Ang somatic musculature, na bumubuo ng humigit-kumulang 40% ng kabuuang timbang ng katawan ng tao, ang target para sa iba't ibang pinsala dahil sa pagkakalantad sa mga salik sa kapaligiran, metabolic disorder at mga nakakahawang ahente. Ang pagkasira ng sarcolemma ng kalamnan at ang pagpapakawala ng mga potensyal na nakakalason na bahagi ng intracellular sa systemic na sirkulasyon, pati na rin ang mga kahihinatnan na nauugnay dito, ay ang kakanyahan ng sindrom ng rhabdomyolysis. Ang sindrom na ito ay kilala mula pa noong sinaunang panahon at di-tuwirang binanggit sa Bibliya. Sa ating panahon, gayunpaman, ang mga klinikal na kahihinatnan ng crash syndrome ay minamaliit hanggang sa panahong ito ay inilarawan nina Bywaters at Beall sa mga klasikong halimbawa ng mga biktima ng pambobomba sa London noong Ikalawang Digmaang Pandaigdig. Sa kasalukuyan, ang likas na katangian ng mga di-traumatikong sanhi ng rhabdomyolysis ay pinag-aralan. Sa kabila ng paglahok ng maraming mga organo at sistema sa proseso, ang nangingibabaw na kahihinatnan ng rhabdomyolysis ay ang pagbuo ng talamak na pagkabigo sa bato at nagbabanta sa buhay. mga kaguluhan sa electrolyte tulad ng hyperkalemia at hypocalcemia. Ang hypocalcemia ay maaaring magpalala sa cardiac toxicity ng hyperkalemia, na maaaring maging komplikasyon ng rhabdomyolysis. Ang talamak na metabolic acidosis, na sanhi ng paglabas ng intracellular phosphate at sulfate, ay isa pang komplikasyon ng rhabdomyolysis. Tinataya na ngayon na humigit-kumulang isang katlo ng mga pasyente na may rhabdomyolysis ang nagkakaroon ng talamak na pagkabigo sa bato. Sa turn, 10-15% ng mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato na naospital sa mga klinika sa US ay nasuri na may rhabdomyolysis syndrome.

Mekanismo ng (mga) pinsala sa kalamnan.

Sa kabila ng katotohanan na ang mekanismo ng pinsala sa kalamnan ay medyo halata, ang mga tiyak na mekanismo ng pinsala sa sarcolemma sa non-traumatic rhabdomyolysis ay hindi pa rin gaanong naiintindihan. Ang functional motor unit ay binubuo ng isang anterior horn cell spinal cord, ang axon nito at isang grupo ng mga myocytes (mga fibers ng kalamnan) na pinapasok ng neuron na ito. Sa kasalukuyan, kilala ang dalawang uri ng fibers ng kalamnan. Ang mabilis na mga fibers ng kalamnan (mga fibers ng unang uri) ay nakasalalay sa oxidative metabolism at naglalaman ng malaking halaga ng mitochondria at myoglobin. Sa kabaligtaran, ang mabagal na mga hibla ng kalamnan (mga hibla ng pangalawang uri) ay halos umaasa sa glycolysis. Naglalaman ang mga ito ng kaunting mitochondria at mas kaunting myoglobin. Ang intracellular electrolyte na komposisyon ng myocyte ay pinananatili pangunahin dahil sa aktibidad ng Na-K-adenosine triphosphatase (ATPase). Ang mga channel ng acetylcholine sodium ay bukas bilang tugon sa neuronal stimulation bilang isang resulta ng pagsisimula ng depolarization at pagbuo ng isang potensyal na aksyon. Sa pagkalat ng depolarization sa buong haba ng myocyte, ang intracellular calcium ay pinakawalan mula sa sarcoplasmic reticulum, at ang troponin-tropomycin-induced inhibition ng actin-myosin binding ay humina. Ang pinakawalan na kaltsyum ay aktibong dinadala pabalik sa sarcoplasmic reticulum, sa gayon ay ibinabalik ang mekanismo ng troponin-tropomycin-induced suppression ng actin-myosin complex. Bilang resulta ng paulit-ulit na mekanismong ito, ang tugon ng fiber ng kalamnan ay nabuo sa anyo ng mga contraction at relaxation. Bukod dito, ang parehong mga mekanismong ito ay lubos na umaasa sa adenosine triphosphate (ATP) bilang isang mapagkukunan ng enerhiya. Dahil ang oxidative metabolism ay ang pangunahing pinagmumulan ng pagbuo ng ATP sa kalamnan, ang pagkagambala sa mga reaksyon ng oxidative-glycolytic ay isang mahalagang mekanismo ng pinsala sa kalamnan. Ang pagkaubos ng mga tindahan ng ATP ay humahantong sa malalaking pagbabago sa komposisyon ng intracellular electrolyte. Ang labis na calcium ay isang pangunahing resulta ng pinsala sa kalamnan, at maaaring umunlad sa pamamagitan ng hindi bababa sa tatlong magkakaibang mekanismo. Una, dahil sa direktang pisikal o nakakalason na pinsala sa kalamnan, ang pagpasok ng calcium sa cytoplasm ay maaaring tumaas. Pangalawa, ang resulta ng pag-ubos ng ATP ay isang pagbawas sa Ca-ATPase pathway ng calcium outflow mula sa cell at isang pagtaas sa akumulasyon ng intracellular calcium. Pangatlo, dahil sa pag-ubos ng mga reserbang ATP, ang normal na proseso ng calcium sequestration sa mga intracellular pool ay nabalisa, na humahantong sa pagtaas ng nilalaman ng intracellular free calcium sa isang nakakalason na antas. Kapag ang intracellular free calcium ay nadagdagan sa mga nakakalason na antas, maraming mapanirang trigger ang na-activate, kabilang ang mga neutral na protease (hal., calpain) at phospholipases (hal., PLA2), na nagreresulta sa pinsala sa myofibrils at membrane phospholipids. Kaya, ang isang cascade ng maramihang, madalas na cross, intracellular na mga interaksyon ay maaaring bumuo ng isang self-sustaining chain reaction na kalaunan ay hahantong sa pagkamatay ng cell ng kalamnan at paglabas ng mga intracellular na toxin sa systemic na sirkulasyon.

Mekanismo ng (mga) pinsala sa bato.

