המצב התקין של הדם בזרם הדם מובטח על ידי פעילותן של שלוש מערכות:

1) קרישה;

2) נוגד קרישה;

3) פיברינוליטי.

תהליכי מניעת קרישה (אנטי קרישה), קרישה (קרישה) ופיברינוליזה (התמוססות של קרישי דם שנוצרו) נמצאים במצב של שיווי משקל דינמי. הפרת האיזון הקיים עלולה לגרום לפקקת פתולוגית או להיפך, לדימום.

הפרה של hemostasis, כלומר, התפקוד התקין של מערכות אלה, נצפתה במחלות רבות. איברים פנימיים: מחלה כרוניתלב, שיגרון, סוכרת, מחלת כבד, ניאופלזמות ממאירות, חד ו מחלות כרוניותריאות וכו' מחלות דם מולדות ונרכשות רבות מלוות בדימום מוגבר. סיבוך אדיר של ההשפעה על הגוף של מספר גורמים קיצוניים הוא DIC (תסמונת קרישה תוך-וסקולרית).

קרישת דם היא התאמה פיזיולוגית חיונית שמטרתה לשמור על הדם בתוך מיטת כלי הדם. היווצרות של קריש (פקק) תוך הפרה של שלמות הכלי צריכה להיחשב כתגובת הגנה שמטרתה להגן על הגוף מפני איבוד דם.

יש הרבה מן המשותף במנגנון היווצרות פקקת המוסטטית ופקקת פתולוגית שסותמת כלי מוחי או כלי שמזין את שריר הלב. ההצהרה של ההמטולוג הביתי המפורסם V. P. Baluda הוגנת: "היווצרות פקקת המוסטטית בכלי חבל הטבור החתוך היא תגובת ההגנה הראשונה של האורגניזם הנולד. פקקת פתולוגית היא גורם ישיר שכיח למוות של חולה במספר מחלות.

פקקת של כלי הדם הכליליים (כלומר, הזנת שריר הלב) וכלי המוח כתוצאה מפעילות מוגברת של מערכת הקרישה היא אחת מגורמי המוות המובילים באירופה ובארה"ב.

תהליך קרישת הדם - פקקת - מורכב ביותר.

המהות של פקקת (גר. פקקת - קריש, דם קרוש) היא דנטורציה בלתי הפיכה של חלבון פיברינוגן ותאי דם. מגוון רחב של חומרים הנמצאים בטסיות הדם, בפלסמת הדם ובדופן כלי הדם מעורבים בפקקת. כל תהליך הקרישה יכול להיות מיוצג כשרשרת של תגובות הקשורות זו בזו, שכל אחת מהן מורכבת מהפעלה של חומרים הדרושים לשלב הבא.

הקצאת דימום פלזמה וטסיות דם בכלי הדם. באחרון, טסיות הדם לוקחות את החלק הפעיל ביותר.

טסיות דם - טסיות דם - הן תאי דם קטנים, לא גרעיניים, מעוגלים בצורה לא סדירה. הקוטר שלהם הוא 1-4 מיקרון, עובי - 1/2-3/4 מיקרון. הם נוצרים במח העצם על ידי פיצול חלקים של החומר של תאים ענקיים - מגהקריוציטים. טסיות הדם מסתובבות בדם במשך 5-11 ימים, ולאחר מכן נהרסות בכבד, בריאות ובטחול.

טסיות דם נבדלות לפי צורה, דרגת בגרות; 1 μl של דם מכיל 400 אלף צלחות כאלה. טסיות מכילות מבחינה ביולוגית חומרים פעילים(בפרט, היסטמין וסרוטונין), אנזימים. ישנם 11 גורמי קרישת דם שנמצאים בטסיות הדם.

דימום טסיות-וסקולרי

הוא מאופיין במספר שלבים עוקבים. פגיעה בדופן כלי הדם, חשיפת המבנים הפנימיים שלו תורמת להידבקות והצטברות טסיות (הידבקות היא תכונתן של טסיות להיצמד לניזוק משטח פנימיכְּלִי שַׁיִט; אגרגציה - התכונה של טסיות הדם לשנות צורה, להתנפח, להתאחד לכדי אגרגטים כאשר כלי ניזוק). בשלב זה משתחררים חומרים פעילים ביולוגית הגורמים לכיווץ כלי דם, מקטינים את גודל הנזק ומשפרים את ההידבקות וההצטברות של טסיות הדם. נוצר פקקת טסיות ראשונית רופפת (טסיות "תקע המוסטטי").

דימום פלזמה

דימום פלזמה הוא מפל של טרנספורמציות עוקבות המתרחשות בפלסמה בדם בהשתתפות 13 גורמי קרישה. גורמי קרישה לפי סיווג בינלאומימסומן בספרות רומיות. רוב הגורמים הקובעים את קרישת הדם הם חומרי חלבון הנוצרים בכבד. המחסור שלהם עשוי להיות קשור לתפקוד כבד לקוי.

השלבים העיקריים של התהליך: 1) היווצרות טרומבופלסטין; 2) היווצרות תרומבין; 3) היווצרות פיברין.

שלב ראשון- היווצרות ושחרור של thromboplastin (thrombokinase) - אנזים פעיל מאוד. יש להבחין בין תרומבפלסטין רקמה (חיצונית), המשתחררת מתאי כלי הדם והרקמות הפגועים, לבין דם (פנימי), המשתחרר במהלך הרס הטסיות.

שלב שני - היווצרות תרומבין. האחרון נוצר על ידי אינטראקציה של פרוטרומבין ותרומבפלסטין עם השתתפות חובה של יוני סידן וגורמים אחרים של מערכת הקרישה.

תרומבין, מפצל פיברינוגן, הופך אותו לפיברין חלבון בלתי מסיס. זה מה שזה שלב שלישיקרישת דם. גדילי פיברין, המשקעים, יוצרים רשת צפופה שבה "מסבכים" תאי דם, במיוחד אריתרוציטים. הקריש הופך לאדום. תרומבין גם מפעיל את גורם הקרישה XIII (מייצב פיברין), הקושר גדילי פיברין, ומחזק את הפקקת.

מערכת נוגדת קרישה

כולל את המרכיבים העיקריים הבאים:

פרוסטציקלין (מעכב הידבקות והצטברות של טסיות דם);

אנטיתרומבין III (מפעיל תרומבין, גורמי קרישת דם אחרים);

הפרין (מונע היווצרות של טרומבופלסטין בדם, מעכב את ההמרה של פיברינוגן לפיברין).

מערכת פיברינוליטית

מערכת זו הורסת פיברין. המרכיב העיקרי שלו הוא פלסמין (פיברינוליזין), הנוצר מפלסמינוגן בפעולת הפעיל של רקמות פלסמינוגן (TPA). פלסמין מפצל פיברין למקטעים נפרדים - תוצרי פיברין (FDP).

בעתיד, הפקקת שעצרה את הדימום עוברת נסיגה (דחיסה) וליסיס (פירוק). חינוך פתולוגיקרישי דם בכלי המוח, עורקים כלילייםלעתים קרובות מוביל לשבץ, אוטם שריר הלב. פקקת ורידים גפיים תחתונותעלול להיות מסובך על ידי הפרדת קריש דם וכניסתו על ידי זרימת דם לתוך מערכת כלי הדםריאות - תסחיף ריאתי (PE).

