Erinevatest väljapakutud taktikalistest skeemidest raskete polütraumade raviks on praegu tunnustatuim nn kahjustuste kontrolli põhimõte, mille põhiolemus on kirurgilise ravi jaotamine faasideks, alates lihtsast kuni keeruliseni, sõltuvalt üldisest raskusastmest. polütraumast.

Oleme töötanud selle taktikalise skeemi järgi aastatel 1998–2005 ja omame kogemusi 482 ohvri ravimisel. polütrauma kellel olid lisaks siseorganite kahjustustele pikkade toruluude (reie, sääre, õla) luumurrud. Sarnased patsiendid, keda raviti 1995.–1997. (164) moodustasid kontrollrühma. Kontrollrühma osteosünteesi meetoditest kasutati ekstrafokaalset ja sukeldatud osteosünteesi AO plaatide ja tihvtidega koos Küntscheri järgi.

Pearühmas oli valiku meetod minimaalselt invasiivne osteosüntees lukustatavate tihvtidega medullaarse kanali hõõrdumiseta ja ekstrafokaalne osteosüntees varraste väliste fikseerimisseadmetega ANF. Vigastuste raskuse hindamiseks kasutasime polütrauma ISS-i raskusskoori ja traumaatilise ajukahjustuse raskusastme kohta Glasgow kooma skaalat (CGS). Raskelt vigastatud jagati 2 rühma – ebastabiilsed (ISS skoor 26-40. CGS skoor 7-10) ja kriitilised (ISS skoor>40, CGS skoor
Küünte sisemise osteosünteesi tulemused lihtsate diafüüsi reieluumurdude korral olid veelgi halvemad (11 operatsiooni 100% suremusega). Otsene surmapõhjus oli tõsine siseorganite kahjustus, kuid sisemise osteosünteesi tähtsust täiendava verekaotuse tegurina ei saa eitada, kuna kõik surmad toimusid esimese 24 tunni jooksul pärast operatsiooni. Lähtudes kontrollrühma luumurdude ravi tulemustest, hakkasime ühe või teise osteosünteesi tüübi näidustusi määrama rangemalt vastavalt patsientide gradatsioonile vastavalt vigastuste raskusastmele ja nende seisundi raskusastmele. Seetõttu piirdusime kriitilises seisundis patsientide puhul prognoosi ebakindluse ja nende patsientide erilise “haavatavuse” tõttu, kui isegi lihtne operatsioonilauale viimine põhjustab vererõhu langust. ja kipsist lahased sääre- ja õlavarre murdude korral. Üldine suremus oli 58,4%. Ülejäänud viidi üle OMST-sse rohkem kui 7 päeva jooksul alates vigastuse hetkest ning reieluu ja sääreluu luumurdude sisemine osteosüntees viidi neil patsientidel läbi 14–36 päeva jooksul pärast vigastuse hetkest heade vahetute ja pikaajaliste tulemustega.

Tänu kahjustuste kontrolli kasutamisele on pärast varajast osteosünteesi kombineeritud traumaga patsientidel saavutatud märkimisväärset edu üldiste ja lokaalsete tüsistuste ennetamisel ja ravil. Seega vähenes flebotrombooside arv 73,8-lt 31,9-le, kopsupõletike arv 25-lt 14,4-le, põiepõletike arv 43,9-lt 25,6-le, lamatiste arv 15,2-lt 4,2-le. Lokaalsete nakkuslike tüsistuste arv vähenes. Seega vähenes lahtiste luumurdudega sügavate mädanevate haavade arv 21,4-lt 17,7-le, suletud luumurdudega - 4,7%-lt 2,1%-le. Raskesti vigastatud patsientide haiglas viibimise aeg vähenes kontrollrühma 58,53±18,81 päevalt põhirühmas 41,17±18,27 päevale.

Seega osutus "kahjustuste kontrolli" kasutamine jäsemete pikkade luude lahtiste ja suletud luumurdude varases kirurgilises ravis kombineeritud traumaga patsientidel efektiivseks ja võimaldas saavutada 85,3% headest ja rahuldavatest ravitulemustest. põhirühm, mida on 14,8% rohkem kui kontrollrühmas, vähendab suremust ja vähendab tüsistuste arvu.

Sokolov V.L., Bialik E.I., Garaev D.A.
Erakorralise meditsiini uurimisinstituut. N.V. Sklifosovski, Moskva

5092 0

Polütraumade ravi parandamine on tänapäevase traumatoloogia üks pakilisemaid küsimusi, kuna need on noorte ja keskealiste inimeste peamine surmapõhjus ning aitavad kaasa Venemaa elanikkonna tühjenemisele.

20. sajandi teine ​​pool oli raskete vigastuste ravis oluliste edusammude periood, eelkõige arenenud lääneriikides.Polütraumast põhjustatud surmajuhtumite arv vähenes 2 kordaja rohkem, samaväärselt püsivate puuetega inimeste arvu vähenemisega; raviaeg vähenes 4 korda.

1980. aastate alguses pakuti välja varajase totaalse hoolduse (ETC) kontseptsioon, mis tähendas kõigi vigastuste, nii kõhu- kui ortopeediliste vigastuste kirurgilist ravi esimese 24 tunni jooksul. Seda kasutati universaalselt kõikidel patsientidel, sõltumata vigastuse raskusest ja ulatusest. vigastus. Edu aitas kaasa uute osteosünteesi meetodite väljatöötamine - algselt stabiilne osteosüntees AO-ASIF põhimõtete järgi ja seejärel pikkade luude minimaalselt invasiivne lukustatav osteosüntees. Pärast osteosünteesi muutusid patsiendid liikuvaks, valuimpulsid murdumispiirkonnast lakkasid ja verejooks lakkas. Sellel oli majanduslik efekt, kuna raviaega lühendati mitu korda.

Kuid 1980. aastate lõpus sai selgeks, et ETC ei ole universaalne ja on efektiivne ainult patsientidel, kellel ei ole kriitilisi vigastusi, kuigi nad moodustavad enamuse. Pikaajalised kirurgilised protseduurid polütrauma varases staadiumis põhjustasid surma, eriti patsientidel, kellel oli tõsiseid rindkere, kõhu ja kraniotserebraalseid vigastusi. Patsientide surm tekkis nii esimestel tundidel pärast vigastust nende operatsioonide ajal kui ka 5.-7. päeval tekkinud rasketest tüsistustest - täiskasvanute respiratoorse distressi sündroom, hulgiorgani puudulikkus, kopsupõletik, sepsis.

Raskemate polütraumade tulemuste parandamiseks pakkus Hannoveri kool 1990. aastal välja nn.kahju kontroll (kahju kontroll), mille kohaselt jagati nii siseorganite kui ka lihasluukonna vigastuste kirurgiline ravi 2 etappi: 1. päeval minimaalselt elupäästvad lühioperatsioonid nagu dekompressioontrifinatsioon või minikraniotoomia epi- ja subduraalsete hematoomide korral, laparotoomia. põrna pedikuli klambritega teostati ja väliste fiksaatoritega immobiliseeriti maksarebendi, punktsiooni epitsüstoomia jmt ning suurte luude, eelkõige puusaluumurdude tamponaad. Seejärel läbis patsient intensiivravi kuni hemodünaamiliste ja muude homöostaasi näitajate täieliku stabiliseerumiseni ning 1–2 päeva pärast tehti siseorganite rekonstruktiivsed operatsioonid ning 5–7 päeva pärast minimaalselt invasiivne pikkade luude luumurdude osteosüntees. See taktika parandas oluliselt raske polütrauma tagajärgi ning võimaldas päästa varem lootusetute ohvrite elu ja tervist halva prognoosiga. Kõhu-, rindkere-, kolju-aju-, seljaaju- ja ortopeediliste vigastuste jaoks on tuvastatud eraldi vigastuste kontrollimise protokollid sobiva lühendiga. Näiteks DCA tähistab kahjustuste kontrolli kõhtu, st. kõhuõõne kahjustuste kontroll, DCO - kahjutõrje ortopeedia, st. ODA kahjustuste kontroll.

Mõiste “kahjustuste kontroll” on enamikule kodumaistest traumatoloogidest veel vähe tuntud ning endiselt on soovitusi polütraumaga patsiente opereerida II ja III meeskonna poolt, teha amputatsioone madala vererõhu korral, teostada reieluu avatud osteosüntees äärmuslike raskuste korral. raske ajukahjustus jne. On pettekujutelm pidada arvamust, et kirurgilised sekkumised on šokivastased meetmed, hoolimata tekitatud lisatraumadest. Tegelikult on iga operatsioon agressiivsus ja ühel või teisel määral halvendab patsiendi seisundit.

Polütraumaga veritseval patsiendil võib isegi väike kirurgiline verekaotus lõppeda surmaga.

AIS-i vigastuste raskusastme skoori järgi, mis on praegu enamikus riikides üldiselt aktsepteeritud, peetakse vigastusi kriitilisteks vigastusteks, millest enam kui 25% lõppevad surmaga. Nende hulka kuuluvad intrakraniaalsed hematoomid mahuga 80 cm3, kahepoolne suur hemotooraks, maksa mitmekordne rebendid hemoperitoneumiga üle 1500 ml, mitmed ebastabiilsed vaagnaluumurrud koos liigeste rebendidega ja sarnased kahjustused inimese seitsmes anatoomilises piirkonnas. keha. Need vigastused vastavad AIS-i järgi 5-le. Sama olukord tekib siis, kui patsiendil on korraga 2 või enam kahjustust AIS-i skooriga 4, s.t. eluohtlik kahju.

