Agsi sündroomi puberteedivormi ravi. Adrenogenitaalne sündroom – kuidas seda tuvastada ja haiguse kulgu leevendada

adrenogenitaalne sündroom. Etioloogia, kliinik, diagnoos, ravi.

AGS on neerupealiste steroidhormoonide sünteesis osalevate ensüümsüsteemide kaasasündinud puudulikkuse tagajärg. Sellel geneetilisel defektil on retsessiivne pärilikkuse tee, defektse geeni kandjad võivad olla nii mehed kui naised.

Androgeenide hüperproduktsioon neerupealise koores kaasasündinud AGS-i korral on geenimutatsiooni tagajärg, mis on ensüümsüsteemi kaasasündinud geneetiliselt määratud puudulikkus. Samal ajal on häiritud neerupealiste koore peamise glükokortikoidhormooni kortisooli süntees, mille moodustumine väheneb. Samal ajal suureneb vastavalt tagasiside põhimõttele ACTH moodustumine hüpofüüsi eesmises osas ning kortisooli prekursorite süntees, millest ensüümipuuduse tõttu tekivad androgeenid. Füsioloogilistes tingimustes sünteesitakse androgeene naise kehas väikestes kogustes.

Sõltuvalt ensüümsüsteemide puudulikkuse olemusest jaguneb AGS kolmeks vormiks, tavaline sümptom mis on viriliseerimine.

AGS koos soola raiskamise sündroomiga : 3R-dehüdrogenaasi puudus viib kortisooli moodustumise järsu vähenemiseni, mille tagajärjeks on sage oksendamine, keha dehüdratsioon koos südametegevuse häiretega.

AGS hüpertensiooniga : 11 (3-hüdroksülaasi) defitsiit põhjustab kortikosterooni akumuleerumist ja selle tulemusena hüpertensiooni arengut vee ja elektrolüütide metabolismi häirete taustal.

AGS lihtne viriliseeriv vorm : C21-hüdroksülaasi defitsiit põhjustab androgeenide tootmise suurenemist ja hüperandrogenismi sümptomite tekkimist ilma kortisooli sünteesi olulise vähenemiseta. See AGS-i vorm on kõige levinum.

AHS koos soolakaotuse ja hüpertensiooniga on haruldane: 1 sünnist 20 000–30 000-st. Mõlemad vormid rikuvad mitte ainult seksuaalset arengut, vaid ka südame-veresoonkonna, seedesüsteemi ja muude kehasüsteemide tööd. AHS-i sümptomid koos soolakaotusega ilmnevad esimestel tundidel pärast sündi ja hüpertensiivse vormi - esimesel elukümnendil. Need patsiendid moodustavad üldendokrinoloogide ja lastearstide kontingendi. Mis puudutab AGS-i lihtsat viriliseerivat vormi, siis sellega ei kaasne somaatilisi arenguhäireid.

C21-hüdroksülaasi puudulikkus, hoolimata selle kaasasündinud olemusest, võib avalduda erinevatel eluperioodidel; sõltuvalt sellest eristatakse kaasasündinud, puberteedijärgset ja puberteedijärgset vormi. Kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomi korral algab neerupealiste düsfunktsioon emakas, peaaegu samaaegselt nende toimimise algusega endokriinse näärmena. Seda vormi iseloomustab välissuguelundite virilisatsioon: kliitori suurenemine (kuni peenisekujuliseks), suurte häbememokkade sulandumine ja urogenitaalsiinuse püsivus, mis on alumiste kahe kolmandiku sulandumine. tupest ja kusiti ning avaneb laienenud kliitori all. Lapse sünnil eksitakse sageli sugu – kaasasündinud AGS-iga tüdrukut peetakse hüpospadiate ja krüptorhidismiga poisiks. Tuleb märkida, et isegi raske kaasasündinud AGS-i korral arenevad munasarjad ja emakas õigesti, kromosoomikomplekt on naissoost (46 XX), kuna androgeenide emakasisene hüperproduktsioon algab ajal, mil välised suguelundid ei ole veel seksuaalset diferentseerumist lõpetanud.

Seda AGS-i vormi iseloomustab neerupealiste koore hüperplaasia, mille käigus sünteesitakse androgeene. Seetõttu on selle teine ​​nimi neerupealiste koore kaasasündinud hüperplaasia. Väliste suguelundite väljendunud viriliseerumise korral, mis on märgitud sünnihetkel, nimetatakse seda vormi valeks naissoost hermafroditismiks. See on seksuaalse diferentseerumise häirete hulgas kõige levinum hermafroditismi vorm naistel).

Kaasasündinud AGS-vormiga tüdrukutel tekib esimesel elukümnendil pilt enneaegsest seksuaalsest arengust vastavalt heteroseksuaalsele tüübile.

3-5-aastaselt areneb tüdrukutel jätkuva hüperandrogenismi mõjul meestüüpi PPR-i muster: algab ja progresseerub viriilne hüpertrichoos, 8-10-aastaselt ilmuvad ülahuulele ja lõuale varraste karvad. kõrvetised".

Hüperandrogenism, androgeenide väljendunud anaboolse toime tõttu, stimuleerib lihas- ja luukoe arengut, toimub kiire kasv torukujulised luud pikkus, kehaehitus, lihaste ja rasvkoe jaotus omandab meessoost tüüpi. Kaasasündinud AGS-iga tüdrukutel küünib 10-12. eluaastaks kehapikkus 150-155 cm, lapsed enam ei kasva, sest. toimub luude kasvutsoonide luustumine. Laste luuvanus on sel ajal 20 aastat.

Diagnostika. Diagnoosimiseks kasutatakse perekonna ajaloo andmeid (sugulaste seksuaalarengu rikkumine, lühikese kasvu ja viljatuse kombinatsioon, enneaegselt surnud vastsündinuid, kellel on ebanormaalne genitaalide struktuur). Diagnoosimisel mängib olulist rolli haiguse kliiniline pilt. Sünnieelne diagnoos on võimalik, määrates 17-hüdroksüprogesterooni kontsentratsiooni amniootilises vedelikus, samuti tuvastades geenimutatsiooni.

Laboratoorsete andmete põhjal tuleb tähelepanu pöörata 17-KS eritumise suurenemisele uriiniga ja vereseerumis - 17-hüdroksüprogesterooni ja ACTH taseme tõusule. AGS-i soola kaotava vormi korral tuvastatakse lisaks ülaltoodud muutustele oksendamine, dehüdratsioon, hüpokloreemia ja hüperkaleemia.

Diferentsiaaldiagnostika. AGS-i tuleb eristada teistest varase puberteedi, kasvu kiirenemise, kääbuse ja interseksismi vormidest. Soola raiskav vorm eristub ka püloorse stenoosi, diabeedi insipiduse, st haigustega, millega võib kaasneda dehüdratsioon. Ka PCOS-iga.

Ravi ja ennetamine. Ravi sõltub AGS-i vormist. Lihtsa vormi korral toimub ravi glükokortikoididega kogu patsiendi eluea jooksul. Prednisoon on ette nähtud päevane annus 4 kuni 10 mg / m 2 keha kohta 3-4 annusena. Tüdrukud peavad kasutama välissuguelundite kirurgilist plastilist kirurgiat 3-4-aastaselt. Haiguse soolakaoga vormi ägedal perioodil tilgutatakse veenisiseselt päevas soolaasenduslahuseid (isotooniline naatriumkloriidi lahus, Ringeri lahus jne) ja 5-10% glükoosilahust vahekorras 1:1. Näidatud on 150-170 ml 1 kg kehakaalu kohta. Hormonaalse ravimina on eelistatav hüdrokortisoonhemisuktsinaat (Solucortef) ööpäevases annuses 10-15 mg / kg, jagatud 4-6 intravenoosseks või intramuskulaarseks süstiks. Stressiolukordade korral (kaasnev haigus, trauma, operatsioon jne) suurendatakse glükokortikoidide annust 1,5-2 korda, et vältida ägeda neerupealiste puudulikkuse (hüpoadrenaalse kriisi) teket. Kui ravi viiakse läbi prednisolooniga, manustatakse deoksükortikosteroonatsetaati (DOXA) samaaegselt intramuskulaarselt annuses 10-15 mg päevas. Edaspidi vähendatakse DOXA annust, seda manustatakse ülepäeviti või kaks korda.

Varase ja regulaarse ravi korral arenevad lapsed normaalselt. AGS-i soola raiskava vormiga on prognoos halvem, lapsed surevad sageli 1. eluaastal.

Adrenogenitaalne sündroom- patoloogia on väga spetsiifiline, kuid mitte eriti tuntud. Mõnes mõttes võib see olla kurb illustratsioon Aleksander Sergejevitš Puškini muinasjutule tsaar Saltanist, kuid see ei muuda patsientide endi olukorda lihtsamaks. Mäletate tiivulisi jooni, mille tähendusele enamik inimesi vähe mõtleb: "kuninganna sünnitas öösel kas poja või tütre"? Kas olete kindel, et see on ainult autori metafoor? Mitte midagi sellist! Selliseid "sümptomeid" tuleb vahel ette, nii poistel kui tüdrukutel, kuid see ei tähenda sugugi, et laps on hermafrodiit. Patoloogia on maailmas tuntud meditsiinipraktika all erinevad nimed: neerupealiste koore kaasasündinud hüperplaasia (düsfunktsioon) või Apert-Gameti sündroom, kuid kodumaised eksperdid eelistavad traditsioonilisemat "adrenogenitaalse sündroomi lastel" määratlust, kuigi see pole täiesti õige. Mis see on: looduse kurb nali, levinud geneetiline patoloogia või kõige haruldasem meditsiiniline nähtus, mida päriselus kohata on peaaegu uskumatu? Arutame selle koos välja.

