Anesteetikumid. Kaasaegsed anesteetikumid hambaravis ja muus meditsiinipraktikas

Kohaliku anesteetikumi (LA) nimi

Mõju novokaiinile

Toksilisus novokaiinile

Anesteesia, min.

Maksimaalne annus, mg

Õnnestumise tõenäosus, %

MA kontsentratsioon, %

Vasodilataatori omadused

Vasokonstriktori kontsentratsioon (VC)

Poolväärtusaeg, min.

põhilised

kaubandus

on-stu-ple-tion

kestus

filtris-ratsionaalne

mann-dibu-lyar-naya

Pro-kaiin

Novokaiin

40-50

60-70

++++

Neerupealised.

Lido-kaiin

Ksülokaiin

90-95

70-90

+++

Neerupealised. 1:100000

Ksülodont

Neerupealised. 1:50000

Xylonor*

Noradr. 1:25000

3% Xylonor*

Noradr. 1:25000

Xylonor* spetsifikatsioon

Noradr. 1:25000 + adrenaliin. 1:50000

Lidokaiin

Ilma VKta

Trime-kaiin

Mesokaiin

70-80

70-80

+++

Neerupealised. 1:100000

Trimekaiin

Ilma VKta

mepi-vokaiin

Karbokaiin

90-95

70-90

+

Neerupealised. 1:200000

Skandinaavia* ilma VKta

Ilma VKta

Scandicine*- noradrenaliin

Noradr. 1:100000

Skandinaavia* eriline

Neerupealised. 1:100000

prilo-kaiin

Cytanest

90-95

70-90

+

Oktapressiin 1:1850000

Ilma VKta

Artie Cain

Septanest* koos aadressiga. 1:200000

1,5

90-95

70-90

+

Neerupealised. 1:200000

Ultracain

Neerupealised. 1:200000

Septanest* koos aadressiga. 1:100000

Neerupealised. 1:100000

Septanest* ilma VCta

Ilma VKta

boopi vacaine

Markain

90-95

70-95

0,5

++

Neerupealised. 1:200000

16-20

Etido-kaiin

duranest

90-95

70-90

+

Neerupealised. 1:200000

1.5

Ilma VKta

Hinne kliiniline efektiivsus Kohalik anesteetikum viiakse läbi vastavalt järgmistele näitajatele:

Anesteesia sügavus. See on MA juhtiv tulemusnäitaja. Seda väljendatakse anesteseeritud piirkonna kudede valutundlikkuse läve väärtuse muutuses.

Eduka anesteesia sagedus. Uuritava nähtuse levimus konkreetse ja olulise inimrühma jaoks. Eduka anesteesia kiirust väljendatakse anesteesia sügavuses.

Anesteesia alguse aeg- kas pehmete kudede parasteesia alguse aeg või "töötava" anesteesia või pulpaalanalgeesia alguse aeg

Anesteesia kestus määratakse valu ilmnemise aja järgi raviprotseduuri ajal või pulpaalanalgeesia kestuse järgi. Selle kriteeriumi järgi püütakse MA liigitada lühi-, keskmise- ja pikatoimelisteks.

Anesteesia tsoon väljendatud tuimestatud (pulpanalgeesia) hammaste arvuna. Kriteeriumiks võib olla ka igemete valutu sondeerimine (ketendus) süstepiirkonnas. Iga hammas on hinnatud ühiku kohta.

Anesteetikumi valik.

Hambaarstil on farmakoloogiaturul, mille vahel valida. 6-10 rahvusvaheliselt tunnustatud MA põhjal on välja pakutud, sünteesitud vähemalt sada nende kaubanduslikku preparaati erinevatel viisidel, Koos erineval määral puhastus, kombineeritud erinevate VC-dega, säilitusainetega. Mõnda kasutatakse ainult hambaravis (mitte üldarstiabis). Need on prilokaiin, mepivakaiin, baikain, artikaiin (tabel 9).

Novokaiin (prokaiin) ja muud olulised MA-d on saamas minevikku. Esiteks on novokaiin palju nõrgem kui tänapäevane MA. Selle edukus on normaalse pulbiga hammaste puhul umbes 50% ja põletiku korral väheneb mõju veel 20%. Teiseks sõltub novokaiin oma tugeva vasodilateeriva toime tõttu väga VC-st. Novokaiini ajastul moodustatud adrenaliini standardkontsentratsioon 1: 50 000 on tänapäevaste kontseptsioonide kohaselt väga kõrge. Kolmandaks muutis novokaiini pikk ja peaaegu monopoolne eluiga, samuti selle mitteanesteetiline kasutamine, näiteks paljude süstitavate ravimite lahustina, allergiliseks. ohtlikud vahendid. teatud osa allergilised reaktsioonid seostatakse penitsilliiniga, mõned autorid viitavad novokaiinile, selle lahustile.

Trimekaiin..

Kahjuks kasutatakse trimekaiini hambaravis endiselt harva. lapsepõlves. Samal ajal kasutavad lastekirurgid kohaliku tuimestuse jaoks trimekaiini lahuseid.Samas märgivad nad, et trimekaiini talumatus lastel on harvem kui novokaiini suhtes. Anesteesia efektiivsuse suurendamiseks ja joobeseisundi vähendamiseks lisatakse trimekaiini lahusele tavapärases proportsioonis adrenaliini lahust.

Xicain. Sünonüümid: ksülokaiin, lidokaiin jne. Ambulatoorses hambaravis alla 5-aastastel lastel võib kasutada 0,5% ksükaiini lahust infiltratsioonianesteesiaks (1 ml) ja 1% lahust juhtivuse anesteesiaks. Üle 5-aastastel lastel kasutatakse infiltratsioonianesteesiaks 1% ksükaiini lahust (1-2 ml) ja juhtiva anesteesia korral 2% lahust (2 ml). Adrenaliini lahust lisatakse 1 tilk 10 ml lahuse kohta, kuid mitte rohkem kui 5 tilka kogu lahuse koguse kohta, kui seda manustatakse samaaegselt. Ksikain on hästi talutav, ei põhjusta kohalikku ärritust. Vastunäidustatud aastal südame-veresoonkonna puudulikkus, maksa- ja neerufunktsiooni häired.

Ksülonor (põhineb lidokaiinil)- tugev anesteetikum, millel on rohkem kiire tegutsemine ja vähem allergeenne kui prokaiin. Vasokonstriktorita ksülonorit soovitatakse kasutada südame-veresoonkonna haigustega patsientidel. Samal ajal on ksülonori 2% lahus (spetsiaalne) norepinefriiniga parem, kuna rohkem tõhus tegevus vasokonstriktor mis on kardiovaskulaarse patoloogiaga patsientidele vähem kahjustav ravim kui teised norepinefriini sisaldavad anesteetikumid. Lõpuks annab ksülonori 3% lahus norepinefriiniga, säilitades samal ajal ksülonori (spetsiaalne) omadused, sügavama anesteesia.

Ultracain D-S: 1 ml sisaldab 40 mg artikaiinvesinikkloriidi ja 0,006 mg epinefriini (adrenaliin) vesinikkloriidi. aktiivsed koostisosad(1:200000), samuti mitte rohkem kui 0,5 mg naatriumdisulfiti.

Ultracain D-S forte: 1 ml sisaldab toimeainetena 40 mg artikaiinvesinikkloriidi ja 0,012 mg epinefriinvesinikkloriidi (1:100 000), samuti mitte rohkem kui 0,5 mg naatriumdisulfiti.

Mõlemad ultrakaiini vormid on parabeenivabad.

Näidustused.

Ultracaine D-S: ühe või mitme hamba eemaldamine, kõvade hambakudede ettevalmistamine, eriti raskete somaatiliste haigustega patsientidel.

Ultracain D-S forte: kirurgilised sekkumised tugevamat anesteesiat vajav, hambapulbi amputatsioon ja ekstirpatsioon, tsüstektoomia; mukogingivaalsed sekkumised, hambajuure tipu resektsioon, hammaste ettevalmistus koos ülitundlikkus.

Patsiendid, kellel on nn paragrupi allergia, peaksid kasutama ainult karpulle ja ampulle, mis ei sisalda säilitusainena metüülparabeeni.

Vastunäidustused ja ettevaatusabinõud.

Ülitundlikkus artikaiini ja epinefriini (adrenaliini) suhtes. Ultrakaiini võib koliinesteraasi puudulikkusega patsientidel kasutada ainult rangete näidustuste olemasolul, kuna selle toime võib viibida. Arvestades epinefriini olemasolu, on järgmised näidustused: paraksimaalne tahhükardia, tahhüarütmia, kitsanurga glaukoom.

Intravenoosne manustamine vastunäidustatud. Tuleks vältida süstimist põletikupiirkonda.

Hoiatus: Ultracaine D-S ja Ultracaine D-S ees ei tohi kasutada patsiendid, kes põevad bronhiaalastmat ja ülitundlikkust sulfitite suhtes.

Kõrvalmõjud .

Nagu kõigi lokaalanesteetikumide puhul, võivad üleannustamise korral tekkida iseloomulikud kesknärvisüsteemi häired. Ultrakaiini D-S või D-S forte standardlahuste kasutamisel on tüsistused, nagu hüpotensioon, tahhükardia või bradükardia, kerged või neid ei täheldata. Hüpertensiivne reaktsioon võimalik tagajärg epinefriini kasutamine on haruldane.

Koostoimed teiste ravimitega.

Epinefriini hüpertensiivset toimet võivad tugevdada tritsüklilised antidepressandid või MAO inhibiitorid.

