Ang sanhi ng pagdurugo sa maagang postpartum period. Ano ang pagdurugo sa panganganak at maagang postpartum period

NAGDUGO SA KASUNOD NA PERIOD

Ang mga sanhi ng pagdurugo sa ikatlong yugto ng paggawa ay:

1) paglabag sa paghihiwalay at paglabas ng inunan mula sa matris;

2) mga pinsala sa malambot na tisyu ng kanal ng kapanganakan;

3) namamana at nakuha na mga karamdaman ng hemostasis.

Ang isang espesyal na papel sa pagpapanatili ng inunan ay nilalaro ng iba't ibang uri ng pathological attachment ng inunan sa dingding ng matris: (placenta adhaerens) buo o bahagyang (Larawan 60), totoong pagtaas (placenta accreta), Buo o bahagyang. Ang kumpletong accreta ng inunan ay napakabihirang.

Ang pinaka-karaniwan ay ang pathological attachment ng inunan, ang siksik na attachment nito, kapag mayroong isang pathological na pagbabago sa spongy layer ng decidua, kung saan, sa panahon ng physiological na panganganak, ang inunan ay naghihiwalay mula sa pader ng matris. Bilang resulta ng nagpapasiklab o iba't ibang

kanin. 60. Bahagyang matatag na pagkakabit ng inunan

dystrophic na pagbabago, ang spongy layer ay cicatricially reborn, dahil sa kung saan ang tissue rupture sa loob nito sa III yugto ng paggawa ay imposible, at ang inunan ay hindi pinaghihiwalay.

Sa ilang mga kaso, ang pagbabago sa decidua ay binibigkas, ang compact layer ay hindi nabuo, ang spongy at basal na mga layer ay pagkasayang, at walang zone ng fibrinoid degeneration. Sa ilalim ng gayong mga kondisyon, ang mga cathelidon (isa o higit pa) ng inunan ay direktang katabi ng muscular layer ng matris. (placenta accreta) o kung minsan ay tumagos sa kapal nito. Sa kasong ito, pinag-uusapan natin ang tungkol sa isang tunay na pagtaas. Depende sa antas ng ingrowth ng villi sa muscular membrane ng matris, mayroong increta ng inunan, kapag ito sprouts ang kalamnan layer, at placenta percreta- pagtubo sa pamamagitan ng villi ng buong kapal ng kalamnan at ang serous layer ng matris. Ang posibilidad ng placental accreta ay nagdaragdag kapag ito ay matatagpuan sa lugar ng postoperative scar o sa mas mababang bahagi ng matris, pati na rin sa mga malformations ng matris, mga neoplasma ng matris.

Ang pagkilala sa mga anyo ng pathological attachment ng inunan ay posible lamang sa isang manu-manong pagsusuri ng matris upang paghiwalayin ang inunan. Sa pagkakaroon ng isang siksik na attachment ng inunan, posible, bilang isang panuntunan, upang alisin ang lahat ng mga lobe nito sa pamamagitan ng kamay. Sa totoong placenta accreta, imposibleng paghiwalayin ang inunan mula sa dingding ng matris nang hindi nilalabag ang integridad ng matris. Kadalasan, ang tunay na pagtaas ng inunan ay itinatag sa panahon ng pathomorphological at histological na pagsusuri ng matris.

Ang paglabag sa paghihiwalay at pag-aalis ng inunan ay maaaring dahil sa pagkakabit ng inunan: sa mas mababang bahagi ng matris, sa sulok o sa mga dingding sa gilid ng matris, sa septum, kung saan ang mga kalamnan ay hindi gaanong kumpleto, at sapat na aktibidad ng contractile hindi maaaring bumuo, na kinakailangan para sa paghihiwalay ng inunan.

Ang sanhi ng pagdurugo ay maaaring hindi lamang isang paglabag sa paghihiwalay ng inunan, kundi pati na rin isang paglabag sa paglabas ng inunan, na sinusunod sa panahon ng discoordination ng mga contraction ng matris. Sa kasong ito, posible na mapanatili ang nakahiwalay na inunan sa matris dahil sa paglabag nito sa isa sa mga anggulo ng matris o sa mas mababang bahagi dahil sa kanilang pag-urong at spasm. Ang matris ay madalas na nasa anyo ng isang "hourglass", na nagpapahirap sa paghiwalayin ang inunan.

Ang patolohiya na ito ay sinusunod sa hindi tamang pamamahala ng postpartum period. Hindi napapanahon, hindi kinakailangang pagmamanipula,

labanan ang pag-agaw ng matris o magaspang na kontrol sa paghihiwalay ng inunan, masahe sa matris, pagtatangka na pisilin ang inunan ayon kay Krede-Lazarevich sa kawalan ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan, pagkahumaling sa pusod, ang pagpapakilala ng malalaking dosis ng mga uterotonic na gamot ay maaaring makagambala sa physiological course ng ikatlong yugto ng paggawa. Sa napaaga na compression ng matris, ang isang retroplacental hematoma ay pinipiga ng kamay, na karaniwang nag-aambag sa paghihiwalay ng inunan.

klinikal na larawan. Sa paglabag sa paghihiwalay ng inunan at ang paglalaan ng inunan, lumilitaw ang pagdurugo mula sa genital tract. Ang dugo ay umaagos na parang mga jolts, pansamantalang huminto, kung minsan ang dugo ay naipon sa puki, at pagkatapos ay inilabas sa mga clots; ang pagdurugo ay tumataas sa paggamit ng mga panlabas na paraan ng paghihiwalay ng inunan. Ang pagpapanatili ng dugo sa matris at sa puki ay lumilikha ng maling impresyon ng kawalan ng pagdurugo, bilang isang resulta kung saan ang mga hakbang na naglalayong makilala at itigil ito ay huli na. Sa panlabas na pagsusuri ng matris, walang mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan. Ang pangkalahatang kondisyon ng babae sa panganganak ay tinutukoy ng antas ng pagkawala ng dugo at maaaring mabilis na magbago. Sa kawalan ng napapanahong tulong, bubuo ang hemorrhagic shock.

Ang pagdurugo ay minsan sanhi ng trauma sa malambot na mga tisyu ng kanal ng kapanganakan. Ang mga ito ay mas madalas na sinusunod sa mga ruptures o stratification ng mga tisyu ng cervix, kapag ang mga sanga ng cervical vessels ay pumasok sa kanila. Ang pagdurugo sa kasong ito ay nagsisimula kaagad pagkatapos ng kapanganakan ng bata, ay maaaring maging napakalaking at mag-ambag sa pag-unlad ng hemorrhagic shock at pagkamatay ng babae sa paggawa, kung hindi ito nakilala sa isang napapanahong paraan. Ang mga luha sa rehiyon ng clitoral, kung saan mayroong isang malaking network ng mga venous vessel, ay madalas ding sinamahan ng matinding pagdurugo. Posible rin ang pagdurugo mula sa mga dingding ng ari, mula sa mga nasirang ugat. Ang mga luha sa perineum o mga dingding ng ari ng babae ay bihirang nagdudulot ng matinding pagdurugo, maliban kung ang malalaking sisidlan ng sanga ay nasira. a. vaginalis o a. pudenda. Ang pagbubukod ay ang mataas na pagkalagot ng ari, na tumatagos sa mga vault.

Sa kawalan ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan sa loob ng 30 minuto laban sa background ng pagpapakilala ng mga ahente ng pagbabawas, ang manu-manong paghihiwalay ng inunan at pag-alis ng inunan sa ilalim ng kawalan ng pakiramdam (Fig. 61).

Kung pinaghihinalaan mo ang isang tunay na accreta ng inunan, dapat mong ihinto ang pagsisikap na paghiwalayin ito at gawin ang pagputol, pagtanggal o pagputol ng lugar ng pagtubo.

kanin. 61. Manu-manong paghihiwalay ng inunan at paghihiwalay ng inunan

Ang mga dingding ng matris ay maingat na sinusuri upang makilala ang mga karagdagang lobules, mga labi ng placental tissue at lamad. Kasabay nito, ang mga namuong dugo ay tinanggal. Pagkatapos ng pag-alis ng inunan, ang matris ay kadalasang nagkontrata, mahigpit na nakakapit sa braso. Kung ang tono ng matris ay hindi naibalik, pagkatapos ay ang mga uterotonic na gamot ay ibinibigay din, ang isang panlabas na panloob na dosed massage ng matris sa kamao ay ginaganap.

Kung pinaghihinalaan ang totoong placental accreta, kailangang itigil ang paghihiwalay nito at putulin o alisin ang matris. Ang mga kahihinatnan ng labis na kasipagan kapag sinusubukang manu-manong alisin ang inunan ay maaaring maging napakalaking pagdurugo at pagkalagot ng matris.

Mga diagnostic. Ang pangunahing klinikal na pagpapakita: ang pagdurugo ay nangyayari kaagad pagkatapos ng kapanganakan ng bata; sa kabila ng pagdurugo, ang matris ay siksik, maayos na kinontrata, ang dugo ay dumadaloy mula sa genital tract sa isang likidong stream ng maliwanag na kulay.

Paggamot. Ang mga therapeutic measure ay dapat na malinaw na nakadirekta sa paghihiwalay ng inunan at ang paglalaan ng inunan.

Ang pagkakasunud-sunod ng mga hakbang para sa pagdurugo sa III yugto ng paggawa

1. Pag-catheter sa pantog.

2. Puncture o catheterization ng cubital vein.

3. Pagpapasiya ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan:

1) na may mga positibong palatandaan, ang inunan ay nakahiwalay ayon kay Krede-Lazarevich o Abuladze;

2) sa kawalan ng epekto ng paggamit ng mga panlabas na pamamaraan para sa paglalaan ng inunan, kinakailangan upang maisagawa ang manu-manong paghihiwalay ng inunan at ang paglalaan ng inunan.

3) sa kawalan ng epekto, ang isang mas mababang median na laparotomy ay ipinahiwatig, ang pagpapakilala ng mga ahente ng pagkontrata ng matris sa myometrium, ligation ng mga daluyan ng matris. Sa patuloy na pagdurugo laban sa background ng pagpapakilala ng mga ahente ng pagkontrata ng matris, plasma, pag-alis ng matris pagkatapos ng ligation ng panloob na iliac arteries ay ipinahiwatig upang iwasto ang hemostasis.

4. Ang pagdurugo mula sa pagkalagot ng cervix, klitoris, perineum at ari ay itinitigil sa pamamagitan ng pagpapanumbalik ng integridad ng mga tisyu.

pagdurugo sa maagang postpartum period

Ang mga sanhi ng pagdurugo na nagsisimula pagkatapos ng kapanganakan ng inunan ay mga pagkalagot ng matris o malambot na mga tisyu ng kanal ng kapanganakan, mga depekto sa hemostasis, pati na rin ang pagpapanatili ng mga bahagi ng inunan sa cavity ng matris (placental lobules, lamad), na pinipigilan ang normal na pag-urong ng matris at nagtataguyod ng pagdurugo. Ang diagnosis ay batay sa isang masusing pagsusuri sa inunan kaagad pagkatapos ng kapanganakan upang matukoy ang depekto sa tissue. Kung ang isang depekto sa mga tisyu ng inunan, mga lamad, pati na rin ang mga sisidlan na matatagpuan sa gilid ng inunan at napunit sa lugar ng kanilang paglipat sa mga lamad (maaaring mayroong isang hiwalay na karagdagang lobule na nananatili sa lukab ng matris) , o kung may pagdududa tungkol sa integridad ng afterbirth, kinakailangan na agarang magsagawa ng manu-manong pagsusuri sa matris at tanggalin ang mga nilalaman nito.

Hypotonic at atonic na pagdurugo. Ang hypotension at uterine atony ay karaniwang sanhi ng pagdurugo sa maagang postpartum period. Ang hypotension ng matris ay nauunawaan bilang isang kondisyon kung saan mayroong isang makabuluhang pagbaba sa tono nito at isang pagbawas sa contractility; ang mga kalamnan ng matris ay tumutugon sa iba't ibang stimuli, ngunit ang antas ng mga reaksyon ay hindi sapat sa lakas ng pangangati. Ang hypotension ng matris ay isang mababalik na kondisyon. Sa atony ng matris, ang myometrium ay ganap na nawawala ang tono at contractility nito. Ang atony ng matris ay napakabihirang, ngunit maaari itong maging isang mapagkukunan ng napakalaking pagdurugo. Mga sanhi ng hypotension at atony ng matris: malformations ng matris, fibroids, degenerative na mga pagbabago sa kalamnan, overstretching ng matris sa panahon ng pagbubuntis at panganganak (multiple pregnancy, polyhydramnios, malaking fetus), mabilis o matagal na panganganak na may kahinaan sa aktibidad ng paggawa, ang pagkakaroon ng isang malawak na lugar ng inunan, lalo na sa

lower segment, matanda o batang edad, kakulangan sa neuroendocrine. Ang mga malubhang anyo ng hypotension at napakalaking pagdurugo, bilang panuntunan, ay pinagsama sa may kapansanan na hemostasis, na nagpapatuloy ayon sa uri ng DIC. Ang napakalaking pagdurugo ay maaaring isang pagpapakita ng maraming pagkabigo sa organ. Kasabay nito, laban sa background ng microcirculatory insufficiency, ischemic at dystrophic na pagbabago, ang mga hemorrhages ay bubuo sa mga kalamnan ng matris, na nagpapakilala sa pag-unlad ng shock uterus syndrome.

klinikal na larawan. Ang pangunahing sintomas ng uterine hypotension ay pagdurugo. Sa pagsusuri, ang matris ay malabo at malaki. Sa panahon ng isang panlabas na masahe ng matris, ang mga clots ng dugo ay inilabas mula dito, pagkatapos kung saan ang tono ng matris ay naibalik, ngunit pagkatapos ay posible muli ang hypotension. Sa atony, ang matris ay malambot, makapal, ang mga contour nito ay hindi tinukoy. Ang ilalim ng matris ay umaabot sa proseso ng xiphoid. Mayroong tuluy-tuloy at labis na pagdurugo. Ang klinikal na larawan ng hemorrhagic shock ay mabilis na umuunlad.

Mga diagnostic hindi nagpapakita ng kahirapan. Sa una, ang dugo ay inilabas na may mga clots, pagkatapos ay nawawala ang kakayahang mamuo. Sa atony, ang matris ay hindi tumutugon sa mekanikal na stimuli, habang may hypotension, ang mahinang contraction ay nabanggit bilang tugon sa mekanikal na stimuli.

Ang mga hakbang upang ihinto ang pagdurugo ay isinasagawa laban sa background ng infusion-transfusion therapy (Talahanayan 16) at kasama ang mga sumusunod.

1. Pag-alis ng laman ng pantog.

2. Sa pagkawala ng dugo na lumampas sa 350 ml, ang isang panlabas na masahe ng matris ay isinasagawa sa pamamagitan ng anterior na dingding ng tiyan. Kasabay nito, ang mga uterotonic na gamot ay ibinibigay. Ang isang ice pack ay inilalagay sa ibabang bahagi ng tiyan.

3. Sa patuloy na pagdurugo at pagkawala ng dugo ng higit sa 400 ML sa ilalim ng kawalan ng pakiramdam, ang isang manu-manong pagsusuri sa matris ay isinasagawa, pati na rin ang isang dosed external-internal massage ng matris sa kamao, habang ang mga uterotonic na gamot na may mga prostaglandin ay ibinibigay sa intravenously. Matapos magkontrata ang matris, ang braso ay tinanggal mula sa matris.

4. Sa patuloy na pagdurugo, ang dami nito ay 1000-1200 ml, ang isyu ng surgical treatment at pagtanggal ng matris ay dapat na malutas. Huwag umasa sa paulit-ulit na pangangasiwa ng mga uterotonic na gamot, manu-manong pagsusuri at masahe sa matris, kung hindi sila epektibo sa unang pagkakataon. Pagkawala ng oras kapag inuulit ang mga pamamaraang ito

Ito ay humahantong sa isang pagtaas sa pagkawala ng dugo at isang pagkasira sa kondisyon ng puerperal, ang pagdurugo ay nagiging napakalaking, ang hemostasis ay nabalisa, ang hemorrhagic shock ay nabubuo, at ang pagbabala para sa pasyente ay nagiging hindi kanais-nais.

Talahanayan 16

Protocol para sa infusion-transfusion therapy ng obstetric bleeding

Sa proseso ng paghahanda para sa operasyon, maraming mga hakbang ang ginagamit: pagpindot sa aorta ng tiyan sa gulugod sa pamamagitan ng anterior na dingding ng tiyan, paglalapat ng mga clamp ayon kay Baksheev sa cervix; Ang 3-4 na mga collet ng pagpapalaglag ay inilalapat sa mga dingding sa gilid, ang matris ay inilipat pababa.

Kung ang operasyon ay ginanap nang mabilis na may pagkawala ng dugo na hindi hihigit sa 1300-1500 ml, at pinahintulutan ng kumplikadong therapy na patatagin ang mga pag-andar ng mga mahahalagang sistema, posible na ikulong ang sarili sa supravaginal amputation ng matris. Sa patuloy na pagdurugo at pagbuo ng DIC, ang hemorrhagic shock, hysterectomy, drainage ng cavity ng tiyan, at ligation ng internal iliac arteries ay ipinahiwatig. Ang isang maaasahang paraan ay upang ihinto ang pagdurugo sa pamamagitan ng embolization ng mga daluyan ng matris.

