Etmoidne luu. Etmoidiit: käigu tunnused, kliinilised tunnused, diagnoos ja ravi

Äge etmoidiit(ethmoiditis acuta) - rakkude limaskesta äge põletik võre labürint, esineb sageli ja on sageduselt teisel kohal pärast põskkoopapõletikku. Haiguse põhjus on äge riniit, ägedad hingamisteede haigused, gripp jne Eelsoodumusteks on etmoidlabürindi rakkude eritusfistulite anatoomiline ja topograafiline paiknemine, keskmise ninakäigu kitsus, nina vaheseina kõverus jne. isegi nina limaskesta kerge turse põhjustab raskusi etmoidrakkudest väljavoolul. Ekskretoorsete fistulite anatoomiline lähedus soodustab põletikku võrerakkudes peaaegu kõigi ninakõrvalkoobaste põletiku korral.

Kliinik. Nagu iga põletikuline protsess, ägedat etmoidiiti iseloomustavad üldised ja lokaalsed sümptomid.

Üldised sümptomid mida iseloomustab kehatemperatuuri tõus (37-38 ° C), mis kestab 6-7 päeva, nõrkus, nõrkus. Patsienti võivad häirida erineva intensiivsusega peavalud, kõige sagedamini lokaliseerunud ninajuure ja orbiidi piirkonnas (patognoomiline märk). Need valu sümptomid sõltuvad sageli okste tundlike otste ärritusest kolmiknärv.

kohalikud sümptomid: ninakinnisus ja hingamisraskused, limaskestad mädane eritis ninaõõnest, erineva raskusastmega haistmismeele vähenemine.

AT lapsepõlves ja nõrgestatud patsientidel või väga virulentse infektsiooniga patsientidel hävib osa võre rakkude luu seintest, ilmnevad sisenurga tursed ja hüperemia.

orbiit ja külgnevad osad ülemise ja alumise silmalaugude küljel haigusest. Siin võib tekkida kinnine empüeem (suletud abstsess), kust võib orbiidi kiududesse tungida mäda, millega kaasneb kõrvalekalle väljapoole. silmamuna, eksoftalmos, kemoos, valu silmamuna liigutamisel, nägemise vähenemine, mürgistuse suurenemine.

Diagnostika iseloomulike kaebuste, anamneesiandmete põhjal. Kell eesmine rinoskoopia Märgitakse limaskesta turset ja hüpereemiat keskmise ninakarbi piirkonnas, limaskestade eraldumist keskmise ninakarbi alt või haistmislõhe piirkonnast tagumiste etmoidrakkude põletiku ajal. Parema uurimise huvides tehakse selle piirkonna limaskesta esialgne aneemia. Endoskoopia võimaldab hoolikalt uurida võrerakkude loomulike avade väljumisala ja eristada mädast eritist eesmistest rakkudest (eesmine etmoidiit) või haistmislõhe tagumistest rakkudest (tagumine etmoidiit) (joonis 2.32). . Röntgenpiltidel, eriti CT-skaneeringutel, on näha võrerakkude tumenemist. Need andmed on diagnoosi seadmisel kõige olulisemad.

Ravi. Tüsistuste puudumisel ravitakse ägedat etmoidiiti konservatiivselt. Kohalik ravi on suunatud eelkõige nina limaskesta turse vähendamisele ja sellest tulenevalt paranemisele

väljavool mõjutatud paranasaalsetest siinustest. Sel eesmärgil tilgutatakse ninna vasokonstriktoreid. Adrenaliinilahuses leotatud turunda puhul toimivad paremini 1-2-minutilised rakendused keskmise ninakäigu piirkonnas. Tõhus kombineeritud preparaadid sisaldavad sekretolüütikume, antibiootikume ja valuvaigisteid, endonasaalsete pihustite kujul (rinofluimutsiil, isofra, polümeksiin fenüülefriiniga jne), füsioteraapia protseduurid (UHF, terapeutiline laser). Efektiivne on kasutada YAMIK siinuskateetrit, mis võimaldab sisu aspireerida ja ravimid kahjustatud poole ninakõrvalurgetesse. Etmoidiidi korral on see meetod eriti tõhus.

Üldine ravi näidustatud kõrgendatud temperatuurireaktsiooni ja keha mürgistuse korral. Antibiootikumid on ette nähtud lai valik toimed (augmentiin, sumamed, klacid, tsipromed jne), hüposensibiliseerivad ravimid (difenhüdramiin, hismanaal, klaritiin), mukolüütikumid, sümptomaatiline ravi.

Tüsistuste ilmnemisel (empüeem, subperiosteaalne abstsess, silmakoe flegmon jne) on vajalik kirurgiline sekkumine- etmoidlabürindi rakkude endonasaalne avamine, silmalau või orbitaalkiu abstsessi avamine välise või endonasaalse endoskoopilise juurdepääsu abil.

Krooniline etmoidiit(krooniline etmoidiit) - krooniline põletik etmoidlabürindi rakkude limaskest. Reeglina on see diagnoosimata või alaravitud ägeda etmoidiidi jätk. Krooniline etmoidiit, mis on teiste siinuste suhtes kesksel kohal, on sageli kombineeritud protsess või teiste siinuste põletiku sekundaarne tüsistus.

Kroonilise etmoidiidi teket soodustab ka sagedane äge nakkushaigused mis vähendavad organismi vastupanuvõimet, adenoidsete taimestiku esinemist, ninavaheseina kõrvalekallet jne.

Enamasti esinevad kroonilise etmoidiidi katarraal-seroossed, mädased või hüperplastilised vormid, mida iseloomustab limaskesta märkimisväärne paksenemine ja hüperplaasia, limaskesta polüpoosne metaplaasia keskmise ninakäigu piirkonnas, mis on selgelt nähtav. endoskoopilise uurimise ajal. Limaskesta polüpoosi degeneratsiooni põhjuseks peetakse selle patoloogilise eritumise pikaajalist ärritust, lokaalset allergilised reaktsioonid. Polüübid on sageli mitmekordsed, erineva suurusega, mõnikord võivad nad ummistada kogu ninaõõne ja isegi ninaõõne vestibüüli kaudu välja minna. Mõnel juhul avaldavad polüübid nina seintele pikka aega survet ja põhjustavad isegi nende välist deformatsiooni.

Patomorfoloogia. Polüübid on limaskesta tursed põletikulised moodustised. Toimub difuusne kudede infiltratsioon neutrofiilide poolt, esinevad ka teised rakud (eosinofiilid, labrotsüüdid, plasmarakud), mitmerealise silindrilise epiteeli fokaalne metaplaasia kihiliseks lamerakuks.

Kliinik.Üldsümptomid on kerged ja sõltuvad protsessi aktiivsusest. Krooniline etmoidiit kulgeb sageli latentselt. Relapsi perioodil tunneb patsient muret limaskesta või mädase iseloomuga eritise pärast ninast, peavalu- sagedamini ninajuure piirkonnas, raskustunne - ninasilla piirkonnas, mida süvendab pea kallutamine. Lõhnataju on tavaliselt erineval määral häiritud. Kroonilise etmoidiidi keerulise kulgemise korral võib protsess minna orbiidile, seejärel täheldatakse turset ülemine silmalaud, siludes silma ülemist sisenurka, liigub silmamuna ette. Palpatsioonil on valu ninajuure piirkonnas ja silma sisenurgas (periostiit). Nakkus võib tungida silmalau kudedesse ja venoossete kanalite kaudu (flebiit). Nende ja muude komplikatsioonidega kaasnevad märkimisväärsed üldine reaktsioon ja keha mürgistus.

Diagnostika. Rinoskoopiaga avastatakse keskmise ninakarbi ja keskmise ninakäigu limaskesta turse, limaskestade mädane või mädane eritis keskmise ninakarbi alt või ülemisest ninakäigust haistmislõhest. Endoskoopide abil on võimalik eristada mäda allikat: keskmise ninakonha all - eesmine etmoidiit, ülemises ninakäigus või peal. tagasein ninaneelu - tagumine etmoidiit. Etmoidiidi pikka kulgu iseloomustab keskmise turbinaadi selline hüperplaasia, et see puutub kokku nina vaheseinaga, blokeerides osteomeataalse kompleksi. Etmoidlabürindi rakkude väljalaskeavade ümber on iseloomulikud erineva suurusega üksikud või mitmekordsed polüpoossed moodustised. Paranasaalsete siinuste või CT röntgenülesvõtetel ilmneb etmoidlabürindi rakkude vastaval küljel tumenemine. Nende andmete tähtsus on eriti suur, kuna võre labürindi rakkude sees oleva sisu uurimiseks pole muud meetodit, näiteks punktsiooni.

Ravi. Kroonilise etmoidiidi tüsistusteta käigus tehakse see esmalt konservatiivne ravi on ette nähtud laia toimespektriga antibiootikumid. Limaskesta turse ja sisu vaba väljavoolu vähendamiseks põletikulistest siinustest kasutatakse erinevaid vasokonstriktoreid tilkade, aerosoolide kujul (sanoriin, galasoliin, ksimeliin, tizin). Antibiootikumi sisaldavad kombineeritud preparaadid on tõhusad, vasokonstriktor ja valuvaigisti: rinofluimutsiil aerosooli kujul, polüdeks fenüülefriiniga, isofra, bioparoksiga jne. Kasutatakse füsioterapeutilisi protseduure: UHF siinuse piirkonnas 5-7 korda (polüüpide puudumisel), endonasaalne elektroforees 2% kaltsiumi lahus kloriidi, 1% r- rummi difenhüdramiini või hüdrokortisooni fonoforees 7-10 korda. hea mõju annab siinuse kateetri "Yamik" kasutamise. Pediaatrilises praktikas kasutatakse laialdaselt diastoolset meetodit - õhu paksenemist ja hõrenemist ninaõõnes koos sisu imemisega siinusest.

Ilma mõjuta konservatiivne ravi kombineeritud erinevatega kirurgilised meetodid: korrigeerivad intranasaalsed operatsioonid; septoplastika, nina polüpotoomia, võrerakkude osaline või täielik avamine, keskmise turbinaadi hüperplastiliste piirkondade osaline resektsioon, alumise turbinaadi marginaalne (säästlik) resektsioon või vasotoomia jne.

Paljudel patsientidel pärast polüpotoomiat täheldatakse polüüpide korduvat retsidiivi, seetõttu operatsioonijärgne periood määrata lokaalne kortikosteroidravi 3-5 kuuks. (flixonase, aldecine, nozanex jne), korrektsioon immuunseisund. Intranasaalsed operatsioonid tuleks teha kasutades optilised süsteemid- jäigad ja painduvad endoskoobid, mikroskoobid ja mikroinstrumendid, mis parandavad oluliselt endonasaalkirurgia tehnikat.

Etmoidlabürindi ja polüpotoomia rakkude endonasaalne avamine toimub lokaalanesteesias, kasutades 5% kokaiini lahust, 2% dikaiini lahust või 10% lidokaiini lahust. Vajalik premedikatsioon intramuskulaarne süstimine- 2% promedooli lahus, 0,1% atropiini ja tavegili lahus, samuti kirurgilise välja anemiseerimine adrenaliini abil. Kirurgilisel toolil on patsient poolistuvas asendis. Esimesel etapil teostatakse polüpotoomia silmuse või ninatangidega ja luuakse juurdepääs etmoidlabürintile. Etmoidrakkude tsooni tungimiseks on vaja keskmist ninakäiku laiendada, nihutades (murddes) mediaalset keskmist turbinaati või selle hüperplastilise eesmise otsa resektsiooni. Pärast keskmise ninakäigu hea nähtavuse saavutamist ninatangide, konkotoomi või Hartmanni instrumendiga avatakse eesmised ja keskmised etmoidlabürindi rakud järjestikku eest. Tagumiste etmoidrakkude kahjustuse korral tungivad need läbi keskmise ninakoncha basaalplaadi tagumistesse rakkudesse, avades seeläbi kogu etmoidlabürindi sphenoidsiinusele, muutes selle üheks. ühine õõnsus Koos head tingimused drenaaž ja õhutamine.

