivelensisäistä HA:ta pitkäaikaiseen suun kautta otettavaan NSAID-hoitoon, HA:n vaikutuskoko ei eronnut merkittävästi NSAID-lääkkeiden vaikutuksesta 12 viikon aikana. Samaan aikaan GC osoitti korkeampaa turvallisuusprofiilia; HA:n yleisin sivuvaikutus oli kipu pistoskohdassa verrattuna NSAID-hoidon yleisempiin maha-suolikanavan haittavaikutuksiin. Tässä suhteessa nivelensisäinen HA voi olla hyvä vaihtoehto tulehduskipulääkkeille polven OA:ssa, erityisesti iäkkäillä potilailla tai niillä, joilla on suuri NSAID-indusoitujen haittatapahtumien riski.

HA ei ole nopeasti vaikuttava lääke, sen vaikutus havaitaan yleensä 4. viikolla, huippunsa 8. viikolla ja kestää jopa 6 kuukautta. Vertailun vuoksi, nivelensisäiset kortikosteroidit tarjoavat enemmän kivunlievitystä lyhyellä aikavälillä (jopa 4 viikkoa), kun taas 8 viikon jälkeen HA:lla on selvempi ja pitkäaikaisempi vaikutus.

Todisteet nivelensisäisen HA-annon pitkäaikaisesta tehokkuudesta todellisessa kliinisessä käytännössä on saatu tutkimuksesta, jossa oli yli 300 polven OA-potilasta, jotka saivat 4 kuuria, joissa oli 5 viikoittaista HA-injektiota. 40 kuukauden kohdalla (12 kuukautta viimeisen hoitojakson jälkeen) hoidon tehokkuus oli merkittävästi korkeampi GC-ryhmässä verrattuna lumelääkkeeseen OARSI-2004-kriteerien mukaisesti (hoitoon vastanneiden potilaiden määrä oli 80,5 % vs. 65,8 % p = 0,004). On huomattava, että GC-hoitoon vastanneiden potilaiden määrä kasvoi asteittain jokaisen hoitojakson jälkeen, kun taas vaste lumelääkkeeseen pysyi lähes ennallaan. Muissa havainnointitutkimuksissa laskimonsisäinen HA polven OA:ssa vähensi erittäin tehokkaasti kipua levossa ja kävelyssä, oireiden hallinnassa jopa 6 kuukauteen asti ja 30-50 %:n vähennys samanaikaisessa kipulääkkeiden käytössä. GC:n haittavaikutuksia on raportoitu vähän, ja ne olivat enimmäkseen lieviä tai kohtalaisia ​​paikallisia reaktioita ohimenevän arkuuden ja turvotuksen muodossa. On myös osoitettu, että HA:n nivelensisäinen anto viivästyttää polven kokonaisartroplastian tarvetta noin 2 vuodella.

Useimmat suorista vertailevista kliinisistä tutkimuksista eivät ole toistaiseksi löytäneet eroa oireenmukaisessa tehokkuudessa eri molekyylipainoisten HA-valmisteiden välillä. Yhdessä vertailututkimuksessa keskimolekyylipainoinen HA oli merkittävästi tehokkaampi kuin pienimolekyylipainoinen HA vähentämään kipua 6 kuukauden jälkeen (p = 0,021). Suuren molekyylipainon omaavilla silloitetuilla HA-valmisteilla (hylaaneilla) on vastaava tehokkuus kuin keskimolekyylipainoisilla HA-valmisteilla, mutta niihin liittyy lisääntynyt ei-septisen injektion jälkeisen niveltulehduksen riski. Gilaanit aiheuttavat kaksi kertaa todennäköisemmin paikallisia haittavaikutuksia (RR = 1,91; 95 % CI 1,04-3,49; I 2 = 28 %) ja tulehdusta (RR = 2,04; 95 % CI 1,18-3 ,53, I 2 = 0 %) verrattuna keski- tai matalamolekyylipainoiseen HA:han.

Vaikka eksogeenisen HA:n tarkkaa vaikutusmekanismia ei tunneta, sen vaikutuksen oletetaan toteutuvan kahdessa vaiheessa - mekaanisessa ja farmakologisessa. Erittäin väkevän HA-liuoksen ruiskuttaminen palauttaa nivelnesteen viskositeetin ja parantaa nivelpintojen liukumista. Lisäksi se voi indusoida endogeenisen HA:n ja solunulkoisen matriisin komponenttien biosynteesiä, mikä vähentää proteoglykaanien häviämistä rustosta ja kondrosyyttien apoptoosia. HA:n endogeenisen synteesin stimulaatioaste synoviaalisten fibroblastien toimesta riippuu nivelensisäisesti annetun HA:n pitoisuudesta ja molekyylipainosta, joka HA sitoutuu näiden solujen reseptoreihin. HA:n biosynteesin optimaalinen stimulaatio havaitaan käytettäessä keskimolekyylipainoisia HA-valmisteita, koska oletetaan, että korkean molekyylipainon HA:n yhdistäminen reseptoreihin on esteenä molekyylien avaruudellisten mittojen vuoksi ja pienimolekyylipainoinen HA sitoutuu heikosti reseptoreihin. . Endogeenisen HA-synteesin induktion välittämä nivelhomeostaasin palautuminen jatkuu kauan sen jälkeen, kun eksogeeninen HA on kadonnut nivelnesteestä.

Jatkotutkimukset auttavat tunnistamaan OA-potilaiden alaryhmät, jotka voivat hyötyä eniten nivelensisäisestä HA:sta, mutta sillä välin ESCEO-asiantuntijapaneeli suosittelee HA:n käyttöä potilaille, joilla on lievä tai kohtalainen polven OA, sekä potilailla, joilla on enemmän vakava sairaus, joille polvinivelleikkaus on vasta-aiheinen tai jotka haluavat lykätä leikkausta.

Nivelensisäisiä HA-valmisteita tulee käyttää polven OA:ssa vain, jos akuutin tulehduksen merkkejä ei ole. Jos niitä on, ensimmäinen hoitolinja on nivelensisäiset kortikosteroidit. HA:n ja kortikosteroidien samanaikaista nivelensisäistä antoa ei suositella niiden mahdollisten yhteisvaikutusten vuoksi, kunnes niiden farmaseuttinen yhteensopivuus on todistettu.

Vaikka nivelensisäisen HA-injektion tehokkuus on verrattavissa tulehduskipulääkkeisiin, nämä lääkkeet sijoitetaan algoritmiin hoidon seuraavaksi vaiheeksi (kun tulehduskipulääkkeet ovat vasta-aiheisia tai eivät riittävän tehokkaita), koska nivelensisäisen injektion tulee antaa pätevä koulutettu henkilö. erikoislääkäri (reumatologi tai ortopedi).

Siitä huolimatta nivelensisäinen HA on tehokas ja turvallinen pitkäaikainen polven OA:n hoito, ja se voi olla kustannustehokasta, mitä on vielä tutkittava lisätutkimuksissa.

Vaihe 3: Varaushoito

Vaikeissa oireissa voi olla tarpeen lyhytaikainen heikkojen opioidien käyttö. On muistettava, että yleensä opiaatit liittyvät merkittävään haittavaikutusten esiintymistiheyteen. Erityisesti tavanomaiset huumausainekipulääkkeet voivat aiheuttaa hengityslamaa ja riippuvuutta. Samaan aikaan heikot opiaatit, kuten tramadoli, tarjoavat hyvän kivunlievityksen ja paremman turvallisuusprofiilin.

Masennuslääkkeitä, mukaan lukien duloksetiinia, käytetään myös krooniseen kipuoireyhtymään. Niillä on keskeinen vaikutusmekanismi, joka vaikuttaa kivun välittäjäaineisiin (serotoniini ja norepinefriini). Todisteet masennuslääkkeiden tehokkuudesta OA:ssa ovat rajalliset, ja haittatapahtumien ilmaantuvuus on melko korkea.

Tramadolia ja duloksetiinia ei pidä käyttää yhdessä, koska niiden vaikutusmekanismit ovat päällekkäisiä (keskuskivun välittäjäaineissa).

Tramadol

Tramadol on synteettinen opioidiagonisti, jolla on keskeinen vaikutusmekanismi. Se toteuttaa toimintansa paitsi heikkona opioidina myös ei-huumaattisten mekanismien kautta. Lyhytaikaiset tramadolihoitojaksot osoittivat merkittävää paranemista kivussa ja jäykkyydessä, nivelten toiminnassa, hyvinvoinnissa ja potilaiden kokonaishoidon pisteissä lumelääkkeeseen verrattuna.

Tramadoli aiheuttaa harvoin tavanomaisiin opiaatteihin liittyvää hengityslamaa ja riippuvuutta. Lisäksi tramadolin käyttöön ei liity tulehduskipulääkkeille tyypillistä lisääntynyttä maha-suolikanavan ja kardiovaskulaaristen komplikaatioiden riskiä. Tramadoliin liittyvät yleisimmät sivuvaikutukset ovat pahoinvointi ja päänsärky, jotka voivat joskus vaatia hoidon keskeyttämistä tai riittämätöntä kivunlievitystä.
Tramadolin hitaasti vapauttavien formulaatioiden käyttö voi parantaa siedettävyyttä ja vähentää haittatapahtumien ilmaantuvuutta. Lisäksi pitkittyneet muodot edistävät lääkkeen terapeuttisten plasmapitoisuuksien pidempää ylläpitoa ilman merkittäviä huipuja, jotka ovat tyypillisiä tramadolin tavanomaisille muodoille.
Haittavaikutusten riskiä voidaan edelleen pienentää titraamalla hitaasti hitaasti vapautuvan tramadolin annosta (50-100 mg päivässä 7 päivän ajan). Tälle taktiikalle on myös tunnusomaista lääkkeen käytön aikaisen lopettamisen tiheyden väheneminen.