כדי לזהות הפרעות במערכת קרישת הדם, קיימות שיטות מחקר מעבדתיות שונות.

מחקרים המאפיינים את מערכת קרישת הדם

מחקרים המאפיינים את שלב כלי הדם-טסיות הדם של הדימום

במהלך שלב כלי הדם-טסיות הדם של הדימום (ראה לעיל), נוצר פקק המוסטטי של טסיות הדם.

קביעת משך הדימום מאפשרת לך לקבל מושג כללי על התהליך הזה.

לרוב, זמן הדימום נקבע לאחר ניקור עם מצלקת (מכשיר מעבדה ללקיחת דם) של תנוך האוזן לעומק של 3.5 מ"מ. לאחר מכן, טיפת דם בולטת מוסרת עם נייר סינון כל 20-30 שניות. אצל אנשים בריאים, הופעת טיפות חדשות מסתיימת 2-4 דקות לאחר ההזרקה. זהו הזמן (משך) הדימום.

הארכת זמן הדימום קשורה בעיקר לירידה במספר הטסיות או לנחיתות תפקודית שלהן, עם שינוי בחדירות דופן כלי הדם.

סוג זה של הפרעה נצפית בחלק ממחלות הדם - תרומבוציטופניה תורשתית ונרכשת וטרומבוציטופתיות (כלומר, מחלות שבהן מספר הטסיות מופחת או תכונותיהן נפגעות). תרופות מסוימות (חומצה אצטילסליצילית, הפרין, סטרפטוקינאז) יכולות גם להגדיל את משך הדימום.

המספר המוחלט של טסיות דם ליחידת נפח דם מתבצע על ידי ספירת תאים תחת מיקרוסקופ באמצעות מכשיר מיוחד - מצלמת Goryaev. התוכן התקין של טסיות הדם בדם ההיקפי הוא 200-400 x 109/l.

ירידה במספר הטסיות - טרומבוציטופניה - נצפית במחלות דם רבות (פורפורה טרומבוציטופנית, אנמיה הקשורה למחסור בוויטמין B12, חריפה ו לוקמיה כרונית), כמו גם עם שחמת הכבד, ניאופלזמות ממאירות, לטווח ארוך תהליכים דלקתייםמחלת בלוטת התריס.

שׁוּרָה זיהום ויראלי(חצבת, אדמת, אבעבועות רוחשפעת) יכולה לגרום לירידה זמנית במספר הטסיות.

תרומבוציטופניה מתפתחת לפעמים כאשר לוקחים מספר חומרים רפואיים: chloramphenicol, sulfonamides, חומצה אצטילסליצילית, תרופות אנטי סרטניות. שימוש לטווח ארוךתרופות אלו צריכות להינתן תחת בקרה של ספירת הטסיות בדם. ירידה קלה במספר הטסיות נצפתה בנשים בתקופה שלפני הווסת.

מחלות מסוימות עשויות להיות מלוות בעלייה בתכולת הטסיות בדם ההיקפי - טרומבוציטוזיס. אלה כוללים לימפוגרנולומטוזיס, גידולים ממאירים, בפרט סרטן הקיבה, סרטן הכליות, לוקמיה מסויימת, מצב לאחר איבוד דם מסיבי, הסרת הטחול.

כפי שהוזכר לעיל, הידבקות והצטברות טסיות הם השלבים החשובים ביותר ביצירת פקק המוסטטי ראשוני.

בתנאי מעבדה נקבע מדד הידבקות הטסיות, השווה בדרך כלל ל-20-50%, והצטברות טסיות - ספונטנית ומושרה.

אצל אנשים בריאים, הצטברות ספונטנית נעדרת או מתבטאת מעט. זה מוגבר בטרשת עורקים, פקקת, מצבים פרה-טרומבוטיים, אוטם שריר הלב, הפרעות חילוף חומרים של שומן, סוכרת.

ניתן להשתמש במחקר של צבירה מושרה של טסיות דם לצורך בידול עדין יותר של מספר מחלות דם.

חומצה אצטילסליצילית, פניצילין, אינדומתצין, דלגיל, משתנים (במיוחד פורוסמיד במינונים גבוהים) מסייעים להפחתת הצטברות טסיות דם, אשר יש לקחת בחשבון בעת ​​טיפול בתרופות אלו.

הדם, כאשר הוא קריש, יוצר קריש, אשר, מתכווץ, משחרר סרום. לגבי נסיגה קריש דםנשפט לפי כמות הסרום המשתחררת. מידת הנסיגה (דחיסה) של הקריש מתבטאת במדד הנסיגה, בדרך כלל הוא 0.3-0.5.

נצפית ירידה במדד הנסיגה עם ירידה במספר הטסיות והנחיתות התפקודית שלהן.

המאפיינים של הקירות של הכלים הקטנים ביותר (נימים) נבדקים על ידי בדיקות מיוחדות. כדי לשפוט את ההתנגדות (יציבות) הנימים, נעשה שימוש במבחן החפת של רומפל-ליד-קונצ'לובסקי וגרסאותיו הפשוטות - מבחן חוסם העורקים, סימפטום הצביטה.

לביצוע הבדיקה, מוחל שרוול של מכשיר המדידה על כתפו של המטופל. לחץ דם. תוך 10 דקות, הלחץ נשמר בשרוול, ב-10-15 מ"מ כספית. אומנות. מעל לחץ הדם המינימלי של הנבדק.

המראה של שטפי דם קטנים (פטקיות) נחשב תוצאה חיוביתדגימות.

בדיקה חיוביתרומפל-ליד-קונצ'לובסקי - סימן לשבריריות מוגברת של נימים, שנצפה עם דלקת כלי דם ( מחלות דלקתיותכלי דם), אלח דם (הרעלת דם), שיגרון, קדחת ארגמן, טִיפוּס, beriberi C (צפדינה), כמו גם אנדוקרדיטיס זיהומית.

ניתן למרוח חוסם עורקים על כתפו של המטופל (תסמין של חוסם עורקים). הסימפטום של צביטה הוא הופעת פטכיות או חבורות על העור של האזור התת-שפתי לאחר הצביטה. צד שלילימבין הבדיקות הללו היא הסובייקטיביות של קביעת מידת דחיסת העור בעזרת חוסם עורקים או אצבעותיו של החוקר.

מחקרים המאפיינים את שלב הפלזמה של הדימום

חקר זמן קרישת הדם הכרחי כדי לקבוע את המצב התפקודי של קרישת דם באופן כללי.

הפעלת פקטור XII מעוררת מפל של טרנספורמציות פרו-אנזים-אנזים, כאשר כל אנזים מפעיל את הבא עד להשגת המטרה הסופית, יצירת פיברין.

קיימות יותר מ-30 שיטות לקביעת זמן קרישת הדם, ולכן קצבי הקרישה נעים בין 2 ל-30 דקות.

