Sekundaarne polütsüteemia. Polütsüteemia lastel ja täiskasvanutel

Tõeline polütsüteemia(erütreemia, Wakezi tõbi või primaarne polütsüteemia) - kuulub leukeemiate rühma, progresseeruv pahaloomuline haigus, mis on seotud rakuliste elementide hüperplaasiaga luuüdi(müeloproliferatsioon). Patoloogiline protsess mõjutab peamiselt erütroblastilisi idusid, seetõttu tuvastatakse veres liigne punaste vereliblede arv. Samuti suureneb neutrofiilsete leukotsüütide ja trombotsüütide arv.

Suurenenud punaste vereliblede arv suurendab vere viskoossust, suurendab selle massi, põhjustab verevoolu aeglustumist veresoontes ja trombide teket. Selle tulemusena tekivad patsientidel verevarustuse häired ja hüpoksia.

Üldine informatsioon

Polycythemia vera kirjeldas esmakordselt 1892. aastal prantsuse arst ja kardioloog Vaquez. Vakez väitis, et tema patsiendil ilmnenud hepatosplenomegaalia ja erütrotsütoos tekkisid hematopoeetiliste rakkude suurenenud proliferatsiooni tagajärjel, ning tõi välja erütreemia kui eraldi nosoloogilise vormi.

1903. aastal kasutas W. Osler terminit "Vakezi tõbi" splenomegaalia (suurenenud põrn) ja raske erütrotsütoosiga patsientide kirjeldamiseks ning andis Täpsem kirjeldus haigused.

Turk (W. Turk) aastatel 1902-1904 soovitas, et selle haiguse korral on vereloome rikkumine olemuselt hüperplastiline, ja nimetas haigust erütreemiaks analoogiliselt leukeemiaga.

Müeloproliferatsiooni klonaalset neoplastilist olemust, mida täheldatakse polütsüteemia korral, tõestas 1980. aastal P. J. Fialkov. Ta leidis erütrotsüütides, granulotsüütides ja trombotsüütides ühte tüüpi ensüümi glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi. Lisaks tuvastati selle ensüümi mõlemad tüübid kahe selle ensüümi suhtes heterosügootse patsiendi lümfotsüütides. Tänu Fialkovi uurimistööle sai selgeks, et neoplastilise protsessi sihtmärk on müelopoeesi eelkäijarakk.

1980. aastal õnnestus paljudel teadlastel eraldada neoplastiline kloon normaalsetest rakkudest. Eksperimentaalselt on tõestatud, et polütsüteemia korral moodustub erüteoidsete prekursorite populatsioon, millel on patoloogiliselt kõrge tundlikkus isegi väikese koguse erütropoetiini (neeruhormoon) suhtes. Teadlaste sõnul aitab see kaasa punaste vereliblede suurenenud tootmisele polütsüteemia vera korral.

1981. aastal viisid L. D. Sidorova ja kaasautorid läbi uuringud, mis võimaldasid tuvastada kvalitatiivseid ja kvantitatiivseid muutusi hemostaasi trombotsüütide lingis, millel on suur roll polütsüteemia hemorraagiliste ja trombootiliste tüsistuste tekkes.

Polycythemia vera esineb peamiselt eakatel, kuid võib esineda ka noortel ja lastel. Noortel on haigus raskem. Patsientide keskmine vanus on 50-70 aastat. Esmakordselt haigestunute keskmine vanus tõuseb järk-järgult (1912. aastal oli see 44 aastat ja 1964. aastal 60 aastat). Alla 40-aastaste patsientide arv on ligikaudu 5%, erütreemia lastel ja alla 20-aastastel patsientidel tuvastatakse 0,1% kõigist haigusjuhtudest.

Naistel esineb erütreemiat mõnevõrra harvem kui meestel (1: 1,2-1,5).

See on kõige levinum haigus krooniliste müeloproliferatiivsete haiguste rühmas. See on üsna haruldane - erinevatel andmetel 5–29 juhtu 100 000 elaniku kohta.

Rassiliste tegurite mõju kohta on juhuslikke andmeid (juutide seas üle keskmise ja negroidide rassi esindajate seas alla keskmise), kuid hetkel pole see oletus kinnitust leidnud.

Vormid

Tõeline polütsüteemia jaguneb:

• Esmane (ei ole teiste haiguste tagajärg).
• Sekundaarne. Seda võivad vallandada kroonilised kopsuhaigused, hüdronefroos, kasvajate (emaka fibroidid jne), ebanormaalsete hemoglobiinide olemasolu ja muud kudede hüpoksiaga seotud tegurid.

Erütrotsüütide massi absoluutset suurenemist täheldatakse kõigil patsientidel, kuid ainult 2/3 korral suureneb ka leukotsüütide ja trombotsüütide arv.

Arengu põhjused

Vera polütsüteemia põhjused ei ole lõplikult kindlaks tehtud. Praegu ei ole ühtegi teooriat, mis selgitaks hemoblastooside (verekasvajate) esinemist, mis hõlmab seda haigust.

Epidemioloogiliste vaatluste põhjal esitati teooria erütreemia ja tüvirakkude transformatsiooni seose kohta, mis toimub geenimutatsioonide mõjul.

On kindlaks tehtud, et enamikul patsientidel esineb maksas sünteesitud Januse kinaasi türosiinkinaasi ensüümi mutatsioon, mis osaleb teatud geenide transkriptsioonis paljude türosiinide fosforüülimise teel retseptorite tsütoplasmaatilises osas.

Kõige tavalisem 2005. aastal avastatud mutatsioon on eksonis 14 JAK2V617F (tuvastatud 96% kõigist haigusjuhtudest). 2% juhtudest mõjutab mutatsioon JAK2 geeni eksonit 12.

Vera polütsüteemiaga patsientidel on ka:

• Mõnel juhul mutatsioonid trombopoetiini retseptori geenis MPL. Nendel mutatsioonidel on sekundaarne päritolu ja ei ole rangelt spetsiifilised seda haigust. Neid tuvastatakse eakatel inimestel (peamiselt naistel), kellel on madal hemoglobiini- ja trombotsüütide tase.
• SH2B3 valgu LNK geeni funktsiooni kaotus, mis vähendab JAK2 geeni aktiivsust.

Eakatel patsientidel, kellel on JAK2V617F kõrge alleelkoormus, on iseloomulik kõrgendatud tase hemoglobiin, leukotsütoos ja trombotsütopeenia.

Kui JAK2 geen on eksonis 12 muteerunud, kaasneb erütreemiaga hormooni erütropoetiini tase seerumis. Selle mutatsiooniga patsiendid on nooremad.
Vera polütsüteemia korral tuvastatakse sageli ka mutatsioone TET2, IDH, ASXL1, DNMT3A ja teistes, kuid nende patogeneetilist tähtsust pole veel uuritud.

Patsientide elulemuse erinevused erinevad tüübid mutatsiooni ei leitud.

Molekulaargeneetiliste häirete tagajärjel aktiveerub JAK-STAT signaalirada, mis väljendub müeloidse idu proliferatsioonis (rakkude tootmises). Samal ajal suureneb proliferatsioon ja erütrotsüütide arvu suurenemine perifeerses veres (võimalik on ka leukotsüütide ja trombotsüütide arvu suurenemine).

Tuvastatud mutatsioonid on päritud autosoomselt retsessiivselt.

Samuti on olemas hüpotees, mille kohaselt võivad erütreemia põhjuseks olla viirused (selliste viiruste tüüpi on tuvastatud 15), mis eelsoodumustegurite ja nõrgenenud immuunsuse olemasolul tungivad ebaküpsetesse luuüdi rakkudesse või lümfisõlmedesse. Küpsemise asemel hakkavad viirusest mõjutatud rakud aktiivselt jagunema, alustades seega patoloogilist protsessi.

Haigust põhjustavate tegurite hulka kuuluvad:

• röntgenkiirgus, ioniseeriv kiirgus;
• värvid, lakid ja muud mürgised ained inimkehasse tungimine;
• pikaajaline kasutamine meditsiinilistel eesmärkidel mõned ravimid(kuldsoolad reumatoidartriidi raviks jne);
• viiruslik ja sooleinfektsioon, tuberkuloos;
• kirurgilised sekkumised;
• stressirohked olukorrad.

Sekundaarne erütreemia areneb soodsate tegurite mõjul:

• hemoglobiini kõrge kaasasündinud afiinsus hapniku suhtes;
• madal 2,3-difosfoglütseraadi tase;
• erütropoetiini autonoomne tootmine;
• füsioloogilise ja patoloogilise iseloomuga arteriaalne hüpokseemia (sinised südamedefektid, suitsetamine, kohanemine kõrgmäestikutingimustega ja kroonilised kopsuhaigused);
• neeruhaigused (tsüstilised kahjustused, hüdroonefroos, neeruarteri stenoos ja neeruparenhüümi difuussed haigused);
• kasvajate esinemine (võimalik, et seda mõjutavad bronhiaalkartsinoom, väikeaju hemangioblastoom, emaka fibroidid);
• endokriinsed haigused, mis on seotud neerupealiste kasvajatega;
• maksahaigused (tsirroos, hepatiit, hepatoom, Budd-Chiari sündroom);
• tuberkuloos.

Patogenees

Vera polütsüteemia patogenees on seotud hematopoeesi (vereloome) protsessi rikkumisega eellasraku tasemel. Vereloome omandab kasvajale iseloomuliku eellasraku piiramatu paljunemise, mille järeltulijad moodustavad kõigis vereloomeliinides spetsiifilise fenotüübi.