Näin ollen ESCEO:n asiantuntijoiden mukaan tramadolin lyhytaikaista käyttöä voidaan harkita OA-potilailla, joilla on erittäin vaikeita oireita. Hitaasti vapauttavat tramadolin formulaatiot ja hidas annoksen titraus parantavat siedettävyyttä ja vähentävät haittatapahtumien riskiä.

Valmis Natalia Mishchenko

Nivelrikko (OA) on yleisin niveltulehduksen muoto ja yksi johtavista vamman syistä. OA:n yleisin lokalisaatio on polvinivelet, joissa kipua esiintyy paljon, joten tämä OA-muoto on hyvä malli taudin hoitosuositusten laatimiselle. Itse asiassa viimeisten 10 vuoden aikana on ehdotettu monia suosituksia, myös kansainvälisiä, joita ovat luoneet eri erikoisalojen lääkäreiden yhdistykset eri maissa. OA:ta tai nivelrikkoa ei pidetä tällä hetkellä yhtenä sairautena, vaan pikemminkin oireyhtymänä, joka yhdistää taudin erilaisia ​​fenotyyppisiä alatyyppejä, esimerkiksi metabolisia, ikään liittyviä, geneettisiä, traumaattisia jne. Ja vaikka tällaisten tilojen syyt ovat erilaisia, taudin kehittyminen johtuu kaikissa tapauksissa solustressistä ja solunulkoisen matriisin hajoamisesta, joka tapahtuu makro- tai mikrovaurioiden yhteydessä, ja samalla aktivoituvat epänormaalit adaptiiviset korjausvasteet, mukaan lukien tulehdusta edistävät reitit. immuunijärjestelmää, luun uudelleenmuotoilua ja osteofyyttien muodostumista.

OA:n hoitosuositusten suuresta määrästä huolimatta potilaan hoito on edelleen vaikea asia, sillä suositukset sisältävät usein ristiriitaista tietoa. Mahdollinen selitys tälle on OA:n muotojen moninaisuus, joten kaikissa meta-analyyseissä ja katsauksissa, joiden perusteella laaditaan suosituksia OA:n hoitoon, tutkimuksiin kuuluvien potilaspopulaation suuri heterogeenisuus. todetaan, mikä sinänsä voi vaikuttaa tiettyjen lääkkeiden tehoon OA:n hoidossa (1).

Kansainvälisen nivelrikkotutkimuksen yhdistyksen (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) 2014 uusimmissa suosituksissa yritettiin erottaa tietyt osteoartriitin muodot ottaen huomioon vaurion lokalisaatio ja rinnakkaissairauksien esiintyminen (kuva 1). 2), ja tämän jaon perusteella ehdotettiin eriytettyä lähestymistapaa hoitoon (kuvio 3). Nämä suositukset jättävät kuitenkin monia kysymyksiä ratkaisematta, esimerkiksi yleistyneen prosessin ja samanaikaisen sairauden tapauksessa suositellaan hormonien intraartikulaarista (i.v.) antoa: ei ole selvää, missä nivelissä, koska prosessi on yleistynyt, ja jos potilaalla on samanaikainen tyypin 2 diabetes? Tai valikoivien ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID) nimittäminen sydän- ja verisuonijärjestelmän komplikaatioihin jne. Mitä tulee terapeuttisiin lääkkeisiin viivästyneen vaikutuksen oireenmukaisten lääkkeiden ryhmästä, suositukset ovat vielä epämääräisempiä. Glukosamiinia ja kondroitiinisulfaattia ei suositella niveltilan kapenemisen hidastamiseen, vaikka on olemassa kaksoissokkoutettuja, lumekontrolloituja, pitkäaikaisia ​​​​tutkimuksia, jotka osoittavat niiden mahdollisen rakennetta muokkaavan vaikutuksen. Näiden lääkkeiden oireenmukaista vaikutusta arvioidaan epävarmaksi, vaikka kondroitiinisulfaatin kipua lievittävän vaikutuksen koko vaihtelee välillä 0,13 - 0,75, glukosamiinin - 0,17 - 0,45. Myös muille tämän ryhmän lääkkeille suositukset ovat epävarmoja.

Heinäkuussa 2014 ehdotettiin käytäntöön polven OA-potilaiden hoitoon käytettävää algoritmia, joka heijastaa johdonmukaisesti OA:n hoidon perusperiaatteita ja jonka on luonut Euroopan kliinisten ja taloudellisten näkökohtien yhdistyksen eri maiden kliinikoista ja tutkijoista koostuva komitea. Osteoporoosi ja nivelrikko (European Society for Clinicalland Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, ESCEO) ja ottaen huomioon terapeuttisten toimenpiteiden tehokkuuden lisäksi myös turvallisuuden.

Kuten kaikissa nykyisissä ohjeissa, ei-lääketieteellisten ja farmakologisten OA-hoitojen yhdistelmän tarvetta korostetaan. Ei-lääkemenetelmiin tulee välttämättä sisältyä koulutusohjelmia, jotka antavat potilaalle tietoa sairauden luonteesta ja erilaisista hoitomenetelmistä. Näissä ohjelmissa tulisi olla tietoa elämäntapamuutoksista: ylipainon vähentämisestä, nivelten suojaamisesta tai kuormituksesta. Itse asiassa on äärimmäisen vaikeaa saada potilas noudattamaan tällaisia ​​suosituksia, mutta on selitettävä, että tällaiset toimenpiteet eivät ainakaan lisää kipua tai pahenna taudin etenemistä. Tiedetään, että pieni (jopa 5 %) painonpudotus ylipainon kanssa parantaa nivelten toimintaa enemmän, mutta ei vähennä kivun vaikeutta. Viimeisimmän kvalitatiivisen tutkimuksen perusteella komitea päätteli, että vain 10 %:n painonpudotus lähtötasosta johtaa OA-oireiden merkittävään vähenemiseen, ja lisäksi tällainen painonpudotus parantaa mediaalisen reisiruston laatua ja paksuutta. Potilaiden koulutusohjelmien tulee sisältää tietoa fyysisestä aktiivisuudesta ja liikuntaterapiasta, sillä näillä menetelmillä (yksityis-, ryhmä-, kotiharjoitukset) on suotuisa vaikutus polvinivelten kipuun ja toimintaan. Vakuuttavia todisteita on saatu vesiharjoittelusta, alaraajojen voimaharjoittelusta, nelipäisen lihasten harjoittelusta ja aerobisesta harjoituksesta, kuten kävelystä. Ja vaikka ei ole selvää näyttöä näiden menetelmien vaikutuksesta OA:n etenemiseen, asiantuntijoiden mukaan tällaisten ohjelmien, mieluiten sekoitettujen, pitäisi olla pakollisia kaikille potilaille.

Samaan aikaan vain ei-lääkemenetelmien käyttö diagnoosin jälkeen ei yleensä riitä ensinnäkin kivun lievittämiseen ja toiminnallisen tilan parantamiseen, joten on tarpeen lisätä farmakologisia menetelmiä OA: n hoitoon.

Jos potilas kokee kipua nivelissä (kuva 4), lääkkeitä määrätään lääkkeitä sisältämättömien menetelmien ohella joko monoterapiana tai, jos ne eivät ole riittävän tehokkaita, lääkkeiden yhdistelmänä tyydyttävän kliinisen vaikutuksen saavuttamiseksi nopeammin (vaihe) 1). Suositukset perustelevat ensimmäistä kertaa fysioterapeutin osallistumista hoitoprosessiin, joka arvioi potilaan toiminnallista tilaa kiinnittäen erityistä huomiota nivelakselin poikkeamiin, sillä varus- ja valgusepämuodostumat ovat tunnettuja riskitekijöitä paitsi kehitystä, mutta myös OA:n etenemistä. Polvilumpioiden ja pohjallisten käyttö parantaa nivelen biomekaniikkaa, minkä seurauksena nivelten kipu vähenee, niiden toiminta paranee ja niiden pitkäaikainen käyttö jopa hidastaa prosessin etenemistä. Fysioterapeutin osallistumista hoitoprosessiin ei tule rajoittua vain ensimmäiseen vaiheeseen, koska lääkehoidon rinnalle voidaan määrätä muita hoitomenetelmiä kivun vähentämiseksi entisestään.

Yksi hoidon päätavoitteista on vähentää taudin oireita. Käytännössä kaikki suositukset lievään nivelkipuun suosittelevat parasetamolia enintään 3,0 g:n vuorokausiannoksena, koska oletetaan, että se on muita kipulääkkeitä turvallisempi, vaikka se vähentää kipua hieman. Mutta viime aikoina tällaisen hoidon turvallisuus on asetettu kyseenalaiseksi, koska tietoa on kertynyt usein maha-suolikanavan haittavaikutuksista (GIT), maksaentsyymien kohonneista tasoista, parasetamoli on tunnustettu yleisimmäksi lääkkeen aiheuttajaksi. - aiheuttama maksavaurio Yhdysvalloissa. Olisi turvallisempaa käyttää oireenmukaisia ​​hitaasti vaikuttavia nivelrikon lääkkeitä (SYSADOA) perushoitona lyhyillä parasetamolikursseilla kivun nopean lievittämiseksi. Hiljattain tehdyssä Cochrane-katsauksessa havaittiin, että glukosamiini (kaikki lääkkeet arvioitiin yhteensä) vähensi kipua OA:ssa, mutta tutkimusten heterogeenisyys oli suuri, mikä olisi voinut vaikuttaa tuloksiin, varsinkin kun alaryhmäanalyysi ei osoittanut glukosamiinilla mitään hyötyä kivun suhteen lumelääkkeeseen verrattuna. Kuitenkin kolme eurooppalaista tutkimusta, jotka kestivät 6 kuukaudesta 3 vuoteen OA-potilailla, joilla oli lievä tai kohtalainen kipu ilman heterogeenista ja joissa käytettiin kiteytettyä glukosamiinisulfaattia, osoittivat sen etua lumelääkkeeseen verrattuna kipuvaikutuksen suhteen (vaikutuksen koko - 0,27 (95 % CI: 0,12-0,43) ja niveltoiminnan (0,33 (95 % CI: 0,17-0,48), eli vaikutuskoko oli sama kuin lyhyillä tulehduskipulääkkeillä. Lisäksi pitkäaikainen glukosamiinisulfaattihoito hidastaa taudin etenemistä OA.

