Reumatoidartriidi epidemioloogia. Reumatoidartriidi loeng on registreeritud Reumatoidartriidi epidemioloogia
VENEMAA FÖDERATSIOONI HARIDUS- JA TEADUSMINISTEERIUM
PENZA RIIKÜLIKOOL
MEDITSIINI INSTITUUT
TERAAPIA OSAKOND
KURSUSE PROJEKT
Teema kokkuvõte
"Reumatoidartriit"
Lõpetanud: 10ll6 rühma 5. kursuse õpilane
Trušnikova E.A.
Juhataja: osakonna assistent, Ph.D.
Fadeeva S.S.
Penza, 2014
Sissejuhatus
Reumatoidartriidi epidemioloogia
Reumatoidartriidi etioloogia
Reumatoidartriidi patoloogiline anatoomia ja patogenees
Reumatoidartriidi kliiniline pilt
Reumatoidartriidi liigesevälised ilmingud
Reumatoidartriidi kulg ja prognoos
Reumatoidartriidi diagnoosimine
Reumatoidartriidi ravi
Bibliograafia
Sissejuhatus
Reumatoidartriit on kaasaegse reumatoloogia keskne probleem.
Kaasaegsetest positsioonidest:
Reumatoidartriit on krooniline autoimmuunhaigus süsteemne haigus sidekoe. Kodu tunnusmärk reumatoidartriit on sünoviit, mis põhjustab liigesekõhre hävimist, luu erosiooni ja selle tulemusena liigeste deformatsiooni.
Reumatoidartriidi epidemioloogia
Reumatoidartriidi levimus elanikkonnas on ligikaudu 0,8%; Naistel on umbes kolm korda suurem tõenäosus haigestuda reumatoidartriiti.
Vanus, millest enamik patsiente alustab reumatoidartriit on - 30-50 aastat. Vanusega suureneb reumatoidartriidi levimus ja selle soolised erinevused siluvad. 60-64-aastastel naistel esineb reumatoidartriiti 6 korda sagedamini kui 18-29-aastastel naistel.
On tõendeid geneetilise eelsoodumuse kohta reumatoidartriidile – reumatoidartriidiga patsientide lähimate sugulaste seas – on haiguse raskete vormide levimus ligikaudu 4 korda kõrgem kui üldpopulatsioonis.
Reumatoidartriidi risk ei sõltu aga ainult geneetilisest eelsoodumusest, vaid ka keskkonnategurite toimest. Epidemioloogilised uuringud on näidanud, et sarnaste geneetiliste tegurite juuresolekul mõjutavad reumatoidartriidi riski ja raskust kõige rohkem kliima ja linnaelu.
Reumatoidartriidi etioloogia
Reumatoidartriidi arengu täpsed põhjused pole veel kindlaks tehtud.
Arvatakse, et reumatoidartriidi areng võib olla - vastusena infektsioonile inimestel, kellel on pärilik eelsoodumus haigusele. Mükoplasmade osalemine reumatoidartriidi tekkes<#"justify">· nõrkus · väsimus · isutus · kaalukaotus · aeg-ajalt on kõrge palavik (kuni 40 °C), kuigi kehatemperatuuri tõus üle 38 °C ei ole iseloomulik ja viitab infektsiooni lisandumisele. Reumatoidartriidi sünoviidi kliinilised ilmingud on järgmised: · turse, · valu palpatsioonil · liigeste jäikus · sageli esineb lokaalne temperatuuri tõus (eriti suurte liigeste kahjustuse korral), kuid naha punetus ei ole iseloomulik. Reumatoidartriidi liigesevalu on peamiselt tingitud venitus- ja kokkusurumistundliku liigesekapsli närvilõpmete ärritusest. Liigese turse on mahu suurenemise ilming sünoviaalvedelik, sünoviaalhüpertroofia ja liigesekapsli paksenemine. Liigeste jäikus – reumatoidartriidi algstaadiumis – liigese liikuvus on valu tõttu piiratud. Tavaliselt püüab patsient hoida liigest painutatud, sest selles asendis liigeseõõne maht suureneb ja kapsli venitus väheneb. Haiguse hilisemates staadiumides põhjustab kiuline või luuline anküloos ja kontraktuurid liigese püsivat deformatsiooni. Kuigi reumatoidartriit võib mõjutada mis tahes liigest, on mõned neist, sealhulgas metakarpofalangeaalsed ja proksimaalsed interfalangeaalsed liigesed, eriti mõjutatud, samas kui distaalsed interfalangeaalsed liigesed on vastupidi haruldased. Peaaegu kõigil patsientidel on randmete kahjustus: nende jäikus, deformatsioon ja karpaalkanali sündroom. Küünarliigeste artriidiga kaasneb nende paindekontraktuur, mis võib ilmneda haiguse varases staadiumis. Paljudel reumatoidartriidiga patsientidel haarab kahjustus põlveliigesed. Sellega kaasneb sünoviaalmembraani hüpertroofia, efusiooni kogunemine liigeseõõnde ja see põhjustab sageli sidemete lõtvust. Sel juhul võib popliteaalsesse lohku moodustuda Bakeri tsüst, mis on sünoviaalkoti eend. Tsüsti rebenemisel tekib popliteaalõõnes valu ja turse. Pöialuu-, pahkluu- ja subtalaarsete liigeste artriit võib kõndimisel põhjustada tugevat valu ja jalalaba deformatsioone. Lülisamba haaratus reumatoidartriidi korral piirdub tavaliselt ülaosaga emakakaela; nimmepiirkonna haaratus ja alaseljavalu on aeg-ajalt. Ülemiste kaelalülide intervertebraalsete liigeste artriit ja bursiit võivad viia keskmise atlantoaksiaalliigese subluksatsioonini, mis avaldub enamasti vaid valuna kuklas, kuid mõnikord viib seljaaju kokkusurumiseni. Haiguse progresseerumisel tekivad iseloomulikud liigeste deformatsioonid. Need võivad olla tingitud paljudest põhjustest: · periartikulaarsete tugistruktuuride nõrkus, · sidemete, kõõluste ja liigesekapsli venitused või vigastused, · kõhre hävitamine, · lihaspingutuse rakendamise olemuse ja kahjustatud liigese koormuse jaotuse rikkumine. Reumatoidartriidi tüüpilised käte deformatsioonid on järgmised: )selle kõrvalekalle raadiuse suunas ja sõrmed küünarluu suunas, sageli koos proksimaalsete falangide subluksatsioonidega peopesa poole (Z-kujuline deformatsioon); )sõrmede hüperekstensioon proksimaalses ja kompensatoorne painutus distaalsetes interfalangeaalsetes liigestes (deformatsioon luigekaela kujul); )sõrmede painutamine proksimaalses ja pikendamine distaalsetes interfalangeaalsetes liigestes (sõrm nööbi kinnitusasendis); )hüperekstensioon interfalangeaalses ja paindumine metakarpofalangeaalliigeses pöial; samal ajal kaotab sõrm liikuvuse ja patsient ei saa väikestest esemetest kinni haarata. Jalaliigeste kahjustus reumatoidartriidi korral - põhjustab tavaliselt selle valgus deformatsiooni, peade subluksatsiooni pöialuud nende nihkumisega jalatalla poole, jala esiosa laienemisega, suure varba valgus deformatsiooniga, sõrmede subluksatsiooniga nende ülespoole nihkumisega ja kõrvalekaldega külgsuunas. Reumatoidartriidi liigesevälised ilmingud Reumatoidartriidiga kaasnevad tavaliselt paljud liigesevälised ilmingud. Reumatoidsed sõlmed Reumatoidsõlmed - esinevad 20-30% reumatoidartriidiga patsientidest. Histoloogilisel uurimisel sõlme keskel leitakse fibrinoidse nekroosi tsoon, mis sisaldab kollageeni ja mitte-kollageenikiude ning rakujääke. Selle tsooni ümber asuvad makrofaagid. Sõlmede välimine kiht moodustub granulatsioonikoest. Sõlmede uurimine nende moodustumise algfaasis näitas, et see protsess võib põhineda fokaalsel vaskuliidil. Tavaliselt paiknevad reumatoidsõlmed periartikulaarsetes kudedes, eriti liigeste sirutajakõõluse pinnal ja muudes sageli surve all olevates piirkondades, kuigi need võivad ilmneda ka muudes kohtades, nagu pleura ja ajukelme. Kõige sagedamini paiknevad sõlmed selles piirkonnas küünarliiges, Achilleuse kõõlus, küünarvarre sirutajakõõluse pinnal ja kuklal. Neil võib olla erinevad suurused ja tihedus. Tavaliselt sõlmed patsienti ei häiri, kuid vigastused ja infektsioonid võivad põhjustada nende haavandumist. Täheldatud reumatoidartriidi korral - sageli. Lihaste atroofia võib areneda esimestel nädalatel pärast haiguse algust ja on tavaliselt kõige enam väljendunud kahjustatud liigeste läheduses. Biopsia näitab valgete lihaskiudude atroofiat ja nekroosi, mõnikord infiltreerub lümfotsüütidest, makrofaagidest ja plasmarakkudest. Vaskuliit Vaskuliit, mis areneb reumatoidartriidi raskete vormide ja kõrge reumatoidfaktori tiitri korral seerumis, võib mõjutada mis tahes organeid ja kudesid. Kõige raskematel juhtudel võib see põhjustada selliseid tüsistusi nagu polüneuropaatia ja hulgimononeuropaatia, naha haavandid ja nekroos, sõrmede gangreen ja siseorganite südameinfarkt. Kuigi ulatuslikku elundivaskuliiti esineb harva, on vaskuliidi kergemad vormid üsna levinud. Seega võib vaskuliidi ainus ilming olla distaalne sensoorne neuropaatia või hulgi mononeuropaatia. Naha vaskuliidi tavaline ilming - rühmad pruunid laigud küünealustel, küünevoltidel ja sõrmeotstel. Samuti on võimalik suurte isheemiliste haavandite ilmnemine, eriti jalgadel. Kirjeldatakse vaskuliidi juhtumeid, millega kaasneb müokardiinfarkti, kopsude, käärsoole, maksa, põrna, kõhunäärme, lümfisõlmede ja munandite kahjustus. Neerukahjustus reumatoidvaskuliidi korral on haruldane. Kopsude ja pleura kahjustus See reumatoidartriidi ilming on meestel sagedasem ja sellega võivad kaasneda pleuriit, pneumoskleroos, reumatoidsõlmed pleura ja kopsudes, kopsupõletik ja arteriit. Reumatoidartriidi pleuriit on tavaliselt asümptomaatiline ja avastatakse ainult lahkamisel. Pneumoskleroos võib põhjustada kopsude difusioonivõime vähenemist. Reumatoidsõlmed võivad paikneda üksikult või rühmadena. Reumatoidsete sõlmede kombinatsiooni nodulaarse pneumokonioosiga nimetatakse Kaplani sündroomiks. Sõlmed võivad kokku kukkuda, mille tulemuseks on õõnsused, bronhopleuraalsed fistulid või pneumotooraks. Reumatoidartriidi haruldane tüsistus on pulmonaalne hüpertensioon, mis on tingitud kopsuveresoonte obliteratsioonist. Lõpuks võib krikoarütenoidse kõhre ja kõri reumatoidsete sõlmede artriit põhjustada ülemiste hingamisteede obstruktsiooni. Südamekahjustused Reumatoidartriidi südamekahjustuse kliinilised nähud on haruldased, kuid perikardiit leitakse pooltel lahkamisel patsientidest. Ja kuigi enamikul juhtudel on perikardiit asümptomaatiline, põhjustab see mõnikord südame tamponaadi ja patsiendi surma. Lisaks tekib mõnel patsiendil krooniline konstriktiivne perikardiit. Neuroloogilised häired Reumatoidartriidi neuroloogiliste häirete põhjuseks võivad olla keskmise atlantoaksiaalse liigese subluksatsioonid ja keskmiste kaelalülide intervertebraalsed liigesed. Lisaks põhjustavad liigeste deformatsioonid ja sünoviaalproliferatsioon mõnikord tunnelneuropaatiat, mis on tingitud keskmise, küünarluu, tagumise interosseaalse küünarvarre või sügavate peroneaalsete närvide kokkusurumisest. Neuropaatiat võib põhjustada ka vaskuliit. Otsesed kesknärvisüsteemi kahjustused reumatoidartriidi korral on haruldased. Silmakahjustus Silma haaratus esineb vähem kui 1% patsientidest. Tavaliselt areneb see edasi hilisemad kuupäevad haigused reumatoidsõlmede esinemisel ja avaldub kõige sagedamini kas kerge mööduva episkleriidina või skleriidina – tugevama põletikuna, mis ulatub kogu kõvakesta paksusele. Sklera lüüasaamine, histoloogiline pilt on sarnane reumatoidsõlmedega, võib põhjustada selle hõrenemist ja perforatsiooni (perforeeritud skleromalaatsia). 15-20% patsientidest tekib Sjögreni sündroom, mille üheks ilminguks on kuiv keratokonjunktiviit. Felty sündroom Felty sündroom on reumatoidartriidi kombinatsioon splenomegaalia ja neutropeeniaga ning mõnikord koos aneemia ja trombotsütopeeniaga. Felty sündroom areneb tavaliselt haiguse hilises staadiumis ja sellega kaasneb sageli järsk tõus reumatoidfaktori tiiter, reumatoidsõlmed ja muud reumatoidartriidi liigesevälised ilmingud. Mõnikord eelneb Felty sündroomi tekkele artriidi sümptomite taandumine. Patsientidel on sageli tsirkuleerivad immuunkompleksid ja mõnikord väheneb seerumi komplemendi tase. Luuüdi uurimisel tuvastatakse tavaliselt selle mõõdukas hüperplaasia ja neutrofiilide küpsete vormide arvu vähenemine. Granulotsütopoeesi võimalik kiirenemine või aeglustumine ja neutrofiilide küpsemise halvenemine. Arvatakse, et üks põhjusi, miks neutrofiilide arv veres väheneb, on splenomegaalia. Kuid seda ei leita kõigil patsientidel ja lisaks ei vii splenektoomia alati neutrofiilide arvu normaliseerumiseni. Võib-olla põhjustab neutropeenia areng ka neutrofiilide marginaalset seisundit nende vastaste antikehade, komplemendi aktiveerimise ja immuunkomplekside fikseerimise tõttu nende pinnal. Felty sündroomile iseloomulik kõrge vastuvõtlikkus infektsioonidele on peamiselt tingitud neutrofiilide arvu vähenemisest ja talitlushäiretest. Osteoporoos Osteoporoos reumatoidartriidi korral esineb sageli ja seda võib süvendada glükokortikoidravi. Glükokortikoidid võivad isegi väikestes annustes põhjustada märkimisväärset luukoe kadu, eriti ravi alguses. Osteopeenia ei mõjuta mitte ainult luude liigespindu, vaid ka pikkade luude piirkondi, mis asuvad kahjustatud liigestest kaugel. Reumatoidartriiti iseloomustab luutiheduse mõõdukas langus ja luumurdude riski mõõdukas suurenemine. Ilmselt soodustavad luude hõrenemist liigeste piiratud liikuvus ja rasked põletikud (eriti haiguse algstaadiumis). reumatoidartriidi lihaste atroofia Reumatoidartriidi kulg ja prognoos Reumatoidartriidi kulg on mitmekesine ja ettearvamatu. Enamikul patsientidest on see pikaajaline ja laineline, erineva raskusastmega liigeste hävimine ja talitlushäired. Reumatoidartriidi remissioonid esinevad sagedamini esimesel aastal pärast reumatoidartriidi tekkimist, kuid samal ajal kulgevad liigesekahjustused esimesel kuuel aastal palju kiiremini kui edaspidi ja eriti kiiresti - esimesel aastal. Röntgenikiirgus liigesekahjustuse tunnused - kolm aastat pärast reumatoidartriidi algust on võimalik tuvastada 70% patsientidest. Neist pooltel tekivad luude erosioonid juba esimesel aastal, kusjuures jalad on kahjustatud sagedamini kui käed. Hoolimata asjaolust, et reumatoidartriidi liigeste hävimise progresseerumine aja jooksul aeglustub, halveneb nende funktsioon, mis on juba haiguse alguses halvenenud, kiiresti. Selle tulemusena ei esine 10–12 aasta pärast liigese deformatsioone vaid vähem kui 20% reumatoidartriidiga patsientidest ja nad säilitavad täielikult oma töövõime. Reumatoidartriidi kulgu määravad erinevad tegurid. Ebasoodsast prognoosist annab tunnistust ka ägenemise kestus üle aasta. Raske reumatoidartriidi risk koos liigeste hävimise ja puudega suureneb: · rohkem kui 20 liigese põletik, · ESRi märkimisväärne tõus, · luu erosioonide avastamine esimesel visiidil, · reumatoidsete sõlmede olemasolu, · kõrge reumatoidfaktori, C-reaktiivse valgu ja haptoglobiini tiiter seerumis, · liigeste liikuvuse piiramine, · pikaajaline liigeste põletik, · hiline algus haigused, · kaasuvate haiguste esinemine Muudel juhtudel on reumatoidartriit kergem ja seda iseloomustab liigesekahjustuse ja puude aeglasem progresseerumine. Reumatoidartriidi alguse olemus ei oma prognostilist väärtust. Umbes 15% reumatoidartriidiga patsientidest peatub põletikuline protsess liigestes kiiresti, põhjustamata töövõime olulist langust. Reeglina ei esine neil patsientidel ülalnimetatud raske reumatoidartriidi riskitegureid. Reumatoidartriidiga patsientide oodatav eluiga on 3–7 aastat lühem ja suremus 2,5 korda kõrgem kui üldpopulatsioonis ning reumatoidartriit ise põhjustab surma 15–30% juhtudest. Suremus on kõrgeim raske liigesekahjustusega patsientide seas. Reumatoidartriidiga patsientide peamised surmapõhjused on infektsioonid ja seedetrakti verejooks; viimase põhjuseks on sageli mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine. On ka teisi surmavaid tüsistusi uimastiravi reumatoidartriit. Surmarisk suureneb pikaajalise või raske reumatoidartriidi, puude, hilise algusega reumatoidartriidi, glükokortikoidide kasutamise ja madala haridustasemega patsientide korral ühiskonna madalamatest kihtidest. Reumatoidartriidi diagnoosimine Reumatoidartriidi peamised kliinilised tunnused Haiguse algusest kuni diagnoosini – reumatoidartriit – kulub keskmiselt 6-9 kuud. Selle viivituse põhjuseks on tavaliselt reumatoidartriidi varajaste ilmingute mittespetsiifiline iseloom. Haiguse kaugelearenenud staadiumis pole reumatoidartriidi diagnoosimine keeruline. Enamikul juhtudel ilmneb reumatoidartriidi tüüpiline kliiniline pilt (sümmeetriline polüartriit koos jäsemete väikeste ja suurte liigeste ning kaelalülide intervertebraalsete liigeste kahjustusega, ilma lülisamba muude osade kahjustuse puudumisel) 1–2 aastat pärast ravi algust. haiguse algust. Reumatoidartriidi kasuks viitavad üldised sümptomid haiguse põletikulisele iseloomule ja hommikusele jäikusele. Oluliseks diagnostilised omadused Reumatoidartriit hõlmab ka: · reumatoidsõlmed, · reumatoidfaktori olemasolu seerumis, · tsüklilise tsitrullineeritud peptiidi antikehad - ACCP, · neutrofiilide ja teiste kõrgenenud tase põletikulised muutused sünoviaalvedelikus · radiograafiliselt tuvastatav periartikulaarne osteoporoos ja luuerosioon Reumatoidartriidi diagnoosimisel ei saa võtta aluseks seerumi reumatoidfaktorit või erütrotsüütide settimise kiiruse suurenemist teiste reumatoidartriidi sümptomite puudumisel, eriti eakatel patsientidel, kes kurdavad sageli liigesevalu. Reumatoidartriidi lõplikku diagnoosi saab teha ainult tunnuse olemasolul kliiniline pilt ja pärast muude põletiku põhjuste välistamist. 