"Kahjutõrje" süsteemi kasutuselevõtu aluseks olid polütraumaga ohvrite immunoloogilised uuringud, mis viidi läbi XX sajandi 80-90ndatel (Dehuven K., Evarts V., 1971; Copeland C. et al, 1998; Nast -Kolb D., 1997; Arazi M. et al., 2001; Henry S. et al., 2002). Nende uuringute kohaselt on kahju, s.o. kudede hävitamine, põhjustab lokaalset põletikulist reaktsiooni koos põletikueelsete tsütokiinide kogukontsentratsiooni suurenemisega. Tsütokiinide tase korreleerub pehmete kudede ja luude kahjustuse astmega. Lokaalne põletikuline reaktsioon aktiveerib polümorfonukleaarsed leukotsüüdid, mis kinnituvad kapillaaride endoteelirakkudele ja stimuleerivad vabade hapnikuradikaalide ja proteaaside vabanemist, mille tulemuseks on veresoone seina kahjustus, mis põhjustab interstitsiaalset turset. Kõiki neid protsesse tuntakse välismaal mitme organi düsfunktsiooni sündroomina ja meil DIC sündroomina, mida Acad põhjalikult uuris. A.P. Vorobjov ja tema kool. Põletikumarkerite ja kahjustatud rakkude produktide vabanemine tekitab süsteemseid põletikulisi muutusi, mida soodustavad isheemilised, surnud ja nakatunud koed. See seletab nakkuslike tüsistuste (peamiselt kopsupõletiku) suurt esinemissagedust ohvritel ja spetsiifilisi tüsistusi, nagu ARDS, varajane PON jne.

Süsteemi "kahjustuste kontroll" praktikas rakendamiseks on vajalik 3 teguri hoolikas hindamine.

. Esialgse vigastuse raskusaste (esimene löök).

Patsiendi bioloogiline ülesehitus (vanus, kehakaal, kaasuvad haigused).

Vajalike traumaoperatsioonide arv, eeldatav kestus ja trauma (verekaotus). Need operatsioonid on raskelt vigastatutele teine ​​löök.

Teise insuldi surmava mõju sügavad mehhanismid pole täielikult teada, kuid on selge, et neid iseloomustab süsteemne põletik koos mikrovaskulaarsete kahjustustega, suurenev interstitsiaalne turse, peamiselt kopsudes, ja hulgiorganpuudulikkus. See võib seletada raskelt vigastatud patsientide surmajuhtumeid, kellele tehti mitu operatsiooni, verekaotust täiendati ametlikult doonorivere ülekandega, happe-aluse ja elektrolüütide tasakaal normaliseerusid ning sellest hoolimata tekivad 1-2 päeva pärast rasked tüsistused. .

Laboratoorsete tehnoloogiate arenguga on võimalik määrata põletikulist reaktsiooni traumale ja operatsiooniprotseduuridele. Interleptiinid on põletiku markerid. Kõige usaldusväärsem marker oli interleptiin-6, mille abil saab ennustada DIC arengut (Muhr O., Ostermann P., 1997).

Kahjutõrjesüsteemi kasutatakse ortopeedias ainult reieluu, vaagna eesmise ja tagumise poolrõnga kahjustusega luumurdude, alajäsemete pikkade luude hulgimurrude, reieluu, sääreluu avulsioonide korral. Suur tähtsus on kahjustusel, millega lihas-skeleti vigastuse piirkonnad on kombineeritud. Kõige enam mõjutavad vigastuse tulemust ja tüsistuste teket suletud rindkere trauma ja TBI. Raske kinnise rindkere traumaga kaasneb alati parenhüümi kahjustus, mida ei ole alati võimalik röntgenuuringuga tuvastada (Burgess A., 1992; Brundage S. et al, 2002). Reieluu ja sääre murdudega kaasneb kopsuvereringe rasvemboolia, mis süvendab kopsuhaigusi. Krichevsky A.L. (1994) näitasid, et reieluu luusisene osteosüntees koos medullaarse kanali hõõrdumisega 1. päeval suurendab harva rasvade embolisatsiooni, mistõttu täiskasvanute respiratoorse distressi sündroom ja kopsupõletik arenevad sagedamini kui opereerimata patsientidel.

Kui patsiendil on koos reieluu ja sääre murdudega raske TBI, siis varajase osteosünteesi korral väheneb aju perfusioon ja võib tekkida täiendav kahjustatud aju insult. See võib seletada patsiendi võimatust viia spontaansele hingamisele pärast puusaliigese osteosünteesi, samal ajal kui enne operatsiooni hingas ta ise.

Kahjutõrjesüsteemi tõhusaks rakendamiseks on vaja kindlaks määrata sobiv kannatanute rühm. Kliiniline kogemus viitab sellele, et järgmistel nn piiripealsetel juhtudel tuleks järgida vigastuste raskusastme kontrollimise taktikat.

Polütrauma, mille ISS > 20 rindkere vigastuse korral A1S > 2.

Polütrauma kõhuõõne või vaagna organite kahjustuse korral (vastavalt AIS i 3 skaalale) ja vererõhu šoki olemasolul< 90 мм рт.ст.

Polütrauma, mille ISS on > 40 ilma rindkere vigastuseta.

Kahepoolne kopsukontusioon röntgenuuringu järgi.

Lisaks võivad järgmised kliinilised võimalused aidata tuvastada patsiente, kelle jaoks ETC ei ole parim valik.

Raskused elustamisel ja kannatanute seisundi stabiliseerimisel, kui ebastabiilse hemodünaamika periood kestab üle 2 tunni.

Koagulopaatia koos trombotsütopeeniaga< 90 тыс.

Hüpotermia (<32°).

TBI< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.

Eeldatav tööaeg üle 6 tunni.

Peaarteri kahjustus ja hemodünaamiline ebastabiilsus.

Süsteemne põletikuline reaktsioon (interleptiin-6 > 80 pg/mm kolmandas astmes).

Traumatoloogi konkreetsed tegevused vigastuste raskusastme jälgimisel on järgmised. Raskesti vigastatu vastuvõtmisel on prioriteediks ikkagi kõhuõõne, väikese vaagna, rindkere ja aju siseorganite operatsioon. Kuid ka see operatsioon jaguneb 2 ja erandjuhtudel 3 faasiks. Esimeses faasis, seisundi minimaalse stabiliseerimisega (BP 90 mm Hg, pulss 120 minutis) dreneeritakse kopsu- või hemotooraks kõrvaldamiseks pleuraõõnde, seejärel tehakse laparotoomia koos ajutise verejooksu veresoonte (põrna pedikiilike, neerude) kinnikiilumisega. klambrid (klambrid), maksarebendid ummistatakse, kahjustatud soolestik eemaldatakse ja isoleeritakse vabast kõhuõõnest. Haavas õmmeldakse pideva õmblusega ainult nahk. Pärast seda jätkub elustamine. Kui on võimalik patsiendi seisundit stabiliseerida, viiakse ta 24-36 tunni pärast tagasi operatsioonituppa, haav avatakse ja kirurgilise ravi teine ​​faas - splenektoomia, maksa- ja soolehaavade õmblus koos täieliku õmblusega. laparotoomilisest haavast.

Lihas-skeleti süsteemi kahjustused fikseeritakse esimeses faasis kipslahastega, reieluu ja sääre murrud - varraste väliste kinnitusvahenditega. Äärmiselt raskelt haigete patsientide haavu ja lahtisi luumurde ei ravita kirurgiliselt, vaid pestakse ainult antiseptikumidega, eemaldatakse nähtavad võõrkehad, servad kiibitakse antibiootikumidega ja kaetakse antiseptikumidega sidemetega. Jäsemete traumaatilise irdumise korral kantakse põhiveresoontele klambrid, haavu töödeldakse vesinikperoksiidi ja antiseptikutega, hakitakse antibiootikumidega ja kantakse antiseptikumidega sidemeid. Pärast seda jätkatakse intensiivravi. Lahtiste luumurdude kirurgiline ravi, amputatsioonid tehakse ka 24-36 tundi pärast operatsiooni teist faasi kõhuvigastuste korral, kusjuures nende operatsioonide vaheline paus on 2-3 tundi, eriti kui laparotoomia ajal täheldati rõhu langust. 2 ja 3 brigaadi samaaegsed operatsioonid ei ole lubatud.

Kinniste luumurdude uputatud osteosüntees lükatakse edasi 6-8 päeva, reieluu ja sääreosa minimaalselt invasiivne intramedullaarne osteosüntees on lubatud 3-5 päeval, et hõlbustada kannatanu hooldamist ja anda talle suurem liikuvus.

Rare jt. (2002) pakkusid välja suhteliselt lihtsa diagrammi, mis näitab polütraumaga patsientide pikkade luumurdude ravi algoritmi (joonis 3-1).



Riis. 3-1. Polütraumaga patsientide ravi osutamise algoritm, olenevalt haigusseisundi tõsidusest (Rara et al., 2002, muudatustega).


Sellise paindliku lähenemisviisi kasutamine suurte luumurdude ravis polütraumaga patsientidel on viinud üldiste tüsistuste märkimisväärse vähenemiseni. Seega vähenesid ARDS-i juhtumid 40-lt 15-20-le, kopsupõletikku ja sepsist - rohkem kui 2 korda. Sellest tulenevalt vähenes ka suremus.

