Aktualizované odporúčania ESCEO (2016) pre farmakoterapiu osteoartrózy kolena: od vedeckých dôkazov k skutočným klinickým výsledkom. Odporúčania pre manažment pacientov s osteoartrózou kolena v reálnej klinickej praxi

Európska spoločnosť pre klinické a ekonomické aspekty osteoporózy a osteoartritídy (ESCEO) zverejnila v roku 2014 usmernenia pre liečbu osteoartrózy (OA) kolena, pričom uprednostňovala rôzne terapeutické intervencie. Na tento účel bola ich účinnosť analyzovaná z hľadiska zníženia závažnosti bolesti, zlepšenia funkcie kĺbov, zníženia rizika nežiaducich udalostí, účinku modifikujúceho ochorenie a farmakoekonomiky. Základom aktualizácie odporúčaní sa stal vznik nových údajov, vrátane tých získaných v reálnej klinickej praxi. Boli zverejnené online v decembri minulého roka a na seminároch o artritíde a reumatizme vo februári tohto roku. Pozývame našich čitateľov, aby sa oboznámili s ustanoveniami tohto klinického usmernenia a liečebným algoritmom navrhnutým odborníkmi ESCEO (obr.).

Osteoartritída je progresívne ochorenie synoviálnych kĺbov, ktoré spôsobuje bolesť a obmedzenie funkcie, vedie k invalidite, nízkej kvalite života a je významnou sociálno-ekonomickou záťažou.

Kolenný kĺb je najčastejšou lokalizáciou OA. Symptomatická OA kolena je bežná u ľudí starších ako 50 rokov. Postihuje viac ako 250 miliónov ľudí na celom svete. V dôsledku starnutia populácie sa očakáva, že OA sa do roku 2020 stane štvrtou najčastejšou príčinou invalidity.

Cieľom liečby OA je znížiť symptómy a spomaliť progresiu ochorenia, čo môže následne znížiť negatívny vplyv OA na mobilitu pacienta a kvalitu života, viesť k zníženiu potreby analgézie a náhrady kĺbov u pacientov. z dlhodobého hľadiska so zodpovedajúcim znížením využívania zdrojov zdravotnej starostlivosti.

Krok 1: Začnite
farmakologická liečba

paracetamol

Paracetamol sa často odporúča ako liek prvej voľby pri urgentnej analgézii, napriek tomu, že jeho účinok na závažnosť symptómov OA je zanedbateľný. Veľkosť analgetického účinku paracetamolu pri OA kolenného kĺbu je teda 0,14 (95 % CI 0,05 – 0,22) a nemá vôbec žiadny vplyv na stuhnutosť a dysfunkciu.

Široké používanie paracetamolu, najmä v primárnej starostlivosti, je do značnej miery spôsobené jeho vnímanou bezpečnosťou a nízkou cenou. Nedávno sa však objavili obavy o jeho bezpečnosti pri bežnom dlhodobom používaní. Pri vysokých denných dávkach tohto lieku sa hromadia dôkazy o zvýšenom riziku nežiaducich účinkov v hornej časti gastrointestinálneho traktu (GI), ako aj o ťažkom poškodení pečene. Zistilo sa, že liečba vysokými dávkami paracetamolu (viac ako 3 g/deň) bola spojená s vyšším rizikom hospitalizácie v dôsledku vytvorenia vredu, perforácie alebo krvácania z tráviaceho traktu v porovnaní s nižšími dennými dávkami (RR 1,20; 95 % CI 1,03 - 1,40). Existujú aj dôkazy o poruche funkcie obličiek u žien po dlhodobom užívaní vysokých dávok paracetamolu (viac ako 3 g/deň) (RR 2,04; 95 % CI 1,28-3,24) s poklesom glomerulárnej filtrácie o viac ako 30 ml/min a zvýšené riziko hypertenzie u mužov (RR 1,34; 95 % CI 1,00-1,79) a žien (2,00; 95 % CI 1,52-2,62).

Podľa odborníkov ESCEO na úrovni primárnej starostlivosti sa paracetamol môže stále používať na liečbu bolesti pri miernej až stredne závažnej OA v dávkach do 3 g/deň. Ak je neúčinná alebo nedostatočne účinná, lekár by mal zvážiť ukončenie takejto liečby vymenovaním iných liekov alebo pridaním iných typov terapie.

Symptomatické lieky s oneskoreným účinkom na liečbu osteoartritídy (SYSADOA)

Ako preferovaný postup liečby OA kolena v kroku 1 odborníci ESCEO odporúčajú podľa potreby kontinuálnu liečbu liekmi SYSADOAs s pridaním paracetamolu na krátkodobú úľavu od bolesti (obr.).

Spomedzi SYSADOA majú najväčšiu dôkazovú základňu lieky glukózamín sulfát a chondroitín sulfát. Iné SYSADOA boli tiež navrhnuté ako potenciálna liečba OA, vrátane diacereínu, avokádových a sójových nezmydelniteľných zlúčenín, kolagénových fragmentov a rastlinných extraktov. Výsledky predklinických štúdií naznačujú, že diacereín môže ovplyvniť narušený metabolizmus v kĺbovom tkanive pri OA. Klinické štúdie naznačujú, že diacereín môže mať účinok modifikujúci štruktúru pri OA bedrového kĺbu, ale na potvrdenie sú potrebné ďalšie štúdie, najmä pri OA kolena, pre ktoré chýbajú údaje. Dôkazy o predklinickom alebo klinickom účinku iných predpokladaných SYSADOA sú veľmi obmedzené.

Glukozamín sulfát. Veľký počet štúdií skúmal účinnosť glukozamín sulfátu pri zmierňovaní symptómov OA a jeho potenciálne chorobu modifikujúce účinky sprostredkované spomalením štrukturálnych zmien v kĺbe. Na farmaceutickom trhu je glukosamín dostupný vo forme sulfátu a hydrochloridu, ako aj vo forme liekov na predpis, voľnopredajných liekov a doplnkov stravy. Po dôkladnom preskúmaní dôkazovej základne je však jasné, že iba patentovaný kryštalický glukózamín sulfát (pCGS) spoločnosti Rottapharm sa ukázal ako účinný pri liečbe OA.

Autori Cochranovho prehľadu randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT) dospeli k záveru, že „iba tie štúdie, ktoré hodnotili Rottapharm, ukázali, že glukozamín je lepší ako placebo v liečbe bolesti a funkčnej poruchy“. Keď boli do metaanalýzy zahrnuté všetky štúdie s adekvátnym zakrytím (s akýmikoľvek glukosamínovými prípravkami), nepreukázala prínos terapie z hľadiska zníženia bolesti (štandardizovaný priemerný rozdiel (SMD) bol -0,16; 95 % CI -0,36 až 0,04). Podobný výsledok, t. j. žiadny významný účinok na bolesť, sa získal, keď boli do analýzy zahrnuté iba tie RCT, ktoré používali akékoľvek glukozamínové prípravky iné ako pCGS (SMD = -0,05; 95 % CI -0,15 až 0,05). Keď sa však štúdie s patentovaným liekom Rottapharm analyzovali oddelene, glukózamín sulfát bol lepší ako placebo nielen z hľadiska bolesti (SMD = -1,11; 95% CI -1,66 až -0,57), ale aj funkcie zlepšenia, ktorú hodnotil Lequesne. index (SMD = -0,47; 95 % CI -0,82 až -0,12), aj keď s vysokou heterogenitou medzi štúdiami (I2 = 92 %).

Na prekonanie problému heterogenity možno zvážiť výsledky iba troch kľúčových štúdií s pCGS, ktoré boli hodnotené ako štúdie najvyššej kvality (Jadad skóre = 5) a nízke riziko zaujatosti. Tieto štúdie hodnotili účinnosť sCHC z hľadiska symptómov a funkčných výsledkov pri OA s dobou sledovania 6 mesiacov až 3 roky. Nezávislá metaanalýza týchto štúdií ukázala veľkosť účinku lieku na bolesť 0,27 (95 % CI 0,12 – 0,43) bez heterogenity štúdie. Aj keď veľkosť účinku pCGS bola mierna, je lepšia ako účinok paracetamolu (0,14), čo potvrdili výsledky priamej štúdie, a je porovnateľný s účinkom nesteroidných protizápalových liekov (0,32; 95 % CI 0,24-0,39). Okrem toho bol preukázaný významný pozitívny vplyv PCGS na funkciu kĺbov s veľkosťou účinku 0,33 (95 % CI 0,17–0,48) pre WOMAC index a 0,38 (95 % CI 0,18–0,57) pre Lequesnov index.

Dlhodobé štúdie preukázali dlhodobý prínos dlhodobého užívania PCGS, najmä významné spomalenie zúženia kĺbovej štrbiny v porovnaní s placebom po 3 rokoch liečby. Zúženie kĺbovej štrbiny o viac ako 0,5 mm v priebehu 2-3 rokov podľa rádiografie sa považuje za spoľahlivý náhradný marker potreby totálnej kĺbovej náhrady v budúcnosti. Zároveň sa v dvoch kľúčových 3-ročných štúdiách podarilo výrazne znížiť podiel takýchto pacientov pri použití pCGS. Dlhodobý chorobu modifikujúci efekt PCGS potvrdzujú aj výsledky sledovania pacientov, ktorí sa týchto štúdií zúčastnili. Liečba pCHC počas najmenej 12 mesiacov významne znížila potrebu totálnej artroplastiky (p=0,026); po 5 rokoch sledovania podstúpilo operáciu dvakrát viac pacientov v skupine s placebom v porovnaní so skupinou s pCGS (RR 0,43; 95 % CI 0,20–0,92).

Farmakoekonomické výhody PCGS terapie boli preukázané v štúdiách realizovaných v reálnej klinickej praxi. Preukázali zníženie potreby nesteroidných antiflogistík o 36 – 50 % a zníženie využívania zdrojov zdravotného systému, a to aj znížením počtu návštev u lekárov a vyšetrení. Okrem toho farmakoekonomická analýza výsledkov 6-mesačnej štúdie s použitím prírastkového pomeru nákladovej efektívnosti (ICER) ukázala, že PCGS je nákladovo efektívna liečba v porovnaní s paracetamolom a placebom u pacientov s primárnou OA kolena.

Expertná skupina ESCEO obhajuje rozlíšenie medzi PCGS a inými glukozamínovými prípravkami ako prostriedkami prvej línie na strednodobú a dlhodobú kontrolu symptómov OA kolena (obr.). Len jedenkrát denne pCGS (1 500 mg) je uznávaný ako liek s vysokou biologickou dostupnosťou a jasnou klinickou účinnosťou, preukázanou v kontrolovaných štúdiách a štúdiách v reálnom živote u pacientov s OA kolena.

Chondroitín sulfát a kombinácie SYSADOA.Štúdie používajúce lieky na báze chondroitín sulfátu ukázali, že môžu poskytnúť porovnateľné výsledky pri spomalení štrukturálnych zmien v kĺboch ​​u pacientov s miernou až stredne závažnou OA. Veľkosť účinku chondroitín sulfátu na bolesť je rôzna. Novšie štúdie a systematické prehľady naznačujú, že lieky s chondroitín sulfátom môžu mať klinicky významný vplyv na štrukturálne zmeny v kĺbe a ich účinnosť na symptómy ochorenia môže byť porovnateľná s glukosamín sulfátom.

