Z rôznych navrhovaných taktických schém liečby ťažkej polytraumy je v súčasnosti najviac uznávaný princíp „damage control“, ktorého podstatou je rozdelenie chirurgickej liečby do fáz, od jednoduchých po komplexné, v závislosti od celkovej závažnosti. polytraumy.

Podľa tejto taktickej schémy pracujeme od roku 1998 do roku 2005 a máme skúsenosti s liečbou 482 obetí polytrauma ktorý mal okrem poškodenia vnútorných orgánov aj zlomeniny dlhých tubulárnych kostí (stehno, predkolenie, rameno). Podobní pacienti, ktorí boli liečení v rokoch 1995-1997. (164) tvorili kontrolnú skupinu. Z metód osteosyntézy v kontrolnej skupine bola použitá extrafokálna a submerzná osteosyntéza AO doštičkami a čapmi s vystružovaním podľa Küntschera.

V hlavnej skupine bola metóda voľby minimálne invazívna osteosyntéza s uzamykateľnými čapmi bez vystruženia medulárneho kanála a extrafokálnej osteosyntézy s tyčovými vonkajšími fixačnými prostriedkami ANF. Na posúdenie závažnosti poranení sme použili skóre závažnosti ISS pre polytraumu a Glasgow Coma Scale (CGS) pre závažnosť traumatického poranenia mozgu. Ťažko zranení boli rozdelení do 2 skupín – nestabilní (ISS skóre 26-40. CGS skóre 7-10) a kritickí (ISS skóre>40, CGS skóre
Ešte horšie boli výsledky vnútornej osteosyntézy nechtov pri jednoduchých diafyzárnych zlomeninách stehennej kosti (11 operácií so 100 % mortalitou). Priamou príčinou smrti bolo vážne poškodenie vnútorných orgánov, ale nemožno poprieť dôležitosť vnútornej osteosyntézy ako faktora dodatočnej straty krvi, pretože všetky úmrtia sa vyskytli počas prvých 24 hodín po operácii. Na základe výsledkov liečby zlomenín v kontrolnej skupine sme začali prísnejšie nastavovať indikácie pre ten či onen typ osteosyntézy v súlade s gradáciou pacientov podľa závažnosti poranení a závažnosti ich stavu. Preto sme sa u kriticky chorých pacientov, vzhľadom na neistotu prognózy a zvláštnu „zraniteľnosť“ týchto pacientov, kedy aj jednoduchý presun na operačný stôl spôsobí pokles krvného tlaku, obmedzili na aplikáciu skeletálnej trakcie pri zlomeninách bedra. a sadrové dlahy na zlomeniny predkolenia a ramena. Celková mortalita bola 58,4 %. Zvyšok bol prevezený na OMST do viac ako 7 dní od úrazu a interná osteosyntéza zlomenín stehennej kosti a holennej kosti u týchto pacientov bola vykonaná do 14 až 36 dní od úrazu s dobrými okamžitými a dlhodobými výsledkami.

Vďaka využitiu kontroly poškodenia sa dosiahol významný pokrok v prevencii a liečbe celkových a lokálnych komplikácií u pacientov s kombinovanou traumou po včasnej osteosyntéze. Počet flebotrombóz sa tak znížil zo 73,8 na 31,9 %, počet zápalov pľúc z 25 na 14,4 %, cystitída - zo 43,9 na 25,6 %, preležaniny - z 15,2 na 4,2 %. Znížil sa počet lokálnych infekčných komplikácií. Počet hlbokých hnisavých rán s otvorenými zlomeninami sa tak znížil z 21,4 na 17,7%, s uzavretými zlomeninami - zo 4,7% na 2,1%. Doba pobytu ťažko zranených pacientov v nemocnici sa skrátila z 58,53±18,81 dňa v kontrolnej skupine na 41,17±18,27 dňa v hlavnej skupine.

Využitie „kontroly poškodenia“ pri včasnej chirurgickej liečbe otvorených a uzavretých zlomenín dlhých kostí končatín u pacientov so sprievodnou traumou sa teda ukázalo ako účinné a umožnilo získať 85,3 % dobrých a uspokojivých výsledkov liečby v r. hlavnej skupiny, čo je o 14,8 % viac ako v kontrolnej skupine, znižujú mortalitu a znižujú počet komplikácií.

Sokolov V.L., Bialik E.I., Garaev D.A.
Výskumný ústav urgentnej medicíny. N.V. Sklifosovsky, Moskva

5092 0

Zlepšenie starostlivosti o polytraumu je jednou z najpálčivejších otázok modernej traumatológie, pretože sú hlavnou príčinou úmrtí mladých ľudí a ľudí stredného veku a prispievajú k vyľudňovaniu ruskej populácie.

Druhá polovica 20. storočia bola obdobím výrazného pokroku v liečbe ťažkých úrazov predovšetkým vo vyspelých krajinách Západu.Počet úmrtí na polytraumu sa znížil 2-kráta viac s rovnakým znížením počtu trvalo zdravotne postihnutých; doba liečby sa skrátila 4-krát.

Začiatkom 80. rokov minulého storočia bol navrhnutý koncept včasnej totálnej starostlivosti (ETC), ktorý zahŕňal chirurgické ošetrenie všetkých poranení, brušných aj ortopedických, v prvých 24 hodinách, bol univerzálne používaný u všetkých pacientov bez ohľadu na závažnosť a rozsah. zranenia. K úspechu prispel vývoj nových metód osteosyntézy - spočiatku stabilná osteosyntéza podľa princípov AO-ASIF a následne minimálne invazívna uzamykateľná osteosyntéza dlhých kostí. Po osteosyntéze sa pacienti stali mobilnými, impulzy bolesti zo zóny zlomeniny sa zastavili a krvácanie sa zastavilo. Došlo k ekonomickému efektu, pretože čas ošetrenia sa niekoľkokrát skrátil.

Koncom osemdesiatych rokov sa však ukázalo, že ETC nie je univerzálna a je účinná len u pacientov, ktorí nemajú kritické zranenia, hoci tvoria väčšinu. Dlhodobé operačné výkony vo včasnom období polytraumy viedli k smrti najmä u pacientov s výraznými poraneniami hrudníka, brucha a kraniocerebrálnych poranení. K úmrtiu pacientov došlo jednak v prvých hodinách po úraze pri týchto operáciách, jednak na 5.-7.deň od rozvinutých ťažkých komplikácií - syndróm respiračnej tiesne dospelých, viacorgánové zlyhanie, zápal pľúc, sepsa.

Na zlepšenie výsledkov najťažších polytraumov navrhla Hannoverská škola v roku 1990 tzv.kontrola škôd (kontrola škôd), podľa ktorého bola chirurgická liečba poranení vnútorných orgánov a pohybového aparátu rozdelená do 2 etáp: 1. deň minimálne život zachraňujúce krátke operácie ako dekompresná trifinácia alebo minikraniotómia pri epi- a subdurálnych hematómoch, laparotómia. so svorkami na pedikle sleziny a tamponáda ruptúr pečene, punkčná epicystómia a pod., a zlomeniny veľkých kostí, najmä bedra, boli imobilizované vonkajšími fixačnými pomôckami. Pacientka následne absolvovala intenzívnu terapiu až do úplnej stabilizácie hemodynamických a ostatných ukazovateľov homeostázy a po 1–2 dňoch boli vykonané rekonštrukčné operácie vnútorných orgánov a po 5–7 dňoch minimálne invazívna osteosyntéza zlomenín dlhých kostí. Táto taktika výrazne zlepšila výsledky ťažkej polytraumy a umožnila zachrániť životy a zdravie predtým beznádejných obetí so zlou prognózou. Samostatné protokoly kontroly poranení pre abdominálne, hrudné, kraniocerebrálne, spinálne a ortopedické poranenia boli označené vhodnou skratkou. Napríklad DCA znamená poškodenie brušnej dutiny, t.j. damage control of brušnej dutiny, DCO - damage control ortopedics, t.j. Kontrola poškodenia ODA.

Pojem „kontrola poškodenia“ je pre väčšinu domácich traumatológov stále málo známy a stále existujú odporúčania operovať pacientov s polytraumou 2. a 3. tímom, vykonávať amputácie pri nízkom krvnom tlaku, vykonávať otvorenú osteosyntézu stehennej kosti pri extrémnych ťažké poranenie mozgu atď. Je klamlivé domnievať sa, že chirurgické zákroky sú protišokové opatrenia napriek dodatočnej spôsobenej traume. V skutočnosti je každá operácia agresiou a v tej či onej miere zhoršuje stav pacienta.

U krvácajúceho pacienta s polytraumou môže byť aj malá chirurgická strata krvi smrteľná.

Podľa skóre závažnosti zranení AIS, ktoré je v súčasnosti všeobecne akceptované vo väčšine krajín, sa zranenia považujú za kritické zranenia, z ktorých viac ako 25 % končí smrťou. Patria sem intrakraniálne hematómy s objemom 80 cm3, obojstranný veľký hemotorax, viacnásobné ruptúry pečene s hemoperitoneom väčším ako 1500 ml, mnohopočetné nestabilné zlomeniny panvy s ruptúrami kĺbov a podobné lézie v každej zo 7 anatomických oblastí ľudského tela. telo. Tieto zranenia zodpovedajú skóre 5 podľa AIS. Rovnaká situácia nastáva, ak má pacient 2 a viac lézií súčasne s AIS skóre 4, t.j. život ohrozujúce poškodenie.

