Ags syndróm pubertálna forma liečby. Adrenogenitálny syndróm - ako ho identifikovať a zmierniť priebeh ochorenia

adrenogenitálny syndróm. Etiológia, klinika, diagnostika, liečba.

AGS je dôsledkom vrodeného nedostatku enzýmových systémov zapojených do syntézy steroidných hormónov nadobličiek. Tento genetický defekt má recesívnu dedičnú cestu, nositeľmi defektného génu môžu byť muži aj ženy.

Hyperprodukcia androgénov v kôre nadobličiek pri vrodenom AGS je dôsledkom génovej mutácie, vrodeného geneticky podmieneného deficitu enzýmového systému. Zároveň je narušená syntéza kortizolu, hlavného glukokortikoidného hormónu kôry nadobličiek, ktorého tvorba klesá. Zároveň sa podľa princípu spätnej väzby zvyšuje tvorba ACTH v prednej hypofýze a zvyšuje sa syntéza prekurzorov kortizolu, z ktorých sa v dôsledku nedostatku enzýmov tvoria androgény. Za fyziologických podmienok sa androgény syntetizujú v ženskom tele v malom množstve.

V závislosti od povahy deficitu enzýmových systémov sa AGS delí na 3 formy, bežný príznakčo je virilizácia.

AGS so syndrómom plytvania soľou : nedostatok 3R-dehydrogenázy vedie k prudkému poklesu tvorby kortizolu, čo má za následok časté zvracanie, dehydratáciu organizmu s poruchou srdcovej činnosti.

AGS s hypertenziou : nedostatok 11 (3-hydroxylázy) vedie k akumulácii kortikosterónu a v dôsledku toho k rozvoju hypertenzie na pozadí narušeného metabolizmu vody a elektrolytov.

AGS jednoduchá virilizujúca forma : nedostatok C21-hydroxylázy spôsobuje zvýšenie produkcie androgénov a rozvoj symptómov hyperandrogenizmu bez výrazného poklesu syntézy kortizolu. Táto forma AGS je najbežnejšia.

AHS so stratou soli a hypertenziou je zriedkavý: 1 z 20 000 – 30 000 pôrodov. Obe tieto formy narúšajú nielen sexuálny vývoj, ale aj funkciu kardiovaskulárneho, tráviaceho a iného telesného systému. Symptómy AHS so stratou soli sa objavujú v prvých hodinách po narodení a hypertenzná forma - v prvej dekáde života. Títo pacienti tvoria kontingent všeobecných endokrinológov a pediatrov. Pokiaľ ide o jednoduchú virilizujúcu formu AGS, nie je sprevádzaná somatickými vývojovými poruchami.

Nedostatok C21-hydroxylázy sa napriek svojej vrodenej povahe môže prejaviť v rôznych obdobiach života; podľa toho sa rozlišuje vrodená, pubertálna a postpubertálna forma. Pri vrodenom adrenogenitálnom syndróme sa dysfunkcia nadobličiek začína in utero, takmer súčasne so začiatkom ich fungovania ako endokrinnej žľazy. Táto forma je charakterizovaná virilizáciou vonkajších pohlavných orgánov: zväčšením klitorisu (až do tvaru penisu), splynutím veľkých pyskov ohanbia a pretrvávaním urogenitálneho sínusu, čo je splynutie dolných dvoch tretín. vagíny a močovej trubice a otvára sa pod zväčšeným klitorisom. Pri narodení dieťaťa sa často mýli pohlavie - dievča s vrodeným AGS je mylne považované za chlapca s hypospádiou a kryptorchizmom. Treba poznamenať, že aj pri ťažkom vrodenom AGS sú vaječníky a maternica vyvinuté správne, chromozómová sada je ženská (46 XX), keďže vnútromaternicová hyperprodukcia androgénov začína v čase, keď vonkajšie pohlavné orgány ešte nedokončili pohlavnú diferenciáciu.