Probleemi olemus

Inimkeha on äärmiselt keeruline süsteem, seetõttu põhjustab sageli ühe sõlme rike tõsiseid probleeme kogu mehhanismi ulatuses. Seega, kui ühel või teisel põhjusel on neerupealiste (täpsemalt nende koore) töö häiritud, võivad tagajärjed olla kõige kurvemad, sest need näärmed sisemine sekretsioon vastutavad paljude hormoonide tootmise eest, mis reguleerivad kõigi keha organite ja süsteemide tööd. Adrenogenitaalset sündroomi iseloomustab androgeenide suurenenud sekretsioon ning aldosterooni ja kortisooli taseme märkimisväärne langus. Teisisõnu, vastsündinu kehas (viitab võrdselt nii poisid kui tüdrukud) on liiga palju meessuguhormoone ja tühised naissoost.

Milleni see võib viia, on lihtne arvata. Sümptomidest ja kliinilistest ilmingutest räägime veidi hiljem, kuid igal juhul oleks suur viga nimetada sellist beebit defektseks. Erinevalt teistest täiskasvanutest, kelle sugu aimatakse suure vaevaga, ei ole kaasasündinud geneetilise patoloogiaga laps kindlasti süüdi. Mõtteinerts ja halb komme kõigele silte külge riputada on aga kohutav jõud, sest “kesksugupoolest” (üks termin on seda väärt) vastsündinuid ei oota just kõige meeldivam saatus. Aga kl õige lähenemine(mitte vähemalt meditsiinipersonali puhul) saab sellist stsenaariumi vältida. Õige ja õigeaegne diagnoos, adekvaatne ravi ja individuaalne (!) lähenemine igale patsiendile vähendab oluliselt tõenäosust, et lapsest saab väljaheide.

Klassifikatsioon

Kindlates teaduslikes töödes jagatakse adrenogenitaalne sündroom (AGS) tinglikult kolme tüüpi: soolakao, lihtviril ja neoklassikaline (puberteedijärgne). Need erinevad üsna tugevalt, sest kodumaise tervishoiu teine ​​tige praktika on diagnostika ainuüksi mitme põhjal kliinilised ilmingud- on täiesti vastuvõetamatu.

Põhjused

AGS on seletatav ainult manifestatsiooniga pärilik patoloogia, seetõttu on võimatu nendega "haigeks jääda" selle sõna tavalises tähenduses. Enamasti avaldub see vastsündinutel, kuid mõnikord ei teadvusta patsiendid oma probleemi enne 30-35. eluaastat. Viimasel juhul võivad mehhanismi "käivitada" esmapilgul ebaselged tegurid: suurenenud taustkiirgus, ravi tugevatoimeliste ravimitega või hormonaalsete rasestumisvastaste vahendite kasutamisest tulenev kõrvalmõju.

Adrenogenitaalne sündroom edastatakse autosoomselt retsessiivsel viisil, mille põhjal on võimalik ennustada patoloogia tekkimise tõenäosust:

• üks vanematest on terve, teine ​​haige: laps sünnib tervena;
• defektse geeni kandjad on nii isa kui ema: haige lapse saamise tõenäosus on 25%;
• üks vanematest on haige ja teine ​​on mutatsiooni kandja: 3 juhul 4-st (75% juhtudest) on laps haige.

Sümptomid

Mõnele võivad need tunduda naljakad või sündsusetud, kuid õnneks selliseid “unikaalsusi” praegu peaaegu pole. AGS-i ei saa nimetada surmavaks patoloogiaks, kuid mõned sümptomid võivad inimesele tuua palju ebameeldivaid minuteid või isegi põhjustada närvivapustus. Kui vastsündinul avastatakse AGS, on vanematel aega last aidata sotsiaalne kohanemine. Aga kui õpilasel diagnoositakse, väljub olukord sageli kontrolli alt, mis mõnel juhul võib viia kõige ettearvamatumate tagajärgedeni. Kliinilised ilmingud ise on järgmised:

Lisaks iseloomustab “poistele” ebaproportsionaalselt suur peenis ning mitteklassikalise AGS-i vormiga patsiendid kurdavad sageli rasestumis- ja tiinusprobleemide üle, mistõttu neil pole praktiliselt mingit võimalust emaks saada (adekvaatse olukorra puudumisel). ravi).

Diagnostika

Nagu oleme öelnud, on AGS-i äratundmine üsna keeruline. Klassikaline lähenemine diagnoosile, mis hõlmab üksikasjaliku ajaloo kogumist, varasemate haiguste analüüsi ja üksikasjalikku vestlust patsiendiga, osutub vastuvõetamatuks. Selle olukorra põhjuseks on enamiku patsientide vanus (vastsündinud, nooremad lapsed koolieas ja teismelised). Ja arvestades formaalset lähenemist koolile arstlikud läbivaatused pole üllatav, et paljud inimesed saavad oma diagnoosist teada juba täiskasvanueas.

Ja kui mõneks ajaks "unustada" esmane arstlik läbivaatus, tõhus ja samal ajal universaalsed meetodid Ainult kaks on jäänud AGS-i ära tundma:

1. Neerupealiste koore poolt toodetud hormoonide taseme määramine.
2. Vereanalüüs 17-hüdroksüprogesterooni olemasolu tuvastamiseks

Diagnoosi kinnitamiseks võib olla vajalik põhjalik geneetiline uuring, kuid sellise protseduuri maksumus ei võimalda seda universaalse diagnostikameetodina soovitada.

Ravi ja prognoos

AGS ei ole surmav patoloogia, seetõttu ei maksa õnneks rääkida pöördumatute muutuste tekkimise tõenäosusest kehas, mis võivad lõppeda surmaga. Aga kui küsida, kas täna on tõhusad meetodid adrenogenitaalse sündroomi ravi, on vastus negatiivne. AGS-iga patsiendid on sunnitud asendusele "istuma". hormoonravi glükokortikosteroidhormoonide puuduse kompenseerimiseks.

Sellise ravi pikaajalisi väljavaateid ei mõisteta täielikult, kuid selle kohta on andmeid suure tõenäosusega arengut kardiovaskulaarsed patoloogiad, seedetrakti haigused, samuti pahaloomulised kasvajad. Kuid sel juhul kaalub ravist saadav kasu üles võimalikud riskid.

Praegu on käimas uuringud AGS-i ravi kohta neerupealiste siirdamise (siirdamise) teel, kuid need ei ole veel katsefaasist väljunud. Kui tehnoloogia on välja töötatud, võime eeldada operatsiooni ülikõrget maksumust ja märkimisväärset kõrvalmõjude riski.

Ärahoidmine

Puuduvad tõhusad meetodid, mis võimaldaksid ASH vastu "kindlustust". See on tingitud asjaolust, et selle esinemist ei mõjuta sisemised või välised tegurid pigem risk kui geneetiline eelsoodumus. Seetõttu on ainuvõimalik ennetusviis tulevase raseduse planeerimine koos mõlema abikaasa kohustusliku geneetilise analüüsiga. Sellise uuringu maksumus on üsna kõrge, seetõttu ei saa seda igale paarile soovitada ilma rahalisi võimalusi arvestamata.

Mõjuna tuleb tunnistada ka tegurit, mis võib esile kutsuda defektse geeni aktiveerumise ioniseeriv kiirgus ja mürgitus tugevatoimelise mürgised ained. Samas pole vaja rääkida ennetamisest endast, kuid siiski on parem hoiduda eostamise ja tiinuse perioodil tuumakatsetuspaikade külastamisest ja masendava keskkonnaolukorraga piirkonnas ringi jalutamisest.

Järelduse asemel

Tavaliselt püüame hoiduda igasugustest nõuannetest, mis viitavad selle või teise dogma pimedale järgimisele. Ja mõte pole siin sugugi üleolevas suhtumises lugejatesse. Pigem vastupidi: me ei pea enda arvamust ainuõigeks, seetõttu eelistame teile anda kogu vajalikku teavet, mitte üldistavaid retsepte igaks juhuks. Kuid AGS on erijuhtum.

Me ei tuleta veel kord meelde, et "ebameeldiva" diagnoosi saanud laps ei ole heidik ega avalikkuse lõbustamiseks mõeldud tsirkusekaru. Ja igal juhul armastate teda ja kaitsete teda, kuigi te ei peaks soole taas keskenduma. Teisest küljest võib ülitihe eestkoste talle karuteene teha ja vabandus nagu "ta on ebatavaline, ta võib solvuda" on lihtsalt katse kaitsta teda ümbritseva maailma eest, mis on määratud läbikukkumisele. Aidata ja toetada on üks asi, aga elada tema eest elu, muutes elavast inimesest mannekeeni, on hoopis teine ​​asi.

