הרדמה מקומית היא הקלה חשובה בכאב. יסודות ההרדמה

הרדמה מקומית - מה זה? זהו שמה של שיכוך כאב קצר טווח אך חזק, המופיע כתוצאה מאינטראקציה של רקמות רכות עם חומר הרדמה (משכך כאבים).

מדי יום, רופאים משתמשים בהרדמה כזו למגוון פעולות. יש לו מסה תכונות מאפיינותכדאי לדעת על זה.

מהי הרדמה מקומית (מקומית)?

אחר, נכון נקודה רפואיתראייה, שמו של הליך זה הוא הרדמה מקומית (מקומית).

בדרך כלל הוא משמש בעת ביצוע פעולות קלות, אך כואבות למדי, אשר יהיה די קשה לאדם לסבול ללא הרדמה נוספת.

אזורי מגע עם חומר הרדמה - אזור עור עליו מתוכננות מניפולציות רפואיות או קוסמטיות וכן אזורים נוספים הנמצאים מתחת לשכבת האפידרמיס.

שיטת ההזרקה הנפוצה ביותר של הרדמה מקומית. עם הקדמה כזו חומר פעילפוגע במשטח הרקמה הרכה, אם כי במצבים מסוימים נדרשת טבילה עמוקה יותר של חומר ההרדמה.

שיטת ההזרקה משתמשת במזרקים קטנים במיוחד בעלי מחטים דקות. לכן, ההזרקה תהיה די ללא כאבים, ולא תגרום למטופל הרבה אי נוחות ופחד.

סוגי הרדמה

הרדמה מקומיתמשמש לרוב בפעולות. ישנם מספר סוגים בעלי עיקרון ומנגנון פעולה שונה על גוף האדם.

חסימה של עצבים היקפיים

שיטת הרדמה זו נמצאת בשימוש נרחב מאוד בפועל במהלך הניתוח, כמו גם על טווח קצראחריו. ניתן להשתמש בתור טכניקה עצמאיתהרדמה, כמו גם בשילוב עם שיטות אחרות.

העיקרון העיקרי של חסימה של עצבים היקפיים - הזרקה החומר הנדרשבמקום הנכון בגוף האדם.

המרכיב הפעיל של משכך הכאבים מרוכז סביב קצות העצבים, ופועל ישירות עליהם.

חסימה של עצבים היקפיים יכולה להתבצע רק על בטן ריקה, ורק לאחר יידוע בעל פה למטופל, והסכמתו בכתב.

הרדמה של שורשי עמוד השדרה

ישנם שני סוגים עיקריים של הרדמה זו - הרדמה ספינלית ואפידורלית. הם מסוג המנצח.

עיקרון הפעולה העיקרי הוא חסימת שורשים עמוד שדרהמבלי להשפיע ישירות על הפונקציונליות שלו.

לפני עריכתם, על הרופא לערוך הכנה פסיכולוגית למטופל ללא כישלון.

להרדמה ספינלית ואפידורלית יש הרבה מהמשותף.

שני סוגי הרדמה אלו יכולים לשמש כמקומיים, משולבים וגם (לדוגמה, בעת ביצוע ניתוח קיסרי בנשים במהלך צירים מלאכותיים).

השם השני להרדמה אפידורלית הוא אפידורל. כיצד מתבצעת הרדמה מקומית?

כאשר המטופל מונחה דרך צנתר בעמוד השדרה, יוזרק חומר הרדמה. לאחר מכן, גוף האדם יהיה חסר רגישות לכאב במשך זמן מה.

הוא משמש להרדמת החזה, המפשעה, חלל הבטןכמו גם רגליים. נדיר ביותר להרדים את אזור הזרועות והצוואר, ולעולם לא להרדים את הראש.

הרדמה בעמוד השדרה במתודולוגיה שלה דומה מאוד לאפידורל. תכונה מעניינתסוג זה של הרדמה טמון בעובדה שהיא מתבצעת בשכיבה או בישיבה, ובמהלך הניתוח יש למטופל הזדמנות לתקשר ישירות עם הרופא.

התווית נגד להרדמה אפידורלית, למעט גיל, היא גובה של פחות מ-150 ס"מ.

סוגים אחרים של הרדמה מקומית

ישנם סוגים נוספים של הרדמה מקומית:

1. חסימה של מנגנון הקולטן וענפיו (הרדמה סופנית וכו').
2. חסימת המנגנון הרגיש של חלק מסוים באיבר על ידי הספגה של הרקמה המנותחת במשכך כאבים.

כיצד פועל משכך כאבים?

מה לבחור - הרדמה מקומית או כללית? אם הפעולה פשוטה, והמטופל אינו מראה סימנים של חרדה נפשית משמעותית, אזי הרופא ירשום לו הרדמה מקומית.

כריסטין בליין

ניתוח פלסטי

קיימת הנחה שקרית בחברה שהרדמה מקומית בטוחה יותר מהרדמה כללית. זה לא נכון. בהליכים כירורגיים קלים, הרדמה מקומית או כללית עשויה להיות בטוחה באותה מידה. עם זאת, עבור גדולים יותר התערבויות כירורגיותכולל שאיבת שומן באזורים גדולים או מרובים, מתיחת בטן או ניתוח חזה או פנים גדול, הרדמה כללית תגרום לפחות סיכונים ו/או סיבוכים מאשר הרדמה מקומית. ישנה גבול לכמות ההרדמה המקומית שניתן לתת ללא סיכון להפרעות קצב לב. בדוק תמיד אם למנתח שלך יש אפשרות להרדמה כללית עם רופא מרדים מוסמך אם יש לך הליך כירורגי גדול.

לפני השימוש בהרדמה מקומית, קרא על כל סוגיה ביתר פירוט, גלה את ההבדל בין הרדמה מקומית לכללית.

הרדמה מקומית (המכונה הרדמה מקומית) - הרדמה של חלק מסוים בגוף דרכים שונותתוך שמירה על הכרת החולה. הוא משמש בעיקר לפעולות קטנות או בדיקות.

סוגי הרדמה מקומית:

• אזורי (לדוגמה, עם דלקת התוספתן וכו ');
• פודנדל (במהלך הלידה או לאחריה);
• לפי וישנבסקי או מקרה ( שיטות שונותיישומים);
• הסתננות (זריקות);
• יישום (באמצעות משחה, ג'ל וכו');
• שטחי (על ריריות).

