MAKSA KIRURGILINE ANATOOMIA JA PILIRAJAD

prof. G.E. Ostroverkhov, V.F. Zabrodskaja

V peatükk kapitalitööst, mis on koostatud NSVL Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemiku A.N. Maksimenkov "Kõhuõõne kirurgiline anatoomia", 1972.

Maks (hepar - kreeka keeles) on inimkeha üks suurimaid organeid. See asub kõhuõõne ülemisel korrusel, hõivates parema subdiafragma ruumi, epigastimaalse piirkonna ja osaliselt vasaku hüpohondriumi.

Ligikaudse maksa projektsiooni rindkere seinale määravad järgmised tunnused: maksa ülemise piiri kõrgeim punkt ulatub VI ranniku kõhre tasemeni piki nibujoont - vasakul, V ranniku kõhr - edasi parempoolne ja maksa eesmine-alumine serv määratakse suuremates osades kümnenda roietevahelise ruumi tasemel piki esimest aksillaarjoont.

Maksakude on üsna tihe, kuid kergesti traumeeritav, isegi selle organi väikese mõju korral. Maksa peritoneaalne kate kaitseb vähe välismõjude eest; pärast selle kahjustamist hävib maksa lahtine kude kergesti igas suunas, mis seletab suhteliselt sagedasi maksarebendeid koos kinnise kõhuvigastusega.

Maksa värvus varieerub sõltuvalt elundi vanusest ja patoloogilistest seisunditest. Niisiis, lastel on see helepunane, eakatel - pruunika varjundiga kirss; aneemiline maks on kahvatuhalli värvusega, obstruktiivse kollatõvega kollakaspruun, tsirroosiga punase varjundiga hall.

Maksa kaal kõikub suurtes kogustes - täiskasvanul vahemikus 1200-1800 g. Maksa suhteline suurus ja kaal muutuvad oluliselt sõltuvalt vanusest. A. Fisher (1961) osutab, et maksa massi kõikumiste vahemik võib ulatuda 20-60 g-ni kehakaalu kilogrammi kohta ning mõne haiguse, näiteks hüpertroofilise tsirroosi korral suureneb maksa kaal ja maht 3 võrra. -4 korda võrreldes keskmise normiga (1500 g). Esimestel elukuudel pärast sündi toimub maks suurimad muutused nii elundi suuruses kui ka kujus. Nii näiteks hõivab vastsündinute ja esimese elukuu laste maks 1/2 või 1/3 kõhuõõnest, keskmiselt 1/18 kehakaalust, samal ajal kui täiskasvanutel väheneb maksa kaal 1/ 36 - 2,3% (Yu.E. Vitkind, 1940).

Erinevalt täiskasvanutest on vasaku maksa vasaku sagara suurus vastsündinutel sama, mis parem ja mõnikord ka suurem (B. G. Kuznetsov, 1957; V. S. Shapkin, 1964 jne). Seda asjaolu seletatakse maksa vasaku sagara parima verevarustusega embrüonaalsel perioodil (AV Melnikov, 1922; Elias a. Petty, 1952). Kuid juba kolmeaastaselt omandab maks peaaegu sama suhte kõhuõõne organitega kui täiskasvanutel, ehkki selle alumine piir ulatub lastel rinnakaare suhtes madalamale lapse lühikese rindkere tõttu.

Maksa funktsioon.

Maksal on suur tähtsus seedimise protsessis ja partidevahelises ainevahetuses.

Süsivesikute ainevahetuses on maksa ülesanne säilitada soolestikust verega kaasas käivat suhkrut. Suurem osa värativeeni verega maksa toodavatest süsivesikutest töödeldakse siin glükogeeniks, mis säilib maksas pikka aega ja reguleerib automaatselt perifeerse vere suhkrutaset vastavalt veresuhkru vajadustele. keha.

Maksa roll ainevahetuse ja imendumise protsessis tekkivate lagunemissaaduste detoksikatsioonis on suur, kuna see organ asub verevoolu teel soolestikust üldisesse vereringesüsteemi (soolestiku toksiinide neutraliseerimine, toksilised ravimid, jne) .

Sellel teel on kaks filtrit soolte kaudu verre sisenevate toodete jaoks: esimene on sooleseina kapillaarid ja teine ​​​​maksa parenhüümi kapillaarid, millel on spetsiifiliste funktsioonidega rakkude keeruline struktuur.

Maks ja neerud on elundid, mis on üksteisega funktsionaalselt seotud. Maksa antitoksilist funktsiooni täiendab neerude eritusfunktsioon. Maks hävitab mürke, neerud eritavad vähem mürgiseid saadusi, mis tulenevad maksa neutraliseerivast tegevusest. Seetõttu mõjutavad need kaks elundit sageli konkreetse haiguse korral samaaegselt või järjestikku. Äge maksa- ja neerupuudulikkus on mõnikord peamine surmapõhjus pärast maksa- ja sapiteede operatsioone.

Sama oluline on maksa roll valkude metabolismis. See töötleb aminohappeid, sünteesib uureat, hippurhapet ja plasmavalke. Lisaks toodetakse maksas protrombiini, mis mängib otsustavat rolli vere hüübimisprotsessis.

Maks osaleb ka rasvade ja lipiidide metabolismis (kolesterooli ja letsitiini süntees), sapipigmentide tootmises ja urobiliini vereringes (maks – sapp – sooled – portaalveri – maks – sapp, A. L. Myasnikovi järgi, 1956 ).

Maksarakkudel on teadaolevalt kahepoolsed sekretsiooni omadused. Osa verest maksa sattuvatest ainetest eritub sapi kujul sapi kapillaaridesse ja kõik ülejäänud (uurea jne) naasevad verre. Sapiteede ummistumise korral tungib sagaratesse kogunev sapp läbi veresoonte membraanide ja siseneb vereringesse, põhjustades kollatõbe.

Oluline on maksa roll vitamiinide tasakaalus (A-, B-, D-, K-vitamiinid) ja soolade ainevahetuses.

Maksal on lisaks ainevahetus- ja kaitsefunktsioonidele organismis oluline roll lümfieraldamisel ja lümfiringes. Lümfiringe ja sapiringlus maksas on omavahel seotud. Niisiis suureneb ühise sapijuha ligeerimise järgses katses vaba ja seotud bilirubiini sisaldus lümfis, sapphappeid ja bilirubiini saab maksa lümfis tuvastada isegi varem kui veres. Rindkere lümfikanali drenaažil ühise sapijuha ligeerimise katses, samuti obstruktiivse kollatõvega patsientidel väheneb bilirubiini tase veres ja lümfis. V. F. Zabrodskaja (1962), S. I. Jupatov (1966), A. Z. Aliev (1967) süstisid ühise sapijuha kaudu elusloomade ja inimese surnukehade maksa lümfisooned. Samas ei värvinud süstemass mitte ainult sapiteed, vaid ka maksa lümfisooned: 3-5 minutit pärast süstimise algust tulid nähtavale maksa väravatest väljunud lümfisooned. Maksas täitis mass sapiteed, interlobulaarsed ja intralobulaarsed sapijuhad; suurtes kogustes oli Kupfferi rakkudes, mis moodustavad venoossete siinuste seinu, samuti Disse ruumides (maksarakkude ja venoossete siinuste vahel). Disse massiliselt täidetud ruumid olid seotud perilobulaarsete lümfilõhedega, mis asuvad maksa parenhüümi ja interlobulaarse sidekoe vahelisel piiril. Ripsmetušši leiti ka interlobulaarsetes lümfisoontes.

Seega võib obstruktiivse kollatõve korral sapp vereringesse sattuda mitte ainult maksa veenisüsteemi ja alumise õõnesveeni kaudu, vaid ka maksa lümfisoonte kaudu retroperitoneaalse ruumi lümfikollektoritesse, rindkere lümfikanalisse ja ülemine õõnesveen. Seda asjaolu tuleb arvesse võtta ekstrahepaatiliste sapiteede operatsioonide tegemisel obstruktiivse kollatõvega patsientidel. Hepatoduodenaalse sideme lümfisoonte kahjustusega võib sellistel juhtudel kaasneda mitte ainult lümforröa, vaid ka sapivool kõhuõõnde.

Veri tarnitakse maksa portaalveeni ja maksaarteri kaudu. Portaalveen kogub verd peaaegu kogu soolestikust, maost, põrnast ja kõhunäärmest. Selle veeni kaudu maksa sisenev veri on rikas keemiatoodete poolest, mis on seedimise protsessis sünteesi aluseks. Portaalveeni kaudu maksa siseneva vere maht ulatub kahe kolmandikuni elundis ringlevast verest ja ainult üks kolmandik verest läbib maksaarterit.

Sellegipoolest on maksaarteri tähtsus maksa elutegevusele suur, kuna selle veresoone kaudu toodud veri on hapnikurikas. Sellest saavad selgeks maksaarteri ligeerimisest tulenevad tüsistused.

Maksakuded saavad tohutul hulgal verd (100 g maksa läbib 84 mg verd minutis); samal ajal aeglustub verevool elundis, mis aitab kaasa kõige täielikumale vere- ja maksarakkude vahetusele.

Maksa verevoolu aeglustumine on seletatav tohutu kapillaaride võrgustiku olemasoluga elundis, mille ristlõikepindala on ligikaudu 400 m 2, samuti maksa veresoontes, eriti maksas. veenid, sulgurlihased, mis reguleerivad vere liikumist, olenevalt maksa läbivas veres sisalduvate ainete olemusest.

Sulgurlihaste olemasolu maksa veenides seletab sellist hemodünaamika rikkumist, kui tekib väljavoolublokk, mis põhjustab maksa ohtlikku ülevoolu verega.

Portaalverevarustuse hemodünaamika on keeruline ja samal ajal lihtne süsteem, mis tagab kõrge vererõhu järkjärgulise languse mesenteriaalsetes arterites kuni madalaima tasemeni maksa veenides. Mesenteriaalsete arterite veri rõhu all 120-100 mm Hg. Art. siseneb soolestiku, mao, kõhunäärme kapillaaride võrku; rõhk selle võrgu kapillaarides on keskmiselt 10-15 mm Hg. Art. Sellest võrgust siseneb veri veenidesse ja veenidesse, mis moodustavad portaalveeni, kus vererõhk tavaliselt ei ületa 5-10 mm Hg. Art. Portaalveenist suunatakse veri interlobulaarsetesse kapillaaridesse, sealt siseneb veri maksa veenisüsteemi ja läheb edasi alumisse õõnesveeni. Rõhk maksa veenides on vahemikus 5-0 mm Hg. Art. (joonis 168).

Riis. 168. Portaalkanali ehituse ja vererõhu erinevuse skeem.

1 - aort; 2 - maksaarter; 3 - mesenteriaalsed arterid; 4 - portaalikanali esimene kapillaaride võrk; 5 - portaalveen; 6 - portaali voodi kapillaaride teine ​​(intrahepaatiline) võrk; 7 - maksa veenid; 8 - alumine õõnesveen (V. V. Parini ja F. Z. Meyersoni järgi)

«Seega on portaalsüsteemis vere edasivoolu tagava portaalvoodi alguse ja lõpu rõhuvahe 90-100 mm Hg. Kunst." (V. V. Parin, F. Z. Meyerson, 1960). Kokku voolab inimesel portaalkanali kaudu minutis keskmiselt 1,5 liitrit verd, mis moodustab ligi 1/3 minutisest inimkeha vere kogumahust. Nagu on näidanud eksperimentaalsed uuringud ja kliinilised vaatlused, säilib maksafunktsioon mõnel juhul, kui portaalveen on välja lülitatud või kui maksaarter on teatud tasemel ligeeritud. Seda asjaolu võib seletada portakavali, portaarteri ja arteriaalse anastomoosi olemasoluga, samuti täiendavate maksaarterite olemasoluga. V. V. Larini ja F. 3. Meyersoni sõnul tuleb arvestada ka asjaoluga, et pärast portaalverevoolu väljalülitamist kompenseerib maksaarter maksa verevarustust.

Maksa veenid koos portaalveeni süsteemiga on tohutu verehoidla, mis on hemodünaamikas oluline nii normaalsetes kui patoloogilistes tingimustes. Maksa veresoontesse mahub samaaegselt üle 20% kogu veremahust.

Vere ladestumise funktsiooni tähtsus normis seisneb selles, et see tagab õigeaegse piisava koguse verega varustamise kõige intensiivsemalt funktsioneerivatele organitele ja kudedele. Niisiis vabaneb füüsilise töö käigus kiiresti suur hulk maksa verd, mis suurendab verevoolu südamesse ja töötavatesse lihastesse. Suure verekaotuse korral toimub maksa vähenenud verevoolu taustal aktiivne vere väljutamine depoost üldisesse vereringesse. Selle reaktsiooni ilmnemisel nii füüsilise koormuse kui ka massilise vere ajal erutus mängib olulist rolli kaotustessümpaatiline närvisüsteem ja adre nalineemia.

Patoloogilistes tingimustes saavutab portaalvoodi võime vere ladestada ohtlikud mõõtmed. Seda täheldatakse eriti raskete šokivormide korral, kui kõhuõõnes on veresoonte ülevool. Selle tulemusena võib portaalkanalisse koguneda 60–70% kogu keha verest ("verejooks kõhuõõne veresoontesse") ning tekib südame ja aju terav aneemia.

V. A. Bets andis 1863. aastal väga originaalse tõlgenduse intrahepaatilise vereringe mehhanismist. See taandub asjaolule, et vere liikumise kiirus maksaarteris on kaks korda väiksem kui portaalveeni süsteemis; portaalveeni rõhu languse tagajärjel suureneb arteriaalne verevool ja vastupidi.

Maksatsirroosiga taastub intrahepaatiline vereringe fibroosi olemasolu tõttu täielikult, mis põhjustab sinusoidide surma ja toimivate arteriovenoossete fistulite arengut. Viimased on olenevalt konkreetsest olukorrast võimelised juhtima arteriaalset verd nii värativeeni ekstrahepaatilise võrgustiku suunas, mis määrab tige hepatofugal-vereringe tekke, kui ka maksaveenide suunas.

Hepatofugaalne tsirkulatsioon toimub selliste väljavooluteede suunas, kus rõhk on väiksem ja veenide luumen laiem.

D. G. Mamamtavrishvili (1966) järgi on maksatsirroosi korral epigastriumi erinevates organites tekkivate arteriovenoossete anastomooside eesmärk tagada vere ringliikumine südamesse. Arterio-venoossete anastomooside esinemisega selgitab ta ka paradoksaalset nähtust, et pärast port-caval šundi operatsiooni langeb kõrge rõhk värativeeni süsteemis.

