Somaatiline lihaskond, mis moodustab ligikaudu 40% inimkeha kogumassist, on erinevate keskkonnategurite, ainevahetushäirete ja nakkusetekitajatega kokkupuutest tingitud kahjustuste sihtmärk. Rabdomüolüüsi sündroomi olemus on lihassarkolemma hävitamine ja potentsiaalselt toksiliste intratsellulaarsete komponentide vabanemine süsteemsesse vereringesse, samuti sellega seotud tagajärjed. See sündroom on tuntud iidsetest aegadest ja seda mainitakse kaudselt ka Piiblis. Meie ajastul aga alahinnati krahhi sündroomi kliinilisi tagajärgi kuni ajani, mil Bywaters ja Beall kirjeldasid seda II maailmasõja Londoni pommirünnakute ohvrite klassikalistes näidetes. Praegu on uuritud rabdomüolüüsi mittetraumaatiliste põhjuste olemust. Vaatamata paljude elundite ja süsteemide kaasamisele protsessi, on rabdomüolüüsi domineerivad tagajärjed ägeda neerupuudulikkuse teke ja eluohtlikud. elektrolüütide tasakaaluhäired nagu hüperkaleemia ja hüpokaltseemia. Hüpokaltseemia võib süvendada hüperkaleemia südametoksilisust, mis võib olla rabdomüolüüsi tüsistus. Rabdomüolüüsi teine ​​tüsistus on äge metaboolne atsidoos, mis on põhjustatud intratsellulaarse fosfaadi ja sulfaadi vabanemisest. Praegu arvatakse, et ligikaudu kolmandikul rabdomüolüüsiga patsientidest tekib äge neerupuudulikkus. Omakorda 10-15% USA kliinikutes hospitaliseeritud ägeda neerupuudulikkusega patsientidest diagnoositakse rabdomüolüüsi sündroom.

Lihasekahjustuse mehhanism(id).

Hoolimata asjaolust, et lihaste kahjustuse mehhanism on üsna ilmne, on mittetraumaatilise rabdomüolüüsi korral sarkolemma kahjustuse spetsiifilised mehhanismid endiselt halvasti mõistetavad. Funktsionaalne motoorne üksus koosneb eesmisest sarverakust selgroog, selle akson ja selle neuroni poolt innerveeritud müotsüütide (lihaskiudude) rühm. Praegu on teada kahte tüüpi lihaskiude. Kiired lihaskiud (esimest tüüpi kiud) sõltuvad oksüdatiivsest ainevahetusest ja sisaldavad suures koguses mitokondreid ja müoglobiini. Seevastu aeglased lihaskiud (teise tüübi kiud) sõltuvad enamasti glükolüüsist. Need sisaldavad vähesel määral mitokondreid ja vähem müoglobiini. Müotsüüdi intratsellulaarne elektrolüütide koostis säilib peamiselt tänu Na-K-adenosiintrifosfataasi (ATPaasi) aktiivsusele. Atsetüülkoliini naatriumikanalid avanevad vastusena neuronite stimulatsioonile depolarisatsiooni alguse ja aktsioonipotentsiaali arengu tulemusena. Depolarisatsiooni levikuga kogu müotsüüdi pikkuses vabaneb sarkoplasmaatilisest retikulumist rakusisene kaltsium ja nõrgeneb troponiini-tropomütsiini indutseeritud aktiini-müosiini sidumise pärssimine. Vabanenud kaltsium transporditakse aktiivselt tagasi sarkoplasmaatilisesse retikulumi, taastades seeläbi troponiini-tropomütsiini poolt indutseeritud aktiini-müosiini kompleksi supressiooni mehhanismi. Selle korduva mehhanismi tulemusena moodustub lihaskiu reaktsioon kontraktsioonide ja lõdvestuste kujul. Veelgi enam, mõlemad need mehhanismid sõltuvad suurel määral adenosiintrifosfaadist (ATP) kui energiaallikast. Kuna oksüdatiivne metabolism on peamine ATP tekke allikas lihastes, on oksüdatiivse-glükolüütiliste reaktsioonide katkestamine oluline lihaskahjustuse mehhanism. ATP-varude ammendumine toob kaasa suuri muutusi intratsellulaarses elektrolüütide koostises. Liigne kaltsium on lihaskahjustuse peamine tagajärg ja see võib tekkida vähemalt kolme erineva mehhanismi kaudu. Esiteks võib otsese füüsilise või toksilise lihaskahjustuse tõttu suureneda kaltsiumi sisenemine tsütoplasmasse. Teiseks on ATP kahanemise tagajärjeks kaltsiumi rakust väljavoolu Ca-ATPaasi raja vähenemine ja rakusisese kaltsiumi akumulatsiooni suurenemine. Kolmandaks on ATP reservide ammendumise tõttu häiritud normaalne kaltsiumi sekvestratsiooni protsess rakusisestel kogumitel, mis viib rakusisese vaba kaltsiumi sisalduse suurenemiseni toksilise tasemeni. Kui rakusisene vaba kaltsiumi tase suureneb toksilise tasemeni, aktiveeruvad mitmed hävitavad vallandajad, sealhulgas neutraalsed proteaasid (nt kalpaiin) ja fosfolipaasid (nt PLA2), mille tulemuseks on müofibrillide ja membraani fosfolipiidide kahjustus. Seega võib mitme, sageli ristuva rakusiseste interaktsioonide kaskaad moodustada isemajanduva ahelreaktsiooni, mis lõpuks viib lihasrakkude surma ja rakusiseste toksiinide vabanemiseni süsteemsesse vereringesse.

Neerukahjustuse mehhanism(id).

