Infiltratívna pľúcna tuberkulóza: patomorfológia, patogenéza, klinika, diagnostika, diferenciálna diagnostika, liečba, komplikácie a výsledky. Diferenciálna diagnostika pneumónie

Najčastejšie sa vykonáva s pleuropneumóniou (krupózna pneumónia), vírusový zápal pľúc s atypickým priebehom, pľúcny eozinofilný infiltrát, pľúcny infarkt, rakovina pľúc (centrálna a periférna), aktinomykóza, kandidóza.

Diagnostické kritériá pleuropneumónia:

akútny nástup po hypotermii alebo bronchitíde, tracheitíde, faryngitíde;
pleuropneumónia (krupózna pneumónia, lobárna pneumónia, fibrinózna pneumónia vzduchu) je zápal pľúc, pri ktorom je postihnutý segment, lalok alebo niekoľko lalokov pľúc pohrudnice. Vyvíja sa hlavne akútne po hypotermii, na pozadí chronickej bronchitídy, sinusitídy. Rádiografia ukazuje homogénny tieň, častejšie v 3. segmente alebo spodnej časti. Je potrebné študovať spútum na MBT a identifikovať pôvodcu pneumónie a určiť jeho citlivosť na antibiotiká.

Výrazné príznaky intoxikácie (telesná teplota 40-41 °C, stabilne udržiavaná s následným kritickým poklesom, bolesť hlavy, silná slabosť, letargia) a bronchopulmonálno-pleurálny syndróm (bolesť na hrudníku, kašeľ so spútom často hrdzavé, dýchavičnosť);

štádium choroby, ktorá sa pri včasnej liečbe stráca;

jasné perkusie a auskultačné zmeny v pľúcach (počuť veľa roztrúsených suchých a mokrých chrapotov);

významná leukocytóza (20x109 / l), počet bodnutých neutrofilov je viac ako 10-15%, ESR je výrazne zvýšená;

RTG dochádza k intenzívnej homogénnej infiltrácii segmentu, laloku (lalokov), ktorý sa nachádza hlavne v strednej a dolnej časti, menej často v hornej; určuje sa výčnelok limitov postihnutého laloku, zapojenie pleury do procesu;

Rýchly klinický účinok a resorpcia pneumónie pod vplyvom antibiotickej terapie. Pri liečbe sa dosahuje dobrý účinok penicilínov s inhibítormi beta-laktamázy, makrolidmi, fluorochinolónmi, cefalosporínmi 2-3 generácie.

Vírusová pneumónia s atypickým priebehom- klinika takejto pneumónie sa vyznačuje malými príznakmi, niekedy má postupný nástup. V krvnom teste je zaznamenaný normálny počet leukocytov, mierny posun neutrofilov doľava, monocytóza, mierne zvýšenie ESR - až 20 mm / h. Ochorenie má niekedy dlhý priebeh - až 2 mesiace.

Diagnostické kritériá pre vírusovú pneumóniu s atypickým priebehom:

U pacientov s vírusovou pneumóniou s atypickým priebehom prevládajú sťažnosti na silnú bolesť na hrudníku, zimnicu, dýchavičnosť a bolesť hlavy. Pri infiltratívnej tuberkulóze tieto príznaky buď chýbajú, alebo sú mierne vyjadrené;

Rádiologický obraz sa vyznačuje výraznou sieťovinou ako výsledok peribronchiálnych a perivaskulárnych povrazcov vybiehajúcich zo zväčšeného a zápalovo zmeneného pľúcneho koreňa.

Pľúcny eozinofilný infiltrát(pľúcna eozinofília, eozinofilná pneumónia, Loefflerov syndróm) je ochorenie spôsobené senzibilizáciou organizmu alergénmi rôzneho pôvodu:

lieky (antibiotiká, aspirín, furadonín),

· chemických látok,

alergény rastlinného pôvodu a potravinové produkty.

Klinický obraz prvýkrát opísal Loeffler. Nástup ochorenia je často asymptomatický, niekedy akútny. Pri fyzickom vyšetrení často nedochádza k žiadnym zmenám alebo sa v pľúcach ozývajú prerušované suché alebo vlhké chrasty. Na röntgenovom snímku v ktorejkoľvek časti pľúc je viditeľný jeden alebo viac infiltrátov nízkej intenzity, okrúhleho alebo nepravidelného tvaru s rozmazanými obrysmi, ktoré pripomínajú stopu. vatový tampón Pod vplyvom desenzibilizačnej terapie alebo nezávisle infiltráty rýchlo miznú, nové sa objavujú v iných častiach pľúc, tiež na krátky čas.

Diagnostické kritériá pre eozinofilný infiltrát:

anamnéza alergických ochorení, kontakt s alergénmi, helminthická invázia;

Klinické prejavy sú charakterizované malými príznakmi intoxikácie;

Existujúci kašeľ s „kanárskym“ (žltým) spútom v dôsledku významného obsahu kryštálov Charcot-Leiden, ktoré sa tvoria pri rozpade eozinofilov

veľké množstvo eozinofilov v krvi (10-70%) a spúte;

Röntgen: v rôznych častiach pľúc sa objavuje a rýchlo mizne jeden alebo viac homogénnych tieňov rôznych tvarov a veľkostí, nízkej intenzity, s rozmazanými obrysmi.

Pod vplyvom desenzibilizácie a niekedy aj bez liečby - rýchla normalizácia stavu pacienta a rádiografického obrazu.

pozitívne kožné reakcie na príslušný alergén.

Infarkt pľúc- ide o nekrózu pľúcnej oblasti v dôsledku porúch krvného obehu v systéme pľúcnej tepny. Príčinou pľúcneho infarktu je tromboembolizmus vetiev pľúcnej tepny.

Kašeľ, bolesť na hrudníku, hemoptýza sú bežné príznaky infiltratívnej pľúcnej tuberkulózy a infarktu. Pre infarkt je však typický náhly nástup ochorenia (bolesť, hemoptýza, dýchavičnosť), zvýšenie teploty sa pripája až neskôr. Zvuk perkusií cez stránku masívny srdcový infarkt, tupé dýchanie niekedy bronchiálne. Niekedy je jej priebeh asymptomatický.
V hemograme často nie sú žiadne abnormality. Na pozadí komplikácie pneumónie sa objavuje leukocytóza s posunom vzorca doľava, zvýšeným ESR. Zisťuje sa stav hyperkoagulácie, inhibícia fibrinolýzy, ktorá sa môže neskôr zmeniť hypokoaguláciou.

Na röntgenovom snímku je klasický obraz pľúcneho infarktu reprezentovaný trojuholníkovým tieňom s otočeným hrotom ku koreňu, homogénna štruktúra s jasnými kontúrami. Často na strane lézie sa pozoruje vysoké postavenie bránice. Obľúbená lokalizácia infarktu je v dolných častiach vpravo, hoci je možné ho vytvoriť v ktorejkoľvek časti pľúc. Týmto spôsobom sa srdcový infarkt líši od tuberkulózneho infiltrátu, ktorý sa vyznačuje nehomogénnou štruktúrou, bronchogénnymi ložiskami a inou lokalizáciou. Niekedy je pľúcny infarkt komplikovaný pleurézou, najmä hemoragickou. S opačným vývojom srdcového infarktu je to možné úplná resorpcia alebo sa vytvorí lineárna jazva.

Diagnostické kritériá pre pľúcny infarkt:

anamnéza tromboflebitídy žíl dolných končatín a malej panvy, septická endokarditída, reumatické ochorenie srdca, srdcové chyby (najmä mitrálne s fibriláciou predsiení), infarkt myokardu, zlomeniny kostí, pôrod, chirurgické zákroky;

Náhly nástup zvyčajne zodpovedá momentu zablokovania trombom alebo embóliou jednej z vetiev pľúcnej tepny;

Typická klinická triáda: kašeľ, akútna bolesť na hrudníku (v dôsledku reaktívnej pleurisy na báze infarktu), hemoptýza. Existujú tiež dýchavičnosť, tachykardia, telesná teplota, ktorá stúpa na 37,2-39,0 ° C;

Nad zónou infarktu - tuposť, bronchiálne dýchanie, krepitus, hluk po pleurálnom trení; prízvuk a bifurkácia II tónu nad pľúcnou tepnou;

Röntgen - homogénny alebo heterogénny tieň vo forme trojuholníka s vrcholom smerujúcim ku koreňu pľúc. Tieň môže mať niekedy okrúhly, oválny alebo nepravidelný tvar, ktorý je častejšie lokalizovaný v stredných alebo dolných lalokoch pľúc. Tieň má dobre alebo zle definované okraje (ako zápal pľúc, infiltrácia, atelektáza);

Na EKG - preťaženie pravého srdca;

V krvi sú príznaky hyperkoagulácie.

Rakovina pľúc- zhubný nádor, ktorý vzniká z podkožného epitelu bronchiálnej sliznice alebo z epitelu slizničných žliaz steny priedušiek (bronchogénny karcinóm, bronchiálny karcinóm), menej často z epitelu alveol a terminálnych priedušiek (alveolárny karcinóm, pľúca adenomatóza). V závislosti od lokalizácie bronchogénnej rakoviny sa rozlišujú centrálne a periférne formy.

Centrálna rakovina sa vyskytuje v 65% prípadov rakoviny pľúc. Ovplyvňuje hlavné, lobárne a začínajúce segmentové priedušky a spôsobuje porušenie ich priechodnosti. Rast centrálnej formy nádoru môže byť endobronchiálny a peribronchiálny. Pri periférnej forme je postihnutá distálna časť segmentálnych priedušiek. Malý periférna rakovina pľúca sa vyvíjajú v najmenších a najmenších prieduškách. Medzi periférnymi rakovinami sa rozlišujú sférické formy podobné pneumónii, rakovina vrcholu pľúc. Periférna rakovina pľúc môže dlho nemajú klinické prejavy, preto sa často zistí pri RTG vyšetrení.

Symptómy rakoviny pľúc a infiltratívnej tuberkulózy sú podobné: rakovina pľúc, najmä v počiatočnej fáze, môže byť asymptomatická alebo s menšími funkčnými poruchami. Ale pri rôznych variantoch priebehu infiltratívnej tuberkulózy prevláda syndróm intoxikácie a pri rakovine bronchopulmonálno-pleurálny syndróm (bolesť na hrudníku, ktorá nie je spojená s dýchaním, dýchavičnosť s relatívne malými zmenami na rádiografii). Vyjadrený klinické príznaky sa vyvíjajú rýchlejšie pri centrálnej forme rakoviny ako pri periférnych.

Výsledky objektívneho vyšetrenia často nie sú dostatočne informatívne. Pri oboch ochoreniach sú auskultačné zmeny nevýznamné, suché chrapoty na obmedzenej ploche pľúc sa častejšie vyskytujú u pacientov s rakovinou pľúc. Tuposť bicích zvukov s oslabeným dýchaním a zvýšeným chvením hlasu je znakom atelektázovej komplikácie rakoviny.

Nádor môže byť lokalizovaný v hornom laloku pľúc, má malú veľkosť, fuzzy obrysy. Hemogram pre infiltratívnu tuberkulózu a rakovinu pľúc je veľmi podobný, aj keď s rakovinou sa častejšie pozoruje významné zvýšenie ESR a anémie. Pri oboch ochoreniach sa vyskytuje stredne závažná leukocytóza. Dôležité viacnásobné cytologické vyšetrenie spútum, hľadajte MBT.

