פיילונפריטיס. טיפול בפיאלונפריטיס

- זהו נגע דלקתי לא ספציפי של הרקמה הבין-סטילית של הכליות ומערכת ה-pyelocaliceal. הפתולוגיה מאופיינת בחום גבוה עם צמרמורות והזעה, כאבי ראש, מיאלגיה, כאבי פרקים, חולשה כללית, כאבי גב, שינויים בשתן על פי סוג הלויקוציטוריה והפיוריה. האבחון כולל בדיקה מיקרוסקופית ובקטריולוגית של שתן, אולטרסאונד של הכליות; במידת הצורך - ביצוע אורוגרפיה הפרשה, מחקר רדיואיזוטופים, טומוגרפיה. דיאטה, שפע של נוזלים, אנטיביוטיקה, ניטרופורנים, נוגדי עוויתות נקבעים. ב pyelonephritis חסימתית, nephrostomy מצוין; עם תהליכים מוגלתיים-הרסניים - דה-קפסולציה של הכליה או כריתת הכליה.

pyelonephritis חריפה משנית קשורה להפרה של מעבר שתן על רקע היצרות השופכה, חסימה של השופכן על ידי אבן, היצרות ושסתומים של השופכה, אדנומה של הערמונית, סרטן הערמונית, פימוזיס, שלפוחית ​​השתן נוירוגני. גורמי נטייה להתפתחות צורה זו של המחלה הם היפותרמיה, התייבשות, היפווויטמינוזיס, עבודה יתר, זיהומים בדרכי הנשימה, הריון, סוכרת.

פתוגנזה

דלקת קשורה לא רק לפלישה מיקרוביאלית, אלא גם לחדירת תוכן האגן לרקמת הביניים, אשר נובעת מזרימה הפוכה של שתן, כלומר, ריפלוקס פורני. הכליות בשפע, מוגדלות במקצת. הקרום הרירי של אגן הכליה הוא בצקתי, דלקתי, כיב; באגן עשוי להיות exudate דלקתי. בעתיד, יכולות להיווצר מורסות או מורסות רבות במדולה ובשכבת הקורטיקלית של הכליה; לפעמים מצוין היתוך מוגלתי-הרסני של הפרנכימה הכלייתית. שלבי הפיאלונפריטיס החריפה תואמים לשינויים המורפולוגיים המתרחשים בכליה.

השלב הראשוני של דלקת סרוסית מאופיין בעלייה ומתח של הכליה, נפיחות של הרקמה הפרירנלית וחדירת כלי הדם של הרקמה הבין-מערכתית. עם טיפול מתאים בזמן, שלב זה מתהפך; אחרת, הוא עובר לשלב של דלקת מוגלתית-הרסנית. בשלב של דלקת מוגלתית, מבחינים את השלבים של פיילונפריטיס אפוסטמטית, קרבונקל ומורסה בכליות. דלקת פיילונפריטיס אפוסטמטית (פוסטולרית) מתרחשת עם היווצרות של מספר רב של פוסטולות קטנות בגודל 1-2 מ"מ בשכבת הקורטיקלית של הכליה.

במקרה של איחוי של פוסטולות, עלול להיווצר מוקד ספורטיבי מקומי - קרבונקל של הכליה, שאין לו נטייה למורסה מתקדמת. גודל הקרבונקל הוא 0.3 עד 2 ס"מ ויכול להיות יחיד או מרובות. עם היתוך מוגלתי של הפרנכימה, נוצרת מורסה כלייתית. הסכנה של אבצס בכליות טמונה באפשרות לרוקן את המורסה שנוצרה לתוך הרקמה הפרירנלית עם התפתחות של פרנפריטיס מוגלתי או פלגמון רטרופריטוניאלי.

עם תוצאה חיובית, מוקדים חודרניים נפתרים בהדרגה, ומוחלפים ברקמת חיבור, המלווה בהיווצרות של נסיגות ציקטריות על פני הכליה. הצלקות הן בהתחלה אדומות כהות, ואז לבנות-אפורות ובצורת טריז, ומגיעות לאגן בקטע.

מִיוּן

דלקת פיילונפריטיס חריפה יכולה להיות ראשונית (לא חסימתית) או משנית (חסימתית). הגרסה העיקרית של המחלה מתרחשת על רקע יציאת שתן תקינה מהכליות; המשני קשור להפרה של הפטנציה של דרכי השתן העליונות עקב דחיסה או חסימה חיצונית. על פי אופי השינויים הדלקתיים, הפתולוגיה יכולה להיות סרואית או מוגלתית-הרסנית בטבע (פיאלונפריטיס אפוסטמטית, אבצס או קרבונקל של הכליה). במקרים חמורים, המחלה יכולה להסתבך על ידי פפיליטיס נמק - נמק פפילרי.

תסמינים של פיאלונפריטיס חריפה

הקורס מאופיין בסימפטומים מקומיים ובסימנים של כללי בולט תהליך זיהומי, הנבדלים בהתאם לשלב ולצורת המחלה. דלקת פיילונפריטיס רצינית ממשיכה בשקט יותר; עם דלקת מוגלתית, מתפתחים ביטויים קליניים בולטים. בתהליך אקוטי לא חסימה, תסמינים כללייםזיהומים; עם תסמינים חסימתיים - מקומיים.

המרפאה של פיאלונפריטיס חריפה לא חסימתית מתפתחת במהירות הבזק (ממספר שעות עד יום אחד). יש חולשה, חולשה, צמרמורות מדהימות עם עלייה משמעותית בטמפרטורה עד 39-40 מעלות צלזיוס, הזעה מרובה. מחמיר באופן משמעותי את מצב הבריאות כאב ראש, טכיקרדיה, ארתרלגיה, מיאלגיה, בחילות, עצירות או שלשולים, גזים.

מבין התסמינים המקומיים מציינים כאבים בגב התחתון, המתפשטים לאורך השופכן לאזור הירכיים, לעיתים לבטן ולגב. אופי הכאב יכול להיות עמום או אינטנסיבי מתמיד. מתן שתן, ככלל, אינו מופרע; השתן היומי פוחת עקב איבוד רב של נוזלים עם זיעה. מטופלים עשויים להבחין בשתן מעונן ובריח חריג.

פיאלונפריטיס משנית הנגרמת מחסימת דרכי השתן מתבטאת בדרך כלל עם קוליק כליות. על גבוה התקף כאבחום עם צמרמורות, כאבי ראש, הקאות, צמא. לאחר הזעה מרובההטמפרטורה יורדת באופן קריטי לנתונים תת-נורמליים או נורמליים, אשר מלווה בשיפור מסוים ברווחה. עם זאת, אם גורם חסימת דרכי השתן לא יבוטל בשעות הקרובות, אזי יחזור התקף של קוליק ועליית טמפרטורה.

צורות מוגלתיות של פתולוגיה מתרחשות עם כאב מתמשך בגב התחתון, חום קדחתני, צמרמורות, מתח שרירים חד בדופן הבטן ובאזור המותני. על רקע שיכרון חמור עלולים להתרחש בלבול והזיות.

אבחון

בתהליך של זיהוי פיילונפריטיס חריפה, נתוני בדיקה גופנית חשובים. במישוש של אזור המותני וההיפוכונדריום, גודל הכליה, עקביות, מבנה פני השטח, ניידות וכאב מוערכים. הכליה בדרך כלל מוגדלת, שרירי הגב התחתון והבטן מתוחים, הקשה על קצה כף היד לאורך הצלע XII כואבת, הסימפטום של פסטרנצקי חיובי. אצל גברים יש צורך לבצע בדיקה פי הטבעת של הערמונית ומישוש שק האשכים, בנשים - בדיקה נרתיקית.

בשתן יש בקטריוריה מוחלטת, פרוטאינוריה קלה, לויקוציטוריה, עם נגע משני - אריתרוציטוריה. תרבות חיידקים של שתן מאפשרת לך לקבוע את סוג הפתוגן ואת הרגישות שלו לתרופות אנטי מיקרוביאליות. פרמטרים של דם מאופיינים באנמיה, לויקוציטוזיס, ESR מוגבר, גרעיניות רעילה של נויטרופילים.

אולטרסאונד של הכליות משמש לא רק לאבחון, אלא גם לשליטה דינמית של תהליך הטיפול. הערך של נתוני אקוסקופיה טמון באפשרות להמחיש מוקדים הרסניים בפרנכימה, מצב הרקמה הפרירנלית וזיהוי הגורם לחסימת דרכי השתן עליונות. זיהוי מדויק של מוקדים הרסניים, גורמים ורמת חסימה בפיאלונפריטיס מוגלתי חריף אפשרי באמצעות MRI או CT של הכליות. במהלך אורוגרפיה סקר, תשומת הלב נמשכת לעלייה בגודל הכליות, בליטה של ​​קו המתאר עם מורסה או קרבונקל וטשטוש קווי המתאר של הרקמה הפרירנלית.

בעזרת אורוגרפיה הפרשה נקבעת הגבלת הניידות של הכליה במהלך הנשימה, המהווה סימן אופייני לתהליך דלקתי חריף. במצב חמור של החולה או אי ספיקת כליות, הם פונים ל-pyeloureterography רטרוגרדית. אנגיוגרפיה סלקטיבית של הכליה, רדיונוקלידי נפרוסינטיגרפיה, משמשות בעיקר להבהרת האבחנה כשיטות עזר. אבחנה מבדלת מתבצעת עם דלקת התוספתן, דלקת כיס המרה, כולנגיטיס, אדנקסיטיס.

טיפול בפיאלונפריטיס חריפה

החולה מאושפז; הטיפול מתבצע תחת פיקוח של נפרולוג. טקטיקות טיפוליות עבור פיילונפריטיס חריפה שאינה חסימתית וחסימתית, צורות סרואיות ומוגלתיות-הרסניות שונות. אמצעים כלליים כוללים מינוי של מנוחה במיטה, שתייה מרובה (עד 2-2.5 ליטר ליום), דיאטת פירות וחלב ותזונת חלבון קלה לעיכול.

בגרסה הראשונית של הדלקת, מתחיל מיד טיפול פתוגני, המבוסס על אנטיביוטיקה הפעילה נגד פלורה גרם-שלילית - צפלוספורינים, אמינוגליקוזידים, פלורוקינולונים. בעת הבחירה תרופה אנטי מיקרוביאליתגם תוצאות האנטיביוגרמה נלקחות בחשבון. בנוסף, נרשמים NSAIDs, nitrofurans, immunocorrectors, ניקוי רעלים, UVBK, פיזיותרפיה (SMW-therapy, electrophoresis, UHF).

כאשר מתגלה חסימה, המדד העיקרי הוא דקומפרסיה - שיקום האורודינמיקה בכליה הפגועה. לשם כך מתבצע צנתור של האגן עם צנתר השופכן או צנתר סטנט, במקרים מסוימים, הטלת ניקור של נפרוסטומיה מלעורית.

בנוכחות מוקדים מוגלתיים-הרסניים, הם פונים לניקוי קפסול של הכליה והטלת נפרוסטומיה, ובכך משיגים ירידה בלחץ התוך-כליתי, נפיחות של הרקמה הבין-סטילית והתרחבות לומן של כלי הכליה. לאחר זיהוי מורסות שנוצרו, הם נפתחים. במקרה של נזק מוחלט לפרנכימה הכלייתית וחוסר אפשרות של טקטיקות שימור איברים, מבוצעת כריתת כליה.

תחזית ומניעה

טיפול הולם בזמן מאפשר להשיג תרופה לפיאלונפריטיס חריפה ברוב החולים תוך 2-3 שבועות. בשליש מהמקרים יש מעבר לצורה כרונית (פיאלונפריטיס כרונית), ואחריה טרשת של הכליה והתפתחות יתר לחץ דם עורקי נפרוגני. סיבוכים עשויים לכלול paranephritis, retroperitonitis, urosepsis, אי ספיקת כליות, הלם בקטריוטוקסי, דלקת ריאות אינטרסטיציאלית, דלקת קרום המוח. סיבוכי ספיגה חמורים מחמירים את הפרוגנוזה ולעיתים גורמים למוות.

מניעה היא תברואה של מוקדים דלקת כרונית, שיכול לשמש מקורות להחדרה המטוגנית פוטנציאלית של פתוגנים לכליות; חיסול הגורמים לחסימה אפשרית של דרכי השתן; שמירה על היגיינה של איברי המין כדי למנוע התפשטות כלפי מעלה של זיהום; שמירה על התנאים של אספסיס ואנטיאספסיס במהלך מניפולציות אורולוגיות.

בפיאלונפריטיס חריפה, הכליה מוגדלת, מתוחה והקפסולה השומנית הפרירנלית היא בצקת. התמונה המיקרוסקופית מורכבת ממספר רב של חדירות דלקתיות ברקמה הבין-סטילית של המדוללה של הכליה, בעיקר לאורך מהלך כלי הדם. עם המעבר של pyelonephritis חריפה סרוסית לחדירים דלקתיים מוגלתיים, נוצרות פוסטולות, מורסות קטנות מרובות נוצרות לא רק במוח, אלא גם בחומר הקורטיקלי של הכליה - מתפתחת פיאלונפריטיס אפוסטמטית. מקליפת הכליה ועד הפפילות של הפירמידות, מסתננים דלקתיים מתפשטים בצורה של פסים אפורים-צהבהבים, לעיתים נצפים נמק ודחייה של הפפילות הכליות. בבדיקה מיקרוסקופית נמצא חדירת לויקוציטים הן ברקמה הבין-סטילית של הכליה והן בלומן של צינוריות הכליה. עם מפגש של פוסטולות קטנות בקליפת הכליה או חסימה של כלי גדול על ידי תסחיף ספטי, מתפתח קרבונקל של הכליה, בולט מעל פני השטח שלו ומתפשט לעומק עד המדוללה. במהלך הריפוי של מוקדים דלקתיים, הם מוחלפים על ידי רקמה סיבית, אשר מוביל להיווצרות של נסיגות cicatricial על פני השטח של הכליה.

תסמינים ומהלך קליני של פיאלונפריטיס חריפה ראשונית

פיילונפריטיס חריפה ראשונית מאופיינת בשלישיית תסמינים - טמפרטורת גוף גבוהה, כאבים באזור המותני, שינויים בשתן, האופייניים לתהליך הדלקתי (לויקוציטוריה, בקטריוריה). בדרך כלל המחלה מתחילה עם חולשה, צמרמורות, חום עד 39-40 מעלות צלזיוס, הופעת כאב באזור הכליה המושפע מהתהליך הדלקתי (כלומר, באזור המותני, בהיפוכונדריום). הכאבים יכולים להיות חזקים, אבל עמומים והם קבועים, לא התקפי. חולים מתלוננים על כאבי ראש, חולשה כללית, חולשה, צמא, חוסר תיאבון, ולעיתים בחילות, הקאות, נפיחות, עצירות. לשון יבשה, פרווה. הדופק הוא תכוף.
טמפרטורת הגוף בערבים מגיעה ל-39-40 מעלות צלזיוס ויורדת ל-37.5-38 מעלות בבוקר (ראה איור 82). הסימפטום של פסטרנצקי חיובי. הטלת שתן היא בדרך כלל תקינה אלא אם כן פיאלונפריטיס חריפה היא סיבוך דלקת שלפוחית ​​השתן חריפהאו מוביל לתהליך דלקתי בשלפוחית ​​השתן. כמות השתן מופחתת לעיתים קרובות עקב הזעה מרובה.
בילדים, במיוחד גיל מוקדם, לעתים קרובות pyelonephritis חריפה מתבטאת בטמפרטורת גוף גבוהה, הקאות, תסיסה, תסמיני קרום המוח. תמונה קלינית דומה נצפית בילדים עם מספר מחלות זיהומיות ודלקתיות אחרות, ולכן הזיהוי של דלקת פיאלונפריטיס חריפה בהם קשה במיוחד.

אורז. 82.