Základom pre zavedenie systému „kontroly poškodenia“ boli imunologické štúdie obetí s polytraumou, ktoré sa uskutočnili v 80-90 rokoch XX storočia (Dehuven K., Evarts V., 1971; Copeland C. a kol., 1998; Nast -Kolb D., 1997; Arazi M. a kol., 2001; Henry S. a kol., 2002). Podľa týchto štúdií poškodenie, t.j. deštrukcia tkanív, spôsobuje lokálnu zápalovú odpoveď so zvýšením celkovej koncentrácie prozápalových cytokínov. Hladina cytokínov koreluje so stupňom poškodenia mäkkých tkanív a kostí. Lokálna zápalová odpoveď aktivuje polymorfonukleárne leukocyty, ktoré sa prichytia na endotelové bunky kapilár a stimulujú uvoľňovanie voľných kyslíkových radikálov a proteáz, čo vedie k poškodeniu cievnej steny, čo vedie k intersticiálnemu edému. Všetky tieto procesy sú v zahraničí známe ako syndróm multiorgánovej dysfunkcie a u nás - ako syndróm DIC, komplexne skúmaný akad. A.P. Vorobyov a jeho škola. Uvoľňovanie zápalových markerov a produktov poškodených buniek generuje systémové zápalové zmeny, ktoré napomáhajú ischemické, odumreté a infikované tkanivá. To vysvetľuje vysokú frekvenciu infekčných komplikácií (predovšetkým pneumónie) u obetí a špecifických komplikácií, ako je ARDS, skorý PON atď.

Na uplatnenie systému „kontrola škôd“ v praxi je potrebné starostlivé posúdenie 3 faktorov.

. Závažnosť počiatočného zranenia (prvý náraz).

Biologická konštitúcia pacienta (vek, telesná hmotnosť, sprievodné ochorenia).

Počet nevyhnutných traumatických operácií, ich predpokladaná dĺžka a trauma (strata krvi). Tieto operácie sú pre ťažko zranených už druhou ranou.

Hlboké mechanizmy fatálneho účinku druhej mozgovej príhody nie sú úplne pochopené, ale je jasné, že sú charakterizované systémovým zápalom v kombinácii s mikrovaskulárnym poškodením, zvyšujúcim sa intersticiálnym edémom, predovšetkým pľúc, a zlyhaním viacerých orgánov. Tým sa dajú vysvetliť prípady úmrtia ťažko zranených pacientov, ktorí podstúpili niekoľko operácií, krvná strata bola formálne doplnená transfúziou darcovskej krvi, normalizovala sa acidobázická a elektrolytová rovnováha a napriek tomu po 1-2 dňoch nastali ťažké komplikácie .

S pokrokom v laboratórnej technológii je možné kvantifikovať zápalovú odpoveď na traumu a operačné postupy. Interleptíny sú markery zápalu. Najspoľahlivejším markerom bol interleptín-6, ktorý možno použiť na predpovedanie vývoja DIC (Muhr O., Ostermann P., 1997).

Systém kontroly poškodenia v ortopédii sa používa len pri zlomeninách stehennej kosti, panvy s poškodením predného a zadného polkruhu, mnohopočetných zlomenín dlhých kostí dolných končatín, avulzie stehennej kosti, holennej kosti. Veľký význam má poškodenie, s ktorými sa spájajú oblasti poranenia pohybového aparátu. Predovšetkým výsledok zranenia a vývoj komplikácií sú ovplyvnené uzavretou traumou hrudníka a TBI. Ťažká uzavretá trauma hrudníka je vždy sprevádzaná poškodením parenchýmu, ktoré nie je vždy možné zistiť röntgenovým vyšetrením (Burgess A., 1992; Brundage S. et al, 2002). Zlomeniny stehennej kosti a predkolenia sú sprevádzané tukovou embóliou pľúcneho obehu, ktorá zhoršuje pľúcne poruchy. Krichevsky A.L. (1994) ukázali, že intraoseálna osteosyntéza stehennej kosti s vystružovaním medulárneho kanála na 1. deň zriedkavo zvyšuje tukovú embolizáciu, preto sa syndróm respiračnej tiesne u dospelých a pneumónia vyvíjajú častejšie ako u neoperovaných pacientov.

Ak má pacient spolu so zlomeninami stehennej kosti a predkolenia ťažký TBI, potom pri včasnej osteosyntéze klesá cerebrálna perfúzia a môže dôjsť k ďalšej mozgovej príhode v poškodenom mozgu. To môže vysvetľovať nemožnosť previesť pacienta po osteosyntéze bedrového kĺbu na spontánne dýchanie, pričom pred operáciou dýchal sám.

Pre efektívnu aplikáciu systému kontroly škôd je potrebné určiť vhodnú skupinu obetí. Klinické skúsenosti naznačujú, že v nasledujúcich takzvaných hraničných prípadoch by sa mala dodržiavať taktika kontroly závažnosti zranení.

Polytrauma s ISS > 20 v prítomnosti poranenia hrudníka s A1S > 2.

Polytrauma pri poškodení orgánov brušnej dutiny alebo panvy (podľa stupnice AIS i 3) a prítomnosti šoku s krvným tlakom< 90 мм рт.ст.

Polytrauma s ISS > 40 bez poranenia hrudníka.

Obojstranná kontúzia pľúc podľa RTG vyšetrenia.

Okrem toho, nasledujúce klinické možnosti môžu pomôcť identifikovať pacientov, pre ktorých ETC nie je najlepšou voľbou.

Ťažkosti s resuscitáciou a stabilizáciou stavu obetí, keď obdobie nestabilnej hemodynamiky trvá viac ako 2 hodiny.

Koagulopatia s trombocytopéniou< 90 тыс.

Podchladenie (<32°).

TBI< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.

Predpokladaná doba prevádzky viac ako 6 hodín.

Poškodenie hlavnej tepny a hemodynamická nestabilita.

Systémová zápalová odpoveď (interleptín-6 > 80 pg/mm v treťom stupni).

Špecifické akcie traumatológa pri sledovaní závažnosti zranení sú nasledovné. Pri prijímaní ťažko zraneného človeka sú stále prioritou operácie vnútorných orgánov brucha, malej panvy, hrudníka a mozgu. Aj táto operácia sa však delí na 2 a vo výnimočných prípadoch aj na 3 fázy. V prvej fáze pri minimálnej stabilizácii stavu (TK 90 mm Hg, pulz 120 za minútu) sa vykoná drenáž pleurálnej dutiny na odstránenie pneumo- alebo hemotoraxu, následne laparotómia s upnutím krvácajúcich ciev (pedikuly sleziny, obličky) dočasnými svorkami (sponami), upchajú sa ruptúry pečene, odstráni sa poškodené črevo a izoluje sa od voľnej brušnej dutiny. V rane sa kontinuálnym stehom zošíva len koža. Potom pokračuje resuscitácia. Ak je možné stabilizovať stav pacienta, po 24-36 hodinách je prevezený späť na operačnú sálu, rana sa otvorí a vykoná sa druhá fáza chirurgického ošetrenia - splenektómia, sutúra rán pečene a čreva s kompletným šitie laparotomickej rany.

Poškodenie pohybového aparátu sa v prvej fáze fixuje sadrovými dlahami, zlomeniny stehennej kosti a predkolenia – tyčovými vonkajšími fixačnými pomôckami. Rany a otvorené zlomeniny u extrémne ťažko chorých pacientov nie sú chirurgicky ošetrené, ale iba umývané antiseptikami, odstránené viditeľné cudzie telesá, okraje sú čipované antibiotikami a prekryté obväzmi s antiseptikami. Pri traumatickom oddelení končatín sa na hlavné cievy aplikujú svorky, rany sa ošetria peroxidom vodíka a antiseptikami, štiepia sa antibiotikami a aplikujú sa obväzy s antiseptikami. Potom pokračuje intenzívna terapia. Chirurgické ošetrenie otvorených zlomenín, amputácií sa vykonáva aj 24-36 hodín po druhej fáze operácií poranení brucha s prestávkou 2-3 hodiny medzi týmito operáciami, najmä ak bol pozorovaný pokles tlaku pri laparotómii. Nie sú povolené žiadne súčasné operácie 2 a 3 brigád.

Ponorná osteosyntéza pri uzavretých zlomeninách sa odkladá o 6-8 dní, minimálne invazívna intramedulárna osteosyntéza stehennej kosti a dolnej časti nohy je povolená na 3.-5. deň, aby sa uľahčila starostlivosť o obeť a poskytla mu väčšiu mobilitu.

Zriedkavé a kol. (2002) navrhli relatívne jednoduchý diagram znázorňujúci algoritmus na liečbu zlomenín dlhých kostí u pacientov s polytraumou (obr. 3-1).



Ryža. 3-1. Algoritmus poskytovania starostlivosti pacientom s polytraumou v závislosti od závažnosti stavu (podľa Rara et al., 2002, so zmenami).