Paljude selle patoloogia vormidega kaasneb meessuguhormoonide (androgeenide) suurenenud sekretsioon neerupealiste poolt, mille tagajärjel kaasneb naistel adrenogenitaalse sündroomiga tavaliselt virilisatsiooni, st meeste sekundaarsete seksuaalomaduste areng ( juuste kasv ja meeste kiilaspäisus, madal hääl, lihaste areng). Sellega seoses nimetati seda patoloogiat varem "kaasasündinud adrenogenitaalseks sündroomiks".

Patoloogia määratlus ja tähtsus

Adrenogenitaalne sündroom ehk kaasasündinud neerupealiste düsfunktsioon (CHD) või kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia (CAH) on rühm pärilikud haigused mis avaldub primaarse kroonilise neerupealiste puudulikkuse ja patoloogiliste seisundite kujul seksuaalse diferentseerumise ja seksuaalarengu häirete või enneaegse seksuaalarengu kujul.

Märkimisväärse koha selles probleemis hõivavad patoloogia mitteklassikalised variandid, mis hiljem avalduvad sellistes reproduktiivhäiretes nagu viljatus. Haiguse klassikaliste vormide üldine esinemissagedus on üsna kõrge. Sagedamini haigestuvad kaukaasia rassi inimesed.

Tüüpilistes variantides seas erinevad rühmad elanikkonnast VDKN vastsündinutel tuvastatakse sagedusega 1:10 000-1:18 000 (Moskvas - 1:10 000). Veelgi enam, kui monosügootses olekus (mõlemad genotüübi alleelid on samad) esineb see keskmise sagedusega 1:5000-1:10000, siis heterosügootne adrenogenitaalne sündroom - sagedusega 1:50.

Õigeaegse diagnoosi ja ebapiisava asendusravi puudumisel, rasked tüsistused. Nendel juhtudel on haiguse prognoos reeglina ebasoodne. See kujutab endast ohtu kõigi patsientide tervisele ja elule, kuid adrenogenitaalne sündroom on eriti ohtlik vastsündinute perioodil lastel. Sellega seoses peavad erinevate erialade arstid tegelema VDKN-i probleemiga ning konsultatiivse ja meditsiinilise abi osutamisega - günekoloogias ja sünnitusabis, pediaatrias, endokrinoloogias ja teraapias, laste- ja täiskasvanute kirurgias ning geneetikas.

Tüdrukute adrenogenitaalne sündroom on palju tavalisem kui poistel. Viimase puhul kaasnevad sellega ainult väikesed kliinilised sümptomid, mis on seotud fenotüüpiliste sekundaarsete seksuaalomaduste liiga varajase (enneaegse) ​​arenguga.

Haiguse põhjused ja patogenees

Etioloogia ja patogeneesi põhimõtte tähendus seisneb selle patoloogia määratluses. Selle esinemise põhjus on ühe geeni defekt (pärilik), mis kodeerib vastavaid ensüüme, mis osalevad neerupealiste koore (steroidogeneesis) steroidide sünteesis, eriti kortisooli või neerupealiste koore transportvalke. Kortisooli normaalset sünteesi reguleeriv geen paikneb kuuenda autosoomi ühes paaris, seega on adrenogenitaalse sündroomi pärilikkuse tüüp autosoomne retsessiivne.

See tähendab, et on olemas haiguse kandjad, see tähendab rühm inimesi, kellel on patoloogiline seisund kannab varjatud loodus. Laps, kelle isal ja emal (mõlemal) on selline varjatud patoloogia, võib sündida ilmsete haigustunnustega.

Kõigi häirete tekkemehhanismi peamiseks lüliks on kortisooli biosünteesi rikkumine ja selle ebapiisav tootmine 21-hüdroksülaasi ensüümi defekti tõttu. Kortisooli defitsiit on neurohormonaalse tagasiside põhimõtte kohaselt tegur, mis stimuleerib hüpofüüsi eesmist osa sekreteerima täiendavaid koguseid adrenokortikotroopset hormooni. Ja viimase liig stimuleerib omakorda neerupealiste koore funktsiooni (steroidogeneesi), mis viib selle hüperplaasiani.

Neerupealiste hüperplaasia ei põhjusta mitte ainult progesterooni ja 17-hüdroksüprogesterooni, see tähendab ensümaatilisele blokaadile eelnevate steroidhormoonide, vaid ka androgeenide aktiivset sekretsiooni, mida sünteesitakse 21-hüdroksülaasi ensüümist sõltumatult.

Seega on kõigi nende protsesside tulemused järgmised:

1. Glükokortikosteroidi kortisooli puudus.
2. Kõrge kompenseeriv sisaldus adrenokortikotroopse hormooni kehas.
3. Mineralokortikoidhormooni aldosterooni puudus.
4. Progesterooni, 17-hüdroksüprogesterooni ja androgeenide liigne sekretsioon neerupealiste poolt.

Adrenogenitaalse sündroomi vormid

Vastavalt ensüümi tüübile, mille geen sisaldab defekti, eristatakse praegu 7 sündroomi nosoloogilist varianti, millest üks on lipoidne (rasvne) neerupealiste hüperplaasia, mis on tingitud StAR /20,22-desmolaasvalgu puudumisest ja ülejäänud kuus tekivad järgmiste ensüümide defekti tõttu:

• 21-hüdroksülaas;
• 3-beeta-hüdroksüsteroiddehüdrogenaas;
• 17-alfahüdroksülaas/17,20-lüaas;
• 11-beeta-hüdroksülaas;
• P450-oksidoreduktaas;
• aldosterooni süntetaas.

Keskmiselt 95% adrenogenitaalse sündroomiga haigusest on tingitud ensüümi 21-hüdroksülaasi puudulikkusest, ülejäänud selle vormid on väga haruldased.

Sõltuvalt ülaltoodud ensüümide defektide olemusest ja kliinilistest ilmingutest on klassifikatsioonis esitatud järgmised haiguse variandid.

Lihtne viril vorm

Jaotatakse kaasasündinud klassikaliseks, mille puhul 21-hüdroksülaasi aktiivsus on alla 5%, ja mitteklassikaliseks ehk hiliseks puberteediks (sama ensüümi aktiivsus on alla 20-30%).

Soola raiskav vorm (klassikaline)

See areneb koos:

• 21-hüdroksülaasi aktiivsus alla 1%;
• ensüümi 3-beeta-hüdroksüsteroiddehüdrogenaasi defitsiit, mis esineb meessoost genotüübiga isikutel, kellel on meeste vale hermafroditismi sümptomid, ja naissoost genotüübiga isikutel - ilma viriliseerumise tunnusteta;
• valgu StAR /20,22-desmolaasi defitsiit, mis avaldub naisfenotüübiga inimestel, väga raske hüperpigmentatsiooni vorm;
• ensüümi aldosterooni süntetaasi puudumine.

Hüpertensiivne vorm

Milles nad eristavad:

1. Klassikaline või kaasasündinud, mis tuleneb ensüümi 11-beeta-hüdroksülaasi puudulikkusest ja areneb virilisatsiooniga naisfenotüübiga inimestel; ensüümi 17-alfahüdroksülaasi / 17,20-lüaasi puudulikkus - kasvupeetusega, puberteedi spontaansusega, naise genotüübiga - virilisatsiooni sümptomiteta, meessoost - vale meessoost hermafroditismiga.
2. Mitteklassikaline ehk hiline - ensüümi 11-beeta-hüdroksülaasi puudulikkus (naissoost fenotüübiga inimestel - virilisatsiooni sümptomitega), ensüümi 17-alfa-hüdroksülaasi / 17,20-lüaasi puudumine - kasvupeetusega ja puberteedi spontaansus, ilma virilisatsioonita naisgenotüübiga isikutel, vale meessoost hermafroditismiga - meessoost genotüübi olemasolul.

Patoloogia sümptomid

Ainevahetusprotsesside kehas esinevaid kliinilisi sümptomeid ja häireid iseloomustab suur mitmekesisus. Need sõltuvad ensüümi tüübist, selle puudulikkuse astmest, geneetilise defekti tõsidusest, patsiendi karüotüübist (mees või naine), hormonaalse sünteesi blokaadi tüübist jne.

• Liigne adrenokortikotroopne hormoon

Tulemusena kõrge sisaldus organismis adrenokortikotroopse hormooni, mis, olles melanotsüüte stimuleeriva hormooni konkurent, seondub viimase retseptoritega ja stimuleerib naha melaniini tootmist, mis väljendub hüperpigmentatsioonina suguelundite piirkonnas ja nahavoltides.

• Glükokortikosteroidi kortisooli puudus

Viib hüpoglükeemilise (madal veresuhkru) sündroomini, mis võib areneda igas vanuses, kui asendusravi ei ole piisav. Hüpoglükeemia on eriti raske vastsündinu jaoks. Selle arengut võivad kergesti esile kutsuda ebaõige või ebaregulaarne (ebaõige) toitmine või muud kaasnevad haigused.

• Aldosterooni puudulikkusega

Steroidhormoon aldosteroon on peamine mineralokortikoid, mis mõjutab soolade ainevahetust organismis. See suurendab kaaliumiioonide eritumist uriiniga ning soodustab naatriumi- ja kloriidiioonide peetust kudedes, mille tulemusena suureneb viimaste võime vett kinni pidada. Aldosterooni vaeguse korral areneb vee ja elektrolüütide metabolismi rikkumine "soolakaotuse sündroomi" kujul. See väljendub regurgitatsioonis, korduvas massilises ("purskkaevu" kujul) oksendamises, päevase uriinikoguse suurenemises, keha dehüdratsioonis ja tugevas janus, vererõhk, südamelöökide arvu suurenemine ja rütmihäired.

