Dominantný folikul príčiny dozrieva. Indikácie pre výskum

Amenorea:

Amenorea je primárna alebo sekundárna. Takáto klasifikácia nehovorí nič o príčine amenorey, pretože obe formy môžu byť výsledkom rovnakých porúch. Primárna amenorea je definovaná ako absencia menštruácie do veku 16 rokov. V 35-40% prípadov je to spôsobené primárnym zlyhaním vaječníkov alebo genitourinárnou dysgenézou.
Sekundárna amenorea je najmenej štyri mesiace absencia menštruácie u žien s anamnézou najmenej jedného spontánneho menštruačného cyklu.

Primárna amenorea:

Druhou najčastejšou príčinou primárnej amenorey je dysgenéza Müllerovho vývodu, charakterizovaná vrodeným nedostatočným vývojom vajíčkovodov, maternice a/alebo vagíny.
Príkladom je Rokitansky-Küster-Hauserov syndróm s vaginálnou apláziou, rudimentárnou maternicou a normálnymi vajíčkovodmi. Pri dysgenéze Müllerovho vývodu nie je ovplyvnená funkcia vaječníkov, a preto hladiny gonadotropínu a pohlavných steroidov zostávajú normálne. Diagnóza je stanovená na základe anatomických znakov, zobrazovacích štúdií a údajov z hysteroskopie; niekedy je potrebná diagnostická laparoskopia.

Primárna amenorea sa pozoruje s výrazným oneskorením telesnej hmotnosti od výšky. Dôležitosť telesnej hmotnosti pre normálny vývoj osi hypotalamus-hypofýza-vaječníky je zdôraznená hypotézou kritickej telesnej hmotnosti. Podľa tejto hypotézy menštruácia začína až pri určitom pomere medzi telesnou hmotnosťou a výškou. Primárna amenorea môže byť tiež založená na množstve vrodených alebo získaných defektov hypotalamo-hypofyzárneho systému s porušením hormonálnej regulácie (podobne ako u mužov).

Sekundárna amenorea:

Aj keď existuje iný dôvod, treba pamätať na to, že tehotenstvo sa môže vyskytnúť na pozadí amenorey. Toto sa často pozoruje v prípadoch hyperprolaktinemickej amenorey.

Príležitostne sa amenorea vyvíja v dôsledku vnútornej zrasty maternice(Ashermanov syndróm), čo vedie k obliterácii dutiny maternice. Príčinou Ashermanovho syndrómu býva infikovaný potrat alebo intenzívna kyretáž, ale môže ísť aj o dôsledok nešpecifickej alebo tuberkulóznej endometriózy. Diagnóza vyžaduje starostlivé zváženie údajov z histórie. Podozrenie na Ashermanov syndróm je potrebné pri normálnych hladinách estradiolu a progesterónu v luteálnej fáze alebo pri pretrvávaní amenorey po hormonálnej stimulácii.

Diagnóza sa stanovuje na základe výsledkov hysteroskopie alebo hysterosalpingografie.

Liečba zahŕňa elimináciu zrastov maternice, po ktorej nasleduje vyvolanie pseudotehotenstva estrogénom a progesterónom. Aby sa zabránilo tvorbe nových adhézií, keď sa endometrium regeneruje, vo vnútri sa používajú maternicové zariadenia.

Vo všetkých ostatných prípadoch je príčinou sekundárnej amenorey buď dysfunkcia hypotalamu a hypofýzy, alebo zlyhanie vaječníkov.

Hypotalamická amenorea:

Častou príčinou absencie menštruácie je hyperprolaktinémia. A v týchto prípadoch je amenorea extrémnym prejavom patológie. Oveľa častejšie sa vyskytuje neadekvátnosť luteálnej fázy a anovulácie s normálom menštruačné krvácanie. Hyperprolaktinémia by mala naznačovať adenóm hypofýzy alebo hypotyreózu.

Dôležitou príčinou narušeného dozrievania folikulov a tým aj amenorey je syndróm polycystických ovárií (PCOS syndróm). Na to treba v prvom rade myslieť pri vyšetrovaní obéznej ženy s príznakmi hyperandrogenizmu a typickým (vyššie popísaným) obrazom na ultrazvuku. Takzvaný syndróm PCOS, alebo Stein-Leventhalov syndróm, je len konečnou fázou vývoja celej skupiny rôznych patologických procesov, ktoré sa prejavujú porušením cyklickej funkcie vaječníkov, zvýšením pomeru androgénov / estrogény a zmena rovnováhy LH/FSH.