Pag-iwas sa pagdurugo sa panahon ng postpartum

1. Napapanahong paggamot ng mga nagpapaalab na sakit, ang paglaban sa pagpapalaglag at paulit-ulit na pagkakuha.

2. Wastong pamamahala ng pagbubuntis, pag-iwas sa preeclampsia at komplikasyon ng pagbubuntis.

3. Wastong pamamahala ng panganganak: karampatang pagtatasa ng obstetric na sitwasyon, pinakamainam na regulasyon ng aktibidad sa paggawa. Anesthesia ng panganganak at napapanahong paglutas ng isyu ng operative delivery.

4. Prophylactic na pangangasiwa ng mga uterotonic na gamot mula sa sandali ng pagpasok ng ulo, maingat na pagsubaybay sa postpartum period. Lalo na sa unang 2 oras pagkatapos ng panganganak.

5. Ang ipinag-uutos na pag-alis ng laman ng pantog pagkatapos ng kapanganakan ng isang bata, yelo sa ibabang bahagi ng tiyan pagkatapos ng kapanganakan ng inunan, pana-panahong panlabas na masahe ng matris. Maingat na accounting ng nawalang dugo at pagtatasa ng pangkalahatang kondisyon ng puerperal.

Ang pagdurugo sa panganganak at maagang postpartum period ay ang pinakamapanganib na komplikasyon ng panganganak.

Epidemiology
Ang dalas ng pagdurugo sa kasunod na panahon ay 5-8%.

NAGDUGO SA KASUNOD NA PERIOD
Mga sanhi ng pagdurugo sa panahon ng postpartum:
- paglabag sa paghihiwalay ng inunan at ang paglalaan ng inunan (bahagyang mahigpit na pagkakabit o paglaki ng inunan, paglabag sa pinaghiwalay na inunan sa matris);

- namamana at nakuha na mga depekto ng hemostasis;

Paglabag sa paghihiwalay ng inunan at ang paglalaan ng inunan
Ang paglabag sa paghihiwalay ng inunan at ang paglabas ng inunan ay sinusunod kapag:
- pathological attachment ng inunan, siksik na attachment, ingrowth ng chorionic villi;
- hypotension ng matris;
- anomalya, mga tampok ng istraktura at attachment ng inunan sa dingding ng matris;
- paglabag sa inunan sa matris;

Etiology at pathogenesis
Ang mga anomalya, mga tampok ng istraktura at pagkakabit ng inunan sa dingding ng matris, ay kadalasang nag-aambag sa pagkagambala ng paghihiwalay at paglabas ng inunan.

Para sa paghihiwalay ng inunan, ang lugar ng pakikipag-ugnay sa ibabaw ng matris ay mahalaga.

Sa isang malaking lugar ng attachment, isang medyo manipis o parang balat na inunan (placenta membranacea), ang hindi gaanong kapal ng inunan ay pumipigil sa physiological na paghihiwalay nito mula sa mga dingding ng matris. Ang inunan, na may hugis ng mga blades, na binubuo ng dalawang lobe, na may karagdagang mga lobules, ay nahihiwalay mula sa pader ng may isang ina na may kahirapan, lalo na sa hypotension ng matris.

Ang paglabag sa paghihiwalay ng inunan at ang paglalaan ng inunan ay maaaring dahil sa lugar ng pagkakabit ng inunan; sa ibabang bahagi ng matris (na may mababang posisyon at pagtatanghal), sa sulok o sa gilid ng mga dingding ng matris, sa septum, sa itaas ng myomatous node. Sa mga lugar na ito, ang mga kalamnan ay may depekto at hindi maaaring bumuo ng puwersa ng pag-urong na kinakailangan para sa paghihiwalay ng inunan. Ang paglabag sa inunan pagkatapos ng paghihiwalay ng inunan ay nangyayari kapag ito ay nananatili sa isa sa mga anggulo ng matris o sa ibabang bahagi ng matris, na kadalasang sinusunod sa mga discoordinated contraction sa afterbirth period.

Ang paglabag sa paglabas ng ipinanganak na inunan ay maaaring iatrogenic kung ang postpartum period ay hindi maayos na pinangangasiwaan.

Ang isang hindi napapanahong pagtatangka na ihiwalay ang inunan, masahe ng matris, kabilang ang Krede-Lazarevich, paghila ng pusod, ang pagpapakilala ng malalaking dosis ng mga uterotonic na gamot ay lumalabag sa physiological course ng ikatlong panahon, ang tamang pagkakasunod-sunod ng mga contraction ng iba't ibang mga seksyon ng matris. Ang isa sa mga dahilan para sa paglabag sa paghihiwalay ng inunan at ang paglalaan ng inunan ay hypotension ng matris.

Sa hypotension ng matris, ang mga kasunod na contraction ay mahina o wala sa loob ng mahabang panahon pagkatapos ng kapanganakan ng fetus. Bilang isang resulta, ang parehong paghihiwalay ng inunan mula sa pader ng matris at ang paglabas ng inunan ay nabalisa; sa kasong ito, ang inunan ay maaaring lumabag sa isa sa mga anggulo ng matris o mas mababang bahagi ng matris ng matris. Ang kasunod na panahon ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pinahaba na kurso.

Klinikal na larawan
Ang klinikal na larawan ng isang paglabag sa paghihiwalay ng inunan at ang paglalaan ng inunan ay nakasalalay sa pagkakaroon ng mga lugar ng hiwalay na inunan. Kung ang inunan ay hindi naghihiwalay sa kabuuan, pagkatapos ay klinikal na matukoy ang kawalan ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan sa loob ng mahabang panahon at ang kawalan ng pagdurugo.

Ang bahagyang paghihiwalay ng inunan ay mas karaniwan, kapag ang isa o ibang lugar ay nahiwalay sa dingding, at ang natitira ay nananatiling nakakabit sa matris. Sa sitwasyong ito, ang pag-urong ng kalamnan sa antas ng hiwalay na inunan ay hindi sapat upang i-compress ang mga sisidlan at ihinto ang pagdurugo mula sa placental site. Ang mga pangunahing sintomas ng bahagyang paghihiwalay ng inunan ay ang kawalan ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan at pagdurugo. Ang pagdurugo ay nangyayari ilang minuto pagkatapos ipanganak ang sanggol. Ang dugo ay likido, na may pinaghalong mga clots ng iba't ibang laki, ay dumadaloy sa mga jolts, hindi pantay. Ang pagpapanatili ng dugo sa matris at puki ay madalas na lumilikha ng maling impresyon ng pagtigil o kawalan ng pagdurugo, bilang resulta kung saan ang mga hakbang na naglalayong itigil ito ay maaaring maantala. Minsan ang dugo ay naipon sa cavity ng matris at sa puki, at pagkatapos ay inilabas sa mga clots pagkatapos ng panlabas na pagpapasiya ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan. Sa panlabas na pagsusuri, walang mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan. Ang ilalim ng matris ay nasa antas ng pusod o mas mataas, lumihis sa kanan. Ang pangkalahatang kondisyon ng babae sa panganganak ay nakasalalay sa antas ng pagkawala ng dugo at mabilis na nagbabago. Sa kawalan ng napapanahong tulong, nangyayari ang hemorrhagic shock.Ang klinikal na larawan ng isang paglabag sa paglabas ng isang strangulated placenta ay kapareho ng paglabag sa paghihiwalay ng inunan mula sa pader ng matris (sinamahan din ng pagdurugo).

Mga diagnostic
Mga reklamo tungkol sa pagdurugo ng iba't ibang intensity. Mga pag-aaral sa laboratoryo para sa pagdurugo sa resulta:
- klinikal na pagsusuri ng dugo (Hb, hematocrit, erythrocytes);
- coagulogram;
- na may napakalaking pagkawala ng dugo CBS, mga gas ng dugo, mga antas ng plasma lactate
- kimika ng dugo;
- electrolytes sa plasma;
- Pagsusuri ng ihi;

Data ng pisikal na pagsusuri:
- kawalan ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan (Schroeder, Kyustner-Chukalov, Alfelts);
- na may manu-manong paghihiwalay ng inunan na may physiological at siksik na attachment ng inunan (placenta adhaerens), paglabag, bilang panuntunan, ang lahat ng lobe ng inunan ay maaaring alisin sa pamamagitan ng kamay.

Sa totoong ingrowth ng chorion, imposibleng paghiwalayin ang inunan mula sa dingding nang hindi nilalabag ang integridad nito. Kadalasan, ang tunay na paglago ng inunan ay itinatag lamang sa pamamagitan ng pagsusuri sa histological ng matris, na inalis na may kaugnayan sa di-umano'y hypotension at napakalaking pagdurugo sa panahon ng postpartum.

Mga Paraan ng Instrumental. Posible upang tumpak na matukoy ang variant ng pathological attachment na may naka-target na ultrasound sa panahon ng pagbubuntis at manu-manong paghihiwalay ng inunan sa afterbirth period.

Mga pinsala sa kanal ng kapanganakan
Ang pagdurugo mula sa mga pagkalagot ng malambot na mga tisyu ng kanal ng kapanganakan ay binibigkas kapag ang mga sisidlan ay nasira. Ang mga ruptures ng cervix ay sinamahan ng pagdurugo na lumalabag sa integridad ng pababang sangay ng uterine artery (na may lateral ruptures ng cervix). Sa isang mababang attachment ng inunan at malubhang vascularization ng mga tisyu ng mas mababang bahagi ng matris, kahit na ang mga menor de edad na pinsala sa cervix ay maaaring humantong sa napakalaking pagdurugo. Sa mga pinsala sa ari, ang pagdurugo ay nangyayari mula sa pagkalagot ng varicose veins, a. vaginalis o mga sanga nito. Posible ang pagdurugo na may mataas na pagkalagot na kinasasangkutan ng mga arko at base ng malawak na ligaments ng matris, minsan a. Sa perineal ruptures, ang pagdurugo ay nangyayari mula sa mga sanga ng a. pudendae. Ang mga luha sa klitoris, kung saan nabuo ang isang network ng mga venous vessel, ay sinamahan din ng matinding pagdurugo.

Mga diagnostic
Ang diagnosis ng pagdurugo mula sa pagkalagot ng malambot na tisyu ay hindi mahirap, maliban sa pinsala sa malalalim na sanga ng a. vaginalis (maaaring gayahin ng pagdurugo ang pagdurugo ng matris). Tungkol sa agwat a. vaginalis ay maaaring magpahiwatig ng mga hematoma ng malambot na tisyu ng puki.

Differential Diagnosis
Sa differential diagnosis, ang mga sumusunod na palatandaan ng pagdurugo mula sa pagkalagot ng malambot na tissue ay isinasaalang-alang:
- ang pagdurugo ay nangyayari kaagad pagkatapos ng kapanganakan ng bata;
- sa kabila ng pagdurugo, ang matris ay siksik, mahusay na nabawasan;
- ang dugo ay walang oras upang mamuo at umaagos palabas ng genital tract sa isang likidong daloy ng maliwanag na kulay.

Mga depekto sa hemostasis
Mga tampok ng pagdurugo sa mga depekto sa hemostasis - ang kawalan ng mga clots sa dugo na dumadaloy mula sa genital tract. Paggamot at taktika ng pamamahala ng mga buntis na kababaihan na may patolohiya ng III yugto ng paggawa Ang layunin ng paggamot ay upang ihinto ang pagdurugo, na isinasagawa ng:
- paghihiwalay ng inunan at paglabas ng inunan;
- suturing ruptures ng malambot na tisyu ng birth canal;
- normalisasyon ng mga depekto sa hemostasis.

Ang pagkakasunud-sunod ng mga hakbang para sa napanatili na inunan at ang kawalan ng paglabas ng dugo mula sa mga maselang bahagi ng katawan:
- catheterization ng pantog (madalas na nagiging sanhi ng pagtaas ng mga contraction ng matris at paghihiwalay ng inunan);
- pagbutas o catheterization ng cubital vein, intravenous administration ng crystalloids upang sapat na iwasto ang posibleng pagkawala ng dugo;
- ang pagpapakilala ng mga uterotonic na gamot 15 minuto pagkatapos ng pagpapaalis ng fetus (oxytocin IV drip 5 IU sa 500 ml ng 0.9% sodium chloride solution);
- na may hitsura ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan - ang paglalaan ng inunan sa pamamagitan ng isa sa mga tinatanggap na pamamaraan (Abuladze, Krede-Lazarevich);
- sa kawalan ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan sa loob ng 20-30 minuto laban sa background ng pagpapakilala ng mga ahente ng pagbabawas, ang manu-manong paghihiwalay ng inunan at pag-alis ng inunan ay ginaganap. Kung ginamit ang epidural anesthesia sa panahon ng panganganak, ang manu-manong pag-alis ng inunan at pag-alis ng inunan ay isinasagawa bago matapos ang anesthetic effect. Kung ang anesthesia ay hindi ginamit sa panahon ng panganganak, ang operasyon na ito ay isinasagawa laban sa background ng intravenous painkillers (propofol). Pagkatapos ng pag-alis ng inunan, ang matris ay kadalasang nagkontrata, mahigpit na nakakapit sa braso. Kung ang tono ng matris ay hindi naibalik, ang mga uterotonic na paghahanda ay ibinibigay din, ang bimanual compression ng matris ay isinasagawa sa pamamagitan ng pagpasok ng kanang kamay sa anterior fornix ng puki;
- kung pinaghihinalaang tunay na paglago ng inunan, kinakailangan na itigil ang pagtatangka sa paghihiwalay upang maiwasan ang napakalaking pagdurugo at pagbubutas ng matris.

Ang pagkakasunud-sunod ng mga hakbang para sa pagdurugo sa ikatlong yugto ng paggawa:
- Pag-catheter sa pantog. Puncture o catheterization ng cubital vein na may koneksyon ng intravenous infusions;
- pagpapasiya ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan (Schroeder, Kyustner-Chukalov, Alfelts);
- na may mga positibong palatandaan ng paghihiwalay ng inunan, isang pagtatangka na ihiwalay ang inunan ayon kay Krede-Lazarevich, una nang walang anesthesia, pagkatapos ay laban sa background ng anesthesia;
- sa kawalan ng epekto ng mga panlabas na paraan ng pag-alis ng inunan, kinakailangan na magsagawa ng manu-manong paghihiwalay ng inunan at pag-alis ng inunan.

Sa postoperative period, kinakailangan na ipagpatuloy ang intravenous administration ng mga uterotonic na gamot at, paminsan-minsan, malumanay, nang walang labis na presyon, magsagawa ng panlabas na masahe ng matris at pisilin ang mga namuong dugo mula dito. Ang pagdurugo dahil sa pagkalagot ng cervix, klitoris, perineum at ari ay itinitigil sa pamamagitan ng agarang pagtahi at pagpapanumbalik ng integridad ng tissue. Ang mga pumutok ng malambot na kanal ng kapanganakan ay tinatahi pagkatapos na mahiwalay ang inunan. Ang pagbubukod ay ang mga ruptures ng klitoris, ang pagpapanumbalik ng integridad na posible kaagad pagkatapos ng kapanganakan ng isang bata. Nakikitang pagdurugo mula sa mga daluyan ng perineal na sugat pagkatapos itigil ang episiotomy sa pamamagitan ng paglalagay ng mga clamp, at pagkatapos alisin ang inunan mula sa matris, sa pamamagitan ng pagtahi. Kapag may nakitang soft tissue hematoma, binubuksan at tinatahi ang mga ito. Kapag may nakitang dumudugo na sisidlan, ito ay pinagkakaguluhan. Isagawa ang normalisasyon ng hemostasis. Sa kaso ng pagdurugo na sanhi ng paglabag sa hemostasis, ito ay naitama.

Pag-iwas
Makatuwirang pamamahala ng panganganak; paggamit ng regional anesthesia. Maingat at wastong pamamahala sa ikatlong yugto ng paggawa. Pagbubukod ng hindi makatwirang sips ng umbilical cord ng matris.

NAGDUGO SA MAAGANG POSTPARTUM PERIOD
Epidemiology
Ang dalas ng pagdurugo sa maagang postpartum period ay 2.0-5.0% ng kabuuang bilang ng mga kapanganakan. Ayon sa oras ng paglitaw, ang maaga at huli na postpartum hemorrhages ay nakikilala. Ang postpartum hemorrhage na nangyayari sa loob ng 24 na oras pagkatapos ng panganganak ay itinuturing na maaga o pangunahin, pagkatapos ng panahong ito ay nauuri ito bilang huli o pangalawa.

Ang pagdurugo sa loob ng 2 oras pagkatapos ng panganganak ay nangyayari para sa mga sumusunod na dahilan:
- pagpapanatili ng mga bahagi ng inunan sa cavity ng matris;
- namamana o nakuha na mga depekto ng hemostasis;
- Hypotension at atony ng matris;
- mga pinsala sa malambot na kanal ng kapanganakan;
- eversion ng matris (tingnan ang kabanata sa traumatismo);

Upang matukoy ang isang pangkalahatang pag-unawa sa etiology ng pagdurugo, maaaring gamitin ang 4T scheme:
- "tissue" - isang pagbawas sa tono ng matris;
- "tonus" - isang pagbawas sa tono ng matris;
- "trauma" - mga ruptures ng malambot na kanal ng kapanganakan at matris;
- "blood clots" - paglabag sa hemostasis.