Täheldatakse etmoidlabürindi rakkude ägedat põletikku!

kõige sagedamini pärast ägedat külmetust, grippi, sageli koos äge põletik muud paranasaalsed siinused. Lapsepõlves tekib etmoidrakkude äge põletik pärast ägedaid hingamisteede haigusi, leetreid, sarlakeid ja muid infektsioone ning mõnikord on sellel nekrootilise osteiidi iseloom, millega sageli kaasneb äge sinusiit.

Ägeda etmoidiidi patoanatoomiline tunnus seisneb selles, et etmoidluu rakkude limaskesta lahtine strooma moodustab kergesti turse turse, mis ahendab luurakkude valendikku ja ninast väljuvaid eritusavasid.

Need tunnused aitavad kaasa põletiku kiirele arengule, selle levikule luudesse ning silmaorbiidi sisenurga abstsesside ja fistulite tekkele, mis on eriti levinud lastel.

kliiniline pilt. Ägeda etmoidiidi tunnused on vajutades valu ninaselja ja ninasilla piirkonnas, erineva lokaliseerimisega peavalu, märkimisväärne ninahingamise raskus. Haiguse esimestel päevadel on ohtralt seroosne teid!

lahknevused vastavast ninapoolest ja edaspidi limaskesta-mädane või mädane. Heide on tavaliselt lõhnatu. Lapsepõlves ilmnevad sageli silmaorbiidi sisenurga ja külgnevate ülemiste ja alumiste silmalaugude sektsioonide piirkonnas tursed ja hüperemia ning konjunktiviit haiguse küljel. Reeglina on hüposmia, anosmia. Põletiku vähenemisega kaasneb lõhnataju paranemine, kuid mõnel juhul peegeldab gripiinfektsioon haistmisretseptorit, põhjustades essentsiaalset hüpo- või

anosmia, mis on tavaliselt pöördumatu.

Kehatemperatuur on sageli reaktsioon gripile või mõnele muule nakkushaigusele

keskmise turbinaadi hüpereemia; heide voolab tavaliselt selle alt ära. Mõnel juhul, eriti lapsepõlves, sarlaki või gripi etmoidiidi korral hävib osa etmoidlabürindi rakkude luuseintest; siin võib tekkida kinnine abstsess (suletud empüeem), mis tavaliselt suureneb väljavoolu puudumisel, põhjustades deformatsioone ninaõõnes ja orbiitide siseseina piirkonnas.Sellisest abstsessist võib mäda tungida koesse. orbiit, millega kaasneb silmamuna kõrvalekalle väljapoole, eksoftalmos, tugev valu silmakoopas, peavalu, järsk tõus kehatemperatuur. Mädase fistuli moodustumine silmaorbiidi sisenurka vähendab põletikku, samas kui mäda läbimurdmine silmakoopa kaudu koljuõõnde raskendab seisundit järsult.

Diagnostika. Kirjeldatud sümptomite põhjal. Diagnoosi aitab selgitada röntgenuuring, vajadusel oftalmoloogiline ja neuroloogiline uuring, infektsionisti läbivaatus. Mikrofloora eritumise ja antibiootikumide tundlikkuse uuring võimaldab teil õigesti hinnata infektsiooni tõsidust ja määrata sobiva antimikroobse ravimi. Haiguse, eriti selle tüsistuste varajane diagnoosimine on õigeaegse tõhusa ravi aluseks.

Ravi. Ägeda etmoidiidi korral konservatiivne ravi ning algavate või arenenud tüsistuste korral kirurgiline ravi. Määrake vasokonstriktori tilkade infusioon ninasse, samad rakendused. preparaadid keskmise kraanikausi, UHF või mikrolaineahju all võre labürindi piirkonnas. Kõrgendatud kehatemperatuuri korral on näidustatud antibakteriaalsed ravimid suu kaudu ja rasketel juhtudel parenteraalselt. Pärast mikrofloora eritumise uuringu tulemuste saamist on vaja selgitada antibiootikumi valikut. Suletud empüeemi või orbiidi tüsistuste tekkimisel tuleb avada orbiidil olevad etmoidlabürindi ja abstsessi rakud.

Etmoidlabürindi rakkude krooniline põletik

Krooniline etmoidlabürindi rakkude põletik (krooniline etmoidiit) algab tavaliselt pärast äge haigus, harvemini äge ja krooniline ülalõua-, otsmiku- ja põskkoopapõletik põhjustab võrelabürindi rakkude sekundaarset kahjustust, kuna need on nende ninakõrvalurgete suhtes kesksel kohal. Sellega seoses esineb kroonilist etmoidish harva isoleeritult; tavaliselt kombinatsioonis teiste ninakõrvalurgete, sagedamini ülalõuapõletikuga.

Enamasti esinevad kroonilise etmoidiidi katarraal-seroossed, katarraal-mädased ja hüperplastilised vormid, mida iseloomustab limaskesta märkimisväärne paksenemine, polüpoossete kahjustuste teke. Limaskesta polüpoosi degeneratsiooni põhjuseks peetakse selle patoloogilise väljavoolu pikaajalist ärritust; teine ​​põhjus võib olla lokaalne allergiline reaktsioon. Mõnikord on polüübid üksikud, kuid sagedamini on need mitu. Tavalisel mõlemal on suhteliselt õhuke vars ja kuju sõltub nina ümbritsevatest kontuuridest. Harva ei esine polüpoosi muutusi üksikute polüüpidena, vaid limaskesta pideva polüpoosiosa kujul. . |

Juhtudel, kui on mitu polüüpi, võivad need avaldada survet nina seintele ja isegi põhjustada selle välist deformatsiooni. Lastel varajane iga polüpoosi muutused nina limaskestas on haruldased. Histoloogiliselt on polüübid limaskesta tursed põletikulised moodustised; side- ja muude kudede arhitektoonikat häirib kiudude kihistumine ja kaootiline nihkumine seinavedeliku poolt; toimub kudede difuusne infiltratsioon neutrofiilide poolt; on ka teisi rakke (eosinofiilid, nuumrakud). Polüüpide pind on kaetud silindrilise ripsmelise epiteeliga, mis muutub kohati lamedaks.

kliiniline pilt. Kroonilise etmoidiidi korral sõltub oi protsessi aktiivsusest. Patsiendi remissiooni perioodil< риодически беспокоит головная боль, чаще в области корня Hod переносицы, иногда диффузная. При серозно-катаральной фор] отделяемое светлое, обильное; гнойная форма сопровождается cK ным отделяемым, которое подсыхает и образует корки. Часто выд* ления из носа имеют запах. Вовлечение в процесс задних клет<1 решетчатого лабиринта приводит к скоплению отделяемого в н глотке, чаще по утрам, отхаркивается оно с трудом. Обоняние, правило, нарушено в различной степени.

Rhinoskoopiaga leitakse katarraalsed muutused uutes nina keskmiste osade piirkonnas; oba keskmise kesta all on limane või limaskestade mädane eritis. Polüpoos! moodustised on lokaliseeritud ka keskmises ja ülemises osas, kuid< Полипы могут быть светлые, в других случаях - серые или бледн розовые, иногда студенистые; как правило, они имеют гладкую гв верхность. Число и величина их индивидуальны - может быть 1

suured polüübid, mis täidavad kogu ninaõõnde või paljud väikesed; enamikul juhtudel esineb etmoidiidi korral mitu väikest polüüpi, mis on seletatav nende moodustumisega etmoidse luu rakkude arvukate eritusavade ümber.

Kroonilise etmoidiidi korral võib tekkida ka empüeem; samal ajal võib isegi suletud empüeem kulgeda latentselt pikka aega. Sellistel juhtudel võib nende äratundmise põhjuseks olla ainult nina või silmakoopa väline deformatsioon, samuti nina hingamise terav rikkumine. Patsientide üldine seisund on endiselt rahuldav, kuid võib täheldada ärrituvust, väsimust ja üldist nõrkust. Ägenemise perioodil ilmnevad ägeda põletiku sümptomid; sel juhul aitavad õiget diagnoosi panna anamneesi andmed ja rinoskoopia pilt.

Ravi. Kroonilise etmoidiidi tüsistusteta vormides on see kõige sagedamini konservatiivne; mõnel juhul kombineeritakse seda intranasaalsete operatsioonidega (polüpotoomia, etmoidlabürindi rakkude avamine, ninakoncha osaline resektsioon jne).

Etmoidlabürindi rakkude endonasaalne avamine toimub kohaliku anesteesia all. Etmoidrakkude tsooni tungimiseks on vaja keskmist ninakäiku laiendada, see saavutatakse eesmise otsa eemaldamise ja mediaalse keskmise ninakoncha nihutamise (või selle osalise eemaldamisega). Pärast keskmise ninakäigu hea nähtavuse saavutamist ninatangide, topeltkurettide ja konkotoomiga avatakse keskmised ja osaliselt eesmised etmoidrakud; samas kui ninaõõs laieneb hävinud rakkude tõttu. Instrumendi tungimine läbi sõelaplaadi koljuõõnde on suur oht – see põhjustab tavaliselt likööri ning meningiidi ja muude raskete koljusisene tüsistuste teket.

Enamasti piisab etmoidluu vananenud rakkude osa eemaldamisest, mis viib ülejäänud taastumiseni konservatiivse ravi mõjul. Harvadel juhtudel on ikkagi vaja avada kõik võre lahtrid, sealhulgas tagumised; selleks tehakse operatsioon välise lähenemisega etmoidluule või lõualuu siinuse kaudu.

Etmoidlabürindi rakkude krooniline põletik (krooniline etmoidiit) algab tavaliselt pärast ägedat haigust. Sageli põhjustab ülalõua- või eesmiste ja sphenoidsete siinuste äge ja krooniline põletik etmoidlabürindi rakkude sekundaarse kahjustuse, kuna neil on nende siinuste suhtes keskne asukoht. Mis puudutab krooniline etmoidiit esineb harva isoleeritult; tavaliselt juhtub see koos teiste ninakõrvalkoobaste, sagedamini ülalõuapõletikuga.

Enamikul juhtudel parandage kroonilise etmoidiidi katarraalne-seroosne, katarraalne-mädane ja hüperplastiline vorm, mida iseloomustab limaskesta märkimisväärne paksenemine ja polüpoossete kahjustuste teke. Limaskesta polüpoosi degeneratsiooni põhjuseks peetakse selle patoloogilise väljavoolu pikaajalist ärritust; teine ​​põhjus võib olla lokaalne allergiline reaktsioon. Mõnikord on polüübid üksikud, kuid sagedamini on need mitu. Tavaliselt on igal neist suhteliselt õhuke vars ja kuju sõltub nina ümbritsevatest kontuuridest. Sageli pole polüpoosi muutusi esindatud üksikute polüüpidena, vaid limaskesta pideva polüpoosiosa kujul.

Juhtudel, kui on mitu polüüpi, võivad need avaldada survet nina seintele ja isegi põhjustada selle välist deformatsiooni. Väikestel lastel esineb nina limaskesta polüpoosi häireid harva. Histoloogiliselt on polüübid limaskesta tursed põletikulised moodustised; side- ja muude kudede arhitektoonikat häirib kihistumise tüüp ja kiudude kaootiline nihkumine tursevedelikuga; toimub kudede difuusne infiltratsioon neutrofiilide poolt; võimalikud on ka muud rakud (eosinofiilid, nuum-, plasmarakud). Polüüpide pind on kaetud silindrilise ripsmelise epiteeliga, mis metaplaasias on kohati tasane; sageli on selle ketendusega piirkondi.

