Põhjustaja domineeriv folliikul küpseb. Näidustused uuringuks

Amenorröa:

Amenorröa on kas primaarne või sekundaarne. Selline klassifikatsioon ei ütle midagi amenorröa põhjuse kohta, kuna mõlemad vormid võivad olla samade häirete tagajärg. Primaarne amenorröa on defineeritud kui menstruatsiooni puudumine 16. eluaastaks. 35-40% juhtudest on selle põhjuseks primaarne munasarjade puudulikkus või urogenitaalsüsteemi düsgenees.
Sekundaarne amenorröa on vähemalt neljakuuline menstruatsiooni puudumine naistel, kellel on anamneesis vähemalt üks spontaanne menstruaaltsükkel.

Primaarne amenorröa:

Primaarse amenorröa teine ​​kõige levinum põhjus on Mülleri kanali düsgenees, mida iseloomustab munajuhade, emaka ja/või tupe kaasasündinud alaareng.
Näiteks võib tuua Rokitansky-Küster-Hauseri sündroomi koos tupeaplaasia, algelise emaka ja normaalsete munajuhadega. Mülleri kanali düsgeneesi korral ei mõjutata munasarjade funktsiooni ja seetõttu jääb gonadotropiini ja sugusteroidide tase normaalseks. Diagnoos tehakse anatoomiliste tunnuste, pildiuuringute ja hüsteroskoopia andmete põhjal; mõnikord on vajalik diagnostiline laparoskoopia.

Primaarset amenorröat täheldatakse kehakaalu olulise mahajäämusega kõrgusest. Kehakaalu tähtsust hüpotalamuse-hüpofüüsi-munasarjade telje normaalseks arenguks rõhutab kriitilise kehakaalu hüpotees. Selle hüpoteesi kohaselt algab menstruatsioon ainult teatud kehakaalu ja pikkuse suhte korral. Primaarne amenorröa võib põhineda ka mitmetel hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemi kaasasündinud või omandatud defektidel, millega kaasneb hormonaalse regulatsiooni rikkumine (sarnaselt meestele).

Sekundaarne amenorröa:

Isegi kui on mõni muu põhjus, tuleb meeles pidada, et rasedus võib tekkida amenorröa taustal. Seda täheldatakse sageli hüperprolaktiinilise amenorröa korral.

Mõnikord tekib amenorröa sisemise tõttu emaka adhesioonid(Ashermani sündroom), mis viib emakaõõne hävimiseni. Ashermani sündroomi põhjuseks on tavaliselt nakatunud abort või intensiivne kuretaaž, kuid see võib olla ka mittespetsiifilise või tuberkuloosse endometrioosi tagajärg. Diagnoos nõuab ajaloo andmete hoolikat kaalumist. Ashermani sündroomi tuleks kahtlustada normaalse östradiooli ja progesterooni taseme juuresolekul luteaalfaasis või amenorröa püsimisel pärast hormonaalset stimulatsiooni.

Diagnoos tehakse hüsteroskoopia või hüsterosalpingograafia tulemuste põhjal.

Ravi hõlmab emaka adhesioonide kõrvaldamist, millele järgneb pseudo-raseduse esilekutsumine östrogeeni ja progesterooniga. Et vältida uute adhesioonide teket endomeetriumi taastumisel, kasutatakse sees emakaseadmeid.

Kõigil muudel juhtudel on sekundaarse amenorröa põhjuseks kas hüpotalamuse ja hüpofüüsi talitlushäired või munasarjade puudulikkus.

Hüpotalamuse amenorröa:

Üldine menstruatsiooni puudumise põhjus on hüperprolaktineemia. Ja nendel juhtudel on amenorröa patoloogia äärmuslik ilming. Palju sagedamini esineb luteaalfaasi ebapiisavus ja anovulatsioon normaalsega menstruaalverejooks. Hüperprolaktineemia peaks viitama hüpofüüsi adenoomile või hüpotüreoidismile.

Folliikulite küpsemise halvenemise ja seega ka amenorröa oluline põhjus on polütsüstiliste munasarjade sündroom (PCOS-i sündroom). Eelkõige tuleks sellele mõelda, kui uurida rasvunud naist, kellel on hüperandrogenismi sümptomid ja tüüpiline (ülalkirjeldatud) pilt ultraheliuuringul. Niinimetatud PCOS-i sündroom ehk Stein-Leventhali sündroom on alles viimane etapp terve hulga erinevate patoloogiliste protsesside arengus, mis väljendub munasarjade tsüklilise funktsiooni rikkumises, androgeenide suhte suurenemises / östrogeenid ja LH / FSH tasakaalu muutus.