מה תהיה בחירת ההרדמה - תלוי במחלה, בחומרתה וב מצב כלליסבלני. הוא משמש בהצלחה ברפואת שיניים, רפואת עיניים, גינקולוגיה, גסטרואנטרולוגיה, בניתוחים לניתוחים (פתיחת שחין, תפירת פצעים, ניתוחי בטן- דלקת התוספתן וכו').

הרדמה מקומית במהלך הניתוח שונה מהרדמה כללית בנוחות השימוש, מינימום תופעות לוואי, "נסיגה" מהירה של הגוף מהתרופה וסבירות קטנה להשלכות כלשהן לאחר השימוש בחומר ההרדמה.

הרדמה סופנית

אחד הסוגים הפשוטים ביותר של הרדמה מקומית, כאשר המטרה היא לחסום קולטנים על ידי קירור רקמות (שטיפה, הרטבה). הוא נמצא בשימוש נרחב בבדיקת מערכת העיכול, ברפואת שיניים, רפואת עיניים.

תרופה הרדמת מורטבת עם אזור עור במקום המשטח המנותח. ההשפעה של הרדמה כזו נמשכת בין 15 דקות ל-2.5 שעות, תלוי בחומר הנבחר ובמה יהיה המינון שלו. ההשפעות השליליות שלו הן מינימליות.

הרדמה אזורית

עם סוג זה של הרדמה מושגת חסימה של מקלעות העצבים והעצבים עצמם באזור הניתוח. הרדמה אזורית מחולקת לסוגים:

• מנצח.משמש לעתים קרובות ברפואת שיניים. עם הרדמת הולכה, התרופה מוזרקת במחט דקה ליד צומת העצבים או הגזע של העצב ההיקפי, לעתים רחוקות יותר לתוך העצב עצמו. חומר ההרדמה מוזרק לאט כדי לא לפגוע בעצב או ברקמה. התוויות נגד להרדמת הולכה - יַלדוּת, דלקת באזור החדרת המחט, רגישות לתרופה.
• אפידורל.חומר ההרדמה מוזרק לחלל האפידורלי (האזור לאורך עמוד השדרה) דרך צנתר. התרופה חודרת לשורשים ו קצות עצביםחוט השדרה, חסימת דחפי כאב. משמש במהלך הלידה ניתוח קיסרי, דלקת התוספתן, ניתוחים על אזור מפשעתי, הרדמה של החזה או הבטן. אבל עם דלקת התוספתן, ההרדמה הזו לוקחת זמן, שלפעמים אין.

השלכות אפשריות, סיבוכים: ירידה בלחץ, כאבי גב, כְּאֵב רֹאשׁלפעמים שיכרון חושים.

• חוט השדרה (שדרה).חומר ההרדמה מוזרק לחלל התת-עכבישי של חוט השדרה, האפקט משכך כאבים מופעל מתחת לאתר ההזרקה. הוא משמש בניתוח במהלך פעולות באזור האגן, הגפיים התחתונות, עם דלקת התוספתן. סיבוכים אפשריים: ירידה בלחץ, ברדיקרדיה, אפקט משכך כאבים לא מספיק (בפרט, עם דלקת התוספתן). הכל תלוי באיזו מיומנות ההליך בוצע, איזו תרופה נבחרה. כמו כן, עם דלקת התוספתן, הרדמה מקומית עשויה להיות התווית נגד (במקרה של דלקת הצפק).

הערה: לפעמים במקום להשתמש בהרדמה כללית עבור דלקת התוספתן ב שלב ראשוניניתוח לפרוסקופי אפשרי.

התוויות נגד להרדמת עמוד השדרה: מחלת עור במקום ההזרקה, הפרעות קצב, סירוב מטופל, מוגבר לחץ תוך גולגולתי. סיבוכים - דלקת קרום המוח, מיאליטיס רוחבית וכו'.

הרדמה בהסתננות

בדרך כלל, נעשה שימוש בהרדמת הסתננות בכירורגיית פה ולסת ורפואת שיניים, לפעמים עם דלקת בתוספתן. כאשר התרופה מוזרקת ל רקמות רכותאו שהפריוסטאום נחסם על ידי קולטנים ועצבים קטנים, ולאחר מכן הוא אינו כואב לחלוטין עבור המטופל, למשל, מסירים שיניים. הרדמה בהסתננות כוללת את השיטות הבאות:

1. ישיר: התרופה מוזרקת לאזור הדרוש להתערבות כירורגית;
2. עקיף: כרוך באותה החדרה של חומר הרדמה, אך לשכבות העמוקות יותר של הרקמות, לוכד את האזורים הסמוכים למנותח.

הרדמה כזו טובה כי משך הזמן שלה הוא כשעה, ההשפעה מושגת במהירות, אין מספר גדולמשכך כאבים. סיבוכים, השלכות - נדיר תגובות אלרגיותעבור התרופה.

הרדמה על פי A. V. Vishnevsky (מקרה)

זוהי גם הרדמת הסתננות מקומית. תמיסת הרדמה (0.25% נובוקאין) מתחילה לפעול ישירות על סיבי עצב, מה שנותן אפקט משכך כאבים.

אופן ההרדמה לפי וישנבסקי: מהדקים חוסם עורקים מעל האזור המנותח, ואז מוזרקת תמיסה בלחץ בצורת חדירת נובוקאין הדוקה עד להופעת "קליפת לימון" על גבי העור. מסתננים "מזדחלים", מתמזגים זה עם זה בהדרגה, ממלאים את המקרים הפשיאליים. אז תמיסת ההרדמה מתחילה להשפיע על סיבי העצב. וישנבסקי עצמו כינה הרדמה כזו "שיטת ההסתננות הזוחלת".

הרדמה במקרה שונה מסוגים אחרים בכך שישנה החלפה מתמדת של מזרק ואזמל, כאשר חומר ההרדמה תמיד צעד אחד לפני הסכין. במילים אחרות, מזריקים חומר הרדמה, מבצעים חתך רדוד. יש צורך לחדור עמוק יותר - הכל חוזר.

שיטת וישנבסקי בניתוח משמשת הן עבור ניתוחים קטנים (פתיחת פצעים, מורסות), והן עבור ניתוחים חמורים (על בלוטת התריס, לפעמים עם דלקת תוספתן לא מסובכת, קטיעה של גפיים ואחרים פעולות מורכבותאשר לא ניתן לבצע עבור אנשים עם התווית נגד להרדמה כללית). התוויות נגד: אי סבילות לנובוקאין, הפרעות בכבד, בכליות, במערכת הנשימה או הקרדיווסקולרית.

