Dedičné metabolické poruchy (koniec). Metabolické poruchy cyklu močoviny
Amoniak je pomerne agresívna látka, ktorá dokáže otráviť naše telo. o zdravý človek tohto prvku je v tele relatívne málo - nie viac ako jedenásť až tridsaťdva mikromólov / liter, ak sa však tieto limity zvýšia asi dvakrát až trikrát, začne sa rozvíjať otrava amoniakom. V prípade, že takáto patológia je dôsledkom metabolických porúch, môžeme hovoriť o vývoji hyperamonémie. Toto ochorenie sa môže objaviť v akomkoľvek veku a spôsobiť dosť závažné komplikácie vyžadujúce rýchlu a správnu opravu.
Maximálna povolená hladina amoniaku v krvi sa považuje za šesťdesiat µmol / liter, ak jeho koncentrácia prekročí tieto hodnoty, môže sa vyvinúť kóma a smrť pacienta. Chronická forma hyperamonémie vyvoláva vznik duševnej nedostatočnosti.
Prečo vzniká hyperamonémia? Príčiny stavu
Existuje niekoľko faktorov, ktoré môžu vyvolať vývoj tejto patológie. Takže prechodná hyperamonémia je niekedy zaznamenaná u novorodencov ako jedna z fáz obdobia adaptácie na mimomaternicovú existenciu. Takéto patologický stav prejavuje sa približne na druhý alebo tretí deň po pôrode a často sa vyvíja u predčasne narodených detí s intrauterinnou rastovou retardáciou. Niekedy sa podobné problémy objavia aj u donosených detí. Určitá časť mladých pacientov zároveň nevykazuje klinické príznaky hyperamonémie. Dôvod tejto patológie spočíva v hladovaní kyslíkom (hypoxia) počas tehotenstva alebo priamo počas tehotenstva pracovná činnosť.
Hyperamonémia môže byť získaná v prírode, v tomto prípade sa tvorí na pozadí ochorení pečene, ako aj rôznych vírusových lézií. Takže takýto patologický stav je často fixovaný, keď vírusová forma hepatitída, na pozadí vývoja akút zlyhanie pečene. Produkcia močoviny z amoniaku môže byť narušená, ak je poškodených viac ako osemdesiat percent pečeňového parenchýmu.
Okrem toho sa množstvo amoniaku v krvi výrazne zvyšuje s cirhózou pečene, onkologickými léziami tohto orgánu, tukovou degeneráciou a chronickou aktívnou hepatitídou. Hyperamonémiu môže spustiť aj konzumácia niektorých lieky vrátane barbiturátov, omamných látok, furosemid atď.
Ďalšou skupinou príčin, ktoré spôsobujú takéto ochorenie, sú dedičné faktory. V tomto prípade má pacient genetický defekt jedného z enzýmov produkujúcich močovinu, ktorých je celkovo päť. Preto sú tieto typy chorôb rozdelené do piatich typov.
Ako sa hyperamonémia prejavuje? Symptómy stavu
U novorodencov sa choroba prejavuje poruchami v činnosti mozgu. Takéto prejavy sú viditeľné počas prvých dní po nástupe proteínová výživa. Bábätko odmieta prsník, vyvíja sa u neho zvracanie. Tiež sa dieťa obáva dýchavičnosti, je tu silná letargia. Tieto prejavy rýchlo prechádzajú do hlbokej kómy. Záchvaty sa tiež považujú za klasický príznak. Počas vyšetrenia špecialista fixuje zvýšenie veľkosti pečene, ako aj neurologické prejavy hlboká kóma.
V zrelšom veku sa hyperamonémia prejavuje vracaním a ataxiou, ako aj výraznou zmätenosťou. Pacient sa stáva podráždeným a jeho správanie sa stáva agresívnym. Podobné záchvaty sa z času na čas prelínajú s ospalosťou a nejakou letargiou, prechádzajúcou do kómy.
Hyperamonémia u novorodencov je často zamieňaná s vývojom sepsy, zatiaľ čo nesprávna diagnóza je plná smrti dieťaťa. Preto všetky deti, ktorých vážny stav nemožno vysvetliť očividne infekčná lézia, dôrazne sa odporúča skontrolovať hladiny amoniaku v plazme.
Čo robiť pre tých, ktorí majú hyperamonémiu? Liečba stavu
Akútny rozvoj hyperamonémie si vyžaduje okamžitú a ráznu korekciu. Súčasne sa odstraňuje amoniak a prijímajú sa opatrenia, ktoré telu poskytnú správne množstvo kalórií a množstvo esenciálnych aminokyselín. Všetky živiny, tekutiny a elektrolyty sa musia podávať intravenózne.
Lipidové prípravky sa považujú za vynikajúci zdroj kalórií. Okrem toho by sa malo do intravenóznych infúzií pridať malé množstvo zlúčenín obsahujúcich dusík, najlepšie vo forme neesenciálnych aminokyselín. Po zlepšení stavu pacienta je predpísané kŕmenie nízkoproteínovou živnou zmesou cez špeciálnu nosovú trubicu.
Ak je hyperamonémia spôsobená poruchou v cykle močoviny (okrem deficitu arginázy), podáva sa arginín.
V prípade, že napriek Prijaté opatrenia stav pacienta sa nezlepšuje, je potrebná hemodialýza alebo peritoneálna dialýza. Výmenné transfúzie nijako zvlášť neznižujú hladiny amoniaku, preto sa táto technika používa, keď nie je možná rýchla dialýza, alebo ak má novorodenec hyperbilirubinémiu. Za najpraktickejšiu možnosť korekcie sa považuje peritoneálna dialýza, ktorá pomáha znižovať amoniak po niekoľkých hodinách. Táto technika pomáha vyrovnať sa so sekundárnou hyperamonémiou.
Dlhodobá terapia túto chorobu determinované dôvodmi jej vývoja.
Zobrazená: 8574
Vytvorili sme „portrét“ pacienta s organickou acidúriou (OA): najviac dôležité znamenie chýbala definitívna diagnóza, ktorá by vysvetlila opakujúce sa symptómy. Boli zaznamenané rôzne stupne oneskorenia vo vývoji, rastu, psychózy, autizmu a iných anomálií v správaní. Znateľná potravinová intolerancia na mäso, ryby, mliečne výrobky a zvracanie po ich užití. Charakteristický je špecifický telesný pach, nezvyčajný zápach alebo farba moču. Známky zapojenia centrálneho a periférneho nervový systém problémy so sluchom, rečou, zrakom. Boli zaznamenané aj časté infekcie, najmä zápal stredného ucha, kandidálna stomatitída, kvasinkové infekcie a imunologické nedostatky; syndróm spánkového apnoe v spánku, hypotenzia, kóma, Reyov syndróm; spánkové apnoe resp neočakávaná smrť; alopécia a ťažká forma dermatitídy; mikro- a makrocefália, tvárové dysmorfie; srdcové chyby; dlhotrvajúca nevysvetliteľná nevoľnosť a vracanie, juvenilná artritída a bolesť kĺbov; nepotvrdené autoimunitné ochorenie; hepatomegália, porucha zrážanlivosti, diseminovaná intravaskulárna koagulácia nesúvisiaca so známymi poruchami krvného obehu alebo inými faktormi nozologické formy; dlhotrvajúca zápcha alebo hnačka, ktorá nie je spojená so známymi stavmi.
Všeobecné patogenetické mechanizmy OA
- Vývoj akútneho alebo chronického metabolická acidóza v dôsledku hromadenia organických kyselín (OK).
- Tvorba zlúčenín typu OK-CoA vedie k vyčerpaniu sukcinyl- a acetyl-CoA a narušeniu procesov glukoneogenézy.