כשיטות מאוחדות, נעשה שימוש בשיטת סוחרב (הנורמה היא בין 2 ל-5 דקות), בשיטת Lee and White (הנורמה היא בין 5 ל-10 דקות).

קרישת הדם מופחתת במספר מחלות כבד, אנמיה אפלסטית - אנמיה הקשורה לדיכוי התפקוד ההמטופואטי מח עצם. ירידה חדה בקרישת הדם נצפית בהמופיליה, בעוד שזמן קרישת הדם יכול לעלות עד 60-90 דקות.

המופיליה היא מחלה מולדתקשור להיעדר גורם קרישה VIII או IX (המופיליה A או המופיליה B).

המחלה מאופיינת בדימום מוגבר. הפצע הקטן ביותר עלול לעלות לחולה בחייו. נשאי הגן למחלה הן נשים, ורק גברים חולים בו. התברר שהמופיליה היא מחלה משפחתית של בתי המלוכה של אירופה (כולל רוסיה). מתוך 69 הבנים, הנכדים והנינים של המלכה האנגלית ויקטוריה, עשרה סבלו מהמופיליה.

זמן קרישת הדם גדל עם השימוש בנוגדי קרישה (נוגדי קרישה), בפרט הפרין.

הבדיקה משמשת יחד עם קביעת APTT (ראה להלן) כשיטה מהירה לטיפול בהפרין. מותר להאריך את זמן קרישת הדם פי 1.5-2.

ירידה בזמן הקרישה מעידה על קרישיות יתר. ניתן לראות את זה לאחר דימום מסיבי, לאחר הניתוח, תקופה שלאחר לידה. אמצעי מניעה (אינפקונדין, bisekurin, richevidon וכו') משפרים את תהליכי הקרישה, המתבטאים בהאצת קרישת הדם.

זמן ההסתיידות של הפלזמה הוא הזמן הנדרש להיווצרות קריש פיברין בפלזמה. הקביעה מתבצעת בפלזמה מיוצבת בתמיסת נתרן ציטראט. הוספת סידן כלורי לפלסמה משחזרת את יכולת הקרישה (הקרישה).

זמן ההסתיידות של הפלזמה מאפיין את תהליך הקרישה בכלל ובפנים אדם בריאתנודות בתוך 60-120 שניות. שינויים בזמן הסתיידות הפלזמה נצפים בו זמנית מצבים קליניים, שהוא השינוי בזמן הקרישה.

סובלנות (התנגדות) של פלזמה להפרין, המאפיינת את מצב מערכת הקרישה בכללותה, היא באותו זמן בעקיפין אינדיקטור לתוכן הטרומבין. המחקר מורכב בקביעת זמן היווצרות קריש פיברין בפלזמה, שאליו מוסיפים הפרין, תמיסה של סידן כלורי. באדם בריא, הזמן הזה הוא 7-15 דקות. אם היווצרות קריש מתרחשת על פני תקופה העולה על 15 דקות, אז הם מדברים על סבילות פלזמה מופחתת (התנגדות) להפרין.

ירידה בסבילות לפלסמה להפרין עשויה להיות תלויה בחסר של גורמים XII, XI, VIII, V, X והיא נצפית במחלות כבד (הפטיטיס, שחמת), כמו גם בעת שימוש בנוגדי קרישה (הפרין, פנילין, וורפרין).

היווצרות קריש במשך תקופה קצרה יותר (פחות מ-7 דקות) מעידה על סבילות פלזמה מוגברת להפרין ומצוינת עם נטייה לקרישיות יתר (קרישת דם מוגברת).

מצב קרישיות יתר נצפה באי ספיקת לב ובמצבים פרה-טרומבוטיים, ב תקופה שלאחר הניתוח, עם ניאופלזמות ממאירות, בחודשים האחרונים של ההריון.

זמן טרומבופלסטין מופעל חלקי (כלומר חלקי) (APTT או APTT) היא שיטה רגישה המזהה פגמים בפלסמה ביצירת טרומבופלסטין. APTT הוא הזמן הנדרש להיווצרות קריש פיברין בפלזמה דלה בטסיות דם. השימוש בפלזמה נטולת טסיות אינו כולל את השפעת הטסיות.

הגבולות של תנודת APTT אצל מבוגר, אם הוא בריא, הם 38-55 שניות.

הארכה של ה-APTT מצביעה על היפו-קרישה - ירידה בתכונות הקרישה של הדם. לרוב זה תלוי במחסור של גורמים II, V, VIII, IX, XI, XII של קרישת דם בקרישיות מולדת. קרישת דם מתייחסת למחלות ומצבים הקשורים לפגיעה בקרישת הדם.

השימוש בבדיקה זו לניטור מצב מערכת הקרישה במהלך טיפול בהפרין מבוסס על התכונה של APTT להתארך עם עודף הפרין בדם. עם טפטוף תוך ורידי של הפרין, קצב העירוי נבחר באופן שישמור על APTT ברמה הגבוהה פי 1.5-2.5 מהראשונית.

במתן תת עורי של הפרין, המינון נבחר גם תוך התחשבות ב-APTT, שנקבע שעה אחת לפני ההזרקה הבאה של הפרין. ואם מתברר שה-APTT ארוך יותר מפי 2.5 מהמקור, הפחית את מינון התרופה או הגדל את המרווח בין ההזרקות.

יש לזכור כי ה-APTT נתון לתנודות יומיות משמעותיות. הערכים המקסימליים של APTT נצפים בשלב מוקדם שעות הבוקר, מינימום - עד סוף היום.

זמן פרותרומבין הוא הזמן להיווצרות קריש פיברין בפלסמה כאשר מוסיפים לו סידן כלורי ותרומבפלסטין מתוקנן לרקמות. זמן פרוטרומבין מאפיין את פעילותו של מה שנקרא תסביך פרוטרומבין (גורמים VII, V, X והפרוטרומבין עצמו - פקטור II).

תוצאת המחקר מבוטאת בשניות (זמן פרוטרומבין), שהוא בדרך כלל 11-15 שניות.

לעתים קרובות יותר, מדד הפרותרומבין מחושב על ידי השוואת זמן הפרותרומבין של אדם בריא (סדרת תרומבפלסטין סטנדרטית) עם זמן הפרותרומבין של הנבדק.

בדרך כלל, גבולות התנודות של מדד הפרותרומבין הם 93-107%, או, ביחידות SI, 0.93-1.07.

ירידה במדד הפרותרומבין היא סימן לירידה בתכונות קרישת הדם.

בשל העובדה כי סינתזה של גורמים של קומפלקס פרוטרומבין מתרחשת בתאי הכבד, עם מחלות של האחרונים, מספרם יורד ואינדקס הפרותרומבין במידה מסוימת יכול לשמש אינדיקטור מצב תפקודיכָּבֵד.

להיווצרות גורמים של קומפלקס הפרותרומבין, יש צורך בוויטמין K. עם מחסור בו, ספיגה לקויה של הוויטמין במעי עם enterocolitis, dysbacteriosis, מדד הפרותרומבין עשוי גם לרדת.