Pagkaantala ng mga bahagi ng inunan sa cavity ng matris
Ang pagpapanatili ng mga bahagi ng inunan sa cavity ng matris ay pumipigil sa normal na pag-urong at pag-clamping ng mga daluyan ng matris. Ang dahilan para sa pagpapanatili ng mga bahagi ng inunan sa matris ay maaaring isang bahagyang masikip na attachment o pagtaas ng mga lobules ng inunan. Ang pagkaantala ng mga lamad ay kadalasang nauugnay sa hindi wastong pamamahala ng panahon ng postpartum, lalo na, na may labis na pagpilit sa pagsilang ng inunan. Ang pagpapanatili ng mga lamad ay sinusunod din sa panahon ng kanilang impeksyon sa intrauterine, kapag madaling masira ang kanilang integridad.Hindi mahirap matukoy ang pagpapanatili ng mga bahagi ng inunan sa matris pagkatapos ng kapanganakan nito. Kapag sinusuri ang afterbirth, ang isang depekto sa mga tisyu ng inunan, ang kawalan ng mga lamad, at mga punit na lamad ay ipinahayag.

Ang pagkakaroon ng mga bahagi ng inunan sa matris ay maaaring humantong sa impeksyon o pagdurugo, kapwa sa maaga at huli na postpartum period. Minsan ang napakalaking pagdurugo ay nangyayari pagkatapos ng paglabas mula sa maternity hospital sa ika-8-21 araw ng postpartum period (late postpartum hemorrhage). Ang pagkilala sa isang depekto sa inunan (inunan at mga lamad), kahit na walang pagdurugo, ay isang indikasyon para sa manu-manong pagsusuri at pag-alis ng laman ng lukab ng matris.

Pag-uuri
Hypotension ng matris - isang pagbawas sa tono at contractility ng mga kalamnan ng matris. Nababaligtad na estado. Atony ng matris - isang kumpletong pagkawala ng tono at ang contractility nito. Sa kasalukuyan ay itinuturing na hindi naaangkop na hatiin ang pagdurugo sa atonic at hypotonic. Ang kahulugan ng "hypotonic bleeding" ay pinagtibay.

Klinikal na larawan ang mga pangunahing sintomas ng may isang ina hypotension;
- dumudugo;
- nabawasan ang tono ng matris;
- mga sintomas ng hemorrhagic shock.

Ang dugo na may hypotension ng matris ay unang inilabas na may mga clots, bilang panuntunan, pagkatapos ng panlabas na masahe ng matris. Ang matris ay malabo, ang itaas na hangganan ay maaaring umabot sa pusod at sa itaas. Ang tono ay maaaring mabawi pagkatapos ng isang panlabas na masahe, pagkatapos ay bumaba muli, ang pagdurugo ay nagpapatuloy. Sa kawalan ng napapanahong tulong, ang dugo ay nawawala ang kakayahang mamuo. Alinsunod sa dami ng pagkawala ng dugo, ang mga sintomas ng hemorrhagic shock ay nangyayari (pallor ng balat, tachycardia, hypotension, atbp.).

Mga diagnostic
Ang diagnosis ng hypotonic bleeding ay hindi nagiging sanhi ng mga kahirapan. Dapat isagawa ang differential diagnosis na may trauma sa matris at genital tract.

Paggamot
Ang layunin ng paggamot ay upang ihinto ang pagdurugo. Ang paghinto ng pagdurugo sa hypotension ay dapat isagawa nang sabay-sabay sa mga hakbang upang iwasto ang pagkawala ng dugo at hemostasis.

Sa pagkawala ng dugo sa hanay na 300-400 ml, pagkatapos makumpirma ang integridad ng inunan, ang isang panlabas na masahe ng matris ay ginaganap, ang mga uterotonic na gamot ay sabay-sabay na pinangangasiwaan (oxytocin 5 IU sa 500 ml ng NaCl solution 0.9%) o carbetocin 1 ml (in/in dahan-dahan), misoprostol (mirolute) 800-1000 mcg bawat tumbong isang beses. Ang isang ice pack ay inilalagay sa ibabang bahagi ng tiyan.

Sa pagkawala ng dugo na higit sa 400.0 ml o sa pagkakaroon ng isang depekto pagkatapos ng panganganak, sa ilalim ng intravenous anesthesia o patuloy na epidural anesthesia, ang isang manu-manong pagsusuri sa matris ay isinasagawa, kung kinakailangan, bimanual compression ng matris. Sa proseso ng pagtulong na ihinto ang pagdurugo, maaari mong pindutin ang aorta ng tiyan laban sa gulugod sa pamamagitan ng dingding ng tiyan. Binabawasan nito ang daloy ng dugo sa matris. Kasunod nito, ang tono ng matris ay sinuri ng mga panlabas na pamamaraan at ang uterotonika ay patuloy na intravenously.

Sa pagdurugo ng 1000-1500 ml o higit pa, ang isang malinaw na reaksyon ng isang babae sa mas kaunting pagkawala ng dugo, embolization ng mga daluyan ng matris o laparotomy ay kinakailangan. Ang pinakamainam sa kasalukuyan, sa pagkakaroon ng mga kondisyon, ay dapat isaalang-alang sa embolization ng mga arterya ng may isang ina ayon sa karaniwang tinatanggap na pamamaraan. Sa kawalan ng mga kondisyon para sa embolization ng uterine arteries, ang isang laparotomy ay ginaganap.

Bilang isang intermediate na paraan sa paghahanda para sa operasyon, ang ilang mga pag-aaral ay nagmumungkahi ng intrauterine tamponade na may hemostatic balloon. Ang algorithm para sa paggamit ng hemostatic balloon ay ipinakita sa Appendix. Sa kaso ng mabigat na pagdurugo ng matris, ang isa ay hindi dapat gumugol ng oras sa pagpapakilala ng isang hemostatic balloon, ngunit magpatuloy sa laparotomy, o, kung maaari, sa UAE. Sa panahon ng laparotomy, sa unang yugto, kung may karanasan o isang vascular surgeon, ang mga panloob na iliac arteries ay ligated (ang pamamaraan ng ligation ng panloob na iliac arteries ay ipinakita sa Appendix). Kung walang mga kondisyon, pagkatapos ay ang mga daluyan ng matris ay tahiin o ang matris ay pinipiga gamit ang mga hemostatic suture ayon sa isa sa mga pamamaraan ng B-Lynch, Pereira, Hayman. Cho, V.E. Radzinsky (tingnan ang pamamaraan sa apendiks). Kapag nag-overstretching sa mas mababang segment, ang mga tightening suture ay inilalapat dito.

Ang epekto ng pagtahi ay tumatagal ng 24-48 na oras.Sa patuloy na pagdurugo, ang matris ay nauubos. Sa panahon ng isang laparotomy, ang isang aparato ay ginagamit upang muling ibuhos ang dugo mula sa mga paghiwa at ang lukab ng tiyan. Ang napapanahong pagpapatupad ng mga paraan ng pagpapanatili ng organ ay nagbibigay-daan sa pagkamit ng hemostasis sa karamihan ng mga kaso. Sa mga kondisyon ng patuloy na pagdurugo at ang pangangailangan na lumipat sa isang radikal na interbensyon, nakakatulong sila upang mabawasan ang intensity ng pagdurugo at ang kabuuang halaga ng pagkawala ng dugo. Ang pagpapatupad ng mga paraan ng pagpapanatili ng organ ng paghinto ng postpartum hemorrhage ay isang kinakailangan. Tanging ang kawalan ng epekto ng mga hakbang sa itaas ay isang indikasyon para sa radikal na interbensyon - extirpation ng matris.

Ang mga paraan ng pag-iingat ng organ ng surgical hemostasis ay hindi humahantong sa pag-unlad ng mga komplikasyon sa karamihan. Pagkatapos ng ligation ng panloob na iliac at ovarian arteries, ang daloy ng dugo sa uterine arteries ay naibalik sa lahat ng mga pasyente sa ika-4-5 na araw, na tumutugma sa mga halaga ng physiological.

Pag-iwas
Ang mga pasyente na nasa panganib ng pagdurugo dahil sa uterine hypotension ay binibigyan ng intravenous oxytocin sa pagtatapos ng ikalawang yugto ng panganganak.
Sa kaso ng namamana at congenital na mga depekto ng hemostasis, isang plano para sa pamamahala ng panganganak ay binalak kasama ng mga hematologist. Ang prinsipyo ng mga therapeutic measure ay ang pagpapakilala ng sariwang frozen na plasma at glucocorticoids. Impormasyon para sa pasyente

Ang mga pasyenteng nasa panganib ng pagdurugo ay dapat bigyan ng babala tungkol sa posibilidad ng pagdurugo sa panahon ng panganganak. Sa napakalaking pagdurugo, posible ang pag-alis ng matris. Kung maaari, sa halip na ligation ng mga sisidlan at pag-alis ng matris, ang embolization ng uterine arteries ay ginaganap. Ito ay lubos na ipinapayong magsalin ng iyong sariling dugo mula sa lukab ng tiyan. Sa kaso ng mga ruptures ng matris at malambot na mga kanal ng kapanganakan, ang suturing ay ginaganap, sa kaso ng paglabag sa hemostasis - pagwawasto.

Mga Paraan ng Therapy
Sa panganganak, ang physiological na pagkawala ng dugo ay 300-500 ml - 0.5% ng timbang ng katawan; na may seksyon ng caesarean - 750-1000 ml; na may nakaplanong seksyon ng caesarean na may hysterectomy - 1500 ml; na may emergency hysterectomy - hanggang sa 3500 ml.

Ang napakalaking obstetric bleeding ay tinukoy bilang pagkawala ng higit sa 1000 ml ng dugo, o>15% ng dami ng sirkulasyon ng dugo, o>1.5% ng timbang ng katawan.

Ang matinding pagdurugo na nagbabanta sa buhay ay isinasaalang-alang:
- pagkawala ng 100% ng dami ng sirkulasyon ng dugo sa loob ng 24 na oras, o 50% ng dami ng sirkulasyon ng dugo sa loob ng 3 oras;
- pagkawala ng dugo sa rate na 15 ml / min, o 1.5 ml / kg bawat minuto (higit sa 20 minuto);
- sabay-sabay na pagkawala ng dugo na higit sa 1500-2000 ml, o 25-35% ng dami ng nagpapalipat-lipat na dugo.

Pagpapasiya ng dami ng pagkawala ng dugo
Ang visual na pagsusuri ay subjective. Ang underestimation ay 30-50%. Ang mas mababa sa average na dami ay na-overestimated, at ang malaking dami ng pagkawala ay minamaliit. Sa pagsasagawa, ang pagpapasiya ng dami ng dugo na nawala ay napakahalaga:
- ang paggamit ng isang pagsukat na lalagyan ay ginagawang posible na isaalang-alang ang pag-agos ng dugo, ngunit hindi pinapayagan kang sukatin ang natitira sa inunan (humigit-kumulang 153 ml). Posible ang kamalian kapag hinahalo ang dugo sa amniotic fluid at ihi;
- pamamaraan ng gravimetric - pagtukoy ng pagkakaiba sa masa ng materyal na pang-opera bago at pagkatapos gamitin. Ang mga napkin, bola at diaper ay dapat na isang karaniwang sukat. Ang pamamaraan ay hindi malaya sa pagkakamali kapag naghahalo ng amniotic fluid. Ang error ng pamamaraang ito ay nasa loob ng 15%.
- paraan ng acid-hematin - pagkalkula ng dami ng plasma gamit ang radioactive isotopes, gamit ang may label na erythrocytes, ang pinakatumpak, ngunit mas kumplikado at nangangailangan ng karagdagang kagamitan.

Dahil sa kahirapan ng tumpak na pagtukoy ng pagkawala ng dugo, ang reaksyon ng katawan sa pagkawala ng dugo ay napakahalaga. Ang accounting para sa mga sangkap na ito ay mahalaga para sa pagtukoy ng halaga ng pagbubuhos na kinakailangan.

Mga diagnostic
Dahil sa pagtaas ng circulating blood volume at CO, ang mga buntis na kababaihan ay kayang tiisin ang malaking pagkawala ng dugo na may kaunting pagbabago sa hemodynamic hanggang sa huling yugto. Samakatuwid, bilang karagdagan sa pagsasaalang-alang sa nawalang dugo, ang mga hindi direktang palatandaan ng hypovolemia ay partikular na kahalagahan. Sa mga buntis na kababaihan, ang mga mekanismo ng kompensasyon ay napanatili sa loob ng mahabang panahon, at nagagawa nilang, na may sapat na therapy, upang matiis, sa kaibahan sa mga hindi buntis na kababaihan, ang isang makabuluhang pagkawala ng dugo.

Ang pangunahing senyales ng pagbawas sa peripheral blood flow ay ang capillary refill test, o sintomas ng white spot. Ginagawa ito sa pamamagitan ng pagpindot sa nail bed, pag-angat ng hinlalaki o iba pang bahagi ng katawan sa loob ng 3 segundo hanggang lumitaw ang isang puting mantsa, na nagpapahiwatig ng pagtigil ng daloy ng dugo sa capillary. Pagkatapos ng pagtatapos ng pagpindot, ang kulay rosas na kulay ay dapat na maibalik sa mas mababa sa 2 segundo. Ang pagtaas sa oras ng pagbawi ng kulay rosas na kulay ng nail bed nang higit sa 2 segundo ay nabanggit sa paglabag sa microcirculation.

Ang pagbaba sa presyon ng pulso at index ng shock ay isang mas maagang senyales ng hypovolemia kaysa sa systolic at diastolic na presyon ng dugo, na sinusuri nang hiwalay.

Shock index - ang ratio ng rate ng puso sa halaga ng systolic na presyon ng dugo, nagbabago sa pagkawala ng dugo na 1000 ml o higit pa. Ang mga normal na halaga ay 0.5-0.7. Ang pagbaba ng diuresis sa hypovolemia ay madalas na nauuna sa iba pang mga palatandaan ng circulatory disturbance. Ang sapat na diuresis sa isang pasyente na hindi tumatanggap ng diuretics ay nagpapahiwatig ng sapat na daloy ng dugo sa mga panloob na organo. Upang sukatin ang rate ng diuresis, sapat na 30 minuto:
- hindi sapat na diuresis (oliguria) - mas mababa sa 0.5 ml / kg bawat oras;
- pinababang diuresis - 0.5-1.0 ml / kg bawat oras;
- normal na diuresis - higit sa 1 ml / kg bawat oras.

Ang bilis ng paghinga at estado ng kamalayan ay dapat ding masuri bago ang mekanikal na bentilasyon.

Ang intensive care ng obstetric bleeding ay nangangailangan ng coordinated action, na dapat ay mabilis at, kung maaari, sabay-sabay. Isinasagawa ito kasama ng isang anesthesiologist - resuscitator laban sa background ng mga hakbang upang ihinto ang pagdurugo. Ang intensive care (resuscitation aid) ay isinasagawa ayon sa ABC scheme: mga daanan ng hangin (Aigway), paghinga (Breathing), sirkulasyon ng dugo (Cigculation).

Pagkatapos masuri ang paghinga, tinitiyak ang sapat na supply ng oxygen: intranasal catheters, mask spontaneous o artipisyal na bentilasyon. Pagkatapos masuri ang paghinga ng pasyente at pagsisimula ng paglanghap ng oxygen, ang abiso at pagpapakilos para sa paparating na magkasanib na gawain ng mga obstetrician - mga gynecologist, midwife, operating nurse, anesthesiologist, resuscitator, nurse anesthetist, isang emergency laboratory, isang serbisyo ng pagsasalin ng dugo ay isinasagawa. Kung kinakailangan, ang isang vascular surgeon at mga espesyalista sa angiography ay tinatawag. Kasabay nito, ang maaasahang venous access ay ibinibigay. Gumamit ng mga peripheral catheter 14Y (315 ml/min) o 16Y (210 ml/min).

Sa mga gumuhong peripheral veins, ang venesection o catheterization ng central vein ay isinasagawa. Sa hemorrhagic shock o pagkawala ng dugo na higit sa 40% ng dami ng sirkulasyon ng dugo, ang catheterization ng central vein (mas mabuti ang internal jugular vein) ay ipinahiwatig, mas mabuti na may multi-lumen catheter, na nagbibigay ng karagdagang intravenous access para sa pagbubuhos at nagbibigay-daan sa iyo. upang makontrol ang gitnang hemodynamics. Sa mga kondisyon ng mga karamdaman sa pamumuo ng dugo, mas mainam ang pag-access sa pamamagitan ng cubital vein. Kapag nag-install ng venous catheter, kinakailangang kumuha ng sapat na dami ng dugo upang matukoy ang mga paunang parameter ng coagulogram, hemoglobin concentration, hematocrit, platelet count, at conduct mga pagsusuri para sa pagiging tugma sa posibleng pagsasalin ng dugo. Ang catheterization ng pantog ay dapat isagawa at ang minimal na pagsubaybay sa mga parameter ng hemodynamic ay dapat matiyak: ECG, pulse oximetry, non-invasive na pagsukat ng presyon ng dugo. Ang lahat ng mga sukat ay dapat na dokumentado. Ang pagkawala ng dugo ay dapat isaalang-alang. Sa masinsinang pangangalaga ng napakalaking pagdurugo, ang nangungunang papel ay kabilang sa infusion therapy.

