טיפול בגידולים של כיס המרה ודרכי המרה בישראל. סרטן דרכי המרה, סימפטומים, טיפול, סימנים, סיבות

הסימפטומטולוגיה של הצורה האחרונה קרובה מאוד לסמיוטיקה של סרטן ראש הלבלב (צהבת חסימתית ומפושטת כיס המרה).

סרטן כיס המרה

סרטן כיס המרה (Carcinoma vesicae felleae)אינו מתרחש לעתים קרובות. הוא מתפתח בעיקר אצל נשים מבוגרות הסובלות מכוללית, מה שגורם לירידה מוגברת במשקל ולהפרעות דיספפטיות. לפעמים אפשר למשש גידול קשה וגבשושי התואם לכיס המרה, אבל זה לא תמיד המצב. ברוב המקרים, סרטן כיס המרה מתגלה רק בנתיחה; זה מסובך לעתים קרובות על ידי סרטן כבד גרורתי משני, שקל יותר לאבחן. גידול סרטני של כיס המרה יכול לצמוח לאורך מערכת הלימפה של צינור המרה המשותף, וקשה להבחין בינו לבין סרטן ראשוניהאחרון. נוכחות של אבן בכיס המרה, לפעמים נטועה בפנים גידול סרטני, יכול במקרה זה לאשר את הלוקליזציה הראשונית של הגידול בשלפוחית ​​השתן. לכן, בכל מקרה ממושך cholelithiasisיש גם לחשוב על האפשרות של ניוון סרטני, ובמיוחד להרחיב את האינדיקציות להסרה כירורגית של כיס המרה הפגוע. מוות מתרחש עקב קכקסיה מתקדמת, התפשטות הגידול או ניקוב של כיס המרה ואחריו דלקת הצפק.

אפידמיולוגיה של סרטן כיס המרה

סרטן כיס המרה נדיר מאוד, אך זהו הגידול השכיח ביותר במערכת העיכול בהודים בדרום מערב ארצות הברית ובמקסיקנים החיים בארצות הברית. הסיכון גבוה יותר בנשים ובאנשים מבוגרים. אם הסרטן מתגלה מוקדם או מתגלה במקרה במהלך כריתת כיס מרה שגרתית לאבני מרה, הפרוגנוזה טובה למדי. במהלך כריתת כיס המרה, סרטן כיס המרה מתגלה ב-1-3% מהמקרים.

גורמי הסיכון כוללים מחלת אבני מרה, דלקת כיס כיס כרונית, הסתיידות של דפנות כיס המרה. פוליפים אדנומטיים של כיס המרה עשויים לעבור ניוון ממאיר, אך כאשר גודל הפוליפ קטן מ-1 ס"מ, זה נצפה לעתים רחוקות. גורמי סיכון נוספים כוללים ציסטות מולדות בדרכי המרה, זרימה לא תקינה של צינור הלבלב לתוך צינור המרה המשותף, וזיהום כרוני של סלמונלה של כיס המרה.

במחלת אבני מרה, סרטן מופיע לעיתים קרובות על רקע של אבנים גדולות (> 2.5 ס"מ) ועם מהלך ארוך של המחלה.

תסמינים וסימנים של סרטן כיס המרה

תסמינים אופייניים של cholelithiasis (כאב בהיפוכונדריום הימני, חולשה, תיאבון ירוד, ירידה במשקל, בחילות, הקאות, צהבת). למרבה הצער, בזמן הגילוי, הגידול בדרך כלל כבר משפיע על בלוטות הלימפה וגדל לאיברים שכנים יש אפילו גרורות רחוקות. שיעור ההישרדות לחמש שנים במקרים כאלה הוא פחות מ-5%.

אִבחוּןמאובחנים בדרך כלל על סמך תוצאות אולטרסאונד, CT, MRI של הבטן ו-cholangiopancreatography עם תהודה מגנטית. קביעת סמני הגידול אינה אינפורמטיבית.

טיפול ופרוגנוזה של סרטן כיס המרה

הפרוגנוזה תלויה בשלב של הגידול. עבור גידולי T1, מספיקה כריתת כיס מרה פשוטה בשלבים מאוחרים יותר, פונים לניתוחים נרחבים, כולל כריתת כבד. אדג'ובנט טיפול בקרינהוכימותרפיה עשויה להפחית את הסיכון להישנות.