אבחון של פיילונפריטיס חריפה ראשונית

IN בשלב מוקדםדלקת פיאלונפריטיס ראשונית חריפה, כאשר עדיין אין לויקוציטוריה, התמונה הקלינית של המחלה נחשבת לעתים קרובות בטעות כביטוי של דלקת כיס המרה, דלקת התוספתן, שפעת, קדחת טיפוסומחלות זיהומיות אחרות. בהקשר זה, ההכרה בפיאלונפריטיס חריפה ראשונית היא משימה חשובה ואחראית מאוד.
באנמנזה, תשומת הלב מוקדשת לנוכחות של מוקדים מוגלתיים בגוף (פרונקל, סינוסיטיס, פולפיטיס, דלקת השד וכו'), כמו גם למחלות זיהומיות בעבר (שפעת, דלקת שקדים, דלקת ריאות, דלקת כיס המרה, אנטרוקוליטיס וכו'). . במקרים בהם ישנם תסמינים אופייניים של דלקת פיאלונפריטיס חריפה ראשונית (חום, כאבים באזור המותני ושינויים בשתן, המעידים על תהליך דלקתי), זיהוי המחלה אינו גורם לקשיים.
הערך הגבוה ביותרבאבחון של pyelonephritis חריפה, יש להם שיטות מחקר מעבדתיות, בעיקר זיהוי של bacteriuria ו-leukocyturia עם קביעת דרגתם, לויקוציטים בשתן פעילים ותאי שטרנהיימר-מלבין.
המחקר הבקטריולוגי של שתן מכוון לא רק להבהיר את אופי המיקרופלורה, אלא גם לקביעתו הכמותית, כלומר, לספור את מספר המיקרואורגניזמים ב-1 מ"ל של שתן. כעת הוכח כי בשתן של אנשים בריאים ניתן לעיתים קרובות לזהות מיקרואורגניזמים, כולל פתוגנים אופורטוניסטיים (E. coli ו-Proteus), שכן בדיסטלי שָׁפכָהנשים וגברים כל הזמן צומחים מיקרופלורה. עם זאת, אם אצל אנשים בריאים בשתן טרי, ככלל, לא יותר מ-2 10^3 מיקרואורגניזמים נמצאים ב-1 מ"ל של שתן, אז כאשר מתרחש תהליך זיהומי בכליות או דרכי שתןיש עלייה משמעותית בדרגת הבקטריוריה - 105 או יותר מיקרואורגניזמים ב-1 מ"ל שתן.
יש להדגיש כי הדעה המושרשת בדבר הצורך בנטילת שתן לבדיקה בקטריולוגית בנשים על ידי צנתור שלפוחית ​​השתן אינה נכונה, שכן כאשר מועבר הצנתר דרך השופכה, השלפוחית ​​נדבקת. בהקשר זה, מנה ממוצעת של שתן נלקחת למחקר במהלך הטלת שתן עצמאית לאחר טיפול יסודי מקדים באיברי המין החיצוניים באזור הפתח החיצוני של השופכה בעזרת צמר גפן מורטב ב. תמיסה חיטוי(פתרון של furacilin
1:5000, פתרון של 2%. חומצה בוריתוכו.). יש לתרבת שתן לא יאוחר משעה אחת לאחר בידודו אם מאוחסן בטמפרטורת החדר או לא יאוחר מ-4 שעות אם מאוחסן במקרר (+4 מעלות צלזיוס).
קביעת מידת החיידק באבחון של pyelonephritis המטוגני חריפה ממלאת תפקיד חשוב ביותר, שכן תסמין זה מופיע בימים הראשונים של המחלה, הרבה יותר מוקדם מאשר לויקוציטוריה, ובמקרים מסוימים עשוי להיות הסימן האופייני היחיד למחלה. לויקוציטוריה מתפתחת רק לאחר 3-4 ימים או יותר מתחילת המחלה. בהתחשב בכך והשכיחות הגבוהה של pyelonephritis, הרופא בכל המקרים של לא ברור מחלה קשה, מלווה בעלייה בטמפרטורת הגוף, צריך לחשוב על פיאלונפריטיס חריפה אפשרית ולרשום, יחד עם בדיקות השתן הרגילות, קביעה של מידת הבקטריה. מחקר זה יכול להתבצע באמצעות שיטות מפושטות שונות של תרבית שתן על מדיום תזונתי מוצק (אגר), על ידי תגובה כימית עם TTC (טריפנילטטרזוליום כלוריד), כאשר ניתן לשפוט את מידת החיידק על פי עוצמת הצבע, ועל ידי שימוש במיקרוסקופיה של משקעי שתן, רצוי עם התקני ניגודיות פאזה.FC-4 ו-MFA-2.
חשוב לשלב שיטות בקטריולוגיות ובקטריוסקופיות לאיתור בקטריוריה. בחלק מהחולים עם פיאלונפריטיס ראשונית חריפה, לאחר שימוש בתרופות אנטיבקטריאליות, לאחר 12-24 שעות, תרבית שתן אינה נותנת עוד צמיחה של מיקרואורגניזמים, אם כי מיקרוסקופיה של משקעי שתן עדיין יכולה לזהות 105 חיידקים או יותר ב-1 מ"ל.
סימן חשוב של pyelonephritis חריפה הוא leukocyturia, אשר, ככלל, הוא משמעותי (יותר מ 30-40 לויקוציטים לשדה ראיה), לויקוציטים פעילים מתגלים בכל החולים, תאי סטרנהיימר-מלבין - ביותר ממחציתם. פרוטאינוריה נצפית ברוב החולים, אך כמות החלבון בשתן אינה עולה על 1 גרם/ליטר. פחות שכיח, קיימת צילינדרוריה קטנה, המעידה על מעורבות המנגנון הגלומרולרי בתהליך הדלקתי. שינויים בדם מתבטאים בצורה של לויקוציטוזיס עם תזוזה שמאלה של נוסחת הדם הלבן ועלייה ב-ESR.
כרומוציסטוסקופיה היא שיטה לאבחנה מבדלת של פיאלונפריטיס חריפה ראשונית ומשנית.
בחירה רגילהאינדיגו קרמין מאפשר לנו לדבר בעד התהליך הדלקתי הראשוני בכליה. עם זאת, בוודאות רבה יותר, ניתן לקבוע אבחנה זו בעזרת אורוגרפיה הפרשה, החושפת תפקוד תקין או מופחת מעט של הכליה הפגועה והיעדר חסימה ליציאת השתן. המחקר צריך להתחיל עם רדיוגרפיה סקר של דרכי השתן.

אבחנה מבדלת של פיילונפריטיס חריפה ראשונית

לרוב יש להבדיל בין דלקת פיאלונפריטיס חריפה לבין מחלות זיהומיות נפוצות.(אלח דם, שפעת וכו'), כמו גם עם דלקת תוספתן חריפה ודלקת כיס מרה חריפה. קשיים באבחון מבדל מתעוררים בדרך כלל בימים הראשונים של המחלה, כאשר התסמינים הקליניים האופייניים לה נעדרים. הסימן האופייני ביותר לדלקת פיאלונפריטיס חריפה בימים הראשונים של המחלה הוא בקטריוריה, שעדיין לא מלווה בלוקמיה.; טוריה. בתקופות מאוחרות יותר, הקשיים באבחון מבדל עם מחלות זיהומיות שכיחות מתעוררים עם תהליך דלקתי מוגבל בכליה, כאשר הוא שוכך בהדרגה בהשפעת הטיפול האנטיבקטריאלי שנקבע והתסמינים הקליניים של המחלה הופכים לא ברורים עוד יותר. במקרים אלו, לויקוציטוריה בינונית ונוכחות של לויקוציטים פעילים בשתן הם לטובת פיאלונפריטיס.
הצורך להבדיל בין דלקת פיאלונפריטיס חריפה לדלקת תוספתן חריפה מתרחש כאשר מיקום האגן של התוספתן, שכן במקרים אלו יש עלייה במתן שתן. עם זאת, כאב הגובר בהדרגה באזור המפשעתי-איליאק ותסמינים של גירוי פריטוניאלי מצביעים על נוכחות של דלקת תוספתן חריפה. בנוסף, מישוש דרך פי הטבעת נקבע על ידי כאב חד. עם המיקום הרטרוצקי של התוספתן, לרוב אין תסמינים של גירוי פריטונאלי, אך אופי הכאב והלוקליזציה שלהם אופייניים לדלקת התוספתן. בניגוד לפיאלונפריטיס חריפה, בדלקת התוספתן חריפה, כאבים מופיעים בדרך כלל באזור האפיגסטרי, מלווה בבחילות והקאות, ולאחר מכן מתמקמים באזור הכסל הימני. טמפרטורת הגוף בדלקת תוספתן חריפה עולה בהדרגה ושומרת על מספרים גבוהים, ובפיאלונפריטיס חריפה היא עולה לפתע ל-38.5-39 מעלות צלזיוס, מלווה בצמרמורות וזיעה כבדה ויורדת בחדות בבוקר למספרים לא נורמליים.
באבחנה המבדלת של דלקת פיאלונפריטיס חריפה ודלקת כיס המרה חריפה, יש לזכור שהאחרון מאופיין בכאבים בהיפוכונדריום הימני המקרינים לעצם השכמה ולכתף ותסמינים של גירוי פריטוניאלי.
חשוב באבחנה המבדלת של דלקת פיילונפריטיס חריפה, דלקת תוספתן חריפה ודלקת כיס המרה חריפה הם
נתוני בדיקת שתן. לויקוציטוריה, בקטריוריה משמעותית ומספר רב של לויקוציטים פעילים בשתן הם סימנים פתוגנומוניים של פיאלונפריטיס חריפה.

טיפול בפיאלונפריטיס חריפה ראשונית

הטיפול בפיאלונפריטיס חריפה ראשונית ברוב המקרים הוא שמרני.
המשטר של המטופל צריך להיות במיטה. הם ממליצים לשתות הרבה מים (מיץ, משקאות פירות) של 2-2.5 ליטר ליום, מזונות עשירים בפחמימות (פודינגים, תבשילי קמח קלים, פירות חיים ומבושלים וכו') וחלבוני חלב (גבינת קוטג', קפיר וכו'. ) .). בקשר עם פירוק מוגבר של חלבונים בפיאלונפריטיס חריפה, חולים נקבעים מתן פרנטרלי של תמיסות חלבון.
כאשר מצב המטופל משתפר, התזונה מתרחבת עקב חלבונים קלים לעיכול (ביצים מקושקשות, בשר עגל). מלח שולחן אינו מוגבל אם למטופל אין נזק כליות דו צדדי חמור עם עלייה לחץ דם.
בסיסי מידה טיפוליתהיא ההשפעה על הגורם הסיבתי של המחלה עם אנטיביוטיקה ותרופות אנטיבקטריאליות כימיות בהתאם לנתוני האנטיביוגרמה.
טיפול בפיאלונפריטיס חריפה צריך להתחיל עם המרב אנטיביוטיקה יעילהותרופות אנטיבקטריאליות כימיות, שהמיקרופלורה של השתן רגישה אליהן, על מנת לחסל את התהליך הדלקתי בכליה במהירות האפשרית, ולמנוע את מעברו לשלב המוגלתי-נמק. כדי לקבוע את רגישות פלורת השתן ל תרופות אנטיבקטריאליותבאמצעות דיסקים סטנדרטיים יש צורך ב-2 ימים ובשימוש בשיטה המואצת המבוססת על בדיקת TTX ניתן לקבל תוצאות תוך 6-9 שעות, ניתן ליישם את השיטה בכל מרפאה מאחר ואינה מצריכה מעבדה בקטריולוגית.
מהות הטכניקה טמונה בעובדה ש-2 מ"ל מהשתן של המטופל ו-0.5 מ"ל תמיסת TTX נשפכים למספר מבחנות סטריליות. לאחר מכן, תרופה אנטיבקטריאלית כלשהי במינון מסוים מתווספת לכל המבחנות (למעט צינור הבקרה) ומוכנסת לתרמוסטט בטמפרטורה של 37 מעלות צלזיוס למשך 6-9 שעות. לאחר מכן, תוצאות המחקר מוערכות . בתהליך הצמיחה והרבייה של מיקרואורגניזמים, נוצרים דהידרוגנאז, הממירים תמיסה חסרת צבע של TTX לטריפנילפורמאזן, שצבעו אדום. עם דיכוי מוחלט של תגובת ה-TTX, פלורת השתן נחשבת רגישה לתרופה זו, עם ירידה בעוצמתה בהשוואה לתגובה בצינור הבקרה, היא רגישה חלשה, ובעוצמה דומה לעוצמת התגובה. בצינור הבקרה, זה לא רגיש.

במקרים בהם אי אפשר לקבוע במהירות את הרגישות של הגורם הגורם למחלה לתרופות אנטיבקטריאליות מודרניות, יש לשפוט באופן גס את הרגישות לפי סוג המיקרואורגניזם, שכן יש נתונים על הרגישות המשוערת של הגורמים העיקריים של המחלה. pyelonephritis לתרופות אנטיבקטריאליות מודרניות (טבלה 2). אם בחולה עם פיאלונפריטיס חריפה לא ניתן לבודד את הגורם הגורם למחלה מהשתן, אז, אם כן, הטיפול האנטיבקטריאלי שבוצע לפני הכניסה לבית החולים היה יעיל ויש להמשיך.

שולחן 2
רגישות של הפתוגנים העיקריים של פיילונפריטיס לתרופות אנטיבקטריאליות

הערך של תרופות sulfanilamide בטיפול בפיאלונפריטיס עלה בצורה ניכרת בקשר עם הגילוי והכניסה לפרקטיקה הקלינית של תכשירים משולבים של biseptol ו-poteseptil, אשר נקבעים 1 גרם 2 פעמים ביום למשך 7-10 ימים. יש להם קשת רחבה של פעולה נגד רוב הפתוגנים של מחלות דלקתיות לא ספציפיות של הכליות ודרכי השתן, למעט Pseudomonas aeruginosa. תרופות סולפה פחות יעילות (sulfadimethoxine, etazol, urosulfan וכו ') נקבעות 0.5 גרם 4-6 פעמים ביום. יש לשלב תכשירי סולפנילמיד עם צריכת נוזלים בשפע (לפחות 2 ליטר ליום).
במהלך 20 השנים האחרונות, תרופות מסדרת הניטרופורן (furagin, furadonin, solafur וכו') שימשו בהצלחה באורולוגיה. בפלורה גרם-שלילית, הם פועלים באופן דומה תרופות סולפה, יש השפעה משמעותית על אנטרוקוקוס ו- staphylococcus aureus. איכות חיוביתתכשירי nitrofuran היא שהם לאט לאט מפתחים עמידות לזיהום בדרכי השתן. מלח אשלגן furagina - solafur - מתמוסס היטב במים, מה שמאפשר שימוש בתרופה למתן תוך ורידי. למרות יישום רחבתכשירי nitrofuran במשך שנים רבות, הרגישות של פלורת השתן של חולים עם תהליכים דלקתיים לא ספציפיים של הכליות ודרכי השתן אליהם אינה יורדת באופן משמעותי. מסלול ההפרשה העיקרי של תרופות ניטרופורן מהגוף הוא בשתן, לכן, חולים עם אי ספיקת כליות כרונית עלולים לחוות שיכרון תרופתי עקב החזקתו בגוף.

Nevigramone (מילים נרדפות: שחורים, חומצה נלידיקסית) משפיע על רוב החיידקים הגראם-שליליים, כולל Proteus vulgaris. Pseudomonas aeruginosa עמיד לתרופה. לחומצה נלידיקסית יש השפעה חיידקית על זיהום בסביבה חומצית ובסיסית כאחד. במשך יותר משבועיים, אין לרשום את התרופה בשל הרעילות היחסית שלה. אם יש צורך להשתמש בחומצה nalidixic במשך יותר משבועיים, יש להפחית את מינון התרופה בחצי.
גרמורין (חומצה אוקסלינית) היא אחת התרופות האנטי-בקטריאליות הכימיות היעילות ביותר כיום. זה נקבע 0.25 גרם 4 פעמים ביום למשך 12-15 ימים. כָּבוֹד התרופה הזוהוא שזני בית חולים של מיקרואורגניזמים שהם בדרך כלל עמידים לאנטיביוטיקה הנפוצה ביותר ולתרופות אנטיבקטריאליות כימיות לרוב רגישים לכך.
התרופה הביתית ניטרוקסולין דומה במבנה הכימי ובפעולה לתרופה היוגוסלבית המבוססת 5-NOC. לניטרוקסולין קשת רחבה של פעולה נגד הפתוגנים העיקריים של מחלות דלקתיות לא ספציפיות של הכליות ודרכי השתן. הוא מופרש בכמויות גדולות בשתן וניתן להשתמש בו לטיפול בפיאלונפריטיס בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית, כאשר תרופות אחרות (nevigramon, sulfonamides) אינן מצטברות בשתן בריכוזים מספיקים הנדרשים להשפעות טיפוליות.
מבין האנטיביוטיקה, היעילים ביותר נגד פתוגנים של פיאלונפריטיס הם קרבניצילין (1 גרם 4 פעמים ביום), אמפיצילין (0.5 גרם 6 פעמים ביום), גנטמיצין סולפט (40 מ"ג 4 פעמים ביום או 80 מ"ג 3 פעמים ביום, תוך שרירי) , צפורין, קפלין (0.25 גרם 4 פעמים ביום לשריר), קנאמיצין דיסולפט (0.5 גרם 2 פעמים ביום לשריר), כלורמפניקול (0.5 גרם 4 פעמים ביום בפנים). על מנת למנוע התפתחות של עמידות לזיהומים לאנטיביוטיקה ולתרופות אנטיבקטריאליות כימיות המשמשות לטיפול בפיאלונפריטיס, יש להחליף ביניהן כל 5-7 ימים.
קרבניצילין היא התרופה המועדפת עבור Pseudomonas aeruginosa ו-Proteus vulgaris, שכן ישנן מעט תרופות העומדות לרשות הרופא שיכולות להשפיע על סוגים אלו של מיקרואורגניזמים. לתרופה יש רעילות נמוכה, ובמקרה של תהליך זיהומי-מוגלתי חמור בכליה, המלווה בספטיסמיה, ניתן להגדיל את המינון שלה ל-30 גרם. התרופה ניתנת תוך ורידי. אין לרשום קרבניצילין לחולים שאלרגיים לפניצילין, מכיוון שבמקרים אלו יש תופעה דומה תגובה אלרגית.
אמפיצילין פעיל נגד מיקרואורגניזמים גרם שליליים וגרם חיוביים. סטפילוקוקים היוצרים פניצילינאז משביתים את האמפיצילין, וזה לא משפיע עליהם. התרופה פעילה בכל תגובה בשתן.