Ang layunin ng infusion therapy ay upang maibalik ang:
- dami ng nagpapalipat-lipat na dugo;
- oxygenation ng tissue;
- mga sistema ng hemostasis;
- metabolismo.

Sa isang paunang paglabag sa hemostasis, ang therapy ay naglalayong alisin ang sanhi. Sa panahon ng infusion therapy, ang kumbinasyon ng mga crystalloid at colloid ay pinakamainam, ang dami nito ay tinutukoy ng dami ng pagkawala ng dugo.

Ang rate ng pangangasiwa ng mga solusyon ay mahalaga. Ang kritikal na presyon (60-70 mmHg) ay dapat maabot sa lalong madaling panahon. Ang mga sapat na halaga ng mga numero ng presyon ng dugo ay nakakamit sa I.T.> 90 mm Hg. Sa mga kondisyon ng pinababang daloy ng peripheral na dugo at hypotension, ang hindi nagsasalakay na pagsukat ng presyon ng dugo ay maaaring hindi tumpak, sa mga kasong ito, ang invasive na pagsukat ng presyon ng dugo ay mas mainam.

Ang paunang pagpapalit ng dami ng nagpapalipat-lipat na dugo ay isinasagawa sa isang rate ng 3 litro para sa 515 minuto sa ilalim ng kontrol ng ECG, presyon ng dugo, saturation, pagsubok sa pagpuno ng capillary, balanse ng acid-base ng dugo at diuresis. Ang karagdagang therapy ay maaaring isagawa alinman sa discretely sa 250500 ml para sa 10-20 minuto na may isang pagtatasa ng mga parameter ng hemodynamic, o may patuloy na pagsubaybay sa central venous pressure. Ang mga negatibong halaga ng central venous pressure ay nagpapahiwatig ng hypovolemia, gayunpaman, posible rin ang mga ito na may mga positibong halaga ng central venous pressure, samakatuwid, ang tugon sa dami ng load, na isinasagawa sa pamamagitan ng pagbubuhos sa rate na 1020 ml /min para sa 10-15 minuto, ay mas nagbibigay-kaalaman. Tumaas na central venous pressure ng higit sa 5 cm ng tubig. Art. ay nagpapahiwatig ng pagpalya ng puso o hypervolemia, isang bahagyang pagtaas sa mga halaga ng central venous pressure, o ang kawalan nito ay nagpapahiwatig ng hypovolemia. Ang medyo mataas na halaga ng central venous pressure (10-12 cm ng tubig at pataas) ay maaaring kailanganin upang makakuha ng sapat na presyon ng pagpuno upang maibalik ang tissue perfusion sa kaliwang bahagi ng puso.

Ang criterion para sa sapat na muling pagdadagdag ng kakulangan sa likido sa sirkulasyon ay ang central venous pressure at oras-oras na diuresis. Hanggang sa ang central venous pressure ay umabot sa 12-15 cm ng tubig. Art. at ang oras-oras na diuresis ay hindi nagiging >30 ml/h ang pasyente ay nangangailangan ng I.T.

Ang mga karagdagang tagapagpahiwatig ng kasapatan ng infusion therapy at daloy ng dugo ng tissue ay:
- saturation ng halo-halong venous blood, mga target na halaga ng 70% o higit pa;
- positibong pagsubok sa pagpuno ng capillary;
- mga halaga ng physiological ng CBS ng dugo. Clearance ng lactate: ito ay kanais-nais na bawasan ang antas nito ng 50% sa loob ng 1 oras; IT. magpatuloy sa antas ng lactate na mas mababa sa 2 mmol/l;
- ihi sodium concentration mas mababa sa 20 mol/l, ihi/plasma osmolarity ratio higit sa 2, ihi osmolarity higit sa 500 mOsm/kg - mga palatandaan ng patuloy na pagpapahina ng renal perfusion.

Ang hypercapnia, hypocapnia, hypokalemia, hypocalcemia, fluid overload, at overcorrection ng acidosis na may sodium bikarbonate ay dapat na iwasan sa intensive care. Pagpapanumbalik ng oxygen transport function ng dugo.

Mga indikasyon para sa pagsasalin ng dugo:
- konsentrasyon ng hemoglobin 60-70 g / l;
- pagkawala ng dugo ng higit sa 40% ng dami ng nagpapalipat-lipat na dugo;
- hindi matatag na hemodynamics.

Sa mga pasyente na tumitimbang ng 70 kg, ang isang dosis ng mga pulang selula ng dugo ay nagpapataas ng konsentrasyon ng hemoglobin ng humigit-kumulang 10 g/l, hematocrit ng 3%. Upang matukoy ang kinakailangang bilang ng mga dosis ng erythrocyte mass (n) na may patuloy na pagdurugo at isang konsentrasyon ng hemoglobin na 60-70 g / l, ang isang tinatayang pagkalkula ay maginhawa ayon sa formula:

N=(100x/15,

Kung saan ang n ay ang kinakailangang bilang ng mga dosis ng erythrocyte mass,
- konsentrasyon ng hemoglobin.

Sa pagsasalin ng dugo, kanais-nais na gumamit ng isang sistema na may mga filter ng leukocyte, na tumutulong upang mabawasan ang posibilidad ng mga reaksyon ng immune na dulot ng pagsasalin ng leukocyte. Isang alternatibo sa erythrocyte mass transfusion: intraoperative hardware reinfusion ng dugo (transfusion ng erythrocytes na nakolekta sa panahon ng operasyon at hugasan). Ang isang kamag-anak na kontraindikasyon para sa paggamit nito ay ang pagkakaroon ng amniotic fluid. Upang matukoy ang Rh-positive blood factor sa mga bagong silang, ang isang Rh-negative puerperal ay dapat bigyan ng mas mataas na dosis ng human immunoglobulin anti-Rho[D], dahil ang pamamaraang ito ay maaaring makahawa sa fetal red blood cells.

Pagwawasto ng hemostasis. Sa panahon ng paggamot ng isang pasyente na may pagdurugo, ang pag-andar ng sistema ng hemostasis ay kadalasang nagdurusa sa ilalim ng impluwensya ng mga gamot para sa pagbubuhos, na may coagulopathy ng pagbabanto, pagkonsumo, at pagkawala. Ang pagbabanto ng coagulopathy ay may klinikal na kahalagahan kapag pinapalitan ang higit sa 100% ng nagpapalipat-lipat na dami ng dugo, na ipinakita sa pamamagitan ng pagbawas sa nilalaman ng mga kadahilanan ng coagulation ng plasma. Sa pagsasagawa, ang dilutional coagulopathy ay mahirap na makilala mula sa DIC. Upang gawing normal ang hemostasis, ginagamit ang mga sumusunod na gamot.

Sariwang frozen na plasma. Ang indikasyon para sa pagsasalin ng sariwang frozen na plasma ay:
- APTT >1.5 mula sa baseline na may patuloy na pagdurugo;
- Pagdurugo ng Class III-IV (hemorrhagic shock).

Ang paunang dosis ay 12-15 ml/kg, ang paulit-ulit na dosis ay 5-10 ml/kg. Ang rate ng pagsasalin ng sariwang frozen na plasma ay hindi mas mababa sa 1000-1500 ml / h; kapag ang mga parameter ng coagulation ay nagpapatatag, ang rate ay nabawasan sa 300-500 ml / h. Ito ay kanais-nais na gumamit ng sariwang frozen na plasma na sumailalim sa leukoreduction. Ang cryoprecipitate na naglalaman ng fibrinogen at factor VIII ay ipinahiwatig bilang isang karagdagang ahente para sa paggamot ng mga hemostasis disorder sa isang fibrinogen na nilalaman na 1 g/l.

Thromboconcentrate. Ang pagsasalin ng platelet ay isinasaalang-alang sa mga sumusunod na kaso:
- ang nilalaman ng mga platelet ay mas mababa sa 50,000/mm3 laban sa background ng pagdurugo;
- ang nilalaman ng mga platelet ay mas mababa sa 20-30,000/mm3 nang walang pagdurugo;
- na may mga klinikal na pagpapakita ng thrombocytopenia o thrombocytopathy (petechial rash). Ang isang dosis ng thromboconcentrate ay nagpapataas ng platelet count ng humigit-kumulang 5000/mm3. Karaniwang ginagamit ang 1 U / 10 kg (5-8 na pakete).

Antifibrinolytics. Ang tranexamic acid at aprotinin ay pumipigil sa plasminogen activation at plasmin activity. Ang indikasyon para sa paggamit ng anti-fibrinolytics ay pathological pangunahing pag-activate ng fibrinolysis. Ang euglobulin clot lysis test na may streptokinase activation o ang 30 minutong lysis na may thromboelastography ay ginagamit upang masuri ang kundisyong ito.

Antithrombin III concentrate. Sa isang pagbawas sa aktibidad ng antithrombin III na mas mababa sa 70%, ang pagpapanumbalik ng anticoagulant system ay ipinahiwatig ng pagsasalin ng sariwang frozen na plasma o antithrombin III concentrate. Ang aktibidad ng antithrombin III ay dapat mapanatili sa loob ng 80-100%. Ang recombinant activated factor VIIa ay binuo para sa paggamot ng mga yugto ng pagdurugo sa mga pasyente na may hemophilia A at B. Bilang isang empirical hemostatic agent, ang gamot ay matagumpay na ginamit sa iba't ibang mga kondisyon na nauugnay sa hindi makontrol na matinding pagdurugo. Dahil sa hindi sapat na bilang ng mga obserbasyon, ang papel ng recombinant factor VII A sa paggamot ng obstetric bleeding ay hindi pa natutukoy sa wakas. Ang gamot ay maaaring gamitin pagkatapos ng karaniwang surgical at medikal na paraan ng paghinto ng pagdurugo.

Mga kondisyon ng aplikasyon:
- Hb >70 g/l, fibrinogen >1 g/l, platelets >50,000/mm3;
- pH>7.2 (pagwawasto ng acidosis);
- pag-init ng pasyente (kanais-nais, ngunit hindi kinakailangan).

Posibleng application protocol (ayon kay Sobeschchik at Breborovich);
- paunang dosis - 40-60 mcg/kg intravenously;
- na may patuloy na pagdurugo - paulit-ulit na dosis ng 40-60 mcg / kg 3-4 beses sa loob ng 15-30 minuto.
- kapag naabot ang isang dosis ng 200 mcg/kg nang walang epekto, kinakailangang suriin ang mga kondisyon para sa paggamit;
- Pagkatapos lamang ng pagwawasto ay maaaring maibigay ang susunod na dosis na 100 mcg/kg.

Adrenomimetics. Ginagamit para sa pagdurugo ayon sa mga sumusunod na indikasyon:
- pagdurugo sa panahon ng regional anesthesia at sympathetic blockade;
- hypotension kapag nag-install ng mga karagdagang intravenous na linya;
- hypodynamic, hypovolemic shock.

Kaayon ng muling pagdadagdag ng dami ng nagpapalipat-lipat na dugo, ang isang bolus na pangangasiwa ng 5-50 mg ng ephedrine, 50-200 micrograms ng phenylephrine o 10-100 micrograms ng epinephrine ay posible. Mas mainam na i-titrate ang epekto sa pamamagitan ng intravenous infusion:
- dopamine - 2-10 mcg / (kg x min) o higit pa, dobutamine - 2-10 mcg / (kg x min), phenylfarin - 1-5 mcg / (kg x min), epinephrine - 1-8 mcg / min .

Ang paggamit ng mga gamot na ito ay nagpapalubha sa panganib ng vascular spasm at organ ischemia, ngunit nabibigyang-katwiran sa isang kritikal na sitwasyon.

Diuretics. Ang loop o osmotic diuretics ay hindi dapat gamitin sa talamak na panahon sa panahon ng IT. Ang pagtaas ng pag-ihi na dulot ng kanilang paggamit ay magbabawas sa halaga ng pagsubaybay sa diuresis o muling pagdadagdag ng dami ng sirkulasyon ng dugo. Bukod dito, ang pagpapasigla ng diuresis ay nagdaragdag ng posibilidad na magkaroon ng talamak na pyelonephritis. Para sa parehong dahilan, ang paggamit ng mga solusyon na naglalaman ng glucose ay hindi kanais-nais, dahil ang kapansin-pansing hyperglycemia ay maaaring magdulot ng osmotic diuresis. Ang Furosemide (5-10 mg IV) ay ipinahiwatig lamang upang mapabilis ang pagsisimula ng pagpapakilos ng likido mula sa interstitial space, na dapat mangyari humigit-kumulang 24 na oras pagkatapos ng pagdurugo at operasyon.

Pagpapanatili ng balanse ng temperatura. Ang hypothermia ay nakapipinsala sa paggana ng platelet at binabawasan ang rate ng mga reaksyon sa cascade ng coagulation ng dugo (10% para sa bawat degree Celsius na pagbaba sa temperatura ng katawan). Bilang karagdagan, ang estado ng cardiovascular system ay lumalala, ang transportasyon ng oxygen (paglipat ng Hb-Ch dissociation curve sa kaliwa), pag-aalis ng mga gamot sa pamamagitan ng atay. Ito ay kritikal na magpainit ng parehong intravenous fluid at ang pasyente. Ang gitnang temperatura ay dapat panatilihing malapit sa 35°.

Posisyon ng operating table. Sa pagkawala ng dugo, ang pahalang na posisyon ng talahanayan ay pinakamainam. Ang baligtad na posisyon ng Trendelenburg ay mapanganib dahil sa posibilidad ng isang orthostatic na reaksyon at pagbaba ng MC, at sa posisyon ng Trendelenburg, ang pagtaas ng CO ay panandalian at pinapalitan ng pagbaba nito dahil sa pagtaas ng afterload. Therapy pagkatapos ihinto ang pagdurugo. Matapos itigil ang pagdurugo, I.T. magpatuloy hanggang sa maibalik ang sapat na tissue perfusion.

Mga layunin:
- pagpapanatili ng systolic na presyon ng dugo na higit sa 100 mm Hg. (na may nakaraang hypertension na higit sa 110 mm Hg);
- pagpapanatili ng konsentrasyon ng hemoglobin at hematocrit sa isang antas na sapat para sa transportasyon ng oxygen;
- normalisasyon ng hemostasis, balanse ng electrolyte, temperatura ng katawan (>36°);
- pagpapanumbalik ng diuresis higit sa 1 ml/kg bawat oras;
- pagtaas sa TK;
- ang reverse development ng acidosis, isang pagbawas sa konsentrasyon ng lactate sa normal.

Ang pag-iwas, pagsusuri at paggamot ng mga posibleng pagpapakita ng maraming pagkabigo ng organ ay isinasagawa. Sa karagdagang pagpapabuti ng kondisyon hanggang sa katamtaman, ang kasapatan ng muling pagdadagdag ng dami ng sirkulasyon ng dugo ay maaaring suriin gamit ang isang orthostatic test. Ang pasyente ay nakahiga nang tahimik sa loob ng 2-3 minuto, pagkatapos ay ang presyon ng dugo at rate ng puso ay nabanggit. Hinihiling na tumayo ang pasyente (mas tumpak ang pagtayo kaysa pag-upo sa kama). Kung ang mga sintomas ng cerebral hypoperfusion, i.e. pagkahilo o pre-syncope, ay lumitaw, ang pagsusuri ay dapat ihinto at ang pasyente ay dapat na ibababa. Kung ang mga sintomas na ito ay wala, 1 min pagkatapos ng pag-angat, ang mga tagapagpahiwatig ng rate ng puso ay nabanggit. Ang pagsusuri ay itinuturing na positibo na may pagtaas sa rate ng puso na higit sa 30 beats / min o ang pagkakaroon ng mga sintomas ng cerebral perfusion. Dahil sa hindi gaanong pagkakaiba-iba, ang mga pagbabago sa presyon ng dugo ay hindi isinasaalang-alang. Ang isang orthostatic test ay nagpapakita ng isang circulating blood volume deficit na 15-20%. Ito ay hindi kailangan at mapanganib para sa hypotension sa pahalang na posisyon at mga palatandaan ng pagkabigla.

Lektura 8

NAGDUGO SA KASUNOD AT MAAGA

POSTPARTUM

1. Pagdurugo sa panahon ng panganganak.

2. Pagdurugo sa maagang postpartum period.

3. Pathogenesis ng pagdurugo.

4. Therapy.

5. Panitikan.

Sa modernong obstetrics, ang pagdurugo ay nananatiling isa sa mga pangunahing sanhi ng pagkamatay ng ina. Hindi lamang nila kumplikado ang kurso ng pagbubuntis, panganganak at ang postpartum period, ngunit humantong din sa pag-unlad ng neuroendocrine pathology sa huli na panahon ng buhay ng isang babae.

Bawat taon, 127,000 kababaihan ang namamatay mula sa pagdurugo sa buong mundo. Ito ay bumubuo ng 25% ng lahat ng namamatay sa ina. Sa Russia, ang pagdurugo ay ang nangungunang sanhi ng kamatayan sa mga pasyente at bumubuo ng 42% ng mga pagkamatay na nauugnay sa pagbubuntis, panganganak at ang postpartum period. Kasabay nito, sa 25% ng mga kaso, ang pagdurugo ay ang tanging sanhi ng isang hindi kanais-nais na kinalabasan ng pagbubuntis.