Polycythemia vera iseloomustab erütrotsüütide kolooniate moodustumine eksogeense erütropoetiini puudumisel (endogeensete erütropoetiinist sõltumatute kolooniate ilmnemine on märk, mis eristab erütreemiat sekundaarsest erütrotsütoosist).

Erütroidsete kolooniate moodustumine näitab müeloidrakkude väliskeskkonnast vastuvõetavate regulatoorsete signaalide rakendamise rikkumist.

Tõelise polütsüteemia patogeneesi aluseks on defektid geenides, mis kodeerivad valke, mis vastutavad müelopoeesi normaalses vahemikus hoidmise eest.

Hapniku kontsentratsiooni vähenemine veres põhjustab erütropoetiini sünteesivate neerude interstitsiaalsete rakkude reaktsiooni. Interstitsiaalsetes rakkudes toimuv protsess puudutab paljude geenide tööd. Selle protsessi põhiregulatsiooni teostab faktor-1 (HIF-1), mis on heterodimeerne valk, mis koosneb kahest alaühikust (HIF-1alfa ja HIF-1beeta).

Kui hapniku kontsentratsioon veres jääb normi piiridesse, hüdroksüülitakse proliinijäägid (vabalt eksisteeriva HIF-1 molekuli heterotsükliline aminohape) regulatoorse ensüümi PHD2 (molekulaarne hapnikusensor) toimel. Hüdroksüülimise tõttu omandab HIF-1 subühik võime seonduda VHL valguga, mis tagab kasvaja ennetamise.

VHL valk moodustab kompleksi mitmete E3 ubikvitiini ligaasi valkudega, mis pärast kovalentsete sidemete moodustumist teiste valkudega suunatakse proteasoomi ja seal lagunevad.

Hüpoksia korral HIF-1 molekuli hüdroksüülimist ei toimu, selle valgu subühikud ühinevad ja moodustavad heterodimeerse HIF-1 valgu, mis suunatakse tsütoplasmast tuuma. Tuuma sisenenud valk seondub spetsiaalsete DNA järjestustega geenide promootorpiirkondades (geenide muundumist valguks või RNA-ks kutsub esile hüpoksia). Nende transformatsioonide tulemusena vabaneb erütropoetiin neerude interstitsiaalsete rakkude kaudu vereringesse.

Müelopoeesi prekursorrakud teostavad oma geneetilist programmi tsütokiinide stimuleeriva toime tulemusena (need väikesed peptiidi kontroll- (signaal)molekulid seonduvad vastavate retseptoritega prekursorrakkude pinnal).

Kui erütropoetiin seondub EPO-R erütropoetiini retseptoriga, siis see retseptor dimeriseerub, mis aktiveerib rakusiseste EPO-R domeenidega Jak2 seotud kinaasi.

Jak2 kinaas vastutab signaaliülekande eest erütropoetiinist, trombopoetiinist ja G-CSF-ist (see on granulotsüütide kolooniaid stimuleeriv faktor).

Jak2 kinaasi aktiveerimine põhjustab mitmete tsütoplasmaatiliste sihtvalkude, sealhulgas STAT-perekonna adaptervalkude fosforüülimist.

Erütreemiat tuvastati 30% patsientidest, kellel oli STAT3 geeni konstitutiivne aktivatsioon.

Samuti tuvastatakse erütreemia korral mõnel juhul MPL trombopoetiini retseptori ekspressiooni vähenemine, mis on oma olemuselt kompenseeriv. MPL ekspressiooni vähenemine on sekundaarne ja selle põhjuseks on polütsüteemia vera tekke eest vastutav geneetiline defekt.

Lagunemise vähenemine ja HIF-1 faktori taseme tõus on põhjustatud VHL-i geeni defektidest (seega iseloomustab Tšuvašia populatsiooni esindajaid selle geeni homosügootne mutatsioon 598C>T).

Vera polütsüteemia põhjuseks võivad olla 9. kromosoomi kõrvalekalded, kuid kõige levinum on 20. kromosoomi pika käe deletsioon.

2005. aastal tuvastati Jak2 kinaasi geeni 14. eksoni punktmutatsioon (mutatsioon JAK2V617F), mis põhjustab JAK2 valgu JH2 pseudokinaasi domeenis positsioonis 617 aminohappe valiini asendamise fenüülalaniiniga.

JAK2V617F mutatsioon hematopoeetilistes prekursorrakkudes erütreemia korral on esitatud homosügootsel kujul (homosügootse vormi teket mõjutab mitootiline rekombinatsioon ja mutantse alleeli dubleerimine).

JAK2V617F ja STAT5 aktiivsusega suureneb reaktiivsete hapnikuliikide tase, mille tulemuseks on rakutsükli üleminek G1-faasist S-faasi G1-faas S-is. JAK2 geen on võimendatud.

JAK2V617F-positiivsetel patsientidel tuvastatakse see mutatsioon müeloidrakkudes, B- ja T-lümfotsüütides ning looduslikes tapjarakkudes, mis tõestab defektsete rakkude proliferatiivset eelist võrreldes normiga.

Polycythemia verat iseloomustab enamikul juhtudel üsna madal mutandi ja normaalse alleeli suhe küpsetes müeloidrakkudes ja varajastes prekursorites. Klooni domineerimise korral on patsientidel raskem kliiniline pilt võrreldes selle defektita patsientidega.

Sümptomid

Vera polütsüteemia sümptomid on seotud punaste vereliblede ületootmisega, mis suurendavad vere viskoossust. Enamikul patsientidest suureneb ka trombotsüütide tase, mis põhjustab veresoonte tromboosi.

Haigus areneb väga aeglaselt ja on algstaadiumis asümptomaatiline.
Hilisemates etappides avaldub vera polütsüteemia:

• pletooriline sündroom, mis on seotud elundite suurenenud verevarustusega;
• müeloproliferatiivne sündroom, mis tekib punaste vereliblede, trombotsüütide ja valgete vereliblede suurenenud tootmisel.

Pletoorilise sündroomiga kaasnevad:

• Peavalud.
• raskustunne peas;
• Vertiigo.
• Rünnakud vajutades, pigistades valu rinnaku taga, mis tekib füüsilise koormuse ajal.
• Erütrotsüanoos (naha punetus kirsipunaseks ning keele ja huulte sinakas toon).
• Silmade punetus, mis tekib nende veresoonte laienemise tagajärjel.
• Suurenenud põrna tõttu raskustunne ülakõhus (vasakul).
• Nahasügelus, mida täheldatakse 40% patsientidest ( spetsiifiline omadus haigused). See intensiivistub pärast veeprotseduure ja tekib närvilõpmete erütrotsüütide lagunemissaaduste ärrituse tagajärjel.
• edendamine vererõhk, mis väheneb hästi vere väljalaskmisel ja väheneb veidi standardravi korral.
• Erütromelalgia (terav, põletav valu sõrmeotstes, mis paraneb verd vedeldavate ravimitega või jalalaba või sääre alumise kolmandiku valulik turse ja punetus).

Müeloproliferatiivne sündroom avaldub:

• valulikkus lamedates luudes ja liigesevalu;
• raskustunne paremas ülakõhus maksa suurenemise tagajärjel;
• üldine nõrkus ja suurenenud väsimus;
• kehatemperatuuri tõus.

Samuti on veenilaiendid, eriti tuntavad kaelas, Coopermani sümptom (pehmesuulae värvimuutus kõvasuulae normaalse värvusega), haavand. kaksteistsõrmiksool ja mõnel juhul magu, igemete ja söögitoru veritsemine, kusihappe taseme tõus. Võib-olla südamepuudulikkuse ja kardioskleroosi areng.

Haiguse etapid

Vera polütsüteemiat iseloomustab kolm arenguetappi:

• Esialgne, I etapp, mis kestab umbes 5 aastat (võimalik ka pikem periood). Seda iseloomustavad pletoorilise sündroomi mõõdukad ilmingud, põrna suurus ei ületa normi. Üldine vereanalüüs näitab punaste vereliblede arvu mõõdukat suurenemist, punaste vereliblede suurenenud moodustumist luuüdis (võimalik on ka kõigi vererakkude arvu suurenemine, välja arvatud lümfotsüüdid). . Selles etapis tüsistusi praktiliselt ei teki.
• Teine etapp, mis võib olla polütsüteemiline (II A) ja polütsüteemiline põrna müeloidse metaplaasiaga (II B). Vorm II A, mis kestab 5 kuni 15 aastat, kaasneb väljendunud pletoorilise sündroomiga, maksa ja põrna suurenemisega, tromboosi esinemisega ja verejooksuga. Kasvaja kasvu põrnas ei tuvastata. Võimalik rauapuudus, mis on tingitud sagedane verejooks. Üldine vereanalüüs näitab erütrotsüütide, trombotsüütide ja leukotsüütide arvu suurenemist. Luuüdis on cicatricial muutused. Vormi II B iseloomustab maksa ja põrna progresseeruv suurenemine, kasvajate esinemine põrnas, tromboos, üldine kurnatus ja verejooks. Täielik vereanalüüs võimaldab tuvastada kõigi vererakkude arvu suurenemist, välja arvatud lümfotsüüdid. Erütrotsüüdid omandavad erinevad suurused ja kuju, ilmuvad ebaküpsed vererakud. Cicatricial muutused luuüdis suurenevad järk-järgult.
• Aneemiline, III staadium, mis areneb 15-20 aastat pärast haiguse algust ja millega kaasneb maksa ja põrna märgatav suurenemine, ulatuslikud luuüdi muutused, vereringehäired, punaste vereliblede arvu vähenemine. , trombotsüüdid ja valged verelibled. Võimalik on transformatsioon ägedaks või krooniliseks leukeemiaks.