Ang mga protina ng myoglobin at heme na inilabas mula sa mga nasirang kalamnan ay malayang sinasala ng renal glomeruli. Gayunpaman, ang mga nakakalason na epekto ng myoglobin at hemoglobin sa glomeruli ay hindi kasalukuyang kilala. Ang mga salik na nagbibigay ng mekanismo ng pinsala sa renal tubules sa pamamagitan ng heme proteins ay: 1) renal vasoconstriction, 2) isang direktang cytotoxic effect na dulot ng heme protein sa mga cell ng renal tubules, na pinahusay ng acidic pH environment ng tubular fluid, 3) ang pagbuo ng intraluminal cast na humahantong sa tubular obstruction. Maraming mga hayop na modelo ng rhabdomyolysis, kabilang ang hemoglobin at myoglobin infusions sa dehydrated o extracellular fluid-depleted na mga hayop, at intramuscular injection ng hypertonic glycerol sa mga daga, ay nakatulong sa pagsulong ng pag-unawa sa mga kritikal na pakikipag-ugnayan sa pagitan ng mga salik sa itaas. Intramuscular injection Ang hypertonic glycerol ay nagdulot ng hemolysis, myolysis, at pagbawas sa dami ng intravasal fluid, na napakahawig sa klinikal na larawan ng rhabdomyolysis.

Vasoconstriction ng bato.

Mayroong katibayan na iminumungkahi na ang traumatic at non-traumatic rhabdomyolysis ay nagpapalala ng renal vasoconstriction, na pangalawa sa isang kritikal na pagbawas sa intravasal fluid volume. Ang ulat nina Lewis at Dalakas ay nagsasaad na pagkatapos ng malaking pinsala sa kalamnan sa lower limbs hanggang sa 18 litro ng extravasate ay maaaring maipon, na hahantong sa isang malinaw na pagbaba sa dami ng intravascular fluid. Bukod dito, ang kasalukuyang obserbasyon na ang pagpapalit ng intravascular fluid volume (1L/h-1) sa maagang post-traumatic period ay makabuluhang nagpapagaan sa kurso ng myoglobin-induced acute renal failure sa mga tao ay nagpapatunay sa pathogenetic na kahalagahan ng intravascular fluid volume sa myoglobin-induced kabiguan ng bato.

Direktang nephrotoxic effect ng myoglobin.

Kinumpirma ng mga kamakailang pag-aaral ang pagkakaroon ng direktang cytotoxic effect ng hemoprotein sa renal tubular cells. Ang mga pag-aaral na ito ay nag-aambag din sa isang kritikal na pag-unawa sa potensyal na papel ng mga reaktibo na metabolite ng oxygen sa pathogenesis ng pigment-induced acute renal failure. Sa ilalim ng ilang partikular na pang-eksperimentong kundisyon, ang hindi kumpletong pagkabulok ng oxygen ay gumagawa ng mga potensyal na nakakalason na intermediate, superoxide at hydrogen peroxide (H2O2). Ang mga metabolite na ito ay lubhang nakakalason sa renal tubular epithelium. Bukod dito, ang superoxide at hydrogen peroxide ay maaari ring gumanap ng isang papel sa pagbuo ng mas nakakalason na hydroxyl radical (OH) metabolite. Malamang na ang iron ay may mahalagang papel sa catalytic reaction na ito (ang metal-catalyzed Heber-Weiss reaction) na humahantong sa pagbuo ng hydroxyl radical. Ang Neutrophil myeloperoxidase (MPO) ay maaari ding maging catalyze sa reaksyon sa pagitan ng H2O2 at chloride ion, na gumagawa ng lubhang nakakalason na hyperchloric acid (HOCl).

Ang Hemoglobin, na pumapasok sa sistematikong sirkulasyon, ay mabilis na nasira sa alpha at beta dimer at malayang na-filter sa glomeruli. Ang myoglobin, gayunpaman, ay mas mabilis na na-filter sa renal glomeruli sa isang hindi nagbabagong estado, na marahil ay dahil sa mas maliit na sukat nito (17 kD). Ang Hemoglobin at myoglobin ay muling sinisipsip ng mga selula ng proximal renal tubules sa pamamagitan ng endocytosis. Ang porphyrin ring ay na-metabolize sa intracellularly upang bumuo ng libreng bakal. Ang libreng bakal ay mabilis na na-convert sa ferritin. Gayunpaman, sa panahon ng rhabdomyolysis, ang isang malaking bilang ng mga porphyrin ring ay umaabot sa mga selula mga proximal na departamento renal tubules, na lumalampas sa kakayahan ng huli na i-convert ang libreng iron sa ferritin. Bilang resulta, ang antas ng libreng bakal sa mga tubular na selula ay tumataas sa isang kritikal na antas. Dahil ang iron ay isang transition metal, madali itong tumatanggap at nag-donate ng mga electron, may kakayahang bumuo ng libreng oxygen at non-oxygen radical, na humahantong sa oxidative stress at pinsala sa mga selula ng bato. Bagaman hindi mapag-aalinlanganan na ang iron-induced heme cascade ng mga reaksyon sa huli ay nagtatapos sa pinsala sa proximal tubules, ang ilang mga detalye ay kailangang linawin. Una, alin sa ilang mga libreng radical ang partikular na nagpasimula at nagpapanatili ng tubular damage? Pangalawa, saan nangyayari ang iron-induced free radical formation sa intracellularly? Pangatlo, ano ang mga biochemical target para sa libreng radical attack na humahantong sa cell death sa proximal tubules? Pinakamahalaga, ang in vivo cytoprotective effect ng dysferoxamine (DFO) ay hindi nauugnay sa isang pagbawas sa hydroxyl radical production sa vitro. Sinusuportahan ng pagmamasid na ito ang posibilidad na ang mga antioxidant ay maaaring magbigay ng cytoprotective effect sa pamamagitan ng vascular o intraluminal action. Bagama't ang mitochondria ay malamang na ang lugar ng pagbuo ng libreng radikal, ang katamtamang pagbaba lamang sa ratio ng ATP/ADP habang pinapanatili ang sapat na antas ng ATP ay nagmumungkahi na ang pagbuo ng mitochondrial ATP ay hindi inaatake ng mga libreng radikal na umaasa sa bakal. Bukod dito, ang paksa ng mga molekular na site ng pagkilos ng iron-induced free-radical stress ay kasalukuyang aktibong tinatalakay. Dahil sa presensya kumplikadong koneksyon sa pagitan ng pagbuo ng libreng iron at ang cytotoxic effect nito, malamang na may ilang mga salik na nag-uugnay sa prosesong ito, na humahantong sa pagkamatay ng mga selula ng bato.