Glukosamín a chondroitín sulfát sa často používajú v kombinácii ako doplnky stravy, čo vyvoláva otázku o ďalších výhodách takejto kombinácie. V súčasnosti však neexistujú žiadne štúdie hodnotiace lieky vrátane chondroitín sulfátu a glukózamín sulfátu v porovnaní s týmito liekmi samotnými, inými komparátormi alebo placebom. Hoci glukózamín hydrochlorid a chondroitín sulfát, samotné alebo v kombinácii, signifikantne neznížili bolesť vo všeobecnej skupine pacientov s OA kolena v štúdii GAIT, v podskupine pacientov so stredne ťažkou až ťažkou bolesťou kolena bol pozitívny trend v symptomatickej úľave . Okrem toho existujú dôkazy, že kombinácia chondroitín sulfátu a glukosamín hydrochloridu bola rovnako účinná ako celekoxib, hoci boli získané bez kontroly s placebom. Keďže glukosamín hydrochlorid pri OA preukázal v mnohých štúdiách symptomatický a placebo ekvivalentný účinok a účinok modifikujúci štruktúru a kombinácia s chondroitín sulfátom znižuje biologickú dostupnosť glukozamínu o 50 – 75 %, akýkoľvek prínos kombinácie chondroitín sulfátu a glukosamín hydrochlorid by sa mal interpretovať s veľkou opatrnosťou, pretože môžu byť spôsobené hlavne chondroitín sulfátom.

Nedávna štúdia, v ktorej takáto liečba počas 2 rokov poskytla signifikantné zníženie zúženia kĺbovej štrbiny v porovnaní s placebo (priemerný rozdiel 0,1 mm, 95 % CI 0,002-0,20 mm, p=0,046). Ďalšia štúdia v kohorte OAI (Kohorta s iniciatívou osteoartrózy) zistila zníženie straty objemu chrupavky s 2-ročným doplnkom stravy s obsahom glukozamínu a chondroitín sulfátu. Tieto údaje korelujú so skorším a silnejším dôkazom účinku samotného PCGS alebo samotného chondroitín sulfátu na modifikáciu ochorenia.

Neexistuje teda žiadny spoľahlivý dôkaz, že kombinácie glukozamínu (vrátane glukosamín hydrochloridu) a chondroitínu sú lepšie ako samotná táto trieda.

Na druhej strane, pCGS a chondroitín sulfát sú považované za bezpečné lieky s mierou nežiaducich účinkov porovnateľnou s placebom a obe preukázali dlhodobé symptómy modifikujúce účinky, ochranu kĺbovej chrupavky a spomalenie progresie ochorenia. Preto sa zdá byť vhodné uskutočniť placebom kontrolované RCT na štúdium účinnosti kombinácie týchto dvoch liekov.

Lokálne NSAID

Lokálne nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) môžu byť pridané do liečebného režimu, ak u pacienta pretrvávajú symptómy na pozadí adekvátnej základnej liečby SYSADOA (s preukázanou účinnosťou) a použitia paracetamolu ako núdzovej analgézie.

Účinnosť lokálnych NSAID pri OA kolena bola študovaná v mnohých RCT a metaanalýzach. Vzájomné štúdie ukazujú, že lokálne NSAID sú rovnako účinné ako perorálne NSAID, ale s nižším rizikom gastrointestinálnych nežiaducich účinkov, aj keď s určitým zvýšeným výskytom miernych kožných reakcií. Veľkosť spoločného účinku na úľavu od bolesti pri lokálnych NSAID bola odhadnutá na 0,44 (95 % CI 0,27 – 0,62), hoci medzi rôznymi liekmi existuje významná heterogenita (I2 = 69 %). V prípade lokálneho diklofenaku je počet pacientov, ktorí musia byť liečení na zníženie bolesti aspoň o 50 % počas 8-12 týždňov (NNT), 6 pre roztok a 11 pre gélovú formu. Nedávne štúdie s topickým ketoprofénom zároveň nedokázali prínos liečby v porovnaní s placebom.

Dobrá penetrácia cez kožu a akumulácia účinnej látky v cieľových tkanivách sú dôležitými faktormi pri určovaní účinnosti lokálnych NSAID, zatiaľ čo nízke plazmatické hladiny minimalizujú systémové nežiaduce účinky a zlepšujú znášanlivosť liečiva. Biologická dostupnosť rôznych foriem NSAID na lokálne použitie sa líši. Najvyššiu mieru (21 %) vykazuje etofenamát, ktorého koncentrácia v zapálených cieľových tkanivách je 10-krát vyššia ako v plazme. Ukázalo sa tiež, že lokálne prípravky diklofenaku sa akumulujú v synoviálnom tkanive.

V štúdiách zo skutočného života lokálne NSAID preukázali rovnaký účinok ako perorálne NSAID na bolesť kolena počas jedného roka liečby s menším počtom nežiaducich účinkov. Okrem toho použitie lokálnych NSAID pri zápalových reumatických ochoreniach viedlo k 40 % zníženiu potreby súbežne podávaných perorálnych NSAID so zodpovedajúcim znížením gastrointestinálnych vedľajších účinkov. Prieskum medzi pacientmi ukázal, že 75 % z nich by uprednostnilo lokálne NSAID pred perorálnymi.

Z bezpečnostných dôvodov sa lokálne NSAID môžu používať prednostne pred perorálnymi NSAID kvôli ich nižšej systémovej absorpcii a v dôsledku toho lepšej znášanlivosti. To platí najmä pre pacientov s OA vo veku 75 rokov alebo starších, pacientov s komorbiditami alebo zvýšeným rizikom gastrointestinálnych, kardiovaskulárnych alebo renálnych vedľajších účinkov.

Krok 2: Predĺžená farmakologická liečba

Ak zásahy v kroku 1 vykazujú nedostatočnú účinnosť, t. j. pacient má naďalej symptómy OA, najmä strednú alebo silnú bolesť, má sa zvážiť pokročilejší liečebný režim.

Orálne NSAID

Perorálne NSAID tradične zohrávajú vedúcu úlohu vo farmakologickej liečbe OA. Majú mierny účinok na bolesť s veľkosťou účinku 0,29 (95% CI 0,22-0,35), ktorá je väčšia ako paracetamol (0,14). U pacientov so závažnejšími prejavmi OA sa ukázalo, že perorálne NSAID sú účinnejšie ako paracetamol, a preto väčšina týchto pacientov uprednostňuje tieto lieky. Selektívne inhibítory cyklooxygenázy-2 (COX-2), čiastočne selektívne a neselektívne NSAID sú rovnako účinné pri úľave od bolesti. V posledných rokoch bola však uskutočniteľnosť rozšíreného používania NSAID pri OA spochybnená kvôli údajom o zvýšení výskytu komplikácií z horného gastrointestinálneho traktu a kardiovaskulárneho systému.

Perorálne NSAID sú spojené s 3- až 5-násobným zvýšeným rizikom komplikácií horného GI traktu, vrátane perforácie peptického vredu, obštrukcie a krvácania. Existujú však významné rozdiely vo frekvencii gastrointestinálnych a kardiovaskulárnych nežiaducich účinkov u jednotlivých NSAID. Vysoké riziko komplikácií v hornej časti GI pri indometacíne sa znížilo asi o tretinu s acemetacínom, proliečivom, ktoré je menej aktívne proti COX-1 v žalúdočnej sliznici. Celecoxib a ibuprofén sú spojené s nižším výskytom komplikácií v hornej časti gastrointestinálneho traktu v porovnaní s inými NSAID a meloxikam má 10-krát nižšie riziko ako iné lieky v tejto triede. Použitie gastroprotektívnych látok, ako sú inhibítory protónovej pumpy (PPI), môže znížiť riziko vzniku komplikácií v hornej časti gastrointestinálneho traktu pri užívaní NSAID o 50 – 60 %. Hoci selektívne inhibítory COX-2 sú spojené s nižším výskytom komplikácií v hornej časti gastrointestinálneho traktu v porovnaní s neselektívnymi NSAID, ich použitie je stále spojené s významným zvýšením rizika v porovnaní s placebom.

Výber konkrétneho NSAID závisí od individuálnych charakteristík pacienta a anamnézy. Odborníci ESCEO odporúčajú, aby sa u pacientov pred predpísaním liečby vyšetrila prítomnosť rizikových faktorov a pomer prínosu a rizika. Faktory ako vyšší vek, peptický vred v anamnéze, súbežná liečba kortikosteroidmi, aspirínom alebo antikoagulanciami prispievajú k zvýšenému riziku komplikácií horného GI traktu.

U pacientov s vysokým gastrointestinálnym rizikom, vrátane tých, ktorí dostávajú nízke dávky aspirínu, sa treba vyhnúť neselektívnym NSAID a uprednostniť selektívne inhibítory COX-2 v kombinácii s PPI.

Dôležitým kritériom výberu je aj preferencia pacienta, napr. pokiaľ ide o dávkovací režim (raz denne alebo častejšie).

Niet pochýb o tom, že všetky perorálne NSAID, selektívne aj neselektívne, zvyšujú riziko závažných KV príhod, a preto sa im treba vyhnúť u pacientov s vysokým KV rizikom. Ibuprofén sa nemá podávať súbežne s nízkou dávkou aspirínu z dôvodu klinicky významných farmakologických interakcií. Výnimkou je naproxén, ktorý má nižšie riziko kardiovaskulárnych príhod, pravdepodobne v dôsledku trvalej inhibície agregácie krvných doštičiek. Naproxen môže byť liekom voľby u pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom a potrebou NSAID.

U pacientov so zvýšeným rizikom renálnych nežiaducich účinkov, ako je chronické ochorenie obličiek a rýchlosť glomerulárnej filtrácie pod 30 ml/min, expertný panel ESCEO odporúča vyhnúť sa užívaniu perorálnych NSAID.

Expertný panel ESCEO z bezpečnostných dôvodov a kvôli nedostatku dlhodobých štúdií odporúča užívanie perorálnych NSAID epizodicky alebo v kúrach, ale nie neustále, pri najnižšej účinnej dávke a čo najkratšom možnom čase potrebnom na dosiahnutie kontroly symptómov .

Pri nedostatočnej účinnosti odborníci ESCEO neodporúčajú používať kombináciu NSAID, pretože nie sú dokázané ďalšie výhody takejto terapie, ale zároveň sa zvyšuje riziko nežiaducich účinkov a náklady na liečbu. Prechod pacienta na iné NSAID môže poskytnúť určitý prínos, ale pracovná skupina ESCEO neodporúča viacnásobné po sebe idúce cykly rôznych NSAID pred zvážením iných možností liečby.

Ak sú NSAID kontraindikované alebo ak symptómy pretrvávajú napriek ich použitiu, je potrebné zvážiť intraartikulárnu aplikáciu (obrázok).

Kyselina hyalurónová

Viskosuplementačná terapia, ktorá pozostáva z intraartikulárnej injekcie kyseliny hyalurónovej (HA), je účinnou liečbou OA kolena z hľadiska zníženia bolesti, zlepšenia funkcie kĺbov a celkového hodnotenia účinnosti liečby pacientmi. Nedávna metaanalýza ukázala silný dôkaz o účinnosti HA s vysokou veľkosťou účinku (0,63) v porovnaní s perorálnym placebom. Spomedzi všetkých spôsobov liečby OA je intraartikulárne podávanie HA najúčinnejšie pri znižovaní závažnosti bolesti.

Dôležité je, že samotná intraartikulárna tekutina vykazuje významnú veľkosť účinku (0,29) v porovnaní s perorálnym placebom, pravdepodobne v dôsledku zníženia dráždivých účinkov na nociceptory. Ešte dôležitejšie je, že aspirácia určitej synoviálnej tekutiny pred injekciou kyseliny hyalurónovej môže mať sama o sebe mierny protizápalový účinok odstránením zápalových cytokínov, neuropeptidov modulujúcich bolesť a iných mediátorov. Ale napriek tomu všetkému intraartikulárna HA vykazovala významnú účinnosť pri znižovaní bolesti po 3 mesiacoch v porovnaní s intraartikulárnym placebom s veľkosťou účinku 0,34 (95% CI 0,26-0,42).

