Mga modernong pamamaraan para sa pagtatasa ng ratio ng benepisyo-panganib ng pharmacotherapy: mayroon bang unibersal na paraan? Clinical pharmacodynamics Pagtatasa ng panganib kapag gumagamit ng mga gamot.

Ayon sa mga kinakailangan ng WHO (WHO, 2004) para sa mga modernong gamot (mga gamot), ang pagiging epektibo, kaligtasan, kakayahang magamit at katanggap-tanggap para sa pasyente ay ang pinakamahalagang pamantayan para sa pagtatasa ng ratio ng panganib/pakinabang ng mga gamot, at sa huli ay ang bisa at kaligtasan ng pharmacotherapy . Sa medikal na paggamit ng mga gamot, kasama ang inaasahang therapeutic effect, mayroong panganib ng paglitaw at pag-unlad ng mga salungat na reaksyon (AR).

A.P. Viktorov, E.V. Matveeva, V.I. Maltsev, State Pharmacological Center ng Ministry of Health ng Ukraine

;Kung ang isang pasyente ay may mga klinikal na pathological na pagbabago sa background ng pharmacotherapy o sila ay nakita gamit ang laboratoryo, instrumental na mga pamamaraan ng pananaliksik, ang tanong ay palaging lumitaw: ang mga pagbabagong ito ba ay sanhi ng pinagbabatayan na sakit o mga sintomas ng pag-unlad ng mga gamot sa PR?

Itinuturing ng mga may-akda na posibleng isaalang-alang ang mga isyu sa pagtatasa ng mga benepisyo, panganib, ratio ng panganib/pakinabang gamit ang halimbawa ng medikal na paggamit ng mga non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs).

Ang iba't ibang mga nakapagpapagaling na katangian ng mga gamot ng pangkat na pharmacological na ito ay nagdala sa kanila sa kategorya ng pinakakaraniwang inireseta, dahil ang bawat ikatlong naninirahan sa planeta ay gumagamit ng mga NSAID. Tulad ng alam mo, ang mga NSAID ay may ilang mga therapeutic effect: anti-inflammatory, antipyretic, analgesic at antithrombotic. Ang mga ito ay dahil sa kanilang karaniwang mekanismo ng pagkilos na nauugnay sa pagsugpo sa aktibidad ng cyclooxygenase (COX) enzyme, na nagko-convert ng arachidonic acid sa prostaglandin (PG) (Fig. 1).

Sa kasalukuyan, ang pagkakaroon ng ilang isoform ng COX ay kilala: COX-1 ay konstitusyonal, na nakapaloob sa ilalim ng normal na mga kondisyon sa mga selula ng mga daluyan ng dugo, tiyan, bato; COX-2 - sapilitan, nabuo sa mga peripheral tissue sa panahon ng pamamaga. Ito ay ang pagsugpo sa aktibidad ng COX-2 na tumutukoy sa pagkakaroon ng pangunahing pharmacodynamic therapeutic effect ng NSAIDs (Fig. 2).

Kasabay nito, ang pagsugpo sa COX at pagsugpo sa synthesis ng PG sa gastric mucosa ay humahantong sa pagkagambala sa suplay ng dugo nito at pinabilis na desquamation ng epithelium, isang pagtaas sa acidity ng gastric juice at aktibidad ng digestive nito. Ang mga PG ay gumaganap din ng isang mahalagang papel sa regulasyon ng glomerular filtration, pagtatago ng renin, at pagpapanatili ng balanse ng likido at electrolyte. Ang pagsugpo sa synthesis ng PG ay maaaring maging sanhi ng iba't ibang mga disfunction ng bato, lalo na sa mga indibidwal na may kasabay na patolohiya ng bato.

Dahil sa mekanismong ito ng pagkilos, nagbabago rin ang synthesis ng thromboxane, na puno ng mga pagbabago sa sistema ng coagulation ng dugo, at prostacyclin. Ang pagsugpo sa pagbuo ng prostacyclin ay maaaring sinamahan ng mga komplikasyon mula sa cardiovascular system, lalo na sa mga matatanda at senile na pasyente.

Sa wakas, ang pagbaba sa aktibidad ng COX ay maaaring magpalakas ng paglipat ng metabolismo ng arachidonic acid sa lipoxygenase pathway, na nagiging sanhi ng hyperproduction ng leukotrienes (Fig. 3). Ipinapaliwanag ng huli ang pag-unlad sa ilang mga pasyente na tumatanggap ng mga NSAID, bronchospasm at iba pang PR na sanhi ng agarang hypersensitivity.

Kaya, ang mga NSAID ay nailalarawan sa pamamagitan ng parehong binibigkas na mga therapeutic effect at PR, na ginawang posible, gamit ang halimbawa ng kanilang paggamit, upang ipakita ang posibilidad ng isang may prinsipyong diskarte sa pagtatasa ng panganib, benepisyo at ang kanilang ratio sa medikal na paggamit ng mga gamot.

Pagtatasa ng mga benepisyo kapag gumagamit ng mga gamot

Pamantayan para sa pagtukoy ng mga benepisyo ng paggamit ng mga gamot:

1. ang antas ng pagpapagaling (pagbawi), pagpapabuti sa pangkalahatang kondisyon ng pasyente, pagbawas sa kalubhaan ng mga sintomas ng sakit, kung saan ginamit ang gamot;
2. ang intensity ng tugon ng katawan sa pagpapakilala ng mga gamot;
3. ang tagal ng pagkilos ng gamot.

Iminumungkahi naming suriin ang mga benepisyo ng paggamit ng mga gamot sa halimbawa ng paggamit ng mga NSAID sa paggamot ng mga pagpapakita ng hyperthermia, sakit at pamamaga.

Ito ay kilala na ang appointment ng acetylsalicylic acid, ibuprofen, paracetamol ay ipinahiwatig upang mabawasan o maalis ang hyperthermia. Kapag ginagamit ang mga gamot na ito, pagkatapos ng 10-15 minuto, ang pagbaba sa mataas na temperatura ng katawan ay sinusunod sa loob ng 4-6 na oras, habang ang kagalingan ng pasyente ay makabuluhang nagpapabuti. Ang gayong reaksyon ng pasyente sa paggamit ng mga gamot, siyempre, ay positibong nasuri, na ginagawang posible na malawakang gamitin ang mga NSAID na ito sa paggamot ng hyperthermic syndrome.

Ayon sa istatistika, sa mga binuo na bansa, higit sa 70% ng populasyon ang nagreklamo ng talamak at talamak na pananakit ng ulo, humigit-kumulang 20% ​​ng populasyon ng may sapat na gulang at hanggang 60-80% ng mga matatanda at senile na tao ay hindi maaaring humantong sa isang aktibong pamumuhay dahil sa sakit. sanhi ng deforming osteoarthritis. Sa klinikal na kasanayan, ang mga sakit ng musculoskeletal system ay pangalawa sa dalas pagkatapos ng arterial hypertension, na nagkakahalaga ng 27% ng lahat ng mga pagbisita sa doktor. Ang sakit na nauugnay sa pinsala sa mga kasukasuan ng pinagmulan ng rheumatoid ay kadalasang talamak at nangangailangan ng maraming taon, kung minsan ay patuloy na therapy upang mapabuti ang kalidad ng buhay ng mga pasyente. Para sa layuning ito, ang pumipili (meloxicam, tenoxicam, celecoxib, atbp.) at hindi pumipili (sodium diclofenac, indomethacin, nimesulide, atbp.) Ang mga NSAID ay malawakang ginagamit. Ang kanilang paggamit ay sinamahan ng pagbaba o pag-aalis ng kalubhaan ng pananakit ng kasukasuan, ang intensity at tagal ng paninigas ng umaga, at isang pagpapabuti sa kadaliang mapakilos ng mga apektadong joints. Kaya, ang pagpapabuti ng pangkalahatang kondisyon ng pasyente, ang kanyang pagganap at kalidad ng buhay sa huli ay itinuturing na isang kapaki-pakinabang na epekto ng mga NSAID.

Ang partikular na atensyon ay dapat bayaran sa katotohanan na ang appointment ng anumang gamot ay dapat sumunod sa mga tagubilin para sa medikal na paggamit. Kahit na ginagabayan ng mga pinakamahusay na intensyon upang matulungan ang pasyente, ang doktor ay hindi dapat magreseta ng mga gamot, hindi papansin ang mga tagubiling ito, umaasa lamang sa kanyang sariling klinikal na karanasan. Ang huli ay hindi lamang maaaring mapuno ng kawalan ng inaasahang therapeutic effect, ngunit humantong din sa pag-unlad ng mga sitwasyon na nagbabanta sa kalusugan, kung minsan ay nagbabanta sa buhay para sa pasyente. Kasabay nito, ang lahat ng mga reklamo tungkol sa kakulangan ng paggamit ng gamot ay magiging walang batayan, at ang pagtatasa ng benepisyo ng gamot o kawalan nito ay hindi maituturing na layunin.

Kapag nagrereseta ng mga gamot sa pag-asam na makakuha ng therapeutic effect at pagsusuri sa mga benepisyo ng mga gamot, dapat ding malaman ng doktor ang bagong natukoy na AR, kabilang ang mga hindi pa kasama sa mga tagubilin para sa mga gamot, ang mga ulat na lumabas na sa mga espesyal na medikal na publikasyon at sa mga opisyal na website ng mga awtoridad sa regulasyon at mga kumpanya ng parmasyutiko. Ang impormasyong ito ay magbibigay-daan sa isang mas balanseng diskarte sa pagrereseta ng mga gamot, na isinasaalang-alang ang mga posibleng panganib na maaaring makaapekto sa bisa ng mga gamot at ang pagtatasa ng mga benepisyo sa kanilang medikal na paggamit.

Pagtatasa ng panganib kapag gumagamit ng mga gamot

Ang pagtatasa ng panganib ay isang hakbang-hakbang na proseso na nangangailangan ng pagkakakilanlan, pagkumpirma, paglalarawan at pag-quantification ng mga panganib sa mga pasyente na may paggalang sa kaligtasan ng gamot.

Ang pagtatasa ng panganib ng mga gamot ay dapat na komprehensibo. Ang diskarte na ito ay maiiwasan ang maraming masamang sandali na maaaring makapukaw ng paggamit ng mga gamot. Ang pagrereseta ng mga gamot ng doktor ay dapat isaalang-alang ang mga natukoy na panganib. Sa pamamagitan lamang ng paghahambing ng mga pharmacodynamic na epekto ng mga gamot na may ilang mga kadahilanan ng panganib, ang doktor ay maaaring magkaroon ng isang layunin na konklusyon tungkol sa antas ng panganib kapag gumagamit ng gamot.

Una sa lahat, kapag nagrereseta ng mga gamot, dapat itong isaalang-alang na may mga pasyente na nasa panganib para sa pagpapaunlad ng PR.

Ito ay:

• maliliit na bata (lalo na wala pa sa panahon at bagong panganak), matatanda at senile na mga tao (ang edad ayon sa pasaporte ay hindi palaging tumutugma sa biological), mga buntis na kababaihan;
• mga pasyente na may pinsala sa atay at bato, i.e. mga organo kung saan nangyayari ang biotransformation at excretion ng mga gamot o mga metabolite nito;
• mga pasyente na may burdened anamnesis (allergological, atbp.);
• mga pasyente na sumasailalim sa pharmacotherapy sa loob ng mahabang panahon;
• mga pasyente na tumatanggap ng higit sa 4 na gamot sa parehong oras (kapag ang pag-unlad ng mga pharmacodynamic at pharmacokinetic na proseso ay nagiging hindi inaasahan);
• mga pasyente na tumatanggap ng mga gamot na nagdudulot ng parehong PR.

Kapag tinatasa ang panganib ng mga gamot, dapat isaalang-alang ng isa ang mekanismo ng pagkilos ng gamot, pharmacodynamics, pharmacokinetics, potensyal na AR, contraindications, paraan ng pangangasiwa, regimen ng dosis, pakikipag-ugnayan sa iba pang mga gamot, edad ng mga pasyente na maaaring magreseta ng gamot. . Kung ang impormasyong nakapaloob sa mga tagubilin para sa gamot ay napabayaan, ang panganib mula sa paggamit ng gamot ay maaaring tumaas nang husto, na maglalagay ng pagdududa sa pagiging kapaki-pakinabang at pagiging angkop ng pagrereseta.

Kapag sinusuri ang PR, ang manggagamot ay dapat:

• may kaalaman sa PR, na katangian ng iniresetang gamot;
• magbigay para sa posibleng pagbuo ng mga gamot sa PR;
• napapanahong bigyang-pansin ang pagsisimula ng mga klinikal na pagpapakita ng PR at magagawang makilala ang mga ito mula sa mga sintomas ng sakit;
• subukang pigilan ang pag-unlad ng mga gamot sa PR;
• maiwasan ang paglitaw ng isang bagong sakit na iatrogenic;
• iwasan ang polypharmacy;
• kung maaari, huwag gumamit ng mga gamot na may parehong mga parameter ng pharmacodynamics at pharmacokinetics;
• kung kinakailangan, tumanggi na magreseta ng isang partikular na gamot, gamit ang alternatibong therapy.

Iminumungkahi naming magsagawa ng pagtatasa ng panganib sa droga gamit ang halimbawa ng reseta ng NSAID.

1. Napatunayang mga kadahilanan ng panganib:
   • edad na higit sa 65;
   • ang pagkakaroon ng patolohiya mula sa gastrointestinal tract (GIT) sa kasaysayan (gastric o duodenal ulcer, gastrointestinal dumudugo);
   • pagkuha ng mga NSAID sa mataas na dosis o ang sabay-sabay na paggamit ng ilang mga NSAID. Ang appointment sa pasyente sa parehong oras ng dalawang magkaibang NSAID ay itinuturing na hindi makatwiran, dahil ang pagpapahusay ng therapeutic effect ay bihirang makamit, at ang PR ay pinahusay;
   • sabay-sabay na paggamit ng NPVLS at glucocorticoids;
   • kumplikadong therapy sa paggamit ng mga anticoagulants at antiaggregants;
   • tagal ng therapy - ang panganib ng PR ay pinakamataas sa unang buwan ng pagkuha ng gamot; sa hinaharap, marahil dahil sa pagsasama ng mga mekanismo ng adaptive, ang gastrointestinal mucosa ay nakakakuha ng kakayahang makatiis sa mga nakakapinsalang epekto ng mga NSAID. Ayon sa State Pharmacological Center ng Ministry of Health ng Ukraine, sa Ukraine para sa panahon ng 1996-2006. sa unang buwan ng paggamot sa mga NSAID, naganap ang AR sa 97.5% ng mga kaso at sa 2.5% lamang ng mga kaso na may NSAID therapy nang higit sa 1 buwan;
2. PR na katangian ng NSAIDs (gastrointestinal lesions, ototoxicity, hepatotoxicity, nephrotoxicity, hypersensitivity reactions).
3. Mga posibleng kadahilanan ng panganib:
   • ang pagkakaroon ng mga sakit sa connective tissue (rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus) na nangangailangan ng pangmatagalang paggamit ng mga NSAID;
   • babae, dahil ang mga babae ay nakitang mas sensitibo sa mga NSAID. Ayon sa State Pharmacological Center ng Ministry of Health ng Ukraine, sa ating bansa para sa panahon ng 1996-2006. sa medikal na paggamit ng mga NSAID, ang AR ay halos 2 beses na mas madalas na nangyari sa mga kababaihan kaysa sa mga lalaki (65.2 at 34.8%, ayon sa pagkakabanggit);
   • paninigarilyo;
   • pag-abuso/pag-abuso sa alkohol;
   • Ang kontaminasyon ng Helicobacter pylori.