Annustamine ja kasutusviis.

Ühekordne maksimaalne annus Ultracaine D-S ja D-S forte täiskasvanutele on kuni 7 mg / kg kehakaalu kohta või kuni 7 karpule. Intravasaalse süstimise vältimiseks tuleb teha aspiratsioonitest.

Vabasta talu.

Ultracain D-S ja Ultracain D-S forte on saadaval 1,7 ml kolbampullides (ühes pakendis 100 kolbampulli), 2 ml ampullides (ühes pakendis 10 ampulli).

Anesteetikumi eelised

· kiire edasiminek anesteesia 0,3-3 min.

· Efektiivse anesteesia aeg - alates 1,5 tunnist ja rohkem.

· Kirurgiliste sekkumiste korral on ultrakaiin efektiivne 98,5% juhtudest, terapeutiliselt - 99,9%.

Erakordne efektiivsus tänu suurele difusioonivõimele luudesse ja sidekoe. Ultrakaiin on 5 korda tugevam kui novokaiin ja 2-3 korda tugevam kui lidokaiin.

· Sest standardprotseduurid anesteesiat on vaja palju vähem.

· Hammaste ettevalmistamisel ja eemaldamisel piisab ainult infiltratsioonianesteesiast, seda ka alalõualuu kallal töötades.

· Ultrakain tagab usaldusväärse hemostaasi.

Ultrakaiin on efektiivne põletikuliste haiguste korral.

Tagab nr kõrvalmõjud 99,4% juhtudest.

Ultrakaiin on kõige ohutum ravim patsientidele kaasuvad haigused südame-veresoonkonna süsteem, rasedad naised ja lapsed.

Ultrakaiini kasutamisel ei ole operatsioonijärgne anesteesia praktiliselt vajalik.

Septanest 1:100000

Ühend: vesinikkloriid, artikaiin 72 mg, adrenaliintartraat 0,033 kg, epinefriin 0,018 mg, naatriumkloriid 2,88 mg, naatriumdisulfaat 1,8 mg, naatriumedataat 0,45 mg, naatriumhüdroksiid, pH=6,2, süstevesi kuni 1 tl.8 ml

Omadused: Pärast ravimi kasutuselevõttu tekib anesteesia 1-3 minuti pärast. ja kestab 30-45 minutit. Artikaiini poolväärtusaja tõttu 25 minutit. 3 tundi pärast süstimist ei tuvastata ravimit veres. Toime on tugevam kui prokaiini, lidokaiini ja mepivakaiini toime. Ravim ei sisalda säilitusaineid nagu parahüdroksübensoaat ja seda võib kasutada parabeenide suhtes allergilistel patsientidel.

Näidustused: Kohalik ja kohalik-regionaalne anesteesia. lihtsad väljavõtted. Mitu ekstraktsiooni. Hammaste väljatõmbamine, apikaalsed resektsioonid, tsüstide eemaldamine, alveolektoomia. Kaviteedi ettevalmistus, biopulpektoomia. Näo-lõualuu kirurgia. Operatsioonid igemete limaskestal.

Scandonest (Scandicaine) 2%. Ilma vasokonstriktorita

Ühend: vesinikkloriid, melivakaiin 54 mg.

Omadused: See uus anesteetikum ilmub paljudes riikides nimetuse Carbocaine all. Esiteks on mepivakaiinil rohkem tugev tegevus kui prokaiin ja ei sisalda paraaminorühma, mis välistab allergiliste reaktsioonide tekke prokaiinitalumatusega patsientidel. Ravim on vähem toksiline kui lidokaiin. Kuid see annab anesteesia kiiremini kui prokaiin ja lidokaiin. Anesteesia kestus - 30 min. Tundlikkuse taastumisperiood lüheneb. Preparaadi pH on neutraalse lähedane, mis tagab valutu süstimise. Ja lõpuks, kõige tähtsam: mepivakaiinil on nõrk vasokonstriktiivne toime, mis võimaldab seda kasutada hüpertensiivsetel patsientidel 3% lahuses ilma vasokonstriktoriteta.

Näidustused: Tüvesüstid. Mis tahes kirurgiline sekkumine hüpertensiivsetel patsientidel, diabeetikutel, patsientidel koronaarne puudulikkus. Kõigile tavapäraste sekkumistega patsientidele.

Pakett: 50 padrunit 1,8 ml.

Scandonest (Scandicaine) 2%. Ega adrenaliini

Omadused: Anesteesia kestust pikendab oluliselt norepinefriini lisamine, mis võimaldab ravimit kasutada pikkade ja keerukate sekkumiste korral.

Näidustused: Igasugune sekkumine. Südamepuudulikkusega patsientidele (reuma tagajärjed).

Scandonest (Scandicaine) 2%. Sceclal

Näidustused: Eriti rasketeks ja pikkadeks operatsioonideks. Mõeldud spetsiaalselt keeruliste juhtumite jaoks ja veelgi enam tavapraktika jaoks.

Peryk Spray

Omadused: helepruun meeldiva maitsega anesteetiline vedelik, millel on antiseptilised omadused.

Näidustused: Limaskesta tundlikkuse kõrvaldamine ja antiseptiline ravi enne süstimist. Liikuvate ja piimahammaste eemaldamine: oksendamise refleksi mahasurumine jäljendite võtmisel. Abstsesside avanemine limaskesta all.

XylonorGel.

Omadused:

Näidustused:

Ksülonori lahus

Omadused: Meeldiva maitsega, ilma kibeduseta, preparaat limaskestade anesteetiliseks ja antiseptiliseks raviks. Ei põhjusta põletus- ja kipitustunnet. Eriti hea kasutamiseks patsientidel, kes on allergilised paraaminobensoehappe derivaatide suhtes.

Näidustused: Limaskesta tundlikkuse kõrvaldamine ja antiseptiline ravi enne süstimist. Liikuvate ja piimahammaste eemaldamine. Jäljendite võtmisel oksendamise refleksi mahasurumine.

Perylen Ultra

Xylon Spray

Pulbi anesteesia eeldatav kestus:

1. Väike (vähem kui 30 minutit)

etidokaiin 1,5% + epinefriin 1:200 000 (15 minutit koos infiltratsiooniga);

lidokaiin 2% (5-10 min.);

mepivokaiin 3% (20-40 min.);

· prilokaiin 4% (infiltratsiooni ajal 5-10 minutit).

2. Keskmine (umbes 60 minutit)

artikaiin 4% + epinefriin 1:100000 ja 1:200000;

Lidokaiin 2% + epinefriin 1:50000 ja 1:100000; 1:200000;

Lipivokaiin 2% + levonorderfiin 1:20000;

prilokaiin 4% (närviblokaadi korral 40-60 minutit);

prilokaiin 4% + epinefriin 1:200000 (60-90 min.);

3. Pikk (rohkem kui 90 minutit)

bupivakaiin 0,5% + epinefriin 1:200000;

epidokaiin 1,5% + epinefriin 1:200 000 (närviblokaadi korral).

P.A. Eremin, S.A. Sumin

Kaasaegses meditsiinis valu leevendamiseks kirurgiliste haiguste ja vigastuste ravis, üldanesteesia, kohalikud ja piirkondlikud anesteesia meetodid.

Üldanesteesia hõlmab mitteinhaleerimist, sissehingamist ja muid totaalse anesteesia meetodeid. Üldanesteesiat on seaduslikult lubatud teha ainult anestesioloog-reanimatoloog.

To kohalikud meetodid anesteesia hõlmab pindmist (terminaalset) ja infiltratsiooni.

To piirkondlikud meetodid hõlmab juhtivuse anesteesiat (varre, närvipõimikud, paravertebraalne), refleksogeensete tsoonide novokaiini blokaadid, samuti "tsentraalsed või tsentraalsed segmendiblokaadid", sealhulgas spinaalanesteesia, epiduraal- ja kaudaalne anesteesia.

Kohalike anesteesiameetodite teostamise olemus seisneb anesteetikumide lokaalses toimes lokaalanesteetikumide lahustega üksikuid organeid ja kehasüsteeme innerveerivatele närvilõpmetele, mille tulemuseks on lokaalne valutundlikkuse kaotus.

Tsentraalsete segmentaalsete blokaadide rakendamine seisneb lokaalanesteetikumide lahuste sisseviimises anatoomiliste struktuuride vahetusse lähedusse. selgroog, mis põhjustab segmentaalse blokaadi arengut, mis kliiniliselt väljendub valutundlikkuse kaotuses.

Vaatamata olemasolevale sarnasusele läbiviimise metoodikas ja tehnikas, arendusmehhanismides ja mõjus funktsionaalne seisund elundite ja süsteemide ning keha kui terviku puhul on igal sellisel anesteesiatüübil oma eripärad, mis nõuavad nende eraldi käsitlemist.

Üldarstipraksises kirurgiliste haiguste ja vigastuste ravimisel on optimaalseimad anesteesia meetodid lokaalne (juhtanesteesia Lukaševitš-Obersti järgi; ringblokaad; paravertebraalne novokaiini blokaad) ja piirkondlik (juhtivusanesteesia Lukaševitš-Obersti järgi) ; ringblokaad; paravertebraalne novokaiini blokaad) anesteesia meetodid.

Märge."Kesk- või tsentraalsed segmendiplokid", sh spinaalanesteesia, epiduraal- ja kaudaalanesteesia, nõuavad eriväljaõpet ja neid perearsti praktikas tavaliselt ei kasutata.