Diagnostika

Erütreemiat diagnoositakse järgmistel põhjustel:

• Kaebuste analüüs, haiguse anamnees ja perekonna ajalugu, mille käigus arst selgitab, millal ilmnesid haigusnähud, millised kroonilised haigused patsiendil on, kas oli kokkupuude mürgised ained jne.
• Füüsilise läbivaatuse andmed, milles pööratakse tähelepanu värvile nahka. Palpatsiooni käigus ja löökpillide (koputamise) abil määratakse maksa ja põrna suurus, mõõdetakse ka pulssi ja vererõhku (võib tõusta).
• Vereanalüüs, mis määrab erütrotsüütide arvu (norm 4,0-5,5x109 g / l), leukotsüüte (võib olla normaalne, suurenenud või vähenenud), trombotsüütide arvu (algstaadiumis ei erine see normist, siis on taseme tõus ja seejärel langus ), hemoglobiini tase, värviindikaator (tavaliselt tuvastatakse norm - 0,86-1,05). ESR (erütrotsüütide settimise määr) on enamikul juhtudel vähenenud.
• Uriinianalüüs, mis võimaldab tuvastada kaasuvaid haigusi või neerude verejooksu olemasolu.
• Biokeemiline vereanalüüs, mis võimaldab tuvastada kõrgenenud kusihappe taset, mis on iseloomulik paljudele haigusjuhtudele. Kaasuvate elundikahjustuste tuvastamiseks määratakse ka kolesterooli, glükoosi jm tase.
• Andmed luuüdi uuringust, mis viiakse läbi rinnaku punktsiooniga ja mis näitab punaste vereliblede, trombotsüütide ja valgete vereliblede suurenenud tootmist, samuti armkoe moodustumist luuüdis.
• Trepanobiopsia andmed, mis peegeldavad kõige täielikumalt luuüdi seisundit. Uurimiseks võetakse spetsiaalse trefiiniaparaadi abil niudetiivast luuüdi sammas koos luu ja periostiga.

Samuti tehakse koagulogramm, raua metabolismi uuringud ja määratakse erütropoetiini tase vereseerumis.

Kuna kroonilise erütreemiaga kaasneb maksa ja põrna suurenemine, tehakse ultraheli siseorganid. Ultraheli abil tuvastatakse ka hemorraagiate olemasolu.

Kasvajaprotsessi levimuse hindamiseks tehakse CT (spiraalkompuutertomograafia) ja MRI (magnetresonantstomograafia).

Geneetiliste kõrvalekallete tuvastamiseks viiakse läbi perifeerse vere molekulaargeneetiline uuring.

Ravi

Vera polütsüteemia ravi eesmärk on:

• trombohemorraagiliste tüsistuste ennetamine ja ravi;
• haiguse sümptomite kõrvaldamine;
• tüsistuste ja ägeda leukeemia tekke riski vähendamine.

Erütreemiat ravitakse järgmiste ravimitega:

• Verelaskmine, mille käigus eemaldatakse noortel vere viskoossuse vähendamiseks 200-400 ml verd ja veres 100 ml verd. kaasuvad haigused südames või eakatel. Kursus koosneb 3 protseduurist, mis viiakse läbi 2-3-päevase intervalliga. Enne protseduuri võtab patsient ravimeid, mis vähendavad vere hüübimist. Verelaskmist ei tehta hiljutise tromboosi korral.
• Riistvaralised ravimeetodid (erütrotsüteferees), mille abil eemaldatakse liigsed punased verelibled ja vereliistakud. Protseduur viiakse läbi 5-7-päevaste intervallidega.
• Keemiaravi, mida kasutatakse II B staadiumis kõigi vererakkude arvu suurenemise, verevoolu halva taluvuse või siseorganite või veresoonte tüsistuste esinemise korral. Keemiaravi viiakse läbi spetsiaalse skeemi järgi.
• sümptomaatiline ravi, sealhulgas antihüpertensiivsed ravimid kõrgenenud vererõhuga (tavaliselt ette nähtud AKE inhibiitorid), antihistamiinikumid sügeluse vähendamiseks, trombotsüütide vastased ained, mis vähendavad vere hüübimist, hemostaatilised ravimid verejooksu vastu.

Tromboosi ennetamiseks kasutatakse antikoagulante (tavaliselt määratakse atsetüülsalitsüülhapet 40-325 mg päevas).

Erütreemia toitumine peaks vastama Pevzneri nr 6 ravitabeli nõuetele (vähendatud on valgutoodete kogust, punase värvi puu- ja köögiviljad ning värvaineid sisaldavad tooted on välistatud).

Selline tõus võib põhjustada vere viskoossuse suurenemist koos vereelementide ladestumisega veresoontesse ja mõnikord tromboosi. Vastsündinute polütsüteemia peamised sümptomid ja tunnused on mittespetsiifilised ja hõlmavad punast jumet, toitumisraskusi, letargiat, hüpoglükeemiat, hüperbilirubineemiat, tsüanoos. hingamispuudulikkus ja krambid. Diagnoos põhineb kliinilistel leidudel ja hematokriti mõõtmisel. Ravi on osaline vereülekanne.

Mõisteid "polütsüteemia" ja "hüperviskoossus" kasutatakse sageli sünonüümidena, kuid need ei ole samaväärsed. Polütsüteemia on oluline ainult seetõttu, et see suurendab hüperviskoossussündroomi riski. Suurenenud viskoossus on kliiniline sündroom, mis on põhjustatud veresetete moodustumisest veresoonte sees. Sade tekib seetõttu, et punaste vereliblede arvu suurenemine viib plasmamahu suhtelise vähenemiseni ning valkude ja trombotsüütide arvu suhtelise suurenemiseni.

Polütsüteemia esinemissagedus on 3-4% (varieerub vahemikus 0,4-12%) ja umbes pooltel suurenenud vere viskoossusega lastel esineb polütsüteemia.

Polütsüteemia põhjused vastsündinutel

Dehüdratsioon põhjustab vere suhtelist paksenemist ja kõrgenenud hematokrit jäljendab polütsüteemiat, kuid punaste vereliblede arv ei suurene. Vera polütsüteemia põhjused on emakasisene ja perinataalne asfüksia, platsenta transfusioon (sealhulgas loote-loote), mõned kaasasündinud anomaaliad(nt tsüanootiline kaasasündinud südamehaigus, renovaskulaarsed väärarengud, kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia), teatud sünnitusmeetodid (nt hilinenud nabanööri kinnitamine, vastsündinu paigutamine ema kõrgusest madalamale enne nööri kinnitamist, vastsündinu nabanööri vigastus sünnituse ajal), insuliin -sõltuv ema diabeet, Downi sündroom, Beckwith-Wiedemanni sündroom ja emakasisene kasvupeetus. Polütsüteemiat esineb sagedamini ka siis, kui ema on kõrgel. Enneaegsetel lastel tekib harva hüperviskoossuse sündroom.

Polütsüteemia sümptomid ja nähud vastsündinutel

Hüperviskoossussündroomi sümptomid ja tunnused on samad mis südamepuudulikkuse, tromboosi (aju- ja neeruveresoonte) ja kesknärvisüsteemi häirete korral, sealhulgas hingamishäired, tsüanoos, üleküllus, apnoe, letargia, ärrituvus, hüpotensioon, värinad, krambid ja toitumisprobleemid. Neeruveenide tromboos võib põhjustada ka neerutuubulite kahjustusi, proteinuuriat või mõlemat.

Diagnostika

• Hematokrit.
• Kliiniline läbivaatus.

Polütsüteemia diagnoos tehakse hematokriti põhjal. Hüperviskoossuse sündroomi diagnoos on kliiniline. Hematokrit on sageli kapillaarvereproovides kõrgenenud, seetõttu tuleks enne diagnoosimist määrata venoosne või arteriaalne hematokrit. Enamik avaldatud polütsüteemia uuringuid kasutab sademete hematokriti määramist, mida enam ei tehta rutiinselt ja see annab üldiselt paremaid tulemusi kui automaatsed loendurid. Viskoossuse laboratoorseid mõõtmisi on raske teostada.

Muud anomaaliad laboratoorsed näitajad võib sisaldada madalat glükoosi ja Ca + + taset veres, diabeet ema või mõlemad; lüüs; trombotsütopeenia (sekundaarne üldisele kurnatusele tromboosi korral); hüperbilirubineemia (põhjustatud suure hulga erütrotsüütide vereringest) ja retikulotsütoos ning tuumaerütrotsüütide perifeeria suurenemine (põhjustatud erütropoeesi suurenemisest loote hüpoksia tõttu).

Polütsüteemia ravi vastsündinutel

• intravenoosne hüdratsioon.
• Mõnikord verevool soolalahuste kasutuselevõtuga.

Asümptomaatilised imikud tuleb ravida intravenoosse hüdratatsiooniga. Lapsed, kellel on polütsüteemia sümptomid ja kelle hematokrit on >65–70%, peavad läbima hematokriti alandamiseks isovoleemilise hemodilutsiooni (mõnikord nimetatakse seda osaliseks vereülekandeks, kuigi verepreparaate ei manustata).<55% и тем самым уменьшить вязкость крови. Частичную обменную трансфузию осуществляют путем забора крови в виде аликвот объемом 5 мл/кг (примерно 10-12 мл) и немедленной ее замены равным объемом изотонического раствора NaCl. Бессимптомным младенцам, чей гематокрит, несмотря на гидратацию,упорно остается >70%, see protseduur võib samuti aidata.