Lisaks eelnimetatud kolmele levinud põhjused sekundaarne amenorröa, on ka haruldasemaid põhjuseid: hüpotalamuse kasvajad ja tsüstid, samuti infiltratiivsed protsessid hüpotalamuses ja hüpofüüsis (tuberkuloos, sarkoidoos või histiotsütoos X), kuid need patoloogiavormid on isegi spetsialiseeritud keskustes äärmiselt haruldased.

Hüpotalamuse-hüpofüüsi telje düsfunktsiooni on suhteliselt lihtne ravida, kuid primaarne munasarjapuudulikkus koos ürgsete folliikulite atreesia ja munarakkude absoluutse kadumisega nõuab doonormunarakkude kasutamist. Nendes riikides, kus see on seadusega keelatud, lõpeb selliste patsientide hooldus tavaliselt diagnoosiga. Enneaegne munasarjade puudulikkus viitab nende funktsiooni kaotusele enne 35. eluaastat. Selle põhjuseks võib olla keemiaravi või kiiritus, aga ka immunoloogilised põhjused.

Hüperprolaktineemia:

Erinevalt teiste hüpofüüsi hormoonide sekretsioonist reguleerib prolaktiini sekretsiooni hüpotalamus inhibeeriva teguri kaudu. Peamine inhibiitor on dopamiin. Rottidega tehtud katsetes inhibeerib dopamiini infusioon selle endogeense sünteesi esialgse blokeerimise taustal prolaktiini sekretsiooni 70%. Teine inhibeeriv tegur, kuigi nõrgem, on γ -aminovõihape(GABA).

Samuti on leitud mitmeid aineid, mis stimuleerivad prolaktiini sekretsiooni. Nende hulka kuuluvad türeotropiini vabastav hormoon (TRH), vasoaktiivne soolepeptiid (VIP) ja angiotensiin. Serotoniini prekursorid suurendavad ka prolaktiini sekretsiooni ja serotoniini sünteesi blokeerimine pärsib selle sekretsiooni. Endogeensed opioidid suurendavad prolaktiini sekretsiooni, pärssides sünteesi ja vähendades dopamiini sekretsiooni. Histamiin ja substants P stimuleerivad prolaktiini sekretsiooni, kuid nende regulatoorse toime täpne mehhanism pole teada.

Hüperprolaktineemia põhjused:

Hüpofüüsi adenoome leidub ligikaudu kolmandikul sekundaarse amenorröaga naistest. Kui amenorröaga kaasneb galaktorröa, leitakse türgi sadula anomaaliaid 50% juhtudest. Selliste patsientide viljatus on rohkem seotud prolaktiini tasemega kui kasvaja suurusega, välja arvatud muidugi äärmuslikel juhtudel.

Prolaktinoomiga kaasneb dopamiini kontsentratsiooni tõus hüpotalamuses, mis pärsib GnRH ja vastavalt ka gonadotropiinide sekretsiooni. Viimane on anovulatsiooni aluseks. Sellistel juhtudel on vaja kas eemaldada adenoom või vähendada prolaktiini kontsentratsiooni spetsiifiliste inhibiitorite abil.

Kuna tüüpilised sümptomid ei arene kõigil hüperprolaktineemia juhtudel, seerumi prolaktiini kontsentratsiooni määramine on kohustuslik diagnostiline uuring naiste viljatuse teguri määramisel.

Vereproovi võtmine põhiainevahetuse tingimustes on kõige parem varakult hommikutunnid. Kuna see ei ole alati võimalik, tuleb saadud tulemuste hindamisel arvesse võtta hormooni ööpäevarütmi ja naise seisundit vereproovi võtmise ajal. Identifitseeritud hüperprolaktineemiat tuleb kinnitada korduva analüüsiga. Seerumi prolaktiinisisaldus näitab järske kõikumisi, mis on seotud erinevate füsioloogiliste stiimulitega, nagu söömis- ja magamisharjumused, stress ja füüsiline aktiivsus. Samuti on vaja arvestada prolaktiini stimuleerivate ravimite võtmise võimalusega.

