Uuendatud ESCEO (2016) soovitused põlve osteoartriidi farmakoteraapiaks: teaduslikest tõenditest tõeliste kliiniliste tulemusteni. Soovitused põlveliigese osteoartroosiga patsientide raviks tegelikus kliinilises praktikas

Euroopa Osteoporoosi ja Osteoartriidi Kliiniliste ja Majanduslike Aspektide Ühing (ESCEO) avaldas 2014. aastal põlveliigese osteoartriidi (OA) ravi juhised, milles seati esikohale erinevad terapeutilised sekkumised. Selleks analüüsiti nende tõhusust valu tugevuse vähendamise, liigeste funktsiooni parandamise, kõrvalnähtude riski vähendamise, haigust modifitseeriva toime ja farmakoökonoomika seisukohalt. Soovituste ajakohastamise aluseks sai uute andmete, sealhulgas reaalses kliinilises praktikas saadud andmete ilmumine. Need avaldati Internetis eelmise aasta detsembris ja ajakirjas Artriidi ja reumatismi seminarid käesoleva aasta veebruaris. Kutsume oma lugejaid üles tutvuma käesoleva kliinilise juhendi sätete ja ESCEO ekspertide pakutud ravialgoritmiga (joonis).

Osteoartriit on sünoviaalliigeste progresseeruv haigus, mis põhjustab valu ja funktsiooni piiranguid, viib puude, halva elukvaliteedi ja on märkimisväärne sotsiaalmajanduslik koormus.

Põlveliiges on OA kõige levinum lokalisatsioon. Põlve sümptomaatiline OA on levinud üle 50-aastastel inimestel. See mõjutab rohkem kui 250 miljonit inimest kogu maailmas. Seoses rahvastiku vananemisega peaks OA saama 2020. aastaks neljas puude põhjus.

OA ravi eesmärk on vähendada sümptomeid ja aeglustada haiguse progresseerumist, mis võib omakorda vähendada OA negatiivset mõju patsiendi liikuvusele ja elukvaliteedile, viia valuvaigisti ja liigeste asendamise vajaduse vähenemiseni. pikemas perspektiivis koos tervishoiuressursside kasutamise vastava vähendamisega.

1. samm: alustage
farmakoloogiline ravi

Paratsetamool

Paratsetamooli soovitatakse sageli esmavaliku ravimina erakorralise analgeesia korral, hoolimata asjaolust, et selle mõju OA sümptomite raskusastmele on tühine. Seega on paratsetamooli valuvaigistava toime suurus põlveliigese OA korral 0,14 (95% CI 0,05-0,22) ning jäikus ja düsfunktsioon ei mõjuta üldse.

Paratsetamooli laialdane kasutamine, eriti esmatasandi arstiabis, on suuresti tingitud selle tajutavast ohutusest ja madalatest kuludest. Siiski on hiljuti tõstatatud muret selle ohutuse pärast tavapärasel pikaajalisel kasutamisel. Selle ravimi suurte ööpäevaste annuste kasutamisel on kogunenud tõendeid ülemise seedetrakti (GI) kõrvaltoimete ja raske maksakahjustuse suurenenud riski kohta. Leiti, et ravi paratsetamooli suurte annustega (üle 3 g/päevas) oli seotud suurema haiglaravi riskiga seedetrakti haavandi, perforatsiooni või verejooksu tõttu võrreldes väiksemate ööpäevaste annustega (RR 1,20; 95% CI 1,03 -1,40). Samuti on tõendeid neerufunktsiooni kahjustuse kohta naistel pärast paratsetamooli suurte annuste (üle 3 g päevas) pikaajalist kasutamist (RR 2,04; 95% CI 1,28–3,24) koos glomerulaarfiltratsiooni kiiruse langusega üle 30 ml/min ja suurenenud hüpertensioonirisk meestel (RR 1,34; 95% CI 1,00-1,79) ja naistel (2,00; 95% CI 1,52-2,62).

ESCEO esmatasandi ekspertide sõnul võib paratsetamooli siiski kasutada valu leevendamiseks kerge kuni mõõduka OA korral annustes kuni 3 g/päevas. Kui see osutub ebaefektiivseks või ebapiisavalt tõhusaks, peaks arst kaaluma sellise ravi katkestamist teiste ravimitega või teiste ravimeetodite lisamist.

Sümptomaatilised viivitatud toimega ravimid osteoartriidi raviks (SYSADOA)

Eelistatud lähenemisviisina põlveliigese OA ravis etapis 1 soovitavad ESCEO eksperdid pidevat ravi SYSADOA ravimitega, lisades vajadusel lühiajaliseks valu leevendamiseks paratsetamooli (joonis).

SYSADOA-de hulgas on ravimitel glükoosamiinsulfaat ja kondroitiinsulfaat suurim tõendusbaas. OA potentsiaalsete ravimeetoditena on pakutud ka teisi SYSADOA-sid, sealhulgas diatsereiini, avokaado ja soja seebistamatuid ühendeid, kollageenifragmente ja taimeekstrakte. Prekliiniliste uuringute tulemused näitavad, et diatsereiin võib mõjutada OA liigesekoe metabolismi halvenemist. Kliinilised uuringud näitavad, et diatsereiinil võib olla puusaliigese OA korral struktuuri muutev toime, kuid selle kinnitamiseks on vaja täiendavaid uuringuid, eriti põlveliigese OA puhul, mille kohta andmed puuduvad. Tõendid teiste oletatavate SYSADOA-de prekliinilise või kliinilise toime kohta on väga piiratud.

Glükoosamiinsulfaat. Suur hulk uuringuid on uurinud glükoosamiinsulfaadi efektiivsust OA sümptomite leevendamisel ja selle potentsiaalset haigust modifitseerivat toimet, mida vahendab liigese struktuursete muutuste aeglustamine. Farmaatsiaturul on glükoosamiin saadaval sulfaadi ja vesinikkloriidina, samuti retseptiravimite, käsimüügiravimite ja toidulisanditena. Tõendusbaasi hoolika uurimise järel saab aga selgeks, et ainult Rottapharmi patenteeritud kristalne glükoosamiinsulfaat (pCGS) on osutunud OA ravis tõhusaks.

Randomiseeritud kontrollitud uuringute (RCT) Cochrane'i ülevaate autorid jõudsid järeldusele, et "ainult need uuringud, mis on hinnanud Rottapharm'i, on näidanud, et glükoosamiin on valu ja funktsionaalsete häirete ravis parem platseebost." Kui metaanalüüsi kaasati kõik piisava varjamisega uuringud (mis tahes glükoosamiini preparaatidega), ei näidanud see ravi kasulikkust valu vähendamise osas (standardiseeritud keskmine erinevus (SMD) oli -0,16; 95% CI -0,36 kuni 0,04) . Sarnane tulemus, st oluline mõju valule, saadi, kui analüüsi kaasati ainult need RCT-d, mis kasutasid muid glükoosamiini preparaate peale pCGS-i (SMD = -0,05; 95% CI -0,15 kuni 0, 05). Kuid kui Rottapharmi patenteeritud ravimiga tehtud uuringuid analüüsiti eraldi, oli glükoosamiinsulfaat platseebost parem mitte ainult valu (SMD = -1,11; 95% CI -1,66 kuni -0,57), vaid ka Lequesne'i poolt hinnatud paranemisfunktsiooni poolest. indeks (SMD = -0,47; 95% CI -0,82 kuni -0,12), kuigi uuringute vahel oli suur heterogeensus (I 2 = 92%).

Heterogeensuse probleemi lahendamiseks võib arvesse võtta ainult kolme pCGS-i põhiuuringu tulemusi, mida hinnati kõrgeima kvaliteediga (Jadadi skoor = 5) ja madala erapoolikuse riskiga. Nendes uuringutes hinnati sCHC efektiivsust OA sümptomite ja funktsionaalsete tulemuste osas jälgimisperioodiga 6 kuud kuni 3 aastat. Nende uuringute sõltumatu metaanalüüs näitas, et ravimi toime suurus valule oli 0,27 (95% CI 0,12–0,43) ilma uuringu heterogeensuseta. Kuigi pCGS-i toime suurus oli mõõdukas, on see parem kui paratsetamoolil (0,14), mida kinnitavad pea-pea-uuringu tulemused, ja on võrreldav mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimega (0,32; 95% CI 0,24-0,39). Lisaks demonstreeriti PCGS-i olulist positiivset mõju liigeste funktsioonile efekti suurusega 0,33 (95% CI 0,17–0,48) WOMAC indeksi puhul ja 0,38 (95% CI 0,18–0,57) Lequesne indeksi puhul.

Pikaajalised uuringud on näidanud PCGS-i pikaajalise kasutamise pikaajalist kasu, eriti liigeseruumi ahenemise olulist aeglustumist võrreldes platseeboga pärast 3-aastast ravi. Liigesruumi ahenemist rohkem kui 0,5 mm võrra 2-3 aasta jooksul radiograafia järgi peetakse edaspidise liigese täieliku asendamise vajaduse usaldusväärseks asendusmarkeriks. Samal ajal vähenes kahes 3-aastases võtmeuuringus selliste patsientide osakaal pCGS-i kasutamisega oluliselt. PCGS-i pikaajalist haigust modifitseerivat toimet kinnitavad ka nendes uuringutes osalenud patsientide jälgimise tulemused. Ravi pCHC-ga vähemalt 12 kuud vähendas oluliselt artroplastika vajadust (p=0,026); 5-aastase jälgimisperioodi järel läbis platseeborühmas kaks korda rohkem patsiente kui pCGS-i rühmas (RR 0,43; 95% CI 0,20–0,92).

PCGS-ravi farmakomajanduslikku kasu on tõestatud reaalses kliinilises praktikas läbi viidud uuringutes. Need näitasid mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite vajaduse vähenemist 36-50% ja tervishoiusüsteemi ressursside kasutamise vähenemist, sealhulgas arstide külastamise ja uuringute arvu vähenemise tõttu. Lisaks näitas 6-kuulise uuringu tulemuste farmakoökonoomiline analüüs, milles kasutati järkjärgulist kulutõhususe suhet (ICER), et PCGS on paratsetamooli ja platseeboga võrreldes kulutõhus ravi primaarse põlveliigese OA-ga patsientidel.

ESCEO ekspertrühm pooldab PCGS-i ja teiste glükoosamiinipreparaatide eristamist kui esmavaliku aineid põlveliigese OA keskmise ja pikaajalise sümptomite kontrollimiseks (joonis). Ainult üks kord päevas manustatav pCGS (1500 mg) on ​​tunnistatud kõrge biosaadavuse ja selge kliinilise efektiivsusega ravimiks, mis on tõestatud kontrollitud uuringutes ja reaalsetes uuringutes põlveliigese OA-ga patsientidel.

Kondroitiinsulfaadi ja SYSADOA kombinatsioonid. Uuringud kondroitiinsulfaatravimitega on näidanud, et need võivad anda võrreldavaid tulemusi liigeste struktuursete muutuste aeglustamisel kerge kuni mõõduka OA-ga patsientidel. Kondroitiinsulfaadi mõju valule on erinev. Hiljutised uuringud ja süstemaatilised ülevaated näitavad, et kondroitiinsulfaatravimitel võib olla kliiniliselt oluline mõju liigese struktuursetele muutustele ning nende efektiivsus haiguse sümptomite suhtes võib olla võrreldav glükoosamiinsulfaadiga.