Mga sanhi ng pagkamatay:

naantala hindi sapat na hemostasis;

Maling taktika ng pagbubuhos-transfusion;

Paglabag sa mga yugto at pagkakasunud-sunod ng pangangalaga sa obstetric.

Ang pisyolohikal na nagaganap na pagbubuntis ay hindi kailanman sinasamahan ng pagdurugo. Kasabay nito, ang hemochorial na uri ng placentation ng tao ay paunang tinutukoy ang isang tiyak na halaga ng pagkawala ng dugo sa ikatlong yugto ng paggawa. Isaalang-alang ang mekanismo ng normal na placentation.

Ang fertilized na itlog ay pumapasok sa cavity ng matris sa yugto ng morula, na napapalibutan ng trophoblast sa lahat ng panig. Ang mga cell ng trophoblast ay may kakayahang mag-secrete ng isang proteolytic enzyme, dahil kung saan ang pangsanggol na itlog, na nakikipag-ugnay sa uterine mucosa, ay nakakabit dito, natutunaw ang mga pinagbabatayan na lugar ng decidual tissue, at ang nidation ay nangyayari sa loob ng 2 araw. Sa nidation, ang mga proteolytic na katangian ng cytotrophoblast ay tumaas. Ang pagkasira ng decidua sa ika-9 na araw ng ontogenesis ay humahantong sa pagbuo ng lacunae na naglalaman ng dugo ng ina na ibinuhos mula sa nawasak na mga sisidlan. Mula sa ika-12-13 araw, ang nag-uugnay na tisyu ay nagsisimulang lumaki sa pangunahing villi, at pagkatapos ay ang mga sisidlan. Ang pangalawa at pagkatapos ay ang tertiary villi ay nabuo. Ang palitan ng gas at ang pagbibigay ng mga sustansya sa fetus ay depende sa tamang pagbuo ng villi. Ang pangunahing organ ng pagbubuntis ay nabuo - ang inunan. Ang pangunahing anatomical at physiological unit nito ay placenton. Ang mga bahaging bumubuo nito ay cotylidon at curuncle. Cotylidon- ito ang namumunga na bahagi ng placenton, ito ay binubuo ng isang stem villus na may maraming sanga na naglalaman ng mga fruiting vessel. Ang kanilang pangunahing masa ay naisalokal sa mababaw - compact na layer ng endometrium, kung saan malaya silang lumangoy sa mga intervillous na puwang na puno ng dugo ng ina. Upang matiyak ang pag-aayos ng inunan sa dingding ng matris, mayroong "anchor" villi na tumagos sa mas malalim - spongy layer ng endometrium. Ang mga ito ay mas maliit kaysa sa pangunahing villi at ito ang mga napunit sa proseso ng paghihiwalay ng inunan mula sa dingding ng matris sa panahon ng panganganak. Ang maluwag na spongy layer ay madaling maalis sa isang matalim na pagbaba sa lukab ng matris, habang ang bilang ng nabuksan na anchor villi ay hindi malaki, na binabawasan ang pagkawala ng dugo. Sa normal na placentation, ang chorionic villi ay hindi kailanman tumagos sa basal layer ng endometrium. Mula sa layer na ito, ang endometrium ay muling isisilang sa hinaharap.

Kaya, ginagarantiyahan ng normal na placentation ang isang babae sa hinaharap sa normal na paggana ng pinakamahalagang organ - ang matris.

Mula sa ibabaw ng ina, ang bawat cotyledon ay tumutugma sa isang tiyak na seksyon ng decidua - curuncle. Sa ilalim nito, bubukas ang spiral artery, na nagbibigay ng dugo sa lacuna. Ang mga ito ay pinaghihiwalay sa bawat isa sa pamamagitan ng hindi kumpletong mga partisyon - septa. Kaya, ang mga cavity ng intervillous space - curuncles, ay nakipag-ugnayan. Ang kabuuang bilang ng mga spiral arteries ay umabot sa 150-200. Dahil ang pagbuo ng inunan, ang mga spiral arteries na papalapit sa intervillous space, sa ilalim ng impluwensya ng trophoblast, ay nawawala ang kanilang mga elemento ng kalamnan at nawawala ang kanilang kakayahan sa vasoconstriction, hindi tumutugon sa lahat ng mga vasopressor. Ang kanilang lumen ay tumataas mula 50 hanggang 200 microns, at sa pagtatapos ng pagbubuntis hanggang 1000 microns. Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay tinatawag na "physiological denervation ng matris" Ang mekanismong ito ay kinakailangan upang mapanatili ang suplay ng dugo sa inunan sa isang pare-pareho ang pinakamainam na antas. Sa pagtaas ng systemic pressure, ang suplay ng dugo sa inunan ay hindi bumababa.

Ang proseso ng pagsalakay ng trophoblast ay nakumpleto sa ika-20 linggo ng pagbubuntis. Sa oras na ito, ang uteroplacental circuit ay naglalaman ng 500-700 ml ng dugo, ang fetal-placental circuit ay naglalaman ng 200-250 ml.

Sa panahon ng physiological course ng pagbubuntis, ang uterus-placenta-fetus system ay sarado. Ang dugo ng ina at pangsanggol ay hindi naghahalo at hindi bumubuhos. Ang pagdurugo ay nangyayari lamang sa kaso ng paglabag sa koneksyon sa pagitan ng inunan at ng pader ng matris, karaniwang nangyayari sa ikatlong yugto ng paggawa, kapag ang dami ng matris ay bumababa nang husto. Ang placental platform ay hindi lumiliit sa buong pagbubuntis at panganganak. Matapos ang pagpapatalsik ng fetus at ang pagbuhos ng mga posterior na tubig, ang intrauterine pressure ay bumababa nang husto. Sa isang maliit na lugar ng placental site sa loob ng spongy layer, ang anchor villi ay pumutok, at ang pagdurugo ay nagsisimula mula sa nakalantad na spiral arteries. Ang lugar ng placental site ay nakalantad, na isang vascularized na ibabaw ng sugat. 150-200 spiral arteries ang bumubukas sa zone na ito, ang mga dulong bahagi nito ay walang muscular wall, at lumilikha ng panganib ng malaking pagkawala ng dugo. Sa puntong ito, ang mekanismo ng myotamponade ay nagsisimulang gumana. Ang makapangyarihang mga contraction ng muscular layers ng matris ay humantong sa isang mekanikal na overlap ng mga bibig ng mga dumudugo na sisidlan. Sa kasong ito, ang mga spiral arteries ay baluktot at iginuhit sa kapal ng mga kalamnan ng matris.

Sa ikalawang yugto, ang mekanismo ng thrombotamponade ay natanto. Binubuo ito sa masinsinang pagbuo ng mga clots sa clamped spiral arteries. Ang mga proseso ng coagulation ng dugo sa lugar ng placental site ay ibinibigay ng isang malaking halaga ng tissue thromboplastin na nabuo sa panahon ng placental abruption. Ang rate ng pagbuo ng mga clots sa kasong ito ay lumampas sa rate ng pagbuo ng thrombus sa systemic na sirkulasyon ng 10-12 beses.

Kaya, sa panahon ng postpartum, ang hemostasis ay isinasagawa sa unang yugto sa pamamagitan ng epektibong myotamponade, na nakasalalay sa pag-urong at pagbawi ng myometrial fibers, at ganap na thrombotamponade, na posible sa normal na estado ng hemostasis system ng puerperal. .

Ito ay tumatagal ng 2 oras para sa huling pagbuo ng isang siksik na thrombus at ang relatibong maaasahang pag-aayos nito sa pader ng sisidlan. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang tagal ng maagang postpartum period, kung saan may panganib ng pagdurugo, ay tinutukoy ng panahong ito.

Sa normal na kurso ng succession period, ang dami ng dugo na nawala ay katumbas ng volume ng intervillous space at hindi lalampas sa 300-400 ml. Isinasaalang-alang ang pagbuo ng thrombus ng placental bed, ang dami ng panlabas na pagkawala ng dugo ay 250-300 ml at hindi lalampas sa 0.5% ng timbang ng katawan ng babae. Ang dami na ito ay hindi nakakaapekto sa kondisyon ng puerperal, na may kaugnayan kung saan mayroong konsepto ng "physiological blood loss" sa obstetrics.

Ito ang normal na mekanismo ng placentation at ang kurso ng afterbirth at maagang postpartum period. Sa mga mekanismo ng placentation - ang nangungunang sintomas ay dumudugo.

Mga paglabag sa mekanismo ng placentation

Ang mga dahilan para sa paglabag sa mekanismo ng placentation ay mga pathological na pagbabago sa endometrium na naganap bago ang pagbubuntis:

1. Talamak na nagpapasiklab na proseso sa endometrium (talamak o talamak na endomyometritis).

2. Dystrophic na pagbabago sa myometrium na nagreresulta mula sa madalas na aborsyon, miscarriages na may curettage ng mga pader ng cavity ng may isang ina, lalo na kumplikado sa pamamagitan ng kasunod na nagpapaalab na komplikasyon.

3. Dystrophic na pagbabago sa myometrium sa multiparous na kababaihan.

4. Kababaan ng endometrium sa infantilism.

5. Mga pagbabago sa endometrium sa mga buntis na kababaihan na may uterine fibroids, lalo na sa submucosal localization ng mga node

6. Kababaan ng endometrium na may mga anomalya sa pag-unlad ng matris.

Pagdurugo sa panahon ng postpartum

Paglabag sa mga proseso ng paghihiwalay ng inunan

Mahigpit na pagkakadikit ng inunan

Tunay na placental accreta

Hypotonic na kondisyon ng matris

Ang lokasyon ng inunan sa isa sa mga anggulo ng matris

Pagkalagot ng matris, malambot na kanal ng kapanganakan

Ø Paglabag sa nakahiwalay na inunan

Ø DIC

Ø Hindi makatwiran na pamamahala ng panahon pagkatapos ng panganganak (paghila ng pusod - pag-eversion ng matris, hindi napapanahong paggamit ng uterotonics).

Sa mga pagbabago sa endometrium, ang kakanyahan nito ay ang pagnipis o kumpletong kawalan ng spongy layer, apat na pagpipilian para sa pathological attachment ng inunan ay posible.

1. Inunanadhaerens- Maling pag-ikot ng inunan. Nangyayari sa kaso ng isang matalim na pagnipis ng spongy layer ng endometrium. Ang paghihiwalay ng inunan ay posible lamang sa mekanikal na pagkasira ng villi sa loob ng compact layer. Ang anchor villi ay tumagos sa basal layer, at naisalokal malapit sa muscular layer. Ang inunan, tulad nito, ay "dumikit" sa dingding ng matris, at ang kawalan ng spongy layer ay humahantong sa katotohanan na pagkatapos ng pag-alis ng laman ng matris, walang paglabag sa koneksyon sa pagitan ng inunan at ng dingding ng matris. .

2. Inunanaccraeta - tunay na pag-ikot ng inunan. Sa kumpletong kawalan ng spongy layer ng endometrium, ang chorionic villi, na umuusbong mula sa basal layer, ay tumagos sa tissue ng kalamnan. Sa kasong ito, ang pagkasira ng myometrium ay hindi nangyayari, ngunit ang paghihiwalay ng inunan mula sa pader ng matris sa pamamagitan ng kamay ay imposible.

3. Inunanincraeta – mas malalim na pagsalakay ng chorionic villi, na sinamahan ng kanilang pagtagos sa kapal ng myometrium na may pagkasira ng mga fibers ng kalamnan. Nangyayari na may kumpletong pagkasayang ng endometrium, bilang isang resulta ng malubhang septic postpartum, mga komplikasyon pagkatapos ng pagpapalaglag, pati na rin ang mga depekto sa endometrium na may lumitaw sa panahon ng mga interbensyon sa kirurhiko sa matris. Kasabay nito, ang basal layer ng endometrium ay nawawalan ng kakayahang gumawa ng mga antienzymes, na karaniwang pumipigil sa pagtagos ng chorionic villi na mas malalim kaysa sa spongy layer. Ang pagtatangkang paghiwalayin ang naturang inunan ay humahantong sa napakalaking trauma sa endometrium at nakamamatay na pagdurugo. Ang tanging paraan para pigilan ito ay alisin ang organ kasama ang ingrown placenta.

4. Inunanpercraeta- bihira, ang chorionic villi ay tumubo sa dingding ng matris hanggang sa serous na takip at sinisira ito. Ang villi ay nakalantad, at ang labis na pagdurugo sa loob ng tiyan ay nagsisimula. Ang ganitong patolohiya ay posible kapag ang inunan ay nakakabit sa lugar ng peklat, kung saan ang endometrium ay ganap na wala, at ang myometrium ay halos hindi ipinahayag, o kapag ang ovum ay nidiated sa panimulang sungay ng matris.

Kung ang isang paglabag sa attachment ng inunan ay nangyayari sa ilang lugar ng placental site, ito ay isang bahagyang abnormal na attachment ng inunan. Pagkatapos ng kapanganakan ng fetus, ang mga normal na proseso ng paghihiwalay ng inunan ay nagsisimula sa hindi nagbabagong mga lugar, na sinamahan ng pagkawala ng dugo. Ito ay mas malaki, mas malaki ang lugar ng nakalantad na lugar ng inunan. Ang inunan ay lumubog sa isang hindi hiwalay, abnormal na nakakabit na lugar, hindi pinapayagan ang matris na magkontrata, at walang mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan. Ang kawalan ng myotamponade ay humahantong sa pagdurugo sa kawalan ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan. Ito ay afterbirth bleeding, ang paraan ng pagtigil nito ay ang operasyon ng manual separation at pagtanggal ng inunan. Ang operasyon ay isinasagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam. Ang operasyon ay tumatagal ng hindi hihigit sa 1-2 minuto, ngunit nangangailangan ng isang mabilis na pagpapakilala ng pasyente sa isang estado ng kawalan ng pakiramdam, dahil. lahat ng bagay ay nangyayari laban sa background ng walang tigil na pagdurugo. Sa panahon ng operasyon, posibleng matukoy ang uri ng patolohiya ng placentation at ang lalim ng pagsalakay ng villus sa dingding ng matris. Sa Pl adharens, ang inunan ay madaling mahiwalay sa dingding ng matris, dahil. nagtatrabaho ka sa loob ng functional layer ng endometrium. Sa Pl accraeta, hindi posible na paghiwalayin ang inunan sa lugar na ito - ang mga seksyon ng tissue ay nakabitin mula sa dingding ng matris, at ang pagdurugo ay tumindi at nagsisimulang kumuha ng katangian ng masagana. Sa Pl incraeta, ang mga pagtatangka na alisin ang placental tissue ay humantong sa pagbuo ng mga depekto, mga niches sa kalamnan ng matris, ang pagdurugo ay nagiging nagbabanta. Sa bahagyang siksik na attachment ng inunan, ang isa ay hindi dapat magpatuloy sa pagsisikap na paghiwalayin ang mga di-naghihiwalay na lugar ng inunan at magpatuloy sa mga pamamaraan ng kirurhiko ng paggamot. Ang isang pagtatangka ay hindi dapat gawin upang ihiwalay ang inunan sa kawalan ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan sa mga kondisyon ng pagdurugo pagkatapos ng panganganak.

Ang klinikal na larawan sa mga kaso ng kabuuang siksik na attachment ng inunan ay napakabihirang. Sa panahon ng sunod-sunod na panahon, walang paglabag sa integridad ng mga intervillous na espasyo, walang mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan at pagdurugo. Sa sitwasyong ito, ang oras ng paghihintay ay 30 minuto. Kung sa panahong ito ay walang mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan, walang pagdurugo, ang diagnosis ng kabuuang siksik na attachment ng inunan ay nagiging halata. Mga taktika - aktibong paghihiwalay ng inunan at ang paglalaan ng inunan. Ang uri ng anomalya ng placentation ay tinutukoy sa panahon ng operasyon. Sa kasong ito, ang pagkawala ng dugo ay lumampas sa physiological, dahil. ang paghihiwalay ay nangyayari sa loob ng compact layer.

NAGDUGO SA KASUNOD NA PERIOD.

RETENSIYON NG LUGAR NG BATA AT MGA BAHAGI NITO SA UTERINE CAVITY

Ang pagdurugo na nangyayari pagkatapos ng kapanganakan ng fetus ay tinatawag na pagdurugo sa panahon pagkatapos ng panganganak. Ito ay nangyayari kapag ang lugar ng isang bata o ang mga bahagi nito ay naantala. Sa physiological course ng succession period, ang matris pagkatapos ng kapanganakan ng fetus ay bumababa sa dami at nagkontrata nang husto, ang placental site ay bumababa sa laki at nagiging mas maliit kaysa sa laki ng inunan. Sa kasunod na mga contraction, ang pag-urong ng mga muscular layer ng matris ay nangyayari sa lugar ng placental site, dahil dito, nangyayari ang isang pagkalagot ng spongy layer ng decidua. Ang proseso ng paghihiwalay ng inunan ay direktang nauugnay sa lakas at tagal ng proseso ng pagbawi. Ang maximum na tagal ng follow-up na panahon ay karaniwang hindi hihigit sa 30 minuto.

Pagdurugo ng postpartum.

Ayon sa oras ng paglitaw, ang mga ito ay nahahati sa maaga - bumangon sa unang 2 oras pagkatapos ng panganganak at huli - pagkatapos ng oras na ito at hanggang sa ika-42 araw pagkatapos ng panganganak.