סרטן דרכי המרה

סרטן דרכי המרה (Carcinoma ductus choledochi, ductus hepatici)הוא גידול קטן הגורם לחסימה מוקדמת דרכי המרהומתן סימנים של צהבת חסימתית עם שינוי צבע של הצואה, כבד מוגדל. עם סרטן של צינור המרה המשותף, יחד עם צהבת, יש גם התנפחות של כיס המרה עם מרה, כלומר, הסימן החיובי Courvoisier קיים, כמו עם סרטן של ראש הלבלב. צהבת עלולה לרדת זמנית עקב, ככל הנראה, מהתפוררות הגידול. הנסיבות האחרונות אינן אופייניות לסרטן ראש הלבלב, שבו צהבת, לאחר שהפכה שלמה עקב דחיסה, נשארת ללא שינוי. חולים מתים מכולמיה ומתשישות מתקדמת. מקרים של הסרה מוצלחת של גידול סרטני של דרכי המרה, כמו גם של כיס המרה, מבלי שהמחלה תחזור בעתיד הם נדירים.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה. מובחן סרטן של הצינורות התוך-כבדיים והחוץ-כבדיים. גידולים אלו שכיחים פחות מקרצינומה הפטוצלולרית ומופיעים בדרך כלל אצל אנשים מבוגרים.

תסמינים וסימנים של סרטן דרכי המרה

התסמינים תלויים באילו צינורות מושפעים.

• סרטן צינור גדול מופיע לעתים קרובות עם צהבת חסימתית ועלול להיות קשור לכולנגיטיס כרונית (למשל, כולנגיטיס טרשתית ראשונית).
• סרטן צינור קטן מתרחש לעתים רחוקות במצב של כולנגיטיס טרשתית ראשונית או שחמת כבד. ירידה במשקל וכאבי בטן אופייניים.
• בשחמת כבד מתרחש שילוב של קרצינומה כבדית וכולנגיוקרצינומה.

אבחון סרטן דרכי המרה

הפרעות ביוכימיות כוללות רמות מוגברות של בילירובין, פעילות פוספטאז אלקליין, 5"-נוקלאוטידאזות וגמא-GT. קשה יותר לאבחן גידולים של דרכי מרה גדולות מאשר גידולים של דרכי מרה קטנות. מבוצעת כולנגיו-פנקריאטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית, כמו גם כולנגיוסקופיה ישירה עם ביופסיה וגרידת מברשות לבדיקה ציטולוגית והיסטולוגית.

עבור גידולים של צינורות קטנים זה אפשרי ביופסיית מחטתחת בקרת CT או MRI.

טיפול בסרטן דרכי המרה

ניתן להסיר גידולים קטנים בניתוח, אך בשל סיכון גבוההישנות הפרוגנוזה לא חיובית. גם השתלת כבד אינה מוצדקת בשל הסיכון הגבוה להישנות הגידול לאחר ההשתלה. טיפול בקרינה וכימותרפיה, כמו גם תומכות של דרכי המרה המושפעות, יכולים לספק אפקט סימפטומטי.

הסוג הנפוץ ביותר של סרטן דרכי המרה הוא אדנוקרצינומה. לכל מניה סרטן פפילרי, מאופיין יחסית פרוגנוזה חיובית, המהווה 10% מכלל המקרים של סרטן דרכי המרה.

הפרוגנוזה היא שלילית ביותר לסרטן של תאים יוצרי ריר, המהווה 5% ממקרי סרטן דרכי המרה.

גידולי דרכי מרה

השכיחות של גידולי דרכי מרה במדינות המערב היא 1.5 לכל 100,000 אוכלוסייה.

הגורם הנטייה השכיח ביותר הוא דלקת חוליות טרשתית.

גורמים נטייה אחרים כוללים פלישת Clonorchis sinensis, cholelithiasis תוך כבד וכולסטאזיס (לדוגמה, עם ציסטות מולדות של צינור המרה המשותף).

סיווג אנטומי והפצה של תהליך הגידול

Cholangiocarcinomas, במיוחד סוגים sclerosing ו judular, התפשטו על ידי חדירת רקמה perineural וקיר של צינור המרה, מה שמוביל לחסימתו.

התפשטות ישירה של הגידול לתריסריון וקרצינומטוזיס בצפק מתגלים בשלבים מאוחרים יותר.

תסמינים וסימנים של דרכי מרה

• צהבת ללא כאבים (לעיתים לסירוגין).
• כיס מרה מוגדל מוחשי (סימן Courvoisier).
• לרזות.
• עייפות מוגברת.

אבחון של דרכי מרה

בדיקת דם מגלה תמונה האופיינית לצהבת חסימתית:

• עם cholangitis, הפעילות של aminotransferases בסרום הדם עולה לפחות פי 5;
• מספר סמני הגידול, כגון אנטיגן CA19-9, אנטיגן קרצינואמבריוני, עולה.
• ירידה בקרישת הדם (מחסור בוויטמין K). אולטרסאונד, CT.