צפלוספורינים חצי סינתטיים נותנים השפעה בזיהומים הנגרמים על ידי פרוטאוס, Escherichia coli - סטרפטוקוק המוליטי, סטפילוקוק מקריש פלזמה וסטפילוקוק יוצר פניצילינאז.
לג'נטמיצין סולפט יש השפעה חיידקית על חיידקים גראם חיוביים וגרם שליליים, כולל סוגים שונים של פרוטאוס ופסאודומונס אארוגינוזה. עם תפקוד כליות תקין, המינון של התרופה הוא 160-240 מ"ג ליום. מכיוון שגנטמיצין סולפט מופרש על ידי הכליות על ידי מסלולי סינון, יש להקפיד על מתן זהירות בחולים עם תפקוד כליות מופחת. עם ירידה בקצב הסינון הגלומרולרי מתחת ל-60 מ"ל לדקה, יש להפחית את מינון התרופה בחצי.
לקנאמיצין דיסולפט יש תכונה חיידקית הדומה לגנטמיצין, שכן היא שייכת לאותה קבוצת אנטיביוטיקה כמו אמינוגליקוזידים. תרופות אלו פעילות יותר בשתן אלקליין. הערך המיוחד של התרופה טמון בעובדה שהיא יעילה מאוד נגד פרוטאוס וולגריס, שלרוב עמיד בפני אנטיביוטיקה רבות. התרופה, כמו גם גנטמיצין סולפט, מופרשת בעיקר בשתן על ידי סינון גלומרולרי, ולכן יש להשתמש בה בזהירות בחולים עם תפקוד כליות מופחת, במיוחד מכיוון שיש לה רעילות לזוג VIII של עצבי הגולגולת, ולכן עלולה להוביל. לחירשות.
ל-Tetraolean (שם נרדף: sigmamycin) יש קשת פעילות רחבה ובשנים הראשונות של השימוש בו היה סוכן אנטיבקטריאלי יעיל מאוד. נכון לעכשיו, סוגים רבים של חיידקים גרם חיוביים וגרם שליליים איבדו את רגישותם לאנטיביוטיקה זו, ולכן אין לרשום אותה ללא נתוני אנטיביוגרמה, כולל תוך ורידי. ,
יש להמשיך בטיפול אנטיבקטריאלי ברציפות למשך 6 שבועות לפחות כדי להפחית את הסבירות להישנות המחלה ולמעבר שלה לצורה כרונית. זאת בשל העובדה שעם מהלך חיובי של פיאלונפריטיס חריפה, מרגע שהזיהום נכנס לכליה ועד לחיסול מוחלט של התהליך הדלקתי, עוברים בממוצע 5 שבועות.
IN השנים האחרונותתרופות אנטיבקטריאליות משולבות בהצלחה עם תרופות שנותנות אפקט ממריץ את מערכת החיסון. מבין אלה, היעילים ביותר הם דקאריס (levamisole), הניתנת דרך הפה ב-150 מ"ג פעם בשבוע במשך 6-8 שבועות, ו-prodigiosan - 50 גרם פעם בשבוע תוך שרירית, גם עבור
6-8 שבועות ויטמינים, תמצית אלוורה ותכשירים אחרים הם גם בעלי תכונה מגרה חיסונית.
ברוב החולים עם טיפול מוקדם בפיאלונפריטיס ראשונית חריפה, מהלך זה חיובי. לאחר 3-5 ימים, טמפרטורת הגוף יורדת למספרים נורמליים, משתפרת מצב כללי, ירידה, ואז הכאב באזור המותני נעלם. בקטריוריה נעלמת תוך שבוע, לויקוציטוריה - מאוחר יותר, 7-10 ימים לאחר בקטריוריה. ESR יורד למספרים נורמליים ב-3-4 השבועות הבאים. זמן ארוך יותר נחסך חולשה כללית, אך לאחר כ-3-4 שבועות מתחילת המחלה, רוב החולים חווים החלמה קלינית.
עם זאת, בחלק מהחולים, בתנאים לא נוחים (במיוחד זיהום אלים, היחלשות משמעותית של הכוחות האימונוביולוגיים של הגוף), פיילונפריטיס חריפה ראשונית יכולה להתקדם במהירות ולאחר 2-3 ימים להתפתח פיילונפריטיס אפוסטמטית או מספר רב של פחמימות של הכליה, כתוצאה מכך. מהם יש צורך לפנות התערבות כירורגית- דה-קפסולציה של הכליה, פתיחת מורסות, עם נגע כולל - כריתת כליה.
עם מהלך חיובי של פיאלונפריטיס ראשונית חריפה, החולים מאושפזים בממוצע 10-12 ימים, ולאחר מכן הם ממשיכים ליטול אנטיביוטיקה ברציפות עד 6 שבועות באישפוז תחת פיקוח שיטתי של אורולוג.
לאחר החלמה קלינית, יש לקחת הפסקה בטיפול האנטיביוטי למשך 2-3 שבועות. לאחר מכן יש צורך לבצע מחקר בקרה מפורט של שתן ודם של המטופל. בדיקת שתן צריכה לכלול אנליזה כללית, ספירה כמותית של לויקוציטים, אריתרוציטים וצילינדרים לפי אחת השיטות, וכן קביעת מידת החיידקים ואופי המיקרופלורה של השתן.
אם החולה נמצא בהפוגה של המחלה, נותנים לו קורסים נגד הישנות של טיפול אנטיביוטי הנמשכים 7-10 ימים מדי חודש במשך 6 חודשים. לטיפול, רצוי להשתמש באותן תרופות שאליהן זוהתה בעבר הרגישות של הגורם הסיבתי של pyelonephritis. לאחר מכן, בהיעדר סימנים להחמרה של המחלה, בדיקות בקרה של החולה מבוצעות פעם אחת ב-3 חודשים למשך שנתיים. הצורך בטיפול נגד הישנות ותצפית מרפאת בקרה ארוכת טווח בחולים שחלו בפיאלונפריטיס ראשונית חריפה מוכתב על ידי העובדה שכאשר בודקים חולים אלה בטווח הארוך (2-2 "/2 שנים לאחר התקף הפיאלונפריטיס) , נוצרת צורה כרונית של המחלה ב-20-25% מהם.

פרוגנוזה של פיילונפריטיס חריפה ראשונית

הפרוגנוזה של פיאלונפריטיס ראשונית חריפה חיובית, בתנאי שהטיפול האנטיביוטי הוביל להפוגה יציבה של המחלה. אם דלקת פיילונפריטיס חריפה הופכת לצורה כרונית של המחלה, אזי הפרוגנוזה הופכת לשלילה עקב התפתחות סיבוכים (כרוניים). אי ספיקת כליותיתר לחץ דם עורקי נפרוגני, מחלת אורוליתיאזיס).

פיאלונפריטיס חריפה משנית

תסמינים ומהלך קליני

פיאלונפריטיס חריפה משנית שונה מהראשונית בתמונה הקלינית על ידי חומרה רבה יותר של תסמינים מקומיים, מה שמקל ומהיר יותר לזהות את המחלה.
הגורם השכיח ביותר לפיילונפריטיס חריפה משנית (אצל כ-% מהחולים) הם אבנים בכליות ושופכן, ואחריהן חריגות בדרכי השתן, הריון, היצרות של השופכן והשופכה, אדנומה. בלוטת הערמונית, ואצל ילדים - חסימה אינפרוסית.
בנוכחות אבן או גורם סגר אחר, התקף של פיאלונפריטיס קודם לעתים קרובות בהתקף אופייני של קוליק כליות. קיפאון וזיהום בשתן מובילים לתמונה קלינית בולטת יותר של פיאלונפריטיס חריפה מאשר בתהליך הדלקתי הראשוני בכליה. בריאותו של המטופל מתדרדרת במהירות: טמפרטורת הגוף עולה, שנשמרת על 38-39 מעלות צלזיוס, מופיעות חולשה כללית, אדינמיה, כאבי ראש, צמא, עלייה בפה יבש, הקאות, אופוריה, טכיקרדיה. כאב באזור המותני מקבל אופי אינטנסיבי מתמיד. כליה מוגדלת, צפופה וכואבת מורגשת. כאב במישוש בהיפוכונדריום מתעצם והופך ל"לוהט", הסימפטום של פסטרנצקי בולט. יש מתח מגן בולט של שרירי המותניים ושל דופן הבטן הקדמית.

אבחון

באנמנזה, תשומת לב מוקדמת להתקפים לשעבר של קוליק כליות והפרשת אבנית, הפרעות במתן שתן, פציעות, דלקת ערמונית קודמת, דלקת השופכה. מבין הנתונים האובייקטיביים, החשובים ביותר לאבחון של פיאלונפריטיס חריפה משנית הם טמפרטורת גוף גבוהה וקדחתנית וצמרמורות מדהימות במיוחד, כמו גם התסמינים המקומיים המפורטים לעיל באזור הכליה הפגועה.
שיטות מעבדה חשובות לאישור האבחנה. בקטריאוריה וליקוציטוריה מתבטאים תמיד, למעט כאשר יש חסימה מוחלטת של השופכן של הכליה הפגועה. השתן מכיל מספר רב של לויקוציטים פעילים (50% ומעלה), ותאי שטרנהיימר-מלבין נמצאים ברוב החולים. בקטריאוריה לעתים קרובות יותר מאשר בפיאלונפריטיס חריפה ראשונית נגרמת על ידי חיידקים מקבוצת פרוטאוס ו-Pseudomonas aeruginosa. לעתים קרובות יש פרוטאינוריה עם תכולת חלבון של כ 1 גרם / ליטר. ניתוח אימונוכימי של שתן מגלה נוכחות של חלבונים בין אורפרוטאינים, שהמשקל המולקולרי שלהם אינו עולה על 200,000. סוג הצינוריות של פרוטאינוריה משולב עם אופיו הסלקטיבי.
ככלל, ישנה ליקוציטוזיס בדם גבוה והסטה של ​​ספירת הדם של הלויקוציטים שמאלה עם נויטרופיליה עקב עלייה במספר נויטרופילים דקירות (עד 15-20%, ולפעמים יותר) ועם הופעת צורות צעירות יותר. ESR תמיד גדל לממוצע של 40-45 מ"מ לשעה.
כדי לבסס את הצד של המחלה בפיאלונפריטיס חד-צדדית או הנגע הגדול ביותר בתהליך דו-צדדי, לקביעת לויקוציטוזיס השוואתית יש ערך אבחנתי. מספר הלויקוציטים בדם שנלקח מהאצבע ומשני האזורים המותניים נספר. לויקוציטוזיס בדם גבוה יותר מצביע על הצד של המחלה.
תכולת האוריאה בסרום הדם מוגברת בכ-25-30% מהחולים עם פיאלונפריטיס חריפה משנית חמורה, שכן לרבים מהם יש תהליך דלקתי דו-צדדי בכליות. במחלה חד צדדית, עלייה באוריאה בסרום עשויה להיות תלויה בספיגת שתן מהכליה הפגועה עקב ריפלוקס אגן-כליתי והשפעות רעילות על הכליה הנגדית.
כרומוציסטוסקופיה בחולים עם פיאלונפריטיס חריפה משנית בחלק מהמקרים מאפשרת לנו לקבוע את נוכחות, דרגת וסיבה להפרות של מעבר שתן מהכליה. ניתן לזהות בצקת בולוסית של הפה של השופכן עם אבן בשופכן התוך מוורי או השופכן כגורם לפגיעה במעבר השתן.
שיטות מחקר רנטגן תופסות את המקום החשוב ביותר באבחון של פיאלונפריטיס חריפה משנית. רדיוגרפיה רגילה של מערכת השתן חושפת צללים נוספים החשודים באבנים בכליות או בשופכה, כמו גם גודל מוגבר של הכליה הפגועה, טשטוש קו המתאר של השריר המותני ועקמת קלה של עמוד השדרה לכיוון הנגע. באורוגרמות של הפרשה בחולים עם חסימת דרכי השתן, הצל של החומר הרדיופאק בכליה הפגועה ולאורך השופכן אינו מזוהה כלל, או (עם חסימה חלקית) מופיע מאוחר יותר, ממלא את השופכן, האגן והגבעולים שמתרחבים מֵעַל. זה נקבע טוב יותר באורוגרמות מאוחרות יותר (לאחר 40-50 דקות, 1 1/2 שעות ומאוחר יותר).
יש לבצע ureteropyelography רטרוגרדי רק בהתוויות קפדניות. יש צורך באבנים שליליות בקרני רנטגן או גורמים אחרים להפרעות במעבר השתן שלא ניתן לקבוע בבירור ללא מחקר זה, ובמקביל, יש לפתור בדחיפות את נושא ההתערבות הכירורגית. במקרה זה, לצנתור של השופכן יכול להיות גם ערך טיפולי.

אבחון דיפרנציאלי

מכיוון שהגורם העיקרי להתפתחות של דלקת פיאלונפריטיס משנית חריפה הוא חסימת דרכי השתן, הסימפטום הקליני המוקדם הוא כאב באזור הכליה הפגועה, לעתים קרובות כמו קוליק כליות. נסיבות אלו מקלות על האבחנה המבדלת של פיאלונפריטיס משנית חריפה עם מחלות זיהומיות נפוצות, דלקת תוספתן חריפה ודלקת כיס מרה חריפה. סימפטום חיוביפסטרנצקי, דיסוריה, בקטריוריה, לויקוציטוריה, מספר רב של לויקוציטים פעילים בשתן, ירידה או היעדר תפקוד כליות בצד המחלה מעידים לטובת פיאלונפריטיס משנית חריפה. דלקת פיילונפריטיס משנית חריפה הנגרמת מאבן בשליש התחתון של השופכן, במקרים מסוימים, חייבת להיות מובחנת מדלקת חריפה של נספחי הרחם. כאבים בבטן התחתונה, המלווים בסימפטומים של גירוי בצפק האגן, תוספות מוגדלות וכואבות במהלך בדיקה נרתיקית, היעדר לויקוציטוריה ובקטריוריה ומעבר שתן בלתי מופרע מאפשרים לאבחן דלקת דלקת חריפה.

יַחַס

טיפול בפיאלונפריטיס חריפה משנית צריך להתחיל עם שיקום מעבר השתן מהכליה.
בדלקת פיילונפריטיס חריפה הנגרמת מחסימה של השופכה על ידי אבן קטנה, המאפשרת לקוות להפרשה עצמאית שלה בעתיד, ובשלבים המוקדמים (מ-1 עד 3 ימים) מתחילת תהליך דלקתי חריף בכליה, ניסיון להחזיר את יציאת השתן יכול להתבצע באמצעות צנתור השופכן. אם ניתן להעביר את הקטטר על פני האבן לתוך האגן, פינוי תכולתה מוביל להקלה מהירה בהתקף של פיאלונפריטיס חריפה. צנתור אבלי של האגן מסיבה זו או אחרת (לרוב עקב מכשול בלתי עביר במיקום האבן בשופכן) נכשל, וכן טיפול תרופתיאינו מוביל לחיסול התקף של pyelonephritis חריפה במהלך 3 הימים הראשונים, מבוצעת התערבות כירורגית חירום - ureterolithotomy.
במקרה של חסימה של מקטע השופכן או השופכן עם אבן, שגודלה אינו מאפשר לקוות לפריקתו העצמאית המהירה, טיפול כירורגי מוחל מיד. בתהליך הכנת המטופל לניתוח, צנתור של השופכן או אגן הכליה מקובל כאמצעי זמני.
צנתר השופכן יוצר יציאת שתן מאגן הכליה, ועל רקע זה טיפול אנטיביוטי אינטנסיבי ממוקד מביא לשיפור במצב המטופל, ירידה בטמפרטורת הגוף לרמות נורמליות, היעלמות צמרמורות, ירידה בכאבים ב. אזור הכליות, וירידה בלוקוציטוזיס בדם. התקף של pyelonephritis חריפה נפסק. עם זאת, שתן של חולים עם פיאלונפריטיס משנית חריפה מכיל תמיד כמות גדולה של פתיתים ריריים שעלולים לסתום את לומן צנתר השופכן ושוב לשבש את מעבר השתן. זה, ככלל, מוביל להחמרה חדשה של התהליך הדלקתי בכליה ומאלץ ניתוח.
בפיאלונפריטיס חריפה משנית בשלב מוקדם של המחלה (2-3 ימים), כאשר יש חשד לתהליך דלקתי מוגלתי סרי או מינורי בכליה, ניתן להגביל אותו להוצאת אבן מהאגן או השופכן מבלי לנקז את אגן הכליה. . בשלבים המאוחרים של המחלה (4-6 ימים), כאשר כבר התרחש תהליך מוגלתי-נמק בכליה, הסרת אבן כליה או שופכן צריכה להיות מלווה בניקוז חובה של אגן הכליה על ידי פיאלו- או נפרופילוסטומיה. .
גם במונחים מאוחרים יותר של התהליך הדלקתי המוגלתי בכליה עם סימני שיכרון חמור של הגוף, המטרה העיקרית של התערבות כירורגית היא לנקז ולנקות את הקפסולה של הכליה, וסילוק הגורם לדלקת פיאלונפריטיס חריפה משנית (לדוגמה, הסרת אבן השופכה) מותרת רק אם היא אינה מסבכת את הניתוח ואינה מחמירה את מצבו של המטופל. עם מספר קרבונים של הכליה, איחוי מוגלתי של הפרנכימה שלה, פיונפרוזיס ותפקוד טוב של הכליה הנגדית, פונים לכריתת כליה.
יש להדגיש שוב את זה טיפול שמרניחולים עם פיאלונפריטיס חריפה בנוכחות חסימת דרכי השתן אינם מוצלחים, למרות השימוש באנטיביוטיקה החזקה ביותר ובתרופות אנטיבקטריאליות כימיות. ולהיפך, ביטול בזמן של החסימה ליציאת השתן או פריקה עצמאית של אבן השופכה קטנה מוביל להקלה מהירה בהתקף של פיאלונפריטיס חריפה.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה של pyelonephritis חריפה משנית היא פחות טובה מאשר ראשונית, שכן בחולים אלה התהליך הדלקתי בכליה הופך לכרוני לעתים קרובות יותר. הצלחת הטיפול בפיאלונפריטיס, ומכאן גם הפרוגנוזה שלו, תלויה בעיקר בשיקום יציאת השתן מהכליה.