Kahjustatud lihastest vabanevad müoglobiin ja heemvalgud filtreeritakse vabalt neeruglomerulite poolt. Siiski ei ole praegu teada müoglobiini ja hemoglobiini toksiline toime glomerulitele. Tegurid, mis tagavad neerutuubulite heemvalkude poolt kahjustamise mehhanismi, on: 1) neeru vasokonstriktsioon, 2) heemvalkude poolt indutseeritud otsene tsütotoksiline toime neerutuubulite rakkudele, mida võimendab happeline pH keskkond. toruvedelik, 3) intraluminaalsete kipside moodustumine, mis viib torukujulise obstruktsioonini. Mitmed rabdomüolüüsi loommudelid, sealhulgas hemoglobiini ja müoglobiini infusioonid dehüdreeritud või rakuvälise vedelikuga loomadele ning hüpertoonilise glütserooli intramuskulaarsed süstid rottidele, on aidanud paremini mõista ülaltoodud tegurite vahelisi kriitilisi koostoimeid. Intramuskulaarsed süstid hüpertooniline glütserool põhjustas hemolüüsi, müolüüsi ja intravasaalse vedeliku mahu vähenemise, mis sarnanes väga rabdomüolüüsi kliinilisele pildile.

Neerude vasokonstriktsioon.

On tõendeid, mis viitavad sellele, et traumaatiline ja mittetraumaatiline rabdomüolüüs süvendab neerude vasokonstriktsiooni, mis on sekundaarne intravasaalse vedeliku mahu kriitilise vähenemise tõttu. Lewise ja Dalakase raportis öeldakse, et pärast märkimisväärset lihaskahjustust alajäsemed võib koguneda kuni 18 liitrit ekstravasaati, mis toob kaasa intravaskulaarse vedeliku mahu märkimisväärse vähenemise. Veelgi enam, praegune tähelepanek, et intravaskulaarse vedeliku mahu (1L/h-1) asendamine varajases posttraumaatilises perioodis leevendab oluliselt müoglobiinist põhjustatud ägeda neerupuudulikkuse kulgu inimestel, kinnitab intravaskulaarse vedeliku mahu patogeneetilist tähtsust müoglobiinist indutseeritud veres. neerupuudulikkus.

Müoglobiini otsene nefrotoksiline toime.

Hiljutised uuringud kinnitavad hemoproteiini otsese tsütotoksilise toime olemasolu neerutuubulite rakkudele. Need uuringud aitavad kriitiliselt mõista reaktiivsete hapniku metaboliitide potentsiaalset rolli pigmendist põhjustatud ägeda neerupuudulikkuse patogeneesis. Teatud katsetingimustes tekib hapniku mittetäielikul lagunemisel potentsiaalselt toksilised vaheühendid, superoksiid ja vesinikperoksiid (H2O2). Need metaboliidid on neerutorukeste epiteeli suhtes väga toksilised. Lisaks võivad superoksiid ja vesinikperoksiid mängida rolli ka veelgi toksilisema hüdroksüülradikaali (OH) metaboliidi moodustumisel. On tõenäoline, et raud mängib olulist rolli selles katalüütilises reaktsioonis (metalliga katalüüsitav Heber-Weissi reaktsioon), mis viib hüdroksüülradikaali moodustumiseni. Neutrofiilide müeloperoksidaas (MPO) võib katalüüsida ka reaktsiooni H2O2 ja kloriidioonide vahel, mis tekitab väga mürgist hüperkloorhapet (HOCl).

Hemoglobiin, mis siseneb süsteemsesse vereringesse, laguneb kiiresti alfa- ja beeta-dimeerideks ning filtreeritakse vabalt glomerulites. Müoglobiin aga filtreeritakse kiiremini muutumatul kujul neeru glomerulites, mis on tõenäoliselt tingitud selle väiksemast suurusest (17 kD). Hemoglobiin ja müoglobiin imenduvad endotsütoosi teel proksimaalsete neerutuubulite rakkudesse. Porfüriini tsükkel metaboliseeritakse intratsellulaarselt, moodustades vaba raua. Vaba raud muutub kiiresti ferritiiniks. Rabdomüolüüsi käigus jõuab rakkudesse aga suur hulk porfüriini rõngaid proksimaalsed osakonnad neerutuubulid, mis ületab viimaste võime vaba rauda ferritiiniks muuta. Selle tulemusena tõuseb vaba raua tase torukujulistes rakkudes kriitilise tasemeni. Kuna raud on siirdemetall, võtab see kergesti vastu ja loovutab elektrone, on võimeline moodustama vaba hapniku ja mittehapnikuradikaale, mis põhjustab oksüdatiivset stressi ja neerurakkude kahjustusi. Kuigi on vaieldamatu, et rauast põhjustatud heemi reaktsioonide kaskaad lõpeb lõpuks proksimaalsete tuubulite kahjustusega, vajavad mõned üksikasjad täpsustamist. Esiteks, milline mitmest vabast radikaalist konkreetselt algatab ja säilitab torukujulise kahjustuse? Teiseks, kus toimub rakusisene raua poolt indutseeritud vabade radikaalide moodustumine? Kolmandaks, millised on vabade radikaalide rünnaku biokeemilised sihtmärgid, mis põhjustavad rakusurma proksimaalsetes tuubulites? Kõige tähtsam on see, et düsferoksamiini (DFO) in vivo tsütoprotektiivne toime ei olnud seotud hüdroksüülradikaalide tootmise vähenemisega in vitro. See tähelepanek toetab võimalust, et antioksüdandid võivad vaskulaarse või intraluminaalse toime kaudu pakkuda tsütoprotektiivset toimet. Kuigi mitokondrid on tõenäoliselt vabade radikaalide tekke koht, viitab ainult ATP/ADP suhte tagasihoidlik langus, säilitades samal ajal piisava ATP taseme, et rauast sõltuvad vabad radikaalid ei ründa mitokondriaalset ATP teket. Lisaks arutatakse praegu aktiivselt rauast põhjustatud vabade radikaalide stressi molekulaarsete toimekohtade teemat. Kohaloleku tõttu keeruline ühendus vaba raua moodustumise ja selle tsütotoksilise toime vahel on selles protsessis ilmselt mitmeid ühendavaid tegureid, mis põhjustavad neerurakkude surma.