Kuigi paljud uuringud kinnitavad kiire mõju osalise vereülekande tõttu jääb pikaajaline kasu küsitavaks. Enamik uurijaid ei märganud erinevusi pikaajalises kasvus või närvisüsteemi arengus laste vahel, kes said osalist vereülekannet vastsündinute perioodil, ja nende vahel, kes seda ei saanud.

Polütsüteemia on kasvajaprotsess, mille käigus suurenevad luuüdi rakulised elemendid (hüperplaasia). Valdav enamus protsessist on healoomuline, kuigi teatud tingimustel on võimalik üleminek pahaloomulisele vormile.

See patoloogia, mida nimetatakse erütreemiaks, on eraldi välja toodud nosoloogiline vorm(haigus). Seda 1892. aastal esmakordselt kirjeldanud arsti järgi kasutatakse ka nimetust Wakezi tõbi.

Seda haigust diagnoositakse sagedamini vanematel meestel. Kuid noortele ja keskealistele on iseloomulik naiste ülekaal. Polütsüteemia avaldub erineval viisil, kuid nii välismõjud naha veenid laienevad ja naha värvus muutub. Eriti selgelt on näha muutused kaelal, näol ja kätel.

Haigus on ohtlik, eriti tromboos ja suurenenud verejooks (näiteks igemetest).

Tähtis! Erütreemia korral ei sõltu erütropoees normaalsetest regulatsioonimehhanismidest.

Kõige sagedamini esineb haigus kesk- ja vanemas eas meestel, kuid üldiselt on erütreemia haruldane haigus.

Viitamiseks. Tõeline polütsüteemia on kõige levinum juutide seas ja meie planeedi kõige "resistentsemad" elanikud on sellise haiguse suhtes. negroidide rass ja Jaapani elanikud (välja arvatud need, kes aatomirünnakute üle elasid).

Erütreemia - vähk või mitte

Polycythemia vera kuulub rühma krooniline leukeemia, mis võib olla hea- või pahaloomuline. Kuna veresüsteem on kahjustatud, ei saa seda haigust vähiks nimetada, kuna vähk on pahaloomuline kasvaja, mis areneb erinevate organite epiteeli kudedest.

Erütreemia on aga väga diferentseeritud neoplastiline protsess, mis mõjutab inimese vereloomesüsteemi.

Wakezi tõbi – põhjused ja riskitegurid

Tõelise (primaarse) polütsüteemia peamiseks põhjuseks on pärilikud geneetilised mutatsioonid, mida tõestab tõsiasi, et peaaegu kõik selle haigusega patsiendid on JAK2V617F mutatsiooni või muude funktsionaalselt sarnaste mutatsioonide kandjad.

Sellistel juhtudel määratakse spetsiifilised geenid, mis vastutavad punaste vereliblede sünteesi eest ja millel on kõrge tundlikkus erütropoetiini suhtes. Seda nähtust registreeritakse sageli sugulastel ja see on perekond.

Teine võimalus geneetiliseks mutatsiooniks on see, et patoloogilised geenid hakkavad haarama palju hapnikku ilma seda kudedele andmata.

Sekundaarne polütsüteemia on krooniliste pikaajaliste haiguste patoloogiliste muutuste tagajärg, mis stimuleerivad erütropoetiini tootmist. Need haigused ja seisundid hõlmavad järgmist:

• Kopsude emfüseem.
• Bronhiaalastma.
• Obstruktiivne bronhiit.
• Südame defektid kompensatsiooni ja dekompensatsiooni staadiumis.
• Mis tahes lokaliseerimise trombemboolia.
• Suurenenud rõhk kopsuarteris.
• Südame rütmihäired.
• Südamepuudulikkus.
• Südame isheemia.
• Neeru tsüstid.
• Neerude veresoonte aterosklerootilistest kahjustustest tingitud neeruisheemia.
• Punase luuüdi kasvajad.
• Neerurakuline kartsinoom.
• Maksa kartsinoom.
• Kasvajaprotsessid emakas.
• Neerupealiste kasvajad.
• Suitsetamine.
• Ioniseeriv kiirgus.
• Kokkupuude toksiliste ja keemiliste ainetega.
• Mõned ravimid - klooramfenikool, asatiopriin, metotreksaat, tsüklofosfamiid.

On ka number geneetilised haigused mis suurendavad polütsüteemia tekkeriski. Sellistel haigustel pole veresüsteemiga midagi pistmist, kuid geenide ebastabiilsus viib selleni, et vererakud muutuvad vastuvõtlikumaks erinevatele välistele ja sisemistele mõjudele, mis võivad põhjustada erütreemia teket. Sellised haigused on:

• Downi sündroom.
• Klinefelteri sündroom.
• Bloomi sündroom.
• Marfani sündroom.

Polütsüteemia korral on peamiseks manifestatsiooniks punaste vereliblede arvu suurenemine vereplasmas, kuid selle protsessi põhjused sõltuvad otseselt erütreemia tüübist:

• Absoluutne tüüp- sel juhul suureneb erütrotsüütide kontsentratsioon vereringes nende suurenenud moodustumise tõttu. See nähtus on tüüpiline:
  • Tõeline polütsüteemia.
  • Polütsüteemia hüpoksia korral.
  • Kopsu obstruktsioon.
  • Hüpoksia, mis tekib neerude, neerupealiste kahjustusega.
• Suhteline tüüp- samal ajal suureneb erütrotsüütide maht plasmamahu vähenemise tõttu. Erütrotsüütide näitajad ei muutu samal ajal, kuid muutub erütrotsüütide / plasma suhe ja seetõttu nimetatakse seda nähtust suhteliseks. Seda tüüpi protsess tekib järgmiste haiguste esinemise tõttu:
  • Salmonelloos.
  • Koolera.
  • Düsenteeria ja teised nakkushaigused millega kaasneb tugev oksendamine ja kõhulahtisus.
  • Põletused.
  • Kõrge temperatuuriga kokkupuude, millega kaasneb suurenenud higistamine.

Lisaks Wakezi tõve arengu vahetutele põhjustele on ka riskitegureid, mis võivad teatud tingimustel patoloogilise protsessi vallandada:

• Pingelised olukorrad, pikaajaline kokkupuude stressiga.
• Tegevused, mis on seotud pideva süsinikdioksiidiga kokkupuutega, mis põhjustab muutusi vere gaasi koostises.
• Elanud pikka aega mägismaal.

Kuidas haigus areneb

• V617F punktmutatsioon esineb Jak2 geenis, mis põhjustab häireid geeni enda struktuuris.
• Selle tulemusena suureneb oluliselt türosiinkinaasi aktiivsus, mis muundub müeloidsete mikroobide küpsete rakkude suurenenud proliferatsiooniks. Sel juhul toimub apoptoosi täielik blokaad (loomulik rakusurm).
• Lisaks põhjustab moodustunud elementide, eriti erütrotsüütide sünteesi suurenemine ülitundlikkus patoloogilised rakud - erütropoetiini prekursorid isegi selle madalates kontsentratsioonides. Pealegi on olemas ka teist tüüpi rakud – erütrotsüütide prekursorid, mis käituvad absoluutselt sõltumatult ja autonoomselt, nende jagunemine ei sõltu erütropoetiinist. See populatsioon on mutantne ja on üks peamisi erütreemia substraate.
• Sellise reaktsiooni tulemusena tekib hematopoeetiliste mikroobide hüperplaasia koos esmajärjekorras punaste vereliblede, aga ka trombotsüütide ja granulotsüütide tootmise olulise suurenemisega luuüdis. Samal ajal areneb absoluutne erütrotsütoos, vere reoloogilised omadused on häiritud.
• Elundid ja kuded täituvad verega, mille viskoossus suureneb märkimisväärselt, mis põhjustab verehüüvete teket veresoonte sees, muutusi maksas, erineva raskusastmega põrnas (põrna ja maksa müeloidne metaplaasia), hüpoksiat ja hüpervoleemiat.
• Lõppfaasis on vereloome ammendunud, areneb müelofibroos.

Tähtis! Ebanormaalne rakukloon on võimeline transformeeruma mis tahes vererakuks – erütrotsüüdiks, leukotsüüdiks ja/või trombotsüütideks.

Kõigi patogeneetiliste reaktsioonide tulemuseks on kahte tüüpi rakkude - prekursorite - tekkimine:

• Tavaline.
• Mutant.

Kuna mutantsete rakkude moodustumise protsess on kontrollimatu, ületab erütrotsüütide arv oluliselt organismi vajadused nende järele. See viib erütropoetiini sünteesi pärssimiseni neerudes, mis süvendab veelgi patoloogilist protsessi, kuna erütropoetiin kaotab oma toime normaalsele erütropoeesile ja see ei mõjuta kasvajarakke.

Lisaks põhjustab mutantsete rakkude pidev kasv normaalsete rakkude väljatõrjumist, mis teatud ajahetkel viib selleni, et kõik erütrotsüüdid toodetakse mutantsetest prekursorrakkudest.

Haiguse klassifikatsioon

Nagu eespool mainitud, jaguneb see sõltuvalt põhjustest, mis viisid polütsüteemia tekkeni, kahte tüüpi:

• Tõeline polütsüteemia.
• Sugulane.

