Verejooks sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil

Mis on verejooks sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil?

Verejooks sünnitusjärgsel perioodil (sünnituse kolmandas etapis) ja varases sünnitusjärgses perioodis võib tekkida platsenta eraldumise ja platsenta eraldamise protsesside rikkumise, müomeetriumi kontraktiilse aktiivsuse vähenemise (emaka hüpo- ja atoonia), sünnitusteede traumaatiliste vigastuste, häirete tagajärjel. hemo-koagulatsioonisüsteemis.

Sünnituse ajal peetakse füsioloogiliselt vastuvõetavaks verekaotust kuni 0,5% kehakaalust. Sellest näitajast suuremat verekaotust tuleks pidada patoloogiliseks ja 1% või rohkem verekaotust peetakse massiliseks. Kriitiline verekaotus - 30 ml 1 kg kehakaalu kohta.

Hüpotooniline verejooks tänu sellisele emaka seisundile, mille puhul on märgatavalt vähenenud selle toonus ning oluliselt vähenenud kontraktiilsus ja erutuvus. Emaka hüpotensiooniga reageerib müomeetrium ebapiisavalt stiimuli tugevusele mehaanilistele, füüsilistele ja ravimite mõjudele. Sel juhul võib esineda vaheldumisi emaka toonuse vähenemise ja taastamise perioode.

Atooniline verejooks on halvatusseisundis müomeetriumi neuromuskulaarsete struktuuride täieliku toonuse, kontraktiilse funktsiooni ja erutuvuse tagajärg. Samal ajal ei suuda müomeetrium tagada piisavat sünnitusjärgset hemostaasi.

Kliinilisest vaatenurgast tuleks aga sünnitusjärgse hemorraagia jagamist hüpotoonilisteks ja atoonilisteks pidada tingimuslikuks, kuna meditsiiniline taktika ei sõltu eelkõige sellest, millise verejooksuga on tegu, vaid verekaotuse massiivsusest, verejooksu määrast, konservatiivse ravi efektiivsus, DIC areng.

Mis provotseerib / põhjused verejooksu sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:

Kuigi hüpotooniline verejooks tekib alati ootamatult, ei saa seda pidada ootamatuks, kuna iga konkreetse kliinilise vaatluse käigus tuvastatakse teatud riskifaktorid selle tüsistuse tekkeks.

• Sünnitusjärgse hemostaasi füsioloogia

Hemokooriline platsentatüüp määrab verekaotuse füsioloogilise mahu pärast platsenta eraldamist sünnituse kolmandas etapis. See veremaht vastab villidevahelise ruumi mahule, ei ületa 0,5% naise kehakaalust (300-400 ml verd) ega mõjuta negatiivselt sünnitusjärgset seisundit.

Pärast platsenta eraldumist avaneb ulatuslik, rohkesti vaskulariseerunud (150-200 spiraalset arterit) subplatsentaalne koht, mis tekitab reaalse suure verehulga kiire kadumise ohu. Sünnitusjärgne hemostaas emakas on tagatud nii müomeetriumi silelihaste elementide kokkutõmbumisel kui ka trombide moodustumisel platsentapiirkonna veresoontes.

Emaka lihaskiudude intensiivne tagasitõmbumine pärast platsenta eraldumist sünnitusjärgsel perioodil aitab kaasa spiraalarterite kokkusurumisele, keerdumisele ja tagasitõmbumisele lihasesse. Samal ajal algab tromboosi protsess, mille arengut soodustab trombotsüütide ja plasma hüübimisfaktorite aktiveerumine ning loote muna elementide mõju hemokoagulatsiooni protsessile.

Trombi moodustumise alguses seotakse lahtised trombid lõdvalt veresoone külge. Emaka hüpotensiooni tekkega on need kergesti rebitud ja verevooluga välja pestud. Usaldusväärne hemostaas saavutatakse 2-3 tundi pärast tihedate, elastsete fibriini trombide moodustumist, mis on kindlalt ühendatud veresoone seinaga ja sulgevad nende defektid, mis vähendab oluliselt verejooksu ohtu emaka toonuse languse korral. Pärast selliste trombide moodustumist väheneb verejooksu oht koos müomeetriumi tooni vähenemisega.

Seetõttu võib hemostaasi esitatud komponentide isoleeritud või kombineeritud rikkumine põhjustada verejooksu tekkimist sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil.

• Sünnitusjärgsed hemostaasi häired

Hemokoagulatsioonisüsteemi häired võivad olla tingitud:

• raseduseelsed muutused hemostaasis;
• raseduse ja sünnituse tüsistustest tingitud hemostaasi häired (loote sünnieelne surm ja selle pikaajaline kinnipidamine emakas, preeklampsia, platsenta enneaegne eraldumine).

Müomeetriumi kontraktiilsuse häired, mis põhjustavad hüpo- ja atoonilist verejooksu, on seotud erinevate põhjustega ja võivad ilmneda nii enne sünnituse algust kui ka sünnituse ajal.

Lisaks võib kõik emaka hüpotensiooni tekke riskifaktorid tinglikult jagada nelja rühma.

• Patsiendi sotsiaal-bioloogilise seisundi omadustest (vanus, sotsiaalmajanduslik seisund, elukutse, sõltuvused ja harjumused) tulenevad tegurid.
• Raseda naise premorbiidsest taustast tingitud tegurid.
• Selle raseduse kulgu iseärasustest ja tüsistustest tingitud tegurid.
• Nende sünnituste käigu ja tüsistustega seotud tegurid.

Seetõttu võib juba enne sünnitust pidada emaka toonuse alandamise eeltingimusteks järgmist:

• Emaka hüpotensioon ohustab enim 30-aastaseid ja vanemaid, eriti sünnitamata naistel.
• Sünnitusjärgse hemorraagia teket naisüliõpilastel soodustab suur vaimne pinge, emotsionaalne pinge ja ülekoormus.
• Sünnituse pariteedil ei ole otsustavat mõju hüpotoonilise verejooksu sagedusele, kuna esmasünnitajatel täheldatakse patoloogilist verekaotust sama sageli kui mitut poegimist.
• Närvisüsteemi funktsiooni, veresoonte toonuse, endokriinse tasakaalu, vee-soola homöostaasi (müomeetriumi turse) rikkumine erinevate suguelunditeväliste haiguste tõttu (põletikuliste haiguste esinemine või ägenemine; kardiovaskulaarsete, bronhopulmonaarsete süsteemide patoloogia; neeru-, maksahaigused) , kilpnäärmehaigused, suhkrudiabeet), günekoloogilised haigused, endokrinopaatiad, rasvade ainevahetuse häired jne.
• Düstroofsed, cicatricial, põletikulised muutused müomeetriumis, mis põhjustasid emaka lihaskoe olulise osa asendamise sidekoega, eelnevate sünnituste ja abortide järgsete tüsistuste, emaka operatsioonide (armi olemasolu emakal) tõttu. ), krooniline ja äge põletikuline protsess, emakakasvajad (emaka fibroidid).
• Emaka neuromuskulaarse aparaadi puudulikkus infantilismi taustal, anomaaliad emaka arengus, munasarjade hüpofunktsioon.
• Selle raseduse tüsistused: loote tuharseisus, FPI, raseduse katkemise oht, platsenta esitus või madal asukoht. Hilise preeklampsia raskete vormidega kaasneb alati hüpoproteineemia, veresoonte seina läbilaskvuse suurenemine, ulatuslikud hemorraagid kudedes ja siseorganites. Seega on raske hüpotooniline verejooks kombinatsioonis preeklampsiaga surma põhjuseks 36% sünnitavatest naistest.
• Emaka ülevenitamine suure loote tõttu, mitmikrasedus, polühüdramnion.

Sünnituse ajal tekkivate või süvenenud müomeetriumi düsfunktsiooni kõige levinumad põhjused on järgmised.

Müomeetriumi neuromuskulaarse aparatuuri ammendumine järgmistel põhjustel:

• liiga intensiivne sünnitustegevus (kiire ja kiire sünnitus);
• töötegevuse koordineerimine;
• sünnituse pikaajaline kulg (sünnitusaktiivsuse nõrkus);
• uterotooniliste ravimite (oksütotsiini) ebaratsionaalne manustamine.

Teada on, et terapeutilistes annustes põhjustab oksütotsiin lühiajalisi, rütmilisi keha ja emakapõhja kokkutõmbeid, ei mõjuta oluliselt emaka alumise segmendi toonust ning oksütotsinaas hävitab kiiresti. Sellega seoses on emaka kontraktiilse aktiivsuse säilitamiseks vajalik selle pikaajaline intravenoosne tilgutamine.

Oksütotsiini pikaajaline kasutamine sünnituse esilekutsumiseks ja stimuleerimiseks võib põhjustada emaka neuromuskulaarse aparatuuri blokeerimist, mille tulemuseks on selle atoonia ja edasine resistentsus müomeetriumi kontraktsioone stimuleerivate ainete suhtes. Lootevee emboolia oht suureneb. Oksütotsiini stimuleeriv toime on vähem väljendunud mitu korda sünnitanud ja üle 30-aastastel sünnitusel naistel. Samal ajal täheldati suhkurtõve ja dientsefaalse piirkonna patoloogiaga patsientidel ülitundlikkust oksütotsiini suhtes.

Operatiivne kohaletoimetamine. Hüpotoonilise verejooksu sagedus pärast operatiivset sünnitust on 3-5 korda suurem kui pärast vaginaalset sünnitust. Sel juhul võib hüpotooniline veritsus pärast operatiivset sünnitust olla tingitud erinevatest põhjustest:

• tüsistused ja haigused, mis põhjustasid operatiivse sünnituse (nõrk sünnitus, platsenta previa, preeklampsia, somaatilised haigused, kliiniliselt kitsas vaagen, sünnituse anomaaliad);
• operatsiooniga seotud stressitegurid;
• müomeetriumi toonust vähendavate valuvaigistite mõju.

Tuleb märkida, et operatiivne sünnitus mitte ainult ei suurenda hüpotoonilise verejooksu riski, vaid loob ka eeldused hemorraagilise šoki tekkeks.

Müomeetriumi neuromuskulaarse aparaadi kahjustus tromboplastiliste ainete sisenemise tõttu emaka veresoonte süsteemi loote muna elementidega (platsenta, membraanid, lootevesi) või nakkusprotsessi saadustega (koorioamnioniit). Mõnel juhul võib amniootilise vedeliku emboolia, koorioamnioniidi, hüpoksia ja muude patoloogiate põhjustatud kliiniline pilt olla kustutatud, katkendliku iseloomuga ja avaldub peamiselt hüpotoonilise verejooksuna.

Sünnituse ajal müomeetriumi toonust vähendavate ravimite kasutamine (valuvaigistid, rahustid ja antihüpertensiivsed ravimid, tokolüütikumid, rahustid). Tuleb märkida, et nende ja teiste ravimite määramisel sünnituse ajal ei võeta reeglina alati arvesse nende lõõgastavat toimet müomeetriumi toonile.

Sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil võivad müomeetriumi funktsiooni langust muudel ülalnimetatud asjaoludel põhjustada:

• sünnitusjärgse ja varase sünnitusjärgse perioodi karm, sunnitud juhtimine;
• platsenta tihe kinnitumine või juurdekasv;
• viivitus platsenta osade emakaõõnes.

Hüpotoonilist ja atoonilist verejooksu võib põhjustada mitme ülaltoodud põhjuse kombinatsioon. Siis omandab verejooks kõige hirmuäratavama iseloomu.

Lisaks loetletud hüpotoonilise verejooksu tekke riskifaktoritele eelneb nende esinemisele ka hulk puudujääke riskirasedate ravis nii sünnieelses kliinikus kui ka sünnitusmajas.

Arvesse tuleks võtta sünnituse keerulisi eeldusi hüpotoonilise verejooksu tekkeks:

• töötegevuse koordineerimine (rohkem kui 1/4 vaatlustest);
• tööjõu nõrkus (kuni 1/5 vaatlustest);
• tegurid, mis põhjustavad emaka ülevenitamist (suur loode, polühüdramnion, mitmikrasedused) - kuni 1/3 vaatlustest;
• sünniteede kõrge traumatismus (kuni 90% juhtudest).

Arvamus surma vältimatusest sünnitusabi verejooksu korral on sügavalt ekslik. Igal juhul on mitmeid ennetatavaid taktikalisi vigu, mis on seotud ebapiisava vaatluse ning enneaegse ja ebaadekvaatse raviga. Peamised vead, mis põhjustavad patsientide surma hüpotoonilise verejooksu tõttu, on järgmised:

• mittetäielik uurimine;
• patsiendi seisundi alahindamine;
• ebapiisav intensiivravi;
• verekaotuse hilinenud ja ebapiisav täiendamine;
• ajakaotus ebaefektiivsete konservatiivsete meetodite kasutamisel verejooksu peatamiseks (sageli korduvalt) ja selle tulemusena - hiline operatsioon - emaka eemaldamine;
• operatsiooni tehnika rikkumine (pikaajaline operatsioon, naaberorganite vigastus).

Patogenees (mis juhtub?) Verejooksu ajal sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:

Hüpotooniline või atooniline verejooks areneb reeglina teatud morfoloogiliste muutuste esinemisel emakas, mis eelnevad sellele tüsistusele.

Hüpotoonilise verejooksu tõttu eemaldatud emakapreparaatide histoloogiline uurimine, peaaegu kõigil juhtudel on pärast massilist verekaotust ägeda aneemia tunnused, mida iseloomustab müomeetriumi kahvatus ja tuhmus, järsult laienenud haigutavate veresoonte olemasolu, verekaotuse puudumine. vererakud neis või leukotsüütide kogunemine vere ümberjaotumise tõttu.

Märkimisväärsel hulgal preparaatidel (47,7%) tuvastati koorioni villi patoloogiline sissekasv. Samal ajal leiti lihaskiudude hulgast süntsütiaalepiteeliga kaetud koorioni villid ja koorioni epiteeli üksikud rakud. Vastuseks lihaskoele võõraste koorionielementide sissetoomisele tekib sidekoe kihis lümfotsüütiline infiltratsioon.

Morfoloogiliste uuringute tulemused näitavad, et paljudel juhtudel on emaka hüpotensioon funktsionaalne ja verejooks oli ennetatav. Traumaatilise töökorralduse, pikaajalise sünnituse stimuleerimise tulemusena aga korduv

käsitsi sisestamine sünnitusjärgsesse emakasse, "emaka rusikas" intensiivne massaaž lihaskiudude seas, on suur hulk hemorraagilise immutamise elementidega erütrotsüüte, emaka seina mitu mikropisarat, mis vähendab müomeetriumi kontraktiilsust.

Sünnitusaegne koorioamnioniit ehk endomüometriit, mida leitakse 1/3 vaatlustest, mõjub emaka kontraktiilsusele äärmiselt ebasoodsalt. Turse sidekoes valesti paiknevate lihaskiudude kihtide hulgas on täheldatud rikkalikku lümfotsüütilist infiltratsiooni.

Iseloomulikud muutused on ka lihaskiudude ödeemne turse ja interstitsiaalse koe ödeemne lõtvumine. Nende muutuste püsivus näitab nende rolli emaka kontraktiilsuse halvenemisel. Need muutused on enamasti anamneesis sünnitusabi ja günekoloogiliste haiguste, somaatiliste haiguste, preeklampsia tagajärg, mis viib hüpotoonilise verejooksu tekkeni.

Järelikult on emaka halvenenud kontraktiilne funktsioon sageli tingitud müomeetriumi morfoloogilistest häiretest, mis tekkisid ülekantud põletikuliste protsesside ja selle raseduse patoloogilise kulgemise tagajärjel.

Ja ainult üksikutel juhtudel areneb hüpotooniline verejooks emaka orgaaniliste haiguste tõttu - hulgifibroidid, ulatuslik endometrioos.

Verejooksu sümptomid sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:

Verejooks pärast seda

Emaka hüpotensioon algab sageli juba sünnitusjärgsel perioodil, mis on samal ajal pikema kuluga. Kõige sagedamini ei esine esimese 10-15 minuti jooksul pärast loote sündi intensiivseid emaka kokkutõmbeid. Välisel vaatlusel on emakas lõtv. Selle ülemine piir on naba tasemel või palju kõrgemal. Tuleb rõhutada, et emaka aeglased ja nõrgad kokkutõmbed koos selle hüpotensiooniga ei loo sobivaid tingimusi lihaskiudude tagasitõmbumiseks ja platsenta kiireks eraldumiseks.

Sel perioodil tekib verejooks, kui platsenta on osaliselt või täielikult eraldunud. Tavaliselt pole see aga püsiv. Veri eritub väikeste portsjonitena, sageli koos trombidega. Kui platsenta eraldub, kogunevad esimesed vereportsjonid emakaõõnde ja tuppe, moodustades trombe, mis ei vabane emaka nõrga kokkutõmbumisaktiivsuse tõttu. Selline vere kogunemine emakasse ja tuppe võib sageli tekitada eksliku mulje verejooksu puudumisest, mille tulemusena saab vastavate ravimeetmetega alustada hilja.

Mõnel juhul võib verejooks sünnitusjärgsel perioodil olla tingitud eraldunud platsenta kinnipidamisest, mis on tingitud selle osa rikkumisest emakasarves või emakakaela spasmist.

Emakakaela spasm tekib vaagna närvipõimiku sümpaatilise jagunemise patoloogilise reaktsiooni tõttu vastusena sünnikanali traumale. Platsenta olemasolu emakaõõnes koos selle neuromuskulaarse aparatuuri normaalse erutuvusega põhjustab kontraktsioonide suurenemist ja kui emakakaela spasmi tõttu on sünnitusjärgse sünnituse vabanemiseks takistus, tekib verejooks. Emakakaela spasmi eemaldamine on võimalik spasmolüütiliste ravimite kasutamisega, millele järgneb platsenta vabanemine. Vastasel juhul tuleks platsenta käsitsi ekstraheerida koos sünnitusjärgse emaka läbivaatamisega anesteesia all.

Platsenta eritumise häired on enamasti tingitud ebamõistlikest ja jämedast manipuleerimisest emakaga platsenta enneaegse vabastamise katse ajal või pärast suurte annuste uterotooniliste ravimite manustamist.

Verejooks platsenta ebanormaalsest kinnitumisest

Detsidua on endomeetriumi funktsionaalne kiht, mis on raseduse ajal muutunud ja koosneb omakorda basaalkihist (asub siirdatud loote muna all), kapsast (katab loote muna) ja parietaalsest (ülejäänud emakaõõnde vooderdav detsidua). lõigud.

Detsidua basalis jaguneb kompaktseteks ja käsnjateks kihtideks. Platsenta basaalplaat moodustub koorionile lähemal asuvast kompaktsest kihist ja villi tsütotrofoblastist. Eraldi koorioni villid (ankurvillid) tungivad läbi käsnalise kihi, kus need on fikseeritud. Platsenta füsioloogilise eraldamisega eraldatakse see emaka seinast käsnakihi tasemel.