Glutatioon, peamine rakusisene tiool, toimib mitmel viisil bioloogilised funktsioonid sealhulgas kaitse oksüdatiivsete kahjustuste eest. On tõendeid selle kohta, et pärast glütserooli manustamist rottidele laguneb neerude glutatioon. Ilmselt toimib heemi valk glutatiooni lagunemise reaktsioonis vahendajana. Veelgi enam, kui glutatiooni manustati rottidele eksogeenselt, et vältida glutatiooni taseme langust, oli glütseroolist põhjustatud müoglobineemia neerupuudulikkus oluliselt vähem tõsine. Kreatiinfosfokinaasi (CPK) taseme tõus mõlemas rühmas oli võrreldav. Hiljutised uuringud on näidanud, et glutatioon kaitseb hiire proksimaalsete tuubulite rakukultuuris peroksiidi ja rauast sõltuvate oksüdatiivsete kahjustuste eest. Need uuringud viitavad sellele, et intratsellulaarse glutatiooni kahjustus on oluline tegur pigmendist põhjustatud neerupuudulikkuse patogeneesis ülaltoodud katsetingimustes.

Intratuubulaarsete kipside moodustumine.

Neerutuubulitesse sattudes seondub müoglobiin neerutuubulite sekretoorse Tamm-Horsfalli valguga ja moodustab kipsi. Toruvedeliku happeline pH on äärmiselt soodne müoglobiinikomplekside tekkeks Tamm-Horsfalli valguga. Torukujulise valgu kriitilist rolli kipsi moodustamisel kinnitavad in vitro uuringud, kus müoglobiini sadestumine vesilahuses toimus ainult Tamm-Horsfalli valgu juuresolekul. Sel viisil moodustunud jäljed võivad põhjustada intratubulaarset obstruktsiooni ja suurenenud intratubulaarset rõhku. Viimane tegur võib aktiveerida tubuloglomerulaarset pöördvoolu, mis põhjustab glomerulaarfiltratsiooni taseme ägedat langust. Seega annab uriini leelistamine rabdomüolüüsi ajal kaitsva efekti, vältides Tamm-Horsfalli valguga müoglobiinikomplekside teket neerutuubulites.

Rabdomüolüüsi kliiniline spekter.

Kuigi rabdomüolüüsi liigitatakse sageli traumaatiliseks ja mittetraumaatiliseks, on rabdomüolüüsi põhjused sageli mitmefaktorilised. Erinevad kliinilised võimalused kulgeb tavaliselt üldise kliinilise stsenaariumi järgi, mille tagajärjeks on skeletilihaste surm. Selle tulemusena vabanevad intratsellulaarsed komponendid vereringesüsteemi, mis viib arenguni kliiniline sündroom rabdomüolüüs. Järgmisena käsitletakse rabdomüolüüsi kõige levinumate põhjuste ainulaadseid patogeenseid mehhanisme.

Rabdomüolüüs treeningu ja vigastuste ajal.

Rabdomüolüüs pärast intensiivset treeningut treenimata inimestel on kõige levinum rabdomüolüüsi põhjus tervetel inimestel. Traumaatiline rabdomüolüüs esineb sagedamini sporaadiliste juhtumite kujul. Siiski võib täheldada ka epideemilisi vorme, näiteks neid, keda pommitati Londonis Teise maailmasõja ajal või 1988. aasta maavärina ajal Armeenias. Raske lihasnekroosi juhtumeid koos samaaegse rabdomüolüüsiga kirjeldatakse sageli halvasti kohandatud töötajate seas, tavaliselt kuuma ja niiske kliimaga lõunapoolsetel territooriumidel asuvates treeninglaagrites. Lihasnekroosi esineb sagedamini dehüdreeritud inimestel, kes tegelevad ekstsentriliste treeningutega, näiteks allamäge laskumisega, kui kontsentriliste treeningutega, nagu mägironimine. Veelgi enam, treeningu ajal tekkiv soojus mängib olulist rolli vere ümberjaotamisel seedetraktist ja neerudest nahale soojuse vabastamiseks. Selline vere ümberjaotumine põhjustab esiteks sooleisheemiat ja tungimist soolestiku bakterid ja nende toksiinid verre, mille tulemuseks on mööduv septitseemia. Teiseks on paljud ensüümist sõltuvad reaktsioonid tundlikud termilise teguri suhtes ja need aktiveeruvad kokku 10% võrra, kui temperatuur tõuseb 1 C (33,8 F). Seega aitab treenimata isikute intensiivne füüsiline aktiivsus kaasa lihaskiudude hävimise tingimuste kujunemisele, mille tulemusena areneb välja müoglobiinist põhjustatud neerupuudulikkus. Need seisundid hõlmavad rakuvälise vedeliku mahu vähenemist, glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemist ja happelist uriini pH-d.