Kerge või mõõduka hüperprolaktineemiaga (alla 50 ng / ml) tuleb enne ravi alustamist määrata TSH sisaldus samast vereproovist. Selle tase alla 3 mcU/l võimaldab välistada kilpnäärme alatalitlust. Vastasel juhul võib olla näidustatud ravi kilpnäärmehormoonidega. Kui prolaktiini tase on üle 50 ng / ml (selle sekretsiooni füsioloogiliste stiimulite puudumisel), on vaja Türgi sadula seisundit radiograafiliselt kontrollida.

Hüpofüüsi adenoomi avastamise tõenäosus on sellistel juhtudel ligikaudu 20%. Kui prolaktiini kontsentratsioon on üle 100 ng / ml, suureneb adenoomi tõenäosus 50% -ni. Prolaktiini kõrgemate kontsentratsioonide korral leitakse mikroadenoomid peaaegu kõigil patsientidel ja selle taseme üle 1000 ng / ml on makroprolaktinoomi esinemine väga tõenäoline.

Kõige tavalisemad hüpofüüsi kasvajad on prolaktiini sekreteerivad adenoomid. Nende hulka kuulub umbes 50% kõigist meeste ja naiste lahkamise käigus leitud hüpofüüsi adenoomidest. Prolaktinoome leitakse lahkamisel 9–27% surnud inimestest, kõige sagedamini vanuses 50–60 aastat. Nende kasvajate esinemissagedus meeste ja naiste vahel ei erine, kuigi kliinilised sümptomid on naistel palju tavalisemad. Naistel diagnoositakse hüperprolaktineemiat 5 korda sagedamini kui meestel.

Viimastel aastatel on hüpofüüsi adenoomide radiodiagnostika lähenemisviisid muutunud. Türgi sadula röntgenuuringul tuvastatakse ainult adenoomid, mis on suuremad kui 10 mm. Hüpofüüsi CT-skaneerimine koos radioaktiivse meedia kasutuselevõtuga võimaldab tuvastada umbes 2 mm suuruseid kasvajaid. MRI tuvastab isegi väiksemad mikroadenoomid ja on usaldusväärsem hüpofüüsi kasvaja välistamisel kui CT-skaneerimine. Oftalmoloogiline uuring on vajalik ainult adenoomide puhul, mille läbimõõt on üle 10 mm.

Tühi Türgi sadula sündroom:

Kuni viimase ajani eeldati, et prolaktiini liig takistab otseselt folliikulite küpsemist, põhjustades nende atreesiat ja anovulatsiooni ning pärsib ka nende arengut. kollaskeha ja kiirendab luteolüüsi. Kõik see on näidatud rottidel tehtud katsetes, kuid selliste andmete inimesele ülekandmise võimalus jääb ebaselgeks.

Hiljem domineeris seisukoht, mille kohaselt on loetletud nihked tingitud muutustest hüpotalamuses. Hüperprolaktineemia areneb ilmselt sekundaarselt düsregulatiivsete protsesside tõttu, mis on seotud peamiselt GnRH impulsssekretsiooni häiretega. Need häired mõjutavad gonadotropiinide sekretsiooni ja seega folliikulite küpsemist. Hüpotalamuse kahjustusega reesusahvidel normaliseerib eksogeense GnRH impulssmanustamine postovulatoorset progesterooni kontsentratsiooni plasmas, sõltumata seerumi prolaktiini tasemest. Luteaalfaasi puudulikkusega naistel ja ka tervetel naistel puudub progesterooni ja prolaktiini taseme vahel seos.

Olenemata sellest, kas liigne prolaktiin mõjutab folliikulite küpsemist otseselt või kaudselt, on hüperprolaktineemia ilmselgelt naiste viljatuse põhjus ja see tuleb kõrvaldada.

Hüperprolaktineemia kirurgiline ja kiiritusravi:

Kiirituse tulemused on veelgi hullemad ja kiiritusravi tuleks kasutada ainult suurte kasvajate retsidiivide korral, mis ei allu farmakoloogilistele ainetele.

Varem arvati, et rasedus soodustab hüpofüüsi adenoomide kordumist, kuid see on mikroadenoomide puhul äärmiselt haruldane. Mikroadenoomiga patsientidel võib isegi lasta last rinnaga toita, kartmata kasvaja kasvu stimuleerimist. Suurte adenoomide korral suureneb nende edasise kasvu oht raseduse ajal. Varem soovitati mikroadenoomide korral igakuist oftalmoloogilist läbivaatust ja seerumi prolaktiini kontsentratsiooni määramist. Hiljem muutusid soovitused leebemaks ja vastavaid uuringuid tehakse alles siis, kui ilmnevad peavalud või nägemishäired.