Ang glutathione, ang pangunahing intracellular thiol, ay gumaganap ng iba't ibang biological function kabilang ang proteksyon laban sa oxidative na pinsala. May katibayan na ang renal glutathione ay nasira pagkatapos ng pagbibigay ng gliserol sa mga daga. Tila, ang protina ng heme ay gumaganap bilang isang tagapamagitan sa reaksyon ng pagkasira ng glutathione. Bukod dito, kapag ang glutathione ay pinangangasiwaan nang exogenously sa mga daga upang maiwasan ang pagbaba sa mga antas ng glutathione, ang glycerol-induced myoglobinemia renal failure ay hindi gaanong malala. Ang pagtaas sa antas ng creatine phosphokinase (CPK) sa parehong grupo ay maihahambing. Ipinakita ng mga kamakailang pag-aaral na ang glutathione ay nagbibigay ng proteksyon laban sa peroxide at iron-dependent oxidative damage sa mouse proximal tubule cell culture. Iminumungkahi ng mga pag-aaral na ito na ang pinsala sa intracellular glutathione ay isang mahalagang kadahilanan sa pathogenesis ng pigment-induced renal failure sa ilalim ng mga eksperimentong kondisyon sa itaas.

Ang pagbuo ng mga intratubular cast.

Kapag inilabas sa renal tubules, ang myoglobin ay nagbubuklod sa renal tubular secretory na Tamm-Horsfall protein at bumubuo ng mga cast. Ang acidic na pH ng tubular fluid ay lubhang paborable para sa pagbuo ng myoglobin complexes na may Tamm-Horsfall protein. Ang kritikal na papel ng tubular protein sa pagbuo ng mga cast ay nakumpirma ng in vitro studies, kung saan ang pag-ulan ng myoglobin sa may tubig na solusyon ay naganap lamang sa pagkakaroon ng Tamm-Horsfall protein. Ang mga impression na nabuo sa ganitong paraan ay maaaring magdulot ng intratubular obstruction at tumaas na intratubular pressure. Ang huling kadahilanan ay maaaring buhayin ang tubuloglomerular reverse current, na humahantong sa isang matinding pagbaba sa antas ng glomerular filtration. Kaya, ang alkalinization ng ihi sa panahon ng rhabdomyolysis ay nagbibigay ng proteksiyon na epekto sa pagpigil sa pagbuo ng mga myoglobin complex na may protina ng Tamm-Horsfall sa renal tubules.

Klinikal na spectrum ng rhabdomyolysis.

Bagaman ang rhabdomyolysis ay madalas na inuri sa traumatiko at hindi traumatiko, ang mga sanhi ng rhabdomyolysis ay kadalasang multifactorial. Iba-iba mga opsyon sa klinikal karaniwang nagpapatuloy ayon sa pangkalahatang klinikal na senaryo, ang resulta nito ay ang pagkamatay ng mga kalamnan ng kalansay. Bilang isang resulta, ang mga bahagi ng intracellular ay inilabas sa sistema ng sirkulasyon, na humahantong sa pag-unlad klinikal na sindrom rhabdomyolysis. Ang mga natatanging pathogenic na mekanismo ng pinakakaraniwang sanhi ng rhabdomyolysis ay tatalakayin sa susunod.

Rhabdomyolysis sa ehersisyo at pinsala.

Ang rhabdomyolysis pagkatapos ng matinding ehersisyo sa mga hindi sanay na indibidwal ay ang pinakakaraniwang sanhi ng rhabdomyolysis sa mga malulusog na indibidwal. Ang traumatic rhabdomyolysis ay nangyayari nang mas madalas sa anyo ng mga sporadic na kaso. Gayunpaman, ang mga anyo ng epidemya ay maaari ding obserbahan, tulad ng mga binomba sa London noong World War II o noong lindol sa Armenia noong 1988. Ang mga kaso ng matinding nekrosis ng kalamnan na may kasabay na rhabdomyolysis ay madalas na inilarawan sa mga maladjusted na rekrut, kadalasan sa mga kampo ng pagsasanay na matatagpuan sa katimugang mga teritoryo na may mainit, mahalumigmig na klima. Ang muscle necrosis ay mas madalas na nangyayari sa mga dehydrated na indibidwal na nagsasagawa ng sira-sirang ehersisyo, tulad ng pagbaba, kaysa sa concentric na ehersisyo, tulad ng pag-akyat sa bundok. Bukod dito, ang init na nabuo sa panahon ng ehersisyo ay gumaganap ng isang makabuluhang papel sa muling pamamahagi ng dugo mula sa gastrointestinal tract at bato sa balat upang palabasin ang init. Ang ganitong muling pamamahagi ng dugo ay humahantong, una, sa ischemia ng bituka at pagtagos bacteria sa bituka at ang kanilang mga lason sa dugo, na nagreresulta sa lumilipas na septicemia. Pangalawa, maraming mga reaksyong umaasa sa enzyme ang sensitibo sa thermal factor at naisaaktibo ng kabuuang 10% na may pagtaas ng temperatura na 1 C (33.8 F). Kaya, ang matinding pisikal na aktibidad sa mga hindi sinanay na indibidwal ay nag-aambag sa pagbuo ng mga kondisyon para sa pagkasira ng mga fibers ng kalamnan, bilang isang resulta kung saan ang myoglobin-sapilitan na pagkabigo sa bato ay bubuo. Kasama sa mga kundisyong ito ang pagbaba ng dami ng extracellular fluid, pagbaba ng glomerular filtration rate, at acidic na pH ng ihi.