Tuleb märkida, et ortopeediliste vigastuste kontroll ei ole põhimõtteliselt uus positsioon. Viimase 15–20 aasta jooksul on propageeritud individuaalset lähenemist mõjutatud kodumaistele teadlastele. Suure panuse andsid Peterburi nimelise erakorralise meditsiini uurimisinstituudi teadlased. Yu.Yu. Džanelidze (Yu.N. Tsibin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) ja Sõjaväe Meditsiiniakadeemia sõjaväe välikirurgia osakond (Yu.A. Erjuhhin, E.K. Gumanenko), kes lõid erinevaid terapeutilisi ja taktikalisi skeeme abi osutamiseks kombineeritud traumaga ohvritele, olenevalt nende seisundi tõsidusest. Sarnased arendused on käimas ka Erakorralise Meditsiini Uurimise Instituudis. N.V. Sklifosovski aastast 1975 (V.P. Okhotski, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Byalik).

1990. aastal "kahjustuste kontrolli" kontseptsiooni välja pakkunud Hannoveri polütraumade koolkonna teene seisneb kontrollitaktika põhjendamises mitte ainult kliinilisel kogemusel, vaid ka kopsude immunoloogiliste, biokeemiliste ja morfoloogiliste muutuste põhjalikul uurimisel. , mis võimaldas objektiivselt põhjendada ravitaktika valikut sõltuvalt vigastuste erinevatest kombinatsioonidest ja patsiendi seisundi raskusastmest.

V.A. Sokolov
Mitmed ja kombineeritud vigastused

KAHJUSTUSTE KONTROLLIMISE OPERATSIOON

"Kaasaegne kirurgia on patsiendile ohutu. Kaasaegne kirurg peab muutma patsiendi kaasaegse kirurgia jaoks ohutuks." - Lord Moynihan

SISSEJUHATUS Kirurgiline taktika üks suuremaid edusamme kirurgias viimase 20 aasta jooksul. Põhimõtted aktsepteerivad kirurgid üle maailma aeglaselt, sest. nad rikuvad tavapärast kirurgilist praktikat – et patsiendi jaoks on kõige parem üks viimane operatsioon. Nüüdseks on aga hästi teada, et hulgitraumaga patsient sureb tõenäolisemalt intraoperatiivsetesse ainevahetushäiretesse kui vigastuse täieliku parandamise ebaõnnestumisse. Patsiendid, kellel on suured kahjustused, millega kaasneb suur verekaotus, ei talu suuri keerulisi operatsioone, nagu anatoomiline maksa resektsioon või pankreaticoduodenaalne resektsioon. Operatsioonimeeskond peab oma mõtlemise täielikult ümber kujundama, et patsient pärast suurt laastavat vigastust ellu jääks.

Tavaline kirurgiline lähenemine: elustamine – operatsioon – surm

Kahjutõrje: Elustamine - Operatsioon - IT - Operatsioon - IT

Taktika keskne põhimõte on see, et patsient sureb triaadi tõttu<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

Kui metaboolne ebaõnnestumine on juba tuvastatud, on verejooksu peatamine ja häirete korrigeerimine äärmiselt raske. Patsiendi ellujäämiseks on vaja operatsioon planeerida nii, et patsient saaks üle viia intensiivraviosakonda, kus teda soojendada ja korrigeerida hüpotermia ja atsidoosi suhtes. Alles pärast seda korrektsiooni saab teha vajaliku lõpliku operatsiooni, s.o.<этапная операция>.

LAPAROTOOMIA STAADIUM.

Esimese operatsiooni põhimõtted on: 1) verejooksu peatamine, 2) nakkuse ennetamine ja 3) edasiste kahjustuste eest kaitsmine.

Kirurgia on tehniliselt kõige nõudlikum ja pingelisem operatsioon, millega traumakirurg silmitsi seisab. Eksimiseks ja kergemeelseteks operatsioonideks pole ruumi. METABOOLNE puudulikkus.

Kolm häiret – hüpotermia, atsidoos ja koagulopaatia – arenevad tohutu traumaatilise verekaotusega patsiendil kiiresti välja ja loovad nõiaringi, millest mõnikord on võimatu välja murda. 1. HÜPTERMIA

Enamikul raske traumaga patsientidel esineb intensiivravi osakonda sattumisel sündmuskoha ilmastikuolude tõttu hüpotermia. Ebapiisav kaitse, intravenoosne vedelikravi ja jätkuv verekaotus süvendavad hüpotermiat. Hemorraagiline šokk põhjustab rakkude perfusiooni ja hapnikuga varustatuse vähenemist ning ebapiisavat soojuse tootmist. Hüpotermial on muljetavaldav süsteemne mõju keha funktsioonidele, kuid mis meie kontekstis kõige olulisem, see suurendab koagulopaatiat ja toimib hemostaasi mehhanismidele.

Korrigeerimata hemorraagiline šokk põhjustab rakkude ebapiisavat perfusiooni, anaeroobset metabolismi ja piimhappe tootmist. See põhjustab sügava metaboolse atsidoosi, mis mõjutab hüübimismehhanisme ja suurendab koagulopaatiat ja verekaotust. 3. KOAGULOPAATIA

Hüpotermia, atsidoos ja massilise vereülekande tagajärjed põhjustavad koagulopaatia arengut. Isegi kui verejooksu mehaaniline kontroll saavutatakse, võib patsient jätkata verejooksu kõigilt sisselõikepindadelt. See toob kaasa suurenenud hemorraagilise šoki, süveneva hüpotermia ja atsidoosi, tugevdades nõiaringi.

Mõned uuringud on püüdnud kindlaks teha<пороговые уровни>parameetrid, et lülituda toimingule "kahjustuste kontroll". Mainitakse selliseid kriteeriume nagu pH<7.2, температура <ядра>alla 32C, vereülekanne patsiendile mahus, mis ületab BCC. Kui need tasemed on saavutatud, on aga juba hilja. Taktikale ülemineku peab otsustama traumakirurg 5 minuti jooksul alates operatsiooni algusest. See otsus põhineb patsiendi esmasel füsioloogilisel seisundil ja sisemiste vigastuste esialgsel kiirel hindamisel. Sa ei jõua ära oodata, millal metaboolsed häired peale hakkavad. See varajane otsus on vajalik patsiendi ellujäämiseks. LAPAROTOOMIA .

Niisiis, esmase toimimise põhimõtted on:

1. Peatage verejooks

2. Nakkuse ennetamine

3. Kaitse edasiste kahjustuste eest

ETTEVALMISTUS. Selliste patsientide haiglasse toimetamise ja intensiivravi osakonnas viibimise aeg peaks olema minimaalne. Kõik ebavajalikud ja üleliigsed uuringud, mis ei muuda koheselt patsiendi ravitaktikat, tuleks edasi lükata. Tsükliline vedelikravi enne operatsiooni on kasutu ja ainult süvendab hüpotermiat ja koagulopaatiat. Kolloidlahused mõjutavad ka verehüübe kvaliteeti. Patsient tuleb kiiresti viia operatsioonituppa, ilma BCC-d taastada. Nõuab verejooksu kirurgilist peatamist ja samaaegset jõulist ravi vere ja hüübimisfaktoritega. Anesteesia esilekutsumine toimub operatsioonilaual, kui patsient on ravimisel ja riietumisel ning kirurgid pesevad. Šokis patsient vajab tavaliselt minimaalset analgeesiat ja kasutada tuleb õrna hemodünaamiliselt neutraalset induktsioonimeetodit. Arterikateeteri kasutamine intraoperatiivseks jälgimiseks on väärtuslik ja väikese läbimõõduga venoosse tsentraalkateetri kasu on vähe. Veri, värskelt külmutatud plasma, krüopretsipitaat ja trombotsüüdid peaksid olema kättesaadavad, kuid hüübimisfaktoreid tuleks kiiresti manustada alles pärast verejooksu peatumist. Kõik lahused peavad olema soojad, patsient peab olema vooderdatud ja võimalusel intensiivselt kuumutatud. ÜLDKÜSIMUSED JA FILOSOOFIA.