Táto forma AGS je charakterizovaná hyperpláziou kôry nadobličiek, v ktorej sa syntetizujú androgény. Preto je jeho druhým názvom vrodená hyperplázia kôry nadobličiek. V prípade výraznej virilizácie vonkajších pohlavných orgánov, zaznamenanej pri narodení, sa táto forma nazýva falošný ženský hermafroditizmus. Toto je najčastejšia forma hermafroditizmu u žien medzi poruchami sexuálnej diferenciácie).

U dievčat s vrodenou formou AGS sa v prvej dekáde života vytvára obraz predčasného sexuálneho vývoja podľa heterosexuálneho typu.

Vo veku 3-5 rokov, pod vplyvom prebiehajúceho hyperandrogenizmu, sa u dievčat vyvinie vzor PPR mužského typu: začína a progreduje virilózna hypertrichóza, vo veku 8-10 rokov sa na hornej pere a brade objavujú tyčinkové chĺpky,“ bokombrady“.

Hyperandrogenizmus v dôsledku výrazného anabolického účinku androgénov stimuluje vývoj svalového a kostného tkaniva, dochádza k rýchlemu rastu tubulárne kosti v dĺžke, postave, rozložení svalov a tukového tkaniva nadobúda mužský typ. U dievčat s vrodeným AGS vo veku 10-12 rokov dĺžka tela dosahuje 150-155 cm, deti už nerastú, pretože. dochádza k osifikácii rastových zón kostí. Kostný vek detí v tomto čase zodpovedá 20 rokom.

Diagnostika. Na diagnostiku sa používajú údaje o rodinnej anamnéze (porušenie sexuálneho vývoja u príbuzných, kombinácia nízkeho vzrastu s neplodnosťou, skoré úmrtia novorodencov s abnormálnou štruktúrou pohlavných orgánov). Dôležitú úlohu pri diagnostike zohráva klinický obraz ochorenia. Prenatálna diagnostika je možná stanovením koncentrácie 17-hydroxyprogesterónu v plodovej vode, ako aj identifikáciou génovej mutácie.

Z laboratórnych údajov je potrebné venovať pozornosť zvýšeniu vylučovania 17-KS v moči a v krvnom sére - hladine 17-hydroxyprogesterónu a ACTH. Pri soli strácajúcej forme AGS sa okrem vyššie uvedených zmien zisťuje zvracanie, dehydratácia, hypochlorémia a hyperkaliémia.

Odlišná diagnóza. AGS sa musí odlíšiť od iných foriem ranej puberty, zrýchlenia rastu, trpaslíkov a intersexizmu. Forma plytvania soľou sa tiež rozlišuje so stenózou pyloru, diabetes insipidus, t.j. s chorobami, ktoré môžu byť sprevádzané dehydratáciou. Aj s PCOS.

Liečba a prevencia. Liečba závisí od formy AGS. Pri jednoduchej forme sa liečba glukokortikoidmi uskutočňuje počas celého života pacienta. Prednison je predpísaný denná dávka od 4 do 10 mg / m 2 tela v 3-4 dávkach. Dievčatá sa musia uchýliť k chirurgickej plastickej chirurgii vonkajších genitálií vo veku 3-4 rokov. V akútnom období soli-stratujúcej formy ochorenia roztoky nahrádzajúce soľ (izotonický roztok chloridu sodného, ​​Ringerov roztok a pod.) a 5-10% roztok glukózy v pomere 1:1 intravenózne kvapkať denne až do Udáva sa 150-170 ml na 1 kg telesnej hmotnosti. Ako hormonálne liečivo sa uprednostňuje hydrokortizón hemisukcinát (Solucortef) v dennej dávke 10-15 mg / kg, rozdelených na 4-6 intravenóznych alebo intramuskulárnych injekcií. V prípadoch stresových situácií (interkurentné ochorenie, trauma, operácia atď.) sa dávka glukokortikoidov zvyšuje 1,5-2 krát, aby sa predišlo vzniku akútnej adrenálnej insuficiencie (hypoadrenálna kríza). Ak sa liečba vykonáva prednizolónom, potom sa súčasne intramuskulárne podáva deoxykortikosterónacetát (DOXA) v dávke 10-15 mg denne. V budúcnosti sa dávka DOXA znižuje, podáva sa každý druhý deň alebo dva.