Kaya, sa mga lalaki sa ilalim ng edad na 65 na walang masamang gawi tulad ng paninigarilyo at pag-abuso sa alkohol, nang walang kasabay na patolohiya ng gastrointestinal tract, na tumatanggap ng monotherapy sa isa sa mga NSAID, ang panganib ng kanilang paggamit ay magiging minimal.

Ang panganib mula sa paggamit ng mga gamot ay dapat na tasahin hindi lamang ng isang doktor. Ang pangkalahatang pagtatasa ng panganib sa gamot ay isinasagawa ng tagagawa ng gamot (o ng kanyang kinatawan) at mga awtoridad sa regulasyon. Isinasaalang-alang nito ang lahat ng pinagmumulan ng impormasyon, kabilang ang:

• data ng mga kusang ulat ng mga gamot sa PR;
• impormasyon tungkol sa PR na nakuha bilang resulta ng mga eksperimental at klinikal na pag-aaral, na maaaring mapondohan o hindi mapondohan ng tagagawa ng gamot (o kinatawan nito);
• mga eksperimento sa laboratoryo sa vitro at sa vivo;
• datos ng panitikan;
• mga rehistro ng congenital anomalya/malformations;
• impormasyon sa dami ng benta at paggamit ng mga gamot.

Gayundin, kapag tinatasa ang panganib, kinakailangang isaalang-alang ang pagkakaroon o kawalan ng isang sanhi ng kaugnayan sa pagitan ng AR at ng pinaghihinalaang gamot, ang kalubhaan at dalas ng pagpapakita ng AR, ang pagkakaroon ng mga tiyak na kadahilanan ng panganib.

Sa mga kaso kung saan ang mga posibleng kadahilanan ng panganib para sa masamang epekto ng gamot ay natukoy na mayroon o maaaring makaapekto sa pangkalahatang pagtatasa ng ratio ng panganib / benepisyo kapag gumagamit ng gamot, ang tagagawa ng gamot (o ang kanyang kinatawan) ay obligado na magsagawa ng naaangkop na pag-aaral upang pag-aralan ang profile ng kaligtasan nito .

Ang State Pharmacological Center ng Ministry of Health ng Ukraine ay nakaipon na ng karanasan sa pagsasagawa ng mga naturang pag-aaral, ang mga resulta ng ilan sa mga ito ay tatalakayin sa ibaba. Ang profile ng kaligtasan ng ilang mga gamot ay kasalukuyang pinag-aaralan. Sinusuri ng naturang mga pagsubok ang likas na katangian ng (mga) panganib at ang dalas ng kanilang mga pagpapakita, sa kondisyon na ang mga naturang pag-aaral ay hindi nagbibigay ng hindi katanggap-tanggap na panganib sa mga pasyenteng kasama sa kanila.

Ang tanong ay lumitaw: posible bang mabilang ang antas ng panganib ng PR at ang panganib na nauugnay sa paggamit ng mga gamot? Ang mga naayos na pangkalahatang tinatanggap na mga tagapagpahiwatig para sa pagtatasa ng kaligtasan ng mga gamot ngayon ay hindi umiiral. Tulad ng nabanggit sa itaas, para sa bawat indibidwal na gamot, sa pangkalahatang pagtatasa ng panganib, mayroong data sa pagbuo ng isa o isa pang inaasahang PR na may tiyak na dalas. Ang isa sa mga tagapagpahiwatig ng pagtatasa ng panganib kapag gumagamit ng mga gamot ay ang dalas ng PR, na maaaring kalkulahin gamit ang formula.

Mayroong ilang mga pamantayan para sa pagtatasa ng dalas ng PR, na sa ilang sukat ay nagbibigay-daan sa amin upang masuri ang antas ng panganib ng PR at ang panganib kapag gumagamit ng mga gamot. Tinutukoy ng mga eksperto ng WHO ang mga sumusunod na pamantayan para sa pagtatasa ng dalas ng PR:

• mahigit 10%- Ang PR ay itinuturing na napakadalas;
• sa loob ng 1-10%- Ang PR ay itinuturing na madalas;
• 0,1-1% - Ang PR ay itinuturing na madalang;
• 0,01-0,1% - Ang PR ay itinuturing na bihira;
• mas mababa sa 0.01%- Ang PR ay itinuturing na bihira .

Depende sa kategorya kung saan itatalaga ang PR, ang antas ng panganib sa medikal na paggamit ng mga gamot ay maaaring ituring na katanggap-tanggap o hindi katanggap-tanggap.

Sa mga kaso kung saan, sa panahon ng pharmacotherapy, ang mga nagreresultang AE ay itinuturing na madalas o napakadalas, ang antas ng panganib ng paggamit ng mga gamot ay dapat ituring na hindi katanggap-tanggap. Dahil dito, ang ratio ng panganib / benepisyo ay itinuturing din na hindi katanggap-tanggap, na nangangailangan ng pag-withdraw ng mga gamot mula sa merkado ng parmasyutiko ng tagagawa ng gamot (o ng kanyang kinatawan) na may kasunod na pagpapaalam sa mga awtoridad sa regulasyon at medikal na komunidad tungkol dito.

Bilang isang halimbawa ng mga kalunus-lunos na kahihinatnan ng paggamit ng ilang mga gamot na ikinagulat ng buong mundo, maaari nating banggitin ang mga gamot tulad ng thalidomide (1957-1961) at diethylstilbestrol (1971). Ito ay naka-out na ang appointment ng thalidomide sa mga buntis na kababaihan ay puno ng fetotoxicity, at diethylstilbestrol - isang carcinogenic effect sa fetus. Bilang resulta ng paggamit ng thalidomide, humigit-kumulang 11,000 sanggol ang ipinanganak na may phocomegalia (abnormal na pag-unlad ng proximal limbs; mula sa Greek phoke - seal at melos - limbs). Ang paggamit ng diethylstilbestrol ng mga buntis na kababaihan ay humantong sa pagbuo ng mga malignant neoplasms ng puki sa mga kasunod na ipinanganak na mga batang babae. Ang mga resulta ng mga obserbasyon na ito ay naging batayan para sa pagbabago ng mga indikasyon para sa paggamit ng mga gamot na ito at pagbabago ng mga target na grupo.

Ang mga modernong kinakailangan para sa pagpaparehistro ng mga gamot ay ginagawang posible upang maiwasan ang paglitaw ng mga naturang gamot sa merkado ng parmasyutiko, kabilang ang Ukraine. Ang mga preclinical at klinikal na pag-aaral sa karamihan ng mga kaso ay nakakatulong upang matukoy ang mga gamot na nagdudulot ng napakadalas o madalas na AR. Binibigyang-diin ng huli ang pangangailangan at kahalagahan ng pagsasagawa ng mga naturang pag-aaral upang maiwasan ang malalaking trahedya ng sangkatauhan kaugnay ng karagdagang paggamit ng mga gamot sa malawak na medikal na kasanayan.

Ang mga gamot, sa medikal na paggamit kung saan ang nagreresultang AR ay itinuturing na madalang, bihira o bihira, ay itinuturing na ligtas, at ang antas ng panganib sa kanilang appointment ay maaari ding masuri bilang katanggap-tanggap. Gayunpaman, may mga sitwasyon na kahit na ang bihira at bihirang PR ay maaaring maging sanhi ng paghinto ng produksyon ng mga gamot at pag-withdraw mula sa pagbebenta. Ang isang halimbawa ay ang paggamit ng gamot na bromfenac (1997-1998). Kaya, 20 pasyente sa 2.5 milyong tao na uminom ng gamot na ito ay nagkaroon ng malubhang AR. Apat na pasyente ang namatay dahil sa pag-unlad ng pinsala sa atay, at siyam na pasyente ang sumailalim sa paglipat ng organ na ito, na naging batayan para sa pagwawakas ng produksyon ng bromfenac at pag-alis nito mula sa merkado ng parmasyutiko.

Sa Ukraine, ang mga gamot ay pangunahing ginagamit, ang rate ng PR na umaabot sa 0-0.005%, na nagpapahintulot sa kanila na maiuri bilang mga ligtas na gamot.

Pagtatasa ng ratio ng panganib, benepisyo at panganib / benepisyo kapag gumagamit ng mga gamot

Tulad ng nabanggit sa itaas, mayroong isang katanggap-tanggap at hindi katanggap-tanggap na antas ng panganib ng mga gamot sa kanilang medikal na paggamit.

• sa paggamot ng mga sakit na nauugnay sa mataas na dami ng namamatay, ang isang mataas na panganib ng malubhang AR ay maaaring katanggap-tanggap kung ito ay itinatag na ang mga benepisyo na nauugnay sa paggamot ay mas malaki kaysa sa mga panganib mula sa paggamit ng mga gamot;
• para sa mga gamot na ginagamit para sa mga malalang sakit o para sa pag-iwas sa mga sakit na nauugnay sa kapansanan, ang isang tiyak na antas ng panganib sa kanilang paggamit ay maaaring maging katanggap-tanggap kung may makabuluhang pagpapabuti sa pagbabala o kalidad ng buhay ng mga pasyente;
• sa mga kaso kung saan ang pangunahing benepisyo mula sa paggamit ng mga gamot ay ipinakita sa isang pagbawas sa kalubhaan ng mga sintomas sa paggamot ng mga malubhang sakit (mga kondisyong pang-emergency) o kapag ang paggamot ay isinasagawa hindi lamang para sa kapakinabangan ng pasyente, kundi pati na rin para sa benepisyo ng lipunan (pagbabakuna).

Kapag nagpapasya sa mga isyu na nauugnay sa pagtatasa ng ratio ng panganib / benepisyo kapag gumagamit ng mga gamot, dapat isaalang-alang ng doktor ang ilang mga kadahilanan. Halimbawa, kapag nagrereseta ng mga NSAID, isaalang-alang ang:

1. sa bawat kaso, kinakailangang pumili ng mga gamot na may pinakamainam na kahusayan at tagal ng pagkilos. Kaya, sa kaso ng talamak na pamamaga, na sinamahan ng isang binibigkas na sakit na sindrom, ipinapayong gumamit ng mga NSAID na may binibigkas na analgesic na epekto. Kung pinag-uusapan natin ang talamak na sakit ng ngipin, sakit ng ulo, kung gayon ang isang solong dosis ng metamizole sodium o acetylsalicylic acid ay magiging pinakamainam. Sa pangmatagalang pharmacotherapy ng mga nagpapaalab na sakit ng nag-uugnay na tisyu, na sinamahan ng masakit na sakit, ang mga gamot na pinili ay diclofenac sodium, nimesulide, meloxicam;
2. ang pagkakaroon ng patolohiya ng gastrointestinal tract. Sa kaso ng isang malaking panganib ng PR mula sa gastrointestinal tract, kinakailangan na magreseta ng mga gamot nang sabay-sabay sa mga NSAID upang maiwasan ang mga komplikasyon na ito o gumamit ng mga pumipili na COX-2 inhibitors;
3. ang panganib ng PR mula sa gastrointestinal tract ay pinakamataas sa unang buwan ng paggamit ng mga NSAID, ang pagtaas sa dosis o tagal ng pagkuha ng anumang NSAID ay nagdaragdag din ng posibilidad na magkaroon ng PR (Fig. 4);
4. lahat ng mga kadahilanan ng panganib sa appointment ng mga NSAID: magkakatulad na mga sakit, ang pangangailangan para sa pinagsamang paggamit ng ilang mga gamot, na, posible, ay maaaring may katulad na AR, ang edad ng pasyente. Ang huli ay lalong mahalaga dahil sa ang katunayan na sa mga taong mas matanda sa 65 taon, hanggang sa 70% ng gastroduodenal ulcers kumplikado sa pamamagitan ng pagdurugo ay nagtatapos sa kamatayan. Ang pagtaas sa bilang ng mga kadahilanan ng panganib ay kapansin-pansing nagpapataas ng saklaw ng mga malubhang komplikasyon sa gastrointestinal sa paggamot ng mga NSAID (Larawan 5);
5. Ang panganib na magkaroon ng PR habang umiinom ng iba't ibang NSAID ay hindi pareho - ang posibilidad na magreseta ng mga alternatibong gamot ay dapat isaalang-alang. Kaya, ang mga pumipili na NSAID, hindi tulad ng mga hindi pumipili, ay medyo ligtas na may kaugnayan sa gastrointestinal tract, ang estado ng articular cartilage, bato, atay, at bronchi. Kasabay nito, kapag gumagamit ng mga pumipili na COX-2 inhibitors, mayroong isang mas malaking panganib ng trombosis, lalo na sa mga matatanda at senile na mga pasyente na may magkakatulad na patolohiya ng cardiovascular system. Ang pangmatagalang paggamit ng mataas na dosis ng metamizole sodium ay puno ng pag-unlad ng agranulocytosis. Ang nasa itaas ay nagsilbing batayan para sa paggawa ng mga desisyon tungkol sa paglilinaw ng regimen ng dosis, mga pangkat ng edad at tagal ng paggamit ng ilang NSAID;
6. paraan ng paggamit ng LS. Mayroong isang maling opinyon na ang paraan ng pangangasiwa ng mga NSAID ay isang ganap na garantiya na hindi mangyayari ang AR. Ang isang pagbubukod ay ang lokal na paggamit ng mga NSAID, na medyo bihirang humahantong sa pagbuo ng PR. Samakatuwid, kung ang oral o parenteral na pangangasiwa ng mga NSAID ay puno ng pagbuo ng mga sistematikong pagbabago sa pathological, dapat isaalang-alang ng doktor ang posibilidad na magreseta sa kanila sa anyo ng isang alternatibong lokal na paggamot (liniment, ointment, paste). Kaya, ayon sa State Pharmacological Center ng Ministry of Health ng Ukraine, para sa panahon ng 1996-2006. na may parenteral na paggamit ng mga NSAID, ang pag-unlad ng PR ay sinusunod sa 41.6% ng mga kaso, at sa oral administration - sa 55.7%, ang lokal na paggamit ng mga NSAID ay humantong sa pagbuo ng PR sa 0.6% ng mga kaso;
7. pagsunod, i.e. obligado ang doktor na ipaalam sa pasyente ang tungkol sa PR ng mga iniresetang gamot, ang mga posibleng kahihinatnan nito at tiyaking naiintindihan siya nang tama ng pasyente;
8. resulta ng pakikipag-ugnayan ng droga.