אנגיוגרפיה (שיטה חשובה המאפשרת למנתח לשפוט את יכולת הכריתה של הגידול).

כולנגיוגרפיה MRI (מאפשרת לקבל תמונה ברורה של דרכי המרה).

טיפול בדרכי מרה

דרכי מרה שנפגעו מסרטן כפופות לכריתה אם אין גרורות מרוחקות וצמיחת גידול לעורק הכבד ולווריד השער.

תוצאות הטיפול הכירורגי טובות. ניתן לבצע כריתה של הצינורות ב-75% מהמקרים שיעור ההישרדות ל-5 שנים, לפי הנתונים האופטימיים ביותר, הוא כ-50%.

Cholangiocarcinoma של אזור ה-hepatic porta דורש התערבות כירורגית מורכבת ויש לבצע אותה במרכזים מיוחדים. התמותה המבצעית היא 8%, שיעור ההישרדות ל-5 שנים הוא 20%.

כולנגיוקרצינומה תוך-כבדית ניתנת לכריתה בכ-60% מהחולים. בחלק מהמרכזים מתבצעת השתלת כבד לסרטן במיקום זה.

עבור גידולים בלתי ניתנים לניתוח, ניתוחים פליאטיביים, כמו גם התערבויות אנדוסקופיות או מלעוריות, מבוצעים כדי לחסל צהבת כולסטטית.

למרות שכולנגיוקרצינומות בדרך כלל אינן רגישות לכימותרפיה ולהקרנות, דווח כי כימותרפיה עם ציספלטין ו-5-fluorouracil בשילוב עם חומצה פולית היא יעילה.1 במקרים מסוימים, טיפול כזה הביא להסרת הגידול סרטן הצינור עם gemcitabine ו-irinotecan.

גידולים בכיס המרה

שכיחות של גידולים בכיס המרה ב מדינות מערביותהוא 1-1.5 מקרים לכל 100,000 אוכלוסייה.

נשים חולות בתדירות גבוהה פי 2 מגברים, וזה נובע מהנטייה שלהן לכוללית, שהיא הגורם האטיולוגי המשמעותי ביותר.

גידול זה נדיר. יותר מ-90% מהגידולים הללו הם אדנוקרצינומות, השאר הם גידולים אפלסטיים או קשקשיים לעיתים רחוקות. גידולים אלה נמצאים לעתים קרובות אבני מרה, אשר מאמינים כי הם ממלאים תפקיד חשוב באטיולוגיה של גידולים.

התפשטות תהליך הגידול וביטויים קליניים

הגידול חודר לשכבה השרירית של דופן כיס המרה ולמקטעים הסמוכים IV ו-V של הכבד ומתפשט לאזור. בלוטות הלימפהוכבד. IN שלב מאוחרנצפות גרורות מרוחקות.

ישנן שתי אפשרויות אפשריות של תמונה מקרוסקופית. במקרה אחד, מתגלה גידול במהלך כריתת כיס המרה המבוצעת עבור כוללית, ב-1% מהמקרים בצורה של היווצרות קטנה בכיס המרה שהוסר, מוגבלת לדופן כיס המרה או צומחת דרכה. בגרסה אחרת, סרטן כיס המרה מתבטא בצהבת חסימתית, כאבי בטן והיווצרות מוחשית, שהיא הגידול עצמו או הגרורות שלו.

אבחון של כיס המרה

IN במקרים נדיריםזה עלול להופיע עם התקפים חוזרים ונשנים של קוליק מרה, ואחריהם צהבת מתמשכת וירידה במשקל. במהלך הבדיקה ניתן למשש כיס מרה מוגדל. מדדי FPP מצביעים על נוכחות של cholestasis, וצילום רנטגן יכול לחשוף הסתיידות של דופן כיס המרה. ניתן לאבחן את הגידול באמצעות אולטרסאונד ולשלב אותו באמצעות סריקות CT.

בדיקת דם: סטיות במדדים ביוכימיים לתפקודי כבד אפשריות.

אולטרסאונד של הבטן מגלה לעתים קרובות גידול בכיס המרה ושופט את נוכחותן של התופעות הבאות:

• נביטה לתוך דרכי המרה;
• גרורות לבלוטות לימפה;
• גרורות לכבד.

CT. אנגיוגרפיה יכולה לזהות פלישה לכלי דם.

טיפול בכיס המרה

חולים עם מה שמכונה "פורצלן" כיס המרה ופוליפים גדולים מ-1 ס"מ צריכים לעבור כריתת כיס מרה מניעתית (הסיכון לפתח סרטן כיס המרה במחלות אלו מוגבר באופן משמעותי).

