Pyelonefritída - príznaky akútnych a chronických foriem, liečba a lieky. Pyelonefritída: liečba a klinika pyelonefritídy

Pyelonefritída je chápaná ako nešpecifický zápalový proces, ktorý postihuje nielen panvu a kalichy obličky, ale hlavne obličkový parenchým s prevládajúcou léziou jeho intersticiálneho tkaniva.

Akútna pyelonefritída by mala byť chápaná ako akútny infekčný a zápalový proces v parenchýme obličiek rôzneho stupňa intenzity.

Chronická pyelonefritída môže byť výsledkom prechodu akútna pyelonefritída do chronického štádia alebo od samého začiatku vznikať ako primárny chronický proces. Chronická pyelonefritída je pomalá, pravidelne sa zhoršuje bakteriálny zápal obličiek a urotelu panvy s následnou sklerózou parenchýmu, komplikovanou hypertenziou a zlyhaním obličiek.

Pyelonefritídu možno považovať za nezávislé ochorenie, ako aj za komplikáciu väčšiny rôzne choroby(akútne zlyhanie obličiek urolitiáza, hyperplázia a rakovina prostaty, gynekologické ochorenia). Pyelonefritída sa vyskytuje za rôznych okolností: pooperačné obdobie, tehotenstvo. Výskyt pyelonefritídy u mužov a žien rôzneho veku nie je rovnaký. Vo všeobecnosti medzi pacientmi s pyelonefritídou prevládajú ženy. Dievčatá vo veku 2 až 15 rokov trpia pyelonefritídou 6-krát častejšie ako chlapci, takmer rovnaký pomer je zachovaný aj medzi mužmi a ženami v mladom a strednom veku. V starobe sa pyelonefritída vyskytuje častejšie u mužov. Je to spôsobené tým, že pre mužov a ženy rôzneho veku sú charakteristické poruchy urodynamiky a práve pre túto skupinu pacientov sú ochorenia spojené s infekciou močové cesty. Častejšie u mladých žien zápalové ochorenia genitálie, defloračná cystitída a gestačná pyelonefritída, u starších mužov - hyperplázia prostaty. Dôležitú úlohu zohráva fyziologická reštrukturalizácia orgánov močového systému súvisiaca s vekom: elastické vlastnosti tkanív močového traktu, zníženie ich tónu, objavujú sa dyskinézy, čo vedie k urodynamickým poruchám. Z praktického hľadiska je dôležitý problém vzťahu medzi bakteriúriou a pyelonefritídou.

Pyelonefritída je zvyčajne sprevádzaná bakteriúriou, ktorá v niektorých prípadoch môže predchádzať rozvoju ochorenia. Môže však chýbať v prípadoch, keď je obštrukcia zodpovedajúceho močovodu alebo "lokalizované" purulentné zameranie v obličkách. Prítomnosť bakteriúrie neznamená, že pacient má alebo vyvinie pyelonefritídu; avšak neprítomnosť bakteriúrie nie je v rozpore s diagnózou pyelonefritídy. Vlastnosť diagnostických techník a adekvátna liečba infekcií močových ciest je nevyhnutná pre lekárov rôznych špecializácií.

Neexistuje jednotná klasifikácia pyelonefritídy. IN klinickej praxi Podľa charakteru priebehu sa pyelonefritída rozdeľuje na akútnu a chronickú, primárnu a sekundárnu (teda nekomplikovanú alebo komplikovanú). Komplikovaná je pyelonefritída, ktorá sa vyskytuje na základe už existujúcej urologickej patológie, porušení urodynamiky. Existujú aj pyelonefritída u detí, tehotné ženy, starší ľudia (senilná pyelonefritída), pyelonefritída, ktorá sa vyvíja s diabetes mellitus atď.

Klasifikácia pyelonefritídy (N. A. Lopatkin)

Pyelonefritída:

• jednostranné alebo obojstranné;
• primárne alebo sekundárne;
• akútne alebo chronické;
• serózna, purulentná alebo nekrotická papilitída;
• fáza aktívneho zápalu, latentná, remisia;
• apostematózna pyelonefritída, karbunka obličky, absces obličky, zmršťovanie obličky alebo pyonefróza.

Etiológia a patogenéza

Pôvodcovia infekcií močových ciest. Najčastejším pôvodcom infekcií močových ciest je coli, iné gramnegatívne mikroorganizmy, ako aj stafylokoky a enterokoky, sú menej časté. Úloha týchto mikroorganizmov sa zvyšuje pri chronických procesoch, pri nozokomiálnych infekciách. Približne 20 % pacientov má mikrobiálne asociácie, najčastejšou kombináciou je Escherichia coli a Enterococcus. Pacient môže zaznamenať zmenu pôvodcu infekčného procesu, v dôsledku čoho sa objavia multirezistentné formy mikroorganizmov. To je obzvlášť nebezpečné pri nekontrolovanom a nesystematickom používaní antibakteriálnych liekov. Je potrebné poznamenať, že vlastná normálna alebo podmienene patogénna flóra, ktorá sa bežne vyskytuje v močovom trakte, je po prijatí do nemocnice veľmi rýchlo (do dvoch až troch dní) nahradená nozokomiálnymi rezistentnými kmeňmi. Preto sú infekcie, ktoré sa vyvinú v nemocnici, oveľa závažnejšie ako tie, ktoré sa vyskytujú doma. Infekcie močových ciest okrem „normálnej“ bakteriálnej flóry často spôsobujú protoplasty a L-formy baktérií. S pyelonefritídou chronická infekcia Protoplasty môžu byť udržiavané veľmi dlho, po mnoho rokov.

patologická anatómia

Pre akútnu a chronickú pyelonefritídu je charakteristická fokálnosť a polymorfizmus morfologických zmien. Pri obojstrannom procese sa poškodenie obličiek ukazuje ako nerovnomerné, čo sa týka jednostranného procesu, aj v tomto prípade dochádza k nerovnomernému stupňu poškodenia rôznych oblastí. Spolu so zdravými oblasťami môže pacient zistiť ohniská zápalu a sklerózy. Pri akútnej pyelonefritíde sa oblička zväčšuje a jej kapsula sa zahusťuje. Pri dekapsulácii dochádza k prekrveniu povrchu obličky a spravidla k zápalu perinefritídy. Na úseku obličky sú viditeľné klinovité plochy žltkastej farby, zužujúce sa smerom k hylusu. Mikroskopicky sa v intersticiálnom tkanive stanovujú početné perivaskulárne infiltráty so sklonom k ​​tvorbe abscesov. Hnis a baktérie z intersticiálneho tkaniva prenikajú do lúmenu tubulov. Miliárne abscesy v kôre, zvažované vlastnosť apostematózna nefritída, sa tvoria v glomeruloch. Zároveň na podklade kapilárnej embólie v okolí tubulov môžu vzniknúť pustuly aj v dreni obličky. Okrem toho sa v dreni obličky tvoria hnisavé sivožlté pruhy, ktoré siahajú až k papilám. Pri mikroskopickom vyšetrení sa akumulácie leukocytov nachádzajú v priamych tubuloch aj v okolitom tkanive. Tento proces môže viesť k nekróze papily, ktorá je však typickejšia pre chronickú pyelonefritídu (Pytel Yu. A., 1967). Príčina nekrózy papily sa považuje za porušenie krvného zásobenia v nej. Malé abscesy sa môžu zlúčiť a vytvoriť absces.

Diagnóza pyelonefritídy

Klinický obraz akútnej pyelonefritídy je charakterizovaný kombináciou bežných a miestne vlastnosti choroba. Medzi prvé patrí ťažký celkový stav, extrémne silná zimnica, vysoká telesná teplota, silné potenie, zmeny v krvi, príznaky všeobecnej intoxikácie (nevoľnosť, vracanie, bolesť svalov a kĺbov). Lokálne príznaky: bolesť, spontánna a provokovaná počas štúdie pacienta, svalové napätie z pása a hypochondria, zmeny v moči. Niekedy dochádza k zvýšeniu a bolestivé močenie. IN posledné roky existuje tendencia k asymptomatickému a latentnému priebehu pyelonefritídy, čo sťažuje rozpoznanie nielen jej chronického, ale niekedy aj akútna forma. Akútna pyelonefritída môže zostať nerozpoznaná a exacerbácie už chronického procesu v niektorých prípadoch zostávajú nepovšimnuté alebo sú nesprávne interpretované (ARI, exacerbácia gynekologickej patológie, lumbago).