V štúdiách priamo porovnávajúcich intraartikulárnu HA s dlhodobou perorálnou liečbou NSAID sa veľkosť účinku HA významne nelíšila od účinku NSAID počas 12 týždňov. GC zároveň preukázal vyšší bezpečnostný profil; Najčastejším vedľajším účinkom HA bola bolesť v mieste vpichu v porovnaní s častejšími gastrointestinálnymi nežiaducimi účinkami pri liečbe NSAID. V tomto ohľade môže byť intraartikulárna HA dobrou alternatívou k NSAID pri OA kolena, najmä u starších pacientov alebo u pacientov s vysokým rizikom nežiaducich účinkov vyvolaných NSAID.

HA nie je rýchlo pôsobiaci liek, jej účinok sa zvyčajne prejaví v 4. týždni, vrcholí v 8. týždni a trvá až 6 mesiacov. Na porovnanie, intraartikulárne kortikosteroidy poskytujú krátkodobo väčšiu úľavu od bolesti (do 4 týždňov), kým po 8 týždňoch vykazuje HA výraznejší a dlhodobý účinok.

Dôkaz o dlhodobej účinnosti intraartikulárneho podávania HA v reálnej klinickej praxi pochádza zo štúdie viac ako 300 pacientov s OA kolena, ktorí dostali 4 cykly 5 injekcií HA týždenne. Po 40 mesiacoch (12 mesiacov po poslednom cykle liečby) bola signifikantne vyššia účinnosť liečby v skupine GC v porovnaní s placebom v súlade s kritériami OARSI-2004 (počet pacientov odpovedajúcich na liečbu bol 80,5 % oproti 65,8 % p = 0,004). Je potrebné poznamenať, že počet pacientov odpovedajúcich na liečbu GC sa postupne zvyšoval po každom liečebnom cykle, zatiaľ čo odpoveď na placebo zostala takmer nezmenená. V iných pozorovacích štúdiách bola intravenózna HA pri OA kolena vysoko účinná pri znižovaní bolesti v pokoji a pri chôdzi, s kontrolou symptómov až do 6 mesiacov a 30-50 % znížením súbežného užívania liekov proti bolesti. Bol hlásený nízky výskyt nežiaducich účinkov GC, ktoré boli väčšinou mierne až stredne závažné lokálne reakcie vo forme prechodnej bolesti a edému. Ukázalo sa tiež, že intraartikulárne podávanie HA odďaľuje potrebu totálnej artroplastiky kolena približne o 2 roky.

Väčšina priamych porovnávacích klinických štúdií doteraz nezistila žiadny rozdiel v symptomatickej účinnosti medzi prípravkami HA s rôznymi molekulovými hmotnosťami. V jednej porovnávacej štúdii bola HA so strednou molekulovou hmotnosťou významne účinnejšia ako HA s nízkou molekulovou hmotnosťou pri znižovaní bolesti po 6 mesiacoch (p=0,021). Prípravky zosieťovanej HA s vysokou molekulovou hmotnosťou (hylany) majú porovnateľnú účinnosť ako HA so strednou molekulovou hmotnosťou, ale sú spojené so zvýšeným rizikom neseptickej postinjekčnej artritídy. Gilans má dvakrát vyššiu pravdepodobnosť, že spôsobí lokálne nežiaduce reakcie (RR=1,91; 95% CI 1,04-3,49; I2=28%) a zápal (RR=2,04; 95% CI 1,18-3,53, I2=0%) v porovnaní s HA ​​so strednou alebo nízkou molekulovou hmotnosťou.

Hoci presný mechanizmus účinku exogénnej HA nie je známy, predpokladá sa, že jej účinok sa realizuje v 2 etapách – mechanickej a farmakologickej. Injekcia vysoko koncentrovaného roztoku HA obnovuje viskozitu synoviálnej tekutiny a zlepšuje kĺzanie kĺbových povrchov. Okrem toho môže indukovať biosyntézu endogénnej HA a zložiek extracelulárnej matrice, čo znižuje stratu proteoglykánov z chrupavky a apoptózu chondrocytov. Stupeň stimulácie endogénnej syntézy HA synoviálnymi fibroblastmi závisí od koncentrácie a molekulovej hmotnosti intraartikulárne podávanej HA, ktorá sa viaže na receptory týchto buniek. Optimálna stimulácia biosyntézy HA sa pozoruje pri použití prípravkov HA so strednou molekulovou hmotnosťou, pretože sa predpokladá, že kombinácii HA s vysokou molekulovou hmotnosťou s receptormi bránia priestorové rozmery molekúl a HA s nízkou molekulovou hmotnosťou sa viaže na receptory slabo. . Obnova artikulárnej homeostázy, sprostredkovaná indukciou syntézy endogénnej HA, pokračuje dlho po vymiznutí exogénnej HA zo synoviálnej tekutiny.

Ďalší výskum pomôže identifikovať podskupiny pacientov s OA, ktorí môžu mať najväčší úžitok z intraartikulárnej HA, ale medzitým expertný panel ESCEO odporúča použitie HA u pacientov s miernou až stredne závažnou OA kolena, ako aj u tých, ktorí majú viac závažné ochorenie, u ktorých je kontraindikovaná totálna endoprotéza kolena alebo ktorí si želajú odložiť operáciu.

Intraartikulárne prípravky HA by sa mali používať pri OA kolena len pri absencii známok akútneho zápalu. Ak sú prítomné, prvou líniou terapie sú intraartikulárne kortikosteroidy. Súčasné intraartikulárne podávanie HA a kortikosteroidov sa neodporúča kvôli možným interakciám medzi nimi, kým sa nepreukáže ich farmaceutická kompatibilita.

Hoci účinnosť intraartikulárnej injekcie HA je porovnateľná s NSAID, tieto lieky sú v algoritme zaradené ako ďalší stupeň liečby (keď sú NSAID kontraindikované alebo nie sú dostatočne účinné), keďže intraartikulárne injekcie by mal vykonávať kvalifikovaný vyškolený špecialista (reumatológ alebo ortopéd).

Napriek tomu je intraartikulárna HA účinná a bezpečná dlhodobá liečba OA kolena a môže byť nákladovo efektívna, čo je potrebné preskúmať v ďalších štúdiách.

Krok 3: Rezervná terapia

Pri závažných príznakoch môže byť potrebné krátkodobé užívanie slabých opioidov. Malo by sa pamätať na to, že vo všeobecnosti sú opiáty spojené s významnou frekvenciou nežiaducich účinkov. Najmä konvenčné narkotické analgetiká môžu spôsobiť útlm dýchania a závislosť. Súčasne slabé opiáty, ako je tramadol, poskytujú dobrú úľavu od bolesti so zlepšeným bezpečnostným profilom.

Pri syndrómoch chronickej bolesti sa používajú aj antidepresíva, vrátane duloxetínu. Majú centrálny mechanizmus účinku, ktorý ovplyvňuje neurotransmitery bolesti (serotonín a norepinefrín). Dôkazy o účinnosti antidepresív pri OA sú obmedzené a výskyt nežiaducich účinkov je pomerne vysoký.

Tramadol a duloxetín sa nemajú používať v kombinácii kvôli prekrývajúcim sa mechanizmom účinku (na centrálne neurotransmitery bolesti).

tramadol

Tramadol je syntetický opioidný agonista s centrálnym mechanizmom účinku. Svoje pôsobenie realizuje nielen ako slabý opioid, ale aj prostredníctvom nenarkotických mechanizmov. Krátkodobé cykly liečby tramadolom preukázali významné zlepšenie bolesti a stuhnutosti, funkcie kĺbov, pohody a celkového skóre liečby pacientov v porovnaní s placebom.

Tramadol zriedkavo spôsobuje útlm dýchania a závislosť spojenú s konvenčnými opiátmi. Okrem toho užívanie tramadolu nie je spojené so zvýšeným rizikom gastrointestinálnych a kardiovaskulárnych komplikácií, charakteristických pre NSAID. Najčastejšie vedľajšie účinky spojené s tramadolom sú nevoľnosť a bolesť hlavy, ktoré si niekedy môžu vyžadovať prerušenie liečby alebo spôsobiť nedostatočnú úľavu od bolesti.
Použitie formulácií tramadolu s predĺženým uvoľňovaním môže zlepšiť znášanlivosť a znížiť výskyt nežiaducich účinkov. Okrem toho predĺžené formy prispievajú k dlhšiemu udržaniu terapeutických plazmatických koncentrácií liečiva bez významných vrcholov charakteristických pre konvenčné formy tramadolu.
Riziko nežiaducich účinkov možno ďalej znížiť pomalou titráciou dávky tramadolu s predĺženým uvoľňovaním (50 až 100 mg denne počas 7 dní). Táto taktika je tiež charakterizovaná znížením frekvencie predčasného vysadenia lieku.

Podľa odborníkov z ESCEO sa teda u pacientov s OA s veľmi závažnými príznakmi môže zvážiť krátkodobé užívanie tramadolu. Formulácie tramadolu s predĺženým uvoľňovaním a pomalá titrácia dávky zlepšujú znášanlivosť a znižujú riziko nežiaducich účinkov.

Pripravené Natália Miščenková

Osteoartritída (OA) je najbežnejšou formou artritídy a jednou z hlavných príčin invalidity. Najčastejšou lokalizáciou OA sú kolenné kĺby, v ktorých je vysoká frekvencia syndrómu bolesti, preto táto forma OA predstavuje dobrý model pre vypracovanie odporúčaní na liečbu ochorenia. Za posledných 10 rokov bolo navrhnutých mnoho odporúčaní, vrátane medzinárodných, vytvorených spoločnosťami lekárov rôznych špecializácií v rôznych krajinách. OA alebo osteoartróza sa v súčasnosti nepovažuje za jediné ochorenie, ale skôr za syndróm, ktorý kombinuje rôzne fenotypové podtypy ochorenia, napríklad metabolické, vekom podmienené, genetické, traumatické atď. sú rôznorodé, vývoj ochorenia je vo všetkých prípadoch spôsobený bunkovým stresom a degradáciou extracelulárnej matrice, ku ktorej dochádza pri makro- alebo mikropoškodení, a súčasne sa aktivujú abnormálne adaptívne reparačné reakcie, vrátane prozápalových dráh imunitného systému, prestavby kostí a tvorby osteofytov.

Napriek veľkému počtu odporúčaní na liečbu OA je manažment pacienta stále zložitou otázkou, keďže odporúčania často obsahujú protichodné údaje. Možné vysvetlenie spočíva v rôznorodosti foriem OA, preto vo všetkých metaanalýzach a prehľadoch, na základe ktorých sa vytvárajú odporúčania na liečbu OA, je zrejmá vysoká heterogenita populácie pacientov zaradených do štúdií. sa uvádza, čo samo o sebe môže ovplyvniť účinnosť niektorých liekov na liečbu OA (1).

V najnovších odporúčaniach International Society for the Study of Osteoarthritis (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) 2014 bol urobený pokus o rozlíšenie určitých foriem OA s prihliadnutím na lokalizáciu lézie a prítomnosť komorbidity (obr. 2) a na základe tohto rozdelenia bol navrhnutý diferencovaný prístup k liečbe (obr. 3). Tieto odporúčania však nechávajú množstvo otázok nevyriešených, napríklad pri generalizovanom procese a komorbidite sa odporúča intraartikulárne (i.v.) podávanie hormónov: nie je jasné, v ktorých kĺboch, pretože proces je generalizovaný a ak má pacient súčasne diabetes 2. typu? Alebo vymenovanie selektívnych nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) na komplikácie z kardiovaskulárneho systému atď. Čo sa týka terapeutických činidiel zo skupiny symptomatických liekov s oneskoreným účinkom, odporúčania sú ešte vágne. Glukozamín a chondroitín sulfát sa neodporúčajú na spomalenie zúženia kĺbovej štrbiny, hoci existujú dvojito zaslepené, placebom kontrolované dlhodobé štúdie, ktoré dokazujú ich možný účinok na zmenu štruktúry. Symptomatický účinok týchto liekov sa hodnotí ako neistý, hoci veľkosť analgetického účinku pre chondroitín sulfát sa pohybuje od 0,13 do 0,75, pre glukozamín - od 0,17 do 0,45. Pre ostatné lieky v tejto skupine sú odporúčania tiež neisté.

