6. Terapia traumatického šoku v závislosti od štádia hemodynamickej poruchy Štádium centralizácie krvného obehu: 1) zastavenie vonkajšieho krvácania;

Patogenéza traumatického šoku Medzi etiopatogenetické faktory traumatického šoku patrí nadmerná aferentácia, krvné straty, akútne respiračné zlyhanie, toxémia. Niet divu, že sa verí, že traumatický šok je súhrnný názov pre rôzne

Všeobecné zásady liečba traumatického šoku Intenzívna terapia traumatického šoku by mala byť včasná, komplexná a individuálna. Napriek tomu v prvých štádiách liečby ranených v stave traumatického šoku vzniká komplex patogeneticky podložených

Komplexná terapia šoku Komplexná diferencovaná terapia traumatického šoku sa realizuje v štádiu poskytovania kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti, kde personál zdravotníckych zariadení disponuje anesteziologicko-resuscitačným oddelením, ktoré dislokuje dve

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly MH RK - 2016

Iné včasné komplikácie traumy (T79.8) Skorá komplikácia zranenie, nešpecifikované (T79.9), Traumatický šok (T79.4)

urgentná medicína

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené
Spoločná komisia pre kvalitu zdravotníckych služieb
Ministerstvo zdravotníctva a sociálny vývoj Kazašská republika
zo dňa 23. júna 2016
Protokol č. 5

Klasifikácia

Klasifikácia

V priebehu traumatického šoku:
primárne - vyvíja sa v okamihu alebo bezprostredne po poranení;
sekundárne - vyvíja sa oneskorene, často niekoľko hodín po poranení.

Keithova klasifikácia závažnosti traumatického šoku(tabuľka 2):

Diagnostika (ambulancia)

DIAGNOSTIKA NA AMBULANCOVEJ ÚROVNI

Diagnostické kritériá

Sťažnosti:
Bolesť v oblasti dopadu traumatického činidla;
· závraty;
tmavnutie v očiach;
tlkot srdca;
· nevoľnosť;
suché ústa.

Anamnéza: mechanické poškodenie, ktoré viedlo k traumatickému šoku.

Fyzikálne vyšetrenie:
Hodnotenie celkového stavu pacienta: Všeobecný stav pacient, zvyčajne sa líši od stredný stupeň závažnosť až extrémne závažná. Syndróm silnej bolesti často vedie k traumatickému šoku. Pacienti sú nepokojní. Niekedy dochádza k porušeniu vedomia až po kómu. Psychika je inhibovaná, s prechodom do depresie;
· vzhľad pacient: bledá alebo svetlosivá tvár, akrocyanóza, studený vlhký pot, studené končatiny, zníženie teploty;
Vyšetrenie stavu kardiovaskulárneho systému: časté slabý pulz zníženie arteriálneho a venózneho tlaku, kolaps safénových žíl;
Vyšetrenie dýchacích orgánov: zvýšené a oslabené dýchanie;
Vyšetrenie stavu brušných orgánov: charakteristické znaky v prítomnosti poškodenia vnútorných orgánov brucha a retroperitoneálneho priestoru;
Vyšetrenie stavu pohybového aparátu: charakteristická je prítomnosť poškodenia kostného skeletu (zlomeniny panvových kostí, zlomeniny tubulárne kosti, roztrhnutie a rozdrvenie distálnej časti jednej končatiny, viacnásobná zlomenina rebier a pod.).

Laboratórny výskum: Nie

Meranie krvného tlaku – zníženie krvného tlaku.

Diagnostický algoritmus

Diagnostika (nemocnica)

DIAGNOSTIKA NA STACIONÁRNEJ ÚROVNI

Diagnostické kritériá na úrovni nemocnice:
Sťažnosti a anamnéza: viď ambulantná úroveň.
Fyzikálne vyšetrenie: pozri ambulantnú úroveň.