Ito ay kilala na sa isang kakulangan ng iba't ibang mga enzyme, ang nekrosis ng kalamnan ay maaaring mangyari pagkatapos ng kaunting pisikal na pagsusumikap. Ang muscular necrosis pagkatapos ng ehersisyo ay unang inilarawan sa mga kabayo noong 1884. Ang kakulangan ng partikular na enzyme ng kalamnan ng tao na myophosphorylase, na isang pangunahing enzyme sa glycogenolysis, ay unang inilarawan ni McArdle at Verdi noong 1981 bilang prototype ng isang katulad na grupo ng mga sakit. Sa mga pasyente na nagdurusa sa grupong ito ng mga sakit, ang mga kalamnan ay may normal na istraktura sa pamamahinga. Gayunpaman, sa katamtamang ehersisyo, nangyayari ang nekrosis ng kalamnan. Ang kakulangan ng myophosphorylase ay nagdudulot ng paglabag sa proseso ng anaerobic glycolysis sa mga fibers ng kalamnan ng pangalawang uri, na humahantong sa mabilis na pag-ubos ng mga mapagkukunan ng ATP sa panahon ng ehersisyo, na nagreresulta sa pag-unlad ng myonecrosis. Ang kakulangan sa carnitine palmitol transferase ay isang halimbawa ng isang bagong grupo ng mga mitochondrial disorder kung saan nangyayari ang paulit-ulit na spontaneous rhabdomyolysis. Ang enzyme na ito ay gumaganap pangunahing tungkulin sa panahon ng transportasyon ng mahabang kadena mga fatty acid sa pamamagitan ng mitochondrial membrane. Ang kakulangan nito ay humahantong sa pagkagambala ng mitochondrial bioenergetics, na nagreresulta sa pagkasira ng ATP na sanhi ng ehersisyo at nekrosis ng tissue ng kalamnan. Ang myoglobinemia, na nabubuo sa mga kondisyon ng pag-aalis ng tubig at pagbaba sa antas ng extracellular fluid, ay maaaring maging sanhi ng talamak na pagkabigo sa bato. Mahalagang tandaan na ang mga pasyenteng ito ay walang mga kaguluhan sa calcium at phosphorus homeostasis. Ang mga kaso ng pinsala sa kalamnan na hindi nauugnay sa ehersisyo ay inilarawan din. convulsive syndrome at septic chills. Ang mga mekanismo ng pisikal na pinsala sa mga fibers ng kalamnan sa panahon ng pinsala, na humahantong sa pag-unlad ng myoglobinemia, ay halata. Gayunpaman, ang pinakakaraniwang sanhi ng traumatic rhabdomyolysis ay ang lokal na ischemia ng kalamnan na sanhi ng pagbara ng mga macro- at microvasculature vessel. Ang ganitong myopathy sa sindrom ng matagal na compression ay nauugnay sa isang pagtaas sa paggamit ng sodium at calcium sa cell sa pamamagitan ng sarcolemma, na humahantong sa isang pagtaas sa cellular volume at pressure. Ang mga stock ng intracellular high-energy substance tulad ng creatine phosphatase at ATP ay mabilis na nauubos. Gayunpaman, ang cell viability sa ilalim ng ganitong mga sakuna na kondisyon ay pinananatili sa mahabang panahon. Ito ay dahil sa ilang mga kadahilanan. Una, pinipigilan ng compression-induced vascular occlusion ang pagpasok ng calcium sa ischemic cells, at sa gayon ay naantala ang simula ng mga necrotic na pagbabago sa kalamnan. Pangalawa, ang pagbuo ng mitochondrial superoxide at H2O2 ay nasuspinde, dahil Ang transportasyon ng elektron ay imposible sa ischemic mitochondria. Pangatlo, ang isang makabuluhang cytoprotective effect ng intracellular-extracellular acidosis ay napatunayan, ang sanhi nito ay ang paghihigpit ng supply ng oxygen dahil sa mga circulatory disorder. Ang pagpapanumbalik ng daloy ng dugo sa mga ischemic na kalamnan ay nakakagambala sa mga mekanismo ng homeostatic adaptation na inilarawan sa itaas. Pagkatapos ng reperfusion, ang pagpasok ng calcium sa cell ay nagsisimula, ang pagbuo ng mga libreng radical ay nagdaragdag sa pagpapanumbalik ng mitochondrial respiration, at ang intracellular acidosis ay bumababa. Bukod dito, ang reperfusion ng kalamnan pagkatapos ng ischemia ay sinamahan ng isang pag-agos ng mga neutrophil na humahadlang sa microvasculature, pati na rin ang paglabas ng mga cytotoxic free radical at protease sa microenvironment. Ang mga kamakailang pag-aaral sa isang eksperimentong modelo ng crush syndrome sa mga daga ay nagpakita na ang post-ischemic hyperperfusion sa crush syndrome ay pinamagitan ng isang stimulatory form ng nitric oxide synthesis (I-NOS).

Ang I-NOS mRNA ay mas sagana sa vascular endothelium ng mga nasugatang kalamnan kaysa sa mga buo na control muscle ng parehong hayop. Kaya, mahalagang tandaan na kahit na ang mekanismo ng pinsala sa kalamnan ay na-trigger sa ischemic phase, ito ay sa panahon ng reperfusion na marami sa mga proseso na humahantong sa myolysis ay nangyayari. Bukod dito, sa panahon ng reperfusion, ang myoglobin mula sa mga nasugatang kalamnan ay pumapasok sa systemic circulation, at ang NOS-induced vasodilation ay nagiging sanhi ng pagtagas ng fluid mula sa vascular bed, na humahantong naman sa matinding hypovolemia at renal vasoconstriction. Ang hypovolemia ay nagtataguyod ng pagtaas ng sodium reabsorption ng mga bato, na humahantong sa pag-unlad ng prerenal status.

nontraumatic rhabdomyolysis.

Ang tisyu ng kalamnan ay sensitibo sa mga epekto ng maraming mga metabolic at nakakahawang ahente, mga kadahilanan sa kapaligiran. Tinatantya na ngayon na ang mga di-traumatikong sanhi ng rhabdomyolysis ay hindi bababa sa limang beses na mas karaniwan sa mga pasyenteng naospital kaysa sa mga traumatiko. Bilang karagdagan, mayroon na ngayong mga pagkakataon upang mabawasan ang kalubhaan ng rhabdomyolysis sa pamamagitan ng maagang pagsusuri ng mga sanhi ng comorbid na kondisyon at ang appointment ng naaangkop na partikular na therapy. Ang mga klinikal na makabuluhang prototype ng non-traumatic rhabdomyolysis ay tatalakayin sa susunod.

Rhabdomyolysis sa mga alkoholiko.