- Inhibícia reakcií Krebsovho cyklu zlúčeninami OK-CoA, čo vedie k poruche využitia esterov CoA, poškodeniu procesov ketolýzy a syntézy ATP a akumulácii pyruvátu a laktátu.
- Tvorba esterov karnitínu so zlúčeninami OK-CoA, čo vedie k vyčerpaniu jeho zásob v mitochondriách.
- Mitochondriálne poškodenie spôsobené inhibíciou Krebsovho cyklu a depléciou karnitínu.
- Porušenie cyklu močoviny a hromadenie amoniaku v dôsledku poškodenia mitochondrií.
- Inhibícia systému utilizácie glycínu niektorými OK, čo spôsobuje zvýšenie jeho hladiny v organizme a prejav jeho neurotropných vlastností (skupina ketotických hyperglycinémií vrátane propiónovej, izovalérovej, metylmalónovej acidúrie a deficitu p-ketotiolázy).
Klinické typy klasickej organickej acidúrie (podľa J. Zschocke, Georg F. Hoffmann, 1999)
- novorodenecká forma prebieha vždy ako „katastrofa novorodeneckého obdobia“. Značky značky:
- odmietnutie jedla a zvracanie, ktoré sa náhle objaví v prvých dňoch života u predtým zdravého novorodenca;
- syndróm respiračnej tiesne, apnoe a cyanotické záchvaty, ktoré nemožno vysvetliť špecifickejšími príčinami;
- ktoré vznikli v prvých dňoch života dieťaťa na pozadí materského mlieka alebo umelej výživy (v situácii s neskorým prisatím k prsníku - na pozadí nedostatočnej hydratácie, nedostatočného dopĺňania energetických potrieb podávaním glukózy a plazmy) encefalopatia, ktorá nie je vysvetlená špecifickejšími príčinami, ktoré začali „letargiou“, odmietaním jedla, vracaním, prechádzajúcou do kómy a sprevádzanou celkovou svalovou hypotenziou, ktorá môže byť kombinovaná s patologickou hypertonicitou končatín, myoklonickými kŕčmi a patologickými okulomotorickými symptómami.
- Chronická intermitentná forma sa prejavuje v akomkoľvek veku po novorodeneckom období. Podozrivé príznaky:
- „ketotická hypoglykémia“, vyskytujúca sa s výrazným rôzneho stupňa prechodné neurologické poruchy (najmä u detí mladších ako 6 mesiacov a starších ako 6 rokov);
- metabolická katastrofa, ktorá vznikla na pozadí respiračná infekcia, hnačka, jedenie „banketového“ jedla, klinicky na nerozoznanie od Reyovho syndrómu.
- Chronická progresívna forma zvyčajne začína skoro detstva. Podozrivé príznaky:
- vedúcimi sú progresívna retardácia psychomotorického vývoja a progresívne alebo periodicky sa zhoršujúce extrapyramídové poruchy;
- podvýživa, anorexia, časté opakované vracanie;
- vývoj metabolickej katastrofy, ako v chronickej intermitentnej forme, po ktorej nasleduje zvýšenie neurologických symptómov;
- klinické prejavy imunodeficiencia vo forme chronickej kandidovej infekcie;
- osteoporóza.
U pacienta v akomkoľvek veku s náhlou metabolickou katastrofou je pravdepodobnosť organickej acidúrie veľmi vysoká.
Bežné laboratórne príznaky OA
Nachádzajú sa iba počas metabolickej krízy.
- Acidóza so zvýšenou aniónovou medzerou.
- Ketonémia, ketonúria (nie pri všetkých OA).
- Ketonémia, ketonúria v kombinácii s hyperglycinémiou (s izovalerickou, propiónovou, metylmalónovou acidúriou a deficitom p-ketotiolázy – ketotická hyperglycinémia).
- Hypoglykémia, hyperglykémia alebo časté kolísanie hladiny glukózy v krvi.
- Zvýšené hladiny laktátu.
- Zvýšené hladiny triglyceridov v krvi (nekonštantný príznak).
- Prerušované zvýšenie hladín kyseliny močovej.
- Mierne alebo výrazné zvýšenie hladiny amoniaku v krvi (možno zistiť iba záťažovým testom so živočíšnymi bielkovinami).
- Zníženie hladiny močovinového dusíka.
- Zvýšenie hladiny kreatínfosfokinázy.
- Pancytopénia, neutropénia, trombocytopénia, znížené hladiny T- a B-lymfocytov, megaloblastická anémia (s určitou OA).
- Rast kvasinkových húb vo výkaloch (treba hodnotiť opatrne, pretože je pravdepodobná kontaminácia výkalov mikroorganizmami z perianálnych záhybov).
K dnešnému dňu najviac efektívna metóda Potvrdzujúcou diagnózou OA je plynová chromatografia a hmotnostná spektrometria (senzitivita a špecificita nad 90 %) vzoriek ranného moču a menej často krvi. Táto metóda odhaľuje (Willy Lennart, 2002):
- akumulácia patognomických metabolitov v moči pomocou plynovej chromatografie je účinnejšia ako krvný test (renálne tubuly neefektívne reabsorbujú organické kyseliny);
- zníženie hladiny karnitínu v krvi a moči.
Všeobecné princípy liečby
- Prevencia infekcií, najmä chrípky a ovčích kiahní.
- Aktívne zníženie telesnej teploty pri akejkoľvek horúčke (pacienti s OA by nemali užívať salicyláty v žiadnom veku).
- Výrazné zníženie bielkovinovej záťaže (v akútnom období je zastavené jedlo, aminokyseliny a krvné prípravky sú kontraindikované; v interiktálnom období zníženie množstva bielkovín v strave z 2,0 na 0,5 g / kg), ak možná výživa s výnimkou zdroja nestráviteľných aminokyselín.
- Zníženie katabolizmu zvýšením kalorického obsahu potravy v dôsledku uhľohydrátov v interiktálnom období; s metabolickou krízou - doplnenie potreby kalórií intravenóznym podaním 10% roztoku glukózy s inzulínom (hlavný anabolický hormón). Je prijateľné udržiavať hladiny glukózy v krvi mierne nad 3,33 mmol/l u novorodencov a 5,55 mmol/l u starších detí a dospelých.
- Viazanie a odstraňovanie toxických metabolitov.
- Doplnenie nedostatku karnitínu (L-karnitín 50-100 mg/kg/deň).
- Zvýšenie aktivity defektného enzýmu predpisovaním kofaktorov.
Medzi metabolické ochorenia, ktoré vyžadujú núdzová starostlivosť Vyskytujú sa poruchy detoxikácie amoniaku. Rozklad bielkovín vedie k produkcii Vysoké číslo dusík vo forme amoniaku chemický, ktorý má neurotoxický účinok a normálne sa mení na močovinu a vylučuje sa močom. Hyperamonémie spôsobujú „katastrofu perinatálneho obdobia“. Jeho včasná diagnostika umožňuje účinnú liečbu(Tabuľka 4).
Detoxikácia amoniaku na močovinu prebieha prostredníctvom série reakcií, takzvaného močovinového cyklu. Na syntézu močoviny je potrebných päť enzýmov:
- karbamylfosfátsyntetáza;
- ornitín transkarbamyláza (ornitín karbamoyl transferáza);
- arginín sukcinát syntáza (arginín sukcinát syntáza);
- arginín sukcinát lyáza (arginis sukcináza);
- arginázy.
Poruchy týchto enzýmov patria medzi najčastejšie genetické dôvody hyperamonémia u detí. Okrem toho môže dôjsť k výraznému zvýšeniu plazmatických hladín amoniaku aj pri iných vrodených metabolických poruchách. Hlavná cesta vylučovanie dusíka u ľudí - ako súčasť močoviny, ktorá sa syntetizuje v pečeni, potom sa dostáva do krvného obehu a vylučuje sa obličkami.