Kuna ka praegu kasutatakse raseduse ajal neurokirurgilist sekkumist ainult ägedate sümptomite ilmnemisel, tundub leebema soovitusena õigustatud. Traditsioonilisest uuringute käsitlusest kinni pidades saavad aga nii arst kui patsient end kindlamalt tunda.

Farmakoteraapia:

Bromokriptiin lüsergiinhappe derivaat on dopamiini agonist. See pärsib prolaktiini sekretsiooni, toimides selle retseptoritega. Sõltuvalt prolaktiini kontsentratsioonist saavutatakse selle taseme normaliseerimine bromokriptiini võtmisega õhtul annuses 1,25–2,5 mg. Hüpofüüsi adenoomide korral võib osutuda vajalikuks annused üle 10 mg päevas. Bromokriptiin on väga tõhus, kuid kõrvaltoimete tõttu ei talu kõik patsiendid seda. Ravi alguses tekivad sageli peavalud ja iiveldus. Ortostaasi pearinglus võib tekkida noradrenergiliste mehhanismide rikkumise tõttu.

Annuse aeglane suurendamine vähendab neid sümptomeid. Ravi tuleb alati alustada õhtuse annusega poole tabletiga. Iga kolme päeva järel võib annust suurendada 1,25 mg võrra kuni maksimaalse talutava tasemeni. Kõrvalmõjud bromokriptiini esineb selle transvaginaalsel kasutamisel palju harvemini. Kuna sel juhul imendub bromokriptiin kiiremini ja mõjub maksale nõrgemini, saab soovitud efekti saavutada vähemaga päevane annus. Seda meetodit kasutatakse sageli kliinikus.

Ravi bromokriptiiniga taastab regulaarsed menstruaaltsüklid 80% hüperprolaktiinilise amenorröaga patsientidest.

50-75% hüpofüüsi adenoomiga patsientidest vähendab ravi dopamiini agonistidega oluliselt kasvaja suurust. Kell pikaajaline ravi 25-30% juhtudest kaob kasvaja üldse. Arvestades seda mõju, peaks hüpofüüsi adenoomi farmakoteraapia olema valikmeetod. Transsfenoidaalset neurokirurgia tuleks kaaluda ainult siis, kui ravi bromokriptiiniga ei ole põhjustanud kasvaja suuruse vähenemist, isegi kui prolaktiini tase on normaliseerunud. Sellistel juhtudel on tegemist ilmselt mittetoimiva kasvajaga, mis põhjustab hüperprolaktineemiat pelgalt ajuripatsi varre kokkusurumise ja dopamiini sisenemise takistamisega.

Raseduse ajal ravi bromokriptiiniga tavaliselt katkestatakse. Kolm suurt uuringut on näidanud, et ravi jätkamine ei ole seotud negatiivsete tagajärgedega lootele.

Praegu on ilmunud mitmeid uusi prolaktiini sekretsiooni inhibiitoreid. Lizurid sellel on suurem toime, pikem poolväärtusaeg ja mõned patsiendid taluvad seda paremini. Seetõttu, kui bromokriptiini võtmist ei ole võimalik jätkata, võib selle asendada lisuriidiga.

Metagoliin on antiserotonergiline aine, mis ei toimi domafinergilise mehhanismi kaudu. Seda saab proovida alternatiivse abinõuna.

Uus prolaktiini sekretsiooni inhibiitor, karbegoliin, avaldab mõju, kui võtta ainult 1-2 korda nädalas. Varased kliinilised uuringud näitavad, et see on paremini talutav kui bromokriptiin.

Kilpnäärme talitlushäiretest tingitud hüperprolaktineemia korral kasutatakse kilpnäärme ravimeid.

Polütsüstiliste munasarjade sündroom (PCOS):

Samuti ei täheldata kõigil juhtudel tüüpilisi muutusi munasarjades, mille tõttu haigus oma nime sai. Tavaliselt on munasarjad 2,8 korda laienenud ja neid ümbritseb sile pärlvalge kapsel. Algsete folliikulite arv ei muutu, kuid küpsevate ja atreetsete folliikulite arv kahekordistub, nii et igas munasarjas on 20–100 tsüstilist folliikulit, mis paistavad läbi kapsli. Kest on tavalisest umbes 50% paksem. chyle rakkude maht suureneb 4 korda; strooma kortikaalsed ja subkortikaalsed kihid on laienenud.

