Aju subkortikaalne sündroom. Ekstrapüramidaalne hüperkinees: sündroomid, nosoloogilised vormid, farmakoteraapia suunad

»» №2 2000 PROFESSORI MÖÖGID PROFESSOR V.N. LAOS,
VENEMAA MEDITSIINIAKADEEMIA JÄRGMISE VÄLJAÕPETUSE NEUROLOOGIA OSAKONNA JUHT, MOH RF EKSTRAPÜRAMIDIHAIGUSTE KESKUSE JUHT

O.S. LEVIN,
NEUROLOOGIA OSAKONNA DOTSENT, ARSTITEADUSTE KANDIDAT

Narkootikumide parkinsonism

Kõige sagedamini areneb see välja antipsühhootikumide (noniroleptiline parkinsonism), eriti madala antikolinergilise aktiivsusega tugevate dopamiiniretseptorite blokaatorite (haloperidool, flufenasiin, triftasiin) võtmise tulemusena. Palju harvemini võivad parkinsonismi põhjustada teised dopamiini retseptori antagonistid (blokaatorid) (metoklopramiid, flunarisiin), ravimid, mis vähendavad dopamiini ringlust sünapsides (alfa-metüüldopa), vähendavad postsünaptilise membraani tundlikkust dopamiini suhtes (liitiumravimid). tsentraalsed sümpatolüütikumid, mis kahandavad närvilõpmete dopamiinivarusid (näiteks rauwolfia preparaadid), serotonergilised ained (nt fluoksetiin), mis pärsivad musta aine dopamiinergiliste neuronite aktiivsust, eriti kui neid kasutatakse koos antipsühhootikumidega.

Neuroleptilise parkinsonismi nähud ilmnevad kõige sagedamini 2–12 nädalat pärast antipsühhootikumiga ravi alustamist, selle annuse järsku suurendamist või varem kasutatud antikolinergilise korrektori kaotamist. Noniroleptiline parkinsonism esineb sagedamini üle 40-aastastel inimestel ja meestel on see harvem kui naistel. Neuroleptilise parkinsonismi tunnused - alaäge areng, ilmingute sümmeetria, kombinatsioon ravimitest põhjustatud düskineesiaga (düstoonia või akatiisia), endokriinsed häired (hüperprolaktineemia), mitteprogresseeruv kulg, asendi ebastabiilsuse puudumine. Tüüpiline puhketreemor (nagu "pillide veeretamine") ravimitest põhjustatud parkinsonismi korral on haruldane, kuid levinud on tugev generaliseerunud treemor, mis tuvastatakse nii puhkeolekus kui ka liikumise ajal. Mõnikord esineb treemor, mis hõlmab ainult perioraalset piirkonda ("jänese sündroom"). Rasketel juhtudel areneb mutism ja düsfaagia.

Lisaks antipsühhootikumidele võib parkinsonismi seostada diprasiini (pipolfeen), amoksapiini, kaltsiumi antagonistide (tsinnarisiin, flunarisiini, diltiaseem, amlodipiin) kasutamisega. Selle sündroomi esinemise juhtumid amiodarooni, indometatsiini, tsüklosporiini, amfoteritsiin B, kaptopriili, tsimetidiin, klopamiidi, tsütosiin-arabinosiidi, diasepaami, disulfiraami, alfa-interferooni, naatriumvalproaadi, difeniini, tritsükliliste liitiumi antidepressantide, jne on kirjeldatud.

Ravi. Pärast ravimi ärajätmist taandub parkinsonism 2-12 nädala jooksul (eakatel aeglasemalt). Kui antipsühhootikumi kasutamist ei ole võimalik lõpetada, tuleks kaaluda parkinsonismi põhjustanud ravimi annuse vähendamist või selle asendamist mõne teise ravimiga, mis põhjustab vähemal määral ekstrapüramidaalseid tüsistusi, näiteks tioridasiin (Sonapax) või klosapiin. (Leponex). Samal ajal tuleks antikolinergilised ravimid välja kirjutada vähemalt 2-3 kuuks. Selle aja jooksul areneb märkimisväärne osa patsientidest taluvus antipsühhootikumi ekstrapüramidaalse toime suhtes ja seetõttu võite proovida antikolinergiliste ravimite järkjärgulist tühistamist. Kui antikolinergilise ravimi kaotamise taustal ilmnevad parkinsonismi sümptomid uuesti, peate selle võtmist pikka aega jätkama. Amantadiinil ravimite parkinsonismi korral on vähem püsiv toime kui antikolinergilistel ravimitel. Levodopa preparaate tavaliselt ei määrata, kuna need võivad süvendada esmast haigust, mille puhul antipsühhootikumid määrati.

Mõnedel patsientidel on sümptomid asümmeetrilised ja kipuvad progresseeruma. Nendel juhtudel näitavad ravimid tõenäoliselt juba olemasolevat, kuid allesjäänud varjatud degeneratiivset protsessi mustandis.

ravimite düstoonia

Kõige sagedamini areneb see dopamiini retseptori blokaatorite (neuroleptikumid ja metoklopramiid) kõrvaltoimena ägeda düstoonia (äge düstooniline reaktsioon) ja hilise düstoonia kujul. Ravimidüstoonia põhjuseks on ka levodopa ravimid, harvem tritsüklilised antidepressandid, selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid, difeniin, karbamasepiin, propranolool, tsinnarisiin, flunarisiin, kokaiin.

Äge düstoonia(äge düstooniline reaktsioon) esineb 5% patsientidest esimestel päevadel (mõnikord tundide jooksul) pärast antipsühhootikumide või metoklopramiidi võtmise algust, tavaliselt keskmise terapeutilise annuse korral. Kui ravi alustatakse väikese või, vastupidi, väga suure annusega, tekib düstoonia harvem. Antipsühhootikumid põhjustavad tõenäolisemalt düstooniat poistel ja noormeestel ning metoklopramiid naistel. Düstoonia tekib tavaliselt perioodil, mil antipsühhootikumi kontsentratsioon langeb järgmise annuse lõpuks ning on seotud dopamiini sünteesi ja vabanemise suurenemisega ja/või dopamiiniretseptorite tundlikkuse suurenemisega, mis areneb reaktsioon retseptorite blokeerimisele antipsühhootikumide poolt. Düstoonia võib ilmneda ka antipsühhootikumide annuse järsu suurendamise või korrektoride (antikolinergiliste ravimite) järsu tühistamise korral.

Düstoonia haarab tavaliselt pea- ja kaelalihaseid, põhjustades grimassi, trismust või suu avanemist, keele väljaulatumist, silmamunade sundröövi (okuloogiline kriis), pea pööramise või tahakallutusega tortikollist ja stridorit. Aksiaalsete kehatüvelihaste kaasamisel areneb opistotonus, nimmepiirkonna hüperlordoos ja vaagna torsioon. Jäsemed on harva kaasatud. Kõri lihaste kaasamisel on võimalikud hingamishäired. Üldine uimastidüstoonia esineb sagedamini lastel.

Hüperkineesi äkilisus, draama ja veidrus põhjustavad sageli hüsteeria, teetanuse või epilepsia vale diagnoosi. Ägeda düstoonia patogenees pole teada, ilmselt on selle sündroomi tekkeks pärilik eelsoodumus. Äge düstoonia on healoomuline ja taandub iseenesest mõne tunni jooksul pärast ravimi ärajätmist. Kuid rasketel juhtudel tuleb kasutada diasepaami, antihistamiinide (difenhüdramiin), kofeiin-naatriumbensoaadi intravenoosset manustamist, antikolinergiliste ravimite - triheksüfenidüüli (tsüklodool), biperideeni (akinetooni) - suukaudset või intramuskulaarset süstimist. Edaspidi on soovitav vähendada antipsühhootikumi annust ja lisaks määrata antikolinergiline ravim vähemalt 4-6 nädalaks. Antipsühhootikumi äkilise ärajätmisega tekkiv düstoonia nõuab tavaliselt selle ravimi teistkordset määramist. Pärast hüperkineesi vähenemist või täielikku taandumist tuleks neuroleptikumi kaotada järk-järgult.

Parkinsonismi või ägeda düstoonia tekke vältimiseks tuleb antipsühhootikume kasutada rangelt vastavalt näidustustele, kasutada minimaalsetes efektiivsetes annustes, manustada profülaktiliselt antikolinergiliste ravimite korrektorina vähemalt 4-6 nädalat - pärast seda suureneb ekstrapüramidaalsete tüsistuste tõenäosus. väheneb ja võib proovida järk-järgult tühistada antikolinergilised ravimid (eriti eakatel, nende kõrvaltoimete suhtes tundlikumad).

Hiline düstoonia tekib mitu kuud pärast antipsühhootikumidega ravi alustamist. See on suhteliselt haruldane tardiivse düskineesia variant (vt allpool) ja esineb sagedamini noortel täiskasvanutel (keskmine haigestumise vanus on 40 aastat). Neuroleptikumide stabiilse annuse võtmisel ilmnevad tavaliselt düstoonia nähud ja need suurenevad järk-järgult. Sagedamini avaldub see fokaalse düstooniana (spastiline tortikollis, orofatsiaalne düstoonia, blefarospasm, spastiline düsfoonia), palju harvem segmentaalne või generaliseerunud. Mõnel juhul tekib pagasiruumi düstoonia, mis põhjustab eelkõige torso külgsuunalist kallutamist - "Pisa torni" sündroomi. Viimane võib olla ka ägeda düstoonilise reaktsiooni ilming. Okulogüürilised kriisid on võimalikud. Hilise düstooniaga kaasnevad sageli stereotüübid ja akatiisia. Kursus on muutlik, noores eas on võimalikud spontaansed remissioonid.

Hilist düstooniat on raske ravida. Mõnikord aitavad antikolinergilised ravimid (tavaliselt suured annused), reserpiin, klonasepaam, baklofeen. Kõige tõhusam ravi on korduv botuliintoksiini süstimine.

ravimite treemor

Treemor võib tekkida mitmete ravimite kõrvaltoimena. Kõige sagedamini põhjustavad värinat beeta-adrenergilised agonistid (isoproterenool, terbutaliin), liitiumipreparaadid, krambivastased ained (valproehape, difeniin, neuroleptikumid), tritsüklilised antidepressandid ja MAO inhibiitorid, dopamiinergilised ravimid, psühhostimulandid, metüülksantiinid (kofeiin, aminofülliin), kortikosteroidid, antihistamiinikumid ja diabeedivastased ained, pindolool, novokaiinamiid, tsimetidiin, antikolinergilised ained, tsüklosporiin A, kaltsiumi antagonistid (nifedipiin, flunarisiin). Kõige sagedamini põhjustavad ravimid suurenenud füsioloogilist värinat. Reserpiin, antipsühhootikumid, liitiumipreparaadid, kaltsiumi antagonistid (flunarisiin, tsinnarisiin), amiodaroon võivad aga põhjustada puhkevärinat või tugevat posturaalne-kineetiline treemor.

Mõnikord tekib värisemine ravimi alguses, kuid sageli muutub see märgatavaks alles pärast mõnenädalast ravi. Pärast ravimi katkestamist või selle annuse vähendamist treemor tavaliselt väheneb või kaob. Kuid mõnikord (näiteks liitiumipreparaatide võtmisel) püsib püsiv treemor pärast ravimi ärajätmist pikka aega.

meditsiiniline akatiisia

See on rahutus, vastupandamatu vajadus liikuda, et vähendada sisemise pinge ja ebamugavustunnet. Akatiisia võib tekkida mõne päeva jooksul pärast antipsühhootikumide määramist või annuse suurendamist, palju harvemini - reserpiin, tritsüklilised antidepressandid, fluoksetiin (Prozac), levodopa ja dopamiini retseptori agonistid, MAO inhibiitorid, kaltsiumi antagonistid või bensodiasepiini ärajätmine (äge akatiisia) mõnikord pikaajalise neuroleptikumravi taustal (hiline akatiisia). Mõnikord tekib ekstrapüramidaalsete või psühhiaatriliste haiguste korral akatiisia spontaanselt, ravimite puudumisel.

Akatiisia patogenees pole teada, kuid arvatavasti on see seotud dopamiinergiliste (mesokortikaalsete), võib-olla opioid- või noradrenergiliste süsteemide talitlushäiretega. Akatiisia esineb sagedamini keskealistel naistel. Akatiisiaga kaasnev motoorne aktiivsus on mitmekesine, kuid sageli stereotüüpse iseloomuga – alates sõrmede koputamisest ja jalgade kõigutamisest kuni pideva ja sihitu nurgast nurka “vankerdamiseni”.

Kui akatiisia ilmneb, tuleks seda põhjustanud ravimi kasutamine katkestada – sellisel juhul taandub akatiisia tavaliselt mõne päeva või nädala jooksul, kuid mõnikord ulatub selle kestus mitme kuuni. Kui ravimit ei saa täielikult tühistada, on vaja selle annust vähendada või asendada mõne muu ohutuma ainega. Antikolinergilised ained, bensodiasepiinid (klonasepaam), beetablokaatorid (propranolool), amantadiin aitavad akatiisiat vähendada. Resistentsetel juhtudel kasutavad nad mõnikord piratsetaami, amitriptüliini, sümpatolüütikume (reserpiin), klonidiini (klofeliini). Mõnikord tekib akatiisia pikaajalise ravi korral antipsühhootikumidega ja püsib pikka aega pärast nende ärajätmist. (hiline akatiisia).

meditsiiniline korea

See on erinevate ravimite kõrvaltoimete tagajärg. Põhjuseks võib olla antipsühhootikumide, parkinsonismivastaste ravimite (levodopa, dopamiini agonistid, amantadiin, antikolinergilised ained), metoklopramiidi, krambivastaste ainete (difeniin, fenobarbitaal, karbamasepiin, etosuksimiid, naatriumvalproaat), psühhostimulantide (metamfetiin,fetamiini), psühhostimulantide (metamfetiin,feetamiin, ksofeniiniliinatamiin) võtmine. , eufilliin), tritsüklilised antidepressandid, reserpiin ja metüüldopa, opiaadid, triasolaam, isoniasiid, diasoksiid, anaboolsed steroidid, kaltsiumi antagonistid (tsinnarisiin, flunarisiin, verapamiil), tsüklosporiin, tsüproheptadiin (peritool) ja mõned teised antihistamiinikumid, litimetiidiin, digoksiin ranitidiin, baklofeen, tsüklisiin. Bensodiasepiinide, eriti klonasepaami või neuroleptikumide äkilisel ärajätmisel võib tekkida mööduv korea. Kuid ravimitest põhjustatud korea kõige levinum variant on tardiivne düskineesia, mis on tavaliselt tingitud antipsühhootikumide pikaajalisest kasutamisest (vt allpool).

Suukaudsetest rasestumisvastastest vahenditest põhjustatud korea tekib tavaliselt naistel, kellel on lapsepõlves alaealine korea. Sageli juhtub see esimese kolme kuu jooksul pärast ravimi alustamist. Hüperkinees areneb alaägedalt, võib olla asümmeetriline või ühepoolne ja taandub hormonaalsete ainete kaotamisega.

meditsiinilised tikid

Narkootikumide turretism on antikonvulsantide, neuroleptikumide, levodopa ravimite, psühhostimulantide, sealhulgas amfetamiini, kokaiini, pemoliini, metüülfenidaadi kõrvaltoimete tagajärg. Ravimi ärajätmine viib tavaliselt hüperkineesi taandumiseni, kuid antipsühhootikumide pikaajalisel kasutamisel võib tekkida püsivam hüperkinees, mida peetakse tardiivse düskineesia (hilise tics) osaks.

tardiivne düskineesia. Tardiivse düskineesia all mõistetakse laiemas tähenduses mis tahes hüperkineesiat, mis tekib dopamiini retseptoreid blokeerivate ravimite (neuroleptikumid, metoklopramiid) pikaajalise kasutamise taustal ja püsib pärast ravimi kasutamise katkestamist vähemalt ühe kuu jooksul. Tardiivdüskineesia võib avalduda erineva iseloomuga hüperkineesina: koreiformne või koreoatetoidne hüperkinees, düstoonia, tic, akatiisia, müokloonus või nende kombinatsioon. Kitsas tähenduses viitab termin "tardiivne düskineesia" selle kõige levinumale variandile - koreiformsele hüperkineesile, mis hõlmab valdavalt orofatsiaalset piirkonda ja keelt (bucco-linguomastikaatory sündroom).

Tardiivne düskineesia esineb umbes 20% patsientidest, kes võtavad antipsühhootikume pikka aega. Tavaliselt areneb see pärast mitu kuud kestnud ravi, kuid selle tõenäosus ei sõltu ravi kogukestusest ega antipsühhootikumide koguannusest. Mõnel juhul tekib düskineesia pärast 1-3-kuulist ravi, mõnikord isegi pärast ravimi kasutamise katkestamist, mis võib teatud hetkeni "maskeerida" selle ilminguid. Tardiivse düskineesia patogenees jääb ebaselgeks. Hüperkineesi teke on seotud juttkeha dopamiini (D1) retseptorite ülitundlikkusega, mis toob kaasa nn. "sirge tee" mis järgneb juttkehast otse basaalganglionide (globus palliduse mediaalne segment ja substantia nigra retikulaarne osa) väljalaskestruktuuridesse ja sealt edasi läbi talamuse ajukooresse ning hõlbustab tavaliselt hetkel piisavaid liigutusi. initsieeritud premotoorses ajukoores. Alternatiivne või täiendav seletus on GABAergiliste striataalsete neuronite düsfunktsioon ja nendest pärinevate neuronite aktiivsuse vähenemine. "kaudne viis" mis kulgeb juttkehast basaalganglionide väljalaskestruktuurideni läbi globus palliduse külgmise segmendi ja subtalamuse tuuma, põhjustab tavaliselt ebapiisavate liigutuste pärssimist. Olulist patogeneetilist rolli võib mängida neuroleptiliste ravimite poolt indutseeritud oksüdatiivne stress.

Tardiivdüskineesia areneb sageli eakatel patsientidel, kes kannatavad afektiivsete häirete ja suhkurtõve all. Lisaks esineb seda sagedamini naistel, samuti inimestel, kellel on varem esinenud neuroleptilisi ekstrapüramidaalseid sündroome. Tioridasiini (sonapaksi) ja nn atüüpiliste antipsühhootikumide (nagu klosapiin, sulpiriid, tiapriid) kasutamisel, millel on väiksem toime striataalse dopamiini retseptoritele, on tardiivse düskineesia risk väiksem. Antikolinergiliste korrektorite lisamine neuroleptikumidele mitte ainult ei takista tardiivse düskineesia teket, vaid ilmselt toob selle kliinilise debüüdi hetke lähemale.

Kõige sagedamini väljendub tardiivne düskineesia koreiformse oro-bucco-linguaalse (bucco-linguo-masticator) düskineesiana koos keele väljaulatumisega, huulte lakkumise, imemis- ja närimisliigutuste, suu avanemise, grimassi tegemisega. Mõnikord kaasneb selle hüperkineesiga ka blefarospasm, kulmude liikumine, silmamunade röövimine. Hingamislihaste kaasamisel tekivad tahhüpnoe episoodid, mitterütmiline vahelduv hingamine või ebatavalised häälitsused (hingamisteede düskineesia). Rasketel juhtudel on haaratud kõri ja neelu lihased, millega kaasneb kõne- ja neelamishäire. Hüperkineesi koreiformne olemus ilmneb siis, kui see üldistab ja haarab jäsemete ja kehatüve lihaseid. Patsient võib kehaga teha õõtsuvaid või keerduvaid liigutusi, mõnikord kaasnevad sellega vaagna iseloomulikud liigutused (kopulatoorne düskineesia). Erinevalt tõelisest koreast on koreiformsed liigutused stereotüüpsemad, korrapärasemad. Mõnikord esineb tardiivne düskineesia ilma näolihaste kaasamiseta.

Tardiivdüskineesia võib avalduda ka düstoonia (tardiivne düstoonia – vt eespool), müokloonuse (hiline müokloonus), motoorsete ja vokaalsete tikkide (hiline puuk), akatiisia (hiline akatiisia) kujul. Sageli kombineeritakse erinevaid hüperkineesi variante nii omavahel kui ka stereotüüpidega (suhteliselt keerulised motoorsed toimingud, mis meenutavad sihipärast tegevust, näiteks käte või pea hõõrumine, riiete nööpide kinnitamine ja lahtivõtmine) või värinaga (puhkusetreemor või posturaalne – hiline). treemor). Tardiivne düstoonia ja tardiivne akatiisia on tardiivse düskineesia kaks kõige invaliidistavamat varianti.

Ravi. Tardiivset düskineesiat on raske ravida. Antipsühhootikumi äravõtmine, selle annuse vähendamine või asendamine klosapiini (leponex) või mõne muu atüüpilise antipsühhootikumiga (risperidoon, olansapiin, seroquel) võib põhjustada hüperkineesia aeglast spontaanset regressiooni nädalate, kuude või aastate jooksul. Kuid märkimisväärsel osal patsientidest jääb düskineesia pärast ravimi ärajätmist muutumatuks. Mida noorem on patsient ja mida lühem on ravi antipsühhootikumidega, seda suurem on spontaanse remissiooni tõenäosus.

Mõnikord põhjustab ravimi kaotamine hüperkineesi suurenemist. Sel juhul tekib kiusatus sama vahend uuesti välja kirjutada. Siiski on neuroleptikumi ärajätmisega halvenemine ajutine, samas kui sama annuse jätkuv kasutamine vähendab oluliselt spontaanse paranemise võimalusi, kuigi see on siiski võimalik. Sümptomaatiline ravi määratakse hüperkineesi juhtiva tüübi järgi. Kõige tavalisema koreiformse hüperkineesi korral tuleb esmalt välja kirjutada ravimid, mis parandavad GABAergilist ülekannet (klonasepaam, diasepaam, baklofeen, naatriumvalproaat, gabapentiin), mõnel juhul on efektiivsed tsentraalsed sümpatolüütikumid (reserpiin), sulpiriid (egloniil) või olansapiin (zipreksa). Resistentsetel juhtudel võib soovitada võtta karbamasepiini, kaltsiumi antagoniste (verapamiil, diltiaseem, nifedipiin), väikestes annustes dopamiiniretseptori agoniste (bromokriptiini), magneesiumipreparaate, klonidiini. Mõnedel patsientidel on paranemist võimalik saavutada ka kolinergilist ülekannet võimendavate ainete abil: atsetüülkoliini (koliin) prekursorid, antikoliinesteraasi ravimid (takriin), meklofenoksaat (atsefeen). Samal ajal põhjustavad koreiformse hüperkineesi antikolinergilised ained suurenenud düskineesiat ja nende kasutamine tuleks katkestada, kuid need võivad olla kasulikud tardiivse düstoonia korral (koos sümpatolüütikumide, klonasepaami ja klosapiiniga). Tardiivse akatiisia korral on beetablokaatorid või reserpiin kõige tõhusamad. Arvestades oksüdatiivse stressi võimalikku patogeneetilist rolli basaalganglionide neuronite kahjustuses, tuleks ravikompleksi lisada E-vitamiin või muud antioksüdandid.

Pahaloomuline neuroleptiline sündroom

See on neuroleptikumravi harvaesinev tüsistus. Genees jääb ebaselgeks, oletatakse, et selle mehhanismis mängib rolli dopamiini retseptorite blokaad juttkehas ja hüpotalamuses. Seda kinnitavad kaudselt sarnase sündroomi esinemise juhtumid pärast levodopa ravimite äkilist ärajätmist. Kaasasündinud eelsoodumus pole välistatud. Tavaliselt areneb sündroom välja antipsühhootikumiga ravi esimestel päevadel või pärast selle annuse järsku suurendamist. Sündroomi väljakujunemist võivad soodustada kaasnev infektsioon, vee- ja elektrolüütide tasakaaluhäired (eriti dehüdratsioon või hüponatreemia) ning liitiumipreparaadi samaaegne manustamine. Kõige sagedamini esineb sündroom noortel meestel, kes kasutavad pikatoimelisi antipsühhootikume.

Kliiniliselt avaldub sündroom sümptomite triaadina: hüpertermia (kuni 40-42 ° C), üldine lihaste jäikus, teadvuse depressioon (stuupor, kooma). Pilti täiendavad vegetatiivsed häired: kahvatus, higistamine, tahhükardia. Paljudel juhtudel on täheldatud treemorit, düstooniat, koreiformset hüperkineesi ja mõnikord epilepsiahooge. Sümptomid suurenevad 1-3 päeva jooksul. Pidev lihaspinge võib põhjustada lihaste nekroosi, mis väljendub kreatiinfosfokinaasi taseme tõusus veres ja müoglobinuurias, millele järgneb neerupuudulikkus. 15-25% juhtudest sureb kopsuemboolia, neerupuudulikkuse, ägeda südamepuudulikkuse, kopsupõletiku tõttu. Teised kogevad sümptomite taandumist mõne päeva või nädala jooksul.

Ravi seisneb neuroleptikumi või muu antidopamiinergilise aine, liitiumi võtmise viivitamatus lõpetamises, vee-elektrolüütide häirete korrigeerimises. Hingamise ja neelamise, intubatsiooni ja mehaanilise ventilatsiooni rikkumise korral on toitmiseks ja ravimite manustamiseks vajalik nasogastraalsondi sisseviimine. Jäikuse vähendamiseks on ette nähtud amantadiini (suukaudselt või intravenoosselt), bensodiasepiine, mõnikord bromokriptiini ja levodopa preparaate, kuid viimaste toime on ebaühtlane. Jala süvaveenide tromboosi vältimiseks määratakse hepariini väikesed annused. Temperatuuri alandamiseks kasutatakse palavikualandajaid ja väliseid jahutusmeetodeid. Ägeda neerupuudulikkuse korral on näidustatud hemodialüüs. Ravi antipsühhootikumiga (eelistatavalt teistega) on võimalik jätkata alles pärast kõigi tüsistuse sümptomite taandumist, alustades väikestest annustest.

Serotoniini sündroom

Esineb serotoniini mimeetikumide (tritsüklilised ja tetratsüklilised antidepressandid, serotoniini tagasihaarde inhibiitorid jne) kasutamisel, eriti kombinatsioonis serotoniini toimet tugevdavate ravimitega (MAO inhibiitorid, liitiumipreparaadid, bromokriptiin, pentasotsiin). Reeglina tekib serotoniini sündroom mõne tunni või päeva jooksul pärast ravi alustamist serotoniini mimeetilise ainega või selle annuse suurendamist. Kliinilises pildis on müokloonus, treemor, jäikus, reflekside taaselustamine, eriti jalgades, jalakloonus, ataksia, millega tavaliselt kaasnevad agiteeritus, segasus ja autonoomsed häired (subfebriiltemperatuur, iiveldus, kõhulahtisus, peavalu, näo punetus, külmavärinad, tugev higistamine, suurenenud hingamine ja pulsisagedus, vererõhu kõikumine, pupillide laienemine). Rasketel juhtudel on võimalik kõrge palavik, epilepsiahood, opistotonus, DIC, müoglobinuuria, neerupuudulikkus, kooma. Raske serotoniinisündroomi sümptomatoloogia sarnaneb pahaloomulise neuroleptilise sündroomiga (serotonergilise süsteemi aktiivsuse suurenemine põhjustab dopamiinergiliste neuronite pärssimist).

Ravi. Serotoniini sündroom taandub tavaliselt mõne tunni või päeva jooksul pärast serotoniini mimeetilise ravimi kasutamise lõpetamist. Siiski on kirjeldatud surmaga lõppenud juhtumeid. Ravi hõlmab peamiselt sümptomaatilisi meetmeid. Serotoniini antagonistid (metisergiid, tsüproheptadiin) ja beetablokaatorid (propranolool) aitavad kaasa kiiremale taastumisele.

KIRJANDUS

1. Shtok V.N. Farmakoteraapia neuroloogias. M., meditsiin, 1995.

2. Shtok V.N., Levin O.S., Fedorova N.V. ekstrapüramidaalsed häired. M., 1998, lk 128. 1 3. Shtulman D.R., Levin O.S. Hüperkinees // Neuroloogia praktilise arsti teatmik. M., 1999, lk. 255-259.

4. Burke R. Neuroleptikumidest põhjustatud tardiivse düskineesia variandid // In: Lang AE, Weiner WJ, toim. Ravimitest põhjustatud liikumishäired. Mt. Kisco: Futura, 1992, lk. 167-198.

5. Burke RE, Fahn S, Jankovic J jt. Tardiivne düstoonia: antipsühhootiliste ravimite põhjustatud hiline algusega ja püsiv düstoonia // Neurology, 1982, V.32, lk l335-1346.

6. Cardoso FE, Jankovic J. Kokaiiniga seotud liikumishäired // Mov. Disord., 1993, v.8, lk.175-178.

7. Cornella C. Narkootikumidest põhjustatud liikumishäired// In: Liikumishäired kliinilises praktikas. Toim. G. Sawlc. Oxford, 1999, lk 73-92.

8. Fibiger HC, Lloyd KG. Tardiivse düskineesia neurobioloogilised substraadid: GABA hüpotees//Trends Neurosci, 1984, V.7, lk 462-464.

9. Fitzgerald PM, Jankovic J. Tardive okulogüürilised kriisid // Neurology, 1989, V.39, lk l434-1437.

10. Gershanic O.S. Uimastitest põhjustatud düskineesiad //In: J.Jankovic, E.Tolosa (eds). Parkinsoni tõbi ja liikumishäired. 3. väljaanne – Baltimore. Williams & Wilkins, 1998, lk 579–599.

11. Gimenez-Roldan S, Mateo D, Bartolome P. Tardiivne düstoonia ja raske tardiivne düskineesia // Acta Psychiatr. Scand., 1985, V.71, lk.488-494.

12. Gurme LM, Andren PE; Loommudel tardiivse düskineesia ja tardiivse parkinsonismi kooseksisteerimiseks: glutamaadi hüpotees tardiivse düskineesia kohta //Clin. Neuropharmacol., 1993, V.16, lk 90-95.

13. Jankovic J. Tardive sündroomid ja muud ravimitest põhjustatud liikumishäired//Clin. Ncuropharmacol., 1995, V.18, lk 197-214.

14. Kang UJ, Burke RE, Fahn S. Tardiivse düstoonia looduslugu ja ravi // Mov. Disord., 1986, V.I, lk. 193-208.

15 Khot V, Egan MF, Hyde TM, Wyatt RJ. Neuroleptikumid ja klassikaline tardiivne düskineesia. In: Lang AE, Weiner WJ, toimetajad. Ravimitest põhjustatud liikumishäired. Mt. Kisco: Futura, 1992, lk. 121-166.

16. Klawans HL, Tanner CM, Goetz CG. Tardiivse düskineesia epidemioloogia ja patofüsioloogia// Adv. Neurol., 1988, V.49, lk 185-197.

17. Lang A.E. Akatiisia ja rahutu sündroom // In: J. Jankovic, E. Tolosa (eds). Parkinsoni tõbi ja liikumishäired, 2. juht – Baltimore Williams & Wilkins, 1993, lk 399–419.

18. Stacy M, Cardoso F, Jankovic J. Tardiivne stereotüüp ja muud, liikumishäired tardiivse düskineesia korral // Neurology, 1993, V.43, lk.937-941.

19. Stacy M, Jankovic J. Tardive treemor // Mov. Disord., 1992, v.7, lk.53-57.

20. Wojcik JD, Falk WE, Fink JS, Cole JO, Gelenberg AJ. Ülevaade 32 tardiivse düstoonia juhtumist // Am. J. Psychiatry, 1991, V.148, lk.1055-1059.

Subkortikaalse piirkonna kahjustuste sündroomid

Kõhukeha lüüasaamist iseloomustavad psüühikahäired, süvenev dementsus, mälukaotus, ruumis orienteerumine on häiritud ja vasaku käe apraksia areneb.

Taalamuse Dejerine-Roussy sündroomi iseloomustavad vastasküljel hemianesteesia, tundlik hemiataksia ja talamuse valu. Seal on talamuse käsi, koreo-atetoidne hüperkinees ning vägivaldne naer ja nutt.

Hüpotalamuse sündroom koosneb süsivesikute, rasvade, valkude ainevahetuse häiretest, südame-veresoonkonna, hingamisteede ja seedetrakti häiretest. Võib esineda ülekaalulisus, kahheksia, impotentsus, menstruaaltsükli häired. Une- ja ärkveloleku häired.

Epiteeli lüüasaamisega: kiirenenud puberteet, kiirenenud kasv, ataksia.

Võõrkahjustuse sündroom (metatalamus): välise ja sisemise genikulaarkeha kahjustust iseloomustab kuulmislangus, homonüümne (tsentraalne ja perifeerne) hemianoopia.

Sisekapsli kahjustuse sündroomid: hemianesteesia, hemipleegia ja hemianopsia vastasküljel. Särava krooni kahjustuse sündroom: hemiparees, hemihüpesteesia, monoparees, monopleegia koos käte ja jalgade ebaühtlase kahjustusega.

Parkinsoni sündroom: akineesia, hüpokineesia, oligokineesia, lihaste plastiline hüpertensioon, "hammasratas", "vahanuku" sümptom, küljele viskamine kõndimisel, parkinsonismi märgistamise aeg, mõtlemise aeglus, paradoksaalsed liigutused.

Võib esineda asendireflekside suurenemist, vaikne monotoonne hääl, kehahoiaku ja kõnnaku rikkumine (pea ja torso on ettepoole kallutatud, käed on küünarnuki- ja randmeliigestes kõverdatud, jalad on põlvedes ja kergelt liibunud ), on iseloomulik pallidaarne treemor.

Striatumi kahjustuste sündroom (hüpotooniline-hüperkineetiline sündroom): hüpotensioon, korea, atetoos, koreoatetoos, näo poolspasm, näo paraspasm, hemitreemor, torsioonspasm, müokloonus; tics, blefarospasm, platysma spasm, tortikollis. Kui subtalamuse tuum (Lewise keha) on kahjustatud, täheldatakse hemiballismust.

subkortikaalne piirkond

Subkortikaalsed moodustised on halli aine kogunemine, mis on ajukoorele kõige lähemal. Sabatuum moodustub eesmisest põiest ja on päritolult lähemal ajukoorele. Läätsekujuline tuum jaguneb kestaks ja kahvatuks palliks. Tiheda struktuuriga kest ja sabatuum, samuti hilisemad moodustised moodustasid tuuma, mida nimetatakse juttkehaks (striatum). Kahvatu pall (pallidum) on vanem moodustis, juttkeha antagonist. Striatum ja globus pallidus moodustavad strio-pallidaarse süsteemi. Mandli tuum tihedalt seotud limbilise piirkonnaga. Aia tähendus on ebaselge.

Subkortikaalsete sõlmede struktuur on üsna keeruline. Seega on juttkehale iseloomulik nii suurte kui ka väikeste hulknurksete rakkude olemasolu, mida iseloomustab kromatofiilne tsütoplasma ja suur hulk dendriite. Kahvatu palli struktuuris domineerivad kolmnurksed ja spindlikujulised rakud, palju kiulisi moodustisi.

Subkortikaalsed sõlmed on omavahel ühendatud, samuti ajukoore, vaheaju ja keskajuga. Subkortikaalsete sõlmede ühendamine ajukoorega toimub visuaalse tuberkulli ja selle juhtide kaudu. Mõned teadlased tunnistavad otsese seose olemasolu ajukoore ja subkortikaalsete sõlmede vahel.

Subkortikaalsed sõlmed on ümbritsetud valge ainega, millel on omapärane nimi - kott. Seal on sisemine, välimine ja välimine kotid. Kottides kulgevad erinevad rajad, mis ühendavad ajukoore selle all olevate piirkondadega ja otse subkortikaalsete sõlmedega. Eelkõige läbib sisekotti püramiidne rada, mis ühendab ajukooret aju ja seljaaju erinevate korrustega. Subkortikaalsete moodustiste tihe seos vegetatiivsete keskustega viitab sellele, et nad on vegetatiivsete funktsioonide regulaatorid, sooritavad emotsionaalselt ekspressiivseid, kaitsvaid liigutusi ja automaatseadistusi, reguleerivad lihastoonust ja viimistlevad abiliigutusi kehaasendi muutmisel.

Suurt tähelepanu pööras basaalganglionide aktiivsuse uurimisele I.P. Pavlov, pidades alamkoort ajukoore akumulaatoriks, tugevaks energiabaasiks, mis laeb ajukooret närvienergiaga. Iseloomustades ajukoore ja subkorteksi koostoimet, I.P. Pavlov kirjutas: "Võttes kokku kõik, mida ma ajukoore aktiivsuse kohta olen öelnud, võime öelda, et alamkorteks on energiaallikaks kogu kõrgema närvitegevuse jaoks ja ajukoor mängib selle pimeda jõu suhtes regulaatori rolli. selle peenelt suunamine ja ohjeldamine”1.

Pallidum kui alamkorteksi vanem moodustis on tihedalt seotud punaste tuumadega, millest saab alguse ekstrapüramidaalne rada (Monaco kimp), mis kannab impulsse kõikidest ajukoorest allpool paiknevatest osadest seljaaju eesmiste sarvedeni. . See on tingimusteta reflekside tee.

Diencephalon moodustati teisest ajupõiest, asub poolkerade sisepinnal corpus callosumi ja fornixi all, sisaldab kahte visuaalset tuberklit (mõlemal poolkeral). Nende vahel on säilinud kitsas vahe (endise ajupõie jäljed), mida nimetatakse kolmandaks vatsakeseks. Kolmanda vatsakese põhja all on hüpotalamuse (hüpotalamuse) piirkond, mis on kahepoolsete ühenduste kaudu tihedalt seotud hüpofüüsiga (sisemise sekretsiooni näärmed) ja moodustab neuroendokriinsüsteemi (joonis 38).

Visuaalne küngas (talamus) on igal poolkeral. Mõlemad visuaalsed künkad on omavahel ühendatud halli kommissuuriga. Hallis kommissuuris on rajad, mis ühendavad mõlema visuaalse künka tuuma.

Visuaalne küngas koosneb kolmest peamisest tuumast: eesmisest, sisemisest ja välisest. Välise ja sisemise tuuma kokkupuute piirkonnas on keskmine tuum ehk Lewise keha.

Histoloogiliselt koosnevad talamuse tuumad ganglionilistest multipolaarsetest rakkudest. Välimise tuuma rakud sisaldavad kromatofiilseid terakesi. Ülevalt on visuaalne tuberkuloos kaetud müeliinikiudude kihiga. Taalamuse tuumad on ühendatud laiade kahepoolsete ühendustega ajukoore ja subkortikaalsete moodustistega. Närviteed allosadest, keskmisest, tagumisest ja seljaajust lähenevad ka visuaalsele tuberkullile; omakorda kulgevad taalamust nendesse osakondadesse ka vastupidised närviteed.

Närvikiud, mis lähenevad nägemisnärvi tuberkullile allosadest, kannavad erinevat tüüpi tundlikkusega impulsse. Niisiis lähenevad sisemise (mediaalse) silmuse kiud, aga ka seljaaju väikeaju trakti kiud, kolmiknärvi sensoorne rada, vaguse ja trohleaarsete närvide kiud taalamuse välissüdamikule. Taalamuse tuumad on ühendatud ka arvukate ühendustega vahekere teiste osadega. Seega on igat tüüpi tundlikkuse radade lõpud koondunud visuaalsetesse künkadesse.

Spetsiaalsed moodustised, vändad kehad, on visuaalsete küngaste lähedal. Igal poolkeral eristatakse sisemist ja välimist genikulaarkeha. Vändatud kehades on halli aine kogunemine, mis moodustab nende kehade tuumad.

Visuaalse künka taga (veidi madalam) on spetsiaalne moodustis - käbinääre (endokriinnääre). Kesknärvisüsteemi orgaaniliste kahjustustega lastel täheldatakse sageli käbinäärme talitlushäireid.

Hüpotalamus (hüpotalamus) asub visuaalse tuberkulli all ja on kolmanda vatsakese põhi. Siin eristatakse halli tuberkulli, mille tipp on alla pööratud. Halli tuberkulli moodustab õhuke hall plaat; järk-järgult hõrenedes läheb see lehtriks, mille lõpus on alumine ajulisand - hüpofüüs. Halli tuberkuli taga peituvad kaks poolringikujulist moodustist – mastoidkehad, mis on seotud haistmissüsteemiga. Halli tuberkuli ees on optiline kiasm (chiasm). Mitmed tuumad paiknevad ka hüpotalamuses. Halli tuberkuli tuumad moodustavad väikesed ümara ja hulknurkse kujuga bipolaarsed rakud. Nägemisnööri kohal on supra-optiline tuum, ülal, kolmanda vatsakese seinas, on paraventrikulaarne tuum.