הרדמה פודנדלית

הוא משמש במיילדות לתפירת רקמות רכות פגומות לאחר לידה. זה נעשה על ידי החדרת מחט בעומק 7-8 ס"מ משני הצדדים בין הקומיסורה האחורית לשקפת הקש. יחד עם ההסתננות, זה נותן אפקט גדול עוד יותר, ולכן, במקום הרדמה כללית במקרים כאלה, ניתוחים מבוצעים זה מכבר בהרדמה מקומית.

הרדמה ביישום

תרופה הרדמת מוחלת על פני העור או הריריות ללא שימוש בזריקות. משחה (לעיתים קרובות משחת Anestezin), ג'ל, קרם, אירוסול - סט חומרי הרדמה זה נותן לרופא את הבחירה באיזו משככי כאבים להשתמש. חסרונות של הרדמה מריחה: אין לה השפעה עמוקה (2-3 מ"מ בלבד בעומק).

הוא משמש כדי להבטיח את חוסר הכאב של ההזרקה שלאחר מכן (במיוחד ברפואת שיניים). זה נעשה לבקשת מטופלים החוששים מכאב: מורחים ג'ל (משחה) על החניכיים או ריסוס העור או הקרום הרירי בתרסיס. כאשר חומר ההרדמה נכנס לתוקף, ניתנת זריקת הרדמה עמוקה יותר. תופעת לוואי של הרדמה היא תגובה אלרגית אפשרית לאירוסול, משחה, ג'ל, קרם וכו'. במקרה זה יש צורך בשיטות אחרות.

הרדמה עבור בלפרופלסטיקה

הרדמה מקומית משמשת גם לניתוחים מסוימים ב ניתוח פלסטי. לדוגמה, עם blepharoplasty - תיקון של העפעף העליון או התחתון. לפני התיקון מזריקים למטופל תחילה חומר הרגעה כלשהו לווריד, מה שנותן קהה בתפיסה של המתרחש במהלך הניתוח. יתרה מכך, על פי הנקודות שסומן על ידי המנתח, נעשות הזרקות סביב העיניים ומנתחים אותן. לאחר הניתוח מומלצת משחה משחררת גודש לעפעפיים.

עם לייזר blepharoplasty (החלקת עפעפיים), נעשה שימוש גם בהרדמה שטחית: משחה (ג'ל) מורחים על העפעפיים ומטפלים בלייזר. בסוף מורחים משחת צריבה או משחה אנטיביוטית.

המטופל יכול גם לבקש הרדמה כללית לניתוח בלפרופלסטיקה אם הוא חווה סט שלם רגשות שלילייםוחשש מהמבצע הקרוב. אבל אם אפשר, עדיף לבצע את זה בהרדמה מקומית. התוויות נגד לניתוח כזה הן סוכרת, סרטן, קרישה לקויהדָם.

תרופות הרדמה

ההכנות להרדמה מקומית מחולקות לסוגים:

1. אתרים מורכבים.נובוקאין, דיקאין, כלורפרוקאין ואחרים. הם חייבים להינתן בזהירות: תופעות לוואי אפשריות (בצקת קווינקה, חולשה, הקאות, סחרחורת). סיבוכים אפשריים בעיקר מקומיים: המטומה, צריבה, דלקת.
2. אמידים.ארטיקאין, לידוקאין, טרימקאין וכו'. לתרופות מסוג זה אין כמעט תופעות לוואי. השלכות וסיבוכים כמעט ולא נכללים כאן, אם כי ירידה בלחץ או הפרעות במערכת העצבים המרכזית אפשרית רק במקרה של מנת יתר.

אחד מחומרי ההרדמה הנפוצים ביותר הוא לידוקאין. התרופה יעילה, ארוכת טווח, משמשת בהצלחה בניתוח, אך ההשלכות והסיבוכים ממנה אפשריים. הסוגים שלהם:

• לעתים רחוקות - תגובה ללידוקאין בצורה של פריחה;
• נְפִיחוּת;
• קשיי נשימה;
• דופק מהיר;
• דלקת הלחמית, נזלת;
• סְחַרחוֹרֶת;
• הקאות, בחילות;
• ליקוי ראייה;
• אנגיואדמה.

אינדיקציות להרדמה מקומית

אם אתה צריך לבצע ניתוח קטן, הרופאים ממליצים לעתים קרובות לפתור את הבעיה בהרדמה מקומית על מנת למנוע כמה השלכות שליליות. אבל יש גם סדרה שלמה של אינדיקציות ספציפיות לכך:

• הניתוח קטן, ניתן לבצע אותו בהרדמה מקומית;
• סירוב המטופל מהרדמה כללית;
• אנשים בדרך כלל גיל מבוגר) עם מחלות שבגללן אסור להרדמה כללית.

התוויות נגד

ישנן סיבות שבהן אי אפשר לנתח בהרדמה מקומית (ייתכנו השלכות וסיבוכים שליליים). סוגי התוויות נגד:

• דימום פנימי;
• אי סבילות לסמים;
• צלקות, מחלות עור המעכבות את ההסתננות;
• גיל מתחת ל-10 שנים;
• הפרעות נפשיות.

בתנאים כאלה, רק הרדמה כללית מיועדת לחולים.

הרדמה היא שינה רפואית עמוקה, כאשר הרגישות לכאב אובדת בכל הגוף, כלומר באופן כללי. לכן זה נקרא הרדמה כללית. הרדמה מקומית, כלומר, לא יכולה להיות "שינה מקומית". יש הרדמה מקומית, שמבטלת רגישות לכאב באזור מוגבל בגוף.

מכיוון ששתי שיטות ההרדמה כל כך שונות, השאלה איזו מהן עדיפה מוכרעת בפרספקטיבה זו: איזו שיטה תהיה טובה יותר עבור מטופל מסוים במצב מסוים. זה תלוי באופי המחלה, במורכבות ובמשך הניתוח. למשל, במהלך התערבויות באיברים חזהאו שלא ניתן לוותר על הכבד ללא הרדמה כללית, כי הרדמה מקומית פשוט לא תהיה יעילה. ולפתיחת מורסה על האצבע אין צורך בהרדמה כלל, ניתן לעשות זאת בהרדמה מקומית.