Okrem vyššie uvedených troch bežné príčiny sekundárna amenorea, existujú aj zriedkavejšie príčiny: nádory a cysty hypotalamu, ako aj infiltratívne procesy v hypotalame a hypofýze (tuberkulóza, sarkoidóza alebo histiocytóza X), ale tieto formy patológie sú extrémne zriedkavé aj v špecializovaných centrách.

Dysfunkcia hypotalamo-hypofyzárnej osi je relatívne ľahko liečiteľná, ale primárne zlyhanie vaječníkov s atréziou primordiálnych folikulov a absolútnou stratou vajíčok si vyžaduje použitie darcovských vajíčok. V krajinách, kde je to zákonom zakázané, starostlivosť o takýchto pacientov zvyčajne končí diagnózou. Predčasné zlyhanie vaječníkov znamená stratu ich funkcie pred dosiahnutím veku 35 rokov. Môže to byť spôsobené chemoterapiou alebo ožarovaním, ako aj imunologickými príčinami.

Hyperprolaktinémia:

Na rozdiel od sekrécie iných hormónov hypofýzy je sekrécia prolaktínu regulovaná hypotalamom prostredníctvom inhibičného faktora. Hlavným inhibítorom je dopamín. Pri pokusoch na potkanoch infúzia dopamínu na pozadí predbežnej blokády jeho endogénnej syntézy inhibuje sekréciu prolaktínu o 70%. Druhým inhibičným faktorom, aj keď slabším, je γ - kyselina aminomaslová(GABA).

Našlo sa aj množstvo látok, ktoré stimulujú sekréciu prolaktínu. Patria sem hormón uvoľňujúci tyreotropín (TRH), vazoaktívny črevný peptid (VIP) a angiotenzín. Prekurzory serotonínu tiež zvyšujú sekréciu prolaktínu a blokáda syntézy serotonínu inhibuje jeho sekréciu. Endogénne opioidy zvyšujú sekréciu prolaktínu inhibíciou syntézy a znížením sekrécie dopamínu. Histamín a látka P stimulujú sekréciu prolaktínu, ale presný mechanizmus ich regulačných účinkov nie je známy.

Príčiny hyperprolaktinémie:

Adenómy hypofýzy sa vyskytujú asi u tretiny žien so sekundárnou amenoreou. Ak je amenorea sprevádzaná galaktoreou, potom sa v 50% prípadov zistia anomálie tureckého sedla. Neplodnosť u takýchto pacientov viac súvisí s hladinou prolaktínu ako s veľkosťou nádoru, samozrejme, s výnimkou extrémnych prípadov.

Prolaktinóm je sprevádzaný zvýšením koncentrácie dopamínu v hypotalame, ktorý inhibuje sekréciu GnRH, a teda gonadotropínov. To posledné je základom anovulácie. V takýchto prípadoch je potrebné buď odstrániť adenóm, alebo znížiť koncentráciu prolaktínu pomocou špecifických inhibítorov.

Pretože typické príznaky sa nevyvinú vo všetkých prípadoch hyperprolaktinémie, stanovenie koncentrácie prolaktínu v sére je povinné diagnostická štúdia pri určovaní ženského faktora neplodnosti.

Najlepšie je odobrať vzorku krvi za podmienok bazálneho metabolizmu, včas ranné hodiny. Keďže to nie je vždy možné, pri hodnotení získaných výsledkov je potrebné brať do úvahy cirkadiánny rytmus hormónu a stav ženy v čase odberu krvi. Identifikovaná hyperprolaktinémia sa má potvrdiť opakovanou analýzou. Hladiny prolaktínu v sére vykazujú prudké výkyvy spojené s rôznymi fyziologickými stimulmi, ako sú stravovacie návyky a spánok, stres a fyzická aktivita. Je tiež potrebné vziať do úvahy možnosť užívania liekov stimulujúcich prolaktín.

Pri miernej alebo stredne závažnej hyperprolaktinémii (menej ako 50 ng / ml) je potrebné pred začatím liečby stanoviť obsah TSH v tej istej vzorke krvi. Jeho hladina pod 3 mcU/l umožňuje vylúčiť hypotyreózu. V opačnom prípade môže byť indikovaná liečba hormónmi štítnej žľazy. Pri hladine prolaktínu nad 50 ng / ml (pri absencii fyziologických podnetov na jeho sekréciu) je potrebné skontrolovať stav tureckého sedla röntgenologicky.