Diagnostické kritériá pre rakovinu pľúc:

Častejšie u mužov nad 40 rokov

opakovaná alebo dlhotrvajúca pneumónia v anamnéze, chronická bronchitída, dlhodobé fajčenie;

Na klinike dominujú bronchopulmonálno-pleurálne príznaky - kašeľ (často suchý alebo s malé množstvo spútum, paroxysmálne), ktoré môže byť chrapľavé; hemoptýza (v tomto prípade spútum vyzerá ako "malinové želé") bolesť na hrudníku (nesúvisiaca s dýchaním), dýchavičnosť (s malými zmenami na röntgene). Postupne sa tieto príznaky zvyšujú;

zvýšenie periférnych lymfatické uzliny, najmä v supraklavikulárnej oblasti je charakteristická pre metastázu nádoru;

Fyzické zmeny pri rakovine pľúc bez komplikácií nie sú veľmi výrazné, ale prítomnosť suchých chrapotov a tuposti aj na malom postihnutom mieste je charakteristická pre malígny nádor;

V krvnom teste je výrazne zvýšená ESR, ktorá sa časom zvyšuje, mierna leukocytóza, anémia.

Diagnostické kritériá pre centrálny karcinóm pľúc:

Malígny nádor je charakterizovaný stláčaním okolitých orgánov;

Prvou sťažnosťou pacienta s léziou hlavného bronchu môže byť bolestivý bolestivý kašeľ, bolesť na hrudníku, neznesiteľná dýchavičnosť;

röntgen:

a) endogénny rast centrálnej rakoviny spôsobuje hypoventiláciu alebo atelektázu segmentu, laloku alebo celých pľúc. Ak nádor úplne neuzavrie lúmen bronchu, potom bronchogram ukazuje defekt v náplni bronchu as úplnou obštrukciou - "pahýľ" bronchu ("amputácia" bronchu). Závažné klinické príznaky sa pozorujú iba pri atelektáze, ktorá pokrýva časť alebo celé pľúca. Rádiologicky je tieň atelektázy na rozdiel od tuberkulózneho infiltrátu homogénny, s jasnými, často konkávnymi obrysmi, tvarom zodpovedá segmentu alebo laloku. Potrebujete tomografickú štúdiu (niekedy počítačovú tomografiu), pomocou ktorej je možné identifikovať hlavný rakovinový uzol;

b) s peribronchiálnym rastom sa objavujú hrubé pramene, vejárovité sa rozchádzajú od koreňovej hlavy smerom von. Na tomto pozadí sú viditeľné lúmeny priedušiek so zhrubnutými stenami ("príznak paniky"). Na tomogramoch sa určuje predĺženie bronchu, v ktorom je lúmen apikálnej alebo zadnej segmentálnej vetvy viditeľný na 2-3 cm namiesto 0,5-1 cm.

· Diagnostické kritériá pre periférnu rakovinu podobnú pneumónii
prejavuje sa rádiologickým syndrómom pľúcneho infiltrátu:

bolesť na hrudníku, ktorá môže mať rôzny charakter a intenzitu (tupá alebo akútna, lokálna alebo rozšírená, periodická alebo konštantná, ktorá nie je spojená s dýchaním alebo sa zhoršuje vdýchnutím);

Dýchavičnosť v tejto forme je zriedkavá. Vzhľad a rast v dôsledku objavenia sa metastáz v lymfatických uzlinách mediastína alebo miliárnej diseminácie v pľúcach;

Kašeľ, spútum, hemoptýza - objavujú sa, keď je veľký bronchus postihnutý nádorom;

Röntgenové príznaky:

Preferenčná lokalizácia v 3. (prednom) segmente a dolnom laloku pravých pľúc;

Obrys tieňa periférnej rakoviny je kopcovitý v dôsledku nerovnomerného rastu jednotlivých úsekov nádoru;

Nevýrazný je aj obrys tieňa nádoru, reprezentovaný krátkymi prameňmi – „anténami“, „lúčmi“, ktoré smerujú do okolitého tkaniva a vytvárajú obraz „žiarivej koruny“ („malígna koruna“). Tvorba "žiarivej koruny" nastáva v dôsledku šírenia nádoru pozdĺž stien priedušiek, lymfatických a krvných ciev. Je to jemný, radiálny vzor.

Prítomnosť zárezu Riglera;

Štruktúra tieňa nádoru je heterogénna - zdá sa, že pozostáva zo samostatných strmých malých tieňov, ktoré tesne priliehajú k sebe (príznak "multinodularity");

V krvnom teste je výrazne zvýšená ESR, stredná leukocytóza, anémia;

Bronchoskopicky - priame a nepriame príznaky:

Preferenčná lokalizácia v prednom segmente horného laloku pravých pľúc;

Okrúhly, tvar nádoru je typický pre uzly s priemerom 3-4 cm a uzly 1-1,5 SGU majú polygonálny tvar, s nerovnakou dĺžkou strán;

Na bronchograme - zúženie bronchu pri vstupe do nádoru, udržiavanie jeho lúmenu v iných oblastiach;

progresívny kurz.

Na rakovinu vrcholu pľúc (Pencostov nádor) príznaky v dôsledku kompresie alebo poškodenia sympatického kmeňa sú charakteristické:

Atrofia svalov predlaktia;

Plexitída - bolesť v ramenný kĺb, ramená, prsty;

Triáda Bernard - Horner - ptóza, mióza, enoftalmus;

Rakovina vrcholu pľúc má pomerne homogénnu štruktúru, spodný obrys je konvexný smerom nadol. Možno jeho komplikáciami sú zničenie rebier I-II, priečne procesy hrudných stavcov.

Aktinomykóza- chronická granulomatózna lézia pľúc, označuje pseudomykózu. Pôvodcom aktinomykózy sú aktinomycéty, ktoré zaberajú prechodné miesto medzi baktériami a hubami a nachádzajú sa v ľudskom tele ako saprofyty. Pri poklese rezistencie (ťažké chronické ochorenia, užívanie cytostatík, glukokortikoidov) dochádza k aktivácii endogénnej infekcie a jej šíreniu z iných orgánov do pľúc, hoci dochádza aj k exogénnej infekcii aerogénnou cestou.

V prípade centrálnej lokalizácie ohniska v pľúcach (bronchopulmonálna forma) je vývoj ochorenia postupný, Klinické príznaky mierne a môže pripomínať tuberkulózu. Pacienti sa sťažujú na kašeľ, tupú bolesť na hrudníku, nepravidelnú zvýšená teplota telo, potenie. V budúcnosti sa spúta stáva mukopurulentným, s pruhmi krvi. V spúte sa nachádzajú husté zrná – drúzy aktinomycét.
V prípade subpleurálnej lokalizácie procesu a prechodu do pleury (pleuropulmonálna forma) dochádza k silnej bolesti na hrudníku, ktorá sa zhoršuje kašľom, hlbokou inšpiráciou a náhlymi pohybmi pacienta. Suchý kašeľ, sekanie. Proces sa postupne presúva do mäkkých tkanív, susedných kostí. Na hrudníku sa tvoria drevité husté infiltráty, je možná tvorba fistúl. To všetko pripomína tuberkulózu, ktorá je tiež charakterizovaná léziami pľúc, pleury a kostí.

V oboch variantoch priebehu sa s progresiou tvoria abscesy v pľúcach. Aktinomykóza podlieha rýchlej fibrotizácii. V pľúcach je počuť suchý a vlhký chrapot. V krvi sa zistí vysoká leukocytóza, zvýšená ESR. Röntgenový snímok ukazuje intenzívny infiltrát, ktorý zaberá segment alebo celý lalok. Lézia je častejšie v dolných častiach pľúc, aj keď je možná lokalizácia v hornej časti. Pleura je zhrubnutá, na rozdiel od tuberkulózy tu nie sú žiadne ohniská bronchogénneho šírenia.

Pre stanovenie diagnózy je dôležité nájsť drúzy aktinomycét v spúte alebo sekrétoch z fistúl, histologické vyšetrenie bioptického materiálu. Na vylúčenie tuberkulózy sú potrebné viaceré vyšetrenia MBT. Na rozdiel od tuberkulózy sa dobrý terapeutický účinok dosiahne pri použití antibiotík skupiny penicilínov, aminoglykozidov, sulfónamidov.

Diagnostické kritériá pre aktinomykózu:

Postupný vývoj ochorenia, kašeľ, subfebrilie alebo vysoká teplota, hemoptýza, bolesti na hrudníku od strednej po veľmi silnú, "ohnivý", vlnitý priebeh;

drevnaté zhrubnutie a bolestivosť mäkkých tkanív hrudníka, tvorba fistúl, tuposť bicích zvukov, suchý a vlhký chrapot, hluk po pleurálnom trení;

Röntgenové žiarenie - intenzívne, homogénne, s jasnými obrysmi, stmavnutie laloku alebo segmentu, zhrubnutie pohrudnice, lokalizácia v dolných častiach; niekedy dochádza k osteolýze rebier, stavcov, periostitis;

Okrem pľúc sú lézie pleury, lymfatické uzliny, deštrukcia kostných štruktúr hrudníka;

Diagnóza je potvrdená detekciou drúz aktinomycét v spúte, sekrétov z fistúl.

Kandidóza (kandidóza) pľúc- akútne alebo chronické ochorenie spôsobené kvasinkami podobnými hubami rodu Candida. Najčastejšie toto ochorenie spôsobuje Candida albicans, čo sú oportúnne patogény pre človeka, nachádzajú sa v 30-80% prípadov v takmer zdravých ľudí. Aktivácia a reprodukcia patogénu sa pozoruje v podmienkach zníženia odolnosti tela na pozadí závažných chronických ochorení, pri použití veľkých dávok antibiotík.

Diagnostické kritériá pre kandidomykózu:

akútny alebo chronický vývoj na pozadí vážnych chorôb pri užívaní antibiotík;

často v kombinácii s kandidózou faryngitídou, glositídou, laryngitídou;

kašeľ s malým množstvom hlienového spúta, telesná teplota 37-39,0 ° C,

hemoptýza;

suché a vlhké chrasty v strednej a dolnej časti pľúc, niekedy úplne chýbajú;

Röntgen - infiltrujte s fuzzy obrysmi v stredných a dolných častiach
pľúca;

Identifikácia patogénu v materiáli odobratom počas bronchoskopie;

V krvi - pozitívna aglutinačná reakcia s antigénom patogénu pri riedení séra 1: 200 a viac;

Rýchla pozitívna dynamika s použitím antifungálnych liekov.

©2015-2019 stránka
Všetky práva patria ich autorom. Táto stránka si nenárokuje autorstvo, ale poskytuje bezplatné používanie.
Dátum vytvorenia stránky: 2017-06-12

Diferenciálna diagnostika pneumónie a infiltratívna pľúcna tuberkulóza obzvlášť ťažké pri lokalizácii pneumónie v horných lalokoch a tuberkulóznych lézií v dolných lalokoch.

Akútny začiatok s vysokou horúčkou je pri zápale pľúc dvakrát častejší. Pre tuberkulózu je skôr indikatívny postupný alebo asymptomatický nástup ochorenia. Telesná teplota stúpa postupne, s miernym zvýšením o 14-16 hodín poobede sa pacient akoby „prekoná“.

V anamnéze sú pacienti s pneumóniou charakterizovaní opakovanými zápalmi pľúc, u pacientov s tuberkulózou je vyššia pravdepodobnosť dlhodobého prechladnutia, zápal pohrudnice, liečba glukokortikoidmi a diabetes mellitus; kontakt s pacientom s tuberkulózou, skorá tuberkulóza; dlhotrvajúca strata chuti do jedla, strata hmotnosti.

Pneumónia sa vyznačuje rýchlym rozvojom dýchavičnosti, kašľa, bolesti na hrudníku a pri tuberkulóze sa tieto príznaky postupne zvyšujú a nie sú také výrazné.

Pri pneumónii sa zaznamenáva sčervenanie tváre, cyanóza a herpetické erupcie. Tieto javy nie sú pozorované pri tuberkulóze. Pacienti s tuberkulózou sú zvyčajne bledí, vyznačujú sa hojným nočným potením.

Pri zápale pľúc sú častejšie postihnuté dolné laloky, pri tuberkulóze horné laloky. Netuberkulózne lézie pľúc sú podľa obrazného vyjadrenia V. Vogralika „ťažké“ – majú tendenciu usádzať sa v dolných lalokoch. Tuberkulóza sa vyznačuje „ľahkosťou“, vznášajúcou sa až do horných častí pľúc.