On teada, et erinevate ensüümide puudulikkuse korral võib pärast minimaalset füüsilist pingutust tekkida lihasnekroos. Treeningujärgset lihasnekroosi kirjeldati esmakordselt hobustel 1884. aastal. Inimese spetsiifilise lihase ensüümi müofosforülaasi, mis on glükogenolüüsi võtmeensüüm, puudulikkust kirjeldasid McArdle ja Verdi esmakordselt 1981. aastal sarnase haiguste rühma prototüübina. Seda haigusrühma põdevatel patsientidel on puhkeolekus lihased normaalse struktuuriga. Mõõduka koormuse korral tekib aga lihasnekroos. Müofosforülaasi defitsiit põhjustab teist tüüpi lihaskiudude anaeroobse glükolüüsi protsessi rikkumist, mis põhjustab ATP ressursside kiiret ammendumist treeningu ajal, mille tulemusena areneb münekroos. Karnitiini palmitooltransferaasi puudulikkus on näide uuest mitokondriaalsete häirete rühmast, mille puhul esineb korduv spontaanne rabdomüolüüs. See ensüüm mängib võtmeroll pikkade kettide transportimisel rasvhapped läbi mitokondriaalse membraani. Selle defitsiit põhjustab mitokondriaalse bioenergeetika häireid, mille tagajärjeks on treeningust tingitud ATP lagunemine ja lihaskoe nekroos. Müoglobineemia, mis areneb dehüdratsiooni ja rakuvälise vedeliku taseme languse tingimustes, võib põhjustada ägedat neerupuudulikkust. Oluline on märkida, et neil patsientidel ei esine kaltsiumi ja fosfori homöostaasi häireid. Kirjeldatud on ka treeninguga mitteseotud lihaskahjustusi. konvulsiivne sündroom ja septilised külmavärinad. Vigastuse ajal lihaskiudude füüsilise kahjustuse mehhanismid, mis põhjustavad müoglobineemia arengut, on ilmsed. Traumaatilise rabdomüolüüsi kõige levinum põhjus on aga lokaalne lihasisheemia, mis on põhjustatud makro- ja mikrovaskulaarsete veresoonte oklusioonist. Selline müopaatia pikaajalise kompressiooni sündroomi korral on seotud naatriumi ja kaltsiumi sissevõtmise suurenemisega rakku läbi sarkolemma, mis põhjustab raku mahu ja rõhu suurenemist. Intratsellulaarsete kõrge energiasisaldusega ainete, nagu kreatiinfosfataas ja ATP, varud ammenduvad kiiresti. Rakkude elujõulisus sellistes katastroofilistes tingimustes säilib aga pikka aega. See on tingitud mitmest tegurist. Esiteks piirab kompressioonist põhjustatud veresoonte oklusioon kaltsiumi sisenemist isheemilistesse rakkudesse, lükates seeläbi edasi nekrootiliste lihaste muutuste teket. Teiseks peatatakse mitokondriaalse superoksiidi ja H2O2 teke, kuna elektronide transport on isheemilistes mitokondrites võimatu. Kolmandaks on tõestatud rakusisese-ekstratsellulaarse atsidoosi oluline tsütoprotektiivne toime, mille põhjuseks on vereringehäiretest tingitud hapnikuvarustuse piiramine. Verevoolu taastamine isheemilistes lihastes häirib paradoksaalselt ülalkirjeldatud homöostaatilisi kohanemismehhanisme. Pärast reperfusiooni algab kaltsiumi sisenemine rakku, mitokondriaalse hingamise taastumisega suureneb vabade radikaalide teke ja väheneb rakusisene atsidoos. Veelgi enam, lihaste reperfusiooniga pärast isheemiat kaasneb neutrofiilide sissevool, mis sulgeb mikroveresoonkonna, samuti tsütotoksiliste vabade radikaalide ja proteaaside vabanemine mikrokeskkonda. Hiljutised uuringud rottide muljumise sündroomi eksperimentaalse mudeliga on näidanud, et isheemilist hüperperfusiooni crushi sündroomi korral vahendab lämmastikoksiidi sünteesi (I-NOS) stimuleeriv vorm.

I-NOS mRNA-d oli vigastatud lihaste veresoonte endoteelis palju rohkem kui sama looma tervetes kontrolllihastes. Seega on oluline märkida, et kuigi lihaskahjustuse mehhanism vallandub isheemilises faasis, toimuvad paljud müolüüsini viivad protsessid just reperfusiooni ajal. Veelgi enam, reperfusiooni ajal siseneb vigastatud lihastest pärit müoglobiin süsteemsesse vereringesse ja NOS-i indutseeritud vasodilatatsioon põhjustab veresoonkonnast vedeliku lekkimist, mis omakorda põhjustab rasket hüpovoleemiat ja neerude vasokonstriktsiooni. Hüpovoleemia soodustab naatriumi reabsorptsiooni suurenemist neerude kaudu, mis viib prerenaalse seisundi tekkeni.

mittetraumaatiline rabdomüolüüs.

Lihaskude on tundlik paljude metaboolsete ja nakkusetekitajate ning keskkonnategurite mõjude suhtes. Praegu hinnatakse, et rabdomüolüüsi mittetraumaatilised põhjused on hospitaliseeritud patsientidel vähemalt viis korda tavalisemad kui traumaatilised. Lisaks on nüüd olemas võimalused rabdomüolüüsi raskusastme vähendamiseks põhjuslike kaasuvate haiguste varajase diagnoosimise ja sobiva spetsiifilise ravi määramise kaudu. Järgmisena käsitletakse mittetraumaatilise rabdomüolüüsi kliiniliselt olulisi prototüüpe.

Rabdomüolüüs alkohoolikutel.