1987. aastal töötas American College of Rheumatology välja reumatoidartriidi diagnostilised kriteeriumid. Nende tundlikkus on 91–94% ja spetsiifilisus 89%. Siiski ei välista neid kriteeriume täielikult rahuldava kliinilise pildi puudumine, eriti haiguse varases staadiumis, reumatoidartriidi diagnoosimist. Reumatoidartriidi diagnostilised kriteeriumid (American College of Rheumatology (1987) Diagnostika põhimõtted · Reumatoidartriidi diagnoos tehakse siis, kui seitsmest loetletud kriteeriumist on täidetud neli või enam. Kriteeriumid A) Hommikune jäikus: liigeste jäikus ja jäikustunne periartikulaarsetes lihastes, mis püsib üle 1 tunni b) Artriit, mis mõjutab vähemalt kolme liigeste rühma: periartikulaarsete kudede turse ja efusioon liigeseõõnde (ainult luukoe esinemine ei ole iseloomulik). Kahjustus võib hõlmata proksimaalseid interfalangeaal-, kämbla-, randme-, küünar-, põlve-, pahkluu- ja metatarsofalangeaalliigeseid V) Artriit, mis hõlmab randme, metakarpofalangeaalseid või proksimaalseid interfalangeaalseid liigeseid G) Sümmeetriline artriit: ühe rühma liigeste kahepoolne kahjustus e) Reumatoidsõlmed: nahaalused sõlmed luude kohal, jäsemete sirutajakõõluse pinnal või liigeste vahetus läheduses e) Reumatoidfaktori olemasolu seerumis: reumatoidfaktori tuvastamiseks kasutatakse meetodeid, mis annavad positiivseid tulemusi vähem kui 5% tervetest inimestest ja) Tüüpiline röntgenipilt: luu erosioonid ja osteopeenia, tuvastatud käe- ja randmeliigeste röntgenikiirgusega otseses projektsioonis Punktides a–d loetletud sümptomid peavad püsima üle 6 nädala; punktides b - e loetletud sümptomid avastatakse füüsilise läbivaatuse käigus. Laboratoorsed leiud reumatoidartriidi korral Kahjuks puuduvad laboratoorsed märgid, mis üheselt kinnitaksid või lükkaksid ümber reumatoidartriidi diagnoosi. Reumatoidartriidi laboratoorses diagnoosimises kasutatakse aga laialdaselt selliste näitajate määratlust nagu reumatoidfaktor (RF), kliiniline vereanalüüs, mis keskendub sellistele parameetritele nagu aneemia raskusaste, ESR. Viimastel aastatel on see lakanud olemast eksootiline ja üha enam kasutatakse tsüklilise tsitrullineeritud peptiidi (ACCP) antikehade taseme määramist. Kõigi nende näitajate hindamine koos haiguse kliinilise pildiga võimaldab hinnata ravi efektiivsust, hinnata haiguse prognoosi. Reumatoidfaktor (RF) Reumatoidartriidi korral määratud reumatoidfaktor on IgG Fc fragmendi vastane antikeha. Olemasolevate meetodite abil määratakse peamiselt IgM klassi reumatoidfaktor. Reumatoidfaktor ilmneb ka teiste haiguste korral ja esineb isegi 5% tervete inimeste seerumis. Vanusega suureneb reumatoidfaktori avastamise sagedus tervetel inimestel, 65 aasta pärast tuvastatakse see 10-20% inimestest. Reumatoidfaktori tiiter suureneb ka selliste haiguste korral nagu süsteemne erütematoosluupus, Sjögreni sündroom, krooniline hepatiit ja maksatsirroos, sarkoidoos, idiopaatiline fibroosne alveoliit, Nakkuslik mononukleoos tuberkuloos, pidalitõbi, süüfilis, nakkav endokardiit, vistseraalne leishmaniaas, skistosomiaas, malaaria. Reumatoidfaktori tuvastamine ei ole reumatoidartriidi diagnoosimise aluseks ja seda ei saa kasutada sõeluuringumeetodina: ainult kolmandik reumatoidfaktorit põdevatest inimestest põeb tegelikult reumatoidartriiti. Samal ajal saab seda uuringut kasutada diagnoosi kinnitamiseks kliinilise pildi põhjal. Lisaks on reumatoidfaktori tiitri määramisel prognostiline väärtus, kuna kõrge reumatoidfaktori tiitri korral kulgeb reumatoidartriit sageli raskemalt, progresseerub kiiremini ja sellega kaasnevad sagedamini liigesevälised ilmingud. Näiteks leidub reumatoidfaktorit kõigil reumatoidsõlmede või vaskuliidiga patsientidel. Antikehad tsüklilise tsitrullineeritud peptiidi vastu - ACCP Antitsüklilisi tsitrullineeritud peptiidi (ACCP) antikehi on viimastel aastatel peetud diagnostiliselt kõige tõhusamaks reumatoidartriidi markeriks. Laboratoorse diagnostika täiustamine sünteetilise tsitrullineeritud peptiidi kasutamisega võimaldas tõsta meetodi tundlikkust 70-80% -ni ja spetsiifilisust 98% -ni. Tsüklilise tsitrullineeritud peptiidi (ACCP) antikehade diagnostilist potentsiaali kinnitab nende avastamine peaaegu 70% reumatoidartriidiga reumatoidfaktoriga (RF) seronegatiivsetest patsientidest. Viimastel aastatel on modifitseeritud tsitrullineeritud vimentiini (AMCV või anti-MCV) antikehade määramine muutunud üha laiemaks. Kirjanduse allikad näitavad reumatoidartriidi diagnoosimisel modifitseeritud tsitrullineeritud vimentiini antikehade tuvastamise üsna suurt tundlikkust, spetsiifilisust ja diagnostilist efektiivsust. Uuringud on näidanud, et modifitseeritud tsitrullineeritud vimentiini (anti-MCV) vastaste antikehade keskmine tase seerumis on tugevas korrelatsioonis sellise üldtunnustatud reumatoidartriidi aktiivsuse näitajaga nagu DAS28, tursete ja valulike liigeste arvuga. Kliiniline analüüs veri reumatoidartriidi jaoks Reumatoidartriidi ägenemise korral täheldatakse sageli normotsüütilist normokroomset aneemiat. Ilmselt on selle põhjuseks erütropoeesi pärssimine; raua sisaldus luuüdis suureneb. Aneemia ja trombotsütoosi raskusaste vastab tavaliselt haiguse tõsidusele. Reumatoidartriidi ägenemisega kaasneb peaaegu alati ESR-i tõus. Reumatoidartriidi biokeemiline vereanalüüs Reumatoidartriidi ägenemisega suureneb tseruloplasmiini, C-reaktiivse valgu ja teiste põletiku ägeda faasi valkude sisaldus seerumis, mis näitab väljendunud aktiivsust. põletikuline protsess Ja kõrge riskiga artriidi progresseerumine. Sünoviaalvedeliku muutused Sünoviaalvedeliku muutused reumatoidartriidi korral viitavad samuti põletikule, kuigi need on mittespetsiifilised. Reumatoidartriidi sünoviaalvedelik on tavaliselt hägune, selle viskoossus on vähenenud, valgu tase on suurenenud, glükoosisisaldus on normaalne või veidi langenud. Leukotsüütide arv, mille hulgas on ülekaalus neutrofiilid, on 5 µl-1 kuni 50 000 µl-1. Leukotsüütide arvu suurenemine sünoviaalvedelikus üle 2000 µl-1 ja neutrofiilide ülekaal nende hulgas (üle 75%) on iseloomulikud erinevatele artriidi vormidele ja seetõttu puudub neil diagnostiline väärtus. Komplemendi hemolüütiline aktiivsus ja C3 ja C4 komponentide tase sünoviaalvedelikus on reumatoidartriidi korral järsult vähenenud. See näitab komplemendi aktiveerumist mööda klassikalist rada sünoviaalvedelikus moodustunud immuunkomplekside toimel. Reumatoidartriidi liigeste röntgenuuring Reumatoidartriidi varases staadiumis - liigeste röntgeniülesvõte on tavaliselt väheinformatiivne ja paljastab ainult pehmete kudede turse ja efusiooni liigeseõõnes, mis on nähtavad ka füüsilise läbivaatuse käigus. Reumatoidartriidi progresseerumisel muutuvad radioloogilised muutused selgemaks, kuigi need kõik on mittespetsiifilised. Reumatoidartriidi kasuks võib rääkida vaid muutuste iseloomulik lokaliseerimine ja sümmeetria. Mõni nädal pärast reumatoidartriidi tekkimist võib areneda periartikulaarne osteoporoos ning paar kuud hiljem liigesekõhre hävimine ja luude erosioon. Röntgenuuringu põhieesmärk on teha kindlaks kõhre hävimise raskusaste ja luude erosioonide esinemine, mis mängib eriti olulist rolli reumatoidartriidi meditsiinilise ja kirurgilise ravi efektiivsuse hindamisel. MRI-d ja luustsintigraafiat 99mTc-difosfonaadiga kasutatakse aeg-ajalt liigese- ja luukahjustuse varajaste tunnuste tuvastamiseks reumatoidartriidi korral. Reumatoidartriidi ravi Reumatoidartriidi põhiravi. DMARD-id (sünonüümid: põhiravimid, haigust modifitseerivad antireumaatilised ravimid, aeglase toimega ravimid) on reumatoidartriidi ravi põhikomponent ja vastunäidustuste puudumisel tuleks neid määrata igale selle diagnoosiga patsiendile. Eriti oluline on määrata DMARD võimalikult kiiresti (kohe pärast diagnoosimist). varajases staadiumis kui parima tulemuse saavutamiseks on piiratud ajavahemik (mitu kuud alates sümptomite ilmnemisest). pikaajalisi tulemusi- niinimetatud "terapeutiline aken". Klassikalistel DMARDidel on järgmised omadused. )Võime pärssida immunokompetentsete rakkude aktiivsust ja proliferatsiooni (immunosupressioon), samuti sünoviotsüütide ja fibroblastide proliferatsiooni, millega kaasneb RA kliinilise ja laboratoorse aktiivsuse märgatav vähenemine. )Kliinilise toime püsimine, sealhulgas selle säilimine pärast ravimi ärajätmist. )Võimalus viivitada erosiooniprotsessi arengut liigestes. )Võimalus esile kutsuda kliinilist remissiooni. )Kliiniliselt olulise toime aeglane areng (tavaliselt 1-3 kuu jooksul alates ravi algusest). DMARD-id erinevad oluliselt oma toimemehhanismi ja rakendusomaduste poolest. DMARD-id võib tinglikult jagada esimese ja teise rea ravimiteks. Esmavaliku ravimitel on parim efektiivsuse suhe (pärsivad märkimisväärselt nii kliinilisi sümptomeid kui ka erosiooniprotsessi progresseerumist liigestes) ja talutavust ning seetõttu määratakse neid enamikule patsientidest. Esimese rea DMARD-id hõlmavad järgmist. Metotreksaat on reumatoidartriidi ravi "kuldstandard". Soovitatavad annused – 7,5–25 mg nädalas – valitakse individuaalselt, suurendades järk-järgult 2,5 mg võrra iga 2–4 nädala järel, kuni saavutatakse hea kliiniline ravivastus või ilmneb talumatus. Ravimit manustatakse suu kaudu (iganädalaselt kahel järjestikusel päeval fraktsioneerivates annustes 3-4 iga 12 tunni järel). Düspepsia ja muude seedetraktiga (GIT) seotud kaebuste tõttu suukaudselt manustatava metotreksaadi ebarahuldava taluvuse korral võib ravimit määrata parenteraalselt (üks intramuskulaarne või intravenoosne süst nädalas). Leflunomiid (Arava). Standardne ravirežiim: suu kaudu 100 mg päevas 3 päeva jooksul, seejärel 20 mg päevas pidevalt. Ravimi talumatuse ohu korral (vanadus, maksahaigused jne) võib ravi alustada annusega 20 mg päevas. Efektiivsuse poolest on see võrreldav metotreksaadiga, talutavus on veidi parem. On tõendeid leflunomiidi suurema efektiivsuse kohta patsientide elukvaliteedi suhtes, eriti varase reumatoidartriidi korral. Leflunomiidiga ravi maksumus on üsna kõrge, seetõttu määratakse seda sagedamini metotreksaadi kasutamise vastunäidustuste, selle ebaefektiivsuse või talumatuse korral, kuid seda võib kasutada ka esimese põhiravimina. Sulfasalasiin. Kliinilistes uuringutes ei olnud see teiste DMARDide efektiivsusega madalam, kuid kliiniline praktika näitab, et sulfasalasiin tagab tavaliselt piisava kontrolli haiguse kulgemise üle mõõduka ja madala aktiivsusega reumatoidartriidi korral. Teise rea DMARD-e kasutatakse vähemuse tõttu palju harvemini kliiniline efektiivsus ja/või suurem toksilisus. Need on reeglina ette nähtud esmavaliku DMARD-ide ebaefektiivsuse või talumatuse korral. DMARD-id on võimelised märkimisväärselt paranema (hea kliiniline vastus) ligikaudu 60% patsientidest. Kliinilise toime aeglase arengu tõttu ei ole DMARDide määramine alla 6 kuu jooksul soovitatav. Ravi kestus määratakse individuaalselt, ühe ravimiga ravi "kuuri" tüüpiline kestus (rahuldava ravivastuse korral) on 2-3 aastat või rohkem. Enamik kliinilisi soovitusi eeldab saavutatud paranemise säilitamiseks määramata aja jooksul DMARDide säilitusannuste kasutamist. Mis tahes põhiravimiga monoteraapia ebapiisava efektiivsuse korral saab valida kombineeritud põhiravi skeemi, st kahe või kolme DMARD-i kombinatsiooni. Järgmised kombinatsioonid on end kõige paremini tõestanud: · metotreksaat + leflunomiid; · metotreksaat + tsüklosporiin; · metotreksaat + sulfasalasiin; · metotreksaat + sulfasalasiin + hüdroksüklorokviin. Kombineeritud režiimides kasutatakse ravimeid tavaliselt keskmistes annustes. Mitmetes kliinilistes uuringutes on näidatud kombineeritud põhiravi paremust monoteraapiast, kuid kombineeritud raviskeemide suuremat efektiivsust ei peeta rangelt tõestatuks. DMARD-ide kombinatsioon on seotud sageduse mõõduka suurenemisega kõrvalmõjud. Bioloogia reumatoidartriidi ravis. Mõistet bioloogilised preparaadid (inglise keelest bioloogilised ravimid) kasutatakse ravimite kohta, mis on toodetud biotehnoloogia abil ja mis blokeerivad põletiku võtmemomente sihipäraselt ("punkt"), kasutades antikehi või tsütokiinide lahustuvaid retseptoreid, aga ka muid bioloogiliselt aktiivseid molekule. Seega pole bioloogilistel preparaatidel mingit pistmist "bioloogiliselt aktiivsete toidulisanditega". Tänu suurele hulgale "sihtmolekulidele", mis võivad potentsiaalselt pärssida immuunpõletikku, on sellest rühmast välja töötatud mitmeid ravimeid ja veel mitmed ravimid on läbimas kliinilised uuringud. Peamised maailmas registreeritud bioloogilised ravimid reumatoidartriidi raviks on järgmised: · infliksimab, adalimumab, etanertsept (mõjutavad kasvaja nekroosifaktorit (TNF- α);