Kung ang "scale" kung saan ang inaasahang positibong resulta ay "ilalagay" ay mas malaki kaysa sa "mangkok" ng mga negatibong kahihinatnan ng paggamit ng mga gamot, ang paggamit nito ay magiging pinakamainam, makatwiran at ligtas. Kung, sa kabaligtaran, ang appointment ng naturang gamot ay hindi naaangkop.

Pagpapabuti ng mga katangian ng ratio ng panganib/pakinabang sa paggamit ng mga gamot

Ang nangungunang papel sa pag-optimize ng ratio ng panganib / benepisyo ay pagmamay-ari ng tagagawa ng gamot: “... dapat subukan ng may-ari ng awtorisasyon sa marketing o ng kanyang kinatawan na makamit ang pinakamababang posibleng ratio ng panganib / benepisyo para sa isang indibidwal na gamot at tiyakin na ang mga mapanganib na kahihinatnan ng Ang medikal na paggamit ng gamot ay hindi lalampas sa mga benepisyo ng mga appointment nito sa mga pasyenteng gumagamit ng gamot na ito. Ang profile ng panganib/pakinabang sa paggamit ng mga gamot ay hindi maaaring isaalang-alang sa paghihiwalay, dapat itong ihambing sa mga katulad na katangian sa iba pang mga paggamot para sa parehong sakit.

Kaya, ang ratio ng panganib / benepisyo, kapwa sa mga yugto ng preclinical at klinikal na pag-aaral, at sa medikal na paggamit ng mga gamot, ay maaaring mapabuti alinman sa pamamagitan ng pagtaas ng benepisyo o sa pamamagitan ng pagbawas ng panganib sa pamamagitan ng pagliit ng mga kadahilanan ng panganib:

• sa preclinical stage - kahulugan contraindications, pagbuo ng regimen ng dosis, atbp.;
• sa panahon ng mga klinikal na pagsubok - pagkilala sa mga pasyente na nasa panganib o nadagdagan na kontrol sa panahon ng paggamot, pagkilala sa iba pang mga kadahilanan ng panganib;
• sa medikal na paggamit ng mga gamot - pagsasagawa ng post-registration monitoring ng kaligtasan ng mga gamot.

Kapag nagmumungkahi ng mga hakbang upang mapabuti ang mga katangian ng panganib/pakinabang ng paggamit ng droga (halimbawa, nililimitahan ang paggamit ng mga gamot sa grupo lamang ng mga pasyente na malamang na makinabang mula sa pagrereseta ng gamot o kung kanino walang alternatibong paraan ng paggamot), kinakailangang isaalang-alang ang pagiging posible ng mga naturang hakbang sa karaniwang mga kondisyon.

Ang pagtatasa ng ratio ng panganib / benepisyo, bilang karagdagan sa epekto sa pagsasagawa ng rational pharmacotherapy sa isang partikular na pasyente, ay mahalaga din para sa epektibong pakikipag-ugnayan sa pagitan ng tagagawa (o kanyang kinatawan), ang manggagamot at mga awtoridad sa regulasyon sa pagsubaybay sa kaligtasan ng mga gamot naaprubahan para sa medikal na paggamit. Isinasaalang-alang ang data ng post-registration control sa kaligtasan ng mga gamot (impormasyon na natanggap mula sa mga doktor, ang mga resulta ng mga pag-aaral sa kaligtasan ng gamot) at ang mga konklusyon na iginuhit sa kanilang batayan, ang tagagawa ng gamot (o ang kinatawan nito), kusang-loob o sa pamamagitan ng desisyon ng mga awtoridad sa regulasyon, dapat gawin ang mga sumusunod na hakbang alinsunod sa naaangkop na batas :

• gumawa ng naaangkop na mga pagbabago sa mga tagubilin para sa medikal na paggamit ng mga gamot at ang leaflet para sa pasyente tungkol sa mga indikasyon, mga rekomendasyon tungkol sa regimen ng dosis, contraindications, PR;
• gumawa ng mga pagbabago sa mga materyales sa advertising;
• bigyan ang doktor ng na-update na impormasyon sa kaligtasan ng paggamit ng mga gamot na nasa mga tagubilin para sa medikal na paggamit (halimbawa, sa pamamagitan ng pagpapadala ng mga liham ng impormasyon at/o pag-post ng impormasyon sa mga bulletin, mga espesyal na journal, atbp.).

Sa Ukraine, mayroong ilang karanasan sa pagpapabuti ng ratio ng panganib / benepisyo sa medikal na paggamit ng mga gamot bilang resulta ng pagsubaybay sa kaligtasan ng mga gamot sa panahon ng post-registration.

Kaya, batay sa mga resulta na nakuha noong 2003-2005. sa Ukraine upang pag-aralan ang kaligtasan ng mga gamot na nitrofuran, ang mga naaangkop na pagbabago ay ginawa sa mga tagubilin para sa kanilang medikal na paggamit. Una, ang lahat ng mga gamot ng pangkat ng parmasyutiko na ito ay itinalaga sa pangkat ng reseta at dapat ibigay sa mga parmasya ayon sa mga reseta. Pangalawa, ang mga paghihigpit sa edad ay lumitaw sa paggamit ng nitrofurans - ang mga bata ay maaaring magreseta ng nitrofurans lamang sa edad na 3 taon. Pangatlo, ipinagbabawal ang oral na paggamit ng mga tabletang form ng furacilin.

Ang mga resulta ng mga pag-aaral sa kaligtasan ng rofecoxib na isinagawa sa Ukraine noong 2005-2006 ay naging batayan para sa paggawa ng mga sumusunod na pagbabago sa mga tagubilin para sa kanilang medikal na paggamit:

1. ang maximum na pang-araw-araw na dosis ay limitado;
2. kabilang sa mga contraindications para sa paggamit ay isang mas mataas na panganib ng cardiovascular system (myocardial infarction, stroke, progresibong klinikal na anyo ng atherosclerosis); edad na higit sa 65 taon.

Noong 2006, isang pag-aaral sa kaligtasan ng thioridazine ay isinagawa din sa Ukraine. Ang mga resulta nito ay nagsilbing batayan para sa pag-amyenda sa mga tagubilin para sa mga paghahanda na naglalaman ng thioridazine tungkol sa regimen ng dosis at mga indikasyon para sa paggamit.

Batay sa data ng post-registration surveillance ng kaligtasan ng gamot na nakuha ng mga awtoridad sa regulasyon, ang tagagawa ng gamot (o ang kinatawan nito), at data ng literatura, mga pagbabago at pagdaragdag ay ginawa sa mga tagubilin para sa medikal na paggamit ng metamizole sodium at gentamicin.

Kaya, sa bagong edisyon ng mga tagubilin para sa medikal na paggamit ng mga gamot na naglalaman ng metamizole sodium at mga pinagsamang anyo nito, ang mga sumusunod ay ipinahiwatig:

a) nililimitahan ang edad ng mga bata kapag inireseta sila sa anyo ng tablet - hanggang 12 taon;

b) mga grupo ng mga pasyente na maaaring nasa panganib na magkaroon ng PR (na may pinalubha na kasaysayan ng allergy, mga sakit sa dugo, may kapansanan sa atay at bato);

c) ang tagal ng patuloy na paggamit ng mga gamot na ito ay hindi hihigit sa 3 araw para sa lahat ng mga pangkat ng edad (sa average na therapeutic dosis para sa mga matatanda 0.5-1.0 g).

Tungkol sa mga paghahanda ng gentamicin sulfate, ang mga sumusunod na pagbabago ay ginawa sa mga tagubilin para sa kanilang medikal na paggamit:

a) nililimitahan ang edad ng mga bata na inireseta ng mga gamot na ito - hanggang 3 taon. Para sa mga batang wala pang 3 taong gulang, ang gentamicin ay inireseta ng eksklusibo para sa mga kadahilanang pangkalusugan sa isang dosis na 6.0-7.5 mg / kg / araw, 2.0-2.5 mg / kg tuwing 8 oras;

b) ang seksyon na "Contraindications" ay idinagdag: "Malubhang karamdaman ng mga bato at hearing aid, hypersensitivity ng microorganisms sa gentamicin o iba pang aminoglycoside antibiotics";

c) ang mga pag-iingat at pagsubaybay sa paggana ng bato at pandinig habang kumukuha ng gentamicin ay ipinahiwatig:

"Sa matagal na paggamit, ang dosis ng gamot ay dapat na tulad na magbibigay ito ng isang konsentrasyon ng gentamicin sa dugo na hindi lalampas sa maximum na pinapayagan (12 mg / ml), kung saan kinakailangan na kontrolin ito sa dugo ng pasyente. ”;

d) sa seksyon "Mga Tampok ng Application" Ang pansin ay nakuha sa katotohanan na ang ototoxicity ay nagdaragdag sa pag-aalis ng tubig at sa mga matatanda at senile na tao, at samakatuwid ay kinakailangan na ang pasyente ay tumatanggap ng sapat na dami ng likido. Sa kaso ng pag-unlad ng paglaban, ang antibiotic ay dapat na ihinto at isa pang sapat na therapy na inireseta.

Ang isa sa mga pinakabagong halimbawa ng mga aktibidad ng isang kumpanya ng parmasyutiko na maayos na kumokontrol sa kaligtasan ng mga gamot nito ay ang sitwasyon na lumitaw sa paggamit ng gamot na oseltamivir. Ang gamot na ito ay ginagamit upang gamutin at maiwasan ang trangkaso. Sa mga klinikal na pagsubok ng oseltamivir, ang mga AE ay ipinakita sa pamamagitan ng pagduduwal at pagsusuka, ang mga sintomas ng neurological ay bihirang nabuo sa anyo ng pagkahilo at sakit ng ulo. Ang data ng pagsubaybay sa post-marketing, na karamihan ay mula sa Japan, ay nagpapahiwatig ng mataas na panganib na magkaroon ng kapansanan sa kamalayan (delirium) at pananakit sa sarili, lalo na sa mga bata. Posible na ang mga natukoy na AR ay maaaring nauugnay sa mga tampok na pharmacogenetic. Ang tagagawa ng gamot noong Nobyembre 2006 ay nagpaalam sa mga awtoridad sa kalusugan tungkol sa mga pagbabago sa mga tagubilin para sa medikal na paggamit / pakete na insert tungkol sa potensyal na panganib ng neuropsychiatric disorder sa panahon ng paggamit ng oseltamivir, at nai-post ang mga datos na ito sa opisyal na website.

Batay sa data ng post-registration surveillance ng kaligtasan ng droga, ang Ministry of Health ng Ukraine sa pamamagitan ng desisyon nito ay ipinagbawal ang produksyon at medikal na paggamit ng mga sumusunod na gamot sa Ukraine: phenacetin; gemodez; euphylline, na gumamit ng ethylenediamine bilang stabilizer; mga paghahanda na naglalaman ng kava kava.

Ang thesis na walang ganap na ligtas na gamot ay totoo para sa lahat, kabilang ang pinakabago, mga gamot. Ang pagpili ng mga gamot para sa paggamot ng mga pasyente ng iba't ibang mga profile, batay sa pamantayan ng panganib / benepisyo, ay madalas na humahantong sa doktor sa pangangailangan upang malutas ang problema na hinarap ng mga bayani ng mga sinaunang alamat ng Greek: kung paano lumangoy sa pagitan ng mga kakila-kilabot na halimaw na sina Scylla at Charybdis upang malutas ang pangunahing gawain - upang matiyak ang isang sapat na kalidad ng buhay para sa pasyente.

Ang nabanggit ay makakatulong sa doktor sa makatwirang pagpili ng mga gamot sa paggamot ng mga pasyente, na isinasaalang-alang ang impluwensya ng mga kadahilanan mula sa katawan, kapaligiran, mga katangian ng gamot, at tataas din ang kanyang antas ng kaalaman tungkol sa likas na katangian ng posibleng mga komplikasyon sa panahon ng pharmacotherapy, upang ang benepisyo ay mangingibabaw kapag tinatasa ang ratio ng panganib/pakinabang mula sa paggamit ng mga gamot.

