הגורם לדימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה. מהו דימום בתקופות שלאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה

דימום בתקופה שלאחר מכן

הגורמים לדימום בשלב השלישי של הלידה הם:

1) הפרה של הפרדה ופריקה של השליה מהרחם;

2) פציעות רקמות רכות של תעלת הלידה;

3) הפרעות תורשתיות ונרכשות של המוסטזיס.

תפקיד מיוחד בשימור השליה ממלא סוגים שונים של התקשרות פתולוגית של השליה לדופן הרחם: (אדהארנס שליה)מלא או חלקי (איור 60), תוספת אמיתית (שליה accreta),מלא או חלקי. הצטברות מלאה של השליה היא נדירה ביותר.

השכיחה ביותר היא ההתקשרות הפתולוגית של השליה, ההתקשרות הצפופה שלה, כאשר חל שינוי פתולוגי בשכבה הספוגית של הדצידואה, בה במהלך הלידה הפיזיולוגית נפרדת השליה מדופן הרחם. כתוצאה מדלקתיות או שונות

אורז. 60.התקשרות חלקית של השליה

שינויים דיסטרופיים, השכבה הספוגית נולדת מחדש באופן cicatricial, עקב כך קרע רקמות בה בשלב III של הלידה בלתי אפשרי, והשליה אינה מופרדת.

במקרים מסוימים, השינוי ב-decidua בולט, השכבה הקומפקטית אינה מפותחת, השכבות הספוגיות והבסיסיות ניוון, ואין אזור של ניוון פיברינואידים. בתנאים כאלה, הקתלידון (אחד או יותר) מהשליה צמודים ישירות לשכבת השרירים של הרחם. (שליה accreta)או לפעמים לחדור לעובי שלו. במקרה זה, אנחנו מדברים על עלייה אמיתית. בהתאם לדרגת חדירת הווילי לקרום השרירי של הרחם, ישנם שליה אינקרטה,כאשר הוא נובט שכבת השריר, ו שליה פרקרטה- נביטה על ידי villi של כל עובי השריר והשכבה הסרוסית של הרחם. הסבירות להצטברות שליה עולה כאשר היא ממוקמת באזור הצלקת שלאחר הניתוח או בחלק התחתון של הרחם, כמו גם עם מומים ברחם, ניאופלזמות ברחם.

זיהוי צורות ההתקשרות הפתולוגית של השליה אפשרי רק בבדיקה ידנית של הרחם על מנת להפריד את השליה. בנוכחות התקשרות צפופה של השליה, ניתן, ככלל, להסיר את כל האונות שלה ביד. עם שליה אמיתית, אי אפשר להפריד את השליה מדופן הרחם מבלי להפר את שלמות הרחם. לעתים קרובות, הגידול האמיתי של השליה נקבע במהלך בדיקה פתומורפולוגית והיסטולוגית של הרחם.

הפרת ההפרדה וההפרשה של השליה עשויה לנבוע מהיצמדות השליה: במקטע הרחם התחתון, בפינה או בדפנות הצדדיות של הרחם, במחיצה, שם השרירים פחות שלמים, ופעילות התכווצות מספקת. לא יכול להתפתח, דבר הכרחי להפרדת השליה.

הגורם לדימום יכול להיות לא רק הפרה של ההפרדה של השליה, אלא גם הפרה של הפרשת השליה, אשר נצפית במהלך חוסר קואורדינציה של התכווצויות הרחם. במקרה זה, ניתן לשמר את השליה שכבר נפרדה ברחם עקב פגיעתה באחת מזוויות הרחם או במקטע התחתון עקב התכווצותן ועוויתן. לעתים קרובות הרחם מקבל צורה של "שעון חול", המקשה על בידוד השליה.

פתולוגיה זו נצפית עם ניהול לא נכון של התקופה שלאחר הלידה. מניפולציות מיותרות בטרם עת,

התקף לחימה של הרחם או שליטה גסה של היפרדות השליה, עיסוי הרחם, ניסיונות לסחוט את השליה לפי קרדה-לזרביץ' בהיעדר סימני היפרדות של השליה, משיכה לחבל הטבור, הקדמה של מינונים גדולים של תרופות רחמיות עלולות לשבש את המהלך הפיזיולוגי של השלב השלישי של הלידה. עם דחיסה מוקדמת של הרחם, hematoma retroplacental הוא סחוט החוצה ביד, אשר בדרך כלל תורם להפרדה של השליה.

תמונה קלינית.תוך הפרה של הפרדת השליה והקצאת השליה, מופיע דימום ממערכת המין. הדם זורם החוצה כמו בטלטלות, נעצר זמנית, לפעמים דם מצטבר בנרתיק, ואז משתחרר בקרישיות; הדימום מתגבר עם השימוש בשיטות חיצוניות להפרדה של השליה. החזקת הדם ברחם ובנרתיק יוצרת מצג שווא של היעדר דימום, וכתוצאה מכך איחורים באמצעים שמטרתם לזהות ולעצירתו. בבדיקה חיצונית של הרחם אין סימני היפרדות של השליה. מצבה הכללי של היולדת נקבע לפי מידת איבוד הדם ויכול להשתנות במהירות. בהיעדר סיוע בזמן, הלם דימומי מתפתח.

לעיתים דימום נגרם כתוצאה מטראומה לרקמות הרכות של תעלת הלידה. אלה נצפים לעתים קרובות יותר עם קרעים או ריבוד של רקמות צוואר הרחם, כאשר ענפים של כלי צוואר הרחם נכנסים אליהם. דימום במקרה זה מתחיל מיד לאחר לידת הילד, יכול להיות מסיבי ולתרום להתפתחות של הלם דימומי ומוות של האישה בלידה, אם זה לא מוכר בזמן. קרעים באזור הדגדגן, שבו יש רשת גדולה של כלי ורידים, מלווים לעתים קרובות גם בדימום חמור. יתכן גם דימום מדפנות הנרתיק, מוורידים פגומים. קרעים בפרינאום או בדפנות הנרתיק לעיתים נדירות גורמים לדימום מסיבי, אלא אם כן נפגעים כלי גדול של הענף. א. וגינליסאוֹ א. פּוֹת.היוצא מן הכלל הוא קרעים גבוהים של הנרתיק, החודרים לתוך הקמרונות.

בהיעדר סימני היפרדות של השליה תוך 30 דקות על רקע החדרת חומרים מצמצמים, מתבצעת הפרדה ידנית של השליה והוצאת השליה בהרדמה (איור 61).

אם אתה חושד בהצטברות אמיתית של השליה, עליך להפסיק לנסות להפריד אותה ולבצע קטיעה, הכחדה או כריתה של מקום הנביטה.

אורז. 61.הפרדה ידנית של השליה והפרדה של השליה

דפנות הרחם נבדקות בקפידה כדי לזהות אונות נוספות, שאריות של רקמת שליה וממברנות. במקביל מסירים קרישי דם. לאחר הוצאת השליה, הרחם בדרך כלל מתכווץ, מהדק את הזרוע בחוזקה. אם הטון של הרחם אינו משוחזר, תרופות רחם ניתנות בנוסף, עיסוי חיצוני-פנימי במינון של הרחם על האגרוף מבוצע.

אם יש חשד להצטברות שליה אמיתית, יש צורך להפסיק את ההפרדה שלה ולקטוע או להוציא את הרחם. ההשלכות של חריצות יתר בעת ניסיון להסיר ידנית את השליה יכולות להיות דימום מסיבי וקרע ברחם.

אבחון.הביטויים הקליניים העיקריים: דימום מתרחש מיד לאחר לידת הילד; למרות הדימום, הרחם צפוף, מכווץ היטב, הדם זורם מדרכי המין בזרם נוזלי של צבע בהיר.

יַחַס.אמצעים טיפוליים צריכים להיות מכוונים בבירור להפרדת השליה ולהקצאת השליה.

רצף האמצעים לדימום בשלב III של הלידה

1. צנתור שלפוחית ​​השתן.

2. ניקור או צנתור של הווריד הקוביטלי.

3. קביעת סימני היפרדות השליה:

1) עם סימנים חיוביים, השליה מבודדת על פי Krede-Lazarevich או Abuladze;

2) בהיעדר השפעת השימוש בשיטות חיצוניות להקצאת השליה, יש צורך לבצע הפרדה ידנית של השליה והקצאת השליה.

3) בהיעדר השפעה, קיימת התוויה של לפרוטומיה חציונית נמוכה יותר, החדרת חומרים מכווצים ברחם לתוך השריר, קשירה של כלי הרחם. עם דימום מתמשך על רקע החדרת חומרים מכווצים ברחם, פלזמה, עקיפה של הרחם לאחר קשירת עורקי הכסל הפנימיים מסומנת לתיקון הדימום.

4. דימום מקרעים בצוואר הרחם, דגדגן, פרינאום ונרתיק נעצר על ידי החזרת שלמות הרקמות.

דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

הגורמים לדימום שמתחיל לאחר לידת השליה הם קרעים ברחם או ברקמות הרכות של תעלת הלידה, פגמים בהמוסטזיס וכן שמירה של חלקי השליה בחלל הרחם (אונות שליה, ממברנות), אשר מונע התכווצות תקינה של הרחם ומקדם דימום. האבחנה מבוססת על בדיקה יסודית של השליה מיד לאחר הלידה על מנת לקבוע את הפגם ברקמה. אם פגם ברקמות השליה, ממברנות, כמו גם בכלים הממוקמים בשולי השליה ונקרעו במקום המעבר שלהם אל הקרומים (ייתכן שיש אונה נוספת מנותקת שהתעכבה בחלל הרחם) , או אם יש ספק לגבי תקינות הלידה לאחר הלידה, יש צורך לבצע בדחיפות בדיקה ידנית של הרחם ולמחוק את תוכנו.

דימום היפוטוני ואטוני.יתר לחץ דם ואטוניה ברחם הם גורמים שכיחים לדימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה. תת לחץ דם של הרחם מובן כמצב בו יש ירידה משמעותית בטונוס שלו וירידה בכיווץ; שרירי הרחם מגיבים לגירויים שונים, אך מידת התגובות אינה מספקת לעוצמת הגירוי. יתר לחץ דם של הרחם הוא מצב הפיך. עם אטוניה של הרחם, המיומטריום מאבד לחלוטין את הטון וההתכווצות שלו. אטוניה של הרחם היא נדירה ביותר, אך היא יכולה להיות מקור לדימום מסיבי. גורמים ליתר לחץ דם ואטוניה של הרחם: מומי רחם, שרירנים, שינויים ניווניים בשרירים, מתיחת יתר של הרחם במהלך הריון ולידה (הריון מרובה עוברים, פוליהידרמניוס, עובר גדול), צירים מהירים או ממושכים עם חולשה בפעילות הלידה, נוכחות של אזור השליה נרחב, במיוחד ב

פלח תחתון, גיל מבוגר או צעיר, אי ספיקה נוירואנדוקרינית. צורות חמורות של תת לחץ דם ודימום מסיבי, ככלל, משולבות עם דימום לקוי, בהתאם לסוג ה-DIC. דימום מסיבי עשוי להיות ביטוי של אי ספיקת איברים מרובים. במקביל, על רקע אי ספיקה מיקרו-מחזורית, שינויים איסכמיים ודיסטרופיים, מתפתחים שטפי דם בשרירי הרחם, המאפיינים את התפתחות תסמונת רחם ההלם.

תמונה קלינית.התסמין העיקרי של תת לחץ דם ברחם הוא דימום. בבדיקה, הרחם רפוי וגדול. במהלך עיסוי חיצוני של הרחם, משתחררים ממנו קרישי דם, לאחר מכן משוחזר הטונוס של הרחם, אך אז תתאפשר שוב לחץ דם. עם אטוניה, הרחם רך, בצקי, קווי המתאר שלו אינם מוגדרים. החלק התחתון של הרחם מגיע לתהליך ה-xiphoid. יש דימום מתמשך ורב. התמונה הקלינית של הלם דימומי מתפתחת במהירות.

אבחוןלא מהווה קושי. בתחילה, הדם משתחרר עם קרישים, ואז הוא מאבד את יכולתו להקריש. עם אטוניה, הרחם אינו מגיב לגירויים מכניים, בעוד עם תת לחץ דם, מציינים התכווצויות חלשות בתגובה לגירויים מכניים.

אמצעים לעצירת דימום מתבצעים על רקע טיפול עירוי-עירוי (טבלה 16) וכוללות את הדברים הבאים.

1. ריקון שלפוחית ​​השתן.

2. עם איבוד דם העולה על 350 מ"ל, מתבצע עיסוי חיצוני של הרחם דרך דופן הבטן הקדמית. במקביל, ניתנות תרופות רחמיות. על הבטן התחתונה מניחים שקית קרח.

3. עם המשך דימום ואיבוד דם של יותר מ-400 מ"ל בהרדמה, מתבצעת בדיקה ידנית של הרחם וכן עיסוי חיצוני-פנימי במינון של הרחם על האגרוף, תוך מתן תרופות רחמיות עם פרוסטגלנדינים דרך הווריד. לאחר התכווצות הרחם, הזרוע מוסרת מהרחם.

4. בדימום מתמשך, שנפחו היה 1000-1200 מ"ל, יש לפתור את נושא הטיפול הניתוחי והסרת הרחם. אין להסתמך על מתן חוזר של תרופות רחמיות, בדיקה ידנית ועיסוי רחם, אם הם לא היו יעילים בפעם הראשונה. אובדן זמן כאשר חוזרים על שיטות אלו

זה מוביל לעלייה באיבוד הדם ולהידרדרות במצב הלידה, הדימום הופך מסיבי, הדימום מופרע, הלם דימומי מתפתח, והפרוגנוזה עבור החולה הופכת לשלילה.

טבלה 16

פרוטוקול לטיפול עירוי-עירוי של דימום מיילדותי

בתהליך ההכנה לניתוח נעשה שימוש במספר אמצעים: לחיצה של אבי העורקים הבטני לעמוד השדרה דרך דופן הבטן הקדמית, הפעלת מהדקים לפי בקשייב על צוואר הרחם; 3-4 קולטים להפלה מורחים על הדפנות הצדדיות, הרחם מוזז כלפי מטה.

אם הניתוח מבוצע במהירות עם איבוד דם שאינו עולה על 1300-1500 מ"ל, וטיפול מורכב איפשר לייצב את תפקודי המערכות החיוניות, ניתן להסתפק בכריתת רחם על-פותית. עם המשך דימום והתפתחות DIC, הלם דימומי, כריתת רחם, ניקוז של חלל הבטן, קשירה של עורקי הכסל הפנימיים מסומנים. שיטה מבטיחה היא עצירת דימום על ידי אמבוליזציה של כלי הרחם.

מניעת דימום בתקופה שלאחר הלידה

1. טיפול בזמן במחלות דלקתיות, מאבק בהפלות והפלות חוזרות.