· rituksimab (mõjutab CD 20 (B-lümfotsüüdid)); · anakinra (mõjutab interleukiin-1); · abatatsept (mõjutab CD 80, CD 86, CD 28). Bioloogilisi preparaate iseloomustab väljendunud kliiniline toime ja usaldusväärselt tõestatud liigeste hävimise pärssimine. Need omadused võimaldavad omistada bioloogilisi preparaate DMARDide rühma. Samas on grupi eripäraks kiire (sageli mõne päevaga) silmatorkava paranemise areng, mis ühendab bioloogilise teraapia meetoditega. intensiivravi. Bioloogiliste ainete iseloomulik tunnus on toime tugevnemine kombinatsioonis DMARD-idega, peamiselt metotreksaadiga. Tänu kõrgele efektiivsusele reumatoidartriidi korral, sealhulgas patsientidel, kes on resistentsed tavaravile, on bioloogiline ravi nüüdseks selle haiguse ravis (DMARDide järel) teisele kohale jõudnud. TO negatiivsed aspektid Bioloogilised teraapiad hõlmavad järgmist: · infektsioonivastase ja (potentsiaalselt) kasvajavastase immuunsuse pärssimine; · kõrge ravi hind. Bioloogiline ravi on näidustatud juhul, kui ravi DMARDidega (nagu metotreksaat) ei ole tõhususe või halva talutavuse tõttu piisav. Üks olulisemaid sihtmolekule on TNF-a, millel on palju põletikku soodustavaid bioloogilisi toimeid ja mis aitab kaasa põletikulise protsessi püsimisele sünooviumis, kõhre ja luukoe hävimisele, mis on tingitud otsene tegevus sünoviaalsetel fibroblastidel, kondrotsüütidel ja osteoklastidel. TNF-blokaatorid α on maailmas enim kasutatavad bioloogilised ained. Venemaal on registreeritud sellesse rühma kuuluv ravim infliksimab (Remicade), mis on TNF-i kimäärne monoklonaalne antikeha. α. Tavaliselt määratakse ravim kombinatsioonis metotreksaadiga. Patsientidel, kelle metotreksaatinfliksimabi keskmiste ja suurte annustega ravi ei ole piisavalt tõhus, parandab see oluliselt ravivastust ja funktsionaalseid parameetreid ning põhjustab ka liigeseruumi ahenemise progresseerumise ja erosiooniprotsessi arengu märkimisväärset pärssimist. Näidustus infliksimabi määramiseks kombinatsioonis metotreksaadiga on ühe või mitme DMARD-i ebaefektiivsus, mida kasutatakse täisannuses (peamiselt metotreksaat), säilitades kõrge põletikulise aktiivsuse (viis või enam liigest paistes, erütrotsüütide settimise kiirus (ESR) rohkem üle 30 mm/h, C-reaktiivne valk (CRP) üle 20 mg/l). Varase reumatoidartriidi korral, millega kaasneb kõrge põletikuline aktiivsus ja liigeste struktuursete häirete kiire suurenemine, võib kohe määrata kombineeritud ravi metotreksaadi ja infliksimabiga. Enne infliksimabi määramist on vajalik tuberkuloosi sõeluuring (rindkere röntgen, tuberkuliini test). Soovitatav kasutusskeem: algannus 3 mg/kg patsiendi kehakaalu kohta intravenoosselt tilgutades, seejärel 3 mg/kg kehamassi kohta 2, 6 ja 8 nädala pärast, seejärel 3 mg/kg kehakaalu kohta iga 8 nädala järel, kui ebapiisavalt efektiivne annus võib suureneda kuni 10 mg/kg kehakaalu kohta. Ravi kestus määratakse individuaalselt, tavaliselt vähemalt 1 aasta. Pärast infliksimabi kasutamise lõpetamist jätkatakse säilitusravi metotreksaadiga. Tuleb meeles pidada, et infliksimabi uuesti manustamine pärast selle ravimiga ravikuuri lõppu on seotud hilinenud tüüpi ülitundlikkusreaktsioonide suurenenud tõenäosusega. Teine meie riigis registreeritud ravim bioloogiliseks teraapiaks on rituksimab (mabthera). Rituksimabi toime on suunatud B-lümfotsüütide pärssimisele, mis ei ole mitte ainult võtmerakud, mis vastutavad autoantikehade sünteesi eest, vaid täidavad ka olulisi regulatoorseid funktsioone immuunvastuse varases staadiumis. Ravimil on väljendunud kliiniline efektiivsus, sealhulgas patsientidel, kes ei allu infliksimabravile piisavalt. Reumatoidartriidi raviks kasutatakse ravimit annuses 2000 mg kuuri kohta (kaks 1000 mg infusiooni, igaüks 2-nädalase intervalliga). Rituksimabi manustatakse intravenoosselt aeglaselt, soovitatav on infusioon haiglas, kus on võimalik manustamiskiirust täpselt kontrollida. Infusioonireaktsioonide vältimiseks on soovitatav eelnevalt manustada 100 mg metüülprednisolooni. Vajadusel on võimalik läbi viia teine rituksimabi infusioonikuur 6-12 kuu pärast. Euroopa kliiniliste juhiste kohaselt on infliksimabravi ebaefektiivsuse või võimatuse korral mõistlik määrata rituksimabi. Praegu uuritakse võimalust kasutada rituksimabi esimese bioloogilise ravimina. Glükokortikosteroidid. Glükokortikosteroididel on mitmetahuline põletikuvastane toime, mis on tingitud põletikueelsete tsütokiinide ja prostaglandiinide sünteesi blokeerimisest, samuti proliferatsiooni pärssimisest, mis on tingitud mõjust rakkude geneetilisele aparaadile. Glükokortikosteroididel on kiire ja väljendunud annusest sõltuv toime põletiku kliinilistele ja laboratoorsetele ilmingutele. Glükokortikosteroidide kasutamine on täis kõrvaltoimete teket, mille sagedus suureneb ka ravimi annuse suurendamisega (steroidne osteoporoos, Itsenko-Cushingi ravimi sündroom, seedetrakti limaskesta kahjustus). Need ravimid üksi ei suuda enamikul juhtudel tagada täielikku kontrolli reumatoidartriidi kulgemise üle ja neid tuleb manustada koos DMARDidega. Selle haiguse korral kasutatakse glükokortikosteroide süsteemselt ja lokaalselt. Süsteemseks kasutamiseks on näidustatud peamine ravimeetod - väikeste suukaudsete annuste (prednisoloon - kuni 10 mg / päevas, metüülprednisoloon - kuni 8 mg / päevas) määramine pikaks ajaks kõrge põletikulise aktiivsusega, polüartikulaarsed kahjustused, ebapiisav. DMARDide tõhusus. Suukaudsete glükokortikosteroidide keskmised ja suured annused (15 mg / päevas või rohkem, tavaliselt 30-40 mg / päevas prednisolooni osas), samuti pulssravi glükokortikosteroididega - metüülprednisolooni suurte annuste (250-1000 mg) intravenoosne manustamine või deksametasooni (40–120 mg) võib kasutada reumatoidartriidi raskete süsteemsete ilmingute (efusioonserosiit, hemolüütiline aneemia, nahavaskuliit, palavik jne) ja ka haiguse teatud erivormide raviks. Ravi kestus määratakse sümptomite leevendamiseks vajaliku aja järgi ja see on tavaliselt 4–6 nädalat, pärast mida vähendatakse annust järk-järgult, üleminekuga ravile väikeste glükokortikosteroidide annustega. Glükokortikosteroidid keskmises ja suured annused, pulssteraapia ilmselt ei oma iseseisvat mõju reumatoidartriidi kulgemisele ja liigeste erosiooniprotsessi arengule. Kohalikuks raviks kasutatakse ravimeid mikrokristallilises vormis, mis on ette nähtud intraartikulaarsete ja periartikulaarsete süstide kujul: beetametasoon, triamtsinoloon, metüülprednisoloon, hüdrokortisoon. Kohalikuks kasutamiseks mõeldud glükokortikosteroididel on tugev põletikuvastane toime, peamiselt süstekohas ja mõnel juhul - ja süsteemne tegevus. Soovitatavad ööpäevased annused on: beetametasooni puhul 7 mg, triamtsinolooni ja metüülprednisolooni puhul 40 mg, hüdrokortisooni puhul 125 mg. Seda annust (kokku) saab kasutada intraartikulaarseks süstimiseks ühte suurde (põlve-) liigesesse, kahte keskmise suurusega liigesesse (küünarnukid, pahkluud jne), 4-5 väikesesse liigesesse (metakarpofalangeaalliiges jne) või ravimi periartikulaarne manustamine 3-4 punktis. Mõju pärast ühekordset süstimist ilmneb tavaliselt 1-3 päeva jooksul ja püsib hea taluvuse korral 2-4 nädalat. Sellega seoses ei ole soovitatav määrata glükokortikosteroidide korduvaid süstimisi ühte liigesesse varem kui 3-4 nädala pärast. Mitme intraartikulaarse süstimise käigus samasse liigesesse ei ole terapeutilist tähendust ja see on tulvil tüsistusi (lokaalne osteoporoos, suurenenud kõhre hävimine, osteonekroos, mädanemine). osteonekroosi suurenenud riski tõttu intraartikulaarne süstimine glükokortikosteroide puusaliiges üldiselt ei soovitata. Kohalikuks kasutamiseks mõeldud glükokortikosteroidid on ette nähtud reumatoidartriidi ägenemiste peatamise lisameetodina ja neid ei saa kasutada süsteemse ravi asendajana. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid. MSPVA-de tähtsus reumatoidartriidi ravis on viimastel aastatel märkimisväärselt vähenenud uute tõhusad skeemid patogeneetiline ravi. MSPVA-de põletikuvastane toime saavutatakse COX-i ehk selektiivselt COX-2 aktiivsuse pärssimisega ja seeläbi prostaglandiinide sünteesi vähendamisega. Seega mõjutavad MSPVA-d reumatoidpõletiku viimast lüli. MSPVA-de toime reumatoidartriidi korral on vähendada haiguse sümptomite raskust (valu, jäikus, liigeste turse). Mittesteroidsetel põletikuvastastel ravimitel on valuvaigistav, põletikuvastane, palavikku alandav toime, kuid neil on väike mõju põletiku laboriparameetritele. Enamikul juhtudel ei suuda MSPVA-d haiguse kulgu märgatavalt muuta. Nende määramist ainsa reumavastase ravimina usaldusväärseks reumatoidartriidi diagnoosimiseks peetakse praegu veaks. Sellegipoolest on MSPVA-d selle haiguse peamine sümptomaatiline ravi ja enamikul juhtudel määratakse neid kombinatsioonis DMARD-idega. Koos tervendav toime Kõik mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, sealhulgas selektiivsed (COX-2 inhibiitorid), võivad põhjustada seedetrakti erosioon- ja haavandilisi kahjustusi (peamiselt selle ülemiste osade - "NSAID-gastropaatia") koos võimalike tüsistustega (verejooks, perforatsioon jne) nefrotoksiliste ja muude soovimatute reaktsioonidena. Peamised iseloomulikud tunnused, mida tuleb mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite väljakirjutamisel arvestada, on järgmised: · MSPVA-de vahel ei ole olulisi erinevusi efektiivsuse osas (enamiku ravimite puhul on toime proportsionaalne annusega kuni soovitatava maksimumini). · Erinevate MSPVA-de vahel on talutavuse osas olulisi erinevusi, eriti seoses seedetrakti kahjustustega. · Patsientidel, kellel on suurenenud risk MSPVA-dega seotud seedetrakti kahjustuste tekkeks, saab seda riski vähendada prootonpumba blokaatorite misoprostooli samaaegsel manustamisel. · Erinevate mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite suhtes on individuaalne tundlikkus nii ravi efektiivsuse kui ka talutavuse osas. Reumatoidartriidi mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite annused vastavad standardile. MSPVA-ravi kestus määratakse individuaalselt ja sõltub patsiendi sümptomaatilise ravi vajadusest. Hea vastuse korral DMARD-ravile võib MSPVA-de rühma kuuluva ravimi kasutamise katkestada. Reumatoidartriidi kõige sagedamini kasutatavad mittesteroidsed põletikuvastased ravimid on järgmised: · diklofenak (50-150 mg / päevas); · nimesuliid (200-400 mg / päevas); · tselekoksiib (200-400 mg/päevas); · meloksikaam (7,5-15 mg / päevas); · ibuprofeen (800-2400 mg/päevas); · lornoksikaam (8-12 mg päevas). Kuigi selektiivsed MSPVA-d ei erine oma efektiivsuselt oluliselt mitteselektiivsetest, põhjustavad harva NSAID-ga seotud gastropaatiat ja tõsiseid seedetrakti kõrvaltoimeid, kuigi need ei välista nende tüsistuste teket. Mitmed kliinilised uuringud on näidanud, et patsientidel, keda ravitakse koksiibide rühma kuuluvate ravimitega, on suurenenud tõenäosus raskete vaskulaarsete haiguste (müokardiinfarkt, insult) tekkeks ja seetõttu tuleb koronaararteritega patsientide puhul tselekoksiibravi võimalust arutada äärmise ettevaatusega. haigused ja muud tõsised kardiovaskulaarsed patoloogiad. Täiendavad meditsiinilised ravimeetodid. Sümptomaatilise analgeetikumina (või täiendava valuvaigistina, kui MSPVA-d ei ole piisavalt tõhusad) võib kasutada suhteliselt madala toksilisusega paratsetamooli (atsetaminofeen) annuses 500–1500 mg/päevas. Kohaliku sümptomaatilise ravi jaoks kasutatakse MSPVA-sid geelide ja salvide kujul, samuti dimetüülsulfoksiidi 30-50% vesilahuse kujul rakenduste kujul. Osteoporoosi esinemisel on näidustatud sobiv ravi kaltsiumipreparaatide, D3-vitamiini, bisfosfonaatide, kaltsitoniiniga. Raviresistentse reumatoidartriidi ravi. Soovitatav on pidada patsienti, kes on resistentne ravile, kui vähemalt kahe standardse DMARD-i piisavalt suurtes annustes (metotreksaat - 15-20 mg / nädalas, sulfasalasiin - 2000 mg / päevas) ebaefektiivsus (peamiste näitajate paranemise puudumine 20% võrra), leflunomiid - 20 mg / päevas). Ebaõnnestumine võib olla esmane või sekundaarne (esineb pärast rahuldava ravivastuse perioodi või ravimi uuesti manustamist). Raviresistentsuse ületamiseks on järgmised viisid: · bioloogiliste ravimite (infliksimab, rituksimab) määramine; · glükokortikosteroidide määramine; · kombineeritud põhiteraapia kasutamine; · teise rea DMARDide (tsüklosporiin jne) kasutamine. Reumatoidartriidi kirurgiline ravi. Kell raske lüüasaamine liigesed võivad vajada kirurgilist ravi, sealhulgas artroplastikat ja liigeste asendamist. Operatsioone tehakse erinevatele liigestele, kuid kõige edukamalt - puusale, põlvele ja õlale. Reumatoidartriidi kirurgiline ravi võimaldab kõrvaldada valu ja teatud määral taastada töövõime. Käe liigeste taastavad operatsioonid võivad kõrvaldada kosmeetilise defekti ja parandada nende funktsiooni veidi. Kroonilise monoartriidi korral, eriti põlveliigese kahjustusega, aitab mõnel patsiendil lahtine või artroskoopiline sünovektoomia. Kuid see toob kaasa vaid lühiajalise paranemise, aeglustamata luude hävimist ja mõjutamata haiguse kulgu. Kui randmeliiges on kahjustatud, on kõõluste rebenemise vältimiseks näidustatud varajane tenosünovektoomia. Bibliograafia 1.Sisehaigused: õpik meditsiinikoolidele. 4. trükk, stereotüüpne / toim. S.N. Rjabova – Peterburi: SpecLit 2006 2.Reumatoloogia: õpetus/ Toim. prof. N. A. Šostak. - M.: GEOTAR-Meedia, 2012 - 448s. .Reumatoidartriit: haiglaravi õppe- ja metoodiline juhend; Maichuk E.Yu., Martynov A.I., Panchenkova L.A., Khamidova H.A., Voevodina I.V., Makarova I.A., Moskva - 2013. .Mashkovsky M.D. Ravimid. Kahes köites. T.1., T.2. - Toim. 13, uus. - Harkov: Torsing, 1997 .Murashko V.V., Strutynsky A.V. Elektrokardiograafia: õpik. toetust - 6. väljaanne. - M.: MEDpress-inform, 2004 .Siseorganite haiguste semiootika alused: Uchebn. toetust - 2. väljaanne / toim. A.V. Strutynsky, A.P. Baranov. - M.: MEDpress-inform, 2004 1. lehekülg 4-st Reumatoidartriit
- krooniline süsteemne sidekoe põletikuline haigus, millega kaasneb valdavalt perifeersete (sünoviaalsete) liigeste progresseeruv kahjustus vastavalt sümmeetrilise progresseeruva erosiiv-destruktiivse polüartriidi tüübile. Reumatoidartriidi levimus erinevate kliima- ja geograafiliste piirkondade täiskasvanud elanikkonna hulgas on keskmiselt 0,6 - 1,3%.
iga-aastane reumatoidartriidi esinemissagedus on viimase kümnendi jooksul püsinud tasemel - 0,02%.