כיום, הרדמת הולכה מקומית נהוגה רבות במהלך ניתוחים בחלל הבטן, איברי האגן, הגפיים - אפידורל ו הרדמה בעמוד השדרה. ובמקרים רבים היא מועדפת כחלופה להרדמה, מכיוון שסיבוכים נדירים ביותר.

אבל גם כאן יש "מלכודות" - אלרגיה לתרופות להרדמה, כמו גם מוגברת התרגשות עצבניתסבלני ונמוך סף כאב. במקרים אלו ניתנת הרדמה ללא קשר לנפח הניתוח ולחומרתו. בכל מקרה, השאלה איזה סוג של הרדמה יהיה הטוב ביותר עבור המטופל מחליטה על ידי המומחה.

תשומת הלב!המידע באתר מסופק על ידי מומחים, אך הוא למטרות מידע ולא ניתן להשתמש בו טיפול עצמי. הקפד להתייעץ עם רופא!

איזו הרדמה עדיפהבמקרה כזה או אחר? מדי יום, כאשר מתכננים הרדמה למטופלים החדשים שלהם, מרדימים שוב ושוב צריכים לחפש את התשובה לשאלה זו. בעצם ההגדרה הנוף הטוב ביותרהרדמה היא המשימה הראשונה שנפתרה על ידי רופא מרדים. כדי לקבל את ההחלטה הסופית, נלקחות בחשבון נקודות רבות - זהו סוג ההתערבות הכירורגית הקרובה, ומצבו הבריאותי של המטופל, וכן ניסיון אישירופא מרדים ומתקנים זמינים. על ידי שקלול קפדני של כל אחד מהגורמים הללו, הרופא המרדים קובע תחילה את האפשרי, ולאחר מכן בוחר את האפשרות הטובה ביותר.

באופן כללי, עצם המושג "ההרדמה הטובה ביותר" כולל היבטים רבים, שהחשובים שבהם הם בטיחות, חוסר מזיק, פשטות, נוחות ואיכות.

1. בטיחות ההרדמה נקבעת על פי גודל וחומרת הסיכונים לסיבוכי הרדמה פוטנציאליים. רוב מבט בטוחהקלה בכאב היא, ובכן המספר הגדול ביותרסיכון הקשור ל. הוא תופס עמדת ביניים, עם זאת, יישומו אפשרי רק במהלך פעולות על הגפיים. שיטות הרדמה עצבית, הכוללות הרדמה אפידורלית, בסולם הבטיחות נוקטות עמדה מיוחדת. אז, בהשוואה ל הרדמה כלליתלהרדמה בעמוד השדרה (אפידורלית) יתרונות ברורים (פחות סיבוכים) רק כאשר מבוצעת בקשישים או בחולים עם מחלות של מערכת הנשימה או הלב וכלי הדם.

2. בטיחות של הרדמה. בבסיסה, פסקה זו דומה מאוד לקודמתה, כלומר, כל מה שנאמר על בטיחות ההרדמה ישים כאן. עם זאת, הרדמה כירורגית מתמשכת יכולה לגרום לא רק לסיבוכים המתוארים במאמר על, אלא גם לסוג מסוים של השלכות, שהתרחשותן רחוקה מלהיות קשורה תמיד להרדמה המועברת, למשל, פגיעה בזיכרון, נשירת שיער, שינויים. באמייל השן וכו'. (קרא עוד במאמר על). לכן, מבחינת בטיחות, ההרדמה הטובה ביותר לפי סדר החשיבות היא הרדמה מקומית, הולכה, עמוד שדרה ואפידורלית.

3. קלות הרדמה. סוגים מסוימים של הרדמה דורשים כמות גדולה של ציוד ותרופות ובנוסף הם מורכבים יותר מבחינת ביצוע טכני, בעוד שסוגי הרדמה אחרים נבדלים בפשטותם. חלוקת כל סוגי ההרדמה לפי הסדר מפשוט למורכב מעניקה את הסדרות הבאות: הרדמה מקומית - הרדמה בעמוד השדרה - הולכה והרדמה אפידורלית - הרדמה תוך ורידית ומסיכה - הרדמה אנדוטרכאלית.

אם הפעולה המתוכננת מתבצעת במרפאה "גדולה", הרי שההיבט של "פשטות ההרדמה" אינו משנה. בחשיבות נהדרת. במקרה של ניתוח בבית חולים "קטן" (למשל במרכז מחוזי), האפשרויות המועדפות ביותר להרדמה יהיו תצוגות פשוטותהַרדָמָה.

4. נוחות של הרדמה. למרות העובדה שחלק מהמטופלים מעדיפים לא לשמוע או לראות שום דבר במהלך הניתוח (כלומר, להיות בהרדמה), הנוחים ביותר הם עדיין מקומיים, ומכיוון שהם משוללים מהם. תופעות לוואיתקופת ההתעוררות מהרדמה כמו עייפות, נמנום, סחרחורת, בחילה.

שביעות הרצון הפיזית הגדולה ביותר מהרדמה מצוינת בשימוש בתרופות להרדמה, היוצאות במהירות מהגוף, ולכן תורמות להתעוררות המהירה ביותר, תרופות כאלה כוללות פרופופול, איזופלורן וסבופלורן.

לפיכך, בסיכום כל האמור לעיל, נוכל לתת את התשובה הבאה לשאלה " איזו תרופה עדיפה". אם מהצד של הניתוח ומצב בריאותו של המטופל אין כאלה, אז סוג ההרדמה האופטימלי ביותר הוא הרדמה מקומית, המקום השני תופס בשיטות הרדמה אזוריות (עמוד שדרה, אפידורל, הולכה) ורק המקום השלישי שייך להרדמה כללית (תוך ורידי, מסכה, גרון, אנדוטרכיאלי).

הכשרון הגדול בפיתוח הרדמה מקומית שייך למדענים רוסים: V. K. Anrep, שגילה את תכונות ההרדמה המקומית של קוקאין ב-1880, א.י. לוקשביץ’, שהחל לבצע את הפעולה בהרדמת הולכה ב-1886, ובמיוחד א.ו. וישנבסקי (18744). -1948). הוא היה מנתח יוצא דופן שעשה הרבה למען פיתוח ניתוחי שטח כלליים וצבאיים. הוא התפתח הכי הרבה שיטה בטוחה הרדמה מקומית, שבזכותו ניתן למאות אלפי פצועים במהלך המלחמה את הטיפול הכירורגי הדרוש במלואו.