V júli 2014 bol do praxe navrhnutý algoritmus manažmentu pacientov s OA kolena, ktorý dôsledne odráža základné princípy liečby OA, vytvorený komisiou pozostávajúcou z lekárov a vedcov z rôznych krajín Európskej spoločnosti pre klinické a ekonomické aspekty. Osteoporóza a osteoartritída (European Society for Clinicalland Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, ESCEO) a berúc do úvahy nielen účinnosť, ale aj bezpečnosť terapeutických opatrení.

Ako pri všetkých existujúcich odporúčaniach, aj tu sa zdôrazňuje potreba kombinácie nefarmakologickej a farmakologickej liečby OA. Nemedikamentózne metódy musia nevyhnutne zahŕňať vzdelávacie programy, ktoré pacientovi poskytnú poznatky o podstate ochorenia a rôznych spôsoboch liečby. Tieto programy by mali obsahovať informácie o zmenách životného štýlu: redukcia nadváhy, spôsoboch ochrany alebo odbremenenia kĺbov. V skutočnosti je mimoriadne ťažké presvedčiť pacienta, aby dodržiaval takéto odporúčania, ale je potrebné vysvetliť, že takéto opatrenia prinajmenšom nezvýšia bolesť alebo nezhoršia progresiu ochorenia. Je známe, že malý (do 5%) úbytok hmotnosti s nadmernou telesnou hmotnosťou zlepšuje funkciu kĺbov vo väčšej miere, ale neznižuje závažnosť bolesti. Na základe najnovšej kvalitatívnej štúdie komisia dospela k záveru, že len 10% redukcia hmotnosti oproti východiskovej hodnote vedie k významnému zníženiu symptómov OA, navyše takýto úbytok hmotnosti zlepšuje kvalitu a hrúbku mediálnej stehennej chrupavky. Edukačné programy pre pacientov by mali obsahovať informácie o pohybovej aktivite a pohybovej terapii, keďže tieto metódy (individuálne, skupinové, domáce cvičenia) priaznivo pôsobia na bolesť a funkciu kolenných kĺbov. Presvedčivé dôkazy boli získané z cvičenia vo vode, silového tréningu dolných končatín, tréningu kvadricepsov a aeróbneho cvičenia, ako je chôdza. A hoci neexistujú jasné dôkazy o vplyve týchto metód na progresiu OA, podľa odborníkov by takéto programy, najlepšie zmiešané, mali byť povinné pre všetkých pacientov.

Zároveň použitie iba nedrogových metód po diagnostikovaní zvyčajne nestačí predovšetkým na zmiernenie bolesti a zlepšenie funkčného stavu, preto je potrebné pridať farmakologické metódy liečby OA.

Ak pacient pociťuje bolesti kĺbov (obr. 4), popri nemedikamentóznych metódach sa predpisujú lieky buď ako monoterapia, alebo ak nie sú dostatočne účinné, kombinácia liekov na rýchlejšie dosiahnutie uspokojivého klinického účinku (krok 1). Odporúčania po prvýkrát odôvodňujú účasť fyzioterapeuta na liečebnom procese, ktorý posudzuje funkčný stav pacienta, pričom osobitnú pozornosť venuje odchýlkam osi kĺbu, keďže varózne a valgózne deformity sú uznávanými rizikovými faktormi nielen pre rozvoj, ale aj na progresiu OA. Používaním patel a vložiek sa zlepšuje biomechanika kĺbu a tým sa znižuje bolesť kĺbov, zlepšuje sa ich funkcia a ich dlhodobé používanie dokonca spomaľuje progresiu procesu. Účasť fyzioterapeuta na liečebnom procese by sa nemala obmedzovať len na prvú fázu, pretože súbežne s medikamentóznou terapiou je možné predpísať aj iné metódy liečby na ďalšie zníženie bolesti.

Jedným z hlavných cieľov liečby je zníženie príznakov ochorenia. Prakticky všetky odporúčania pre mierne bolesti kĺbov odporúčajú paracetamol v dennej dávke maximálne 3,0 g vzhľadom na predpoklad, že je bezpečnejší ako iné analgetiká, napriek tomu, že spôsobuje mierne zníženie bolesti. Nedávno sa však bezpečnosť takejto liečby spochybnila, pretože sa nahromadili údaje o častých nežiaducich reakciách na lieky (ADR) z gastrointestinálneho traktu (GIT), zvýšených hladinách pečeňových enzýmov, paracetamol sa považuje za najčastejšiu príčinu liekov. -indukované poškodenie pečene v Spojených štátoch. Bezpečnejšie by bolo použiť symptomatické pomaly pôsobiace lieky na osteoartritídu (SYSADOA) ako základnú terapiu s krátkymi cyklami paracetamolu na rýchlu úľavu od bolesti. Nedávny prehľad Cochrane zistil, že glukozamín (všetky lieky hodnotené celkovo) znížil bolesť pri OA, ale existovala vysoká heterogenita štúdie, ktorá mohla ovplyvniť výsledky, najmä preto, že analýza podskupín nepreukázala žiadny prínos glukozamínu oproti placebu na bolesť. Avšak 3 európske štúdie trvajúce od 6 mesiacov do 3 rokov u pacientov s OA s miernou až stredne ťažkou bolesťou bez heterogenity s použitím kryštalizovaného glukozamín sulfátu preukázali jeho výhodu oproti placebu z hľadiska účinku na bolesť (veľkosť účinku - 0,27 (95 % CI: 0,12-0,43) a kĺbovej funkcie (0,33 (95 % CI: 0,17-0,48), inými slovami, veľkosť účinku bola rovnaká ako pri krátkych cykloch NSAID. Navyše dlhodobá liečba glukózamín sulfátom odďaľuje progresiu OA .

Chondroitín sulfát má tiež schopnosť spomaliť progresiu OA, okrem toho má tento liek pomerne výrazný účinok na bolesť, a hoci názory rôznych výskumníkov nie sú vždy jednotné, veľkosť analgetického účinku podľa niektorých údajov , dosahuje 0,75. Nedávno publikovaná štúdia preukázala účinnosť chondroitín sulfátu pri znižovaní štrukturálnych zmien v kĺboch ​​s paralelným symptomatickým klinicky významným účinkom, čo bolo potvrdené v inej práci. Okrem už preukázanej účinnosti majú tieto lieky vysokú bezpečnosť, výskyt nežiaducich účinkov pri liečbe týmito liekmi sa nelíšil od placeba, čo tiež posilňuje ich úlohu základnej terapie OA. Vzhľadom na návrh aditívneho účinku sa glukozamín a chondroitín sulfát často používajú v kombinácii. V štúdii uskutočnenej v Amerike sa teda zistilo, že kombinácia glukosamín hydrochloridu a chondroitín sulfátu bola lepšia v analgetickom účinku ako placebo u pacientov so stredne silnou až silnou bolesťou. Teraz sa ukázalo, že táto kombinácia je rovnako účinná ako celekoxib po 6 mesiacoch liečby u pacientov s OA kolena so stredne ťažkou až silnou bolesťou kĺbov. Zaujímavá je nedávno publikovaná 2-ročná štúdia z Austrálie demonštrujúca účinok tejto kombinácie na modifikáciu štruktúry pri OA kolena. Štruktúru modifikujúci účinok kombinácie chondroitín sulfátu a glukosamín hydrochloridu potvrdili aj vedci z Kanady, keď bez ohľadu na užívanie analgetík alebo NSAID došlo po 24 mesiacoch k menšej strate objemu chrupavky v porovnaní s pacientmi, ktorí toto neužívali kombinácia. Účinnosť a bezpečnosť kombinovanej terapie chondroitín sulfátom a glukosamín hydrochloridom (Teraflex) potvrdili aj výsledky štúdie uskutočnenej na NIIR RAMS u 50 ambulantných pacientov s OA kolena. Okrem toho sa na základe jednoročného sledovania 100 pacientov s gonartrózou preukázalo, že intermitentná liečba Teraflexom (liečba - 3 mesiace, 3 mesiace - prestávka, 3 mesiace liečby) je rovnako účinná pri nepretržitom užívaní lieku po dobu 9 mesiacov z hľadiska účinku na bolesť a funkciu kĺbov.

Štúdie o štúdiu takzvaných liekov s oneskoreným účinkom (SYSADOA) sa spravidla vykonávajú so súbežnou analgetickou terapiou: buď paracetamolom alebo NSAID, znížením dávky ktorých nepriamo posudzujú analgetickú a protizápalovú účinnosť študované lieky. Prípravky SYSADOA zvyčajne vyvinú svoj účinok po 4-8-12 týždňoch od začiatku liečby, preto je na zmiernenie bolesti potrebná analgetická liečba.

Použitie analgetík a NSAID so zvýšenou bolesťou v spojení s inými liekmi, ktoré pacient užíva na liečbu sprievodných ochorení, vedie, ako sa pozoruje pri dlhodobej liečbe mnohých chronických ochorení, k zníženiu adherencie k liečbe. Je známe, že komplianciu je možné zlepšiť buď zmenou liečebného režimu, napríklad znížením frekvencie príjmu liečiva, alebo kombináciou rôznych liečiv v jednej tablete. Otvorená 3-mesačná randomizovaná porovnávacia štúdia účinnosti a bezpečnosti Teraflex Advance s obsahom glukozamínu, chondroitín sulfátu a ibuprofénu v porovnaní s Teraflexom a ibuprofénom u 60 pacientov s OA kolena ukázala, že Teraflex Advance, hoci je dobre tolerovaný, je rýchlejší ako Teraflex, znižuje bolesť, stuhnutosť a zlepšuje funkciu kĺbov a možno ho odporučiť pri OA v prvých troch týždňoch liečby, po ktorej nasleduje jeho nahradenie Teraflexom.

Dôkazy pre iné pomaly pôsobiace lieky sú riedke. Existujú však lieky z iných skupín, ktoré tvrdia, že sú látky upravujúce štruktúru. Napríklad stroncium ranelát, ktorý pôsobí na subchondrálnu kosť a chrupavku, čím má pozitívny vplyv na progresiu OA. Nedávna, vysokokvalitná, 3-ročná, placebom kontrolovaná štúdia zistila, že stroncium ranelát spomalil rádiografickú progresiu OA spolu so znížením symptómov ochorenia. Liek bol v tejto štúdii dobre tolerovaný, ale Európska lieková agentúra (EMA) nedávno obmedzila používanie tohto lieku len na ťažkú ​​osteoporózu z dôvodu možného zvýšenia kardiovaskulárneho rizika, takže miesto tohto lieku v liečbe Budúcnosť OA bude potrebné prehodnotiť.

Ak po predpísanej základnej liečbe pacient stále pociťuje bolesť, môžu sa súčasne s nedrogovými metódami pridať lokálne činidlá. Účinnosť lokálnych liekov bola preukázaná v mnohých štúdiách. Randomizované štúdie potvrdili podobnú účinnosť lokálnych a perorálnych NSAID. Topické NSAID majú lepšiu GI bezpečnosť, ale je pravdepodobnejšie, že spôsobia kožné ADR, ale štúdie o lokálnej účinnosti majú tendenciu trvať v priemere len 12 týždňov a dlhodobé štúdie nie sú k dispozícii na posúdenie dlhodobých účinkov.

