איך עושים חתכים בניתוח קיסרי? הכנה למבצע מתוכנן

ניתוח קיסרי (CS) הוא פעולת לידה שבה מסירים את העובר והשליה דרך חתך ברחם.

ניתוח קיסרי הוא אחד הניתוחים הנפוצים בתרגול המיילדותי, הקשור לעזרי חירום, שכל רופא מיילד-גינקולוג חייב להחזיק, ולעיתים חתך קיסריחייבים להתבצע על ידי רופא מכל התמחות שבבעלותו ציוד תפעולי.

במיילדות מודרנית יש חשיבות רבה לניתוח קיסרי, שכן במהלך המסובך של ההריון והלידה הוא מאפשר להציל את בריאותם וחיי האם והילד. עם זאת, לכל התערבות כירורגית יכולות להיות השלכות שליליות חמורות בעתיד הקרוב. תקופה שלאחר הניתוח[דימום, זיהום, תסחיף ריאתי (PE), תסחיף OB, דלקת הצפק] והריון שלאחר מכן (שינויים ציקטריים באזור החתך ברחם, שליה previa, צמיחת שליה אמיתית). במבנה ההתוויות לניתוח קיסרי, את המקום הראשון תופסת כיום צלקת ברחם לאחר ניתוח קיסרי קודם. למרות השימוש בשיטות משופרות של ניתוח קיסרי בתרגול המיילדותי, השימוש בחומר תפרים איכותי, ממשיכים להירשם סיבוכים של הניתוח אצל האם. ניתוח קיסרי עשוי להשפיע על הבאות תפקוד הפוריותנשים (התפתחות אפשרית של אי פוריות, הפלה רגילה, אי סדירות במחזור החודשי). בנוסף, במהלך ניתוח קיסרי, לא תמיד ניתן לשמור על בריאות הילד, במיוחד עם הפלה עמוקה, בשלות יתר, מחלה מדבקתעובר, היפוקסיה חמורה.

רופא מכל התמחות צריך לדעת את האינדיקציות לניתוח קיסרי, להיות מסוגל להעריך באופן אובייקטיבי את היתרונות של ניתוח קיסרי לאם ולילד, תוך התחשבות בהשפעות השליליות האפשריות של הניתוח על הבריאות גוף נשיובמקרה של אינדיקציות חירום מצד היולדת לבצע ניתוח קיסרי.

למרות סיבוכים אפשרייםניתוח קיסרי, תדירות הניתוח הזה עולה בהתמדה ברחבי העולם, מה שגורם לדאגה סבירה לרופאים מיילדים בכל המדינות. ברוסיה, תדירות הניתוחים הקיסריים ב-1995 עמדה על 10.2%, ב-2005 - 17.9%, ובמוסקווה היו נתונים אלה 15.4% ו-19.2%, בהתאמה (עם תנודות מ-11.3 ל-28.6%). בארה"ב ב-2003 בוצעו 27.6% מהפעולות (ב-2004 - 29.1%), בקנדה ב-2003 - 24%, באיטליה - 32.9%, בצרפת - 18%.

העלייה בתדירות הניתוחים הקיסריים ברוסיה ובמוסקווה משולבת עם ירידה בתמותה סב-לידתית (PS): ברוסיה בשנת 2001 היא הייתה 1.28%, ובשנת 2005 - 1.02% (במוסקווה, נתון זה לאותה תקופה ירד מ-1.08 ל-0.79%). כמובן, מחוון ה-PS תלוי לא רק בתדירות הלידה הניתוחית, אלא גם באופטימיזציה של ניהול הריון מסובך, לידה, החייאה והנקה של תינוקות פגים ומשקל לידה נמוך במיוחד, כמו גם טיפול בילדים שנולדו עם מחלות תוך רחמיות.

העלייה בתדירות הניתוחים הקיסריים במיילדות מודרנית נובעת מסיבות אובייקטיביות.

· עלייה במספר הפרימיפרים מעל גיל 35.
הקדמה אינטנסיבית של IVF (חוזרת על עצמה לעתים קרובות).
היסטוריה מוגברת של ניתוח קיסרי.
· תדירות מוגברת של שינויים ציטריים ברחם לאחר כריתת שריר השריר המבוצעת באמצעות גישה לפרוסקופית.
הרחבת התוויות לניתוח קיסרי לטובת העובר.

במידה מסוימת, ניתוח קיסרי תכוף יותר מקל על ידי שימוש בשיטות אובייקטיביות לקבלת מידע על מצב העובר, שבהן תיתכן אבחון יתר (ניטור לב עוברי, אולטרסאונד, אגן רנטגן).

סיווג ניתוחי ניתוח קיסרי

גישה כירורגית לייצור ניתוח קיסרי, ככלל, היא לפרוטומית (בטן, דופן הבטן, retroperitoneal אפשרי) ונרתיקית. כדי לחלץ עובר בר-קיימא, מבצעים רק לפרוטומיה, ואפשרית גישה לא-קיימא (מ-17 עד 22 שבועות של הריון) הן בטן והן בנרתיק. עקב קשיים טכניים וסיבוכים תכופים, ניתוח קיסרי נרתיקי כמעט ואינו מבוצע כיום. ללא קשר לגישה, ניתוח קיסרי שנעשה לפני שבוע 17-22 נקרא ניתוח קיסרי קטן. ניתוח קיסרי קטן מבוצע למטרת הפסקת הריון מוקדמת מסיבות רפואיות, ובמקביל, גישה בטן משמשת לעתים קרובות יותר בתרגול מיילדותי.

בהתאם למיקום החתך ברחם, יש כרגע הסוגים הבאיםניתוח קיסרי.

· ניתוח קיסרי גופני עם חתך בגוף הרחם בקו האמצע.
Isthmicocorporal עם חתך של הרחם לאורך קו האמצע, בחלקו בקטע התחתון ובחלקו בגוף הרחם.
במקטע התחתון של הרחם, חתך רוחבי עם ניתוק שלפוחית ​​השתן.
במקטע התחתון של הרחם חתך רוחבי ללא ניתוק שלפוחית ​​השתן.

בנוסף לשיטות הנ"ל של CS, הוצע לנתח את הרחם הנגוע במקטע התחתון עם בידוד זמני של חלל הבטן (הפריטוניום הפריטלי לאחר נתיחה רוחבית שלו נתפר ליריעה העליונה של קפל הווסקוטרני) או לבצע CS extraperitoneal (חשיפת המקטע התחתון של הרחם על ידי ניתוק הצפק הפריאטלי וקפל ה-vesicouterine לאחר חטיפת ה- rectus abdominis הימני ימינה). עכשיו בזכות איכות גבוההתרופות אנטיבקטריאליות וחומר תפרים, אין צורך בשיטות אלה.

אינדיקציות לניתוח קיסרי

אינדיקציות לניתוח קיסרי מחולקות למוחלט ויחסי. רשימות של אינדיקציות מוחלטות משתנות ממחבר למחבר ומשתנות ללא הרף, שכן אינדיקציות רבות שנחשבו יחסיות בעבר נחשבות כיום למוחלטות.

לסטנדרטיזציה של אינדיקציות לניתוח קיסרי, רצוי לחלקן ל-3 קבוצות עיקריות (הרשימה כוללת התוויות הקשורות סיכון גבוהלבריאות ולחיים של האם והילד).

· אינדיקציות לניתוח קיסרי מתוכנן במהלך ההריון.
- שליה previa מלאה.
- חדלות פירעון של הצלקת ברחם (לאחר ניתוח קיסרי, כריתת שריר השריר, ניקוב הרחם, הסרת הקרן הראשונית, כריתת זווית הרחם במהלך הריון חצוצרות).
- שתי צלקות או יותר על הרחם.
- חסימה מתעלת הלידה להולדת ילד (אגן צר אנטומית II או יותר דרגת היצרות, עיוות בעצמות האגן, גידולי רחם, שחלות, אברי אגן).
- סימפיזיטיס מפורשת.
- ככל הנראה עובר גדול (משקל גוף עוברי מעל 4500 גרם).
- היצרות ציקטרית חמורה של צוואר הרחם והנרתיק.
- נוכחות באנמנזה של ניתוחים פלסטיים בצוואר הרחם, בנרתיק, תפירה של פיסטולות גניטורינאריות ומעי, קרע של פרינאום בדרגה III.
- מצגת עכוז, עם משקל גוף עוברי של יותר מ-3600–3800 גרם (תלוי בגודל האגן של המטופל) או פחות מ-2000 גרם, הארכת ראש מדרגה III לפי אולטרסאונד, מצג עכוז מעורב.
- בהריונות מרובי עוברים: מצג עכוז של העובר הראשון עם תאומים בפרימפארס, שלישייה (או כמות גדולהפירות), תאומים סיאמיים.
- תאומים מונוכוריוניים, מונואמניוטיים.
- ניאופלזמה ממאירה.
- ריבוי שרירנים ברחם עם נוכחות של צמתים גדולים, במיוחד במקטע התחתון של הרחם, תת תזונה של הצמתים.
- מנח רוחבי יציב של העובר.
- צורות קשות של רעלת הריון, רעלת הריון עם טיפול לא יעיל.
- תואר IGR III, עם יעילות הטיפול בו.
- קוצר ראייה ברמה גבוהה עם שינויים בקרקעית הקרקע.
- הרפס גניטלי חריף (פריחות בפות).
- היסטוריה של השתלת כליה.
- מוות או נכות של ילד במהלך לידה קודמת.
- הפריה חוץ גופית, חוזרת במיוחד, בנוכחות סיבוכים נוספים.

אינדיקציות לניתוח קיסרי חירום במהלך ההריון.
- כל וריאנט של שליה previa, דימום.
- PONRP.
- קרע רחם מאיים, החל, הושלם לאורך הצלקת.
- היפוקסיה עוברית חריפה.
- מחלות חוץ-גניטליות, הידרדרות של האישה ההרה.
- מצב של ייסורים או מוות פתאומינשים עם עובר חי.

אינדיקציות לניתוח קיסרי חירום במהלך הלידה זהות לאלו במהלך ההריון. בנוסף, ייתכן שיהיה צורך בניתוח קיסרי עבור הסיבוכים הבאים של הלידה.
- הפרות שאינן ניתנות לתיקון פעילות התכווצותרחם (חולשה, חוסר קואורדינציה).
- אגן צר מבחינה קלינית.
- צניחת חבל הטבור או חלקים קטנים של העובר עם מצג ראש של העובר.
- קרע רחם מאוים, יזום או הושלם.
- מצג כף הרגל של העובר.

אם קיימות אינדיקציות לניתוח קיסרי, הרופא עשוי להחליט ללדת דרך טבעית תעלת הלידה, אך יחד עם זאת הוא נושא באחריות מוסרית ולעיתים משפטית במקרה של תוצאה לא חיובית לאם ולעובר.

אם במהלך ההריון מזוהות אינדיקציות לניתוח קיסרי, עדיף לבצע את הניתוח בצורה מתוכננת, שכן הוכח כי תדירות הסיבוכים לאם ולילד נמוכה בהרבה מאשר בהתערבות דחופה. עם זאת, ללא קשר למועד הניתוח, לא תמיד ניתן למנוע בעיות בריאותיות בעובר, שכן מצבו עשוי להשתנות לפני הניתוח. השילוב של פגים או בשלות עם היפוקסיה עוברית הוא לא חיובי במיוחד. חתך לא מספיק ברחם עלול לגרום גם לפגיעה בעוברים מוקדמים ואחרי לידה (פגיעה בחוט השדרה ובמוח).

ניתוח קיסרי מבוצע גם לפי אינדיקציות משולבות, כלומר. בנוכחות שילוב של מספר סיבוכים של הריון ולידה, שכל אחד מהם בנפרד אינו נחשב בסיס לניתוח קיסרי, אך יחד הם נחשבים כאיום ממשי על חיי העובר במקרה של לידה באמצעות תעלת לידה טבעית (הריון לאחר טווח, לידה בפרימיפארס מעל גיל 30 שנה, לידת מת או הפלה בהיסטוריה, אי פוריות ארוכת טווח קודמת, עובר גדול, מצג עכוז וכו').

כאשר סיבוכים אלו מתרחשים אצל יולדת, מתבצע ניתוח קיסרי למניעת מחלות בילודים ומותם.

מסיבה זו, בין האינדיקציות לניתוח קיסרי, דיווחי מוסדות המיילדות כללו את העמודה "היסטוריה מיילדותית מחמירה" (תוצאה שלילית לעובר או ליילוד במהלך לידות קודמות, היסטוריה של אי פוריות, הפריה חוץ גופית, גיל ראשוני 35 ומעלה, הפלה רגילה וכו'). ).