Použitie takéhoto flexibilného prístupu k liečbe veľkých zlomenín u pacientov s polytraumou viedlo k výraznému zníženiu celkových komplikácií. Tak sa prípady ARDS znížili zo 40 na 15-20%, zápal pľúc a sepsa - viac ako 2 krát. V súlade s tým sa znížila aj úmrtnosť.

Treba poznamenať, že kontrola ortopedických poranení nie je zásadne nová pozícia. Za posledných 15 – 20 rokov sa presadzoval individuálny prístup k dotknutým domácim vedcom. Veľký prínos mali vedci z Petrohradského výskumného ústavu urgentnej medicíny pomenovaného po. Yu.Yu. Džanelidze (Yu.N. Tsibin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) a Katedra vojenskej poľnej chirurgie Vojenskej lekárskej akadémie (Yu.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko), ktorí vytvorili rôzne terapeutické a taktické schémy. za poskytovanie pomoci obetiam s kombinovanou traumou v závislosti od závažnosti ich stavu. Podobný vývoj prebieha aj vo Výskumnom ústave urgentnej medicíny. N.V. Sklifosovsky od roku 1975 (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Byalik).

Prednosťou hannoverskej školy polytraumy, ktorá v roku 1990 navrhla koncepciu „kontroly poškodenia“, je podloženie taktiky kontroly založenej nielen na klinických skúsenostiach, ale aj na hlbokom štúdiu imunologických, biochemických a morfologických zmien v pľúcach. , čo umožnilo objektívne zdôvodniť voľbu taktiky liečby v závislosti od rôznych kombinácií zranení a závažnosti stavu pacienta.

V.A. Sokolov
Viacnásobné a kombinované zranenia

CHIRURGIA KONTROLA POŠKODENIA

"Moderná chirurgia je pre pacienta bezpečná. Moderný chirurg musí urobiť pacienta bezpečným pre modernú chirurgiu." - Lord Moynihan

ÚVOD Chirurgická taktika jeden z veľkých pokrokov v chirurgii za posledných 20 rokov. Princípy akceptujú chirurgovia na celom svete pomaly, pretože. porušujú štandardnú chirurgickú prax – že najlepšia pre pacienta je jedna záverečná operácia. Dnes je však už dobre známe, že pacient s mnohopočetnou traumou má väčšiu pravdepodobnosť úmrtia na intraoperačné metabolické poruchy ako na zlyhanie úplnej opravy zranenia. Pacienti s veľkými léziami, sprevádzanými masívnou stratou krvi, netolerujú veľké komplexné operácie, ako je anatomická resekcia pečene alebo pankreatikoduodenálna resekcia. Operačný tím musí úplne prebudovať svoje myslenie, aby pacient po veľkom devastačnom úraze prežil.

Štandardný operačný prístup: Resuscitácia - Operácia - Smrť

Kontrola poškodenia: Resuscitácia - Prevádzka - IT - Prevádzka - IT

Ústredný princíp taktiky je, že pacient zomrie na triádu<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

Ak už dôjde k zlyhaniu metabolizmu, je mimoriadne ťažké zastaviť krvácanie a upraviť poruchy. Aby pacient prežil, je potrebné naplánovať operáciu tak, aby mohol byť pacient preložený na JIS, kde môže byť zahriaty a korigovaný na hypotermiu a acidózu. Až po tejto korekcii je možné pristúpiť k nevyhnutnému definitívnemu chirurgickému zákroku, t.j.<этапная операция>.

JADIOVÁ LAPAROTOMIA.

Princípy prvej operácie sú: 1) zastavenie krvácania, 2) prevencia infekcie a 3) ochrana pred ďalším poškodením.

Chirurgia je technicky najnáročnejšia a najstresujúcejšia operácia, ktorej úrazový chirurg čelí. Nie je priestor na chyby a na frivolnú operáciu. METABOLICKÁ NEDOSTATOČNOSŤ.

Tri poruchy – hypotermia, acidóza a koagulopatia – sa u pacienta s masívnou traumatickou stratou krvi rýchlo rozvíjajú a vytvárajú začarovaný kruh, ktorý je niekedy nemožné prelomiť. 1. HYPOTERMIA

Väčšina pacientov s masívnou traumou má pri prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti kvôli poveternostným podmienkam na mieste hypotermie. Nedostatočná ochrana, intravenózna liečba tekutinami a pokračujúca strata krvi hypotermiu zhoršujú. Hemoragický šok vedie k zníženiu bunkovej perfúzie a okysličovania a k nedostatočnej produkcii tepla. Hypotermia má pôsobivé systémové účinky na telesné funkcie, ale čo je najdôležitejšie v našom kontexte, zvyšuje koagulopatiu a pôsobí na mechanizmy hemostázy.

Nekorigovaný hemoragický šok má za následok neadekvátnu perfúziu buniek, anaeróbny metabolizmus a produkciu kyseliny mliečnej. To vedie k hlbokej metabolickej acidóze, ktorá ovplyvňuje koagulačné mechanizmy a zvyšuje koagulopatiu a stratu krvi. 3. KOAGULOPATIA

Podchladenie, acidóza a následky masívnej transfúzie krvi vedú k rozvoju koagulopatie. Aj keď sa dosiahne mechanická kontrola krvácania, pacient môže naďalej krvácať zo všetkých povrchov rezu. To vedie k zvýšenému hemoragickému šoku, prehlbovaniu hypotermie a acidózy, čím sa upevňuje začarovaný kruh.

Niektoré štúdie sa pokúsili určiť<пороговые уровни>parametrov na prepnutie do prevádzky „kontrola poškodenia“. Uvádzajú sa kritériá ako pH<7.2, температура <ядра>menej ako 32 °C, transfúzia pacientovi v objeme presahujúcom BCC. Po dosiahnutí týchto úrovní je však už neskoro. O prechode na taktiku musí rozhodnúť úrazový chirurg do 5 minút od začiatku operácie. Toto rozhodnutie je založené na primárnom fyziologickom stave pacienta a rýchlom počiatočnom hodnotení vnútorných poranení. Neviete sa dočkať, kedy sa naštartujú metabolické poruchy. Toto včasné rozhodnutie je nevyhnutné pre prežitie pacienta. LAPAROTOMIA .

Takže princípy primárnej prevádzky sú:

1. Zastavte krvácanie

2. Prevencia infekcie

3. Ochrana pred ďalším poškodením

PRÍPRAVA. Čas dodania takýchto pacientov do nemocnice a pobytu na jednotke intenzívnej starostlivosti by mal byť minimálny. Všetky zbytočné a nadbytočné štúdie, ktoré okamžite nezmenia taktiku liečby pacienta, by sa mali odložiť. Cyklická terapia tekutinami pred operáciou je zbytočná a iba zhoršuje hypotermiu a koagulopatiu. Koloidné roztoky ovplyvňujú aj kvalitu krvnej zrazeniny. Pacient by mal byť rýchlo prevezený na operačnú sálu bez pokusov o obnovenie BCC. Vyžaduje chirurgické zastavenie krvácania a súčasnú energickú terapiu krvou a faktormi zrážanlivosti. Indukcia anestézie sa vykonáva na operačnom stole, zatiaľ čo pacient je ošetrovaný a obliekaný a chirurgovia sa umývajú. Pacient v šoku zvyčajne vyžaduje minimálnu analgéziu a má sa použiť jemná, hemodynamicky neutrálna metóda indukcie. Použitie arteriálnej katetrizácie na intraoperačné monitorovanie je cenné a venózny centrálny katéter s malým priemerom má malý prínos. Krv, čerstvá zmrazená plazma, kryoprecipitát a krvné doštičky by mali byť k dispozícii, ale faktory zrážanlivosti by sa mali podávať rýchlo až po zastavení krvácania. Všetky roztoky by mali byť teplé, pacient by mal byť podšitý a ak je to možné, intenzívne zahrievaný. VŠEOBECNÉ OTÁZKY A FILOZOFIA.