Laboratórny výskum:
Kompletný krvný obraz (ak sú príznaky krvácania, je možná anémia (pokles hemoglobínu, červených krviniek);
analýza moču (nemusí sa meniť);
Biochemický krvný test (možné zvýšenie transamináz, C-reaktívny proteín. Poranenie brucha je charakterizované zvýšením bilirubínu, amylázy);
krvné plyny (možné zmeny v narušení funkcie vonkajšieho dýchania, zníženie hladiny kyslíka menej ako 80 mm Hg, zvýšenie CO2 o viac ako 44 mm Hg);
koagulogram (nemusia existovať žiadne zmeny, ale s rozvojom koagulopatie sú možné zmeny charakteristické pre syndróm intravaskulárnej koagulácie);
určenie krvnej skupiny a Rh príslušnosti.

Inštrumentálny výskum:
meranie krvného tlaku;
Obyčajná rádiografia lebky, panvy, končatín, hrudníka a brušných orgánov v dvoch projekciách - stanovenie prítomnosti kostnej patológie;
· ultrasonografia pleurálna a brušná dutina- v prítomnosti hemotoraxu alebo hemoperitonea sa tekutina stanovuje v pleurálnej a brušnej dutine na strane lézie;
meranie CVP - pri masívnej strate krvi sa pozoruje prudký pokles;
· diagnostická laparoskopia a torakoskopia - umožňuje objasniť povahu, lokalizáciu;
Bronchoskopia (pri kombinovanej traume tok šarlátovej krvi z bronchu pri poškodení pľúc. Možno vizualizovať poškodenie priedušnice a priedušiek);
EKG (tachykardia, príznaky hypoxie, poškodenie myokardu);
CT, MRI (väčšina informatívne metódyštúdie umožňujú najpresnejšie určiť miesto a povahu poškodenia).

Diagnostický algoritmus: pozri ambulantnú úroveň.

Zoznam hlavných diagnostické opatrenia:
Jednoduchá rádiografia lebky, panvy, končatín, hrudníka a brušných orgánov v dvoch projekciách;
Ultrazvukové vyšetrenie pleurálnej a brušnej dutiny;
meranie CVP;
laparoskopia
torakoskopia;
bronchoskopia;
· CT;
MRI.

Zoznam dodatočných diagnostických opatrení:
· všeobecný rozbor krvi;
· všeobecný rozbor moču;
biochemický krvný test: (v závislosti od klinická situácia);
EKG.

Lekárska turistika

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Lekárska turistika

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Lieky (účinné látky) používané pri liečbe

Liečba (ambulantne)

LIEČBA NA AMBULANTNEJ ÚROVNI

Taktika liečby

Nedrogová liečba:
posúdiť závažnosť stavu pacienta (je potrebné zamerať sa na sťažnosti pacienta, úroveň vedomia, farbu a vlhkosť pokožky, povahu dýchania a pulzu, úroveň krvného tlaku);
zabezpečiť priechodnosť horných dýchacích ciest (v prípade potreby mechanickú ventiláciu);
zastaviť vonkajšie krvácanie. V prednemocničnom štádiu sa vykonáva dočasnými metódami (pevná tamponáda, priloženie tlakového obväzu, tlak prstov priamo v rane alebo distálne od nej, priložením turniketu a pod.). Prebieha vnútorné krvácanie v prednemocničnom štádiu je takmer nemožné zastaviť, preto by sa opatrenia lekára ambulancie mali zamerať na rýchle a starostlivé doručenie pacienta do nemocnice;
položiť pacienta so zdvihnutým koncom chodidla o 10-45 %, Trendelenburgova poloha;
Bandážovanie, transportná imobilizácia (po zavedení analgetík!), s tenzným pneumotoraxom - pleurálna punkcia, s otvoreným pneumotoraxom - preloženie do uzavretého. (Pozor! Cudzie telesá nie sú odstránené z rán, prolapsované vnútorné orgány nie sú nastavené!);
doručenie do nemocnice s monitorovaním srdcovej frekvencie, dýchania, krvného tlaku. Pri nedostatočnej perfúzii tkaniva je použitie pulzného oxymetra neúčinné.

