Verejooksu põhjus varases sünnitusjärgses perioodis. Mis on verejooks sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil

VERITUSED JÄRGMISEL PERIOODIL

Verejooksu põhjused sünnituse kolmandas etapis on järgmised:

1) platsenta emakast eraldamise ja väljutamise rikkumine;

2) sünnitusteede pehmete kudede vigastused;

3) pärilikud ja omandatud hemostaasi häired.

Erilist rolli platsenta kinnipidamisel mängivad mitmesugused platsenta patoloogilised kinnitused emaka seina külge: (platsenta adhaerens) täielik või osaline (joonis 60), tegelik juurdekasv (platsenta akreeta), Täielik või osaline. Platsenta täielik akreet on äärmiselt haruldane.

Levinuim on platsenta patoloogiline kinnitumine, selle tihe kinnitumine, kui esineb patoloogiline muutus detsiidi käsnjas kihis, mille puhul füsioloogilise sünnituse käigus platsenta eraldub emakaseinast. Põletikulise või mitmesuguse tulemusena

Riis. 60. Platsenta osaline kindel kinnitus

düstroofsete muutuste korral sünnib käsnjas kiht tsikatritaalselt uuesti, mille tõttu on koe rebend selles sünnituse kolmandas etapis võimatu ja platsenta ei eraldu.

Mõnel juhul on detsidua muutus väljendunud, kompaktne kiht on välja arenemata, käsnjas ja basaalkiht atroofeerub ning fibrinoidi degeneratsiooni tsoon puudub. Sellistes tingimustes on platsenta katelidonid (üks või mitu) otse emaka lihaskihiga külgnevad. (platsenta akreeta) või mõnikord tungida selle paksusesse. Sel juhul räägime tõelisest juurdekasvust. Sõltuvalt villi emaka lihasmembraani sissekasvamise astmest on olemas suurenenud platsenta, kui see idaneb lihaskiht, ja platsenta percreta- kogu lihase paksuse ja emaka seroosse kihi idanemine villidega. Platsenta akreeta tõenäosus suureneb, kui see paikneb operatsioonijärgse armi piirkonnas või emaka alumises segmendis, samuti emaka väärarengute, emaka neoplasmide korral.

Platsenta patoloogilise kinnitumise vormide äratundmine on võimalik ainult emaka käsitsi uurimisel, et platsenta eraldada. Platsenta tiheda kinnitumise korral on reeglina võimalik kõik selle lobud käsitsi eemaldada. Tõelise platsenta akreta korral on platsenta eraldamine emaka seinast võimatu ilma emaka terviklikkust rikkumata. Sageli tehakse platsenta tegelik juurdekasv kindlaks emaka patomorfoloogilise ja histoloogilise uurimise käigus.

Platsenta eraldumise ja eritumise rikkumine võib olla tingitud platsenta kinnitumisest: emaka alumises segmendis, emaka nurgas või külgseintel, vaheseinal, kus lihased on vähem terviklikud ja piisav kontraktiilne aktiivsus. ei saa areneda, mis on vajalik platsenta eraldamiseks.

Verejooksu põhjuseks võib olla mitte ainult platsenta eraldumise rikkumine, vaid ka platsenta eritumise rikkumine, mida täheldatakse emaka kontraktsioonide koordineerimisel. Sel juhul on võimalik juba eraldunud platsentat säilitada emakas selle rikkumise tõttu ühes emaka nurgas või alumises segmendis nende kokkutõmbumise ja spasmi tõttu. Emakas on sageli "liivakella" kujul, mis raskendab platsenta eraldamist.

Seda patoloogiat täheldatakse sünnitusjärgse perioodi ebaõige juhtimisega. Enneaegsed, mittevajalikud manipulatsioonid,

võidelda emaka krambihoogude vastu või platsenta eraldumise jäme kontroll, emaka massaaž, katsed Krede-Lazarevitši järgi platsentat välja pigistada platsenta eraldumise tunnuste puudumisel, nabanööri külgetõmbejõud, sissetoomine uterotooniliste ravimite suurte annuste kasutamine võib häirida sünnituse kolmanda etapi füsioloogilist kulgu. Emaka enneaegse kokkusurumise korral pigistatakse retroplatsentaarne hematoom käsitsi välja, mis tavaliselt aitab kaasa platsenta eraldumisele.

kliiniline pilt. Platsenta eraldamise ja platsenta eraldamise rikkudes ilmneb verejooks suguelunditest. Veri voolab välja nagu põrutustena, ajutiselt peatudes, mõnikord koguneb veri tuppe ja vabaneb seejärel trombidena; verejooks suureneb platsenta väliste eraldamise meetodite kasutamisel. Vere kinnipidamine emakas ja tupes loob vale mulje verejooksu puudumisest, mistõttu on selle tuvastamiseks ja peatamiseks suunatud meetmed hilinenud. Emaka välisel uurimisel platsenta eraldumise märke ei ole. Sünnitava naise üldise seisundi määrab verekaotuse määr ja see võib kiiresti muutuda. Õigeaegse abi puudumisel areneb hemorraagiline šokk.

Mõnikord on verejooksu põhjuseks sünnitusteede pehmete kudede trauma. Neid täheldatakse sagedamini emakakaela kudede rebendite või kihistumisega, kui emakakaela veresoonte oksad sisenevad neisse. Verejooks algab sel juhul kohe pärast lapse sündi, võib olla ulatuslik ja soodustada hemorraagilise šoki teket ja sünnitava naise surma, kui seda õigeaegselt ei tuvastata. Pisaratega kliitori piirkonnas, kus on suur venoossete veresoonte võrgustik, kaasneb sageli ka tugev verejooks. Samuti on võimalik verejooks tupe seintest, kahjustatud veenidest. Rebendid kõhukelmes või tupe seintes põhjustavad harva tohutut verejooksu, välja arvatud juhul, kui oksa suured veresooned on kahjustatud. a. vaginalis või a. pudenda. Erandiks on tupe kõrged rebendid, mis tungivad võlvidesse.

Kui platsenta eraldumise tunnuseid ei esine 30 minuti jooksul redutseerivate ainete sisseviimise taustal, tehakse platsenta käsitsi eraldamine ja platsenta eemaldamine anesteesia all (joonis 61).

Tõelise platsenta akreta kahtluse korral tuleb lõpetada selle eraldamine ja teha idanemispiirkonna amputatsioon, ekstirpatsioon või resektsioon.

Riis. 61. Platsenta käsitsi eraldamine ja platsenta eraldamine

Emaka seinu uuritakse hoolikalt, et tuvastada täiendavaid sagaraid, platsenta kudede ja membraanide jääke. Samal ajal eemaldatakse verehüübed. Pärast platsenta eemaldamist tõmbub emakas tavaliselt kokku, surudes käe tihedalt kinni. Kui emaka toonust ei taastu, siis manustatakse täiendavalt uterotoonilisi ravimeid, tehakse emaka välis-sisemine doseeritud massaaž rusikale.

Tõelise platsenta akreta kahtluse korral tuleb selle eraldumine peatada ja emakas amputeerida või ekstirpeerida. Liigse hoolsuse tagajärjed platsenta käsitsi eemaldamisel võivad olla ulatuslikud verejooksud ja emaka rebend.

Diagnostika. Peamised kliinilised ilmingud: verejooks tekib kohe pärast lapse sündi; vaatamata verejooksule on emakas tihe, hästi kokkutõmbunud, veri voolab genitaaltraktist erksavärvilise vedela joana.

Ravi. Terapeutilised meetmed peaksid olema selgelt suunatud platsenta eraldamisele ja platsenta eraldamisele.

Verejooksu meetmete jada sünnituse III etapis

1. Kusepõie kateteriseerimine.

2. Kubitaalveeni punktsioon või kateteriseerimine.

3. Platsenta eraldumise tunnuste määramine:

1) positiivsete tunnustega platsenta isoleeritakse Krede-Lazarevitši või Abuladze järgi;

2) platsenta eraldamiseks väliste meetodite kasutamise mõju puudumisel on vaja teostada platsenta käsitsi eraldamine ja platsenta eraldamine.

3) toime puudumisel on näidustatud madalam mediaan laparotoomia, emaka kokkutõmbumisainete viimine müomeetriumi, emaka veresoonte ligeerimine. Jätkuva verejooksu korral emaka kokkutõmbumisainete, plasma sisseviimise taustal on hemostaasi korrigeerimiseks näidustatud emaka ekstirpatsioon pärast sisemiste niudearterite ligeerimist.

4. Verejooks emakakaela, kliitori, kõhukelme ja tupe rebenditest peatatakse kudede terviklikkuse taastamisega.

verejooks varases sünnitusjärgses perioodis

Pärast platsenta sündi algava verejooksu põhjusteks on emaka või sünnitusteede pehmete kudede rebendid, hemostaasi defektid, samuti platsenta osade kinnipidamine emakaõõnes (platsenta sagarad, membraanid), mis takistab normaalset emaka kokkutõmbumist ja soodustab verejooksu. Diagnoos põhineb platsenta põhjalikul uurimisel vahetult pärast sündi, et teha kindlaks koe defekt. Kui platsenta kudede, membraanide, aga ka piki platsenta serva paiknevate veresoonte defektid on nende membraanidele ülemineku kohas ära rebitud (emakaõõnes võib olla eraldunud täiendav sagara). , või kui tekib kahtlus pärastsünnituse terviklikkuses, on vaja kiiresti teha emaka käsitsi läbivaatus ja selle sisu kustutada.

Hüpotooniline ja atooniline verejooks. Hüpotensioon ja emaka atoonia on varase sünnitusjärgse perioodi verejooksu sagedased põhjused. Emaka hüpotensiooni all mõistetakse seisundit, mille puhul selle toonus ja kontraktiilsus väheneb oluliselt; emaka lihased reageerivad erinevatele stiimulitele, kuid reaktsioonide aste ei vasta ärrituse tugevusele. Emaka hüpotensioon on pöörduv seisund. Emaka atooniaga kaotab müomeetrium täielikult oma toonuse ja kontraktiilsuse. Emaka atoonia on äärmiselt haruldane, kuid see võib olla massilise verejooksu allikas. Hüpotensiooni ja emaka atoonia põhjused: emaka väärarengud, fibroidid, düstroofsed lihasmuutused, emaka ülevenitamine raseduse ja sünnituse ajal (mitmikrasedus, polühüdramnion, suur loode), kiire või pikaajaline sünnitus koos sünnitustegevuse nõrkusega, esinemine ulatuslik platsentapiirkond, eriti in

alumine segment, vanur või noor, neuroendokriinne puudulikkus. Hüpotensiooni rasked vormid ja massiivne verejooks on reeglina kombineeritud hemostaasi kahjustusega, lähtudes DIC tüübist. Massiivne verejooks võib olla mitme organi puudulikkuse ilming. Samal ajal tekivad mikrotsirkulatsiooni puudulikkuse, isheemiliste ja düstroofsete muutuste taustal emaka lihastes hemorraagiad, mis iseloomustavad šokk-emaka sündroomi arengut.

kliiniline pilt. Emaka hüpotensiooni peamine sümptom on verejooks. Uurimisel on emakas lõtv ja suur. Emaka välismassaaži käigus vabanevad sellest trombid, misjärel taastub emaka toonus, kuid siis on taas võimalik hüpotensioon. Atooniaga on emakas pehme, taignane, selle kontuurid ei ole määratletud. Emaka põhi jõuab xiphoid protsessi. Esineb pidev ja tugev verejooks. Hemorraagilise šoki kliiniline pilt areneb kiiresti.

Diagnostika ei valmista raskusi. Esialgu vabaneb veri koos trombidega, seejärel kaotab see hüübimisvõime. Atoonia korral ei reageeri emakas mehaanilistele stiimulitele, samas kui hüpotensiooni korral täheldatakse mehaanilistele stiimulitele vastusena nõrku kokkutõmbeid.

Verejooksu peatamise meetmed viiakse läbi infusioon-transfusioonravi taustal (tabel 16) ja need hõlmavad järgmist.

1. Põie tühjendamine.

2. Kui verekaotus ületab 350 ml, tehakse emaka väline massaaž läbi eesmise kõhuseina. Samal ajal manustatakse uterotoonilisi ravimeid. Alakõhule asetatakse jääkott.

3. Jätkuva verejooksu ja üle 400 ml anesteesia verekaotuse korral tehakse emaka manuaalne uuring, samuti doseeritud emaka välis-sisemine massaaž rusikas, kusjuures intravenoosselt manustatakse prostaglandiinidega uterotoonilisi ravimeid. Pärast emaka kokkutõmbumist eemaldatakse käsi emakast.

4. Jätkuva verejooksu korral, mille maht oli 1000-1200 ml, tuleks lahendada kirurgilise ravi ja emaka eemaldamise küsimus. Ärge lootke uterotooniliste ravimite korduvale manustamisele, käsitsi läbivaatamisele ja emaka massaažile, kui need olid esimesel korral ebaefektiivsed. Ajakaotus nende meetodite kordamisel

See toob kaasa verekaotuse suurenemise ja sünnitusjärgse seisundi halvenemise, verejooks muutub massiliseks, hemostaas on häiritud, tekib hemorraagiline šokk ja patsiendi prognoos muutub ebasoodsaks.

Tabel 16

Sünnitusabi verejooksu infusioon-transfusioonravi protokoll

Operatsiooni ettevalmistamisel kasutatakse mitmeid meetmeid: kõhuaordi surumine lülisamba külge läbi kõhu eesseina, Bakšejevi järgi klambrite paigaldamine emakakaelale; Külgseintele kantakse 3-4 aborti, emakas nihutatakse allapoole.

Kui operatsioon tehakse kiiresti ja verekaotus ei ületa 1300-1500 ml ja kompleksteraapia on stabiliseerinud elutähtsate süsteemide funktsioonid, on võimalik piirduda emaka supravaginaalse amputatsiooniga. Jätkuva verejooksu ja DIC arenguga on näidustatud hemorraagiline šokk, hüsterektoomia, kõhuõõne drenaaž ja sisemiste niudearterite ligeerimine. Paljutõotav meetod on verejooksu peatamine emaka veresoonte emboliseerimisega.