Tõeline erütreemia võib omakorda olla:

• Esmane - selle protsessi aluseks on vereloome müeloidse idu lüüasaamine.
• Sekundaarne - selle sordi alus - erütropoetiini aktiivsuse suurenemine.

Haigus läbib kolm arenguetappi:

• 1. etapp - oligosümptomaatiline, esialgne, pikkus - sel perioodil erütreemia kliinilisi ilminguid praktiliselt ei esine. See etapp kestab kaua, kuni 5 aastat või kauem. Sel perioodil arenevad järgmised protsessid:
  • Mõõdukas hüpervoleemia.
  • mõõdukas erütrotsütoos.
  • Põrna suuruse muutusi ei tuvastata.
• 2. etapp – kasutusele võetud, erüteemiline – selles etapis väljenduvad kõik asjakohased kliinilised tunnused. See haiguse periood jaguneb omakorda kaheks etapiks:
  • IA - põrna müeloidne degeneratsioon puudub. Tekib erütrotsütoos, trombotsütoos ja mõnel juhul pantsütoos. Müelogramm näitab kõigi hematopoeetiliste liinide hüperplaasiat ja rasket megakarüotsütoosi. See etapp võib kesta kuni 20 aastat.
  • IIB - siin on juba aktiivselt kaasatud põrn, mis läbib müeloidse metaplaasia. Tekib raske hüpervoleemia, põrn ja maks suurenevad ning vereplasmas registreeritakse pantsütoos.
• 3. etapp - terminaalne, aneemiline, posterüteemiline - haiguse viimane staadium. See arendab:
  • Aneemia.
  • trombotsütopeenia.
  • Leukopeenia.
  • Maksa, põrna müeloidne transformatsioon.
  • Sekundaarne müelofibroos.
  • Võimalik on degenereeruda muudeks hemoblastoosideks, mis on palju ohtlikumad kui polütsüteemia ise.

Tähtis! Peal viimane etapp rakuhaigused kaotavad oma diferentseerumisvõime, mis enamikul juhtudel viib ägeda leukeemia tekkeni.

Polütsüteemia. Sümptomid

• Küllus (rohke) Selle sündroomi peamised sümptomid on:
  • Erütrotsüütide mahu muutus ringlevas veres suurenemise suunas.
  • Pearingluse, peavalude esinemine.
  • Nägemishäire.
  • Sügeleva naha areng.
  • Stenokardia.
  • Sinakas varjundi ilmumine nahale ja nähtavatele limaskestadele, mida nimetatakse positiivne sümptom Cooperman.
  • Mis tahes lokaliseerimise taseme tromboos.
  • Sõrmede ja varvaste punetus alajäsemed, millega kaasnevad äärmiselt valulikud hood ja põletustunne, mida nimetatakse erütromelalgiaks.
• Müeloproliferatiivne- tekib kõigi kolme vereloome idu hüperplaasia tõttu, millega kaasneb:
  • Higistamine.
  • Naha sügelus.
  • Märkimisväärne nõrkus.
  • Kehatemperatuuri tõus.
  • Puriinide metabolismi rikkumine, mis põhjustab kusihappe diateesi, neerukivide, podagra ja podagra artriiti.
  • Ekstramedullaarse hematopoeesi areng (patoloogiliste vererakkude moodustumise kolded ei ilmu enam luuüdis, vaid väljaspool seda).
  • Põrna suurenemine.
  • Sagedased infektsioonid.

Kui räägime igast polütsüteemia staadiumist, siis iseloomustavad neid oma erilised kliinilised tunnused, mis on haiguse staadiumi tunnused:

• esialgne etapp- siin pole praktiliselt mingeid ilminguid, need on mittespetsiifilised ja neid võib seostada paljude teiste erinevate organite ja süsteemide haigustega:
  • Limaskestade ja naha punetus - see sümptom ilmneb punaste vereliblede kontsentratsiooni suurenemise tõttu. See ilmneb kõigis inimkeha osades. alguses haigus võib olla kerge.
  • Peavalud - arenevad mikrotsirkulatsiooni protsesside rikkumisega väikese kaliibriga aju veresoontes.
  • Valulikkus varvastes, kätes - kuna sel perioodil on verevool väikeste veresoonte kaudu juba häiritud, põhjustab see vere viskoossuse suurenemist, mis viib hapniku tarnimise vähenemiseni organitesse. See viib isheemia tekkeni ja isheemilise valu ilmnemiseni.
• Laiendatud staadium- haiguse selles staadiumis põhjustab polütsüteemia vererakkude arvu märkimisväärset suurenemist, mis põhjustab selle viskoossuse suurenemist, nende suurenenud hävimist põrnas ja vere hüübimissüsteemi aktiivsuse häireid. Kliiniliselt avaldub see järgmiste tunnustega:
  • Naha ja limaskestade punetus intensiivistub kuni lilla, sinise varjundi ilmumiseni.
  • Teleanektaasiad (täpilised hemorraagiad nahal).
  • Kahepoolne erütromelalgia intensiivistub, mida komplitseerib ülemiste ja alajäsemete sõrmede nekroos. Selline protsess koos polütsüteemia progresseerumisega võib täielikult katta kogu käe ja jala. Krambid äge valu võib kesta kuni mitu tundi ja külma veega kokkupuude võib leevendada.
  • Maksa suurenemist (mõnikord kuni 10 kg) väljendab valu tekkimine paremas hüpohondriumis, hingamishäired ja seedimisprotsessi häired.
  • Põrna suurenemine – põrna liigne täitumine verega ei too kaasa mitte ainult selle suurenemist, vaid ka põrna paksenemist.
  • Arteriaalne hüpertensioon ilmneb tsirkuleeriva vere mahu suurenemise, vere kõrge viskoossuse tõttu. See põhjustab veresoonte resistentsuse arengut verevoolu suhtes.
  • Nahasügelus muutub tugevamaks - see on tingitud sellest, et vereelementide, eriti leukotsüütide suurenenud moodustumine põhjustab nende kõrge kontsentratsiooni. See viib nende massilise hävimiseni, mille tulemusena vabaneb neist aktiivselt histamiin, mis on naha sügeluse süüdlane, mida veelgi võimendab kokkupuude veega.
  • Suurenenud verejooks – isegi väiksemad lõikehaavad ja vigastused võivad põhjustada veritsust kõrge vererõhu, suurenenud veremahu ja liigse trombotsüütide aktiivsuse tõttu.
  • Haavandilised kahjustused seedetrakt, millega kaasneb düspeptilised sümptomid erineva raskusastmega.
  • Mis tahes lokaliseerimise liigeste valu.
  • Massiivsest tromboosist tingitud isheemiline insult.
  • Müokardiinfarkt.
  • Rauapuuduse tunnused - küünte koorumine, naha ja limaskestade kuivus, lõhed suunurkades, halb isu, lõhna-, maitsetundlikkuse häired, suurenenud vastuvõtlikkus nakkushaiguste tekkeks.
  • Laiendatud kardiomüopaatia – järk-järgult on kõik südamekambrid üha enam täidetud. Süda on venitatud. See toimub keha kaitsva, kompenseeriva reaktsioonina, et säilitada piisav vereringe. Järk-järgult viib südame pidev venitamine selle normaalse kokkutõmbumisvõime kaotuseni. Kliiniliselt väljenduvad see rütmi- ja juhtivushäiretes, turse sündroomis, valu südames, väsimuses ja tugevas üldises nõrkuses.
• aneemiline staadium- selle etapi peamine sümptom on kõigi vererakkude tootmise vähenemine, mis muutub järgmisteks sümptomiteks:
  • Aplastiline rauavaegusaneemia - areneb luuüdi hematopoeetiliste protsesside pärssimise tagajärjel müelofibroosi tõttu - hematopoeetiliste rakkude väljatõrjumine luuüdist sidekoe poolt. Ilmub naha kahvatus väsimus, üldine väljendunud nõrkus, minestamine, õhupuuduse tunne.
  • Verejooks – esineb naha ja limaskestade väikseimate vigastustega, mis on tingitud trombotsüütide tootmise vähenemisest ja trombotsüütide sünteesist, mis kaotavad oma funktsioonid.

Tähtis! Ravi puudumisel tekib terminaalne staadium väga kiiresti surmava tulemusega.

Erütreemia lastel, tunnused

• Hüpoksia.
• Mürgine düspepsia.
• Feto - platsenta puudulikkus.

Tähtis! Kaksikutel on geneetilistest defektidest tingitud kaasasündinud polütsüteemia, mis avaldub sünnist saati.

Põhimõtteliselt avaldub haigus lapse 2 elunädalal.

Haiguse staadium on lastel täiesti identne täiskasvanute omaga, kuid lastel on haigus palju raskem, tekivad rasked bakteriaalsed infektsioonid, südamerikked, luuüdi skleroos, mis viib varajase surmani. Polütsüteemia ravi on sama, mis täiskasvanutel, nagu allpool kirjeldatud.