Lekárske ošetrenie:
inhalácia kyslíka;
Udržiavať alebo zabezpečovať venózny prístup – venózna katetrizácia;
· prerušenie šokogénnych impulzov (adekvátna analgézia):
Diazepam [A] 0,5 % 2-4 ml + Tramadol [A] 5 % 1-2 ml;
Diazepam [A] 0,5 % 2-4 ml + trimeperidín [A] 1 % 1 ml;
Diazepam [A] 0,5 % 2-4 ml + Fentanyl [B] 0,005 % 2 ml.
deti:
od 1 roka Tramadol [A] 5 % 1-2 mg/kg;
trimeperidín [A] 1 % do 1 roka sa nepredpisuje, potom 0,1 ml / rok života, Fentanyl [B] 0,005 % 0,05 mg / kg.

Normalizácia BCC, korekcia metabolických porúch:
pri nezistiteľnej úrovni krvného tlaku by rýchlosť infúzie mala byť 250-500 ml za minútu. 6 % roztok dextránu sa podáva intravenózne [C].
Ak je to možné, uprednostňujú sa 10 % alebo 6 % roztoky hydroxyetylškrobu [A]. Súčasne nie je možné naliať viac ako 1 liter takýchto roztokov. Známkou primeranosti infúznej terapie je, že po 5-7 minútach sa objavia prvé známky detekovateľnosti krvného tlaku, ktoré sa v nasledujúcich 15 minútach zvýšia na kritickú úroveň (TK 90 mm Hg. Art.).
Pri miernom až strednom šoku sa uprednostňujú kryštaloidné roztoky, ktorých objem by mal byť vyšší ako objem stratenej krvi, pretože rýchlo opúšťajú cievne riečisko. Zadajte 0,9 % roztok chloridu sodného [B], 5 % roztok glukózy [B], polyiónové roztoky - disol [B] alebo trisol [B] alebo acesol [B].
Ak je infúzna liečba neúčinná, podáva sa 200 mg dopamínu [C] na každých 400 ml kryštaloidného roztoku rýchlosťou 8–10 kvapiek za 1 minútu (až do hodnoty SBP 80–90 mm Hg). Pozor! Použitie vazopresorov (dopamínu) pri traumatickom šoku bez doplnenia straty krvi sa považuje za hrubú lekársku chybu, pretože to môže viesť k ešte väčšiemu narušeniu mikrocirkulácie a zvýšeniu metabolické poruchy. Na zvýšenie venózneho návratu krvi do srdca a stabilizáciu bunkové membrány intravenózne injikovaných súčasne až do 250 mg prednizolónu. Infúzna terapia pre deti sa vykonáva kryštaloidnými roztokmi 0,9% roztoku chloridu sodného [B] v dávke 10-20 ml / kg. Prednizolón [A] sa podáva podľa vekovej dávky (2-3 mg/kg).

Zoznam hlavných lieky:
kyslík (medicinálny plyn);
diazepam 0,5 %; [A]
tramadol 5 %; [A]
trimeperidín 1 %; [A]
fentanyl 0,005 %; [IN]
dopamín 4 %; [S]
prednizolón 30 mg; [A]
Chlorid sodný 0,9 % [B].

Zoznam doplnkových liekov:
hydroxyetylškrob 6 %. [A]

Algoritmus činnosti v núdzových situáciách

Iné typy liečby: Nie

Indikácie pre odborné poradenstvo:
konzultácie úzkych špecialistov v prítomnosti sprievodnej patológie.

Preventívne opatrenia:
včasné a účinné zastavenie krvácania, aby sa znížil pokles BCC;
včasné a účinné prerušenie šokogénnych impulzov s cieľom znížiť riziko vzniku traumatického šoku v dôsledku zložky bolesti;
účinná imobilizácia na zníženie rizika sekundárnych zranení počas prepravy a zníženie bolesti.

stabilizácia krvného tlaku;
zastaviť krvácanie;
zlepšenie stavu pacienta.