מנגנון הרדמה מקומית

ההבדלים העיקריים בין הרדמה מקומית להרדמה כללית הם שימור התודעה ויצירת מכשול בנתיב דחפי הכאב מתחת למוח או ליתר דיוק, לא מעל. בית החזהעמוד שדרה. בדרך זו ניתן להשיג גם הקלה בכאב וגם להעלים תחושות אחרות - חום וקור, מגע ולחץ.

ניתן לבצע הרדמה באזורים הבאים: 1) פני השטח של הקרום הרירי של הגרון. קנה הנשימה, הסימפונות, שָׁפכָהו שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן(זו הרדמה שטחית, או סופנית); 2) כיבוי קולטני כאב בעור ובאיברים אחרים (חדירה והרדמה אזורית); 3) לאורך מהלך של עצב גדול או מקלעת עצב (הרדמת הולכה); 4) לאורך שורשי העצבים מחוץ למוצק קרומי המוח(הרדמה אפידורלית); 5) ברמה תאי עצבים, הולכת רגישות בחוט השדרה עצמו (הרדמה ספינלית או ספינלית).

מוצרים להרדמה מקומית

נתמקד בכמה מהחומרים הנפוצים ביותר.

נובוקאין(פרוקאין). אבקה לבנה בטעם מר, מסיס מאוד במים ובאלכוהול. נובוקאין נספג באופן סלקטיבי רקמת עצביםומכבה ברצף את תחושת הקור, החום, הכאב ולבסוף, הלחץ. פעיל בתגובת רקמות אלקליין. עם דלקת (תגובה חומצית ברקמות), פעילותו פוחתת.

בצורת תמיסה 5-10% משמשת להרדמה של הריריות, תמיסה 1-2% להרדמת הולכה. עבור הרדמה אפידורלית ועמוד השדרה, זה כמעט לא בשימוש בגלל יעילות לא מספקת.

לרוב, נובוקאין משמש להרדמת הסתננות לפי A.V. Vishnevsky.

דקאין(פנטוקאין). הוא חזק פי 15, אך רעיל כמעט פי 15 מנובוקאין. הוא משמש להרדמה של ממברנות ריריות בצורה של 0.25; 0.5; תמיסות של 1 או 2%, בתדירות נמוכה יותר להרדמה אפידורלית: תמיסה של 0.3% במינונים חלקיים של 3-5 מ"ל (אך לא יותר מ-20 מ"ל). מַקסִימוּם מנה בודדת 0.07 גרם

לידוקאין(קסילוקאין). התרופה רעילה פי 2, אך חזקה פי 4 ופועלת יותר (עד 5 שעות) מנובוקאין. להרדמה של הריריות משתמשים בתמיסות של 4-10%, בתרגול עיניים - תמיסה 2%, להרדמת הולכה - תמיסה של 0.5-2% (עד 50 מ"ל), להרדמה אפידורלית - תמיסה של 2% (עד 20). מ"ל), להרדמת הסתננות - תמיסות 0.5-0.25% (בהתאמה 500 ו- 1000 מ"ל). המינון המרבי הוא 15 מ"ג/ק"ג.

טרימקאין(מזוקאין). פי 1.5 יותר רעיל ופי 3 חזק יותר מנובוקאין. להרדמת הסתננות משתמשים בתמיסות של 0.25% ו-0.5%, בהתאמה, 800 ו-400 מ"ל כל אחת. להרדמת הולכה - 1% (100 מ"ל) או 2% (לא יותר מ-20 מ"ל עקב פוטנציציה חדה!) פתרונות. בצורת תמיסה של 2.5-3% בכמות של 7-10 מ"ל, היא משמשת להרדמה אפידורלית, ומספיקים 2-3 מ"ל של תמיסה 5% להרדמת עמוד השדרה. המינון המרבי הוא 10-12 מ"ג/ק"ג.

Bupivacaine(מרקיין, אנקין). זהו חומר ההרדמה העוצמתי והארוך ביותר מבין האמור לעיל (עדיף פי 2-3 על לידוקאין). עבור הרדמה אפידורלית, הוא משמש בדרך כלל כתמיסה של 0.5%. המינון העיקרי הוא 40-50 מ"ג, עם מינון תחזוקה של 15-40 מ"ג. זמין בבקבוקונים של 20 מ"ל (1 מ"ל מכיל 2.5 או 5 מ"ג של התרופה) ובאמפולות של 1 מ"ל (מכיל 5 מ"ג).

נארופין(ropivacaine). אחד ה חומרי הרדמה מודרניים. צורות שחרור של התרופה אמפולות פוליפרופילן המכילות 10 או 20 מ"ל תמיסה ריכוזים שונים(0.2%, 0.75% ו-1%), וכן מיכלי עירוי של 100 או 200 מ"ל של 0.2% ropivacaine. משך הפעולה - עד 5 שעות. הוא משמש להולכה ולהרדמה אפידורלית.

Ultracaine די-סי פורטה . 1 מ"ל של התרופה מכיל 40 מ"ג של ארטיקאין הידרוכלוריד ו-12 מק"ג של אפינפרין הידרוכלוריד. לתרופה יש רעילות נמוכה. למרות שהתרופה מיועדת לשימוש ברפואת שיניים, קיים כיום ניסיון בשימוש בה להרדמה אפידורלית.

הכנת המטופל

יש לבדוק את החולה כדי לשלול התוויות נגד להרדמה מקומית (עירור, מגע נמוך וכו'). בעת בירור האנמנזה יש לברר האם היו תגובות קודמות להרדמה מקומית.

יש צורך להכין את המטופל מבחינה פסיכולוגית: מסבירים לו את הבטיחות והיעילות של הרדמה מקומית.

יש צורך לבצע הכנה רפואית, כמו בהרדמה כללית; רצוי לכלול תרופות הרגעה ואנטי-היסטמינים. הסר שיניים תותבות, בדוק זמן פגישה אחרונהמזון. הכן את כל מה שאתה צריך כדי למנוע סיבוכים: נוגדי פרכוסים, מכונת הנשמה, מערכת עירוי פנימית ומכווצות כלי דם.