Pacientovi sa rýchlo otrie od krku po kolená veľkými tampónmi navlhčenými v antiseptickom kožnom roztoku. Rez by mal byť od xiphoidného výbežku po pubis. Tento rez môže vyžadovať rozšírenie buď na pravú stranu hrudníka alebo strednú sternotómiu, v závislosti od poranenia. Pokles vnútrobrušného tlaku v dôsledku ochrnutia svalov a otvorenia brušnej dutiny môže viesť k závažnému krvácaniu a hypotenzii. Krvácanie je potrebné okamžite zastaviť. Spočiatku sa 4 kvadranty tampónujú veľkými tampónmi. V tomto štádiu môže byť potrebné upnutie aorty. Zvyčajne sa najlepšie vykonáva na úrovni aortálneho ústia bránice tupou digitálnou disekciou, tlakom prsta asistentom a následným upnutím (dc1). Pri ťažkej hypovolémii je niekedy ťažké lokalizovať aortu a po rozdelení pravého crus bránice môže byť potrebná priama vizualizácia. Niektorí chirurgovia dávajú prednosť vykonaniu ľavej anterolaterálnej torakotómie na upnutie zostupnej hrudnej aorty do pleurálneho priestoru. To si však vyžaduje otvorenie druhej telesnej dutiny, je sprevádzané dodatočnými tepelnými stratami a je to len zriedka potrebné. Ďalším krokom je nájsť hlavný zdroj krvácania. Vykonáva sa dôkladná revízia 4 kvadrantov brucha. Chvíľka ticha môže pomôcť počuť krvácanie. Núdzové zastavenie krvácania sa vykonáva priamym tupým tlakom pomocou ruky chirurga, tupónu alebo tampónu. Technika proximálnej a distálnej kontroly sa pri urgentných stavoch používa zriedka. Krvácanie z pečene, sleziny alebo obličiek sa zvyčajne dá zastaviť niekoľkými veľkými tampónmi. Vyšetrenie brucha musí byť úplné. Zahŕňa v prípade potreby mobilizáciu retroperitoneálnych štruktúr pomocou určitej rotácie vnútorných orgánov (obr. dc2 - pravá mediálna rotácia, dc3 - ľavá mediálna rotácia podľa Mattoxa). Všetky intraabdominálne a väčšina retroperitoneálnych hematómov si vyžaduje prieskum a evakuáciu. Dokonca aj malý parakolický alebo parapankreatický hematóm môže maskovať cievne alebo črevné poranenie. Revízia by sa mala vykonať bez ohľadu na to, či hematóm pulzuje, či je zväčšený alebo nie, v dôsledku tupej traumy alebo poranenia. Nerastúce perirenálne a retrohepatické hematómy, ako aj panvové hematómy s tupým poranením, by sa nemali revidovať a môžu byť zabalené. Príležitostne môže byť potrebná súčasná angiografická embolizácia. Prevencia infekcie sa dosiahne rýchlym zošitím poškodenia dutých orgánov. Toto môže byť definitívny zásah, keď existuje len niekoľko rán tenkého čreva vyžadujúcich primárne uzavretie. Zložitejšie intervencie, ako je resekcia s primárnou anastomózou, by sa mali odložiť a konce čreva zošiť, zošiť alebo zviazať (dc4). Pri druhej operácii sa vykoná konečné hodnotenie a anastomóza.

UZATVORENIE ŽALÚDKA.

Vykonáva sa rýchle dočasné uzavretie brucha. Ak je to možné, zošíva sa iba koža rýchlym súvislým stehom alebo dokonca strihaním. Syndróm brušného kompartmentu je u týchto pacientov bežný a v prípade pochybností treba nechať brucho otvorené, ako pri laparostómii. alebo technika.

VLASTNOSTI PRI POŠKODENÍ VNÚTORNÝCH ORGÁNOV.

PEČEŇ. Hlavné príjem na zastavenie krvácania z pečene je perihepatálna tampónia. Táto technika pri správnom vykonávaní zastaví väčšinu krvácania, s výnimkou krvácania z hlavných tepien. Masívne krvácanie z pečene možno dočasne zastaviť priložením mäkkej cievnej svorky na portálnu triádu (Pringleho manéver). Ďalšia vaskulárna izolácia (dolná dutá žila nad a pod pečeňou) môže byť riskantná a zvyčajne zbytočná v podmienkach . To si môže vyžadovať úplnú mobilizáciu pečene a rozšírenie rezu hrudníka pomocou strednej sternotómie alebo ľavej torakotómie. Pečeňový parenchým sa najprv ručne stlačí a potom sa tamponuje riadnym spôsobom. Pre adekvátne zbalenie pečene je potrebná kompresia v predozadnom smere. To sa dá dosiahnuť iba mobilizáciou pravého pečeňového väzu a striedavým zadným a predným balením, ako aj zhutnením hepatorenálneho priestoru. Táto technika môže dokonca zastaviť retrohepatické venózne krvácanie a krvácanie z dolnej dutej žily. Iba intenzívne arteriálne krvácanie z pečeňového parenchýmu si vyžaduje ďalší zásah. V tomto prípade musí byť poškodenie pečene rozšírené pomocou<пальцевую>technikou s identifikáciou krvácajúcej cievy, jej podviazaním alebo prestrihnutím. V niektorých prípadoch pri plytkom poranení je možná rýchla resekcia okrajov priložením veľkých svoriek pozdĺž okrajov rany so zošitím pod svorkou celého povrchu rany. Pacient po upchatí pečene by mal byť ihneď po operácii odvezený na angiografiu, aby sa zistilo akékoľvek prebiehajúce arteriálne krvácanie, ktoré je kontrolované selektívnou angiografickou embolizáciou.

SLEZINA. Pri veľkých léziách sleziny je splenektómia liečbou voľby, s výnimkou menších lézií, ktoré je možné zošiť. Pokusy o zachovanie sleziny sú zvyčajne časovo náročné a náchylné na zlyhanie, preto ich odporúčajte, keď .

CIEVY BRUŠNEJ DUTINY.

Prístup do brušnej aorty sa najlepšie dosiahne úplnou mediálnou rotáciou vnútorností doľava podľa Mattoxa (obrázok dc5). Ľavá polovica hrubého čreva, slezina a oblička sa mobilizujú a rotujú mediálne, aby sa obnažila celá dĺžka brušnej aorty. V rukách skúseného cievneho chirurga treba aortu rýchlo zošiť alebo nahradiť PTFE. Avšak ako posledná možnosť, alebo ak nie sú takéto skúsenosti, možno zvážiť intravaskulárny skrat. Pre brušnú aortu sa používa veľký kus pleurálnej drenáže. Shunty sa môžu použiť aj pri traume iliakálnych ciev, hornej mezenterickej artérie. Poranenia dolnej dutej žily v prístupných oblastiach sa šijú, pri poranení v retrohepatickom priestore sa vykonáva tampónia. Dočasné zastavenie krvácania sa najlepšie vykoná priamym tlakom tupfery nad a pod poranením. Všetky ostatné žilové poranenia za podmienok by mal byť zviazaný. Otvorenie retroperitoneálneho hematómu panvy v prítomnosti zlomeniny panvy je takmer vždy smrteľné, dokonca aj vtedy, keď boli vnútorné iliakálne artérie úspešne podviazané. V tomto prípade sa retroperitoneálny priestor neotvorí, panva je upchatá veľkými tampónmi. Predtým je potrebné stabilizovať panvu (stačí plachta pevne zviazaná okolo veľkých trochanterov a maternice), aby sa predišlo otvoreniu zlomeniny panvy tampónovaním so zvýšeným krvácaním. GASTROINTESTINÁLNY TRAKT.

Po zastavení krvácania sa pozornosť presúva na prevenciu následnej infekcie zastavením toku črevného obsahu. Malé rany žalúdka a onkoy čreva je možné rýchlo zošiť jednoradovým kontinuálnym stehom. Pri rozsiahlom poškodení je potrebná resekcia čreva s primárnou anastomózou. To môže chvíľu trvať a integrita anastomózy je narušená generalizovanou hypoperfúziou. Okrem toho je za týchto podmienok často ťažké určiť resekčné okraje. V tomto prípade, najmä v prípade traumy hrubého čreva alebo mnohopočetných rán tenkého čreva, je rozumnejšie neživotaschopné črevo resekovať a konce uzavrieť a nechať ich v bruchu na anastomózu počas druhej operácie. Používa lineárny stapler alebo kontinuálny steh alebo dokonca pupočnú šnúru. Ileostómie a kolostómie by sa nemali vykonávať takticky najmä ak brucho zostáva otvorené.

PANKREAS.

Trauma pankreasu zriedka vyžaduje alebo umožňuje definitívnu intervenciu za podmienok . Menšie lézie, ktoré nezahŕňajú ductus (AAST I, II, IV), nevyžadujú liečbu. Ak je to možné, na miesto poranenia je možné umiestniť odsávací drenáž, ale nemalo by sa to robiť, ak je brucho zbalené a ponechané otvorené. V prípade distálnej traumy pankreasu (distálne od hornej mezenterickej žily - AAST III) s veľkou deštrukciou tkaniva, vrátane pankreatického vývodu, je možné rýchlo vykonať distálnu resekciu pankreasu. Masívna trauma pankreatoduodenálneho komplexu (AAST V) je takmer vždy sprevádzaná traumou okolitých štruktúr. Pacienti netolerujú veľké chirurgické zákroky, ako je PDR. Mala by sa vykonať iba nekrektómia. Malé lézie dvanástnika sa zošijú jednoradovým stehom, ale veľké lézie by sa mali resekovať a okraje dočasne uzavrieť stehmi alebo stuhou s výplňou pri druhej operácii. PĽÚCA. Resekcia pľúc môže byť potrebná na zastavenie krvácania alebo masívneho úniku vzduchu a na odstránenie neživotaschopného tkaniva. Typická lobektómia alebo segmentektómia je ťažká a zbytočná u pacienta s mnohopočetnou traumou. Mala by sa použiť najjednoduchšia možná metóda. Zvyčajne ide o použitie lineárneho zošívačky pri vaskulárnej aj bronchiálnej traume. Tento neanatomický prístup zároveň zachováva maximálne množstvo fungujúceho pľúcneho tkaniva. V prípade potreby môže byť línia zošívačky vystužená súvislým švom. Pri šití povrchových poranení jednoduchým stehom je potrebné postupovať opatrne. Často sa tým zastaví iba vonkajšie krvácanie a krvácanie pokračuje do hlbokých tkanív. Pri poranení koreňa pľúc je najlepšie zastaviť krvácanie predovšetkým stlačením prstami. Vo väčšine prípadov sú potom lézie distálne od koreňa a dajú sa podľa toho opraviť. Satinského cievna svorka alebo pupočná šnúra sa môžu použiť na svorku pľúcneho koreňa v prípade núdze. Až 50 % pacientov zomiera na akútne zlyhanie pravej komory po hilovej svorke, takže toto rozhodnutie musí byť založené na absolútnej nevyhnutnosti. Pľúcna traktotómia môže byť užitočná pri hlbokých poraneniach pľúc. Cez trakt rany prechádzajú dve dlhé svorky. Stena kanála sa otvára, obnaženie vnútorného povrchu sa otvára, všetky krvácajúce cievy a priedušky sú podviazané, okraje pod svorkami sú opláštené.