Wakezi tõve diagnoosimine

Polütsüteemia diagnoosimisel kasutatakse täpselt määratletud diagnostikaplaani, mis sisaldab järgmisi samme:

• Anamnestiliste andmete kogumine.
• Visuaalne kontroll.
• Vereanalüüs, mis peaks sisaldama:
  • Punaste vereliblede ja teiste vereliblede arv.
  • Hematokrit.
  • Erütrotsüütide keskmine maht - MCV.
  • Hemoglobiini keskmine sisaldus erütrotsüütides - MCH.
  • Hemoglobiini keskmine kontsentratsioon erütrotsüütides on MCHC.
  • Erütrotsüütide jaotuslaius mahu järgi on RDW.
  • Erütropoetiin vereseerumis.
  • Vere molekulaargeneetiline testimine mutatsioonide tuvastamiseks.
• Kõhuõõne organite ultraheliuuring.
• Biokeemiline vereanalüüs, eriti kusihappe määramiseks, mille taseme tõus näitab podagra arengut.
• Fibrogastroduodenoskoopia.
• Kõhuõõne CT-skaneerimine vaskulaarses režiimis.
• Luuüdi biopsia.
• Välise hingamise funktsioonide hindamine.
• Hapniku ja süsihappegaasi sisalduse määramine veres.
• suured arterid.
• EchoCG.
• Üldine uriinianalüüs.

Tõelise polütsüteemia diagnoosimiseks rakendatakse pärast kõiki manipuleerimisi teatud kriteeriume, mille järgi tehakse polütsüteemia diagnoos:

• Suured kriteeriumid:
  • Hemoglobiini tase üle 185 g/l meestel ja 165 g/l naistel, samuti muud punaste vereliblede massi suurenemise tunnused – hematokrit > 52% meestel, > 48% naistel.
  • JAK2V617F geeni mutatsioonide tuvastamine.
• Väikesed kriteeriumid:
  • Panmüeloos luuüdi biopsias on erütroidsete, granulotsüütiliste ja megakarüotsüütiliste hematopoeetiliste võrsete proliferatsiooni suurenemine.
  • Madalad erütropoetiini väärtused.
  • Endogeensete erütrotsüütide kolooniate moodustumine ilma erütropoetiini osaluseta luuüdi kultuuride biopsia uurimisel.

Tähtis! Diagnoos kinnitatakse täielikult kahe suurema ja ühe väiksema kriteeriumi olemasolul.

Ravi

• Verelaskmine - tehakse punaste vereliblede ja hemoglobiini arvu vähendamiseks. Protseduur viiakse läbi üks kord 1-2 päeva jooksul, kogudes kuni 500 ml verd.
• Tsütoferees on vere läbimine spetsiaalsete filtrite kaudu, mille abil eemaldatakse osa punastest verelibledest.
• Tsütostaatikumide vastuvõtt - tsüklofosaan, tsüklofosfamiid, hüdroksüuurea jne.
• Trombotsüütidevastane ravi aspiriini, dipüridamooliga.
• Interferoonid.
• sümptomaatiline ravi.

Tähtis! Rangelt on keelatud iseseisvalt ravida haigust ilma meditsiinilise sekkumiseta, samuti kasutada kahtlaseid meetodeid ja raviliike.

Polütsüteemia ravis on oluline dieet, mis välistab täielikult selle kasutamise toiduained mis parandavad vereringet. Podagra lisamisega saab liha ja kala üldiselt patsientide toidust välja jätta ja asendada taimse toiduga.

Üldjuhul on ravi aluseks esmase ja sekundaarse protsessi eristamine, kuna sekundaarse polütsüteemia korral ravitakse eelkõige haigusseisundit, mis põhjustas erütreemia tekke.

Tüsistused

Iseloomulik on polütsüteemia suure tõenäosusega selline kohutavad tüsistused, Kuidas:

• Arteriaalne hüpertensioon raskel kujul.
• Hemorraagilised insuldid.
• Müokardiinfarkt.
• Äge müeloidne leukeemia.
• Krooniline müeloidne leukeemia.
• Erütromüeloos.

Mõnel juhul viib isegi õigeaegne ravi selliste ohtlike olukordade tekkeni, mis võivad igal ajal lõppeda surmaga.

Prognoos

Polütsüteemia prognoos sõltub otseselt selle tüübist, käigust, õigeaegsusest ja ravi õigsusest.

Tähtis! Ilma sobiva ravita sureb umbes 50% patsientidest pooleteise aasta jooksul pärast diagnoosi saamist.

Õigeaegse ravi korral on erütreemiaga patsientide prognoos üsna soodne ja näitab 10-aastast elulemust enam kui 75% juhtudest.

Hematoloog

Kõrgharidus:

Hematoloog

Samara osariigi meditsiiniülikool (SamSMU, KMI)

Haridustase – spetsialist
1993-1999

Lisaharidus:

"Hematoloogia"

Venemaa kraadiõppe meditsiiniakadeemia

Polütsüteemia (erütreemia, Wakezi tõbi, erütrotsütoos) - haruldane sort leukeemia. Seda iseloomustab punaste vereliblede liigne kontsentratsioon veres. Patoloogia võib olla primaarne ja sekundaarne - tekkida teatud tegurite mõjul. Tegelikult on need ainult sümptomid, mitte iseseisvad haigused. Kuid mõlemad polütsüteemia vormid on üsna tõsised seisundid, mis ähvardavad tõsiseid tagajärgi ja eluohtlikke tüsistusi.

Polütsüteemia - mis see on

Erütreemiaga veres suureneb punaste vereliblede kontsentratsioon ja vastavalt hemoglobiin. Punaseid vereliblesid toodetakse luuüdis. Protsessis osaleb aktiivselt erütropoetiin, hormoon, mis eritub suuremal määral neerudes ja vähemal määral maksas. Patoloogia esmase (tõelise) vormi areng on tingitud erütrotsüütide sekretsiooni sisemistest probleemidest ja on suhteliselt haruldane.

Tavaliselt provotseerib erütreemia esinemine kaasuvate haiguste progresseerumist - see on sekundaarne polütsüteemia. Haiguse vormid on erineva raskusastmega ja sõltuvad häirete tekkemehhanismidest hematopoeetilised elundid. Polycythemia vera on luuüdi healoomulise kasvaja tagajärg, mille areng on tingitud ebaküpsete punaste vereliblede paljunemisest. Patoloogia sekundaarse vormi teket mõjutavad asjaolud, mis soodustavad vere hüübimist:

• keha dehüdratsioon (kõhulahtisus, perioodiline massiline oksendamine);
• hapnikupuudus (mägedes viibimine, kuum ilm, soojust kehad).

Hapniku- ja veenäljahäda tõttu kompenseerib organism punaste vereliblede suurenenud sekretsiooni tõttu tekkinud puudust. Nad on võimelised oma ülesandeid täitma, nende maht ja kuju on normi piires. Iseloomustab tõeline polütsüteemia suur summa rakud, mis ei vasta suuruselt ja kujult normile ehk organismile mittevajalikud. Kasvaja kasv on seotud kahe rakukomplektiga:

• areneb eellasrakkudest autonoomselt, geenimutatsiooni tulemusena;
• sõltub erütropoetiini toimest, mis reguleerib punaste vereliblede tootmist.

Erütropoetiini toime aktiveerub, kui sekundaarne erütreemia "ühendub" neoplasmi arenguga. "Liigsed" punased verelibled paksendavad verd, suurendades trombide tekkeriski. Nende liigne kogunemine põrnas, mis ei ole võimeline hävitama nii palju vananenud punaseid vereliblesid, viib elundi suurenemiseni.

Polütsüteemia arengu põhjused

Erütrotsüütide liigne sekretsioon on tavaliselt sekundaarne. Kuid on piirkondi (näiteks Tšuvašia), kus registreeritakse perekondliku erütreemia juhtumeid, mis päritakse autosomaalselt retsessiivsel viisil (tõeline polütsüteemia ilmneb ainult homosügootidel, kes on saanud igalt vanemalt ühe retsessiivse geeni). Sekundaarse erütreemia vormi peamised põhjused on kudede hapnikunälg (kaasasündinud ja omandatud) ning erütropoetiini kõrge sisaldus veres. Hormooni kontsentratsiooni suurendamine hapnikuvaeguse taustal võib:

• kopsupatoloogiad (emfüseem, bronhiit);
• suurenenud kopsuveresoonte resistentsus;
• ebapiisav kopsude ventilatsioon või tema aktsiad;
• südamepuudulikkus;
• uneapnoe sündroom;
• neerude halb verevarustus;
• sagedane viibimine mägismaal.

Erütropoetiini liigne kogus eritab teatud kasvajaid:

• maks;
• neerupealised;
• neerud;
• emakas.

Erütropoetiini tootmise suurendamiseks põhjustavad mõnikord neerude ja maksa tsüstide obstruktsiooni, regulaarse süsinikmonooksiidi elundite kudedega kokkupuudet (suitsetamine). Vastsündinute polütsüteemia edastatakse sageli emalt vereülekande või platsenta kaudu. Pikaajaline emakasisene hüpoksia võib samuti provotseerida vastsündinutel erütreemia teket.

Suhtelist polütsüteemiat nimetatakse tavaliselt patoloogiaks, mille puhul punaste vereliblede tase veres suureneb dehüdratsiooni tõttu. Samal ajal ei muutu erütrotsüütide arv - plasma (vere vedela osa) maht väheneb, suurendades ülejäänud vere komponentide spetsiifilist kontsentratsiooni. Raske füüsiline töö ja psühho-emotsionaalne stress võivad põhjustada nn stressipolütsüteemiat, mis on omane keskealistele meestele. Sellises olekus ei muutu ka rakkude arv, vere vedela osa maht väheneb.