Kroonilise etmoidiidi kliiniline pilt sõltub protsessi aktiivsusest. Remissiooni perioodil häirib patsienti perioodiliselt peavalu, sagedamini ninajuure piirkonnas, ninasilla piirkonnas, mõnikord hajus. Seroosse, kuid katarraalse vormi korral on eritis kerge, rikkalik; mädase vormiga kaasneb vähene eritis, mis kuivab ja moodustab koorikuid. Sageli on ninavoolusel lõhn. Etmoidlabürindi tagumiste rakkude protsessis osalemine põhjustab eritiste kogunemist ninaneelus, sagedamini hommikul, on raske röga väljutada. Lõhnataju on tavaliselt erineval määral häiritud.

Rhinoskoopiaga leitakse katarraalsed muutused peamiselt nina keskmiste osade piirkonnas; keskmise kesta all on tavaliselt limane või limaskestade mädane eritis. Polüpoosmoodustised paiknevad ka nina keskmises ja ülemises osas (joon. 6.15). Polüübid võivad olla heledad, hallid või kahvaturoosad, mõnikord želatiinsed; reeglina on neil sile pind. Nende arv ja suurus on individuaalsed - võib olla 1-2 suurt polüüpi, mis täidavad kogu ninaõõne, või palju väikeseid; enamikul juhtudel esineb etmoidiidi korral mitu väikest polüüpi, mis on seletatav nende moodustumisega etmoidse luu rakkude arvukate eritusavade ümber.

Kroonilise etmoidiidi korral on võimalik ka empüeem; isegi suletud, võivad nad toimida latentselt pikka aega. Sellistel juhtudel aitab neid ära tunda ainult nina või silmakoopa väline deformatsioon, samuti nina hingamise terav rikkumine. Patsientide üldine seisund on endiselt rahuldav, kuid võimalik on ärrituvus, väsimus, üldine nõrkus. Ägenemise perioodil ilmnevad ägeda põletiku sümptomid; sel juhul aitavad anamneesi andmed ja rinoskoopia pilt õiget diagnoosi panna.

Kroonilise et-moidiidi tüsistusteta vormide ravi, millega ei kaasne polüpoos, on esialgu konservatiivne; mõnel juhul kombineeritakse seda intranasaalsete operatsioonidega (polüpotoomia, etmoidlabürindi rakkude avamine, ninakoncha osaline resektsioon jne). Soovitav on kasutada siinuse kateetrit "Yamik".

Kõige sagedamini avatakse etmoidlabürindi rakud osaliselt ja polüpotoomia viiakse läbi intranasaalse lähenemisega; tavaliselt tehakse neid toiminguid üheaegselt.

Etmoidlabürindi rakkude endonasaalne avamine toimub kohaliku anesteesia all. Patsient on lamavas, poolistuvas või istuvas asendis spetsiaalses kirurgiatoolis. I etapis tehakse polüpotoomia ja luuakse juurdepääs võre labürindile. Etmoidrakkude tsooni tungimiseks on vaja keskmist ninakäiku laiendada, eemaldades eesmise otsa ja nihutades keskmist ninakoncha mediaalselt (või osaliselt eemaldades). Pärast keskmise ninakäigu hea nähtavuse saavutamist ninatangide, topeltkurettide ja konkotoomiga avatakse keskmised ja osaliselt eesmised etmoidrakud; samas kui ninaõõs laieneb hävinud rakkude tõttu. Instrumendi tungimine läbi sõelaplaadi koljuõõnde on suur oht.- see põhjustab tavaliselt likööri, meningiiti ja muid raskeid intrakraniaalseid tüsistusi. Sõelaplaadi vigastamise vältimiseks tuleks arvesse võtta selle topograafia iseärasusi. Mööda keskjoont asuv sõelaplaat asub etmoidluu kaare all, seetõttu on kogu operatsiooni ajal instrumentidega manipuleerimisel vaja kinni pidada külgsuunast; keskjoonele lähenedes isegi 0,5 cm võib sõelaplaati juba kahjustada.

Enamasti piisab mõne kahjustatud etmoidluu rakkude eemaldamisest, mis konservatiivse ravi mõjul viib ülejäänud rakkude paranemiseni. Mõnel juhul on ikkagi vaja avada kõik võre rakud, ka tagumised, läbi ülalõuaurkevalu. Etmoidlabürindi välist kirurgilist lähenemist kasutatakse äärmiselt harva, eriti pärast endonasaalse mikrokirurgia väljatöötamist.

Pileti number 16

1. Paratonsilliit. Abstsess-stonsillektoomia.

Paratonsilliit (paratonsilliit). Koos selle terminiga kasutatakse mõnikord ka haiguse vanu nimetusi - "kõhukelme-silliit" ja "flegmonoosne tonsilliit", kuigi termin "paratonsilliit" peegeldab selle olemust täpsemalt.

Seda haigust iseloomustab põletiku (turse, infiltratiivne või abstsessiivne) ilmnemine mandlikujulises koes - mandli ja neelu suruvate lihaste vahel.

Paratonsilliit tekib virulentse infektsiooni tungimise tagajärjel reeglina palatinaalse mandli piirkonnast paratonsillaarsesse koesse organismi ebasoodsate kohalike ja üldiste reaktiivsuse tegurite juuresolekul. Enamasti areneb paratonsilliit kroonilise tonsilliidiga patsientidel tonsilliidi tüsistusena, harvem.- kui järjekordne kroonilise tonsilliidi ägenemine. Paratonsilliit on levinud haigus; selle esinemisel on põhiroll kroonilisel kurgumandlipõletikul, mida diagnoositakse enam kui 80%-l paratonsilliidiga patsientidest.Enamasti haigestub paratonsilliit vanuses 15–30 aastat, nooremas ja vanemas eas esineb harva. ; haigus mõjutab võrdselt sageli mehi ja naisi.

Infektsiooni tungimist mandlilt paratonsillaarsesse koesse soodustavad sügavalt mandlisse tungivad krüptid, eriti ülemise pooluse piirkonnas, kus kroonilise tonsilliidi nakkuslik fookus on peaaegu alati rohkem väljendunud. Kroonilise tonsilliidi sagedaste ägenemistega kaasnevad armistumisprotsessid, eriti krüptide, palatiinsete kaare suu piirkonnas, kus moodustuvad nende adhesioonid mandlitega. See protsess raskendab krüptide tühjendamist, mis põhjustab infektsiooni aktiivsust ja selle levikut mandlikapsli kaudu. Mandli ülemise pooluse piirkonnas, väljaspool selle kapslit, paiknevad Weberi limaskesta näärmed, mis on seotud kroonilise tonsilliidi põletikuga ja võivad nakkuse edasi kanda otse paratonsillaarsesse piirkonda, mis ülemises pooluses on rohkem väljendunud kui muud osakonnad, lahtised kiud. Mõnikord on pehme suulae paksuses mandliüleses ruumis täiendav sagar; kui see jäetakse tonsillektoomia käigus, siis osutub see armidega immutatud, mis loob siin tingimused abstsesside tekkeks.

Mõnel juhul on paratonsilliit odontogeense iseloomuga, samas kui haigus võib olla seotud alalõua tagumiste hammaste kaariesega (teised purihambad, tarkusehambad), alveolaarse protsessi periostiit. Paratonsillaarse koe kahjustuse otogeensed ja hematogeensed rajad ning haiguse alguse traumaatiline iseloom on haruldased. Kõige sagedamini täheldatakse paratonsilliidi korral segatud mikrofloorat: enterokokk kombinatsioonis Escherichia coli või stafülokokiga, hemolüütiline streptokokk, pneumokokk, mittehemolüütiline streptokokk, difteeriabatsill, seened jne pole haruldased. Odontogeenset paratonsilliiti seostatakse tavaliselt anaeroobse mikroflooraga.

Põletikulised muutused kõhukelme koes võivad olla erinevates arenguetappides – alates tursest ja põletikulistest infiltraatidest kuni koenekroosini. Lümfohistiotsüüdid ja neutrofiilsed leukotsüüdid kogunevad veresoonte, lihaskiudude ja limaskestade näärmete ümber; abstsessi moodustumisele üleminekul suureneb rakkude infiltratsioon. Need muutused ulatuvad tavaliselt paratonsillaarsest koest kaugemale, levides mandli kapslisse, sageli selle parenhüümi ja lihaskiududesse. Põletikupiirkonnas on vere kapillaarid laienenud ja täidetud verega, lümfisoontes - staas. Abstsessi moodustumine ja nekroos ulatuvad harva parafarüngeaalse ruumi koesse.

Kliiniliste ja morfoloogiliste muutuste järgi eristatakse 3 paratonsilliidi vormi: ödeemne, infiltratiivne ja abstsessing. Sisuliselt on need vormid põletikuprotsessi etapid, kuid erinevatel põhjustel võib see mõnda aega kulgeda vastavalt ühte tüüpi morfoloogilistele muutustele. Arsti poole pöördudes registreeritakse harva põletiku ödeemi vormi, infiltratiivset - 15-20% ja enamikul juhtudel täheldatakse abstsesseerivat vormi - 80-85 % haige. Paratonsilliidi abstsessiivne vorm reeglina läbib infiltratiivne staadium, mis sageli kestab 4-6 päeva pärast haiguse algust. Mõnikord läbib paratonsilliit õigeaegse konservatiivse ravi mõjul regressiooni, on võimalik väikese abstsessi kapseldamine.

kliiniline pilt. Enamikul juhtudel on protsess ühepoolne. Tonsilogeenne paratonsilliit tekib tavaliselt mõni päev pärast kroonilise tonsilliidi või spontaanse tonsilliidi järgmise ägenemise lõppu. Paratonsillaarne protsess paikneb sageli eesmises või eesmises ülemises (supratonsillaarses) osas mandlikapsli ja eesmise palatiini kaare ülemise osa vahel, hõivates piirkonna ja mandli kohal. Tagumine paratonsillaarne lokaliseerimine - mandli ja tagumise kaare vahel, alumine - mandli alumise pooluse ja neelu külgseina vahel, külgmine - mandli keskosa ja neelu külgseina vahel. Kui sageduselt on esikohal supratonsillaarne ja eesmine abstsess (üle 70%), siis teisel kohal on tagumine abstsess (16%), siis alumine (7%) ja lateraalne (4). %). Kõige raskem on külgmine abstsess, sest siin on iseenesliku tühjenemise tingimused kõige kehvemad. Mõnikord hõivab abstsess suurema osa mandli külgpinnast.

Haigus algab sagedamini ühepoolse valu ilmnemisega neelamisel, mis hiljem muutub püsivaks ja suureneb järsult sülje neelamisel. Tugevat ühepoolset kurguvalu peetakse paratonsilliidi iseloomulikuks sümptomiks. Peavalu, üldine nõrkus ilmneb, kehatemperatuur tõuseb palavikuliste numbriteni. Spontaanne valu kurgus kasvab, muutub “rebivaks”, kiirgab kõrva, hammastesse ja intensiivistub neelamisel nii palju, et patsient keeldub söömast ja joomast ning suunurgast voolab sülg, paratonsilliidi korral aga rohke süljeeritus. tekib refleksnähtusena . Suust on halb lõhn. Esineb erineval määral väljendatuna lukulõug- närimislihaste tooniline spasm, mis teatud määral näitab infiltraadi üleminekut abstsessiks. Kõne muutub uduseks ja nasaalseks. Neelulihaste ja osaliselt kaelalihaste põletiku, samuti emakakaela lümfadeniidi tagajärjel tekib pea pööramisel valureaktsioon, patsient hoiab pead ühele küljele ja pöörab seda vajadusel mööda. kogu kehaga. Kui proovite vedelat toitu alla neelata, satub see osaliselt ninaneelu, ninna ja kõri. Kõige mugavam on poolistuv asend, mille pea on kallutatud või külili, nii et sülg voolab vabalt. Veres jõuab leukotsüütide arv 10,0-15,010 9 / l, vere valem nihkub vasakule, ESR tõuseb järsult. Kehatemperatuur on sõltuvalt haiguse perioodist palavikuga kuni mõõduka. Patsiendi üldseisund muutub raskeks mitte ainult mädapõletiku kurgus ja joobeseisundi tõttu, vaid ka piinava kurguvalu, unehäirete, vedeliku neelamisvõimetuse ja nälgimise tõttu.