Ang listahan ng mga sanggunian ay nasa editoryal

• 1. Ang konsepto ng paggamot bilang isang direktang pagwawasto ng mga physiological disorder sa katawan. Mga benepisyo at panganib ng paggamit ng droga. Mga dahilan para sa kanilang paggamit. Pagtatasa ng kaligtasan.
• 2. Ang kakanyahan ng pharmacology bilang isang agham. Mga seksyon at lugar ng modernong pharmacology. Mga pangunahing termino at konsepto ng pharmacology - aktibidad ng parmasyutiko, pagkilos, pagiging epektibo ng mga kemikal.
• 3. Ang kemikal na katangian ng mga gamot. Mga salik na nagbibigay ng therapeutic effect ng mga gamot - pharmacological action at placebo effect.
• 5. Mga paraan ng pagpasok ng mga gamot sa katawan at ang mga katangian nito. Presystemic na pag-aalis ng mga gamot.
• 6. Paglipat ng mga gamot sa pamamagitan ng mga biological na hadlang at mga uri nito. Ang mga pangunahing kadahilanan na nakakaapekto sa transportasyon ng mga gamot sa katawan.
• 7. Ilipat sa pamamagitan ng mga lamad ng mga gamot na may variable na ionization (Henderson-Hasselbalch ionization equation). Mga prinsipyo ng kontrol sa paglipat.
• 8. Paglipat ng mga gamot sa katawan. Pagsasabog ng tubig at pagsasabog sa mga lipid (batas ni Fick). aktibong transportasyon.
• 9. Ang sentral na postulate ng mga pharmacokinetics ay ang konsentrasyon ng gamot sa dugo - ang pangunahing parameter para sa pagkontrol sa therapeutic effect. Ang mga problema ay nalutas sa batayan ng kaalaman sa postulate na ito.
• 10. Bioavailability ng mga gamot - kahulugan, kakanyahan, quantitative expression, determinants. Ang konsepto ng bioavailability
• 11. Pamamahagi ng mga gamot sa katawan. Mga kompartamento, ligand. Ang mga pangunahing determinant ng pamamahagi.
• Mga kompartamento sa pamamahagi:
• Molecular ligand ng mga gamot:
• 12. Ang pag-aalis ng pare-pareho, ang kakanyahan nito, sukat, kaugnayan sa iba pang mga parameter ng pharmacokinetic.
• 13. Half-life ng mga gamot, ang kakanyahan nito, sukat, kaugnayan sa iba pang mga parameter ng pharmacokinetic.
• Ang kalahating buhay ay ang pinakamahalagang parameter ng pharmacokinetic na nagbibigay-daan sa:
• 14. Clearance bilang pangunahing parameter ng mga pharmacokinetics para sa pagkontrol sa regimen ng dosing. Ang kakanyahan, sukat at kaugnayan nito sa iba pang mga tagapagpahiwatig ng pharmacokinetic.
• 15. Dosis. Mga uri ng dosis. Mga yunit ng dosing ng mga gamot. Mga target ng dosing na gamot, mga pamamaraan at mga opsyon para sa pangangasiwa, agwat ng pangangasiwa.
• 16. Ang pagpapakilala ng mga gamot sa pare-pareho ang bilis. Kinetics ng konsentrasyon ng gamot sa dugo. Nakatigil na konsentrasyon ng gamot sa dugo (Css), ang oras upang maabot ito, ang pagkalkula at pamamahala nito.
• 18. Panimulang (naglo-load) na dosis. Therapeutic na kahulugan, pagkalkula ng mga parameter ng pharmacokinetic, mga kondisyon at limitasyon ng paggamit nito.
• 19. Mga dosis ng pagpapanatili, ang kanilang therapeutic na kahulugan at kalkulasyon para sa pinakamainam na regimen ng dosing.
• 20. Mga pagkakaiba sa indibidwal, edad at kasarian sa mga pharmacokinetics ng mga gamot. Mga pagwawasto para sa pagkalkula ng mga indibidwal na halaga ng dami ng pamamahagi ng mga gamot.
• 21. Renal clearance ng mga gamot, mekanismo, ang kanilang quantitative at qualitative na katangian.
• 22. Mga salik na nakakaapekto sa renal clearance ng mga gamot. Ang pag-asa ng clearance sa mga katangian ng physico-kemikal ng mga gamot.
• 23. Hepatic clearance ng mga gamot, mga determinant at limitasyon nito. Ikot ng gamot na enterohepatic.
• 24. Pagwawasto ng drug therapy sa mga sakit sa atay at bato. Mga pangkalahatang diskarte. Pagwawasto ng regimen ng dosing sa ilalim ng kontrol ng kabuuang clearance ng gamot.
• 25. Pagwawasto ng drug therapy para sa pinsala sa atay at dosing regimen sa ilalim ng kontrol ng natitirang function ng bato.
• 26. Mga salik na nagbabago sa clearance ng mga gamot. Diskarte para sa indibidwal na therapy sa gamot.
• 27. Biotransformation ng mga gamot, ang biological na kahulugan nito, pangunahing pokus at impluwensya sa aktibidad ng mga gamot. Ang mga pangunahing yugto ng metabolic transformations ng mga gamot sa katawan.
• 29. Mga paraan at mekanismo ng paglabas ng mga gamot mula sa katawan. Mga posibilidad na kontrolin ang paglabas ng mga gamot.
• Mga posibilidad ng pamamahala sa mga proseso ng pag-alis ng mga gamot:
• 30. Ang konsepto ng mga receptor sa pharmacology, ang molekular na katangian ng mga receptor, ang mga mekanismo ng pagbibigay ng senyas ng pagkilos ng gamot (mga uri ng transmembrane signaling at pangalawang mensahero).
• 31. Physico-kemikal at kemikal na mga mekanismo ng pagkilos ng mga panggamot na sangkap.
• 32. Mga tuntunin at konsepto ng quantitative pharmacology: epekto, kahusayan, aktibidad, agonist (buo, bahagyang), antagonist. Klinikal na pagkakaiba sa pagitan ng mga konsepto ng aktibidad at pagiging epektibo ng mga gamot.
• 35. Mga uri ng pagkilos ng mga gamot. Pagbabago ng epekto ng mga gamot kapag paulit-ulit ang mga ito.
• 36. Pagdepende sa pagkilos ng mga gamot sa edad, kasarian at indibidwal na katangian ng katawan. Ang halaga ng circadian rhythms.
• Mga dahilan para sa pagkakaiba-iba ng pagkilos ng mga gamot:
• 38. Pagsusuri ng kaligtasan ng droga. Therapeutic index at karaniwang mga margin sa kaligtasan.
• 39. Pharmacokinetic na pakikipag-ugnayan ng mga gamot
• 1) Sa yugto ng pagsipsip.
• 2) Kapag namamahagi at nagdedeposito:
• 3) Sa proseso ng metabolismo
• 40. Pharmacodynamic na pakikipag-ugnayan ng mga gamot. Antagonism, synergy, ang kanilang mga uri. Ang likas na katangian ng pagbabago sa epekto ng mga gamot (aktibidad, bisa) depende sa uri ng antagonism.
• 41. Side at nakakalason na epekto ng mga panggamot na sangkap. Teratogenic, embryotoxic, mutagenic effect ng mga gamot.
• 45. Medikal at panlipunang aspeto ng paglaban sa pagkalulong sa droga, pagkalulong sa droga at alkoholismo. Ang konsepto ng pag-abuso sa sangkap.
• 43. Teksbuk ni Kharkevich, p.69
• 44. Mga uri ng pharmacotherapy. Mga problema sa deontological ng pharmacotherapy.
• 45. Mga pangunahing prinsipyo ng paggamot at pag-iwas sa pagkalason sa droga. antidote therapy.
• II. Pagkaantala ng pagsipsip at pagtanggal mula sa katawan ng hindi nasipsip na ov:
• III. Pag-alis ng mga hinihigop na sangkap mula sa katawan
• IV. Symptomatic therapy ng mga functional disorder.
• 46. ​​Recipe at istraktura nito. Pangkalahatang tuntunin para sa pagsulat ng reseta. Regulasyon ng estado ng mga patakaran para sa pagrereseta at pagbibigay ng mga gamot.
• 47. Mga tuntunin para sa pagrereseta ng mga lason, narkotiko at makapangyarihang mga gamot.

• 2) sa kaso ng kakulangan ng mga prophylactic agent

  3) ayon sa mahahalagang indikasyon

  4) isang malinaw na pangangailangan batay sa antas ng kaalaman at karanasan

  5) ang pagnanais na mapabuti ang kalidad ng buhay

  Mga benepisyo sa pagrereseta ng mga gamot:

  1) pagwawasto o pag-aalis ng sanhi ng sakit

  2) pag-alis ng mga sintomas ng sakit kapag imposibleng gamutin ito

  3) pagpapalit ng mga natural na biologically active substance na may mga panggamot na sangkap na hindi ginawa ng mga organismo sa sapat na dami

  4) pagpapatupad ng pag-iwas sa sakit (mga bakuna, atbp.)

  Panganib– ang posibilidad na ang epekto ay magreresulta sa pinsala o pinsala; ay katumbas ng ratio ng bilang ng mga adverse (aversive) na kaganapan sa bilang ng mga pangkat ng panganib.

  a) hindi katanggap-tanggap (pinsala > benepisyo)

  b) katanggap-tanggap (pakinabang > pinsala)

  c) hindi gaanong mahalaga (10 5 - antas ng kaligtasan)

  d) mulat

  Ang pagtatasa ng kaligtasan ng mga gamot ay nagsisimula sa antas ng mga kemikal na laboratoryo na nag-synthesize ng mga gamot. Ang pagsusuri sa kaligtasan ng preclinical na gamot ay isinasagawa ng Ministry of Health, FDA, atbp. Kung matagumpay na naipasa ng gamot ang yugtong ito, magsisimula ang klinikal na pagsusuri nito, na binubuo ng apat na yugto: Phase I - pagtatasa ng tolerability sa mga malulusog na boluntaryo 20-25 taong gulang, Phase II - sa mga may sakit na boluntaryo na wala pang 100 katao na nagdurusa sa isang partikular na sakit, Phase III - multicenter na klinikal na pag-aaral sa malalaking grupo ng mga tao (hanggang sa 1000 katao), phase IV - pagsubaybay sa gamot sa loob ng 5 taon pagkatapos ng opisyal na pag-apruba nito. Kung matagumpay na naipasa ng gamot ang lahat ng mga yugtong ito, ito ay itinuturing na ligtas.

  2. Ang kakanyahan ng pharmacology bilang isang agham. Mga seksyon at lugar ng modernong pharmacology. Mga pangunahing termino at konsepto ng pharmacology - aktibidad ng parmasyutiko, pagkilos, pagiging epektibo ng mga kemikal.

  Pharmacology– ang agham ng mga gamot sa lahat ng aspeto – ang teoretikal na batayan ng therapy:

  a) ang agham ng pakikipag-ugnayan ng mga kemikal sa mga buhay na sistema

  b) ang agham ng pagkontrol sa mahahalagang proseso ng isang organismo sa tulong ng mga kemikal.

  Mga seksyon ng modernong pharmacology:

  1) pharmacodynamics– pag-aaral a) ang epekto ng mga gamot sa katawan ng tao, b) ang interaksyon ng iba't ibang gamot sa katawan habang inireseta ang mga ito, c) ang epekto ng edad at iba't ibang sakit sa epekto ng mga gamot

  2) pharmacokinetics- pag-aaral ng absorption, distribution, metabolism at excretion ng mga gamot (ibig sabihin, kung paano tumutugon ang katawan ng pasyente sa mga gamot)

  3) pharmacogenetics– pinag-aaralan ang papel ng genetic factor sa pagbuo ng pharmacological response ng katawan sa mga gamot

  4) parmasyutiko– sinusuri ang mga resulta ng paggamit at halaga ng mga gamot upang makagawa ng desisyon sa kanilang kasunod na praktikal na aplikasyon

  5) pharmacoepidemiology– pinag-aaralan ang paggamit ng mga gamot at ang mga epekto nito sa antas ng mga populasyon o malalaking grupo ng mga tao upang matiyak ang paggamit ng pinakamabisa at ligtas na mga gamot

  Pharmacological (biological) na aktibidad- ang pag-aari ng isang sangkap upang magdulot ng mga pagbabago sa biosystem (katawan ng tao). Pharmacological substance = biologically active substances (BAS)

  epekto ng pharmacological– ang epekto ng mga gamot sa bagay at mga target nito

  Epektong pharmacological- ang resulta ng pagkilos ng isang sangkap sa katawan (pagbabago ng physiological, biochemical na proseso, morphological structures) - isang dami, ngunit hindi isang qualitative na pagbabago sa estado ng biosystems (cells, tissues, organs).

  Ang pagiging epektibo ng mga gamot- ang kakayahan ng mga gamot na magdulot ng ilang partikular na pharmacological effect na kinakailangan sa kasong ito sa katawan. Tinasa batay sa "malaking ebidensya" - sapat, mahusay na kontroladong mga pag-aaral at mga klinikal na pagsubok na isinagawa ng mga eksperto na may naaangkop na pang-agham na pagsasanay at karanasan sa pananaliksik sa gamot ng ganitong uri (FDA)

Mga Paraan ng Kwalitatibo para sa Pagtukoy sa Pakinabang/Kaugnayan sa Panganib ng Pharmacotherapy

A.P. Pereverzev, A.N. Mironov, N.D. Bunyatyan, V.K. Lepakhin, B.K. Romanov

Federal State Budgetary Institution "Scientific Center for Expertise of Medicinal Products" ng Ministry of Health ng Russian Federation

Buod: Naglalahad ang artikulo ng paglalarawan ng ilang modernong pamamaraan para sa pagtatasa ng mga potensyal na benepisyo at posibleng panganib ng pharmacotherapy.

Mga pangunahing salita: ratio ng benepisyo/panganib, pharmacotherapy.

mga pamamaraan ng husay ng benepisyo / pagtatasa ng panganib

A.P. Pereverzev, A.N. Mironov, N.D. Bunyatyan, V.K. Lepakhin, B.K. Romanov

Ang Scientific Center on Expertise of Medical Application Products ng The Ministry of Health of The Russian Federation, Moscow, Russian Federation

Abstract: sa artikulong ito ang mga may-akda ay naglalarawan ng ilang umiiral na mga pamamaraan ng benepisyo / pagtatasa ng panganib.

Mga Pangunahing Salita: benepisyo/panganib, pagtatasa, pharmacotherapy.

Ang mga pagpapasya sa regulasyon tungkol sa sirkulasyon ng mga produktong panggamot (MP) ay ginawa batay sa etikal na pagsusuri at patuloy na pagsusuri ng kalidad at benepisyo / ratio ng panganib ng pharmacotherapy sa lahat ng mga yugto ng siklo ng buhay ng produkto mula sa pag-unlad hanggang sa sirkulasyon pagkatapos ng pagpaparehistro.

Ang ratio ng benepisyo / panganib ay isang paghahambing ng mga positibong therapeutic effect at lahat ng posibleng panganib na nauugnay sa paggamit ng mga gamot.

Ang mga positibong therapeutic effect ay inaasahang positibong pagbabago sa kondisyon ng pasyente o maiwasan

pag-ikot ng mga negatibong kahihinatnan na dulot ng paggamit ng mga gamot (hal., lunas para sa tuberculosis, pag-iwas sa pag-atake ng angina, pagtaas ng limang taon na rate ng kaligtasan ng buhay sa mga pasyente ng kanser, atbp.).

Ang mga negatibong epekto na nauugnay sa pharmacotherapy ay mga masamang reaksyon (AR) at iba pang negatibong kahihinatnan na nauugnay sa patuloy na pharmacotherapy (hal., ulcerogenic na epekto ng mga NSAID; direktang nakakalason na epekto na dulot ng labis na dosis ng gamot, atbp.).

Sa ngayon, humigit-kumulang 20 mga pamamaraan ang binuo upang masuri ang mga potensyal na benepisyo at posibleng mga panganib ng paggamot.

karmennoe therapy, na maaaring mauri sa quantitative, semi-quantitative at qualitative na pamamaraan, gayunpaman, dahil sa kanilang di-kasakdalan, pati na rin ang pagiging kumplikado at multifactorial na katangian ng ganitong uri ng pagsusuri, "ang opinyon ng eksperto ay nananatiling batayan para sa pagtatasa ng" benepisyo / panganib "sa paggamit ng mga gamot at tila hindi malamang na ang mga pamamaraan ng dami ay maaaring ganap na palitan ang mga husay.