Wakezi haiguse tunnused

Tõeline polütsüteemia, nagu ka sekundaarne, kulgeb äärmiselt aeglaselt, seetõttu on patoloogia ilmingud sageli nõrgalt väljendunud või puuduvad täielikult. Polütsüteemia sümptomid on tavaliselt mittespetsiifilised:

• tähelepanu hajumine, nõrkus, tinnitus (elutähtsate ainete ja hapniku puudumine ajuveresoontes);
• pearinglus, raskustunne peas, peavalud (vere stagnatsioon aju veresoontes, mis on seotud selle suurenenud viskoossusega);
• nägemishäired (hapniku ja toitainete puudus);
• silmade kõvakesta, limaskestade, naha punetus (punaste vereliblede kogunemine pindmistesse kapillaaridesse);
• naha tsüanoos (süsinikdioksiidiga seotud hemoglobiini kogunemine kudedesse);
• sügelus (seondumata bilirubiini kõrge kontsentratsioon veres);
• lühiajaline tugev valu sõrmeotstes (väikeste verehüüvete moodustumine kapillaarides).

Kell edasine areng polütsüteemilise sündroomi märkus:

• maksa ja põrna suurenemine;
• valu rinnaku keskel;
• kardiopalmus;
• valu luudes;
• kõrge vererõhk;
• trombide moodustumine;
• aju verevarustuse äge rikkumine;
• väljendunud õhupuudus;
• südameataki nähud;
• Mitchelli sündroom;
• jäsemete tuimus ja külmus;
• peptiline haavand;
• kõhupuhitus;
• negatiivsed muutused perifeersetes veresoontes.

Polütsüteemia diagnoosimine

Patoloogia diagnoosi viib läbi hematoloog. Samal ajal põhineb see omadused kombineeritud sündroomideks: rohke ( elundite ja kudede liigse veresisalduse tõttu) ja müeloproliferatiivne (luuüdi liigse aktiivsuse tõttu). Näitab polütsüteemia esinemist suurenenud sisu veres:

• erütrotsüüdid (oluline tõus);
• trombotsüüdid (mõnikord normaalsed);
• leukotsüüdid (peamiselt neutrofiilid);
• retikulotsüüdid (ebaküpsed punased verelibled);
• hemoglobiin (punaste vereliblede poolt kantav valk);
• vitamiin B12.

Võib esineda hematokriti - punaste vereliblede mahu suhe vere kogumahusse. Tõelist polütsüteemiat iseloomustab madal erütropoetiini sisaldus veres, sekundaarse patoloogia vormiga on see normaalne või suurenenud.

Erütreemia ravi

Wakezi tõve healoomulise kulgemise korral on mõnikord ette nähtud flebotoomia (verejooks). Seda tehakse iga kolme päeva järel, kuni hemoglobiini ja punaste vereliblede kontsentratsioon normaliseerub. Verelaskmine eemaldab tavaliselt kuni 400 ml verd. Pool tundi enne protseduuri manustatakse hepariini intravenoosselt, et vältida trombide teket ja vähendada vere viskoossust.

Praegu on verevalamine kaotamas, kuna neid on rohkem tõhus meetod liigsete punaste vereliblede eemaldamine organismist – erütrotsütaferees. Riistvarameetodil eemaldatakse verest kõik punased verelibled (500-700 ml). Plasma ja muud verekomponendid naasevad vereringesse.

Kõik meetodid punaste vereliblede eemaldamiseks verest on kombineeritud tsütostaatikumide (Imiphos, Myelobramol) kasutamisega - ravimid, mis pärsib rakkude liigset moodustumist (kasvajarakud luuüdis, sealhulgas). arst määrab ravimi valmistamine, põhineb kliiniline pilt patoloogia kulg ja laboratoorsete analüüside analüüsid.

Lisaks tsütostaatikumide kasutamisele kasutavad arstid üha enam radioaktiivset fosforit. See koguneb luudesse, mõjutades lokaalselt luuüdi. Ravim vähendab oluliselt vereloome (eriti erütrotsüütide) kiirust. Reeglina võetakse ravimit nädala jooksul 3-4 korda päevas. Kuid sellel meetodil on vastunäidustused. Radioaktiivset fosforit on võimatu kasutada näiteks tõsise neeru- ja maksakahjustuse korral.

Laialdaselt kasutatav hüdroksüuurea patoloogia raviks. Seda inhibiitorit soovitatakse patsientidele, kellel on kalduvus tromboosile (üle 70-aastased, kõrge trombotsüütide arv, südame- ja veresoonte patoloogiad).

Polütsüteemia: kodune ravi

Punaste vereliblede sisalduse reguleerimiseks veres peate dieedist välja jätma munad, piima ja piimatooted, punase liha. Tuleks loobuda halvad harjumused. Isegi väikese koguse alkoholi joomine suurendab koronaarveresoonte tromboosi tõenäosust. Narkootikumid võtavad ära ravimteraapia ja suitsetamine tõstab vererõhku. Wakezi tõve korral võib see harjumus põhjustada äkilist südameseiskust.

Polütsüteemia ravi efektiivsuse suurendamiseks on menüü väga kasulik:

• jõekalad (karpkala, koha, säga);
• kaunviljad (herned, oad);
• puuviljad (aprikoosid, banaanid, viinamarjad);
• köögiviljad (hapukapsas).

Vere vedeldamiseks kasutatakse laialdaselt magusa ristiku keetmist. Tl ürte valatakse klaasi keeva veega, filtreeritakse ja juuakse pool klaasi kolm korda päevas. Hea verevedeldaja ja jõhvikatee. Pruulimiseks sobivad värsked ja kuivad marjad. Kaks supilusikatäit marjadele valatakse klaasi keeva veega, kaetakse kaanega ja nõutakse umbes kakskümmend minutit. Joo ilma piiranguteta, võite lisada mett. Pole paha laiendada veresooni ja parandada verevoolu, mis on valmistatud järgmistel alustel:

• hobukastani lilled;
• igihali;
• seenerohi;
• nõges;
• matmispaik.

Polütsüteemia ennetamine

Enamik polütsüteemia põhjuseid ei sõltu patsiendi elustiilist. Kuid patoloogia ilmingute edasilükkamine või vähendamine aitab lihtsad soovitused, järgmine:

• suitsetamisest loobuda;
• kasutada piisav vedelikud dehüdratsiooni vältimiseks;
• õigeaegselt ravida siseorganite kroonilisi patoloogiaid;
• kontrollida kehakaalu;
• leidke aega füüsiliseks treeninguks.

Füüsiline aktiivsus ei ole piiratud, kuid põrna suurenemise korral peab patsient kontaktspordist loobuma - selleks, et vältida elundi vigastusi ja selle rebenemist. Rauapreparaatide tarbimist on vaja kontrollida – need aitavad kaasa punaste vereliblede suurenenud tootmisele.

Polütsüteemiat iseloomustab healoomuline areng, kuid mõnikord kaasnevad patoloogiaga tõsised tüsistused. Üks neist on veresoonte emboolia. olulised elundid(maks, kopsud, süda, aju), mis võib esile kutsuda insuldi või siseorganite südameataki. Patoloogia sümptomite ilmnemisel on vaja läbida arstlik läbivaatus.

Wakezi haigus   - krooniline haigus, mille põhjuseks on müelopoeesi eelkäija raku lüüasaamine, mis väljendub piiramatus erütroidi proliferatsioonis ja säilinud diferentseerumisvõimes mööda 4 vereloome liini. Struktuuri ja aasta keskmise esinemissageduse poolest on polütsüteemia 4. kohal. Polütsüteemia on haigus, mis esineb peamiselt eakatel ja vanuritel ( keskmine vanus- 60 aastat). Haigusjuhtumeid esineb sageli nii noortel kui lapsepõlves. Noortel inimestel on haigus ebasoodsam.

Sümptomid:

Polütsüteemiat iseloomustab pikk ja suhteliselt healoomuline kulg.

IN kliiniline kulg On mitu etappi:

      *esialgne või asümptomaatiline staadium, mis kestab tavaliselt 5 aastat, minimaalsete kliiniliste ilmingutega;
      *IIA staadium - erüteemiline kaugelearenenud staadium, ilma põrna müeloidse metaplaasiata, selle kestus võib ulatuda 10-20 aastani;
      *IIB staadium – erüteemiline pikendatud staadium, põrna müeloidse metaplaasiaga;
      *III staadium – posterütremilise müeloidse metaplaasia staadium (aneemiline staadium) koos müelofibroosiga või ilma; võimalik tulemus ägeda kroonilise müeloidse leukeemia korral.

Arvestades aga haiguse tavalist algust eakatel ja eakatel inimestel, ei läbi kõik patsiendid kõiki kolme etappi.

Paljude patsientide ajaloos on juba ammu enne diagnoosimise hetke veeprotseduuridega seotud märke, "hea", mõnevõrra kõrgenenud punaste vereliblede arv, kaksteistsõrmiksoole haavand. Tsirkuleerivate erütrotsüütide massi suurenemine toob kaasa vere viskoossuse suurenemise, mikroveresoonkonna staasi, perifeerse vaskulaarse resistentsuse suurenemise, mistõttu on näo nahk, kõrvad, ninaots, distaalsed sõrmed ja nähtavad limaskestad. erineva astmega punakas-tsüanootiline värvus. Suurenenud viskoossus seletab veresoonte, peamiselt peaaju vaevuste sagedast esinemist: unetus, raskustunne peas, nägemiskahjustus,. Võimalikud on epilepsiahood, halvatus. Patsiendid kurdavad progresseeruvat mälukaotust. IN esialgne etapp arteriaalne hüpertensioon leitakse 35-40% patsientidest. Rakkude hüperkatabolism ja osaliselt ebaefektiivne erütropoees põhjustavad kusihappe endogeense sünteesi suurenemist ja uraadi metabolismi halvenemist. Uraatide (kusihappe) diateesi kliinilised ilmingud - raskendavad IIB kulgu ja III etapp. Vistseraalsete tüsistuste hulka kuuluvad mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid, nende esinemissagedus on erinevate autorite andmetel 10–17%.