Maksakoe regenereerimine.

Praktilises kirurgias on oluliseks probleemiks patsiendi elueaga kokkusobivate maksa eemaldamise piiride kehtestamine ja maksakoe võimalikud omadused taastumiseks pärast organi osa eemaldamist operatsiooni käigus. Mallet-Guy (1956) ja teiste autorite sõnul on maksal rikkalik regenereerimisvõime ja lühikese aja jooksul pärast ulatuslikke resektsioone saab selle mahu täielikult taastada (AM Dykhno, 1955).

Katsetes leiti, et koerad taluvad rahuldavalt 3/4 maksast eemaldamist. Mõne nädala pärast maks taastub ja saavutab 4/5 oma algsest suurusest B. P. Solopaev (1962), Z. A. Ryabinina ja A. B. Ustina (1963) avastasid noorte ahvidega (reesusahvid) tehtud katsetes, et pärast 1/4 ahvi eemaldamist maksa kahe nädala jooksul, taastub maksa algkaal täielikult.

Äsja moodustunud maksakude erineb normaalsest ainult mõne struktuurse ebatüüpsuse poolest. VS Surpina (1963) teatas juhtumist, kus noormehel pärast vigastust eemaldati 2/3 maksast. Vaatamata raskele operatsioonijärgsele kulgemisele paranes patsient 50. päevaks ja sai seejärel terveks.

Maksa hea regenereerimisvõime oli aluseks tsirroosi raviks kasutatava kirurgilise meetodi väljatöötamisele selle organi sektsioonide resektsiooni teel.

B. P. Solopajevi, Yu. P. Butnevi ja G. G. Kuznetsovi (1961, 1963) uuringud tõestasid, et tsirroosi maksa normaliseerumine loomadel kiireneb oluliselt pärast selle koha resektsiooni, eemaldatud maksaosa taastatakse vastavalt tüübile. kompenseerivate hüpertroofiate korral, kuigi 10–12 kuu pärast oli regenereeritud piirkond taas allutatud tsirroosi degeneratsioonile.

Maksa ja sapiteede embrüogenees

Maksa munemine toimub embrüo arengu kolmandal nädalal. Keskmise soolestiku ventraalse seina endodermaalne epiteel selle alguses moodustab sakkulaarse eendi, mida nimetatakse hepaatiliseks laheks või maksa divertiikuliks.

Kesksoole sektsioonideks diferentseerumise protsessis sisaldub maksa divertikulaar tekkiva kaksteistsõrmiksoole ventraalseina. Samal ajal hakkab maksalahe venkraniaalne sein kasvama üksteisega hargnevate ja anastomoosivate rakuahelate labürindi kujul. Seega selgub, et maksalaht jaguneb kaheks osaks: ventrokraniaalne (hargnenud) ja dorsokaudaalne (sileda seinaga). Maksalahe ventrokraniaalne osa on maksakanalite ja maksa näärmekoe munemine; maksalahe dorsokaudaalne osa moodustab sapijuha ja esmase sapipõie anlage (joonis 169). Maksalahe ventrokraniaalne osa asub kesksoole ventraalse mesenteeriumi lehtede vahel arvukate näärmerakkude väljakasvude kujul, millest hiljem moodustuvad maksatalad. Eriti kiiresti kasvab. Samal ajal areneb maksakiirte vahele laiade kapillaaride labürint, nn sinusoidid.

Riis. 169. Maksa anlage areng ja kõhunääre.

1 - neelutasku; 2 - hingetoru; 3 - kopsuneer; 4 — septum transversum ; 5 - maksa talad; 6 - maksa kanalid; 7 -sapipõie; 8 - ventraalne pankreas; 9 - kaks-kaksteistsõrmiksoole haavand; 10 - dorsaalne pankreas;11 - söögitoru.

Maksalahe dorsokaudaalne osa eristub palju aeglasemalt. Selle ventrokraniaalne sein on algselt maksajuhade liitumiskoht, samal ajal kui dorsokaudaalne sein, mis järk-järgult välja ulatub koti kujul, on esmase sapipõie nurk.

Primaarse sapipõie kasv ventrokaudaalses suunas põhjustab selle rudimendi diferentseerumist kaheks osaks: lõplik sapipõie ja tsüstiline kanal. Primaarse sapipõie munemis- ja kasvuprotsessi rikkumine võib seletada lõpliku sapipõie ja tsüstilise kanali kõrvalekaldeid ja struktuurseid variante. Seega kaasneb primaarse sapipõie puudumise või mittetäieliku munemisega lõpliku sapipõie agenees või mitmesugused alaarengu variandid, harvadel juhtudel sünnijärgsel perioodil, kui maksajuhad ühinevad otse sapipõie või selle kanali kraniaalseinaga, samuti tsüstilise kanali hargnemine.

Ligikaudu 0,003% juhtudest (Boyden, 1940) on mitte ühe, vaid kahe primaarse sapipõie munemine, mis viib kahe lõpliku sapipõie väljakujunemiseni kahe tsüstilise kanaliga ja kui kaks eendit tekivad ainult esmase sapipõie põhja, siis moodustub kaks lõplikku sapipõit ühe tsüstilise kanaliga.

Arengu käigus võib esineda mõningaid kõrvalekaldeid primaarse sapipõie kasvusuunas, mis omakorda määrab ära kogu lõpliku sapipõie välise struktuuri ja asendi vormide mitmekesisuse. Näiteks primaarse sapipõie kasv ainult kaudaalses suunas viib selle sisseviimiseni tsöloomi õõnsusse ja soolestiku (vagrandi sapipõie) moodustumiseni, koljusuunalise kasvu - intrahepaatilisse asukohta ja lõpuks külgedele - põiki asendisse.mull.

Maksakoe arenedes sisestatakse viimane kahe splanchnopleura lehe vahele, mis moodustab sellel sooletasandil ventraalse mesenteeria. Kasvuprotsessis areneb splanchnopleurast välja maksa peritoneaalne kate. Samal ajal moodustub munakollase veeni ümbritseva mesenhüümi rakkudest maksa sidekoeline kapsel, millest arenevad interlobulaarsed protsessid, mis jagavad maksa eraldi sagarateks. Mesenhümaalsed rakud on ka intrahepaatiliste sapiteede silelihaste moodustumise struktuurne alus.

Maksa veresoonte areng. Embrüote varases staadiumis olevad munakollased-mesenteriaalsed veenid lähevad munakollast südamesse maksa arenemiskoha kaudu. Kasvavad maksarakkude kiud jagavad need veenid põimikuteks, mis koosnevad väikestest veresoontest (sinusoididest), mis hargnevad maksakiirte vahel. Nii toimub portaalveeni siseorganisüsteemi munemine.

Pärast munakollase taandumist ühendatakse maksale lähenedes paaritud munakollane-mesenteriaalsed veenid omavahel hüppajatega, mille tagajärjel need veenid osaliselt tühjenevad, mis viib paaritu värativeeni moodustumiseni ( joonis 170).

Viiendal arengunädalal tekivad maksaga külgnevatest nabaveenide lõikudest külgmised oksad, mis maksaks kasvades puutuvad kokku vastava külje vitelliin-mesenteriaalsete veenidega. Tänu sellele hakkab veri nabaveenidest voolama maksa ja siin seguneb see munakollase veenide verega. Kuna see protsess kasvab pidevalt, muutuvad mõlema nabaveeni koljuosad, mis asuvad Cuvier' kanalite ja maksa vahel, järk-järgult tühjaks ja atroofeeruvad. Seega seguneb kuuendal arengunädalal kogu nabaveenide kaudu sisenev veri enne embrüo ühisesse veresoonte voodisse sisenemist munakollase veenide verega ja filtreeritakse läbi maksa.

Kuuendal arengunädalal on välja toodud nabaveenide struktuuri asümmeetria; parempoolne nabaveen on järk-järgult kustutatud. Vasaku nabaveeni kaudu hakkab platsenta veri üha enam voolama maksa. Teatavasti jääb täiskasvanutel alles üks vasak nabaveen, mis suubub värativeeni vasakusse tüve.

Maksa mahu suurenemisega moodustub suur anum, mis läbib selle organi parenhüümi, nn venoosne kanal (ductus venosus - Arantia kanal), mis ühendub maksa veenide ja alumise õõnesveeniga ( vaata joonist 170). See seletab harvadel juhtudel kaasasündinud väärarengute esinemist Arantzi kanali mittesulgumise kujul sünnijärgsel perioodil, mille tulemusena värativeen suhtleb alumise õõnesveeniga.

Embrüo vereringe funktsionaalne tunnus on see, et toitained sisenevad maksa portaalsüsteemi mitte soolestikust, vaid platsentast. Toitaineterikas platsentaveri siseneb nabaveeni kaudu maksa ja seguneb portaalsüsteemi verega.

Riis. 170. Maksa veresoonte embrüoloogia (Netteri skeem).

a: 1 - venoosne siinus; 2 - soolestik; 3 - tavalised kardinaalsed veenid; 4 - naba veenid; 5 - maks; 6 - munakollane veenid; 7 - soolestik;

b: 1 - venoosne siinus; 2 - naba veenid; 3 - vitelliini veenide proksimaalne anastomoos; 4,8 - nabaveenide parem- ja vasakpoolsed anastomoosid koos maksa sinusoididega; 5 - vitelli veenide keskmine anastomoos; b - vitelli veenide distaalne anastomoos; 7 - sooled;

aastal: 1 - kustutatud nabaveenid; 2 - ductus venosus; 3 - vasaku nabaveeni mittevilliline piirkond, mis läheb venoossesse kanalisse;

g: 1 - diafragma; 2 - maksa veenid; 3 - ductus venosus; 4 - vasakpoolne nabaveen; 5 - portaalveen; 6 - põrna ja mesenteriaalsed veenid; 7 — kustutatud vitelliini veeni parempoolne osa.

Tuleb märkida, et embrüol ega täiskasvanul ei ole eraldi venoosset vere väljavoolu, mis siseneb maksaarteri kaudu. Arteriaalne veri siseneb pärast maksa strooma väikeste veresoonte läbimist sinusoididesse, millest veri väljub koos portaalverega, tsentraalsetesse veenidesse, suundudes edasi läbi sublobulaarsete veenide alumisse õõnesveeni.

Tuleb rõhutada, et inimesel on tema arengu jooksul täheldatud kolme erinevat vereringesüsteemi: munakollane, platsenta ja kopsu, mis asendavad üksteist. Munakollane süsteem toimib väga lühikest aega ja asendub platsenta vereringega, mis püsib emaka eluea lõpuni.

Maksa ja ventraalse mesenteeria (mesogastrium ventrale) suhe muutub loote embrüonaalse eluea erinevatel perioodidel: viimane kaotab järk-järgult oma massi ja muutub paksust kihist kõhukelme õhukeseks dubleerimiseks. Ventraalse mesenteeria esialgne sagitaalne asend säilib täielikult maksa ja kõhu eesseina vahelises sektoris faltsiformse sideme kujul (lig. falcirarme).

Mis puutub soolte ja maksa vahelise ventraalse mesenteeria osasse, siis mao pöörlemise tõttu võtab see osaliselt eesmise asendi, moodustades hepatoduodenaalse sideme, ja säilitab osaliselt sagitaalse positsiooni, moodustades hepatogastrilise sideme. Seda kinnitab tõsiasi, et hepatoduodenaalne side on kinnitatud maksa põikisuunalise sulkuse külge, hepatogastraalne side - vasaku sagitaalse sulkuse tagaküljele.

Pärast maksa järjehoidja verevarustusteede moodustumist kasvab viimane eriti aktiivselt ja täidab peaaegu kogu kõhuõõne. Maksa mahu kiire kasvu tõttu ulatuvad nabanöörist moodustunud embrüo sooletoru aasad kõhuõõnde nabanööri. Selle tulemusena saadakse emaka teisel elukuul füsioloogiline nabasong.

Hiljem maksa kasvutempo väheneb, samal ajal kui kõhusein kasvab kiiresti. Selle tulemusena naaseb soolestiku nabasilmus kolmandal emaka elukuul nabanöörist kõhuõõnde, tehes pöörde ümber oma telje.

Kuuenädalasel embrüol saavutab maks juba märkimisväärse suuruse, säilitades ühenduse maoga ligi kujul. hepatogastricum ja keha eesseinaga, kasutades poolkuu sidet (joon. 171).

Ryas, 171. 6-nädalase embrüo maksa seos ventraalse soolestiku lehtedega.

1 - dorsaalne mesenteeria; 2 - põrn; 3 - truncus coeliacus;4 - pankreas; 5-a. mesenterica superior; 6 - soole silmus; 7-lig. teres hepatis; 8-lig. hepatoduodenaal; 9-maks; 10-lig. falciforme; 11-lig. hepatogastricum; 12 - kõht.

Maksa anatoomilised omadused

Maksa kuju. Maks on kiilukujuline, siledate servadega. Kiilu alus kuulub parema poole; selle paksus väheneb järk-järgult vasaku sagara suunas. Maksa kuju ja suurus ei ole püsivad. Täiskasvanutel ulatub maksa pikkus keskmiselt 25-30 cm, laius - 15-20 cm ja kõrgus - 9-14 cm. Maksa kuju sõltub inimese vanusest, kehaehitusest ja paljudest muudest teguritest. põhjustel. Patoloogilised seisundid kajastuvad ka elundi kujus.

Maksa kuju individuaalsed erinevused. B. G. Kuznetsov eristab vastavalt elundi alumise pinna piirjoontele: maksa ovaalset, ristkülikukujulist, ebakorrapärast ja kolmnurkset kuju. V. S. Shapkin pakub objektiivsemat maksavormide klassifikatsiooni. Ta eristab: 1) maks on lai, kui selle pikisuunaline suurus on peaaegu võrdne põikisuurusega või veidi suurem sellest; 2) piklik maks, kui elundi pikkus on 1/3 või rohkem selle põikisuurusest; 3) kolmnurkne maks; 4) ebakorrapärase kujuga maks, kui sagarate vahel on suured kitsendused, märkimisväärne väljaulatuvus või, vastupidi, mõne sagara või lõigu tagasitõmbumine (joon. 172).