INTENZÍVNA TERAPIA.

Zmyslom fázy intenzívnej starostlivosti je rýchla a úplná náprava metabolických porúch. Prevádzka len zápasí so život ohrozujúcim zranením a potom pacient potrebuje následnú operáciu na odstránenie tampónov a/alebo dokončenie operácie. Nasledujúcich 24-48 hodín je pre pacienta z hľadiska prípravy na druhú operáciu rozhodujúce. Po tomto čase môže zlyhanie viacerých orgánov, najmä ARDS a kardiovaskulárne zlyhanie, spôsobiť, že druhá operácia nebude primeraná. JIS musí konať agresívne, aby napravilo metabolické zlyhanie. Pacient musí byť intenzívne zahrievaný prikrývkami, ohrievačmi vzduchu, prípadne aj arteriovenóznou technikou. Je to nevyhnutné na zabezpečenie korekcie koagulopatie a acidózy. Acidóza je odrazom zhoršeného transportu a využitia kyslíka. Tkanivová perfúzia sa má obnoviť intravenóznou infúziou teplých kryštaloidov a v prípade potreby krvi. Masívny edém tkaniva a čriev môže byť výsledkom aktivácie a uvoľnenia zápalových mediátorov, čo si vyžaduje veľké objemy infúzie. Pravá srdcová katetrizácia by sa mala použiť podľa potreby na monitorovanie plniacich tlakov srdca a určenie dodávky kyslíka. Na otvorenie vaskulatúry môžu byť potrebné vazodilatanciá, ako napríklad dobutamín alebo inhibítory fosfodiesterázy. Pri absencii vybavenia na monitorovanie svalovej a črevnej perfúzie by sa nedostatok bázy a hladiny laktátu mali použiť ako návod na intenzívnu starostlivosť. Koagulopatia sa lieči čerstvou zmrazenou plazmou, kryoprecipitátom a v prípade potreby krvnými doštičkami a korekciou hypotermie a acidózy. Pre úspešnú korekciu metabolickej nedostatočnosti musia byť všetky tri poruchy korigované súčasne a agresívne. Nemali by ste vynechať pacienta, ktorý opäť začal aktívne krvácať. Veľké straty pleurálneho drénu, abdominálna distenzia, strata kontroly nad otvoreným bruchom a opakujúce sa epizódy hypotenzie naznačujú opakujúce sa krvácanie vyžadujúce chirurgické zastavenie. SYNDRÓM BRUŠNÉHO PRIESTORU.

Masívny edém čreva sa často pozoruje po laparotómii pre masívnu traumu, najmä ak došlo k dlhotrvajúcemu šoku. Tento edém tkaniva je spôsobený použitím kryštaloidov, kapilárnymi poruchami v dôsledku aktivácie zápalových mediátorov a reperfúznym poškodením. V kombinácii s abdominálnym balením alebo retroperitoneálnym hematómom môže byť ťažké alebo nemožné uzavrieť brucho. Ak je brucho uzavreté, potom vnútrobrušný tlak môže presiahnuť 25 cm vody, čo vedie k významným kardiovaskulárnym, respiračným, obličkovým a cerebrálnym poruchám.

KARDIOVASKULÁRNE PORUCHY

Zvýšenie IAP vedie k zníženiu srdcového výdaja, najmä v dôsledku kompresie dolnej dutej žily a poklesu venózneho návratu do srdca. Srdcový výdaj je znížený napriek zjavnému zvýšeniu CVP, tlaku v zaklinení pľúcnej artérie a systémovej vaskulárnej rezistencii. Toto skreslenie štandardných monitorovacích opatrení sťažuje primeranú intenzívnu starostlivosť.

PORUCHY DÝCHANIA.

Zvýšenie IAP účinne fixuje bránicu, čo vedie k zvýšeniu maximálneho tlaku v dýchacích cestách a intrapleurálneho tlaku, čo tiež znižuje venózny návrat do srdca. Zvýšenie tlaku v dýchacích cestách môže tiež vyvolať barotraumu a viesť k rozvoju akútneho ARDS.

PORUCHY OBLIČIEK

Akútne zvýšenie IAP vedie k oligúrii a anúrii, pravdepodobne v dôsledku kompresie renálnej žily a renálneho parenchýmu. Znižuje sa renálny prietok krvi, glomerulárna filtrácia a zvyšuje sa renálna vaskulárna rezistencia.

MOZKOVÉ PORUCHY.

Zvýšenie IAP a vnútrohrudného tlaku vedie k zvýšeniu CVP, čo narúša adekvátny venózny odtok z mozgu, vedie k zvýšeniu ICP a zvýšenému edému mozgu. DIAGNOSTIKA AKS

U každého pacienta s mnohopočetnou traumou, ktorý prekonal obdobie hlbokého šoku, by sa malo podozrievať a vyhľadávať AKS. Klinicky je AKS charakterizovaný poklesom diurézy v kombinácii so zvýšením CVP. Diagnóza je potvrdená meraním IAP. Robí sa to buď Foleyovým katétrom v močovom mechúre alebo nazogastrickou sondou v žalúdku. Jednoduchá manometria vodného stĺpca sa používa v intervaloch 2-4 hodín, aj keď je možné pripojiť tlakový prevodník ku katétru. Normálny IAP je 0 alebo subatmosférický. Tlak nad 25 cm vody. podozrivé a nad 30 cm vody. hovorí jednoznačne o AKC.

LIEČBA AKS.

Je lepšie zabrániť rozvoju ACS a použiť alternatívnu techniku ​​​​zvierania brucha. Ak sa brucho ťažko zatvára, musí sa použiť alternatívna technika. Dobrým pravidlom je, že ak sa na brucho pozeráme horizontálne a črevá sú viditeľné nad úrovňou rany, brucho treba vždy nechať otvorené a použiť dočasný uzáver. Najjednoduchšou metódou otvoreného brucha je uzáver . 3-litrové plastové zavlažovacie vrecko sa otvorí a rozreže. Okraje sú orezané a prišité ku koži, preč od okraja kože, pomocou kontinuálneho hodvábneho stehu-1. Je užitočné umiestniť sterilné absorpčné tkanivo do brucha, aby absorbovalo časť tekutiny a pohodlnejšie kontrolovalo laparostómiu. Alternatívnou technikou je metóda. V tomto prípade sa rozreže trojlitrové vrecko, ktoré sa vloží pod aponeurózu v žalúdku, čím sa chránia črevá. Na ňu sa umiestnia dve sacie trubice s veľkým priemerom a na celé brucho sa umiestni veľká lepiaca steridrap. Odtoky sú pripojené k saciemu systému na kontrolu straty a tvorby tekutín účinok. Nie je potrebné lemovať materiál k aponeuróze. Opakované prešívanie aponeurózy ju poškodzuje a znemožňuje jej definitívne uzavretie. Ak sa aponeuróza nepodarí redukovať následnou operáciou, je možné defekt uzavrieť vstrebateľnou sieťkou. Náhle vymiznutie AKS môže viesť k ischemicko-reperfúznemu poškodeniu, ktoré spôsobuje acidózu, vazodilatáciu, narušenie činnosti srdca, až kým sa nezastaví. Až do vymiznutia AKC by mal byť pacient pripravený s kryštaloidnými roztokmi. Môže byť potrebný manitol, vazodilatanciá (dobutamin) alebo inhibítory fosfodiesterázy.

OPAKOVANÁ OPERÁCIA.