Ang talamak na pagkonsumo ng ethanol ay isang mahalagang sanhi ng myopathy at rhabdomyolysis sa kani-kanilang mga klinikal na sitwasyon. Ang microscopic at ultrastructural disorganization ng muscle tissue ay isang unibersal na paghahanap sa mga kaso ng matinding alkoholismo, lalo na pagkatapos ng isang episode ng binge drinking at magkakasamang malubhang sakit. Ang mga epekto ng ethanol sa katawan ng tao ay pinakamadalas na pinag-aralan sa mga talamak na alkoholiko. Gayunpaman, ang pagkakaroon ng iba't ibang mga pagkakaiba-iba (halimbawa, mga gawi sa pagkain, paggamit ng droga, kabuuang potasa at pagkakaroon ng kakulangan sa posporus, pati na rin ang iba pang mga kondisyon ng pathological) makabuluhang nagpapagulo sa interpretasyon ng mga nakuhang resulta. Gayunpaman, ang mga pang-eksperimentong pag-aaral sa mga aso na pinapakain ng isocaloric diet na may o walang pangangasiwa ng ethanol ay nagpakita na ang naobserbahang pagkagambala ng electrolyte ay isang direktang resulta ng pagkonsumo ng ethanol sa halip na isang hindi direktang bunga ng malnutrisyon. Ang mataas na konsentrasyon ng sodium, chloride, calcium, magnesium, tubig at isang pagtaas sa potensyal ng lamad ay natagpuan kasama ng isang makabuluhang pagbaba sa konsentrasyon ng potasa at posporus pagkatapos ng pagbibigay ng ethanol sa mga aso. Ang pagtaas sa ouabain na umaasa sa oxygen uptake ay kahanay sa pagtaas ng potensyal ng lamad. Ang electron microscopy ay nagsiwalat ng nekrosis ng mga fibers ng kalamnan, pagkasira ng basal plate at Z-bundle. Ang mga kaguluhang ito ay hindi naobserbahan sa control group ng mga aso, na dinagdagan ng glucose upang mabayaran ang mga calorie na natanggap mula sa ethanol sa eksperimentong grupo ng mga hayop. Batay sa data na inilarawan sa itaas, iminungkahi na ang ethanol ay nagdudulot ng direktang pinsala sa sarcolemma. Gayunpaman, sa mga kaso ng klinikal na alkoholismo, ang magkakatulad na mga kaguluhan sa potassium at phosphorus homeostasis at predisposisyon sa mga impeksyon ay maaaring mapahusay ang direktang nakakalason na epekto ng ethanol sa mga selula ng kalamnan. Ang talamak na pag-abuso sa alkohol na kumplikado ng cirrhosis ng atay ay maaari ding nauugnay sa pangunahing respiratory alkalosis, na humahantong sa isang pagtaas sa intracellular na konsentrasyon ng phosphorus at potassium. Kaya, ang hypophosphatemia at hypokalemia na may pag-abuso sa ethanol ay maaaring maging mas madaling kapitan ng mga alkoholiko sa rhabdomyolysis.

Rhabdomyolysis at mga impeksyon.

Ang isang link ay naitatag na ngayon sa pagitan ng viral, bacterial, rickettsial na impeksyon at rhabdomyolysis. Sa maraming viral na sanhi ng rhabdomyolysis, ang mga virus ng trangkaso A at B ang pinakakaraniwan; sinusundan sila ng HIV at enterovirus infections. Ang iba pang bacterial at viral na sanhi ng rhabdomyolysis ay ipinakita sa Talahanayan 1.

Talahanayan 1. Mga nakakahawang sanhi ng rhabdomyolysis

Ang influenza virus ay maaaring humantong sa rhabdomyolysis sa pamamagitan ng isa o dalawang mekanismo. Una, mayroong isang pag-aangkin na ang virus ay maaaring direktang umatake sa mga kalamnan, dahil. Ang mga kalamnan ng kalansay ng tao sa tissue culture ay madaling kapitan ng influenza A virus, at higit pa rito, dumarami ang virus sa kanila. Ang influenza virus ay nakita rin sa pamamagitan ng hemagglutination at electron microscopy sa isang piraso ng muscle tissue mula sa isang pasyenteng may Reye's syndrome. Pangalawa, ang posibilidad na ang isang viral agent ay maaaring humantong sa paggawa ng mga lason na partikular sa kalamnan ay aktibong sinisiyasat.

Ang HIV ay maaari ding maging sanhi ng talamak na myositis, at ang rhabdomyolysis ay maaaring bahagi ng febrile state bago ang seroconversion pagkatapos ng impeksyon. Kahit na ang mga kaso ng myositis at mataas na antas ng serum CK ay naiulat na may kaugnayan sa therapy sa antiviral na gamot na zidovudine, ang mga kaso ng myoglobin-induced acute renal failure ay bihira. Tandaan na ang HIV ay hindi direktang matatagpuan sa mga kalamnan. Ang in situ hybridization at polymerase chain reaction (CPR) ay nagpakita ng pagkakaroon ng HIV-RNA sa mga lymphoid cells sa paligid ng mga fibers ng kalamnan, ngunit hindi sa mga fibers mismo. Bilang karagdagan, ang isang biopsy na pag-aaral ng mga pasyente na nahawaan ng HIV na may rhabdomyolysis ay nagsiwalat ng isang hindi partikular na nagpapaalab na myopathy na may mga lugar ng focal necrosis at pagbabagong-buhay ng hibla. Kaya, ang sanhi ng HIV-associated rhabdomyolysis ay immunologically mediated damage kaysa sa direktang viral invasion sa kalamnan.

Kabilang sa iba't-ibang sanhi ng bacterial Sa rhabdomyolysis, ang Legionella ang pinakakaraniwan, na sinusundan ng Streptococcus, Francisella tularensis, at Salmonella. Bagama't ang impeksyon sa Enterobacteriaceae ay kadalasang humahantong sa septic syndrome, bihira itong magdulot ng rhabdomyolysis. Ang mekanismo ng pag-unlad ng rhabdomyolysis sa impeksyon sa bacterial mas madalas na ito ay multifactorial at nagsasangkot ng produksyon ng mga lason at direktang bacterial invasion. Ang Legionella ay hindi tumagos sa tissue ng kalamnan. Ang ganitong uri ng bakterya ay gumagawa ng endotoxin, na nagiging sanhi ng pag-unlad ng rhabdomyolysis. Katulad nito, ang Clostridia ay gumagawa ng myotoxin na maaaring magdulot ng myolysis. Ang mga mikroorganismo tulad ng Salmonella at Streptococcus ay ang sanhi ng nekrosis ng kalamnan dahil sa kanilang direktang pagsalakay sa mga fibers ng kalamnan at pagsugpo sa aktibidad ng oxidative at glycolytic enzymes. Bilang karagdagan, ang rhabdomyolysis ay maaaring mangyari bilang bahagi ng isang septic syndrome kung saan ang hemodynamic instability at ang paglabas ng bacterial toxins at iba pang mga plasma cytokine ay maaaring mag-isa o kasama ng iba pang mga kadahilanan na humantong sa nekrosis ng kalamnan. Kaugnay nito, dapat tandaan na ang tumor necrosis factor alpha (TNF-α) at ​​interleukin-1, na aktibong ginawa sa mga pasyente ng septic, ay maaaring mag-udyok ng talamak na proteolysis sa mga selula ng kalamnan ng kalansay. Ang mga cytokine na ito ay nag-a-activate ng BCAA dehydrogenase, pati na rin ang isang enzyme na kasangkot sa BCAA oxidation sa kalamnan, na nagreresulta sa isang malubhang catabolic state. Ang TNF-α ay nagdudulot din ng matinding pagbaba sa potensyal ng lamad ng plasma membrane ng mga selula ng kalamnan, na humahantong sa direktang pinsala sa selula ng kalamnan o pagtaas ng pagkamatagusin nito sa mga sodium ions. Kasunod ng pagtaas ng cellular permeability sa mga sodium ions, ang nilalaman ng calcium sa mga cytosol ay mabilis na tumataas, na nagreresulta sa pamamaga at pagkamatay ng mga selula ng kalamnan. Ang mga in vitro na obserbasyon na ito ay napatunayang klinikal sa mga kamakailang pag-aaral ng glycerol-induced renal failure sa isang modelo ng daga. Halimbawa, ang pagpapakilala ng mga antibodies laban sa TNF-α bago ang appointment ng gliserol ay makabuluhang nagpagaan sa kurso ng glycerol-induced renal failure sa mga hayop na ito. Ang mga potensyal na diskarte upang mabawasan ang mga nakakapinsalang epekto ng mga cytokine na ito ay kasalukuyang binuo sa ilang mga laboratoryo sa eksperimentong talamak na pagkabigo sa bato.