Liečba (nemocnica)

LIEČBA NA STACIONÁRNEJ ÚROVNI

Taktika liečby: pozri ambulantnú úroveň.
Chirurgická intervencia: nie.
Iné ošetrenia: nie.

Indikácie pre odbornú konzultáciu: pozri ambulantnú úroveň.

Indikácie na presun na odd intenzívna starostlivosť a resuscitácia:
Príjem obete v stave nepretržitého traumatického šoku v štádiu núdzového odpočinku;
sekundárne rozvinutý traumatický šok počas pobytu obete na špecializovanom oddelení nemocnice, ako aj po ošetrení diagnostické postupy.

Ukazovatele účinnosti liečby: pozri ambulantnú úroveň.

Hospitalizácia

Indikácie k plánovanej hospitalizácii: č.

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu: urgentná hospitalizácia je indikovaná vo všetkých prípadoch poranení sprevádzaných traumatickým šokom. V prípade stabilizácie pacienta a úľavy od šoku, hospitalizácie na špecializovanom oddelení, v prípade nestability hemodynamiky a stavu obete - po urgentnej výzve do najbližšej nemocnice.

Informácie

Pramene a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Spoločnej komisie pre kvalitu zdravotníckych služieb MHSD RK, 2016
   1. 1) Národný sprievodca sanitkou. Vertkin A.L. Moskva 2012; 2) Pokyny pre klinickú prax. Trauma/ Prednemocničný traumatický bypass. Verzia február 2015. Vláda Queenslandu. 3) Algoritmy činnosti lekára záchrannej služby v Petrohrade. Afanasiev V.V., Biderman F.I., Bichun F.B., Petrohrad 2009; 4) Odporúčania na poskytovanie neodkladnej zdravotnej starostlivosti v Ruská federácia. Ed. Mirošničenko A.G., Ruksina V.V. Petrohrad, 2006; 5) Sprievodca pohotovostnou lekárskou starostlivosťou. Bagnenko S.F., Vertkin A.L., Miroshnichenko A.G., Khabutia M.Sh. GEOTAR-Media, 2006

Informácie

Skratky použité v protokole:

Mobilná aplikácia "Doctor.kz"

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement nemôžu a nemali by nahradiť osobnú lekársku konzultáciu. Určite kontaktujte zdravotníckych zariadení ak máte nejaké ochorenie alebo príznaky, ktoré vás obťažujú.
• Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement je len informačný a referenčný zdroj. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
• Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

je patologický stav, ktorý vzniká v dôsledku straty krvi a bolesti pri traume a predstavuje vážne ohrozenie za život pacienta. Bez ohľadu na príčinu vývoja sa vždy prejavuje rovnakými príznakmi. Patológia je diagnostikovaná na základe klinických príznakov. Je nevyhnutné urgentné zastavenie krvácania, anestézia a okamžité dodanie pacienta do nemocnice. Liečba traumatického šoku sa vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti a zahŕňa súbor opatrení na kompenzáciu vzniknutých porušení. Prognóza závisí od závažnosti a fázy šoku, ako aj od závažnosti traumy, ktorá ho spôsobila.

Traumatický šok je vážny stav, ktorý je reakciou organizmu na akútne poranenie sprevádzané silnou stratou krvi a intenzívnou bolesťou. Zvyčajne sa rozvinie bezprostredne po poranení a je priamou reakciou na poranenie, ale za určitých podmienok (dodatočná trauma) sa môže vyskytnúť po určitom čase (4-36 hodín). Ide o stav, ktorý predstavuje hrozbu pre život pacienta a vyžaduje si urgentnú liečbu na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Príčiny

Traumatický šok vzniká pri všetkých typoch ťažkých poranení bez ohľadu na ich príčinu, lokalizáciu a mechanizmus poškodenia. Príčinou môžu byť bodné a strelné poranenia, pády z výšky, havárie áut, človekom spôsobené a prírodné katastrofy, priemyselné havárie a pod. Okrem rozsiahlych rán s poškodením mäkkých tkanív resp. cievy ako aj otvorené a uzavreté zlomeniny veľkých kostí (najmä mnohopočetné a sprevádzané poškodením tepien), traumatický šok môže spôsobiť rozsiahle popáleniny a omrzliny, ktoré sú sprevádzané výraznou stratou plazmy.