Členovia výboru odporúčajú, ak je symptomatický účinok neuspokojivý, pristúpiť k ďalšiemu kroku 2. A tu už tradične patrí hlavná úloha NSAID. Je známe, že selektívne aj neselektívne NSA majú oproti paracetamolu výhodu v účinku na symptómy ochorenia, veľkosť účinku na bolesť je až 0,29 (0,22-0,35), t.j. 2-krát väčšia ako napr. účinok paracetamolu. Pacienti skutočne uprednostňujú NSAID. Hoci porovnanie NSAID a glukosamín sulfátu nepreukázalo rozdiel v ich účinnosti pri ovplyvňovaní bolesti a funkcie kĺbov, členovia komisie sa zhodli, že NSAID by sa mali odporúčať pacientom so silnou bolesťou, najmä ak SYSADOA neposkytujú požadovaný účinok. Na druhej strane, pri použití SYSADOA ako základnej terapie znižujú potrebu NSAID. Nedávne systematické prehľady nezistili rozdiely v účinnosti neselektívnych, selektívnych NSAID, takže výber NSAID závisí od bezpečnostného profilu lieku, komorbidít a stavu pacienta. COX-2 selektívne NSAID sú spojené s nižším výskytom ulcerogénnych účinkov pri krátkych cykloch užívania, ale nie je jasné, ako je to s ich dlhodobým užívaním, najmä celekoxibu a etorikoxibu. V skutočnosti existujú nedávne dôkazy, že koxiby významne zvyšujú riziko nežiaducich účinkov horného GI traktu v porovnaní s placebom, hoci riziko je nižšie ako pri neselektívnych NSAID. Na jednej strane pri predpisovaní neselektívnych NSAID je potrebné súčasné užívanie inhibítorov protónovej pumpy (PPI) a na druhej strane, berúc do úvahy vyššie uvedené a údaje o efektívnosti nákladov, sa členovia výboru domnievajú, že aj u pacientov s tzv. normálne riziko gastrointestinálnych komplikácií, lekári by mali zvážiť možnosť predpisovania PPI a pri kombinácii so selektívnymi NSAID. U pacientov s vysokým rizikom ADR z gastrointestinálneho traktu sa treba vyhnúť neselektívnym NSAID a tie selektívne kombinovať s PPI. Kombinované užívanie Aspirínu so štandardnými NSA zvyšuje aj riziko NLR z gastrointestinálneho traktu, v tomto prípade selektívne NSA čiastočne zlepšujú gastrointestinálnu toleranciu a ich kombinácia s PPI ďalej znižuje riziko takýchto komplikácií.

Štandardné aj selektívne NSA zvyšujú riziko závažných kardiovaskulárnych komplikácií, iba naproxén je spojený s nižším rizikom kardiovaskulárnych trombotických príhod. Nedávna metaanalýza 638 randomizovaných štúdií zistila, že koxiby, diklofenak a vysoké dávky ibuprofénu zvýšili KV príhody, ale nie naproxén, preto výbor odporúča vyhnúť sa koxibom, diklofenaku a vysokým dávkam ibuprofénu u pacientov so zvýšeným KV rizikom. Údaje zo skoršej metaanalýzy ukázali, že spomedzi široko používaných NSAID v najmenšom rozsahu zvyšujú riziko kardiovaskulárnych príhod naproxén a nízke dávky ibuprofénu. Okrem toho je potrebné mať na pamäti, že ibuprofén by sa nemal podávať spolu s aspirínom z dôvodu ich farmakodynamickej interakcie. Treba mať na pamäti, že NSAID môžu zvýšiť krvný tlak, zhoršiť priebeh srdcového zlyhania a spôsobiť renálnu dysfunkciu. NSAID sa nemajú podávať pacientom s chronickým ochorením obličiek so zníženým klírensom kreatinínu.< 30 мл/мин.

Pri kontraindikáciách NSAID a pretrvávajúcej bolesti je potrebné zvážiť použitie intravenóznej liečby. Názory na prípravky kyseliny hyalurónovej sú rozporuplné, existujú však dôkazy o pozitívnom účinku týchto látok pri OA kolena. Údaje z najnovšej metaanalýzy naznačujú malú veľkosť účinku 0,34 (0,22-0,46), ale je veľmi dôležité, aby pozitívny účinok pretrvával 6 mesiacov. Treba tiež vziať do úvahy, že intravenózne podanie prípravkov s kyselinou hyalurónovou je vo všeobecnosti bezpečné, hoci bol zaznamenaný zriedkavý rozvoj pseudoartritídy, najmä pri použití vysokomolekulárnych prípravkov. Okrem toho podávanie hyaluronátu poskytuje dlhodobú úľavu od bolesti v porovnaní s podávaním steroidov a môže oddialiť potrebu výmeny kĺbov. Nedávna štúdia ukázala, že kyselina hyalurónová má podobný analgetický účinok ako NSAID, takže môže byť dobrou alternatívou u starších pacientov alebo u pacientov s vysokým rizikom komplikácií NSAID.

V prípade kĺbového výpotku je možné použiť steroidy, hoci toto odporúčanie je skôr teoretické. Steroidy sú účinnejšie ako hyaluronáty, ale len počas prvého týždňa po podaní, pričom trvanie tohto účinku je krátke a pohybuje sa od 1 do 3 týždňov.

Posledné farmakologické pokusy (krok 3) sa robia u pacientov, ktorí sú kandidátmi na artroplastiku. Výbor odporúča použitie tramadolu, ale veľkosť účinku je malá a často sa zaznamenávajú nežiaduce účinky. Pri dlhotrvajúcej chronickej bolesti dochádza k centrálnej senzibilizácii, vtedy možno použiť antidepresíva. Výsledky 2 randomizovaných placebom kontrolovaných štúdií preukázali dobrý účinok duloxetínu do 13 týždňov od užitia, boli však zaznamenané časté nežiaduce reakcie na liek vrátane nevoľnosti, sucha v ústach a pod. Na predpisovanie týchto liekov je potrebné pacienta vyšetriť identifikovať príznaky centrálnej senzibilizácie a v týchto prípadoch je potrebné podávať duloxetín pacientom s nedostatočnou odpoveďou na NSAID.

Ak syndróm bolesti nie je prístupný terapeutickým účinkom, ak sa kvalita života výrazne zhoršuje, je potrebná chirurgická liečba.

Navrhovaný algoritmus liečby pacientov s OA kolena teda sumarizuje všetky neliekové a farmakologické metódy používané pri liečbe OA a je založený na dostupných dôkazoch o účinnosti rôznych metód. Algoritmus nielenže zdôvodňuje multimodálny prístup k manažmentu pacienta, ale ponúka konzistentnú schému zaradenia rôznych metód, čo je odporúčanie pre praktických lekárov rôznych špecializácií zaoberajúcich sa pacientmi s OA.

Literatúra

1. Bijlsma J.W., Berenbaum F., Lafeber F.P. Osteoartritída: aktualizácia s významom pre klinickú prax // Lancet. 2011; 377:2115-2126.
2. Pereira D., Peleteiro B., Araújo J., Branco J., Santos R. A., Ramos E. Vplyv definície osteoartritídy na odhady prevalencie a incidencie: systematický prehľad // Osteoartritis Cartilage. 2011; 19:1270-1285.
4. Hochberg M. C., Zhan M., Langenberg P. Miera poklesu šírky kĺbového priestoru u pacientov s osteoartritídou kolena: systematický prehľad a metaanalýza randomizovaných placebom kontrolovaných štúdií chondroitín sulfátu // Curr Med Res Opin. 2008; 24:3029-3035.
5. Bruyère O., Cooper C., Pelletier J.-P., Branko J., Brandy M.L. a kol. Odporúčanie algoritmu na manažment osteoartritídy kolena v Európe a na medzinárodnej úrovni: Správa pracovnej skupiny Európskej spoločnosti pre klinické a ekonomické aspekty osteoporózy a osteoartritídy (ESCEO) // Semináre o artritíde a reumatizme. 2014: 2-11.
6. Messier S. P., Mihalko S. L., Legault C., Miller G. D., Nicklas B. J., DeVita P. a kol. Účinky intenzívnej stravy a cvičenia na zaťaženie kolenného kĺbu, zápal a klinické výsledky u dospelých s nadváhou a obezitou s osteoartritídou kolena: randomizovaná klinická štúdia IDEA // J Am Med Assoc. 2013; 310: 1263-1273.
7. Anandacoomarasamy A., Leibman S., Smith G., Caterson I., Giuffre B., Fransen M. a kol. Strata hmotnosti u obéznych ľudí má účinky modifikujúce štruktúru na mediálnu, ale nie na laterálnu kolennú kĺbovú chrupavku // Ann Rheum Dis. 2012; 71:26-32.
8. McAlindon T. E., Bannuru R. R., Sullivan M. C., Arden N. K., Berenbaum F., Bierma-Zeinstra S. M. a kol. Pokyny OARSI pre nechirurgickú liečbu osteoartrózy kolena // Osteoartróza chrupavky. 2014; 22:363-388.
9. Fernandes L., Hagen K.B., Bijlsma J.W., Andreassen O., Christensen P., Conaghan P.G. a kol. Odporúčania EULAR pre nefarmakologickú základnú liečbu osteoartrózy bedrového a kolenného kĺbu // Ann Rheum Dis. 2013; 72:1125-1135.
10. Segal N.A. Ortézy a ortézy: prehľad účinnosti a mechanických účinkov na tibiofemorálnu osteoartritídu // PM R. 2012; 4 (Suppl. 5): S89-96.
11. Towheed T. E., Maxwell L., Anastassiades T. P., Shea B., Houpt J., Robinson V. a kol. Glukozamínová terapia na liečbu osteoartritídy // Cochrane Database Syst Rev. 2009: CD002946.
12. Registrovať J.Y.Účinnosť glukosamín sulfátu pri osteoartritíde: finančný a nefinančný konflikt záujmov // Arthritis Rheum. 2007; 56:2105-2110.
13. Bjordal J. M., Klovning A., Ljunggren A. E., Slordal L. Krátkodobá účinnosť farmakoterapeutických intervencií pri osteoartritickej bolesti kolena: metaanalýza randomizovaných placebom kontrolovaných štúdií // Eur J Pain. 2007; 11:125-138.
14. Pavelká K., Gatterová J., Olejarová M., Machacek S., Giacovelli G., Rovati L. C. Použitie glukosamín sulfátu a oneskorenie progresie osteoartritídy kolena: 3-ročná, randomizovaná, placebom kontrolovaná, dvojito zaslepená štúdia // Arch Intern Med. 2002; 162:2113-2123.
15. Wildi L. M., Raynauld J. P., Martel-Pelletier J., Beaulieu A., Bessette L., Morin F. a kol. Chondroitín sulfát znižuje stratu objemu chrupavky a lézie kostnej drene u pacientov s osteoartrózou kolena, začínajúc už 6 mesiacov po začatí liečby: randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná pilotná štúdia s použitím MRI // Ann Rheum Dis. 2011; 70:982-989.
16. Kahan A., Uebelhart D., De Vathaire F., Delmas P. D., Reginster J. Y. Dlhodobé účinky chondroitínov 4 a 6 sulfátu na osteoartrózu kolena: štúdia o prevencii progresie osteoartrózy, dvojročná, randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia // Arthritis Rheum. 2009; 60:524-533.
17. Zegels B., Crozes P., Uebelhart D., Bruyère O., Reginster J. Y. Ekvivalencia jednorazovej dávky (1200 mg) v porovnaní s dávkou chondroitín 4&6 sulfátu trikrát denne (400 mg) u pacientov s osteoartrózou kolena. Výsledky randomizovanej dvojito zaslepenej placebom kontrolovanej štúdie // Osteoartritis Cartilage. 2013; 21:22-27.
18. Clegg D. O., Reda D. J., Harris C. L., Klein M. A., O'Dell J. R., Hooper M. M. a kol. Glukozamín, chondroitín sulfát a tieto dva v kombinácii na bolestivú osteoartritídu kolena // N Engl J Med. 2006; 354:795-808.
19. Hochbergy M.C. a kol. Intervenčná štúdia multicentrickej osteoartritídy so Sysadoa (MOVES). Riadiaci výbor MOVES // Osteoartritída a chrupavka. 2014; 22: S7-S56.
20. Fransen M., Agaliotis M., Nairn L. a kol. Glukozamín a chondroitín pre placebom kontrolovanú klinickú štúdiu kolena hodnotiacu osteoartritídu: dvojito zaslepené randomizované jednoduché a kombinované režimy // Ann Rheum Dis. 2014; 0:1-8. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203954.
21. Martel-Pelletier J., Roubille C., Abram F., CHochberg M. a kol. Údaje zo skupiny progresie iniciatívy osteoartrózy Publikované online 13. decembra 2013.
22. Alekseeva L.I., Kashevarova N.G., Sharapova E.P., Zaitseva E.M., Severinova M.V. Porovnanie trvalej a intermitentnej liečby pacientov s osteoartrózou kolenných kĺbov s kombinovaným liekom "Teraflex" // Vedecká a praktická reumatológia. 2008; č. 3, str. 68-72.
23. Šarapovová E. P., Alekseeva L. I. Kombinované symptomatické pomaly pôsobiace lieky pri liečbe osteoartritídy // BC. 2009. 17, č. 3, s. 160-165.
24. Reginster J. Y., Badurski J., Bellamy N., Bensen W., Chapurlat R., Chevalier X. a kol. Účinnosť a bezpečnosť stroncium ranelátu pri liečbe osteoartritídy kolena: výsledky dvojito zaslepenej, randomizovanej placebom kontrolovanej štúdie // Ann Rheum Dis. 2013; 72:179-186.
25. Spolupráca Coxibu a tradičných NSAID Trialists’ (CNT): Bhala N., Emberson J., Merhi A., Abramson S., Arber N. et al. Cievne a horné gastrointestinálne účinky nesteroidných protizápalových liekov: metaanalýzy údajov jednotlivých účastníkov z randomizovaných štúdií // Lancet. 2013; 382:769-779.
26. McGettigan P., Henry D. Kardiovaskulárne riziko s nesteroidnými protizápalovými liekmi: Systematický prehľad populačných kontrolovaných observačných štúdií // PLoS Med. 2011; Vol. 8, Is. 9: e1001098.
27. Bannuru R. R., Natov N. S., Dasi U. R., Schmid C. H., McAlindon T. E. Terapeutická dráha po intraartikulárnej injekcii kyseliny hyalurónovej pri osteoartritíde kolena — metaanalýza // Osteoartritída chrupavka. 2011; 19:611-619.
28. Bannuru R.R., Vaysbrot E.E., Sullivan M.C., McAlindon T.E. Relatívna účinnosť kyseliny hyalurónovej v porovnaní s NSAID pri osteoartritíde kolena: systematický prehľad a metaanalýza // Semin Arthritis Rheum. 2013; 43:593-599.
29. Bannuru R. R., Natov N. S., Obadan I. E., Price L. L., Schmid C. H., McAlindon T. E. Terapeutická trajektória kyseliny hyalurónovej verzus kortikosteroidy pri liečbe osteoartritídy kolena: systematický prehľad a metaanalýza // Arthritis Rheum. 2009; 61: 1704-1711.
30. Risser R. C., Hochberg M. C., Gaynor P. J., D'Souza D. N., Frakes E. P. Reakcia stupnice intermitentnej a konštantnej bolesti pri osteoartritíde (ICOAP) v skúške s duloxetínom na liečbu bolesti kolena pri osteoartritíde // Osteoartróza chrupavky. 2013; 21:691-694.