Výsledkom je, že pyelonefritída je často diagnostikovaná náhodne - počas vyšetrenia na iné ochorenie - alebo v neskorších štádiách ochorenia (s rozvojom arteriálnej hypertenzie uremia, urolitiáza). Náročnosť diagnostiky spočíva aj v tom, že v subklinickej forme môže pyelonefritída prebiehať roky. V dôsledku toho inštrumentálne metódy vyšetrenia často umožňujú odhaliť ochorenie pomerne neskoro. Preto pri diagnostike pyelonefritídy treba pamätať na niekoľko kľúčových faktorov. Po prvé, pyelonefritída postihuje najmä ženy. To je uľahčené anatomickými a fyziologickými vlastnosťami ženské telo, ako je relatívne krátka a široká ženská močová trubica, ktorá uľahčuje rozvoj vzostupnej infekcie (zatiaľ čo u mužov je dlhá a kľukatá, čo zabraňuje vzostupnej infekcii alebo ju „uzamkne“ na prostate, semenníky a/alebo ich prívesky, semenné vačky ); topografická blízkosť genitálneho traktu a konečníka, ktoré sú často zdrojom bakteriálnej kontaminácie; zvláštnosti hormonálne pozadie, výrazne sa meniace počas tehotenstva (s rozvojom hypotenzie močovodov), menopauzy (s rozvojom atrofickej kolpitídy). Rizikovým faktorom môže byť aj užívanie rôznych antikoncepčných prostriedkov. Po druhé, u chlapcov a mladých mužov sa pyelonefritída vyvíja pomerne zriedkavo, na rozdiel od starších mužov alebo starších ľudí, ktorí majú často infravezikálnu obštrukciu (v dôsledku adenómu alebo rakoviny prostaty). Z ďalších príčin vzniku pyelonefritídy u tejto kategórie pacientov možno spomenúť obštrukčnú uropatiu, vezikoureterálny reflux (VUR), polycystické ochorenie obličiek (ktoré nemusí byť sprevádzané infekciou močových ciest) alebo stav imunodeficiencie (diabetes mellitus, tuberkulóza). Po tretie, pomocou riadeného výsluchu je možné identifikovať jasné príznaky vývoja pyelonefritídy, aj keď je asymptomatická. Napríklad zimnica spomínaná vyššie pri pyelonefritíde sa môže vyskytovať pomerne pravidelne počas mnohých mesiacov a rokov, a to nielen v chlade, ale aj v horúčave. Pozornosť lekára by mali upútať aj epizódy cystitídy, najmä recidivujúce; treba si však uvedomiť existenciu cystalgie, dyzúrie a pollakiúrie, nesúvisiacej s močovou infekciou – s vynechaním panvového dna, s ohybom močovej rúry u obéznych a starších žien, so sexuálnymi excesmi, so zneužívaním slané a korenené jedlá s hystériou a neurasténiou. Dôležitý príznak pyelonefritída je noktúria, ktorá sa obzvlášť pozoruje mnoho mesiacov a dokonca rokov a nie je spojená s nadmerným príjmom tekutín v noci. Noktúria nie je špecifická pre pyelonefritídu, iba odráža zníženie koncentračnej funkcie obličiek pri akejkoľvek chronickej progresívnej nefropatii. Pri pyelonefritíde sa noktúria vyvíja pomerne skoro - v dôsledku porážky tubulostromálnych štruktúr. Arteriálna hypertenzia (AH) je spoločníkom a komplikáciou predovšetkým chronickej pyelonefritídy. Vzhľadom na vysokú prevalenciu hypertenzie, ktorá koreluje s vekom, nie je tento príznak veľmi špecifický u starších a Staroba. Avšak, rozvoj arteriálnej hypertenzie u jednotlivcov mladý vek(najmä ak sa nevyskytuje v rodinnej anamnéze) v kombinácii s inými príznakmi pyelonefritídy by mala upozorniť a podnietiť diagnostické vyhľadávanie správnym smerom. Ďalej existuje množstvo stavov, ktoré pravdepodobne prispievajú k rozvoju pyelonefritídy alebo sú komplikované jej vznikom. Patria sem nefroptóza, VUR, urolitiáza, diabetes mellitus a niektoré ďalšie. Úloha týchto stavov by sa nemala absolutizovať, pretože niekedy môžu trvať roky bez toho, aby viedli k pyelonefritíde. Nie náhodou však stále ostáva predmetom diskusie otázka, aké faktory vedú k poškodeniu obličkového parenchýmu s jeho následným zjazvením – samotný VUR, urolitiáza a iné podobné poruchy, prípadne prídavok infekcia močových ciest. Faktory, ktoré sa na prvý pohľad môžu zdať druhoradé a nepriame, si zaslúžia veľkú pozornosť, pretože diagnostické kritériá pyelonefritída (predovšetkým chronická) sú dosť vágne a vágne.

Laboratórna diagnostika

Klinická analýza moču - charakteristické zvýšenie počtu leukocytov (leukocytúria). Nie vždy existuje priama korelácia medzi stupňom leukocytúrie a závažnosťou pyelonefritídy. Analytické údaje by sa mali vždy porovnávať so sťažnosťami, anamnézou a klinický obraz. Takže napríklad asymptomatická leukocytúria až do 40, 60 a dokonca 80 alebo 100 leukocytov v zornom poli, zistená u ženy, ktorá nemá klinické prejavy ani pyelonefritídu v anamnéze, vyžaduje vylúčenie gynekologickej patológie. V inej situácii, napríklad pri kombinovaní vysoká teplota a minimálna leukocytúria, sú potrebné údaje z anamnestických, klinických, laboratórnych a prístrojových vyšetrení. Proteinúria pri pyelonefritíde je spravidla minimálna alebo úplne chýba, hoci v niektorých prípadoch toto číslo presahuje 1 g / l. Pozoruhodné je pH moču. Takže za normálnych okolností sa kyslá reakcia moču počas infekcie moču môže zmeniť na zásaditú (ostro zásaditú). Alkalickú reakciu moču však možno pozorovať aj pri iných stavoch: pri porušení schopnosti obličiek okysľovať moč (s urémiou), pri konzumácii mliečnych a zeleninových potravín, v tehotenstve atď. moč, krvné leukocyty sú zničené, čo môže viesť k nesprávnej interpretácii výsledkov analýzy moču.

Kultúra moču. Teoreticky je táto metóda takmer ideálna na identifikáciu patogénu a výber adekvátneho antibakteriálneho lieku. V reálnej klinickej praxi tomu však bráni množstvo objektívnych príčin.

Po prvé, jedna kultivácia moču poskytuje najmenej 20 % falošne pozitívnych výsledkov, a preto sa všeobecne akceptuje trojitá kultivácia; zároveň trvá niekoľko dní až týždeň, kým sa získajú výsledky trojitého výsevu a v týchto podmienkach je často potrebné začať liečbu bez čakania na výsledky výsevu.

Po druhé, je problematické odobrať priemernú porciu moču potrebnú na kultiváciu od dojčiat, detí, starších ľudí, osôb s paraplégiou, žien s menštruačným, resp. hnisavé sekréty z pošvy, u pacientok po operáciách a šestonedelí. Odber moču katétrom sa v súčasnosti neodporúča z dôvodu vysokého rizika zavlečenia ascendentnej infekcie.

Po tretie, pri absencii bakteriúrie sa znižuje pravdepodobnosť bakteriálnej kultúry. A nakoniec nevyriešenou otázkou zostáva, či mikróby, ktoré dali podnet k rastu, skutočne podporujú zápalový proces v obličkách. Napriek tomu sa kultivácia moču používa na identifikáciu pôvodcu pyelonefritídy a je dôležitá pre výber antibiotickej liečby. Za spoľahlivú sa považuje detekcia minimálne 100 000 mikrobiálnych teliesok na 1 ml moču (10 2 -10 3 / ml). Inštrumentálna diagnostika vykonávané pomocou ultrazvukových, rádiologických, rádionuklidových metód, menej často - endourologických metód (cystoskopia atď.).

Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk). Pri ultrazvuku u pacientov s pyelonefritídou je možné pozorovať rozšírenie obličkovej panvičky, zhrubnutie obrysu pohárikov, heterogenitu parenchýmu s oblasťami jeho zjazvenia (druhé sa zvyčajne určujú až po rokoch chronickej pyelonefritídy). Oneskorené prejavy ochorenia zahŕňajú deformáciu kontúry obličky, zmenšenie jej lineárnych rozmerov a hrúbky parenchýmu, ktorá však nie je celkom špecifická a možno ju pozorovať aj pri iných nefropatiách. Takže pri glomerulonefritíde zjazvenie a zvrásnenie obličiek prebieha vždy celkom symetricky, zatiaľ čo pri pyelonefritíde môže byť aj bilaterálny proces charakterizovaný asymetriou. Ultrazvuk dokáže odhaliť sprievodnú urolitiázu, VUR, neurogénny močový mechúr, polycystické ochorenie obličiek, obštrukčnú uropatiu (na diagnostiku ktorej možno použiť kontrast močových ciest) a niektoré ďalšie stavy, ktoré spôsobili alebo udržujú chronický priebeh pyelonefritídy.

Obyčajná urografia nie je dostatočne informatívna: umožňuje iba identifikovať polohu a obrysy obličiek (ak nie sú zakryté tieňmi črevných slučiek) a röntgenovo pozitívne kamene. Röntgenkontrastné metódy majú oproti ultrazvuku zároveň množstvo výhod z hľadiska vizualizácie močových ciest, detekcie obštrukčnej uropatie, močových pruhov a tiež v rade iných situácií. Rovnako ako pri ultrazvuku, ani röntgenový obraz pri chronickej pyelonefritíde nie je celkom špecifický a spočíva v zhrubnutí alebo deformácii jamiek, dilatácii a hypotenzii panvy, deformácii kontúr obličky a stenčovaní parenchýmu.

CT vyšetrenie možno použiť na diagnostiku pyelonefritídy, táto metóda však nemá žiadne významné výhody oproti ultrazvuku a používa sa hlavne na odlíšenie pyelonefritídy od nádorových procesov.

Rádionuklidové diagnostické metódy zahŕňajú použitie 123I-jodohippurátu sodného (Hippuran), kyseliny 99mTc-dimerkaptojantárovej (DMSA) a kyseliny 99mTc-dietyléntriamínpentaoctovej (DTPA). Predpokladá sa, že rádionuklidové metódy umožňujú identifikovať funkčný parenchým ohraničujúci oblasti zjazvenia, ktorý má diferenciálnu diagnostickú a prognostickú hodnotu.

Liečba pyelonefritídy

Dôležité miesto v liečbe pacientov s akútnou pyelonefritídou má režim, výživa, užívanie antibakteriálne látky. Pri urinogénnej infekcii s prekážkou odtoku moču sú uvedené opatrenia účinné len pri odstraňovaní obštrukcie močových ciest a stázy moču. Tiež v obdobiach exacerbácie ochorenia sa používajú metódy na zlepšenie mikrocirkulácie, detoxikácie. Počas obdobia remisie sa vykonáva fytoterapia.

Antibiotická terapia. Pri akútnej pyelonefritíde je trvanie liečby od 5 dní do 2 týždňov. Je lepšie začať liečbu s parenterálne podávanie antibakteriálne látky, potom sa prejde na perorálne podávanie. Od moderné drogy používajú sa fluorochinolóny (tavanic 250-500 mg jedenkrát denne) alebo β-laktámy. Používajú sa aj cefalosporíny III a IV generácie, semisyntetické alebo ureidopenicilíny, monobaktámy, penemy a inhibítory β-laktamázy: ceftriaxón (2 g 1-krát denne intramuskulárne), cefazolín (1 g 3-krát denne), amoxicilín (0,5 - 1 g 3-krát denne intramuskulárne, 0,25 alebo 0,5 g 3-krát denne vnútri), ipipeném / cilastín (0,5 g / 0,5 g 3-krát denne intramuskulárne), amoxicilín / kyselina klavulanová (amoxiclav, augmentin; 1 g 3-krát denne intravenózne , 0,25-0,5 g 3-krát denne perorálne), ampicilín / sulbaktám (sultasín). Napriek potenciálnej oto- a nefrotoxicite (vyžadujúce kontrolu funkcie obličiek) si aminoglykozidy zachovávajú svoje pozície: gentamicín, tobramycín (stará generácia). Netilmicín (nová generácia) má nízku toxicitu, ale kvôli vysokým nákladom sa používa zriedkavo. Amikacín sa má predpisovať pri liečbe pacientov s rezistentnými kmeňmi. Na začiatku liečby aminoglykozidmi sa odporúča vysoké dávky(2,5-3 mg/kg za deň), ktoré sa potom môže znížiť na udržiavaciu dávku (1-1,5 mg/kg za deň). Frekvencia podávania sa môže meniť od 3 do 1 krát denne (v druhom prípade sa odporúča podávanie liekov v dávke 5 mg / kg, ktorá sa považuje za účinnejšiu a menej toxickú). Účinné pri liečbe pyelonefritídy a moderných tetracyklínov (doxycyklín, doxibén) a makrolidov (sumamed, rulid). Terapeutická taktika na liečbu akútnej a exacerbácie chronickej pyelonefritídy je podobná; okrem uvedených chemoterapeutík trimetoprim (biseptol; 0,48 g 2-4-krát denne) alebo prípravky kyseliny nalidixovej (neurigramon, černosi; 1 g 4-krát denne) a jej modifikácie (palin, pimidel; 0,4 g 2-krát denne deň). Pri chronickej pyelonefritíde nie je možné sterilizovať močové cesty, takže liečba je zameraná na zastavenie exacerbácií a prevenciu relapsov. Na tento účel sa odporúča použiť kurzy preventívnej chemoterapie, menej intenzívne, ako je predpísané v prípade exacerbácií. Takáto taktika je však plná rozvoja odolnosti flóry a vedľajšie účinky v dôsledku užívania liekov, takže bylinná medicína môže v tomto prípade do určitej miery slúžiť ako alternatíva. Pri výbere antibiotika zvážte:

• údaje o predchádzajúcej liečbe;
• potreba dávkovania antibakteriálnych látok v závislosti od funkcie obličiek;
• vlastnosti farmakokinetiky antibiotík;
• kyslosť moču;

Trvanie liečby závisí od klinický účinok a eliminácia patogénu; terapia by sa mala vykonávať v kombinácii s bakteriologickými štúdiami moču.

Chemoterapeutická prevencia relapsov a reinfekcií

Prevencia exacerbácií sa vykonáva u pacientov s chronickou pyelonefritídou, ktorá sa vyskytuje bez závažných exacerbácií alebo na pozadí neustále pôsobiacich provokačných faktorov (napríklad v prítomnosti kameňa v obličkovej panvičke). Spravidla sa antibakteriálne látky predpisujú v krátkych kurzoch 7-10 dní každý mesiac počas 0,5-1 roka. Zvyčajne sa v intervale medzi kurzami antibiotickej terapie vykonáva liečba bylinami. Používajú sa bakteriostatické antibakteriálne látky - sulfónamidy, nitrofurány, kyselina nalidixová. Na pozadí takejto terapie nie je možné identifikovať patogén, pretože mikroorganizmus, ktorý bol prítomný na začiatku, sa mení, ako aj jeho odolnosť voči antibakteriálnym liekom. Preto je žiaduce vykonávať terapiu postupne s liekmi rôzne skupiny, striedanie vymenovania antibakteriálnych látok s iným spektrom antibakteriálnej aktivity. U starších pacientov nie je profylaktické použitie antibakteriálnych látok zvyčajne indikované vzhľadom na skutočnosť, že riziko komplikácií liečby môže prevýšiť potenciálny prínos liečby.