Verejooksude ennetamine sünnitusjärgsel perioodil

1. Põletikuliste haiguste õigeaegne ravi, võitlus abordi ja korduva raseduse katkemise vastu.

2. Raseduse õige juhtimine, preeklampsia ja raseduse tüsistuste ennetamine.

3. Sünnituse õige juhtimine: sünnitusabi olukorra pädev hindamine, sünnitustegevuse optimaalne reguleerimine. Sünnituse anesteesia ja operatiivse sünnituse probleemi õigeaegne lahendamine.

4. Uterotooniliste ravimite profülaktiline manustamine pea sisestamise hetkest, hoolikas jälgimine sünnitusjärgsel perioodil. Eriti esimese 2 tunni jooksul pärast sünnitust.

5. Põie kohustuslik tühjendamine pärast lapse sündi, jää alakõhul pärast platsenta sündi, perioodiline emaka välismassaaž. Kaotatud vere hoolikas arvestus ja sünnituse üldseisundi hindamine.

Verejooks sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil on sünnituse kõige ohtlikum tüsistus.

Epidemioloogia
Verejooksu sagedus järgneval perioodil on 5-8%.

VERITUSED JÄRGMISEL PERIOODIL
Verejooksu põhjused sünnitusjärgsel perioodil:
- platsenta eraldumise ja platsenta eraldamise rikkumine (osaline tihe kinnitumine või platsenta sissekasv, eraldatud platsenta rikkumine emakas);

- pärilikud ja omandatud hemostaasi defektid;

Platsenta eraldamise ja platsenta eraldamise rikkumine
Platsenta eraldumise ja platsenta eritumise rikkumist täheldatakse, kui:
- platsenta patoloogiline kinnitumine, tihe kinnitumine, koorioni villi sissekasv;
- emaka hüpotensioon;
- platsenta anomaaliad, struktuuri tunnused ja kinnitus emaka seina külge;
- platsenta kahjustus emakas;

Etioloogia ja patogenees
Anomaaliad, platsenta struktuuri ja emaka seina külge kinnitumise tunnused põhjustavad sageli platsenta eraldumise ja eritumise häireid.

Platsenta eraldamiseks on oluline emaka pinnaga kokkupuuteala.

Suure kinnituspiirkonna, suhteliselt õhukese või nahkja platsenta (placenta membranacea) korral takistab platsenta ebaoluline paksus selle füsioloogilist eraldumist emaka seintest. Terade kujuga platsenta, mis koosneb kahest sagarast, millel on täiendavad sagarad, eraldatakse emaka seinast raskesti, eriti emaka hüpotensiooni korral.

Platsenta eraldamise ja platsenta eraldamise rikkumine võib olla tingitud platsenta kinnituskohast; emaka alumises segmendis (madala asendi ja esitusega), emaka nurgas või külgseintel, vaheseinal, müomatoosse sõlme kohal.Neis kohtades on lihased defektsed ega suuda välja arendada vajalikku kontraktsioonijõudu platsenta eraldamiseks. Platsenta kahjustus pärast platsenta eraldumist tekib siis, kui see jääb kinni ühes emaka nurgas või emaka alumises segmendis, mida kõige sagedamini täheldatakse sünnitusjärgsel perioodil ebakoordineeritud kontraktsioonide korral.

Sündinud platsenta eritumise rikkumine võib olla iatrogeenne, kui sünnitusjärgset perioodi korralikult ei juhita.

Enneaegne katse isoleerida platsenta, emaka massaaž, sealhulgas Krede-Lazarevitš, nabanööri tõmbamine, suurte annuste uterotooniliste ravimite sisseviimine rikuvad kolmanda perioodi füsioloogilist kulgu, emaka erinevate osade kontraktsioonide õiget järjestust. Üks platsenta eraldamise ja platsenta eraldamise rikkumise põhjustest on emaka hüpotensioon.

Emaka hüpotensiooni korral on järgnevad kontraktsioonid kas nõrgad või puuduvad pikka aega pärast loote sündi. Selle tulemusena on häiritud nii platsenta eraldumine emakaseinast kui ka platsenta eritumine; sel juhul võib platsenta olla kahjustatud ühes emaka nurgas või emaka alumises emakasegmendis. Järgnevat perioodi iseloomustab pikaajaline kulg.

Kliiniline pilt
Platsenta eraldamise ja platsenta eraldamise rikkumise kliiniline pilt sõltub eraldatud platsenta piirkondade olemasolust. Kui platsenta ei eraldu kogu ulatuses, määrake kliiniliselt kindlaks platsenta eraldumise tunnuste puudumine pikka aega ja verejooksu puudumine.

Sagedasem on platsenta osaline eraldumine, kui üks või teine ​​piirkond eraldatakse seinast ja ülejäänu jääb emaka külge. Selles olukorras ei piisa lihaste kokkutõmbumisest eraldatud platsenta tasemel veresoonte kokkusurumiseks ja verejooksu peatamiseks platsenta piirkonnast. Platsenta osalise eraldumise peamised sümptomid on platsenta eraldumise tunnuste puudumine ja verejooks. Verejooks tekib mõni minut pärast lapse sündi. Veri on vedel, erineva suurusega trombide seguga, voolab välja raputades, ebaühtlaselt. Vere kinnipidamine emakas ja tupes loob sageli vale mulje verejooksu lakkamisest või puudumisest, mille tulemusena võivad selle peatamiseks võetavad meetmed viibida. Mõnikord koguneb veri emakaõõnde ja tuppe ning pärast platsenta eraldumise tunnuste välist määramist vabaneb see trombidena. Välisel uurimisel platsenta eraldumise märke ei ole. Emaka põhi on naba tasemel või kõrgemal, kaldu paremale. Sünnitava naise üldine seisund sõltub verekaotuse määrast ja muutub kiiresti. Õigeaegse abi puudumisel tekib hemorraagiline šokk Kägistunud platsenta eritumise rikkumise kliiniline pilt on sama, mis platsenta emaka seinast eraldamise rikkumisel (kaasnedes ka verejooksuga).

Diagnostika
Kaebused erineva intensiivsusega verejooksu kohta. Laboratoorsed uuringud verejooksu kohta pärast seda:
- kliiniline vereanalüüs (Hb, hematokrit, erütrotsüüdid);
- koagulogramm;
- suure verekaotusega CBS, veregaasid, plasma laktaadi tase
- vere keemia;
- elektrolüüdid plasmas;
- Uriini analüüs;

Füüsilise läbivaatuse andmed:
- platsenta eraldumise tunnuste puudumine (Schroeder, Kyustner-Chukalov, Alfelts);
- platsenta käsitsi eraldamisel koos platsenta füsioloogilise ja tiheda kinnitumisega (placenta adhaerens) saab reeglina kõik platsenta lobud käsitsi eemaldada.

Koorioni tõelise sissekasvamise korral on platsenta eraldamine seinast võimatu ilma selle terviklikkust rikkumata. Sageli tuvastatakse tõeline platsenta sissekasv ainult emaka histoloogilisel uurimisel, mis eemaldatakse seoses väidetava hüpotensiooni ja sünnitusjärgse perioodi massilise verejooksuga.

Instrumentaalsed meetodid. Patoloogilise kinnitumise varianti on võimalik täpselt määrata sihipärase ultraheliuuringuga raseduse ajal ja platsenta käsitsi eraldamisega sünnitusjärgsel perioodil.

Sünnituskanali vigastused
Verejooks sünnikanali pehmete kudede rebenditest on väljendunud anumate kahjustamisel. Emakakaela rebendid kaasnevad verejooksuga, mis rikub emakaarteri laskuva haru terviklikkust (koos emakakaela külgmiste rebenditega). Platsenta vähese kinnitumise ja emaka alumise segmendi kudede tugeva vaskularisatsiooni korral võivad isegi väikesed emakakaela vigastused põhjustada massilist verejooksu. Vagiina vigastuste korral tekib verejooks veenilaiendite rebenditest, a. vaginalis või selle oksad. Verejooks on võimalik kõrgete rebendite korral, mis hõlmavad kaare ja laiade emaka sidemete alust, mõnikord a. uterinae.Perineaalse rebendiga tekib verejooks a. pudendae. Kliitori pisaratega, kus on välja kujunenud venoossete veresoonte võrgustik, kaasneb ka tugev verejooks.

Diagnostika
Pehmete kudede rebendite verejooksu diagnoosimine pole keeruline, välja arvatud a. sügavate okste kahjustus. vaginalis (verejooks võib simuleerida emakaverejooksu). Vahe kohta a. vaginalis võib viidata tupe pehmete kudede hematoomidele.

Diferentsiaaldiagnoos
Diferentsiaaldiagnostikas võetakse arvesse järgmisi pehmete kudede rebendite verejooksu tunnuseid:
- verejooks tekib kohe pärast lapse sündi;
- vaatamata verejooksule on emakas tihe, hästi vähenenud;
- verel ei ole aega hüübida ja see voolab genitaaltraktist välja erksavärvilise vedela joana.

Hemostaasi defektid
Verejooksu tunnused hemostaasi defektide korral - verehüüvete puudumine suguelunditest voolavas veres. Sünnituse III staadiumi patoloogiaga rasedate ravi ja ravi taktika Ravi eesmärk on verejooksu peatamine, mida teostavad:
- platsenta eraldamine ja platsenta eritumine;
- sünnitusteede pehmete kudede õmblusrebendid;
- hemostaasi defektide normaliseerimine.

Meetmete jada säilinud platsenta ja suguelunditest verevoolu puudumise korral:
- põie kateteriseerimine (põhjustab sageli emaka kontraktsioonide suurenemist ja platsenta eraldumist);
- kubitaalveeni punktsioon või kateteriseerimine, kristalloidide intravenoosne manustamine võimaliku verekaotuse adekvaatseks korrigeerimiseks;
- uterotooniliste ravimite kasutuselevõtt 15 minutit pärast loote väljutamist (oksütotsiini IV tilgutamine 5 RÜ 500 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses);
- platsenta eraldumise märkide ilmnemisel - platsenta eraldamine ühe aktsepteeritud meetodi abil (Abuladze, Krede-Lazarevitš);
- kui platsenta eraldumise tunnuseid ei esine 20-30 minuti jooksul redutseerivate ainete sisseviimise taustal, tehakse platsenta käsitsi eraldamine ja platsenta eemaldamine. Kui sünnituse ajal kasutati epiduraalanesteesiat, tehakse platsenta käsitsi eemaldamine ja platsenta eemaldamine enne anesteetilise toime lõppu. Kui sünnituse ajal anesteesiat ei kasutatud, viiakse see operatsioon läbi intravenoossete valuvaigistite (propofooli) taustal. Pärast platsenta eemaldamist tõmbub emakas tavaliselt kokku, surudes käe tihedalt kinni. Kui emaka toonust ei taastata, manustatakse täiendavalt uterotoonilisi preparaate, tehakse emaka bimanuaalne kokkusurumine, sisestades parema käe tupe eesmisse forniksisse;
- kui kahtlustatakse tõelist platsenta sissekasvamist, tuleb eraldumise katse peatada, et vältida ulatuslikku verejooksu ja emaka perforatsiooni.

Verejooksu meetmete jada sünnituse kolmandas etapis:
- põie kateteriseerimine. Kubitaalveeni punktsioon või kateteriseerimine koos intravenoossete infusioonide ühendamisega;
- platsenta eraldumise tunnuste määramine (Schroeder, Kyustner-Chukalov, Alfelts);
- platsenta eraldumise positiivsete tunnustega üritatakse Krede-Lazarevitši järgi platsentat isoleerida algul ilma anesteesiata, seejärel anesteesia taustal;
- platsenta eemaldamise väliste meetodite mõju puudumisel on vajalik platsenta käsitsi eraldamine ja platsenta eemaldamine.

Operatsioonijärgsel perioodil on vaja jätkata uterotooniliste ravimite intravenoosset manustamist ja aeg-ajalt õrnalt, ilma liigse surveta teha emaka välist massaaži ja pigistada sellest välja verehüübed. Emakakaela, kliitori, kõhukelme ja tupe rebenditest tingitud verejooks peatatakse kohese õmbluse ja kudede terviklikkuse taastamisega. Pehme sünnikanali rebendid õmmeldakse pärast platsenta eraldamist. Erandiks on kliitori rebendid, mille terviklikkuse taastamine on võimalik kohe pärast lapse sündi. Nähtav verejooks kõhukelme haava veresoontest pärast episiotoomiat peatatakse klambrite paigaldamisega ja pärast platsenta eemaldamist emakast õmblusega. Pehmete kudede hematoomi avastamisel need avatakse ja õmmeldakse. Kui tuvastatakse verejooks, ligeeritakse see. Viia läbi hemostaasi normaliseerimine Hemostaasi rikkumisest põhjustatud verejooksu korral korrigeeritakse.

Ärahoidmine
Sünnituse ratsionaalne juhtimine; piirkondliku anesteesia kasutamine. Sünnituse kolmanda etapi hoolikas ja korrektne juhtimine. Emaka nabanööri põhjendamatute lonksude välistamine.

VERITUSED VARASEL SÜNNITUSJÄRGSEL AJAL
Epidemioloogia
Verejooksu sagedus varasel sünnitusjärgsel perioodil on 2,0-5,0% sünnituste koguarvust. Tekkimisaja järgi eristatakse varajast ja hilist sünnitusjärgset hemorraagiat. Sünnitusjärgne hemorraagia, mis tekib 24 tunni jooksul pärast sünnitust, loetakse varajaseks või esmaseks, pärast seda perioodi klassifitseeritakse see hiliseks või sekundaarseks.

Verejooks 2 tunni jooksul pärast sünnitust esineb järgmistel põhjustel:
- platsenta osade kinnipidamine emakaõõnes;
- pärilikud või omandatud hemostaasi defektid;
- hüpotensioon ja emaka atoonia;
- pehme sünnikanali vigastused;
- emaka väljalangemine (vt traumatismi peatükki);

Verejooksu etioloogia üldise mõistmise kindlakstegemiseks võib kasutada 4T skeemi:
- "kude" - emaka toonuse langus;
- "toonus" - emaka toonuse langus;
- "trauma" - pehme sünnikanali ja emaka rebendid;
- "verehüübed" - hemostaasi rikkumine.