Platsenta eraldumise rikkumine on enamasti tingitud selle tihedast kinnitumisest või juurdekasvust ning harvemal juhul sissekasvamisest ja idanemisest. Need patoloogilised seisundid põhinevad väljendunud muutusel basaaldekidua käsnjas kihi struktuuris või selle osalisel või täielikul puudumisel.

Patoloogilised muutused käsnjas kihis võivad olla tingitud:

• varasemad põletikulised protsessid emakas pärast sünnitust ja aborti, endomeetriumi spetsiifilised kahjustused (tuberkuloos, gonorröa jne);
• endomeetriumi hüpotroofia või atroofia pärast kirurgilisi sekkumisi (keisrilõige, konservatiivne müomektoomia, emaka kuretaaž, platsenta käsitsi eraldamine varasematel sünnitustel).

Samuti on võimalik loote muna siirdada endomeetriumi füsioloogilise hüpotroofiaga piirkondadesse (maakinnisus ja emakakaelas). Platsenta patoloogilise kinnitumise tõenäosus suureneb emaka (emaka vaheseina) väärarengute korral, samuti submukoossete müomatoossete sõlmede korral.

Kõige sagedamini esineb platsenta tihe kinnitumine (placenta adhaerens), kui koorioni villid on kindlalt sulandunud basaaldekidua patoloogiliselt muutunud vähearenenud käsnjas kihiga, mis põhjustab platsenta eraldumise rikkumist.

Eristage platsenta osalist tihedat kinnitumist (placenta adhaerens partialis), kui ainult üksikutel labadel on kinnitumise patoloogiline iseloom. Vähem levinud on platsenta täielik tihe kinnitumine (placenta adhaerens totalis) - kogu platsentapiirkonna piirkonnas.

Placenta accreta (placenta accreta) on tingitud detsidua käsnjas kihi osalisest või täielikust puudumisest endomeetriumi atroofiliste protsesside tõttu. Sel juhul külgnevad koorioni villid otse lihasmembraaniga või tungivad mõnikord selle paksusesse. Seal on osaline platsenta akreet (placenta accreta partialis) ja täielik juurdekasv (placenta accreta totalis).

Palju vähem levinud on sellised kohutavad tüsistused nagu villide (platsenta increta) sissekasv, kui koorioni villid tungivad müomeetriumi ja rikuvad selle struktuuri, ning villi idanemine (platsenta percreta) müomeetriumi märkimisväärse sügavusega, kuni vistseraalse kõhukelmeni.

Nende tüsistuste korral sõltub platsenta eraldumise protsessi kliiniline pilt sünnituse kolmandas etapis platsenta rikkumise astmest ja olemusest (täielik või osaline).

Platsenta osalise tiheda kinnitumise ja selle fragmentaarse ja ebaühtlase eraldumise tõttu osalise akretsiooni korral tekib alati verejooks, mis algab platsenta normaalselt kinnitunud piirkondade eraldumise hetkest. Verejooksu aste sõltub emaka kontraktiilse funktsiooni rikkumisest platsenta kinnituskohas, kuna osa müomeetriumist platsenta eraldamata osade projektsioonis ja emaka ümbritsevatel aladel ei tõmbu kokku. õigel määral, mis on vajalik verejooksu peatamiseks. Kontraktsiooni nõrgenemise aste on väga erinev, mis määrab verejooksu kliiniku.

Emaka kontraktiilne aktiivsus väljaspool platsenta kinnituskohta hoitakse tavaliselt piisaval tasemel, mille tulemusena võib suhteliselt pikaajaline verejooks olla ebaoluline. Mõnel sünnitanud naisel võib müomeetriumi kontraktsiooni rikkumine levida kogu emakasse, põhjustades selle hüpo- või atooniat.

Platsenta täieliku tiheda kinnitumise ja platsenta täieliku suurenemise ning selle vägivaldse eraldumise puudumisel emaka seinast verejooksu ei esine, kuna intervillousse ruumi terviklikkust ei rikuta.

Platsenta kinnitumise erinevate patoloogiliste vormide diferentsiaaldiagnostika on võimalik ainult selle käsitsi eraldamise ajal. Lisaks tuleks neid patoloogilisi seisundeid eristada platsenta normaalsest kinnitumisest kahesarvilise ja kahekordse emaka torunurgas.

Platsenta tiheda kinnitumise korral on reeglina alati võimalik kõik platsenta lobud käsitsi täielikult eraldada ja eemaldada ning verejooks peatada.

Platsenta akreeta puhul tekib selle käsitsi eraldamisel tugev verejooks. Platsenta rebitakse tükkideks, see ei eraldu täielikult emakaseinast, osa platsenta sagaratest jääb emakaseinale. Kiiresti arenev atooniline verejooks, hemorraagiline šokk, DIC. Sel juhul on verejooksu peatamiseks võimalik ainult emaka eemaldamine. Sarnane väljapääs sellest olukorrast on võimalik ka villi sissekasvamisel ja idanemisel müomeetriumi paksusesse.

Verejooks, mis on tingitud platsenta osade kinnipidamisest emakaõõnes

Ühes teostuses võib sünnitusjärgne hemorraagia, mis algab reeglina kohe pärast platsenta vabanemist, olla tingitud selle osade hilinemisest emakaõõnes. Need võivad olla platsenta lobulid, membraani osad, mis takistavad emaka normaalset kokkutõmbumist. Sünnitusjärgse osa osade hilinemise põhjuseks on enamasti platsenta osaline kogunemine, samuti sünnituse kolmanda etapi ebaõige juhtimine. Platsenta põhjaliku uurimisega pärast sündi tuvastatakse enamasti ilma suuremate raskusteta defekt platsenta kudedes, membraanides, platsenta servas paiknevate rebenenud veresoonte olemasolu. Selliste defektide tuvastamine või isegi kahtlus platsenta terviklikkuses on näidustus sünnitusjärgse emaka kiireks käsitsi kontrollimiseks koos selle sisu eemaldamisega. Seda operatsiooni tehakse isegi siis, kui platsenta defektiga verejooks puudub, kuna see ilmneb kindlasti hiljem.

Emakaõõne kuretaaž on vastuvõetamatu, see operatsioon on väga traumaatiline ja häirib trombide moodustumist platsentapiirkonna veresoontes.

Hüpo- ja atooniline verejooks varases sünnitusjärgses perioodis

Enamikel vaatlustel varasel sünnitusjärgsel perioodil algab verejooks hüpotoonilisena ja alles hiljem tekib emaka atoonia.

Üks kliinilisi kriteeriume atoonilise verejooksu ja hüpotoonilise verejooksu eristamiseks on müomeetriumi kontraktiilset aktiivsust suurendavate meetmete tõhusus või nende kasutamisest tulenev toime puudumine. Kuid selline kriteerium ei võimalda alati selgitada emaka kontraktiilse aktiivsuse rikkumise astet, kuna konservatiivse ravi ebaefektiivsus võib olla tingitud hemokoagulatsiooni tõsisest rikkumisest, mis muutub paljudes haigustes juhtivaks teguriks. juhtudel.

Hüpotooniline verejooks varases sünnitusjärgses perioodis on sageli sünnituse kolmandas etapis täheldatud jätkuva emaka hüpotensiooni tagajärg.

Varasel sünnitusjärgsel perioodil on võimalik eristada kahte emaka hüpotensiooni kliinilist varianti.

Valik 1:

• verejooks on algusest peale rikkalik, millega kaasneb suur verekaotus;
• emakas on lõtv, reageerib aeglaselt uterotooniliste ravimite kasutuselevõtule ja manipulatsioonidele, mille eesmärk on suurendada emaka kontraktiilsust;
• kiiresti arenev hüpovoleemia;
• arenevad hemorraagiline šokk ja DIC;
• muutused sünnituse elutähtsates organites muutuvad pöördumatuks.

2. valik:

• esialgne verekaotus on väike;
• ilmneb korduv verejooks (verd vabaneb 150-250 ml portsjonitena), mis vahelduvad emaka toonuse ajutise taastumise episoodidega koos verejooksu peatumise või nõrgenemisega vastusena konservatiivsele ravile;
• toimub sünnitusjärgne ajutine kohanemine hüpovoleemia tekkega: vererõhk püsib normi piires, esineb mõningast naha kahvatust ja kerget tahhükardiat. Seega on pikaajalise suure verekaotusega (1000 ml või rohkem) ägeda aneemia sümptomid vähem väljendunud ja naine tuleb selle seisundiga paremini toime kui kiire verekaotusega samas või isegi väiksemas koguses kollapsi korral. võib areneda kiiremini ja saabub surm.

Tuleb rõhutada, et patsiendi seisund ei sõltu mitte ainult verejooksu intensiivsusest ja kestusest, vaid ka üldisest esialgsest seisundist. Kui sünnitusjärgse keha jõud on ammendatud ja keha reaktiivsus väheneb, võib isegi verekaotuse füsioloogilise normi kerge ületamine põhjustada raske kliinilise pildi, kui BCC on juba algselt vähenenud ( aneemia, preeklampsia, kardiovaskulaarsüsteemi haigused, rasvade ainevahetuse häired).

Ebapiisava ravi korral emaka hüpotensiooni algperioodil progresseeruvad selle kontraktiilse aktiivsuse häired ja ravivastus nõrgeneb. Samal ajal suureneb verekaotuse maht ja intensiivsus. Teatud staadiumis suureneb veritsus oluliselt, sünnitava naise seisund halveneb, hemorraagilise šoki sümptomid suurenevad kiiresti ja liitub DIC-sündroom, jõudes peagi hüpokoagulatsioonifaasi.

Hemokoagulatsioonisüsteemi näitajad muutuvad vastavalt, mis näitab hüübimisfaktorite märgatavat tarbimist:

• vähendab trombotsüütide arvu, fibrinogeeni kontsentratsiooni, VIII faktori aktiivsust;
• suurenenud protrombiini ja trombiini aja tarbimine;
• fibrinolüütiline aktiivsus suureneb;
• ilmuvad fibriini ja fibrinogeeni lagunemissaadused.

Kerge esialgse hüpotensiooni ja ratsionaalse ravi korral saab hüpotoonilise verejooksu peatada 20-30 minuti jooksul.

Emaka raske hüpotensiooni ja hemokoagulatsioonisüsteemi esmaste häirete korral kombinatsioonis DIC-ga pikeneb vastavalt verejooksu kestus ja ravi olulise keerukuse tõttu halveneb prognoos.

Atooniaga on emakas pehme, lõtv, halvasti määratletud kontuuridega. Emaka põhi jõuab xiphoid protsessi. Peamine kliiniline sümptom on pidev ja rikkalik verejooks. Mida suurem on platsenta ala pindala, seda suurem on verekaotus atoonia ajal. Väga kiiresti areneb hemorraagiline šokk, mille tüsistused (mitmeorganipuudulikkus) on surma põhjuseks.

Patoloogilisel anatoomilisel uuringul tuvastatakse äge aneemia, verevalumid endokardi all, mõnikord olulised hemorraagiad vaagnapiirkonnas, tursed, kopsude üleküllus ja atelektaasid, düstroofsed ja nekrobiootilised muutused maksas ja neerudes.

Emaka hüpotensiooni verejooksu diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia sünnikanali kudede traumaatiliste vigastustega. Viimasel juhul täheldatakse verejooksu (erineva intensiivsusega) tiheda ja hästi kokkutõmbunud emakaga. Sünnitusteede kudede olemasolev kahjustus avastatakse peeglite abil uurimisel ja kõrvaldatakse asjakohaselt piisava tuimestusega.

Verejooksu ravi sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:

Verejooksu jälgimine

• Sünnitusjärgse perioodi säilitamiseks on vaja kinni pidada ootuspärasest-aktiivsest taktikast.
• Järgneva perioodi füsioloogiline kestus ei tohiks ületada 20-30 minutit. Selle aja möödudes väheneb platsenta spontaanse eraldumise tõenäosus 2-3% -ni ja verejooksu võimalus suureneb järsult.
• Peapurske ajal süstitakse sünnitavale naisele intravenoosselt 1 ml metüülergometriini 20 ml 40% glükoosilahuse kohta.
• Metüülergometriini intravenoosne manustamine põhjustab pikaajalist (2-3 tunni jooksul) emaka normotoonilist kontraktsiooni. Kaasaegses sünnitusabis on metüülergometriin sünnituse ajal ravimiprofülaktika valikravim. Selle sisseviimise aeg peaks langema kokku emaka tühjendamise hetkega. Metüülergometriini intramuskulaarne süstimine verejooksu vältimiseks ja peatamiseks ei ole ajafaktori kaotuse tõttu mõttekas, kuna ravim hakkab imenduma alles 10-20 minuti pärast.
• Tehke põie kateteriseerimine. Sellisel juhul suureneb sageli emaka kokkutõmbumine, millega kaasneb platsenta eraldumine ja platsenta vabanemine.
• Intravenoosse tilgutiga hakatakse süstima 0,5 ml metüülergometriini koos 2,5 RÜ oksütotsiiniga 400 ml 5% glükoosilahuses.
• Samal ajal alustatakse patoloogilise verekaotuse piisavaks kompenseerimiseks infusioonravi.
• Määrake platsenta eraldumise tunnused.
• Kui ilmnevad platsenta eraldumise märgid, isoleeritakse platsenta ühe tuntud meetodi abil (Abuladze, Krede-Lazarevitš).

On vastuvõetamatu korrata ja korduvalt kasutada väliseid platsenta eritumise meetodeid, kuna see põhjustab emaka kontraktiilse funktsiooni märkimisväärset rikkumist ja hüpotoonilise verejooksu arengut varases sünnitusjärgses perioodis. Lisaks võib emaka sideme aparaadi nõrkuse ja selle muude anatoomiliste muutuste tõttu selliste meetodite ebaviisakas kasutamine põhjustada emaka väljalangemist, millega kaasneb tõsine šokk.

• Platsenta eraldumise märkide puudumisel pärast 15-20 minuti möödumist uterotooniliste ravimite sisseviimisest või kui platsenta eraldamiseks ei ole väliseid meetodeid kasutatud, on vaja platsenta käsitsi eraldada ja eemaldada platsenta. Verejooksu ilmnemine platsenta eraldumise tunnuste puudumisel on selle protseduuri näidustus, olenemata loote sünnist möödunud ajast.
• Pärast platsenta eraldamist ja platsenta eemaldamist uuritakse emaka siseseinu, et välistada täiendavad sagarad, platsentakoe jäänused ja membraanid. Samal ajal eemaldatakse parietaalsed verehüübed. Platsenta käsitsi eraldamine ja platsenta eraldamine isegi ilma suure verekaotuseta (keskmine verekaotus 400-500 ml) viib BCC vähenemiseni keskmiselt 15-20%.
• Kui avastatakse platsenta akreta märke, tuleb katsed seda käsitsi eraldada koheselt katkestada. Selle patoloogia ainus ravimeetod on hüsterektoomia.
• Kui pärast manipuleerimist emaka toonust ei taastata, manustatakse täiendavalt uterotoonilisi aineid. Pärast emaka kokkutõmbumist eemaldatakse käsi emakaõõnest.
• Operatsioonijärgsel perioodil jälgitakse emaka toonuse seisundit ja jätkatakse uterotooniliste ravimite manustamist.

Hüpotoonilise verejooksu ravi varases sünnitusjärgses perioodis

Peamine märk, mis määrab sünnitusjärgse hüpotoonilise verejooksuga sünnituse tulemuse, on kaotatud vere maht. Kõigi hüpotoonilise verejooksuga patsientide seas jaguneb verekaotuse maht peamiselt järgmiselt. Kõige sagedamini on see vahemikus 400 kuni 600 ml (kuni 50% vaatlustest), harvemini - kuni UZ vaatlustest, verekaotus on vahemikus 600 kuni 1500 ml, 16-17% juhtudest on verekaotus 1500 kuni 5000 ml või rohkem.

Hüpotoonilise verejooksu ravi on peamiselt suunatud müomeetriumi piisava kontraktiilse aktiivsuse taastamisele piisava infusioon-transfusioonravi taustal. Võimaluse korral tuleb kindlaks teha hüpotoonilise verejooksu põhjus.

Hüpotoonilise verejooksu vastu võitlemise peamised ülesanded on järgmised:

• verejooksu võimalikult kiire peatamine;
• massilise verekaotuse vältimine;
• BCC puudujäägi taastamine;
• vältida vererõhu langust alla kriitilise piiri.

Kui varajases sünnitusjärgses perioodis tekib hüpotooniline verejooks, on vaja kinni pidada verejooksu peatamiseks võetud meetmete rangest järjestusest ja etapist.

Emaka hüpotensiooni vastu võitlemise skeem koosneb kolmest etapist. See on ette nähtud jätkuva verejooksu jaoks ja kui verejooks peatati teatud etapis, siis piirdub skeem selle etapiga.

Esimene aste. Kui verekaotus on ületanud 0,5% kehakaalust (keskmiselt 400–600 ml), jätkake verejooksu vastu võitlemise esimesse etappi.

Esimese etapi peamised ülesanded:

• peatada verejooks, vältides suuremat verekaotust;
• tagama piisava aja ja mahu infusioonravi;
• verekaotuse täpseks registreerimiseks;
• mitte lubada hüvitise puudumist üle 500 ml verekaotuse korral.

Hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse esimese etapi meetmed

• Kusepõie tühjendamine kateetriga.
• Emaka doseeritud õrn väline massaaž 20-30 sekundit 1 minuti pärast (massaaži ajal tuleks vältida jämedaid manipuleerimisi, mis põhjustavad tromboplastiliste ainete massilist sissevoolu ema vereringesse). Emaka välimine massaaž toimub järgmiselt: läbi eesmise kõhuseina kaetakse emaka põhi parema käe peopesaga ja tehakse ringjaid masseerivaid liigutusi ilma jõudu kasutamata. Emakas muutub tihedaks, emakasse kogunenud verehüübed, mis takistavad selle kokkutõmbumist, eemaldatakse õrna survega emakapõhjale ning massaaži jätkatakse kuni emaka täieliku vähenemiseni ja verejooksu peatumiseni. Kui pärast massaaži emakas ei tõmbu kokku või tõmbub kokku ja seejärel taas lõdvestub, jätkake edasiste meetmetega.
• Lokaalne hüpotermia (jääkoti pealekandmine 30-40 minutiks 20-minutilise intervalliga).
• Infusioon-transfusioonravi peamiste veresoonte punktsioon/kateteriseerimine.
• Intravenoosne tilksüst 0,5 ml metüülergometriini ja 2,5 ühikut oksütotsiini 400 ml 5-10% glükoosilahuses kiirusega 35-40 tilka / min.
• Verekaotuse täiendamine vastavalt selle mahule ja keha reaktsioonile.
• Samal ajal tehakse sünnitusjärgse emaka manuaalne uuring. Pärast sünnitusjärgse naise välissuguelundite ja kirurgi käte töötlemist üldnarkoosis, emakaõõnde sisestatud käega, uuritakse selle seinu, et välistada traumad ja platsenta hilinenud jäänused; eemaldada verehüübed, eriti parietaalsed, vältides emaka kokkutõmbumist; viia läbi emaka seinte terviklikkuse audit; tuleks välistada emaka väärareng või emakakasvaja (müomatoosne sõlm on sageli verejooksu põhjuseks).