2. ניהול נכון של הריון, מניעת רעלת הריון וסיבוכי הריון.

3. ניהול נכון של הלידה: הערכה מוסמכת של המצב המיילדותי, ויסות מיטבי של פעילות העבודה. הרדמה של לידה ופתרון בזמן של נושא הלידה הניתוחית.

4. מתן מניעתי של תרופות רחמיות מרגע החדרת הראש, ניטור קפדני בתקופה שלאחר הלידה. במיוחד בשעתיים הראשונות לאחר הלידה.

5. ריקון חובה של שלפוחית ​​השתן לאחר לידת ילד, קרח בבטן התחתונה לאחר לידת השליה, עיסוי חיצוני תקופתי של הרחם. חשבונאות מדוקדקת של אבדן דם והערכת המצב הכללי של הלידה.

דימום בתקופה שלאחר הלידה ובתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הוא הסיבוך המסוכן ביותר של הלידה.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
תדירות הדימום בתקופה שלאחר מכן היא 5-8%.

דימום בתקופה שלאחר מכן
גורמים לדימום בתקופה שלאחר הלידה:
- הפרה של הפרדת השליה והקצאת השליה (הצמדה חלקית או צמיחת שליה, הפרה של השליה המופרדת ברחם);

- פגמים תורשתיים ונרכשים של המוסטזיס;

הפרת הפרדת השליה והקצאת השליה
הפרה של הפרדת השליה והפרשת השליה נצפית כאשר:
- התקשרות פתולוגית של השליה, התקשרות צפופה, צמיחה חודרת של כווריונים;
- תת לחץ דם של הרחם;
- אנומליות, תכונות של המבנה וההצמדה של השליה לקיר הרחם;
- הפרה של השליה ברחם;

אטיולוגיה ופתוגנזה
חריגות, תכונות של מבנה והיצמדות השליה לדופן הרחם, תורמות לרוב לשיבוש ההיפרדות וההפרשה של השליה.

להפרדה של השליה, אזור המגע עם פני הרחם חשוב.

עם שטח התקשרות גדול, שליה דקה יחסית או עורית (שליה membranacea), העובי הלא משמעותי של השליה מונע את ההפרדה הפיזיולוגית שלה מדפנות הרחם. שליה, בעלת צורה של להבים, המורכבת משתי אונות, בעלת אונות נוספות, מופרדות מדופן הרחם בקושי, במיוחד עם יתר לחץ דם ברחם.

הפרת הפרדת השליה והקצאת השליה עשויה לנבוע ממקום ההתקשרות של השליה; במקטע הרחם התחתון (עם מיקום ומצג נמוך), בפינה או בדפנות הצדדיות של הרחם, על המחיצה, מעל הצומת המיומאטוס, במקומות אלו השרירים פגומים ואינם יכולים לפתח את כוח הכיווץ הדרוש להפרדה של השליה. פגיעה בשליה לאחר היפרדות השליה מתרחשת כאשר היא נשמרת באחת מזוויות הרחם או במקטע התחתון של הרחם, הנצפה לרוב עם התכווצויות לא מסודרות בתקופה שלאחר הלידה.

הפרת הפרשות של השליה הנולדת יכולה להיות iatrogenic אם התקופה שלאחר הלידה אינה מנוהלת כראוי.

ניסיון בטרם עת לבודד את השליה, עיסוי רחם, כולל Krede-Lazarevich, משיכת חבל הטבור, החדרת מינונים גדולים של תרופות רחמיות מפרות את המהלך הפיזיולוגי של התקופה השלישית, הרצף הנכון של התכווצויות של חלקים שונים של הרחם. אחת הסיבות להפרת ההפרדה של השליה והקצאת השליה היא תת לחץ דם של הרחם.

עם תת לחץ דם ברחם, הצירים הבאים חלשים או נעדרים במשך זמן רב לאחר לידת העובר. כתוצאה מכך מופרעות גם הפרדת השליה מדופן הרחם וגם הפרשת השליה; במקרה זה, השליה עשויה להיפרץ באחת מזוויות הרחם או בקטע הרחם התחתון של הרחם. התקופה שלאחר מכן מאופיינת בקורס ממושך.

תמונה קלינית
התמונה הקלינית של הפרה של הפרדת השליה והקצאת השליה תלויה בנוכחות אזורים של השליה המופרדת. אם השליה אינה נפרדת לאורך כל הדרך, קבע קלינית את היעדר סימני היפרדות של השליה במשך זמן רב והיעדר דימום.

הפרדה חלקית של השליה שכיחה יותר, כאשר אזור כזה או אחר מופרד מהדופן, והשאר נשאר מחובר לרחם. במצב זה, כיווץ שרירים בגובה השליה המופרדת אינו מספיק כדי לדחוס את הכלים ולהפסיק דימום ממקום השליה. התסמינים העיקריים של היפרדות חלקית של השליה הם היעדר סימני היפרדות של השליה ודימום. דימום מתרחש מספר דקות לאחר לידת התינוק. הדם נוזלי, עם תערובת של קרישים בגדלים שונים, זורם החוצה בטלטלות, בצורה לא אחידה. אגירת דם ברחם ובנרתיק יוצרת לרוב רושם שווא של הפסקת או היעדר דימום, וכתוצאה מכך עלולים להתעכב צעדים שמטרתם להפסיק אותו. לעיתים מצטבר דם בחלל הרחם ובנרתיק, ולאחר מכן משתחרר בקרישיות לאחר קביעה חיצונית של סימני הפרדה של השליה. בבדיקה חיצונית אין סימני היפרדות של השליה. החלק התחתון של הרחם נמצא בגובה הטבור ומעלה, סוטה ימינה. מצבה הכללי של היולדת תלוי במידת איבוד הדם ומשתנה במהירות. בהיעדר סיוע בזמן, מתרחש הלם דימומי.התמונה הקלינית של הפרה של פריקה של שליה חנוקה זהה להפרה של הפרדת השליה מדופן הרחם (מלווה גם בדימום).

אבחון
תלונות על דימום בעוצמה משתנה. מחקרי מעבדה לדימום לאחר מכן:
- בדיקת דם קלינית (Hb, המטוקריט, אריתרוציטים);
- קרישה;
- עם איבוד דם מסיבי CBS, גזי דם, רמות לקטט בפלזמה
- כימיה של הדם;
- אלקטרוליטים בפלזמה;
- ניתוח שתן;

נתוני בדיקה גופנית:
- היעדר סימני הפרדה של השליה (שרדר, קיוסטנר-צ'וקאלוב, אלפלטס);
- עם הפרדה ידנית של השליה עם התקשרות פיזיולוגית וצפופה של השליה (שליה adhaerens), הפרה, ככלל, ניתן להסיר את כל האונות של השליה ביד.

עם צמיחה אמיתית של הכוריון, אי אפשר להפריד את השליה מהדופן מבלי לפגוע בשלמותה. לעתים קרובות, צמיחת שליה אמיתית מבוססת רק על ידי בדיקה היסטולוגית של הרחם, מוסרת בקשר ליתר לחץ דם לכאורה ודימום מסיבי בתקופה שלאחר הלידה.

שיטות אינסטרומנטליות. ניתן לקבוע במדויק את הגרסה של התקשרות פתולוגית עם אולטרסאונד ממוקד במהלך ההריון והפרדה ידנית של השליה בתקופה שלאחר הלידה.

פציעות של תעלת הלידה
דימום מקרעים של הרקמות הרכות של תעלת הלידה בולט כאשר כלי הדם ניזוקים. קרעים של צוואר הרחם מלווים בדימום תוך הפרה של שלמות הענף היורד של עורק הרחם (עם קרעים לרוחב של צוואר הרחם). עם התקשרות נמוכה של השליה ווסקולריזציה חמורה של הרקמות של מקטע הרחם התחתון, אפילו פציעות קלות של צוואר הרחם עלולות להוביל לדימום מסיבי. עם פציעות של הנרתיק, דימום מתרחש מקרעים של דליות, א. וגינליס או הענפים שלו. דימום אפשרי עם קרעים גבוהים המערבים את הקשתות ובסיס רצועות הרחם הרחבות, לפעמים א. רחם.עם קרעים פרינאליים, מתרחש דימום מענפי א. pudendae. קרעים בדגדגן, שבו מתפתחת רשת של כלי ורידים, מלווה גם בדימום חמור.

אבחון
אבחון דימום מקרעים ברקמות רכות אינו קשה, למעט נזק לענפים העמוקים של א. וגינליס (דימום עלול לדמות דימום רחם). על הפער א. וגינליס עשוי להצביע על המטומות של הרקמות הרכות של הנרתיק.

אבחון דיפרנציאלי
באבחנה מבדלת, נלקחים בחשבון הסימנים הבאים של דימום מקרעים ברקמות הרכות:
- דימום מתרחש מיד לאחר לידת הילד;
- למרות הדימום, הרחם צפוף, מופחת היטב;
- לדם אין זמן להיקרש והוא זורם מתוך דרכי המין בזרם נוזלי של צבע בהיר.

פגמים המוסטזיס
תכונות של דימום בפגמים המוסטזיס - היעדר קרישים בדם הזורם ממערכת המין. טיפול וטקטיקות של ניהול נשים בהריון עם פתולוגיה של שלב הלידה השלישי מטרת הטיפול היא לעצור דימום, המתבצע על ידי:
- הפרדה של השליה והפרשה של השליה;
- תפירת קרעים של הרקמות הרכות של תעלת הלידה;
- נורמליזציה של פגמים בהמוסטזיס.

רצף האמצעים לשלייה שנשארה והיעדר הפרשות דם מאיברי המין:
- צנתור של שלפוחית ​​השתן (גורם לעתים קרובות לעלייה בהתכווצויות הרחם והפרדה של השליה);
- ניקור או צנתור של הווריד הקוביטלי, מתן תוך ורידי של קריסטלואידים על מנת לתקן כראוי אובדן דם אפשרי;
- החדרת תרופות רחמיות 15 דקות לאחר גירוש העובר (אוקסיטוצין IV טפטוף 5 IU ב-500 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9%);
- עם הופעת סימני הפרדה של השליה - הקצאת השליה באחת השיטות המקובלות (Abuladze, Krede-Lazarevich);
- בהיעדר סימני היפרדות של השליה תוך 20-30 דקות על רקע החדרת חומרים מפחיתים, מתבצעת הפרדה ידנית של השליה והוצאת השליה. אם נעשה שימוש בהרדמה אפידורלית במהלך הלידה, הסרה ידנית של השליה והסרת השליה מתבצעת לפני סיום אפקט ההרדמה. אם לא נעשה שימוש בהרדמה במהלך הלידה, פעולה זו מתבצעת על רקע משככי כאבים תוך ורידיים (פרופופול). לאחר הוצאת השליה, הרחם בדרך כלל מתכווץ, מהדק את הזרוע בחוזקה. אם הטונוס של הרחם אינו משוחזר, ניתנים בנוסף תכשירים רחמיים, דחיסה דו-מנואלית של הרחם מבוצעת על ידי החדרת יד ימין לפורניקס הקדמי של הנרתיק;
- אם יש חשד לכניסת שליה אמיתית, יש צורך להפסיק את ניסיון ההפרדה על מנת למנוע דימום מסיבי ונקב של הרחם.

רצף האמצעים לדימום בשלב השלישי של הלידה:
- צנתור שלפוחית ​​השתן. ניקור או צנתור של הווריד הקוביטלי עם חיבור של עירוי תוך ורידי;
- קביעת סימנים של הפרדת שליה (שרדר, קיוסטנר-צ'וקאלוב, אלפלטס);
- עם סימנים חיוביים של היפרדות השליה, נעשה ניסיון לבודד את השליה לפי Krede-Lazarevich, תחילה ללא הרדמה, לאחר מכן על רקע הרדמה;
- בהיעדר השפעה של שיטות חיצוניות להסרת השליה, יש צורך לבצע הפרדה ידנית של השליה והסרת השליה.

בתקופה שלאחר הניתוח יש צורך להמשיך במתן תוך ורידי של תרופות רחמיות ומדי פעם בעדינות, ללא לחץ יתר, לבצע עיסוי חיצוני ברחם ולסחוט ממנו קרישי דם. דימום עקב קרעים בצוואר הרחם, דגדגן, פרינאום ונרתיק נעצר על ידי תפירה מיידית ושיקום שלמות הרקמה. הקרעים של תעלת הלידה הרכה נתפרים לאחר הפרדת השליה. היוצא מן הכלל הוא קרעים בדגדגן, ששיקום שלמותם אפשרי מיד לאחר לידת ילד. דימום גלוי מכלי הפצע הנקבי לאחר אפיזיוטומיה נעצר על ידי מריחת מלחציים, ולאחר הוצאת השליה מהרחם, על ידי תפירה. כאשר מזוהה המטומה של רקמה רכה, הם נפתחים ותופרים. כאשר מתגלה כלי מדמם, הוא נקשר. בצע את הנורמליזציה של הדימום.במקרה של דימום הנגרם על ידי הפרה של הדימום, זה מתוקן.

מְנִיעָה
ניהול רציונלי של לידה; שימוש בהרדמה אזורית. ניהול זהיר ונכון של השלב השלישי של הלידה. אי הכללה של לגימות בלתי סבירות של חבל הטבור של הרחם.

דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה
אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
תדירות הדימומים בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה היא 2.0-5.0% מסך הלידות. על פי זמן ההתרחשות, דימומים מוקדמים ומאוחרים לאחר לידה מובחנים. דימום לאחר לידה המתרחש תוך 24 שעות לאחר הלידה נחשב מוקדם או ראשוני, מאוחר מתקופה זו הוא מסווג כמאוחר או משני.

דימום בתוך שעתיים לאחר הלידה מתרחש מהסיבות הבאות:
- החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם;
- פגמים תורשתיים או נרכשים של המוסטזיס;
- יתר לחץ דם ואטוניה של הרחם;
- פציעות של תעלת הלידה הרכה;
- סטייה של הרחם (ראה פרק על טראומטיות);

כדי לקבוע הבנה כללית של האטיולוגיה של דימום, ניתן להשתמש בתוכנית 4T:
- "רקמה" - ירידה בטונוס הרחם;
- "טונוס" - ירידה בטונוס הרחם;
- "טראומה" - קרעים של תעלת הלידה הרכה והרחם;
- "קרישי דם" - הפרה של דימום דם.

עיכוב של חלקי השליה בחלל הרחם
החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם מונעת את התכווצותה התקינה והידוק של כלי הרחם. הסיבה לשמירה של חלקים מהשליה ברחם עשויה להיות התקשרות חלקית הדוק או גידול של האונות של השליה. העיכוב של הממברנות קשור לרוב לניהול לא תקין של התקופה שלאחר הלידה, בפרט, עם כפייה מוגזמת של לידת השליה. שימור הקרומים נצפה גם בזמן ההדבקה התוך רחמית שלהם, כאשר קל לשבור את שלמותם, לא קשה לקבוע את ההחזקה של חלקי השליה ברחם לאחר לידתה. כשבודקים את הלידה שלאחר הלידה מתגלה פגם ברקמות השליה, היעדר ממברנות וקרום קרומים.