Patsient pühitakse kiiresti kaelast põlvedeni suurte tampoonidega, mis on niisutatud antiseptilise nahalahusega. Lõikus peaks olema xiphoid protsessist kuni häbemeeni. See sisselõige võib olenevalt vigastusest vajada laiendamist kas rindkere paremale küljele või keskmisele sternotoomiale. Lihaste halvatusest ja kõhuõõne avanemisest tingitud intraabdominaalse rõhu langus võib põhjustada tõsist verejooksu ja hüpotensiooni. Verejooks tuleb kohe peatada. Esialgu tamponeeritakse 4 kvadranti suurte tampoonidega. Selles etapis võib olla vajalik aordi kinnitamine. Tavaliselt on see kõige parem teostada diafragma aordiava tasemel nüri digitaalse dissektsiooni, assistent sõrmesurve ja seejärel klambriga (dc1) abil. Raske hüpovoleemia korral on mõnikord raske aordi asukohta määrata ja pärast diafragma parempoolse koore jagunemist võib osutuda vajalikuks otsene visualiseerimine. Mõned kirurgid eelistavad teha vasakpoolset anterolateraalset torakotoomiat, et kinnitada laskuv rindkere aordi pleuraõõnde. See nõuab aga teise kehaõõnsuse avamist, sellega kaasneb täiendav soojuskadu ja see on harva vajalik. Järgmine samm on leida peamine verejooksu allikas. Kõhu 4 kvadrandi põhjalik läbivaatamine viiakse läbi. Hetke vaikus võib aidata verejooksu kuulda. Verejooksu hädapeatamine toimub otsese nüri survega, kasutades kirurgi kätt, tupferit või tampooni. Proksimaalse ja distaalse kontrolli tehnikat kasutatakse kiireloomulistes olukordades harva. Maksa-, põrna- või neeruverejooksu saab tavaliselt peatada mitme suure tampooniga. Kõhuõõne uurimine peab olema täielik. See hõlmab vajadusel retroperitoneaalsete struktuuride mobiliseerimist, kasutades siseorganite mõningast pöörlemist (joonis dc2 - parempoolne mediaalne rotatsioon, dc3 - vasakpoolne mediaalne rotatsioon vastavalt Mattoxile). Kõik intraabdominaalsed ja enamik retroperitoneaalseid hematoomid nõuavad uurimist ja evakueerimist. Isegi väike parakooliline või parapankreaatiline hematoom võib varjata veresoonte või soolestiku vigastust. Kontrollida tuleb olenemata sellest, kas hematoom on nüri trauma või vigastuse tõttu pulseeriv, suurenenud või mitte. Mittekasvavaid perirenaalseid ja retrohepaatilisi hematoome, samuti nüri traumaga vaagnapiirkonna hematoome ei tohiks üle vaadata ja need võib pakkida. Mõnikord võib olla vajalik samaaegne angiograafiline emboliseerimine. Nakkuse ennetamine saavutatakse õõnesorganite kahjustuste kiire õmblemisega. See võib olla lõplik sekkumine, kui on vaid mõned peensoole haavad, mis vajavad esmast sulgemist. Keerulisemad sekkumised, nagu resektsioon primaarse anastomoosiga, tuleks edasi lükata ja soolestiku otsad klammerdada, õmmelda või siduda (dc4). Teise operatsiooni käigus tehakse lõpphindamine ja anastomoos.

KÕHU SULGEMINE.

Tehakse kiire ajutine kõhu sulgemine. Võimalusel õmmeldakse kiire pideva õmblusega või isegi kärpimisega ainult nahk. Nendel patsientidel esineb sageli kõhupiirkonna sündroomi ja iga kahtluse korral tuleb kõht lahti jätta, nagu laparostoomia puhul. või tehnikat.

SISEELUNDITE KAHJUSTUSED.

MAKS. Peamine vastuvõtt maksaverejooksu peatamiseks on perihepaatiline tamponeerimine. See meetod, kui seda õigesti teostatakse, peatab enamiku verejooksudest, välja arvatud peamiste arterite verejooks. Massiivset maksaverejooksu saab ajutiselt peatada, rakendades portaaltriaadile pehmet veresoonte klambrit (Pringle’i manööver). Veresoonte edasine isoleerimine (alumine õõnesveen maksa kohal ja all) võib olla riskantne ja tavaliselt ebavajalik. . See võib nõuda maksa täielikku mobiliseerimist ja rindkere sisselõike laiendamist keskmise sternotoomia või vasaku torakotoomiaga. Maksa parenhüüm surutakse esmalt käsitsi kokku ja seejärel tamponeeritakse korrapäraselt. Maksa piisavaks pakkimiseks on vajalik kompressioon anteroposterioorses suunas. Seda on võimalik saavutada ainult parema maksasideme mobiliseerimise ja selle taga- ja eesmise vahelduva tihendamisega, samuti hepatorenaalse ruumi pakkimisega. See meetod võib isegi peatada retrohepaatilise venoosse verejooksu ja verejooksu alumisest õõnesveenist. Ainult maksa parenhüümi intensiivne arteriaalne verejooks nõuab edasisi meetmeid. Sel juhul tuleb maksakahjustust pikendada kasutades<пальцевую>meetod veritseva veresoone tuvastamise, selle ligeerimise või lõikamisega. Mõnel juhul on pinnapealse vigastuse korral võimalik servade kiire resektsioon, rakendades haava servadele suuri klambreid, õmbledes kogu haavapinna klambri alla. Patsient pärast maksa ummistumist tuleb viivitamatult pärast operatsiooni viia angiograafiasse, et tuvastada käimasolevad arteriaalsed verejooksud, mida kontrollitakse selektiivse angiograafilise emboliseerimisega.

PÕRN. Põrna suurte kahjustuste korral on valikraviks splenektoomia, välja arvatud väikesed kahjustused, mida saab õmmelda. Põrna säilitamise katsed on tavaliselt aeganõudvad ja võivad ebaõnnestuda, seega soovitage neid millal .

KÕHUÕÕNE SOONID.

Juurdepääs kõhuaordile saavutatakse kõige paremini siseelundite täieliku mediaalse vasakule pööramisega vastavalt Mattoxile (joonis dc5). Käärsoole vasak pool, põrn ja neer mobiliseeritakse ja pööratakse mediaalselt, et paljastada kogu kõhuaordi pikkus. Kogenud veresoontekirurgi käes tuleks aort kiiresti õmmelda või asendada PTFE-ga. Viimase abinõuna või sellise kogemuse puudumisel võib siiski kaaluda intravaskulaarset manööverdamist. Kõhuaordi jaoks kasutatakse suurt tükki pleura drenaaži. Šunte võib kasutada ka niudeveresoonte, ülemise mesenteriaalarteri trauma korral. Juurdepääsetavates kohtades oleva inferioorse õõnesveeni vigastused õmmeldakse, retrohepaatilise ruumi vigastuse korral tehakse tamponeerimine. Verejooksu ajutine peatamine on kõige parem teha otsese survega, kus vigastuse kohal ja all on tupfer. Kõik muud veenivigastused teatud tingimustel tuleks kinni siduda. Vaagna retroperitoneaalse hematoomi avanemine vaagnaluumurru korral on peaaegu alati surmav, isegi kui sisemised niudearterid on edukalt ligeeritud. Sel juhul retroperitoneaalne ruum ei avane, vaagen on ummistunud suurte tampoonidega. Enne seda tuleb vaagen stabiliseerida (piisab tihedalt ümber suurte trohhanterite ja emaka seotud linast), et vältida vaagnamurru avanemist suurenenud verejooksuga tamponeerimisega. SEEDETRAKTI.

Pärast verejooksu peatumist nihkub tähelepanu järgneva infektsiooni vältimisele, peatades soole sisu väljavoolu. Mao ja soolestiku väikesed haavad saab kiiresti õmmelda üherealise pidevõmblusega. Ulatuslike kahjustuste korral on vajalik soole resektsioon esmase anastomoosiga. See võib võtta aega ja anastomoosi terviklikkust kahjustab üldine hüpoperfusioon. Lisaks on sellistel tingimustel sageli raske määrata resektsiooni piire. Sel juhul, eriti jämesoole trauma või peensoole hulgihaavade korral, on targem eluvõimetu sool resekteerida ja selle otsad sulgeda, jättes need teise operatsiooni ajaks anastomoosiks kõhtu. Selleks kasutatakse lineaarset klammerdajat või pidevat õmblust või isegi nabanööri. Ileostoomiat ja kolostoomiat ei tohiks taktikaliselt läbi viia eriti kui kõht jääb avatuks.

KANNREAS.

Pankrease trauma nõuab harva või võimaldab teatud tingimustel lõplikku sekkumist . Väiksemad kahjustused, mis ei hõlma kanalit (AAST I, II, IV), ei vaja ravi. Vigastuskohale võib võimalusel asetada imemise äravoolu, kuid seda ei tohiks teha, kui kõht on pakitud ja lahti jäetud. Kõhunäärme distaalse trauma korral (distaalne mesenteriaalveeni ülemisest veenist - AAST III) koos suure koekahjustusega, sealhulgas pankrease juha, on võimalik kiiresti teha pankrease distaalne resektsioon. Pankreatoduodenaalse kompleksi (AAST V) tohutu traumaga kaasneb peaaegu alati ümbritsevate struktuuride trauma. Patsiendid ei talu suuri operatsioone nagu PDR. Teha tuleks ainult nekrektoomia. Kaksteistsõrmiksoole väikesed kahjustused õmmeldakse üherealise õmblusega, kuid suured kahjustused tuleb eemaldada ja servad ajutiselt sulgeda õmbluste või taastamisega paelaga teisel operatsioonil. KOPSU. Kopsu resektsioon võib olla vajalik verejooksu või massilise õhulekke peatamiseks ja elujõulise koe eemaldamiseks. Tüüpiline lobektoomia või segmentektoomia on hulgitraumaga patsiendil keeruline ja mittevajalik. Kasutada tuleks võimalikult lihtsat meetodit. Tavaliselt on selleks lineaarse klammerdaja kasutamine nii veresoonte kui ka bronhide traumade korral. See mitteanatoomiline lähenemine säilitab ka maksimaalselt toimiva kopsukoe. Vajadusel saab klammerdaja joont tugevdada pideva õmblusega. Pindmiste vigastuste õmblemisel lihtõmblusega tuleb olla ettevaatlik. Sageli peatab see ainult välise verejooksu ja verejooks jätkub sügavatesse kudedesse. Kopsujuure vigastuse korral saab verejooksu peatada eelkõige sõrmedega vajutades. Enamikul juhtudel on kahjustused siis juurest kaugemal ja neid saab vastavalt parandada. Kopsujuure kinnitamiseks hädaolukorras saab kasutada Satinsky veresoonte klambrit või nabanööri. Kuni 50% patsientidest sureb ägeda parema vatsakese puudulikkuse tõttu pärast hilar-klammerdamist, seega peab see otsus põhinema absoluutsel vajadusel. Kopsutraktotoomia võib olla kasulik sügavate kopsuvigastuste korral. Kaks pikka klambrit lastakse läbi haavatee. Kanali sein avaneb, avaneb sisepinna katvus, kõik veritsevad veresooned ja bronhid seotakse kinni, klambrite all olevad servad kaetakse.