Kõik emakaga seotud manipulatsioonid tuleb läbi viia hoolikalt. Emaka jämedad sekkumised (rusika massaaž) häirivad oluliselt selle kontraktiilset funktsiooni, põhjustavad ulatuslike hemorraagiate ilmnemist müomeetriumi paksuses ja aitavad kaasa tromboplastiliste ainete sisenemisele vereringesse, mis mõjutab negatiivselt hemostaasi süsteemi. Oluline on hinnata emaka kontraktiilset potentsiaali.

Manuaalses uuringus tehakse bioloogiline kontraktiilsuse test, mille käigus süstitakse intravenoosselt 1 ml 0,02% metüülergometriini lahust. Kui on olemas tõhus kontraktsioon, mida arst käega katsub, loetakse ravi tulemus positiivseks.

Sünnitusjärgse emaka manuaalse uurimise efektiivsus väheneb oluliselt sõltuvalt emaka hüpotensiooni perioodi kestuse pikenemisest ja verekaotuse mahust. Seetõttu on see operatsioon soovitatav teha hüpotoonilise verejooksu varases staadiumis, kohe pärast seda, kui on tuvastatud uterotooniliste ainete kasutamise mõju puudumine.

Sünnitusjärgsel emaka käsitsi läbivaatamisel on veel üks oluline eelis, kuna see võimaldab õigeaegselt avastada emakarebendi, mida mõnel juhul võib varjata hüpotoonilise verejooksu pilt.

• Sünnitusteede ülevaatus ja kõikide emakakaela, tupeseinte ja kõhukelme rebendite õmblemine, kui neid on. Katguti põikiõmblus asetatakse emakakaela tagaseinale sisemise ossi lähedale.
• Vitamiini-energia kompleksi intravenoosne manustamine emaka kontraktiilse aktiivsuse suurendamiseks: 100-150 ml 10% glükoosilahust, askorbiinhapet 5% - 15,0 ml, kaltsiumglükonaati 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksülaas 200 mg.

Ärge lootke korduva käsitsi läbivaatuse ja emakamassaaži efektiivsusele, kui nende esmakordsel kasutamisel ei saavutatud soovitud efekti.

Hüpotoonilise verejooksu vastu võitlemiseks on sobimatud ja ebapiisavalt põhjendatud sellised ravimeetodid nagu emaka veresoonte kokkusurumiseks mõeldud parameetritele klambrite paigaldamine, emaka külgmiste osade kinnitamine, emaka tamponaad jne. kuuluvad patogeneetiliselt põhjendatud ravimeetodite hulka ega taga usaldusväärset hemostaasi, nende kasutamine põhjustab ajakaotust ja verejooksu peatamiseks vajalike meetodite hilinenud kasutamist, mis aitab kaasa verekaotuse suurenemisele ja hemorraagilise šoki raskusele.

Teine faas. Kui verejooks ei ole peatunud ega taastunud ja moodustab 1-1,8% kehakaalust (601-1000 ml), peaksite jätkama hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse teise etappi.

Teise etapi peamised ülesanded:

• peatada verejooks;
• vältida suuremat verekaotust;
• vältida verekaotuse hüvitise puudumist;
• säilitada süstitava vere ja vereasendajate mahusuhe;
• vältida kompenseeritud verekaotuse üleminekut dekompenseeritud verekaotusele;
• normaliseerida vere reoloogilisi omadusi.

Hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse teise etapi meetmed.

• Emaka paksusesse läbi eesmise kõhuseina 5-6 cm emakaõõne kohal süstitakse 5 mg prostiin E2 ehk prostenooni, mis soodustab pikaajalist efektiivset emaka kokkutõmbumist.
• Intravenoosselt süstitakse 5 mg prostiin F2a, mis on lahjendatud 400 ml kristalloidilahuses. Tuleb meeles pidada, et uterotooniliste ainete pikaajaline ja massiline kasutamine võib käimasoleva massilise verejooksu korral olla ebaefektiivne, kuna hüpoksiline emakas ("šokk emakas") ei reageeri manustatud uterotoonilistele ainetele oma retseptorite ammendumise tõttu. Sellega seoses on massilise verejooksu peamised meetmed verekaotuse täiendamine, hüpovoleemia kõrvaldamine ja hemostaasi korrigeerimine.
• Infusioon-transfusioonravi viiakse läbi verejooksu kiirusega ja vastavalt kompenseerivate reaktsioonide seisundile. Manustatakse verekomponente, plasmat asendavaid onkootilisi toimeaineid (plasma, albumiin, valk), kolloidseid ja kristalloidseid lahuseid, mis on vereplasma suhtes isotoonilised.

Verejooksu vastase võitluse praeguses etapis, mille verekaotus läheneb 1000 ml-le, tuleks kasutusele võtta operatsioonituba, valmistada doonorid ette ja olla valmis erakorraliseks abdominoplastikaks. Kõik manipulatsioonid viiakse läbi piisava anesteesia all.

Taastatud BCC korral on näidustatud 40% glükoosilahuse, korglikooni, panangiini, vitamiinide C, B1 B6, kokarboksülaasvesinikkloriidi, ATP ja antihistamiinikumide (difenhüdramiin, suprastin) intravenoosne manustamine.

Kolmas etapp. Kui verejooks ei ole peatunud, verekaotus on jõudnud 1000-1500 ml-ni ja jätkub, sünnituse üldine seisund on halvenenud, mis väljendub püsiva tahhükardia, arteriaalse hüpotensioonina, siis on vaja jätkata kolmandat korda. staadiumis, peatades sünnitusjärgse hüpotoonilise verejooksu.

Selle etapi tunnuseks on operatsioon hüpotoonilise verejooksu peatamiseks.

Kolmanda etapi peamised ülesanded:

• verejooksu peatamine emaka eemaldamisega kuni hüpokoagulatsiooni tekkeni;
• üle 500 ml verekaotuse hüvitise nappuse vältimine, säilitades samal ajal süstitava vere ja vereasendajate mahu suhte;
• hingamisfunktsiooni (IVL) ja neerude õigeaegne kompenseerimine, mis võimaldab stabiliseerida hemodünaamikat.

Hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse kolmanda etapi tegevused:

Peatumata verejooksu korral hingetoru intubeeritakse, alustatakse mehhaanilist ventilatsiooni ja kõhuõõneoperatsiooni endotrahheaalse anesteesia all.

• Emaka eemaldamine (emaka ekstirpatsioon munajuhadega) toimub intensiivse kompleksravi taustal, kasutades piisavat infusioon-transfusioonravi. Selline operatsiooni maht on tingitud asjaolust, et emakakaela haavapind võib olla kõhuõõnesisese verejooksu allikaks.
• Kirurgilise hemostaasi tagamiseks kirurgilise sekkumise piirkonnas, eriti DIC taustal, viiakse läbi sisemiste niudearterite ligeerimine. Seejärel langeb pulsirõhk vaagnaveresoontes 70%, mis aitab kaasa verevoolu järsule vähenemisele, vähendab kahjustatud veresoonte verejooksu ja loob tingimused verehüüvete fikseerimiseks. Nendel tingimustel tehakse hüsterektoomia "kuivades" tingimustes, mis vähendab kogu verekaotust ja vähendab tromboplastiini ainete sattumist süsteemsesse vereringesse.
• Operatsiooni ajal tuleb kõhuõõnde tühjendada.

Dekompenseeritud verekaotusega veritsevatel patsientidel tehakse operatsioon 3 etapis.

Esimene aste. Laparotoomia koos ajutise hemostaasiga, rakendades klambrid peamistele emaka veresoontele (emakaarteri tõusev osa, munasarjaarter, ümarsidemearter).

Teine faas. Operatsioonipaus, kui kõik manipulatsioonid kõhuõõnes peatatakse 10-15 minutiks, et taastada hemodünaamilised parameetrid (vererõhu tõus ohutule tasemele).

Kolmas etapp. Verejooksu radikaalne peatamine - emaka väljapressimine munajuhadega.

Selles verekaotuse vastase võitluse etapis on vajalik aktiivne mitmekomponentne infusioon-transfusioonravi.

Seega on varajase sünnitusjärgse perioodi hüpotoonilise verejooksu vastu võitlemise peamised põhimõtted järgmised:

• kõik tegevused alustada võimalikult varakult;
• võtma arvesse patsiendi esialgset tervislikku seisundit;
• rangelt järgima verejooksu peatamise meetmete jada;
• kõik käimasolevad ravimeetmed peaksid olema kõikehõlmavad;
• välistada samade verejooksu vastu võitlemise meetodite taaskasutamine (korduv käsitsi sisenemine emakasse, klambrite nihutamine jne);
• rakendada kaasaegset adekvaatset infusioon-transfusioonravi;
• kasutage ainult ravimite intravenoosset manustamismeetodit, kuna antud olukorras väheneb imendumine organismis järsult;
• õigeaegselt lahendada kirurgilise sekkumise küsimus: operatsioon tuleks läbi viia enne trombohemorraagilise sündroomi väljakujunemist, vastasel juhul ei päästa see sageli enam sünnitajat surmast;
• vältida pikaks ajaks vererõhu langust alla kriitilise piiri, mis võib põhjustada pöördumatuid muutusi elutähtsates organites (ajukoor, neerud, maks, südamelihas).

Sisemise niudearteri ligeerimine

Mõnel juhul ei ole sisselõike või patoloogilise protsessi kohas verejooksu võimalik peatada ja seejärel on vaja ligeerida peamised anumad, mis seda piirkonda toidavad, mõnel kaugusel haavast. Selleks, et mõista, kuidas seda manipuleerimist teha, on vaja meelde tuletada nende piirkondade struktuuri anatoomilisi tunnuseid, kus anumad ligeeritakse. Kõigepealt tuleks peatuda naise suguelundeid verega varustava peamise veresoone, sisemise niudearteri ligeerimisel. LIV selgroolüli tasemel asuv kõhuaort jaguneb kaheks (parem- ja vasakpoolseks) ühiseks niudearteriks. Mõlemad tavalised niudearterid kulgevad psoas major lihase keskelt väljapoole ja allapoole piki sisemist serva. Ristluuliigese ees jaguneb ühine niudearter kaheks veresooneks: paksemaks väliseks niudearteriks ja õhemaks sisemiseks niudearteriks. Seejärel läheb sisemine niudearter vertikaalselt alla keskele piki vaagnaõõne posterolateraalset seina ja, olles jõudnud suurde istmikunärvi avausse, jaguneb see eesmiseks ja tagumiseks haruks. Sisemise niudearteri eesmisest harust väljuvad: sisemine pudendaalarter, emakaarter, nabaarter, alumine vesikaalne arter, keskmine rektaalne arter, alumine tuharaarter, mis varustavad verega vaagnaelundeid. Sisemise niudearteri tagumisest harust väljuvad järgmised arterid: niude-nimme, lateraalne sakraalne, obturaator, ülemine tuharalihas, mis varustavad väikese vaagna seinu ja lihaseid.

Sisemise niudearteri ligeerimine toimub kõige sagedamini siis, kui emakaarter on kahjustatud hüpotoonilise verejooksu, emaka rebenemise või emaka pikendatud ekstirpatsiooni ajal koos lisanditega. Sisemise niudearteri läbipääsu asukoha määramiseks kasutatakse keepi. Sellest ligikaudu 30 mm kaugusel läbib piirjoont sisemine niudearter, mis laskub kusejuhiga mööda ristluuliigese liigest väikese vaagna õõnsusse. Sisemise niudearteri ligeerimiseks eraldatakse tagumine parietaalne kõhukelme neemest alla ja välja, seejärel eraldatakse pintsettide ja soonelise sondi abil nüriselt harilik niudearter ning mööda seda alla minnes määratakse selle jagunemise koht väliseks ja leitakse sisemised niudearterid. Selle koha kohal ulatub ülalt alla ja väljast sissepoole kusejuhi hele juhe, mis on kergesti äratuntav selle roosa värvuse, puudutamisel kokkutõmbumisvõime (peristaltilise) ja sõrmede vahelt välja libisemisel iseloomuliku hüppamise järgi. . Kusejuht tõmmatakse mediaalselt sisse ja sisemine niudearter immobiliseeritakse sidekoemembraanist, seotakse ketguti või lavsani ligatuuriga, mis viiakse veresoone alla nüri Deschampi nõela abil.

Deschampsi nõel tuleb sisestada väga ettevaatlikult, et mitte kahjustada selle otsaga kaasasolevat sisemist niudeveeni, mis läbib selles kohas samanimelise arteri küljel ja all. Ligatuuri on soovitav paigaldada 15-20 mm kaugusele ühise niudearteri kaheks haruks jagunemise kohast. Ohutum on, kui ligeeritakse mitte kogu sisemine niudearter, vaid ainult selle eesmine haru, kuid selle isoleerimine ja selle alla keermestamine on tehniliselt palju keerulisem kui põhitüve ligeerimine. Pärast ligatuuri viimist sisemise niudearteri alla tõmmatakse Deschampsi nõel tagasi ja niit seotakse.

Pärast seda kontrollib operatsioonil viibiv arst alajäsemete arterite pulsatsiooni. Pulsatsiooni korral kinnitatakse sisemine niudearter ja saab siduda teise sõlme; kui pulsatsiooni pole, siis ligeeritakse väline niudearter, seega tuleb esimene sõlm lahti teha ja uuesti otsida sisemine niudearter.

Jätkuv verejooks pärast niudearteri ligeerimist on tingitud kolme paari anastomoosi toimimisest:

• sisemise niudearteri tagumisest tüvest ulatuvate niude-nimmearterite ja kõhuaordist hargnevate nimmearterite vahel;
• külgmiste ja keskmiste sakraalarterite vahel (esimene väljub sisemise niudearteri tagumisest pagasiruumist ja teine ​​on kõhuaordi paaritu haru);
• keskmise rektaalse arteri, mis on sisemise niudearteri haru, ja ülemise rektaalse arteri vahel, mis pärineb alumisest mesenteriaalarterist.

Sisemise niudearteri õige ligeerimise korral toimivad kaks esimest anastomoosipaari, tagades emaka piisava verevarustuse. Kolmas paar ühendatakse ainult sisemise niudearteri ebapiisavalt madala ligeerimise korral. Anastomooside range kahepoolsus võimaldab sisemise niudearteri ühepoolset ligeerimist emaka rebenemise ja selle veresoonte kahjustuse korral ühel küljel. A. T. Bunin ja A. L. Gorbunov (1990) usuvad, et sisemise niudearteri ligeerimisel siseneb veri selle luumenisse niude-nimme- ja lateraalristluuarterite anastomooside kaudu, milles verevool muutub vastupidiseks. Pärast sisemise niudearteri ligeerimist hakkavad anastomoosid kohe toimima, kuid väikesi veresooni läbiv veri kaotab oma arteriaalsed reoloogilised omadused ja läheneb oma omadustelt venoossele. Operatsioonijärgsel perioodil tagab anastomooside süsteem emaka piisava verevarustuse, mis on piisav järgneva raseduse normaalseks arenguks.

Verejooksu ennetamine sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:

Põletikuliste haiguste ja tüsistuste õigeaegne ja adekvaatne ravi pärast kirurgilisi günekoloogilisi sekkumisi.

Raseduse ratsionaalne juhtimine, tüsistuste ennetamine ja ravi. Raseda registreerimisel sünnituseelses kliinikus on vaja välja selgitada kõrge riskiga rühm verejooksu võimaluse osas.

Täielik uuring tuleks läbi viia kaasaegsete instrumentaalsete (ultraheli, Doppleri, loote platsenta süsteemi seisundi sonograafiline funktsionaalne hindamine, CTG) ja laboratoorsete uurimismeetodite abil, samuti konsulteerides rasedate naistega seotud spetsialistidega.

Raseduse ajal on vaja püüda säilitada rasedusprotsessi füsioloogiline kulg.

Naistel, kellel on oht verejooksu tekkeks, seisnevad ambulatoorsed ennetusmeetmed ratsionaalse puhke- ja toitumisrežiimi korraldamises, terviseprotseduuride läbiviimises, mille eesmärk on suurendada keha neuropsüühilist ja füüsilist stabiilsust. Kõik see aitab kaasa raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodi soodsale kulgemisele. Ei tohiks tähelepanuta jätta ka naise füsiopsühhoprofülaktilise ettevalmistuse meetodit sünnituseks.

Kogu raseduse ajal jälgitakse hoolikalt selle kulgu, tuvastatakse võimalikud rikkumised ja kõrvaldatakse need õigeaegselt.

Kõik rasedate riskirühmad sünnitusjärgse hemorraagia tekkeks kõikehõlmava sünnieelse ettevalmistuse viimase etapi läbiviimiseks tuleb 2-3 nädalat enne sünnitust hospitaliseerida haiglasse, kus on välja töötatud selge sünnituse juhtimise plaan ja asjakohane täiendav uuring. rase naine viiakse läbi.

Uuringu käigus hinnatakse fetoplatsentaarse kompleksi seisundit. Ultraheli abil uuritakse loote funktsionaalset seisundit, määratakse platsenta asukoht, struktuur ja suurus. Tõsine tähelepanu sünnituse eelõhtul väärib patsiendi hemostaasisüsteemi seisundi hindamist. Samuti tuleks eelnevalt ette valmistada võimaliku vereülekande verekomponendid, kasutades autodoonorluse meetodeid. Haiglas on vaja valida rasedate naiste rühm, kes plaanipäraselt keisrilõiget teostab.

Organismi sünnituseks ettevalmistamiseks, sünnituse kõrvalekallete ennetamiseks ja suurenenud verekaotuse ennetamiseks eeldatavale sünnikuupäevale lähemal on vaja keha sünnituseks ette valmistada, sealhulgas prostaglandiini E2 preparaatide abil.

Kvalifitseeritud töökorraldus koos sünnitusabi olukorra usaldusväärse hinnanguga, sünnituse optimaalne regulatsioon, piisav anesteesia (pikaajaline valu kurnab organismi reservjõude ja häirib emaka kontraktiilset funktsiooni).

Kõik sünnitused peavad toimuma südame jälgimise all.

Sünnituse läbiviimisel loomuliku sünnikanali kaudu on vaja jälgida:

• emaka kontraktiilse aktiivsuse olemus;
• loote esitleva osa ja ema vaagna suuruse sobitamine;
• loote esiosa edenemine vastavalt vaagna tasapinnale sünnituse erinevates faasides;
• loote seisund.

Sünnitustegevuse anomaaliate ilmnemisel tuleks need õigeaegselt kõrvaldada ja efekti puudumisel lahendada probleem operatiivse sünnituse kasuks vastavalt asjakohastele näidustustele erakorraliselt.

Kõik uterotoonilised ravimid tuleb välja kirjutada rangelt diferentseeritult ja vastavalt näidustustele. Sel juhul peab patsient olema arstide ja meditsiinitöötajate range järelevalve all.