Abstsessi iseeneslik avanemine võib harvadel juhtudel ilmneda haiguse 4-6 päeval, pärast mida seisund paraneb järsult ja temperatuur langeb. Kuid enamikul juhtudel ei toimu spontaanne avanemist peamiselt suppatsiooni sügava esinemise või leviku tõttu parafarüngeaalsesse ruumi. See tulemus põhjustab tõsist tüsistust - parafarüngiidi tekkimist. Farüngoskoopia on trismuse tõttu oluliselt raskendatud, suu ei avane tavaliselt täielikult, vaid ainult 2-3 cm.

Kell anterosuperior või eesmine paratonsilliit esineb mandli ülemise pooluse terav pundumine koos palatiinsete võlvide ja pehme suulaega keskjoone suunas. Pehmesuulae pool koos mandli ülemise pooluse ja võlvide ülemise osaga on sfääriline moodustis, mille pind on pinges ja hüpereemiline; keel nihkub vastupidises suunas, samuti surutakse mandlit tagasi ja alla (joon. 7.3). Keel on kaetud paksu kattega ja viskoosse süljega. Fluktuatsioon on planeeritud suurima eendi piirkonda ja siin murrab abstsess läbi, sageli läbi supratonsillaarse lohu või eesmise kaare. Abstsessi piisava tühjenemisega taanduvad kõik haiguse sümptomid.

Tagumine paratonsilliit, lokaliseeritud tagumise kaare ja mandli vahelises koes, võib see levida neeluvõlvile ja külgseinale. Farüngoskoopiaga täheldatakse samas piirkonnas turset. Palatine mandlid ja eesmine kaar võivad olla vähe muutunud, uvula ja pehme suulae on tavaliselt tursed ja infiltreerunud. Võimalik on turse levimine kõri ülemisse ossa, millega kaasneb selle stenoos. Sellise abstsessi lokaliseerimisega on trismus vähem väljendunud, haiguse kulg on pikem.

Alumine paratonsilliit on vähem eredaid farüngoskoobi märke. Esineb ainult eesmise kaare alumise osa turse ja infiltratsioon, kuid haiguse subjektiivsed ilmingud selles lokalisatsioonis on märkimisväärsed. Kaudse larüngoskoopiaga täheldatakse mandli alumise pooluse turset, protsess ulatub tavaliselt keelejuure külgnevasse ossa, mõnikord esineb epiglottise keelepinna turse.

Väline või külgne paratonsilliit vähem levinud kui teised vormid, kuid kandma kõige raskematele seoses spontaanse avanemise ebasoodsate tingimustega. Selle lokaliseerimisega väljendub kaela pehmete kudede turse ja infiltratsioon kahjustuse küljel, tortikollis, trismus. Neelu küljelt on põletikulised muutused vähem. Märgitakse kogu mandli mõõdukat pundumist ja seda ümbritsevate kudede turset. Lisaks parafarüngeaalsele abstsessile võib tekkida kaela difuusne flegmon, rindkere mediastiniit ja erosioonne verejooks.

Diagnostika. Selgete ja suures osas patognoomiliste sümptomite tõttu tuvastatakse paratonsilliit reeglina patsiendi esimesel läbivaatusel. Haiguse äge algus, tavaliselt pärast kroonilise tonsilliidi või sporaadilise tonsilliidi järjekordset ägenemist, protsessi ühepoolne ja harvadel juhtudel kahepoolne lokaliseerimine, piinav kurguvalu, mida süvendab allaneelamine, pea sundasend, sageli kaldega kahjustatud poolele, trismus, nasaalsus, terav hingeõhk- kõik see annab alust oletada paratonsilliiti juba enne neelu uurimist. Haiguse alguses, enne abstsessi läbimurret, märgib farüngoskoopia kurgu asümmeetria mandliülese piirkonna väljaulatuvuse, hüpereemia ja nende kudede infiltratsiooni tõttu. Suurima väljaulatuva osa piirkonnas võib sageli näha hõrenemist ja kollakat varjundit - see on mäda tekkiva läbimurde koht. Kahe spaatli abil saate leida kõikumise piirkonna. Kuid mõnel juhul ei saa abstsessi lokaliseerimist eelnevalt antud märkide abil kindlaks teha; see kehtib eriti külgmise ja alumise paratonsilliidi kohta. Nendel juhtudel on võimalik diagnostiline punktsioon, mille vajadus on haruldane.

Mõnel juhul viiakse diferentsiaaldiagnoos läbi difteeria ja sarlakid, mille puhul võib tekkida paratonsilliidi sarnane turse. Difteeriaga on aga reeglina haarangud ja trismust pole ning määrdumisel leitakse Loeffleri batsille. Scarlet palavikku iseloomustab lööve ja teatud epidemioloogilised andmed. Neelu erüsiipeltest eristamine toimub iseloomuliku difuusse hüpereemia ja turse alusel, millel on limaskestade särav taust, ning erüsiipeeli bulloosse vormi korral leitakse vesiikulid sagedamini pehmes suulaes; see haigus esineb ilma trismuseta. Vähk tuleb välistada- vähk, sarkoom jne, millega tavaliselt ei kaasne palavik, tugev kurguvalu; palpatsioonil valu ei ole. Sekundaarsed põletikulised muutused varjavad mõnikord neid eristavaid tunnuseid. Kahtlastel juhtudel tehakse tursepunktsioon ja biopsia, hinnatakse haiguse kestust ja kogu kliinilist pilti, mis võimaldab haigust ära tunda. Väga harvadel juhtudel võib neelu turse olla tingitud unearteri asukohast või selle aneurüsmist pinna lähedal; nendel juhtudel on reeglina pulsatsioon, mis on visuaalselt ja palpatsioonil hästi määratletud.

Ravi. Voodirežiim, tavaliselt haiglas. Soovitatav on vedel soe toit ja rohkelt vedelikku.

Paratonsilliidi kõigil etappidel on näidustatud antibakteriaalne ravi. Antibiootikume, sagedamini penitsilliini, manustatakse intramuskulaarselt, kuid sobiva skeemi järgi võib määrata ka teisi antibiootikume (augmentiin, tsesoliin jne).

Kui abstsess küpseb, tavaliselt 4-6. päeval te ei tohiks oodata selle isetühjenemist; sellistel juhtudel asjakohane. avage abstsess eriti kuna spontaanselt tekkinud august ei piisa sageli abstsessi kiireks ja stabiilseks tühjenemiseks. Asjakohaseks tuleks tunnistada ka paratonsilliidi avanemine infiltratsioonifaasis, kuna põletiku kasv ja selle üleminek mädaseks vormiks on katkenud. Lõikus tehakse pärast lokaalanesteesiat, määrides või pihustades neelu 1-2% dikaiini lahusega. Lõige tehakse suurima eendi piirkonda ja kui sellist orientiiri pole, siis kohas, kus tavaliselt toimub spontaanne avanemine, kahe joone ristumiskohas: horisontaaljoon, mis kulgeb piki alumist serva. terve poole pehme suulae läbi keelealuse ja vertikaalne, mis läheb haige külje eesmise kaare alumisest otsast üles (joon. 7.4). Selle piirkonna sisselõige on suurte veresoonte vigastamise seisukohalt vähem ohtlik. Skalpelliga tehakse sisselõige sagitaalsuunas 1,5-2 cm sügavusele ja 2-3 cm pikkusele.Abstsessi on mugavam avada spetsiaalse tööriistaga paratonsillaarse abstsessi avamiseks. Soovitav on sisestada neelutangid läbi sisselõike selle õõnsusse ja laiendada ava 4-5 cm-ni, purustades samal ajal võimalikud sillad abstsessiõõnes. Mõnikord avatakse abstsess kõhuga sondi ja neelutangi abil nürilt. Tagumise paratonsilliidi korral tehakse sisselõige palatinaalse mandli taha suurima väljaulatuvuse kohas; sisselõike sügavus on 0,5–1 cm Abstsessi alumise lokaliseerimisega tehakse sisselõige eesmise kaare alumisse ossa 0,5–1 cm sügavusele.

Paljud kliinikud kasutavad ratsionaalsem taktika paratonsilliidi raviks. Pärast paratonsilliidi infiltratiivse või abstsesseeriva vormi diagnoosimist määratakse stenokardia esinemissagedus ajaloos. Mitu aastat korduv stenokardia viitab kroonilise tonsilliidi esinemisele patsiendil. Seoses kroonilise mandlite haigusega, mida komplitseerib paratonsilliit, on sellisele patsiendile näidustatud abstsesstonilõikus ja teisel pool tonsillektoomia. Mõnikord on paratonsilliidiga abstsesstonsillektoomia näidustatud ka tonsilliidi anamneesi puudumisel, näiteks protsessi külgsuunalise lokaliseerimisega, kui abstsessi avamise katse ebaõnnestub, haiguse pikaajaline kulg, tüsistuste tunnustega - sepsis , parafarüngiit, kaela flegmoon, mediastiniit. Kõigil sellistel juhtudel näidatakse mandli kiiret täielikku eemaldamist koos abstsessiga ja anamneesis tonsilliidi korral mõlema mandli eemaldamist; sellistel juhtudel eemaldatakse kõigepealt haige.

Selle taktika eelised on see, et mädane fookus koos selle lokaliseerimisega on täielikult kõrvaldatud, tagatakse kiire taastumine mitte ainult paratonsilliidist, vaid ka kroonilisest tonsilliidist ning reeglina on välistatud haiguse retsidiivid, selle rasked ägenemised. tüsistused välditakse. Tehnilised raskused ja operatsiooni tõsidus on üsna ületatavad. Pärast infiltratsioonianesteesiat 1 % mandlit ümbritsevate pehmete kudede novokaiini või trimekaiini lahus vähendab trismust, mis parandab nähtavust. Tonsillektoomia viiakse läbi teadaolevate reeglite järgi. Pärast eesmise ja tagumise palatinakaare täielikku eraldamist eraldatakse mandli ülemine poolus ja tavaliselt avatakse abstsess, mis on suures osas mandli oma voodist välja koorinud, ülejäänud lõigud eraldatakse, adhesioonid ja armid lõigatakse lahti. käärid ja alumisele poolusele kantakse Bohoni silmus. Seejärel tehakse teisel pool tonsillektoomia. Patsiendid taluvad operatsiooni rahuldavalt ja nende seisund normaliseerub palju kiiremini kui paratonsilliidi lihtsa avamisega.

2. Krooniline mädane keskkõrvapõletik-epitümpeniit.

Epitümpaniidi korral lokaliseerub põletikuline protsess peamiselt epitümpanaalses ruumis - pööningul ja mastoidprotsessi antrumis; perforatsioon paikneb tavaliselt trummikile lahtises osas, sageli ulatub see membraani teistele osadele. Epitümpaniiti iseloomustab mesotümpaniidiga võrreldes raskem kulg: epitümpaniiti iseloomustab mitte ainult kõik mesotümpaniidi ajal esinevad morfoloogilised protsessid, vaid ka keskkõrva luuseinte kaariese kahjustus, kõige sagedamini pööningul, aditus-, antrum- ja mastoidrakkudes. Lisaks enamikul juhtudel epitümpaniidiga moodustub kolesteatoom(epidermi moodustumine). Sageli hävib see või teine ​​keskkõrva sein (tavaliselt üla- või seljaosa) kaariese ja kolesteatoomi protsessi tõttu, mis põhjustab alati ohtlikku. intrakraniaalne või üldine komplikatsioon.

kliiniline pilt. Epitümpaniidiga mädane protsess kulgeb piirkonnas, mis on täis kitsaid ja käänulisi taskuid, mis on moodustatud limaskesta voltidest ja kuulmisluudest, millest suurem osa asub pööningul, mis põhjustab mädase sekretsiooni edasilükkamist ja raskendab selle väljavoolu. epitümpanilisest ruumist.