Maraming mga mahusay na dokumentado na ulat ang sumusuporta sa kaugnayan sa pagitan ng mga impeksyon sa rickettsial at pag-unlad ng rhabdomyolysis. Ang Q fever at Rocky Mountain spotted fever ay kadalasang nauugnay sa rhabdomyolysis dahil sa direktang pagsalakay ng muscle cell, vasculitis, hyperthermia, at nauugnay na dehydration. Ang impeksyon sa malaria ay mabuti kilalang dahilan hemolysis at rhabdomyolysis, na humahantong sa pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato.

Rhabdomyolysis at electrolyte disturbances.

Ang talamak na hypokalemia at hypophosphatemia ay ang pinaka-napag-aralan na electrolyte disturbances na maaaring humantong sa rhabdomyolysis. Gayunpaman, ang mga kamakailang pag-aaral ay nag-ulat ng talamak na hyponatremia at ang pagwawasto nito bilang isang sanhi ng rhabdomyolysis, lalo na sa mga pasyente na may psychogenic polydipsia.

Lumilitaw na ang talamak na negatibong balanse ng potasa, higit pa sa hypokalemia lamang, ay nagpapasimula ng rhabdomyolysis, maliban sa mga kaso ng panaka-nakang hypokalemic paralysis. Sa liwanag ng huling pahayag, sa kabila ng posibleng normal na kabuuang antas ng potasa ng katawan, ang labis na pagkapagod ng kalamnan at matinding hypokalemia ay maaaring magdulot ng rhabdomyolysis. Gayunpaman, pagkatapos ng pagsisimula ng rhabdomyolysis, ang serum potassium concentration ay maaaring normal dahil sa paglabas ng intracellular potassium mula sa napinsalang kalamnan. Bilang karagdagan, ang katotohanan na ang matagal na pisikal na labis na pagsisikap sa mga estado na kulang sa potasa ay humahantong sa rhabdomyolysis. Mga nakaraang ulat ng kaso ng rhabdomyolysis sa pangmatagalang paggamit Ang long-acting thiazide diuretics (hal., chlorthalidone at metozalon), antibiotics (hal., carbenicillin at amphotericin B), at mga mineralocorticoid-like substance (hal., carbenoxolone o licorice) ay naiugnay sa negatibong balanse ng potassium at hypokalemia. Ang glycyrrhic acid sa licorice ay may mineralocorticoid-like na aktibidad at pinapataas ang sodium reabsorption at potassium secretion sa distal renal tubules, na humahantong sa potassium deficiency. Bilang karagdagan, ang paggamit ng licorice ay nagiging sanhi ng pag-unlad ng metabolic alkalosis. Sa kaibahan, ang distal renal tubular acidosis (ADTC), congenital at acquired, ay nailalarawan din ng pagbaba ng pangkalahatang nilalaman potasa sa katawan at hypokalemia. Gayunpaman, ang ADPK ay bihirang nauugnay sa rhabdomyolysis. Ang metabolic acidosis sa ADP ay maaaring magkaroon ng cytoprotective effect sa mga skeletal muscle cells.

Mayroong hindi bababa sa dalawang potensyal na mekanismo na maaaring magkahiwalay o magkakasamang kasangkot sa pathogenesis ng rhabdomyolysis sa mga kondisyong kulang sa potasa; nag-uusap kami tungkol sa microvascular ischemia at kakulangan ng glycogen. Sa normal na estado, sa panahon ng pag-urong ng mga fibers ng kalamnan, ang potasa ay inilabas sa extracellular microenvironment, na umaabot sa isang konsentrasyon ng 15 mmol/l-1. Sa ganitong mga konsentrasyon, ang potasa ay isang vasodilator para sa mga sisidlan ng microvasculature, na humahantong sa pagtaas ng daloy ng dugo sa mga fibers ng kalamnan. Sa mga kondisyon na kulang sa potassium, ang supply ng mga potassium ions sa extracellular space ay bumababa, at ang mga vessel ng microvasculature ay hindi makakatugon sa pagtaas ng daloy ng dugo sa patuloy na mga contraction ng kalamnan, na humahantong sa nekrosis ng tissue ng kalamnan dahil sa ischemia. Bilang karagdagan, sa kakulangan ng potasa, ang proseso ng glycolysis sa mga kalamnan ay nagambala, na nagreresulta sa synthesis ng ATP na hindi tumutugma sa mga gastos sa enerhiya, na humahantong sa pagkamatay ng cell pagkatapos ng matinding pisikal na aktibidad dahil sa kakulangan ng supply ng enerhiya. Ang talamak na kakulangan sa pospeyt at matinding talamak na hypophosphatemia ay maaaring maging sanhi ng nagbabanta sa buhay na rhabdomyolysis sa ilang mga klinikal na sitwasyon. Ang Phosphate ay ang pangunahing intracellular anion at isang mahalagang bahagi ng cellular energy resource ng ADP/ATP phosphorylation. Bilang karagdagan, ang metabolismo ng glucose sa carbon dioxide at tubig, pati na rin produksyon ng ATP nangangailangan ng sapat na supply ng inorganic phosphorus (Pn). Maaaring mangyari ang negatibong balanse ng pH at hypophosphatemia sa iba't ibang klinikal na sitwasyon, na tatalakayin sa susunod. Pagbibigay ng oral o intravenous na nutrisyon sa mga pasyenteng may malnourished mataas na nilalaman carbohydrates ay maaaring maging sanhi ng matinding hypophosphatemia at rhabdomyolysis. Ang katotohanang ito ay dapat isaalang-alang sa mga pasyente na may diabetic ketoacidosis at sa talamak na pagkalasing sa ethanol. Ang talamak na acidosis ay maaaring humantong sa isang pagtaas sa pH excretion at pagbuo ng isang negatibong balanse ng pH. Bilang resulta ng pagwawasto ng acidosis, ang appointment ng insulin at naaangkop na nutrisyon, ang isang mabilis na pag-agos ng extracellular pH sa cell ay maaaring umunlad, na hahantong sa matinding hypophosphatemia. Bagaman ang ilang mga ulat ay nagmumungkahi ng isang posibleng link sa pagitan ng hyponatremia at rhabdomyolysis, mahirap magtatag ng direktang sanhi ng relasyon sa pagitan ng dalawang kondisyon. Gayunpaman, ang isang kamakailang ulat ng isang pasyente na may kasaysayan ng marahas na hindi kumplikadong pag-inom ng malalaking halaga ng tubig ay nagmumungkahi ng posibilidad na magkaroon ng malubhang rhabdomyolysis dahil sa mabilis na pagwawasto ng hyponatremia.