- תהליך זיהומי-דלקתי לא ספציפי, בו הפרנכימה והאגן של הכליה (בעיקר רקמה אינטרסטיציאלית) מושפעים בו-זמנית או ברצף. מחקרים היסטולוגיים וקליניים-ניסויים הוכיחו שלא ניתן להצדיק את המושג "פיאליטיס", שכן התהליך הדלקתי מאגן הכליה עובר במהירות לפרנכימה של הכליה ולהיפך.

- מחלת הכליות השכיחה ביותר אצל אנשים ממינים וגילאים שונים, החל מהילדות המוקדמת. בהקשר זה, רופאים של התמחויות שונות - אורולוגים, נפרולוגים, מנתחים, מיילדות-גינקולוגים, רופאי ילדים - נפגשים בעיסוקם עם חולים עם פיאלונפריטיס. בילדים, היא מדורגת במקום השני בתדירות אחרי מחלות בדרכי הנשימה, בהיותה הגורם לאשפוז של 4% מהחולים המטופלים בבית חולים. דלקת פיאלונפריטיס חריפה במהלך ההריון נצפתה בממוצע של 2.5% מכלל הנשים ההרות. לעתים קרובות (ליותר מ-10% מהחולים), פיאלונפריטיס מתרחשת באותם ילדים שאמהותיהם סבלו מהתקף של פיאלונפריטיס חריפה במהלך ההיריון. בקרב מבוגרים, זה מתרחש ב-100 אנשים לכל 100,000 אוכלוסייה.

על פי סטטיסטיקה פתואנטומית, פיאלונפריטיס נמצא ב-6-20% מכלל נתיחות הגופה, ובמהלך החיים אבחנה זו נעשית רק ב-20-30% מהחולים. לנשים צעירות יש סיכוי גבוה פי 5 לסבול מפיאלונפריטיס מאשר לגברים. זה נובע בחלקו מהמאפיינים האנטומיים של השופכה בנשים, התורמים לחדירת זיהום קלה יותר. דרך עולהלתוך שלפוחית ​​השתן. כתוצאה מכך, בקטריוריה אסימפטומטית נצפית אצל בנות פי 10 יותר מאשר אצל בנים. אחת הסיבות השכיחות ביותר לדלקת בדרכי השתן אצל בנות היא דלקת פות (vulvovaginitis). עם ירידה בתגובתיות האימונולוגית של הגוף של הילד עקב היפותרמיה או מחלה בעבר, בקטריוריה אסימפטומטית יכולה להוביל לפיאלונפריטיס חריפה. בנוסף, נוכחות של בקטריוריה אסימפטומטית ב-5-10% מכלל הנשים ההרות וירידה בטונוס של מערכת ה-pyelocaliceal, השופכנים ושלפוחית ​​השתן בהם כתוצאה משינויים הורמונליים ודחיסה של השופכנים על ידי הרחם ההריוני יוצרים חיוביים. תנאים להתרחשות תכופה של חריפה או החמרה של פיאלונפריטיס כרונית במהלך ההריון.
בגברים צעירים ובגיל העמידה, פיאלונפריטיס קשורה בעיקר לאורוליתיאזיס, דלקת ערמונית כרונית, היצרות של השופכה או חריגות בהתפתחות הכליות ודרכי השתן. בגיל מבוגר, תדירות הפיאלונפריטיס אצל גברים עולה באופן דרמטי, מה שמוסבר על ידי חסימת יציאת שתן באדנומה של הערמונית.

אטיולוגיה של פיילונפריטיס

זהו תהליך זיהומי, אך אין גורם סיבתי ספציפי למחלה. זה יכול להיגרם הן על ידי חיידקים החיים באופן קבוע בגוף האדם (פלורה אנדוגנית) והן החיים בסביבה החיצונית (פלורה אקסוגנית). לרוב, מהשתן של חולים עם פיאלונפריטיס, Escherichia ו-para-Escherichia coli, מבודדים חיידקים מקבוצת Proteus, enterococcus, staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa.

פתוגנזה של פיילונפריטיס

מקובל בדרך כלל שהזיהום חודר לכליה בארבע דרכים: 1) המטוגני; 2) עלייה לאורך לומן של דרכי השתן (שתן); 3) עלייה לאורך דופן דרכי השתן; 4) לימפוגני. נכון לעכשיו, המסלול ההמטוגני צריך להיחשב העיקרי.
זיהום המטוגני בכליה אפשרי כאשר המוקד העיקרי של הזיהום ממוקם בדרכי השתן (דלקת שלפוחית ​​השתן, דלקת שופכה) או באיברי המין (דלקת הערמונית, שלפוחית ​​​​העורף, אורכיטיס, אפידידיטיס, אדנקסיטיס), וכן ממוקד דלקתי מרוחק ב הגוף (דלקת שקדים, סינוסיטיס, דלקת אוזן תיכונה). שיניים עששות, ברונכיטיס, דלקת ריאות, furuncle, carbuncle, mastitis, osteomyelitis, פצע נגוע וכו '). במקרים האחרונים, הגורם הסיבתי של pyelonephritis hematogenous הוא לעתים קרובות יותר staphylococcus aureus.
במחקרים ניסיוניים על ארנבות שנערכו במרפאה האורולוגית II MOLGMI אותם. N. I. Pirogov, הוכח כי Escherichia coli, Proteus ו- Pseudomonas aeruginosa, המוכנסים לזרם הדם של בעל חיים, אינם מובילים לתהליך דלקתי בכליות תקינות. לשם כך, בנוסף לבקטרמיה, נחוצים גורמים נוטים, שהמשמעותיים שבהם הם הפרה של יציאת השתן מהכליה והפרעות בלימפה ובזרימת הדם בה. לעומת זאת, מינים סטפילוקוקליים בעלי קרישת פלזמה פתוגניים ביותר יכולים לגרום לפיאלונפריטיס המטוגני חריפה בכליות שלמות ללא גורמים נטייה נוספים.
הדעה הקודמת כי כליה בריאה עם בקטרימיה יכולה להפריש חיידקים בשתן (מה שנקרא בקטריוריה פיזיולוגית) אינה מאושרת על ידי מחקרים מודרניים.

אורז.

אורז

מיקרובים התיישבו בלולאות כלי הדם של הגורם הגלומרולי הכלייתי שינויים ניוונייםהאנדותל עד להשמדתו המוחלטת ולחדור לתוך לומן הצינוריות, משם הן מופרשות בשתן. בקטריוריה משמעותית בשלב מוקדם של התפתחות התהליך הדלקתי בכליה עשויה להיות התסמין היחיד של המחלה.
בימים הבאים מתפתח תהליך דלקתי סביב פקקת חיידקים עם היווצרות חדירות לויקוציטים ברקמת הביניים. במהלך תקופה זו, יחד עם מספר לא מבוטל של מיקרואורגניזמים, יש מספר רב של לויקוציטים בשתן. לויקוציטוריה נגרמת על ידי שינויים ניווניים והרסניים בדפנות האבובות העוברות באזור חדירת לויקוציטים דלקתיים.

עם קורס חיובי, סימנים של דלקת חריפה מתחילים לשכך עד היום ה-7-10 של המחלה. הגלומרולי בדרך כלל נקיים מזיהום בשלב זה. חדירת לויקוציטים ברקמת הביניים של הכליה מוחלפת בהדרגה בשגשוג של אלמנטים תאיים. מופיעים לימפוציטים, היסטיוציטים, פיברובלסטים ותאי פלזמה. בשבוע ה-3, הן בקליפת המוח והן במדולה, הכליות מראות גידול יתר של רקמת חיבור מסוג גרנולציה עם דומיננטיות של צורות צעירות של יסודות רקמת חיבור ונימים. עם הזמן, רקמת הגרנולציה הופכת דלה באלמנטים תאיים וכלי דם, מתעבה, פוחתת בגודלה, הופכת לצלקת.
הנתיב העולה, או השתנה, של זיהום של הכליה דרך לומן השופכן משלפוחית ​​השתן אפשרי רק בנוכחות ריפלוקס vesicoureteral. לעתים קרובות יותר נתיב זה מצוין כאשר הזיהום חודר מהאגן לתוך הפרנכימה של הכליה. בזמן ההתרחשות לחץ דם גבוהבאגן הכליה, הפתוגנים חודרים למחזור הדם הכללי באמצעות ריפלוקס פיאלבני ופיאלו-לימפטי, וחוזרים בחזרה לכליה עם זרם הדם. לפיכך, במקרה זה, נזק לכליות מתרחש בעיקרו בדרך ההמטוגנית, והמנגנון הנוסף להתפתחות התהליך הדלקתי בכליה דומה לזה שתואר לעיל. בנוסף, זיהום מהאגן יכול לחדור לרקמת הכליה דרך אזור הפורני הפגוע (רפלוקס פורני) או דרך צינוריות השתן (רפלוקס צינורי).

נתיב עולה לאורך דופן דרכי השתן. בין שלפוחית ​​השתן לפרנכימה של הכליה יש מערכת יחסים אינטימיתהודות לרקמת התת-אפיתליאלית של השופכן, אשר באזור שער הכליה עוברת ישירות לרקמת הביניים שלה. מאמינים כי רקמה תת-אפיתלית זו יכולה להפיץ את הזיהום מדרכי השתן התחתונות לרקמה הבין-מערכתית של הכליה. במקביל, בתגובה להחדרת זיהום לרקמת התת-אפיתליאלית של השופכן, מתרחשת הסתננות דלקתית לדופן שלו, אשר משבשת את תפקוד ההתכווצות של השופכן. בתנאים אלה, זה גם מתאפשר לזיהום לחדור לכליה משלפוחית ​​השתן דרך לומן השופכן על ידי ריפלוקס.
מסלול לימפה. שאלת האפשרות של כניסה של זיהום לכליה דרך כלי הלימפה נותרה שנויה במחלוקת. עקב קיומו של קשר לימפתי בין הכליות לאיברי מערכת העיכול, בו קיימת מיקרופלורה בשפע הדומה לזיהום בדרכי השתן, נחשב שהתהליך הדלקתי בכליה עלול לנבוע מחדירת הזיהום אליה דרכה. מסלולי הלימפה. נכון לעכשיו, מחקרים ניסיוניים ותצפיות קליניות הראו כי עם פיאלונפריטיס, הזיהום מוסר מהכליה דרך כלי הלימפה הכלייתיים המוגדלים, אך חיידקים אינם חודרים לתוכה.

כפי שכבר הוזכר, להתפתחות התהליך הדלקתי בכליה, יחד עם חדירת הזיהום לתוכה, נחוצים גורמים נוטים. ניתן לחלק אותם לכלל ומקומי.
המצב הכללי של הגוף ממלא תפקיד חשוב בהתרחשות ובהתפתחות של פיאלונפריטיס. נקבע כי מ גורמים משותפיםהחשוב ביותר הוא תגובתיות אימונולוגית. זה מופחת לעתים קרובות בחולים עם תהליך דלקתי איטי ממושך של כל לוקליזציה. תגובתיות אימונולוגית לקויה תורמת להישנות הפיאלונפריטיס, מגבירה את רגישות הגוף אפילו לזיהום ארסי חלש. ל-40% מהחולים עם פיאלונפריטיס כרונית ראשונית יש תגובתיות אימונולוגית מופחתת, מחלות כרוניות נלוות (אוסטאומיאליטיס, דלקת כיס המרה, כיב פפטיקיבה וכו'), הועבר מחלות מדבקות, היפותרמיה, עבודה יתר, בריברי. סוכרת היא גם גורם הנוטה להתרחשות של פיאלונפריטיס, אשר נצפתה פי 4 בחולים עם מחלה זו, ומהלך הפיאלונפריטיס מסובך לעתים קרובות על ידי נמק פפיליטיס. זה נובע מירידה בעמידות הרקמה לזיהום.

מ גורמים מקומיים, נוטה להתרחשות של pyelonephritis, הנפוצה ביותר היא הפרה של יציאת השתן, הגורמים העיקריים אשר הם חריגות שונות של הכליות ודרכי השתן, אבנים בכליות ושופכן, אדנומה של הערמונית, היצרות של השופכה. בערך פי 7 פעמים יותר, פיאלונפריטיס מתרחשת אצל אנשים עם אנומליות כגון מחלת כליות פוליציסטית, כליות פרסה, הכפלה של הכליה וכו '. בנשים, ניתן להבחין בהפרה של התרוקנות של דרכי השתן העליונות במהלך הריון מסובך, עם גינקולוגית מחלות, לאחר ניתוחים באיברי המין.

לעתים רחוקות יותר, הפרה של יציאת השתן מתרחשת עקב דחיסה של השופכן מבחוץ על ידי היווצרות גידול, הסתננות דלקתית או פיברוזיס retroperitoneal מפותחת (מחלת אורמונד).

עם כל הפרה של יציאת השתן, הלחץ ההידרוסטטי במערכת ה-pyelocaliceal ובמנגנון הצינורי של הכליה עולה. בנוסף, כאשר האגן עולה על גדותיו בשתן, הלחץ בו הופך גבוה יותר מאשר בוורידי הכליה הדקים הגמישים, כתוצאה מכך הם נדחסים. קיפאון ורידי מוביל להפרעה במחזור הדם והלימפה בכליה.
כתוצאה משפע ורידי והבצקת הנובעת של הסטרומה, הלחץ התוך-כליתי עולה, הטרופיזם של הרקמה מופרע. זה עוזר להפחית את ההתנגדות של רקמת הכליה לזיהום, ריבוי מהיר של חיידקים.

מקום מיוחד בין גורמים נטייה מקומיים שייך לרפלוקס vesicoureteral, אשר נצפה לעתים קרובות בילדים עם חסימה אינפרוסית (התכווצות של צוואר שלפוחית ​​השתן, היצרות או שסתום של השופכה, היפרטרופיה של פקעת הזרע, פימוזה), בחולים עם אדנומה של הערמונית, היצרות של השופכה או עם תהליך דלקתי ארוך טווח בשלפוחית ​​השתן.

לעתים קרובות, מחקרים אינסטרומנטליים שונים של הכליות ודרכי השתן תורמים להתפתחות פיילונפריטיס: ציסטוסקופיה, urethography, ציסטוגרפיה, ובעיקר פיילוגרפיה רטרוגרדית. מחקרים אלו מהווים סכנה גדולה עקב קיומו של זיהום "בית חולים", בעל עמידות גבוהה לרוב האנטיביוטיקה והתרופות האנטי-בקטריאליות הכימיות. אפילו צנתור פשוט של שלפוחית ​​השתן אינו אדיש, ​​ולאחריו מופיעות לעיתים קרובות הפרעות במתן שתן ומופיעות זיהום בשתן, דלקת השופכה, דלקת שלפוחית ​​השתן, דלקת הערמונית ולאחר מכן דלקת פיילונפריטיס. שהייה של צנתר שוכן בשלפוחית ​​השתן במשך יותר מ-2-3 ימים מובילה בדרך כלל להתפתחות של דלקת שתן כמעט בכל החולים.
שְׁלִילִי תנאים מקומייםבכליה, התורמים להתפתחות פיאלונפריטיס, נוצרים בגלומרולונפריטיס כרונית, נפרוסתקלרוזיס סוכרתית ושחפת כליות. Pyelonephritis במקרים אלה מחמירה משמעותית את מהלך המחלה ואת הפרוגנוזה.