Na tvorbe 1 mol močoviny sa podieľa 1 mol amónnych iónov, 1 mol oxidu uhličitého (aktivovaného Mg + a ATP) a 1 mol aspartátaminodusíka. Počas syntézy sa spotrebujú 3 móly ATP, 2 z nich sa premenia na ADP a F1 a tretí na AMP a F, postupne sa na ňom podieľa 5 enzýmov. Zo 6 aminokyselín, ktoré sa podieľajú na syntéze močoviny, jedna (N-acetylglutamát) slúži ako aktivátor jedného z enzýmov a nezúčastňuje sa chemických premien. Zvyšných 5 - aspartát, arginín, ornitín, citrulín a argininosukcinát - slúžia ako nosiče atómov, to znamená, že tvoria molekulu močoviny v moči. Aspartát a arginín sa nachádzajú v bielkovinách, zatiaľ čo ostatné 3 aminokyseliny ornitín, citrulín a argininosukcinát sa v bielkovinách nenachádzajú. Ich hlavnou úlohou je účasť na syntéze močoviny, čo je cyklický proces. Pri syntéze močoviny teda nedochádza ani k strate ani hromadeniu ornitínu, citrulínu, argininosukcinátu a arginínu, spotrebúvajú sa iba amónne ióny, CO2, ATP a aspartát.
Pretože sa amoniak v močovinovom cykle premieňa na netoxickú močovinu, všetky porušenia jeho syntézy spôsobujú otravu amoniakom.
Klinické prejavy hyperamonémie u detí súvisia najmä s poruchou funkcie mozgu a sú si navzájom podobné bez ohľadu na príčinu.
I. Novorodenecké obdobie.
Symptómy sa zvyčajne objavujú na druhý deň života a rýchlo postupujú. Rozlišujú sa tieto príznaky: odmietanie jedla, vracanie, letargia, tachypnoe, letargia, kŕče, kóma, hepatomegália, teplotná labilita (hypotermia), intrakraniálne krvácania (v dôsledku koagulopatie).
II. Malé deti.
Symptómy: retardácia rastu, fyzický vývoj, vracanie, selektivita v potrave, znížená chuť do jedla, ataxia, encefalopatia s epizódami letargie a letargie, kŕčovité záchvaty, mentálna retardácia.
III. Staršie deti a tínedžeri.
Symptómy: chronické neurologické symptómy, duševné poruchy: obdobia dezorientácie, psychózy, deviantné formy správanie, letargia, opakujúce sa encefalopatie spojené s vysokým príjmom bielkovín, stres. U detí s hyperamonémiou je často diagnostikovaná generalizovaná infekcia. Časový interval od prvých príznakov po ireverzibilné mozgové poruchy je veľmi krátky, preto je potrebné stanoviť hladinu amoniaku v plazme u každého dieťaťa, ktorého klinické príznaky nemožno vysvetliť banálnou infekciou.
Klasifikáciu hyperamonémií uvádzajú Y. Zschocke, G. F. Hoffmann (1999).
- Hyperamonémia typu 1 (v dôsledku nedostatku karbamylfosfátsyntetázy a N-acetylglutamátsyntetázy).
- Hyperamonémia typu 2 (v dôsledku nedostatku ornitín transkarbamylázy).
- Prechodná hyperamonémia novorodencov.
Diagnostika:
- núdzové stanovenie hladiny laktátu amoniaku v krvi;
- vykonávanie všeobecného núdzového výskumného programu: hemogram, stanovenie hladiny cukru v krvi, elektrolytov, testy funkcie pečene, koagulogram, stanovenie acidobázického stavu, krvných plynov;
- núdzové stanovenie obsahu aminokyselín v krvi a moči;
- urgentné stanovenie obsahu organických kyselín alebo kyseliny orotovej v moči.
Diagnostické kritériá
Základné diagnostické kritérium je hyperamonémia. Pri koncentrácii amoniaku v krvnej plazme 118 mmol / l dochádza k zvracaniu a letargii, pri 175 mmol / l - kóma, pri 290 mmol / l - kŕče, pri 465 mmol / l - smrť.
Zapnuté skoré štádium choroba je patognomický indikátor plynová alkalóza v dôsledku centrálneho účinku hyperamonémie.
Novorodenci a dojčatá však môžu mať metabolickú alkalózu (v dôsledku vracania) alebo metabolickú (laktátovú) acidózu (v dôsledku zníženej periférnej cirkulácie). Výsledky všetkých laboratórny výskum, vrátane špeciálnych metabolických analýz, by sa mali získať v priebehu niekoľkých hodín a v prípade potreby aj v noci. Poznanie úrovne amoniaku vám to umožňuje odlišná diagnóza na úrovni defektov enzýmov močovinového cyklu.
V budúcnosti objasniť diagnózu (napríklad hyperamonémia) a správanie odlišná diagnóza zlyhanie pečene (vrodená hepatitída, tyrozinémia 1. typu, galaktozémia, nedostatok a-1-antitrypsínu, poruchy syntézy žlčové kyseliny) je potrebné stanoviť hladinu enzýmov v pečeni. Pri poruchách močovinového cyklu a organických kyselinách (napr. acidúria propiónovej, ktorá predstavuje asi 30 % ťažkých vrodených hyperamonémií) je syntéza močoviny blokovaná v dôsledku nedostatku acetyl-CoA (potrebného pre syntézu N-acetylglutamátu organickými kyselinami) a inhibície tvorby N-acetylglutamátu organickými kyselinami. V počiatočnom štádiu ochorenia je organická acidúria spojená s laktátovou acidózou, ale niekedy je možná alkalóza spôsobená zvracaním.
Hladiny amoniaku môžu byť zvýšené pri nadmernej svalovej aktivite počas asistovanej ventilácie, syndrómu respiračnej tiesne u novorodencov alebo po generalizovanom záchvate. V týchto prípadoch hladina amoniaku zriedka prekročí 180 µmol/l.
Prechodná hyperamonémia spôsobená otvoreným venóznym kanálikom (ductus venosus), najmä u novorodencov so syndrómom respiračnej tiesne. Obsah MN v plazme< 1,6 мкмоль/л.
V súčasnosti bola vyvinutá núdzová terapia pre hyperamonémiu (obsah voľných amónnych iónov v krvnej plazme presahuje 200 µmol/l a 350 mg/dl).
V tomto prípade je potrebné:
- zastaviť príjem bielkovín;
- prerušiť katabolický stav vysokokalorickým infúzna terapia(>120 kcal/kg/deň);
- zaviesť arginín na udržanie fungovania ornitínového cyklu (cyklus močoviny);
- detoxikácia amoniaku.
Počas prvých dvoch hodín sa vykonáva nasledujúca infúzna terapia:
- 20% glukóza 20 ml/kg (skontrolujte hladinu laktátu v krvi po 2 hodinách); arginín hydrochlorid 360 mc/kg (»2 mmol/kg, jeden molárny roztok = 2 ml/kg); karnitín 50 mg/kg; Na-benzoát 350 mg/kg + Na-fenylbutyrát alebo fenylacetát 250 mg/kg (nepoužívať pri podozrení na organickú acidúriu).
- arginín hydrochlorid 350 mg/kg;
- benzoan sodný 250 mg/kg (nepodávať pri podozrení na organickú acidúriu);
- fenylacetát - 250-500 mg / kg (nedávajte pri podozrení na organickú acidúriu);
- glukóza 10-20-30 mg/kg;
- intralipid 0,5-1 g/kg až 3 g/kg (kontrolné triglyceridy);
- primerané množstvo tekutín a elektrolytov.