INTENSIIVNE TERAAPIA.

Intensiivravi faasi tähendus on ainevahetushäirete kiire ja täielik korrigeerimine. Operatsioon on hädas vaid eluohtliku vigastusega ja seejärel vajab patsient järeloperatsiooni tampoonide eemaldamiseks ja/või operatsiooni lõpetamiseks. Järgmised 24-48 tundi on patsiendi jaoks määravad teiseks operatsiooniks valmistumise seisukohalt. Pärast seda aega võib mitme organi puudulikkus, eriti ARDS ja kardiovaskulaarne puudulikkus, muuta teise operatsiooni ebapiisavaks. ICU peab metaboolse ebaõnnestumise parandamiseks tegutsema agressiivselt. Patsienti tuleb intensiivselt soojendada tekkide, õhusoojendite või isegi arteriovenoosse tehnikaga. See on vajalik koagulopaatia ja atsidoosi korrigeerimise tagamiseks. Atsidoos on hapniku transpordi ja kasutamise halvenemise peegeldus. Kudede perfusioon tuleb taastada sooja kristalloidide ja vajadusel vere intravenoosse infusiooniga. Massiivne koe- ja sooleturse võib tuleneda põletikuliste vahendajate aktiveerumisest ja vabanemisest, mis nõuab suuri infusioonimahtusid. Südame täitumisrõhu jälgimiseks ja hapniku kohaletoimetamise määramiseks tuleb vajadusel kasutada parema südame kateteriseerimist. Veresoonte avamiseks võib osutuda vajalikuks vasodilataatoreid, nagu dobutamiin või fosfodiesteraasi inhibiitorid. Lihaste ja soolte perfusiooni jälgimiseks vajalike seadmete puudumisel tuleks intensiivravi juhisena kasutada baaspuudust ja laktaadi taset. Koagulopaatiat ravitakse värskelt külmutatud plasma, krüopretsipitaadi ja vajadusel trombotsüütidega ning hüpotermia ja atsidoosi korrigeerimine. Metaboolse puudulikkuse edukaks korrigeerimiseks tuleb kõiki kolme häiret korrigeerida samaaegselt ja agressiivselt. Te ei tohiks vahele jätta patsienti, kes on taas hakanud aktiivselt veritsema. Suured pleura äravoolukadud, kõhu laienemine, kontrolli kaotus avatud kõhu üle ja korduvad hüpotensiooni episoodid viitavad korduvale verejooksule, mis nõuab kirurgilist peatamist. KÕHUOSA SÜNDROOM.

Massiivset sooleturset täheldatakse sageli pärast laparotoomiat suurte traumade korral, eriti kui on olnud pikaajaline šokk. See koeödeem on põhjustatud kristalloidide kasutamisest, põletikuliste vahendajate aktiveerumisest tingitud kapillaaride häiretest ja reperfusioonikahjustusest. Kui seda kombineeritakse kõhupiirkonna tihendamise või retroperitoneaalse hematoomiga, võib kõhu sulgemine olla keeruline või võimatu. Kui kõht on suletud, võib kõhusisene rõhk ületada 25 cm vett, mis põhjustab olulisi südame-veresoonkonna, hingamisteede, neerude ja aju häireid.

SÜDAME-VERESKONNA HÄIRED

IAP suurenemine toob kaasa südame väljundi vähenemise, mis on peamiselt tingitud madalama õõnesveeni kokkusurumisest ja venoosse tagasivoolu südamesse vähenemisest. Südame väljund väheneb hoolimata CVP, kopsuarteri kiilrõhu ja süsteemse vaskulaarse resistentsuse ilmsest suurenemisest. See standardsete jälgimismeetmete moonutamine muudab piisava intensiivravi keeruliseks.

HINGAMISHÄIRED.

IAP suurenemine fikseerib tõhusalt diafragma, mis põhjustab hingamisteede tipprõhu ja intrapleuraalse rõhu tõusu, mis vähendab ka venoosset tagasipöördumist südamesse. Hingamisteede rõhu tõus võib samuti esile kutsuda barotrauma ja viia ägeda ARDS-i tekkeni.

Neeruhäired

IAP äge suurenemine põhjustab oliguuriat ja anuuriat, mis on tõenäoliselt tingitud neeruveeni ja neeru parenhüümi kokkusurumisest. Neerude verevool, glomerulaarfiltratsioon väheneb ja neerude veresoonte resistentsus suureneb.

AJUHÄIRED.

IAP ja rindkeresisese rõhu tõus põhjustab CVP tõusu, mis häirib piisavat venoosset väljavoolu ajust, põhjustab ICP tõusu ja ajuturse suurenemist. AKSI DIAGNOOS

ACS-i tuleks kahtlustada ja otsida iga hulgitraumaga patsiendi puhul, kes on kogenud sügavat šokiperioodi. Kliiniliselt iseloomustab ACS-i diureesi vähenemine koos CVP suurenemisega. Diagnoosi kinnitab IAP mõõtmine. Seda tehakse kas Foley kateetriga põies või nasogastraalsondiga maos. Lihtsat veesamba manomeetriat kasutatakse 2-4-tunniste intervallidega, kuigi kateetriga on võimalik ühendada rõhuandur. Tavaline IAP on 0 või alla atmosfääri. Rõhk üle 25 cm vees. kahtlane ja üle 30 cm vett. räägib üheselt AKC-st.

AKSI RAVI.

Parem on vältida ACS-i arengut ja kasutada kõhu sulgemiseks alternatiivset tehnikat. Kui kõhtu on raske sulgeda, tuleb kasutada alternatiivset tehnikat. Hea rusikareegel on see, et kui kõhtu vaadeldakse horisontaalselt ja sooled on näha haava tasapinnast kõrgemal, tuleb kõht alati lahti jätta ja kasutada ajutist sulgurit. Avatud kõhu lihtsaim meetod on sulgemine . Avatakse ja lõigatakse lahti 3-liitrine plastikust kastmiskott. Servad trimmitakse ja õmmeldakse naha külge, naha servast eemal, kasutades pidevat silk-1 õmblust. Kasulik on asetada kõhupiirkonda steriilne imav kude, et imada osa vedelikust ja mugavamalt kontrollida laparostoomiat. Alternatiivne tehnika on meetod. Sel juhul lõigatakse kolmeliitrine kott ja asetatakse makku aponeuroosi alla, kaitstes soolestikku. Selle peale asetatakse kaks suure läbimõõduga imemistoru ja üle kogu kõhu suur kleepuv steridrape. Vedelikukadude kontrollimiseks ja loomiseks on äravoolud ühendatud imemissüsteemiga mõju. Materjali pole vaja aponeuroosi külge õmmelda. Aponeuroosi korduv õmblemine kahjustab seda ja muudab lõpliku sulgemise võimatuks. Kui aponeuroosi ei ole võimalik järgneva operatsiooniga vähendada, võib defekti sulgeda imenduva võrguga. ACS-i äkiline lahenemine võib põhjustada isheemia-reperfusioonikahjustust, mis põhjustab atsidoosi, vasodilatatsiooni, südametegevuse katkemist kuni selle seiskumiseni. Kuni AKC lahenemiseni tuleb patsienti valmistada kristalloidsete lahustega. Vajalikuks võib osutuda mannitool, vasodilataatorid (dobutamiin) või fosfodiesteraasi inhibiitorid.

KORDA TOIMINGUT.

Kordusoperatsiooni põhimõteteks on tampooni ja verehüüvete eemaldamine, kõhu täielik ülevaatus, et tuvastada puuduvaid kahjustusi, hemostaas, soolestiku järjepidevuse taastamine ja kõhu sulgemine. Operatsiooni ajastus on määrav. Tavaliselt on olemas mugav<окно>metaboolse puudulikkuse korrigeerimise ja süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi (SIRS) ja hulgiorgani puudulikkuse (MOF) alguse vahel. Tavaliselt täheldatakse seda akent 24-48 tunni jooksul pärast esimest operatsiooni. Tuleb teha valik varajase kordusoperatsiooni vahel, kui patsient võib olla vähem stabiilne ja sooleseina turse veel esineda, ja hilise kordusoperatsiooni vahel, kui kardiovaskulaarne, hingamis- ja neerupuudulikkus muudab operatsiooni riskantseks. Vaskulaarsed siirikud tuleks võimalikult kiiresti eemaldada ja asendada, kuna koagulopaatia korrigeerimisel võivad nad nihkuda või tromboosida. Kui tampoonid on kõhtu jäetud, soovitatakse need tavaliselt eemaldada 48-72 tunni jooksul, kuigi puuduvad tõendid selle kohta, et nende pikemaks jätmine oleks kahjulik. Tampoonid, eriti need, mis pärinevad maksast ja põrnast, tuleb hoolikalt eemaldada, kuna need võivad parenhüümi külge kleepuda ja eemaldamine võib põhjustada verejooksu. Selleks võivad aidata niisutavad tampoonid. Veritsus on aga harva tõsine ja peatatakse argoondiatermia või fibriinliimiga. Harva on vaja uuesti täita. Kõiki esimesel operatsioonil tehtud soolesulgemisi tuleks kontrollida, et teha kindlaks nende kehtivus. Klammerdatud või kinni seotud sooleotsad uuritakse, vajadusel resekteeritakse ja asetatakse esmane ots-otsa anastomoos. Hemodünaamiliselt stabiilsel patsiendil, kellel ei ole hüpotermiat, on kolostoomia harva vajalik. Kõhuõõnde pestakse rikkalikult ja kõht suletakse standardse õmblusega läbi kõigi kihtide, nahk õmmeldakse. Kui aponeuroosi ei saa kaardistada, kasutage või resorbeeruv PDS või Vicryl võrk, mida saab hiljem nahale siirdada. Postoperatiivset songa saab hiljem sulgeda.