Platsenta osade hilinemine emakaõõnes
Platsenta osade kinnipidamine emakaõõnes takistab selle normaalset kokkutõmbumist ja emaka veresoonte kinnikiilumist. Platsenta osade emakasse jäämise põhjuseks võib olla platsenta sagarate osaline tihe kinnitumine või juurdekasv. Membraanide hilinemine on kõige sagedamini seotud sünnitusjärgse perioodi ebaõige juhtimisega, eriti platsenta sünni liigse sunnimisega. Membraanide kinnijäämist täheldatakse ka nende emakasisene nakatumise ajal, mil nende terviklikkust on lihtne rikkuda.Platsenta osade emakasse peetust pärast sündi pole keeruline määrata. Pärast sünnitust uurides ilmneb platsenta kudede defekt, membraanide puudumine ja rebenenud membraanid.

Platsenta osade esinemine emakas võib põhjustada infektsiooni või verejooksu nii varases kui ka hilises sünnitusjärgses perioodis. Mõnikord tekib massiline verejooks pärast sünnitusmajast väljakirjutamist sünnitusjärgse perioodi 8.-21. päeval (hiline sünnitusjärgne hemorraagia). Platsenta (platsenta ja membraanide) defekti tuvastamine isegi verejooksu puudumisel on näidustus emakaõõne käsitsi uurimiseks ja tühjendamiseks.

Klassifikatsioon
Emaka hüpotensioon - emaka lihaste toonuse ja kontraktiilsuse vähenemine. Pööratav olek. Emaka atoonia - toonuse ja selle kontraktiilsuse täielik kaotus. Praegu peetakse sobimatuks verejooksu jagamist atoonilisteks ja hüpotoonilisteks. Võetakse vastu "hüpotoonilise verejooksu" määratlus.

Emaka hüpotensiooni peamiste sümptomite kliiniline pilt;
- verejooks;
- emaka toonuse vähenemine;
- hemorraagilise šoki sümptomid.

Emaka hüpotensiooniga veri vabaneb kõigepealt trombidega, reeglina pärast emaka välist massaaži. Emakas on lõtv, ülemine piir võib ulatuda nabani ja üle selle. Toonus võib taastuda pärast välist massaaži, seejärel uuesti langeda, veritsus taastub. Õigeaegse abi puudumisel kaotab veri hüübimisvõime. Vastavalt verekaotuse suurusele ilmnevad hemorraagilise šoki sümptomid (naha kahvatus, tahhükardia, hüpotensioon jne).

Diagnostika
Hüpotoonilise verejooksu diagnoosimine ei tekita raskusi. Emaka ja suguelundite traumaga tuleks läbi viia diferentsiaaldiagnostika.

Ravi
Ravi eesmärk on verejooksu peatamine. Verejooksu peatamine hüpotensiooni korral tuleb läbi viia samaaegselt verekaotuse ja hemostaasi korrigeerimise meetmetega.

Verekaotusega vahemikus 300-400 ml tehakse pärast platsenta terviklikkuse kinnitamist emaka välismassaaž, samaaegselt uterotoonilisi ravimeid (oksütotsiini 5 RÜ 500 ml NaCl lahuses 0,9%) või karbetotsiini 1 ml (aeglane IV), misoprostool (miroluut) 800-1000 mcg pärasooles üks kord. Alakõhule asetatakse jääkott.

Verekaotusega üle 400,0 ml või sünnijärgse defekti olemasolul, intravenoosse anesteesia või käimasoleva epiduraalanesteesia korral tehakse emaka manuaalne uuring, vajadusel emaka bimanuaalne kompressioon. Verejooksu peatamisele kaasaaitamise käigus saate suruda kõhuaordi läbi kõhuseina vastu selgroogu. See vähendab verevoolu emakasse. Seejärel kontrollitakse emaka toonust väliste meetoditega ja jätkatakse uterotoonikat intravenoosselt.

Kui verejooks on 1000–1500 ml või rohkem, on vajalik naise väljendunud reaktsioon väiksemale verekaotusele, emaka veresoonte emboliseerimisele või laparotoomiale. Praegu, tingimuste olemasolul, tuleks pidada kõige optimaalsemaks emaka arterite emboliseerimisega vastavalt üldtunnustatud meetodile. Emaka arterite emboliseerimise tingimuste puudumisel tehakse laparotoomia.

Vahemeetodina operatsiooni ettevalmistamisel soovitavad mitmed uuringud emakasisest tamponaadi hemostaatilise ballooniga. Hemostaatilise ballooni kasutamise algoritm on toodud lisas. Tugeva emakaverejooksu korral ei tohiks kulutada aega hemostaatilise ballooni sisseviimisele, vaid minna edasi laparotoomiale või võimalusel AÜE-sse. Laparotoomia käigus ligeeritakse esimeses etapis kogemuse või veresoontekirurgi olemasolul sisemised niudearterid (sisemiste niudearterite ligeerimise tehnika on toodud lisas). Tingimuste puudumisel õmmeldakse emaka veresooned või surutakse emakas kokku hemostaatiliste õmbluste abil vastavalt ühele B-Lynchi meetoditest, Pereira, Hayman. Cho, V.E. Radzinsky (vt tehnikat lisas). Alumise segmendi ülevenitamisel kantakse sellele pingutavad õmblused.

Õmbluse mõju kestab 24-48 tundi Jätkuva verejooksu korral emakas ekstirpeeritakse. Laparotoomia ajal kasutatakse seadet sisselõigete ja kõhuõõne vere uuesti infundeerimiseks. Elundeid säilitavate meetodite õigeaegne rakendamine võimaldab enamikul juhtudel saavutada hemostaasi. Jätkuva verejooksu ja radikaalse sekkumise vajaduse korral aitavad need vähendada verejooksu intensiivsust ja verekaotuse kogusummat. Eeltingimuseks on elundeid säilitavate meetodite rakendamine sünnitusjärgse hemorraagia peatamiseks. Ainult ülaltoodud meetmete mõju puudumine näitab radikaalset sekkumist - emaka väljapressimist.

Kirurgilise hemostaasi organeid säilitavad meetodid ei põhjusta enamikul tüsistusi. Pärast sisemiste niude- ja munasarjaarterite ligeerimist taastub verevool emakaarterites kõigil patsientidel 4-5. päevaks, mis vastab füsioloogilistele väärtustele.

Ärahoidmine
Patsientidele, kellel oli emaka hüpotensioonist tingitud verejooksu oht, manustatakse sünnituse teise etapi lõpus intravenoosselt oksütotsiini.
Pärilike ja kaasasündinud hemostaasi defektide korral kavandatakse koos hematoloogidega sünnituse juhtimise plaan. Terapeutiliste meetmete põhimõte on värskelt külmutatud plasma ja glükokortikoidide kasutuselevõtt Teave patsiendile

Veritsusriskiga patsiente tuleb hoiatada verejooksu võimaluse eest sünnituse ajal. Massilise verejooksu korral on võimalik emaka väljapressimine. Võimalusel tehakse veresoonte ligeerimise ja emaka eemaldamise asemel emakaarterite emboliseerimine. Äärmiselt soovitav on enda verd kõhuõõnest üle kanda. Emaka ja pehmete sünnikanalite rebenemise korral tehakse õmblus, hemostaasi rikkumise korral - korrektsioon.

Teraapia meetodid
Sünnitusel on füsioloogiline verekaotus 300-500 ml - 0,5% kehakaalust; keisrilõikega - 750-1000 ml; kavandatud keisrilõikega koos hüsterektoomiaga - 1500 ml; erakorralise hüsterektoomiaga - kuni 3500 ml.

Massiivne sünnitusabi verejooks on defineeritud kui rohkem kui 1000 ml verekaotus või >15% ringleva vere mahust või >1,5% kehakaalust.

Raskeks eluohtlikuks verejooksuks peetakse:
- 100% ringleva vere mahu kadu 24 tunni jooksul või 50% ringleva vere mahust 3 tunni jooksul;
- verekaotus kiirusega 15 ml / min või 1,5 ml / kg minutis (üle 20 minuti);
- samaaegne verekaotus üle 1500-2000 ml ehk 25-35% ringleva vere mahust.

Verekaotuse mahu määramine
Visuaalne hindamine on subjektiivne. Alahindamine on 30-50%. Keskmisest väiksem maht on ülehinnatud ja suur kadude maht on alahinnatud. Praktikas on kaotatud vere mahu määramisel suur tähtsus:
- mõõtemahuti kasutamine võimaldab arvestada vere väljavoolu, kuid ei võimalda mõõta platsenta jääki (umbes 153 ml). Ebatäpsus on võimalik vere segamisel lootevee ja uriiniga;
- gravimeetriline meetod - kirurgilise materjali massi erinevuse määramine enne ja pärast kasutamist. Salvrätikud, pallid ja mähkmed peaksid olema standardsuuruses. Meetod ei ole amnionivedeliku segamisel vigadeta. Selle meetodi viga jääb 15% piiresse.
- happe-hematiini meetod - plasma mahu arvutamine radioaktiivsete isotoopide abil, kasutades märgistatud erütrotsüüte, kõige täpsem, kuid keerulisem ja vajab lisavarustust.

Verekaotuse täpse määramise raskuse tõttu on keha reaktsioon verekaotusele väga oluline. Nende komponentide arvestamine on vajalik infusioonikoguse määramiseks hädavajalik.

Diagnostika
Tsirkuleeriva vere mahu ja CO suurenemise tõttu taluvad rasedad märkimisväärset verekaotust minimaalsete hemodünaamiliste muutustega kuni hilise staadiumini. Seetõttu on lisaks kaotatud verega arvestamisele eriti olulised kaudsed hüpovoleemia tunnused. Rasedatel säilivad kompensatsioonimehhanismid pikka aega ja nad suudavad piisava ravi korral taluda erinevalt mitterasedatest märkimisväärset verekaotust.

Peamine märk perifeerse verevoolu vähenemisest on kapillaaride täitumise test ehk valge laigu sümptom. Seda tehakse küünealusele vajutades, pöidla või muu kehaosa tõstmisega 3 sekundiks, kuni ilmub valge plekk, mis näitab kapillaaride verevoolu lakkamist. Pärast pressimise lõppu peaks roosa värv taastuma vähem kui 2 sekundiga. Mikrotsirkulatsiooni rikkumisega täheldatakse küünevalli roosa värvi taastumisaja pikenemist rohkem kui 2 sekundi jooksul.

Pulsirõhu ja šokiindeksi langus on hüpovoleemia varasem märk kui süstoolne ja diastoolne vererõhk, mida hinnatakse eraldi.

Šokindeks – südame löögisageduse suhe süstoolse vererõhu väärtusesse, mis muutub 1000 ml või suurema verekaotusega. Normaalväärtused on 0,5-0,7. Diureesi vähenemine hüpovoleemia korral eelneb sageli teistele vereringehäirete tunnustele. Piisav diurees patsiendil, kes ei saa diureetikume, näitab piisavat verevoolu siseorganites. Diureesi kiiruse mõõtmiseks piisab 30 minutist:
- ebapiisav diurees (oliguuria) - vähem kui 0,5 ml / kg tunnis;
- vähenenud diurees - 0,5-1,0 ml / kg tunnis;
- normaalne diurees - rohkem kui 1 ml / kg tunnis.

Enne mehaanilist ventilatsiooni tuleks hinnata ka hingamissagedust ja teadvuseseisundit.

Sünnitusabi verejooksu intensiivravi nõuab kooskõlastatud tegevust, mis peaks olema kiire ja võimalusel samaaegne. See viiakse läbi koos anestesioloogi-resuscitatoriga verejooksu peatamise meetmete taustal. Intensiivravi (elustamisabi) viiakse läbi vastavalt ABC-skeemile: hingamisteed (Aigway), hingamine (Hingamine), vereringe (Cigculation).

Pärast hingamise hindamist tagatakse piisav hapnikuvarustus: intranasaalsed kateetrid, mask spontaanne või kunstlik ventilatsioon. Pärast patsiendi hingamise hindamist ja hapniku sissehingamise alustamist viiakse läbi teavitamine ja mobilisatsioon sünnitusarstide – naistearstide, ämmaemandate, opereerivate õdede, anestesioloogide, elustamisarstide, õdede, anestesioloogide, erakorralise meditsiini labori, vereülekandeteenuse eelseisvaks ühistööks. Vajadusel kutsutakse kohale veresoontekirurg ja angiograafia spetsialistid. Samal ajal tagatakse usaldusväärne venoosne juurdepääs. Kasutage perifeerseid kateetreid 14Y (315 ml/min) või 16Y (210 ml/min).

Kokkuvarisenud perifeersete veenidega tehakse tsentraalse veeni venesektsioon või kateteriseerimine. Hemorraagilise šoki või verekaotuse korral üle 40% ringleva vere mahust on näidustatud tsentraalveeni (eelistatavalt sisemise kägiveeni) kateteriseerimine, eelistatavalt mitme valendiku kateetriga, mis tagab täiendava veenisisese juurdepääsu infusiooniks ja võimaldab teil kontrollida tsentraalset hemodünaamikat. Vere hüübimishäirete korral on eelistatav juurdepääs kubitaalveeni kaudu.Veenikateetri paigaldamisel on vajalik võtta piisav kogus verd, et määrata koagulogrammi algnäitajad, hemoglobiini kontsentratsioon, hematokrit, trombotsüütide arv ja läbiviimine. võimaliku vereülekandega sobivuse testid. Tuleb teha põie kateteriseerimine ja tagada minimaalne hemodünaamiliste parameetrite jälgimine: EKG, pulssoksümeetria, mitteinvasiivne vererõhu mõõtmine. Kõik mõõtmised tuleb dokumenteerida. Arvestada tuleb verekaotusega. Massiivse verejooksu intensiivravis on juhtiv roll infusioonravil.

Infusioonravi eesmärk on taastada:
- ringleva vere maht;
- kudede hapnikuga varustamine;
- hemostaasi süsteemid;
- ainevahetus.

Hemostaasi esialgse rikkumise korral on ravi suunatud põhjuse kõrvaldamisele. Infusioonravi ajal on optimaalne kristalloidide ja kolloidide kombinatsioon, mille mahu määrab verekaotuse hulk.

Oluline on lahuste manustamiskiirus. Kriitiline rõhk (60-70 mmHg) tuleb saavutada võimalikult kiiresti. Vererõhu näitajate piisavad väärtused saavutatakse IT-ga >90 mm Hg. Vähenenud perifeerse verevoolu ja hüpotensiooni korral võib mitteinvasiivne vererõhu mõõtmine olla ebatäpne, sellistel juhtudel on eelistatav invasiivne vererõhu mõõtmine.