Otoskoopiline uuring võimaldab tuvastada epitümpaniidi peamist objektiivset tunnust - püsivat marginaalne perforatsioon trummikile ülemistes osades. Perforatsiooni nimetatakse marginaalseks, kui see jõuab anulus tympanicusesse. Kuna luu moodustab osa perforatsiooni servast, on see tavaliselt seotud hävitava põletikulise protsessiga. Perforatsioon trummikile lahtises osas võib olla selle eesmises või tagumises osas, see võib olla väike või puudub kogu membraani osa, kõige sagedamini on defekt epitympanaalse ruumi külgseina luuosas. moodustub ka (joon. 9.7). Sageli on kogu pööning täidetud kolesteatoomi ja graanulitega, mis puudutamisel kergesti veritsevad. Sageli kaasnevad epitümpaniidiga polüübid, mis näevad välja nagu punakas-valkjas viinapuutaoline kasvaja. Mõnikord täidab selline polüüp või mitu polüüpi kogu väliskuulmekanali valendiku ja ulatuvad isegi välja.

Karioosne protsess, mis levib sügavuti, võib haarata suuri oimuluu piirkondi, sealhulgas kogu mastoidprotsessi. Luu destruktiivse kaariese (putrefaktiivse) protsessi käigus tekivad sellised ained nagu indool, skatool jt, millel on haisev lõhn, mis on epitümpaniidi üks iseloomulikke tunnuseid.

Kroonilise mädase epitümpaniidi teine ​​sümptom võib olla perioodiline valu temporo-parietaalses piirkonnas, samuti survetunne kõrvas, mis on tingitud mäda väljavoolu hilinemisest või raskusest. Kui kaaries mõjutab horisontaalse poolringikujulise kanali luu seina, kurdavad patsiendid pearinglust ja fistuli moodustumisel tuvastatakse selgelt fistuli sümptom.(kui õhk kuulmekäigus pakseneb, tekivad pearinglus ja nüstagm) ja kõrvalabürindi ärritusnähud.

Trummi membraani perforatsiooni ja selle olemuse äratundmine on mõnikord keeruline. Patoloogia väljaselgitamiseks on oluline roll membraani enda ja suurenduse all oleva perforatsiooni servade hoolikal palpeerimisel (Ziegle lehter, luup, mikroskoop, otoskoop) otsast painutatud pööningul asuva sondiga. Perforatsiooni kaudu sisestatakse sondi painutatud ots pööningule ja sellega katsutakse luuseina, määrates samal ajal selle pinna iseloomu. Karesus näitab kaariese olemasolu. Sondi otsa saab kasutada sisu eemaldamiseks pööningult kolesteatoomi või mäda kujul; sondiga palpatsioon selgitab granulatsioonide olemasolu ja lokaliseerimist ning võib paljastada ka labürindi fistuli (fistuli puudutamine põhjustab pearinglust ja nüstagmi).

Eriti suur hävitamine ajalises luus toimub siis, kui kõrva kolesteatoom, mis on ümar moodustis, mis kordab selle keskkõrvaõõne osa kuju, kus see paikneb. Kolesteatoom koosneb kahest osast: epidermise välimisest eluskihist (maatriksist) ja kontsentriliselt paiknevate kihtide massist enamikus lagunenud epidermise rakkudes. Välimuselt on see mass valge, pärlmutterläikega, lahtise tekstuuriga, puudutamisel vajub kergesti väikesteks tükkideks. Mõnel juhul võib kolesteatoom olla küllastunud mädaga, piirneda nekrootilise koega, granulatsioonidega ja anaeroobse infektsiooni korral kaasneb sellega hais.

Kolesteatoomi masside keemiline koostis sisaldab rasvhappeid, valke, vett jne. Kõrva tavaline kolesteatoom (sekundaarne, erinevalt esmasest - kaasasündinud) tekib mitmel põhjusel. Ta on tavaliselt moodustatud marginaalse perforatsiooniga kui kuulmekäigu naha ja epitympanaalse ruumi vahel puudub barjäär trummikile jäänuki kujul. Nendel tingimustel kasvab väliskuulmekanali naha epidermis selle luu seintel keskkõrva. Limaskest, mis on kroonilises põletikus, surutakse välja ja epidermis külgneb otse luu seinaga (see on üks teooriaid sekundaarse kolesteatoomi tekkeks). sel viisil kasvatatud Epidermis on kolesteatoomi kest (maatriks). Maatriks- on epidermise kihi rakkude elav vooder, mis pidevalt kasvavad ja kooruvad (surnud), mis on naha epidermise normaalne protsess; mäda- ja lagunemissaaduste ärrituse mõjul see ketendus intensiivistub. Epidermise pindmiste kihtide pidev deskvamatsioon ja lagunemine, selle kinnipidamine keskkõrva kitsastes õõnsustes viib kolesteatoomi kuhjumiseni ja suurenemiseni (kasvamiseni).

Järk-järgult suurenedes täidab see pööningu ja antrumi ning hävitab ümbritseva luu. Seda protsessi kulgu hõlbustab konstant survet kolesteatoomi massi luuseintel, sissekasv maatriksrakud luurakkudeks, luuseinte lagunenud vaskulaarsed tuubulid. Luu resorptsioon, mis on kolesteatoomi masside surve all, kaariese protsessi puudumisel toimub luu resorptsiooni tõttu osteoklastide poolt; karioosne protsess kiirendab luude seinte lagunemist. Selle tulemusena võib kolesteatoom hävitada labürindi luukapsli, näonärvi kanali seina, mastoidprotsessi, paljastades aju oimusagara membraanid, väikeaju ja sigmoidse siinuse seina. Kui sageli esineb kolesteatoomi masside mädanemist, siis põletikulise protsessi üleminek kolju sisule ja areng. intrakraniaalne patoloogia. Mõnikord satub kolesteatoom kolju sisse, mis paikneb ajusagarate vahel.

Krooniline mädane epitümpaniit, mis on komplitseeritud kolesteatoomiga, võib kesta pikka aega ilma väljendunud sümptomiteta. Ühepoolse protsessiga harjuvad patsiendid kuulmislangusega ega pööra sellele pikka aega tähelepanu ning kurdavad ainult mädanemist.

Kolesteatoomi moodustumine ja kasv koos epitümpaniidiga esineb enam kui pooltel patsientidest, ilma valuta. See protsess võib kulgeda suhteliselt rahulikult ja justkui salaja aastaid, kuid keskkõrva luuseinte resorptsioon on ka nendel juhtudel alati olemas. Selline väliselt asümptomaatiline kolesteatoomi kulg on äärmiselt ohtlik, kuna järgmise ägenemise ja mädanemisega võib selguda, et pööningu või antrumi katus või sigmoidse siinuse luupeenar on juba hävinud ja kõvakesta piirneb põletikukoldega, need. on juba intrakraniaalne tüsistus - piiratud pa-kimeningiit. Seda asjaolu tuleb arvesse võtta ja eelnevalt teha keskkõrva desinfitseerimisoperatsioon.

Suure hulga eritiste korral on need kalgendatud, murenevad, sageli epidermise masside seguga ja granulatsioonide korral vere lisandiga. Ulatusliku karioosse protsessiga kaasneb tavaliselt eritis mäda lõhnaga mis ei kao peale süstemaatilist kõrva pesemist. Kõrvavalu ja peavalu ei ole tüüpilised tüsistusteta protsessile. Nende välimus näitab tekkivat või juba olemasolevat tüsistust; seega ei ole välistatud intrakraniaalse protsessi arengu võimalus. Valu võib tuleneda mäda väljavoolu takistusest, mis on põhjustatud granulatsioonidest, polüüpidest, paistes kolesteatoomi massist.

Epitümpaniidi kuulmisfunktsioon on reeglina järsult vähenenud, eriti kui patoloogilise protsessi tulemusena rikuti kuulmisluu ahela terviklikkust. Kuulmishäire on sageli segane: koos helijuhtiva aparaadi esmase kahjustusega kannatab ka helitaju, kuna põletikuproduktid avaldavad labürindile toksilist mõju. Epitümpaniidi mis tahes arenguga on võimalik retseptori aparaadi üks või teine ​​kahjustus. Kui ilmnevad peavalu, näonärvi parees või vestibulaarsed häired, tuleb kroonilise mädase epitümpaniidiga patsient koheselt hospitaliseerida kõrva uurimiseks ja kirurgiliseks raviks (tavaliselt kiireloomuline).

Diagnoos tehakse otoskoopiaga, kui tuvastatakse trummikile lõdvestunud osa marginaalne perforatsioon. Tuleb meeles pidada, et paljudel juhtudel on keskkõrvas juba moodustunud ja sageli ohtliku protsessi esinemisega patsiendil ka sümptomid tähtsusetud nii kaebuste ja haiguse anamneesi kui ka lokaalsete tunnuste suhtes. Kõige usaldusväärsem haiguse diagnoosimiseks on suurenduse all oleva otoskoopilise pildi hoolikas uurimine, kasutades Siegle'i lehtrit, otoskoopi, suurendusklaasi ja mis kõige parem- operatsioonimikroskoop. Fakt on see, et kuulmekile lõdvestunud osas võib perforatsioon olla väike ja silmapaistmatu, maskeeritud armidega ja olla kaetud silmapaistmatu koorikuga, samal ajal kui kogu membraan näeb välja normaalne. Pärast sellise kooriku eemaldamist pööningusondiga on nähtav perforatsioon. Mõnel juhul on mädane eritis nii napp, et patsient seda peaaegu ei märka; nendes tingimustes suletakse väike perforatsioon mädase koorikuga, mis välimuselt sulandub trummikilega. Sageli hõivab perforatsioon olulise osa pööningu külgseinast, mis määratakse nii visuaalselt kui ka kõhuga pööningusondiga; samal ajal ilmneb eritise olemasolu ja olemus. See võib olla paks, viskoosne, murenev, limane või vastupidi vedel; võivad esineda granulatsioonid, polüübid, kolesteatoom. Kolesteatoomi äratundmine ei ole tavaliselt keeruline, kui tüüpilised kolesteatoomi massid on otseselt nähtavad perforatsiooni luumenis. Muudel juhtudel saab kolesteatoomi määrata pööningul läbi kõrvakanüüli pestes (ujuvate epidermise soomuste tuvastamine pesuvedelikus viitab kolesteatoomile), sondeerimisel läbi õõnsuse perforatsiooni, kasutades kõverat sibulakujulist sondi; sageli kleepuvad kolesteatoomi massid sondi otsa. Pealegi, kolesteatoomiga leitakse sageli luukuulmekanali tagumise ülemise seina üleulatus ja selle valendiku ahenemine. Kõige sagedamini ilmneb see sümptom, kui kolesteatoom tungib välise kuulmiskanali perioste alla. Nendes tingimustes tehakse diferentsiaaldiagnostika väliskõrvapõletikuga (välise kuulmekäigu furunkel).

Väärtuslik diagnostikavahend on ajalise luu röntgenuuring tingimata kahes projektsioonis - Schülleri ja Mayeri järgi (joon. 9.8). Kolesteatoomiga, järsult määratletud luu defekt struktuurita valgustuse (õõnsuse) kujul, mida ümbritseb õhuke tihe vari - õõnsuse sein. Karioosse protsessi korral luus on defekti servad tavaliselt hägused. Informatiivne on oimusluu röntgen-kompuutertomograafia, mis võib paljastada keskkõrva katuse või tagumise seina hävimise (mis viitab vähemalt piiratud pahümeningiidile).

Kroonilise mädase epitümpaniidi ravi on raskem kui kroonilise mädase mesotümpaniidi ravi. Pärast epitümpaniidi süstemaatilist konservatiivset ravi on paranemine tavaliselt ajutine ja luude hävimise protsess jätkub pidevalt.

Keskkõrva õõnsuste seinte kaariese protsessi lüüasaamine nõuab alati radikaalset operatsiooni (keskkõrva desinfitseerimisoperatsioon). Samal ajal koos põletikukolde likvideerimisega teostatakse keskkõrva kõigi õõnsuste kirurgiline liitmine ühte õõnsusse, s.o. teha radikaalne kõrvaoperatsioon.