KIRJANDUS. 1 Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. Damage Control – meetod ellujäämise parandamiseks läbitungiva abdminaalse vigastuse eemaldamisel J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Planeeritud kordusoperatsioon raske trauma korral Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. Etapiline laparotoomia hüpotermia, atsidoosi ja koagulopaatia sündroomi korral Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. Maksa ja retroperitoneaalse hemorraagia pakkimine ja kavandatud taasuuring – kasuliku tehnika kriitilised täiustused J Trauma 1990;30:1007-1013

5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Delayed gastrointestinal reconstruction after masssive abdominal trauma" J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; BergaminiTM; Hispaania DA et al. "Kõhuaordi laskehaavade operatsioonistrateegiad" Surgery 1996; 120:667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "Ajutine veresoonte järjepidevus kahjustuse kontrolli ajal – intraluminaalne šunteerimine proksimaalse ülemise mesenteriaalse arteri vigastuse korral" J Trauma 1995;39:757-760

8. Velmahos GC; pagar C; Demetriades D et al. "Kopsu säästev operatsioon pärast läbitungivat traumat, kasutades traktotoomiat, osalist lobektoomiat ja pneumonorraafiat" Arch Surg 1999;134:86-9

9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC et al. "Pulmonaarne traktotoomia kui lühendatud torakotoomia tehnika" J Trauma 1998;45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Kõhupiirkonna sündroom – suurenenud kõhusisese rõhu füsioloogilised ja kliinilised tagajärjed J Am Coll Surg 1995;180:745-753

11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. "Trauma lavastatud tseliotoomia – lahtipakkimise ja rekonstrueerimise probleemid" Ann Surg 1993;217:576-586

10. PEATÜKK KAHJUSTUSTE KONTROLLIMISE OPERATSIOON

10. PEATÜKK KAHJUSTUSTE KONTROLLIMISE OPERATSIOON

Traditsiooniline lähenemine võitlushaavade ja vigastuste ravile on kõigi olemasolevate vigastuste samaaegne ja lõplik kõrvaldamine. Paljudel haavatutel võib aga trauma ja erakorralise kirurgilise sekkumise kestus ületada organismi funktsionaalsed võimed ning kahjustatud elundite ja struktuuride ammendav taastamine võib viia kas haavatu vältimatu surmani operatsioonilaual või raskete, mõnikord pöördumatute operatsioonijärgsete tüsistuste tekkeni.

Teine lähenemine raskete haavade ja vigastuste ravile, mille osakaal kaasaegsetes kohalikes sõdades ja relvakonfliktides pidevalt suureneb, on taktika kasutamine. programmeeritud mitmeastmeline kirurgiline ravi(ZMHL). Sellise kõhuhaavade taktika näiteks võib olla programmeeritava sanitaar-relaparotoomia meetod, aga ka teise pilguga operatsioonid. ("teise vaatamise toimingud"). Kirurgiline taktika on programmeeritud sekkumiste hulgas laiemalt arendatud ja rakendatud. kahjustuste kontroll*.

"Kahjutõrjekirurgia" on programmeeritud mitmeetapiline kirurgiline taktika, mille eesmärk on vältida vigastuste ja vigastuste ebasoodsate tagajärgede teket, vähendades esimese kirurgilise sekkumise mahtu ja nihutades kahjustatud elundite ja struktuuride lõplikku taastumist elutähtsate elundite stabiliseerumiseni. keha funktsioonid.

* Kahjude kontroll – sõnasõnalises tõlkes inglise keelest. - kahjustuste kontroll. See on mereväe termin, mis tähendab mis tahes võimalike vahendite kasutamist uppuva laeva päästmiseks.

10.1. ARENGUAJALUGU

Enne kui haavade ja vigastuste ravis hakati kasutama iseseisva lähenemisviisina "kahjustuste kontrolli" kirurgilist taktikat, töötati välja selle üksikud elemendid. Need elemendid olid: maksa haava tamponaad marli tampooniga selle kahjustuse korral ( Pringle J., 1908), vähendas soole kuulihaavade kirurgilist ravi, eemaldades kahjustatud ala kõhu eesseinale, ajutist peaarterite proteesimist, meditsiinilist ja transpordiimmobiliseerimist.

Otseselt kujunes "kahjude ohjamise" taktika välja 20. sajandi teisel poolel. Põhjused, mis tingisid selle ilmumise, olid ühelt poolt haiglaeelse ravi kvaliteedi paranemine ja haiglaeelse staadiumi kestuse lühenemine, mis omakorda tõi kaasa arstidele toimetatud haavatute vigastuste raskuse suurenemise. institutsioonid. Teisalt on anestesioloogia ja elustamise intensiivne areng ning uute meditsiinitehnoloogiate juurutamine vigastuskirurgiasse oluliselt avardanud haavade ja vigastuste kirurgilise ravi võimalusi.

Algselt kasutati kahjustuste kontrolli taktikat ainult maksakahjustuse korral ( Lucas C., Ledgerwood A., 1976), seejärel mitme kõhuvigastusega ( kivi h., 1983). Seejärel ilmnes "kahjutõrje" taktika kasutamise kogemus raskete vigastuste ja teiste anatoomiliste piirkondade vigastuste korral.

10.2. KAASAEGNE MÕISTMINE

KIRURGILINE TAKTIKA "KAHJUKONTROLL"

HAVADE JA VIGASTUSTE EEST

Klassikalise stsenaariumi kohaselt viiakse kirurgilist taktikat "kahjustuste kontroll" läbi haavatutel, kes kirurgi vastuvõtul on oma füsioloogiliste võimete piiril või neil tekib operatsioonilaual ebastabiilne seisund. Ühe raviasutuse seinte vahel kolm etappi see

taktika, mis hõlmab: verejooksu ajutist või lõplikku peatamist, kehaõõnte nakatumise vältimist õõnesorganite sisuga ning õõnsuste ja haavade ajutist sulgemist (esimene aste); intensiivravis kuni organismi peamiste elutähtsate funktsioonide stabiliseerumiseni (teine ​​faas); korduva kirurgilise sekkumise korral kõigi vigastuste lõplikuks korrigeerimiseks (kolmas etapp).

Praegu on kahjutõrjetaktika rakendamise eesmärgid ja piirid avardunud. Seega kasutasid USA armee sõjaväekirurgid Iraagi sõja keerulistes tingimustes seda taktikat raskelt haavatute puhul. kompenseeritud füsioloogiliste parameetritega. Sarnast lähenemist kasutasid V. I. nimelise sõjaväemeditsiini akadeemia sõjaväe välikirurgia osakonna spetsialistid. CM. Kirov Põhja-Kaukaasia lahingute ajal, kui KKP-le meditsiiniteenistuse jõudude ja vahendite piiramise etapis sunniti kasutama mitmeastmelise ravi taktikat.

Teisisõnu, näidustused SMCL-i taktika kasutamiseks määratakse kindlaks mitte ainult haavatute üldise seisundi raskuse põhjal, vaid ka siis, kui muutuvad kirurgilise abi osutamise meditsiinilised ja taktikalised tingimused (haavatute massilise sissevooluga). , meditsiinipersonali, operatsioonilaudade, veretoodete jms puudus) . See lähenemisviis eeldab MCL-i taktika peamiste meetodite rakendamist meditsiinilise evakueerimise ühes etapis (CCP andmise etapp) koos lõpliku kirurgilise raviga meditsiinilise evakueerimise järgmises etapis (SCS-i pakkumise etapp).

Seega ei kasutata tänapäeval kirurgilist taktikat "kahjustuste tõrje" mitte ainult viimase päästemeetmena raskelt haavatute kirurgilises ravis. Selles aspektis on vaja eristada ZMHL-i taktikate kasutamist tervislikel põhjustel ning meditsiinilistel ja taktikalistel põhjustel. Kuigi vähendatud operatsioonide tehnika nendes haavatute rühmades on praktiliselt sama, erinevad taktika eesmärgid ja elluviimise meetodid märgatavalt.

