אי ספיקת כבד חריפה ותת חריפה (K72.0). אי ספיקת כבד חריפה

המחלה מתרחשת כאשר חלק ניכר מהכבד נפגע, וכתוצאה מכך האיבר אינו מסוגל לתפקד כרגיל. עם התפתחות של צורה חריפה של אי ספיקת כבד, טיפול רפואי חירום נחוץ, שכן זה יכול להוביל למוות.

הפרה של נטרול חומרים רעילים ופגיעה בתוצרים המטבוליים של חומרים חנקניים במוח הם השלכות אפשריות של אי ספיקת כבד, המהווים גורם חשוב בפתוגנזה של המחלה. ישנם שני סוגים של אי ספיקת כבד - כרונית ואקוטית. הגרסה הראשונה היא בדרך כלל תוצאה של שחמת ומתפתחת באיטיות במשך מספר חודשים או שנים. הסוג השני מתרחש באופן פתאומי, בדרך כלל עם קורס אקוטידלקת כבד ויראלית או עקב הרעלה או מנת יתר של סמים.

כל סוג מתאים ל-4 שלבים של אי ספיקת כבד:

1. ראשוני (מתוגמל). למרות היעדר תסמינים, הכבד אינו מגיב עוד כראוי להופעת רעלים בדם.
2. מבוטא (מפוצל). ישנם סימפטומים ברורים של הפרות של הגוף.
3. טרמינל (דיסטרופי). יש הפרעה בתפקוד חמור של הכבד, מערכת העצבים המרכזית, הכליות, חילוף החומרים.
4. תרדמת כבד, אי ספיקת כבד כלייתית, בצקת מוחית, אולי קטלנית.

אי ספיקת כבד חריפה מאופיינת הפסד מוחלטהיכולת של הכבד לבצע את תפקידיו במלואם. תהליך התפתחות התסמונת אורך מספר ימים או שבועות ויכול להתרחש גם אצל אנשים בריאים לחלוטין.

פתוגנזה (תהליך הופעת המחלה והתפתחותה) מחלק את אי ספיקת הכבד לפי הקריטריונים הבאים:

• אנדוגני. זה מאופיין במוות של יותר מ-80% מהפרנכימה של הכבד עקב דלקת כבד נגיפית, הפרה של יכולתו של האיבר לנקות רעלים.
• אקסוגני. מתרחש כאשר רעלים חודרים לזרם הדם מהמעיים, עוקפים את הכבד.
• צורה מעורבת שבה משולבים גורמים קודמים או סיבות אחרות.

במקרים מסוימים, המחלה עלולה להיות קטלנית. לפיכך, אי ספיקת כבד פולמיננטית מובילה למוות ב-50% מהמקרים. הגורם להתפתחותו עשוי להיות דלקת כבד נגיפית או אוטואימונית, כמה מחלות תורשתיות, שימוש לרעה תרופות, השפעה של חומרים רעילים. על פי הסטטיסטיקה, לא ניתן לזהות התפתחות של אי ספיקת כבד פולמיננטית ב-30% מהמקרים, אפילו בשימוש בשיטות האבחון העדכניות ביותר.

בתמונה הקלינית הכללית של המחלה, נהוג להדגיש מספר נקודות עיקריות המשפיעות ישירות על מהלך המחלה:

• תסמונת כולסטזיס. זוהי הסיבה לצהבת, הנחשבת לתסמין האופייני ביותר למחלת כבד. הפתוגנזה מצטמצמת להפרה (ירידה) בייצור המרה או חסימה של הצינורות המנקזים את המרה. עם מהלך ארוך של המחלה, כאשר הצורה החריפה הופכת לאי ספיקת כבד כרונית, ייתכן שלכולסטזיס אין ביטויים בולטים.
• תסמונת של אי ספיקה כבדית. מאופיין על ידי נמק רקמות. מוות תאי מוביל לכניסה של כמות משמעותית של רכיבים תוך תאיים לדם. על ידי קביעת מספרם באמצעות שיטת הניתוח הביוכימי, ניתן לשפוט את שלב הפתולוגיה של הכבד ואת רמת ההרס של הרקמות שלו.

גורמים להתפתחות ופתוגנזה

חשיבות עיקרית בהתפתחות מצב זה היא מחלת כבד, המלווה בדלקת ובהגדלתה. טיפול שנבחר כראוי באי ספיקת כבד בשלב זה יכול לשחזר לחלוטין את האיבר. ללא טיפול, התהליך הדלקתי מוביל לפיברוזיס רקמות (הצטלקות) שמתקדם ובסופו של דבר דוחק תאים בריאים. בשלב זה, במטופל שלא קיבל טיפול הכרחי, מתפתחת שחמת, המובילה להפסקה פעולה רגילהכָּבֵד.

הגורמים השכיחים ביותר לאי ספיקת כבד כרונית הם הפטיטיס B ו-C, שימוש לטווח ארוך באלכוהול, שחמת, המוכרומטוזיס וצריכה לא מספקת של מזון בריא. נגעים נמקיים של רקמות איברים ממלאים תפקיד חשוב בפתוגנזה של המחלה.

אי ספיקת כבד חריפה מתפתחת בדרך כלל כאשר יש נזק משמעותי לתאי הכבד המפריע לתפקוד התקין של האיבר. סיבות אפשריות:

• מנת יתר של פרצטמול. זוהי הסיבה השכיחה ביותר לאי ספיקת כבד חריפה ויכולה להתרחש לאחר נטילת מנה אחת גדולה מאוד של חומר או לאחר חריגה מהכמות המומלצת במשך מספר ימים.
• תרופות מרשם כגון אנטיביוטיקה, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, נוגדי פרכוסים.
• תוספי צמחים של פלפל משכר, שרביטן, מנטה ביצה, כיפה.
• הפטיטיס סוגים A, B ו-E, כמו גם וירוס אפשטיין-בר, ציטומגלווירוס ווירוס הרפס סימפלקס.
• רעלים החודרים לגוף יחד עם מזון, למשל, פטריות רעילות, בטעות כמאכל.
• הפטיטיס אוטואימונית היא מחלה שבה מערכת החיסון תוקפת את תאי הכבד וגורמת לדלקת.
• מחלות כלי דם של הכבד עלולות להוביל לחסימת ורידי האיבר, אם לא מבוצעות בזמן שיטות נחוצותיַחַס.
• מחלה מטבולית.

אי ספיקה כבדית היא תוצאה של נמק של חלק משמעותי מהפרנכימה של האיבר שנוצר לאחר דלקת כבד נגיפית, הרעלה חריפה עם רעלים, וגם בכולסטזיס כרוני. לדברי הרופאים, במקרים מסוימים של אי ספיקת כבד חריפה, אי אפשר לקבוע את הגורם להתרחשותו.

תסמינים של אי ספיקת כבד

הסימנים הראשונים של מחלה זו דומים לרוב לאלה שעלולים להיות קשורים לתפקוד לקוי של איברים אחרים. בגלל זה, תסמונת אי ספיקת כבד די קשה לאבחן בשלביה הראשונים. ל תסמינים ראשונייםכוללים הופעת בחילות, אובדן תיאבון, עייפות מתמדת, שלשולים.

עם זאת, עם התקדמות המחלה, ביטוייה הופכים חמורים יותר וכבר דורשים טיפול חירום. תסמינים אלה כוללים הצהבה עורוסקלרה בעיניים, דימום, כאבים בצד הימני העליון של הבטן, בחילות, נפיחות, הקאות, עצירות, חוסר התמצאות נפשית או בלבול, נמנום, תרדמת.

מהלך תרדמת הכבד נקבע על ידי תפקוד לקוי של מערכת העצבים הנגרם על ידי נזק לכבד והפרה של תפקודי הניקוי שלו. במקרה זה, יש אובדן הכרה, היעדר תגובות אישון נורמליות, עוויתות, וכאשר התרדמת מחמירה, ירידה בתדירות ובמשרעת של תנודות אלקטרואנצפלוגרמה.

אי ספיקת כבד חריפה מהווה סכנת חיים מאוד, שכן היא מתפתחת במהירות רבה גם אצל אדם בריא לחלוטין.

מאפיין ייחודי הוא שמשך כל שלב של המחלה, ממהלך סמוי ועד לתרדמת עמוקה עם בצקת מוחית, יכול להיות 1-2 שעות או מספר ימים. על המראה הבלתי צפוי כְּאֵבבבטן העליונה, הצהבה של העור או העיניים, או כל שינוי חריג במצב הנפשי, עליך לפנות לטיפול רפואי דחוף לטיפול בשיטות טיפול נמרץ.

מצבו החמור של החולה עשוי להיות מסומן על ידי סימנים כאלה של אי ספיקה כבדית כמו חום חמור, הגדלה של הכבד בגודלו, צואה דהויה, טכיקרדיה ועלייה בלחץ הדם.

תכונות של אבחון וטיפול

נכון להיום, נעשה שימוש בשיטות הבאות לאבחון אי ספיקת כבד תאית, המאפשרות יצירת תמונה מלאה:

• איסוף אנמנזה על מנת לברר את עובדות השימוש לרעה של החולה באלכוהול, האם הוא מכור לסמים, האם היה לו דלקת כבד נגיפית או לא, האם חילוף החומרים בגוף מופרע, האם קיימות מחלות כבד כרוניות. גידולים ממאיריםאילו תרופות הוא נוטל כרגע, האם הוא סובל מנפיחות בגפיים.
• בדיקת דם ביוכימית שמטרתה לזהות שלב מתקדםבילירובין, ירידה בכמות החלבון, פתולוגיית קרישה, הפרעות אלקטרוליטים ואינדיקטורים נוספים.
• אולטרסאונד של האיבר, המאפשר הערכה מדויקת ביותר של מצבו.
• MRI, החושף את מידת השינויים ברקמות הכבד.
• ביופסיה, שהיא שיטה לביסוס הגורם להתפתחות המחלה ואינדיקטורים נוכחיים של האיבר.
• שיטת אלקטרואנצפלוגרפיה המשמשת לזיהוי הפרעות במשרעת קצב המוח.

אי ספיקת כבד מתמשכת מוגדרת על בסיס ביטויים קליניים כמו צהבת, ירידה משמעותית בגודל הכבד, אנצפלופתיה ופרמטרים ביוכימיים שנקבעים בבדיקת דם.

הטיפולים הנפוצים ביותר לחולה המאובחן עם אי ספיקת כבד חריפה הם:

• חיסול הגורם לשיכרון.
• התחלה מיידית של טיפול.
• אשפוז חובה.
• שמירה על תפקוד תקין של הגוף ושיקום חילוף החומרים (שיקום נפח הדם הנדרש, הפחתת רמת הבצקת של תאי הכבד, חידוש הגוף באנרגיה וכו').
• עם הרחקת הגורם להתפתחות המחלה ותחזוקה מלאה של תמיכת החיים של החולה במשך 10 ימים, תאי הכבד משוחזרים. תנאי ההתחדשות עומדים ביחס ישר לגיל המטופל. בילדים הטיפול אורך זמן רב יותר מאשר בקשישים.

שיטות הטיפול באי ספיקת כבד כרונית הן כדלקמן:

• חיסול מחלות שגרמו להתפתחות התסמונת.
• טיפול ומניעה של סיבוכים.
• אכילת תזונה המקדמת את היעילות של תיקון תאי כבד, כמו גם הורדת רמות האמוניה. הגבלת צריכת מזון חלבון ומלח.
• הליכי ניקוי המעיים.
• תיקון פרמטרים מטבוליים, על סמך נתוני בדיקות דם.

בטיפול באי ספיקת כבד פולמיננטית, החולה זקוק ברוב המקרים להשתלת כבד. ללא ניתוח כזה, שיעור ההישרדות של החולים בשלבים האחרונים של המחלה עומד על 20% בלבד. הסכנה העיקרית היא התפתחות בצקת של המוח והריאות.

מניעת אי ספיקת כבד

כדי להפחית את הסיכון לפתח את המחלה, יש צורך לעקוב אחר סדרה של אמצעים שמטרתם לשמור על כושר העבודה של הכבד.

בעת נטילת תרופות, עליך להקפיד על המינון ותנאי הטיפול המצוינים בהוראות.

כמו כן, מומלץ להפחית או להעלים לחלוטין את צריכת האלכוהול. כדי להימנע מאי ספיקת כבד, מכורים לסמים צריכים לפנות לשירותי התמיכה המתאימים ולהימנע משיתוף מחטים. רצוי להיפטר מהרגל רע כמו עישון.

אנשים שאין להם בן זוג קבוע צריכים להשתמש בקונדומים במהלך יחסי מין. במידת האפשר, הימנע ממגע ישיר עם הדם ונוזלי גוף אחרים של אנשים אחרים כדי למנוע זיהום בצהבת. שיתוף סכין גילוח או מברשת שיניים יכול גם להפיץ את הזיהום.

אל תאכלו פטריות בר כי זה יכול להיות די קשה להבחין בין פטריית מאכל למרעילה.

נקוט באמצעי זהירות בעת טיפול בתרסיסים, צבעים, קוטלי חרקים וכימיקלים רעילים אחרים.

לבסוף, יש לשלוט במשקל הגוף. עודף משקליכול לגרום למחלת כבד שומני לא אלכוהולי המוביל להתפתחות של הפטיטיס ושחמת ובצקת היקפית.

מסקנות

אי ספיקת כבד היא מצב המגביל מאוד את יכולתו של הכבד לתפקד כרגיל ולרוב הוא קטלני. יש צורך לפנות לעזרה רפואית בהקדם האפשרי אם חולה עם אחת ממחלות כרוניות כגון הפטיטיס, אי ספיקת לב או שחמת הכבד מראה תסמינים בלתי צפויים: בחילה, אובדן כוח, שלשול.

אם יש לך היסטוריה של מחלת כבד, אסור ליטול תרופות או תוספי תזונה מבלי להתייעץ עם איש מקצוע רפואי.

יש צורך לפנות מיד לעזרה רפואית אם נרשמים התסמינים הבאים של אי ספיקת כבד:

• הזעה מוגברת;
• צהבהב של העור;
• ערפול התודעה;
• נשימה עמלנית.

זה גם מצריך הובלה מיידית לבית חולים אם יש מנת יתר של תרופות או שידוע שחדרו חומרים רעילים לגוף.

אי ספיקת כבד חריפה (ALF) היא סיבוך רצינימחלות ומצבים פתולוגיים רבים. במקרים של איחור באבחון וטיפול בטרם עת, הקטלניות איתו מגיעה ל-60-80%.

הפונקציות העיקריות של הכבד. הכבד ממלא תפקיד חשוב מאוד במטבוליזם של חלבון. זה מסנתז את כל האלבומין (12-15 גרם ליום). בנוסף, טרנסאמינציה ודמינציה של חומצות אמינו מתבצעות בהשתתפות האנזימים ALT, AST, glutamate dehydrogenase; היווצרות של אוריאה, גלוטמין, קריאטין. 75-90% מה-?-גלובולינים, 50% מה-?-גלובולינים מסונתזים בתאי כבד (?-גלובולינים אינם מסונתזים בכבד). בכבד מסונתזים מרכיבים של קומפלקס הפרותרומבין (II, VII, IX, X), התלויים בויטמין K, כמו גם גורמי קרישה אחרים (פיברינוגן, VI, XI. XII, XIII). כאן, היווצרות מעכבי קרישת דם: אנטיתרומבין ואנטיפלסמין. בכבד, קטבוליזם חלבון מתבצע גם בהשתתפות אנזימי cathepsin, חומצה carboxypeptidase, collagenase, dipeptidase; מטבוליזם ספציפי של חומצות אמינו בודדות (90% מהפנילאלנין הופך לטירוזין, טריפטמין, סרוטונין, חומצת קינולין נוצרת מטריפטופן; היסטמין מהיסטידין, ואתנולמין, התוצר הראשוני של סינתזת כולין, מסרין). אנזימי כבד מבקעים ישירות מימן גופרתי ממולקולות ציסטאין, מזרזים את החמצון של קבוצות SH של חומצות אמינו המכילות גופרית.

תפקיד הכבד במטבוליזם של שומנים הוא חמצון של אצילגליצרולים; היווצרות גופי קטון (חומצה אצטואצטית, חומצה ?-הידרוקסי-בוטירי); סינתזה של טריגליצרידים, פוספוליפידים, ליפופרוטאינים; סינתזה של כולסטרול; היווצרות חומצות מרה (cholic ו chenodeoxycholic) עד 0.4 גרם ליום. הכבד מעורב בפירוק ובספיגה של שומנים בתזונה, שכן נוכחות המרה הכרחית להידרוליזה ולספיגה של שומנים במעי. חומצות מרה נמצאות במחזור דם אנטרוהפטי קבוע. הם עוברים דרך הכבד והמעיים עד 10 פעמים ביום (פעמיים בכל ארוחה). בהפטוציטים, חומצות מרה נספגות חוזרות לגליצין וטאורין ומופרשות מחדש למרה.

הכבד מעורב גם במטבוליזם של פחמימות. זה כולל הכללת גלקטוז ופרוקטוז במטבוליזם; גלוקונאוגנזה; סינתזה ופירוק של גליקוגן, שתכולתו בכבד היא 100-300 גרם; היווצרות חומצה גלוקורונית. במהלך היום מתרחשת חילוף פי ארבע של מאגרי גליקוגן בכבד.

קשה להעריך יתר על המידה את חשיבות תפקיד הכבד במטבוליזם של פיגמנט. היא מעורבת ב: היווצרות בילירובין; לכידתו, צימודו והפרשתו; חילוף חומרים והפרשה מחדש של אורובילינוגנים. במהלך היום, 1% מהאריתרוציטים במחזור מתפרקים, 7.5 גרם המוגלובין משתחרר, נוצר עד 100-300 מ"ג של בילירובין. 70-80% מהבילירובין קשורים לחומצה גלוקורונית, כמו גם עם גליצין, חומצות גופרית וזרחתיות. בכניסה למעי כחלק ממרה, הבילירובין מופחת על ידי דהידרוגנאזות חיידקיות לגופי אורובילינוגן חסרי צבע - d-urobilinogen, i-urobilinogen ו-1-urobilinogen (stercobilinogen) במעי הדק המרוחק ובמעי הגס. בדרך כלל, מחזור הדם האנטרו-הפטי של urobilinogens הוא מינימלי. הם נספגים במעי הדק הפרוקסימלי, מופרשים מחדש לתוך המרה או מתפרקים בכבד. עם התבוסה של hepatocytes, הפרשה מחדש ופיצול של urobilinogens מופרעת, הם נכנסים לזרם הדם הכללי ולשתן. כל חלק של בילירובין הוא תערובת של תרכובות הטרוגניות מבחינה כימית (עד 8-9 חלקים מסרום אחד).

הכבד מעורב בהחלפה ביולוגית חומרים פעילים, ויסות את התוכן של הורמונים סטרואידים (גלוקוקורטיקואידים, אלדוסטרון, אנדרוגנים ואסטרוגנים). הוא יוצר צימודים מסיסים במים עם חומצות גלוקורוניות וגופרית, מתרחשת השבתה אנזימטית ונוצר גם חלבון ספציפי קושר גלוקוקורטיקואידים, טרנסקורטין; הורמונים שאינם סטרואידים אינם פעילים - אינסולין, גלוקגון, הורמוני בלוטת התריס, הורמונים סומטוטרופיים, גונדוטרופיים, אנטי-דיאורטיים. בנוסף, נוצרים קטכולאמינים בכבד (טירוזין, מבשר לאדרנלין, נוראדרנלין, דופמין, נוצר מפנילאלנין בהפטוציטים), ביטולם וכן יצירת סרוטונין והיסטמין.

לכבד גם תפקיד חשוב בחילוף החומרים של ויטמינים. הכבד מעורב בספיגת ויטמינים מסיסים בשומן (A,D,E,K), הדורשים חומצות מרה. זה מסנתז ויטמין A מקרוטן, יוצר צורות פעילות ביולוגית של ויטמינים B1 (פוספט פירידוקסל), חומצה פולית (חומצה טטרה-הידרופולית), כולין (ציטידין מונופוספט כולין). הכבד מבצע שקיעה והפרשה של ויטמינים A, D, K, PP, E, Bl, B2, B12, חומצה פולית.

הכבד מעורב גם בחילוף החומרים של יסודות קורט. הנה מאגר הברזל בגוף (15 מול/ק"ג רקמה אצל גברים ו-4 מול/ק"ג אצל נשים) בצורה של פריטין (23% ברזל). עם עודף נוצר המוזידרין (37% ברזל). הכבד מסנתז טרנספרין, המעביר ברזל לזרם הדם. בנוסף, יש גם מחסן נחושת בכבד, ומסונתז סרולופלסמין.

הכבד הוא אחד המרכיבים העיקריים מערכת פונקציונליתניקוי רעלים. בו מתרחשת בעיקר הטרנספורמציה הביולוגית של קסנוביוטיקה וחומרים רעילים אנדוגניים. הכבד יוצר מחסום רב עוצמה לדם הזורם מהמעיים. במעי, בפעולת אנזימים חיידקיים, החלבון מתפרק לתוצרים רעילים: פנול, אינדול, סקטול, קדברין, פוטרסין ועוד. הכבד מנטרל את כל התוצרים הללו עקב תהליכי חמצון, אצטילציה, מתילציה, יצירת זוגיות. תרכובות עם חומצות גופרתיות וגלוקורוניות. האמוניה מנוטרלת על ידי הפיכתה לאוריאה. בנוסף, הכבד, יחד עם הטחול, מוסר מהדם הזורם ומשמידים עד 70-80% מהמיקרואורגניזמים. לתאי קופפר של הכבד יש לא רק פעילות phagocytic בולטת ביחס לחיידקים, אלא גם מספקים טיהור דם מאנדוטוקסינים. מיקרופלורה של המעיים, מתחמי אנטיגן-נוגדנים, תוצרי ריקבון של רקמות.

אין אחדות בהבנת המהות של אי ספיקת כבד, כמו גם את משמעותו בתנתוגנזה של מצבים פתולוגיים רבים.

יש להבין באי ספיקת כבד כמצב של הגוף בו הכבד אינו יכול לשמור על הומאוסטזיס והצורך של הגוף של המטופל בחילוף חומרים, ביולוגית טרנספורמציה של רעלים וחומרים פעילים ביולוגית.

ישנן שש קבוצות של סיבות עיקריות הקובעות את ההתפתחות, המהלך והתמונה הקלינית של אי ספיקת כבד:

1) הפטיטיס fulminant ו-subfulminant הנגרמת על ידי וירוסים, rickettsiae, spirochetes וזיהומים hepatotropic אחרים;

2) דלקת כבד רעילה, נגעים ניוונייםכבד, המתפתח כתוצאה מהשפעות רעילות או רעילות-אלרגיות של כימיקלים שונים;

3) מהלך לא חיובי של דלקת כבד כרונית ושחמת כבד;

4) כולסטזיס ממושך וחמור;

5) נמק בכבד או הרס גידול של האיבר;

6) היפוקסיה של הפרנכימה של הכבד.

דלקת כבד פולמיננטית היא דלקת כבד חריפה המסובכת על ידי אי ספיקת כבד חריפה עם אנצפלופתיה עם פגיעה בהכרה פחות משבועיים לאחר הופעת הצהבת. דלקת כבד סובפולמיננטית - דלקת כבד חריפה, מסובכת על ידי אי ספיקת כבד חריפה עם אנצפלופתיה עם פגיעה בהכרה בתקופה שבין שבועיים ל-3 חודשים לאחר הופעת הצהבת. לאחר הופעת האנצפלופתיה שלב חריףנמשך עד 7 ימים, חריף - עד 28 ימים, תת-חריף - עד 3 חודשים. התמותה בצורות fulminant ו-subfulminant ללא השתלת כבד מגיעה ל-80%.

הגורם העיקרי להפטיטיס פולמיננטי הוא זיהום ויראלי הפטוטרופי. שיפור האבחנה של מחלות כבד הוביל להרחבת האלפבית של הנגיפים הפטוטרופיים. נכון לעכשיו, 6 וירוסים פתוגניים (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, SEN) זוהו, מתוכם 4 (HBV, HCV, HDV, SEN) בעלי יכולת ללא ספק לגרום לדלקת כרונית של הכבד (טבלה 39.1).

טבלה 39.1

וירוסים הפטוטרופיים

הערה: - "?" - לא ידוע.

התפתחות של דלקת כבד רעילה חריפה ותת-חריפה קשורה לפעולה של קסנוביוטיקה להפטוטוקסית, כולל תרופות. המנגנונים של פעולה כבדית ישירה הם נזק להפטוציטים, חסימה של תהליכי נשימה של רקמות, הפרעה בסינתזה של חומצות גרעין. רעלים לכבד מצויים הן בייצור (פחמן טטרכלוריד, בנזן, טולואן, FOS, כלורופורם, צבעי ניטרו, חומצות, אלקליות, עופרת וכו') והן בחיי היומיום (רעל פלואידין הכלול בחפירה חיוורת; אפלטוקסינים הכלולים בפטריות עובש; אתיל אלכוהול, תרכובות אנאורגניות של ארסן, זרחן, בריליום). אחד הסיבוכים הנדירים המתרחשים לאחר הרדמה הוא דלקת כבד רעילה הנגרמת על ידי חומרי הרדמה לשאיפה המכילים פלואור. לרוב הם מתרחשים לאחר השימוש בהלוטן, לעתים רחוקות יותר הם נגרמים על ידי אנפלורן ואיסופורן. הוא האמין כי נזק כזה מתרחש לעתים קרובות יותר כאשר שימוש חוזרחומרי הרדמה נדיפים המכילים פלואור, או אפילו במהלך ההרדמה הראשונה על רקע מטופלים אלו הנוטלים טרייודותירונין.

הגורם להתפתחות של הפטיטיס רעיל עם ALF יכול להיות גם תרופות טיפוליות רבות, ביניהן תרופות מסיסות בשומן תופסות מקום מיוחד. מכאן הרעילות הגבוהה בכבד של מעכבי מונואוקסידאז, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (אמיטריפטילין), אריתרומיצינים (לא רק אתיל סוקסינאט ופרופיונאט, אלא גם אסמולט מודרני), תרופות נגד שחפת (איזוניאזיד, ריפמפיצין), סולפוסאלזין, ברופן, אקמול של ילדים (אפשרות יתר של מינון יתר). ), נוגד פרכוסיםנתרן ולפרואט (במיוחד כאשר נלקח בשילוב עם פנוברביטל).

תרופות רגילות - משככי כאבים, אמינופילין, תרופות אנטי-אריתמיות (למשל, קורדרון) עוברות חילוף חומרים בכבד. בחולים עם הפטופתיה ממקורות שונים, הם עלולים לגרום להעמקה של הפרעות תפקודיות, עד לתרדמת כבדית. בניגוד לדלקת כבד זיהומית, ההשפעה המזיקה של מנה בודדת של קסנוביוטיקה מגיעה במהירות למקסימום ולאחר מכן נסוגה בקצבים שונים. יש צורך להציל את המטופל בטיפול אינטנסיבי ולחכות להתחדשות של הפטוציטים.

המהלך הלא חיובי של דלקת כבד כרונית ושחמת הכבד מוביל להתפתחות של אי ספיקה בתפקודו. שחמת הכבד, ככלל, משולבת עם ביטויים של יתר לחץ דם פורטלי. סיבוך מסוכן של יתר לחץ דם פורטלי הוא התפתחות של דימום מדליות של הוושט. התקדמות ALF בנסיבות כאלה עשויה לנבוע מצריכה מוגזמת חלבון תזונתי, החדרת ברביטורטים ואופיאטים, עם זיהום במעיים (במיוחד עם סלמונלוזיס), מתן לא מבוקר של משתנים (על רקע אלקלוזה, אמוניגנזה בכליות מופרעת). גורמים תרופתיים עשויים להיות חשובים גם הם: שימוש במתיונין, הכנסת תערובות חומצות אמינו קונבנציונליות שאינן מתמחות כדי לתקן את המחסור בחלבון הנפוץ בחולים אלו. להתקדמות של ALF בחולים כאלה, חשובים גם מתח כירורגי, היפוקסיה מערכתית, עירוי של כמויות משמעותיות של דם ציטראט בתקופות אחסון מאוחרות ושיכרון אנדוגני מכל מוצא. אין ספק, לדימום במערכת העיכול עם ריקבון מיקרובי של הדם שנשפך למעי ואמוניוגזה מסיבית יש השפעה דרמטית. לכן, עם שינויים עמוקים בשחמת הכבד, ניתן לצפות להחמרה ב-ALF גם לאחר התערבויות כירורגיות קלות.

כולסטזיס ממושך וחמור עם חסימת מרה ברמות שונות (מה-cholangi ועד לפפילית התריסריון הראשית) עלול לגרום ל-ALF עקב צהבת גבוהה. דרך השלב של כולסטזיס תוך-כבדי, התפתחות של ALF באלח דם אפשרי. פירוק פונקציונלי של הכבד עקב כולסטזיס כרוני מתרחש, ככלל, עם מה שנקרא cholangitis sclerosing.

גורמים הגורמים להיפוקסיה של פרנכימה הכבד: הלם; איבוד דם וכל סוגי היפובולמיה, אי ספיקת לב ונשימה, אי ספיקת כליות, המוליזה של אריתרוציטים (הרעלה חומצה אצטית, סולפט נחושת), דימום במערכת העיכול (ריקבון דם המוביל להיווצרות אמוניה, פנול, אינדול), היפוקסיה כללית, פציעות וכוויות נרחבות, מצבי ספיגה המלווים בפלישה מסיבית של חיידקים והמוליזה, פעולות באמצעות מעקף לב-ריאה.

ככלל, הביטויים הקליניים של ALF אינם ספציפיים למדי ומתגלים בשלבים המאוחרים של המחלה, ולכן הגורמים העיקריים לנוכחותה ולחומרתה הם קריטריונים מעבדתיים ותוצאות בדיקות מאמץ. בהיווצרות תופעה פתולוגית ספציפית המובילה להתפתחות ALF, חיוניים שילובים שונים של התסמונות העיקריות המאפיינות את תכונותיו:

תסמונת כולסטזיס,

תסמונת hepatocytolysis,

תסמונת מזנכימלית דלקתית,

תסמונת דימומית,

תסמונת יתר לחץ דם פורטל, תסמונת הפטולינאלית,

תסמונת של אנצפלופתיה כבדית.

תסמונת כולסטאזיס היא הפרה של יציאת המרה עם הצטברות מרכיביה בכבד ובדם. צהבת היא סימפטום המתפתח עקב הצטברות של עודף בילירובין בדם. צהבת כבד נגרמת על ידי הפרה מבודדת או משולבת של הלכידה, הקישור וההפרשה של בילירובין. הפרעות בהפרשה גורמות לעלייה ברמת הבילירובין המצומד בדם ולהופעתו בשתן, הנובעת משינוי בחדירות תאי הכבד, קרע של דרכי המרה עקב נמק של תאי הכבד, חסימה של תאי הכבד. דרכי המרה התוך-כבדיות עם מרה עבה כתוצאה מהרס ודלקת. במקרה זה, רגורגיטציה של מרה מתרחשת בחזרה לתוך הסינוסואידים. בכבד, הטרנספורמציה של urobilinogens מופרעת, urobilin נכנס לשתן. צביעה איקטרית של העור והריריות מופיעה עם עלייה בבילירובין מעל 34.2 מיקרומול/ליטר. הכבד מסוגל לבצע חילוף חומרים ולהפריש בילירובין למרה בכמות הגבוהה פי 3-4 מייצורו בתנאים פיזיולוגיים.

סימנים קליניים של cholestasis: גירוד בעור, שריטות, חוסר ספיגה של ויטמינים מסיסים בשומן (הפרעת ראייה בחושך, דימום, כאבי עצמות), צהבת, שתן כהה, צואה בהירה, קסנתומות, קסנתלסמה.

סימני מעבדה: הצטברות של מרכיבי מרה בדם (כולסטרול, פוספוליפידים, חומצות מרה, פוספטאז אלקליין, y-glutamyl transpeptidase, 5-nucleotidase, נחושת, חלק מצומד של בילירובין). בְּ הפרה מוחלטתיציאת מרה, היפרבילירובינמיה מגיעה ל-257-342 µmol/l, בשילוב עם המוליזה וסינון גלומרולרי לקוי בכליות, היא יכולה להגיע ל-684-1026 µmol/l.

תסמונת ציטוליזה קשורה להפרה של שלמות ההפטוציטים וחדירות הממברנה, פגיעה במבנים תאיים ושחרור רכיבי תאים לחלל הבין-תאי, כמו גם לדם, ותפקוד לקוי של הפטוציטים.

סימנים קליניים של ציטוליזה: צהבת, תסמונת דימומית, דימום חניכיים, דימומים מהאף, פריחות דימומיות בעור, הפרעות די-הורמונליות, סימנים בכבד (אדמת כף היד, כוכבי צ'יסטוביץ', ריח נשימה), ירידה במשקל, תסמונות דיספפטיות ואסתניות, תסמונות עצביות.

סימני מעבדה: עליה בפעילות של אלנין אמינוטרנספראז, אספרטאט אמינוטרנספראז, אלדולאז, בילירובין מצומד (ישיר) בדם, ירידה במדד הפרותרומבין, אלבומין, אסטרים של כולסטרול, פעילות כולסטרול, פיברינוגן, גורמי קרישת דם. בין האינדיקטורים החדשים של ציטוליזה, תשומת הלב מופנית לאלפא-גלוטתיון-S-טרנספראז, אנזים של ציטופלזמה הפטוציט. כאינדיקטור לציטוליזה, הוא עדיף על אמינוטרנספראזות.

תסמונת מזנכימלית דלקתית היא ביטוי לתהליכי רגישות של תאים בעלי יכולת חיסונית והפעלה של המערכת הרטיקולוהיסטיוציטית בתגובה לגירוי אנטיגני.

סימנים קליניים: חום, כאבי מפרקים, בלוטות לימפה נפוחות וטחול, נזק לעור ולכליות.

סימני מעבדה: עלייה ב-ESR, לויקוציטים, α2-ו-β-גלובולינים, אימונוגלובולינים, בדיקת תימול חיובית, ירידה בבדיקת הסובלימט, מופיעים נוגדנים לרכיבים תת-תאיים של רקמת הכבד (נקבע באמצעות אנזימים אימונואסאי). בנוסף, נוצרו סמנים חדשים לתסמונת דלקתית מזנכימאלית ופיברוגנזה. פרוקולגן-3-פפטיד הוא אחד האינדיקטורים החדשים של מחלקה זו. Hyaluronate הוא נציג מדגם נוסף של מחלקה זו. זהו מרכיב של המטריצה ​​החוץ תאית. בעזרתו, לראשונה, ניתן היה להעריך את תפקודם של מרכיבי האנדותל של הכבד, הממלאים תפקיד חשוב במצבים נורמליים ופתולוגיים. Hyaluronate הוא סמן של דלקת ופיברוגנזה בכבד.

תסמונת דימומית. עם ALF, יש ירידה בסינתזה של גורמי קרישת דם. בתחילה, הסינתזה של VII פוחתת, לאחר מכן II, IX, X, ובאי ספיקה כבדית חמורה, הסינתזה של גורמים I, V, XIII פוחתת גם היא. עם צהבת חסימתית, סינתזת הפרותרומבין נפגעת לא כתוצאה מפגיעה בכבד, אלא עקב הפסקת זרימת המרה למעי (אכוליה). לסינתזה של פרותרומבין נדרש ויטמין K, המסיס בשומן ונספג במעי במהלך עיכול שומן תקין. תנאי הכרחי לכך הוא נוכחות של מרה במעי הדק. לכן, חלק מהחולים מציגים את החדרת ויטמין K, אם כי זה מוביל רק לעתים רחוקות לחיסול של קרישה. צריכה מוגברת של גורמי קרישת דם מתרחשת בשל העובדה שגורמים תרומבופלסטיים משתחררים לדם מתאי כבד פגומים, נוצרים פקקים של טסיות דם ומופעלת המערכת הפיברינוליטית. תהליכים אלו דורשים כמות מוגברתגורמים I, II, V, VII, IX-XI, וכתוצאה מכך קרישיות צריכה, כלומר. מתרחשת תסמונת טרומבוהמוראגית. תסמונת הדימום מתבטאת בדימום, אשר בתורו מוביל להתפתחות של היפוקסיה המימית והידרדרות בתזונת הכבד. דימום מחמיר את היפופרוטאינמיה. דימום נפוץ יותר במערכת העיכול, הגורם לתסיסה מיקרוביאלית של דם במעי, לעלייה בייצור אמוניה ולהחמרה של שיכרון.

תסמונת יתר לחץ דם פורטל, תסמונת hepatolienal מתבטאת בשילוב של hepato- ו-splenomegaly, תפקוד מוגבר של הטחול. השילוב של פגיעה בכבד ובטחול מוסבר על ידי הקשר ההדוק של שני האיברים עם מערכת הוורידים השעריים, המשותף של העצבים שלהם ומסלולי ניקוז הלימפה. שני האיברים יוצרים מנגנון reticulohistiocytic יחיד. התפתחות יתר לחץ דם פורטלי מובילה להיווצרות דליות של הוושט (דימום), התפתחות מיימת.

הערכת היכולת התפקודית של הכבד מתבצעת בשלושה תחומים: מטבולי, הפרשה, ניקוי רעלים.

לשלוט במלאות הזרימה תהליכים מטבולייםנעשה שימוש בבדיקות הבאות: קביעת ריכוז הפרותרומבין, אלבומין, פעילות כולין אסטראז. אינפורמטיבית יותר היא הבדיקה עם עומס תוך ורידי של גלקטוז, כמו גם קביעת רמת ה-procoagulants קצרי מועד ממקור כבד: proaccelerin ו-proconvertin. קבוצה נוספת של דגימות קשורה לתהליכי הפרשה. בהסתייגויות ידועות, זה כולל גם אינדיקטורים של cholestasis - בילירובין, מלחי מרה, גמא-גלוטמיל טרנספפטידאז (GGTP) של סרום הדם. חשוב גם לקבוע את האינדיקטורים האופייניים לדיכאון כבד - ברוסולפאלאין ובמיוחד דגימות אינדוסיאנין. חלק ניכר ממבחני המאמץ קשור לתהליכי ניקוי רעלים, לפיכך, לתפקוד הרשת האנדופלזמית החלקה, ובראש ובראשונה לעבודה של ציטוכרומים P450, P448 וכו'. בתהליכים מסוג זה, השינוי של חומרים רפואיים מתבצע. על פי עיקרון זה, מבחני מאמץ בנויים אנטיפירין, קפאין ולידוקאין, וכן בדיקת נשיפה אמידופירין.

אנצפלופתיה כבדית (HE) היא קומפלקס של הפרעות נוירו-פסיכיאטריות הניתנות להפיכה, כולל שינויים בהכרה, באינטליגנציה ובהתנהגות, והפרעות עצביות-שריריות. נכון לעכשיו, השערת ה"גליה", המשלבת באופן מלא את הידע המצטבר על הפתוגנזה של אנצפלופתיה כבדית, לפיה רעלנים אנדוגניים וחוסר איזון חומצות אמינו הנובעות מאי ספיקת כבד תאים ו(או) shunting portosystemic של דם, מובילים לבצקת והפרעות תפקודיות. של אסטרוגליה. האחרונים משנים את החדירות של מחסום הדם-מוח, את הפעילות של תעלות יונים, משבשים את תהליך ההולכה העצבית ואת אספקת הנוירונים עם תרכובות בעלות אנרגיה גבוהה. שינויים אלו באים לידי ביטוי בתסמינים קליניים של אנצפלופתיה כבדית. בין רעלנים אנדוגניים, המקום המוביל ניתן לאמוניה.

בְּ השנים האחרונותנחשפו כמה מנגנונים של הפעולה הנוירוטוקסית של אמוניה, בפרט: הגבלה בתפקוד של המעבורת מאלאט-אספרטאט, מה שגורם לירידה בהובלת יוני מימן וירידה בסינתזת ATP במוח. אמוניה משפיעה על החדירות של מחסום הדם-מוח, המגרה את הובלת החומצות הארומטיות למוח וכתוצאה מכך מגבירה את הסינתזה של נוירוטרנסמיטורים מזויפים וסרוטונין. אמוניה מגבירה את הזיקה של קולטני סרוטונין פוסט-סינפטיים, הממלאים תפקיד חשוב בוויסות השינה וההתנהגות. נשקלת האפשרות של אפנון ישיר של פעילות עצבית על ידי אמוניה. קבוצת הנוירוטוקסינים האנדוגניים כוללת גם מרקפטנים, חומצות שומן קצרות ובינוניות ופנולים. לפיכך, אנצפלופתיה כבדית היא תוצאה של השפעה מורכבת וחיזוק הדדי של מספר גורמים: רעלנים אנדוגניים, ביניהם אמוניה ממלאת תפקיד מוביל, חוסר איזון חומצות אמינו ושינויים בתפקוד הנוירוטרנסמיטורים והקולטנים שלהם.

חומרת התסמינים הנוירו-פסיכיים של אנצפלופתיה כבדית נעה בין "0" (צורה סמויה או תת-קלינית - "LPE") ל-"4" (תרדמת עמוקה). התסמינים הנוירו-פסיכיאטריים של PE כוללים שינויים בתודעה, אינטליגנציה, התנהגות והפרעות נוירו-שריריות. ארבעת השלבים שזוהו של אנצפלופתיה כבדית יכולים לעבור אחד לשני. יחד עם זאת, רוב התסמינים שהופיעו בשלבים המוקדמים יותר נמשכים גם בשלבים הבאים. הדרגתיות של אנצפלופתיה כבדית בהתאם לחומרת מוצגת בטבלה. 39.2. הקריטריון העיקרי לקביעת השלב שלו הוא מצב ההכרה. לשאר הסימפטומים יש חשיבות כפופה. אנצפלופתיה כבדית סמויה (שלב 0) מאופיינת בהיעדר של תסמינים קלינייםומתגלה רק בעת השימוש שיטות נוספותמחקרים - מבחנים פסיכומטריים (מבחן חיבור מספר, מבחן קו), אלקטרואנצפלוגרפיה, evoked potentials וכו'. שכיחות LPE בחולים עם שחמת כבד היא 30-70%. בשלב הראשון של האנצפלופתיה הכבדית, קצב השינה מופרע: ישנוניות במהלך היום ונדודי שינה בלילה. בשלב 2, הנמנום מתגבר ויש הפרה של התודעה. בשלב ה-3, חוסר התמצאות בזמן ובמרחב מצטרפת לשינויים המפורטים, בלבול התודעה גובר ומתחיל השלב הרביעי - התרדמת בפועל. הוא מאופיין בחוסר תודעה ותגובה לגירויים כואבים.

טבלה 39.2

שלבים של אנצפלופתיה כבדית (על פי H.O. Sonn, 1979)

מהלך של תרדמת כבד אנדוגנית הוא לרוב חריף. הפרעה בתפקוד המוח מתרחשת באופן פתאומי, והדינמיקה שלהם מתקדמת. לעתים קרובות בשלבים הראשונים, יש תסיסה וחרדה של המטופל. הפרוגנוזה של תרדמת כבדית אנדוגנית גרועה - ללא השתלה, שיעור התמותה בחולים עם מחלות כבד פולמיננטיות מגיע ל-80%.

ברוב החולים, התפתחות אנצפלופתיה כבדית קשורה לגורמים מעוררים: דימום במערכת העיכול (19-26%), זיהום, כולל דלקת הצפק (9-15%), נטילת תרופות הרגעה ותרופות הרגעה (10-14%), טיפול משתן מסיבי ( 4 - 8%), צריכת אלכוהול (5 - 11%), ניתוח פורטו-קאבל אנסטומוזיס (6 - 8%), צריכה מופרזת של חלבונים מן החי (3 - 7%), התערבות כירורגיתעל מחלות אחרות (2 - 6%), laparocentesis עם הסרת כמות גדולה של נוזל מיימת (2 - 5%).

לאחר חיסולם וטיפול מתאים, האנצפלופתיה הכבדית נסוגה. עם זאת, הסבירות לפתח פרק חדש עולה. קשיים משמעותיים בטיפול הם מהלך מתקדם כרוני של אנצפלופתיה. זה נדיר ומתפתח בחולים קשישים עם דם מעקף פורטו-קאבלי חמור לאחר ניתוח אנסטומוזיס פורטו-קאבל. הופעת אנצפלופתיה בחולה עם שחמת כבד היא סימן פרוגנוסטי לא חיובי. יחד עם תסמינים אחרים (מיימת, תסמונת דימומית, צהבת מוגברת), הופעתו מעידה על פירוק שחמת.

מִיוּן. לאור הסיבות הרבות המובילות להתפתחות אי ספיקת כבד, וגיוון התמונה הקלינית של פתולוגיה זו, אין כיום סיווג אחד של אי ספיקת כבד חריפה. מנקודת מבטנו, מבחינה מעשית, סיווג העבודה המובא בטבלה 39.3 נוח. הוא מדגיש צורות הפרשה (צהבת חסימתית וכו') ותאית-כבדית (שחמת כבד, דלקת כבד רעילה וכו') של אי ספיקת כבד חריפה, כמו גם שתי דרגות. דרגת ALF מנותקת נקבעת בנוכחות שני סימנים או יותר.

טבלה 39.3

סיווג של אי ספיקת כבד

(Lakhin R.E., 1999)

לחולים עם שחמת הכבד, ניתן להשתמש בקריטריונים של Child-Pugh שהפכו נפוצים (טבלה 39.4). מידת הפרעות בתפקוד הכבד בקנה מידה זה מתאם עם תמותה. כך, למשל, בחולים עם שחמת הכבד שעברו shunting porto-caval, נתון זה הוא 0-10%, 4-31% ו-19-76% עבור מחלקות A, B ו-C, בהתאמה.

טבלה 39.4

קריטריונים של Child-Pugh

טיפול אינטנסיבי. אי ספיקת כבד חריפה מהווה אינדיקציה להצבת חולים בטיפול נמרץ. הם צריכים לבצע צנתור של הווריד המרכזי, תוך שמירה על הידרואיזון "אפס" בקירוב. בחולים עם ALF חשוב לשלוט ברמות הגלוקוז (הסיכון להיפוגליקמיה, לעומת זאת, עדיף לא לתת תמיסת גלוקוז 40%, עדיפות למתן איטי של תמיסת 10%, חולים רגישים מאוד ל אִינסוּלִין). בהתחשב בנטייה של חולים לזיהום, לטיפול נמרץ יש חשיבות רבה.

טיפול בסיסי:

שיפור זרימת הדם בכבד (חיסול היפובולמיה, אנמיה, מרשם של תרופות קרדיוטוניות, חיסול פרזיס מעיים);

חמצון דם (שאיפת חמצן, HBO);

נוגדי חמצון (Solcoseryl, Actovegin עד 1000 מ"ג ליום IV);

מניעה וטיפול של אקוטי כשל נשימתי;

מניעה וטיפול באי ספיקת כליות חריפה;

מניעה וטיפול בסיבוכי ספיגה;

מניעה וטיפול בתסמונת DIC (+ ויטמין K);

מניעה וטיפול בהפרעות נפשיות;

טיפול עירוי מכוון (תמיסות מרוכזות של גלוקוז עם מגנזיום, אינסולין, חידוש הפסדי חלבון);

דיאטה עם הגבלת צריכת חלבון, במיוחד מהחי (פחמימות מתעכלות טוב יותר), תזונה פרנטרלית.

טיפול ספציפי.

טיפול אטיולוגי מכוון לחסל את הגורם להתפתחות ALF. בהלם, hypocirculation, למשל, נדרשת נורמליזציה דחופה של נפח הדם במחזור הדם, תפוקת הלב והמיקרו-סירקולציה. במקרה של הרעלה עם רעלים לכבד תשומת - לב מיוחדתניתנת לטיפול בתרופת נגד וסילוק רעל מהגוף. בדלקת כבד נגיפית מתבצע טיפול אנטי-ויראלי, שהשימוש בו בשלבים המוקדמים של המחלה מונע לעיתים קרובות אי ספיקת כבד חריפה. השימוש בטיפול משולב של הפטיטיס אוטואימונית עם קורטיקוסטרואידים ואזתיופרין איפשר להגיע לשיעור הישרדות של 20 שנה של 80% מהחולים. עם זאת, נותרה קטגוריה משמעותית של חולים עמידים לדיכוי חיסוני.

ביטול ההשפעות השליליות של אמוניה, קודם כל, כרוך בירידה בייצור שלה עקב טיהור מעיים (אנטיביוטיקה לא נספגת), ניקויה (חוקנים), שימוש בחומצה גלוטמית (תמיסה 1% 10.0 מ"ל IV או בטבלה 1, 0 גרם 2-3 ר' ליום), לקטולוז (15-200 מ"ל ליום, להגיע לעלייה בצואה עד פי 2-3).

ניצול האמוניה מושג באמצעות ארגינין הידרוכלוריד (0.3 - 0.5 גרם / ק"ג / יום ב-2-3 מנות), אורניסטיל (הפא-מרז, ​​אורניתין-אספרטאט), נתרן בנזואט, הקושר אמוניה עם היווצרות חומצה היפורית (10 גרם). / ימים).

עניין רב הוא השימוש בתרופות בעלות השפעה ממוקדת על תאי כבד - מגיני כבד. נתונים על מנגנון הפעולה של תרופות אלה מוצגים בטבלה. 39.5. בשל העובדה שהוא שונה, רצוי לרשום מספר תרופות בו זמנית (למשל, heptral + Essentiale + ornithine). המינונים המומלצים של מגיני כבד בטיפול ב-ALF הם:

Heptral - 10 - 20 מ"ל (800-1600 מ"ג) תוך ורידי או תוך שריר ליום;

Natrusil - 1 כפית 3 פעמים ביום;

Legalon - 1 כובעים (140 מ"ג) 3 פעמים ביום;

Essentiale - 10 - 20 מ"ל ליום או 2 מכסים. 3 פעמים ביום בפנים;

Hofitol - 5 מ"ל 1-2 פעמים ביום, i.m. או i.v.;

חומצה ליפואית - תמיסה של 0.5% עד 25 מ"ג לק"ג ליום;

Lipamide - 0.05 גרם 3 r / יום בפנים;

Lipostabil - 10 - 20 מ"ל IV פעם אחת ביום או 2 כובעים 3 פעמים ביום בפנים;

אורניצטיל - 1-3 בקבוקים (2-6 גרם) ליום IM או IV.

טבלה 39.5

מנגנון הפעולה של מגיני כבד

הסימנים הקליניים של נזק לכבד אינם שונים במגוון: זוהי עלייה בגודל האיבר, הכאב שלו במישוש, צהבת, שיכרון, מספר נקודות כאב, שעדיין אינן מאפשרות לשפוט את המצב התפקודי של אֵיבָר. עם זאת, תסמינים אלו עשויים להיעדר, אך אי ספיקת כבד חריפה עדיין תהיה, וניתן לקבוע זאת רק בעזרת מעבדה ממוקדת ו מחקר אינסטרומנטלי, שרבים מהם הפכו לזמינים, שגרתיים ברוב המעבדות הקליניות. עזרה מוחשית בפתרון הבעיות האטיולוגיות של הפטופתיה היא קביעת סמנים של דלקת כבד נגיפית, שטווחם התרחב משמעותית בשני העשורים האחרונים.

קוד ICD-10

K72.0 אי ספיקת כבד חריפה ותת חריפה

אי ספיקת כבד חמורה

אי ספיקת כבד חמורה - ראשונית, אנדוגנית, אמיתית (הפטרגיה, הפטודיסטרופיה) - היא צורה קלאסית של אי ספיקת כבד חריפה ויש לה תמונה קלינית ומעבדתית מוגדרת היטב וברורה. צורה זו של אי ספיקה מבוססת על הרס או החלפה של אלמנטים נורמליים של הכבד כתוצאה מהשפעה זיהומית או רעילה. מסת הכבד המתפקד מופחתת בחדות עקב נמק חריף או תת-חריף של הפטוציטים. ביחס לדלקת כבד חריפה, וריאנט זה מכונה אי ספיקת כבד חריפה פולמיננטית (פולמיננטית). זה מתפתח בדרך כלל עם צורה ממאירה של דלקת כבד נגיפית, שחמת מתקדמת במהירות, הרעלה, גידולים, המובילים במהירות חולים למוות.

ישנם 10 תפקידים עיקריים של הכבד; המחסור שלהם מתבטא בהפרה של כל סוגי חילוף החומרים, VEO, הפרעה ביצירת מרה והפרשת מרה, שינוי בהרכב ותכונות הדם, עלייה בשכרות ונזק למערכת העצבים המרכזית.

מבחינה מורפולוגית, בנתיחה של מי שמתו מהפטודיסטרופיה, בדרך כלל נמצא נמק מסיבי ותת-מסיבי.

אי ספיקת כבד חריפה קלה

אי ספיקת כבד חריפה קטנה, או דיכאון כבד, נצפתה במחלות קשות רבות בילדים (הרעלה, דלקות מעיים, דלקת ריאות, דלקת קרום המוח, אלח דם וכו'), אך לעיתים רחוקות מאובחנת. יחד עם זאת, בנתיחה, בילדים שמתו מהמחלה הבסיסית, הם מוצאים לעתים קרובות כבד "אווז", המתבטא מורפולוגית בניוון חלבוני ושומני, לעתים רחוקות יותר בנמק centridlobular. אנצפלופתיה הפטוגנית נעדרת בחולים כאלה או (לעתים קרובות יותר) התמונה הקלינית נשלטת על ידי הסימפטומים של המחלה הבסיסית, חוסר התפקודים של איברים ומערכות אחרות, מה שמסביר את השיכרון שנצפה, ההכרה הפגיעה והפעילות העצבית. אי ספיקת כבד חריפה זו היא לעתים קרובות חלק מתסמונת PON, אך חלקה בסכום ההשפעות הרעילות-היפוקסיות אחרות על הגוף, ככלל, אינו נלקח בחשבון. בבדיקת הדם, במקרה זה, שולטים השינויים באינדיקטורים של דיכאון כבד ושל זרימת דם בכבד.

בנוסף לאלו המפורטות לעיל, ישנן גם וריאנטים קליניים ומעבדתיים של אי ספיקת כבד חריפה: הלם, פורטל ואי ספיקה מזויפת (אלקטרוליט).

כבד "שוק", או אי ספיקת כבד חריפה במחזור הדם, הוא לרוב בעל אופי אקסוגני ונגרם מהפרעות המודינמיות - ריכוזיות של זרימת הדם, איסכמיה ממושכת, המתפתחת באופן טבעי עם צורות שונות של הלם. בהלם, הדם עובר דרך מסלול מקוצר של אנסטומוזות כלי דם, עוקף את עיקר תאי הכבד. עם הפרעות במחזור הדם ממושכות (יותר מיום אחד), עלול להתפתח נזק לתאי הכבד עלייה חדהחדירות של ממברנות ציטופלזמיות למים ואנזימים, חדירת שומן ונמק centridlobular necrosis.

התמונה המורפולוגית העיקרית של נזק לכבד ולכליות בזמן הלם היא התרחשות של נמק צנטרילובולרי בכבד (רמת הגלוטמט דהידרוגנאז בדם עולה בחדות) ונמק של האפיתל של צינוריות הכליה (ירידה בתפקוד הריכוז של הכליות), לעתים רחוקות יותר - מוקד או כולל נמק קליפת המוח. לחולים יש אוליגוריה, ירידה ב-OPM, עלייה באזוטמיה על רקע עלייה במעקף הכבד ותסמונת הפטודפרסיה של אי ספיקת כבד חריפה.

בהתפתחות של אי ספיקה פורטלית, או אי ספיקה פורטלית-כבדית (אנצפלופתיה פורטוסיסטמית, תרדמת), התפקיד העיקרי הוא "כיבוי" של הכבד או דחיית זרימת הדם שלו על רקע יתר לחץ דם פורטלי הנגרם על ידי קרצינומה ראשונית או שלו. שחמת בשלב הסופני. מבחינה קלינית, לאי ספיקת כבד חריפה זו לרוב אין תסמינים של צהבת, הנשלטת על ידי תופעות של אנצפלופתיה עם פגיעה רדודה יחסית בהכרה, רעד (פרקינסוניזם). בתקופת התרדמת, החולים דומים לאנשים ישנים בצורה עמוקה ורגועה (היפנרגיה).

אי ספיקת כבד חריפה מזויפת קשורה לעתים קרובות יותר להיפוקלמיה, אשר מעצימה תפקוד כבד מופחת. מבחינה קלינית, זה דומה לצורה הקודמת, בנוסף, לילדים יש paresis מעיים, אשר מחמירה שיכרון. רמת האשלגן בפלסמת הדם יורדת ל-1.8-2.9 mmol/l. אלקלוזה אפשרית. על רקע אלקלוזה, אמוניה רעילה יותר, שכן היא חודרת בקלות לתוך התא.

תסמינים של אי ספיקת כבד חריפה

התסמינים הקליניים העיקריים של אי ספיקת כבד חריפה.

העלייה בהפרעות נוירופסיכיאטריות:

• רעד מכוון שמשנה את כתב היד אצל ילדים גדולים יותר, רעד מתנופף;
• קשיחות שרירים כמו גלגל הילוך, רפלקסים גבוהים של גידים (בהתחלה);
• תסיסה, חוסר התמצאות, אובדן הכרה עם אמנזיה רטרוגרדית, עוויתות קלוניות.

1. ההקאות חוזרות על עצמן, בסוג הבא של "שטחי קפה".
2. תסמונת דימומית בצורה של פריחות בעור, דימום על רקע של קרישת צריכה, מחסור בגורמי קרישת דם.
3. צהבת היא סימפטום חובה עבור צורות חמורות של דלקת כבד נגיפית, וככלל, חומרתה תואמת את חומרת השיכרון, אך ככל שהילד קטן יותר, כך הצהבת פחות בולטת.
4. ריח הכבד נגרם על ידי הפרה של חילוף החומרים של מתיונין והצטברות של מתיל מרקפטן, מתיונין sulfoxide.
5. טמפרטורת הגוף בדרך כלל עולה באופן משמעותי בשלב סופי של אי ספיקת כבד חריפה; לעתים קרובות זה עצבני לפעולה של תרופות להורדת חום, אשר נובעת משחרור של כמות גדולה של פירוגנים במהלך הרס רקמת הכבד.
6. הקטנת גודל האיבר, המסה שלו (תסמין אופציונלי).
7. אוליגוריה עם עלייה בריכוז של אוריאה, קריאטינין, אצירת נוזלים (היפראלדוסטרוניזם משני עקב מטבוליזם הורמונלי לקוי), עם קורס תת-חריף - עם בצקת, מיימת.

בין התסמינים הללו, החשוב ביותר משמעות קליניתיש אנצפלופתיה הפטוגנית, שחומרתה תואמת את חומרת אי ספיקת כבד חריפה. N. I. Nisevich, V. F. Uchaikin (1982) מבחינים בין השלבים של מבשרים, קדםקומה ו-2 שלבים של תרדמת. במספר עבודות הפרקומה מחולקת ל-2 תת-שלבים - מבשרים והפרקומה עצמה.

אם התהליך הפתולוגי בכבד מתעכב, התפקיד של מרכיבים חוץ-כבדיים עקב דימום מסיבי עולה בהתפתחות אנצפלופתיה, זיהומים חיידקיים. בפתוגנזה של אנצפלופתיה הפטוגנית, התפתחות בצקת מוחית, היפוקסיה שלה, חמצת, חשיפה למטבוליטים רעילים, אנדוטוקסינים ממלאים תפקיד חשוב. חיידקי מעיים, תוצרים של חילוף החומרים שלהם.

כיצד מאבחנים אי ספיקת כבד חריפה?

כדי להבהיר את האבחנה והחומרה של אי ספיקת כבד חריפה, יש להשתמש במגוון רחב של פרמטרים מעבדתיים, כולל:

1. ירידה במדד הפרותרומבין (
2. בדיקת דם: לויקוציטוזיס, נויטרופיליה, ESR
3. העלייה בריכוז הבילירובין נובעת בעיקר מהחלק העקיף והבלתי קשור שלו.
4. הפעילות של אנזימים ציטופלסמיים, מיטוכונדריים, ליזוזומליים יורדת; בתחילת הפטודיסטרופיה היא עולה בחדות עשרות ומאות פעמים ומהר (לאורך שעות) פוחתת, לפעמים למצב נורמלי.
5. אמונימיה נצפית ברוב החולים, במיוחד בתקופת התרדמת הגוברת.
6. היפוגליקמיה חמורה מתרחשת ב-40% מהחולים עם הפטודיסטרופיה.
7. תכולת הנתרן יורדת, והאוסמולריות עולה, חמצת מטבולית בשלב הסופי עשויה להיות מוחלפת באלקלוזיס נשימתי.

נהוג להבחין בין 6 תסמונות מעבדתיות עיקריות של פגיעה במערכת הכבד והרב:

1. תסמונת ציטוליטית;
2. תסמונת הפטודפרסיה;
3. תסמונת דלקתית מזנכימלית;
4. תסמונת כולסטטית;
5. תסמונת shunting portocaval, או תסמונת "off";
6. תסמונת של התחדשות וצמיחת גידול.

תסמונת הפטודפרסיה ותסמונת פורטו-קאבל shunting הם בעלי ערך אבחוני ישיר וגבוה בקביעת אי ספיקת כבד חריפה. כל שאר התסמונות הנ"ל משקפות את עובדת הנזק לסטרומה הכבדית ולפרנכימה (ממקורות שונים). עם זאת, נוכחותם בפועל מאפשרת לקשר אנצפלופתיה מתפתחת דינמית ותסמונת thrombohemorrhagic עם פתולוגיית כבד בדרגה גבוהה של הסתברות.

תסמונת ציטוליטית מתרחשת עקב הפרות של מבנה הפטוציטים והיא העיקרית באבחון של הפטיטיס. הוא מאופיין בעלייה בחדירות ממברנת התא לחומרים תוך תאיים ובעיקר לאנזימים. החדירות המוגברת של הממברנה תורמת ל"שטיפה" של אנזימים תוך תאיים לחלל החוץ תאי, לאחר מכן הם נכנסים למחזור הדם המערכתי, וכתוצאה מכך ריכוזם בדם עולה. חשוב להדגיש שציטוליזה במצב טיפוסי אינה זהה לנמק בתאים (המונח "נמק" משמש בפרקטיקה הקלינית). תא שנהרס לחלוטין מפסיק לייצר אנזימים, ולכן, בשיא של נמק מסיבי, פעילותם בדם יורדת בחדות. יחד עם זאת, אינדיקטורים של ציטוליזה הם האינדיקטורים העיקריים לנזק ישיר להפטוציטים.

הסמן הנפוץ והאינפורמטיבי ביותר לציטוליזה הוא קביעת הפעילות של אמינוטרנספראזות (ALT, ACT וכו'). חריגה מהגבול העליון של הנורמה שלהם פי 1.5-5 תואמת להיפר-אנזיממיה בינונית או קטנה, פי 6-10 - היפר-אנזיממיה בינונית, יותר מפי 10 - גדולה. התפתחות אי ספיקת כבד חריפה קודמת לעלייה חדה ומשמעותית בפעילות האנזימים בדם (פי 100 ומעלה) ונפילתו המהירה (לעיתים למצב נורמלי).

קביעת מקדם דה-ריטס (ACT / ALT> 1.0) מסייעת במידה מסוימת לקבוע את עומק הנזק לכבד (בדרך כלל הוא 0.9). זה נובע מהעובדה ש-ACT הוא אנזים תוך מיטוכונדריאלי, ו-ALT הוא ציטופלזמי, כלומר. ממוקם בהפטוציט קרוב יותר לממברנה החיצונית ונשטף ממנו בקלות רבה יותר לדם כאשר האחרון ניזוק.

עם רמות אנזימים תקינות, נזק חריף לכבד, החמרה של המחלה הכרונית שלו אינה סבירה. תחת תסמונת הפטודפרסיה להבין את עיכוב היכולת התפקודית (בעיקר הסינתטית) של הפטוציטים וירידה בפעילות הביוכימית הכוללת.

הסמנים של תסמונת הפטודפרסיה הם בדיקות פונקציונליות (מתח), אינדיקטורים לתפקוד סינתטי ומטבולי, קביעת מסת כבד מתפקד.

מבחני מאמץ - ברוסולפאלין (מבחן רוזנטל-לבן) ו-vofaverdin (אינדוציאני) - משקפים את תפקוד הספיגה-הפרשה של הכבד ומשמשים לרוב לתהליכים כרוניים בו.

התפקוד הסינטטי נקבע לפי הריכוז בדם:

• מעודדי קרישה ורכיבי דם נוגדי קרישה: פיברינוגן, פרוטרומבין, פרואצלרין, גורמים אנטי-המופיליים (גורמים VII, VIII, IX, X);
• חלבונים המסונתזים רק בכבד: אלבומין ובמידה פחותה פיברונקטין, משלים, א)-אנטיטריפסין, צרולופלסמין, כולינאסטראז מזויף (פסאודו).

הוא משמש גם לקביעת המסה של כבד מתפקד באמצעות סינטיגרפיה רדיונוקלידים או טומוגרפיה ממוחשבת.

תסמונת Mesenchymal-Inflammatory נגרמת על ידי נזק לאלמנטים Mesenchymal-stromal של הכבד, כמו גם שינויים בחסינות ההומורלית. כדי להעריך תסמונת זו, נעשה שימוש בבדיקות הבאות: תגובות משקעים, תכולת גלובולינים, הפטוגלובין וחלבונים אחרים מהשלב החריף של הדלקת, כמו גם מוצרים מטבוליים של רקמת חיבור.

דגימות משקעים (תימול וסובלימט) משקפות נוכחות של דיספרוטאינמיה. בדיקת תימול חיובית ב-5 הימים הראשונים של דלקת כבד נגיפית קלה עד בינונית בחולים עם שחמת, נותרה תקינה ברוב (95%) של החולים עם צהבת תת-כבדית (חסימתית). זה משקף עלייה ברמות הדם של y-גלובולינים וחלבוני דלקת דלקתיים גדולים אחרים (C-reactive protein - CPB) עם כמות נורמלית יחסית של אלבומין. מבחן סובלימט יש הערך הגבוה ביותרעם צורות מתקדמות של שחמת, החמרה של דלקת כבד כרונית ובשיא אי ספיקת כבד חריפה (פחות מ-1 מ"ל); זה משקף ירידה משמעותית ברמות האלבומין.

התוכן של גלובולינים ב דלקת כבד חריפה, ככלל, עולה, במיוחד IgM; בְּ- דלקת כבד כרוניתושחמת הכבד, גם ריכוז ה-IgA גדל. מחסור חד בדם של IgA תורם להתפתחות צורות כולסטטיות של הפטיטיס, כולסטזיס הנגרמת על ידי תרופות (במהלך טיפול בטסטוסטרון, פרוגסטרון, אימלין וכו'). מחסור של IgA הנכנס למרה מוביל למהלך לא חיובי תהליכים דלקתייםבצינורות המרה הקטנים ביותר, תורם לשיבוש היווצרות של מיצלות מרה. רמת ההפטוגלובין, סרומוקואיד ו-a2-macroglobulin בדם של חולים עולה ב שלב חריףמחלות.

הדם של חולי הפטיטיס ושחמת הכבד צובר תוצרים מטבוליים של רקמת חיבור, הידרוקסיפרולין ופרולין (מטבוליטים של קולגן, משקפים את תהליכי הפיברוגנזה), כמו גם פרוקולגן-3-פפטיד (הנמצא בעיקר בכבד, מתאם היטב עם שינויים דלקתיים ב- דרכי השער, אזור הפריפורטלי). במידה הרבה ביותר, התוכן שלהם עולה בדלקת כבד ויראלית חריפה; ביחס לחומרת הפטיטיס הנגיפית, הפרשת החומצות האורוניות בשתן גוברת.

תסמונת כולסטטית מאופיינת בהפרה ראשונית או משנית של הפרשת מרה. גרסאות איקטריות ואנטיות ידועות של התסמונת.

הצורה האיקטרית הקלאסית של כולסטזיס מאופיינת ב:

• צהבת וגרד;
• היפרבילירובינמיה, בעיקר בגלל הצורה המצומדת (בדיקה ישירה לפי Endrashik);
• פעילות מוגברת של אנזימים - אינדיקטורים לכולסטאזיס - פוספטאז אלקליין (בדרך כלל 2-5 יחידות), 5-נוקלאוטידאז, לאוצין aminopeptidase,
• עלייה בתכולת השומנים - חומצות מרה, כולסטרול, בטא-ליפופרוטאין וכו'.

כולסטזיס אניקטרי - שלב קדם של כולסטזיס איקטרי, מאובחן על ידי קביעת ריכוזים גבוהים של חומצות מרה, פוספטאז אלקליין וכו' בדם.

אינדיקטורים של shunting כבד. הכוונה היא לחומרים שבדרך כלל מגיעים מהמעי דרך מערכת ורידי השער לכבד ושם אינם מופעלים. עם shunting דם porto-caval, הם מופיעים במחזור פעיל. ככל שהריכוז שלהם בפלסמת הדם גבוה יותר, כך השאנט גדול יותר. סמני מעקף כבד הם:

• אמוניה ונגזרותיה;
• פנול;
• חומצות אמינו - טירוזין, פנילאלנין, טריפטופן;
• חומצות שומן קצרות שרשרת.

בדרך כלל, ריכוז האמוניה בדם הוא עד 70 מיקרומול/ליטר. ניתן לבצע בדיקה עם עומס של אמוניום כלוריד. לאמוניה יש השפעה רעילה בולטת על מערכת העצבים המרכזית, במיוחד על רקע אלקלוזה מטבולית.

פנול (ריכוז תקין בדם עד 50 מיקרומול/ליטר) מאופיין בהשפעה רעילה בולטת על המוח; הוא מיוצר במעי בהשפעת חיידקים ממקור מעי. לפי S. Vgapper et al. (1983), שעבד על יצירת כבד מלאכותי, פנול יכול להיחשב כחומר רעיל ביותר המדגים היטב אנצפלופתיה הפטוגנית.

חומצות אמינו ארומטיות, שהופכות לטירמין ואוקטופמין, פועלות כמוטרנסמיטורים עצביים שקריים העוקרים דופמין ונוראפינפרין מקולטנים. במידה מסוימת, אנטגוניסטים של חומצות אמינו ארומטיות הן חומצות אמינו מסועפות - לאוצין, איזולאוצין, ולין. האחרונים מנוצלים בגוף במהלך גלוקונאוגנזה, במיוחד בתאי מוח. בדרך כלל, היחס בין ולין + לאוצין + איזולאוצין / פנילאלנין + טירוזין = 3-3.5. באי ספיקת כבד, זה בדרך כלל

חומצות שומן קצרות שרשרת - בוטירית (בוטנואית - C4), ולארית (פנטנואית - C5), קפרואית (הקסנואית - C6), קפרילית (אוקטנואית - C8) - הן גם רעילות מאוד למוח, במיוחד בוטירית ולארית.

Serum a-fetoprotein (AFP) נחשב לאינדיקטור של התחדשות וצמיחת גידול. המקור העיקרי שלו הוא הפטוציט. ככל שריכוז ה-AFP גבוה יותר (> 500 ng/ml), כך גדלה הסבירות לקרצינומה, סרטן של צינור המרה המשותף. הגדלת זה ל-50-100 ננוגרם / מ"ל ​​עשויה להצביע על דלקת כבד חריפה ומחלות אחרות, כולל תהליכי התחדשות שנצפו בשחמת כבד. בדרך כלל, AFP כמעט נעדר.

טיפול באי ספיקת כבד חריפה

הבסיס לטיפול בחולים עם צורה גדולה של אי ספיקת כבד חריפה (הפטרגיה) הוא טיפול פתוגנטי, הכולל מספר תחומים.

תזונה של חולים בשיא תרדמת מתבצעת דרך צינורית או פרנטרלית בכמות של 50-75% מהגיל הרגיל. צורכי האנרגיה מסופקים ב-70% מפחמימות (בעיקר גלוקוז) ו-30% משומנים. כמות החלבון מופחתת בחצי בהשוואה לנורמה. בנוכחות הקאות "טחנת קפה" או דימום קיבה, מתבטלת תזונה אנטרלית ונרשמת תזונה פרנטרלית. במקרה זה, רצוי להשתמש בתערובות חומצות אמינו ("Heptamyl") עם תכולה יחסית מוגברת של חומצות אמינו מסועפות (וואלין, לאוצין וכו') ותכולה נמוכה יותר של חומצות אמינו ארומטיות (פנילאלנין, טירוזין וכו'. ). בעת חישוב הצורך בחלבון, זה לא יעלה על 1 גרם / ק"ג ליום.

ניקוי רעלים מסופק על ידי IT, פלזמהפרזה, המופילטרציה, דיאליזה של חומצות אמינו. יש לבצע פלזמפרזיס או OPV בנפחים גדולים - לפחות 1.0-1.5 BCC ליום. בנוכחות אי ספיקת כליות (ב-50-70% מהחולים עם תרדמת כבד), AKI משולב עם המודיאליזה או דיאליזה של חומצות אמינו. hemofiltration זרימה נמוכה היא שיטה מודרניתטיפול בשיכרון חמור מתבצע במשך זמן רב, עד להשגת ההשפעה. במהלך ההליך מוסרים עד 40-60 ליטר של אולטרה-פילטרט, ולכן יש צורך בבקרת מחשב רציפה של נפח והרכב התמיסות המוזרקות. בתחילת הטיפול, חשוב להשתמש בחוקנים גבוהים (כגון שטיפת מעיים) עם החדרת 2% נתרן ביקרבונט או תמיסת רינגר, וכן שטיפת קיבה.

YAG מתבצע בנפח יומי של 1.0-1.5 FP. ב-VDO, שמתאפשר בהקאות תכופות, מתבצע תיקון נפח. כדי לתקן חמצת מטבולית ביום הראשון, ניתנת תמיסה של 4.2% של נתרן ביקרבונט בקצב של 2 מ"ל/ק"ג, בטפטוף, ולאחר מכן בשליטה של ​​פרמטרי COS. עם אגירת נוזלים, תרופות משתנות נקבעות (lasix, mannitol, veroshpiron).