Okrem toho:
- karnitín 100 mg/kg/deň v 3-4 dávkach (znížiť, ak sa potvrdí porucha cyklu močoviny);
- forsírovaná diuréza (furosemid 2 mg/kg perorálne alebo 1 mg/kg intravenózne každých 6 hodín);
- nepodávať ketokyseliny.
Prognóza je zlá, ak kóma trvá viac ako 3 dni a prejavujú sa aj príznaky a príznaky intrakraniálnej hypertenzie.
Medzi rôzne formy hyperamonémia najčastejšie sú nasledujúce (J. Zschocke, G. Hoffman, 1999).
Nedostatok karbamylfosfátsyntetázy (hyperamonémia typu I)
Vo väčšine prípadov sa defekt vyskytuje sporadicky, nemožno však vylúčiť ani autozomálne recesívny prenos.
Klinické prejavy závisia od závažnosti nedostatok enzýmov. o úplná absencia enzým, ochorenie rýchlo postupuje a smrť môže nastať za 2-3 dni. U novorodencov s neúplnou blokádou enzýmu je priebeh ochorenia menej závažný. Neskoré formy deficitu karbamylfosfátsyntetázy sú známe, prejavujú sa mentálna retardácia, záchvaty zvracania, letargia.
Závažnosť neurologických porúch sa vysvetľuje nielen intoxikáciou, ale aj poškodením kôry. hemisféry a cerebellum, poškodenie neurónov, proliferácia fibrilárnych astrocytov a sklerotické zmeny.
Laboratórna diagnostika:
- hyperamonémia bez zvýšenia hladiny špecifických aminokyselín v plazme;
- sekundárne zvýšenie glutamínu a alanínu;
- kyselina orotová v moči chýba alebo je jej obsah znížený.
Liečba. Diéta s nízky obsah bielkoviny - 0,6 g / kg / deň v prírodný produkt a 0,6 g/kg/deň ako esenciálne aminokyseliny. Pri nedostatku N-acetylglutamátsyntetázy je účinný perorálny karbamylglutamát.
Predpoveď. U detí, ktoré prežili, je možné oneskorenie vo vývoji.
Nedostatok ornitín transkarbamylázy (hyperamonémia typu II)
Enzým katalyzuje produkciu citrulínu. Defekt enzýmu sa dedí dominantným spôsobom viazaným na X.
Homozygotní muži sú viac postihnutí ako heterozygotné ženy. Novorodenci chlapci majú rovnaké klinické prejavy ako pri ťažkej hyperamonémii. Vymazané formy simulujú Reyeov syndróm. Zmeny v nervovom systéme sú spôsobené degeneratívnymi procesmi v šedej a bielej hmote mozgových hemisfér. Zistilo sa veľa abnormálnych astrocytov, bledosť jadier, zmeny v cytoplazme neurónov.
Laboratórna diagnostika:
- zvýšené hladiny glutamínu a kyseliny orotovej, zníženie citrulínu;
- u heterozygotných dievčat možno po bielkovinovej záťaži stanoviť v krvnej plazme amoniak a ornitín a vylučovanie kyseliny orotovej močom.
Diagnózu možno potvrdiť stanovením aktivity enzýmu, ktorý sa bežne nachádza iba v pečeni. Prenatálna diagnostika sa vykonáva pomocou biopsie pečene plodu.
Liečba. Podobne ako pri deficite karbamylfosfátsyntetázy, s tým rozdielom, že namiesto arginínu možno použiť citrulín.
Predpoveď. Pri nedostatku enzýmu menej ako 2% normy u novorodencov nastáva zlepšenie počas prvého týždňa; s aktivitou pod 14 % a včasnou diétou, duševnou a fyzický vývoj môže uspokojivo pokračovať. Asymptomatickí nosiči majú stredne závažnú dysfunkciu CNS v porovnaní so zdravými.
Citrulínémia (nedostatok syntézy kyseliny arginínjantárovej)
Ochorenie je založené na nedostatku arginín sukcinátsyntetázy, čo má za následok prudký nárast citrulínu v plazme a zvýšenému vylučovaniu tejto aminokyseliny močom. Ochorenie sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom.
Existuje významný klinický a genetický polymorfizmus od asymptomatických foriem až po ťažké smrteľné.
Všetky formy sú charakterizované mentálnou retardáciou a neurologickými príznakmi. Pri úplnom zablokovaní enzýmu už v prvý deň života po dojčení nastáva letargia, hypotenzia, kŕče a kóma. Smrť môže nastať v prvý deň života. Morfologické vyšetrenie mozgu zosnulých detí odhaľuje degeneráciu neurónov a poruchy myelinizácie. Gliové bunky sú zväčšené a obsahujú významné lipidové inklúzie.
Laboratórna diagnostika:
- zvýšenie plazmatickej koncentrácie citrulínu. Diagnóza sa potvrdí stanovením aktivity enzýmu v leukocytoch, fibroblastoch, pečeňových bunkách;
- hyperamonémia u novorodencov s citrulinémiou nie je vždy zistená. Klinické symptómy nekorelujú s plazmatickou koncentráciou amoniaku;
- prenatálna diagnostika je založená na stanovení aktivity enzýmov v kultivácii plodovej vody.
Liečba. Nízkobielkovinová diéta (od 1,2 do 1,5 g / kg / deň) s prídavkom arginínu (0,4 - 0,7 g / kg).
Predpoveď. U novorodencov s ťažkým klinické príznaky choroba, prognóza je mimoriadne zlá. Pri miernych formách pacienti zvyčajne dobre reagujú na diétnu terapiu s obmedzením bielkovín.
Argininémia
Choroba bola prvýkrát opísaná v roku 1969 Terheggenom a kol.
Typ dedičnosti je autozomálne recesívny.
Gén ľudskej pečeňovej arginázy bol zmapovaný na chromozóme 6q23.
Primárnym biochemickým defektom je nedostatok enzýmu arginázy, ktorý katalyzuje rozklad arginínu na ornitín a močovinu.
Symptómy sa zvyčajne objavujú po 6. mesiaci života: vracanie, podráždenosť, psychomotorická retardácia. TO bežné príznaky staršie deti zahŕňajú progresívnu spasticitu s prekrížením nôh, spastická diplégia ataxia, choreoatetóza a kŕče. Klinické prejavy sú spôsobené chronickou intoxikáciou amoniakom. Dôležitý je toxický efekt akumulácie arginínu, ktorý po 2. roku života vedie k mentálnej retardácii.
Laboratórna diagnostika:
- zvýšený obsah plazmatický arginín;
- stanovenie aktivity arginázy v erytrocytoch;
- v moči sa stanoví zvýšený obsah kyseliny orotovej;
- intrauterinná diagnostika je možná stanovením enzymatickej aktivity arginázy v fetálnych erytrocytoch.
Liečba. Diéta bez arginínu. Obmedzená terapia zmesou esenciálnych aminokyselín všeobecné prijatie veverička.
Arginín-jantárová acidúria
Chorobu prvýkrát opísal v roku 1958 S. Alan. Typ dedičnosti je autozomálne recesívny.
Mutantný gén je lokalizovaný na 7. chromozóme.
Primárnym biochemickým defektom je nedostatok enzýmu arginínsukcinázy, ktorý katalyzuje tvorbu arginínu a fumarátu z kyseliny arginínjantárovej. Závažnosť klinických prejavov a biochemických zmien sa výrazne líši. U novorodeneckej formy ochorenia sa v priebehu prvých dní života vyvinie ťažká hyperamonémia s veľmi vysokou úmrtnosťou. Po krátkom asymptomatickom období dochádza k odmietaniu jedla, nechutenstvo. Potom sú novorodenci ospalí, objavujú sa príznaky útlmu CNS a nakoniec nastáva kóma. Existujú aj problémy s dýchaním svalová hypotenzia, konvulzívny syndróm, hepatomegália, vracanie. Príčinou smrti bolo spánkové apnoe a zástava srdca.