Princípy reoperácie sú odstránenie sterov a krvných zrazenín, kompletná revízia brucha na zistenie vynechaných lézií, hemostáza, obnovenie kontinuity čreva a uzavretie brucha. Rozhodujúce je načasovanie operácie. Tam je zvyčajne pohodlné<окно>medzi korekciou metabolického zlyhania a nástupom syndrómu systémovej zápalovej odpovede (SIRS) a zlyhaním viacerých orgánov (MOF). Toto okno sa zvyčajne pozoruje do 24-48 hodín po prvej operácii. Treba si vybrať medzi včasnou reoperáciou, keď pacient môže byť menej stabilný a stále prítomný edém črevnej steny, a neskorou reoperáciou, keď kardiovaskulárne, respiračné a renálne zlyhanie robí operáciu rizikovou. Cievne štepy by mali byť čo najskôr odstránené a nahradené, ako je to možné pri úprave koagulopatie sa môžu vytesniť alebo trombóza. Ak tampóny zostali v brušnej dutine, zvyčajne sa odporúča vybrať ich do 48-72 hodín, aj keď neexistujú dôkazy o tom, že by bolo ich dlhšie ponechanie škodlivé. Tampóny, najmä tie z pečene a sleziny, treba vyberať opatrne, pretože sa môžu prilepiť na parenchým a odstránenie môže viesť ku krvácaniu. Pomôcť s tým môžu navlhčovacie tampóny. Krvácanie je však zriedkavo závažné a zastaví sa argónovou diatermiou alebo fibrínovým lepidlom. Zriedkavo je potrebné doplniť. Všetky uzávery čriev vykonané pri prvej operácii by sa mali skontrolovať, aby sa zistila ich platnosť. Konce čreva, ktoré boli zošité alebo zviazané, sú vyšetrené, v prípade potreby resekované a je umiestnená primárna end-to-end anastomóza. U hemodynamicky stabilného pacienta bez hypotermie je kolostómia potrebná len zriedka. Uskutoční sa výdatné umývanie brušnej dutiny a brucho sa uzavrie štandardným šitím cez všetky vrstvy, koža sa zošije. Ak sa aponeuróza nedá zmapovať, použite alebo resorbovateľnú PDS alebo Vicryl sieťku, ktorá môže byť neskôr transplantovaná do kože. Pooperačná hernia môže byť uzavretá neskôr.

LITERATÚRA. 1 Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD a kol. Damage Control – prístup na zlepšenie prežitia pri exsangvinačnom penetrujúcom abdminálnom poranení J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Plánovaná reoperácia pre ťažkú ​​traumu Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. Stupňová laparotómia pre syndróm hypotermie, acidózy a koagulopatie Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. Balenie a plánovaná reexplorácia pre pečeňové a retroperitoneálne krvácanie – kritické vylepšenia užitočnej techniky J Trauma 1990;30:1007-1013

5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Oneskorená gastrointestinálna rekonštrukcia po masívnej abdominálnej traume" J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; BergaminiTM; Španielsko DA a kol. "Operatívne stratégie na liečbu strelných poranení brušnej aorty" Surgery 1996; 120:667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP a kol. "Dočasná vaskulárna kontinuita počas kontroly poškodenia - intraluminálny skrat pri poranení proximálnej hornej mezenterickej artérie" J Trauma 1995;39:757-760

8. Velmahos GC; Baker C; Demetriades D a kol. "Operácia šetriaca pľúca po penetračnej traume s použitím traktotómie, parciálnej lobektómie a pneumonorrhagie" Arch Surg 1999;134:86-9

9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC a kol. "Pľúcna traktotómia ako skrátená technika torakotómie" J Trauma 1998;45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Syndróm brušného kompartmentu - fyziologické a klinické dôsledky zvýšeného vnútrobrušného tlaku J Am Coll Surg 1995;180:745-753

11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. "Inscenovaná celiotómia pre traumu - problémy pri rozbaľovaní a rekonštrukcii" Ann Surg 1993; 217: 576-586

KAPITOLA 10 CHIRURGIA KONTROLA POŠKODENIA

KAPITOLA 10 CHIRURGIA KONTROLA POŠKODENIA

Tradičným prístupom k liečbe bojových zranení a zranení je súčasná a konečná eliminácia všetkých existujúcich zranení. U mnohých zranených však trauma a trvanie urgentného chirurgického zákroku môžu presiahnuť funkčné možnosti tela a vyčerpávajúca obnova poškodených orgánov a štruktúr môže viesť buď k nevyhnutnej smrti zraneného na operačnom stole, alebo k rozvoju ťažkých, niekedy nezvratných pooperačných komplikácií.

Ďalším prístupom k liečbe ťažkých rán a zranení, ktorých podiel v moderných lokálnych vojnách a ozbrojených konfliktoch neustále narastá, je použitie taktiky programovaná viacstupňová chirurgická liečba(ZMHL). Príkladom takejto taktiky pri strelných poraneniach brucha môže byť metóda programovateľnej sanitačnej relaparotómie, ako aj operácie druhého pohľadu. ("operácie druhého pohľadu"). Chirurgická taktika získala širší rozvoj a uplatnenie medzi programovanými intervenciami. kontrola škôd*.

„Damage control surgery“ je naprogramovaná viacstupňová chirurgická taktika, ktorej cieľom je zabrániť rozvoju nepriaznivého výsledku poranení a poranení znížením objemu prvého chirurgického zákroku a posunutím konečnej obnovy poškodených orgánov a štruktúr až do stabilizácie vitálnych funkcií. telesné funkcie.

* Kontrola poškodenia - v doslovnom preklade z angličtiny. - kontrola škôd. Toto je námorný výraz, ktorý znamená použitie akýchkoľvek možných prostriedkov na boj za záchranu potápajúcej sa lode.

10.1. HISTÓRIA VÝVOJA

Predtým, ako sa chirurgická taktika „kontrola poškodenia“ začala používať ako nezávislý prístup pri liečbe rán a zranení, boli vyvinuté jej jednotlivé prvky. Týmito prvkami boli: tamponáda pečeňovej rany gázovým tampónom v prípade jej poškodenia ( Pringle J., 1908), znížená chirurgická liečba strelných poranení čreva odstránením poškodenej oblasti k prednej brušnej stene, dočasné protetiky hlavných tepien, liečebná a transportná imobilizácia.

Priamo v druhej polovici 20. storočia sa formovala taktika „kontroly škôd“. Príčinou jej vzniku bolo na jednej strane skvalitnenie prednemocničnej starostlivosti a skrátenie dĺžky prednemocničnej fázy, čo následne viedlo k zvýšeniu závažnosti zranení u ranených dopravovaných do lekárskej starostlivosti. inštitúcií. Na druhej strane intenzívny rozvoj anestéziológie a resuscitácie a zavádzanie nových medicínskych technológií do úrazovej chirurgie výrazne rozšírili možnosti chirurgickej liečby rán a úrazov.

Spočiatku sa taktika kontroly poškodenia používala výlučne na poškodenie pečene ( Lucas C., Ledgerwood A., 1976), potom s mnohopočetnými poraneniami brucha ( kameň h., 1983). Následne sa objavili skúsenosti s používaním taktiky „kontroly poškodenia“ pri ťažkých zraneniach a poraneniach iných anatomických oblastí.

10.2. MODERNÉ POROZUMENIE

CHIRURGICKÁ TAKTIKA "KONTROLA POŠKODENIA"

NA RANY A ZRANENIA

Podľa klasického scenára sa chirurgická taktika „kontrola poškodenia“ vykonáva u ranených, ktorí v čase prijatia k chirurgovi sú na hranici svojich fyziologických možností alebo vyvíjajú na operačnom stole nestabilný stav. V stenách jednej lekárskej inštitúcie, tri etapy toto

taktiky, ktoré zahŕňajú: dočasné alebo konečné zastavenie krvácania, prevenciu infekcie telesných dutín obsahom dutých orgánov a dočasné uzavretie dutín a rán (prvé štádium); v intenzívnej starostlivosti až do stabilizácie hlavných životných funkcií organizmu (druhá fáza); pri opakovanej chirurgickej intervencii s cieľom konečnej korekcie všetkých poranení (tretia etapa).

V súčasnosti sa ciele a hranice aplikácie taktiky kontroly škôd rozšírili. Vojenskí chirurgovia americkej armády teda v ťažkých podmienkach vojny v Iraku použili túto taktiku u vážne zranených s kompenzovanými fyziologickými parametrami. Podobný prístup uplatnili aj špecialisti Katedry vojenskej poľnej chirurgie Vojenskej lekárskej akadémie pomenovanej po V.I. CM. Kirov počas nepriateľských akcií na severnom Kaukaze, keď bola nútená použiť taktiku viacstupňovej liečby v štádiu poskytovania ČKS s obmedzením síl a prostriedkov zdravotnej služby.

Inými slovami, indikácie na použitie taktiky ZMCL sa stanovujú nielen na základe závažnosti celkového stavu ranených, ale aj pri zmene medicínskych a taktických podmienok na poskytovanie chirurgickej starostlivosti (s masívnym prílevom ranení, nedostatok zdravotníckeho personálu, operačných stolov, krvných produktov a pod.) . Tento prístup predpokladá implementáciu hlavných metód taktiky MCL v jednej fáze lekárskej evakuácie (štádium poskytovania CCP) s konečným chirurgickým ošetrením v ďalšej fáze lekárskej evakuácie (štádium poskytovania SCS).

Chirurgická taktika „damage control“ sa tak dnes využíva nielen ako posledné šetriace opatrenie pri chirurgickom ošetrení ťažko ranených. V tomto aspekte je potrebné rozlišovať použitie taktiky ZMHL zo zdravotných dôvodov a zo zdravotných a taktických dôvodov. Hoci technika redukovaných operácií v týchto skupinách ranených je prakticky rovnaká, ciele a spôsoby realizácie taktiky sa výrazne líšia.