אנטגוניסטים של ויטמין K הם נוגדי קרישה פעולה ישירה(פנילין, סינקומאר, וורפרין). יש לעקוב אחר הטיפול בתרופות אלו לפי זמן הפרותרומבין או אינדקס הפרותרומבין.

מינונים גדולים של חומצה אצטילסליצילית, משתנים כגון היפותיאזיד גורמים לירידה באינדקס הפרותרומבין, אשר יש לקחת בחשבון בעת ​​שימוש בתרופות אלו בו זמנית עם פנילין, סינקומאר.

עלייה במדד הפרותרומבין מצביעה על ירידה בקרישות הדם ונצפית במצב הפרה-טרומבוטי, בחודשי ההריון האחרונים, וכן בעת ​​נטילת אמצעי מניעהכגון אינפקטונדין, ביסקורין.

הערך של זמן הפרותרומבין תלוי בתרומבפלסטינים של הרקמה המשמשים למחקר. בדיקה סטנדרטית יותר היא יחס הנורמליזציה הבינלאומי (INR). ככלל, כאשר מטפלים בנוגדי קרישה (נוגדי קרישה) של פעולה עקיפה, די להשיג עלייה ב-INR משניים לשלוש, המתאים לעלייה בזמן הפרותרומבין פי 1.3-1.5 בהשוואה לערך ההתחלתי (או, בהתאם, ירידה במדד הפרותרומבין).

ריכוז פיברינוגן. פיברינוגן (גורם פלזמה I) מסונתז בעיקר על ידי תאי כבד. בדם הוא נמצא במצב מומס ובהשפעת תרומבין הופך לפיברין בלתי מסיס. הריכוז התקין של פיברינוגן בדם, שנקבע בשיטת רוטברג, הוא 2-4 גרם לליטר (200-400 מ"ג%).

עלייה בריכוז הפיברינוגן מעידה על קרישיות יתר (כלומר, קרישת דם מוגברת) ונצפית באוטם שריר הלב, מצבים פרה-טרומבוטיים, עם כוויות, בחודשי ההריון האחרונים, לאחר לידה והתערבויות כירורגיות.

עלייה בריכוז הפיברינוגן נצפתה בתהליכים דלקתיים (בפרט, עם דלקת של הריאות), ניאופלזמות ממאירות (סרטן ריאות).

מחלות קשותכבד עם הפרות חמורות של תפקודו מלווה בהיפופיברינוגנמיה - ירידה בריכוז הפיברינוגן בדם.

חקירת הקשר הפיברינוליטי של המוסטזיס

פעילות פיברינוליטית. לאחר שנוצר קריש פיברין (פקק), התעבה והתכווץ, מתחיל תהליך אנזימטי מורכב המוביל לפירוקו.

תהליך זה (פיברינוליזה) מתרחש בהשפעת פלסמין, שנמצא בדם בצורה של צורה לא פעילה - פלסמינוגן. המעבר של פלסמינוגן לפלסמין מומרץ על ידי מפעילים ממקור פלזמה, רקמות וחיידקים. מפעילי רקמות נוצרים ברקמת בלוטת הערמונית, הריאות, הרחם, השליה, הכבד.

פעילות הפיברינוליזה נשפטת לפי מידת הפירוק המהיר של קריש הפיברין. תמוגה טבעית, שנקבעת בשיטת Kotovshchikova, היא 12-16% מהקריש; נקבע על ידי שיטה מורכבת יותר של תמוגה של קריש אוגלובולין - 3-5 שעות.

אם פירוק הקריש מואץ זה מעיד על נטייה לדימום, אם הוא ממושך מדברים על מצב פרה-טרומבוטי. עלייה משמעותית בפעילות הפיברינוליטית נצפית עם נזק לאיברים עשירים במפעילי פלסמינוגן (ריאות, בלוטת הערמונית, רחם), וכן ב התערבויות כירורגיותעל האיברים הללו.

נצפית ירידה בפעילות הפיברינוליטית באוטם שריר הלב, גידולים ממאירים ובפרט סרטן הקיבה.

תרופות המונעות קרישת דם נקראות נוגדי קרישה (אנטי - נגד, קרישה - קרישה).

נוגדי קרישה נמצאים בשימוש נרחב במרפאה למצבים תרומבואמבוליים שונים, הן לצורך טיפול והן למניעתם. פקקת היא חסימה לכל החיים כלי דם(עורקים או ורידים) דם קרוש. בין הסיבות הרבות התורמות להופעת פקקת כלי דם, עלייה בתכונות הקרישה של הדם היא חיונית. תפקיד חשוב בהתפתחות פקקת ממלא גם נזק לדופן כלי הדם עקב סיבות שונות(תהליך זיהומי, טרשת עורקים וכו'), וכן האטה בזרימת הדם.

גורלו של הפקקת שנוצר שונה. זה יכול לעבור התפתחות הפוכה - ספיגה (תהליך זה מואץ בהשפעת נוגדי קרישה, ראה להלן) או לנבוט רקמת חיבור, מתפתח מדופן כלי הדם, המוביל (אם הפקקת סוגר לחלוטין את לומן הכלי) לשממה של הכלי ולכיבוי זרימת הדם באזור זה. כתוצאה מתהליך זה, כאשר עורק נחסם, מתרחש מוות של רקמות באותו חלק של האיבר המקבל תזונה מהעורק המתאים. סְתִימָה עורקים המספקים דם ללב, הזנת הלב, מובילה להתפתחות אוטם שריר הלב (ראה תרופות נוגדות עוויתות).

סְתִימָה עורק מוחיגורם לנזק לרקמת המוח, מה שמוביל להשלכות שונות בהתאם למיקום וגודל התהליך: שיתוק, פארזיס (שיתוק לא שלם), הפרעות תחושתיות, אובדן הכרה, אובדן דיבור ועוד. כמו כן נצפים מקרי מוות. חסימה של כלי הדם יכולה להתרחש גם כתוצאה מהעברת חלקים מנותקים של קריש דם, חלקיקי שומן וכדומה על ידי זרימת הדם.תהליך זה נקרא תסחיף, והחלקיקים הגורמים לחסימה של הכלי נקראים תסחיפים. . בפרט, תסחיפים נצפים עם thrombophlebitis (דלקת וחסימה של הוורידים) של הגפיים התחתונות. תמונה קליניתבמקרה של תסחיף, זה נקבע על ידי כלי השיט שבו התרחשה החסימה, המתבטאת בהפרות של תפקוד האיבר המתאים. כאשר חסימה של עורקי הלב בפועל או עורקי המוח, לעתים קרובות נצפית תוצאה קטלנית.

פקקת של כלי המוח והלב לתת השלכות חמורות, מאחר שהמטופלים נותרים נכים במידה זו או אחרת לאחר הטיפול. בהקשר זה, המחקר הוא יותר שיטות יעילותטיפול ומניעה של פקקת היא משימה חשובה מאוד. לְכָל השנים האחרונותכשיטה חדשה לטיפול במצבים תרומבואמבוליים הציג את השימוש בנוגדי קרישה.