הימצאות חלקי השליה ברחם עלולה להוביל לזיהום או דימום, הן בתחילת התקופה והן מאוחרת לאחר הלידה. לעיתים מופיע דימום מאסיבי לאחר השחרור מבית החולים ליולדות ביום ה-8-21 של התקופה שלאחר הלידה (דימום מאוחר לאחר הלידה). זיהוי פגם בשליה (שליה וממברנות), גם בהיעדר דימום, מהווה אינדיקציה לבדיקה ידנית וריקון חלל הרחם.

מִיוּן
יתר לחץ דם של הרחם - ירידה בטונוס והתכווצות של שרירי הרחם. מצב הפיך. אטוניה של הרחם - איבוד מוחלט של הטונוס והתכווצות שלו. נכון להיום זה נחשב לא מתאים לחלק דימום לאטוני והיפוטוני. ההגדרה של "דימום היפוטוני" מקובלת.

תמונה קלינית הסימפטומים העיקריים של תת לחץ דם ברחם;
- דימום;
- ירידה בטונוס הרחם;
- תסמינים של הלם דימומי.

דם עם תת לחץ דם של הרחם משתחרר לראשונה עם קרישים, ככלל, לאחר עיסוי חיצוני של הרחם. הרחם רפוי, הגבול העליון יכול להגיע לטבור ומעלה. הטון יכול להתאושש לאחר עיסוי חיצוני, ואז לרדת שוב, הדימום מתחדש. בהיעדר סיוע בזמן, הדם מאבד את יכולתו להיקרש. בהתאם לכמות איבוד הדם מתרחשים תסמינים של הלם דימומי (חיוורון של העור, טכיקרדיה, תת לחץ דם וכו').

אבחון
אבחון דימום היפוטוני אינו גורם לקשיים. יש לבצע אבחנה מבדלת עם טראומה לרחם ולמערכת המין.

יַחַס
מטרת הטיפול היא להפסיק דימום. עצירת דימום בתת לחץ דם צריכה להתבצע במקביל עם אמצעים לתיקון אובדן דם והמוסטזיס.

עם איבוד דם בטווח של 300-400 מ"ל, לאחר אישור שלמות השליה, מתבצע עיסוי חיצוני של הרחם, תרופות רחמיות ניתנות בו זמנית (אוקסיטוצין 5 IU ב-500 מ"ל תמיסה של NaCl 0.9%) או קרבוטוצין 1 ml (in/in לאט), misoprostol (mirolute) 800-1000 mcg לכל פי הטבעת פעם אחת. על הבטן התחתונה מניחים שקית קרח.

עם איבוד דם של יותר מ-400.0 מ"ל או בנוכחות מום לאחר לידה, בהרדמה תוך ורידית או בהרדמה אפידורלית מתמשכת, מבוצעת בדיקה ידנית של הרחם במידת הצורך, דחיסה דו-ידנית של הרחם. בתהליך הסיוע להפסקת הדימום, ניתן ללחוץ את אבי העורקים הבטני אל עמוד השדרה דרך דופן הבטן. זה מפחית את זרימת הדם לרחם. לאחר מכן, הטונוס של הרחם נבדק בשיטות חיצוניות וממשיכים ברחם תוך ורידי.

עם דימום של 1000-1500 מ"ל או יותר, יש צורך בתגובה בולטת של אישה לאובדן דם פחות, אמבוליזציה של כלי הרחם או לפרוטומיה. יש לשקול את האופטימלי ביותר כיום, בנוכחות תנאים, עם אמבוליזציה של עורקי הרחם על פי השיטה המקובלת. בהיעדר תנאים לאמבוליזציה של עורקי הרחם, מבוצעת לפרוטומיה.

כשיטת ביניים לקראת ניתוח, מספר מחקרים מציעים טמפונדה תוך רחמית עם בלון המוסטטי. האלגוריתם לשימוש בבלון המוסטטי מוצג בנספח. במקרה של דימום רחמי כבד, אין להשקיע זמן בהחדרת בלון דימום, אלא להמשיך לכריתת הלפרוטומיה, או, אם אפשר, לאיחוד האמירויות. במהלך הלפרוטומיה, בשלב הראשון, אם יש ניסיון או מנתח כלי דם, קושרים את עורקי הכסל הפנימיים (טכניקת קשירת העורקים הפנימיים מובאת בנספח). אם אין תנאים, אז תפרים את כלי הרחם או דוחסים את הרחם באמצעות תפרים המוסטטיים לפי אחת משיטות B-Linch, Pereira, Hayman. Cho, V.E. Radzinsky (ראה הטכניקה בנספח). כאשר מתיחת יתר על המקטע התחתון, מורחים עליו תפרים מהדקים.

השפעת התפירה נמשכת 24-48 שעות.בדימום מתמשך מוחקים את הרחם. במהלך לפרוטומיה, מכשיר משמש להזרקת דם מחתכים ומחלל הבטן. יישום בזמן של שיטות לשימור איברים מאפשר השגת דימום ברוב המקרים. במצבים של דימום מתמשך וצורך לעבור להתערבות רדיקלית, הם עוזרים להפחית את עוצמת הדימום ואת כמות איבוד הדם הכוללת. יישום שיטות לשימור איברים להפסקת דימום לאחר לידה הוא תנאי מוקדם. רק היעדר ההשפעה של האמצעים לעיל מהווה אינדיקציה להתערבות רדיקלית - עקיפה של הרחם.

שיטות שימור איברים של דימום כירורגי אינן מובילות להתפתחות סיבוכים ברובם. לאחר קשירת עורקי הכסל והשחלות הפנימיים, זרימת הדם בעורקי הרחם משוחזרת בכל החולים עד ליום ה-4-5, התואם לערכים פיזיולוגיים.

מְנִיעָה
לחולים שהיו בסיכון לדימום עקב תת לחץ דם ברחם נותנים אוקסיטוצין תוך ורידי בסוף השלב השני של הלידה.
במקרה של פגמים תורשתיים ומולדים של דימום, מתוכננת תוכנית לניהול הלידה יחד עם המטולוגים. העיקרון של אמצעים טיפוליים הוא הכנסת פלזמה טרייה קפואה וגלוקוקורטיקואידים מידע למטופל

יש להזהיר חולים בסיכון לדימום מפני אפשרות של דימום במהלך הלידה. עם דימום מסיבי, עקיפה של הרחם אפשרית. במידת האפשר, במקום קשירת כלי דם והסרת הרחם, מתבצע אמבוליזציה של עורקי הרחם. רצוי מאוד להכניס עירוי דם משלך מחלל הבטן. במקרה של קרעים של הרחם ותעלות לידה רכות, מתבצע תפירה, במקרה של הפרת דימום - תיקון.

שיטות טיפול
בלידה, איבוד דם פיזיולוגי הוא 300-500 מ"ל - 0.5% ממשקל הגוף; עם ניתוח קיסרי - 750-1000 מ"ל; עם ניתוח קיסרי מתוכנן עם כריתת רחם - 1500 מ"ל; עם כריתת רחם חירום - עד 3500 מ"ל.

דימום מיילדותי מסיבי מוגדר כאובדן של יותר מ-1000 מ"ל של דם, או יותר מ-15% מנפח הדם במחזור, או יותר מ-1.5% ממשקל הגוף.

דימום חמור מסכן חיים נחשב:
- איבוד של 100% מנפח הדם במחזור בתוך 24 שעות, או 50% מנפח הדם במחזור ב-3 שעות;
- איבוד דם בקצב של 15 מ"ל לדקה, או 1.5 מ"ל לק"ג לדקה (למעלה מ-20 דקות);
- איבוד דם סימולטני של יותר מ-1500-2000 מ"ל, או 25-35% מנפח הדם במחזור.

קביעת נפח איבוד הדם
הערכה חזותית היא סובייקטיבית. הערכת חסר היא 30-50%. נפח נמוך מהממוצע מוערך יתר על המידה, ונפח אובדן גדול מוערך. בפועל, יש חשיבות רבה לקביעת נפח הדם שאבד:
- השימוש במיכל מדידה מאפשר לקחת בחשבון את יציאת הדם, אך אינו מאפשר למדוד את השאריות בשליה (כ-153 מ"ל). חוסר דיוק אפשרי בעת ערבוב דם עם מי שפיר ושתן;
- שיטה גרבימטרית - קביעת ההבדל במסה של החומר הניתוחי לפני ואחרי השימוש. מפיות, כדורים וחיתולים צריכים להיות בגודל סטנדרטי. השיטה אינה חפה משגיאות בעת ערבוב מי שפיר. השגיאה של שיטה זו היא בטווח של 15%.
- שיטת חומצה-המטין - חישוב נפח פלזמה באמצעות איזוטופים רדיואקטיביים, באמצעות אריתרוציטים מסומנים, המדויק ביותר, אך מורכב יותר ודורש ציוד נוסף.

בשל הקושי לקבוע במדויק את איבוד הדם, ישנה חשיבות רבה לתגובת הגוף לאיבוד דם. התחשבנות ברכיבים אלו חיונית לקביעת כמות העירוי הנדרשת.

אבחון
בשל העלייה בנפח הדם במחזור הדם וב-CO, נשים הרות מסוגלות לסבול איבוד דם משמעותי עם שינויים המודינמיים מינימליים עד לשלב המאוחר. לכן, בנוסף להתחשבות בדם האבוד, יש חשיבות מיוחדת לסימנים עקיפים של היפובולמיה. בנשים בהריון מנגנוני פיצוי נשמרים לאורך זמן, והן מסוגלות, בטיפול הולם, לסבול, בניגוד לנשים שאינן בהריון, אובדן דם משמעותי.

הסימן העיקרי להפחתת זרימת הדם ההיקפית הוא בדיקת מילוי נימים, או סימפטום של נקודה לבנה. הוא מבוצע על ידי לחיצה על מיטת הציפורן, הרמת האגודל או חלק אחר בגוף למשך 3 שניות עד להופעת כתם לבן המעיד על הפסקת זרימת הדם הנימים. לאחר סיום הלחיצה, יש להחזיר את הצבע הוורוד תוך פחות מ-2 שניות. עלייה בזמן ההתאוששות של הצבע הוורוד של מיטת הציפורן במשך יותר מ-2 שניות מצוינת תוך הפרה של המיקרו-סירקולציה.

ירידה בלחץ הדופק ובאינדקס ההלם היא סימן מוקדם יותר להיפובולמיה מאשר לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי, המוערך בנפרד.

מדד הלם - היחס בין קצב הלב לערך לחץ הדם הסיסטולי, משתנה עם איבוד דם של 1000 מ"ל או יותר. ערכים תקינים הם 0.5-0.7. ירידה בשתן בהיפובולמיה מקדימה לעתים קרובות סימנים אחרים של הפרעה במחזור הדם. משתן נאות בחולה שאינו מקבל משתנים מעיד על זרימת דם מספקת באיברים הפנימיים. כדי למדוד את קצב השתן, 30 דקות מספיקות:
- משתן לא מספיק (אוליגוריה) - פחות מ-0.5 מ"ל / ק"ג לשעה;
- משתן מופחת - 0.5-1.0 מ"ל/ק"ג לשעה;
- משתן רגיל - יותר מ-1 מ"ל / ק"ג לשעה.

יש להעריך גם את קצב הנשימה ואת מצב ההכרה לפני אוורור מכני.

טיפול אינטנסיבי בדימום מיילדותי מצריך פעולה מתואמת, שאמורה להיות מהירה ובמידת האפשר בו-זמנית. זה מבוצע יחד עם רופא מרדים - מחיאה על רקע אמצעים להפסקת דימום. טיפול נמרץ (עזרי החייאה) מתבצע על פי תכנית ABC: דרכי הנשימה (Aigway), נשימה (נשימה), זרימת דם (Cigculation).

לאחר הערכת הנשימה, מובטחת אספקת חמצן נאותה: צנתורים תוך-אף, מסכת אוורור ספונטני או מלאכותי. לאחר הערכת נשימת המטופל והתחלת שאיפת חמצן, מתבצעים הודעה והתגייסות לעבודה המשותפת הקרובה של רופאי מיילדות - גינקולוגים, מיילדות, אחיות מבצעות, מרדימים, מכשירי החייאה, מרדימים אחיות, מעבדת חירום, שירות עירוי דם. במידת הצורך, כירורג כלי דם ומומחי אנגיוגרפיה נקראים. במקביל, ניתנת גישה ורידית אמינה. השתמש בצנתרים היקפיים 14Y (315 מ"ל/דקה) או 16Y (210 מ"ל/דקה).

עם קריסת ורידים היקפיים, מבוצעת ניתוח או צנתור של הווריד המרכזי. בהלם דימומי או איבוד דם של יותר מ-40% מנפח הדם במחזור, יש לציין צנתור של הווריד המרכזי (רצוי לוריד הצוואר הפנימי), רצוי עם צנתר רב לומן, המספק גישה תוך ורידית נוספת לעירוי ומאפשר לך לשלוט בהמודינמיקה מרכזית. במצבים של הפרעות בקרישת הדם עדיפה גישה דרך הווריד הקוביטלי, בעת התקנת צנתר ורידי יש צורך בנטילת כמות מספיקה של דם לקביעת הפרמטרים הראשוניים של הקרישה, ריכוז המוגלובין, המטוקריט, ספירת טסיות והתנהלות בדיקות להתאמה לעירוי דם אפשרי. יש לבצע צנתור שלפוחית ​​השתן ולהקפיד על ניטור מינימלי של פרמטרים המודינמיים: א.ק.ג, דופק אוקסימטריה, מדידת לחץ דם לא פולשנית. יש לתעד את כל המדידות. יש לקחת בחשבון אובדן דם. בטיפול הנמרץ של דימום מסיבי, התפקיד המוביל שייך לטיפול בעירוי.

מטרת הטיפול בעירוי היא לשחזר:
- נפח של דם במחזור;
- חמצון רקמות;
- מערכות של דימום דם;
- חילוף חומרים.

עם הפרה ראשונית של hemostasis, הטיפול מכוון לחסל את הסיבה. במהלך טיפול עירוי, השילוב של קריסטלואידים וקולואידים הוא אופטימלי, שנפחם נקבע לפי כמות איבוד הדם.

קצב מתן הפתרונות חשוב. יש להגיע ללחץ קריטי (60-70 מ"מ כספית) בהקדם האפשרי. ערכים נאותים של נתוני לחץ דם מושגים עם I.T >90 מ"מ כספית. במצבים של זרימת דם היקפית מופחתת ויתר לחץ דם, מדידת לחץ דם לא פולשנית עלולה להיות לא מדויקת, במקרים אלו עדיפה מדידת לחץ דם פולשנית.