כאשר מעריכים את הפעילות של בית חולים מיילדותי או רופא שביצע ניתוח קיסרי, ראוי יותר לקחת בחשבון את השילוב של כל הגורמים המסבכים את ההריון והלידה, ומדגישים את המוביל.

התוויות נגד לניתוח קיסרי

תפקיד מיוחד בתוצאות של ניתוח קיסרי לאם ולעובר ממלא על ידי הגדרת התוויות נגד ותנאים ללידה אופרטיבית. בעת ביצוע ניתוח קיסרי, יש לקחת בחשבון את התוויות הנגד הבאות.
מוות תוך רחמי של העובר או אנומליה שלו, לא תואם את החיים.
היפוקסיה עוברית בהיעדר אינדיקציות דחופות לניתוח קיסרי מצד האם וביטחון בלידת ילד חי (דופק יחיד) ובעל קיימא.

כאשר חיוני אינדיקציות חשובותעבור ניתוח קיסרי מצד האם, אין לקחת בחשבון התוויות נגד.

תנאים לפעולה

עובר חי ובר קיימא. במקרה של סכנה המאיימת על חייה של אישה (דימום עם שליה מלאה, PONRP, קרע ברחם, מיקום רוחבי מוזנח של העובר והפרעות נוספות), מבוצע גם ניתוח קיסרי עם עובר מת ולא בר-קיימא.
על האישה לתת הסכמה מדעת לניתוח.

הכנה לניתוח קיסרי

במהלך ניתוח מתוכנן, יום קודם לכן, אישה צריכה לאכול ארוחת צהריים "קלה" (מרק דק, מרק עם לחם לבן, דייסה), בערב - תה מתוק עם קרקרים. חוקן ניקוי נקבע בערב שלפני ובבוקר ביום הניתוח (שעתיים לפני תחילתו).

בְּ פעולת חירוםעם קיבה מלאה, הוא מרוקן דרך צינור ונרשם חוקן (בהיעדר התוויות נגד, כגון דימום, קרע ברחם וכו'). למטופל נותנים לשתות 30 מ"ל של תמיסה 0.3 מולרית של נתרן ציטראט על מנת למנוע חזרת תוכן הקיבה לתוך כיווני אוויר(תסמונת מנדלסון). לפני ההרדמה מתבצעת תרופה מקדימה. קטטר מוחדר לשלפוחית ​​השתן. הקשיבו לדופק העובר על שולחן הניתוחים.

בעת ביצוע ניתוח קיסרי, יש לזכור את אמצעי הזהירות של הצוות המבצע (סכנת הידבקות בעגבת, איידס, הפטיטיס B ו-C ועוד זיהום ויראלי). על מנת למנוע את המחלות הנ"ל, מומלץ לחבוש מסיכת פלסטיק מגן ו/או משקפי מגן, כפפות כפולות בגלל סכנת ניקובם במחט במהלך הניתוח. אתה יכול גם להשתמש בכפפות מיוחדות "דואר".

שיטות שיכוך כאבים

שיכוך הכאב תלוי במיומנותו של הרופא המרדים.

הרדמה אזורית נחשבת לשיטת הבחירה לניתוח אלקטיבי. אם נדרשת לידה מהירה, מבוצעת הרדמה עמוד השדרה או משולבת עמוד השדרה-אפידורל ואפידורל.

אם אי אפשר לבצע הרדמה אזורית, נעשה שימוש בהרדמה משולבת כללית (הרדמה אנדוטרכיאלית). לפני התחלת הרדמה משולבת כללית, יש צורך למנוע שאיבת תוכן הקיבה: 30 מ"ל של תמיסה 0.3 מולרית של נתרן ציטראט דרך הפה, רניטידין 50 מ"ג ומטוקלופרמיד במינון של 10 מ"ג לווריד. לאחר החמצון מתבצעת זירוז להרדמה (נתרן תיופטל במינון של 4-6 מ"ג/ק"ג משקל גוף). לצורך הרפיית השרירים ניתנת סוקסמתוניום כלוריד תוך ורידי במינון של 1.5 מ"ג/ק"ג ממשקל הגוף, ולאחר מכן מתבצעת אינטובציה של קנה הנשימה. IVL מתבצע במצב של normoventilation של תחמוצת דיניטרוגן עם חמצן בכמויות שוות, ולאחר הסרת העובר של תחמוצת דיניטרוגן, צריך להיות פי 2 יותר חמצן. לאחר שחזור טונוס שרירים נאות, נשימה והכרה, מבוצעת אקסטובציה.

הרדמת הסתננות מקומית משמשת לעתים רחוקות כהרדמה לניתוח קיסרי.
במהלך הניתוח, יש צורך לעקוב בקפידה אחר איבוד הדם, ולפצות על כך בצורה נאותה עם הכנסת תמיסות גבישיות. עם אובדן דם מסיבי, עירוי של רכיבי דם בצורה של פלזמה קפואה טריים, ולעתים רחוקות יותר, מסת אריתרוציטים נקבעת בשליטה של ​​ריכוז Hb ו- Ht.

רצוי לקחת דגימת דם לפני ניתוח קיסרי. בתהליך הפלזמפרזיס, כדוריות דם אדומות מוחזרות לזרם הדם, והפלזמה נאגרת ובמידת הצורך עוברת עירוי במהלך הניתוח (המטופלת מקבלת פלזמה טרייה קפואה משלה). נכון להיום, במקרה של אובדן דם גדול צפוי (עם שליה previa, סיבוב אמיתי של השליה), רצוי להשתמש במתקן להזרקת דם עצמית תוך ניתוחית, בעזרתו ניתן לאסוף דם שאבד במהלך הניתוח, לשטוף אריתרוציטים ולהזריק אותם לתוך מחזור הדם. ניתוח קיסרי בבית חולים מיילדותי מתבצע בחדר ניתוח על ידי מומחה המכיר את הטכניקה של כריתת בטן בטן. רק מסיבות בריאותיות ואי-אפשרות להוביל אישה בהריון או אישה בלידה, ניתן לבצע את הניתוח בחדר לא מתאים, אך בהתאם לכללי האספסיס והאנטיספסיס.

במהלך הניתוח רצוי נוכחות של רופא ילודים שיודע לבצע החייאה, במיוחד במקרים של פגיעה תוך רחמית בעובר או בפגים.

הרדמה לניתוח קיסרי

למרות הירידה הכללית ברמת הטרשת הנפוצה, התמותה, שהסיבה לה היא הרדמה, נשארת כמעט באותה רמה. בתרגול מיילדותי, בין התערבויות כירורגיות המבוצעות עם שימוש בהרדמה, רוב מקרי המוות מתרחשים בניתוח קיסרי. מתוכם, ב-73% מהמקרים מוות של חולים מתרחש עקב קשיים הקשורים באינטובציה, שאיבת תוכן קיבה לעץ הטראכאוברונכיאלי והתפתחות של דלקת ריאות שאיפה. הסיכון למוות עם הרדמה כלליתגבוה פי כמה מאשר בהרדמה אזורית.

הרדמה יכולה לתרום למוות מסיבות אחרות (פתולוגיה לבבית, רעלת הריון ואקלמפסיה, דימום וקרישיות וכו').

בבחירת שיטת הרדמה, יש לקחת בחשבון את הדברים הבאים:
נוכחות של גורמי סיכון (גיל האם, היסטוריה מיילדותית והרדמה עמוסה, לידה מוקדמת, שליה previa או PONRP, תסמונת דחיסת אבי העורקים, רעלת הריון, סוכרת הריון, פתולוגיה חוץ-גניטלית נלווית, השמנת יתר, סיבוכים של הריון קודם או נוכחי);
חומרת השינויים בגוף האם הקשורים להריון;
מצב העובר
אופי המבצע הקרוב (לפי דחיפות הם מחולקים לתכנון וחירום, האחרונים דחופים או דחופים);
· הכשרה מקצועיתוניסיון של הרופא המרדים, זמינות ציוד מתאים להרדמה ומעקב אחר מצב האם והעובר;
הרצון של המטופל.

על מנת לקבל החלטה נכונה ולהעדיף שיטת הרדמה כזו או אחרת, יש צורך להכיר את היתרונות והחסרונות של כל אחת מהן. עבור ניתוח CS אלקטיבי או דחוף, הרדמה אזורית (אפידורלית או עמוד השדרה) בטוחה יותר.

טכניקה תפעולית

למרות הפשטות הטכנית לכאורה של ניתוח קיסרי, ניתוח זה מסווג כהתערבויות כירורגיות מורכבות (בעיקר ניתוח קיסרי חוזר).

השיטה הרציונלית ביותר של ניתוח קיסרי נחשבת כיום לניתוח במקטע התחתון של הרחם עם חתך רוחבי. עם זאת, ניתן (לעיתים רחוקות מאוד) לבצע חתך אורך ברחם לאורך קו האמצע.

במהלך ניתוח קיסרי משתמשים ב-3 סוגי גישה דרך דופן הבטן הקדמית (ראה איור 141).

איור.14-1. שיטות לנתיחה של דופן הבטן הקדמית לפי Pfannenstiel.

· חתך תחתון.
· מדור פננסטיל.
מדור יואל-כהן.

ההחלטה על בחירת שיטת הלפרוטומיה לניתוח קיסרי צריכה להיעשות באופן אינדיבידואלי בכל מקרה ומקרה, בהנחיית גודל הגישה לרחם, דחיפות הניתוח, מצב דופן הבטן (נוכחות או היעדר צלקת על הקדמי דופן הבטןבבטן התחתונה), כישורים מקצועיים. בתהליך ביצוע ניתוח קיסרי רצוי להשתמש בחוטים נספגים סינתטיים: ויקריל, דקסון, מונוקריל או קטגוט מצופה כרום.

האופציה של דיסקציה של דופן הבטן הקדמית אינה תלויה בחתך ברחם. בחתך חציוני תחתון של דופן הבטן הקדמית ניתן לנתח את דופן הרחם בכל דרך ובחתך Pfannenstiel ניתן לבצע ניתוח קיסרי איסטמיקופורלי או גופני. עם זאת, בניתוח קיסרי גופני, מבצעים לעתים קרובות יותר חתך חציוני תחתון, עם חתך רוחבי בחלק התחתון של הרחם עם פתיחת קפל הרחם, דיסקציה של Pfannenstiel, עם חתך רוחבי במקטע התחתון ללא פתיחת הקפל. קפל שלפוחית ​​הרחם, גישה לג'ואל-כהן.

בהיעדר ניסיון כירורגי מספיק, החתך החציוני התחתון נחשב לשיטה הפשוטה ביותר לפתיחת דופן הבטן.

ניתוח קיסרי גופני

ניתוח קיסרי גופני רצוי לבצע רק על פי אינדיקציות מחמירות.

· מבוטא תהליך הדבקהוחוסר גישה למקטע התחתון של הרחם.
· מבוטא ורידים בולטיםורידים באזור המקטע התחתון של הרחם.
חדלות פירעון של הצלקת האורכית ברחם לאחר ניתוח קיסרי גופני קודם.
הצורך בהסרה לאחר מכן של הרחם.
עובר פג ומקטע רחם תחתון לא מורחב.
· תאומים סיאמים.
השקת עמדה רוחבית של העובר.
נוכחות של עובר חי באישה גוססת.
חוסר מיומנות הרופא בביצוע ניתוח קיסרי במקטע התחתון של הרחם.

ניתוח קיסרי גופני, ככלל, מתבצע עם פתיחת דופן הבטן הקדמית עם חתך חציוני תחתון. עם חתך חציוני תחתון, המנתח חותך את העור ואת הרקמה התת עורית עם אזמל עד לאפונורוזיס לאורך קו האמצע של הבטן, המשתרע מהרחם לטבור. לאחר מכן, חתך אורך קטן של האפונורוזיס נעשה עם אזמל, ולאחר מכן הוא מורחב עם מספריים לכיוון הרחם והטבור (איור 141, א).

פתיחת הצפק צריכה להיעשות בזהירות רבה, להתחיל את החתך קרוב יותר לטבור, שכן במהלך ההריון ניתן למקם את החלק העליון של שלפוחית ​​השתן גבוה. לאחר מכן, תחת שליטה חזותית, החתך הצפק מורחב למטה, לא מגיע לשלפוחית ​​השתן.