10.3. TAOTLEMISE KRITEERIUMID

KIRURGILINE TAKTIKA "KAHJUKONTROLL"

ELULISED NÄIDUSTUSED

1. Seotud kahjustuse suuruse ja kirurgilise sekkumise keerukusega.

A. Suutmatus verejooksu otsesel viisil peatada:

Raskesti ligipääsetava lokaliseerimisega kaela peamiste veresoonte kahjustus (sisemine unearter ja sisemine kägiveen koljupõhjas, lülisambaarter);

Mediastiinumi suurte veresoonte kahjustus ja rindkere seina veresoonte mitmed vigastused;

Maksa ja retroperitoneaalse ruumi veresoonte tõsine kahjustus (maksa tagumine alumine õõnesveen, kõhuaort ja selle vistseraalsed oksad);

Väikese vaagna veresoonte kahjustused (sealhulgas puhkenud intrapelvaalsed hematoomid) ja tuharapiirkonna veresoonte kahjustus;

Vaagnaluude tagumise poolrõnga ebastabiilsed luumurrud. B. Kombineeritud ja hulgivigastuste olemasolu:

Kaela, rindkere, kõhu, vaagna mitme organi kahjustus koos peamiste veresoonte kahjustusega;

Kombineeritud kahjustus konkureerivate verejooksuallikatega;

Vigastused, mis nõuavad keerulisi rekonstrueerivaid sekkumisi (hingetoru ja kõri plastika, pankreatoduodenaalse resektsioon, veresoonte kompleksplastika).

2. Seotud haigusseisundi tõsidusega ja tekkinud tüsistustega.

A. Füsioloogilised näidustused:

Ebastabiilne hemodünaamika, mis vajab inotroopset tuge (SBP< 70 мм рт.ст.);

Raske metaboolne atsidoos (pH<7,2) с повышением лак-тата сыворотки крови (>5 mmol/l) ja aluse defitsiit (<-15 ммоль/л);

Hüpotermia (kehatemperatuur< 35 ?C);

Müokardi elektriline ebastabiilsus.

B. Suurenenud meditsiinilised nõuded:

massilised vereülekanded (rohkem kui 15 standardühikut täisverd) 21 ;

Pikaajaline operatsioon (üle 90 minuti).

B. Intraoperatiivsete tüsistuste esinemine:

koagulopaatia;

Suutmatus sulgeda laparotoomiahaav peritoniidi ja soole pareesi tõttu.

10.4. MEDITSIINILISTE JA TAKTILISTE NÄIDUSTUSTE KIIRURGILISTE TAKTIKA "KAHJUKONTROLL" KASUTAMISE KRITEERIUMID

A. Massiivne haavatute sissevool. B. Kirurgi ebapiisav kvalifikatsioon kompleksi läbiviimiseks

rekonstruktiivne kirurgia.

B. Meditsiiniteenistuse piiratud jõud ja vahendid.

Täiendavad, spetsiifilisemad kriteeriumid “kahjustuste kontrolli” kirurgilise taktika kasutamiseks on Sõjaväemeditsiini Akadeemia sõjaväe välikirurgia osakonnas välja töötatud surmava tulemuse prognoosimise skaalad (VPH-CT skaala - kael ja VPH- CT skaala - kõht). Nendes skaalades määrati kõige informatiivsematele ja hõlpsamini tuvastatavatele tunnustele (nagu SBP väärtus vastuvõtul, mitme elundi kahjustuse olemasolu, verekaotuse ligikaudne suurus, ebastabiilne hemodünaamika operatsiooni ajal jne) punktide gradatsioon. Surmava tulemuse tõenäosuse indeksi arvutamiseks määratakse järjestikku iga märgi väärtus ja summeeritakse need. Selle indeksi teatud väärtuste korral võib haavatute surma tõenäosus ületada 95%, mis on näidustus programmeeritud mitmeastmelise kirurgilise taktika kasutamiseks.

21 1 standardühik täisverd võrdub 400 ml hemoglobiini kontsentratsiooniga 150 g/l.

10.5. KIRURGILISTE TAKTIKA ETAPID JA ELEMENDID "KAHJUKONTROLL"

Kirurgiline taktika "kahjustuste kontroll" viiakse läbi 3 etapis. 1. etapp - esmane avariirežiim vähendatud helitugevusega. 2. etapp - intensiivravi kuni keha elutähtsate funktsioonide stabiliseerumiseni (või "kahjustuste kontrolli" taktika kasutamisel meditsiiniliste ja taktikaliste näidustuste korral - pluss - haavatute kiire evakueerimine arenenud MVG-s).

3. etapp – korduv planeeritud kirurgiline sekkumine kõigi vigastuste parandamiseks.

1. etapi ülesanded"kahjustuste kontrollimise" taktikad on: verejooksu ajutine või lõplik peatamine; kehaõõnsuste ja kudede edasise nakatumise vältimine õõnesorganite sisuga (soolesisu, sapp, uriin, sülg); õõnsuste ajutine tihendamine, haavade sulgemine ja luumurdude immobiliseerimine. Ajutine või püsiv verejooksu peatamine teostatud: väiksemate kahjustatud veresoonte ligeerimine või taastamine (joon. 10.1, 10.2, värviline illustratsioon); pehmete klambrite paigaldamine parenhüümsete organite (kopsud, neerud, põrn) veresoonte jalgadele või nende eemaldamine hävitamise ajal (joonis 10.3, värviline illustratsioon); peaarterite ajutine veresoonte asendamine (joonis 10.4, värviline illustratsioon); hemostaatilise žguti paigaldamine (koos irdumiste ja jäsemete hävitamisega); kahjustatud piirkonna tihe tamponaad, näiteks ninaõõne, ribide hulgimurdude kohad, maksahaavad, retroperitoneaalne ruum ja väikese vaagna õõnsus, tuhara- ja nimmepiirkonna lihasmassid (joonis 10.5, värviline illustratsioon); balloonkateetrite kasutamine (südame, maksa, suurte kõhu veresoonte vigastuste korral), mida saab kasutada nii endovaskulaarselt (joonis 10.6, värviline illustratsioon) kui ka ballooni sisestamisel ja täispuhumisel haavakanalisse (joon. 10,7);

Riis. 10.7. Maksa parema sagara läbiva kanali õhupalli oklusioon

Ganzi raami paigaldamine (vaagna luude tagumise poolrõnga ebastabiilsete luumurdudega koos pideva vaagnasisese verejooksuga). Nende meetodite teostamise tehnikal on oma omadused. Näiteks enne maksatamponaadi tuleb kahjustatud sagar mobiliseerida ja kokku suruda, kahjustatud sagara kohale ja alla (või ette ja taha) sisestada tampoonid ning tampooni rõhuvektorid peavad looma kudede tasapinnad. Niude- ja reieluuarterite ajutise asendamisega peaks kaasnema sääre nelja lihaskesta fasciotoomia. Parenhüümsete elundite hävitatud osade eemaldamine on kõige parem teha klammerdaja abil.

Õõnsuste ja kudede edasise nakatumise vältimine õõnesorganite sisuga saavutatud:

Õõnesorganite (söögitoru, peensool, jämesool, põis) väikeste haavade õmblemine pideva üherealise õmblusega;

Õõneselundite hävinud piirkondade obstruktiivne resektsioon ilma nende terviklikkust taastamata otsakorgiga (joonis 10.8) (õmblemine rahakoti või üherealise õmblusega, ligeerimine jämeda niidiga, klambriga) või fistulidega;

Riis. 10.8. Peensoole obstruktiivne resektsioon

Ajutiste suspensioonstoomide paigaldamine tavalise sapijuha, pankrease kanali, sapipõie, kusejuha, söögitoru kahjustuse korral (joonis 10.9, värviline illustratsioon) või kahjustuse ala piiritlemine salvi tampoonidega, mille drenaaž otse haavale nendest struktuuridest. Lisaks saab hingetoru ulatuslikke kahjustusi ajutiselt kõrvaldada endotrahheaalse toru (või trahheostoomi kanüüli) sisseviimisega läbi haava (ebatüüpilise trahheostoomi pealesurumine) ja suurte bronhide - lobe või kogu kopsu riistvaralise resektsiooniga.

Ajutine õõnsuse tihendamine ja haava sulgemine toodetud: torakotoomia haava jaoks - ühe pideva õmblusega läbi kõigi kihtide

rindkere sein; laparotoomilise haava puhul - asetades nahale ajutisi katkestusõmblusi või viies naha kokku pesulõksudega ning haava servad Kirschneri juhtmetega subkutaanselt või õmmeldes haava servadele steriilse kilekoti (joon. 10.10, värviline illustratsioon). Laparotoomilise haava tihendamisel on väga oluline paigaldada vaagnaõõnde paks drenaaž, et kontrollida hemostaasi ja vältida kõhuõõne sektsiooni sündroomi, ärge õmblege aponeuroosi;

Pehmete kudede veritsevate haavade korral - haruldaste nahaõmbluste paigaldamine haavakanalisse sisestatud tampoonidele (A. Beeri järgi). Jäsemete kahjustuse korral lõpeb “kahjustuste kontrolli” kirurgilise taktika esimene etapp luumurdude immobiliseerimisega varraste või traatseadmetega fikseerimisrežiimis. Esimese etapi kestus ei tohiks ületada 90 minutit. Lõpetamisel viiakse haavatud reanimatsiooni ja intensiivravi osakonda.

2. etapi ülesanded"kahjustuste kontrollimise" taktika: BCC täiendamine; koagulopaatia korrigeerimine; atsidoosi kõrvaldamine; pikaajaline hingamisteede tugi; ennetav antibiootikumravi; haavatute soojendamine.