Krooniline etanooli tarbimine on oluline müopaatia ja rabdomüolüüsi põhjus kliinilised olukorrad. Lihaskoe mikroskoopiline ja ultrastruktuurne disorganisatsioon on universaalne leid raske alkoholismi korral, eriti pärast joomise episoodi ja kaasnevaid raskeid haigusi. Etanooli mõju inimorganismile on kõige sagedamini uuritud krooniliste alkohoolikutega. Erinevate variatsioonide olemasolu (nt toitumisharjumused, narkootikumide tarbimine, kaaliumi üldsisaldus ja fosforipuudus, samuti muud patoloogilised seisundid) raskendavad oluliselt saadud tulemuste tõlgendamist. Kuid eksperimentaalsed uuringud koertega, kellele toideti isokalorilist dieeti koos etanooli manustamisega või ilma, on näidanud, et täheldatud elektrolüütide tasakaaluhäired on pigem etanooli tarbimise kui kaudse alatoitluse tagajärg. Pärast etanooli manustamist koertele leiti naatriumi, kloriidi, kaltsiumi, magneesiumi, vee kõrgenenud kontsentratsioonid ja membraanipotentsiaali suurenemine koos kaaliumi ja fosfori kontsentratsiooni olulise vähenemisega. Ouabaiinist sõltuva hapniku omastamise suurenemine oli paralleelne membraanipotentsiaali suurenemisega. Elektronmikroskoopiaga tuvastati lihaskiudude nekroos, basaalplaadi ja Z-kimbu hävimine. Neid häireid ei täheldatud koerte kontrollrühmas, kellele süstiti katserühma loomadel etanoolist saadud kalorite kompenseerimiseks täiendavalt glükoosi. Ülalkirjeldatud andmete põhjal on oletatud, et etanool põhjustab sarkolemma otseseid kahjustusi. Kliinilise alkoholismi korral võivad samaaegsed kaaliumi ja fosfori homöostaasi häired ja eelsoodumus infektsioonidele tugevdada etanooli otsest toksilist toimet lihasrakkudele. Maksatsirroosiga komplitseeritud kroonilist alkoholi kuritarvitamist võib seostada ka esmase respiratoorse alkaloosiga, mis põhjustab fosfori ja kaaliumi intratsellulaarse kontsentratsiooni suurenemist. Seega võivad hüpofosfateemia ja hüpokaleemia koos etanooli kuritarvitamisega muuta alkohoolikud rabdomüolüüsile vastuvõtlikumaks.

Rabdomüolüüs ja infektsioonid.

Nüüdseks on leitud seos viiruslike, bakteriaalsete, riketsiaalsete infektsioonide ja rabdomüolüüsi vahel. Rabdomüolüüsi paljude viiruslike põhjuste hulgas on A- ja B-gripiviirused kõige levinumad; neile järgnevad HIV ja enteroviirusnakkused. Rabdomüolüüsi muud bakteriaalsed ja viiruslikud põhjused on esitatud Tabel 1.

Tabel 1. Rabdomüolüüsi nakkuslikud põhjused

Gripiviirus võib ühe või kahe mehhanismi kaudu põhjustada rabdomüolüüsi. Esiteks väidetakse, et viirus võib otseselt lihaseid rünnata, sest. inimese skeletilihased koekultuuris on vastuvõtlikud A-gripiviirusele ja pealegi viirus neis paljuneb. Gripiviirus tuvastati ka hemaglutinatsiooni ja elektronmikroskoopia abil Reye sündroomiga patsiendi lihaskoe tükist. Teiseks uuritakse aktiivselt võimalust, et viirustekitaja võib viia lihasspetsiifiliste toksiinide tootmiseni.

HIV võib põhjustada ka ägedat müosiiti ja rabdomüolüüs võib olla osa palavikust enne serokonversiooni pärast nakatumist. Kuigi seoses viirusevastase ravimi zidovudiiniga on teatatud müosiidi ja seerumi CK taseme tõusust, on müoglobiinist põhjustatud ägeda neerupuudulikkuse juhud harvad. Pange tähele, et HIV ei asu otse lihastes. In situ hübridisatsioon ja polümeraasi ahelreaktsioon (CPR) näitasid HIV-RNA olemasolu lümfoidrakkudes lihaskiudude ümber, kuid mitte kiududes endis. Lisaks näitas rabdomüolüüsiga HIV-nakkusega patsientide biopsiauuring mittespetsiifilist põletikulist müopaatiat koos fokaalse nekroosi ja kiudude regenereerimise piirkondadega. Seega on HIV-ga seotud rabdomüolüüsi põhjuseks pigem immunoloogiliselt vahendatud kahjustus kui otsene viiruse invasioon lihasesse.

Erinevate hulgas bakteriaalsed põhjused Rabdomüolüüsi korral on kõige levinum Legionella, järgnevad Streptococcus, Francisella tularensis ja Salmonella.Kuigi Enterobacteriaceae infektsioon põhjustab sageli septilise sündroomi, kutsuvad nad harva esile rabdomüolüüsi. Rabdomüolüüsi arengu mehhanism bakteriaalsed infektsioonid sagedamini on see multifaktoriaalne ja hõlmab toksiinide tootmist ja otsest bakterite invasiooni. Legionella ei tungi lihaskoesse. Seda tüüpi bakterid toodavad endotoksiini, mis põhjustab rabdomüolüüsi arengut. Samamoodi toodavad Clostridia müotoksiini, mis võib põhjustada müolüüsi. Mikroorganismid, nagu salmonella ja streptokokk, põhjustavad lihaste nekroosi nende otsese invasiooni tõttu lihaskiududesse ning oksüdatiivsete ja glükolüütiliste ensüümide aktiivsuse pärssimise tõttu. Lisaks võib septilise sündroomi osana tekkida rabdomüolüüs, mille puhul hemodünaamiline ebastabiilsus ning bakteriaalsete toksiinide ja teiste plasma tsütokiinide vabanemine võib üksi või koos teiste teguritega põhjustada lihaste nekroosi. Sellega seoses tuleb märkida, et septilistel patsientidel aktiivselt toodetud kasvaja nekroosifaktor alfa (TNF-α) ja interleukiin-1 on võimelised indutseerima skeletilihasrakkudes ägedat proteolüüsi. Need tsütokiinid aktiveerivad BCAA dehüdrogenaasi, samuti ensüümi, mis osaleb BCAA oksüdatsioonis lihastes, mille tulemuseks on tõsine kataboolne seisund. TNF-α põhjustab ka lihasrakkude plasmamembraani membraanipotentsiaali järsu languse, mis toob kaasa lihasraku otsese kahjustuse või selle naatriumioonide läbilaskvuse suurenemise. Pärast rakkude naatriumioonide läbilaskvuse suurenemist suureneb kaltsiumisisaldus tsütosoolides kiiresti, mille tulemuseks on lihasrakkude turse ja surm. Need in vitro tähelepanekud on kliiniliselt kinnitatud hiljutistes glütseroolist põhjustatud neerupuudulikkuse uuringutes rotimudelil. Näiteks TNF-α vastaste antikehade sisseviimine enne glütserooli määramist leevendas nendel loomadel oluliselt glütseroolist põhjustatud neerupuudulikkuse kulgu. Mitmes eksperimentaalse ägeda neerupuudulikkuse laboris töötatakse praegu välja potentsiaalseid strateegiaid nende tsütokiinide kahjulike mõjude vähendamiseks.