ההחלפה הראשונית של נפח הדם במחזור מתבצעת בקצב של 3 ליטר למשך 515 דקות בשליטה של ​​א.ק.ג, לחץ דם, רוויה, בדיקת מילוי נימים, איזון חומצה-בסיס בדם ומשתן. טיפול נוסף יכול להתבצע באופן דיסקרטי ב-250500 מ"ל למשך 10-20 דקות עם הערכה של פרמטרים המודינמיים, או עם ניטור מתמיד של לחץ ורידי מרכזי. ערכים שליליים של הלחץ הוורידי המרכזי מצביעים על היפובולמיה, אולם הם אפשריים גם עם ערכים חיוביים של הלחץ הוורידי המרכזי, לכן, התגובה לעומס הנפח, המתבצעת בעירוי בקצב של 1020 מ"ל. /min למשך 10-15 דקות, הוא אינפורמטיבי יותר. לחץ ורידי מרכזי מוגבר ביותר מ-5 ס"מ מים. אומנות. מצביע על אי ספיקת לב או היפרוולמיה, עלייה קלה בערכי הלחץ הוורידי המרכזי, או היעדרו מעידים על היפובולמיה. ערכים גבוהים יחסית של לחץ ורידי מרכזי (10-12 ס"מ מים ומעלה) עשויים להידרש כדי להשיג לחץ מילוי מספיק כדי לשחזר זלוף רקמות בחלקים השמאליים של הלב.

הקריטריון לחידוש נאות של חוסר נוזלים במחזור הדם הוא לחץ ורידי מרכזי ומשתן שעתי. עד שהלחץ הוורידי המרכזי מגיע ל-12-15 ס"מ מים. אומנות. ומשתן שעתי אינו הופך ל->30 מ"ל לשעה המטופל זקוק ל-I.T.

אינדיקטורים נוספים להתאמה של טיפול עירוי וזרימת דם רקמות הם:
- רוויה של דם ורידי מעורב, ערכי יעד של 70% או יותר;
- בדיקת מילוי נימי חיובית;
- ערכים פיזיולוגיים של CBS של דם. פינוי לקטט: רצוי להפחית את רמתו ב-50% תוך שעה; זה. להמשיך לרמת לקטט של פחות מ-2 mmol/l;
- ריכוז נתרן בשתן נמוך מ-20 מול/ליטר, יחס אוסמולריות שתן/פלזמה יותר מ-2, אוסמולריות שתן יותר מ-500 mOsm/ק"ג - סימנים לפגיעה מתמשכת בזלוף הכלייתי.

יש להימנע מהיפרקפניה, היפוקפניה, היפוקלמיה, היפוקלצמיה, עומס נוזלים ותיקון יתר של חמצת עם נתרן ביקרבונט בטיפול נמרץ. שחזור תפקוד העברת החמצן של הדם.

אינדיקציות לעירוי דם:
- ריכוז המוגלובין 60-70 גרם לליטר;
- איבוד דם של יותר מ-40% מנפח הדם במחזור;
- המודינמיקה לא יציבה.

בחולים השוקלים 70 ק"ג, מנה אחת של תאי דם אדומים מעלה את ריכוז ההמוגלובין בכ-10 גרם/ליטר, המטוקריט ב-3%. כדי לקבוע את המספר הנדרש של מנות אריתרוציטים (n) עם דימום מתמשך וריכוז המוגלובין של 60-70 גרם / ליטר, חישוב משוער נוח לפי הנוסחה:

N=(100x/15,

כאשר n הוא המספר הנדרש של מנות אריתרוציטים,
- ריכוז המוגלובין.

בעירוי דם רצוי להשתמש במערכת עם מסנני לויקוציטים, המסייעת להפחית את הסבירות לתגובות חיסוניות הנגרמות מעירוי לויקוציטים. חלופה לעירוי המוני אריתרוציטים: עירוי חומרה תוך ניתוחי של דם (עירוי אריתרוציטים שנאסף במהלך הניתוח ונשטף). התווית נגד יחסית לשימוש בו היא נוכחות של מי שפיר. כדי לקבוע את גורם הדם החיובי ל-Rh בילודים, יש לתת לילד Rh שלילי מינון מוגבר של אימונוגלובולין אנושי אנטי-Rho[D], שכן שיטה זו עלולה להדביק תאי דם אדומים בעובר.

תיקון של דימום דם. במהלך הטיפול בחולה עם דימום, תפקוד מערכת ההמוסטזיס סובל לרוב בהשפעת תרופות לעירוי, עם קרישה של דילול, צריכה ואובדן. קרישת דילול היא בעלת משמעות קלינית כאשר מחליפים יותר מ-100% מנפח הדם במחזור, המתבטאת בירידה בתכולת גורמי הקרישה בפלזמה. בפועל, קשה להבחין בין קרישת דילול לבין DIC. כדי לנרמל את הדימום, משתמשים בתרופות הבאות.

פלזמה טרייה קפואה. האינדיקציה לעירוי של פלזמה טרייה קפואה היא:
- APTT >1.5 מהקו הבסיס עם המשך דימום;
- דימום מסוג III-IV (הלם דימומי).

המינון הראשוני הוא 12-15 מ"ל/ק"ג, מנות חוזרות הן 5-10 מ"ל/ק"ג. קצב העירוי של פלזמה טרייה קפואה הוא לא פחות מ-1000-1500 מ"ל לשעה; כאשר פרמטרי הקרישה מתייצבים, הקצב מופחת ל-300-500 מ"ל לשעה. רצוי להשתמש בפלזמה טרייה קפואה שעברה לויקורידוקציה.Cryoprecipitate המכיל פיברינוגן ופקטור VIII מסומן כחומר נוסף לטיפול בהפרעות דימום בתכולת פיברינוגן של 1 גרם/ליטר.

תרומבורכז. עירוי טסיות נחשב במקרים הבאים:
- תכולת הטסיות נמוכה מ-50,000/mm3 על רקע דימום;
- תכולת הטסיות נמוכה מ-20-30,000/mm3 ללא דימום;
- עם ביטויים קליניים של טרומבוציטופניה או טרומבוציטופתיה (פריחה פטכיאלית). מנה אחת של תרומבורכז מגדילה את ספירת הטסיות בכ-5000/mm3. בשימוש בדרך כלל 1 U / 10 ק"ג (5-8 חבילות).

תרופות אנטי פיברינוליטיות. חומצה טרנקסמית ואפרוטינין מעכבות את הפעלת הפלסמינוגן ואת פעילות הפלסמין. האינדיקציה לשימוש באנטי-פיברינוליטים היא הפעלה ראשונית פתולוגית של פיברינוליזה. בדיקת תמוגה של קריש אוגלובולין עם הפעלת סטרפטוקינאז או תמוגה של 30 דקות עם תרומבואלסטוגרפיה משמשת לאבחון מצב זה.

תרכיז אנטיתרומבין III. עם ירידה בפעילות של אנטיתרומבין III פחות מ-70%, שחזור מערכת נוגדי הקרישה מסומן על ידי עירוי של פלזמה טרייה קפואה או תרכיז אנטיתרומבין III. הפעילות של אנטיתרומבין III חייבת להישמר בטווח של 80-100%. פקטור VIIa מופעל רקומביננטי פותח לטיפול באפיזודות דימומים בחולים עם המופיליה A ו-B. כחומר דימום אמפירי, התרופה שימשה בהצלחה במצבים שונים הקשורים לדימום חמור בלתי מבוקר. בשל מספר תצפיות לא מספיק, תפקידו של גורם רקומביננטי VII A בטיפול בדימום מיילדותי לא נקבע סופית. ניתן להשתמש בתרופה לאחר אמצעים כירורגיים ורפואיים סטנדרטיים להפסקת דימום.

תנאי יישום:
- Hb >70 גרם/ליטר, פיברינוגן >1 גרם/ליטר, טסיות >50,000/ממ"ק;
- pH>7.2 (תיקון של חמצת);
- חימום החולה (רצוי, אך לא הכרחי).

פרוטוקול יישום אפשרי (לפי סובשצ'יק וברבורוביץ');
- מינון ראשוני - 40-60 מק"ג/ק"ג תוך ורידי;
- עם המשך דימום - מנות חוזרות של 40-60 מק"ג/ק"ג 3-4 פעמים תוך 15-30 דקות.
- בהגעה למינון של 200 מק"ג/ק"ג ללא השפעה, יש צורך לבדוק את תנאי השימוש;
- רק לאחר התיקון ניתן לתת את המנה הבאה של 100 מק"ג/ק"ג.

אדרנומטיקה. משמש לדימום לפי האינדיקציות הבאות:
- דימום במהלך הרדמה אזורית וחסימה סימפטית;
- תת לחץ דם בעת התקנת קווים תוך ורידיים נוספים;
- הלם היפודינמי, היפווולמי.

במקביל לחידוש נפח הדם במחזור, מתאפשר מתן בולוס של 5-50 מ"ג אפדרין, 50-200 מיקרוגרם פנילפרין או 10-100 מיקרוגרם אפינפרין. עדיף לטיטר את ההשפעה על ידי עירוי תוך ורידי:
- דופמין - 2-10 מק"ג / (ק"ג x דקה) או יותר, דובוטמין - 2-10 מק"ג / (ק"ג x דקה), פנילפרין - 1-5 מק"ג / (ק"ג x דקות), אפינפרין - 1-8 מק"ג / דקה .

השימוש בתרופות אלו מחמיר את הסיכון לעווית כלי דם ואיסכמיה באיברים, אך מוצדק במצב קריטי.

משתנים. אין להשתמש במשתנים לולאה או אוסמוטיים בתקופה החריפה במהלך IT. הטלת שתן מוגברת הנגרמת כתוצאה מהשימוש בהם תפחית את הערך של ניטור משתן או חידוש נפח הדם במחזור. יתר על כן, גירוי של משתן מגביר את הסבירות לפתח פיאלונפריטיס חריפה. מאותה סיבה, השימוש בתמיסות המכילות גלוקוז אינו רצוי, שכן היפרגליקמיה בולטת עלולה לגרום לאחר מכן למשתן אוסמוטי. Furosemide (5-10 מ"ג IV) מיועד רק כדי לזרז את תחילת גיוס הנוזלים מהחלל הבין-סטיציאלי, שאמור להתרחש כ-24 שעות לאחר הדימום והניתוח.

שמירה על איזון טמפרטורה. היפותרמיה פוגעת בתפקוד הטסיות ומפחיתה את קצב התגובות במפל קרישת הדם (10% לכל ירידה של מעלה צלזיוס בטמפרטורת הגוף). בנוסף, מצב מערכת הלב וכלי הדם מחמיר, הובלת חמצן (הזזה של עקומת הדיסוציאציה Hb-Ch שמאלה), סילוק תרופות על ידי הכבד. זה קריטי לחמם גם נוזלים תוך ורידי וגם את המטופל. הטמפרטורה המרכזית חייבת להישמר קרוב ל-35°.

מיקום שולחן ניתוח. עם איבוד דם, המיקום האופקי של השולחן הוא אופטימלי. תנוחת טרנדלנבורג ההפוכה מסוכנת עקב אפשרות לתגובה אורתוסטטית וירידה ב-MC ובמצב טרנדלנבורג עלייה ב-CO היא קצרת מועד ומוחלפת בירידה שלה עקב עלייה באפטר עומס. טיפול לאחר הפסקת דימום. לאחר הפסקת הדימום, I.T. המשך עד שיחזור זלוף רקמות נאות.

מטרות:
- שמירה על לחץ דם סיסטולי מעל 100 מ"מ כספית. (עם יתר לחץ דם קודם מעל 110 מ"מ כספית);
- שמירה על ריכוז ההמוגלובין וההמטוקריט ברמה המספיקה להובלת חמצן;
- נורמליזציה של דימום דם, איזון אלקטרוליטים, טמפרטורת גוף (מעל 36 מעלות);
- שחזור של משתן יותר מ-1 מ"ל/ק"ג לשעה;
- עלייה ב-SW;
- התפתחות הפוכה של חמצת, ירידה בריכוז הלקטאט לנורמה.

מניעה, אבחון וטיפול של ביטויים אפשריים של אי ספיקת איברים מרובים מתבצעים. עם שיפור נוסף של המצב למתון, ניתן לבדוק את נאותות חידוש נפח הדם במחזור באמצעות בדיקה אורתוסטטית. המטופל שוכב בשקט במשך 2-3 דקות, ואז מציינים את לחץ הדם וקצב הלב. המטופל מתבקש לקום (קימה מדויקת יותר מאשר ישיבה במיטה). אם מופיעים תסמינים של היפופרפוזיה מוחית, כלומר סחרחורת או טרום סינקופה, יש להפסיק את הבדיקה ולהוריד את המטופל. אם תסמינים אלה אינם קיימים, דקה אחת לאחר ההרמה, מצוינים אינדיקטורים של דופק. הבדיקה נחשבת חיובית עם עלייה בקצב הלב של יותר מ-30 פעימות/דקה או נוכחות של תסמינים של זלוף מוחי. בשל השונות הבלתי מובהקת, שינויים בלחץ הדם אינם נלקחים בחשבון. בדיקה אורתוסטטית מגלה חוסר בנפח הדם במחזור של 15-20%. זה מיותר ומסוכן ליתר לחץ דם במצב אופקי ולסימני הלם.

הרצאה 8

דימום לאחר מכן ובמוקדם

לאחר לידה

1. דימום בתקופה שלאחר הלידה.

2. דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

3. פתוגנזה של דימום.

4. טיפול.

5. ספרות.

במיילדות מודרנית, דימום נותר אחד הגורמים העיקריים למוות אימהי. הם לא רק מסבכים את מהלך ההיריון, הלידה והתקופה שלאחר הלידה, אלא גם מובילים להתפתחות פתולוגיה נוירואנדוקרינית בתקופה המאוחרת של חייה של אישה.

מדי שנה מתות 127,000 נשים מדימום ברחבי העולם. זה מהווה 25% מכלל תמותת האם. ברוסיה, דימום הוא הגורם המוביל למוות בחולים ומהווה 42% ממקרי המוות הקשורים להריון, לידה ולתקופה שלאחר הלידה. יחד עם זאת, ב-25% מהמקרים, דימום הוא הגורם היחיד לתוצאה לא חיובית של ההריון.

גורמי תמותה:

דימום לא מספק מאוחר;

טקטיקות עירוי-עירוי לא נכונות;

הפרת השלבים ורצף הטיפול המיילדותי.

הריון המתרחש מבחינה פיזיולוגית לעולם אינו מלווה בדימום. יחד עם זאת, הסוג ההמוכורי של השליה אנושית קובע מראש כמות מסוימת של איבוד דם בשלב השלישי של הלידה. שקול את המנגנון של השליה רגילה.