L. I. Alekseeva,doktor lekárskych vied, profesor

OA je jednou z najčastejších chorôb. Jeho prevalencia dosahuje 20 % svetovej populácie a rádiologické príznaky ochorenia sa zisťujú minimálne u 50 % populácie nad 65 rokov. Frekvencia OA stúpa s vekom, v staršej vekovej skupine (75–90 rokov) je OA diagnostikovaná približne u 85 % populácie. OA je zároveň jednou z najčastejších príčin invalidity pacientov.
OA sa delí na primárnu, takzvanú idiopatickú a sekundárnu, vznikajúcu z viacerých príčin (úrazy, metabolické ochorenia a pod.).
Choroba sa vyvíja v určitých skupinách kĺbov. Najčastejšou a charakteristickou lokalizáciou primárnej artrózy sú kolenné kĺby, distálne a proximálne interfalangeálne kĺby rúk, chrbtice, drobné kĺby chodidiel a bedrové kĺby.
Hlavným klinickým prejavom OA je bolesť, na začiatku - mechanickej povahy, t.j. vyskytuje sa pri pohybe a vymizne v pokoji, ale ako choroba postupuje, rytmus bolesti sa môže meniť (napr. pri sekundárnej synovitíde).
Ranná stuhnutosť sa zvyčajne vyskytuje neskoro. Spočiatku je diskrétny a vyskytuje sa najmä po obdobiach nehybnosti kĺbov - „fenomén gélu“. Na rozdiel od zápalovej artritídy trvá stuhnutosť krátko (menej ako 30 minút).
Funkčná kĺbová insuficiencia je značne variabilná a závisí od závažnosti bolesti a stuhnutosti, prítomnosti alebo neprítomnosti výpotku.
Crepitus sa objavuje s aktívnymi pohybmi v kĺbe, poškodením periartikulárnych tkanív (tendinitída, burzitída), atrofiou periartikulárnych svalov. Postupne vznikajú deformity končatín.
OA je diagnostikovaná na základe klasifikačných diagnostických kritérií, ktoré vyvinuli Altman R. a ďalší (tabuľka 1).
Röntgenové vyšetrenie odhalí zúženie kĺbových štrbín, osteosklerózu, okrajové osteofyty. Na určenie rádiologického štádia gonartrózy sa používa klasifikácia I. Kellgrena a I. Lawrensa (1957).
0 etapa. Neexistujú žiadne zmeny.
ja inscenujem. Pochybné rádiografické nálezy.
II etapa. Minimálne zmeny (mierne zúženie kĺbovej štrbiny, jednotlivé osteofyty).
III etapa. Stredné prejavy (stredné zúženie kĺbovej štrbiny, mnohopočetné osteofyty).
IV štádium. Výrazné zmeny (kĺbový priestor je takmer neviditeľný, hrubé osteofyty).
Hlavné ciele liečby OA sú:
- spomalenie progresie ochorenia;
- zníženie bolesti;
– zlepšenie funkčného stavu kĺbov;
– zlepšenie kvality života, ktoré sa dosahuje nedrogovými, liečebnými a chirurgickými metódami.
V súčasnosti sú vypracované európske a americké guidelines pre manažment pacientov s OA kolenných a bedrových kĺbov, podobné odporúčania vznikajú aj pre OA kĺbov rúk.
Pri výbere terapie OA treba brať do úvahy prítomnosť rizikových faktorov ochorenia (obezita, úroveň fyzickej aktivity, dysplázia a hypermobilita kĺbov, slabosť štvorhlavého stehenného svalu), jeho lokalizáciu, intenzitu bolesti, prítomnosť zápalu v kĺboch ​​a stupeň dysfunkcie.
Úvodným krokom v liečbe OA je nemedikamentózna liečba (obr. 1).
Tréning zahŕňa používanie vzdelávacích programov pre pacientov, učenie seba a svojich rodín zručnostiam každodenného cvičenia. Použitie takýchto programov môže zlepšiť účinok liekovej terapie.
cvičebná terapia. Fyzické cvičenie pri OA pomáha znižovať bolesť a udržiavať funkčnú aktivitu kĺbov. Mali by ste začať izometrickými cvičeniami s postupným prechodom na cvičenia s odporom. Odporúča sa obmedziť statickú záťaž, beh a chôdzu do schodov a vyhýbať sa pozíciám na kolenách a v drepe.
U pacientov s indexom telesnej hmotnosti nad 25 kg/m2 sa odporúča redukcia hmotnosti. Pri OA kolena môže regulácia hmotnosti znížiť bolesť a zlepšiť funkciu kĺbov.
Ortopedická korekcia môže znížiť zaťaženie kĺbov a intenzitu bolestivého syndrómu. Použitie chráničov kolien, ortopedických vložiek s 5–10° zvýšeným bočným okrajom chodidla v oblasti päty znižuje zaťaženie mediálnych úsekov kolenného kĺbu. Na mechanické odľahčenie t / stehenných a kolenných kĺbov sa odporúča chôdza s palicou (treba ju držať v ruke oproti postihnutému kĺbu).
Fyzioterapia. Na zníženie bolesti pri OA je možné použiť termické procedúry alebo lokálne teplo, nízkofrekvenčné striedavé magnetické pole a transkutánnu elektrickú nervovú stimuláciu.
Medikamentózna liečba (obr. 2) sa volí individuálne pre každého pacienta s OA. Používajú sa symptomatické lieky, ktoré môžu znížiť bolesť, opuch, stuhnutosť a zlepšiť funkciu kĺbov (analgetiká a nesteroidné protizápalové lieky – NSAID) a lieky upravujúce štruktúru ochorenia.
Paracetamol je indikovaný pri stredne ťažkej bolesti kĺbov bez známok zápalu. Použitie tohto lieku vo vyššej dávke môže byť sprevádzané rozvojom komplikácií z gastrointestinálneho traktu (GIT).
Početné štúdie rôznych NSAID zaznamenali ich vyššiu účinnosť v porovnaní s placebom a lepšiu znášanlivosť novších liekov. A keďže neexistuje jasný dôkaz o výhode jedného NSAID oproti druhému, rozdiely v bezpečnosti liekov sa skutočne posudzujú. Jedným z najúčinnejších a najbezpečnejších NSAID, ktorý má výrazný analgetický účinok, je aceklofenak (Aertal). Nedávne štúdie aktivity aceklofenaku vo vzťahu k supresii cyklooxygenázy (COX) ukázali, že Aertal inhibuje oba izoenzýmy COX - COX-1 a COX-2, ale vo väčšej miere - COX-2, t.j. svojimi vlastnosťami sa približuje selektívnym inhibítorom COX-2. Aertal slabo inhibuje žalúdočné prostaglandíny, čo je sprevádzané menším počtom vedľajších účinkov a lepšou znášanlivosťou v porovnaní s „tradičnými“ NSAID. Okrem toho Aertal inhibuje aktivitu prozápalových cytokínov (interleukín-1b), čo navyše zabezpečuje vysokú účinnosť lieku.
Hlavnými komplikáciami pri používaní NSAID sú patológia gastrointestinálneho traktu (relatívne riziko jeho výskytu je závislé od dávky) a kardiovaskulárneho systému. Niektoré z NSAID (indometacín) nepriaznivo ovplyvňujú metabolizmus kĺbovej chrupavky. Selektívne inhibítory COX-2 majú najnižšie riziko gastrointestinálneho krvácania. Mali by byť predpísané v prítomnosti rizikových faktorov pre rozvoj nežiaducich účinkov: vek nad 65 rokov, anamnéza peptického vredu alebo gastrointestinálneho krvácania, súčasné užívanie kortikosteroidov alebo antikoagulancií, prítomnosť závažných sprievodných ochorení. Pri výskyte rizikových faktorov rozvoja komplikácií z kardiovaskulárneho systému sa pridávajú nízke dávky kyseliny acetylsalicylovej.
Opioidné lieky sa používajú krátkodobo na zmiernenie silnej bolesti za predpokladu neúčinnosti paracetamolu alebo NSAID, ako aj nemožnosti predpisovania optimálnych dávok týchto liekov.
Použitie GCS na intraartikulárne podanie je indikované iba pri synovitíde kolenného kĺbu. Je povolené vykonávať nie viac ako 2-3 injekcie za rok.
Chondroitín sulfát a glukózamín sulfát znižujú bolesť kĺbov a môžu mať pri OA účinok modifikujúci štruktúru. Tieto lieky majú dlhý (až niekoľko mesiacov) doznievajúci účinok (obr. 3). Naďalej sa diskutuje o otázke trvania a frekvencie predpisovania týchto liekov.
Hyaluronátové deriváty slúžia ako náhrada synoviálnej tekutiny, znižujú bolesť a zlepšujú funkciu kĺbov. Účinok trvá až 8 mesiacov. Liečba je dobre tolerovaná, veľmi zriedkavo sa s ich zavedením môže zhoršiť bolesť v kĺbe typom pseudodnového záchvatu.
Kĺbová artroplastika je indikovaná u pacientov s OA so syndrómom silnej bolesti, ktorý nie je prístupný konzervatívnej liečbe, v prítomnosti závažnej dysfunkcie kĺbu, avšak pred vznikom výrazných deformít, kĺbovej nestability, kontraktúr a svalovej atrofie. Dĺžka efektu po artroplastike je cca 10 rokov, frekvencia infekčných komplikácií a reoperácií je 0,2–2,0 % ročne. Potreba opakovanej chirurgickej intervencie stúpa u jedincov s nadváhou (obr. 4).
Výplach kolenných kĺbov pri artroskopii má analgetický účinok, ktorý trvá v priemere asi tri mesiace. Najlepšie výsledky sa dosiahnu v prítomnosti detritu alebo kryštálov pyrofosforečnanu vápenatého v synoviálnej tekutine.
Osteotómia je nový typ chirurgickej liečby OA. Jeho miesto v liečbe OA sa stále objasňuje.