Täheldati reumatoidartriidi sagenemist vanusega, naised haigestuvad sagedamini, kui mehed. Alla 35-aastaste hulgas on reumatoidartriidi levimus 0,38%, 55-aastaste ja vanemate seas - 1,4%. aastal avastati kõrge reumatoidartriidi esinemissagedus sugulased esimese sugulusastmega patsiendid (3,5%), eriti naistel (5,1%). Reumatoidartriit on teadmata etioloogiaga haigus. Praegu on tuvastatud mitu nakkustekitajat, mis võivad end väita etioloogiline tegur reumatoidartriidiga. Nende hulka kuuluvad eelkõige epstein-Barri viirus, retroviirused (sealhulgas inimese T-lümfotroopne I tüüpi viirus), samuti punetised, herpes, parvoviirus B 19, tsütomegaloviirus, mükoplasma ja jne. Kaasaegsed ideed reumatoidartriidi patogeneesi kohta põhinevad mitmel üksteist täiendaval ideel, võttes arvesse: Rakuline immuunsus humoraalne immuunsus Tsütokiinide roll Mitteimmuunsete mehhanismide roll Reumatoidartriit (RA) on krooniline süsteemne põletikuline haigus, mis mõjutab peamiselt liigeseid. See võib põhjustada liigeste deformeerumist ja valulikkust, mis võib põhjustada funktsiooni kaotust. Haigus võib ilmneda ka muudes organites peale liigeste. RA põhjus ei ole täielikult kindlaks tehtud. Protsess hõlmab liigeste ümbritseva membraani põletikku ja fibroosi. See toimib ka aluseks olevale luule ja kõhrele. RA võib põhjustada difuusset põletikku kopsudes, südant ümbritsevates membraanides, kopsumembraanides ja silmavalges. Samuti võib see tekitada nahal kõige sagedamini esinevaid sõlmelisi kahjustusi. See on kliiniline diagnoos, mis tehakse peamiselt sümptomite ja füüsilise läbivaatuse põhjal. Röntgeni-, laboriuuringud ja sünoviaalvedeliku analüüs võivad diagnoosi kinnitada või välistada muud sarnaste sümptomitega haigused. Ravi hõlmab mõlemat ravimid, ja mittefarmakoloogilised abinõud – eesmärgiks on liigesepõletike kontrolli all hoidmine ning liigesekahjustuste ja puude ennetamine. Mittefarmakoloogilised ravimeetodid hõlmavad füsioteraapiat, lahasid ja breketeid, tegevusteraapiat ja toitumise muutusi, kuid see ei peata liigesekahjustuse progresseerumist. Valuvaigistid ja põletikuvastased ravimid, sealhulgas steroidid, pärsivad sümptomeid, kuid ei peata haiguse progresseerumist. Haigust modifitseerivad antireumaatilised ravimid (DMARD-id) võivad aeglustada või peatada haiguse progresseerumist. Bioloogilised DMARD-id, nagu anti-TNF-i ained, on tõhusad, kuid üldiselt väldivad inimesed, kellel on aktiivne haigus või ülitundlikkus nende ainete suhtes. Need vähendavad valulike või paistes liigeste arvu ning leevendavad haigusega kaasnevat valu ja puudeid, kuid andmed kõrvaltoimete kohta on ebapiisavad. Alternatiivmeditsiini ei toeta faktid. RA mõjutab arenenud riikides ligikaudu 0,5 ja 1% täiskasvanutest, kusjuures igal aastal diagnoositakse haigus esmakordselt 5–50 inimesel 100 000 kohta. Kõige sagedamini täheldatakse haiguse arengut keskeas, kuid igas vanuses inimesed on sellele vastuvõtlikud. See põhjustas 2013. aastal 38 000 surma, võrreldes 28 000 surmaga 1990. aastal. Haiguse nimi põhineb mõistel "reuma", haigus, mida iseloomustab valu liigestes ja mis tuleneb kreekakeelsest sõnast ῥεύμα-rheuma (n.) , ῥεύματος-rheumatos (perekond) ("vool, voolamine"). Sufiks -oid ("meenutav") on tõlgitud kui liigeste põletik, mis meenutab reumat. Esimese ametliku RA kirjelduse tegi 1800. aastal dr Augustine Jacob Landre-Bovet (1772–1840) Pariisis. RA mõjutab valdavalt liigeseid, kuid rohkem kui 15–25% uuritavatest mõjutab see ka muid organeid. Liigeste artriit hõlmab sünoviaalmembraani põletikku. Liigesed muutuvad paiste, valulikud ja soojaks ning jäikus piirab nende liikumist. Aja jooksul on kahjustatud mitu liigest (seda nimetatakse polüartriidiks). Kõige sagedamini kahjustatud liigesed on käte, jalgade ja lülisamba kaelaosa väikesed liigesed, kuid kaasatud võivad olla ka suuremad liigesed, nagu õlg ja põlv.:1089 Sünoviit võib põhjustada kudede jäikust koos liikuvuse vähenemise ja liigese erosiooniga. pind, mis põhjustab deformatsiooni ja funktsiooni kaotust. RA avaldub tavaliselt põletikunähtudena, kusjuures kahjustatud liigesed muutuvad paistetuks, soojaks, valulikuks ja jäigaks, eriti hommikul ärgates või pärast pikaajalist tegevusetust. Suurenenud hommikune jäikus on sageli haiguse peamine tunnus ja see kestab tavaliselt üle tunni. Sujuvad liigutused võivad haiguse varajases staadiumis sümptomeid leevendada. Märgid aitavad eristada reumatoidartriiti mittepõletikulistest liigeseprobleemidest, mida sageli nimetatakse osteoartriidiks või kulumisartriidiks. Mittepõletikuliste põhjustega artriidi korral on põletikunähud ja hommikune jäikus vähem väljendunud, jäikus kestab tavaliselt vähem kui tund ja liikumine põhjustab mehaanilisest artriidist tingitud valu. Reumatoidartriidi põhjustatud valu tekib põletiku kohas ja seda klassifitseeritakse notsitseptiivseks, mitte neuropaatiliseks. Liigestele toimitakse sageli üsna sümmeetriliselt, kuigi see on mittespetsiifiline ja esialgne ilming võib olla asümmeetriline.:1089 Patoloogia edenedes põhjustab põletikuline aktiivsus kõõluste jäikust ning liigesepinna erosiooni ja hävimist, mis kahjustab liikumine ja viib deformatsioonini. Sõrmed võivad olla peaaegu igasuguse deformatsiooni all, olenevalt sellest, millises liigeses on väli haigustele vastuvõtlik. Spetsiifilised deformatsioonid, mis esinevad ka osteoartriidi korral, hõlmavad ulnaarröövi, Weinsteini kontraktuuri, luigekaela sõrme deformatsiooni ja "Z-varvas". "Z-varvas" või "Z-kujuline deformatsioon" koosneb interfalangeaalliigese hüperekstensioonist, metakarpofalangeaalliigese passiivsest paindumisest ja subluksatsioonist ning sõrme Z-kujulisest kujust.:1089 Võib esineda deformatsioon, mida nimetatakse haamervarbaks. . Halvimal juhul nimetatakse haigust deformatsioonide sandistava iseloomu tõttu moonutavaks artriidiks. Reumatoidne sõlm, mis mõnel juhul on nahk, on RA kõige iseloomulikum tunnus. See on teatud tüüpi põletikuline reaktsioon, mida patoloogid tunnevad "nekrotiseeruva granuloomina". Sõlme moodustumise esialgne patoloogiline protsess ei ole teada, kuid võib olemuselt sarnaneda sünoviidiga, kuna mõlemal on sarnased struktuursed tunnused. Sõlmel on keskne fibrinoidse nekroosi piirkond, mis võib lõheneda ja on kooskõlas kahjustatud sünoviaalruumis ja selle ümbruses leiduva fibriinirikka nekrootilise materjaliga. Nekroos on kaetud sünoviaalmembraani intimakihti kuuluvate ümbritsevate makrofaagide ja fibroblastide kihiga ning sidekoe ümber paiknevate rakkude klastritega, mis sisaldavad sünoviidi subintimaalsesse kihti kuuluvaid lümfotsüütide ja plasmarakkude kobaraid. Tüüpilise reumatoidsõlme läbimõõt võib olla mõnest millimeetrist kuni mitme sentimeetrini ja seda leidub tavaliselt luude kohal, nagu küünarnukk, kanna, sõrmenukk või muud piirkonnad, mis taluvad korduvat mehaanilist koormust. Sõlmed on seotud positiivse RF (reumatoidfaktori) tiitri ja raske erosiivse artriidiga. Harvadel juhtudel võivad sõlmed tekkida siseorganitel või keha erinevates kudedes. RA korral täheldatakse vaskuliidi raskeid vorme. Healoomuline vorm esineb mikroinfarktidena küünealuse lähedal. Raskemate vormide hulka kuulub livedo reticularis, mis on naha erütematoosse lillaka värvuse võrgustik (võrkkest), mis on põhjustatud naha kapillaropaatia obliteransist. Muud üsna haruldased nahaga seotud sümptomid on gangrenoosne püoderma, Sweet'i sündroom, ravimireaktsioonid, nodoosne erüteem, silmatorkav pannikuliit, sõrmede naha atroofia, palmi erüteem, hajus õhenemine (nahk, mis näeb välja nagu riispaber) ja naha lõtvus (sageli). süveneb kortikosteroidide kasutamisel). Kopsufibroos on spetsiifiline reaktsioon reumatoidhaigusele. See on ka harvaesinev, kuid hästi tunnustatud ravi (nt ravi metotreksaadi ja leflunomiidiga) tagajärg. Kaplani sündroom kirjeldab kopsusõlmede tekkimist RA-ga isikutel ja täiendavat kokkupuudet söetolmuga. Pleuraefusioon on samuti seotud RA-ga. Teine RA tüsistus on reumatoidne kopsuhaigus. Arvatakse, et umbes veerandil RA-ga ameeriklastest areneb reumatoidne kopsuhaigus. Neeru amüloidoos võib tekkida kroonilise põletiku tagajärjel. RA võib vaskulopaatia või mesangiaalse infiltraadi kaudu otseselt mõjutada neeruglomeruleid, kuid see on vähem dokumenteeritud (kuigi see pole üllatav, arvestades immuunkompleksi ülitundlikkust, mis põhjustab immuunkomplekside patogeenset ladestumist elunditesse, kus veri filtreeritakse kõrge rõhu all, moodustades teisi vedelikud, nagu uriin ja sünoviaalvedelik). Ravi penitsillamiini ja naatriumtetraklorokuldiga põhjustab membraanset nefropaatiat. RA-ga inimestel on suurem risk ateroskleroosi tekkeks ja neil on oluliselt suurenenud risk müokardiinfarkti (südameinfarkti) ja insuldi tekkeks. muud võimalikud tüsistused on: perikardiit, endokardiit, vasaku vatsakese puudulikkus, valvutiit ja fibroos. Paljudel RA-ga inimestel ei esine sama valu rinnus, mida tunnevad teised tonsilliidi või müokardiinfarktiga inimesed. Kardiovaskulaarse riski vähendamiseks on oluline säilitada optimaalne kontroll RA-st põhjustatud põletiku üle (mis võib olla seotud kardiovaskulaarse riskiga) ning sobiv treening ja ravimid, et vähendada muid kardiovaskulaarseid riskitegureid, nagu lipiidide taset.veres ja vererõhus. RA-ga patsiente ravivad arstid peaksid põletikuvastaste ravimite määramisel arvestama südame-veresoonkonna riskiga ning seedetrakti toime talutavuse korral võib vaja minna pidevalt väikeses annuses aspiriini. Silmi mõjutab otseselt episkleriit, mis, kui see on raske, võib väga harvadel juhtudel areneda läbitungivaks skleromalaatsiaks. Sagedamini esinevad kaudsed mõjud keratokonjunktiviidi kujul, mis on silmade ja suu kuivus, mis on põhjustatud pisara- ja süljenäärmete lümfotsüütide infiltratsioonist. Sarvkesta tugev kuivus võib põhjustada keratiiti ja nägemise kaotust. Raske kuivuse profülaktiline ravi selliste meetmetega nagu nasolakrimaalse kanali blokeerimine on oluline. Tsütokiinide tootmine liigese- ja/või maksa (maksa) Kupfferi rakkudes põhjustab hepatotsüütide aktiivsuse suurenemist koos ägeda faasi valkude, näiteks C-reaktiivse valgu suurenenud tootmisega, samuti ensüümide, nagu leeliselise fosfataasi, suurenenud vabanemisega verre. Felty sündroomi korral on Kupfferi rakkude aktiveerimine nii oluline, et hepatotsüütide aktiivsuse suurenemine on seotud nodulaarse maksa hüperplaasiaga, mida saab oluliselt suurendada. Kuigi Kupfferi rakud asuvad maksa parenhüümis, on nad hepatotsüütidest eraldatud. Selle tulemusena tekivad väikesed või mittemikroskoopilised hepatiidi tunnused (hepatotsüütide immuunvahendatud hävimine). Maksakahjustus RA korral on valdavalt asümptomaatiline. Aneemia on ülekaalukalt kõige levinum vererakkude patoloogiline häire, mis võib olla põhjustatud erinevatest mehhanismidest. RA põhjustatud krooniline põletik põhjustab heptsidiini taseme tõusu, mis põhjustab kroonilise haiguse aneemiat, kui raud imendub halvasti ja blokeerub ka makrofaagides. RA põhjustab ka rasket autoimmuunset hemolüütilist aneemiat. punased verelibled normaalne suurus ja värvus (normotsüütiline ja normokroomne aneemia). Madalat valgeliblede arvu täheldatakse tavaliselt ainult Felty sündroomiga inimestel ning neil, kellel on suurenenud maks ja põrn. Neutropeenia mehhanism on keeruline. Kõrge trombotsüütide arv tekib siis, kui põletikku ei kontrollita. Võib tekkida perifeerne neuropaatia ja hulgi mononeuriit. Kõige levinum probleem on karpaalkanali sündroom, mis on põhjustatud kesknärvi kokkusurumisest randme ümbruse turse tagajärjel. Atlantoaksiaalne subluksatsioon võib tekkida odontoidse protsessi ja/või põiki sidemete erosiooni tõttu lülisamba kaelaosa ja lõualuu ristumiskohas. See erosioon (>3 mm) võib põhjustada selgroolülide üksteisest läbi libisemist ja seljaaju kokkusurumist. Alguses on loidus, kuid ilma korralik hooldus see võib areneda kvadripleegiaks. Süsteemsete sümptomite hulka kuuluvad väsimus, kerge palavik, ebamugavustunne, hommikune jäikus, isutus ja kaalulangus, mis on peamised süsteemsed ilmingud RA-ga inimestel. Lokaliseeritud osteoporoos esineb RA põletikuliste liigeste ümber. Väidetavalt on see osaliselt seotud põletikuliste tsütokiinidega. Üldisemat osteoporoosi seostatakse liikumatuse, süsteemse tsütokiini toime, tsütokiinide lokaalse vabanemise luuüdis ja kortikosteroidraviga. RA korral suureneb lümfoomi esinemissagedus, kuigi see on haruldane. RA on krooniline autoimmuunhaigus, mille põhjuseid ei ole veel täielikult teada. See on süsteemne (kogu keha) haigus, mis mõjutab peamiselt sünoviaalkudesid. Puuduvad tõendid selle kohta, et füüsiline või emotsionaalne stress või stress võivad olla haiguse initsiatiiviks. Paljud negatiivsed tulemused näitavad, et päästik on muutuv või võib tegelikult olla immuunvastusele omane juhuslik sündmus. Arvatakse, et pooled RA riskiteguritest on geneetilised. Sellel on tugev seos kudede ühilduvuse kompleksi (MHC) päritud koetüübiga, HLA-DRB1 antigeeniga (täpsemalt alleelide tavaliste epitoopidega, sealhulgas *0401 ja *0404) ning geenidega PTPN22 ja PADI4 – seega perekonna ajalugu. on oluline riskitegur. PTPN22 geeni pärand kahekordistab inimese vastuvõtlikkust RA-le. PADI4 on tuvastatud Aasia päritolu inimeste peamise riskitegurina, kuid mitte Euroopa päritolu inimeste jaoks. Esmaastme sugulastel on levimus 2–3%, identsete kaksikute haiguse geneetiline vastavus on ligikaudu 15–20%. Suitsetamine on kõige olulisem mittegeneetiline riskitegur, kusjuures RA esineb suitsetajatel kolm korda sagedamini kui mittesuitsetajatel, eriti meestel, tugevatel suitsetajatel ja neil, kellel on reumatoidfaktor positiivne. Mõõdukas alkoholitarbimine võib olla kaitsev. Epidemioloogilised uuringud on kinnitanud potentsiaalset seost RA ja kahe herpesviirusnakkuse vahel: Epstein-Barri viirus (EBV) ja inimese herpesviirus tüüp 6 (HHV-6). RA-ga isikutel on tõenäolisem ebatüüpiline immuunvastus EBV suhtes ja neil on kõrge EBV-vastaste antikehade tase. D-vitamiini puudus on reumatoidartriidiga inimestel tavalisem kui üldpopulatsioonis. Kas D-vitamiini puudus on haiguse põhjus või tagajärg, jääb aga ebaselgeks. 