יש להקפיד במיוחד על פתיחת הצפק במהלך ניתוחי בטן חוזרים, עם מחלת דבק עקב סכנת פגיעה במעיים, בשלפוחית ​​השתן ובאומנטום. לאחר פתיחת הצפק, פצע הניתוח נתחם מחלל הבטן בחיתולים סטריליים.

בניתוח קיסרי גופני, יש לנתח את גוף הרחם בקפדנות לאורך קו האמצע, שעבורו יש לסובב את הרחם מעט סביב הציר כך שקו החתך יהיה באותו מרחק משתי הרצועות העגולות (בדרך כלל הרחם הוא מעט פנה שמאלה עד סוף ההריון). חתך ברחם נעשה באורך 12 ס"מ לפחות בכיוון מקפל הווסקוטרני לתחתית. חתך קצר יותר מוביל לקשיים בהסרת ראש העובר. אפשר תחילה להעמיק את הרחם אל ממברנות העובר במרחק של 3-4 ס"מ לאורך קו הניתוח המיועד של הרחם, ולאחר מכן, באמצעות מספריים בשליטה של ​​האצבעות המוכנסות, להגדיל את אורך הנתיחה. חתך בגוף הרחם תמיד מלווה דימום רבלכן, חלק זה של הפעולה צריך להתבצע במהירות האפשרית. לאחר מכן, שלפוחית ​​​​השתן של העובר נפתחת או בעזרת אצבעות מורהידיים או עם אזמל. עם יד מוחדרת לחלל הרחם, מסירים את החלק המציג ולאחר מכן את העובר כולו. חותכים את חבל הטבור בין המהדקים והתינוק מועבר למיילדת. כדי להגביר את פעילות ההתכווצות של הרחם ולהאיץ את היפרדות השליה, לעתים קרובות יותר תוך ורידי או לעתים רחוקות יותר, מזריקים 5 יחידות אוקסיטוצין לשריר הרחם. למניעת זיהומיות מחלה לאחר לידהתרופה אנטיבקטריאלית רחבת טווח נרשמה לווריד.

מהדקים של Mikulich מוחלים על הקצוות המדממים של הפצע. במשיכת חבל הטבור מוציאים את השליה ומבצעים בדיקה ידנית של הרחם.

אם יש ספק שהשלייה הוצאה לחלוטין, בודקים את הדפנות הפנימיות של הרחם בעזרת קורט קהה.

עם ניתוח קיסרי מתוכנן לפני ההתחלה פעילות עבודהרצוי לעבור את הלוע הפנימי של צוואר הרחם עם האצבע המורה (לאחר מכן יש צורך להחליף את הכפפה).

החתך ברחם נתפר בתפרים נפרדים בשתי שורות (ויקריל, מונוקריל, קטגוט מצופה כרום, פוליסורב וחומרים סינתטיים נוספים). חשיבות רבהיש את הטכניקה של תפירת הרחם וחומר התפר.

ההשוואה הנכונה של קצוות הפצע היא אחד התנאים למניעת סיבוכים זיהומיים של הניתוח, חוזק הצלקת, החשוב למניעת קרע ברחם במהלך ההריונות והלידה הבאים.

ביציאה 1 ס"מ מהפינה העליונה והתחתון של הפצע, לנוחות התפירה, מורחים תפר ויקריל מסוקס אחד דרך כל השכבות לחתך הרחם, תוך שימוש בהם כ"מחזיקים". כאשר תפרים אלה נמשכים, הפצע על הרחם נראה בבירור. לאחר מכן, מורחים תפר על הקרום הרירי ושכבת השריר עם לכידה של חלק מהשרירים ותפר לשכבה העליונה הסרומוסקולרית, שיכולה להיות רציפה. ישנן דעות לגבי הצורך בשכבה 3 [סרוס סרוס (פריטוניזציה)], אך, ככלל, היא אינה מיושמת כעת. כאשר תופרים את קצוות הפצע של הרחם חשובה ההשוואה הטובה ביניהם (איור 142).

אורז. 14-2. תרשים של ניתוח קיסרי גופני. הטלת תפר רציף בן 2 שורות על הרחם עם CS גופני.

לאחר סיום הניתוח חובה לבדוק את תוספי הרחם, התוספתן ואיברי הבטן הסמוכים.

לאחר השירותים של חלל הבטן והערכה של מצב הרחם, שאמור להיות צפוף, מופחת, הם מתחילים לתפור את דופן הבטן.

תפירת החתך של דופן הבטן הקדמית עם החתך החציוני התחתון מתבצעת בשכבות: ראשית, מורחים על הצפק תפר דק רציף (ויקריל מס' 2/0) עם חוט סינטטי בכיוון האורך (מ. מלמטה למעלה), לאחר מכן מניחים תפרים נפרדים על שרירי הבטן הישר. עם חתך אורך של דופן הבטן, האפונורוזיס נתפר בחוטי סינתטיים (Vicryl No. 0, Nuralon) או משי, תוך שימוש בתפרים נפרדים כל 1-1.5 ס"מ, או בתפר רציף לפי Reverden. בהיעדר חוטים סינתטיים, יש להשתמש במשי. תפרים סינתטיים דקים נפרדים (3/0) מורחים על הרקמה התת עורית, ועל חתך העור מורחים סיכות או תפרים נפרדים משי.

ניתוח קיסרי איסתםיקופי

בניתוח קיסרי isthmicocorporal, קפל הווסקוטרני נפתח לראשונה בכיוון הרוחבי, ושלפוחית ​​השתן מוזזת בבוטות כלפי מטה. הרחם נפתח לאורך קו האמצע הן בקטע התחתון (מרחק 1 ס"מ משלפוחית ​​השתן) והן בגוף הרחם. אורך החתך הכולל הוא 10–12 ס"מ. שאר שלבי הניתוח אינם שונים מאלה בניתוח קיסרי גופני.

ניתוח קיסרי בחלק התחתון של הרחם עם חתך רוחבי עם ניתוק שלפוחית ​​השתן

במהלך ניתוח זה, דופן הבטן הקדמית נפתחת לעתים קרובות בחתך על-פובי רוחבי לאורך ה-Pfannenstiel. עם חתך כזה רק לעתים רחוקות להתפתח בקע לאחר ניתוח, יש לו אפקט קוסמטי חיובי ולאחר הניתוח, המטופלים קמים מוקדם יותר, מה שעוזר למנוע thrombophlebitis וסיבוכים אחרים.

חתך רוחבי בעל צורה קשתית באורך 15-16 ס"מ מתבצע לאורך הקפל העל-פובי (איור 141, ב). לנתח את העור ואת הרקמה התת עורית. האפונורוזיס החשוף מנותח עם חתך קשתי בגובה 3-4 ס"מ מעל חתך העור (איור 143, ראה תוספת צבעונית, 144).

אורז. 14-3. ניתוח קיסרי בחלק התחתון של הרחם עם ניתוק שלפוחית ​​השתן. א - דיסקציה של האפונורוזיס;

אורז. 14-3. ניתוח קיסרי בחלק התחתון של הרחם עם ניתוק שלפוחית ​​השתן. ב, ג - ניתוק האפונורוזיס.

אורז. 14-4. ניתוח קיסרי במקטע התחתון של הרחם עם ניתוק שלפוחית ​​השתן: א - דיסקציה של האפונורוזיס;

אורז. 14-4. ניתוח קיסרי במקטע התחתון של הרחם עם ניתוק שלפוחית ​​השתן: ב

אורז. 14-4. ניתוח קיסרי במקטע התחתון של הרחם עם ניתוק שלפוחית ​​השתן: ג - ניתוק האפונורוזיס.

את האפונורוזיס המנתח מקלף מהשרירים הישר והאלכסוניים של הבטן עד הערווה ועד לטבעת הטבור.

האפונורוזיס המופרד נסוג לכיוון הערווה והטבור. שרירי הבטן הישר מופרדים על ידי אצבעות בכיוון האורך. בהתחשב בכך שהגבול העליון של שלפוחית ​​השתן (אפילו ריק) בסוף ההריון (ובמיוחד במהלך הלידה) גבוה ב-5-6 ס"מ מהערווה, יש להיזהר בעת פתיחת הצפק הפריאטלי, במיוחד בכניסה מחדש לבטן. חָלָל. הצפק נפתח באזמל לאורך 1-2 ס"מ, ולאחר מכן הוא נחתך במספריים עד לגובה הטבור ומטה, לא מגיע לשלפוחית ​​השתן 1-2 ס"מ. לאחר מכן, הרחם נחשף, קפל הווסקוטרני נפתח עם מספריים לאורך קו האמצע 2-3 ס"מ מעליו, נצמד לשלפוחית ​​השתן ולנתח אותה בכיוון הרוחבי, לא מגיע לשתי הרצועות העגולות של הרחם ב-1 ס"מ. החלק העליון של שלפוחית ​​השתן נחתך בצורה קהה ( איור 145, 146, ראה הוספת צבע), הוסט למטה והוחזק במראה.

אורז. 14-5. ניתוח קיסרי בחלק התחתון של הרחם עם ניתוק שלפוחית ​​השתן. ניתוק שלפוחית ​​השתן.

אורז. 14-6. ניתוח קיסרי עם חתך רוחבי בחלק התחתון של הרחם עם ניתוק שלפוחית ​​השתן. ניתוק שלפוחית ​​השתן.

אורז. 14-7. ניתוח קיסרי בחלק התחתון של הרחם עם ניתוק שלפוחית ​​השתן. דיסקציה של הפלח התחתון של הרחם והתרחבות הפצע בעזרת אצבעות.

בגובה החלק הגדול של הראש, בזהירות (כדי לא לפצוע את הראש), נעשה חתך רוחבי קטן בחלק התחתון של הרחם. החתך מורחב באצבעות שתי הידיים (לפי גוסקוב) (איור 147, 148, ראה תוספת צבע) עד לנקודות הקיצוניות של פריפריית הראש, התואם לקוטר הגדול ביותר שלו (10–12 ס"מ) .

אורז. 14-8. ניתוח קיסרי עם חתך רוחבי בחלק התחתון של הרחם עם ניתוק שלפוחית ​​השתן.

דיסקציה של הפלח התחתון של הרחם והתרחבות הפצע בעזרת אצבעות.

לפעמים, אם קשה להסיר את הראש (מיקום נמוך, גודלו הגדול), אפשר להרחיב את הפצע על הרחם עד לרצועות העגולות, אך הדבר טומן בחובו דימום משמעותי. כדי למנוע מצב כזה, במקום לדלל את קצוות הפצע בצורה קהה (באצבעות), מומלץ לבצע חתך קשתי במספריים קהים מעוקלים בכיוון מעט כלפי מעלה (חתך Derfler).

אם שלפוחית ​​​​השתן של העובר לא נפתחה במהלך הניתוח של הרחם, אז זה נפתח עם אזמל, הקרומים נפרדים באצבעות.

לאחר מכן הוזרק לחלל הרחם יד שמאל, תפוס את ראש העובר, כופף אותו בזהירות, סובב אותו עם החלק האחורי של הראש לתוך הפצע (איור 149, 1410, ראה תוספת צבע).

אורז. 14-9. ניתוח קיסרי בחלק התחתון של הרחם עם ניתוק שלפוחית ​​השתן. הסרת ראש העובר.

איור איור. 14-10. ניתוח קיסרי עם חתך רוחבי בחלק התחתון של הרחם עם ניתוק שלפוחית ​​השתן. הסרת ראש העובר.

הסייעת לוחצת קלות על קרקעית הרחם. על ידי משיכה עדינה עם שתי הידיים על הראש, כתף אחת מוסרת ברצף, ואז השנייה, ולאחר מכן מוחדרות האצבעות לבית השחי והעובר מוסר. במקרה של הסרה קשה של ראש העובר, במקום היד, מתחת לקוטב התחתון של הראש, ניתן להביא כף מלקחיים ובלחיצה קלה על תחתית הרחם להסיר את הראש מהרחם. במצג עכוז, העובר מוסר בקפל המפשעתי או ברגל. במקרה של תנוחה רוחבית של העובר, מוציאים אותו ברגל, ולאחר מכן מוציאים את הראש מחלל הרחם בטכניקה זהה לטכניקת מוריסוט-לבר.

במקרה של ניסיון לא מוצלח להסיר את הראש, רצוי להגביר את הגישה לרחם, לנתח אותו ב-2-3 ס"מ לכיוון התחתית [החתך דומה לאות T הפוכה (חתך עוגן)].