Pri včasnej a pravidelnej liečbe sa deti vyvíjajú normálne. Pri soľnej plytvej forme AGS je prognóza horšia, deti často zomierajú už v 1. roku života.

Adrenogenitálny syndróm- patológia je veľmi špecifická, ale nie veľmi známa. V istom zmysle môže slúžiť ako smutná ilustrácia rozprávky Alexandra Sergejeviča Puškina o cárovi Saltanovi, ale samotným pacientom to neuľahčuje. Pamätáte si na okrídlené čiary, o ktorých význame väčšina ľudí len málo uvažuje: „kráľovná porodila v noci syna alebo dcéru“? Si si istý, že ide len o autorovu metaforu? Nič také! Takéto "príznaky" sa niekedy vyskytujú, a to u chlapcov aj dievčat, ale to vôbec neznamená, že dieťa je hermafrodit. Patológia je vo svete známa lekárska prax pod rôzne mená: vrodená hyperplázia (dysfunkcia) kôry nadobličiek alebo Apert-Gametov syndróm, no domáci odborníci uprednostňujú tradičnejšiu definíciu „adrenogenitálneho syndrómu u detí“, hoci nie je úplne správna. Čo je to: smutný vtip prírody, bežná genetická patológia alebo najvzácnejší medicínsky fenomén, ktorý je takmer neuveriteľné stretnúť v reálnom živote? Poďme na to spolu.

Podstata problému

Ľudské telo je mimoriadne zložitý systém, preto zlyhanie jedného uzla často vedie k vážne problémy v celom mechanizme. Takže ak je z nejakého dôvodu narušená práca nadobličiek (presnejšie ich kôry), následky môžu byť najsmutnejšie, pretože tieto žľazy vnútorná sekrécia sú zodpovedné za produkciu mnohých hormónov, ktoré regulujú prácu všetkých orgánov a systémov tela. Adrenogenitálny syndróm je charakterizovaný zvýšenou sekréciou androgénov a výrazným znížením hladiny aldosterónu a kortizolu. Inými slovami, v tele novorodenca (odkazuje sa na rovnako u chlapcov aj u dievčat) je priveľa mužských hormónov a zanedbateľných ženských.

K čomu to môže viesť, je ľahké uhádnuť. O príznakoch a klinických prejavoch si povieme trochu neskôr, no v každom prípade by bola veľká chyba označovať takéto bábätko za vadné. Na rozdiel od iných dospelých, ktorých pohlavie sa uhádne len veľmi ťažko, dieťa s vrodenou genetickou patológiou za to rozhodne nemôže. Zotrvačnosť myslenia a zlozvyk vešať visačky na všetko je však strašná sila, pretože novorodencov „stredného pohlavia“ (jeden termín stojí za to!) nebude mať práve najpríjemnejší osud. Ale pri správny prístup(v neposlednom rade pre zdravotnícky personál) takémuto scenáru sa dá vyhnúť. Správna a včasná diagnostika, adekvátna liečba a individuálny (!) prístup ku každému pacientovi výrazne zníži pravdepodobnosť, že sa z dieťaťa stane vyvrheľ.

Klasifikácia

V solídnych vedeckých prácach sa adrenogenitálny syndróm (AGS) konvenčne delí na tri typy: stratu soli, jednoduchý viril a neoklasický (postpubertálny). Odlišujú sa dosť výrazne, pretože ďalšou zhubnou praxou domáceho zdravotníctva je diagnostika výlučne na základe viacerých klinické prejavy- je úplne neprijateľné.