• Androgeenide liigne sekretsioon

Naiste karüotüübiga (46XX) loote embrüonaalse arengu perioodil on välissuguelundite virilisatsiooni põhjus. Selle virilisatsiooni raskusaste võib olla 2. kuni 5. aste (Praderi skaala järgi).

• Androgeenide liigne süntees neerupealiste poolt

Dehüdroepiandrosterooni, androsteendiooni ja testosterooni liig pärast sündi põhjustab poistel enneaegset isoseksuaalsust. puberteet, mis väljendub peenise laienemises ja erektsioonis. Adrenogenitaalse sündroomiga tüdrukute enneaegne seksuaalne areng toimub heteroseksuaalse tüübi järgi ja väljendub kliitori suurenemises ja pinges.

Meestel ja naistel ilmneb 1,5–2-aastaselt vinnid, häbemekarvade kasv ja hääle karestumine. Lisaks toimub lineaarse kasvu kiirenemine, kuid samal ajal ka diferentseerumine luukoe kiirem kui selle lineaarne kasv, mille tulemusena on 9–11. eluaastaks luu epifüüsi kasvutsoonid suletud. Lõppkokkuvõttes jäävad lapsed selle tulemusel alamõõduliseks.

• Soola raiskav (klassikaline) vorm

Adrenogenitaalse sündroomi kõige raskem vorm, mis lastel, nii meestel kui naistel, avaldub juba esimestel päevadel ja nädalatel pärast sündi aeglase kehakaalu tõusuga, “purskuva” korduva oksendamise, isupuuduse, kõhuvalu, regurgitatsiooniga. , vere naatriumioonide madal sisaldus ja kõrgenenud - kaaliumiioonide sisaldus. Naatriumkloriidi (soola) kadu põhjustab omakorda dehüdratsiooni ning süvendab oksendamise sagedust ja massiivsust. Kehakaal väheneb, ilmnevad letargia ja imemisraskused. Puudumise või enneaegse ja ebapiisava intensiivravi tagajärjel on võimalik kollaptoidse seisundi, surmava tulemusega kardiogeense šoki teke.

• Viriilsete ja soolakaotavate vormidega

Emakasisene hüperandrogenism on võimeline stimuleerima välissuguelundite virilisatsiooni sellisel määral, et sünniks on tüdrukutel munandikoti õmbluse ja kliitori suurenemine erineval määral. Mõnikord on tüdruku välissuguelunditel isegi täielik sarnasus meestega, mille tulemusena sünnitusmaja töötajad ta arvele võtavad ning vanemad kasvatavad poisiks. Poistel on välised suguelundid vastavad, mõnikord võib peenise suurus olla mõnevõrra suurem.

Pärast sündi suurenevad nii tüdrukutel kui poistel androgeenide liigsuse kliinilised ilmingud - luukoe küpsemise kiirus ja füüsiline areng, samuti kliitori suuruse suurenemine ja selle pinge suurenemine. tüdrukud, peenise suuruse suurenemine ja erektsiooni ilmnemine poistel.

• Haiguse mitteklassikalise vormi manifestatsioon

Seda täheldatakse 4-5-aastaselt ainult enneaegse karvakasvu kujul aksillaar- ja häbemepiirkonnas. Selle vormi muud kliinilised sümptomid puuduvad.

• Hüpertensiivse vormiga

Hüpertensiivsele vormile on iseloomulik kõrge vererõhk, mis tekib sekundaarselt desoksükortikosterooni, mis on neerupealiste koore vähemoluline mineralokortikoidsteroidhormoon, kontsentratsiooni kompenseeriva tõusu tulemusena. Selle mõju all on naatriumisoolade ja vastavalt ka vee kehas viivitus, mis põhjustab tsirkuleeriva vere mahu suurenemist. Mõnikord on võimalik kaaliumisoolade samaaegne vähenemine, millega kaasneb lihaste nõrkus, südame rütmihäired, suurenenud janu igapäevase diureesi suurenemise taustal, vere happe-aluse seisundi rikkumine.

Diagnostika

Praegu on diagnostikavõimalused raseduse planeerimisel (säilinud viljakusega), sünnieelsel ja vastsündinu perioodil. Kaks esimest tüüpi diagnostikat viiakse läbi juhtudel, kui on olemas anamnestilised või kliinilised ja laboratoorsed andmed, mis viitavad vastava päriliku patoloogia olemasolule vanematel või lootel.

Raseduse planeerimise staadiumis sündimata loote ohu määra kindlakstegemiseks testitakse mehi ja naisi adrenokortikotroopse hormooniga. Need võimaldavad teil kinnitada või tagasi lükata heterosügootse kandumise või kaasasündinud neerupealiste düsfunktsiooni mitteklassikalise vormi olemasolu.

1. Adrenogenitaalse sündroomi geneetiline analüüs, mis seisneb koorioni villi rakkude DNA uuringus raseduse esimesel trimestril, teisel trimestril - rakkudes sisalduvate rakkude DNA molekulaargeneetilises analüüsis. lootevesi ah, mis võimaldab diagnoosida ensüümi 21-hüdroksülaasi puudulikkust.
2. 17-hüdroksüprogesterooni ja androsteendiooni kontsentratsiooni määramine raseda naise veres, samuti koorioni villi uurimiseks saadud amnionivedelikus esimesel trimestril ja raseda naise veres teisel trimestril. ja kasutades saadud vetes. Need testid võimaldavad tuvastada ensüümi 21-hüdroksülaasi puudulikkust. Lisaks võimaldab amniootilise vedeliku analüüs määrata 11-deoksükortisooli kontsentratsiooni, et tuvastada ensüümi 11-beeta-hüdroksülaasi puudulikkust.
3. Sookarüotüübi määramine ja kudede ühilduvusgeenide (HLA) tüpiseerimine, uurides 5.-6. rasedusnädalal nõelbiopsia tehnikas võetud koorioni villi DNA-d.

Vastsündinute sõeluuringuid (vastsündinute perioodil) on Venemaal tehtud alates 2006. aastast. Selle kohaselt uuritakse 17-hüdroksüprogesterooni sisaldust veres kõigil lastel 5. päeval pärast sündi. Vastsündinute sõeluuring võimaldab õigeaegselt ja optimaalselt tegeleda haiguse diagnoosimise ja ravi küsimustega.

Adrenogenitaalne sündroom on neerupealiste koore (neerude lähedal asuvate endokriinsete näärmete) geneetiline patoloogia, mille puhul hormoonide sünteesi ajal on ensüümide puudus. Androgeenide hulk suureneb, mis põhjustab virilisatsiooni arengut.

Adrenogenitaalset sündroomi esineb võrdselt nii poistel kui tüdrukutel, kuid spetsiifiline ennetus puudub. Arst määrab ravi pärast diagnoosimist, kuid haiguse täielik kõrvaldamine on võimatu.

Etioloogia

Selle patoloogia arengu põhjused sõltuvad sellest, kas arenev adrenogenitaalne sündroom on kaasasündinud või omandatud.

Kaasasündinud ilmneb neerupealiste koore hormoonide tootmise eest vastutava geeni kahjustuse tõttu. Lapsed pärivad selle haiguse autosoomselt retsessiivselt. Teisisõnu, kui ainult üks vanem on patoloogia kandja, siis tüdrukute või poiste adrenogenitaalne sündroom ei avaldu. Kui nii isa kui ka ema on kandjad, on lapsel haiguse risk 25%. Kui üks vanem on haige ja teine ​​on kandja, siis 75% juhtudest sünnib haige laps.

Omandatud liik võib areneda healoomulise moodustisega (androsteroomiga), mis kipub degenereeruma pahaloomuliseks. Selline kasvaja võib ilmneda igas vanuses.

Patoloogia diagnoosimisel 95% juhtudest kaasasündinud vorm, ja ainult 5% - omandatud.

Klassifikatsioon

Meditsiinis on adrenogenitaalsel sündroomil klassifikatsioon, mis jagab selle kolmeks arenguvormiks.

Seega on adrenogenitaalse sündroomi kujunemise vormid järgmised:

• Adrenogenitaalne paljastatud sündroom on soola kaotav vorm. Seda patoloogiavormi saab avastada juba beebi esimesel eluaastal. Tüdrukutel on välissuguelundid mehelikud, sisemised aga naiselikud. Mõnikord takistavad soo määramist tugevalt liiga väljendunud muutused. Kui rääkida poistest, siis neil on suurenenud peenis ja munandikotti tugev pigmentatsioon. Neerupealiste koore töö rikkumised põhjustavad iiveldust, oksendamist, kõhulahtisust. Samuti võib ilmneda naha tugev pigmentatsioon ja alata krambid.
• Adrenogenitaalne sündroom on virilne vorm. Kuid seda võib nimetada ka erinevalt - adrenogenitaalne arenev sündroom, klassikaline vorm. Kõik visuaalsed tunnused on samad, mis soola raiskamise vormis, kuid neerupealiste koore talitlushäireid ei esine.
• Puberteedijärgne (mitteklassikaline) vorm. Seda ei iseloomusta muutused välissuguelundite struktuuris, kuid neerupealiste koore töös häireid ei esine. Seda diagnoositakse sageli naistel, kes ei saa rasestuda ega kaebavad selle üle napp tühjenemine menstruatsiooni ajal.