Sünnitusjärgse ja sünnitusjärgse perioodi õige juhtimine uterotooniliste ravimite, sealhulgas metüülergometriini ja oksütotsiini õigeaegse kasutamisega.

Sünnituse teise etapi lõpus manustatakse intravenoosselt 1,0 ml metüülergometriini.

Pärast lapse sündi tühjendatakse põis kateetriga.

Patsiendi hoolikas jälgimine varases sünnitusjärgses perioodis.

Esimeste verejooksu nähtude ilmnemisel on vaja rangelt kinni pidada verejooksu vastu võitlemise meetmete etapist. Massiivse verejooksu korral tõhusa abi tagamise oluline tegur on funktsionaalsete kohustuste selge ja konkreetne jaotus kogu sünnitusosakonna meditsiinipersonali vahel. Kõigis sünnitusabiasutustes peavad olema piisavad verekomponentide ja vereasendajate varud piisavaks infusioon- ja vereülekandeks.

Milliste arstide poole tuleks pöörduda, kui teil on veritsus sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:

Kas olete millegi pärast mures? Kas soovite saada täpsemat teavet sünnitusjärgse ja varase sünnitusjärgse perioodi verejooksu, selle põhjuste, sümptomite, ravi- ja ennetusmeetodite, haiguse kulgemise ja sellele järgneva dieedi kohta? Või vajate ülevaatust? Sa saad broneerige aeg arsti juurde- kliinik Eurolaboris alati teie teenistuses! Parimad arstid vaatavad teid läbi, uurivad väliseid tunnuseid ja aitavad haigust sümptomite järgi tuvastada, nõustavad ja osutavad vajalikku abi ning panevad diagnoosi. sa saad ka kutsuge koju arst. Kliinik Eurolaboris avatud teile ööpäevaringselt.

Kuidas kliinikuga ühendust võtta:
Meie Kiievi kliiniku telefon: (+38 044) 206-20-00 (mitmekanaliline). Kliinikumi sekretär valib teile arsti juurde minekuks sobiva päeva ja tunni. Meie koordinaadid ja juhised on näidatud

8. loeng

VERITUSED JÄRGMISEL JA VARASELT

SÜNNITUSJÄREL

1. Verejooks sünnitusjärgsel perioodil.

2. Verejooks varasel sünnitusjärgsel perioodil.

3. Verejooksu patogenees.

4. Teraapia.

5. Kirjandus.

Kaasaegses sünnitusabis on verejooks endiselt üks peamisi emade surma põhjuseid. Need mitte ainult ei raskenda raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodi kulgu, vaid põhjustavad ka neuroendokriinse patoloogia arengut naise elu hilises perioodis.

Igal aastal sureb maailmas verejooksu tõttu 127 000 naist. See moodustab 25% kogu emade suremusest. Venemaal on verejooks patsientide peamine surmapõhjus ja see moodustab 42% raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodiga seotud surmajuhtumitest. Samal ajal on 25% juhtudest verejooks raseduse ebasoodsa tulemuse ainus põhjus.

Surma põhjused:

hilinenud ebapiisav hemostaas;

Vale infusiooni-transfusiooni taktika;

Sünnitusabi etappide ja järjestuse rikkumine.

Füsioloogiliselt tekkiva rasedusega ei kaasne kunagi verejooksu. Samal ajal määrab inimese platsentatsiooni hemokoriaalne tüüp sünnituse kolmandas etapis teatud verekaotuse. Mõelge normaalse platsentatsiooni mehhanismile.

Viljastatud munarakk siseneb emakaõõnde morula staadiumis, ümbritsetuna igast küljest trofoblastiga. Trofoblastirakkudel on võime eritada proteolüütilist ensüümi, mille tõttu lootemuna emaka limaskestaga kokkupuutel kinnitub sellele, lahustab detsiidikoe aluspiirkonnad ja nidatsioon toimub 2 päeva jooksul. Nidatsiooniga suurenevad tsütotrofoblasti proteolüütilised omadused. Detsidua hävitamine ontogeneesi 9. päeval põhjustab lõhede moodustumist, mis sisaldavad hävitatud veresoontest välja valatud ema verd. Alates 12.-13. päevast hakkab sidekoest kasvama esmane villi ja seejärel veresooned. Moodustuvad sekundaarsed ja seejärel tertsiaarsed villid. Gaasivahetus ja loote toitainetega varustamine sõltub villi õigest moodustumisest. Moodustub peamine raseduse organ - platsenta. Selle peamine anatoomiline ja füsioloogiline üksus on platsenton. Selle koostisosad on iduleht ja kurünka. Cotylidon- see on platsentoni viljaosa, see koosneb arvukate viljasoonte sisaldavate okstega varre villusest. Nende põhimass paikneb endomeetriumi pindmises kompaktses kihis, kus nad ujuvad vabalt emaverega täidetud vaheruumides. Selleks, et tagada platsenta fikseerimine emaka seina külge, on "ankur" villid, mis tungivad endomeetriumi sügavamasse käsnjas kihti. Need on palju väiksemad kui peamised villid ja just need rebenevad sünnijärgsel perioodil platsenta emaka seinast eraldamise protsessis. Lahtine käsnjas kiht nihkub kergesti emakaõõne järsu vähenemisega, samal ajal kui avatud ankruvillide arv ei ole suur, mis vähendab verekaotust. Normaalse platsentatsiooni korral ei tungi koorioni villid kunagi endomeetriumi basaalkihti. Sellest kihist sünnib endomeetrium tulevikus uuesti.

Seega tagab normaalne platsentatsioon naisele tulevikus kõige olulisema organi - emaka - normaalse toimimise.

Ema pinnalt vastab iga iduleht teatud detsidua lõigule - curunkul. Selle põhjas avaneb spiraalarter, mis varustab lakuna verega. Need on üksteisest eraldatud mittetäielike vaheseintega - vaheseintega. Seega edastatakse intervilloussete ruumide õõnsused - curunklid. Spiraalarterite koguarv ulatub 150-200-ni. Alates platsenta moodustumisest kaotavad trofoblasti mõjul spiraalarterid, mis lähenevad intervilloussele ruumile, oma lihaselemendid ja kaotavad vasokonstriktsioonivõime, reageerimata kõigile vasopressoritele. Nende luumen suureneb 50 mikronilt 200 mikronini ja raseduse lõpuks kuni 1000 mikronini. Seda nähtust nimetatakse "emaka füsioloogiliseks denervatsiooniks" See mehhanism on vajalik platsenta verevarustuse säilitamiseks konstantsel optimaalsel tasemel. Süsteemse rõhu tõusuga ei vähene platsenta verevarustus.

Trofoblastide invasiooni protsess lõpeb 20. rasedusnädalaks. Selleks ajaks on emaka-platsenta ringluses 500-700 ml verd, loote-platsenta ringluses 200-250 ml.

Raseduse füsioloogilise kulgemise ajal on emaka-platsenta-loote süsteem suletud. Ema ja loote veri ei segune ega voola välja. Verejooks tekib ainult platsenta ja emaka seina vahelise ühenduse rikkumise korral, tavaliselt sünnituse kolmandas etapis, kui emaka maht väheneb järsult. Platsenta platvorm ei vähene kogu raseduse ja sünnituse ajal. Pärast loote väljutamist ja tagumiste vete väljavalamist väheneb emakasisene rõhk järsult. Platsenta väikeses piirkonnas käsnjas kihis ankurvillid rebenevad ja avatud spiraalarteritest algab verejooks. Paljastatud on platsenta saidi piirkond, mis on vaskulariseeritud haavapind. Sellesse tsooni avaneb 150-200 spiraalset arterit, mille otsaosadel puudub lihasein ja mis tekitavad suure verekaotuse ohu. Sel hetkel hakkab müotamponaadi mehhanism toimima. Emaka lihaskihtide tugevad kokkutõmbed põhjustavad veritsevate veresoonte suu mehaanilist kattumist. Sel juhul keeratakse spiraalsed arterid kokku ja tõmmatakse emaka lihaste paksusesse.

Teises etapis realiseeritakse trombotamponaadi mehhanism. See seisneb trombide intensiivses moodustumises spiraalarterites. Vere hüübimisprotsessid platsenta piirkonnas on tagatud suure hulga kudede tromboplastiiniga, mis moodustub platsenta irdumise ajal. Trombide moodustumise kiirus ületab sel juhul trombide moodustumise kiirust süsteemses vereringes 10-12 korda.

Seega toimub sünnitusjärgsel perioodil hemostaas esimesel etapil efektiivse müotamponaadiga, mis sõltub müomeetriumi kiudude kokkutõmbumisest ja tagasitõmbumisest, ning täisväärtusliku trombotamponaadiga, mis on võimalik sünnitusjärgse hemostaasisüsteemi normaalses seisundis. .

Tiheda trombi lõplikuks moodustumiseks ja suhteliselt usaldusväärseks fikseerimiseks veresoone seinale kulub 2 tundi. Sellega seoses määratakse selle ajaperioodiga kindlaks varase sünnitusjärgse perioodi kestus, mille jooksul on verejooksu oht.

Sutsessiooniperioodi tavapärasel käigul on kaotatud vere maht võrdne õõnsusevahelise ruumi mahuga ega ületa 300-400 ml. Võttes arvesse platsenta voodi trombi moodustumist, on välise verekaotuse maht 250-300 ml ja ei ületa 0,5% naise kehakaalust. See maht ei mõjuta sünnitusjärgset seisundit, millega seoses on sünnitusabis mõiste "füsioloogiline verekaotus".

See on normaalne platsentatsioonimehhanism ning sünnitusjärgse ja varase sünnitusjärgse perioodi kulg. Platsentatsiooni mehhanismidega - juhtiv sümptom on verejooks.

Platsentatsiooni mehhanismi rikkumine

Platsentatsioonimehhanismi rikkumise põhjused on endomeetriumi patoloogilised muutused, mis toimusid enne rasedust:

1. Kroonilised põletikulised protsessid endomeetriumis (äge või krooniline endomüometriit).

2. Düstroofsed muutused müomeetriumis, mis tulenevad sagedastest abortidest, nurisünnitustest koos emakaõõne seinte kuretaažiga, eriti keeruliseks järgnevate põletikuliste tüsistuste tõttu.

3. Düstroofsed muutused müomeetriumis mitu korda sünnitatud naistel.

4. Endomeetriumi alaväärsus infantilismis.

5. Muutused endomeetriumis emaka fibroididega rasedatel naistel, eriti sõlmede submukoosse lokaliseerimisega

6. Endomeetriumi alaväärsus koos emaka arengu kõrvalekalletega.

Verejooks sünnitusjärgsel perioodil

Platsenta eraldumise protsesside rikkumine

Platsenta tihe kinnitumine

Tõeline platsenta akreet

Emaka hüpotooniline seisund

Platsenta asukoht ühes emaka nurgas

Emaka rebend, pehme sünnitee

Ø Eraldunud platsenta rikkumine

Ø DIC

Ø Sünnitusjärgse perioodi ebaratsionaalne juhtimine (nabanööri tõmbamine - emaka ümberpööramine, uterotoonika enneaegne kasutamine).

Endomeetriumi muutustega, mille põhiolemus on käsnjas kihi hõrenemine või täielik puudumine, on platsenta patoloogiliseks kinnituseks neli võimalust.

1. Platsentaadhaerens- Platsenta vale pöörlemine. Tekib endomeetriumi käsnjas kihi järsu hõrenemise korral. Platsenta eraldamine on võimalik ainult villi mehaanilise hävitamisega kompaktse kihi sees. Ankurvillid tungivad basaalkihti ja paiknevad lihaskihi lähedal. Platsenta justkui "kleepub" emaka seina külge ja käsnjas kihi puudumine toob kaasa asjaolu, et pärast emaka tühjendamist ei ole platsenta ja emaka seina vahelise ühenduse rikkumist. .

2. Platsentaaccraeta - platsenta tõeline pöörlemine. Endomeetriumi käsnalise kihi täieliku puudumisel tungivad basaalkihist võrsunud koorioni villid lihaskoesse. Sel juhul müomeetriumi hävimist ei toimu, kuid platsenta eraldamine emaka seinast käsitsi on võimatu.

3. Platsentaincraeta – koorioni villi sügavam invasioon, millega kaasneb nende tungimine müomeetriumi paksusesse koos lihaskiudude hävimisega. Tekib endomeetriumi täieliku atroofiaga, mis on tingitud rasketest septilistest sünnitusjärgsetest, abordijärgsetest tüsistustest, samuti endomeetriumi defektidest, mis on tekkis emaka kirurgiliste sekkumiste ajal. Samal ajal kaotab endomeetriumi basaalkiht võime toota antiensüüme, mis tavaliselt takistavad koorioni villi tungimist käsnakihist sügavamale. Sellise platsenta eraldamise katse põhjustab endomeetriumi tohutut traumat ja surmavat verejooksu. Ainus viis selle peatamiseks on eemaldada organ koos sissekasvanud platsentaga.

4. Platsentapercraeta- haruldased koorioni villid idanevad emaka seina kuni seroosse katteni ja hävitavad selle. Villid paljastuvad ja algab tugev kõhusisene verejooks. Selline patoloogia on võimalik, kui platsenta on kinnitunud armi piirkonda, kus endomeetrium puudub täielikult ja müomeetrium peaaegu ei ekspresseeru, või kui munarakk on emaka algses sarves nideeritud.

Kui platsenta kinnitumise rikkumine toimub mõnes platsentapiirkonna piirkonnas, on see platsenta osaline ebanormaalne kinnitumine. Pärast loote sündi algavad muutumatutes piirkondades normaalsed platsenta eraldumise protsessid, millega kaasneb verekaotus. See on seda suurem, seda suurem on avatud platsenta ala. Platsenta vajub eraldamata, ebanormaalselt kinnitunud alal, ei lase emakal kokku tõmbuda, platsenta eraldumise märke pole. Müotamponaadi puudumine põhjustab platsenta eraldumise tunnuste puudumisel verejooksu. See on sünnitusjärgne verejooks, selle peatamise meetod on platsenta käsitsi eraldamine ja eemaldamine. Operatsioon viiakse läbi üldnarkoosis. Operatsioon ei kesta kauem kui 1-2 minutit, kuid nõuab patsiendi kiiret viimist anesteesiasse, sest. kõik toimub lakkamatu verejooksu taustal. Operatsiooni käigus on võimalik määrata platsentatsioonipatoloogia tüüp ja villuse invasiooni sügavus emaka seina. Pl adharensiga eraldatakse platsenta kergesti emakaseinast, kuna. töötate endomeetriumi funktsionaalses kihis. Pl accraeta puhul ei ole võimalik selles piirkonnas platsentat eraldada - koelõigud ripuvad emakaseina küljes ning verejooks intensiivistub ja hakkab omandama rikkaliku iseloomu. Pl incraeta korral põhjustavad platsentakoe eemaldamise katsed defektide, niššide teket emakalihases, verejooks muutub ähvardavaks. Platsenta osalise tiheda kinnitumise korral ei tohiks püüda eraldada platsenta mitteeraldavaid piirkondi ja jätkata kirurgiliste ravimeetoditega. Kunagi ei tohi üritada platsentat isoleerida, kui puuduvad platsenta eraldumise tunnused sünnitusjärgse verejooksu tingimustes.

Kliiniline pilt platsenta täieliku tiheda kinnitumise korral on äärmiselt haruldane. Pärimisperioodil ei ole rikutud intervilloossete ruumide terviklikkust, puuduvad platsenta eraldumise ja verejooksu tunnused. Sellises olukorras on ooteaeg 30 minutit. Kui selle aja jooksul pole platsenta eraldumise märke, verejooksu ei esine, ilmneb platsenta täieliku tiheda kinnitumise diagnoos. Taktika - platsenta aktiivne eraldamine ja platsenta eraldamine. Operatsiooni käigus määratakse platsentatsiooni anomaalia tüüp. Sel juhul ületab verekaotus füsioloogilise, sest. eraldumine toimub kompaktse kihi sees.

VERITUSED JÄRGMISEL PERIOODIL.

LAPSE KOHA JA SELLE OSADE PIDEMINE EMAKAÕÕNDES

Veritsust, mis tekib pärast loote sündi, nimetatakse verejooksuks sünnitusjärgsel perioodil. See tekib siis, kui lapse koht või selle osad hilinevad. Pärimisperioodi füsioloogilise kulgemise korral väheneb emaka maht pärast loote sündi ja tõmbub järsult kokku, platsenta koht väheneb ja muutub platsenta suurusest väiksemaks. Järgnevate kontraktsioonide ajal toimub emaka lihaskihtide tagasitõmbumine platsentapiirkonna piirkonnas, mille tõttu tekib detsidua käsnjas kihi rebend. Platsenta eraldumise protsess on otseselt seotud tagasitõmbamisprotsessi tugevuse ja kestusega. Jälgimisperioodi maksimaalne kestus ei ületa tavaliselt 30 minutit.

Sünnitusjärgne verejooks.

Esinemisaja järgi jagunevad need varajaseks - esimese 2 tunni jooksul pärast sünnitust tekkivateks ja hilisteks - pärast seda aega ja kuni 42. päevani pärast sünnitust.

Varajane sünnitusjärgne hemorraagia.

Varajase sünnitusjärgse hemorraagia põhjused võivad olla:

A. emaka hüpo- ja atoonia

b. sünnikanali vigastus

V. koagulopaatia.

Emaka hüpotensioon- see on seisund, mille korral emaka toonus ja kontraktiilsus on järsult vähenenud. Emaka kontraktiilset aktiivsust stimuleerivate meetmete ja vahendite mõjul tõmbub emakalihas kokku, kuigi sageli ei vasta kontraktiilse reaktsiooni tugevus löögi tugevusele.

Emaka atoonia- see on seisund, mille puhul emaka stimulandid ei mõjuta seda. Emaka neuromuskulaarne aparaat on halvatud. Emaka atoonia on haruldane, kuid põhjustab ulatuslikku verejooksu.

Emaka hüpotensiooni põhjused varases sünnitusjärgses perioodis. Lihaskiud kaotavad oma võime normaalselt kokku tõmbuda kolmel juhul:

1. Liigne ülevenitamine: seda soodustavad polühüdramnion, mitmikrasedused ja suure loote olemasolu.

2. Lihaskiu liigne väsimus. Seda olukorda täheldatakse sünnitusakti pika aja jooksul, suurte tonomotoorsete ravimite irratsionaalse kasutamisega, kiire ja kiire sünnitusega, mille tagajärjel tekib kurnatus. Tuletan meelde, et paastumisega tuleks arvestada esmasünnituse puhul, mis kestab alla 6 tunni, mitmesünnituse puhul alla 4 tunni. Sünnitust loetakse kiireks, kui see kestab vastavalt alla 4 tunni esimesel ja alla 2 tunni mitmesünnisel.

3. Lihas kaotab normaalse kokkutõmbumise võime lülisamba, põletikulise või degeneratiivse iseloomuga struktuurimuutuste korral. Ülekantud ägedad ja kroonilised müomeetriumiga seotud põletikulised protsessid, erineva päritoluga emakaarmid, emakafibroidid, emakaõõne seinte arvukad ja sagedased kuretaažid, mitu korda sünnitatud naistel ja lühikeste sünnituste vahedega, sünnitatavatel naistel infantilismi ilmingutega, anomaaliatega suguelundite arengus.

Juhtiv sündroom on verejooks, kaebuste puudumisel. Objektiivsel uurimisel tuvastatakse emaka toonuse langus, mis määratakse palpatsiooniga läbi kõhu eesseina, selle kerge tõus, mis on tingitud trombide ja vedela vere kogunemisest selle õõnsusse. Väline verejooks ei vasta reeglina verekaotuse mahule. Emaka masseerimisel läbi kõhu eesseina valatakse välja vedel tume veri koos trombidega. Üldsümptomatoloogia sõltub BCC puudulikkusest. Kui see väheneb rohkem kui 15%, algavad hemorraagilise šoki ilmingud.

Varajasel sünnitusjärgsel hüpotoonilisel verejooksul on kaks kliinilist varianti:

1. Verejooks on algusest peale tugev, mõnikord jet. Emakas on lõtv, atooniline, käimasolevate ravimeetmete mõju on lühiajaline.

2. Esialgne verekaotus on väike. Emakas perioodiliselt lõdvestub, verekaotus suureneb järk-järgult. Veri kaotatakse väikeste portsjonitena - igaüks 150-200 ml, osade kaupa, mis võimaldab sünnitusjärgsel kehal teatud aja jooksul kohaneda. See valik on ohtlik, kuna patsiendi suhteliselt rahuldav tervislik seisund eksitab arsti, mis võib viia ebapiisava ravini. Teatud etapis hakkab verejooks kiiresti suurenema, seisund halveneb järsult ja DIC hakkab kiiresti arenema.

Diferentsiaaldiagnoos hüpotooniline verejooks viiakse läbi sünnikanali traumaatiliste vigastustega. Vastupidiselt hüpotoonilisele verejooksule sünnikanali trauma korral on emakas tihe, hästi vähenenud. Emakakaela ja tupe uurimine peeglite abil, emakaõõne seinte käsitsi uurimine kinnitavad sünnitusteede pehmete kudede rebendite ja nendest verejooksude diagnoosi.

Varajasel sünnitusjärgsel perioodil verejooksu vastu võitlemiseks on 4 peamist meetodite rühma.

1. Emaka kontraktiilse aktiivsuse taastamiseks ja säilitamiseks mõeldud meetodid hõlmavad järgmist:

Oksütootiliste ravimite (oksütotsiin), tungaltera ravimite (ergotaal, ergotamiin, metüülergometriin jne) kasutamine. See ravimite rühm annab kiire, võimsa, kuid pigem lühiajalise emaka lihaste kontraktsiooni.

Emaka massaaž läbi eesmise kõhuseina. See manipuleerimine tuleb läbi viia doseeritult, ettevaatlikult, ilma liigse karmi ja pikaajalise kokkupuuteta, mis võib viia tromboplastiliste ainete tagasivooluni ema vereringesse ja viia DIC tekkeni.

Külm alakõhus. Pikaajaline külmaärritus hoiab refleksiivselt emaka lihaste toonust.

2. Tupevõlvide ja emakakaela reflekstsoonide mehaaniline ärritus:

Tagumise vaginaalse forniksi tamponaad eetriga.

Emaka elektrotoniseerimine viiakse läbi seadmete juuresolekul.

Loetletud refleksefektid emakale viiakse läbi täiendavate abimeetoditena, mis täiendavad peamisi, ja viiakse läbi alles pärast emakaõõne seinte käsitsi uurimist.

Emakaõõne seinte manuaalse uurimise operatsioon viitab emaka lihase refleksi toime meetoditele. See on peamine meetod, mida tuleks läbi viia kohe pärast konservatiivsete meetmete komplekti.

Ülesanded, mis lahendatakse emakaõõne käsitsi uurimise käigus:

n emakatrauma välistamine (täielik ja mittetäielik rebend). Sel juhul lähevad nad verejooksu peatamiseks kiiresti üle kirurgilistele meetoditele.

n loote muna jääkide eemaldamine, emakaõõnes (platsenta sagarad, membraanid).

n emakaõõnde kogunenud verehüüvete eemaldamine.

n operatsiooni viimane etapp on emaka massaaž rusikas, mis ühendab endas mehhaanilisi ja reflektoorseid emaka mõjutamise meetodeid.

3. Mehaanilised meetodid.

Vaadake aordi käsitsi vajutamist.

Parameetrite kinnitamine Bakšejevi järgi.

Praegu kasutatakse seda ajutise meetmena, et varuda aega verejooksu kontrollimiseks kasutatavate kirurgiliste meetodite ettevalmistamiseks.

4. Kirurgilised operatsioonimeetodid. Need sisaldavad:

n peamiste veresoonte kinnitamine ja ligeerimine. Nende poole pöördutakse tehniliste raskuste korral keisrilõike tegemisel.

n hüsterektoomia - emaka amputatsioon ja ekstirpatsioon. Tõsised, kurnavad operatsioonid, kuid kahjuks ainsad õiged meetmed massilise verejooksuga, mis võimaldavad usaldusväärset hemostaasi. Sel juhul on operatsiooni mahu valik individuaalne ja sõltub verejooksu põhjustanud sünnituspatoloogiast ja patsiendi seisundist.

Emaka supravaginaalne amputatsioon on võimalik nii hüpotoonilise verejooksu kui ka platsenta tõelise pöörlemise korral platsenta kõrge asukohaga. Nendel juhtudel võimaldab see maht eemaldada verejooksu allika ja tagada usaldusväärse hemostaasi. Kui aga DIC-sündroom tekkis massilise verekaotuse tagajärjel, tuleks operatsiooni ulatust laiendada emaka lihtsale eemaldamisele ilma lisanditeta koos täiendava kahekordse kõhuõõne äravooluga.

Emaka ekstirpatsioon ilma lisanditeta on näidustatud ulatusliku verejooksuga platsenta paiknemise emakakaela-isthmus korral, PONRP-ga, Kuveleri emakas koos DIC-i tunnustega, samuti mis tahes ulatusliku verekaotuse korral, millega kaasneb DIC.

Riietuskunst Iliaca interna. Seda meetodit soovitatakse kasutada iseseisva, eelneva või isegi asendava hüsterektoomiana. Seda meetodit soovitatakse kasutada viimase etapina verejooksu vastu võitlemisel kaugelearenenud DIC-i korral pärast hüsterektoomiat ja piisava hemostaasi puudumist.

Iga verejooksu korral sõltub verejooksu peatamiseks võetavate meetmete edu õigeaegsest ja ratsionaalsest infusioon-transfusioonravist.

RAVI

Hüpotoonilise verejooksu ravi on keeruline. Seda alustatakse viivitamatult, samal ajal võetakse meetmeid verejooksu peatamiseks ja verekaotuse täiendamiseks. Terapeutilisi manipuleerimisi tuleks alustada konservatiivsetest, kui need on ebaefektiivsed, siis kohe edasi liikuda kirurgiliste meetodite juurde, kuni emaka ablatsiooni ja eemaldamiseni. Kõik manipulatsioonid ja meetmed verejooksu peatamiseks tuleks läbi viia rangelt määratletud järjekorras ilma katkestusteta ja selle eesmärk on suurendada emaka toonust ja kontraktiilsust.

Hüpotoonilise verejooksu vastu võitlemise süsteem sisaldab kolme etappi.

Esimene aste: Verekaotus ületab 0,5% kehakaalust, keskmiselt 401-600 ml.

Esimese etapi põhiülesanne on verejooksu peatamine, suure verekaotuse vältimine, verekaotuse kompensatsiooni defitsiidi vältimine, süstitava vere ja vereasendajate mahu suhte säilitamine, mis on võrdne 0,5-1,0, 100% kompensatsiooniga.

Esimese etapi tegevused verejooksu kontroll on järgmine:

1) põie tühjendamine kateetriga, emaka terapeutiline doseeritud massaaž läbi kõhuseina 20-30 sekundit. 1 minuti pärast lokaalne hüpotermia (jää maos), kristalloidide intravenoosne manustamine (soolalahused, kontsentreeritud glükoosilahused);

2) metüülergometriini ja oksütotsiini samaaegne intravenoosne manustamine, kumbagi 0,5 ml. ühes süstlas, millele järgneb nende ravimite tilgutamine samas annuses kiirusega 35-40' kork. min. 30-40 minuti jooksul;

3) emaka käsitsi uurimine selle seinte terviklikkuse kindlakstegemiseks, parietaalsete verehüüvete eemaldamiseks, emaka kahe käega massaaži läbiviimiseks;

4) sünnitusteede uurimine, tühimike õmblemine;

5) vitamiini-energia kompleksi intravenoosne manustamine emaka kontraktiilse aktiivsuse suurendamiseks: 100-150 ml. 40% glükoosilahus, 12-15 ühikut insuliini (subkutaanselt), 10 ml. 5% askorbiinhappe lahus, 10 ml. kaltsiumglükonaadi lahus, 50-100 mg. kokarboksülaasi vesinikkloriid.

Efekti puudumisel, kindlustunde verejooksu peatamises, samuti 500 ml verekaotuse korral tuleks alustada vereülekannet.

Kui verejooks ei ole munasarjas peatunud ega taastunud, lähevad nad kohe hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse teise etappi.

Jätkuva verejooksuga minge kolmandasse etappi.

Kolmas etapp: verekaotus ületab massid keha st. 1001-1500 ml.

Hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse kolmanda etapi peamised ülesanded: emaka eemaldamine enne arengut hüpokoagulatsioon, hüvitise puudujäägi hoiatus verekaotusüle 500 ml., süstitava vere ja vereasendajate mahusuhte säilimine: 1, hingamisfunktsiooni õigeaegne kompenseerimine (IVL) ja neerud, mis võimaldab stabiliseerida hemodünaamika. Verekaotuse kompenseerimine 200 .

Kolmanda etapi tegevused .

Kontrollimatu verejooksu korral intubatsioon anesteesia mehaanilise ventilatsiooniga, kõhuõõneoperatsioon, verejooksu ajutine peatamine normaliseerimiseks hemodünaamiline Ja koagulatsioon indikaatorid (klambrite paigaldamine emaka nurkadele, laiade sidemete alustele, istmiline osa torudest, munasarjade enda sidemed ja emaka ümarsidemed).

Operatsiooni (emaka amputatsioon või ekstirpatsioon) mahu valiku määrab tempo, kestus, maht verekaotus süsteemide olek hemostaas. Koos arenguga DIC tuleks teha ainult hüsterektoomia.

Ma ei soovita positsiooni rakendada Trendelenburg, mis halvendab drastiliselt kopsude ventilatsiooni ja funktsiooni südamlikult- veresoonkond, korduv manuaalne uuring ja vyskab valamine emakaõõne, terminali ümberpaigutamine, suurte ravimite samaaegne manustamine tonomotoorne tegevused.

Lositskaja sõnul eemaldati emaka tamponaad ja õmblused kui sünnitusjärgse hemorraagia vastu võitlemise meetodid kui ohtlik ja tõelise väärtuse suhtes eksitav arst. verekaotus ja emaka toonust ühendused, millega operatiivne sekkumine hilineb.

Hemorraagilise šoki patogenees

Juhtiv koht raske šoki kujunemisel kuulub ebaproportsionaalsusele BCC ja vaskulaarse voodi läbilaskevõime vahel.

BCC puudulikkus viib venoosse tagasivoolu ja südame väljundi vähenemiseni. Parema aatriumi valjumoretseptorite signaal siseneb vasomotoorsesse keskusesse ja viib katehhoolamiinide vabanemiseni. Perifeerne vasospasm esineb peamiselt veresoonte venoosses osas, kuna. selles süsteemis sisaldub 60-70% verest.

Vere ümberjaotamine. Sünnitusperioodil toimub see vere vabanemise tõttu emaka ahelast vereringesse, mis sisaldab kuni 500 ml verd.

Vedeliku ümberjaotumine ja ekstravaskulaarse vedeliku üleminek vereringesse on autohemodilutsioon. See mehhanism kompenseerib verekaotust kuni 20% BCC-st.

Juhtudel, kui verekaotus ületab 20% BCC-st, ei suuda organism oma reservide arvelt BCC ja veresoonkonna vastavust taastada. Verekaotus läheb dekompenseeritud faasi ja toimub vereringe tsentraliseerimine. Venoosse tagasivoolu suurendamiseks avatakse arteriovenoossed šundid ja veri, mööda kapillaare, siseneb venoossesse süsteemi. Seda tüüpi verevarustus on võimalik elundite ja süsteemide jaoks: nahk, s / c kiud, lihased, sooled ja neerud. Sellega kaasneb kapillaaride perfusiooni vähenemine ja nende elundite kudede hüpoksia. Venoosse tagasivoolu maht veidi suureneb, kuid piisava südameväljundi tagamiseks on keha sunnitud suurendama pulssi - kliinikus koos süstoolse vererõhu kerge langusega koos suurenenud diastoolse tahhükardiaga. Insuldi maht suureneb, jääkveri südame vatsakestes väheneb miinimumini.

Keha ei saa pikka aega sellises rütmis töötada ning elundites ja kudedes tekib kudede hüpoksia. Ilmub täiendavate kapillaaride võrgustik. Veresoonte kihi maht suureneb järsult BCC puudulikkusega. Sellest tulenev lahknevus viib vererõhu languseni kriitiliste väärtusteni, mille juures kudede perfusioon elundites ja süsteemides praktiliselt peatub. Nendel tingimustel säilib perfusioon elutähtsates elundites. Vererõhu langusega suurtes veresoontes 0-ni säilib verevool ajus ja koronaararterites.

BCC sekundaarse vähenemise ja madala vererõhu korral, mis on tingitud löögimahu järsust vähenemisest kapillaaride võrgus, tekib "muda sündroom" ("saht"). Moodustunud elementide sidumine toimub koos mikrohüüvete moodustumisega ja mikroveresoonkonna tromboosiga. Fibriini ilmumine vereringesse aktiveerib fibrinolüüsi süsteemi – plasminogeen muutub plasmiiniks, mis lõhub fibriini ahelaid. Veresoonte läbilaskvus taastub, kuid ikka ja jälle moodustunud trombid, mis neelavad verefaktoreid, viivad vere hüübimissüsteemi kurnatuseni. Agressiivne plasmiin, kes ei leia piisavas koguses fibriini, hakkab lagundama fibrinogeeni – koos fibriini lagunemissaadustega tekivad perifeersesse verre fibrinogeeni lagunemissaadused. DIC siseneb hüpokoagulatsiooni staadiumisse. Hüübimisfaktorid praktiliselt puuduvad, veri kaotab oma hüübimisvõime. Kliinikus tekib verejooks mittehüübiva verega, mis hulgiorgani rikete taustal viib keha surmani.

Sünnitusabi hemorraagilise šoki diagnoosimisel tuleks lähtuda selgetest ja kättesaadavatest kriteeriumidest, mis võimaldaksid tabada hetke, mil suhteliselt kergesti pöörduv olukord dekompenseerub ja läheneb pöördumatule. Selleks peavad olema täidetud kaks tingimust:

n verekaotus tuleks määrata võimalikult täpselt ja usaldusväärselt

n peab olema objektiivne individuaalne hinnang konkreetse patsiendi reaktsiooni kohta antud verekaotusele.

Nende kahe komponendi kombinatsioon võimaldab valida verejooksu peatamiseks õige tegevusalgoritmi ja koostada optimaalse infusioon-transfusioonravi programmi.

Sünnitusabi praktikas on verekaotuse täpsel määramisel suur tähtsus. See on tingitud asjaolust, et iga sünnitusega kaasneb verekaotus ning verejooks on äkiline, tugev ning nõuab kiiret ja korrektset tegutsemist.

Arvukate uuringute tulemusena on välja töötatud keskmised verekaotuse mahud erinevates sünnitusabi olukordades. (libisema)

Loomuliku sünnikanali kaudu sünnituse korral visuaalne meetod verekaotuse hindamiseks mõõtekonteinerite abil. See meetod annab isegi kogenud spetsialistidele 30% vigu.

Verekaotuse määramine hematokriti järgi, mida esindavad Moore'i valemid: selles valemis on võimalik hematokriti asemel kasutada mõnda muud indikaatorit - hemoglobiinisisaldust, nende parameetrite tegelikud väärtused muutuvad tõeliseks alles 2-3 päeva pärast vere täielikku lahjendamist. .

Nelsoni valem põhineb hematokritil. See on usaldusväärne 96% juhtudest, kuid informatiivne alles 24 tunni pärast. On vaja teada esialgset hematokriti.

Vere tiheduse, hematokriti ja verekaotuse vahel on vastastikune sõltuvus (slaid)

Operatsioonisisese verekaotuse määramisel kasutatakse gravimeetrilist meetodit, mis hõlmab kirurgilise materjali kaalumist. Selle täpsus sõltub operatsiooniriide verega leotamise intensiivsusest. Viga jääb 15% piiresse.

Sünnitusabi praktikas kõige vastuvõetavam visuaalne meetod ja Libovi valem. Kehakaalu ja BCC vahel on teatav seos. Naistel on BCC 1/6 kehakaalust. Füsioloogiliseks verekaotuseks loetakse 0,5% kehakaalust. See valem on rakendatav peaaegu kõikidele rasedatele naistele, välja arvatud rasvunud ja raskekujulise gestoosiga patsiendid. Verekaotus 0,6-0,8 viitab patoloogilisele kompenseeritud, 0,9-1,0 - patoloogilisele dekompenseeritud ja üle 1% - massilisele. Selline hinnang on siiski rakendatav ainult koos kliiniliste andmetega, mis põhinevad hemorraagilise šoki tekkivate nähtude ja sümptomite hindamisel, kasutades vererõhu, pulsisageduse, hematokriti ja Altgoweri indeksi näitajaid.

Altgoweri indeks on südame löögisageduse ja süstoolse vererõhu suhe. Tavaliselt ei ületa see 0,5.

Verejooksuga võitlemise meetmete edukuse taga on müotamponaadi taastamise ja hemostaasi tagamise meetmete õigeaegsus ja täielikkus, aga ka infusioon-transfusioonravi õigeaegsus ja hästi läbimõeldud programm. Kolm põhikomponenti:

1. infusioonimaht

2. infusioonikeskkonna koostis

3. infusioonikiirus.

Infusiooni maht määratakse registreeritud verekaotuse mahu järgi. Kui verekaotus on 0,6-0,8% kehakaalust (kuni 20% BCC-st), peaks see olema 160% verekaotuse mahust. 0,9-1,0% juures (24-40% BCC) - 180%. Suure verekaotusega - rohkem kui 1% kehakaalust (üle 40% BCC-st) - 250-250%.

Infusioonikeskkonna koostis muutub verekaotuse suurenedes keerulisemaks. BCC, kolloidide ja kristalloidide 20% defitsiidi korral vahekorras 1:1 verd ei kanta. 25-40% BCC-st - 30-50% verekaotusest moodustab veri ja selle preparaadid, ülejäänud on kolloidid: kristalloidid - 1:1. Kui verekaotus ületab 40% BCC-st - 60% - veri, on vere suhe: FFP - 1: 3, ülejäänud - kristalloidid.

Infusioonikiirus sõltub süstoolse vererõhu suurusest. Kui vererõhk on alla 70 mm Hg. Art. - 300 ml / min, indikaatoritega 70-100 mm Hg - 150 ml / min, seejärel - tavaline infusioonikiirus CVP kontrolli all.

Verejooksu vältimine sünnitusjärgsel perioodil

1. Põletikuliste haiguste õigeaegne ravi, võitlus abordi ja korduva raseduse katkemise vastu.

2. Raseduse õige juhtimine, preeklampsia ja raseduse tüsistuste ennetamine.

3. Sünnituse õige juhtimine: sünnitusabi olukorra pädev hindamine, sünnitustegevuse optimaalne reguleerimine. Sünnituse anesteesia ja operatiivse sünnituse probleemi õigeaegne lahendamine.

4. Uterotooniliste ravimite profülaktiline manustamine pea sisestamise hetkest, hoolikas jälgimine sünnitusjärgsel perioodil. Eriti esimese 2 tunni jooksul pärast sünnitust.

Kohustuslik põie tühjendamine peale lapse sündi, jää alakõhul peale platsenta sündi, perioodiline emaka välismassaaž. Kaotatud vere hoolikas arvestus ja sünnituse üldseisundi hindamine.

1. Sünnitusabi / toim. G.M. Saveljeva. - M.: Meditsiin, 2000 (15), 2009 (50)

2. Günekoloogia / Toim. G.M. Savelieva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Sünnitusabi. Ptk 1, 2, 3 / toim. VE. Radzinsky.-M., 2005.

4. Sünnitusabi kümnelt õpetajalt / Toim. S. Campbell.-M., 2004.

5. Praktilised oskused sünnitusabis ja günekoloogias / L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Mitteoperatiivne günekoloogia.-M., 2003

1. Bohman Ya.V. Onkogünekoloogia juhend.-SPb., 2002
2. Praktiline juhend sünnitusabi-günekoloogile / Yu.V. Tsvelev jt – Peterburi, 2001
3. Praktiline günekoloogia: (kliinilised loengud) / Toim. IN JA. Kulakov ja V.N. Prilepskaja.-M., 2002
4. Günekoloogia praktiliste harjutuste juhend / Toim. Yu.V. Tsvelev ja E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Ultraheliuuring raseduse alguses.-M., 2002.a
6. Endokriinse günekoloogia juhend / Toim. SÖÖMA. Vihljajeva.-M., 2002.

Verejooks suguelunditest varases sünnitusjärgses perioodis (esimese 2 tunni jooksul pärast platsenta sündi) võib olla tingitud:

Platsenta osa hilinemine emakaõõnes;

Emaka hüpotensioon ja atoonia;

Pärilikud või omandatud hemostaasi defektid (vt hemostaasisüsteemi häired rasedatel naistel);

Emaka ja sünnitusteede pehmete kudede rebend (vt Ema sünnivigastus).

Sünnitusjärgne hemorraagia esineb 2,5% kõigist sünnitustest.

Platsenta osade hilinemine emakaõõnes. Verejooks, mis algab pärast platsenta sündi, sõltub sageli sellest, et osa sellest (platsenta sagarad, membraanid) jäi emakasse, takistades seeläbi selle normaalset kokkutõmbumist. Järelsünni osade emakasse jäämise põhjuseks on enamasti platsenta osaline akretsioon, samuti sünnitusjärgse perioodi ebaõige juhtimine (liigne aktiivsus). Emakasse platsenta osade kinnipidamise diagnoosimine ei ole keeruline. See patoloogia tuvastatakse kohe pärast platsenta sündi, selle hoolika uurimisega, kui tuvastatakse koe defekt.

Kui platsenta kudedes on defektid, membraanid, rebenenud platsenta, samuti veresooned, mis asuvad piki platsenta serva ja on nende membraanidele ülemineku kohas ära rebitud (võimalik, et eraldub täiendav sagar mis jäid emakaõõnde) või isegi siis, kui on kahtlus platsenta terviklikkuses, tuleb kiiresti teha emakas käsitsi ja eemaldada selle sisu. See platsenta defektide operatsioon tehakse ka verejooksu puudumisel, kuna platsenta osade olemasolu emakas põhjustab lõpuks varem või hiljem verejooksu, aga ka infektsiooni.

Hüpotensioon ja emaka atoonia. Kõige sagedasemad verejooksu põhjused varases sünnitusjärgses perioodis on hüpotensioon ja emaka atoonia, mille puhul on häiritud sünnitusjärgne hemostaas ja platsenta piirkonnas ei esine rebenenud veresoonte ahenemist. Emaka hüpotensiooni all mõistetakse seisundit, mille puhul selle toonus ja kontraktiilsus väheneb oluliselt; emaka lihased reageerivad samal ajal erinevatele stiimulitele, kuid nende reaktsioonide aste ei vasta ärrituse tugevusele. Hüpotensioon on pöörduv seisund (joonis 22.7).

Riis. 22.7.

Emakaõõs on täidetud verega.

Atooniaga kaotab müomeetrium täielikult oma toonuse ja kontraktiilsuse. Emaka lihased ei reageeri stiimulitele. Seal tuleb mingi "halvatus" emakas. Emaka atoonia on äärmiselt haruldane, kuid see võib olla massilise verejooksu allikas.

Hüpotensioon ja emaka atoonia soodustavad sünnitavate naiste ülemäära noorust või vanadust, neuroendokriinset puudulikkust, emaka väärarenguid, fibroidid, düstroofseid lihasmuutusi (varasemad põletikulised protsessid, armkoe olemasolu, suur arv varasemaid sünnitusi ja aborte ); emaka ülevenitamine raseduse ja sünnituse ajal (mitmikrasedus, polühüdramnion, suured looted); kiire või pikaajaline sünnitus koos sünnitustegevuse nõrkusega ja oksütotsiini pikaajalise aktivatsiooniga; ulatusliku platsentapiirkonna olemasolu, eriti alumises segmendis. Mitme ülaltoodud põhjuse kombineerimisel täheldatakse tõsist emaka hüpotensiooni ja verejooksu.

Emaka hüpotensiooni rasked vormid ja massiivne verejooks on reeglina kombineeritud hemostaasihäiretega, mis esinevad dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni (DIC) kujul. Sellega seoses on eriline koht verejooksul, mis tekib pärast mitmesuguste etioloogiate šokki (toksiline, valulik, anafülaktiline), madalama pudendaalveeni kompressiooni sündroomiga seotud kollapsi või happeaspiratsiooni sündroomi taustal (Mendelssohni sündroom) koos amnionivooluga. vedeliku emboolia. Emaka hüpotensiooni põhjuseks nendes patoloogilistes seisundites on emaka kontraktiilsete valkude blokeerimine fibriini (fibrinogeeni) lagunemissaaduste või lootevee poolt (sagedamini seostatakse embooliat väikese koguse amnionivedeliku tungimisega, mille tromboplastiin käivitab DIC mehhanism).

Massiivne verejooks pärast sünnitust võib olla preeklampsia, ekstragenitaalse patoloogia korral täheldatud hulgiorgani puudulikkuse sündroomi ilming. Samal ajal tekivad mikrotsirkulatsiooni puudulikkuse, isheemiliste ja düstroofsete muutuste taustal emaka lihastes hemorraagiad, mis iseloomustavad šokk-emaka sündroomi arengut. Naise üldise seisundi tõsiduse ja emaka kahjustuse sügavuse vahel on seos.

Meetmed verejooksu peatamiseks, rikkudes emaka kontraktiilsust

Kõik verejooksu peatamise meetmed viiakse läbi selles järjestuses infusioon-transfusioonravi taustal.

1. Kusepõie tühjendamine kateetriga.

2. Kui verekaotus ületab 350 ml, tehakse emaka väline massaaž läbi eesmise kõhuseina. Pannes käe emaka põhja, hakake tegema kergeid masseerivaid liigutusi. Niipea, kui emakas muutub tihedaks, pressitakse Krede-Lazarevitši tehnikas sellest välja kogunenud trombid. Samal ajal manustatakse uterotoonilisi ravimeid (oksütotsiin, metüülergometriin). Kodumaine ravim oraksoprostool on end hästi tõestanud. Alakõhule asetatakse jääkott.

3. Verejooksu jätkumisel ja verekaotusel üle 400 ml või kõrge veritsussagedusega on vajalik teha anesteesia all emaka manuaalne uuring, mille käigus eemaldatakse selle sisu (kestad, trombid), mille järel tehakse emaka välis-sisemine massaaž rusikas (joon. 22.8). Emakas olev käsi surutakse rusikasse; rusikas, nagu statiivil, välimise käega läbi eesmise kõhuseina masseerige järjestikku erinevaid emakaseina lõike, surudes samal ajal emakat vastu häbemelümfüüsi. Samaaegselt emaka käsitsi kontrollimisega manustatakse oksütotsiini intravenoosselt (5 RÜ 250 ml 5% glükoosilahuses) koos prostaglandiinidega. Pärast emaka kokkutõmbumist eemaldatakse käsi emakast. Seejärel kontrollitakse emaka toonust ja süstitakse intravenoosselt ravimeid, mis vähendavad emakat.

4. Jätkuva verejooksu korral, mille maht oli 1000-1200 ml, tuleks lahendada kirurgilise ravi ja emaka eemaldamise küsimus. Ärge lootke oksütotsiini korduvale manustamisele, käsitsi läbivaatamisele ja emakamassaažile, kui need olid esimesel korral ebaefektiivsed. Ajakaotus nende meetodite kordamisel toob kaasa verekaotuse suurenemise ja sünnitusjärgse seisundi halvenemise: verejooks muutub massiliseks, hemostaas on häiritud, tekib hemorraagiline šokk ja patsiendi prognoos muutub ebasoodsaks.

Operatsiooni ettevalmistamisel kasutatakse mitmeid meetmeid, mis takistavad verevoolu emakasse ja põhjustavad selle isheemiat, suurendades seeläbi emaka kokkutõmbeid. See saavutatakse surudes kõhuaordi vastu lülisammast läbi eesmise kõhuseina (joon. 22.9). Emaka kontraktsioonide tugevdamiseks võite Bakšejevi sõnul rakendada emakakaelale klambrid. Sel eesmärgil paljastatakse emakakael peeglitega. Selle külgedele kantakse 3-4 abordirõngast. Sel juhul asetatakse üks klambri haru kaela sisepinnale, teine ​​- välispinnale. Klambrite käepidemeid rüübates nihkub emakas allapoole. Verekaotust aitab vähendada refleksefekt emakakaelale ja võimalik emakaarterite laskuvate okste kokkusurumine. Kui verejooks peatub, eemaldatakse abordirõngad järk-järgult. Emaka hüpotensiooni kirurgiline ravi tuleks läbi viia intensiivse kompleksravi taustal, infusioon-transfusioonravi kasutades kaasaegset anesteesiat, mehaanilist ventilatsiooni. Kui operatsioon tehti kiiresti verekaotusega, mis ei ületanud 1300-1500 ml, ja kompleksteraapia võimaldas stabiliseerida elutähtsate süsteemide funktsioone, võib piirduda emaka supravaginaalse amputatsiooniga. Jätkuva verejooksu korral hemostaasi selge rikkumisega, DIC ja hemorraagilise šoki tekkega on näidustatud hüsterektoomia. Operatsiooni (ekstirpatsioon või amputatsioon) ajal tuleb kõhuõõnde dreneerida, pärast ekstirpatsiooni jäetakse tupp lisaks õmblemata. Emaka veresoonte ligeerimine kui iseseisev kirurgiline meetod verejooksu peatamiseks ei ole populaarsust kogunud. Pärast emaka väljapressimist on DIC üksikasjaliku pildi taustal võimalik verejooks tupest. Sellises olukorras on vaja sisemised niudearterid ligeerida. Paljutõotav meetod on verejooksu peatamine emaka veresoonte emboliseerimisega.

kliiniline pilt. Emaka hüpotensiooni peamine sümptom on verejooks. Veri eritub erineva suurusega trombidena või voolab välja ojana. Verejooksul võib olla lainelaadne iseloom: see peatub, jätkub uuesti. Järgnevad kokkutõmbed on harvad ja lühikesed. Uurimisel on emakas lõtv, suur, selle ülemine piir ulatub nabani ja üle selle. Emaka välismassaaži käigus vabanevad sellest trombid, misjärel saab emaka toonuse taastada, kuid siis on taas võimalik hüpotensioon.

Atooniaga on emakas pehme, taignane, selle kontuurid ei ole määratletud. Emakas, nagu see oli, levib üle kõhuõõne. Selle põhi ulatub xiphoid protsessi. Esineb pidev ja tugev verejooks. Kui õigeaegset abi ei osutata, areneb hemorraagilise šoki kliiniline pilt kiiresti. Ilmub naha kahvatus, tahhükardia, hüpotensioon, külmad jäsemed. Sünnitusel kaotatud vere hulk ei vasta alati haiguse tõsidusele. Kliiniline pilt sõltub suuresti sünnitusjärgsest seisundist ja verejooksu määrast. Kiire verekaotuse korral võib hemorraagiline šokk tekkida mõne minutiga.

Diagnostika. Arvestades verejooksu olemust ja emaka seisundit, ei ole emaka hüpotensiooni diagnoosimine keeruline. Alguses vabaneb veri trombidega, hiljem kaotab hüübimisvõime. Emaka kontraktiilsuse rikkumise astet saab selgitada, viies käsitsi selle õõnsusse käe. Emaka normaalse motoorse funktsiooni korral on emaka kokkutõmbumise jõud selgelt tunda selle õõnsusse sisestatud käega. Atoonia korral kokkutõmbed puuduvad, emakas ei reageeri mehaanilistele stiimulitele, samas kui hüpotensiooni korral täheldatakse mehaanilistele stiimulitele vastusena nõrku kokkutõmbeid.

Diferentsiaaldiagnostika viiakse tavaliselt läbi emaka hüpotensiooni ja sünnikanali traumaatiliste vigastuste vahel. Tugev verejooks lõdvestunud suure ja halva kontuuriga emakaga läbi eesmise kõhuseina viitab hüpotoonilisele verejooksule; verejooks tiheda, hästi kokkutõmbunud emakaga viitab pehmete kudede, emakakaela või tupe kahjustusele, mis on lõplikult diagnoositud tupepeegeldi abil. Meetmed verejooksu peatamiseks.

Ärahoidmine. Sünnitusjärgsel perioodil hõlmab verejooksude ennetamine järgmist.

1. Põletikuliste haiguste õigeaegne ravi, võitlus indutseeritud abordi ja raseduse katkemise vastu.

2. Raseduse ratsionaalne juhtimine, preeklampsia ja raseduse tüsistuste ennetamine, täisväärtuslik psühhofüsioprofülaktiline ettevalmistus sünnituseks.

3. Sünnituse ratsionaalne juhtimine: sünnitusabi olukorra õige hindamine, sünnituse optimaalne reguleerimine, sünnitusvalu leevendamine ja operatiivse sünnituse probleemi õigeaegne lahendamine.

4. Sünnitusjärgse perioodi ratsionaalne juhtimine, emaka kokkutõmbeid põhjustavate ravimite profülaktiline manustamine alates pagulusperioodi lõpust, sh sünnitusjärgsest perioodist ja varase sünnitusjärgse perioodi esimesed 2 tundi.

5. Sünnitusjärgse emaka kontraktiilsuse suurendamine.

Kohustuslik põie tühjendamine pärast lapse sündi, jää alakõhus pärast platsenta sündi, perioodiline emaka välismassaaž, verekaotuse hoolikas arvestus ja sünnituse üldseisundi hindamine. .

- verejooks sünnitusteedest, mis esineb varases või hilises sünnitusjärgses perioodis. Sünnitusjärgne hemorraagia on enamasti suure sünnitusabi komplikatsiooni tagajärg. Sünnitusjärgse hemorraagia raskusaste määrab verekaotuse hulk. Verejooks tuvastatakse sünnitusteede uurimisel, emakaõõne uurimisel, ultrahelis. Sünnitusjärgse hemorraagia ravi nõuab infusioon-transfusioonravi, uterotooniliste ainete sisseviimist, õmblusrebendeid ja mõnikord ka hüsterektoomiat.

RHK-10

O72

Üldine informatsioon

Sünnitusjärgse hemorraagia oht on see, et see võib põhjustada suure verehulga kiire kaotuse ja sünnitava naise surma. Rohket verekaotust soodustab intensiivne emaka verevool ja suur haavapind peale sünnitust. Tavaliselt on raseda organism valmis füsioloogiliselt vastuvõetavaks verekaotuseks sünnituse ajal (kuni 0,5% kehakaalust), mis on tingitud intravaskulaarse veremahu suurenemisest. Lisaks takistab sünnitusjärgset verejooksu emakahaavast emaka lihaste suurenenud kokkutõmbumine, kokkusurumine ja nihkumine emaka arterite sügavamatesse lihaskihtidesse koos vere hüübimissüsteemi aktiveerumisega ja trombide moodustumisega väikestes veresoontes.

Varajane sünnitusjärgne hemorraagia tekib esimese 2 tunni jooksul pärast sündi, hiljem võib tekkida 2 tunni kuni 6 nädala jooksul pärast lapse sündi. Sünnitusjärgse hemorraagia tulemus sõltub kaotatud vere mahust, verejooksu kiirusest, konservatiivse ravi efektiivsusest ja DIC arengust. Sünnitusjärgse hemorraagia ennetamine on sünnitusabi ja günekoloogia kiireloomuline ülesanne.

Sünnitusjärgse hemorraagia põhjused

Sünnitusjärgne hemorraagia tekib sageli müomeetriumi kontraktiilse funktsiooni rikkumise tõttu: hüpotensioon (emaka lihaste toonuse vähenemine ja ebapiisav kontraktiilne aktiivsus) või atoonia (emaka toonuse täielik kadu, selle kokkutõmbumisvõime, müomeetriumi vastuse puudumine). stimulatsioon). Sellise sünnitusjärgse hemorraagia põhjused on fibroidid ja emaka fibroidid, müomeetriumis esinevad cicatricial protsessid; emaka liigne venitamine mitmikraseduse ajal, polühüdramnion, pikaajaline sünnitus suure lootega; emaka toonust vähendavate ravimite kasutamine.

Sünnitusjärgset hemorraagiat võib põhjustada platsenta jäänuste: platsenta sagarate ja membraanide osade hilinemine emakaõõnes. See takistab emaka normaalset kokkutõmbumist, provotseerib põletiku teket ja äkilist sünnitusjärgset verejooksu. Platsenta osaline suurenemine, sünnituse kolmanda etapi ebaõige juhtimine, koordineeritud sünnitus, emakakaela spasmid põhjustavad platsenta eraldumise rikkumist.

Sünnitusjärgset hemorraagiat provotseerivad tegurid võivad olla endomeetriumi alatoitumus või atroofia, mis on tingitud varem tehtud kirurgilistest sekkumistest - keisrilõige, abort, konservatiivne müomektoomia, emaka kuretaaž. Sünnitusjärgse hemorraagia tekkimist võib soodustada kaasasündinud anomaaliate, antikoagulantide võtmise ja DIC-i tekke tõttu vähenenud hemokoagulatsioon emal.

Sageli tekib sünnitusjärgne veritsus koos vigastustega (rebenditega) või sugutrakti dissektsiooniga sünnituse ajal. On suur risk sünnitusjärgseks verejooksuks koos gestoosiga, platsenta previa ja enneaegse irdumisega, raseduse katkemise ohuga, loote platsenta puudulikkusega, loote tuharseisus, endometriidi või emakakaelapõletiku esinemisega emal, krooniliste südame-veresoonkonna ja kesknärvisüsteemi haigustega, neerudega. , maks.

Sünnitusjärgse hemorraagia sümptomid

Sünnitusjärgse hemorraagia kliinilised ilmingud määratakse verekaotuse hulga ja intensiivsuse järgi. Atoonilise emaka puhul, mis ei allu välistele meditsiinilistele manipulatsioonidele, on sünnitusjärgne verejooks tavaliselt tugev, kuid võib olla ka laineline, mõnikord taandub emakat vähendavate ravimite mõjul. Objektiivselt määratud arteriaalne hüpotensioon, tahhükardia, naha kahvatus.

Verekaotust kuni 0,5% sünnitava naise kehakaalust peetakse füsioloogiliselt vastuvõetavaks; kaotatud vere mahu suurenemisega räägivad nad patoloogilisest sünnitusjärgsest hemorraagiast. Verekaotust, mis ületab 1% kehakaalust, peetakse massiliseks, rohkem kui see - kriitiliseks. Kriitilise verekaotuse korral võib tekkida hemorraagiline šokk ja DIC koos pöördumatute muutustega elutähtsates elundites.

Hilisel sünnitusjärgsel perioodil peaks naise hoiatama intensiivne ja pikaajaline lochia, erepunane eritis koos suurte verehüüvetega, ebameeldiv lõhn ja näriv valu alakõhus.

Sünnitusjärgse hemorraagia diagnoosimine

Kaasaegne kliiniline günekoloogia hindab sünnitusjärgse hemorraagia riski, mis hõlmab raseduse ajal hemoglobiinitaseme, erütrotsüütide ja trombotsüütide arvu jälgimist vereseerumis, veritsusaega ja vere hüübimist, vere hüübimissüsteemi seisundit (koagulogramme). Emaka hüpotensiooni ja atooniat saab diagnoosida sünnituse kolmandas etapis lõtvumise, müomeetriumi nõrkade kontraktsioonide ja sünnitusjärgse perioodi pikema kulgemise järgi.

Sünnitusjärgse hemorraagia diagnoosimise aluseks on eraldunud platsenta ja lootekestade terviklikkuse põhjalik uurimine, samuti sünnitusteede trauma uurimine. Üldnarkoosis teostab günekoloog hoolikalt emakaõõne käsitsi kontrolli pisarate olemasolu või puudumise, platsenta ülejäänud osade, verehüüvete, olemasolevate väärarengute või müomeetriumi kokkutõmbumist takistavate kasvajate suhtes.

Olulist rolli hilise sünnitusjärgse hemorraagia ennetamisel mängib 2.-3. päeval pärast sünnitust teostatav vaagnaelundite ultraheliuuring, mis võimaldab tuvastada allesjäänud platsentakoe ja lootekestade fragmente emakaõõnes.

Sünnitusjärgse hemorraagia ravi

Kui sünnitusjärgne hemorraagia on esmatähtis, on selle põhjuste väljaselgitamine, ülikiire peatamine ja ägeda verekaotuse ärahoidmine, tsirkuleeriva vere mahu taastamine ja vererõhu stabiliseerimine. Sünnitusjärgse hemorraagia vastases võitluses on oluline integreeritud lähenemine, kasutades nii konservatiivseid (medikamentoosseid, mehaanilisi) kui ka kirurgilisi ravimeetodeid.

Emaka lihaste kontraktiilse aktiivsuse stimuleerimiseks, põie kateteriseerimiseks ja tühjendamiseks, lokaalseks hüpotermiaks (jää alakõhul), emaka õrnaks väliseks massaažiks ja tulemuste puudumisel emakatooniliste ravimite intravenoosseks manustamiseks (tavaliselt metüülergometriin koos oksütotsiiniga), prostaglandiinide süstimine emakakaela. BCC taastamiseks ja ägeda verekaotuse tagajärgede kõrvaldamiseks sünnitusjärgse hemorraagia ajal viiakse läbi infusioon-transfusioonravi verekomponentide ja plasmat asendavate ravimitega.

Sünnitusjärgse hemorraagia kirurgilised sekkumised viiakse läbi samaaegselt elustamismeetmetega: verekaotuse kompenseerimine, hemodünaamika ja vererõhu stabiliseerimine. Nende õigeaegne käitumine enne trombohemorraagilise sündroomi tekkimist päästab sünnitava naise surmast.

Sünnitusjärgse hemorraagia ennetamine

Naistel, kellel on ebasoodne sünnitusabi ja günekoloogiline ajalugu, hüübimishäired, antikoagulante, on suur risk sünnitusjärgse verejooksu tekkeks, seetõttu on nad raseduse ajal eriarsti järelevalve all ja saadetakse spetsiaalsetesse sünnitushaiglatesse.

Sünnitusjärgse hemorraagia vältimiseks antakse naistele ravimeid, mis soodustavad emaka piisavat kokkutõmbumist. Esimesed 2 tundi pärast sünnitust viibivad kõik sünnitavad naised sünnitusosakonnas meditsiinitöötajate dünaamilise järelevalve all, et hinnata verekaotuse mahtu varases sünnitusjärgses perioodis.

Sünnitusjärgse perioodi esimese 2 tunni jooksul tekkiv verejooks on enamasti tingitud emaka kontraktiilsuse rikkumisest - selle hüpo- või atoonilisest seisundist. Nende sagedus on 3-4% sündide koguarvust.

tähtaeg "atoonia" näitavad emaka seisundit, kus müomeetrium kaotab täielikult oma kokkutõmbumisvõime. Hüpotensioon mida iseloomustab toonuse langus ja emaka ebapiisav kokkutõmbumisvõime.

Etioloogia. Emaka hüpo- ja atoonilise seisundi põhjused on samad, need võib jagada kahte põhirühma: 1) ema seisundid või haigused, mis põhjustavad emaka hüpotensiooni või atooniat (preeklampsia, kardiovaskulaarsüsteemi, maksa haigused, neerud, hingamisteed, kesknärvisüsteem, neuroendokriinsed häired, ägedad ja kroonilised infektsioonid jne); kõik sünnitusjärgsed äärmuslikud seisundid, millega kaasneb kudede ja elundite, sealhulgas emaka, perfusiooni rikkumine (trauma, verejooks, rasked infektsioonid); 2) emaka anatoomilist ja funktsionaalset alaväärtuslikkust soodustavad põhjused: kõrvalekalded platsenta asukohas, järelsünnituse osade kinnipidamine emakaõõnes, normaalse asukohaga platsenta enneaegne irdumine, emaka väärarengud, emaka akretsioon ja tihe kinnitumine. platsenta, emaka põletikulised haigused (endomüometriit), emaka fibroidid, mitmikrasedus, suur loode, destruktiivsed muutused platsentas. Lisaks võivad sellised täiendavad tegurid nagu sünnitustegevuse anomaaliad, mis põhjustavad sünnituse pikaajalist või kiiret ja kiiret kulgu, soodustada hüpotensiooni ja emaka atoonia teket; amnionivedeliku enneaegne väljutamine; loote kiire ekstraheerimine sünnitusabi operatsioonide ajal; emakat vähendavate ravimite suurte annuste määramine; tööjõu III etapi liiga aktiivne juhtimine; selliste tehnikate nagu Abuladze, Genteri, Krede-Lazarevitši meetodi põhjendamatu kasutamine (eraldamata platsentaga); emaka välimine massaaž; nabanööri tõmbamine jne.

kliiniline pilt. Täheldada võib varajase sünnitusjärgse perioodi verejooksu kahte kliinilist varianti.

Esimene variant: kohe pärast platsenta sündi kaotab emakas kokkutõmbumisvõime; see on atooniline, ei reageeri mehaanilistele, temperatuuri- ja ravimistiimulitele; verejooks esimestest minutitest on oma olemuselt rikkalik, viib sünnitaja kiiresti šokiseisundisse. Emaka atoonia, mis tekkis peamiselt, on haruldane nähtus.

Teine variant: emakas perioodiliselt lõdvestub; lihaseid stimuleerivate vahendite mõjul taastub ajutiselt selle toonus ja kontraktiilsus; siis muutub emakas jälle lõtvuks; laineline verejooks; võimendusperioodid vahelduvad peaaegu täieliku peatumisega; verd kaotatakse 100-200 ml portsjonitena. Sünnitusaja organism kompenseerib ajutiselt sellist verekaotust. Kui sünnitusabi osutatakse õigeaegselt ja piisavas mahus, taastub emaka toonus ja verejooks peatub. Kui sünnitusabi viibib või tehakse juhuslikult, on keha kompensatsioonivõime ammendunud. Emakas lakkab reageerimast ärritavatele ainetele, liituvad hemostaasi häired, verejooks muutub massiliseks ja tekib hemorraagiline šokk. Verejooksu kliinilise pildi teine ​​variant varases sünnitusjärgses perioodis on palju tavalisem kui esimene.

Ravi. Hüpotoonilise ja atoonilise verejooksu käsitlemise meetodid jagunevad meditsiinilisteks, mehaanilisteks ja operatiivseteks.

Hüpotoonilise verejooksu tekkimise abistamine seisneb meetmete komplektis, mis viiakse läbi kiiresti ja selgelt, raiskamata aega ebatõhusate vahendite ja manipulatsioonide korduvale kasutamisele. Pärast põie tühjendamist hakkavad nad emakat läbi kõhuseina masseerima. Samal ajal manustatakse intravenoosselt ja intramuskulaarselt (või subkutaanselt) ravimeid, mis vähendavad emaka lihaseid. Selliste vahenditena võite kasutada 1 ml (5 RÜ) oksütotsiini, 0,5–1 ml 0,02% metüülergometriini lahust. Tuleb meeles pidada, et tungaltera preparaadid võivad üleannustamise korral avaldada pärssivat mõju emaka kontraktiilsusele ja oksütotsiin võib põhjustada vere hüübimissüsteemi häireid. Ärge unustage kohalikku hüpotermiat (jää maos).

Kui need meetmed ei anna püsivat mõju ja verekaotus on jõudnud 250 ml-ni, tuleb viivitamatult jätkata emakaõõne käsitsi uurimisega, eemaldada verehüübed ja vaadata üle platsenta asukoht; kui tuvastatakse kinnijäänud platsenta lobe, eemaldage see, kontrollige emaka seinte terviklikkust. Õigeaegsel teostamisel annab see operatsioon usaldusväärse hemostaatilise toime ja hoiab ära edasise verekaotuse. Mõju puudumine emakaõõne käsitsi läbivaatamisel viitab enamikul juhtudel sellele, et operatsioon tehti hilja.

Operatsiooni ajal saate määrata emaka motoorse funktsiooni rikkumise astme. Kui kontraktiilne funktsioon on säilinud, tunneb opereeriv käsi kokkutõmbumisjõudu, hüpotensiooni korral täheldatakse nõrku kontraktsioone ja emaka atoonia korral ei esine kokkutõmbeid hoolimata mehaanilistest ja meditsiinilistest mõjudest. Kui operatsiooni käigus tuvastatakse emaka hüpotensioon, tehakse (ettevaatlikult!) emaka massaaž rusikale. Ettevaatus on vajalik, et vältida vere hüübimissüsteemi funktsioonide rikkumisi, mis on tingitud suure koguse tromboplastiini võimalikust sisenemisest ema vereringesse.

Saadud efekti tugevdamiseks on soovitatav kanda emakakaelale põikõmblus Lositskaja järgi, asetada tupe tagumise forniksi piirkonda eetriga niisutatud tampoon, süstida 1 ml (5 U) oksütotsiini või 1 ml. (5 mg) prostaglandiini F 2 o emakakaela.

Kõik verejooksu peatamise meetmed viiakse läbi paralleelselt infusioon-transfusioonraviga, mis on piisav verekaotuse korral.

Õigeaegse ravi (emaka välimine massaaž, emaka kokkutõmbumisainete sisseviimine, emakaõõne käsitsi läbivaatus õrna välis-sisemassaažiga) ja jätkuva verejooksu (verekaotus üle 1000 ml) puudumisel on vajalik. viivitamatult jätkata ablatsiooniga. Massiivse sünnitusjärgse hemorraagia korral tuleb operatsioon teha hiljemalt 30 minutit pärast hemodünaamiliste häirete tekkimist (vererõhul 90 mm Hg). Pärast seda perioodi tehtud operatsioon ei taga reeglina soodsat tulemust.

Verejooksu peatamise kirurgilised meetodid põhinevad emaka ja munasarja veresoonte ligeerimisel või emaka eemaldamisel.

Emaka supravaginaalset amputatsiooni tuleks kasutada veresoonte ligeerimise efekti puudumisel, samuti platsenta osalise või täieliku kinnitumise korral. Ekstirpatsioon on soovitatav juhtudel, kui emaka atoonia tekib platsenta previa accreta tagajärjel, emakakaela sügavate rebenemistega, infektsiooni esinemisel ja ka juhul, kui vere hüübimishäirete põhjuseks on emaka patoloogia.

Verejooksu vastu võitlemise tulemus sõltub suuresti võetud meetmete järjestusest ja osutatava abi täpsest korraldusest.

Hilise gestoosi ravi. Ravi maht, kestus ja efektiivsus sõltuvad preeklampsia kliinilise vormi ja raskusastme õigest määratlusest.

Raseduse ödeem(diagnoositud patoloogilise kaalutõusu ja 1. raskusastme mööduva tursega) saab läbi viia sünnituseelse kliiniku tingimustes. Ravi mõju puudumisel, samuti I ja III astme turse tuvastamisel tuleb rasedad naised hospitaliseerida.

Ravi seisneb rahuliku keskkonna loomises, valgusisaldusega köögiviljas dieedi määramises. Soola ja vedeliku piiramine ei ole vajalik; paastupäevad viiakse läbi kord nädalas: kodujuust kuni 500 g, õunad kuni 1,5 kg. Soovitatav on võtta taimseid diureetikume (neerutee, karulauk), vitamiine (sh tokoferoolatsetaat, C-vitamiin, rutiin). Soovitatav on võtta ravimeid, mis parandavad uteroplatsentaarset ja neerude verevoolu (eufilliin).

I ja II astme nefropaatia leegion nõuab integreeritud lähenemist. Seda tehakse ainult statsionaarsetes tingimustes. Luuakse terapeutiline ja kaitserežiim, mida toetab palderjani ja emajuure keetmise või tinktuuri ning rahustite (sibazon, nozepam) määramine. Rahustite rahustavat toimet saab tugevdada antihistamiinikumide (difenhüdramiin, suprastin) lisamisega.

Dieet ei nõua ranget vedelikupiirangut. Toit peaks sisaldama täisväärtuslikke valke (liha, keedetud kala, kodujuust, keefir jne), puuvilju, köögivilju. Mahalaadimispäevad toimuvad kord nädalas (õuna-kohupiim, keefir jne).

Antihüpertensiivse ravi intensiivsus sõltub preeklampsia raskusastmest. Esimese astme nefropaatia korral on võimalik piirduda no-shpa, aminofilliini, papaveriini, dibasooli enteraalse või parenteraalse manustamisega; II astme nefropaatiaga on ette nähtud metüüldopa, klonidiin.

Magneesiumsulfaati on aastaid edukalt kasutatud nefropaatia raviks – ideaalne vahend preeklampsia raviks, millel on patogeneetiliselt põhjendatud rahustav, hüpotensiivne ja diureetiline toime. See pärsib trombotsüütide funktsiooni, on spasmolüütikum ja kaltsiumi antagonist, suurendab prostatsükliini tootmist, mõjutab endoteeli funktsionaalset aktiivsust. D. P. Brovkin (1948) pakkus välja järgmise skeemi magneesiumsulfaadi intramuskulaarseks manustamiseks: 24 ml 25% lahust süstitakse kolm korda 4 tunni pärast, viimane kord 6 tunni pärast.Praegu I astme nefropaatia korral väiksemad magneesiumiannused sulfaati kasutatakse: kaks korda päevas süstitakse intramuskulaarselt 10 ml 25% lahust. II astme nefropaatia korral eelistatakse ravimi intravenoosset manustamisviisi: magneesiumsulfaadi esialgne tunniannus on 1,25–2,5 g kuivainet, päevane annus on 7,5 g.

Uteroplatsentaarse verevoolu parandamiseks, neerude mikrotsirkulatsiooni optimeerimiseks on ette nähtud infusioonravi (reopolüglutsiin, glükoosi-novokaiini segu, hemodez, isotoonilised soolalahused ja hüpoproteineemiaga albumiin). Infundeeritud lahuste kogumaht on 800 ml.

Raviainete kompleks sisaldab vitamiine C, B r B 6, E.

Ravi efektiivsus sõltub nefropaatia raskusastmest: I astmega on ravi reeglina efektiivne; I kraadi juures on vaja suuri jõupingutusi ja aega. Kui 2 nädala jooksul püsivat efekti ei ole võimalik saavutada, siis on vaja rase sünnituseks ette valmistada.

III astme nefropaatia leegionatsioon viiakse läbi intensiivravi osakonnas või osakonnas. See preeklampsia staadium viitab koos preeklampsia ja eklampsiaga rasketele preeklampsia vormidele. Alati on oht selle üleminekuks toksikoosi järgmistesse arengufaasidesse (preeklampsia, eklampsia) ja oht loote elule. Seetõttu peaks ravi olema intensiivne, patogeneetiliselt põhjendatud, kompleksne ja individuaalne.

Ravi käigus määravad arstid (sünnitusarst ja elustaja) järgmised peamised ülesanded:

1) tagama kaitserežiimi;

2) kõrvaldada veresoonte spasmid ja hüpovoleemia;

3) ennetada või ravida loote hüpoksiat.

Naine peab järgima voodirežiimi. Talle on ette nähtud väikesed rahustid: klotsepiid (elenium), sibasoon (seduksen), nosepaam (tasepam) jne. Rahustava toime tugevdamiseks lisatakse antihistamiinikumid (difenhüdramiin, pipolfeen, suprastin).

Paralleelselt viiakse läbi veresoonte spasmi eemaldamine ja hüpovoleemia kõrvaldamine. Tavaliselt algab ravi magneesiumsulfaadi ja reopolüglütsiini intravenoosse tilgutamisega. Sõltuvalt vererõhu algtasemest lisatakse 400 ml reopolüglütsiinile 30-50 ml 25% magneesiumsulfaati (keskmiselt 110-120 mm Hg - 30 ml, 120-130 mm Hg - 40 ml, üle 130 mm Hg - 50 ml). Lahuse keskmine süstimiskiirus on 100 ml/h. Magneesiumsulfaadi intravenoosne manustamine nõuab patsiendi hoolikat jälgimist: vererõhu järsu languse vältimiseks jälgige võimalikku neuromuskulaarse ülekande pärssimist (kontrollige põlvetõmbeid), jälgige hingamist (võimalik, et hingamiskeskuse pärssimine). Soovimatute kõrvaltoimete vältimiseks pärast hüpotensiivse tulemuse saavutamist võib infusioonikiirust vähendada kuni säilitusannuseni 1 g magneesiumsulfaadi kuivainet 1 tunniks.

Magneesiumsulfaadiga ravi kombineeritakse spasmolüütikute ja vasodilataatorite (no-shpa, papaveriin, dibasool, eufilliin, metüüldopa, apressiin, klonidiin jne) määramisega.

Vajadusel kasutage ganglioblokiruyuschie ravimeid (pentamiin, gigronium, imekhin jne).

Hüpovoleemia kõrvaldamiseks kasutatakse lisaks reopolüglütsiinile gemodezi, kristalloidilahuseid, glükoosi ja glükoosi-novokaiini segu, albumiini, reoglumaani jt. Ravimite valik ja infusiooni maht sõltub hüpovoleemia astmest, kolloid-osmootsest koostisest ja vere osmolaarsus, tsentraalse hemodünaamika seisund, neerude funktsioon. III astme nefropaatia infundeeritud lahuste koguhulk on 800-1200 ml.

Diureetikumide lisamine preeklampsia raskete vormide kompleksravisse peaks olema ettevaatlik. Diureetikumid (lasix) on ette nähtud generaliseerunud turse, kõrge diastoolse vererõhu korral koos tsirkuleeriva plasma täiendatud mahuga, samuti ägeda vasaku vatsakese puudulikkuse ja kopsuturse korral.

Südameravimid (Korglucon), hepatotroopsed ravimid (Essentiale) ja vitamiinid Bj, B 6 , C, E on raske OPG preeklampsia ravi vajalik osa.

Kogu raviainete kompleks aitab korrigeerida hüpovoleemiat, vähendada perifeerset arteriospasmi, reguleerida valkude ja vee-soolade ainevahetust, parandada mikrotsirkulatsiooni ema elutähtsates organites ning avaldab positiivset mõju uteroplatsentaarsele verevoolule. Trentali, sigetiini, kokarboksülaasi lisamine, hapniku sissehingamine, hüperbaarilise hapnikuga varustamise seansid parandavad loote seisundit.

Kahjuks ei saa olemasoleva raseduse taustal loota raske nefropaatia täielikule kõrvaldamisele, seetõttu on intensiivravi läbiviimisel vaja patsienti ette valmistada ohutuks ja lapsesõbralikuks lahendamiseks. Raskete tüsistuste vältimiseks, mis võivad põhjustada ema ja loote surma, on selge ja püsiva toime puudumisel raviperiood 1-3 päeva. /

Preeklampsia leegion, koos kompleksse intensiivraviga (nagu III astme nefropaatia puhul) hõlmab see erakorralise abi andmist, et vältida krampide teket. See abi seisneb antipsühhootikumi droperidooli (2-3 ml 0,25% lahust) ja diasepaami (2 ml 0,5% lahust) kiires intravenoosses manustamises. Rahustavat toimet saab tugevdada 2 ml 1% promedooli lahuse ja 2 ml 1% difenhüdramiini lahuse intramuskulaarse süstimisega. Enne nende ravimite kasutuselevõttu võite anda hapnikuga lühiajalise lämmastikfluorotaananesteesia.

Kui kompleksne intensiivravi on efektiivne, läheb gestoos preeklampsia staadiumist II ja III astme nefropaatia staadiumisse ning patsiendi ravi jätkub. Kui 3-4 tunni pärast efekti pole, on vaja lahendada naise sünnituse küsimus.

Eklampsia leegion

HELLP-sündroom legion. HELLP-sündroomi kompleksse intensiivravi efektiivsuse määrab suuresti selle õigeaegne diagnoosimine. Reeglina on vajalik patsientide üleviimine mehaanilisele ventilatsioonile, laboratoorsete parameetrite kontroll, vere hüübimissüsteemi hindamine, diurees. Põhilise tähtsusega on teraapia, mille eesmärk on hemostaasisüsteemi stabiliseerimine, hüpovoleemia kõrvaldamine ja antihüpertensiivne ravi. On teatatud kõrgest efektiivsusest HELLP sündroomi ravis plasmafereesiga koos värske külmutatud plasma, immunosupressantide ja kortikosteroidide ülekandega.

Sünnituse juhtimine. Sünnitus raskendab preeklampsia kulgu ja süvendab loote hüpoksiat. Seda tuleks tarneaja ja -viisi valimisel meeles pidada.

Eklampsia leegion, on pakkuda erakorralist abi ja intensiivset kompleksravi, mis on levinud preeklampsia raskete vormide raviks. Esmaabi krambihoogude tekkeks on järgmine:

1) patsient asetatakse tasasele pinnale ja tema pea pööratakse küljele;

2) suu laiendaja või spaatliga avatakse suu ettevaatlikult, tõmmatakse keel välja ning vabastatakse ülemised hingamisteed süljest ja limast;

3) alustada abistavat ventilatsiooni maskiga või viia patsient kopsu kunstlikule ventilatsioonile;

4) sibasoon (seduxen) - 4 ml 0,5% lahust manustatakse intravenoosselt ja manustamist korratakse tunni pärast koguses 2 ml, droperidool - 2 ml 0,25% lahust või dipratsiin (pipolfeen) - 2 ml 2,5% lahus;

5) alustada magneesiumsulfaadi intravenoosset tilguti manustamist.

Magneesiumsulfaadi esimene annus peaks olema šokk: kiirusega 5 g kuivainet 200 ml reopolüglütsiini kohta. Seda annust manustatakse 20-30 minuti jooksul vererõhu languse kontrolli all. Seejärel lähevad nad üle säilitusannusele 1-2 g / h, jälgides hoolikalt vererõhku, hingamissagedust, põlvereflekse, eritunud uriini kogust ja magneesiumi kontsentratsiooni veres (võimaluse korral).

Krambisündroomi poolt komplitseeritud preeklampsia kompleksravi viiakse läbi vastavalt III astme nefropaatia ja preeklampsia ravireeglitele koos mõningate muudatustega. Kolloidseid lahuseid tuleb kasutada infusioonilahustena, kuna sellistel patsientidel on kolloidne osmootne rõhk madal. Infusiooni kogumaht ei tohi ületada 2-2,5 l / päevas. Vajalik on tunnise diureesi range kontroll. Üks eklampsia kompleksravi elemente on kohene sünnitus.

POLÜHÜDROLOOGIA. MADAL VESI

Lootevesi on vedel keskkond, mis ümbritseb loodet ning on selle ja ema keha vahepealne. Lootevesi kaitseb raseduse ajal loodet surve eest, võimaldab suhteliselt vaba liikumist ning aitab kaasa õige asendi ja esitusviisi kujunemisele. Sünnituse ajal tasakaalustab lootevesi emakasisese rõhu, lootepõie alumine poolus on füsioloogiliseks stiimuliks sisemise os retseptoritele. Lootevett moodustub sõltuvalt raseduse kestusest erinevatest allikatest. Raseduse varases staadiumis täidab kogu amnioni pind sekretoorset funktsiooni, hiljem toimub vahetus suuremal määral platsenta amniootilise pinna kaudu. Teised veevahetuse kohad on loote kopsud ja neerud. Lootevee vee ja teiste komponentide suhe säilib tänu pidevale ainevahetuse dünaamilisele regulatsioonile ning selle intensiivsus on igale komponendile omane. Lootevee täielik vahetus toimub 3 tunni jooksul.

Lootevee maht ja koostis sõltub rasedusajast, loote kaalust ja platsenta suurusest. Raseduse edenedes suureneb lootevee maht 30 ml-lt 10. nädalal maksimaalselt 38. nädalal ja seejärel väheneb 40. nädalaks, ulatudes sünnituse ajaks 600-1500 ml-ni, keskmiselt 800 ml.

Etioloogia. Polühüdramnion võib kaasneda erinevate raseduse tüsistustega. Kõige sagedamini tuvastatakse polühüdramnion kroonilise infektsiooniga rasedatel naistel. Näiteks püelonefriit, tupe põletikulised haigused, äge hingamisteede infektsioon, spetsiifilised infektsioonid (süüfilis, klamüüdia, mükoplasmoos, tsütomegaloviiruse infektsioon). Polühüdramnion diagnoositakse sageli ekstragenitaalse patoloogiaga rasedatel naistel (suhkurtõbi, Rh-konflikti rasedus); mitmikraseduse, loote väärarengute esinemisel (kesknärvisüsteemi, seedetrakti kahjustus, polütsüstiline neeruhaigus, luustiku anomaaliad). Eristage ägedat ja kroonilist polühüdramnioni, mis areneb sageli raseduse II ja III trimestril.

kliiniline pilt. Sümptomid on üsna väljendunud ägedalt arenev polühüdramnion. Kõhus ja alaseljas on üldine halb enesetunne, valu ja raskustunne. Diafragma kõrgest seisundist tingitud ägeda polühüdramnioniga võib kaasneda õhupuudus, südametegevuse halvenemine.

Krooniline polühüdramnion tavaliselt puuduvad kliinilised ilmingud: rase naine kohaneb lootevee aeglase kogunemisega.

Diagnoos põhineb kaebuste, rasedate üldseisundi, välise ja sisemise sünnitusabi läbivaatuse ning spetsiaalsete uurimismeetodite hindamisel.

Kaebused rasedatel naistel (kui neid on) väheneb isutus, õhupuudus, halb enesetunne, raskustunne ja valu kõhus, alaseljas.

Kell objektiivne uurimine on naha kahvatus, nahaaluse rasvakihi vähenemine; mõnedel rasedatel naistel suureneb kõhu venoosne muster. Kõhuümbermõõt ja emakapõhja kõrgus ei vasta gestatsioonieale, ületades neid oluliselt. Emakas on järsult suurenenud, pinges, kõva-elastne konsistents, sfääriline kuju. Emaka katsumisel määratakse kõikumine. Loote asend on ebastabiilne, sageli põiki, kaldus, võib-olla tuharseisus; palpeerimisel muudab loode kergesti oma asendit, loote osi palpeeritakse raskustega, mõnikord ei ole need üldse määratletud. Esitlusosa asub kõrgel, jooksvalt. Loote südamelöögid on halvasti kuuldavad, summutatud. Mõnikord väljendati loote liigset motoorset aktiivsust. Polühüdramnioni diagnoosimisel on abiks tupeuuringu andmed: emakakael lüheneb, sisemine os avaneb veidi, määratakse loote pingeline põis.

Täiendavatest uurimismeetoditest on informatiivne ja seega kohustuslik ultraheli skaneerimine, võimaldab teha fetomeetriat, määrata loote hinnangulist kaalu, selgitada gestatsiooniiga, määrata lootevee kogust, tuvastada loote väärarenguid, määrata platsenta lokaliseerimine, selle paksus, küpsemise staadium, kompensatsioonivõimed.

Polühüdramnioni diagnoosimisel on vaja läbi viia uuringud, et selgitada välja selle esinemise põhjused. Kuigi see pole alati võimalik, tuleks selle poole püüelda. Määrake kõik uuringud, mille eesmärk on tuvastada (või selgitada selle raskusastet) suhkurtõbi, isosensibiliseerimine Rh faktoriga; selgitada väärarengute olemust ja loote seisundit; tuvastada võimaliku kroonilise infektsiooni olemasolu.

Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi polühüdramnionide, hüdatidiformse triivi, astsiidi ja hiiglasliku munasarjatsüstoomiga. Ultraheli skaneerimine on selles osas hindamatu.

Raseduse kulgemise tunnused. Polühüdramnioni esinemine viitab suurele riskile nii emale kui ka lootele.

Kõige tavalisem tüsistus on raseduse katkemine Rasedus. Ägeda polühüdramnioni korral, mis areneb sageli enne 28-nädalast perioodi, toimub raseduse katkemine. Kroonilise polühüdramnioniga võib mõnel naisel rasedus lõppeda, kuid enamasti lõpeb see enneaegse sünnitusega. Teine tüsistus, mis sageli kaasneb raseduse katkemise ohuga, on membraanide enneaegne rebend nende degeneratiivsete muutuste tõttu.

Lootevee kiire eritumine võib põhjustada nabanööri või loote väikeste osade prolapsi, soodustada normaalse asukohaga platsenta enneaegset eraldumist.

Sageli areneb rasedatel polühüdramnion alumise õõnesveeni kokkusurumise sündroom. Lamavas asendis olevad naised hakkavad kaebama pearingluse, nõrkuse, kõrvade kohina, silmade ees kärbeste üle. Küljele pööramine leevendab sümptomeid, kuna alumise õõnesveeni kokkusurumine peatub ja venoosne tagasivool südamesse suureneb. Alumise õõnesveeni kokkusurumise sündroomiga halveneb emaka ja fetoplatsentaarse kompleksi verevarustus, mis mõjutab loote seisundit.

Tihtipeale raseduse ajal, mida komplitseerib polühüdramnion, täheldatakse loote hüpotroofiat.

Raseduse ja sünnituse juhtimine. Rasedad naised, kellel on kahtlustatav polühüdramnion, kuuluvad haiglaravile, et selgitada diagnoosi ja tuvastada selle arengu põhjus. Pärast diagnoosi kinnitamist valige raseduse edasiseks juhtimiseks taktika.

Kui uuringu käigus avastatakse loote arengus eluga kokkusobimatuid kõrvalekaldeid, valmistatakse naine ette raseduse katkestamiseks loomuliku sünnitusteede kaudu. Infektsiooni avastamisel viiakse läbi piisav antibiootikumravi, võttes arvesse ravimite toimet lootele. Ema ja loote vere isoseroloogilise kokkusobimatuse korral toimub rasedus vastavalt aktsepteeritud taktikale. Olles tuvastanud suhkurtõve, viivad nad läbi ravi, mille eesmärk on selle hüvitamine.

Viimastel aastatel on olnud kalduvus mõjutada lootevee hulka, mõjutades looteid. Indometatsiin, mida naine saab annuses 2 mg / kg päevas, vähendab loote diureesi ja vähendab seeläbi amnionivedeliku hulka. Mõnel juhul kasutavad nad amniotsenteesi koos liigse vee evakueerimisega.

Kahjuks ei ole amniootilise vedeliku koguse vähendamisele suunatud ravimeetmed alati tõhusad.

Paralleelselt käimasoleva patogeneetiliselt põhjendatud raviga on vaja mõjutada loodet, kes on puudulikkuse taustal sageli kroonilise hüpoksiaga koos alatoitumusega. Selleks kasutage vahendeid, mis parandavad uteroplatsentaarset vereringet. Määratakse spasmolüütikumid, vere reoloogilisi omadusi parandavad ravimid (reopolüglütsiin, trental, kellamäng), metaboolsetele protsessidele mõjuvad ravimid (riboksiin, tsütokroom C), antioksüdandid (tokoferoolatsetaat, unitiool). Oksübaroteraapia annab häid tulemusi.

Sünnitus polühüdramnioni juuresolekul kulgeb tüsistustega. Sageli on tööjõu aktiivsuse nõrkus. Polühüdramnion põhjustab emaka lihaskiudude ülevenitamist ja nende kontraktiilsuse vähenemist. Sünnitusabi algab loote põie avanemisega. Amniotoomia tuleb teha ettevaatlikult, instrumendiga ja lootevett tuleb vabastada aeglaselt, et vältida platsenta irdumist ning nabanööri ja loote väikeste osade prolapsi. 2 tundi pärast loote põie avanemist tuleb intensiivse sünnitustegevuse puudumisel alustada sünnitust stimuleerivat ravi. Verejooksu vältimiseks sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil "viimase katsega" tuleb manustada intravenoosselt metüülergometriini või oksütotsiini. Kui ema sai

sünnituse stimuleerimine emakat vähendavate vahendite intravenoosse manustamisega, seejärel jätkatakse sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil.

Madal vesi. Kui amnionivedeliku kogus täisaegse raseduse ajal on alla 600 ml, peetakse seda oligohüdramnioniks. Seda esineb väga harva.

Etioloogia. Praeguseks ei ole oligohüdramnioni etioloogia selge. Oligohüdramnionide juuresolekul täheldatakse sageli loote kasvupeetuse sündroomi, võib-olla on selles olukorras pöördvõrdeline seos: hüpotroofilisel lootel on neerufunktsioon häiritud ja tunnise diureesi vähenemine põhjustab loote koguse vähenemist. lootevesi. Oligohüdramnioniga on ruumipuuduse tõttu loote liigutused piiratud. Sageli moodustuvad loote naha ja amnioni vahel adhesioonid, mis loote kasvades tõmmatakse kiudude ja niitidena välja. Emaka seinad külgnevad tihedalt lootega, painutavad seda, mis põhjustab selgroo kumerust, jäsemete väärarenguid.

kliiniline pilt. Oligohüdramnioni sümptomeid tavaliselt ei väljendata. Raseda naise seisund ei muutu. Mõned naised kogevad valusaid loote liigutusi.

Diagnostika. See põhineb emaka suuruse ja rasedusaja vahelisel lahknevusel. Sel juhul on vaja läbi viia ultraheliuuring, mis aitab määrata lootevee täpset kogust, selgitada gestatsiooniiga, määrata loote suurust, tuvastada võimalikke väärarenguid ning viia läbi meditsiiniline geneetiline uuring koorioni biopsiaga.

Raseduse kulg. Oligohüdramnion põhjustab sageli raseduse katkemist. Esineb hüpoksiat, alatoitumust, loote arengu kõrvalekaldeid.

Sünnitus on sageli pikaleveninud, kuna tihedalt üle esitletava osa venitatud tihedad membraanid takistavad sisemise neelu avanemist ja esitusosa edasiliikumist. Sünnitusabi algab loote põie avanemisega. Pärast selle avamist on vaja kestasid laiendada, et need ei segaks sisemise neelu avanemist ja pea edasiliikumist. 2 tundi pärast amniotoomiat on ebapiisavalt intensiivse sünnitustegevusega ette nähtud sünnitust stimuleeriv ravi.

Järgneva ja varase sünnitusjärgse perioodiga kaasneb sageli suurenenud verekaotus. Üks verejooksu vältimise abinõu on metüülergometriini või oksütotsiini profülaktiline manustamine II perioodi lõpus.