Riis. 172. Maksa kuju individuaalsed erinevused.

a - lai maks väikese vasaku sagaraga ja parema sagara ribidest jäljendid;

b - pikk "sadulakujuline" maks, millel on suhteliselt suur vasakpoolne sagar;

in — maks, mille paremal osal on võrse keeletaoline kuju;

g - pikk maks, mille parema sagara diafragmaatilisel pinnal on sooned.

Sageli täheldatakse maksa erinevate vormide puhul olulisi kõrvalekaldeid maksaosakeste tavalistest suurustest. Kõige sagedamini on mahult väike vasakpoolne “klassika”.

Sagara suuruse vähenemine võib olla nii tõelise hüpoplaasia kui ka patoloogilise protsessi põhjustatud atroofia tagajärg. Tõelise hüpoplaasia korral ei ole maksakoe struktuur häiritud, patoloogiline hüpoplaasia, mis on seotud vereringe, sapi sekretsiooni, maksatsirroosiga, mitte ainult osakaalu vähenemisega, vaid ka maksa struktuuri rikkumisega. tekib maksakude.

On juhtumeid, kus maksa lisasagarid on reeglina emakaväline ja paiknevad erinevates kohtades: diafragma vasaku kupli all (V. S. Zhdanov, 1957), retroperitoneaalselt kaksteistsõrmiksoole all, mõnikord tungivad rinnaõõnde. defektse diafragma kaudu.

maksa pind.

Maksal on kaks pinda: vistseraalne (fades visceralis) ja diafragmaatiline (facies diaphragmatica). Maksa diafragmaatilisel pinnal eristatakse ülemist, eesmist, paremat ja tagumist osa. Maksa eesmine serv on alati terav, tagumine ja alumine aga enam-vähem ümarad. Maksa esiservas on sälk (incisura lig. teretis), millest läbib ümar side. Maksa diafragmapinnal on üldiselt ühtlane, diafragma kujule vastav kühm (joon. 173).

Riis. 173. Maksa vaade diafragmaatiliselt ja vistseraalselt pinnalt.

a - maksa diafragmaatiline pind: 1 - parempoolne kolmnurkne side; 2 - diafragma; 3 - koronaarside; 4 - vasakpoolne kolmnurkne side; 5 - vasakpoolne osa; 6 - poolkuu side; 7 - ümmargune side; 8-nabasälk; 9 - sapipõis; 10 – õige osa;

b - maksa vistseraalne pind: 1 - kiuline protsess; 2 - söögitoru depressioon; 3 - fossa venoosne kanal; 4 - sabaosa; 5 - alumine õõnesveen; 6 - neerude depressioon; 7 – paremosa; 8 - jäljend kaksteistsõrmiksoolest; 9 - põikmembraani depressioon; 10 - sapipõis; 11 - ruuduosa; 12 - ümmargune ühendatud; 13 - poolkuu side; 14 - nabaveeni soon; 15 - jäljend maost; 16 - vasak laba.

Maksa vistseraalse pinna reljeef (vt joon. 173) on ebaühtlane, seda läbivad sooned, põhjaga külgnevatest siseorganitest on jäljendid. Sellel maksa pinnal on kaks pikisuunalist soont ja üks põikisuunaline soon, mis oma asukoha järgi meenutavad H-tähte. Ristsoon vastab maksa portaalile (porta hepatis). Siia sisenevad veresooned ja närvid, maksast väljuvad sapijuhad ja lümfisooned. Parempoolne pikisuunaline soon selle eesmises osas sisaldab sapipõie lohku ja tagumises osas sulcus venae cavae. Vasak pikisuunaline soon on kitsas, üsna sügav vahe, mis eraldab maksa vasaku sagara paremast. Vasaku sagitaalsulkuse tagumises pooles on ülejäänud veenijuha (ductus venosus, s. ductus Arantii), mis looteelus ühendab värativeeni vasaku haru alumise õõnesveeniga. Selle soone eesmine osa sisaldab maksa ümarat sidet (lig. teres hepatis), milles peamiselt asub nabaveen. Pariisi nomenklatuuri järgi nimetatakse vasakut sagitaalset sulcust eesmises osas fissura lig. teretis või sulcus v. umbilicalis ja taga - fissura lig. venosi või fossa ducius venosi.

Vasaku sagitaalsulkuse suurus ja kuju on individuaalselt muutuv. Vagu võib tunduda väga kitsa piluna, mille põhi ei ületa 2-3 mm; muudel juhtudel on selle aluse laius 2,0-2,5 cm.Soone ja ümarsideme kohal on väga sageli (11% juhtudest - V. S. Shapkini järgi) maksa parenhüümist sild ehk kõhukelme dubleerimine, mis ühendab maksa ruudukujulise ja vasaku sagara vahel. Mõnel juhul sulandub ruudukujuline sagar peaaegu täielikult vasaku sagaraga, fissura lig. teretis on sel juhul nõrgalt väljendunud või puudub täielikult ning maksa ümmargune side läbib maksakoest moodustatud kanalit. Parenhüümi silla olemasolul üle vasaku sagitaalsulkuse silutakse vasaku ja kandilise sagara vaheline piir. Kuid mõnikord (13,3% juhtudest – B. V. Ognevi ja A. N. Syzganovi andmetel, 1957) on vasak sagitaalsulcus olulise osa oma teest läbi, põhjustades ruudukujulise ja vasakpoolse sagara tugeva eraldumise üksteisest.

Maksa lobes.

Maks jaguneb ebavõrdseks parem- ja vasakpoolseks lobaks. Nende vaheline piir on maksa diafragmaatilisel pinnal paiknev poolkuu side (lig. Falciforme hepatis). Vistseraalsel pinnal on maks fissura sagittalis sin poolt selgelt jagatud parem- ja vasakpoolseteks sagarateks.

Lisaks eristatakse ruudu- ja sabasagaraid, mida tavaliselt omistatakse parempoolsele labale. Kahe pikisuunalise soone eesmiste osadega ümbritsetud ruudukujuline laba on nelinurkse kujuga. Pikivagude tagumiste osade vahel on maksa sabasagara. Maksa ruudukujuline sagar on eraldatud maksa väravatele vastavast sabast põikivaest.

Maksa jaotamine sagarateks väliste morfoloogiliste tunnuste alusel on praegu läbivaatamisel seoses viimaste anatoomiliste ja kliiniliste andmetega intrahepaatiliste veresoonte ja sapiteede arhitektoonika kohta. Sarnaselt kopsude segmentaalse struktuuri doktriinile on tekkinud ka maksa lobaari ja segmentaalse struktuuri uued klassifikatsioonid (Couinaud, 1957; Healey, Schroy, 1953). Tänapäevaste uuringute kohaselt on maksa anatoomilised üksused (segmendid, sektorid ja lobud) üksteisest eraldatud väikeste veresoonte soontega (lüngad).

Maksa väravad (porta hepatis) asuvad selle vistseraalsel pinnal põiksoone piirkonnas. Praegu mõistetakse maksa termini "värav" all tavaliselt mitte ainult põiki, vaid ka vasakut pikisuunalist vagu, millesse ulatuvad selle veresoonte ja sapiteede suured oksad (B. V. Shmelev, 1961; V. S. Shapkin, 1964). V. F. Zabrodskaja, 1965; A. I. Krakovsky, 1966). Maksa värava eesmine piir moodustab ruudukujulise sagara tagumise serva, parempoolne - parema sagara. Värava tagumise piiri moodustavad saba-tai ja osaliselt parempoolne sagar. Vasakul on maksa värav piiratud vasaku sagara parema servaga. Värava ristsuunaline suurus on vahemikus 2,7–6,5 cm, põikpilu eesmine-tagumine suurus varieerub 0,6–3 cm, sügavus 1,0–2,6 cm (M. D. Anikhanov, 1963). Maksa väravad on tsoon, kus veresooned ja kanalid paiknevad pindmiselt, väljaspool maksa parenhüümi ja on suhteliselt kergesti ligipääsetavad kirurgiliseks raviks. Maksa väravate vasakpoolses pooles olevad veresooned ja sapijuhad on töötlemiseks paremini ligipääsetavad kui nende teistes osades.

Maksa väravate vormide individuaalseid erinevusi saab vähendada kolme tüüpi: suletud, avatud ja vahepealne. Kui värav on avatud, suhtleb lai põikivagu vabalt vasakpoolse sagitaal- ja lisasulusiga. (Maksa hilum eesmine parem nurk jätkub sageli parema sagara parenhüümi üsna sügava sälgu kujul, mõnest millimeetrist kuni 2 cm-ni). Selline värava vorm loob soodsad tingimused juurdepääsuks mitte ainult aktsiale, vaid ka segmentlaevadele ja kanalitele. Kui hilum on suletud, puudub side vasaku sagitaalsulusega. Väravate mõõtmed on vähenenud parenhüümi silla olemasolu tõttu, mis ühendab ruudukujulist sagara maksa "klassikalise" vasaku sagariga. Muud värava lisavaod puuduvad. Värava suletud vormi korral on segmentaalsete veresoonte ja kanalite eraldamine maksa väravas võimatu ilma parenhüümi lahkamiseta. Maksa avatud vormi portaal on täheldatud 20-50% preparaatidest. V. B. Sverdlov (1966) tuvastas 202 isoleeritud organi uurimisel avatud vormi 61,4% juhtudest.

Operatsioonis on praktilise tähtsusega ka maksa väravate paiknemine selle eesmise ja tagumise serva suhtes. Maksa eristatakse keskel asuva väravaga, tahapoole nihutatud väravaga ja ettepoole nihutatud väravaga. Kui värav nihutatakse tagantpoolt, luuakse maksaresektsioonide ja sapiteede operatsioonide tegemisel keerulisemad tingimused kiireks juurdepääsuks portaalsüsteemi veresoontele ja kanalitele.

Kõhukelme ja maksa sidemed.

Maks on igast küljest kaetud kõhukelmega, välja arvatud värav ja diafragmapinna dorsaalne osa. Seega kuulub maks mesoperitoneaalsete organite rühma. Kõhukelme kate üleminekul maksast diafragmale, kõhuseinale ja külgnevatele elunditele moodustab selle sidemeaparaadi. Ontogeneesis olevad maksa sidemed tekivad ventraalsest soolestikust (vt. joon. 171, 173).

Eristatakse järgmisi sidemeid: poolkuu side - lig. falciforme hepatis - venitatud peaaegu sagitaaltasandil diafragma ja maksa kumera pinna vahel. Selle pikkus pärgarteri sidemest maksa eesmise servani ulatub 8-15 cm, keskmiselt 10 cm, laius 4-7 cm, keskmiselt 5 cm. Tagumises osas paikneb see vastavalt keha keskjoon; maksa eesmise serva tasemel kaldub see kõrvale 4-9 cm sellest paremale.

Maksa ümmargune side, millega faltsiformi eesmine ots ühineb, asetseb esmalt maksa alumisel pinnal nabaväädi soones (sulcus v. umbilicalis) ja seejärel edasi-alla suundudes lõpeb naba. Nabaveen asub maksa ümmarguses sidemes. Loote arengu käigus ühendab nabaveen platsentat (toob sealt arteriaalset verd) portaalveeni vasaku haruga. Pärast sündi see veen tühjaks ei lähe, vaid on kokkuvarisenud olekus. Praktilises kirurgias kasutatakse nabaveeni portaalveeni süsteemi kontrasteerimiseks ja maksahaiguste ravimite manustamiseks (G. E. Ostro-top, T. A. Suvorova, A. D. Nikolsky, 1964).

Maksa koronaarside - lig. coronarium hepatis - läheb tagumise diafragma alumisest pinnast kuni maksa diafragmapinna ülemise ja tagumise osa vahelise piirini. Koronaarside asub otsmikutasandil. See kulgeb falciformsest sidemest paremal ja vasakul. Kuigi koronaarsideme lehed vasakule lig. falciforme hepatis, mis on üksteisega tihedalt külgnevad, lahknevad falciformsest sidemest paremal paiknevad koronaarsideme kõhukelmelehed suurel kaugusel. Sellega seoses nimetatakse koronaarsideme ülemist lehte, mis kulgeb diafragmast maksa, ka maksa-freeniliseks sidemeks ja alumist, mis läheb maksast neeru, nimetatakse hepato-neeru sidemeks. . Maksa-neeru sideme mediaalses osas läbib alumine õõnesveen, v. cava inferior. Maksa-diafragmaatilise ja hepato-neeru sidemete või õigemini koronaarsidemete lehtede vahel on maksa pind, mida ei kata kõhukelme ja mis on otseselt sulandunud diafragmaga. Pikkus lig. coronarium hepatis kõigub 5-20 cm piires, ulatudes keskmiselt 15 cm-ni.Koronaarsideme kõige terminaalsemad osad (maksa parema ja vasaku serva lähedal) lähevad kolmnurksidemeteks.

Vasak kolmnurkne sideme - lig. triangulare sinistrum - venitatud diafragma alumise pinna ja maksa vasaku sagara kumera pinna vahele. See on selgelt nähtav, kui maksa vasak sagar on alla ja paremale tõmmatud ning kaldavõlv on veidi ülespoole tõstetud. See side asub eesmises suunas, 3-4 cm kõhu söögitoru ees (VM Omelchenko, 1965); paremalt läheb see maksa koronaarsidemesse ja vasakul lõpeb vaba servaga, mille pikkus on keskmiselt 5 cm Vasaku sagara kumeral pinnal ulatub side 5 cm .

Parempoolne kolmnurkne sideme - lig. triangulare dextrum - asub diafragma ja maksa parema sagara vahel. See on vähem arenenud kui vasak kolmnurkne side.

Maksa-mao side (lig. hepatogastricum), maksa-kaksteistsõrmiksoole side (lig. hepatoduodenale), hepato-neeru side (lig. hepatorenale) ja mõnel juhul lig. hepatocolicum.

Lig. hepatoduodenale, lig. hepatogastricum ja lig. gastrophrenicum, mis ühendab kaksteistsõrmiksoole, mao südameosa ja selle väiksemat kumerust diafragma ja maksaga, moodustavad väiksema omentumi (omentum miinus).

Väiksem omentum tervikuna on (ligikaudu) eesmine kõhukelme duplikatsioon, mis ulatub mao väiksemast kumerusest ja kaksteistsõrmiksoole ülaosast maksani. Väiksema omentumi kõhukelme mõlemad lehed taanduvad (lahkuvad) üksteisest maksa värava piirkonnas, kus nad lähevad edasi selle organi kõhukelme kattesse. Väiksema omentumi eesmine plaat läheb siit üle maksa vasakusse sagarasse ja tagumine plaat sabasagarasse.