Pravdepodobnosť detekcie adenómu hypofýzy v takýchto prípadoch je približne 20%. Pri koncentrácii prolaktínu vyššej ako 100 ng / ml sa pravdepodobnosť adenómu zvyšuje na 50%. Pri vyšších koncentráciách prolaktínu sa mikroadenómy nachádzajú takmer u všetkých pacientov a pri jeho hladinách nad 1000 ng/ml je prítomnosť makroprolaktinómu veľmi pravdepodobná.

Najčastejšími nádormi hypofýzy sú adenómy vylučujúce prolaktín. Patria sem asi 50 % všetkých adenómov hypofýzy nájdených pri pitve mužov a žien. Prolaktinómy sa pri pitve zistia u 9 – 27 % zosnulých ľudí, najčastejšie vo veku 50 až 60 rokov. Nie je však rozdiel vo výskyte týchto nádorov medzi mužmi a ženami klinické príznaky sú oveľa častejšie u žien. Hyperprolaktinémia u žien je diagnostikovaná 5-krát častejšie ako u mužov.

V posledných rokoch sa zmenili prístupy k rádiodiagnostike adenómov hypofýzy. RTG tureckého sedla odhalí len adenómy väčšie ako 10 mm. CT skenovanie hypofýzy v kombinácii so zavedením rádiokontrastných médií dokáže odhaliť nádory s veľkosťou približne 2 mm. Magnetická rezonancia odhalí ešte menšie mikroadenómy a je spoľahlivejšia na vylúčenie nádoru hypofýzy ako CT vyšetrenie. Oftalmologické vyšetrenie je potrebné len pri adenómoch s priemerom väčším ako 10 mm.

Syndróm prázdneho tureckého sedla:

Až donedávna sa predpokladalo, že nadbytok prolaktínu priamo bráni dozrievaniu folikulov, čo spôsobuje ich atréziu a anovuláciu, a tiež brzdí vývoj corpus luteum a urýchľuje luteolýzu. To všetko sa ukázalo pri pokusoch na potkanoch, no možnosť prenosu takýchto údajov na človeka zostáva nejasná.

Neskôr prevládlo hľadisko, podľa ktorého sú uvedené posuny spôsobené zmenami v hypotalame. Hyperprolaktinémia sa vyvíja zjavne sekundárne v dôsledku dysregulačných procesov spojených najmä s poruchou impulznej sekrécie GnRH. Tieto poruchy ovplyvňujú sekréciu gonadotropínov a tým aj dozrievanie folikulov. U opíc rhesus s poškodením hypotalamu pulzné podávanie exogénneho GnRH normalizuje postovulačné koncentrácie progesterónu v plazme nezávisle od hladín prolaktínu v sére. U žien s nedostatočnosťou luteálnej fázy, ako aj u zdravých žien, neexistuje žiadna korelácia medzi hladinami progesterónu a prolaktínu.

Bez ohľadu na to, či nadbytok prolaktínu ovplyvňuje dozrievanie folikulov priamo alebo nepriamo, hyperprolaktinémia je jednoznačne príčinou neplodnosti u žien a musí sa odstrániť.

Chirurgická a radiačná liečba hyperprolaktinémie:

Výsledky ožarovania sú ešte horšie, a liečenie ožiarením sa má používať iba pri relapsoch veľkých nádorov, ktoré nereagujú na farmakologické látky.

Predtým sa verilo, že tehotenstvo prispieva k recidíve adenómov hypofýzy, ale pri mikroadenómoch je to extrémne zriedkavé. Pacientky s mikroadenómami môžu dokonca dojčiť bez obáv zo stimulácie rastu nádoru. Pri veľkých adenómoch sa zvyšuje riziko ich ďalšieho rastu počas tehotenstva. Predtým sa pri mikroadenómoch odporúčalo mesačné oftalmologické vyšetrenie a stanovenie koncentrácie prolaktínu v sére. Neskôr sa odporúčania stali menej prísnymi a príslušné štúdie sa vykonávajú iba vtedy, keď sa objavia bolesti hlavy alebo poruchy zraku.

