Polycytémia alebo polyhemorágia. Skutočná polycytémia
Charakteristický je pomerne dlhý a benígny priebeh, ktorý však nevylučuje malígnu degeneráciu do akútna leukémia so smrteľným následkom.
Erytrémia sa považuje za pomerne zriedkavé ochorenie a vyskytuje sa s frekvenciou 4-7 prípadov na 100 miliónov obyvateľov ročne. Postihuje najmä ľudí v strednom a staršom veku ( nad 50 rokov), prípady ochorenia však boli hlásené vo viac ako nízky vek. Muži a ženy ochorejú rovnako často.
Zaujímavosti
- Červené krvinky tvoria asi 25% všetkých buniek v ľudskom tele.
- Každú sekundu sa v kostnej dreni vytvorí asi 2,5 milióna nových červených krviniek. Približne rovnaké množstvo sa zničí v celom tele.
- Červená farba červených krviniek je daná železom, ktoré je súčasťou hemoglobínu.
- Erytrémia je jedným z najnezhubnejších nádorových procesov v krvi.
- Erytrémia môže byť mnoho rokov asymptomatická.
- Pacienti s erytrémiou sú náchylní na profúzne krvácanie, napriek tomu, že počet krvných doštičiek ( zodpovedný za zastavenie krvácania) zvýšená.
Čo sú erytrocyty?
Erytrocyty ( červená krvné bunky ) - najpočetnejšie krvinky, ktorých hlavnou funkciou je realizácia výmeny plynov medzi telesnými tkanivami a prostredím.Štruktúra a funkcia erytrocytov
Tvar erytrocytu je bikonkávny disk, ktorého priemerný priemer je 7,5 - 8,3 mikrometrov ( mikrón). Dôležitou vlastnosťou týchto buniek je ich schopnosť skladať sa a zmenšovať veľkosť, čo im umožňuje prechádzať kapilárami s priemerom 2–3 µm.Normálny počet červených krviniek v krvi sa líši podľa pohlavia.
Norma erytrocytov je:
- u žien - 3,5 - 4,7 x 10 12 v 1 litri krvi;
- u mužov - 4,0 - 5,0 x 10 12 v 1 litri krvi.
Proces prepravy plynov prebieha nasledovne:
- v pľúcnych kapilárach najjemnejšie krvné cievy) molekula kyslíka sa spája so železom, ktoré je súčasťou hemoglobínu ( vzniká oxidovaná forma hemoglobínu – oxyhemoglobín).
- Z pľúc s prietokom krvi sa erytrocyty prenášajú do kapilár všetkých orgánov, kde sa molekula kyslíka oddeľuje od oxyhemoglobínu a prenáša sa do buniek telesných tkanív.
- Namiesto toho sa oxid uhličitý uvoľňovaný tkanivami spája s hemoglobínom ( vzniká komplex nazývaný karbhemoglobín).
- Keď erytrocyty obsahujúce karbhemoglobín prejdú pľúcnymi kapilárami, oxid uhličitý sa oddelí od hemoglobínu a uvoľní sa vydychovaným vzduchom a na oplátku sa pridá ďalšia molekula kyslíka a cyklus sa opakuje.
Norma hemoglobínu je:
- u žien - 120 - 150 gramov / liter;
- u mužov - 130 - 170 gramov / liter.
Kde sa tvoria erytrocyty?
K tvorbe červených krviniek dochádza neustále a nepretržite, počnúc 3. týždňom vnútromaternicového vývoja embrya až do konca ľudského života. Hlavnými hematopoetickými orgánmi plodu sú pečeň, slezina a týmus ( týmusu).Počnúc 4. mesiacom embryonálneho vývoja sa v červenej kostnej dreni objavujú ložiská hematopoézy, ktorá je hlavná krvotvorný orgán po pôrode a po celý život. Jeho celkový objem u dospelého človeka je asi 2,5 - 4 kg a je distribuovaný v rôznych kostiach tela.
U dospelých sa červená kostná dreň nachádza:
- v panvových kostiach 40% );
- v stavcoch ( 28% );
- v kostiach lebky 13% );
- v rebrách ( 8% );
- v dlhých kostiach rúk a nôh ( 8% );
- v hrudi ( 2% ).
Ako sa tvoria erytrocyty?
Tvorba krviniek pochádza z takzvaných kmeňových buniek. Tvoria sa v procese embryonálneho vývoja v množstve dostatočnom na zabezpečenie funkcie krvotvorby počas celého života človeka. ich charakteristický znak je schopnosť reprodukovať sa zdieľam) na vytvorenie klonov, ktoré sa môžu transformovať na akúkoľvek krvnú bunku.Keď sa kmeňová bunka delí, produkuje:
- Progenitorové bunky myelopoézy. V závislosti od potrieb tela sa môžu deliť vytvorením jednej z krviniek - erytrocytu, doštičky ( zodpovedný za zastavenie krvácania) alebo leukocyty ( chráni telo pred infekciami).
- Progenitorové bunky lymfopoézy. Tvoria lymfocyty, ktoré zabezpečujú imunitu ( ochranná funkcia).
Tento proces zahŕňa niekoľko po sebe nasledujúcich delení, v dôsledku ktorých sa bunka zmenšuje, stráca jadro a hromadí hemoglobín.
Na tvorbu červených krviniek sú potrebné:
- Vitamíny. Vitamíny ako B2 ( riboflavín), AT 6 ( pyridoxín), AT 12 ( kobalamín) a kyselina listová sú nevyhnutné pre tvorbu normálnych krviniek. Pri nedostatku týchto látok dochádza k narušeniu procesov delenia a dozrievania buniek v kostnej dreni, v dôsledku čoho sa do krvného obehu uvoľňujú funkčne nekompetentné erytrocyty.
- Železo. Tento stopový prvok je súčasťou hemoglobínu a hrá hlavnú úlohu v procese transportu kyslíka a oxidu uhličitého červenými krvinkami. Príjem železa v tele je obmedzený rýchlosťou jeho vstrebávania v čreve ( 1-2 miligramy denne).
V dôsledku zvýšenia počtu červených krviniek v krvi sa zlepšuje prísun kyslíka do tkanív. To inhibuje vylučovanie erytropoetínu obličkami a znižuje jeho účinok na progenitorovú bunku myelopoézy, ktorá inhibuje tvorbu červených krviniek v červenej kostnej dreni.
Ako sa ničia červené krvinky?
V priemere erytrocyt cirkuluje v krvi 90 až 120 dní, potom sa jeho povrch deformuje a stáva sa tuhším. V dôsledku toho sa oneskoruje a ničí v slezine ( hlavný orgán, v ktorom dochádza k deštrukcii krviniek), pretože nie je schopný prejsť cez svoje kapiláry.V procese deštrukcie erytrocytov sa železo, ktoré je súčasťou hemoglobínu, uvoľňuje do krvného obehu a pomocou špeciálnych bielkovín je transportované do červenej kostnej drene, kde sa opäť podieľa na tvorbe nových erytrocytov. Tento mechanizmus je mimoriadne dôležitý pre udržanie procesu hematopoézy, ktorý bežne vyžaduje od 20 do 30 miligramov ( mg) železo za deň ( zatiaľ čo len 1-2 mg sa absorbuje s jedlom).
Čo je erytrémia?
Ako už bolo uvedené, erytrémia je nádorový proces charakterizovaný porušením delenia prekurzorovej bunky myelopoézy. K tomu dochádza v dôsledku mutácií v rôznych génoch, ktoré normálne regulujú rast a vývoj krvných buniek. Vznik a vývoj erytrémie
V dôsledku mutácií sa vytvorí abnormálny klon tejto bunky. Má rovnakú schopnosť rozlišovať ( to znamená, že sa môže zmeniť na erytrocyt, krvné doštičky alebo leukocyty), ale nie je kontrolovaná regulačnými systémami tela, ktoré udržiavajú konštantu bunkové zloženie krv ( k jej deleniu dochádza bez účasti erytropoetínu alebo iných rastových faktorov).Mutantná prekurzorová bunka myelopoézy sa začína intenzívne množiť, prechádza všetkými vyššie popísanými štádiami rastu a vývoja a výsledkom tohto procesu je výskyt absolútne normálnych a funkčne životaschopných erytrocytov v krvi.
Teda dve odlišné typy prekurzorové bunky erytrocytov - normálne a mutantné. V dôsledku intenzívnej a nekontrolovanej tvorby erytrocytov z mutantnej bunky sa ich počet v krvi výrazne zvyšuje, presahuje potreby organizmu. To zase inhibuje uvoľňovanie erytropoetínu obličkami, čo vedie k zníženiu jeho aktivačného účinku na normálny proces erytropoézy, ale nijako neovplyvňuje nádorovú bunku.
Navyše s progresiou ochorenia sa zvyšuje počet mutantných buniek v kostnej dreni, čo vedie k vytesneniu normálnych krvotvorných buniek. Výsledkom je, že príde okamih, keď všetky ( alebo takmer všetky) erytrocyty tela sa tvoria z nádorového klonu prekurzorovej bunky myelopoézy.
Pri erytrémii sa väčšina mutantných buniek mení na erytrocyty, ale určitá časť z nich sa vyvíja iným spôsobom ( s tvorbou krvných doštičiek alebo leukocytov). To vysvetľuje nárast nielen erytrocytov, ale aj iných buniek, ktorých prekurzorom je materská bunka myelopoézy. S progresiou ochorenia sa zvyšuje aj počet krvných doštičiek a leukocytov produkovaných nádorovou bunkou.
Priebeh erytrémie
Erytrémia sa spočiatku nijako neprejavuje a takmer neovplyvňuje krvný systém a telo ako celok, avšak s progresiou ochorenia sa môžu vyvinúť určité komplikácie a patologické stavy.Pri vývoji erytrémie podmienečne rozlišujte:
- počiatočná fáza;
- erytrémne štádium;
- chudokrvný ( terminál) štádium.
Môže trvať niekoľko mesiacov až desaťročí bez toho, aby sa prejavil. Je charakterizovaná miernym zvýšením počtu erytrocytov ( 5 - 7 x 10 12 v 1 litri krvi) a hemoglobínu.
erytrémne štádium
Je charakterizovaná zvýšením počtu červených krviniek vytvorených z abnormálnej progenitorovej bunky ( viac ako 8 x 10 12 v 1 litri krvi). Nádorová bunka sa v dôsledku ďalších mutácií začne diferencovať na krvné doštičky a leukocyty, čo spôsobí zvýšenie ich počtu v krvi.
Dôsledkom týchto procesov je pretečenie ciev a všetkých vnútorných orgánov. Krv sa stáva viskóznejšou, rýchlosť jej prechodu cievami sa spomaľuje, čo prispieva k aktivácii krvných doštičiek priamo v cievnom riečisku. Aktivované krvné doštičky sa na seba viažu a vytvárajú takzvané doštičkové zátky, ktoré upchávajú lúmen malých ciev, čím narúšajú prietok krvi cez ne.
Okrem toho sa v dôsledku zvýšenia počtu buniek v krvi zvyšuje ich deštrukcia v slezine. Výsledkom tohto procesu je nadmerný príjem produktov bunkového rozpadu do krvi ( voľný hemoglobín, puríny).
anemické štádium
S progresiou ochorenia v kostnej dreni začína proces fibrózy - nahradenie krvotvorných buniek fibróznym tkanivom. Postupne klesá hematopoetická funkcia kostnej drene, čo vedie k zníženiu počtu erytrocytov, leukocytov a krvných doštičiek v krvi ( až po kritické hodnoty).
Výsledkom tohto procesu je objavenie sa extramedulárnych ložísk hematopoézy ( mimo kostnej drene) v slezine a pečeni. Táto kompenzačná reakcia je zameraná na udržanie normálneho počtu krviniek.
Okrem toho, vznik extramedulárnych ložísk krvotvorby môže byť spôsobený uvoľnením nádorových buniek z kostnej drene a ich migráciou s krvným obehom do pečene a sleziny, kde sa zdržiavajú v kapilárach a začínajú sa intenzívne množiť.