Kohalike ja piirkondlike anesteesiameetodite rakendamise vajalik tingimus on teadmised neurovaskulaarsete kimpude ja närvipõimiku topograafilisest anatoomiast, lülisamba ja seljaaju anatoomiast, lokaalanesteetikumide ja abiravimite farmakoloogiast ning teostamise tehnikast. seda tüüpi anesteesia.

17.1. KAASAEGSTE LOKAAALANESTEETIKUTE LIIGID

Kohalikke anesteetikume kasutatakse piirkondliku ja kohaliku anesteesia meetodite jaoks.

Kohalikud anesteetikumid (MA) - need on ravimid, mis võivad põhjustada autonoomsetes, sensoorsetes ja motoorsetes kiududes kõigi impulsside juhtimise täieliku, kuid pöörduva blokaadi (P.K. Lund, 1975).

farmakoloogiline toime need ravimid - lokaalanesteetikum. MA esmaseks elektrofüsioloogiliseks toimeks loetakse sünaptilise membraani depolarisatsiooni kiiruse ja astme lokaalset vähenemist selliselt, et ei saavutata närviülekande lävipotentsiaali ning elektriimpulss ei levi piki närvikiudu. . Anesteesia mõju on tingitud naatriumikanalite blokaadist, mis halvendab naatriumioonide voolu läbi membraani (D. Tuckley, 1994). Suhtlemine närviraku membraaniga, nagu lidokaiin, takistab impulsi tekkimist ja blokeerib pöörduvalt selle juhtivuse piki närvikiudu. Esiteks tekib valu ja temperatuuritundlikkuse blokaad, millele järgneb sümpaatiliste kiudude blokaad.

Sõltuvalt keemilisest struktuurist jagunevad lokaalanesteetikumid kahte põhirühma:

Esimese rühma anesteetikumid- aromaatsete hapete estrid aminoalkoholidega (novokaiin, dikaiin, kokaiin).

Teise rühma anesteetikumid - amiidid, peamiselt ksülidiini seeriast (lidokaiin, trimekaiin, bupivakaiin, artikaiinvesinikkloriid jne).

Rakendus. Esimese ja teise rühma anesteetikume kasutatakse piirkondlike ja kohalike anesteesiameetodite jaoks.

Vastunäidustused.Ülitundlikkus.

Kõrvalmõjud. Pearinglus, arteriaalne hüpotensioon, erineva raskusastmega allergilised reaktsioonid jne.

Interaktsioon. Tugevdada ravimite toimet.

Üleannustamine. Kõige tüüpilisem kliinilised tunnused on iiveldus, oksendamine, suurenenud närviline erutuvus, kollaps olek.

Esimese rühma lokaalanesteetikumid

Novokaiin(Novokaiin). Para-aminobensoehappe vesinikkloriidi dietüülaminoetüülestri lahus. (Sünonüümid: Aetokaiin, allokaiin, ambokaiin, aminokaiin, prokaiinvesinikkloriid ja jne).

Novokaiin sünteesiti 1904. aastal. See oli pikka aega peamine kirurgilises praktikas kasutatav lokaalanesteetikum. Võrreldes tänapäevaste lokaalanesteetikumidega (lidokaiin, bupivakaiin jt), on sellel nõrgem anesteetiline toime. Kuid suhteliselt madala toksilisuse ja suure terapeutilise laiuse tõttu, mis võimaldab seda kasutada erinevates meditsiinivaldkondades, kasutatakse seda endiselt laialdaselt. Erinevalt kokaiinist ei põhjusta novokaiin sõltuvusnähtusi.

Farmakokineetika. Limaskestade kaudu praktiliselt ei pääse. Parenteraalsel manustamisel hävitatakse see pseudokoliinesteraasi toimel para-aminobensoehappeks ja dietüülaminoetanooliks. Ligikaudu 90% eritub neerude kaudu.

Novokaiini hüdrolüüsiproduktidel on toksiline toime kesknärvisüsteemile ja veresooni laiendav toime.

Farmakodünaamika. Selle rühma anesteetikumidest kõige vähem aktiivne ja toksiline. Novokaiini tugevuseks ja toksilisuseks teiste lokaalanesteetikumidega võrreldes on võetud 1. Toime kestus on umbes 1 tund Novokaiin põhjustab aju ja müokardi motoorsete piirkondade erutatavuse vähenemist. Sellel on valuvaigistav, antikolinergiline, spasmolüütiline, nõrk antiarütmiline toime ja see põhjustab ka autonoomsete ganglionide blokeerimist. Võib tugevdada üldanesteetikumide toimet. Nõrgendab sulfoonamiidide toimet.

Seda kasutatakse infiltratsioonianesteesiaks 0,125% kujul; 0,25%, 0,5% lahus; juhtivuse anesteesia jaoks - 1-2% lahus; spinaalanesteesiaks 3-5 ml 2-5% lahust; epiduraalanesteesia 20 ml - 2% lahus. Kõrgem ühekordne annus on 500 mg ilma adrenaliinita, 1000 mg koos adrenaliinilahuse lisamisega.

Kõrvalmõjud. Ravim on suhteliselt madala toksilisusega. Ravimi toksilisus suureneb kontsentratsiooni suurenedes. Harvadel ülitundlikkuse juhtudel võib tekkida pearinglus, üldine nõrkus, paresteesia, motoorse erutuse krambid, õhupuudus, kollaps, hüpotensioon, šokk, allergiline naha ilmingud. Barbituraatide kasutamine vähendab novokaiini toksilist toimet.

Vastunäidustused.Ülitundlikkus ravimi suhtes, myasthenia gravis, hüpotensioon.

Vabanemisvorm: pulber; 0,25% ja 0,5% lahused 1 ampullides; 2; 5; 10 ja 20 ml ning 1% ja 2% lahused 1 tk; 2; 5 ja 10 ml; 0,25% ja 0,5% novokaiini steriilsed lahused 200 ja 400 ml viaalides; 5% ja 10% salv; küünlad, mis sisaldavad 0,1 g novokaiini.

Säilitamine: nimekiri B. Hästi korgistatud oranžides klaaspurkides; ampullid ja ravimküünlad valguse eest kaitstud kohas.

Dekain(Dicainum). Parabutüülaminobensoehappe vesinikkloriidi 2-dimetüülaminoetüülester (sünonüümid: Ametokaiin, Anethaine, Tetrakaiinvesinikkloriid Detsikaiin, ja jne).

Farmakokineetika. Ravim imendub limaskestadelt hästi. See hüdrolüüsub kiiresti PABA-ks. Sellel on pikem anesteetiline toime kui novokaiin, kuni 3-5 tundi.Latentne periood on 15-40 minutit.

Farmakodünaamika. Tugev lokaalanesteetikum, aktiivsuselt oluliselt parem kui novokaiin ja kokaiin, kuid kõrge toksilisusega (2 korda toksilisem kui kokaiin ja 10 korda toksilisem kui novokaiin). Toime tugevus on 10 korda suurem kui novokaiinil. Adrenaliini lahuste lisamine vähendab toksiliste mõjude riski.

Rakendus. Kõrge toksilisus ei võimalda seda kasutada infiltratsiooni- ja juhtivusanesteesiaks. Dikaini kasutatakse ainult pindmise anesteesia ja väga harva epiduraalanesteesia korral. Dikaiini sissetoomine subarahnoidsesse ruumi on vastuvõetamatu!

Terminaalse anesteesia korral kasutatakse 0,05-0,1% lahust limaskestade aplikatsioonide või niisutamise vormis koos adrenaliini lisamisega. Epiduraalanesteesia jaoks kasutatakse 0,25-0,3% lahust mahuga 15-20 ml, mida manustatakse etapiviisiliselt 5-minutilise intervalliga, igaüks 5 ml. Epiduraalanesteesia jaoks valmistatakse ravim isotoonilises lahuses, steriliseeritakse keetmisega, millele järgneb stabiliseerimine 0,1 N lahusega.

vesinikkloriidhape ja lisades 0,1% adrenaliini lahust kiirusega 1 tilk 5 ml lahuse kohta.

Maksimaalne annus on 100 mg koos adrenaliini lisamisega ja ilma. Vastunäidustused.Ülitundlikkus ravimi suhtes. Väljalaskevorm: pulber ja silmakiled dikaiiniga (30 tk doseerimiskarpides).

Säilitamine: A-nimekirjas hästi suletud anumas.

Kokaiin(kokaiin). Metüülestri vesinikkloriid. (Sünonüüm: kokaiinvesinikkloriid). Kokaiin on esimene looduslik ühend, millel on leitud lokaalanesteetilised omadused ja tugev mõju kesknärvisüsteemis. Praegu kasutatakse kokaiini meditsiinis kõrge toksilisuse ja uimastisõltuvuse võimaluse tõttu piiratud mahus ning seda ei kasutata anestesioloogias regionaalsetes ja lokaalsetes anesteesiameetodites.

Teise rühma lokaalanesteetikumid

Lidokaiinvesinikkloriid (Lidocaini hydrochloridum). 2-dietüülamino-2,6-atsetoksülidiidvesinikkloriid või 2-dietüülamino-2,6-dimetüülatsetaniliidvesinikkloriid monohüdraat (sünonüümid: Xicain, Xylodont, Xylocaine jne).

Farmakokineetika. Imendub hästi limaskestadelt. Vereringesse tungimisel seondub kuni 60% ravimist verevalkudega. See metaboliseerub aminorühma dealküülimise ja amiidsideme katkemise teel maksas. Ainevahetusproduktidel (monoetüülglütsiineksülidiin ja glütsiineksülidiid) võib olla toksiline toime. Neerupuudulikkuse korral akumuleeruvad metaboliidid. Maksahaiguste korral väheneb ainevahetuse kiirus 50% -ni.