Väiksema omentumi struktuuris on hepatoduodenaalse sideme tähtsus. Vasakul jätkub hepatoduodenaalne side hepatogastraalseks sidemeks, paremal lõpeb see vaba servaga. Sideme pikkus ja laius kõiguvad keskmiselt 4-6 cm Side asub keha keskjoonest paremal, kõhu eesseinast 7-12 cm sügavusel. Eesmiselt katab hepatoduodenaalset sidet maksa kandiline sagar ja osaliselt sapipõis. Selle taga on täiteava. Maksa- ja kaksteistsõrmiksoole side muutub selgelt nähtavaks, kui kaksteistsõrmiksoole ülemine horisontaalne osa tõmmatakse alla ja veidi vasakule ning maks ja sapipõis üles tõsta. Hepatoduodenaalse sideme lehtede vahel on vere- ja lümfisooned, sapijuhad ja maksa närvid. Vasakul on a. hepatica, paremal - ductus choledochus, nende vahel ja taga - v. portae (joon. 174).

Riis. 174. Maksa-kaksteistsõrmiksoole side.

a - vere ja sapiteede slig. hepatoduodenale: 1 - sapipõis; 2 - maksa kandiline laba; 3 - sabaosa; 4 - ümmargune side; 5 - vasakpoolne osa; 6 - hepatogastrilise sideme kinnituskohad; 7 - mao väiksem kumerus; 8 - pylorus; 9 - tavaline maksaarter; 10 - top smssntstrialnye laevad; 11 - pankrease-kaksteistsõrmiksoole arter; 12 - kõhunäärme pea; 13 - kaksteistsõrmiksool; 14-a. hepaticapropria; 15 - tavaline sapijuha; 16 - portaalveen; 17 - tsüstiline kanal; 18 - maksa kanal; 19 - tsüstiline arter; 20 — oma maksaarteri parem haru; 21 - hepatoduodenaalne side;

b- sapiteede arterid (skeem): 1 - a. hepatica propria; 2-a. gastroduodenalis; 3 - a. pankreaticoduodenalis sup.; 4 - a. mesenterica sup.; 5 a. tsüstiline

Lisaks on hepatoduodenaalse sideme paksuses maksa- ja tsüstilised kanalid, mis moodustavad ühise sapijuha, maksaarteri harud, lümfisooned ja mitmed lümfisooned, millest üks asub peaaegu alati tsüstiliste ja tsüstiliste sõlmede ühinemiskohas. maksa kanalid ja teine ​​on sideme vabas servas. Maksaarterit ümbritseb plexus hepaticus anterior ning portaalveeni ja sapijuha vahel on plexus hepaticus posterior. Sideme alumises osas läbivad ka parempoolsed mao- (a. et v. gastricae dextrae) ja kaksteistsõrmiksoole (a. et v. gastroduodenalis) veresooned.

Maksaverejooksu korral saate kahe sõrmega kiiresti pigistada hepatoduodenaalses sidemes läbivaid veresooni.

Täidikott - bursa omentalis (vt. Joon. 48), mida muidu nimetatakse väikeseks kõhukelme kotiks, piirab pilulaadset ruumi maksa all, mis asub peamiselt mao ja hepatogastrilise sideme taga. Kott suhtleb omentaalse avause kaudu suure kõhukelmekotiga - foramen epiploicum (Winslowi). See auk asub maksa väravate lähedal ja on eestpoolt piiratud hepatoduodenaalse sidemega, taga - alumine õõnesveen, mida katab kõhukelme tagumine leht (lig. hepatorenale), ülalt - sabaosaga. maks, altpoolt - kaksteistsõrmiksoole esialgse osa poolt. Täiteava läbimõõt on keskmiselt 3–4 cm; põletikuliste protsesside ajal saab auku sulgeda adhesioonidega.

Maksa ja sapiteede operatsioonide ajal palpeeritakse läbi omentaalava ühissapijuha ja kõhunäärmepea. Täitekoti seinad on: ees - mao tagumine sein, väiksem omentum ja lig. gastrocolicum; taga - parietaalse kõhukelme leht, mille taga asub kõhunääre, vasak neer, aort, alumine õõnesveen; allpool - põiki käärsoole mesenteeria vasak pool, vasakul - põrn koos sidemetega. Ülaosas ulatub õõnsus maksa diafragma ja sabasagarani, paremal ulatub see kaksteistsõrmiksooleni.

1. Kõhuõõne ülemine korrus jaguneb t ri kotid: bursa hepatica, bursa pregastrica ja bursa omentalis. Bursa hepatica katab maksa parema sagara ja eraldub sellest Bursa pregastrica läbi lig. falciforme hepatis; selle taga on piiratud lig. coronarium hepatis. Sügavuses bursa hepatica, maksa all, palpeeritakse parema neeru ülemine ots koos neerupealisega. Bursa pregastrica katab maksa vasaku sagara, mao ja põrna esipinna; koronaarsideme vasak osa kulgeb mööda maksa vasaku sagara tagumist serva; põrn on igast küljest kaetud kõhukelmega ja ainult värava piirkonnas läheb selle kõhukelme põrnast makku, moodustades lig. gastrolienale ja diafragmal - lig. phrenicolienale.

Bursa omentalis, täitekott,

on kõhukelme ühise õõnsuse osa, mis asub mao ja väiksema omentumi taga. osa väiksem omentum, omentum miinus, sisaldab, nagu näidatud, kahte kõhukelme sidet: lig. hepatogastricum, mis kulgeb vistseraalsest pinnast ja maksa portast mao väiksema kõveruseni, ja lig. hepatoduodenale maksaväravate ühendamine pars superior duodeniga. lehtede vahel lig. hepatoduodenale läbima ühist sapijuha (paremal), ühist maksaarterit (vasakul) ja värativeeni (tagumist ja nende moodustiste vahelt), samuti lümfisooneid, sõlme ja närve.

Õõnsus täitekott suhtleb ühise kõhuõõnega ainult suhteliselt kitsa foramen epipldicum kaudu. Foramen epiploicumülalt piirab maksa sabaosa, eest lig. hepatoduodenale, altpoolt - kaksteistsõrmiksoole ülaosa juures, tagantpoolt - kõhukelmega, mis katab siit läbiva alumise õõnesveeni, ja rohkem väljapoole - sidemega, mis kulgeb maksa tagumisest servast paremasse neerusse, lig. hepatorenale. Täitekoti osa, mis külgneb vahetult täiteavaga ja asub lig. hepatoduodenale, nimetatakse vestibüüliks - vestibulum bursae omentalis; see on ülalt piiratud maksa sabaosaga ning altpoolt kaksteistsõrmiksoole ja kõhunäärme peaga.

ülemine sein täitekott maksa sabasagara alumine pind teenib ja processus papillaris ripub kotis endas. Kõhukelme parietaalne leht, mis moodustab omentaalkoti tagumise seina, katab aordi, alumise õõnesveeni, kõhunääre, vasaku neeru ja siin paikneva neerupealise. Mööda kõhunäärme eesmist serva väljub kõhukelme parietaalne leht kõhunäärmest ja jätkub edasi ja allapoole mesokooloni transversumi eesmise lehena või täpsemalt suurema omentumi tagumise plaadina, mis on ühendatud mesokooloni transversumiga, moodustades salvkoti alumise seina.

Täitekoti vasak sein koosneb põrna sidemetest: gastro-splenic, lig. gastrolienale ja diafragma-põrna, lig. phrenicosplenicum.

Greater omentum, omentum majus,

põlle kujul ripub allapoole käärsoole põiki, kattes suuremal või vähemal määral peensoole silmuseid; See sai oma nime selles sisalduva rasva järgi. See koosneb 4 kõhukelme lehest, mis on sulatatud plaatide kujul.

Suurema omentumi eesmist plaati teenindavad kaks kõhukelme lehte, mis ulatuvad mao suuremast kumerusest allapoole ja kulgevad käärsoole põiki ees, millega nad ühinevad, ning kõhukelme üleminek maost käärsoole põiki. nimetatakse lig. gastrocolicum.

Need kaks omentumi lehte võivad laskuda peensoole silmuste ette peaaegu häbemeluude tasemele, seejärel painutatakse need omentumi tagumisse plaati, nii et suurema omentumi kogu paksus koosneb neljast. lehed; peensoole aasadega ei kasva omentumi lehed tavaliselt kokku. Omentumi eesmise plaadi lehtede ja tagumise lehtede vahel on pilulaadne õõnsus, mis suhtleb ülaosas omentaalkoti õõnsusega, kuid täiskasvanud inimesel sulanduvad lehed tavaliselt üksteisega, nii et suurema omentumi õõnsus on suures osas kustutatud.

Piki mao suuremat kumerust jätkub õõnsus mõnikord täiskasvanul suuremal või vähemal määral suurema omentumi lehtede vahel.

Suure omentumi paksuses on lümfisõlmed, nodi lymphatici omentales, mis juhivad lümfi ära suuremast omentumist ja põiki käärsoolest.

Põrandate, kanalite, bursade, kõhukelme taskute ja omentumi õppevideo anatoomia

Patsient peaks lamama selili, samal ajal kui kogu kõhtu uuritakse, seejärel kallutatud asendis või paremal või vasakul küljel uuritakse mõlemat külge. Tugeva kõhupuhituse korral kasutatakse patsiendi põlve-küünarnuki asendit. Vedeliku otsimisel skannige kõigis väljaulatuvates osades kõhu kõige madalamaid piirkondi. Vedelik visualiseeritakse kajatu tsoonina.

Väike kogus vedelikku koguneb kõhtu kahte kohta:

1. Naistel retrouteriinses ruumis (Douglase ruumis).
2. Meestel hepatorenaalses õõnes (Morrisoni kotikeses).

Ultraheli on täpne meetod vaba vedeliku määramiseks kõhuõõnes

Kui vedelikku on rohkem, täidetakse külgmised taskud (parietaalse kõhukelme ja käärsoole vahelised depressioonid) vedelikuga. Kui vedeliku kogus suureneb, täidab see kogu kõhuõõne. Soolestiku silmused hõljuvad vedelikus, samas kui soolestiku luumenis olev gaas koguneb kõhu eesseinale ja liigub, kui patsiendi kehaasend muutub. Kasvaja infiltratsiooni või põletiku tagajärjel tekkiva soolestiku paksenemisega muutub soolestik vähem liikuvaks ning vedelik jääb kõhuseina ja soolesilmuste vahele.

Ultraheli ei saa eristada astsiiti, verd, sapi, mäda ja uriini. Vedeliku olemuse kindlaksmääramiseks on vaja peene nõela aspiratsiooni

Adhesioonid kõhuõõnes võivad tekitada vaheseinad, kus vedelik on varjestatud soolesisese gaasi või vaba gaasiga. Võib osutuda vajalikuks läbi viia uuringuid erinevatel ametikohtadel.

Suured tsüstid võivad jäljendada astsiiti. Uurige kogu kõht vaba vedeliku suhtes, eriti külgmistes kanalites ja vaagnas.

Väikeses koguses vedelikku saab aspireerida ultraheli juhtimisel, kuid aspireerimine nõuab teatud oskusi

Soole moodustised

1. Tahked massid soolestikus võivad olla neoplastilised, põletikulised (nt amööbsed) või askariaasid. Massid soolestikus on tavaliselt neerukujulised. Ultraheliuuringul avastatakse seina paksenemine, ebatasasused, tursed ja ähmased kontuurid. Põletik või kasvaja infiltratsioon võib põhjustada soole fiksatsiooni ja perforatsiooni või verejooksu tagajärjel võib tekkida vedelik. Elundite kuuluvuse selgitamine võib olla keeruline.

Kui avastatakse soole kasvaja, tuleb välistada maksa metastaasid, samuti mesenteeria suurenenud kajalised lümfisõlmed. Normaalseid lümfisõlmi on ultraheliuuringul harva näha.

1. Tahked moodustised väljaspool soolestikku. Mitmed, sageli ühinevad ja hüpoehoilised massid viitavad lümfoomile või lümfisõlmede suurenemisele. Troopikas elavatel lastel võib kahtlustada Burkitti lümfoomi, samuti tuleks uurida neere ja munasarju samade kasvajate suhtes. Lümfoomi ja tuberkuloosse lümfadeniidi ultraheli eristamine võib aga olla väga keeruline.

Retroperitoneaalne sarkoom on aeg-ajalt ja võib esineda erineva ehhogeensusega suure tahke struktuurina. Kasvaja keskosas võib esineda nekroos. Samas määratletakse seda veeldamise tagajärjel tekkinud hüpo- või segakajavööndina.

Apenditsiidi kahtlus

Ägeda apenditsiidi ultraheli diagnoosimine võib olla keeruline ja isegi võimatu. Vajalik on teatud kogemus.

Ägeda pimesoolepõletiku kahtluse korral uurige patsienti 5 MHz anduri abil lamavas asendis. Asetage kõhu lõdvestamiseks põlvede alla padi, kandke geel juhuslikult alakõhule ja alustage pikisuunas skaneerimist, andurile kergelt vajutades. Soolestiku liigutamiseks kasutage käegakatsutavamat survet. Kui soolestiku silmused on põletikulised, siis need fikseeritakse, peristaltikat neis ei määrata: valulikkus aitab määrata kahjustuse asukohta.

Põletikuline pimesool on ristlõikes kujutatud kontsentriliste kihtidega fikseeritud struktuurina ("sihtmärk"). Sisemine valendik võib olla hüpoehoiline, ümbritsetud hüperekhoilise ödeemi tsooniga: tursete tsooni ümber visualiseeritakse hüpohehoiline sooleseina. Pikisuunalistes lõigetes on sama struktuur torukujuline. Kui pimesool on perforeeritud, saab selle läheduses määrata hägusate kontuuridega kajatu või segatud ehhogeensusega tsooni, mis ulatub vaagnasse või mujale.

Seedetrakti haiguste sümptomid lastel

Ultraheli on väga tõhus järgmiste lastehaiguste korral.

Hüpertroofiline püloori stenoos

Enamikul juhtudel saab diagnoosi panna kliiniliselt, palpeerides pyloruse oliivikujulist paksenemist. Seda saab ka ultraheli abil hõlpsasti tuvastada ja täpselt diagnoosida. Püloori lihaskihi paksenemise tulemusena, mille paksus ei ületa tavaliselt 4 mm, ilmneb hüpoehhoiline tsoon. Püloori kanali põiki sisemine läbimõõt ei tohiks ületada 2 mm. Gastrostaas tuvastatakse juba enne, kui lapse kõht täitub sooja magusa veega, mida tuleb lapsele enne edasist uurimist anda.