בקשר עם

חברים לכיתה

מרפאה לפיאלונפריטיס

פיאלונפריטיס חריפהמאופיין בהתפרצות חריפה של המחלה. יש עלייה קדחתנית בטמפרטורת הגוף (עד 39-40 מעלות צלזיוס), צמרמורות מדהימות, שיכרון כללי חמור, כאב עמום באזור המותני, ארתרלגיה, מיאלגיה, דיסוריה. הלם חיידקי עלול להתפתח (במיוחד אצל קשישים ו גיל מבוגר) עם קריסה, טכיקרדיה וירידה בסינון גלומרולרי. גזים, עלייה בטונוס של שרירי המותניים, תנוחה מאולצת עם הבאת הרגל לגוף, כאבים בעת הקשה על אזור המותני המתאים לצד הנגע, וכן באזור הכליה הפגועה במהלך מישוש, מתגלים. הבדיקה מגלה בקטריוריה וליקוציטוריה, אשר נעדרות בצורה חסימתית של פיאלונפריטיס חריפה, לויקוציטוזיס נויטרופילי, עלייה ב-ESR. כאשר הכליה השנייה מעורבת בתהליך, מתפתחת אזוטמיה. אבחון הצורה החסימתית של פיאלונפריטיס חריפה חשוב מאוד, שכן בטיפול בה יש צורך קודם כל לחסל את החסימה של דרכי השתן. במקרה של פיילונפריטיס חסימתית, כאבי גב הם בעלי אופי קשתי עז, מתבטא שיכרון כללי, נוצרים סיבוכים חמורים - דלקת נמקית (המטוריה גסה עם רקמות נמק שנמצאות בשתן), הלם בקטרמי עם קריסה פתאומית, סימנים של תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפוזרת. , הגברת אוריאה בדם, צהבת. עם פיאלונפריטיס חריפה לא חסימתית בילדים, קשישים ובעיקר חולים סניליים, יש לזכור את הצורך באבחון דיפרנציאלי עם זיהומים חריפים (חלק מדלקות מעיים, שפעת, דלקת ריאות, אנדוקרדיטיס זיהומית תת-חריפה), מחלות כירורגיות ואונקולוגיות חריפות. קשיים גדולים במיוחד מתעוררים באבחנה המבדלת של דלקת כליות אפוסטמטית - במקרים אלה יש צורך בבדיקת נפרוסינטיגרפיה.

פיילונפריטיס כרוניתככלל, ההכנסות נמחקו, במהלך תשאול ובדיקה, עייפות מהירה, כאבים באזור המותני, והכי חשוב, אפיזודות של התקררות, מצב תת-חום, פוליאוריה, נוקטוריה, דיסוריה, חיוורון, אנמיה (ובהעדר סימנים של כשל כלייתי), יתר לחץ דם עורקי, מצאו פרוטאינוריה קלה ולוקוציטוריה, בקטריוריה אמיתית (100,000 או יותר גופים מיקרוביאליים ב-1 מ"ל שתן). בפיאלונפריטיס כרונית, ירידה בצפיפות היחסית של השתן מתרחשת די מוקדם.

אבחון ואבחון מבדל של פיילונפריטיס

מחקר רדיואיזוטופים (רנוגרפיה, סינטיגרפיה ממוחשבת דינמית של הכליות) מגלה אסימטריה ושינויים במקטעי הרנוגרמים, הצטברות האיזוטופ בכליות. בעלות חשיבות עליונה באבחון של דלקת פיאלונפריטיס כרונית ישנן שיטות אולטרסאונד לא פולשניות, בהן ניתן להעריך את גודל הכליות, מצב הפרנכימה, האגן והגבישים, לזיהוי נוכחות של אבנים, כולל שלילי רנטגן. כאלה, כגון אורט, כדי לזהות ציסטות בכליות.

בעזרת טומוגרפיה ממוחשבת, מתבררות התכונות של הפרנכימה של הכליה, האגן, pedicle כלי הדם, בלוטות הלימפה, רקמה perirenal. מקום מיוחד תופסים צורות של פיילונפריטיס כרונית, שבהן מתבטאות הפרעות צינוריות - פיילונפריטיס מאבדת מלח עם תסמינים של פסאודואדיסוניזם (יתר לחץ דם עורקי, פוליאוריה, חולשת שרירים חמורה, הקאות); הפרות של חומצת כליות עם היפוקלמיה, פסאודו-שיתוק, אוסטאומלציה כתוצאה מהיפרקלציוריה, נפרוקלצינוזה. היווצרות של אבנים (לעיתים קרובות staghorn) נצפית ב pyelonephritis הנגרמת על ידי מיקרואורגניזמים המפרקים urease בשתן ומעוררים nephrolithiasis משנית (אבני פוספט מעורבות בצמיחה מהירה). אבחון של פיאלונפריטיס חריפה לא חסימתית, ככלל, אינו קשה, עם זאת, בילדים, קשישים ובעיקר חולים סניליים, יש לזכור את הצורך באבחנה מבדלת של פיאלונפריטיס חריפה עם זיהומים חריפים (שפעת, דלקת ריאות, חלק מהמעיים זיהומים, אנדוקרדיטיס זיהומיות תת-חריפות), מחלות כירורגיות ואונקולוגיות חריפות. קשיים גדולים במיוחד מתעוררים באבחנה המבדלת של דלקת כליות אפוסטמטית - במקרים אלה, נפרוסינטיגרפיה היא אינפורמטיבית. האבחנה של דלקת פיאלונפריטיס כרונית מבוססת על זיהוי אופי א-סימטרי של נזק לכליות (כרומוציסטוסקופיה, סינטיגרפיה, אורוגרפיה תוך ורידית, אקווגרפיה) וליקוציטוריה (בקטריוריה). דלקת פיילונפריטיס כרונית בתמונה הקלינית דומה לגלומרולונפריטיס סמויה כרונית, דלקת כליות אינטרסטיציאלית כרונית, יתר לחץ דם renovascular ו לַחַץ יֶתֶרושחפת של הכליות.

נפרולוגים במוסקבה

מחיר: 3500 רובל. 1750 לשפשף.
התמחויות: טיפול, נפרולוגיה, ראומטולוגיה.

מחיר: 1900 לשפשף.
התמחויות: אנדוקרינולוגיה, נפרולוגיה.

דלקת פיילונפריטיס חריפה יכולה להיות ראשונית ומשנית; במקרה האחרון, זה מסבך את מהלכו של אחר מחלה אורולוגית. ישנם שני שלבים של דלקת פיילונפריטיס חריפה: 1) פיילונפריטיס כבדה ו-2) פיילונפריטיס מוגלתי. השלב השני כולל דלקת כליות אפוסטמטית (פוסטולרית), מורסה בכליות וקרבונקל כליות. מאוד סיבוך רציניפיילונפריטיס היא נמק פפילרי. זה מבוסס על הגורם האיסכמי עקב הפרעה חריפהמחזור הדם של הפפילה והפירמידה המלפיגית.

המרפאה של pyelonephritis חריפה נקבעת לפי שלב המחלה, כמו גם נוכחות או היעדר סיבוכים, והיא מורכבת מסימנים אופייניים לתהליך זיהומי חמור כללי ותסמינים מקומיים. אם דלקת פיילונפריטיס אינטרסטיציאלית, שהיא השלב הראשוני של המחלה, מתרחשת באופן קליני פחות או יותר רגוע, אז השלבים הבאים - דלקת כליות אפוסטמטית, קרבונקל של הכליה וכו' - מאופיינים במהלך חמור מאוד. התמונה הקלינית בפיאלונפריטיס חריפה משנית שונה מזו בפיאלונפריטיס ראשונית על ידי חומרה רבה יותר של תסמינים מקומיים.

לרוב, pyelonephritis חריפה משנית הוא ציין על רקע urolithiasis. במקרים אלה, כמו בהפרות של מעבר שתן של אטיולוגיה אחרת, התהליך הדלקתי קודם לעתים קרובות מאוד לקוליק כלייתי. דלקת פיאלונפריטיס חריפה מלווה בטמפרטורה גבוהה, שבימים הראשונים היא קבועה. מאוחר יותר, בשיא קוליק הכליה, מתרחשת צמרמורת אדירה, עקב חדירת תוכן אגן הכליה עקב ריפלוקס אגן-כליתי לזרימת הדם הכללית. מבוא לזרם הדם מספר גדולחיידקים, הרעלים והמוגלה שלהם גורמים לתגובה אלימה של הגוף.

הטמפרטורה לאחר הקור הקודם עולה ל-39-41 מעלות. בעקבות עליית הטמפרטורה, החולה עם פיאלונפריטיס חריפה מזיע מאוד, הטמפרטורה מתחילה לרדת בצורה קריטית ולעיתים קרובות מגיעה למספרים נורמליים או תת נורמליים. שיפור כזה במצבו של המטופל נחשב לרוב על ידי הרופא כריפוי מתחיל.

בינתיים, לאחר מספר שעות, הטמפרטורה עולה שוב. במהלך תקופה זו מתפתחות צורות מוגלתיות של פיאלונפריטיס חריפה והתמונה הקלינית מקבלת אופי שונה. כאב באזור המותני, שהיה התקפי, הופך כעת קבוע, אינו מקרין לאזור הכסל ומלווה במתח שרירים באזור המותני. לעתים קרובות יש מתח של דופן הבטן הקדמית בצד המתאים. כאב חד במיוחד במישוש מתרחש בזווית הקוסטו-חולייתית. כליה מוגדלת, צפופה וכואבת מורגשת. עם התקדמות המחלה מתפתחות צורות מוגלתיות של פיאלונפריטיס חריפה. עקב השכרות הגוברת במהירות, מצבם של החולים מידרדר במהירות. יש כאב ראש חזק, הקאות, הלשון יבשה, מרופדת. כתוצאה מהתייבשות משמעותית, מראה המטופל משתנה ללא הכר.

לעומת זאת, בפיאלונפריטיס חריפה ראשונית, הסימנים המקומיים הרבה פחות בולטים ולעיתים נעדרים כמעט לחלוטין. לעתים קרובות יותר יש רק כאבים קלים בגב התחתון, בעמוד השדרה, במפרקים. התמונה הקלינית נשלטת על ידי סימפטומים של מחלה זיהומית שכיחה, וזו הסיבה שטעויות אבחון אינן נדירות.

תסמינים של פיאלונפריטיס חריפה בילדים

אצל ילדים, המרפאה של pyelonephritis חריפה צבעונית במיוחד. ביטויי המחלה יכולים להיות לא טיפוסיים לחלוטין, במיוחד ביילודים וילדים בשנתיים הראשונות לחיים. האבחנה לרוב אינה מבוססת מכיוון שהתמונה הקלינית נשלטת על ידי סימפטומים של מחלה זיהומית כללית עם טמפרטורה קבועה או לסירוגין, רעילות, אקסיקוזיס וסימני פגיעה במערכת העיכול ובמערכת העצבים המרכזית. יחד עם זאת, כאבי בטן, מתח שרירים של דופן הבטן ולוקוציטוזיס מאפשרים לחשוד בדלקת התוספתן, והקאות חוזרות תכופות הן היצרות פילורית, וזו הסיבה שבטעות פונים להתערבות כירורגית. רעלנות, כאבי בטן, בחילות, הקאות, שלשולים, לסירוגין עם עצירות, מאלצים את הרופא לשים לב מערכת עיכולוכתוצאה מכך, דלקת פיילונפריטיס גלויה. סימני פגיעה במערכת העצבים המרכזית (ישנוניות, אדישות, תרדמת, תסיסה, תופעות קרום המוח ותסמינים נוספים) הם לרוב הסיבה לדקור מותני. ילדים בגיל זה נוטים יותר לחוות ספטיסמיה, שעלולה להיות מלווה בצהבת, רעלנות ואנמיה. גם ילדים וגם מבוגרים עם שינויים דלקתיים חמורים בכליה עלולים לפתח אזוטמיה ואלח דם.

אבחון. בעת ביצוע אבחנה של פיאלונפריטיס חריפה, בנוסף לאנמנזה שנאספה בקפידה, שיטות מחקר במעבדה חשובות. בימים הראשונים של המחלה, לויקוציטוזיס הוא ציין; בעתיד ניתן להבחין בתגובה מעוותת - היעלמות של לויקוציטוזיס עם הידרדרות ברורה במצב החולה. סיוע משמעותי בביסוס הצד של המחלה בפיאלונפריטיס חד צדדי או מידת הנזק בפיאלונפריטיס דו צדדי יכול להינתן על ידי לויקוציטוזיס השוואתי, כלומר, קביעת תכולת הלויקוציטים בדם הנלקחים מהאצבע והאזור המותני משני הצדדים. עם זאת, עם נזק לכליות מתקדם, האינדיקטורים של לויקוציטוזיס השוואתי יכולים להיות מעוותים.

בשלבים הראשוניים של פיאלונפריטיס המטוגני חריפה, ייתכן שבדיקת שתן לא תזהה שינויים כלשהם, שכן הפיוריה מופיעה ביום השלישי למחלה או מאוחר יותר. הרבה יותר מוקדם, בדרך כלל בימים הראשונים של המחלה, חולים עם פיאלונפריטיס חריפה מפתחים בקטריוריה. במקרה זה, בדרך כלל ב-1 מ"ל של שתן יש יותר מ-100,000 חיידקים. בשל כך, קביעת מידת החיידקים בימים הראשונים של המחלה, כמו גם זיהוי אופי פלורת השתן ורגישותה לתרופות אנטיבקטריאליות, חשובים ביותר. חשובות במיוחד השיטות המואצות לקביעת עוצמת החיידקים שהוכנסו לפועל בשנים האחרונות. נוכחות של bacteriuria, כמו גם את אופי הפלורה של השתן, ניתן לקבוע על ידי מיקרוסקופיה של משקעי השתן, במיוחד כאשר הוא מוכתם על ידי גראם. מאוחר יותר, בחולים עם pyelonephritis חריפה, pyuria מסיבי הוא ציין, אשר ניתן לבסס הן על ידי קביעה כמותית של leukocyturia ועל ידי מיקרוסקופיה קונבנציונלית של משקעי השתן. בהיעדר מספר רב של לויקוציטים וחיידקים בשתן, יש להניח הפרה של הפטנט של השופכן.

שיטות מחקר רנטגן חשובות מאוד לאבחון. בתמונת הסקירה אחת הכליות מוגדלת מעט, בממוצע ב-1.5 ס"מ לאורך ורוחב. יש חוסר בהירות "האם היעדר קו המתאר של שריר ה-psoas, לפעמים התכהות מפוזרת באתר הכליה, כמו גם עקמת קלה של עמוד השדרה לכיוון הנגע. באורוגרמת ההפרשה, לרוב החולים אין צל של דרכי השתן בצד המחלה, או שהתמלאותם בחומר רדיופאק מתרחשת מאוחר יותר מאשר בצד השני. פיאלונפריטיס חריפה מלווה לרוב בבצקת תגובתית של רקמת השומן הפרירנלית והסינוס הכלייתי, ולעיתים בהתפשטות מפוזרת של התהליך הדלקתי לרקמה הרטרופריטונאלית. זה מוביל להגבלה של ניידות או חוסר תנועה של הכליה, אשר ניתן לזהות על ידי ביצוע אורוגרפיה הפרשה או פיילוגרפיה רטרוגרדית בזמן הנשימה.

בחולים עם חסימה יחסית של השופכן, צל הכליה מוגדל, חומר הניגוד מכניס אותו באינטנסיביות, ולעיתים מתגלות דרכי שתן מורחבות. עם עווית של הסוגרים הפפילריים, מתקבלת נפרוגרם אינטנסיבי - סימפטום של מה שנקרא הכליה הלבנה. אם תפקוד הכליה הפגועה נפגע, יש לבצע הדמיה מושהית, כלומר 30-50 דקות לאחר מתן תוך ורידי של חומר רדיואקטיבי.

כרומוציסטוסקופיה מגלה לפעמים פליטת שתן עכור ומתקלף מפיו של השופכן של הכליה הפגועה, האטה והפחתת עוצמת או היעדר מוחלט של שחרור אינדיגו קרמין מהכליה הפגועה.

עם זאת, יש לזכור כי שיטות מחקר פונקציונליות ורדיולוגיות אינן תמיד, במיוחד בשלבים הראשוניים של פיאלונפריטיס ראשונית חריפה, מאפשרות לזהות שינויים בכליה הפגועה. החשובות ביותר הן שיטות מחקר מעבדתיות, המורכבות בקביעת מידת החיידקים והפיוריה, כמו גם זיהוי לויקוציטים פעילים, תאי סטרנהיימר-מלבין בשתן.

פיאלונפריטיס חריפה- דלקת זיהומית לא ספציפית של המערכת הפיאלוקליציאלית והפרנכימה הכלייתית ..

אטיולוגיה ופתוגנזה.דלקת פיילונפריטיס חריפה היא תוצאה של זיהום עולה ממוקדי דלקת כרונית באיברי המין הנשיים, בדרכי השתן התחתונות, לעתים רחוקות יותר במעי הגס; נגרמת על ידי Escherichia E. Coli (ברוב המקרים), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. הדרך ההמטוגנית להתפתחות של pyelonephritis חריפה היא פחות שכיחה מזו העולה; מקורו הוא תהליך דלקתי חריף או תת-חריף מחוץ לדרכי השתן.