Príčiny erytrémie
Príčiny erytrémie, ako väčšina nádorových ochorení krvi, neboli presne stanovené. Existujú určité predisponujúce faktory, ktoré môžu zvýšiť riziko vzniku túto chorobu.Výskyt erytrémie môže prispieť k:
- genetická predispozícia;
- ionizujúce žiarenie;
- toxické látky.
genetická predispozícia
Do dnešného dňa nebolo možné nainštalovať génové mutácie ktoré priamo vedú k rozvoju erytrémie. O genetickej predispozícii však svedčí fakt, že frekvencia výskytu túto chorobu u osôb trpiacich určitými genetickými ochoreniami je výrazne vyššia ako v bežnej populácii.Riziko vzniku erytrémie sa zvyšuje s:
- Downov syndróm - genetické ochorenie, prejavujúce sa narušením tvaru tváre, krku, hlavy a vývojovým zaostávaním dieťaťa.
- Klinefelterov syndróm - genetické ochorenie, ktoré sa prejavuje počas puberty a je charakterizované neúmerným vývojom tela ( vysoké, dlhé a tenké ruky a nohy, dlhý pás), ako aj prípadné mentálne postihnutia.
- Bloomov syndróm genetické ochorenie charakterizované nízkym vzrastom, hyperpigmentáciou kože, neúmerným vývojom tváre a predispozíciou k nádorom rôznych orgánov a tkanív.
- Marfanov syndróm - genetické ochorenie, pri ktorom je narušený vývoj spojivového tkaniva tela, čo sa prejavuje vysokým rastom, dlhé končatiny a prstov, zhoršené videnie a kardiovaskulárny systém.
ionizujúce žiarenie
žiarenie ( röntgenové alebo gama lúče) sú čiastočne absorbované bunkami živého organizmu a spôsobujú poškodenie na úrovni ich genetického aparátu. To môže viesť k bunkovej smrti a určitým mutáciám DNA ( deoxyribonukleová kyselina), zodpovedný za realizáciu geneticky naprogramovanej funkcie bunky.Najťažšie následky žiarenia majú ľudia, ktorí sa nachádzajú v oblastiach výbuchov atómových bômb, katastrof v jadrových elektrárňach, ako aj pacienti so zhubnými nádormi, ktorí boli liečení rôznymi metódami rádioterapie.
Toxické látky
Látky schopné pri vstupe do tela spôsobiť mutácie na úrovni genetického aparátu buniek sa nazývajú chemické mutagény. Ich úlohu pri vzniku erytrémie dokázali početné štúdie, v dôsledku ktorých sa zistilo, že ľudia s erytrémiou boli v minulosti v kontakte s týmito látkami.Chemické mutagény, ktoré spôsobujú erytrémiu, sú:
- benzén - je súčasťou benzínu, chemických rozpúšťadiel.
- Cytotoxické lieky - azatioprín, metotrexát, cyklofosfamid.
- Antibakteriálne lieky - chloramfenikol ( chloramfenikol).
Symptómy erytrémie
Príznaky erytrémie sa líšia v závislosti od štádia ochorenia. Zároveň niektoré z nich môžu byť prítomné počas celého ochorenia. Príznaky počiatočného štádia
Spočiatku choroba prebieha bez akýchkoľvek zvláštnych prejavov. Symptómy erytrémie v tomto štádiu sú nešpecifické, môžu sa objaviť s inými patológiami. Ich výskyt je typický skôr pre starších ľudí.Prejavy počiatočná fáza erytrémia môže byť:
- Sčervenanie kože a slizníc. Vyskytuje sa v dôsledku zvýšenia počtu červených krviniek v cievach. Sčervenanie je zaznamenané vo všetkých častiach tela, v hlave a končatinách, ústnej sliznici a očných membránach. V počiatočnom štádiu ochorenia môže byť tento príznak mierny, čo vedie k ružovkastému odtieňu kožačasto brané ako norma.
- Bolesť v prstoch na rukách a nohách. Tento príznak je spôsobený porušením prietoku krvi cez malé cievy. V počiatočnom štádiu je to do značnej miery spôsobené zvýšenou viskozitou krvi v dôsledku zvýšenia počtu bunkových prvkov. Porušenie dodávky kyslíka do orgánov vedie k rozvoju tkanivovej ischémie ( hladovanie kyslíkom), ktorá sa prejavuje záchvatmi pálivej bolesti.
- Bolesť hlavy. Nešpecifický príznak, ktorý však môže byť v počiatočnom štádiu ochorenia veľmi výrazný. Časté bolesti hlavy sa môžu vyskytnúť v dôsledku zhoršeného krvného obehu v malých cievach mozgu.
Symptómy erytrémneho štádia
Klinické prejavy druhého štádia ochorenia sú spôsobené zvýšením počtu buniek v krvi ( v dôsledku toho sa stáva viskóznejším), ich zvýšená deštrukcia v slezine, ako aj poruchy systému zrážania krvi.Symptómy erytrémneho štádia sú:
- sčervenanie kože;
- nekróza prstov na rukách a nohách;
- zvýšenie krvného tlaku;
- zväčšenie pečene;
- zväčšenie sleziny;
- svrbenie kože;
- zvýšené krvácanie;
- príznaky nedostatku železa;
- trombotické mŕtvice;
- dilatačná kardiomyopatia.
Mechanizmus vývoja je rovnaký ako v počiatočnom štádiu, farba kože však môže získať fialovo-kyanotický odtieň, v oblasti slizníc sa môžu objaviť petechiálne krvácania ( v dôsledku prasknutia malých krvných ciev).
Erytromelalgia
Príčiny tohto javu neboli presne stanovené. Predpokladá sa, že je spojená s porušením krvného obehu v malých periférnych cievach. Prejavuje sa náhlymi záchvatmi začervenania a akútnou, pálivou bolesťou v oblasti končekov prstov na rukách a nohách, ušných lalôčikov a špičky nosa.
Zvyčajne je lézia bilaterálna. Útoky môžu trvať niekoľko minút až niekoľko hodín. Určitá úľava prichádza, keď je postihnutá oblasť ponorená studená voda. S progresiou základnej choroby sa môžu zóny bolesti zväčšiť a rozšíriť sa na ruky a nohy.
Nekróza prstov na rukách a nohách
Zvýšený počet vytvorených krvných doštičiek ( charakteristické pre toto štádium ochorenia), ako aj spomalenie prietoku krvi v dôsledku zvýšenia jej viskozity, prispieva k tvorbe krvných doštičiek, ktoré upchávajú malé tepny.
Opísané procesy vedú k lokálnym poruchám krvného obehu, čo sa klinicky prejavuje bolesťou, ktorá je následne nahradená porušením citlivosti, poklesom teploty a odumretím tkaniva v postihnutej oblasti.
Zvýšenie krvného tlaku
Vyskytuje sa v dôsledku zvýšenia celkového objemu cirkulujúcej krvi ( BCC) v cievnom riečisku, ako aj v dôsledku zvýšenej viskozity krvi, ktorá spôsobuje zvýšenie vaskulárneho odporu proti prietoku krvi. Krvný tlak stúpa postupne s progresiou ochorenia. Klinicky sa to môže prejaviť zvýšenou únavou, bolesťami hlavy, poruchou zraku a ďalšími príznakmi.
Zväčšenie pečene ( hepatomegália)
Pečeň je roztiahnuteľný orgán, ktorý bežne ukladá až 450 mililitrov krvi. So zvýšením BCC krv preteká cez pečeňové cievy ( môže sa v ňom zadržať viac ako 1 liter krvi). S migráciou nádorových buniek do pečene alebo s rozvojom ložísk extramedulárnej hematopoézy v nej môže orgán dosiahnuť obrovské veľkosti ( desať a viac kilogramov).
Klinickými prejavmi hepatomegálie sú ťažkosť a bolesť v pravom hypochondriu ( vznikajúce pri nadmernom naťahovaní pečeňového puzdra), poruchy trávenia, respiračné zlyhanie.
Zväčšenie sleziny ( splenomegália)
V dôsledku nárastu BCC slezina preteká krvou, čo nakoniec vedie k zvýšeniu veľkosti a zhutneniu orgánu. Tento proces je tiež uľahčený vývojom patologických ložísk hematopoézy v slezine. Vo zväčšenom orgáne prebiehajú procesy deštrukcie krviniek intenzívnejšie ( erytrocyty, krvné doštičky, leukocyty).
Svrbenie kože
Výskyt tohto príznaku je spôsobený vplyvom špeciálnej biologicky aktívnej látky - histamínu. Za normálnych podmienok je histamín obsiahnutý v leukocytoch a uvoľňuje sa len za určitých patologických stavov, často alergickej povahy.
Pri dlhom priebehu ochorenia dochádza k zvýšeniu počtu leukocytov vytvorených z nádorovej bunky. To vedie k ich intenzívnejšej deštrukcii v slezine, v dôsledku čoho sa do krvného obehu dostáva veľké množstvo voľného histamínu, ktorý okrem iných účinkov spôsobuje silné svrbenie, ktoré sa zhoršuje kontaktom s vodou ( pri umývaní rúk, kúpaní, vystavení dažďu).
Zvýšené krvácanie
Môže sa vyskytnúť ako v dôsledku zvýšenia krvného tlaku a BCC, tak aj v dôsledku nadmernej aktivácie krvných doštičiek v cievnom riečisku, čo vedie k ich vyčerpaniu a narušeniu systému zrážania krvi. Erytrémia je charakterizovaná dlhodobým a hojným krvácaním z ďasien po extrakcii zubov, po malých rezných ranách a poraneniach.
Bolesť kĺbov
V dôsledku zvýšenej deštrukcie krviniek sa do krvného obehu dostáva veľké množstvo produktov ich rozpadu, vrátane purínov, ktoré sú súčasťou nukleových kyselín ( genetický aparát buniek). Za normálnych podmienok sa puríny premieňajú na uráty ( soli kyseliny močovej), ktoré sa vylučujú močom.
Pri erytrémii sa množstvo vytvorených urátov zvyšuje ( vzniká urátová diatéza), v dôsledku čoho sa usadzujú v rôznych orgánoch a tkanivách. Postupom času sa hromadia v kĺboch ( najprv v malých a potom vo väčších.). Klinicky sa to prejavuje začervenaním, bolestivosťou a obmedzenou pohyblivosťou postihnutých kĺbov.
Vredy gastrointestinálneho systému
Ich výskyt je spojený s porušením krvného obehu v sliznici žalúdka a čriev, čo výrazne znižuje jeho bariérovú funkciu. V dôsledku toho kyslá žalúdočná šťava a jedlo ( obzvlášť ostré alebo drsné, zle spracované) poškodzuje sliznicu, čo prispieva k vzniku vredov.
Klinicky sa tento stav prejavuje bolesťou brucha, ktorá sa objavuje po jedle ( so žalúdočným vredom alebo na lačný žalúdok ( s dvanástnikovým vredom). Ďalšími prejavmi sú pálenie záhy, nevoľnosť a vracanie po jedle.
Príznaky nedostatku železa
Ako už bolo spomenuté, množstvo železa, ktoré vstupuje do tela s jedlom, je obmedzené rýchlosťou jeho absorpcie v čreve a je 1-2 mg denne. Za normálnych podmienok obsahuje ľudské telo 3-4 gramy železa, pričom 65-70% je súčasťou hemoglobínu.
Pri erytrémii väčšina železa vstupuje do tela ( až 90 – 95 %) sa používa na tvorbu červených krviniek, čo má za následok nedostatok tohto prvku v iných orgánoch a tkanivách.
Príznaky nedostatku železa sú:
- suchá koža a sliznice;
- rednutie a zvýšená krehkosť vlasov;
- praskliny v rohoch úst;
- delaminácia nechtov;
- nedostatok chuti do jedla;
- poruchy trávenia;
- porušenie chuti a vône;
- znížená odolnosť voči infekciám.
Mŕtvica ( akútna porucha krvného obehu v určitej oblasti mozgu) vzniká aj v dôsledku tvorby krvných zrazenín v cievnom riečisku. Prejavuje sa náhlou stratou vedomia a rôznymi neurologickými príznakmi ( v závislosti od oblasti mozgu, v ktorej je narušený prietok krvi). Je jedným z najviac nebezpečné komplikácie erytrémia a bez naliehavej lekárskej starostlivosti môže byť smrteľná.
infarkt myokardu
Mechanizmus výskytu srdcového infarktu je rovnaký ako pri mŕtvici - výsledné krvné zrazeniny môžu upchať lúmen krvných ciev, ktoré kŕmia srdce. Keďže kompenzačné schopnosti tohto orgánu sú extrémne malé, veľmi rýchlo sa v ňom vyčerpávajú zásoby kyslíka, čo vedie k nekróze srdcového svalu.