Pikisuunalistel lõikudel ei tohi lapse püloorse kanali pikkus ületada 2 cm. Iga selle suuruse ülejääk tekitab tugeva kahtluse hüpertroofilise püloorse stenoosi olemasolus.

Intussusseptsioon

Kui arst kahtlustab intussusseptsiooni, võib ultraheliga mõnel juhul ilmneda vorstikujuline intussusseptsioon: põikilõikudel on soolestiku kontsentriliste rõngaste esinemine samuti soolestiku invasioonile väga iseloomulik. Tuvastatakse hüpoehoiline perifeerne serv, mille pikkus on 8 mm või rohkem ja mille koguläbimõõt on üle 3 cm.

Lastel nõuab püloorse hüpertroofia ja intussusseptsiooni ultrahelidiagnostika asjatundlikkust ja hoolikat kliinilist seost.

Ascariasis

Moodustise ilmumine soole mis tahes osas võib tekkida askariaasi tagajärjel: sel juhul visualiseeritakse põikisuunalise skaneerimise käigus sooleseina tüüpilised kontsentrilised rõngad ja luumenis sisalduvate helmintide keha. Ümarussid võivad olla liikuvad, nende liikumist saab jälgida reaalajas skaneerimisel. Võib tekkida perforatsioon kõhuõõnde.

Inimese immuunpuudulikkuse viiruse infektsioon

HIV-nakkusega patsientidel on sageli palavik, kuid nakkusallikat ei saa alati kliiniliselt kindlaks teha. Ultraheliuuringust võib abi olla kõhupiirkonna abstsesside või suurenenud lümfisõlmede tuvastamisel. Soolesulguse korral saab ultraheliga tuvastada juba varajases staadiumis patoloogiliselt muutunud limaskestaga peensoole ülevenitatud silmuseid.

Ultraheliuuring peaks sisaldama järgmisi standardseid elundite uurimise tehnikaid:

1. Maks.
2. Põrn.
3. Mõlemad subfreenilised ruumid.
4. Neer.
5. Väike vaagen.
6. Igasugune nahaalune mass koos turse või hellusega.
7. Paraaordi ja vaagna lümfisõlmed.

Kui HIV-nakkusega patsiendil hakkab temperatuur tõusma, on vaja läbi viia kõhuõõne ja väikese vaagna ultraheliuuring.

Ultraheli ei aita eristada bakteriaalset ja seeninfektsiooni. Gaasi olemasolul abstsessis on valdavalt bakteriaalne infektsioon kõige tõenäolisem, kuigi võib esineda bakteriaalse ja seeninfektsiooni kombinatsioon.

Kokkuvõte: ultraheliuuring neerude ja kuseteede hädaolukorras

I Usun, et lahenduse leidmiseks kriitilise teabe "nägemine" nõuab võimet näha _mitte otseses tähenduses, vaid pigem selle sõna tähenduses, mida kunstnikud kasutavad ...

BETTY EDWARS, KUNSTNIK TEIE SEES

Vaatamata kaasaegsete diagnostikatehnoloogiate aktiivsele kasutuselevõtule kliinilises praktikas on paljudes meditsiiniasutustes ultraheli uronefroloogiliste haiguste tuvastamise peamine meetod. Selle põhjuseks on tehnoloogia suhteliselt madal hind, mitteinvasiivsus, ioniseeriva kiirguse puudumine ja morfoloogiliste muutuste tuvastamise kõrge täpsus. Neerud asuvad nimmepiirkonnas mõlemal pool selgroogu, retroperitoneaalselt. Neil on kiud-, rasva- ja fastsikapslid. Kiudkapsli paksus on 0,1-0,2 mm. Lülisamba suhtes paiknevad neerud 12. rindkere, 1-2 (vahel 3) nimmelüli kõrgusel Vasak neer asub paremast 2-3 cm kõrgemal ja ulatub oma ülaosaga 11. ribini. poolus. 12. ribi ületab vasaku neeru keskel, parempoolne - ülemise ja keskmise kolmandiku piiril. Sagedamini on parema neeru ülemine serv 11. roietevahelise ruumi tasemel ja selle värav 12. ribi all, vasaku neeru ülemine serv aga 11. ribi tasemel ja värav. on 12. ribi tasemel. Neerude tagumised pinnad ülaosas külgnevad diafragma nimmeosaga, mille taga on pleura kostofreenilised siinused, allpool - psoas major lihase, alaselja kandilise lihase ja põiki aponeuroosiga. kõhulihas.

Neerude ülemiste pooluste eesmise mediaalse külje kohal ja ülalt asuvad neerupealised.

Parema neeru mediaalne on alumine õõnesveen, mediaalne vasakule on aordi kõhuosa.

Parema neeru esipinnal on kokkupuuteväljad kaksteistsõrmiksoole laskuva osaga (väravas), maksa parema sagaraga (peaaegu 2/3 pinnast, neeru ja maksa vahelist ruumi nimetatakse Morrisoni omaks). kott), käärsoole parem paindumine. Vasaku neeru esipind on kontaktis põrna, mao põhjaga, kõhunäärme sabaga (väravas), käärsoole vasaku painde ja tühisoolega. Vasaku neeru ees asub omentaalkott, mille arv on sageli 8-10, kuid võib ulatuda 4-19. PCS-i maht meestel on suurem kui naistel.

Retroperitoneaalne ruum (retroperotoonium) asub parietaalse kõhukelme tagumise lehe vahel, ees ja põiki fastsia taga, ulatub diafragmast vaagnaluude serva tasemeni. Retroperitoneum on jagatud neerufastsia lehtedega kolmeks osaks, mida nimetatakse nende seose järgi neeruga - eesmine pararenaalne, perirenaalne ja tagumine pararenaalne. Perrenaalne (neeru ümber) sektsioon on teistest retroperitoneaalse ruumi osadest piiritletud perirenaalse sidekirmega ja see sisaldab neere, neerusooneid, kusejuha, neerupealisi ja rasvkude. Perenaalne fastsia sulandub tagant ja mediaalselt lihaseliste fastsiatega m.psoas,m.Guadratus lumborum. Edasi levib see neeru taha kahe lehe kihina, mis jaguneb neeru eesmist pinda katvaks leheks eesmise perirenaalse sidekirme kujul (Gerota sidekirme) ja paksenenud tagumiseks leheks (Zuckerkandli fastsia). Viimane jätkub edasi laterokonaalse fastsia kujul, seejärel sulandub parietaalse kõhukelmega. Fastsia paksus on ligikaudu 1 mm, kohati 3 mm. Parema ja vasaku perirenaalse osa vaheline side enamikul juhtudel puudub, kuna eesmine perirenaalne fastsia on keskjoonel ühinenud suuri veresooni ümbritseva tiheda sidekoega. Läbilõikeuuringud on aga näidanud, et vedelik läbib keskjoont 3-4 nimmelüli kõrgusel läbi kitsa kanali, mille mõõtmed on 2 kuni 10 mm. Perenaalne sektsioon on täidetud perirenaalse kiuduga: rasvkoega, mis on eraldatud sidekoeplaatide võrgustikuga. Sidekoeplaatidel on mitu rühma:

1. rühm: neerukapsli ja perirenaalse fastsia vahel;

2. rühm: neeru välispinda ümbritsevat ja selle kapsliga kokkusulatatud plaati nimetatakse neeru-neeru vaheseinaks;

3. rühm: eesmise ja tagumise fastsia vahel;

4 rühm: plaadid, mis asuvad ülalkirjeldatud rühmade vahel;

Perrenaalse osakonna selline kompleksne korraldus aitab vältida haiguste levikut ühelt poolelt teisele. Siiski arvatakse, et vaba side perirenaalse ja pararenaalse sektsiooni vahel ning vedeliku ja gaasi levik kasvajate ja põletikuliste seisundite korral väljaspool perirenaalset sektsiooni on võimalik.

Kusejuhi ja põie topograafiline anatoomia kusejuha on paarisorgan, mis asub väikese vaagna retroperitoneaalses ruumis ja subperitoneaalses koes. Vastavalt sellele eristatakse selles kõhupiirkonda ja vaagnapiirkonda. Meeste kusejuha pikkus on 30-32 cm, naistel 27-29 cm. Parem kusejuha on umbes 1 cm lühem kui vasak.Uureeteri pikkusest umbes 2 cm langeb intravesikaalsele osale ning intramuraalse ja submukoosse segmendi pikkuse suhe. Kusejuhas on kolm kitsendust, mille asukoht on oluline kivi läbimisel kusejuhast: vaagna ühenduskohas kusejuhasse - vaagna-ureteraalses segmendis (PMC), niude veresoontega ristumiskohas kl. väikese vaagna sissepääs ja kusejuhi lähedal. Kusejuhi luumeni läbimõõt kitsendatud piirkondades on 2-3 mm, laienenud piirkondades - 5-10 mm.

Kusejuhi projektsioon kõhu eesmisele seinale vastab kõhu sirglihase välisservale, nimmepiirkonnas - selgroolülide põikprotsesside otsa ühendavale joonele. Kusejuht on ümbritsetud retroperitoneaalse fastsia kiudude ja lehtedega, läbi fastsia on see sidekoesildadega üsna tihedalt seotud parietaalse kõhukelmega. Retroperitoneaalses ruumis asetseb kusejuha oma fastsiaga psoas major lihasel, selle lihase keskosa kohal ristub kusejuha meestel munandisooned ja naistel munasarja veresooned, mis paiknevad nende taga. Vaagna lõppjoonel ületab parem kusejuha välise niudearteri, vasakpoolne ühine niudearteri, mis asub nende ees. Paremast kusejuhast sissepoole on alumine õõnesveen, väljapoole - tõusva käärsoole ja pimesoole sisemised servad, ees ja üles - kaksteistsõrmiksoole laskuv osa 12, ees ja allpool - peensoole mesenteeria juur. Vasakust kusejuhist mediaalselt on kõhuaort, külgsuunas - laskuva käärsoole siseserv, ees ja ülal - peensool, ees ja all - sigmakäärsoole mesenteeria juur, kõhukelme intersigmoidtasku . Vaagnapiirkonnas ületab mehe vaagna külgseinaga külgnev kusejuha niude veresooni, lähenedes põiele, paindub ette ja mediaalselt, kulgeb pärasoole tagumise seina vahelt vas deferensist väljapoole, ületades viimase täisnurga all, siis läheb põie ja seemnemullide vahele ning perforeerib põhjas põie seina ülalt alla ja väljast sissepoole

Naise vaagna külgpinnal asuv kusejuha läheb sisemise niude ja sellest väljaulatuva emakaarteri ees, seejärel emaka laia sideme põhjas umbes 1,5-2,5 cm kaugusel emakakaelast, see ületab veel kord emakaarteri, möödudes selle tagant. Seejärel läheb kusejuha tupe esiseina ja voolab põide terava nurga all.

põis,vesica urinaria, on munakujuline, mahutavusega 200-250 ml meestel, 300-350 ml naistel. Kusepõie maht võib ulatuda 500-600 ml-ni, patoloogilistes tingimustes - 1 liiter või rohkem. Tung urineerida tekib siis, kui põie maht on 150-350 ml. Kusepõis koosneb tipust, kehast ja kaela põhjast, mis läheb ureetrasse. Alumises piirkonnas eristatakse põie kolmnurka (Lieto), mis on sile limaskesta piirkond, millel puudub submukoosne kiht, mille ülaosas on kusiti sisemine ava ja moodustub alus. kusejuhadevahelise voldi abil - põikirull, mis ühendab kusejuhade suu. Eesnääre, mis ümbritseb põie kaela ja kusiti algust, külgneb põie põhjaga. Naistel asub põie põhi urogenitaalsel diafragmal. Kusepõie taga on emakas ja subperitoneaalses ruumis tupp.

Ägeda, valdavalt mädase püelonefriidi, aga ka kroonilise püelonefriidi üks tüsistusi on paranefriit, põletikuline protsess perirenaalses koes. Sõltuvalt lokaliseerimisest eristatakse paranefriiti eesmist, tagumist, ülemist. madalam ja kokku. Paranefriidi diagnoosimine tekitab mõnikord olulisi raskusi. Varajane avastamine paranefriit on sageli neerude säilitamisel otsustava tähtsusega. Paranefriidi korral leitakse neeru kõrvalt selgete kontuurideta hüpo- või kajatu fookus, mida peetakse sageli ekslikult neeruga mitteseotud moodustiseks või kasvajaks, eriti põletikulise protsessi varjatud käigus. Tuleb meeles pidada, et kell o. paranefriit neeru liikuvus on järsult piiratud või puudub. Kroonilise paranefriidi korral paljastab ultraheli rasvkoe, gaasimullide ja vedeliku heterogeense kajastruktuuri. Gerota sidekirme muutub häguseks või paksemaks, mõnikord täheldatakse selle nihkumist.

Eesmises pararenaalses retroperitoneaalses ruumis on kõhunääre, retroperitoneaalne 12. sõrm. sooled, tõusva ja kahaneva käärsoole retroperitoneaalsed segmendid, väikese ja põiki käärsoole mesenteriaalsed juured. Millal umbes. Pankreatiidi korral võib proteolüütiliste ensüümide rikas vedelik ulatuda ülespoole kõhu söögitoru tagumise diafragma kuplini ja diafragma söögitoru sidemesse, võimaldades moodustuda mediasteenilistel pseudotsüstidel. Eksudaat võib ulatuda allapoole niude piirkonda, prevesikaalsesse, perivesikaalsesse ja presakraalsesse ruumi, võib-olla piki pärasoole, ümmargust sidet või vas deferens ja reieluu kanal. Väike kogus vedelikku eesmises pararenaalses ruumis koos o. pankreatiiti võib segi ajada eesmise paranefriidiga.

Üsna sageli, kuirebend kapsli neeru veri jaotub perinefriline kude. Sel juhul peetakse valikmeetodiks CT-d, kuid ka subkapsulaarsed hematoomid ja neeruparenhüümi terviklikkuse häired on ultrahelis väga selgelt nähtavad. Energia kaardistamine (ED) aitab hinnata neerude perfusiooni ja tuvastada avaskulaarseid tsoone. SEE on eriti kasulik segmentaalsete infarktide otsimisel, kui tema segmentaalseid neerusooni ei saa selgelt eristada. Subkapsulaarne hematoom ilmneb ultraheliuuringul neerukapsli all poolkuukujulise an- või hüpoehoose vedeliku kogumina. Parenhüümi sügavate rebenemiste korral põhjustab uriini väljavool struktuuris heterogeense moodustumise (urohematoom), millel on kajavaba vedel komponent (uriin) ja madala ehhogeensusega trombid. Intrakavitaarse hematoomi korral võivad trombid tekkida ka vaagnas, kusejuhas ja põies. Ultraheliuuringu näidustused neerukahjustuse korral on hematuria (rohkem kui 5 erütrotsüüdi sp-väljas), hüpotensioon (süstoolne rõhk alla 90 mm Hg), samuti kaasuvate vigastuste esinemine.