Keďže aj teraz sa k neurochirurgickej intervencii počas tehotenstva pristupuje len vtedy, keď sa objavia akútne symptómy, zdá sa opodstatnené menej prísne odporúčanie. Dodržiavaním tradičného prístupu k vyšetreniam sa však lekár aj pacient môžu cítiť istejšie.

Farmakoterapia:

bromokriptín, derivát kyseliny lysergovej, je agonista dopamínu. Interakciou s jeho receptormi inhibuje sekréciu prolaktínu. V závislosti od koncentrácie prolaktínu sa normalizácia jeho hladiny dosiahne večerným užívaním bromokriptínu v dávke 1,25 až 2,5 mg. Pri adenómoch hypofýzy môžu byť potrebné dávky vyššie ako 10 mg denne. Bromokriptín je veľmi účinný, ale kvôli nežiaducim reakciám ho nie všetci pacienti tolerujú. Na začiatku liečby sa často vyskytujú bolesti hlavy a nevoľnosť. Závraty v ortostáze sa môžu vyskytnúť v dôsledku porušenia noradrenergných mechanizmov.

Pomalé zvyšovanie dávky tieto príznaky minimalizuje. Liečba sa má vždy začať večernou dávkou polovice tablety. Každé tri dni možno dávku zvýšiť o 1,25 mg na maximum tolerované. Vedľajšie účinky bromokriptín sa vyskytuje oveľa menej často pri jeho transvaginálnom použití. Keďže sa bromokriptín zároveň rýchlejšie vstrebáva a má slabší účinok na pečeň, požadovaný účinok možno dosiahnuť s menšou denná dávka. Táto metóda sa často používa na klinike.

Liečba bromokriptínom obnovuje pravidelné menštruačné cykly u 80 % pacientok s hyperprolaktinemickou amenoreou.

U 50 – 75 % pacientov s adenómom hypofýzy liečba agonistami dopamínu významne znižuje veľkosť nádoru. O dlhodobá liečba v 25-30% prípadov nádor úplne zmizne. Vzhľadom na tento efekt by práve farmakoterapia adenómu hypofýzy mala byť metódou voľby. Transsfenoidálna neurochirurgia sa má zvážiť iba vtedy, ak liečba bromokriptínom neviedla k zmenšeniu veľkosti nádoru, aj keď sa hladiny prolaktínu vrátili do normálu. V takýchto prípadoch ide o zjavne nefunkčný nádor, ktorý spôsobuje hyperprolaktinémiu jednoducho tým, že stláča stopku hypofýzy a bráni dopamínu vstúpiť do nej.

Počas tehotenstva sa liečba bromokriptínom zvyčajne preruší. Tri veľké štúdie ukázali, že pokračovanie liečby nie je spojené so žiadnymi negatívnymi dôsledkami pre plod.

V súčasnosti sa objavilo množstvo nových inhibítorov sekrécie prolaktínu. Lizurid má väčšiu účinnosť, dlhší polčas a niektorí pacienti ho lepšie znášajú. Preto, ak nie je možné pokračovať v užívaní bromokriptínu, možno ho nahradiť lisuridom.

Metagolín je antiserotonergná látka, ktorá nepôsobí prostredníctvom domafinergného mechanizmu. Môže sa vyskúšať ako alternatívny liek.

Nový inhibítor sekrécie prolaktínu, karbegolín, účinkuje pri užívaní len 1-2x týždenne. Skoré klinické štúdie ukazujú, že je lepšie tolerovaný ako bromokriptín.

Pri hyperprolaktinémii v dôsledku dysfunkcie štítnej žľazy sa používajú lieky na štítnu žľazu.

Syndróm polycystických ovárií (PCOS):

Typické zmeny vo vaječníkoch, kvôli ktorým choroba dostala svoje meno, sa tiež nepozorujú vo všetkých prípadoch. Typicky sú vaječníky 2,8-krát zväčšené a obklopené hladkou, perleťovo bielou kapsulou. Počet primordiálnych folikulov sa nemení, ale počet dozrievajúcich a atretických folikulov sa zdvojnásobí, takže každý vaječník obsahuje 20 až 100 cystických folikulov, ktoré presvitajú cez puzdro. Škrupina je asi o 50% hrubšia ako normálne. Objem chylových buniek sa zväčší 4-krát; kortikálne a subkortikálne vrstvy strómy sú rozšírené.