חותכים את חבל הטבור בין המהדקים והתינוק ניתן למיילדת. לאחר חיתוך חבל הטבור למטרות מניעתיות, לאם מוזרקת לווריד תרופה אנטיבקטריאלית רחבת טווח. כדי להפחית את איבוד הדם במהלך הניתוח, תוך ורידי, לעתים רחוקות יותר, מוזרק 5 IU של אוקסיטוצין לשריר הרחם. על ידי משיכה בחבל הטבור מסירים את השליה. יש צורך ללכוד את קצוות הפצע, במיוחד באזור הפינות בעזרת מהדקים של מיקוליץ'. לאחר מכן, בדיקה ידנית של דפנות הרחם מוצגת כדי לשלול נוכחות של שאריות של השליה והממברנות, שרירנים תת-ריריים ברחם, מחיצה ברחם ומצבים פתולוגיים אחרים.

אם אין אמון בפטנציה של תעלת צוואר הרחם, עליך להעביר אותה עם האצבע, ולאחר מכן להחליף את הכפפה.

רוב הרופאים המיילדים רואים שעדיף למרוח תפר רברדן רציף בשורה אחת לחתך הרחם (איור 14-11, ראה תוספת צבע), אך ניתן להשתמש בתפרים בודדים במרחק של לא יותר מ-1 ס"מ.

אורז. 14-11. ניתוח קיסרי עם חתך רוחבי בחלק התחתון של הרחם עם ניתוק שלפוחית ​​השתן. הטלת תפר רציף בשורה אחת על פי Reverden.

פריטוניזציה מתבצעת באמצעות קפל ה-vesicouterine. בתום הצפק מבוצעת ביקורת של חלל הבטן, בה יש צורך לשים לב למצב נספחי הרחם, קיר אחורירחם, תוספתן ואיברים אחרים של חלל הבטן.

כאשר תופרים את הגישה ל-Pfannenstiel, מורחים תפר רציף מלמעלה למטה על החתך הצפק, תפר רציף (ויקריל מס' - תפרים דקים נפרדים, לחתך בעור - או סוגריים או תפר קוסמטי פנימי.

ניתוח קיסרי בחלק התחתון של הרחם על ידי חתך רוחבי ללא ניתוק שלפוחית ​​השתן

בְּ השנים האחרונותבאירופה ובמדינה שלנו, גרסה של ה-CS, המוגדרת כשיטת Stark, צברה פופולריות.

שיטה זו משמשת גם בבית החולים האמריקני משגב לדך, שיצר תכנית ("Partitura") של עבודת המנתח והסייעות במהלך הניתוח הקיסרי לפני שלב תפירת הפצע הניתוחי (טבלה 142) ולאחר לידת השליה. (טבלה 143).

טבלה 14-2. מערך עבודת המנתח והעוזרים במהלך ה-CS לפי שיטת סטארק (לפני שלב תפירת הפצע הניתוחי)

שלב המבצע	פעולות המשתתפים במבצע
	מְנַתֵחַ	עוזרים
לפרוטומיה של יואל-כהן	חתך רוחבי בעור באורך 15 ס"מ
	דיסקציה רוחבית של רקמות ואפונורוזיס (4-5 ס"מ)
	דילול אצבע של שומן תת עורי ומספריים אפונורוזיס
	פתיחת הצפק באצבע ופריסתו באצבעות לכיוון הרוחבי
		הקדמת מראה רחבה
פתיחה של הרחם	ביטול סיבוב אפשרי של גוף הרחם
	חתך ברחם באורך 3-4 ס"מ בחלק האמצעי העליון של הקטע התחתון והתרחבות הפצע לפי גוסקוב	שימור של רחם קו האמצע
לידת העובר	החדרת כף היד לחלל הרחם והצבתה באזור בסיס עצם העורף של ראש העובר
		הסרת מראה
	הסרת ראש העובר עם החלק האחורי של הראש מקדימה לתוך החתך ברחם עם כיפוף מירבי של הראש
	לחץ יד דרך הבטן לתחתית הרחם בכיוון החופף לציר העובר
	מיצוי גוף העובר עם המשך לחץ של כף היד של העל-רחם
	עם אצבעות מורה מוכנסות לבית השחי, מסיר את פלג הגוף העליון של העובר	הידוק וחיתוך חבל הטבור
	העברת הילוד למיילדת
לידת שליה	על ידי משיכה איטית של חבל הטבור, הוא תורם ללידה של לאחר הלידה, ובמקרה של קושי, מוליך הפרדה ידניתשליה והפרשה של השליה	משיכה בחבל הטבור

טבלה 14-3. תכנית עבודת המנתח והעוזרים במהלך ה-CS לפי שיטת סטארק (לאחר לידת השליה)

שלב המבצע	פעולות המשתתפים במבצע
	מְנַתֵחַ	אני עוזר	עוזר שני
סגירת החתך על הפיתול		מבוא מראה
	כדי לתפור את החתך של הרחם, ניתן להסירו מחלל הבטן או להשאירו בו	מעלה את קצוות הפצע אל הפיתול לבדיקת המנתח של זווית הפצע	מייבש את פינת הפצע על הרחם לפני ניקוב המחט
	בעזרת חוט ויקריל ארוך, תופר את הזווית הנגדית של הפצע עם לכידת רירית הרחם וכל עובי השריר.
		קושרים את החוט ל-4 קשרים
			חותך את הקצה הקצר של החוט
	המשך לתפור עם תפר Reverden רציף	מוביל את החוט	מייבש את קצוות החתך לפני ההזרקות
	ההזרקה והדקירה האחרונה באזור הזווית האיפסילטרלית של הפצע על הרחם
		קושרים את החוט ל-4 קשרים	חותך את קצוות החוט
תיקון של השירותים		מסיר את המראה
	דוחף את גוף הרחם לתוך חלל הבטן
	עורך ביקורת על הרחם, נספחי הרחם והאסלה של חלל הבטן בעזרת מלקחיים על מלקחיים
	מקבל מהאחות המבצעת מחזיק מחט עם מחט עמוסה ופינצטה	מייבש את זווית הפצע מול המנתח על האפונורוזיס	מרחיב פאראבפארה פותח את זווית הפצע על האפונורוזיס מול המנתח
	באמצעות חוט ויקריל ארוך, תופר את הזווית הנגדית של פצע האפונורוזיס	קושרים את החוט ל-4 קשרים	חותך את הקצה הקצר של החוט
	ממשיך לתפור את האפונורוזיס עם תפר Reverden רציף	מוביל את החוט	מייבש את קצה החתך לפני ההזרקות, פותח את הפצע, מציג את קצוות האפונורוזיס יחד עם הזרקת המחט הבאה
תפירה של דופן הבטן הקדמית	ההזרקה והדקירה האחרונה באזור הזווית האיפסילטרלית של הפצע של האפונורוזיס		פותח את זווית הפצע מהצד של המנתח
		קושרים את החוט ל-4 קשרים
	מספר תפרים דקים נפרדים מוחלים על הרקמה התת עורית		חותך את קצוות החוט
	העור נתפר לפי אחת מהאפשרויות הבאות.
	תפר קוסמטי תת עורי רציף	מוביל את החוט
	סוגרי מתכת
	הטלת 4 תפרים נפרדים בלתי נספגים על העור והרקמה לפי דונאטי	קושר קשרים
סוף המבצע	מורחים מדבקה אספטית על פצע עור שנתפר
	עורך בדיקה נרתיקית ושירותים של הנרתיק עם טאפרים	גזעים רגליים כפופותחולים בצד

בביצוע ניתוח קיסרי בשיטת סטארק (בחלק התחתון של הרחם עם חתך רוחבי ללא ניתוק שלפוחית ​​השתן) מבצעים חתך בדופן הבטן הקדמית בשיטת יואל-כהן. לגרסה זו של COP יש מספר יתרונות.

· מיצוי מהיר של הפרי.
הפחתה משמעותית של משך הניתוח.
הפחתת איבוד דם.
צורך מופחת בתרופות כאב לאחר הניתוח.
הפחתת השכיחות של paresis מעיים, תדירות וחומרת אחרים סיבוכים לאחר הניתוח.

בשינוי זה של הניתוח הקיסרי, הלפרוטומיה מתבצעת על ידי חתך עור רוחבי שטחי ישר 2-3 ס"מ מתחת לקו המחבר את עמודי השדרה הכסל העליונים הקדמיים (איור 141, c; 1412, ראה הוספת צבע).

אזמל מעמיק את החתך לאורך קו האמצע ברקמה התת עורית ובמקביל חורץ את האפונורוזיס. לאחר מכן מנתחים את האפונורוזיס לצדדים מתחת לשומן התת עורי עם קצוות פתוחים מעט של מספריים ישרים. המנתח והעוזר מפזרים את שרירי הבטן הישר לצדדים על ידי מתיחה לאורך קו החתך בעור. הצפק נפתח באצבע המורה. במקרה זה, אין איום של פגיעה בשלפוחית ​​השתן. חתך ברחם באורך של עד 12 ס"מ נעשה לאורך קפל הווסקוטרני מבלי לפתוח אותו קודם. חילוץ החלק המציג והלידה לאחר הלידה מתבצעים באותו אופן כמו בכל שיטה אחרת של דיסקציה של הרחם.

אורז. 14-12. שיטות דיסקציה של דופן הבטן הקדמית: לפי יואל-כהן.

הפצע ברחם נתפר עם תפר ויקריל רציף בשורה אחת. המרווחים בין ההזרקות הם 1-1.5 ס"מ.

כדי למנוע היחלשות של מתח החוט, משתמשים בחפיפה לפי Reverden. פריטוניזציה של התפר על הרחם אינה מתבצעת. ייתכן שהפריטונאום והשרירים של דופן הבטן הקדמית לא ייתפרו. על האפונורוזיס מורחים תפר רציף עם ויקריל לפי Reverden (vicryl מס' 0), מניחים תפרים דקים נפרדים על הרקמה התת עורית (vicryl מס' 3). העור מושווה לכל אחד מהעור התת עורי תפר קוסמטיאו לשים סוגריים. גרסה אפשרית כאשר מורחים תפרים נפרדים על חתך העור עם משי (3-4 תפרים לכל חתך), תוך שימוש בציפוי של קצוות הפצע לפי דונאטי.

ניתוח קיסרי חוזר מבוצע בצלקת הישנה עם כריתתה.
מיד לאחר הניתוח על שולחן הניתוחים יש לבצע בדיקה נרתיקית, להוציא קרישי דם מהנרתיק ובמידת האפשר מהחלקים התחתונים של הרחם לבצע את האסלה הנרתיקית התורמת להחלקה. מהלך התקופה שלאחר הלידה.

סיבוכים של ניתוח קיסרי

סיבוכים אפשריים בכל שלבי הניתוח.

· בדיסקציה רוחבית של העור, הרקמה התת עורית ואפונורוזיס לפי Pfannenstiel, אחד הסיבוכים השכיחים ביותר הוא דימום מכלי דופן הבטן הקדמית, אשר בתקופה שלאחר הניתוח עלולים להוביל להיווצרות המטומה תת-אפנוארוטית.

אחד הסיבוכים במהלך ניתוח קיסרי, החוזר במיוחד, הוא פגיעה באיברים שכנים: שלפוחית ​​השתן, השופכן, המעיים.

הסיבוך השכיח ביותר של ניתוח קיסרי הוא דימום.
- זה יכול להתרחש במהלך דיסקציה של הרחם במקרה של הארכת החתך לצד הצדדי ופציעה צרור כלי דם. מְאוֹד סיבוך רצינילשקול דימום עקב תת לחץ דם או אטוניה של הרחם, הפרה של מערכת קרישת הדם.
- כדי למנוע איבוד דם גדול לאחר ניתוח קיסרי, יש צורך לעקוב בקפידה אחר מצבה של הלידה (צבע עור, דופק, לחץ דם) במהלך היום ובעיקר לעקוב אחר מצב הרחם, הפרשות דםממערכת המין.
- במקרה של דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, יש לנסות לעצור את הדימום באמצעים שמרניים: עיסוי חיצוני של הרחם, ריקון אינסטרומנטלי של הרחם, מתן תוך ורידי של חומרים רחמיים, טיפול עירוי-עירוי באמצעות פלזמה טרייה קפואה. בהיעדר השפעה, יש לציין relaparotomy. רצוי להתחיל את הניתוח בקשירה דו-צדדית של עורק הכסל הפנימי. חוסר השפעה נחשב לאינדיקציה לכריתת רחם. תוצאות טובות בעצירת דימום רחם התקבלו עם אמבוליזציה של עורקי הרחם. כאשר מבצעים טיפול עירוי-עירוי לשיקום איבוד דם ומניעת (וגם טיפול) DIC, יעיל להשתמש בפלזמה טרייה קפואה ובהתאם לאינדיקציות של מסת אריתרוציטים.