Profylaktické použitie antibakteriálnych látok u pacientov s pyelonefritídou nad 60 rokov možno považovať za opodstatnené v prípade častých a závažných recidív infekcie, ako aj pri komplikovanej pyelonefritíde (adenóm prostaty, urolitiáza, dekompenzovaný diabetes, neurologická patológia s poruchou funkcie). panvových orgánov), v prítomnosti asymptomatickej bakteriúrie, v prítomnosti cystostómie alebo uloženia uretero-intestinálnej anastomózy. U starších pacientov majú prvoradý význam nemedikamentózne opatrenia v prevencii recidív a opakovaných infekcií obličiek, vrátane zvolenia adekvátneho pitného režimu – 1,2 – 1,5 litra denne (s opatrnosťou treba podávať pacientom s poruchou funkcie srdca ), používanie bylinnej medicíny.

Chirurgia

V prípadoch, kedy konzervatívna terapia pri použití antibiotík a iných liekov, ako aj katetrizácia močovodu s cieľom obnoviť priechodnosť horných močových ciest neprinášajú úspech a stav pacienta zostáva ťažký alebo sa zhoršuje. chirurgický zákrok. Operujú hlavne hnisavé formy pyelonefritídy - obličkové apostémy a karbunky. Otázka charakteru operácie je definitívne rozhodnutá v čase samotnej chirurgickej intervencie a je určená tak rozsahom lézie, ako aj patogenézou ochorenia. Účelom operácie je zastaviť progresiu purulentno-zápalového procesu v postihnutej obličke, zabrániť jeho výskytu v zdravej kontralaterálnej obličke, obnoviť odtok moču pozdĺž horných močových ciest, ak sa ukáže, že je narušený. Chirurgická pomôcka spočíva v obnažení obličky (lumbotómia, dekapsulácia) a jej odvodnení nefrostómiou.

Záver

Liečba pacientov s pyelonefritídou by mala byť komplexná. Pri akútnej pyelonefritíde by sa to malo skončiť uzdravením, je tiež potrebné vylúčiť možnosť prechodu ochorenia do chronického štádia. Pri chronickej pyelonefritíde je potrebné odstrániť aktívny zápalový proces, vylúčiť možnosť opakovaných záchvatov, dispenzárne pozorovanie pre chorých. Na dosiahnutie týchto cieľov by sa mala použiť etiotropná aj patogenetická liečba. V boji proti infekcii netreba zabúdať ani na zvyšovanie odolnosti organizmu. Včasná eliminácia patologických zmien v obličkách a močových cestách predisponujúcich k vzniku pyelonefritídy vytvára príležitosť nielen na prevenciu pyelonefritídy, ale aj na dosiahnutie lepšieho terapeutického efektu, ak sa ochorenie už vyskytlo. Všetky tieto opatrenia možno považovať za najúčinnejšie za plodnej spolupráce lekárov všetkých špecializácií – urológov a terapeutov, chirurgov a gynekológov – pri liečbe pacientov s pyelonefritídou.

A. D. Kaprin, doktor lekárskych vied
R. A. Gafanov, K. N. Milenin
Ruské výskumné centrum pre rádiológiu, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva

- ide o nešpecifickú zápalovú léziu intersticiálneho tkaniva obličiek a pyelocaliceálneho systému. Patológia je charakterizovaná vysokou horúčkou so zimnicou a potením, bolesť hlavy, myalgia, artralgia, celková nevoľnosť, bolesti chrbta, zmeny v moči podľa typu leukocytúrie a pyúrie. Diagnóza zahŕňa mikroskopické a bakteriologické vyšetrenie moču, ultrazvuk obličiek; ak je to potrebné, správať sa vylučovacia urografia, rádioizotopový výskum, tomografia. Predpísaná je diéta, dostatok tekutín, antibiotiká, nitrofurány, spazmolytiká. Pri obštrukčnej pyelonefritíde je indikovaná nefrostómia; s purulentno-deštruktívnymi procesmi - dekapsulácia obličky alebo nefrektómia.

Sekundárna akútna pyelonefritída je spojená s porušením priechodu moču na pozadí ureterálnych striktúr, obštrukciou močovodu kameňom, striktúrami a chlopňami močovej trubice, adenómom prostaty, rakovinou prostaty, fimózou, neurogénnym mechúrom. Predisponujúcimi faktormi pre rozvoj tejto formy ochorenia sú hypotermia, dehydratácia, hypovitaminóza, prepracovanie, infekcie dýchacích ciest, tehotenstvo, diabetes mellitus.

Patogenéza

Zápal je spojený nielen s mikrobiálnou inváziou, ale aj so vstupom obsahu panvy do intersticiálneho tkaniva, čo je spôsobené spätným tokom moču, teda fornickým refluxom. Obličky sú pletorické, trochu zväčšené. Sliznica obličkovej panvičky je edematózna, zapálená, ulcerovaná; v panve môže byť zápalový exsudát. V budúcnosti sa v dreni a kortikálnej vrstve obličiek môžu tvoriť početné abscesy alebo abscesy; niekedy je zaznamenaná purulentno-deštruktívna fúzia renálneho parenchýmu. Štádiá akútnej pyelonefritídy zodpovedajú morfologickým zmenám vyskytujúcim sa v obličkách.

Počiatočná fáza serózneho zápalu je charakterizovaná zvýšením a napätím obličiek, opuchom perirenálneho tkaniva a perivaskulárnou infiltráciou intersticiálneho tkaniva. Pri včasnej vhodnej liečbe je táto fáza obrátená; inak prechádza do štádia hnisavo-deštruktívneho zápalu. V štádiu hnisavého zápalu sa rozlišujú fázy apostematóznej pyelonefritídy, karbunkulového a obličkového abscesu. Apostematózna (pustulózna) pyelonefritída sa vyskytuje s tvorbou viacerých malých pustúl s veľkosťou 1-2 mm v kortikálnej vrstve obličky.

V prípade fúzie pustúl sa môže vytvoriť lokálne hnisavé ložisko - karbunka obličky, ktorá nemá tendenciu k progresívnemu abscesu. Karbunky majú veľkosť 0,3 až 2 cm a môžu byť jednoduché alebo viacnásobné. Pri purulentnej fúzii parenchýmu sa vytvára obličkový absces. Nebezpečenstvo obličkového abscesu spočíva v možnosti vyprázdnenia vzniknutého abscesu do perirenálneho tkaniva s rozvojom purulentnej paranefritídy alebo retroperitoneálneho flegmónu.

S priaznivým výsledkom sa infiltratívne ložiská postupne upravujú a sú nahradené spojivovým tkanivom, čo je sprevádzané tvorbou jazvových retrakcií na povrchu obličky. Jazvy sú spočiatku tmavočervené, potom bielosivé a klinovité, v reze siahajú až po panvu.

Klasifikácia

Akútna pyelonefritída môže byť primárna (neobštrukčná) alebo sekundárna (obštrukčná). Primárny variant ochorenia sa vyskytuje na pozadí normálneho odtoku moču z obličiek; sekundárna je spojená s porušením priechodnosti horných močových ciest v dôsledku ich vonkajšej kompresie alebo obštrukcie. Príroda zápalové zmeny patológia môže mať serózny alebo purulentno-deštruktívny charakter (apostematózna pyelonefritída, absces alebo karbunka obličiek). V závažných prípadoch môže byť ochorenie komplikované nekrotickou papilitídou - papilárnou nekrózou.

Príznaky akútnej pyelonefritídy

Prúd je charakterizovaný lokálne príznaky a príznaky výrazného všeobecného infekčného procesu, ktoré sa líšia v závislosti od štádia a formy ochorenia. Serózna pyelonefritída prebieha tichšie; s hnisavým zápalom sa vyvíjajú výrazné klinické prejavy. V akútnom neobštrukčnom procese, celkové príznaky infekcie; s obštrukčnými - lokálnymi príznakmi.

Klinika akútnej neobštrukčnej pyelonefritídy sa rozvíja rýchlosťou blesku (od niekoľkých hodín do jedného dňa). Existuje malátnosť, slabosť, úžasná zimnica s výrazným zvýšením teploty až na 39-40 ° C, hojné potenie. Výrazne zhoršuje zdravotný stav bolesti hlavy, tachykardia, artralgia, myalgia, nevoľnosť, zápcha alebo hnačka, plynatosť.