Dôvody

AGS sa vysvetľuje výlučne prejavom dedičná patológia, preto je nemožné s nimi „ochorieť“ v obvyklom zmysle slova. Najčastejšie sa prejavuje u novorodencov, no niekedy si pacienti svoj problém neuvedomujú až v 30-35 rokoch. V druhom prípade môžu mechanizmus „naštartovať“ faktory, ktoré na prvý pohľad nie sú zrejmé: zvýšené ožarovanie pozadia, liečba silnými liekmi alebo vedľajší účinok z užívania hormonálnej antikoncepcie.

Adrenogenitálny syndróm sa prenáša autozomálne recesívnym spôsobom, na základe čoho je možné predpovedať pravdepodobnosť rozvoja patológie:

• jeden z rodičov je zdravý, druhý chorý: dieťa sa narodí zdravé;
• otec aj matka sú nositeľmi defektného génu: pravdepodobnosť chorého dieťaťa je 25 %;
• jeden z rodičov je chorý a druhý je nositeľom mutácie: v 3 prípadoch zo 4 (75 % prípadov) bude choré dieťa.

Symptómy

Niekomu sa môžu zdať smiešne alebo neslušné, ale našťastie dnes už takmer neexistujú takéto „unikáty“. AGS nemožno nazvať smrteľnou patológiou, ale niektoré príznaky môžu človeku priniesť veľa nepríjemných minút alebo dokonca viesť nervové zrútenie. Ak sa AGS zistí u novorodenca, rodičia majú čas dieťaťu pomôcť sociálne prispôsobenie. Ale ak je študent diagnostikovaný, situácia sa často vymkne kontrole, čo môže v niektorých prípadoch viesť k najnepredvídateľnejším následkom. Samotné klinické prejavy sú nasledovné:

Okrem toho sa „chlapci“ vyznačujú neúmerne veľkým penisom a pacienti s neklasickou formou AGS sa často sťažujú na problémy s počatím a tehotenstvom, a preto nemajú prakticky žiadnu šancu stať sa matkami (pri absencii adekvátnej liečba).

Diagnostika

Ako sme už povedali, rozpoznanie AGS je dosť ťažké. Klasický prístup k diagnostike, ktorý zahŕňa zber podrobnej anamnézy, analýzu prekonaných chorôb a podrobný rozhovor s pacientom, je neudržateľný. Dôvodom tejto situácie je vek väčšiny pacientov (novorodenci, deti mladšieho veku školského veku a tínedžerov). A vzhľadom na formálny prístup k škole lekárske prehliadky nie je prekvapujúce, že mnohí ľudia sa o svojej diagnóze dozvedia už v dospelosti.

A ak na chvíľu „zabudnete“ na vstupné lekárske vyšetrenie, efektívne a zároveň univerzálne metódy na rozpoznanie AGS ostávajú len dvaja:

1. Stanovenie hladiny hormónov produkovaných kôrou nadobličiek.
2. Krvný test na prítomnosť 17-hydroxyprogesterónu

Na potvrdenie diagnózy môže byť potrebná hĺbková genetická štúdia, ale náklady na takýto postup neumožňujú odporučiť ho ako univerzálnu diagnostickú metódu.

Liečba a prognóza

AGS nie je smrteľná patológia, preto našťastie nie je potrebné hovoriť o pravdepodobnosti vzniku nezvratných zmien v tele, ktoré môžu viesť k smrti. Ale ak sa pýtate, či existujú dnes účinných metód liečba adrenogenitálneho syndrómu, odpoveď bude negatívna. Pacienti s AGS sú nútení „sedieť“ na substitúcii hormonálna terapia na kompenzáciu nedostatku glukokortikosteroidných hormónov.

Dlhodobé vyhliadky takejto liečby nie sú úplne pochopené, existujú však údaje, ktoré naznačujú vysoká pravdepodobnosť rozvoj kardiovaskulárne patológie, ochorenia gastrointestinálneho traktu, ako aj zhubné novotvary. Ale v tomto prípade prínosy liečby ďaleko prevyšujú potenciálne riziká.