Vaskulaarsed tüsistused kujutavad endast polütsüteemiaga patsientide suurimat ohtu. Selle haiguse ainulaadseks tunnuseks on samaaegne kalduvus nii tromboosi kui ka verejooksu tekkeks. Trombofiilia tagajärjel tekkinud mikrotsirkulatsioonihäired väljenduvad erütromelalgiana – sõrmede ja varvaste distaalsete osade teravas punetuses ja turses, millega kaasneb põletav valu. Püsiv erütromelalgia võib olla suurema veresoone tromboosi esilekutsuja koos sõrmede, jalgade ja jalgade arenguga. koronaarsooned täheldatud 7-10% patsientidest. Tromboosi teket soodustavad mitmed tegurid: vanus üle 60 aasta, anamneesis vaskulaarne tromboos, arteriaalne hüpertensioon, mis tahes lokaliseerimine, vere eksfusioon või trombotsüütide ferees, mis tehakse ilma antikoagulantravi või trombotsüütide agregatsiooni määramata. Trombootilised tüsistused, eriti müokardiinfarkt, on nende patsientide kõige levinum surmapõhjus.
avaldub igemete spontaanse verejooksu, ninaverejooksu, ekhümoosiga, mis on iseloomulik trombotsüütide-veresoonkonna hemostaasi häiretele. Mikrotsirkulatsiooni verejooksu patogenees sõltub peamiselt trombotsüütide defektse, neoplastilise päritoluga agregatsiooni vähenemisest.

IIA staadiumis suureneb põrn, selle põhjuseks on vererakkude suurenenud ladestumine ja sekvestratsioon. IIB staadiumis põhjustab splenomegaalia progresseeruv müeloidne metaplaasia. Sellega kaasneb nihe vasakule leukotsüütide valem erütrokarüotsütoos. Sageli kaasneb splenomegaaliaga maksa suurenemine. Iseloomulik mõlemale etapile. Posterütreemia staadiumi kulg on muutuv. Mõnel patsiendil on see üsna healoomuline, põrn ja maks suurenevad aeglaselt, punased verepildid püsivad pikka aega normi piires. Samal ajal on võimalik ka splenomegaalia kiire progresseerumine, blasttransformatsiooni suurenemine, kasv ja areng. Äge leukeemia võib areneda nii erüteemilises staadiumis kui ka posterütremilise müeloidse metaplaasia staadiumis.

Esinemise põhjused:

Erütrotsütoos kui üks patoloogilise protsessi ilmingutest on sageli sekundaarne, kuigi paljudes piirkondades esineb perekondlikku erütrotsütoosi (perekondlik polütsüteemia, primaarne erütrotsütoos), mis on päritud autosomaalselt retsessiivselt. Seda esineb erinevates geograafilistes piirkondades, haiguse kolded tuvastati esmakordselt Tšuvašia elanike seas.
Sekundaarse erütrotsütoosi peamisteks põhjusteks on kudede hüpoksia, nii kaasasündinud kui omandatud, ning endogeense erütropoetiini sisalduse muutus.

Sekundaarse erütrotsütoosi põhjused:

   A. Kaasasündinud:
            1.hemoglobiini kõrge afiinsus hapniku suhtes;
            2.madal 2,3-difosfoglütseraat;
            3. erütropoetiini autonoomne tootmine.
   K. Ostetud:
            1.füsioloogilise ja patoloogilise iseloomuga arteriaalne hüpokseemia:
                     "sinine" ;
                     kroonilised kopsuhaigused;
                     suitsetamine;
                     kohanemine kõrgmäestikutingimustega.
            2. neeruhaigus:
                     kasvajad;

                     tsüstiline kahjustus;
                     difuussed haigused neeru parenhüüm;
                     neeruarterite stenoos.
            3. kasvajad:
                     väikeaju hemangioblastoom;
                        bronhiaalkartsinoom.
            4. Endokriinsed haigused:
                        neerupealiste kasvajad.
            5.maksahaigused:
                     ;
                     tsirroos;
                     Budd-Chiari sündroom;
                     hepatoom;
                     .

Ravi:

Ravi jaoks määrake:

Kiirabi. Polütsüteemia korral on peamine oht veresoonte tüsistused. Need on peamiselt seedetrakti verejooksud, infarktieelsed, korduvad kopsusooned, arteriaalne ja korduv veenide tromboos, s.o. polütsüteemia erakorraline ravi on peamiselt suunatud trombootiliste ja hemorraagiliste tüsistuste peatamisele ja edasisele ennetamisele.

planeeritud teraapia. Kaasaegne teraapia erütreemia seisneb vereeksfusioonide, tsütostaatikumide, radioaktiivse fosfori, a-interferooni kasutamises.

Verelaskmine, mis annab kiire kliinilise efekti, võib olla sõltumatu meetod ravi või täiendav tsütostaatiline ravi. Algstaadiumis, jätkates erütrotsüütide sisalduse suurenemisega, kasutatakse 2–3 500 ml flebotoomiat iga 3–5 päeva järel, millele järgneb piisava koguse reopolüglütsiini või soolalahuse lisamine. Südame-veresoonkonna haigustega patsientidel eemaldatakse 1 protseduuriks mitte rohkem kui 350 ml verd, eksfusioone mitte rohkem kui 1 kord nädalas. Vere hüübimine ei kontrolli leukotsüütide ja trombotsüütide arvu, põhjustades mõnikord reaktiivset toimet. Tavaliselt kihelus, erütromelalgia, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid, ei eritu verevooluga. Neid saab asendada erütrotsüütefereesiga, asendades eemaldatud erütrotsüütide mahu. soolalahus ja reopolüglütsiin. Protseduur on patsientidele hästi talutav ja põhjustab punaste vereliblede normaliseerumist 8-12 kuu jooksul.

Tsütostaatiline ravi on suunatud luuüdi suurenenud proliferatiivse aktiivsuse pärssimisele, selle efektiivsust tuleb hinnata 3 kuu pärast. pärast ravi lõppu, kuigi leukotsüütide ja trombotsüütide arvu vähenemine toimub palju varem.

Tsütostaatilise ravi näidustuseks on leukotsütoosi, trombotsütoosi ja splenomegaaliaga esinev erütreemia, nahasügelus, vistseraalsed ja vaskulaarsed tüsistused; eelmise verevalamise ebapiisav mõju, nende halb taluvus.

Tsütostaatilise ravi vastunäidustused - patsientide laste ja nooruslik vanus, ravile allumatus eelnevates staadiumides, liiga aktiivne tsütostaatiline ravi on samuti vastunäidustatud hematopoeetilise depressiooni ohu tõttu.

Erütreemia raviks kasutatakse järgmisi ravimeid:

      *alküülivad ained - müelosan, alkeraan, tsüklofosfamiid.
      *hüdroksüuurea, mis on valikravim, annuses 40-50 mg/kg/päevas. Pärast leukotsüütide ja trombotsüütide arvu vähenemist vähendatakse ööpäevast annust 15 mg / kg 2-4 nädala jooksul, millele järgneb säilitusannus 500 mg / päevas.

Uus suund polütsüteemia ravis on interferoonipreparaatide kasutamine, mille eesmärk on vähendada müeloproliferatsiooni, trombotsüütide arvu ja veresoonte tüsistused. Terapeutilise toime avaldumise aeg on 3-8 kuud. Optimaalseks efektiks hinnatakse kõigi verenäitajate normaliseerumist, erütrotsüütide eksfusioonide vajaduse vähenemist 50% loetakse mittetäielikuks. Efekti saavutamise perioodil on soovitatav välja kirjutada 9 miljonit ühikut päevas 3 korda nädalas, üleminekuga individuaalselt valitud säilitusannusele. Ravi on tavaliselt hästi talutav ja eeldatavasti kestab aastaid. Üks ravimi vaieldamatuid eeliseid on leukeemilise toime puudumine.

Elukvaliteedi parandamiseks läbivad patsiendid sümptomaatilise ravi:

      *kusihappe diatees (kliiniliste ilmingutega, podagra) nõuab pidevat allopurinooli (miluriidi) tarbimist päevases annuses 200 mg kuni 1 g;
      *erütromelalgia on näidustus 500 mg aspiriini või 250 mg metindooli määramiseks; raske erütromelalgia korral on lisaks näidustatud hepariin;
      *Veresoonte tromboosi korral määratakse trombotsüütide vastased ained, hüperkoagulatsiooni korral koagulogrammi järgi hepariini ühekordse annusena 5000 IU 2-3 korda päevas. Hepariini annus määratakse hüübimissüsteemi kontrolliga. Trombofiilsete tüsistuste ennetamisel on atsetüülsalitsüülhape kõige tõhusam, kuid selle kasutamine ähvardab hemorraagiliste annusest sõltuvate tüsistustega. Aspiriini profülaktilise põhiannuse korral võetakse 40 mg ravimit päevas;
      *nahasügelemist leevendavad mõnevõrra antihistamiinikumid; Interferoonil on märkimisväärne, kuid aeglasem (mitte varem kui 2 kuud) toime.