Lõhe põis võib olla ekstraperitoneaalne, kui põit kattev kõhukelme kahjustus puudub, ja kõhuõõnesisene, kui põieseina ja kõhukelme rebenemise tõttu satub uriin kõhuõõnde. Ultraheliuuring ekstraperitoneaalse rebendiga visualiseerib kõhukelme ja põie seinaga piiritletud vedeliku moodustist. Kusepõie sein tundub kokkuvarisenud, mõnel juhul võib selles leida rebendi. Kõhuõõne intraperitoneaalse rebendiga määratakse vaba akustiliselt läbipaistev vedelik (uriin), põie saab peaaegu täielikult tühjendada kõhuõõnde. Verejooksul põie seinast (nagu ka ülemistest kuseteedest) leitakse selle luumenist trombid, mis näevad välja kui madala kajaga struktuurid, mis liiguvad patsiendi kehaasendi muutumisel. Kui tromb on fikseeritud, võib see olla papillaarsest põiekasvajast eristamatu. Värvivooluga kasvajas saab tuvastada vaskularisatsiooni olemasolu, mis ei ole trombile tüüpiline.

NEERUKOOLIKA (äge obstruktiivne uropaatia)

Neerukoolikute põhjuste hulgas on urolitiaas 66,3%, günekoloogilised haigused (infiltraadid parameetrites, mahulised moodustised, mis suruvad kusejuha) -16%, püelonefriit - 6,4%, neerukasvajad - 4,3%, neerukasvajad - 4,3%, neerukahjustus. verehüübega kusejuhas - 0,5% jne 3,8%.

Mõiste "koolikud" viitab tugevale, mõnikord kramplikule valule, mis tekib torukujulise organi ägeda obstruktsiooni korral. Neerukoolikud on äge valuhoog, mis on põhjustatud uriini väljavoolu ja selles sisalduva hemodünaamika teravast rikkumisest. Neerukoolikud, mis tekivad ülemiste kuseteede ägeda obstruktsiooniga ägeda kongestiivse neeru ilminguna, esinevad 1-2% elanikkonnast Kiireloomulise patoloogia struktuuris on neerukoolikud ägeda appendikulaarse valu järel teisel kohal. Rünnaku alguse kutsub sageli esile füüsiline aktiivsus, rohke vedeliku tarbimine. Iseloomustab seljavalu, iiveldus, bradükardia. Patsiendid on rahutud, otsivad pidevalt keha asendit, mis võimaldab neil valu leevendada, ja see erineb kõhuorganite patoloogiaga patsientidest, keda leevendab absoluutse liikumatuse seisund. Patsiendi kehaasendi muutmine "metsikud tantsud" võimaldab mõnel juhul vabastada kusejuhi blokeeringust ja peatada neerukoolikud. Tavaliselt kaasneb sellega valu kadumine, hägune, helbine, tume uriin. Uriini analüüsimisel: erütrotsüüdid, valk, soolad. Lisaks saab kusejuhi uuesti blokeerida ja rünnakut korrata uuesti. Rünnakute tugevus reeglina väheneb, kui hambakivi liigub allapoole, mõnel juhul võib tekkida kujuteldav taastumine.

Kliinilises pildis on teatud tunnused kivide erineva lokaliseerimisega. Mis tahes lokalisatsiooniga kusejuhakivide puhul on iseloomulik valu kostovertebraalses nurgas, mis on seotud neeru püelokalitseaalse süsteemi laienemisega ja neerukapsli venitamisega, samuti perirenaalse koe tursega. (vt ehhogramme nr 1,2,3)

Ureteropelvic segmendi ummistuse korral võib valu kiirguda ettepoole ja kõhu ülemisse kvadranti.

Kusejuhi ülemises kolmandikus olevad kivid annavad valu piki kusejuha ja põhjustavad munandite ülitundlikkust.

Kui kivi liigub allapoole, kusejuha keskmises kolmandikus, nihkub valu kõhu keskmise külgmise ja alumise kvadrandi poole.

Kusejuha n / 3 hambakivi korral kiirgub valu meestel ristluusse või munandisse ja naistel häbememokad.

Kivid intramuraalses kusejuhas põhjustavad düsuuriat, valu peenise otsas ja pubi kohal. Viimase kahe taseme ultraheli jaoks on soovitav kasutada vaginaalset või rektaalset sondi. Ultrahelis määratletakse kivid kui hüperkajalised struktuurid kusejuha luumenis, mis sageli annavad akustilise varju. Kivi kohal olev kusejuha on enamikul juhtudel laienenud, selle läbimõõt ei ületa reeglina kivi põiki suurust. Neerukoolikute kusejuha ultraheliuuringut on parem alustada selle n / 3-suu ja vaagnapiirkonna uurimisega, seda saab hõlpsasti teha täidetud põiega. Seejärel on vaja läbi viia kontroll kusejuha / 3 ja av / 3 osas. Kusejuhi ultraheliuuringuga on võimalik tuvastada mitte ainult hambakivi, vaid ka soolakonglomeraate. Need näevad välja piklike kividena, mille pikkuse ja paksuse suhe on üle 2:1. Soolade läbimine kusejuhi kaudu toimub üsna kiiresti, juba 2-3 tundi pärast rünnaku algust on see kusejuhas selgelt määratletud. Selline "kivi" põide sattudes näib lahustuvat, jättes laboratoorsetes uriinianalüüsides järele vaid soolad.

Neerukoolikud tuleb eristada ägedast kõhu sündroomist ja neuroloogilisest patoloogiast. Kõige levinumad põhjused on: o. pimesoolepõletik, o. pankreatiit, o. koletsüstiit, viirushepatiit, o. soolesulgus, o.endometriit, munasarjade apopleksia, emakaväline rasedus, nimmepiirkonna osteokondroos, lumbodynia jne. Kui diagnoos ei ole õigeaegne, võivad neerukoolikud komplitseerida püelonefriidi ja baktereemilise šokiga. Seetõttu on neerukoolikute diagnoosimise meetodite täiustamine väga asjakohane. Ultraheliuuring tuleb teha võimalikult kiiresti pärast patsiendi pöördumist raviasutusse. Kuna neerukoolikud on ägeda kongestiivse neeru äge vorm. Peamine sümptom on neeru õõnsuse süsteemi laienemine kliiniliste ilmingute kõrgusel. Võib täheldada neerude suuruse suurenemist. parenhüümi hüdrofiilsuse suurenemine, mis seletab selles venoosse staasi esinemist, mõnikord neerude ümber esinevat haruldast oreooli, mis on tingitud perinefrilise koe tursest. Neerukoolikute kustutatud pildi korral "klapikivi" juuresolekul võib PCS ja kusejuha laienemine olla minimaalne. "Varjatud" obstruktsiooni tuvastamiseks kasutatakse diureetilise koormustesti, milleks soovitatakse 40 mg furosemiidi ja umbes 0,5 l vedelikku, korduva uuringuga koos suurenenud valu ja tugeva urineerimistungiga või intravenoosse 2-4 ml 1% lasixi lahus. Sellega saavutatakse kusejuha laienemise suurenemine, ploki taseme määramine ja hambakivi visualiseerimine.

Raskused tekivad mittetäieliku obstruktsiooni ning selle veidi laienenud PCS-i ja kusejuha olemasolu korral. Kui diureetilise koormusega uuringut ei ole võimalik teha, on soovitatav uuring täispõiega. Hiljuti on obstruktsiooni raskuse ja olemasolu selgitamiseks kasutatud Doppleri meetodit. Vaskulaarse resistentsuse suurenemine väljendub diastoolse komponendi vähenemises dopplerogrammil neeru parenhüümsetes veresoontes ja resistentsuse indeksi suurenemises, mida käsitleti uurimistöödes. Obstruktsiooni diagnoosimisel kasutati resistentsuse indeksi väärtust üle 0,7 ning terve neeru ja obstruktsioonipoolse neeru indeksite erinevust üle 0,1. Need tulemused toimivad ainult täieliku obstruktsiooni korral, siis mittetäieliku obstruktsiooni korral jäävad tulemused küsitavaks. Teine Doppleri diagnostika eeliseid vähendav tegur on neeruveresoonte perifeerse resistentsuse indeksite suurenemine vanusega. Samuti võib mitteobstruktiivseid seisundeid, mis põhjustavad PCS-i laienemist, kombineerida kivide obstruktsiooniga. Teine obstruktsiooni diagnoosimisel laialdaselt kasutatav kriteerium on kusejuha väljutamise tunnuste puudumine või muutus obstruktsiooni küljel. Uriini väljutamisega põide kaasneb liikuva voolu tekkimine, mida saab registreerida Doppleri tehnoloogia abil. Täieliku obstruktsiooni korral puuduvad kahjustuse küljelt kusejuhi emissioonid, mittetäieliku obstruktsiooni korral võivad emissioonid olla aeglased või nõrgenenud võrreldes terve poolega.

Ägeda kongestiivse neeru õigeaegne ultrahelidiagnoos võimaldab teil kiiresti osutada vajalikku abi ja vältida üleminekut seroossele staadiumile umbes. püelonefriit kuni mädane. Mädase pülonefriidi (neeruabstsessi) avastamisel on vajalik kiire kirurgiline sekkumine: avatud operatsioon või abstsessi punktsioon ultraheli kontrolli all ja selle äravool. Mädase püelonefriidi korral tuvastatakse neeru parnhüümis kajatud kolded, mis olenevalt nende mahust ja iseloomust võivad olla aposteem, karbunkel või abstsess (vt näidet) Võib tekkida selline hirmuäratav haigus, püonefroos. Püonefroosi ehhokardiograafiat iseloomustab hõljuvate ehhogeensete lisandite (paks mäda, mikroliited, trombid, gaasimullid) esinemine laienenud kogumisõõnsuste luumenis. CDC ja ED korral veresoonkonna ammendumine või täielik puudumine mädase püelonefriidi korral. Ägeda kongestiivse neeru neeruarterite ID-ga, mis on reeglina ülemiste kuseteede obstruktsiooni tõttu hambakiviga ja komplitseeritud mädase püelonefriidi tõttu,S/D,ir,PI (kolm.S/Don 5,1+0,8;IR-0/81+0/01;PI-1,89+0,12) . Kuid Doppleri indeksite tõusu täheldatakse ka hüpertensiooni, suhkurtõve ja muude neerupatoloogiliste seisundite korral. Siin aitab hoolikalt kogutud ajalugu enne ultraheliuuringut.

Kõik tubulo-intertiaalsed haigused, neerukahjustusega süsteemsed haigused, nefropaatiate kaasasündinud vormid, vaskulaarsed haigused, ülemiste kuseteede obstruktiivsed kahjustused võivad põhjustada nefroskleroosi arengut ja sellest tulenevalt neerupuudulikkust - neerufunktsiooni langust, mis põhjustab homöostaasi rikkumine. Sõltuvalt nende arengu kiirusest ja ilmingute raskusastmest räägivad nad ägedast või kroonilisest neerupuudulikkusest.

Äge neerupuudulikkus. Ägeda neerupuudulikkuse patogeneesi aluseks on kortikaalse kihi isheemia koos medulla suurenenud verevooluga. Tänu šuntide avanemisele väljub verevool läbi neerupüramiidide, möödudes kortikaalsest kihist. Vasokonstriktsiooni tõttu suureneb perifeersete veresoonte resistentsus, mis põhjustab muutusi Doppleri uuringus. Ägeda neerupuudulikkusega patsientidel ilmneb tüüpiline kajapilt, mida iseloomustavad: neeru suuruse suurenemine, parenhüümi paksenemine, selle ehhogeensuse suurenemine, neerusiinuse kokkusurumine, neerupuudulikkuse märkimisväärne laienemine. püramiidid, mis kontuurivad ehhogeense neeru parenhüümi taustal. Neeru parenhüümi, selle kortikaalse kihi paksuse ja ehhogeensuse hindamine on ägeda neerupuudulikkuse prognoosi seisukohalt väga oluline. Tavaliselt peaks parenhüümi paksus olema üle 1,0 cm. Seda mõõdetakse neerupüramiidide välisservast kuni neerukapslini. Normaalse neeruparenhüümi ehhogeensus peaks olema veidi madalam kui maksa ehhogeensus. Ehhogeensuse järsk tõus viitab ägeda neerupuudulikkuse intrarenaalsele vormile.Oligoanuuria staadiumis täheldatakse neerupüramiidide maksimaalset laienemist. Selles etapis väljendub märkimisväärselt ka neerusiinuse kokkusurumine ja kortikaalse verevoolu vaesumine, mida väljendavad neeruveresoonte resistentsuse indeksi madalaimad väärtused. Anuuriaga võib resistentsuse indeks ulatuda 1,0-ni. Samuti muutub süstoolse verevoolu kiirus. Arteriaalse voolu kiirendusaeg väheneb, verevool pulseerub, neerude efektiivse verevarustuse aeg väheneb järsult.Parenhüümi turse suurenemise tõttu suureneb neeru maht, läheneb põikilõike kuju. ümmargune, kortikaalse kihi paksus on maksimaalne, püramiidi läbimõõt on minimaalne. Polüuuria staadiumis toimub neerusiinuse järkjärguline laienemine koos laienenud tuppkeste ilmnemisega ja parenhüümi paksus väheneb. Verevoolu kiirus neeruarterites veidi suureneb, kuid diastoolse verevoolu kiirus suureneb, resistentsuse indeks väheneb ja kortikaalse kihi perfusioon paraneb.

Järeldus. Neeruhaiguste ultrahelidiagnostika kasutamisel on kahtlemata suured väljavaated nii nende rakendusala laiendamisel kui ka antud valdkonna olemasolevate teadmiste süvendamisel. Ultraheliandmete põhjal on võimalik mitte ainult diagnoosi panna, vaid ennustada patoloogilise protsessi kulgu, hinnata konservatiivse ja kirurgilise ravi efektiivsust.