Mitmed hästi dokumenteeritud aruanded toetavad seost riketsiaalsete infektsioonide ja rabdomüolüüsi tekke vahel. Q-palavik ja Rocky Mountaini täpiline palavik on kõige sagedamini seotud rabdomüolüüsiga, mis on tingitud otsesest lihasrakkude invasioonist, vaskuliidist, hüpertermiast ja sellega seotud dehüdratsioonist. Malaaria nakkus on hea teadaolev põhjus hemolüüs ja rabdomüolüüs, mis põhjustab ägeda neerupuudulikkuse teket.

Rabdomüolüüs ja elektrolüütide tasakaaluhäired.

Krooniline hüpokaleemia ja hüpofosfateemia on kõige paremini uuritud elektrolüütide häired, mis võivad põhjustada rabdomüolüüsi. Hiljutised uuringud on aga näidanud, et krooniline hüponatreemia ja selle korrigeerimine on rabdomüolüüsi põhjus, eriti psühhogeense polüdipsiaga patsientide seas.

Näib, et krooniline negatiivne kaaliumitasakaal, rohkem kui ainult hüpokaleemia, käivitab rabdomüolüüsi, välja arvatud perioodilise hüpokaleemilise halvatuse korral. Viimase väite valguses võib vaatamata võimalikule normaalsele kogu keha kaaliumitasemele, liigne lihaste väsimus ja raske hüpokaleemia põhjustada rabdomüolüüsi. Kuid pärast rabdomüolüüsi algust võib seerumi kaaliumisisaldus olla normaalne, kuna vigastatud lihasest vabaneb rakusisene kaaliumisisaldus. Lisaks on kinnitust leidnud tõsiasi, et pikaajaline füüsiline ülepinge kaaliumipuuduses olekus põhjustab rabdomüolüüsi. Varasemad rabdomüolüüsi juhtumite aruanded aastal pikaajaline kasutamine pikaajalise toimega tiasiiddiureetikume (nt kloortalidoon ja metosaloon), antibiootikume (nt karbenitsilliin ja amfoteritsiin B) ja mineralokortikoiditaolisi aineid (nt karbenoksolooni või lagritsat) on seostatud negatiivse kaaliumi tasakaalu ja hüpokaleemiaga. Lagritsa glütsürriinhappel on mineralokortikoiditaoline toime ja see suurendab naatriumi reabsorptsiooni ja kaaliumi sekretsiooni distaalsetes neerutuubulites, mis põhjustab kaaliumipuudust. Lisaks põhjustab lagritsa kasutamine metaboolse alkaloosi arengut. Seevastu distaalset neerutuubulaarset atsidoosi (ADTC), kaasasündinud ja omandatud, iseloomustab samuti vähenenud üldine sisu kaalium organismis ja hüpokaleemia. Kuid ADPK-d seostatakse harva rabdomüolüüsiga. ADP metaboolne atsidoos võib avaldada skeletilihasrakkudele tsütoprotektiivset toimet.

On olemas vähemalt kaks potentsiaalset mehhanismi, mis võivad olla eraldi või ühiselt seotud rabdomüolüüsi patogeneesiga kaaliumipuuduse tingimustes; me räägime mikrovaskulaarse isheemia ja glükogeeni puudumise kohta. Normaalses olekus vabaneb lihaskiudude kokkutõmbumisel kaalium rakuvälisesse mikrokeskkonda, saavutades kontsentratsiooni 15 mmol/l-1. Sellistes kontsentratsioonides on kaalium mikrovaskulatuuri veresoonte vasodilataator, mis suurendab lihaskiudude verevoolu. Kaaliumipuuduse korral väheneb kaaliumiioonide sisenemine rakuvälisesse ruumi ja mikroveresoonkonna veresooned ei suuda reageerida verevoolu suurenemisega käimasolevatele lihaskontraktsioonidele, mis põhjustab isheemiast tingitud lihaskoe nekroosi. Lisaks on kaaliumipuuduse korral häiritud glükolüüsi protsess lihastes, mille tulemuseks on ATP süntees, mis ei vasta energiakuludele, mis põhjustab rakusurma pärast intensiivset füüsilist aktiivsust energiavarustuse puudumise tõttu. Krooniline fosfaadipuudus ja raske äge hüpofosfateemia võivad paljudes kliinilistes olukordades olla eluohtliku rabdomüolüüsi põhjuseks. Fosfaat on peamine rakusisene anioon ja ADP/ATP fosforüülimise raku energiaressursi oluline komponent. Lisaks glükoosi ainevahetus süsihappegaasiks ja veeks, samuti ATP tootmine vaja piisavat anorgaanilise fosfori (Pn) varustamist. Negatiivne pH tasakaal ja hüpofosfateemia võivad ilmneda mitmesugustes kliinilistes olukordades, mida arutatakse järgmisena. Alatoidetud patsientidele suukaudne või intravenoosne toitmine koos kõrge sisaldus süsivesikud võivad põhjustada rasket hüpofosfateemiat ja rabdomüolüüsi. Seda asjaolu tuleb arvesse võtta diabeetilise ketoatsidoosiga ja kroonilise etanoolimürgistuse korral. Krooniline atsidoos võib põhjustada pH eritumise suurenemist ja negatiivse pH tasakaalu kujunemist. Atsidoosi korrigeerimise, insuliini määramise ja sobiva toitumise tulemusena võib tekkida rakuvälise pH kiire sissevool rakku, mis põhjustab rasket hüpofosfateemiat. Kuigi mõned aruanded viitavad võimalikule seosele hüponatreemia ja rabdomüolüüsi vahel, on nende kahe seisundi vahel raske otsest põhjuslikku seost tuvastada. Hiljutine aruanne patsiendi kohta, kellel on anamneesis vägivaldne tüsistusteta suurtes kogustes vett joonud, viitab aga võimalusele, et hüponatreemia kiire korrigeerimise tõttu võib tekkida raske rabdomüolüüs.