הערך הטיפולי של נוגדי קרישה טמון בעובדה שאלו המשמשים באופן מניעתי באנשים עם קרישה מוגברתדם, הם מונעים היווצרות של קרישי דם (מנרמלים את היחס בין תכונות הקרישה והנוגדות קרישה של הדם). כאשר נוצר פקקת, הם מגבילים את המשך התפשטותו, מה שבמקרים מסוימים מונע סגירה מוחלטת של לומן כלי הדם ובכך מפחית את הסיכון לתהליך נמק באיבר או ברקמות המקבלות אספקת דם מעורק זה. נוגדי קרישה תורמים גם לספיגה של קרישי דם שנוצרו. הגבלת תהליך היווצרות הפקקת הנגרמת על ידי נוגדי קרישה תורמת ליותר החלמה מהירהחולה ומקטין את המספר אנשים שנפטרו. בנוסף להשפעה נוגדת הקרישה, לנוגדי קרישה יש אפקט לחץ דם ומשכך כאבים. לכן, בנוכחות יתר לחץ דם בחולים בהשפעת נוגדי קרישה, ה לחץ דם, ובחולים עם אנגינה פקטוריס (ראה Antispasmodics), נצפית הקלה בכאב.

נוגדי קרישה משמשים גם בשילוב עם תרופות, מתקשר כ תופעות לוואיקרישת דם מוגברת. נוגדי קרישה מפחיתים ברוב המקרים את ההתנגדות הנימים, אשר משחקת תפקיד בהופעת סיבוכים דימומיים בעת השימוש בהם.

הטיפול בנוגדי קרישה מתבצע בפיקוח בדיקות דם על מנת לקבוע את המוכנות לפקקת או דימום (במטופלים נקבעת רגישות לפלסמה לתוספת כמות סטנדרטית של הפרין, אינדקס פרוטרומבין או זמן קרישת דם). תסמינים של מנת יתר של נוגדי קרישה הם הופעת כדוריות דם אדומות בשתן, דימום מהחניכיים והאף וסימנים נוספים של דימום. התוויות נגד לשימוש בנוגדי קרישה הן נטייה לדימום, מחלות כבד, כליות, כיב פפטיבטן ו תְרֵיסַריוֹן, פצעים פתוחים, גידולים ממאירים, הימים הראשונים לאחר הלידה, המחזור החודשי.

לנוגדי קרישה יש מנגנון פעולה שונה, שכן הם מפריעים לתהליך קרישת הדם בשלביו השונים. בהתאם למנגנון הפעולה, הם מחולקים למספר קבוצות: 1) הפרין והפרינואידים, הירודין, 2) חומרים הפועלים לפי סוג e וקומרין a, ו-3) חומרים הקושרים יוני סידן.

הפריןהוא מוקופוליסכריד המיוצר בגוף על ידי תאי מאסט (בזופילים). בְּ במספרים גדוליםהוא נמצא בכבד, בריאות, בכמויות קטנות יותר - ב שרירי שלד, שריר הלב והטחול. הפרין נמצא כל הזמן בגוף החי ומפגין את השפעתו האופיינית - הוא מונע קרישת דם. ההשפעה נוגדת הקרישה של הפרין נמצאת לא רק בגוף, אלא גם במבחנה.

הפרין, הנקרא גם אנטיתרומבין, נחשב כנוגד קרישה הפועל ישירות בגלל זה מתן תוך ורידיהשפעתו נוגדת הקרישה מתפתחת כמעט מיד לאחר ההזרקה. עם זאת, ההשפעה של הפרין על קרישת הדם היא קצרת מועד. זה יורד כבר בסוף השעה הראשונה לאחר ההזרקה ונפסק לחלוטין לאחר 5-6 שעות. בהקשר זה, כדי להשיג השפעה ארוכת טווח, הפרין ניתן לווריד כל 4-6 שעות. במקרה זה, תנאי מוקדם הוא ניטור מעבדה של קרישת דם שוב ושוב במהלך היום.

מנגנון הפעולה של הפרין על תהליך קרישת הדם לא הובהר במלואו. על פי נתונים זמינים, הפרין מפחית את פעילות הטרומבופלסטין בפלזמה, מעכב את המעבר של פרוטרומבין לתרומבין ופיברינוגן לפיברין. התוצאה הסופית היא ירידה בקרישת הדם. בנוסף להשפעה על תכונות הקרישה של הדם, הפרין מפחית את תכולת הכולסטרול בדם; בארנבות הוא מעכב את ההתפתחות טרשת עורקים נסיונית. הפרין יעיל רק עבור ניהול פרנטרלי. הוא משמש לווריד, תוך שרירי ותת עורי. בְּ מערכת עיכולהפרין מתפרק. המינונים המיושמים של הפרין משתנים מאוד בהתאם לאופי המחלה ולתגובתיות (דרגת הרגישות) של המטופל.

פעילות ההפרין מתבטאת ביחידות פעולה. יחידת פעולה אחת (ED) שווה ל-0.0077 מ"ג תקן בינלאומיהפרין (ב-1 מ"ג של התרופה 130 IU). אינדיקציות והתוויות נגד לשימוש בהפרין זהות לאלו של נוגדי קרישה אחרים. במקרה של מנת יתר של הפרין, מומלץ להשתמש באנטגוניסט שלו פרוטמין סולפט. מתן תוך ורידי של האחרון במינון של 5 מ"ל של תמיסה 1% מפסיק דימום הנגרם על ידי הפרין.

הפרינואידים- חומרים המתקבלים באופן סינטטי, דומים במבנה ובפעולה להפרין. בצד הכימי, הם פוליסכרידים סולפפונים (לדוגמה, דקסטרן סולפט ועוד רבים אחרים). בברית המועצות עם מטרה טיפוליתעדיין לא הוחל.

חירודין- מוצר המיוצר על ידי בלוטות צוואר הרחם של עלוקות הוא deuteroalbumose, עמיד בפני חום. Hirudin מונע קרישת דם על ידי עיכוב פעולת טרומבין על פיברינוגן. Hirudin אינו זמין כ מוצר תרופתי. עלוקות חיות משמשות למטרות רפואיות.

לגבי נוגדי קרישה קבוצות דיקומריןכולל דיקומרין, נאודיקומרין (ששוחרר בחו"ל בשם פלנטן וטרומקסאן) ופנילין. ההשפעה נוגדת הקרישה של תרופות אלו באה לידי ביטוי בתקופה סמויה (נסתרת) ידועה, בהקשר אליה הן נקראות נוגדי קרישה עקיפים, וכן אנטי-ויטמינים K, הקשורים למנגנון פעולתם.

מנגנון הפעולה נוגד הקרישה של דיקומרין ותרופות דומות שונה מזה של הפרין. תרופות אלו, מבלי להשפיע על הפרותרומבין המוכן בגוף, מעכבות יצירת פרותרומבין חדש בכבד, עקב כך קרישת הדם מתעכבת. השפעה זו מתפתחת, כפי שכבר נאמר, לאחר תקופה סמויה מסוימת. גם תפקוד פקטור VII נפגע. מנגנון הפעולה נוגדת הקרישה של חומרים מקבוצת הדיקומרין מוצג כדלקמן. דיקומרין ותרכובות קשורות הם אנטגוניסטים של ויטמין K. כפי שכבר הוזכר, האחרון נחוץ להמרה של פרוטרומבין לתרומבין. דיקומרין, בעל דמיון מבני לוויטמין K, על פי עקרון האנטגוניזם התחרותי, נכנס לשילוב עם פרוטרומבין במקום ויטמין K.