Pri subakútnych alebo neskorých formách ochorenia sa prvé klinické prejavy môžu objaviť už v ranom detstve. Dôležitým príznakom sú neurologické poruchy: kŕče, prechodná ataxia, psychomotorická retardácia alebo mentálna retardácia. Existujú príznaky ako zvracanie, hepatomegália, zvýšená krehkosť a suchosť vlasov.
Laboratórne údaje:
- zvýšenie koncentrácie kyseliny arginínjantárovej v moči, krvi a cerebrospinálnej tekutine;
- mierne zvýšenie pečeňových enzýmov;
- kyselina arginínjantárová sa nachádza vo zvýšenom množstve aj v plodovej vode, ak je plod chorý.
Liečba: založené na obmedzení bielkovín. Považuje sa za vhodné užívať arginín na pozadí nízkobielkovinovej diéty.
Medzi našimi pozorovaniami sú nasledujúce.
Dieťa G., 2 roky 3 mesiace, bolo odoslané do CMCC a PD s diagnózou detská mozgová obrna. Oneskorený psychomotorický vývoj.
Sťažnosti pri prijatí: podráždenosť, agresivita, štipľavý zápach moču.
Proband z 1. tehotenstva 1. pôrod. Tehotenstvo pokračovalo s hrozbou prerušenia od 13. týždňa. Uskutočnila sa konzervačná terapia. Dodanie do 38 týždňov. Narodilo sa dievčatko, m=2900 g, D=49 cm, s trojitým zapletením pupočnej šnúry okolo krku. Z pôrodnice bola prepustená na 8. deň s diagnózou asfyxia I. stupňa, NGLD I. stupňa.
Dojcena bola do 7 mesiacov. Do roka bola malátna, ospalá. Hlavičku drží od 5 mesiacov, sedí od 9 mesiacov, chodí od 1 roka 2 mesiace. Od 4 mesiacov bol cítiť ostrý zápach moču (" amoniak"). V 1. roku života trpel akútna bronchitída. Od 11 mesiacov dievča začalo odmietať jedlo, objavovalo sa periodické zvracanie. Dieťa sa stalo agresívnym, ľahko vzrušivé, malo slabý kontakt. Prvýkrát vyšetrený neurológom 1 rok 8 mesiacov, diagnostikovaná detská mozgová obrna, atopicko-ataxická forma. Uskutočnilo sa ošetrenie. Liečba nie je účinná. Poruchy chôdze sú zaznamenané od 2 rokov: zakopne, často padá. Dieťa sa s deťmi nehrá, nemá záujem o hračky, nerozpráva.
Vlastnosti fenotypu
Dieťa znížená výživa. Koža bledý, suchý. Vlasy sú tenké a ľahké. Obvod hlavy 50 cm, vyčnievajúce čelo. palpebrálne trhliny D>S, epicanthus, strabizmus. krátky nos. Vysoká obloha. Hrudný kôšširoký. Hypermobilita kĺbov Horné končatiny. Varus stop. Čiastočná kožná syndaktýlia prstov II a III. Neurologický stav: S Laboratórny výskum: Po zavedení diéty s obmedzením bielkovín sa stav dieťaťa výrazne zlepšil. Berúc do úvahy sťažnosti, anamnézu, údaje z ďalších výskumných metód, dieťaťu bol diagnostikovaný nedostatok ornitín transkarbamylázy (hyperamonémia) s X-viazaným dominantným typom dedičnosti. Oneskorenie tempa vývoja psycho-reči. Dysplastická kardiopatia. Dysmetabolická nefropatia. Napriek tomu, že periodicky sa vyskytujúca anémia a hemolýza sú charakteristické pre množstvo organickej acidúrie a hyperamonémie, u piatich pacientov sme sa stretli s prípadmi, kedy tieto symptómy boli dôsledkom enzymatických defektov v samotných zárodočných bunkách erytrocytov – dedičné erytrocytové enzymopatie. Najsystematickejšie z nich sú nasledujúce. Do skupiny porúch intermediárneho metabolizmu patria metabolické poruchy mastné kyseliny, sacharidy a ich transport, mitochondriálne poruchy, poruchy nedostatku vitamínov, poruchy transportu aminokyselín, poruchy metabolizmu minerálov. Druhú skupinu tvoria poruchy biosyntézy a rozpad komplexných molekúl – poruchy metabolizmu purínov a pyrimidínov, lyzozomálne ochorenia, peroxizomálne poruchy metabolizmu izoprenoidov a sterolov, poruchy metabolizmu žlčových kyselín a hemov, vrodené poruchy glykozylácie, poruchy metabolizmu lipoproteínov. Zmeny v tejto skupine metabolických ochorení sa na rozdiel od predchádzajúcej prejavujú pomalým progresívnym priebehom a konvenčné metabolické štúdie ich zle rozpoznávajú. Na ich identifikáciu sú potrebné špecifické štúdie. Tretia skupina metabolických porúch - poruchy mediátorov a súvisiace poruchy - metabolické poruchy glycínov a serínov, pterínov a biogénnych amínov, gama-aminobutyrátov. Dúfame, že to oznámime v blízkej budúcnosti. Snažíme sa prelomiť zaužívanú predstavu, že metabolické poruchy môžu pochopiť len biochemici. Ak vo vašom živote boli takí veľkí učitelia biochémie ako profesor Aron Abramovič Utevskij a takí kolegovia ako biochemik profesor Ivan Fedorovič Paskevich, potom presvedčenie, že metabolické choroby môže klinický lekár pochopiť, budete vždy s vami. Musíte sa len pokúsiť vysvetliť všetko jasne. Ak na tejto stránke nájdete chybu, zvýraznite ju a stlačte Ctrl+Enter. Metabolické poruchy sú známe kvôli nedostatku každého z 5 enzýmov, ktoré katalyzujú reakcie syntézy močoviny v pečeni (obr. 30.13). Kroky obmedzujúce rýchlosť sú pravdepodobne reakcie katalyzované karbamoylfosfátsyntázou (reakcia 1), ornitín karbamoyltransferázou (reakcia 2) a arginázou (reakcia 5). Keďže sa amoniak v močovinovom cykle premieňa na netoxickú močovinu, všetky poruchy syntézy močoviny spôsobujú otravu amoniakom. Posledné uvedené je výraznejšie, keď je blokovaná reakcia 1 alebo 2, pretože počas syntézy citrulínu je amoniak už kovalentne viazaný na atóm uhlíka. Klinické symptómy spoločné pre všetky poruchy močovinového cyklu sú zvracanie (u detí), averzia k potravinám bohatým na bielkoviny, nekoordinovanosť, podráždenosť, ospalosť a mentálna retardácia. Klinické prejavy a spôsoby liečby všetkých nižšie uvedených chorôb sú veľmi podobné. Pri obmedzení bielkovín v strave sa pozoruje výrazné zlepšenie a dá sa predísť mnohým mozgovým poruchám. Jedlo by sa malo prijímať často, v malých porciách, aby sa predišlo rýchlemu zvýšeniu hladiny amoniaku v krvi. Je opísaný prípad ochorenia spojeného s nedostatkom karbamon fosfát syntázy (reakcia 1, obr. 30.13). Toto ochorenie je pravdepodobne dedičné. Zaregistrovalo sa množstvo prípadov ochorení spojených s nedostatkom ornitínkarbamoyltransferázy (reakcia 2, obr. 30.13). Toto ochorenie je geneticky spojené s chromozómom X. Matka má tiež hyperamonémiu a averziu k potravinám bohatým na bielkoviny. Jediným konštantným laboratórnym a klinickým ukazovateľom je zvýšenie obsahu glutamínu v krvi, cerebrospinálnej tekutine a moči. To