Adrenogenitaalse sündroomi arenevatel erinevatel vormidel on iseloomulikud tunnused.

Sümptomid

Peab ütlema, et adrenogenitaalse sündroomi sümptomid ilmnevad kohe pärast sünnitust. Näiteks vastsündinutel tuvastatud adrenogenitaalne sündroom avaldub järgmiselt raske kaal ja lapse kasvu. Umbes kaheteistkümnendaks eluaastaks kasv peatub, nii et sellised patsiendid on alati lühikest kasvu. Lisaks on nende kehaehitus sarnasem meeste omaga: neil on suur keha, lühikesed käed ja jalad ning õlad vaagnast laiemad.

Viriilsel kujul toodetakse seda suur hulk androgeenid. Keha struktuuri rikkumised hakkavad arenema juba puberteet. Sõltuvalt virilisatsiooni ilmnemise ajast ilmnevad täiesti erinevad sümptomid. Näiteks võib naine kasvatada näokarvad nagu mees. Need on sama kõvad ja mustad. Kliitor on liiga laienenud, samuti esineb kõrvalekaldeid suguelundite arengus. Sellistel patsientidel on mehelikud näojooned, kehaehitus, hääletämber ja hästi arenenud lihased. Sageli on neil suguelundid ja nibude lähedal halo.

Soola raiskav vorm tekib siis, kui puudub hormooni aldosterooni süntees, sest seda on vaja selleks, et sool jõuaks neerude kaudu tagasi vereringesse. See seisund avaldub selliste sümptomitega nagu raske kõhulahtisus ja oksendamine, mis ei ole seotud söögiga, vererõhu alandamine. Selle tõttu on keha häiritud vee-soola tasakaal, esineb tõrkeid südame töös kuni surmav tulemus. Sellist adrenogenitaalse arengu sündroomi vastsündinutel peetakse kõige eluohtlikumaks.

Puberteedijärgne (omandatud) vorm tekib neerupealiste koore neoplasmi tõttu. Selle vormi tunnused on järgmised: atroofia, harvaesinev eritis menstruatsiooni ajal, kliitori suurenemine. Ilmub tüdrukutel, kes on juba seksuaalselt aktiivsed. Enamikul naistel põhjustab see vorm viljatust. Mõnel õnnestub siiski rasestuda, kuid kümne nädala pärast toimub spontaanne raseduse katkemine.

Tuleb märkida, et lastel, täpsemalt tüdrukutel tekkinud adrenogenitaalne sündroom avaldub teatud tunnustega, nimelt: kõvade ja mustade juuste olemasolu näol ja kehal, hääle tämbri vähenemine. Piimanäärmed, emakas ja häbememokad on vähearenenud. Esimene menstruatsioon algab 16-aastaselt. Need võivad olla ebaregulaarsed ja hilinenud.

AT harvad juhud arstid tuvastavad haiguse hüpertensiivse vormi. Naise kehas leidub palju meessuguhormooni androgeene, pidevalt kõrge tase. vererõhk. Tulevikus võib ajus tekkida hemorraagia. Nägemine on samuti halvenenud, südame-veresoonkonna süsteemi töös on talitlushäireid.

Diagnostika

Adrenogenitaalse sündroomi diagnoos hõlmab järgmisi tegevusi:

• patsiendi ajaloo kogumine ja kaebuste uurimine;
• patsiendi visuaalne uurimine, samal ajal kui selgelt näha on naha tugev pigmentatsioon, kõrge vererõhk ning patsiendil on lühike kasv, liigne juuksepiir ja välissuguelundite muutunud struktuur;
• hormonaalsed uuringud - enne võtmist tehakse deksametasooni test, et määrata 17-KS veres ravimtoode(glükokortikoidid) ja pärast manustamist;
• adrenogenitaalse arengu sündroomi analüüs - see uuring on geneetiline, võib see viidata patoloogia tekkeriskile ja millal positiivne tulemus uuringud võivad alata õigeaegne ravi, see tähendab, et protsessi edenemine peatatakse;
• määratakse testosterooni tase;
• ultraheli protseduur;
• röntgen;
• CT skaneerimine;
• Magnetresonantstomograafia.

Mõnevõrra raskem diagnoosida patoloogiline protsess kui adrenogenitaalne sündroom areneb täiskasvanud naistel paralleelselt polütsüstiliste munasarjadega, kuna see patoloogia provotseerib androgeenide liigset tootmist.

Diagnoosi kinnitamiseks vajate günekoloogi, endokrinoloogi, geneetiku, kardioloogi ja dermatovenereoloogi konsultatsiooni.

Ravi

Adrenogenitaalse sündroomi ravi viiakse läbi komplekssete meetmete abil.

Arst võib välja kirjutada järgmised ravimid:

• Deksametasoon on peaaegu alati ette nähtud;
• mineralokortikoidid (soola kaotava vormiga).

Mõned patsiendid läbivad tupe plastilise kirurgia, samuti laienenud kliitori täieliku või osalise eemaldamise.

Võimalikud tüsistused

Selle patoloogia peamised tüsistused on järgmised:

• naiste viljatus;
• psühholoogiliste probleemide esinemine.

Patsient võib langeda depressiooni. Tema käitumine muutub agressiivseks, ilmnevad enesetapukalduvused.

Ärahoidmine

Kuna adrenogenitaalsel sündroomil on kaasasündinud patogenees, on kindel ennetavad meetmed ei.

Kuid tulevased vanemad peavad siiski järgima mõnda reeglit:

• võta eostamise küsimust tõsiselt;
• lapse kandmise ajal vältige negatiivsete tegurite kokkupuudet kehaga;
• aeg konsulteerida geneetikuga.

Teisisõnu, parim ennetus on meditsiiniline geneetiline nõustamine. Seda patoloogilist protsessi ei ole võimalik täielikult ravida naistel ega meestel.

Seda patoloogilist vormi tuntakse ka kui kaasasündinud neerupealiste hüperplaasiat või kaasasündinud neerupealiste düsfunktsiooni (erinevalt omandatud adrenogenitaalsest sündroomist, mida tavaliselt seostatakse neerupealiste koore kasvaja esinemisega). Varasematel aastatel tõlgendati kaasasündinud neerupealiste hüperplaasiat tüdrukutel pseudohermafroditismi (viriilse sündroomina) ja poiste puhul macrogenitosomia praecox (valevarane puberteet).

Etioloogia

Haiguse etioloogiat ei ole lõplikult kindlaks tehtud. pärilik tegur kinnitatud mitme lapse haigusega ühel emal; samas ilmselt sõltub neerupealise koore kaasasündinud düsfunktsiooniga lapse sünd ema seisundist. Selle patoloogia pärilik tegur tuvastatakse ligikaudu 24% juhtudest.

Patogenees

Alates 1950. aastast läbi viidud arvukad uuringud steroidhormoonide sünteesi kahjustuse kohta neerupealise koores lastel, kellel on kaasasündinud adrenogenitaalne sündroom, on võimaldanud esitada selle sündroomi patogeneesi üldise kontseptsiooni. Mitmete ensümaatiliste süsteemide rikkumise tulemusena, mis tagavad neerupealiste hormoonide õige sünteesi, koos adrenogenitaalse sündroomiga väheneb järsult kortisooli (hüdrokortisooli) tootmine; kortisooli taseme languse tõttu veres suureneb kompenseerivalt ACTH tootmine hüpofüüsi poolt. Tõepoolest, sellistel patsientidel mõnikord veres nad leiavad kõrgendatud tase ACTH. Neerupealiste pidev stimuleerimine kortikotropiiniga põhjustab ühelt poolt ajukoore retikulaarse tsooni hüperplaasiat ja teiselt poolt meessuguhormoonide (androgeenide) hüperproduktsiooni, mille liig veres põhjustab virilisatsiooni. kehast.

Mitmed samadel aastatel läbi viidud uuringud võimaldasid kindlaks teha, et erinevad kliinilised võimalused adrenogenitaalse sündroomi määravad ensüümsüsteemide plokid kortikosteroidide sünteesi üksikutel etappidel.

Esimene blokk kortikosteroidhormoonide sünteesi teel tuvastati kolesterooli pregnenolooniks muutumise etapis. Selline kahjustus on äärmiselt haruldane. Igat tüüpi hormoonide moodustumine on häiritud ja selle tulemusena tekib täielik neerupealiste koore puudulikkus, mis ei sobi kokku eluga. Laps sureb kas emakas või kohe pärast sündi. Androgeenide normaalse toime kadumise tõttu loote urogenitaalsele arengule jääb naistüüpi Mülleri kanalite süsteem diferentseerimata isegi mehe genotüübiga. Seetõttu on sellise ensümaatilise häirega sündinud lapsel naise tüüpi välissuguelundid, kuid tegelikkuses on tegemist meessoost pseudohermafrodiitiga. Väga iseloomulik tunnus adrenogenitaalse sündroomi selline variant on neerupealiste koore, munasarjade või munandite lipoidne hüperplaasia.