10.3. KRITÉRIÁ PRIHLÁŠKY

CHIRURGICKÁ TAKTIKA "KONTROLA POŠKODENIA"

PRE VITÁLNE INDIKÁCIE

1. Súvisí s množstvom poškodenia a zložitosťou chirurgického zákroku.

A. Neschopnosť zastaviť krvácanie priamym spôsobom:

Poškodenie hlavných ciev krku ťažko dostupnej lokalizácie (vnútorná krčná tepna a vnútorná jugulárna žila na spodnej časti lebky, vertebrálna artéria);

Poškodenie veľkých ciev mediastína a viacnásobné poranenia ciev hrudnej steny;

Ťažké poškodenie pečene a ciev retroperitoneálneho priestoru (zadná dolná dutá žila, brušná aorta a jej viscerálne vetvy);

Poškodenie ciev malej panvy (vrátane vybuchnutých intrapanvových hematómov) a ciev gluteálnej oblasti;

Nestabilné zlomeniny zadného polovičného prstenca panvových kostí. B. Prítomnosť kombinovaných a viacnásobných poranení:

Multiorgánové poškodenie krku, hrudníka, brucha, panvy v kombinácii s poškodením hlavných ciev;

Kombinované poškodenie s konkurenčnými zdrojmi krvácania;

Úrazy vyžadujúce komplexné rekonštrukčné zákroky (plastika priedušnice a hrtana, pankreatoduodenálna resekcia, komplexná cievna plastika).

2. Súvisí so závažnosťou stavu a rozvinutými komplikáciami.

A. Fyziologické indikácie:

Nestabilná hemodynamika vyžadujúca inotropnú podporu (SBP< 70 мм рт.ст.);

Ťažká metabolická acidóza (pH<7,2) с повышением лак-тата сыворотки крови (>5 mmol/l) a nedostatok báz (<-15 ммоль/л);

Hypotermia (telesná teplota< 35 ?C);

Elektrická nestabilita myokardu.

B. Zvýšené zdravotné požiadavky:

Masívne krvné transfúzie (viac ako 15 štandardných jednotiek plnej krvi) 21 ;

Predĺžená operácia (viac ako 90 minút).

B. Výskyt intraoperačných komplikácií:

koagulopatia;

Neschopnosť uzavrieť laparotomickú ranu v dôsledku peritonitídy a črevnej parézy.

10.4. KRITÉRIÁ NA POUŽITIE CHIRURGICKEJ TAKTIK „KONTROLA POŠKODENIA“ PRE ZDRAVOTNÉ A TAKTICKÉ INDIKÁCIE

A. Masívny prílev ranených. B. Nedostatočná kvalifikácia chirurga na výkon komplexu

rekonštrukčnej chirurgii.

B. Obmedzené sily a prostriedky zdravotnej služby.

Ďalšími, špecifickejšími kritériami na použitie chirurgickej taktiky „kontroly poškodenia“ sú stupnice na predpovedanie pravdepodobnosti smrteľného výsledku vyvinuté na Katedre vojenskej poľnej chirurgie Vojenskej lekárskej akadémie (škála VPH-CT - krk a VPH- CT stupnica – žalúdok). V týchto škálach boli najinformatívnejším a ľahko zistiteľným znakom (ako je hodnota SBP pri prijatí, prítomnosť multiorgánového poškodenia, odhadované množstvo krvných strát, nestabilná hemodynamika počas operácie atď.) priradená bodová gradácia. Výpočet indexu pravdepodobnosti smrteľného výsledku sa vykonáva postupným stanovením hodnoty každého zo znakov a ich sčítaním. Pri určitých hodnotách tohto indexu môže pravdepodobnosť úmrtia u zranených prekročiť 95%, čo je indikáciou pre použitie programovanej viacstupňovej chirurgickej taktiky.

21 1 štandardná jednotka plnej krvi sa rovná 400 ml s koncentráciou hemoglobínu 150 g/l.

10.5. ETAPY A PRVKY CHIRURGICKEJ TAKTIKY "KONTROLA POŠKODENIA"

Chirurgická taktika "kontrola poškodenia" sa vykonáva v 3 etapách. 1. stupeň - primárna núdzová prevádzka v zníženom objeme. Etapa 2 - intenzívna starostlivosť až do stabilizácie životných funkcií tela (alebo pri použití taktiky "kontroly škôd" na lekárske a taktické indikácie - plus - urgentná evakuácia ranených v pokročilom MVG).

Stupeň 3 - opakovaná plánovaná chirurgická intervencia na nápravu všetkých zranení.

Úlohy 1. etapy taktiky "kontroly poškodenia" sú: dočasné alebo konečné zastavenie krvácania; prevencia ďalšej infekcie telesných dutín a tkanív obsahom dutých orgánov (črevný obsah, žlč, moč, sliny); dočasné utesnenie dutín, uzavretie rán a znehybnenie zlomenín kostí. Dočasné alebo trvalé zastavenie krvácania vykonaná: ligácia malých alebo obnova veľkých poškodených ciev (obr. 10.1, 10.2, farebné znázornenie); nasadenie mäkkých svoriek na cievne nohy parenchýmových orgánov (pľúca, obličky, slezina) alebo ich odstránenie pri deštrukcii (obr. 10.3, farebné znázornenie); dočasná cievna náhrada hlavných tepien (obr. 10.4, farebné znázornenie); uloženie hemostatického turniketu (s oddelením a zničením končatín); tesná tamponáda poškodenej oblasti, napr. nosovej dutiny, miesta viacnásobných zlomenín rebier, poranenia pečene, retroperitoneálneho priestoru a dutiny malej panvy, svalové hmoty gluteálnej a driekovej oblasti (obr. 10.5, farebné ilustrácie); použitie balónových katétrov (pri poranení srdca, pečene, veľkých brušných ciev), ktoré je možné použiť ako endovaskulárne (obr. 10.6, farebné znázornenie), tak aj zavedením a nafúknutím balónika do kanála rany (obr. 10,7);

Ryža. 10.7. Balóniková oklúzia priechodného kanála pravého laloku pečene

Uloženie Ganzovho rámu (s nestabilnými zlomeninami zadného polkruhu panvových kostí s prebiehajúcim intrapanvickým krvácaním). Technika vykonávania týchto metód má svoje vlastné charakteristiky. Napríklad pred tamponádou pečene musí byť poškodený lalok mobilizovaný a stlačený, tampóny musia byť vložené nad a pod (alebo pred a za) poškodený lalok a vektory tlaku tampónov musia obnoviť tkanivové roviny. Dočasnú náhradu iliakálnych a femorálnych artérií by mala sprevádzať fasciotómia štyroch svalových puzdier dolnej časti nohy. Odstránenie zničených častí parenchýmových orgánov sa najlepšie vykonáva pomocou zošívačiek.

Prevencia ďalšej infekcie dutín a tkanív obsahom dutých orgánov dosiahnuté:

Šitie malých rán dutých orgánov (pažerák, tenké črevo, hrubé črevo, močový mechúr) súvislým jednoradovým stehom;

Obštrukčná resekcia deštruovaných oblastí dutých orgánov bez obnovenia ich celistvosti zakončením (obr. 10.8) (šitie kabelkou alebo jednoradovým stehom, podviazanie hrubou niťou, priloženie svorky) alebo fistulami;

Ryža. 10.8. Obštrukčná resekcia tenkého čreva

Zavedenie dočasných závesných stómií pri poškodení spoločného žlčovodu, pankreatického vývodu, žlčníka, močovodu, pažeráka (obr. 10.9, farebné znázornenie) alebo ohraničenie miesta poškodenia tampónmi masti s drenážou priamo do rany týchto štruktúr. Okrem toho je možné rozsiahle poškodenie priedušnice dočasne eliminovať zavedením endotracheálnej trubice (alebo tracheostomickej kanyly) cez ranu (uloženie atypickej tracheostómie) a veľkých priedušiek - hardvérovou resekciou laloka alebo celých pľúc.

Dočasné utesnenie kavity a uzavretie rany vyrábané: na torakotomickú ranu - s jedným súvislým stehom cez všetky vrstvy

hrudná stena; pri laparotomickej rane - priložením dočasných prerušovaných stehov na kožu alebo priložením kože štipcami a okrajov rany Kirschnerovými drôtmi podkožne alebo prišitím sterilného plastového vrecka na okraje rany (obr. 10.10, farebné ilustrácie). Pri utesňovaní laparotomickej rany je veľmi dôležité inštalovať do panvovej dutiny hrubú drenáž na kontrolu hemostázy a na prevenciu syndrómu kompartmentu brušnej dutiny nezašívajte aponeurózu;

Pri krvácajúcich ranách mäkkých tkanív - zavedenie vzácnych kožných stehov cez tampóny zavedené do kanála rany (podľa A. Beera). V prípade poškodenia končatín sa prvá etapa chirurgickej taktiky „kontrola poškodenia“ končí imobilizáciou zlomenín kostí tyčovými alebo drôtenými zariadeniami v režime fixácie. Trvanie prvej etapy by nemalo presiahnuť 90 minút. Po dokončení sú ranení prevezení na jednotku resuscitácie a intenzívnej starostlivosti.

Úlohy 2. etapy taktika "kontroly poškodenia": doplnenie BCC; korekcia koagulopatie; odstránenie acidózy; dlhodobá podpora dýchania; preventívna antibiotická liečba; zahrievanie ranených.