Kondroitiinisulfaatilla on myös kyky hidastaa OA:n etenemistä, lisäksi tällä lääkkeellä on melko voimakas vaikutus kipuun, ja vaikka eri tutkijoiden mielipiteet eivät aina ole yksimielisiä, kipua lievittävä vaikutus on joidenkin raporttien mukaan suuri. , saavuttaa 0,75. Äskettäin julkaistu tutkimus osoitti kondroitiinisulfaatin tehokkuuden vähentämään nivelten rakenteellisia muutoksia rinnakkaisella oireenmukaisella kliinisesti merkittävällä vaikutuksella, mikä vahvistettiin toisessa työssä. Jo vakiintuneen tehon lisäksi näillä lääkkeillä on korkea turvallisuus, haittavaikutusten esiintymistiheys näiden lääkkeiden hoidossa ei eronnut lumelääkkeestä, mikä myös vahvistaa niiden roolia OA:n perusterapiana. Additiivisen vaikutuksen vuoksi glukosamiinia ja kondroitiinisulfaattia käytetään usein yhdessä. Niinpä Amerikassa tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että glukosamiinihydrokloridin ja kondroitiinisulfaatin yhdistelmä oli parempi analgeettinen vaikutus kuin lumelääke potilailla, joilla oli kohtalainen tai vaikea kipu. Tämän yhdistelmän on nyt osoitettu olevan yhtä tehokas kuin selekoksibi 6 kuukauden hoidon jälkeen potilailla, joilla on polven OA ja kohtalainen tai vaikea nivelkipu. Mielenkiintoinen on äskettäin julkaistu 2 vuoden tutkimus Australiasta, joka osoittaa tämän yhdistelmän rakennetta muokkaavan vaikutuksen polven OA:ssa. Myös kanadalaiset tutkijat vahvistivat kondroitiinisulfaatin ja glukosamiinihydrokloridin yhdistelmän rakennetta muokkaavan vaikutuksen, kun analgeettien tai tulehduskipulääkkeiden ottamisesta huolimatta ruston tilavuus oli pienempi 24 kuukauden jälkeen verrattuna potilaisiin, jotka eivät käyttäneet tätä. yhdistelmä. Kondroitiinisulfaatin ja glukosamiinihydrokloridin (Teraflex) yhdistelmähoidon teho ja turvallisuus vahvistivat myös NIIR RAMSissa tehdyn tutkimuksen tulokset 50 polven OA-potilaalla. Lisäksi 100 goartroosipotilaan vuoden seurantaan perustuen osoitettiin, että jaksoittainen Teraflex-hoito (hoito - 3 kuukautta, 3 kuukautta - tauko, 3 kuukautta hoitoa) on yhtä tehokas lääkkeen jatkuvalla käytöllä. 9 kuukauden ajan kipuun ja niveltoimintoihin kohdistuvan vaikutuksen suhteen.

Pääsääntöisesti tutkimukset niin sanottujen viivästettyjen lääkkeiden (SYSADOA) tutkimuksesta tehdään samanaikaisen analgeettisen hoidon kanssa: joko parasetamoli tai tulehduskipulääkkeet, joiden annosta pienentämällä ne epäsuorasti arvioivat kipulääkettä analgeettisen ja tulehdusta ehkäisevän tehon. tutkitut lääkkeet. SYSADOA-valmisteet kehittävät vaikutuksensa yleensä 4-8-12 viikon kuluttua hoidon aloittamisesta, joten analgeettinen hoito on tarpeen kivun lievittämiseksi.

Kipulääkkeiden ja tulehduskipulääkkeiden käyttö lisääntyneen kivun kanssa yhdessä muiden lääkkeiden kanssa, joita potilas käyttää samanaikaisten sairauksien hoitoon, johtaa monien kroonisten sairauksien pitkäaikaisessa hoidossa havaittuun hoitoon sitoutumisen heikkenemiseen. Tiedetään, että hoitomyöntyvyyttä voidaan parantaa joko muuttamalla hoito-ohjelmaa, esimerkiksi vähentämällä lääkkeiden ottotiheyttä tai yhdistämällä eri lääkkeitä yhdessä tabletissa. Avoin 3 kuukauden satunnaistettu vertaileva tutkimus glukosamiinia, kondroitiinisulfaattia ja ibuprofeenia sisältävän Teraflex Advancen tehosta ja turvallisuudesta verrattuna Teraflexiin ja ibuprofeeniin 60 potilaalla, joilla oli polven OA, osoitti, että vaikka Teraflex Advance on hyvin siedetty, se on nopeampi kuin Teraflex. vähentää kipua, jäykkyyttä ja parantaa nivelten toimintaa, ja sitä voidaan suositella OA:n hoitoon kolmen ensimmäisen hoitoviikon aikana, minkä jälkeen se korvataan Teraflexillä.

Todisteet muista hitaasti vaikuttavista lääkkeistä ovat harvinaisempia. On kuitenkin olemassa lääkkeitä muista ryhmistä, jotka väittävät olevansa rakennetta muuttavia aineita. Esimerkiksi strontiumranelaatti, joka vaikuttaa subkondraaliseen luuhun ja rustoon ja vaikuttaa siten positiivisesti OA:n etenemiseen. Äskettäin tehdyssä laadukkaassa, 3-vuotisessa lumekontrolloidussa tutkimuksessa havaittiin, että strontiumranelaatti hidasti OA:n radiografista etenemistä ja vähensi sairauden oireita. Lääke oli hyvin siedetty tässä tutkimuksessa, mutta Euroopan lääkevirasto (EMA) rajoitti äskettäin tämän lääkkeen käytön vain vaikean osteoporoosin hoidossa kardiovaskulaarisen riskin mahdollisen lisääntymisen vuoksi, joten tämän lääkkeen paikka sairauksien hoidossa. OA on tulevaisuus on arvioitava uudelleen.

Jos potilaalla on edelleen kipua määrätyn perushoidon jälkeen, paikallisia aineita voidaan lisätä samanaikaisesti ei-lääkemenetelmien kanssa. Paikallisten lääkkeiden tehokkuus on osoitettu monissa tutkimuksissa. Satunnaistetut tutkimukset ovat vahvistaneet paikallisten ja suun kautta otettavien tulehduskipulääkkeiden samanlaisen tehokkuuden. Paikallisilla tulehduskipulääkkeillä on parempi ruoansulatuskanavan turvallisuus, mutta ne aiheuttavat todennäköisemmin ihoon kohdistuvia haittavaikutuksia, mutta paikallinen tehoa koskevat tutkimukset kestävät yleensä vain 12 viikkoa, ja pitkäaikaisia ​​tutkimuksia ei ole saatavilla pitkän aikavälin vaikutusten arvioimiseksi.

Komitean jäsenet suosittelevat, että jos oireenmukainen vaikutus ei ole tyydyttävä, siirrytään seuraavaan vaiheeseen 2. Ja tässä päärooli on perinteisesti tulehduskipulääkkeillä. Tiedetään, että sekä selektiivisillä että ei-selektiivisillä tulehduskipulääkkeillä on etu parasetamoliin verrattuna niiden vaikutuksen osalta sairauden oireisiin, kipuvaikutuksen koko on jopa 0,29 (0,22-0,35), eli 2 kertaa suurempi kuin tulehduskipulääkkeillä. parasetamolin vaikutus. Itse asiassa potilaat suosivat tulehduskipulääkkeitä. Vaikka NSAID-lääkkeiden ja glukosamiinisulfaatin vertailu ei osoittanut eroa niiden tehokkuudessa kipuun ja nivelten toimintaan, komitean jäsenet olivat yhtä mieltä siitä, että tulehduskipulääkkeitä tulisi suositella potilaille, joilla on vaikea kipu, erityisesti silloin, kun SYSADOA-lääkkeet eivät tuota toivottua vaikutusta. Toisaalta, kun SYSADOAa käytetään perushoitona, ne vähentävät tulehduskipulääkkeiden tarvetta. Viimeaikaisissa systemaattisissa katsauksissa ei ole löydetty eroja ei-selektiivisten, selektiivisten tulehduskipulääkkeiden tehokkuudessa, joten tulehduskipulääkkeiden valinta riippuu lääkkeen turvallisuusprofiilista, potilaan rinnakkaissairauksista ja tilasta. COX-2-selektiiviset tulehduskipulääkkeet liittyvät ulserogeenisten vaikutusten vähäisempään esiintyvyyteen lyhyillä käyttöjaksoilla, mutta ei ole selvää, miten niiden, erityisesti selekoksibin ja etorikoksibin, pitkäaikaiskäytössä on tilanne. On todellakin viimeaikaista näyttöä siitä, että koksibit lisäävät merkittävästi ylemmän maha-suolikanavan haittavaikutusten riskiä lumelääkkeeseen verrattuna, vaikka riski on pienempi kuin ei-selektiivisten tulehduskipulääkkeiden yhteydessä. Toisaalta ei-selektiivisiä tulehduskipulääkkeitä määrättäessä edellytetään protonipumpun estäjien (PPI) samanaikaista käyttöä, ja toisaalta edellä mainitut ja kustannustehokkuustiedot huomioon ottaen komitean jäsenet uskovat, että jopa potilailla, joilla on Jos maha-suolikanavan komplikaatioiden riski on normaali, lääkäreiden tulee harkita PPI-lääkkeiden määräämistä ja yhdessä valikoivien tulehduskipulääkkeiden kanssa. Potilailla, joilla on suuri maha-suolikanavan haittavaikutusten riski, ei-selektiivisiä tulehduskipulääkkeitä tulee välttää, ja selektiivisiä tulee yhdistää PPI-lääkkeiden kanssa. Aspiriinin yhdistetty käyttö tavallisten tulehduskipulääkkeiden kanssa lisää myös ruoansulatuskanavan NLR:n riskiä, ​​tässä tapauksessa selektiiviset tulehduskipulääkkeet parantavat osittain maha-suolikanavan toleranssia, ja niiden yhdistelmä PPI-lääkkeiden kanssa vähentää entisestään tällaisten komplikaatioiden riskiä.