אך מכיוון שהוא דומה רק במבנהו, אך אינו זהה לוויטמין K, המשך התגובה נפסק, המעבר של פרוטרומבין לתרומבין מתעכב, ותכונות הקרישה של הדם יורדות. החדרת ויטמין K מבטלת את ההשפעה של נוגדי קרישה, נגזרות של אוקסיקומרין, ותכולת הטרומבין בדם עולה. עם מחסור בוויטמין K בגוף, קרישת הדם פוחתת (ראה להלן).

דיקומריןהיא נגזרת של 4-hydroxycoumarin - 3,3 "-methylenebis-(4-hydroxycoumarin). כיום, דיקומרין מתקבל באופן סינטטי. התרופה מצויה גם בתלתן דבש מתכלה (מלילוט). אם תלתן כזה נאכל על ידי בעלי חיים, הם לפתח דימום הקשור לירידה בקרישת הדם.

לאחר מנה בודדת של דיקומרין, ההשפעה המקסימלית על קרישת הדם נצפית לאחר 12-72 שעות. עם זאת, קצב הופעת התרופה ועוצמתה של התרופה משתנים מאוד בחולים שונים, בהתאם תכונות בודדותאורגניזם. לדיקומרין תכונות מצטברות, שבגללן, בשימוש חוזר בו, עלולים להתרחש בקלות סיבוכים (דימום) הקשורים במנת יתר של התרופה (דם בכיח וכו'). בקשר לכך, הטיפול בדקומרין מתבצע תחת שליטה שיטתית מחקר מעבדהדם לתוכן הפרותרומבין (קביעת אינדקס הפרותרומבין). הטיפול מתחיל במינוני ניסוי של התרופה (קטנים יותר מ מינון טיפולי), במטרה לקבוע את תגובת המטופל להחדרת דיקומין. ישנן תצפיות שלאחר ביטול דיקומרין או כאשר הוא נקבע במינונים לא יעילים מספיק, התוכן של קומפלקס הפרותרומבין עולה. לכן, לפני ביטול מוחלט של דיקומרין, יש צורך בירידה הדרגתית במינון התרופה.

בנוכחות דימום עקב מנת יתר של דיקומרין, ניתנת תכשיר ויטמין K (תוך שרירי, 5 מ"ל של תמיסה 0.3% של Vikasol 3 פעמים ביום; ראה ויטמינים). בנוסף, משתמשים ברוטין חומצה אסקורבית, סידן כלורי, עירוי דם בכמויות קטנות (75-100 מ"ל), מה שעוזר להפסיק דימום.

אתיל אתיל של 3,3 "-קרבוקסימתילן-ביס-4-הידרוקסיקומרין. מבחינת חוזק הוא נחות מדיקומרין (בערך פי 4), אך השפעתו על קרישת הדם (על תכולת הקומפלקס הפרותרומבין) מתבטאת מהר יותר. - לאחר מספר שעות.משך ההשפעה הוא בערך 2 ימים.במקרה של מנת יתר של ניאודיקומרין, כמו גם דיקומרין, ויטמין K נקבע.

פנילין - 2-פניל-1,3-אינדאנדיון - דומה במנגנון הפעולה לדיקומרין, אך נותן השפעה מהירה יותר.

אם יש צורך בהתערבות מיידית, מנה במהירות תרופות פעילות(הפרין, ניאודיקומרין, פנילין), כדי להשיג אפקט ארוך ומתמשך, פנו למינוי דיקומרין. שימוש משולב בסמים אפשרי גם כן. במקרים אלו מתחילים בטיפול בנסודיקומרין, לאחר מכן מופחתים המינונים שלו בהדרגה וממשיכים בטיפול בדיקומרין.

הקבוצה השלישית של נוגדי קרישה הם חומרים המשמשים למניעת קרישת דם מחוץ לגוף, הנחוצה במהלך עירוי דם, מחקר ביוכימיוכו' אלה כוללים ציטראטים, אוקסלטים, מלחי פלואוריד של נתרן ואשלגן. חומרים אלו, על ידי קשירת יוני סידן הדרושים להפעלת טרומבופלסטין, מעכבים את קרישת הדם. יש לזה אותו אפקט מלח אתילנמינוטטרה-אצטית(ראה משתנים). לְכָל בתקופה האחרונהמלחים של יסודות אדמה נדירים משמשים כנוגדי קרישה; במתן תוך ורידי, אפקט נוגד קרישה מתפתח לאחר מספר דקות.

הכנות

הפרין (הפרין).כפי ש מוצר תרופתינעשה שימוש במלח נתרן. זוהי אבקה לבנה, מסיסה במים. ניתן לווריד 5000-10,000 IU 4-5 פעמים ביום. תת עורית ותוך שרירית, 15,000-20,000 IU מוחלים 2 פעמים ביום או במינונים קטנים יותר, 3 פעמים ביום. המטומה עלולה להיווצר באתר ההזרקה.

דיקומרמום (א).אבקה גבישית לבנה, בלתי מסיסה במים. זה נקבע דרך הפה ב-0.05-0.1 גרם 2-3 פעמים ביום. בהתאם למידת הירידה בפרותרומבין בדם, מינון הדיקומרין גדל או מופחת. הטיפול מתבצע בקורסים של 3-4 ימים. הפסקות בין הקורסים 2-3 ימים.

Neodicumarin (Neodicumarinum) (A).אבקה גבישית לבנה, בלתי מסיסה במים. הקצה פנימה בימים הראשונים של הטיפול 0.3 גרם 2 פעמים ביום, ולאחר מכן הפחתת מינון בשליטה של ​​קביעת תכולת הפרותרומבין בדם.

פנילין (פנילין) (א).אבקה גבישית לבנה, מסיסים בצורה גרועה במים. זה נקבע דרך הפה ב-0.025-0.05-0.1 גרם 1-3 פעמים ביום. כמו במינוי נוגדי קרישה אחרים, יש צורך לקבוע את תכולת הפרותרומבין בדם במהלך הטיפול.

נתרן ציטראט (Natrium citricum pro injectione), FVIII.אבקה גבישית לבנה, חסרת ריח, טעם מלוח, מסיס מאוד במים. הוא משמש לייצוב הדם.

תורת הדימום התפתחה והושלמה בתחילתה - אמצע המאה ה-20 התבססה על מחקרים שבוצעו על ידי בַּמַבחֵנָה,ולא לקח בחשבון את התנאים האמיתיים במערכת הדם. בעשור האחרון, בלחץ העובדות שהצטברו, השתנתה ההשקפה על מנגנוני התגובות ההמוסטטיות. הצעד המשמעותי ביותר היה פיתוח תיאוריית מפל-מטריקס של קרישת דם, הלוקחת בחשבון לא רק את התגובות של אינטראקציה בין חלבוני פלזמה וטסיות דם, אלא גם את ההשפעה של מרכיבי דופן כלי הדם ותאי דם אחרים. תגובות המוסטזיס היו קשורות למבנים ספציפיים על קרומי התא ותת-אנדותל. נלקחו בחשבון התכונות של קולטני הממברנה של מרכיבים תאיים של המוסטזיס והמיקרו-סביבה שבה מתרחשות תגובות.