1α,25-dihüdroksüvitamiin D3 (1,25D), D-vitamiini aktiivne metaboliit, mõjutab kaudselt luu ainevahetust kaltsiumi ja fosfaadi homöostaasi kontrollimise kaudu. 1,25D ja D-vitamiini retseptori (VDR) interaktsioon mõjutab RANKL-i tootmist ja aeglustab osteoklastogeneesi. Mõned uuringud on näidanud RA riski vähenemist D-vitamiini lisamisega, teised aga mitte. Haiguse patofüsioloogias osalevad nii geneetilised kui ka geneetilised tegurid. keskkond. Suitsetamine on reumatoidartriidi jaoks suur keskkonnarisk. 50% RA tekke riskiteguritest on tingitud geneetilistest teguritest. RA-ga ei ole loomulikult seotud nakkustekitajaid ja puuduvad tõendid haiguse agregatsiooni kohta, mis viitaks selle nakkuslikule etioloogiale. HLA-DR4 on peamine geneetiline tegur, kuid selle suhteline tähtsus on etniliste rühmade lõikes erinev. Seotud MHC II klassi allotüübid ja T-rakkudega seotud valk PTPN22 näitavad samuti seost paljudes uuringutes. RA algab valdavalt rakkude püsiva aktivatsiooni seisundina, põhjustades autoimmuunsust ja immuunkomplekse liigestes ja teistes organites, kus see avaldub. Haiguse esialgne avaldumiskoht on sünoviaalmembraan, kus turse ja ummikud põhjustavad immuunrakkude infiltratsiooni. Reumatoidartriidi progresseerumise erinevad faasid on järgmised: Mittespetsiifilise põletikuga seotud sissejuhatav faas. T-rakkude aktiveerimisega seotud amplifikatsioonifaas Krooniline põletikuline faas koos koekahjustusega, mis on seotud tsütokiinidega IL-1, TNF-alfa ja IL-6. Faktorid, mis võimaldavad ebatüüpilist immuunvastust, muutuvad pärast käivitamist püsivaks ja krooniliseks ning üha arusaadavamaks. Geneetiline seos HLA-DR4-ga, samuti äsja avastatud seos PTPN22 geeniga ja kahe täiendava geeniga on seotud adaptiivse immuunvastuse reguleerimise parameetritega. Hiljutised uuringud näitavad ka, et need geneetilised tegurid võivad interakteeruda RA kõige paremini uuritud keskkonnariskiteguriga, tubaka suitsetamisega. Ka muud keskkonnategurid moduleerivad RA omandamise riski ning inimese hormonaalsed tegurid võivad seletada mõningaid haiguse tunnuseid, nagu suurem esinemissagedus naistel, üsna sagedane esinemine pärast sünnitust ja (kerge) muutumine RA tekkeriskis. haigus hormonaalsete ravimitega. Täpne teave selle kohta, kuidas muudetud regulatiivsed parameetrid võimaldavad konkreetse autoimmuunvastuse vallandada, jääb ebaselgeks. Üks võimalus on aga see, et negatiivse tagasiside mehhanismid, mis tavaliselt toetavad enesetaluvust, ületavad teatud antigeenide, näiteks immunoglobuliin G Fc (reumatoidfaktoriga seotud) ja tsitrullineeritud fibrinogeeni (ACPA-seotud) positiivse tagasiside mehhanismid (vt sissejuhatust). artiklile autoimmuunsus). Arutelu immuunkomplekside ja T-raku toodete suhtelise rolli üle RA põletikus on kestnud 30 aastat. Pole kahtlust, et B- ja T-rakud mängivad haiguses olulist rolli. Siiski on kindlaid tõendeid selle kohta, et ühtegi rakku pole põletikukohas vaja. See soodustab immuunkomplekse (kasutades mujal sünteesitud antikehi) initsiaatoritena, isegi kui mitte ainsad põletikutekitajad. Immunoglobuliini GFc vastaste antikehade olemasolu, mida tuntakse kui reumatoidfaktorit (RF), samuti tsitrullineeritud peptiidide (ACPA) vastaste antikehade olemasolu on RA kulgemise lahutamatu osa. Kui ebatüüpiline immuunvastus on kindlaks tehtud (sümptomite ilmnemiseni võib kuluda mitu aastat), toodavad B-lümfotsüütidest pärinevad plasmarakud suurtes kogustes reumatoidfaktoreid ja ACPA immunoglobuliine G ja M. Need ei ladestu samal viisil kui süsteemse luupuse korral. Pigem aktiveerivad nad makrofaage Fc retseptori ja komplemendi sidumise kaudu, mis mängivad olulist rolli RA korral täheldatavas intensiivses põletikulises vastuses. See soodustab sünoviaalmembraani põletikku, mis hõlmab turset, vasodilatatsiooni ja infiltratsiooni aktiveeritud T-rakkudega (peamiselt CD4 nodulaarsetes agregaatides ja CD8 difuussetes infiltraatides). Sünoviaalsed makrofaagid ja dendriitrakud toimivad lisaks antigeeni esitlevate rakkudena tänu MHC II klassi molekulide ekspressioonile, mis põhjustab kudedes stabiilse lokaalse immuunvastuse. Haigus areneb sünoviaalvoodri (pannus) servades granulatsioonikoe moodustumisega, millega kaasneb ülemäärane angiogenees ja koekahjustusi põhjustavate ensüümide tootmine. Praegused RA farmakoloogilised ravimeetodid on suunatud nendele vahendajatele. Kui põletikuline reaktsioon on tuvastatud, sünoviaalmembraan pakseneb, kõhr ja selle all olev luu hakkavad lagunema ning liigese hävimine on ilmne. TNF (alfa) mängib RA patogeneesis kriitilist rolli. On mitmeid teooriaid selle kohta, kuidas TNF vabaneb haigusprotsessi ajal. Kui TNF-i vabanemist stimuleerivad B-raku produktid RF-i või ACPA-d sisaldavate immuunkomplekside kujul Fc immunoglobuliini retseptorite aktiveerimise kaudu, siis võib seda pidada III tüüpi ülitundlikkuse vormiks. Kui TNF-i vabanemist stimuleerivad T-raku tooted, nagu interleukiin-17, võib seda pidada IV tüüpi ülitundlikkuse lähedaseks, kuigi see terminoloogia võib olla mõnevõrra aegunud ja kasutu. Kuigi TNF on domineeriv tegur, on RA põletikuga tõenäoliselt seotud ka teised tsütokiinid (keemilised vahendajad). TNF-i blokeerimine ei too kasu kõigile inimestele ega kõikidele kudedele (kopsuhaigused ja sõlmed võivad süveneda). IL-1, IL-15 ja IL-6 blokeerimisel on samuti kasulik toime, IL-17 võib olla oluline. Süsteemsed sümptomid, nagu palavik, ebamugavustunne, isutus ja kaalulangus, on samuti põhjustatud tsütokiinide vabanemisest vereringesse. Nagu teistegi autoimmuunhaiguste puhul, on oluline teha vahet põhjus(te)l, mis protsessi käivitavad, ja põhjused, mis võivad kaasa aidata selle püsimisele ja progresseerumisele. Käte ja jalgade röntgenuuringuid tehakse tavaliselt paljude kahjustatud liigestega inimestel. RA puhul ei pruugi haiguse algstaadiumis muutusi esineda või röntgenpildil võib näha periartikulaarset osteopeeniat, kerget kudede turset ja liigeseruumi kaotust. Haiguse progresseerumisel võib tekkida luude erosioon ja subluksatsioon. Teistest liigestest võib teha röntgenikiirte, kui nendes liigestes ilmnevad turse ja tundlikkuse sümptomid. RA puhul kasutatakse ka muid meditsiinilise pildistamise tehnikaid, nagu magnetresonantstomograafia (MRI) ja ultraheliuuringud. Ultrahelil on oma tehnilised eelised. Kõrgsagedusmuundurid (10 MHz või rohkem) parandavad ultrahelipiltide ruumilist eraldusvõimet; need pildid võivad näidata kuni 20% rohkem erosioone kui tavalisel röntgenpildil. Lisaks on sünoviaalpõletiku tuvastamisel abi värvi-doppleri ja power Doppleri ultraheliuuringust, mis näitab aktiivse sünoviidi veresoonte signaale seoses põletiku astmega. See on oluline, sest RA varases staadiumis on esimesena kahjustatud sünoviaalmembraan ja sünoviit ennustab kõige paremini tulevasi liigesekahjustusi. RA kahtluse korral võib olla vajalik testida reumatoidfaktori (RF, mittespetsiifiline antikeha) ja ACPA olemasolu. Reumatoidfaktori negatiivne tulemus ei välista RA-d; pigem nimetatakse artriiti seronegatiivseks. See hõlmab umbes 15% RA-ga inimestest. Esimesel haigusaastal on reumatoidfaktor suure tõenäosusega negatiivne, kusjuures mõned katsealused muutuvad aja jooksul seropositiivseks. RF on levinud teiste haiguste puhul, nagu Sjögreni sündroom, C-hepatiit, süsteemne erütematoosluupus, kroonilised infektsioonid ja ligikaudu 10% tervest elanikkonnast, seega ei ole test väga spetsiifiline. Selle madala spetsiifilisuse tõttu on välja töötatud uus seroloogiline analüüs, mis on anti-tsitrullineeritud valgu (ACPA) või anti-CCP antikehade analüüs. Nagu RF, on need testid positiivsed ainult teatud osal (67%) RA juhtudest, kuid harva positiivsed, kui RA puudub, andes spetsiifilisuseks umbes 95%. Nagu RF puhul, on tõendeid selle kohta, et ACPA esineb paljudel juhtudel isegi enne kliinilise haiguse algust. Kõige tavalisemad ACPA testid on anti-CCP (tsükliline tsitrullineeritud peptiidi) test ja anti-MCV (anti-mutant citrullinated vimentin) test. Hiljuti on RA varajaseks avastamiseks välja töötatud point-of-care test (POCT). See analüüs kombineerib reumatoidfaktori ja anti-MCV hindamist RA diagnoosimiseks ning näitab tundlikkust 72% ja spetsiifilisust 99,7%. Lisaks tehakse mitmeid teisi vereanalüüse, mida tavaliselt tehakse RA muude põhjuste, näiteks erütematoosluupuse, otsimiseks. Selles etapis analüüsitakse erütrotsüütide settimise kiirust (ESR), C-reaktiivne valk, üldine analüüs veri, neerufunktsioon, maksaensüümid ja muud immunoloogilised testid (nt antinukleaarsed antikehad/ANA). Kõrgenenud ferritiini tase võib viidata hemokromatoosile, mis jäljendab RA-d või olla märk Stilli tõvest, mis on reumatoidartriidi seronegatiivne, tavaliselt juveniilne variant. 2010. aastal avaldati American College of Rheumatology ja European Antirheumatic League Classification Criteria for Rheumatoid arthrosis. Uued kriteeriumid ei ole diagnostilised kriteeriumid, vaid on klassifitseerimiskriteeriumid suure tõenäosusega haiguse tuvastamiseks krooniline vorm. Reumatoidartriidi diagnoosiga inimest iseloomustab aga üheselt skoor 6 või kõrgem. Need uued klassifitseerimiskriteeriumid on tühistanud "vanad" 1987. aasta American College of Rheumatology kriteeriumid ja neid on kohandatud RA varajaseks diagnoosimiseks. American College of Rheumatology (ACR) ja European League Against Rheumatism (EULAR) ühiselt avaldatud "uued" klassifitseerimiskriteeriumid määravad skoori väärtuseks 0 kuni 10. Diagnoos hõlmab nelja valdkonda: 1. Liigeste haaratus, mis ulatub metakarpofalangeaalliigeste, proksimaalsete interfalangeaalliigesteni, pöidla interfalangeaalliigesteni, teisest kuni viiendani pöialuugi ja randmeni väikeste liigestena ning õlad, küünarnukid, puusad, põlved ja pahkluud suurte liigestena: 1 suure liigese kaasamine annab 0 punkti 2-10 suure liigese haaramine annab 1 punkti 1-3 väikese liigese haaratus (suurte liigeste kaasamisega või ilma) hinded 2 4-10 väikese liigese haaratus (suurte liigeste kaasamisega või ilma) hinded 3 Rohkem kui 10 liigese haaratus (vähemalt 1 väike liiges) hinded 5 2. Seroloogilised parameetrid – sealhulgas reumatoidfaktor ja ACPA – "ACPA" tähistab "tsitrulleeritud valgu antikehi": Negatiivne RF ja negatiivne ACPA skoor 0 Madala positiivse raadiosageduse või madala positiivse ACPA hinded 2 Kõrge positiivse raadiosageduse või kõrge positiivse ACPA hinded 3 3. Ägeda faasi reagendid: 1 punkt suurenenud kiirus erütrotsüütide settimine, ESR või kõrgenenud C-reaktiivne valk 4. Artriidi kestus: 1 punkt sümptomite eest, mis kestavad kuus nädalat või kauem Uued kriteeriumid aitavad suurendada arusaamist RA-st ning parandada selle diagnoosimist ja ravi. "Uutes" kriteeriumides mängivad suurt rolli seroloogia ja autoimmuundiagnoos, kuna ACPA tuvastamine on kasulik haiguse diagnoosimisel varajases staadiumis enne liigesekahjustuse tekkimist. Röntgenpiltidel nähtav liigeste hävimine oli 1987. aasta American College of Rheumatology kriteeriumide põhipunkt. Seda kriteeriumi ei peeta enam asjakohaseks, kuna see esindab ainult seda tüüpi kahjustusi, mida ravi eesmärk on vältida. Kliinilises praktikas kehtivad järgmised kriteeriumid: Kaks või enam paistes liigest Hommikune jäikus, mis kestab üle tunni vähemalt kuus nädalat Reumatoidfaktorite või ACPA-vastaste antikehade, näiteks mutantse tsitrullineeritud vimentiini vastaste antikehade tuvastamine võib kinnitada RA kahtlust. Negatiivne antikehade testi tulemus ei välista RA diagnoosi. Mitmed muud meditsiinilised seisundid võivad sarnaneda RA-ga, mida tuleb diagnoosimise ajal RA-st eristada: Mikrokristalne artriit (podagra ja pseudopodagra) – hõlmab tavaliselt spetsiifilisi liigeseid (põlve, MTP1, kannad) ja kahtluse korral saab seda eristada liigesevedeliku aspiratsiooni järgi. Öösel ilmnevad punetus, kahjustatud liigeste asümmeetriline jaotus, valu, podagra esmane valu kestab alla tunni. Osteoartriit – saab eristada kahjustatud liigeste röntgenpildi ja vereanalüüside, vanuse (vanemaealiste) põhjal, esmane valu kestab alla tunni, kahjustatud liigeste asümmeetriline jaotus ja valu süvenemine koos pikaajalise liigespingega. Süsteemne erütematoosluupus (SLE) – saab eristada kasutades spetsiifilist kliinilised sümptomid ja vereanalüüsid (kaheahelalise DNA vastased antikehad) Üks raskekujulisi psoriaatilise artriidi tüüpe, mis sarnanevad RA-ga – küünte muutused ja nahasümptomid on erinevad Lyme'i tõbi põhjustab erosiivset artriiti ja võib väga sarnaneda RA-ga – seda saab eristada endeemiliste piirkondade vereanalüüsiga Reaktiivne artriit (varem Reiteri tõbi) – katab asümmeetriliselt kandasid, ristluu-niude- ja jalgade suuri liigeseid. Tavaliselt seostatakse uretriidi, konjunktiviidi, iriidi, valutute suuhaavandite ja keratodermaalse gonorröaga. Anküloseeriv spondüliit – hõlmab selgroogu, kuigi selle haiguse taustal võib tekkida sümmeetriline väikeste liigeste polüartriit, mis meenutab RA-d. C-hepatiit – selle haiguse taustal võib tekkida sümmeetriline väikeste liigeste polüartriit, mis meenutab RA-d. C-hepatiit võib samuti põhjustada autoantikehi reumatoidfaktori vastu Harvemad põhjused, mis toimivad erinevalt, kuid võivad põhjustada liigesevalu, on järgmised: Sarkoidoos, amüloidoos ja Whipple'i sündroom sarnanevad samuti RA-ga. Hemokromatoos võib põhjustada artriiti käte liigestes. Ägedat reumaatilist palavikku saab eristada RA-st liigeseid hõlmava migratsioonimustri ja olemasoleva streptokokkinfektsiooni olemasolu järgi. Bakteriaalne artriit (nagu streptokoki põhjustatud) on tavaliselt asümmeetriline, samas kui RA hõlmab tavaliselt sümmeetriliselt mõlemat kehapoolt. Gonokokk-artriit (teine bakteriaalne artriit), samuti peamiselt rändav, võib hõlmata sidemeid randmete ja pahkluude ümber. Reumatoidartriidi remissiooni kontrollimiseks on saadaval mitmeid vahendeid. Liigesehaiguste aktiivsuse