Farmakodünaamika. Lidokaiin on lokaalanesteetikum, millel on tugev valuvaigistav toime, mis võimaldab seda kasutada igat tüüpi lokaalanesteesia, infiltratsiooni, juhtivuse, epiduraalse anesteesia korral. Võrreldes novokaiiniga toimib see kiiremini, on kaks korda tugevam ja kestab kauem. Lidokaiini suhteline toksilisus sõltub lahuse kontsentratsioonist. Madalates kontsentratsioonides (0,5%) ei erine see toksilisuse poolest oluliselt novokaiinist; kontsentratsiooni suurenemisega (1 ja 2%) suureneb toksilisus 40-50% võrreldes novokaiiniga 1.5. Lidokaiinil on hea antiarütmiline toime, mis on tingitud ventrikulaarsete repolarisatsiooniprotsesside kiirenemisest ja Purkinje kiudude depolarisatsiooni IV faasi pärssimisest, nende automatismi ja aktsioonipotentsiaali kestuse vähenemisest ning membraani läbilaskvuse suurenemisest K + ioonide jaoks.

Anesteetilise toime algus 5-8 minuti pärast. Kestus kuni 2 tundi koos adrenaliinilahuse lisamisega.

Kohaliku anesteetikumina kasutatakse lidokaiini infiltratsioonianesteesiaks pimesoole eemaldamiseks, songa parandamiseks ja muudeks kirurgilisteks sekkumisteks; juhtivuse anesteesiaks hambaravis, jäsemete kirurgias jne; närvipõimiku blokaad; epiduraalanesteesia ja spinaalanesteesia vaagnaelundite operatsioonide ajal, alajäsemed ja jne; limaskestade terminaalseks anesteesiaks uroloogias, oftalmoloogias, hambaravis, aga ka erinevatel kirurgilistel operatsioonidel ja protseduuridel, bronhoskoopias jne.

Infiltratsioonianesteesia jaoks kasutatakse 0,25-0,5% lahuseid. Lidokaiini maksimaalne koguannus on 300 mg (600 ml 0,5% lahust).

Perifeersete närvide anesteesia korral kasutatakse 1% ja 2% lahuseid; maksimaalne koguannus on kuni 400 mg (40 ml 1% lahust või 20 ml 2% lidokaiini lahust); närvipõimiku blokeerimiseks - 10-20 ml 1% lahust või 5-10 ml 2% lahust; epiduraalanesteesia jaoks - 1% ja 2% lahused (mitte rohkem kui 300 mg lidokaiini), millele on lisatud adrenaliinilahust kontsentratsioonis 1: 150 000; 1:200000, võib lidokaiini annust suurendada 1000 mg-ni.

Limaskestade terminaalseks anesteesiaks (hambaravis, endoskoopiliste uuringute ettevalmistamisel ja läbiviimisel) ei kasutata rohkem kui 2 ml 10% lidokaiini lahust.

Toime pikendamiseks lisage 1 tilk 0,1% adrenaliini lahust 5-10 ml lidokaiini lahusele, kuid mitte rohkem kui 5 tilka kogu lahuse koguse kohta.

Limaskestade määrimiseks (hingetoru intubatsiooniga, bronhoösofagoskoopiaga, polüüpide eemaldamisega, ülalõualuu siinuse punktsioonidega jne) kasutatakse 1-2% lahuseid, harvemini - 5% lahust mahus kuni 20 ml.

Kõrvalmõjud.Üleannustamise korral täheldatakse kahvatust, oksendamist, lihaste värisemist, hüpotensiooni, veresoonte kollapsit, krampe, hingamiskeskuse depressiooni.

Vastunäidustused. Raske müasteenia. Raske südame-veresoonkonna puudulikkuse, maksa- ja neeruhaiguste korral tuleb olla ettevaatlik. Ravimi kasutamine β-blokaatorite, digoksiiniga ravi taustal on ebasoovitav. Võib võimendada lihasrelaksantide toimet.

Väljalaske vormid: lahused ampullides - 1%, 10 ml; 2% 2 ja 10 ml kohta; 10%, 2 ml; 10% lahust manustatakse ainult intramuskulaarselt.

Silmatilgad 2% ja 4% lahuse kujul on saadaval 5 ml viaalides ja 1,5 ml tilgutitorudes.

Säilitamine: nimekiri B. Valguse eest kaitstud kohas.

Trimekaiin(Trimecainum). Dietüülamino-2,4,6-trimetüülatsetaataniliidvesinikkloriid. (Sünonüümid: Mesokaiin, Trimccaine vesinikkloriid).

Keemilise struktuuri ja farmakoloogiliste omaduste poolest on trimekaiin lähedane lidokaiinile.

Trimekaiin on aktiivne lokaalanesteetikum. Peaaegu kaks korda tugevam kui novokaiin. Toksilisus novokaiinile 1.5. Tekitab anesteesia 2-3 tunni jooksul.Latentne periood on ca 10 minutit.

Põhjustab kiiresti arenevat, sügavat, pikaajalist infiltratsiooni, juhtivust, epiduraalanesteesiat ja spinaalanesteesiat; kõrgemates kontsentratsioonides (2-5%) pindmine anesteesia.

Trimekaiin toimib tugevamalt ja pikema aja jooksul kui novokaiin. Suhteliselt madala mürgisusega, ei ärrita.

Rakendus. Infiltratsioonianesteesiaks kasutatakse trimekaiini 0,125% lahuse (kuni 1500 ml), 0,25% (kuni 800 ml) või 0,5% lahusena (kuni 400 ml).

Juhtivuse anesteesia jaoks kasutatakse 1% lahust (kuni 100 ml) ja 2% lahust (kuni 20 ml); epiduraalseks - 1%; 1,5% või 2% lahus (mõnikord segatud autoloogse verega). Regionaalseks anesteesiaks lisatakse anesteetikumi lahusele adrenaliini (0,1% adrenaliinvesinikkloriidi lahus, 5-8 tilka 20-25 ml trimekaiini lahuse kohta). Sisestage ettevaatlikult, osade kaupa - kõigepealt annuses 5 ml 1% lahust, seejärel 10 ml (kokku kuni 50 ml); 2% lahus - kuni 20-25 ml.

Spinaalanesteesia jaoks kasutatakse 5% lahust (2-3 ml) ja pindanesteesia korral 2-5% lahuseid: oftalmoloogilises praktikas - 4-8 tilka, otorinolarüngoloogias - igaüks 2-8 tilka (lisades 0,1% adrenaliinilahust vesinikkloriidi 1 tilk iga 2 ml trimekaiini lahuse kohta).

Suurim üksikannus 300 mg ilma adrenaliini lisamiseta. Adrenaliinilahuse lisamisega - kuni 1000 mg.

Trimekaiin on tavaliselt hästi talutav; võimalik üleannustamise korral kõrvalmõjud nagu novokaiin.

Vastunäidustused. Täielik atrioventrikulaarne blokaad, väljendatud siinusbradükardia, tõsine maksa- ja neerukahjustus.

Väljalaske vormid: pulber; 0,25% lahus 1 ml ampullides; 0,5% ja 1% lahused 2,5 ja 10 ml ampullides; 2% lahus - igaüks 1; 2; 5 ja 10 ml ja 5% lahused - igaüks 1 ja 2 ml.

Bupivakaiin(bupivakaiin). 1-butüül-N-(2,6-dimetüülfenüül)-2-piperidiinkarboksamiid vesinikkloriidina. (Sünonüümid: Anecain, Marcain, Marcain Spinal, Marcain Spinal, Marcain Spinal Heavy, Marcain Adrenaline).

Lokaalanesteetikum amiidide rühmast. Valge kristalne pulber. Lahustagem hästi 95% etanoolis, lahustume vees, lahustume veidi kloroformis ja atsetoonis.

Farmakokineetika. Tungib läbi lipiidmembraani ja pärsib naatriumikanaleid. Süsteemse imendumise kogus sõltub kasutatava lahuse annusest, kontsentratsioonist ja mahust, manustamisviisist, süstekoha vaskularisatsioonist ja adrenaliini olemasolust või puudumisest. See seondub plasmavalkudega, samas kui seondumise intensiivsuse määrab ravimi kontsentratsioon valkudega. Läbib biotransformatsiooni maksas konjugatsiooni teel glükuroonhappega. Eritub peamiselt neerude kaudu. Sellel on kõrge afiinsus verevalkude suhtes (umbes 95%), see ei läbi hästi platsentaarbarjääri (loote ja ema keha suhe on 0,2-0,4). Sõltuvalt manustamisviisist leidub seda märkimisväärses koguses hästi perfuseeritud kudedes; aju, müokard, maks, neerud ja kopsud.

Farmakodünaamika. Blokeerib esinemise ja juhtivuse närviimpulss, suurendades närvikiudude erutuvusläve ja vähendades aktsioonipotentsiaali suurust.