· תוצאה לא חיובית של לידה בטנית היא סיבוכים מוגלתיים-ספטיים, שיכולים להיות הגורם למוות האם לאחר הניתוח. כַּיוֹם תוצאה קטלניתמזיהום יש לשקול כתוצאה ממצב הרקע של האישה (זיהום), טעויות בתהליך ביצוע הניתוח, הסמכה כירורגית לא מספקת של הרופא. סיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח יכולים להתבטא בדלקת רירית הרחם, thrombophlebitis, פצעי פצע. החמור ביותר ומסכן חיים לאישה הוא דלקת הצפק.

כאשר מבצעים ניתוח קיסרי באופן מתוכנן, תדירות הסיבוכים לאחר הניתוח קטנה פי 2-3 מאשר בניתוח חירום, ולכן יש צורך לשאוף, אם יש אינדיקציות, לביצוע בזמן של ניתוחים קיסריים אלקטיביים.

תכונות ניהול לאחר ניתוח

אם הניתוח מבוצע בהרדמה אזורית, מורחים את הילד על חזה האם למשך 5-10 דקות מיד לאחר הטיפול הראשוני. התווית נגד לכך היא פגיות עמוקות ולידה בתשניק. לאחר סיום הניתוח, נרשמים מיד קור לבטן התחתונה למשך שעתיים, בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, יש צורך במתן תוך ורידי של 5 IU של אוקסיטוצין או דינופרוסט, במיוחד לנשים בסיכון גבוה לדימום.

ביום הראשון לאחר הניתוח מתבצע טיפול עירוי-עירוי. ניתנות פתרונות המשפרים את התכונות הריאולוגיות של הדם, ומעניקות עדיפות לתמיסות גבישיות. הכמות הכוללת של הנוזל המוזרק נקבעת בהתאם לנתונים הראשוניים, נפח איבוד הדם ומשתן. משתמשים בחומרים רחמיים, ולפי אינדיקציות, משככי כאבים, נוגדי קרישה (לא לפני 8-12 שעות לאחר הניתוח) ותרופות אנטיבקטריאליות.

יש לעקוב בקפידה אחר תפקודי שלפוחית ​​השתן והמעיים. על מנת למנוע שיתוק מעיים לאחר טיפול בעירוי, 1-2 ימים לאחר הניתוח, משתמשים במטוקלופרמיד, נאוסטיגמין מתיל סולפט, ולאחר מכן נקבעת חוקן ניקוי.

אם אין התוויות נגד מצד האם והילד, ניתן לאפשר הנקה ביום הראשון או השני לאחר הניתוח.

האסלה של הפצע לאחר הניתוח מיוצרת מדי יום עם תמיסה של 95% של אלכוהול אתילי עם מריחת מדבקה אספטית. על מנת לקבוע את מצב הפצע ושינויים דלקתיים ואחרים אפשריים ברחם בתקופה שלאחר הניתוח, אולטרסאונד נקבע ביום החמישי. תפרים או סיכות מדופן הבטן הקדמית מוסרים 6-7 ימים לאחר הניתוח, ו-7-8 ימים לאחר הניתוח, ניתן לשחרר את התינוק לביתו בפיקוח רופא במרפאה לפני לידה.

התערבות כירורגית במהלך הלידה הצילה חיים רבים ואיפשרה להורים ליהנות מתהליך גידול הילדים. אבל יש גם הרבה מינוס הדרך הזו ללדת ילד. מי שעבר ניתוח קיסרי יכול לספר הרבה על השלכות חמורותפעולה זו הן עבור האישה עצמה והן עבור התינוק.

סוגי חתכים בניתוח קיסרי

איך בדיוק ייעשה החתך תלוי במידה רבה במצב האם והילד. לכן המבצע יהיה מתוכנן או דחוף. החתך חותך את הרקמות של חלל הבטן. וזה העור תאי שומןכמו גם שרירים. ואז מגיע החתך של הרחם עצמו. יחד עם זאת, חשוב שהחתכים יהיו בגודל מספיק. אחרת, עלולים להיווצר קרעים באם עצמה או שהילד ייפצע וייפגע במהלך החילוץ.

חתך אנכי

במקרה זה, האזמל חותך את הרקמה מהטבור אל הערווה. סוג זה של פעולה נקרא קורפורל. לרוב, חתך אנכי נעשה במקרים של לידה מוקדמת, דימום, או כאשר היולדת גוססת. אפשרות זוניתוח מתאים גם כאשר לאישה כבר יש תפר אנכי עקב ניתוח קיסרי בעבר או בעת ביצוע פעולות מסוימות בתוכנית אחרת.

החיסרון הגדול ביותר של חיתוך אנכי הוא המראה הלא מסודר של התפר. כי האזור הזה הבטן הולכת לחץ עצום, יש למרוח תפר קטוע על החתך, אשר מוסר לאחר 10 ימים. מודרני, התפר הופך רחב יותר וכבר חבל ללכת לים.

בעת הסרת התפרים, כדאי מאוד להיזהר שלא להשאיר חוט קטן אחד. אחרת, זה יכול לגרום suppuration ופיסטולה. אם זה קורה, אז אתה צריך ללכת במהירות לרופא כדי שהוא ימנע מהזיהום להתרבות.

הקשה ביותר לאישה יהיה החודש הראשון. יכול להיות קצת דימום, כאב. כדי למנוע בעיות בהחלמה של התפר, עליך להיצמד למרשם הרופא, ובסטייה הקטנה ביותר, לפנות למומחים לעזרה.

קטע אופקי

חתך זה נעשה על עצם הערווה. הוא ממוקם בקפל העור ולכן כמעט בלתי נראה. היתרון של פעולה זו הוא היעדר חדירה לחלל הבטן. בתום הניתוח הקיסרי מורחים תפר קוסמטי. אין צורך לעשות תפר מופרע, כי אזור זה אינו חווה לחץ חזק איברים פנימיים. לכן, החתך הוא מעל נספג ביולוגיחומר תפרים. עם בדיקת אולטרסאונד נוספת, מומחה יכול לבדוק את איכות התפר. אם זה חזק מספיק, אז ההריון הבא ואפילו לידה טבעית אפשרי. עם זאת, לוקח הרבה זמן להחלים. בהחלט לא פחות משנתיים.

מתי יש צורך בניתוח קיסרי?

בהתחשב עד כמה צעירים חלשים כיום, מתברר שעם הזמן, יהיו יותר ניתוחים קיסריים. לכן, כל אמא חייבת להבין את הבסיס סימני אזהרה, מה שיוביל לפעולה זו. אז ההורים יוכלו להתכונן כראוי מבחינה כלכלית ורגשית.

בעיות עובריות

ייתכן שלתינוק מיקום לא נכון: אגן או רוחבי. אז לידה לא יכולה להיות טבעית. כך גם לגבי הריונות מרובי עוברים, כאשר לתינוקות יש מצגת קשה. ייתכן גם איחוי תאומים או תת התפתחות של אחד העוברים. כאן היולדת לא תוכל ללדת בעצמה. במקרים של התייבשות של הילד או לידתו המוקדמת, נקבע ניתוח קיסרי.

בעיות של אמא

כאן הרשימה ארוכה בהרבה: אגן צר, צלקות ברחם, סיכון לקרע, ניתוח פלסטיאיברי המין, הרפס באיברי המין, זיהום ב-HIV. אם יש סרטן רחם או גידולים שחלות אחרים, אז יש לשכוח לידה קונבנציונלית. גם מחלות של איברים אחרים דורשות ניתוח קיסרי. אם ליולדת יש בעיות במערכת הלב וכלי הדם, אז היא לא תוכל ללדת בבטחה. זה כולל מחלות עיניים. בְּמַהֲלָך לידה טבעיתצריך הרבה כוח לדחוף, זה יכול להחמיר את מצב העיניים והראייה תתדרדר עוד יותר. לכן, על מנת לראות דרך עיניו של תינוקך וגדילתו, עליך להתעכב על התערבות כירורגית במהלך הלידה. אי אפשר ללדת באופן עצמאי ולחולים עם סוכרת, עם פתולוגיות בעלות אופי נוירולוגי או גסטרואנטרולוגי.

חתך קיסרי- כִּירוּרגִיָה, שנועדה לחלץ את העובר והשליה דרך חתך בדופן הבטן (לפרוטומיה) וברחם (היסטרוטומיה), כאשר לידה דרך תעלת הלידה הטבעית בלתי אפשרית מכל סיבה שהיא או מלווה בסיבוכים שונים לאם ולעובר.

השכיחות של ניתוח זה בתרגול מיילדותי עומדת כיום על 13-15%. במהלך 10 השנים האחרונות, תדירות הניתוחים עלתה בכפי 3 (3.3% בשנת 1985) והיא ממשיכה לגדול. הסיכון למוות של האם במהלך ניתוח קיסרי גבוה פי 10-12, והסיכון לסיבוכים אחרים גבוה פי 10-26 מאשר במהלך לידה נרתיקית; תמותה סביב הלידה עם לידה ניתוחית מופחתת.

הסיבות לעלייה במספר הניתוחים:ירידה בשוויון הלידה (ירידה בשיעור הילודה); עלייה במספר הפרימפארס (קשישים) הקשורים לגיל; שיפור באבחון טרום לידתי של מצב העובר; היסטוריה של ניתוח קיסרי; הרצון להרחיב את ההתוויות לניתוח קיסרי לטובת העובר; שיפור טכניקת CS.

אינדיקציות מוחלטות לניתוח קיסרי:

1. אגן צר אנטומית III ו-VI דרגת היצרות.

2. אי התאמה קלינית בין אגן האם לראש העובר.

3. השליה previa שלמה.

4. שליה פרוויה לא שלמה עם דימום חמור בתעלת לידה לא מוכנה.

5. ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת באופן תקין עם דימום חמור בתעלת לידה לא מוכנה.

6. קרע רחם מאיים או מתחיל.

7. גידולים באיברי האגן, מונעים לידת ילד.

8. צלקת פגומה ברחם לאחר הניתוח.

9. מצב לאחר ניתוחים לשיקום פיסטולות אורוגניטליות ואנטרוגניטליות.

10. קרעים לא נרפאים של צוואר הרחם בדרגה III, שינויים ציקטריים גסים בצוואר הרחם ובנרתיק.

11. גסטוזה חמורה של נשים בהריון עם חוסר מוכנות של תעלת הלידה.

12. דליות בולטות בנרתיק ובפות.

13. סרטן חוץ גניטלי וסרטן צוואר הרחם.

14. מחלות חוץ-גניטליות: קוצר ראייה גבוה, היפרדות רשתית, מחלות מוח, מחלות לב וכלי דם עם סימני דקומפנסציה, סוכרת, מחלות מערכת העצבים וכו'.

נ.ב. קריאה מוחלטת אחת מספיקה לביצוע פעולת CS.

אינדיקציות יחסית לניתוח קיסרי:

1. חריגות בפעילות הלידה שאינן ניתנות לטיפול שמרני.

2. עמדות שגויותעוּבָּר.

3. מצג עכוז של העובר.

4. החדרה לא נכונה והצגה של הראש.

5. הצגה וצניחת לולאות חבל הטבור.

6. מומים ברחם ובנרתיק.

7. גיל ראשוני (מעל גיל 30).

8. אי ספיקת שליה כרונית.

9. הריון לאחר מועד.

10. הריון מרובה עוברים.

11. אי פוריות ארוכת טווח בהיסטוריה.

נ.ב. לביצוע ניתוח CS נדרשות 2 אינדיקציות יחסיות או יותר, הניתוח במקרה זה מתבצע על פי אינדיקציות משולבות (משולבות), הן שילוב של מספר סיבוכים של הריון ולידה שכל אחד מהם בנפרד אינו משמש אינדיקציה ל-CS, אך יחד הם יוצרים איום ממשי על חיי העובר במקרה של לידה דרך תעלת הלידה הטבעית.

אינדיקציות לניתוח קיסרי בלידה:

1. אגן צר מבחינה קלינית.

2. קרע מוקדם של מי השפיר וחוסר השפעה מזירוז לידה.

3. חריגות בפעילות הלידה שאינן ניתנות לטיפול תרופתי.

4. היפוקסיה עוברית חריפה.

5. ניתוק שליה רגילה או נמוכה.

6. קרע רחם מאיים או מתחיל.