יש להסיר את כיס המרה המושפע מהגידול יחד עם דופן ה-hepaticocholedochus, את בלוטות הלימפה ואת המקטעים IV ו-V של הכבד.

עבור גידולים בלתי ניתנים לכריתה של כיס המרה, מתבצעות אותן התערבויות פליאטיביות כירורגיות ורדיו-כירורגיות כדי לחסל צהבת חסימתית כמו עבור cholangiocarcinoma.

תוצאות הטיפול

הישרדות של 5 שנים לאחר מכן טיפול רדיקליסרטן דרכי המרה בשלב I הוא 90%, שלב II - 80%. תוצאות הטיפול בסוגי סרטן מתקדמים יותר במרכזים מיוחדים המבצעים כריתות ממושכות השתפרו, והישרדות של 5 שנים לאחר טיפול כירורגי בסרטן דרכי המרה השתפרה שלב IIIהגיע ל-40%.

סרטן דרכי המרה הוא קרוב משפחה מחלה נדירה, המופיע בשכיחות של כ-3% מכלל הפתולוגיות הממאירות. במהלך 20-30 השנים האחרונות חלה עלייה במספר המקרים של סרטן דרכי המרה שהתגלו בחולים מעל גיל 45. מגמה זו מוסברת על ידי שיפור באיכות האבחון ועלייה אמיתית בשכיחות. רוב החולים אושפזו מוסדות רפואיים, מזוהים טפסים רציםמחלות שאינן נתונות לטיפול רדיקלי טיפול כירורגי.

הצג הכול

סיבות וגורמי סיכון

סרטן דרכי המרה הוא גידול ממאיר הנובע מאפיתל של דרכי המרה. מילים נרדפות למחלה זו הן קרצינומה כולנגיו-תאית (CCC), סרטן כולנגיוגני, כולנגיו-קרצינומה, בחלק עבודות מדעיות– גידול קלצקין.

עם זאת, למרות כל גורמי הסיכון הללו, כפי שמראה הניסיון של האונקולוגים, במקרים רבים, סרטן דרכי המרה מופיע בחולים ללא גורמי סיכון ברורים.



תסמיני כולנגיטיס וטיפול

גרורות

מסלולי הגרורות הם כדלקמן:

• מסלול המטוגני (ראשי) (עם זרימת דם): ריאות, אונה נגדית של הכבד; לעתים רחוקות יותר - עצמות, כליות, בלוטות יותרת הכליה;
• מסלול לימפוגני (עם זרימת לימפה): בלוטות לימפה בלבלב, בלוטות לימפה של רצועת הכבד;
• נתיב השתלה (מוקדי הקרנה למבנים שכנים): סרעפת, פריטוניום פריאטלי וקרביים.



תמונה קלינית

היא נגרמת מסגירה מלאה או חלקית של לומן של דרכי המרה, המתבטאת בתסמונת צהבת חסימתית. הביטויים של תסמונת זו תלויים בלוקליזציה של תהליך הגידול: כלומר, ככל שהגידול ממוקם גבוה יותר, כך תאריכים מאוחריםביטוייו וככל שמידותיו גדולות יותר.



כאבים עזים לא נחשבים סימפטום אופיינילגידול קלצקין. עם זאת, כאשר מתרחש זיהום משני ותהליך הגידול הוא מקומי ב חלקים תחתוניםדרכי המרה עשויות להתבטא תמונה קלינית כולנגיטיס חריפה, המתאפיין בצמרמורות מדהימות, עלייה בטמפרטורת הגוף ובכאבים בהיפוכונדריום הימני.

כאשר וריד השער מעורב בתהליך, נצפים ביטויים של תסמונת יתר לחץ דם פורטלי.

צורות מתקדמות של המחלה מתבטאות בסימנים של "שיכרון סרטן" בצורה של ירידה במשקל, כאב, חולשה, עייפות וכו'.



אבחון

אבחון מעבדה cholangiocarcinoma מבוססת על קביעת אינדיקטורים האופייניים לתסמונת הציטוליזה והכולסטזיס: עלייה מתונהריכוזים של AST, ALAT, GGTP; עלייה משמעותית בריכוז הבילירובין הכולל, בעיקר בשל בילירובין ישיר; עלייה ברמות פוספטאז אלקליין. סגירה ממושכת של לומן של צינור הכבד או צינור המרה המשותף עלולה להוביל למחסור ויטמינים מסיסים בשומן, דימום מוגבר, היפו-ודיספרוטינמיה.