Ang isa sa mga unang ganitong pamamaraan ay ang "Principle of three" na pamamaraan na iminungkahi ni Ralph Edwards et al. noong 1996.

Ang pamamaraang ito ay deskriptibo (kwalitibo) sa kalikasan, at binubuo sa pagsusuri ng data na nakuha pagkatapos punan ang isang espesyal na talahanayan (Talahanayan 1.).

Kapag kinakalkula ang "skala ng panganib" ay isinasaalang-alang ang dalas ng paglitaw ng tatlo

Upang maunawaan ang mga layunin at pamamaraan na ginamit sa paraang ito, kailangang linawin ang kahulugan ng salitang "balangkas" na ginamit sa pangalan nito.

ang pinaka-madalas na pagbuo ng HP at ang tatlong pinakamalubhang HP, sa bagay na ito, ang pamamaraang ito ay tinawag na "Paraan ng triplets".

Dahil sa dami ng mga interpretasyon, mababang nilalaman ng impormasyon at pagiging paksa ng pagtatasa, ang paggamit ng "Paraan ng triplets" sa pagsasanay ay limitado.

Upang mapabuti ang kalidad at "transparency" ng patuloy na pagsusuri, pati na rin upang lumikha ng isang pangkalahatang algorithm ng pagsusuri, ang asosasyon ng industriya ng US, Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, PhaRMA, ay bumuo at nagmungkahi ng isang modelo para sa pagtatasa ng ratio ng benepisyo / panganib , tinawag na "BRAT Framework", na isang acronym para sa "The Benefit-Risk Action team Framework."

Ang "Framework" sa konteksto ng PhaRMA BRAT ay isang hanay ng mga prinsipyo, alituntunin at tool na ginagamit sa proseso ng pagpili, istraktura

Talahanayan 1. Paraang Triplets (Edwards R, et al. 1996)

Mga salik at ang kanilang kalubhaan Mataas Katamtaman Mababa

1. Mga sintomas kung saan ginagamit ang gamot

Kalubhaan 30 20 10

Tagal 30 20 10

2. Benepisyo: positibong epekto kapag gumagamit ng gamot

Tindi ng epekto 30 20 10

Tagal ng Epekto 30 20 10

Dalas ng benepisyo 30 20 10

3. Panganib: mga sintomas ng masamang reaksyon kapag gumagamit ng gamot

Kalubhaan 30 20 10

Tagal 30 20 10

Dalas ng paglitaw 30 20 10

risasyon, pag-unawa (interpretasyon) at paglalahat ng impormasyong kailangan para sa pagsusuri.

Binibigyang-diin na hindi ito isang mathematical (numerical) na modelo.

Ang BRAT Framework ay isang algorithm ng 6 na magkakasunod na hakbang, simula sa pagkolekta at pagsusuri ng impormasyon tungkol sa gamot na sinusuri, ang mga pangkat ng pasyente kung saan ito pinaplanong gamitin, ang mga teknolohiyang medikal na ginagamit para sa paghahambing na pagsusuri, mga agwat ng oras, pati na rin bilang mga opinyon ng mga stakeholder (regulator, sponsor, pasyente, doktor).

Ang pangunahing yugto ng BRAT ay ang pagtatayo ng isang "puno ng halaga" (Fig. 1.). "Puno ng mga halaga"

ay isang tool na isang detalyadong visual na mapa ng mga katangian (feature) o pamantayan na makabuluhan (kritikal) para sa paggawa ng desisyon.

Dapat pansinin na ang "puno ng halaga" ay iba sa "puno ng desisyon".

Ang huli ay isang tool para sa pagpili at "pagtimbang" ng iba't ibang mga pagpipilian. Kapag nagtatayo ng isang puno ng mga halaga, tanging ang mga pangunahing tagapagpahiwatig na kinakailangan upang masuri ang mga panganib at benepisyo ang ginagamit.

Ang bentahe ng pamamaraang ito ay ang kakayahang makita, na lubos na nagpapadali sa komunikasyon sa pagitan ng mga paksa ng sirkulasyon ng droga (Larawan 2, Talahanayan 2).

Figure 1. Isang halimbawa ng pagbuo ng value tree para sa hypothetical na gamot

mula sa pangkat ng statin

Figure 2. Algorithm para sa pagtatrabaho sa PhaRMA BRAT Framework

Ang paraan ng PhaRMA BRAT ay nagbibigay-daan din, batay sa ginamit na mga pagpapalagay at pamantayan sa pagsasama, na magdagdag o magbukod ng ilang mga resulta (mga resulta), sa gayon ay binabawasan o pinapataas ang larangan ng pagsusuri (halimbawa, sa ilang mga grupo ng mga pasyente o para sa ilang mga indikasyon).

Batay sa mga resulta ng pagsusuri, isang talahanayan ang pinunan, na isang buod ng susi (tinukoy sa yugto ng pagbuo ng puno ng mga halaga) na pamantayan (Talahanayan ng Buod ng Pangunahing Benepisyo-Peligro), na may numerical na pagmuni-muni ng panganib mga halaga sa pangkat ng gamot sa pag-aaral at sa pangkat ng placebo, na may pagtatasa ng pagkakaiba sa panganib at pagitan ng kumpiyansa, at may "diagram ng kagubatan" para sa pagkakaiba sa panganib.

Upang mapadali ang interpretasyon ng mga resultang nakuha at komunikasyon

Mula sa punto ng view ng mga istatistika na iminungkahi ng mga may-akda, ang panganib ay kinakalkula bilang ratio ng bilang ng mga kaganapan ng interes sa kabuuang bilang ng mga obserbasyon. Ang kamag-anak na panganib (RR) ay kinakalkula bilang ratio ng panganib sa grupo ng gamot sa panganib sa control group.

Kaya, kung ang interbensyon sa pag-aaral ay hindi naiiba sa mga rate na naobserbahan sa control group, ang relatibong panganib ay 1. Kung ang interbensyon sa pag-aaral ay binabawasan ang panganib ng isang kaganapan na nauugnay sa control group, pagkatapos ay RR< 1; если повышает, то RR >1. Ang hindi bababa sa teorya

posibleng halaga B,B, = 0, na nangangahulugan na walang mga kaganapan na naobserbahan sa eksperimentong grupo.

Ang pagkakaiba sa panganib ay kinakalkula bilang pagkakaiba sa pagitan ng panganib sa pangkat ng gamot at ng panganib sa control group. Inilalarawan ng pagkakaiba sa panganib ang ganap na pagbabago sa panganib na nauugnay sa interbensyon sa ilalim ng pag-aaral. Kung ang panganib na nauugnay sa pang-eksperimentong interbensyon ay hindi naiiba sa panganib sa control group, ang pagkakaiba sa panganib ay magiging 0.

Kung ang interbensyon sa ilalim ng pag-aaral ay binabawasan ang panganib, kung gayon ang pagkakaiba sa panganib ay magiging mas mababa sa 0, kung ito ay tumaas, kung gayon ito ay magiging mas malaki sa 0, habang maaari lamang itong magbago sa loob ng mga halaga mula -1 hanggang 1.

Talahanayan 2. Mga yugto ng trabaho sa BRAT system (modelo)

Pangalan ng yugto Paglalarawan ng yugto

1. Kahulugan ng mga kondisyon kung saan ginawa ang desisyon Paglalarawan ng mga katangian ng pharmacological ng gamot, dosis nito, form ng dosis, mga indikasyon at contraindications para sa pagrereseta, mga pangkat ng pasyente, mga teknolohiyang medikal ng paghahambing, mga agwat ng oras, mga punto ng view ng mga interesadong partido (mga regulator, sponsor, pasyente, doktor)

2. Kahulugan ng mga huling resulta (kinalabasan) Pagpili ng lahat ng mahahalagang (makabuluhang) resulta (mga kinalabasan) at paglikha ng isang pangunahing puno ng mga halaga (value tree); Kahulugan ng mga paunang tagapagpahiwatig / endpoint para sa bawat isa sa mga resulta; Paghahanda ng Pamantayan para Isama/Ibukod ang Mga Endpoint

3. Pangongolekta at sistematisasyon ng datos Pagkilala at pagsusuri ng lahat ng pinagmumulan ng impormasyon (hal. CTs, observational studies, atbp.); Pagbubuo ng isang talahanayan na naglalaman ng lahat ng nauugnay na data, mga link, pati na rin ang mga kinakailangang paliwanag at mga karagdagan

4. Pagbubuo ng system (mga modelo, balangkas) Pagbabago ng puno ng mga halaga alinsunod sa natanggap na karagdagang data (tuning, "tuning"); "Pag-update" (pag-optimize) ng mga resulta/endpoint (hal. pagtanggal ng ilang endpoint na hindi mahalaga sa mga stakeholder)

5. Pagsusuri ng kahalagahan (“pagtimbang”) ng mga resultang nakuha Kung kinakailangan, pagtatalaga ng mga koepisyent ng kahalagahan (“pagtimbang”) sa mga kinalabasan/mga endpoint (“pagtimbang”) at pagraranggo

6. Magtrabaho sa mga pagkakamali, paglilinaw ng interpretasyon ng mga pangunahing tagapagpahiwatig Pagbuo ng mga graphic na larawan at mga talahanayan para sa visualization at pagpapadali sa interpretasyon ng data; Pagsusuri ng mga resulta na nakuha, pagsuri at, kung kinakailangan, pagwawasto ng mga error, pagwawasto ng mga umiiral na "gaps" ng impormasyon; Pagbuo ng huling ulat (Talahanayan ng Buod ng Pangunahing Benepisyo-Peligro)

Ang PhaRMA BRAT ay isang unibersal, nakabalangkas na pamamaraan, gayunpaman, hindi walang tiyak na subjectivity. Ang pagsusuri ng ratio ng benepisyo / panganib ayon sa modelo ng BRAT ay batay sa data mula sa mga klinikal na pag-aaral, mga mapagkukunan ng literatura, mga dalubhasang database, atbp.

Sa konklusyon, dapat sabihin na ang ratio ng mga potensyal na benepisyo sa mga posibleng panganib ay

PANITIKAN

pagiging isang napakahalagang parameter na tumutukoy sa "halaga" ng isang produktong panggamot para sa mga pasyente at isang malakas na pingga ng regulasyon ng estado ng sirkulasyon ng gamot.

Para sa epektibong paggana ng tool na ito, kinakailangan na lumikha ng bago at pagbutihin ang mga umiiral na pamamaraan para sa pagsusuri ng ratio ng benepisyo / panganib, pati na rin pagbutihin ang legal na balangkas.

1. Belton, V. & Stewart, T. J. Multiple Criteria Decision Analysis: Isang Pinagsanib na Diskarte (Kluwer, Boston, MA, 2001).

2. Proyekto sa pamamaraan ng pakinabang-panganib: Work package 2 ulat EMA/549682/2010.

3. Bennett Levitan, Philip Mussen. Pagsusuri sa panganib sa benepisyo sa panahon at higit pa sa pagbuo ng gamot: isang pananaw sa industriya. Regulatory Rapporteur - Vol 9, No 6, Hunyo 2012.

4. Bennett Levitan, International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research 16th Annual Meeting, Mayo 24, 2011.

5. BS Levitan et al. "Paglalapat ng BRAT Framework sa Mga Pag-aaral ng Kaso: Mga Obserbasyon at Mga Insight", Clin Pharmacol Ther, 89, 217-224, 2011.

6. CHMP working group on benefit - risk assessment method, 2008.

7. DIR 2001/83/EC Art 1(28a); DIR 2001/83/EC Art 1(28).

8. Dodgson, J.S., Spackman, M., Pearman, A., & Phillips, L.D. Multi-Criteria Analysis: A Manual (Department for Communities and Local Government, London, 2009).

9. Edwards R, Wiholm BE, Martinez C. Mga konsepto sa pagtatasa ng risk-benefit. Isang simpleng pagsusuri ng merito ng isang gamot? ligtas sa droga. 1996 Hul;15(1):1-7.

10. Keeney, R.L. & Raiffa, H. Mga Desisyon na may Maramihang Layunin: Mga Kagustuhan at Value Tradeoffs (Cambridge University Press, NY, 1993).

11. Leviatan, B. Isang maigsi na pagpapakita ng maramihang mga punto ng pagtatapos para sa pagtatasa ng panganib sa benepisyo. Clin. Pharmacol. Doon. (2010); e-pub bago ang pag-print 24 Nobyembre 2010.

12. PM Coplan, RA Noel, BS Levitan, J Ferguson at F Mussen, Pagbuo ng isang Framework para sa Pagpapahusay ng Transparency, Reproducibility at Komunikasyon ng Benefit-Risk Balance ng mga Gamot. Clin Pharmacol Ther, 89, 312-315, 2011.

Sa isyu ng pagtukoy ng ratio ng "benefitrisk" ng mga gamot

M. L. Sharaeva, A. P. Viktorov, Zh. A. Khomenko
State Pharmacological Center ng Ministry of Health ng Ukraine

Ang kahulugan ng "pakinabang" at "panganib" ng pharmacotherapy ay mapagtatalunan, at wala sa mga ebidensya tungkol sa extrapolation ng magagamit na literatura o kinakalkula na data kapag ang pagbubuod ng impormasyon ay nakakaimpluwensya sa solusyon ng pangunahing isyu kung paano maiugnay ang kalidad ng epidemiological data na may pagpapabuti ng paggamot ng bawat indibidwal na pasyente. Ang layuning ito ay malayo pa sa pagkamit. Tanging ang pagsusuri ng data mula sa kinokontrol na double-blind na mga klinikal na pagsubok, pinaka-makatwirang kinikilala bilang tama batay sa mga prinsipyo ng gamot na nakabatay sa ebidensya, ang nagpapahintulot sa amin na matukoy mabisa ba ito sa lahat (efficacy) ang gamot na ito (gamot) (ito ay tinutukoy ng pagiging epektibo nito, pagiging epektibo). Gayunpaman, ang mga datos na ito ay hindi ganap na kasiya-siya sa pagtukoy pagiging epektibo LS (kaangkop para sa paggamit, positibong epekto) sa mga grupong iyon ng mga pasyente na nangangailangan ng paggamot at aktwal na tumatanggap nito, ibig sabihin, pinag-uusapan natin ang tungkol sa mga totoong epidemiological na grupo sa medikal na paggamit ng mga gamot. Mula sa punto ng view ng pagtukoy sa kaligtasan ng isang partikular na gamot, ang mga resulta ng kahit na multicenter na pag-aaral ay hindi sapat upang matukoy ang panganib sa malawakang paggamit ng mga gamot. Ang pangunahing data sa "profile ng kaligtasan" ay kinabibilangan ng impormasyon sa isang limitadong bilang ng mga karaniwang kilalang masamang reaksyon / epekto (AE / AE) sa mga kinokontrol na pag-aaral, data ng pharmacoepidemiological sa iisang hindi pangkaraniwang AE, at impormasyon batay sa mga kusang ulat. Ang mga espesyalista na nagha-highlight ng ganitong "profile sa kaligtasan" ay karaniwang binibigyang kahulugan ang naturang impormasyon bilang "hindi sigurado." Bilang karagdagan, kung may sanhi na kaugnayan sa pagitan ng PR at ng gamot na ginamit, maaari din itong alisin sa pangkalahatang konteksto ng panganib sa pagiging epektibo kapag nagpasya sa paggamit ng gamot, paghihigpit o pagbabawal nito sa merkado.