הרדמה של הרירית (הרדמה טרמינלית)

שיטה זו משמשת לעתים קרובות ברפואת עיניים, אף אוזן גרון, ריאות, אורולוגיה; יש למרוח גם באינטובציה של קנה הנשימה למניעת תגובות רפלקס. להרדמה של הלחמית והקרנית מטפטפים 4-8 טיפות, רירית האף 2-8 טיפות של תמיסת טרימקאין 2-5%. להרדמה ברירית עץ הסימפונותמספיק 3 מ"ל של תמיסת דיקאין 3%.

הרדמת התנהגות

הֶסגֵר מקלעת זרוע . המטופל שוכב על גבו עם גב מתחת לצווארו; הראש מסובב בכיוון ההפוך מהמצור. נקודת המחט נמצאת 1 ס"מ מעל אמצע עצם הבריח. המחט מוחדרת לכיוון הצלע הראשונה. כאשר קצה המחט נכנס מקלעת עצביםיש תחושה של "לומבגו" ביד. לאחר מכן, יש למשוך את המחט לאחור ב-0.5 ס"מ כדי למנוע הזרקה תוך עצבית של התרופה. לצורך הרדמה מוזרקים 40-60 מ"ל של תמיסת לידוקאין 1% או תמיסת מרקיין 0.25%.

הֶסגֵר עצב סיאטי . המטופל מונח על קצה השולחן. התמיסה מוזרקת בנקודה הממוקמת באמצע המרחק בין הטרוכנטר הגדול שׁוּקָהוקצה עצם הזנב.

חסם עצב בין-צלעי. לאחר ניקוב העור, המחט מופנית לקצה התחתון של הצלע שמעליה ומיד, ברגע שקצה המחט נוגע בה, הכיוון מוסט על מנת לא לפגוע בווריד ובעורק, אלא להזריק את תרופה לתוך אזור העצב הממוקם מתחת להם.

הרדמה פרה-וורטיברלית

זהו אחד הזנים של הרדמה מקומית אזורית. מהות השיטה היא חסימת גזעי העצבים באמצעות הרדמה מקומית בנקודת יציאתם מהנקבים הבין חולייתיים. יש צורך להרדים לא רק את המקטע הפגוע, למשל, עם neuralgia intercostal, אלא גם שני מקטעים מעל ומתחתיו. פִּתָרוֹן הרדמה מקומיתמוזרק בנפרד לכל מקטע. בנקודה שנבחרה להזרקה, מוזרקים 5-10 מ"ל של תמיסה 0.5% של נובוקאין. ראשית, העור והרקמות התת עוריות מורדמים. לאחר מכן המחט מכוונת 4-5 ס"מ לרוחב ומעט מתחת לתהליך השדרה המיועד עד שהיא נעצרת בתהליך הרוחבי או בצלע. המחט נסוגה מעט ושוב מתקדמת קדימה ומטה ב-1 ס"מ מתחת לצלע לכיוון גוף החוליה. מזריקים כאן חומר הרדמה מקומית.

בשיטה זו ניתן להכניס מחט אל הצדר או חלל הבטן, לפצוע את הטחול או להיכנס לחלל התת-דוראלי. לכן, עליך לעקוב בקפידה אחר תגובות המטופל ולהיות מוכנים להתמודד עם סיבוכים. אבל שיטה זו יכולה להיות שימושית מאוד להעלמת כאב לאחר ניתוחים בריאות ועם שברים מרובים בצלעות.

הרדמה אפידורלית

החלל האפידורלי ממוקם בין הדורה מאטר של חוט השדרה ו משטח פנימיתעלת עמוד השדרה. הוא מלא ברופף רקמת חיבורשבו מקלעות הוורידים ממוקמות; השורשים האחוריים (התחושתיים) והקדמיים (המוטוריים) של עצבי עמוד השדרה עוברים בחלל זה. צריך להרדים אותם.

המטופל מונח על צידו, הרגליים מובאות אל הבטן (אפשר לבצע דקירה בישיבה; במקביל מניחים מעמד מתחת לרגליים והגב כפוף עד כמה אפשרי). בהתאם לרמת ההרדמה הרצויה, נבחר מקום ההזרקה: להרדמת חזה - Th 2 - Thz, בטן עליונה - Th7 - Th8, בטן תחתונה - Th 10 - Th 11, אגן קטן - L 1 - L 2, גפיים תחתונות - L 3 - L 4 .

מקום הדקירה מטופל פעמיים באלכוהול (אך לא ביוד!) ומרופד בפשתן סטרילי. מחט עדינה משמשת להרדמת העור ו רקמה תת עורית. לאחר מכן מחדירים את המחט להרדמה אפידורלית עם מזרק המחובר אליה מלא בתמיסת נתרן כלורי איזוטונית אך ורק לאורך קו האמצע בחלל הבין חולייתי. התקדמות המחט מתבצעת ללא אלימות, רק על ידי לחיצה על האצבע הראשונה על בוכנת המזרק. בזמן שהמחט עוברת דרך הרצועות, למרות הלחץ, התמיסה אינה זורמת מהמזרק, אך ברגע שקצה המחט נכנס לחלל האפידורלי, ההתנגדות נעלמת והתמיסה מתחילה לצאת מהמזרק. הזינו 1-2 מ"ל תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית, נתק את המזרק מהמחט וודא שהוא ממוקם נכון (דם או נוזל לא אמורים לזרום ממנו). לאחר מכן מוזרקים 4 מ"ל של תמיסת הרדמה מקומית (מנת בדיקה), תוך התבוננות קפדנית בנשימה, הדופק והכרתו של המטופל. 5 דקות לאחר מתן מנת הבדיקה, אם אין סימנים להרדמה בעמוד השדרה, ניתנת המינון העיקרי, אשר נקבע על ידי הרופא בנפרד לכל מטופל.

להרדמה ממושכת משתמשים במחטים מיוחדות (למשל מחט Tuohy), שדרכן מוחדר קטטר פוליאתילן או פלואורופלסטי לחלל האפידורלי בגובה 2-4 ס"מ למעלה. תמיסת הרדמה מקומית מוזרקת דרכה במהלך הניתוח לפי הצורך.

כדי להאריך את פעולת ההרדמה המקומית, מוסיפים לרוב 1-2 טיפות של תמיסה של 0.01% אדרנלין ל-10 מ"ל מהתמיסה. בְּ השנים האחרונותכדי לשפר את פעולתו של חומר הרדמה מקומית, מוסיפים לתמיסה מנות קטנות של משככי כאבים נרקוטיים (מורפיום, פרומדול, פנטניל). זה מאפשר להפחית את מינון ההרדמה המקומית ולספק שיכוך כאבים לטווח ארוך לאחר הניתוח.