Kirjandus:

, "Doppleri ultraheliuuring

neeruhaiguste diagnoosimine" 2005

, R. Owen, S. I. Pimanov

"Kõhu ehhograafia" 2006

. Diagnostiline ultraheli.

Uronefroloogia »

Kõhukelme - õhuke seroosne membraan, millel on sile, läikiv, homogeenne pind, mis katab selles elundite õõnes paikneva kõhuõõne, cavitas abdominise ja osaliselt väikese vaagna seinu. Kõhukelme pind on umbes 20 400 cm 2 ja on peaaegu võrdne naha pindalaga. Kõhukelme moodustab seroosmembraani oma plaat, lamina propria ja seda katv ühekihiline lameepiteel - mesoteel, mesoteel.

kõhu seinte vooderdust nimetatakse parietaalseks kõhukelmeks, peritoneum parietale; elundeid kattev kõhukelme on vistseraalne kõhukelme, peritoneum viscerale. Kõhuõõne seintelt elunditesse ja ühest elundist teise liikudes moodustab kõhukelme sidemeid, sidemeid, voldid, plicae, mesenteeria, mesenterii.

Tulenevalt asjaolust, et üht või teist elundit kattev vistseraalne kõhukelme läheb parietaalsesse kõhukelmesse, on enamik elundeid kinnitatud kõhuõõne seintele. Vistseraalne kõhukelme katab elundeid erineval viisil: igast küljest (intraperitoneaalselt), kolmest küljest (mesoperitoneaalselt) või ühest küljest (retro- või ekstraperitoneaalselt). Mesoperitoneaalselt paiknevad kolmest küljest kõhukelmega kaetud elundid hõlmavad osaliselt tõusvat ja laskuvat osa, keskosa.

Ekstraperitoneaalselt paiknevate elundite hulka kuuluvad (välja arvatud selle esialgne osa), kõhunääre, neerupealised,.

Intraperitoneaalselt paiknevatel elunditel on mesenteeria, mis ühendab neid parietaalsega.

Mesenteeria on plaat, mis koosneb kahest omavahel ühendatud duplikatsiooni kõhukelme lehest. Üks - vaba - mesenteeria serv katab elundi (soole), justkui riputades selle, ja teine ​​​​serv läheb kõhuseinale, kus selle lehed lahknevad eri suundades parietaalse kõhukelme kujul. Tavaliselt lähenevad elundile mesenteeria (või sideme) lehtede vahel veri, lümfisooned ja närvid. Mesenteeria alguse kohta kõhuseinal nimetatakse soolestiku juureks, radix mesenterii; elundile (näiteks soolele) lähenedes lahknevad selle lehed mõlemalt poolt, jättes kinnituskohta kitsa riba - ekstraperitoneaalse välja, ala nuda.

Seroosne kate ehk seroosne membraan tunica serosa ei külgne vahetult elundi või kõhuseinaga, vaid on neist eraldatud sidekoe subseroosse aluse kihiga tela subserosa, mis olenevalt asukohast on erineva astmega. arengust. Niisiis on subseroosne alus maksa seroosmembraani, diafragma, kõhu eesseina ülemise osa all halvasti arenenud ja vastupidi, see on märkimisväärselt arenenud kõhuõõne tagumist seina vooderdava parietaalse kõhukelme all; näiteks neerude piirkonnas jne, kus kõhukelme on väga liikuvalt seotud selle all olevate elundite või nende osadega.

Kõhuõõnsus ehk kõhuõõnsus, cavitas peritonealis, on meestel suletud, naistel munajuhade, emaka kaudu ja suhtleb väliskeskkonnaga. Kõhukelmeõõs on keeruka kujuga pilulaadne ruum, mis on täidetud väikese koguse seroosse vedelikuga, kõhukelme vedelikuga, mis niisutab elundite pinda.

Kõhuõõne tagumise seina parietaalne kõhukelme piiritleb kõhuõõnde retroperitoneaalsest ruumist, spatium retroperitoneale, milles asuvad retroperitoneaalsed elundid organa retroperitonealia. Retroperitoneaalses ruumis, parietaalse kõhukelme taga, on retroperitoneaalne fastsia, fascia retroperitonealis.

Ekstraperitoneaalne ruum, spatium extraperitoneale, on ka retropubiline ruum, spatium retropubicum.

Kõhukelme ja kõhukelmevoldid. Eesmine parietaalne kõhukelme, peritoneum parietale anterius, moodustab kõhu eesseinale rea volte. Mööda keskjoont on keskmine nabavolt, plica umbilicalis mediana, mis ulatub nabarõngast tipuni; sellesse volti asetatakse sidekoe nöör, mis on kustutatud kuseteede kanal, urachus. Nabarõngast põie külgseinteni on mediaalsed nabavoldid, plicae umbilicales mediales, millesse asetatakse nabaarterite tühjade eesmiste osade kiud. Väljaspool neid volte on külgmised nabavoldid, plicae umbilicales laterales. Need ulatuvad kubeme sideme keskelt kaldu ülespoole ja mediaalselt tahapoole. Need voldid sisaldavad alumisi epigastimaalseid artereid, aa. epigastricae inferiores, mis toidavad kõhu sirglihaseid.

Nende voltide põhjas moodustuvad süvendid. Keskmise nabavoldi mõlemal küljel, selle ja mediaalse nabavoldi vahel, põie ülemisest servast kõrgemal, on supravesical fossae, fossae supravesicales. Mediaalse ja lateraalse nabavoldi vahel on mediaalsed kubemekolded, vahendab fossae inguinales; külgmistest nabakurdudest väljapoole jäävad külgmised kubeme lohud, fossae inguinales laterales; need süvendid asuvad sügavate kubemerõngaste vastas.

Kõhukelme kolmnurkset lõiku, mis asub mediaalse kubeme süvendi kohal ja mis on mediaalsest küljest piiratud kõhu sirglihase servaga, külgmise - külgmise nabavoldiga ja allpool - kubeme sideme sisemise osaga, nimetatakse kubemeks. kolmnurk, trigonum inguinale.

Parietaalne kõhukelme, mis katab eesmist kõhtu nabarõnga ja diafragma kohal, läheb üle maksa diafragmapinnale, moodustab sirbikujulise (rippuva) maksa sideme, lig. falciforme hepatis, mis koosneb kahest kõhukelme lehest (dubleerimine), mis asub sagitaaltasandil. Võltsikujulise sideme vabas alumises servas on maksa ümarsideme ahel, lig, teres hepatis. Falciformse sideme lehed liiguvad tagantpoolt maksa koronaarsideme eesmisse lehte, lig. coronarium hepatis. See tähistab maksa diafragma pinna vistseraalse kõhukelme üleminekut diafragma parietaalseks kõhukelmeks. Selle sideme tagumine leht läheb maksa vistseraalselt pinnalt diafragmasse. Koronaarsideme mõlemad lehed koonduvad oma külgmistest otstest ja moodustavad parema ja vasaku kolmnurksideme, lig. triangulare dextrum et lig. kolmnurkne sinistrum.

Maksa vistseraalne kõhukelme, peritoneum visceralis, katab sapipõie altpoolt.

Maksa vistseraalsest kõhukelmest suunatakse kõhukelme side mao väiksemasse kõverusse ja kaksteistsõrmiksoole ülemisse ossa. See on kõhukelme lehe dubleerimine, mis algab värava servadest (põiki soon) ja venoosse sideme pilu servadest ning asub otsmikutasandil. Selle sideme vasak pool (alates venoosse sideme pilust) läheb mao väiksemasse kõverusse - see on hepatogastriline side, lig, hepatogastricum. Sellel on õhukese ämblikuvõrkplaadi välimus. Maksa-mao sideme lehtede vahel, piki mao väiksemat kumerust, läbivad mao arterid ja veenid, a. et v. gastricae, närvid; siin on piirkondlikud lümfisõlmed. Parempoolne sideme osa, tihedam, läheb maksa väravast pyloruse ja kaksteistsõrmiksoole ülemisse serva, seda osa nimetatakse hepatoduodenaalseks sidemeks, lig. hepatoduodenale ja hõlmab ühist sapijuha, ühist maksaarterit ja selle harusid, portaalveeni, lümfisooneid, sõlme ja närve. Paremal moodustab hepatoduodenaalne side omentaalse ava eesmise serva foramen epiploicum (omentale). Mao ja kaksteistsõrmiksoole servale lähenedes lahknevad sideme lehed ja katavad nende elundite eesmised ja tagumised seinad.

Mõlemad sidemed: maksa-mao ja maksa-kaksteistsõrmiksoole - moodustavad väiksema omentumi, omentum miinus. Väiksema omentumi pidev jätk on maksakoolikute side, lig. hepatocolicum, mis ühendab sapipõie käärsoole parema kõveraga. Falciformne sideme ja väiksem omentum on ontogeneetiliselt mao eesmine, ventraalne, mesenteeria.

Parietaalne kõhukelme väljub diafragma kupli vasakust küljest, kulgedes südame sälku ja mao forniksi parema poole, moodustades väikese mao-diafragmaatilise sideme, lig. gastrophrenicum.

Maksa parema sagara alumise serva ja siin külgneva parema neeru ülemise otsa vahel moodustab kõhukelme üleminekuvoldi - maksa-neeru sideme, lig. hepatorenale.

Mao eesmise ja tagumise pinna vistseraalse kõhukelme lehed piki selle suuremat kumerust jätkuvad allapoole suurema omentumi kujul. Suurem omentum, omentum majus, laia plaadi ("põlle") kujul, järgneb väikese vaagna ülemise ava tasemeni. Siin tõmbuvad kaks lehte, mis seda moodustavad, ja naasevad, suundudes ülespoole kahe laskuva lehe taha. Need tagastuslehed on sulatatud esilehtedega. Põikkäärsoole tasandil kinnituvad kõik neli suurema omentumi lehte soole esipinnal paikneva omentaalse riba külge. Seejärel väljuvad omentumi tagumised (korduvad) lehed eesmistest, ühenduvad põiki käärsoole mesenteeriaga, mesocoloni transversumiga ja lähevad dorsaalselt kokku mesenteeria kinnitusjoonega mööda kõhu tagumist seina. kõhunäärme keha esiserv.

Seega moodustub omentumi eesmise ja tagumise lehe vahele põiki käärsoole tasemel tasku. Lähenedes kõhunäärme keha esiservale, lahknevad omentumi kaks tagumist lehte: ülemine leht läheb kõhunäärme parietaalse lehe kujul omentaalkoti tagumisse seina (kõhunäärme pinnale). , alumine leht läheb põiki käärsoole soolestiku ülemisse lehte.

Suurema omentumi piirkonda mao suurema kumeruse ja põiki käärsoole vahel nimetatakse gastrokooliliseks sidemeks, lig. gastrocolicum; see side fikseerib põiki käärsoole mao suurema kumerusega. Gastrokoolsideme lehtede vahel, mööda suuremat kõverust, läbivad parem ja vasak gastroepiploiline arter ja veenid, piirkondlikud lümfisõlmed.

Suurem omentum katab jäme- ja peensoole esiosa. Omentumi ja eesmise kõhuseina vahele moodustub kitsas vahe - preomentaalne ruum. Suurem omentum on mao laienenud dorsaalne mesenteeria. Selle jätk vasakule on mao-põrna side, lig. gastrolienale ja diafragma-põrna side, lig. phrenicolienale, mis lähevad üksteisesse.

Gastrosplenic sideme kõhukelme kahest lehest läheb eesmine põrna, ümbritseb seda igast küljest, naaseb diafragma-põrna sideme lehe kujul tagasi elundi väravate juurde. Gastrosplenilise sideme tagumine leht, mis on jõudnud põrna kõrguseni, pöördub diafragma-põrna sideme teise lehe kujul otse kõhu tagumise seina poole. Selle tulemusena on põrn justkui küljelt kaasatud sidemesse, mis ühendab mao suuremat kumerust diafragmaga.

Käärsoole mesenteeria, mesokoolon, on käärsoole erinevates osades ebavõrdse suurusega ja mõnikord puudub. Niisiis on kotikujuline pimesool igast küljest kõhukelmega kaetud, kuid sellel puudub soolesool. Samal ajal on pimesoolest ulatuval pimesoolel, mis on samuti igast küljest ümbritsetud kõhukelmega (intraperitoneaalne asend), märkimisväärsete suurusteni ulatuv pimesoole mesenteeria, mesoappendix. Pimesoole üleminekukohas tõusvale käärsoolele esineb mõnikord kerge üleneva käärsoole mesenteeria, mesocolon ascendens.

Seega katab seroosne membraan tõusva käärsoole kolmest küljest, jättes tagumise seina vabaks (mesoperitoneaalne asend).

Põikkäärsoole mesenteeria algab kõhu tagumisest seinast kaksteistsõrmiksoole laskuva osa, kõhunäärme pea ja keha ning vasaku neeru tasemel; soolestikule lähenedes mesenteriaalse lindi juures lahknevad kaks soolestiku lehte ja katavad soolestikku ringikujuliselt (intraperitoneaalselt). Kogu soolestiku juurest kuni soole kinnituskohani on selle suurim laius 10-15 cm ja väheneb painde suunas, kus see läheb üle parietaalleheks.

Kahanev käärsool, nagu ka tõusev käärsool, on kolmest küljest kaetud seroosse membraaniga (mesoperitoneaalselt) ja ainult sigmakäärsoole ülemineku piirkonnas toimub laskuva käärsoole lühike mesenteeria, mesokoolon laskub, mõnikord vormi. Ainult väike osa laskuva käärsoole keskmise kolmandiku tagumisest seinast on kaetud kõhukelmega.

Sigmakäärsoole mesenteeria, mesocolon sigmoideum, laius on 12–14 cm, mis varieerub kogu soolestikus märkimisväärselt. Mesenteeria juur läbib niudeluu põhja viltu vasakule ja ülevalt alla ja paremale, niude- ja nimmelihased, samuti vasakpoolsed ühised niudeveresooned ja vasak kusejuha, mis paiknevad mööda piirijoont; pärast piirjoone ümardamist ületab mesenteeria vasaku ristluuliigese piirkonna ja läheb ülemise ristluulülide esipinnale. Ristluu selgroolülide III tasemel lõpeb sigmakäärsoole mesenteeria pärasoole väga lühikese mesenteeria alguses. Mesenteeriajuure pikkus on väga erinev; sellest oleneb sigmakäärsoole aasa järskus ja suurus.