Od lokálne príznaky je bolesť v dolnej časti chrbta, šíri sa pozdĺž močovodu do stehna, niekedy do brucha a chrbta. Povaha bolesti môže byť konštantná nudná alebo intenzívna. Močenie spravidla nie je narušené; denná diuréza klesá v dôsledku veľkej straty tekutín potom. Pacienti si môžu všimnúť zakalený moč a nezvyčajný zápach.

Sekundárna pyelonefritída spôsobená obštrukciou močových ciest sa zvyčajne prejavuje s obličková kolika. Vo výške záchvatu bolesti sa objavuje horúčka so zimnicou, bolesťami hlavy, vracaním a smädom. Po hojné potenie teplota kriticky klesá na podnormálne alebo normálne hodnoty, čo je sprevádzané určitým zlepšením pohody. Ak sa však faktor obštrukcie močových ciest v najbližších hodinách neodstráni, bude sa opakovať záchvat koliky a zvýšenie teploty.

Hnisavé formy patológie sa vyskytujú s pretrvávajúcou bolesťou v dolnej časti chrbta, horúčkou hektického typu, zimnicou, ostrým svalovým napätím v brušnej stene a bedrovej oblasti. Na pozadí ťažkej intoxikácie sa môže vyskytnúť zmätenosť a delírium.

Diagnostika

V procese rozpoznania akútnej pyelonefritídy sú dôležité údaje z fyzikálneho vyšetrenia. Pri palpácii bedrovej oblasti a hypochondria sa hodnotí veľkosť obličky, konzistencia, štruktúra povrchu, pohyblivosť a bolestivosť. Oblička je zvyčajne zväčšená, svaly dolnej časti chrbta a brucha sú napäté, poklepanie na okraj dlane pozdĺž rebra XII je bolestivé, príznak Pasternatského je pozitívny. U mužov je potrebné vykonať rektálne vyšetrenie prostaty a palpáciu miešku, u žien vaginálne vyšetrenie.

V moči je celková bakteriúria, mierna proteinúria, leukocytúria, so sekundárnou léziou – erytrocytúria. Bakteriálna kultúra moču umožňuje určiť typ patogénu a jeho citlivosť na antimikrobiálne lieky. Krvné parametre sú charakterizované anémiou, leukocytózou, zvýšenou ESR, toxickou granularitou neutrofilov.

Ultrazvuk obličiek slúži nielen na diagnostiku, ale aj na dynamickú kontrolu liečebného procesu. Hodnota echoskopických údajov spočíva v možnosti vizualizácie deštruktívnych ložísk v parenchýme, stavu perirenálneho tkaniva a identifikácie príčiny obštrukcie horných močových ciest. Presná identifikácia deštruktívnych ložísk, príčin a úrovne obštrukcie pri akútnej purulentnej pyelonefritíde je možná pomocou MRI alebo CT obličiek. Počas prieskumnej urografie sa upozorňuje na zvýšenie veľkosti obličiek, vydutie obrysu s abscesom alebo karbunkou a rozmazanie obrysov perirenálneho tkaniva.

Pomocou vylučovacej urografie sa zisťuje obmedzenie pohyblivosti obličky pri dýchaní, čo je punc akútny zápalový proces. O vážny stav pacient alebo zlyhanie obličiek sa uchýli k retrográdnej pyeloureterografii. Ako pomocné metódy sa na objasnenie diagnózy používa najmä selektívna renálna angiografia, rádionuklidová nefroscintigrafia. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s apendicitídou, cholecystitídou, cholangitídou, adnexitídou.

Liečba akútnej pyelonefritídy

Pacient je hospitalizovaný; liečba sa vykonáva pod dohľadom nefrológa. Terapeutické taktiky pre neobštrukčnú a obštrukčnú akútnu pyelonefritídu, serózne a purulentno-deštruktívne formy sú rôzne. Všeobecné opatrenia zahŕňajú vymenovanie odpočinku na lôžku, silné pitie (až 2–2,5 litra denne), ovocnú a mliečnu stravu a ľahko stráviteľnú bielkovinovú výživu.

Pri primárnom variante zápalu okamžite začína patogenetická terapia, ktorá je založená na antibiotikách, ktoré sú aktívne proti gramnegatívnej flóre - cefalosporíny, aminoglykozidy, fluorochinolóny. Pri výbere antimikrobiálneho lieku sa berú do úvahy aj výsledky antibiogramu. Okrem toho sú predpísané NSAID, nitrofurány, imunokorektory, detoxikačná terapia, UVBK, fyzioterapia (SMW-terapia, elektroforéza, UHF).

Pri zistení obštrukcie je primárnym opatrením dekompresia – obnovenie urodynamiky v postihnutej obličke. Na tento účel sa vykonáva katetrizácia panvy ureterálnym katétrom alebo stentovým katétrom, v niektorých prípadoch punkciou perkutánnej nefrostómie.

V prítomnosti purulentno-deštruktívnych ložísk sa uchyľujú k dekapsulácii obličiek a uloženiu nefrostómie, čím sa dosiahne zníženie intrarenálneho tlaku, opuch intersticiálneho tkaniva a rozšírenie lumenu obličkových ciev. Po zistení vytvorených abscesov sa otvoria. V prípade celkového poškodenia parenchýmu obličiek a nemožnosti taktiky zachovania orgánu sa vykonáva nefrektómia.

Prognóza a prevencia

Včasná adekvátna terapia umožňuje dosiahnuť vyliečenie akútnej pyelonefritídy u väčšiny pacientov v priebehu 2-3 týždňov. V tretine prípadov dochádza k prechodu do chronickej formy (chronická pyelonefritída), po ktorej nasleduje skleróza obličiek a rozvoj nefrogénnej arteriálnej hypertenzie. Komplikácie môžu zahŕňať paranefritídu, retroperitonitídu, urosepsu, zlyhanie obličiek, bakteriotoxický šok, intersticiálna pneumónia, meningitída. Závažné septické komplikácie zhoršujú prognózu a často spôsobujú smrť.

Prevenciou je sanitácia ohnísk chronický zápal, ktoré môžu slúžiť ako zdroje potenciálneho hematogénneho zavedenia patogénov do obličiek; odstránenie príčin možnej obštrukcie močového traktu; hygiena močové orgány zabrániť šíreniu infekcie smerom nahor; dodržiavanie podmienok asepsy a antisepsy pri urologických manipuláciách.

Pyelonefritída je nešpecifická mikrobiálne zápalová lézia panvového kalicha a tubulointersticiálneho systému, ktorá sa vyznačuje intoxikáciou, dyzúriou, bolestivé syndrómy leukocytúria a bakteriúria.

Etiológia: Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus aureus, Klebsiella, Enterococcus atď. Význam sa pripisuje leptospirám, mykoplazmám, vírusom, hubám a el-formám baktérií.

Patogenéza.

Tri spôsoby infekcie: hematogénne, vzostupné (urogénne), lymfogénne. Predisponujúce faktory: zníženie nešpecifickej imunity, zhoršená mikrocirkulácia v obličkách. Pri vzostupnej ceste infekcie zohráva významnú úlohu reflux (vezikoureterálny, panvovo-renálny). Refluxy môžu byť funkčné (rachitída, podvýživa, hypotenzia) alebo organické ( vrodené anomálie, zlozvyky a dedičné choroby močové cesty) genéza. Infekcia primárne poškodzuje dreň obličky (zberové trubice a distálne tubuly) a potom sa šíri do korkovej vrstvy. V tomto ohľade je v 30-50% prípadov príčinou CRF chronická pyelonefritída.