Príčiny PCOS:

Polycystická sa vyvíja vo vaječníkoch, keď dlho nedôjde k ovulácii. PCOS teda nie je diagnóza, ale len charakteristická forma chronickej hyperandrogénnej anovulácie. Nedávno sa ukázalo, že príčinou syndrómu je porušenie sekrécie androgénov a regulácia ich biosyntézy. Zmeny v morfológii vaječníkov sú pre diagnózu úplne nedostatočné. Vo vaječníkoch mnohých žien sa aj pri absencii hormonálnych zmien nachádza pod kapsulou viac ako osem cýst s priemerom menším ako 10 mm.

Ako ukazujú epidemiologické štúdie, u približne 25 % žien pred menopauzou ultrazvuk odhalí typické príznaky PCOS. Podobné znaky na ultrazvuku má dokonca 14 % žien užívajúcich perorálnu antikoncepciu. Anovulácia na tomto pozadí sa pozoruje nie viac ako 5-10% prípadov.

V patogenéze PCOS zohráva najdôležitejšiu úlohu zvýšená produkcia androgénov. Biosyntéza steroidov vo vaječníkoch a v kôre nadobličiek u žien prebieha podľa rovnakých vzorcov ako u mužov. Androstendión produkovaný vaječníkmi slúži ako prekurzor testosterónu aj estrogénu.

Na rozdiel od mužov u žien androgény neinhibujú sekréciu LH a ACTH mechanizmom negatívnej spätnej väzby, pretože sú len vedľajšími produktmi syntézy estrogénov a kortizolu. Hlavnú úlohu zohráva intraovariálna regulácia produkcie androgénov. Androgény vo vaječníkoch sú „nevyhnutné zlo“. Na jednej strane je syntéza estrogénu a rast malých folikulov bez nich nemožná, no na druhej strane ich nadbytok bráni výberu dominantného folikulu a spôsobuje jeho atréziu.

Povaha sekrécie steroidov u pacientov s PCOS naznačuje všeobecnú dysreguláciu produkcie androgénov, najmä na úrovni 17-hydroxylázy a 17,20-lyázy. Dysregulácia môže ovplyvniť produkciu androgénov iba vo vaječníkoch, iba v nadobličkách alebo v oboch orgánoch. Syndróm PCOS môže byť spôsobený hyperandrogenizmom a čisto nadobličkovým pôvodom.

Porušenie správneho rytmu sekrécie gonadotropínov a pohlavných steroidov spôsobuje neustálu anovuláciu. Zvyšujú sa sérové ​​hladiny testosterónu, androstendiónu, dihydroepiandrosterón sulfátu, 17-hydroxyprogesterónu a estrónu. Zvýšené hladiny estrogénov nesúvisia s ich priamou sekréciou vaječníkmi. Denná produkcia estradiolu u žien s PCOS sa nelíši od produkcie zdravých žien vo včasnej folikulárnej fáze. Nárast koncentrácie estrogénu v sére je spôsobený zvýšenou premenou androstendiónu na estrón v tukovom tkanive.

Pri ochorení polycystických ovárií pomer LH / FSH zvyčajne presahuje 3, ale u 20-40 % pacientov k takémuto posunu v pomere gonadotropínov nedochádza. Sekrécia LH si zachováva impulzný charakter. Amplitúda jednotlivých impulzov (12,2 ± 2,7 mU/ml) je vyššia ako na začiatku alebo v strede folikulárnej fázy normálneho cyklu (6,2 ± 0,8 mU/ml). Zrejme je to dôsledok zmeny frekvencie impulzov GnRH.

Zvýšenie amplitúdy impulzov GnRH pri konštantnej frekvencii vedie k zníženiu periférnej koncentrácie FSH bez ovplyvnenia hladiny LH. To spôsobuje typický posun v pomere gonadotropínov. Zmena v pomere LH/FSH charakteristická pre PCOS je teda založená na porušení frekvencie a amplitúdy sekrécie GnRH, a nie na primárnom porušení sekrécie LH.