Absoluutne näidustus oimusluu desinfitseerivaks operatsiooniks on kolesteatoomi esinemine, tavaliselt pööningu-antraalses piirkonnas. Tuleb märkida, et tingimusteta näidustused radikaalseks või üldiseks õõneskõrvaoperatsiooniks kroonilise mädase keskkõrvapõletiku korral on: intrakraniaalsete tüsistuste tunnuste olemasolu - siinuse tromboos, meningiit, aju abstsess; abstsesseeriva mastoidiidi tunnuste ilmnemine; näonärvi parees; labürindiit.

Juhtudel, kui epitümpaniidi korral on operatsioon vastunäidustatud absoluutsete üldiste vastunäidustuste tõttu - sügav vanadus (seniilsus), südame-veresoonkonna, neerude ja muude elu toetavate süsteemide rasked funktsionaalsed häired - viiakse konservatiivne ravi läbi samade põhimõtete kohaselt nagu mesotümpaniidi korral. . Sellistel juhtudel otsustatakse operatsiooni küsimus individuaalselt, sõltuvalt haiguse tõsiduse hinnangust ja sekkumise võimalikest mõjudest keha funktsionaalsete süsteemide seisundile. Iseenesest oimuluu operatsioon ei mõjuta närvisüsteemi refleksipiirkondi, nagu näiteks operatsioonid rindkeres või kõhuõõnes. Sellega seoses ei halvenda see oluliselt patsiendi seisundit, kuid on vaja hinnata ka anesteesia ohtu.

Radikaalne või üldõõnsus Klassikaline kõrvaoperatsioon. Selle operatsiooni eesmärk on vältida intrakraniaalsete ja üldiste otogeensete tüsistuste teket, kõrvaldades keskkõrva mädase protsessi ja luues sileda luuõõne, mis on vooderdatud epidermisega. Selle eesmärgi saavutamiseks eemaldatakse kogu patoloogiliselt muutunud luu koos antrumi laia avaga, mastoidprotsessi rakud, Trummiõõs ja need ühendatakse üheks ühiseks õõnsusse väliskuulmekanaliga. See peatab kuulmislanguse progresseerumise. See operatsioon tehakse kõrva taga läbi mastoidprotsessi, harvadel juhtudel, piiratud destruktiivse protsessiga, tehakse see läbi välise kuulmislihase. Radikaalne kõrvaoperatsioon tuleb reeglina teha anesteesias ja ainult erandjuhtudel kohaliku tuimestuse all. Igas mõttes eelistatakse kõrvatagust kirurgilist lähenemist.

Radikaalne kõrvatagune operatsioon koosneb järgmistest etappidest.

4. Kõrva taha sisselõige (lahkub 5 mm kõrvaklapi kinnitusjoonest) 6 cm pikkune ja pehmete kudede eraldamine mastoidprotsessi külgseinast. Seejärel kooritakse õhukese raspatoriga väliskuulmekäigu tagumise ja ülemise luuseina nahk kuni anulus tympanicuseni.

Temporaalluu operatsioonil kasutatakse tavaliselt elektrilisi lõikureid, samuti haamrit ja pikki lõikeotsa või peitli laiusega peitleid. Juhised on järgmised: ülal - ajalise joone luuline eend, ees - spina suprameatum; taga - mastoidprotsessi kolmnurkse platvormi hüpotenuus. Tsaufal-Levini sõnul (samal ajal) eemaldatakse õhukeste laastudega antrumi külgseina luu ja kuulmekäigu tagumine sein. Tuleb meeles pidada, et ajalise joone kohal ja kuulmiskanali ülemise luuseina tasemest kõrgemal on kõvakesta; mastoidprotsessi kolmnurkse piirkonna taga- sigmoidne siinus. Mediaalse seina aditus ad antrum piirkonnas on näonärvi vertikaalne põlv ja selle taga on horisontaalse poolringikujulise kanali ampull. Sel viisil luu eemaldamisel nad süvendavad ja avavad koobast (antrum) umbes 2 cm sügavusel.Samal ajal jääb tagumise luuseina (sild) mediaalne osa, mis ripub üle aditus ad antrum. Selle piirkonna lammutamine on seotud näonärvi ja antrumi sissepääsu mediaalsel seinal asuva horisontaalse poolringikujulise kanali vigastuse võimalusega. Seejärel eemaldatakse pööningu külgseina luuplaat.

5. Keskkõrva patoloogilise sisu eemaldamine. Pärast silla eemaldamist eemaldatakse kogu trummiõõne sisu: trummikile jäänused ja kaarieselt muutunud kuulmisluud. Selle operatsiooni etapi tulemusena saadakse üks suur ühine õõnsus. Praegu ei eemalda üha enam kirurge isegi kaariesest kahjustatud kuulmisluusid, mis säilitab patsiendi kuulmise ega halvenda operatsiooni desinfitseerivat toimet.

6. Kuulmekanali tagumise luuseina plastiline kirurgia. See operatsiooni etapp peaks tagama äsja moodustunud õõnsuse laialdase kommunikatsiooni välise kuulmekäiguga ja sellele järgneva postoperatiivse õõnsuse epidermise. Selleks viiakse läbi kõrvakanali tagumise seina naha plastiline nihkumine. Kõrvakanaliplastika võimalusi on arvukalt, levinumad on T- ja L-kujulised, eelistatud on Mironovi järgi U-kujuline plastik, mis loob parimad tingimused operatsioonijärgse õõnsuse seinte epidermiseerimiseks ja kuulmiskaitseks. luud. Pärast plastilist operatsiooni ummistatakse operatsiooniõõnsus lõdvalt turundadega vaseliiniõli ja antibiootikumiga, kõrvatagusele välishaavale kantakse õmblused ja side.

Operatsioonijärgsel perioodil, sõltuvalt kohalikust ja üldisest reaktsioonist, viiakse läbi ravi sulfa ravimite ja antibiootikumidega. Esimene side koos tampoonide eemaldamisega tehakse tavaliselt 2.-3. päeval ja seejärel sideme iga päev. Olenevalt fanulatsioonide kasvust lähevad nad üle tampoonivabale ravimeetodile – pärast kuivamist pulbristatakse õõnsuse seinad kolmekordse sulfanilamiidi pulbriga. Pärast kogu õõnsuse epidermiseerimist 4-5 nädala jooksul peatub eritis sellest täielikult. Kuid õõnsuse epidermiseerumine viibib sageli granulatsioonide liigse kasvu tõttu; sellistel juhtudel tuleb need eemaldada kirurgiliste lusikate ja kurettidega või kauteriseerida 40% lapise lahusega või trikloroäädikhappega.

Pärast operatsiooni on vajalik õõnsuse perioodiline jälgimine, et välistada epidermise masside kogunemine sellesse ja mädanemise kordumine kõrvast.

Tuleb märkida, et kolmas samm klassikaline radikaalne operatsioon sisaldab kuulmist kahjustavat elementi – kuulmisluude eemaldamist. Isegi karioossed kuulmisluud mängivad enamikul patsientidest helijuhtimises olulist rolli. Epitümpaniidiga patsientidel säilib kuulmine reeglina sosistatud kõne tajumise piirides 0,5–4 m või rohkem. Pärast klassikalist radikaalset operatsiooni (kuulmisluukude eemaldamisel) kuulmine tavaliselt halveneb ja kõnekeele tajumine kõrvas jääb alles. Seetõttu soovitame, et kui patsiendil on tema jaoks märkimisväärne kuulmine alati jätta (hoida) kuulmisluud ja kuulmekile või nende jäänused. Seda operatsiooni nimetatakse keskkõrva kuulmist säilitav desinfitseerimisoperatsioon. Negatiivseid tagajärgi kuulmisluude (sh kaariesest mõjutatud) säilitamisel ei täheldata isegi aastakümneid pärast operatsiooni.

3. Ülemiste hingamisteede skleroom.

Skleroom on endeemiline haigus, mis on levinud peamiselt Lääne-Ukrainas, Lääne-Valgevenes ja sellega piirnevatel aladel, kuid Venemaal on see haruldane. Skleroom viitab kroonilistele haigustele, mille puhul on valdavalt kahjustatud ülemiste hingamisteede limaskest. Tavaliselt areneb haigus noores eas. Skleroomi tekitaja on Frisch-Volkovich kepp. Selle haiguse patomorfoloogiline substraat on infiltraat, mis koosneb suure hulga plasmarakkude ja anumatega kiulisest sidekoest. Nende rakkude hulgas on skleroomispetsiifilisi rakke Mikulichi rakud, Frisch-Volkovichi vardad, mis sisalduvad Mikulichi rakkude vakuoolides. Lisaks leidub infiltraadis hüaliinpalle.- fuchsiofiilsed (Russel) kehad.

kliiniline pilt. Skleroomi ajal eristatakse kolme staadiumi: 1) sõlmeline-infiltratiivne; 2) hajus-kuid-infiltratiivne ehk spetsiifiline; 3) cicatricial ehk regressiivne. Mõnel juhul esineb nn atroofiline vorm, mida iseloomustab limaskesta atroofia. Üks skleroomi infiltraatide tunnuseid on nende haavandite puudumine. Haiguse peiteaeg on väga pikk. Haiguse algust iseloomustab limaskesta atroofia, millel kuivab paks viskoosne lima kooriku kujul. Sellise pildi taustal on näha eraldi infiltraadid.

Skleroomiga kannatab kõige sagedamini nina limaskesta, mistõttu patsientide kaebused protsessi esimestel etappidel taanduvad nina kuivustundele ja selle blokeerimisele. Mõne aja pärast ilmnevad aga raskused nina kaudu hingamisel, seejärel kõne- ja neelamishäired, vahel tekib ka välisnina deformatsioon. Rhinoskoopiaga näevad infiltraadid välja nagu kahvaturoosa värvi lamedad või konarlikud kõrgendused, puudutamisel valutud. Selliste infiltraatide moodustumise tulemusena ahenevad ninaõõne luumen, nina sissepääs, koaan, ninaneelu luumen, kõri, hingetoru hargnemispiirkonnas ja bronhid harude juures. Teisisõnu tekivad skleroomi infiltraadid peamiselt füsioloogilise ahenemise kohtades. Hilisemates staadiumides tekib infiltraatide kohale tihe armkude, mis pinguldab ümbritsevaid kudesid, mis põhjustab hingamisteede erinevate osade ahenemist. Infiltraatide tekkimine neelus viib lõpuks armistumise tõttu pehme suulae deformatsioonini ning armkude tõmbab seda tagasi ja üles. Sellise armistumise korral on mõnel juhul võimalik peaaegu täielik ninaneelu nakatumine.

Sklerootilise protsessi arengut kõris iseloomustab kahvaturoosa mugulate infiltraatide moodustumine subvokaalruumis, mis paiknevad sümmeetriliselt mõlemal küljel. Palju harvemini paiknevad skleroomi infiltraadid hääle- ja vestibulaarvoltidel, epiglottise kõripinnal, harva mõjutab selle keelepinda.

Häälekurdude piirkonnas on homogeenne infiltratsioon koos voldikute piiratud liikuvusega. Sümmeetriliste infiltraatide armistumisega subvokaalses ruumis tekivad adhesioonid, mis näevad välja nagu diafragmad. Hingetorus ja bronhides areneva skleroomi üks peamisi sümptomeid on köha koos rögaga, mida on raske röga eraldada. Infiltraatide arvu, nende kasvu ja armkoe moodustumise suurenedes muutub hingamine raskeks. Skleroosi atroofilise vormi korral tekivad koorikud, kuivus ja mädanenud vilja meenutav lõhn.