Maagang postpartum hemorrhage.

Ang mga sanhi ng maagang postpartum hemorrhage ay maaaring:

A. hypo- at atony ng matris

b. pinsala sa kanal ng kapanganakan

V. coagulopathy.

Hypotension ng matris- ito ay isang kondisyon kung saan ang tono at contractility ng matris ay nabawasan nang husto. Sa ilalim ng impluwensya ng mga hakbang at paraan na nagpapasigla sa aktibidad ng contractile ng matris, ang kalamnan ng matris ay nagkontrata, bagaman kadalasan ang lakas ng reaksyon ng contractile ay hindi tumutugma sa lakas ng epekto.

Atoniya ng matris- ito ay isang kondisyon kung saan ang mga stimulant ng matris ay walang epekto dito. Ang neuromuscular apparatus ng matris ay nasa isang estado ng paralisis. Ang atony ng matris ay bihira, ngunit nagiging sanhi ng napakalaking pagdurugo.

Mga sanhi ng uterine hypotension sa maagang postpartum period. Ang fiber ng kalamnan ay nawawalan ng kakayahang magkontrata ng normal sa tatlong kaso:

1. Labis na overstretching: ito ay pinadali ng polyhydramnios, maraming pagbubuntis at pagkakaroon ng malaking fetus.

2. Labis na pagkapagod ng fiber ng kalamnan. Ang sitwasyong ito ay sinusunod sa mahabang kurso ng panganganak, na may hindi makatwiran na paggamit ng malalaking dosis ng mga gamot na tonomotor, na may mabilis at mabilis na panganganak, bilang isang resulta kung saan ang pagkahapo ay nangyayari. Ipinaaalala ko sa iyo na ang mabilis ay dapat isaalang-alang sa primiparous labor na tumatagal ng mas mababa sa 6 na oras, sa multiparous - mas mababa sa 4 na oras. Ang panganganak ay itinuturing na mabilis kung ito ay tumatagal ng mas mababa sa 4 na oras para sa una at mas mababa sa 2 oras para sa multiparous, ayon sa pagkakabanggit.

3. Ang kalamnan ay nawawalan ng kakayahan sa normal na pag-urong sa kaso ng mga pagbabago sa istruktura ng isang cicatricial, nagpapasiklab o degenerative na kalikasan. Inilipat ang talamak at talamak na nagpapaalab na proseso na kinasasangkutan ng myometrium, mga uterine scars ng iba't ibang pinagmulan, uterine fibroids, marami at madalas na curettage ng mga dingding ng uterine cavity, sa maraming kababaihan at may maikling agwat sa pagitan ng mga kapanganakan, sa mga babaeng nanganganak na may mga pagpapakita ng infantilism, anomalya. sa pag-unlad ng mga genital organ.

Ang nangungunang sindrom ay dumudugo, sa kawalan ng anumang mga reklamo. Ang isang layunin na pagsusuri ay nagpapakita ng pagbawas sa tono ng matris, na tinutukoy ng palpation sa pamamagitan ng anterior na dingding ng tiyan, isang bahagyang pagtaas dito dahil sa akumulasyon ng mga clots at likidong dugo sa lukab nito. Ang panlabas na pagdurugo, bilang panuntunan, ay hindi tumutugma sa dami ng pagkawala ng dugo. Kapag ang pagmamasahe sa matris sa pamamagitan ng anterior na dingding ng tiyan, ang likidong maitim na dugo na may mga clots ay ibinubuhos. Ang pangkalahatang symptomatology ay nakasalalay sa kakulangan ng BCC. Sa pagbaba nito ng higit sa 15%, nagsisimula ang mga pagpapakita ng hemorrhagic shock.

Mayroong dalawang klinikal na variant ng maagang postpartum hypotonic bleeding:

1. Ang pagdurugo mula sa simula ay sagana, kung minsan ay jet. Ang matris ay flabby, atonic, ang epekto ng patuloy na mga therapeutic measure ay panandalian.

2. Ang unang pagkawala ng dugo ay maliit. Ang matris ay pana-panahong nakakarelaks, ang pagkawala ng dugo ay unti-unting tumataas. Ang dugo ay nawawala sa maliliit na bahagi - 150-200 ml bawat isa, sa mga bahagi, na nagpapahintulot sa katawan ng puerperal na umangkop sa loob ng isang tiyak na tagal ng panahon. Ang pagpipiliang ito ay mapanganib dahil ang medyo kasiya-siyang estado ng kalusugan ng pasyente ay nakakagambala sa doktor, na maaaring humantong sa hindi sapat na therapy. Sa isang tiyak na yugto, ang pagdurugo ay nagsisimula nang mabilis na tumaas, ang kondisyon ay lumala nang husto at ang DIC ay nagsisimula nang mabilis na umunlad.

Differential Diagnosis ang hypotonic bleeding ay isinasagawa sa mga traumatikong pinsala sa kanal ng kapanganakan. Sa kaibahan sa hypotonic dumudugo sa trauma ng kanal ng kapanganakan, ang matris ay siksik, mahusay na nabawasan. Ang pagsusuri sa cervix at puki sa tulong ng mga salamin, ang manu-manong pagsusuri sa mga dingding ng lukab ng matris ay nagpapatunay sa pagsusuri ng mga pagkasira ng malambot na tisyu ng kanal ng kapanganakan at pagdurugo mula sa kanila.

Mayroong 4 na pangunahing grupo ng mga pamamaraan upang labanan ang pagdurugo sa maagang postpartum period.

1. Ang mga pamamaraan na naglalayong ibalik at mapanatili ang aktibidad ng contractile ng matris ay kinabibilangan ng:

Ang paggamit ng mga oxytotic na gamot (oxytocin), ergot na gamot (ergotal, ergotamine, methylergometrine, atbp.). Ang grupong ito ng mga gamot ay nagbibigay ng mabilis, malakas, ngunit sa halip ay panandaliang pag-urong ng mga kalamnan ng matris.

Masahe ng matris sa pamamagitan ng anterior na dingding ng tiyan. Ang pagmamanipula na ito ay dapat isagawa nang dosed, maingat, nang walang labis na magaspang at matagal na pagkakalantad, na maaaring humantong sa kati ng mga thromboplastic na sangkap sa daluyan ng dugo ng ina at humantong sa pagbuo ng DIC.

Malamig sa ibabang bahagi ng tiyan. Ang matagal na malamig na pangangati ay pinapanatili ang tono ng mga kalamnan ng matris.

2. Ang mekanikal na pangangati ng mga reflex zone ng vaginal vaults at cervix:

Tamponade ng posterior vaginal fornix na may eter.

Ang electrotonization ng matris, ay isinasagawa sa pagkakaroon ng kagamitan.

Ang nakalistang reflex effect sa matris ay ginaganap bilang karagdagang, pantulong na mga pamamaraan na umakma sa mga pangunahing, at isinasagawa lamang pagkatapos ng manu-manong pagsusuri sa mga dingding ng lukab ng matris.

Ang operasyon ng manu-manong pagsusuri ng mga dingding ng cavity ng may isang ina ay tumutukoy sa mga pamamaraan ng reflex action sa kalamnan ng matris. Ito ang pangunahing paraan na dapat isagawa kaagad pagkatapos ng isang hanay ng mga konserbatibong hakbang.

Mga gawain na nalutas sa panahon ng pagpapatakbo ng manu-manong pagsusuri ng cavity ng may isang ina:

n pagbubukod ng trauma ng matris (kumpleto at hindi kumpletong pagkalagot). Sa kasong ito, mapilit silang lumipat sa mga pamamaraan ng kirurhiko upang ihinto ang pagdurugo.

n pag-alis ng mga labi ng pangsanggol na itlog, na nagtatagal sa lukab ng matris (placental lobules, lamad).

n pag-alis ng mga namuong dugo na naipon sa cavity ng matris.

n ang huling yugto ng operasyon ay ang masahe ng matris sa kamao, na pinagsasama ang mekanikal at pinabalik na mga pamamaraan ng pag-impluwensya sa matris.

3. Mga mekanikal na pamamaraan.

Sumangguni sa manu-manong pagpindot sa aorta.

Pag-clamping ng mga parameter ayon kay Baksheev.

Ito ay kasalukuyang ginagamit bilang isang pansamantalang panukala upang bumili ng oras bilang paghahanda para sa mga pamamaraan ng operasyon upang makontrol ang pagdurugo.

4. Mga pamamaraan ng operasyon ng kirurhiko. Kabilang dito ang:

n clamping at ligation ng mga pangunahing sisidlan. Ang mga ito ay ginagamit sa mga kaso ng mga teknikal na paghihirap kapag nagsasagawa ng caesarean section.

n hysterectomy - amputation at extirpation ng matris. Malubha, nakapipinsalang mga operasyon, ngunit, sa kasamaang-palad, ang tanging tamang mga hakbang na may napakalaking pagdurugo, na nagbibigay-daan para sa maaasahang hemostasis. Sa kasong ito, ang pagpili ng dami ng operasyon ay indibidwal at depende sa obstetric pathology na naging sanhi ng pagdurugo, at kondisyon ng pasyente.

Ang supravaginal amputation ng matris ay posible sa hypotonic bleeding, gayundin sa totoong pag-ikot ng inunan na may mataas na lokasyon ng placental site. Sa mga kasong ito, pinapayagan ka ng volume na ito na alisin ang pinagmumulan ng pagdurugo at magbigay ng maaasahang hemostasis. Gayunpaman, kapag ang isang DIC syndrome ay nabuo bilang isang resulta ng napakalaking pagkawala ng dugo, ang saklaw ng operasyon ay dapat na palawakin sa isang simpleng extirpation ng matris na walang mga appendage na may karagdagang double drainage ng cavity ng tiyan.

Ang extirpation ng matris na walang mga appendage ay ipinahiwatig sa mga kaso ng cervical-isthmus na lokasyon ng inunan na may napakalaking pagdurugo, na may PONRP, matris ng Kuveler na may mga palatandaan ng DIC, pati na rin sa anumang napakalaking pagkawala ng dugo na sinamahan ng DIC.

Dressing Art Iliaca interna. Ang pamamaraang ito ay inirerekomenda bilang isang independyente, nauuna o kahit na pinapalitan ang hysterectomy. Ang pamamaraang ito ay inirerekomenda bilang ang huling yugto sa paglaban sa pagdurugo sa advanced DIC pagkatapos ng hysterectomy at kakulangan ng sapat na hemostasis.

Sa anumang pagdurugo, ang tagumpay ng patuloy na mga hakbang upang ihinto ang pagdurugo ay nakasalalay sa napapanahon at makatwirang infusion-transfusion therapy.

PAGGAgamot

Ang paggamot para sa hypotonic bleeding ay kumplikado. Ito ay sinimulan nang walang pagkaantala, kasabay nito, ang mga hakbang ay ginawa upang ihinto ang pagdurugo at palitan ang pagkawala ng dugo. Ang mga therapeutic manipulations ay dapat magsimula sa mga konserbatibo, kung sila ay hindi epektibo, pagkatapos ay agad na lumipat sa mga pamamaraan ng kirurhiko, hanggang sa ablation at pagtanggal ng matris. Lahat manipulasyon at mga hakbang upang ihinto ang pagdurugo ay dapat isagawa sa isang mahigpit na tinukoy na pagkakasunud-sunod nang walang pagkagambala at naglalayong dagdagan ang tono at contractility ng matris.

Ang sistema para sa paglaban sa hypotonic bleeding ay may kasamang tatlong yugto.

Unang yugto: Ang pagkawala ng dugo ay lumampas sa 0.5% ng timbang ng katawan, na may average na 401-600 ml.

Ang pangunahing gawain ng unang yugto ay upang ihinto ang pagdurugo, maiwasan ang malaking pagkawala ng dugo, maiwasan ang isang kakulangan ng pagkawala ng kompensasyon ng dugo, mapanatili ang dami ng ratio ng iniksyon na dugo at mga kapalit ng dugo, katumbas ng 0.5-1.0, 100% na kabayaran.

Mga aktibidad sa unang yugto Ang pagkontrol sa pagdurugo ay ang mga sumusunod:

1) tinatanggalan ng laman ang pantog gamit ang isang catheter, therapeutic dosed massage ng matris sa pamamagitan ng dingding ng tiyan sa loob ng 20-30 segundo. pagkatapos ng 1 min., lokal na hypothermia (yelo sa tiyan), intravenous administration ng crystalloids (saline solution, concentrated glucose solution);

2) sabay-sabay na intravenous administration ng methylergometrine at oxytocin, 0.5 ml bawat isa. sa isang hiringgilya, na sinusundan ng pagtulo ng mga gamot na ito sa parehong dosis sa bilis na 35-40' cap. sa min. sa loob ng 30-40 minuto;

3) manu-manong pagsusuri ng matris upang matukoy ang integridad ng mga dingding nito, alisin ang parietal na mga clots ng dugo, magsagawa ng dalawang kamay na masahe ng matris;

4) pagsusuri ng kanal ng kapanganakan, pagtahi ng mga puwang;

5) intravenous administration ng isang bitamina-energy complex upang madagdagan ang aktibidad ng contractile ng matris: 100-150 ml. 40% glucose solution, 12-15 units ng insulin (subcutaneously), 10 ml. 5% na solusyon ng ascorbic acid, 10 ml. solusyon ng calcium gluconate, 50-100 mg. cocarboxylase hydrochloride.

Sa kawalan ng epekto, kumpiyansa sa pagtigil ng pagdurugo, pati na rin sa kaso ng pagkawala ng dugo na katumbas ng 500 ML, ang isa ay dapat magpatuloy sa pagsasalin ng dugo.

Kung ang pagdurugo ay hindi tumigil o nagpatuloy sa obaryo, agad silang nagpapatuloy sa ikalawang yugto ng paglaban sa hypotonic bleeding.

Sa patuloy na pagdurugo, magpatuloy sa ikatlong yugto.

Ikatlong yugto: labis na pagkawala ng dugo masa katawan i.e. 1001-1500 ml.

Ang mga pangunahing gawain ng ikatlong yugto ng paglaban sa hypotonic bleeding: pag-alis ng matris bago ang pag-unlad hypocoagulation, babala sa kakulangan sa kompensasyon pagkawala ng dugo higit sa 500 ml., pagpapanatili ng dami ng ratio ng iniksyon na dugo at mga kapalit ng dugo: 1, napapanahong kabayaran ng respiratory function (IVL) at bato, na nagpapahintulot sa pag-stabilize hemodynamics. Kabayaran para sa pagkawala ng dugo ng 200 .

Mga aktibidad sa ikatlong yugto .

Para sa hindi makontrol na pagdurugo, intubation kawalan ng pakiramdam na may mekanikal na bentilasyon, operasyon sa tiyan, pansamantalang paghinto ng pagdurugo upang maging normal hemodynamic At pamumuo mga tagapagpahiwatig (ang pagpapataw ng mga clamp sa mga sulok ng matris, ang mga base ng malawak na ligaments, isthmic bahagi ng mga tubo, sariling ligaments ng ovaries at round ligaments ng matris).

Ang pagpili ng dami ng operasyon (amputation o extirpation ng matris) ay tinutukoy ng bilis, tagal, dami pagkawala ng dugo ang estado ng mga sistema hemostasis. Sa pag-unlad DIC hysterectomy lamang ang dapat gawin.

Hindi ko inirerekomenda ang pag-aaplay ng posisyon Trendelenburg, na lubhang nakapipinsala sa bentilasyon at paggana ng baga buong puso- vascular system, paulit-ulit na manu-manong pagsusuri at vyskab pagbuhos uterine cavity, terminal repositioning, sabay-sabay na pangangasiwa ng malalaking halaga ng mga gamot tonomotor mga aksyon.

Ang tamponade at suture ng matris ayon kay Lositskaya, bilang mga paraan ng paglaban sa postpartum hemorrhage, ay inalis mula sa arena ng mga pondo bilang isang mapanganib at mapanlinlang na doktor tungkol sa tunay na halaga pagkawala ng dugo at tono ng matris mga koneksyon, kung saan ang interbensyon sa pagpapatakbo ay naantala.

Ang pathogenesis ng hemorrhagic shock

Ang nangungunang lugar sa pagbuo ng matinding pagkabigla ay kabilang sa disproporsyon sa pagitan ng BCC at ang kapasidad ng vascular bed.

Ang kakulangan sa BCC ay humahantong sa pagbaba sa venous return at cardiac output. Ang signal mula sa mga valyumoreceptors ng kanang atrium ay pumapasok sa sentro ng vasomotor at humahantong sa pagpapalabas ng mga catecholamines. Ang peripheral vasospasm ay nangyayari pangunahin sa venous na bahagi ng mga sisidlan, dahil. nasa sistemang ito ang 60-70% ng dugo ay nakapaloob.

Muling pamamahagi ng dugo. Sa isang puerperal, ito ay isinasagawa dahil sa paglabas ng dugo mula sa uterine circuit papunta sa daluyan ng dugo, na naglalaman ng hanggang 500 ML ng dugo.

Ang muling pamamahagi ng likido at ang paglipat ng extravascular fluid sa daluyan ng dugo ay autohemodilution. Binabayaran ng mekanismong ito ang pagkawala ng dugo hanggang sa 20% ng BCC.