Sekä tavanomaiset että selektiiviset tulehduskipulääkkeet lisäävät vakavien kardiovaskulaaristen komplikaatioiden riskiä, ​​vain naprokseeni liittyy pienempään kardiovaskulaaristen tromboottisten tapahtumien riskiin. Äskettäin tehdyssä 638 satunnaistetun tutkimuksen meta-analyysissä todettiin, että koksibit, diklofenaakki ja suuret annokset ibuprofeeni lisäsivät sydän- ja verisuonitapahtumia, mutta eivät naprokseeni, joten komitea suosittelee koksibin, diklofenaakin ja suuriannoksisten ibuprofeenien välttämistä potilailla, joilla on lisääntynyt sydän- ja verisuonitautiriski. Aiemman meta-analyysin tiedot osoittivat, että laajalti käytetyistä tulehduskipulääkkeistä naprokseeni ja pieniannoksinen ibuprofeeni lisäävät vähiten sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä. Lisäksi on muistettava, että ibuprofeenia ei tule antaa yhdessä aspiriinin kanssa niiden farmakodynaamisen yhteisvaikutuksen vuoksi. On pidettävä mielessä, että tulehduskipulääkkeet voivat nostaa verenpainetta, pahentaa sydämen vajaatoiminnan kulkua ja aiheuttaa munuaisten vajaatoimintaa. Tulehduskipulääkkeitä ei tule antaa potilaille, joilla on krooninen munuaissairaus, jonka kreatiniinipuhdistuma on alentunut.< 30 мл/мин.

Tulehduskipulääkkeiden vasta-aiheiden ja jatkuvan kivun vuoksi on harkittava suonensisäisen hoidon käyttöä. Mielipiteet hyaluronihappovalmisteista ovat ristiriitaisia, mutta on olemassa todisteita näiden aineiden positiivisesta vaikutuksesta polven OA:hen. Viimeisimmän meta-analyysin tiedot viittaavat pieneen vaikutuskoon 0,34 (0,22-0,46), mutta on erittäin tärkeää, että positiivinen vaikutus säilyy 6 kuukautta. On myös otettava huomioon, että hyaluronihappovalmisteiden suonensisäinen anto on yleisesti ottaen turvallista, vaikka harvinaista pseudoartriitin kehittymistä on raportoitu, erityisesti käytettäessä suurimolekyylisiä valmisteita. Lisäksi hyaluronaatin anto tarjoaa pitkäaikaista kivunlievitystä steroideihin verrattuna ja voi viivästyttää nivelleikkauksen tarvetta. Äskettäinen tutkimus osoitti, että hyaluronihappo on samanlainen analgeettinen vaikutus kuin tulehduskipulääkkeillä, joten se voi olla hyvä vaihtoehto iäkkäille potilaille tai potilaille, joilla on suuri NSAID-komplikaatioiden riski.

Niveleffuusion yhteydessä voidaan käyttää steroideja, vaikka tämä suositus on melko teoreettinen. Steroidit ovat tehokkaampia kuin hyaluronaatit, mutta vain ensimmäisen viikon annon jälkeen, ja tämän vaikutuksen kesto on lyhyt ja vaihtelee 1-3 viikkoa.

Viimeiset farmakologiset yritykset (vaihe 3) tehdään potilailla, jotka ovat ehdokkaita nivelleikkaukseen. Komitea suosittelee tramadolin käyttöä, mutta sen vaikutus on pieni ja haittavaikutuksia havaitaan usein. Pitkään jatkuneen kroonisen kivun yhteydessä esiintyy keskusherkistymistä, jolloin voidaan käyttää masennuslääkkeitä. Kahden satunnaistetun lumekontrolloidun tutkimuksen tulokset osoittivat duloksetiinin hyvän vaikutuksen 13 viikon kuluessa käytöstä, mutta todettiin usein haittavaikutuksia, kuten pahoinvointia, suun kuivumista jne. Näiden lääkkeiden määräämiseksi on tarpeen tutkia potilaan tunnistaa keskusherkistymisen merkkejä, ja näissä tapauksissa on tarpeen antaa duloksetiinia potilaille, joiden vaste NSAID-lääkkeisiin ei ole riittävä.

Jos kipuoireyhtymä ei ole altis terapeuttisille vaikutuksille, jos elämänlaatu heikkenee merkittävästi, kirurginen hoito on tarpeen.

Näin ollen ehdotettu polven OA-potilaiden hoitoalgoritmi tiivistää kaikki OA:n hoidossa käytetyt lääkkeettömät ja farmakologiset menetelmät, ja se perustuu saatavilla olevaan näyttöön eri menetelmien tehokkuudesta. Algoritmi ei ainoastaan ​​tue multimodaalista lähestymistapaa potilashoitoon, vaan tarjoaa johdonmukaisen järjestelmän eri menetelmien sisällyttämiseen, mikä on suositus eri erikoisalojen lääkäreille, jotka käsittelevät OA-potilaita.

Kirjallisuus

1. Bijlsma J. W., Berenbaum F., Lafeber F. P. Nivelrikko: kliinisen käytännön kannalta merkityksellinen päivitys // Lancet. 2011; 377:2115-2126.
2. Pereira D., Peleteiro B., Araújo J., Branco J., Santos R. A., Ramos E. Nivelrikon määritelmän vaikutus esiintyvyyden ja ilmaantuvuuden arvioihin: systemaattinen katsaus // Osteoarthritis Cartilage. 2011; 19:1270-1285.
4. Hochberg M. C., Zhan M., Langenberg P. Niveltilan leveyden pienenemisnopeus potilailla, joilla on polven nivelrikko: systemaattinen katsaus ja metaanalyysi satunnaistetuista lumekontrolloiduista kondroitiinisulfaatin tutkimuksista // Curr Med Res Opin. 2008; 24:3029-3035.
5. Bruyère O., Cooper C., Pelletier J.-P., Branko J., Brandy M. L. et ai. Algoritmisuositus polven nivelrikon hoitoon Euroopassa ja kansainvälisesti: Euroopan osteoporoosin ja osteoartriitin kliinisten ja taloudellisten näkökohtien yhdistyksen (ESCEO) työryhmän raportti // Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2014: 2-11.
6. Messier S. P., Mihalko S. L., Legault C., Miller G. D., Nicklas B. J., DeVita P. et ai. Intensiivisen ruokavalion ja harjoituksen vaikutukset polvinivelkuormitukseen, tulehdukseen ja kliinisiin tuloksiin ylipainoisilla ja liikalihavilla aikuisilla, joilla on polven nivelrikko: IDEA satunnaistettu kliininen tutkimus // J Am Med Assoc. 2013; 310: 1263-1273.
7. Anandacoomarasamy A., Leibman S., Smith G., Caterson I., Giuffre B., Fransen M. et ai. Lihavien ihmisten painonpudotuksella on rakennetta muokkaavia vaikutuksia mediaaliseen, mutta ei lateraaliseen polven nivelrustoon // Ann Rheum Dis. 2012; 71:26-32.
8. McAlindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M.C., Arden N.K., Berenbaum F., Bierma-Zeinstra S.M. et ai. OARSI-ohjeet polven nivelrikon ei-kirurgiseen hoitoon // Osteoarthritis Cartilage. 2014; 22:363-388.
9. Fernandes L., Hagen K. B., Bijlsma J. W., Andreassen O., Christensen P., Conaghan P. G. et ai. EULAR-suositukset lonkka- ja polvinivelrikon ei-farmakologiseen ydinhoitoon // Ann Rheum Dis. 2013; 72:1125-1135.
10. Segal N.A. Tukeminen ja ortoosit: katsaus tibiofemoraalisen nivelrikon tehokkuuteen ja mekaanisiin vaikutuksiin // PM R. 2012; 4 (lisäosa 5): S89-96.
11. Towheed T.E., Maxwell L., Anastassiades T.P., Shea B., Houpt J., Robinson V. et ai. Glukosamiinihoito nivelrikon hoitoon // Cochrane Database Syst Rev. 2009: CD002946.
12. Rekisteröidy J.Y. Glukosamiinisulfaatin teho nivelrikossa: taloudellinen ja ei-taloudellinen eturistiriita // Arthritis Rheum. 2007; 56:2105-2110.
13. Bjordal J.M., Klovning A., Ljunggren A.E., Slordal L. Farmakoterapeuttisten toimenpiteiden lyhytaikainen teho nivelrikon polvikipussa: satunnaistettujen lumekontrolloitujen tutkimusten metaanalyysi // Eur J Pain. 2007; 11:125-138.
14. Pavelká K., Gatterová J., Olejarová M., Machacek S., Giacovelli G., Rovati L. C. Glukosamiinisulfaatin käyttö ja polven nivelrikon etenemisen viivästyminen: 3 vuoden, satunnaistettu, lumekontrolloitu kaksoissokkotutkimus // Arch Intern Med. 2002; 162:2113-2123.
15. Wildi L. M., Raynauld J. P., Martel-Pelletier J., Beaulieu A., Bessette L., Morin F. et ai. Kondroitiinisulfaatti vähentää sekä ruston tilavuuden menetystä että luuytimen vaurioita polven nivelrikkopotilailla alkaen jo 6 kuukautta hoidon aloittamisen jälkeen: satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu pilottitutkimus MRI:llä // Ann Rheum Dis. 2011; 70:982-989.
16. Kahan A., Uebelhart D., De Vathaire F., Delmas P. D., Reginster J. Y. Kondroitiini 4 ja 6 sulfaatin pitkäaikaiset vaikutukset polven nivelrikkoon: tutkimus nivelrikon etenemisen ehkäisystä, kaksivuotinen, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus // Arthritis Rheum. 2009; 60:524-533.
17. Zegels B., Crozes P., Uebelhart D., Bruyère O., Reginster J. Y. Yhden annoksen (1200 mg) vastaavuus kondroitiini 4- ja 6-sulfaatin kolmikertaiseen annokseen (400 mg) potilailla, joilla on polven nivelrikko. Tulokset satunnaistetusta kaksoissokkoutetusta lumekontrolloidusta tutkimuksesta // Osteoarthritis Cartilage. 2013; 21:22-27.
18. Clegg D. O., Reda D. J., Harris C. L., Klein M. A., O'Dell J. R., Hooper M. M. et ai. Glukosamiini, kondroitiinisulfaatti ja nämä kaksi yhdessä tuskalliseen polven nivelrikkoon // N Engl J Med. 2006; 354:795-808.
19. Hochbergy M.C. et ai. Sysadoan kanssa tehty monikeskinen nivelrikkointerventiotutkimus (MOVES). MOVES-ohjauskomitea // Nivelrikko ja rusto. 2014; 22: S7-S56.
20. Fransen M., Agaliotis M., Nairn L. et ai. Glukosamiini ja kondroitiini polven lumelääkekontrolloidussa kliinisessä tutkimuksessa, jossa arvioidaan nivelrikkoa: kaksoissokkoutettu satunnaistettu yksittäinen ja yhdistelmähoito // Ann Rheum Dis. 2014; 0:1-8. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203954.
21. Martel-Pelletier J., Roubille C., Abram F., CHochberg M. et ai. Tiedot nivelrikkoaloitteen etenemiskohortista Julkaistu verkossa ensin 13. joulukuuta 2013.
22. Alekseeva L. I., Kashevarova N. G., Šarapova E. P., Zaitseva E. M., Severinova M. V. Polvinivelten osteoartroosipotilaiden pysyvän ja ajoittaisen hoidon vertailu yhdistelmälääkkeellä "Teraflex" // Tieteellinen ja käytännön reumatologia. 2008; nro 3, s. 68-72.
23. Sharapova E.P., Alekseeva L.I. Yhdistetyt oireenmukaiset hitaasti vaikuttavat lääkkeet nivelrikon hoidossa // BC. 2009. 17, nro 3, s. 160-165.
24. Reginster J. Y., Badurski J., Bellamy N., Bensen W., Chapurlat R., Chevalier X. et ai. Strontiumranelaatin tehokkuus ja turvallisuus polven nivelrikon hoidossa: kaksoissokkoutetun, satunnaistetun lumekontrolloidun tutkimuksen tulokset // Ann Rheum Dis. 2013; 72:179-186.
25. Coxib ja perinteisten NSAID Trialists’ (CNT) yhteistyö: Bhala N., Emberson J., Merhi A., Abramson S., Arber N. et al. Ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden vaikutukset verisuoniin ja ylempään maha-suolikanavaan: yksittäisten osallistujatietojen meta-analyysit satunnaistetuista tutkimuksista // Lancet. 2013; 382:769-779.
26. McGettigan P., Henry D. Kardiovaskulaarinen riski ei-steroidisilla tulehduskipulääkkeillä: systemaattinen katsaus väestöön perustuviin kontrolloituihin havainnointitutkimuksiin // PLoS Med. 2011; Voi. 8, Is. 9: e1001098.
27. Bannuru R. R., Natov N. S., Dasi U. R., Schmid C. H., McAlindon T. E. Terapeuttinen liikerata nivelensisäisen hyaluronihappoinjektion jälkeen polven nivelrikossa - meta-analyysi // Osteoartriitti Rusto. 2011; 19:611-619.
28. Bannuru R. R., Vaysbrot E. E., Sullivan M. C., McAlindon T. E. Hyaluronihapon suhteellinen tehokkuus verrattuna tulehduskipulääkkeisiin polven nivelrikkoon: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi // Semin Arthritis Rheum. 2013; 43:593-599.
29. Bannuru R. R., Natov N. S., Obadan I. E., Price L. L., Schmid C. H., McAlindon T. E. Hyaluronihapon ja kortikosteroidien terapeuttinen kehityskaari polven nivelrikon hoidossa: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi // Arthritis Rheum. 2009; 61: 1704-1711.
30. Risser R. C., Hochberg M. C., Gaynor P. J., D'Souza D. N., Frakes E. P. Jaksottaisen ja jatkuvan nivelrikkokipu (ICOAP) -asteikon vaste duloksetiinitutkimuksessa nivelrikon polvikivun hoitoon // Osteoarthritis Cartilage. 2013; 21:691-694.