PCOS-i põhjused:

Polütsüstiline tekib munasarjades, kui ovulatsiooni pole pikka aega. Seega ei ole PCOS diagnoos, vaid ainult kroonilise hüperandrogeense anovulatsiooni iseloomulik vorm. Hiljuti on näidatud, et sündroomi põhjus on androgeenide sekretsiooni ja nende biosünteesi reguleerimise rikkumine. Muutused munasarjade morfoloogias on diagnoosimiseks täiesti ebapiisavad. Paljude naiste munasarjades leitakse isegi hormonaalsete muutuste puudumisel kapsli alt üle kaheksa tsüsti, mille läbimõõt on alla 10 mm.

Epidemioloogilised uuringud näitavad, et ligikaudu 25% menopausieelses eas naistest näitab ultraheli tüüpilisi PCOS-i tunnuseid. Sarnaseid märke ultraheliuuringul leitakse isegi 14% naistest, kes kasutavad suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid. Anovulatsiooni sellel taustal täheldatakse mitte rohkem kui 5-10% juhtudest.

PCOS-i patogeneesis on kõige olulisem roll androgeenide suurenenud tootmisel. Steroidide biosüntees munasarjades ja neerupealiste koores naistel järgib samu mustreid nagu meestel. Munasarjades toodetud androsteendioon toimib nii testosterooni kui ka östrogeeni eelkäijana.

Erinevalt meestest ei pärsi androgeenid naistel LH ​​ja ACTH sekretsiooni negatiivse tagasiside mehhanismi kaudu, kuna need on vaid östrogeenide ja kortisooli sünteesi kõrvalproduktid. Peamine roll on androgeenide tootmise munasarjasisesel reguleerimisel. Androgeenid munasarjades on "vajalik kurjus". Ühelt poolt on östrogeenide süntees ja väikeste folliikulite kasv võimatu ilma nendeta, kuid teisest küljest takistab nende liig domineeriva folliikuli valimist ja põhjustab selle atreesia.

Steroidide sekretsiooni olemus PCOS-iga patsientidel viitab androgeenide tootmise üldisele düsregulatsioonile, eriti 17-hüdroksülaasi ja 17,20-lüaasi tasemel. Düsregulatsioon võib mõjutada androgeenide tootmist ainult munasarjades, ainult neerupealistes või mõlemas elundis. PCOS-i sündroom võib olla tingitud hüperandrogenismist ja puhtalt neerupealiste päritolust.

Gonadotropiinide ja sugusteroidide sekretsiooni õige rütmi rikkumine põhjustab pidevat anovulatsiooni. Seerumi testosterooni, androsteendiooni, dihüdroepiandrosteroonsulfaadi, 17-hüdroksüprogesterooni ja östrooni tase tõuseb. Östrogeenide kõrgenenud tase ei ole seotud nende otsese sekretsiooniga munasarjade poolt. Östradiooli igapäevane tootmine PCOS-iga naistel ei erine varases follikulaarses faasis tervete naiste omast. Östrogeeni kontsentratsiooni suurenemine seerumis on tingitud androsteendiooni suurenenud muutumisest rasvkoes östrooniks.

Polütsüstiliste munasarjade haiguse korral ületab LH / FSH suhe tavaliselt 3, kuid 20–40% patsientidest gonadotropiinide vahekorras sellist nihet ei esine. LH sekretsioon säilitab impulsi iseloomu. Üksikute impulsside amplituud (12,2 ± 2,7 mU/ml) on suurem kui normaalse tsükli follikulaarse faasi alguses või keskel (6,2 ± 0,8 mU/ml). Ilmselt on see GnRH impulsside sageduse muutumise tulemus.

GnRH impulsside amplituudi suurenemine konstantsel sagedusel viib FSH perifeerse kontsentratsiooni vähenemiseni, ilma et see mõjutaks LH taset. See põhjustab tüüpilise nihke gonadotropiinide vahekorras. Seega põhineb PCOS-ile iseloomulik LH / FSH suhte muutus GnRH sekretsiooni sageduse ja amplituudi rikkumisel, mitte LH sekretsiooni esmasel rikkumisel.