Rozvoj traumatického šoku je založený na masívnej strate krvi, syndróme silnej bolesti, dysfunkcii životne dôležitých orgánov a psychickom strese spôsobenom akútnou traumou. V tomto prípade zohráva vedúcu úlohu krvná strata a vplyv iných faktorov sa môže výrazne líšiť. Áno, ak je poškodený citlivé oblasti(perineum a krk), zvyšuje sa vplyv faktora bolesti a pri poranení hrudníka sa stav pacienta zhoršuje zhoršenou dýchacou funkciou a zásobovaním organizmu kyslíkom.

Patogenéza

Spúšťací mechanizmus traumatického šoku je do značnej miery spojený s centralizáciou krvného obehu - stavom, keď telo smeruje krv do životne dôležitých orgánov (pľúca, srdce, pečeň, mozog atď.), pričom ju odoberá z menej dôležitých orgánov a tkanív (svaly, koža, tukové tkanivo). Mozog dostáva signály o nedostatku krvi a reaguje na ne stimuláciou nadobličiek, aby uvoľnili adrenalín a noradrenalín. Tieto hormóny pôsobia na periférne cievy a spôsobujú ich zúženie. Výsledkom je, že krv prúdi z končatín a postačuje na fungovanie životne dôležitých orgánov.

Po chvíli mechanizmus začne zlyhávať. V dôsledku nedostatku kyslíka sa rozširujú periférne cievy, takže krv odteká od životne dôležitých orgánov. Zároveň v dôsledku narušenia metabolizmu tkanív prestávajú steny periférnych ciev reagovať na signály z nervového systému a pôsobenie hormónov, takže nedochádza k opätovnému zovretiu ciev a „periféria“ sa mení na sklad krvi. V dôsledku nedostatočného objemu krvi je narušená práca srdca, čo ešte viac zhoršuje obehové poruchy. Krvný tlak klesá. Pri výraznom poklese krvného tlaku sa normálna práca obličky a o niečo neskôr - pečeň a črevná stena. Toxíny sa uvoľňujú z črevnej steny do krvi. Situácia sa zhoršuje v dôsledku výskytu početných ložísk tkanív, ktoré sa stali mŕtvymi bez kyslíka a hrubej metabolickej poruchy.

V dôsledku spazmu a zvýšenej zrážanlivosti krvi sú niektoré malé cievy upchaté krvnými zrazeninami. To spôsobuje rozvoj DIC (syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie), pri ktorom sa zrážanie krvi najskôr spomalí a potom prakticky vymizne. Pri DIC sa môže obnoviť krvácanie v mieste poranenia, dochádza k patologickému krvácaniu a objavujú sa viaceré drobné krvácania na koži a vnútorných orgánoch. Všetko vyššie uvedené vedie k postupnému zhoršovaniu stavu pacienta a stáva sa príčinou smrti.

Klasifikácia

Existuje niekoľko klasifikácií traumatického šoku v závislosti od príčin jeho vývoja. Takže v mnohých ruských usmerneniach o traumatológii a ortopédii sa rozlišuje chirurgický šok, endotoxínový šok, šok v dôsledku rozdrvenia, popáleniny, vzduchový šok a turniket. Klasifikácia V.K. je široko používaná. Kulagin, podľa ktorého existujú nasledujúce typy traumatický šok:

• Traumatický šok na ranu (vyplývajúci z mechanickej traumy). Podľa miesta poškodenia sa delí na viscerálne, pľúcne, cerebrálne, s poranením končatín, s mnohopočetnou traumou, s kompresiou mäkkých tkanív.
• Prevádzkový traumatický šok.
• Hemoragický traumatický šok (vyvíjajúci sa s vnútorným a vonkajším krvácaním).
• Zmiešaný traumatický šok.