Literatúra
1. Altman R. a kol. Kritériá American College of Rheumatology pre klasifikáciu a hlásenie osteoartritídy bedra. Arthrptps Rheum 1991;34:505–14
2. Pendleton A. a kol. EULAR pre manažment osteoartritídy kolena: správa odporúčaní pracovnej skupiny Stáleho výboru pre ESCISIT. Ann Rheum Dis 2000;59:936–44
3. Superio-Cabuslay E. a kol. Edukačné intervencie pacientov pri osteoartritíde a reumatoidnej artritíde: metaanalytické porovnanie s liečbou nesteroidnými protizápalovými liekmi. Arthritis Care Res 1996; 9: 292–301
4Fransen M. a kol. Terapeutické cvičenie pre ľudí s osteoartrózou bedrového kĺbu alebo kolena. Systematický prehľad. J Rheumatol 2002;29(8):1737-45
5. Keating EM. a kol. Použitie laterálnych pätiek a podrážok pri liečbe mediálnej osteoartritídy kolena. Orthop Rev 1993;22:921–4
6 Manninen P. a kol. Fyzická záťaž a riziko závažnej artrózy kolena. Scand J Work Environ Health 2002;28:25–32
7. Williams HL. a kol. Porovnanie naproxénu a acetaminofénu v dvojročnej štúdii liečby osteoartritídy kolena. Tamže 1993;36:1196–1206
8. Watson MC. a kol. Neaspirínové, nesteroidné protizápalové lieky na liečbu osteoartritídy kolena. The Cochrane Library 2002; Je 3. Oxford: Aktualizácia softvéru. Dátum vyhľadávania 1996
9 Langman M.J. Nesteroidné protizápalové lieky a peptický vred. Hepatogastroenterológia 1992;39(1):37–9
10. Huskisson EC. a kol. Účinky protizápalových liekov na progresiu osteoartritídy kolena. J Rheumatol 1995;22:1941-46
11. Schinitzer TJ. a kol. Tramadol umožňuje zníženie dávky naproxénu u pacientov s bolesťou pri osteoartritíde odpovedajúcej na naproxén. Arthritis Rheum 1999;42:1370–77
12. Vlečný stroj T.E. a kol. Glukozamínová terapia na liečbu osteoartritídy. The Cochrane Library 2002; Je 4. Oxford: Aktualizácia softvéru. Dátum vyhľadávania 1999
13. McAlindon T.E. a kol. Glukozamín a chondroitín na liečbu osteoartritídy: systematické hodnotenie kvality a metaanalýza. JAMA 2000;283(11):1469–75
14. Kirwan JRR. Intraartikulárna terapia pri osteoartróze. Baillieres Clin Rheumatol 1997;11:769–94
15. Brandt KD. a kol. Intraartikulárna injekcia hyaluronanu ako liečba osteoartrózy kolena: aké sú dôkazy? Arthritis Rheum 2000;43:1192–1203
16 Soderman P. a kol. Výsledok po totálnej endoprotéze bedrového kĺbu. Časť I. acta Orthop Scand 2000;71:354–59

Pre citáciu: Badokin V.V. Európske smernice (ESCEO) 2014 pre liečbu pacientov s osteoartrózou // BC. 2014. Číslo 30. S. 2149

Osteoartritída (OA) je chronické progresívne ochorenie synoviálnych kĺbov primárne postihujúce hyalínovú chrupku a subchondrálnu kosť v dôsledku komplexného súboru biomechanických, biochemických a/alebo genetických faktorov. OA zapája do očnice patologického procesu predovšetkým nosné (kolenné a bedrové) kĺby, čo výrazne zhoršuje kvalitu života pacientov, čo vedie k invalidite. Podľa nedávnych epidemiologických štúdií je prevalencia v populácii symptomatickej OA (osteoartrózy) kolenného kĺbu približne 10%, bedrového kĺbu - 5-7%. V blízkej budúcnosti sa bude prevalencia tohto ochorenia neustále zvyšovať, čo súvisí s predlžovaním strednej dĺžky života populácie a percentom obéznych ľudí vo veku 60 rokov a starších.

OA je vážny sociálno-ekonomický problém, ktorý je jednou z hlavných príčin trvalej invalidity. Podľa EULAR (2003) je riziko invalidity v dôsledku OA kolena rovnaké ako riziko spojené s ochorením srdca, OA je 4. hlavnou príčinou invalidity u žien a 8. u mužov. Dlhodobú prognózu tohto ochorenia u konkrétnych pacientov je ťažké určiť vo vzťahu k závažnosti jednotlivých klinických symptómov v dynamike ochorenia a progresii rádiografických (štrukturálnych) zmien s narastajúcim zhoršením kvality života. Liečba tohto ochorenia vedie k značným materiálnym nákladom, čo súvisí so samotnou podstatou ochorenia, neustálou terapiou po mnoho mesiacov a rokov, nákladmi na hospitalizácie a chirurgickú liečbu.
Diagnóza OA je založená na kombinácii klinických príznakov a röntgenového nálezu kĺbov. Zmeny na RTG snímkach sa zistia u každého druhého jedinca bez klinických príznakov osteoporózy. Najpoužívanejšie diagnostické kritériá pre túto chorobu sú tie, ktoré navrhla American College of Rheumatology (ACR).
Individualizovaná liečba OA je do značnej miery spôsobená jej fenotypom alebo heterogenitou. Pri tejto chorobe možno rozlíšiť tieto fenotypy – podľa:
. patogenéza (primárna (idiopatická), sekundárna);
. lokalizácia (gonartróza, koxartróza, OA kĺbov rúk, polyosteoartróza);
. povaha progresie;
. hlavná príčina syndrómu bolesti;
. prítomnosť, závažnosť a lokalizácia zápalu (synovitída, periarteritída);
. komorbidita;
. prítomnosť a závažnosť funkčnej nedostatočnosti a jej hlavná príčina.
Rovnaké farmakologické látky majú rôzne účinky na prejavy a ďalší priebeh OA v závislosti od jej fenotypu. Glukosamín sulfát teda aktívne potláča symptómy gonartrózy a znižuje rýchlosť jej progresie, prakticky bez ovplyvnenia rovnakého procesu v bedrových kĺboch, zatiaľ čo chondroitín sulfát vykazuje svoju terapeutickú aktivitu proti všetkým hlavným lokalizáciám primárnej idiopatickej OA, menovite OA kolena a bedrových kĺbov, ako aj OA kĺbov ruky. Rovnako význam heterogenity možno vidieť v analýze prirodzeného priebehu OA. U mnohých pacientov zostáva rovnaký rádiografický obraz dlhé roky bez tendencie k progresii, u iných je zreteľný negatívny trend s rozvojom ťažkej funkčnej poruchy do 1 roka.

Vplyv heterogenity pri OA na prirodzený priebeh tohto ochorenia dokumentujú výsledky štúdie kohorty CHESK. Toto 5-ročné sledovanie zahŕňalo komplexné posúdenie minimálnej šírky kĺbovej štrbiny, uhla varóznej deformity, prítomnosti a veľkosti osteofytov, kostnej denzity, závažnosti bolesti a muskuloskeletálnej funkcie. Na základe štúdie bolo identifikovaných 5 variantov progresie OA – od výraznej progresie až po jej absenciu počas celého 5-ročného obdobia sledovania. Tieto údaje naznačujú, že výber racionálnej terapie OA by mal zohľadňovať rôzne faktory a že neexistuje ideálny liek, ktorý by mal významný efekt u všetkých pacientov s týmto ochorením.

V súčasnosti je navrhnutých veľké množstvo medzinárodných a národných odporúčaní na liečbu OA. Najväčší záujem sú o odporúčania Európskej spoločnosti pre klinické a ekonomické aspekty osteoporózy a osteoartritídy (ESCEO), navrhnuté v roku 2014. Tieto odporúčania sú prvou skúsenosťou s vytvorením podrobného algoritmu, ktorý umožňuje lekárom rôznych špecializácií orientovať sa v početných metódach liečby OA a zvoliť adekvátnu terapiu v rôznych štádiách vývoja tohto ochorenia. V predchádzajúcich odporúčaniach nie vždy, niekedy zámerne, boli zohľadnené individuálne terapeutické možnosti. Napríklad po údajoch o vhodnosti vzdelávacích programov, chudnutí a aeróbnom cvičení, ako aj užívaní paracetamolu a nesteroidných antiflogistík (NSAID) okamžite prešli na odporúčania pre chirurgickú liečbu OA a urobili neuvažuje o možnosti liečby štrukturálnymi analógmi chrupavky.

V niektorých odporúčaniach je tá alebo oná možnosť hodnotená ako „istá“ alebo podmienená, čo zodpovedá slabému terapeutickému účinku, a „neistá“, čo znamená, že účinnosť aplikovanej metódy nebola preukázaná. Ten zahŕňa všetky symptomatické lieky s pomalým účinkom. Autori odporúčaní prezentovaných AČR uznávajú, že zatiaľ zostáva väčšina odporúčaní kontroverzná. Je zaujímavé, že v mnohých prácach je kriticky hodnotená účinnosť nielen farmakologických prípravkov, ale aj nefarmakologických. Preto sa neodporúča používať akupunktúru, ultrazvuk a laserovú terapiu, používanie magnetických náramkov, masáže, kognitívno-behaviorálnu terapiu. Treba poznamenať, že pre lekára v skutočnej klinickej praxi je mimoriadne ťažké orientovať sa v takýchto odporúčaniach, racionálna terapia tým môže v každom prípade trpieť.

Ad hoc študijná skupina ESCEO zahŕňala 13 medzinárodných odborníkov (reumatológov, klinických epidemiológov a špecialistov na klinický výskum). V prvej fáze bol vyvinutý algoritmus terapie OA, ktorý ďalej dolaďovali ďalší 3 konzultanti. Navrhovaný algoritmus sumarizuje dôkazy naprieč všetkými druhmi liečby tejto choroby, pričom pracovná skupina verí, že viaceré štúdie vytvorili silnú dôkazovú základňu.