הרדמה לאחר הכנסת חומר הרדמה מקומית אינה מתרחשת מיד, אלא לאחר פרק זמן מסוים, הנקרא התקופה הסמויה או הסמויה. מרווח זה שונה עבור חומרי הרדמה מקומיים שונים, למשל, עבור לידוקאין או טרימקאין הוא 10-15 דקות, ולדיקאין או בופיוואקאין הוא יכול להגיע ל-20-25 דקות.

התמונה הקלינית של חסימה אפידורלית מתפתחת ברצף הבא.

בתחילה, המטופל מרגיש תחושת חמימות בפנים גפיים תחתונות, אז יש תחושה של חוסר תחושה, זוחלת "עור אווז" ולבסוף, מתרחשת חסימה מוטורית כאשר החולה אינו יכול להרים את רגלו. נכון, זה לא קורה בכל המקרים, לעתים קרובות יותר אצל אנשים מבוגרים. מידת ההתפתחות של החסימה נקבעת על ידי דקירות של מחט ההזרקה. הרדמה נחשבת מספיקה כאשר המטופל מפסיק להבחין בין מגע חד לקהה.

השפעת הרדמה אפידורלית על הגוף.

מֶרכָּזִי מערכת עצבים . הרדמה אפידורלית אינה משפיעה ישירות על מערכת העצבים המרכזית. עם זאת, כיבוי של חלק מסוים בגוף המתרחש במהלכו מוביל להתפתחות של מה שנקרא חישולמוח, כלומר. הסרת הפעולה המרגשת של דחפים רגישים המגיעים מהפריפריה. כתוצאה מכך נוצרת עיכוב מוחי המתבטא בנמנום, תחושת רוגע.

מערכת הלב וכלי הדם. בזמן ההרדמה, בדרך כלל יש ירידה לחץ דם. זהו ביטוי טבעי של הרדמה אפידורלית, עקב חסימת סיבי העצב הסימפתטיים, המובילה להרחבת כלי הדם וליכולת של מיטת כלי הדם. כתוצאה מכך, מתרחשת hypovolemia יחסית, אשר מוביל להתפתחות של תת לחץ דם. עם חסימה אפידורלית גבוהה עלולה להתפתח ברדיקרדיה, כתוצאה מעיכוב של העצבים הסימפתטיים של הלב.

מערכת נשימה. עם הרדמה אפידורלית גבוהה, דיכאון נשימתי מסוים אפשרי עקב חסימה של השרירים הבין-צלעיים.

לחסימה אפידורלית יש אפקט מרחיב סימפונות, המשמש בטיפול במצב אסטמטי.

מערכת עיכול . כתוצאה מהחסימה הסימפתטית המתרחשת בזמן הרדמה אפידורלית, חלה עלייה בתנועתיות המעיים. השפעה זו משמשת לטיפול בפארזיס במעיים. מצד שני, זה מכתיב את הצורך בניקוי מעיים יסודי לפני מבצע מתוכנן, כי עשיית צרכים בלתי רצונית אפשרית.

מהצד מערכת השתן אצירת שתן אפשרית. נכון, סיבוכים כאלה הם די נדירים, והם נובעים לעתים קרובות יותר מפעולה של משככי כאבים נרקוטיים, במיוחד מורפיום.

הרדמה ספינאלית

תמיסת הרדמה מקומית מוזרקת כשהמטופל יושב או על צדו לתוך החלל התת-עכבישי. השתמש במחטים דקות מיוחדות (מס' 24-26). הדקירה מתבצעת בדרך כלל במרווח בין החוליות המותניות III ל-IV. המחט עוברת את אותן תצורות אנטומיות כמו בהרדמה אפידורלית, אך בנוסף, יש צורך לנקב את הדורה מאטר. הכניסה לחלל התת-עכבישי נקבעת על ידי יציאת CSF מהמחט. לאחר מכן מוזרקת תמיסת הרדמה מקומית. יש למרוח תמיסה של 5% של לידוקאין (1.5 מ"ל) או תמיסה של 0.25-0.5% של בופיוואקין (2-3 מ"ל).

המרפאה וההשפעה על הגוף של הרדמה ספינלית ואפידורלית דומות במידה רבה. בניגוד לאפידורל, קצב התפתחות החסימה בזמן הרדמה בעמוד השדרה גבוה יותר (לא יותר מ-3-5 דקות). פחות שכיחים הם כשלים והרדמה לא מלאה. הרדמה בעמוד השדרה נותנת הרפיית שרירים טובה מאוד.

בהרדמה בעמוד השדרה, יש חשיבות לצפיפות ההרדמה המקומית המוזרק. אם היא קטנה מצפיפות הנוזל השדרתי, התמיסה נקראת היפוברית; אם היא שווה לה היא איזוברית; אם היא גדולה מצפיפות הנוזל השדרתי היא נקראת היפרברית. ידיעת צפיפות התמיסה מאפשרת לקבוע לאיזה כיוון יתפשט ההרדמה המקומית. תמיסות היפובריות מתפשטות כלפי מעלה ממקום ההזרקה, תמיסות היפרבריות כלפי מטה ותמיסות איזובריות נשארות ברמת ההזרקה.

אינדיקציות והתוויות נגד להרדמה אפידורלית ועמוד השדרה.

אינדיקציות להרדמה אפידורלית ועמוד השדרה ב"צורה טהורה" הן ניתוחים בגפיים התחתונות, עצמות האגן, איברי האגן, דופן הבטן הקדמית.

בשילוב עם הרדמה מרובה רכיבים, ניתן להשתמש בהם לפעולות נרחבות וטראומטיות בקומה העליונה של חלל הבטן, איברי החזה.

להרדמה אפידורלית ועמוד השדרה חשיבות רבה לטיפול במגוון תסמונות כאבבאונקולוגיה, טראומטולוגיה, קרדיולוגיה וכו'.

התוויות נגד מחולקות למוחלט ויחסי. המוחלטים כוללים אי סבילות לחומרי הרדמה מקומיים, היפו-קרישה, מחלות מוגלתיותעור במקום הדקירה, הלם, היפובולמיה, תת לחץ דם. התוויות נגד יחסיתהם עיוותים בעמוד השדרה, השמנת יתר, כמה מחלות של מערכת העצבים.