הביצית המופרית חודרת אל חלל הרחם בשלב המורולה, מוקפת מכל הצדדים בטרופובלסט. לתאי טרופובלסט יש את היכולת להפריש אנזים פרוטאוליטי, שבגללו ביצית העובר, במגע עם רירית הרחם, נצמדת אליה, ממיסה את האזורים הבסיסיים של רקמת ההפסקה, ונידציה מתרחשת תוך יומיים. עם נידציה, התכונות הפרוטאוליטיות של הציטוטרופובלסט גדלות. הרס של ה-decidua ביום ה-9 לאונטוגנזה מוביל להיווצרות של לקוונים המכילים דם אימהי שנשפך מהכלים ההרוסים. מהיום ה-12-13, רקמת החיבור מתחילה לצמוח לתוך ה-villi הראשוני, ולאחר מכן לכלי הדם. נוצרים villi משניים ולאחר מכן שלישוניים. חילופי גזים ואספקת חומרים מזינים לעובר יהיו תלויים בהיווצרות הנכונה של ה-villi. האיבר העיקרי של ההריון נוצר - השליה. היחידה האנטומית והפיזיולוגית העיקרית שלו היא שליה.החלקים המרכיבים שלו הם cotylidon ו curuncle. קוטילידון- זהו החלק הפורי של השליה, הוא מורכב מגזע גזע עם ענפים רבים המכילים כלי פרי. המסה העיקרית שלהם ממוקמת בשכבה השטחית-קומפקטית של רירית הרחם, שם הם שוחים בחופשיות בחללים הבין-דבעיים המלאים בדם אימהי. על מנת להבטיח את קיבוע השליה לדופן הרחם, ישנם וילי "עוגן" החודרים לשכבה הספוגית העמוקה יותר של אנדומטריום. הם הרבה יותר קטנים מהווילי הראשיים והם נקרעים בתהליך ההפרדה של השליה מדופן הרחם בתקופה שלאחר הלידה. השכבה הספוגית הרופפת נעקרת בקלות עם ירידה חדה בחלל הרחם, בעוד שמספר דלי העוגן הפתוחים אינו גדול, מה שמפחית את איבוד הדם. בהשליה רגילה, כווריונים לא חודרים את השכבה הבסיסית של אנדומטריום. משכבה זו, האנדומטריום יוולד מחדש בעתיד.

לפיכך, השליה תקינה מבטיחה לאישה בעתיד תפקוד תקין של האיבר החשוב ביותר - הרחם.

מהמשטח האימהי, כל קוטלידון מתאים לקטע מסוים של הדצידואה - curuncle.בתחתיתו נפתח עורק ספירלי המספק דם ללקונה. הם מופרדים זה מזה על ידי מחיצות לא שלמות - מחיצות. כך, חללים של החללים הבין-דבעיים - curuncles, מתקשרים. המספר הכולל של העורקים הספירליים מגיע ל-150-200. מאז היווצרות השליה, העורקים הספירליים המתקרבים למרחב הבין-ווילי, בהשפעת הטרופובלסט, מאבדים את מרכיבי השריר שלהם ומאבדים את יכולתם לכיווץ כלי הדם, לא מגיבים לכל כלי הדם. הלומן שלהם עולה מ-50 ל-200 מיקרון, ועד סוף ההריון עד 1000 מיקרון. תופעה זו נקראת "דנרבציה פיזיולוגית של הרחם" מנגנון זה הכרחי כדי לשמור על אספקת הדם לשליה ברמה אופטימלית קבועה. עם עלייה בלחץ המערכתי, אספקת הדם לשליה אינה יורדת.

תהליך פלישת הטרופובלסט מסתיים עד השבוע ה-20 להריון. בשלב זה, מעגל השליה של הרחם מכיל 500-700 מ"ל דם, מעגל השליה העובר מכיל 200-250 מ"ל.

במהלך הפיזיולוגי של ההריון, מערכת הרחם-שליה-עובר סגורה. דם האם והעובר אינו מתערבב ואינו נשפך החוצה. דימום מתרחש רק במקרה של הפרה של הקשר בין השליה לדופן הרחם, מתרחש בדרך כלל בשלב השלישי של הלידה, כאשר נפח הרחם יורד בחדות. משטח השליה אינו מתכווץ לאורך ההריון והלידה. לאחר גירוש העובר ויציאת המים האחוריים, הלחץ התוך רחמי יורד בחדות. באזור קטן של מקום השליה בתוך השכבה הספוגית, רצועות העוגן נקרעות, ומתחיל דימום מהעורקים הספירליים החשופים. האזור של אתר השליה חשוף, שהוא משטח פצע עם כלי דם. לאזור זה נפתחים 150-200 עורקים ספירליים, שבחלקי הקצה שלהם אין דופן שרירי, ויוצרים סכנה לאובדן גדול של דם. בשלב זה, מנגנון המיוטמפונד מתחיל לפעול. התכווצויות עוצמתיות של שכבות השרירים של הרחם מובילות לחפיפה מכנית של פיות כלי הדם המדממים. במקרה זה, העורקים הספירליים מפותלים ונמשכים לתוך עובי שרירי הרחם.

בשלב השני, מנגנון הטרומבוטמפונד מתממש. זה מורכב מהיווצרות אינטנסיבית של קרישים בעורקים הספירליים המהודקים. תהליכי קרישת הדם באזור השליה מסופקים על ידי כמות גדולה של תרומבפלסטין רקמות שנוצר במהלך היפרדות שליה. קצב היווצרות הקרישים במקרה זה עולה על קצב היווצרות הפקקת במחזור הדם הסיסטמי פי 10-12.

לפיכך, בתקופה שלאחר הלידה, הדימום מתבצע בשלב הראשון על ידי מיוטמפונדה יעילה, התלויה בהתכווצות ונסיגה של סיבי שריר השריר, וטרומבוטמפונדה מלאה, המתאפשרת במצב תקין של מערכת הדימום של הלידה. .

זה לוקח שעתיים להיווצרות סופית של פקקת צפופה ולקיבוע אמין יחסית שלו על דופן כלי הדם. בהקשר זה, משך התקופה המוקדמת שלאחר הלידה, במהלכה קיים סיכון לדימום, נקבע לפי פרק זמן זה.

במהלך הרגיל של תקופת הרצף, נפח הדם שאבד שווה לנפח החלל הבין-דבעי ואינו עולה על 300-400 מ"ל. אם לוקחים בחשבון את היווצרות הפקקת של מיטת השליה, נפח איבוד הדם החיצוני הוא 250-300 מ"ל ואינו עולה על 0.5% ממשקל גופה של האישה. נפח זה אינו משפיע על מצב הלידה, שבקשר אליו קיים המושג "איבוד דם פיזיולוגי" במיילדות.

זהו המנגנון התקין של השליה ומהלך התקופה שלאחר הלידה והתקופה המוקדמת שלאחר הלידה. עם מנגנוני שליה - הסימפטום המוביל הוא מְדַמֵם.

הפרות של מנגנון השליה

הסיבות להפרה של מנגנון ההשלה הן שינויים פתולוגיים באנדומטריום שהתרחשו לפני ההריון:

1. תהליכים דלקתיים כרוניים באנדומטריום (אנדומיומטריטיס חריפה או כרונית).

2. שינויים דיסטרופיים בשריר הרחם הנובעים מהפלות תכופות, הפלות עם ריפוי של דפנות חלל הרחם, מסובכות במיוחד על ידי סיבוכים דלקתיים הבאים.

3. שינויים דיסטרופיים במיומטריום אצל נשים מרובות.

4. נחיתות של אנדומטריום באינפנטיליזם.

5. שינויים באנדומטריום בנשים הרות עם שרירנים ברחם, במיוחד עם לוקליזציה תת-רירית של צמתים

6. נחיתות של אנדומטריום עם חריגות בהתפתחות הרחם.

דימום בתקופה שלאחר הלידה

הפרה של תהליכי ההפרדה של השליה

חיבור הדוק של השליה

הצטברות שליה אמיתית

מצב היפוטוני של הרחם

מיקומה של השליה באחת מזוויות הרחם

קרע של הרחם, תעלת לידה רכה

Ø פגיעה בשליה המופרדת

Ø DIC

Ø ניהול לא הגיוני של התקופה שלאחר הלידה (משיכת חבל הטבור - היפוך הרחם, שימוש בטרם עת ברחם).

עם שינויים באנדומטריום, שמהותם היא דילול או היעדר מוחלט של השכבה הספוגית, מתאפשרות ארבע אפשרויות להתקשרות הפתולוגית של השליה.

1. שִׁליָהadhaerens- סיבוב כוזב של השליה. מתרחש במקרה של דילול חד של השכבה הספוגית של אנדומטריום. הפרדת השליה אפשרית רק עם הרס מכני של ה-villi בתוך השכבה הקומפקטית. וילי עוגן חודרים לתוך השכבה הבסיסית, וממוקמים קרוב לשכבה השרירית. השליה כביכול "נדבקת" לדופן הרחם, והיעדר שכבה ספוגית מביא לכך שלאחר ריקון הרחם אין הפרה של הקשר בין השליה לדופן הרחם. .

2. שִׁליָהaccraeta - סיבוב אמיתי של השליה. בהיעדר מוחלט של השכבה הספוגית של רירית הרחם, החודרים הכוריוניים, הנובטים מהשכבה הבסיסית, חודרים לתוך רקמת השריר. במקרה זה, הרס של שריר השריר אינו מתרחש, אך הפרדת השליה מדופן הרחם ביד בלתי אפשרית.

3. שִׁליָהincraeta – פלישה עמוקה יותר של וילי כוריוני, מלווה בחדירתם לעובי השריר עם הרס של סיבי שריר. מתרחשת עם ניוון מוחלט של רירית הרחם, כתוצאה מספיגה חמורה לאחר לידה, סיבוכים לאחר הפלה, כמו גם פגמים ברירית הרחם שיש להם נוצר במהלך התערבויות כירורגיות ברחם. יחד עם זאת, השכבה הבסיסית של רירית הרחם מאבדת את יכולתה לייצר אנטי-אנזימים, שבדרך כלל מונעים את חדירתם של דליות כוריוניות עמוקות יותר מהשכבה הספוגית. ניסיון להפריד שליה כזו מוביל לטראומה מסיבית לאנדומטריום ולדימום קטלני. הדרך היחידה לעצור את זה היא להסיר את האיבר יחד עם השליה החודרנית.

4. שִׁליָהpercraeta- villi נדירים, כוריוניים נובטים את דופן הרחם לכיסוי הסרוזי והורסים אותו. הווילי נחשפים, ומתחיל דימום תוך בטני רב. פתולוגיה כזו אפשרית כאשר השליה מחוברת באזור הצלקת, שם רירית הרחם נעדרת לחלוטין, וכמעט ואינו מתבטא שריר הרחם, או כאשר הביצית מונחת בקרן הראשונית של הרחם.

אם מתרחשת הפרה של ההתקשרות של השליה באזור כלשהו של אתר השליה, זוהי התקשרות חלקית לא תקינה של השליה. לאחר לידת העובר מתחילים תהליכים תקינים של הפרדת שליה באזורים ללא שינוי, המלווה באיבוד דם. זה גדול יותר, ככל שהשטח של אזור השליה החשוף גדול יותר. השליה צונחת על אזור שאינו מופרד, מחובר בצורה חריגה, אינו מאפשר לרחם להתכווץ ואין סימנים להפרדה שליה. היעדר מיוטמפונד מוביל לדימום בהיעדר סימני היפרדות של השליה. זהו דימום לאחר לידה, השיטה לעצור אותו היא פעולת הפרדה ידנית והוצאת השליה. הניתוח מתבצע בהרדמה כללית. הניתוח נמשך לא יותר מ-1-2 דקות, אך מצריך החדרה מהירה של המטופל למצב של הרדמה, משום. הכל קורה על רקע דימום ללא הפסקה. במהלך הניתוח ניתן לקבוע את סוג פתולוגיית השליה ואת עומק פלישת הווילוס לדופן הרחם. עם Pl adharens, השליה מופרדת בקלות מדופן הרחם, מכיוון. אתה עובד בתוך השכבה התפקודית של אנדומטריום. עם Pl accraeta לא ניתן להפריד את השליה באזור זה - קטעי רקמה תלויים מדופן הרחם, והדימום מתגבר ומתחיל לקבל אופי של שופע. עם Pl incraeta, ניסיונות להסיר את רקמת השליה מובילים להיווצרות פגמים, נישות בשריר הרחם, הדימום הופך למאיים. עם התקשרות צפופה חלקית של השליה, אין להתמיד בניסיון להפריד בין האזורים הלא נפרדים של השליה ולהמשיך לשיטות טיפול כירורגיות. לעולם אין לנסות לבודד את השליה בהיעדר סימני היפרדות של השליה במצבים של דימום לאחר לידה.

התמונה הקלינית במקרים של התקשרות צפופה מוחלטת של השליה היא נדירה ביותר. בתקופת הירושה אין פגיעה בשלמות החללים הבין-בניים, אין סימני היפרדות של השליה ודימום. במצב זה, זמן ההמתנה הוא 30 דקות. אם במהלך תקופה זו אין סימנים של היפרדות שליה, אין דימום, האבחנה של התקשרות צפופה מוחלטת של השליה הופכת ברורה. טקטיקה – הפרדה אקטיבית של השליה והקצאת השליה. סוג האנומליה של השליה נקבע במהלך הניתוח. במקרה זה, אובדן דם עולה על הפיזיולוגי, כי. ההפרדה מתרחשת בתוך השכבה הקומפקטית.

דימום בתקופה שלאחר מכן.

שמירה על מקומו של הילד וחלקיו בחלל הרחם

דימום המתרחש לאחר לידת העובר נקרא דימום בתקופה שלאחר הלידה. זה מתרחש כאשר המקום של הילד או חלקיו מתעכבים. עם המהלך הפיזיולוגי של תקופת הרצף, הרחם לאחר לידת העובר יורד בנפחו ומתכווץ בחדות, מקום השליה יורד בגודלו ונעשה קטן מגודל השליה. במהלך התכווצויות עוקבות, מתרחשת נסיגה של השכבות השריריות של הרחם באזור מקום השליה, עקב כך מתרחש קרע בשכבה הספוגית של הדcidua. תהליך ההפרדה של השליה קשור ישירות לחוזק ומשך תהליך הנסיגה. משך הזמן המרבי של תקופת המעקב הוא בדרך כלל לא יותר מ-30 דקות.

דימום לאחר לידה.

לפי זמן ההתרחשות, הם מחולקים למוקדמות - הנובעות בשעתיים הראשונות לאחר הלידה ומאוחרות - לאחר זמן זה ועד ליום ה-42 לאחר הלידה.

דימום מוקדם לאחר לידה.