Sa mga kaso kung saan ang pagkawala ng dugo ay lumampas sa 20% ng BCC, hindi maibabalik ng katawan ang pagsunod sa BCC at ang vascular bed sa gastos ng mga reserba nito. Ang pagkawala ng dugo ay pumasa sa decompensated phase at nangyayari ang sentralisasyon ng sirkulasyon ng dugo. Upang madagdagan ang venous return, ang arteriovenous shunt ay binuksan, at ang dugo, na lumalampas sa mga capillary, ay pumapasok sa venous system. Ang ganitong uri ng suplay ng dugo ay posible para sa mga organo at sistema: balat, s/c fiber, kalamnan, bituka, at bato. Nangangahulugan ito ng pagbawas sa capillary perfusion at hypoxia ng mga tisyu ng mga organ na ito. Ang dami ng venous return ay bahagyang tumataas, ngunit upang matiyak ang sapat na cardiac output, ang katawan ay pinilit na taasan ang rate ng puso - sa klinika, kasama ang isang bahagyang pagbaba sa systolic na presyon ng dugo, na may tumaas na diastolic tachycardia ay lilitaw. Ang dami ng stroke ay tumataas, ang natitirang dugo sa ventricles ng puso ay bumababa sa pinakamaliit.

Ang katawan ay hindi maaaring gumana sa ganoong ritmo sa loob ng mahabang panahon at ang tissue hypoxia ay nangyayari sa mga organo at tisyu. Ang isang network ng mga karagdagang capillary ay ipinahayag. Ang dami ng vascular bed ay tumataas nang husto sa isang kakulangan ng BCC. Ang nagreresultang pagkakaiba ay humahantong sa pagbaba ng presyon ng dugo sa mga kritikal na halaga, kung saan halos humihinto ang tissue perfusion sa mga organ at system. Sa ilalim ng mga kondisyong ito, ang perfusion ay pinananatili sa mga mahahalagang organo. Sa pagbaba ng presyon ng dugo sa malalaking vessel sa 0, ang daloy ng dugo sa utak at coronary arteries ay pinananatili.

Sa mga kondisyon ng pangalawang pagbaba sa BCC at mababang presyon ng dugo dahil sa isang matalim na pagbaba sa dami ng stroke sa capillary network, ang isang "sludge syndrome" ("scum") ay nangyayari. Ang pagbubuklod ng mga nabuong elemento ay nangyayari sa pagbuo ng mga microclots at trombosis ng microvasculature. Ang hitsura ng fibrin sa daluyan ng dugo ay nagpapa-aktibo sa sistema ng fibrinolysis - ang plasminogen ay nagiging plasmin, na sinisira ang mga hibla ng fibrin. Ang patency ng mga sisidlan ay naibalik, ngunit muli at muli ay nabuo ang mga clots, sumisipsip ng mga kadahilanan ng dugo, humantong sa sistema ng coagulation ng dugo sa pagkapagod. Ang agresibong plasmin, na hindi nakakahanap ng sapat na halaga ng fibrin, ay nagsisimulang masira ang fibrinogen - kasama ang mga produkto ng pagkasira ng fibrin, ang mga produkto ng pagkasira ng fibrinogen ay lumilitaw sa peripheral na dugo. Ang DIC ay pumapasok sa yugto ng hypocoagulation. Halos walang mga clotting factor, ang dugo ay nawawalan ng kakayahang mag-coagulate. Sa klinika, ang pagdurugo na may di-clotting na dugo ay nangyayari, na, laban sa background ng maraming pagkabigo ng organ, ay humahantong sa katawan sa kamatayan.

Ang pag-diagnose ng obstetric hemorrhagic shock ay dapat na nakabatay sa malinaw at naa-access na pamantayan na magbibigay-daan sa amin na mahuli ang sandali kung kailan ang isang medyo madaling mababalik na sitwasyon ay bumababa at lumalapit na hindi na maibabalik. Para dito, dapat matugunan ang dalawang kundisyon:

n ang pagkawala ng dugo ay dapat matukoy nang tumpak at maaasahan hangga't maaari

n dapat mayroong isang layunin na indibidwal na pagtatasa ng tugon ng isang naibigay na pasyente sa isang naibigay na pagkawala ng dugo.

Ang kumbinasyon ng dalawang sangkap na ito ay magiging posible upang piliin ang tamang algorithm ng mga aksyon upang ihinto ang pagdurugo at gumawa ng isang pinakamainam na programa ng infusion-transfusion therapy.

Sa obstetric practice, ang tumpak na pagpapasiya ng pagkawala ng dugo ay napakahalaga. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang anumang panganganak ay sinamahan ng pagkawala ng dugo, at ang pagdurugo ay biglaan, sagana at nangangailangan ng mabilis at tamang aksyon.

Bilang resulta ng maraming pag-aaral, ang average na dami ng pagkawala ng dugo sa iba't ibang mga obstetric na sitwasyon ay nabuo. (slide)

Sa kaso ng paghahatid sa pamamagitan ng natural na kanal ng kapanganakan, isang visual na paraan para sa pagtatasa ng pagkawala ng dugo gamit ang mga lalagyan ng pagsukat. Ang pamamaraang ito, kahit na para sa mga nakaranasang espesyalista, ay nagbibigay ng 30% na mga error.

Pagpapasiya ng pagkawala ng dugo sa pamamagitan ng hematocrit na kinakatawan ng mga pormula ng Moore: Sa formula na ito, posible na gumamit ng isa pang tagapagpahiwatig sa halip na hematocrit - nilalaman ng hemoglobin, ang tunay na mga halaga ng mga parameter na ito ay nagiging totoo lamang 2-3 araw pagkatapos ganap na matunaw ang dugo. .

Ang formula ng Nelson ay batay sa hematocrit. Ito ay maaasahan sa 96% ng mga kaso, ngunit nagbibigay-kaalaman lamang pagkatapos ng 24 na oras. Kinakailangang malaman ang paunang hematocrit.

May magkakaugnay sa pagitan ng density ng dugo, hematocrit at pagkawala ng dugo (slide)

Kapag tinutukoy ang pagkawala ng dugo sa intraoperative, ginagamit ang isang pamamaraan ng gravimetric, na kinabibilangan ng pagtimbang ng materyal sa pag-opera. Ang katumpakan nito ay depende sa intensity ng pagbabad sa operating linen na may dugo. Ang error ay nasa loob ng 15%.

Sa obstetric practice, ang pinaka-katanggap-tanggap na visual na paraan at ang formula ni Libov. Mayroong tiyak na kaugnayan sa pagitan ng timbang ng katawan at BCC. Para sa mga kababaihan, ang BCC ay 1/6 ng timbang ng katawan. Ang pagkawala ng pisyolohikal na dugo ay itinuturing na 0.5% ng timbang ng katawan. Naaangkop ang formula na ito sa halos lahat ng mga buntis na kababaihan, maliban sa mga pasyente na napakataba at may malubhang anyo ng gestosis. Ang pagkawala ng dugo ng 0.6-0.8 ay tumutukoy sa pathological compensated, 0.9-1.0 - pathological decompensated at higit sa 1% - napakalaking. Gayunpaman, ang naturang pagtatasa ay naaangkop lamang sa kumbinasyon ng klinikal na data, na batay sa isang pagtatasa ng mga palatandaan at sintomas ng pagkakaroon ng hemorrhagic shock gamit ang mga indicator ng presyon ng dugo, pulse rate, hematocrit, at pagkalkula ng Altgower index.

Ang Altgower index ay ang ratio ng rate ng puso sa systolic na presyon ng dugo. Karaniwan, hindi ito lalampas sa 0.5.

Ang tagumpay ng mga hakbang upang labanan ang pagdurugo ay dahil sa pagiging maagap at pagkakumpleto ng mga hakbang upang maibalik ang myotamponade at matiyak ang hemostasis, ngunit din ang pagiging maagap at mahusay na dinisenyo na programa ng infusion-transfusion therapy. Tatlong pangunahing sangkap:

1. dami ng pagbubuhos

2. komposisyon ng infusion media

3. rate ng pagbubuhos.

Ang dami ng pagbubuhos ay tinutukoy ng dami ng naitala na pagkawala ng dugo. Sa pagkawala ng dugo na 0.6-0.8% ng timbang ng katawan (hanggang 20% ​​ng BCC), ito ay dapat na 160% ng dami ng pagkawala ng dugo. Sa 0.9-1.0% (24-40% BCC) - 180%. Sa napakalaking pagkawala ng dugo - higit sa 1% ng timbang ng katawan (higit sa 40% ng BCC) - 250-250%.

Ang komposisyon ng infusion media ay nagiging mas kumplikado habang tumataas ang pagkawala ng dugo. Sa isang 20% ​​na kakulangan ng BCC, colloid at crystalloid sa isang ratio na 1: 1, ang dugo ay hindi naisalin. Sa 25-40% ng BCC - 30-50% ng pagkawala ng dugo ay dugo at mga paghahanda nito, ang natitira ay colloids: crystalloids - 1:1. Sa pagkawala ng dugo ng higit sa 40% ng BCC - 60% - dugo, ang ratio ng dugo: FFP - 1: 3, ang natitira - crystalloids.

Ang rate ng pagbubuhos ay depende sa magnitude ng systolic na presyon ng dugo. Kapag ang presyon ng dugo ay mas mababa sa 70 mm Hg. Art. - 300 ml / min, na may mga tagapagpahiwatig ng 70-100 mm Hg - 150 ml / min, pagkatapos - ang karaniwang rate ng pagbubuhos sa ilalim ng kontrol ng CVP.

Pag-iwas sa pagdurugo sa panahon ng postpartum

1. Napapanahong paggamot ng mga nagpapaalab na sakit, ang paglaban sa pagpapalaglag at paulit-ulit na pagkakuha.

2. Wastong pamamahala ng pagbubuntis, pag-iwas sa preeclampsia at komplikasyon ng pagbubuntis.

3. Wastong pamamahala ng panganganak: karampatang pagtatasa ng obstetric na sitwasyon, pinakamainam na regulasyon ng aktibidad sa paggawa. Anesthesia ng panganganak at napapanahong paglutas ng isyu ng operative delivery.

4. Prophylactic na pangangasiwa ng mga uterotonic na gamot mula sa sandali ng pagpasok ng ulo, maingat na pagsubaybay sa postpartum period. Lalo na sa unang 2 oras pagkatapos ng panganganak.

Ang ipinag-uutos na pag-alis ng pantog pagkatapos ng kapanganakan ng isang bata, yelo sa ibabang bahagi ng tiyan pagkatapos ng kapanganakan ng inunan, pana-panahong panlabas na masahe ng matris. Maingat na accounting ng nawalang dugo at pagtatasa ng pangkalahatang kondisyon ng puerperal.

1. Obstetrics / ed. G.M. Savelyeva. - M.: Medisina, 2000 (15), 2009 (50)

2. Gynecology / Ed. G.M. Savelieva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Obstetrics. Ch. 1,2, 3 / Ed. V.E. Radzinsky.-M., 2005.

4. Obstetrics mula sa sampung guro / Ed. S. Campbell.-M., 2004.

5. Mga praktikal na kasanayan sa obstetrics at gynecology / L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Non-operative gynecology.-M., 2003

1. Bohman Ya.V. Gabay sa oncogynecology.-SPb., 2002
2. Praktikal na gabay para sa isang obstetrician-gynecologist / Yu.V. Tsvelev et al. - St. Petersburg, 2001
3. Praktikal na ginekolohiya: (Mga klinikal na lektura) / Ed. SA AT. Kulakov at V.N. Prilepskaya.-M., 2002
4. Gabay sa mga praktikal na pagsasanay sa ginekolohiya / Ed. Yu.V. Tsvelev at E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Pagsusuri sa ultratunog sa panahon ng maagang pagbubuntis.-M., 2002
6. Gabay sa endocrine gynecology / Ed. KUMAIN. Vikhlyaeva.-M., 2002.

6607 0

Ang pagdurugo sa maagang postpartum period ay pagdurugo na nangyayari sa unang 2 oras pagkatapos ng panganganak.

Hypotension ng matris - kahinaan ng contractility ng matris at hindi sapat na tono nito.

Ang Atony ng matris ay isang kumpletong pagkawala ng tono at contractility ng matris, na hindi tumutugon sa medikal at iba pang pagpapasigla.

Epidemiology

Pag-uuri

Tingnan ang subchapter na "Bleeding in the afterbirth period".

Etiology at pathogenesis

Ang pagdurugo sa maagang postpartum period ay maaaring dahil sa pagpapanatili ng mga bahagi ng inunan sa cavity ng may isang ina, hypo- at atony ng matris, isang paglabag sa sistema ng coagulation ng dugo, pagkalagot ng matris.

Ang mga sanhi ng hypo- at atonic bleeding ay mga paglabag sa contractility ng myometrium dahil sa panganganak (preeclampsia, somatic disease, endocrinopathies, cicatricial na pagbabago sa myometrium, atbp.).

Ang mga sanhi ng pagdurugo sa mga paglabag sa hemostatic system ay maaaring parehong congenital at nakuha na mga depekto ng hemostatic system (thrombocytopenic purpura, von Willebrand disease, angiohemophilia) na naroroon bago ang pagbubuntis, pati na rin ang iba't ibang uri ng obstetric pathology na nag-aambag sa pag-unlad. ng DIC at ang paglitaw ng pagdurugo sa panahon ng panganganak at ang maagang postpartum period. Ang pagbuo ng thrombohemorrhagic blood coagulation disorder ay batay sa mga proseso ng pathological activation ng intravascular blood coagulation.

Mga klinikal na palatandaan at sintomas

Ang pagdurugo dahil sa pagpapanatili ng mga bahagi ng inunan ay nailalarawan sa pamamagitan ng masaganang pagdurugo na may mga clots, malaking postpartum uterus, ang pana-panahong pagpapahinga at masaganang paglabas ng dugo mula sa genital tract.

Sa hypotension ng matris, ang pagdurugo ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga undulations. Ang dugo ay tinatago sa mga bahagi sa anyo ng mga clots. Ang matris ay malabo, ang mga contraction nito ay bihira, maikli. Ang mga clots ng dugo ay naipon sa lukab, bilang isang resulta kung saan ang matris ay lumalaki, nawawala ang normal na tono at contractility nito, ngunit tumutugon pa rin sa karaniwang stimuli na may mga contraction.

Ang medyo maliit na sukat ng fractional blood loss (150-300 ml) ay nagbibigay ng pansamantalang adaptasyon ng puerperal sa pagbuo ng hypovolemia. Ang BP ay nananatili sa loob ng normal na mga limitasyon. Ang pamumutla ng balat, ang pagtaas ng tachycardia ay nabanggit.

Sa hindi sapat na paggamot sa unang bahagi ng paunang panahon ng hypotension ng matris, ang kalubhaan ng mga paglabag sa pag-andar ng contractile nito ay umuunlad, ang mga therapeutic na hakbang ay nagiging hindi gaanong epektibo, ang dami ng pagkawala ng dugo ay tumataas, ang mga sintomas ng pagtaas ng shock, ang DIC ay bubuo.

Ang atony ng matris ay isang napakabihirang komplikasyon. Sa atony, ang matris ay ganap na nawawalan ng tono at contractility. Ang neuromuscular apparatus nito ay hindi tumutugon sa mekanikal, thermal at pharmacological stimuli. Ang matris ay malabo, hindi maganda ang contoured sa pamamagitan ng dingding ng tiyan. Ang dugo ay umaagos sa isang malawak na batis o inilabas sa malalaking clots. Ang pangkalahatang kondisyon ng puerperal ay unti-unting lumalala. Ang hypovolemia ay mabilis na umuunlad, hemorrhagic shock, bubuo ang DIC-syndrome. Sa patuloy na pagdurugo, maaaring mangyari ang pagkamatay ng puerperal.

Sa pagsasanay ng isang obstetrician-gynecologist, ang dibisyon ng pagdurugo sa hypotonic at atonic ay may kondisyon dahil sa pagiging kumplikado ng differential diagnosis.

Sa paglabag sa sistema ng hemostasis, ang klinikal na larawan ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-unlad ng pagdurugo ng coagulopathy. Sa mga kondisyon ng isang malalim na kakulangan ng mga kadahilanan ng coagulation, ang pagbuo ng hemostatic thrombi ay mahirap, ang mga clots ng dugo ay nawasak, ang dugo ay likido.

Sa pagdurugo dahil sa pagpapanatili ng mga bahagi ng inunan, ang diagnosis ay batay sa isang masusing pagsusuri ng inunan at mga lamad pagkatapos ng kapanganakan ng inunan. Kung may depekto o pag-aalinlangan tungkol sa integridad ng inunan, ang manu-manong pagsusuri sa postpartum uterus at pag-alis ng mga nananatili na bahagi ng inunan ay ipinahiwatig.

Ang diagnosis ng hypotonic at atonic bleeding ay ginawa batay sa mga resulta ng pisikal na pagsusuri at ang klinikal na larawan.

Ang diagnosis ng coagulopathic bleeding ay batay sa mga parameter ng hemostasis (kawalan ng mga platelet, pagkakaroon ng mataas na molekular na mga fraction ng timbang ng fibrin/fibrinogen degradation na mga produkto).

Differential Diagnosis

Ang pagdurugo na nagreresulta mula sa pagpapanatili ng mga bahagi ng inunan sa cavity ng matris ay dapat na naiiba mula sa pagdurugo na nauugnay sa hypotension at atony ng matris, isang paglabag sa sistema ng coagulation ng dugo, at pagkalagot ng matris.