Talahanayan 2. Mga sanhi ng rhabdomyolysis sa hypokalemia at hypophosphatemia

Heat stroke at rhabdomyolysis.

Ang hyperthermia, pati na rin ang hypothermia, ay maaaring maging sanhi ng pag-unlad ng malubhang rhabdomyolysis. Ang pagkakalantad sa init, lalo na sa panahon ng mabigat na pisikal na trabaho, ay maaaring maging sanhi ng rhabdomyolysis. Ang matinding pisikal na aktibidad ay sinamahan ng paglabas ng init, vasodilation ng balat, at pagbaba sa dami ng extracellular fluid, na nauugnay sa pagkawala ng libreng tubig. Bilang karagdagan, ang hyperthermia ay nauugnay din sa pag-unlad ng respiratory alkalosis dahil sa hyperventilation. Ang pangunahing glycolytic enzyme phosphofructokinase (PFK) ay isinaaktibo sa pamamagitan ng pagtaas ng pH ng dugo. Kaya, ang pag-activate ng glycolysis at ang paggawa ng glycolysis intermediates ay nagdudulot ng pagsamsam ng intracellular inorganic phosphorus, na humahantong sa matinding hypophosphatemia at rhabdomyolysis. Ang hyperthermia ay maaari ding nauugnay sa isang makabuluhang pagbaba sa daloy ng dugo sa bato at glomerular filtration rate (GFR), na nauugnay sa isang muling pamamahagi ng dugo na pabor sa daloy ng dugo sa balat. Gayunpaman, nananatiling hindi malinaw kung ang matinding hypophosphatemia sa hyperthermia ay nagdudulot ng pag-unlad ng rhabdomyolysis sa kawalan ng matinding ehersisyo at malnutrisyon. Gayunpaman, ang hyperthermia, anuman ang respiratory alkalosis, ay maaaring humantong sa matinding hypophosphatemia. Sa isang prospective na kinokontrol na pag-aaral, ipinakita namin na kahit na ang respiratory alkalosis ay pinigilan ng kontroladong paghinga, ang sapilitan na global hyperthermia (hanggang sa basal na temperatura ng katawan na 41°C) ay nauugnay sa isang makabuluhang pagbaba sa serum pH at ang ratio ng tubular maximum para sa phosphate hanggang glomerular filtration rate. Batay sa pagkalkula ng absolute excretion ng pH sa itong pag aaral ipinakita rin na ang hypophosphatemia ay bahagyang sanhi ng mga pagbabago sa intracellular pH. Bilang karagdagan, sa pag-aaral na ito, ang serum CPK ay hindi tumaas, na nagmumungkahi na ang pinsala sa thermal na kalamnan ay napigilan ng kasabay na pagtaas sa dami ng extracellular fluid.

Iba pang mga sanhi ng rhabdomyolysis.

Ang isang malawak na iba't ibang mga klinikal na sitwasyon ay nauugnay sa pagbuo ng rhabdomyolysis, kabilang ang paggamit ng cocaine, neuroleptic malignant syndrome, matagal na pagkawala ng malay at nakapirming postura, hypothermia, at rewarming. Ang matinding vasoconstriction at direktang pagbaba ng suplay ng dugo sa tissue ng kalamnan ay ang pinakakaraniwang kahihinatnan ng mga kondisyong ito, na humahantong sa rhabdomyolysis. Bilang karagdagan, ipinakita ng mga kamakailang pag-aaral na ang fluvastasin, na isang inhibitor ng hydroxymethylglutril-C OA reductase, ay maaaring magdulot ng pinsala sa kalamnan at mapataas ang serum CPK. Gayunpaman, walang mga klinikal na kaso ng myoglobin-induced renal failure na inilarawan sa paggamit ng gamot na ito. Ang karaniwang ginagamit na anesthetics na enflurane, succinylcholine, at propofol ay maaaring magdulot ng matinding rhabdomyolysis, at acute renal failure sa acidic na ihi. Ang ilang mga gamot, tulad ng cocaine, heroin, at phencyclidine, ay karaniwang sanhi rin ng rhabdomyolysis.

Diagnosis, pag-iwas at paggamot ng rhabdomyolysis-induced renal failure.

Ang pagmuni-muni sa loob ng naaangkop na klinikal na setting ay ang susi sa paggawa ng diagnosis. Ang matinding myalgia, hindi makatwirang panghihina ng kalamnan at pagtaas ng antas ng CPK ay ang batayan ng pagsusuri. Ang diagnostic sensitivity ng hyperkalemia at hyperphosphatemia ay mababa, dahil Ang hypokalemia at hypophosphatemia ay maaaring magsimula ng rhabdomyolysis, na nagreresulta sa isang pagwawasto ng mga halaga ng serum potassium at phosphorus dahil sa paglabas ng mga ion na ito mula sa mga nasirang selula ng kalamnan. Ang microscopy ng urinary sediment ay nagsiwalat ng mga solong erythrocytes. Ang pagkakaroon ng maulap na cast ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng myoglobin at hemoglobin sa tubular fluid. Ang pagtaas sa mga antas ng serum CK, bilang isang diagnostic criterion para sa myoglobinemia, ay mahinang nauugnay sa kalubhaan ng pagkabigo sa bato. Ang isang mabilis na pagbaba sa mga antas ng serum myoglobin na may pag-unlad ng oliguric renal failure ay nagpapahiwatig ng extrarenal clearance ng myoglobin. Ang kasabay na pagbaba sa dami ng extracellular fluid ay isang pangunahing determinant ng renal myoglobin toxicity.