Klinika pyelonefritídy

Intoxikácia (horúčka, bledosť koža, šedé kruhy pod očami, znížená chuť do jedla, letargia, malátnosť, bolesť hlavy, artralgia, myalgia, parenterálna dyspepsia), dyzúria (časté, bolestivé močenie, noktúria, inkontinencia moču, napätie, sčervenanie tváre pri močení, tekuté alebo výrazné bolesti pri močení (bolesť brucha alebo dolnej časti chrbta pozitívny príznak Pasternatského) syndrómy. Močový syndróm sa prejavuje leukocytúriou (počet leukocytov je viac ako 6 v zornom poli alebo viac ako 2 tisíc na 1 ml podľa Nechiporenka alebo viac ako 2 tisíc za minútu podľa Amburga alebo viac ako 2 milióny za deň podľa Addis-Kakovského), bakteriúria (viac ako 100 tisíc mikrobiálnych teliesok v 1 ml moču). O ultrazvukové vyšetrenie nájsť asymetriu echogenicity, hladkosť diferenciácie štruktúry obličiek. zostupná urografia odhaľuje deformáciu, expanziu, spazmus misiek, porušenie vylučovacej funkcie obličiek. Rádioizotopová renografia umožňuje posúdiť funkciu obličiek a asymetriu ich poškodenia. Cystografia a cystoskopia sú povinné pre dysurické poruchy.

Klasifikácia pyelonefritídy

1. Akútna pyelonefritída(aktívne štádium, obdobie reverzného vývoja, klinická a laboratórna remisia; funkčný stav obličiek nie je narušený ani narušený).

2. : prvotný druhotný; recidivujúce, latentné, obdobie exacerbácie, obdobie čiastočnej a obdobie úplnej klinickej a laboratórnej remisie. Funkčný stav oblička nie je zlomená, zlomená, chronické zlyhanie obličiek.

Liečba pyelonefritídy

Diéta číslo 5, zvýšené pitie ovocných a zeleninových štiav. Nepretržitá antibakteriálna terapia až do normalizácie testov moču a ďalších 1-1,5 mesiaca. s akútnym a 2-3 mes. s chronickou pyelonefritídou. Každých 10-15 dní sa liek mení v závislosti od citlivosti patogénu. Potom prechádzame na prerušovanú liečbu: 10 dní v mesiaci predpisujeme uroseptiká, 10 dní - bylinné lieky, 10 dní dieťa odpočíva od liečby. Takáto prerušovaná terapia sa vykonáva 2-3 mesiace. s akútnou pyelonefritídou, 3-6-12 mesiacov. - O chronický priebeh choroba.

Predpísať polosyntetické penicilíny široký rozsah(ampicilín, karbenicilín, karfecilín, flemoxín, amoxicilín, unazín, azlocilín, mezlocilín, piperacilín). Pri stafylokokovej etiológii pyelonefritídy sú indikované penicilín-rezistentné penicilíny (meticilín, nafcilín, oxacilín, dikloxacilín) a cefalosporíny (kefzol, cefazolín, cefalexín, cefabén, ketocef, cefamandol, ketocef, cefamandol, cetenyx, fottindol, ceftenyx, fottindol, cetenyx, fottindol atď. V závažných prípadoch sú predpísané aminoglykozidy (gentamicín, garamycín, brulomycín, amikacín, sisomycín, tobromycín, netromycín). Stále účinné deriváty nitrofuránu (furagín, furadonín, furazolidón, furazidín, nitrofurantoín, aponitrofurantoín, solafur), kombinované prípravky (trimosul, biseptol, kotrimoxazol) a prípravky kyseliny nalidixovej (čierne, nevigramon). Lieky voľby v neprítomnosti antibiogramu sú nitroxolín (5-NOC) a palín. Sú zobrazené sulfanilamidové prípravky a deriváty fluorochinolónov (ciprofloxacín, pefloxacín, nolicín, Norbaktín, levofloxacín atď.). Existujú pokusy o použitie protizápalových liekov (nimesulid, paracetamol atď.).

Medzi liečivými rastlinami môžete predpísať bylinky s antiseptikom(medvedica, harmanček, listy brusnice), diuretikum (petržlen, borievka, listy brezy, praslička roľná) a litolytické (nevädza, divá ruža, ľadvinový čaj, farbivo madder, žihľava) vlastnosti.

Súčasne sú predpísané stimulanty, prevencia dysbakteriózy a fyzioterapia (amplipulz, UHF, galvanizácia, parafín, aplikácie ozokeritu, elektroforéza s 0,33% aspirínom v oblasti močového mechúra atď.).

Rehabilitačná terapia sa vykonáva 4-3-2 krát ročne. Z dispenzárnej registrácie je dieťa odstránené po 2-3 rokoch s akútnou pyelonefritídou. Pri chronickom priebehu ochorenia dieťa nie je vyradené z evidencie. Liečba sa zastaví po 5 rokoch remisie.

- nešpecifický infekčno-zápalový proces, pri ktorom sú súčasne alebo postupne postihnuté parenchým a panva obličiek (hlavne intersticiálne tkanivo). Histologické a klinicko-experimentálne štúdie preukázali, že koncept "pyelitídy" nemožno odôvodniť, pretože zápalový proces z obličkovej panvičky rýchlo prechádza do obličkového parenchýmu a naopak.

- väčšina časté ochorenie obličky u ľudí rôzneho pohlavia a veku, počnúc od raného detstva. V tejto súvislosti sa lekári rôznych špecializácií - urológovia, nefrológovia, chirurgovia, pôrodníci-gynekológovia, pediatri - stretávajú vo svojej praxi s pacientmi s pyelonefritídou. u detí je vo frekvencii na druhom mieste po ochoreniach dýchacích ciest, pričom je príčinou hospitalizácie 4 % pacientov liečených v nemocnici. Akútna pyelonefritída počas tehotenstva sa pozoruje v priemere u 2,5% všetkých tehotných žien. Často (u viac ako 10% pacientov) sa pyelonefritída vyskytuje u tých detí, ktorých matky počas tehotenstva prekonali záchvat akútnej pyelonefritídy. Medzi dospelými sa vyskytuje u 100 ľudí na 100 000 obyvateľov.

Podľa patoanatomických štatistík je pyelonefritída zistená u 6-20% všetkých pitiev a počas života je táto diagnóza stanovená iba u 20-30% pacientov. Mladé ženy majú asi 5-krát väčšiu pravdepodobnosť, že budú trpieť pyelonefritídou ako muži. To je čiastočne spôsobené anatomické vlastnosti močovej trubice u žien, čo prispieva k ľahšiemu prenikaniu infekcie vzostupnou cestou do močového mechúra. V dôsledku toho sa asymptomatická bakteriúria pozoruje u dievčat 10-krát častejšie ako u chlapcov. Jeden z najviac bežné príčiny Infekcia močových ciest u dievčat je vulvovaginitída. So znížením imunologickej reaktivity tela dieťaťa v dôsledku hypotermie alebo prekonanej choroby môže asymptomatická bakteriúria viesť k akútnej pyelonefritíde. Okrem toho prítomnosť asymptomatickej bakteriúrie u 5-10% všetkých tehotných žien a zníženie tonusu pyelocaliceálneho systému, močovodov a močového mechúra v nich v dôsledku hormonálnych zmien a stláčania močovodov tehotnou maternicou vytvárajú priaznivé podmienky. stavy pre častý výskyt akútnej alebo exacerbácie chronickej pyelonefritídy počas tehotenstva.
U mužov v mladom a strednom veku je pyelonefritída spojená predovšetkým s urolitiázou, chronickou prostatitídou, striktúrou uretry alebo anomáliami vo vývoji obličiek a močových ciest. V starobe sa frekvencia pyelonefritídy u mužov dramaticky zvyšuje, čo sa vysvetľuje obštrukciou odtoku moču pri adenóme prostaty.

Etiológia pyelonefritídy

Ide o infekčný proces, ale neexistuje žiadny špecifický pôvodca ochorenia. Príčinou môžu byť tak mikróby trvalo žijúce v ľudskom tele (endogénna flóra), ako aj žijúce vo vonkajšom prostredí (exogénna flóra). Najčastejšie sa z moču pacientov s pyelonefritídou izolujú Escherichia a para-Escherichia coli baktérie skupiny Proteus, enterokok, stafylokok, Pseudomonas aeruginosa.

Patogenéza pyelonefritídy

Všeobecne sa uznáva, že infekcia preniká do obličiek štyrmi spôsobmi: 1) hematogénnou; 2) vzostupne pozdĺž lumenu močového traktu (urinogénne); 3) vzostupne pozdĺž steny močového traktu; 4) lymfogénne. V súčasnosti by sa hematogénna cesta mala považovať za hlavnú.
Hematogénna infekcia v obličkách je možná, keď sa primárne ohnisko infekcie nachádza v močovom trakte (cystitída, uretritída) alebo v pohlavných orgánoch (prostatitída, vesikulitída, orchitída, epididymitída, adnexitída), ako aj zo vzdialeného zápalového ložiska v tela (tonzilitída, sinusitída, zápal stredného ucha). kazivé zuby bronchitída, zápal pľúc, furuncle, karbunkul, mastitída, osteomyelitída, infikovaná rana atď.). V posledných prípadoch je pôvodcom hematogénnej pyelonefritídy častejšie stafylokok aureus.
V experimentálnych štúdiách na králikoch vykonaných na urologickej klinike II MOLGMI im. N. I. Pirogov, ukázalo sa, že Escherichia coli, Proteus a Pseudomonas aeruginosa, zavedené do krvného obehu zvieraťa, nevedú k zápalovému procesu v normálnych obličkách. Na to sú okrem bakteriémie potrebné predisponujúce faktory, z ktorých najvýznamnejšie sú narušenie odtoku moču z obličiek a poruchy lymfy a krvného obehu v nich. Naproti tomu vysoko patogénne druhy stafylokokov s koaguláciou plazmy môžu spôsobiť akútnu hematogénnu pyelonefritídu v intaktných obličkách bez ďalších predisponujúcich faktorov.
Skorší názor, že zdravá oblička s bakteriémiou môže vylučovať baktérie močom (tzv. fyziologická bakteriúria), moderné štúdie nepotvrdzujú.

Ryža.

Ryža

Mikróby usadené v cievnych slučkách obličkových glomerulov spôsobujú degeneratívne zmeny endotelu až po jeho úplné zničenie a prenikajú do lumen tubulov, odkiaľ sa vylučujú močom. Výrazná bakteriúria v skoré štádium vývoj zápalového procesu v obličkách môže byť jediným príznakom ochorenia.
V nasledujúcich dňoch vzniká okolo bakteriálnych trombov zápalový proces s tvorbou leukocytových infiltrátov v intersticiálnom tkanive. Počas tohto obdobia, v moči, spolu s významným počtom mikroorganizmov, tam je veľké číslo leukocyty. Leukocytúria je spôsobená degeneratívnymi a deštruktívnymi zmenami v stenách tubulov prechádzajúcich v oblasti zápalovej infiltrácie leukocytov.

Pri priaznivom priebehu znamenia akútny zápal do 7-10 dňa choroby začnú ustupovať. V tomto čase sú glomeruly zvyčajne bez infekcie. Infiltrácia leukocytov v intersticiálnom tkanive obličiek je postupne nahradená proliferáciou bunkových elementov. Objavujú sa lymfocyty, histiocyty, fibroblasty a plazmatické bunky. V 3. týždni v kôre aj v dreni obličky vykazujú nadmerný rast spojivové tkanivo granulačný typ s prevahou mladých foriem väzivových elementov a kapilár. V priebehu času sa granulačné tkanivo stáva chudobným na bunkové prvky a cievy, zahusťuje sa, zmenšuje sa a mení sa na jazvu.
Vzostupná alebo urinogénna cesta infekcie obličky cez lumen močovodu z močového mechúra je možná len v prítomnosti vezikoureterálneho refluxu. Častejšie sa táto cesta zaznamená, keď infekcia prenikne z panvy do obličkového parenchýmu. V čase výskytu vysoký krvný tlak v panve obličky sa patogény dostávajú do celkového obehu cez pyelovenózny a pyelo-lymfatický reflux a vracajú sa späť do obličiek s krvným obehom. V tomto prípade teda k poškodeniu obličiek dochádza v podstate hematogénnou cestou a ďalší mechanizmus rozvoja zápalového procesu v obličkách je podobný tomu, ktorý je opísaný vyššie. Okrem toho môže infekcia z panvy preniknúť do tkaniva obličiek cez poškodenú fornickú oblasť (fornický reflux) alebo cez močové tubuly (tubulárny reflux).

Vzostupná dráha pozdĺž steny močových ciest. Medzi močového mechúra a existuje parenchým obličiek intímny vzťah vďaka subepiteliálnemu tkanivu močovodu, ktoré v oblasti brány obličky prechádza priamo do jej intersticiálneho tkaniva. Predpokladá sa, že toto subepiteliálne tkanivo môže šíriť infekciu z dolných močových ciest do intersticiálneho tkaniva obličiek. Zároveň v reakcii na zavlečenie infekcie do subepiteliálneho tkaniva močovodu dochádza k zápalovej infiltrácii jeho steny, ktorá narúša kontraktilnú funkciu močovodu. Za týchto podmienok je tiež možné, že infekcia prenikne do obličiek z močového mechúra cez lúmen močovodu refluxom.
lymfatickú dráhu. Otázka možnosti vstupu infekcie do obličiek cez lymfatické cievy zostáva kontroverzná. Vzhľadom na prítomnosť lymfatického spojenia medzi obličkami a orgánmi zažívacie ústrojenstvo, v ktorej je bohatá mikroflóra podobná infekcii močových ciest, sa uvažovalo, že zápalový proces v obličkách môže vyplynúť z preniknutia infekcie do nej cez lymfatické cesty. V súčasnosti experimentálne štúdie a klinické pozorovania ukázali, že pri pyelonefritíde sa infekcia odstráni z obličiek cez zväčšené obličkové lymfatické cievy, ale mikróby do nej nepreniknú.

Ako už bolo uvedené, na rozvoj zápalového procesu v obličkách spolu s penetráciou infekcie do nej sú potrebné predisponujúce faktory. Možno ich rozdeliť na všeobecné a miestne.
Celkový stav tela hrá dôležitú úlohu pri výskyte a rozvoji pyelonefritídy. Zistilo sa, že od spoločné faktory najdôležitejšia je imunologická reaktivita. Často sa znižuje u pacientov s dlhotrvajúcou pomalosťou zápalový proces akúkoľvek lokalizáciu. Defektná imunologická reaktivita prispieva k recidíve pyelonefritídy, zvyšuje náchylnosť organizmu aj na slabo virulentnú infekciu. 40 % pacientov s primárnou chronickou pyelonefritídou má súčasne zníženú imunologickú reaktivitu chronické choroby(osteomyelitída, cholecystitída, peptický vredžalúdka a pod.), prenesené infekčné choroby, hypotermia, prepracovanie, beri-beri. Diabetes Je tiež predisponujúcim faktorom pre vznik pyelonefritídy, ktorá sa u pacientov s týmto ochorením pozoruje 4-krát častejšie a priebeh pyelonefritídy je často komplikovaný nekrotickou papilitídou. Je to spôsobené znížením odolnosti tkaniva voči infekcii.

Z lokálnych faktorov predisponujúcich k výskytu pyelonefritídy je najčastejšie narušenie odtoku moču, ktorého hlavnými príčinami sú rôzne anomálie obličiek a močových ciest, obličkové a močovodové kamene, adenóm prostaty, striktúra uretry. Približne 7-krát častejšie sa pyelonefritída vyskytuje u ľudí s anomáliami ako polycystické obličky, podkovovité obličky, zdvojenie obličiek a pod. gynekologické ochorenia po operáciách na genitáliách.

Menej často dochádza k narušeniu odtoku moču v dôsledku stlačenia močovodu zvonku tvorbou nádoru, zápalovým infiltrátom alebo rozvinutou retroperitoneálnou fibrózou (Ormondova choroba).

Pri akomkoľvek porušení odtoku moču sa zvyšuje hydrostatický tlak v pyelocaliceal systéme a tubulárnom aparáte obličiek. Navyše, keď panva pretečie močom, tlak v nej je vyšší ako v poddajných tenkostenných obličkových žilách, v dôsledku čoho sú stlačené. Venózna stáza vedie k poruche cirkulácie krvi a lymfy v obličke.
V dôsledku venóznej plejády a výsledného edému strómy sa zvyšuje intrarenálny tlak, je narušený trofizmus tkaniva. To pomáha znižovať odolnosť tkaniva obličiek voči infekcii, rýchlemu množeniu baktérií.