indeksit28 (DAS28) kasutatakse laialdaselt RA aktiivsuse ja ravivastuse indikaatorina, kuid see ei ole alati usaldusväärne raviefekti näitaja. DAS28 moodustavad liigesed hõlmavad (kahepoolselt): proksimaalsed interfalangeaalsed liigesed (10 liigest), metakarpofalangeaalsed liigesed (10), randmed (2), küünarnukid (2), õlaliigesed (2) ja põlved (2). Nende liigeste puhul võetakse arvesse puutejäikuse (TEN28) ja tursega (SW28) liigeste arvu. Lisaks mõõdetakse erütrotsüütide settimise kiirust (ESR). Samuti hindavad haiged isikud subjektiivset hinnangut (SA) haiguse aktiivsusele eelneva 7 päeva jooksul skaalal 0 kuni 100, kus 0 tähendab "ei aktiivsust" ja 100 tähendab "maksimaalne aktiivsus". Nende skooride põhjal arvutatakse DAS28 järgmiselt: Üks oluline piirang DAS28 skoori kasutamisel kliinilises keskkonnas on see, et kerge sünoviit võib puududa. Muud vahendid reumatoidartriidi remissiooni jälgimiseks on järgmised: American College of Rheumatology ja European Antireumatic League Reumatoidartriidi remissiooni esialgne määratlus, lihtsustatud haiguse aktiivsuse indeks (SDAI) ja kliinilise haiguse aktiivsuse indeks (CDAI). Haiguse ennetamiseks pole teada muud meetodit kui riskifaktoritega kokkupuutumise vähendamine. RA-d ei ravita, kuid ravi võib leevendada sümptomeid ja aeglustada haiguse progresseerumist. Haigust modifitseeriv ravi annab parimaid tulemusi, kui seda alustatakse varakult ja agressiivselt. Ravi eesmärk on minimeerida selliseid sümptomeid nagu valu ja turse, vältida luude deformatsioone (nt röntgenülesvõtetel näha luu erosioonid) ja säilitada igapäevane toimimine. See saavutatakse enamikul juhtudel, kasutades kahte peamist ravimite klassi: valuvaigistid, nagu MSPVA-d, ja haigust modifitseerivad antireumaatilised ravimid (DMARD-id). RA-d ravitakse tavaliselt vähemalt ühe reumavastase ravimiga. Bensodiasepiinide (nt diasepaam) kasutamine valu leevendamiseks ei ole soovitatav, kuna need ei aita ja on seotud riskiga. Valuvaigistid peale mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite pakuvad vähem, kuid mingil määral kasulik tegevus valu, kuid põhjustavad sarnasel määral seedetrakti ärritust. Regulaarne füüsiline aktiivsus on soovitatav ohutu ja kasulik tööriist lihasjõu ja üldise füüsilise funktsiooni säilitamine. Ei ole selge, kas konkreetsetel toitumissekkumistel on mõju. Füüsiline aktiivsus on kasulik reumatoidartriidiga inimestele, kes kurdavad väsimust. Tegevusteraapial on positiivne roll reumatoidartriidiga inimeste funktsionaalse võimekuse parandamisel. Haigust modifitseerivad antireumaatilised ravimid (DMARD-id) on RA esimene raviliin. Nad on perekond erinevad ravimid kasutuse ja mõju järgi. Need leevendavad sümptomeid, vähendavad liigesekahjustusi ja parandavad üldist funktsionaalset võimekust. DMARD-idega tuleks alustada haiguse varajases staadiumis, kuna need kutsuvad esile haiguse remissiooni umbes pooltel inimestel ja üldiselt parandavad tulemusi. DMARDide hulka kuuluvad järgmised ravimid: metotreksaat, hüdroksüklorokviin, sulfasalasiin, leflunomiid, TNF-alfa inhibiitorid, abatatsept ja anakinra. Rituksimab ja totsilizumab on monoklonaalsed antikehad, kuid on ka DMARD-id. Kõige laialdasemalt kasutatav aine on metotreksaat, teised sagedamini kasutatavad ained on sulfasalasiin ja leflunomiid. Naatriumaurotiomalaati (kulda) ja tsüklosporiini kasutatakse sagedamini esinevate kõrvaltoimete tõttu. Vahendeid võib kasutada kombineeritult. Metotreksaat on kõige olulisem ja tõhusam DMARD ning see on tavaliselt esimene ravivalik. Toksilisuse, sealhulgas gastrointestinaalse, hematoloogilise, kopsu- ja maksa toksilisuse tõttu tuleb regulaarselt jälgida kõrvaltoimeid. Kõrvaltoimeid, nagu iiveldus, oksendamine ja kõhuvalu, saab vähendada foolhappe võtmisega. Kõige sagedasem kõrvaltoime on maksaensüümide aktiivsuse tõus umbes 15%-l inimestest. Seega neile, kellel on pidevalt ebanormaalne maksaensüümide tase või kellel on anamneesis maksahaigus ja alkoholi tarvitamine, soovitatakse teha maksa biopsia. Bioloogilisi aineid tuleks üldiselt kasutada ainult siis, kui metotreksaat ja teised tavapärased ained on pärast kolmekuulist ravikuuri ebaefektiivsed. Nende reumatoidartriidi raviks kasutatavate ainete hulka kuuluvad: tuumori nekroosifaktor alfa (TNFα) blokaatorid, nagu infliksimab; interleukiin 1 blokaatorid nagu anakinra, anti-B-raku monoklonaalsed antikehad, nagu rituksimab ja totsilizumab, T-rakkude kostimulatsiooni blokaatorid nagu abatatsept jne. Neid kasutatakse sageli koos metotreksaadi või leflunomiidiga. TNF-i blokaatoritega hästi kontrollitavatel patsientidel ei mõjuta annuse vähendamine üldist funktsiooni. Inimesi tuleb enne TNF-i blokaatoritega ravi alustamist varjatud tuberkuloosi suhtes kontrollida, et vältida taasaktiveerumist. TNF-i blokaatorid ja metotreksaat on sama tõhusad, kui neid kasutatakse eraldi, ja annavad paremaid tulemusi, kui neid kasutatakse koos. TNF-i blokaatoritel on sama tõhusus kui etanertseptil, olles kõige ohutumad. Abatatsept on RA korral efektiivne, 20% rohkem inimesi paraneb raviga ja pikaajalised ohutusuuringud ei ole kättesaadavad. Siiski puuduvad uuringud RA raviks saadaolevate bioloogiliste ravimite eristamiseks. Bioloogiliste ravimitega seotud probleemid hõlmavad nende kõrget hinda ja seost infektsioonidega, sealhulgas tuberkuloosiga. MSPVA-d leevendavad RA-ga haigetel valu ja jäikust. Üldiselt ei mõjuta need pikaajalise haigusega inimesi ja seetõttu ei peeta neid enam esmavaliku aineteks. MSPVA-sid tuleb ettevaatusega kasutada patsientidel, kellel on seedetrakti, südame-veresoonkonna või neeruprobleemid. Metotreksaadi kasutamine koos MSPVA-dega on nõuetekohase jälgimise korral ohutu. COX-2 inhibiitorid, nagu tselekoksiib ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, on võrdselt tõhusad. Nendega kaasneb sama seedetrakti risk kui MSPVA-del kombineerituna prootonpumba blokaatoriga. Eakatel inimestel esineb tselekoksiibi suhtes vähem seedetrakti talumatust kui ainult MSPVA-de puhul. Siiski on suurenenud risk COX-2 inhibiitoritest põhjustatud müokardiinfarkt. Haavandivastaste ravimite krooniline kasutamine ei ole soovitatav ja on lubatud ainult neile, kellel on suurenenud risk seedetrakti probleemide tekkeks. Glükokortikoide võib ägenemise ajal kasutada lühiajaliselt, oodates aeglase toimega ravimite mõju. Efektiivsed on ka glükokortikoidide süstid liigesesse. Kuigi pikaajaline kasutamine vähendab liigesekahjustusi, põhjustab see ka osteoporoosi ja eelsoodumust infektsioonidele ning seetõttu ei ole soovitatav. Haiguse varases staadiumis võib teha artroskoopilist või avatud sünovektoomiat. See seisneb põletikulise sünoviaalmembraani eemaldamises ja kahjustatud liigeste kiire hävimise vältimises. Tugevalt kahjustatud liigesed võivad vajada liigeseasendusoperatsiooni, näiteks põlveliigese asendamist. Pärast operatsiooni on alati vajalik füsioteraapia. USA riiklik täiendava ja alternatiivse meditsiini keskus jõudis järeldusele, et „Piisav teaduslikud tõendid toetada mis tahes meetmete võtmist täiendav meditsiin kasulikud RA korral, on ka kahtlusi mõne neist ohutuses. Teatud vaimsed ja füüsilised tavad, samuti toidulisandid võivad aidata RA-ga inimestel sümptomeid hallata ja seega olla kasulikuks lisandiks tavapärastele RA-ravidele, kuid järelduste tegemiseks ei piisa tõenditest. Täiendavate ja alternatiivsete meditsiinimeetodite (välja arvatud kalaõli) süstemaatiline ülevaade leidis, et "kättesaadavad tõendid ei toeta nende praegust kasutamist RA ravis." Kasu demonstreerivad uuringud erinevaid meetodeid RA alternatiivmeditsiini puhul on sageli avaldatud eelistusi. positiivseid tulemusi uuringud ja nende kvaliteet on üldiselt ebapiisav, näiteks randomiseeritud kontrollitud uuringud (RCT). 2005. aasta Cochrane'i ülevaates öeldakse, et reumatoidartriidiga seotud valu ja hommikuse jäikuse leevendamiseks võiks proovida madala taseme laserteraapiat, kuna sellel on vähem kõrvaltoimeid. On tõendeid selle kohta, et Tai Chi parandab reumatoidartriidiga inimestel liigeste liikumist. Tõendid nõelravi kohta ei ole veenvad ja on võrdväärsed fiktiivse nõelraviga. Rohkem kui 75% reumatoidartriidiga inimestest kogevad raseduse ajal sümptomite paranemist, kuid pärast raseduse möödumist võivad sümptomid halveneda. Metotreksaat ja leflunomiid on teratogeensed (lootele kahjulikud) ja neid ei kasutata raseduse ajal. Naised sisse fertiilses eas raseduse vältimiseks on soovitatav kasutada rasestumisvastaseid vahendeid ja lõpetada nende kasutamine, kui rasedus on planeeritud. Väikestes annustes prednisolooni, hüdroksüklorokviini ja sulfasalasiini peetakse reumatoidartriidiga rasedatele ohutuks. RA-ga inimestel on suurem risk nakatuda ja surra ning selle riski vähendamiseks on soovitatav vaktsineerida. Laastav gripivastane vaktsineerimine tuleks teha igal aastal. Alla 65-aastastel patsientidel tuleb pneumokokkide vastu vaktsineerida kaks korda ja üle 65-aastastel patsientidel üks kord aastas. Kokkuvõtteks võib öelda, et elujõudu kahjustava vöötohatise vaktsiini tuleks üle 60-aastastele inimestele manustada kord aastas, kuid seda ei soovitata kasutada patsientidel, kes võtavad kasvaja nekroosifaktor alfa-blokaatoreid. Kehv funktsionaalne seisukord Sotsiaalmajanduslikud tegurid Suurenenud ägeda faasi reaktsioon (erütrotsüütide settimise kiirus [ESR], C-reaktiivne valk) Suurenenud kliiniline raskusaste. RA vähendab inimeste eeldatavat eluiga kõikjal kolmelt aastalt kaheteistkümneni. Positiivne ravivastus võib viidata parim prognoos. Mayo kliiniku 2005. aasta uuringus märgiti, et RA põdejatel on kaks korda suurem risk haigestuda südame-veresoonkonna haigustesse, sõltumata muudest riskiteguritest, nagu näiteks diabeet, alkoholisõltuvus ja kõrgendatud tase kolesterool, vererõhk ja kehamassiindeks. Mehhanism, mille kaudu RA seda suurenenud riski põhjustab, jääb teadmata; kroonilise põletiku olemasolu arvatakse olevat soodustavaks teguriks. Võimalik, et uute bioloogiliste ravimeetodite kasutamine pikendab RA-ga inimeste eluiga ja vähendab riski haigestuda ateroskleroosi. See põhineb kohordi- ja registriuuringutel, kuid jääb siiski hüpoteetiliseks. Siiani pole selge, kas bioloogilised ravimid parandavad RA vaskulaarset funktsiooni või mitte. Üldkolesterooli ja kõrge tihedusega lipoproteiinide kolesterooli sisaldus tõusis ning aterogeensuse indeks ei paranenud. RA mõjutab arenenud riikides ligikaudu 0,5% ja 1% täiskasvanutest, kusjuures igal aastal diagnoositakse haigus esmakordselt 5–50 inimesel 100 000 kohta. 2010. aastal põhjustas haigus maailmas umbes 49 000 surma. Haigus areneb harva enne 15. eluaastat, sellest ajast alates suureneb levimus vanusega kuni 80. eluaastani. Naistel esineb haigus kolm kuni viis korda sagedamini kui meestel. Naistel haigus kõige sagedamini areneb vanuses 40–50 aastat, meestel mõnevõrra hiljem. RA on krooniline haigus ja kuigi harva võib esineda spontaanset remissiooni, on haiguse loomulik kulg peaaegu muutumatu ühe püsiva sümptomi, vahatamise ja intensiivsuse vähenemise ning liigese struktuuri progresseeruva halvenemisega, mis põhjustab deformatsiooni ja puude. Artriidi esmamainimine pärineb vähemalt aastast 4500 eKr. Aastal 123 AD dateeritud tekst kirjeldab esimest korda RA omadega piisavalt sarnaseid sümptomeid. RA on leitud Tennessee osariigist leitud indiaanlaste skeleti jäänustest. Vanas maailmas oli haigus kuni 17. sajandini üsna haruldane. Esimese kindla kirjelduse reumatoidartriidi kohta kaasaegses meditsiinis tegi prantsuse arst dr Augustine Jacob Landre-Beauvet (1772–1840) 1800. aastal Pariisis kuulsas Salpêtrière’i haiglas. Nime "reumatoidartriit" võttis 1859. aastal kasutusele Briti reumatoloog dr Alfred Baring Garrod. Anomaalia avastati Kolumbuse-eelsete luude uuringus. Tennessee luudel pole tuberkuloosi tunnuseid, kuigi see oli sel ajal levinud Ameerikas. Peter Paul Rubensi maal võib väidetavalt kirjeldada RA tegevust. Tema hilisematel maalidel on kätel mõnede arstide sõnul näha suurenenud deformatsiooni komponenti koos haiguse sümptomitega. RA võib olla kujutatud mõnel 16. sajandi maalil. Peamiselt leidub seda aga ajalooringkondade maalidel, kus 16. ja 17. sajandil maaliti käsi teatud stiilikombeid järgides, mis avaldub enim manieristliku maalikunstnike maalidel. Levinud oli näiteks kujutada üles tõstetud Kristuse kätt, milles tänapäeval on näha deformeerunud poosi. Neid kombeid saab kergesti vääralt tõlgendada haiguste kujutamisena. Tuntud ka ajalooline RA ravi: puhkus, jää, näpistamine ja tõstmine, õunadieet, muskaatpähkel, aeg-ajalt kerge treening, nõges, mesilasmürk, vask käevõrud, rabarberijuur, hamba eemaldamine, paastumine, mesi, vitamiinid, insuliin, magnetid ja elektrišokiravi (ECT). Prozorb kolonn, vere filtreerimise seade (IgG eemaldamine), kiitis FDA heaks 1999. aastal RA raviks. Selle kasutamine aga lõpetati 2006. aasta lõpus. RA on teadmata etioloogiaga autoimmuunne reumaatiline haigus, mida iseloomustab krooniline erosioonne artriit (sünoviit) ja siseorganite süsteemsed põletikulised kahjustused. Epidemioloogia. RA on üks levinumaid põletikulisi liigesehaigusi; selle esinemissagedus populatsioonis on 1-2%. Venemaa Föderatsiooni tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeeriumi tervishoiu korraldamise ja informatiseerimise keskinstituudi andmetel oli RA levimus 2011. aastal 240,1: 100 000 täiskasvanud elanikkonnast. Sageli kaasneb haigusega tüsistuste teke, sealhulgas kardiovaskulaarsed tüsistused, töövõime vähenemine; 10–15 aasta pärast haiguse algusest diagnoositakse ligikaudu 90% RA patsientidest puue. Patsientide keskmine eluiga on 5-20 aastat madalam kui elanikkonnal. Etioloogia ei ole installeeritud. Muuhulgas käsitletakse nakkusfaktori (B-rühma streptokokid, mükoplasmad, Epstein-Bari viirus) rolli. On geneetiline eelsoodumus: RA-ga patsientide peredes esineb seda haigust 2 korda sagedamini kui kontrollrühmades; RA patsientidel tuvastatakse HLA DR4 ja HLA Dw4 antigeene kaks korda sagedamini kui üldpopulatsioonis; antigeenide B18 ja B35 juuresolekul arenevad sagedamini haiguse süsteemsed ilmingud. Ra tekke ja progresseerumise riskifaktoriteks on gripp, tonsilliit, hüpotermia, insolatsioon, liigesetrauma, rasedus, sünnitus, menopaus, vaimne trauma ja suitsetamine. Patogenees. See põhineb immunopatoloogiliste reaktsioonide kujunemisel liigeste sünoviaalmembraanis. Vastuseks sünoviaalmembraani täpsustamata aine tekitatud kahjustusele sünteesitakse autoantikehad IgG Fc-fragmendi (reumatoidfaktor - Rf), aga ka ACCP vastu. Toimub komplemendi aktivatsioon, moodustuvad immuunkompleksid, mis kinnituvad sünoviaalmembraanile, arterite endoteelile, levivad koos verevooluga, põhjustades süsteemse kahjustuse, mis hõlmab kopse, südant, neere, nahka, närvisüsteemi jne. patoloogiline protsess. Kliinilised omadused Kahjustuse lokaliseerimine: varajases perioodis - 2. ja 3. sõrme metakarpofalangeaalsed ja interfalangeaalsed proksimaalsed liigesed; harvemini on haaratud kämbla- ja pöialuu, põlve- ja radiokarpaal; "Väljajätu liigesed" - distaalne interfalangeaalne, I randme-karpaal, I metatarsofalangeaalne. Laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute andmed: RA diagnoosimise kriteeriumid(ACR, 1987) RA klassifitseerimise kriteeriumid(ACR/EULAR, 2010) C. RF- ja ACCP-testid (vajalik on vähemalt 1 test) C. Ägeda faasi indikaatorid (nõuab vähemalt 1 testi) D. Sünoviidi kestus Märge. Suured liigesed: õlg, küünarnukk, puus, põlv, pahkluu. Väikesed liigesed: metakarpofalangeaalsed, proksimaalsed interfalangeaalsed, II-V metatarsofalangeaalsed, pöidla interfalangeaalsed liigesed, randmeliigesed. RA diagnoosimiseks on vaja vähemalt 6 punkti 10 võimalikust 4 positsioonis. RA klassifikatsioon vastu võetud Venemaa Reumatoloogide Assotsiatsiooni (ARR) pleenumi koosolekul 30. novembril 2007, selles kajastati: põhidiagnoos, kliiniline staadium, haiguse aktiivsus, peamised ilmingud, radioloogiline staadium, funktsionaalsete häirete raskusaste, tüsistuste esinemine. . 