כדי לאבחן תהליך גידולי, מומלץ לקבוע את ריכוזי סמני הגידול בדם. האינדיקטיבי ביותר הוא Ca 19-9. הרציונלי ביותר הוא ללמוד את הרמות של מספר סמני גידול: למשל, כאשר Ca 19-9 משולב עם CEA, הדיוק של המחקר מגיע לכ-86 אחוזים.

לאבחון אינסטרומנטלי של CHC יש ​​חשיבות מכרעת. שיטות אבחון אלו כוללות:

1. 1. בדיקת אולטרסאונד (אולטרסאונד) של איברים חלל הבטןבאמצעות דופלרוגרפיה.
2. 2. שיטות ניגודיות לחקר דרכי המרה (כולנגיוגרפיה transhepatic percutaneous, cholecystocholangiography, ERCP). בחירת שיטת הניגוד תלויה בגודל, במיקום תהליך הגידול ובשיטת הטיפול המיועדת. עבור גידולים הממוקמים ב-porta hepatis, השימוש ב-PCH עדיף לגידולים דיסטליים, ERCP עדיף.
3. 3. טומוגרפיה ממוחשבת (CT) עם הגברת בולוס. הגברת בולוס משפרת את ההדמיה של גידולי פתח או גידולים המערבים את מערכת הוורידים העורקים או הפורטלית. כמו כן, CT מאפשר לזהות את בלוטות הלימפה הנגועות (בשל גודלן המוגדל) ב-VSCH בכ-15% מהמקרים.
4. 4. תהודה מגנטית cholangiopancreaticography (MRCP). כניסתה של שיטה זו הגדילה את האפשרויות לאבחון לא פולשני של CHC. MRCP מציע תיאור מצוין של שינויים שונים בכבד, כמו גם הדמיה מבנים כלי דם, דרכי מרה, סיבות לסגירת הלומן שלהם.
5. 5. טומוגרפיה פליטת פוזיטרון (PET). נעשה בו שימוש נדיר ביותר בשל העלות הגבוהה וחוסר הנגישות של שיטת מחקר זו, בעיקר במקרים לא ברורים.
6. 6. לפרוסקופיה או לפרוטומיה. אם יש צורך בהערכה נוספת של השכיחות ואימות האבחנה, במיוחד במקרה של נזק כבד גרורתי ממקור לא ידוע, ניתן לבצע לפרוסקופיה אבחנתית.

אימות מורפולוגי של האבחנה (ביופסיה) נותרה אחת משיטות האבחון העיקריות ואימות האבחנה באונקולוגיה. מאפשר לקבוע את הזהות הציטולוגית והמורפולוגית של הגידול.

יַחַס

עד כה, הטיפול בכולנגיוקרצינומה אינו יעיל. היחיד שיטה יעילההטיפול נשאר התערבות כירורגית בשלבים המוקדמים של המחלה. פחות מ-20% מהחולים עם cholangiocarcinomas ניתנים לכריתה.

יכולת הכריתה (הסרה) של גידול מושפעת מגורמים רבים:

• לוקליזציה;
• חֲדִירָה תהליך פתולוגילעורק הכבד ולמערכת ורידי השער;
• שלב ושכיחות תהליך הגידול;
• סיבוכים של תסמונת cholestasis בצורה של cholangitis מוגלתי, אלח דם או שחמת מרה;
• מצב אונת הכבד שאינה מושפעת מתהליך הגידול וכו'.

אם לא ניתן להסיר לחלוטין את הגידול עם גרורות, אז הם פונים לטיפול כירורגי פליאטיבי שמטרתו לשפר את איכות החיים של החולים. טיפולים פליאטיביים המבוצעים לרוב פעולות כירורגיותעם CHC חוץ-כבדי, נעשה שימוש באנסטומוזות עיכול מעקף. יישום רחבתומכות וניקוז ניקוב של דרכי המרה הובילו להפחתה במספר האנסטומוזות המבוצעות עבור מטופלים עם CHC. סטנטינג משמש לשמירה על זרימת מרה נאותה ולהפחתת תסמיני שיכרון.

סרטן דרכי מרה חוץ-כבדיפחות נפוץ מסרטן כיס המרה, הוא מופיע לעתים קרובות יותר אצל גברים, בדרך כלל מעל גיל 50. השילוב שלו עם קלקולוזיס נצפה בתדירות נמוכה יותר מאשר עם סרטן כיס המרה. הלוקליזציה המועדפת של סרטן היא החלק האמפולרי של צינור המרה המשותף במפגש של דרכי המרה הציסטיות, הכבד הנפוצות ודרכי המרה הנפוצות. מבחינה מקרוסקופית, הגידול הוא לרוב קטן בגודלו (1.5-2.5 ס"מ), צבעו לבנבן, צומח לתוך לומן הצינור וחודר לדופן. כאשר מישוש, נוצר רושם של צומת צפוף או צינור קשיח, שקשה להבדיל מהיצרות ציקטרית של הצינור.