Produkcia hypotalamu GnRH je ovplyvnená endogénnymi opiátmi. Pri PCOS boli zistené zmeny v metabolizme endorfínov. (3-endorfín a adrenokortikotropný hormón (ACTH) sa tvoria z jediného prekurzora, proopiomelanokortínu (POMC). Je známe, že v situáciách sprevádzaných zvýšením tvorby ACTH sa zvyšuje aj hladina P-endorfínu. U pacientov s tzv. PCOS, koncentrácie ACTH a kortizolu sú v norme, čo nevylučuje zrýchlenie ich metabolizmu. Keďže hladina P-endorfínu pri strese stúpa a pacienti s PCOS zažívajú psychický stres, dá sa predpokladať, že príčina je jediná narušenia centrálnych regulačných mechanizmov.

Vplyv hyperprolaktinémie na vyššie opísané centrálne mechanizmy hormonálnej regulácie môže vysvetliť častú kombináciu PCOS s hyperprolaktinémiou.

Vysoké koncentrácie testosterónu znižujú hladiny globulínu viažuceho pohlavné hormóny (SHBG). Preto u žien s polycystickými vaječníkmi je obsah SHBG v dôsledku sekundárneho hyperandrogenizmu zvyčajne polovičný. To je sprevádzané zvýšením koncentrácie voľných estrogénov, čo opäť koreluje so zvýšením pomeru LH/FSH. Zvýšená koncentrácia voľného estradiolu a periférna premena androstendiónu na estrogény spôsobujú pokles hladín FSH, avšak zvyškové množstvo FSH je stále dostatočné na pokračovanie ovariálnej stimulácie a tvorby folikulov v nich.

Ovuláciou sa však dozrievanie folikulov nekončí. Malé folikuly dozrievajú veľmi pomaly, v priebehu niekoľkých mesiacov, čo vedie k tvorbe folikulárnych cýst s veľkosťou 2–6 mm. Hyperplastická theca v podmienkach kontinuálnej gonadotropnej stimulácie neustále produkuje steroidy. Začarovaný kruh sa uzatvára a choroba pokračuje. Po odumretí folikulov a rozpade granulózy sa zachová vrstva theca, čo (podľa vyššie opísanej dvojbunkovej teórie) vedie k zvýšeniu produkcie testosterónu a androstendiónu. Zvýšený testosterón ďalej znižuje hladiny SHBG, čo vedie k zvýšeniu hladín voľného estrogénu. Súčasne sa zvyšuje podiel voľného testosterónu, ktorý ovplyvňuje tkanivá závislé od androgénov.

Rezistencia na inzulín:

Hoci androgény môžu spôsobiť miernu inzulínovú rezistenciu, ich koncentrácia v PCOS je nedostatočná na vyvolanie abnormalít v metabolizme inzulínu. Inhibícia produkcie androgénov nenormalizuje citlivosť na inzulín. Naopak, užívanie androgénov (napríklad pri zmene pohlavia zo ženského na mužského) len mierne zvyšuje stupeň inzulínovej rezistencie.

V každom prípade so zvýšenou hladinou inzulínu v krvi sa zvyšuje jeho väzba na IGF-I receptory na bunkách theca. To zosilňuje stimulačný účinok LH na produkciu androgénov. Zvýšená hladina inzulínu v krvi teda zvyšuje produkciu androgénov. Zároveň znižuje produkciu SHBG a IGF-viažuceho proteínu-I v pečeni. Hoci existujú náznaky zvýšenej sekrécie inzulínu pri hyperandrogenizme, väčšina dôkazov naznačuje, že hyperinzulinémia predchádza poruchám metabolizmu androgénov a nie naopak.

Obezita:

Diagnostika:

Liečba syndrómu polycystických ovárií:

Používajú sa tieto formy liečby:
1) antiestrogény (napríklad klomifén),
2) glukokortikoidy (dexametazón 0,25-0,5 mg/deň),
3) pulzné vstrekovanie GnRH pomocou špeciálneho čerpadla,
4) stimulácia MG,
5) chirurgické odstránenie časti ovariálnej strómy,
6) perorálne antidiabetiká.

Prvé tri formy terapie sú určené na korekciu spätnej väzby v systéme regulácie dozrievania folikulov. Naproti tomu MG alebo CG pôsobia priamo na úrovni vaječníkov, a preto je ich užívanie spojené s vysokým rizikom hyperstimulácie. TO chirurgické odstránenie ovariálna stróma produkujúca androgén sa má použiť len vtedy, ak iné liečby zlyhali.