מרפאהדלקת פיילונפריטיס חריפה תלויה בחסימה בדרכי השתן. עם תהליך לא חסימה, המחלה מתחילה עם דיסוריה עם עלייה מהירה בטמפרטורת הגוף למספרים גבוהים. צמרמורות, כאבים מהכליה הפגועה מצטרפים לטמפרטורת הגוף; צמרמורות מוחלפות בזיעה כבדה עם ירידה קצרת טווח בטמפרטורת הגוף בפיאלונפריטיס חריפה חסימתית, המחלה מתחילה בכאב מתגבר או חריף בגב התחתון מהצד של הנגע, ולאחר מכן התפתחות צמרמורות וחום.

אבחון. pyuria שנקבע במעבדה, bacteriuria. בדיקת אולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת לא כוללת חריגות אנטומיות ותפקודיות של דרכי השתן. טומוגרפיה ממוחשבת והדמיית תהודה מגנטית מספקות מידע על מצב הכליה הפגועה והרקמות שמסביב.

יַחַס.יש לאשפז חולים בדחיפות בבית חולים אורולוגי עם חסימה

מחלה, שכן יש צורך לשחזר את מעבר השתן.

אם טיפול אנטיביוטי פרנטרלי נקבע בתחילה, לאחר 1-2 ימים ניתן להחליף אותו במשטר אוראלי של התרופה. טיפול קונבנציונלי נמשך 10-14 ימים.

בטיפול בpyelonephritis חריפה, cephalosporins של דור II-III, fluoroquinolones, aminopenicillins מוגנים מעכבים משמשים לרוב. בשל העמידות של uropathogens רבים לאנטיביוטיקה הנפוצה ביותר, יש צורך לרשום fluoroquinolones. תרופות מקבוצה זו, בשילוב מנגנון נפוץהפעולות מאופיינות בספקטרום רחב של פעילות אנטי-מיקרוביאלית ותכונות פרמקוקינטיות חיוביות: levofloxacin (tavanic) (500 מ"ג פעם ביום לזיהום חמור), gatifloxacin (400 מ"ג), מוקסיפלוקסצין (400 מ"ג), trovafloxacin (200 מ"ג) עבור 7 -10 ימים.

אנטיביוטיקה משולבת עם תרופות כימותרפיות, במקביל הן נותנות הרבה נוזלים (מיץ חמוציות), ועורכות טיפול ניקוי רעלים. עבור כאב באזור הכליה הפגועה, נהלים תרמיים ומשככי כאבים מסומנים. התזונה צריכה להיות מספיק עשירה בקלוריות (עד 2000 קק"ל ליום), לא בשפע, מבלי להגביל את צריכת מלח השולחן.

4. פיאלונפריטיס כרונית. מרפאה. אבחון

פיילונפריטיס כרוניתנצפתה ב-35% מהחולים האורולוגיים.

מרפאה.עבור פיאלונפריטיס כרונית, מיעוט התסמינים הקליניים הכלליים אופייניים בגלל המהלך האיטי והאיטי של התהליך הדלקתי ברקמת הביניים של הכליה. המחלה מתגלה בדרך כלל מספר שנים לאחר דלקת שלפוחית ​​השתן או אחרת תהליך אקוטיבדרכי השתן. תסמינים כלליים של פיאלונפריטיס כרונית: חום תת-חום, חולשה כללית, עייפות, חוסר תיאבון, בחילות, הקאות, אנמיה, שינוי צבע הפנים, יובש עור, יתר לחץ דם עורקי.

אבחון.חשיבות רבה היא לאיתור בקטריוריה וליקוציטוריה, זיהוי תאי סטרנהיימר-מלבין וליקוציטים פעילים במשקע השתן. לויקוציטוריה סמויה מזוהה על ידי בדיקות פרובוקטיביות (פרדניזולון, פירוגנל).

נעשה שימוש בשיטות אימונולוגיות לאבחון של פיאלונפריטיס כרונית, המבוססות על זיהוי של נוגדנים עצמיים לאנטיגנים כלייתי באמצעות תגובת קיבוע המשלים ותגובת ההמגלוטינציה הפסיבית. בחולים עם פיאלונפריטיס כרונית, נמצאה הפרה בולטת יותר של ספיגה חוזרת של הצינוריות בהשוואה לסינון גלומרולרי לפי בדיקות פינוי; הפרה או היעדר שחרור אינדיגו קרמין במהלך כרומוציסטוסקופיה. המיקום האנכי של הכליה, כמו גם עלייה בגודלה וקווי המתאר הלא אחידים שלה, נמצאים באורוגרמה סקירה, טומוגרמות או סונוגרמות של דרכי השתן. אורוגרפיה של הפרשה, בנוסף לשינוי גודל הכליות וקווי המתאר שלהן, מאפשרת לקבוע את העיוות של הכוסות והאגן, הפרה של הטון של דרכי השתן העליונות. בעוד שלבים מאוחריםמחלה, דפורמציה של הכוסות הוא ציין: הם נעשים מעוגלים, עם פפילות שטוחות וצוואר צר.

מוֹרפוֹלוֹגִיָה.פיילונפריטיס כרונית מאופיינת במוקדים ופולימורפיזם של התהליך הדלקתי בכליה. ישנם 4 שלבי התפתחות של פיילונפריטיס כרונית, בהם יש פגיעה מהירה ובולטת בצינוריות בהשוואה לגלומרולי. בשלב I, הגלומרולי שלמים, יש ניוון אחיד של צינורות האיסוף וחדירת לויקוציטים מפושטת של הרקמה הבין-סטילית. בשלב II מתרחשת hyalinization של גלומרולי בודדים, ניוון צינורי בולט עוד יותר, יש ירידה בהסתננות דלקתית של הביניים והתפשטות רקמת החיבור. בשלב III, glomeruli רבים מתים, רוב הצינוריות מורחבות בחדות; בשלב IV מתרחש המוות של רוב הגלומרולי של הצינוריות, הכליה פוחתת בגודלה, מוחלפת ברקמת צלקת. עם פיאלונפריטיס כרונית דו-צדדית או נזק לכליה בודדת בשלב הסופני, מתפתחת אי ספיקת כליות כרונית. בהתאם למידת הפעילות של התהליך הדלקתי בכליה בפיאלונפריטיס כרונית, מובחנים השלב הפעיל של הדלקת, השלב הסמוי ושלב ההפוגה.

פיאלונפריטיס חריפה- נגע דלקתי לא ספציפי של הרקמה הבין-סטילית של הכליות ומערכת ה-pyelocaliceal. המרפאה של דלקת פיאלונפריטיס חריפה מאופיינת בחום גבוה עם צמרמורות והזעה, כאבי ראש, מיאלגיה, כאבי פרקים, חולשה כללית, כאבי גב, שינויים בשתן לפי סוג הלויקוציטוריה ופיאוריה. אבחון פיילונפריטיס חריף כולל בדיקה מיקרוסקופית ובקטריולוגית של שתן, אולטרסאונד של הכליות; במידת הצורך, אורוגרפיה הפרשה, מחקרים רדיואיזוטופים, טומוגרפיה. ב pyelonephritis חריפה, דיאטה, הרבה נוזלים, אנטיביוטיקה, nitrofurans, antispasmodics הם prescribed. ב pyelonephritis חסימתית, nephrostomy מצוין; עם תהליכים מוגלתיים-הרסניים - דה-קפסולציה של הכליה או כריתת הכליה.

פיאלונפריטיס חריפה

pyelonephritis חריפה באורולוגיה היא הכי הרבה מחלה נפוצהכליות. פיאלונפריטיס חריפה מתרחשת לעתים קרובות בילדות, כאשר העומס על הכליות הוא אינטנסיבי מאוד, וההתפתחות המורפו-תפקודית שלהן עדיין לא שלמה. אצל מבוגרים, פיאלונפריטיס חריפה שכיחה יותר בנשים מתחת לגיל 40.

דלקת פיילונפריטיס חריפה יכולה להיות ראשונית (לא חסימתית) או משנית (חסימתית). דלקת פיילונפריטיס ראשונית מתרחשת על רקע יציאת שתן תקינה מהכליות; פיאלונפריטיס משנית קשורה לפגיעה בפאנטיות של דרכי השתן העליונות עקב דחיסה או חסימה חיצונית. מטבעם של שינויים דלקתיים, דלקת פיילונפריטיס חריפה יכולה להיות בטבעה סרואית או מוגלתית-הרסנית (פיאלונפריטיס אפוסטמטית, אבצס או קרבונקל של הכליה). במקרים חמורים, pyelonephritis חריפה עלולה להיות מסובכת על ידי necrotizing papillitis - נמק פפילרי. דלקת פיילונפריטיס חריפה עשויה לערב את אחת הכליות או את שתיהן.

גורמים לפיאלונפריטיס חריפה

דלקת פיילונפריטיס חריפה מתפתחת עם חדירה אנדוגנית או אקסוגנית של מיקרואורגניזמים פתוגניים לתוך הכליה. לעתים קרובות יותר, pyelonephritis חריפה נגרמת על ידי Escherichia coli (ב-50% מהמקרים), Proteus, Pseudomonas aeruginosa, לעתים רחוקות יותר על ידי staphylococci או streptococci.

בפיאלונפריטיס חריפה ראשונית, הזיהום יכול להיכנס לכליה בדרך ההמטוגנית מהמוקדים העיקריים של דלקת באיברי המין (עם דלקת שלפוחית ​​השתן, דלקת שלפוחית ​​השתן, ערמונית וכו') או מאיברים מרוחקים (עם דלקת שקדים, עששת, סינוסיטיס, פרוונקולוזיס, ברונכיטיס, דלקת כיס המרה וכו') .). לעתים רחוקות יותר, זיהום מתרחש על ידי מנגנון עולה, לאורך הקיר או לומן של השופכן (עם ריפלוקס vesicoureteral).

pyelonephritis חריפה משנית קשורה להפרה של מעבר שתן על רקע היצרות השופכה, חסימת השופכה על ידי אבן, היצרות ושסתומים של השופכה, אדנומה של הערמונית, סרטן הערמונית, פימוזיס, שלפוחית ​​השתן נוירוגני. גורמי נטייה להתפתחות פיאלונפריטיס חריפה הם היפותרמיה, התייבשות, hypovitaminosis, עבודה יתר, דלקות בדרכי הנשימה, הריון, סוכרת.

דלקת בפיאלונפריטיס חריפה קשורה לא רק לפלישה מיקרוביאלית, אלא גם לחדירת תוכן האגן לרקמת הביניים, אשר נובעת מזרימה הפוכה של שתן, כלומר, ריפלוקס פורני. הכליות בפיאלונפריטיס חריפה הן בשפע, מוגדלות במקצת. הקרום הרירי של אגן הכליה הוא בצקתי, דלקתי, כיב; באגן עשוי להיות exudate דלקתי. בעתיד, יכולות להיווצר מורסות או מורסות רבות במדולה ובשכבת הקורטיקלית של הכליה; לפעמים מצוין היתוך מוגלתי-הרסני של הפרנכימה הכלייתית.

שלבים של פיאלונפריטיס חריפה

שלבי הפיאלונפריטיס החריפה תואמים לשינויים המורפולוגיים המתרחשים בכליה.

השלב הראשוני של דלקת סרוסית מאופיין בעלייה ומתח של הכליה, נפיחות של הרקמה הפרירנלית וחדירת כלי הדם של הרקמה הבין-מערכתית. עם טיפול מתאים בזמן, שלב זה של pyelonephritis חריפה עובר רגרסיה; אחרת, הוא עובר לשלב של דלקת מוגלתית-הרסנית.

בשלב של pyelonephritis מוגלתי חריף, השלבים של pyelonephritis apostematous, carbuncle ומורסה כליות מובחנים. דלקת פיילונפריטיס אפוסטמטית (פוסטולרית) מתרחשת עם היווצרות של מספר רב של פוסטולות קטנות בגודל 1-2 מ"מ בשכבת הקורטיקלית של הכליה. במקרה של איחוי של פוסטולות, עלול להיווצר מוקד סופורטיבי מקומי - ה-carbuncle של הכליה, שאין לו נטייה להיווצרות אבצס מתקדם. גודל הקרבונקל הוא 0.3 עד 2 ס"מ ויכול להיות יחיד או מרובות. עם היתוך מוגלתי של הפרנכימה, נוצרת מורסה כלייתית במוקדי היתוך של pustules או carbuncles. הסכנה של אבצס בכליות טמונה באפשרות לרוקן את המורסה שנוצרה לתוך הרקמה הפרירנלית עם התפתחות של פרנפריטיס מוגלתי או פלגמון רטרופריטוניאלי.

עם תוצאה חיובית של pyelonephritis חריפה, מוקדים חודרניים נפתרים בהדרגה, ומוחלפים ברקמת חיבור, המלווה בהיווצרות של נסיגות ציקטריות על פני הכליה. הצלקות הן בהתחלה אדומות כהות, ואז לבנות-אפורות ובצורת טריז, מגיעות לאגן בחתך.

תסמינים של פיאלונפריטיס חריפה

מהלך הפיאלונפריטיס החריף מאופיין בסימפטומים מקומיים ובסימנים של תהליך זיהומי כללי מובהק, הנבדלים בהתאם לשלב ולצורת המחלה. דלקת פיילונפריטיס רצינית ממשיכה בשקט יותר; עם פיילונפריטיס מוגלתי, מתפתחים ביטויים קליניים בולטים. בפיאלונפריטיס חריפה לא חסימתית, תסמינים כלליים של זיהום שולטים; עם פיאלונפריטיס חסימתית - תסמינים מקומיים.

המרפאה של פיאלונפריטיס חריפה לא חסימתית מתפתחת במהירות הבזק (ממספר שעות עד יום אחד). יש חולשה, חולשה, צמרמורות מדהימות עם עלייה משמעותית בטמפרטורה עד 39-40 מעלות צלזיוס, הזעה מרובה. מחמיר באופן משמעותי את מצב הבריאות כאב ראש, טכיקרדיה, ארתרלגיה, מיאלגיה, בחילות, עצירות או שלשולים, גזים.

מבין התסמינים המקומיים בפיאלונפריטיס חריפה, יש כאבים בגב התחתון, המתפשטים לאורך השופכן לאזור הירכיים, לפעמים לבטן ולגב. אופי הכאב יכול להיות עמום או אינטנסיבי מתמיד. מתן שתן, ככלל, אינו מופרע; השתן היומי פוחת עקב איבוד רב של נוזלים עם זיעה. מטופלים עשויים להבחין בשתן מעונן ובריח חריג.

פיילונפריטיס חריפה משנית הנגרמת מחסימת דרכי השתן מתבטאת בדרך כלל עם קוליק כליות. בשיא התקף הכאב מתרחש חום עם צמרמורות, כאבי ראש, הקאות וצמא. לאחר הזעה מרובה, הטמפרטורה יורדת באופן קריטי לנתונים תת-נורמליים או נורמליים, המלווה בשיפור מסוים ברווחה. עם זאת, אם גורם חסימת דרכי השתן לא יבוטל בשעות הקרובות, אזי יחזור התקף של קוליק ועליית טמפרטורה.

צורות מוגלתיות של פיאלונפריטיס חריפה מתרחשות עם כאב מתמשך בגב התחתון, חום קדחתני, צמרמורות, מתח שרירים חד בדופן הבטן ובאזור המותני. על רקע שיכרון חמור עלולים להתרחש בלבול והזיות.

אבחון של פיאלונפריטיס חריפה

בתהליך של זיהוי פיילונפריטיס חריפה, נתוני בדיקה גופנית חשובים. במישוש של אזור המותני וההיפוכונדריום, גודל הכליה, עקביות, מבנה פני השטח, ניידות וכאב מוערכים. בפיאלונפריטיס חריפה, הכליה בדרך כלל מוגדלת, שרירי הגב התחתון והבטן מתוחים, הקשה על קצה כף היד לאורך הצלע XII כואבת, הסימפטום של פסטרנצקי חיובי. ב pyelonephritis חריפה אצל גברים, יש צורך לבצע בדיקה פי הטבעת של הערמונית ומישוש של שק האשכים, בנשים - בדיקה נרתיקית.

בשתן עם pyelonephritis חריפה, bacteriuria מוחלט, פרוטאינוריה קלה, leukocyturia הם ציינו, עם נזק משני - erythrocyturia. תרבות חיידקים של שתן מאפשרת לך לקבוע את סוג הפתוגן ואת הרגישות שלו לתרופות אנטי מיקרוביאליות. פרמטרים של דם מאופיינים באנמיה, לויקוציטוזיס, ESR מוגבר, גרעיניות רעילה של נויטרופילים.

אולטרסאונד של הכליות בפיאלונפריטיס חריפה משמש לא רק לאבחון, אלא גם לשליטה דינמית של תהליך הטיפול. הערך של נתוני אקוסקופיה טמון באפשרות להמחיש מוקדים הרסניים בפרנכימה, מצב הרקמה הפרירנלית וזיהוי הגורם לחסימת דרכי השתן עליונות. זיהוי מדויק של מוקדי הרס, גורמים ורמת חסימה בפיאלונפריטיס מוגלתי חריף אפשרי בעזרת MRI או CT של הכליות.