Kõige tavalisem perinataalse adrenogenitaalse sündroomi tüüp on seisund, mis on põhjustatud oksüdatiivsest blokaadist. Ensüümi 21-hüdroksüdaasi puudulikkusega on häiritud 11-deoksükortisooli ja kortisooli normaalne moodustumine 17-alfa-hüdroksüprogesteroonist ja 11-deoksükortikosterooni moodustumine progesteroonist (samuti aldosterooni moodustumise puudulikkus). Umbes 2/3 juhtudest on see blokaad osaline ja seejärel moodustub piisavalt aldosterooni, et minimeerida naatriumi kadu, ning väikestes kogustes moodustunud kortisool takistab rasked sümptomid neerupealiste puudulikkus. Vabalt sünteesitud androgeenid, mida pidevalt stimuleerib liigne ACTH, põhjustavad aga maskuliiniseerumist. lapse keha poiste peenise olulise suurenemisega ja tüdrukutel valehermafroditismi tekkega.

ACTH hüperproduktsiooni mõjul moodustuvad intensiivselt ka progesterooni derivaadid, millest kõige iseloomulikum on rasedriooli sisalduse suurenemine, mis eritub uriiniga päevas rohkem kui 2 mg (kõrgeim piirnorm). normaalne). Ligikaudu 1/3 adrenogenitaalse sündroomiga patsientidest on kortisooli ja aldosterooni moodustumine väga madal ning seejärel avaneb pilt raskest soolakadu tüüpi adrenogenitaalsest sündroomist.

Lõpuks rikub 11-hüdroksüülimist tagava ensüümi blokeerimine kortisooli ja aldosterooni sünteesi. Kuid kuna liigselt moodustub 11-deoksükortikosteroon (aldosterooni eelkäija), millel endal on väljendunud mineralokortikoidne aktiivsus, siis organismi elektrolüütide tasakaal ei häiri ja tekib hüpertensioon. Seetõttu, millal see valik neerupealiste koore kaasasündinud hüperplaasia, maskuliinistumise nähtused on kombineeritud hüpertensiivse sündroomiga. On tõestatud, et adrenogenitaalse sündroomi hüpertensiivse vormi korral eritab neerupealiste koor ka suures koguses "S-Reichsteini" ehk 11-deoksükortisooli ühendit, mis eritub "tetrohüdro-S" ainena uriiniga. Tavaliselt on uriinis vähe rasedatriooli.

Seega suureneb androgeensete hormoonide liigse tootmise korral, mis on tingitud kortisooli biosünteesi rikkumisest igapäevases uriinis, androgeenide sisaldus, mis erituvad 17-ketosteroididena. Küsimus, milline androgeense toimega androgeenne ühend või ühendite rühm mängib kaasasündinud neerupealiste hüperplaasias rolli, pole veel lõplikult välja selgitatud.

Kaasasündinud adrenogenitaalne sündroom 11-kuusel tüdrukul. a - välimus laps, b - kliitori hüpertroofia

Kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomi sümptomid

Kliinilised vormid neerupealiste koore kaasasündinud düsfunktsioon. Kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia võib tekkida mõlemast soost lastel, kuid tüdrukutel on see veidi sagedasem. Poistel esineb soolakao sündroomi aga sagedamini. Wilkinsi pakutud adrenogenitaalse sündroomi kõige levinum kliiniline jaotus viril (lihtne), soola kaotav ja hüpertensiivne vorm; esimest (viriilset) vormi nimetatakse ka kompensatoorseks. Nendel vormidel on selged kliinilised sümptomid ja need ilmnevad lastel sünnitusjärgsel ja puberteedieelsel perioodil. Tuleb märkida, et soola raiskamise sündroomi ja hüpertensiooni korral esineb teatud määral keha viriliseerumist.

Kõige tavalisem on haiguse viriilne vorm. Tüdrukute haigussümptomid ilmnevad tavaliselt juba sündides, harvemini sünnijärgse perioodi esimestel aastatel. Poistel tekivad peenise kasv ja karvad kehal 2. või 3. eluaastal, mis teeb selle raskeks varajane diagnoosimine haigused.

Nagu eespool mainitud, väljendub tüdrukute puhul lihtne viril tüüpi adrenogenitaalne sündroom vale hermafroditismi pildis. Juba sünnist alates leitakse suurenenud kliitor, mis järk-järgult suurenedes hakkab võtma mehe peenise kuju. Kuseteede ava avaneb aga peenisekujulise kliitori põhjas. Võib olla urogenitaalne siinus. Suured häbiväärsed huuled näevad välja nagu lõhenenud munandikott. Väliste häbememokkade muutused on mõnikord nii väljendunud, et lapse sugu on raske kindlaks teha. Kui siia lisada, et juba 3-6-aastasel tüdrukul on pubis, jalgadel, seljal liigne karvakasv, siis see kiireneb. füüsiline areng, lihasjõud suureneb ja meeste arhitektoonika on esile tõstetud, pole üllatav, et sageli peetakse last ekslikult kahepoolse krüptorhidismiga poisiks. Selline ümberkujundamine naise keha meestel võib olla ainult nõuetekohase ravi puudumisel. Mis puutub suguelundite rikkumisse, siis Wilkinsi soovituste kohaselt tuleks eristada nende muutuste kolme astet: I aste - haigus arenes sünnieelse perioodi teisel poolel, on ainult hüpertrofeerunud kliitor, II aste - raseduse esimese poole lõpus, lisaks kliitori suurenemisele on urogenitaalne siinus, III aste - neerupealiste talitlushäired tekkisid loote emakasisese elu esimestel kuudel, välissuguelundid moodustuvad vastavalt meestüüp. See tähendab, et mida varem toimub androgeenide hüpersekretsioon sünnieelsel perioodil, seda rohkem suguelundid muutuvad. Kõige sagedamini peate tegelema väliste suguelundite III astme muutustega.

Loomulikult ei teki sellistel tüdrukutel tulevikus puberteeti, piimanäärmeid ei ilmu ja menstruatsioon puudub.

Poistel, nagu märgitud, hakkab adrenogenitaalne sündroom avalduma alles 2-3 aasta pärast. Sellest ajast alates on lapse füüsiline ja valepuberteet suurenenud. Kiire kasv, lihaste suurenenud areng, peenise suurenemine, liigne karvakasv, häbemekarvade ilmumine muudavad sellise lapse täiskasvanud meheks. Varakult arenenud poistel võib esineda erektsioon, mõnikord esineb seksuaalset tunnet, kuid lapse psüühika olemasolul. Loomulikult on sellistel lastel munandid infantiilses olekus ega arene edasi.

Nii tüdrukutel kui poistel kiirenenud kasv lõpuks peatub epifüüsi kasvutsoonide varajase sulgemise tõttu. Selle tulemusena jäävad sellised lapsed, hoolimata esimeste eluaastate suurest kasvutempost, tulevikus lühikeseks.

Mõnevõrra harvemini võib kaasasündinud adrenogenitaalset sündroomi kombineerida olulise elektrolüütide tasakaaluhäirega. Wilkins liigitaks selle soola raiskavaks adrenogenitaalseks sündroomiks.

Koos virilismi sümptomite kompleksiga, mis näitab androgeense aktiivsusega kortikosteroidide hüperproduktsiooni, on neil lastel neerupealiste koore glükokortikoidi ja mineralokortikoidi funktsioon vähenenud. Rikkumiste päritolu elektrolüütide tasakaalu adrenogenitaalse sündroomi korral ei ole täielikult teada. Arvatakse, et organismis soola säilitava hormooni – aldosterooni – puudus (või puudumine). Nii leidsid Blizzard ja Wilkins 1959. aastal, et haiguse lihtsa virilse vormi korral toimub aldosterooni sekretsioon normaalselt; adrenogenitaalse sündroomi soola kaotava vormi korral langes aldosterooni tase veres. Samal ajal märkisid Prader ja Velasco 1956. aastal võimalust, et neerupealise koor eritab hormoone, mis suurendavad naatriumi eritumist organismist. Tundub, et need hormoonid erinevad aldosteroonist.

Makrogenitosoomia kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomiga 3-aastasel poisil.

Seega on soolakao tüüpi adrenogenitaalne sündroom tüüpiline näide neerupealise koore kaasasündinud düsfunktsioonist: ühelt poolt suurenenud androgeenide vabanemine verre, teiselt poolt kortisooli ja mineralokortikoidide tootmise puudulikkus.

Soola raiskamise sündroomi sümptomid tekivad lastel tavaliselt esimestel nädalatel või esimesel eluaastal. Seda vormi esineb sagedamini poistel. Haiguse kulg on raske ja on seotud naatriumi ja kloriidide suurenenud eritumisega organismist ning samaaegse hüperkaleemiaga. Patsientidel tekib korduv oksendamine, tekib eksikoos ja kaal langeb. Laps on alguses ärrituv, kuid võib kiiresti langeda kummarduse seisundisse: näojooned on teravnenud, nahk on hallikas-tume, tekib kollaps ja kui jõulist ravi ei alustata, siis patsient sureb. See seisund areneb mõnikord ägedalt vastavalt Addisoni kriisi tüübile. Lisaks võib surm tekkida ootamatult ja ilma eelneva kokkuvarisemiseta. Ilmselt on see sellistel juhtudel hüperkaleemia tagajärg. Isegi sobiva ravi (kortisoon, sool) saamisel ei ole adrenogenitaalsündroomi soolakaoga lapsel tagatud äge kriisi teke. See on võimalik, kui lisandub näiteks kaasnev infektsioon. Kortisooni kasutuselevõtt lisaks varem määratud annusele ja soolalahusele tasandab kiiresti patsiendi seisundi.

Sellistel juhtudel viitavad pediaatrid sageli püloorsele stenoosile või ägedale toksilisele düspepsiale. Soolalahuse parenteraalne manustamine nendele lastele parandab ajutiselt patsiendi seisundit, kuid ilma kortisooni süstemaatilise manustamiseta tekib uuesti haiguse retsidiiv. Haiguse olemuse õige äratundmine on hõlbustatud juhtudel, kui tüdrukutel on samaaegselt pilt pseudohermafroditismist. Poistel teeb diagnoosi keeruliseks asjaolu, et nende virilisatsioon toimub hiljem ning vastsündinu mõnevõrra hüpertrofeerunud peenisele ei pöörata piisavalt tähelepanu.

Diagnoosi määrab 17-ketosteroidide suurenenud sisaldus uriinis teatud vanuses. Aitab diagnoosimisel kõrge tase plasmas kaaliumi ja madala naatriumisisaldusega. Elektrokardiogrammil on sageli tüüpiline hüperkaleemia.

Kolmas tüüpi adrenogenitaalne sündroom on üsna haruldane - selle hüpertooniline vorm. Selle põhjuseks on 11-C-hüdroksüülatsiooni rikkumine kortisooli sünteesi viimases etapis koos deoksükortikosterooni liigse vabanemisega verre, mis võib tõsta vererõhku. Neil patsientidel on lisaks hüpertensioonile kõik virili sündroomi sümptomid. Kortisoonravi aitab alandada patsientide vererõhku.

Seega on adrenogenitaalne sündroom lastel neerupealiste koore kaasasündinud düsfunktsioon. Kõiki vorme iseloomustab hüdrokortisooni (kortisooli) moodustumise puudulikkus. Lisaks on soola kaotava vormi korral häiritud mineralokortikoidide süntees ja hüpertooniline tüüp intensiivselt moodustub aldosterooni eelkäija deoksükortikosteroon.

Vaatamata asjaolule, et neerupealise koore kaasasündinud düsfunktsiooni korral on kortisooli süntees häiritud, on häired süsivesikute ainevahetus on haruldased. Siiski on võimalik hüpoglükeemia koos korduvate hüpoglükeemiliste kriisidega (ilma elektrolüütide häireteta).

Osaline hüpokortisism võib väljenduda naha pigmentatsioonis, mida sellistel patsientidel sageli täheldatakse. Lisaks võib paljudel lastel, isegi adrenogenitaalse sündroomi kompenseeritud vormiga, stressi mõjul suhteline neerupealiste puudulikkus väljenduda nõrkuses, hüpotensioonis ja lihasvaludes. Kui patsientidel on elektrolüütide regulatsioon häiritud isegi varjatud kujul, tekib stressi mõjul tüüpiline soolakaotuse kriis.

Juba on märgitud, et neerupealiste koore kaasasündinud hüperplaasia korral saab adrenogenitaalset sündroomi tuvastada ainult postnataalsel või prepubertaalsel perioodil. Seda küsimust pole veel piisavalt uuritud. Sellistel juhtudel tuleb alati teha diferentsiaaldiagnostika omandatud adrenogenitaalse sündroomiga, mis on põhjustatud neerupealise või munasarja androgeen-aktiivsest kasvajast.

Diagnostika

Neerupealise koore kaasasündinud düsfunktsiooni diagnoosimine ei ole keeruline, kui juba sündides avastatakse lapsel välissuguelundite ebanormaalne areng, hirsutism ja kiirenenud füüsiline areng. Õigesti kogutud anamnees on oluline: virilisatsiooni kiire areng viitab neerupealiste koore kasvaja esinemisele, järkjärguline areng on iseloomulikum kaasasündinud adrenogenitaalsele sündroomile. Sellega seoses võivad suureks abiks olla suprarenorenoroentgenograafia andmed hapniku sisseviimisega läbi perirenaalse koe. Nii saab neerupealisi korraga kahelt poolt uurida.

Alates laboratoorsed meetodid uuringutes on enim kasutatud neutraalsete 17-ketosteroidide sisalduse määramist päevases uriinis. Kaasasündinud hüperplaasia ja neerupealiste koore kasvajate korral suureneb nende arv reeglina oluliselt ja see on otseselt kooskõlas virilisatsiooni astmega. 10-12-aastaselt võib igapäevane uriin sisaldada kuni 30-80 mg 17-ketosteroide, mis ületab oluliselt vanuse normi (kuni 10 mg päevas).

Reeglina suureneb adrenogenitaalse sündroomi korral plasma adrenokortikotroopne aktiivsus märkimisväärselt.

Kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomi ja neerupealiste koore kasvajate korral on 17-hüdroksükortikosteroidide üldsisaldus uriinis erinev. Kasvajate korral on näitajad sageli kõrgenenud (kuid mitte alati), neerupealiste koore kaasasündinud düsfunktsiooniga - normaalne või madal.

Kortisooli sünteesi osaline häire adrenogenitaalse sündroomi korral põhjustab selle ainevahetusproduktide - tetrahüdroderivaatide - eritumist uriiniga. Kuid sagedamini esineb kortisooli sünteesi raskem rikkumine, mis põhjustab kortisooli sünteesi vaheproduktide - progesterooni ja 17-hüdroksüproheterooni - metaboliitide vabanemist. See juhtub siis, kui 21-hüdroksüülatsioon on häiritud ja seetõttu on kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomi diagnoosimisel oluline määrata progesterooni ja 17-hüdroksüprogesterooni produktid. Need tooted on pregnandiool (progesterooni metaboliit) ning pregnanetriool ja rasedustrioloon (17-hüdroksüprogesterooni metaboliidid).

Kõik need metaboliidid ilmuvad uriiniga märkimisväärses koguses juba haiguse varases staadiumis ja nende olemasolu viitab 21-hüdroksüülatsiooni blokeerimisele. On kindlaks tehtud, et viriliseerivate neerupealiste adenoomide korral võivad uriini koguneda pregnandiool, pregnandiool ja pregnantrioloon, mida tuleks virili sündroomi diferentsiaaldiagnostikas arvesse võtta.

Nagu ülaltoodust nähtub, on mõnikord raske diferentsiaali läbi viia. diagnoosimine neerupealiste koore kasvaja ja nende hüperplaasia vahel. See on eriti raske siis, kui hiline areng viriliseerimine. Väga hõlbustab ülesannet suprarenoregenograafia. Kuid kasvaja võib tekkida väga varakult ja lisaks on see mõnikord nii väike, et seda ei tuvastata röntgenikiirtel. Praegu on kortisoonitestil suur tähtsus. Kui adrenogenitaalse sündroomiga patsiendile manustatakse 5 päeva jooksul 50-100 mg kortisooni päevas (või sobivas annuses prednisooni, prednisolooni või deksametasooni), väheneb 17-ketosteroidide igapäevane eritumine uriiniga oluliselt ja pidevalt. Neerupealiste koore viriliseeriva kasvaja olemasolul ei vähene 17-ketosteroidide eritumine uriiniga. See näitab, et androgeenide tootmine neerupealise koores ei sõltu ACTH suurenenud sekretsioonist verre. Kortisooni manustamine kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomiga patsientidele võib samuti vähendada rasetriooli eritumist uriiniga.

Kaasasündinud adrenogenitaalset sündroomi tuleks eristada kõigist enneaegse seksuaalarengu tüüpidest: aju-hüpofüüsi, munasarjade või munandite päritoluga. enneaegne puberteet põhiseaduslik tüüp või olenevalt interstitsiaalse-hüpofüüsi piirkonna kahjustusest on alati tõsi, isoseksuaalset tüüpi. 17-ketosteroidide sisalduse tõus uriinis on mõõdukas ega ületa kunagi noorukite taset. Uriinis leitakse gonadotropiinide sisalduse suurenemine. Poistel kasvavad munandid täiskasvanute suuruseks, adrenogenitaalse sündroomi korral on need aga vähearenenud. Kahtlastel juhtudel on munandibiopsial suur tähtsus. Adrenogenitaalse sündroomi korral leitakse ebaküpsed tuubulid ja Leydigi rakkude puudumine ning muud tüüpi varase seksuaalse arengu korral leitakse suur hulk Leydigi rakke ja spermatogeneesi. Poiste enneaegne puberteet on harva seotud munandite interstitsiaalse raku kasvaja esinemisega. Nendel juhtudel on munandi suuruse ühepoolne suurenemine; palpatsioonil on see tihe ja konarlik; teine ​​munand võib olla hüpoplastiline. Biopsia, millele järgneb munandikoe histoloogia, otsustab diagnoosi.

Tüdrukutel võib enneaegset puberteeti vaid harva põhjustada munasarja granuloosrakuline kasvaja. Kuid see kasvaja on östrogeeni aktiivne ja enneaegne seksuaalne areng toimub vastavalt naise tüübile (koos adrenogenitaalse sündroomiga - vastavalt mehele). Arrenoblastoomi - munasarjakasvajat - androgeense aktiivsusega tüdrukutel praktiliselt ei esine.

Kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomi ravi

Nüüdseks on kindlalt kindlaks tehtud, et kõige ratsionaalne teraapia neerupealiste koore kaasasündinud düsfunktsioon (hüperplaasia) on kortikosteroidravimite (kortisoon ja selle derivaadid) määramine patsiendile. See on täies mõttes asendusravi, kuna kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomi aluseks on kortisooli (hüdrokortisooni) ja mineralokortikoidide tootmise puudulikkus. Samal ajal toimub ravi ja sõltuvalt haiguse vormist erinevalt.

Lihtsa (viriilse) sündroomi vormi korral vähendab kortisoon (prednisoon või prednisoloon) oluliselt 17-ketosteroidide ja bioloogiliselt aktiivsete androgeenide eritumist uriiniga. Samal ajal saab supressiooniprotsessi säilitada lõputult, pikka aega suhteliselt väikeste ravimiannustega, mis ei negatiivne tegevus vahetuse eest.

Ravi algab suhteliselt suurte kortisooni või selle derivaatide annustega (nn šokiteraapia), mis võib pärssida neerupealiste androgeenset funktsiooni. Neerupealiste funktsiooni pärssimise aste määratakse 17-ketosteroidide ja rasedriooli igapäevase eritumise järgi. See meetod võib vähendada 17-ketosteroidide eritumise taset lastel varajane iga kuni 1,1 mg päevas, vanematel lastel - kuni 3-4 mg päevas Kortikosteroidide "šokkannuste" kestus on 10 kuni 30 päeva. Eelistatav on manustada kortisoonatsetaati intramuskulaarselt 10-25 mg / kohta päevas imikute vanuses, 25-50 mg lastele vanuses 1-8 aastat ja 50-100 mg päevas noorukitele.

Saate määrata kortisooni (ja selle derivaadid sobivates annustes) ja sees.

Pärast teatud efekti saavutamist lähevad nad üle pikaajalisele säilitusravile ja õige annus kortikosteroidi määrab 17-ketosteroidide uriiniga eritumise tase. Kortisooni määratakse ka intramuskulaarselt (näiteks pool "šokiannusest" 2-3 korda nädalas) või suukaudselt (fraktsiooniliselt võrdsetes annustes koguses, mis on ligikaudu kaks korda suurem kui intramuskulaarselt manustatava ravimi ööpäevane kogus). Prednisoonil või prednisoloonil on eelis kortisooni ees, kuna need pärsivad aktiivsemalt ACTH tootmist hüpofüüsi eesmises osas ja lisaks hoiavad nad kehas vähe soola. Säilitusravi korral pärsib nende ravimite annus 10-20 mg päevas 17-ketosteroidide eritumist uriiniga pikka aega.

Soola raiskamise sündroomiga, mis esineb sagedamini kaasasündinud neerupealiste hüperplaasiaga lastel vanuses alla 4-5 aasta, on vajalik kiire manustamine. lauasool, kortisoon ja deoksükortikosteroon (DOC), kusjuures annused määratakse vastavalt haiguse tõsidusele. Ägeda soolakaotuse korral (voolav nagu Addisoni kriis) manustatakse hüdrokortisooni intravenoosselt kiirusega 5 mg (kg) päevas ja 0,5-1 mg (kg) päevas DOC- 1000 ml, millele on lisatud 20%. naatriumkloriidi lahus 1 kg kehamassi kohta. Manustamiskiirus on 100 ml vedelikku tunnis. Sündroomi järkjärgulise arenguga võib soovitada 5 mg kortisooni 1 kg kehakaalu kohta. Vajadusel lisage DOC 2 mg päevas, suurendades järk-järgult ravimi annust. Hea efekti annavad DOC kristallide (igaüks 100-125 mg) subkutaansed süstid, mis imenduvad väga aeglaselt verre ja säilitavad keha elektrolüütide tasakaalu. Haiguse hüpertensiivsete vormide korral ei tohi patsiendile anda DOC-d ega muid naatriumi- ja veepeetust suurendavaid hormoone. Saavutatud hea mõju kortisooni või prednisolooni kasutamisest. Tuleb märkida, et kui patsiendid haigestuvad või on allutatud kirurgiline sekkumine, soovitatakse hormoonide annuseid suurendada, mis on eriti oluline adrenogenitaalse sündroomi soola kaotavate vormide puhul.

Siin on 2 neerupealise koore kaasasündinud düsfunktsiooni juhtu: 6-aastane tüdruk valehermafroditismi pildiga ja 5-aastane poiss, kellel on makrogenitosoomia praecos.

Esimene juhtum:

Valya P., 6-aastane, kaasasündinud adrenogenitaalne sündroom.
a - eestvaade; b - külgvaade; c - järsult hüpertrofeerunud peenisekujuline kliitor

Valya P., 6-aastane, sisenes lasteosakond Hormoonide Eksperimentaalse Endokrinoloogia ja Keemia Instituut AMS 26/XII 1964. Lapsel on ebaregulaarne suguelundite ehitus, enneaegne karvakasv häbemepiirkonnas. Tüdruk sündis kodus teisest normaalsest rasedusest. Kell. sünnikaal on normaalne, kliitor on veidi suurenenud. Tüdruk hakkas kõndima 18 kuuselt; alates 3 aastast märgitud kiire kasv.

Vastuvõtmisel pikkus 131 cm, kaal 25 kg 700 g Nahal esineb aspae vulgaris. Pubis - väljendunud meestüüpi karvakasv. Luustiku struktuuris muutusi ei ole. Süda – tunnusteta, pulss 92 lööki minutis, hea täidis, selged südamehääled. Arteriaalne rõhk 110/65 mm. Siseorganites muutusi ei leitud. Kliitor on peenisekujuline, 3 cm pikk, püstine. Ureetra avaneb kliitori juure urogenitaalsiinusesse. Seal on labioruni scrotulae, mille paksuses munandid ei ole määratletud. Palpeeriti rektaalselt läätsesuurust emakat. Kasvajad väikeses vaagnas ei ole määratletud.

Röntgeni andmed: Türgi sadula kuju ja suurust ei muudeta, luu vanus vastab 12 aastale.

Pärast 7 päeva jooksul intramuskulaarselt manustatud kortisooni testi vähenes 17-ketosteroidide päevane kogus 5,5 mg-ni, dehüdroepiandrosterooni 0,4 mg-ni, 17-hüdroksükortikosteroidide päevane kogus 26,6 mg-ni.

Patsiendile määrati prednisoloon, kuid 5 mg 2 korda päevas ja veel kord uuriti hormonaalset profiili. 17-ketosteroolide päevane kogus oli 2,4 mg, 17-hüdroksükortikosteroidid - 3-2 mg, pregnandiool - 1,7 mg, pregnandiool - 2,2 mg, dehüdroepiandrosteroon - 0,7 mg.

Tüdruk kirjutati välja 15. veebruaril 1965. Määrati pidevalt kontrolli all prednisooni 5 mg 2 korda päevas. üldine seisund, kaal, vererõhk, 17-ketosteroidid uriinis

Diagnoos: neerupealiste koore kaasasündinud düsfunktsioon (adrenogenitaalne sündroom), lihtviirusvorm.

Teine juhtum:
5 ja poole aastane Vova R. võeti 16. detsembril 1964. aastal arstiteaduste akadeemia eksperimentaalse endokrinoloogia ja hormoonide keemia instituudi lasteosakonda kaebustega kiirenenud füüsilise ja seksuaalse arengu kohta. Poiss sündis suurena-kaal 4550g Kuni 4. eluaastani arenes laps normaalselt, kuid oli kasvult eakaaslastest ees.5 aastaselt märkas ema suguelundite suurenemist; varsti pärast seda tekkisid häbemekarvad, kasv kiirenes märgatavalt. Per Eelmisel aastal kasvas 15 cm.

Vastuvõtmisel pikkus 129,5 cm, mis vastab 9-aastase poisi pikkusele, kaal 26 kg 850 g Korrektne kehaehitus. Arteriaalne rõhk 105/55 mm. Peenis on suur, häbemekarvad on hägune. Sugunäärmed munandikotti. Vasaku munandi suurus Pähkel, õige - kirsiga. Käe luude diferentseerumine vastab 12 aastasele.

Uriiniga eritumine päevas saavutas 26,1 mg 17-ketosteroide, 2,4 mg 17-hüdroksükortikosteroide ja 1 mg dehüdroepiandrosterooni.

Poisile tehti kortisooni test, mis näitas 17-ketosteroidide sisalduse vähenemist uriinis 9,2 mg-ni päevas.

Uuringute põhjal diagnoositi kaasasündinud neerupealiste talitlushäire ja määrati ravi prednisolooniga. Prednisolooniga ravi ajal vähenes 17-ketosteroidide vabanemine 7 mg-ni päevas. Poiss kirjutati koju soovitusega võtta 5 mg prednisolooni üks kord päevas kehakaalu, pikkuse, vererõhu ja hormonaalse profiili kontrolli all. Järelkonsultatsioon 4 kuu pärast.

Tähelepanu vanemad! Meie veebisaidil on avatud adrenogenitaalse sündroomi foorum.