סיבוכים

I. סיבוכים עקב פעולת חומר הרדמה מקומית.

סיבוכים אלה יכולים להתרחש עם כל סוג של הרדמה מקומית. שלושה סוגים של סיבוכים צפויים להתרחש: פגיעה במערכת העצבים המרכזית, מערכת ההולכה של הלב ותגובות אלרגיות, כמו גם השילוב שלהן. המופע וחומרת הסיבוכים תלויים בגורמים הבאים: 1 - אופי ההרדמה המקומית; 2 - המינונים שלו; 3 - סוג של הרדמה מקומית; 4 - תוספות לפתרון תרופות לכיווץ כלי דם.

ככל שחומר ההרדמה המקומי חזק יותר, כך הוא מסוכן יותר: עוצמתו פוחתת ברצף sovkain - דיקאין - טרימקאין - לידוקאין - נובוקאין. המסוכן ביותר הוא עמוד השדרה, ולאחר מכן הרדמה אפידורלית ואזורית, המתבצעת ליד כלי דם גדולים (הרדמה מקלעת).

נגעים במערכת העצבים המרכזית. החולה הופך לא שקט (לעתים פחות מנומנם), מתלונן על סחרחורת, צלצולים באוזניים, דיבור הופך מטושטש, טעם מתכתי מופיע בפה, לעתים קרובות ניתן לזהות ניסטגמוס. ישנם עוויתות עוויתות של שרירים בודדים, ובמקרים הקשים ביותר - פרכוסים כלליים. האחרונים בולטים במיוחד בחמצת נשימתית ומטבולית.

הפרעות המודינמיות. מערכת ההולכה של הלב וטונוס כלי הדם (חסימה סימפטית) סובלים הכי הרבה. לכן, מופיעה ברדיקרדיה (עד דום לב) ולחץ הדם יורד בחדות (עד קריסה קרדיווסקולרית).

תגובות אלרגיות.אולי דרמטיטיס אלרגית: הופעת כתמים אדומים רבים על העור, לפעמים על בסיס נפוח, גירוד, התקף אסטמה של הסימפונות, ובמקרים הקשים ביותר - הלם אנפילקטי.

מְנִיעָה. העיקר הוא לאסוף בזהירות אנמנזה. עם החשד הקל ביותר לאי סובלנות לחומרי הרדמה מקומיים, עליך לנטוש לחלוטין את השיטה הזו, או להשתמש בה כהכנה אנטיהיסטמינים, בנזודיאזפינים (סיבזון, רלניום) ופנוברביטל. חשוב מאוד להשתמש במינון בדיקה של חומר הרדמה מקומית (להזריק אותו לעור ולהעריך את התגובה), לא לחרוג מאחד מינון מקסימליולהפסיק את ההרדמה אם אתה חושד בפגיעה בכלי גדול (הרדמת הולכה, הרדמה אפידורלית) או בנוזל המוח השדרתי (הרדמה אפידורלית, הרדמה פר-חולייתית).

טיפול אינטנסיבי. אם מערכת העצבים המרכזית מושפעת בעיקר, ניתנת 2.5-5 מ"ג סיבזון או (בזהירות!) תמיסה של 2% של thiopental-sodium תוך ורידי עד להעלמת ההתקפים.

במקרה של הפרעות המודינמיות, המטופל מועבר לעמדת טרנדלנבורג ומתבצע טיפול עירוי נמרץ. במידת הצורך, ניתנות תרופות לכיווץ כלי דם, הורמונים גלוקוקורטיקואידים (12 מ"ג דקסזון, 60 מ"ג פרדניזולון).

במקרה של דום לב, מבוצע כל המתחם של החייאת לב-ריאה.

II. סיבוכים של הרדמה אפידורלית ועמוד השדרה.

סיבוכים בעלי אופי טראומטי.הקלים שבהם הם נזק לפריוסטאום ולרצועות של עמוד השדרה. מתבטא בכאב במקום הדקירה. בדרך כלל חולפים מעצמם לאחר מספר ימים. יותר סיבוכים רציניים- נזק לכלי חינוך אפשריהמטומה אפידורלית, נזק לשורש עצב, ניקור של הדורה מאטר. הדקירה של הדורה מאטר, אם היא מאובחנת בזמן, בדרך כלל אינה מובילה להפרעות בריאותיות חמורות של המטופל, "למעט כאב ראש שנמשך מספר ימים ונגרם כתוצאה מיציאת נוזל מוחי ו ירידה בלחץ התוך גולגולתי.

הפרעות בדרכי הנשימה. זה שכיח יותר בהרדמה אפידורלית ועמוד שדרה גבוהים, כאשר שורשי העצבים הבין-צלעיים חסומים. במקרה זה, שריר הנשימה היחיד הוא הסרעפת. בתנאים אלה, לעיתים נדרש אוורור מסייע.

הפרעות המודינמיות. כפי שהוזכר לעיל, יתר לחץ דם הוא מלווה כמעט קבוע של הרדמה אפידורלית ועמוד השדרה. ירידה בלחץ הדם של פחות מ-40% מהמקור אינה נחשבת לסיבוך ונעצרת בקלות על ידי האצת קצב העירוי. עם ירידה בלחץ הדם ביותר מ-40%, יש לנקוט בצעדים נמרצים יותר: מסיבי טיפול בעירוי, ואם זה לא יעיל - הכנסת תרופות לכיווץ כלי דם, רצוי אפדרין במינון של 0.2-0.3 מ"ל.

עם ניקור בלתי מורגש של הדורה מאטר והחדרת מנה מלאה של הרדמה מקומית, סיבוך אדיר- חסימת עמוד השדרה הכוללת, המתאפיינת בירידה חדה בלחץ הדם, עצירת נשימה. אם לא תנקוט באמצעים דחופים, מוות עלול להתרחש. יש צורך להעביר את המטופל למכונת הנשמה. הכנסת כלי דם. טיפול עירוי רב עוצמה.

סיבוכים מוגלתיים. אם העקרונות של אספסיס אינם נצפו, התפתחות של אפידוריטיס מוגלתי, דלקת קרום המוח אפשרי. חָזָק טיפול אנטיביוטי, ובמקרים מסוימים התערבות כירורגיתלפתיחה וניקוז של פוקוס מוגלתי.