Po terapii klomifénom nastáva ovulácia u 63-95 % pacientok s PCOS. Klomifén je slabý antiestrogén a spôsobuje zvýšenie hladín gonadotropínov. Liečivo sa zvyčajne predpisuje na 50 mg / deň. do 5 dní (od 3 do 7 dní menštruačného cyklu). Toto dávkovanie obnoví ovuláciu u 27 – 50 % pacientok. Niekedy sa musí dávka zvýšiť na 150 mg / deň, čo vedie k ovulácii u ďalších 26-29% žien. Ak sa ovulácia neobnoví ani pri tejto dávke, môžete dodatočne predpísať dexametazón v dávke 0,25 - 0,5 mg / deň. v závislosti od koncentrácie DHEA sulfátu v sére.

V prípade, že výsledky ultrazvukových a hormonálnych štúdií naznačujú dozrievanie folikulov a nedochádza k ovulácii, môže byť vyvolaná hCG v dávke 5 000 až 10 000 IU / m. Keďže počatie je v prvých 3 mesiacoch normálne. spoločný život sa vyskytuje iba u 50% manželských párov a po roku - u 80%, pretože po normalizácii luteálnej fázy (podľa ultrazvukových a hormonálnych štúdií) by liečba mala pokračovať najmenej 6 mesiacov. alebo cykly. Liečba klomifénom je úspešná v 90 % prípadov neplodnosti v dôsledku syndrómu PCOS.

MG a FSH:

"Down-regulácia" GnRH receptorov:

Pulzný GnRH:

Klinová resekcia vaječníkov:

Perorálne antidiabetiká:

Nízka telesná hmotnosť a dozrievanie folikulov

V takýchto prípadoch je potrebné vylúčiť patológiu hypofýzy. Regulácia hypotalamu je narušená nielen pri jasnom deficite hmotnosti, ale aj v dôsledku psychického stresu (napríklad odchod od manžela alebo zmena partnera). Súčasne sa pozorujú extrémne nízke koncentrácie gonadotropínov. Hladina prolaktínu a obraz tureckého sedla zostávajú normálne. Modifikovaný progesterónový test (G-farlutal 5 mg dvakrát denne počas 10 dní) nespôsobuje krvácanie, čo naznačuje absenciu estrogénovej stimulácie endometria.

Väčšina ukážkový príklad amenorea spojená s nízkou telesnou hmotnosťou - anorexia nervosa. V ambulanciách pre liečbu neplodnosti je čistá forma anorexie extrémne zriedkavá, no častejšie sú jej „mäkšie“ formy.

Na rozdiel od mentálnej anorexie, ktorá je sprevádzaná zmenami regulačných mechanizmov v centrálnom nervovom systéme, môže byť dozrievanie folikulov narušené aj jednoduchým chudnutím, ktorému sa nie vždy venuje pozornosť. Hormonálne posuny sú v týchto prípadoch podobné ako pri mentálnej anorexii: nízke koncentrácie FSH a LH, zvýšené hladiny kortizolu, normálne hladiny prolaktínu, TSH a tyroxínu, hladiny voľného T3 – na dolnej hranici normy, zvýšené hladiny reverzného T3. Náhly úbytok hmotnosti je sprevádzaný epizódami sekrécie LH súvisiacimi so spánkom (podobné tomu, čo sa pozoruje na skoré štádia puberta). Stav pacientov sa zlepšuje, keď sa telesná hmotnosť nelíši od ideálu o viac ako 15%.

Regulácia cyklickej funkcie vaječníkov závisí nielen od telesnej hmotnosti, ale aj od fyzická aktivita. Opakovane sa ukázalo, že športovci, najmä vytrvalci a baletky, majú menštruačné dysfunkcie. Frekvencia prípadov amenorey je úmerná prejdenej vzdialenosti za týždeň a nepriamo úmerná telesnej hmotnosti. Chudnutie je sprevádzané nárastom anovulačných cyklov a zhoršením kvality luteálnej fázy. Porušenie sekrécie GnRH je založené na posunoch v metabolizme estrogénov: estradiol sa premieňa na katecholové estrogény, ktoré majú zjavne antiestrogénne vlastnosti.