הגורמים לדימום מוקדם לאחר לידה יכולים להיות:

א. היפו-ואטוניה של הרחם

ב. פגיעה בתעלת הלידה

ב. קרישה.

יתר לחץ דם של הרחם- זהו מצב בו הטונוס והתכווצות של הרחם מופחתים בחדות. בהשפעת אמצעים ואמצעים המעוררים את פעילות ההתכווצות של הרחם, שריר הרחם מתכווץ, אם כי לרוב עוצמת התגובה המתכווצת אינה תואמת את עוצמת ההשפעה.

אטוניה של הרחם- זהו מצב שבו לממריצים של הרחם אין כל השפעה עליו. המנגנון העצבי-שרירי של הרחם נמצא במצב של שיתוק. אטוניה של הרחם היא נדירה, אך גורמת לדימום מסיבי.

גורמים ליתר לחץ דם ברחם בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה. סיב שריר מאבד את יכולתו להתכווץ כרגיל בשלושה מקרים:

1. מתיחת יתר: זה מקל על ידי polyhydramnios, הריון מרובה עוברים ונוכחות של עובר גדול.

2. עייפות יתר של סיב השריר. מצב זה נצפה במהלך הארוך של מעשה הלידה, תוך שימוש לא הגיוני במינונים גדולים של תרופות טונו-מוטוריות, עם לידה מהירה ומהירה, שבעקבותיה מתרחשת תשישות. אני מזכיר לך שיש לשקול צום בלידה מוקדמת הנמשכת פחות מ-6 שעות, בלידה מרובה - פחות מ-4 שעות. לידה נחשבת למהירה אם היא נמשכת פחות מ-4 שעות במהלך הראשונות ופחות משעתיים עבור הרב-פריים, בהתאמה.

3. השריר מאבד את יכולת ההתכווצות הרגילה במקרה של שינויים מבניים בעלי אופי ציטרי, דלקתי או ניווני. מועברים תהליכים דלקתיים חריפים וכרוניים הכוללים את השריר, צלקות רחם ממקורות שונים, שרירנים ברחם, ריפוד רב ותכוף של דפנות חלל הרחם, בנשים מרובות ובמרווחים קצרים בין הלידות, בנשים לידות עם ביטויים של אינפנטיליזם, חריגות בהתפתחות איברי המין.

התסמונת המובילה היא דימום, בהיעדר תלונות כלשהן. בדיקה אובייקטיבית מגלה ירידה בטונוס הרחם, הנקבעת במישוש דרך דופן הבטן הקדמית, עליה קלה בו עקב הצטברות קרישים ודם נוזלי בחללו. דימום חיצוני, ככלל, אינו תואם את נפח איבוד הדם. כאשר מעסים את הרחם דרך דופן הבטן הקדמית, נשפך דם כהה נוזלי עם קרישים. הסימפטומים הכלליים תלויים בחסר BCC. עם ירידה של יותר מ -15%, מתחילים ביטויים של הלם דימומי.

קיימות שתי גרסאות קליניות של דימום היפוטוני מוקדם לאחר לידה:

1. דימום מההתחלה הוא שופע, לפעמים סילון. הרחם רפוי, אטוני, ההשפעה של האמצעים הטיפוליים המתמשכים היא קצרת מועד.

2. איבוד הדם הראשוני קטן. הרחם נרגע מעת לעת, איבוד הדם עולה בהדרגה. דם אובד במנות קטנות - 150-200 מ"ל כל אחת, במנות, מה שמאפשר לגוף הלידה להסתגל תוך פרק זמן מסוים. אפשרות זו מסוכנת מכיוון שמצב בריאותו המשביע יחסית של המטופל מבלבל את הרופא, מה שעלול להוביל לטיפול לא הולם. בשלב מסוים, הדימום מתחיל לעלות במהירות, המצב מתדרדר בחדות ו-DIC מתחיל להתפתח במהירות.

אבחון דיפרנציאלידימום היפוטוני מתבצע עם פציעות טראומטיות של תעלת הלידה. בניגוד לדימום היפוטוני בטראומה של תעלת הלידה, הרחם צפוף, מופחת היטב. בדיקת צוואר הרחם והנרתיק בעזרת מראות, בדיקה ידנית של דפנות חלל הרחם מאשרות את האבחנה של קרעי רקמות רכות של תעלת הלידה ודימום מהם.

ישנן 4 קבוצות עיקריות של שיטות להילחם בדימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

1. שיטות שמטרתן שחזור ושימור פעילות ההתכווצות של הרחם כוללות:

השימוש בתרופות אוקסיטוטיות (אוקסיטוצין), תרופות ארגוט (ארגוטל, ארגוטמין, מתילרגומטרין וכו'). קבוצת תרופות זו מעניקה התכווצות מהירה, עוצמתית אך קצרת טווח של שרירי הרחם.

עיסוי של הרחם דרך דופן הבטן הקדמית. מניפולציה זו צריכה להתבצע במינון, בזהירות, ללא חשיפה גסה וממושכת יתר על המידה, העלולה להוביל לריפלוקס של חומרים טרומבופלסטיים לזרם הדם של האם ולהוביל להתפתחות DIC.

קר בבטן התחתונה. גירוי קור ממושך שומר באופן רפלקסיבי על הטונוס של שרירי הרחם.

2. גירוי מכני של אזורי הרפלקס של קמרונות הנרתיק וצוואר הרחם:

טמפונדה של פורניקס הנרתיק האחורי עם אתר.

אלקטרוטוניזציה של הרחם, מתבצעת בנוכחות ציוד.

השפעות הרפלקס המפורטות על הרחם מבוצעות כשיטות עזר נוספות המשלימות את העיקריות, ומתבצעות רק לאחר בדיקה ידנית של דפנות חלל הרחם.

פעולת הבדיקה הידנית של דפנות חלל הרחם מתייחסת לשיטות פעולת רפלקס על שריר הרחם. זוהי השיטה העיקרית שיש לבצע מיד לאחר קבוצה של אמצעים שמרניים.

משימות שנפתרות במהלך הפעולה של בדיקה ידנית של חלל הרחם:

n הדרה של טראומה ברחם (קרע שלם ולא שלם). במקרה זה, הם עוברים בדחיפות לשיטות ניתוחיות לעצירת דימום.

n הסרה של שאריות הביצית העוברית, משתהה בחלל הרחם (אונות שליה, ממברנות).

n הסרת קרישי דם שהצטברו בחלל הרחם.

n השלב האחרון של הניתוח הוא עיסוי הרחם על האגרוף, המשלב שיטות מכניות ורפלקסיות להשפעה על הרחם.

3. שיטות מכניות.

עיין בלחיצה ידנית של אבי העורקים.

הידוק פרמטרים לפי בקשייב.

הוא משמש כיום כאמצעי זמני לרכישת זמן כהכנה לשיטות ניתוחיות לשליטה בדימום.

4. שיטות פעולה כירורגיות. אלו כוללים:

n הידוק וקשירה של הכלים הראשיים. הם פונים במקרים של קשיים טכניים בעת ביצוע ניתוח קיסרי.

n כריתת רחם - קטיעה והחיפה של הרחם. ניתוחים רציניים, משתקים, אבל, למרבה הצער, האמצעים הנכונים היחידים עם דימום מסיבי, המאפשר דימום אמין. במקרה זה, בחירת נפח הניתוח היא אינדיבידואלית ותלויה בפתולוגיה המיילדותית שגרמה לדימום, ובמצב המטופל.

קטיעת רחם על-פותית אפשרית עם דימום היפוטוני, כמו גם עם סיבובים אמיתיים של השליה עם מקום שליה ממוקם גבוה. במקרים אלה, נפח זה מאפשר לך להסיר את מקור הדימום ולספק דימום אמין. עם זאת, כאשר התפתחה תסמונת DIC כתוצאה מאיבוד דם מסיבי, יש להרחיב את היקף הניתוח להוצאת רחם פשוטה ללא תוספות עם ניקוז כפול נוסף של חלל הבטן.

עקיפה של הרחם ללא תוספות מסומנת במקרים של מיקום צווארי-איסטמוס של השליה עם דימום מסיבי, עם PONRP, רחם Kuveler עם סימני DIC, וכן עם כל איבוד דם מסיבי מלווה ב-DIC.

הלבשה Art Iliaca interna. שיטה זו מומלצת כריתת רחם עצמאית, מקדימה או אפילו מחליפה. שיטה זו מומלצת כשלב אחרון במאבק נגד דימומים ב-DIC מתקדם לאחר כריתת רחם וחוסר דימום מספיק.

עם כל דימום, הצלחתם של אמצעים מתמשכים להפסקת דימום תלויה בטיפול בזמן ורציונלי בעירוי עירוי.

יַחַס

הטיפול בדימום היפוטוני הוא מורכב. הוא מתחיל ללא דיחוי, במקביל, ננקטים אמצעים לעצירת דימום ולחידוש איבוד הדם. מניפולציות טיפוליות צריכות להתחיל עם שמרניות, אם הן לא יעילות, אז לעבור מיד לשיטות ניתוחיות, עד אבלציה והסרת הרחם. את כל מניפולציות ואמצעים לעצירת דימוםצריך להתבצע בסדר מוגדר בהחלט ללא הפרעה ולהיות מכוון להגברת הטונוס והתכווצות של הרחם.

המערכת למלחמה בדימום היפוטוני כוללת שלושה שלבים.

במה ראשונה: איבוד הדם עולה על 0.5% ממשקל הגוף, בממוצע 401-600 מ"ל.

המשימה העיקרית של השלב הראשון היא עצירת דימומים, מניעת איבוד דם גדול, מניעת מחסור בפיצוי אובדן דם, שמירה על יחס הנפח של הדם המוזרק ותחליפי הדם, השווה ל-0.5-1.0, פיצוי של 100%.

פעילויות השלב הראשון בקרת דימום היא כדלקמן:

1) ריקון שלפוחית ​​השתן באמצעות קטטר, עיסוי במינון טיפולי של הרחם דרך דופן הבטן למשך 20-30 שניות. לאחר 1 דקה, היפותרמיה מקומית (קרח על הבטן), מתן תוך ורידי של קריסטלואידים (תמיסות מלוחות, תמיסות גלוקוז מרוכזות);

2) מתן בו-זמנית תוך ורידי של מתילרגומטרין ואוקסיטוצין, 0.5 מ"ל כל אחד. במזרק אחד, ואחריו טפטוף של תרופות אלו באותו מינון בקצב של 35-40' מכסה. תוך דקות תוך 30-40 דקות;

3) בדיקה ידנית של הרחם כדי לקבוע את שלמות הדפנות שלו, להסיר קרישי דם פריאטליים, לבצע עיסוי בשתי ידיים של הרחם;

4) בדיקת תעלת הלידה, תפירת פערים;

5) מתן תוך ורידי של קומפלקס ויטמין-אנרגיה להגברת פעילות ההתכווצות של הרחם: 100-150 מ"ל. תמיסת גלוקוז 40%, 12-15 יחידות אינסולין (תת עורית), 10 מ"ל. תמיסה 5% של חומצה אסקורבית, 10 מ"ל. תמיסת סידן גלוקונאט, 50-100 מ"ג. קוקארבוקסילאז הידרוכלוריד.

בהיעדר השפעה, אמון בהפסקת הדימום, כמו גם במקרה של איבוד דם שווה ל-500 מ"ל, יש להמשיך לעירוי דם.

אם הדימום לא פסק או התחדש בשחלה, הם ממשיכים מיד לשלב השני של המאבק בדימום היפוטוני.

עם המשך דימום המשך לשלב השלישי.

שלב שלישי: איבוד דם עולה על המוניםגוף כלומר. 1001-1500 מ"ל.

המשימות העיקריות של השלב השלישי של המאבק נגד דימום היפוטוני: הסרת הרחם לפני ההתפתחות תת קרישה,אזהרת מחסור בפיצויים איבוד דםיותר מ-500 מ"ל, שימור יחס הנפח של דם מוזרק ותחליפי דם: 1, פיצוי בזמן של תפקוד הנשימה (IVL)וכליות, מה שמאפשר התייצבות המודינמיקה.פיצוי על אובדן דם ב-200.

פעילויות השלב השלישי .

עבור דימום בלתי מבוקר, צִנרוּרהרדמה עם אוורור מכני, ניתוחי בטן, עצירה זמנית של דימום על מנת לנרמל המודינמיו קרישהאינדיקטורים (הטלת מלחציים על פינות הרחם, הבסיסים של הרצועות הרחבות, איסתמיחלק מהצינורות, רצועות משלו של השחלות ורצועות עגולות של הרחם).

בחירת נפח הניתוח (קטיעה או עקיפה של הרחם) נקבעת לפי הקצב, משך הזמן, הנפח איבוד דםמצב המערכות דימום דם.עם הפיתוח DICיש לבצע רק כריתת רחם.

אני לא ממליץ ליישם את התפקיד טרנדלנבורג,מה שפוגע באופן דרסטי באוורור ובתפקוד הריאות באהבה-מערכת כלי הדם, בדיקה ידנית חוזרת ו vyskab מוזגחלל הרחם, מיקום מחדש סופני, מתן סימולטני של כמויות גדולות של תרופות טונומוטורפעולות.

טמפונדה ותפר רחם על פי Lositskaya, כשיטות למלחמה בדימום לאחר לידה, נסוגו מזירת הכספים כרופא מסוכן ומטעה לגבי הערך האמיתי איבוד דםוגוון הרחם קשרים, שבה התערבות מבצעית מאוחרת.

הפתוגנזה של הלם דימומי

המקום המוביל בהתפתחות הלם חמור שייך לחוסר הפרופורציה בין ה-BCC לבין הקיבולת של מיטת כלי הדם.

מחסור ב-BCC מוביל לירידה בהחזר הוורידי ובתפוקת הלב. האות מקולטני valyumo של הפרוזדור הימני נכנס למרכז הווזומוטורי ומוביל לשחרור קטכולאמינים. vasospasm היקפי מתרחש בעיקר בחלק הוורידי של הכלים, בגלל. במערכת זו נמצא 60-70% מהדם.

חלוקה מחדש של דם. בלידה, זה מתבצע עקב שחרור דם ממעגל הרחם לזרם הדם, המכיל עד 500 מ"ל של דם.

הפיזור מחדש של הנוזל והמעבר של נוזל חוץ-וסקולרי לזרם הדם הוא אוטוhemodilution. מנגנון זה מפצה על איבוד דם של עד 20% מה-BCC.