Diagnostika. Tüüpilistel juhtudel ei ole sobivate anamneesiandmete olemasolul diagnoosi seadmine keeruline. Reeglina on endoskoopiline pilt väga iseloomulik. Mõnevõrra aitab diagnoosimisel kõri, hingetoru ja bronhide kontrastne röntgenuuring jodolipoliga, samuti trahheobronhoskoopia. Vajalik on teha seroloogilised Wasser-manni testid ja komplemendi sidumine (sklerooma antigeeniga). Teatud koha diagnoosis hõivab kauginfiltraadi histoloogiline uurimine, mille koest leitakse Frisch-Volkovich pulgad ja Mikulichi rakud. Ülemiste hingamisteede limaskestal avastatakse koos infiltraatidega armkude. Skleroomset protsessi tuleks eristada tuberkuloosist ja süüfilisest.

Skleroosi iseloomulikud tunnused on infiltraatide haavandite puudumine ja pikk kulg.

Ravi. Võimalik on konservatiivne ja kirurgiline ravi. Konservatiivne - streptomütsiin 500 000 RÜ intramuskulaarselt 2 korda päevas ja 1 kord päevas hingetoru infusiooni teel kõrisüstlaga (kokku 60-80 g) ja teiste antibiootikumidega (tetratsükliin). Mõnikord annab väljendunud efekti röntgenteraapia (koguannus 30-40 R).

Kirurgiline ravi on sümptomaatiline, see seisneb infiltraatide, armide väljalõikamises ja nende eemaldamises elektrokoagulatsiooniga, laseriga kokkupuutes, krüodestruktsioonis vedela lämmastikuga jne. Väikeste stenooside korral tehakse mõnikord kõri bougienage.

Prognoos. Haiguse algstaadiumis on prognoos soodne, hilisemates staadiumides tõsine, eriti hingetoru ja bronhide kahjustusega.

Pileti number 17

1. Nina furunkel.

Nina furunkel - karvakoti või rasunäärme äge põletik.

Etioloogia. Esmatähtis on naha ja kogu organismi resistentsuse lokaalne vähenemine stafülokoki ja streptokoki infektsioonide suhtes. Nendel tingimustel põhjustab mikrofloora, sattudes naha juuksekottidesse ja rasunäärmetesse, sagedamini nina alumisse kolmandikku ja selle eesruumi (sageli käsitsi sisse toodud), reeglina ägedat mädapõletikku. Suhkurtõbi, üldised ainevahetushäired, hüpovitaminoos ja hüpotermia aitavad kaasa nina furunkelli ilmnemisele. Lapsepõlves esineb keemist sagedamini nõrgestatud lastel. Mõnikord on nina furunkel kui mädane haigus diabeedi esimene ilming. Sageli on mitu keemist mitte ainult ninas, vaid ka teistes kehaosades (furunkuloos). Kui kaks või enam keemist ühinevad ja moodustavad karbunkuli, suureneb lokaalne ja üldine põletikuline reaktsioon järsult.

Keetmise patogeneesis tuleb märkida, et juuksefolliikuli ümbritsevas põletikulises infiltraadis tekib väikeste venoossete veresoonte tromboos, mistõttu infiltraadi suurenemine (eriti karbunkuliga) ohustab tromboosi levikut mööda venoosseid teid (v. .facialis ant., v.angularis, v.ophtalmica) sinus cavernosusesse või teistesse koljuveresoontesse ning raske (võimalik, et surmaga lõppeva) koljusisese tüsistuse ehk sepsise teke.

kliiniline pilt. Nina furunkuli pidevad sümptomid on terav valu põletikukolde piirkonnas, piiratud koonusekujuline infiltraat, mis on kaetud hüpereemilise nahaga, mille ülaosas tavaliselt 3-4 päeva pärast. , ilmub kollakasvalge pea - abstsess. Järgmise 4-5 päeva jooksul abstsess küpseb ja põletik taandub. Keha üldine reaktsioon keemise kergetel juhtudel puudub või on ebaoluline. Keemise ebasoodsa lokaalse kulgemisega, karbunkuli arenguga kaasneb reeglina subfebriilne või palavikuga temperatuur, ESR-i tõus, leukotsütoos, piirkondlike lümfisõlmede suurenemine ja valulikkus.

Diagnoos põhineb kohalikul pildil ja haiguse kulgemisel. Diferentsiaaldiagnostikas tuleb arvestada võimalusega lokaliseerida abstsessi nina vaheseina eesmises osas või harvadel juhtudel rinoskleroomist. Raske või pikaajalise nina furunkuliga, samuti furunkuloosiga patsientidel on diabeedi välistamiseks vaja uurida veres ja päevases uriinis suhkrusisaldust. Temperatuuri kõrge tõusu ajal on vaja vere steriilsust uurida, et sepsis varakult avastada. Abstsessist võetakse tampoon mikrofloora ja selle tundlikkuse määramiseks antibiootikumide suhtes. Nina furunkelli raske kulgemise korral uuritakse süstemaatiliselt neuroloogilisi sümptomeid, verevalemit, selle hüübimissüsteemi, uuritakse silmapõhja, mõõdetakse temperatuuri 3 tunni pärast jne.

Ravi. Nina keemise kergetel juhtudel, kui kohalik reaktsioon on ebaoluline ja üldine seisund jääb normaalseks, viiakse ravi läbi ambulatoorselt; reeglina on see konservatiivne. Sees on ette nähtud antibakteriaalne ravim (erütromütsiin, tetratsükliin, augmentiin, sulfoonamiidid jne), multivitamiinid, kohalik kvarts ja UHF, nahka keemise ümber töödeldakse booralkoholiga. Enne keemise küpsemisperioodi kantakse paikselt ihtiooli või balsamico salvi. Ravi taktika muutub oluliselt, kui keemise ümber tekib infiltraat, mis levib nina ja näo ümbritsevatesse piirkondadesse, koos üldise seisundi halvenemisega või muude raskendavate tunnuste ilmnemisega. Arvestades tõsiste tüsistuste võimalust, paigutatakse selline patsient haiglasse. Terapeutilise taktika aluseks on sellistel juhtudel suurte antibiootikumide annuste määramine: penitsilliin 1 000 000 RÜ 6 korda päevas, nüstatiin 500 000 RÜ 3-4 korda päevas või muud antimikroobsed ained. Pärast andmete saamist keemise mikrofloora tundlikkuse kohta antibiootikumi suhtes valitakse sobiv ravim.

Füsioteraapia määramine on vastunäidustatud keemise (karbunkuli) ümber avalduva infiltraadi korral, kuna selle lokaalne soojendav ja vasodilateeriv toime võib põhjustada tromboosi progresseerumist ja verehüüvete levikut mööda venoosseid teid koljuõõnde. Rasketel juhtudel (sepsise areng jne) on soovitatav intravenoosne laserravi.

Sageli on näo pehmete kudede ulatuslike infiltraatide teke seotud sügavate kudede tekkega abstsessi keemise aluses. Sellise protsessi sügav esinemine võib häirida kiiret diagnoosimist, kuid kohalike muutuste üksikasjalik uurimine, eriti infiltraadi palpatsioon, sondeerimine läbi keemise ülaosa, võttes arvesse kõiki kliinilisi andmeid, võimaldab ära tunda. mäda kogunemine. Sellistel juhtudel näidatakse seda abstsessi avamine surnud kudede eemaldamise ja hea drenaaži loomisega. Operatsioon viiakse läbi anesteesias (lühiajaline) või kohaliku tuimestuse all. Pikaajalise keemise ja furunkuloosi korral annavad autohemoteraapia ja taastav ravi hea efekti.

Rakendage järgmist autohemoteraapia skeemi. Tavapärasel viisil võetakse iga päev verd patsiendi kubitaalveenist ja süstitakse see kohe tuhara tagumise ülemise kvadrandi piirkonna lihasesse. 1. päeval võetakse veenist 2 ml verd ja süstitakse see lihasesse; 2. - 4 ml; 3. - 6 ml ja nii iga päev lisage 2 ml. 5. päeval on veremaht 10 ml. Seejärel vähendatakse järgmise 5 päeva jooksul iga süsti mahtu 2 ml võrra.

2. Meniere'i tõbi.

Meniere'i tõbi on spetsiifilise sümptomite kompleksiga nosoloogiline haigus, mida kirjeldas 1861. aastal prantsuse arst Prosper Meniere ja mis peagi tunnustati ametlikult iseseisva nosoloogilise vormina. Haiguse peamisteks tunnusteks on Meniere’i kirjelduse järgi korduvad pearinglushood, millega kaasneb tinnitus ja kuulmislangus. Mõnikord esineb iiveldust, harva minestamist, tavaliselt ilma teadvusekaotuseta. Lahkamisel avastas Meniere patsiendil verise vedeliku väljavalamise labürinti, kuid peagi selgus, et haiguse rünnakud kordusid reeglina mitu korda ja kuulmine langes aeglaselt rünnakust rünnakusse, kuigi võib jääda rahuldavaks pikka aega; on selge, et sisekõrva hemorraagiate puhul seda täheldada ei saanud. Meniere'i tähelepanek oli eksklusiivne, see puudutas tüdrukut, kes põdes oma eluajal leukeemiat ja ei leidnud kinnitust hilisemates arvukates patoloogilistes ja anatoomilistes töödes.

Meniere'i tõve etioloogia on endiselt lahendamata. Kirjanduses on Meniere'i tõve olemuse kohta palju erinevaid teooriaid. Kõige sagedamini viidatud põhjused on: 1) angioödeem, vegetatiivne düstoonia, endolümfi metabolismi ja labürindisisese vedelike ioonide tasakaalu häired; 2) vasomotoorsed ja neurotroofsed häired; 3) infektsioonid ja allergiad; 4) alatoitumus, vitamiinide ja vee ainevahetus. Kõik need ja teised teooriad ei selgita ei haiguse ühepoolset olemust ega rünnakute sagedust ega nende sümptomatoloogiat. Koos väljatoodud tõenäoliste põhjustega tuleks tunnistada võimalikku eelsoodumustegurite esinemist ühest kõrvast, näiteks sisekuulmisarteri ebaühtlane valendik ühel ja teisel küljel jne. Paljud autorid, kes püüavad haiguse olemust erineval viisil selgitada, peavad haiguse lõplikuks põhjuseks labürindisisese turse. Lahkamine kinnitas morfoloogiliselt labürindi endolümfipiisu (hüdropsi) tüüpilist pilti.

Praegu Meniere'i tõve patogeneetiliseks aluseks peetakse labürindi endolümfi rõhu ja hüdropsi (turse) tõusu, mis on põhjustatud labürindi veresoonte autonoomse innervatsiooni rikkumisest. Kuid see ei lahenda probleemi täielikult ja vajab siiski konkreetset kinnitust.

kliiniline pilt. Haiguse ilminguid kirjeldab Meniere nii ammendavalt, et järgmise sajandi jooksul on teave kuulmis- ja vestibulaarfunktsiooni kahjustuste tunnuste kohta vaid pisut süvenenud.

Meniere'i tõbe iseloomustab klassikaline kolmik: süsteemse labürindi peapöörituse rünnakud, millega kaasneb iiveldus; kuulmislangus ühes kõrvas; müra samas kõrvas.