Pneumónia je charakteristickejšia pre jasné fyzické zmeny v dýchacích orgánoch, tuberkulóza je charakterizovaná zlými auskultačnými údajmi („veľa je vidieť, málo počuť“).

Leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava a zvýšením ESR je bežnejšia pri pneumónii a pri tuberkulóze - lymfocytóze.

Pri zápale pľúc je spútum bohaté na pľúcnu flóru, zatiaľ čo pri tuberkulóze je flóra chudobná, existujú jednotlivé mikróby. Patognomickým znakom tuberkulózy je nález Mycobacterium tuberculosis v spúte, najmä pri opakovaných nálezoch. Štúdia sa vykonáva viackrát.

Empirická liečba pneumónie pomáha diferenciálnej diagnostike bez použitia antituberkulóznych liekov (rifampicín, streptomycín, kanamycín, amikacín, cykloserín, fluorochinolóny). Zvyčajne za 10-14 dní liečby prejde pneumónna infiltrácia výraznými pozitívnymi zmenami alebo úplne vymizne, zatiaľ čo pri tuberkulóznej infiltrácii dochádza k jej resorpcii do 6-9 mesiacov.

Röntgenové znaky, systematizované A.I. Borokhov a L.G. Dukov (1977) a prezentované vo forme tabuľky:

Röntgenové rozdiely medzi pneumóniou a tuberkulóznym infiltrátom

Tabuľka 3

znamenia	Tuberkulózny infiltrát	Zápal pľúc
Primárna lokalizácia	Horný lalok	spodný lalok
	zaoblené	Nesprávne
		Rozmazané
Intenzita tieňa	Vyjadrený
Ohniská semien	Charakteristické (svieže jemné tiene)	Chýba
Všeobecné pozadie pľúcneho vzoru	Nezmenené
Cesta ku koreňu pľúc	charakteristický	Neprítomný alebo slabý
Zväčšenie koreňov pľúc	Chýba	Charakteristické, často bilaterálne
Dynamika resorpcie	6-9 mesiacov alebo viac alebo kolaps pľúcneho tkaniva	1-3 týždne

Je tiež potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s nasledujúcimi chorobami:

Rakovina pľúc.

Infarkt pľúc.

Pľúcny edém.

Eozinofilný infiltrát.

kolaps

V priebehu diagnostiky tuberkulózy má osobitný význam jej diferenciálna zložka, pretože toto ochorenie má trochu atypické symptómy a v niektorých formách priebehu a symptómov je ťažké ho odlíšiť od iných ochorení. Zároveň si toto ochorenie vyžaduje mimoriadne ťažké a špecifická liečba Preto je veľmi dôležité stanoviť správnu diagnózu. Veľkú úlohu často zohráva dostatočná kvalifikácia ošetrujúceho lekára, ale aj pacient musí pochopiť, aké symptómy je potrebné ihneď hlásiť ftiziatriovi. O tom, ako sa vykonáva a aké funkcie má odlišná diagnóza tuberkulóza je popísaná v tomto článku.

Čo je diferenciálna diagnostika?

Diferenciál resp porovnávacia diagnostika- pojem použiteľný na akúkoľvek chorobu. Toto je časť bežnej diagnostiky, počas ktorej sa lekár snaží presne zistiť, aké jednotlivé znaky a vlastnosti majú príznaky tejto choroby, čo pomáha s istotou povedať, o aký druh choroby ide, a odlíšiť ju od iných patológií s podobnými príznakmi. To znamená, že rovnaká povrchová symptomatológia môže byť charakteristická pre dve alebo viac chorôb a na stanovenie diagnózy je potrebné nájsť ďalšie symptómy charakteristické iba pre jednu patológiu z tohto zoznamu.

V závislosti od toho, aký stav alebo patológiu uvažujeme, môže byť tento proces jednoduchší alebo ťažší, pretože niektoré choroby majú charakteristické symptómy, zatiaľ čo iné nie. Pokiaľ ide o pľúcne ochorenia, vo všeobecnosti takýto proces nespôsobuje veľké ťažkosti a často je celkom jednoduché rozlíšiť tuberkulózu od iných pľúcnych patológií. Ťažšie je určiť typ tuberkulózy, jej formu a pod. Avšak mnoho desaťročí pozorovania tohto ochorenia umožňuje viac či menej úspešne určiť ho už na samom začiatku a v počiatočných štádiách.

V akých prípadoch je to potrebné?

Ako už bolo uvedené vyššie, diferenciálna diagnostika je povinným krokom pri vyšetrení pacienta a stanovení diagnózy. Tento proces je dôležitou súčasťou každej diagnózy. V prvom štádiu diferenciácie je hlavnou úlohou lekára odlíšiť prebiehajúcu patológiu od iných chorôb a zistiť, že ide o tuberkulózu. V ďalšom štádiu musí lekár od seba odlíšiť typy tuberkulózy, aby mohol vybrať najefektívnejšiu terapiu, pretože niektoré jej typy vyžadujú špecifickú liečbu.

Ako sa vykonáva?

Diferenciálna (porovnávacia) diagnostika pľúcnej tuberkulózy prebieha v niekoľkých štádiách a takýto manažment je typický pre akýkoľvek stav a akúkoľvek formu, bez ohľadu na priebeh ochorenia:

1. Stanovenie symptómov charakteristických pre pľúcne ochorenia (počas vyšetrenia a počúvania sťažností pacienta);
2. Vykonávanie laboratórnych a inštrumentálnych štúdií na potvrdenie prítomnosti patológie v pľúcach;
3. Zostavenie zoznamu chorôb, ktoré môžu byť sprevádzané takýmito príznakmi a takými zmenami vo výsledkoch štúdií;
4. Určenie prítomnosti symptómov, ktoré sú najcharakteristickejšie pre určitý typ ochorenia, predpisujúce ďalšie diagnostické testy Ak je to nevyhnutné;
5. Zúženie zoznamu možné patológie hľadaním ďalších symptómov a znakov, ktoré sa vykonáva až do definitívneho stanovenia diagnózy;
6. V niektorých prípadoch sú priradené štúdie na potvrdenie;
7. Ďalej sa zhromažďuje potrebná anamnéza a uskutočňuje sa výskum s cieľom zistiť, aký typ patológie a forma jej vývoja prebieha (zvyčajne je to jednoduchšie ako prvá etapa diferenciácie).

Napríklad tuberkulózu možno rozlíšiť pozitívnou reakciou na test Mantoux alebo Diaskintest - to je prvý príznak prítomnosti takejto lézie (vo väčšine prípadov). Táto diagnóza je potvrdená röntgenom hrudníka, ktorý odhalí zmeny v pľúcnom tkanive, ktoré sú charakteristické pre ochorenie. V niektorých prípadoch môže detekcia stavu začať zjavnými príznakmi - kašeľ, strata hmotnosti atď. V tomto prípade s takýmito príznakmi je predpísaný test Mantoux.

Akonáhle sa pri diagnostike zistí, že ide o tuberkulózu, lekár pristúpi k určeniu, v akej forme prebieha. Formy priebehu patológie sú opísané nižšie.

Účtovanie typu ochorenia

Cavernózna tuberkulóza

Kavernózna tuberkulóza je forma ochorenia, pri ktorej sa v pľúcnom tkanive vytvárajú malé dutiny s pevnými vnútornými stenami - dutiny. Je dosť ťažké odlíšiť stav od deštruktívneho onkologického procesu, lokálneho zápalového procesu, bronchiektázie, cysty so vzduchom atď.

Miliárna tuberkulóza

Od týfusu (týfusu), ktorý má určité podobné príznaky, sa líši tým, že nezačína tak prudko. Okrem toho s tuberkulózou nie sú žiadne vyrážky a poruchy gastrointestinálneho traktu, ktoré sa vyskytujú pri týfuse. Okrem toho sa pri tuberkulóze pozoruje tachykardia, ktorá chýba pri týfuse.

Infiltratívna tuberkulóza

Táto forma patológie sa vyznačuje veľmi rôznorodým klinickým obrazom, ktorý môže byť viac či menej výrazný, preto je jeho diagnostika pomerne komplikovaná. Je dôležité odlíšiť túto formu tuberkulózy od infiltrátu, nešpecifickej pneumónie, huby jedného alebo druhého typu a onkológie. Porážka pľúcneho tkaniva pri tejto chorobe môže mať najrozmanitejšiu povahu, čo ďalej komplikuje definíciu.

Všetky príznaky môžu byť silné aj slabé a mierne vyjadrené. Stmavnutie na röntgenovom snímku je nerovnomerné v hustote a pozostáva z kombinácie hustých a svetlých oblastí. Charakteristickým znakom je tmavý pruh z hlavného miesta, ktorý smeruje do stredu orgánu.

Dôležitú úlohu zohráva čas objavenia sa infiltrátu - skôr ako pri akomkoľvek type pneumónie, ale neskôr ako pri hubách a onkológii. Štúdium spúta na prítomnosť atypických buniek umožňuje rozlíšiť tuberkulózu tejto formy od rakovinovej patológie. Zápal pľúc je v tomto prípade iný v tom, že liečba antibiotikami sa časom zlepší, navyše zápal pľúc na rozdiel od tuberkulózy začína akútne.

Diseminovaná tuberkulóza

Toto ochorenie má veľa podobností so sarkoidózou druhého stupňa, pneumokoniózou, alergickou alveolitídou, onkologickými léziami, chorobami spojivové tkanivo a nešpecifický zápal v pľúcach. Z hľadiska anamnézy je najtypickejším príznakom, že vo väčšine prípadov tejto forme tuberkulózy predchádzal včasný prechod pleurisy a prítomnosť mimopľúcnych lézií.

Proces sa líši od sarkoidózy tým, že v hrudníku sa pozoruje sipot, zatiaľ čo pri sarkoidóze, dokonca aj vo veľmi silnom stupni vývoja, pískanie chýba. Hlavným rozdielom od pneumónie je, že zmena nie je lokalizovaná v blízkosti koreňa orgánu, navyše pneumónia sa na fluorografii prejavuje menej jasne. Je tiež možné pozorovať rast lymfatických uzlín vo všetkých systémoch a celkový priebeh ochorenia je akútnejší.

Charakteristickým znakom koniózy je dlhodobá prítomnosť príznakov bronchitídy alebo emfyzému.

Tabuľka

znamenia	Akútny únik	Subakútny priebeh	Chronický únik
Začiatok klinického obrazu	Pikantné	Akútne alebo subakútne progresívne	Asymptomatické, postupne progresívne
POLIKLINIKA	Horúčka, dýchavičnosť, príznaky toxicity	Známky intoxikácie, bronchopulmonálny syndróm	Známky intoxikácie, bronchopulmonálny syndróm, ale iba počas obdobia exacerbácií
Vývoj bez liečby	Progresia, smrť za mesiac a pol	Progresia, smrť za šesť mesiacov	Zvlnený prúd so spontánnymi pokojnými obdobiami
Na röntgene	Celkové šírenie	Súvislé ohniská so známkami rozkladu	Ohniská rôznych veľkostí, vláknité pletivo, dutiny
Výsledok liečby	Resorpcia ohnísk	Zvyškové ložiská alebo prechod do chronického štádia	Zvyškové ložiská, prechod na bilaterálnu cirhózu alebo fibro-kavernóznu tuberkulózu

Ohnisková tuberkulóza

Tento proces sa musí odlíšiť od fokálnej pneumónie nešpecifickej etiológie, periférneho onkologického procesu v pľúcach, mykotických lézií jedného alebo druhého typu. Výhodou diagnostiky tohto ochorenia je, že diferenciálna diagnostika sa robí na základe RTG vyšetrenia, keďže dáva jasné výsledky, diagnostika ohnisková forma ochorenie, a to aj v prípade, keď sa klinický obraz neprejavuje vôbec alebo sa prejavuje veľmi slabo.