Ringleva vere mahu esialgne asendamine toimub kiirusega 3 liitrit 515 minuti jooksul EKG, vererõhu, küllastuse, kapillaaride täitumise testi, vere happe-aluse tasakaalu ja diureesi kontrolli all. Edasist ravi võib läbi viia kas diskreetselt 250500 ml-ga 10-20 minuti jooksul hemodünaamiliste parameetrite hindamisega või tsentraalse venoosse rõhu pideva jälgimisega. Tsentraalse venoosse rõhu negatiivsed väärtused viitavad hüpovoleemiale, kuid need on võimalikud ka tsentraalse venoosse rõhu positiivsete väärtuste korral, seega reageeritakse mahukoormusele, mis viiakse läbi infusiooni teel kiirusega 1020 ml/ min 10-15 minutit, on informatiivsem. Suurenenud tsentraalne venoosne rõhk rohkem kui 5 cm vett. Art. viitab südamepuudulikkusele või hüpervoleemiale, tsentraalse venoosse rõhu väärtuste kergele tõusule või selle puudumine viitab hüpovoleemiale. Südame vasakpoolsetes osades kudede perfusiooni taastamiseks piisava täiturõhu saavutamiseks võib olla vajalik tsentraalse venoosse rõhu suhteliselt kõrge väärtus (10-12 cm vett ja rohkem).

Vereringe vedelikupuuduse piisava täiendamise kriteeriumiks on tsentraalne venoosne rõhk ja tunnine diurees. Kuni tsentraalne venoosne rõhk jõuab 12-15 cm veeni. Art. ja tunnine diurees ei muutu >30 ml/h patsient vajab I.T.

Infusioonravi ja kudede verevoolu piisavuse täiendavad näitajad on:
- segatud venoosse vere küllastumine, sihtväärtused 70% või rohkem;
- positiivne kapillaaride täitumise test;
- vere CBS-i füsioloogilised väärtused. Laktaadi kliirens: selle taset on soovitav 1 tunni jooksul vähendada 50% võrra; IT. jätkata laktaaditasemeni alla 2 mmol/l;
- naatriumi kontsentratsioon uriinis alla 20 mol/l, uriini/plasma osmolaarsuse suhe üle 2, uriini osmolaarsus üle 500 mOsm/kg - jätkuva neeruperfusiooni kahjustuse tunnused.

Intensiivravis tuleb vältida hüperkapniat, hüpokapniat, hüpokaleemiat, hüpokaltseemiat, vedeliku ülekoormust ja atsidoosi ülekorrigeerimist naatriumvesinikkarbonaadiga. Vere hapniku transpordi funktsiooni taastamine.

Näidustused vereülekandeks:
- hemoglobiini kontsentratsioon 60-70 g/l;
- verekaotus üle 40% ringleva vere mahust;
- ebastabiilne hemodünaamika.

70 kg kaaluvatel patsientidel suurendab üks punaste vereliblede annus hemoglobiini kontsentratsiooni ligikaudu 10 g/l, hematokriti 3%. Vajaliku arvu erütrotsüütide massi (n) annuste määramiseks käimasoleva verejooksu ja hemoglobiini kontsentratsiooniga 60–70 g / l on ligikaudne arvutus valemi järgi:

N=(100x/15,

kus n on vajalik erütrotsüütide massi annuste arv,
- hemoglobiini kontsentratsioon.

Vereülekandel on soovitav kasutada leukotsüütide filtritega süsteemi, mis aitab vähendada leukotsüütide ülekandest põhjustatud immuunreaktsioonide tõenäosust. Alternatiiv erütrotsüütide massiülekandele: operatsioonisisene riistvaraline vere taasinfusioon (operatsiooni käigus kogutud ja pestud erütrotsüütide ülekanne). Selle kasutamise suhteline vastunäidustus on amniootilise vedeliku olemasolu. Rh-positiivse verefaktori määramiseks vastsündinutel tuleb Rh-negatiivsele sünnitusjärgsele lapsele manustada suurenenud annus inimese immunoglobuliini anti-Rho [D], kuna seda meetodit kasutades võivad loote erütrotsüüdid siseneda.

Hemostaasi korrigeerimine. Verejooksuga patsiendi ravi ajal kannatab hemostaasisüsteemi funktsioon kõige sagedamini infusiooniravimite mõjul, koos lahjendamise, tarbimise ja kadumise koagulopaatiaga. Lahjenduskoagulopaatia on kliinilise tähtsusega, kui asendatakse rohkem kui 100% ringleva vere mahust, mis väljendub plasma hüübimisfaktorite sisalduse vähenemises. Praktikas on lahjendatud koagulopaatiat DIC-st raske eristada. Hemostaasi normaliseerimiseks kasutatakse järgmisi ravimeid.

Värskelt külmutatud plasma. Värskelt külmutatud plasma transfusiooni näidustus on:
- APTT >1,5 algväärtusest koos jätkuva verejooksuga;
- III-IV klassi verejooks (hemorraagiline šokk).

Algannus on 12-15 ml/kg, korduvannus 5-10 ml/kg. Värskelt külmutatud plasma transfusioonikiirus ei ole väiksem kui 1000-1500 ml/h, kui hüübimisparameetrid stabiliseeruvad, vähendatakse kiirust 300-500 ml/h. Soovitav on kasutada värskelt külmutatud plasmat, mis on läbinud leukoreduktsiooni.Fibrinogeeni ja VIII faktorit sisaldav krüopretsipitaat on näidustatud lisaainena hemostaasihäirete raviks fibrinogeenisisaldusega 1 g/l.

Trombokontsentraat. Trombotsüütide ülekannet kaalutakse järgmistel juhtudel:
- trombotsüütide sisaldus verejooksu taustal alla 50 000/mm3;
- trombotsüütide sisaldus on alla 20-30 000/mm3 ilma veritsuseta;
- trombotsütopeenia või trombotsütopaatia (petehhiaalne lööve) kliiniliste ilmingutega. Üks trombokontsentraadi annus suurendab trombotsüütide arvu ligikaudu 5000/mm3. Tavaliselt kasutatakse 1 U / 10 kg (5-8 pakki).

Antifibrinolüütikumid. Traneksaamhape ja aprotiniin inhibeerivad plasminogeeni aktivatsiooni ja plasmiini aktiivsust. Antifibrinolüütikumide kasutamise näidustus on fibrinolüüsi patoloogiline esmane aktiveerimine. Selle seisundi diagnoosimiseks kasutatakse euglobuliini trombide lüüsi testi koos streptokinaasi aktiveerimisega või 30-minutilist lüüsi tromboelastograafiaga.

Antitrombiin III kontsentraat. Antitrombiin III aktiivsuse vähenemisega alla 70% on näidustatud antikoagulandisüsteemi taastamine värskelt külmutatud plasma või antitrombiin III kontsentraadi transfusiooniga. Antitrombiin III aktiivsus peab jääma 80-100% piiresse. Rekombinantne aktiveeritud faktor VIIa töötati välja verejooksu episoodide raviks hemofiilia A ja B patsientidel. Empiirilise hemostaatilise ainena on seda ravimit edukalt kasutatud mitmesuguste kontrollimatu raske verejooksuga seotud seisundite korral. Ebapiisava vaatluste arvu tõttu ei ole lõplikult kindlaks tehtud rekombinantse faktori VII A roll sünnitusabi verejooksu ravis. Ravimit võib kasutada pärast standardseid kirurgilisi ja meditsiinilisi verejooksu peatamise vahendeid.

Taotlustingimused:
- Hb >70 g/l, fibrinogeen >1 g/l, trombotsüüdid >50 000/mm3;
- pH>7,2 (atsidoosi korrigeerimine);
- patsiendi soojendamine (soovitav, kuid mitte vajalik).

Võimalik rakendusprotokoll (Sobeschchiki ja Breborovichi järgi);
- algannus - 40-60 mcg/kg intravenoosselt;
- jätkuva verejooksuga - korduvad annused 40-60 mcg / kg 3-4 korda 15-30 minuti jooksul.
- annuse 200 mcg/kg saavutamisel ilma mõjuta on vaja kontrollida kasutustingimusi;
- Alles pärast korrigeerimist võib manustada järgmise annuse 100 mcg/kg.

Adrenomimeetikumid. Kasutatakse verejooksu korral järgmistel näidustustel:
- verejooks piirkondliku anesteesia ja sümpaatilise blokaadi ajal;
- hüpotensioon täiendavate intravenoossete torude paigaldamisel;
- hüpodünaamiline, hüpovoleemiline šokk.

Paralleelselt ringleva vere mahu täiendamisega on võimalik boolusmanustamine 5-50 mg efedriini, 50-200 mikrogrammi fenüülefriini või 10-100 mikrogrammi epinefriini. Parem on toime tiitrida intravenoosse infusiooni teel:
- dopamiin - 2-10 mcg / (kg x min) või rohkem, dobutamiin - 2-10 mcg / (kg x min), fenüülfariin - 1-5 mcg / (kg x min), epinefriin - 1-8 mcg / min .

Nende ravimite kasutamine suurendab veresoonte spasmi ja elundiisheemia riski, kuid on kriitilises olukorras õigustatud.

Diureetikumid. IT ajal ei tohi ägedal perioodil kasutada silmus- või osmootseid diureetikume. Nende kasutamisest tingitud suurenenud urineerimine vähendab diureesi jälgimise või ringleva vere mahu taastamise väärtust. Lisaks suurendab diureesi stimuleerimine ägeda püelonefriidi tekke tõenäosust. Samal põhjusel on glükoosi sisaldavate lahuste kasutamine ebasoovitav, kuna märgatav hüperglükeemia võib hiljem põhjustada osmootset diureesi. Furosemiid (5-10 mg IV) on näidustatud ainult selleks, et kiirendada vedeliku mobilisatsiooni algust interstitsiaalsest ruumist, mis peaks toimuma ligikaudu 24 tundi pärast verejooksu ja operatsiooni.

Temperatuuri tasakaalu säilitamine. Hüpotermia kahjustab trombotsüütide funktsiooni ja vähendab reaktsioonide kiirust vere hüübimiskaskaadis (10% iga Celsiuse kraadi võrra kehatemperatuuri languse kohta). Lisaks halveneb kardiovaskulaarsüsteemi seisund, hapniku transport (Hb-Ch dissotsiatsioonikõvera nihkumine vasakule), ravimite eliminatsioon maksa kaudu. Kriitiline on nii intravenoossete vedelike kui ka patsiendi soojendamine. Keskne temperatuur tuleb hoida 35° lähedal.

Operatsioonilaua asend. Verekaotusega on laua horisontaalne asend optimaalne. Trendelenburgi vastupidine asend on ohtlik ortostaatilise reaktsiooni võimaluse ja MC vähenemise tõttu ning Trendelenburgi asendis on CO tõus lühiajaline ja asendub järelkoormuse suurenemise tõttu selle vähenemisega. Ravi pärast verejooksu peatamist. Pärast verejooksu peatamist I.T. jätkata, kuni kudede piisav perfusioon on taastunud.

Eesmärgid:
- süstoolse vererõhu säilitamine üle 100 mm Hg. (varasema hüpertensiooniga üle 110 mm Hg);
- hemoglobiini ja hematokriti kontsentratsiooni hoidmine hapniku transportimiseks piisaval tasemel;
- hemostaasi, elektrolüütide tasakaalu, kehatemperatuuri normaliseerumine (>36°);
- diureesi taastamine rohkem kui 1 ml/kg tunnis;
- SW suurenemine;
- atsidoosi vastupidine areng, laktaadi kontsentratsiooni langus normaalseks.

Teostatakse hulgiorgani puudulikkuse võimalike ilmingute ennetamist, diagnoosimist ja ravi. Seisundi edasisel paranemisel mõõdukaks saab tsirkuleeriva veremahu täiendamise piisavust kontrollida ortostaatilise testiga. Patsient lamab vaikselt 2-3 minutit, seejärel märgitakse vererõhk ja pulss. Patsiendil palutakse püsti tõusta (püsti tõus on täpsem kui voodisse istumine). Kui ilmnevad aju hüpoperfusiooni sümptomid, st pearinglus või minestuseeelne minestus, tuleb test katkestada ja patsient panna. Kui neid sümptomeid ei esine, märgitakse 1 min pärast tõstmist südame löögisageduse indikaatorid. Test loetakse positiivseks, kui südame löögisagedus suureneb üle 30 löögi / min või kui esineb aju perfusiooni sümptomeid. Ebaolulise varieeruvuse tõttu ei võeta arvesse vererõhu muutusi. Ortostaatiline test tuvastab tsirkuleeriva vere mahu defitsiidi 15-20%. See on tarbetu ja ohtlik horisontaalasendis hüpotensiooni ja šokinähtude korral.

8. loeng

VERITUSED JÄRGMISEL JA VARASELT

SÜNNITUSJÄREL

1. Verejooks sünnitusjärgsel perioodil.

2. Verejooks varasel sünnitusjärgsel perioodil.

3. Verejooksu patogenees.

4. Teraapia.

5. Kirjandus.

Kaasaegses sünnitusabis on verejooks endiselt üks peamisi emade surma põhjuseid. Need mitte ainult ei raskenda raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodi kulgu, vaid põhjustavad ka neuroendokriinse patoloogia arengut naise elu hilises perioodis.

Igal aastal sureb maailmas verejooksu tõttu 127 000 naist. See moodustab 25% kogu emade suremusest. Venemaal on verejooks patsientide peamine surmapõhjus ja see moodustab 42% raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodiga seotud surmajuhtumitest. Samal ajal on 25% juhtudest verejooks raseduse ebasoodsa tulemuse ainus põhjus.

Surma põhjused:

hilinenud ebapiisav hemostaas;

Vale infusiooni-transfusiooni taktika;

Sünnitusabi etappide ja järjestuse rikkumine.

Füsioloogiliselt tekkiva rasedusega ei kaasne kunagi verejooksu. Samal ajal määrab inimese platsentatsiooni hemokoriaalne tüüp sünnituse kolmandas etapis teatud verekaotuse. Mõelge normaalse platsentatsiooni mehhanismile.