Tabel 2. Rabdomüolüüsi põhjused hüpokaleemia ja hüpofosfateemia korral

Kuumarabandus ja rabdomüolüüs.

Hüpertermia, samuti hüpotermia, võivad põhjustada raske rabdomüolüüsi arengut. Kuuma kokkupuude, eriti raske füüsilise töö ajal, võib põhjustada rabdomüolüüsi. Tugeva kehalise aktiivsusega kaasneb soojuse teke, naha veresoonte laienemine ja rakuvälise vedeliku hulga vähenemine, mis on seotud vaba vee kadumisega. Lisaks seostatakse hüpertermiat ka hüperventilatsioonist tingitud respiratoorse alkaloosi tekkega. Peamine glükolüütiline ensüüm fosfofruktokinaas (PFK) aktiveeritakse vere pH tõusuga. Seega põhjustab glükolüüsi aktiveerimine ja glükolüüsi vaheühendite tootmine rakusisese anorgaanilise fosfori sekvestreerumist, mis põhjustab rasket hüpofosfateemiat ja rabdomüolüüsi. Hüpertermia võib olla seotud ka neerude verevoolu ja glomerulaarfiltratsiooni kiiruse (GFR) olulise vähenemisega, mis on seotud vere ümberjaotumisega naha verevoolu kasuks. Siiski jääb ebaselgeks, kas hüpertermia raske hüpofosfateemia põhjustab rabdomüolüüsi arengut raske füüsilise koormuse ja alatoitluse puudumisel. Kuid hüpertermia, olenemata hingamisteede alkaloosist, võib põhjustada rasket hüpofosfateemiat. Ühes prospektiivses kontrollitud uuringus näitasime, et isegi kui kontrollitud hingamisega välditi respiratoorset alkaloosi, seostati indutseeritud globaalset hüpertermiat (kuni basaaltemperatuurini 41 °C) seerumi pH ja torukujulise maksimumi suhte olulise langusega. fosfaadi ja glomerulaarfiltratsiooni kiiruse jaoks. Põhineb pH absoluutse eritumise arvutamisel see uuring samuti näidati, et hüpofosfateemiat põhjustasid osaliselt rakusisese pH muutused. Lisaks ei suurenenud selles uuringus seerumi CPK, mis viitab sellele, et samaaegne rakuvälise vedeliku mahu suurenemine hoidis ära lihaste termilise kahjustuse.

Muud rabdomüolüüsi põhjused.

Rabdomüolüüsi tekkega on seostatud palju erinevaid kliinilisi olukordi, sealhulgas kokaiini tarbimine, pahaloomuline neuroleptiline sündroom, pikaajaline kooma ja fikseeritud kehahoiak, hüpotermia ja taassoojenemine. Raske vasokonstriktsioon ja lihaskoe verevarustuse otsene vähenemine on nende seisundite kõige sagedasemad tagajärjed, mis põhjustavad rabdomüolüüsi. Lisaks näitavad hiljutised uuringud, et fluvastasiin, mis on hüdroksümetüülglutriil-C OA reduktaasi inhibiitor, võib põhjustada lihaskahjustusi ja suurendada seerumi CPK taset. Siiski ei ole ravimi kasutamisel kirjeldatud müoglobiinist põhjustatud neerupuudulikkuse kliinilisi juhtumeid seda ravimit. Tavaliselt kasutatavad anesteetikumid enfluraan, suktsinüülkoliin ja propofool võivad happelises uriinis põhjustada rasket rabdomüolüüsi ja ägedat neerupuudulikkust. Mõned ravimid, nagu kokaiin, heroiin ja fentsüklidiin, on samuti levinud rabdomüolüüsi põhjused.

Rabdomüolüüsist põhjustatud neerupuudulikkuse diagnoosimine, ennetamine ja ravi.

Peegeldus sobivas kliinilises keskkonnas on diagnoosi seadmise võti. Diagnoosi aluseks on raske müalgia, ebamõistlik lihasnõrkus ja suurenenud CPK tase. Hüperkaleemia ja hüperfosfateemia diagnostiline tundlikkus on madal, kuna hüpokaleemia ja hüpofosfateemia võivad käivitada rabdomüolüüsi, mille tulemuseks on seerumi kaaliumi- ja fosforisisalduse korrigeerimine nende ioonide vabanemise tõttu kahjustatud lihasrakkudest. Kusesetete mikroskoopiaga tuvastati üksikud erütrotsüüdid. Hägusate kipside olemasolu näitab müoglobiini ja hemoglobiini olemasolu torukujulises vedelikus. Seerumi CK taseme tõus, mis on müoglobineemia diagnostiline kriteerium, korreleerub nõrgalt neerupuudulikkuse raskusastmega. Seerumi müoglobiinitaseme kiire langus koos oliguurse neerupuudulikkuse tekkega näitab müoglobiini ekstrarenaalset kliirensit. Samaaegne rakuvälise vedeliku mahu vähenemine on peamine neerumüoglobiini toksilisuse määraja.