לטובת האחרון במידה מסוימתהם אומרים שינויים דלקתייםעם זאת, ברקמות שמסביב, אם יש ספק, ניתן לפתור את הבעיה רק ​​לאחר בדיקה היסטולוגית. ככלל, זהו קרצינומה של תאים אפיתליאליים, לעתים קרובות עמודים, של מבנה סרק או פפילרי. סרטן דרכי המרה מתפתח באיטיות יחסית ושולח גרורות מאוחר, בדרך כלל לכבד ולבלוטות הלימפה האזוריות. בשלב המאוחר של המחלה, נצפית גידול גידול לאיברים ורקמות שכנות ומיימת עקב דחיסה של וריד השער הסמוך.

הכי נפוץ והכי סימפטום מוקדם היא צהבת חסימתית. ברגע שהוא מתרחש, בדרך כלל ללא התקף קודם של כאב, הוא מתקדם במהירות. הצואה משתבשת, צבע השתן כהה, תכולת הבילירובין בסרום הדם מגיעה ל-170-340 מיקרומול/ליטר (10-20 מ"ג%) או יותר. כמות הכולסטרול והפוספטאז הבסיסי בסרום הדם עולה. צהבת מלווה לעתים קרובות בגירוד כואב; לפעמים זה קודם להופעת צהבת. יש ירידה במדד הפרותרומבין ל-30% וביחס אלבומין-גלובולין (פחות מאחד). עם כולמיה, תת עורית ו דימום מעיים. ירידה מתקדמת במשקל חולשה כללית, אובדן תיאבון, לפעמים מופיע לפני הופעת צהבת.

כאב בטןלעתים קרובות נעדר או חסר משמעות, משעמם באופיו, מקומי בהיפוכונדריום הימני, אזור אפיגסטרי, חזור. במקרים מסוימים מתפתחת כולנגיטיס המתבטאת בצמרמורות וחום גבוה.

כָּבֵדמעט מוגדל, כואב במישוש. בדיקות תפקודי כבד לסרטן, בניגוד דלקת כבד חריפהתוך 2-3 שבועות המחלה לא משתנה. עם חסימה ממושכת של הצינור על ידי גידול, מתפתחים שינויים שחמת הכבד: הוא הופך צפוף, לפעמים גבשושי, ומתרחב. אם הגידול ממוקם מתחת (דיסטלי) למפגש של הצינור הציסטי, אז פיתוח יתר לחץ דם מרה תורם להתפשטות של כיס המרה; במקרים אלה, ניתן למשש אותו בקלות, מתוח, אך ללא כאבים לחלוטין (תסמין של Courvoisier). עם הזמן מתרחבים גם דרכי המרה הממוקמות מעליהם, ומכילים לא מרה, אלא נוזל לבן דמוי ריר ("מרה לבנה").

בעת לוקליזציה של הגידולבמפגש של דרכי המרה הציסטיות ודרכי המרה השכיחות, מתפתחת טפטוף או אמפיאמה כרונית של כיס המרה. במקרים בהם הגידול חוסם את צינור הכבד המשותף, כיס המרה נמצא במצב קריסה וחסר לו מרה. יש לזכור שאם אחד מצינורות הכבד הלובריים (ימין או שמאל) מושפע, צהבת עלולה להיעדר אפילו עם חסימה מוחלטתהניאופלזמה שלו; במקרה זה, האונה המתאימה של הכבד מתנוונת.

אבחוןלעתים קרובות קשה אפילו במהלך הניתוח. ביטויים קלינייםלפעמים אפשר לחשוד בסרטן דרכי המרה, למשל בנוכחות סימפטום של קורוויזיה. קשיי אבחון גדולים מתעוררים עם cholangitis, לידי ביטוי תסמונת כאבהדמיית כולדוכוליתיאזיס. שיטות קונבנציונליות לבדיקת ניגודיות רנטגן של דרכי המרה אינן יעילות עקב הופעה מוקדמת של צהבת עזה. האבחנה הנכונה מתאפשרת על ידי כולנגיוגרפיה לפרוסקופית או כולנגיוגרפיה לפרוסקופית, כמו גם כולגיוגרפיה על עורית - טרנס-כבדית. עם זאת, לאחר ביצוע האחרון, לעתים קרובות יש צורך לבצע לפרוטומיה עקב דליפת מרה או דם מהחור הנקב בכבד, מה שמפחית את ערכו של מחקר זה.