Ang hypotonia at atony ng matris ay karaniwang naiiba sa mga traumatikong pinsala ng malambot na kanal ng kapanganakan. Ang matinding pagdurugo na may malaki, nakakarelaks, hindi maganda ang contoured na matris sa pamamagitan ng anterior na dingding ng tiyan ay nagpapahiwatig ng hypotonic bleeding; ang pagdurugo na may siksik, mahusay na nakontrata na matris ay nagpapahiwatig ng pinsala sa malambot na mga tisyu ng kanal ng kapanganakan.

Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis sa coagulopathy ay dapat isagawa sa pagdurugo ng may isang ina ng ibang etiology.

Pagdurugo dahil sa pagpapanatili ng mga bahagi ng inunan

Sa pagkaantala sa matris ng mga bahagi ng inunan, ang kanilang pag-alis ay ipinahiwatig.

Hypotension at atony ng matris

Sa kaso ng paglabag sa contractility ng matris sa maagang postpartum period na may pagkawala ng dugo na higit sa 0.5% ng timbang ng katawan (350-400 ml), ang lahat ng paraan ng paglaban sa patolohiya na ito ay dapat gamitin:

■ pag-alis ng laman ng pantog gamit ang malambot na catheter;

■ panlabas na masahe ng matris;

■ paglalagay ng malamig sa ibabang bahagi ng tiyan;

■ ang paggamit ng mga ahente na nagpapahusay sa pag-urong ng myometrium;

■ manu-manong pagsusuri sa mga dingding ng cavity ng postpartum uterus;

■ mga terminal para sa mga parameter ayon sa Baksheev;

■ kung ang mga hakbang na ginawa ay hindi epektibo, ang laparotomy at extirpation ng matris ay makatwiran.

Sa patuloy na pagdurugo, ipinapahiwatig ang pelvic embolization o ligation ng panloob na iliac arteries.

Mahalaga sa paggamot ng hypotonic bleeding ay napapanahong infusion therapy at kabayaran para sa pagkawala ng dugo, ang paggamit ng mga ahente na nagpapabuti sa rheological properties ng dugo at microcirculation, na pumipigil sa pagbuo ng hemorrhagic shock at coagulopathic disorder.

Therapy na may mga ahente ng uterotonic

Dinoprost IV drip 1 ml (5 mg) sa 500 ml 5% dextrose solution o 500 ml 0.9% sodium chloride solution, isang beses

Methylergometrine, 0.02% na solusyon, i.v. 1 ml, isang beses

Ang Oxytocin IV ay pumatak ng 1 ml (5 U) sa 500 ml ng 5% dextrose solution o 500 ml ng 0.9% sodium chloride solution, isang beses.

Hemostatic

at blood replacement therapy

Albumin, 5% na solusyon, intravenous drip 200-400 ml 1 r / araw, ang tagal ng therapy ay tinutukoy nang paisa-isa

Aminomethylbenzoic acid IV 50-100 mg 1-2 r / araw, ang tagal ng therapy ay tinutukoy nang paisa-isa

Aprotinin IV drip 50,000-100,000 IU hanggang 5 r / day o 25,000 IU 3 r / day (depende sa partikular na gamot), ang tagal ng therapy ay tinutukoy nang paisa-isa

Hydroxyethyl starch, 6% o 10% na solusyon, IV drip 500 ml 1-2 r / araw, ang tagal ng therapy ay tinutukoy nang paisa-isa

Mga sanhi ng pagdurugo sa maagang postpartum period:

1. pagpapanatili ng mga bahagi ng inunan

2. mga pinsala sa malambot na kanal ng kapanganakan

3. paglabag sa contractility ng matris:

Hypotonic na pagdurugo

Pagdurugo ng Atonic

4. pagbuo ng DIC.

Pagpapanatili ng mga bahagi ng inunan.

Nangyayari sa hindi makatwirang aktibong pamamahala ng ikatlong yugto ng paggawa.

Ang mga piraso ng placental tissue ay mga banyagang katawan, ang contractility ng matris ay nabalisa, hindi ito nagkontrata, at ang mga sisidlan ng placental site ay nakanganga.

Mga diagnostic.

1) Pagsusuri ng maternal na bahagi ng inunan:

depekto sa tissue

Kawalan ng decidua (makinang) lamad

2) Ang pagkakaroon ng pagdurugo

(ang daloy ng dugo ay nangyayari mula sa ibaba - sa anyo ng isang spring)

Mga taktikang medikal:

Ang operasyon ng manu-manong pagsusuri ng cavity ng may isang ina

(pag-alis ng mga bahagi ng inunan na nananatili sa cavity ng matris).

Mga pinsala sa malambot na kanal ng kapanganakan.

A) Pinsala sa cervix, ari at perineum:

1. Nagsisimula ang pagdurugo sa ikalawang yugto ng panganganak at nagpapatuloy sa ikatlong yugto ng panganganak at sa maagang postpartum period

2. Ang katawan ng matris ay siksik

3. Ang masahe sa matris ay hindi nakakabawas sa tindi ng pagdurugo

4. Ang dugo ay iskarlata

5. Tuloy-tuloy ang pagdurugo

6. Ang proseso ng coagulation ng dugo ay hindi naaabala

Mga diagnostic.

Nakatingin sa salamin.

Mga taktikang medikal:

Pagtahi ng depekto

B) Pagkalagot ng matris

Nailalarawan sa pamamagitan ng napakalaking pagdurugo

Mga diagnostic.

Ang operasyon ng manu-manong pagsusuri ng mga dingding ng cavity ng may isang ina.

Mga taktikang medikal:

Agarang laparotomy, pagtanggal ng mga gilid ng puwang at pagtahi nito.

Kung may malaking depekto,

Napakalaking hemorrhagic impregnation ng mga dingding ng matris,

Na may pinsala sa mga vascular bundle

Isinasagawa ang amputation o extirpation ng matris.

Sa panahon ng pagputol, ang katawan ng matris ay pinutol sa antas ng panloob na os.

Ang extirpation ng matris na may mga tubo ay ginagawa kung may mga palatandaan ng impeksiyon.

Hypotonic na pagdurugo.

Ito ang pinakakaraniwang uri ng obstetric hemorrhage sa postpartum period.

Ang saklaw ng hypotonic bleeding ay 40-42% ng lahat ng pagdurugo sa maagang postpartum period.

Nabubuo sila sa 2-2.5% ng mga kaso ng lahat ng mga kapanganakan.

Mayroong dalawang uri ng paglabag sa aktibidad ng contractile ng matris:

1) Pagpapatawad

Kumpletong pagkawala ng contractility at tono ng matris

2) Hypotension

Bahagyang paglabag sa basal tone at contractility ng iba't ibang kalubhaan.

Hypotension.

Nailalarawan sa pamamagitan ng isang pasulput-sulpot na pagbaba at pagpapanumbalik ng basal tone at contractility ng matris.

Bukod dito, ang yugto ng pagbabawas ng contractility ay hindi gaanong mahalaga.

Ang hypotension ay isang tugon ng myometrium sa mga epekto ng mga gamot at mental stimuli.

Ito ay isang matagal, malubhang kakulangan ng pag-ikli ng matris sa maagang postpartum period.

Ang Atony ay ang kawalan ng kakayahan ng matris na magbigay ng maaasahan at pangmatagalang hemostasis.

Ang pag-unlad ng hypotonic bleeding ay maaaring mahulaan.

Ito ay may kaugnayan sa:

1) paglabag sa neuro-endocrine regulation ng birth act

2) organic o functional inferiority ng mga kalamnan ng matris.

Mga sanhi ng hypotonic bleeding:

1. Dystrophic, cicatricial at nagpapasiklab na pagbabago sa myometrium:

Talamak at talamak na nagpapasiklab na proseso sa myometrium

2. Anomalya sa pag-unlad ng matris

Kung saan mayroong isang kababaan ng mga kalamnan ng matris o ang neuroreceptor apparatus nito

3. Infantilismo ng genital

4. Mga tumor ng matris

Ang bahagi ng myometrium ay pinalitan ng tumor tissue

5. Peklat sa matris pagkatapos ng operasyon

6. Overstretching ng myometrium na may:

polyhydramnios

maramihang pagbubuntis

malalaking prutas

7. Mabilis na pag-alis ng laman ng matris

(lalo na sa operasyon - caesarean section)

8. Pathological localization ng inunan

mababang inunan

inunan previa

Dahil humantong sila sa hypotension ng mas mababang segment

9. Anomalya ng aktibidad sa paggawa:

Mahinang aktibidad sa paggawa

Labis na aktibidad sa paggawa

Discoordination ng aktibidad ng paggawa

Sa patolohiya na ito, ang pag-ubos ng mga reserbang enerhiya, ang neuroreceptor apparatus ay nangyayari, at ang tissue hypoxia ay bubuo.

10) Hindi makatwiran ang paggamit ng antispasmodics, painkiller at kahit uterotonics (ito ang tinatawag na paradoxical reaction)

11) Endocrinopathy, late gestosis

Sila ay humantong sa pagbuo ng placental insufficiency.

Ang paglabag sa balanse ng endocrine, metabolismo ng tubig-asin ay humahantong sa pagbawas sa contractility ng matris

12) Pagpasok sa pangkalahatang sirkulasyon ng mga thromboplastic substance,

Na nangyayari kapag:

Uteroplacental apoplexy

Amniotic fluid embolism

patay na fetus

13) Traumatic at masakit na epekto sa katawan na may:

Pagkalagot ng matris

Pagkalagot ng cervix

Pagkalagot ng ari.

Ang isang partikular na malubhang kondisyon ay bubuo kapag ang ilang mga dahilan ay pinagsama.

Mayroong dalawang mga pagpipilian para sa pagbuo ng hypotonic bleeding:

1 opsyon.

Ang pagdurugo sa simula pa lang ay matindi

Malaking halaga ng pagkawala ng dugo

Ang matris ay malabo at hypotonic

Ang matris ay tumutugon nang tamad sa masahe, malamig na stimuli at ang pagpapakilala ng mga uterotonic na gamot

kung saan:

Mabilis na pag-unlad ng hypovolemia

Maaaring magkaroon ng hemorrhagic shock

At pagkatapos - at DIC-syndrome.

Diagnostics:

Mayroong malinaw na klinika: ang hitsura ng pagdurugo pagkatapos ng paglitaw ng inunan.

Opsyon 2.

Ang paunang pagkawala ng dugo ay bale-wala

Nailalarawan sa pamamagitan ng paghalili ng paulit-ulit na pagkawala ng dugo na may pansamantalang pagpapanumbalik ng hemostasis

Ang dugo ay inilabas sa maliliit na bahagi - 150-200 ml bawat isa, panaka-nakang pagdurugo

Ang laki ng matris ay hindi pare-pareho

Ang matris ay tumutugon sa masahe, bumababa sa laki, humihinto ang pagdurugo, ngunit pagkatapos ay lumalaki ang matris at nagpapatuloy ang pagdurugo.

Ang proseso ng coagulation ng dugo ay hindi nabalisa - nabuo ang mga clots, at pagkatapos - likido

Dahil ang pagdurugo ay panaka-nakang, posible na bumuo ng isang pansamantalang pagbagay ng isang babae sa pagkawala ng dugo.

Kaugnay nito, ang unang panahon ng hypovolemia ay nilaktawan, at ang diagnosis ng hypotonic bleeding ay hindi napapanahon.

Sa paglipas ng panahon, ang paglabag sa contractility ng matris ay pinalala.

Ang tugon sa mekanikal at iba pang stimuli ay unti-unting bumababa, ang dami ng pagkawala ng dugo ay tumataas sa bawat kasunod na pagdurugo.

Sa isang tiyak na yugto, kapag ang susunod na bahagi ng dugo ay inilabas, ang kondisyon ng babae ay lumala nang husto, ang hemorrhagic shock ay bubuo at umuunlad.

Paggamot ng hypotonic bleeding.

Ito ay kinakailangan upang makamit ang pagpapanumbalik ng normal na contractility ng matris.

Mga pangunahing prinsipyo ng paghinto ng hypotonic bleeding:

1) Ang mga dosis ng uterotonics na ginamit ay hindi dapat lumampas sa kanilang average na therapeutic doses

2) Hindi pinapayagan ang muling paggamit ng mga medikal na manipulasyon (lalo na ang manu-manong pagsusuri sa lukab ng matris)

3) Ang dami ng mga interbensyon na ginamit ay dapat na maliit at dapat ay kasama lamang ang pinaka-maaasahan at epektibong mga paraan upang ihinto ang pagdurugo

Sa kaso ng patuloy na paggamit ng mga pangmatagalang konserbatibong hakbang, ang panganib ng hemorrhagic shock ay tumataas, ang mga kondisyon na kung saan ay lubhang hindi kanais-nais para sa pagsasagawa ng mga operasyong kirurhiko.

Mayroong dalawang yugto sa paghinto ng hypotonic bleeding:

1) Konserbatibong hemostasis

2) Surgical control ng pagdurugo

Konserbatibong kontrol sa pagdurugo.

Sa pagtatapos ng yugtong ito, ang maximum na pinahihintulutang pagkawala ng dugo ay hindi dapat lumampas sa 700-750 ml.

Kung ang isang babae ay hindi sumailalim sa pag-iwas sa pagdurugo, pagkatapos ay upang ihinto ang hypotonic bleeding, ang mga sumusunod ay ginagamit:

1. Pag-alis ng laman ng pantog

- ay catheterized

2. Panlabas na masahe ng matris

3. Lokal na hypothermia

Ice pack sa lower abdomen

4. Methylergometrine - 1 ml

Intravenous bolus

Maghalo sa 20% glucose o asin. solusyon

5. Uterotonika:

Pangmatagalang pagbubuhos

Prostaglandin 1-2 ml

Oxytacin 5-10 IU bawat 400 ml ng pisikal. solusyon

6. Prostaglandin

Mahabang karayom ​​sa ilalim ng mauhog lamad ng mas mababang bahagi

7. Operasyon ng manu-manong pagsusuri sa mga dingding ng cavity ng matris at masahe ng matris sa kamao

Ang pagkakasunud-sunod ng pagsusuri ng mga dingding ng cavity ng matris:

Fundus ng matris

pader sa harap

Kanang pader

Pader sa likod

Kaliwang pader ng matris.

Ang unang 4 na puntos ay isang paraan din upang maiwasan ang pag-unlad ng pagdurugo sa panahon ng postpartum.

Ang mga hakbang na ito ay dapat ilapat sa lahat ng kababaihan sa panganganak na nasa panganib.

Sa hindi pagiging epektibo ng konserbatibong therapy, patuloy na pagdurugo at isang dami ng pagkawala ng dugo na higit sa 700-800 ml, ipinahiwatig ang pag-aresto sa kirurhiko ng pagdurugo.

Surgical control ng pagdurugo.

Ang isang supravaginal amputation ng matris ay isinasagawa.

Sa pagkawala ng dugo na lumalapit sa 1.5 litro, ang matris ay na-extirpated nang walang mga appendage.

Ligasyon ng sasakyang-dagat:

Ginagamit lamang ito sa mga nulliparous na kababaihan na may hindi kanais-nais na kinalabasan ng panganganak.

Kasabay nito, ang mga ito ay nakagapos:

Mga arterya ng matris sa lugar ng panloob na pharynx

Mga arterya ng bilog na ligaments ng matris

Ovarian arteries

Mga arterya ng sacro-uterine ligament.

Ang pamamaraang ito ng paghinto ng pagdurugo ay mapanganib, habang lumalaki ang ischemia, maaaring mangyari ang nekrosis ng matris.

Bilang karagdagan, may mga pagbabago sa endometrium, maaaring may pagkawala ng mga pag-andar ng panregla at reproductive.

Mga pansamantalang paraan upang ihinto ang pagdurugo sa panahon ng paglipat mula sa unang yugto hanggang sa pangalawa:

1) Pagpindot sa aorta ng tiyan

Nabawasan ang pagkawala ng dugo

Nagkakaroon ng hypoxia at naibalik ang contractility ng matris

Kung pagkatapos ng pagmamanipula na ito ang pagdurugo ay tumigil, kung gayon ang gayong babae sa paggawa ay dapat na obserbahan sa loob ng 1 oras at sa pagkakaroon ng isang naka-deploy na operating room.

Kung pagkatapos ng isang oras ang pagdurugo ay hindi naipagpatuloy, kung gayon ang dami lamang ng pagkawala ng dugo ay napunan.

2) Pagpasok ng pamunas na binasa ng eter sa posterior fornix

Ang pagkilos nito ay batay sa paglitaw ng cervical-pituitary reflex kapag inilabas ang oxytacin.

Dati ginagamit para sa layunin ng hemostasis, ngunit ngayon ay hindi sila ginagamit:

1. Pag-clamping ng mga parameter ng mga lateral na seksyon ng matris

2. Tamponade ng matris

Ito ay dahil sa ang katunayan na hindi sila tumitigil sa pagdurugo, ngunit tumatagal ng oras.

Bilang karagdagan, kapag nag-clamping, maaaring mangyari ang pinsala ng mga clamp:

Venous plexus

Ureter (mayroong double decussation ng ureter na may uterine artery)

3. Pinagtahian ayon sa Lositskaya

Tinitingnan namin ang cervix sa mga salamin at kumikislap ang likod na labi na may catgut