Glükoosamiini ja kondroitiinsulfaati kasutatakse sageli koos toidulisanditena, mis tõstatab küsimuse sellise kombinatsiooni lisakasu kohta. Siiski ei ole praegu ühtegi uuringut, mis hindaks ravimeid, sealhulgas kondroitiinsulfaati ja glükoosamiinsulfaati, võrreldes ainult nende ravimite, teiste võrdlusainete või platseeboga. Kuigi glükoosamiinvesinikkloriid ja kondroitiinsulfaat eraldi või kombinatsioonis ei vähendanud GAIT-uuringus põlveliigese OA-ga patsientide üldrühmas valu oluliselt, ilmnes mõõduka kuni tugeva põlvevaluga patsientide alarühmas sümptomite leevenemise positiivne tendents. . Lisaks on tõendeid selle kohta, et kondroitiinsulfaadi ja glükoosamiinvesinikkloriidi kombinatsioon oli sama efektiivne kui tselekoksiib, kuigi need saadi platseebokontrolli puudumisel. Kuna glükoosamiinvesinikkloriid OA-s on näidanud sümptomaatilist ja platseebo-ekvivalentset toimet ning struktuuri muutvat toimet paljudes uuringutes ning kombinatsioon kondroitiinsulfaadiga vähendab glükoosamiini biosaadavust 50–75%, on kondroitiinsulfaadi ja kondroitiinsulfaadi kombinatsiooni eelised. glükoosamiinvesinikkloriidi tuleks tõlgendada väga ettevaatlikult, kuna need võivad olla tingitud peamiselt kondroitiinsulfaadist.

Üks kord päevas manustatava glükoosamiinsulfaadi (1500 mg) ja kondroitiinsulfaadi (800 mg) kombinatsiooni haigust modifitseeriva toime tõendeid saadi hiljutisest uuringust, milles selline ravi kahe aasta jooksul vähendas oluliselt liigeseruumi ahenemist võrreldes platseebo (keskmine erinevus 0,1 mm, 95% CI 0,002-0,20 mm, p=0,046). Teises OAI kohordis tehtud uuringus (Osteoartriidi algatuse kohort) leiti, et glükoosamiini ja kondroitiinsulfaati sisaldava toidulisandiga 2 aastat kasutati kõhre mahu vähenemist. Need andmed korreleeruvad varasemate ja tugevamate tõenditega ainult PCGS-i või ainult kondroitiinsulfaadi haigust modifitseeriva toime kohta.

Seega puuduvad usaldusväärsed tõendid selle kohta, et glükoosamiini (sealhulgas glükoosamiinvesinikkloriidi) ja kondroitiini kombinatsioonid oleksid paremad kui selle klassi üksi.

Teisest küljest peetakse pCGS-i ja kondroitiinsulfaati ohututeks ravimiteks, mille kõrvalnähtude määr on võrreldav platseeboga, ja mõlemal on ilmnenud pikaajaline sümptomeid muutev toime, liigesekõhre kaitse ja haiguse progresseerumise aeglustumine. Seetõttu tundub asjakohane viia läbi platseebokontrollitud RCT-d, et uurida nende kahe ravimi kombinatsiooni efektiivsust.

Kohalikud mittesteroidsed põletikuvastased ravimid

Raviskeemi võib lisada paikselt manustatavaid mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (MSPVA-d), kui patsiendil püsivad sümptomid piisava baasravi taustal SYSADOA-dega (tõestatud efektiivsusega) ja paratsetamooli kasutamisel erakorralise analgeesina.

Paiksete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite efektiivsust põlveliigese OA korral on uuritud mitmetes RCT-des ja metaanalüüsides. Otsesed uuringud näitavad, et paikselt manustatavad MSPVA-d on sama tõhusad kui suukaudsed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, kuid neil on väiksem risk seedetrakti kõrvaltoimete tekkeks, kuigi kergete nahareaktsioonide esinemissagedus on mõnevõrra suurem. Paikselt manustatavate mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega valuvaigistuse kombineeritud toime suurus oli hinnanguliselt 0,44 (95% CI 0,27–0,62), kuigi erinevate ravimite vahel on märkimisväärne heterogeensus (I 2 = 69%). Paikselt manustatava diklofenaki puhul on patsientide arv, keda tuleb ravida, et vähendada valu vähemalt 50% võrra 8–12 nädala jooksul (NNT), lahuse puhul 6 ja geelivormi puhul 11 ​​patsienti. Samal ajal ei ole hiljutised uuringud paikse ketoprofeeniga näidanud ravi kasulikkust võrreldes platseeboga.

Hea tungimine läbi naha ja toimeaine akumuleerumine sihtkudedesse on olulised tegurid paikselt manustatavate MSPVA-de efektiivsuse määramisel, samas kui madal plasmatase minimeerib süsteemseid kõrvaltoimeid ja parandab ravimi talutavust. MSPVA-de erinevate vormide biosaadavus paikseks kasutamiseks on erinev. Kõrgeimat määra (21%) näitab etofenamaat, mille kontsentratsioon põletikulistes sihtkudedes on 10 korda kõrgem kui plasmas. Samuti on näidatud, et diklofenaki paiksed preparaadid kogunevad sünoviaalkoesse.

Päriselu uuringutes on paikselt manustatavad mittesteroidsed põletikuvastased ravimid näidanud samaväärset toimet suukaudsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega põlvevalu korral üheaastase ravi jooksul ja vähem kõrvaltoimeid. Lisaks vähendas paiksete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine põletikuliste reumaatiliste haiguste korral 40% vajadust samaaegselt manustatavate suukaudsete MSPVA-de järele, mis omakorda vähendas seedetrakti kõrvaltoimeid. Patsientide seas läbi viidud küsitlus näitas, et 75% neist eelistaks paikselt manustatavaid MSPVA-sid suukaudsetele.

Ohutuse kaalutlustel võib suukaudsetele mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite asemel kasutada paikselt manustatavaid MSPVA-sid, kuna need on nõrgemad süsteemsest imendumisest ja sellest tulenevalt paremast talutavusest. See kehtib eriti OA-ga patsientide kohta, kes on 75-aastased või vanemad, kellel on kaasuvad haigused või suurenenud risk seedetrakti, kardiovaskulaarsete või neerude kõrvaltoimete tekkeks.

2. etapp: pikendatud farmakoloogiline ravi

Kui 1. etapi sekkumised näitavad ebapiisavat efektiivsust, st patsiendil on jätkuvalt OA sümptomid, eriti mõõdukas või tugev valu, tuleks kaaluda täiustatud raviskeemi.

Suukaudsed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid

Suukaudsed MSPVA-d on traditsiooniliselt mänginud juhtivat rolli OA farmakoloogilises ravis. Neil on valule tagasihoidlik mõju, mille toime suurus on 0,29 (95% CI 0,22-0,35), mis on suurem kui paratsetamool (0,14). Raskemate OA ilmingutega patsientidel on suukaudsed MSPVA-d osutunud tõhusamaks kui paratsetamool, mistõttu enamik neist patsientidest eelistab neid ravimeid. Tsüklooksügenaas-2 (COX-2) selektiivsed inhibiitorid, osaliselt selektiivsed ja mitteselektiivsed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid on valu leevendamisel võrdselt tõhusad. Viimastel aastatel on aga MSPVA-de laialdase kasutamise otstarbekus OA puhul kahtluse alla seatud andmete tõttu seedetrakti ülaosast ja kardiovaskulaarsüsteemist tulenevate tüsistuste esinemissageduse suurenemise kohta.

Suukaudsed MSPVA-d on seotud seedetrakti ülaosa tüsistuste, sealhulgas peptilise haavandi perforatsiooni, obstruktsiooni ja verejooksu, 3–5-kordse suurema riskiga. Siiski on üksikute MSPVA-de puhul seedetrakti ja kardiovaskulaarsete kõrvaltoimete esinemissageduses olulisi erinevusi. Indometatsiini ülaosa GI tüsistuste kõrge risk vähenes ligikaudu kolmandiku võrra atsemetatsiiniga, eelravimiga, mis on mao limaskestas COX-1 suhtes vähem aktiivne. Tselekoksiibi ja ibuprofeeni seostatakse seedetrakti ülaosa tüsistuste väiksema esinemissagedusega võrreldes teiste MSPVA-dega ning meloksikaami risk on 10 korda väiksem kui teistel selle klassi ravimitel. Gastroprotektiivsete ainete, näiteks prootonpumba inhibiitorite (PPI) kasutamine võib MSPVA-de võtmisel vähendada seedetrakti ülaosa tüsistuste tekkeriski 50–60%. Kuigi selektiivseid COX-2 inhibiitoreid seostatakse seedetrakti ülaosa tüsistuste väiksema esinemissagedusega võrreldes mitteselektiivsete MSPVA-dega, on nende kasutamine siiski seotud märkimisväärse riski suurenemisega võrreldes platseeboga.

Konkreetse MSPVA valik sõltub patsiendi individuaalsetest omadustest ja haigusloost. ESCEO eksperdid soovitavad patsientidel enne ravi määramist hinnata riskitegurite olemasolu ning kasu-riski suhet. Sellised tegurid nagu vanem vanus, anamneesis peptiline haavand, samaaegne ravi kortikosteroidide, aspiriini või antikoagulantidega suurendavad seedetrakti ülaosa tüsistuste riski.

Kõrge seedetrakti riskiga patsientidel, sealhulgas patsientidel, kes saavad aspiriini väikeseid annuseid, tuleks vältida mitteselektiivsete MSPVA-de kasutamist ja eelistada selektiivseid COX-2 inhibiitoreid kombinatsioonis PPI-dega.

Patsiendi eelistus on samuti oluline valikukriteerium, nt seoses annustamisrežiimiga (üks kord päevas või sagedamini).

Pole kahtlust, et kõik suukaudsed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, nii selektiivsed kui ka mitteselektiivsed, suurendavad tõsiste CV sündmuste riski ja seetõttu tuleks neid kõrge CV riskiga patsientidel vältida. Ibuprofeeni ei tohi manustada koos väikeses annuses aspiriiniga kliiniliselt oluliste farmakoloogiliste koostoimete tõttu. Erandiks on naprokseen, millel on väiksem kardiovaskulaarsete sündmuste risk, mis on tõenäoliselt tingitud trombotsüütide agregatsiooni püsivast pärssimisest. Naprokseen võib olla valikravim kõrge kardiovaskulaarse riskiga patsientidel, kellel on MSPVA-de vajadus.

Patsientidel, kellel on suurenenud risk neerude kõrvaltoimete tekkeks, nagu krooniline neeruhaigus ja glomerulaarfiltratsiooni kiirus alla 30 ml/min, soovitab ESCEO ekspertkogu vältida suukaudsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamist.

ESCEO ekspertpaneel soovitab ohutuse huvides ja pikaajaliste uuringute puudumise tõttu kasutada suukaudseid MSPVA-sid episoodiliselt või kuuridena, kuid mitte pidevalt, madalaima efektiivse annusega ja võimalikult lühikese aja jooksul, mis on vajalik sümptomite kontrolli saavutamiseks. .

Ebapiisava efektiivsuse korral ei soovita ESCEO eksperdid MSPVA-de kombinatsiooni kasutada, kuna sellise ravi lisakasu pole tõestatud, kuid samal ajal suureneb kõrvaltoimete oht ja ravikulud. Patsiendi üleviimine mõnele muule mittesteroidsele põletikuvastasele põletikuvastasele põletikuvastasele põletikuvastasele põletikuvastasele põletikuvastasele põletikuvastasele põletikuvastasele põletikuvastasele põletikuvastasele põletikuvastasele põletikuvastasele põletikuvastasele ravimile võib anda teatud kasu, kuid ESCEO töörühm ei soovita enne muude ravivõimaluste kaalumist mitut järjestikust erinevate MSPVA-de kuuri.

Kui MSPVA-d on vastunäidustatud või sümptomid püsivad hoolimata nende kasutamisest, tuleks kaaluda intraartikulaarsete ainete kasutamist (joonis).

Hüaluroonhape

Viskosumplementatsiooniteraapia, mis koosneb hüaluroonhappe (HA) intraartikulaarsest süstimisest, on põlveliigese OA efektiivne ravi nii valu vähendamise, liigeste funktsiooni parandamise kui ka ravi efektiivsuse üldise hindamise osas patsientide poolt. Hiljutine metaanalüüs näitas tugevaid tõendeid HA efektiivsuse kohta suure mõjuga (0,63) võrreldes suukaudse platseeboga. Kõigist OA ravimeetoditest on HA intraartikulaarne manustamine kõige tõhusam valu raskuse vähendamisel.