zjavne odráža zvýšenie syntézy glutamínu glutamínsyntázou (obr. 30.8) v dôsledku zvýšenia hladiny amoniaku v tkanivách. Toto zriedkavé ochorenie sa pravdepodobne dedí recesívnym spôsobom. Vyznačuje sa vylučovaním veľkého množstva citrulínu močom (1-2 g denne); obsah citrulínu v plazme a mozgovomiechovom moku je výrazne zvýšený. Jeden z pacientov mal úplnú absenciu aktivity argininosukcinátsyntázy (reakcia 3, obr. 30.13). U iného pacienta sa našla modifikácia tohto enzýmu. Vo fibroblastovej kultúre tohto pacienta bola aktivita argininosukcinátsyntázy charakterizovaná hodnotou pre citrulín 25-krát vyššou ako zvyčajne. Pravdepodobne tu prebehla mutácia, ktorá spôsobila výraznú, no nie „smrteľnú“ úpravu štruktúry katalytického centra enzýmu. Citrulín (rovnako ako argininosukcinát, pozri nižšie) môže slúžiť ako „odpadový“ nosič dusíka, pretože obsahuje dusík „určený“ na syntézu močoviny. Príjem arginínu zvyšuje vylučovanie citrulínu u pacientov s danou poruchou. Podobne spotreba benzoátu „kanáluje“ amónny dusík do kompozície hippurátu (cez glycín) (pozri obr. 32.2). Toto zriedkavé ochorenie, dedičné recesívnym spôsobom, je charakterizované zvýšeným obsahom argininosukcinátu v krvi, cerebrospinálnej tekutine a moči; často je sprevádzaná narušeným rastom vlasov. Hoci sú známe prípady skorého aj neskorého prejavu ochorenia, zvyčajne sa rozvinie okolo dvoch rokov a vedie k smrteľnému výsledku už v ranom veku. Toto ochorenie je spojené s absenciou argininosukcinázy (reakcia 4, obr. 30.13). V kultúre zdravých kožných fibroblastov človeka možno aktivitu tohto enzýmu registrovať, zatiaľ čo u pacientov s argininosukcinátovou acidúriou chýba. U pacientov argininosukcináza tiež chýba v mozgu, pečeni, obličkách a erytrocytoch. Diagnóza sa stanoví pomerne jednoducho: moč pacienta sa vyšetrí dvojrozmernou chromatografiou na papieri a zistí sa argininosukcinát. Ak sa moč analyzuje nie okamžite, ale po určitom čase, na chromatograme sa objavia ďalšie škvrny patriace cyklickým anhydridom, ktoré sa tvoria z argininosukcinátu. Na potvrdenie diagnózy sa meria obsah argininosukcinázy v erytrocytoch. Na včasnú diagnostiku je možné analyzovať krv odobranú z pupočnej šnúry. Keďže argininosukcináza sa nachádza aj v bunkách plodovej vody, diagnózu možno stanoviť amniocentézou (prepichnutie amniotického mechúra). Z rovnakých dôvodov, aké boli uvedené v diskusii o citrulinémii, konzumácia arginínu a benzoátu u týchto pacientov zvyšuje vylučovanie metabolitov obsahujúcich dusík. Toto porušenie syntézy močoviny je charakterizované zvýšeným obsahom arginínu v krvi a mozgovomiechovom moku, nízkym obsahom arginázy v erytrocytoch (reakcia 5, obr. 30.13) a zvýšeným obsahom množstva aminokyselín v moči. ako sa vyskytuje pri lyzín-cystinúrii. Možno to odráža konkurenciu medzi arginínom na jednej strane a lyzínom a cystínom na druhej strane v procese reabsorpcie v renálnych tubuloch. Ak je pacient prevedený na nízkobielkovinovú diétu, dochádza k poklesu hladiny amoniaku v krvnej plazme a obsahu množstva aminokyselín v moči. Adams E., Frank L. Metabolizmus prolínu a hydroxyprolínov, Annu. Rev. Biochem., 1980, 49, 1005. Batshaw M. L. a kol. Liečba vrodených chýb syntézy močoviny. Aktivácia alternatívnych dráh syntézy a expresie odpadového dusíka, N. Engl. J. Med., 1982, 306, 1387. Felig P. Metabolizmus aminokyselín u človeka, Annu. Rev. Biochem., 1975, 44, 933. Msall M. a kol. Neurologický výsledok u detí s vrodenými chybami syntézy močoviny. Výsledok enzýmopatií močovinového cyklu, N. Engl. J. Med., 1984, 310, 1500. Nyhan W. L. Dedičné poruchy metabolizmu aminokyselín. Patterns of Clinical Expression and Genetic Variation, Wiley, 1974. Ratner S. Enzýmy syntézy arginínu a močoviny, Adv. Enzy-mol., 1973, 39, 1. Ratner S. Dlhý pohľad na metabolizmus dusíka, Annu. Rev. Biochem., 1977, 46, 1. Rosenberg L. E., Scriver C. R. Poruchy metabolizmu aminokyselín, kapitola 11. In: Metabolic Control and Disease, Bondy P. K., Rosenberg L. E. (eds.), Saunders, 1980. Stanbury J. B. a kol. The Metaboli Basis of Inherited Disease, 5. vydanie, McGraw-Hill, 1983. Torchinsky Y. M. Transamination: Jeho objav, biologické a klinické aspekty (1937-1987), Irends Biochem. Sc., 1987, 12, 115. Tyler B. Regulácia asimilácie zlúčenín dusíka, Annu. Rev. Biochem., 1978, 47, 1127. Wellner D., Weister A. Prehľad vrodených chýb metabolizmu a transportu aminokyselín u človeka, Annu. Rev. Biochem., 1981, 50, 911. Hyperamonémia je dedičné metabolické ochorenie, ktoré sa prejavuje nedostatočnosťou cyklu močovinových enzýmov, čo vedie k otrave organizmu amoniakom. Prechodná hyperamonémia sa tiež nazýva hraničný stav novorodencov v období adaptácie na mimomaternicový život, ktorý sa zvyčajne prejavuje na druhý alebo tretí deň života. Tento typ hyperamonémie sa vyskytuje najčastejšie u predčasne narodených detí s intrauterinnou rastovou retardáciou, s frekvenciou až päťdesiat percent pôrodov, no niekedy sa zaznamenáva aj u donosených detí. Niektoré deti nevykazujú príznaky klinického obrazu hyperamonémie: príznaky depresie centrálneho nervového systému (letargia, znížený svalový tonus, záchvaty apnoe, oslabená reakcia zreníc na svetlo, odmietanie jedla, stupor a kóma), ako aj dýchanie. poruchy, žltačka a dehydratácia. Príčina hyperamonémie sa nazýva kyslík alebo hypoxia počas tehotenstva a počas pôrodu. Získané formuláre Získaná (sekundárna) hyperamonémia sa vyvíja v dôsledku vírusových infekcií. V mimoriadne ťažkých prípadoch sa prejavuje kŕčmi, nezmyselnou rečou, rozmazaným videním, zhoršenou koordináciou pohybov. Dedičné formy hyperamonémie sú spôsobené genetickým defektom ktoréhokoľvek z piatich enzýmov syntézy močoviny. Podľa enzýmu sa choroba delí na päť typov. Primárne príznaky hyperamonémie sú ospalosť, odmietanie jedla, vracanie, úzkosť, kŕče, zhoršená koordinácia pohybov, tachypnoe, dýchanie. Môže sa vyvinúť pľúcne a intrakraniálne krvácanie. Najčastejšou je hyperamonémia typu II, spojená s nedostatkom ornitínkarbamoyltransferázy. Ochorenie je recesívne, spojené s X chromozómom. Matka má tiež hyperamonémiu a averziu k bielkovinovým potravinám. Pri kompletnom defekte enzýmu majú dedičné hyperamonémie skorý nástup (až 48 hodín po narodení). Laboratórnym kritériom ochorenia je akumulácia glutamínu (20 a viackrát) a amoniaku v krvi, cerebrospinálnej tekutine a moči. Základom liečby hyperamonémie je obmedzenie bielkovín v strave, čo už umožňuje predchádzať mnohým poruchám mozgovej činnosti. Toxicita amoniaku je spôsobená nasledujúcimi okolnosťami: 1. Väzba amoniaku pri syntéze glutamátu spôsobuje odtok α-ketoglutarátu z cyklu trikarboxylových kyselín, pričom sa znižuje tvorba energie ATP a zhoršuje sa bunková aktivita. 