7. הצגה או צניחה של לולאות חבל הטבור עם תעלות לידה לא מוכנות.

8. החדרה לא נכונה והצגה של ראש העובר.

9. מצב הייסורים או מוות פתאומי של יולדת עם עובר חי.

התוויות נגד לניתוח קיסרי:

1. מוות עוברי תוך רחמי (למעט מקרים בהם הניתוח מבוצע מסיבות בריאותיות על ידי האישה).

2. מומים מולדים של העובר, לא מתאימים לחיים.

3. פגים עמוקים.

4. היפוקסיה של העובר, אם אין ודאות בלידת ילד חי (דופק יחיד) ובעל קיימא ואין אינדיקציות דחופות מהאם.

5. כל מצבי הכשל החיסוני.

6. משך הלידה הוא יותר מ-12 שעות.

7. משך התקופה הנידחת הוא יותר מ-6 שעות.

8. מניפולציות נרתיקיות ידניות ואינסטרומנטליות תכופות.

9. מצב אפידמיולוגי לא נוח בבית החולים המיילדותי.

10. חריפה והחמרה של מחלות כרוניות בנשים בהריון.

התוויות נגד מאבדות את כוחן אם יש איום על חייה של אישה (דימום עקב היפרדות שליה, שליה previa וכו '), כלומר. הם יחסיים.

עם סיכון גבוה לזיהום בתקופה שלאחר הניתוח, מתבצע ניתוח קיסרי עם בידוד זמני של חלל הבטן, ניתוח קיסרי חוץ-צפקי, שניתן לבצע בפרק זמן מימי של יותר מ-12 שעות.

תנאים לביצוע ניתוח קיסרי;

1. נוכחות של עובר חי ובעל קיימא (לא תמיד אפשרי עם אינדיקציות מוחלטות).

2. לאישה ההרה אין סימני זיהום (היעדר זיהום פוטנציאלי ומשמעותי קלינית).

3. הסכמת האם לניתוח שבאה לידי ביטוי בהיסטוריה (אם אין אינדיקציות חיוניות).

4. מצבים כירורגיים כלליים: המנתח בעל הניתוח; רופא מרדים וניאונטולוג מוסמך; זמינות ציוד.

סוגי ניתוח קיסרי:

1. בדחיפות: מתוכנן, עם תחילת הלידה (מתוכנן), חירום.

נ.ב. ה-CS המתוכנן צריך להיות 60-70% ביחס למצב החירום, מאז

זה תורם להפחתת התמותה סביב הלידה, היפוקסיה מופחתת

עובר פי 3-4, סיבוכים בנשים פי 3, פציעות פי 2.

2. לפי טכניקת הביצוע:

א) בטן (דרך דופן הבטן הקדמית). ניתוח קיסרי בטן לצורך הפסקת הריון נקרא ניתוח קיסרי קטן, הוא מבוצע בשבועות 16-22 להריון, במקרים בהם המשכו מסוכן לחיי אישה (רעלת הריון, לא ניתנת לטיפול, פתולוגיה קרדיווסקולריתבשלב של פירוק, מחלה קשהדם וכו') - מבוצע לרוב לפי סוג הניתוח הקיסרי הגופני.

ב) נרתיקי (דרך הפורניקס הקדמי של הנרתיק).

3. ביחס לצפק:

א) intraperitoneal (transperitoneal) - עם פתח של חלל הבטן: גופני (קלאסי); במקטע התחתון של הרחם על ידי חתך רוחבי; ניתוח קיסרי איסטמי-גופני עם חתך אורך של הרחם - מבוצע במהלך הריון מוקדם, כאשר המקטע התחתון של הרחם אינו פרוס.

ב) חוץ-צפקית - חוץ-צפקית (לפי שיטת E.N. מורוזוב).

ג) CS במקטע התחתון עם בידוד זמני של חלל הבטן.

נכון להיום, השיטה הנפוצה ביותר היא ניתוח קיסרי תוך-צפקי במקטע התחתון של הרחם.

סיבוכים בניתוח קיסרי:

1. תוך ניתוחי: דימום; פגיעה באיברים שכנים; קושי להסיר את הראש; קושי לחלץ את הילד; סיבוכי תרופות.

2. לאחר הניתוח: דימום פנימי וחיצוני; פקקת ורידים עמוקים; תרומבואמבוליזם; אטלקטזיס בריאות; סיבוכים של הרדמה; המטומות לוקליזציה שונה; סיבוכים מוגלתיים-ספטיים: אנדומטריטיס, סלפינגיטיס, זיהום בפצע, דלקת צפק מיילדותית, אלח דם; חסימת מעיים; פיסטולות אורוגניטליות ואנטרוגניטליות.

שלבי ניתוח קיסרי: 1. לפרוטומיה; 2. חתך ברחם; 3. מיצוי העובר; 4. סגירה של הרחם; 5. תפירה של דופן הבטן הקדמית.

1. לפרוטומיה. שיטות:

א) אמצע תחתון - החתך נעשה לאורך הקו הלבן של הבטן 4 ס"מ מתחת לטבעת הטבור ומסתיים 4 ס"מ מעל מפרק הערווה.

ב) לפרוטומיה סופרפובית רוחבית לפי Pfannenstiel - מבצעים חתך בצורת קשת לאורך הקפל הסופרפובי, באורך 15-16 ס"מ.

ג) לפרוטומיה רוחבית על פי יואל-כהן - חתך עור ישר שטחי 2.5 ס"מ מתחת לקו המחבר את עמודי השדרה הכסל העליונים הקדמיים; לאחר מכן, בעזרת אזמל, מתבצעת העמקת החתך לאורך קו האמצע ברקמת השומן התת עורית; במקביל, חותכים את האפונורוזיס, אשר מנותח בזהירות לצדדים בקצוות של מספריים ישרים; לאחר מכן המנתח והעוזר מדללים בו זמנית את התת עורי רקמת שומןושרירי rectus abdominis על ידי מתיחה דו-צדדית עדינה לאורך קו החתך בעור; הצפק נפתח בכיוון הרוחבי עם האצבע המורה כדי לא לפגוע בשלפוחית ​​השתן; ואז לנתח את קפל הווסקוטרני.

2. חתך ברחם.

1) חתך קלאסי (על גוף הרחם):

א) חתך אורך של הדופן הקדמית של הרחם לאורך קו האמצע שלו (לפי סנגר);

ב) ערווה (מזווית צינור אחת לאחרת) - לפי פריטש.

2) חתך בחלק התחתון:

א) רוחבי בקטע התחתון עד 10 ס"מ אורך (לפי Rusakov L.A.);

ב) חתך מטורף ללא דלמינציה נוספת של שרירים (לפי דופלר);

ג) חתך אורכי (אנכי) במקטע התחתון עם המשך לגוף הרחם (לפי סלהיים).

3. מיצוי פירותנוצר לאחר חתך הרחם ופתיחת הקרומים עם יד מוחדרת לחלל הרחם (כף היד); הפרי מופק בהתאם לסוג ולמיקום. במצג עכוז מוציאים את העובר בקפל המפשעתי או ברגל, במקרים של מנח רוחבי של העובר מוציאים אותו ברגל; הראש מוסר מחלל הרחם בטכניקה זהה לזו של מוריסוט-לבר. לאחר חילוץ העובר מצליבים את חבל הטבור בין שני מהדקים, מוציאים את השליה ביד.

אם אין אמון בפטנט תעלת צוואר הרחם, אתה צריך לעבור את זה עם מרחיבים של Hegar או עם האצבע (ולאחר מכן להחליף את הכפפה).

4. סגירה של הרחם. שיטות:

1) תפר בשורה כפולה:

א) שתי השורות עם תפרים נפרדים (לפי V.I. Eltsov-Strelkov) - השורה הראשונה עם לכידה חובה של רירית הרחם (רירית-שרירית), השורה השנייה היא שרירית-שרירית עם טבילה של התפרים של השורה הראשונה.

ב) השורה הראשונה - תפר מתפתל או פרוותי מתמשך עם לכידת רירית הרחם ו-1/3 משריר השריר ללא חפיפה; השורה השנייה - תפרים נפרדים בצורת U או Z עם לכידת 2/3 של השריר, המספקים דימום אמין.

ג) שתי השורות - תפרים רציפים. השורה הראשונה היא עטיפה מתמשכת עם לכידת הרירית ו-1/3 מהשרירור ללא חפיפה; השני הוא גם שרירי-שרירי מתמשך עם לכידה של 2/3 מהשריריום וחפיפה לפי Reverden.

2) תפר בשורה אחת:

א) תפר שריר-שריר חד-שורה עם תפרים נפרדים (L.S. Logutova, 1996) - החתך ברחם נתפר בכל עובי השריר עם תפרים נפרדים ללא לכידת הקרום הרירי במרווח של 1-1.5 ס"מ. .

ב) תפר רציף בשורה אחת עם פריטוניזציה בו זמנית.

ג) תפר מתפתל מתמשך בשורה אחת עם חוטים סינתטיים עם פירסינג של הרירית ולאחר מכן פריטוניזציה של קפל ה-vesicouterine.

ד) תפר רציף עם חפיפת נעילה לפי Reverden.

לאחר תפירת הרחם, הפצע עובר צפק באמצעות הקפל הווסקוטריני של הצפק עם תפר נספג מתמשך.

5. תפירה של דופן הבטן הקדמיתהוא עשוי בשכבות: או תפרים נפרדים של משי, דקסון, ויקריל מוחלים על האפונורוזיס או נתפרים עם תפר רציף. אין הסכמה לגבי תפירת רקמת שומן תת עורית. העור נתפר בתפרים נפרדים, סיכות מתכת או תפר רציף (קוסמטי).

למרות העובדה שהולדת ילד היא תהליך הניתן ומתוכנת על ידי הטבע עצמו, כמו בכל תוכנית, עלולים להתרחש בה כשלים. לפעמים העובדה שצריך להתחמק מה"מהלך הטבעי" ידועה הרבה לפני הת"א, אבל לא פעם זה מתברר ממש בתיבת המשלוחים.

אבל בשני המקרים, רופאים מיילדים-גינקולוגים, על מנת להציל את חיי האם והילד, פונים להתערבות כירורגית - ניתוח קיסרי. פעולות כאלה היו ידועות מאז ימי קדם. במהלך השנים, הרופאים למדו לבצע אותם ביותר דרכים שונותעם זאת, כרגע רק חלק מהשיטות העדינות ביותר מתורגלות.

ניתוח קיסרי מתוכנן וחרום
אם המבצע הקרוב ידוע מראש, אז אמא לעתידזה מדווח במהלך ההריון ומוכן למתוכנן התערבות כירורגית. אישה צריכה להיבדק על ידי מטפל, רופא עיניים, אנדוקרינולוג, ובמקרים מסוימים גם על ידי מנתח, נוירופתולוג, אורטופד. כל אחד מהמומחים הללו עושה מסקנה לגבי שיטת הלידה המועדפת, שעל בסיסה מגיש רופא הנשים של המרפאה לפני לידה את המלצתו. עם זאת, ההחלטה הסופית מתקבלת על ידי רופאי בית היולדות. לכל אחד מהם מאפיינים משלו של ניתוח קיסרי, שימוש בשיטות הרדמה, ניטור אישה בלידה בתקופה שלאחר הניתוח

האשפוז מתקיים בדרך כלל 8-10 ימים לפני המועד המתוכנן של הניתוח הקיסרי, החופף לרוב למועד המקדים של הלידה הנרתיקית. הרופאים מכינים אישה בהריון לניתוח הקרוב. לרוב, בהתערבות מתוכננת, נעשה שימוש בהרדמה אפידורלית, כלומר, האישה נשארת בהכרה ורואה את תינוקה מיד לאחר הוצאתו מהרחם.
רופאים צריכים לפעמים לקבל את ההחלטה לבצע ניתוח קיסרי חירום תוך דקות ספורות. זו הסיבה שבחלקם מקרים קשיםבשימוש הרדמה כללית, שבו האישה מחוסרת הכרה ומחוברת למכשיר במהלך הניתוח נשימה מלאכותית. עם זאת, אם אפשר, הרופאים פונים הרדמה בעמוד השדרה. זריקה הנעשית בגב התחתון מתחילה לפעול ממש לאחר 5 דקות, ולכן ניתן להתחיל את הפעולה כמעט מיד. עם סוג זה של הרדמה, כמו בהרדמה אפידורלית, בלבד חלק תחתוןהגוף, לכן, במהלך הניתוח, היולדת בהכרה ויש לה גם הזדמנות לראות את תינוקה מיד לאחר לידתו.