Oluline on see, et ainult intraartikulaarne vedelik näitab suukaudse platseeboga võrreldes märkimisväärset toime suurust (0,29), mis on tõenäoliselt tingitud notsitseptoritele avalduva ärritava toime vähenemisest. Veelgi olulisem on see, et mõne sünoviaalvedeliku aspireerimisel enne hüaluroonhappe süstimist võib olla iseenesest mõõdukas põletikuvastane toime, eemaldades põletikulised tsütokiinid, valu moduleerivad neuropeptiidid ja muud vahendajad. Kuid kõigest sellest hoolimata näitas intraartikulaarne HA 3 kuu pärast märkimisväärset efektiivsust valu vähendamisel võrreldes intraartikulaarse platseeboga, mille toime suurus oli 0,34 (95% CI 0,26–0,42).

Uuringutes, milles võrreldi otseselt intraartikulaarset HA-d pikaajalise suukaudse MSPVA-raviga, ei erinenud HA toime suurus oluliselt MSPVA-de omast 12 nädala jooksul. Samal ajal näitas GC kõrgemat ohutusprofiili; HA kõige sagedasem kõrvaltoime oli valu süstekohas, võrreldes MSPVA-ravi sagedasemate seedetrakti kõrvaltoimetega. Sellega seoses võib intraartikulaarne HA olla hea alternatiiv MSPVA-dele põlveliigese OA korral, eriti eakatel patsientidel või neil, kellel on kõrge MSPVA-de põhjustatud kõrvaltoimete risk.

HA ei ole kiiretoimeline ravim, selle toime avaldub tavaliselt 4. nädalal, saavutab haripunkti 8. nädalal ja kestab kuni 6 kuud. Võrdluseks, intraartikulaarsed kortikosteroidid annavad lühiajaliselt (kuni 4 nädalat) suuremat valu leevendust, samas kui 8 nädala pärast näitab HA tugevamat ja pikaajalisemat toimet.

Tõendid intraartikulaarse HA manustamise pikaajalise efektiivsuse kohta tegelikus kliinilises praktikas pärinevad uuringust, milles osales enam kui 300 põlveliigese OA-ga patsienti, kes said 4 kuuri 5 iganädalase HA süstiga. 40 kuu möödudes (12 kuud pärast viimast ravikuuri) oli GC rühmas ravi efektiivsus OARSI-2004 kriteeriumide kohaselt platseeboga võrreldes oluliselt suurem (ravile reageerinud patsientide arv oli 80,5% vs 65,8% p=0,004). Tuleb märkida, et GC-ravile reageerivate patsientide arv suurenes järk-järgult pärast iga ravikuuri, samas kui vastus platseebole jäi peaaegu muutumatuks. Teistes vaatlusuuringutes vähendas intravenoosne HA põlveliigese OA korral väga tõhusalt valu rahuolekus ja kõndimisel koos sümptomite kontrolliga kuni 6 kuud, samuti vähendas samaaegset valuvaigisti kasutamist 30–50%. Teatatud on GC kõrvaltoimete vähesest esinemissagedusest, mis olid enamasti kerged kuni mõõdukad lokaalsed reaktsioonid mööduva valulikkuse ja turse kujul. Samuti on näidatud, et HA intraartikulaarne manustamine lükkab põlveliigese täieliku artroplastika vajadust ligikaudu 2 aasta võrra edasi.

Enamik otseseid võrdlevaid kliinilisi uuringuid ei ole seni leidnud erinevust erineva molekulmassiga HA preparaatide sümptomaatilises efektiivsuses. Ühes võrdlevas uuringus oli keskmise molekulmassiga HA valu vähendamisel 6 kuu pärast oluliselt efektiivsem kui madala molekulmassiga HA (p=0,021). Suure molekulmassiga ristseotud HA preparaatidel (hülaanidel) on võrreldav efektiivsus keskmise molekulmassiga HA-ga, kuid need on seotud mitteseptilise süstimisjärgse artriidi suurenenud riskiga. Gilaanid põhjustavad kaks korda suurema tõenäosusega lokaalseid kõrvaltoimeid (RR=1,91; 95% CI 1,04–3,49; I 2 =28%) ja põletikku (RR=2,04; 95% CI 1,18–3,53, I 2 =0%) võrreldes keskmise või madala molekulmassiga HA-ga.

Kuigi eksogeense HA täpne toimemehhanism pole teada, eeldatakse, et selle toime avaldub kahes etapis – mehaanilises ja farmakoloogilises. Väga kontsentreeritud HA lahuse süstimine taastab sünoviaalvedeliku viskoossuse ja parandab liigespindade libisemist. Lisaks võib see indutseerida endogeense HA ja ekstratsellulaarse maatriksi komponentide biosünteesi, mis vähendab proteoglükaanide kadu kõhrest ja kondrotsüütide apoptoosi. HA endogeense sünteesi stimuleerimise määr sünoviaalsete fibroblastide poolt sõltub nende rakkude retseptoritega seonduva intraartikulaarselt manustatud HA kontsentratsioonist ja molekulmassist. HA biosünteesi optimaalset stimuleerimist täheldatakse keskmise molekulmassiga HA preparaatide kasutamisel, kuna eeldatakse, et suure molekulmassiga HA kombineerimist retseptoritega takistavad molekulide ruumilised mõõtmed ja madala molekulmassiga HA seondub retseptoritega nõrgalt . Endogeense HA sünteesi indutseerimisega vahendatud liigese homöostaasi taastamine jätkub kaua pärast eksogeense HA kadumist sünoviaalvedelikust.

Edasised uuringud aitavad välja selgitada OA-ga patsientide alarühmad, kes võivad intraartikulaarsest HA-st kõige rohkem kasu saada, kuid seni soovitab ESCEO ekspertrühm kasutada HA-d kerge kuni mõõduka põlveliigese OA-ga patsientidel, samuti patsientidel, kellel on raskemad haigused, kellele on vastunäidustatud täielik põlveliigese artroplastika või kes soovivad operatsiooni edasi lükata.

Intraartikulaarseid HA preparaate tohib põlveliigese OA korral kasutada ainult ägeda põletiku nähtude puudumisel. Kui see on olemas, on esimene ravivalik intraartikulaarsed kortikosteroidid. HA ja kortikosteroidide samaaegne intraartikulaarne manustamine ei ole soovitatav nende võimalike koostoimete tõttu, kuni nende farmatseutiline sobivus on tõestatud.

Kuigi intraartikulaarse HA süstimise efektiivsus on võrreldav mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite omaga, on need ravimid paigutatud algoritmi järgmise ravietapina (kui MSPVA-d on vastunäidustatud või ei ole piisavalt tõhusad), kuna liigesesisese süsti peaks tegema kvalifitseeritud koolitatud spetsialist. spetsialist (reumatoloog või ortopeed).

Sellegipoolest on intraartikulaarne HA tõhus ja ohutu pikaajaline põlveliigese OA ravi ning võib olla kulutõhus, mida tuleb edasistes uuringutes veel uurida.

3. samm: reservteraapia

Tõsiste sümptomite korral võib osutuda vajalikuks nõrkade opioidide lühiajaline kasutamine. Tuleb meeles pidada, et üldiselt seostatakse opiaate kõrvaltoimete märkimisväärse sagedusega. Eelkõige võivad tavalised narkootilised analgeetikumid põhjustada hingamisdepressiooni ja sõltuvust. Samal ajal pakuvad nõrgad opiaadid, nagu tramadol, head valu leevendust koos parema ohutusprofiiliga.

Antidepressante, sealhulgas duloksetiini, kasutatakse ka kroonilise valu sündroomi korral. Neil on keskne toimemehhanism, mis mõjutab valu neurotransmittereid (serotoniin ja norepinefriin). Tõendid antidepressantide tõhususe kohta OA korral on piiratud ja kõrvalnähtude esinemissagedus on üsna kõrge.

Tramadooli ja duloksetiini ei tohi koos kasutada, kuna nende toimemehhanismid kattuvad (kesksed valu neurotransmitterid).

Tramadool

Tramadol on sünteetiline opioidi agonist, millel on keskne toimemehhanism. See ei realiseeri oma toimet mitte ainult nõrga opioidina, vaid ka mittenarkootiliste mehhanismide kaudu. Tramadoolravi lühiajalised kuurid näitasid platseeboga võrreldes märkimisväärset valu ja jäikuse, liigeste funktsiooni, heaolu ja patsientide üldise raviskoori paranemist.

Tramadol põhjustab harva tavapäraste opiaatidega seotud hingamisdepressiooni ja sõltuvust. Lisaks ei ole tramadooli kasutamine seotud MSPVA-dele iseloomuliku suurenenud riskiga seedetrakti ja kardiovaskulaarsete tüsistuste tekkeks. Tramadooliga seotud kõige sagedamad kõrvalnähud on iiveldus ja peavalu, mis võivad mõnikord nõuda ravi katkestamist või põhjustada ebapiisavat valuvaigistust.
Tramadooli toimeainet prolongeeritult vabastavate ravimvormide kasutamine võib parandada taluvust ja vähendada kõrvaltoimete esinemissagedust. Lisaks aitavad pikendatud vormid säilitada ravimi terapeutilise plasmakontsentratsiooni pikemat aega ilma tramadooli tavapärastele vormidele iseloomulike oluliste piikideta.
Kõrvaltoimete riski saab veelgi vähendada toimeainet prolongeeritult vabastava tramadooli annuse aeglaselt tiitrimisega (50...100 mg päevas 7 päeva jooksul). Seda taktikat iseloomustab ka ravimi varajase katkestamise sageduse vähenemine.

Seega võib ESCEO ekspertide sõnul kaaluda tramadooli lühiajalist kasutamist väga raskete sümptomitega OA patsientidel. Tramadooli toimeainet prolongeeritult vabastavad preparaadid ja annuse aeglane tiitrimine parandavad talutavust ja vähendavad kõrvaltoimete riski.

Valmistatud Natalia Mištšenko

Osteoartriit (OA) on kõige levinum artriidi vorm ja üks peamisi puude põhjuseid. OA levinuim lokalisatsioon on põlveliigesed, mille puhul esineb sageli valusündroomi, mistõttu on see OA vorm hea mudel haiguse ravi soovituste väljatöötamiseks. Tõepoolest, viimase 10 aasta jooksul on välja pakutud palju soovitusi, sealhulgas rahvusvahelisi, mille on loonud erinevate erialade arstide seltsid erinevates riikides. OA-d ehk osteoartriiti ei käsitleta praegu mitte üksiku haigusena, vaid pigem sündroomina, mis ühendab endas haiguse erinevaid fenotüüpseid alatüüpe, näiteks metaboolset, vanusega seotud, geneetilist, traumaatilist jne. Ja kuigi selliste seisundite põhjused on on mitmekesised, on haiguse areng kõigil juhtudel tingitud raku stressist ja rakuvälise maatriksi lagunemisest, mis tekib makro- või mikrokahjustustega, ning samal ajal aktiveeruvad ebanormaalsed adaptiivsed parandusreaktsioonid, sealhulgas põletikueelsed rajad. immuunsüsteemile, luude ümberkujunemisele ja osteofüütide moodustumisele.

Vaatamata OA ravi soovituste suurele hulgale on patsiendi juhtimine endiselt keeruline küsimus, kuna soovitused sisaldavad sageli vastuolulisi andmeid. Selle võimalik seletus peitub OA vormide mitmekesisuses, mistõttu on kõigis metaanalüüsides ja ülevaadetes, mille põhjal koostatakse soovitusi OA raviks, uuringutesse kaasatud patsientide populatsiooni suur heterogeensus. mis võib iseenesest mõjutada teatud ravimite efektiivsust OA ravis (1).

Rahvusvahelise Osteoartriidi Uurimise Ühingu (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) 2014. aasta viimastes soovitustes on püütud eristada teatud OA vorme, võttes arvesse kahjustuse lokaliseerimist ja kaasnevate haiguste esinemist (joonis 1). 2) ja selle jaotuse põhjal pakuti välja diferentseeritud lähenemine ravile (joonis 3). Kuid need soovitused jätavad mitmed küsimused lahendamata, näiteks üldistatud protsessi ja kaasuvate haiguste korral on soovitatav hormoonide intraartikulaarne (i.v.) manustamine: pole selge, millistes liigestes, kuna protsess on üldistatud ja kui patsiendil on samaaegne II tüüpi diabeet? Või selektiivsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (MSPVA) määramine kardiovaskulaarsüsteemi tüsistuste jms korral. Mis puudutab viivitatud toimega sümptomaatiliste ravimite rühma kuuluvaid terapeutilisi aineid, siis on soovitused veelgi ebamäärasemad. Glükoosamiini ja kondroitiinsulfaati ei soovitata liigeseruumi ahenemise aeglustamiseks, kuigi on olemas topeltpimedad platseebokontrollitud pikaajalised uuringud, mis näitavad nende võimalikku struktuuri muutvat toimet. Nende ravimite sümptomaatilist toimet hinnatakse ebakindlaks, kuigi kondroitiinsulfaadi valuvaigistava toime suurus jääb vahemikku 0,13–0,75, glükoosamiini puhul 0,17–0,45. Selle rühma teiste ravimite puhul on soovitused samuti ebakindlad.

2014. aasta juulis pakuti praktikaks välja põlveliigese OA-ga patsientide ravimise algoritm, mis kajastab järjekindlalt OA ravi põhiprintsiipe ja mille koostas Euroopa Kliiniliste ja Majanduslike Aspektide Ühingu eri riikide arstidest ja teadlastest koosnev komitee. Osteoporoos ja osteoartriit (European Society for Clinicalland Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, ESCEO) ning võttes arvesse mitte ainult ravimeetmete tõhusust, vaid ka ohutust.

Nagu kõigi olemasolevate juhiste puhul, rõhutatakse OA mittefarmakoloogilise ja farmakoloogilise ravi kombinatsiooni vajadust. Mitteravimimeetodid peavad tingimata sisaldama haridusprogramme, mis annavad patsiendile teadmisi haiguse olemuse ja erinevate ravimeetodite kohta. Need programmid peaksid sisaldama teavet elustiili muutuste kohta: ülekaalu vähendamine, liigeste kaitsmise või koormamise viisid. Tegelikult on äärmiselt raske veenda patsienti selliseid soovitusi järgima, kuid tuleb selgitada, et sellised meetmed vähemalt ei suurenda valu ega halvenda haiguse progresseerumist. Teadaolevalt väike (kuni 5%) kaalulangus koos liigse kehakaaluga parandab liigeste talitlust suuremal määral, kuid ei vähenda valu tugevust. Viimase kvalitatiivse uuringu põhjal järeldas komitee, et vaid 10% kaalulangus algtasemest vähendab OA sümptomeid oluliselt, pealegi parandab selline kaalulangus reieluu mediaalse kõhre kvaliteeti ja paksust. Patsientidele mõeldud õppeprogrammid peaksid sisaldama teavet kehalise aktiivsuse ja treeningteraapia kohta, kuna need meetodid (individuaal-, rühma-, kodused harjutused) mõjutavad soodsalt põlveliigeste valu ja funktsiooni. Veenvaid tõendeid on saadud veeharjutustest, alajäsemete jõutreeningust, nelipealihase treeningust ja aeroobsest treeningust nagu kõndimine. Ja kuigi puuduvad selged tõendid nende meetodite mõju kohta OA progresseerumisele, peaksid sellised programmid, eelistatavalt segatud, olema kõigile patsientidele kohustuslikud.

Samal ajal ei piisa tavaliselt ainult mitteravimite meetodite kasutamisest pärast diagnoosimist, ennekõike valu leevendamiseks ja funktsionaalse seisundi parandamiseks, mistõttu on vaja lisada OA raviks farmakoloogilisi meetodeid.

Kui patsiendil esineb valu liigestes (joonis 4), määratakse ravimid koos mitteravimite meetoditega kas monoteraapiana või, kui need ei ole piisavalt tõhusad, siis ravimite kombinatsioonina, et saavutada rahuldav kliiniline toime kiiremini (samm 1). Esimest korda on soovitustes põhjendatud füsioterapeudi osalemine raviprotsessis, kes hindab patsiendi funktsionaalset seisundit, pöörates erilist tähelepanu liigeste telje kõrvalekalletele, kuna varus ja valgus deformatsioonid on tunnustatud riskitegurid mitte ainult arengut, vaid ka OA progresseerumist. Patellade ja sisetaldade kasutamisel paraneb liigese biomehaanika ning selle tulemusena vähenevad valud liigestes, paraneb nende talitlus ning pikaajaline kasutamine isegi pidurdab protsessi kulgu. Füsioterapeudi osalemine raviprotsessis ei tohiks piirduda ainult esimese etapiga, kuna valu edasiseks vähendamiseks võib paralleelselt ravimteraapiaga määrata ka teisi ravimeetodeid.

Ravi üks peamisi eesmärke on haiguse sümptomite vähendamine. Peaaegu kõik soovitused kerge liigesevalu korral soovitavad paratsetamooli ööpäevases annuses mitte rohkem kui 3,0 g, kuna eeldatakse, et see on ohutum kui teised valuvaigistid, hoolimata asjaolust, et see põhjustab valu kerget vähenemist. Kuid viimasel ajal on sellise ravi ohutus kahtluse alla seatud, kuna on kogunenud andmed seedetrakti sagedaste kõrvaltoimete (GIT), maksaensüümide taseme tõusu kohta, paratsetamool on tunnistatud ravimite kõige levinumaks põhjustajaks. -indutseeritud maksakahjustus Ameerika Ühendriikides. Ohutum oleks kasutada sümptomaatilisi aeglase toimega ravimeid osteoartriidi (SYSADOA) algravina koos lühikeste paratsetamoolikuuriga, et valu kiiresti leevendada. Viimases Cochrane'i ülevaates leiti, et glükoosamiin (kõiki ravimeid hinnati kokku) vähendas OA valu, kuid uuringu tulemusi võis mõjutada suur heterogeensus, eriti kuna alarühma analüüs ei näidanud glükoosamiini valu suhtes platseeboga võrreldes mingit kasu. Kuid kolm Euroopa uuringut, mis kestsid 6 kuud kuni 3 aastat kerge kuni mõõduka valuga, ilma heterogeensuseta OA patsientidel ja milles kasutati kristalliseerunud glükoosamiinsulfaati, näitasid valu osas eelist platseeboga võrreldes (toime suurus 0,27 (95% CI: 0,12-0,43) ja liigeste funktsioon (0,33 (95% CI: 0,17–0,48), teisisõnu oli toime suurus sama, mis MSPVA-de lühikeste kuuride korral. Lisaks aeglustab pikaajaline ravi glükoosamiinsulfaadiga OA progresseerumist.

Kondroitiinsulfaadil on ka võime pidurdada OA progresseerumist, lisaks on sellel ravimil üsna tugev mõju valule ja kuigi erinevate teadlaste arvamused ei ole alati üksmeelsed, on valuvaigistava toime suurus mõningatel andmetel , jõuab 0,75-ni. Hiljuti avaldatud uuring näitas kondroitiinsulfaadi efektiivsust liigeste struktuursete muutuste vähendamisel paralleelse sümptomaatilise kliiniliselt olulise toimega, mis leidis kinnitust ka teises töös. Lisaks juba väljakujunenud efektiivsusele on neil ravimitel kõrge ohutus, kõrvaltoimete esinemissagedus nende ravimite ravis ei erinenud platseebost, mis tugevdab ka nende rolli OA põhiravina. Aditiivse toime tõttu kasutatakse sageli glükoosamiini ja kondroitiinsulfaati koos. Seega märgiti Ameerikas läbiviidud uuringus, et mõõduka kuni tugeva valuga patsientidel oli glükoosamiinvesinikkloriidi ja kondroitiinsulfaadi kombinatsioon parem analgeetilise toimega kui platseebo. Nüüd on see kombinatsioon pärast 6-kuulist ravi osutunud tselekoksiibiga võrdselt efektiivseks mõõduka kuni tugeva liigesevaluga põlveliigese OA-ga patsientidel. Huvitav on hiljuti avaldatud 2-aastane Austraalia uuring, mis näitab selle kombinatsiooni struktuuri muutvat toimet põlveliigese OA korral. Kondroitiinsulfaadi ja glükoosamiinvesinikkloriidi kombinatsiooni struktuuri muutvat toimet kinnitasid ka Kanada teadlased, kui olenemata analgeetikumide või mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmisest oli 24 kuu pärast kõhre mahu vähenemine väiksem võrreldes patsientidega, kes seda ravimit ei võtnud. kombinatsioon. Kondroitiinsulfaadi ja glükoosamiinvesinikkloriidi (Teraflex) kombineeritud ravi efektiivsust ja ohutust kinnitasid ka NIIR RAMSis läbiviidud uuringu tulemused 50 põlveliigese OA-ga ambulatoorsel patsiendil. Veelgi enam, 100 gonartroosiga patsiendi üheaastase jälgimise põhjal näidati, et vahelduv ravi Teraflexiga (ravi - 3 kuud, 3 kuud - paus, 3 kuud ravi) on ravimi pideva kasutamise korral võrdselt efektiivne. 9 kuud, arvestades mõju valule ja liigeste funktsioonile.

Reeglina viiakse nn viivitatud toimega ravimite (SYSADOA) uuringud läbi koos samaaegse valuvaigistiga: kas paratsetamooli või mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega, mille annust vähendades hindavad nad kaudselt valuvaigistavat ja põletikuvastast toimet. uuritud ravimid. SYSADOA preparaatide toime avaldub tavaliselt 4-8-12 nädala möödumisel ravi algusest, seega on valu leevendamiseks vajalik valuvaigistiravi.

Suurenenud valuga valuvaigistite ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine koos teiste ravimitega, mida patsient võtab kaasuvate haiguste raviks, põhjustab paljude krooniliste haiguste pikaajalise ravi korral ravist kinnipidamise vähenemist. Teatavasti saab ravisoostumust parandada kas raviskeemi muutmisega, näiteks ravimite võtmise sageduse vähendamisega või erinevate ravimite kombineerimisega ühes tabletis. Avatud 3-kuuline randomiseeritud võrdlev uuring Teraflex Advance'i efektiivsuse ja ohutuse kohta, mis sisaldab glükoosamiini, kondroitiinsulfaati ja ibuprofeeni, võrreldes Teraflexi ja ibuprofeeniga 60 põlveliigese OA-ga patsiendil, näitas, et kuigi Teraflex Advance on hästi talutav, on see kiirem kui raviga Teraflex vähendab valu, jäikust ja parandab liigeste funktsiooni ning seda võib soovitada OA korral esimesel kolmel ravinädalal, millele järgneb selle asendamine Teraflexiga.

Teiste aeglase toimega ravimite kohta on tõendeid hõredam. Siiski on ka teistest rühmadest pärit ravimeid, mis väidavad end olevat struktuuri muutvad ained. Näiteks strontsiumranelaat, mis toimib subkondraalsele luule ja kõhrele, avaldades seeläbi positiivset mõju OA progresseerumisele. Hiljutine kvaliteetne 3-aastane platseebokontrolliga uuring näitas, et strontsiumranelaat aeglustas OA radiograafilist progresseerumist koos haiguse sümptomite vähenemisega. See ravim oli selles uuringus hästi talutav, kuid Euroopa Ravimiamet (EMA) piiras hiljuti selle ravimi kasutamist ainult raske osteoporoosi korral kardiovaskulaarse riski võimaliku suurenemise tõttu, mistõttu on selle ravimi koht haigete ravis. Tulevikus tuleb OA ümber hinnata.

Kui pärast ettenähtud põhiravi tunneb patsient endiselt valu, võib samaaegselt lisada kohalikke aineid mitteravimite meetoditega. Paljudes uuringutes on kindlaks tehtud kohalike abinõude tõhusus. Randomiseeritud uuringud on kinnitanud paiksete ja suukaudsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite sarnast efektiivsust. Paikselt manustatavatel MSPVA-del on parem seedetrakti ohutus, kuid need põhjustavad tõenäolisemalt naha kõrvaltoimeid, kuid paikse efektiivsuse katsed kestavad keskmiselt vaid 12 nädalat ja pikaajalised uuringud ei ole kättesaadavad, et hinnata pikaajalist toimet.

Komitee liikmed soovitavad, et kui sümptomaatiline toime on ebarahuldav, jätkake järgmise etapiga 2. Ja siin on põhiroll traditsiooniliselt mittesteroidsetel põletikuvastastel ravimitel. Teatavasti on nii selektiivsetel kui ka mitteselektiivsetel mittesteroidsetel põletikuvastastel ravimitel eelis paratsetamooli ees oma toimelt haiguse sümptomitele, valule avalduva toime suurus on kuni 0,29 (0,22-0,35), st 2 korda suurem paratsetamooli toime. Tõepoolest, patsiendid eelistavad mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid. Kuigi MSPVA-de ja glükoosamiinsulfaadi võrdlus ei näidanud erinevust nende efektiivsuses valu ja liigeste funktsiooni mõjutamisel, olid komitee liikmed seisukohal, et MSPVA-sid tuleks soovitada tugeva valuga patsientidele, eriti kui SYSADOA-d ei anna soovitud toimet. . Teisest küljest, kui SYSADOA-d kasutatakse põhiravina, vähendavad need MSPVA-de vajadust. Hiljutised süstemaatilised ülevaated ei ole leidnud erinevusi mitteselektiivsete, selektiivsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite efektiivsuses, seega sõltub MSPVA-de valik ravimi ohutusprofiilist, patsiendi kaasuvatest haigustest ja seisundist. COX-2 selektiivseid mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid seostatakse haavandiliste toimete väiksema esinemissagedusega lühikeste kasutuskuurite puhul, kuid pole selge, kuidas on lood nende, eriti tselekoksiibi ja etorikoksiibi pikaajalise kasutamisega. Tõepoolest, hiljuti on tõendeid selle kohta, et koksiibid suurendavad platseeboga võrreldes oluliselt ülemise seedetrakti kõrvaltoimete riski, kuigi risk on väiksem kui mitteselektiivsete MSPVA-de puhul. Ühelt poolt on mitteselektiivsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite väljakirjutamisel vajalik samaaegne prootonpumba inhibiitorite (PPI) kasutamine ning teisest küljest, võttes arvesse ülaltoodud ja kuluefektiivsuse andmeid, leiavad komisjoni liikmed, et isegi patsientidel, kellel on seedetrakti tüsistuste normaalse riski korral peaksid arstid kaaluma PPI-de väljakirjutamise võimalust ja kombineerituna selektiivsete MSPVA-dega. Patsientidel, kellel on suur risk seedetrakti kõrvaltoimete tekkeks, tuleb vältida mitteselektiivsete MSPVA-de kasutamist ning selektiivseid tuleks kombineerida PPI-dega. Aspiriini kombineeritud kasutamine standardsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega suurendab ka NLR-i riski seedetraktist, sel juhul parandavad selektiivsed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid osaliselt seedetrakti taluvust ja nende kombineerimine PPI-dega vähendab selliste tüsistuste riski veelgi.

Nii standardsed kui ka selektiivsed MSPVA-d suurendavad tõsiste kardiovaskulaarsete tüsistuste riski, ainult naprokseeni seostatakse kardiovaskulaarsete trombootiliste sündmuste väiksema riskiga. Hiljutine 638 randomiseeritud uuringu metaanalüüs näitas, et koksiibid, diklofenak ja suurtes annustes ibuprofeen suurendasid CV-juhtumeid, kuid mitte naprokseeni, mistõttu soovitab komitee vältida koksiibe, diklofenaki ja suurtes annustes ibuprofeeni suurenenud CV riskiga patsientidel. Varasema metaanalüüsi andmed näitasid, et laialdaselt kasutatavatest mittesteroidsetest põletikuvastastest ravimitest suurendavad kardiovaskulaarsete sündmuste riski kõige vähem naprokseen ja väikeses annuses ibuprofeen. Lisaks tuleb meeles pidada, et ibuprofeeni ei tohi manustada koos aspiriiniga nende farmakodünaamiliste koostoimete tõttu. Tuleb meeles pidada, et MSPVA-d võivad tõsta vererõhku, halvendada südamepuudulikkuse kulgu ja põhjustada neerufunktsiooni häireid. MSPVA-sid ei tohi anda kroonilise neeruhaigusega patsientidele, kellel on vähenenud kreatiniini kliirens.< 30 мл/мин.

MSPVA-de vastunäidustuste ja jätkuva valu korral tuleb kaaluda intravenoosse ravi kasutamist. Arvamused hüaluroonhappe preparaatide kohta on vastuolulised, kuid on tõendeid nende ainete positiivsest toimest põlveliigese OA korral. Viimase metaanalüüsi andmed viitavad väikesele mõju suurusele 0,34 (0,22-0,46), kuid on väga oluline, et positiivne mõju püsiks 6 kuud. Samuti tuleb meeles pidada, et hüaluroonhappe preparaatide intravenoosne manustamine on üldiselt ohutu, kuigi harva on teatatud pseudoartriidi tekkest, eriti kui kasutatakse suure molekulmassiga preparaate. Lisaks annab hüaluronaadi manustamine pikaajalise valu leevendust võrreldes steroidide manustamisega ja võib edasi lükata liigese asendamise vajadust. Hiljutine uuring näitas, et hüaluroonhape sarnaneb valuvaigistava toimega mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega, seega võib see olla hea alternatiiv eakatel patsientidel või patsientidel, kellel on kõrge MSPVA-de tüsistuste risk.

Liigesefusiooni korral võib kasutada steroide, kuigi see soovitus on pigem teoreetiline. Steroidid on tõhusamad kui hüaluronaadid, kuid ainult esimesel nädalal pärast manustamist ning selle toime kestus on lühike ja jääb vahemikku 1 kuni 3 nädalat.

Viimased farmakoloogilised katsed (samm 3) tehakse patsientidel, kellel on artroplastika kandidaat. Komitee soovitab kasutada tramadooli, kuid selle toime on väike ja kõrvaltoimeid on sageli täheldatud. Pikaajalise kroonilise valu korral tekib tsentraalne sensibilisatsioon, mille puhul võib kasutada antidepressante. Kahe randomiseeritud platseebokontrolliga uuringu tulemused näitasid duloksetiini head toimet 13 nädala jooksul pärast kasutamist, kuid täheldati sagedasi ravimi kõrvaltoimeid, sealhulgas iiveldust, suukuivust jne. Nende ravimite määramiseks on vaja patsienti kontrollida tuvastada tsentraalse sensibiliseerimise nähud ja sellistel juhtudel on vajalik manustada duloksetiini patsientidele, kellel MSPVA-dele ei reageeri piisavalt.

Kui valusündroom ei allu ravitoimetele, kui elukvaliteet oluliselt halveneb, on vajalik kirurgiline ravi.

Seega võtab väljapakutud põlveliigese OA-ga patsientide ravi algoritm kokku kõik OA ravis kasutatavad mitteravimilised ja farmakoloogilised meetodid ning põhineb olemasolevatel tõenditel erinevate meetodite tõhususe kohta. Algoritm mitte ainult ei põhjenda multimodaalset lähenemist patsiendi juhtimisele, vaid pakub järjepidevat skeemi erinevate meetodite kaasamiseks, mis on soovituseks OA patsientidega tegelevatele erinevate erialade arstidele.

Kirjandus

1. Bijlsma J. W., Berenbaum F., Lafeber F. P. Osteoartriit: kliinilise praktika jaoks oluline värskendus // Lancet. 2011; 377:2115-2126.
2. Pereira D., Peleteiro B., Araújo J., Branco J., Santos R. A., Ramos E. Osteoartriidi määratluse mõju levimuse ja esinemissageduse hinnangutele: süstemaatiline ülevaade // Osteoartriidi kõhr. 2011; 19:1270-1285.
4. Hochberg M. C., Zhan M., Langenberg P. Liigesruumi laiuse vähenemise kiirus põlve osteoartriidiga patsientidel: kondroitiinsulfaadi randomiseeritud platseebokontrollitud uuringute süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs // Curr Med Res Opin. 2008; 24:3029-3035.
5. Bruyère O., Cooper C., Pelletier J.-P., Branko J., Brandy M.L. et al. Algoritmisoovitus põlveliigese osteoartriidi raviks Euroopas ja rahvusvaheliselt: Euroopa Osteoporoosi ja Osteoartriidi Kliiniliste ja Majanduslike Aspektide Ühingu (ESCEO) töörühma aruanne // Artriidi ja reumatismi seminarid. 2014: 2-11.
6. Messier S. P., Mihalko S. L., Legault C., Miller G. D., Nicklas B. J., DeVita P. et al. Intensiivse dieedi ja treeningu mõju põlveliigese koormustele, põletikule ja kliinilistele tulemustele põlve osteoartriidiga ülekaaluliste ja rasvunud täiskasvanute seas: IDEA randomiseeritud kliiniline uuring // J Am Med Assoc. 2013; 310: 1263-1273.
7. Anandacoomarasamy A., Leibman S., Smith G., Caterson I., Giuffre B., Fransen M. jt. Rasvunud inimeste kaalulangus avaldab struktuuri muutvat mõju mediaalsele, kuid mitte külgmisele põlveliigese kõhrele // Ann Rheum Dis. 2012; 71:26-32.
8. McAlindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M.C., Arden N.K., Berenbaum F., Bierma-Zeinstra S.M. et al. OARSI juhised põlveliigese osteoartriidi mittekirurgiliseks raviks // Osteoartriidi kõhr. 2014; 22:363-388.
9. Fernandes L., Hagen K. B., Bijlsma J. W., Andreassen O., Christensen P., Conaghan P. G. et al. EULAR-i soovitused puusa- ja põlveliigese osteoartriidi mittefarmakoloogiliseks põhiraviks // Ann Rheum Dis. 2013; 72:1125-1135.
10. Segal N.A. Bracing ja ortoosid: tibiofemoraalse osteoartriidi efektiivsuse ja mehaaniliste mõjude ülevaade // PM R. 2012; 4 (lisa 5): S89-96.
11. Towheed T.E., Maxwell L., Anastassiades T.P., Shea B., Houpt J., Robinson V. et al. Glükoosamiiniteraapia osteoartriidi raviks // Cochrane Database Syst Rev. 2009: CD002946.
12. Registreeri J.Y. Glükoosamiinsulfaadi efektiivsus osteoartriidi korral: rahaline ja mitterahaline huvide konflikt // Arthritis Rheum. 2007; 56:2105-2110.
13. Bjordal J. M., Klovning A., Ljunggren A. E., Slordal L. Farmakoterapeutiliste sekkumiste lühiajaline efektiivsus osteoartriidi põlvevalu korral: randomiseeritud platseebokontrollitud uuringute metaanalüüs // Eur J Pain. 2007; 11:125-138.
14. Pavelká K., Gatterová J., Olejarová M., Machacek S., Giacovelli G., Rovati L. C. Glükoosamiinsulfaadi kasutamine ja põlve osteoartriidi progresseerumise edasilükkamine: 3-aastane randomiseeritud platseebokontrollitud topeltpime uuring // Arch Intern Med. 2002; 162:2113-2123.
15. Wildi L. M., Raynauld J. P., Martel-Pelletier J., Beaulieu A., Bessette L., Morin F. et al. Kondroitiinsulfaat vähendab nii kõhre mahu vähenemist kui ka luuüdi kahjustusi põlveliigese osteoartriidi patsientidel, alustades juba 6 kuud pärast ravi alustamist: randomiseeritud topeltpime platseebokontrollitud pilootuuring MRI abil // Ann Rheum Dis. 2011; 70:982-989.
16. Kahan A., Uebelhart D., De Vathaire F., Delmas P. D., Reginster J. Y. Kondroitiini 4 ja 6 sulfaadi pikaajaline mõju põlveliigese osteoartriidile: osteoartriidi progresseerumise ennetamise uuring, kaheaastane randomiseeritud topeltpime platseebokontrollitud uuring // Arthritis Rheum. 2009; 60:524-533.
17. Zegels B., Crozes P., Uebelhart D., Bruyère O., Reginster J. Y.Ühekordse annuse (1200 mg) ekvivalentsus kondroitiin-4 ja 6 sulfaadi kolm korda päevas manustatava annusega (400 mg) põlveliigese osteoartriidiga patsientidel. Randomiseeritud topeltpimeda platseebokontrollitud uuringu tulemused // Osteoartriidi kõhr. 2013; 21:22-27.
18. Clegg D. O., Reda D. J., Harris C. L., Klein M. A., O'Dell J. R., Hooper M. M. et al. Glükoosamiin, kondroitiinsulfaat ja need kaks kombinatsioonis valuliku põlveliigese osteoartriidi korral // N Engl J Med. 2006; 354:795-808.
19. Hochbergy M.C. et al. Multitsentrilise osteoartriidi sekkumise uuring Sysadoaga (MOVES). MOVES juhtkomitee // Osteoartriit ja kõhr. 2014; 22: S7-S56.
20. Fransen M., Agaliotis M., Nairn L. et al. Glükoosamiin ja kondroitiin põlveliigese platseebokontrolliga kliiniliseks uuringuks, milles hinnatakse osteoartriidi: topeltpime randomiseeritud ühe- ja kombineeritud raviskeemid // Ann Rheum Dis. 2014; 0:1-8. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203954.
21. Martel-Pelletier J., Roubille C., Abram F., CHochberg M. et al. Andmed osteoartriidi algatuse progresseerumise kohordist Avaldatud veebis Esmakordselt 13. detsembril 2013.
22. Alekseeva L. I., Kaševarova N. G., Šarapova E. P., Zaitseva E. M., Severinova M. V. Põlveliigese osteoartroosiga patsientide püsiva ja vahelduva ravi võrdlus kombineeritud ravimiga "Teraflex" // Teaduslik ja praktiline reumatoloogia. 2008; nr 3, lk. 68-72.
23. Šarapova E. P., Alekseeva L. I. Kombineeritud sümptomaatilised aeglase toimega ravimid osteoartriidi ravis // eKr. 2009. 17, nr 3, lk. 160-165.
24. Reginster J. Y., Badurski J., Bellamy N., Bensen W., Chapurlat R., Chevalier X. et al. Strontsiumranelaadi efektiivsus ja ohutus põlve osteoartriidi ravis: topeltpime, randomiseeritud platseebokontrollitud uuringu tulemused // Ann Rheum Dis. 2013; 72:179-186.
25. Koksiibi ja traditsiooniliste NSAID-i katsetajate (CNT) koostöö: Bhala N., Emberson J., Merhi A., Abramson S., Arber N. jt. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite mõju veresoontele ja seedetrakti ülaosale: randomiseeritud uuringute üksikute osalejate andmete metaanalüüsid // Lancet. 2013; 382:769-779.
26. McGettigan P., Henry D. Kardiovaskulaarne risk mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega: rahvastikupõhiste kontrollitud vaatlusuuringute süstemaatiline ülevaade // PLoS Med. 2011; Vol. 8, Is. 9: e1001098.
27. Bannuru R. R., Natov N. S., Dasi U. R., Schmid C. H., McAlindon T. E. Terapeutiline trajektoor pärast intraartikulaarset hüaluroonhappe süstimist põlve osteoartriidi korral - metaanalüüs // Osteoartriidi kõhr. 2011; 19:611-619.
28. Bannuru R. R., Vaysbrot E. E., Sullivan M. C., McAlindon T. E. Hüaluroonhappe suhteline efektiivsus võrreldes mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega põlve osteoartriidi korral: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs // Semin Arthritis Rheum. 2013; 43:593-599.
29. Bannuru R. R., Natov N. S., Obadan I. E., Price L. L., Schmid C. H., McAlindon T. E. Hüaluroonhappe ja kortikosteroidide terapeutiline trajektoor põlve osteoartriidi ravis: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs // Arthritis Rheum. 2009; 61: 1704-1711.
30. Risser R. C., Hochberg M. C., Gaynor P. J., D'Souza D. N., Frakes E. P. Vahelduva ja pideva osteoartriidi valu (ICOAP) skaala reageerimine duloksetiini uuringus osteoartriidi põlvevalu raviks // Osteoartriidi kõhr. 2013; 21:691-694.

L.I. Alekseeva,arstiteaduste doktor, professor

OA on üks levinumaid haigusi. Selle levimus ulatub 20%-ni maailma elanikkonnast ning haiguse radioloogilised tunnused avastatakse vähemalt 50%-l üle 65-aastastest elanikkonnast. OA esinemissagedus suureneb koos vanusega, vanemas vanuserühmas (75–90 aastat) diagnoositakse OA ligikaudu 85% elanikkonnast. Samal ajal on OA üks levinumaid patsientide puude põhjuseid.
OA jaguneb primaarseks, nn idiopaatiliseks ja sekundaarseks, mis tuleneb mitmest põhjusest (trauma, ainevahetushaigused jne).
Haigus areneb teatud liigeserühmades. Primaarse artroosi levinumad ja iseloomulikumad lokalisatsioonid on põlveliigesed, käte distaalsed ja proksimaalsed interfalangeaalsed liigesed, selg, labajala väikesed liigesed ja puusaliigesed.
OA peamine kliiniline ilming on valu, alguses - mehaanilise iseloomuga, s.t. tekib liikumisel ja taandub puhata, kuid haiguse edenedes võib valu rütm muutuda (nt sekundaarse sünoviidi korral).
Hommikune jäikus tekib tavaliselt hilja. Alguses on see diskreetne ja esineb peamiselt pärast liigeste liikumatuse perioode - "geeli nähtus". Erinevalt põletikulisest artriidist kestab jäikus lühikest aega (alla 30 minuti).
Funktsionaalne liigesepuudulikkus on üsna varieeruv ja sõltub valu ja jäikuse raskusastmest, efusiooni olemasolust või puudumisest.
Crepitus ilmneb liigese aktiivsete liigutustega, periartikulaarsete kudede kahjustusega (kõõlusepõletik, bursiit), periartikulaarsete lihaste atroofiaga. Järk-järgult arenevad jäsemete deformatsioonid.
OA diagnoositakse Altman R. jt poolt välja töötatud klassifitseerimisdiagnostika kriteeriumide alusel (tabel 1).
Röntgenuuringul tuvastatakse liigesevahede ahenemine, osteoskleroos, marginaalsed osteofüüdid. Gonartroosi radioloogilise staadiumi määramiseks kasutatakse I. Kellgreni ja I. Lawrensi (1957) klassifikatsiooni.
0 etapp. Muudatusi pole.
ma lavastan. Kahtlased radiograafilised leiud.
II etapp. Minimaalsed muutused (liigeseruumi kerge ahenemine, üksikud osteofüüdid).
III etapp. Mõõdukad ilmingud (liigeseruumi mõõdukas ahenemine, mitmed osteofüüdid).
IV etapp. Väljendatud muutused (liigeseruum on peaaegu nähtamatu, jämedad osteofüüdid).
OA ravi peamised eesmärgid on:
- haiguse progresseerumise aeglustamine;
- valu vähendamine;
– liigeste funktsionaalse seisundi parandamine;
– elukvaliteedi parandamine, mis saavutatakse mitteravimite, meditsiiniliste ja kirurgiliste meetoditega.
Praegu on välja töötatud Euroopa ja Ameerika juhised põlve- ja puusaliigeste OA-ga patsientide raviks, sarnased soovitused koostatakse ka käte liigeste OA-ga.
OA ravi valimisel tuleb arvestada haiguse riskifaktorite olemasolu (rasvumine, kehalise aktiivsuse tase, liigeste düsplaasia ja hüpermobiilsus, reie nelipealihase nõrkus), selle lokaliseerimist, valu intensiivsust, esinemist. liigeste põletik ja düsfunktsiooni aste.
OA ravi esimene etapp on mitteravimravi (joonis 1).
Koolitus hõlmab patsientidele suunatud haridusprogrammide kasutamist, igapäevase liikumise oskuste õpetamist endale ja nende peredele. Selliste programmide kasutamine võib parandada ravimteraapia mõju.
harjutusravi. Füüsiline harjutus OA-s aitab vähendada valu ja säilitada liigeste funktsionaalset aktiivsust. Peaksite alustama isomeetrilistest harjutustest järkjärgulise üleminekuga vastupanu harjutustele. Soovitatav on piirata staatilisi koormusi, trepist jooksmist ja kõndimist ning vältida põlvili- ja kükiasendeid.
Kehakaalu vähendamine on soovitatav patsientidele, kelle kehamassiindeks on üle 25 kg/m2. Põlveliigese OA korral võib kaalujälgimine vähendada valu ja parandada liigeste funktsiooni.
Ortopeediline korrektsioon võib vähendada liigeste koormust ja valusündroomi intensiivsust. Põlvekaitsmete, 5–10° tõstetud jalalaba külgservaga ortopeediliste sisetaldade kasutamine kanna piirkonnas vähendab põlveliigese mediaalsete osade koormust. Reieluu- ja põlveliigeste mehaaniliseks mahalaadimiseks on soovitatav kõndida kepiga (seda tuleb hoida kahjustatud liigese vastas olevas käes).
Füsioteraapia. OA valu vähendamiseks on võimalik kasutada termilisi protseduure või lokaalset kuumust, madalsageduslikku vahelduvat magnetvälja ja transkutaanset elektrilist närvistimulatsiooni.
Narkootikumide ravi (joonis 2) valitakse igale OA-ga patsiendile individuaalselt. Kasutatakse sümptomaatilisi ravimeid, mis võivad vähendada valu, turset, jäikust ja parandada liigeste funktsiooni (valuvaigistid ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid – MSPVA-d) ning ravimeid, mis muudavad haiguse struktuuri.
Paratsetamool on näidustatud mõõduka liigesevalu korral ilma põletikunähtudeta. Selle ravimi suuremas annuses kasutamisega võib kaasneda seedetrakti tüsistuste teke (GIT).
Erinevate mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite arvukad uuringud on näidanud nende suuremat efektiivsust võrreldes platseeboga ja paremat taluvust uuemate ravimitega. Ja kuna puuduvad selged tõendid ühe MSPVA eelise kohta teise ees, hinnatakse tõesti erinevusi ravimite ohutuses. Üks tõhusamaid ja ohutumaid MSPVA-sid, millel on väljendunud valuvaigistav toime, on atseklofenak (Aertal). Hiljutised uuringud atseklofenaki aktiivsuse kohta seoses tsüklooksügenaasi (COX) supressiooniga on näidanud, et Aertal inhibeerib mõlemat COX isoensüümi – COX-1 ja COX-2, kuid suuremal määral – COX-2, s.o. selle omadused on lähedased selektiivsetele COX-2 inhibiitoritele. Aertal inhibeerib nõrgalt mao prostaglandiine, millega kaasneb vähem kõrvaltoimeid ja parem talutavus võrreldes "traditsiooniliste" mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega. Lisaks pärsib Aertal põletikku soodustavate tsütokiinide (interleukiin-1b) aktiivsust, mis lisaks tagab ravimi kõrge efektiivsuse.
MSPVA-de kasutamise peamised tüsistused on seedetrakti patoloogia (selle esinemise suhteline risk on annusest sõltuv) ja kardiovaskulaarsüsteem. Mõned MSPVA-d (indometatsiin) mõjutavad ebasoodsalt liigesekõhre ainevahetust. Selektiivsetel COX-2 inhibiitoritel on madalaim risk seedetrakti verejooksu tekkeks. Neid tuleb määrata kõrvaltoimete tekke riskitegurite olemasolul: vanus üle 65 aasta, anamneesis peptiline haavand või seedetrakti verejooks, samaaegne kortikosteroidide või antikoagulantide kasutamine, raskete kaasuvate haiguste esinemine. Kardiovaskulaarsüsteemi tüsistuste tekke riskifaktorite olemasolul lisatakse atsetüülsalitsüülhappe väikesed annused.
Opioidravimeid kasutatakse lühiajaliselt tugeva valu leevendamiseks, eeldusel, et paratsetamool või MSPVA-d on ebaefektiivsed, samuti kui nende ravimite optimaalseid annuseid ei ole võimalik välja kirjutada.
GCS-i kasutamine intraartikulaarseks manustamiseks on näidustatud ainult põlveliigese sünoviidi korral. Aastas on lubatud teha mitte rohkem kui 2-3 süsti.
Kondroitiinsulfaat ja glükoosamiinsulfaat vähendavad liigesevalu ja neil võib olla OA struktuuri muutev toime. Nendel ravimitel on pikk (kuni mitu kuud) järelmõju (joonis 3). Nende ravimite väljakirjutamise kestuse ja sageduse küsimust arutatakse jätkuvalt.
Hüaluronaadi derivaadid asendavad sünoviaalvedelikku, vähendavad valu ja parandavad liigeste funktsiooni. Mõju kestab kuni 8 kuud. Ravi on hästi talutav, väga harva võib nende kasutuselevõtuga valu liigeses süvendada pseudopodagra rünnaku tüübi tõttu.
Liigese artroplastika on näidustatud OA-ga patsientidele, kellel on tugev valusündroom, mis ei allu konservatiivsele ravile, liigese tõsise düsfunktsiooni korral, kuid enne oluliste deformatsioonide, liigese ebastabiilsuse, kontraktuuride ja lihaste atroofia tekkimist. Toime kestus pärast artroplastikat on umbes 10 aastat, nakkuslike tüsistuste ja kordusoperatsioonide sagedus on 0,2–2,0% aastas. Ülekaalulistel inimestel suureneb korduva kirurgilise sekkumise vajadus (joonis 4).
Artroskoopia käigus tehtav põlveliigeste loputus on valuvaigistava toimega, mis kestab keskmiselt umbes kolm kuud. Parimad tulemused saadakse detriidi või kaltsiumpürofosfaadi kristallide olemasolul sünoviaalvedelikus.
Osteotoomia on OA uut tüüpi kirurgiline ravi. Selle koht OA ravis on jätkuvalt selgitamisel.

Kirjandus
1. Altman R. et al. American College of Rheumatology kriteeriumid puusaliigese osteoartriidi klassifitseerimiseks ja teatamiseks. Arthrptps Rheum 1991;34:505–14
2. Pendleton A. et al. EULAR põlve osteoartriidi raviks: ESCISITi alalise komitee töörühma soovituste aruanne. Ann Rheum Dis 2000;59:936–44
3. Superio-Cabuslay E. et al. Patsientide koolitamise sekkumised osteoartriidi ja reumatoidartriidi korral: metaanalüütiline võrdlus mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite raviga. Arthritis Care Res 1996;9:292–301
4Fransen M. et al. Ravivõimlemine puusa- või põlveliigese artroosiga inimestele. Süstemaatiline ülevaade. J Rheumatol 2002;29(8):1737–45
5. Keating EM. et al. Külgmiste kanna- ja tallakiilude kasutamine põlve mediaalse osteoartriidi ravis. Orthop Rev 1993;22:921-4
6 Manninen P. et al. Füüsiline töökoormus ja raske põlveliigese artroosi oht. Scand J Work Environ Health 2002;28:25–32
7. Williams HL. et al. Naprokseeni ja atsetaminofeeni võrdlus kaheaastases põlve osteoartriidi ravi uuringus. Ibid 1993;36:1196–1206
8. Watson MC. et al. Mitte-aspiriin, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid põlveliigese osteoartriidi raviks. Cochrane'i raamatukogu 2002; Kas 3. Oxford: Uuenda tarkvara. Otsingu kuupäev 1996
9 Langman M.J. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja peptiline haavand. Hepatogastroenterology 1992;39(1):37–9
10. Huskisson EM. et al. Põletikuvastaste ravimite mõju põlveliigese osteoartriidi progresseerumisele. J Rheumatol 1995;22:1941–46
11. Schinitzer TJ. et al. Tramadol võimaldab naprokseenile reageeriva osteoartriidi valuga patsientidel naprokseeni annust vähendada. Arthritis Rheum 1999;42:1370–77
12. Towheed T.E. et al. Glükosamiinravi osteoartriidi raviks. Cochrane'i raamatukogu 2002; Kas 4. Oxford: Uuenda tarkvara. Otsingu kuupäev 1999
13. McAlindon T.E. et al. Glükoosamiin ja kondroitiin osteoartriidi raviks: süstemaatiline kvaliteedihindamine ja metaanalüüs. JAMA 2000;283(11):1469–75
14. Kirwan JRR. Artroosi intraartikulaarne ravi. Baillieres Clin Rheumatol 1997;11:769–94
15. Brandt KD. et al. Hüaluronaani intraartikulaarne süstimine põlve osteoartriidi raviks: millised on tõendid? Arthritis Rheum 2000;43:1192–1203
16 Soderman P. et al. Tulemus pärast puusaliigese täielikku artroplastikat. I osa acta Orthop Scand 2000;71:354–59

Tsiteerimiseks: Badokin V.V. Euroopa juhised (ESCEO) 2014 osteoartriidiga patsientide raviks // BC. 2014. nr 30. S. 2149

Osteoartriit (OA) on krooniline progresseeruv sünoviaalliigeste haigus, mis mõjutab peamiselt hüaliinset kõhre ja subkondraalset luud mitmete biomehaaniliste, biokeemiliste ja/või geneetiliste tegurite tõttu. OA kaasab patoloogilise protsessi orbiiti eelkõige kandvad (põlve- ja puusa-) liigesed, mis halvendab oluliselt patsientide elukvaliteeti, tuues kaasa puude. Hiljutiste epidemioloogiliste uuringute kohaselt on põlveliigese sümptomaatilise OA (osteoartriidi) levimus populatsioonis ligikaudu 10%, puusaliigesest 5-7%. Lähitulevikus suureneb selle haiguse levimus pidevalt, mis on seotud elanikkonna oodatava eluea pikenemisega ning 60-aastaste ja vanemate rasvunud inimeste osakaalu pikenemisega.

OA on tõsine sotsiaal-majanduslik probleem, olles üks peamisi püsiva puude põhjuseid. EULARi (2003) andmetel on põlveliigese OA-st tingitud puude risk võrdne südamehaigustega kaasneva riskiga, OA on puude põhjuste hulgas 4. kohal ja meestel 8. kohal. Selle haiguse pikaajalist prognoosi konkreetsetel patsientidel on raske määrata, võttes arvesse üksikute kliiniliste sümptomite raskust haiguse dünaamikas ja radioloogiliste (struktuuriliste) muutuste progresseerumist koos elukvaliteedi suureneva halvenemisega. Selle haiguse ravi toob kaasa märkimisväärseid materiaalseid kulutusi, mis on seotud haiguse olemusega, pideva raviga mitu kuud ja aastaid, haiglaravi ja kirurgilise ravi maksumusega.
OA diagnoos põhineb kliiniliste sümptomite ja liigeseröntgeni tulemuste kombinatsioonil. Röntgenpiltide muutusi tuvastatakse igal teisel inimesel, kellel puuduvad osteoporoosi kliinilised sümptomid. Selle haiguse kõige laialdasemalt kasutatavad diagnostilised kriteeriumid on American College of Rheumatology (ACR) välja pakutud.
OA individuaalne ravi on suuresti tingitud selle fenotüübist või heterogeensusest. Selle haiguse puhul saab eristada järgmisi fenotüüpe - vastavalt:
. patogenees (esmane (idiopaatiline), sekundaarne);
. lokaliseerimine (gonartroos, koksartroos, käte liigeste OA, polüosteoartroos);
. progresseerumise olemus;
. valusündroomi peamine põhjus;
. põletiku olemasolu, raskusaste ja lokaliseerimine (sünoviit, periarteriit);
. kaasuv haigus;
. funktsionaalse puudulikkuse olemasolu ja raskusaste ning selle peamine põhjus.
Samadel farmakoloogilistel ainetel on sõltuvalt selle fenotüübist erinev mõju OA ilmingutele ja edasisele kulgemisele. Seega pärsib glükoosamiinsulfaat aktiivselt gonartroosi sümptomeid ja vähendab selle progresseerumise kiirust, praktiliselt mõjutamata sama protsessi puusaliigestes, samas kui kondroitiinsulfaat avaldab oma terapeutilist toimet primaarse idiopaatilise OA kõigi peamiste lokalisatsioonide, nimelt põlveliigese OA vastu. ja puusaliigesed, samuti käe liigeste OA. Samuti võib heterogeensuse olulisust näha OA loomuliku kulgemise analüüsis. Paljudel patsientidel püsib sama röntgenipilt paljude aastate jooksul, ilma kalduvuseta progresseeruda, samas kui teistel on selge negatiivne tendents tõsiste funktsioonihäirete tekkega 1 aasta jooksul.

OA heterogeensuse mõju selle haiguse loomulikule kulgemisele on dokumenteeritud CHESK-i kohordi uuringu tulemustega. See 5-aastane jälgimine hõlmas liigeseruumi minimaalse laiuse, varuse deformatsiooni nurga, osteofüütide olemasolu ja suuruse, luutiheduse, valu raskuse ja luu-lihaskonna funktsiooni põhjalikku hindamist. Uuringu põhjal tuvastati 5 OA progresseerumise varianti – alates väljendunud progresseerumisest kuni selle puudumiseni kogu 5-aastase jälgimisperioodi jooksul. Need andmed viitavad sellele, et OA ratsionaalse ravi valikul tuleks arvesse võtta mitmesuguseid tegureid ja et pole olemas ideaalset ravimit, millel oleks oluline mõju kõigile selle haigusega patsientidele.

Praegu on OA raviks välja pakutud suur hulk rahvusvahelisi ja riiklikke soovitusi. Suurimat huvi pakuvad Euroopa Osteoporoosi ja Osteoartriidi Kliiniliste ja Majanduslike Aspektide Ühingu (ESCEO) soovitused, mis esitati 2014. aastal. Need soovitused on esimene kogemus üksikasjaliku algoritmi loomisel, mis võimaldab erinevate erialade arstidel orienteeruda paljudes OA ravimeetodites ja valida selle haiguse erinevatel arenguetappidel adekvaatne ravi. Eelmistes soovitustes ei võetud sugugi alati, mõnikord ka tahtlikult arvesse individuaalseid ravivõimalusi. Näiteks pärast andmeid haridusprogrammide, kaalulangetamise ja aeroobse treeningu ning paratsetamooli ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (MSPVA-de) kasutamise otstarbekuse kohta läksid nad kohe üle OA kirurgilise ravi soovitustele ja tegid. ei võta arvesse kõhre struktuursete analoogidega ravi võimalust.

Mõnes soovituses hinnatakse seda või teist võimalust "kindlaks" või tingimuslikuks, mis vastab nõrgale terapeutilisele toimele, ja "määramatuks", mis tähendab, et kasutatud meetodi tõhusust ei ole tõestatud. Viimane hõlmab kõiki aeglase toimega sümptomaatilisi ravimeid. ACR esitatud soovituste autorid tunnistavad, et siiani on enamik soovitustest vastuolulised. Huvitav on see, et paljudes töödes hinnatakse kriitiliselt mitte ainult farmakoloogiliste, vaid ka mittefarmakoloogiliste preparaatide efektiivsust. Seega ei soovitata kasutada nõelravi, ultraheli- ja laserteraapiat, magnetkäevõrude kasutamist, massaaži, kognitiiv-käitumuslikku teraapiat. Tuleb märkida, et reaalses kliinilises praktikas on arstil selliste soovituste järgimine äärmiselt keeruline, ratsionaalne ravi võib igal juhul kannatada.

ESCEO ad hoc õpperühma kuulus 13 rahvusvahelist eksperti (reumatoloogid, kliinilised epidemioloogid ja kliiniliste uuringute spetsialistid). Esimeses etapis töötati välja OA teraapia algoritm, mida täiustasid veel 3 konsultanti. Kavandatud algoritm võtab kokku tõendid selle haiguse kõigi ravimeetodite kohta, kusjuures töörühm usub, et mitmed uuringud on loonud tugeva tõendusbaasi.

Nagu teada, on selle haiguse kohta varem välja pakutud praktilisi soovitusi, mis põhinevad ravivõimaluste tõendusmaterjalil. Käesolevas artiklis esitatakse terapeutiline algoritm, mis aitab arstil igal konkreetsel juhul adekvaatse ravi määramisel orienteeruda, ning see põhineb arvukate rahvusvaheliste ja Euroopa uuringute tulemustel. ESCEO juhistes on põlveliiges kujutatud OA mudelina.

Lisaks OA-ga patsientide ravimise üldpõhimõtetele – treeningprogrammid, kaalulangus ülekaalulisuse korral, aeroobsed treeningprogrammid – sisaldab väljatöötatud algoritm 4 multimodaalset sammu.
1. etapis on paratsetamooli kasutamine esialgse farmakoloogilise ravimina õigustatud, rõhutades samal ajal mitmesuguste kõrvalnähtude (AE) tekke võimalust, alates allergilistest reaktsioonidest, mõnikord rasketest, nagu nekrootiline epidermolüüs, kuni toksiliste neerukahjustusteni. ja maksa ägeda atroofiaga. Sellegipoolest peetakse paratsetamooli vajalikuks valuvaigistiks, mida tuleks välja kirjutada peamise ravi taustal sümptomeid modifitseerivate aeglase toimega ravimitega (Symptomatic Slow-Acting Drugs for OA – SYSADOAs), nagu glükoosamiinsulfaat või kondroitiinsulfaat, mida tuleks olema farmatseutilise kvaliteediga ja müüakse arsti retsepti alusel. Need kaks soola: glükoosamiinsulfaat (Venemaal kasutatakse peamiselt Rottapharmi ravimit) ja kondroitiinsulfaat (Venemaal on selle molekuli peamine ravim SRUKTUM (Pierre Fabre, Prantsusmaa)) said USA meditsiiniringkondade heakskiidu. paljud riigid. Need on ainsad uurimisrühma soovitatud SYSADOA-d, mis põhinevad tugevatel kliinilistel tõenditel, sealhulgas ohutusel ja tõestatud efektiivsusel, eriti varajase haigusega patsientidel. Paikseid MSPVA-sid saab kasutada valu täiendavaks leevendamiseks, arvestades nende lühiajalist sümptomaatilist toimet, mis on sarnane nende suukaudsete vormide omaga, ning head kohalikku ja süsteemset ohutust. Lisaks on soovitav määrata mitteravimiravi väljaspool põhiprogrammi ja lisada see igal ajal algoritmi rakendamise ajal.

Etapp 2 hõlmab tsüklooksügenaas-2 (COX-2) inhibeerivate selektiivsete või mitteselektiivsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite suukaudset manustamist patsientidele, kellel on rasked kliinilised ilmingud, nimelt valu või püsiva põletiku sümptomid liigese kudedes. MSPVA-de valik põhineb kaasuvate haiguste esinemisel. Patsientidel, kes ei allu varasemale ravile, on ette nähtud glükokortikoidide ja hüaluroonhappepreparaatide pikaajaline intraartikulaarne manustamine. Tuleb märkida, et suukaudsete MSPVA-de kasutamine mängib selles etapis keskset rolli. Kuigi suukaudsete ja paikselt manustatavate mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ning ka SYSADOA-de vahel ei ole selget erinevust efektiivsuses, usub uurimisrühm, et raskemate haigete puhul võib eelistada esimest. Teisest küljest võib suukaudseid MSPVA-sid kasutada lühiajaliselt, perioodiliselt või pikaajaliselt, kuid oluline on jälgida nende taluvust. Sellised ettevaatusabinõud toovad kaasa erinevad põhimõtted mitteselektiivsete või COX-2-selektiivsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite valimisel, olenevalt kaasuvatest seedetrakti, kardiovaskulaarsüsteemi või neerude haigustest.

Ravimite intraartikulaarne manustamine nõuab mõistlikke näidustusi. Nii hüaluroonhapet kui ka glükokortikoide on enamasti uuritud patsientidel, kellel valuvaigisti või põletikuvastane ravi oli ebaefektiivne. Mõlemad teraapiatüübid erinevad toime arengu kiiruse poolest, mis on intraartikulaarsetel glükokortikoididel rohkem väljendunud, kuid on lühem võrreldes hüaluroonhappega, mille toime on vähem väljendunud, kuid kestab kuni 6 kuud. pärast 1-3-nädalast ravi.

3. etapp hõlmab meditsiinilist ravi enne operatsiooni ja sisaldab nõrkade suukaudsete opioidide või antidepressantide kasutamist, mis on osutunud osaliselt tõhusaks patsientidel, kes ei allu eelnevale ravile. Tuleb meeles pidada, et need ravimid põhjustavad kõrvaltoimeid ja nende pikaajaline kasutamine võib põhjustada tõsiseid tüsistusi.
Lõpuks on 4. etapp kirurgiline ravi, mida esindab peamiselt täielik artroplastika, samuti klassikaliste opioidide kasutamine ainsa alternatiivina patsientidele, kellele operatsioon on vastunäidustatud.
ESCEO soovitused
. Kavandatud algoritm võtab kokku kõigi ravimeetodite tõendid, võttes samal ajal arvesse enamikku olemasolevatest rahvusvahelistest ja riiklikest ravijuhistest.
. Algoritm on esimene katse anda soovitusi OA kompleksraviks.
. Pakutud algoritm põhineb multimodaalsel (samm-sammult) lähenemisel teraapiale.
SAMM 1
. Esimene ravim peaks olema paratsetamool. Arvestades selle piiratud efektiivsust ja võimalikke kõrvaltoimeid, tuleks paratsetamooli välja kirjutada põhiravi taustal aeglase toimega sümptomaatiliste ravimitega: glükoosamiinsulfaat või kondroitiinsulfaat, mis peavad olema farmatseutilise kvaliteediga.
. Glükoosamiinsulfaat ja kondroitiinsulfaat on ainsad SYSADOA-d, mida soovitatakse OA pikaajaliseks raviks. Sellise järelduse tegid ESCEO eksperdid, tuginedes tugevatele kliinilistele tõenditele pakutud ravimite efektiivsuse kohta, eriti haiguse varases staadiumis, nende hea talutavuse ja kõrge ohutustaseme kohta.
. Tõhusama analgeesia saavutamiseks võib lisaks välja kirjutada väliseid MSPVA-sid, arvestades nende lühiajalist sümptomaatilist toimet.
. Mittemedikamentoosne ravi on võimalik 1. etapi mis tahes etapis (haridus, ülekaaluliste patsientide kaalulangus, sobiva treeningprogrammi koostamine).
2. SAMM
. Suukaudsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite väljakirjutamine mängib keskset rolli.
. Suukaudseid MSPVA-sid ei tohi kasutada pikaajaliselt, kuid neid võib kasutada korduvate kuuritena.
. MSPVA-de valikul tuleb arvestada kaasuvate haigustega (seedetrakti, kardiovaskulaarsüsteemi või neerude haigused).
. Võib-olla kristalsete pikendatud glükokortikoidide ja hüaluroonhappe preparaatide kasutuselevõtt.
3. SAMM
. Kaugelearenenud OA ja tugeva valuga patsientidel on soovitatav kasutada nõrku suukaudseid opioide või antidepressante. Nende ravimite efektiivsus on tõestatud isikutel, kes ei allu eelnevale ravile.
. Pidevalt tuleb jälgida selle ravimirühma võimalikke kõrvaltoimeid, mis võivad põhjustada tõsiseid tüsistusi, sageli võib osutuda vajalikuks ravimite kasutamine katkestada.
4. SAMM
. Kirurgiline ravi (endoproteesimine).
. Klassikaliste opioidide kasutamine alternatiivina patsientidele, kellel on operatsioon vastunäidustatud.

Oluline on märkida, et väljatöötatud algoritm on esimene katse esitada soovitusi OA kompleksraviks. ESCEO uuringurühm leiab, et siin esitatud multimodaalset programmi tuleks rakendada kõikidele patsientidele. Kui patsient jätkab etappi 2 ja vastavalt ravile suukaudsete MSPVA-dega, tuleb jätkata etapis 1 ettenähtud põhiraviga, kuna see mõjutab endiselt haiguse kulgu ja võib vähendada MSPVA-de vajadust. Samamoodi ei tohiks püsivate sümptomite korral liigesesisese hüaluroonhappe ja glükokortikoidide süstimise otsus automaatselt kaasa tuua varasema ravi katkestamist. Asi muutub keerulisemaks, kui patsient liigub 3. etappi olemasolevate sümptomite ebapiisava kontrolli tõttu, samas kui 1. ja 2. etapi põhitegevusi saab pikendada, kuna võimalik on hiline positiivne mõju.
Nendes ESCEO soovitustes käsitletakse kõiki peamisi kaasaegseid OA ravimeetodeid ja lisatakse algoritmi koos asjakohaste kommentaaridega. Mõned ravimirühmad, sealhulgas bisfosfonaadid, ei ole algoritmis esindatud, kuna 3. faasi kliinilised uuringud risedroonhappega sümptomite kontrollimiseks ja liigeste struktuursete muutuste progresseerumiseks ei ole veel lõppenud ning ei ole veel võimalik teha järeldust nende terapeutiline aktiivsus vaatamata soodsatele esialgsetele tulemustele . Lihasrelaksante ei kaasatud algoritmi ka asjakohaste OA uuringute puudumise tõttu.
Reumatoloogia valdkonna teadusringkondadest on ESCEO ainus kogukond, kes uurib osteoporoosi ja osteoartriidiga seotud probleeme, tuginedes paljudele luu ja liigese bioloogilistele suhetele. Seda algoritmi esindaval uurimisrühmal on tugev praktiline kogemus OA probleemide ja reumaatiliste haiguste farmakoökonoomika uurimisel. Kavandatav ravialgoritm on aluseks tulevastele soovitustele OA raviks.

Igal juhul määravad OA ratsionaalse ravi valiku erinevad näitajad, eelkõige sekkumiste võrdlev efektiivsus ja ohutus, käimasolevale ravile reageerimise ennustajad, radiograafilise progresseerumise määrad, prognoosi mõjutavad parameetrid, psühholoogilised tegurid, valumehhanismid. , sotsialiseerimine, riski ja kasu tasakaal ning juurdepääsetavus.

Kirjandus
1. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. EULAR Recommendations 2003: tõenditel põhinev lähenemisviis põlve osteoartriidi ravile: Rahvusvaheliste kliiniliste uuringute, sealhulgas terapeutiliste uuringute alalise komitee (ESCISIT) töörühma aruanne // Ann Rheum Dis. 2003 kd. 62. R. 1145-1155.
2. Arden N., Nevitt M.C. Osteoartroos: epidemioloogia // Best Pract Res Clin. 2006 kd. 20 lõige 1. R. 3-25.
3. Bijlsma J.W., Berembaum F., Lafeber F.P. Osteoartriit: kliinilise praktika jaoks oluline värskendus // Lancet. 2011 Vol. 377(9783). R. 2115-2126.
4. Wesseling J., Dekker J., van den Berg W.B. et al. KONTROLLI (Kohort Hip ja Cohort Knee): sarnasused ja erinevused osteoartriidi inivatatsioonidega // Ann Rheum Dis. 2009 kd. 68. R. 1413-1419.
5. Bruyere O., Cooper C., Pelletier J.P. et al. Algoritmisoovitus põlveliigese osteoartriidi raviks Euroopas ja rahvusvaheliselt: Euroopa Osteoporoosi ja Osteoartriidi Kliiniliste ja Majanduslike Aspektide Ühingu (ESCEO) töörühma aruanne // Semin Arthritis Rheum. 2014. Kd. 44 lõige 3. R. 253-263.
6. Hochberg M.C., Altman R.D., aprill K.T. et al. American College of Rheumatology 2012 soovitused mittefarmakoloogiliste ja farmakoloogiliste ravimeetodite kasutamiseks käe-, puusa- ja põlveliigese osteoartriidi korral // Artriidi hooldus (Haboken). 2012. Vol. 64 lõige 4. R. 465-474.
7. Osteoartriit Kõhre. 2014; doi:10.1016/j.joca.2014.01.003.