Pigmendist põhjustatud neerupuudulikkuse patogeneesi aktiivne uurimine viimase 75 aasta jooksul on viinud erinevate meetodite väljatöötamiseni müoglobiinist põhjustatud neerupuudulikkuse tekke ennetamiseks. Esiteks, kõige olulisem on võime kahtlustada rabdomüolüüsi sobivates kliinilistes olukordades. Teiseks on ekstratsellulaarse vedeliku mahu suurenemise positiivne mõju pigmendist põhjustatud neerupuudulikkuse kulgemisele nüüdseks vaieldamatu. Loomkatsed ja kliinilised katsed rõhutavad ekstratsellulaarse vedeliku mahu kriitilist rolli pigmendist põhjustatud neerupuudulikkuse tekkes. Ühes prospektiivses uuringus tehti hoone kokkuvarisemise ohvritele rakuvälise vedeliku mahu asendamine soolalahuse infusiooniga enne vigastatud jäseme prahist vabastamist. Seejärel viidi neile intravenoosselt üle 14 liitrit soolalahust. Ühelgi ohvril ei tekkinud neerupuudulikkust võrreldes ajalooliste näidetega, kus lahuste intravenoosset infusiooni ei tehtud. Selles kontrollrühmas oli ägeda neerupuudulikkuse esinemissagedus 100%. Need uuringud toetavad seisukohta, et rakuvälise vedeliku mahu asendamine võib hiljem ära hoida ägedat neerupuudulikkust. Siiski ei ole kindlaks tehtud, kui suur on ekstratsellulaarse vedeliku mahu suurenemine, mis on vajalik neerupuudulikkuse tekke vältimiseks sellistes tingimustes.

Randomiseeritud uuringutes on näidatud ka uriini leelistamise positiivset mõju intravenoosse bikarbonaadi manustamisega. Siiski ei ilmnenud karboanhüdraasi inhibiitori atsetasoolamiidi manustamisel proksimaalsete neerutuubulite vedeliku leelistamiseks positiivset mõju. Selle lahknevuse põhjus pole veel selge.

Veel üks paljutõotav viis müoglobiinist põhjustatud neerupuudulikkuse vältimiseks on vähendada rakusiseseid rauavarusid rauda siduva ravimi düsferoksamiini (DFO) abil. Vaatamata DFO kaitsvale toimele müoglobiinist põhjustatud neerupuudulikkuse ennetamisel, tuleb seda kontseptsiooni veel kliiniliselt hinnata. Veelgi enam, DFO kirjeldatud positiivseid mõjusid on raske eristada sarnastest, millel on rakuvälise vedeliku maht. Kuigi glutatioonivarude ammendumine tõi kaasa eksperimentaalse glütseroolist põhjustatud neerupuudulikkuse leebema kulgemise, on kaudseid tõendeid selle kohta, et glutatioon võib veelgi kahandada rakusiseseid ATP-varusid ja aidata kaasa proksimaalsete neerutuubulite kahjustamisele. Seetõttu on vaja täiendavaid uuringuid kliiniline hindamine glutatiooni asendamise roll pigmendist põhjustatud neerupuudulikkuse käigus.

Rabdomüolüüsiga seotud eluohtlik hüperkaleemia nõuab kiiret ja tõhusat ravi. Glükoosi ja insuliini intravenoosne manustamine soodustab rakuvälise kaaliumi sisenemist rakusisesesse ruumi. Sama efekti täheldatakse ka inhaleeritavate β2-agonistide puhul. Intravenoosne kaltsium hüperkaleemia raviks ei pruugi olla efektiivne lihasnekroosist tingitud hüperfosfateemia korral. süstitud kaltsium võib kiiresti ühineda ekstratsellulaarse fosfaadiga, põhjustades metastaatilise lupjumise. Püsiv hüperkaleemia võib vajada dialüüsi. Lihasrakkude surmaga seotud hüperurikeemiat korrigeeritakse sunddiureesiga soolalahuste sisseviimisega, tingimusel et uriinieritus on piisav. Jätkuva lihasnekroosi korral ei saa ksantiinoksüdaasi inhibiitorite määramine kohe hüperurikeemiat ära hoida.

Raske metaboolse atsidoos võib vajada ka erakorralist ravi intravenoosse naatriumvesinikkarbonaadiga. Metaboolse atsidoosi intensiivne korrigeerimine võib aga kaasa tuua ioniseeritud kaltsiumi taseme edasise languse. Oluline on märkida, et asümptomaatilise hüpokaltseemia korral intravenoosne kaltsiumkloriidravi võib põhjustada metastaatilise lupjumise sagenemist ja seetõttu tuleb ravi katkestada kuni kliiniliste sümptomite ilmnemiseni.

Erakorralise dialüüsi näidustused on püsiv hüperkaleemia ja raviresistentne metaboolne atsidoos. Ägeda neerupuudulikkuse, vedeliku ülekoormuse, kopsuturse ja südame paispuudulikkusega patsientidel võivad sümptomid dialüüsiga paraneda. Pidev neeruasendusravi pideva venoosse-venoosse hemofiltratsiooni dialüüsiga (CVVH-D) on efektiivne ka rabdomüolüüsi elektrolüütide tasakaaluhäirete ja ägeda oliguurse neerupuudulikkuse ravis. Raske hüperkaltseemia areng varajane periood Tähelepanu nõuab ka neerufunktsiooni taastamine, sest. paratüreoidhormooni taseme tõus ja D3-vitamiini 1,25 (OH) 2 sünteesi suurenemine neerudes võib põhjustada suurenenud imendumist soolestikust ja kaltsiumi mobilisatsiooni skeletis.