Saba-, epiduraalanesteesia ja juhtivuse anesteesia läbiviimisel saavutatakse maksimaalne kontsentratsioon 30-45 minuti pärast. T1 / 2 täiskasvanutel on 2,7 tundi, vastsündinutel - 8,1 tundi Anesteesia raskusaste sõltub konkreetse närvikiu läbimõõdust, müeliniseerumisest ja impulsi kiirusest. Juhtivuse pärssimise kliiniline järjestus on järgmine: valu, temperatuur, kombatav, propriotseptiivne ja aferentne neuromuskulaarne. Süsteemsesse vereringesse sattudes mõjutab see kardiovaskulaarsüsteemi ja kesknärvisüsteemi. Suurte annuste sisse- ja sisselülitamisel aeglustub juhtivus ja siinussõlme automatismi pärssimine, ventrikulaarsed arütmiad ja südamestimulaatori seiskumine. Vähendab südame väljundit, OPSS-i ja vererõhku. Mõju kesknärvisüsteemile avaldub pikliku medulla keskuste, sealhulgas hingamise pärssimises (võimalik on hingamisdepressioon ja kooma) või stimuleeriv toime ajukoorele koos psühhomotoorse agitatsiooni ja treemori tekkega, millele järgneb generaliseerunud. krambid. Varjatud periood 2-20 minuti jooksul pärast manustamist. Kestus

toime kuni 7 tundi ja selle pikendamine on võimalik, lisades lahusele adrenaliini vahekorras 1: 200 000. Pärast anesteesia lõppu on pikk analgeesia faas.

Rakendus. Spinaal-, epiduraal-, saba-, nimme- ja juhtivus (stomatoloogias), retrobulbaaranesteesia, sümpaatiline blokaad.

Vastunäidustused.Ülitundlikkus lokaalanesteetikumide, eriti amiidrühma suhtes, lapsed (kuni 12-aastased). Sünnitusabi praktikas ei kasutata bupivakaiini 0,75% lahust, kuna patsientidel esineb sageli südame- ja hingamisseiskus.

Rakenduspiirangud. Rasedus, imetamine, maksahaigus koos selle funktsioonide rikkumisega.

Kõrvaltoimed ja komplikatsioonid. Kesknärvisüsteemi erutuse või depressiooni sümptomid (ärevus, ärevus, pearinglus, tinnitus, nägemise ähmastumine, jäsemete treemor, generaliseerunud krambid), jäsemete halvatus, hingamislihaste halvatus, bradükardia, sulgurlihaste, kuseteede talitlushäired peetus, jäsemete paresteesia ja tuimus, impotentsus, südame väljundi vähenemine, siinussõlme blokaad, hüpotensioon, bradükardia, ventrikulaarsed arütmiad, sealhulgas ventrikulaarne tahhükardia, südameseiskus. Piirkondlik intravenoosne anesteesia ravimiga on mõnikord surmav. Retrobulbaarse anesteesia läbiviimisel kirjeldatakse hingamisseiskuse juhtumeid.

Üleannustamine. Sümptomid: hüpotensioon (kuni kollapsini), bradükardia (võimalik südameseiskus), ventrikulaarsed arütmiad, hingamisdepressioon, segasus, krambid.

Kasutusmeetod ja annus. Kasutatava lahuse kontsentratsioon sõltub anesteesia tüübist: infiltratsioon - 0,25%; juhtivus - 0,25-0,5% lahus, retrobulbaarne - 0,75% lahus, sümpaatiline blokaad - 0,25%, epiduraalanesteesia - 0,25-0,75%, kaudaalne - 0,25-0,5% , juhtivus - 0,5% (koos adrenaliini lisamisega kiirusega 1 : 200 000) ja summa valitakse individuaalselt.

Koostis ja vabastamise vorm. 1 ml süstelahust sisaldab 2,5 ja 5 mg bupivakaiinvesinikkloriidi; pudelites 20 ml, karbis 5 tk. (Markain); või 5 mg; ampullides 4 ml, karbis või blisterpakendis 5 tk. (Marcain Spinal, Marcain Spinal Heavy). Marcaine Spinal sisaldab ka 8 mg/ml naatriumkloriidi ja Marcaine Spinal Heavy 80 mg/ml dekstroosi monohüdraati. 1 ml süstelahust - bupivakaiinvesinikkloriid 2,5 või 5 mg ja adrenaliin 5 mcg (Markain adrenaliin); pudelites 20 ml, karbis 5 tk.

Ropivakaiinvesinikkloriid (naropiin) on amiidi tüüpi pikatoimeline anesteetilise ja valuvaigistava toimega anesteetikum.

Farmakokineetika. Ropivakaiini lahus adsorbeerub täielikult epiduraalruumist. Ravimi kontsentratsioon plasmas sõltub annusest, manustamisviisist, süstekoha vaskularisatsioonist. Tegevuse algus 10-20 minuti pärast. Maksimaalne kontsentratsioon sõltub kasutatavast annusest. Organismis seostub see α-1-happeliste plasma glükoproteiinidega. Ropivakaiin metaboliseerub ulatuslikult aromaatse hüdroksüülimise teel. Ravim eritub neerude kaudu metaboliitide kujul ja ainult umbes 1% muutumatul kujul. See tungib hästi läbi platsentaarbarjääri. Sellel on suur terapeutiline laiuskraad. Anesteesia kestus on olenevalt anesteesia tüübist 2 kuni 10 tundi.

zia ja rakendatud annused. Adrenaliinilahuse lisamine ei mõjuta anesteesia kestust. Võib kasutada pikaajaliseks epiduraalseks infusiooniks.

Farmakodünaamika. Põhjustab pöörduva impulsi juhtivuse blokaadi piki närvikiude. Blokaadi väljatöötamise mehhanism on tavaline, nagu ka teiste lokaalanesteetikumide puhul. Mõju kardiovaskulaarsüsteemile määrab sümpaatilise blokaadi jaotusaste. Erinevalt bupivakaiini (markaiini) lahustest põhjustab ravim tõhusa sensoorse blokaadi, millel on minimaalsed motoorset blokaadi ilmingud.

Näidustused. Epiduraalanesteesia valu leevendamiseks kirurgilised operatsioonid, sh keisrilõige, närvitüvede ja -põimiku blokaad, infiltratsioonianesteesia, operatsioonijärgne analgeesia.

Vastunäidustused.Ülitundlikkus amiidi tüüpi anesteetikumide suhtes.

Ettevaatusabinõud. Seda tuleb kasutada ettevaatusega eakatel ja nõrgenenud patsientidel, patsientidel, kellel on kaasuvad haigused maksa, neerude, südame juhtivuse häired. Kombinatsioon teiste lokaalanesteetikumidega võib viia toksilise toime summeerimiseni.

Tüsistused üleannustamisega sama nagu teised lokaalanesteetikumid.

Vabastamise vorm. Süste-/infusioonilahus 2 mg/ml; 7,5 mg/ml; 10 mg / ml 10 ml, 20 ml ja 2 mg / ml plastampullides 100 ja 200 ml infusiooniks mõeldud kilekottides.

Säilitamistingimused. Ravimit hoitakse temperatuuril alla 30 °C. Mitte hoida sügavkülmas. Ärge kasutage pärast pakendil märgitud kõlblikkusaja lõppu.

17.2. KOHALIKU ANESTeesiA PÕHIMEETODID

17.2.1. KOHALIK INFILTRATSIOONANESTESIA

Esimest korda sisse kliiniline praktika kohalikku tuimestust kokaiiniga rakendas V.K. Anrep aastal 1879. Seejärel kasutati kokaiini spinaalanesteesiaks ja juhtivuse anesteesiaks, kuid neid meetodeid kokaiini tugeva toksilisuse tõttu laialdaselt ei kasutatud.

Kohalik anesteesia saavutas suurima populaarsuse ja leviku XX sajandi 20-50ndatel pärast novokaiini sünteesi (Engorn, 1905), mis osutus kokaiinist palju vähem toksilisemaks. Meie riigis on kohalikku tuimestust juba pikka aega edukalt kasutatud tänu A.V. Vishnevsky, kes töötas välja oma originaalse tehnika kudede infiltratsiooniks anesteetikumi lahusega, mis tegi võimalik mitmesugused operatsioonid, sealhulgas suur maht ja traumad.

Anesteesia ja üldanesteesia meetodite areng aja jooksul on peaaegu täielikult asendanud kirurgias laialdaselt levinud kohaliku anesteesia meetodid, välja arvatud väikeste lühiajaliste operatsioonide anesteesia, sealhulgas ambulatoorselt. Suuremal määral on anestesioloogide tähelepanu alati köitnud piirkondliku anesteesia meetodid, sealhulgas juhtivus, spinaalanesteesia ja epiduraal. Viimase 20-30 aasta jooksul

huvi seda tüüpi anesteesia vastu on oluliselt suurenenud. Regionaalanesteesia meetodite laialdast kasutuselevõttu soodustas oluliselt blokaadi teostamise tehnika täiustamine, uute anesteetikumide ilmumine ja spetsiaalsete seadmete tootmine.

Kohalik anesteesia viiakse läbi lokaalanesteetikumidega, blokeerides notsitseptiivseid impulsse valu piirkonnas. kirurgiline sekkumine. Kohaliku anesteesia tüübid hõlmavad pindmist (terminaalset) ja infiltratsioonianesteesiat.

17.2.2. PINNAALANE (TERMINAAL) ANESTESIA

Pind (terminal) anesteesia viiakse läbi limaskestade määrimise, niisutamise või lokaalanesteetikumide lahuste pealekandmisega. Närvilõpmete blokaadi areng toimub lokaalanesteetikumi difusiooni tõttu läbi anesteseeritud piirkondade limaskestade pindade. Terminaalse anesteesia jaoks kasutatakse kõrge difusioonivõimega ravimeid.

Pinnarkoosi kasutatakse nina, neelu, kõri, söögitoru, hingetoru, limaskestade tuimastamiseks. sidekesta kott ja jne.