Od zápalu pľúc sa líši tým, že zápal pľúc má akútnejšiu povahu. V prípade fokálnej tuberkulózy zvyčajne nie je horúčka, dýchavičnosť, sipot, aktívna sekrécia veľkého množstva spúta atď.

Na rádiografii je charakteristický vzhľad niekoľkých ohniskov s fuzzy, nekruhovými obrysmi, lokalizovanými v dolnej časti orgánu. Takéto vlastnosti však sťažujú odlíšenie od rakoviny, pretože táto choroba sa môže tiež prejaviť. Charakteristickým znakom je však to, že s rakovinou budú na röntgenových lúčoch a v hornej časti orgánu pozorované výpadky.

Ochorenie sa odlišuje od huby analýzou spúta, ktoré v prípade tuberkulózy nebude obsahovať mycéliové bunky. Niekedy sú ťažkosti s diferenciáciou takejto tuberkulózy od vegetovaskulárnej dystónie a tyreotoxikózy. Ale v prípade týchto ochorení nedochádza k reakcii na lieky na zníženie telesnej teploty.Cirhotická tuberkulóza

Najčastejšie ide o konečnú fázu dlhého priebehu akútnej, chronickej alebo subakútnej tuberkulózy, ktorá sa dá pomerne ľahko diagnostikovať s prihliadnutím na takýto priebeh. Porovnávacia charakteristika pneumónie a tuberkulózy tohto typu je potrebná len pri rozvoji posttuberkulóznej sklerózy. Pri cirhotických léziách je viac patológií vláknitej povahy ako tuberkulóznych.

Sarkoidóza

Niekedy je v špecifikách jej priebehu veľmi podobná cirhotickej tuberkulóze. Pri sarkoidóze sa nachádzajú zmeny na dne a v druhej tretine orgánu. Pri kontrole reakcie Mantoux alebo Diaskintest je reakcia negatívna alebo mierna. Jasný obraz zvyčajne poskytuje CT alebo MRI.

Záver

Diferenciálna diagnostika je dosť zložitá, preto je pri podozrení na tuberkulózu dôležité vybrať si kvalifikovaného a skúseného lekára. Ale samotný pacient musí byť dostatočne pozorný, aby okamžite informoval lekára o prítomnosti akýchkoľvek charakteristických alebo špecifických symptómov.

Napriek pokroku v štúdiu patogenézy a kliniky pľúcnej tuberkulózy a zavádzaniu nových výskumných metód do praxe sa v diferenciálnej diagnostike často stretávame so značnými ťažkosťami.

V predchádzajúcich častiach sme už hovorili o diferenciálnej diagnostike jednotlivých foriem tuberkulózy s množstvom ochorení. Tu sú tieto údaje zhrnuté a doplnené, aby bola diferenciálna diagnostika pľúcnej tuberkulózy prezentovaná v detailnejšej forme.

Klinický obraz niektorých foriem pľúcnej tuberkulózy je často podobný príznakom chrípky.

Pri atypických prejavoch chrípky, dlhotrvajúcej alebo recidivujúcej, sa odporúča vyšetriť pacienta, aby sa vylúčila pľúcna tuberkulóza, pričom sa vezmú do úvahy niektoré znaky klinického priebehu chrípky na jednej strane a infiltratívnej a diseminovanej tuberkulózy na jednej strane. iné.

Pre chrípku sú charakteristické akútnejšie prejavy intoxikácie: bolesti hlavy, silná slabosť, zápaly slizníc, čo vedie k zápalu spojiviek, nádche, faryngitíde, laryngitíde, tracheitíde atď.

V krvi pacienta s chrípkou sa zaznamenáva leukopénia, aneozinofília a neutropénia.

Pri aktívnej tuberkulóze s príznakmi intoxikácie sa z krvi zaznamenáva lymfopénia, zvýšenie počtu neutrofilov, posun vo vzorci leukocytov doľava a zvýšená ESR.

Vo všetkých prípadoch atypickej a dlhotrvajúcej chrípky je potrebné röntgenové vyšetrenie pľúc a analýza spúta na Mycobacterium tuberculosis. Chrípková infekcia môže tiež spôsobiť exacerbáciu tuberkulózneho procesu, ktorý sa predtým vyskytoval bez závažných symptómov.

Bronchopneumónia pozorovaná počas chrípky alebo po nej sa musí odlíšiť od infiltratívnej a diseminovanej tuberkulózy. Bronchopneumónia je charakterizovaná prítomnosťou príznakov chrípkovej infekcie, ako aj vážnym stavom pacienta. V pľúcach pacienta s pneumóniou je počuť veľké množstvo vlhkých a suchých šelestov, najmä v dolných lalokoch. Röntgenové vyšetrenie na bronchopneumóniu je charakterizované fokálnymi rozmazanými tieňmi rôznych veľkostí v dolných častiach pľúc a v koreňovej zóne. Tieto zmeny, na rozdiel od tuberkulózy, pomerne rýchlo vymiznú alebo prechádzajú do sklerotických zmien, čo vytvára sieťovanie pľúcneho obrazca na röntgenograme. Pri bronchopneumónii môže dôjsť k zmenám v krvi vo forme neutrofilnej leukocytózy a zvýšenej ESR, ale tieto zmeny sa rýchlo normalizujú.

Pri diferenciálnej diagnostike akútnej diseminovanej formy tuberkulózy (miliárna tuberkulóza) treba pamätať na to, že príznaky miliárnej tuberkulózy na začiatku ochorenia môžu byť podobné príznakom brušného týfusu. Treba brať do úvahy akútny nástup ochorenia so zimnicou a niekedy aj zvracaním, charakteristickým pre miliárnu tuberkulózu, pričom týfus začína postupne.

Je veľmi dôležité vykonať vyšetrenie fundusu, aby sa objasnila diagnóza: pri miliárnej tuberkulóze sa v spodnej časti oka nachádza vyrážka sivobielych alebo žltkastých, zaoblených alebo predĺžených tuberkulóz. Pri podozrení na brušný týfus je potrebné vykonať Vidalovu reakciu; pozitívna reakcia by naznačovala brušný týfus. Na hemograme pacienta s miliárnou tuberkulózou je charakteristický posun leukocytového vzorca doľava: zvýšenie počtu bodnutých neutrofilov, výskyt mladých foriem a dokonca aj myelocytov v periférnej krvi s normálnym počtom leukocytov a lymfocytov a pri brušnom týfuse je zaznamenaná leukopénia s ostrejším posunom doľava, t.j. s výraznejším zvýšením počtu bodavých a mladých foriem neutrofilov.

Röntgenové vyšetrenie hrudníka by sa napriek vážnemu stavu pacienta malo vykonať bez problémov; na roentgenograme s miliárnou tuberkulózou sa nachádzajú bilaterálne jednotné malé vyrážky. Pri brušnom týfuse je pľúcny obraz normálny na röntgene.

Keď je miliárna tuberkulóza niekedy mylne diagnostikovaná sepsou, ktorá sa podobne ako miliárna tuberkulóza vyznačuje vážnym stavom pacienta. Pri diferenciálnej diagnostike týchto ochorení je potrebné mať na pamäti, že počas sepsy dochádza k denným teplotným výkyvom o 2-3 ° a pokles teploty sprevádza vyčerpávajúci pacient. hojné potenie. Pri sepse sa môžu vyskytnúť rôzne kožné vyrážky (erytém, roseola, krvácanie). V hemograme pacienta so sepsou je zaznamenaná leukocytóza s prudkým zvýšením počtu bodnutých neutrofilov a výrazným znížením počtu lymfocytov.

Subakútne a chronické formy diseminovanú tuberkulózu treba často odlíšiť od prachových chorôb, malých metastatických útvarov pri rakovine pľúc a tiež od zriedkavej aktinomykózy.

Pri srdcových chybách, najmä mitrálnych, sa môžu vyskytnúť príznaky, ktoré simulujú pľúcnu tuberkulózu: dýchavičnosť, cyanóza, pretrvávajúci kašeľ so spútom, opakovaná hemoptýza. Tieto príznaky sú spôsobené preťažením v pľúcach. V anamnéze takýchto pacientov sú infekčné ochorenia prenesené v minulosti (tonzilitída, reumatizmus). Pri vyšetrovaní pacientov sa zisťujú zmeny charakteristické pre mitrálnu srdcovú chorobu, v pľúcach sa ozývajú kongestívne chrapoty v dolných častiach. V období subkompenzácie srdcovej činnosti je pečeň zväčšená a môže sa objaviť edém dolných končatín. Röntgenové vyšetrenie koreňa pľúc s kongesciou výrazne rozšírené, určuje sa difúzne zakalenie vzoru pľúc, v koreňovej zóne a v mediálnych úsekoch stredného a dolného pľúcneho poľa sú rozmazané fokálne tiene . Pri diseminovanej pľúcnej tuberkulóze sú ložiskové zmeny lokalizované hlavne v horných poliach pľúc. Pod vplyvom vhodnej terapie sa kongescia v pľúcach znižuje a rádiografické zmeny zmiznú, vzor pľúc sa stáva normálnym.

Neprítomnosť mycobacterium tuberculosis v spúte, normálna ESR a absencia výrazných zmien vo vzorci leukocytov v krvi potvrdzujú netuberkulóznu povahu ochorenia.

Infiltratívne formy tuberkulózy je potrebné odlíšiť od nešpecifickej pneumónie, vrátane atypickej, vírusovej a eozinofilnej, ako aj od benígnych a malígnych novotvarov pľúc.

Pre nešpecifickú pneumóniu je charakteristický akútny alebo subakútny začiatok ochorenia, často s vážnym stavom pacienta (dýchavičnosť, cyanóza). Často sa vyskytujú herpetické erupcie na perách a nose, ktoré nie sú charakteristické pre tuberkulóznu infekciu. Pri perkusiách sa určuje výraznejšia tuposť bicieho zvuku, častejšie nad dolnými úsekmi pľúc; tam sú tiež počuť hojné suché a vlhké chrapoty charakteristické pre zápal pľúc. Pre nešpecifickú pneumóniu sú pri RTG vyšetrení charakteristické tiene broncholobulárnych a lobulárnych zmien a ich pomerne rýchla resorpcia (po 2-3 týždňoch).

Pri krupóznej a broncholobulárnej pneumónii sa zistí vysoká leukocytóza, aneozinofília, veľké zvýšenie počtu neutrofilov a výskyt mladých foriem v krvi, ale hemogram sa pomerne rýchlo vráti do normálu. Tuberkulínové reakcie pri infiltračných tuberkulóznych procesoch sú zvyčajne pozitívne a často výrazné. Pri krupóznej a broncholobulárnej pneumónii dochádza k rýchlemu zániku tuberkulínových reakcií.

Často sú ťažkosti pri diferenciálnej diagnostike vírusovej pneumónie a eozinofilných infiltrátov s infiltratívnou pľúcnou tuberkulózou.

Vírusová pneumónia prechádza pomerne rýchlo (po 1-2 týždňoch); Röntgenové vyšetrenie pacientov s vírusovou pneumóniou odhaľuje oblasti difúznych, ale s nízkou intenzitou tmavnutia, perifokálnych a perivaskulárnych tieňov.

Eozinofilné infiltráty na rozdiel od tuberkulóznych väčšinou prebiehajú bez príznakov intoxikácie; sú charakterizované rýchlou resorpciou a obnovením normálneho pľúcneho vzoru na röntgenovom snímku.

Pri vyšetrovaní krvi u pacientov s eozinofilným infiltrátom sa zistí prudký nárast počtu eozinofilov (15-30-60%), ale rýchlo mizne aj eozinofília (do 2-3 týždňov). Eozinofilná pneumónia sa môže opakovať.

Pri infiltratívnom tuberkulóznom procese sa pozoruje rýchly rozpad pľúcneho tkaniva a bronchogénna diseminácia do iných častí pľúc. Pri nešpecifickej pneumónii sa môže vyskytnúť, aj keď oveľa menej často ako pri tuberkulóze, kolaps pľúcneho tkaniva v dôsledku komplikácií s abscesom, ale pozorujú sa určité príznaky.

Abscesujúca pneumónia je charakterizovaná akútnym nástupom ochorenia, uvoľňovaním veľkého množstva hnisavého trojvrstvového spúta so zápachom, absenciou Mycobacterium tuberculosis v prítomnosti elastických vlákien v spúte, leukocytózou a výraznou netrofilnou posun vo vzorci leukocytov doľava, prudko zvýšená ESR. Röntgenové vyšetrenie odhaľuje dutinu s hladinou kvapaliny medzi masívnym pľúcnym tesnením. Treba však mať na pamäti, že hladinu tekutiny v dutine možno pozorovať nielen pri abscesoch, ale aj pri tuberkulóznej dutine.

Pri abscesujúcej pneumónii môže dôjsť k exacerbácii starých tuberkulóznych zmien a nástupu progresívneho tuberkulózneho procesu s uvoľnením Mycobacterium tuberculosis v spúte. V týchto prípadoch RTG vyšetrenie odhalí spolu s nešpecifickými zmenami na pľúcach aj ložiskové tuberkulózne zmeny. Táto kombinácia si vyžaduje včasné rozpoznanie chorôb, aby sa mohla uskutočniť kombinovaná liečba antibakteriálnymi liekmi.

Moderné diagnostické metódy využívajúce tomografiu a pozorovanie, ako aj superexponované röntgenových lúčov umožňujú vo väčšine prípadov správne rozpoznať kavernózne tuberkulózne procesy.

Prstencové tiene rôzneho pôvodu v pľúcach môžu simulovať pľúcnu dutinu a často vznikajú diagnostické ťažkosti, najmä pri absencii Mycobacterium tuberculosis v spúte. Röntgenové vyšetrenie pri bulóznom emfyzéme teda odhaľuje tenkostenné osvietenia bez perifokálnych zmien. Pre diferenciálnu diagnostiku je dôležité, že bulózny emfyzém je zvyčajne lokalizovaný na oboch stranách. Na sériových röntgenových snímkach s bulóznym emfyzémom je možné stanoviť stabilný charakter veľkosti okrúhlych ožiarení.

Cystické pľúca, čo je vrodená anomália vývoj, môže tiež poskytnúť prstencové tiene na röntgenograme. Osvietenie pľúcneho tkaniva v mieste cysty môže simulovať dutinu. V niektorých prípadoch môžu veľké cysty napodobňovať spontánny pneumotorax.

Diferenciálna diagnóza sa robí na základe absencie klinických údajov charakteristických pre kavernóznu formu tuberkulózy, neprítomnosti Mycobacterium tuberculosis v spúte a zmien v hemograme. Vzduchom naplnená črevná slučka po prechode cez otvor bránice do hrudnej dutiny počas tvorby bránicovej hernie môže simulovať dutinu. V týchto prípadoch je diagnóza objasnená röntgenovým vyšetrením čreva s použitím kontrastnej látky.

Chronické formy tuberkulózy je potrebné najčastejšie odlíšiť od bronchitídy, bronchiektázie, abscesujúcej pneumónie, prachových pľúcnych chorôb (pneumokoniózy), pľúcnych nádorov, cystických útvarov, aktinomykózy, pľúcneho syfilisu a lymfogranulomatózy.

Chronická bronchitída sa môže vyskytnúť ako nezávislé ochorenie, ale zvyčajne sa pozoruje s preťažením pľúcneho obehu (so srdcovými chybami), emfyzémom a prachovými ochoreniami.

Na objasnenie diagnózy je dôležité zistiť súvislosť medzi bronchitídou a týmito ochoreniami. Pri bronchitíde sa nezistia perkusné zmeny, pri auskultácii v pľúcach sa ozývajú pískavé chrapoty. Zvyčajne sa príznaky bronchitídy objavujú na oboch stranách, hlavne v dolných častiach a paravertebrálne. Na röntgenograme je zaznamenaný iba vylepšený pľúcny vzor bez fokálnych zmien. Je mimoriadne dôležité zopakovať štúdiu spúta, aby sa vylúčila tuberkulózna povaha bronchitídy. Pomocou bronchoskopie je niekedy možné zistiť izolované špecifické lézie bronchiálnej sliznice, čím sa objasní tuberkulózna povaha bronchitídy. Osoby Staroba rozsiahly tuberkulózny proces môže byť maskovaný príznakmi chronickej bronchitídy a emfyzému.

V týchto prípadoch môže mať rozhodujúci význam röntgenové vyšetrenie a analýza spúta.

Bronchiektázia môže byť výsledkom rôznych špecifických a nešpecifických zápalových procesov v pľúcach. Podľa klinického priebehu pripomína chronické formy kavernóznej pľúcnej tuberkulózy (fibrózno-kavernózne a diseminované).

Pre diferenciálnu diagnostiku je dôležité v prvom rade opakovanými štúdiami vylúčiť prítomnosť Mycobacterium tuberculosis v spúte.

Bronchiektázia sa môže vyskytnúť v detskom veku ako komplikácia pľúcnych a infekčné choroby. V anamnéze v takýchto prípadoch je možné stanoviť opakovaný zápal pľúc. V pľúcach s bronchiektáziami sa ozýva veľké množstvo zvučných „hrubých“ chrapotov, najčastejšie v uhle lopatky. Vŕzganie niekedy pripomína vŕzganie snehu a je počuť už z diaľky. Röntgenové vyšetrenie často odhalí zvýšený obraz pľúc, vakovitú a cylindrickú expanziu priedušiek. Diagnóza bronchiektázie je potvrdená bronchografiou.

U pacientov s bronchiektáziami sa vylučuje veľké množstvo hnisavého spúta, hlavne ráno, niekedy s zlý zápach, často s prímesou krvi. Spútum sa často vykašliava s plnými ústami; pri státí v skúmavke sú po chvíli viditeľné tri vrstvy. Charakteristickým znakom bronchiektázie je zmena nechtových falangov prstov vo forme "paličiek".

Konióza je na rozdiel od diseminovaných foriem tuberkulózy charakterizovaná dĺžkou trvania ochorenia s príznakmi bronchitídy a prítomnosťou emfyzému (narastajúca dýchavičnosť, cyanóza), s dlhým pracovným časom spojeným s prachom s obsahom rôznych minerálov.

Röntgenový obraz pri pneumokonióze pripomína obojstranné zmeny pri diseminovaných (hematogénnych) formách tuberkulózy. Avšak, pre prachová choroba pľúca sa vyznačujú ostrosťou obrysov ložísk, prítomnosťou výrazných vláknitých a intersticiálnych zmien v pľúcach.

Pozornosť sa venuje dobrému všeobecnému stavu pacienta v prítomnosti rozsiahlych rádiografických zmien, absencii výrazných posunov v hemograme, normálnej ESR. Detekcia Mycobacterium tuberculosis v spúte v prítomnosti opísaných rádiologických zmien u pacienta, ktorý dlhodobo pracuje v kontakte s prachom, je dôkazom zmiešaného ochorenia – koniotuberkulózy.

Klinické príznaky na začiatku vývoja nádoru v pľúcach môžu byť zriedkavé, ale potom sa objavia subfebrilná teplota slabosť, bolesť na hrudníku, kašeľ. Často sa pozoruje pľúcna hemoptýza a krvácanie, ale môžu sa vyskytnúť ako pri nádore, tak aj pri tuberkulóze.

Diagnostické chyby sú možné pri tuberkulóznych procesoch vychádzajúcich z koreňa pľúc, pri lobitíde, zaoblených infiltrátoch a diseminovaných procesoch.

Tieto formy tuberkulózy je potrebné odlíšiť od primárneho bronchiálneho karcinómu (bronchokarcinóm), alveolárneho karcinómu, pľúcneho a mediastinálneho sarkómu a metastatických nádorov.

Diferenciálna diagnostika primárnej bronchiálnej rakoviny a tuberkulózy môže byť založená na množstve symptómov. Rakovina je charakterizovaná prítomnosťou pretrvávajúceho kašľa, niekedy pripomínajúceho čierny kašeľ pri bronchoadenitíde, skorá dýchavičnosť, pretrvávajúca bolesť na hrudníku, tendencia k periodickej alebo dlhotrvajúcej pľúcnej hemoptýze, rozvoj serózno-hemoragického exsudátu u mnohých pacientov. pleurálna dutina zvyšujúca sa anémia. Prítomnosť novotvarových buniek zistených histologickým vyšetrením spúta v natívnom preparáte alebo po predbežnom zmrazení, ako aj vyšetrením bodiek lymfatických uzlín, potvrdzuje diagnózu nádoru. Tuberkulínové testy pri rakovine, negatívne alebo slabo pozitívne; pri tuberkulóznych procesoch vychádzajúcich z koreňa pľúc sa častejšie pozorujú ostro pozitívne tuberkulínové reakcie.

Najdôležitejším rádiografickým znakom rakoviny vychádzajúcim z koreňa pľúc je homogénny, nepravidelný tieň úzko spojený s koreňom pľúc. Vo viacosovej štúdii sa tieň určuje v oblasti koreňa pľúc a nie v pľúcnom tkanive. Hľuzovka obrysu tieňa je zreteľnejšia pri laterálnom vyšetrení hrudníka. Pri peribronchiálnom šírení rakoviny sa zisťuje ťažkosť, ktorá vyžaruje z koreňa pľúc do periférie. Vyvíjajúci sa nádor spôsobuje atelektázu v dôsledku zablokovania alebo stlačenia priedušky, ktorá sa zobrazuje ako homogénny tieň v pľúcach; zároveň je pri skiaskopii viditeľný posun srdca a krvných ciev pri nádychu smerom k postihnutým pľúcam, paradoxný pohyb bránice (vzostup jej kupoly na strane atelektázy počas nádychu). Na skoré štádia rozvoj rakoviny môže prebiehať pod rúškom fokálnych tuberkulóznych zmien, tuberkulózneho infiltrátu malého rozsahu.

Alveolárna rakovina pripomína na röntgenovom obrázku veľký infiltrát. Tieto pľúcne nádory je potrebné odlíšiť nielen od tuberkulózy, ale aj od nešpecifických pneumónií, najmä abscesových, od echinokokov a pľúcne cysty. Rozhodujúci význam pri rozpoznávaní alveolárnej rakoviny a tuberkulóznych infiltrátov má neprítomnosť Mycobacterium tuberculosis v spúte, veľká veľkosť a zaoblenie röntgenového tieňa s obrysmi tuberosity pri multiaxiálnom vyšetrení a absencia cesty z neho do koreň pľúc. Pri tuberkulóznom infiltráte dochádza v priaznivých prípadoch k čiastočnej alebo úplnej resorpcii a zhutneniu ohniska, v nepriaznivých prípadoch k rozpadu s tvorbou dutiny (detekcia Mycobacterium tuberculosis v spúte); pri rakovine sa zvyčajne pozoruje progresívny priebeh procesu so zvyšujúcou sa kachexiou a metastázami.

Značné diagnostické ťažkosti niekedy vznikajú pri rozpoznaní pľúcneho tuberkulózy, ktorú možno zameniť za nádorový útvar okrúhleho tvaru. Často sa správna diagnóza stanoví až počas operácie pľúc.

Opakované vyšetrenia spúta na Mycobacterium tuberculosis, detekcia tuberkulóznych zmien v iných častiach pľúc, výrazné tuberkulínové reakcie, pretrvávanie rádiografických zmien, absencia metastáz - to všetko naznačuje tuberkulóznu povahu formácie v pľúcach.

Metastatické pľúcne nádory môžu byť zamenené za diseminované alebo infiltratívne formy tuberkulózy. Väčšinou to môže byť pri lymfosarkóme vychádzajúcom z lymfatických uzlín koreňa pľúc a mediastína, alebo pri jeho mimopľúcnej lokalizácii, kedy sa na röntgene v oboch pľúcach nachádzajú metastázy vo forme okrúhlych útvarov.

Malígne nádory, ktoré zahŕňajú sarkóm, sa vyznačujú tým ostré bolesti v hrudníku, závažný stav pacienta, rýchlo sa zvyšujúca kachexia, zväčšenie periférnych lymfatických uzlín, ktoré nie sú prispájkované ku koži a nie sú náchylné na mäknutie, ako aj príznak zhoršenej lymfatickej cirkulácie (rozšírenie žíl hrudník, krk).

Pri lymfosarkóme vychádzajúcom z mediastína sa rádiologicky určujú bilaterálne zväčšené hľuzovité lymfatické uzliny koreňa a mediastína a v pľúcnom tkanive - metastázy, ktoré majú často charakter formácií v tvare mince, dobre ohraničené a navzájom sa nezlučujú. Veľké metastázy niekedy svojím tvarom a tvarom pripomínajú roztrúsené okrúhle infiltráty alebo mnohopočetné echinokoky pľúc.

Ak röntgenové vyšetrenie nedokáže určiť primárne zmeny v mediastíne, potom je primárne zameranie často lokalizované v brušnej dutine, genitáliách atď.

Pri diferenciálnej diagnostike pľúcnych ochorení charakterizovaných tvorbou zaoblených tieňov je potrebné rozlišovať medzi tuberkulóznymi infiltrátmi a echinokokovou pľúcnou alebo dermoidnou cystou. Diagnóza takýchto ochorení je založená na zhodnotení klinického priebehu ochorenia, na röntgenových údajoch a intradermálnej reakcii na echinokoka.

V klinickom priebehu procesu v štádiách I a II vývoja echinokokového močového mechúra sa môžu vyskytnúť príznaky charakteristické pre tuberkulózu: hemoptýza, kašeľ, mierna horúčka, potenie, bolesť na hrudníku. Rozhodujúci význam majú röntgenové zmeny. Malá hemoptýza predchádza prielomu echinokoka a počas prielomu močového mechúra sa pozorujú pľúcne krvácania. Prielom v pohrudnici je sprevádzaný akútnou bolesťou na hrudníku, horúčkou, dýchavičnosťou a cyanózou.

Rádiologicky sa pri echinokoku objavuje intenzívna zaoblená resp oválny tvar tieň bez perifokálnych zmien a bez cesty ku koreňu pľúc.

Pozitívna intradermálna Cazzoniho reakcia má určitú diagnostickú hodnotu. V krvi s echinokokom sa často zaznamenáva eozinofília.

V počiatočných štádiách vývoja aktinomykózy pľúc je jej diferenciálna diagnostika a tuberkulóza mimoriadne náročná. Rozhodujúca je detekcia drúz v spúte. S progresiou aktinomykózy, najmä keď sa pohybuje z pľúc do pohrudnice a hrudnej steny, rozpoznávanie nepredstavuje významné ťažkosti.

Pľúcno-hrudná forma aktinomykózy je charakterizovaná veľmi hustou infiltráciou hrudnej steny, sklonom k ​​tvorbe mnohopočetných fistúl s uvoľňovaním zrnitého hnisu, pretrvávajúcimi bolesťami na hrudníku.

Pri aktinomykóze pľúc sú častejšie postihnuté stredné a dolné laloky pľúc. chronický priebeh pľúcny proces bez detekcie mycobacterium tuberculosis v spúte, niekedy pripomínajúci atypický obraz chronickej a abscesujúcej pneumónie, núti myslieť na plesňové ochorenie pľúc a vykonať dôkladné vyšetrenie spúta na drúzy.

Röntgenové fokálne zmeny v pľúcach s aktinomykózou sa ťažko odlišujú od špecifických a tiene infiltračných zmien pripomínajú tuberkulóznu alebo nešpecifickú pneumóniu.

Pri chronických pľúcnych procesoch, keď opakované a dôkladné vyšetrenia spúta nezistia Mycobacterium tuberculosis, ale na iných orgánoch sú syfilitické zmeny (neurosyfilis, aortitída, lézie kostí a iných orgánov), možno predpokladať syfilis pľúc. Diagnózu možno potvrdiť pozitívnou sérologickou reakciou a prítomnosťou výrazných intersticiálnych alebo intersticiálno-pneumonických zmien hlavne v strednej a dolnej časti pľúc (humózna forma). Antisyfilitická terapia poskytuje terapeutický účinok, ktorý potvrdzuje správnosť diagnózy - syfilis pľúc.

Systémové ochorenia tela, najčastejšie lymfogranulomatózu, je potrebné odlíšiť od tuberkulóznych procesov vychádzajúcich z koreňa pľúc a mediastína, ako aj od tuberkulóznej mesadenitídy.

Je ťažké diagnostikovať prípady pľúcnej lymfogranulomatózy, keď klinické a rádiologické štúdie naznačujú prítomnosť infiltračného procesu, niekedy s kolapsom pľúcneho tkaniva (ale bez Mycobacterium tuberculosis v spúte). Pri rozpoznávaní tohto ochorenia je potrebné vziať do úvahy poškodenie všetkých skupín lymfatických uzlín mediastína a koreňa pľúc, ktoré sa pri röntgenovom vyšetrení prejavuje obojstrannými zmenami v oblasti koreňa a mediastinum, absencia alebo zriedkavá detekcia perifokálnych zmien, ostrý obrys a ohraničenie tieňa zväčšených lymfatických uzlín.

Pacienti s lymfogranulomatózou sa obávajú svrbenia kože, nadmerného potenia, zväčšenej sleziny, potu, straty hmotnosti; v krvi je výrazná leukocytóza s neutrofíliou a lymfopéniou, zatiaľ čo pri tuberkulóze lymfatických uzlín nie je leukocytóza výrazná a pozoruje sa lymfocytóza.

Systémové ochorenie podobné tuberkulóze svojou patomorfológiou a klinickými a rádiologickými prejavmi nejasná etiológia- kapkoidóza. Pri sarkoidóze sú najčastejšie postihnuté pľúca a lymfatické uzliny (približne 85 % prípadov).

Všeobecne sa uznáva, že pľúcna sarkoidóza je rozdelená do troch štádií. I. štádium je charakterizované poškodením iba vnútrohrudných lymfatických uzlín. Ich nárast je obojstranný, viac-menej symetrický; okrem bronchopulmonálnych sú často zväčšené lymfatické uzliny horného mediastína. Klinika v štádiu I choroby je trochu vyjadrená. V štádiu II sa objavujú rozsiahlejšie zmeny v pľúcnom tkanive vo forme ohnísk rôznych veľkostí, často malých, na pozadí zosilneného pľúcneho vzoru. Dochádza tiež k zvýšeniu vnútrohrudných lymfatických uzlín. Zmeny, ako v štádiu I, sú symetrické. Klinicky sa ochorenie v štádiu II najčastejšie prejavuje dýchavičnosťou. Stupeň III je charakterizovaný konglomeráciou ložísk s rozvojom fibrózy v pľúcach a objavením sa postupne sa zvyšujúcej dýchavičnosti. AT Stupeň III Zmeny sarkoidózy sú nezvratné a môžu viesť k rozvoju pľúcneho srdcového zlyhania.

Často je potrebné odlíšiť tuberkulóznu bronchoadenitídu od štádia I pľúcnej sarkoidózy. Dôležitým diferenciálnym diagnostickým znakom je v tomto prípade rozdiel v citlivosti na tuberkulín v týchto procesoch: tuberkulózna bronchoadenitída sa vyznačuje vysokou citlivosťou, zatiaľ čo pri sarkoidóze sa vo väčšine prípadov (približne 75%) pozorujú negatívne reakcie na tuberkulín. V tomto prípade môže výrazne pomôcť aj tracheobronchoskopické vyšetrenie, ktoré pri tuberkulóznej bronchoadenitíde v 25 – 30 % prípadov odhalí špecifické zmeny na prieduškách. Okrem toho je tuberkulóza intratorakálnych lymfatických uzlín častejšie jednostranná.

Pľúcna sarkoidóza štádia II sa musí odlíšiť od diseminovanej pľúcnej tuberkulózy. V týchto prípadoch tuberkulínové testy málo pomáhajú v diferenciálnej diagnostike, pretože diseminovaná tuberkulóza sa často vyskytuje so zníženou citlivosťou na tuberkulín. najdôležitejší punc sarkoidóza A štádium diseminovanej tuberkulózy (ako aj mnohých iných diseminovaných pľúcnych lézií) je výrazné zvýšenie intratorakálnych lymfatických uzlín. Tento príznak v štádiu II sarkoidózy sa pozoruje približne v 70 % prípadov a chýba u dospelých pacientov s diseminovanou tuberkulózou. Rozdielnosť v lokalizácii pľúcnych zmien tiež pomáha pri diferenciácii týchto procesov: hlavne v horných častiach pľúc - pri tuberkulóze av strednej a dolnej časti - pri sarkoidóze; pri druhom, na rozdiel od tuberkulózy, horné časti pľúc zostávajú bez ložísk.

Z klinického hľadiska sa tuberkulóza od sarkoidózy líši prítomnosťou príznakov intoxikácie tela vo forme horúčky, slabosti, nočného potenia, ktoré v r. rovnako sa týka tak tuberkulóznej bronchoadenitídy, ako aj diseminovanej tuberkulózy. Pri sarkoidóze pľúc sú tieto príznaky zriedkavé. Štádiá II a III pľúcnej sarkoidózy je tiež potrebné odlíšiť od silikotuberkulózy. V týchto prípadoch má veľký význam dôkladné objasnenie pracovnej patológie pacienta: pracovná anamnéza spojená s vdychovaním siliko-nebezpečného prachu dáva dôvod uvažovať pravdepodobnejšie o pneumokonióze. Zvýšenie intratorakálnych lymfatických uzlín pri tejto chorobe je menej výrazné ako v štádiu II sarkoidózy. Navyše pri koniotuberkulóze možno často vidieť veľmi charakteristickú kalcifikáciu vnútrohrudných lymfatických uzlín vo forme vaječnej škrupiny.

Pri diferenciálnej diagnostike sarkoidózy a pľúcnej tuberkulózy je potrebné venovať pozornosť prítomnosti mimopľúcnych prejavov ochorenia, ktorých biopsia umožňuje získať histologickú špecifikáciu diagnózy. Najvhodnejšia biopsia cervikálnych, predovšetkým supraklavikulárnych, lymfatických uzlín. Môžu byť postihnuté pri pľúcnej sarkoidóze akéhokoľvek štádia a príležitostne pri tuberkulóznej bronchoadenitíde. Kožné zmeny niekedy sprevádzajú pľúcnu sarkoidózu; najčastejšie ide o malonodulárne Beckove sarkoidy vo forme hnedoružových uzlín a plakov s priemerom do 1 cm.

Vo všetkých prípadoch diferenciálnych diagnostických ťažkostí, ak klinické, rádiologické a laboratórne údaje neumožňujú spoľahlivo stanoviť tuberkulóznu alebo inú povahu pľúcneho ochorenia, by sa mali široko používať metódy výskumu biopsie.

Tieto metódy výrazne rozširujú hranice diferenciálnej diagnostiky, čím umožňujú objasniť etiológiu poškodenia pľúc u veľkej väčšiny pacientov.

Medzi respiračnými patológiami je celkom bežná infekčná lézia dolných dýchacích ciest, známa ako pneumónia alebo pneumónia. Vyskytuje sa u ľudí všetkých vekových kategórií, od novorodencov až po starších ľudí. A je mimoriadne dôležité správne diagnostikovať chorobu. Je známe, že 20% lekárskych záverov je chybných a dvakrát toľko prípadov sa zistí len týždeň po nástupe pľúcnej patológie. Preto je extrémne dôležitosti v ktoromkoľvek štádiu poskytovania zdravotná starostlivosť získava diferenciálnu diagnostiku pneumónie.

Na základe pôvodu zmien môžu byť infekčno-zápalové, nádorové, alergické alebo ischemické. Z zistených sťažností sa začína objavovať klinický obraz infiltratívneho syndrómu. Ale, žiaľ, nie sú konkrétne. Komu celkové príznaky charakteristické pre mnohé z vyššie uvedených chorôb, zahŕňajú:

• Kašeľ.
• Ťažkosti s dýchaním (dýchavičnosť).
• Vylučovanie spúta.
• Bolesť na hrudníku (pri vdýchnutí a kašli).

Posledný znak je typický iba pre tie procesy, ktoré sú lokalizované povrchne - bližšie k pleurálnym listom. V samotnom pľúcnom tkanive totiž nie sú žiadne citlivé receptory, ktorých podráždenie by mohlo spôsobiť bolesť. Nepríjemné pocity sa objaví alebo zvýši pri nádychu a pri kašli, čo poukazuje na postihnutie pohrudnice. To vám umožní rozlišovať respiračná patológia z kardiovaskulárnych (angina pectoris, srdcový infarkt) a tráviaceho traktu (peptický vred, diafragmatická hernia cholecystitída, pankreatitída).

Sťažnosti sú subjektívne. Ale klinické vyšetrenie odhaľuje objektívne príznaky. Z fyzických symptómov, ktoré sa vyskytujú pri pľúcnej infiltrácii, stojí za zmienku nasledovné:

1. Oneskorenie polovice hrudníka pri dýchacích pohyboch.
2. Zintenzívnenie chvenia hlasu.
3. Zvuk perkusií je skrátený alebo tlmený.
4. Zmenené dýchanie (oslabené, bronchiálne).
5. Patologické zvuky (sipot, krepitus).

Treba poznamenať, že klinické príznaky sú určené veľkosťou infiltrátu, jeho povahou a lokalizáciou. Najvyššia hodnota má prevalenciu patologický proces v pľúcnom tkanive, na základe čoho sú infiltráty:

• Segmentové a akciové.
• Ohnisková.
• zaoblené.

Výrazné fyzické symptómy sa spravidla pozorujú pri dosť veľkých ohniskových zmenách a stavy, pri ktorých je odtok exsudátu obtiažny alebo prevažuje produktívna zložka (nádory, granulomatózne zmeny), sa prejavujú len oslabením dýchania.

Syndróm pľúcnej infiltrácie sa pozoruje nielen u pacientov s pneumóniou, ale sprevádza mnohé ochorenia dýchacieho systému.

Kritériá diagnózy

Pneumónia je akútne fokálno-infiltratívne ochorenie pľúcneho tkaniva infekčného a zápalového pôvodu, ktoré pokrýva samostatnú oblasť, niekoľko segmentov alebo celý lalok orgánu. Najčastejšími patogénmi sú oportúnne mikróby: pneumokoky, Haemophilus influenzae, moraxella. V poslednej dobe sa však častejšie vyskytujú prípady atypického zápalu pľúc spôsobeného intracelulárnymi baktériami (chlamýdie, mykoplazmy, legionely). Na klinike interných chorôb spravidla prevládajú mimonemocničné prípady, keď sa zápal pľúc vyskytol mimo lekárskej nemocnice.

Diagnóza pneumónie pozostáva z klinických a laboratórno-inštrumentálnych kritérií. Prvé sú nasledovné:

1. Horúčka nad 38 stupňov a celková intoxikácia.
2. Suchý alebo vlhký kašeľ.
3. Bolesť na hrudníku súvisiaca s dýchaním.
4. Zvýšené chvenie hlasu.
5. Tuposť zvuku perkusií v určitej oblasti.
6. Auskultačné javy (malé bublanie, krepitus, pleurálne šelesty, bronchiálne dýchanie).

Ale, ako už bolo známe, podobné znaky sú charakteristické aj pre iné ochorenia so syndrómom pľúcnej infiltrácie. Preto je zápal pľúc potvrdený vďaka dodatočný výskum. Ich výsledkom sú zostávajúce kritériá:

• Zmeny v obraze periférnej krvi (leukocytóza nad 10 g / l s bodavým posunom a toxickou neutrofilnou granularitou, zrýchlená ESR).
• Stmavnutie pľúcneho tkaniva na röntgene.
• Identifikácia patogénu pri analýze spúta.

To stačí na overenie diagnózy nekomplikovanej pneumónie, ktorej liečba sa vykonáva ambulantne alebo ústavne. Dôležité miesto je venované röntgenovému snímku. Je to ona, ktorá vám umožňuje vizuálne posúdiť infiltrát v pľúcach: jeho veľkosť, umiestnenie, tvar, obrysy, štruktúru. Okrem toho existujú kritériá pre ťažký priebeh, ktoré sa musia brať do úvahy pri vyšetrovaní pacienta. Tie obsahujú:

• Frekvencia dýchania nad 30 za minútu.
• Telesná teplota je vyššia ako 40 alebo nižšia ako 35 stupňov.
• Krvný tlak pod 90/60 mm. rt. čl.
• Srdcová frekvencia nad 125 úderov za minútu.
• Narušené vedomie.
• Leukocytóza viac ako 20 g/l alebo leukopénia menej ako 4 g/l.
• Anémia (obsah hemoglobínu menej ako 90 g/l).
• Zmeny v zloženie plynu krvi (saturácia pod 90 %, parciálny tlak kyslíka menší ako 60 %).
• Zvýšená koncentrácia kreatinínu v plazme.
• Infiltrácia sa rozšírila na viac ako jeden lalok.
• Vývoj komplikácií (infekčno-toxický šok, pleuristika, deštrukcia pľúc).

Ak v klinický obraz Ak je prítomný aspoň jeden z vyššie uvedených príznakov, potom sa zápal pľúc považuje za závažný a vyžaduje si zvýšenú pozornosť zdravotníckeho personálu. Diagnostický program však môže zahŕňať ďalšie výskumné metódy, na základe ktorých sa patológia rozlišuje:

1. Biochemický krvný test (s progresiou chronickej patológie).
2. Sérologické testy (s atypickým priebehom, u oslabených pacientov, ktorí užívajú drogy).
3. Cytologická analýza spúta (pre fajčiarov so skúsenosťami a ľudí s inými rizikovými faktormi pre onkológiu).
4. Počítačová tomografia (s léziami horného laloku, lymfatických uzlín, podozrením na absces, recidivujúcou a dlhotrvajúcou pneumóniou, neúčinnosťou antibiotík).
5. Bronchoskopia (na biopsiu).
6. Angiopulmonografia (v prípade podozrenia na tromboembolizmus).

Vyšetrenie pacienta s pľúcnou infiltráciou a predbežnou diagnózou zápalu pľúc teda nie je ľahká úloha. Lekár bude musieť využiť všetky svoje skúsenosti, klinické myslenie a schopnosť analyzovať informácie získané ďalšími metódami.

Na stanovenie diagnózy pneumónie je potrebné vziať do úvahy klinické a laboratórne prístrojové kritériá.

Vlastnosti toku

Pred zvážením iných ochorení by sa mala vykonať diferenciálna diagnostika pneumónie rôzneho pôvodu. Ak sa podľa vyššie uvedených kritérií potvrdí predpoklad lekára, mali by ste pochopiť, čo je zdrojom problému. A to sa dá urobiť aj s prihliadnutím na informácie získané počas klinického vyšetrenia. Pravdepodobné príznaky rôznych zápalov pľúc sú uvedené v tabuľke:

Častou príčinou atypického priebehu pľúcnej infiltrácie je oslabenie všeobecných ochranných mechanizmov, ktoré je charakteristické pre pacientov s komorbidity a stavy imunodeficiencie. Majú ochorenie s vlastnými charakteristikami:

• Neexistuje žiadna horúčka.
• Fyzické príznaky sú mierne.
• Prevládajú mimopľúcne prejavy.
• Typické zmeny v periférnej krvi nie sú pozorované.
• Výsledky rádiografie sa tiež líšia od klasického obrazu (menej odhaľujúce).

Vzhľadom na všetky tieto body je možné predpokladať povahu pľúcnych zmien, a to aj bez konkrétnych výsledkov laboratórna diagnostika poukazujúce na pôvodcu zápalu pľúc. Je to dôležité, pretože najprv (pred získaním kultúrnej analýzy) sa uskutočňuje empirická terapia choroby širokospektrálnymi liekmi, ale ak sa hranice vyhľadávania zúžia, účinnosť liečby sa výrazne zvýši.

Tuberkulóza

Prvou chorobou, s ktorou je potrebné odlíšiť zápal pľúc, je tuberkulóza. Problém, ktorý má vysoký medicínsky a sociálny význam, dosiahol úroveň epidémie, čo vedie k pozornému prístupu k nemu. Typické zápalové zmeny v pľúcach by sa mali odlíšiť od niekoľkých variantov tuberkulózy:

• Infiltratívne.
• Ohnisková.
• Kazuózna pneumónia.
• Tuberkulózy.

Poškodenie pľúc spôsobené Kochovým bacilom (mykobaktériou) je charakterizované polymorfizmom symptómov so širokou variabilitou závažnosti a prevalencie. Prejavy tuberkulózy sú nešpecifické, medzi nimi sú bežné:

• Dlhotrvajúci kašeľ (s hlienom alebo bez neho).
• Hemoptýza.
• Dýchavičnosť a bolesti na hrudníku.
• Horúčka (väčšinou subfebrilná).
• Nadmerné potenie (najmä v noci).
• Slabosť a únava.
• Vychudnutosť.

Ochorenie môže začať akútne (kazeóznou pneumóniou), ale častejšie postupne. Priebeh tuberkulózy je zvlnený, s obdobiami útlmu zápalové zmeny. Ale výrazná povaha zápalu vedie k ťažkej intoxikácii a rýchlemu rozvoju patológie. V anamnéze majú pacienti faktory, ktoré prispievajú k infekcii: kontakt s pacientom, alkoholizmus, podvýživa, chronické choroby. Klinické príznaky sa delia na celkovú intoxikáciu a lokálnu (hrudnú).

V diagnostickom procese majú rozhodujúci význam výsledky laboratórnych a inštrumentálnych štúdií. Tuberkulínové testy (Mantoux a Koch) odhaľujú reakcie z precitlivenosti a obrat (pozitívny výsledok po predchádzajúcej negatíve). Mykobaktérie sa zisťujú v spúte mikroskopiou alebo kultiváciou. Osobitnú úlohu pri overovaní povahy tuberkulózneho procesu zohráva rádiografia, ktorá vám umožňuje identifikovať takéto zmeny v pľúcnom tkanive:

• Zatemnenie s neostrými okrajmi umiestnenými za kľúčnou kosťou (zakalený infiltrát).
• Obmedzený tieň bez jasných kontúr, nehomogénny, stredná intenzita (zaoblený infiltrát).
• Jednotlivé tiene do priemeru 10 mm, s nízkou intenzitou, bez jasných kontúr a s tendenciou zlievať sa (fokálny proces).
• Tieň v tvare trojuholníka, ktorého vrchol smeruje k pľúcnemu koreňu, s rozmazaným horným okrajom (periscissuritída).
• Lobárne stmavnutie malej alebo strednej závažnosti, nehomogénna štruktúra s jasným spodným okrajom (lobit).
• Intenzívny tieň v celom laloku, homogénny, bez jasných kontúr, v strede ktorého sa tvoria oblasti osvietenia (kazeózna pneumónia).
• Ohniskové stmavnutie zaobleného tvaru s jasnými kontúrami a strednou intenzitou, vo vnútri ktorého sa počas rozpadu vytvára kosákovité osvietenie (tuberkulóza).