Ang solusyon sa problemang ito ay nakasalalay sa eroplano ng paghahambing ng nilalaman ng mga kahulugan tulad ng "kalusugan ng grupo" at "kabuuan ng indibidwal na karanasan". Bilang karagdagan, ang insidente ng PD sa isang partikular na grupo ng mga pasyente ay maaaring hindi sumasalamin sa parehong pagkalat ng PD sa populasyon at ang pinsalang dulot sa isang partikular na indibidwal. Ang benepisyo ay itinuturing na isang indibidwal na subjective na pagtatasa at ito ang kabuuan ng mga benepisyo para sa bawat indibidwal na pasyente, na hindi maaaring magpakita ng pangkalahatang data, dahil ang mga pamantayan sa pagsusuri ay iba. Ang pagsusuri ng paggamot sa pangkalahatan ay isang variable na proseso, isinasaalang-alang sa hinaharap, isinasaalang-alang ang impormasyon tungkol sa pagiging epektibo at panganib sa isang paghahambing na pagsusuri.

Tungkol sa mga pamamaraan ng pharmacoepidemiology, gumagamit ito ng mga epidemiological na pamamaraan upang pag-aralan ang klinikal na paggamit ng mga gamot sa populasyon. Ang modernong pharmacoepidemiology ay tinukoy bilang "ang pag-aaral ng paggamit at PR ng mga gamot sa isang makabuluhang bilang ng mga pasyente upang matiyak ang makatuwiran at cost-effective na paggamit ng mga gamot sa populasyon, na naglalayong mapabuti ang kanilang katayuan sa kalusugan." Ang pagkakaroon ng mga panganib ng mga gamot sa PR ay tinasa gamit ang mga pamamaraan ng pagmamasid na pag-aaral ng case-control (case-control), cohort (cohort) at populasyon (case population). Pati na rin ang pharmacological surveillance, na kinabibilangan ng pagsubaybay sa kaligtasan ng mga gamot gamit ang isang sistema ng mga kusang ulat ng PR na gamot, habang ginagamit ang mga pamamaraan ng klasikal na epidemiology. Ang Pharmacoepidemiology ay maaaring nakatuon sa droga, ibig sabihin, ang kaligtasan at bisa ng isang partikular na gamot o grupo ng mga gamot, o maaari itong isang pagtatasa ng pagkonsumo ng gamot sa isang populasyon at sa gayon ay mapabuti ang kalidad ng pharmacotherapy sa pamamagitan ng mga aktibidad na pang-agham at pang-edukasyon.

Sa una, ang pharmacoepidemiology ay nakatuon sa pag-aaral ng kaligtasan ng mga indibidwal na gamot sa sistema ng pharmacovigilance, ngunit ngayon ay sinisiyasat din nito ang mga therapeutic effect ng mga gamot. Ang pagbabagong ito ay dahil sa ang katunayan na ang mga therapeutic na resulta ng paggamit ng mga gamot sa mahigpit na balangkas ng mga randomized na klinikal na pagsubok ay malayo sa palaging magkapareho sa mga resulta kapag gumagamit ng mga gamot sa pang-araw-araw na pagsasanay. Ang klinikal na pagsubok, na kinakailangan upang makakuha ng awtorisasyon sa pagmemerkado (sa Ukraine, isang sertipiko ng pagpaparehistro) para sa isang bagong gamot, ay nagsasangkot ng isang limitadong bilang ng maingat na piniling mga pasyente na ginagamot at inoobserbahan sa loob ng limitadong panahon at sa ilalim ng mahusay na kontroladong mga kondisyon. , sa ilang lawak ay "artipisyal". Kaya, ang mga naturang pag-aaral ay hindi maaaring ganap na ibunyag ang epekto ng gamot sa mga resulta ng paggamot na nakuha sa pang-araw-araw na pagsasanay. Samakatuwid, ang mga pag-aaral ng pharmacoepidemiological ay madalas na nagdaragdag ng makabuluhang halaga sa aming kaalaman sa pagiging epektibo at kaligtasan dahil, hindi tulad ng mga klinikal na pag-aaral, sinusuri nila ang mga epekto ng mga gamot sa malalaking heterogenous na grupo ng mga pasyente sa loob ng mahabang panahon.

Ang mga pag-aaral sa pagkonsumo ng droga ay maaaring mauri sa deskriptibo at analitikal. Ang una ay kinakailangan upang ilarawan ang istraktura ng pagkonsumo ng gamot at tukuyin ang mga problema na nangangailangan ng mas malapit na pag-aaral. Ang mga analytical na pag-aaral ay naglalayong iugnay ang data sa pagkonsumo ng gamot sa mga rate ng morbidity, mga resulta ng paggamot at kalidad ng pangangalaga upang matukoy kung ang isang partikular (angkop) na therapy ay makatwiran. Ang advanced, pharmacoepidemiology na nakatuon sa pagkonsumo ay maaaring tumuon sa gamot (hal., mga epekto sa dosis-sa-konsentrasyon), ang nagreresetang doktor (hal., kalidad ng pagrereseta), o ang pasyente (hal., pagpili ng gamot at dosis batay sa indibidwal na function). pheno-, genotypic na mga tampok ng metabolismo ng gamot, edad ng pasyente, atbp.).

Para sa bawat gamot, ang lahat ng mga yugto ng pananaliksik na kinakailangan upang punan ang umiiral na impormasyon na "mga puting spot" para sa parehong mga grupo ng mga pasyente at para sa bawat indibidwal na pasyente ay dapat matukoy. Kaduda-dudang subukang tukuyin ang saklaw ng AR batay lamang sa mga kusang ulat, dahil sa kawalan ng katiyakan ng impormasyong ito at sa makabuluhang pagkalat ng "hindi pag-uulat" na kasama ng prosesong ito. Gayunpaman, ang isang nagbabantang pagtaas sa bilang ng mga naiulat na kaso ng ADR na gamot o ang pagkakakilanlan ng isang bagong bihira, hanggang ngayon ay hindi kilalang ARR na gamot ay maaaring maging batayan para sa pagbuo ng isang senyales tungkol sa isang partikular na gamot. Kaya, ang kaso ng malubhang necrotic lesyon sa balat na natukoy namin - Stevens-Johnson syndrome habang umiinom ng midecamycin ay itinuturing ng WHO Drug Monitoring Center bilang isang babala ng signal. Ang pangunahing ugnayan sa pagitan ng paglitaw ng mga kaso ng mga kusang ulat at epidemiological na pag-aaral at ang istraktura ng pagtukoy ng mga ratios sa sistema ng mga kusang ulat ay ipinakita sa Mga Figure 1 at 2 (ayon kay Puijenbroek ER).

Walang nakapirming, karaniwang tinatanggap na porsyento ng PR ng gamot (o iba pang pamantayan) para sa pagtatasa ng kaligtasan para sa pagsasagawa ng aksyong pangregulasyon sa isang partikular na gamot. Para sa bawat gamot, mayroong data na nakapaloob sa mga sangguniang libro tungkol sa posibilidad ng pagbuo ng isa o isa pang PR (predictable PR) na may tiyak na dalas. Inirerekomenda ang naaangkop na paghahambing sa mga pamantayan ng kasalukuyang mga kategorya ng dalas ng PR. Tinutukoy ng WHO ang naturang pamantayan para sa pagtatasa ng dalas ng pag-unlad ng PR (talahanayan 1).

Talahanayan 1

Kategorya Numero Porsiyento Napakakaraniwan (madalas)* > 1/10 (> 10%) Madalas > 1/100 at< 1/10 (> 1% at< 10%) madalang > 1/1000 at< 1/100 (> 0.1% at< 1%) Bihira > 1/10000 at< 1,000 (> 0.01% at< 0,1%) napakabihirang* < 1/10000 (< 0,01%)

Ang dalas ng PR LS ay kinakalkula ng formula:

Ang eksaktong ratio ng panganib ay kinakailangang matukoy sa mga pag-aaral na limitado sa higit pa o hindi gaanong madalas na mga kilalang reaksyon. Para sa mga ADR na hindi gaanong madalas mangyari kaysa sa mga kilala, matutukoy lamang ito sa pamamagitan ng pagsasagawa ng mga espesyal na idinisenyong pag-aaral pagkatapos ng pagpaparehistro. Sa paggawa nito, kinakailangan na malinaw na tukuyin ang mga pinagmumulan ng mga ulat na ito, dahil ang ganap na bilang ng mga kaso ay maaaring mawala (napalampas) kapag ina-update ang mga katotohanan.

Alinsunod sa umiiral na legal na balangkas sa mundo, kapag ang dalas ng mga iniresetang AR ay tumaas sa rehistradong dalas o ang mga hindi inaasahang AR ay natukoy kapag gumagamit ng gamot, ang manufacturer / licensee / registration certificate holder ay dapat magbigay ng impormasyong ito sa Periodic Safety Update Report , na dapat ipadala sa awtoridad sa regulasyon sa loob ng itinatag na takdang panahon. Sinusuri ng ulat ng manufacturer/may-hawak ng awtorisasyon sa marketing ang data at gumagawa ng mga mungkahi sa bagay na ito. Kapag ang natanggap na impormasyon tungkol sa gamot sa PR ay nagbabanta sa kalusugan ng pasyente, agad itong ipinapadala ng tagagawa sa awtoridad ng regulasyon, nang hindi naghihintay ng deadline para sa ulat, at sinuspinde rin ang kasunod na paggamit ng kahina-hinalang gamot hanggang sa isang naaangkop na desisyon. ay ginawa.

Bilang karagdagan, kung may anumang pagdududa tungkol sa isang partikular na gamot, ang isang Post-authorization Safety Study ay dapat magsagawa ng pharmacoepidemiological o klinikal (profile sa kaligtasan ng gamot), alinsunod sa mga kinakailangan ng sertipiko ng pagpaparehistro upang matukoy o matukoy ang bilang ng mga panganib. tungkol sa kaligtasan ng nakarehistrong LS. Ang form ng ulat sa pag-aaral sa kaligtasan pagkatapos ng marketing ay nagbibigay ng:

1. Panimula.
2. Data sa pagiging epektibo at kaligtasan ng gamot (analytical review ng literatura).
3. Layunin ng pag-aaral.
4. Mga materyales at pamamaraan (disenyo ng pag-aaral).
5. Mga resulta at kanilang talakayan (na may ipinag-uutos na detalyadong paglalarawan ng mga natukoy na masamang reaksyon, ang istraktura ng pinsala sa mga organo at sistema ng katawan, na nagpapahiwatig ng kanilang dalas).
6. Pagtalakay at interpretasyon ng mga nakuhang datos.
7. Mga konklusyon (dapat maglaman ng tiyak na data, pagsusuri ng pangangailangang gumawa ng mga pagbabago sa impormasyon sa kaligtasan ng mga gamot (mga tagubilin para sa medikal na paggamit, mga leaflet ng pasyente) at mga rekomendasyong iminungkahi ng may-ari ng sertipiko ng pagpaparehistro, atbp.)
8. Bibliograpiya.
9. Mga karagdagan.

Batay sa mga datos na ito, ang awtoridad sa regulasyon ay gumagawa ng mga naaangkop na desisyon, na iniuulat sa WHO, iba pang internasyonal na organisasyon, ang tagagawa ng pinaghihinalaang gamot at iba pang mga tagagawa.

Ang pag-aaral ng pagkonsumo ng mga gamot sa populasyon, bilang karagdagan sa pagtukoy sa mga panganib, ay nagbibigay ng pag-unawa sa pagiging epektibo ng kanilang paggamit, ibig sabihin, pinapayagan ka nitong matukoy kung ang paggamot sa isang partikular na gamot ay nagbibigay-katwiran sa perang ginastos. Kaya,

• maaaring magsagawa ng pag-aaral upang matukoy ang bilang ng mga pasyente na tumatanggap ng mga partikular na gamot sa isang tiyak na panahon. Ang ganitong mga kalkulasyon ay maaaring isagawa tulad ng para sa lahat ng mga gumagamit ng droga, anuman ang simula ng gamot ( pagkalat paggamit) at tumuon sa pasyente na gumamit ng gamot para sa isang tiyak na panahon (dalas ng paggamit);
• ang pag-aaral ay maaaring magbigay ng insight sa dami ng paggamit sa isang partikular na yugto ng panahon at/o sa isang partikular na lugar (halimbawa, sa isang bansa, rehiyon o ospital). Ang ganitong mga paglalarawan ay pinaka-kaalaman kapag ang mga ito ay bahagi ng isang tuluy-tuloy na sistema ng pagsusuri, ibig sabihin, kapag ang pattern ng aplikasyon ay isinasaalang-alang sa paglipas ng panahon at ang mga uso sa paggamit ng droga ay maaaring masubaybayan;
• maaaring kalkulahin ng mga mananaliksik (halimbawa, batay sa epidemiological data) kung ang gamot ay ginagamit nang tama, o sobra-sobra, o hindi sapat;
• posible na maitaguyod ang istraktura at likas na katangian ng paggamit ng mga gamot, pati na rin ang dami ng paggamit ng mga alternatibong gamot para sa paggamot ng ilang mga kondisyon ng pathological;
• sa kurso ng pag-aaral, posible na ihambing ang istraktura ng paggamit ng mga gamot para sa ilang mga sakit na may kasalukuyang mga rekomendasyon.

Ang mga resulta ng naturang pag-aaral ay maaaring gamitin upang magtakda ng mga priyoridad sa pagbabadyet sa kalusugan. Ang bilang ng mga ulat ng kaso na nauugnay sa paggamit ng mga gamot o ng kanilang mga ADR ay maaaring maiugnay sa bilang ng mga pasyente na nakatanggap ng gamot upang matukoy ang tunay na lawak ng problema. Kung posible na matukoy na ito o ang pagpapakita ng mga gamot na PR ay mas karaniwan sa isang partikular na pangkat ng edad, sa paggamot ng isang tiyak na sakit o may itinatag na regimen ng dosing, pagkatapos ay paglilinaw ng mga indikasyon at contraindications para sa medikal na paggamit, isang naaangkop na dosing. Ang regimen ay maaaring sapat upang matiyak ang mas ligtas na paggamit ng gamot, at maiwasan ang pagbabawal sa pagpapatupad nito.