Siiski tuleb märkida, et aja jooksul hakati kirjeldama üha rohkem kahepoolsus kuulmislangus (10-15%) koos Meniere'i tõvega. Võib-olla on see paranenud diagnoosi tulemus, võib-olla muutused haiguse kliinikus. Pearinglushood ilmnevad terve tervise juures, sellega kaasneb iiveldus, mõnikord oksendamine, kestavad mõnest minutist mitme tunnini ja isegi päevad, kuid sagedamini - 2-3 tundi. valutav kõrv suureneb, tekib ummikutunne ja kõrvulukustav . Pärast rünnakut normaliseerub üldine seisund kiiresti ja patsient on töövõimeline.

objektiivne näitaja rünnak on spontaanne nüstagm, mis kaob varsti pärast rünnaku lõppu. Rünnaku ajal on tasakaal häiritud, sageli oluliselt, nii et patsientidel ei ole aega jalgadele jääda, kukkuda; nad püüavad võtta horisontaalset asendit, sageli suletud silmadega. Igasugune kehaasendi muutmise katse põhjustab seisundi halvenemist ning iivelduse ja oksendamise suurenemist. Rünnakud esinevad igal kellaajal, kuid sagedamini öösel või hommikul. Provokatiivne hetk võib olla füüsiline või vaimne ülekoormus. Mõnikord tunnevad patsiendid rünnaku lähenemist mõne tunni või isegi päeva pärast; selle eelkäija on sageli tinnituse sagenemine või kerge tasakaalutus. Krambid võivad korduda erineva sagedusega. Remissiooniperioodil, mis kestab mitu kuud ja isegi aastaid, püsib seisund rahuldav, töövõime säilib pikka aega. Rünnaku ajal tekkinud kuulmiskahjustus kaob pärast selle lõppemist kiiresti, kuid selle püsiv langus suureneb järk-järgult, samas kui pearinglushoogude raskusaste nõrgeneb vananedes.

Diagnostika. Esikohal on haiguspildil olevad kohleaarsed häired, millele Me-nier ka tähelepanu pööras. Müra kõrvas suureneb rünnaku ajal ja ei lõpe unearteri kokkusurumisest. Üsna sageli häirib müra patsiente ammu enne vestibulaarsete häirete tekkimist ja on valdavalt madalsageduslikku laadi. Alguses ilmub see katkendlikult; muutub haiguse progresseerumisel püsivaks.

Tüüpiline Meniere'i haigusele hüpoakusia, peamiselt madala sagedusega piirkonnas, luu juhtivuse lävede tõus, kuulmise kõikumine (varieeruvus).Üle läve audiomeetria abil selgub valjude helide ebapiisav tajumine - FUNG (helitugevuse suurenemise kiirendamise positiivne nähtus) ja helide lõhenemise fenomen. Viimast iseloomustab helide tonaalsuse ebavõrdne tajumine mõlema kõrva poolt.

Ultraheli tundlikkuse määramisel registreeritakse reeglina selle normaalne tajumine ja lateralisatsioon peamiselt haiges kõrvas, s.o. nagu helijuhtivuse rikkumine. Seega on Meniere'i tõve korral kuulmiskahjustus segane. See küsimus jääb aga lahtiseks, sest audioloogilised häired võivad peegeldada funktsionaalseid (metaboolseid) muutusi kuuldeaparaadi vedelikes ja rakkudes.

Kuulmiskaotuse üks peamisi diagnostilisi märke on nähtus kõikumised seda, kui progresseeruva kuulmislanguse taustal on kuulmise olulise paranemise perioode. Haiguse algstaadiumis saab kuulmist täielikult taastada, mis näitab selle perioodi orgaaniliste muutuste puudumist kuulmissüsteemis Meniere'i tõve korral.

Vestibulaarsed häired Meniere'i tõve rünnaku ajal kulgevad perifeerse tüübi järgi: 1) pearinglus ümbritsevate objektide süsteemse (ühes suunas) pöörlemise või patsiendi enda sama pöörlemise illusiooni kujul; 2) horisontaalselt pöörlev spontaanne nüstagm; 3) käte kahepoolne kõrvalekalle nüstagmi aeglase komponendi suunas; 4) Rombergi asendis kõrvalekalle nüstagmi aeglase komponendi suunas, olenevalt pea asendist; 5) spontaansed häired on harmoonilised ja suunatud nüstagmi aeglasele komponendile; 6) kahjustuse küljel väheneb labürindi erutuvus, mis on kombineeritud kuulmishäiretega; 7) vestibulaarse kriisi suhteliselt lühike kestus.

Vestibulaarse kriisi iseloomulik tunnus on spontaanne nüstagm, mille suund on rünnaku ajal äärmiselt erinev. See kaob hiljem kui äge vestibulaarne puudulikkus; intensiivsus järk-järgult väheneb, mõnikord täheldatakse seda mitu päeva pärast rünnakut. Meniere'i tõve spontaanne nüstagm ei kesta tavaliselt üle nädala, kuid selle varjatud vormi saab tuvastada pidevalt.

Haiguse vormi hinnatakse selle raskusastme järgi, võttes arvesse hoogude sagedust ja kestust, puude kaotust või säilimist ning kuulmist. Raskusastet (või vormi) on kolm:

ja rasked - rünnakud on tavaliselt sagedased (igapäevased või iganädalased), mis kestavad üle 5 tunni, jätkuvad kogu statokineetiliste ja autonoomsete häirete kompleksiga, valutavas kõrvas püsiv terav kuulmislangus, töövõime kaotus; selle haigusvormiga patsiendid reageerivad konservatiivsele ravile halvasti, remissioonid on lühiajalised;

ja keskmine - rünnakud on samuti üsna sagedased (iganädalased või kuus), kestavad kuni 5 tundi; rünnakute ajal on vegetatiivsed häired väljendunud, statokineetilised häired on mõõdukad; puue pärast rünnaku kaotust mitmeks päevaks, kuulmislangus on püsiv, ilma paranemismärkideta remissiooniperioodil;

ja kerged (kõige sagedamini) - rünnakud võivad olla sagedased, lühikesed, mõnel juhul pikad, mitu kuud või aastat, katkestused, mõnikord kerged; rünnakute vahelisel ajal töövõime ei vähene, kui töö iseloom ei ole seotud vestibulaarse aparatuuri koormustega; kuulmise märgatavad kõikumised (kõikumised) remissioonide ajal, selle aeglane langus.

Kliinilise pildi ja haiguse kulgu uurimine võimaldab enamikul juhtudel seda haigust edukalt diagnoosida. Meniere'i tõbi areneb peamiselt keskeas (30-50 aastat). Tavaliselt algab see tinnitusega ja mõne aja pärast (mitu tundi kuni mitu aastat) liituvad autonoomsete häiretega süsteemse pearingluse hood. Nagu juba märgitud, on haiguse hilisematel perioodidel sageli kahjustatud teine ​​kõrv. Meniere'i tõve tekkele on tüüpilised kuulmis-, mitte vestibulaarsed häired, kuigi just vestibulaarsed häired on valusad ja põhjustavad seetõttu patsientide erilisi kaebusi. Diagnoosi tegemisel tuleb arvestada hoogude sagedust, nende lühikest kestust, patsiendi heaolutunnet remissiooni ajal jne.

Eristada Meniere'i tõbi tuleneb peamiselt vaskulaarsest vestibulaarsest sündroomist, VIII kraniaalnärvi vestibulaarse osa neuriidist, arahnoidiidist ja tserebellopontiini nurga kasvajast, emakakaela osteokondroosist jne.

Ravi. Meniere'i tõve tunnustatud polüetioloogia ja sellega seotud arvukate haiguse patogeneesi teooriate esilekerkimine määras kindlaks ravimeetodite mitmekesisuse. Interiktaalsel perioodil olid kõige levinumad ravimid, mis mõjutavad autonoomset närvisüsteemi ja veresoonte toonust, samuti metaboolne ravi, eelkõige on vaja kõrvaldada põletikuline stress, viiruslik, allergiline, toksiline ja füüsikalis-keemiline iseloom; ravi anaboolsete ravimitega, nagu kilpnäärmehormoonid, mees- ja naissuguhormoonid, anaboolsed vitamiinid ja mineraalained; ravi hüpotalamuse struktuure mõjutavate ravimitega (psühhotroopsed ravimid, rahustid), samuti allergiavastased ravimid. Kuna Meniere'i tõve patogeneetiliseks substraadiks on neurovegetatiivse vaskulaarse düstoonia taustal sageli endolümfaatiline hüdrops, on soovitatav läbi viia dehüdratsiooniravi, piirates vedeliku tarbimist, naatriumisoolasid ja suurendades kaaliumisoolade tarbimist koos toiduga.

Üsna laialdaselt kasutatavad meetodid, mis põhjustavad autonoomse närvisüsteemi ümberstruktureerimist: 1) novokaiini blokaadide refleksefekt (intranasaalne, stellate ganglion ja emakakaela piirkonna sümpaatiline tüvi); 2) rühma B, PP, A, E vitamiinide kasutamine; 3) hapnikravi ja harjumus - treening doseeritud stiimulitega, mis suurendavad jõudu, pöörlemist ja temperatuuri.

Viimastel aastakümnetel on laialt levinud kirurgilised ravimeetodid. Neid saab jagada 3 rühma:

Kirurgilised sekkumised närvidele ja närvipõimikutele - trummikangi läbilõikamine, närvipõimiku hävitamine promontooriumil, emakakaela stellaatganglioni hävitamine;

Labürindi kirurgilised sekkumised, mille eesmärk on normaliseerida labürindivedelike rõhku - vestibüüli kottide avamine läbi vestibüüli akna ja sisekõrva verevarustuse parandamine - lülisamba arterit suruvate osteofüütide eemaldamine;

Intrakraniaalsed operatsioonid, mille käigus tehakse koljusiseselt läbi VIII paari kraniaalnärvi vestibulaarne osa või hävitatakse labürindis oleva VIII paari kraniaalnärvi retseptorlõpmed; intrakraniaalselt tehakse püramiidi tagumisel pinnal endolümfikoti avamine ja šunteerimine.

2-aastaselt ei tuvastata peaaegu etmoidiidi (etmoidse siinuse põletik) subjektiivseid sümptomeid, mistõttu objektiivsete sümptomite ja uurimismeetodite väärtus suureneb järsult. Koos etmoidiidi (põskkoopapõletiku) üldiste sümptomitega - palavik, isutus, seedehäired - tekib ninast rikkalik eritis ja ninahingamise raskused, seejärel silmaorbiidi mediaalses servas tursed ja tursed. Ülemise silmalau turse suureneb, täheldatakse naha hüpereemiat ja palpebraalse lõhe kitsenemist. Eesmise rinoskoopiaga tuvastatakse järsult turse ja hüpereemiline nina limaskest ning pärast keskmise ninakäigu aneemiat ilmneb sageli rohke mukopulentne eritis. Röntgenpiltidel on näha etmoidse siinuse tumenemist. Kompuutertomograafia näitab põletikulist vedelikku etmoidse siinuse õõnes.

Väikelaste äge etmoidiit (põskkoopa põletik) eristub ülemise lõualuu ägedast osteomüeliitist, mis kulgeb tavaliselt kiiremini, kehatemperatuuri märgatava tõusu, rikkalikuma mädase eritumisega ühest ninapoolest. Ägeda etmoidiidi (nina etmoidse põsekoopa põletik) 1. päeval tekib vastava põse terav turse ja silmalaugude turse. Nasolabiaalne volt on tasandatud, suunurk on langenud, ülahuule liikuvus on piiratud. Suuõõnes alveolaarsel protsessil suu vestibüülist ja kõvale suulaele ilmuvad väikesed infiltraadid, mis on kaetud hüpereemilise limaskestaga. Seejärel muutuvad infiltraadid abstsessiks ja avanevad sageli spontaanselt, misjärel jäävad fistulid tavaliselt mädase eritisega alveolaarsesse protsessi, kõvasse suulae ja silma mediaalsesse nurka.

Ägeda põsekoopapõletiku, etmoidiidi ravi

Ägeda etmoidiidi (põskkoopapõletik) ravis pööratakse põhitähelepanu kahjustatud ninakõrvalkoobaste sisu väljavoolu parandamisele ja nasaalse hingamise taastamisele. Tootma aktiivselt ja süstemaatiliselt nina limaskesta aneemiat. Selleks asetatakse keskmise ninakäigu piirkonda 5-10 minutiks 0,1% adrenaliinilahuses niisutatud turundad. Rikkaliku sekretsiooniga imetakse patoloogiline sisu põletikulisest etmoidsest siinusest välja ja ninaõõnde tilgutatakse 1% protargooli lahust.

Ägeda etmoidiidi (etmoidse siinuse põletik) ravis viiakse läbi antibiootikumravi ja füsioteraapiat.