V súčasnosti prebiehajú štúdie o liečbe AGS transplantáciou (transplantáciou) nadobličiek, ale zatiaľ neopustili experimentálnu fázu. Pri vývoji technológie môžeme predpokladať extrémne vysoké náklady na operáciu a značné riziko vedľajších účinkov.

Prevencia

Neexistujú žiadne účinné metódy, ktoré by umožnili „poistiť“ sa proti ASH. Je to spôsobené tým, že jeho výskyt nie je ovplyvnený vnútorným resp vonkajšie faktory riziko skôr ako genetická predispozícia. Jediným možným spôsobom prevencie je preto plánovanie budúceho tehotenstva s povinným genetickým rozborom oboch manželov. Náklady na takúto štúdiu sú pomerne vysoké, preto ju nemožno odporučiť každému páru bez zohľadnenia finančných možností.

Faktor, ktorý môže vyvolať aktiváciu defektného génu, musí byť tiež uznaný ako účinok ionizujúce žiarenie a otravy s potent toxické látky. Zároveň nie je potrebné hovoriť o samotnej prevencii, ale stále je lepšie zdržať sa návštev jadrových testovacích miest a prechádzky po oblasti s depresívnou environmentálnou situáciou na obdobie počatia a tehotenstva.

Namiesto záveru

Obyčajne sa snažíme zdržať akýchkoľvek rád, z ktorých vyplýva slepé dodržiavanie tej či onej dogmy. A tu nejde v žiadnom prípade o arogantný postoj k čitateľom. Skôr naopak: vlastný názor nepovažujeme za jediný správny, preto vám radšej poskytneme všetky potrebné informácie, ako zovšeobecnené recepty na všetky príležitosti. Ale AGS je špeciálny prípad.

Nebudeme vám viac pripomínať, že dieťa, ktoré dostalo „nepríjemnú“ diagnózu, nie je vyvrheľ ani cirkusový medveď určený na pobavenie verejnosti. A v každom prípade ho budete milovať a chrániť, aj keď by ste sa opäť nemali zameriavať na pohlavie. Na druhej strane, superprísne opatrovníctvo mu môže urobiť medvediu službu a výhovorka typu „je nezvyčajný, môže sa uraziť“ je len pokusom ochrániť ho pred vonkajším svetom, ktorý je odsúdený na neúspech. Pomôcť a podporovať je jedna vec, no žiť preňho život, premeniť živého človeka na manekýna, je niečo celkom iné.

Mnohé formy tejto patológie sú sprevádzané zvýšenou sekréciou mužských pohlavných hormónov (androgénov) nadobličkami, v dôsledku čoho je u žien adrenogenitálny syndróm zvyčajne sprevádzaný rozvojom virilizácie, to znamená mužských sekundárnych sexuálnych charakteristík ( rast vlasov a mužská plešatosť, nízky hlas, vývoj svalov). V tomto ohľade sa táto patológia skôr nazývala "vrodený adrenogenitálny syndróm".

Definícia a význam patológie

Adrenogenitálny syndróm alebo kongenitálna adrenálna dysfunkcia (CHD) alebo vrodená adrenálna hyperplázia (CAH) je skupina dedičné choroby prejavuje sa primárnou chronickou nedostatočnosťou nadobličiek a patologickými stavmi v podobe porúch pohlavnej diferenciácie a pohlavného vývoja alebo predčasného pohlavného vývoja.

Významné miesto v tomto probléme zaujímajú neklasické varianty patológie, ktoré sa následne prejavujú v takých reprodukčných poruchách, ako je neplodnosť. Celkový výskyt klasických foriem ochorenia je pomerne vysoký. Častejšie sú postihnutí ľudia kaukazskej rasy.