Pärasoole ja vaagna kõhukelme suhe selle erinevatel tasanditel on erinev. Vaagnaosa on mingil määral kaetud seroosse membraaniga. Perineaalosal puudub peritoneaalne kate. Kõige ülemine (supraampullaarne) osa, mis algab III ristluulüli tasandist, on täielikult ümbritsetud seroosse kattega ning sellel on lühike ja kitsas mesenteeria.

Käärsoole vasak kurv on diafragmaga ühendatud horisontaalselt paikneva peritoneaalse diafragma-koolikuvoldiga (mõnikord nimetatakse seda diafragma-koolikute sidemeks, lig. phrenicocolicum).

Kõhukelme ja kõhuõõne organite topograafia mugavamaks uurimiseks kasutatakse mitmeid topograafilisi ja anatoomilisi määratlusi, mis on kasutusel kliinikus ja millel puuduvad ei ladinakeelsed terminid ega nende venekeelsed vasted.

Kõhukelme voldid, sidemed, mesenteeria ja elundid loovad kõhuõõnde suhteliselt eraldatud süvendid, taskud, bursad ja siinused.

Selle põhjal saab kõhuõõne jagada ülemiseks ja alumiseks korruseks.

Ülemist korrust eraldab alumisest põiki käärsoole horisontaalne mesenteeria (II nimmelüli tasemel). Mesenteeria on ülemise korruse alumine piir, diafragma ülemine ja kõhuõõne külgseinad piiravad seda külgedelt.

Kõhuõõne alumist korrust piirab ülalt põikkoolon ja selle soolesool, külgedelt kõhuõõne külgseinad ning altpoolt vaagnaelundeid kattev kõhukelme.

Kõhuõõne ülemisel korrusel on subdiafragmaalsed süvendid, recessus subphrenici, subhepaatilised süvendid, recessus subhepatici ja täitekott, bursa omentalis.

Subdiafragmaatiline süvend on jaotatud faltsiformse sidemega parem- ja vasakpoolseks osaks. Subdiafragmaatilise süvendi parempoolne osa on tühimik kõhuõõnes maksa parema sagara diafragmapinna ja diafragma vahel. Selle taga piirab pärgarteri sideme parempoolne osa ja maksa parem kolmnurkside, vasakult maksa faltsiformne side. See süvend suhtleb parema subhepaatilise ruumiga, mis asub allpool, parempoolse parakolilise soonega, seejärel niude lohuga ja selle kaudu väikese vaagnaga. Diafragma vasaku kupli all olev ruum maksa vasaku sagara (diafragma pind) ja diafragma vahel on vasakpoolne subdiafragmaatiline süvendus.

Paremal on see piiratud faltsiformse sidemega, taga - pärgarteri vasakpoolne osa ja vasakpoolsed kolmnurksidemed. See süvend suhtleb alumise vasaku subhepaatilise süvendiga.

Maksa vistseraalse pinna all oleva ruumi võib tinglikult jagada kaheks osaks - paremale ja vasakule, mille vaheliseks piiriks võib pidada maksa faltsiformseid ja ümaraid sidemeid. Parempoolne subhepaatiline süvend asub maksa parema sagara vistseraalse pinna ja põiki käärsoole ning selle soolestiku vahel. Selle süvendi taga piirab parietaalne kõhukelme (maksa-neeru side, lig. hepatorenale). Külgmiselt suhtleb parempoolne subhepaatiline depressioon parempoolse parakool-soolehaardega, sügavuti läbi omentaalava - omentaalkotiga. Subhepaatilise ruumi osakonda, mis asub sügavuses maksa tagumises servas, selgroost paremal, nimetatakse maksa-neeru süvendiks, recessus hepatorenalis.

Vasakpoolne subhepaatiline süvend on tühimik ühelt poolt väiksema omentumi ja mao ning teiselt poolt maksa vasaku sagara vistseraalse pinna vahel. Osa sellest ruumist, mis asub väljaspool ja mao suuremast kumerusest mõnevõrra tagapool, ulatub põrna alumise servani.

Seega ümbritsevad parempoolsed subdiafragmaatilised ja paremad subhepaatilised süvendid maksa ja sapipõie paremat osa (siin on kaksteistsõrmiksoole välispind suunatud). Topograafilises anatoomias on need kombineeritud "maksakott" nimetuse alla. Maksa vasakpoolne sagar, väiksem omentum ja mao eesmine pind asuvad vasakpoolses subdiafragmaatilises ja vasakpoolses subhepaatilises süvendis. Topograafilises anatoomias nimetatakse seda osakonda pankrease kotiks. Täidikott, bursa omentalis, asub kõhu taga. Paremal ulatub see omentaalse avamiseni, vasakule - põrna väravateni. Omentaalkoti eesmine sein on väiksem omentum, mao tagumine sein, gastrokooliline side ja mõnikord ka suurema omentumi ülemine osa, kui suurema omentumi laskuvad ja tõusvad lehed ei ole kokku sulanud ja on lõhe nende vahel, mida peetakse omental sac allapoole.

Omentaalkoti tagumine sein on parietaalne kõhukelme, mis katab kõhuõõne tagumisel seinal paiknevaid organeid: alumine õõnesveen, kõhuaort, vasak neerupealine, vasaku neeru ülemine ots, põrn. veresooned ja allpool kõhunäärme keha, mis hõivab omentaalkoti tagumise seina suurima ruumi.

Omentaalkoti ülemine sein on maksa sabaosa, alumine sein on põiki käärsool ja selle mesenteeria. Vasak sein on gastrospleni- ja diafragma-põrna sidemed. Koti sissepääs on omentaalne avaus, foramen epiploicum (omentale), mis asub koti paremal küljel hepatoduodenaalse sideme taga. See auk laseb läbi 1-2 sõrme. Selle eesmine sein on hepatoduodenaalne side koos selles asuvate veresoonte ja ühise sapijuhaga. Tagumine sein on hepato-neeru side, mille taga on alumine õõnesveen ja parema neeru ülemine ots. Alumise seina moodustab kõhukelme, mis läheb neerust kaksteistsõrmiksoole, ülemine on maksa sabaosa. Avausele kõige lähemal asuvat kitsast kotiosa nimetatakse täitekoti eesruumiks, vestibulum bursae omentalis; seda piirab ülaltpoolt maksa sabaosa ja alt kaksteistsõrmiksoole ülemine osa.

Maksa sabasagara taga, selle ja parietaalse kõhukelmega kaetud diafragma mediaalse pedikuli vahel on tasku - ülemine omentaalsüvend, recessus superior omentalis, mis on altpoolt avatud vestibüüli suunas. Eeskojast allapoole, mao tagumise seina ja ees oleva gastrokoolilise sideme ning parietaalse kõhukelmega kaetud kõhunäärme ja põiki käärsoole soolestiku vahel, tagapool on alumine omentaalsüvend, recessus inferior omentalis. Eeskojast vasakul kitseneb omentaalkoti õõnsus kõhukelme mao-pankrease voldikuga plica gastropancreatica, mis kulgeb kõhunäärme omentaaltuberkli ülemisest servast ülespoole ja vasakule kuni kõhunäärme väiksema kõveruseni. magu (see sisaldab vasakut maoarterit, a. gastrica sinistra). Alumise süvendi jätk vasakule on siinus, mis asub gastrospleenilise sideme (ees) ja diafragma-põrna sideme (taga) vahel, mida nimetatakse põrna süvendiks, recessus lienalis.

Kõhuõõne alumisel korrusel, selle tagaseinal, on kaks suurt mesenteriaalset siinust ja kaks parakoolilist sulci. Siin läheb põiki käärsoole mesenteeriumi alumine leht juurest allapoole kõhukelme parietaalsesse kihti, vooderdades mesenteriaalsete siinuste tagumist seina.

Alumise korruse kõhu tagaseina kattev kõhukelme, mis läheb peensoolde, ümbritseb seda igast küljest (välja arvatud kaksteistsõrmiksool) ja moodustab peensoole mesenteeria, mesenteriumi. Peensoole mesenteeria on kahekordne kõhukelme leht. Mesenteeriumi juur, radix mesenterii, läheb viltu ülevalt alla vasakust nimmelüli II tasandist paremale ristluu-niudeliigeseni (koht, kus niudesool suubub pimedasse). Juure pikkus on 16-18 cm, soolestiku laius 15-17 cm, viimane aga suureneb kõhu tagumisest seinast kõige kaugemal asuvates peensoole piirkondades. Oma käigus läbib soolestiku juur ülaosas kaksteistsõrmiksoole tõusva osa, seejärel IV nimmelüli, alumise õõnesveeni ja parema kusejuha tasemel kõhuaordi. Mööda soolestiku juurt kulgevad ülevalt vasakule alla ja paremale ülemised mesenteriaalsooned; mesenteriaalsed veresooned annavad sooleharud soolestiku lehtede vahelt sooleseinale. Lisaks paiknevad mesenteeria lehtede vahel lümfisooned, närvid ja piirkondlikud lümfisõlmed. Kõik see määrab suuresti selle, et peensoole soolestiku dubleerimisplaat muutub tihedaks, paksemaks.

Peensoole mesenteeria jagab alumise korruse kõhuõõne kaheks osaks: parem- ja vasakpoolne mesenteriaalne siinus.

Parempoolset mesenteriaalset siinust piirab ülalt põiki käärsoole mesenteeria, paremalt ülenev käärsool ning vasakult ja altpoolt peensoole mesenteeria. Seega on parempoolne mesenteriaalne siinus kolmnurga kujuline ja on igast küljest suletud. Seda vooderdava parietaalse kõhukelme kaudu on parema neeru alumine ots (paremal) kontuuriline ja ülaosas poolläbipaistev käärsoole soolestiku all; selle kõrval on kaksteistsõrmiksoole alumine osa ja sellega ümbritsetud kõhunäärmepea alumine osa. Altpoolt paremas siinuses on näha laskuv parem kusejuha ja iliokokoolne arter koos veeniga.

Allpool, kohas, kus niudesool pimedasse voolab, moodustub ileotsekaalne volt, plica ileocecalis. See paikneb umbsoole mediaalse seina, niudesoole eesseina ja parietaalse kõhukelme vahel ning ühendab ka umbsoole mediaalse seina niudesoole alumise seinaga ülal ja pimesoole põhjaga allpool. Ileotsekaalse nurga ees on kõhukelme volt - vaskulaarne umbsoolevolt, plica cecalis vascularis, mille paksuses läbib eesmine umbsoolearter. Volt väljub peensoole mesenteeria esipinnast ja läheneb pimesoole esipinnale. Pimesoole ülemise serva, niudesoole ja pimesoole põhja mediaalse osa seina vahel on pimesoole mesenteeria (pimesool), mesoappendix. Söötmissooned läbivad soolestiku, a. et v. appendiculares ning piirkondlikud lümfisõlmed ja närvid. Pimesoole põhja külgserva ja niudeõõne parietaalse kõhukelme vahel on umbsoole voldid, plicae cecales.

Ileotsekaalse voldi all asuvad taskud, mis asuvad niudesoole kohal ja all: ülemine ja alumine ileocecal süvendid, recessus ileocecalis superior, recessus ileocecalis inferior. Vahel on umbsoole põhja all tagasilae süvend, recessus retrocecalis.

Kasvavast käärsoolest paremal on parempoolne parakooloniline sulcus. Väljaspool seda piirab kõhu külgseina parietaalne kõhukelme, vasakul - tõusev käärsool; allapoole suhtleb see niude lohuga ja väikese vaagna kõhuõõnsusega. Ülaosas on soon suhtlemas parema subhepaatilise ja subdiafragmaatilise süvendiga. Mööda vagu moodustab parietaalne kõhukelme põiki asetsevad voldid, mis ühendavad käärsoole ülemist paremat kõverat kõhu külgseinaga ja parempoolse phrenic-colic sidemega, mis on tavaliselt nõrgalt väljendunud, mõnikord puuduvad.

Vasakpoolset mesenteriaalset siinust piirab ülalt põiki käärsoole mesenteeria, vasakult laskuva käärsoole ja paremalt peensoole soolestikuga. Ülevalt alla suhtleb vasakpoolne mesenteriaalne siinus väikese vaagna peritoneaalõõnsusega. Siinus on ebakorrapärase nelinurkse kujuga ja allapoole avatud. Vasaku mesenteriaalse siinuse parietaalse kõhukelme kaudu on vasaku neeru alumine pool poolläbipaistev ja kontuuriga lülisamba kohal, all ja mediaalselt ees - kõhuaordis ja paremal - alumine õõnesveen ja lülisamba algsed segmendid. tavalised niude veresooned. Lülisambast vasakul on näha vasakpoolne munandiarter (munasarja), vasak kusejuha ning alumise mesenteriaalarteri ja -veeni harud. Ülemises mediaalses nurgas, tühisoole alguses, moodustab parietaalne kõhukelme volti, mis ääristab soolestikku ülalt ja vasakult - see on kaksteistsõrmiksoole ülemine volt (duodenaal-jejunaalne volt), plica duodenalis superior (duodenojejunalis). Sellest vasakul on paraduodenaalne volt, plica paraduodenalis, mis on kõhukelme poolkuuvolt, mis asub kaksteistsõrmiksoole tõusva osa tasemel ja katab vasakut käärsoolearterit. See volt piirab ebastabiilse paraduodenaalse süvendi, recessus paraduodenalis'e, mille tagasein on parietaalne kõhukelme, esiosa ja kaksteistsõrmiksoole alumist voldit (duodeno-mesenteriaalne volt), plica duodenalis inferior (plica duodenomesocolica), mis on kolmnurkne volt. parietaalne kõhukelme, kandes edasi kaksteistsõrmiksoole tõusvat osa.

Peensoole soolestiku juurest vasakul, kaksteistsõrmiksoole tõusva osa taga, on kõhukelme lohk - retroduodenaalne süvend, recessus retroduodenalis, mille sügavus võib varieeruda. Laskuvast käärsoolest vasakul on vasakpoolne parakoliline sulcus; see on vasakule (külgmiselt) piiratud kõhu külgseina vooderdava parietaalse kõhukelmega. Ülalt alla kulgeb vagu niudeõõnde ja sealt edasi väikese vaagna õõnsusse. Ülalpool, käärsoole vasaku kõvera tasemel, läbib soont konstantne ja täpselt määratletud kõhukelme diafragma-käärsoole voldik.

Allpool, sigmakäärsoole mesenteeria painde vahel, on kõhukelme intersigmoidne lohk, recessus intersigmoideus.

Teid hakkab see huvitama lugeda: