יומן נוירולוגי בינלאומי

יומן נוירולוגי בינלאומי 1

יומן נוירולוגי בינלאומי

UDC 616-071+616.832-004.2+616-08+613.95

EVTUSHENKO S.K.1, MOSKALENKO JR.2, EVTUSHENKO I.S.3

1 האקדמיה הרפואית של חרקוב לחינוך לתואר שני

2 מרכז אזורי למחלות דה-מיאלינציה, דונייצק

3 DonNMU im. מ' גורקי

מתסמונת מבודדת קלינית לאבחון אמין של טרשת נפוצה וטיפול אפקטיבי בילדים

סיכום. המאמר מציג תוצאות של 30 שנות ניסיון באבחון מוקדם של טרשת נפוצה בילדים באמצעות הדמיית תהודה מגנטית, פוטנציאלים חזותיים וקוגניטיביים מעוררים, מחקרים ביוכימיים ואימונולוגיים של דם ונוזל מוחי. המחברים מתארים את האפשרויות להופעת הבכורה של מחלה משביתה קשה לטיפול בילדים. מוצגים משטרי טיפול, כולל טיפול בדופק עם solu-medrol, plasmapheresis ואימונוגלובולין תוך ורידי, כמו גם ניסיון בשימוש באימונומודולטורים בילדים.

מילות מפתח: טרשת נפוצה, ילדים, אבחון, טיפול.

טרשת נפוצה (MS) היא מחלה כרונית מתקדמת של דה-מיילינציה של מערכת העצבים שמתחילה בעיקר בגיל צעיר (כולל ילדות), מאופיינת בנגעים רב-מוקדיים של החומר הלבן של מערכת העצבים המרכזית, מהלך התקפי-מתקדם, שונות של תסמינים נוירולוגיים ומובילה לנכות מוקדמת ולפגיעה באיכות החיים. זה מה שהופך את הבעיה של טרשת נפוצה למשמעותית חברתית. חשוב במיוחד להיות ערניים לגבי טרשת נפוצה ברפואת ילדים נוירולוגית, שכן בשנים האחרונות ישנה נטייה לעלייה בשכיחות של טרשת נפוצה בילדים. משנת 1978 עד 2005, 53 ילדים בגילאי 7 עד 18 שנים היו תחת השגחתנו (ארכיון אישי), ומשנת 2006 עד 2014 אובחנה טרשת נפוצה אמינה במרפאתנו ב-63 ילדים. הגידול במספר הילדים עם טרשת נפוצה קשורה

הן עם עלייה בתחלואה והן עם שיפור ביכולות האבחון. ישנם מאפיינים של מהלך המחלה, קיים סיכון גבוה לפתח ליקוי נוירולוגי בלתי הפיך בלתי הפיך ונכות כבר בילדות.

למרבה הצער, גם היום יש הרבה סוגיות שנויות במחלוקת, לא ברורות ולא פתורות במושג המקור של טרשת נפוצה. אף על פי כן, נעשתה פריצת דרך ענקית בגילוי המנגנונים הפתוגנטיים של התפתחות התהליך הדלקתי-הרסני במחלה ערמומית זו. RS ב-

אוטושנקו סטניסלב קונסטנטינוביץ' דואר אלקטרוני: [מוגן באימייל]

© Evtushenko S.K., Moskalenko M.A., Evtushenko I.S., 2015 © International Neurological Journal, 2015 © Zaslavsky A.Yu., 2015

נכון לעכשיו, היא נחשבת למחלה מולטי-פקטוריאלית עם נטייה תורשתית המתממשת באמצעות מערכת פוליגנית האחראית על התגובה החיסונית וסוג המטבוליזם (HLA-BCI). "חוליית הטריגר" של התהליך הפתולוגי כולל לרוב גורמים זיהומיים, בעיקר וירוסים (EVU, HNU type VI, וירוסי JC, רטרו-וירוסים, חצבת, אדמת וכו'). בשולחן. 1 מציג את ההומולוגיה 114-120 של פפטיד 08P עם הפפטידים של כמה וירוסים הקשורים לאטיולוגיה של טרשת נפוצה.

טבלה 1. הומולוגיה 114-120 של פפטיד OBR עם פפטידים של כמה וירוסים (Bronstein IM et al., 1999) קשורה לאטיולוגיה של טרשת נפוצה

וירוסים/פפטידים רצף חומצות אמינו

OSP 114-120 GVAKYRR

וירוס אפשטיין-בר PVAKRRR

Coxsackie In GVPKNRR

וירוס כשל חיסוני אנושי I GVAKKLR

נגיף הכשל החיסוני האנושי II GLAKKRR

וירוס הרפס סימפלקס II GSAKRRR

גורמים גיאוגרפיים וסביבתיים בעלי השפעה ארוכת טווח ומעצבים את המאפיינים של ויסות חיסוני ומטבוליזם חשובים. טרשת נפוצה שכיחה יותר באזורים עם אקלים קר לח בהשוואה לאזורים עם אקלים לח יבש או יבש. יש מה שנקרא שיפוע רוחב - עלייה בשכיחות מצפון לדרום וממערב למזרח. ידוע כי הסיכון להתפתחות קשור לא רק למקום המגורים, אלא גם להשתייכות לגזע מסוים, לקבוצה אתנית. במידה רבה יותר, המחלה שכיחה בקרב האוכלוסייה הלבנה של כדור הארץ. הוכח שעם עלייה ברמת ויטמין D בגוף, הסיכון ללקות בטרשת נפוצה יורד (אולי בקשר לכך, שכיחות המחלה עולה עם המרחק מקו המשווה ופחות חשיפה לאור השמש). ויטמין D הוא גורם רגולטורי חזק המדכא תגובות אימונופתולוגיות (פעילות מוגזמת של תאי CB3 + -T, המובילה לפגיעה במעטפת המיאלין של נוירונים).

הגורם ביישום התהליך הפתולוגי (מיאלין ואקסונופתיה, ניוון עצבי) הם מנגנונים אימונופתולוגיים ודלקתיים הכוללים תאי T משופעלים, CD25, CD95, ציטוקינים, נוגדנים אוטואידיוטיים. בסיס המחלה הוא דה-מיילינציה מתקדמת של המסלולים, המכונה "מחלת עצב עירומה", עם תמונה קלינית של נזק מולטיפוקל למוח ולחוט השדרה. ישנם 5 שלבים עיקריים

אימונופתוגנזה של טרשת נפוצה: הפעלה של תאי T והתמיינותם לתאי T CD4; שגשוג של תאי T מופעלים; מעורבות של תאי B ומונוציטים בתהליך הפתולוגי; הגירה של תאי T על פני מחסום הדם-מוח; הפעלה מחדש של תאי T ב-CNS והשראת דה-מיאלינציה.

יחד עם זאת, נזק אקסונלי הוא הבסיס להיווצרות חסר נוירולוגי בשלב מוקדם של טרשת נפוצה. לכן הפתוגנזה של טרשת נפוצה פרוגרסיבית ראשונית ומשנית היא אובדן מתקדם של האקסונים והקולטנים שלהם, בעוד הייצור של גורם טרופי מוחי נפגע. למרבה הצער, לעתים רחוקות אנו "תופסים" את התגובה הדלקתית המתקדמת הראשונה שהחלה, מכיוון שהיא תחילה פוגעת באופן דיפוזי במוח, אך מתבטאת באופן מקומי. אבל כבר בשלב II של התהליך הדלקתי-ניווני המתקדם, האקסונים החשופים הופכים למטרה לציטוטוקסיות בתיווך גלוטמט, מה שמוביל לניוון אקסונלי. קביעת רמת האקסיטוטוקסיות היא כיום סמן לפרוגנוזה ולבחירת טיפול בטרשת נפוצה. עדויות לניוון אקסונלי הן: ניוון של המוח וחוט השדרה (בקורלציה לחסר נוירולוגי על פי מורפולוגיה והדמיית תהודה מגנטית (MRI)), ירידה ברמת הסמן הנוירוני K-acetylaspartate לפי ספקטרוסקופיה של MR.

הקריטריונים הקליניים החשובים ביותר לאבחון טרשת נפוצה בהיבט הגילאי הם: הופעת המחלה בילדות ובגיל צעיר, פולימורפיזם של ביטויים קליניים, "הבהוב" התסמינים גם לאורך היום, מהלך המחלה הגלי, נוכחות של דיסוציאציות קליניות. התסמינים הקליניים העיקריים (הראשוניים), למרבה הצער, של טרשת נפוצה שאינם נתבעים על ידי נוירולוגים צעירים לא איבדו ממשמעותם: טטרד של Charcot (לא טריאדה) - ניסטגמוס, רעד מכוון, דיבור סרוק, פאראפרזיס תחתון; Marburg pentad - ניסטגמוס, רעד מכוון, היעדר או עייפות של רפלקסים בטן, הלבנה של חצאי הזמני של פטמות עצבי הראייה, paresis spastic של הרגליים; סקסטאד של מרקוב - הפרעות ראייה עם צמצום שדות הראייה לצבעים, וסטיבולופתיה, הפרעות אוקולומוטוריות (ראייה כפולה חולפת), פגיעה במערכת הפירמידה, ירידה מבודדת ברגישות הרטט.

כאשר קיים חשד לחולה לטרשת נפוצה, אנו מתעקשים לבחון את התסמינים והרפלקסים הקליניים הקלאסיים עם קשתות רפלקס מוגדרות היטב, שכן הדבר מאפשר זיהוי ברור של נזק אורגני מפוזר למערכת העצבים. לכן כל הילדים צריכים לעבור בדיקה נוירולוגית מעמיקה עם מחקר של עצבוב גולגולתי, כולל הערכה של הסימפטומים של אופתלמופרזה פנימית פנים-גרעינית אחורית וקדמית, נגעים על-גרעיניים של עצבי הגולגולת (סימפטומים של אוטומטיזם אוראלי: רפלקס חרטום של Bekhterev's Proboscis Reflex ,

רפלקס השפתיים של אופנהיים, רפלקס מרחק-פה של קרצ'יקיאן, רפלקס טולוז-וורפ, רפלקס כף היד של מרינסקו-רדוביץ' מתחת לסנטר). בנוסף למחקר של רפלקסים גידים, פריאוסטאליים ובטן, הערכת רגישות פני השטח והרעידות, תחושת שרירים-מפרקים, בדיקת חובה של הסימפטום של טום - ג'ומנטי, לרמיט, רפלקסים בידיים (יעקבסון - לאסק, בכטרב, ז'וקובסקי, רוסולימו, ונדרוביץ', ורטנברג), סימנים פתולוגיים של כף הרגל (באבינסקי, אופנהיים, צ'דוק, פווספ, רוסולימו), רפלקסים אוטומטיים (כלנוב - מקארתי, אסטווטסטורוב, רזדולסקי), בדיקות לאטקסיה ואסינרגיה (פשוטה

ובדיקת רומברג רגיש, בדיקת ברך-קלקנל, בדיקת סטיוארט-הולמס, בדיקת אסינרגיה של בבינסקי).

כל החולים אובחנו על פי הקריטריונים של C.M. פוזר, 1983, W.J. מקדונלד, 2001, 2005, 2010 (טבלאות 2, 3).

אחד הסימנים החשובים ביותר של טרשת נפוצה הוא דיסוציאציה קלינית. הניתוקים הקליניים העיקריים בטרשת נפוצה בילדים זוהו:

1. גבוה, עם רפלקסים של clonus עם פגיעה קלה או בינונית בטווחי התנועה.

2. הפרה של רגישות לרטט בזרועות וברגליים עם חוסר קואורדינציה של ביצועי דינמי

טבלה 2 קריטריונים לאבחון של טרשת נפוצה (C.M. Poser et al., 1983)

מובהקות קלינית 2 החמרות + 2 נגעים קליניים; 2 החמרות + נגע קליני אחד + נגע פרא-קליני אחד (רשום על ידי MRI או שיטה מעוררת פוטנציאל)

2 החמרות אמינות, מאושרות במעבדה + נגע קליני אחד או נגע פרא-קליני + פסים אוליגוקלונליים או סינתזה מוגברת של 1gO ב-CSF; החמרה אחת + 2 נגעים קליניים + פסים אוליגוקלונליים או סינתזה מוגברת של 1dO ב-CSF; החמרה אחת + נגע קליני אחד + נגע פרא-קליני אחד + פסים אוליגוקלונליים או סינתזה מוגברת של CSF 1gO

סבירות קלינית 2 החמרות + מוקד קליני אחד; 1 החמרה + 2 מוקדים קליניים; 1 החמרה + מוקד קליני 1 + מוקד פרא-קליני 1

סביר, מעבדה אישרה 2 החמרות + פסים אוליגוקלונליים או סינתזה מוגברת של 1gO ב-CSF

תמונה קלינית נתונים נוספים

> 2 החמרות, עדות קלינית אובייקטיבית של > 2 נגעים לא חובה

> 2 החמרות, עדות קלינית אובייקטיבית של נגע אחד, ועדות קלינית סבירה להיסטוריה של החמרה קודמת לא נדרשת

> 2 החמרות, עדות קלינית אובייקטיבית לנוכחות של נגע אחד הפצה בחלל, אשר ניתן לאשרה על ידי: - נוכחות של > 1 מ"ר בעוצמה יתרה הממוקמת לפחות בשניים מתוך 4 האזורים האופייניים לטרשת נפוצה (Juxtacortical, periventricular, infratentorial, infratentorial, בחוט השדרה) או - מחכה להחמרה הקלינית הבאה

החמרה אחת, עדות קלינית אובייקטיבית של יותר מ-2 נגעים התפשטות לאורך זמן, אשר ניתן לאשרה על ידי: - נוכחות של נגע חדש בעוצמה יתרה T2 ו/או מצטבר ניגודיות ב-MRI שלאחר מכן בהשוואה ל-MRI הקודם, ללא קשר ל זמן סריקת הבסיס או - נוכחות ב-MRI של נגע(ים) אסימפטומטיים שצוברים ניגודיות ונגע שאינו צובר ניגוד, או - הציפייה להחמרה הקלינית הבאה

טבלה 3. קריטריונים לביסוס האבחנה של טרשת נפוצה מובהקת

(W.J. McDonald, 2010)

סוף הטבלה. 3

1 החמרה, נתונים קליניים אובייקטיביים על נוכחות של נגע 1 (תסמונת מבודדת קלינית - CIS) הפצה בזמן ובמרחב: -> נגע T2-hyperintensive אחד הממוקם לפחות ב-2 מתוך 4 האזורים האופייניים לטרשת נפוצה (Juxtacortical, periventricular, Infratentorial) , בחוט השדרה) או - המתנה להחמרה הקלינית הבאה ו- נוכחות של נגע חדש בעוצמה יתרה T2 ו/או מצטבר ניגודיות ב-MRI שלאחר מכן בהשוואה ל-MRI הקודם, ללא קשר לזמן סריקת הבסיס, או - נוכחות של נגע אסימפטומטי ב-MRI(ים), ניגודיות מצטברת, ומיקוד שאינו צובר ניגודיות או - המתנה להחמרה הקלינית הבאה

אין החמרות עם התקדמות הדרגתית של סימפטומים נוירולוגיים התקדמות המחלה תוך שנה (בדיעבד או פרוספקטיבית) ונוכחות של לפחות 2 מתוך 3 קריטריונים: - נגע T2 hyperintense 1 הממוקם לצד זה או periventricularly או infratentorial; - > 2 מוקדים T2 היפרינטנסיביים בחוט השדרה; - שינויים אופייניים ב-CSF (נוכחות של קבוצות IgG אוליגוקלונליות ב-CSF או אינדקס IgG מוגבר)

בדיקות מיקרופון עם שימור התחושה המפרקית-שרירית (מזלג כוונון 128 הרץ).

3. רפלקסים פתולוגיים עם רפלקסים מופחתים של הברך והקרפורדיאלי.

4. תסמינים פירמידליים חמורים בצורת paraparesis תחתון עם ירידה בטונוס השרירים.

5. חומרה שונה של היפרפלקסיה בגפיים העליונות והתחתונות.

6. דיסוציאציה בין רפלקסים בטן שטחיים ועמוקים.

7. חיוורון של החצי הטמפורלי של הדיסקים האופטיים, ניוון עם חדות ראייה תקינה או ירידה בחדות הראייה עם קרקעית קרקע תקינה.

8. נוכחות של הפרעות באגן עם תסמונת פירמידלית קלה.

9. ירידה מפושטת בטונוס השרירים וזיהוי תסמין ה-"jackknife".

10. הופעת הבכורה שלילית של MRI של טרשת נפוצה (ללא שינויים ב-MRI עם ביטויים קליניים ברורים של נזק מוחי מולטיפוקלי).

11. נוכחות של מספר מוקדים ב-MRI עם הופעת בכורה חד-סימפטומטית.

12. הופעת המוקדים ב-MRI והנסיגה שלהם אינם חופפים בזמן לשלבים הקליניים של החמרה והפוגה (אי התאמה בין החומרה הקלינית למוקדי נזק מוחי שזוהו).

13. אי התאמה בין התמונה הקלינית והנוירולוגית לבין לוקליזציה של מוקדי הדמיאלינציה המזוהים במוח לפי נתוני MRI.

ביטויים קליניים אופייניים של טרשת נפוצה בילדים הם: הפרעות מוטוריות ואטקטיות, הפרעות רגישות לרטט, גזע המוח, תסמינים חזותיים וקליפת המוח, פסיכונוירו-

הפרעות היגייניות וכשל אוטונומי מוחי והיקפי מתקדם.

בהתבסס על ניסיון של 30 שנה בניטור ילדים עם טרשת נפוצה, זיהינו 4 אפשרויות להופעת הבכורה שלו. הוראות אלה, במידה מסוימת, מבדילות בין טרשת נפוצה בילדים לבין טרשת נפוצה במבוגרים.

תסמונת מבודדת קלינית כהופעת הבכורה של טרשת נפוצה בילדים עם הופעתה המונו-סימפטומטית (על פי הנתונים שלנו, עד 50% מהחולים)

1. דלקת עצב אופטית רטרובולברית (כ-35%, לפי הנתונים שלנו).

2. הפרעות חושיות בצורת תחושת נימול של תא המטען, הגפיים ו/או הפנים (כ-25%).

3. פארזיס של הגפה העליונה או התחתונה, כולל פארזיס אפרנטי עם הופעת תחושת סרבול בגפה (כ-15%).

4. הפרעות אוקולומוטוריות עם דיפלופיה (כ-8%).

5. אטקסיה (כ-3%).

6. נוירופתיה של עצב הפנים (כ-3%).

7. קפלגיה עם תסמונת יתר לחץ דם CSF (כ-3%).

8. הפרה של תפקוד אברי האגן בצורה של אצירת שתן (כ-3%).

9. סחרחורת (עד 2%).

10. תסמונת אפילפסיה (עד 1%).

11. הפרעות פסיכונורולוגיות (מצבים פסיכוטיים חריפים, אפזיה, פגיעה קוגניטיבית) (עד 1%).

12. דיסארטריה (כביטוי לתסמונת פסאודובולברית) (עד 1%).

MRI יכול לחשוף הן מוקדים בודדים והן מרובים של דה-מיאלינציה במוח ו/או בחוט השדרה. לפי הנתונים שלנו, מוחי

איור 1. מוקדי דה-מיילינציה במוח ובחוט השדרה

צורת טרשת נפוצה עם הופעה חד-סימפטומטית נצפתה ב-33% מהילדים, ובמוח-שדרה - ב-67% מהחולים.

תסמינים ראשוניים של הופעת בכורה פוליסימפטומטית של טרשת נפוצה בילדים (על פי הנתונים שלנו, עד 44% מהחולים)

צפינו במטופלים שלנו שילוב של אטקסיה, פארזיס בגפיים, הפרעות תחושתיות, דלקת עצבית רטרובולברית, הפרעות אוקולומוטוריות, סחרחורת, דיסארטריה, תפקוד לקוי של אברי האגן והפרעות קוגניטיביות.

1. אופטיקומיאליטיס (נוירופתיה אופטית + פאראפרזיס תחתון + תפקוד לקוי של אברי האגן).

2. דלקת עצב אופטית רטרובולברית + פאראפרזיס.

3. אטקסיה + דלקת עצב אופטית retrobulbar + paraparesis.

4. אטקסיה + paraparesis תחתון.

5. אטקסיה + paraparesis + תפקוד לקוי של אברי האגן.

6. אטקסיה + paraparesis + פגיעה קוגניטיבית.

7. אטקסיה + הפרעות אוקולומוטוריות (לעתים קרובות בצורה של נוירופתיה אבדוקנס) + hemiparesis.

8. אטקסיה + הפרעות רגישות (בצורת חוסר תחושה של תא המטען, הגפיים ו/או הפנים).

9. אטקסיה + paraparesis + תסמונת אפילפטית.

MRI יכול לחשוף גם בודד וגם

מוקדים מרובים של דה-מיילינציה במוח ו/או בחוט השדרה. על פי הנתונים שלנו, הצורה המוחית של טרשת נפוצה עם הופעה פוליסימפטומטית נצפתה ב-17% מהילדים, ובמוח-שדרתי - ב-83% מהחולים.

נמחקו תסמינים ראשוניים ללא תמונה ותלונות נוירולוגיות משמעותיות, אך עם נגעים דמומילינציים קשים שהתגלו במקרה של המוח ב-MRI (לפי הנתונים שלנו, עד 2% מהמטופלים)

בזמן הבדיקה לא הציגו למטופלים תלונות מיוחדות!

דוגמאות למצבים בהם אבחנו טרשת נפוצה בילדים שלא הציגו תלונות בזמן הבדיקה:

א) במהלך בדיקה מקצועית גילה נוירולוג ילדים רפלקסים גבוהים (ללא תלונות!) ושלח את הילד להתייעצות למרפאה. ב-MRI - מוקדי confluent periventricular של demyelination;

ב) הילד קיבל בטעות מכה קלה בראשו עם ספר. היו כאבי ראש מתונים, שנעלמו תוך יום. 20 יום לאחר מכן, הוא שוב היכה בטעות בראשו. כאבי הראש הופיעו שוב. במצב: אופטלמופרזיס גרעיני אחורית, סימפטום של Marinesko-Radovichi ++,

רפלקסים מוגברים. MRI מראה 4 מוקדים של demyelination. MRI גילה מוקדים פעילים לאחר הזרקת Magnevist (איור 1);

ג) ילדה בת 12 איבדה את הכרתה בחדר מחניק. לא היו תלונות נוספות. במצב הנוירולוגי, אופתלמופרזה גרעינית סמויה אחורית. רפלקס מוגבר, ירידה ברגישות לרטט עד 12 שניות. בוצעו מחקרים: בדיקת קרקעית הקרקע, EEG, ECG, אולטרסאונד של כלי הצוואר והראש - לא זוהתה פתולוגיה. MRI חשף מוקדים של דה-מיאלינציה בשני ההמיספרות של המוח ובחוט השדרה (איור 1).

הופעת הבכורה שלילית ל-MRI של טרשת נפוצה (תסמינים אופייניים של טרשת נפוצה, אך לא זוהתה פתולוגיה ב-MRI בזמן הבדיקה) (לפי הנתונים שלנו, עד 4% מהחולים)

במקרים כאלה, יש צורך לחקור את נוזל המוח השדרתי עם תגובת שרשרת פולימראז כדי לזהות DNA של נגיפי קבוצת הרפס, כדי לקבוע את הסינתזה התוך-תקלית ​​של אימונוגלובולין O. יש צורך לחקור פוטנציאלים מתעוררים חזותיים ופוטנציאלים קוגניטיביים עם אחזור ארוך כדי לזהות חבויים מוקדים. יש לייחס צורה זו לטרשת נפוצה אפשרית. במקרה של תסמינים של תסמונת פירמידלית ואטקטית גלויה (או ביטויים אחרים), ממליץ על טיפול (קורטיקוסטרואידים, אימונוגלובולינים למתן תוך ורידי, acelysin, milgamma).

ישנם 4 סוגים של קורס טרשת נפוצה, האופייניים למבוגרים ולילדים כאחד:

1. התקפי-הפוגה. הוא מאופיין בקורס גלי עם החמרות מוגדרות בבירור ובהמשך שיקום מלא או חלקי של התפקוד הלקוי ללא סימני התקדמות במהלך תקופת ההפוגה. קורס זה נצפה ב-90% מהילדים עם טרשת נפוצה בשלבים המוקדמים של המחלה.

2. פרוגרסיבי ראשוני (מהתחלת המחלה יש התקדמות קבועה, ללא תקופות ברורות של החמרה והפוגה).

3. פרוגרסיבי שניוני (לאחר שלב החמרות והפוגות מתחיל שלב של עלייה כרונית בסימפטומים נוירולוגיים).

4. פרוגרסיבי עם החמרות (על רקע התקדמות מתמדת יש תקופות החמרה ברורות שלאחר ההקלה יש עליה הדרגתית בתסמיני המחלה).

ראינו צורות ממאירות של טרשת נפוצה בילדים (במקרה אחד עם תוצאה קטלנית).

דוגמה קלינית.

מטופל א', בן 11, הגיע לראשונה למרפאתנו עם תלונות על פזילה, ראייה כפולה, שהופיעו לפני כ-3 שבועות. עם הקבלה, המצב הנוירולוגי חשף אופתלמופרזה פנימית עורפית אחורית, ניסטגמוס מונוקולרי של עין שמאל, פזילה מתכנסת עקב עין ימין, דיפלופיה אופקית; ירידה ברפלקסים בבטן, ברך, רפלקסים גבוהים של אכילס, S D, paresis קל של הגפיים השמאלית. לא היו שינויים פתולוגיים בקרקעית העין. נחשפה צמצום של שדות הראייה לצבעים. בדיקת MRI של המוח לא גילתה פתולוגיה. על רקע הטיפול, הדיפלופיה פסקה. הילדה שוחררה עם אבחנה של דלקת מוח דמולית. חשד להופעת בכורה חד-סימפטומטית של טרשת נפוצה בהיעדר שינויים ב-MRI של המוח.

לאחר מכן, הילד מתחיל החמרות תכופות (כל 2-5 חודשים) של המחלה בצורה של דלקת עצבית retrobulbar (חד צדדית ודו צדדית), תפקוד לקוי של איברי האגן, paraparesis תחתון ו- tetraparesis, אטקסיה; מתפתחת ניוון של עצבי הראייה. דינמיקה של תמונת ה-MRI: מוקד קטן בודד של דה-מיאלינציה מופיע בצד ימין בהקרנת ה-pons, ואז מוקדי דה-מיאלינציה נקבעים באזור הגשר מימין עד 0.5 ס"מ, ב-corpus callosum למעלה עד 0.3 ס"מ ואזורי דה-מיילינציה פרי-חדרי ברוחב של עד 0.45 ס"מ. MRI של חוט השדרה הצווארי גילה מוקדים של דה-מיאלינציה ברוחב 0.3 ס"מ עד 0.4 ס"מ מגובה גוף C2 ועד לקצה העליון של גוף החוליה C5. MRI לאחר מכן של חוט השדרה גילה מספר מוקדים מתכנסים עד 1.0 ס"מ ברחבי אזור צוואר הרחם, כמו גם אזורים מרובים של דה-מיאלינציה באזור החזה והמותני. בשלבים ההתחלתיים, הטיפול הביא להשפעה בדמות הפחתה משמעותית בתסמינים הנוירולוגיים, אולם משך ההפוגות ירד, החמרות היו פולי-סימפטומטיות ולאחר 4 שנות מחלה, הילד נפטר עם הצגה קלינית של מוח. בַּצֶקֶת. נתיחה גילתה מוקדים של דה-מיאלינציה. השינויים העיקריים צוינו בצוואר הרחם ובחוט השדרה העליון של החזה.

יש לציין שלילדים לעתים קרובות יותר (עד 75% מהמקרים) יש צורה שפירה של טרשת נפוצה.

המאפיינים האופייניים ביותר למהלך של טרשת נפוצה בילדים הם כדלקמן:

1. בילדים, ביטויים ראשוניים חד-סימפטומטיים של טרשת נפוצה שכיחים יותר (עד 65%).

2. הגיל הפגיע ביותר הוא 11-14 שנים, לעתים קרובות יותר אצל בנות (מ/ד = 1:3).

3. בילדים בתחילת המחלה, אפילו עם ביטויים פוליסימפטומטיים חמורים, מציינת לעתים קרובות יותר התאוששות מלאה של החסר הנוירולוגי.

4. בשלב הראשוני שורר מהלך הישנות עם החמרות תכופות והפוגות קצרות (2-4 חודשים).

5. בתקופת ההחמרה מציינים חולשה בגפיים התחתונות (תסמונת פירמידלית), אטקסיה וכאבי ראש.

6. רק 20% מהמטופלים מתלוננים על תפקוד לקוי של איברי האגן.

7. כמעט לכל החולים יש תגובה חיובית להחדרת קורטיקוסטרואידים.

8. הפרוגנוזה (עד 75% מהמקרים) יכולה להיות חיובית, ללא החמרות חמורות למשך 5-10 שנים עם טיפול מתאים.

9. ב-20% מכלל אוכלוסיית הילדים עם טרשת נפוצה, יש צורות פרוגרסיביות ראשוניות שקשה לטפל בהן.

שלוש דרגות של אמינות זיהוי PC על פי McAlpin (2000):

טרשת נפוצה אמינה - פרפלגיה תחתונה מתקדמת, שילוב של הפרעות פירמידליות ומוחיות, פגיעה בעצב הראייה, נוכחות של הפוגות;

טרשת נפוצה סביר - התפרצות מולטיפוקל עם הפוגה טובה ו"הבהוב" של אותם תסמינים ללא סימני הישנות והתקדמות במשך שנה או יותר;

טרשת נפוצה מפוקפקת - פרפלגיה תחתונה פרוגרסיבית, ללא הפוגות ברורות.

ישנם השלבים הבאים של טרשת נפוצה: החמרה (החמרה), הפוגה, התקדמות כרונית, התייצבות, הבכורה של טרשת נפוצה, החמרה פסאודו (דיקומפנסציה).

ניקוד המערכות הפונקציונליות מתבצע על פי סולם קורטסק (Expanded Disebility Status Scale, EDSS, 1983).

דוגמה לאבחון: טרשת נפוצה, צורה מוחי-שדרתית, מהלך הישנות, שלב חריף עם פאראפרזיס תחתון, אטקסיה, ניוון חלקי של עצבי הראייה, ירידה ברגישות הרטט, עם ריבוי מוקדי דה-מיאלינציה בשתי ההמיספרות של המוח לפי MRI, חומרה לפי EDSS 3.5 נקודות (מערכת פירמידלית - 3 נקודות, תפקודים מוחיים - 3 נקודות, גזע - 2 נקודות, תחושתיות - 2 נקודות, תפקודי ראייה - 1 נקודה, תפקודי אברי האגן - 0 נקודות, תפקודי מוח - 1 נקודה).

האבחנה של טרשת נפוצה בילדים היא יותר קלינית מאשר אינסטרומנטלית וצריכה להתבצע על ידי פאנל של רופאים וחוקרים מוכשרים המעורבים בנושא זה. לעתים קרובות, בהופעת הבכורה של טרשת נפוצה, ילדים נשלחים אלינו לבדיקה עם אבחנות אחרות (דלקת עצבית רטרובולברית, דלקת מוח, תאונה חולפת של כלי דם במוח וכו').

תמיד יש צורך לבצע אבחנה מבדלת של טרשת נפוצה עם מחלות אחרות של מערכת העצבים. אבחנו 87 (מתוך 203 שהופנו למרפאה עם חשד לטרשת נפוצה) ילדים בגילאי 7 עד 17 שנים עם המחלות הבאות:

אנצפלומיאליטיס מפוזר - 33;

גידולי מוח - 10;

גידולים של חוט השדרה - 3;

טרשת שחפת - 4;

Neurofibromatosis סוג 1 עם דחיסה של חוט השדרה - 2;

פרפלגיה פלוס:

מחלת שטרומפל - 4;

שרלאואה - סאז'נו - 2;

מום וסקולרי של חוט השדרה/מוח - 3;

תסמונת דנדי-ווקר - 2;

ניוון אוליבופונטו-צרבלול - 4;

אדרנוקודיסטרופיה - 3;

נוירובורליוזיס - 2;

מחלת לבר - 2;

ניוון הפטולנטיקולרי - 5;

לוקואנצפלופתיה הקשורה ל-HIV - 2;

דלקת כלי דם מוחיים - 3;

אנצפלומיאופתיה מיטוכונדריאלית (מחלת לי) - 2;

לוקואנצפלופתיה תורשתית עם היפרקרטוזיס - 1.

קשה במיוחד האבחנה המבדלת של MRI של מוקדי דה-מיאלינציה, דיסמיאלינציה והפרעות מטבוליות בילדים עם מחלות כאלה:

פאנספליטיס טרשתית תת-חריפה ואן בוגארט;

אנצפלומיאליטיס חריפה;

נוירובורליוזיס;

אדרנוקודיסטרופיה;

אופטואנצפליטיס לבר;

לוקואנצפלופתיה מולטיפוקל;

Optocomyelitis Devik;

שילדר לוקואנצפליטיס.

ערך אבחוני של קליני ואינסטרומנטלי

אינדיקטורים של טרשת נפוצה:

1. ביטויים קליניים - 75%.

2. הדמיית תהודה מגנטית של המוח וחוט השדרה - 85% (איור 2).

הלוקליזציה השכיחה ביותר של מוקדי דה-מיילינציה במוח בילדים שנצפו במרפאה, על פי MRI:

Periventricular - 100% מהמקרים;

תת-קורטיקית בהמיספרות של המוח - 83%;

במוח הקטן - 42%;

בקורפוס קלוסום - 24%;

ברגליים של המוח - 22%;

בתא המטען - 20%.

כאשר מתגלים רק נגעים פרי-חדריים ב-MRI (במיוחד בהיעדר ביטויים קליניים של נזק מוחי רב-מוקדי), נשמעת לעיתים קרובות הנחה לגבי תחילת הלידה של הנגעים. זה מצריך מחקר MRI חוזר עם ניגודיות תוך ורידי (Gadovist, Magnevist) ובקרת MRI חובה לאחר 6 חודשים.

בהתאם למועד הופעת המחלה באותו חולה, ניתן להבחין בשלושה סוגי פלאקים לפי נתוני MRI:

אקוטי (פעילים, מוקדים חדשים של דה-מיאלינציה), ישנים (מוקדים קבועים, כרוניים, לא פעילים);

נגעים כרוניים ישנים עם סימני הפעלה זמנית (אימננטית) לאורך הפריפריה של הרובד, שניתן להתייחס אליהם כהמשך של צמיחת הפלאק;

צללים של פלאקים (כמו פנמברה בשבץ איסכמי) הם אזור של דילול המיאלין.

איור 2. מוקדי דה-מיילינציה במוח ובחוט השדרה

איור 3. מחקר של פוטנציאלים מעוררים חזותיים להיפוך דפוס הדמקה

מחקרי MRI מראים שהתהליך הפתולוגי בטרשת נפוצה מפגין פעילות איטית אך כמעט קבועה. על פי ניטור MRI, ניתן לרשום נגעים חדשים או עלייה בישנים עד 10 פעמים בשנה. לכן גורם הפעילות המתמדת של תהליך הדמיילינציה קובע את הצורך בטיפול מתמשך בטרשת נפוצה. היעדר תסמינים חדשים במהלך תקופת ההפוגה הקלינית של טרשת נפוצה אינו משקף את התייצבות התהליך הפתולוגי, אלא, סביר יותר, נובע מהיעדר הפרות גסות של הולכת דחפים במוקדים או לוקליזציה של מוקדים בחוסר משמעות מבחינה תפקודית. אזורים במוח. בהקשר זה, חובה לבצע MRI עם ניגוד תוך ורידי ולחקור פוטנציאלים מעוררים, אשר יקבעו את מידת הפעילות של התהליך.

יחד עם זאת, על פי נתוני MRI, ההתאמה בין חומרת הטרשת הנפוצה לעוצמת הנזק מתהליך הדמיילינציה של המוח וחוט השדרה נצפית רק ב-65-70% מהמקרים.

3. פוטנציאלים מעוררים חזותיים וזמן השהייה מעוררים פוטנציאלים קוגניטיביים לגירוי משמעותי - 80%.

מחקר של פוטנציאלים מעוררים חזותיים להיפוך דפוס הדמקה מאפשר לזהות נגעים שקטים קלינית בחולים עם תהליך דה-מיילינציה משוער (איור 3).

המחקר של פוטנציאלים קוגניטיביים עם אחזור ארוך לגירוי משמעותי מאפשר לכמת באופן אובייקטיבי את התפיסה והעיבוד של מידע על ידי המוח (איור 4).

4. ירידה ברגישות לרטט (מזלג כוונון 128 הרץ) - 80%.

5. גירוי מגנטי טרנסגולגולתי מאפשר לקבוע לא רק את רמות הפגיעה בדרכי הפירמידה, אלא גם את חומרת הנגע (איור 5).

7. מחקר מעבדה: IgO אוליגוקלונלי - 90%, תכולת FLC-c - 95%, אינדקס FLC-c - 97%.

15-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1

O 100 200 300 400 500 600 700 S00 900 1000

איור 4. מחקר של פוטנציאלים קוגניטיביים עם אחזור ארוך בתגובה לגירוי משמעותי

איור 5. גירוי מגנטי טרנסגולגולתי

למרבה הצער, מחקרים אלה אינם זמינים בקלות בפרקטיקה הרפואית. אנו רואים את קביעת החדירות של מחסום הדם-מוח וסינתזה תוך-תקלית ​​של IgO כחלופה. הצגנו שיטה לקביעת אלבומין ואימונוגלובולין O, היחס שלהם בדם ונוזל השדרה, שהוא סמן נוירוגני מסוים, ובמקרים מסוימים מאשר את הספציפיות של נגעים במערכת העצבים, במיוחד אם יש חשד למחלות אוטואימוניות. עלייה ביחס IgO/אלבומין נצפית ב-80% מהמקרים של טרשת נפוצה.

במידה מסוימת, רמת הסינתזה התוך-תקלית ​​של ]eO יכולה להיחשב שווה ערך ל-IgO אוליגוקלונלית. עלייה ב- intrathecal

סינתזת IgG מצביעה על נגע דלקתי, בעיקר אוטואימוני, של מערכת העצבים המרכזית.

דפוס בדיקה חובה הוא לקבוע את מידת המתח החיסוני, כמו גם את חומרת התהליך הדלקתי האוטואימוני והדמיאלינציה. אוכלוסיות תאי CD המשמעותיות ביותר בחקר חסינות תאית בילדים עם חשד לטרשת נפוצה:

CD3 (T-לימפוציטים) - לימפוציטים T בוגרים, סך הכל;

CD4 (T-helpers) - אחראי על הבשלת קוטלי T, הפעלת התפקוד הציטוטוקסי של מקרופאגים, הפרשת אינטרלוקינים וציטוקינים אחרים;

CD8 (מדכאי T) - מעוררים המעכבים את התגובה החיסונית (מעכבים ייצור נוגדנים עקב עיכוב בשגשוג ובהתמיינות של לימפוציטים B);

CD4/CD8 - אינדקס חיסוני;

CD20 (לימפוציטים B) - השתתפות בתגובות חיסוניות הומורליות, ייצור נוגדנים;

CD16CD56+ (תאי NK - רוצחים טבעיים) - הרס של תאים חסרי מולקולות של קומפלקס ההיסטו-תאימות העיקרי על פני השטח של תאים ותאים באיכות ממאירה ששונו על ידי הנגיף;

CD3 + CD25 + (לימפוציטים מסוג T פעילים) - גירוי ייצור נוגדנים וציטוטוקסיות;

CD22+CD25+ (לימפוציטים B פעילים) - אינדיקטור לפעילות התגובה החיסונית בדלקת אוטואימונית ואטופית;

CD14 (מונוציטים, מקרופאגים) - קישור של מקרומולקולות בשלבים המוקדמים של דלקת;

CD95 (גורם אפופטוזיס) - פעילות של התהליך האפופטוטי;

HLA-DR (לימפוציטים פעילים) - לימפוציטים T בוגרים.

הירידה המצוינת בתדירות הגבוהה ביותר ברמת CD4 ו-CD8, עלייה ברמת CD95-לימפוציטים. פעילות מדכאת מוגברת של לימפוציטים (שווה ערך ל-Autoreactivity של תאי T), הפעלה של תאי T הורגים, דיכוי אימונוגלובולינים G בדם, אך עם עלייה בסינתזה תוך-תיקלית של IgG וירידה באינדקס IgG/אלבומין מעידים באופן אמין למדי על ההפעלה. של התהליך הדלקתי. אינדיקטורים אלו מהווים את הבסיס לבחירת משטרי הטיפול בטרשת נפוצה בילדים.

7. בדיקה של נוזל המוח השדרתי בתגובת שרשרת פולימראז לזיהוי ה-DNA של נגיפי הרפס (HSV type 1-2, HHV type 6, CMV, EBV) נחוצה לא מנקודת מבט של בירור האטיולוגיה של טרשת נפוצה, אלא כדי לקבוע את טקטיקות הטיפול הנכונות. לפי הנתונים שלנו, ב-5-7% מהמקרים בילדים עם טרשת נפוצה, יש קשר לווירוסים, המצריך טיפול אנטי-ויראלי ספציפי. טכניקה לקביעת ה-DNA של נגיף פוליומה אנושי 2 (וירוס JC, JCV) בדם ובנוזל השדרה עברה שליטה. יש לכך חשיבות רבה לבחירה הנכונה של טיפול אימונומודולטורי, בהתחשב ב

האפשרות של הפעלת JCV עם התפתחות של לוקואנצפלופתיה מולטיפוקל מתקדמת.

הטיפול בטרשת נפוצה הוא תהליך מורכב ורציף, ששלביו הם:

1) גילוי בזמן של המחלה בשלבים המוקדמים והקמת אבחנה אמינה של טרשת נפוצה;

2) הקלה על החמרות עם קורטיקוסטרואידים;

3) מניעת החמרה בעזרת אימונומודולטורים מודרניים (טיפול ממושך שונה);

4) ביצוע טיפול ושיקום סימפטומטי.

טיפול להופעת הבכורה והחמרה של טרשת נפוצה בילדים

כאשר מתגלה DNA של נגיפי הרפס בנוזל השדרה ו/או בדם על ידי תגובת שרשרת פולימראז (HSV type 1-2, HHV type 6, CMV, EBV) בשלב האבחון של טרשת נפוצה, רצוי לבצע מהלך תוך ורידי של acyclovir במינון בודד של 10 מ"ג/ק"ג (לא יותר מ-250 מ"ג) 3 פעמים ביום למשך 5-7 ימים.

עם הופעת טרשת נפוצה או החמרה של המחלה, ניתנת סולו-מדול (מתילפרדניזולון) 10-20 מ"ג/ק"ג (לא יותר מ-1000 מ"ג) לווריד כל יומיים מס' 3-5 בשילוב עם פלזמהרזיס (2-3). נהלים), במיוחד כאשר רמה גבוהה של קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם והגברת חדירות BBB. במקרה של שיקום לא שלם של תפקודים, מעבר למתן פומי של קורטיקוסטרואידים (מטיפרד, מדרול) 16-24 מ"ג עם ירידה הדרגתית במינון או מהלך של סינקטנה-דיפו (0.5-1.0 מ"ג תוך שרירי פעם בשבוע מס' 8 , ואז 1 פעם בשבועיים מס' 4).

Acelizin משמש ב-0.5-1.0 גרם לשריר פעם אחת ביום מס' 5-7 (זה מפחית את ייצור הפרוסטגלנדינים וממריץ את הסינתזה של אינטרלוקינים אנטי דלקתיים).

אימונוגלובולינים תוך ורידי (IVIG) משמשים לטיפול בחולי טרשת נפוצה. IVIG הוא 100% מוצר דם ביולוגי והוא טיפול בטוח למדי המאושר לשימוש בילדים.

תוארו מספר מנגנונים של פעולת IVIG במחלות אוטואימוניות: דיכוי של מערכת המשלים; עיכוב ייצור ציטוקינים פרו-דלקתיים על ידי מונוציטים; גירוי של ייצור ציטוקינים אנטי דלקתיים על ידי מונוציטים ומקרופאגים; קישור לנוגדנים לאנטיגנים עצמיים וחסימתם; ירידה בייצור של נוגדנים עצמיים (כתוצאה מקשירה של נוגדנים אנטי-אידיוטיפיים הכלולים ב-IVIG לדטרמיננטים אנטיגנים ואימונוגלובולינים G ו-M על לימפוציטים B); אינדוקציה של אפופטוזיס בשורות תאי B ו-T; עיכוב של הפעלה מתווכת סופר-אנטיגן של תאי T. IVIG מכיל גם נוגדנים לאזורים משתנים ויציבים.

CD4, הקובע את ההשפעה החיסונית של התרופה. IVIG מדכא את התהליך האוטואימוני בטרשת נפוצה על ידי עיכוב משלים מופעל יתר על המידה, ממריץ אינטרלוקינים אנטי דלקתיים, מדכא נוגדנים לקולטני AMDA, מפחית את פעילות הציטוקין TNF וממריץ שגשוג של אוליגודנדרוציטים המשפרים את ייצור המיאלין. עד כה, נערכו מספר מחקרים אקראיים מבוקרי פלצבו על מנת להעריך את יכולת IVIG למנוע החמרה, התקדמות המחלה, להפחית את פעילות ה-MRI בסוגים שונים של טרשת נפוצה, כמו גם את היכולת של IVIG לעורר remyelination ב-CNS ולשקם אבודה. מתפקד בטרשת נפוצה. הוכח כי תדירות ההחמרות של טרשת נפוצה עם IVIG ירדה ב-48-63% בהשוואה לפלסבו. חולים עם תסמונת מבודדת קלינית בסיכון גבוה לפתח טרשת נפוצה, שקיבלו IVIG במשך שנה, היו בעלי ירידה של 64% בסבירות לפתח טרשת נפוצה משמעותית. IVIG הוכח כיעיל בטרשת נפוצה התקפית-הפוגה (ראיות מסוג I).

מחקרים נערכו על שינויים ב-MRI בחולים שטופלו ב-IVIG. הוכח כמפחית את מספר הנגעים החדשים והפעילים, מאט את צמיחת הנגעים, מאט את ניוון המדולה בחולים שטופלו ב-IVIG, בהשוואה לפלסבו.

על פי ההנחיות של הפדרציה האירופית למדעי הנוירולוגיה, IVIG מומלץ כקו טיפול 2 או 3 בחולים עם טרשת נפוצה התקפית-הפוגה שאינם סובלניים לטיפול אחר, וכן במהלך הריון והנקה, כאשר אין טיפול מאושר אחר. . IVIG נותרה התרופה המאושרת היחידה לטיפול בטרשת נפוצה במהלך הריון והנקה. הפרוטוקול של תקני טיפול בחולים עם טרשת נפוצה ברוסיה כולל את השימוש בקורס IVIG (ראיות מחלקה II). מומלץ לתת את התרופה פעם בחודש (מינון 0.15-0.4 גרם/ק"ג) למשך שנתיים או יותר.

לטיפול בחולים שלנו, אנו משתמשים באימונוגלובולין מתוצרת אוקראינית למתן תוך ורידי (מיוצרת על ידי Biopharma, קייב) - bioven-mono (5% תמיסה) או bioven (10%). התרופה ניתנת במינון של 0.4 גרם/ק"ג כל יומיים מס' 3-5 (בהתאם לחומרת הטרשת הנפוצה), ולאחר מכן חזרה על הקורס לאחר 3-6 חודשים.

השימוש ב-IVIG הוא חלופה לטיפול אימונומודולטורי ארוך טווח עם אינטרפרון בטא וגלאטירמר אצטט.

משטרי טיפול לילדים עם טרשת נפוצה בתחילת המחלה ובמהלך החמרה:

1. עם חומרת החמרה בינונית:

טיפול בדופק (סולו-מדול או מתילפרדניזולון 500-1000 מ"ג לווריד כל יומיים מס' 3-5).

2. בהחמרה חמורה עם שינויים בולטים באימונוגרמה בשילוב עם רמה גבוהה של CEC:

טיפול בדופק + פלזמהפרזה (2-3 הליכים כל יומיים)

טיפול בדופק + פלזמהפרזה + מתן תוך ורידי של אימונוגלובולין 0.4 גרם/ק"ג כל יומיים מס' 3-5.

3. בהחמרה חמורה עם שינויים באימונוגרמה ועלייה לא מבוטאת ברמת CEC):

טיפול בדופק + אימונוגלובולין תוך ורידי.

בשלבים הראשונים של טרשת נפוצה, קשה במיוחד לחזות את ההחמרה הבאה של המחלה, במיוחד בילדות. מסיבה זו הפרוגנוזה המיידית והארוכת טווח של המחלה קשה. האינדיקטור האינפורמטיבי ביותר לפרוגנוזה של טרשת נפוצה הם המאפיינים של מהלך המחלה ב-3-5 השנים הראשונות, כמו גם את יעילות הטיפול. על פי הספרות, בקרב מבוגרים נצפה מהלך שפיר של המחלה עם החמרות נדירות ב-20% מהחולים, מהלך הישנות עם החמרות תכופות - ב-30%, מהלך פרוגרסיבי - ב-50%. התמותה 25 שנים לאחר הופעת המחלה נעה בין 15 ל-26%. מידע על שכיחות טרשת נפוצה קלה וחמורה בילדים שנוי במחלוקת ביותר. אך במקביל, טרשת נפוצה חמורה בילדים הופכת שכיחה יותר. על פי הנתונים שלנו, מהלך חמור של טרשת נפוצה עם החמרות תכופות והיווצרות מהירה של ליקוי נוירולוגי מתמשך בילדים נצפה ב-25% מהמקרים, והפיכה של הפוגה למהלך מתקדם משני בשנתיים הראשונות של המחלה. מחלה נצפית ב-13% מהחולים.

כיום, לנוירולוג יש מספר תרופות אימונומודולטוריות מודרניות שיכולות לשנות את מהלך הטרשת הנפוצה: להפחית את תדירות ההחמרות, להאט את התקדמות הנכות ולמנוע מוות בטרם עת. עם זאת, עדיין לא ניתן היה לפתור באופן קיצוני את בעיית הטיפול במחלה חמורה זו. למרבה הצער, זה מעכב על ידי הנושא הלא נלמד מספיק של ביסוס מוקדם של אבחון וטיפול מהימנים בילדים עם טרשת נפוצה. תרופות הרשומות כיום לטיפול בחולי טרשת נפוצה אינן תמיד יעילות ואינן נטולות תופעות לוואי.

העיקרון העיקרי של הטיפול בחולים עם טרשת נפוצה כיום הוא מינוי מוקדם של אימונומודולטורים למניעת החמרה, ייצוב המצב, מניעת התמרה למהלך מתקדם והאטת העלייה בנכות. למטרה זו, מקובל כיום לטיפול בחולים מבוגרים ובילדים כאחד לרשום אינטרפרונים-בטא-1b (Betaferon, Betfer-1b), אינטרפרונים-בטא-1a (Rebif, Avonex, Betfer-1a) וגלאטירמר אצטט. (קופקסון, גלטימר) (טבלה 4).

טבלה 4. תרופות לטיפול חיסוני בחולים עם טרשת נפוצה

IFN-ßnb (betaferon) 8 מיליון IU 16 מ"ל IU כל יומיים, תת עורית

IFN-|-1a (rebif) 22 מק"ג (6 מיליון IU) 44 מק"ג (12 מיליון IU) 3 פעמים בשבוע, תת עורית

IFN-|-1a (avonex) 6 מיליון IU פעם בשבוע, תוך שרירית

גלטיראמר אצטט (קופקסון) 20 מ"ג מדי יום, תת עורית

מנגנוני הפעולה העיקריים של P-interferons (Betaferon, Rebif, Avonex):

עיכוב ומודולציה של הפעילות של הציטוקין גמא-אינטרפרון (הציטוקין הפרו-דלקתי העיקרי התורם להופעת החמרות של טרשת נפוצה);

עיכוב של מולקולות גירוי משותף הנדרשות להפעלת לימפוציטים T ולשיפור אפופטוזיס של לימפוציטים מסוג T אוטו-ריאקטיביים;

פעילות מדכאת מוגברת של לימפוציטים T;

ירידה בביטוי של מולקולות מורכבות היסטו-תאימות עיקריות על תאים המציגים אנטיגן;

חסימה של מטריצת מטלופרוטאז ומולקולות הידבקות, המונעת חדירת תאים מופעלים לרקמת המוח דרך מחסום הדם-מוח.

אפקט אימונומודולנטי כזה מאפשר להחליש את פעולת הנוגדנים למרכיבים העיקריים של המיאלין, מה שבסופו של דבר מפחית את פעילות התהליך הדלקתי בטרשת נפוצה.

מנגנוני הפעולה העיקריים של גלאטירמר אצטט (תערובת סטנדרטית של פפטידים סינתטיים של ארבע חומצות אמינו: L-alanine, L-glutamine, L-lysine, L-tyrosine):

יצירת קשר הדוק עם הקומפלקס הטרימולקולרי של ממברנות של תאים המציגים אנטיגן עם היווצרות מטרה כוזבת עבור לימפוציטים T;

שגשוג של תאי T ספציפיים המדכאים פעילות של קווי תאים אוטואגרסיביים אחרים ומסוגלים לחדור את מחסום הדם-מוח וליצור דיכוי רקע;

אפופטוזיס של לימפוציטים T1 פעילים;

דיכוי ההשפעה הפרו-דלקתית של y-IFN ו-IL-2;

גירוי ייצור גורמים נוירוטרופיים (אפקט נוירו-פרוטקטיבי).

מספר מחקרים רב-מרכזיים אקראיים נערכו כדי לחקור את היעילות והבטיחות של תרופות אימונומודולטוריות במבוגרים: BEYOND, BENEFIT, BECOME, EVIDENCE, INCOMIN, OVIMS, REGARD, BICC. במרפאה של מחלות עצבים DonNMU בשנים 2001-2003. Betaferon נבדק קלינית בצעירים, כולל ילדים. התוצאות התקבלו, המעידות על סבילות טובה של התרופה.

במהלך 6 השנים האחרונות, 24 ילדים בהשגחתנו קיבלו טיפול אימונומודולטורי:

Interferon-beta-1b (betaferon) - 10 חולים;

Interferon-beta-1a (rebif, avonex) - 6 ילדים;

גלטיראמר אצטט (קופקסון) - 8 מטופלים.

נצפתה השפעה חיובית בצורה של התארכות

הפוגות, סבילות מספקת של הטיפול. רק במטופל אחד מתוך 10 שטופלו בבטאפרון, היה צורך להפסיק את התרופה עקב תגובה שלילית (קרדיופתיה). עקב תגובה אלרגית לקופקסון, הטיפול האימונומודולטורי בוטל בשני ילדים. ב-6 חולים (25%), למרות השימוש באימונומודולטורים, המחלה קיבלה אופי פרוגרסיבי משני. עבור שאר החולים, הטיפול האימונומודולטורי נמשך גם לאחר מעברם לקטגוריית המבוגרים של חולים.

שני ילדים שהופסקו עם אימונומודולטורים עקב השינוי של מהלך טרשת נפוצה מהתקפי לפרוגרסיבי שניוני, קיבלו קורסים של טיפול אימונוסטטי עם מיטוקסנטרון (12 מ"ג/מ"ר גוף תוך ורידי):

בילד אחד (ילדה בת 17) חלה הידרדרות זמנית במצב (עד חודשיים) עם התייצבות לאחר מכן;

המטופלת השנייה (ילדה בת 16) נמצאת ברמיסיה יציבה עם ירידה בחסר הנוירולוגי.

בהתבסס על נתוני ספרות ועל הניסיון שלנו, אנו רואים לנכון לרשום טיפול אימונומודולטורי בילדות רק לאחר שנקבעה אבחנה אמינה של טרשת נפוצה ונערכה בדיקה גופנית יסודית מקדימה. מצאנו כי התחלת טיפול במינונים מינימליים וטיטרציה איטית יותר (בהשוואה למבוגרים) במינונים מספקים סבילות טובה יותר של תרופות אימונומודולטוריות.

לאחרונה הופיעו מספר תרופות חדשות לטיפול בחולים עם טרשת נפוצה: tysabri (natalizumab), rituximab, alemtuzumab, teriflunomide, fingolimod (Gilenia), laquinimod, BG12. בדיקת תרופות אלו בילדים עם טרשת נפוצה רק מתחילה. ואצל מבוגרים, בעת שימוש בתרופות אלה, לא רק תופעות לוואי נרשמו, אלא גם הידרדרות חמורה בבריאות. בפרט, תוארה התפתחות של לוקואנצפלופתיה מולטיפוקל פרוגרסיבית עקב הפעלת נגיף פוליאומה 2 (וירוס JC) על רקע ירידה בחסינות במהלך הטיפול ב-natalizumab.

טבלה 5. טיפול סימפטומטי בטרשת נפוצה

סימפטומים קליניים טיפול

ספסטיות N-rdalud, baclofen, valproates (depakin, convulsofin, convulex), גליצין Dysport (עם ספסטיות חמורה) תרגילים טיפוליים

דחיפות, בריחת שתן ובריחת שתן אוקסיבוטין (דריפטן, סיבוטין) אדיאורטין SD אימון שרירי רצפת האגן

קושי במתן שתן Galantamine, Neuromidin גירוי מגנטי וחשמלי של שלפוחית ​​השתן

אטקסיה ורעד מילגמא, מגן-B6, גליצין, טנוטן, קוגנום קרבמזפין התעמלות טיפולית

סחרחורת Betaserc, Phezam, Thiocetam

תסמונת של יתר לחץ דם תוך גולגולתי Diacarb, גליצרין, L-lysine aescinate

תסמונת עייפות כרונית, מצבים דמויי נוירוזה, פגיעה קוגניטיבית Semax, אדפטול, נופן, גליצין, סטימול, gamlate-B6 Kognum

Movectro (קלדיברין) בוטל עקב מקרים של סרטן בחולים שטופלו בתרופה זו.

לאחר הפסקת ההחמרה, מתבצע טיפול נוירו-פרוטקטיבי (Semax, thiocetam, cerebro-lysine), Essentiale, Nucleo CMF forte (Keltikan), טיפול בניקוטינמיד, חומצה ליפואית, ציטופלבין, קרניטין כלוריד (Carniel, Agvantar, Elcar). בהתחשב בליקויים הרגשיים והקוגניטיביים האופייניים לילדים עם טרשת נפוצה, הצורך בהזרקת תרופות (מה שיוצר מצב מלחיץ נוסף לילד), נעשה לאחרונה שימוש נרחב בתרופות המשלבות השפעות נוטרופיות והרגעות - תכשירי חומצה הופטנטית (קונום) . יש להם אפקט נואוטרופי ונוגדי פרכוסים, מגבירים את עמידות המוח להיפוקסיה והשפעות של חומרים רעילים, מעוררים תהליכים אנבוליים בנוירונים, משלבים אפקט הרגעה עם אפקט מגרה קל, מפחיתים את הביטויים של הפרעות חוץ-פירמידליות והפרעות נוירוגניות בשתן.

טיפול סימפטומטי מוצג בטבלה. 5.

הניסיון המצטבר לטווח ארוך של עובדי האוניברסיטה הלאומית לרפואה של דונייצק על שם I.I. מ' גורקי לאבחון וטיפול בילדים עם טרשת נפוצה ומחלות דה-מיילינציה אחרות אפשרו לארגן בשנת 2011 על בסיס המחלקה הנוירולוגית של בית החולים הקליני לילדים האזורי את המרכז למחלות דה-מיאלינציה וניוון של מערכת העצבים בילדים. מטרת המרכז היא להבטיח אבחון בזמן ולשפר את איכות הטיפול בילדים עם מחלות דה-מיילינציה ומחלות ניווניות של מערכת העצבים.

המרכז מעניק סיוע מיוחד לילדים עם טרשת נפוצה, נפוצה

אנצפלומיאליטיס וצורות אחרות של דה-מיאלינציה מפוזרת חריפה, תת-חריפה וכרונית; polyradiculoneuropathy demyelinating; נוירופתיה תורשתית; מיאסטניה גרביס; אטקסיות תורשתיות; מחלות ניווניות עם הפרעות חוץ-פירמידליות (כולל הצורה הצעירה של מחלת פרקינסון, דיסטוניה), ניוון מוחין בעמוד השדרה ומחלות ניווניות אחרות של מערכת העצבים.

לצורך אבחון מחלות אלו במרכז נעשה שימוש בנוסף לשיטות בדיקה קליניות, אינסטרומנטליות ומעבדתיות:

MRI של המוח וחוט השדרה עם ניגודיות תוך ורידית (Gyroscan Intera T10, הולנד);

מחקר של פוטנציאלים מעוררים חזותיים להיפוך דפוס השחמט (תסביך אבחון מחשב "מומחה", Tredex, אוקראינה);

מחקר של פוטנציאלים קוגניטיביים עם אחזור ארוך לגירוי משמעותי (תסביך אבחון מחשב "מומחה", Tredex, אוקראינה);

אלקטרואנצפלוגרפיה (מכשיר Tredex, אוקראינה) וניטור אלקטרואנצפלוגרפי בזמן ערות ושינה (מכשיר Axon M, אוקראינה);

Electroneuromyography (מכשיר "Neuro-MVP-micro", רוסיה);

גירוי מגנטי טרנסגולגולתי;

מחקרים על חסינות סלולרית והומורלית (מעבדות CSTO, אבחון חדש, פסטר אבחון);

בדיקה של נוזל מוחי עם תגובת שרשרת פולימראז לאיתור DNA של ציטומגלווירוס, וירוס אפשטיין-בר, וירוס הרפס סוגים 1-2 ו-6, וירוס JC (JCV, וירוס פוליאומה אנושי סוג 2) ו-RNA של וירוס אדמת (מעבדה "אבחון חדש", " אבחון

מָחוּק"). בשנת 2013, לראשונה באוקראינה, שולטה המתודולוגיה לקביעת JCV;

חקר החדירות של מחסום הדם-מוח: רמת האלבומין, אימונוגלובולין G, מדד סינתזת IgG תוך-תיקלית (מעבדה "אבחון חדש").

נוצר רישום של ילדים באזור דונייצק עם טרשת נפוצה אמינה, כמו גם ילדים שנצפו עבור טרשת נפוצה סביר. מאז הקמתו, 33 ילדים עם טרשת נפוצה אמינה נמצאים במעקב במרכז.

בטיפול במחלות demyelinating, בנוסף לטיפול בדופק, פלזמהפרזה ואימונוגלובולין תוך ורידי (bioven mono, bioven) נמצאים בשימוש נרחב. משטרי טיפול באימונוגלובולין תוך ורידי פותחו עם קורס שחוזר על עצמו לאחר 3-6 חודשים. הטכניקה של טיפול אימונומודולטורי בטיפול בילדים עם טרשת נפוצה נשלטה באמצעות כל הקבוצות של אימונומודולטורים: אינטרפרונים-בטא-1a (rebif, betabioferon-1a, betfer-1a, Avonex), אינטרפרונים-בטא-1b (betaferon, betabioferon-1b , betferon-1c, P-interferon-1c), גלאטירמר אצטט (קופקסון, גלטימר), כולל טיטרציה של מינוני התרופה והקלה על החמרות על רקע טיפול אימונומודולטורי מתמשך.

עבודת המרכז מאפשרת לבצע אבחון מוקדם של מחלות דה-מיילינציה וניוון של מערכת העצבים בילדים, להכניס שיטות טיפול מודרניות חדשות, המאפשרות להשיג אפקט טוב יותר של הטיפול, הפוגות ארוכות יותר, עיכוב. ולפעמים למנוע נכות בילדים עם פתולוגיה נוירולוגית קשה זו.

אנו רואים צורך להציג תוכניות חינוכיות להכשרת נוירולוגים ילדים באבחון של טרשת נפוצה אמינה ושיטות טיפול בילדים עם טרשת נפוצה. הכשרה כזו מתבצעת בהשתלמויות נושאיות לרופאים, מתקיימים סמינרים לרופאים כלליים ונוירולוגים ילדים במרכז למחלות דמיאלינטיות. כמו כן, אנו רואים חשיבות עצומה להקצות כספים מתקציב המדינה לבדיקה (הדמיית תהודה מגנטית עם שימוש בחומרי ניגוד, מחקרים אימונולוגיים, גילוי DNA של וירוס בדם ובנוזל השדרה) וטיפול בחולים אלו, לרבות לא רק אינטרפרונים בטא. וגלאטירמר אצטט, אבל ואימונוגלובולין תוך ורידי.

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה

1. Boiko A.N., Stolyarov I.D., Sidorenko T.V., Kulakova O.V., Kolyak E.V., Petrov A.M., Ilves A.G., Nikiforova I.G., Favorova O.O., Gusev E.I. טיפול פתוגנטי בטרשת נפוצה: הווה ועתיד // ז'ורן. nevrol. ופסיכיאטר. אוֹתָם. S.S. קורסקוב. - 2009. - ת' 109 (ז' גיליון 2). - ש' 90-99.

2. Voloshina N.P., Egorkina O.V., Evtushenko S.K., Moskalenko M.A. טיוטת פרוטוקול לטיפול בהפצת ילדים

דליות טרשת//מתמחה. neur. מגזין. - 2012. - מס' 8 (54). - ס' 143-158.

3. Gusev E.I., Boyko A.N. טרשת נפוצה: הישגי העשור//כתב העת. nevrol. ופסיכיאטר. אוֹתָם. S.S. קורסקוב. טרשת נפוצה (תוספת ליומן). - 2007. - ש' 4-13.

4. Evtushenko S.K. טרשת נפוצה בילדים: 25 שנות ניסיון באבחון וטיפול. neur. מגזין. - 2006. - מס' 3 (7). - ס' 29-37.

5. Evtushenko S.K., Moskalenko M.A. טרשת נפוצה בילדים (מרפאה, אבחון, טיפול). - ק.: V1POL, 2009. - 254 עמ'.

6. Negrich T.1., Shorobura M.S. הצרכים העיקריים של ילדים חולים בטרשת נפוצה // יומן נוירולוגי אוקראיני. - 2007. - מס' 2. - ש' 22-27.

7. טרשת נפוצה: הנחיות קליניות / מתחת. ed. E.I. גוסב. - מ.: זמן אמת, 2011. - 528 עמ'.

8. Sepehri Nur Sepide. מאפיינים קליניים, נוירולוגיים ותהודה מגנטית של תסמונת מבודדת קלינית//רפואה קלינית. - 2012. - מס' 4. - ש' 65-68.

9. Sepikhanova M.M. מאפיינים קליניים ואבחוניים של טרשת נפוצה בהתאם לעיתוי הופעת המחלה // תרגול לקאר. - 2013. - מס' 1. - ש' 21-24.

10. V. M. Studenikin, L. A. Pak, V. I. Shelkovsky, L. M. Kuzenkova, S. Sh. טרשת נפוצה בילדים: מה חדש? // רופא מטפל. - 2012. - מס' 9. - ש' 30-33.

11. טוטוליאן N.A., Skoromets A.A. טיפול בטרשת נפוצה בילדים ובני נוער עם בטא-אינטרפרון// ז'ורן. נוירולוגיה ופסיכיאטריה. S.S. קורסקוב. - 2004. - ת' 104, מס' 9. - ש' 23-31.

12. שמידט T.E. טרשת נפוצה בילדות ומחלות דומות // Child Lkar. - 2010. - ס' 5-11.

13. ברונשטיין J.M., Lallone R.L., Seitz R.S. et al. תגובה הומורלית לחלבון ספציפי לאוליגודנדרוציטים בטרשת נפוצה: חיקוי מולקולרי פוטנציאלי // נוירולוגיה. - 1999. - כרך. 53. - ר' 154-161.

14 נוירולוגיה של ילדים. - מהדורה 7. /Ed. מאת J.H. מנקס, H.B. סרנאט, ב.ל. מריה. - פילדלפיה: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. - P. 562-573.

15. E. Ann Yeh, ביאנקה ויינשטוק-גוטמן. טרשת נפוצה: חיזוי סיכון ועיכוב התקדמות // נוירולוגיה. - 2010. - 9(1). - עמ' 7-9.

16. Elovaara I., Apostolski S., Van Doorn P. et al. הנחיות EFNS לשימוש באימונוגלובולין תוך ורידי בטיפול במחלות נוירולוגיות: כוח המשימה של EFNS בנושא שימוש באימונוגלובולין תוך ורידי בטיפול במחלות נוירולוגיות // Eur. J. Neurol. - 2008. - ספטמבר 15(9). - עמ' 893-908.

17. Handel A.E., Handunnethi L., Giovannoni G. et al. גורמים גנטיים וסביבתיים ותפוצת טרשת נפוצה באירופה//אירופי J. ofNeurology. - 2010. - מס' 17. - עמ' 1210-1214.

18. הפרעות דלקתיות ואוטואימוניות של מערכת העצבים בילדים / אד. מאת R.C. דייל, א. וינסנט. - Mac Keith Press, 2010. - עמ' 65-95.

19. Kappos L., Freedman M., Polman C.H. et al. השפעת טיפול מוקדם לעומת מושהה באינטרפרון בטא-1b על מוגבלות לאחר אירוע קליני ראשון המרמז על טרשת נפוצה: ניתוח מעקב של 3 שנים של מחקר BENEFIT///Lancet. - 2007. - 370. - עמ' 389-97.

20. Mikol D.D., BarkhoffF, Chang P. et al. ניסוי REGARD: ניסוי אקראי עיוורון מעריך המשווה בין אינטרפרון בטא-1a לבין

glatiramer acetatein relapsing-remitting multiple sclerosis//קונגרס 23 של הוועדה האירופית לטיפול ומחקר בטרשת נפוצה (ECTRIMS). - 2007. - תקציר עמ' 119.

21. Munger K.L., Levin L.I., Hollis B.W., Howard N.S., Ascherio A. Serum 25-hydroxyvitamin D levels וסיכון לטרשת נפוצה// JAMA. - 2006. - 296. - עמ' 2832-2838.

22. Sevon M., Sumelahti M.L., Tienari P., Haltia M., livanainen M. טרשת נפוצה בילדות והתחזית שלה-

sis // כתב עת נוירולוגי בינלאומי. - 2007. - מס' 2 (12). - ש' 163-169.

23. Wolansky L, Cook S, Skurnick J. et al. Betaseronvs, Copaxone® בטרשת נפוצה עם מינון משולש של גדוליניום ו-3-T MRI (BECOME): הודעה על תוצאת המחקר העיקרית הסופית. 2007// הקונגרס ה-23 של הוועדה האירופית לטיפול ומחקר בטרשת נפוצה (ECTRIMS). - 2007. - פוסטר ע' 206.

התקבל 01/04/15 ■

Svtushenko S.K.1, Moskalenko M.A.2, Svtushenko 1.S.3

1 האקדמיה לרפואה בחרקוב!

2 מרכז אזורי עבור dem1el!

3 DonNMU 1m. מ' גורקי

VGD CL|N|CHNO ¡ZOLOVANOY SYNDROM TO V|ROG1DNOT אבחון של טרשת ROS1YAN ויעילות יוגו של טיפול בילדים

סיכום. בסטטיסטיקה, התוצאות של יום השנה ה-30 לאבחון מוקדם של טרשת ורודה ב-dggey ומהמעבדה תועדו תהודה מגנטית! tomografp, zorovih i kogshtivnykh vy-klikanyh potenschalsh, ביוכימיים ו immunologichechnyh דם ועמוד השדרה! סדק. המחברים תיארו גרסה של הופעת הבכורה של מחלה מתפתלת חשובה זו, הניתנת לריפוי, בילדים. תוכנה תכנית טיפול שתכלול טיפול בדופק עם solu-medrol, plasmapheresis ו-1munoglobulin תוך ורידי, כמו גם סטגנציה אימונומודולטורית נוספת תוך ימים.

מילות מפתח: טרשת מחקר, ילדים, אבחון, l1ku-bath.

Yevtushenko S.K.1, Moskalenko M.A.2, Yevtushenko I.S.3

1 האקדמיה הרפואית של חרקוב לחינוך לתארים מתקדמים, חרקוב

2 המרכז האזורי למחלות דה-מיאלינציה, דונייצק, אוקראינה

3 האוניברסיטה הלאומית לרפואה של דונייצק על שם M. Horkyi, Donetsk

מתסמונת מבודדת קלינית לאבחון מדויק של טרשת נפוצה וטיפול אפקטיבי בילדים

סיכום. תוצאות ניסיון של 30 שנה באבחון מוקדם של טרשת נפוצה בילדים באמצעות הדמיית תהודה מגנטית, פוטנציאלים חזותיים וקוגניטיביים, מחקרים ביוכימיים ואימונולוגיים של הדם ונוזל השדרה מתוארות במאמר. וריאנטים שונים של הופעת מחלה קשה לטיפול, משביתה זו בילדים מתוארות על ידי המחברים. צוינו סכימות הטיפול, כולל טיפול בדופק סול-מדרול, פלזמהרזיס ואימונוגלובולין תוך ורידי, כמו גם הניסיון בשימוש באימונומודולטורים בילדים.

מילות מפתח: טרשת נפוצה, ילדים, אבחון, טיפול.

הַגדָרָה. נכון לעכשיו, שני המושגים הבאים הוכנסו לפרקטיקה הקלינית: תסמונת מבודדת רדיולוגית [RIS] ותסמונת מבודדת קלינית [CIS] (ניתן לקרוא על CIS). RIS הם נגעי חומר לבן ב-MRI אשר [בהתחשב במראהם ומיקומם] יכולים להתפרש כתהליך דה-מיילינציה ומצביעים על טרשת נפוצה (MS) בחולים שאין להם ביטויים קליניים ואנמנסטיים ותסמינים נוירולוגיים האופייניים לטרשת נפוצה (כלומר, אלה מוקדים אינם קשורים לסימפטומטולוגיה קלינית ספציפית).

התייחסות להיסטוריה. האזכור הראשון של נגעים דה-מיילינציה שהתגלו בטעות במהלך נתיחה שלאחר המוות בחולה שלא היו לו סימנים קליניים של טרשת נפוצה החל משנת 1959. פרסומים דומים הופיעו בעתיד, ותדירות "ממצאים" כאלה עמדה על כ-0.1% מנתחי הגופה. מאז 1993, בקשר להחדרה הנרחבת של MRI לפרקטיקה הקלינית, הופיעו אזכורים ראשונים של מוקדי דה-מיאלינציה, שהתגלו בטעות במהלך סריקות MRI בחולים שנבדקו בקשר למחלות אחרות של מערכת העצבים המרכזית. אחר כך בשנת 2008 בפרסומים מקוונים, וב-2009 בספרות המודפסת D. Ocuda et al. ההגדרה שלעיל של איור. במקביל, הם הציעו קריטריונים ל-RIS, ובשנת 2011 פורטו הדרישות לנגעים בחוט השדרה.

הערה! כדלקמן מההגדרה, RIS, או "טרשת נפוצה אסימפטומטית", מתגלה במקרה באמצעות MRI (הזמינות של MRI מוחי בשנים האחרונות אפשרה שימוש נרחב בנוירולוגיה). עם הופעת ה-MRI בפרקטיקה הקלינית, ממצאים טומוגרפיים אקראיים של מוקדי דה-מיאלינציה החלו להתגלות גם באנשים שהופנו ל-MRI עקב כאבי ראש, פגיעה מוחית טראומטית, פתולוגיה אנדוקרינית ופסיכיאטרית, וכן באנשים שיש להם קשר משפחתי עם חולים הסובלים. מ-RS משמעותי. תדירות ה-RIS משתנה בהתאם לנתונים שונים בין 1 ל-10% ותלויה בכמות החולים שנבדקו, כמו גם במאפיינים הטכניים של סורקי ה-MRI שבהם נעשה שימוש.

הקריטריונים האבחוניים ל-RIS לפי D. Ocuda, 2009 כוללים:

[1 ] נוכחות ב-MRI של אנומליות שזוהו בטעות של החומר הלבן של המוח, המאופיינת כמוקדי ביציות הומוגניות, התואמות לקריטריונים של F. Barkhof (1997) ולא תואמות את דפוס כלי הדם;
[2 ] אין היסטוריה של אינדיקציות להפוגה של תסמינים קליניים המעידים על חוסר תפקוד נוירולוגי;
[3 ] ממצאי MR אינם קשורים לחוסר תפקוד ברור מבחינה קלינית במונחים מקצועיים, ביתיים וחברתיים;
[4 ] הרחקה של leukoaraiosis או פתולוגיה של החומר הלבן;
[5 ] ממצאי MRI פתולוגיים אינם ניתנים להסבר על ידי מחלה אחרת.

הקריטריונים לפגיעה בחוט השדרה ב-RIS לפי D. Ocuda, 2011 כוללים:

[1 ] נגעים מוקדיים או מולטיפוקאליים של חוט השדרה עם מוקדים ביציים, עם גבולות ברורים;
[2 ] אורך המיקוד לאורכו של לא יותר משני מקטעים של חוט השדרה;
[3 ] נוכחות של מוקדים על יותר מפרוסת MRI אחת;
[4 ] ממצאי MRI אינם ניתנים להסבר על ידי מחלה אחרת.

הערה. קריטריוני MPT אבחנתיים לטרשת נפוצה לפי F. Barkhof (1997). לצורך אבחון דימות עצבי אפילו יותר מדויק של טרשת נפוצה, F. Barkhof et al. קריטריונים מוצעים לפיהם מוקדים חייבים לעמוד ב-3 מתוך 4 תנאים: [ 1 ] פוקוס אחד צובר ניגודיות, או 9 מוקדים היפר-אינטנסיביים במצב T2; [ 2 ] חייב להיות לפחות נגע תת-טנטורי אחד; [ 3 ] לפחות מוקד אחד צריך להיות ממוקם ליד קליפת המוח; [ 4 ] חייבים להיות לפחות 3 נגעים periventricular.במקרה זה, נגע 1 בחוט השדרה שווה לנגע ​​1 במוח. הנגעים חייבים להיות בקוטר של יותר מ-3 מ"מ.

זכור! המאפיינים העיקריים והמשותפים של נגעים במוח ובחוט השדרה ב-RIS הם המאפיינים שלהם כמו דה-מיילינציה, אסימפטומטיות וחוסר יכולת להסביר את נוכחותם של נגעים אלה על ידי כל מחלה אחרת.

קרא גם את המאמר: הדמיה עצבית בטרשת נפוצה( לאתר )

קרא גם את הפוסט: קריטריוני MRI לטרשת נפוצה( לאתר )

תחזית RIS. מאחר שידוע שבחולים רבים קדמה להתפתחות של מחלות דה-מיילינציה של מערכת העצבים המרכזית תקופה א-סימפטומטית, נושא הטרנספורמציה של RIS זכה לעניין רחב, שכן בתחום זה אין פרוטוקולים מבוססים לטיפול בחולים כאלה. האם הם צריכים לקבל (תרופות שמשנות את מהלך הטרשת הנפוצה). בהתחשב בכך שלפי תפיסות מודרניות, מצד אחד, היעילות הגדולה ביותר של תרופות משנות מחלה מושגת עם המרשם המוקדם ביותר שלהן, מצד שני, RIS נחשבת כיום כ"מחלה מוקדמת" ואין לה ביטויים קליניים ובהתאם. , אינו דורש טיפול, שאלת מינוי ה-DMT אצל אנשים עם RIS נותרה שנויה במחלוקת. אין מחקרים קליניים המאשרים את היעילות של PMTRS בשלב של RIS. במצב זה, יש עניין רב לחזות את מהלך ה-RIS על מנת לזהות קבוצת אנשים עם הסיכון הגבוה ביותר להמרה קלינית של המחלה.

השכיחות של טרשת נפוצה ברורה בחולים עם RIS היא כשליש מהמקרים בתוך חמש שנים, אם כי ייתכנו גורמי סיכון המצביעים על מעבר מוקדם יותר לשלב הקליני של המחלה, אולם הם אינם מזוהים כעת. נמצא שאצל גברים בקבוצת הגיל הצעירה, ה-RIS המזוהה קשור לסיכון מוגבר לפתח תסמינים קליניים, וסיכון זה גבוה יותר גם בנוכחות מוקדי דה-מיאלינציה בחוט השדרה הצווארי והחזה. פרופיל הנוזל השדרתי, האתניות והצטברות הניגוד במוקדי הדמיאלינציה לא היו משמעותיים בניבוי ביטויים קליניים בעתיד. לדברי טוטוליאן נ.א. (2009) כאשר מתגלה RIS ברוב החולים, נגעים חדשים מתגלים במהלך המעקב, וב-25-30% מהמקרים מתפתחת טרשת נפוצה משמעותית, על פי et al. (2005). חולים עם RIS זקוקים לניטור דינמי.

זכור! עד כה, המשמעות הקלינית והפרוגנוסטית של נגעים תת-קליניים בחולים עם RIS נותרה שנויה במחלוקת. עם זאת, אין להכחיש שחולים עם RIS שייכים לקבוצה עם סיכון מוגבר לפתח טרשת נפוצה מוגדרת: לכ-2/3 מהחולים יש התקדמות לפי MRI וכ-1/3 מהחולים סובלים מהופעת תסמינים קליניים תוך 5 שנים לאחר תתעדכן. מנבאים של טרנספורמציה מהירה יותר של RIS ל-CIS או טרשת נפוצה בעלת משמעות קלינית כוללים: [ 1 ] מספר רב של מוקדים היפר-אינטנסיביים במצב T2, [ 2 ] נוכחות של מוקדים של לוקליזציה אינפרנטוריאלית או עמוד השדרה ו- [ 3 ] זיהוי של IgG אוליגוקלונלי ב-CSF. לפיכך, נוכחות של מוקדים בחוט השדרה הצווארי, שינויים מתאימים ב-CSF ומספר רב של מוקדי T2 ב-MRI של המוח במהלך הסריקה הראשונית עשויים לשמש אינדיקציה להיווצרות קבוצת חולים עם RIS עבור ניטור דינמי צמוד על מנת לבצע אבחנה בזמן של טרשת נפוצה אמינה ולהתחיל בטיפול במחלה פתוגנטית.

חומרים בשימוש:

עבודת גמר לתואר מועמד למדעי הרפואה "ההתקפה הראשונה של תהליך הדמיילינציה (תסמונת מבודדת קלינית) באוכלוסיית אזור רוסטוב" Sycheva Tatyana Vasilievna; מוסקבה, 2014 [קרא];

מאמר "תסמונת מבודדת רדיולוגית (קריטריוני MRI וניהול חולים)" V.V. Bryukhov, E.V. פופובה, M.V. קרוטנקובה, א.נ. בויקו; המרכז המדעי לנוירולוגיה של המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית, מוסקבה, רוסיה; מחלקה בין-מחוזית לטרשת נפוצה על בסיס GBUZ "City Clinical Hospital No. 24", מוסקבה, רוסיה; האוניברסיטה הלאומית למחקר רפואי ברוסיה. נ.א. פירוגוב, מוסקבה, רוסיה (כתב עת לנוירולוגיה ופסיכיאטריה, מס' 10, 2016) [קרא];

מאמר "תסמונת מבודדת רדיולוגית - שלב פרה-קליני אפשרי של טרשת נפוצה פרוגרסיבית ראשונית" E.V. פופובה, V.V. בריוכוב, א.נ. Boyko, M.V. קרוטנקוב; המחלקה הבין-מחוזית לטרשת נפוצה, המוסד התקציבי של המדינה לבריאות "בית החולים הקליני העירוני מס' 24" DZM, מוסקבה; המוסד החינוכי התקציבי של המדינה הפדרלית להשכלה גבוהה "האוניברסיטה הלאומית למחקר רפואי רוסית על שם N.N. נ.א. פירוגוב, משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, מוסקבה; FGBNU "המרכז המדעי לנוירולוגיה", מוסקבה (כתב עת לנוירולוגיה ופסיכיאטריה, מס' 8, 2018; גיליון 2) [קרא]

"ההתקפה הראשונה של תהליך הדה-מיאלינציה (תסמונת מבודדת קלינית) באוכלוסיית אזור רוסטוב..."

-- [ עמוד 1 ] --

מוסד חינוכי שאינו ממלכתי

השכלה מקצועית נוספת

"מכון לרפואת שיניים"

בתור כתב יד

SYCHEVA TATYANA VASILEVNA

ההתקפה הראשונה של תהליך הדה-מיאלינציה

(תסמונת מבודדת קלינית)

במחוז רוסטוב אוכלוסיית

14.01.11 - מחלות עצבים עבודת גמר לתואר מועמד למדעי הרפואה

יועץ מדעידוקטור למדעי הרפואה, פרופסור Trinitatsky Yu.V.

מוסקבה-2014 תוכן תוכן ………………………………………………………………………… 2 …………. 5 פרק 1.סקירה ספרותית………………………………………. 12

1.1. טרשת נפוצה – הגדרה, סיווג…………………. 12

1.2. ההתקף הראשון של תהליך הדמיילינציה - תסמונת מבודדת קלינית, הגדרה, סיווג……………….. 19 1.2.1. ההתקף הראשון של תהליך הדמיילינציה הוא תסמונת מבודדת קלינית………………………………………………………………… 19 1.2.2. היסטוריה של היווצרות המונח "תסמונת מבודדת קלינית"………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………… 23 1.2.3. כדאיות הקצאת CIS במהלך MS………… 26 1.2.4. תחזית מהלך חבר העמים…………………………………………………………. 28

1.3. תסמונת מבודדת רדיולוגית………………………………… 34 1.3.1. הגדרה של RIS……………………………………………………………… 34 1.3.2 תדירות של RIS……………………………………………………………… ………… .. 35 1.3.3 תחזית RIS …………………………………………………………………. 37 פרק 2חומרים ושיטות חקירה 41

2.1. חומרי מחקר ………………………………………………….. 41

2.2. שיטות מחקר………………………………………………………… 42 2.2.1. שיטה קלינית………………………………………………………. 42 2.2.2. שיטות אינסטרומנטליות…………………………………………………. 43 2.2.2.1. הדמיית תהודה מגנטית ………………………………………… 44 2.2.2.2. בדיקת עיניים……………………………………… 46 2.2.2.2.1. אופטלמוסקופיה ………………………………………………………… 46 2.2.2.2.2. פוטנציאלים מעוררים חזותיים (VEP)………………………… 47 2.2.2.2.3. טומוגרפיה קוהרנטיות אופטית…………………………. 48 2.2.3.עיבוד נתונים סטטיסטיים………………………………………….. 49 פרק 3תמונה קלינית ועוד

לימודים בחולי התקפה ראשונה

תהליך דה-מיאליניזציה………………………….. 53

3.1. תמונה קלינית של CIS ………………………………………………………… 53

3.2. מאפייני התמונה הקלינית של חולים עם הפיכה של תסמונת מבודדת קלינית לטרשת נפוצה משמעותית………………………………………………………………………………… 59

3.3 מתאם של תמונת MRI ונתונים קליניים בחולים עם CIS………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. 62

3.4 נתונים של אופתלמוסקופיה, פוטנציאלים מעוררי חזותי, טומוגרפיה קוהרנטית אופטית בחולים עם CIS……………… 66

3.5 מאפיינים זמניים של הפיכת תסמונת מבודדת קלינית לטרשת נפוצה משמעותית………… 75 פרק 4בניית מודל מתמטי

אפשרויות המעבר של CIS ל-CDRS לפי השיטה

רגרסיה לוגיסטית…………………………………………..

סיכום……………………………………………………………. 105 מסקנות………………………………………………………………………… 116 המלצות מעשיות………………………………………… 117 הפניות בשימוש…… ………………………………… 134

רשימת קיצורים

VEP – Visual evoked potentials VN – CRMS של עצב הראייה – טרשת נפוצה בעלת משמעות קלינית QoL – איכות חיים CIS – תסמונת מבודדת קלינית CNS טרשת – מערכת העצבים המרכזית PONS – ניוון חלקי של עצב הראייה

מבוא

רלוונטיותבעיות: מחלות דמיאלינציה של מערכת העצבים המרכזית הן אחת הבעיות החברתיות והכלכליות המשמעותיות ביותר של הנוירולוגיה המודרנית, וביניהן, טרשת נפוצה (MS) תופסת מקום מיוחד כשכיחות ביותר (54, 59, 62).

טרשת נפוצה (MS) נחשבת כיום למחלה דיזימונית-נוירודגנרטיבית של מערכת העצבים המרכזית (CNS), הפוגעת בעיקר באנשים צעירים, בעלי יכולת גוף, ובסבירות גבוהה מאיימת עליהם בשלב זה או אחר של סבל עם התפתחות של מוגבלות, אובדן יכולת טיפול עצמי (59, 62).

המחלה הופכת לנטל כבד הן עבור החולים עצמם והן עבור קרוביהם, קרוביהם, המטפלים, העובדים הרפואיים וכן המדינה כולה, בשל רמת העלויות הרפואיות והלא-רפואיות הגבוהות הכרוכות בסבל זה.

הכנסת שיטות מודרניות לטיפול פתוגנטי בטרשת נפוצה, הידועה כיום כטיפול המשנה את מהלך הטרשת הנפוצה (DMT או Disease Modifying Therapy), יכולה במקרים רבים למנוע את התרחשותן של החמרות המחלה, להפוך אותן לפחות בולטות, להאט. העלייה בנכות ולשפר משמעותית את איכות החיים של החולים (62), אם כי, למרבה הצער, אינו מאפשר לרפא לחלוטין את החולה.

בהקשר של ההחדרה הנרחבת של DMTs (יותר מ-700 אנשים מקבלים אותם באזור רוסטוב), מוקדשת תשומת לב מיוחדת לאבחון מוקדם של טרשת נפוצה, הנובעת בעיקר מהעובדה שטיפול אימונומודולטורי יעיל ביותר בשלבים המוקדמים ביותר של המחלה: לאחר ההתקף הראשון של טרשת נפוצה, יעילותה היא 40 -60%, לאחר השני - 30%, ובטרשת נפוצה מתקדמת משנית - רק 5-10% (62). מספר מחקרים הראו כי מתן טיפול אימונומודולטורי לאחר האפיזודה הקלינית הראשונה של דה-מיילינציה מעכב את התפתחות טרשת נפוצה משמעותית קלינית (CRMS) (44, 62).

מאידך, האבחנה של CRMS קשה למדי, במיוחד בשלבים המוקדמים של המחלה, דבר המאושר על ידי נתוני מחקרים שונים, המצביעים על כך שעד 10% מהחולים עם אבחנה של טרשת נפוצה אמינה בנתיחה אינם עושים זאת. יש סימנים מורפולוגיים של טרשת נפוצה.

בנוסף, אבחנה מדויקת של CRMS נקבעת בדרך כלל בממוצע 2-3 שנים לאחר הופעת תסמיני הסבל הראשונים, וכמחצית מהחולים היו חולים לפחות 5 שנים עד למועד אבחון המחלה, 9– 20% מהחולים מאובחנים עם טרשת נפוצה בטעות, וב-4-5% מחולי טרשת נפוצה מאובחנים עם מחלה אחרת (22, 23, 61, 62, 141). בחלק מהחולים, גם בהרחקת פתולוגיות אחרות, לא מתפתחת טרשת נפוצה משמעותית, וב-5 חולים, במיוחד במקרה של הופעת סבל מדלקת עצב הראייה, למחלה מהלך שפיר עם סיכון נמוך להחמרות או החמרות עוקבות או נכות למשך 10 שנים או יותר (44, 133).

כמו כן, יש צורך לקחת בחשבון את העלות הגבוהה יחסית של טיפול ב-PMTSD, משך הטיפול במשך עשרות שנים עם מתן תרופות קבוע.

לפיכך, בפרקטיקה הקלינית העולמית, השימוש ב-DMS בשלב האפיזודה הקלינית הראשונה של דה-מיילינציה - תסמונת מבודדת קלינית (CIS) - נשקל עבור כל מטופל בנפרד, תוך התחשבות ביחס בין הסיכון והתועלת. כרגע אין המלצות הנחיה לטיפול בחולים כאלה (44). ברוסיה, חולים כאלה אינם נתונים לטיפול בתרופות אימונומודולטוריות או מקבלים אותן רק כחלק מניסויים קליניים.

בהקשר זה, מחקר האפיזודה הקלינית הראשונה של דה-מיאלינציה והממצאים של מוקדי דה-מיאלינציה ללא סימנים לביטוי הקליני שלהם רלוונטי והכרחי לקביעת הטקטיקה של ניהול מטופלים עם האפיזודה הקלינית הראשונה של דה-מיאלינציה, כדי לזהות את הצורות האגרסיביות ביותר. של CIS שהופכים הכי מהר ל-CRMS.

מטרת המחקר היא לשפר את האבחנה של הפרק הראשון

- מחלה דה-מיילינציה (CIS) על מנת לזהות את הגרסאות האגרסיביות ביותר שלה ולקבוע את הטקטיקות האופטימליות לטיפול בחולים עם CIS.

נושאי מחקר:

בחר את אפשרויות CIS האגרסיביות ביותר, מהר ככל האפשר 1.

הופך ל-KDRS.

זיהוי סימנים קליניים משמעותיים ו-2 נוספים.

סקרים המצביעים על האפשרות להפוך את ה-CIS ל-CDRS.

הרחב את מכלול האבחון האינסטרומנטלי ל-3 המוקדמות.

זיהוי של שינויים מבניים בעצב הראייה בשלב CIS כדי לאשר את הפצת התהליך בחלל ולבסס את האבחנה של CRMS מוקדם ככל האפשר.

בנו מודל מתמטי המסוגל לאמינות גבוהה 4.

לחזות את עובדת המעבר של CIS ל-CDRS.

חידוש מדעילראשונה על חומר קליני משמעותי, נושאי המרפאה, האבחון והטיפול של האפיזודה הראשונה של מחלת demyelinating (CIS) משולבים ונבחנים באופן מקיף, הווריאציות האגרסיביות ביותר של CIS מזוהות, וגורמים משמעותיים באופן מהימן המשפיעים על הטרנספורמציה של CIS לתוך CRMS מזוהים.

הוכח כי השימוש בטומוגרפיה קוהרנטית אופטית לעתים קרובות יותר ומוקדם יותר משיטות אחרות של אבחון אינסטרומנטלי, כולל רישום SIPS, מאפשר לזהות שינויים מבניים בעצב הראייה, האופייניים למחלות דה-מיילינציה של מערכת העצבים המרכזית, כבר ב- שלב של הפרק הקליני הראשון של דה-מיאלינציה.

המודל המתמטי שפותח בשיטת רגרסיה לוגיסטית וניתוח ROC מאפשר לחזות את ההפיכה של CIS ל-CDRS בדרגה גבוהה של הסתברות. הנתונים המתקבלים הם לא רק בעלי ערך אבחוני, אלא גם מאפשרים לנו לקבוע את הטקטיקה האופטימלית לניהול חולים עם CIS.

משמעות מעשיתזוהו הצורות האגרסיביות ביותר של CIS עם טרנספורמציה מהירה ל-CRMS, ונקבעו הטקטיקות האופטימליות לניהול חולים עם סוגים שונים של CIS.

פותח מודל סטטיסטי לחיזוי הטרנספורמציה של CIS ל-CRMS, שנבנה בשיטת רגרסיה לוגיסטית וניתוח ROC, אשר מנבא התפתחות של CRMS באמינות גבוהה במטופל עם CIS, ובכך מאפשר לך להתאים את הטקטיקה של הניהול שלה.

טומוגרפיה קוהרנטית אופטית (OCT) מוגדרת כשיטה לא פולשנית במחיר סביר, המאפשרת לזהות פגיעה בעצב הראייה בשלבים המוקדמים של מחלת ה-demyelinating של ה-CNS ולאשר את הפצת התהליך בחלל.

הוכח כי בחולים עם וריאנט מונופוקלי של CIS, הגורם הבלתי חיובי ביותר המצביע על אפשרות של טרנספורמציה מהירה ל-CRMS הם שינויים ב-MRI העומדים בקריטריונים של Barkhoff (1997). בקטגוריה זו של חולים, כדאי להתחיל טיפול ב-PIMS בשלב של CIS.

נקודות מפתחהוגש להגנה

1. אבחון של מחלה demyelinating של CNS צריך להתבצע החל מהאפיזודה הראשונה שלה - תסמונת מבודדת קלינית, עם מבחר של הווריאנטים האגרסיביים ביותר שהופכים במהירות ל-CRMS.

2. גורמים משמעותיים מהימנים המשפיעים על הפיכת CIS ל-CRMS הם: גיל המטופל (21-40 שנים), נתוני MRI (נוכחות של מוקדים טיפוסיים של דה-מיילינציה העומדים בקריטריונים של Barkhof,

1997) ותוצאות הרישום של SVPSH (חושפת נגע דו-צדדי של ה-ON).

3. טומוגרפיה קוהרנטית אופטית מוקדם הרבה יותר ולעתים קרובות יותר משיטות אחרות של אבחון אינסטרומנטלי, כולל רישום של SVPSH, חושפת שינויים מבניים בעצב הראייה האופייניים למחלות דה-מיילינציה של מערכת העצבים המרכזית בשלב האפיזודה הקלינית הראשונה של דה-מיאלינציה ומאפשרת מאשר הפצת התהליך בחלל.

4. וריאנט מונופוקלי של CIS, במיוחד בחולים צעירים בצורה של דלקת עצב הראייה, נוירופתיה של עצבי הטריגמינל והפנים, מצריך התבוננות דינמית ו-MRI של המוח.

5. אחד המנבאים החשובים של הטרנספורמציה של CIS ל-CRMS הוא הווריאציה עם נוכחות של נגעים דה-מיילינציה מרובים ב-MRI, התואמת לקריטריונים של Barkhof (1997).

6. בשיטת רגרסיה לוגיסטית וניתוח ROC, נבנה מודל מתמטי המסוגל לחזות באמינות גבוהה את עובדת המעבר של CIS ל-CDRS.

מבנה והיקף עבודת הדוקטורט:

עבודת הגמר מוגשת על 132 עמודים של טקסט מודפס ומורכבת ממבוא, 4 פרקים (סקירת ספרות, תיאור חומרים ושיטות מחקר, תצפיות משלו ודיונו בהן), מסקנה, מסקנות, המלצות מעשיות ורשימת הפניות מ-167 מקורות. (סופרים מקומיים וזרים).

העבודה מאוירת ב-7 דמויות, 25 טבלאות ו-6 דיאגרמות.

אישור עבודה:

עבודת הגמר בוצעה בהתאם לתכנית המחקר של המוסד החינוכי הממלכתי להכשרה מתקדמת של הסוכנות הפדרלית לרפואה וביולוגית ונבדקה בפגישה משותפת של המחלקה למחלות עצבים ורפואת עצבים של הממסד החינוכי הממלכתי של המכון של חינוך גופני של הסוכנות הפדרלית הרפואית והביולוגית של הפדרציה הרוסית ונוירולוגים של בתי חולים קליניים מס' ... ומספר ... של מוסקבה ... 2014, פרוטוקול מס' ...

חומרי התזה הוצגו בקונגרס הכל-רוסי X בהשתתפות בינלאומית בניז'ני נובגורוד, הכנס המדעי והמעשי הכל-רוסי בהשתתפות בינלאומית "ממחקר יסודי לטכנולוגיות רפואיות חדשניות", סנט פטרסבורג, 2010, XVII רוסי מדעי ומעשי. כנס בהשתתפות בינלאומית "תסמונות כאב בפרקטיקה רפואית", רוסטוב-על-דון, 2011.

יישום תוצאות המחקר:

תוצאות עבודת הדוקטורט הוכנסו לעבודה המעשית של מוסדות רפואיים ברוסטוב-על-דון, השירותים הנוירולוגיים החוץ ואשפוזיים של המוסד התקציבי הממלכתי RO "ROKB", ומשמשות גם בחומרי הוראה בחוג ל. מחלות עצבים ורפואת עצבים של מוסד החינוך הממלכתי DPO IPK FMBA RF.

פרסומים:

על סמך חומרי הגמר, ישנם 15 פרסומים, כולל. 5 בפרסומים המומלצים על ידי HAC.

תרומה אישיתסטודנט לתזה במחקר בדיקה קלינית וטיפול בחולים עם CIS בוצעו באופן אישי;

בוצעו איסוף, עיבוד מתמטי וניתוח של נתונים תצפיתיים קליניים ואינסטרומנטליים על חולים אלה ופיתוח מודל מתמטי לחיזוי המעבר של CIS ל-CRMS.

סקירה ספרותית

טרשת נפוצה - הגדרה, סיווג.

מחלות דמיאלינציה של מערכת העצבים המרכזית הן אחת הבעיות החברתיות והכלכליות המשמעותיות ביותר של הנוירולוגיה המודרנית, וביניהן, טרשת נפוצה (MS) תופסת מקום מיוחד כשכיחות ביותר (54, 59, 62).

טרשת נפוצה (MS) היא מחלה נוירודגנרטיבית לא חיסונית של מערכת העצבים המרכזית הפוגעת בעיקר באנשים צעירים ומובילה כמעט בהכרח לנכות בשלב מסוים של התפתחותה (59, 62).

התיאורים הראשונים של טרשת נפוצה מתוארכים לתחילת המאה ה-19: בספרו של S.P. Ollivier "Maladies de la moelle epinier" ("מחלות של חוט השדרה"), שפורסם בפריז ב-1824, המחלה מתוארת כאשר , בגיל עשרים חולה חולה חולפת ברגל, עד גיל 29 היה לו פרפלגיה, אז חל שיפור שאפשר לו ללכת עצמאית עם מקל הליכה (127).

בשנת 1866, E. Vulpian השתמש לראשונה במונח "sclerose en plaques dissemine" ("טרשת בצורת לוחות מפוזרים"), הוא גם הציג שלושה מקרים של טרשת נפוצה בפני החברה הרפואית של פריז (155).

הודות לעבודות, טרשת נפוצה סומנה כמחלה עצמאית על ידי J.M. Charcot (1868-1887), האופי המפסיק של מהלך הטרשת הנפוצה נקבע, בהרצאותיו (74,75) הוא הצביע על החשיבות המיוחדת של איסוף קפדני של תלונות ואנמנזה על מנת לזהות אפיזודות מוקדמות חולפות במהירות של המחלה, שכן ידע על האפשרות של הפוגה מלאה או חלקית. J.M.Charcot תיאר גם את שלישיית הסימפטומים האופייניים למחלה (ניסטגמוס, דיבור מזמר, רעד מכוון), שהפכה לקלאסית בנוירולוגיה, הבחין בצורות נמחקות ("יוצרים frustes"), מהלך הישנות כרוני ושלב של מחלה כרונית. התקדמות המחלה.

A. Strumpell (1896), H. Oppengheim (1913) (59, 128) השלימו את התיאור של התמונה הקלינית של טרשת נפוצה עם מאפיינים חשובים כמו היעדר תכופים של רפלקסים בטניים, רגישות לקויה וקיבוץ תסמינים מוזר. O. Marburg (1906) ציין צורה חריפה של טרשת נפוצה (115).

במקביל לתמונה הקלינית, נחקר המצע המורפולוגי של המחלה. בשנת 1838, ר' קארסוול באטלס הפתואנטומי שלו תיאר "מצב כואב מיוחד של חוט השדרה והפונס", על פי תפיסות מודרניות, האופייניות ללא ספק לתהליך הדמיילינציה (73). בשנת 1868, J.M. Charcot (74) הציג את התמונה הפתואנטומית של טרשת נפוצה בצורה כה מדויקת ומדויקת, עד שעיקרי יצירתו הקלאסית "Histologie de la sclerosis en plaques" הפכו לספר לימוד במשך כמה דורות. בעבודתו, תוארה דה-מיאלינציה סלקטיבית של סיב העצבים עם שימור יחסי של הגליל הצירי, הפצה של פלאקים אופייניים בחלקים שונים של מערכת העצבים. בשנות השבעים של המאה התשע-עשרה, כבר הייתה פתומורפולוגיה נלמדת למדי של טרשת נפוצה (56, 70, 71, 106, 129).

גם סוגיית האטיולוגיה של טרשת נפוצה עברה כמה שלבי התפתחות (46, 59, 80, 157). בתחילת חקר המחלה, J.M. Charcot (1868, 1887), P. Marie (1884) הביע דעה לגבי האופי הזיהומי של טרשת נפוצה. התיאוריה של המקור הזיהומי של טרשת נפוצה נתמכה על ידי E.K. Sepp (1927), N.V. Konovalov, V.V. Mikheev (1930) (49, 59). Spirochaete (106), Mycobacterium tuberculosis (59), microsporidia (12), טוקסופלזמה (59) נחשבו כגורמים זיהומיים הגורמים לטרשת נפוצה, עם זאת, נתונים על התפקיד האטיולוגי של פתוגנים אלה לא אושרו במחקר נוסף.

בשנת 1947, M.S. Margulis ועמיתיו בודדו 5 זנים של וירוס אנצפלומיאליטיס חריף אנושי, שהכותבים ראו שהם הגורם לטרשת נפוצה. כתוצאה מכך הוצע חיסון מרגוליס-שובלדזה, ששימש במשך זמן רב לטיפול בטרשת נפוצה בברית המועצות, אך ללא ההשפעה הצפויה.

התפקיד האטיולוגי של וירוסים אחרים נשקל גם: הרפס (138, 148), חזרת (45), פוליומיאליטיס (45, 58), כלבת ואדנו-וירוסים (59), פרמיקסו-וירוסים (81, 82), חצבת (59), רטרו-וירוסים ( 58, 137, 143), וירוס אפשטיין-בר (99). הנושא של זיהום ויראלי כפול ואפילו משולש נחשב, למשל, נוכחות בו-זמנית של רטרו-וירוסים אקסוגניים ואנדוגניים, שאחד מהם מפעיל את הפעולה הפתוגנית של השני (137, 143). הוצע כי וירוסים שלא ידועים בעבר ממלאים תפקיד מיוחד, בפרט, סוג מיוחד של רטרו-וירוסים (59).

מחקרים רב-מרכזיים המבוססים על מחקר של 24 דגימות אפידמיולוגיות במדינות שונות בעולם (T. Riise et al., 1997) (58) הראו שאף אחד מהזיהומים הידועים בילדות אינו הגורם לטרשת נפוצה, למרות שלאפידמיולוגים בעולם יש זמן רב. חיכיתי לזיהוי של ויראלי או כל פתוגן זיהומי אחר כדי להסביר את ההתפלגות הגיאוגרפית המעניינת של טרשת נפוצה (25, 42, 72, 96, 97, 107, 116).

אין כיום עדות לכך שטרשת נפוצה נגרמת על ידי וירוס ידוע, או שהנגיף נמשך במערכת העצבים בצורה ניתנת לזיהוי (59, 96, 97, 100).

כתוצאה ממחקרי הגירה, זוהתה השפעת הגיל שבו המהגר עושה את המהלך על הסיכון ללקות בטרשת נפוצה. מחקר על מהגרים שעברו מאזור בסיכון גבוה לאזור בסיכון נמוך (ישראל, דרום אפריקה) מצביע על כך שמעבר לפני גיל חמש עשרה מקנה למהגר את מידת הסיכון של מקום מגורים חדש. למי שעבר דירה לאחר גיל חמש עשרה נותרה מידת הסיכון של מקום הלידה (107, 156). מחקרי הגירה מעניינים גם מכיוון שהם מצביעים על נוכחותם של מה שנקרא גורמי הגנה - גנטיים, הומוראליים, סביבתיים או שילוב ביניהם.

תפקידם של גורמים תורשתיים המשפיעים על התפתחות טרשת נפוצה עניין נוירולוגים כבר כמעט מאה שנים (7, 8, 10, 150). ב-1950 כבר היו דיווחים בספרות על 85 משפחות שבהן לפחות שני בני משפחה סבלו ממחלת הטרשת הנפוצה (58). בשנת 1951, R.T.Pratt et al. הציע תורשה פוליגנית של המחלה. בשנת 1972, דיווחים על קשר בין כמה אללים של מערכת אנטיגן לויקוציטים אנושיים (HLA) לבין טרשת נפוצה סיפקו את הראיות הראשונות לתפקיד של גורמים גנטיים בהתפתחות המחלה (58), אשר נמשכה לאחר מכן (136).

טרשת נפוצה נחשבת כיום למחלה רב-גורמית, הכרוכה אולי בנגיף או וירוסים לא מוגדרים, גורמים סביבתיים ואולי גם גורמים הורמונליים בנוכחות נטייה גנטית. התרומה של כל אחד מהגורמים לעיל נאמדת באופן שונה על ידי מחברים שונים (6, 10, 16, 18, 19, 21, 27, 28, 34, 47, 58, 61, 62, 69, 80, 157).

בשנת 1975, J.F. Kurtzke סיווג את שיעורי השכיחות של טרשת נפוצה לאזורים בעלי סיכון גבוה (יותר מ-30 מקרים ל-100,000), בינוני (5-29 מקרים ל-100,000 אוכלוסייה) ונמוך (פחות מ-5 מקרים ל-100,000 אוכלוסייה). אזורים בסיכון גבוה כוללים את צפון ומרכז אירופה, איטליה, צפון ארצות הברית, קנדה, דרום מזרח אוסטרליה, ניו זילנד, אזורי צפון ומרכז של הפדרציה הרוסית. אזורי סיכון בינוני כוללים מזרח אירופה, דרום ארה"ב, צפון אוסטרליה, מדינות סקנדינביה, חלק מאגן הים התיכון, רוב הפדרציה הרוסית. מדינות באפריקה, אסיה, דרום אמריקה, מקסיקו הן אזורים בעלי סיכון נמוך לפתח טרשת נפוצה (58, 107).

האבחנה של טרשת נפוצה, במיוחד בשלבים המוקדמים של המחלה, מציגה קשיים משמעותיים (61, 62, 63, 91, 103, 121, 145). מורכבות האבחון של טרשת נפוצה מאושרת על ידי נתונים של מחקרים שונים, המצביעים על כך שלעד 10% מהחולים עם אבחנה של טרשת נפוצה אמינה בנתיחה שלאחר המוות אינם סובלים מסימנים מורפולוגיים של טרשת נפוצה. לפי מחברים רוסים, אבחנה מדויקת של טרשת נפוצה נעשית בממוצע 2-3 שנים לאחר הופעת התסמינים הראשונים, וכמחצית מהחולים היו חולים לפחות 5 שנים עד למועד האבחנה. 9-12% מהחולים מאובחנים בטרשת נפוצה, ולהיפך, 4-5% מהחולים עם טרשת נפוצה מאובחנים בתחילה עם אבחנה אחרת (22, 23, 61, 62). לפי א.סיווה, כ-20% מהחולים שאובחנו עם טרשת נפוצה מוגדרת סובלים ממחלות אחרות (141).

בשנת 1965, הוצעו קריטריונים קליניים קלאסיים לאבחון טרשת נפוצה משמעותית (G. Schumacher et al., 1965) (144). בשנת 1977 הוצגו המושגים של טרשת נפוצה "סבירה" או "אפשרית" (W. MacDonald and A. Hallidey, 1977) (118,

157) לאבחון של מקרים מורכבים מבחינה קלינית ומפוקפקים.

עם הופעת ה-MRI, התברר כי יש לו מספר יתרונות על פני טומוגרפיה ממוחשבת בקרני רנטגן באיתור מוקדי דה-מיילינציה ב-CNS. כבר מחקר ה-MRI הראשון בטרשת נפוצה חשף פי 10 יותר נגעים מאשר ב-CT (I.R. Young et al., 1981) (158). תוך זמן קצר הפכה ה-MRI לשיטה המובילה לאישור האבחנה של טרשת נפוצה, ורגישות השיטה מוערכת כיום ב-95-99% (50, 57, 58, 61, 62). החשיבות של MRI באבחון של טרשת נפוצה עלתה אף יותר לאחר פרסום הקריטריונים לאבחון על ידי C.M. Poser (1983) (136). D.W. Paty (1988) ולאחר מכן F. Fazecas (1993) הציעו קריטריוני MRI אבחנתיים קלאסיים לטרשת נפוצה (59, 132). על פי המחקר של D.W. Paty, הסימנים הבאים נחוצים כדי לאשר את האבחנה של טרשת נפוצה: נוכחותם של ארבעה אזורים של חומר לבן שהשתנה, בצורת אליפסה, בקוטר של יותר מ-3 מ"מ, אחד מהם ממוקם באופן periventricularly. על פי הקריטריונים של F.Fazecas, השינויים הבאים גורמים לחשדות משמעותיים לנוכחות טרשת נפוצה: נוכחות של שלושה מוקדים בחומר הלבן של המוח בקוטר של יותר מ-6 מ"מ, אחד מהם ממוקם periventricular או subtentorial. . בהתבסס על קריטריונים אלה, יותר מ-95% מהחולים עם טרשת נפוצה ברורה מראים שינויים אופייניים בתמונות במשקל T2. בשנת 1997, F.Barkhof הציע קריטריונים ספציפיים אף יותר ל-MRI לאבחון טרשת נפוצה: נוכחות של לפחות 9 נגעים של חומר לבן ביצי, כולל אלה הממוקמים subtentorial, באונות העורפית והרקתיות, צמודות לקליפת המוח, בניגוד לגדוליניום (66, 67).

ב-1983 הוצעו קריטריונים לאבחון של פוזר (C. Poser et al.), שהיו בשימוש נרחב עד תחילת המאה ה-21 (136). בקריטריונים אלו, ניתנת לראשונה הגדרה ברורה של עדות קלינית לסימן האבחוני העיקרי של טרשת נפוצה - "הפצה במקום (במקום) ובזמן", המושגים של טרשת נפוצה "סבירה", "אושרה במעבדה" ו מודגשות טרשת נפוצה "אמינה", ולראשונה, שיטות בדיקה פרא-קליניות כלולות בתהליך האבחון: תוצאות של הדמיית תהודה מגנטית של המוח (MRI), פוטנציאלים מעוררים (EP, בעיקר חזותי - VEP), וחקר של נוזל מוחי כדי לקבוע את רמת האימונוגלובולינים אוליגוקלונליים מסוג G. הקבלה העולמית של קריטריונים אלה כרגישים מאוד וספציפיים מאוד לטרשת נפוצה תרמה להתקדמות האפידמיולוגיה והפתוגנזה המחקרית של טרשת נפוצה. הופעתם בשנת 1983 של הקריטריונים לאבחון טרשת נפוצה פוזר נחשבת למרכיב חשוב של ההצלחה שלאחר מכן בפיתוח ויישום אוניברסלי של שיטות מודרניות לטיפול פתוגנטי בטרשת נפוצה, הידועה כיום כטיפול המשנה את מהלך טרשת נפוצה (תרופות שמשנים את המהלך של טרשת נפוצה - DMT או טיפול משנה מחלות) (9, 17, 20, 24, 29, 44, 56, 68, 79, 88, 94, 101, 104, 113, 146, 151). הקריטריונים האבחוניים של פוזר נמצאים בשימוש נרחב כבר יותר מ-18 שנים, אך הם לא התאימו לגרסה המונו-סימפטומטית של הופעת המחלה, טרשת נפוצה פרוגרסיבית ראשונית והיו להם מספר מאפיינים נוספים (61, 62), שהובילו להופעת המחלה. של הקריטריונים של מקדונלד'ס בשנת 2001, שהשתמשו באופן פעיל יותר בנתונים המפותחים במהירות אלה. בשיטות MRI.

הקריטריונים של מקדונלד'ס (2001), שהשתמשו בנתוני בדיקה נוספים בצורה נרחבת יותר מהקריטריונים של פוזר, אפשרו לאבחן בצורה מהימנה טרשת נפוצה מבלי לחכות להתפתחות התקף קליני שני (117). עם זאת, ניסיון של חמש שנים ביישום הקריטריונים של מקדונלד (2001) הראה שהם לא תמיד מתפרשים נכון, מה ששימש בסיס לתיקון שלהם ב-2005 (23, 134). בשנת 2010, פאנל מומחים תיקן את הקריטריונים של מקדונלד, שפורסמו בפברואר 2011 בכתב העת Annals of Neurology, אשר מציע להסתמך ביתר שאת על ממצאי MRI ראשוניים, לרוב בודדים, באבחנה של טרשת נפוצה (135).

תשומת לב כזו לאבחון מוקדם של טרשת נפוצה מוקדמת, קודם כל, כי אם מוקדם יותר האבחנה של טרשת נפוצה פירושה היעדר סיכויים לטיפול ולנכות בלתי נמנעת של צעירים, אז עם כניסתו של DMT, המצב החל להשתנות עבור כמה שיותר טוב, והדגש באבחון של טרשת נפוצה עבר מהדרה לאישור (22). בנוסף, החיפוש אחר קריטריונים אבחוניים שיאפשרו לאבחן טרשת נפוצה אמינה מוקדם ככל האפשר קשור לעובדה שטיפול אימונומודולטורי ב-PIMS הוא היעיל ביותר בשלבים המוקדמים של המחלה (61, 62). אז לאחר ההתקף הראשון של טרשת נפוצה, היעילות שלה היא 40-60%, לאחר השני - 30%, ובטרשת נפוצה מתקדמת משנית - רק 5-10% (62). בתנאים אלו, תשומת לב קרובה לפרק הקליני הראשון של דה-מיאלינציה וממצאי MRI אקראיים של מוקדי דה-מיאלינציה ללא כל סימנים לביטוי הקליני שלהם הופכים לרלוונטיים.

ההתקף הראשון של תהליך הדמיילינציה - קלינית 1.2.

תסמונת מבודדת, הגדרה, סיווג.

1.2.1. ההתקף הראשון של תהליך הדמיילינציה הוא תסמונת מבודדת קלינית.

תסמונת מבודדת קלינית (CIS) היא אפיזודה קלינית מתקדמת אחת הנגרמת על ידי נזק לחלק אחד או יותר של מערכת העצבים המרכזית (CNS) הנמשך יותר מ-24 שעות (77). CIS מתפתח במשך שעות או ימים ויש לו את כל המאפיינים הקליניים של החמרה בטרשת נפוצה (61, 62, 85). הסיבה לניסוח ההגדרה של CIS והבחנה בין סוגיו הייתה ההתעניינות המוגברת בחולים עם ביטויים ראשונים של המחלה, עקב האפשרות של טיפול פתוגנטי קיים להשפיע על התהליך האימונופתולוגי ועל הפרוגנוזה של המעבר לטרשת נפוצה אמינה.

ישנם 2 סיווגים עיקריים של CIS:

חלוקה לוריאנט מונו-מולטי-פוקאלי על סמך התמונה הקלינית של המחלה, כמו גם הקצאה של 5 סוגים (מחלקות) של CIS, תוך התחשבות בסימפטומים קליניים ונתוני MRI.

CIS מחולק לווריאציות מונופוקליות או מולטיפוקליות (61, 62) בהתאם לאופי התסמינים הנוירולוגיים: בווריאציה המונופוקלית, מוקד אחד של דה-מיאלינציה בא לידי ביטוי קליני, בווריאציה המולטיפוקלית, כמה. ההגדרה של CIS כמונו או מולטיפוקל מבוססת רק על נתונים קליניים, אם כי ב-50 מקרים של CIS, מתגלים מספר מוקדים של דה-מיאלינציה כבר בבדיקת ה-MRI הראשונה, המאששת התפשטות בחלל (22, 23). לפיכך, המושג "מבודד" מתייחס רק לפרק הראשון של הפרעות נוירולוגיות בזמן. הגרסאות השכיחות ביותר של CIS הן סימנים של פגיעה בחוט השדרה (50%), דלקת עצב הראייה (20%), תסמונות גזע (10%) (4, 44, 61, 62).

הווריאציה המונופוקלית של CIS מתבטאת לרוב בצורה של דלקת עצב הראייה, תסמונות גזע המוח, מיאליטיס חלקית רוחבית, תסמונת להרמיט, הפרעות תחושתיות, פרזיס רגיש בזרוע, הפרעות באגן לעיתים רחוקות יותר ותסמינים התקפים (30, 44, 61, 62, 62). ).

CIS מולטיפוקל כולל שילובים שונים של סימנים של נגעים מולטיפוקליים במערכת העצבים המרכזית. אם CIS נחשב כהתפרצות סבירה של טרשת נפוצה, אזי צריכים להיות לו את כל המאפיינים האופייניים להחמרה של טרשת נפוצה: הופעה תוך מספר שעות או ימים, שינויים קליניים ו-MRI האופייניים לדמיאלינציה, שיפור ספונטני או בטיפול בדופק קורטיקוסטרואידים ב מצב המטופל (הפוגה מלאה או חלקית) (30, 44, 61, 62).

תפקידו של MRI באבחון מוקדם של טרשת נפוצה הופך להיות חשוב יותר כל הזמן.

בשנת 2008, בסקר לא רשמי שנערך בקרב נוירולוגים בארה"ב, 98% מהמומחים הביעו את הדעה שנתוני ה-MRI הבסיסיים (ראשונים) בחולים עם CIS הם משמעותיים ביותר מבחינת ההחלטה אם להתחיל טיפול ב-PIMS (85). נכון להיום, MRI של המוח, ולפעמים של חוט השדרה, מבוצע כמעט תמיד במהלך האבחון הראשוני של טרשת נפוצה (Gusev E.I., 2011) (23). בהתבסס על סימנים קליניים ו-MRI של התפשטות בחלל, בשנת 2008 הציעה קבוצת חוקרים מארה"ב את החלוקה של CIS ל-5 מחלקות (סוגים) השונות באופן פרוגנוסטי (28, 29, 36, 120). סיווג זה לוקח בחשבון ביטויים קליניים ונתוני MRI של שיטת האבחון האינסטרומנטלית העיקרית.

- מחלה דה-מיילינציה.

asi 1 סוג - מונופוקלי קליני; לפחות מיקוד MRI אחד;

asi type 2 - מולטיפוקל קליני; לפחות מיקוד MRI אחד;

סוג 3 - מונופוקלי קליני; MRI יכול להיות ללא פתולוגיה, אין מוקדי MRI אסימפטומטיים;

סוג 4 - מולטיפוקל קליני; MRI יכול להיות ללא פתולוגיה, אין מוקדי MRI אסימפטומטיים;

לסוג 5 אין ביטויים קליניים המצביעים על מחלה דה-מיילינציה, אך ישנם ממצאי MRI המצביעים על נוכחות של CIS.

לחולים עם לפחות נגע אסימפטומטי אחד ב-MRI, המאופיין כדמיאלינציה, יש סבירות גבוהה לפתח טרשת נפוצה בעתיד (אלה הם סוגי CIS 1 ו-2), הפרוגנוזה שונה ואינה תלויה אך ורק במספר ובמיקום של מוקדים . לחולים עם נגע אחד "נשמע" קלינית שאין להם נגעים אסימפטומטיים ב-MRI (CIS סוג 3) יש סיכון נמוך יחסית לפתח טרשת נפוצה בעתיד. מקרים של חולים עם ביטויים קליניים של פגיעה במספר מערכות בהיעדר מוקדים אסימפטומטיים על פי MRI (CIS type 4) הם נדירים למדי ודורשים בדיקה יסודית כדי לא לכלול פתולוגיה אחרת של מערכת העצבים המרכזית. על מנת לקבל תמונה מלאה של הגרסאות האפשריות של תמונת ה-MRI, מומחים רואים כי כדאי לייחד סוג 5 CIS. זה כולל מטופלים עם נגעי דה-מיאלינציה טיפוסיים של MRI שאינם באים לידי ביטוי קליני, ולכן סוג 5 CIS תואם את הרעיון של תסמונת מבודדת רדיולוגית.

בשנת 2001, קבוצה של חוקרים איטלקים (154) סיווגה את הביטויים הקליניים המגוונים של CIS כאופייניים להופעת טרשת נפוצה;

נדיר, מה שעלול להצביע גם על טרשת נפוצה וגם על מחלות אחרות של מערכת העצבים המרכזית; לא טיפוסי לטרשת נפוצה ומציע אבחנה אחרת.

ה-CIS הנפוץ ביותר, הנחשב בדרך כלל כהתפרצות של טרשת נפוצה, נחשב לדלקת עצב אופטית חד-צדדית, hemiparesis, ליקוי קוגניטיבי תת-קורטיקלי קל, נגעים מוקדיים בגזע המוח (אופטלמופלגיה בין-גרעינית, נזק עצבי, חוסר תחושה בפנים) או חוט השדרה. בצורה של מיאליטיס רוחבית לא מלאה, תסמונת Lhermitte הן במקרה של ביטוי מונופוקלי והן בשילוב עם תסמינים נוירולוגיים אחרים (23).

פחות אופייניים לטרשת נפוצה כוללים ביטויים של דלקת אופטית דו-צדדית, פפילדמה, אופתלמופלגיה פנימית-גרעינית חד-צדדית, נגעים של עצב הפנים, מיוקימיה בפנים, עצבים טריגמינליים, עוויתות טוניק התקפיות, מיאליטיס רוחבית מלאה, רדיקולופתיה, הפרעות תחושתיות סגמנטליות של העמודים האחוריים, נגעים מבודדים. מוח עמוד השדרה, פרפלגיה מתקדמת מתקדמת סימטרית, בריחת שתן בצואה, אפילפסיה, המיאנופסיה (23).

עם זאת, לא טיפוסי לטרשת נפוצה, לא לכלול את התפתחותה בעתיד, CIS הם נוירופתיה אופטית מתקדמת, אובדן ראייה מוחלט לטווח ארוך, נוירורטיניטיס, אופתלמופלגיה חיצונית מלאה, פרזיס של מבט אנכי, תסמונות מתחלפות, נזק לעצב האוקולומוטורי, נוירופתיה טריגמינלית מתקדמת. , דיסטוניה שרירים מוקדית, כולל טורטיקוליס ספסטי, תסמונת עורק עמוד השדרה הקדמי (שימור של העמודים האחוריים בלבד), תסמונת cauda equina, אובדן כל סוגי הרגישות וכאבי גב, תסמונת בראון-סקארד מלאה, אצירת שתן חריפה, אטקסיה חושית מתקדמת, אנצפלופתיה, עיוורון קליפת המוח 9230.

הגרסאות שלעיל של CIS מקובצות גם על ידי המחברים כסימפטומים של נזק לעצב הראייה, גזע המוח והמוח הקטן, חוט השדרה והמיספרות המוחיות. במקרה של תסמינים לא טיפוסיים לטרשת נפוצה, יש צורך קודם כל לשלול את האופי האיסכמי, הדלקתי, הזיהומי, החדיר, הרעיל והדיסמטבולי (מזיני) של הנגע ב-CNS (23).

ניתן להבחין ב-CIS שאינו קשור לטרשת נפוצה במחלות כלי דם במוח (התקפים איסכמיים חולפים, שבץ קטן, מומים עורקים), גידולי מוח (גליובלסטומות, אסטרוציטומות, מדולובלסטומות, נוירינומות של עצב שבלול, גידולים בחוט השדרה וכו'), במחלות זיהומיות ( נוירובורליוזיס, לוקואנצפלופתיה מולטיפוקל מתקדמת, מצבי כשל חיסוני, אנצפלופתיות מיקופלזמליות ומחוללי מחלות אחרים), וסקוליטיס (עם זאבת אדמנתית מערכתית, גרנולומטוזיס של וגנר), ​​לעתים רחוקות יותר עם מחלות תורשתיות עם הפרעות מטבוליות (עם מחלת אנצפלופתיה מיטוכונדריאלית כמו ביטוי של מחלת הלבר), כולל של מחלת מוח מונופאזית - דלקת מוח מפושטת חריפה, פוסט-חיסון ודלקת מוח פוסט-זיהומית, Devic optomyelitis (23, 147).

1.2.2. ההיסטוריה של היווצרות המונח "תסמונת מבודדת קלינית"

המונח CIS הוצע לראשונה בסוף שנות ה-80 ותחילת שנות ה-90 של המאה הקודמת (4) והניח את האפיזודה הראשונה של התפתחות תסמינים נוירולוגיים של מחלת דה-מיילינציה של מערכת העצבים המרכזית (4, 23). הצורך ליצור את המונח CIS התעורר בשל העובדה שבשלב האפיזודה הקלינית הראשונה של דה-מיאלינציה, עדיין לא ניתן לבצע אבחנה של טרשת נפוצה, מכיוון שעדיין אין סימנים להפצה של התהליך לאורך זמן.

בשנת 2001, ועדה בינלאומית מיוחדת פיתחה קריטריונים לאבחון טרשת נפוצה של מקדונלד'ס, שבזכותם ניתן היה לאבחן באופן אמין טרשת נפוצה מבלי להמתין להתפתחות התקף קליני שני. בקריטריונים אלה, לראשונה, המושג CIS אושר רשמית (30, 117, 118) - "התקף אחד, נתונים קליניים אובייקטיביים על נוכחות של מוקד אחד (הופעה חד-סימפטומטית, תסמונת מבודדת קלינית)", כלומר יותר תואם את ההגדרה הנוכחית של CIS מונופוקלי. לאחר מכן, המושג CIS השתנה, ההגדרה של CIS מונופוקלי ומולטיפוקל הופיעה בהתאם למספר המוקדים המתבטאים קלינית (61, 62), ועד 2011, הסיווג של CIS לפי סוגים (מעמדות) תוך התחשבות בתמונה הקלינית ונתוני MRI (28, 29, 36, 120).

ניסיון של חמש שנים ביישום קריטריוני האבחון של מקדונלד במהדורת 2001 הראה שהקריטריונים הקיימים לא תמיד מתפרשים נכון, תוך הערכת חסר של התמונה הקלינית של המחלה והערכת יתר של אפשרויות ה-MRI. הרצון לאבחון המוקדם ביותר של טרשת נפוצה גרם לשינוי בקריטריונים של מקדונלד ב-2005.

כתוצאה משינוי זה, הומלץ להוכיח הפצת תהליך הדמיילינציה לאורך זמן באחת מהדרכים הבאות:

הופעת מוקד חדש שצובר חומר ניגוד, זוהה לפחות 3 חודשים לאחר ההתקף הקליני הראשון במקום שונה מזה במהלך ההתקף;

הופעת נגע T2 חדש הניתן לזיהוי ב-MRI עוקב בכל עת, בהשוואה ל-MRI שבוצע לפחות 30 יום לאחר תחילת ההתקף הקליני הראשון.

הקריטריונים המוצעים הביאו בהירות מסוימת לטיפול בחולים עם CIS והציעו שהם יעברו MRI מוגבר ניגודיות 3 חודשים לאחר הופעת המחלה (23, 117). ביצוע MRI חוזר עם ניגודיות במרווח של שלושה חודשים איפשר לאשר התפשטות לאורך זמן, מבלי לחכות להחמרות הבאות של המחלה.

בפברואר 2011 פורסמה עדכון נוסף של קריטריוני האבחון של מקדונלד ב-Annals of Neurology (135).

החידושים העיקריים בקריטריונים של מקדונלד (2010) הם שיפור האבחון המוקדם של טרשת נפוצה. עדכון זה של הקריטריונים מתמקד במחלה של הפרק הראשון (CIS) בהשוואה לגרסה של 2005, ומצביע על הסתמכות רבה עוד יותר על ממצאי ה-MRI הראשונים ולעיתים היחידים באבחנה של טרשת נפוצה סופית (23,105). בעדכון זה של הקריטריונים, הציעו המחברים להוכיח את הפצת תהליך הדמיילינציה לאורך זמן על ידי נוכחות ב-MRI של נגעים בגילאים שונים, הן מצטברות והן לא מצטברות ניגודיות, וכתוצאה מכך ניתן היה לבצע אבחנה. של טרשת נפוצה אמינה כבר בנוכחות החמרה קלינית אחת ותמונת MRI אחת עם שיפור ניגודיות. במקרה של CIS מולטיפוקל, MRI דורש נגע אחד או יותר מצטבר ניגודיות אסימפטומטי ונגע אחד או יותר שאינו מצטבר ניגודיות. במקרה של CIS מונופוקלי, על פי MRI, נוכחות של נגע אחד או יותר T2-hyperintensive הממוקם לפחות ב-2 מתוך 4 האזורים האופייניים לטרשת נפוצה (Juxtacortical, periventricular, Infratentorial, בחוט השדרה) ונוכחות ב-MRI של מיקוד אסימפטומטי שצובר ולא צובר ניגודיות (135).

לפיכך, נקודת המפתח באבחון של טרשת נפוצה אמינה נותרה האישור של סימנים להפצה של תהליך הדמיילינציה בזמן ובמרחב, כמו גם ההרחקה של כל מחלה אחרת במהלך מחקרים קליניים ומעבדתיים. התיקון החדש של הקריטריונים של מקדונלד לשנת 2010 ממשיך להדגיש כי אין כיום בדיקה או בדיקת מעבדה אחת שיכולה לאשר או להפריך את האבחנה של טרשת נפוצה מוגדרת, ולכן הערכה מקיפה של התמונה הקלינית של המחלה ותוצאות הבדיקות הפארא-קליניות. , כולל ניתוח של שינויים אופייניים ב-MRI, מחקר מעבדתי של נוזל מוחי, ולעיתים מעוררים פוטנציאלים.

גרסאות מונו ומולטיפוקליות של CIS נבדלות גם על ידי מספר המוקדים "נשמעים" קלינית. עם כל וריאנט של CIS בקריטריונים אלה, האבחנה של טרשת נפוצה משמעותית כבר אפשרית עם שינויים אופייניים ב-MRI הראשון (הבסיסי), עם זאת, עם וריאנט מונופוקלי של CIS, יש צורך בנוכחות של מוקדים "שקטים" קליניים בגילאים שונים (135). מאפיין של קריטריונים אלו הוא התפקיד המשמעותי של נתוני ה-MRI באבחון של טרשת נפוצה אמינה והצורך בפרשנות מקצועית ביותר של נתוני ה-MRI, שלעתים קשה בפרקטיקה הקלינית.

השימוש בשינוי החדש של הקריטריונים של מקדונלד 2010 נמצא כעת בהערכה לשימוש עתידי (23).

בשנת 2012, ב-X All-Russian Congress of Neurologists, הוצגו תוצאות בדיקת הקריטריונים של מקדונלד במהדורת 2010 לאבחון מוקדם של טרשת נפוצה באוכלוסיית החולים הרוסים בניז'ני נובגורוד (3). הרגישות, הספציפיות והתוקף הניבוי של קריטריוני ה-MRI של 2005 היו 64%, 94%, 96%, בהתאמה, בעוד שהקריטריונים של 2010 היו 83%, 94%, 97%. לדברי המחברים, הספציפיות, הרגישות והתוקף הניבוי של קריטריונים אבחנתיים לטרשת נפוצה בחולים המתגוררים באזור ניז'ני נובגורוד דומים לאלו שבאוכלוסיות אירופה וצפון אמריקה, אולם האפשרות לקבוע אבחנה של טרשת נפוצה על סמך MRI בודד מוגבל על ידי העלות הגבוהה יחסית של הבדיקה.

1.2.3. כדאיות הקצאת CIS במהלך MS.

הרלוונטיות של המחקר של תסמונת מבודדת קלינית נקבעת במידה רבה על ידי העובדה שטיפול אימונומודולטורי בתרופות המשנות את מהלך הטרשת הנפוצה (IMMS) - השיטה היחידה עד כה שיכולה להפחית את התדירות והחומרה של החמרות טרשת נפוצה - היא הגבוהה ביותר. יעיל בשלבים הראשונים של המחלה. מחקרים קליניים שנערכו מראים שאם מתחילים טיפול אימונומודולטורי לאחר ההתקף הראשון של מחלה דה-מיילינציה, יעילות הטיפול היא 40-60%, בשלב של טרשת נפוצה משמעותית - רק 30% (62).

קודם כל, זהו הסיכון לאבחון שגוי, שכן אבחנה זו רק מעידה על כך שהמטופל סובל ממחלה דה-מיילינציה של מערכת העצבים המרכזית, אך אינו שולל נוזולוגיות אחרות, כולל עגבת, סרקואידוזיס, נוירובורליוזיס, תסמונת כשל חיסוני נרכש וכו'.

(15, 23, 53, 55, 142). הקושי באבחון טרשת נפוצה מאוששת על ידי נתונים של חוקרים שונים (22, 23, 61, 62, 141), המצביעים על כך שלעד 10% מהחולים עם אבחנה של טרשת נפוצה אמינה בנתיחה שלאחר המוות אין סימנים של מחלת דה-מיילינציה של מערכת העצבים המרכזית. . הָהֵן. שמידט (2010) מספקת ראיות לכך שאבחנה מדויקת של טרשת נפוצה נעשית בממוצע 2-3 שנים לאחר הופעת התסמינים הראשונים, כמחצית מהחולים היו חולים לפחות 5 שנים עד למועד האבחנה, 9-12% מהחולים מאובחנים בטעות, ב-4-5% מחולי טרשת נפוצה מאובחנים בתחילה עם אבחנה אחרת (61, 62). לדברי א' סיווה, כ-20% מהחולים המופנים לייעוץ למרכזים מיוחדים עם אבחנה של טרשת נפוצה סובלים ממחלות אחרות (141). בשנים 2009-2011 נבדקו במרכז RS בירוסלב 132 חולים ראשוניים עם אבחנות הפניה של "מחלה demyelinating", "טרשת נפוצה", ב-12% מהמקרים (16 אנשים) האבחנה בוטלה, התגלתה פתולוגיה של כלי דם (53). ). בחלק מהחולים, גם בהרחקת פתולוגיות אחרות, לא מתפתחת טרשת נפוצה משמעותית, וב-5-10% מהחולים, במיוחד במקרה של הופעת סבל מדלקת עצב הראייה, למחלה מהלך שפיר עם סיכון נמוך. של החמרות עוקבות או נכות במשך 10 שנים או יותר (41, 133). הטיפול ב-PMS, לעומת זאת, יכול להימשך עשרות שנים ומצריך הזרקות קבועות של התרופה, בנוסף, יש צורך לקחת בחשבון את העלות הגבוהה של הטיפול ב-PMS (133).

לפיכך, בפרקטיקה הקלינית העולמית, השימוש ב-DMTRS בשלב של CIS נחשב עבור כל מטופל בנפרד, תוך התחשבות ביחס בין סיכון ותועלת; אין כיום המלצות הנחיה לטיפול בחולים כאלה (23) . ברוסיה, חולים עם מחלות דה-מיילינציה של מערכת העצבים המרכזית בשלב CIS אינם כפופים לטיפול בתרופות אימונומודולטוריות או מקבלים טיפול רק במסגרת ניסויים קליניים.

1.2.4. פרוגנוזה של מהלך CIS תצפיות על המהלך הטבעי של המחלה הראו כי ב-1-3 השנים הבאות, 50-60% מהחולים עם CIS סובלים מהתקף שני של המחלה ומפתחים טרשת נפוצה בעלת משמעות קלינית (30, 44). זיהוי של תשעה מוקדים או יותר העומדים בקריטריונים של F.Barkhof בחולה עם CIS במהלך מחקר ה-MRI הראשון הוא סימן פרוגנוסטי חשוב: הסיכון לפתח טרשת נפוצה משמעותית בתוך 3 שנים בחולים כאלה הוא יותר מ-80% (23) .

בשל הרלוונטיות של הנושא, המאפיינים הקליניים של CIS נחקרו שוב ושוב, במיוחד במהלך המעבר לטרשת נפוצה אמינה.

Miller D.H., שפורסם בשנת 2008 (120), הציע סיווג סיכון לטרשת נפוצה בחולים עם CIS. אם, בהתבסס על נתונים קליניים ואינסטרומנטליים, הסיכון לפתח טרשת נפוצה הוא עד 20%, הוא מוערך כנמוך, 20-60% כבינוני, 60-90% כגבוה, ויותר מ-90% - חולים כאלה יכולים להיות. מאובחן עם טרשת נפוצה משמעותית. המחבר פיתח תוכניות לניהול חולים עם דלקת עצב הראייה, תסמינים של נגעים מבודדים בגזע המוח ובחוט השדרה, תוך התחשבות בתמונה הקלינית, זיהוי מאפיינים אופייניים ולא טיפוסיים של תסמינים מסוימים עבור טרשת נפוצה, נתוני MRI של המוח , ניתוח של נוזל מוחי, טומוגרפיה קוהרנטית אופטית, מחקרים נוירופיזיולוגיים וסרולוגיים. כתוצאה מיישום תכנית הבדיקה המומלצת, מתבצעת הערכה של הסיכון לפתח טרשת נפוצה, ובנוכחות סיכון גבוה של 60-90%, המחבר ממליץ ליישם את הקריטריונים של מקדונלד.

במחקר של A.V. Zakharov (30), נבדקו 160 חולים עם CIS.

נמצא כי הווריאציה המונופוקל של CIS נצפתה ב-102 (63.75%) מהנבדקים, וב-58 (36.25%) - מולטיפוקל. תקופת המעקב אחר החולים נעה בין שנה ל-7 שנים. במהלך תקופת התצפית, הפיכת CIS לטרשת נפוצה משמעותית התרחשה ב-44 חולים (27.5%), שזה מעט פחות מאשר על פי מחקרים אחרים (8.9) וככל הנראה קשור לתקופת תצפית קצרה. CIS מולטיפוקל הומר לעתים קרובות יותר, לעתים קרובות יותר (36.2%) מאשר מונופוקלי (22.5%) לטרשת נפוצה משמעותית. נקבע כי גורמי הסיכון למעבר של CIS מונופוקלי לטרשת נפוצה בעלת משמעות קלינית היו גיל עד 25 שנים, פגיעה במערכת הראייה, הגזע או הפירמידה, נוכחות של יותר מ-7 מוקדי דה-מיילינציה לפי MRI. עבור CIS מולטיפוקלי, גיל עד גיל 25, תסמונת מוחית-פירמידלית בתמונה הקלינית של המחלה מוכרת כגורמי סיכון, אשר, לדברי המחבר, יכולים להיחשב כאינדיקציות אפשריות לרישום PMTRS בשלב של CIS ב-CIS. חולים כאלה.

תשומת לב מיוחדת ניתנה למחקר של הווריאציה המונופוקלית של הופעת מחלה דה-מיילינציה עם תסמינים קליניים מבודדים של פגיעה בחוט השדרה (15). זה נובע מהנתונים (95, 123, 125, 153) על מעבר תכוף יותר לטרשת נפוצה משמעותית בחולים עם CIS שיש להם מוקדי דה-מיאלינציה בחוט השדרה. על פי הספרות, מוקדי דה-מיאלינציה בחוט השדרה מתרחשים ב-90% מהחולים עם טרשת נפוצה משמעותית (57,58). עובדה זו צוינה בשנת 1996 על ידי קבוצת מחקר מהמכון הבריטי לנוירולוגיה (149).

J. Young וחב' (158) בשנת 2009 הציגו את תוצאות התצפית של 61 חולים עם CIS בצורה של מיאליטיס רוחבית חריפה שנצפו על ידם משנת 2001 עד 2005 בבית החולים הציבורי של Christchurch (ניו זילנד). מיאליטיס אקוטית רוחבית לא דחיסה, כגרסה של CIS, יכולה להיות תוצאה של חשיפה לקרינה, אוטם עמוד השדרה, מחלת רקמת חיבור מערכתית, טרשת נפוצה, בעלת אופי פרא-זיהומי, או להיחשב כמיאליטיס רוחבי אידיופטית, הקריטריונים האבחוניים עבורם הוצעו בשנת 2002 על ידי קבוצת עבודה מיוחדת (152). במהלך תקופת התצפית, 83% מהחולים עם מוקדי דה-מיאלינציה הן במוח והן בחוט השדרה עברו טרנספורמציה של CIS לטרשת נפוצה אמינה. לחולים שאובחנו כסובלים מדלקת מיאליטיס רוחבית חריפה אידיופטית, היו נגעי MRI בחוט השדרה נרחבים יותר מאלה האופייניים לטרשת נפוצה. במהלך המעקב, השכיחות של טרשת נפוצה משמעותית בקבוצה זו התקרבה ל-0%, וחולים אלו הוערכו כבעלי סיכון נמוך לפתח טרשת נפוצה משמעותית (158).

משנת 1992 עד 2011, נוירולוגים באוניברסיטה הממלכתית לרפואה ברוסטוב (15) צפו ב-130 חולים שאובחנו לאחרונה תסמינים של פגיעה בחוט השדרה, שנגרמו ככל הנראה על ידי מחלה דה-מיילינציה. מַטָרָההמחקר היה לשפר את האבחנה המוקדמת של טרשת נפוצה על ידי השוואת נתונים קליניים ו-MRI בחולים עם תסמונת כלילית בעמוד השדרה. לצורך התוך סקופיה, נעשה שימוש במכשירי MR בעלי עוצמת שדה מגנטי שונה מ-0.25 עד 3 T. תקופת המעקב נעה בין 3 ל-15 שנים.

המחברים הצליחו לזהות 2 קבוצות של חולים עם CIS אשר, בהסתברות של 100%, עברו לטרשת נפוצה: אלו היו חולים אשר יחד עם תסמינים בעמוד השדרה, היו סימנים של נזק מוחי מרובה על פי MRI. אם לחולים כאלה היה רק ​​מוקד אחד של דה-מיאלינציה בחוט השדרה ב-MRI, אזי ההסתברות להפיכה לטרשת נפוצה הייתה 33%, ואם לא התגלו שינויים ב-MRI, אזי המעבר של CIS לטרשת נפוצה אמינה היה לא יותר מ-12.5% . בהתבסס על תוצאות עבודתם, הכותבים מציינים את הקשיים באבחון מחלת דה-מיילינציה שהופיעה עם תסמינים של עמוד השדרה, כגון: הערכה מחודשת של תחלואה נלווית, פרשנות של נתוני MRI בנפרד מהתמונה הקלינית, קשיים בביצוע MRI (עלות גבוהה של בדיקה). כמה רמות בו זמנית, הצורך בניגוד). כמו כן, נמצא כי נגעים מרובים ב-MRI הם מאוד ספציפיים לתהליך ה-demyelinating, וההערכה הדינמית של נתונים קליניים ונתוני הדמיה תופסת את המקום המוביל באבחון. יש לציין את הנטייה הכללית של חוקרים מקומיים וזרים להשוות תסמינים קליניים ותמונת MRI בתחילת המחלה על מנת לקבוע בצורה המדויקת ביותר את הגרסה של המשך התפתחותה (23, 30, 90, 95, 119, 139) .

בשנת 2012, חוקרים מקומיים הציגו את תוצאות בדיקת הקריטריונים של מקדונלד במהדורת 2010 לאבחון מוקדם של טרשת נפוצה באוכלוסיית החולים הרוסים בניז'ני נובגורוד (3).

המחברים בחנו בדיעבד את הנתונים הקליניים והדמיית עצבים של 36 חולים עם CIS (25 נשים ו-11 גברים בגילאי 17 עד 47 שנים). הנגע השפיע על חוט השדרה ב-23% מהמקרים, עצב הראייה (דלקת עצב הראייה) ב-39%, גזע המוח ב-14%, וגרסה מולטיפוקל של CIS ב-24% מהמקרים. המטופלים היו במעקב ממוצע של שנתיים לפני האבחנה של טרשת נפוצה מוגדרת. MRI של המוח וחוט השדרה שבוצעו בתחילת המחלה ובמהלך המעקב הוערכו בדיעבד באמצעות הקריטריונים של מקדונלד של 2005 ו-2010. כתוצאה מעבודתם מציינים המחברים נתונים שבדיקת הדמיה עצבית לפי הפרוטוקול הקבוע בסטנדרטים בינלאומיים, בשל העלות הגבוהה יחסית, בוצעה רק ב-15 חולים עם CIS (42%). מתוכם, האבחנה של טרשת נפוצה מוגדרת על פי הקריטריונים של מקדונלד 2010 נקבעה ב-87% מהמקרים.

A.R. Khakimova (60) נבחר בין החולים שנבדקו עם חולי טרשת נפוצה משמעותיים עם הופעה מוקדמת, אופיינית ומאוחרת של המחלה.

חולים מתחת לגיל 16 הופנו להופעה מוקדמת, חולים בגילאי 17 עד 44 סווגו כטיפוסיים, וחולים מעל גיל 45 סווגו כמחלה מאוחרת. בחולים עם התחלה מוקדמת של המחלה, שכיחות ה-CIS המונופוקלי הייתה 73.9%, הביטויים הקליניים השכיחים ביותר היו תסמינים של נזק לתא המטען (26.1%) והפרעות תחושתיות (15.2%). הווריאציה המולפוקלית של CIS כהופעת בכורה של טרשת נפוצה בילדות נצפתה ב-26.1% מהחולים. בקבוצה עם גיל אופייני להופעת המחלה, הווריאציה המונופוקלית של CIS שררה (ב-72% מהמקרים), לעתים קרובות יותר בצורה של דלקת עצב הראייה (22%), פארזיס (17%) והפרעות חושיות (15 אחוזים. עם הופעה מאוחרת של טרשת נפוצה, הווריאציה המונופוקלית של CIS שלטה גם היא (77.3% מהחולים), לעתים קרובות יותר בצורה של פרזיס בשרירי הרגליים (45.5%).

התסמונת המבודדת קלינית נחקרה גם בניסויים קליניים של כל תרופות הקו הראשון לטיפול בטרשת נפוצה.

הראשון שבהם היה מחקר ה-ETOMS, שהעריך את היעילות של אינטרפרון-בטא-1a במינון של 22 מק"ג ל-s.c. פעם בשבוע (rebif) (44, 78) במשך שנתיים. הקריטריונים להכללה של חולים במחקר היו התסמינים הראשונים שפותחו, דבר המצביע על מחלה דה-מיילינציה של ה-CNS (variant mono- and multifocal of CIS) 3 חודשים לפני המחקר. גיל 18-40 שנים, 4 או יותר מוקדי דה-מיאלינציה לפי MRI. יש לציין כי המינון המצוין של התרופה היה נמוך מהמאושר לטיפול בטרשת נפוצה מתפזרת אמינה. המחקר כלל 309 חולים. המעבר לטרשת נפוצה משמעותית מבחינה קלינית נקבע על ידי התפתחות ההתקף השני של המחלה. בקבוצת המטופלים שטופלו ברביב, ההמרה של CIS לטרשת נפוצה משמעותית התרחשה ב-34%, לעומת 45% בקבוצת הפלצבו. הזמן החציוני למעבר לטרשת נפוצה משמעותית מבחינה קלינית היה 569 ימים עבור קבוצת האינטרפרון בטא-1a ו-252 ימים עבור קבוצת הפלצבו.

ניסוי CHAMPS העריך טיפול עם אינטרפרון בטא-1a 30 מק"ג IM פעם בשבוע (Avonex) למשך עד 3 שנים (44, 104). המחקר כלל רק חולים עם הופעת הבכורה המונופוקל של המחלה בגילאי 18 עד 50 שנים עם משך סבל של עד 4 שבועות בנוכחות 2 מוקדי MRI. 383 חולים חולקו אקראית, מתוכם 57 נשרו מוקדם. בקבוצת ה-Interferon-beta-1a, המעבר לטרשת נפוצה משמעותית התרחש ב-35% מהחולים, בהשוואה ל-50% מהחולים בקבוצת הפלצבו. המשך למחקר CHAMPS היה מחקר CHAMPIONS, במהלכו ניתנה למטופלים הזדמנות לעבור לטיפול פתוח באינטרפרון-בטא-1a ולהיות במעקב למשך 3 שנים. במהלך תקופת המעקב, שכיחות התקדמות המחלה לטרשת נפוצה מוגדרת נותרה נמוכה יותר בקבוצת החולים שטופלו לראשונה באינטרפרון-בטא-1a.

במחקר BENEFIT, נצפו 487 מטופלים עם וריאנט מונו-מולטי-פוקאלי של CIS בגילאי 18-45 שנים עם משך מחלה של פחות מ-60 יום ו-2 מוקדי MRI של דה-מיאלינציה (44, 101). הטיפול בוצע באינטרפרון-בטא-1b (Betaferon) במינון של 250 מק"ג תת עורית כל יומיים במשך שנתיים. בקבוצת ה-Interferonabet-1b, התרחש מעבר לטרשת נפוצה משמעותית ב-28% מהחולים, בהשוואה ל-45% מהחולים בקבוצת הפלצבו. כמו כן תוכנן המשך למחקר BENEFIT. לאחר תום תקופת העיוור, הוארך המחקר ב-5 שנים נוספות. חולים שטופלו בתחילה באינטרפרון-בטא-1b שמרו על סיכון נמוך יותר למעבר מ-CIS לטרשת נפוצה מוגדרת.

היעילות של גלאטירמר אצטט (קופקסון) נחקרה במחקר PreCIS (44, 79). הוא כלל 481 חולים עם וריאנט מונופוקלי של CIS בגילאי 18-45 שנים עם משך מחלה של פחות מ-90 ימים בנוכחות 2 מוקדי MRI של דה-מיאלינציה גדולים מ-6 מ"מ.

משך הטיפול היה עד 3 שנים. בסוף המחקר, השינוי של CIS לטרשת נפוצה משמעותית בקבוצת החולים שטופלו בגלאטירמר אצטט היה 24.7% לעומת 42.9% בקבוצת הפלצבו.

כמו כן, טיפול בגלאטירמר אצטט היה קשור לעלייה בזמן הממוצע עד למעבר לטרשת נפוצה בעלת משמעות קלינית (722 ימים ו-336 ימים, בהתאמה). בתום השלב ה"פתוח", עד תום תקופת חמש השנים, הסיכון למעבר לטרשת נפוצה משמעותית נותר נמוך יותר בחולים שנטלו תחילה את התרופה הפעילה.

עדויות מניסויים קליניים הראו שטיפול מוקדם ב-PMS עשוי להפחית את פעילות המחלה, כלומר לעכב התפתחות של טרשת נפוצה משמעותית מבחינה קלינית, כפי שאושר הן קלינית והן על ידי MRI (44). עם זאת, יש לזכור כי כל המחקרים הללו נערכו בקבוצות של חולים עם CIS שעברו סקר קליני ו-MRI קפדני, לעתים קרובות לא עולה בקנה אחד עם חולים בתרגול שגרתי (44), ולכן חשוב לאשר תוצאות מבטיחות של ניסויים מחקרים קליניים בהקשר של טיפול שוטף בחולים. לכן, הנושא השנוי ביותר במחלוקת הוא ההיתכנות של טיפול בחולי PIMS עם CIS.

1.3. תסמונת מבודדת רדיולוגית.

1.3.1. הגדרה של RIS:

תסמונת מבודדת רדיולוגית (RIS) היא ממצא MRI המרמז על טרשת נפוצה בחולים שאין להם היסטוריה קלינית ותסמינים נוירולוגיים האופייניים לטרשת נפוצה (125,126).

מבחינה היסטורית, האזכור הראשון של נגעים דה-מיילינציה שהתגלו בטעות בנתיחה של חולה שלא היו לו סימנים קליניים של טרשת נפוצה החל משנת 1959 (84). פרסומים דומים הופיעו בעתיד (92), ותדירות "ממצאים" כאלה עמדה על כ-0.1% מנתחי הגופה.

מאז 1993, בקשר להחדרה הנרחבת של MRI לפרקטיקה הקלינית, הופיעו אזכורים ראשונים של מוקדי דה-מיאלינציה, שאותרו במקרה במהלך סריקות MRI בחולים שנבדקו עבור מחלות CNS אחרות (110, 114). לאחר מכן, בשנת 2008, בפרסומים מקוונים, ובשנת 2009 בספרות מודפסת, D.Ocuda וחב' הציגו את ההגדרה לעיל של RIS. במקביל, הם הציעו קריטריונים ל-RIS, ובשנת 2011 פורטו הדרישות לנגעים בחוט השדרה (23).

הקריטריונים האבחוניים של RIS לפי D.Ocuda, 2009 כוללים (125, 126):

נוכחות ב-MRI של חריגות שהתגלו במקרה של החומר הלבן של המוח, המאופיינת כמוקדים ביציים הומוגניים, התואמים לקריטריונים של F.Barkhof (1997) ואינם תואמים לדפוס כלי הדם; אין היסטוריה של אינדיקציות להפוגה של תסמינים קליניים, מצביע על חוסר תפקוד נוירולוגי; ממצאי MRI אינם קשורים לחוסר תפקוד קליני ברור במונחים מקצועיים, ביתיים וחברתיים, אי הכללה של leukoaraiosis או פתולוגיה של החומר הלבן, ממצאי MRI פתולוגיים אינם ניתנים להסבר על ידי מחלה אחרת.

הקריטריונים לפגיעה בחוט השדרה ב-RIS לפי D.Ocuda, 2011 כוללים:

נגעים מוקדיים או רב מוקדיים של חוט השדרה עם מוקדים בצורת ביצית, עם גבולות ברורים, אורך הנגע לאורך של לא יותר משני מקטעים של חוט השדרה, נוכחות של מוקדים ביותר מקטע MRI אחד של MRI לא ניתן להסביר את הממצא על ידי מחלה אחרת.

המאפיינים העיקריים והמשותפים של נגעים במוח ובחוט השדרה ב-RIS הם המאפיינים שלהם כמו דה-מיילינציה, אסימפטומטיות וחוסר יכולת להסביר את נוכחותם של נגעים אלה על ידי כל מחלה אחרת.

החיפוש אחר סמנים רדיולוגיים של CIS נמשך, שימוש בשיטות מיוחדות לבדיקת חולים עם ממצא מקרי במהלך MRI. לפיכך, חוקרים מאיטליה, באמצעות ניתוח השוואתי באמצעות טכניקת העברת המגנטיזציה, חשפו הבדלים עדינים בין מידת הנזק לרקמות, אשר יכולים להסביר את היעדר ביטויים קליניים ב-RIS (86, 87).

1.3.2 תדר RIS:

כפי שההגדרה מציעה, RIS, או "טרשת נפוצה אסימפטומטית" (51), מתגלה במקרה על ידי הדמיה או נתיחה. עם הופעת ה-MRI בפרקטיקה הקלינית, החלו להתגלות ממצאים טומוגרפיים אקראיים של מוקדי דה-מיילינציה גם אצל אנשים שהופנו ל-MRI עקב כאבי ראש ראשוניים, טראומה וקשרים משפחתיים עם חולים הסובלים מ-MS משמעותי.

לפיכך, על פי סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של מחקרים תצפיתיים, בממוצע, אחד מתוך 37 (2.7%) MRI מוח שנבדק במקרה חושף נגעים שיכולים להיחשב כדמיאלינציה, והתדירות של ממצאים כאלה עולה בשימוש נמוך -טומוגרפיות שדה עד 4.3% (4, 5, 122).

בשנת 1996 פורסמו תוצאות סקר של 2,783 מטופלים במרפאה פסיכיאטרית פרטית בארה"ב שהופנו ל-MRI של המוח על פי נוהל הבדיקה המקובל. 23 חולים (0.83%) סבלו מממצאי MRI אופייניים לטרשת נפוצה, אם כי לא היו תסמינים נוירולוגיים מוקדים או סימנים קליניים של מחלת דה-מיילינציה של מערכת העצבים המרכזית (4, 114).

באיטליה בוצעה בדיקת MRI של קרובי משפחה מהשורה הראשונה של חולים הסובלים מטרשת נפוצה משמעותית. כתוצאה מהמחקר הציגו המחברים את הנתונים הבאים: ב-4% מקרובי משפחה של חולים עם טרשת נפוצה ספורדית וב-10% מקרובי משפחה של חולים עם טרשת נפוצה משפחתית שלא עברו מרפאת טרשת נפוצה, שינויים מוקדים אופייניים בחומר המוח זוהו, לא ניתן להבחין מאלה שנצפו בטרשת נפוצה (4, 86).

עוד ועוד פרסומים ממשיכים להופיע על גילוי מקרי של ממצאי MRI האופייניים לטרשת נפוצה אצל אנשים שאין להם סימנים אנמנסטיים וקליניים של מחלת דה-מיילינציה של מערכת העצבים המרכזית (4, 110).

לפיכך, תדירות ה-RIS משתנה בהתאם לנתונים שונים בין 1 ל-10% ותלויה בכמות החולים שנבדקו, כמו גם במאפיינים הטכניים של סורקי ה-MRI שבהם נעשה שימוש (4).

1.3.3 תחזית RIS:

מכיוון שלמטופלים רבים עם מחלת דה-מיילינציה של מערכת העצבים המרכזית ידועה תקופה אסימפטומטית לפני התפתחותם (51), סוגיית הטרנספורמציה של RIS זכתה לעניין נרחב, מכיוון שאין פרוטוקולים מבוססים בתחום זה לטיפול בחולים כאלה. האם הם צריכים לקבל DMT. בהתחשב בכך שלפי תפיסות מודרניות, מצד אחד, היעילות הגדולה ביותר של תרופות משנות מחלה מושגת עם המרשם המוקדם ביותר שלהן, מצד שני, RIS נחשבת כיום כ"מחלה מוקדמת" ואין לה ביטויים קליניים ובהתאם. , אינו דורש טיפול, שאלת מינוי ה-DMT אצל אנשים עם RIS נותרה שנויה במחלוקת. אין מחקרים קליניים התומכים ביעילות של DMT בשלב RIS (139). במצב זה, יש עניין רב לחזות את מהלך ה-RIS על מנת לזהות קבוצת אנשים עם הסיכון הגבוה ביותר להמרה קלינית של המחלה.

השכיחות של טרשת נפוצה ברורה בחולים עם RIS היא כשליש מהמקרים בתוך חמש שנים (44,51), אם כי ייתכנו גורמי סיכון המצביעים על מעבר מוקדם יותר לשלב הקליני של המחלה, אולם הם אינם מזוהים כעת ( 4). נמצא שאצל גברים בקבוצת הגיל הצעירה, ה-RIS המזוהה קשור לסיכון מוגבר לפתח תסמינים קליניים, וסיכון זה גבוה יותר גם בנוכחות מוקדי דה-מיאלינציה בחוט השדרה הצווארי והחזה.

פרופיל נוזל מוחי, מוצא אתני והצטברות ניגוד במוקדי דה-מיאלינציה לא היו משמעותיים בניבוי ביטויים קליניים עתידיים (51, 112).

לדברי טוטוליאן נ.א. (56, 57, 58) כאשר מתגלה RIS אצל רוב החולים, נגעים חדשים מתגלים במהלך המעקב, וב-25-30% מהמקרים מתפתחת טרשת נפוצה משמעותית, על פי הקריטריונים של McDonald et al.

(2005). חולים עם RIS זקוקים לניטור דינמי.

בשנת 2008, חוקרים מבית החולים האוניברסיטאי של ניס, צרפת (Lebrun C. et al.) הציגו נתונים על תצפית של 30 מטופלים שבהם MRI גילה אגב מוקדי דה-מיילינציה במוח שעומדים בקריטריונים להפצה באתר (107). במהלך חמש שנות המעקב, ל-23 אנשים (76.67%) הייתה התקדמות רדיולוגית, ו-11 (36.67%) פיתחו תמונה קלינית של המחלה בצורה של דלקת עצב הראייה (ב-5 אנשים), תסמיני גזע (ב-3 אנשים). אנשים), הפרעות תחושתיות (ב-2 אנשים) והפרעות קוגניטיביות (במטופל אחד) (110, 111).

בשנת 2011 D.Ocuda et al. פרסמו תוצאות מעקב עבור 71 נבדקים עם RIS. מבין הנבדקים, ל-25 אנשים היו מוקדי דה-מיאלינציה בחוט השדרה, מתוכם 21 (84%), בממוצע לאחר 1.6 שנים, הוסבו ל-CIS (19 חולים) או לטרשת נפוצה מתקדמת ראשונית (2 אנשים). מבין 46 חולים ללא נגעים בתחילה, רק ל-3 חולים (7%) הייתה התקדמות קלינית. הכותבים זיהו גורמי סיכון להתקדמות RIS כמו נוכחות של מוקד דה-מיאלינציה בחוט השדרה הצווארי, בגזע המוח או בפוסה האחורית של הגולגולת, הצטברות של חומר ניגוד במוקדים, מספר גדול (5-10) של מוקדים (125). , 126).

סקירה שיטתית של RIS פורסמה בשנת 2012 בכתב העת טרשת נפוצה (95). על פי נתונים ממוצעים, לכשני שליש מהמקרים של RIS במהלך 5 השנים הבאות יש התקדמות רדיולוגית של תהליך ה-demyelinating, ושליש יש המרה קלינית, כלומר מופיעים תסמינים נוירולוגיים ומתפתחת CIS או טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית. מחברי הסקירה זיהו את נוכחותם של מוקדי דה-מיאלינציה בחוט השדרה, נוכחותם של מוקדים אינפרטנטוריאליים, מספר רב של מוקדים, גיל צעיר, שינויים בפוטנציאל המתעורר, שינויים באימונוגלובולינים בנוזל השדרה כגורמי הסיכון העיקריים הופעת תמונה קלינית של מחלת דה-מיילינציה של מערכת העצבים המרכזית.

Giorgio A. בשנת 2010 (93) ציין גורם סיכון כזה להתקדמות קלינית של RIS כמו נוכחות של מוקדים בחומר האפור של המוח.

לפיכך, השכיחות של נגעים אסימפטומטיים של דה-מיילינציה של מערכת העצבים המרכזית עשויה להיות שווה או אפילו לעלות על השכיחות של תהליך "נשמע" קלינית (3). ייתכן שלא יותר משליש מכל המקרים של RIS במהלך החיים יומרו ל-CIS או טרשת נפוצה מוגדרת, ונדרש מחקר נוסף כדי לקבוע את הטקטיקה של ניהול אנשים עם RIS.

הרלוונטיות של חקר המאפיינים של האפיזודה הקלינית הראשונה בזמן של demyelination - CIS, נקבעת על ידי הסיכוי להשתמש בצורה היעילה ביותר באפשרויות הזמינות כיום לטיפול במחלות demyelinating של CNS (61, 62). ביטויים קליניים במסגרת של CIS חשובים על אחת כמה וכמה מכיוון שבמספר מדינות, כולל רוסיה, ממצאים אסימפטומטיים של מוקדים טיפוסיים של demyelination ב-MRI, הנחשבים כ-RIS, אינם כפופים לטיפול ב-PIMS. בנוסף, הטיפול ב-PMTSD מצריך שימוש ארוך טווח, לרוב לכל החיים, ברוב המקרים מדובר בתרופות להזרקה עם מספר תופעות לוואי (ליפודיסטרופיה, נמק באתרי הזרקה, תסמונת דמוית שפעת, דיכאון, התפרצויות וגטטיביות וכו'. ), כל PMTSD יקרים והטיפול בהם דורש השקעות כספיות גדולות מהמדינה. בנוסף, עד 10% מהחולים המאובחנים עם טרשת נפוצה ברורה בנתיחה אינם סובלים מסימנים מורפולוגיים של טרשת נפוצה, לפי מחברים שונים, 9-20% מהחולים שאובחנו עם טרשת נפוצה מוגדרת סובלים ממחלות אחרות (61, 62), ויש גם מהלך שפיר כביכול של החמרות נדירות בטרשת נפוצה, היעדר סימני נכות בחולים כאלה במשך עשרות שנים. כל זה מושך תשומת לב רבה לחולים עם האפיזודה הקלינית הראשונה של דה-מיאלינציה (CIS) ומוקדי MRI אסימפטומטיים של דה-מיאלינציה (RIS) על מנת לזהות ביניהן קבוצות של אנשים שהכי מתאים להחליט על טיפול אימונומודולנטי.

חומרים ושיטות מחקר

2.1. חומרי המחקר המחקר נערך על בסיס המחלקה הנוירולוגית והפוליקליניקה של GBU RO "Rostov Regional Clinical Hospital". תוך 6 שנים (מ-2006 עד 2012) נבדקו 132 חולים, אשר אובחנו עם מחלה דה-מיילינציה של מערכת העצבים המרכזית - תסמונת מבודדת קלינית בשלב הבדיקה הראשונית. הווריאציות הבאות של CIS מוצגות במיוחד: monofocal,

- מולטיפוקל, בלתי ניתן לסיווג (עם דומיננטיות של תסמינים סובייקטיביים: אסתניה, כאבי ראש, חולשה, עייפות - על סימנים אובייקטיביים של נזק ל-CNS) ותסמונת מבודדת רדיולוגית (ממצא מקרי של סימני נזק ל-CNS האופייניים לתהליך הדמיילינציה ב-MRI).

טרשת נפוצה משמעותית (CRMS) נקבעה על פי הקריטריונים של W.J.Mc Donald (2010) בנוכחות שתי החמרות ושני נגעים, שתי החמרות, אחת קלינית ונגע אחד שזוהה ב-MRI, או בהחמרה אחת ו-MRI הראו סימנים של נזק מוחי של מרשם שונים ("חורים שחורים", מוקדי דה-מיילינציה פעילים, ניגוד מצטבר עם גדוליניום, בשילוב עם מוקדי דה-מייליניום מצטברים ללא ניגודיות). טווח הגילאים של החולים הוא בין 16 ל-58 שנים. הגיל הממוצע היה 32±4.9 שנים. היו 81 נשים (61.36%), גברים - 51 (38.64%).

הקריטריון ל"הכללה" במחקר היה נוכחות של אפיזודה ראשונה של מחלת דה-מיילינציה של מערכת העצבים המרכזית, בשילוב עם השינויים המקבילים ב-MRI.

2.2. שיטות מחקר קליניות, אינסטרומנטליות, סטטיסטיות.

2.2.1. שיטה קלינית.

שיטה זו כללה איסוף של תלונות, אנמנזה של המחלה, לרבות בירור משך המחלה, גורמים מעוררים, נוכחות פתולוגיה נלווית וחקר המצב הנוירולוגי.

תסמינים נוירולוגיים הוערכו תוך התחשבות בזיהוי של תסמונות נוירולוגיות, ההגדרה של וריאנט CIS כמונופוקל ומולטיפוקל (בהתאם לקריטריונים של The National MS Society Site, 2009). בעת לימוד החומר הקליני, זיהינו וריאנטים מונו-פוקאליים (76 חולים, 57.58% מהמקרים) ומולטיפוקליים (48 חולים, 36.38% מהמקרים) של CIS, כמו גם וריאנט לא מסווג (6 חולים, 4.55% מהמקרים) ו- תסמונת מבודדת רדיולוגית (2 חולים, 1.52% מהמקרים).

הגרסה המונופוקלית של CIS נקבעה על ידי נוכחות של סימפטום או תסמונת נוירולוגית אחת במטופל. וריאנט מולטיפוקל של CIS אובחנה אם נמצאו שניים או יותר מוקדים בעלי ביטוי קליני בתהליך של איסוף תלונות, אנמנזה והערכת המצב הנוירולוגי של המטופל. וריאנט בלתי ניתן לסיווג מוגדר בנוכחות כאבי ראש, עייפות פתולוגית, כאשר לא ניתן להציב את הסימפטומים הנוירולוגיים הקיימים במוקד ספציפי של נזק מוחי. תסמונת מבודדת רדיולוגית אובחנה בהיעדר מחלת דה-מיילינציה כלשהי של מערכת העצבים המרכזית, כאשר MRI בוצע מסיבות אחרות (טראומה, כאבי ראש, התקף אפילפטי).

בעת סיווג CIS לפי סוג, תוך התחשבות בתמונה הקלינית ובנתוני MRI (28, 29, 36, 120), סוג 1 CIS הוגדר כגרסה מונופוקל של CIS עם מוקדי MRI אסימפטומטיים של דה-מיאלינציה; סוג 2 כמולטיפוקל קליני עם מוקדי MRI אסימפטומטיים של demyelination;

סוג 3 - מונופוקלי קליני ללא מוקדי MRI "שקטים" קליניים של דה-מיאלינציה; סוג 4 - מולטיפוקל קליני ללא מוקדי MRI "שקטים" קליניים של דה-מיאלינציה; סוג 5 כלל מטופלים עם RIS, כאשר היו נתוני MRI המצביעים על נוכחות של CIS, ללא ביטויים קליניים של תהליך ה-demyelinating.

רוב החולים (67 אנשים, 50.76% מהמקרים) סווגו כ-CIS מסוג 1. מתוכם, הפיכה לטרשת נפוצה אמינה התרחשה ב-21 חולים (31.34% מהמקרים). הקבוצה השנייה בגודלה הייתה מיוצגת על ידי מטופלים עם CIS מסוג 2 (גרסה מונופוקל של CIS עם מוקדי MRI אסימפטומטיים) - 42 אנשים (31.81%). מתוכם, השינוי של CIS ל-CRMS התרחש ב-10 חולים (23.81%). סוגי CIS 4 ו-5 היוו את החלק הקטן יותר מהחולים שנצפו (6 ו-8 אנשים, בהתאמה, 4.54% ו-6.06%), שבהם רק למטופל אחד היה טרנספורמציה של CIS ל-CRMS. התפלגות החולים לפי סוג CIS, תוך התחשבות בנתונים קליניים ונתוני MRI, מוצגת בטבלה 1.

שולחן 1.

התפלגות מטופלים לפי סוג CIS סוג 1 סוג 2 סוג 3 סוג 4 סוג 5 סה"כ המעבר סה"כ המעבר סה"כ המעבר סה"כ המעבר כולל המעבר ל-CRMS ל-CRMS ל-CRMS ל-CRMS ל-CRMS (31.3%) (23.8%) (33, 3% ) (0%) (12.5%) 2.2.2. שיטות אינסטרומנטליות.

כל המטופלים עברו הדמיית תהודה מגנטית (MRI) של המוח, ואם יש לציין, של חוט השדרה, MRI עם הגברת ניגודיות עם תכשירי גדוליניום. על מנת להעריך את תפקוד מנתח הראייה, כל המטופלים עברו מחקר של חדות הראייה ושדות הראייה, אופתלמוסקופיה עקיפה; 90 מטופלים עברו רישום של פוטנציאלים מעוררים חזותיים וטומוגרפיה קוהרנטית אופטית של שתי העיניים בדגש על מבני עצב הראייה.

2.2.2.1. הדמיה בתהודה מגנטית.

הכנסת שיטות מחקר הדמיית עצבים לפרקטיקה הקלינית היא ההישג הגדול ביותר באבחון של טרשת נפוצה בשנים האחרונות (2, 33, 50, 57, 58, 61, 62, 89, 124, 130, 140).

כל החולים שנצפו על ידינו עברו MRI של המוח ולפי האינדיקציות MRI של חוט השדרה, MRI עם הגברת ניגודיות.

המחקר בוצע על טומוגרף תהודה מגנטית של סימנס עם עוצמת שדה מגנטי של 1.5 T. טומוגרמות התקבלו בהקרנות ציריות, סגיטליות וחזיתיות באמצעות רצפי תרד MSSE ו-RARE עם פרמטרים של TR/TE של 500/19 ו-4000/34 אלפיות השנייה, בהתאמה. עובי החתך היה 3-4 מ"מ. MRI של חוט השדרה הצווארי בוצע ב-102 מקרים. ב-98 מקרים בוצע MRI עם הגברת ניגודיות עם Magnevist.

הניגוד ניתן לווריד כבולוס במינון של 0.2 ממול/ק"ג ממשקל הגוף. בכל המקרים, לא היו סיבוכים הקשורים להזרקת ניגוד.

תוכנית הלימוד הסטנדרטית (140) כללה, לאחר ביצוע קטעי לוקליזציה, רצפי דופק משוקללים T2, T1 בשלושה מישורים בניצב זה לזה.

מוקדי דה-מיאלינציה הוגדרו כעוצמה נמוכה (hypointense, "חורים שחורים") בתמונת T1 ומוגברת (היפרינטנסיבית) בתמונות במשקל T2. הופעתה של טבעת לבנה או טבעת למחצה סביב המוקד במצב משוקלל T2 עקב הצטברות ניגודיות נחשבה כסימן לפעילות תהליך. סריקות MRI ניתחו את גודל המוקדים, מספרם, לוקליזציה, הצטברות ניגודיות על ידי מוקדים.

בחולים עם CIS זוהו 5 קבוצות של שינויים: היעדר מוקדים של דה-מיאלינציה, מוקדים מרובים טיפוסיים (המתאימים לקריטריונים של F. Barkhof et al., 1997), נוכחות של מוקד 1 של דה-מיאלינציה, נוכחות של 2 מוקדי דה-מיאלינציה, מוקדים מרובים לא טיפוסיים של דה-מיילינציה (קוטר של פחות מ-3 מ"מ, לא עומד בקריטריונים של F.Barkhof), מוקדי דה-מיילינציה מתאחדים.

עמידה בקריטריונים של F.Barkhof, תוך שימת דגש על הפצת הנגע בחלל (Barkhof F et al, 1998; Tintore M et al, 2000), נקבעה בנוכחות 3 סימנים מתוך 4 המוצעים:

1. מיקוד מנוגד או 9 נגעים בעוצמה יתרה של T2.

2. לפחות נגע אינפרנטטוריאלי אחד.

3. לפחות נגע אחד בסמוך.

4. לפחות 3 נגעים periventricular.

יחד עם זאת, קוטר המוקדים שזוהו היה לפחות 3 מ"מ, ונגע אחד בחוט השדרה הושווה לנגע ​​במוח.

היעדר מוקדי דה-מיאלינציה זוהה ב-7 מטופלים, מוקדים מרובים טיפוסיים שעמדו בקריטריונים של F. Barkhof, ב-102 חולים, מוקדים מרובים לא טיפוסיים של דה-מיאלינציה שלא עמדו בקריטריונים של F.Barkhof, ב-10 מטופלים, מוקד אחד. של דה-מיאלינציה - ב-11, נוכחות של 2 מוקדי דה-מיילינציה - במטופל 1, מוקדי דה-מיאלינציה מתאחדים - במטופל 1.

בעת ביצוע MR-דינמיקה, המחקר בוצע במרווחים של לפחות 3 חודשים, על פי הקריטריונים של מקדונלד כפי שתוקנו בשנת 2005, על אותו מכשיר בהתאם לתוכנית הלימוד הסטנדרטית, ביצוע קטעי לוקליזציה, משוקלל T2, T1 רצפי דופק משוקלל, והכנסת ניגודיות.

הערכת MRI של הפצת תהליך הדמיילינציה לאורך זמן, המאפשרת אבחנה של טרשת נפוצה אמינה, בוצעה על פי הקריטריונים האבחוניים של McDonald (2005).

לפיכך, האבחנה של טרשת נפוצה אמינה נעשתה כאשר:

הופעת מוקדים חדשים שצוברים ניגודיות, לא פחות מ-3 חודשים לאחר ההתקף הראשון של המחלה במקום חדש;

הופעת נגעי T2 חדשים בטומוגרפיות עוקבות שבוצעו לא לפני 30 יום לאחר ההתקף הקליני הראשון.

2.2.2.2. בדיקת עיניים.

כל 132 החולים שנבדקו עברו בדיקת עיניים, בדיקת חדות הראייה ושדות הראייה בשלב הטיפול הראשוני. 90 מטופלים עברו רישום של פוטנציאלים מעוררים חזותיים וטומוגרפיה קוהרנטית אופטית של שתי העיניים בדגש על מבני עצב הראייה.

2.2.2.2.1. אופתלמוסקופיה.

במהלך הבדיקה עברו המטופלים גם בדיקת עיניים ישירה וגם הפוכה, שהוכתבה על ידי הצורך בבדיקה מפורטת של קרקעית העין, שכן לחלק מהמטופלים היו רק סימנים קליניים של דלקת עצב הראייה, שדרשה אבחנה מבדלת עם פתולוגיות עיניים אחרות.

על פי שיטות סטנדרטיות, רופאי עיניים מתייעצים השתמשו באופתלמוסקופ מראה ו-2 זכוכית מגדלת (+14 דיופטר ו+30 דיופטר) לצורך בדיקת עיניים הפוכה, ורק באופתלמוסקופ חשמלי ללא שימוש במגדילים לבדיקת עיניים ישירה. במהלך אופטלמוסקופיה הפוכה, באמצעות עדשת +14 דיופטר, נבדקו הדיסק האופטי והאזור המקולרי, והחתכים ההיקפיים של קרקעית הקרקע נבדקו בעדשת +30 דיופטר.

חקר חדות הראייה (וויזומטריה) בוצע באמצעות שולחנות גולובין-סיבצב המוצבים במתקן עם מנורות פלורסנט היוצרות את אותה הארה של השולחן.

המרחק הסטנדרטי מהשולחן למטופל היה 5 מטרים.

חקר חדות הראייה בוצע לסירוגין, תחילה עבור ימין ולאחר מכן עבור עין שמאל.

חקר שדות הראייה בוצע בשיטה של ​​פרימטריה דינמית (קינטית) באמצעות היקף גולדמן, בה עצם הבדיקה נע בצורה חלקה במרחב לאורך פני השטח מהפריפריה למרכז לאורך רדיוסי המעגל. גבול הראייה נקבע ברגע שהאובייקט הופיע בשדה הראייה של המטופל.

על פי תוצאות בדיקת עיניים, על פי מסקנות רופאי עיניים, זוהו אפשרויות שונות לתמונת קרקעית העין:

שינויים נורמליים או לא ספציפיים בסוג האנגיופתיה (ב-107 חולים);

סימנים לאטרופיה חלקית של עצב הראייה (POA) בצד אחד (ב-5 חולים);

סימני PAIS משני הצדדים (ב-18 חולים);

תופעות של דיסק אופטי גודש (ב-2 חולים).

2.2.2.2.2. פוטנציאלים מעוררים חזותיים (VEP).

מחקר המנתח הוויזואלי ב-90 מטופלים בוצע במתחם חומרת התוכנה Neuromian של חברת Medicom LTD לפי השיטה שתוארה על ידי L.R Zenkov וחב' (32).

רישום VEP נרשם כתנודות עוקבות, או רכיבים, הנבדלים בקוטביות (חיובית - P, שלילית - N) ובשיא החביון - הזמן מרגע הפעלת הגירוי ועד שהגיע למקסימום של תנודה כזו או אחרת. טכניקת הסימולציה דיפול שימשה כדי לקבוע את מקור הפעילות החשמלית. על פי המלצתו של L.R. Zenkov (1991) (32), רכיבי VEP מוקדמים ביותר סווגו כמקורות פרה-קורטיקליים וקשורים לפעילות של עצב הראייה ודרכי הראייה, גרעינים תת-קורטיקליים (גוף גוני לרוחב) ומסלולים תלמוקורטיקליים. הבזקי אור מפוזרים וגירויים בעלי מבנה מרחבי בצורת דפוסי שחמט וסורגים עם פרופיל הארה מלבני שימשו כגירויים. בעת רישום VEP, גירויים הוצגו או במצב הדלקה-כיבוי, כאשר ההארה הממוצעת של התבנית והשדה ההומוגני המחליף אותה היו קבועים, או במצב היפוך, כאשר הריבועים הלבנים הוחלפו בריבועים שחורים ושחורים במשבצת המתמדת. מוצגת על מסך הצג תמונה של שדה שחמט. גודל הריבוע לגירוי הדפוס של האזור המקולרי היה 10-15", ועבור האזור הפראפובאלי - 50". גל P40 חיובי תועד להבזק מפוזר בעוצמה גבוהה, לאחר מכן תגובת N70 שלילית, השולטת במתחם גלי P100, וגלי N130 ו-P170 מאוחרים. תחילה נבדקה עין ימין ולאחר מכן עין שמאל.

על פי תוצאות המחקר של פוטנציאלים חזותיים, זוהו גרסאות שונות של שינויים בעצבי הראייה:

אינדיקטורים תקינים (ב-47 חולים);

עלייה בתקופה הסמויה של P100, המהווה סימן לנגע ​​דמיילינציה של עצב הראייה (ב-13 חולים);

סימנים של נגעים דה-מיילינציה של שני עצבי הראייה (ב-30 חולים).

2.2.2.2.3. טומוגרפיה קוהרנטיות אופטית.

90 חולים עברו טומוגרפיה קוהרנטית אופטית בדגש על מצב הדיסקים האופטיים. המחקר נערך על מכשיר RTVue-100 (Optovue Inc., Fremont, ארה"ב). אורך קרן סריקה - 810 ננומטר, תדירות סריקה A - 25,000 סריקות לשנייה, רזולוציית מכשיר - 5 מיקרומטר, בדיסק האופטי (פרוטוקול ONH ו-3D Disc) ובמקולה (פרוטוקול GCC).

OCT בוצע על פי הטכניקה הסטנדרטית (31, 37, 38). לפני המחקר, אישוני המטופל הורחבו על ידי הזלפת טיפות של טרופיקאמיד או ציקלופנטולט. המטופל התיישב מול המנגנון, הניח את סנטרו על המעמד והביט את מבטו על התווית שהוצעה לו. בשלב זה, הרופא, באמצעות המכשיר, סרק את המבנים הדרושים של העין. עיניים ימין ושמאל נבדקו לסירוגין. ההליך ארך בממוצע 5 דקות.

במהלך ניתוח תוצאות המחקר, לא נכללו סריקות עם חפצים קשים מתנועות עיניים קטנות (ניסטגמוס) ועם רמת אות נמוכה (נותחו רק סריקות עם מדד חוזק אות גבוה מ-45), מכיוון שהדבר עלול להשפיע על הדיוק של קביעת הגבולות של שכבות הרשתית. אם סריקות חוזרות ונשנות לא הצליחו לייצר סריקות באיכות מספקת, העין לא נכללה במחקר. בפרוטוקול ללימוד הפרמטרים של ראש עצב הראייה (ONH), המדדים הבאים נחקרו: היחס בין שטח החפירה לשטח ה-ONH (C/D AreaRatio), אזור העצב העצבי. שפה (אזור השפה), הנפח המשוער של השפה העצבית (Rim Volume) והעובי הממוצע של RNFL (RNFL Avg.). שלושה מדדים נבדקו בפרוטוקול בדיקת הרשתית (GCC): עובי CHC ממוצע (Avg. GCC), נפח אובדן מוקד (FLV) ונפח אובדן גלובלי (GLV).

השינויים שזוהו במהלך המחקר אפשרו להבחין בין 6 קבוצות של חולים:

סימני OCT של דלקת עצבית ON חד צדדית (ב-5 חולים);

סימנים של ניוון אופטי בעין אחת (ב-5 חולים);

סימנים של ניוון אופטי בשתי העיניים (ב-10 חולים);

סימנים ראשוניים של PAIS בשתי העיניים (ב-44 חולים);

סימנים של דיסק ON גודש (במטופל אחד);

סימנים של דלקת עצבית ON בעין אחת וניוון חלקי של עצב הראייה בשנייה (במטופל אחד);

היעדר שינויים פתולוגיים (ב-24 חולים).

2.2.3 עיבוד נתונים סטטיסטיים עיבוד נתונים סטטיסטיים בוצע באמצעות חבילת התוכנה הסטטיסטית Statistica 5.0, גיליונות אלקטרוניים של Excel 2003. החישובים בוצעו בהתאם להמלצות O.Yu. כל האינדיקטורים שהתקבלו נבדקו עבור התפלגות נורמלית באמצעות מבחן Kolmogorov-Smirnov. בהשוואת קבוצות, נקבע גם שוויון השונות בקבוצות המושוואות לפי מבחן Levene. במקרה של פתרון חיובי לשתי הבעיות הללו, כדי לפתור את המשמעות של הבדלים סטטיסטיים באינדיקטורים כמותיים בקבוצות שנוצרו, נעשה שימוש במבחן t של הסטודנט, במקרה של שלילי, נעשה שימוש בשיטה לא פרמטרית ( מבחן מאן-וויטני).

המהימנות של השערות סטטיסטיות הוערכה באמצעות רמת מובהקות סף של פחות מ-0.05.

נעשה שימוש בניתוח רגרסיה לוגיסטית כדי להעריך את הסבירות לפתח טרשת נפוצה משמעותית מ-CIS. עניין במיוחד היה החיפוש אחר האפשרות לחזות התפתחות של טרשת נפוצה אמינה מ-CIS, כלומר פתרון השאלה: האם CIS יהפוך לטרשת נפוצה אמינה או לא בהתבסס על התמונה הקלינית ונתונים מבדיקות נוספות, לפי הסטנדרטים לבחינת חולים עם חשד למחלה דמולית של מערכת העצבים המרכזית. ערכת המשימות תואמת את היכולות של שיטת הרגרסיה הלוגיסטית, ושימשה אותנו כדי לחזות את מהלך תהליך ה-demyelinating CNS.

באמצעות שיטות ידועות של עיבוד סטטיסטי (בורובקוב, 2010), נבנתה משוואת רגרסיה לוגיסטית בינארית, המאפשרת, מנקודת מבט פורמלית, להעריך את ההסתברות להתרחשות אירוע המעבר של EIS ל-. RS (p) בהתאם לערכים של משתנים בלתי תלויים כאלה המשפיעים על היווצרות האירוע שצוין, כגון:

X1 - מגדר המטופל (LPO);

X3 - (אופציית נשיקה);

X4 - (סימפטום);

X6 - (EYE_BOTTOM);

X7 - (ZVPSH);

במקרה זה, טווחי הערכים ( ) של המשתנים המצוינים נקבעים על ידי הקבוצות הבאות:

עבור המשתנה הדיכוטומי PER_V_SD - (0, 1);

עבור X1 - (נקבה, זכר);

X2 - (1, 2, ..., 100);

X3 (תסמונת חד-מוקדית, מולטיפוקלית, מבודדת רדיולוגית, גרסה לא מסווגת);

X4 - (אופטלמופלגיה בין-גרעינית, hemihypesthesia, תסמונת "יד חסרת תועלת", תסמונת וסטיבולו-אטקטית, דלקת עצב הראייה, קפלגיה, מיאליטיס רוחבי, נוירופתיה טריגמינלית, מונופרזיס, פרוסופרזיס, הפרעות התקפיות של תסמינים של תודעה, Lermitt.

X5 - (נורמלי, 1 מוקדים, 2 מוקדים, 3 מוקדים, מוקדים לא טיפוסיים בודדים, מוקדים מרובים טיפוסיים, מוקדים מרובים לא טיפוסיים, מוקדים קונפלונטיים);

X6 - (תמונה לא ספציפית, CHAZN OU, שלב ראשון CHAZN, CL OU, דלקת עצב הראייה, אנגיופתיה);

X7 - (רגיל, מדרגה ראשונה של תבוסה, מדרגה שניה של תבוסה);

X8 - (רגיל, סימנים ראשוניים של CHAZN OU, CHAZN OU, 1st. CHAZN, 1st.

דלקת עצבים, דלקת עצבים + PANS, GS OU).

ככלל, במקרה של משתנים דיכוטומיים, אנו מדברים על אירוע כלשהו שעלול להתרחש או לא. רגרסיה לוגיסטית בינארית במקרה זה מחשבת את ההסתברות להתרחשות אירוע בהתאם לערכים של משתנים בלתי תלויים, בפרט, משתנים X1, X2, X3, X4, X5, X6, X7, X8.

ההסתברות להתרחשות של אירוע מעבר (PER_V_SD) של CIS ב-RS (p) עבור המקרה הנדון מחושבת על ידי הנוסחה שבה z = a + b1*X1 + b2*X2 +...+ bn* Xn משתנים בלתי תלויים, a, b1, …, - bn כמה קבועים ומקדמים, שחישובם הוא בעיה של רגרסיה לוגיסטית בינארית.

מאמינים שאם p מקבל ערך קטן מ-0.5, אז ניתן להניח שהאירוע לא מתרחש; אחרת, ההנחה היא שהאירוע התרחש.

עיבוד סטטיסטי של הנתונים הניסיוניים שהצטברו לעיל באמצעות מערכת STATISTICA5 איפשר להשיג את הערכים הבאים של a, b1, ..., b7 עבור משוואת הרגרסיה הלוגיסטית הבינארית שנקבעה, שתוצאותיה מוצגות באיור. אחד.

תמונה 1.

ערכים a, b1, …, b7 עבור משוואת הרגרסיה הלוגיסטית הבינארית המוגדרת.

יחד עם זאת, התוצאות המוצגות בלוח הדו-שיח מראות שרמת ה-p של ההשערה שהושגה עבור המודל הנ"ל, שווה ל-0.00496, נמוכה משמעותית מ-5%. זה מצביע על כך שהמודל שנבנה הוא משמעותי וניתן להשתמש בו בעבודה מעשית.

–  –  –

הווריאציה המונופוקלית של CIS (76 חולים) מאופיינת בנוכחות של סימפטום או תסמונת נוירולוגית אחת במטופל. בהתבסס על הנתונים המתמטיים שהתקבלו, נמצא כי וריאנט CIS אינו גורם המשפיע באופן מובהק על הטרנספורמציה של CIS ל-CDMS (p=.2368370, שהוא משמעותית יותר מ-5%). הנתונים שלנו תואמים לתוצאות של חוקרים אחרים (30, 44, 61, 62). נכון לעכשיו, דובר רבות על ביטויים אסתניים של מחלות דה-מיילינציה כתסמונת נפרדת האופיינית לפתולוגיה זו (61, 62).

תסמונת אסתנית מופיעה לעיתים קרובות בטרשת נפוצה, כולל בבידוד עם הופעת המחלה, אולם לא ניתן לייחס אותה לווריאציה מונו- או מולטיפוקל, בדיוק כפי שאי אפשר לסווג וריאנט זה של CIS לפי סוג. מקורם של כאבי ראש, כולל כאבי ראש מתח, במחלות דה-מיילינציה של מערכת העצבים המרכזית נותרה לא ברורה (61, 62). לפיכך, קפלגיה כביטוי היחיד של CIS גם לא יכולה להיות מסווגת כגרסה מונופוקל או מולטיפוקל של סבל או להיות מסווגת לפי סוג.

הביטויים הקליניים העיקריים של CIS מונופוקלי היו דלקת עצב הראייה, שהתרחשה ב-21 חולים (27.63% מהמקרים), תסמונת וסטיבולו-אטקטית - ב-14 חולים (18.42% מהמקרים), הפרעות תחושתיות - ב-10 חולים (13.16% מהמקרים) . ).

מיאליטיס רוחבית חלקית תועדה ב-8 חולים (10.53% מהמקרים) והייתה אחד הביטויים החמורים ביותר של CIS.

אופתלמופלגיה פנימית אופנתית אובחנה כאשר לחולים היו תלונות על ראייה כפולה והפרעות אוקולומוטוריות אופייניות שהתגלו במהלך בדיקה אובייקטיבית. תסמונת זו נצפתה ב-7 חולים (9.21% מהמקרים).

ב-7 חולים (9.21% מהמקרים) התגלתה תסמונת "היד המגושמת", שהיא די ספציפית למחלות דה-מיילינציה של מערכת העצבים המרכזית, שהתבטאה בירידה ברגישות לפרופריוצפטין עם כוח שמור ביד.

הפרעות תנועה בצורה של מונו-, המי- או פאראפרזיס נצפו ב-3 חולים (3.95% מהמקרים).

פרוסופרזיס היקפית זוהה ב-3 חולים (3.95% מהמקרים).

אנו נותנים דוגמה לתצפית קלינית מס' 1.

מטופלת ב', בת 23, פנתה לנוירולוג עם תלונות על חולשה בזרוע ימין ובמידה פחותה ברגל ימין. התסמינים התפתחו תוך שבוע לאחר שסבל ממחלה חריפה בדרכי הנשימה. בקשר עם חשד למחלת דה-מיילינציה של מערכת העצבים המרכזית, היא אושפזה במחלקה הנוירולוגית של בית החולים הקליני האזורי רוסטוב. בבדיקה: המצב הכללי משביע רצון, ההכרה צלולה, לא מביאה את גלגלי העין החוצה, יותר משמאל, hemiparesis צד ימין (חוזק בזרוע פרוקסימלית 4 נקודות, דיסטלי 2 נקודות, ברגל - 4 נקודות), רפלקסים גידים ds, סימפטום של בבינסקי מימין, רפלקסים בטן ds, hemihypesthesia צד ימין, ללא ניסטגמוס, מבצע בדיקות קואורדינציה בצורה נכונה, בעמדת רומברג, נדנוד קל ללא הצידה, סתמית, רגשית ואזומוטורית, ללא הפרעות באגן. על פי MRI של המוח - באונות הקדמיות, הפריאטליות מ-2 צדדים, ברכס ה-corpus callosum, נראים מוקדים מעוגלים, מוגדרים בבירור, היפר-אינטנסיביים במצב T2 והיפו-אינטנסיבי במצב T1, בגודל מקסימלי של עד 10 מ"מ. המטופל עבר OCT של שתי העיניים - התגלו סימנים ראשוניים של PAIS בשתי העיניים בדגש על דילול עובי סיבי העצב למשך 7-8 שעות. בוצע רישום SVPSH - לא זוהו סימנים של נגעים דה-מיילינציה של עצבי הראייה, על פי אופטלמוסקופיה - סימנים של אנגיופתיה ברשתית בשתי העיניים. המצב נחשב כמחלה דה-מיילינציה של מערכת העצבים המרכזית, CIS, וריאנט מונופוקלי קליני.

על פי הסיווג של CIS לפי סוג, במקרה זה היה סוג אחד של CIS:

מונופוקלי קליני, עם מוקדים "שקטים" של דה-מיאלינציה לפי MRI. בנוסף, יש לשים לב לעובדה שערכים נורמליים הושגו במהלך ה-PVPS, עם זאת, OCT חשף סימנים ראשוניים של ניוון של עצבי הראייה של שתי העיניים בפונדוס. בבית החולים, המטופל עבר טיפול בדופק במתילפרדניזולון במינון כולל של 3 גרם, במהלך הטיפול נרשמה עלייה בטווחי התנועה ביד ימין וירידה באי יציבות. לאחר 3 חודשים בוצע בדיקת MRI בקרה של המוח, התגלתה עלייה במספר מוקדי הדמיאלינציה, נקבעה אבחנה של CRMS ונקבעו תרופות לשינוי מהלך הטרשת הנפוצה (אינטרפרון בטא-1a, 30 מיקרוגרם). , IM, פעם אחת בשבוע). שנה לאחר מכן, המטופל פנה עקב עלייה בחוסר יציבות, וטיפול דופק במתילפרדניזולון בוצע במינון כולל של 3 גרם עם נסיגה מלאה של התסמינים.

הגרסאות של CIS מונופוקלי שנתקלו בחולים שלנו מוצגות בטבלה 3.

שולחן 3

תסמינים נוירולוגיים ב-CIS מונופוקלי תסמינים ותסמונות נוירולוגיות מספר חולים Abs. % דלקת עצב הראייה 21 27.63% תסמונת אטקטית 14 18.42% הפרעות תחושתיות 10 13.16% מיאליטיס רוחבי חלקי 8 10.53% אופתלמופלגיה פנימית 7 9.21 תסמונת היד המגושמת 7 9.21% תסמונת עצבי עצבית 3,21% 3,9.21% 9.21% 3,9.21% תסמונת 9.21% 3,9.21% תסמונת נוירו-פאתי. סימפטום של להרמיט 1 1.32% סה"כ 76 100% הנתונים שלנו בדרך כלל מתאימים לתוצאות של חוקרים אחרים (4, 30, 44, 61, 62), ובהתבסס עליהם, אנו יכולים להסיק שיש צורך לנטר ולבצע הדמיה מוחית בקפידה בחולים עם דלקת עצב הראייה, נוירופתיה של עצבי הטריגמינל והפנים, אשר במקרה של CIS מונופוקלי יכול להיחשב על ידי נוירולוג כמחלות עצמאיות, ולא כביטויים של תהליך דה-מיילינציה של מערכת העצבים המרכזית.

הווריאציה המולטיפוקל של CIS (48 חולים) נקבעה אם נמצאו שניים או יותר מוקדים בעלי ביטוי קליני בתהליך של איסוף תלונות והערכת המצב הנוירולוגי של החולה. השכיחים ביותר היו שילובים שונים של דלקת עצב הראייה, תסמונת וסטיבולו-אטקטית, הפרעות תחושתיות והפרעות תנועה. בשילוב עם תסמונות אחרות, למטופלים שלנו היו נוירופתיה אבדוקנס ונוירלגיה טריגמינלית.

השכיח ביותר (ב-18 חולים, 37.5% מהמקרים) היה תסמונת מוחית-פירמידלית.

אנו נותנים דוגמה לתצפית קלינית מס' 2.

מטופל ש', בן 20, פנה לנוירולוג ביוני 2010 עם תלונות על חוסר תחושה של הידיים והגו, חולשה בזרועות ושינויים בדיבור. סובל חודש ללא סיבה נראית לעין. מבחינה נוירולוגית - תנועת עיניים במלואה, רפלקסים גידים d = s, מהזרועות של חיוניות בינונית, מהרגליים גבוהות, אין סימנים פתולוגיים בכף הרגל, סימפטום חיובי חלש של Bare הוא עליון מ-2 הצדדים, צניחת רפלקסים בבטן, paresthesia מסוג "כפפה", כוונה בביצוע בדיקת אצבע-אף משמאל, חוסר יציבות בעמדת רומברג ללא שימושיות. נדהם, לא רגשית, דיבור מקושקש, ללא הפרעות באגן. המטופל עבר בדיקת MRI של המוח - בחומר הלבן של המוח באופן periventricularly באונה הקודקודית הימנית והשמאלית, בקורפוס קלוסום, מתגלים מוקדי יתר מרובים ב-T2 בקוטר של 1.9 עד 9.9 מ"מ, בחצי הימני של על הגשר יש מוקד דומה בקוטר של 7.2 מ"מ. לפי בדיקת עיניים, הפונדוס היה תקין. בעת רישום SVPSH, לא היו נתונים לגבי נגעים דה-מיילינציה של עצבי הראייה. במהלך OCT התקבלו מאפיינים תקינים של עובי עצבי הראייה מ-2 צדדים. המחלה נחשבת כהתקף הראשון של מחלת דה-מיילינציה (CIS), גרסה רב-מוקדית. לפי הסיווג של CIS לפי סוגים, בדוגמה זו היה סוג 2: מולטיפוקל קליני, עם מוקדים "שקטים" לפי MRI. המטופל עבר טיפול דופק ב-methylprednisolone במינון כולל של 3 גרם עם נסיגה מלאה של התסמינים. MRI של המוח לאורך זמן לא גילה עלייה במספר מוקדי הדה-מיאלינציה. במאי 2011, המטופל פיתח אפיזודה קלינית שנייה בצורה של חוסר תחושה ביד, שעל בסיסו נקבעה האבחנה של CRMS ונקבעה DMT.

גרסאות של התמונה הקלינית בגרסה המולטיפוקל של CIS מוצגות בטבלה 4.

טבלה 4

תסמינים נוירולוגיים בחולים עם וריאנט מולטיפוקל של תסמינים נוירולוגיים של CIS ומספר חולים תסמונות Abs. תסמונת Cerebellar-pyramidal 18 37.50 תסמונת תסמונת vestibulo-atactic 11 22.92 הפרעות רגישות 11 19.64% עיניים פנימית-גרעיני 9.75 18.75 תסמונת פירמידה 6 10.71% נוירטיס אופטי 5 10.41% נוירופיתית של דיסאציה 2317 דיסאטרוזית 2317 717 PATIVESIT 2317 PATIVERSE 2317 PATIVES 23317 PATIVERSE 23317 PATIVES 23317 PACTATHY 233317 COFATHY 23327. 4.17 Abducens neuropathy 1 2.08 Prosoparesis 1 2.08 הפרעות באגן 1 2.08 MRI הם שייכים לגרסה הלא מסווגת של CIS (6 אנשים).

שני מטופלים, בהיעדר תסמינים מוקדמים ותלונות, שעברו MRI כשיטת סקר למחלות מוח, אובחנו עם תסמונת מבודדת רדיולוגית (RIS), אחת מהגרסאות של CIS.

אנו נותנים דוגמה לתצפית קלינית מס' 3.

מטופל א', בן 20, פנה לנוירולוג עם תלונות על כאבי ראש לוחצים באזור הפרונטו-פריאטלי, עייפות כללית. סובל כחודש ללא סיבה נראית לעין. במצב הנוירולוגי - עצבי גולגולת ללא תכונות, רפלקסים גידים d = s, חיוניות ממוצעת, אובדן רפלקסים בטניים, ללא סימנים פתולוגיים של כף הרגל, בדיקות תיאום מבוצעות בצורה נכונה, בעמדת רומברג היא יציבה, מושתקת, לאבילית רגשית, יש ללא הפרעות באגן. MRI של המוח גילה מספר מוקדים של דה-מיילינציה בחומר הלבן של ההמיספרות המוחיות ובמוח הקטן בקוטר של 2.1 עד 5.7 מ"מ. לפי בדיקת עיניים, הפונדוס היה תקין.

בעת ביצוע SVPSH, לא היו סימנים לפגיעה בעצבי הראייה.

OCT גם לא חשף שינויים בדיסק האופטי של הפונדוס.

החולה אובחן עם מחלת דה-מיילינציה של מערכת העצבים המרכזית, תסמונת מבודדת רדיולוגית. בעת ביצוע דינמיקה של MRI לאחר 4 חודשים, לא זוהתה עלייה במספר מוקדי הדמיאלינציה.

החולה נצפה במרכז הנוירולוגי של בית החולים הקליני האזורי רוסטוב.

3.2. מאפייני התמונה הקלינית של חולים עם הפיכת תסמונת מבודדת קלינית לטרשת נפוצה משמעותית מבין 35 החולים שעברו את הפיכת CIS לטרשת נפוצה משמעותית, היו 21 נשים בגילאי 18 עד 49 שנים ו-14 גברים בגילאי 19 עד 38 שנים. התפלגות החולים לפי מין וגיל מוצגת בטבלה 5.

–  –  –

בהתבסס על המודל המתמטי, נחשפה מהימנות ההשפעה של גיל החולים על הפרוגנוזה של הפיכת CIS ל-CRMS (p=.0059118, שהוא פחות מ-5% באופן מובהק). בהתבסס על מודל הרגרסיה הלוגיסטית, לא נמצאה השפעה מבודדת של מגדר על האפשרות להפוך CIS ל-CRMS (p=.76331780).

לרוב, המעבר של CIS ל-CRMS התרחש בטווח הגילאים של 21-30 שנים, ובאותה מידה אצל גברים ונשים, מה שמאשר גם את היעדר השפעה משמעותית של המין של החולים על התפתחות CRMS מ-CIS . לא הייתה טרנספורמציה של CIS ל-CRMS בגיל מעל 50 שנה, מה שמטיל ספק בקיומה של מחלה דה-מיילינציה בכל 7 הפרטים שצפינו.

תרשים 1 מציג את התפלגות החולים שצפינו לפי מין וגיל.

–  –  –

בתמונה הקלינית של תחילת תהליך ה-demyelinating, ל-21 מטופלים הייתה וריאנט מונו-פוקאלי של CIS (14 נשים ו-7 גברים), ל-13 הייתה וריאנט מולטי-פוקאלי (6 נשים ו-7 גברים), ולאישה אחת הייתה וריאנט לא מסווג.

עם וריאנט מונופוקלי של המחלה, בתחילת המחלה, 6 מקרים (3 גברים ו-3 נשים) סבלו מדלקת עצב הראייה, 2 חולים היו עם תסמונת אטקטית (גבר ואישה אחת), 3 חולים (כולם נשים) סבלו מהפרעות חושיות , 4 (2 גברים ו-2 נשים) - אופטלמופלגיה פנימית גרעינית, 2 (גבר אחד ואישה אחת) - מונופרזה. פחות שכיחות היו נוירופתיה טריגמינלית (אצל אישה אחת), מיאליטיס רוחבית (בגבר אחד ואשה אחת), תסמונת היד המביכה (במטופל אחד).

עם הופעת בכורה מולטיפוקל של המחלה (7 גברים ו-6 נשים), התרחשו שילובים שונים של הפרעות חושיות, קואורדינציה ומוטוריות.

כפי שניתן לראות מהנתונים המוצגים, היחס בין גברים ונשים שעברו טרנספורמציה של CIS לטרשת נפוצה משמעותית היה 2:3, חולים עם התחלה מונופוקלית של סבל בגילאי 21-30 שנים שלטו, התואם הנתונים של חוקרים מקומיים וזרים 44, 61, 62).

3.3 מתאם בין MRI לממצאים קליניים בחולים עם CIS

בעת ביצוע מחקר ה-MRI הראשוני, זוהו אפשרויות שונות: מוקדים מרובים טיפוסיים (המתאימים לקריטריונים של F.Barkhof) צוינו ב-102 חולים; מוקדים מרובים לא טיפוסיים של demyelination (לא עומדים בקריטריונים F.Barkhof) ב-10 חולים;

מוקדי דה-מיאלינציה אחד תועדו ב-11 חולים, שני מוקדים של דה-מיאלינציה - במטופל אחד, מוקדי דה-מיאלינציה מתאחדים - במטופל אחד;

היעדר מוקדי דה-מיאלינציה נמצאה ב-7 חולים.

טרנספורמציה ל-CRMS נרשמה על פי הקריטריונים של מקדונלד'ס כפי שתוקנו בשנת 2010, במקרים קשים מבחינה אבחונית - על פי הקריטריונים של מהדורת 2005, בנוכחות החמרה קלינית שנייה או על פי התקדמות השינויים ב-MRI (עלייה מספר מוקדים, הופעת מוקדים שצוברים ניגודיות) תוצאות מחקרי MRI בחולים עם CIS מוצגות בטבלה 7.

טבלה 7

תוצאות מחקרי MRI בחולים עם CIS

–  –  –

לפיכך, לרוב החולים (102 תצפיות, 77.27% מהמקרים) היו מוקדים מרובים טיפוסיים של דה-מיילינציה שתואמים לקריטריונים של Barkhof וחב' עולה על 5%). התוצאות שהתקבלו עולות בקנה אחד עם תוצאות חוקרים אחרים (2, 5, 27, 28, 41, 58, 59), מסבירות את קיומו של RIS, ממצאים "מקריים" של מוקדי דה-מיילינציה בנתיחה (81, 89) ושוב מדגישות שעצם נוכחותם של מוקדי דה-מיילינציה אין פירושו שלחולה יש טרשת נפוצה.

בהיעדר מוקדי דה-מיילינציה ב-MRI הראשוני, האבחנה של CRMS נקבעה לאחר מכן רק במטופל 1 מתוך 7 שנצפו על בסיס התפתחות ההתקף הקליני השני. בנוכחות מוקד 1 של demyelination ב-MRI, 2 חולים מתוך 11 שנבדקו פיתחו מאוחר יותר CRMS, האבחנה נקבעה גם על בסיס האפיזודה הקלינית השנייה של המחלה. נגעים משולבים ב-MRI בדינמיקה של המחלה נחשבו כדלקת אנצפלומיאליטיס חריפה (ADEM).

יצוין כי בדיקת המנתח החזותי במטופל זה גילתה בצקת בדיסקים האופטיים, האופיינית גם ל-ADEM. עם מוקדים מרובים לא טיפוסיים של דה-מיאלינציה, נקבעה אבחנה נוספת של CRMS ב-2 חולים מתוך 10 (20% מהמקרים), באחד מהם הייתה אפיזודה קלינית חוזרת של המחלה, באחר הייתה עלייה במספר המוקדים לפי MRI בוצע 3 חודשים לאחר הטיפול הראשוני.

בניתוח נתוני MRI של המוח וחוט השדרה ב-35 חולים עם הפיכת CIS לטרשת נפוצה אמינה, התרחשו מוקדים מרובים טיפוסיים ב-30 חולים. מוקדים שאינם עומדים בקריטריונים של F.Barkhof (1997) - ב-2 אנשים, נצפה מוקד אחד של דה-מיילינציה ב-2 חולים, דפוס MRI תקין התרחש אצל אישה אחת עם תמונה קלינית של דלקת עצב הראייה, שפיתחה אפיזודה שניה 6 שנים לאחר הופעת המחלה. נתוני MRI בחולים עם הפיכת CIS לטרשת נפוצה אמינה, תוך התחשבות במגדר ובווריאציה קלינית, מוצגים בטבלה 8.

טבלה 8 נתוני MRI בחולים עם טרנספורמציה של CIS ל-CRMS, תוך התחשבות במגדר ובגרסה של CIS.

נתוני MRI סך מין וריאנט של זכר בכורה מונו רב לא מסווג מוקד מוקד תקין 1 0 1 1 0 0 1 נגע 2 1 1 2 0 0 טיפוסי 30 13 17 18 11 1 מוקדים מרובים לא טיפוסיים 2 0 2 0 2 0 מוקדים מרובים 14 סך הכל 35 21 13 1

–  –  –

הנתונים שהתקבלו מדגישים את תפקיד התקדמות תהליך הדמיילינציה בחלל, שכן לרוב החולים שעברו טרנספורמציה של CIS ל-CRMS היו מוקדי MRI אסימפטומטיים בתחילת המחלה (22 חולים מתוך 35). עם זאת, הוא מפנה את תשומת הלב לעובדה שבקרב חולים עם וריאנט מולטיפוקל של CIS ללא מוקדי MRI "שקטים" קלינית (סוג 4), לא היה מקרה אחד של הפיכת CIS ל-CRMS, מה שעשוי להיות בגלל העובדה לכל החולים הללו היו תוצאות נורמליות בהתחלה. MRI, כלומר, לא זוהו מוקדים של דה-מיאלינציה בכלל. הקריטריונים של מקדונלד, 2010 מדגישים גם את תפקידם של מוקדים "שקטים" קליניים והפצת התהליך בחלל: לפיכך, במקרה של מוקד צובר ניגודיות ומיקוד T2 "שקט" קלינית, נוכל לבצע אבחנה של CRMS בפרק הקליני הראשון של דה-מיאלינציה.

3.4 נתונים של אופתלמוסקופיה, פוטנציאלים מעוררים חזותיים, טומוגרפיה של קוהרנטיות אופטית בחולים עם CIS.

סימני פגיעה ב-ON בשלב זה או אחר של המחלה מתגלים ברוב המוחלט של חולי טרשת נפוצה, ונתיחה מגלה את מעורבות עצבי הראייה בתהליך הפתולוגי ב-94-99% מהמקרים (26, 41, 61) , 62, 64, 131). הפתוגנזה של מחלות demyelinating של CNS מבוססת על ניוון של אקסונים וגופי נוירונים, אשר משפיע גם על החלק הקדמי של מנתח החזותי (61, 62, 131). הרשתית היא חלק ייחודי ממערכת העצבים המרכזית, המכילה אקסונים נטולי מיאלין וגליה בשכבת סיבי העצב של הרשתית, מה שהופך אותם לאובייקט אידיאלי לחקר תהליכי ניוון עצבים. נזק תת-קליני ל-ON במחלות דה-מיילינציה של ה-CNS מתרחש ב-45-65% מהמקרים (61, 62) ומתבטא בירידה בחדות הראייה, רגישות לניגודיות הראייה, שינויים בשדות הראייה, פגיעה בראיית צבעים ורפלקסים של אישונים. . הייחודיות של תמונת קרקעית הקרקע בטרשת נפוצה היא שהתהליך הפתולוגי מתפתח בעיקר ברטרובולברי ON, מוקדים בעצב הראייה, כיאזמה גורמים לאותם שינויים כמו דה-מיילינציה במוח ובחוט השדרה: דלקת חיסונית, דה-מיילינציה, גליוזיס, פגיעה באקסונים וניוון (1, 61, 62, 108, 131). תפקיד משמעותי כל כך של פגיעה בעצב הראייה באבחון של מחלת דה-מיילינציה מוסבר על ידי העובדה שמקור המיאלין של האקסונים של תאי הגנגליון ברשתית היוצרים את עצב הראייה הם אוליגודנדרוציטים, ולא תאי שוון, כלומר, מעטפת המיאלין של עצב הראייה זהה למיאלין של מערכת העצבים המרכזית. הסימן הקלאסי של מחלת demyelinating CNS הוא הלבנה של החצאים הזמניים של הדיסקים האופטיים וסימנים של ניוון שלה (61, 62).

כל המטופלים שנבדקו בשלב הטיפול הראשוני עברו בדיקת עיניים, בדיקת חדות הראייה ושדות הראייה. תמונת קרקעית הקרקע תואמת את הנורמה או שינויים לא ספציפיים בסוג האנגיופתיה ב-107 חולים, סימנים של ניוון עצב הראייה חלקי (POA) מצד אחד נמצאו ב-5 שנבדקו, משני הצדדים - ב-18, תופעה של דיסק אופטי גודש - ב-2 חולים. התוצאות שהתקבלו מוצגות בטבלה 10.

טבלה 10

תוצאות של אופתלמוסקופיה בחולים עם CIS total Transition to MS 2nd clinical MRI dynamic episode abs. שרירי בטן. שרירי בטן.

% % % נורמלי או 107 27 25.2 18 16.8 9 8.4 שינויים לא ספציפיים סימנים של PANS 5 3 60 3 60 0 בעין אחת סימנים של PANS 18 5 27.8 4 22.2 1 5.6 בשתי העיניים דיסק עמוס 0 - 2 0 - עצב הראייה סך הכל 132 35 25 10 מהנתונים לעיל, עולה כי הקבוצה הגדולה ביותר של חולים עם CIS היו אלה עם תמונה תקינה של קרקעית הקרקע. בשלב הבדיקה אצל רופא עיניים התגלו סימני PAIS באחת או בשתי העיניים רק ב-23 חולים מתוך 132 (17.42% מהמקרים). מצד אחד, זה מדגיש את הדיסוציאציה הקלינית של הסימפטומים (בנוכחות מוקדים תת-קליניים של דה-מיאלינציה בעצב הראייה, כיאזמה, תבנית קרקעית הקרקע נשארת תקינה) (36, 39, 58, 59) ואי-ספציפיות שלהם. ההלבנה האופיינית של חצאי הזמני של ה-ON, שנחשבה בעבר כפתוגנומונית עבור טרשת נפוצה, מתרחשת גם במחלות אחרות, והיא מוסברת על ידי המאפיינים המבניים של היווצרות דיסק ה-ON בפונדוס (1, 61, 62), וכן מצד שני מצביע על הצורך בחיפוש אחר שיטות חדשות למדידה אובייקטיבית של נזקי ON בחולים כאלה.

–  –  –

נקבע כי למרות חוסר הספציפיות של שיטת EP, קיים קשר ברור בין תוצאות הרישום של SVPSH והפיכת CIS ל-CDRS, מאז חישוב מהימנות ההשפעה של התכונה על מעבר זה הוא פחות מ-5% (p=.0156002). אולי זה נובע מכך שהשיטה מאפשרת לזהות נגעים נוספים ב-CNS שאינם מתגלים ב-MRI (14, 30, 40, 61, 62) ובכך לאשר את הפצת תהליך הדמיילינציה לאורך זמן. למרות העובדה שהרגישות של שיטת ה-MRI היא 95% במקרה של חשד לתהליך דה-מיילינציה, זיהוי הנזק לעצבי הראייה קשה, מכיוון. ברדיולוגיה, יש את המושג "רעש" ו"חפצי תנועה" (57) המשפיעים על התוצאות של תמונות ה-MRI שהתקבלו. לכן, אם ה-MN מעוניין, מומלץ לבצע MRI עם תוכנית "דיכוי אות שומן פראורביטאלי", אשר לא תמיד נכלל בפרוטוקול ה-MRI השגרתי של רדיולוג (57). בעת רישום SVPSH, אין קשיים באיתור נגעים של ON, מה שמאפשר לאשר את הפצת תהליך ה-demyelinating בחלל וביצוע אבחנה של CRMS במועד מוקדם יותר. עם זאת, למרות האמור לעיל, יש לציין כי בתחילת תהליך הדמיילינציה ב-47 חולים, בעת רישום SPS, התקבלו ערכים תקינים, ול-8 מהם היו ביטויים קליניים של דלקת עצב הראייה. בנוסף, רק 13 חולים מתוך 21 (61.9% מהמקרים) עם סימנים קליניים של דלקת עצב הראייה הראו סימני פגיעה ב-ON אחד או שניים, מה שמעיד על רגישות נמוכה למדי של השיטה.

90 חולים עברו טומוגרפיה קוהרנטית אופטית בדגש על הדיסקים האופטיים. שש קבוצות של חולים זוהו על סמך השינויים שזוהו במהלך המחקר: סימני OCT של דלקת עצבית ON חד צדדית, סימנים של ניוון ON בעין אחת, סימנים ראשוניים של POA בשתי העיניים, סימנים של דיסק ON גודש, סימנים של ON דלקת עצבים בעין אחת וניוון חלקי של עצב הראייה בשנייה, היעדר שינויים פתולוגיים.

על פי נתוני OCT, דילול של שכבת סיבי העצבים ברשתית הוא אינפורמטיבי מאוד מבחינה אבחנתית במחלות דה-מיילינציה של מערכת העצבים המרכזית. בעת ביצוע OCT, 59 מתוך 90 מטופלים הראו סימנים של PAIS ראשוני או חמור בעין אחת או בשתיהן (65.56%), כאשר במקביל, בעת ביצוע בדיקת עיניים שגרתית, התגלו שינויים כאלה ב-17.4% מהמקרים. כמו כן, בעת רישום SPPS, התגלו סימנים של נגעים חד-צדדיים או דו-צדדיים של ה-ON ב-43 חולים מתוך 90 שנבדקו (47.78%), וזה פחות משמעותית מאשר בביצוע OCT (65.56% מהמקרים). התוצאות שלנו תואמות את הנתונים של חוקרים אחרים (37, 39, 64, 76, 83, 102) ומדגישות את הצורך בבדיקה מקיפה של מנתח החזותי בחולים עם CIS (29, 52, 65, 99). התוצאות של טומוגרפיה קוהרנטיות אופטית בחולים עם CIS, תוך התחשבות בהפיכתה לטרשת נפוצה אמינה, מוצגות בטבלה 13.

טבלה 13 תוצאות של טומוגרפיה קוהרנטית אופטית בחולים עם CIS במהלך המעבר לנתונים אמינים של MS OCT Total Transition to CDMS abs. % דלקת עצב חד צדדית 5 2 40 סימנים של ניוון עצב הראייה בעין אחת 5 3 60 סימנים ראשוניים של PA 44 11 25 בשתי העיניים PA בשתי העיניים 10 2 20 סימנים של דלקת עצב ON צפופה 1 0 0 סימנים של דלקת עצבית ON באחת 1 1 100 עין ו-PA באחר ללא שינוי 24 3 12.5 סך הכל 90 21 23.33 במקביל, נתגלתה עובדה מעניינת, שדי קשה להסביר אותה במחקר. לכן, בנוכחות סימנים קליניים של דלקת עצב הראייה בתחילת המחלה ב-8 חולים, התגלו שינויים בדיסקים של עצב הראייה רק ​​ב-2 מהם, בעוד שלפי ה-SIPD נמצאו סימני פגיעה בעצבי הראייה. בכל 8 החולים. אולי זה נובע מהעובדה שרישום פוטנציאלים מעוררים חזותיים חושף הפרעות הולכה בכל מנתח הראייה מעצב הראייה ועד קליפת המוח, בניגוד ל-OCT, שמעריך באופן אובייקטיבי רק חלק מה-ON בקרקעית הקרקע. נתונים אלו מצביעים גם על ניתוק של ביטויים קליניים ותוצאות בדיקה נוספות בפרק הראשון של מחלת דה-מיילינציה של מערכת העצבים המרכזית, שכן סימנים של ניוון ON עם הידלדלות שכבת סיבי העצב ברשתית נוצרים תוך 3-6 חודשים מהופעת המחלה (61) , 62).

ב-30 חולים עם הפיכת CIS לטרשת נפוצה אמינה, בוצעה בדיקה מקיפה של המנתח החזותי: אופתלמוסקופיה, פוטנציאלים מעוררי חזותי בדפוס דמקה, טומוגרפיה קוהרנטית אופטית.

השוואה בין נתוני תמונת ה-MRI לנתונים של מחקר מקיף של מנתח חזותי בחולים עם הפיכת CIS לטרשת נפוצה אמינה מוצגת בטבלאות 14, 15, 16.

טבלה 14 השוואה של נתוני MRI עם תוצאות בדיקת עיניים של חולים עם הפיכת CIS לטרשת נפוצה אמינה.

–  –  –

נמצא כי במספר חולים עם מוקדי דה-מיאלינציה מרובים טיפוסיים ב-MRI, תמונת קרקעית הקרקע נותרת תקינה, במקרה שלנו - 18 אנשים מתוך 30 נצפו (60% מהמקרים).

בנוסף, חולים אלו עם תמונה תקינה של קרקעית הקרקע היוו את רוב החולים שנצפו עם הפיכת CIS ל-CRMS (20 אנשים מתוך 30, 66.67% מהמקרים).

השוואה של נתוני MRI ותוצאות רישום של פוטנציאלים מעוררים חזותיים בחולים עם הפיכת CIS ל-CRMS מוצגת בטבלה 15.

–  –  –

לא זוהו שינויים בתוצאות הרישום של SVPSH ב-20 חולים מתוך 30 עם הפיכת CIS ל-CRMS (66.67% מהמקרים). כמו כן, ב-18 חולים מתוך 20 (90% מהמקרים), בנוכחות מוקדים מרובים טיפוסיים של דה-מיאלינציה לפי MRI, הרישום של PVPS לא גילה שינויים פתולוגיים.

פרמטרים תקינים של עובי קרקעית העין נמצאו ב-14 חולים מתוך 30 (46.67% מהמקרים) עם הפיכת CIS ל-CRMS, מתוכם 12 חולים (85.71% מהמקרים) היו בעלי מספר מוקדים טיפוסיים של דה-מיאלינציה ב-MRI. כמו כן, במהלך ה-OCT התקבלו לא רק אינדיקטורים המעידים על פגיעה או שלמות של עצב הראייה, כמו במקרה של רישום SVPSH, אלא גם בצקת של הדיסק של עצב הראייה בקרקעית העין, שילוב של בצקת עצב הראייה ושלו. זוהתה ניוון.

השוואה של נתוני MRI ותוצאות של טומוגרפיה קוהרנטית אופטית בחולים עם הפיכת CIS ל-CRMS מוצגת בטבלה 16.

–  –  –

על פי הנתונים שהתקבלו, במהלך בדיקת עיניים, התגלו שינויים האופייניים למחלת דה-מיילינציה של מערכת העצבים המרכזית ב-10 חולים מתוך 30 (33.33% מהמקרים), שינויים ב-SIP נצפו גם ב-10 חולים (33.33% מהמקרים), OCT חשף הפרעות ספציפיות ב-16 חולים מתוך 30 (53.33% מהמקרים), מה שמדגיש את הרגישות הגבוהה יותר של OCT לשינויים בעצב הראייה המתפתחים במהלך תהליך הדמיאלינציה. על פי נתוני OCT, בתחילת התהליך שלטו ביטויי ניוון - הידלדלות שכבת סיבי עצב הראייה ברשתית העין של אחת או שתי העין. הוכח ששינויים בנתח החזותי ברוב המוחלט של המקרים זוהו בחולים עם מספר מוקדים טיפוסיים של דה-מיאלינציה לפי נתוני MRI, התואמים לקריטריונים של F.Barkhof (1997). הם גם הראו ברוב המקרים את הפיכתו של CIS לטרשת נפוצה אמינה (60% מהמקרים).

–  –  –

במחקר שלנו, הווריאציה המונופוקל של CIS הייתה נפוצה יותר באופן משמעותי (p0.05) מאשר הווריאציה המולטיפוקל (76 ו-48 מטופלים, בהתאמה). הטרנספורמציה של CIS ל-CRMS התרחשה ב-27.6% מהמקרים עם וריאנט מונופוקלי של הופעת המחלה וב-27.15% מהמקרים עם CIS מולטיפוקל (p0.1). לפיכך, נמצא כי הגרסה הקלינית של CIS אינה משפיעה על הסבירות למעבר שלו ל-CRMS.

אצל אנשים עם הופעה מונופוקלית של המחלה, רוב ה-CRMS התפתחו במהלך השנתיים הראשונות של המחלה עם תדירות טרנספורמציה מקסימלית ב-12 החודשים הראשונים מהאפיזודה הקלינית הראשונה של המחלה (ב-18 מתוך 21 אנשים). בגרסה המולטיפוקל, השינוי של CIS ל-CRMS התרחש לאט יותר, בעיקר ב-3 השנים הראשונות של המחלה.

השוואה של עיתוי המעבר של CIS ל-CRMS אצל אנשים עם שינויים שונים ב-MRI מוצגת בטבלה 18 ובתרשים 5.

טבלה 18

העיתוי של המעבר של CIS ל-CDRS אצל אנשים עם סוגים שונים של נתוני MRI

–  –  –

הוכח כי נוכחותם של מוקדים מרובים טיפוסיים של דה-מיאלינציה ב-MRI (על פי הקריטריונים של Barkhov, 1997) היא סימן משמעותי ביותר להפיכה אפשרית של CIS ל-CRMS כבר בשנתיים הראשונות לאחר הופעת המחלה. . בקבוצה זו של חולים התפתח CRMS ב-80% מהמקרים תוך שנתיים מהאפיזודה הראשונה של המחלה, בעוד 6% מהמקרים זה קרה ב-2 השנים הבאות של המחלה.

שינויים אחרים ב-MRI (מוקדים בודדים, מתרכזים, לא טיפוסיים) לעתים נדירות למדי (44% מהמקרים) היו סמן להתפתחות CRMS מ-CIS. בחולה היחיד שהיה לו תמונת MRI תקינה תחילה, התפתחות CRMS התרחשה 6 שנים לאחר הופעת המחלה.

תרשים 5 השוואה של תזמון המעבר של CIS ל-CDRS אצל אנשים עם נתוני MRI שונים

–  –  –

על פי השינוי בקריטריונים של מקדונלד משנת 2005, ניתן לקבוע את האבחנה של CRMS על בסיס התפתחות של התקף קליני שני, לא מוקדם מחודש מהאפיזודה הקלינית הראשונה, או על בסיס עלייה במספר. של נגעי MR לפי MRI שבוצעו לא לפני 3 חודשים מהבכורה הקלינית מחלות (134). השוואה של עיתוי המעבר של CIS ל-CRMS בחולים עם אפשרויות אבחון שונות ל-CRMS על פי הקריטריונים של McDonald, 2005, מוצגת בטבלה 19 ובתרשים 6.

טבלה 19

השוואה של תזמון הטרנספורמציה של CIS ל-KDRS לפי אפשרות הטרנספורמציה

–  –  –

האבחנה של CRMS בחולים עם CIS נעשתה ב-26 מקרים על סמך התפתחות האפיזודה הקלינית השנייה של המחלה (19.7% מהמקרים), וב-9 מקרים עקב עלייה במספר מוקדי הדמיאלינציה על פי נתוני MRI (6.8% מהמקרים). בחולים עם התקף קליני שני של המחלה, האבחנה של CRMS ברוב המקרים (18 חולים מתוך 26) התרחשה תוך תקופה של 4 חודשים עד שנתיים. כאשר CRMS אובחן על בסיס התקדמות MR, ב-8 מתוך 9 חולים, משך הטרנספורמציה נע בין חודשיים ל-12 חודשים, מה שאפשר לחולים אלו להתחיל טיפול ב-DMT מוקדם יותר מאשר בקבוצה הראשונה.

בעת ניתוח ההשפעה של וריאנט CIS (מולטי-פוקאלי, מונופוקל, RIS) על הטרנספורמציה ל-CRMS, נמצא שהאפיזודה הקלינית השנייה התפתחה בחולים עם CIS מונופוקלי ב-80.95% מהמקרים ובחולים עם CIS מולטיפוקל ב-61.54% מהמקרים. (p0.05), כלומר, הווריאציה המונופוקל הפכה באופן מובהק סטטיסטית לעתים קרובות יותר ל-CDMS מאשר הווריאציה המולטיפוקל. טרנספורמציה של CIS המבוססת על דינמיקת MRI התרחשה בחולים עם וריאנט מונופוקלי של CIS ב-4 חולים (19.05% מהמקרים) ועם CIS מולטיפוקל ב-5 חולים (38.46% מהמקרים).

התפלגות החולים עם CIS מונופוקלי ומולטיפוקל, תוך התחשבות במעבר של CIS ל-CRMS על פי דינמיקת MRI או על סמך התפתחות ההתקף הקליני השני, מוצגת בטבלה 20.

טבלה 20

השפעת גרסת ה-CIS על המעבר ל-KDRS

–  –  –

מחקרים קליניים מצאו שלטרשת נפוצה יש סיכוי גבוה יותר להופיע לראשונה בגיל צעיר (18-28 שנים לנשים ו-25-35 שנים לגברים).

בנוסף, ההבדלים בין המינים הודגשו יותר ויותר בשנים האחרונות:

טרשת נפוצה שכיחה פי 2.5-3 בנשים מאשר בגברים. בהקשר זה, היה מעניין לנתח את השפעת הגיל והמגדר על הפיכת CIS ל-CDRS.

טווח הגילאים של המטופלים שנבדקו על ידינו נע בין 16 ל-58 שנים, הגיל הממוצע היה 32 ± 4 שנים. המספר הגדול ביותר של חולים היה בקבוצת הגיל מ-21 עד 30 ומ-31 עד 40 שנים, בהתאמה 50 ו-39 אנשים. כאשר מנתחים את השפעת גיל החולה על ההסתברות למעבר של CIS לטרשת נפוצה אמינה, השגיאה המחושבת הייתה 52.7%, מה שמעיד על חוסר האפשרות של ניתוח מבודד של השפעת מאפיין זה על הסבירות לפתח טרשת נפוצה מ-CIS עקב לחוסר האמינות שלו.

במחקר שלנו, היו 71 נשים (61.36% מהמקרים), גברים - 51 (38.64% מהמקרים), מהן ההפיכה של CIS לטרשת נפוצה משמעותית התרחשה ב-21 נשים ו-14 גברים. בעת ניתוח השפעת המגדר על ההסתברות למעבר של CIS לטרשת נפוצה אמינה, השגיאה הייתה 52.7%, מה שמצביע גם על חוסר האפשרות של ניתוח מבודד של השפעת מאפיין זה על הסבירות לפתח טרשת נפוצה מ-CIS.

לרוב נצפתה התפתחות טרשת נפוצה משמעותית מ-CIS בנשים וגברים בגילאי 21 עד 30 שנים (40% בשתי הקבוצות) ובגילאי 31-40 שנים (21.4% בגברים ו-24% בנשים). בהערכת השפעת המדד המשולב של הגיל והמגדר של המטופל על ההסתברות למעבר של CIS לטרשת נפוצה אמינה במתחם, השגיאה המחושבת הייתה 0.8%, מה שמעיד על מהימנות גבוהה של השפעת המדד המשולב של מין וגיל החולים על מהלך המחלה.

מידע על התפלגות החולים לפי מין וגיל במהלך הפיכת CIS לטרשת נפוצה משמעותית מוצג בטבלה 22.

טבלה 22 התפלגות חולים לפי מין, גיל במהלך הפיכת CIS לטרשת נפוצה משמעותית

–  –  –

בעת הערכת ההשפעה של וריאנט CIS (חד-מוקדי ומולטיפוקלי) על מהלך ההמשך שלה, השגיאה המחושבת הייתה 48.79%, מה שמעיד על מהימנות נמוכה של השפעתו של אינדיקטור זה על האפשרות של מעבר של CIS לטרשת נפוצה אמינה. כלומר, למרות העובדה שעם וריאנט מולטיפוקלי של הופעת מחלה דה-מיילינציה, מספר גדול יותר של מוקדים מתבטא בהתחלה קלינית, אין זה סביר לומר שהסבירות לפתח טרשת נפוצה משמעותית בחולים כאלה גבוהה יותר מאשר בחולים עם גרסה מונופוקלית של סבל. אפשרויות למעבר של CIS ל-RS אמין מוצגות בטבלה 23.

–  –  –

בין החולים שצפינו, המעבר של CIS לטרשת נפוצה אמינה עם וריאנט מונופוקלי של המחלה התרחש ב-29.2% מהגברים ו-26.9% מהנשים, עם מולטיפוקל - 29.2% ו-25%, בהתאמה. לפיכך, בין החולים שצפינו, גם לגברים וגם לנשים עם גרסאות מונו-מולטי-פוקאליות של מחלת דה-מיילינציה של מערכת העצבים המרכזית יש סיכויים דומים למעבר של CIS לטרשת נפוצה אמינה.

כאשר העריכו את ההשפעה של נתוני MRI על מהלך המחלה הנוסף, התוצאות סווגו ל-6 קבוצות: עם נגעים מרובים דה-מיילינציה אופייניים לפי הקריטריונים של F.Barkhof (102 אנשים); עם מוקד אחד של דה-מיאלינציה (11 חולים); עם 2 מוקדי דה-מיאלינציה (אדם אחד);

עם אין-ספור נגעים מתלכדים (מטופל אחד); עם מספר מוקדים שאינם עומדים בקריטריונים של F.Barkhof (10 אנשים); ללא מוקדי דה-מיאלינציה במוח ובחוט השדרה (7 חולים). האחוז הגבוה ביותר של המעבר של CIS לטרשת נפוצה אמינה התרחש בחולים עם מוקדי דה-מיאלינציה מרובים (יותר משני), שעומדים או לא עומדים בקריטריונים של F.Barkhof (29.4% ו-20%, בהתאמה), מה שמדגיש שוב את תפקיד ההפצה במרחב בפיתוח תהליך הדמיילינציה של מערכת העצבים המרכזית. בעת חישוב בשיטת הרגרסיה הלוגיסטית, השגיאה של השפעת התכונה (נתונים

–  –  –

בהערכה מקיפה של וריאנט השינויים ב-MRI, מגדר וגיל של חולים להפיכת CIS ל-CRMS, ערך השגיאה שנקבעה בשיטת הרגרסיה הלוגיסטית ירד משמעותית והסתכם ב-1.23%, שאינו עולה על סף ביטחון של 5% ומאפשר לך לכלול אינדיקטורים אלה לפיתוח הערכת סיכונים אמינה של CIS ב-CDRS.

בין החולים שנצפו על ידינו, השינוי השכיח ביותר של CIS לטרשת נפוצה אמינה התרחש אצל גברים ונשים בגילאי 21-40 שנים עם מספר מוקדים ב-MRI, בהתאם לקריטריונים של F.Barkhof (1997). התוצאות של הערכת ההשפעה המורכבת של נתוני MRI, מגדר וגיל החולים על הפיכת CIS ל-CRMS מוצגות בטבלה 25.

–  –  –

כאשר העריכו את ההשפעה של נתוני אופטלמוסקופיה על מהלך המחלה הדמיילינציה בשיטת רגרסיה לוגיסטית, השגיאה המחושבת הייתה 88.89%, השגיאה בהערכת נתוני SVP הייתה מעט פחותה 86.93%, ונמוכה משמעותית - נתוני OCT - 33.77%. כאשר העריכו את ההשפעה המורכבת של תוצאות בדיקת עיניים, SVPSH ו-OCT, השגיאה הייתה 79.67%. התוצאות שהתקבלו מדגישות את חוסר הספציפיות של נתוני בדיקת מנתח החזותי, מה שמצביע על נזק למערכת תפקודית אחת של מערכת העצבים המרכזית. השגיאה הנמוכה ביותר של השיטה התבררה כטומוגרפיה קוהרנטית אופטית, המודדת באופן אובייקטיבי את עובי שכבת סיבי העצב ברשתית.

לפיכך, ההשפעה המבודדת של נתונים קליניים ופרא-קליניים כאחד (MRI, PVPS, OCT) על ההסתברות להפיכת CIS ל-CRMS היא קטנה למדי, מה שמכתיב את הצורך לבנות מודל מתמטי באמצעות נתונים מורכבים.

במודל המתמטי לחיזוי המעבר של CIS לטרשת נפוצה אמינה בשיטת רגרסיה לוגיסטית, תוך התחשבות במגדר, גיל החולים, וריאנט הופעת המחלה (מונו-מולטי-פוקאלי), נתוני MRI, אופתלמוסקופיה, PVPS, OCT, השגיאה המחושבת הייתה 4.42%, כלומר. פחות מ-5%, מה שהופך את המודל לאמין לחיזוי אפשרות המעבר של הבכורה של תהליך ה-demyelinating (CIS) לטרשת נפוצה אמינה.

לאחר מכן, נשקול את הסוגיות של בניית מודל מתמטי לחיזוי המעבר (PER_V_SD) של ה-CIS ב-CDRS, בהתאם לערכי הגורמים המשפיעים על היווצרות האירוע שצוין, ויצירת מכלול אבחון המבוסס על מודל זה למידול מהלך ה-CIS. יש לציין כי בניית מודל מתמטי לחיזוי המעבר של האפיזודה הראשונה של מחלה דה-מיילינציה לשלב של טרשת נפוצה התבססה על תוצאות מחקר של 132 חולים שנצפו בתקופה שבין 2006-2012.

יחד עם זאת, המעבר (PER_V_SD) של התהליך הפתולוגי בחולה לשלב של טרשת נפוצה נחשב במודל כמשתנה תלוי Y, שיכול לקבל שני ערכים בלבד: 0 או 1.

המשתנים הבאים נבחרו כגורמים המשפיעים על המעבר של CIS בחולה ל-CRMS:

X1 - מגדר המטופל (LPO);

X2 - גיל המטופל (AGE);

X3 - (אופציית נשיקה);

X5 - (EYE_BOTTOM);

זה האחרון יכול להיות מאופיין בקבוצות הבאות:

X1 - (נקבה, זכר);

X2 - (1, 2, ..., 100);

X3 - (תסמונת חד מוקדית, מולטיפוקל, מבודדת רדיולוגית, וריאנט לא מסווג);

X4 - (נורמלי, מוקד דה-מיאלינציה 1, 2 מוקדי דה-מיאלינציה, מוקדים לא טיפוסיים בודדים, מוקדים מרובים טיפוסיים, מוקדים מרובים לא טיפוסיים, מוקדים מתכנסים);

X5 - (רגיל, PANS בשתי העיניים, PANS חד צדדי, AP בשתי העיניים, דלקת עצב הראייה, אנגיופתיה);

X6 - (נגע רגיל, חד צדדי של עצב הראייה, נגע דו צדדי של עצבי הראייה);

X7 - (סימנים ראשוניים של PANS בשתי העיניים, PANS בשתי העיניים, PANS חד צדדיים, דלקת עצב אופטית חד צדדית, דלקת עצב אופטית בצד אחד + PANS בצד השני, AP בשתי העיניים).

אם ניקח בחשבון את האמור לעיל, כדי להעריך את ההסתברות p להתרחשות האירוע של הפיכת ה-CIS ל-CDRS (PER_V_SD), בהתאם לערכים של הגורמים לעיל המשפיעים על היווצרות האירוע שצוין, זה מומלץ לבחור את המשוואה של רגרסיה לוגיסטית בינארית כמודל חיזוי (11, 48).

רגרסיה לוגיסטית משמשת כדי לחזות את ההסתברות להתרחשות של אירוע בהתבסס על הערכים של קבוצת תכונות. לשם כך, המשתנה התלוי כביכול Y מוצג, שלוקח רק אחד משני ערכים - ככלל, אלו הם המספרים 0 (האירוע לא התרחש) ו-1 (האירוע התרחש), וקבוצה של משתנים בלתי תלויים (הנקראים גם תכונות, מנבאים או רגרסורים) של X1, X2, ..., Xn האמיתיים על סמך הערכים שלהם נדרש לחשב את ההסתברות לקבל ערך כזה או אחר של המשתנה התלוי. במקביל, ב

–  –  –

חישוב ערכי הקבוע a0 והמקדמים a1, a2, a3, ... a7 עם משתנים בלתי תלויים X1, X2, ..., X7 עבור המודל הלוגיסטי לחיזוי המעבר (PER_B_SD) של תהליכים פתולוגיים ב חולה לשלב של טרשת נפוצה, בהתאם לערכים של קבוצת הגורמים שנבחרו X1 - חולה מגדר (LPO); X2 - גיל המטופל (AGE); X3 OPTION KIS); X4 - (MRI); X5 - (EYE_BOTTOM); X6 - (ZVPSH); X7 - (OCT), המשפיע על היווצרות אירוע זה, הושג בעבודה על ידי עיבוד סטטיסטי של נתוני תצפית על חולים עם הופעת מחלה דה-מיילינציה באמצעות מערכת Statistica 5 של Stat Soft (ארה"ב) וחבילת Excel המיוחדת

על ידי מיקרוסופט.

איור 3 להלן מציג את הערכים המחושבים a0, a1, a2, a3, … a7 עבור משוואת הרגרסיה הבינארית הבינארית שהוגדרה לעיל.

איור 3

ערכים מחושבים a0, a1, a2, a3, … a7 עבור משוואת הרגרסיה הלוגיסטית הבינארית.

תוצאות אלו מראות שרמת ה-p של ההשערה המתקבלת עבור המודל, שווה ל-0.00273, פחותה באופן משמעותי מ-5%, מה שמעיד על המשמעות של המודל הלוגיסטי הראשוני שנבנה.

על מנת לטפל בסוגיית היישום המעשי של המודל שהושג, בוצעה בעבודה הערכה לא פרמטרית של התלות ההדדית של התצפיות במשתני המודל PER_B_SD ו-X1, X2, ..., X7 על ידי חישוב מקדמי המתאם של קנדל עבורם, ובוצע ROC - ניתוח המודל הלוגיסטי, מותאם לפי תוצאות הערכת התלות ההדדית PER_V_SD ו-X1, X2,..., X7 (11, 13).

להלן טבלה של המובהקות הנצפית של מקדמי מתאם הדרגה עבור משתנים אלה.

איור 4

המובהקות הנצפית של מקדמי מתאם הדירוג הניתוח של טבלה זו מראה כי רמות מובהקות מקובלות ברמת p (פחות מ-0.05) בעת הערכת התלות ההדדית של תצפיות התקבלו עבור המשתנים PER_B_SD ו-X2 גיל החולה (AGE), X4 (MRI) , X6 (VIPS). לפיכך, בגרסה המתוקנת של מבנה המשוואה הלוגיסטית, יש להתייחס למשתנים X2 גיל המטופל (AGE), X4 (MRI) ו-X6 (VIPS) כגורמים אמיתיים המשפיעים על המעבר של CIS בחולה ל-CRMS.

האיור מציג את הערכים המחושבים מחדש של מקדמי המשקל של משוואת הרגרסיה הלוגיסטית הבינארית a0, a1, a2, a3 לאחר ההתאמה המתאימה של המבנה ונתוני התצפית שלה.

איור 5 ערכי מקדמי המשקל של משוואת הרגרסיה הלוגיסטית הבינארית לאחר התאמת המבנה ונתוני התצפית שלה

לאחר התאמה, המבנה של משוואת הרגרסיה הליניארית הוא כדלקמן Y = 0.4037 0.0801X1 + 0.3852X2 + 0.4893X3.

אם נחליף את הערכים המתאימים של משתנים בלתי תלויים במשוואה זו, התוצאה תהיה הלוגריתם של הסיכויים (OR = P / (1 P)) למעבר של תהליכים פתולוגיים בחולה לשלב של טרשת נפוצה ( PER_B_SD = 1). על מנת לקבוע את עצם ההסתברות למעבר של תהליכים פתולוגיים בחולה ל-KDRS, יש צורך להעלות את המספר e (בסיס הלוגריתמים הטבעיים) לעוצמה זו.

לצורך הערכה מלאה יותר של איכות מודל הרגרסיה הלוגיסטית שנבנה, בוצע ניתוח ROC שלו בעבודה, במסגרתה נבנתה עקומת ROC עבור המודל הנ"ל, המראה את התלות של מספר המקרים המסווגים נכון של המעבר של תהליכים פתולוגיים במטופל ל-CRMS (תוצאות חיוביות) על מספר התוצאות השליליות המסווגות בצורה שגויה. אחרת, עקומת ROC שימושית להערכת איכות סיווג המטופלים באמצעות מודל רגרסיה לוגיסטית בינארית. ההנחה היא של"מסווג" הזה יש פרמטר כלשהו, ​​המשתנה בו, נקבל חלוקה כזו או אחרת של חולים לשתי מחלקות. פרמטר זה מכונה לעתים קרובות ערך הסף או החתך. סף הניתוק קובע את סף ההסתברות לניבוי האם מצבו של המטופל שייך או לא שייך לשלב הטרשת הנפוצה. אחרת, אם ההסתברות למעבר של CIS ל-CDRS גדולה מסף הניתוק, אז אנחנו יכולים לדבר על ההתחלה האמיתית של מצב זה, אחרת לא ניתן לקבל החלטה כזו.

מסופק למטרות מידע בלבד. Valsacor Hd 160...»

« mini-doctor.com הוראות Pomegara תרכיז לתמיסה לעירוי, 6 מ"ג/מ"ל, 10 מ"ל (60 מ"ג) בבקבוק מס' 1 שימו לב! כל המידענלקח ממקורות פתוחים ומסופקים למטרות מידע בלבד. תרכיז פומגרה לתמיסה לחליטה, 6 מ"ג/מ"ל, 10 מ"ל (60 מ"ג) בבקבוק מס' 1 יעיל...»

« כללי ביטוח רפואי מרצון של LLC SMK "UMMC-Medicine" כללי ביטוח רפואי מרצון של LLC SMK"UMMC-רפואה"1. הוראות כלליות תקנון זה של ביטוח רפואי מרצון (להלן: התקנון) נערך ... "

« החידושים של המדענים של האקדמיה לרפואה וטרינרית של מדינת אורל פותחו תוך התחשבות בצרכי החקלאותיצרנים ונקראים לפתור את הבעיות הדוחקות של המתחם האגרו-תעשייתי של הפדרציה הרוסית.רקטור האקדמיה V.G. Litovchenko מייצג...» Mezhdunarodnyh Lihachevskih nauchnyh chtenijah "Dialog kul’tur v uslovijah globalizacii", 17–18 מאי 2012 ותסמונת מבודדת קלינית [CIS] (תוכל לקרוא על RIS).

שיפור הקיים והכנסת שיטות חדשות של הדמיה עצבית, כמו גם פיתוח קריטריונים אבחנתיים חדשים לטרשת נפוצה (MS) אפשרו לזהות אותה מוקדם מספיק. הביטוי הקליני של טרשת נפוצה לא תמיד עולה בקנה אחד עם הזמן האמיתי של הופעתה. בכ-90% מהמקרים של טרשת נפוצה, האפיזודה הראשונה של דה-מיאלינציה מתרחשת כ"תסמונת מבודדת קלינית", כאשר עדיין אין סימנים של "הפצה בזמן", וסימנים של "התפשטות במרחב" קיימים. או נעדר.

תסמונת מבודדת קלינית ( CIS) [מוגדר כיום כ] הוא סימפטומטולוגיה של השתובבות מונופאזית (כלומר, בפעם הראשונה עם התחלה מהירה יחסית), או ליתר דיוק, אפיזודה קלינית בודדת משתובבת, אשר נגרמת על ידי מחלה דה-מיילינציה דלקתית, ככל הנראה. ל-"CIS" יש מילה נרדפת - "הפרק הראשון של דה-מיילינציה" (או "הפרק הראשון של דה-מיילינציה").

זכור! CIS מאופיין בהיווצרות תסמינים נוירולוגיים תוך 2 עד 3 שבועות ללא כל סיבה נראית לעין ובהיעדר חום. מאפיין אופייני של CIS הוא נסיגה של סימפטומים.

לרוב, CIS מתבטא בדלקת עצבית רטרובולברית חד-צדדית, עצבית טריגמינלית, מיאליטיס רוחבית, סימפטום של Lhermitte, אופתלמופלגיה פנימית בין-גרעינית דו-צדדית, דיסארטריה/אטקסיה התקפית, עוויתות טוניק התקפיות או פגיעה חושית.

(! ) אין לשכוח ש-CIS הוא לא תמיד הביטוי הראשון של טרשת נפוצה, אלא עשוי להיות ביטוי של מחלות כגון גידול במוח או חוט השדרה, ספונדילוזיס צוואר הרחם, וסקוליטיס מוחי, סרקואידוזיס, אנצפלופתיה מיטוכונדריאלית וכו'.

התסמינים המתגלים ב-CIS משמשים כסימנים אובייקטיביים [קליניים] של מוקד אחד או יותר של דה-מיאלינציה במוח או בחוט השדרה (ב-50-70% מהמקרים של CIS, מוקדים תת-קליניים מרובים של דה-מיאלינציה מתגלים כבר ב-MRI הראשון); לפעמים, עם CIS מונו-סימפטומטי, ניתן לזהות גם מוקדים "שקטים" קליניים של דה-מיאלינציה (כלומר, מתגלים סימנים של נגעים מרובים של מערכת העצבים המרכזית, מה שמאשר התפשטות בחלל). לפיכך, חולים עם CIS עשויים להציג שילובים שונים של תסמינים נוירולוגיים וממצאי MRI; יחד עם זאת, למרות העובדה שזיהוי סימולטני של מספר ביטויים קליניים/פארא-קליניים [CIS] אפשרי, עם זאת, הפצה לאורך זמן לא צריכה להיות ברורה. בהקשר זה, בסיווג המודרני של CIS, נבדלים הסוגים הבאים (אפשרויות):

סוג של 1 - מונופוקלי קליני; לפחות נגע MRI אסימפטומטי אחד;
סוג של 2 - מולטיפוקל קליני; לפחות נגע MRI אסימפטומטי אחד;
סוג של 3 - מונופוקלי קליני; MRI יכול להיות ללא פתולוגיה; ללא נגעי MRI אסימפטומטיים;
סוג של 4 - מולטיפוקל קליני; MRI יכול להיות ללא פתולוגיה; ללא נגעי MRI אסימפטומטיים;
סוג של 5 - אין מאפיינים קליניים המצביעים על מחלה דה-מיילינציה, אך ממצאי MRI מרמזים.

בדרך זו,הקריטריון של "CIS" אינו בידוד סמיוטי-נושא (סינדרי) של סימפטומים נוירולוגיים קליניים, אלא (כלומר הסימפטומים) "זמניים" שלו אאני מוגבל" - מונופאזי (כלומר, היעדר סימני הפצה בזמן); CIS יכול להיות מונופוקלי או מולטיפוקאלי, אך תמיד ללא סימני הפצה לאורך זמן, כלומר. תמיד מוגבל בזמן - מונופאזי.

קשה לחזות אם טרשת נפוצה תתפתח לאחר הפרק הראשון, אך הקריטריונים של מקדונלד הנהוגים כיום (בשל השימוש הנרחב ב-MRI ותפקידו הגובר באבחון טרשת נפוצה) מאפשרים באחוז מסוים מהמקרים של CIS לקבוע אבחנה של טרשת נפוצה ברורה לפני התפתחות התקף קליני שני. C. Dalton et al. (2003) מצאו כי יישום הקריטריונים של מקדונלד מאפשר אבחון טרשת נפוצה יותר מפי שניים במהלך השנה הראשונה לאחר גילוי CIS, מבלי להמתין לפרק השני של דה-מיאלינציה. זיהוי של 9 (תשעה) או יותר נגעים בטומוגרפיה שאינם צוברים חומר ניגוד הוא סימן פרוגנוסטי חשוב לטרשת נפוצה.

הערה!יותר ויותר, בתרגול קליני שגרתי, חולים העוברים הדמיית תהודה מגנטית (MRI) לצורך בדיקת אינדיקציות כגון פגיעה מוחית טראומטית או מיגרנה מאובחנים בנוסף עם פתולוגיה של החומר הלבן במערכת העצבים המרכזית (CNS). שינויים אלה יכולים להיות לא ספציפיים (מתוארים על ידי רדיולוגים כ"אובייקטים קלים לא מזוהים") או אופייניים מאוד לפתולוגיה דה-מיילינציה, תוך התחשבות במורפולוגיה ובלוקאליזציה שלהם ב-CNS. את האחרונים הוצעו לייחד ב" תסמונת מבודדת רדיולוגית» (RIS), לפני התסמונת המבודדת קלינית (CIS) והינו הביטוי הקליני הראשון של טרשת נפוצה.

הערה .