Isa sa mga diskarte sa pagtukoy sa kaligtasan ng mga gamot ay ang pag-aaral ng kanilang mga reseta at pagsubaybay sa reseta. Ang pagsusuri ng "mga kaso" o "mga contingent" ng panganib na magkaroon ng karaniwang AR kapag gumagamit ng mga gamot ay isinasagawa sa mga grupo ng mga pasyente mula 500 hanggang 3000 katao gamit ang mga espesyal na pamamaraan.

Ang epidemiological na impormasyon tungkol sa mga gamot sa AR, na nakuha batay sa mga pamamaraan ng pagmamasid, ay hindi palaging at hindi ganap na napatunayan at naiintindihan. May mga dahilan para dito. Una, ang mga katangian ng gamot mismo, ang regimen ng dosis nito, atbp. ay hindi malinaw na matukoy, tulad ng kasarian, edad, body mass index, atbp. Samakatuwid, ang pagpapasiya ng PR ng gamot ay nakasalalay sa bawat partikular na pag-aaral. Pangalawa, ang etiology ng mga komplikasyon na umaasa sa droga ay kumplikado at naiiba sa karaniwang mga dysfunction ng mga organ at system. Samakatuwid, ang naturang data ay dapat isaalang-alang kapag ang mga resulta ng epidemiological na pag-aaral ay nakumpirma ng randomized na mga pagsubok. Kaya, ang isang mas mataas na panganib ng venous thromboembolism sa mga kababaihan na kumukuha ng estrogen ay nakilala sa limang pharmacoepidemiological na pag-aaral. Ang unang mungkahi ng tamoxifen sa isang pharmacoepidemiological na pag-aaral ay nagsiwalat ng mas mataas na panganib ng venous thromboembolism at nakumpirma sa isang malaking pagsubok sa pag-iwas sa tumor sa suso sa US.

P. Michel et al. nagsagawa ng paghahambing ng mga umiiral na pamamaraan para sa pagtukoy ng dalas ng paglitaw ng mga gamot sa PR sa isang multidisciplinary na ospital. Ang mga prospective (data ay kinokolekta sa panahon ng pag-ospital ng pasyente) at retrospective (data mula sa mga talaan ng mga kaso ng AR) ay nagsiwalat ng mga maihahambing na numero, habang ang dating natukoy ang mas predictable na mga kaso ng AR, ay mas wasto. Ang paraan ng cross-over ay nagpakita ng malaking bilang ng mga pseudo-positive na kaso nang hindi tinutukoy ang seryosong AR. Gayunpaman, wala sa mga pamamaraang ito ang angkop para sa pag-detect ng mga genital disorder sa mga kababaihan.

Sa kasalukuyan, ang mga karaniwang diskarte ay hindi pa binuo upang mabilang ang kaugnayan sa pagitan ng PR ng isang partikular na gamot na may posibilidad na magsagawa ng naaangkop na mga paghihigpit na hakbang para sa kasunod na medikal na paggamit ng gamot na ito. Halimbawa, ang bilang ng mga kaso ng ADR sa mundo na may paggamit ng chloramphenicol (levomycetin) ay tumataas sa mga nakaraang taon at noong 2004 ay umabot sa 3% ng lahat ng mga kaso ng paggamot sa gamot na ito.

Ang nauugnay na rekomendasyon ng WHO sa isyung ito ay ang bawat pambansang serbisyong pangkalusugan ay kinakalkula ang mga tagapagpahiwatig na ito para lamang sa sarili nitong bansa at inihahambing ang mga ito sa mga tagapagpahiwatig ng kaukulang taon ng kalendaryo, ang bilang ng mga kaso ng AR kung saan ay itinuturing na isang ganap na panimulang halaga para sa mga kalkulasyon . Kaya, ang data ng Department of Pharmacological Surveillance ng State Pharmacological Center ng Ministry of Health ng Ukraine (mga gamot sa database ng PR) noong 01.07.2003, nang ang kabuuang bilang ng mga ulat ay umabot sa 3000 o higit pa (alinsunod sa mga kinakailangan ng WHO) , sa pamamagitan ng desisyon ng siyentipikong ekspertong konseho ay maaaring kunin bilang panimulang mga tagapagpahiwatig para sa mga kalkulasyon sa iba't ibang anyo ng pagsusuri ng mga gamot sa PR sa Ukraine. Ginagawang posible ng huli na magsagawa ng pangkalahatan at taunang pangunahing pagtatasa ng PR ng gamot sa Ukraine ayon sa pormula:

Ang sumusunod na karagdagang impormasyon ay kinakailangan upang matukoy ang isang pagtatantya ng dalas ng pagtuklas ng AR mula sa data ng mga kusang ulat at upang maisagawa ang mga kaukulang kalkulasyon:

• data sa dami ng mga benta ng gamot (mula sa mga pribadong kumpanya, parmasya, mga tagagawa);
• data mula sa mga kompanya ng seguro at serbisyong pangkalusugan;
• data sa reseta ng mga gamot (mula sa mga serbisyong pangkalusugan, lokal na awtoridad sa kalusugan at direkta mula sa mga institusyong medikal);
• wastong pagpoproseso ng istatistikal na matematika.

Kaya, ang pagpapasiya ng dalas ng mga pagpapakita ng AR ng gamot ay dapat ikumpara sa mga pag-aaral ng pharmacoepidemiological sa pangkalahatang tinatanggap sa buong mundo na dalas ng gamot na AR upang masuri ang ratio ng benepisyo / panganib sa medikal na paggamit ng mga gamot (ang porsyento ng mga bagong kaso sa bilang ng mga reseta ng kaukulang gamot). Ang kawalan ng sistema ng mga kusang mensahe ay ang imposibilidad ng pagtukoy sa aktwal na dalas ng mga pagpapakita ng mga gamot sa PR. Gayunpaman, sa ilalim ng ilang mga kundisyon, batay sa mga kusang ulat, ang isang desisyon sa regulasyon ay maaaring gawin, sa partikular, paglilimita sa paggamit ng mga gamot o rekomendasyon para sa maagang pag-aaral ng profile ng kaligtasan ng isang pinaghihinalaang gamot sa panahon ng bisa ng lisensya / sertipiko ng pagpaparehistro, ang data kung saan dapat ihambing sa impormasyon ng pangkalahatang ulat sa pagbebenta / layunin ng tagagawa ng gamot na ito.

Ang kaligtasan ng mga gamot ay isang mahalagang salik sa paggamit nito. Ang layunin ng iba't ibang anyo ng pharmacovigilance ay kilalanin ang mga bago, hindi kilalang epekto ng mga gamot, pag-aralan ang kanilang mga panganib at ipaalam sa mga awtoridad sa regulasyon at regulasyon, mga medikal na propesyonal at, nang naaayon, sa mga mamimili tungkol dito. Ang sistema ng pag-uulat ng ad hoc, kasama ng iba pang mga pamamaraan ng pagtatasa, ay maaaring tumukoy ng ilang lokal na isyu sa kaligtasan, sa gayon ay pinapadali ang pagbuo ng naaangkop na regulasyon, pang-edukasyon at iba pang aktibidad. Ang bawat bansa ay dapat magpatupad ng sarili nitong mga pamamaraan para sa pagtukoy at paglutas ng mga isyu sa kaligtasan ng droga.

Panitikan

1. Pananaliksik sa paggamit ng droga. Mga pamamaraan at aplikasyon. Ed. M. N. G. Dukes. WHO Regional Publications, European Series, 45. WHO, Regional Office for Europe, Copenhagen-Bishkek, 1995. 219 pp.
2. Sektor ng parmasyutiko: pharmacovigilance ng mga produktong panggamot para sa mga tao / Ed. A. V. Stefanova. Mga May-akda: N. A. Lyapunov, L. I. Kovtun, E. P. Bezuglaya et al. K.: MORION, 2003. 216 p.
3. Opisyal na website ng WHO Drug Monitoring Center: www.who-umc.org
4. Opisyal na website ng European Medicines Evaluation Agency (EMEA): http://www.emea.eu.int/home.htm
5. Alvarez-Requejo A., Carvalja A., Beguad B. et al Underreporting of adverse drug reactions estimate based on a spontaneous reporting schema and a sentinel system.Eur J Clin Pharmacol 1998;54:4838.
6. Handbook ng Impormasyon sa Gamot, edisyon 20012002, American Pharmaceutical Association. 1773 p.
7. Inman W. H. W. ed. Pagsubaybay para sa kaligtasan ng droga, 2nd ed. Lancaster., MTP Press. 1986.
8. Introduction to Drug Utilization Research/ WHO International Working Group for Drug Statistics Methodology, WHO Collaborating Center for Drug Statistics Methodology, WHO Collaborating Center for Drug Utilization Research Clinical Pharmacological Services. World Health Organization 2003
9. Jick H., Rodriguez L., Perez-Gutthann S. Mga prinsipyo ng epidemiological na pananaliksik sa salungat at kapaki-pakinabang na mga epekto ng gamot. Lancet. 1998. 352. P. 17671770.
10. Martindale The Extra Pharmacopoeia, Inedit ni James E. F. Reynolds, 30 edition, London, The Pharmaceutical Press, 1993, 2363 p.
11. Michel P., Quenon J. L., Sarasqueta A. M., Scemama O. Paghahambing ng tatlong pamamaraan para sa pagtatantya ng mga rate ng mga salungat na kaganapan at mga rate ng maiiwasang mga salungat na kaganapan sa mga ospital ng matinding pangangalaga. BMJ. 2004. V. 328. P. 1999 2002.
12. Puijenbroek E. P. Quantitative Signal Detection sa Pharmacovigilance. thesis. Utrecht 2001.
13. Ulat mula sa CIOMS Working Group III. Geneva. 1995.

Ang isang komprehensibong diskarte sa paglikha ng isang sistema ng pamamahala ng kalidad sa pangangalagang pangkalusugan ay nagpapahiwatig ng pinakamataas na saklaw ng lahat ng mga relasyon sa system at isang pagsusuri ng mga kahihinatnan ng ginawang desisyon. Malinaw, hindi posible na eksperimento na itatag at suriin ang lahat ng mga relasyon sa alinman, kahit na ang pinakasimpleng sistema, hindi banggitin ang sistema ng pangangalagang pangkalusugan. Sa totoong pagsasanay, ang diskarte na ito ay ipinatupad sa pamamagitan ng pagmomodelo.

Ang pagmomodelo bilang isang paraan ay malawakang ginagamit ng mga espesyalista sa larangan ng ekonomiyang pangkalusugan. Sa kasong ito, maaaring ipakita ng pagmomodelo ang mga benepisyo o gastos ng iba't ibang alternatibong tinalakay. Ang pagmomodelo ng mga potensyal na gastos na nauugnay sa paggamit ng isang gamot sa pangkalahatang medikal na kasanayan ay hinihiling kapag ang mga gamot ay kasama sa mga listahan ng mahigpit o formulary. Gayunpaman, ang pinakamahalagang kadahilanan sa pagtukoy sa pagpili ng mga gamot, sa aming opinyon, ay ang ratio sa pagitan ng paraan ng interbensyong medikal (paggamot) at ang aktwal na resulta ng klinikal. Nakakatulong din ang pagmomodelo upang makalkula ang potensyal na benepisyo kapag nagrereseta ng mga gamot.

Mayroong parehong mga pakinabang at disadvantages ng pagmomolde. Una sa lahat, ang simulation ay isang paraan ng pagtitipid ng mapagkukunan na nakakatipid ng oras at pera, binabawasan ang tagal at gastos ng pananaliksik. Ang pinakamahalagang bentahe ng pagmomodelo ay ang kakayahang masuri ang epekto ng pagkakaiba-iba ng mga paunang parameter sa mga resulta (tuning ng modelo). Sa huli, ang mga resulta ng simulation ay maaaring masuri sa pagsasanay. Sa kabilang banda, imposibleng isaalang-alang ang lahat ng mga tampok na nagaganap sa totoong buhay sa mga modelo, samakatuwid, kapag ang pagmomodelo, susi, pinakamahalagang mga punto ay naka-highlight.

Mga yugto pagmomodelo

1. Pagbubuo ng problema at layunin ng pagmomolde:

hula ng mga huling resulta (hard point) batay sa mga klinikal na epekto ("kapalit" na mga puntos) sa mga kaso kung saan ang pangmatagalan o mediated na mga resulta ng paggamot ay hindi pinag-aralan sa mga klinikal na pagsubok;

pagtataya ng paggamit ng mga mapagkukunang medikal sa isang pangkalahatang setting ng pagsasanay batay sa data ng pagiging epektibo na nakuha sa isang limitadong grupo ng mga pasyente;

pagbagay sa mga resulta ng mga dayuhang pag-aaral at paglilipat (extrapolation) ng mga resulta ng pagsusuri sa ekonomiya mula sa bansa patungo sa bansa;

kung kinakailangan, gumawa ng konklusyon tungkol sa advisability ng paggamit ng mga medikal na interbensyon sa mga pasyente na hindi dati kasama sa pag-aaral.

Sa kasong ito, ang mga bagay ng pagmomodelo ay:

inilapat na teknolohiyang medikal;

ang pagiging epektibo ng paggamit ng mga medikal na teknolohiya;

mga gastos sa paggamit ng mga medikal na teknolohiya;

mga desisyong ginawa.

Kaya, maaaring gamitin ang pagmomodelo upang masuri ang parehong klinikal at sosyo-ekonomikong kahihinatnan ng paggamit ng ilang partikular na teknolohiyang medikal.

2. Matapos matukoy ang layunin ng pagmomodelo, kinakailangan upang piliin ang pamantayan para sa pagiging epektibo ng mga pinag-aralan na teknolohiyang medikal. Ang yugtong ito ng pagmomolde ay dapat matukoy ng potensyal na mamimili ng mga resulta ng pagsusuri. Halimbawa, para sa dumadating na manggagamot, ang pamantayan para sa klinikal na bisa ng mga interbensyong medikal (normalisasyon ng presyon ng dugo, mga antas ng hemoglobin, atbp. at, nang naaayon, ang mga gastos na nauugnay sa mga tagapagpahiwatig na ito) ay magiging pinaka-kapaki-pakinabang. Para sa pasyente - ang normalisasyon ng functional na aktibidad at ang rate ng pagkawala ng mga subjective na sintomas. Mahalagang malaman ng organizer ng pangangalagang pangkalusugan kung alin sa mga interbensyong medikal ang magbibigay-daan sa pinakamaraming tao na gumaling nang mas mabilis at sa pinakamababang halaga.

3. Synthesis ng impormasyon at pagbuo ng isang modelo.

Ang mga mapagkukunan ng impormasyon para sa pagbuo ng modelo ay:

maaasahang data mula sa mga eksperimentong pag-aaral (mga paghahambing na pag-aaral na nagsusuri ng alternatibo, gamot o medikal na teknolohiya sa isang banda, at mga pamantayan ng pamamahala ng pasyente sa kasalukuyang pagsasanay, sa kabilang banda);

ang mga resulta ng aming sariling pharmacoepidemiological na pag-aaral ng pag-aaral ng tunay na pamamahala ng mga pasyente sa iba't ibang yugto ng pangangalagang medikal.

Ang mga resulta ng pag-aaral ng tunay na medikal na kasanayan, kasama ang mga gawain na itinakda ng mananaliksik, ay paunang natukoy ang hinaharap na modelo, at maaasahang data mula sa mga klinikal na pag-aaral ay nadaragdagan ang modelo. Ang isa sa mga pagpipilian sa pagmomodelo ay ang pagmomolde ng matematika. Ang paggamit ng pamamaraang ito ay ginagawang posible upang mahulaan ang pagiging epektibo ng paggamit ng mga gamot sa tunay na klinikal na kasanayan sa balangkas ng mga pag-aaral ng pharmacoepidemiological.

Ang mga sumusunod ay mga modelo ng matematika na nag-uugnay sa isa sa mga posibleng katangian ng pagiging epektibo ng mga gamot sa mga sumusunod na tagapagpahiwatig: ang paglaganap ng sakit, ang saloobin ng mga pasyente sa mga gamot at paggamot, ang panganib ng klinikal na kinalabasan ng interes sa mananaliksik.

Upang masuri ang potensyal na bisa ng isang gamot na bihirang ginagamit (mayroong reserba ng paggamit sa mga pasyente na may mga indikasyon), ang bilang ng mga naiiwasang klinikal na kinalabasan sa populasyon ay kinakalkula - NEPP (bilang ng mga kaganapan na napigilan sa iyong populasyon):

NEPP = n P r P RRR P

Upang masuri ang potensyal na bisa ng isang bago, hindi nagamit na gamot, ginagamit ang indicator PPE (bilang ng mga pinigilan o ipinagpaliban na mga kaganapan) ay ang bilang ng mga napigil o naantala na mga klinikal na resulta:

PPE=nP P r RRRP

Ginagamit ng mga formula (15) at (16) ang sumusunod na notasyon:

n (numero) ay ang laki ng populasyon;

P (pagkalat ng sakit) ay ang insidente o pagkalat ng sakit sa populasyon;

P (incremental) ay ang proporsyon ng mga pasyente na may mga indikasyon para sa paggamot ( karapat-dapat), kung saan posible na makakuha ng pagtaas sa kahusayan kapag nagrereseta ng mga gamot. Ang tagapagpahiwatig na ito ay kinakalkula bilang pagkakaiba sa pagitan ng proporsyon ng mga pasyente na karapat-dapat para sa paggamot P (karapat-dapat) at ang proporsyon ng mga pasyente na tumatanggap na ng mga gamot P (ginagamot) at may mga kontraindiksyon P (kontra-indikasyon) at hindi pagpaparaan P (hindi pagpaparaan) gamot:

P = [P - (P+ P + P )];

r (hindi ginagamot) – panganib ng hindi magandang klinikal na kinalabasan sa mga pasyente na may interes na sakit na hindi umiinom ng gamot:

r = ,

saan (1- P) ay ang proporsyon ng mga pasyenteng hindi umiinom ng gamot

(P(1-RRR)) - ang proporsyon ng mga pasyente na umiinom ng mga gamot, ngunit walang epekto

panganib– ang kahalagahan ng mga klinikal na kinalabasan ng interes sa mga pasyente na may sakit sa tunay na klinikal na kasanayan;

P - ang proporsyon ng mga pasyente na may mga indikasyon para sa paggamot, ngunit hindi tumatanggap ng paggamot. Ito ay kinakalkula bilang pagkakaiba sa pagitan ng proporsyon ng mga pasyente na karapat-dapat para sa paggamot ( P), at ang proporsyon ng mga pasyenteng may contraindications ( P ) at hindi pagpaparaan ( P ):

P = P– (P + P )

r ( probabilidad ng kaganapan / ibig sabihin numero ng mga pangyayari bawat pasyente bawat karapat-dapat ngunit hindi ginagamot pasyente) ay ang posibilidad ng isang kaganapan o ang average na bilang ng mga kaganapan para sa mga pasyente na karapat-dapat para sa paggamot ngunit hindi tumatanggap ng paggamot. Halaga r kapag ginamit sa pagkalkula ng potensyal na epekto para sa mga dati nang hindi nagamit na mga gamot, hindi ito nangangailangan ng pagwawasto at ang average na bilang ng mga kaganapan sa isang pasyente na may isang tiyak na sakit ay maaaring gamitin nang hindi isinasaalang-alang ang paggamot na isinagawa ng pasyente;

P (pagsunod) - pagsunod sa paggamot (pagsunod ng pasyente sa iniresetang paggamot). Kung walang data sa pagsunod sa paggamot, ang tagapagpahiwatig ay katumbas ng isa at ipinapalagay na ang lahat ng mga pasyente ay umiinom ng mga gamot alinsunod sa mga tagubilin (na talagang napakabihirang);

RRR (kamag-anak panganib pagbabawas) ay ang relatibong pagbabawas ng panganib na nauugnay sa interbensyon sa paggamot. Ang kamag-anak na pagbabawas sa panganib ay sumasalamin sa pagbawas sa baseline na panganib sa pangkat ng interbensyon sa pag-aaral para sa klinikal na kinalabasan ng interes.

Ang isang bilang ng mga halaga para sa mga kalkulasyon ay nakuha mula sa data ng isang lokal na pag-audit ng therapy sa gamot o isang lokal na pag-aaral ng pharmacoepidemiological: P, P, panganib. Data sa proporsyon ng mga pasyente na may contraindications ( P ), hindi pagpaparaan ( P ) at pangako ( P ) ang mga pasyente ay kinuha mula sa mga RCT, o maaari ding makuha sa panahon ng FI.

Isaalang-alang ang mga halimbawa ng simulation. Sa mga halimbawa, ang mga rate ng napigilang mga klinikal na kinalabasan (PPE at NEPP) para sa mga gamot na inireseta para sa COPD (tiotropium bromide at ipratropium bromide) at sa post-infarction period (simvastatin) ay kinakalkula upang maiwasan ang mga masamang kaganapan. Ang parehong mga tagapagpahiwatig ay kinakalkula para sa populasyon ng Republika ng Belarus.

Ang data ay nakuha mula sa pharmacoepidemiological na pag-aaral na isinagawa noong 2004 sa Minsk sa 186 na mga pasyente na may COPD at 405 na mga pasyente na may atake sa puso. Ang mga sumusunod na konklusyon ay ginawa:

kapag inireseta ang gamot na "A" (tiotropium bromide) sa mga pasyente na may COPD ayon sa mga indikasyon na naaayon sa mga klinikal na rekomendasyon, sa lahat ng mga pasyente na may sakit na nasuri at isinasaalang-alang ng sistema ng kalusugan, 37,987 exacerbations ay maaaring iwasan sa loob ng isang taon. Sa 186 na mga pasyente ng COPD, 46.5 na exacerbations ang maaaring napigilan sa paggamit ng gamot na "A" sa loob ng isang taon (halimbawa 9).

kapag nagrereseta ng gamot na "B" (ipratropium bromide) sa mga pasyente na may COPD ayon sa mga indikasyon na naaayon sa mga klinikal na rekomendasyon, sa mga pasyente na may sakit na nasuri at isinasaalang-alang ng sistema ng pangangalagang pangkalusugan, 8292 na mga exacerbations ay maaaring iwasan sa loob ng isang taon. Sa 186 na mga pasyente ng COPD na gumagamit ng gamot na "B" ay posible na maiwasan ang 10 exacerbations sa loob ng isang taon (halimbawa 10).

kapag inireseta ang gamot na "B" (simvastatin) sa mga pasyente na may myocardial infarction, ayon sa mga indikasyon na naaayon sa mga rekomendasyong klinikal, posible na maiwasan ang 16 na kaso ng pagkamatay ng cardiovascular sa loob ng tatlong taon (halimbawa 11).

Solusyon: Gumagamit kami ng formula (16), kung saan pinapalitan namin ang mga sumusunod na halaga ng numero:

Bilang resulta, nakukuha namin na PPE = 37987 exacerbations:

PPE=nP P r RRRP =

9600000
(0,98 – 0,09) 1,17 0,24 = 37987

Kaya, sa appointment ng mga gamot na "A" ayon sa mga indikasyon na naaayon sa mga klinikal na rekomendasyon, sa lahat ng mga pasyente na may sakit na nasuri at isinasaalang-alang ng sistema ng pangangalagang pangkalusugan, 37,987 exacerbations ay maaaring iwasan sa loob ng isang taon. Ang mga katulad na kalkulasyon ay ginawa para sa 186 na mga pasyente na kasama sa FI:

PPE = nP P r RRRP =

186 (0,98 – 0,09) 1,17 0,24 1 = 46,5.

Sa 186 na mga pasyente, sa paggamit ng gamot na "A", 46.5 na exacerbations ay maaaring napigilan sa loob ng isang taon..

Halimbawa 10: Kalkulahin ang bilang ng mga exacerbations na maaaring maiwasan sa loob ng isang taon sa mga pasyente na may paggamit ng mga gamot na "B". Ang gamot na "B" ay bihirang ginagamit o hindi alinsunod sa mga inirekumendang regimen. Ang tagal ng mga RCT na natagpuan sa paghahanap sa electronic at iba pang mga mapagkukunan ay hindi hihigit sa tatlong buwan.

Solusyon: Gumagamit kami ng formula (15), kung saan pinapalitan namin ang mga sumusunod na halaga ng numero:

Bilang resulta, nakuha namin na ang NEPP = 1803 katao, o 1.2% ng kabuuang populasyon, ay maiiwasan ang hindi bababa sa isang paglala sa loob ng tatlong buwan:

NEPP = n P r P RRR P =

= 9600000
(0,98 – 0,095 – 0,096) 0,167 0,09 1 = 1803

Pag-multiply sa nagresultang bilang ng mga pasyente (1803) sa 1.15 (ang average na bilang ng mga exacerbations sa bawat pasyente na nagkaroon ng exacerbation sa tatlong buwan), nakuha namin ang bilang ng mga exacerbations na maaaring naiwasan ng lahat ng mga pasyente sa loob ng tatlong buwan - 2073 exacerbations, na magiging 2073 4 = 8292 exacerbations bawat taon. Kaya, kapag inireseta ang gamot na "B" ayon sa mga indikasyon na naaayon sa mga klinikal na rekomendasyon, sa mga pasyente na may sakit na nasuri at isinasaalang-alang ng sistema ng pangangalagang pangkalusugan, 8292 na mga exacerbations ay maaaring iwasan sa loob ng isang taon.

Ang pagkakaroon ng mga katulad na kalkulasyon para sa 186 mga pasyente na pinag-aralan sa kurso ng isang pharmacoepidemiological na pag-aaral, nakuha namin ang sumusunod na resulta: sa 186 mga pasyente na may paggamit ng gamot na "B" posible na maiwasan ang 10 exacerbations sa loob ng isang taon.

Tandaan: sa parehong mga kaso, ang pagsunod ng mga pasyente sa paggamot ay itinuturing na katumbas ng isa, i.e. Ang lahat ng mga pasyente ay umiinom ng mga gamot alinsunod sa mga rekomendasyon.

Halimbawa 11. Ayon sa isang retrospective analysis ng mga medikal na rekord para sa tatlong taon ng pag-follow-up sa isang cardiological dispensary ng 405 na mga pasyente na may acute myocardial infarction (MI), isang mataas na dalas ng reseta ng ACE inhibitors, ATLS at β-blockers ay itinatag, gayunpaman, lamang 9.6% ng mga pasyente ang nakatanggap ng CoA reductase inhibitors (statins). Para sa tatlong taon ng pagmamasid sa mga pasyente, ang panganib na magkaroon ng masamang resulta (cardiovascular death) ay 17.8%. Dahil sa data na nakuha, kalkulahin ang bilang ng mga masamang klinikal na kinalabasan (kamatayan) na naiwasan sa 405 mga pasyente na may talamak na MI, kapag ang mga statin ay kasama sa regimen ng paggamot.

Solusyon. Ang mga resulta ng 4S randomized clinical trial (Scandinavian Simvastatin Survival Study) ay ginamit upang kalkulahin ang pagbawas sa relatibong panganib ng pagkamatay ng RRR kapag kumukuha ng statin. Sa loob ng tatlong taon ng pag-aaral, ang saklaw ng pagkamatay sa pangkat ng placebo ay 5.4%, at sa pangkat ng simvastatin - 4.0%. Ayon sa mga formula (12) at (13), nakita natin ang halaga ng RRR:

RRR = 5, 4 - 4, 0 / 5, 4 = 0, 26.

Gamit ang data ng FI, ayon sa formula (15), kinakalkula namin ang bilang ng mga napigilang masamang klinikal na kinalabasan sa 405 na mga pasyente na sumailalim sa talamak na MI, sa kondisyon na ang mga statin ay kasama sa regimen ng paggamot. Ang pagsunod ng pasyente sa paggamot na may simvastatin ay kinuha bilang 80%.

Upang gawin ito, kinakalkula muna namin ang panganib ng masamang klinikal na kinalabasan sa mga pasyenteng hindi umiinom ng gamot, dahil doon

P = 9.6% o 0.1 ; panganib = 17.8% o 0, 18:

r= panganib / (1-P ) + (P (1-RRR),

r= 0, 18 / (1-0, 1) + (0, 1(1-0, 26)) = 0, 2

Pagkatapos ay tinukoy namin ang index PRRRsan P= 405; r= 0,2

PRRR = (P - P ) PRRR,

PRRR = (1 – 0, 1) 0, 80, 26= 0, 19

saan P= 100% o 1 ; P= 80% o 0.8

Pagkatapos ay isinasaalang-alang ang formula (12)

NEPP = n P r P RRR,

NEPP = 4050, 20, 19 = 16

Kaya, sa 405 post-MI na mga pasyente, ang pagsasama ng simvastatin sa regimen ng paggamot ay pumigil sa 16 na pagkamatay sa loob ng tatlong taon.