במקרים בהם אובדן הדם עולה על 20% מה-BCC, הגוף אינו מסוגל להחזיר את ההתאמה של ה-BCC ושל מיטת כלי הדם על חשבון העתודות שלו. איבוד הדם עובר לשלב המנותק ומתרחשת ריכוזיות של זרימת הדם. כדי להגביר את ההחזר הוורידי, פותחים shunts arteriovenous, ודם, עוקף את הנימים, נכנס למערכת הוורידית. סוג זה של אספקת דם אפשרי לאיברים ומערכות: עור, סיבי s/c, שרירים, מעיים וכליות. הדבר כרוך בירידה בזלוף נימי והיפוקסיה של הרקמות של איברים אלה. נפח ההחזר הוורידי עולה מעט, אך כדי להבטיח תפוקת לב נאותה, הגוף נאלץ להעלות את קצב הלב - במרפאה, יחד עם ירידה קלה בלחץ הדם הסיסטולי עם טכיקרדיה דיאסטולית מוגברת. נפח השבץ גדל, שארית הדם בחדרי הלב פוחתת למינימום.

הגוף לא יכול לעבוד בקצב כזה במשך זמן רב ומתרחשת היפוקסיה של רקמות באיברים וברקמות. נחשפת רשת של נימים נוספים. נפח מיטת כלי הדם גדל בחדות עם מחסור של BCC. הפער הנובע מוביל לירידה בלחץ הדם לערכים קריטיים, שבהם זלוף רקמות באיברים ובמערכות נעצר למעשה. בתנאים אלה, זלוף נשמר באיברים חיוניים. עם ירידה בלחץ הדם בכלים גדולים ל-0, נשמרת זרימת הדם במוח ובעורקים הכליליים.

במצבים של ירידה משנית ב-BCC ולחץ דם נמוך עקב ירידה חדה בנפח השבץ ברשת הנימים, מתרחשת "תסמונת בוצה" ("חלאות"). התקשרות של אלמנטים נוצרים מתרחשת עם היווצרות של microclots ופקקת של microvasculature. הופעת הפיברין בזרם הדם מפעילה את מערכת הפיברינוליזה - הפלסמינוגן הופך לפלסמין, השובר את גדילי הפיברין. הסבלנות של הכלים משוחזרת, אך שוב ושוב נוצרים קרישים, סופגים גורמי דם, מובילים את מערכת קרישת הדם לתשישות. פלסמין אגרסיבי, שלא מוצא כמות מספקת של פיברין, מתחיל לפרק פיברינוגן – יחד עם תוצרי פירוק פיברין מופיעים תוצרי פיברין פיברינוגן בדם ההיקפי. DIC נכנס לשלב היפוקרישה. כמעט ללא גורמי קרישה, הדם מאבד את יכולתו להקריש. במרפאה מופיע דימום בדם שאינו קריש אשר על רקע אי ספיקת איברים מרובה מוביל את הגוף למוות.

אבחון הלם דימומי מיילדותי צריך להתבסס על קריטריונים ברורים ונגישים שיאפשרו לנו לתפוס את הרגע שבו מצב הפיך בקלות יחסית מתפוגג ומתקרב לבלתי הפיך. לשם כך יש לעמוד בשני תנאים:

n איבוד דם צריך להיקבע בצורה מדויקת ואמינה ככל האפשר

n חייבת להיות הערכה אינדיבידואלית אובייקטיבית של התגובה של מטופל נתון לאובדן דם נתון.

השילוב של שני המרכיבים הללו יאפשר לבחור את אלגוריתם הפעולות הנכון לעצירת דימום ולגבש תוכנית מיטבית של טיפול עירוי-עירוי.

בתרגול מיילדותי ישנה חשיבות רבה לקביעה מדויקת של איבוד הדם. זאת בשל העובדה שכל לידה מלווה באיבוד דם, והדימום פתאומי, שופע ודורש פעולה מהירה ונכונה.

כתוצאה ממחקרים רבים, פותחו כמויות ממוצעות של איבוד דם במצבים מיילדותיים שונים. (שקופית)

במקרה של לידה דרך תעלת הלידה הטבעית, שיטה ויזואלית להערכת איבוד דם באמצעות מיכלי מדידה. שיטה זו, אפילו עבור מומחים מנוסים, נותנת 30% שגיאות.

קביעת איבוד דם על ידי המטוקריט המיוצג על ידי נוסחאות מור: בנוסחה זו, ניתן להשתמש במדד אחר במקום המטוקריט - תכולת המוגלובין, הערכים האמיתיים של פרמטרים אלו הופכים לאמיתיים רק 2-3 ימים לאחר דילול מלא של הדם .

נוסחת נלסון מבוססת על ההמטוקריט. זה אמין ב-96% מהמקרים, אבל אינפורמטיבי רק לאחר 24 שעות. יש צורך לדעת את ההמטוקריט הראשוני.

קיימת תלות הדדית בין צפיפות הדם, המטוקריט ואיבוד דם (שקופית)

בעת קביעת איבוד דם תוך ניתוחי, נעשה שימוש בשיטה גרבימטרית, הכוללת שקילת החומר הניתוחי. הדיוק שלו תלוי בעוצמת השריית פשתן הניתוח בדם. השגיאה היא בטווח של 15%.

בתרגול מיילדותי, השיטה הוויזואלית המקובלת ביותר והנוסחה של ליבוב. יש קשר מסוים בין משקל הגוף ל-BCC. עבור נשים, BCC הוא 1/6 ממשקל הגוף. איבוד דם פיזיולוגי נחשב ל-0.5% ממשקל הגוף. נוסחה זו חלה כמעט על כל הנשים ההרות, למעט חולות הסובלים מהשמנת יתר ויש להם צורות חמורות של גסטוזה. איבוד דם של 0.6-0.8 מתייחס לפיצוי פתולוגי, 0.9-1.0 - מנותק פתולוגי ויותר מ-1% - מסיבי. עם זאת, הערכה כזו ישימה רק בשילוב עם נתונים קליניים, המבוססים על הערכה של הסימנים והתסמינים של התפתחות הלם דימומי באמצעות אינדיקטורים של לחץ דם, דופק, המטוקריט וחישוב אינדקס Altgower.

מדד Altgower הוא היחס בין קצב הלב ללחץ הדם הסיסטולי. בדרך כלל, הוא אינו עולה על 0.5.

הצלחת האמצעים למאבק בדימומים נובעת מהזמן והשלמות של האמצעים לשיקום מיוטמפונד והבטחת דימום, אך גם מהעדכניות והתוכנית המתוכננת היטב של טיפול עירוי-עירוי. שלושה מרכיבים עיקריים:

1. נפח עירוי

2. הרכב אמצעי עירוי

3. קצב העירוי.

נפח העירוי נקבע לפי נפח איבוד הדם המתועד. עם איבוד דם של 0.6-0.8% ממשקל הגוף (עד 20% מ-BCC), זה צריך להיות 160% מנפח איבוד הדם. ב-0.9-1.0% (24-40% BCC) - 180%. עם איבוד דם מסיבי - יותר מ-1% ממשקל הגוף (יותר מ-40% מ-BCC) - 250-250%.

ההרכב של אמצעי עירוי הופך מורכב יותר ככל שאיבוד הדם גובר. עם חוסר של 20% של BCC, קולואידים וקריסטלואידים ביחס של 1: 1, דם אינו עובר עירוי. ב-25-40% של BCC - 30-50% מאיבוד הדם הוא דם ותכשיריו, השאר קולואידים: קריסטלואידים - 1:1. עם אובדן דם של יותר מ-40% מה-BCC - 60% - דם, יחס הדם: FFP - 1: 3, השאר - קריסטלואידים.

קצב העירוי תלוי בגודל לחץ הדם הסיסטולי. כאשר לחץ הדם נמוך מ-70 מ"מ כספית. אומנות. - 300 מ"ל / דקה, עם אינדיקטורים של 70-100 מ"מ כספית - 150 מ"ל / דקה, לאחר מכן - קצב העירוי הרגיל בשליטה של ​​CVP.

מניעת דימום בתקופה שלאחר הלידה

1. טיפול בזמן במחלות דלקתיות, מאבק בהפלות והפלות חוזרות.

2. ניהול נכון של הריון, מניעת רעלת הריון וסיבוכי הריון.

3. ניהול נכון של הלידה: הערכה מוסמכת של המצב המיילדותי, ויסות מיטבי של פעילות העבודה. הרדמה של לידה ופתרון בזמן של נושא הלידה הניתוחית.

4. מתן מניעתי של תרופות רחמיות מרגע החדרת הראש, ניטור קפדני בתקופה שלאחר הלידה. במיוחד בשעתיים הראשונות לאחר הלידה.

ריקון חובה של שלפוחית ​​השתן לאחר לידת ילד, קרח בבטן התחתונה לאחר לידת השליה, עיסוי חיצוני תקופתי של הרחם. חשבונאות מדוקדקת של אבדן דם והערכת המצב הכללי של הלידה.

1. מיילדות / עורך. G.M. Savelyeva. - מ.: רפואה, 2000 (15), 2009 (50)

2. גינקולוגיה / אד. G.M. Savelieva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. מיילדות. פרק 1,2, 3 / עורך. V.E. רדזינסקי.-מ., 2005.

4. מיילדות מעשר מורים / אד. S. Campbell.-M., 2004.

5. מיומנויות מעשיות במיילדות וגינקולוגיה / L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. סמטניק V.P. גינקולוגיה לא ניתוחית.-מ', 2003

1. בוהמן יא.ו. מדריך לאונקוגינקולוגיה.-SPb., 2002
2. מדריך מעשי למיילדות-גינקולוג / יו.V. Tsvelev וחב' - סנט פטרבורג, 2001
3. גינקולוגיה מעשית: (הרצאות קליניות) / אד. IN AND. קולאקוב ו-ו.נ. Prilepskaya.-M., 2002
4. מדריך לתרגילים מעשיים בגינקולוגיה / אד. Yu.V. צולב וא.פ. Kira.-SPb., 2003
5. חצ'קורוזוב ש.ג. בדיקת אולטרסאונד בתחילת הריון.-מ', 2002
6. מדריך לגינקולוגיה אנדוקרינית / אד. לאכול. Vikhlyaeva.-M., 2002.

6607 0

דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הוא דימום המתרחש בשעתיים הראשונות לאחר הלידה.

יתר לחץ דם של הרחם - חולשה של התכווצות הרחם והטונוס הבלתי מספק שלו.

אטוניה של הרחם היא איבוד מוחלט של הטונוס והתכווצות של הרחם, שאינו מגיב לגירוי רפואי ואחר.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מִיוּן

ראה תת פרק "דימום בתקופה שלאחר הלידה".

אטיולוגיה ופתוגנזה

דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה עשוי להיות עקב שמירה של חלקים מהשליה בחלל הרחם, היפו-אטוניה של הרחם, הפרה של מערכת קרישת הדם, קרע ברחם.

הגורמים לדימום היפו-אטוני הם הפרות של התכווצות שריר המיומטריום עקב לידה (רעלת הריון, מחלות סומטיות, אנדוקרינופתיות, שינויים ציקטריים בשריר הריון וכו').

הגורמים לדימום בהפרות של מערכת ההמוסטטית יכולים להיות פגמים מולדים ונרכשים של המערכת ההמוסטטית (פורפורה טרומבוציטופנית, מחלת פון וילברנד, אנגיוהמופיליה) הקיימים לפני ההריון, כמו גם סוגים שונים של פתולוגיה מיילדותית התורמים להתפתחות של DIC והופעת דימום במהלך הלידה והתקופה המוקדמת שלאחר הלידה. התפתחות הפרעות קרישת דם תרומבוהמורגיות מבוססת על תהליכי הפעלה פתולוגית של קרישת דם תוך-וסקולרית.

סימנים ותסמינים קליניים

דימום עקב החזקה של חלקים מהשליה מאופיין בדימום רב עם קרישים, רחם גדול לאחר לידה, הרפיה תקופתית והפרשות רבות של דם ממערכת המין.

עם תת לחץ דם של הרחם, דימום מאופיין בגליות. דם מופרש במנות בצורת קרישים. הרחם רפוי, התכווצויותיו נדירות, קצרות. קרישי דם מצטברים בחלל, כתוצאה מכך הרחם מתרחב, מאבד את הטונוס והתכווצות הרגילים שלו, אך עדיין מגיב לגירויים נפוצים בהתכווצויות.

הגודל הקטן יחסית של איבוד דם חלקי (150-300 מ"ל) מספק הסתגלות זמנית של הלידה להתפתחות היפובולמיה. לחץ הדם נשאר בגבולות הנורמליים. חיוורון של העור, טכיקרדיה גוברת הוא ציין.

עם טיפול לא מספיק בתקופה הראשונית המוקדמת של תת לחץ דם ברחם, חומרת ההפרות של תפקוד ההתכווצות שלו מתקדמת, אמצעים טיפוליים הופכים פחות יעילים, נפח איבוד הדם עולה, תסמיני הלם עולים, DIC מתפתח.

אטוניה של הרחם היא סיבוך נדיר ביותר. עם אטוניה, הרחם מאבד לחלוטין את הטונוס ואת ההתכווצות שלו. המנגנון העצבי-שרירי שלו אינו מגיב לגירויים מכניים, תרמיים ותרופתיים. הרחם רפוי, מתאר גרוע דרך דופן הבטן. דם זורם החוצה בזרם רחב או משתחרר בקרישים גדולים. המצב הכללי של הלידה מחמיר בהדרגה. היפובולמיה מתקדמת במהירות, הלם דימומי, תסמונת DIC מתפתחת. עם דימום מתמשך, מותו של הלידה עלול להתרחש.

בתרגול של רופא מיילד-גינקולוג, חלוקת הדימום להיפוטוני ולאטוני מותנית בשל מורכבות האבחנה המבדלת.

תוך הפרה של מערכת הדימום, התמונה הקלינית מאופיינת בהתפתחות של דימום קרישה. במצבים של מחסור עמוק של גורמי קרישה, היווצרות פקקת דימום קשה, קרישי דם נהרסים, הדם נוזלי.

עם דימום הנובע מהחזקת חלקים מהשליה, האבחנה מבוססת על בדיקה יסודית של השליה והקרומים לאחר לידת השליה. אם יש פגם או ספקות לגבי שלמות השליה, יש לציין בדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה והסרה של חלקי השליה שנשמרו.

האבחנה של דימום היפוטוני ואטוני נעשית על בסיס תוצאות הבדיקה הגופנית והתמונה הקלינית.

האבחנה של דימום קרישה מבוססת על פרמטרים של המוסטזיס (היעדר טסיות דם, נוכחות של חלקים במשקל מולקולרי גבוה של תוצרי פירוק פיברין/פיברינוגן).

אבחון דיפרנציאלי

יש להבדיל בין דימום הנובע מהחזקת חלקי השליה בחלל הרחם לבין דימום הקשור ליתר לחץ דם ואטוניה של הרחם, הפרה של מערכת קרישת הדם וקרע ברחם.