BCC täiendamine peaks toimuma suuremahuliste infusioonide ja vereülekannetega, eelistatavalt süsteemse vereringe kaudu (aordisisene). Eriti oluline on neile, kes on vigastatud rinnus ja kõhus, tuleks anda vere reinfusioon. Koagulopaatia korrigeerimine viiakse läbi värskelt külmutatud plasma, krüopretsipitaadi, trombotsüütide massi ülekandmise, proteaasi inhibiitorite ja glükokortikoidide suurte annuste sisseviimisega. Massiivsete reinfusioonide korral on vaja õigeaegselt inaktiveerida liigne hepariin protamiinsulfaadi sisseviimisega.

Kõiki haavatuid tuleb olemasolevate meetoditega soojendada (teki sisse mähkimine, soojenduspadjad, infusioonikeskkonna soojendamine). Tsentraalset hemodünaamikat toetavad inotroopsed ravimid (dopamiin, adrenaliin). Ennetav antibiootikumravi viiakse läbi II-III põlvkonna tsefalosporiinidega kombinatsioonis aminoglükosiidide ja metrogiiliga.

Intensiivravi ajal tuleb jälgida peamisi elutähtsaid parameetreid (pulss, vererõhk, erütrotsüütide arv, hemoglobiin, uriin, hingamis- ja hüübimisnäitajad, vere biokeemilised näitajad). "Kahjutõrje" taktika teise etapi kestus (äärmiselt raskes ebastabiilses seisundis haavatute ravis) on 25-4 tundi.

Kriteeriumid haavatute seisundi stabiliseerimiseks loetakse: SBP≥100 mm Hg, südame löögisagedus ≤100 1 minuti jooksul, hematokrit ≥30%, raskusastme indeks

haavatud skaala järgi VPKh-SG≤40 punkti, skaala VPKh-SS järgi<70 баллов (состояние субкомпенсации).

Nende näitajate saavutamisel 3. etapp kirurgilise taktika "kahjustuste kontroll", mille eesmärk on kõigi vigastuste lõplik kirurgiline korrigeerimine .

Esmatähtsad kirurgilised sekkumised on: kaela suurte veresoonte lõplik taastamine, õõnsused,

Vaagnad ja jäsemed; tamponeeritud piirkondade korduv ülevaatus, asendades tampoonid hemostaatiliste preparaatidega (hemostaatilised käsnad või kiled) või rekonstrueerivate hemostaatiliste operatsioonidega parenhüümiorganitele; õõnesorganite rekonstruktiivsed sekkumised (õmblemine, resektsioon, järjepidevuse taastamine, stoma, sondi dekompressioon); õõnsuste ja rakuliste ruumide kanalisatsioon ja drenaaž (rindkere- ja kõhuõõnsused, ulatuslike pehmete kudede haavade paravesikaalsed ja pararektaalsed ruumid); laskehaavade hiline (või hiline) PST. Programmeeritud mitmeetapilise kirurgilise ravi taktika kasutamisel vastavalt meditsiinilistele ja taktikalistele näidustustele tehakse korduv kirurgiline sekkumine meditsiinilise evakuatsiooni järgmises etapis. Samas saab kordusoperatsioonide aja määrata haavatu transportimise aja, üldseisundi stabiilsuse või muude hädaolukordade (korduv verejooks, kõhuõõne sektsiooni sündroom, peritoniit, jäseme kompenseerimata lihasisheemia, jne.).

Kõhupiirkonna haavatute kirurgilise taktika "kahjustuste kontrollimise" 3. etapi tunnuseks pole mitte ainult rekonstrueerivate operatsioonide tegemine, vaid ka hiljem programmeeritud sanitaar-relaparotoomia. Vaagna- ja jäsememurdude lõplikku ümberpaigutamist ja fikseerimist saab teha 3-7. päeval pärast esmast erakorralist sekkumist ( ortopeediliste kahjustuste kontrolli taktika) ning lülisamba stabiliseerivaid operatsioone tehakse plaanipäraselt – haavatute seisundi hüvitamise taustal.

Viimaste aastate kogemused programmeeritud mitmeastmelise raskete haavade ja vigastuste kirurgilise ravi taktika kasutamisest kohalikes sõdades ja relvakonfliktides on näidanud selle olulisi eeliseid traditsioonilise lähenemise ees. Võimalus

Kahjustuste kontrollimise elustamisstrateegia eesmärk on võidelda "surmava triaadi" komponentidega - koagulopaatia, hüpotermia ja atsidoos, mis tekivad traumaatilise verekaotuse taustal ja aitavad kaasa selle jätkumisele. Hüpoperfusiooni arenemine põhjustab hapniku kohaletoimetamise vähenemist, üleminekut anaeroobsele metabolismile, laktaadi akumuleerumist ja metaboolset atsidoosi. Anaeroobne ainevahetus piirab endogeense soojuse tootmist, suurendades hüpotermiat. Tekib nõiaring patogeneetiline ring. Keha sisetemperatuur alla 35 °C on raske trauma korral surma sõltumatu ennustaja (R.S. Martin et al., 2005).

Kahjutõrje taaselustamise strateegia peamised komponendid on:

1) lubatud (tahtlik) hüpotensioon piiratud infusioonimahuga kuni usaldusväärse hemostaasi moodustumiseni;

2) hemostaatilise elustamise strateegia, sealhulgas verekomponentide võimalikult varane kasutamine esmase infusioonravina ja hemostaatiliste farmakoloogiliste ainete määramine;

3) kahjustuste kirurgiline kontroll.

Hüpotensiivne elustamisstrateegia (võttes arvesse suboptimaalseid sihtorgani perfusioonivajadusi) hõlmab kolloidi ja kristalloidi infusiooni edasilükkamist või mahu piiramist kuni usaldusväärse hemostaasi saavutamiseni ja selle eesmärk on vältida lahjenduslikku koagulopaatiat. Seega näitas uuring, et keskmine arteriaalne rõhk (MAP), võrdne 40 mm Hg. 2 tunni jooksul viis surmaga lõppeva hüpoperfusiooni tekkeni ja vastupidi, hüpertensioon, kui SBP oli üle 80% normist kõrgem, põhjustas fataalse taasverejooksu (T. Li et al., 2011). Teises uuringus märgiti, et süstoolne vererõhk (SBP) tasemel 80 mm Hg. võrreldes ADsyst'iga patsientide rühmaga. > 100 mmHg tagavad tõhusa verejooksu kontrolli. Sellega seoses on aktiivse verejooksuga patsientidel soovitatav säilitada sihtmärk-BPsyst. vähem kui 100 mmHg Selle lähenemisviisi tõhusust on kinnitanud ka mitmed teised uuringud (R.P. Dutton et al., 2012), kuigi see on endiselt vaidluse teema. Tolereeritava hüpotensiooni juhised sisalduvad USA sõjalise meditsiini doktriinis (T.J. Hodgetts et al., 2007) ja Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008) 8. väljaandes. TBI korral on talutav hüpotensioon vastunäidustatud, kuna on vaja säilitada aju perfusioonirõhk.

Hemostaatilise elustamise strateegia on suunatud ägeda posttraumaatilise koagulopaatia kiirele ja aktiivsele ravile ning seda peetakse oluliseks teguriks teraapia tulemuste parandamisel (E. Kirkman et al., 2008). See hõlmab värskelt külmutatud plasma, trombotsüütide, krüopretsipitaadi, fibrinogeeni, rekombinantse VIIa faktori, traneksaamhappe, protrombiinikompleksi kontsentraadi kasutamist, kaltsiumipuuduse kompenseerimist. Hemostaasisüsteemi seisundi kontrollimiseks ei piisa ainult avalikult kättesaadavate diagnostiliste testide (protrombiiniaeg, aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg) kasutamisest nende madala tundlikkuse ja tulemuste saamise kestuse tõttu, vaid "voodiäärse" tromboelastograafia meetod on soovitatav.

Massiivse vereülekande vajaduse otsustamine põhineb kliinilisel hinnangul (visuaalselt ulatuslik verejooks; kahepoolsed proksimaalsed traumaatilised jäseme amputatsioonid; verejooks kehatüves ja ühepoolne proksimaalne traumaatiline amputatsioon), samuti selliste kliiniliste tunnuste olemasolul nagu keha vähenemine. temperatuur alla 35 ° C, vererõhk . vähem kui 90 mm Hg ja laboratoorsed muutused (INR > 1,5; aluse puudulikkus (BE > -6); hemoglobiin< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Metaboolse atsidoosi korrigeerimine nõuab normaalse elundi perfusiooni taastamist ja ainult aeg-ajalt puhverlahuste kasutamist (Boyd J. H. et al., 2008).

Kahjustuse kirurgiline kontroll on šokivastase ravi oluline komponent ja hõlmab pigem normaalsete füsioloogiliste parameetrite kui anatoomilise terviklikkuse taastamist: verejooksu kontroll, haavade esmane kirurgiline ravi, kambrisündroomi ennetamine, primaarne (sageli ekstrafokaalne) metallide osteosüntees. luumurrud. Taastavad ja taastavad operatsioonid viiakse läbi pärast normaalsete füsioloogiliste parameetrite taastamist patsiendil (Shapiro M.B. et al., 2000).

Seega võimaldab polütraumahaigete intensiivravi ajal "kahjustuste kontrolli" strateegia kujundamine ja jätkuv arendamine mõjutada "letaalse triaadi" komponente ning on aluseks ravitulemuste parandamisele ja patsientide ellujäämise suurendamisele nii rahuajal kui ka sõjaliste operatsioonide ajal. (Holcomb J.B., 2007; Jansen J.O. et al., 2009).