2. Amónne ióny NH4+ spôsobujú alkalizáciu krvnej plazmy. Tým sa zvyšuje afinita hemoglobínu ku kyslíku (Bohrov efekt), hemoglobín neuvoľňuje kyslík v kapilárach, čo vedie k hypoxii buniek. 3. Hromadenie voľného iónu NH4+ v cytosóle ovplyvňuje membránový potenciál a prácu vnútrobunkových enzýmov - súťaží s iónovými pumpami o Na+ a K+. 4. Produkt väzby amoniaku s kyselinou glutámovou – glutamín – je osmoticky aktívna látka. To vedie k zadržiavaniu vody v bunkách a ich opuchu, čo spôsobuje opuch tkanív. V prípade nervového tkaniva to môže spôsobiť kómu a smrť. 5. Použitie α-ketoglutarátu a glutamátu na neutralizáciu amoniaku spôsobuje zníženie syntézy kyseliny γ-aminomaslovej (GABA), inhibičného mediátora nervového systému. Na liečbu vymenujte: Takýto stav si spravidla nevyžaduje žiadnu špecifickú liečbu, avšak v niektorých závažných prípadoch sa novorodencovi s patologickou hyperamonémiou vykonáva náhrada, predpisuje sa dialýza a symptomatická liečba. Koniec. Začiatok na #80 Pokračovanie na #81 Pokračovanie na #82 Spomedzi rôznych foriem hyperamonémie sú najbežnejšie nasledujúce (J. Zschocke, G. Hoffman, 1999). Nedostatok karbamylfosfátsyntetázy (hyperamonémia typu I) B E. Ya. Grechanina, doktor lekárskych vied, profesor, vedúci Charkovského medziregionálneho centra pre klinickú a prenatálnu diagnostiku Koniec. Medzi rôznymi formami hyperamonémie sú najčastejšie nasledujúce (J. Zschocke, G. Hoffman, 1999). Vo väčšine prípadov sa defekt vyskytuje sporadicky, nemožno však vylúčiť ani autozomálne recesívny prenos. Klinické prejavy závisia od závažnosti nedostatku enzýmu. Pri úplnej absencii enzýmu choroba rýchlo postupuje a smrť môže nastať za 2-3 dni. U novorodencov s neúplnou blokádou enzýmu je priebeh ochorenia menej závažný. Sú známe neskoré formy deficitu karbamylfosfátsyntetázy, ktoré sa prejavujú mentálnou retardáciou, záchvatmi zvracania a letargiou. Závažnosť neurologických porúch sa vysvetľuje nielen intoxikáciou, ale aj poškodením mozgovej kôry a mozočka, poškodením neurónov, proliferáciou fibrilárnych astrocytov a sklerotickými zmenami. Laboratórna diagnostika: Liečba. Nízkobielkovinová diéta – 0,6 g/kg/deň v prírodnom produkte a 0,6 g/kg/deň ako esenciálne aminokyseliny. Pri nedostatku N-acetylglutamátsyntetázy je účinný perorálny karbamylglutamát. Predpoveď. U detí, ktoré prežili, je možné oneskorenie vo vývoji. Enzým katalyzuje produkciu citrulínu. Defekt enzýmu sa dedí dominantným spôsobom viazaným na X. Homozygotní muži sú viac postihnutí ako heterozygotné ženy. Novorodenci chlapci majú rovnaké klinické prejavy ako pri ťažkej hyperamonémii. Vymazané formy simulujú Reyeov syndróm. Zmeny v nervovom systéme sú spôsobené degeneratívnymi procesmi v šedej a bielej hmote mozgových hemisfér. Zistilo sa veľa abnormálnych astrocytov, bledosť jadier, zmeny v cytoplazme neurónov. Laboratórna diagnostika: Diagnózu možno potvrdiť stanovením aktivity enzýmu, ktorý sa bežne nachádza iba v pečeni. Prenatálna diagnostika sa vykonáva pomocou biopsie pečene plodu. Liečba. Podobne ako pri deficite karbamylfosfátsyntetázy, s tým rozdielom, že namiesto arginínu možno použiť citrulín. Predpoveď. Pri nedostatku enzýmu menej ako 2% normy u novorodencov nastáva zlepšenie počas prvého týždňa; pri aktivite pod 14 % a včasnej diéte môže duševný a fyzický vývoj uspokojivo prebiehať. Asymptomatickí nosiči majú stredne závažnú dysfunkciu CNS v porovnaní so zdravými. Ochorenie je založené na nedostatku arginín sukcinátsyntetázy, čo vedie k prudkému zvýšeniu plazmatického citrulínu a zvýšenému vylučovaniu tejto aminokyseliny do moču. Ochorenie sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom. Existuje významný klinický a genetický polymorfizmus od asymptomatických foriem až po ťažké smrteľné. Všetky formy sú charakterizované mentálnou retardáciou a neurologickými príznakmi. Pri úplnom zablokovaní enzýmu už v prvý deň života po dojčení nastáva letargia, hypotenzia, kŕče a kóma. Smrť môže nastať v prvý deň života. Morfologické vyšetrenie mozgu zosnulých detí odhaľuje degeneráciu neurónov a poruchy myelinizácie. Gliové bunky sú zväčšené a obsahujú významné lipidové inklúzie. Laboratórna diagnostika: Liečba. Nízkobielkovinová diéta (od 1,2 do 1,5 g / kg / deň) s prídavkom arginínu (0,4 - 0,7 g / kg). Predpoveď. U novorodencov s ťažkými klinickými príznakmi ochorenia je prognóza mimoriadne nepriaznivá. Pri miernych formách pacienti zvyčajne dobre reagujú na diétnu terapiu s obmedzením bielkovín. Choroba bola prvýkrát opísaná v roku 1969 Terheggenom a kol. Typ dedičnosti je autozomálne recesívny. Gén ľudskej pečeňovej arginázy bol zmapovaný na chromozóme 6q23. Primárnym biochemickým defektom je nedostatok enzýmu arginázy, ktorý katalyzuje rozklad arginínu na ornitín a močovinu. Symptómy sa zvyčajne objavujú po 6. mesiaci života: vracanie, podráždenosť, psychomotorická retardácia. Bežné príznaky u starších detí zahŕňajú progresívnu spasticitu so skríženými nohami, spastickú diplégiu, ataxiu, choreoatetózu a záchvaty. Klinické prejavy sú spôsobené chronickou intoxikáciou amoniakom. Dôležitý je toxický efekt akumulácie arginínu, ktorý po 2. roku života vedie k mentálnej retardácii. Laboratórna diagnostika: Liečba. Diéta bez arginínu. Terapia zmesou esenciálnych aminokyselín s obmedzením celkového príjmu bielkovín. Chorobu prvýkrát opísal v roku 1958 S. Alan. Typ dedičnosti je autozomálne