V typických variantoch medzi rôzne skupiny populácie VDKN u novorodencov sa zisťuje s frekvenciou 1:10 000-1:18 000 (v Moskve - 1:10 000). Navyše, ak sa v monozygotnom stave (obe alely v genotype sú rovnaké) vyskytuje s priemernou frekvenciou 1: 5 000 - 1: 10 000, potom heterozygotný adrenogenitálny syndróm - s frekvenciou 1: 50.

Pri absencii včasnej diagnózy a nedostatočnej substitučnej liečby ťažké komplikácie. V týchto prípadoch je prognóza ochorenia spravidla nepriaznivá. Predstavuje hrozbu pre zdravie a život všetkých pacientov, ale obzvlášť nebezpečný je adrenogenitálny syndróm u detí v novorodeneckom období. V tejto súvislosti sa s problémom VDKN a poskytovaním konzultačnej a lekárskej pomoci musia vysporiadať lekári rôznych špecializácií - v gynekológii a pôrodníctve, v pediatrii, v endokrinológii a terapii, v chirurgii detí a dospelých, v genetike.

Adrenogenitálny syndróm u dievčat je oveľa častejší ako u chlapcov. U posledne menovaných je sprevádzaná len nepatrnými klinickými príznakmi typu nadmerne skorého (predčasného) vývoja fenotypových sekundárnych sexuálnych charakteristík.

Príčiny a patogenéza ochorenia

Význam princípu etiológie a patogenézy spočíva v definícii tejto patológie. Príčinou jej vzniku je defekt (zdedený) jedného z génov, ktoré kódujú zodpovedajúce enzýmy podieľajúce sa na syntéze steroidov kôrou nadobličiek (v steroidogenéze), najmä kortizolu alebo transportných proteínov kôry nadobličiek. Gén, ktorý reguluje normálnu syntézu kortizolu, je lokalizovaný v jednom páre šiesteho autozómu, takže typ dedičnosti adrenogenitálneho syndrómu je autozomálne recesívny.

To znamená, že existujú nositelia choroby, teda skupina ľudí, ktorí majú patologický stav nosí skrytá príroda. Dieťa, ktorého otec a matka (každý) má takúto latentnú patológiu, sa môže narodiť so zjavnými príznakmi ochorenia.

Hlavným článkom v mechanizme rozvoja všetkých porúch je narušená biosyntéza kortizolu a jeho nedostatočná tvorba v dôsledku defektu enzýmu 21-hydroxylázy. Nedostatok kortizolu, v súlade s princípom neurohormonálnej spätnej väzby, je faktorom, ktorý stimuluje sekréciu dodatočného množstva adrenokortikotropného hormónu prednou hypofýzou. A nadbytok toho druhého zase stimuluje funkciu kôry nadobličiek (steroidogenézu), čo vedie k jej hyperplázii.

Hyperplázia nadobličiek spôsobuje aktívnu sekréciu nielen progesterónu a 17-hydroxyprogesterónu, teda steroidných hormónov, ktoré predchádzajú enzymatickej blokáde, ale aj androgénov, ktoré sú syntetizované nezávisle od enzýmu 21-hydroxylázy.

Výsledky všetkých týchto procesov sú teda nasledovné:

1. Nedostatok glukokortikosteroidu kortizolu.
2. Vysoký kompenzačný obsah adrenokortikotropného hormónu v tele.
3. Nedostatok mineralokortikoidného hormónu aldosterónu.
4. Nadmerné vylučovanie progesterónu, 17-hydroxyprogesterónu a androgénov nadobličkami.

Formy adrenogenitálneho syndrómu

Podľa typu enzýmu, ktorého gén obsahuje defekt, sa v súčasnosti rozlišuje 7 nozologických variantov syndrómu, z ktorých jedným je lipoidná (tuková) adrenálna hyperplázia z nedostatku proteínu StAR /20,22-desmolázy a zvyšné šesť vzniká v dôsledku poruchy nasledujúcich enzýmov:

• 21-hydroxyláza;
• 3-beta-hydroxysteroid dehydrogenáza;
• 17alfahydroxyláza/17,20-lyáza;
• 11-beta-hydroxyláza;
• P450-oxidoreduktáza;
• syntetáza aldosterónu.

Priemerne 95 % ochorení s adrenogenitálnym syndrómom je spôsobených deficitom enzýmu 21-hydroxylázy, ostatné jeho formy sú veľmi zriedkavé.

V závislosti od povahy defektov vyššie uvedených enzýmov a klinických prejavov sú v klasifikácii uvedené nasledujúce varianty ochorenia.

Jednoduchá virilná forma

Delí sa na vrodenú klasickú, v ktorej je aktivita 21-hydroxylázy nižšia ako 5%, a na neklasickú alebo neskorú pubertu (aktivita toho istého enzýmu je nižšia ako 20-30%).

Forma na plytvanie soľou (klasická)

Vyvíja sa s:

• aktivita 21-hydroxylázy menej ako 1 %;
• nedostatok enzýmu 3-beta-hydroxysteroid dehydrogenázy, vyskytujúci sa u jedincov s mužským genotypom s príznakmi mužského falošného hermafroditizmu a u jedincov so ženským genotypom – bez známok virilizácie;
• nedostatok proteínu StAR /20,22-desmolázy, prejavujúci sa u ľudí so ženským fenotypom, veľmi závažnou formou hyperpigmentácie;
• nedostatok enzýmu aldosterónsyntetázy.

Hypertenzívna forma

V ktorých rozlišujú:

1. Klasické alebo vrodené, vyplývajúce z nedostatku enzýmu 11-beta-hydroxylázy a vyvíjajúce sa s virilizáciou u ľudí so ženským fenotypom; deficit enzýmu 17-alfahydroxyláza / 17,20-lyáza - s rastovou retardáciou, spontánnosťou puberty, so ženským genotypom - bez virilizačných príznakov, s mužským - s falošným mužským hermafroditizmom.
2. Neklasický alebo neskorý nedostatok enzýmu 11-beta-hydroxylázy (u osôb so ženským fenotypom - s príznakmi virilizácie), nedostatok enzýmu 17-alfa-hydroxyláza / 17,20-lyáza - s retardáciou rastu a spontánnosť puberty, bez virilizácie u osôb so ženským genotypom, s falošným mužským hermafroditizmom – v prítomnosti mužského genotypu.

Symptómy patológie

Klinické príznaky a poruchy v tele metabolických procesov sa vyznačujú veľkou rozmanitosťou. Závisia od typu enzýmu, stupňa jeho nedostatku, závažnosti genetického defektu, karyotypu (muž alebo žena) pacienta, typu bloku hormonálnej syntézy atď.

• Nadbytok adrenokortikotropného hormónu

Ako výsledok vysoký obsah v tele adrenokortikotropného hormónu, ktorý sa ako konkurencia hormónu stimulujúceho melanocyty viaže na jeho receptory a stimuluje tvorbu kožného melanínu, čo sa prejavuje hyperpigmentáciou v oblasti genitálií a kožných záhybov.

• Nedostatok glukokortikosteroidu kortizolu

Vedie k hypoglykemickému syndrómu (nízka hladina glukózy v krvi), ktorý sa môže vyvinúť v akomkoľvek veku, ak je substitučná liečba nedostatočná. Hypoglykémia je obzvlášť ťažká pre novorodenca. Jeho rozvoj môže byť ľahko vyprovokovaný nesprávnym alebo nepravidelným (nepredčasným) kŕmením alebo inými pridruženými chorobami.

• S nedostatkom aldosterónu

Steroidný hormón aldosterón je hlavným mineralokortikoidom, ktorý ovplyvňuje metabolizmus soli v tele. Zvyšuje vylučovanie draselných iónov močom a podporuje zadržiavanie sodíkových a chloridových iónov v tkanivách, čo vedie k zvýšeniu ich schopnosti zadržiavať vodu. Pri nedostatku aldosterónu sa rozvinie narušenie metabolizmu vody a elektrolytov vo forme „syndrómu straty soli“. Prejavuje sa regurgitáciou, opakovaným masívnym (v podobe „fontánového“) vracaním, zvýšením denného objemu moču, dehydratáciou organizmu a silným smädom, znížením krvný tlak, zvýšenie počtu úderov srdca a arytmií.