1) Põhidiagnoos määratakse vastavalt ICD X-le, milles Rf-uuringu tulemuste põhjal eristatakse seropositiivset (M 05) ja seronegatiivset (M 06) RA-d. 2) RA kliiniline staadium: väga varajane staadium – haiguse kestus< 6 месяцев; ранняя стадия - 6 мес. - год; развернутая стадия - длительность >1 aasta tüüpiliste RA sümptomite esinemisel; hiline staadium - haiguse kestus on 2 aastat või rohkem + väikeste (III-IV röntgeni staadiumis) ja suurte liigeste väljendunud hävimine, tüsistuste esinemine. 3) Haiguste aktiivsus – on aluseks ravi efektiivsuse hindamisel. Põhimeetodina aktiivsuse hindamisel on soovitatav kasutada RA aktiivsuse terviklikku indikaatorit - DAS28 indeksit (Disease Activiti Score), mis põhineb 28 liigese uuringul: kus NBS on valulike liigeste arv, NPV on paistes liigeste arv, ln on naturaalne logaritm, ESR on erütrotsüütide settimise kiirus vastavalt Westergreni meetodile (vt.), OOSZ on patsiendi üldine hinnang tervislikule seisundile mm 100 mm visuaalsel analoogskaalal (VAS-100 ), millele patsient märgib valu tugevusele ja üldisele seisundile vastava punkti. Skaala vasakpoolne äärmuspunkt vastab vastusele “Ei”, parem äärmine punkt vastab vastusele “Väga tugev või väga halb”. DAS28 indeksi arvutamine toimub arvutiprogrammi abil. Praegu on Venemaal ja välismaal vähem kliinilises praktikas kasutamise võimalust keerulised meetodid tegevuse kvantifitseerimine. PVA \u003d 10xCHPS + OSZ + ESR Märkus: NPV - paistes liigeste arv (uuringu järgi 28 liigest), OSZ - patsientide tervisliku seisundi hindamine visuaalsel analoogskaalal 100 mm, millel 0 vastab väga heale ja 100 mm - väga halb seisukord tervis; ESR - erütrotsüütide settimise kiirus (vastavalt Panchenkovi meetodile). PVA > 140 on hinnatud kõrgeks, PVA 60 kuni 140 on mõõdukas ja PVA< 60 - низкая активность РА. Haiguse aktiivsuse astet saab määrata erinevatel viisidel, samas tuleks märkida konkreetne meetod, näiteks: I astme aktiivsus (vastavalt DAS28-le) või II astme aktiivsus (PVA järgi) jne. Remissiooni kriteeriumid(ACR): 4) Süsteemsed (liigesevälised) ilmingud arenevad 20-30% patsientidest ja määravad mõnel juhul haiguse tõsiduse ja prognoosi. Reumatoidsõlmed tekivad sageli inimestel, kellel on raske RA, kõrge RF-tiiter. Histoloogilist pilti esindavad fibrinoidse nekroosi kolded, mida ümbritsevad histiotsüüdid, lümfoidsed ja plasmarakud. Reumatoidvaskuliit on tüüpiline kõrge reumatoidfaktori tiitriga patsientidele. Vaskuliidi nahavormis võib küüneplaatide voodi lähedalt leida väikseid pruune nekroosikoldeid, sõrmeotstes isheemilisi haavandeid ja jala alumise kolmandiku piirkonnas haavandeid. Veresoonkonna üldistatud kahjustusega areneb perikardiit, müokardi düstroofia, südameklapi puudulikkus, pleuriit, pneumoniit; kahjustatud sooled, maks, põrn Lümfisõlmed. 5) Erosiooni olemasolu või puudumine on diagnoosi kinnitamiseks hädavajalik. Erosiivse artriidi tekkimine on ebasoodsa prognoosi üks olulisemaid tegureid ja näidustus aktiivsema raviskeemi valimiseks. Radiograafiliselt eristatakse "erosiooni" ja "mitteerosiooni" RA. Steinbrokeri klassifikatsiooni järgi on 4 röntgeni etappi. II etapp: periartikulaarne osteoporoos, luukoe mitmekordne tsüstiline lutsus, liigesevahede ahenemine, liigesepindade üksikud erosioonid (1-4), väikesed luudeformatsioonid. III etapp: periartikulaarne osteoporoos, luukoe mitmekordne tsüstiline valgustumine, liigesevahede ahenemine, liigespindade mitmekordne erosioon (5 või enam), mitmekordsed väljendunud luude deformatsioonid, liigeste subluksatsioonid ja nihestused. IV etapp: periartikulaarne (sagedane) osteoporoos, luukoe hulgitsüstiline lutsus, liigesevahede ahenemine, luude ja liigesepindade hulgierosioon, mitmed väljendunud luude deformatsioonid, liigeste subluksatsioonid ja nihestused, ühe- või hulgiluu anküloos, subkondraalne osteoskleroos, osteofüüdid liigespindade servadel. 6) Antitsitrulleeritud antikehade, eeskätt ACCP määramine on uus immunoloogiline test RA diagnoosi kinnitamiseks ja raskusastme hindamiseks. ACCP-d peetakse põletiku püsivuse näitajaks ja oluliseks prognostiliseks teguriks. 7) Funktsionaalsete häirete raskusastme hindamine vajalik puude prognoosi ja astme määramiseks. Arvesse võetud (vastavalt American College of Rheumatology – ACR kriteeriumidele): Funktsiooniklassid 8) Tüsistuste olemasolu, mis määravad patsiendi seisundi tõsiduse. RA võimalike tüsistuste hulgas on vaja märkida kardiovaskulaarset patoloogiat, eelkõige ateroskleroosi kiirenenud arengut. Näited kliinilise diagnoosi sõnastusest RA meditsiinilise ravi üldpõhimõtted Haige koos kehtestatud diagnoos RA-le on ette nähtud DMARD rühma ravimid, mida hea kliinilise toimega saab kasutada monoteraapiana. Esmavaliku DMARDide hulka kuuluvad metotreksaat annuses 7,5–15 mg nädalas; leflunomiid (arava) säilitusannuses 10-20 mg päevas; sulfasalasiin 500 mg 3 korda päevas. Kõige sagedamini kasutatakse infliksimabi (Remicade), mis on TNF-b vastane monoklonaalne antikeha; adalimumab (Humira) on ainus ravim, mis on inimese rekombinantne monoklonaalne antikeha TNF-b vastu; etanertsept ("Enbrel") - inhibeerib TNF-b bioloogilist aktiivsust; abatatsept ("Orencia") - T-lümfotsüütide aktiveerimise vähendamine, mis viib inimese lümfotsüütide proliferatsiooni ja tsütokiinide tootmise vähenemiseni (TNF-b, interferoon-r ja interleukiin-2); totsilizumab ("Actemra") - interleukiin-6 molekuli blokeerimine. Rituksimab (MabThera) on B-rakkude vastane ravim, mida kasutatakse juhul, kui TNF-b inhibiitorid on ebaefektiivsed või kui nende manustamiseks on vastunäidustusi. Teise valiku DMARD-e (suukaudsed kullapreparaadid, asatiopriin, tsüklofosfamiid, kloorambutsiil, penitsillamiin) kasutatakse harva kõrge toksilisuse, halva talutavuse ja madala efektiivsuse tõttu. Glükokortikosteroididel on immunosupressiivne, põletikuvastane toime. Kuid monoteraapia kortikosteroididega ilma BPVGT-ta ei võimalda haiguse kulgu tõhusalt kontrollida. Glükokortikosteroidide väikeste annustega (alla 7,5 mg päevas) kombineeritud ravi taustal koos metotreksaadiga täheldati käte ja jalgade erosiooniprotsessi progresseerumise olulist aeglustumist. RA ravis kasutatavatel MSPVA-del on valuvaigistav, põletikuvastane, palavikku alandav toime, kuid neil on väike mõju põletiku laboratoorsete parameetrite dünaamikale. Enamikul juhtudel ei suuda MSPVA-d oluliselt muuta haiguse kulgu. Hea vastuse korral DMARD-ravile võib MSPVA-de rühma kuuluvad ravimid tühistada. Ravivastuse jälgimine hõlmab liigese seisundi (valulike ja paistes liigeste arv jne), protsessi aktiivsuse (DAS28), valu visuaalsel analoogskaalal (VAS) ja käimasoleva ravimravi kõrvalmõjude hindamist. Õpetus Kinnitatud Irkutski Meditsiiniülikooli föderaalse migratsiooniteenistuse poolt 11. detsembril 2006. aastal. Protokoll nr 3 Arvustajad: Sisehaiguste propedeutika osakonna dotsent, Ph.D. A.N. Kalyagin Sisehaiguste propedeutika osakonna dotsent, Ph.D. N.Yu.Kazantseva Sarja toimetaja: pea Teaduskonnateraapia osakond, prof, MD Kozlova N.M. Shcherbakova A.V. Reumatoidartriit. Irkutsk; 2011
. 22 p. Õpik käsitleb reumatoidartriidi epidemioloogia, etioloogia, patogeneesi küsimusi, toob välja reumatoidartriidi erinevate variantide kliinilised tunnused, käsitleb tänapäevast klassifikatsiooni, diagnoosimist ning tutvustab mittemedikamentoosseid ja medikamentoosseid ravimeetodeid. Käsiraamat sisaldab enesekontrolli küsimusi õpilastele selle teema valdamiseks. Õpik on koostatud kaasaegsel tasemel, kasutades uusi uurimusi ja publikatsioone ning on mõeldud üliõpilastele, praktikantidele, residentidele. Kirjastaja: Irkutsk Forward LLC © Shcherbakova A.V., 2009 2009 Irkutski Riiklik Meditsiiniülikool Epidemioloogia 4 Etioloogia 4 Patogenees 4 Patoloogia 6 Klassifikatsioon 7 Kliiniline pilt 9 Diagnostika 13 Diagnoosimise kriteeriumid 15 Ravi 16 Prognoos 21 Kirjandus 21 Küsimused enesekontrolliks 23 Lühendid ANF - tuumavastane faktor GCS - glükokortikosteroidid IR - immuunkompleksid MRI - magnetresonantstomograafia RA - reumatoidartriit RF - reumatoidfaktor FN - funktsionaalne puudulikkus Ig - immunoglobuliinid Reumatoidartriit(RA) on teadmata etioloogiaga põletikuline reumaatiline haigus, mida iseloomustab perifeersete liigeste sümmeetriline krooniline erosioonne artriit (sünoviit) ja siseorganite süsteemsed põletikulised kahjustused. RA on inimestel üks levinumaid kroonilisi põletikulisi haigusi, mille keskmine esinemissagedus on 1% elanikkonnast. Naistel esineb haigus ligikaudu 2,5 korda sagedamini kui meestel, kuid reumatoidfaktori (RF) suhtes seropositiivsetel patsientidel ja eakatel on need soolised erinevused vähem ilmsed. RA etioloogia pole teada. geneetiline eelsoodumus Risk haigestuda RA-sse on suurenenud (umbes 16 korda) patsientide veresugulastel. Ühesügootsete kaksikute konkordantsus on vahemikus 15–30%, mis on 4 korda kõrgem kui kahesügootsetel kaksikutel. See näitab mitme geeni osalust haiguse geneetilise eelsoodumuse rakendamisel. On tõendeid seose kohta RA arengu ja teatud HLA II klassi Ag alleelide, nimelt HLA-DR4 polümorfismi (eriti DRB1 epitoobi) kandmise vahel. HLA-DR4 kandjatel on tõenäolisem haiguse tõsine kulg ja RF-seropositiivsus. Hormonaalsed häired Hormoonide (suguhormoonid, prolaktiin) rollist annab tunnistust asjaolu, et 50-aastaselt täheldatakse naistel RA-d ligikaudu 2-3 korda sagedamini kui meestel ning hilisemas eas need erinevused tasandatakse. Naistel vähendab suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamine ja rasedus riski RA tekkeks ja in sünnitusjärgne periood rinnaga toitmise ajal (hüperprolaktineemia) suureneb oluliselt haigestumise oht.Epidemioloogia
Reumatoidartriidi esinemist mõjutavatest teguritest (riskifaktorid) märgiti: naissugu, vanus 45 aastat ja vanem, pärilik eelsoodumus, HLA antigeenide olemasolu, kaasnevad haigused(nasofarüngeaalne infektsioon, luu- ja lihaskonna kaasasündinud defektid).Etioloogia
Viiruse kõige aktiivsemalt uuritud roll Epstein-Barr, kuna 80% reumatoidartriidiga patsientidest tuvastatakse selle vastaste antikehade kõrgenenud tiitrid. Tugeva polüklonaalse B-rakkude aktivaatorina võib see viirus indutseerida RF-sünteesi; Reumatoidartriidiga patsientide B-lümfotsüüdid on sellega rohkem nakatunud kui tervete doonorite B-rakud. Viiruse gpl 10 ja MHC klassi HLA-Dw4, HLA-Dwl4 ja DRII molekulide beetaahela piirkonna vahel leiti "antigeenne mimikri", mille olemasolu on seotud reumatoidartriidi eelsoodumusega. Eeldatakse, et mõnedel isikutel, kes on vastavate HLA antigeenide kandjad, nakatumine viirusega Epstein-Barr võib põhjustada taluvuse halvenemist oma antigeenide suhtes ja reumatoidartriidi arengut.
Teine "kandidaat" etioloogilise teguri rolli jaoks on DNA-d sisaldavad parvoviirused. Mitmeid patsiente on kirjeldatud varakult reumatoidartriit kellel esines ägeda parvoviirus B19 infektsiooni tunnuseid.Reumatoidartriidi sünoviaalrakkudest on leitud teisi parvoviirusi. Üldiselt erineb parvoviirus B 19 ja teiste parvoviirustega nakatumisest tulenev artropaatia kliiniliselt reumatoidartriidist ja lõpeb enamikul juhtudel paranemisega, mis seab kahtluse alla nende viiruste rolli reumatoidartriidi esilekutsumisel.
Võimaliku rolli kohta retroviirused võib viidata eksperimentaalsetele andmetele arengu kohta hiirtel, kes on transgeensed inimese I tüüpi T-lümfotroopse viiruse, reumatoidartriiti meenutava artriidi suhtes.
Roll mükobakterid, mis ekspresseerivad laboriloomadel artritogeense toimega stressivalke. Reumatoidartriidiga patsientidel leiti mükobakterite stressivalkude vastaste antikehade tiitrite tõusu. Eeldatakse, et enamikul juhtudel peegeldab stressivalkude ekspressioon "ägeda faasi vastust" erinevatele nakkusetekitajatele, kuid mõnedel geneetiliselt tundlikel inimestel võib nende ekspressioon põhjustada T-lümfotsüütide gamma/teeta ahelate vohamist. retseptorid, mis ristreageerivad sünoviaalrakkudega ja kutsuvad esile reumatoidartriidi arengu.