Viljastatud munarakk siseneb emakaõõnde morula staadiumis, ümbritsetuna igast küljest trofoblastiga. Trofoblastirakkudel on võime eritada proteolüütilist ensüümi, mille tõttu lootemuna emaka limaskestaga kokkupuutel kinnitub sellele, lahustab detsiduaalkoe aluspiirkonnad ja nidatsioon toimub 2 päeva jooksul. Nidatsiooniga suurenevad tsütotrofoblasti proteolüütilised omadused. Detsidua hävitamine ontogeneesi 9. päeval põhjustab lõhede moodustumist, mis sisaldavad hävitatud veresoontest välja valatud ema verd. Alates 12.-13. päevast hakkab sidekoest kasvama esmane villi ja seejärel veresooned. Moodustuvad sekundaarsed ja seejärel tertsiaarsed villid. Gaasivahetus ja loote toitainetega varustamine sõltub villi õigest moodustumisest. Moodustub peamine raseduse organ - platsenta. Selle peamine anatoomiline ja füsioloogiline üksus on platsenton. Selle koostisosad on iduleht ja kurünk. Cotylidon- see on platsentoni viljaosa, see koosneb arvukate viljasoonte sisaldavate okstega varre villusest. Nende põhimass paikneb endomeetriumi pindmises kompaktses kihis, kus nad ujuvad vabalt emaverega täidetud vaheruumides. Selleks, et tagada platsenta fikseerimine emaka seina külge, on "ankur" villid, mis tungivad endomeetriumi sügavamasse käsnjas kihti. Need on palju väiksemad kui peamised villid ja just need rebenevad sünnijärgsel perioodil platsenta emaka seinast eraldamise protsessis. Lahtine käsnjas kiht nihkub kergesti emakaõõne järsu vähenemisega, samal ajal kui avatud ankruvillide arv ei ole suur, mis vähendab verekaotust. Normaalse platsentatsiooni korral ei tungi koorioni villid kunagi endomeetriumi basaalkihti. Sellest kihist sünnib endomeetrium tulevikus uuesti.

Seega tagab normaalne platsentatsioon naisele tulevikus kõige olulisema organi - emaka - normaalse toimimise.

Ema pinnalt vastab iga iduleht teatud detsidua lõigule - curunkul. Selle põhjas avaneb spiraalarter, mis varustab lakuna verega. Need on üksteisest eraldatud mittetäielike vaheseintega - vaheseintega. Seega edastatakse intervilloussete ruumide õõnsused - curunklid. Spiraalarterite koguarv ulatub 150-200-ni. Alates platsenta moodustumisest kaotavad trofoblasti mõjul spiraalarterid, mis lähenevad intervilloussele ruumile, oma lihaselemendid ja kaotavad vasokonstriktsioonivõime, reageerimata kõigile vasopressoritele. Nende luumen suureneb 50 mikronilt 200 mikronini ja raseduse lõpuks kuni 1000 mikronini. Seda nähtust nimetatakse "emaka füsioloogiliseks denervatsiooniks" See mehhanism on vajalik platsenta verevarustuse säilitamiseks konstantsel optimaalsel tasemel. Süsteemse rõhu tõusuga ei vähene platsenta verevarustus.

Trofoblastide invasiooni protsess lõpeb 20. rasedusnädalaks. Selleks ajaks on emaka-platsenta ringluses 500-700 ml verd, loote-platsenta ringluses 200-250 ml.

Raseduse füsioloogilise kulgemise ajal on emaka-platsenta-loote süsteem suletud. Ema ja loote veri ei segune ega voola välja. Verejooks tekib ainult platsenta ja emaka seina vahelise ühenduse rikkumise korral, tavaliselt sünnituse kolmandas etapis, kui emaka maht väheneb järsult. Platsenta platvorm ei vähene kogu raseduse ja sünnituse ajal. Pärast loote väljutamist ja tagumiste vete väljavalamist väheneb emakasisene rõhk järsult. Platsenta väikeses piirkonnas käsnjas kihis ankurvillid rebenevad ja avatud spiraalarteritest algab verejooks. Paljastatud on platsenta saidi piirkond, mis on vaskulariseeritud haavapind. Sellesse tsooni avaneb 150-200 spiraalset arterit, mille otsaosadel puudub lihasein ja mis tekitavad suure verekaotuse ohu. Sel hetkel hakkab müotamponaadi mehhanism toimima. Emaka lihaskihtide tugevad kokkutõmbed põhjustavad veritsevate veresoonte suu mehaanilist kattumist. Sel juhul keeratakse spiraalsed arterid kokku ja tõmmatakse emaka lihaste paksusesse.

Teises etapis realiseeritakse trombotamponaadi mehhanism. See seisneb trombide intensiivses moodustumises spiraalarterites. Vere hüübimisprotsessid platsenta piirkonnas on tagatud suure hulga kudede tromboplastiiniga, mis moodustub platsenta irdumise ajal. Trombide moodustumise kiirus ületab sel juhul trombide moodustumise kiirust süsteemses vereringes 10-12 korda.

Seega toimub sünnitusjärgsel perioodil hemostaas esimesel etapil efektiivse müotamponaadiga, mis sõltub müomeetriumi kiudude kokkutõmbumisest ja tagasitõmbumisest, ning täisväärtusliku trombotamponaadiga, mis on võimalik sünnitusjärgse hemostaasisüsteemi normaalses seisundis. .

Tiheda trombi lõplikuks moodustumiseks ja suhteliselt usaldusväärseks fikseerimiseks veresoone seinale kulub 2 tundi. Sellega seoses määratakse selle ajaperioodiga kindlaks varase sünnitusjärgse perioodi kestus, mille jooksul on verejooksu oht.

Sutsessiooniperioodi tavapärasel käigul on kaotatud vere maht võrdne õõnsusevahelise ruumi mahuga ega ületa 300-400 ml. Võttes arvesse platsenta voodi trombi moodustumist, on välise verekaotuse maht 250-300 ml ja ei ületa 0,5% naise kehakaalust. See maht ei mõjuta sünnitusjärgset seisundit, millega seoses on sünnitusabis mõiste "füsioloogiline verekaotus".

See on normaalne platsentatsioonimehhanism ning sünnitusjärgse ja varase sünnitusjärgse perioodi kulg. Platsentatsiooni mehhanismidega - juhtiv sümptom on verejooks.

Platsentatsiooni mehhanismi rikkumine

Platsentatsioonimehhanismi rikkumise põhjused on endomeetriumi patoloogilised muutused, mis toimusid enne rasedust:

1. Kroonilised põletikulised protsessid endomeetriumis (äge või krooniline endomüometriit).

2. Düstroofsed muutused müomeetriumis, mis tulenevad sagedastest abortidest, nurisünnitustest koos emakaõõne seinte kuretaažiga, eriti komplitseeritud järgnevate põletikuliste tüsistustega.

3. Düstroofsed muutused müomeetriumis mitu korda sünnitatud naistel.

4. Endomeetriumi alaväärsus infantilismis.

5. Muutused endomeetriumis emaka fibroididega rasedatel naistel, eriti sõlmede submukoosse lokaliseerimisega

6. Endomeetriumi alaväärsus koos emaka arengu kõrvalekalletega.

Verejooks sünnitusjärgsel perioodil

Platsenta eraldumise protsesside rikkumine

Platsenta tihe kinnitumine

Tõeline platsenta akreet

Emaka hüpotooniline seisund

Platsenta asukoht ühes emaka nurgas

Emaka rebend, pehme sünnitee

Ø Eraldunud platsenta rikkumine

Ø DIC

Ø Sünnitusjärgse perioodi ebaratsionaalne juhtimine (nabanööri tõmbamine - emaka ümberpööramine, uterotoonika enneaegne kasutamine).

Endomeetriumi muutustega, mille põhiolemus on käsnjas kihi hõrenemine või täielik puudumine, on platsenta patoloogiliseks kinnituseks neli võimalust.

1. Platsentaadhaerens- Platsenta vale pöörlemine. Tekib endomeetriumi käsnjas kihi järsu hõrenemise korral. Platsenta eraldamine on võimalik ainult villi mehaanilise hävitamisega kompaktse kihi sees. Ankurvillid tungivad basaalkihti ja paiknevad lihaskihi lähedal. Platsenta justkui "kleepub" emaka seina külge ja käsnalise kihi puudumine toob kaasa asjaolu, et pärast emaka tühjendamist ei ole platsenta ja emaka seina vahelise ühenduse rikkumist. .

2. Platsentaaccraeta - platsenta tõeline pöörlemine. Endomeetriumi käsnalise kihi täieliku puudumisel tungivad basaalkihist võrsunud koorioni villid lihaskoesse. Sel juhul müomeetriumi hävimist ei toimu, kuid platsenta eraldamine emaka seinast käsitsi on võimatu.

3. Platsentaincraeta – koorioni villi sügavam invasioon, millega kaasneb nende tungimine müomeetriumi paksusesse koos lihaskiudude hävimisega. Tekib endomeetriumi täieliku atroofiaga, mis on tingitud raskest septilisest sünnitusjärgsest, abordijärgsest tüsistusest, samuti endomeetriumi defektidest, mis on tekkis emaka kirurgiliste sekkumiste ajal. Samal ajal kaotab endomeetriumi basaalkiht oma võime toota antiensüüme, mis tavaliselt takistavad koorioni villi tungimist käsnjas kihist sügavamale. Sellise platsenta eraldamise katse põhjustab endomeetriumi tohutut traumat ja surmavat verejooksu. Ainus viis selle peatamiseks on eemaldada organ koos sissekasvanud platsentaga.

4. Platsentapercraeta- haruldased koorioni villid idanevad emaka seina kuni seroosse katteni ja hävitavad selle. Villid paljastuvad ja algab tugev kõhusisene verejooks. Selline patoloogia on võimalik, kui platsenta on kinnitunud armi piirkonda, kus endomeetrium puudub täielikult ja müomeetrium peaaegu ei ekspresseeru või kui loote munarakk on emaka algelises sarves.

Kui platsenta kinnitumise rikkumine toimub mõnes platsentapiirkonna piirkonnas, on see platsenta osaline ebanormaalne kinnitumine. Pärast loote sündi algavad muutumatutes piirkondades normaalsed platsenta eraldumise protsessid, millega kaasneb verekaotus. See on seda suurem, seda suurem on avatud platsenta ala. Platsenta vajub eraldamata, ebanormaalselt kinnitunud alal, ei lase emakal kokku tõmbuda, platsenta eraldumise märke pole. Müotamponaadi puudumine põhjustab platsenta eraldumise tunnuste puudumisel verejooksu. See on sünnitusjärgne verejooks, selle peatamise meetod on platsenta käsitsi eraldamine ja eemaldamine. Operatsioon viiakse läbi üldnarkoosis. Operatsioon ei kesta kauem kui 1-2 minutit, kuid nõuab patsiendi kiiret viimist anesteesiasse, sest. kõik toimub lakkamatu verejooksu taustal. Operatsiooni käigus on võimalik määrata platsentatsioonipatoloogia tüüp ja villuse invasiooni sügavus emaka seina. Pl adharensiga eraldatakse platsenta kergesti emakaseinast, kuna. töötate endomeetriumi funktsionaalses kihis. Pl accraeta puhul ei ole võimalik selles piirkonnas platsentat eraldada - koelõigud ripuvad emakaseina küljes ning verejooks intensiivistub ja hakkab omandama rikkaliku iseloomu. Pl incraeta korral põhjustavad platsentakoe eemaldamise katsed defektide, niššide teket emakalihases, verejooks muutub ähvardavaks. Platsenta osalise tiheda kinnitumise korral ei tohiks püüda eraldada platsenta mitteeraldavaid piirkondi ja jätkata kirurgiliste ravimeetoditega. Kunagi ei tohi üritada platsentat isoleerida, kui puuduvad platsenta eraldumise tunnused sünnitusjärgse verejooksu tingimustes.

Kliiniline pilt platsenta täieliku tiheda kinnitumise korral on äärmiselt haruldane. Pärimisperioodil ei ole rikutud intervilloossete ruumide terviklikkust, puuduvad platsenta eraldumise ja verejooksu tunnused. Sellises olukorras on ooteaeg 30 minutit. Kui selle aja jooksul pole platsenta eraldumise märke, verejooksu ei esine, ilmneb platsenta täieliku tiheda kinnitumise diagnoos. Taktika - platsenta aktiivne eraldamine ja platsenta eraldamine. Operatsiooni käigus määratakse platsentatsiooni anomaalia tüüp. Sel juhul ületab verekaotus füsioloogilise, sest. eraldumine toimub kompaktse kihi sees.

VERITUSED JÄRGMISEL PERIOODIL.

LAPSE KOHA JA SELLE OSADE PIDEMINE EMAKAÕÕNDES

Veritsust, mis tekib pärast loote sündi, nimetatakse verejooksuks sünnitusjärgsel perioodil. See tekib siis, kui lapse koht või selle osad hilinevad. Pärimisperioodi füsioloogilise kulgemisega väheneb emaka maht pärast loote sündi ja tõmbub järsult kokku, platsenta koht väheneb ja muutub platsenta suurusest väiksemaks. Järgnevate kontraktsioonide ajal toimub emaka lihaskihtide tagasitõmbumine platsentapiirkonna piirkonnas, mille tõttu tekib decidua käsnjas kihi rebend. Platsenta eraldumise protsess on otseselt seotud tagasitõmbamisprotsessi tugevuse ja kestusega. Jälgimisperioodi maksimaalne kestus ei ületa tavaliselt 30 minutit.

Sünnitusjärgne verejooks.

Esinemisaja järgi jagunevad need varajaseks - esimese 2 tunni jooksul pärast sünnitust tekkivateks ja hilisteks - pärast seda aega ja kuni 42. päevani pärast sünnitust.

Varajane sünnitusjärgne hemorraagia.

Varajase sünnitusjärgse hemorraagia põhjused võivad olla:

a. emaka hüpo- ja atoonia

b. sünnikanali vigastus

sisse. koagulopaatia.

Emaka hüpotensioon- see on seisund, mille korral emaka toonus ja kontraktiilsus on järsult vähenenud. Emaka kontraktiilset aktiivsust stimuleerivate meetmete ja vahendite mõjul tõmbub emakalihas kokku, kuigi sageli ei vasta kontraktiilse reaktsiooni tugevus löögi tugevusele.

Emaka atoonia- see on seisund, mille puhul emaka stimulandid ei mõjuta seda. Emaka neuromuskulaarne aparaat on halvatud. Emaka atoonia on haruldane, kuid põhjustab ulatuslikku verejooksu.

Emaka hüpotensiooni põhjused varases sünnitusjärgses perioodis. Lihaskiud kaotavad oma võime normaalselt kokku tõmbuda kolmel juhul:

1. Liigne ülevenitamine: seda soodustavad polühüdramnion, mitmikrasedused ja suure loote olemasolu.

2. Lihaskiu liigne väsimus. Seda olukorda täheldatakse sünnitustegevuse pikaajalisel kulgemisel, suurte tonomotoorsete ravimite irratsionaalse kasutamise korral, kiire ja kiire sünnitusega, mille tagajärjel tekib kurnatus. Tuletan meelde, et paastumisega tuleks arvestada esmasünnituse puhul, mis kestab alla 6 tunni, mitmesünnituse puhul alla 4 tunni. Sünnitust loetakse kiireks, kui see kestab vastavalt alla 4 tunni esimesel ja alla 2 tunni mitmesünnisel.

3. Lihas kaotab normaalse kokkutõmbumise võime lülisamba, põletikulise või degeneratiivse iseloomuga struktuurimuutuste korral. Ülekantud ägedad ja kroonilised põletikulised protsessid, mis hõlmavad müomeetriumi, erineva päritoluga emakaarmid, emakafibroidid, emakaõõne seinte arvukad ja sagedased kuretaažid, mitut poeginud naistel ja lühikeste sünnituste vahedega, sünnitatavatel naistel infantilismi ilmingutega, anomaaliatega suguelundite arengus.

Juhtiv sündroom on verejooks, kaebuste puudumisel. Objektiivsel uurimisel tuvastatakse emaka toonuse langus, mis määratakse palpatsiooniga läbi kõhu eesseina, selle kerge tõus, mis on tingitud trombide ja vedela vere kogunemisest selle õõnsusse. Väline verejooks ei vasta reeglina verekaotuse mahule. Emaka masseerimisel läbi kõhu eesseina valatakse välja vedel tume veri koos trombidega. Üldsümptomatoloogia sõltub BCC puudulikkusest. Kui see väheneb rohkem kui 15%, algavad hemorraagilise šoki ilmingud.

Varajasel sünnitusjärgsel hüpotoonilisel verejooksul on kaks kliinilist varianti:

1. Verejooks on algusest peale tugev, mõnikord jet. Emakas on lõtv, atooniline, käimasolevate ravimeetmete mõju on lühiajaline.

2. Esialgne verekaotus on väike. Emakas perioodiliselt lõdvestub, verekaotus suureneb järk-järgult. Veri kaotatakse väikeste portsjonitena - igaüks 150-200 ml, osade kaupa, mis võimaldab sünnitusjärgsel kehal teatud aja jooksul kohaneda. See valik on ohtlik, kuna patsiendi suhteliselt rahuldav tervislik seisund desorienteerib arsti, mis võib viia ebapiisava ravini. Teatud etapis hakkab verejooks kiiresti suurenema, seisund halveneb järsult ja DIC hakkab kiiresti arenema.

Diferentsiaaldiagnoos hüpotooniline verejooks viiakse läbi sünnikanali traumaatiliste vigastustega. Vastupidiselt hüpotoonilisele verejooksule sünnikanali trauma korral on emakas tihe, hästi vähenenud. Emakakaela ja tupe uurimine peeglite abil, emakaõõne seinte käsitsi uurimine kinnitavad sünnitusteede pehmete kudede rebendite ja nendest verejooksude diagnoosi.

Varajasel sünnitusjärgsel perioodil verejooksu vastu võitlemiseks on 4 peamist meetodite rühma.

1. Emaka kontraktiilse aktiivsuse taastamiseks ja säilitamiseks mõeldud meetodid hõlmavad järgmist:

Oksütootiliste ravimite (oksütotsiin), tungaltera ravimite (ergotaal, ergotamiin, metüülergometriin jne) kasutamine. See ravimite rühm annab kiire, võimsa, kuid pigem lühiajalise emaka lihaste kontraktsiooni.

Emaka massaaž läbi eesmise kõhuseina. See manipuleerimine tuleb läbi viia doseeritult, ettevaatlikult, ilma liigse karmi ja pikaajalise kokkupuuteta, mis võib viia tromboplastiliste ainete tagasivooluni ema vereringesse ja viia DIC tekkeni.

Külm alakõhus. Pikaajaline külmaärritus hoiab refleksiivselt emaka lihaste toonust.

2. Tupevõlvide ja emakakaela reflekstsoonide mehaaniline ärritus:

Tagumise vaginaalse forniksi tamponaad eetriga.

Emaka elektrotoniseerimine viiakse läbi seadmete juuresolekul.

Loetletud refleksefektid emakale viiakse läbi täiendavate abimeetoditena, mis täiendavad peamisi meetodeid, ja need viiakse läbi alles pärast emakaõõne seinte käsitsi uurimist.

Emakaõõne seinte manuaalse uurimise operatsioon viitab emaka lihase refleksi toime meetoditele. See on peamine meetod, mida tuleks läbi viia kohe pärast konservatiivsete meetmete komplekti.

Ülesanded, mis lahendatakse emakaõõne käsitsi uurimise käigus:

n emakatrauma välistamine (täielik ja mittetäielik rebend). Sel juhul lähevad nad verejooksu peatamiseks kiiresti üle kirurgilistele meetoditele.

n loote muna jääkide eemaldamine, emakaõõnes (platsenta sagarad, membraanid).

n emakaõõnde kogunenud verehüüvete eemaldamine.

n operatsiooni viimane etapp on emaka massaaž rusikas, mis ühendab endas mehhaanilisi ja reflektoorseid emaka mõjutamise meetodeid.

3. Mehaanilised meetodid.

Vaadake aordi käsitsi vajutamist.

Parameetrite kinnitamine Bakšejevi järgi.

Praegu kasutatakse seda ajutise meetmena, et varuda aega verejooksu kontrollimiseks kasutatavate kirurgiliste meetodite ettevalmistamiseks.

4. Kirurgilised operatsioonimeetodid. Need sisaldavad:

n peamiste veresoonte kinnitamine ja ligeerimine. Nende poole pöördutakse tehniliste raskuste korral keisrilõike tegemisel.

n hüsterektoomia - emaka amputatsioon ja ekstirpatsioon. Tõsised, kurnavad operatsioonid, kuid kahjuks ainsad õiged meetmed massilise verejooksuga, mis võimaldavad usaldusväärset hemostaasi. Sel juhul on operatsiooni mahu valik individuaalne ja sõltub verejooksu põhjustanud sünnituspatoloogiast ja patsiendi seisundist.

Emaka supravaginaalne amputatsioon on võimalik nii hüpotoonilise verejooksu kui ka platsenta tõelise pöörlemise korral platsenta kõrge asukohaga. Nendel juhtudel võimaldab see maht eemaldada verejooksu allika ja tagada usaldusväärse hemostaasi. Kui aga DIC-sündroom tekkis massilise verekaotuse tagajärjel, tuleks operatsiooni ulatust laiendada emaka lihtsale ekstirpatsioonile ilma lisanditeta koos täiendava kahekordse kõhuõõne äravooluga.

Emaka ekstirpatsioon ilma lisanditeta on näidustatud ulatusliku verejooksuga platsenta paiknemise emakakaela maakitsuse korral, PONRP-ga, DIC-i nähtudega Kuveleri emakas, samuti mis tahes ulatusliku verekaotuse korral, millega kaasneb DIC.

Riietuskunst Iliaca interna. Seda meetodit soovitatakse kasutada iseseisva, eelneva või isegi asendava hüsterektoomiana. Seda meetodit soovitatakse kasutada viimase etapina verejooksu vastu võitlemisel kaugelearenenud DIC-i korral pärast hüsterektoomiat ja piisava hemostaasi puudumist.

Iga verejooksu korral sõltub verejooksu peatamiseks võetavate meetmete edu õigeaegsest ja ratsionaalsest infusioon-transfusioonravist.

RAVI

Hüpotoonilise verejooksu ravi on keeruline. Seda alustatakse viivitamatult, samal ajal võetakse meetmeid verejooksu peatamiseks ja verekaotuse täiendamiseks. Terapeutilisi manipulatsioone tuleks alustada konservatiivsetest, kui need on ebaefektiivsed, siis kohe üle minna kirurgilistele meetoditele, kuni kõhuoperatsiooni ja emaka eemaldamiseni. Kõik manipulatsioonid ja meetmed verejooksu peatamiseks tuleks läbi viia rangelt määratletud järjekorras ilma katkestusteta ja selle eesmärk on suurendada emaka toonust ja kontraktiilsust.

Hüpotoonilise verejooksu vastu võitlemise süsteem sisaldab kolme etappi.

Esimene aste: Verekaotus ületab 0,5% kehakaalust, keskmiselt 401-600 ml.

Esimese etapi põhiülesanne on verejooksu peatamine, suure verekaotuse vältimine, verekaotuse kompensatsiooni defitsiidi vältimine, süstitava vere ja vereasendajate mahu suhte säilitamine, mis on võrdne 0,5-1,0, 100% kompensatsiooniga.

Esimese etapi tegevused verejooksu kontroll on järgmine:

1) põie tühjendamine kateetriga, emaka terapeutiline doseeritud massaaž läbi kõhuseina 20-30 sekundit. 1 minuti pärast lokaalne hüpotermia (jää maos), kristalloidide intravenoosne manustamine (soolalahused, kontsentreeritud glükoosilahused);

2) metüülergometriini ja oksütotsiini samaaegne intravenoosne manustamine, kumbagi 0,5 ml. ühes süstlas, millele järgneb nende ravimite tilgutamine samas annuses kiirusega 35-40' kork. min. 30-40 minuti jooksul;

3) emaka käsitsi uurimine selle seinte terviklikkuse kindlakstegemiseks, parietaalsete verehüüvete eemaldamiseks, emaka kahe käega massaaži läbiviimiseks;

4) sünnitusteede uurimine, tühimike õmblemine;

5) vitamiini-energia kompleksi intravenoosne manustamine emaka kontraktiilse aktiivsuse suurendamiseks: 100-150 ml. 40% glükoosilahus, 12-15 ühikut insuliini (subkutaanselt), 10 ml. 5% askorbiinhappe lahus, 10 ml. kaltsiumglükonaadi lahus, 50-100 mg. kokarboksülaasi vesinikkloriid.

Efekti puudumisel, kindlustunde verejooksu peatamises, samuti 500 ml verekaotuse korral tuleb alustada vereülekannet.

Kui verejooks ei ole munasarjas peatunud ega taastunud, lähevad nad kohe hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse teise etappi.

Jätkuva verejooksuga minge kolmandasse etappi.

Kolmas etapp: verekaotus ületab massid keha st. 1001-1500 ml.

Hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse kolmanda etapi peamised ülesanded: emaka eemaldamine enne arengut hüpokoagulatsioon, hüvitise puudujäägi hoiatus verekaotusüle 500 ml., süstitava vere ja vereasendajate mahusuhte säilimine: 1, hingamisfunktsiooni õigeaegne kompenseerimine (IVL) ja neerud, mis võimaldab stabiliseerida hemodünaamika. Verekaotuse kompenseerimine 200 .

Kolmanda etapi tegevused .

Kontrollimatu verejooksu korral intubatsioon anesteesia mehaanilise ventilatsiooniga, kõhuõõneoperatsioon, verejooksu ajutine peatamine normaliseerimiseks hemodünaamiline ja koagulatsioon indikaatorid (klambrite paigaldamine emaka nurkadele, laiade sidemete alustele, istmiline osa torudest, munasarjade enda sidemed ja emaka ümarsidemed).

Operatsiooni (emaka amputatsioon või ekstirpatsioon) mahu valiku määrab tempo, kestus, maht verekaotus süsteemide olek hemostaas. Koos arenguga DIC tuleks teha ainult hüsterektoomia.

Ma ei soovita positsiooni rakendada Trendelenburg, mis halvendab drastiliselt kopsude ventilatsiooni ja funktsiooni südamlikult- veresoonkond, korduv manuaalne uuring ja vyskab valamine emakaõõne, terminali ümberpaigutamine, suurte ravimite samaaegne manustamine tonomotoorne tegevused.

Lositskaja sõnul eemaldati emaka tamponaad ja õmblused kui sünnitusjärgse hemorraagia vastu võitlemise meetodid narkootikumide areenilt kui ohtlik ja eksitav arst tõelise väärtuse osas. verekaotus ja emaka toonust ühendused, millega operatiivne sekkumine hilineb.

Hemorraagilise šoki patogenees

Juhtiv koht raske šoki kujunemisel kuulub ebaproportsionaalsusele BCC ja vaskulaarse voodi läbilaskevõime vahel.

BCC puudulikkus viib venoosse tagasivoolu ja südame väljundi vähenemiseni. Parema aatriumi valuminoretseptorite signaal siseneb vasomotoorsesse keskusesse ja viib katehhoolamiinide vabanemiseni. Perifeerne vasospasm esineb peamiselt veresoonte venoosses osas, kuna. selles süsteemis sisaldub 60-70% verest.

Vere ümberjaotamine. Sünnitusjärgsel naisel toimub see vere vabanemise tõttu emaka ahelast vereringesse, mis sisaldab kuni 500 ml verd.

Vedeliku ümberjaotumine ja ekstravaskulaarse vedeliku üleminek vereringesse on autohemodilutsioon. See mehhanism kompenseerib verekaotust kuni 20% BCC-st.

Juhtudel, kui verekaotus ületab 20% BCC-st, ei suuda organism oma reservide arvelt BCC ja veresoonkonna vastavust taastada. Verekaotus läheb dekompenseeritud faasi ja toimub vereringe tsentraliseerimine. Venoosse tagasivoolu suurendamiseks avatakse arteriovenoossed šundid ja veri, mööda kapillaare, siseneb venoossesse süsteemi. Seda tüüpi verevarustus on võimalik elundite ja süsteemide jaoks: nahk, s / c kiud, lihased, sooled ja neerud. Sellega kaasneb kapillaaride perfusiooni vähenemine ja nende elundite kudede hüpoksia. Venoosse tagasivoolu maht veidi suureneb, kuid piisava südameväljundi tagamiseks on keha sunnitud suurendama pulssi - kliinikus koos süstoolse vererõhu kerge langusega koos suurenenud diastoolse tahhükardiaga. Insuldi maht suureneb, jääkveri südame vatsakestes väheneb miinimumini.

Keha ei saa pikka aega sellises rütmis töötada ning elundites ja kudedes tekib kudede hüpoksia. Ilmub täiendavate kapillaaride võrgustik. Veresoonte kihi maht suureneb järsult BCC puudulikkusega. Sellest tulenev lahknevus viib vererõhu languseni kriitiliste väärtusteni, mille juures kudede perfusioon elundites ja süsteemides praktiliselt peatub. Nendel tingimustel säilib perfusioon elutähtsates elundites. Vererõhu langusega suurtes veresoontes 0-ni säilib verevool ajus ja koronaararterites.

BCC sekundaarse vähenemise ja madala vererõhu korral, mis on tingitud löögimahu järsust vähenemisest kapillaaride võrgus, tekib "muda sündroom" ("saht"). Moodustunud elementide sidumine toimub koos mikrohüüvete moodustumisega ja mikroveresoonkonna tromboosiga. Fibriini ilmumine vereringesse aktiveerib fibrinolüüsi süsteemi – plasminogeen muutub plasmiiniks, mis lõhub fibriini ahelaid. Veresoonte läbilaskvus taastub, kuid ikka ja jälle moodustunud trombid, mis neelavad verefaktoreid, viivad vere hüübimissüsteemi kurnatuseni. Agressiivne plasmiin, kes ei leia piisavas koguses fibriini, hakkab lagundama fibrinogeeni – koos fibriini lagunemissaadustega tekivad perifeersesse verre fibrinogeeni lagunemissaadused. DIC siseneb hüpokoagulatsiooni staadiumisse. Hüübimisfaktorid praktiliselt puuduvad, veri kaotab oma hüübimisvõime. Kliinikus tekib verejooks mittehüübiva verega, mis hulgiorgani rikete taustal viib keha surmani.

Sünnitusabi hemorraagilise šoki diagnoos peaks põhinema selgetel ja kättesaadavatel kriteeriumidel, mis võimaldaksid tabada hetke, mil suhteliselt kergesti pöörduv olukord dekompenseerub ja läheneb pöördumatule. Selleks peavad olema täidetud kaks tingimust:

n verekaotus tuleks määrata võimalikult täpselt ja usaldusväärselt

n peab olema objektiivne individuaalne hinnang konkreetse patsiendi reaktsiooni kohta antud verekaotusele.

Nende kahe komponendi kombinatsioon võimaldab valida verejooksu peatamiseks õige tegevusalgoritmi ja koostada optimaalse infusioon-transfusioonravi programmi.

Sünnitusabi praktikas on verekaotuse täpsel määramisel suur tähtsus. See on tingitud asjaolust, et iga sünnitusega kaasneb verekaotus ning verejooks on äkiline, tugev ning nõuab kiiret ja korrektset tegutsemist.

Arvukate uuringute tulemusena on välja töötatud keskmised verekaotuse mahud erinevates sünnitusabi olukordades. (libisema)

Loomuliku sünnikanali kaudu sünnituse korral visuaalne meetod verekaotuse hindamiseks mõõtekonteinerite abil. See meetod annab isegi kogenud spetsialistidele 30% vigu.

Verekaotuse määramine hematokriti järgi, mida esindavad Moore'i valemid: selles valemis on võimalik hematokriti asemel kasutada mõnda muud indikaatorit - hemoglobiinisisaldust, nende parameetrite tegelikud väärtused muutuvad tõeliseks alles 2-3 päeva pärast vere täielikku lahjendamist. .

Nelsoni valem põhineb hematokritil. See on usaldusväärne 96% juhtudest, kuid informatiivne alles 24 tunni pärast. On vaja teada esialgset hematokriti.

Vere tiheduse, hematokriti ja verekaotuse vahel on vastastikune sõltuvus (slaid)

Operatsioonisisese verekaotuse määramisel kasutatakse gravimeetrilist meetodit, mis hõlmab kirurgilise materjali kaalumist. Selle täpsus sõltub operatsiooniriide verega leotamise intensiivsusest. Viga jääb 15% piiresse.

Sünnitusabi praktikas kõige vastuvõetavam visuaalne meetod ja Libovi valem. Kehakaalu ja BCC vahel on teatav seos. Naistel on BCC 1/6 kehakaalust. Füsioloogiliseks verekaotuseks loetakse 0,5% kehakaalust. See valem on rakendatav peaaegu kõikidele rasedatele naistele, välja arvatud rasvunud ja raskekujulise gestoosiga patsiendid. Verekaotus 0,6-0,8 viitab patoloogilisele kompenseeritud, 0,9-1,0 - patoloogilisele dekompenseeritud ja üle 1% - massilisele. Kuid selline hinnang on rakendatav ainult koos kliiniliste andmetega, mis põhinevad hemorraagilise šoki tekkivate nähtude ja sümptomite hindamisel, kasutades vererõhu, pulsisageduse, hematokriti ja Altgoweri indeksi näitajaid.

Altgoweri indeks on südame löögisageduse ja süstoolse vererõhu suhe. Tavaliselt ei ületa see 0,5.

Verejooksuga võitlemise meetmete edukuse taga on müotamponaadi taastamise ja hemostaasi tagamise meetmete õigeaegsus ja täielikkus, aga ka infusioon-transfusioonravi õigeaegsus ja hästi läbimõeldud programm. Kolm põhikomponenti:

1. infusioonimaht

2. infusioonikeskkonna koostis

3. infusioonikiirus.

Infusiooni maht määratakse registreeritud verekaotuse mahu järgi. Kui verekaotus on 0,6-0,8% kehakaalust (kuni 20% BCC-st), peaks see olema 160% verekaotuse mahust. 0,9-1,0% juures (24-40% BCC) - 180%. Suure verekaotusega - rohkem kui 1% kehakaalust (üle 40% BCC-st) - 250-250%.

Infusioonikeskkonna koostis muutub verekaotuse suurenedes keerulisemaks. BCC, kolloidide ja kristalloidide 20% defitsiidi korral vahekorras 1:1 verd ei kanta. 25-40% BCC-st - 30-50% verekaotusest moodustab veri ja selle preparaadid, ülejäänud on kolloidid: kristalloidid - 1:1. Kui verekaotus ületab 40% BCC-st - 60% - veri, on vere suhe: FFP - 1: 3, ülejäänud - kristalloidid.

Infusioonikiirus sõltub süstoolse vererõhu suurusest. Kui vererõhk on alla 70 mm Hg. Art. - 300 ml / min, indikaatoritega 70-100 mm Hg - 150 ml / min, seejärel - tavaline infusioonikiirus CVP kontrolli all.

Verejooksude ennetamine sünnitusjärgsel perioodil

1. Põletikuliste haiguste õigeaegne ravi, võitlus abordi ja korduva raseduse katkemise vastu.

2. Raseduse õige juhtimine, preeklampsia ja raseduse tüsistuste ennetamine.

3. Sünnituse õige juhtimine: sünnitusabi olukorra pädev hindamine, sünnitustegevuse optimaalne reguleerimine. Sünnituse anesteesia ja operatiivse sünnituse probleemi õigeaegne lahendamine.

4. Uterotooniliste ravimite profülaktiline manustamine pea sisestamise hetkest, hoolikas jälgimine sünnitusjärgsel perioodil. Eriti esimese 2 tunni jooksul pärast sünnitust.

Kohustuslik põie tühjendamine peale lapse sündi, jää alakõhul peale platsenta sündi, perioodiline emaka välismassaaž. Kaotatud vere hoolikas arvestus ja sünnituse üldseisundi hindamine.

1. Sünnitusabi / toim. G.M. Saveljeva. - M.: Meditsiin, 2000 (15), 2009 (50)

2. Günekoloogia / Toim. G.M. Savelieva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Sünnitusabi. Ptk 1, 2, 3 / toim. VE. Radzinsky.-M., 2005.

4. Sünnitusabi kümnelt õpetajalt / Toim. S. Campbell.-M., 2004.

5. Praktilised oskused sünnitusabis ja günekoloogias / L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Mitteoperatiivne günekoloogia.-M., 2003

1. Bohman Ya.V. Onkogünekoloogia juhend.-SPb., 2002
2. Praktiline juhend sünnitusabi-günekoloogile / Yu.V. Tsvelev jt – Peterburi, 2001
3. Praktiline günekoloogia: (kliinilised loengud) / Toim. IN JA. Kulakov ja V.N. Prilepskaja.-M., 2002
4. Günekoloogia praktiliste harjutuste juhend / Toim. Yu.V. Tsvelev ja E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Ultraheliuuring raseduse alguses.-M., 2002.a
6. Endokriinse günekoloogia juhend / Toim. SÖÖMA. Vihljajeva.-M., 2002.

6607 0

Varajase sünnitusjärgse perioodi verejooks on verejooks, mis tekib esimese 2 tunni jooksul pärast sünnitust.

Emaka hüpotensioon - emaka kontraktiilsuse nõrkus ja selle ebapiisav toonus.

Emaka atoonia on emaka toonuse ja kontraktiilsuse täielik kaotus, mis ei allu meditsiinilisele ja muule stimulatsioonile.

Epidemioloogia

Klassifikatsioon

Vaata alapeatükki "Verejooksud sünnitusjärgsel perioodil".

Etioloogia ja patogenees

Verejooks varases sünnitusjärgses perioodis võib olla tingitud platsenta osade kinnipidamisest emakaõõnes, emaka hüpo- ja atooniast, vere hüübimissüsteemi rikkumisest, emaka rebendist.

Hüpo- ja atoonilise verejooksu põhjused on sünnitusest tingitud müomeetriumi kontraktiilsuse häired (preeklampsia, somaatilised haigused, endokrinopaatiad, müomeetriumi tsikatritaalsed muutused jne).

Verejooksu põhjused hemostaasisüsteemi häirete korral võivad olla nii kaasasündinud kui ka omandatud hemostaatilise süsteemi defektid (trombotsütopeeniline purpur, von Willebrandi tõbi, angiohemofiilia), mis esinevad enne rasedust, samuti mitmesugused sünnitusabi patoloogiad, mis aitavad kaasa arengule. DIC ja verejooksu esinemine sünnituse ajal ja varases sünnitusjärgses perioodis. Trombohemorraagiliste vere hüübimishäirete areng põhineb intravaskulaarse vere hüübimise patoloogilise aktiveerimise protsessidel.

Kliinilised nähud ja sümptomid

Platsenta osade kinnipeetusest tingitud verejooksu iseloomustab tugev verejooks trombidega, suur sünnitusjärgne emakas, selle perioodiline lõdvestumine ja rohke vere eritumine suguelunditest.

Emaka hüpotensiooniga iseloomustab verejooksu lainetus. Veri eritub portsjonitena trombide kujul. Emakas on lõtv, selle kokkutõmbed on haruldased, lühikesed. Õõnsusse kogunevad verehüübed, mille tulemusena emakas suureneb, kaotab oma normaalse toonuse ja kontraktiilsuse, kuid reageerib tavalistele ärritustele siiski kontraktsioonidega.

Fraktsioonilise verekaotuse suhteliselt väike suurus (150-300 ml) tagab sünnitusjärgse perioodi ajutise kohanemise hüpovoleemia tekkega. BP jääb normi piiridesse. Täheldatakse naha kahvatust, sagenevat tahhükardiat.

Ebapiisava ravi korral emaka hüpotensiooni algperioodil süveneb selle kontraktiilse funktsiooni rikkumiste raskusaste, terapeutilised meetmed muutuvad vähem tõhusaks, verekaotus suureneb, šoki sümptomid suurenevad, DIC areneb.

Emaka atoonia on äärmiselt haruldane tüsistus. Atooniaga kaotab emakas täielikult oma toonuse ja kontraktiilsuse. Selle neuromuskulaarne aparaat ei reageeri mehaanilistele, termilistele ja farmakoloogilistele stiimulitele. Emakas on lõtv, läbi kõhuseina halvasti kontuuritud. Veri voolab välja laia joana või vabaneb suurte trombidena. Sünnituse üldine seisund halveneb järk-järgult. Hüpovoleemia areneb kiiresti, areneb hemorraagiline šokk, DIC-sündroom. Jätkuva verejooksu korral võib sünnitusjärgne surm tekkida.

Sünnitusabi-günekoloogi praktikas on verejooksu jagamine hüpotoonilisteks ja atoonilisteks diferentsiaaldiagnostika keerukuse tõttu tingimuslik.

Rikkudes hemostaasisüsteemi, iseloomustab kliinilist pilti koagulopaatia verejooksu areng. Hüübimisfaktorite sügava puudulikkuse korral on hemostaatiliste trombide teke raskendatud, verehüübed hävivad, veri on vedel.

Platsenta osade kinnijäämisest tingitud verejooksu korral põhineb diagnoos platsenta ja membraanide põhjalikul uurimisel pärast platsenta sündi. Kui esineb defekt või kahtlused platsenta terviklikkuses, on näidustatud sünnitusjärgse emaka käsitsi uurimine ja platsenta kinnijäänud osade eemaldamine.

Hüpotoonilise ja atoonilise verejooksu diagnoos tehakse füüsilise läbivaatuse tulemuste ja kliinilise pildi põhjal.

Koagulopaatilise verejooksu diagnoos põhineb hemostaasi parameetritel (trombotsüütide puudumine, fibriini/fibrinogeeni lagunemissaaduste suure molekulmassiga fraktsioonide olemasolu).

Diferentsiaaldiagnoos

Verejooks, mis tuleneb platsenta osade kinnipidamisest emakaõõnes, tuleb eristada verejooksust, mis on seotud hüpotensiooni ja emaka atooniaga, vere hüübimissüsteemi rikkumisega, emaka rebendiga.

Emaka hüpotooniat ja atooniat eristatakse tavaliselt pehme sünnikanali traumaatilistest vigastustest. Tugev verejooks suure, lõdvestunud, halva kontuuriga emakaga läbi eesmise kõhuseina viitab hüpotoonilisele verejooksule; verejooks tiheda, hästi kokkutõmbunud emakaga viitab sünnitusteede pehmete kudede kahjustusele.