DIC ודימום קיבה נצפים ב-70% מהחולים בתרדמת. כדי למנוע DIC, הפרין נקבע בשיעור של 100-200 U / kg ליום תחת שליטה של ​​קרישה (הפרין במשקל מולקולרי נמוך עדיף במינון של 0.1-0.3 מ"ל 1-2 פעמים ביום). כדי למנוע דימום קיבה, cimetidine (במינון של 5 מ"ג / ק"ג 3-4 פעמים ביום) או famotidine (kvamatel) תוך ורידי, נוגדי חומצה (almagel, phospholugel) משמשים דרך הפה. עם התפתחות דימום קיבה, המינון של הפרין מופחת ל-50 U / kg או מבוטל באופן זמני וניתן דיקינון, תכשירי סידן, ויטמין K, FFP, קריופריפריטאט.

טיפול אנטי-פרוטאוליטי באי ספיקת כבד חריפה ניתן על ידי עירוי של קונטרי (במינון של 1-2 אלף יחידות/ק"ג ליום) או גורדוקס, טרסילול ומעכבי פרוטאוליזה אחרים במינון שווה ערך בטפטוף חלקי תוך ורידי.

עם בצקת מוחית (שנצפתה ב-40% מהחולים), ניתנים תכשירי חלבון - תמיסה של 10% של אלבומין, פלזמה מרוכזת, כמו גם משתנים - לאסיקס (עד 3 מ"ג/ק"ג ליום), מניטול (1 גרם יבש). חומר ל-1 ק"ג מה-BW של הילד בטפטוף תוך ורידי; בשימוש נדיר אצל תינוקות). הנוכחות של היפראלדוסטרוניזם משני בחולים עם ALF היא הבסיס למינוי אלדקטון, ורושפירון במינון של 3-5 מ"ג / (ק"ג ליום) לתקופה של לפחות 7-10 ימים. מתן יעיל של דקסמתזון במינון של 0.5-1.5 מ"ג / (ק"ג ליום) באופן חלקי תוך ורידי באמצעות זרם.

ייצוב זרימת הדם מסופק על ידי מתן טפטוף לטווח ארוך של דופמין (2-5 מק"ג/ק"ג לדקה) או דובוטרקס (2-5 מק"ג/ק"ג לדקה); עם לחץ דם נמוך, המינונים גדלים ל-15 מק"ג/ק"ג ליום או שהתרופה המשמשת משולבת עם טפטוף נוראדרנלין (0.1-0.5 מק"ג/ק"ג לדקה).

טיפול אנטי דלקתי באי ספיקת כבד חריפה

מחברים מקומיים ממליצים לתת פרדניזולון במינון של 5-10 מ"ג/ק"ג ליום ב-4-6 מנות תוך ורידי בקורס קצר מבלי לקחת בחשבון את הקצב הביולוגי עד לקבלת ההשפעה (בדרך כלל 3-5 ימים או עד שהילד מתעורר עולה מהתרדמת). מחברים זרים מטפלים באיפוק במתן פרדניזולון לחולים כאלה. עם זאת, יש לזכור כי על פי התיאוריה המודרנית של הפתוגנזה של תרדמת כבד, בחולים עם דלקת כבד נגיפית, הגורם להרס פעיל של הפטוציטים הוא מצב היפראימוני, אוטואגרסיבי. לכן, המינוי של תרופות מדכאות חיסוניות מוצדק כאשר מופיע מה שנקרא "מצעד" של נוגדנים אנטי-ויראליים, כאשר בשיא אי ספיקת כבד חריפה מופיעים בדם בו-זמנית כל סוגי הנוגדנים לתת-יחידות של נגיף הפטיטיס B עם חיסול בו-זמני של אנטיגנים. (HBeAg, HBsAg) מדם החולה.

תמיכה נשימתית לנשימה בחולים עם תרדמת 2 צריכה להינתן על ידי אוורור מכני וטיפול בחמצן.

טיהור מעיים מושג על ידי מתן פומי של אמינוגליקוזידים: קנאמיצין במינון של 20 מ"ג/ק"ג ליום), גנטמיצין במינון של 6-10 מ"ג/ק"ג ליום (ב-4 מנות פומיות). אולי מתן פרנטרלי של אנטיביוטיקה.

טיפול הרגעה ונוגדי פרכוסים (אם לילדים יש חרדה, התקפים) מתבצע עם תרופות המופרשות בשתן (seduxen), תוך טיטרציה זהירה של המינון שלהם במהלך הטיפול.

טיפול להורדת חום הוא בדרך כלל מוגבל שיטות פיזיותקירור הגוף של הילד, שכן משככי כאבים יכולים להחמיר אי ספיקת כבד חריפה.

חולים עם צורות קלות ואחרות של אי ספיקת כבד חריפה מקבלים טיפול במחלה הבסיסית. תפקודים אובדים או מופחתים של הכבד (לרוב ניקוי רעלים, סינתטי ומרה) מקבלים פיצוי על:

• אמצעי טיפול חלופי (להכניס FFP, אלבומין, גורמי קרישת דם, ויטמין K במידת הצורך);
• תרופות הממריצות סינתזת חלבון - תערובות חומצות אמינו, הורמונים אנבוליים, מפעילי גלוקורוניל טרנספראז (פנוברביטל), ממריצים לחילוף החומרים באנרגיה (אינסולין עם גלוקוז ואשלגן, ATP, קוקארבוקסילאז, פוספט פירידוקסל וכו');
• טיפול כולרטי (פלמין, סורביטול, קסיליטול, מגנזיום סולפט וכו') וטיפול נוגד עוויתות (ללא שפא);
• אי הפעלה של אמוניה (חומצה גלוטמית), פנול ונגזרות אחרות של חילוף החומרים של חלבון (פלזמפרזיס, דימום), שיפור זרימת הדם בכבד (מיקרו-מחזוריות, נוגדי טסיות, מגנים מחדש) וחמצן דם (טיפול בחמצן, תיקון אנמיה ושיפור החמצן- יכולת קשירה של המוגלובין). נדגיש כי במצבים של אי ספיקת כבד חריפה, השימוש בקסנוביוטיקה (רוב התכשירים הטיפוליים) נפגע באופן דרסטי, ולכן הטיפול בחולים מסוג זה מצריך בחירה פתוגנטית קפדנית של תרופות, מניעת פוליפארמה.

ילדים שסבלו ממחלה כגון אי ספיקת כבד חריפה צריכים להיבדק במשך 6 חודשים לפחות על ידי רופא ילדים ונוירולוג. בדרך כלל טבלה מספר 5 נקבעת למשך 6-12 חודשים או יותר (בהתאם למצב התפקודי של מערכת הכבד והרב). מציג קורסים סוכנים כולרטיים, נוגדי עוויתות, מגיני כבד, תכשירי מולטי ויטמין, תה מעורר תיאבון. אם לילד יש הפרעות בתפקוד מערכת העצבים המרכזית, מתבצע טיפול ארוך טווח שמטרתו לשפר את חילוף החומרים ואת זרימת הדם במוח, במקרים מסוימים נקבע טיפול נוגד פרכוסים, יש לציין עיסוי, התעמלות, ובטווח הארוך טיפול ספא. לאחר הפטודיסטרופיה, שהתפתחה על רקע דלקת כבד נגיפית B ו(או) D, כמעט לא נצפו צורות כרוניות של הפטיטיס. עם זאת, ב-6-12 החודשים הבאים, ילדים אלו זקוקים גם לתזונה חסכונית ולמוצרים המשתפרים מצב תפקודיכבד, הפחתת פיברוזיס ברקמות, שיפור הפרשת מרה.

אי ספיקת כבד חריפה היא מצב פתולוגי המלווה בנמק של תאי כבד ופגיעה חמורה בתפקוד הכבד. זה ממשיך עם סטיות גסות בקביעות של הסביבה הפנימית של הגוף, מה שמוביל למספר סיבוכים רציניים.

גורמים לאי ספיקת כבד

הגורמים העיקריים לאי ספיקת כבד חריפה:

• קבלה ו/או מנת יתר של תרופות בעלות תכונות רעילות בכבד;
• דלקת כבד חריפה הנגרמת על ידי הפטיטיס A, B, C, D, E;
• דלקת כבד חריפה הנגרמת על ידי ציטומגלווירוס, הרפס ונגיפי אפשטיין-בר;
• במצב של הלם;
• הרעלה כימית, צמחים רעיליםופטריות;
• תרומבואמבוליזם של עורקי הכבד או ורידים;
• הריון פתולוגי (רעלת הריון / אקלמפסיה), מעורר ניוון שומני חריף של הכבד.

רוב סיבה נפוצההתרחשות של אי ספיקת כבד חריפה במדינות אירופה - מינוי אקמול כתרופה להורדת חום ומשכך כאבים (כ-40% מהמקרים). ב-12% מהמקרים המחלה מתרחשת עקב אידיוסינקרטיה בעת נטילת תרופות שונות. גורמים נפוצים נוספים לאי ספיקת כבד חריפה הם דלקת כבד נגיפית A, B, C, D ו-E (הסיכון לאי ספיקת כבד חריפה עולה עם זיהום במהלך ההריון). ב-30% מהמקרים מאובחנת צורה אידיופטית של אי ספיקת כבד חריפה, המתרחשת כאשר הכבד ניזוק על ידי גורם לא ידוע.

מנגנון התפתחות אי ספיקת כבד

הפטוציטים מהווים 85% מהמסה הכוללת של הכבד. מתרחשות בהם אלפי תגובות כימיות המאפשרות לאיבר לבצע את תפקידו. עם ירידה במספר ההפטוציטים, מתרחשת ירידה פרופורציונלית בפעילות התפקודית של הכבד.

הצורה החריפה של אי ספיקת כבד מלווה במוות מיידי של יותר מ-80-90% מתאי הכבד. במקרה זה, יש ירידה חדה בפעילות התפקודית של האיבר. המחלה מלווה בהפרה של כל סוגי חילוף החומרים, עלייה בריכוז הרעלים בדם, כשל בוויסות לחץ הדם, קרישת דם. הגוף הולך "רוכל", יש הפרות גסות בעבודה של מערכת העצבים המרכזית, עד אנצפלופתיה כבדית, תרדמת כבד ומוות.

סיווג של אי ספיקת כבד חריפה

אי ספיקת כבד חריפה מסווגת לצורות fulminant ו-subfulminant. אי ספיקת כבד פולמיננטית מלווה בהתפתחות מהירה של סימפטומים של אנצפלופתיה כבדית תוך 8 שבועות מהופעת המחלה. Subfulminant היא צורה של המחלה שבה הופעת האנצפלופתיה נרשמת בתקופה שבין 8 ל-26 שבועות.

וריאנט נוסף של הסיווג של אי ספיקת כבד חריפה: צורה חריפה (תסמינים מתרחשים תוך 7 ימים מהופעת המחלה), חריפה (מ-7 עד 28 ימים), תת-חריפה (מ-28 ימים עד 24 שבועות).

קוד ICD-10: K72.0

שלבים של אי ספיקת כבד:

1. השלב הראשוני הוא טופס פיצוי;
2. השלב של אי תפקוד כבד חמור הוא צורה משוחררת;
3. אי ספיקת כבד בשלב סופי - קדםקומה;
4. תרדמת כבד היא קטלנית.

אי ספיקת כבד אצל ילדים

לאי ספיקת כבד בילדות יש הבדלים בקליניקה של המחלה. זאת בשל העובדה שאצל ילדים קשה יותר לקבוע את הסימנים הראשוניים של אנצפלופתיה כבדית, במיוחד אצל גיל מוקדם. מסיבה זו, הסימן המוביל לתפקוד כבד לקוי בילדים נחשב להפרה בולטת של קרישת דם או קרישת דם, ללא קשר למצב של פעילות עצבית גבוהה יותר או נוכחות של צהבת. יש להעריך כל ילד עם תסמינים רלוונטיים לאי ספיקת כבד.

תסמינים של אי ספיקת כבד

התמונה הקלינית של אי ספיקת כבד מורכבת ממספר תסמינים הנובעים מפגיעה בתפקוד הכבד ושינויים פתולוגיים הקשורים בגוף.

תסמינים וסימנים של אי ספיקת כבד

• כוכביות כלי דם על הגוף
• הגדלה של בלוטות החלב (כולל אצל גברים)
• ריח רע בנשימה
• נדודי שינה, פגיעה בזיכרון, עצבנות, ירידה בביצועים וסימנים אחרים של אנצפלופתיה כבדית
• גירוד בעור, שתן כהה, צהבת, טעם מר בפה - תסמונת cholestasis
• זמן דימום מוגבר, נטייה לדימום, סיכון גבוה לדימום במערכת העיכול
• תסמונת הדימום נגרמת על ידי הפרה של חילוף החומרים של חלבון
• חולשה, ירידה במשקל, בחילות, אובדן תיאבון, כאבי ראש, סחרחורת
• דימום מוורידי הוושט/רקטום
• הצטברות של נוזל חופשי (טרנסודאט) בבטן (מיימת)
• כאב, כבדות בהיפוכונדריום מימין ו/או משמאל
• סימפטום "ראש מדוזה" - ורידים סאפניים מורחבים על דופן הבטן הקדמית

אבחון של אי ספיקת כבד

האבחנה של אי ספיקת כבד חריפה מבוססת על שיטות מחקר מעבדתיות המאפשרות לקבוע את חומרת הפתולוגיה ואת הגורמים שגרמו למחלה. לשיטות אינסטרומנטליות יש חשיבות מעשית ומשמשות להערכת הסימנים של יתר לחץ דם פורטלי (אולטרסאונד של הכבד, הטחול ודרכי המרה), לזיהוי סימנים מחלות נלוות(CT או MRI עבור חשד לתרומבואמבוליזם של כלי הכבד, סרטן כבד, אבחון אנצפלופתיה ובצקת מוחית). בדיקות מעבדה גם מנבאות את תוצאות המחלה וקובעות את האינדיקציה להשתלת כבד חירום.

שיטות מעבדה לאבחון אי ספיקת כבד חריפה

• דם עבור PTT, PTI, INR (זמן פרוטרומבין, אינדקס פרוטרומבין, יחס מנורמל בינלאומי)
• ביוכימיה של הדם (לקטט, ALT/אלנין אמינוטרנספראז, AST/אספרטאט אמינוטרנספראז, אלבומין, גזי דם, בילירובין, אמוניה, גלוקוז, קריאטינין)
• בדיקת דם לאיתור נוגדנים לנגיפי הפטיטיס (אבחון של הפטיטיס נגיפית), בדיקת דם לנוגדנים אנטי-גרעיניים (אבחון של הפטיטיס אוטואימונית)
• בדיקת דם ל-HIV
• ביופסיית כבד שאיבת מחט עדינה

טיפול באי ספיקת כבד

תרופות לטיפול באי ספיקת כבד

במקרה של הרעלה באמצעות כימיקלים וצמחים רעילים, ניתן להשתמש בפחם פעיל. המחקר נמשך על יכולתו של אצטילציסטאין להגן על הכבד באי ספיקת כבד חריפה. יעיל במיוחד הוא מינוי אצטילציסטאין עם מנת יתר של אקמול. כאשר הרעלה עם שרפרף חיוור, בנזילפניצילין משמש כתרופה נגד.

עם בצקת מוחית ולחץ תוך גולגולתי מוגבר, מניטול נקבע כמשתן אוסמוטי. בהיעדר השפעת תרופות משתנות, משתמשים בברביטורטים שיכולים להפחית לחץ תוך גולגולתי (פנטוברביטל, פנטותל).

לקטולוז הוא חומר משלשל שיכול להפחית ספיגה חוזרת של תוצרים רעילים של מטבוליזם חלבון (אמוניה) במעי, והוא נמצא בשימוש נרחב לטיפול באי ספיקת כבד. מאפשר להפחית את העומס על הכבד, מגביר מעט את ההישרדות של החולים, אך אינו משפיע על חומרת האנצפלופתיה.

חולים עם אנצפלופתיה כבדית חמורה מועברים תחת הרדמה רפואית הנגרמת על ידי מתן midazolam או propofol. החולה מועבר לאוורור ריאות מלאכותי עם אינטובציה.

תרופות אחרות כגון אנטיביוטיקה, תרופות נגד פטריות, תרופות לב, תמיסות אלקטרוליטים עבור מתן תוך ורידי, גורמי קרישה משמשים למאבק בסיבוכים ואינם משפיעים על הפרוגנוזה הכוללת.

אינדיקציות להשתלת כבד

קריטריונים של קינגס קולג' להשתלת כבד באי ספיקת כבד חריפה הנגרמת על ידי אצטמינופן: pH בדם עורקי<7,3 вне зависимости от тяжести энцефалопатии, или показатели протромбинового времени >100 שניות, קריאטינין בפלזמה >3.4 מ"ג/ד"ל, קשור לאנצפלופתיה דרגה 3 או 4.

קריטריונים של King's College להשתלת כבד באי ספיקת כבד חריפה עקב סיבות אחרות: INR>6.5 (זמן פרוטרומבין>100 שניות) ללא קשר לחומרת האנצפלופתיה, או כל 3 קריטריונים מהרשימה הבאה:

• INR>3.5 (זמן פרוטרומבין>50 שניות)
• גיל<10 или >40 שנה
• בילירובין פלזמה >18 מ"ג/ד"ל
• הופעת אנצפלופתיה פחות מ-7 ימים לאחר הופעת הצהבת
• אי ספיקת כבד חריפה שאינה קשורה להפטיטיס A או B, או קשורה עם אידיוסינקרטיה של התרופה.

יעילות ההשתלה באי ספיקת כבד חריפה מגיעה ל-56-90%. על הנמענים ליטול תרופות לכל החיים כדי למנוע דחייה של האיבר המושתל. התפתחות של דחיית שתל מאובחנת ב-20-70% מהמקרים, לרוב תוך 7-14 ימים לאחר הניתוח.

טיפולים חוץ גופיים לאי ספיקת כבד

שיטות מודרניות של טיפול חוץ גופי לאי ספיקת כבד יכולות להסיר ביעילות את העיקרית חומרים רעיליםגורם לאנצפלופתיה בכבד. לשם כך משתמשים במערכת הספיחה המולקולרית MARS (דיאליזה אלבומין) או פרומתאוס (FPSA). מטרת הטיפול החוץ-גופני היא הוצאת אמוניה, בילירובין, אוריאה וקריאטינין מהגוף, מה שיוצר תנאים להתאוששות כבדית ספונטנית או שמירה על חיי המטופל לפני ההשתלה.

טיפול חירום לאי ספיקת כבד

טיפול רפואי חירום נדרש בכל המקרים של אי ספיקת כבד. אמצעים טיפוליים מתאימים תלויים במצב המטופל ונעים מטיפול תחזוקה במקרים קלים ועד השתלת כבד חירום בחולים עם מחלה קשה. כעזרה ראשונה ניתן להשתמש בשיטת טיפול חוץ גופית.

סיבוכים שכיחים של אי ספיקת כבד

• אנצפלופתיה כבדית
• תרדמת כבד ובצקת מוחית
• דלקת צפק חיידקית
• דלקת ריאות
• יתר לחץ דם פורטל
• מיימת
• דימום בוושט
• דימום מעיים
• תסמונת הפטורנלית (תפקוד לקוי בשילוב של הכבד והכליות)
• תסמונת של קרישה תוך וסקולרית מפושטת
• תרומבואמבוליזם של כלי הכבד
• היפוגליקמיה

פרוגנוזה לאי ספיקת כבד חריפה

הצורה החריפה של אי ספיקת כבד לפני השימוש בטיפול מודרני והשתלת כבד הביאה למותם של 80% מהחולים. נכון לעכשיו, נתון זה ירד ל-40%. הגורם למחלה ונוכחותם של סיבוכים הוא הגורם העיקרי הקובע את הפרוגנוזה.

לחולים עם אי ספיקת כבד המושרה באצטמינופן יש פרוגנוזה טובה יותר מאלה שהגורם אצלם לא ידוע. נוכחות של בצקת מוחית, אי ספיקת כליות, קרישה או סיבוכים זיהומיים מחמירה את הפרוגנוזה. אנצפלופתיה כבדית חמורה דרגה 3-4 קשורה גם לסיכון גבוה יותר למוות.

אורח חיים נכון לאי ספיקת כבד

1. אסור ליטול תרופות ללא מרשם רופא. החולים זקוקים לגישה אינדיבידואלית לנטילת תרופות, מכיוון שעם אי ספיקת כבד, חילוף החומרים שלהם משתנה באופן משמעותי, והסיכון לסיבוכים עולה.
2. אסור ליטול אלכוהול, לרבות תרופות המכילות אלכוהול אתילי (תמיסות, תמיסות אלכוהול).
3. דיאטה לאי ספיקת כבד יכולה להפחית את העומס על כבד חולה. כדי לעשות זאת, אתה צריך להגביל את צריכת חלבונים ומלח. כמות גדולה של חלבון במזון מגבירה את היווצרותם של תוצרי ביניים רעילים של חילוף החומרים בחנקן, ומלח יחמיר את אצירת הנוזלים בגוף ויגרום למיימת ובצקת. בנוכחות אנצפלופתיה כבדית, יש צורך בתזונה נטולת חלבונים.
4. בצע בזהירות את כל הוראות הרופא.
5. להיפטר הרגלים רעים- לחולים עם התמכרות לאלכוהול או לסמים אין סיכוי להשתלת כבד.
6. אִינטֶנסִיבִי פעילות גופניתעם אי ספיקת כבד היא התווית - במיוחד בנוכחות יתר לחץ דם פורטלי (קרע אפשרי של הטחול).

מניעת אי ספיקת כבד

הגורם העיקרי לתפקוד לקוי של הכבד הוא מנת יתר של אקמול ותרופות אחרות. למניעה, זה מספיק כדי להימנע מתרופות עצמיות ולעקוב בקפדנות אחר המלצות הרופא שלך. זכור כי אין תרופות בטוחות - בשנים האחרונות גדל מספר המקרים של אי ספיקת כבד הנגרמים על ידי צמחי מרפא ותרופות עממיות.

חיסונים בזמן יגנו מפני אי ספיקת כבד הנגרמת על ידי הפטיטיס A או B. דלקת כבד נגיפית B ו-C מובילה לרוב למחלת כבד חמורה. זכור כי הם מועברים מינית, כמו גם דרך מזרקים ומחטים. דלקת כבד יכולה להידבק על ידי פירור או קעקוע על הגוף, באמצעות סכין גילוח של מישהו אחר.

אל תאכלו צמחים ופטריות לא מוכרים. ללבוש כפפות ומכונת הנשמה בעת עבודה עם כימיקלים.

אי ספיקת כבד חריפה

גרסה: Directory of Diseases MedElement

אי ספיקת כבד חריפה ותת-חריפה (K72.0)

גסטרואנטרולוגיה

מידע כללי

תיאור קצר

אי ספיקת כבד חריפה- תפקוד לקוי של הכבד המתפתח במהירות (פחות מ-26 שבועות), המתבטא בקרישיות חמורה קרישת דם - הפרה של תפקוד מערכת קרישת הדם
(עלייה ב-INR International Normalized Ratio (INR) - אינדיקטור מעבדה שנקבע להערכת המסלול החיצוני של קרישת דם
יותר מ-1.5 ופעילות פקטור V יותר מ-50% מהרגיל), צהבת ודרגות שונות של אנצפלופתיה כבדית אנצפלופתיה כבדית (הפטרגיה) - תסמונת קלינית, המתפתח עם אי ספיקת כבד חמורה או שיכרון כבד ומתבטא בהפרעות נוירופסיכיאטריות, הופעת ריח כבד מהפה והתפתחות אפשרית של תרדמת כבדית.
באנשים ללא היסטוריה של מחלת כבד.

הערות

בכותרת משנה זו כלול:
- תרדמת כבד, לא מוגדרת;
- אנצפלופתיה כבדית, לא מוגדרת;
- דלקת כבד (חריפה, פולמיננטית, ממאירה), לא מסווגת במקום אחר, עם אי ספיקת כבד;
- נמק (תאים) של הכבד עם אי ספיקת כבד;
- ניוון צהוב (דיסטרופיה) של הכבד עם אי ספיקת כבד.

אי ספיקת כבד כסיבוך של הפלה, הריון חוץ רחמי או טוחנת ("הריון מופל" - O00-O08)

- "פגיעה בכבד רעילה עם נמק כבד" - K71.1
- "נגעים בכבד במהלך הריון, לידה ולידה" - O26.6

- "מחלה המוליטית של העובר והילוד" - P55.-

- עובר נפט עקב מחלה המוליטית - P56.-

- "צהבת גרעינית" - P57.-;

- "צהבת יילודים עקב המוליזה מוגזמת" - P58.-
- "צהבת יילודים עקב סיבות אחרות ובלתי מוגדרות" - P59.-
- "צהבת ויראלית" - B15-B19

תקופת זרימה

תקופת דגירה מינימלית (ימים): 7

תקופת דגירה מקסימלית (ימים): 84

מִיוּן

סיווג אי ספיקת כבד לפי מרווח הזמן מהופעת צהבת ועד להתפתחות אנצפלופתיה כבדית (על פי O'Grady וחב'):

1. היפראקוטי אם הוא מתפתח תוך 7 ימים.

2. חריפה אם היא מתפתחת תוך 8 עד 28 ימים.

3. תת-חריף אם הוא מתפתח בין 29 ימים ל-12 שבועות.

הערה. ישנם סיווגים אלטרנטיביים רבים המבדילים בין צורות כגון fulminant, subfulminant, מושהה (Trey and Davidson, Bernuau et al., Gimson et al.).

אטיולוגיה ופתוגנזה

I. סיבות נפוצותאי ספיקת כבד חריפה (מקודד בקטגוריות משנה אחרות):
- זיהומים (נגיפי הפטיטיס A, B, D, E, נגיפי הרפס סימפלקס, וירוס אפשטיין-בר, ציטומגלווירוס, אדנוווירוס, קדחת Q, שחפת, אמבה);
- תרופות (לרוב - אקמול);
- רעלים (פטריות מהסוג Amanita, פחמן טטרכלוריד, אפלטוקסין, זרחן צהוב, אלקלואידים פירוליזידין), אלכוהול;
- hypoperfusion כבד באי ספיקת לב כרונית, מחלות כלי דם בכבד;
- סיבות אחרות (תהליך גידול מסיבי, מחלת כבד מטבולית, מחלת Konovalov-Wilson מחלת קונובלוב-וילסון (syn. hepato-cerebral dystrophy) היא מחלה תורשתית אנושית המאופיינת בשילוב של שחמת הכבד ותהליכים ניווניים במוח; עקב פגיעה בחילוף החומרים של חלבון (היפופרוטאינמיה) ונחושת; עובר בתורשה בצורה אוטוזומלית רצסיבית
, דלקת כבד אוטואימונית, ציטופתיות מיטוכונדריאליות, היפרתרמיה וכו').

II.ב-40% מהמקרים של אי ספיקת כבד פולמיננטית גורם אטיולוגילא ניתן לזהות (מקודד בתת-קטגוריה זו).

III. פתופיזיולוגיה.
בדרך כלל יש נמק hepatocellular נרחב, אשר לעתים קרובות מתחיל מהאזור המרכזי.
הגורמים לאנצפלופתיה בכבד הם היפראממוניה, חוסר איזון חומצות אמינו, הפרעות מטבוליות. עלייה ברמת האמוניה וחומרים רעילים אחרים בדם מביאה לחדירתם דרך מחסום הדם-מוח אל המוח, המלווה בהשפעה נוירוטוקסית והשפעה על תהליכי הוויסות העצבי. התוצאה היא עלייה בלחץ התוך גולגולתי. בצקת מוחית מתפתחת בדרך כלל בשלבים III-IV של אנצפלופתיה כבדית והיא הסיבה העיקרית למוות. התפתחותו קשורה למנגנונים של כלי דם וציטוטוקסיים.

קרישה- האלמנט הקרדינלי השני של אי ספיקת כבד חריפה. כתוצאה מנמק hepatocellular פוחתת הסינתזה של גורמים של מערכות קרישת הדם ונוגדי הקרישה, מה שמוביל לירידה בתכולתם בדם. במקביל, מתפתחות טרומבוציטופניה והפרעה בתפקוד הטסיות.
הפרעות מטבוליות מתרחשות:
- היפונתרמיה (הקשורה לשינויים בהובלת נתרן תוך תאית);
- היפוגליקמיה (עקב דלדול מאגרי הגליקוגן בכבד והיפראינסולינמיה);
- היפוקלמיה;
- היפופוספטמיה;
- הפרות של מאזן חומצה-בסיס.

צהבת מתרחשת עקב נמק של הפטוציטים ו/או כולסטזיס.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

גיל: לא כולל ילודים

סימן שכיחות: נדיר ביותר

יחס מין (מ/ר): 0.4

נתוני שכיחות בינלאומיים אינם ידועים. מספר האשפוזים בארה"ב עם אבחנה זו הוא כ-34 לכל 1,000,000, ומספר החולים הכולל הוא כ-2,000 בשנה (בארה"ב).
במחקר רב מרכזי של חולים בארה"ב, אי ספיקת כבד חריפה נצפתה לעתים קרובות יותר בנשים (73%) מאשר בגברים. גיל החולים הממוצע לנשים עם אי ספיקת כבד חריפה היה 39 שנים, לגברים - 32.5 שנים.
באירופה, השכיחות מוערכת ב-1-6 מקרים לכל 1,000,000 אוכלוסייה.

גורמים וקבוצות סיכון

גורמי סיכון וקבוצות סיכון לא זוהו בבירור. המוצעים (עבור אי ספיקת כבד של אטיולוגיות שונות) כוללים:
- מחלות כבד;
- מולד או נרכש מחסור באנזים;
- תת תזונה;
- קבלה הכנות רפואיותושימוש ברפואה מסורתית.

תמונה קלינית

קריטריונים קליניים לאבחון

צַהֶבֶת; אנצפלופתיה; מיימת; כאב בהיפוכונדריום הימני; שינוי בגודל הכבד; כאבי בטן; לְהַקִיא; hematochezia; חוּלשָׁה; תַרְדֵמָה; טחול; hepatomegaly; טלנגיאקטזיה; אריתמה בכף היד

תסמינים, כמובן

התמונה הקלינית באי ספיקת כבד מאופיינת בדרך כלל בהתפתחות של צהבת, ולאחריה אנצפלופתיה כבדית, התקדמות לתרדמת וקרישת דם. בשלב המתקדם, ישנם סימנים לאי ספיקת איברים מרובה.