Hüpotalamuse GnRH tootmist mõjutavad endogeensed opiaadid. PCOS-is on leitud muutusi endorfiinide metabolismis. (3-endorfiin ja adrenokortikotroopne hormoon (ACTH) moodustuvad ühest prekursorist pro-opiomelanokortiinist (POMC). On teada, et olukordades, millega kaasneb ACTH produktsiooni suurenemine, tõuseb ka P-endorfiini tase. Patsientidel PCOS, ACTH ja kortisooli kontsentratsioonid on normaalsed, mis ei välista nende ainevahetuse kiirenemist. Kuna stressi ajal P-endorfiini tase tõuseb ja PCOS-iga patsiendid kogevad psühholoogilist stressi, võib eeldada, et kesksete reguleerimismehhanismide katkemise põhjus.

Hüperprolaktineemia mõju ülalkirjeldatud kesksetele hormonaalse regulatsiooni mehhanismidele võib seletada PCOS-i sagedast kombinatsiooni hüperprolaktineemiaga.

Kõrge testosterooni kontsentratsioon vähendab suguhormoone siduva globuliini (SHBG) taset. Seetõttu väheneb polütsüstiliste munasarjadega naistel sekundaarsest hüperandrogenismist tingitud SHBG sisaldus tavaliselt poole võrra. Sellega kaasneb vabade östrogeenide kontsentratsiooni tõus, mis jällegi korreleerub LH/FSH suhte suurenemisega. Vaba östradiooli suurenenud kontsentratsioon ja androsteendiooni perifeerne muundumine östrogeenideks põhjustavad FSH taseme langust, kuid FSH jääkkogus on siiski piisav, et jätkata munasarjade stimulatsiooni ja folliikulite moodustumist neis.

Kuid folliikulite küpsemine ei lõpe ovulatsiooniga. Väikesed folliikulid küpsevad väga aeglaselt, mitme kuu jooksul, mille tulemusena moodustuvad 2–6 mm suurused folliikulite tsüstid. Hüperplastiline teeka toodab pideva gonadotroopse stimulatsiooni tingimustes pidevalt steroide. Nõiaring sulgub ja haigus jätkub. Pärast folliikulite surma ja granuloosi lagunemist säilib teeka kiht, mis (vastavalt ülalkirjeldatud kaherakulisele teooriale) viib testosterooni ja androsteendiooni tootmise suurenemiseni. Kõrgenenud testosteroon vähendab veelgi SHBG taset, mille tulemuseks on vaba östrogeeni taseme tõus. Samal ajal suureneb vaba testosterooni osakaal, mis mõjutab androgeenist sõltuvaid kudesid.

Insuliiniresistentsus:

Kuigi androgeenid võivad põhjustada kerget insuliiniresistentsust, ei ole nende kontsentratsioon PCOS-is piisav, et esile kutsuda insuliini metabolismi kõrvalekaldeid. Androgeenide tootmise pärssimine ei normaliseeri insuliinitundlikkust. Vastupidi, androgeenide võtmine (näiteks kui vahetate sugu naiselt mehele) suurendab insuliiniresistentsuse taset vaid veidi.

Igal juhul suureneb insuliini taseme tõus veres selle seondumine theca-rakkude IGF-I retseptoritega. See võimendab LH stimuleerivat toimet androgeenide tootmisele. Seega suurendab insuliini taseme tõus veres androgeenide tootmist. Samal ajal vähendab see SHBG ja IGF-i siduva valgu-I tootmist maksas. Kuigi on märke insuliini sekretsiooni suurenemisest hüperandrogenismi korral, viitab enamik tõendeid sellele, et hüperinsulineemia eelneb androgeenide metabolismi häiretele ja mitte vastupidi.

Rasvumine:

Diagnostika:

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi ravi:

Kasutatakse järgmisi ravivorme:
1) antiöstrogeenid (näiteks klomifeen),
2) glükokortikoidid (deksametasoon 0,25-0,5 mg päevas),
3) GnRH impulsssüst spetsiaalse pumba abil,
4) MG stimuleerimine,
5) munasarja strooma osa kirurgiline eemaldamine,
6) suukaudsed diabeedivastased ained.

Esimesed kolm ravivormi on mõeldud folliikulite küpsemise regulatsioonisüsteemi tagasiside korrigeerimiseks. Seevastu MG või CG toimivad otse munasarjade tasemel ja seetõttu on nende kasutamine seotud kõrge hüperstimulatsiooni riskiga. To kirurgiline eemaldamine androgeene tootvat munasarjastroomat tuleks kasutada ainult siis, kui muud ravimeetodid on ebaõnnestunud.