Infarkt sa prejavuje náhlym záchvatom najsilnejšieho, akútna bolesť v oblasti srdca, ktorá trvá viac ako 15 minút a môže sa rozšíriť do ľavého ramena a do oblasti chrbta vľavo. Tento stav si vyžaduje urgentnú hospitalizáciu a poskytnutie kvalifikovanej lekárskej starostlivosti.
Dilatačná kardiomyopatia
Tento termín sa vzťahuje na porušenie srdca, spojené so zvýšením objemu cirkulujúcej krvi. Pri preplnení komôr srdca krvou dochádza k postupnému naťahovaniu orgánu, čo je kompenzačná reakcia zameraná na udržanie krvného obehu. Kompenzačné schopnosti tohto mechanizmu sú však obmedzené a pri ich vyčerpaní sa srdce príliš naťahuje, v dôsledku čoho stráca schopnosť normálnych, plnohodnotných kontrakcií.
Klinicky sa tento stav prejavuje celkovou slabosťou, zvýšenou únavou, bolesťami v oblasti srdca a srdcovými arytmiami, edémami.
Príznaky anemického štádia
Tretie štádium erytrémie sa tiež nazýva terminálne, vyvíja sa pri absencii vhodnej liečby v prvom a druhom štádiu a často končí smrťou. Je charakterizovaný znížením tvorby všetkých krviniek, čo spôsobuje klinické prejavy.Hlavné prejavy terminálneho štádia erytrémie sú:
- krvácajúca;
Objavujú sa spontánne alebo s minimálnou traumou kože, svalov, kĺbov a môžu trvať niekoľko minút až niekoľko hodín a predstavujú nebezpečenstvo pre ľudský život. Charakteristickými znakmi je zvýšená krvácavosť kože a slizníc, krvácanie do svalov, kĺbov, krvácanie do tráviaceho systému a pod.
Výskyt krvácania v terminálnom štádiu je spôsobený:
- zníženie tvorby krvných doštičiek;
- tvorba funkčne nekompetentných krvných doštičiek.
Tento stav je charakterizovaný znížením hladiny hemoglobínu v krvi, ktorý je často sprevádzaný znížením počtu červených krviniek.
Príčiny anémie v terminálnom štádiu ochorenia môžu byť:
- Inhibícia hematopoézy v kostnej dreni. Dôvodom je proliferácia spojivového tkaniva ( myelofibróza), ktorý úplne vytlačí krvotvorné bunky z kostnej drene. V dôsledku toho vzniká takzvaná aplastická anémia, ktorá sa prejavuje znížením hladiny červených krviniek, krvných doštičiek a bielych krviniek.
- nedostatok železa. Nedostatok tohto mikroelementu vedie k narušeniu tvorby hemoglobínu, v dôsledku čoho sa do krvného obehu dostávajú veľké, funkčne nekompetentné erytrocyty.
- Časté krvácanie. V tomto prípade je rýchlosť tvorby nových krviniek nedostatočná na to, aby nahradila straty, ku ktorým dochádza pri krvácaní. Túto situáciu ešte zhoršuje nedostatok železa.
- Zvýšená deštrukcia červených krviniek. Vo zväčšenej slezine sa zadržiava veľké množstvo červených krviniek a krvných doštičiek, ktoré sa časom ničia, čo spôsobuje rozvoj anémie.
- bledosť kože a slizníc;
- všeobecná slabosť;
- únava;
- pocit nedostatku vzduchu ();
- časté mdloby.
Diagnóza erytrémie
Diagnózu a liečbu tohto ochorenia vykonáva hematológ. Na základe toho sa dá predpokladať choroba klinické prejavy Na potvrdenie diagnózy a predpísanie vhodnej liečby je však potrebné vykonať množstvo ďalších laboratórnych a inštrumentálnych štúdií.
- punkcia kostnej drene;
- laboratórne markery;
- inštrumentálny výskum.
Všeobecná analýza krvi
Najjednoduchší a zároveň jeden z najinformatívnejších laboratórnych testov, ktoré vám umožňujú rýchlo a presne určiť bunkové zloženie periférnej krvi. Všeobecná analýza krvi ( UAC) sa predpisuje všetkým pacientom, u ktorých je podozrenie na aspoň jeden z príznakov erytrémie.Odber krvi na analýzu sa vykonáva ráno na lačný žalúdok v špeciálne vybavenej miestnosti. Krv sa spravidla odoberá z prstenníka ľavej ruky. Po predchádzajúcom ošetrení špičky prsta vatou navlhčenou alkoholom sa koža prepichne špeciálnou ihlou do hĺbky 2–4 mm. Prvá vytvorená kvapka krvi sa zotrie vatovým tampónom a potom sa do špeciálnej pipety natiahne niekoľko mililitrov krvi.
Výsledná krv sa prenesie do skúmavky a odošle sa do laboratória na ďalšiu analýzu.
Hlavné parametre študované v UCK sú:
- Počet krviniek. Samostatne sa počíta počet erytrocytov, krvných doštičiek a leukocytov. Na základe počtu buniek v testovanom materiáli sa vyvodia závery o ich počte v cievnom riečisku.
- Počet retikulocytov. Ich počet sa určuje vo vzťahu k celkovému počtu erytrocytov a vyjadruje sa v percentách. Podáva informácie o stave krvotvorby v kostnej dreni.
- Celkové množstvo hemoglobínu.
- Farebný index. Toto kritérium vám umožňuje určiť relatívny obsah hemoglobínu v erytrocytoch. Normálne jeden erytrocyt obsahuje od 27 do 33,3 pikogramov ( str) hemoglobín, ktorý sa vyznačuje farebným indexom 0,85 – 1,05, resp.
- hematokrit. Zobrazuje podiel bunkových prvkov vo vzťahu k celkovému objemu krvi. Vyjadrené v percentách.
- Sedimentácie erytrocytov ( ESR). Určuje sa čas, počas ktorého dôjde k oddeleniu krviniek a plazmy. Čím viac červených krviniek je v objeme krvi, tým silnejšie sa navzájom odpudzujú ( v dôsledku negatívne nabitých povrchov bunkové membrány ) a tým pomalší bude ESR.
Zmeny vo všeobecnom krvnom teste v závislosti od štádia erytrémie
| Index | Norm | počiatočná fáza | erytrémne štádium | anemické štádium |
| Počet červených krviniek | Muži (M):
4,0 - 5,0 x 1012 /l | 5,7 - 7,5 x 1012 /l | viac ako 8 x 10 12 / l | menej ako 3 x 10 12 /l |
| Ženy (Ž):
3,5 - 4,7 x 1012 /l | 5,2 - 7 x 10 12 / l | viac ako 7,5 x 10 12 / l | menej ako 2,5 x 1012 /l | |
| Počet krvných doštičiek | 180 - 320 x 10 9 / l | 180 - 400 x 10 9 / l | nad 400 x 10 9 /l | menej ako 150 x 109 /l |
| Počet bielych krviniek | 4,0 - 9,0 x 10 9 / l | nezmenené | viac ako 12 x 10 9 / l ( v neprítomnosti infekcie alebo intoxikácie) | menej ako 4,0 x 109 /l |
| Počet retikulocytov | M: 0,24 – 1,7% | nezmenené | viac ako 2% | |
| A: 0,12 – 2,05% | nezmenené | viac ako 2,5 % | ||
| Celkové množstvo hemoglobínu | M: 130 – 170 g/l | 130 – 185 g/l | nad 185 g/l | menej ako 130 g/l |
| A: 120 – 150 g/l | 120 – 165 g/l | nad 165 g/l | menej ako 120 g/l | |
| farebný index | 0,85 – 1,05 | nezmenené | menej ako 0,8 | môže byť normálna, vysoká alebo nízka |
| hematokrit | M: 42 – 50% | 42 – 52% | 53 - 60 % a viac | menej ako 40 % |
| A: 38 – 47% | 38 – 50% | 51 - 60 % a viac | menej ako 35 % | |
| Sedimentácie erytrocytov | M: 3 – 10 mm/hod | 2 – 10 mm/hod | 0 – 2 mm/hod | viac ako 10 mm/hod |
| A: 5 – 15 mm/hod | 3 – 15 mm/hod | 0 – 3 mm/h | viac ako 15 mm/hod |
Chémia krvi
Laboratórny výskum, pomocou ktorého môžete určiť množstvo určitých látok v krvi.Odber krvi na biochemická analýza Vyrába sa z ulnárnych alebo radiálnych safénových žíl ramena, ktoré sa nachádzajú na prednom povrchu ohybu lakťa. Pacient si sadne na stoličku a položí si ruku na chrbát. Sestra obviaže pacientovu ruku škrtidlom 10-15 cm nad ohybom lakťa a vyzve ho, aby „pracoval päsťou“ – zovrel a uvoľnil prsty ( to zvýši prietok krvi do žíl a uľahčí postup).
Po určení umiestnenia žily sestra opatrne ošetrí miesto budúcej punkcie vatou namočenou v alkohole a potom do žily vloží ihlu pripojenú k injekčnej striekačke. Po uistení, že je ihla v žile, sestra vyberie škrtidlo a odoberie niekoľko mililitrov krvi. Ihla sa vyberie z žily, na miesto vpichu sa aplikuje bavlna namočená v alkohole na 5-10 minút.
Výsledný materiál sa prenesie do špeciálnej skúmavky a odošle sa do laboratória na ďalší výskum.
Keď sa určí erytrémia:
- Množstvo železa v krvi.
- pečeňové testy. Z pečeňových testov je najinformatívnejšie stanovenie hladiny alanínaminotransferázy ( AlAT) a aspartátaminotransferáza ( ASAT). Tieto látky sú obsiahnuté v pečeňových bunkách a pri ich zničení sa uvoľňujú do krvi vo veľkom množstve.
- Bilirubín ( nepriamy zlomok). Keď je erytrocyt zničený, uvoľňuje sa z neho pigment bilirubín ( nepriamy alebo nesúvisiaci zlomok). V pečeni sa tento pigment rýchlo viaže na kyselinu glukurónovú ( vzniká priamo viazaná frakcia) a vylučuje sa z tela. Hodnotenie nepriamej frakcie bilirubínu teda poskytuje informácie o závažnosti procesu deštrukcie erytrocytov v tele.
- Množstvo kyselina močová v krvi.
Zmeny v biochemickej analýze krvi pri erytrémii
| Index | Norm | počiatočná fáza | erytrémne štádium | anemické štádium |
| Množstvo železa v krvi | M: 17,9 - 22,5 umol/l | nezmenené | normálne alebo znížené | znížený |
| A: 14,3 - 17,9 umol/l | ||||
| Množstvo ALT a AST v krvi | M: až 41 U/l | nezmenené | viac ako 45 U/l ( až niekoľko stoviek) | normálne alebo mierne zvýšené |
| A: až 31 U/l | viac ako 35 U/l ( až niekoľko stoviek) | |||
| Bilirubín (nepriama frakcia) | 4,5 - 17,1 umol/l | 4,5 - 20 umol/l | viac ako 20 µmol/l | dobre |
| Množstvo kyseliny močovej v krvi | 2,5 - 8,3 mmol/l | dobre | viac ako 10 mmol/l | normálne alebo zvýšené |
Punkcia kostnej drene
Táto metóda je široko používaná v diagnostike erytrémie, pretože poskytuje informácie o zložení a funkčnom stave všetkých typov krvotvorných buniek v kostnej dreni. Podstata metódy spočíva v zavedení špeciálnej dutej ihly s ostrým koncom hlboko do kosti a odbere materiálu kostnej drene s následným vyšetrením pod mikroskopom. Častejšie prepichnite hrudnú kosť, menej často - ilium panvy, rebra alebo tŕňového výbežku stavca.Technika vykonávania je pomerne jednoduchá, ale zároveň bolestivá pre pacienta ( vykonávané bez anestézie, pretože môže skresliť získané údaje) a je spojená s určitými rizikami ( prepichnutie hrudnej kosti a trauma pľúc, srdca, veľkých krvných ciev). Zákrok by preto mal vykonávať skúsený lekár a len v sterilných podmienkach operačnej sály.
Miesto budúcej punkcie sa dôkladne dezinfikuje roztokom alkoholu alebo jódu, po ktorom špeciálna ihla umiestnená v strede a v pravom uhle k hrudnej kosti prepichne kožu a perioste do hĺbky 10-12 mm, pričom spadne do kostnej dutiny. Na ihlu sa pripojí injekčná striekačka a potiahnutím piestu sa odoberie 0,5 až 1 ml látky kostnej drene, po čom sa ihla bez odpojenia injekčnej striekačky vyberie z kosti. Miesto vpichu sa uzavrie sterilným tampónom a prelepí náplasťou.
Látka kostnej drene sa zráža rýchlejšie ako periférna krv, preto sa výsledný materiál ihneď prenesie na podložné sklíčko, na ktorom sa náter zafarbí špeciálnym farbivom a zafixuje. Následne sa vzorky skúmajú pod mikroskopom a získané údaje sa prezentujú vo forme tabuľky alebo grafu, ktorý sa nazýva myelogram.
Mikroskopické vyšetrenie hodnotí:
- Počet buniek v kostnej dreni. Zároveň sú najskôr určené celkový počet a potom kvantitatívny a percentuálny počet buniek každého z mikróbov - erytroid, krvné doštičky ( megakaryocytárne) a leukocytov.
- Prítomnosť ložísk rakovinových buniek.
- Prítomnosť ložísk proliferácie spojivového tkaniva ( príznaky fibrózy).
Zmeny myelogramu pri erytrémii
| Štádium ochorenia | Charakteristika myelogramu |
| počiatočná fáza |
|
| erytrémne štádium |
|
| anemické štádium |
|
Laboratórne markery
Niektoré testy dávajú viac detailné informácie o funkčnom stave hematopoetického systému v kostnej dreni.Pri diagnostike erytrémie sa používajú:
- stanovenie celkovej kapacity séra viazať železo;
- stanovenie hladiny erytropoetínu
Časť železa kolujúceho v krvi je spojená so špeciálnou bielkovinou - transferínom, na povrchu ktorého sú určité aktívne centrá, na ktoré sa môže železo naviazať. Tento proteín sa tvorí v pečeni a vykonáva transportnú funkciu, dodáva železo absorbované v čreve do rôznych orgánov a tkanív.
V nome je asi 33 % aktívnych centier transferínu viazaných na železo, zvyšné 2/3 zostávajú voľné. Pri nedostatku tohto stopového prvku produkuje pečeň veľká kvantita transferín, ktorý umožňuje fixáciu väčšieho množstva železa. Naopak, pri nadbytku železa v organizme sa viaže na veľké množstvo voľných aktívnych centier transferínu, v dôsledku čoho ich počet klesá.
Podstatou metódy je postupné pridávanie roztoku s obsahom železa do testovanej krvi, kým sa nenaviažu všetky voľné aktívne centrá transferínu. V závislosti od množstva železa potrebného na úplné nasýtenie transferínu sa vyvodzujú závery o nedostatku alebo nadbytku tohto mikroelementu v tele.
Na vykonanie štúdie potrebujete:
- vylúčiť príjem potravy 8 hodín pred darovaním krvi;
- vyhnúť sa fajčeniu alkoholu a tabaku 24 hodín pred darovaním krvi;
- vylúčiť fyzické cvičenie 1 hodinu pred darovaním krvi.
Normálna hodnota TIH sa môže meniť v závislosti od dennej doby, fyzickej aktivity a príjmu potravy, ale v priemere sa pohybuje v rozmedzí od 45 do 77 µmol/l.
Erytrémia je charakterizovaná:
- V počiatočnom štádiu - mierne zvýšenie TIBC v dôsledku zvýšenej tvorby červených krviniek v kostnej dreni.
- V erytrémnom štádiu výrazné zvýšenie TIBC v dôsledku nedostatku železa v tele.
- V anemickom štádiu možno definovať ako zníženie FCL ( s ťažkým krvácaním) a jeho nárast ( s fibrózou kostnej drene a poruchou tvorby červených krviniek).
Táto štúdia umožňuje určiť stav hematopoetického systému a tiež nepriamo indikuje počet červených krviniek v krvi.
Na stanovenie hladiny erytropoetínu sa používa metóda enzýmového imunotestu ( ELISA). Podstatou metódy je identifikovať požadovanú látku ( antigén) v krvi pomocou špecifických protilátok, ktoré interagujú iba s touto látkou. Antigénom je v tomto prípade erytropoetín.
Postup ELISA pozostáva z niekoľkých po sebe nasledujúcich etáp. V prvej fáze sa testovaná krv umiestni do takzvaných „jamiek“, ktoré pozostávajú zo špeciálnej látky, na ktorú je možné fixovať požadovaný antigén ( erytropoetín).
Do jamiek sa pridá roztok obsahujúci protilátky proti erytropoetínu. Vytvárajú sa komplexy antigén-protilátka, ktoré sú pevne fixované na povrchu jamky. Na povrch protilátok je vopred pripevnený špeciálny marker, ktorý môže pri interakcii s určitými látkami zmeniť svoju farbu ( enzýmy).
V druhej fáze sa jamky premyjú špeciálnym roztokom, čím sa odstránia protilátky, ktoré nie sú spojené s antigénmi. Potom sa do jamiek pridá špeciálny enzým, ktorý spôsobí zmenu farby markerov fixovaných na povrchu protilátok.
V záverečnej fáze sa pomocou špeciálneho prístroja spočíta počet zafarbených komplexov antigén-protilátka, na základe čoho sa vyvodia závery o množstve erytropoetínu v testovanej krvi.
Norma erytropoetínu v plazme je 10 - 30 mIU / ml ( medzinárodných milijednotkách v 1 mililitri). V počiatočnom a erytremickom štádiu je tento indikátor znížený, pretože veľké množstvo červených krviniek inhibuje produkciu erytropoetínu obličkami. V terminálnom štádiu s rozvojom anémie množstvo erytropoetínu v krvi výrazne prekračuje normu.
Inštrumentálny výskum
Pomoc pri diagnostike rôznych komplikácií erytrémie.Na diagnostické účely použite:
- ultrasonografia ( ultrazvuk) orgány brušná dutina;
- dopplerografiu.
Táto metóda je jednoduchá a bezpečná a úspešne sa používa na diagnostiku nárastu vnútorných orgánov, predovšetkým sleziny a pečene.
Metóda je založená na schopnosti telesných tkanív odrážať zvukové vlny rôznymi spôsobmi ( v závislosti od ich hustoty a zloženia). Ultrazvukové vlny odrazené od povrchu skúmaného orgánu sú vnímané špeciálnym senzorom a po počítačovom spracovaní prijatých signálov sa na monitore zobrazujú presné údaje o umiestnení, veľkosti a konzistencii orgánu.
Ultrazvuk vnútorných orgánov s erytrémiou sa vyznačuje:
- preplnené krvou všetkých vnútorných orgánov;
- zvýšenie veľkosti sleziny a pečene;
- ložiská hyperechogenicity v slezine a pečeni ( zodpovedajúce fibrotickým procesom);
- prítomnosť infarktov v slezine a pečeni ( hyperechogénna zóna v tvare kužeľa).
Metóda založená na princípe ultrazvukových vĺn, ktorá umožňuje určiť prítomnosť a rýchlosť prietoku krvi v cievach rôznych orgánov a tkanív. Pri erytrémii sa používa najmä na diagnostiku trombotických komplikácií - mŕtvica, infarkt sleziny, pečene.
Princíp metódy je nasledovný – špeciálny prístroj vysiela ultrazvukové vlny, ktoré odrazené od krvi v skúmanej cieve zachytí prijímač umiestnený v blízkosti zdroja ultrazvuku.
Dĺžka a frekvencia odrazených vĺn sa bude líšiť v závislosti od smeru prietoku krvi. Po spracovaní počítačom sa prijaté informácie zobrazia na monitore. Oblasti krvných ciev, kde krv prúdi v smere od zdroja ultrazvuku, sú označené modrou farbou a v smere zdroja ultrazvuku červenou farbou. To vám umožňuje posúdiť prívod krvi do skúmaného orgánu.
Pri trombóze ciev mozgu, sleziny, pečene a iných orgánov môže byť prietok krvi v nich znížený alebo úplne chýba ( v závislosti od stupňa prekrytia lúmenu cievy trombom), čo je potvrdené klinickými prejavmi ischémie týchto orgánov.
Liečba erytrémie
Pri potvrdení diagnózy erytrémie je dôležité čo najskôr začať liečbu, aby sa predišlo ďalšej progresii ochorenia a rozvoju komplikácií. Hlavné smery pri liečbe erytrémie sú :
- lieková terapia základného ochorenia;
- zlepšený prietok krvi;
- zníženie hladín hemoglobínu a hematokritu;
- odstránenie nedostatku železa;
- korekcia urátovej diatézy;
- symptomatická terapia.
Liečebná liečba erytrémie
Chemoterapia je predpísaná v erytromickom štádiu ochorenia. Cieľom liečby je znížiť počet delení mutantnej bunky a zničiť ju, preto sa ako hlavné lieky používajú cytostatiká, ktoré narúšajú procesy delenia a vývoja buniek.Tieto lieky majú a Nežiaduce reakcie, z ktorých najnebezpečnejší je rozvoj akútnej leukémie. Aby sa znížilo riziko komplikácií, liečba by sa mala vykonávať iba v nemocnici, prísne dodržiavať dávkovanie a režim užívania liekov a neustále monitorovať ukazovatele periférnej krvi - erytrocyty, krvné doštičky a leukocyty.
Indikácie pre použitie cytostatík sú:
- rýchlo progresívny nárast počtu krviniek ( erytrocyty, krvné doštičky a leukocyty);
- výrazné zväčšenie sleziny a pečene;
- časté trombotické komplikácie mŕtvice, infarkty).
Medikamentózna liečba erytrémie
| Názov lieku | Mechanizmus terapeutického účinku | Spôsoby aplikácie a dávky | Hodnotenie účinnosti liečby |
| Mielosan (busulfán) | Protinádorové činidlo, ktoré selektívne inhibuje delenie progenitorových buniek myelopoézy. Znižuje tvorbu červených krviniek, krvných doštičiek a bielych krviniek ( viac ako iné krvinky). | Užívajte perorálne po jedle v závislosti od počtu leukocytov v krvi:
| Počas obdobia liečby je potrebné vykonať OAC raz týždenne. Počas obdobia remisie - 1 krát za mesiac. Kritériá účinnú liečbu sú:
|
| myelobromol | Protirakovinové liečivo, ktoré inhibuje hematopoézu v červenej kostnej dreni. Predpisuje sa pri neúčinnosti myelosanu. | Aplikuje sa vo vnútri pred jedlom:
| |
| Hydroxymočovina | Protirakovinové liečivo, ktoré narúša tvorbu DNA, čím sa spomaľuje a zastavuje delenie buniek. Je obzvlášť účinný pri kombinácii erytrémie so zvýšením počtu krvných doštičiek. | Užívajte perorálne jednu hodinu pred jedlom. Počiatočná dávka je 500 mg denne, rozdelená do troch dávok. Pri neefektívnosti môže byť denná dávka zvýšená na 2000 mg. Užívajte až do rozvoja remisie, po ktorej prechádzajú na udržiavaciu dávku 500 mg denne. | Kritériá kontroly hematopoézy a účinnosti liečby sú rovnaké ako pre myelosan. |
Zlepšený prietok krvi
Zvýšená viskozita krv vedie k narušeniu mikrocirkulácie, trombóze malých ciev na rukách a nohách, zvýšenému krvnému tlaku. Včasná a adekvátna korekcia tohto stavu je dôležitá na zabránenie vzniku trombotických komplikácií.Metódy na zníženie viskozity krvi
| Lekárske metódy | ||||
| názov | Mechanizmus terapeutického účinku | Dávkovanie a podávanie | ||
| Kyselina acetylsalicylová (Aspirín) | Protizápalové činidlo. Inhibuje syntézu určitých enzýmov v krvných doštičkách, čo vedie k zníženiu ich schopnosti agregovať ( viažu sa na seba a vytvárajú trombocytové zrazeniny). | Na zníženie viskozity krvi sa užíva perorálne v dávke 125-500 mg 2-4 krát denne. Maximálna denná dávka je 8 g. |
|
|
| Curantyl (dipyridamol) | Vazodilatačný liek. Zlepšuje prietok krvi v periférnych cievach a cievach srdca ( prevažne v tepnách). V kombinácii s aspirínom zvyšuje jeho protidoštičkovú aktivitu, čím znižuje pravdepodobnosť vzniku krvných zrazenín. | Užívajte perorálne, 1 hodinu pred jedlom. Počiatočná dávka je 75 mg 3-6 krát denne. Ak je to potrebné, dávka sa môže zvýšiť na 100 mg 3-6 krát denne. | Kritériá účinnosti liečby sú rovnaké ako pri aspiríne. | |
| heparín | Antikoagulačný liek, ktorý inhibuje aktivitu faktorov zrážania krvi ( trombín,ixa,xa,XIa aXIIa faktory). Pri erytrémii sa používa hlavne pred prekrvením, aby sa znížila viskozita a zlepšil sa prietok krvi. | Podáva sa intravenózne, 20-30 minút pred začiatkom krvnej procedúry, v dávke 5000 IU. | Zrážanie krvi sa spomalí takmer okamžite, čo potvrdzujú príslušné testy ( zvýšenie času zrážania krvi, zvýšenie aktivovaného parciálneho tromboplastínového času a iné). | |
| Nedrogové metódy | ||||
| Názov metódy | Mechanizmus terapeutického účinku | Spôsob vykonania | Monitorovanie účinnosti liečby | |
| krviprelievanie | Podstatou metódy je umelé odstránenie určitého množstva krvi z cievneho riečiska. Keďže množstvo plazmy sa obnovuje oveľa rýchlejšie ako množstvo bunkových prvkov, túto metódu vedie k dočasnému zníženiu viskozity krvi a zlepšeniu mikrocirkulácie. | Špeciálnou ihlou po ošetrení pokožky vatou namočenou v alkoholový roztok, jedna z povrchových žíl je prepichnutá ( častejšie v oblasti lakťa) a odoberie sa 150-400 ml krvi. Postup sa opakuje každý druhý deň. | Kritériá účinnosti liečby sú:
|
|
Znížené hladiny hemoglobínu a hematokritu
Niekedy môže byť priebeh erytrémie charakterizovaný výrazným zvýšením počtu červených krviniek s normálnymi hodnotami iných krviniek. V takýchto prípadoch sa terapeutická taktika redukuje na odstránenie prevažne červených krviniek, čo znižuje hematokrit a priaznivo ovplyvňuje priebeh ochorenia.Metódy na zníženie hladiny hemoglobínu a hematokritu
| Názov metódy | Mechanizmus terapeutického účinku | Spôsob vykonania | Monitorovanie účinnosti liečby |
| Krviprelievanie | Mechanizmus terapeutického účinku, spôsob vykonávania a kontrola účinnosti sú rovnaké ako pri odstraňovaní viskozity krvi touto metódou. | ||
| Erytrocyteferéza | Metóda, ktorá je alternatívou krviprelievania. Jeho podstatou je extrahovať z krvného obehu iba červené krvinky, čím sa znižuje množstvo hemoglobínu a hematokrit. | Procedúra sa vykonáva v špeciálne vybavenej miestnosti. V žile oblasti lakťa je inštalovaný katéter, ktorý je pripojený k špeciálnemu zariadeniu. Prístroj odoberie 600 - 800 ml krvi, selektívne z nej odoberie erytrocyty a vráti plazmu a ostatné bunkové elementy krvi do cievneho riečiska. Erytrocytaferéza sa vykonáva raz týždenne, priebeh liečby je 3-5 týždňov. | Kritériá účinnosti liečby sú:
|
Odstránenie nedostatku železa
Nedostatok železa sa môže vyvinúť v dôsledku zvýšenej tvorby červených krviniek alebo v dôsledku prekrvenia alebo erytrocytoferézy. V každom prípade, bez ohľadu na príčinu, nedostatok železa v tele treba čo najskôr doplniť, keďže tento stav negatívne ovplyvňuje priebeh ochorenia. Korekcia nedostatku železa sa vykonáva prípravkami železa.Lieky, ktoré eliminujú nedostatok železa v tele
| Názov lieku | Mechanizmus akcie | Dávkovanie a podávanie | Monitorovanie účinnosti liečby |
| Ferrum Lek | Komplex železa, ktorý je súčasťou tohto lieku, je podobný prirodzenej zlúčenine železa v tele ( feritín), v dôsledku čoho sa nedostatok tohto mikroelementu v tele rýchlo obnoví. | Vstúpte hlboko intramuskulárne. Priemerná dávka je 100 - 200 mg denne. Dĺžka liečby je najmenej 4 týždne. | Kritériá účinnosti liečby sú:
|
| Maltofer | Prípravok železa na perorálne podanie. Mechanizmus účinku je rovnaký ako u Ferrum Lek. | Užíva sa perorálne, počas jedla alebo bezprostredne po jedle, v dávke 100-150 mg, 1-3x denne. Tableta sa môže žuť alebo prehltnúť celá. Trvanie liečby - 3 - 5 mesiacov. Udržiavacia liečba - 100 mg lieku 1-krát denne počas 2-3 mesiacov ( obnoviť zásoby železa v tele). | Kritériá účinnosti sú rovnaké ako pre Ferrum Lek. |
Korekcia urátovej diatézy
Zvýšené množstvo solí kyseliny močovej je charakterizované poškodením kĺbov, čo môže viesť k rozvoju invalidity, preto by sa liečba tohto stavu mala začať ihneď po zistení.Lieky, ktoré ovplyvňujú metabolizmus urátov v tele
| Názov lieku | Mechanizmus akcie | Dávkovanie a podávanie | Monitorovanie účinnosti liečby |
| alopurinol | Prostriedok proti dne, ktorý narúša syntézu kyseliny močovej v tele, čo zabraňuje tvorbe urátových usadenín v orgánoch a tkanivách. | Vo vnútri, po jedle. Počiatočná dávka je 200 - 400 mg denne, rozdelená do 2 - 3 dávok. Pri neefektívnosti možno dávku zvýšiť na 600 mg denne. | Kritériá účinnosti liečby sú:
|
| Anturan (Sulfinpyrazone) | Zvyšuje vylučovanie kyseliny močovej v moči, čo vedie k zníženiu jej koncentrácie v krvi. | Vo vnútri, počas jedla. Počiatočná dávka je 100 - 200 mg, rozdelená do 3 - 4 dávok. Pri neefektívnosti sa dávka postupne zvyšuje až na maximálnu dennú dávku 800 mg. | Kritériá účinnosti liečby sú:
|
Symptomatická terapia
Symptomatická liečba sa používa vo všetkých štádiách erytrémie. Cieľom liečby je korigovať prejavy zvýšeného BCC, eliminovať trombotické a v terminálnom štádiu – anemické komplikácie ochorenia.Hlavné smery symptomatickej terapie sú:
- Korekcia vysokého krvného tlaku - antihypertenzívne lieky ( Lizinopril, Amlodipín).
- Odstránenie svrbenia kože - antihistaminiká ( Periactin).
- Korekcia anémie - transfúzia darcovskej krvi, premyté erytrocyty, krvné doštičky.
- Zlepšenie práce srdca so srdcovým zlyhaním) – srdcové glykozidy ( Strofantín, Korglikon).
- Prevencia vzniku žalúdočných vredov - gastroprotektory ( Omeprazol, Almagel).
- Korekcia zvýšenej deštrukcie krviniek v slezine - chirurgické odstránenie orgán ( s neúčinnosťou iných metód liečby).
- Konzultácie s inými odborníkmi - onkológ, neurológ, gastrológ, reumatológ.
Prognóza erytrémie
Hoci sa erytrémia považuje za benígnu neoplastické ochorenie, bez vhodnej liečby to vždy končí smrťou. Prognóza erytrémie je určená:
- Včasná diagnóza -čím skôr sa choroba zistí, tým skôr sa začne s jej liečbou a prognóza bude priaznivejšia.
- Adekvátna a včasná terapia - pri správnej liečbe môžu príznaky ochorenia úplne zmiznúť.
- Hladina erytrocytov, krvných doštičiek a leukocytov v krvi -čím vyššia je v priebehu ochorenia, tým horšia je prognóza.
- Reakcia tela na liečbu v niektorých prípadoch erytrémia progreduje napriek tomu, že pokračuje lekárske opatrenia.
- Závažnosť fibrotických procesov v kostnej dreni -čím viac hematopoetického tkaniva zostáva v kostnej dreni, tým je výsledok ochorenia priaznivejší.
- Trombotické komplikácie - s trombózou ciev mozgu, srdca, pečene, sleziny, pľúc a iných orgánov je prognóza nepriaznivá.
- Rýchlosť malígnej transformácie nádoru - erytrémia môže prejsť do akútnej leukémie s veľmi ťažkým priebehom a smrťou.
Pravá polycytémia (z iného gréckeho πολυ - veľa, κúτος - bunka a αïμα - krv), alebo erytrémia, Vaquezova choroba, je chronická leukémia, patriace do skupiny nezhubných nádorových procesov krvného systému, postihujúcich všetky zárodky krvotvorby, najmä však erytroidný. Klinicky sa to prejavuje zvýšením počtu erytrocytov v periférnej krvi, zvýšením hladiny hemoglobínu, zvýšením viskozity a zrážanlivosti cirkulujúcej krvi. V niektorých prípadoch dochádza k leuko- a trombocytóze.
Ochorenie sa vyskytuje prevažne u starších ľudí. Po mnoho rokov sa erytrémia nemusí nijako prejaviť. Ak sa vyskytuje u mladých ľudí, čo je veľmi zriedkavé, obraz je oveľa ťažší.
V priebehu skutočnej polycytémie sa rozlišujú tri štádiá priebehu. U prvotných pacientov býva narušený pocit tiaže v hlave, hučanie v ušiach, zvýšená únava, závraty, znížená duševná výkonnosť, poruchy spánku a zimomriavky končatín. Vonkajšie viac-menej vlastnosti môže dobre chýbať.
Rozšírené (erytromické) štádium je charakterizované vývojom živých symptómov. Najčastejšie sa tu sťažujú bolesti hlavy, ktoré majú niekedy podobu mučivých migrén, sprevádzaných problémami so zrakom. Mnohí majú bolesť alebo nepohodlie v oblasti srdca, niekedy pripomínajúce angínu pectoris, bolesť v epigastrická oblasť, v kostiach, končekoch prstov na rukách, nohách, ako aj úbytok hmotnosti, poruchy sluchu, emočná labilita a veľmi často - svrbenie kože.
Pri fyzickom vyšetrení na seba upozorní špecifická červenkasto-kyanotická farba kože s prevahou tmavého čerešňového odtieňa. Určuje sa aj začervenanie viditeľných slizníc. Na pozadí častej trombózy ciev končatín sa pozoruje stmavnutie kože na nohách a niekedy trofické vredy. Mnoho pacientov sa sťažuje na krvácanie ďasien, bezpríčinné modriny.
80% pacientov má mierny nárast slezina (výrazná splenomegália je už charakteristická pre tretiu, terminálnu fázu). Veľkosť pečene je zvyčajne zväčšená a krvný tlak je často zvýšený. V dôsledku podvýživy sliznice môžu vzniknúť vredy žalúdka a dvanástnika. Pozoruje sa trombóza koronárnych, cerebrálnych a ciev dolných končatín.
Obraz terminálneho štádia je daný výsledkom ochorenia: koronárna trombóza, cirhóza pečene, fokálne mäknutie mozgu trombózou prívodných tepien a krvácaním, prípadne myelofibróza sprevádzaná anémiou, akútna leukémia, chronická myeloidná leukémia. .
Čo sa týka liečby, v pokročilom štádiu Wakezovej choroby sa vykonáva cytostatická terapia. Ak sa na jej pozadí vyskytne hypoplázia hematopoézy, predpisuje sa prednizón, anaboliká, vitamíny B6 a B12, vykonávajú sa krvné transfúzie. V priemere je trvanie remisie asi dva roky, počas tejto doby sa spravidla nevyžaduje udržiavacia liečba. Ako symptomatické prostriedky v závislosti od situácie antikoagulanciá, protidoštičkové látky, antihypertenzíva atď.
Prognóza je relatívne priaznivá, priemerná dĺžka života je vo všeobecnosti asi 10-15 rokov a niekedy dosahuje 20 rokov. Výrazne zhoršuje stav premeny ochorenia na myelofibrózu alebo akútnu leukémiu a rozvinuté cievne komplikácie, ktoré hrozia smrťou.
Tento proces väčšinou ovplyvňuje erytroblastický zárodok. V krvi sa objavuje nadbytočný počet erytrocytov, ale tiež zvyšuje, ale v menšej miere, počet krvných doštičiek a neutrofilných leukocytov. Bunky majú normálny morfologický vzhľad. Zvyšovaním počtu červených krviniek sa zvyšuje viskozita krvi a zvyšuje sa množstvo cirkulujúcej krvi. To vedie k spomaleniu prietoku krvi v cievach a tvorbe krvných zrazenín, čo vedie k narušeniu zásobovania krvou a hypoxii orgánov.
Chorobu prvýkrát opísal Vaquez v r. V roku 1991 Osler navrhol, že choroba je založená na zvýšenej aktivite kostnej drene. Ako samostatnú nosologickú formu vyčlenil aj erytrémiu.
Polycythemia vera je ochorenie dospelých, častejšie sa vyskytuje u starších ľudí, ale vyskytuje sa aj u mladých ľudí a detí. Po mnoho rokov sa choroba neprejavuje, prebieha bez príznakov. Podľa rôznych štúdií sa priemerný vek pacientov pohybuje od 60 rokov do 70-79 rokov. Mladí ľudia ochorejú menej často, no ich choroba je závažnejšia. Muži ochorejú o niečo častejšie ako ženy, pomer je približne 1,5 : 1,0, medzi pacientmi v mladom a strednom veku prevládajú ženy. Bola stanovená rodinná predispozícia k tejto chorobe, čo naznačuje genetickú predispozíciu k nej. Spomedzi chronických myeloproliferatívnych ochorení je najčastejšia erytrémia. Prevalencia je 29:100 000.
Príčina polycytémie
V poslednej dobe sa na základe epidemiologických pozorovaní vyslovujú domnienky o vzťahu choroby s transformáciou kmeňových buniek. Dochádza k mutácii tyrozínkinázy JAK 2 (Janus kináza), kde v polohe 617 je valín nahradený fenylalanínom.Táto mutácia sa však vyskytuje aj pri iných hematologických ochoreniach, najčastejšie však s polycytémiou.
Klinický obraz
V klinických prejavoch ochorenia dominujú prejavy plejády a komplikácie spojené s vaskulárnou trombózou. Hlavné prejavy choroby sú nasledovné:
- Rozšírenie kožných žíl a zmeny farby kože
- Prítomnosť erytromelalgie
Ide o krátkodobé neznesiteľné pálivé bolesti v končekoch prstov na rukách a nohách sprevádzané začervenaním kože a výskytom fialových cyanotických škvŕn. Výskyt bolesti sa vysvetľuje zvýšeným počtom krvných doštičiek a výskytom mikrotrombov v kapilárach. dobrý efekt s erytromelalgiou zaznamenanou pri užívaní aspirínu
- Zväčšenie sleziny (splenomegália)
Častým príznakom erytrémie je zväčšenie sleziny rôzneho stupňa, ale môže byť zväčšená aj pečeň. Je to spôsobené nadmerným zásobovaním krvou a účasťou hepato-lienálneho systému na myeloproliferatívnom procese.
- Vývoj vredov v dvanástniku a žalúdku
- Výskyt krvných zrazenín v cievach
- Bolesť v nohách
Mnoho pacientov sa sťažuje na pretrvávajúcu bolesť v nohách, ktorej príčinou je obliterujúca endarteritída spojené s erytrémiou a erytromelalgiou.
- Bolesť v plochých kostiach
Pri poklepaní na ploché kosti a ich stlačení sú bolestivé, čo sa často pozoruje pri hyperplázii kostnej drene.
- Všeobecné sťažnosti
Zhoršenie krvného obehu v orgánoch vedie k sťažnostiam pacientov na únavu, bolesť hlavy, závraty, hučanie v ušiach, návaly horúčavy do hlavy, únava, dýchavičnosť, muchy v očiach, rozmazané videnie. Arteriálny tlak je zvýšený, čo je kompenzačná odpoveď cievneho riečiska na zvýšenie viskozity krvi. Často sa vyvíja srdcové zlyhanie, myokardioskleróza.
Laboratórne ukazovatele pre polycythemia vera
Počet erytrocytov je zvýšený a je zvyčajne 6×10¹²-8×10¹² v 1 litri alebo viac.
Hemoglobín stúpa na 180-220 g / l, farebný index je menší ako jedna (0,7-0,6).
Celkový objem cirkulujúcej krvi je výrazne zvýšený - 1,5 -2,5 krát, najmä v dôsledku zvýšenia počtu červených krviniek. Hematokrit (pomer erytrocytov a plazmy) sa dramaticky mení v dôsledku nárastu erytrocytov a dosahuje hodnotu 65 % a viac.
Počet retikulocytov v krvi je zvýšený na 15-20 ppm, čo naznačuje zvýšenú regeneráciu červených krviniek.
Zaznamenáva sa polychromázia erytrocytov, v nátere možno nájsť jednotlivé erytroblasty.
Počet leukocytov sa zvýšil 1,5-2 krát až na 10,0 × 109 -12,0 × 109 na liter krvi. U niektorých pacientov dosahuje leukocytóza vyššie čísla. K zvýšeniu dochádza v dôsledku neutrofilov, ktorých obsah dosahuje 70-85%. Existuje bodavý, menej často myelocytový posun. Zvyšuje sa počet eozinofilov, menej často bazofilov.
Počet krvných doštičiek sa zvýšil na 400,0 × 109 -600,0 × 109 na liter krvi a niekedy aj viac. Viskozita krvi sa výrazne zvýši, ESR sa spomalí (1-2 mm za hodinu).
Zvyšuje hladinu kyseliny močovej
Komplikácie polycytémie
Komplikácie choroby sa vyskytujú v dôsledku trombózy a embólie arteriálnych a venóznych ciev mozgu, sleziny, pečene, dolných končatín, menej často - iných oblastí tela. Vývoj infarktu sleziny cievna mozgová príhoda, srdcový infarkt, cirhóza pečene, hlboká žilová trombóza stehna. Spolu s trombózou, krvácaním, eróziou a vredmi žalúdka a dvanástnika sa zaznamenáva anémia. Veľmi často sa cholelitiáza a urolitiáza vyvíjajú v dôsledku zvýšenia koncentrácie kyseliny močovej. nefroskleróza
Diagnostika
Veľký význam v diagnostike polycytémie vera má posúdenie klinických, hematologických a biochemických ukazovateľov ochorenia. Charakteristický vzhľad pacienta (špecifické sfarbenie kože a slizníc). Zväčšenie sleziny, pečene, sklon k trombóze. Zmeny krvných parametrov: hematokrit, počet erytrocytov, leukocyty, krvné doštičky. Zvýšenie hmotnosti cirkulujúcej krvi, zvýšenie jej viskozity, nízka ESR, zvýšenie obsahu alkalickej fosfatázy, leukocytov, sérového vitamínu B 12. Je potrebné vylúčiť ochorenia, kde je hypoxia a nedostatočná liečba vitamínom B 12.
Na objasnenie diagnózy je potrebné vykonať trepanobiopsiu a histologické vyšetrenie kostnej drene.
Najčastejšie používané indikátory na potvrdenie polycytémie vera sú:
- Zvýšenie množstva cirkulujúcich červených krviniek:
- pre mužov - 36 ml / kg,
- pre ženy - viac ako 32 ml / kg
- Zvýšenie hematokritu > 52 % u mužov a > 47 % u žien, zvýšenie hemoglobínu > 185 g/l u mužov a > 165 g/l u žien
- Sýtosť arteriálnej krvi kyslík (viac ako 92 %)
- Zväčšenie sleziny - splenomegália.
- Strata váhy
- Slabosť
- potenie
- Žiadna sekundárna erytrocytóza
- Prítomnosť genetických abnormalít v bunkách kostnej drene, okrem prítomnosti translokácie chromozómu Philadelphia alebo s preskupeným génom BCR ABL
- Tvorba kolónií erytroidnými bunkami in vivo
- Leukocytóza viac ako 12,0×109 l (pri absencii teplotnej reakcie, infekcií a intoxikácií).
- Trombocytóza viac ako 400,0 × 109 na liter.
- Zvýšenie obsahu alkalickej fosfatázy v neutrofilných granulocytoch o viac ako 100 jednotiek. (pri absencii infekcií).
- Hladina vitamínu B 12 v sére - viac ako 2200 ng
- Nízky erytropoetín
- Punkcia kostnej drene a histologické vyšetrenie punktátu získaného trepanobiopsiou ukazujú zvýšenie megakaryocytov.
Diagnostický algoritmus
Algoritmus na stanovenie diagnózy je nasledujúci:
- Zistite, či má pacient:
- A. zvýšenie hemoglobínu alebo B. zvýšenie hematokritu
- B. splenomegália s alebo bez zvýšenia počtu krvných doštičiek alebo leukocytov
- D. trombóza portálnej žily
- Ak áno, potom by sa mala vylúčiť sekundárna polycytémia.
- S výnimkou sekundárna polycytémia pokračovať v algoritme:
Veľké kritériá:
- zvýšenie množstva cirkulujúcich červených krviniek:
- pre mužov - 36 ml / kg,
- pre ženy - viac ako 32 ml / kg
- saturácia arteriálnej krvi kyslíkom (viac ako 92%)
- zväčšenie sleziny - splenomegália
Malé (dodatočné) kritériá
- zvýšenie počtu krvných doštičiek
- zvýšenie počtu leukocytov
- zvýšenie alkalickej fosfatázy
- zvýšenie vitamínu B12
vtedy je pravá polycytémia a je potrebné pozorovanie u hematológa.
Okrem toho je možné určiť prítomnosť rastu erytroidných kolónií v médiu bez erytropoetínu, hladinu erytropoetínu (senzitivita analýzy 70 %, špecificita 90 %), histológiu bodkovanej kostnej drene,
Odlišná diagnóza
Diferenciálna diagnostika sa vykonáva so sekundárnou (absolútnou a relatívnou) erytrocytózou.
Liečba
Liečba je založená na znížení viskozity krvi a boji proti komplikáciám - trombóze a krvácaniu. Viskozita krvi priamo súvisí s počtom červených krviniek, takže prekrvenie a chemoterapia (cytoreduktívna terapia), ktoré znižujú množstvo červených krviniek, našli uplatnenie pri liečbe polycytémie vera. Prepúšťanie krvi zostáva hlavnou liečbou erytrémie. Okrem toho sa používajú symptomatické činidlá. Liečbu pacienta a jeho pozorovanie by mal vykonávať hematológ.
krviprelievanie
Erytrocytoferéza
Krv môže byť úspešne nahradená erytrocytoferézou.
Cytoreduktívna terapia
U pacientov s vysokým rizikom trombózy sa cytoreduktívna liečba vykonáva spolu s prekrvením alebo v prípade neudržania hematokritu samotným prekrvením.
Na potlačenie proliferácie krvných doštičiek a erytrocytov, lieky z rôznych farmakologické skupiny: antimetabolity, alkylačné a biologické látky. Každý liek má svoje vlastné charakteristiky použitia a kontraindikácie.
Priraďte imifos, myelosan (busulfán, mileran), myelobromol, chlorambucil (leukeran). IN posledné roky použite hydroxymočovinu (hydrea, litalir, sirea), pipobroman (vercite, amedel). Použitie hydroxymočoviny je indikované u starších ľudí vekových skupín. Z biologických látok sa používa rekombinantný interferón α-2b (intrón), ktorý potláča myeloproliferáciu. Pri použití interferónu sa hladina krvných doštičiek znižuje vo väčšej miere. Interferón zabraňuje rozvoju trombohemoragických komplikácií, znižuje svrbenie.
V posledných rokoch sa používanie rádioaktívneho fosforu (32 P) zužuje.
Liečba komplikácií polycytémie
Na prevenciu trombózy a embólie sa používa dezagregačná terapia: kyselina acetylsalicylová v dávke (od 50 do 100 mg denne), dipyridamol, tiklopedín hydrochlorid, trental. Súčasne vymenujte heparín alebo fraxiparín.
Použitie pijavíc je neúčinné.
Na zníženie svrbenia kože sa používajú antihistaminiká - blokátory antihistamínových systémov H1 systémov - (zyrtec) a paraxetín (paxil).
Pri nedostatku železa použite:
- androgénne lieky: winebanin (Winobanin (Danazol®)
- erytropoetín
- talidomid (samotný alebo spolu s kortikosteroidnými hormónmi)
- lenalidamid (revlemid) v kombinácii s kortikosteroidnými hormónmi
S rozvojom autoimunitného hemolytická anémia je znázornené použitie kortikosteroidných hormónov.
Na zníženie hladiny kyseliny močovej - alopurinol, interferón α.
Transplantácia kostnej drene sa pri polycytémii používa zriedkavo, pretože samotná transplantácia kostnej drene môže viesť k zlým výsledkom.
S cytopéniou, anemickými a hemolytickými krízami sú indikované kortikosteroidné hormóny (prednizolón), anabolické hormóny, vitamíny B.
Splenektómia je možná len v prípade ťažkého hypersplenizmu. Za predpokladu vývoja - pozri Polycythemia vera.
Nadprodukcia červených krviniek je najdramatickejšia pri polycytémii, ale vo väčšine prípadov je zvýšená aj tvorba bielych krviniek a krvných doštičiek.
Polycytémia vera je zriedkavé, chronické ochorenie zahŕňajúce nadprodukciu krviniek v kostnej dreni (myeloproliferáciu).
Najdramatickejšia je nadprodukcia červených krviniek, ale vo väčšine prípadov je zvýšená aj tvorba bielych krviniek a krvných doštičiek. Nadprodukcia červených krviniek v kostnej dreni vedie k abnormálne vysokému počtu cirkulujúcich červených krviniek. Následne sa krv zahusťuje a zväčšuje objem; tento stav sa nazýva hyperviskozita.
Polycytémia je zvýšenie počtu červených krviniek v krvi. Pri polycytémii sa zvyšuje hladina hemoglobínu a počet červených krviniek (erytrocytov) a zvyšuje sa aj hematokrit (percento červených krviniek v krvnej plazme). Zvýšený počet červených krviniek možno ľahko zistiť pomocou kompletného krvného obrazu. Hladina hemoglobínu vyššia ako 16,5 g/dl u žien a vyššia ako 18,5 g/dl u mužov naznačuje polycytémiu. Pokiaľ ide o hematokrit, hodnoty nad 48 u žien a nad 52 u mužov svedčia o polycytémii.
Produkcia červených krviniek (erytropoéza) prebieha v kostnej dreni a je regulovaná sériou špecifických krokov. Jedným z dôležitých enzýmov, ktoré regulujú tento proces, je erytropoetín. Väčšina erytropoetínu sa tvorí v obličkách a menšia časť sa tvorí v pečeni.
Polycytémia môže byť spôsobená vnútornými problémami pri tvorbe červených krviniek. Nazýva sa to primárna polycytémia. Ak je polycytémia spôsobená iným základným zdravotným problémom, nazýva sa sekundárna polycytémia. Vo väčšine prípadov je polycytémia sekundárna a v dôsledku inej choroby. Primárna polycytémia je pomerne zriedkavá. Približne u 1-5 % novorodencov môže byť diagnostikovaná polycytémia (novorodenecká polycytémia).
Primárne príčiny polycytémie
Polycythemia vera je spojená s genetickou mutáciou v géne JAK2, ktorá zvyšuje citlivosť buniek kostnej drene na erytropoetín. V dôsledku toho sa zvyšuje produkcia červených krviniek. V tomto stave sú tiež často zvýšené hladiny iných typov krviniek (leukocytov a krvných doštičiek).
Primárna familiárna a vrodená polycytémia je stav spojený s mutáciou v géne Epor, ktorý spôsobuje zvýšenie produkcie červených krviniek ako odpoveď na erytropoetín.
Sekundárne príčiny polycytémie
Sekundárna polycytémia sa vyvíja v dôsledku vysokých hladín cirkulujúceho erytropoetínu. Hlavné príčiny zvýšenia erytropoetínu sú: chronická hypoxia (nízka hladina kyslíka v krvi počas dlhé obdobiečas), slabý prísun kyslíka v dôsledku abnormálnej štruktúry červených krviniek a nádorov.
Niektorí z všeobecné podmienky, čo môže viesť k zvýšeniu erytropoetínu v dôsledku chronická hypoxia alebo slabé zásobovanie kyslíkom zahŕňa: 1) chronickú obštrukčnú chorobu pľúc (CHOCHP, emfyzém, chronickú bronchitídu); 2) pľúcna hypertenzia; 3) hypoventilačný syndróm; 4) kongestívne zlyhanie srdca; 5) obštrukčné spánkové apnoe; 6) zlý prietok krvi obličkami; 7) život vo vysokých nadmorských výškach.
2,3-BPG je nedostatočný stav, pri ktorom má molekula hemoglobínu v červených krvinkách abnormálnu štruktúru. V tomto stave má hemoglobín vyššiu afinitu k príjmu kyslíka a menej ho uvoľňuje do telesných tkanív. To vedie k väčšej produkcii červených krviniek, pretože telo túto anomáliu vníma ako nedostatočnú hladinu kyslíka. Výsledkom je viac cirkulujúcich erytrocytov.
Niektoré nádory spôsobujú nadmernú sekréciu erytropoetínu, čo vedie k polycytémii. Časté nádory uvoľňujúce erytropoetín: rakovina pečene (hepatocelulárny karcinóm), rakovina obličiek (karcinóm obličkových buniek), adenóm alebo adenokarcinóm nadobličiek, rakovina maternice. Benígne stavy, ako sú cysty obličiek a obštrukcia obličiek, môžu tiež viesť k zvýšeniu sekrécie erytropoetínu.
Chronická expozícia oxidu uhoľnatému môže viesť k polycytémii. Hemoglobín má vyššiu afinitu k oxidu uhoľnatému ako ku kyslíku. Preto, keď sa molekuly oxidu uhoľnatého naviažu na hemoglobín, môže nastať polycytémia, ktorá kompenzuje slabé dodávanie kyslíka do existujúcich molekúl hemoglobínu. Podobný scenár môže nastať aj pri oxide uhličitom v dôsledku dlhodobého fajčenia.
Príčinou novorodeneckej polycytémie (novorodenecká polycytémia) je často transfer krvi matky z placenty alebo krvná transfúzia. Dlhotrvajúci zlý prísun kyslíka k plodu (vnútromaternicová hypoxia) v dôsledku placentárnej nedostatočnosti môže tiež viesť k novorodeneckej polycytémii.
Relatívna polycytémia
Relatívna polycytémia opisuje stavy, pri ktorých je objem červených krviniek vysoký v dôsledku zvýšenej koncentrácie červených krviniek v krvi v dôsledku dehydratácie. V týchto situáciách (vracanie, hnačka, nadmerné potenie) je počet červených krviniek v medziach normy, ale v dôsledku straty tekutiny ovplyvňujúcej krvnú plazmu je koncentrácia červených krviniek zvýšená.
Polycytémia v dôsledku stresu
Stresom vyvolaná erytrocytóza je známa aj ako syndróm pseudopolycytémie, ktorý sa vyskytuje u obéznych mužov stredného veku, ktorí užívajú diuretiká na liečbu hypertenzie. Tí istí ľudia sú často fajčiarmi cigariet.
Rizikové faktory polycytémie
Hlavné rizikové faktory polycytémie sú: chronická hypoxia; dlhodobé fajčenie cigariet; rodinná a genetická predispozícia; život vo vysokých nadmorských výškach; dlhodobé vystavenie oxidu uhoľnatému (pracovníci tunelov, obsluha garáží, obyvatelia silne znečistených miest); Aškenázski Židia židovského pôvodu (možný zvýšený výskyt polycytémie v dôsledku genetickej predispozície).
Symptómy polycytémie
Príznaky polycytémie sa môžu značne líšiť. Niektorí ľudia s polycytémiou nemajú vôbec žiadne príznaky. Pri priemernej polycytémii väčšina symptómov súvisí so základným stavom, ktorý je zodpovedný za polycytémiu. Príznaky polycytémie môžu byť vágne a celkom všeobecné. Niektorí z dôležité vlastnosti zahŕňajú: 1) slabosť, 2) krvácanie, krvné zrazeniny (ktoré môžu viesť k srdcovému infarktu, mŕtvici, pľúcnej embólii), 3) bolesť kĺbov, 4) bolesť hlavy, 5) svrbenie (tiež svrbenie po sprchovaní alebo kúpaní), 6) únava , 7) závrat, 8) bolesť brucha.
Kedy navštíviť lekára?
Ľudia s primárnou polycytémiou by si mali byť vedomí určitého potenciálu závažné komplikácie ktoré sa môžu vyskytnúť. Krvné zrazeniny (srdcový infarkt, mŕtvica, krvné zrazeniny v pľúcach alebo nohách) a nekontrolované krvácanie (krvácanie z nosa, gastrointestinálne krvácanie), spravidla vyžadujú okamžitú lekársku pomoc ošetrujúceho lekára.
Pacienti s primárnou polycytémiou by mali byť pod dohľadom hematológa. Ochorenia, ktoré vedú k sekundárnej polycytémii, môže liečiť praktický lekár alebo lekári z iných špecializácií. Napríklad ľudí s chronickým ochorením pľúc by mal pravidelne navštevovať pneumológ, pacientov s chronickým ochorením srdca kardiológ.
Krvný test na polycytémiu
Diagnóza polycytémie je veľmi jednoduchá. konvenčná analýza krvi. Pri hodnotení pacienta s polycytémiou je potrebné kompletné lekárske vyšetrenie. Dôležité je najmä vyšetrenie pľúc a srdca. Zväčšená slezina (splenomegália) je bežným znakom polycytémie. Preto je veľmi dôležité zhodnotiť zväčšenie sleziny.
Na posúdenie príčiny polycytémie je dôležité kompletná analýza krvi, určiť profil zrážania krvi a metabolické panely. Ďalšie typické testy na určenie možných príčin polycytémie zahŕňajú: Röntgen hrudník, elektrokardiogram, echokardiografia, analýza hemoglobínu a meranie oxidu uhoľnatého.
Pri polycythemia vera sú spravidla aj iné krvinky reprezentované abnormálne vysokým počtom bielych krviniek (leukocytóza) a krvných doštičiek (trombocytóza). V niektorých prípadoch je potrebné vyšetriť produkciu krviniek v kostnej dreni, na tento účel sa vykonáva aspirácia alebo biopsia kostnej drene. Pokyny tiež odporúčajú testovanie na mutáciu génu JAK2 ako diagnostické kritérium pre polycytémiu vera. Testovanie hladiny erytropoetínu sa nevyžaduje, ale v niektorých prípadoch môže tento test poskytnúť užitočné informácie. V počiatočnom štádiu polycytémie je hladina erytropoetínu zvyčajne nízka, ale pri nádore vylučujúcom erytropoetín môže byť hladina tohto enzýmu zvýšená. Výsledky sa musia interpretovať tak, že hladiny erytropoetínu môžu byť vysoké ako odpoveď na chronickú hypoxiu (ak je to základná príčina polycytémie).
Liečba polycytémie
Liečba sekundárnej polycytémie závisí od jej príčiny. U ľudí s chronickou hypoxiou môže byť potrebný doplnkový kyslík. Iná liečba môže byť zameraná na liečbu príčiny polycytémie (napr. vhodná liečba srdcového zlyhania alebo chronického ochorenia pľúc).
Jedinci s primárnou polycytémiou môžu prijať niektoré opatrenia domácej liečby na kontrolu symptómov a vyhnúť sa možným komplikáciám. Je dôležité piť dostatok tekutín, aby sa predišlo ďalšej koncentrácii krvi a dehydratácii. Neexistujú žiadne obmedzenia fyzickej aktivity. Ak má človek zväčšenú slezinu, treba sa vyhnúť kontaktným športom, aby sa predišlo poraneniu sleziny a jej prasknutiu. Doplnkom železa je najlepšie sa vyhnúť, pretože ich užívanie môže prispieť k nadprodukcii červených krviniek.
Prepúšťanie krvi (darovanie krvi) zostáva základom liečby polycytémie. Cieľom krviprelievania je udržať hematokrit asi 45 % u mužov a 42 % u žien. Spočiatku môže byť potrebné krvácať každé 2-3 dni, pričom zakaždým sa odoberie 250 až 500 ml krvi. Po dosiahnutí cieľa sa krvné výboje nemusia vykonávať tak často.
Všeobecne odporúčaným liekom na liečbu polycytémie je hydroxymočovina. Tento liek sa odporúča najmä ľuďom s rizikom vzniku krvných zrazenín. Tento liek sa odporúča najmä ľuďom nad 70 rokov so zvýšeným počtom krvných doštičiek (trombocytóza; viac ako 1,5 milióna), s vysokým rizikom kardiovaskulárnych ochorení. Hydroxymočovina sa odporúča aj pacientom, ktorí nie sú schopní tolerovať prekrvenie. Hydroxymočovina dokáže všetko zredukovať zvýšené sadzby krvi (leukocyty, erytrocyty a krvné doštičky), zatiaľ čo prekrvenie len znižuje hematokrit.
Aspirín sa tiež používa pri liečbe polycytémie na zníženie rizika krvných zrazenín. Tento liek by sa však nemal používať u ľudí s akýmkoľvek krvácaním v anamnéze. Aspirín sa zvyčajne používa v kombinácii s prekrvením.
Komplikácie polycytémie
Na začiatku liečby flebotómiou sa odporúča časté monitorovanie na prijateľný hematokrit. Niektoré komplikácie primárnej polycytémie, ako sú uvedené nižšie, často vyžadujú neustály lekársky dohľad. Tieto komplikácie zahŕňajú: 1) spôsobuje krvnú zrazeninu (trombózu). infarkt, krvné zrazeniny v nohách alebo pľúcach, krvné zrazeniny v tepnách. Tieto udalosti sa považujú za hlavné príčiny smrti pri polycytémii; 2) závažná strata krvi alebo krvácanie; 3) transformácia na rakovinu krvi (napr. leukémia, myelofibróza).
Prevencia polycytémie
Mnohým príčinám sekundárnej polycytémie sa nedá zabrániť. Existuje však určitý potenciál preventívne opatrenia: 1) odvykanie od fajčenia; 2) vyhnúť sa dlhodobému vystaveniu oxidu uhoľnatému; 3) včasná liečba chronické ochorenie pľúc, srdcové ochorenie alebo spánkové apnoe.
Primárnej polycytémii v dôsledku génovej mutácie sa zvyčajne nedá vyhnúť.
Predpovede pre polycytémiu. Prognóza primárnej polycytémie bez liečby je vo všeobecnosti zlá; so životnosťou cca 2 roky. Avšak aj jediné krviprelievanie môže viesť k mnohým pacientom normálny život a mať normálnu dĺžku života. Výhľad sekundárnej polycytémie závisí vo veľkej miere od základnej príčiny ochorenia.
Skutočná polycytémia(IP) - jeden z variantov klonálnych myeloproliferatívnych novotvarov - MPN (novotvar), ktorý je založený na porážke pluripotentnej prekurzorovej bunky hematopoézy, čo vedie k akumulácii morfologicky normálnych erytrocytov, krvných doštičiek, granulocytov a ich prekurzorov (s prevládajúca akumulácia erytroidných zárodkov krvotvorby) pri absencii vonkajšieho podnetu a vylúčení variantov zrýchlenej neklonálnej hematopoézy.
PI je charakterizovaná hyperprodukciou zrelých krviniek s prevahou erytroidných a megakaryocytových línií a rôznym stupňom fibrózy kostnej drene (BM), ktorá vedie k transformácii na postpolycytemickú myelofibrózu (PPMF). Okrem toho dochádza k rozvoju extramedulárnej hematopoézy, najmä v slezine a pečeni, ktorá sa najvýraznejšie prejavuje v pokročilých štádiách ochorenia a najmä pri transformácii na PPMF. Pri PV sa zaznamenáva sklon k prechodu do akútnej myeloidnej leukémie, vysoký výskyt trombotických komplikácií a menej často krvácanie.
Úmrtnosť u pacientov s PV je 1,6-krát a 3,3-krát vyššia ako v populácii zodpovedajúceho veku u pacientov mladších alebo starších ako 50 rokov. Hlavnými príčinami smrti u nich boli kardiovaskulárne komplikácie (45 % všetkých úmrtí), hematologická transformácia na PPMF alebo akútnu myeloidnú leukémiu a solídne novotvary.
Údaje o prevalencii PV sú nejednoznačné, čo súvisí s geografickou variabilitou samotného ochorenia, heterogenitou použitých diagnostických kritérií a istou zložitosťou diferenciálnej diagnostiky syndrómu erytrocytózy. Podľa niektorých správ je frekvencia PI 1,8 - 2,6 na 100 000 obyvateľov.
Etiológia a patogenéza. Etiológia PV, podobne ako podobné MPN, zostáva nejasná. V patogenéze PV sú 2 kľúčové aspekty: klonálna povaha ochorenia a erytropoetín nezávislý rast erytroidov (t.j. precitlivenosť patologické erytroidné prekurzory erytropoetínu s jeho normálnou alebo rovnomernou znížená hladina). Zároveň sa za biologickú vlastnosť považuje precitlivenosť na cytokíny ako erytropoetín, interleukín 3 a faktor kmeňových buniek, ktorý umožňuje proliferáciu a diferenciáciu erytroidných progenitorových buniek v neprítomnosti erytropoetínu (tzv. endogénne erytroidné kolónie – EEC). Prítomnosť EEC je jedným z dodatočných kritérií WHO (2008) používaných pri diagnostike PV.
Viac ako 95 % pacientov s PV má molekulárnu mutáciu v géne JAK2V617F. Bodová mutácia V617F v géne JAK2 narúša štruktúru a zvyšuje aktivitu tyrozínkinázy so zvýšenou proliferáciou a blokádou apoptózy zrelých buniek myeloidných zárodkov. Napriek vysokej frekvencii detekcie mutácie JAK2V617F u pacientov s PV existuje dôkaz, že táto anomália nemusí byť primárnou a nie jedinou klonogénnou udalosťou v patogenéze ochorenia. Vo všeobecnosti sa mutácia JAK2V617F považuje za integrálnu súčasť MPN (ale jej presná hierarchická úloha v patogenéze a fenotypovej diverzite chorôb nie je úplne objasnená).
Zvláštnosti klinický obraz . Pri PV sa pozorujú symptómy, ktoré sú priamym dôsledkom hypercelularity BM s prudkým nárastom všetkých bunkových zložiek krvi, najmä však erytrocytov. Niektorí pacienti môžu zostať asymptomatickí po dlhú dobu a diagnóza PV sa často robí po počiatočnom krvnom teste vykonanom z akéhokoľvek dôvodu. Väčšina pacientov sa sťažuje na bolesti hlavy, slabosť, závraty, bolesti kĺbov a kostí, epigastrickej oblasti, poruchy zraku a sluchu, zvýšené potenie v noci, celkové svrbenie, ktoré sa zvyčajne zvyšuje po vodné procedúry. Frekvencia výskytu takzvaného akvagénneho svrbenia u pacientov s PV je podľa rôznych zdrojov 40 - 65%. Tento príznak môže predchádzať diagnóze alebo sa môže objaviť v priebehu ochorenia. Výskyt svrbenia je spojený s nedostatkom železa, vysokými hladinami leukocytov, histamínu, infiltráciou dermis mononukleárnymi bunkami a bazofilmi, degranulačnými produktmi kožných žírnych buniek. Porážka mikrovaskulatúry sa často prejavuje erytromelalgiou, ktorá sa vyznačuje pálivá bolesť pocit tepla a začervenania končatín v dôsledku arteriolárnej fibrózy a oklúzie trombom krvných doštičiek, zvyčajne zastavený aspirínom. Pri fyzickom vyšetrení pacientov s PV sa najčastejšie pozoruje hyperémia tváre a trupu, niekedy s cyanotickým nádychom, kontrast hyperemického mäkkého a tvrdého podnebia (Kupermanov príznak), jasne červená farba spojoviek, arteriálnej hypertenzie a splenomegália.
Arteriálna trombóza je hlavnou (60 - 70%) príčinou všetkých kardiovaskulárnych komplikácií PV a zahŕňa akútny infarkt myokardu, ischemickú cievnu mozgovú príhodu, periférnu arteriálnu oklúziu (leukocytóza je ďalším nezávislým rizikovým faktorom trombózy, najmä akútneho infarktu myokardu). Komplikácie z venózneho systému predstavujú hlboká žilová trombóza dolných končatín, pľúcna embólia, žilová trombóza vnútorných orgánov vrátane trombózy portálnej žily, mezenterická trombóza, trombóza pečeňových žíl, čo vedie k rozvoju Budd-Chiariho syndrómu. Keďže vaskulárna trombóza je najviac častá komplikácia PV, ktorá je v konečnom dôsledku hlavnou príčinou smrti, je celkom oprávnené považovať ju za kritérium pre stratifikáciu rizikových kategórií pacientov s PV.
Kritériá WHO (2008) na diagnostiku PV:
VEĽKÉ KRITÉRIÁ
- 1. Hladina hemoglobínu vyššia ako 185 g/l (u mužov) alebo vyššia ako 165 g/l (u žien), alebo hladina hemoglobínu alebo hematokritu vyššia ako 99. percentil normálnych limitov podľa veku, pohlavia a nadmorskej výšky bydliska alebo hemoglobínu hladina vyššia ako 170 g/l (u mužov) alebo vyššia ako 150 g/l (u žien), ak je spojená s významným zvýšením (o 20 g/l oproti východiskovej hodnote alebo viac) a nie je dôsledkom korekcie stavy nedostatku železa alebo zvýšenie hmoty červených krviniek o viac ako 25 % nad priemernú predpokladanú hodnotu.
2. Prítomnosť mutácie JAK2V617F alebo porovnateľnej mutácie.
- 1. Trilineárna myeloproliferácia BM.
2. Subnormálna hladina erytropoetínu v sére.
3. Rast endogénnych erytroidných kolónií in vitro.
Morfologické štúdium BM je bežnou a informatívnou metódou na hodnotenie intenzity krvotvorby všeobecne a jej jednotlivých klíčkov. Táto štúdia je však niekedy spojená s technickými obmedzeniami, ako je nedostatok materiálu, nízka kvalita spracovania a ťažkosti s diferenciáciou bunkových prvkov. Znaky krvotvorby kostnej drene pri PV v erytrémnom štádiu sú zvýšenie celkovej celularity, expanzia erytroidného zárodku v dôsledku erytrokaryocytov, zvýšenie počtu neutrofilných a eozinofilných granulocytov. Megakaryocytopoéza u pacientov s PV je charakterizovaná zvýšením počtu megakaryocytov, zmenami v histotopografii, najmä tvorbou zhlukov, usporiadaním pozdĺž sínusových stien a posunom k paratrabekulárnej oblasti. Štúdium KM má veľký význam pre odlišná diagnóza PI a sekundárna erytrocytóza.
Liečba. Hlavná terapeutická udalosť u pacientov s PV v skupine s nízkym rizikom je flebotómia (zvyčajne každé 2-3 dni, 100-500 ml krvi na výkon, v závislosti od veku), zameraná na dosiahnutie a udržanie cieľovej hladiny hematokritu nižšej ako 45 % u mužov a menej ako 42 % medzi ženami. Všetkým pacientom s PV (bez ohľadu na kategóriu rizika) sa odporúčajú nízke dávky (80 - 100 mg / deň) aspirínu (pri absencii špecifických kontraindikácií). U všetkých pacientov s PV, bez ohľadu na kategóriu rizika, je potrebné identifikovať a opraviť spoločné faktory riziko vzniku kardiovaskulárnych ochorení všeobecná prevencia a najmä sledovať cieľ prestať fajčiť. Ak je nedodržiavanie krvotvorby alebo progresívna myeloproliferácia (splenomegália, leukocytóza a trombocytóza), alebo vysoké riziko cievnej trombózy, pristupuje sa k cytoredukčnej terapii. Hydroxymočovina (HU) je liekom prvej voľby vďaka svojej vysokej účinnosti pri znižovaní výskytu život ohrozujúcich kardiovaskulárnych komplikácií a nedostatku jasných dôkazov o účinku na leukémiu. Používa sa tiež interferón - u ľudí mladších ako 50 rokov a busulfán / rádioaktívny fosfor - u pacientov starších ako 75 rokov (viac o PI v klinické usmernenia o diagnostike a terapii ph-negatívnych myeloproliferatívnych ochorení [schválené na II. kongrese ruských hematológov v apríli 2014]).
Súvisiace publikácie
-
Aký je r obraz bronchitídy
je difúzny progresívny zápalový proces v prieduškách, ktorý vedie k morfologickej reštrukturalizácii steny priedušiek a ...
-
Stručný popis infekcie HIV
Syndróm ľudskej imunodeficiencie - AIDS, Infekcia vírusom ľudskej imunodeficiencie - HIV-infekcia; získaná imunodeficiencia...