ספקות אבחוןבמהלך הניתוח (גידול או צלקת) ניתן לפתור בעזרת ביופסיה דחופה, אך לפעמים רק בדיקה היסטולוגית מתוכננת לאחר מכן של חתכים סדרתיים מאפשרת לשפוט נכון את אופי הנזק לדרכי המרה. בְּ אבחנה מבדלתבין סרטן של החלק הסופי של צינור המרה המשותף לסרטן הפפילה של Vater, duct וראש הלבלב, בדרך כלל מתעוררים קשיים גדולים, שלא תמיד ניתן לפתור בבדיקה פתומורפולוגית.

יַחַס גידולים ממאירים ניתוח דרכי מרה הוא כירורגי בלבד, אך יכולת הפעולה של מחלה זו נמוכה. בדרך כלל מבוצעת כריתה של הצינור, המסתיימת בתפירת הצינור על הניקוז או יישום אנסטומוזה biliodigestive. אם החלק הסופי של צינור המרה המשותף מושפע, מבוצעת כריתת לבלב. התערבויות פליאטיביות כוללות לרוב cholecystoduodeno- או cholecystoenteroanastomosis. אם הגידול ממוקם באזור של צינור הכבד המשותף, יש לציין חידוש ואיטובציה של הצינור או ניקוז טרנס-הפטי חיצוני.

אפשריות גם פעולות כגון חיצוניות או פנימיות כולנגיוסטומיהבעזרת ניקוזים (היווצרות אנסטומוזה עם הצינור הוויטריפפטי, הממוקם על המשטח התחתון של הכבד באופן תת-קפסולי, ומתרחב בחדות כתוצאה מפגיעה ביציאת המרה). התמותה לאחר ניתוח רדיקלי עומדת על כ-30%. פעולות פליאטיביות, ביטול צהבת ושיכרון ונורמליזציה של כימיה של העיכול, משפרות את מצב החולים, אך אינן מאריכות חיים לאורך זמן.

גידולים ממאירים של כיס המרה מהווים כ-4% ממקרי הסרטן מערכת עיכול, אשר נוצרים מ תאי האפיתל. מנגנון התפתחות המחלה אינו מובן במלואו. ב-1% מהחולים, סרטן כיס המרה מתפתח כסיבוך לאחר התערבויות כירורגיות. ב-90% מהמקרים, זה יכול להיות תוצאה של cholelithiasis שנותרה ללא תשומת לב מתאימה. יש גם מתאם למגדר של החולים - לנשים יש סיכוי גבוה פי 3 לפתח סרטן של כיס המרה ודרכי המרה מאשר לגברים. עד 80% מהגידולים באיברים אלה הם אדנוקרצינומות, כלומר ניאופלזמות מתאי אפיתל בלוטות. הם שולחים גרורות למבנים שכנים - הכבד, הכבד, בלוטות הלימפה התריסריון והלבלב.

תמונה קלינית

כמו מחלות אונקולוגיות רבות, סרטן כיס המרה והצינורות מתפתח במהירות ובאגרסיביות, לעתים קרובות כאשר האבחנה נעשית, הגידול כבר שלח גרורות לאיברים שכנים. ככלל, הוא מאובחן במהלך הכנת המטופל לניתוח למחלת אבן מרה.

הראשון סימפטום קליני - כאב תקופתיבהיפוכונדריום הימני, הפרעות עיכול, בחילות והקאות. ככל שהגידול גדל, עלולים להתפתח גם מיימת וקרצינומטוזיס של איברי הבטן.

סיווג המחלה

הסיווג הבינלאומי הנפוץ ביותר מחלות אונקולוגיות TNM, נגזר מהמונחים הלטיניים tumor, nodus וגרורות. האות הראשונה מתארת ​​את גודל הגידול ומידת צמיחתו לרקמה בריאה, השנייה - פגיעה בבלוטות הלימפה, השלישית - נוכחות של גרורות. בתוך כל מאפיין יש גם הדרגה נפרדת של התכונה, למשל:

• TIS או carcinoma in situ - הגידול אינו משתרע מעבר לנגע;
• T1 - שכבות השרירים והקרום הרירי של כיס המרה מושפעים;
• T2 - הגידול גדל לתוך הפרימוסקולרי רקמת חיבור;
• T3 - הניאופלזמה שולחת גרורות לצפק הקרביים ולאיברים אזוריים - למשל, לכבד;
• T4 - הגידול גדל לתוך הכבד ביותר מ-2 ס"מ, או מתפשט לפחות לשני איברים קרובים: אומנטום, קיבה, תריסריון, לבלב, המעי הגס, דרכי מרה חוץ כבדיות;
• N1 - גרורות מערבות את porta hepatis ובלוטות הלימפה של דרכי המרה הציסטיות והשכיחות;
• N2 - גרורות מתפשטות לבלוטות הלימפה של ראש הלבלב, וריד השער, העורקים המזנטריים והצליאקים העליונים, תְרֵיסַריוֹן.