Seda tüüpi anesteesiat kasutatakse kõige laialdasemalt oftalmoloogias, otolarüngoloogias, meditsiiniliste ja diagnostiliste manipulatsioonide ajal, nagu fibrobronhoskoopia, fibrogastroduodenoskoopia, larüngoskoopia jne.

Terminaalse anesteesia jaoks kasutatakse kõige sagedamini 2% dikaiini lahust, 2% lidokaiini lahust. Üldise toksilise toime tekke riski vähendamiseks resorptsiooni ajal lisatakse lokaalanesteetikumide lahustele 0,1% adrenaliini kiirusega 1 tilk 1 ml anesteetikumi kohta.

17.2.3. INFILTRAATSIOONI ANESTeesiA

Infiltratsioonianesteesia teostatakse kudede infiltratsiooni teel lokaalanesteetikumide lahustega. Kohaliku anesteetikumi sisseviimine toimub koe paksuses kogu kirurgilise sekkumise ajal (joonis 17-1). 19. sajandi lõpus töötati välja infiltratsioonianesteesia meetodid, mille rakendamiseks kasutati kokaiini, mis piiras seda tüüpi anesteesia kasutamist selle kõrge toksilisuse tõttu. Pärast novokaiinilahuste sünteesi ja kasutuselevõttu praktikas levis infiltratsioonianesteesia, mis võimaldas kasutada suuri koguseid anesteetikumi ning võimaldas teha mitmeid operatsioone väiksema riskiga anesteetikumi toksilise toime tekkeks. Infiltratsioonianesteesia tehnikatel oli aga mitmeid puudusi, nimelt piisas sellest kaua aega anesteesia areng, vajadus kudede reinfiltratsiooni järele operatsiooni ajal, toksilise toime tekkimise oht suurtes kogustes anesteetikumi kasutamisel. Meie riigis laialdast kasutamist kohalikku infiltratsioonianesteesiat soodustas A.V. Višnevski. Tema välja töötatud infiltratsioonianesteesia tehnikat eristas varem pakutud meetodite puuduste puudumine.

Anesteesia olemus seisnes anesteetikumi jaotamises hiiliva infiltraadi meetodil ja põhines N.I. Pirogovi juhtumi struktuuri hüpotees Inimkeha. Välja töötanud A.V. Višnevski ja tema kool kohalik anesteesia põhimõtteliselt erinev varem kasutatud infiltratsioonianesteesia meetoditest. Erinevused seisnesid selles, et selle teostamiseks kasutati madala kontsentratsiooniga (0,25%) novokaiini lahuseid, mis valmistati spetsiaalse ettekirjutuse järgi. Selliste lahuste kasutamine võimaldas manustada suuri koguseid, saavutada kiiresti maksimaalne anesteetiline toime minimaalse riskiga anesteetikumi toksilise toime tekkeks. A.V. Vishnevsky pakkus välja oma anesteetikumi retsepti, mis valmis extempore:

naatriumkloriid 5 g;

kaaliumkloriid 5 g;

Kaltsiumkloriid 0,125 g;

Novokaiin 2,5 g;

Adrenaliinvesinikkloriid 0,1% -2,0 ml;

Vesi kuni 1000 ml.

Veel üks erinevus kudede infiltratsioonimeetodi vahel vastavalt A.V. Vishnevsky oli anesteetilise lahuse kasutuselevõtt surve all, kasutades anatoomilisi juhtumeid. "Kohvri" ja interfastsiaalsete pragude sees leviv novokaiin põhjustab anesteesiat nii süstimiskohas kui ka kogu ulatuses, ühendades kohaliku ja juhtivuse anesteesia põhimõtted. Kõrgsurve"ümbrise" sees tagab anesteetikumi tihedama kontakti närvilõpp, mis põhjustab madala kontsentratsiooniga anesteetikumi kasutamisel hea anesteesia kiiret arengut. Anesteesia algab hiiliva infiltraadi tehnika kasutamisel peaaegu kohe, mis ei lükka operatsiooni algust edasi.

Riis. 17-1. Kudede infiltratsioon anesteetikumi lahusega (vastavalt M.I. Kuzinile, 1993)

Positiivne punkt "hiiliva infiltraadi" meetodiga anesteesias on see, et anesteetikum, mis tungib surve all kudedesse, tagab nende hüdraulilise ettevalmistuse, mis hõlbustab operatsiooni (adhesioonide või adhesioonide eraldamine, kasvaja isoleerimine, manipulatsioonid põletikuliste infiltraatidega).

Kuigi sisse viimastel aegadel kohalikku anesteesiat klassikalises versioonis kasutatakse üsna harva, infiltratsioonianesteesia elemente vastavalt A.V. meetodile. Vishnevskit kasutavad kirurgid esinemisel siiani edukalt kõhuõõne operatsioonid. Kohaliku anesteesia tehnikal on oma omadused sõltuvalt operatsiooni tüübist ja sekkumispiirkonnast, mida on üksikasjalikult kirjeldatud kirurgilistes juhendites.

17.3. REGIONAALNE ANESTeesiA TEHNIKAD

17.3.1. LUKASHEVICH-OBERSTI JÄRGI LÄBIVIIMINE ANESTeesiA

Näidustused on lihtsad toimingud sõrmega panaritiumi, sissekasvanud küünte jms korral. Mitme sõrme raskemate vigastuste korral on vaja teha blokaad brahiaalne põimik või närvide blokaad randmeliigese piirkonnas.

Sõrmejuurele kantakse žgutt. FROM tagakülg teha naha ja nahaaluse rasva tuimestus nõela sisestamise piirkonnas (joonis 17-2). Pärast seda süstitakse lahus kiududesse sõrme pinnaga risti, närvide läbipääsu projektsioonis. Anesteesia jaoks kasutatakse 5-8 ml novokaiini või lidokaiini 1% lahust, trimekaiini (ilma adrenaliinita). Sõrme aluse interdigitaalruumidesse on võimalik sisestada 3 ml 1% novokaiini lahust. Ärge süstige suurtes kogustes lahust ja kasutage pikka žgutti, kuna see võib põhjustada sõrme verevarustuse häireid.

Riis. 17-2. Digitaalsete närvide asukoht ja anesteetikumi süstekoht (vastavalt

M.I. Kuzin, 1993)

17.3.2. ÜMBER (KÜSIMUS) BLOKAAD

Case novokaiini blokaadi kasutatakse valu leevendamiseks jäsemete traumaatiliste vigastuste korral ja ka komponendina jäsemete operatsioonidel.

Esiteks, reie või õla esipinnal infiltreeritakse nahk vastavalt “sidrunikoore” tüübile, misjärel torgatakse pinnaga risti pikk nõel, mis imbub anesteetikumi lahusega aluskudedesse kuni kokkupuuteni luuga. . Sellesse kohta süstitakse puusablokaadi tegemisel 0,25% novokaiini lahust koguses 150-200 ml ja õlablokaadi tegemisel 100-120 ml. Nõela edenedes ja anesteetikumi lahuse süstimisel tuleb anesteetikumi intravaskulaarse süstimise vältimiseks teha aspiratsioonitest.

17.3.3. PARAVERTEBRALNE NOVOKAINI PLOK

Paravertebraalne blokaad viiakse läbi koos traumaatilised vigastused rindkere, ribide hulgimurrud, valu leevendamiseks pärast operatsioone rinnaõõnes. Oma põhiolemuselt on paravertebraalne blokaad teatud tüüpi roietevaheliste närvide blokaad.

Paravertebraalne blokaad viiakse läbi nii, et patsient lamab kõhuli või istub. Lülisamba ogajätke tasandil, sellest 3–4 cm võrra tagasi astudes, sisestatakse nõel nahapinnaga risti ja liigutatakse sissepoole, kuni see puutub kokku ülemise selgroolüli põikisuunalise protsessiga. Seejärel tõmmatakse nõel veidi tagasi ja nihutatakse veel 2 cm, püüdes mööduda mööda selgroolüli põikisuunalise protsessi ülemist serva. Sellel sügavusel süstitakse 5 ml anesteetikumi lahust, olenemata paresteesia ilmnemisest. Nõela sügavam sisestamine on ohtlik pneumotooraksi tekke võimaluse tõttu (joon. 17-3).

Riis. 17-3. Paravertebraalne blokaad (vastavalt Bunyatyan A.A., 1992).

1 - nõela suund selle sisestamise alguses; 2 - nõela lõppasend; 3 - ogajätke; 4 - sümpaatiline sõlm; 5 - ühendavad oksad; 6 - roietevahelised anumad; 7 - kops; 8 - pleura

17.2.7. RIKESTEVAHENE NÄRVI PLOK

Blokaadi saab läbi viia kaldanurkade tasemel ja piki tagumist või keskaksillaarset joont. Roiete nurkade piirkonnas läbivad närvid suhteliselt pealiskaudselt, selja sirutajalihase kõrval. Kui need on sellel tasemel blokeeritud, avaldab mediaalselt leviv anesteetikumi lahus tavaliselt mõju paravertebraalses koes paiknevatele närvimoodustistele. Blokaadi teostamiseks kaldanurkade tasemel asetatakse patsient külili, jalad on tõmmatud kõhuni ja selg maksimaalselt kõverdatud. Nahk eelseisva anesteesia piirkonnas valmistatakse ette samamoodi nagu operatsiooni jaoks. Seejärel tõmmatakse joodi alkoholilahusega pikisuunaline joon 7-8 cm kaugusele ogajätketest. Sellele on vastavalt ribidele märgitud nõela sisestamise koht. Nõel lükatakse täielikult ribi sisse, seejärel tõmmatakse see üles, kuni see väljub naha alt rasvkude. Seejärel suunatakse nõel ribi alumisse serva ja kergelt (umbes 3 mm) selle alla liikudes süstitakse 2-3 ml anesteetikumi lahust. Sarnaselt viiakse anesteesiaks määratud piirkonnas läbi teiste roietevaheliste närvide blokeerimine (joon. 17-4).