על איור. 64 מציג את רצף התגובות ההמוסטטיות. עם זאת, תכנית זו משקפת את הבעיה ברמה הפנומנולוגית. ככל הנראה, בגוף, התחלת כל התהליכים מתרחשת תוך מספר שניות לאחר תחילת הפציעה, אך בכל תהליך יש

יש קצבי התפתחות שונים. יחד עם זאת, השפעות ומאפיינים חיצוניים שונים של הגוף יכולים לשנות את היחס בין שיעורי התגובות ההמוסטטיות השונות.

קשה לתאר בפירוט את כל המכלול של תגובות המוסטזיס, בהיותו קשור לדינמיקה של התהליך, ולכן נתאר רק את הנקודות החשובות ביותר. יותר מידע מפורטניתן קודם לכן בסעיפים על מערכות ספציפיות. עם זאת, ראייה הוליסטית חיונית לפירוש קליני נכון של בדיקות מעבדה.

ברגע הראשון לאחר הפגיעה בכלי, מתפתחות התגובות הבאות:

כיווץ כלי דם (בכלים עם אנחנו
שכבת צוואר). היא מוגבלת מכנית
אין איבוד דם, יוצר תנאים ליותר
דימום טסיות יעיל ו
מאפשר התאמה קרובה יותר של hemostatic
תגובות באזור הפגוע.

הפעלה של אנדותליוציטים ואחריו
אקסוציטוזיס בהשפעת חומרים ממריצים:
תרומבין, היסטמין, פיברין, רכיבים

אורז. 64. רצף ההתפתחות של תגובות המוסטטיותבמערכת הדם לאחר פגיעה בדופן כלי הדם

תיאוריה מודרניתקרישת דם

משלים, היפוקסיה. אקסוציטוזיס של התוכן של בריכות אחסון אנדותליוציטים מוביל לעלייה מקומית בריכוז של פרו-קרישה, בעיקר גורם פון וילברנד. ככל הנראה, גורם רקמה מופיע על פני השטח של אנדותליוציטים מופעלים. לפיכך, התכונות נוגדות הקרישה של האנדותל מוחלפות בפרוקרישה

ניי באזור הנזק. עם זאת, פוטנציאל הפריקואגולנט יורד עם המרחק מאזור הנזק ומשתנה לנוגד קרישה באזור האנדותל השלם. מיד לאחר הנזק, מתפתחים מגע דם עם מבנים תת-אנדותליאליים ואירועים המתוארים על ידי תיאוריית המטריצה ​​של קרישת הדם.

תיאוריית אשד-מטריקס של קרישת דם

כעת יש ראיות לכך שתחת in vivoהמסלולים הפנימיים והחיצוניים של הפעלת פרוטרומבינאז קשורים זה בזה. קומפלקס TF-f.VIIa מפעיל את פקטור IX, והגורמים XIIa ו-Xa יכולים להפעיל את הפקטור VII.בנוסף, התברר שלמרות המבנה הדומה של שומני הממברנה, תאים נושאי גורמי רקמה וטסיות משופעלות מבטאים קולטנים הממקמים מרכיבים שונים של מערכת קרישת הדם על פני השטח שלהם.

באופן קונבנציונלי, ניתן לחלק את תהליך קרישת הדם לשלושה שלבים חופפים.

שלב 1 - התחלת תהליך קרישת הדם.מיד לאחר פגיעה באנדותל, הדם בא במגע עם המטריצה ​​התת-אנדותל ותאי תת-אנדותל (פיברובלסטים, מקרופאגים, תאי שריר חלק). TF קבוע על הממברנה של תאים אלה יוצר קומפלקס עם פלזמה f.VII. מכיוון שכ-1% מ-f.VII קיים בזרם הדם בצורה פעילה, מיד לאחר הפגיעה באנדותל נוצרת כמות מסוימת של קומפלקסים TF-f.VIIa פעילים, המפעילים את f.X ל-f.Xa. f.Xa על פני התת-אנדותל יוצר קומפלקס עם הקופקטור שלו f.Va. במקרה זה, ההמרה של גורם V לצורה הפעילה מתבצעת על ידי פקטור Xa על פני התאים הנושאים TF. קומפלקס הפרותרומבינז שנוצר מוביל להיווצרות כמות ראשונית קטנה של תרומבין.

במקביל ל-f.Xa, קומפלקס TF-f.VIIa מפעיל את f.IX.

רוב ה-TF יוצר קומפלקס עם f.VII לא פעיל ואינו מסוגל להפעיל את f.Ch. עם זאת, לתהליך זה יש משוב חיובי עקב המנגנונים הבאים: 1) פעיל

פקטור VII vation במתחם עם TF שנוצר על ידי פקטור Xa; 2) הפעלה של f.VII על ידי תרומבין. התרומבין המופעל בשלב זה אינו מספיק ליצירת קריש פיברין, שכן הפעלת הפרותרומבין על ממברנות תאי תת-אנדותל מוגבלת במספר מנגנונים:

קומפלקס TF-ph.VIIa-ph.Xa מדוכא במהירות
הוא מעכב של מסלול גורם הרקמות
(IVP).

F.Ha הנכנס לפלזמה מהמשטח
ממברנות, גם מהר מאוד מעכב
עם אנטיתרומבין III.

גורם VII לא מופעל, אשר
מפקח עם פקטור VIIa לאתרי קישור
יון על TF, תורם גם הוא להגבלת
תהליך היווצרות תרומבין. שֶׁלוֹ
ההשפעה המעכבת היא המשמעותית ביותר
בריכוז מינימלי TF.

שלב 2 - חיזוק תהליך קרישת הדם.כמות קטנה של תרומבין שנוצרת בשלב הראשון אינה מובילה להיווצרות אינטנסיבית של פיברין, אך כמות זו חשובה להפעלת מרכיבים אחרים של מערכת הדימום. תרומבין עמיד יותר לאי-אקטיבציה מאשר פקטור Xa. הוא שומר על פעילותו בזרם הדם וממלא תפקיד מפתח בשיפור תהליך קרישת הדם.

f.IX, המופעל על תאי תת-אנדותל בשלב הראשון של תהליך קרישת הדם, כמו תרומבין, בעל עמידות גבוהה יחסית לעיכוב AT. הוא מתגבר על המרחק בין הממברנה של תאי תת-אנדותל לבין הממברנה של טסיות הדם המופעלות והנצמדות. שם הוא מקובע על הטסיות f.Z ויוצר קומפלקס טנאז עם f.VIIIa.