L.I. Alekseeva,lääketieteen tohtori, professori

OA on yksi yleisimmistä sairauksista. Sen esiintyvyys saavuttaa 20 prosenttia maailman väestöstä, ja taudin radiologisia oireita havaitaan vähintään 50 prosentilla yli 65-vuotiaista. OA:n esiintyvyys lisääntyy iän myötä, vanhemmassa ikäryhmässä (75–90 vuotta) OA diagnosoidaan noin 85 %:lla väestöstä. Samaan aikaan OA on yksi yleisimmistä potilaiden vamman syistä.
OA jaetaan primaariseen, niin kutsuttuun idiopaattiseen ja sekundaariseen, jotka johtuvat useista syistä (trauma, aineenvaihduntataudit jne.).
Sairaus kehittyy tietyissä nivelryhmissä. Primaarisen artroosin yleisimmät ja tunnusomaisimmat lokalisaatiot ovat polvinivelet, käsien distaaliset ja proksimaaliset interfalangeaaliset nivelet, selkä, jalkojen pienet nivelet ja lonkkanivelet.
OA:n pääasiallinen kliininen ilmentymä on kipu, alussa - luonteeltaan mekaaninen, ts. esiintyy liikkeen myötä ja häviää levossa, mutta taudin edetessä kivun rytmi voi muuttua (esim. sekundaarisen niveltulehduksen yhteydessä).
Aamujäykkyys ilmaantuu yleensä myöhään. Aluksi se on erillinen ja esiintyy pääasiassa nivelten liikkumattomuuden jaksojen jälkeen - "geeliilmiö". Jäykkyys kestää lyhyen ajan (alle 30 minuuttia) toisin kuin tulehduksellinen niveltulehdus.
Toiminnallinen nivelen vajaatoiminta on melko vaihtelevaa ja riippuu kivun ja jäykkyyden vakavuudesta, effuusion olemassaolosta tai puuttumisesta.
Crepitus esiintyy aktiivisilla liikkeillä nivelessä, periartikulaaristen kudosten vaurioilla (jännetulehdus, bursiitti), periartikulaaristen lihasten atrofialla. Kehittää vähitellen raajojen epämuodostumia.
OA diagnosoidaan Altman R. et al:n kehittämien luokitteludiagnostisten kriteerien perusteella (taulukko 1).
Röntgentutkimus paljastaa niveltilojen ahtautumista, osteoskleroosia, marginaalisia osteofyyttejä. Goartroosin radiologisen vaiheen määrittämiseen käytetään I. Kellgrenin ja I. Lawrensin (1957) luokittelua.
0 vaihe. Ei muutoksia.
lavastan. Epäilyttävät röntgenlöydökset.
II vaihe. Vähäiset muutokset (niveltilan lievä kapeneminen, yksittäiset osteofyytit).
III vaihe. Kohtalaiset ilmenemismuodot (niveltilan kohtalainen kapeneminen, useita osteofyyttejä).
IV vaihe. Selkeät muutokset (niveltila on lähes näkymätön, karkeat osteofyytit).
OA-hoidon päätavoitteet ovat:
- taudin etenemisen hidastuminen;
- kivun vähentäminen;
– nivelten toiminnallisen tilan parantaminen;
– elämänlaadun parantaminen, joka saavutetaan ei-lääketieteellisillä, lääketieteellisillä ja kirurgisilla menetelmillä.
Tällä hetkellä polvi- ja lonkkanivelten OA-potilaiden hoitoon on kehitetty eurooppalaisia ​​ja amerikkalaisia ​​ohjeita, ja samanlaisia ​​suosituksia luodaan käsien nivelten OA:lle.
OA:n hoitoa valittaessa tulee ottaa huomioon taudin riskitekijöiden olemassaolo (lihavuus, fyysisen aktiivisuuden taso, nivelten dysplasia ja hyperliikkuvuus, nelipäisen reisilihaksen heikkous), sen sijainti, kivun voimakkuus, esiintyminen niveltulehdukset ja toimintahäiriön aste.
Ensimmäinen vaihe OA:n hoidossa on ei-lääkehoito (kuvio 1).
Koulutukseen sisältyy potilaiden koulutusohjelmien käyttö, jokapäiväisen liikunnan taitojen opettaminen itselleen ja heidän perheilleen. Tällaisten ohjelmien käyttö voi parantaa lääkehoidon vaikutusta.
liikuntaterapiaa. Fyysinen harjoittelu OA:ssa auttaa vähentämään kipua ja ylläpitämään nivelten toimintaa. Sinun tulisi aloittaa isometrisillä harjoituksilla siirtymällä asteittain vastusharjoituksiin. On suositeltavaa rajoittaa staattista kuormitusta, juoksemista ja portaissa kävelemistä sekä välttää polvia ja kyykkyä.
Painonpudotusta suositellaan potilaille, joiden painoindeksi on yli 25 kg/m2. Polven OA:ssa painonhallinta voi vähentää kipua ja parantaa nivelten toimintaa.
Ortopedinen korjaus voi vähentää nivelten kuormitusta ja kipuoireyhtymän voimakkuutta. Polvisuojien käyttö, ortopediset pohjalliset, joissa jalan sivureuna on 5–10° korotettu kantapään alueella, vähentää polvinivelen mediaalisten osien kuormitusta. Reisi- ja polvinivelten mekaaniseen purkamiseen suositellaan kävelyä kepillä (se tulee pitää kädessä, joka on vastapäätä vahingoittunutta niveltä).
Fysioterapia. OA:n kivun vähentämiseksi on mahdollista käyttää lämpötoimenpiteitä tai paikallista lämpöä, matalataajuista vaihtuvaa magneettikenttää ja transkutaanista sähköistä hermostimulaatiota.
Lääkehoito (kuva 2) valitaan yksilöllisesti kullekin OA-potilaalle. Käytetään oireenmukaisia ​​lääkkeitä, jotka voivat vähentää kipua, turvotusta, jäykkyyttä ja parantaa nivelten toimintaa (kipulääkkeet ja ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet - NSAID:t) sekä lääkkeitä, jotka muuttavat sairauden rakennetta.
Parasetamoli on tarkoitettu kohtalaiseen nivelkipuun ilman tulehduksen merkkejä. Tämän lääkkeen käyttöön suurempina annoksina voi liittyä maha-suolikanavan (GIT) komplikaatioiden kehittymistä.
Lukuisat tutkimukset erilaisista tulehduskipulääkkeistä ovat todenneet niiden paremman tehokkuuden verrattuna lumelääkkeeseen ja uudempien lääkkeiden paremman siedettävyyden. Ja koska ei ole selvää näyttöä yhden NSAID:n eduista toiseen, eroja lääkkeiden turvallisuudessa todella arvioidaan. Yksi tehokkaimmista ja turvallisimmista tulehduskipulääkkeistä, jolla on voimakas kipua lievittävä vaikutus, on aseklofenaakki (Aertal). Viimeaikaiset tutkimukset aseklofenaakin aktiivisuudesta suhteessa syklo-oksigenaasin (COX) suppressioon ovat osoittaneet, että Aertal estää molempia COX-isoentsyymejä - COX-1 ja COX-2, mutta suuremmassa määrin - COX-2, ts. sen ominaisuudet ovat lähellä selektiivisiä COX-2-estäjiä. Aertal estää heikosti mahalaukun prostaglandiineja, mihin liittyy vähemmän sivuvaikutuksia ja parempi siedettävyys verrattuna "perinteisiin" tulehduskipulääkkeisiin. Lisäksi Aertal estää proinflammatoristen sytokiinien (interleukiini-1b) toimintaa, mikä lisäksi varmistaa lääkkeen korkean tehokkuuden.
Tärkeimmät tulehduskipulääkkeiden käytön komplikaatiot ovat maha-suolikanavan patologia (sen esiintymisen suhteellinen riski on annoksesta riippuvainen) ja sydän- ja verisuonijärjestelmä. Jotkut tulehduskipulääkkeet (indometasiini) vaikuttavat haitallisesti nivelruston aineenvaihduntaan. Selektiivisillä COX-2-estäjillä on pienin ruoansulatuskanavan verenvuodon riski. Niitä tulee määrätä, jos haittavaikutusten kehittymisen riskitekijöitä esiintyy: yli 65-vuotias, peptinen haava tai maha-suolikanavan verenvuoto, samanaikainen kortikosteroidien tai antikoagulanttien käyttö, vaikeiden samanaikaisten sairauksien esiintyminen. Jos on olemassa riskitekijöitä sydän- ja verisuonijärjestelmän komplikaatioiden kehittymiselle, lisätään pieniä annoksia asetyylisalisyylihappoa.
Opioidilääkkeitä käytetään lyhyen aikaa voimakkaan kivun lievitykseen edellyttäen, että parasetamoli tai tulehduskipulääkkeet ovat tehottomia, samoin kuin on mahdotonta määrätä näistä lääkkeistä optimaalisia annoksia.
GCS:n käyttö nivelensisäiseen antoon on tarkoitettu vain polvinivelen niveltulehdukseen. On sallittua suorittaa enintään 2-3 injektiota vuodessa.
Kondroitiinisulfaatti ja glukosamiinisulfaatti vähentävät nivelkipuja ja niillä voi olla rakennetta muokkaava vaikutus OA:ssa. Näillä lääkkeillä on pitkä (jopa useita kuukausia) jälkivaikutus (kuva 3). Kysymys näiden lääkkeiden määräämisen kestosta ja määrästä jatkuu edelleen.
Hyaluronaattijohdannaiset korvaavat nivelnestettä, vähentävät kipua ja parantavat nivelten toimintaa. Vaikutus kestää jopa 8 kuukautta. Hoito on hyvin siedetty, hyvin harvoin, niiden käyttöönoton myötä nivelkipu voi pahentaa pseudo-kihtikohtauksen tyyppi.
Nivelleikkaus on tarkoitettu potilaille, joilla on vaikea kipuoireyhtymä, joka ei sovi konservatiiviseen hoitoon, kun nivelessä on vakava toimintahäiriö, kuitenkin ennen merkittävien epämuodostumien, nivelen epävakauden, kontraktuurien ja lihasten surkastumisen kehittymistä. Vaikutuksen kesto nivelleikkauksen jälkeen on noin 10 vuotta, infektiokomplikaatioiden ja uusintaleikkausten esiintymistiheys on 0,2–2,0 % vuodessa. Toistuvien kirurgisten toimenpiteiden tarve lisääntyy ylipainoisilla henkilöillä (kuva 4).
Artroskopian yhteydessä tehdyllä polvinivelten huuhtelulla on kipua lievittävä vaikutus, joka kestää keskimäärin noin kolme kuukautta. Parhaat tulokset saadaan, kun nivelnesteessä on detritus- tai kalsiumpyrofosfaattikiteitä.
Osteotomia on uudenlainen kirurginen hoitomuoto OA:lle. Sen paikka OA:n hoidossa on edelleen selvillä.