טקטיקות טיפול ותחזית הישרדות

טיפול בסרטן כיס המרה הוא נדיר ביותר, שכן כמעט בלתי אפשרי לאבחן את המחלה בשלב מוקדם. ככלל, גידול מתגלה במהלך הליכים אבחונים וטיפוליים המצוינים מסיבות אחרות, למשל, במהלך כריתת כיס המרה. אם הגרורות משתרעות מעבר לכיס המרה, מבוצעת כריתת כיס המרה. כדי למנוע התפתחות של סרטן עקב שאריות של תאי אפיתל חולים, מסירים אונה של הכבד ובלוטות הלימפה האזוריות.

עם זאת, הסיכויים להחלמה מלאה נמוכים. במקרים מתקדמים, פרוגנוזה ההישרדות נמוכה ביותר, שכן לעתים קרובות מאוד הגידול מתקדם, צומח לתוך הכבד. הם נצפים ב-70% מהמטופלים המנותחים. אם צינור המרה חסום על ידי גידול או בלוטות לימפה מודלקות, מבוצעת החלפת אנדופרוסטזה (סטנט), כולנגיוסטומי טרנס-הפטי או hepaticojejunostomy. עם זאת, רק 10% מהחולים מצליחים להאריך חיים ב-5 שנים לכל היותר.

סרטן דרכי מרה שכיח

תסמינים ואבחון המחלה

דרכי המרה בעלות קוטר קטן, כך שגם עם גודל גידול מינימלי מתחילים להופיע סימני חסימה. הם מתבטאים בבכי כְּאֵבבהיפוכונדריום הימני, צהבת, חוסר תיאבון, ירידה פתאומית במשקל הגוף, גירוד בעור. אבחון מעבדה יכול לזהות עלייה בבילירובין ישיר וסך הכל, פוספטאז אלקליין בסרום ושינוי קל בריכוז הטרנסמינאזות בסרום. גם אינפורמטיבי לימודים אינסטרומנטליים- cholangiopancreatography רטרוגרדית אנדוסקופית ו-cholangiography transhepatic percutaneous. שתי השיטות כוללות גם איסוף של רקמות מושפעות להיסטולוגיה.

סיווג TNM של המחלה

בהתאם ל סיווג בינלאומישלבי התפתחות של מחלות אונקולוגיות, נבדלים הסוגים הבאים של כולנגיוקרצינומות:

• TIS או קרצינומה באתרו - הגידול אינו משתרע מעבר לאיבר הפגוע;
• T1 - גידול ממאיר מתפשט בשכבת השרירים-חיבור של האיבר או ברקמת החיבור התת-אפיתלית;
• T2 - קרצינומה צומחת לתוך רקמת החיבור הפרי-שרירית;
• T3 - קרצינומה שולחת גרורות למבנים סמוכים;
• N1 - הגידול שולח גרורות לבלוטות הלימפה ברצועת ההפטודואודנל;
• N2 - גרורות מתפשטות לבלוטות הלימפה ליד העורקים הצליאק והמזנטריים, ראש הלבלב, התריסריון ובלוטות הלימפה הפריפאנקריאטו-דואודנליות.

טקטיקות טיפול ותחזית הישרדות לסרטן דרכי מרה שכיח

הדרך היחידה להגדיל את סיכויי ההחלמה היא הסרה כירורגיתגידול, בעוד שכריתתו אינה עולה על 10%. עבור כריתה של סרטן דיסטלי, מתבצעת מה שנקרא Whipple - pancreaticoduodenectomy, ולאחר מכן משחזר את הפטנציה של דרכי המרה ודרכי העיכול. אם הגידול ממוקם ב חלקים פרוקסימליים, לאחר הסרת הגידול, נדרש שיקום זרימת המרה הכללית. כאשר הסרת הגידול אינה אפשרית, מתבצעת מנהור באמצעות ניקוז. מצד אחד הוא נפתח לצינור המרה המשותף, מצד שני - לתוך הצינורות התוך-כבדיים. ניקוז חיצוני משמש לעתים בכולנגיוגרפיה טרנס-כבדית מלעורית. לאחר הניתוח תוחלת החיים עולה בממוצע ב-23 חודשים. כימותרפיה עוזרת להאריך מעט את התקופה הזו.
הציון הגבוה ביותר מבין אלו שהצביעו היה 5.
ממוצע: 4.39 מתוך 5