אתר חתך קלאסי
"חתך מלכותי" מבוצע לרוב במקטע הרחם התחתון מעל קו הערווה. הרופא חותך בשכבות את כל השכבות של דופן הבטן הקדמית ישירות לרחם, ולאחר מכן מוציאים את הילד מהחתך של הרחם עצמו. לאחר מכן המפעיל חותך את חבל הטבור. חלקם עושים זאת מיד לאחר קבלת התינוק, אחרים מחכים להפסקת הדופק, אחרים סוחטים את הדם שנותר בחבל הטבור אל העובר. למרות זאת פעולה אחרונהמאיים לעבות את הדם של התינוק ולהוביל למדי בעיות רציניות, אז ל השיטה הזאתנדירים ביותר.
באשר להפרדה של השליה, ברוב המקרים, המנתחים מעדיפים לעשות זאת באופן ידני, מבלי לחכות שמקום הילד ייפרד מעצמו. ראשית, זמן יקר לא הולך לאיבוד בהמתנה ונפח איבוד הדם אינו גדל, ושנית, ייתכן שהשלייה לא נפרדת לחלוטין, ואז תידרש התערבות כירורגית נוספת.
בימים עברו, כשהאסקולפיוס למד רק איך לתפור את הרחם, הם עשו זאת עם תפר של שלוש שורות. כעת, עם רמת הפיתוח הנוכחית של חומרי חיטוי ושימוש בחומר תפרים איכותיים, מוחל תפר בשורה אחת. יכולתו של הרחם לשאת את העובר בהריון הבא תלויה במידת ביצועו.
לאחר מכן מגיע תור תפירת קפל הווסקוטרני. בכירורגיה קלאסית, הרופאים פועלים לפי הכלל הבסיסי: יש לתפור את מה שנחתך. עם זאת, עם שינוי הניתוח הקיסרי על פי שטרק, שקיבל בשנים האחרונות, כדי לחסוך בזמן ולהפחית את איבוד הדם הניתוחי, רחוק מלהתפר כל החללים המנותחים. לאיחוד עצמי נשארים קפל הווסקוטרני, הצפק, השרירים, השומן התת עורי. עם זאת, לאפשרות זו יש גם חסרונות: כתוצאה מהיעדר תפרים עלול להתרחש תהליך הדבקה נרחב.
לבסוף, לאחר בדיקת כל איברי חלל הבטן, הרופא תופר את דופן הבטן הקדמית בשכבות. התפר האחרון הוא חיצוני, ובהיעדר התוויות נגד, הוא מבוצע לעתים קרובות בצורה קוסמטית, תוך עורית.

אפשרויות תפר אחרות
ישנם מצבים בהם השימוש בגזרה הקלאסית אינו רצוי מכל סיבה שהיא. לדוגמה, אם התינוק פג ויש לו מומים שאובחנו באולטרסאונד, או שהתפתחו תאומים מאוחים בחלל הרחם, אם התרחשה היפרדות שליה נרחבת או שהעובר נמצא במנח רוחבי, מומלץ להשתמש בניתוח קיסרי גופני. חוץ מזה, אינדיקציות נוספותניתוח מסוג זה כולל מספר בלוטות מיומטיות, צלקת מניתוח קיסרי קודם, דליות ורידים קשות בחלק התחתון של הרחם. בניתוח זה, החתך בדופן הבטן הקדמית יכול להיות גם אורכי וגם רוחבי, אולם בפועל הוא לרוב אורכי, שכן על הרחם זה צריך להיות רק כך: מעבר מלמטה למעלה, מקפל הווסקוטרני ועד החלק התחתון של הרחם ולא ארוך פחות מ 12 ס"מ. חתך כזה מספק את הגישה הנוחה ביותר לכל האיברים הדרושים של חלל הבטן ואיברים הממוקמים באגן הקטן, וזה חשוב מאוד במצב קשה. כמובן שהצלקת ברחם בניתוח קיסרי מסוג זה היא הרבה יותר גדולה מאשר בחתך הרוחבי הקלאסי.
אפשרות נוספת היא ניתוח קיסרי חוץ-צפקי. הוא משמש אם לאישה יש סיכון גבוה מאוד לזיהום לאחר ניתוח (דלקת הצפק). במקרה זה, כדי שהזיהום לא יחדור לחלל הבטן, החתך ברחם מתבצע ללא פתיחת הצפק. עם זאת, זוהי טכניקה מסובכת למדי, מעטים המומחים יודעים אותה, והיא משמשת לעתים רחוקות ביותר, במיוחד מכיוון שבבית חולים ליולדות תמיד ניתן לספק תנאים סטריליים.

השלכות אפשריות של ניתוח קיסרי
הדבר העיקרי שהרופאים מונחים לפיו בבחירת שיטה לביצוע ניתוח הוא איזו טכניקה בכל מקרה תהיה עדינה יותר, ולכן מתאימה יותר לאם ולתינוק. ניתוח קיסרי קלאסי במקטע התחתון של הרחם הוא הפיזיולוגי ביותר ובו בזמן הכי פחות טראומטי. בנוסף, החתך נעשה לאורך קו הביקיני, והוא נתפר בתפר קוסמטי, המעניק את האפקט האסתטי הדרוש. עם זאת, אל תשכח שבריאותה של אישה בלידה וילדה היא במקום הראשון עבור הרופאים, והיופי אפילו לא במקום השני. לכן, בעת בחירת מיקום החתך, הם מונחים בדיוק על ידי כדאיות, ולא על ידי האטרקטיביות של התפר שלאחר מכן.

בתי ספר למיילדות שונים רואים את השיטה שלהם לביצוע ניתוח קיסרי כנכונה. אבל העיקר הוא ניסיון, מעובד לפרטים הקטנים ביותר, תנועות מדויקות. רק המקצועיות של הרופא היא המפתח לניתוח מוצלח. ואשה צריכה לסמוך על המומחים שיבחרו את שיטת הלידה המתאימה ביותר עבורה ועבור תינוקה.

הניתוח נקרא ניתוח קיסרי., שבו פותחים בניתוח את הרחם ההרה ומוציאים ממנו את העובר על כל תצורותיו העובריות. פעולה זו הייתה ידועה עוד מימי קדם. באימפריה הרומית (סוף המאה ה-7 לפנה"ס), נאסר לקבור נשים בהריון מבלי לחלץ את הילד קודם בניתוח קיסרי.

העובדה הראשונה המהימנה מבחינה היסטורית של ניתוח קיסרי באישה חיה בוצעה ב-21 באפריל 1610 על ידי המנתח טראוטמן מוויטנבורג. ברוסיה, הניתוח הקיסרי הראשון עם תוצאה חיובית לאם ולעובר בוצע על ידי G.F. Erasmus בשנת 1756.

בשנת 1780 הגן דניאל סמוילוביץ' על עבודת הגמר הראשונה שלו על ניתוח קיסרי.

הכנסת כללים אספטיים ואנטיספטיים לא שיפרה את השלכות הניתוח, מהסיבה שהתמותה נבעה מדימום או סיבוכים זיהומיים הקשורים לעובדה שהניתוח הקיסרי הסתיים ללא תפירת הפצע ברחם.

בשנת 1876, G.E. Rein ובאופן בלתי תלוי בו, E. Porro, הציעו שיטה לחילוץ ילד עם קטיעה של הרחם לאחר מכן.

מאז 1881, לאחר ש-F. Kehrer תפר את החתך ברחם עם תפר בן שלוש קומות, שלב חדש היווצרות הניתוח הקיסרי.זה התחיל להתבצע לא רק על פי מוחלט, אלא גם על פי קריאות יחסיות. החל החיפוש אחר טכניקת ניתוח רציונלית, שהובילה לשיטת ניתוח קיסרי תוך-צפקי, שהיא העיקרית כיום.

סוגי ניתוח קיסרי

יש להבחין בין ניתוח קיסרי בטן (Sectio caesarea abdominalis) לבין ניתוח קיסרי נרתיקי (Sectio caesarea vaginalis). אחרון בפנים תנאים מודרנייםכמעט אף פעם לא נעשה. יש גם ניתוח קיסרי קטן, שמתבצע בגיל הריון של עד 28 שבועות.

ניתן לבצע ניתוח קיסרי בטן בשתי דרכים:

תוך-פריטונאלי וחוץ-צפקי.
ניתוח קיסרי תוך בטני לפי סוג החתך ברחם מתחלק ל:

1. ניתוח קיסרי במקטע התחתון:
א) חתך רוחב;
ב) חתך אורך (ניתוח קיסרי איסטמיקופורלי).

2. ניתוח קיסרי קלאסי (קורפורלי) עם חתך בגוף הרחם.

3. ניתוח קיסרי ואחריו קטיעה של הרחם (ניתוח ריינאו-פורו).

אינדיקציות לניתוח קיסרי

אינדיקציות לניתוח קיסרי מתחלקות למוחלטות, יחסיות, משולבות וכאלה נדירות. קריאות מוחלטותסיבוכים אלה של הריון ולידה נחשבים, שבהם השימוש בשיטות לידה אחרות מהווה איום על חייה של האישה. ניתוח קיסרי בתנאים כאלה מתבצע מבלי לקחת בחשבון את כל התנאים הדרושים והתוויות נגד.

בְּ מצב קליניכאשר האפשרות של לידה דרך תעלת הלידה אינה נכללת, אך היא קשורה לסיכון גבוה לתמותה סביב הלידה, מדברים על אינדיקציות יחסיות לניתוח.

אינדיקציות מאוחדות מאחדות קבוצה של מספר מצבים פתולוגיים, שכל אחד מהם בנפרד אינו סיבה להתערבות כירורגית. אינדיקציות כאלה, שהן נדירות מאוד, כוללות ניתוח קיסרי באישה גוססת. בנוסף, קיימות אינדיקציות לניתוח קיסרי עם מסמכי האם והעובר.

I. אינדיקציות מהאם:

- אגן צר מבחינה אנטומית III ו- IV דרגת סאנורציה (עמ' ורה<7см) и формы узкого таза, редко встречаются (косозмищенний, поперечнозвужений, воронкообразный, спондилолистичний, остеомалятичний, сужен екзостазамы и костными опухолями и др..)
- אגן צר מבחינה קלינית;
- שליה מרכזית previa;
- שליה previa חלקית עם דימום חמור והיעדר תנאים ללידה דחופה per vias naturalis;
- ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל והיעדר תנאים ללידה דחופה per vias naturalis;
- קרע של הרחם, שהוא עמוס או החל;
- שתי צלקות או יותר על הרחם;
- כשל של הצלקת על הרחם;
- צלקת ברחם לאחר ניתוח קיסרי גופני;
- שינויים ציטריים בצוואר הרחם ובנרתיק;
- חריגות בפעילות העבודה שאינן ניתנות לתיקון רפואי
- דליות חמורות של צוואר הרחם, הנרתיק והפות;
- מומים של הרחם והנרתיק;
- מצב לאחר קרע בדרגת פרינאום III וניתוח פלסטי על הפרינאום;
- מצבים לאחר טיפול כירורגי של פיסטולות גניטורינאריות ומעי;
- גידולים של איברי האגן המפריעים ללידה של ילד;
- סרטן צוואר רחם;
- חוסר השפעה מהטיפול בצורות קשות של רעלת הריון וחוסר האפשרות של לידה דחופה;
- פציעות טראומטיות של האגן ועמוד השדרה;
- פתולוגיה חוץ-גניטלית, אם יש תיעוד המתאים למומחה על הצורך להוציא את השלב השני של הלידה בהתאם להנחיות;

II. אינדיקציות עובריות:

- היפוקסיה עוברית מאושרת על ידי שיטות מחקר אובייקטיביות בהיעדר תנאים עבור
משלוח דחוף לכל דרך טבעית;
- מצג עכוז של העובר עם משקל גוף של יותר מ-3700 גרם בשילוב עם פתולוגיה מיילדותית אחרת ורמה גבוהה של סיכון סביב הלידה;
- צניחת לולאות פועם של חבל הטבור
- מיקום לא נכון של העובר לאחר יציאת מי שפיר;
- תפר ניצב גבוה ישר;
- החדרת אקסטנסורית של ראש העובר (חזיתית, פנים קדמית)
- אי פוריות מטופלת עם סיכון גבוה לפתולוגיה סביב הלידה;
– הפריה "במבחנה";
- מצב הייסורים או מוות קליני של האם עם עובר חי;
- הריון מרובה עוברים עם מצג עכוז ועובר.