Pärast klomifeenravi toimub ovulatsioon 63–95% PCOS-iga patsientidest. Klomifeen on nõrk antiöstrogeen ja põhjustab gonadotropiini taseme tõusu. Tavaliselt määratakse ravim 50 mg päevas. 5 päeva jooksul (menstruaaltsükli 3 kuni 7 päeva jooksul). See annus taastab ovulatsiooni 27–50% patsientidest. Mõnikord tuleb annust suurendada 150 mg-ni päevas, mis põhjustab ovulatsiooni veel 26-29% naistest. Kui isegi selle annuse korral ovulatsiooni ei taastata, võite lisaks määrata deksametasooni annuses 0,25–0,5 mg päevas. sõltuvalt DHEA sulfaadi kontsentratsioonist seerumis.

Juhul, kui ultraheli- ja hormonaalsete uuringute tulemused näitavad folliikulite küpsemist ja ovulatsiooni ei toimu, saab seda esile kutsuda hCG-ga annuses 5000 kuni 10 tuhat RÜ / m. Kuna viljastumine on normaalne esimese 3 kuu jooksul. ühine elu esineb ainult 50% abielupaaridest ja aasta pärast - 80%, kuna pärast luteaalfaasi normaliseerumist (ultraheli ja hormonaalsete uuringute kohaselt) tuleb ravi jätkata vähemalt 6 kuud. või tsiklid. Klomifeenravi on edukas 90% PCOS-i sündroomist tingitud viljatuse juhtudest.

MG ja FSH:

GnRH retseptorite "allareguleerimine":

Impulss-GnRH:

Munasarjade kiilresektsioon:

Suukaudsed diabeedivastased ained:

Madal kehakaal ja folliikulite küpsemine

Sellistel juhtudel on vaja välja jätta hüpofüüsi patoloogia. Hüpotalamuse regulatsioon on häiritud mitte ainult selge kaaludefitsiidiga, vaid ka psühholoogilise stressi tõttu (näiteks mehest lahkumine või partneri vahetus). Samal ajal täheldatakse gonadotropiinide äärmiselt madalat kontsentratsiooni. Prolaktiini tase ja Türgi sadula pilt jäävad normaalseks. Modifitseeritud progesterooni test (G-farlutal 5 mg kaks korda päevas 10 päeva jooksul) ei põhjusta verejooksu, mis näitab endomeetriumi östrogeense stimulatsiooni puudumist.

Enamik ehe näide madala kehakaaluga kaasnev amenorröa – anorexia nervosa. Viljatuskliinikutes on anoreksia puhas vorm äärmiselt haruldane, kuid selle "pehmemad" vormid on tavalisemad.

Erinevalt anorexia nervosast, millega kaasnevad muutused kesknärvisüsteemi regulatsioonimehhanismides, võib folliikulite küpsemist häirida ka lihtne kaalulangus, millele alati tähelepanu ei pöörata. Hormonaalsed nihked on neil juhtudel sarnased anorexia nervosa omadega: madal FSH ja LH kontsentratsioon, kõrgenenud kortisooli tase, normaalne prolaktiini, TSH ja türoksiini tase, vaba T3 tase normi alumisel piiril ja vastupidise T3 taseme tõus. Järsk kaalukaotusega kaasnevad unega seotud LH sekretsiooni episoodid (sarnaselt sellele, mida täheldatakse varajased staadiumid puberteet). Patsientide seisund paraneb, kui kehakaal erineb ideaalsest mitte rohkem kui 15%.

Munasarjade tsüklilise funktsiooni reguleerimine ei sõltu mitte ainult kehakaalust, vaid ka kehaline aktiivsus. Korduvalt on tõestatud, et sportlastel, eriti jääjatel ja baleriinidel, on menstruaaltsükli häired. Amenorröa juhtude sagedus on võrdeline nädalas läbitud distantsiga ja pöördvõrdeline kehakaaluga. Kaalulangusega kaasneb anovulatoorsete tsüklite suurenemine ja luteaalfaasi kvaliteedi halvenemine. GnRH sekretsiooni rikkumine põhineb östrogeeni metabolismi muutustel: östradiool muundatakse katehhoolöstrogeenideks, millel on ilmselt antiöstrogeensed omadused.