Reumatoidartriidi teke on seotud veoga HLA-DR4 ja HLA-DR1. Arutatakse "geenidoosi" rolli või tihedalt seotud, kuid mitte identsete alleelide olemasolu, mis on seotud suurenenud vastuvõtlikkusega reumatoidartriidile. Seoses reumatoidartriidi raskusastmega on leitud "geenidoosi" efekt. Määras selle homosügootsus mõnede alleelide jaoks HLA-DRpl seotud reumatoidartriidi raskemate ilmingutega, sealhulgas vaskuliit, Felty sündroom, kopsukahjustus.Reumatoidartriidi patogenees
1) T-lümfotsüütide osalus;
2) põletikueelse toimega tsütokiine sünteesivate monotsüütide-makrofaagirakkude tähtsus;
3) autonoomsete mitteimmuunsete mehhanismide roll, mis määravad sünoviaalkoe kasvajalaadse kasvu, mis viib liigesekõhre hävimiseni.
mängivad olulist rolli reumatoidartriidi tekkes T-lümfotsüüdid CD4, mida tõendavad järgmised faktid:
Reumatoidartriidi sünoviaalkoe tunnuseks on plasmarakkude kõrge sisaldus. Reumatoidartriidiga patsientide sünoviaalkoest eraldatud DNA analüüs andis andmeid mõnede immunoglobuliinide H- ja L-ahelate V-piirkondi kodeerivate geenide oligoklonaalse laienemise ja ümberkorraldamise kohta. Eoahelate V piirkondade transkriptide analüüs näitas antigeeni poolt indutseeritud immuunvastusele vastavate somaatiliste mutatsioonide olemasolu. Seropositiivse reumatoidartriidi korral on olulisel osal lokaalselt sünteesitud antikehadest RF aktiivsus. Samuti esineb sünoviaalkoes sünteesitud RF-i ristreaktsiooni teiste antigeenidega (tsütoskeleti valgud ja bakteriaalsed komponendid). Samuti ilmnes II tüüpi kollageeni vastaste antikehade lokaalne süntees, mida ekspresseeritakse HLA-DR4-ga patsientidel, samal ajal kui sünoviaalvedelikus on täheldatud kollageeni lagunemissaaduste kontsentratsiooni suurenemist. Antikollageeni vastus reumatoidartriidi korral tekib varsti pärast haiguse algust, mis näitab geneetiliselt määratud immuunvastust II tüüpi kollageenile, mis vabaneb kõhre hävimise käigus.
Monotsüüdid ja makrofaagid mängivad olulist rolli reumatoidpõletiku tekkes. Sünoviaalvedelik ja liigesekuded sisaldavad reumatoidartriidi korral liigselt tsütokiine, peamiselt makrofaagide päritolu (IL-1, TNF-alfa, granulotsütmakrofaagide CSF, IL-6), minimaalse T-raku tsütokiinide sisaldusega (IL-2, -3 ja -4, gamma-interferoon). IL-1 ja TNF-alfa võivad suurendada adhesioonimolekulide ekspressiooni sünoviaalmembraani veresoonte endoteeli membraanidel ja nende leukotsüütide ligandidel, indutseerida kemotaktiliste faktorite (IL-8 ja monotsüüte aktiveeriv faktor) sünteesi ning stimuleerida ka fibroblastide tootmist. kasvufaktor ja põletikulised vahendajad. IL-1-beetat ja TNF-alfat sünteesivad sünoviaalmembraanis aktiivselt peamiselt monotsüütide-makrofaagide seeria rakud. IL-1-beeta ja TNF-alfa on võimsad IL-6 sünteesi indutseerijad, mis hepatotsüütidele toimides põhjustavad ägeda faasi valkude (C-reaktiivsed, amüloidvalgud, fibrinogeen jne) hüperproduktsiooni. IL-6 koos IL-1-beetaga osaleb periartikulaarse osteoporoosi tekkes. IL-6 võime reguleerida B-rakkude diferentseerumist plasmarakkudeks võib omada patogeneetiline tähtsus, põhjustades RF sünteesi ja hüpergammaglobulineemiat.
Patogeneetiliselt oluline on granulotsüütide-makrofaagide CSF-i võime põhjustada neutrofiilide degranulatsiooni koos lipiidide peroksüdatsiooni järsu suurenemisega ja angiogeneesi stimuleerimisega.
Reumatoidartriidi patogeneesis mängivad olulist rolli nuumrakud, mis histamiini, IL-4 ja -6 vabastades stimuleerivad T- ja B-lümfotsüüte ning nuumrakkude poolt sünteesitav hepariin aktiveerib makrofaage. TNF-alfa ja IL-1 kaudu puutuvad nuumrakud kokku sünoviotsüütidega, mille proliferatsiooniga kaasneb omakorda PG E2 süntees. Samal ajal aktiveeritakse kõhre hävitavad ensümaatilised süsteemid.
reumatoidartriit Teine põletiku ja kõhre hävitamisega seotud mehhanism on sünoviaalmembraani suurenenud neovaskularisatsioon (angiogenees), mis on seotud põletikueelsete tsütokiinide toimega. Angiogenees suurendab põletikuliste rakkude tungimist liigese kudedesse ja tagab põletikuliste ja vohavate rakkude normaalseks funktsioneerimiseks vajalike toitainetega varustamise. Komplemendi süsteemi aktiveerimine sünoviaalvedelikus korreleerub lüsosomaalsete ensüümide vabanemisega neutrofiilide poolt, kiniinide moodustumisega ning fibrinolüüsi ja hüübimiskaskaadi aktiveerumisega.
Mõnede autorite sõnul sarnaneb reumatoidartriidi sünoviit lokaliseeritud pahaloomulise kasvajaga, kuna äsja moodustunud rakkude ja sidekoe mass on enam kui 100 korda suurem kui tavalise sünoviaalmembraani mass. Reumatoidpannusel on väljendunud võime tungida kõhre, sidemeid ja subkondraalset luud ning neid hävitada. Reumatoidartriidiga patsientide sünovotsüütidel on transformeeritud kasvajarakkude fenotüübilised omadused. Sünoviaalvedelikus ja kudedes leiti kasvufaktorite, näiteks trombotsüütide kasvufaktori ja fibroblastide kasvufaktori taseme tõus. Sarnasused reumatoidse sünoviidi ja lokaliseeritud vahel pahaloomuline kasvaja avaldub molekulaarsel tasemel. Seega indutseerib IL-1 prokollagenaasi geeni transkriptsiooni fibroblastides ja aktiveerib c-jun protoonkogeeni, mis on prokollagenaasi mRNA transkriptsiooni tõhustamises osalev komponent.
Koostati kontseptsioon, mille kohaselt mängib reumatoidartriidi varases staadiumis juhtivat rolli T-sõltuv immuunvastus CD4 T-lümfotsüütide ja monotsüütide või makrofaagide osalusel, mis on aktiveeritud tundmatu etioloogilise aine poolt. Haiguse hilises staadiumis hakkavad domineerima autonoomsed, T-rakkudest sõltumatud patoloogilised protsessid, mis võivad olla seotud sünoviaalrakkude ja rakuvälise maatriksi komponentide vastasmõjuga.Märgid ja sümptomid
liigesed
Nahk
Kopsud
neerud
Süda ja veresooned
muud
Silmad
Maks
Veri
neuroloogiline
Süsteemsed sümptomid
Luud
Vähk
Põhjused
Patofüsioloogia
Diagnostika
Visualiseerimine
Vereanalüüsid
Klassifitseerimise kriteeriumid
Diferentsiaaldiagnoos
Edenemise kontroll
Ärahoidmine
Kontroll
Elustiil
haigusi modifitseerivad ained
Põletikuvastased ained
Kirurgiline sekkumine
Alternatiivmeditsiin
Toidulisandid
Rasedus
Vaktsiinid
Suremus
Epidemioloogia
Lugu
Liigesevalu:
- hommikul intensiivne, õhtul intensiivsus väheneb;
- suureneb liikumisega, väheneb puhkeolekus.
Hommikune jäikus:
- kestab 30 - 60 minutit või rohkem;
- väheneb pärast harjutus, kõndida;
- väheneb õhtul.
Artriidi ilmingud: periartikulaarsete kudede turse, lokaalne hüperemia ja hüpertermia, valu, düsfunktsioon.
- suurendab ESR-i, CRP-d;
- Rf tuvastatakse 80% patsientidest;
- 86-95% patsientidest tuvastatakse ACCP, tsitrulliinivastaste antikehade uuring võimaldab suurendada varajane diagnoosimine RA 15-20% võrra;
- magnetresonantstomograafia, radiograafia, liigeste ultraheliuuring võimaldab määrata tüüpilised muutused - erosioon, osteoporoos, luukoe tsüstiline valgustumine, liigesevahede ahenemine;
- sünoviaalvedeliku uurimine: hägune, rakkude arv 1 µl-s ulatub 5000-25000-ni (tavaliselt kuni 200), neutrofiilsete leukotsüütide arv - kuni 75% (tavaliselt alla 20%); Tuvastatakse Rf ja ragotsüüdid - kujuga mooruspuu meenutavad neutrofiilid, mille tsütoplasma sisaldab Rf-i (IgM immunokompleksid, VD;
- sünoviaalmembraani biopsia: histoloogiline uuring määrab hüpertroofia ja villi arvu suurenemise, sünoviaal-, aga ka lümfoid- ja plasmarakkude proliferatsiooni, fibriini ladestumise sünoviaalmembraani pinnale, võimalikud on nekroosikolded;
- HLA B27, B8, B35, DR3, DR4 tuvastamine.
1) liigeste hommikune jäikus vähemalt 1 tund, olemas 6 nädalat;
2) kolme või enama liigese artriit - periartikulaarsete pehmete kudede turse või vedeliku olemasolu liigeseõõnes, mille määrab arst vähemalt kolmes liigeses;
3) käe liigeste artriit - vähemalt ühe järgmiste liigeste rühma turse: proksimaalne interfalangeaalne, metakarpofalangeaalne või radiokarpaalne;
4) sümmeetriline artriit - proksimaalsete interfalangeaalsete, metakarpofalangeaalsete või metatarsofalangeaalsete liigeste kahepoolne kahjustus;
5) reumatoidsõlmed - arsti poolt määratud nahaalused sõlmed küünarvarre sirutajakõõluse pinnal küünarliigese lähedal või teiste liigeste piirkonnas;
6) mis tahes meetodiga määratud Rf olemasolu vereseerumis (positiivne Rf);
7) Röntgeni muutused - RA-le tüüpiliste muutuste esinemine randme- ja käeliigestel, sealhulgas kahjustatud liigeste läheduses paiknevad erosioonid või tsüstid (luu dekaltsifikatsioon).
Diagnoosimise reegel:
RA diagnoos tehakse siis, kui 4 kriteeriumist seitsmest on täidetud,
samas kui kriteeriumid 1–4 peavad patsiendil kehtima vähemalt 6 nädalat.
Kriteeriumid – punktid
A. Liigesekahjustuse kliinilised tunnused (turse ja/või hellus füüsilisel läbivaatusel)
1 suur liigend - 0 punkti
2-10 suurt liigendit - 1 punkt
1-3 väikest liigendit (suuri liigeseid ei võeta arvesse) - 2 punkti
4-10 väikest liigendit (suuri liigeseid ei võeta arvesse) - 4 punkti
> 10 liigendit (vähemalt 1 väike liigend) – 5 punkti.
Negatiivne - 0 punkti
Nõrgalt positiivne Venemaa Föderatsiooni või ACCP jaoks (ületage normi ülempiiri, kuid mitte rohkem kui 3 korda) - 2 punkti
Väga positiivne Venemaa Föderatsiooni või ACCP jaoks (rohkem kui 3 korda üle normi ülemise piiri) - 3 punkti.
Normaalväärtused ESR ja CRP - 0 punkti
Suurenenud ESR või CRP tase - 1 punkt.
< 6 нед - 0 баллов
> 6 nädalat – 1 punkt.
Arvesse ei võeta: temporomandibulaarne, akromioklavikulaarne, sternoklavikulaarne jne (võib mõjutada RA-s).
RA välistavad liigesed: distaalsed interfalangeaalsed, I randme-karpaal, I metatarsofalangeaalsed.
Erivormideks on Felty sündroom – kombinatsioon RA-st, hepatosplenomegaaliast, neutropeeniast, mõnel juhul ka aneemiast ja trombotsütopeeniast ning noortel sagedamini diagnoositud Stilli sündroomist, mida iseloomustab minimaalne liigesesündroom, palavik, naha ilmingud, hepatosplenomegaalia.
Viimastel aastatel on kindlaks tehtud, et liigeste radioloogiliste muutuste suurenemine on suurim RA varases staadiumis, mis on korrelatsioonis ebasoodsa prognoosiga. Põhiravi kasutamine RA varases staadiumis võimaldab muuta haiguse kulgu ja seetõttu tuleb RA-ravi alustada esimese 3 kuu jooksul alates haiguse algusest.
proksimaalne interfalangeaal, metakarpofalangeaal, ranne, küünarnukk, õlg, põlv.
NOS-i puhul peab patsient märkima visuaalsel numbrilisel skaalal.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
RA aktiivsuse gradatsioon DAS28 arvutuse põhjal:
0 = remissioon (DASM< 2,6)
1 = madal (DAS28 2,6–3,2)
2 = keskmine (DAS28 3,2–5,1)
3 = kõrge (DAS28 > 5,1).
Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia Reumatoloogia Instituut töötas DAS28 põhjal välja põletikulise aktiivsuse lihtsustatud indikaatori (SIA), mis arvutatakse järgmise valemiga:
PVA< 10 соответствует стадии ремиссии, поскольку такая величина указывает на отсутствие явных признаков активного воспаления суставов (в данном случае ЧПС всегда будет равно нулю, СОЭ нормальная и самочувствие больного вполне удовлетворительное).
1) hommikune jäikus alla 15 minuti,
2) ebamugavustunne puudub,
3) liigesvalu puudub,
4) liigeste valu puudumine liikumisel;
5) liigeste turse puudub,
6) ESR naistel alla 30 mm/h ja meestel alla 20 mm/h.
Kliiniline remissioon: 5 sümptomit 6-st 2 kuu jooksul või kauem.
Sjögreni sündroom on RA kombinatsioon koos eksokriinsete näärmete (sülje-, pisaranäärmete) kahjustusega ja nende sekretoorse puudulikkusega.
lavastan: periartikulaarne osteoporoos, luukoe ühekordne tsüstiline valgustumine, üksikute liigeste liigesevahede kerge ahenemine.
a) eneseteenindusoskus: riietumine, söömine, isiklik hooldus jne;
b) oskus tegeleda mitteprofessionaalsete tegevustega: spordiga vms, arvestades soolisi ja vanuselisi eelistusi;
c) kutsetegevuse võime: töö, majapidamine (koduabilistele).
I - täielikult säilinud a, b, c
II - salvestatud a, b, piiratud sisse
III - salvestatud a, piiratud b, c
IV - piiratud a, b, c.
Märkus: a - iseteenindus, b - mitteprofessionaalne tegevus, c - kutsetegevus.
Reumatoidartriit, seropositiivne (M 05,8), kaugelearenenud staadium, aktiivsus 2 (DAS28=3,5), erosioon (röntgen II staadium), süsteemsete ilmingutega (kardiit, reumatoidsõlmed, glomerulonefriit), ACCP negatiivne, FC II.
Reumatoidartriit seronegatiivne (M06.0), varajane staadium, aktiivsus 3 (DAS28=5,2), mitteerosioonne (röntgen I staadium), ACCP positiivne, FC I.
Reumatoidartriit seropositiivne (M05.8), hiline staadium, aktiivsus 2 (DAS28=3,2), erosioon (röntgen III staadium), süsteemsete ilmingutega (reumatoidsõlmed, digitaalne arteriit), ACCP positiivne, FC III. Tüsistused - paremal karpaalkanali sündroom, sekundaarne amüloidoos koos neerukahjustusega.
- "Varase" RA korral vähendab põhiravi õigeaegne manustamine (hiljemalt 3 kuud alates diagnoosimise kuupäevast) kliiniliste ilmingute raskust, parandab patsientide funktsionaalset aktiivsust ja elukvaliteeti, aeglustab protsessi kulgu. , vähendab OZhD raskust ja puude riski.
- Farmakoteraapia "kuldstandard" on metotreksaadi ja ühe GEBA kombineeritud kasutamine haiguse kõige varasemas staadiumis. GIBP - põhimõtteliselt uued põletikuvastased ravimid ("bioloogika"), on kunstlikult loodud antikehad.
Nende toime on suunatud põletikuliste vahendajate (põletikku soodustavate tsütokiinide) selektiivsele sidumisele.
Tsütokiinid on valgulise iseloomuga vahendajad, mida toodavad erinevad rakud – sünoviaalmembraan, T- ja B-lümfotsüüdid, makrofaagid jne. Tsütokiinid võivad kahjustada liigesekudesid.
Praeguseks on teada üle 100 tsütokiini, sealhulgas interleukiinid, interferoonid. TNF-b on peamine tsütokiin, mis määrab artriidi korral sünoviaalpõletiku ja luude hävimise.Epidemioloogia
Etioloogia
Seotud väljaanded
-
Milline on r-pilt bronhiidist
on difuusne progresseeruv põletikuline protsess bronhides, mis viib bronhide seina morfoloogilise restruktureerimiseni ja ...
-
HIV-nakkuse lühikirjeldus
Inimese immuunpuudulikkuse sündroom - AIDS, Inimese immuunpuudulikkuse viirusinfektsioon - HIV-nakkus; omandatud immuunpuudulikkus...