Kirjallisuus
1. Altman R. et ai. American College of Rheumatology -kriteerit lonkan nivelrikon luokittelua ja raportointia varten. Arthrptps Rheum 1991;34:505–14
2. Pendleton A. et ai. EULAR polven nivelrikon hoitoon: raportti ESCISITin pysyvän komitean työryhmän suosituksista. Ann Rheum Dis 2000;59:936–44
3. Superio-Cabuslay E. et ai. Potilaskoulutustoimenpiteet nivelrikossa ja nivelreumassa: meta-analyyttinen vertailu ei-steroidisiin tulehduskipulääkkeisiin. Arthritis Care Res 1996;9:292–301
4Fransen M. et ai. Terapeuttinen harjoitus ihmisille, joilla on lonkan tai polven nivelrikko. Järjestelmällinen katsaus. J Rheumatol 2002;29(8):1737-45
5. Keating EM. et ai. Lateraalisen kantapään ja pohjan osien käyttö polven mediaalisen nivelrikon hoidossa. Orthop Rev 1993;22:921–4
6 Manninen P. et ai. Fyysinen työmäärä ja vakavan polven nivelrikon riski. Scand J Work Environ Health 2002;28:25–32
7. Williams HL. et ai. Naprokseenin ja asetaminofeenin vertailu kaksivuotisessa polven nivelrikon hoitoa koskevassa tutkimuksessa. Ibid 1993;36:1196–1206
8. Watson MC. et ai. Ei-aspiriini, ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet polven nivelrikon hoitoon. The Cochrane Library 2002; On 3. Oxford: Päivitä ohjelmisto. Hakupäivä 1996
9 Langman M.J. Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet ja mahahaava. Hepatogastroenterology 1992;39(1):37–9
10. Huskisson EC. et ai. Tulehduskipulääkkeiden vaikutukset polven nivelrikon etenemiseen. J Rheumatol 1995;22:1941-46
11. Schinitzer TJ. et ai. Tramadoli mahdollistaa naprokseeniannoksen pienentämisen potilailla, joilla on naprokseenille reagoivaa nivelrikkokipua. Arthritis Rheum 1999;42:1370–77
12. Towheed T.E. et ai. Glukosamiinihoito nivelrikon hoitoon. The Cochrane Library 2002; On 4. Oxford: Päivitä ohjelmisto. Hakupäivä 1999
13. McAlindon T.E. et ai. Glukosamiini ja kondroitiini nivelrikon hoitoon: systemaattinen laadunarviointi ja meta-analyysi. JAMA 2000; 283(11):1469–75
14. Kirwan JRR. Nivelensisäinen hoito nivelrikossa. Baillieres Clin Rheumatol 1997;11:769-94
15. Brandt KD. et ai. Hyaluronaanin nivelensisäinen injektio polven nivelrikon hoidossa: mitä todisteita on? Arthritis Rheum 2000;43:1192–1203
16 Soderman P. et ai. Lopputulos lonkkanivelleikkauksen jälkeen. Osa I. acta Orthop Scand 2000;71:354–59

Lainausta varten: Badokin V.V. Eurooppalaiset suuntaviivat (ESCEO) 2014 nivelrikkopotilaiden hoitoon // BC. 2014. Nro 30. S. 2149

Nivelrikko (OA) on krooninen etenevä nivelten sairaus, joka vaikuttaa ensisijaisesti hyaliinirustoon ja subkondraaliseen luuhun monimutkaisten biomekaanisten, biokemiallisten ja/tai geneettisten tekijöiden seurauksena. OA aiheuttaa ensisijaisesti kantavia (polvi- ja lonkka-) niveliä patologisen prosessin kiertoradalle, mikä heikentää merkittävästi potilaiden elämänlaatua ja johtaa vammautumiseen. Viimeaikaisten epidemiologisten tutkimusten mukaan polvinivelen oireisen OA:n (osteoartriitin) esiintyvyys populaatiossa on noin 10 %, lonkan - 5-7 %. Lähitulevaisuudessa tämän taudin esiintyvyys kasvaa tasaisesti, mikä liittyy väestön elinajanodotteen ja yli 60-vuotiaiden liikalihavien osuuden pidentymiseen.