Koagulopaatia diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia erineva etioloogiaga emakaverejooksuga.

Verejooks platsenta osade kinnipidamise tõttu

Platsenta osade emaka hilinemisega on näidustatud nende eemaldamine.

Hüpotensioon ja emaka atoonia

Emaka kontraktiilsuse rikkumise korral varajases sünnitusjärgses perioodis, kui verekaotus ületab 0,5% kehakaalust (350–400 ml), tuleks selle patoloogia vastu võitlemiseks kasutada kõiki vahendeid:

■ põie tühjendamine pehme kateetriga;

■ emaka välismassaaž;

■ külma määrimine alakõhule;

■ müomeetriumi kontraktsiooni tugevdavate ainete kasutamine;

■ sünnitusjärgse emakaõõne seinte käsitsi uurimine;

■ klemmid parameetrite jaoks vastavalt Bakšejevile;

■ kui rakendatud meetmed on ebaefektiivsed, on laparotoomia ja emaka ekstirpatsioon õigustatud.

Jätkuva verejooksu korral on näidustatud vaagna emboliseerimine või sisemiste niudearterite ligeerimine.

Hüpotoonilise verejooksu ravis on olulised õigeaegne infusioonravi ja verekaotuse kompenseerimine, vere reoloogilisi omadusi ja mikrotsirkulatsiooni parandavate ainete kasutamine, mis takistavad hemorraagilise šoki ja koagulopaatiliste häirete teket.

Ravi uterotooniliste ainetega

Dinoprost IV tilguti 1 ml (5 mg) 500 ml 5% dekstroosi lahuses või 500 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses, üks kord

Metüülergometriin, 0,02% lahus, i.v. 1 ml, üks kord

Oksütotsiini IV tilgutamine 1 ml (5 U) 500 ml 5% dekstroosi lahuses või 500 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses, üks kord.

Hemostaatiline

ja vere asendusravi

Albumiin, 5% lahus, intravenoosne tilk 200-400 ml 1 r / päevas, ravi kestus määratakse individuaalselt

Aminometüülbensoehape IV 50-100 mg 1-2 r / päevas, ravi kestus määratakse individuaalselt

Aprotinin IV tilguti 50 000-100 000 RÜ kuni 5 r / päevas või 25 000 RÜ 3 r / päevas (olenevalt konkreetsest ravimist), ravi kestus määratakse individuaalselt

Hüdroksüetüültärklis, 6% või 10% lahus, IV tilk 500 ml 1-2 r / päevas, ravi kestus määratakse individuaalselt

Varasel sünnitusjärgsel perioodil areneva verejooksu põhjused:

1. platsenta osade kinnipidamine

2. pehme sünnikanali vigastused

3. emaka kontraktiilsuse rikkumine:

Hüpotooniline verejooks

Atooniline verejooks

4. DIC arendamine.

Platsenta osade kinnipidamine.

Esineb sünnituse kolmanda etapi põhjendamatult aktiivse juhtimisega.

Platsentakoe tükid on võõrkehad, emaka kontraktiilsus on häiritud, see ei tõmbu kokku ja platsenta koha veresooned haigutavad.

Diagnostika.

1) Platsenta emapoolse osa uurimine:

kudede defekt

Detsidua (briljant) membraani puudumine

2) Verejooksu olemasolu

(verevool toimub altpoolt - vedru kujul)

Meditsiiniline taktika:

Emakaõõne manuaalse uurimise toimimine

(emakaõõnes viibivate platsenta osade eemaldamine).

Pehme sünnikanali vigastused.

A) Emakakaela, tupe ja kõhukelme kahjustused:

1. Verejooks algab sünnituse teises etapis ja jätkub sünnituse kolmandas etapis ja varases sünnitusjärgses perioodis

2. Emaka keha on tihe

3. Emaka massaaž ei vähenda verejooksu intensiivsust

4. Veri on helepunane

5. Verejooks on pidev

6. Vere hüübimise protsess ei ole häiritud

Diagnostika.

Peeglitesse vaatamine.

Meditsiiniline taktika:

Defektne õmblus

B) Emaka rebend

Iseloomustab suur verejooks

Diagnostika.

Emakaõõne seinte käsitsi uurimise toimimine.

Meditsiiniline taktika:

Kohene laparotoomia, lõhe servade väljalõikamine ja selle õmblemine.

Kui esineb märkimisväärne defekt,

Emaka seinte massiivne hemorraagiline immutamine,

Veresoonte kimpude kahjustusega

Tehakse emaka amputatsioon või ekstirpatsioon.

Amputatsiooni ajal lõigatakse emaka keha sisemise os-i tasemel ära.

Infektsiooninähtude ilmnemisel tehakse emaka väljatõmme torudega.

Hüpotooniline verejooks.

See on sünnitusjärgsel perioodil kõige levinum sünnitusabi hemorraagia tüüp.

Hüpotoonilise verejooksu esinemissagedus on 40–42% kõigist verejooksudest varases sünnitusjärgses perioodis.

Need arenevad 2-2,5% juhtudest kõigist sündidest.

Emaka kontraktiilse aktiivsuse rikkumisi on kahte tüüpi:

1) Atoonia

Emaka kontraktiilsuse ja toonuse täielik kaotus

2) Hüpotensioon

Erineva raskusastmega basaaltoonuse ja kontraktiilsuse osaline rikkumine.

Hüpotensioon.

Iseloomustab perioodiline basaaltoonuse ja emaka kontraktiilsuse vähenemine ja taastumine.

Pealegi on kontraktiilsuse vähendamise faas tähtsusetu.

Hüpotensioon on müomeetriumi reaktsioon ravimite ja vaimsete stiimulite mõjule.

See on pikaajaline tõsine emaka kontraktiilsuse puudulikkus varases sünnitusjärgses perioodis.

Atoonia on emaka suutmatus tagada usaldusväärset ja pikaajalist hemostaasi.

Hüpotoonilise verejooksu teket saab ennustada.

See on seotud:

1) sünniakti neuro-endokriinse regulatsiooni rikkumine

2) emaka lihaste orgaaniline või funktsionaalne alaväärsus.

Hüpotoonilise verejooksu põhjused:

1. Düstroofsed, tsikatritiaalsed ja põletikulised muutused müomeetriumis:

Ägedad ja kroonilised põletikulised protsessid müomeetriumis

2. Anomaaliad emaka arengus

mille puhul on emaka lihaste või selle neuroretseptori aparaadi halvenemine

3. Suguelundite infantilism

4. Emaka kasvajad

Osa müomeetriumist asendatakse kasvajakoega

5. Armid emakal pärast operatsiooni

6. Müomeetriumi ülevenitamine koos:

polühüdramnion

mitmikrasedus

suured puuviljad

7. Emaka kiire tühjendamine

(eriti operatsiooniga – keisrilõige)

8. Platsenta patoloogiline lokaliseerimine

madal platsenta

platsenta previa

Kuna need põhjustavad alumise segmendi hüpotensiooni

9. Tööjõu aktiivsuse anomaaliad:

Nõrk tööjõu aktiivsus

Liigne tööjõu aktiivsus

Töötegevuse koordineerimine

Selle patoloogiaga ammenduvad energiavarud, tekib neuroretseptori aparaat ja tekib kudede hüpoksia.

10) Spasmolüütikute, valuvaigistite ja isegi uterotooniliste ravimite ebaratsionaalne kasutamine (see on nn paradoksaalne reaktsioon)

11) Endokrinopaatia, hiline gestoos

Need põhjustavad platsenta puudulikkuse moodustumist.

Endokriinse tasakaalu, vee-soola metabolismi rikkumine põhjustab emaka kontraktiilsuse vähenemist

12) tromboplastiliste ainete sisenemine üldisesse vereringesse,

Mis juhtub siis, kui:

Uteroplatsentaarne apopleksia

Amnionivedeliku emboolia

surnud loode

13) Traumaatilised ja valulikud mõjud kehale koos:

Emaka rebend

Emakakaela rebend

Vagiina rebend.

Eriti tõsine seisund areneb mitme põhjuse kombineerimisel.

Hüpotoonilise verejooksu tekkeks on kaks võimalust:

1 variant.

Verejooks on algusest peale intensiivne

Suur verekaotus

Emakas on lõtv ja hüpotooniline

Emakas reageerib aeglaselt massaažile, külma stiimulitele ja uterotooniliste ravimite sissetoomisele

Kus:

Hüpovoleemia kiire progresseerumine

Võib areneda hemorraagiline šokk

Ja siis - ja DIC-sündroom.

Diagnostika:

Seal on selge kliinik: verejooksu ilmnemine pärast platsenta ilmumist.

2. variant.

Esialgne verekaotus on tühine

Iseloomustab korduva verekaotuse vaheldumine hemostaasi ajutise taastamisega

Veri vabaneb väikeste portsjonitena - igaüks 150-200 ml, perioodiline verejooks

Emaka suurus on ebaühtlane

Emakas reageerib massaažile, väheneb, verejooks peatub, kuid siis emakas suureneb ja veritsus taastub.

Vere hüübimisprotsess ei ole häiritud - moodustuvad trombid ja seejärel - vedelik

Kuna verejooks on perioodiline, on naisel võimalik välja töötada ajutine kohanemine verekaotusega.

Sellega seoses jäetakse hüpovoleemia esialgne periood vahele ja hüpotoonilise verejooksu diagnoos on enneaegne.

Aja jooksul süveneb emaka kontraktiilsuse rikkumine.

Reaktsioon mehaanilistele ja muudele stiimulitele väheneb järk-järgult, verekaotuse maht suureneb iga järgneva verejooksuga.

Teatud etapis, kui vabaneb järgmine vereportsjon, halveneb naise seisund järsult, areneb ja areneb hemorraagiline šokk.

Hüpotoonilise verejooksu ravi.

On vaja saavutada emaka normaalse kontraktiilsuse taastamine.

Hüpotoonilise verejooksu peatamise põhiprintsiibid:

1) Kasutatavad uterotooniliste ravimite annused ei tohiks ületada nende keskmisi terapeutilisi annuseid

2) Meditsiiniliste manipulatsioonide (eriti emakaõõne käsitsi läbivaatuse) korduskasutamine ei ole lubatud

3) Kasutatavate sekkumiste maht peaks olema väike ja hõlmama ainult kõige usaldusväärsemaid ja tõhusamaid viise verejooksu peatamiseks

Pikaajalise konservatiivsete meetmete püsiva kasutamise korral suureneb hemorraagilise šoki oht, mille tingimused on kirurgiliste operatsioonide läbiviimiseks äärmiselt ebasoodsad.

Hüpotoonilise verejooksu peatamiseks on kaks etappi:

1) Konservatiivne hemostaas

2) Verejooksu kirurgiline kontroll

Konservatiivne verejooksu kontroll.

Selle etapi lõpuks ei tohiks maksimaalne lubatud verekaotus ületada 700-750 ml.

Kui naine ei ole läbinud verejooksu profülaktikat, kasutatakse hüpotoonilise verejooksu peatamiseks järgmist:

1. Põie tühjendamine

- on kateteriseeritud

2. Emaka välimine massaaž

3. Kohalik hüpotermia

Jääkott alakõhul

4. Metüülergometriin - 1 ml

Intravenoosne boolus

Lahjendage 20% glükoosi või soolalahusega. lahendus

5. Uterotoonika:

Pikaajaline infusioon

Prostaglandiinid 1-2 ml

Oksütatsiin 5-10 RÜ 400 ml füüsikalise. lahendus

6. Prostaglandiinid

Pikk nõel alumise segmendi limaskesta all

7. Emakaõõne seinte manuaalse uurimise ja emaka rusikas massaaži toimimine

Emakaõõne seinte uurimise järjekord:

Emaka põhi

esisein

Parem sein

Tagumine sein

Emaka vasak sein.

Esimesed 4 punkti on ka viis vältida verejooksu teket sünnitusjärgsel perioodil.

Neid meetmeid tuleks kohaldada kõikidele riskirühma kuuluvatele naistele.

Konservatiivse ravi ebaefektiivsuse, jätkuva verejooksu ja üle 700–800 ml verekaotuse korral on näidustatud verejooksu kirurgiline peatamine.

Verejooksu kirurgiline kontroll.

Tehakse emaka supravaginaalne amputatsioon.

Kui verekaotus läheneb 1,5 liitrile, eemaldatakse emakas ilma lisanditeta.

Laeva ligeerimine:

Seda kasutatakse ainult sünnitamata naistel, kellel on ebasoodne sünnitustulemus.

Samal ajal ligeeritakse need:

Emaka arterid sisemise neelu piirkonnas

Emaka ümarate sidemete arterid

Munasarjade arterid

Sakro-emaka sideme arterid.

See verejooksu peatamise meetod on ohtlik, kuna areneb isheemia, võib tekkida emaka nekroos.

Lisaks on muutused endomeetriumis, võib esineda menstruaal- ja reproduktiivfunktsioonide kaotus.

Ajutised viisid verejooksu peatamiseks üleminekul esimesest etapist teise:

1) Kõhuaordi vajutamine

Vähendatud verekaotus

Tekib hüpoksia ja taastub emaka kontraktiilsus

Kui pärast seda manipuleerimist on verejooks peatunud, tuleb sellist sünnitavat naist jälgida 1 tund ja operatsiooniruumi juuresolekul.

Kui tunni pärast verejooks ei taastu, siis täiendatakse ainult verekaotust.

2) Eetriga niisutatud tampooni sisestamine tagumisse fornixi

Selle toime põhineb oksütatsiini vabanemisel emakakaela-hüpofüüsi refleksi tekkimisel.

Varem kasutati hemostaasi eesmärgil, kuid nüüd ei kasutata:

1. Emaka külgmiste osade parameetrite kinnitamine

2. Emaka tamponaad

See on tingitud asjaolust, et nad ei peata verejooksu, vaid võtavad aega.

Lisaks võivad klambrid kahjustada kinnitamisel:

Venoosne põimik

kusejuha (kusejuha kahekordne dekussioon emakaarteriga)

3. Õmblus Lositskaja järgi

Vaatame peeglitest emakakaela ja välgutame tagumist huule ketgutiga