היפוטוניה ואטוניה של הרחם מובדלות בדרך כלל מפציעות טראומטיות של תעלת הלידה הרכה. דימום חמור עם רחם גדול, רגוע, בעל קווי מתאר גרוע דרך דופן הבטן הקדמית מעיד על דימום היפוטוני; דימום עם רחם צפוף ומכווץ היטב מעיד על פגיעה ברקמות הרכות של תעלת הלידה.

אבחנה מבדלת בקרישיות צריכה להתבצע עם דימום רחמי עם אטיולוגיה שונה.

דימום עקב החזקה של חלקים מהשליה

עם עיכוב ברחם של חלקים מהשליה, הסרתם מסומנת.

יתר לחץ דם ואטוניה של הרחם

במקרה של הפרה של התכווצות הרחם בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה עם איבוד דם העולה על 0.5% ממשקל הגוף (350-400 מ"ל), יש להשתמש בכל האמצעים למאבק בפתולוגיה זו:

■ ריקון שלפוחית ​​השתן באמצעות קטטר רך;

■ עיסוי חיצוני של הרחם;

■ החלת קור על הבטן התחתונה;

■ שימוש בחומרים המשפרים את התכווצות השריר;

■ בדיקה ידנית של דפנות חלל הרחם לאחר הלידה;

■ מסופים לפרמטרים לפי בקשייב;

■ אם האמצעים שננקטו אינם יעילים, הלפרוטומיה והוצאת הרחם מוצדקות.

עם דימום מתמשך, יש לציין אמבוליזציה של האגן או קשירה של עורקי הכסל הפנימיים.

חשובים בטיפול בדימום היפוטוני הם טיפול עירוי בזמן ופיצוי על אובדן דם, שימוש בחומרים המשפרים את התכונות הריאולוגיות של הדם והמיקרו-סירקולציה, מונעים התפתחות של הלם דימומי והפרעות קרישה.

טיפול עם חומרים רחמיים

Dinoprost IV לטפטף 1 מ"ל (5 מ"ג) בתמיסת 500 מ"ל 5% דקסטרוז או 500 מ"ל תמיסת נתרן כלורי 0.9%, פעם אחת

מתילרגומטרין, תמיסה של 0.02%, 1 מ"ל, פעם אחת

אוקסיטוצין IV לטפטף 1 מ"ל (5 U) ב-500 מ"ל של תמיסת דקסטרוז 5% או 500 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9%, פעם אחת.

עוֹצֵר דִמוּם

וטיפול תחליפי דם

אלבומין, תמיסה של 5%, טפטוף תוך ורידי 200-400 מ"ל 1 ר' ליום, משך הטיפול נקבע בנפרד

חומצה אמינומתיל-בנזואית IV 50-100 מ"ג 1-2 ר' ליום, משך הטיפול נקבע בנפרד

Aprotinin IV טפטוף 50,000-100,000 IU עד 5 r ליום או 25,000 IU 3 r ליום (בהתאם לתרופה הספציפית), משך הטיפול נקבע בנפרד

עמילן הידרוקסיאתיל, תמיסה של 6% או 10%, טפטוף IV 500 מ"ל 1-2 ר' ליום, משך הטיפול נקבע בנפרד

גורמים לדימום המתפתח בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה:

1. החזקה של חלקים מהשליה

2. פציעות של תעלת הלידה הרכה

3. הפרה של התכווצות הרחם:

דימום היפוטוני

דימום אטוני

4. פיתוח של DIC.

שמירה של חלקים מהשליה.

מתרחש עם ניהול פעיל באופן בלתי סביר של השלב השלישי של הלידה.

פיסות רקמת השליה הן גופים זרים, התכווצות הרחם מופרעת, היא אינה מתכווצת, וכלי מקום השליה פעורים.

אבחון.

1) בדיקת החלק האימהי של השליה:

פגם ברקמות

היעדר קרום דcidua (מבריק).

2) נוכחות של דימום

(זרימת הדם מתרחשת מלמטה - בצורת קפיץ)

טקטיקות רפואיות:

תפעול בדיקה ידנית של חלל הרחם

(הסרת חלקים מהשליה המשתהים בחלל הרחם).

פציעות של תעלת הלידה הרכה.

א) נזק לצוואר הרחם, הנרתיק והנקב:

1. דימום מתחיל בשלב השני של הלידה ונמשך לשלב השלישי של הלידה ולתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

2. גוף הרחם צפוף

3. עיסוי הרחם אינו מפחית את עוצמת הדימום

4. דם הוא ארגמן

5. הדימום מתמשך

6. תהליך קרישת הדם אינו מופרע

אבחון.

מסתכל במראות.

טקטיקות רפואיות:

פגום בתפירה

ב) קרע של הרחם

מאופיין בדימום מסיבי

אבחון.

פעולת בדיקה ידנית של דפנות חלל הרחם.

טקטיקות רפואיות:

לפרוטומיה מיידית, כריתה של קצוות הפער ותפירתו.

אם יש פגם משמעותי,

הספגה דימומית מסיבית של דפנות הרחם,

עם נזק לצרורות כלי הדם

מבצעים קטיעה או עקיפה של הרחם.

במהלך קטיעה, גוף הרחם מנותק ברמה של מערכת ההפעלה הפנימית.

הוצאת הרחם עם צינורות מתבצעת אם יש סימני זיהום.

דימום היפוטוני.

זהו הסוג הנפוץ ביותר של דימום מיילדותי בתקופה שלאחר הלידה.

שכיחות הדימום היפוטוני היא 40-42% מכלל הדימומים בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

הם מתפתחים ב-2-2.5% מהמקרים מכל הלידות.

ישנם שני סוגים של הפרה של פעילות ההתכווצות של הרחם:

1) אטוני

אובדן מוחלט של התכווצות וטונוס הרחם

2) יתר לחץ דם

הפרה חלקית של הטונוס הבסיסי והתכווצות בחומרה משתנה.

יתר לחץ דם.

מאופיין בירידה לסירוגין ושיקום הטונוס הבסיסי והתכווצות הרחם.

יתר על כן, השלב של הפחתת ההתכווצות אינו משמעותי.

יתר לחץ דם הוא תגובה של שריר השריר להשפעות של סמים וגירויים נפשיים.

מדובר באי ספיקה ממושכת וחמורה של התכווצות הרחם בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

אטוניה היא חוסר היכולת של הרחם לספק דימום אמין וארוך טווח.

ניתן לחזות התפתחות של דימום היפוטוני.

זה קשור ל:

1) הפרה של הרגולציה הנוירו-אנדוקרינית של מעשה הלידה

2) נחיתות אורגנית או תפקודית של שרירי הרחם.

גורמים לדימום היפוטוני:

1. שינויים דיסטרופיים, ציטריים ודלקתיים בשריר המיומטריום:

תהליכים דלקתיים אקוטיים וכרוניים במיומטריום

2. אנומליות בהתפתחות הרחם

בהם ישנה נחיתות של שרירי הרחם או מנגנון הנוירורצפטור שלו

3. אינפנטיליזם גניטלי

4. גידולים של הרחם

חלק מהמיומטריום מוחלף ברקמת הגידול

5. צלקות ברחם לאחר הניתוח

6. מתיחת יתר של המיומטריום עם:

polyhydramnios

הריון מרובה עוברים

פרי גדול

7. התרוקנות מהירה של הרחם

(במיוחד עם ניתוח - ניתוח קיסרי)

8. לוקליזציה פתולוגית של השליה

שליה נמוכה

שליה previa

מכיוון שהם מובילים ליתר לחץ דם של המקטע התחתון

9. חריגות בפעילות העבודה:

פעילות עבודה חלשה

פעילות עבודה מוגזמת

חוסר תיאום בפעילות העבודה

עם פתולוגיה זו, דלדול מאגרי האנרגיה, מנגנון הנוירורצפטור מתרחש, ומתפתחת היפוקסיה של רקמות.

10) שימוש לא הגיוני בתרופות נוגדות עוויתות, משככי כאבים ואפילו רחם (זוהי התגובה הפרדוקסלית כביכול)

11) אנדוקרינופתיה, גסטוזה מאוחרת

הם מובילים להיווצרות של אי ספיקה שליה.

הפרה של האיזון האנדוקריני, חילוף החומרים של מים-מלח מוביל לירידה בהתכווצות הרחם

12) כניסה למחזור הדם הכללי של חומרים טרומבופלסטיים,

מה שקורה כאשר:

אפופלקסיה רחמית

תסחיף מי שפיר

עובר מת

13) השפעות טראומטיות וכואבות על הגוף עם:

קרע של הרחם

קרע של צוואר הרחם

קרע של הנרתיק.

מצב חמור במיוחד מתפתח כאשר משולבים מספר סיבות.

ישנן שתי אפשרויות להתפתחות דימום היפוטוני:

אפשרות 1.

הדימום כבר מההתחלה הוא עז

כמות גדולה של איבוד דם

הרחם רפוי והיפוטוני

הרחם מגיב באיטיות לעיסוי, לגירויים קרים ולהחדרת תרופות רחמיות

שבו:

התקדמות מהירה של היפובולמיה

הלם דימום עלול להתפתח

ואז - ותסמונת DIC.

אבחון:

יש מרפאה ברורה: הופעת דימום לאחר הופעת השליה.

אפשרות 2.

איבוד דם ראשוני הוא זניח

מאופיין בסירוגין של איבוד דם חוזר עם שיקום זמני של דימום דם

דם משתחרר במנות קטנות - 150-200 מ"ל כל אחת, דימום תקופתי

גודל הרחם אינו עקבי

הרחם מגיב לעיסוי, מצטמצם, הדימום נפסק, אך אז הרחם מתרחב והדימום מתחדש.

תהליך קרישת הדם אינו מופרע - נוצרים קרישים, ולאחר מכן - נוזל

מכיוון שהדימום הוא תקופתי, ניתן לפתח הסתגלות זמנית של אישה לאיבוד דם.

בהקשר זה, התקופה הראשונית של היפובולמיה מדלגת, והאבחנה של דימום היפוטוני היא בטרם עת.

עם הזמן, ההפרה של ההתכווצות של הרחם מחמירה.

התגובה לגירויים מכניים ואחרים יורדת בהדרגה, נפח איבוד הדם גדל עם כל דימום עוקב.

בשלב מסוים, כאשר מנת הדם הבאה משתחררת, מצבה של האישה מתדרדר בחדות, הלם דימומי מתפתח ומתקדם.

טיפול בדימום היפוטוני.

יש צורך להשיג את שחזור התכווצות הרחם הרגילה.

עקרונות בסיסיים של עצירת דימום היפוטוני:

1) מינוני הרחם המשמשים לא יעלו על המינונים הטיפוליים הממוצעים שלהם

2) אין לעשות שימוש חוזר במניפולציות רפואיות (במיוחד בדיקה ידנית של חלל הרחם)

3) נפח ההתערבויות בשימוש צריך להיות קטן וצריך לכלול רק את הדרכים האמינות והיעילות ביותר להפסקת דימום

במקרה של שימוש מתמשך באמצעים שמרניים ארוכי טווח, עולה הסיכון להלם דימומי, שתנאיו אינם נוחים ביותר לביצוע פעולות כירורגיות.

ישנם שני שלבים בהפסקת דימום היפוטוני:

1) דימום שמרני

2) בקרה כירורגית של דימום

בקרת דימומים שמרנית.

בסוף שלב זה, איבוד הדם המרבי המותר לא יעלה על 700-750 מ"ל.

אם אישה לא עברה טיפול מונע דימום, אז על מנת לעצור דימום היפוטוני, משתמשים בשיטות הבאות:

1. ריקון שלפוחית ​​השתן

- עובר צנתור

2. עיסוי חיצוני של הרחם

3. היפותרמיה מקומית

שקית קרח בבטן התחתונה

4. מתילרגומטרין - 1 מ"ל

בולוס תוך ורידי

לדלל ב-20% גלוקוז או מי מלח. פִּתָרוֹן

5. רחם:

עירוי לטווח ארוך

פרוסטגלנדינים 1-2 מ"ל

אוקסיטצין 5-10 IU לכל 400 מ"ל פיזיקלי. פִּתָרוֹן

6. פרוסטגלנדינים

מחט ארוכה מתחת לקרום הרירי של הקטע התחתון

7. תפעול בדיקה ידנית של דפנות חלל הרחם ועיסוי הרחם על האגרוף

רצף הבדיקה של דפנות חלל הרחם:

פונדוס של הרחם

קיר קדמי

קיר ימין

קיר אחורי

דופן שמאל של הרחם.

4 הנקודות הראשונות הן גם דרך למנוע התפתחות דימום בתקופה שלאחר הלידה.

יש ליישם אמצעים אלה על כל הנשים בלידה בסיכון.

עם חוסר היעילות של טיפול שמרני, דימום מתמשך ונפח של אובדן דם של יותר מ-700-800 מ"ל, מעצר דימום כירורגי.

שליטה כירורגית של דימום.

מבוצעת כריתת רחם על-פותית.

עם איבוד דם שמתקרב ל-1.5 ליטר, הרחם נמחק ללא נספחים.

קשירת כלי דם:

הוא משמש רק בנשים חסרות ערך עם תוצאה לא חיובית של הלידה.

במקביל, הם קשורים:

עורקי רחם באזור הלוע הפנימי

עורקים של הרצועות העגולות של הרחם

עורקי שחלות

עורקים של הרצועה הסקרו-רחמית.

שיטה זו לעצירת דימום מסוכנת, כאשר מתפתחת איסכמיה, עלול להתרחש נמק ברחם.

בנוסף, ישנם שינויים באנדומטריום, יתכן אובדן של תפקודי הווסת והרבייה.

דרכים זמניות להפסקת דימום במהלך המעבר מהשלב הראשון לשני:

1) לחיצה על אבי העורקים הבטן

איבוד דם מופחת

היפוקסיה מתפתחת והתכווצות הרחם משוחזרת

אם לאחר מניפולציה זו הדימום נפסק, אז יש לעקוב אחרי אישה כזו בלידה במשך שעה אחת ובנוכחות חדר ניתוח פרוס.

אם לאחר שעה הדימום לא חזר, אז רק נפח איבוד הדם מתחדש.

2) הכנסת ספוגית לחה באתר לתוך הפורניקס האחורי

פעולתו מבוססת על התרחשות של רפלקס צווארי-היפופיזה כאשר אוקסיטצין משתחרר.

השתמשו בעבר למטרת דימום, אך כעת הם אינם בשימוש:

1. הידוק של הפרמטרים של החלקים הצדדיים של הרחם

2. טמפונדה של הרחם

זה נובע מהעובדה שהם לא מפסיקים לדמם, אלא לוקח זמן.

בנוסף, בעת ההידוק עלול להיווצר נזק על ידי מהדקים:

מקלעת ורידית

שופכן (יש דיבור כפול של השופכן עם עורק הרחם)

3. תפר לפי Lositskaya

אנחנו מסתכלים על צוואר הרחם במראות ומבזיקים את השפה האחורית עם catgut