Riis. 17-4. Interkostaalsete närvide blokaad (vastavalt Bunyatyan A.A., 1992)

Interkostaalsete närvide blokaadiga piki tagumist ja keskmist aksillaarjoont antakse patsiendile asend seljal. Blokaadi tehnika on sarnane ülalkirjeldatule. Siin paiknevad ribid pinnapealsemalt, mis hõlbustab juurdepääsu roietevahelistele närvidele.

Mõlemad kaalutud juurdepääsud sisaldavad potentsiaalset pleura punktsiooni ja kopsukahjustuse ohtu koos järgneva pneumotooraksi tekkega. Interkostaalsete närvide blokaadi kasutatakse peamiselt valu leevendamiseks rindkere vigastuse korral ning pärast rindkere ja kõhuõõne organite operatsioone.

Anesteetiliste kreemide maailmas navigeerimiseks oleme koostanud teile hinnangu vastavalt meie klientide küsitlusele. Nad vastasid küsimustele "Milline on parim lokaalanesteesia? Millise tuimestuskreemiga valisite töötamiseks ja koduseks kasutamiseks?" Küsitluses osales üle 600 vastaja, sealhulgas kliinikute ja salongide esindajad, ülevaated koguti kuue kuu jooksul.

Siiski tahame märkida, et kõik meistrid või tarbijad ei saa nende andmetega nõustuda, sest valulävi ja kasutuskogemus on igaühe jaoks erinev.

Arvamused olid erinevad, kuid lõpuks osutusid parimaks anesteetikumiks kaks toodet, mis on koostiselt, kasutuselt ja toimelt täiesti erinevad. Arvesse võeti hinda, kasutusmugavust, toime kiirust ja kestust, koostist ja tüsistuste tõenäosust.

Miks eelistavad paljud tätoveerijad TKTX-d?

Kahtlemata on see kõige kuulsam tätoveeringu anesteetikum Venemaal, seda on lihtne osta, mugav kasutada.

Asendamatu tätoveeringute puhul kaelal, ribidel, kõhul, sees puusad. Ärge unustage nahka protseduuriks ette valmistada, selle paremaks imendumiseks tuleb see rasvatustada ja puhastada. On vaja kanda 2-3 ml kiht. Kui määrid lahjemat, siis valu tuhmub, aga säästab. Keskmiselt rakendavad meistrid seda tund enne protseduuri.

Kreemi kasutamine ei mõjuta pigmendi paranemist ja värvi. Avamisel on originaalsalv roosakat värvi. Ka tkth kasutatakse laser eemaldamine ja epileerimine.

Kreemi kasutamine võimaldab meistritel ilma katkestusteta läbi viia pikki protseduure, et suurendada klientide lojaalsust.

Esineb allergiajuhtumeid, parem on katsetada küünarnuki kõveras. Allergia ilmnes peamiselt kreemi süstemaatilisel kasutamisel mitu päeva järjest (ilmselt toimeainete kuhjumise mõju tõttu).

Diabeediga patsiendid, rasedad ja imetavad naised peaksid hoiduma TCTX kreemi kasutamisest.

Statistika järgi kasutab enamik tätoveerimisstuudioid ja püsimeigisalonge oma töös TKTX-d.

Olge ettevaatlik, et mitte osta võltsi, pöörake tähelepanu kreemi värvile ja konsistentsile, tuubi ohutusele.

See on kodumaine toode, mis on salongides ja kosmeetikute seas juba populaarsust kogunud. Hüpoallergeenne, kergesti pealekantav, vähendab tõhusalt ebamugavustunnet lai valik protseduurid. Odavam kui paljud välismaised kreemid, kuigi koostis on ainulaadne, on tagajärjed, nagu turse ja punetus, minimeeritud.

Kehtib kõigile kosmeetilised protseduurid: koorimine, mesoteraapia, biorevitalisatsioon jne.

Võib kasutada limaskestadel ja tundlikel aladel.

300 ml tuub on tööks väga praktiline, mugav dosaator, purgi säilivusaeg on 2 aastat, kasutusaja jooksul kvaliteeti kaotamata. See pole nii tugev kui TKTH, kuid palju mitmekülgsem. Keskmine toimeaeg on 40-60 minutit. Samuti on pakendid 30 ml, 75 ml. Light dep (Light dep) on Moskva salongides enimkasutatav kreem kosmetoloogia valdkonna spetsialistide koolitustel.

Saavutuse eest maksimaalne efekt järgige täpselt juhiseid. Kreemi tuleb kanda kile alla. Mõned inimesed kannavad aja säästmiseks kreemi juba enne salongi minekut. Light dep (Light dep) ei oma erinevalt paljudest analoogidest spetsiifilist lõhna.

Viimasel ajal on originaalide võltsimise juhtumid sagenenud, seega olge tarnija valikul ettevaatlik.

Valiku tegemisel mängib olulist rolli anesteetikumi hind. Paljud kosmeetikud ja nende kliendid on mures Emla kreemi tugevama ja odavama asendamise pärast.

Varem Emlat kasutanud kliendid on nüüd üle läinud järgmised tooted:

1. Light Dep geel, mis sisaldab anestodermi

2. dr.Numb kreem, mis sisaldab 5% lidokaiini ja prilokaiini

3. Tattooist kreem 6% lidokaiini, 4 prilokaiini

Milline tugevaim tuimastuskreem valida, on teie otsustada, oluline on, et tee iluni oleks mugav ja turvaline.

Anesteetikumid hambaravis on vajalik meede hammaste ravis. Nende abil on võimalik tundlikkust blokeerida ja vajalikke manipulatsioone läbi viia.

Kõik valuvaigistid on jagatud rühmadesse vastavalt nendele keemilised omadused- amiidide ja estrite jaoks.

• Kasutatavate amiidide hulgas on lidokaiin, trimekaiin, artikaiin.
• Estrite hulgas on novokaiin, anestesiin.

Igal neist on spetsiifilised kõrvaltoimed.

Need erinevad ka süstimismeetodi poolest: pindmine ja sügav. Viimaste hulka kuuluvad infiltratsioon (süst asetatakse järjestikku naha alla, rasvkoe alla, sidekirme alla, vähendades tundlikkust lahuse leviku piirkonnas) ja juhtivust (viimine närvitüvesse või ümbrisesse või lähedalasuvatesse kudedesse, seega valu ei ole tunda selles piirkonnas, mida see närv innerveerib) anesteesia.

• Pindmine anesteesia korral võetakse dikaiini, püromekaiini, anesteesia.
• Teises loendis on lidokaiin, novokaiin, trimekaiin.

Pinnanesteetikumid liigitatakse eraldi kategooriasse. Nende toime tagab juba suupinna niisutamine pihustiga. Nende ravimite põhikomponent on lidokaiin. Selline manustamine on sageli vajalik enne infiltratsioonianesteesia protseduuri valutuks manustamiseks.
Klassifikatsiooni viimane punkt on lokaalanesteetikumi toime kestus.

• Nõrk toime - novokaiin.
• Keskmine - lidokaiin, mepivakaiin, trimekaiin, artikaiin.
• Pikaajaline - etidakaiin, bupivakaiin.

Kaasaegsed anesteetikumid hambaravis

Hambaravis kasutatavate lokaalanesteetikumide ajalugu jaguneb enne ja pärast, see tähendab, et varem kasutati teisi ravimeid ja meetodeid, mis uute tehnoloogiate tulekuga vananesid ja hakkasid esindama kõige vähem tõhusat valu leevendamist.

Loe ka:

Kas hambavalu võib kiirguda templisse?

Milliseid kohalikke valuvaigisteid pakub kaasaegne meditsiin?

Praegu kasutavad hambakliinikud uuenduslikku ühiselamutehnoloogiat. Selle olemus seisneb selles, et toimeaine ei ole klaasampullis, vaid spetsiaalses kassetis (karpul), mis on ette nähtud ühekordseks kasutamiseks. See seade sisestatakse väga õhukese nõelaga ühekordselt kasutatavasse süstlasse.

Sellel mehhanismil on mitmeid eeliseid:

Kaasaegseid lokaalanesteetikume esindavad artikaiinil ja mepivakaiinil põhinevad ravimid.

Artikain - ületab oma omaduste poolest kõiki ravimeid. See on saadaval autokapslite kujul selliste nimetuste all nagu Ultracain, Ubistezin, Septanest.

Lisaks artikaiinile sisaldab kassett abiainet - adrenaliini, mis aitab kaasa vasokonstriktsioonile. Selle sisu on tingitud asjaolust, et vasokonstriktsiooni korral pikeneb põhiaine toime ja väheneb selle lekkimise võimalus üldisesse vereringesse. See aitab kaasa kehale kõige vähem kahju tekitamisele. Annus valitakse iga patsiendi jaoks eraldi. Sellel põhinevad preparaadid on 2 korda tõhusamad kui lidokaiin ja 5-6 korda tõhusamad kui novokaiin.