Ang aktibong pananaliksik sa pathogenesis ng pigment-induced renal failure sa nakalipas na 75 taon ay humantong sa pagbuo ng iba't ibang paraan para maiwasan ang pag-unlad ng myoglobin-induced renal failure. Una, ang pinakamahalaga ay ang kakayahang maghinala ng rhabdomyolysis sa naaangkop na mga klinikal na sitwasyon. Pangalawa, ang positibong epekto ng pagtaas ng dami ng extracellular fluid sa kurso ng pigment-induced renal failure ay hindi mapag-aalinlanganan ngayon. Ang mga pag-aaral ng hayop at mga klinikal na eksperimento ay nagpapakita ng kritikal na papel ng dami ng extracellular fluid sa pagbuo ng pigment-induced renal failure. Sa isang inaasahang pag-aaral, ang mga biktima ng pagbagsak ng gusali ay binigyan ng dami ng pagpapalit ng extracellular fluid sa pamamagitan ng pagbubuhos ng asin bago ilabas ang isang nasugatan na paa mula sa mga labi. Kasunod nito, sila ay inilipat sa ugat hanggang sa 14 na litro ng asin. Wala sa mga biktima ang nagkaroon ng renal failure kumpara sa mga makasaysayang halimbawa kung saan hindi isinagawa ang intravenous infusion ng mga solusyon. Ang saklaw ng talamak na pagkabigo sa bato ay 100% sa control group na ito. Sinusuportahan ng mga pag-aaral na ito ang paniwala na ang pagpapalit ng dami ng extracellular fluid ay maaaring maiwasan ang talamak na pagkabigo sa bato sa susunod. Gayunpaman, ang antas ng pagtaas sa dami ng extracellular fluid na kinakailangan upang maiwasan ang pag-unlad ng pagkabigo sa bato sa mga naturang kondisyon ay hindi pa natutukoy.

Sa mga hindi random na pag-aaral, ang positibong epekto ng alkalinization ng ihi sa pamamagitan ng intravenous bicarbonate administration ay ipinakita din. Gayunpaman, walang positibong epekto ng alkalinization ng likido ng proximal renal tubules sa pamamagitan ng pangangasiwa ng carbonic anhydrase inhibitor acetazolamide. Ang dahilan para sa pagkakaibang ito ay hindi pa malinaw.

Ang isa pang promising na paraan upang maiwasan ang myoglobin-induced renal failure ay ang pagbabawas ng intracellular iron stores sa pamamagitan ng paggamit ng iron-binding drug dysferoxamine (DFO). Sa kabila ng proteksiyon na epekto ng DFO sa pagpigil sa myoglobin-induced renal failure, ang konseptong ito ay hindi pa nasusuri sa klinika. Bukod dito, mahirap na makilala ang inilarawan na mga positibong epekto ng DFO mula sa mga katulad na may pagtaas sa dami ng extracellular fluid. Bagama't ang pag-ubos ng mga tindahan ng glutathione ay humantong sa isang mas banayad na kurso ng eksperimentong glycerol-induced renal failure, mayroong hindi direktang katibayan na ang glutathione ay maaaring higit pang maubos ang mga intracellular ATP store at mag-ambag sa pinsala sa proximal renal tubules. Kaya, kinakailangan ang karagdagang pananaliksik upang klinikal na pagtatasa ang papel ng pagpapalit ng glutathione sa kurso ng pigment-induced renal failure.

Ang nakamamatay na hyperkalemia na nauugnay sa rhabdomyolysis ay nangangailangan ng maagap at epektibong therapy. Ang intravenous administration ng glucose at insulin ay nagtataguyod ng pagpasok ng extracellular potassium sa intracellular space. Ang parehong epekto ay sinusunod sa inhaled β2-agonists. Ang intravenous calcium para sa paggamot ng hyperkalemia ay maaaring hindi epektibo sa pagkakaroon ng hyperphosphatemia dahil sa muscle necrosis. Ang injected calcium ay maaaring mabilis na pagsamahin sa extracellular phosphate, na humahantong sa metastatic calcification. Ang patuloy na hyperkalemia ay maaaring mangailangan ng dialysis. Ang hyperuricemia na nauugnay sa pagkamatay ng cell ng kalamnan ay naitama sa pamamagitan ng sapilitang diuresis sa pagpapakilala ng mga solusyon sa asin, napapailalim sa sapat na output ng ihi. Sa kaso ng patuloy na nekrosis ng kalamnan, ang pagtatalaga ng mga xanthine oxidase inhibitors ay hindi agad makakapigil sa hyperuricemia.

Ang matinding metabolic acidosis ay maaari ding mangailangan ng emerhensiyang paggamot na may intravenous sodium bikarbonate. Gayunpaman, ang masinsinang pagwawasto ng metabolic acidosis ay maaaring humantong sa isang karagdagang pagbaba sa antas ng ionized calcium. Mahalagang tandaan na ang intravenous calcium chloride therapy para sa asymptomatic hypocalcemia ay maaaring humantong sa pagtaas ng metastatic calcification at samakatuwid ay dapat na pigilan hanggang sa magkaroon ng mga klinikal na sintomas.

Ang mga indikasyon para sa emergency na dialysis ay patuloy na hyperkalemia at metabolic acidosis na lumalaban sa therapy. Sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato, labis na karga ng likido, edema ng baga, at pagkabigo sa puso, maaaring bumuti ang mga sintomas sa dialysis. Ang tuluy-tuloy na renal replacement therapy sa pamamagitan ng tuloy-tuloy na venous-venous haemofiltration dialysis (CVVH-D) ay epektibo rin sa paggamot ng electrolyte disturbances at acute oliguric renal failure sa rhabdomyolysis. Ang pag-unlad ng matinding hypercalcemia sa maagang panahon Ang pagpapanumbalik ng function ng bato ay nangangailangan din ng pansin, dahil. ang pagtaas sa mga antas ng parathyroid hormone at pagtaas ng synthesis ng 1,25 (OH) 2 bitamina D3 sa mga bato ay maaaring magdulot ng pagtaas ng pagsipsip ng bituka at pagpapakilos ng skeletal calcium.