Zvýšenie fyzickej aktivity (ako je beh) je sprevádzané "opitosťou bežcov, ktorá je považovaná za dôsledok zvýšenia endogénnych hladín opiátov. Tieto látky zvyšujú koncentráciu hormónu uvoľňujúceho kortikotropín, čo následne znižuje sekrécia gonadotropínov.Produkcia hypotalamického GnRH, zrejme naltrexón (v dávke 25-125 mg/deň) normalizoval menštruačný cyklus u 49 zo 66 žien s dysreguláciou zrenia hypotalamického folikulu.Otehotnenie sa vyskytlo takmer v rovnakom percente prípadov ako u zdravých kontrolovať ženy.GnRH impulzová terapia alebo stimulácia vaječníkov pomocou MG a CG, ale treba brať do úvahy riziko viacpočetných tehotenstiev.V prvom rade musíte normalizovať telesnú hmotnosť.

Primárne zlyhanie vaječníkov:

1 % žien do 35 rokov má predčasnú menopauzu spojenú so zlyhaním vaječníkov. Dôvody zvyčajne zostávajú neznáme. Niekedy to môžu byť chromozomálne abnormality; v iných prípadoch autoimunitné ochorenia, vírusové infekcie podstúpili chemoterapiu a/alebo radiačnú terapiu.

Najčastejším chromozomálnym defektom u ľudí je Turnerov syndróm, pri ktorom sa stratí jeden z X chromozómov. Vyskytuje sa u jedného z 2 500 živých novorodencov. V typických prípadoch sa vyskytujú pohlavné žľazy krátkeho vzrastu a šnúrovité. Stupeň ovariálnej patológie sa značne líši. Prítomnosť vaječníkov zistil ultrazvuk u tretiny zo 104 mladých žien s Turnerovým syndrómom.

Mnohé z týchto žien mali neúplnú deléciu chromozómu X, čo vysvetľuje možnosť tehotenstva a živého pôrodu (pred rozvojom predčasného zlyhania vaječníkov).

Hypergonadotropný hypogonadizmus je charakteristický aj pre iné genetické anomálie. Na konvenčných klinikách pre plodnosť sú také zriedkavé, že špeciálne genetické štúdie sú sotva opodstatnené.

Okrem chromozomálnej patológie môže predčasné zlyhanie vaječníkov spôsobiť aj takú genetické choroby ako galaktozémia.

Zhoršená funkcia vaječníkov môže byť dôsledkom chemoterapie s použitím antimetabolitov, ako aj ožarovania, čo je potrebné vziať do úvahy pri štúdiu anamnézy pacientky.

Úloha exogénnych toxínov v genéze predčasného zlyhania vaječníkov zostáva nejasná. Analogicky s orchitídou u mužov sa predpokladá, že parotitis môže viesť k ooforitíde, ale to sa pozorovalo len v ojedinelých prípadoch.

Autoimunitné ochorenia:

V sére pacientok s primárnym zlyhaním vaječníkov možno zistiť autoprotilátky proti ovariálnej stróme. Nie je jasné, či sú primárneho alebo sekundárneho pôvodu. To isté možno povedať o bunkových autoimunitných procesoch s lymfocytárnou infiltráciou vaječníkov.

Napokon, štatisticky významné korelácie medzi týmto stavom a určitými ľudskými leukocytovými antigénmi (HLA) naznačujú imunologickú príčinu predčasného zlyhania vaječníkov.

V zriedkavých prípadoch je hypergonadotropný hypogonadizmus spojený s defektom FSH receptorov alebo s tvorbou biologicky neaktívnych gonadotropínov. V normálnom klinickej praxi toto je mimoriadne zriedkavé.

Liečba zlyhania vaječníkov:

Estrogénová substitučná liečba by sa mala odporúčať aj pri prirodzenej menopauze, aby sa minimalizovalo riziko osteoporózy a srdcovo-cievne ochorenia. Najnižšia dávka je 2 mg estradiolu alebo estradiolavalerátu alebo 0,625 mg konjugovaných estrogénov denne. Transdermálna aplikácia 0,05 mg estradiolu optimalizuje farmakokinetiku lieku a eliminuje efekt prvého prechodu pečeňou.

V prítomnosti maternice je potrebné dodatočne použiť progestíny, ktoré zabraňujú riziku rakoviny endometria. Progestíny sa môžu podávať postupne v dávke 0,35 mg noretisterónu, 5 mg medroxyprogesterónacetátu alebo 10 mg dydrogesterónu denne počas 10-14 dní. Môžu sa užívať aj kontinuálne vo forme noretisterónacetátu 1 mg/deň. Pri tejto liečbe sa amenorea zvyčajne rozvinie po 2-6 cykloch.