"Ultracain D" – soovitatav patsientidele, kellel on endokriinsed häired nagu kilpnäärmehaigused ja diabeet, samuti bronhiaalastma või allergiatega. See ei sisalda säilitusaineid ega stimulante (epinefriini, adrenaliini).

Mepivastezin ja Scandonest sobivad ka endokriinsete häiretega.

"Ultracain DS" ja "Ubestezin" on näidustatud kasutamiseks kardiovaskulaarsete probleemidega patsientidel. Epinefriini kontsentratsioon selles on 1:200 000. Heleda pildiga hüpertensioon Näidatud on ravimid, millel ei ole vasokonstriktoreid.

Absoluutse tervise korral võite panna anesteetikume, mille epinefriini suhe on 1: 100 000. 70 kg kaaluva inimese jaoks ei ole ohtlik manustada kuni 7 annust. Näited: "Ultracain DS forte", "Ubistezin forte".

Erikategooriasse kuuluvad rasedad ja imetavad naised. Nende tundlikkuse eemaldamiseks kasutatakse "Ultracain DS" (1: 200 000) või "Ubestezin" (1: 200 000), mõlemad on võrdselt kahjutud. Adrenaliini ei saa raseda naise anesteetikumist välja jätta, kuna just tema takistab toimeainete edasist levikut vereringesse. On oluline, et kontsentratsiooni suurenemisega suureneb vereringesse tungimise võimalus.

Loe ka:

Milliseid ravimeid on hea hambavalu korral juua?

Mepivakaiin ei ole nii efektiivne kui artikaiin. See ei sisalda adrenaliini, kuna sellel on juba vasokonstriktor. Peamine eelis on see, et see sobib süstimiseks lastele, rasedatele, südamehaigustega inimestele, kehva tervisega inimestele või neile, kes individuaalne sallimatus adrenaliinile. Toodetud "Scandonest" nime all.

Vaatamata ülitõhusate ja ohutute lokaalanesteetikumide olemasolule piirdub nende kasutamine tavaliselt erahambaarstipraksistega. Riigikliinikutes kasutatakse lidokaiini ja novokaiini. Nende levik väheneb madala efektiivsuse ja sagedaste allergiliste reaktsioonide tõttu, kuid nende tekkerisk ei vähene uue põlvkonna ravimite kasutamisel. Seetõttu on oluline enne operatsiooni kõik arstiga läbi arutada, anda täielik ajalugu.

Lisateavet manustamisviiside kohta

Anesteetikumide hulgas on kolm manustamisviisi.

infiltratsioon

See juhtub otse ja kaudselt. Otsene mõjutab süstekohta, kaudne - külmub ümbritseva koe. Meetodite järgi jaguneb see intraoraalseks ja ekstraoraalseks. Piirkonnas aktiivne ülemine lõualuu, seal paikneva käsnalise sisu tõttu.

Kuidas intraoraalset anesteesiat manustatakse?

Üleminekuvolti sisestatakse nõel hambaravi vertikaaltelje suhtes 45 kraadise nurga all. Lõigatud ots peaks toetuma vastu luu. Sissejuhatus kasutatakse ka luuümbrises, selleks pressitakse süstla kolb suurema jõuga välja.

Plussid: tänu madalate kontsentratsioonide kasutamisele on ohutum ja kontrollitavam (vajadusel uuesti süstimine), kiire toimeaeg, kiire väljutamine sisekeskkonnast, toimepiirkond veidi suurem kui probleemne närv.

Dirigent

Populaarne mandibulaarsete süstide jaoks. Sellel on sõrme ja sõrmedeta meetod.

Kuidas protsess kulgeb?

Kell sõrme meetod nõel suunatakse vasaku käe nimetissõrmega, keskendudes terminali falanksi ülemisele servale. Ampull tühjendatakse luukoesse jõudmisel.

Sellest artiklist saate teada:

• anesteesia hambaravis - ravimid,
• parim anesteesia hambaraviks,
• hambaanesteesia raseduse ja rinnaga toitmise ajal.

Artikli kirjutas enam kui 19-aastase kogemusega hambakirurg.

Anesteesia hambaravis võib olla kohalik või üldine. Kohalik anesteesia- see on siis, kui patsient on teadvusel, tuimestatakse ainult piirkond, kuhu sekkumine on planeeritud (joonis 1-2). Kuid üldanesteesia hambaravis või teisisõnu - viiakse läbi kasutades narkootilised analgeetikumid, mis viiakse patsiendi kehasse sissehingamise teel (joonis 3) või intravenoosselt. Kell üldanesteesia patsient on teadvuseta.

Kohalik anesteesia hamba väljatõmbamise ajal, hambaravi -

Kohaliku tuimestuse jaoks kasutatakse nüüd ühissõidukite süstlaid ja karpule, millesse on suletud anesteesialahus (joonis 4-5). Anesteesia kvaliteet sellise süstlaga on palju kõrgem kui tavalise ühekordselt kasutatava süstlaga. Lisaks on ühissõidunesteesia nõelad mitu korda õhemad kui tavalised ühekordsed süstlad (joonis 6), mis tähendab, et süst ei ole nii valus.

Anesteetikumide ja anesteesia maksumus –
ühe anesteetikumi (olgu selleks ultrakaiin, ubistesiin, septanest või muu) kasseti maksumus on umbes 30 rubla. Ühe anesteesia maksumus hambakliinikus on keskmiselt 250 rubla.

Mida teha, kui kardate anesteesiat?

Tõepoolest, anesteetikumi süstimine võib olla valus. Valulikkus sõltub nii patsiendi enda valulävest kui ka arsti poolt anesteesia tehnikast. Vastavalt reeglitele tuleb 40-45 sekundi jooksul süstida üks anesteetikumi padrun (1,7 ml). Kui arst hoiab kokku aega ja süstib anesteetikumi kiiresti, siis on loogiline, et see põhjustab valu.

2. Ubistezin - kasutusjuhend

3. Septanest - kasutusjuhend

4. Scandonest - kasutusjuhend

Milline anesteetikum sobib teile: kokkuvõte

• Kui teil on bronhiaalastma või väga allergiline –
  siin on vaja anesteetikumi ilma säilitusaineteta (tavaliselt kasutatakse anesteetikumides naatriumdisulfiti, mis on vajalik epinefriini või adrenaliini stabiliseerimiseks). Seetõttu sobib sellistele patsientidele kõige paremini anesteetikum "Ultracain D", mis ei sisalda üldse säilitusaineid.

• Kui teil on kilpnäärmehaigus, diabeet –
  sel juhul ei ole soovitav kasutada ka vasokonstriktoreid sisaldavaid anesteetikume - adrenaliini, epinefriini. Valitud ravim, näiteks "Ultracain D", "Scandonest" või "Mepivastezin". Kuid nende kolme anesteetikumi vahel valides eelistaksin esimest.

• Kui teil on kõrge vererõhk ja südamehaigused –
  mõõduka hüpertensiooni ja kompenseeritud südamehaiguste korral on optimaalne valik anesteetikumid, mis sisaldavad epinefriini (adrenaliini) kontsentratsiooni - 1: 200 000. See võib olla anesteetikumid "Ultracain DS" või "Ubistezin 1: 200000".

  Raske hüpertensiooni, dekompenseeritud südamehaiguste korral on vaja kasutada anesteetikume, mis ei sisalda adrenaliini ja epinefriini. Sobib siis näiteks "Ultracain D".

• Kui oled terve inimene –
  Kui teil pole ülalnimetatud haigusi, võite ohutult panna epinefriini / adrenaliini sisaldavaid anesteetikume kontsentratsiooniga 1: 100 000. Lisaks võib umbes 70 kg kaaluvale inimesele anda kuni seitse anesteetikumi padrunit (kaasa arvatud). Selliste anesteetikumide näideteks on "Ultracain DS forte", "Ubistezin forte" ja analoogid.

Anesteesia hambaravis raseduse ja rinnaga toitmise ajal -

Optimaalne valik hambaravi sekkumiseks raseduse ja rinnaga toitmise ajal on Ultracain DS (epinefriini sisaldusega 1: 200 000) või Ubistezin 1: 200 000. Ubistesiin raseduse ajal on sama ohutu kui ultrakaiin. Nendes anesteetikumides sisalduv epinefriini kontsentratsioon 1:200 000 ei mõjuta loodet, ei läbi platsentat ega tuvastata rinnapiimas.

Rasedatel ja imetavatel patsientidel on võimatu täielikult loobuda adrenaliini sisaldusest anesteetikumis, kuna. epinefriin ahendab süstepiirkonna veresooni ja aeglustab seetõttu anesteetikumi enda imendumist verre ning see omakorda toob kaasa anesteetikumi kontsentratsiooni märgatava vähenemise veres. Kuid mida suurem on anesteetikumi kontsentratsioon veres, seda suurem on anesteetikumi võimalus platsentasse tungida.

Mõned arstid kasutavad rasedate naiste valu leevendamiseks anesteetikume Scandonest või Mepivastezin (need ei sisalda ei adrenaliini ega epinefriini). Kuid nagu te juba aru saite, on selliste anesteetikumide kasutamine rasedatel ja imetavatel naistel ebasoovitav, kuna. vasokonstriktori komponendi puudumise tõttu imenduvad nad verre väga kiiresti, mis tähendab, et veres on anesteetikumi kõrge kontsentratsioon, mis võimaldab ravimil platsentat läbida. Lisaks on nii Scandonest kui ka Mepivastezin 2 korda toksilisemad kui novokaiin.

(57 hinnangud, keskmine: 4,26 5-st)