OA on vakava sosioekonominen ongelma, ja se on yksi jatkuvan vamman johtavista syistä. EULAR:n (2003) mukaan polven OA:n aiheuttaman työkyvyttömyyden riski on yhtä suuri kuin sydänsairauksiin liittyvä riski, OA on neljänneksi yleisin työkyvyttömyyden syy naisilla ja 8. miehillä. Tämän taudin pitkän aikavälin ennustetta tietyillä potilailla on vaikea määrittää suhteessa yksittäisten kliinisten oireiden vakavuuteen sairauden dynamiikassa ja radiografisten (rakenteellisten) muutosten etenemiseen elämänlaadun heikkenemisen myötä. Tämän taudin hoito johtaa merkittäviin aineellisiin kustannuksiin, jotka liittyvät taudin luonteeseen, jatkuvaan hoitoon useiden kuukausien ja vuosien ajan, sairaalahoitojen ja kirurgisten hoidon kustannuksiin.
OA:n diagnoosi perustuu kliinisten oireiden ja nivelröntgenlöydösten yhdistelmään. Muutoksia röntgenkuvissa havaitaan joka toisella yksilöllä, jolla ei ole kliinisiä osteoporoosin oireita. Tämän taudin yleisimmin käytetyt diagnostiset kriteerit ovat American College of Rheumatologyn (ACR) ehdottamat kriteerit.
OA:n yksilöllinen hoito johtuu suurelta osin sen fenotyypistä tai heterogeenisyydestä. Seuraavat tämän taudin fenotyypit voidaan erottaa - mukaan:
. patogeneesi (primaarinen (idiopaattinen), sekundaarinen);
. lokalisaatio (gonartroosi, koksartroosi, käsien nivelten OA, polyosteoartroosi);
. etenemisen luonne;
. kivun oireyhtymän tärkein syy;
. tulehduksen esiintyminen, vakavuus ja sijainti (synoviitti, periarteriitti);
. komorbiditeetti;
. toiminnallisen vajaatoiminnan esiintyminen ja vakavuus ja sen johtava syy.
Samoilla farmakologisilla aineilla on erilaisia ​​vaikutuksia OA:n ilmenemismuotoihin ja etenemiseen sen fenotyypistä riippuen. Siten glukosamiinisulfaatti tukahduttaa aktiivisesti gonartroosin oireita ja hidastaa sen etenemisnopeutta, mutta se ei käytännössä vaikuta samaan prosessiin lonkkanivelissä, kun taas kondroitiinisulfaatti osoittaa terapeuttista aktiivisuuttaan kaikkia tärkeimpiä primaarisen idiopaattisen OA:n, nimittäin OA:n, vastaan. polvi- ja lonkkanivelet sekä käden nivelten OA. Samoin heterogeenisyyden merkitys voidaan nähdä OA:n luonnollisen etenemisen analyysissä. Monilla potilailla sama röntgenkuva säilyy useita vuosia ilman taipumusta etenemiseen, kun taas toisilla on selkeä negatiivinen suuntaus, jossa vakava toimintahäiriö kehittyy vuoden sisällä.

OA:n heterogeenisyyden vaikutus tämän taudin luonnolliseen etenemiseen on dokumentoitu CHESK-kohortin tutkimuksen tuloksilla. Tämä 5 vuoden seuranta sisälsi kattavan arvioinnin niveltilan vähimmäisleveydestä, varus-epämuodostumakulmasta, osteofyyttien esiintymisestä ja koosta, luun tiheydestä, kivun vaikeusasteesta ja tuki- ja liikuntaelimistön toiminnasta. Tutkimuksen perusteella tunnistettiin 5 muunnelmaa OA:n etenemisestä - selvästä etenemisestä sen puuttumiseen koko 5 vuoden seurantajakson aikana. Nämä tiedot viittaavat siihen, että OA:n rationaalisen hoidon valinnassa tulisi ottaa huomioon monet tekijät ja ettei ole olemassa ihanteellista lääkettä, jolla olisi merkittävä vaikutus kaikkiin tätä sairautta sairastaviin potilaisiin.

Tällä hetkellä on esitetty lukuisia kansainvälisiä ja kansallisia suosituksia OA:n hoitoon. Kiinnostavinta ovat Euroopan Osteoporoosin ja Osteoartriitin kliinisten ja taloudellisten näkökohtien yhdistyksen (ESCEO) suositukset, joita ehdotettiin vuonna 2014. Nämä suositukset ovat ensimmäinen kokemus yksityiskohtaisen algoritmin luomisesta, jonka avulla eri erikoisalojen lääkärit voivat navigoida OA:n lukuisissa hoitomenetelmissä ja valita sopivan hoidon tämän taudin eri kehitysvaiheissa. Aiemmissa suosituksissa ei suinkaan aina, joskus tarkoituksella, otettu huomioon yksittäisiä hoitovaihtoehtoja. Esimerkiksi koulutusohjelmien tarkoituksenmukaisuudesta, laihduttamisesta ja aerobisesta harjoittelusta sekä parasetamolin ja ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID) käytöstä saatujen tietojen jälkeen siirryttiin välittömästi OA:n kirurgista hoitoa koskeviin suosituksiin ja ei harkita mahdollisuutta hoitaa rakenteellisia ruston analogeja.

Joissakin suosituksissa tämä tai toinen vaihtoehto on arvioitu "määräiseksi" tai ehdolliseksi, mikä vastaa heikkoa terapeuttista vaikutusta, ja "epämääräiseksi", mikä tarkoittaa, että käytetyn menetelmän tehokkuutta ei ole todistettu. Jälkimmäinen sisältää kaikki hitaan vaikutuksen oireenmukaiset lääkkeet. ACR:n esittämien suositusten laatijat myöntävät, että toistaiseksi suurin osa suosituksista on edelleen kiistanalaisia. On mielenkiintoista, että monissa töissä ei vain farmakologisten, vaan myös ei-farmakologisten valmisteiden tehokkuutta arvioidaan kriittisesti. Joten akupunktiota, ultraääni- ja laserhoitoa, magneettisten rannekkeiden käyttöä, hierontaa, kognitiivista käyttäytymisterapiaa ei suositella käytettäväksi. On huomattava, että todellisessa kliinisessä käytännössä lääkärin on erittäin vaikea navigoida tällaisissa suosituksissa, rationaalinen hoito voi kussakin tapauksessa kärsiä tästä.

ESCEO:n ad hoc -tutkimustiimiin kuului 13 kansainvälistä asiantuntijaa (reumatologit, kliiniset epidemiologit ja kliinisen tutkimuksen asiantuntijat). Ensimmäisessä vaiheessa kehitettiin OA-terapia-algoritmi, jota 3 muuta konsulttia jalosti edelleen. Ehdotettu algoritmi tiivistää todisteet kaikista tämän taudin hoidoista, ja työryhmä uskoo, että useat tutkimukset ovat tuottaneet vahvan näyttöpohjan.

Kuten tiedetään, tätä sairautta varten on ehdotettu aiemmin käytännön suosituksia, jotka perustuvat terapeuttisten vaihtoehtojen näyttöpohjaan. Tässä artikkelissa esitellään terapeuttinen algoritmi, joka auttaa lääkäriä navigoimaan kulloinkin sopivan hoidon määräämisessä, ja se perustuu lukuisten kansainvälisten ja eurooppalaisten tutkimusten tuloksiin. ESCEO:n ohjeissa polvinivel näkyy OA:n mallina.

OA-potilaiden hoidon yleisten periaatteiden - harjoitusohjelmat, painonpudotus liikalihavuuden yhteydessä, aerobiset harjoitusohjelmat - lisäksi kehitetty algoritmi sisältää 4 multimodaalista vaihetta.
Vaihe 1 perustelee parasetamolin käytön alkuperäisenä farmakologisena lääkkeenä ja korostaa samalla mahdollisuutta kehittää erilaisia ​​haittatapahtumia (AE), jotka vaihtelevat allergisista reaktioista, jotka ovat joskus vaikeita, kuten esimerkiksi nekroottinen epidermolyysi, myrkyllisiin munuaisvaurioihin ja maksa, jossa on akuutti atrofia. Parasetamolia pidetään kuitenkin välttämättömänä kipulääkenä, jota tulee määrätä päähoidon taustalla, jossa käytetään oireita modifioivia hitaasti vaikuttavia lääkkeitä (Symptomatic Slow-Acting Drugs for OA - SYSADOAs), kuten glukosamiinisulfaatti tai kondroitiinisulfaatti. olla farmaseuttista laatua ja jaettu lääkärin määräyksen mukaan. Nämä kaksi suolaa: glukosamiinisulfaatti (Venäjällä käytetään pääasiassa Rottapharm-yhtiön lääkettä) ja kondroitiinisulfaatti (Venäjällä tämän molekyylin päälääke on STRUKTUM (Pierre Fabre, Ranska)) saivat lääketieteellisten yhteisöjen hyväksynnän. monet maat. Ne ovat ainoat tutkimusryhmän suosittelemat SYSADOA:t, jotka perustuvat vahvaan kliiniseen näyttöön, mukaan lukien turvallisuus ja todistettu tehokkuus, erityisesti potilailla, joilla on varhainen sairaus. Paikallisia tulehduskipulääkkeitä voidaan käyttää lisäkivun lievitykseen, koska niiden lyhytaikainen oireenmukainen vaikutus, joka on samanlainen kuin niiden suun kautta otettavat muodot, ja hyvä paikallinen ja systeeminen turvallisuus. Lisäksi on suositeltavaa määrätä ei-lääkehoitoa pääohjelman ulkopuolelle ja lisätä se milloin tahansa algoritmin soveltamisen aikana.

Vaihe 2 sisältää selektiivisten tai ei-selektiivisten NSAID-lääkkeiden antamisen suun kautta, jotka estävät syklo-oksigenaasi-2:ta (COX-2) potilaille, joilla on vakavia kliinisiä oireita, nimittäin kipua tai jatkuvan tulehduksen oireita nivelkudoksissa. Tulehduskipulääkkeiden valinta perustuu samanaikaisten sairauksien esiintymiseen. Potilaille, jotka eivät reagoi aikaisempaan hoitoon, määrätään nivelensisäistä pitkäaikaista glukokortikoideja ja hyaluronihappovalmisteita. On huomattava, että suun kautta otettavien tulehduskipulääkkeiden käytöllä on keskeinen rooli tässä vaiheessa. Vaikka oraalisten ja paikallisten tulehduskipulääkkeiden sekä SYSADOA-lääkkeiden välillä ei ole selvää eroa tehokkuudessa, tutkimusryhmä uskoo, että edellinen voi olla parempi vakavammin sairailla potilailla. Toisaalta suun kautta otettavia tulehduskipulääkkeitä voidaan käyttää lyhytaikaisesti, ajoittaisesti tai pitkään, mutta niiden siedettävyyden seuranta on tärkeää. Tällaiset varotoimet johtavat erilaisiin periaatteisiin ei-selektiivisten tai COX-2-selektiivisten tulehduskipulääkkeiden valinnassa riippuen samanaikaisista maha-suolikanavan, sydän- ja verisuonijärjestelmän tai munuaisten sairauksista.