recesívny. Mutantný gén je lokalizovaný na 7. chromozóme. Primárnym biochemickým defektom je nedostatok enzýmu arginínsukcinázy, ktorý katalyzuje tvorbu arginínu a fumarátu z kyseliny arginínjantárovej. Závažnosť klinických prejavov a biochemických zmien sa výrazne líši. U novorodeneckej formy ochorenia sa v priebehu prvých dní života vyvinie ťažká hyperamonémia s veľmi vysokou úmrtnosťou. Po krátkom asymptomatickom období dochádza k odmietaniu jedla, nechutenstvo. Potom sú novorodenci ospalí, objavujú sa príznaky útlmu CNS a nakoniec nastáva kóma. Pozorujú sa aj poruchy dýchania, svalová hypotenzia, konvulzívny syndróm, hepatomegália, vracanie. Príčinou smrti bolo spánkové apnoe a zástava srdca. Pri subakútnych alebo neskorých formách ochorenia sa prvé klinické prejavy môžu objaviť už v ranom detstve. Dôležitým príznakom sú neurologické poruchy: kŕče, prechodná ataxia, psychomotorická retardácia alebo mentálna retardácia. Existujú príznaky ako zvracanie, hepatomegália, zvýšená krehkosť a suchosť vlasov. Laboratórne údaje: Liečba: založené na obmedzení bielkovín. Považuje sa za vhodné užívať arginín na pozadí nízkobielkovinovej diéty. Medzi našimi pozorovaniami sú nasledujúce. Dieťa G., 2 roky 3 mesiace, bolo odoslané do CMCC a PD s diagnózou detská mozgová obrna. Oneskorený psychomotorický vývoj. Sťažnosti pri prijatí: podráždenosť, agresivita, štipľavý zápach moču. Proband z 1. tehotenstva 1. pôrod. Tehotenstvo pokračovalo s hrozbou prerušenia od 13. týždňa. Uskutočnila sa konzervačná terapia. Dodanie do 38 týždňov. Narodilo sa dievčatko, m=2900 g, D=49 cm, s trojitým zapletením pupočnej šnúry okolo krku. Z pôrodnice bola prepustená na 8. deň s diagnózou asfyxia I. stupňa, NGLD I. stupňa. Dojcena bola do 7 mesiacov. Do roka bola malátna, ospalá. Hlavičku drží od 5 mesiacov, sedí od 9 mesiacov, chodí od 1 roka 2 mesiace. Od veku 4 mesiacov bol cítiť ostrý zápach moču („amoniak“). Vo veku 1 rokov trpela akútnou bronchitídou. Od 11 mesiacov dievča začalo odmietať jedlo, objavovalo sa periodické zvracanie. Dieťa sa stalo agresívnym, ľahko vzrušivé, malo slabý kontakt. Prvýkrát vyšetrený neurológom 1 rok 8 mesiacov, diagnostikovaná detská mozgová obrna, atopicko-ataxická forma. Uskutočnilo sa ošetrenie. Liečba nie je účinná. Poruchy chôdze sú zaznamenané od 2 rokov: zakopne, často padá. Dieťa sa s deťmi nehrá, nemá záujem o hračky, nerozpráva. Podvyživené dieťa. Koža je bledá, suchá. Vlasy sú tenké a ľahké. Obvod hlavy 50 cm, vyčnievajúce čelo. Očné trhliny D>S, epikantus, strabizmus. Krátky nos. Vysoká obloha. Hrudník je široký. Hypermobilita kĺbov horných končatín. Varus stop. Čiastočná kožná syndaktýlia prstov II a III. Neurologický stav: S Laboratórny výskum: Po zavedení diéty s obmedzením bielkovín sa stav dieťaťa výrazne zlepšil. Berúc do úvahy sťažnosti, anamnézu, údaje z ďalších výskumných metód, dieťaťu bol diagnostikovaný nedostatok ornitín transkarbamylázy (hyperamonémia) s X-viazaným dominantným typom dedičnosti. Oneskorenie tempa vývoja psycho-reči. Dysplastická kardiopatia. Dysmetabolická nefropatia. Napriek tomu, že periodicky sa vyskytujúca anémia a hemolýza sú charakteristické pre množstvo organickej acidúrie a hyperamonémie, u piatich pacientov sme sa stretli s prípadmi, kedy tieto symptómy boli dôsledkom enzymatických defektov v samotných zárodočných bunkách erytrocytov – dedičné erytrocytové enzymopatie. Najsystematickejšie z nich sú nasledujúce. Do skupiny porúch intermediárneho metabolizmu patria poruchy metabolizmu mastných kyselín, sacharidov a ich transport, mitochondriálne poruchy, poruchy spojené s nedostatkom vitamínov, poruchy transportu aminokyselín, poruchy metabolizmu minerálov. Druhú skupinu tvoria poruchy biosyntézy a rozpadu komplexných molekúl - poruchy metabolizmu purínov a pyrimidínov, lyzozomálne ochorenia, peroxizomálne poruchy metabolizmu izoprenoidov a sterolov, poruchy metabolizmu žlčových kyselín a hemov, vrodené poruchy glykozylácia, poruchy metabolizmu lipoproteínov. Zmeny v tejto skupine metabolických ochorení sa na rozdiel od predchádzajúcej prejavujú pomalým progresívnym priebehom a konvenčné metabolické štúdie ich zle rozpoznávajú. Na ich identifikáciu sú potrebné špecifické štúdie. Tretia skupina metabolických porúch - poruchy mediátorov a súvisiace poruchy - metabolické poruchy glycínov a serínov, pterínov a biogénnych amínov, gama-aminobutyrátov. Dúfame, že to oznámime v blízkej budúcnosti. Snažíme sa prelomiť zaužívanú predstavu, že metabolické poruchy môžu pochopiť len biochemici. Ak vo vašom živote boli takí veľkí učitelia biochémie ako profesor Aron Abramovič Utevskij a takí kolegovia ako biochemik profesor Ivan Fedorovič Paskevich, potom presvedčenie, že metabolické choroby môže klinický lekár pochopiť, budete vždy s vami. Musíte sa len pokúsiť vysvetliť všetko jasne.Literatúra
Hyperamonémia typu I
Hyperamonémia typu II
citrulinémiou
Argininosukcinátová acidúria
Hyperargininémia
LITERATÚRA
Popis:
Amoniak je toxická zlúčenina nachádzajúca sa v krvi v relatívne nízkych koncentráciách (11,0-32,0 µmol/l). Symptómy otravy amoniakom sa prejavia už pri prekročení týchto limitov len 2-3 krát. Maximálna povolená hladina amoniaku v krvi je 60 µmol/l. Pri zvýšení koncentrácie amoniaku (hyperamonémia) na extrémne hodnoty môže nastať kóma a smrť. Pri chronickej hyperamonémii sa vyvíja. Symptómy:
dedičné formyPríčiny výskytu:
Liečba:
Štart na čísle 80
Pokračovanie v č.81
Pokračovanie v čísle 82.Nedostatok karbamylfosfátsyntetázy (hyperamonémia typu I)
Nedostatok ornitín transkarbamylázy (hyperamonémia typu II)
Citrulínémia (nedostatok syntézy kyseliny arginínjantárovej)
Argininémia
Arginín-jantárová acidúria
Vlastnosti fenotypu
Literatúra
Súvisiace publikácie
-
Aký je r obraz bronchitídy
je difúzny progresívny zápalový proces v prieduškách, ktorý vedie k morfologickej reštrukturalizácii steny priedušiek a ...
-
Stručný popis infekcie HIV
Syndróm ľudskej imunodeficiencie - AIDS, Infekcia vírusom ľudskej imunodeficiencie - HIV-infekcia; získaná imunodeficiencia...