תיאוריה מודרנית של קרישת דם

טסיות הנדבקות לתת האנדותל באזור הנזק לכלי הדם מופעלות על ידי אות מקולטני הידבקות. עם זאת, תרומבין הוא הגירוי החזק ביותר. לטסיות שאינן מופעלות ומשופעלות יש מספר קולטנים לתרומבין: קולטן מופעל פרוטאז (PAR1), גליקופרוטאין Ib-V-IX (GPIb-V-IX), ואולי אחרים. טסיות מופעלות מציגות על פני השטח שלהן פקטור 3 של טסיות דם, או טרומבופלסטין של טסיות, וקולטנים ספציפיים עבור גורמים שוניםקרישת דם. בנוסף לשינויים בשטח התא, טסיות הדם מפרישות את תכולת בריכות האגירה, ומגבירות את הריכוז המקומי של מעודדי קרישה.

GPIb-V-IX הוא קולטן לא רק לתרומבין, אלא גם לגורם פון וילברנד, שני החלבונים הללו מגיבים עם חלקים שוניםקולטן, כך שהם יכולים להיקשר לקולטן אחד בכל פעם. תרומבין הקשור לקולטן GPIb-V-IX מפריד את f.VIII מהקומפלקס עם פקטור von Willebrand ומפעיל אותו. f.VIIIa נשאר על פני הטסיות, ויוצר קומפלקס טנאז. תרומבין מפעיל את פקטור V, המשתחרר במהלך הפרשה מגרגרי אלפא של טסיות הדם; ו. Va נשאר גם על פני הטסיות המופעלות, ויוצר קומפלקס פרוטרומבינאז.

גורם קרישה נוסף המופעל על ידי תרומבין שנוצר בהשפעת קומפלקס TF-f.VIIa הוא f.XIa, הנקשר לפני השטח של טסיות דם משופעלות דרך שרשרת GPlba של קומפלקס GPlb-V-IX.

בדרך זו, כמויות קטנותתרומבין נוצר ב התקדמותמהשלב הראשון, לספק במהלך השלב השני של קרישת הדם את התפשטות תהליך ההפעלה של קרישת הדם על פני הטסיות המופעלות עם טרנספורמציה בו זמנית לצורה הפעילה של גורמים XI, IX, חו-v.

שלב 3- הפצה של תהליך קרישת הדם.לטסיות המופעלות יש על פני השטח קולטנים לגורמים XI, XIa, IX, IXa, X, VIII, VIIIa, V, Va, Xa, prothrombin ו-thrombin. בשלב ה-3, על שלהם

פני השטח, מתרחשת היווצרות של קומפלקסים של tenase ו-prothrombinase.

f.VIIIa/IXa מתחילים פרוטאוליזה מוגבלת של f.X עד f.Xa, האחרון יוצר קומפלקס פרוטרומבינאז עם f.Va ומגביר את כמות הטרומבין באזור הפגוע. עם זאת, תרומבין המופעל בשלב זה עדיין אינו מספיק להיווצרות קריש פיברין מלא. הכמות הקריטית של פקטור IXa הפעיל, הנחוצה להפסקת דימום, נוצרת בהשפעת פקטור XIa. הוכח כי f.XI נקשר לטסיות GPIba ומופעל על ידי הטרומבין שנוצר. משוב חיובי זה משפר את פוטנציאל הקרישה פי 5,000-10,000.

היווצרות קומפלקס טנאז, המורכב מהאנזים IXa ומקופקטור VIII, על פני טסיות הדם מובילה להפעלת פקטור X בקצב הגבוה פי 50-100 מהפעלת פקטור X בהשפעת ה-TF- מתחם f.VIIa. בנוסף, הגורמים בקומפלקס זה מוגנים יחסית מפני אי-אקטיבציה. כתוצאה מתהליך זה נוצרת כמות משמעותית של תרומבין המספיקה להיווצרות פקקת המוסטטית.

במקביל לפיברינוגן, טרומבין מפעיל את פקטור XIII (גורם מייצב פיברין). במקביל, תרומבין מפעיל מעכב פיברינוליזה (TAFI) המעכב התפתחות פיברינוליזה ומאפשר היווצרות של פקקת דימום צפופה המספיקה להפסקה מהימנה של דימום ולפתח תגובות תיקון של דופן כלי הדם. לפיכך, בתחום הנזק נוצרים תנאים להיווצרות וייצוב של פקקת דימום נאותה.

בְּ תנאים רגיליםהתפתחות פקקת מוגבלת על ידי מספר מנגנונים:

תרומבין בזרם הדם מעוכב על ידי אנטי
תרומבין III.

Tromas על תאי אנדותל שלמים
שעועית נקשרת לטרומבומודולין (TM), עם
טרומבין זה מאבד את הקרישה שלו
נכסים ובמקביל רוכש שיטה
היכולת להפעיל את חלבון C נוגד הקרישה.

תאי אנדותל מגבירים את חוסר הפעילות
שיקום של גורמי קרישה נגד תרומות

תיאוריה מודרנית של קרישת דם

binome ו-TFPI, בעיקר בשל נוכחותם של גליקוזאמינוגליקנים דמויי הפרין על פני השטח שלו.

ככל שהמרחק ממקום הפציעה פוחת, הגירוי המעודד קרישה פוחת והגירוי נוגד הקרישה עולה. באזור האנדותל השלם, הוא שולט ומגביל את צמיחת הקריש.

במקביל להתפתחות תגובות קרישה, טסיות מופעלות נצמדות פולטות את תוכן הגרגירים שלהן. התוצאה של זה היא עלייה מקומית בריכוז של חומרים מעוררי קרישה, בעיקר גורמים V, XIII, vWF, פיברינוגן. גורם טסיות 4 (TF4) מעכב באופן מקומי הפרין והפארן סולפטים, ומשפר את תהליך קרישת הדם. ממריצים לצבירת טסיות הנכנסים לזרם הדם מפעילים ומגייסים טסיות חדשות מזרם הדם.

פקקת דימום מלאה נוצרת 10-15 דקות לאחר תחילת פילמור הפיברין עקב התייצבות של שלד הפיברין f.XIII ונסיגה.

הפעלת פיברינוליזה מתרחשת ככל הנראה בשניות הראשונות של הנזק לכלי. עם זאת, העלייה בתהליך הפיברינוליזה באזור היווצרות הקריש היא איטית יותר מתגובת הקרישה, עקב "עבודת" מעכבי הפיברינוליזה. זה הכרחי כדי לעצור ביעילות דימום ולתקן רקמות פגועות. עם זאת, בפריפריה, באזור האנדותל השלם, הפיברינוליזה בולטת הרבה יותר ומגבילה את התפשטות הקריש. בהדרגה, עם תיקון דופן כלי הדם, עוצמת החשיפה לגירויים מעוררי קרישה פוחתת ועולה פעילותן של תגובות פיברינוליטיות, מה שמוביל בסופו של דבר לתמוגת קריש ושיקום זרימת הדם בכלי.

בתהליך של התפתחות תגובה לפגיעה בדופן כלי הדם, האנדותל והטסיות משחררות לא רק חומרים בעלי פעילות המוסטטית, אלא גם מתקנים ממריצים, חומרים כימוקטיים לפגוציטים ואימונומודולטורים המספקים תגובה מורכבת לנזק.

תכונות של פיזיולוגיה וחקר דימום בעוברים וילדים