Bez ohľadu na príčiny vzniku sa traumatický šok vyskytuje v dvoch fázach: erektilná (telo sa snaží kompenzovať vzniknuté poruchy) a torpidná (kompenzačné schopnosti sú vyčerpané). Vzhľadom na závažnosť stavu pacienta v torpidnej fáze sa rozlišujú 4 stupne šoku:

• Ja (ľahko). Pacient je bledý, niekedy trochu letargický. Vedomie je jasné. Reflexy sú znížené. Dýchavičnosť, pulz až 100 úderov/min.
• II ( mierny). Pacient je letargický a letargický. Pulz cca 140 úderov/min.
• III (ťažké). Vedomie je zachované, stráca sa možnosť vnímania okolitého sveta. Pokožka je zemitá, pery, nos a končeky prstov sú cyanotické. Lepkavý pot. Pulz je asi 160 úderov / min.
• IV (predagónia a agónia). Vedomie chýba, pulz nie je určený.

Príznaky traumatického šoku

V erektilnej fáze je pacient rozrušený, sťažuje sa na bolesť a môže kričať alebo stonať. Je úzkostný a vystrašený. Často sa vyskytuje agresivita, odpor k vyšetreniu a liečbe. Koža je bledá, krvný tlak je mierne zvýšený. Objavuje sa tachykardia, tachypnoe (zvýšené dýchanie), chvenie končatín či drobné zášklby jednotlivých svalov. Oči svietia, zreničky sú rozšírené, pohľad je nepokojný. Koža je pokrytá studeným vlhkým potom. Pulz je rytmický, telesná teplota je normálna alebo mierne zvýšená. V tomto štádiu telo stále kompenzuje vzniknuté porušenia. Neexistujú žiadne hrubé porušenia činnosti vnútorných orgánov, neexistuje DIC.

S nástupom torpidnej fázy traumatického šoku sa pacient stáva apatickým, letargickým, ospalým a depresívnym. Napriek tomu, že bolesť v tomto období neklesá, pacient ju prestáva alebo takmer prestáva signalizovať. Už nekričí ani sa nesťažuje, dokáže ticho ležať, ticho nariekať, či dokonca stratiť vedomie. Neexistuje žiadna reakcia ani pri manipuláciách v oblasti poškodenia. Krvný tlak postupne klesá a srdcová frekvencia sa zvyšuje. Pulz na periférnych tepnách sa oslabuje, stáva sa vláknitým a potom prestáva byť určený.

Oči pacienta sú matné, zapadnuté, zreničky rozšírené, pohľad nehybný, pod očami tiene. Objavuje sa výrazná bledosť kože, cyanóza slizníc, pier, nosa a končekov prstov. Pokožka je suchá a studená, elasticita tkanív je znížená. Rysy tváre sú zaostrené, nasolabiálne záhyby sú vyhladené. Telesná teplota je normálna alebo nízka (možné je aj zvýšenie teploty v dôsledku infekcie rany). Pacient je ochladený aj v teplej miestnosti. Často sa vyskytujú kŕče, nedobrovoľné vylučovanie výkalov a moču.

Odhalia sa príznaky intoxikácie. Pacient trpí smädom, jazyk je podložený, pery sú vysušené a suché. Môže sa vyskytnúť nevoľnosť a v závažných prípadoch dokonca zvracanie. V dôsledku progresívneho poškodenia funkcie obličiek sa množstvo moču znižuje aj pri veľkom pití. Moč tmavý, koncentrovaný, anúria možná pri ťažkom šoku ( úplná absencia moč).

Diagnostika

Traumatický šok je diagnostikovaný, keď sú identifikované zodpovedajúce symptómy, prítomnosť čerstvého zranenia alebo iné možná príčina výskyt tejto patológie. Na posúdenie stavu obete sa vykonávajú pravidelné merania pulzu a krvného tlaku, predpisujú sa laboratórny výskum. Zoznam diagnostických postupov je určený patologickým stavom, ktorý vyvolal vývoj traumatického šoku.