Doplnenie BCC sa má vykonávať pomocou veľkoobjemových infúzií a transfúzií, najlepšie cez systémový obeh (intraaortálna). Osobitný význam má u zranených v oblasti hrudníka a brucha podať reinfúziu krvi. Korekcia koagulopatie sa uskutočňuje transfúziou čerstvej zmrazenej plazmy, kryoprecipitátu, hmoty krvných doštičiek, zavedením veľkých dávok inhibítorov proteáz a glukokortikoidov. Pri masívnych reinfúziách je potrebné včas inaktivovať nadbytok heparínu zavedením protamínsulfátu.

Všetkých zranených treba zahriať dostupnými metódami (zabalenie do deky, nahrievacie podložky, nahrievanie infúznych médií). Centrálnu hemodynamiku podporujú inotropné lieky (dopamín, adrenalín). Preventívna antibiotická terapia sa uskutočňuje cefalosporínmi generácie II-III v kombinácii s aminoglykozidmi a metrogilom.

Počas intenzívnej starostlivosti je potrebné monitorovať hlavné vitálne parametre (pulz, krvný tlak, počet erytrocytov, hemoglobín, moč, respiračné a koagulogramové parametre, biochemické parametre krvi). Trvanie druhej etapy taktiky „kontroly škôd“ (pri liečbe zranených v mimoriadne ťažkom nestabilnom stave) je 25-4 hodín.

Kritériá na stabilizáciu stavu ranených sú považované: SBP ≥ 100 mm Hg, srdcová frekvencia ≤ 100 za 1 min, hematokrit ≥ 30 %, index závažnosti

zranený podľa stupnice VPKh-SG≤40 bodov, podľa stupnice VPKh-SS<70 баллов (состояние субкомпенсации).

Po dosiahnutí týchto ukazovateľov 3. etapa chirurgická taktika „kontrola poškodenia“, ktorej účelom je konečná chirurgická korekcia všetkých zranení .

Prioritné chirurgické zákroky sú: konečná obnova veľkých ciev krku, dutín,

Panva a končatiny; opakovaná revízia tampónových oblastí s výmenou tampónov za hemostatické prípravky (hemostatické špongie alebo filmy) alebo s rekonštrukčnými hemostatickými operáciami na parenchýmových orgánoch; rekonštrukčné zásahy na dutých orgánoch (šitie, resekcia, obnovenie kontinuity, stómia, dekompresia sondy); sanitácia a drenáž dutín a bunkových priestorov (hrudná a brušná dutina, paravezikálne a pararektálne priestory rozsiahlych rán mäkkých tkanív); oneskorené (alebo neskoré) PST strelných zranení. Pri použití taktiky programovanej viacstupňovej chirurgickej liečby podľa medicínskych a taktických indikácií sa v ďalšom štádiu lekárskej evakuácie vykonáva opakovaná chirurgická intervencia. Zároveň môže byť načasovanie opakovaných operácií určené časom prevozu raneného, ​​stabilitou celkového stavu, prípadne vývojom iných núdzových situácií (opätovné krvácanie, kompartment syndróm brušnej dutiny, zápal pobrušnice, nekompenzovaná končatina svalová ischémia atď.).

Charakteristickým znakom 3. etapy chirurgickej taktiky „kontroly poškodenia“ pre zranených v bruchu je nielen vykonávanie rekonštrukčných operácií, ale aj následne, programované sanitárne relaparotómie. Konečnú repozíciu a fixáciu zlomenín panvy a končatín je možné vykonať na 3-7 deň po primárnom urgentnom zásahu ( taktika kontroly ortopedického poškodenia), a stabilizačné operácie na chrbtici sa vykonávajú plánovane - na pozadí kompenzácie stavu ranených.

Skúsenosti s využívaním taktiky programovanej viacstupňovej chirurgickej liečby ťažkých rán a zranení v lokálnych vojnách a ozbrojených konfliktoch v posledných rokoch ukázali jej významné výhody oproti tradičnému prístupu. Možnosť

Stratégia resuscitácie na kontrolu poškodenia je zameraná na boj proti zložkám „smrtiacej triády“ - koagulopatii, hypotermii a acidóze, ktoré sa vyskytujú na pozadí traumatickej straty krvi a prispievajú k jej pokračovaniu. Rozvíjajúca sa hypoperfúzia vedie k zníženiu dodávky kyslíka, prechodu k anaeróbnemu metabolizmu, akumulácii laktátu a metabolickej acidóze. Anaeróbny metabolizmus obmedzuje produkciu endogénneho tepla, čím sa zvyšuje hypotermia. Existuje začarovaný patogenetický kruh. Telesná teplota nižšia ako 35 °C je nezávislým prediktorom smrti pri ťažkej traume (R.S. Martin et al., 2005).

Hlavné zložky resuscitačnej stratégie na kontrolu poškodenia sú:

1) prípustná (úmyselná) hypotenzia s obmedzeným objemom infúzie, kým sa nevytvorí spoľahlivá hemostáza;

2) stratégia hemostatickej resuscitácie vrátane čo najskoršieho použitia krvných zložiek ako primárnej infúznej terapie a vymenovania hemostatických farmakologických činidiel;

3) chirurgická kontrola poškodenia.

Stratégia hypotenznej resuscitácie (berúc do úvahy suboptimálne požiadavky na perfúziu cieľového orgánu) zahŕňa oddialenie alebo obmedzenie objemu infúzie koloidov a kryštaloidov, kým sa nedosiahne spoľahlivá hemostáza, a je zameraná na prevenciu dilučnej koagulopatie. Štúdia teda ukázala, že stredný arteriálny tlak (MAP) sa rovná 40 mm Hg. do 2 hodín viedla k rozvoju fatálnej hypoperfúzie a naopak hypertenzia, keď bol SBP o viac ako 80 % nad normou, viedla k rozvoju fatálneho opätovného krvácania (T. Li et al., 2011). V inej štúdii sa zistilo, že systolický krvný tlak (SBP) na úrovni 80 mm Hg. v porovnaní so skupinou pacientov s ADsyst. > 100 mmHg poskytujú účinnú kontrolu krvácania. V tejto súvislosti sa u pacientov s aktívnym krvácaním odporúča udržiavať cieľový BPsyst. menej ako 100 mmHg Efektívnosť tohto prístupu potvrdilo aj množstvo ďalších štúdií (R.P. Dutton et al., 2012), aj keď je to stále predmetom diskusie. Pokyny pre tolerovateľnú hypotenziu sú zahrnuté v americkej vojenskej lekárskej doktríne (T.J. Hodgetts et al., 2007) a v 8. vydaní Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). Tolerovateľná hypotenzia je pri TBI kontraindikovaná kvôli potrebe udržiavať cerebrálny perfúzny tlak.

Stratégia hemostatickej resuscitácie je zameraná na rýchlu a aktívnu liečbu akútnej posttraumatickej koagulopatie a je uznávaná ako dôležitý faktor pri zlepšovaní výsledku terapie (E. Kirkman et al., 2008). Zahŕňa použitie čerstvej zmrazenej plazmy, krvných doštičiek, kryoprecipitátu, fibrinogénu, rekombinantného faktora VIIa, kyseliny tranexamovej, koncentrátu protrombínového komplexu, doplnenie nedostatku vápnika. Na kontrolu stavu hemostatického systému nestačí používať len verejne dostupné diagnostické testy (protrombínový čas, aktivovaný parciálny tromboplastínový čas) pre ich nízku senzitivitu a dĺžku získavania výsledkov, ale metóda „bedside“ tromboelastografie je odporúčané.

Rozhodnutie o potrebe masívnej transfúzie krvi je založené na klinickom posúdení (vizuálne masívne krvácanie; bilaterálne proximálne traumatické amputácie končatín; krvácanie do trupu a jednostranná proximálna traumatická amputácia), ako aj na prítomnosti takých klinických príznakov, ako je pokles telesnej hmotnosti teplota pod 35 ° C, krvný tlak . menej ako 90 mm Hg a laboratórne zmeny (INR > 1,5; deficit bázy (BE > -6); hemoglobín< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Korekcia metabolickej acidózy si vyžaduje obnovenie normálnej perfúzie orgánov a len občas použitie tlmivých roztokov (Boyd J.H. et al., 2008).

Chirurgická kontrola poškodenia je dôležitou súčasťou protišokovej terapie a zahŕňa prioritné obnovenie normálnych fyziologických parametrov, a nie anatomickej integrity: kontrola krvácania, primárna chirurgická liečba rán, prevencia kompartment syndrómu, primárna (často extrafokálna) kovová osteosyntéza zlomeniny kostí. Obnovovacie a rekonštrukčné operácie sa vykonávajú po obnovení normálnych fyziologických parametrov u pacienta (Shapiro M.B. et al., 2000).

Vytváranie a neustály rozvoj stratégie „kontroly poškodenia“ počas intenzívnej starostlivosti o pacientov s polytraumou teda umožňuje ovplyvňovať zložky „smrtiacej triády“ a je základom pre zlepšenie výsledkov liečby a zvýšenie prežitia pacientov v mieri aj počas vojenských operácií. (Holcomb J.B., 2007; Jansen J.O. a kol., 2009).