Tuberkulóza má teda formy, ktoré sú vhodné na diferenciálnu diagnostiku kazeóznej aj fokálnej pneumónie. V nepostihnutých oblastiach pľúc alebo na opačnej strane sa často tvoria malé ložiská - skríningy. Je to spôsobené broncho-lymfatickým šírením mykobaktérií z rozpadovej zóny (kaverny). A nedostatok účinku tradičnej antibakteriálnej liečby ďalej potvrdzuje tuberkulózny pôvod zmien.

Tuberkulózny proces sa veľmi často maskuje ako pľúcna infiltrácia, čo si vyžaduje dôkladné vyšetrenie špecifickosti procesu.

Rakovina pľúc

Pri pneumónii sa musí nevyhnutne vykonať diferenciálna diagnostika s centrálnym a periférnym karcinómom pľúc. Prvý sa vyvíja z veľkých a stredných priedušiek a druhý sa vyvíja z ich malých (začínajúc od segmentálnych). V klinickom obraze sú rôzne znaky, ktoré sa kombinujú na lokálne a všeobecné. Lokálne príznaky patologického procesu zahŕňajú:

• Kašeľ.
• Hemoptýza.
• Dýchavičnosť.
• Bolesť v hrudníku.
• Horúčka.

Teplota stúpa v dôsledku vývoja obštrukčnej pneumonitídy, ktorá je tiež sprevádzaná zvýšením objemu spúta, zvýšeným kašľom a dýchavičnosťou. Ale tieto príznaky sú viditeľné v počiatočná fáza. Potom existujú znaky, ktoré naznačujú prevalenciu lokálneho procesu a poškodenie okolitých tkanív:

1. Závraty, mdloby, bolesti hlavy - s kompresiou hornej dutej žily.
2. Porušenie prehĺtania (dysfágia) - s metastázami v lymfatických uzlinách mediastína.
3. Chrapot hlasu (dysfónia) - s poškodením recidivujúceho laryngeálneho nervu.
4. Hornerov syndróm (zúženie zreníc, pokles horné viečko, retrakcia očnej gule) - zapojenie do procesu VI sympatického ganglia.
5. Pencostov syndróm (bolesť v ramene) - klíčenie rakoviny v cervikobrachiálnom plexu.

Celkové príznaky sú výsledkom intoxikácie nádoru a metastáz nádoru hemato- a lymfogénnou cestou do iných orgánov. Charakterizované vyčerpaním (až kachexia), bolesťami kostí, neurologickými príznakmi atď.

Rádiologický obraz centrálnej rakoviny je dosť zlý. Najprv, kým nádor neprekrýva lúmen bronchu, nijako nevyjde najavo. Potom sú príznaky atelektázy - homogénne a intenzívne stmavnutie trojuholníkového tvaru s jasnými kontúrami. Mediastinum je posunuté na postihnutú stranu. Ale periférna rakovina na röntgene je detekovaná celkom dobre. Je definovaný ako zaoblený, nehomogénny a stredne intenzívny tieň s vlnitými okrajmi a prameňmi vyčnievajúcimi von („lúče“). Často môžete vidieť "cestu" vedúcu k pľúcnemu koreňu. Rakovina môže byť sprevádzaná tvorbou dutiny, ale neobsahuje tekutinu, čo odlišuje nádorový proces od abscesujúcej pneumónie.

Diagnóza malignity sa potvrdí bronchoskopiou s odsatím obsahu alebo priamou biopsiou. Ďalšie cytologické alebo histologické vyšetrenie umožňuje určiť povahu procesu.

Pri rakovine pľúc sa zistí veľa znakov charakteristických pre zápal pľúc. Ale existuje tiež charakterové rysy navrhnúť správnu diagnózu.

Obštrukčná atelektáza

Ak vzduch prestane prúdiť do alveol cez bronchus, zrútia sa. Okrem rakoviny môžu cudzie telesá dýchacieho traktu, prienik kazeóznych hmôt zo zóny tuberkulózneho rozpadu, upchatie spúta v rozpore s drenážou viesť k obštrukčnej atelektáze. Pacienti sa sťažujú na ťažkosti s dýchaním, suchý kašeľ, ktorý sa čoskoro stane neznesiteľným. Pľúca sa môžu zmenšiť a zaostávajú v dýchaní. Existujú známky ventilačnej nedostatočnosti: retrakcia medzirebrových priestorov, účasť pomocných svalov, bledosť a cyanóza kože.

Pri fyzickom vyšetrení sa poklepový zvuk skráti nad zónou atelektázy, dýchanie je oslabené, hranice tuposti srdca sú posunuté smerom k lézii. Rádiologicky sa určí homogénny tieň pokrývajúci oblasť spojenú s upchatým bronchom (lalok, segment, lalok). Medzirebrové priestory sú zúžené, mediastinum je posunuté v smere atelektázy. Neexistujú žiadne laboratórne údaje o infekčnom procese.

Pľúcny infarkt

Pľúcny infarkt je dôsledkom arteriálnej tromboembólie. Faktory predisponujúce k takémuto poškodeniu budú: predĺžená imobilizácia končatín, kŕčové ochorenie a flebitída, nadváha, staroba, estrogénová terapia. Proces sa vyvíja prudko, niekedy rýchlosťou blesku. Hlavné klinické príznaky pľúcnej embólie sú:

• Dýchavičnosť a bolesti na hrudníku.
• Vzhľad krvi v spúte.
• Bledosť kože so sivastým odtieňom.
• Cyanóza hornej polovice tela.
• Vypuknutie krčných žíl.
• Znížený krvný tlak.
• Zvýšenie pulzu.

V epigastrickej oblasti je patologická pulzácia, nad oblasťou infarktu sú určené jemné bublinkové chrasty. Na pľúcnici je počuť systolický šelest a akcent druhej srdcovej ozvy a pri xiphoidnom výbežku hrudnej kosti takzvaný cvalový rytmus.

Röntgen odhalí klinovitú infiltráciu, smerujúcu k vrcholu ku koreňu pľúc. Jeho štruktúra je homogénna, obrysy sú rozmazané a intenzita je mierna. Dodatočne sa určí vydutie kmeňa pľúcnej tepny, srdcový tieň sa rozšíri doprava, kupola bránice sa zdvihne a pľúcny koreň sa zdeformuje.

Na elektrokardiograme sú viditeľné špecifické znaky: odchýlka elektrickej osi, vysoká vlna S v prvom štandardnom zvode a hlboké Q v druhom. Dopplerografia určuje zvýšenie tlaku v pľúcnej tepne, ale hlavným kritériom diagnózy budú zmeny v angiopulmonografii. Patrí medzi ne rozšírenie priesvitu cievy a nedostatok kontrastu pod miestom obturácie.

Pľúcny infarkt s arteriálnym tromboembolizmom - nebezpečný stav vyžadujúce diferenciálnu diagnostiku s bronchopneumóniou.

Fibrózna alveolitída

Podobné momenty v klinickom obraze sa nachádzajú pri fibrotizujúcej alveolitíde. Ide o proces, ktorý difúzne ovplyvňuje dýchacie vezikuly a interstícium pľúc. Ochorenie je pomerne zriedkavé, ale priebeh je obzvlášť ťažký. Nástup alveolitídy je postupný. Náchylnejší sú na ňu ľudia, ktorí pracujú v prašných podmienkach (drevná štiepka, vtáčia chmýří, suché exkrementy, uhlie, azbest, kov) a fajčiari.

Hlavnými príznakmi ochorenia sú silná dýchavičnosť a kašeľ s malým množstvom spúta. Charakterizované bolesťou na hrudníku, únavou a zníženým výkonom, artralgiou a myalgiou, horúčkou. V tkanivách sú príznaky hypoxických zmien: prsty majú tvar paličiek a nechty sa stávajú ako okuliare. Stena alveol sa stáva čoraz tuhšou v dôsledku fibrózy, čo progresívne zvyšuje respiračné zlyhanie.

Auskultáciu nad pľúcami ovplyvňujú krepitus, suchý chrapot a ťažké dýchanie. Zvuk perkusií je skrátený. Keď sú röntgenové lúče určené malými ohniskovými tieňmi, lokalizovanými spravidla v oboch dolných lalokoch. Pri funkčných testoch (spirometria, vrcholový prietok) sa zistí pokles difúznej kapacity alveol.

Echinokokóza

Wegenerova granulomatóza

Pri pneumónii sa diferenciálna diagnostika vykonáva aj so systémovými ochoreniami autoimunitnej povahy. Medzi nimi je potrebné zvážiť Wegenerovu granulomatózu. Je charakterizovaná tvorbou viacerých pľúcnych infiltrátov, lézií horných dýchacích ciest a iných orgánov. Choroba začína s spoločné znaky(slabosť a únava), potom sa pridružia bolesti svalov a kĺbov.

Pri hemoptýze a dýchavičnosti dochádza k poškodeniu pľúc, môže sa vyskytnúť zápal pohrudnice. Zmeny v horných dýchacích cestách sú nádcha, sinusitída, faryngitída a tracheitída. Systémová povaha ochorenia sa prejavuje vo forme kožnej vaskulitídy, stomatitídy, nefritídy, iridocyklitídy, perikarditídy, polyneuritídy. X-ray v pľúcach sú určené nodulárne tmavnutie, fokálna alebo masívna infiltrácia, atelektáza, pleurálny výpotok.

Systémový charakter lézie pri Wegenerovej granulomatóze je potvrdený rôznymi extrapulmonálnymi prejavmi.

Pneumónia v detstve

Klinické prejavy pneumónie u detí sú určené niekoľkými aspektmi: chlapci sú najčastejšie chorí; ako mladšie dieťa, čím závažnejší je zápal pľúc; horšia prognóza pre nedonosenosť, rachitu, podvýživu, diatézu. V ranom veku sa pneumónia často vyskytuje na pozadí SARS, čierneho kašľa, osýpok. Spravidla sa u detí začína postupne - s katarálne príznaky: nádcha, kýchanie, suchý kašeľ. Potom sa spoja príznaky intoxikácie vo forme letargie, straty chuti do jedla, rozmarnosti, ospalosti. Existuje dýchavičnosť, periodické apnoe, pomer dýchania a pulzu.

Pre bronchopneumóniu u detí mladších ako jeden rok nie sú poklepové znaky charakteristické, ale objavujú sa jemné bublajúce šelesty a krepitus. Lobárna a segmentálna infiltrácia je sprevádzaná bronchiálnym dýchaním a skrátením zvuku nad patologickým zameraním. Rádiologicky v ranom veku sa na pozadí zosilneného a deformovaného vaskulárneho vzoru určujú malé zaoblené tiene.

Pneumóniu v detstve je potrebné odlíšiť od bronchiolitídy, ktorá má podobné klinické znaky. Ale v tomto prípade sú výsledky fyzikálneho vyšetrenia radikálne odlišné:

1. Zvuk perkusií s boxovým tónom.
2. Ťažké dýchanie.
3. Roztrúsené malé bublajúce raše.
4. Posilnenie vaskulárneho vzoru.
5. Žiadna infiltrácia.

Segmentálna pneumónia vyžaduje odlíšenie od pľúcneho edému pri SARS. To druhé je bežnejšie po 2 rokoch. Respiračné zlyhanie je zriedkavé a fyzické príznaky sú skôr zriedkavé. Na röntgenovom snímku sú určené rozsiahle tiene homogénnej štruktúry, ktoré sú spravidla lokalizované v pravých pľúcach. Ale pri skúmaní v dynamike zmiznú po niekoľkých dňoch. Obraz periférnej krvi potvrdzuje vírusový pôvod patológie (leukopénia, lymfocytóza).

Pneumónia teda vyžaduje kvalitatívnu diferenciálnu diagnostiku s inými stavmi, pri ktorých možno pozorovať syndróm pľúcnej infiltrácie. Lekár analyzuje akékoľvek informácie - klinické príznaky, laboratórne a inštrumentálne príznaky. A až po komplexnej analýze sa urobí záver v prospech konkrétnej choroby.