התוויות נגד ללידה בניתוח קיסרי:

- זיהומים חוץ-גניטליים ואיברי המין;
- משך העבודה יותר מ-12 שעות;
- משך התקופה הנידחת הוא יותר מ-6 שעות;
- בדיקות נרתיקיות (יותר מ-3);
- מוות עובר תוך רחמי.

תנאים לניתוח:

- פירות חיים;
- היעדר זיהום;
- הסכמת האם לניתוח.

ההכנה לניתוח תלויה בשאלה האם הוא מבוצע באופן מתוכנן לפני תחילת הצירים, או במהלך הלידה. יש לציין כי במהלך הלידה, החלק התחתון של הרחם מתבטא היטב, מה שמקל על הניתוח.

אם הניתוח מתבצע בצורה מתוכננת, יש להכין תחילה את כל הדרוש לעירוי דם לאישה ולהחייאה של ילד שניתן להיוולד בו. בערב הניתוח נותנים ארוחת צהריים קלה (מרק נוזלי, מרק עם לחם לבן, דייסה), בערב תה מתוק. חוקן ניקוי נעשה בערב ובבוקר ביום הניתוח (שעתיים לפני הניתוח). כריתת מי השפיר מתבצעת 1.5-2 שעות לפני הניתוח. ערב הניתוח ניתנים כדורי שינה בלילה (לומינל, פנוברביטל (0.65), פיפולפן או דיפנהידרמין 0.03-0.05 גרם כל אחד).

במקרה של ניתוח קיסרי חירום, לפני הניתוח בקיבה מלאה, רוקנו אותה דרך צינור והכניסו חוקן (בהיעדר התוויות נגד: דימום, אקלמפסיה, קרע בגוף הרחם ועוד) במקרים אלו רופאים מרדימים. תמיד צריך להיות מודע לאפשרות של חזרת חומצה של תוכן קיבה לתוך דרכי הנשימה (תסמונת מנדלסון). הוצאת השתן מתבצעת באמצעות צנתר על שולחן הניתוחים.

שיטה מועילה להרדמה היא הרדמה אנדוטרכיאלית עם תחמוצת חנקן בשילוב עם נוירולפטים ומשככי כאבים.

במיילדות מודרנית, ניתוח קיסרי משמש לעתים קרובות עם חתך רוחבי בחלק התחתון של הרחם, שכן שיטה זו נותנת את המספר הנמוך ביותר של סיבוכים. כאשר מבצעים ניתוח קיסרי בשיטה זו, יש פחות איבוד דם, קל יותר להחדיר את קצוות הפצע ולתפור אותם יחד. אבל זה לא תמיד מוצדק, במיוחד בנוכחות עובר גדול, כאשר קשה להוציאו וזה הופך למעבר של קצוות החתך לצלעות הרחם ולפגיעה בעורקי הרחם.

טכניקת הפעלה בקטע התחתון של החתך.

החתך של דופן הבטן הקדמית יכול להתבצע על ידי לפרוטומיה חציונית תחתונה או עליון או על ידי Pfannenstiel. שתי הנתיחות הראשונות מומלצות במקרים דחופים. בעת ביצוע ניתוח קיסרי מתוכנן, קיימת אפשרות לגשת לפננסטיל.

הרחם ההרה נלקח החוצה לתוך פצע הניתוח. כמה מפיות סטריליות מוכנסות לחלל הבטן, הקצה החיצוני שלהן מחובר עם אטבי פשתן חיצוניים. הקפל הרחמי מנותח 2 ס"מ מעל תחתית שלפוחית ​​השתן ומופרד בבוטות למעלה ולמטה. על הדופן הקדמית של הרחם עם אזמל, עושים חתך אורכי באורך 1-2 ס"מ, ואז בטיפשות או בעזרת מספריים ממשיכים אותו עד 12 ס"מ. ממברנות השפיר נקרעות דרך הפצע, והעובר מוסר עם יד מונחת על הקוטב התחתון של הראש. חבל הטבור נחתך בין שני מהדקים. הילד מועבר לידי המיילדת. אם השליה לא נפרדה מעצמה, מתבצעת הפרדה ידנית והסרה של השליה. לאחר מכן, מבוצעת ביקורת בקרה של חלל הרחם עם קורט ותפרים מוחלים, החל מקצוות הפצע בשכבות:

1) תפרים שריריים-שריריים בכמות של 10-12 במרחק של 0.5-0.6 ס"מ זה מזה;
2) שרירי-סרוס עם טבילה של התפרים של השורה הראשונה בהם;
3) תפר serous-serous transverse catgut המחבר את שני הקצוות של הצפק.

כל המכשירים, המפיות נלקחים מחלל הבטן, ולאחר מכן הקיר נתפר בשכבות
בֶּטֶן.

השלבים העיקריים של הפעולה:
1. פתיחת דופן הבטן הקדמית והפריטונאום.
2. פתיחת הקטע התחתון של הרחם 2 ס"מ מתחת לקפל הווסקוטרני.
3. הוצאת העובר מחלל הרחם.
4. הסרת פסולת ביד ותיקון של חלל הרחם בעזרת קורט.
5. תפירת הרחם.
6. פריטוניזציה עקב קפל הווסקוטרני.
7. בדיקה של חלל הבטן.
8. תפירה של דופן הבטן הקדמית.

טכניקה של ניתוח קיסרי קלאסי (גופני).

במקרה של הריון מוקדם, על מנת להוציא בזהירות את העובר הפג, מומלץ לבצע ניתוח קיסרי אסתמי-גופני, בו לאחר דיסקציה רוחבית, הפרדה ונסיגת וויד בעזרת מראות של קפל הרחם, הרחם מתרחב בחלק התחתון. קטע עם חתך אורכי, אשר לאחר מכן ממשיך עד 10-12 ס"מ. פעולות נוספות של המנתח ושיטת תפירת הפצע של הרחם דומות לניתוח שניתן קודם לכן.

ניתוח קיסרי גופני נמצא פחות בשימוש במיילדות מודרנית. היא מבוצעת בהיעדר גישה למקטע התחתון, או כאשר המקטע התחתון טרם נוצר, עם דליות חמורות במקטע התחתון, עם הצגה, התקשרות נמוכה או ניתוק מוחלט של שליה הממוקמת בדרך כלל, וכן בנוכחות צלקת ברחם לאחר ניתוח קיסרי גופני שבוצע מוקדם יותר.

דופן הבטן הקדמית מנותקת לאורך הקו הלבן של הבטן בשכבות. החתך מתחיל מעל הערווה ומוביל לטבור. המשטח הקדמי של הרחם מגודר מחלל הבטן במפיות כדי שמי שפיר לא ייכנסו אליו. בדופן הקדמית של הרחם מבצעים חתך אורכי באורך של כ-12 ס"מ ומוציאים דרכו את העובר על ידי הרגל או הראש הנתפסים ביד.

חבל הטבור נחתך בין שני מהדקים.הילד מועבר לידי המיילדת. לאחר מכן, מוציאים את המלטה, בודקים את חלל הרחם ביד או בקיורד, תפרים את דופן הרחם בשכבות (תפרים שרירי-שריריים, שריריים-שרירים ותפרים סרוסיים-סריים). כל המכשירים והמפיות מוסרים ותופרים את דופן הבטן בשכבות.

עם יציאת מי שפיר (מעל 10-12 שעות), לאחר בדיקות נרתיק רבות ועם איום של זיהום או ביטוייו, רצוי לבצע ניתוח קיסרי חוץ-צפקי בשיטת מורוזוב או ניתוח קיסרי עם ניתוח זמני. הגבלה של חלל הבטן לפי סמית.

הטכניקה של סמית'.

פתיחת דופן הבטן הקדמית מתבצעת לפי Pfannenstiel (חתך רוחבי) או שמבצעים לפרוטומיה חציונית תחתונה. הצפק משתרע 2 ס"מ מעל תחתית שלפוחית ​​השתן. קפל vesicouterine מנותח 1-2 ס"מ מעל שלפוחית ​​השתן, העלים שלו מופרדים למטה ולמעלה, אשר נורה החלק התחתון של הרחם (בגובה של 5-6 ס"מ). הקצוות של קפל הווסקוטרני נתפרים לצפק הקודקוד מלמעלה ומלמטה, ושלפוחית ​​השתן, יחד עם הקפל הצפק הקבוע, נמשכת כלפי מטה. נעשה חתך למחצה כדי לפתוח את חלל הרחם. לאחר מכן הניתוח מבוצע כמו ניתוח קיסרי רגיל.
טכניקה של ניתוח קיסרי אחורי.

לפרוטומיה לפי שיטת פאנשטאל בחתך של 14-15 ס"מ. לאחר מכן, שרירי הבטן הישר מרובדים, והשרירים הפירמידליים מנותחים במספריים. שרירים (במיוחד מובילים) דוחפים את הצד ונפרדים מרקמת הצפק, חושפים את המשולש: מבחוץ - הצד הימני של הרחם, מבפנים - הקפל הצדדי שלפוחית, מלמעלה - קפל הצפק הקודקוד. לאחר מכן, מקלפים את הסיב באזור המשולש, מפרידים את שלפוחית ​​השתן ומזיזים ימינה עד לחשיפת החלק התחתון של הרחם. בחלק התחתון נעשה חתך רוחבי באורך 3-4 ס"מ המתרחב בצורה בוטה לגודל הראש. העובר מוסר על ידי הראש או על ידי הרגליים במצג עכוז. מבודדים את המלטה, בודקים את שלמות שלפוחית ​​השתן והשופכנים, תפרים את דפנות הרחם, תפרים את הפצע של דופן הבטן הקדמית בשכבות.

ניתוח ריינו-פורו הוא ניתוח קיסרי עם קטיעה על-וגינלית של הרחם. בשנת 1876, G.E Rein ביססה ניסיוני, וא' פורו ביצע ניתוח קיסרי בשילוב עם הסרת הרחם (הניתוח היה צריך למנוע התפתחות של מחלה זיהומית לאחר לידה). כיום, פעולה זו מתבצעת לעתים רחוקות מאוד.

האינדיקציות ליישומו הן:

- זיהום של חלל הרחם;
- אטרזיה מלאה של מנגנון איברי המין (חוסר האפשרות לנקז את הלוכיה)
- מקרים של סרטן הרחם;
- דימום אטוני שלא ניתן לעצור בשיטות קונבנציונליות;
- עלייה אמיתית של השליה;
- שרירנים ברחם.

ניהול התקופה שלאחר הניתוח:

בסיום הניתוח יש למרוח מיד קר ומשקל על הבטן התחתונה למשך שעתיים;

על מנת למנוע דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, יש לציין מתן תוך ורידי של 1 מ"ל (5 יחידות) אוקסיטוצין או 0.02% - 1 מ"ל מתילרגומטרין לכל 400 מ"ל תמיסה של גלוקוז 5% למשך 30-40 דקות;

בתקופה שלאחר הניתוח, תפקוד שלפוחית ​​השתן והמעיים מנוטר בקפידה (צנתור כל 6 שעות, נורמליזציה של רמות האשלגן, פרוזרין)

על מנת למנוע סיבוכים תרומבואמבוליים, יש לציין חבישה של הגפיים התחתונות ושימוש בנוגדי קרישה על פי התוויות;

מותר לחולה לקום בסוף היום הראשון, ללכת ביום השני; הנקה בהיעדר התוויות נגד לאחר מספר שעות; השחרור ממחלקת יולדות מתבצע ביום ה-11-12 לאחר הניתוח;

לאחר השחרור מבית החולים, יש לרשום את כל הנשים עם צלקת ברחם במרפאה לפני לידה;

במהלך השנה הראשונה לאחר הניתוח, אמצעי מניעה הם חובה:עם מהלך לא מסובך של הניתוח והתקופה שלאחר הניתוח, ובתנאים של מחזור וסת תקין, יש לציין שימוש באמצעי מניעה תוך רחמיים, במקרים אחרים יש להעדיף פרוגסטין סינתטי;

זמן ההריון הבא נקבע תוך התחשבות בהערכת הצלקת הרחמית לאחר הניתוח, אך לא לפני שנתיים ממועד הניתוח;

אולטרסאונד במהלך הרגיל של הריון עוקב חייב להתבצע לפחות 3 פעמים (בעת הרישום, בתקופה של 24-28 שבועות של הריון ובתקופה של 34-37 שבועות);

אשפוז מתוכנן להכנה ללידה מצוין בשבוע 36-37; לידה של נשים עם רחם מנותח צריכה להתבצע בשבועות 38-39 להריון;