במהלך אורוגרפיה סקר, תשומת הלב נמשכת לעלייה בגודל הכליות, בליטה של ​​קו המתאר עם מורסה או קרבונקל וטשטוש קווי המתאר של הרקמה הפרירנלית.

בעזרת אורוגרפיה הפרשה נקבעת הגבלת הניידות של הכליה במהלך הנשימה, שהיא סימן אופייני לדלקת פיאלונפריטיס חריפה. במצב חמור של החולה או אי ספיקת כליות, מתבצעת pyeloureterography רטרוגרדית.

אנגיוגרפיה סלקטיבית של הכליה, רדיונוקלידים נפרוסינטיגרפיה בפיאלונפריטיס חריפה משמשות בעיקר להבהרת האבחנה כשיטות נלוות. אבחון דיפרנציאלי של דלקת פיילונפריטיס חריפה מתבצע עם דלקת התוספתן, דלקת כיס המרה, כולנגיטיס, אדנקסיטיס.

טיפול בפיאלונפריטיס חריפה

אם מתגלה פיילונפריטיס חריפה, החולה מאושפז; הטיפול מתבצע תחת פיקוח של נפרולוג. טקטיקות טיפוליות עבור פיילונפריטיס חריפה שאינה חסימתית וחסימתית, צורות סרואיות ומוגלתיות-הרסניות שונות. אמצעים כלליים כוללים מינוי של מנוחה במיטה, שתייה מרובה (עד 2-2.5 ליטר ליום), דיאטת פירות וחלב ותזונת חלבון קלה לעיכול.

בפיאלונפריטיס חריפה ראשונית מתחיל מיד טיפול פתוגנטי, המבוסס על אנטיביוטיקה פעילה נגד פלורה גרם-שלילית - צפלוספורינים, אמינוגליקוזידים, פלואורוקינולונים. בבחירת תרופה אנטי-מיקרוביאלית נלקחות בחשבון גם תוצאות האנטיביוגרמה. בנוסף, נרשמים NSAIDs, ניטרופוראנים, מתקן אימונו, טיפול ניקוי רעלים, UVB, פיזיותרפיה (SMW-תרפיה, אלקטרופורזה, UHF).

כאשר מתגלה פיילונפריטיס חסימתית חריפה, המדד העיקרי הוא דקומפרסיה - שחזור האורודינמיקה בכליה הפגועה. לשם כך מתבצע צנתור של האגן באמצעות צנתר השופכן או צנתר סטנט, במקרים מסוימים, הטלת ניקור של נפרוסטומיה מלעורית.

בנוכחות מוקדים מוגלתיים-הרסניים, הם פונים לניקוי קפסול של הכליה והטלת נפרוסטומיה, ובכך משיגים ירידה בלחץ התוך-כליתי, נפיחות של הרקמה הבין-סטילית והתרחבות לומן של כלי הכליה. לאחר זיהוי מורסות שנוצרו, הם נפתחים. במקרה של נזק מוחלט לפרנכימה הכלייתית וחוסר אפשרות של טקטיקות שימור איברים, מבוצעת כריתת כליה.

תחזית ומניעה של פיאלונפריטיס חריפה

טיפול הולם בזמן מאפשר להשיג תרופה לפיאלונפריטיס חריפה ברוב החולים תוך 2-3 שבועות. בשליש מהמקרים יש מעבר של דלקת פיילונפריטיס חריפה לצורה כרונית (פיאלונפריטיס כרונית), ואחריה טרשת של הכליה והתפתחות יתר לחץ דם עורקי נפרוגני.

בין הסיבוכים של pyelonephritis חריפה, paranephritis, retroperitonitis, urosepsis, אי ספיקת כליות, הלם bacteriotoxic, דלקת ריאות interstitial, דלקת קרום המוח יכולים להתרחש. סיבוכי ספיגה חמורים מחמירים את הפרוגנוזה ולעיתים גורמים למוות.

מניעת פיילונפריטיס חריפה היא שיקום של מוקדים של דלקת כרונית, שיכולים לשמש מקורות להחדרה המטוגנית פוטנציאלית של פתוגנים לכליות; חיסול הגורמים לחסימה אפשרית של דרכי השתן; שמירה על היגיינה של איברי המין כדי למנוע התפשטות כלפי מעלה של זיהום; שמירה על התנאים של אספסיס ואנטיאספסיס במהלך מניפולציות אורולוגיות.

יש להבין פיאלונפריטיס חריפה כתהליך זיהומי ודלקתי חריף בפרנכימה הכלייתית בדרגות שונות של עוצמה.
פיילונפריטיס כרונית יכולה להיות תוצאה של המעבר של פיאלונפריטיס חריפה לשלב הכרוני, או מההתחלה היא יכולה להתרחש כתהליך כרוני ראשוני. פיאלונפריטיס כרונית היא דלקת חיידקית איטית, המחמירה מעת לעת, של הכליות והאורתל של האגן, ואחריה טרשת פרנכימלית, המסובכת על ידי יתר לחץ דם ואי ספיקת כליות.
Pyelonephritis יכול להיחשב כמחלה עצמאית, כמו גם סיבוך של רוב מחלות שונות(אי ספיקת כליות חריפה, אורוליתיאזיס, היפרפלזיה של הערמונית וסרטן, מחלות גינקולוגיות). פיילונפריטיס מתרחשת במגוון נסיבות: תקופה שלאחר הניתוח, הריון. שכיחות הפיאלונפריטיס בקרב גברים ונשים בגילאים שונים אינה זהה. באופן כללי, נשים בולטות בקרב חולי פיאלונפריטיס. בגילאי 2 עד 15 שנים, בנות סובלות מפיאלונפריטיס פי 6 יותר מבנים, כמעט אותו יחס נשמר בין גברים ונשים בגילאים צעירים ובינוניים. בגיל מבוגר, פיאלונפריטיס מתרחשת לעתים קרובות יותר אצל גברים. זאת בשל העובדה שעבור גברים ונשים בגילאים שונים יש הפרעות אופייניות לאורודינמיקה, ועבור קבוצת חולים זו מחלות הקשורות לזיהום בדרכי השתן. שכיח יותר אצל נשים צעירות מחלות דלקתיותאיברי המין, דלקת שלפוחית ​​השתן ופיאלונפריטיס הריון, בגברים מבוגרים - היפרפלזיה של הערמונית. תפקיד חשוב ממלא על ידי מבנה מחדש פיזיולוגי הקשור לגיל של איברי מערכת השתן: התכונות האלסטיות של הרקמות של דרכי השתן, ירידה בטונוס שלהן, מופיעות דיסקינזיות, מה שמוביל להפרעות אורודינמיות. מבחינה מעשית, בעיית הקשר בין בקטריוריה לפיאלונפריטיס חשובה.
פיילונפריטיס מלווה בדרך כלל בבקטריוריה, שבמקרים מסוימים עלולה להקדים את התפתחות המחלה. עם זאת, היא עשויה להיעדר במקרים בהם ישנה חסימה של השופכן המקביל או מוקד מוגלתי "מקומי" בכליה. נוכחות בקטריוריה אינה אומרת שלמטופל יש או יפתח פיילונפריטיס; עם זאת, היעדר בקטריוריה אינו סותר את האבחנה של פיאלונפריטיס. הקניית טכניקות אבחון וטיפול הולם בדלקות בדרכי השתן הכרחי לרופאים בתחומים שונים.
אין סיווג אחד של פיילונפריטיס. בפרקטיקה הקלינית, לפי אופי הקורס, נהוג לחלק את הפיאלונפריטיס לאקוטית וכרונית, ראשונית ומשנית (כלומר, לא מסובכת או מסובכת). מסובך הוא pyelonephritis, אשר מתרחשת על בסיס פתולוגיה אורולוגית קיימת כבר, הפרות של urodynamics. ישנן גם פיילונפריטיס של ילדות, נשים בהריון, קשישים (סנילי פיילונפריטיס), פיילונפריטיס המתפתחת עם סוכרת וכו'.

סיווג של פיילונפריטיס (N.A. Lopatkin)

פיילונפריטיס:

חד צדדי או דו צדדי;
ראשוני או משני;
אקוטי או כרוני;
פפיליטיס סרוזי, מוגלתי או נמק;
שלב של דלקת פעילה, סמויה, הפוגה;
pyelonephritis כופר, carbuncle של הכליה, אבצס של הכליה, כיווץ של הכליה, או pyonephrosis.

אטיולוגיה ופתוגנזה

גורמים סיבתיים לדלקות שתן.
הגורם הנפוץ ביותר לזיהומים בדרכי השתן הוא Escherichia coli, פחות שכיחים הם מיקרואורגניזמים גרם שליליים אחרים, כמו גם סטפילוקוקוס ואנטרוקוקי. תפקידם של המיקרואורגניזמים האחרונים עולה בתהליכים כרוניים, עם זיהומים נוסוקומיים. לכ-20% מהחולים יש אסוציאציות מיקרוביאליות, השילוב הנפוץ ביותר הוא Escherichia coli ו-Enterococcus. המטופל עלול לחוות שינוי בגורם הסיבתי של התהליך הזיהומי, כתוצאה מכך מופיעות צורות עמידות לתרופות רבות של מיקרואורגניזמים. זה מסוכן במיוחד עם שימוש לא מבוקר ולא שיטתי בתרופות אנטיבקטריאליות. יש לציין שהפלורה הרגילה או הפתוגנית שלו, הקיימת בדרך כלל בדרכי השתן, עם האשפוז בבית החולים מוחלפת מהר מאוד (בעוד יומיים-שלושה) בזנים עמידים לנוסוקומיום. לכן, זיהומים המתפתחים בבית חולים קשים הרבה יותר מאלה המתרחשים בבית. בנוסף לפלורת החיידקים ה"רגילה", דלקות בדרכי השתן נגרמות לרוב על ידי פרוטופלסטים וצורות L של חיידקים. בפיאלונפריטיס, זיהום כרוני יכול להישמר על ידי פרוטופלסטים למשך זמן רב מאוד, למשך שנים רבות.

אנטומיה פתולוגית

עבור pyelonephritis חריפה וכרונית, מוקד ופולימורפיזם של שינויים מורפולוגיים אופייניים. בתהליך דו צדדי, הפגיעה בכליות מתבררת כלא אחידה, באשר לתהליך החד צדדי, גם במקרה זה יש דרגת פגיעה לא אחידה באזורים שונים. יחד עם אזורים בריאים, המטופל יכול לזהות מוקדי דלקת וטרשת. בפיאלונפריטיס חריפה, הכליה גדלה בגודלה, והקפסולה שלה מתעבה. במהלך decapsulation, פני השטח של הכליה מדממים, ככלל, פרינפריטיס מתרחשת. בקטע של הכליה נראים אזורים בצורת טריז בצבע צהבהב, מתחדדים לכיוון ההילוס. מבחינה מיקרוסקופית נקבעים ברקמת הביניים מספר רב של חדירות פריוואסקולריות עם נטייה להיווצרות אבצס. מוגלה וחיידקים מרקמת הביניים חודרים לתוך לומן הצינוריות. מורסות צבאיות בקורטקס, נחשבות תכונהדלקת כליות אפוסטמטית, נוצרות בגלומרולי. יחד עם זאת, על בסיס תסחיף נימי סביב הצינוריות, עלולות להופיע פוסטולות גם במדולה של הכליה. בנוסף נוצרים פסים אפורים-צהובים מוגלתיים במדולה של הכליה, הנמשכים עד לפפילות. בבדיקה מיקרוסקופית, הצטברויות של לויקוציטים נמצאות הן בצינוריות הישירות והן ברקמה שמסביב. תהליך זה יכול להוביל לנמק של הפפילה, אשר, עם זאת, אופייני יותר לדלקת פיאלונפריטיס כרונית (Pytel Yu. A., 1967). הסיבה לנמק של הפפילה נחשבת להפרה של אספקת הדם בה. מורסות קטנות עלולות להתלכד וליצור אבצס.

אבחון של פיילונפריטיס

התמונה הקלינית של פיאלונפריטיס חריפה מאופיינת בשילוב של שכיח ו מאפיינים מקומייםמחלה. הראשונים כוללים מצב כללי חמור, צמרמורות קשות ביותר, טמפרטורת גוף גבוהה, הזעה קשה, שינויים בדם, סימני שיכרון כללי (בחילות, הקאות, כאבי שרירים ומפרקים). תסמינים מקומיים: כאב, ספונטני ומתגרה במהלך המחקר של המטופל, מתח שרירים מהמותניים וההיפוכונדריום, שינויים בשתן. לפעמים יש עלייה ו הטלת שתן כואבת. בשנים האחרונות ישנה נטייה למהלך א-סימפטומטי וסמוי של פיאלונפריטיס, המקשה על זיהוי לא רק בצורתה הכרונית, אלא לעיתים החריפה. דלקת פיילונפריטיס חריפה עלולה להישאר בלתי מזוהה, והחמרה של תהליך כרוני, במקרים מסוימים, נעלמת מעיניהם או מתפרשת באופן שגוי (ARI, החמרה של פתולוגיה גינקולוגית, lumbago).
כתוצאה מכך, פיאלונפריטיס מאובחנת לעיתים קרובות במקרה - במהלך בדיקה לאיתור מחלה אחרת - או בשלבים מאוחרים יותר של המחלה (עם ההתפתחות יתר לחץ דם עורקי, אורמיה, אורוליתיאזיס). הקושי באבחון טמון גם בעובדה שבצורה תת-קלינית פיאלונפריטיס יכולה להימשך שנים. כתוצאה מכך, שיטות בדיקה אינסטרומנטליות מאפשרות לעתים קרובות לזהות את המחלה מאוחר למדי. לכן, בעת אבחון פיילונפריטיס, יש לזכור מספר גורמים מרכזיים. ראשית, פיאלונפריטיס משפיעה בעיקר על נשים. הדבר מקל על ידי המאפיינים האנטומיים והפיזיולוגיים של הגוף הנשי, כמו שופכה נשית קצרה ורחבה יחסית, המאפשרת התפתחות של זיהום עולה (בעוד שבגברים היא ארוכה ומפותלת, מה שמונע זיהום עולה או "נסגר "זה אל הערמונית, האשכים ו/או הנספחים שלהם, שלפוחית ​​הזרע); קרבה טופוגרפית של דרכי המין והרקטום, שהם לעתים קרובות מקורות לזיהום חיידקי; תכונות של הרקע ההורמונלי, אשר משתנה באופן משמעותי במהלך ההריון (עם התפתחות תת לחץ דם של השופכנים), גיל המעבר (עם התפתחות של קולפיטיס אטרופית). שימוש באמצעי מניעה שונים יכול לשמש גם כגורם סיכון. שנית, אצל בנים וגברים צעירים, פיאלונפריטיס מתפתחת לעתים נדירות למדי, בניגוד לגברים מבוגרים או לקשישים, שלעיתים קרובות יש להם חסימה אינפרבית (עקב אדנומה או סרטן הערמונית). גורמים נוספים לדלקת פיאלונפריטיס בקטגוריה זו של חולים כוללים אורופתיה חסימתית, ריפלוקס vesicoureteral (VUR), מחלת כליות פוליציסטית (שאולי לא מלווה בזיהום בדרכי השתן), או מצב של כשל חיסוני(סוכרת, שחפת). שלישית, בעזרת תשאול מכוון, ניתן לזהות סימנים ברורים להתפתחות פיילונפריטיס, גם אם היא א-סימפטומטית. לדוגמה, הצמרמורות שהוזכרו לעיל בפיאלונפריטיס יכולות להופיע באופן די קבוע במשך חודשים ושנים רבות, לא רק בקור, אלא גם בחום. תשומת הלב של הרופא צריכה להימשך גם על ידי אפיזודות של דלקת שלפוחית ​​השתן, במיוחד חוזרת; עם זאת, יש לזכור על קיומן של ציסטלגיה, דיסוריה ופולקיוריה, שאינן קשורות לזיהום בדרכי השתן - עם השמטת רצפת האגן, עם כיפוף השופכה בנשים עם עודף משקל וקשישות, עם עודפים מיניים, עם שימוש לרעה במלח. ומאכלים חריפים, עם היסטריה ונוירסטניה. סימפטום חשובפיאלונפריטיס היא נוקטוריה, שצוינה במיוחד במשך חודשים רבים ואפילו שנים ואינה קשורה לצריכת נוזלים מוגזמת בלילה. נוקטוריה אינה ספציפית לפיאלונפריטיס, היא רק משקפת ירידה בתפקוד ריכוז הכליות בכל נפרופתיה מתקדמת כרונית. עם pyelonephritis, nocturia מתפתח די מוקדם - עקב התבוסה של מבנים tubulostromal. יתר לחץ דם עורקי (AH) הוא מלווה וסיבוך בעיקר של פיאלונפריטיס כרונית. בשל השכיחות הגבוהה של יתר לחץ דם, המתאם עם הגיל, סימפטום זה אינו ספציפי במיוחד בחולים מבוגרים וסניליים. עם זאת, התפתחות יתר לחץ דם עורקי אצל צעירים (במיוחד בהיעדרו בהיסטוריה משפחתית) בשילוב עם תסמינים אחרים של פיאלונפריטיס אמורה להתריע ולעורר חיפוש אבחוני בכיוון המתאים. יתר על כן, ישנם מספר מצבים אשר עשויים לתרום להתפתחות של פיאלונפריטיס או מסובכים על ידי היווצרותו. אלה כוללים נפרופטוזיס, VUR, urolithiasis, סוכרת ועוד כמה. אין להכריע את תפקידם של מצבים אלו, מכיוון שלעתים הם יכולים להימשך שנים מבלי להוביל לפיאלונפריטיס. עם זאת, אין זה מקרי שהשאלה עדיין נותרה נושא לדיון: אילו גורמים מובילים לפגיעה בפרנכימה של הכליה עם ההצטלקות שלה - VUR עצמו, אורוליתיאזיס והפרעות דומות אחרות, או תוספת של זיהום בדרכי השתן. גורמים שבמבט ראשון עשויים להיראות משניים ועקיפים ראויים לתשומת לב רבה מכיוון שהקריטריונים האבחוניים של דלקת פיאלונפריטיס (בעיקר כרונית) מעורפלים ומעורפלים למדי.