Ako je známe, praktické odporúčania pre túto chorobu, založené na dôkazovej základni terapeutických možností, boli navrhnuté už skôr. Tento článok predstavuje terapeutický algoritmus, ktorý pomôže lekárovi zorientovať sa pri predpisovaní adekvátnej terapie v každom jednotlivom prípade a je založený na výsledkoch mnohých medzinárodných a európskych štúdií. V usmerneniach ESCEO sa kolenný kĺb javí ako model OA.

Okrem všeobecných princípov manažmentu pacientov s OA - tréningové programy, chudnutie v prítomnosti obezity, aeróbne cvičebné programy - vyvinutý algoritmus obsahuje 4 multimodálne kroky.
Krok 1 odôvodňuje použitie paracetamolu ako počiatočného farmakologického lieku, pričom zdôrazňuje možnosť vzniku rôznych nežiaducich účinkov (AE), od alergických reakcií, niekedy závažných, napríklad ako nekrotická epidermolýza, až po toxické poškodenie obličiek a pečeň s akútnou atrofiou. Paracetamol sa však považuje za nevyhnutné analgetikum, ktoré by sa malo predpisovať na pozadí hlavnej liečby pomaly pôsobiacimi liekmi modifikujúcimi symptómy (Symptomatic Slow-Acting Drugs for OA – SYSADOA), ako je glukózamín sulfát alebo chondroitín sulfát, ktoré by mali byť farmaceutickej kvality a vydávaný podľa lekárskeho predpisu. Tieto dve soli: glukosamín sulfát (v Rusku sa používa hlavne liek spoločnosti Rottapharm) a chondroitín sulfát (v Rusku je hlavným liekom tejto molekuly STRUKTUM (Pierre Fabre, Francúzsko)) získali súhlas lekárskych komunít veľa krajín. Sú to jediné SYSADOA odporúčané výskumným tímom na základe silných klinických dôkazov vrátane bezpečnosti a preukázanej účinnosti, najmä u pacientov s včasným ochorením. Lokálne NSAID sa môžu použiť na dodatočnú úľavu od bolesti vzhľadom na ich krátkodobý symptomatický účinok, podobný účinku ich perorálnych foriem, a dobrú lokálnu a systémovú bezpečnosť. Okrem toho je vhodné naordinovať si neterapiu mimo hlavného programu a pridať ju kedykoľvek počas aplikácie algoritmu.

Krok 2 zahŕňa podávanie perorálnych selektívnych alebo neselektívnych NSAID, ktoré inhibujú cyklooxygenázu-2 (COX-2) pacientom so závažnými klinickými prejavmi, konkrétne s bolesťou alebo symptómami pretrvávajúceho zápalu v tkanivách kĺbu. Výber NSAID je založený na prítomnosti sprievodných ochorení. Pacientom s refraktérnosťou na predchádzajúcu liečbu sa predpisuje intraartikulárne podávanie prolongovaných glukokortikoidov a prípravkov kyseliny hyalurónovej. Je potrebné poznamenať, že užívanie perorálnych NSAID hrá v tomto štádiu ústrednú úlohu. Hoci neexistuje jasný rozdiel v účinnosti medzi perorálnymi a lokálnymi NSAID, ako aj SYSADOA, výskumný tím sa domnieva, že prvé z nich môžu byť preferované u vážnejšie chorých pacientov. Na druhej strane, perorálne NSAID sa môžu užívať krátkodobo, intermitentne alebo dlhodobo, ale je dôležité sledovať ich znášanlivosť. Takéto preventívne opatrenia vedú k rôznym zásadám výberu neselektívnych alebo COX-2 selektívnych NSAID v závislosti od sprievodných ochorení gastrointestinálneho traktu, kardiovaskulárneho systému alebo obličiek.

Intraartikulárne podanie liekov vyžaduje primerané indikácie. Kyselina hyalurónová aj glukokortikoidy sa väčšinou skúmali u pacientov, u ktorých bola analgetická alebo protizápalová liečba neúčinná. Oba typy terapie sa líšia rýchlosťou rozvoja účinku, ktorý je výraznejší pri intraartikulárnych glukokortikoidoch, ale je kratší v porovnaní s kyselinou hyalurónovou, ktorej účinok je menej výrazný, ale trvá až 6 mesiacov. po 1-3 týždňoch liečby.

Krok 3 pozostáva z lekárskeho ošetrenia pred operáciou a zahŕňa použitie slabých perorálnych opioidov alebo antidepresív, ktoré sa čiastočne ukázali ako účinné u pacientov refraktérnych na predchádzajúcu liečbu. Treba mať na pamäti, že tieto lieky spôsobujú AE a ich dlhodobé užívanie môže viesť k závažným komplikáciám.
Napokon 4. krokom je chirurgická liečba, reprezentovaná najmä totálnou artroplastikou, ako aj použitie klasických opioidov ako jedinej alternatívy pre pacientov, ktorí sú na operáciu kontraindikovaní.
Odporúčania ESCEO
. Navrhovaný algoritmus sumarizuje dôkazy naprieč všetkými druhmi liečby, pričom zohľadňuje väčšinu existujúcich medzinárodných a národných smerníc pre liečbu.
. Algoritmus je prvým pokusom poskytnúť odporúčania pre komplexnú kombinovanú liečbu OA.
. Navrhovaný algoritmus je založený na multimodálnom (krok za krokom) prístupe k terapii.
KROK 1
. Prvým liekom by mal byť paracetamol. Vzhľadom na jeho obmedzenú účinnosť a možné AE by sa mal paracetamol predpisovať na pozadí hlavnej liečby pomaly pôsobiacimi symptomatickými liekmi: glukozamín sulfát alebo chondroitín sulfát, ktoré musia mať farmaceutickú kvalitu.
. Glukosamín sulfát a chondroitín sulfát sú jediné SYSADOA, ktoré sa odporúčajú na dlhodobú liečbu OA. K tomuto záveru dospeli odborníci ESCEO na základe silných klinických dôkazov o účinnosti navrhovaných liekov, najmä vo včasnom štádiu ochorenia, ich dobrej znášanlivosti a vysokej úrovni bezpečnosti.
. Externé NSAID môžu byť dodatočne predpísané pre účinnejšiu analgéziu vzhľadom na ich krátkodobý symptomatický účinok.
. Nemedikamentózne terapie sú možné v ktorejkoľvek fáze kroku 1 (edukácia, chudnutie u pacientov s nadváhou, stanovenie vhodného cvičebného programu).
KROK 2
. Predpisovanie perorálnych NSAID hrá ústrednú úlohu.
. Perorálne NSAID sa nemajú užívať dlhodobo, ale môžu sa používať v opakovaných kúrach.
. Pri výbere NSAID je potrebné vziať do úvahy komorbiditu (ochorenia gastrointestinálneho traktu, kardiovaskulárneho systému alebo obličiek).
. Možno zavedenie kryštalických predĺžených glukokortikoidov a prípravkov kyseliny hyalurónovej.
KROK 3
. U pacientov s pokročilou OA a silnou bolesťou sa odporúča použitie slabých perorálnych opioidov alebo antidepresív. Účinnosť týchto liekov bola preukázaná u jedincov refraktérnych na predchádzajúcu liečbu.
. Prípadné AE tejto skupiny liekov je potrebné neustále sledovať, čo môže viesť k závažným komplikáciám, často môže byť potrebné lieky vysadiť.
KROK 4
. Chirurgická liečba (endoprotetika).
. Použitie klasických opioidov ako alternatívy u pacientov, u ktorých je operácia kontraindikovaná.

Je dôležité poznamenať, že vyvinutý algoritmus je prvým pokusom predložiť odporúčania pre komplexnú kombinovanú liečbu OA. Študijná skupina ESCEO sa domnieva, že tu prezentovaný multimodálny program by sa mal aplikovať na všetkých pacientov. Keď pacient prejde ku kroku 2, a teda k liečbe perorálnymi NSAID, hlavná liečba poskytnutá v kroku 1 by mala pokračovať, pretože stále ovplyvňuje priebeh ochorenia a môže znížiť potrebu NSAID. Podobne rozhodnutie o injekčnom podaní kyseliny hyalurónovej a glukokortikoidov do kĺbov v prípade pretrvávajúcich symptómov by nemalo automaticky viesť k ukončeniu predchádzajúcej liečby. Veci sa skomplikujú, keď pacient prejde na krok 3 v dôsledku nedostatočnej kontroly existujúcich symptómov, zatiaľ čo hlavné aktivity krokov 1 a 2 možno rozšíriť, pretože je možný oneskorený pozitívny účinok.
V týchto odporúčaniach ESCEO sú zohľadnené všetky hlavné moderné metódy liečby OA a zahrnuté do algoritmu s príslušnými komentármi. Niektoré skupiny liekov, vrátane bisfosfonátov, nie sú zastúpené v algoritme, pretože 3. fáza klinických skúšok s kyselinou risedrónovou na kontrolu symptómov a progresiu štrukturálnych zmien v kĺboch ​​ešte nie je ukončená a zatiaľ nie je možné vyvodiť záver. o ich terapeutickej aktivite napriek priaznivým predbežným výsledkom . Svalové relaxanciá tiež neboli zahrnuté do algoritmu kvôli nedostatku relevantných štúdií v OA.
Spomedzi vedeckých komunít v oblasti reumatológie je ESCEO jedinou komunitou, ktorá študuje problémy spojené s osteoporózou a osteoartritídou na základe mnohých biologických vzťahov medzi kosťou a kĺbom. Výskumná skupina reprezentujúca tento algoritmus má solídne praktické skúsenosti so štúdiom problémov OA a farmakoekonomiky reumatických ochorení. Navrhnutý terapeutický algoritmus je základom pre budúce odporúčania pre liečbu OA.

V každom prípade je výber racionálnej liečby OA určený rôznymi ukazovateľmi, najmä porovnateľnou účinnosťou a bezpečnosťou intervencií, prediktormi odpovede na prebiehajúcu terapiu, mierou rádiografickej progresie, parametrami, ktoré ovplyvňujú prognózu, psychologickými faktormi, mechanizmami bolesti. , socializácia, rovnováha rizika a prínosu a dostupnosť.drogy.

Literatúra
1. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. a kol. Odporúčania EULAR 2003: prístup založený na dôkazoch k liečbe osteoartrózy kolena: Správa pracovnej skupiny Stáleho výboru pre medzinárodné klinické štúdie vrátane terapeutických skúšok (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2003 Vol. 62. R. 1145-1155.
2. Arden N., Nevitt M.C. Osteoartróza: epidemiológia // Best Pract Res Clin. 2006 Vol. 20 ods. R. 3-25.
3. Bijlsma J.W., Berembaum F., Lafeber F.P. Osteoartritída: aktualizácia s významom pre klinickú prax // Lancet. 2011 Vol. 377 (9783). R. 2115-2126.
4. Wesseling J., Dekker J., van den Berg W.B. a kol. CHECK (Kohorta bedra a kohorty Knee): podobnosti a rozdiely s osteoartritídou Inivaties // Ann Rheum Dis. 2009 Vol. 68. R. 1413-1419.
5. Bruyere O., Cooper C., Pelletier J.P. a kol. Odporúčanie algoritmu na manažment osteoartritídy kolena v Európe a na medzinárodnej úrovni: Správa pracovnej skupiny Európskej spoločnosti pre klinické a ekonomické aspekty osteoporózy a osteoartritídy (ESCEO) // Semin Arthritis Rheum. 2014. Zv. 44 ods. R. 253-263.
6. Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T. a kol. Odporúčania American College of Rheumatology 2012 pre použitie nefarmakologických a farmakologických terapií pri osteoartritíde ruky, bedra a kolena // Arthritis Care (Haboken). 2012. Zv. 64(4). R. 465-474.
7. Artróza chrupavky. 2014; doi:10.1016/j.joca.2014.01.003.