Füüsilise aktiivsuse (näiteks jooksmise) suurenemisega kaasneb "jooksjate joove, mis arvatakse olevat tingitud endogeensete opiaatide taseme tõusust. Need ained suurendavad kortikotropiini vabastava hormooni kontsentratsiooni, mis omakorda vähendab gonadotropiinide sekretsioon Hüpotalamuse GnRH tootmine, ilmselt naltreksoon (annuses 25-125 mg/päevas) normaliseeris menstruaaltsükli 66-st hüpotalamuse folliikulite küpsemise düsregulatsiooniga naisest 49-l.Rasedust esines peaaegu samal protsendil juhtudest kui tervetel kontrollnaised.Alternatiiviks võib olla GnRH impulssravi või munasarjade stimulatsioon MG ja CG-ga, kuid arvestada tuleks mitmikraseduse riskiga.Kõigepealt tuleb normaliseerida kehakaal.

Primaarne munasarjapuudulikkus:

1% alla 35-aastastest naistest on munasarjapuudulikkusega seotud enneaegne menopaus. Põhjused jäävad tavaliselt teadmata. Mõnikord võivad need olla kromosoomianomaaliad; muudel juhtudel autoimmuunhaigused, viirusnakkused läbinud keemia- ja/või kiiritusravi.

Kõige levinum kromosoomidefekt inimestel on Turneri sündroom, mille puhul kaob üks X-kromosoomidest. See esineb ühel vastsündinul 2500-st. Tüüpilistel juhtudel esinevad lühikest kasvu ja nööritaolised sugunäärmed. Munasarjade patoloogia aste on väga erinev. Munasarjade olemasolu tuvastati ultraheliga kolmandikul 104 Turneri sündroomiga noorest naisest.

Paljudel neist naistest oli X-kromosoomi mittetäielik deletsioon, mis selgitab raseduse ja elussünni võimalust (enne enneaegse munasarjapuudulikkuse teket).

Hüpergonadotroopne hüpogonadism on iseloomulik ka teistele geneetilistele anomaaliatele. Tavalistes viljakuskliinikutes on need nii haruldased, et spetsiaalsed geneetilised uuringud on vaevalt õigustatud.

Enneaegset munasarjade puudulikkust võivad lisaks kromosomaalsele patoloogiale põhjustada ka sellised geneetilised haigused nagu galaktoseemia.

Munasarjade funktsiooni kahjustus võib olla antimetaboliite kasutava keemiaravi, aga ka kiirituse tagajärg, mida tuleb patsiendi ajaloo uurimisel arvesse võtta.

Eksogeensete toksiinide roll enneaegse munasarjapuudulikkuse tekkes on ebaselge. Analoogiliselt meeste orhiidiga soovitatakse, et parotiit võib põhjustada oophoriiti, kuid seda täheldati ainult üksikjuhtudel.

Autoimmuunhaigused:

Primaarse munasarjapuudulikkusega patsientide seerumis saab tuvastada munasarja strooma vastased autoantikehad. On ebaselge, kas need on primaarse või sekundaarse päritoluga. Sama võib öelda ka rakuliste autoimmuunprotsesside kohta koos munasarjade lümfotsüütilise infiltratsiooniga.

Lõpuks viitavad statistiliselt olulised korrelatsioonid selle seisundi ja teatud inimese leukotsüütide antigeenide (HLA) vahel enneaegse munasarjapuudulikkuse immunoloogilisele põhjusele.

Harvadel juhtudel on hüpergonadotroopne hüpogonadism seotud FSH retseptorite defektiga või bioloogiliselt inaktiivsete gonadotropiinide moodustumisega. Normaalses korras kliiniline praktika see on äärmiselt haruldane.

Munasarjapuudulikkuse ravi:

Östrogeeniasendusravi tuleks soovitada ka loomuliku menopausi korral, et minimeerida osteoporoosi riski ja südame-veresoonkonna haigused. Väikseim annus on 2 mg östradiooli või östradiolavaleraati või 0,625 mg konjugeeritud östrogeene päevas. 0,05 mg östradiooli transdermaalne manustamine optimeerib ravimi farmakokineetikat ja kõrvaldab esimese maksa läbimise mõju.

Emaka juuresolekul on vaja lisaks kasutada progestiine, mis hoiavad ära endomeetriumivähi riski. Progestiine võib manustada järjestikku annuses 0,35 mg noretisterooni, 5 mg medroksüprogesteroonatsetaati või 10 mg düdrogesterooni päevas 10-14 päeva jooksul. Neid võib võtta ka pidevalt noretisteroonatsetaadi kujul 1 mg päevas. Selle ravi korral tekib amenorröa tavaliselt 2-6 tsükli järel.