אבחון מעבדה

ניתוח קליני של שתן - עלייה אופיינית במספר הלויקוציטים (לויקוציטוריה). מתאם ישיר בין מידת הלויקוציטוריה לחומרת הפיאלונפריטיס לא תמיד קיים. תמיד יש להשוות את נתוני הבדיקה עם תלונות, אנמנזה ותמונה קלינית. כך, למשל, לויקוציטוריה אסימפטומטית של עד 40, 60 ואפילו 80 או 100 לויקוציטים בשדה הראייה, שזוהתה באישה שאין לה ביטויים קליניים או היסטוריה של פיאלונפריטיס, מחייבת אי הכללה של פתולוגיה גינקולוגית. במצב אחר, למשל, בשילוב טמפרטורה גבוההולוקוציטוריה מינימלית, נדרשים נתונים מבדיקות אנמנסטיות, קליניות, מעבדתיות ומכשיריות. פרוטאינוריה בפיאלונפריטיס, ככלל, היא מינימלית או נעדרת לחלוטין, אם כי במקרים מסוימים נתון זה עולה על 1 גרם / ליטר. ראוי לציין את ה-pH של השתן. לכן, בדרך כלל, התגובה החומצית של שתן במהלך זיהום בדרכי השתן יכולה להשתנות לבסיסי (אלקליין חד). עם זאת, ניתן להבחין בתגובת שתן בסיסית גם במצבים אחרים: הפרה של יכולת הכליות להחמצת שתן (עם אורמיה), שימוש במזונות חלב וירקות, הריון וכו'. בנוסף, עם תגובה בסיסית של שתן, לויקוציטים בדם נהרסים, מה שעלול להוביל לפירוש שגוי של תוצאות בדיקת שתן.

תרבות שתן.
תיאורטית, שיטה זו היא כמעט אידיאלית לזיהוי הפתוגן ולבחירת תרופה אנטיבקטריאלית נאותה. עם זאת, בפרקטיקה קלינית אמיתית, זה מפריע על ידי מספר סיבות אובייקטיביות.
ראשית, תרבית שתן בודדת מניבה לפחות 20% תוצאות חיוביות שגויות, ולפיכך מקובלת בדרך כלל תרבית משולשת; יחד עם זאת, לוקח בין מספר ימים לשבוע עד לקבלת תוצאות של זריעה משולשת, ובמצבים אלו יש צורך לעיתים קרובות להתחיל טיפול מבלי להמתין לתוצאות הזריעה.
שנית, בעייתי לאסוף את מנת השתן הממוצעת הדרושה להתרבות מתינוקות, ילדים, קשישים, משתקים, נשים עם הפרשות מהנרתיק הווסתיות או מוגלתיות, מטופלים לאחר ניתוח ולידה. איסוף שתן באמצעות קטטר אינו מומלץ כיום בשל הסיכון הגבוה להחדרת זיהום עולה.
שלישית, בהיעדר בקטריוריה, הסבירות להתרבות חיידקים פוחתת. ולבסוף, נותרה השאלה הבלתי פתורה האם החיידקים שהביאו לגדילה אכן תומכים בתהליך הדלקתי בכליות. עם זאת, תרבית שתן משמשת לזיהוי הגורם הסיבתי של פיאלונפריטיס והיא חשובה לבחירת טיפול אנטיביוטי. זיהוי של לפחות 100,000 גופים מיקרוביאליים לכל 1 מ"ל שתן (102-103/מ"ל) נחשב לאמין. אבחון אינסטרומנטלי מתבצע באמצעות שיטות אולטרסאונד, רדיולוגיות, רדיונוקלידים, לעתים רחוקות יותר - שיטות אנדורולוגיות (ציסטוסקופיה וכו').

בדיקת אולטרסאונד (אולטרסאונד).
עם אולטרסאונד בחולים עם pyelonephritis, ניתן לראות התרחבות של אגן הכליה, התגבשות של קו המתאר של הכוסות, הטרוגניות של parenchyma עם אזורי הצטלקות שלה (זה האחרון נקבע בדרך כלל רק לאחר שנים של pyelonephritis כרונית). ביטויים מאוחרים של המחלה כוללים עיוות של קו מתאר הכליה, ירידה בממדים הליניאריים שלה ועובי פרנכימה, אשר, עם זאת, אינו ספציפי למדי וניתן להבחין בנפרופתיות אחרות. אז, עם גלומרולונפריטיס, צלקות וקמטים של הכליה תמיד ממשיך די סימטרי, בעוד עם pyelonephritis, אפילו תהליך דו-צדדי יכול להיות מאופיין באסימטריה. אולטרסאונד יכול לזהות אורוליתיאזיס נלווית, VUR, שלפוחית ​​השתן נוירוגנית, מחלת כליות פוליציסטית, אורופתיה חסימתית (שעבורה ניתן להשתמש בניגודיות בדרכי השתן כדי לאבחן) וכמה מצבים אחרים שגרמו או תמכו קורס כרוניפיילונפריטיס.
אורוגרפיה רגילה אינה אינפורמטיבית מספיק: היא מאפשרת רק לזהות את המיקום ואת קווי המתאר של הכליות (אם הם אינם מכוסים בצללים של לולאות מעיים) ואבנים חיוביות בקרני רנטגן. יחד עם זאת, לשיטות רדיופאק יש מספר יתרונות על פני אולטרסאונד מבחינת הדמיה של דרכי השתן, זיהוי אורופתיה חסימתית, פסי שתן, וגם במספר מצבים נוספים. כמו באולטרסאונד, גם תמונת הרנטגן בפיאלונפריטיס כרונית אינה ספציפית למדי והיא מורכבת מהתגבשות או עיוות של הכוסות, התרחבות ויתר לחץ דם של האגן, עיוות של קווי המתאר של הכליה ודילול הפרנכימה.
ניתן להשתמש בטומוגרפיה ממוחשבת לאבחון פיילונפריטיס, אך לשיטה זו אין יתרונות משמעותיים על פני אולטרסאונד והיא משמשת בעיקר להבדיל בין פיילונפריטיס לתהליכים גידוליים.
שיטות אבחון רדיונוקלידים כוללות שימוש ב-123I-sodium iodohippurate (hipuran), 99mTc-dimercaptosuccinic acid (DMSA) ו-99mTc-diethylenetriamine pentaacetic acid (DTPA). מאמינים כי שיטות רדיונוקלידים מאפשרות לזהות פרנכימה מתפקדת, התוחמת אזורי צלקות, בעלת ערך אבחנה מבדלת ופרוגנוסטי.

טיפול בפיאלונפריטיס

מקום חשוב בטיפול בחולים עם פיאלונפריטיס חריפה הוא תפוס על ידי המשטר, התזונה והשימוש בחומרים אנטיבקטריאליים. עם זיהום שתן עם חסימה ביציאת השתן, האמצעים המפורטים יעילים רק בהעלמת חסימת דרכי השתן וקיפאון שתן. כמו כן, בתקופות של החמרה של המחלה, נעשה שימוש בשיטות לשיפור המיקרו-סירקולציה, ניקוי רעלים. במהלך תקופת ההפוגה, פיטותרפיה מתבצעת.

טיפול אנטיביוטי.
בפיאלונפריטיס חריפה, משך הטיפול הוא בין 5 ימים לשבועיים. עדיף להתחיל בטיפול במתן פרנטרלי של חומרים אנטיבקטריאליים, ולאחר מכן לעבור למתן דרך הפה. מ תרופות מודרניות fluoroquinolones (tavanic 250-500 mg פעם אחת ביום) או β-lactams משמשים. כמו כן נעשה שימוש בצפלוספורינים מהדור השלישי והרביעי, חצי סינתטיים או אורידפנוצילינים, מונובקטמים, פנמים ומעכבי β-lactamase: ceftriaxone (2 גרם 1 פעם ביום לשריר), cefazolin (1 גרם 3 פעמים ביום), אמוקסיצילין (0.5 - 1). גרם 3 פעמים ביום לשריר, 0.25 או 0.5 גרם 3 פעמים ביום בפנים), ipipenem / cilastine (0.5 גרם / 0.5 גרם 3 פעמים ביום לשריר), אמוקסיצילין / חומצה קלבולנית (אמוקסיקלב, אוגמנטין; 1 גרם 3 פעמים ביום לווריד , 0.25-0.5 גרם 3 פעמים ביום דרך הפה), אמפיצילין / סולבקטם (סולטאסין). למרות הרעילות הפוטנציאלית של אוטו ונפרו (המצריכה שליטה בתפקוד הכליות), האמינוגליקוזידים שומרים על מיקומם: גנטמיצין, טוברמיצין (הדור הישן). ל-Netilmicin (דור חדש) יש רעילות נמוכה, אך הוא משמש לעתים רחוקות עקב עלות גבוהה. יש לרשום Amikacin בטיפול בחולים עם זנים עמידים. בתחילת הטיפול באמינוגליקוזידים מומלצים מינונים גבוהים (2.5-3 מ"ג/ק"ג ליום), שאותם ניתן להפחית למינוני תחזוקה (1-1.5 מ"ג/ק"ג ליום). תדירות המתן יכולה להשתנות בין 3 לפעם אחת ביום (במקרה האחרון, מומלץ מתן תרופות במינון של 5 מ"ג/ק"ג, הנחשב יעיל יותר ופחות רעיל). יעיל בטיפול בפיאלונפריטיס ובטטרציקלינים מודרניים (דוקסיציקלין, דוקסיבן), ומקרולידים (סומאמד, רוליד). טקטיקות טיפוליות לטיפול בחריפות והחמרות של פיאלונפריטיס כרונית דומה; בנוסף לתרופות הכימותרפיות שהוזכרו, טרימתופרים (ביספטול; 0.48 גרם 2-4 פעמים ביום) או תכשירי חומצה נלידיקסית (נוריגרמון, שחורים; 1 גרם 4 פעמים ביום) והשינויים שלו (פאלין, פימידל; 0.4 גרם 2 פעמים ביום יְוֹם). בפיאלונפריטיס כרונית אי אפשר לעקר את דרכי השתן ולכן הטיפול מכוון להפסקת החמרות ומניעת הישנות. לשם כך, מומלץ להשתמש בקורסים של כימותרפיה מונעת, פחות אינטנסיבי מזה שנקבע במקרה של החמרה. טקטיקות כאלה, לעומת זאת, טומנות בחובן התפתחות התנגדות של הצמחייה ו תופעות לוואיכתוצאה מנטילת תרופות, לכן רפואת צמחים יכולה לשמש חלופה במקרה זה במידה מסוימת. בעת בחירת אנטיביוטיקה, שקול:

נתוני טיפול קודמים;
הצורך במינון חומרים אנטיבקטריאליים בהתאם לתפקוד הכליות;
תכונות של פרמקוקינטיקה של אנטיביוטיקה;
חומציות שתן;
משך הטיפול תלוי בהשפעה הקלינית ובחיסול הפתוגן; הטיפול צריך להתבצע בשילוב עם מחקרים בקטריולוגיים של שתן.

מניעה כימותרפית של הישנות וזיהומים חוזרים

מניעת החמרות מתבצעת בחולים עם פיאלונפריטיס כרונית המתרחשת ללא החמרות חמורות או על רקע גורמים פרובוקטיביים הפועלים ללא הרף (לדוגמה, בנוכחות אבן באגן הכליה). ככלל, סוכנים אנטיבקטריאליים נקבעים בקורסים קצרים של 7-10 ימים בכל חודש למשך 0.5-1 שנה. בדרך כלל, במרווח בין קורסים של טיפול אנטיביוטי, מתבצע טיפול בצמחי מרפא. נעשה שימוש בחומרים אנטיבקטריאליים בקטריוסטטיים - סולפנאמידים, ניטרופורנים, חומצה נלידיקסית. על רקע טיפול כזה, לא ניתן לזהות את הפתוגן, שכן המיקרואורגניזם שהיה קיים בהתחלה משתנה, כמו גם עמידותו לתרופות אנטיבקטריאליות. לכן, רצוי לבצע טיפול ברצף עם תרופות מקבוצות שונות, לסירוגין במינוי של סוכנים אנטיבקטריאליים עם ספקטרום שונה של פעילות אנטיבקטריאלית. בחולים קשישים, שימוש מניעתי בחומרים אנטיבקטריאליים בדרך כלל אינו מותאם, לאור העובדה שהסיכון לסיבוכים בטיפול עלול לעלות על התועלת הפוטנציאלית של הטיפול.
שימוש מניעתי בחומרים אנטיבקטריאליים בחולים עם פיאלונפריטיס מעל גיל 60 יכול להיחשב מוצדק עם הישנות תכופות וחמורות של זיהום, כמו גם עם פיאלונפריטיס מסובכת (אדנומה של הערמונית, אורוליתיאזיס, סוכרת מופרזת, פתולוגיה נוירולוגית עם תפקוד לקוי של אברי האגן) , בנוכחות בקטריוריה אסימפטומטית, בנוכחות ציסטוסטומיה או הטלת אנסטומוזיס של שופכן-מעיים. בחולים קשישים, אמצעים שאינם תרופתיים הם בעלי חשיבות עליונה במניעת הישנות וזיהומים חוזרים בכליות, לרבות בחירה נאותה. משטר השתייה- 1.2-1.5 ליטר ביום (יש להשתמש בזהירות בחולים עם תפקוד לב לקוי), שימוש בצמחי מרפא.

כִּירוּרגִיָה

במקרים בהם טיפול שמרני בשימוש באנטיביוטיקה ותרופות אחרות, כמו גם צנתור השופכן על מנת להחזיר את הפטנטיות של דרכי השתן העליונות, אינם מוצלחים, ומצבו של המטופל נותר חמור או מחמיר, מוצג. כִּירוּרגִיָה. להפעיל בעיקר צורות מוגלתיות של pyelonephritis - apostemes כליות ו carbuncles. שאלת מהות הפעולה מוכרעת סופית במועד המבצע התערבות כירורגיתוהוא נקבע הן לפי קנה המידה של הנגע והן לפי הפתוגנזה של המחלה. מטרת הניתוח היא לעצור את התקדמות התהליך הדלקתי המוגלתי בכליה הפגועה, למנוע את הופעתו בכליה קונטרלטרלי בריאה, להחזיר את יציאת השתן לאורך דרכי השתן העליונות במידה ומתברר שהיא פגומה. העזר הניתוחי מורכב מחשיפת הכליה (לומבוטומיה, דה-קפסולציה) וניקוזה על ידי נפרוסטומיה.

סיכום

הטיפול בחולים עם פיאלונפריטיס צריך להיות מקיף. ב pyelonephritis חריפה, זה צריך להסתיים בהחלמה, יש צורך גם לשלול את האפשרות של המעבר של המחלה לשלב כרוני. בפיאלונפריטיס כרונית, יש צורך לחסל את התהליך הדלקתי הפעיל, לבטל את האפשרות של התקפים חוזרים, ומעקב ארוך טווח אחר המטופל. כדי להשיג מטרות אלו, יש להשתמש הן בטיפול אטיוטרופי והן בטיפול פתוגנטי. במאבק בזיהום, אסור גם לשכוח את הגברת ההתנגדות של הגוף. חיסול בזמן של שינויים פתולוגיים בכליות ובדרכי השתן הנטייה להתרחשות של פיאלונפריטיס יוצר הזדמנות לא רק למנוע פיאלונפריטיס, אלא גם להשיג אפקט טיפולי טוב יותר אם המחלה כבר התרחשה. כל האמצעים הללו יכולים להיות מוכרים כנושא היעיל ביותר לשיתוף פעולה פורה של רופאים מכל המומחיות - אורולוגים ומטפלים, מנתחים וגינקולוגים - בטיפול בחולים עם פיאלונפריטיס.
א.ד. קפרין, דוקטור למדעי הרפואה
R.A. Gafanov, K.N. Milenin
מרכז המחקר הרוסי לרדיולוגיה, משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, מוסקבה