Lääkkeiden nivelensisäinen antaminen edellyttää kohtuullisia indikaatioita. Sekä hyaluronihappoa että glukokortikoideja on tutkittu enimmäkseen potilailla, joilla kipu- tai tulehduskipulääkehoito ei ole ollut tehokasta. Molemmat hoitotyypit eroavat vaikutuksen kehittymisnopeuden suhteen, joka on selvempi nivelensisäisissä glukokortikoideissa, mutta on lyhyempi verrattuna hyaluronihappoon, jonka vaikutus on vähemmän voimakas, mutta kestää jopa 6 kuukautta. 1-3 viikon hoidon jälkeen.

Vaihe 3 koostuu lääketieteellisestä hoidosta ennen leikkausta ja sisältää heikkojen suun kautta otettavien opioidien tai masennuslääkkeiden käytön, jotka ovat osittain osoittautuneet tehokkaiksi potilailla, jotka eivät kestä aikaisempaa hoitoa. On pidettävä mielessä, että nämä lääkkeet aiheuttavat haittavaikutuksia ja niiden pitkäaikainen käyttö voi johtaa vakaviin komplikaatioihin.
Lopuksi, vaihe 4 on kirurginen hoito, jota edustaa pääasiassa täydellinen artroplastia, sekä klassisten opioidien käyttö ainoana vaihtoehtona potilaille, joille leikkaus on vasta-aiheista.
ESCEO:n suositukset
. Ehdotettu algoritmi tiivistää todisteet kaikista hoidoista ja ottaa huomioon suurimman osan olemassa olevista kansainvälisistä ja kansallisista hoitosuosituksista.
. Algoritmi on ensimmäinen yritys antaa suosituksia OA:n monimutkaiseen yhdistelmähoitoon.
. Ehdotettu algoritmi perustuu multimodaaliseen (askel askeleelta) lähestymistapaan terapiaan.
VAIHE 1
. Ensimmäinen lääke on parasetamoli. Koska parasetamoli on teholtaan rajallinen ja mahdolliset haittavaikutukset, sitä tulisi määrätä päähoidon aikana hitaasti vaikuttavilla oireenmukaisilla lääkkeillä: glukosamiinisulfaatilla tai kondroitiinisulfaatilla, joiden on oltava farmaseuttista laatua.
. Glukosamiinisulfaatti ja kondroitiinisulfaatti ovat ainoita SYSADOA:ita, joita suositellaan pitkäaikaiseen OA:n hoitoon. Tämän johtopäätöksen ESCEO:n asiantuntijat tekivät vahvan kliinisen näytön perusteella ehdotettujen lääkkeiden tehokkuudesta erityisesti taudin varhaisessa vaiheessa, niiden hyvästä siedettävyydestä ja korkeasta turvallisuustasosta.
. Ulkoisia tulehduskipulääkkeitä voidaan lisäksi määrätä tehokkaamman kivunlievityksen saavuttamiseksi, koska niiden lyhytaikainen oireellinen vaikutus.
. Ei-lääkehoidot ovat mahdollisia missä tahansa vaiheessa 1 (koulutus, painonpudotus ylipainoisilla potilailla, sopivan harjoitusohjelman laatiminen).
VAIHE 2
. Suun kautta otettavien tulehduskipulääkkeiden määräämisellä on keskeinen rooli.
. Suun kautta otettavia tulehduskipulääkkeitä ei tule käyttää pitkäaikaisesti, mutta niitä voidaan käyttää toistuvina hoitojaksoina.
. Tulehduskipulääkkeitä valittaessa on otettava huomioon komorbiditeetti (ruoansulatuskanavan, sydän- ja verisuonijärjestelmän tai munuaisten sairaudet).
. Ehkä kiteisten pitkittyneiden glukokortikoidien ja hyaluronihappovalmisteiden käyttöönotto.
VAIHE 3
. Potilaille, joilla on pitkälle edennyt OA ja vaikea kipu, suositellaan heikkojen suun kautta otettavien opioidien tai masennuslääkkeiden käyttöä. Näiden lääkkeiden tehokkuus on osoitettu henkilöillä, jotka eivät kestä aikaisempaa hoitoa.
. Tämän lääkeryhmän mahdollisia haittavaikutuksia tulee seurata jatkuvasti, mikä voi johtaa vakaviin komplikaatioihin, usein voi olla tarpeen lopettaa lääkkeiden käyttö.
VAIHE 4
. Kirurginen hoito (endoproteesit).
. Klassisten opioidien käyttö vaihtoehtona potilaille, joille leikkaus on vasta-aiheista.

On tärkeää huomata, että kehitetty algoritmi on ensimmäinen yritys esittää suosituksia OA:n monimutkaiseen yhdistelmähoitoon. ESCEO-tutkimusryhmä uskoo, että tässä esitettyä multimodaalista ohjelmaa tulisi soveltaa kaikkiin potilaisiin. Kun potilas siirtyy vaiheeseen 2 ja vastaavasti oraalisten tulehduskipulääkkeiden hoitoon, vaiheessa 1 annettua päähoitoa tulee jatkaa, koska se vaikuttaa edelleen taudin kulumiseen ja voi vähentää tulehduskipulääkkeiden tarvetta. Samoin päätös pistää nivelensisäistä hyaluronihappoa ja glukokortikoideja jatkuvien oireiden esiintyessä ei saa automaattisesti johtaa aiemman hoidon keskeyttämiseen. Asiat monimutkaistuvat, kun potilas siirtyy vaiheeseen 3 johtuen olemassa olevien oireiden riittämättömästä hallinnasta, kun taas vaiheiden 1 ja 2 päätoimintoja voidaan pidentää, koska viivästynyt positiivinen vaikutus on mahdollinen.
Näissä ESCEO-suosituksissa on huomioitu kaikki tärkeimmät nykyaikaiset OA:n hoitomenetelmät ja sisällytetty algoritmiin asianmukaisin kommentein. Jotkin lääkeryhmät, mukaan lukien bisfosfonaatit, eivät ole edustettuina algoritmissa, koska 3. vaiheen kliiniset tutkimukset risedronihapolla oireiden hallintaan ja nivelten rakenteellisten muutosten etenemiseen eivät ole vielä päättyneet, eikä niistä ole vielä mahdollista tehdä johtopäätöksiä. terapeuttisesta aktiivisuudestaan ​​huolimatta suotuisista alustavista tuloksista . Lihasrelaksantteja ei myöskään sisällytetty algoritmiin, koska asiaankuuluvia OA-tutkimuksia ei tehty.
ESCEO on reumatologian alan tieteellisistä yhteisöistä ainoa yhteisö, joka tutkii osteoporoosiin ja nivelrikkoon liittyviä ongelmia luun ja nivelten moniin biologisiin suhteisiin perustuen. Tätä algoritmia edustavalla tutkimusryhmällä on vankka käytännön kokemus OA:n ongelmien ja reumaattisten sairauksien farmakoekonomian tutkimisesta. Ehdotettu terapeuttinen algoritmi on pohjana tuleville OA:n hoitosuosituksille.

Kussakin tapauksessa OA:n rationaalisen hoidon valinnan määräävät erilaiset indikaattorit, erityisesti interventioiden vertaileva teho ja turvallisuus, meneillään olevan hoidon vasteen ennustajat, radiografisen etenemisnopeudet, ennusteeseen vaikuttavat parametrit, psykologiset tekijät, kipumekanismit. , sosialisaatio, riskin ja hyödyn tasapaino ja saatavuus.

Kirjallisuus
1. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et ai. EULAR Recommendations 2003: näyttöön perustuva lähestymistapa polven nivelrikon hoitoon: Kansainvälisten kliinisten tutkimusten, mukaan lukien terapeuttiset tutkimukset, työryhmän (ESCISIT) työryhmän raportti // Ann Rheum Dis. 2003 Voi. 62. R. 1145-1155.
2. Arden N., Nevitt M.C. Osteoartroosi: epidemiologia // Best Pract Res Clin. 2006 Voi. 20(1). R. 3-25.
3. Bijlsma J.W., Berembaum F., Lafeber F.P. Nivelrikko: kliinisen käytännön kannalta merkityksellinen päivitys // Lancet. 2011 Voi. 377(9783). R. 2115-2126.
4. Wesseling J., Dekker J., van den Berg W.B. et ai. TARKISTA (kohorttilonkka ja kohorttipolvi): yhtäläisyydet ja erot nivelrikkosairauksien kanssa // Ann Rheum Dis. 2009 Voi. 68. R. 1413-1419.
5. Bruyere O., Cooper C., Pelletier J.P. et ai. Algoritmisuositus polven nivelrikon hoitoon Euroopassa ja kansainvälisesti: Euroopan osteoporoosin ja osteoartriitin kliinisten ja taloudellisten näkökohtien yhdistyksen (ESCEO) työryhmän raportti // Semin Arthritis Rheum. 2014. Voi. 44(3). R. 253-263.
6. Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T. et ai. American College of Rheumatology 2012 suositukset ei-farmakologisten ja farmakologisten hoitojen käyttöön käden, lonkan ja polven nivelrikossa // Arthritis Care (Haboken). 2012. Voi. 64(4). R. 465-474.
7. Nivelrikko Rusto. 2014; doi:10.1016/j.joca.2014.01.003.