Osobitné miesto medzi lokálnymi predisponujúcimi faktormi má vezikoureterálny reflux, ktorý sa často pozoruje u detí s infravezikálnou obštrukciou (kontraktúra hrdla močového mechúra, stenóza alebo chlopňa močovej rúry, hypertrofia semenná tuberkulóza, fimóza), u pacientov s adenómom prostaty, striktúrou uretry alebo s dlhodobým zápalovým procesom v močovom mechúre.

Často je rozvoj pyelonefritídy uľahčený rôznymi spôsobmi inštrumentálny výskum obličiek a močových ciest: cystoskopia, uretrografia, cystografia a najmä retrográdna pyelografia. Tieto štúdie predstavujú veľké nebezpečenstvo kvôli existencii „nemocničnej“ infekcie, ktorá je vysoko odolná voči väčšine antibiotík a chemických antibakteriálnych liekov. Nie je ľahostajná ani obyčajná katetrizácia močového mechúra, po ktorej často dochádza k poruchám močenia a infekcii v moči, uretritída, cystitída, prostatitída a následne pyelonefritída. Zotrvanie zavedeného katétra v močovom mechúre dlhšie ako 2-3 dni zvyčajne vedie k rozvoju infekcie močových ciest takmer u všetkých pacientov.
Nepriaznivé miestnych podmienkach v obličkách, ktoré prispievajú k rozvoju pyelonefritídy, vznikajú pri chronickej glomerulonefritíde, diabetickej nefroskleróze a tuberkulóze obličiek. Pyelonefritída v týchto prípadoch výrazne zhoršuje priebeh ochorenia a prognózu.

Akútna pyelonefritída- nešpecifický infekčný zápal pyelocaliceálneho systému a obličkového parenchýmu.

Etiológia a patogenéza. Akútna pyelonefritída je výsledkom vzostupnej infekcie z ložísk chronického zápalu v ženských pohlavných orgánoch, dolných močových cestách, menej často v hrubom čreve; spôsobené Escherichia E. Coli (vo väčšine prípadov), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. Hematogénny spôsob rozvoja akútnej pyelonefritídy je menej bežný ako vzostupný; jeho zdrojom je akútny alebo subakútny zápalový proces mimo močového traktu.

POLIKLINIKA akútna pyelonefritída závisí od obštrukcie močových ciest. Pri neobštrukčnom procese sa choroba začína dyzúriou s rýchlym zvýšením telesnej teploty na vysoké čísla. Zimnica, bolesti z postihnutej obličky sa pripájajú k telesnej teplote; zimnicu vystrieda silný pot s krátkodobým znížením telesnej teploty Pri obštrukčnej akútnej pyelonefritíde sa ochorenie začína postupne narastajúcou alebo akútnou bolesťou v krížoch zo strany lézie, po ktorej nasleduje zimnica a horúčka.

Diagnostika. Laboratórne stanovená pyúria, bakteriúria. Ultrazvukové vyšetrenie, počítačová tomografia vylučujú anatomické a funkčné anomálie močového traktu. Počítačová tomografia a magnetická rezonancia poskytujú informácie o stave postihnutej obličky a okolitých tkanív.

Liečba. Pacienti by mali byť urgentne hospitalizovaní v urologickej nemocnici s obštrukčnou chorobou

choroba, pretože je potrebné obnoviť priechod moču.

Ak bola pôvodne predpísaná parenterálna antibiotická terapia, potom sa po 1-2 dňoch môže nahradiť perorálnym režimom lieku. Konvenčná terapia trvá 10-14 dní.

V liečbe akútnej pyelonefritídy sa najčastejšie používajú cefalosporíny II-III generácie, fluorochinolóny, inhibítormi chránené aminopenicilíny a aminoglykozidy. Vzhľadom na rezistenciu mnohých uropatogénov na najčastejšie používané antibiotiká sa stáva nevyhnutnosťou predpisovať fluorochinolóny. Lieky z tejto skupiny, spojené spoločným mechanizmom účinku, sa vyznačujú širokým spektrom antimikrobiálnej aktivity a priaznivými farmakokinetickými vlastnosťami: levofloxacín (tavanic) (500 mg 1-krát denne pri závažnej infekcii), gatifloxacín (400 mg) moxifloxacín (400 mg), trovafloxacín (200 mg) počas 7-10 dní.

Antibiotiká sa kombinujú s chemoterapeutickými liekmi, zároveň dodávajú dostatok tekutín (brusnicová šťava) a vedú detoxikačnú terapiu. Pri bolestiach v oblasti postihnutých obličiek sú indikované tepelné procedúry a lieky proti bolesti. Výživa by mala byť dostatočne kalorická (do 2000 kcal denne), nie výdatná, bez obmedzenia príjmu kuchynskej soli.

4. Chronická pyelonefritída. POLIKLINIKA. Diagnostika

Chronická pyelonefritída pozorované u 35 % urologických pacientov.

POLIKLINIKA. Pre chronickú pyelonefritídu je charakteristický nedostatok všeobecných klinických symptómov v dôsledku pomalého, pomalého priebehu zápalového procesu v intersticiálnom tkanive obličiek. Ochorenie sa zvyčajne zistí niekoľko rokov po cystitíde alebo inom akútnom procese v močovom trakte. Celkové príznaky chronickej pyelonefritídy: subfebrilná teplota, všeobecná slabosť, únava, nedostatok chuti do jedla, nevoľnosť, vracanie, anémia, zmena farby tváre, suchá koža, arteriálna hypertenzia.

Diagnostika. Veľký význam má detekcia bakteriúrie a leukocytúrie, detekcia Sternheimerových-Malbinových buniek a aktívnych leukocytov v močovom sedimente. Latentná leukocytúria sa zisťuje pomocou provokačných testov (prednizolón, pyrogén).

Na diagnostiku chronickej pyelonefritídy sa používajú imunologické metódy založené na detekcii autoprotilátok proti renálnym antigénom pomocou reakcie fixácie komplementu a pasívnej hemaglutinačnej reakcie. U pacientov s chronickou pyelonefritídou sa podľa testov klírensu zistilo výraznejšie porušenie tubulárnej reabsorpcie v porovnaní s glomerulárnou filtráciou; porušenie alebo absencia uvoľňovania indigokarmínu počas chromocystoskopie. Vertikálne umiestnenie obličky, ako aj zväčšenie jej veľkosti a nerovnomerné kontúry sa nachádzajú na prehľadovom urograme, tomogramoch alebo sonogramoch močových ciest. Vylučovacia urografia, okrem zmeny veľkosti obličiek a ich obrysov, vám umožňuje zistiť deformáciu mihalníc a panvy, porušenie tónu horných močových ciest. V neskorších štádiách ochorenia je zaznamenaná deformácia pohárov: stávajú sa zaoblenými, so sploštenými papilami a zúženými krkmi.

Morfológia. Chronická pyelonefritída je charakterizovaná ložiskami a polymorfizmom zápalového procesu v obličkách. Existujú 4 štádiá vývoja chronickej pyelonefritídy, v ktorých dochádza k rýchlemu a výraznému poškodeniu tubulov v porovnaní s glomerulami. V štádiu I sú glomeruly intaktné, dochádza k rovnomernej atrofii zberných kanálikov a k difúznej infiltrácii intersticiálneho tkaniva leukocytmi. V štádiu II dochádza k hyalinizácii jednotlivých glomerulov, tubulárna atrofia je ešte výraznejšia, dochádza k poklesu zápalovej infiltrácie intersticiálnej a proliferácie väziva. IN Stupeň III mnohé glomeruly odumierajú, väčšina tubulov je ostro rozšírená; v štádiu IV dochádza k smrti väčšiny glomerulov tubulov, oblička sa zmenšuje, je nahradená jazvovým tkanivom. Pri bilaterálnej chronickej pyelonefritíde alebo poškodení jednej obličky v terminálnom štádiu sa vyvinie chronické zlyhanie obličiek. V závislosti od stupňa aktivity zápalového procesu v obličkách pri chronickej pyelonefritíde sa rozlišuje aktívna fáza zápalu, latentná fáza a fáza remisie.