הוראות כלליות
1. האבחנה של אי ספיקת כבד מורכבת.
2. צורות חריפות וכרוניות בשלב הטרמינל מתנהלות באותו אופן.

3. קריטריוני האבחון הנפוצים ביותר הם:
- צהבת;
- אנצפלופתיה;
- קרישה.

אנמנזה:

תאריך הופעת צהבת ואנצפלופתיה;

צריכת אלכוהול;

תרופות (מרשם רופא, תרופות עצמיות, סמים לא חוקיים או תרופות פסיכוטרופיות);

רפואת צמחים או שימוש ברפואה מסורתית (לדוגמה, סנט ג'ון wort);

היסטוריה משפחתית של מחלת כבד (למשל, מחלת וילסון);

נוכחות של גורמי סיכון לדלקת כבד נגיפית (תיירות, עירוי, מגע מיני, עיסוק, פירסינג);

חשיפה להפטוטוקסינים (פטריות, ממיסים אורגניים; זרחן הכלול בזיקוקים);

סימנים של סיבוכים (למשל, אי ספיקת כליות, התקפים, דימום, זיהום).

הבדיקה כוללת הערכה ותיעוד מדוקדק של המצב הנפשי וחיפוש אחר סימנים למחלת כבד כרונית.

1. תסמינים של אנצפלופתיה כבדית (שינויים בהכרה, באינטליגנציה, בהתנהגות והפרעות עצב-שריר).

שלבים של אנצפלופתיה כבדית

שלב	מצב תודעה	אִינטֶלֶקְטוּאַלִי מצב, התנהגות	מצב נוירולוגי
מִינִימוּם (חָבוּי)	לא השתנה	לא השתנה	שינויים מבחנים פסיכומטריים
1 (קל)	ישנוניות, הפרעה קצב שינה	ירידה בתשומת הלב, ריכוז, שכחה	רעד עדין, שינוי כתב היד
2 (אמצע)	עייפות או אדישות	חוסר התמצאות, לא מספק התנהגות	אסטריקסיס, אטקסיה
שלישי (כבד)	ספק, חוסר התמצאות	חוסר התמצאות, תוקפנות, אמנזיה עמוקה	אסטריקסיס, להגביר רפלקסים, ספסטיות
רביעי (תרדמת)	חוסר תודעה ו תגובות לכאב	חָסֵר	ארפלקסיה, אובדן הטון

האבחנה של אנצפלופתיה כבדית נקבעת על בסיס תסמינים קליניים וסימנים קליניים ומעבדתיים של תפקוד לקוי של הכבד. יש צורך להעריך תודעה, התנהגות, אינטליגנציה, מצב נוירולוגי (רעד, שינויים בכתב יד, מבחנים פסיכומטריים).

2. צהבת. זה מופיע לעתים קרובות, אבל לא תמיד.

3. כאב ברביע העליון הימני של הבטן (תסמין לא קבוע).

4. גודל הכבד. ירידה בגודל מצביעה על אובדן משמעותי של נפח האיברים עקב נמק. כבד מוגדל עשוי להיות קשור גם לאי ספיקת לב, דלקת כבד נגיפית או תסמונת Budd-Chiari.

5. התפתחות בצקת מוחית עלולה להביא בסופו של דבר לביטוי של לחץ תוך גולגולתי מוגבר, כולל בצקת דיסק עצב אופטי, יתר לחץ דם וברדיקרדיה.

6. ההתפתחות המהירה של מיימת, במיוחד אם נצפתה בחולים עם אי ספיקת כבד פולמיננטית, מלווה בכאבי בטן ומצביעה על אפשרות של פקקת ורידי הכבד (תסמונת Budd-Chiari).

המטמזיס או מלנה כתוצאה מיתר לחץ דם פורטלי (דימום במערכת העיכול ממערכת העיכול העליונה) עלולים לסבך אי ספיקת כבד פולמיננטית.

7. ככלל, למטופלים יש תת לחץ דם עורקיוטכיקרדיה כתוצאה מירידה בתנגודת כלי הדם ההיקפיים הכוללת (עם צורה מתמשכת של אי ספיקת כבד אלכוהולית). במקרה זה, יש לשקול בנוסף אפשרות של זיהום בשכבות (במיוחד דלקת צפק חיידקית ספונטנית), שעלולה לגרום להפרעות המודינמיות דומות עקב התפתחות הלם ספטי.

אבחון

1. אולטרסאונד של הכבדמבוצע כדי לקבוע את היקף ואופי הנזק לכבד. ייתכן גם לראות מיימת וטחול. טחול - הגדלה מתמשכת של הטחול
. לא ניתן להשתמש באולטרסאונד אם מדובר באבחנה ברורה (דעות המומחים משתנות), עם זאת, זה יכול לעזור משמעותית לרופא באבחנה מבדלת.

UZDG:קביעת זרימה בווריד הכבד, בעורק הכבד ובווריד הפורטלי.

2. CT, MRI

בדיקת CT בטן (או MRI) עשויה להידרש לאבחון נגעים בכבד (אנטומיה, מבנה) ובטחול, וכדי לעזור לרופא לשלול תהליכים תוך בטניים אחרים, במיוחד אם למטופל יש מיימת מסיבית, סובל מהשמנת יתר, או אם מתוכננת השתלת כבד.

CT של הראש יכול לסייע באבחון בצקת מוחית (נתוני ה-CT אינם אמינים מספיק, במיוחד בשלבים המוקדמים). CT משמש גם כדי לשלול סיבות אחרות לשינויים במצב הנפשי (למשל, המטומות, שעלולות לחקות בצקת מוחית באי ספיקת כבד פולמיננטית). CT יכול לשלול hematomas subdural.

הערה. הניגוד התוך ורידי המשמש לעתים קרובות בטכניקות אלו עלול לפגוע בתפקוד הכליות.

3. אלקטרואנצפלוגרפיה: מבוצע עבור עוויתות ולקביעת מידת התרדמת.

4. ביופסיה של הכבד

ביופסיית כבד מלעורית היא התווית נגד במצב של קרישה. עם זאת, ביופסיה transjugular במצבים אלה היא שיטה שימושית לאבחנה מבדלת אם יש חשד לסיבה אחרת לאי ספיקת כבד (הפטיטיס אוטואימונית, גרורות בכבד, לימפומה לימפומה - שם נפוץגידולים שמקורם ברקמה לימפואידית
, דלקת כבד ויראלית וכו'). ממצאי ביופסיה עשויים להיות לא ספציפיים או שגויים, אך בדרך כלל מתואמים עם האטיולוגיה של אי ספיקת כבד חריפה.

5. ניטור לחץ תוך גולגולתי

עם אבחנה מבוססת יתר לחץ דם תוך גולגולתי(בצקת מוחית), שליטה בלחץ תוך גולגולתי היא לעתים קרובות הליך הכרחי. ניטור חשוב גם בהערכת התגובה לטיפול מתמשך. ככלל, השימוש בצנתרים חוץ-דוראליים נחשב בטוח יותר, אך פחות מדויק מהשימוש בצנתרים תוך-דוראליים. מצד שני, בידי נוירוכירורג מנוסה, שיטות אלה יכולות להיות באופן שווהבטוח.

6. א.ק.ג: חל באופן שגרתי על כל החולים עם טכיקרדיה או ברדיקרדיה והפרעות המודינמיות.

7. אנדוסקופיהמערכת העיכול: מיועד לכל החולים עם אפיזודות של המטוכזיה Hematochezia - נוכחות של דם ללא שינוי בצואה, צואה מדממת. זה סימן לדימום במעיים התחתונים
ו/או דימום רקטלי/מלנה, וכן בחולים עם אנמיה בלתי פתירה. ניתן לעצור דימום מזוהה בטכניקות שונות (קליפסים, קרישת אלקטרו או לייזר, טרשת, תפירה וכו').

אבחון מעבדה

הוראות כלליות

1. אבחון מעבדה מכוון לזיהוי סמנים של נזק לכבד ואבחון דיפרנציאלי עם מחלות כבד אחרות. ניתן לשנות בדיקות מעבדה ב-1-4% מהאוכלוסייה הבריאה, ב-6% מהאוכלוסייה שינויים בבדיקות כבד אינם קשורים לפגיעה בכבד. 11-13% מהחולים עם הפטיטיס C ויראלית וסטאטוזיס בכבד עלולים לסבול ביצועים רגיליםבדיקות כבד שגרתיות במעבדה.

2. עובדה אבחון מעבדהנזק לכבד נקבע באופן מסורתי על בסיס מחקר של רמות האינדיקטורים הבאים:
- בילירובין;
- טרנסמינאזות (AST, ALT);
- פוספטאז אלקליין (AP);
- גמא-גלוטמיל טרנספפטידאז (GGTP);
- לקטט דהידרוגנאז (LDH).

הפונקציונליות של הכבד מוערכת על סמך הגדרת הערכים:
- אלבומין;
- INR (פרוטרומבין).

ליתר דיוק במונחים כמותיים, ניתן לקבוע את הפונקציונליות של הכבד בשיטות הבאות:
- פינוי קפאין ואנטיפירין, סינתזת אלבומין;
- שיטות רדיואיזוטופים (ראה לעיל).

3. בדיקות ביוכימיות ספציפיות לקביעת חומר רעיל (תרופתי) ו/או מטבוליטים שלו בדם ו/או בשתן. הם משמשים למעגל מצומצם של סוכנים.

אבחון מעבדה של סוג הנזק לכבד
באופן מסורתי, הפרעות בתפקודי כבד קובצו לדפוסים הבאים (ראה סעיף אטיולוגיה ופתוגנזה):
- נזק לכבד (עלייה ב-ALT ו-AST שולטים);
- צורה כולסטטית (העלייה בפוספטאז אלקליין שוררת בשיא ההתקפה);
- סוג מסתנן או מעורב.

בילירובין יכול להיות מוגבר בכל צורה של מחלת כבד ואינו מועיל בקביעת סוג הנגע. זיהוי של GGTP מוגבר הוא כל כך נפוץ ולעתים קרובות כל כך לא מועיל עד שמוסדות רבים החליטו להסיר את הבדיקה הזו מפאנל הבדיקות לאבחון פגיעות כבד שלהם.

קריטריונים מעבדתיים לסוג הפגיעה בכבד(חל על תרופות מסוימות)

אינדקס	Hepatocellular	כולסטטי	מעורב
ALT	≥ 200%	נוֹרמָה	≥ 200%
AP	נוֹרמָה	≥ 200%	≥ 200%
יחס ALT/AP	≥ 5	≤2	2-5
סביר להזיק לסוכני תרופות	- פרצטמול - אלופורינול - אמיודרון - NSAIDs - תרופות לטיפול באיידס	- סטרואידים אנאבוליים - קלופידוגרל - כלורפרומזין - אריתרומיצין - אמצעי מניעה הורמונליים	- אמיטריפטילין - אלנופריל - קרמזפין - סולפונאמיד - פניטואין

בדיקות מומלצות:
- ספירת דם מלאה (נוסחת לויקוציטים, ESR, טסיות דם);
- ניתוח ביוכימי: ALT, AST, GGTP, פוספטאז אלקליין, CF, חלבון כולל, נחושת, ברזל, ויטמינים, נתרן, אשלגן, כלורידים, ביקרבונטים, סידן, גלוקוז, בילירובין, קריאטינין, אוריאה, מגנזיום, פוספט;
- קרישה, זמן פרוטרומבין, INR;
- בדיקה היסטולוגית של ביופסיית הכבד;
- בדיקות אימונולוגיות (עגבת, CMV, הרפס, אמוביאזיס, שחפת) ו-PCR (כדי לא לכלול דלקת כבד נגיפית וזיהומים אחרים);
- קביעת רמת חומר רעיל בדם/שתן (לא זמין עבור כל הגורמים);
- סוג דם;
- איתור סיבות זיהומיות - בדיקה סרולוגית לאנטי-HAV, אנטי-HBc IgM, אנטי-HEV HBsAg, אנטי-HCV;
- זיהוי מחלת וילסון-קונובלוב - ceruloplasmin;
- בדיקת הריון;
- זיהוי של הפטיטיס אוטואימונית - נוגדנים עצמיים ANA, ASMA, LKMA, קביעת אימונוגלובולינים;
- התוכן של אמוניה (בדם עורקי, אם אפשר) אינו מתאם היטב עם השלב הקליני של אנצפלופתיה כבדית;
- מצב HIV (יש השלכות על ההשתלה).

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם מחלות כבד כרוניות, נגעים מבניים של המוח, זיהומים תוך גולגולתיים, דיאתזה דימומית.

סיבוכים

תפקוד לקוי של הכבד באמצעות מספר גורמים, כולל אנדוטוקסמיה, גורם לתפקוד לקוי של כל האיברים והמערכות האחרות.
לכ-60% מהחולים עם אי ספיקת כבד חריפה יש תסמונת דלקתית מערכתית התורמת להתפתחות אי ספיקת איברים מרובה.
היווצרות של סוג היפרדינמי של זרימת דם בשילוב עם הרחבת כלי דם היקפית הרחבת כלי דם - עלייה בלומן של כלי הדם עקב ירידה חולפת בטונוס השרירים של דופן כלי הדם.
להוביל ליתר לחץ דם יתר לחץ דם עורקי - ירידה בלחץ הדם ביותר מ-20% מהערכים המקוריים / הרגילים, או במונחים מוחלטים - מתחת ל-90 מ"מ כספית. אומנות. לחץ סיסטולי או 60 מ"מ כספית. לחץ עורקי ממוצע
. חוסר זלוף זלוף - 1) הזרקה ממושכת של נוזל (לדוגמה, דם) למטרות טיפוליות או ניסויות ב כלי דםאיבר, חלק מהגוף או האורגניזם כולו; 2) אספקת הדם הטבעית של איברים מסוימים, כגון הכליות; 3) זרימת דם מלאכותית.
ב גופים שוניםמחמיר תפקוד לקוי של איברים מרובים.

סיבוכים ריאתיים מתרחשים במחצית מהמקרים, לרוב מתפתחת תסמונת מצוקה נשימתית חריפה. תסמונת של אי ספיקת נשימה חמורה בילודים בשעות הראשונות לחייהם, נצפתה עם חריגות בהתפתחות הסרעפת, הריאות, הלב, זיהומים תוך רחמיים, טראומת לידה, מחלת קרום היאלינית וכו'.
.

סיבוכים חיידקיים נצפים ב-80%, ומיקוטיים - ב-30% מהחולים.

תפקוד כליות לקוי (ב-50%) מתרחש עקב תסמונת הפטורנלית, נמק צינורי חריף או אי ספיקת כליות תפקודית.

טיפול בחו"ל

מהי הדרך הטובה ביותר ליצור איתך קשר?

הגשת בקשה לתיירות מרפא

תיירות רפואית

קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית