Perinnölliset aineenvaihduntahäiriöt (loppu). Ureasyklin aineenvaihduntahäiriöt

Ammoniakki on melko aggressiivinen aine, joka voi myrkyttää kehomme. klo terve ihminen tätä alkuainetta on elimistössä suhteellisen vähän - enintään yksitoista-kolmekymmentäkaksi mikromoolia / litra, mutta jos nämä rajat nousevat noin kahdesta kolmeen kertaan, ammoniakkimyrkytys alkaa kehittyä. Jos tällainen patologia on seurausta aineenvaihduntahäiriöistä, voimme puhua hyperammonemian kehittymisestä. Tämä sairaus voi ilmaantua missä tahansa iässä ja aiheuttaa tarpeeksi vakavia komplikaatioita, joka vaatii nopean ja oikean korjauksen.

Suurin sallittu ammoniakin taso veressä on kuusikymmentä µmol / litra, jos sen pitoisuus ylittää nämä luvut, potilaan kooma ja kuolema voi kehittyä. Hyperammonemian krooninen muoto provosoi henkisen vajaatoiminnan muodostumista.

Miksi hyperammonemia ilmenee? Ehdon syyt

On useita tekijöitä, jotka voivat provosoida tämän patologian kehittymistä. Joten ohimenevä hyperammonemia kirjataan joskus vastasyntyneillä yhdeksi kohdunulkoiseen olemassaoloon sopeutumisjakson vaiheista. Sellainen patologinen tila tuntuu noin toisena tai kolmantena päivänä synnytyksen jälkeen ja kehittyy usein keskosilla, joilla on kohdunsisäinen kasvun hidastuminen. Joskus samanlaisia ​​ongelmia esiintyy täysiaikaisilla vauvoilla. Samaan aikaan tietyllä osalla nuorista potilaista ei ole kliinisiä hyperammonemian oireita. Syy tähän patologiaan on hapen nälässä (hypoksia) raskauden aikana tai suoraan sen aikana työtoimintaa.

Hyperammonemia voidaan hankkia luonnossa, jolloin se muodostuu maksasairauksien sekä erilaisten virusvaurioiden taustalla. Joten tällainen patologinen tila korjataan usein, kun virusmuoto hepatiitti, akuutin kehittymisen taustalla maksan vajaatoiminta. Urean tuotanto ammoniakista voi heikentyä, jos yli kahdeksankymmentä prosenttia maksan parenkyymistä on vaurioitunut.

Lisäksi ammoniakin määrä veressä kasvaa merkittävästi maksakirroosin, tämän elimen onkologisten vaurioiden, rasvan rappeutumisen ja kroonisen aktiivisen hepatiitin yhteydessä. Hyperammonemia voi myös laukaista joidenkin juominen lääkkeet mukaan lukien barbituraatit, huumeet, furosemidi jne.

Toinen ryhmä syitä, jotka aiheuttavat tällaisen taudin, ovat perinnöllisiä tekijöitä. Tässä tapauksessa potilaalla on geneettinen vika jossakin ureaa tuottavassa entsyymeissä, joita on yhteensä viisi. Siten tämäntyyppiset sairaudet jaetaan viiteen tyyppiin.

Miten hyperammonemia ilmenee? Tilan oireet

Vastasyntyneillä vauvoilla sairaus tuntuu aivojen toimintahäiriöiden vuoksi. Tällaiset ilmenemismuodot tulevat havaittaviksi muutaman ensimmäisen päivän aikana puhkeamisen jälkeen proteiiniravinto. Vauva kieltäytyy rinnasta, hän oksentaa. Myös vauva on huolissaan hengenahdistusta, on voimakas letargia. Nämä ilmenemismuodot muuttuvat nopeasti syväksi koomaan. Kohtauksia pidetään myös klassisena oireena. Tutkimuksen aikana asiantuntija korjaa maksan koon kasvun sekä neurologiset ilmenemismuodot syvä kooma.

Kypsemmällä iällä hyperammonemia tuntuu oksennuksella ja ataksialla sekä huomattavalla hämmennyksellä. Potilas tulee ärtyisäksi ja hänen käytöksensä muuttuu aggressiiviseksi. Samankaltaisiin kohtauksiin liittyy ajoittain uneliaisuutta ja letargiaa, joka muuttuu koomaan.

Vastasyntyneiden hyperammonemia sekoitetaan usein sepsiksen kehittymiseen, kun taas väärä diagnoosi on täynnä vauvan kuolemaa. Siksi kaikki lapset, joiden vakavaa tilaa ei voida selittää ilmeisellä tarttuva vaurio, on erittäin suositeltavaa tarkistaa plasman ammoniakkitasot.

Mitä tehdä niille, joilla on hyperammonemia? Tilan hoito

Hyperammonemian akuutti kehittyminen vaatii välitöntä ja voimakasta korjausta. Samalla poistetaan ammoniakkia ja ryhdytään toimiin, jotta elimistö saa oikean määrän kaloreita ja useita välttämättömiä aminohappoja. Kaikki ravintoaineet, nesteet ja elektrolyytit on annettava suonensisäisesti.

Lipidivalmisteita pidetään erinomaisena kalorien lähteenä. Lisäksi suonensisäisiin infuusioihin tulee lisätä pieni määrä typpeä sisältäviä yhdisteitä, mieluiten ei-välttämättömien aminohappojen muodossa. Kun potilaan tila paranee, hänelle määrätään ruokinta vähäproteiinisella ravinneseoksella erityisen nenäletkun kautta.

Jos hyperammonemia johtuu ureasyklin toimintahäiriöstä (paitsi arginaasin puutos), annetaan arginiinia.

Siinä tapauksessa, että huolimatta Toteutetut toimenpiteet potilaan tila ei parane, tarvitaan hemodialyysi- tai peritoneaalidialyysihoitoa. Vaihtosiirrot eivät erityisesti alenna ammoniakkitasoja, joten tätä tekniikkaa käytetään, kun nopea dialyysi ei ole mahdollista tai jos vastasyntyneellä on hyperbilirubinemia. Käytännöllisimpana korjausvaihtoehtona pidetään peritoneaalidialyysia, joka auttaa vähentämään ammoniakkia muutaman tunnin kuluttua. Tämä tekniikka auttaa selviytymään sekundaarisesta hyperammonemiasta.

Pitkäaikainen terapia tämä sairaus määräytyy sen kehityksen syistä.

Katseltu: 8574

Muodosimme "muotokuvan" potilaasta, jolla oli orgaaninen aciduria (OA): eniten tärkeä ominaisuus toistuvat oireet selittäneestä lopullisesta diagnoosista puuttui. Eriasteisia kehitysviiveitä, kasvua, psykoosia, autismia ja muita käyttäytymishäiriöitä havaittiin. Huomattava ruoka-intoleranssi lihalle, kalalle, maitotuotteille ja oksentelu niiden ottamisen jälkeen. Tyypillinen kehon haju, epätavallinen virtsan haju tai väri. Merkkejä keskus- ja reuna-alueiden osallistumisesta hermosto kuulo-, puhe- ja näköongelmia. Myös toistuvia infektioita havaittiin, ja erityisen yleisiä olivat välikorvatulehdus, kandidiaalinen suutulehdus, hiivainfektiot ja immunologiset puutteet; uniapnea-oireyhtymä unessa, hypotensio, kooma, Reyen oireyhtymä; uniapnea tai äkkikuolema; hiustenlähtö ja vaikea ihotulehduksen muoto; mikro- ja makrokefalia, kasvojen dysmorfiat; sydänvikoja; pitkittynyt selittämätön pahoinvointi ja oksentelu, nuorten niveltulehdus ja nivelkipu; vahvistamaton autoimmuunisairaus; hepatomegalia, hyytymishäiriö, disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio, joka ei liity tunnettuihin verenkiertohäiriöihin tai muihin tekijöihin nosologiset muodot; pitkittynyt ummetus tai ripuli, johon ei liity tunnettuja sairauksia.

OA:n yleiset patogeneettiset mekanismit

• Kehitys akuutti tai krooninen metabolinen asidoosi orgaanisten happojen kertymisen vuoksi (OK).
• OK-CoA-tyyppisten yhdisteiden muodostuminen johtaa sukkinyyli- ja asetyyli-CoA:n ehtymiseen ja glukoneogeneesin prosessien häiriintymiseen.
• Krebsin syklin reaktioiden estäminen OK-CoA-yhdisteillä, mikä johtaa CoA-esterien käytön heikkenemiseen, ketolyysi- ja ATP-synteesiprosessien vaurioitumiseen sekä pyruvaatin ja laktaatin kertymiseen.
• Karnitiiniestereiden muodostuminen OK-CoA-yhdisteiden kanssa, mikä johtaa sen mitokondrioiden varastojen ehtymiseen.
• Krebsin syklin eston ja karnitiinin ehtymisen aiheuttamat mitokondriovauriot.
• Ureasyklin rikkominen ja ammoniakin kertyminen mitokondrioiden vaurioitumisen vuoksi.
• Glysiinin käyttöjärjestelmän estäminen joillakin OK:illa, mikä aiheuttaa sen tason nousun kehossa ja sen neurotrooppisten ominaisuuksien ilmentymistä (ryhmä ketoottisia hyperglysinemioita, mukaan lukien propioni-, isovalerian-, metyylimalonihappohappo- ja p-ketotiolaasin puutos).

Klassisen orgaanisen acidurian kliiniset tyypit (J. Zschocken, Georg F. Hoffmannin, 1999 mukaan)

1. vastasyntyneen muoto etenee aina "vastasyntyneen ajanjakson katastrofina". Merkkimerkit:
   • ruoan kieltäytyminen ja oksentelu, joka ilmenee yhtäkkiä ensimmäisinä elämänpäivinä aiemmin terveellä vastasyntyneellä;
   • hengitysvaikeusoireyhtymä, apnea ja syanoottiset kohtaukset, joita ei voida selittää tarkemmilla syillä;
   • syntyvä lapsen ensimmäisinä elämänpäivinä rintamaidon tai korvikkeen taustalla (tilanteessa, jossa rintakiinnitys on myöhässä - riittämättömän nesteytyksen, riittämättömän energiantarpeen täytön taustalla glukoosin ja plasman annolla) enkefalopatia, joka on ei selity erityisillä syillä, jotka alkoivat "letargiasta", ruokailusta kieltäytymisestä, oksentelusta, etenemisestä koomaan ja johon liittyy yleinen lihasten hypotensio, joka voidaan yhdistää raajojen patologiseen hypertonisuuteen, myoklonisiin kouristuksiin ja patologisiin silmämotorisiin oireisiin.
2. Krooninen ajoittainen muoto ilmenee missä tahansa iässä vastasyntyneen kauden jälkeen. Epäilyttävät merkit:
   • "ketoottinen hypoglykemia", jossa esiintyy voimakasta vaihtelevassa määrin ohimenevät neurologiset häiriöt (erityisesti alle 6 kuukauden ikäisillä ja yli 6-vuotiailla lapsilla);
   • aineenvaihduntakatastrofi, joka syntyi taustaa vasten hengitystien tulehdus, ripuli, "juhlaruoka" syöminen, kliinisesti erottamaton Reyen oireyhtymästä.
3. Krooninen progressiivinen muoto alkaa yleensä aikaisin lapsuus. Epäilyttävät merkit:
   • johtavia ovat psykomotorisen kehityksen etenevä hidastuminen ja etenevät tai ajoittain pahenevat ekstrapyramidaalisairaudet;
   • aliravitsemus, anoreksia, usein toistuva oksentelu;
   • metabolisen katastrofin kehittyminen, kuten kroonisessa ajoittaisessa muodossa, jota seuraa neurologisten oireiden lisääntyminen;
   • kliiniset ilmentymät immuunipuutos kroonisen kandidoosiinfektion muodossa;
   • osteoporoosi.

Minkä tahansa ikäisellä potilaalla, jolla on äkillinen aineenvaihduntakatastrofi, orgaanisen acidurian todennäköisyys on erittäin korkea.

OA:n yleiset laboratoriomerkit

Niitä löytyy vain aineenvaihduntakriisin aikana.

1. Asidoosi, johon liittyy lisääntynyt anioniväli.
2. Ketonemia, ketonuria (ei kaikissa OA:ssa).
3. Ketonemia, ketonuria yhdistettynä hyperglykinemiaan (isovaleria, propionihappoa, metyylimalonihappoa ja p-ketotiolaasin puutos - ketoottinen hyperglykinemia).
4. Hypoglykemia, hyperglykemia tai usein vaihtelevat verensokeriarvot.
5. Lisääntynyt laktaattitaso.
6. Kohonneet triglyseridipitoisuudet veressä (ei-vakio merkki).
7. Virtsahappopitoisuuden ajoittainen nousu.
8. Kohtalainen tai voimakas veren ammoniakkipitoisuuden nousu (voidaan havaita vain eläinproteiineilla tehdyllä stressitestillä).
9. Urean typen tason lasku.
10. Nostaa kreatiinifosfokinaasin tasoa.
11. Pansytopenia, neutropenia, trombosytopenia, alentuneet T- ja B-lymfosyyttien tasot, megaloblastinen anemia (jossakin OA).
12. Hiivasienten kasvu ulosteessa (tulee arvioida varoen, koska ulosteiden saastuminen perianaalisten poimujen mikro-organismeilla on todennäköistä).

Tähän mennessä eniten tehokas menetelmä OA:n vahvistava diagnoosi on aamuvirtsanäytteiden ja harvemmin veren kaasukromatografia ja massaspektrometria (herkkyys ja spesifisyys yli 90 %). Tämä menetelmä paljastaa (Willy Lennart, 2002):

• patognomonisten aineenvaihduntatuotteiden kertyminen virtsaan kaasukromatografialla on tehokkaampaa kuin verikoe (munuaistiehyet imevät tehottomasti orgaanisia happoja);
• karnitiinipitoisuuden lasku veressä ja virtsassa.

Hoidon yleiset periaatteet

1. Infektioiden, erityisesti influenssan ja vesirokon ehkäisy.
2. Aktiivinen ruumiinlämmön lasku minkä tahansa kuumeen kanssa (oA-potilaiden ei tule käyttää salisylaattia missään iässä).
3. Proteiinikuormituksen merkittävä lasku (akuuttijakson aikana ruoka lopetetaan, aminohappo- ja verivalmisteet ovat vasta-aiheisia; interiktaaljaksolla ruokavalion proteiinimäärän vähentäminen 2,0 - 0,5 g / kg), jos mahdollista ravintoa lukuun ottamatta sulamattomien aminohappojen lähdettä.
4. Katabolian vähentäminen lisäämällä ruuan kaloripitoisuutta hiilihydraattien vuoksi interiktaalisella jaksolla; aineenvaihduntakriisissä - kaloritarpeen täydentäminen antamalla suonensisäisesti 10-prosenttista glukoosiliuosta insuliinilla (pääasiallinen anabolinen hormoni). On hyväksyttävää pitää verensokeri hieman yli 3,33 mmol/l vastasyntyneillä ja 5,55 mmol/l vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla.
5. Myrkyllisten metaboliittien sitoutuminen ja poistaminen.
6. Karnitiinin puutteen korvaaminen (L-karnitiini 50-100 mg / kg / vrk).
7. Viallisen entsyymin aktiivisuuden lisääminen määräämällä kofaktoreita.

Niistä aineenvaihduntasairauksista, jotka vaativat ensiapua Ammoniakin vieroitushäiriöitä esiintyy. Proteiinin hajoaminen johtaa tuotantoon suuri numero typpeä ammoniakin muodossa kemiallinen, jolla on neurotoksinen vaikutus ja joka normaalisti muuttuu ureaksi ja erittyy virtsaan. Hyperammonemiat aiheuttavat "perinataalisen ajanjakson katastrofin". Sen oikea-aikainen diagnoosi mahdollistaa tehokas hoito(Taulukko 4).

Ammoniakin myrkkyjen poistuminen ureaksi tapahtuu useiden reaktioiden, niin kutsutun ureasyklin, kautta. Urean synteesiin tarvitaan viisi entsyymiä:

• karbamyylifosfaattisyntetaasi;
• ornitiinitranskarbamylaasi (ornitiinikarbamoyylitransferaasi);
• arginiinisukkinaattisyntaasi (arginiinisukkinaattisyntaasi);
• arginiinisukkinaattilyaasi (arginissukkinaasi);
• arginaasi.

Näiden entsyymien viat ovat yleisimpiä geneettisistä syistä hyperammonemia lapsilla. Lisäksi plasman ammoniakkipitoisuuksien selvä nousu voi tapahtua myös muiden synnynnäisten aineenvaihduntahäiriöiden yhteydessä. Päätapa typen erittyminen ihmisillä - osana ureaa, joka syntetisoituu maksassa, pääsee sitten verenkiertoon ja erittyy munuaisten kautta.

1 mooli ureaa, 1 mooli ammoniumioneja, 1 mooli hiilidioksidia (aktivoitu Mg +:lla ja ATP:llä) ja 1 mooli aspartaattiaminotyppeä osallistuvat muodostumiseen. Synteesin aikana ATP:tä kuluu 3 moolia, joista 2 muuttuu ADP:ksi ja F1:ksi ja kolmas AMP:ksi ja F1:ksi, siihen osallistuu peräkkäin 5 entsyymiä. Kuudesta urean synteesiin osallistuvasta aminohaposta yksi (N-asetyyliglutamaatti) toimii jonkin entsyymin aktivaattorina eikä osallistu kemiallisiin muutoksiin. Loput 5 - aspartaatti, arginiini, ornitiini, sitrulliini ja arginiinisukkinaatti - toimivat atomien kantajina, eli ne muodostavat virtsassa ureamolekyylin. Aspartaattia ja arginiinia löytyy proteiineista, kun taas kolmea muuta aminohappoa, ornitiinia, sitrulliinia ja argininosukkinaattia ei löydy proteiineista. Niiden päärooli on osallistuminen urean synteesiin, joka on syklinen prosessi. Siten urean synteesin aikana ei tapahdu ornitiinin, sitrulliinin, arginiinisukkinaatin ja arginiinin hävikkiä tai kerääntymistä, vain ammoniumioni, CO 2, ATP ja aspartaatti kuluvat.

Koska ammoniakki muuttuu myrkyttömäksi ureaksi ureakierrossa, kaikki sen synteesin rikkomukset aiheuttavat ammoniakkimyrkytys.

Lapsilla esiintyvät hyperammonemian kliiniset oireet liittyvät pääasiassa heikentyneeseen aivotoimintaan ja ovat samankaltaisia ​​​​syystä riippumatta.

I. Vastasyntyneiden kausi.

Oireet ilmaantuvat yleensä toisena elinpäivänä ja etenevät nopeasti. Seuraavat oireet voidaan erottaa: syömisen kieltäytyminen, oksentelu, letargia, takypnea, uneliaisuus, kouristukset, kooma, hepatomegalia, lämpötilan labilisuus (hypotermia), kallonsisäiset verenvuodot (koagulopatian vuoksi).

II. Nuoret lapset.

Oireet: kasvun hidastuminen, fyysinen kehitys, oksentelu, ruoan selektiivisyys, ruokahalun heikkeneminen, ataksia, enkefalopatia, johon liittyy letargia- ja letargiajaksoja, kouristuskohtaukset, henkinen jälkeenjääneisyys.

III. Vanhemmat lapset ja nuoret.

Oireet: krooniset neurologiset oireet, mielenterveyden häiriöt: sekavuusjaksot, psykoosit, poikkeavia muotoja käyttäytyminen, letargia, toistuva enkefalopatia, joka liittyy korkeaan proteiinin saantiin, stressi. Usein lapsilla, joilla on hyperammonemia, diagnosoidaan yleinen infektio. Aikaväli ensimmäisistä oireista peruuttamattomiin aivosairauksiin on hyvin lyhyt, joten plasman ammoniakkitaso on määritettävä jokaisesta lapsesta, jonka kliinisiä oireita ei voida selittää banaalilla infektiolla.

Hyperammonemioiden luokituksen ovat esittäneet Y. Zschocke, G F. Hoffmann (1999).

1. Hyperammonemia tyyppi 1 (johtuen karbamyylifosfaattisyntetaasin ja N-asetyyliglutamaattisyntetaasin puutteesta).
2. Hyperammonemia tyyppi 2 (johtuen ornitiinitranskarbamylaasin puutteesta).
3. Vastasyntyneiden ohimenevä hyperammonemia.

Diagnostiikka:

• ammoniakkilaktaatin tason hätämääritys veressä;
• yleisen hätätutkimusohjelman suorittaminen: hemogrammi, verensokeriarvojen määritys, elektrolyyttitutkimus, maksan toimintakokeet, koagulogrammi, happo-emästilan määritys, verikaasujen tutkimus;
• aminohappopitoisuuden hätämääritys verestä ja virtsasta;
• virtsan orgaanisten happojen tai oroottihapon pitoisuuden kiireellinen määrittäminen.

Diagnostiset kriteerit

Perus diagnostinen kriteeri on hyperammonemia. Kun ammoniakkipitoisuus veriplasmassa on 118 mmol / l, esiintyy oksentelua ja letargista tilaa, 175 mmol / l - kooma, 290 mmol / l - kouristuksia, 465 mmol / l - kuolema.

Käytössä aikainen vaihe sairaus on patognomoninen indikaattori kaasualkaloosi hyperammonemian keskeisen vaikutuksen vuoksi.

Vastasyntyneillä ja imeväisillä voi kuitenkin esiintyä metabolista alkaloosia (oksentelusta johtuvaa) tai metabolista (laktaatti)asidoosia (perifeerisen verenkierron heikkenemisen vuoksi). Tulokset kaikista laboratoriotutkimus, mukaan lukien erityiset aineenvaihduntaanalyysit, tulee saada muutaman tunnin sisällä ja tarvittaessa jopa yöllä. Ammoniakin tason tunteminen mahdollistaa sen erotusdiagnoosi ureasyklin entsyymien vikojen tasolla.

Jatkossa diagnoosin (kuten hyperammonemia) ja käyttäytymisen selkeyttämiseksi erotusdiagnoosi maksan vajaatoiminta (synnynnäinen hepatiitti, tyypin 1 tyrosinemia, galaktosemia, a-1-antitrypsiinin puutos, synteesihäiriöt sappihapot) on tarpeen määrittää maksan entsyymien taso. Urean kiertohäiriöissä ja orgaanisissa hapoissa (esim. propionihappohappouria, joka muodostaa noin 30 % vakavista synnynnäisistä hyperammonemioista) ureasynteesi estyy asetyyli-CoA:n puutteen (vaatii N-asetyyliglutamaatin synteesiä orgaanisten happojen avulla) ja eston seurauksena. N-asetyyliglutamaatin muodostuminen orgaanisten happojen vaikutuksesta. Sairauden alkuvaiheessa orgaaninen aciduria liittyy maitohappoasidoosiin, mutta oksentelusta johtuva alkaloosi on joskus mahdollista.

Ammoniakkitasot voivat nousta liiallisen lihastoiminnan seurauksena avustetun ventilaation, vastasyntyneen hengitysvaikeusoireyhtymän tai yleistyneiden kohtausten jälkeen. Näissä tapauksissa ammoniakkipitoisuus ylittää harvoin 180 µmol/L.

Ohimenevä hyperammonemia, joka johtuu avoimesta laskimotiehyestä (ductus venosus), erityisesti vastasyntyneillä, joilla on hengitysvaikeusoireyhtymä. MN:iden plasmapitoisuus< 1,6 мкмоль/л.

Tällä hetkellä hyperammonemiaan (veriplasman vapaiden ammoniumionien pitoisuus ylittää 200 µmol/l ja 350 mg/dl) on kehitetty hätähoitoa.

Tässä tapauksessa on välttämätöntä:

• lopettaa proteiinin saanti;
• keskeyttää katabolisen tilan korkeakalorisella infuusiohoito(> 120 kcal/kg/päivä);
• lisätä arginiinia ornitiinikierron (ureasyklin) toiminnan ylläpitämiseksi;
• ammoniakin detox.

Kahden ensimmäisen tunnin aikana suoritetaan seuraava infuusiohoito:

• 20 % glukoosia 20 ml/kg (tarkista veren laktaatti 2 tunnin kuluttua); arginiinihydrokloridi 360 mc/kg (»2 mmol/kg, yksi molaarinen liuos = 2 ml/kg); karnitiini 50 mg/kg; Na-bentsoaatti 350 mg/kg + Na-fenyylibutyraatti tai fenyyliasetaatti 250 mg/kg (älä käytä, jos epäillään orgaanista aciduriaa).

• arginiinihydrokloridi 350 mg/kg;
• natriumbentsoaatti 250 mg/kg (älä anna, jos epäillään orgaanista aciduriaa);
• fenyyliasetaatti - 250-500 mg / kg (älä anna, jos epäillään orgaanista aciduriaa);
• glukoosi 10-20-30 mg/kg;
• intralipidi 0,5-1 g/kg aina 3 g/kg asti (kontrollitriglyseridit);
• sopiva määrä nestettä ja elektrolyyttejä.

Sitä paitsi:

• karnitiini 100 mg/kg/vrk 3-4 annoksena (vähennä, jos ureasyklin vika varmistuu);
• pakkodiureesi (furosemidi 2 mg/kg suun kautta tai 1 mg/kg suonensisäisesti 6 tunnin välein);
• älä anna ketohappoja.

Ennuste on huono, jos kooma kestää yli 3 päivää, ja myös kallonsisäisen verenpaineen oireet ja merkit ilmenevät.

Joukossa useita muotoja yleisimmät hyperammonemiat ovat seuraavat (J. Zschocke, G. Hoffman, 1999).

Karbamyylifosfaattisyntetaasin puutos (tyypin I hyperammonemia)

Useimmissa tapauksissa vika esiintyy satunnaisesti, mutta autosomaalista resessiivistä tartuntaa ei voida sulkea pois.

Kliiniset oireet riippuvat vakavuudesta entsyymien puutos. klo täydellinen poissaolo entsyymi, tauti etenee nopeasti ja kuolema voi tapahtua 2-3 päivässä. Vastasyntyneillä, joilla on epätäydellinen entsyymin esto, taudin kulku on lievempi. Karbamyylifosfaattisyntetaasin puutteen myöhäiset muodot tunnetaan ja ilmenee kehitysvammaisuus, oksentelukohtauksia, letargiaa.

Neurologisten häiriöiden vakavuus selittyy paitsi myrkytyksellä, myös aivokuoren vaurioilla. pallonpuoliskot ja pikkuaivot, hermosolujen vauriot, fibrillaaristen astrosyyttien lisääntyminen ja skleroottiset muutokset.

Laboratoriodiagnostiikka:

• hyperammonemia ilman tiettyjen aminohappojen tason nousua plasmassa;
• glutamiinin ja alaniinin sekundaarinen nousu;
• virtsassa ei ole orottihappoa tai sen pitoisuus on vähentynyt.

Hoito. Ruokavalio kanssa alhainen sisältö proteiini - 0,6 g / kg / vrk luonnontuote ja 0,6 g/kg/vrk välttämättöminä aminohappoina. N-asetyyliglutamaattisyntetaasin puutteessa oraalinen karbamyyliglutamaatti on tehokas.

Ennuste. Eloonjääneiden lasten kehityksen viivästyminen on mahdollista.

Ornitiinitranskarbamylaasin puutos (tyypin II hyperammonemia)

Entsyymi katalysoi sitrulliinin tuotantoa. Entsyymivika periytyy X-kytketyllä hallitsevalla tavalla.

Homotsygoottiset miehet kärsivät enemmän kuin heterotsygoottiset naiset. Vastasyntyneillä pojilla on samat kliiniset oireet kuin vaikeassa hyperammonemiassa. Poistetut muodot simuloivat Reyen oireyhtymää. Muutokset hermostossa johtuvat aivopuoliskon harmaan ja valkoisen aineen rappeutumisprosesseista. Löytyy monia epänormaaleja astrosyyttejä, ytimien kalpeutta, muutoksia hermosolujen sytoplasmassa.

Laboratoriodiagnostiikka:

• kohonneet glutamiini- ja oroottihapon tasot, vähentynyt sitrulliini;
• heterotsygoottisilla tytöillä proteiinikuormituksen jälkeen voidaan määrittää ammoniakki ja ornitiini sekä orottihapon erittyminen virtsaan.

Diagnoosi voidaan vahvistaa määrittämällä normaalisti vain maksassa esiintyvän entsyymin aktiivisuus. Prenataalinen diagnoosi tehdään sikiön maksabiopsialla.

Hoito. Samanlainen kuin karbamyylifosfaattisyntetaasin puutos, paitsi että sitrulliinia voidaan käyttää arginiinin sijasta.

Ennuste. Kun vastasyntyneiden entsyymipuutos on alle 2 % normista, paraneminen tapahtuu ensimmäisen viikon aikana; aktiivisuus alle 14 % ja oikea-aikainen ruokavalio, henkinen ja fyysinen kehitys voi edetä tyydyttävästi. Oireettomilla kantajilla on kohtalainen keskushermoston toimintahäiriö verrattuna terveisiin.

Sitrullinemia (arginiinimeripihkahapon synteesin puute)

Sairaus perustuu arginiinisukkinaattisyntetaasin puutteeseen, mikä johtaa jyrkkä nousu sitruliini plasmassa ja lisääntynyt tämän aminohapon erittyminen virtsaan. Sairaus periytyy autosomaalisesti resessiivisesti.

On olemassa merkittävää kliinistä ja geneettistä polymorfismia oireettomista muodoista vakaviin kuolemaan johtaviin muodoihin.

Kaikille muodoille on ominaista henkinen jälkeenjääneisyys ja neurologiset oireet. Entsyymin täydellisen eston yhteydessä jo ensimmäisenä elinpäivänä imetyksen jälkeen esiintyy letargiaa, hypotensiota, kouristuksia ja koomaa. Kuolema voi tapahtua ensimmäisenä elämänpäivänä. Kuolleiden lasten aivojen morfologinen tutkimus paljastaa hermosolujen rappeutumista ja myelinaatiohäiriöitä. Gliasolut ovat suurentuneet ja sisältävät merkittäviä lipidisulkeumia.

Laboratoriodiagnostiikka:

• plasman sitrulliinipitoisuuden nousu. Diagnoosi vahvistetaan määrittämällä entsyymin aktiivisuus leukosyyteissä, fibroblasteissa, maksasoluissa;
• hyperammonemiaa vastasyntyneillä, joilla on sitrullinemia, ei aina havaita. Kliiniset oireet eivät korreloi plasman ammoniakkipitoisuuden kanssa;
• Prenataalinen diagnoosi perustuu entsyymiaktiivisuuden määrittämiseen lapsivesiviljelmässä.

Hoito. Vähäproteiininen ruokavalio (1,2-1,5 g / kg / vrk), johon on lisätty arginiinia (0,4-0,7 g / kg).

Ennuste. Vastasyntyneillä, joilla on vaikea kliiniset oireet taudin ennuste on erittäin huono. Lievissä muodoissa potilaat reagoivat yleensä hyvin proteiinirajoitteiseen ruokavaliohoitoon.

Argininemia

Terheggen et ai. kuvasivat taudin ensimmäisen kerran vuonna 1969.

Perinnön tyyppi on autosomaalinen resessiivinen.

Ihmisen maksan arginaasigeeni on kartoitettu kromosomiin 6q23.

Ensisijainen biokemiallinen vika on entsyymin, arginaasin, puute, joka katalysoi arginiinin hajoamista ornitiiniksi ja ureaksi.

Oireet ilmaantuvat yleensä 6 kuukauden iän jälkeen: oksentelu, ärtyneisyys, psykomotorinen hidastuminen. Vastaanottaja yleisiä oireita vanhemmilla lapsilla esiintyy etenevää spastisuutta ja jalat ristissä, spastinen diplegia, ataksia, koreoatetoosi ja kouristukset. Kliiniset oireet johtuvat kroonisesta ammoniakkimyrkytyksestä. Arginiinin kertymisen myrkyllinen vaikutus on tärkeä, mikä johtaa henkiseen kehitysvammaisuuteen toisen elinvuoden jälkeen.

Laboratoriodiagnostiikka:

• lisääntynyt sisältö plasman arginiini;
• arginaasiaktiivisuuden määrittäminen erytrosyyteissä;
• lisääntynyt oroottihapon pitoisuus määritetään virtsasta;
• Kohdunsisäinen diagnoosi on mahdollista määrittämällä arginaasin entsymaattinen aktiivisuus sikiön punasoluissa.

Hoito. Arginiiniton ruokavalio. Rajoitettu välttämättömien aminohappojen sekoitusterapia yleinen vastaanotto orava.

Arginiini-meripihkahappo aciduria

S. Alan kuvasi taudin ensimmäisen kerran vuonna 1958. Perinnön tyyppi on autosomaalinen resessiivinen.

Mutanttigeeni sijaitsee 7. kromosomissa.

Ensisijainen biokemiallinen vika on arginiinisukkinaasientsyymin puute, joka katalysoi arginiinin ja fumaraatin muodostumista arginiinimeripihkahaposta. Kliinisten oireiden ja biokemiallisten muutosten vakavuus vaihtelee merkittävästi. Vastasyntyneen taudin muodossa vakava hyperammonemia kehittyy muutaman ensimmäisen elinpäivän aikana, ja kuolleisuus on erittäin korkea. Lyhyen oireettoman jakson jälkeen esiintyy syömisen kieltäytymistä, anoreksiaa. Sitten vastasyntyneistä tulee uneliaisuus, keskushermoston laman merkkejä ja lopulta kooma ilmaantuu. On myös hengitysvaikeuksia lihasten hypotensio, kouristusoireyhtymä, hepatomegalia, oksentelu. Kuolinsyynä oli uniapnea ja sydämenpysähdys.

Taudin subakuuteissa tai myöhäisissä muodoissa ensimmäiset kliiniset oireet voivat ilmaantua varhaislapsuudessa. Tärkeä oire on neurologiset häiriöt: kouristukset, ohimenevä ataksia, psykomotorinen jälkeenjääneisyys tai henkinen jälkeenjääneisyys. On oireita, kuten oksentelua, hepatomegaliaa, lisääntynyttä haurautta ja hiusten kuivuutta.

Laboratoriotiedot:

• arginiinimeripihkahapon pitoisuuden kasvu virtsassa, veressä ja aivo-selkäydinnesteessä;
• kohtalainen maksaentsyymien nousu;
• arginiinimeripihkahappoa löytyy myös lisääntyneenä määränä lapsivedestä, jos sikiö on sairas.

Hoito: perustuu proteiinirajoitukseen. Arginiinin käyttöä pidetään tarkoituksenmukaisena vähäproteiinisen ruokavalion taustalla.

Havainnojemme joukossa ovat seuraavat.

Lapsi G., 2 vuotta 3 kuukautta vanha, lähetettiin CMCC:lle ja PD:lle aivohalvauksen diagnoosilla. Viivästynyt psykomotorinen kehitys.

Valitukset sisäänpääsyn yhteydessä: ärtyneisyys, aggressiivisuus, pistävä virtsan haju.

Proband 1. synnytyksen 1. raskaudesta. Raskaus eteni keskeytymisuhan kanssa 13 viikosta lähtien. Säilöntähoitoa suoritettiin. Toimitusaika 38 viikkoa. Syntyi tyttö, m=2900 g, L=49 cm, napanuoran kolminkertainen sotkeutuminen kaulan ympärille. Hänet kotiutettiin synnytyssairaalasta 8. päivänä diagnoosilla 1. asfyksia, 1. asteen NGLD.

Häntä imetettiin jopa 7 kuukautta. Vuoteen asti hän oli unelias, unelias. Kestää päätä 5 kuukaudesta alkaen, istuu 9 kuukaudesta alkaen, kävelee 1 vuoden iästä 2 kuukaudesta alkaen. 4 kuukauden iästä lähtien oli terävä virtsan haju (" ammoniakkia"). 1. elinvuotena kärsinyt akuutti keuhkoputkitulehdus. 11 kuukauden iästä lähtien tyttö alkoi kieltäytyä ruoasta, esiintyi säännöllistä oksentelua. Lapsesta tuli aggressiivinen, helposti kiihtyvä, huono kontakti. Neurologi tutki ensimmäisen kerran 1 vuoden 8 kuukauden iässä, diagnosoitu aivohalvaus, atooppinen-ataksinen muoto. Hoito suoritettiin. Hoito ei ole tehokasta. Kävelyhäiriöitä on havaittu 2-vuotiaasta lähtien: hän kompastuu, usein kaatuu. Lapsi ei leiki lasten kanssa, ei ole kiinnostunut leluista, ei puhu.

Fenotyypin ominaisuudet

Lapsi vähentynyt ravinto. Iho vaalea, kuiva. Hiukset ovat ohuet ja vaaleat. Pään ympärysmitta 50 cm, ulkoneva otsa. silmänhalkeamia D>S, epicanthus, strabismus. lyhyt nenä. Korkea taivas. Kylkiluu leveä. Nivelten hyperliikkuvuus Yläraajat. Varus pysähtyy. II ja III sormen osittainen ihosyndaktyylia. Neurologinen tila: S

Laboratoriotutkimus:

• veren aminohappotason tutkimuksessa PICO TAG -menetelmällä havaittiin lysiinin ja treoniinin lisääntyminen;
• Päivittäisen virtsan aminohappojen TLC: lisääntynyt ornitiini, arginiini, glysiini, asparagiinihappo;
• virtsahapon taso on 2 kertaa normaalia korkeampi;
• aivojen tietokonetomografiassa kohtalaisen voimakkaat vesipään merkit määritetään kammiojärjestelmän ja subaraknoidisen tilan lievän laajentumisen muodossa aivokuoren kohtalaisella hypoplasialla;
• Sydämen ultraääni: dysplastinen kardiopatia;
• Maksan ultraääni: maksa + 3,5 cm:n reuna on suljettu, parenkyyma on rakeinen, merkittävästi lisääntynyt kaikukyky;
• Haima: kapselin paksuuntuminen, lisääntynyt kaikukyky;
• Munuaisten ultraääni: suolapinnoite;
• virtsatestiä suoritettaessa - typpitesti = 1,3 (N - 1,1 g / l).

Proteiinipitoisen ruokavalion käyttöönoton jälkeen lapsen tila parani merkittävästi.

Ottaen huomioon valitukset, anamneesi ja lisätutkimusmenetelmien tiedot, lapsella todettiin ornitiinitranskarbamylaasin puutos (hyperammonemia) X-kytketyllä vallitsevalla perinnöllä. Viivästyminen psykopuheen kehityksen tahdissa. Dysplastinen kardiopatia. Dysmetabolinen nefropatia.

Huolimatta siitä, että ajoittain esiintyvä anemia ja hemolyysi ovat ominaisia ​​useille orgaaniselle acidurialle ja hyperammonemialle, viidellä potilaalla havaitsimme tapauksia, joissa nämä oireet johtuivat erytrosyyttien itusolujen entsymaattisista virheistä - perinnöllisistä punasolujen entsymopatioista. Järjestelmällisimmät niistä ovat seuraavat.

• Glutationireduktaasin puutos. Ei liity hemolyysiin. Todennäköisin syy on riboflaviinin puute.
• Glutationiperoksidaasin puutos. Suhdetta hemolyysiin ei ole varmistettu.
• Glutationin synteettisten entsyymien puute. Näiden entsyymien (gamma-glutamyyli-kysteiinisyntetaasi ja glutationisyntetaasi) sekä punasolujen että kudosten puutos on mahdollista. Kliininen kuva riippuu entsyymiaktiivisuuden vähenemisen asteesta ja siitä, vaikuttaako gamma-glutamiinisykli ei-erytroidikudoksessa.
• 2-gamma-glutamyylikysteiinisyntetaasin puute ilmenee entsyymin jäännösaktiivisuutena 5 %:n tasolla ja siihen liittyy ajoittainen keltaisuus, splenomegalia, kivien muodostuminen, neurologiset häiriöt ja yleistynyt aminoasiduria.
• 2-glutationisyntetaasin riittämättömyys ja entsyymiaktiivisuuden väheneminen, vain punasoluissa on krooniselle hemolyysille tyypillisiä merkkejä kudosentsyymin osallisuudesta, näiden oireiden lisäksi neurologisia häiriöitä, henkistä jälkeenjääneisyyttä ja 5-oksoproliinin liikatuotantoa oksoprolinurian kanssa. huomioitu.
• Glykolyyttisten entsyymien puute. Kenraali kliiniset oireet On krooninen anemia, retikulosytoosi ja ajoittainen hyperbilirubinemia. Anemian taso nousee virusinfektiot. Useimmilla pikkulapsilla, joilla on puutos glykolyyttisissä entsyymeissä, on vastasyntyneen aikana merkittävä hyperbilirubinemia, jonka taso saattaa vaatia vaihtosiirtoa. Glykolyyttisen entsyymin puutteesta ei ole patognomonisia merkkejä. Tämän entsyymiryhmän perinnöllisiä häiriöitä on syytä olettaa, jos kroonista hemolyyttistä anemiaa ei voida selittää useammin perinnöllisiä syitä sferosytoosi ja hemoglobinopatiat.
• Pyruvaattikinaasin puutos. Pyruvaattikinaasia koodaa kaksi eri geeniä. Yksi (kartoitettu kromosomiin 1) ilmentyy maksassa ja punasoluissa; toinen (kartoitettu 15. kromosomiin) - lihaksissa ja leukosyyteissä. Hemolyysi havaitaan homotsygooteissa 1. kromosomissa sijaitsevan epänormaalin geenin vuoksi. Hemolyysi voi olla hyvin voimakasta. Splenektomian yhteydessä hemolyysin intensiteetti vähenee säilyttäen samalla suuri määrä retikulosyyttejä.
• Glukoosi-fosfaatti-isomeraasin puute. Toiseksi yleisin perinnöllinen entsymopatia. Geeni sijaitsee 19. kromosomissa. Taudin pääasiallinen ilmentymä on hemolyysi. Tämän entsyymin puutteesta johtuva hemolyyttinen anemia katsotaan vastasyntyneiden polyhydramnionin syyksi. Aikuisilla splenektomialla on kohtalainen teho.
• Heksokinaasin puutos. Harvinainen perinnöllinen vika. Geeni sijaitsee 10. kromosomissa.
• Fosfoglyseraattikinaasin puutos. X-linkitty vika. Naiset kärsivät vaihtelevan vaikeusasteisesta hemolyysistä. Miehillä vikaan liittyy vakava hemolyysi, henkinen jälkeenjääneisyys, puheen heikkeneminen ja muut neurologiset häiriöt.
• Fosfofruktokinaasin puutos. Entsyymi koostuu 2 tyyppisistä alayksiköistä - lihas (geeni 1. kromosomissa) ja maksa (geeni 21. kromosomissa). Hemolyysi tapahtuu vain, kun entsyymiaktiivisuus on alle 50%. Kuitenkin jo 50-prosenttisella entsyymiaktiivisuudella havaitaan voimakas lihasten hypotensio. Lisäksi tässä entsyymissä on toisen tyyppinen vika, jossa on vähän hemolyysiä eikä lihasvaurioita.
• Trioosifosfaatti-isomeraasin puutos. Mukana neurologiset häiriöt ja viivästynyt psykomotorinen kehitys, kehittyy 6 kuukauden kuluttua.
• Puriinien ja pyrimidiinien aineenvaihduntahäiriöt, joihin liittyy hemolyysi.
• Pyrimidiini-5'-nukleotidaasin puutos. Yksi yleisimmistä entsymopatioista liittyy hemolyysiin. Anemia on lievä ja keskitasoinen tutkinto vakavuus, splenomegalia, taipumus muodostaa pigmenttikiviä sappirakko. Splenektomia on tehoton.
• Liiallinen adenosiinideminaasi. Se periytyy autosomaalisesti hallitsevalla tavalla. Vastasyntyneen aikana havaitaan hyperbilirubinemia. Anemia vanhemmalla iällä lievä aste ja retikulosytoosi.
• Adenylaattikinaasin puute. Yhteyttä hemolyyttiseen anemiaan ei ole todistettu.

Väliaineenvaihdunnan häiriöiden ryhmään kuuluvat aineenvaihduntahäiriöt rasvahapot, hiilihydraatit ja niiden kuljetus, mitokondriohäiriöt, vitamiinin puutoshäiriöt, aminohappojen kuljetushäiriöt, kivennäisaineenvaihduntahäiriöt.

Toinen ryhmä koostuu biosynteesin ja monimutkaisten molekyylien hajoamisen häiriöistä - puriinien ja pyrimidiinien aineenvaihdunnan viat, lysosomaaliset varastoinnin sairaudet, isoprenoidien ja sterolien aineenvaihdunnan peroksisomaaliset häiriöt, sappihappojen ja heemien aineenvaihduntahäiriöt, synnynnäiset glykosylaatio, lipoproteiiniaineenvaihdunnan häiriöt.

Muutokset tässä aineenvaihduntasairauksien ryhmässä, toisin kuin edellisessä, ilmenevät hitaasti etenevänä kuluna, ja ne tunnistetaan huonosti tavanomaisissa aineenvaihduntatutkimuksissa. Niiden tunnistamiseksi tarvitaan erityisiä tutkimuksia.

Kolmas ryhmä aineenvaihduntahäiriöitä - välittäjäaineiden viat ja niihin liittyvät häiriöt - glysiinien ja seriinien, pteriinien ja biogeenisten amiinien, gamma-aminobutyraattien aineenvaihduntahäiriöt. Toivomme, että voimme ilmoittaa tästä lähitulevaisuudessa.

Yritämme rikkoa yleiskäsityksen, että vain biokemistit voivat ymmärtää aineenvaihduntahäiriöitä.

Jos elämässäsi oli niin mahtavia biokemian opettajia kuin professori Aron Abramovich Utevsky ja sellaisia ​​kollegoita kuin biokemisti professori Ivan Fedorovich Paskevich, niin vakaumus siitä, että kliinikko voi ymmärtää aineenvaihduntataudit, on aina kanssasi. Sinun tarvitsee vain yrittää selittää kaikki selkeästi.

Kirjallisuus

1. Berezov T.T., Korovkin B.F. Biologinen kemia. M., Medicine, 1990, 528 s.
2. Berman R.E., Vaughan V.K. Pediatrian opas. M., Medicine, 1991, osa 2, 540 s.
3. Bochkov N.P. Kliininen genetiikka. M., Medicine, 2001, 388 s.
4. Bradbury M. Veri-aivoesteen käsite: Per. englannista. M., Medicine, 1983, 421 s.
5. Veltishchev Yu.E., Bochkov N.P. Ihmisen perinnöllinen patologia. M., USSR Academy of Medical Sciences, 1992, v. 2, 246 s.
6. Gerasimova N.S., Steklova I.V., Tuuminen T. Fenyylialaniinin määritysmenetelmät plasmassa ja paperille kuivatuissa veripisteissä // Laboratorioliiketoiminta, 1995, nro 3, s. 38-41.
7. Gorbunova V.N., Baranova B.C. Johdatus perinnöllisten sairauksien molekyylidiagnostiikkaan ja geeniterapiaan. Pietari, Erikoiskirjallisuus, 1997, 287 s.
8. Zapadnyuk V.I., Kuprash L.P., Zaika M.U., Bezverkhaya I.S. Aminohapot lääketieteessä. K., Health, 1982, 199 s.
9. Kopylova N.V., Bankov A.D. Kuinka elää fenyyliketonurian kanssa? - Republican Center for Neonatal Screening, Moskova, 1990, 223 s.
10. Lambot P. Vastasyntyneiden sairauksien havaitseminen ja sen kriteerit / / Rew. Med. Liedge, 1984, nro 10, s. 410-412.
11. Mac Murray U. Ihmisen aineenvaihdunta. Perusopetuksia biokemian suhteesta fysiologiaan ja patologiaan. M., Mir, 1980, 368 s.
12. Marshall William J. Kliininen biokemia: TRANS. englannista / toim. Dr. med. Tieteet N.I. Novikov. Pietari, Nauka RAN, 2000, 367 s.
13. Murray R., Groener D., Meyes P., Rodwell. Ihmisen biokemia: Per. englannista. /Toim. L.M. Ginodman. M., Mir, 1993, v. 2, 414 s.
14. Novikova I.V., Pesochina E.A., Tikotskaya A.G. Vastasyntyneiden fenyyliketonurian 10 vuoden massaseulonnan tulokset // Ultraääni perinataalinen diagnostiikka. Kharkov - Lvov, 1997, nro 8, s. 197-208.
15. Rokitsky P.F. biologiset tilastot. Minsk: VSH, 1967, 327 s.
16. perinnölliset häiriöt neuropsyykkinen kehitys lapset. Ed. P.A. Temina, L.3. Kazantseva. M., Medicine, 1998, 518 s.
17. Encyclopedia of Clinical Laboratory Tests. Ed. R. Titza: Per. englannista. Ed. prof. V.V. Menshikov. M., Labinform, 1997, 942 s.
18. Kirsten K. Ahring. Kokemuksemme PreKunil-tableteista. Neuropediatric Department, John F. Kennedy Institute, Glostmp, Tanska. 2002.-1-12 s.
19. I G Jennings, R G H Cotton, B Kobe. Fenyymutaatioiden rakenteellinen tulkinta auttaa tunnistamaan genotyypi-fenotyyppikorrelaatioita fenyyliketonuriassa // Genetiikka. - 2000, - nro 8. - s. 683-696.
20. Giovannini M, Fiori L. PKU hoidetuilla ja antreated adalteilla.// 5th Meeting of the International Society for neonatal seulonta. — Milanon yliopisto, Italia. 2002. -30 hieroa.
21. Harvey L. Levy. Vastasyntyneiden seulonta Paikalta diagnoosiin ja hoitoon.// Kansainvälisen vastasyntyneiden seulontayhdistyksen 5. kokous. Boston, Massachusetts, Yhdysvallat. - 2002. - 22-24 s.
22. Rex Moats. Aivojen fenyylialaniinipitoisuus: Relevanc ruokavalion hallintaan PKU:ssa.// Synnynnäisten virheiden tarkistussarja nro 11. - Lasten sairaala Los-Angeles, USA. 2001. - 8 s.
23. Elizabeth J., Quackenbush ja Harvey Levy. Vastasyntyneiden seulonnan avulla havaitun epätyypillisen biopteriinisyntaasin puutteen seuranta // Kansainvälisen vastasyntyneiden seulonnan seuran kolmas kokous ja 12. kansallinen vastasyntyneiden seulontasymposium. Boston, Massachusetts, Yhdysvallat. -1996. - 57 s.

Jos löydät virheen tältä sivulta, korosta se ja paina Ctrl+Enter.

Aineenvaihduntahäiriöt tunnetaan, koska niissä ei ole kaikkia viittä entsyymiä, jotka katalysoivat ureasynteesireaktioita maksassa (kuva 30.13). Nopeutta rajoittavat vaiheet ovat luultavasti karbamoyylifosfaattisyntaasin (reaktio 1), o(reaktio 2) ja arginaasin (reaktio 5) katalysoimat reaktiot. Koska ammoniakki muuttuu myrkyttömäksi ureaksi ureakierrossa, kaikki ureasynteesin häiriöt aiheuttavat ammoniakkimyrkytys. Jälkimmäinen on selvempi, kun reaktio 1 tai 2 estetään, koska sitrulliinin synteesin aikana ammoniakki on jo kovalenttisesti sitoutunut hiiliatomiin. Kaikille ureakierron häiriöille yhteisiä kliinisiä oireita ovat oksentelu (lapsilla), vastenmielisyys proteiinipitoista ruokaa kohtaan, koordinaatiohäiriöt, ärtyneisyys, uneliaisuus ja henkinen jälkeenjääneisyys.

Kaikkien alla käsiteltyjen sairauksien kliiniset ilmenemismuodot ja hoitomenetelmät ovat hyvin samankaltaisia. Merkittäviä parannuksia nähdään proteiinin rajoittamisella ruokavaliossa, ja monet aivosairaudet voidaan estää. Ruokaa tulee nauttia usein, pieninä annoksina, jotta vältetään veren ammoniakkipitoisuuden nopea nousu.

Tyypin I hyperammonemia

Kuvataan tapaus sairaudesta, joka liittyy karbamonifosfaattisyntaasin puutteeseen (reaktio 1, kuva 30.13). Tämä sairaus on todennäköisesti perinnöllinen.

Hyperammonemia tyyppi II

Lukuisia opuutteeseen liittyviä sairaustapauksia on rekisteröity (reaktio 2, kuva 30.13). Tämä sairaus liittyy geneettisesti X-kromosomiin. Äidillä on myös hyperammonemia ja vastenmielisyys proteiinipitoista ruokaa kohtaan. Ainoa pysyvä laboratorio- ja kliininen indikaattori on veren, aivo-selkäydinnesteen ja virtsan glutamiinipitoisuuden nousu. Tämä ilmeisesti heijastaa glutamiinisynteesin lisääntymistä glutamiinisyntaasin toimesta (kuva 30.8), mikä johtuu kudosten ammoniakin tason noususta.

sitrullinemia

Tämä harvinainen sairaus periytyy todennäköisesti resessiivisesti. Sille on ominaista suuri määrä sitrulliinia (1-2 g päivässä) erittyy virtsaan. sitruliinipitoisuus plasmassa ja aivo-selkäydinnesteessä lisääntyy merkittävästi. Yhdellä potilaista arginipuuttui kokonaan (reaktio 3, kuva 30.13). Tämän entsyymin modifikaatio löydettiin toiselta potilaalta. Tämän potilaan fibroblastiviljelmässä argininosukkinaattisyntaasin aktiivisuudelle oli tunnusomaista sitrulliinin arvo, joka oli 25 kertaa tavallista korkeampi. Todennäköisesti täällä tapahtui mutaatio, joka aiheutti merkittävän, mutta ei "tappavan" muutoksen entsyymin katalyyttisen keskuksen rakenteessa.

Sitrulliini (sekä argininosukkinaatti, katso alla) voi toimia "jätteenä" typen kantajana, koska se sisältää ureasynteesiin "tarkoitettua" typpeä. Arginiinin saanti lisää sitrulliinin erittymistä potilailla, joilla on kyseinen sairaus. Samoin bentsoaatin kulutus "kanavoi" ammoniumtyppeä hippuraattikoostumukseen (glysiinin kautta) (katso kuva 32.2).

Argininosukkinaattihappohappoa

Tälle harvinaiselle, resessiivisesti periytyvälle sairaudelle on ominaista lisääntynyt argininosukkinaattipitoisuus veressä, aivo-selkäydinnesteessä ja virtsassa; siihen liittyy usein hiusten kasvun heikkeneminen. Vaikka sairauden sekä varhaisen että myöhäisen ilmentymän tapauksia tunnetaan, se kehittyy yleensä noin kahden vuoden iässä ja johtaa kuolemaan jo varhaisessa iässä.

Tämä sairaus liittyy argininosukkinaasin puuttumiseen (reaktio 4, kuva 30.13). Terveiden ihmisen ihon fibroblastien viljelmässä tämän entsyymin aktiivisuus voidaan rekisteröidä, kun taas argininosukkinaattihappoa sairastavilla potilailla se puuttuu. Potilailla argininosukkinaasi puuttuu myös aivoista, maksasta, munuaisista ja punasoluista. Diagnoosi selviää melko helposti: potilaan virtsa tutkitaan kaksiulotteisella kromatografialla paperilla ja argininosukkinaatti havaitaan. Jos virtsaa ei analysoida heti, vaan jonkin ajan kuluttua, kromatogrammiin ilmestyy lisätäpliä, jotka kuuluvat syklisiin anhydrideihin, jotka muodostuvat argininosukkinaatista. Diagnoosin vahvistamiseksi mitataan punasolujen argininosukkinaasipitoisuus. Varhaista diagnoosia varten voidaan analysoida napanuorasta otettu veri. Koska argininosukkinaasia löytyy myös lapsivesien soluista, diagnoosi voidaan tehdä lapsivesitutkimuksella (lapsirakon pisto). Samoista syistä, jotka mainittiin sitrullinemiaa koskevassa keskustelussa, arginiinin ja bentsoaatin käyttö näillä potilailla lisää typpeä sisältävien metaboliittien erittymistä.

Hyperargininemia

Tälle ureasynteesin häiriölle on tunnusomaista lisääntynyt arginiinipitoisuus veressä ja aivo-selkäydinnesteessä, alhainen arginaasin pitoisuus punasoluissa (reaktio 5, kuva 30.13) ja useiden aminohappojen määrän lisääntyminen virtsaan, kuten tapahtuu lysiini-kystinuriassa. Ehkä tämä heijastaa kilpailua toisaalta arginiinin ja toisaalta lysiinin ja kystiinin välillä munuaistiehyissä tapahtuvassa uudelleenabsorptioprosessissa. Jos potilas siirretään vähäproteiiniselle ruokavaliolle, veriplasman ammoniakkipitoisuus ja virtsan aminohappojen määrä laskee.

KIRJALLISUUS

Adams E., Frank L. Metabolism of proline and the hydroksipro-lines, Annu. Rev. Biochem., 1980, 49, 1005.

Batshaw M. L. et ai. Ureasynteesin synnynnäisten virheiden hoito. Vaihtoehtoisten jätetypen synteesin ja ekspression polkujen aktivointi, N. Engl. J. Med., 1982, 306, 1387. Felig P. Aminohappometabolia ihmisessä, Annu. Rev. Biochem., 1975, 44, 933.

Msall M. et ai. Neurologinen tulos lapsilla, joilla on synnynnäisiä ureasynteesin virheitä. Ureasyklin entsymopatioiden tulos, N. Engl. J. Med., 1984, 310, 1500.

Nyhan W. L. Aminohappoaineenvaihdunnan perinnölliset häiriöt. Patterns of Clinical Expression and Genetic Variation, Wiley, 1974.

Ratner S. Arginiinin ja urean synteesin entsyymit, Adv. Enzy-mol., 1973, 39, 1.

Ratner S. Pitkä näkemys typen aineenvaihdunnasta, Annu. Rev.

Biochem., 1977, 46, 1.

Rosenberg L. E., Scriver C. R. Disorders of amino acid metabolia, luku 11. Teoksessa: Metabolic Control and Disease, Bondy P. K., Rosenberg L. E. (toim.), Saunders, 1980.

Stanbury J. B. et ai. The Metaboli Basis of Herited Disease, 5. painos, McGraw-Hill, 1983.

Torchinsky Y. M. Transamination: Sen löytö, biologiset ja kliiniset näkökohdat (1937-1987), Irends Biochem. Sc., 1987, 12, 115.

Tyler B. Typen yhdisteiden assimilaation säätely, Annu. Rev. Biochem., 1978, 47, 1127.

Wellner D., Weister A. Tutkimus ihmisen aminohappoaineenvaihdunnan ja kuljetuksen synnynnäisistä virheistä, Annu. Rev. Biochem., 1981, 50, 911.

Kuvaus:

Hyperammonemia on perinnöllinen aineenvaihduntasairaus, joka ilmenee ureaentsyymisyklin puutteena, mikä johtaa kehon ammoniakkimyrkytykseen.
Ammoniakki on myrkyllinen yhdiste, jota verestä löytyy suhteellisen pieninä pitoisuuksina (11,0-32,0 µmol/l). Ammoniakimyrkytyksen oireet ilmaantuvat, kun nämä rajat ylittyvät vain 2-3 kertaa. Suurin sallittu ammoniakkipitoisuus veressä on 60 µmol/l. Kun ammoniakin pitoisuus (hyperammonemia) nousee ääriarvoihin, voi esiintyä kooma ja kuolema. Kroonisessa hyperammonemiassa kehittyy.

Oireet:

Ohimenevää hyperammonemiaa kutsutaan myös rajatilaksi, joka on luontainen vastasyntyneiden lasten kohdunulkoiseen elämään sopeutumisaikana, joka ilmenee yleensä toisena tai kolmantena elinpäivänä. Tämän tyyppistä hyperammonemiaa esiintyy useimmiten keskosilla, joilla on kohdunsisäinen kasvun hidastuminen, ja sen esiintymistiheys on jopa 50 prosenttia syntyneistä, mutta joskus sitä esiintyy täysiaikaisilla vauvoilla. Joillakin lapsilla ei ole hyperammonemian kliinisen kuvan oireita: keskushermoston laman merkkejä (letargia, lihasjännityksen heikkeneminen, apneakohtaukset, pupillien heikentynyt vaste valolle, syömisen kieltäytyminen, stupor ja kooma) sekä hengitysvaikeudet toimintahäiriöt, keltaisuus ja kuivuminen. Hyperammonemiaa kutsutaan happiksi eli hypoksiaksi raskauden ja synnytyksen aikana.

Hankitut lomakkeet

Hankittu (sekundaarinen) hyperammonemia kehittyy virusinfektioiden seurauksena. Erittäin vaikeissa tapauksissa se ilmenee kouristuksina, epäselvänä puheena, näön hämärtymisenä, liikkeiden koordinoinnin heikkenemisenä.
perinnöllisiä muotoja

Perinnölliset hyperammonemian muodot johtuvat geneettisestä viasta missä tahansa viidestä ureasynteesientsyymistä. Entsyymin mukaan tauti on jaettu viiteen tyyppiin. Hyperammonemian ensisijaisia ​​merkkejä ovat uneliaisuus, syömisen kieltäytyminen, oksentelu, ahdistuneisuus, kouristukset, liikkeiden koordinoinnin heikkeneminen, takypnea, hengitys. Keuhkojen ja kallonsisäisiä verenvuotoja voi kehittyä.

Yleisin on tyypin II hyperammonemia, joka liittyy opuutteeseen. Sairaus on resessiivinen ja liittyy X-kromosomiin. Äidillä on myös hyperammonemia ja vastenmielisyys proteiiniruokaa kohtaan. Täydellisen entsyymivaurion vuoksi perinnölliset hyperammonemiat alkavat varhain (jopa 48 tuntia syntymän jälkeen).

Sairauden laboratoriokriteerinä on glutamiinin (vähintään 20 kertaa) ja ammoniakin kertyminen vereen, aivo-selkäydinnesteeseen ja virtsaan.

Hyperammonemian hoidon perusta rajoittuu proteiinin rajoittamiseen ruokavaliossa, mikä estää jo monia aivotoiminnan häiriöitä.

Esiintymisen syyt:

Ammoniakin myrkyllisyys johtuu seuraavista olosuhteista:

1. Ammoniakin sitoutuminen glutamaatin synteesin aikana aiheuttaa α-ketoglutaraatin ulosvirtauksen trikarboksyylihappokierrosta, kun taas ATP-energian muodostuminen vähenee ja solujen aktiivisuus heikkenee.

2. Ammoniumionit NH4+ aiheuttavat veriplasman alkalisaatiota. Tämä lisää hemoglobiinin affiniteettia happea kohtaan (Bohr-ilmiö), hemoglobiini ei vapauta happea kapillaareissa, mikä johtaa solujen hypoksiaan.

3. Vapaan NH4+-ionin kertyminen sytosoliin vaikuttaa kalvopotentiaaliin ja solunsisäisten entsyymien toimintaan - se kilpailee ionipumppujen kanssa Na+:sta ja K+:sta.

4. Glutamiinihapon kanssa ammoniakin sitoutumisen tuote - glutamiini - on osmoottisesti aktiivinen aine. Tämä johtaa veden pidättymiseen soluissa ja niiden turpoamiseen, mikä aiheuttaa kudosten turvotusta. Hermokudoksen tapauksessa tämä voi aiheuttaa kooman ja kuoleman.

5. α-ketoglutaraatin ja glutamaatin käyttö ammoniakin neutraloimiseksi vähentää y-aminovoihapon (GABA) synteesiä, joka on hermostoa inhiboiva välittäjä.

Hoito:

Varaa hoitoon:

Pääsääntöisesti tällainen tila ei vaadi erityistä hoitoa, mutta joissakin vaikeissa tapauksissa vastasyntyneelle, jolla on patologinen hyperammonemia, korvataan, määrätään dialyysihoito ja oireenmukainen hoito.

Loppu. Alkaen nro 80 Jatkuu luvulla nro 81 Jatkuu numerolla 82 Hyperammonemian eri muodoista seuraavat ovat yleisimpiä (J. Zschocke, G. Hoffman, 1999). Karbamyylifosfaattisyntetaasin puutos (tyypin I hyperammonemia) B

E. Ya. Grechanina, lääketieteen tohtori, professori, Kharkivin alueiden välisen kliinisen ja synnytystä edeltävän diagnostiikan keskuksen johtaja

Loppu.
Aloita numerosta 80
Jatkuu numerossa 81
Jatkuu numerossa 82.

Hyperammonemian eri muodoista seuraavat ovat yleisimpiä (J. Zschocke, G. Hoffman, 1999).

Karbamyylifosfaattisyntetaasin puutos (tyypin I hyperammonemia)

Useimmissa tapauksissa vika esiintyy satunnaisesti, mutta autosomaalista resessiivistä tartuntaa ei voida sulkea pois.

Kliiniset oireet riippuvat entsyymipuutoksen vakavuudesta. Entsyymin puuttuessa tauti etenee nopeasti ja kuolema voi tapahtua 2-3 päivässä. Vastasyntyneillä, joilla on epätäydellinen entsyymin esto, taudin kulku on lievempi. Karbamyylifosfaattisyntetaasin puutteen myöhäiset muodot tunnetaan, ja ne ilmenevät henkisesti jälkeenjääneisyydestä, oksenteluista ja letargiasta.

Neurologisten häiriöiden vakavuus selittyy myrkytyksen lisäksi myös aivokuoren ja pikkuaivojen vaurioilla, hermosolujen vaurioilla, fibrillaaristen astrosyyttien lisääntymisellä ja skleroottisilla muutoksilla.

Laboratoriodiagnostiikka:

• hyperammonemia ilman tiettyjen aminohappojen tason nousua plasmassa;
• glutamiinin ja alaniinin sekundaarinen nousu;
• virtsassa ei ole orottihappoa tai sen pitoisuus on vähentynyt.

Hoito. Vähäproteiininen ruokavalio - 0,6 g/kg/vrk luonnontuotteena ja 0,6 g/kg/vrk välttämättöminä aminohappoina. N-asetyyliglutamaattisyntetaasin puutteessa oraalinen karbamyyliglutamaatti on tehokas.

Ennuste. Eloonjääneiden lasten kehityksen viivästyminen on mahdollista.

Ornitiinitranskarbamylaasin puutos (tyypin II hyperammonemia)

Entsyymi katalysoi sitrulliinin tuotantoa. Entsyymivika periytyy X-kytketyllä hallitsevalla tavalla.

Homotsygoottiset miehet kärsivät enemmän kuin heterotsygoottiset naiset. Vastasyntyneillä pojilla on samat kliiniset oireet kuin vaikeassa hyperammonemiassa. Poistetut muodot simuloivat Reyen oireyhtymää. Muutokset hermostossa johtuvat aivopuoliskon harmaan ja valkoisen aineen rappeutumisprosesseista. Löytyy monia epänormaaleja astrosyyttejä, ytimien kalpeutta, muutoksia hermosolujen sytoplasmassa.

Laboratoriodiagnostiikka:

• kohonneet glutamiini- ja oroottihapon tasot, vähentynyt sitrulliini;
• heterotsygoottisilla tytöillä proteiinikuormituksen jälkeen voidaan määrittää ammoniakki ja ornitiini sekä orottihapon erittyminen virtsaan.

Diagnoosi voidaan vahvistaa määrittämällä normaalisti vain maksassa esiintyvän entsyymin aktiivisuus. Prenataalinen diagnoosi tehdään sikiön maksabiopsialla.

Hoito. Samanlainen kuin karbamyylifosfaattisyntetaasin puutos, paitsi että sitrulliinia voidaan käyttää arginiinin sijasta.

Ennuste. Kun vastasyntyneiden entsyymipuutos on alle 2 % normista, paraneminen tapahtuu ensimmäisen viikon aikana; Kun aktiivisuus on alle 14 % ja oikea-aikainen ruokavalio, henkinen ja fyysinen kehitys voi edetä tyydyttävästi. Oireettomilla kantajilla on kohtalainen keskushermoston toimintahäiriö verrattuna terveisiin.

Sitrullinemia (arginiinimeripihkahapon synteesin puute)

Sairaus perustuu arginiinisukkinaattisyntetaasin puutteeseen, mikä johtaa plasman sitrulliinin jyrkkään nousuun ja tämän aminohapon lisääntyneeseen erittymiseen virtsaan. Sairaus periytyy autosomaalisesti resessiivisesti.

On olemassa merkittävää kliinistä ja geneettistä polymorfismia oireettomista muodoista vakaviin kuolemaan johtaviin muodoihin.

Kaikille muodoille on ominaista henkinen jälkeenjääneisyys ja neurologiset oireet. Entsyymin täydellisen eston yhteydessä jo ensimmäisenä elinpäivänä imetyksen jälkeen esiintyy letargiaa, hypotensiota, kouristuksia ja koomaa. Kuolema voi tapahtua ensimmäisenä elämänpäivänä. Kuolleiden lasten aivojen morfologinen tutkimus paljastaa hermosolujen rappeutumista ja myelinaatiohäiriöitä. Gliasolut ovat suurentuneet ja sisältävät merkittäviä lipidisulkeumia.

Laboratoriodiagnostiikka:

• plasman sitrulliinipitoisuuden nousu. Diagnoosi vahvistetaan määrittämällä entsyymin aktiivisuus leukosyyteissä, fibroblasteissa, maksasoluissa;
• hyperammonemiaa vastasyntyneillä, joilla on sitrullinemia, ei aina havaita. Kliiniset oireet eivät korreloi plasman ammoniakkipitoisuuden kanssa;
• Prenataalinen diagnoosi perustuu entsyymiaktiivisuuden määrittämiseen lapsivesiviljelmässä.

Hoito. Vähäproteiininen ruokavalio (1,2-1,5 g / kg / vrk), johon on lisätty arginiinia (0,4-0,7 g / kg).

Ennuste. Vastasyntyneillä, joilla on taudin vaikeita kliinisiä oireita, ennuste on erittäin epäsuotuisa. Lievissä muodoissa potilaat reagoivat yleensä hyvin proteiinirajoitteiseen ruokavaliohoitoon.

Argininemia

Terheggen et ai. kuvasivat taudin ensimmäisen kerran vuonna 1969.

Perinnön tyyppi on autosomaalinen resessiivinen.

Ihmisen maksan arginaasigeeni on kartoitettu kromosomiin 6q23.

Ensisijainen biokemiallinen vika on entsyymin, arginaasin, puute, joka katalysoi reaktiota, jossa arginiini hajoaa ornitiiniksi ja ureaksi.

Oireet ilmaantuvat yleensä 6 kuukauden iän jälkeen: oksentelu, ärtyneisyys, psykomotorinen hidastuminen. Yleisiä oireita vanhemmilla lapsilla ovat etenevä spastisuus jalat ristissä, spastinen diplegia, ataksia, koreoatetoosi ja kohtaukset. Kliiniset oireet johtuvat kroonisesta ammoniakkimyrkytyksestä. Arginiinin kertymisen myrkyllinen vaikutus on tärkeä, mikä johtaa henkiseen kehitysvammaisuuteen toisen elinvuoden jälkeen.

Laboratoriodiagnostiikka:

• kohonnut plasman arginiini;
• arginaasiaktiivisuuden määrittäminen erytrosyyteissä;
• lisääntynyt oroottihapon pitoisuus määritetään virtsasta;
• Kohdunsisäinen diagnoosi on mahdollista määrittämällä arginaasin entsymaattinen aktiivisuus sikiön punasoluissa.

Hoito. Arginiiniton ruokavalio. Hoito välttämättömien aminohappojen seoksella rajoittamalla kokonaisproteiinin saantia.

Arginiini-meripihkahappo aciduria

S. Alan kuvasi taudin ensimmäisen kerran vuonna 1958. Perinnön tyyppi on autosomaalinen resessiivinen.

Mutanttigeeni sijaitsee 7. kromosomissa.

Ensisijainen biokemiallinen vika on arginiinisukkinaasientsyymin puute, joka katalysoi arginiinin ja fumaraatin muodostumista arginiinimeripihkahaposta. Kliinisten oireiden ja biokemiallisten muutosten vakavuus vaihtelee merkittävästi. Vastasyntyneen taudin muodossa vakava hyperammonemia kehittyy muutaman ensimmäisen elinpäivän aikana, ja kuolleisuus on erittäin korkea. Lyhyen oireettoman jakson jälkeen esiintyy syömisen kieltäytymistä, anoreksiaa. Sitten vastasyntyneistä tulee uneliaisuus, keskushermoston laman merkkejä ja lopulta kooma ilmaantuu. Hengityshäiriöitä, lihasten hypotensiota, kouristusoireyhtymää, hepatomegaliaa ja oksentelua havaitaan myös. Kuolinsyynä oli uniapnea ja sydämenpysähdys.

Taudin subakuuteissa tai myöhäisissä muodoissa ensimmäiset kliiniset oireet voivat ilmaantua varhaislapsuudessa. Tärkeä oire on neurologiset häiriöt: kouristukset, ohimenevä ataksia, psykomotorinen jälkeenjääneisyys tai henkinen jälkeenjääneisyys. On oireita, kuten oksentelua, hepatomegaliaa, lisääntynyttä haurautta ja hiusten kuivuutta.

Laboratoriotiedot:

• arginiinimeripihkahapon pitoisuuden kasvu virtsassa, veressä ja aivo-selkäydinnesteessä;
• kohtalainen maksaentsyymien nousu;
• arginiinimeripihkahappoa löytyy myös lisääntyneenä määränä lapsivedestä, jos sikiö on sairas.

Hoito: perustuu proteiinirajoitukseen. Arginiinin käyttöä pidetään tarkoituksenmukaisena vähäproteiinisen ruokavalion taustalla.

Havainnojemme joukossa ovat seuraavat.

Lapsi G., 2 vuotta 3 kuukautta vanha, lähetettiin CMCC:lle ja PD:lle aivohalvauksen diagnoosilla. Viivästynyt psykomotorinen kehitys.

Valitukset sisäänpääsyn yhteydessä: ärtyneisyys, aggressiivisuus, pistävä virtsan haju.

Proband 1. synnytyksen 1. raskaudesta. Raskaus eteni keskeytymisuhan kanssa 13 viikosta lähtien. Säilöntähoitoa suoritettiin. Toimitusaika 38 viikkoa. Syntyi tyttö, m=2900 g, L=49 cm, napanuoran kolminkertainen sotkeutuminen kaulan ympärille. Hänet kotiutettiin synnytyssairaalasta 8. päivänä diagnoosilla 1. asfyksia, 1. asteen NGLD.

Häntä imetettiin jopa 7 kuukautta. Vuoteen asti hän oli unelias, unelias. Kestää päätä 5 kuukaudesta alkaen, istuu 9 kuukaudesta alkaen, kävelee 1 vuoden iästä 2 kuukaudesta alkaen. 4 kuukauden iästä alkaen virtsan haju ("ammoniakki") oli terävä. 1-vuotiaana hän kärsi akuutista keuhkoputkentulehduksesta. 11 kuukauden iästä lähtien tyttö alkoi kieltäytyä ruoasta, esiintyi säännöllistä oksentelua. Lapsesta tuli aggressiivinen, helposti kiihtyvä, huono kontakti. Neurologi tutki ensimmäisen kerran 1 vuoden 8 kuukauden iässä, diagnosoitu aivohalvaus, atooppinen-ataksinen muoto. Hoito suoritettiin. Hoito ei ole tehokasta. Kävelyhäiriöitä on havaittu 2-vuotiaasta lähtien: hän kompastuu, usein kaatuu. Lapsi ei leiki lasten kanssa, ei ole kiinnostunut leluista, ei puhu.

Fenotyypin ominaisuudet

Aliravittu lapsi. Iho on vaalea, kuiva. Hiukset ovat ohuet ja vaaleat. Pään ympärysmitta 50 cm, ulkoneva otsa. Silmähalkeamia D>S, epicanthus, strabismus. Lyhyt nenä. Korkea taivas. Rintakehä on leveä. Yläraajojen nivelten yliliikkuvuus. Varus pysähtyy. II ja III sormen osittainen ihosyndaktyylia. Neurologinen tila: S Laboratoriotutkimus:

• veren aminohappotason tutkimuksessa PICO TAG -menetelmällä havaittiin lysiinin ja treoniinin lisääntyminen;
• Päivittäisen virtsan aminohappojen TLC: lisääntynyt ornitiini, arginiini, glysiini, asparagiinihappo;
• virtsahapon taso on 2 kertaa normaalia korkeampi;
• aivojen tietokonetomografiassa kohtalaisen voimakkaat vesipään merkit määritetään kammiojärjestelmän ja subaraknoidisen tilan lievän laajentumisen muodossa aivokuoren kohtalaisella hypoplasialla;
• Sydämen ultraääni: dysplastinen kardiopatia;
• Maksan ultraääni: maksa + 3,5 cm:n reuna on suljettu, parenkyyma on rakeinen, merkittävästi lisääntynyt kaikukyky;
• Haima: kapselin paksuuntuminen, lisääntynyt kaikukyky;
• Munuaisten ultraääni: suolapinnoite;
• virtsatestiä suoritettaessa - typpitesti = 1,3 (N - 1,1 g / l).

Proteiinipitoisen ruokavalion käyttöönoton jälkeen lapsen tila parani merkittävästi.

Ottaen huomioon valitukset, anamneesi ja lisätutkimusmenetelmien tiedot, lapsella todettiin ornitiinitranskarbamylaasin puutos (hyperammonemia) X-kytketyllä vallitsevalla perinnöllä. Viivästyminen psykopuheen kehityksen tahdissa. Dysplastinen kardiopatia. Dysmetabolinen nefropatia.

Huolimatta siitä, että ajoittain esiintyvä anemia ja hemolyysi ovat ominaisia ​​useille orgaaniselle acidurialle ja hyperammonemialle, viidellä potilaalla havaitsimme tapauksia, joissa nämä oireet johtuivat erytrosyyttien itusolujen entsymaattisista virheistä - perinnöllisistä punasolujen entsymopatioista. Järjestelmällisimmät niistä ovat seuraavat.

• Glutationireduktaasin puutos. Ei liity hemolyysiin. Todennäköisin syy on riboflaviinin puute.
• Glutationiperoksidaasin puutos. Suhdetta hemolyysiin ei ole varmistettu.
• Glutationin synteettisten entsyymien puute. Näiden entsyymien (gamma-glutamyyli-kysteiinisyntetaasi ja glutationisyntetaasi) sekä punasolujen että kudosten puutos on mahdollista. Kliininen kuva riippuu entsyymiaktiivisuuden vähenemisen asteesta ja siitä, vaikuttaako gamma-glutamiinisykli ei-erytroidikudoksessa.
• 2-gamma-glutamyylikysteiinisyntetaasin vajaus ilmenee entsyymin jäännösaktiivisuudessa 5 %:n tasolla, ja siihen liittyy ajoittainen keltaisuus, splenomegalia, kivien muodostuminen, neurologiset häiriöt ja yleistynyt aminoasiduria.
• 2-glutationisyntetaasin riittämättömyys ja entsyymiaktiivisuuden väheneminen, vain punasoluissa on krooniselle hemolyysille tyypillisiä merkkejä kudosentsyymin osallisuudesta, näiden oireiden lisäksi neurologisia häiriöitä, henkistä jälkeenjääneisyyttä ja 5-oksoproliinin liikatuotantoa oksoprolinurian kanssa. huomioitu.
• Glykolyyttisten entsyymien puute. Yleisiä kliinisiä oireita ovat krooninen anemia, retikulosytoosi ja ajoittainen hyperbilirubinemia. Anemian taso nousee virusinfektioiden myötä. Useimmilla pikkulapsilla, joilla on puutos glykolyyttisissä entsyymeissä, on vastasyntyneen aikana merkittävä hyperbilirubinemia, jonka taso saattaa vaatia vaihtosiirtoa. Glykolyyttisen entsyymin puutteesta ei ole patognomonisia merkkejä. Tämän entsyymiryhmän perinnöllisiä häiriöitä on syytä olettaa, kun kroonista hemolyyttistä anemiaa ei voida selittää useammin esiintyvillä perinnöllisillä syillä - sferosytoosilla ja hemoglobinopatialla.
• Pyruvaattikinaasin puutos. Pyruvaattikinaasia koodaa kaksi eri geeniä. Yksi (kartoitettu kromosomiin 1) ilmentyy maksassa ja punasoluissa; toinen (kartoitettu 15. kromosomiin) - lihaksissa ja leukosyyteissä. Hemolyysi havaitaan homotsygooteissa 1. kromosomissa sijaitsevan epänormaalin geenin vuoksi. Hemolyysi voi olla hyvin voimakasta. Splenektomian yhteydessä hemolyysin intensiteetti vähenee säilyttäen samalla suuri määrä retikulosyyttejä.
• Glukoosi-fosfaatti-isomeraasin puute. Toiseksi yleisin perinnöllinen entsymopatia. Geeni sijaitsee 19. kromosomissa. Taudin pääasiallinen ilmentymä on hemolyysi. Tämän entsyymin puutteesta johtuva hemolyyttinen anemia katsotaan vastasyntyneiden polyhydramnionin syyksi. Aikuisilla splenektomialla on kohtalainen teho.
• Heksokinaasin puutos. Harvinainen perinnöllinen vika. Geeni sijaitsee 10. kromosomissa.
• Fosfoglyseraattikinaasin puutos. X-linkitty vika. Naiset kärsivät vaihtelevan vaikeusasteisesta hemolyysistä. Miehillä vikaan liittyy vakava hemolyysi, henkinen jälkeenjääneisyys, puheen heikkeneminen ja muut neurologiset häiriöt.
• Fosfofruktokinaasin puutos. Entsyymi koostuu 2 tyyppisistä alayksiköistä - lihas (geeni 1. kromosomissa) ja maksa (geeni 21. kromosomissa). Hemolyysi tapahtuu vain, kun entsyymiaktiivisuus on alle 50%. Kuitenkin jo 50-prosenttisella entsyymiaktiivisuudella havaitaan voimakas lihasten hypotensio. Lisäksi tässä entsyymissä on toisen tyyppinen vika, jossa on vähän hemolyysiä eikä lihasvaurioita.
• Trioosifosfaatti-isomeraasin puutos. Mukana neurologiset häiriöt ja viivästynyt psykomotorinen kehitys, kehittyy 6 kuukauden kuluttua.
• Puriinien ja pyrimidiinien aineenvaihduntahäiriöt, joihin liittyy hemolyysi.
• Pyrimidiini-5'-nukleotidaasin puutos. Yksi yleisimmistä entsymopatioista liittyy hemolyysiin. Todetaan lievää tai kohtalaista anemiaa, splenomegaliaa ja taipumusta pigmenttikivien muodostumiseen sappirakkoon. Splenektomia on tehoton.
• Liiallinen adenosiinideminaasi. Se periytyy autosomaalisesti hallitsevalla tavalla. Vastasyntyneen aikana havaitaan hyperbilirubinemia. Vanhemmalla iällä havaitaan lievä anemia ja retikulosytoosi.
• Adenylaattikinaasin puute. Yhteyttä hemolyyttiseen anemiaan ei ole todistettu.

Väliaineenvaihdunnan häiriöiden ryhmään kuuluvat rasvahappojen, hiilihydraattien aineenvaihdunnan ja niiden kuljetuksen häiriöt, mitokondriohäiriöt, vitamiinin puutteeseen liittyvät häiriöt, aminohappojen kuljetuksen häiriöt, kivennäisaineenvaihdunnan häiriöt.

Toinen ryhmä koostuu biosynteesin ja monimutkaisten molekyylien hajoamisen häiriöistä - puriinien ja pyrimidiinien aineenvaihdunnan viat, lysosomaaliset varastoinnin sairaudet, isoprenoidien ja sterolien aineenvaihdunnan peroksisomaaliset häiriöt, sappihappojen ja heemien aineenvaihduntahäiriöt, synnynnäiset glykosylaatio, lipoproteiiniaineenvaihdunnan häiriöt.

Muutokset tässä aineenvaihduntasairauksien ryhmässä, toisin kuin edellisessä, ilmenevät hitaasti etenevänä kuluna, ja ne tunnistetaan huonosti tavanomaisissa aineenvaihduntatutkimuksissa. Niiden tunnistamiseksi tarvitaan erityisiä tutkimuksia.

Kolmas ryhmä aineenvaihduntahäiriöitä - välittäjäaineiden viat ja niihin liittyvät häiriöt - glysiinien ja seriinien, pteriinien ja biogeenisten amiinien, gamma-aminobutyraattien aineenvaihduntahäiriöt. Toivomme, että voimme ilmoittaa tästä lähitulevaisuudessa.

Yritämme rikkoa yleiskäsityksen, että vain biokemistit voivat ymmärtää aineenvaihduntahäiriöitä.

Jos elämässäsi oli niin mahtavia biokemian opettajia kuin professori Aron Abramovich Utevsky ja sellaisia ​​kollegoita kuin biokemisti professori Ivan Fedorovich Paskevich, niin vakaumus siitä, että kliinikko voi ymmärtää aineenvaihduntataudit, on aina kanssasi. Sinun tarvitsee vain yrittää selittää kaikki selkeästi.

Kirjallisuus

1. Berezov T.T., Korovkin B.F. Biologinen kemia. M., Medicine, 1990, 528 s.
2. Berman R.E., Vaughan V.K. Pediatrian opas. M., Medicine, 1991, osa 2, 540 s.
3. Bochkov N.P. Kliininen genetiikka. M., Medicine, 2001, 388 s.
4. Bradbury M. Veri-aivoesteen käsite: Per. englannista. M., Medicine, 1983, 421 s.
5. Veltishchev Yu.E., Bochkov N.P. Ihmisen perinnöllinen patologia. M., USSR Academy of Medical Sciences, 1992, v. 2, 246 s.
6. Gerasimova N.S., Steklova I.V., Tuuminen T. Fenyylialaniinin määritysmenetelmät plasmassa ja paperille kuivatuissa veripisteissä // Laboratorioliiketoiminta, 1995, nro 3, s. 38-41.
7. Gorbunova V.N., Baranova B.C. Johdatus perinnöllisten sairauksien molekyylidiagnostiikkaan ja geeniterapiaan. Pietari, Erikoiskirjallisuus, 1997, 287 s.
8. Zapadnyuk V.I., Kuprash L.P., Zaika M.U., Bezverkhaya I.S. Aminohapot lääketieteessä. K., Health, 1982, 199 s.
9. Kopylova N.V., Bankov A.D. Kuinka elää fenyyliketonurian kanssa? - Republican Center for Neonatal Screening, Moskova, 1990, 223 s.
10. Lambot P. Vastasyntyneiden sairauksien havaitseminen ja sen kriteerit / / Rew. Med. Liedge, 1984, nro 10, s. 410-412.
11. Mac Murray U. Ihmisen aineenvaihdunta. Perusopetuksia biokemian suhteesta fysiologiaan ja patologiaan. M., Mir, 1980, 368 s.
12. Marshall William J. Kliininen biokemia: TRANS. englannista / toim. Dr. med. Tieteet N.I. Novikov. Pietari, Nauka RAN, 2000, 367 s.
13. Murray R., Groener D., Meyes P., Rodwell. Ihmisen biokemia: Per. englannista. /Toim. L.M. Ginodman. M., Mir, 1993, v. 2, 414 s.
14. Novikova I.V., Pesochina E.A., Tikotskaya A.G. Vastasyntyneiden fenyyliketonurian 10 vuoden massaseulonnan tulokset // Ultraääni perinataalinen diagnostiikka. Kharkov - Lvov, 1997, nro 8, s. 197-208.
15. Rokitsky P.F. biologiset tilastot. Minsk: VSH, 1967, 327 s.
16. Lasten neuropsyykkisen kehityksen perinnölliset häiriöt. Ed. P.A. Temina, L.3. Kazantseva. M., Medicine, 1998, 518 s.
17. Encyclopedia of Clinical Laboratory Tests. Ed. R. Titza: Per. englannista. Ed. prof. V.V. Menshikov. M., Labinform, 1997, 942 s.
18. Kirsten K. Ahring. Kokemuksemme PreKunil-tableteista. Neuropediatric Department, John F. Kennedy Institute, Glostmp, Tanska. 2002.-1-12 s.
19. I G Jennings, R G H Cotton, B Kobe. Fenyymutaatioiden rakenteellinen tulkinta auttaa tunnistamaan genotyypi-fenotyyppikorrelaatioita fenyyliketonuriassa // Genetiikka. - 2000, - nro 8. - s. 683-696.
20. Giovannini M, Fiori L. PKU hoidetuilla ja antreated adalteilla.// 5th Meeting of the International Society for neonatal seulonta. - Milanon yliopisto, Italia. 2002. -30 hieroa.
21. Harvey L. Levy. Vastasyntyneiden seulonta Paikalta diagnoosiin ja hoitoon.// Kansainvälisen vastasyntyneiden seulontayhdistyksen 5. kokous. Boston, Massachusetts, Yhdysvallat. - 2002. - 22-24 s.
22. Rex Moats. Aivojen fenyylialaniinipitoisuus: Relevanc ruokavalion hallintaan PKU:ssa.// Synnynnäisten virheiden tarkistussarja nro 11. - Lasten sairaala Los-Angeles, USA. 2001. - 8 s.
23. Elizabeth J., Quackenbush ja Harvey Levy. Vastasyntyneiden seulonnan avulla havaitun epätyypillisen biopteriinisyntaasin puutteen seuranta // Kansainvälisen vastasyntyneiden seulonnan seuran kolmas kokous ja 12. kansallinen vastasyntyneiden seulontasymposium. - Boston, Massachusetts, Yhdysvallat. -1996. - 57 p.