• Nadmerná sekrécia androgénov

V období embryonálneho vývoja plodu so ženským karyotypom (46XX) je príčinou virilizácie vonkajších genitálií. Závažnosť tejto virilizácie môže byť od 2. do 5. stupňa (podľa Praderovej stupnice).

• Nadmerná syntéza androgénov nadobličkami

Nadbytok dehydroepiandrosterónu, androstendiónu, testosterónu po narodení spôsobuje u chlapcov predčasný izosexuál. puberta prejavujúce sa zväčšením penisu a erekciou. Predčasný sexuálny vývoj dievčat s adrenogenitálnym syndrómom prebieha podľa heterosexuálneho typu a prejavuje sa zvýšením a napätím klitorisu.

U detí mužského a ženského pohlavia vo veku 1,5 - 2 rokov vzhľad akné, rast ochlpenia a zhrubnutie hlasu. Okrem toho dochádza k zrýchleniu lineárneho rastu, ale zároveň k diferenciácii kostného tkaniva rýchlejšie ako jeho lineárny rast, v dôsledku čoho sa vo veku 9–11 rokov uzavrú zóny rastu kostných epifýz. V konečnom dôsledku v dôsledku toho deti zostávajú poddimenzované.

• Soľ-plytvanie (klasická) forma

Najťažšia forma adrenogenitálneho syndrómu, ktorá sa u detí, mužov aj žien, prejavuje už v prvých dňoch a týždňoch po narodení pomalým zvyšovaním telesnej hmotnosti, „tryskajúcim“ opakovaným vracaním, nechutenstvom, bolesťami brucha, regurgitáciou nízky obsah iónov sodíka v krvi a zvýšený obsah iónov draslíka. Straty chloridu sodného (soli) zase vedú k dehydratácii a zhoršujú frekvenciu a masívnosť zvracania. Znižuje sa telesná hmotnosť, objavuje sa letargia a ťažkosti pri saní. V dôsledku absencie alebo predčasnej a nedostatočnej intenzívnej starostlivosti je možný rozvoj kolaptoidného stavu, kardiogénneho šoku s fatálnym koncom.

• S virilnými a soľ strácajúcimi formami

Vnútromaternicový hyperandrogenizmus je schopný stimulovať virilizáciu vonkajších genitálií do takej miery, že dievčatá pri narodení vykazujú rôzne stupne fúzie scrotalového švu a zväčšeného klitorisu. Niekedy sa dievčenské vonkajšie pohlavné orgány dokonca úplne podobajú na mužské, v dôsledku čoho ju personál v pôrodnici eviduje a rodičia ju vychovávajú ako chlapca. U chlapcov sú vonkajšie pohlavné orgány zodpovedajúce, niekedy môže byť veľkosť penisu o niečo väčšia.

Po narodení u dievčat aj u chlapcov dochádza k nárastu klinických prejavov nadbytku androgénov – zrýchlenie rýchlosti dozrievania kostného tkaniva a fyzického vývoja, ako aj zväčšenie veľkosti klitorisu a jeho napätia v dievčat, zvýšenie veľkosti penisu a výskyt erekcie u chlapcov.

• Prejav neklasickej formy ochorenia

Zaznamenáva sa vo veku 4-5 rokov iba vo forme predčasného rastu vlasov v axilárnych a pubických oblastiach. Neexistuje žiadna iná klinická symptomatológia tejto formy.

• S hypertenznou formou

Charakteristickým pre hypertenznú formu je vysoký krvný tlak, ktorý vzniká sekundárne v dôsledku kompenzačného zvýšenia koncentrácie deoxykortikosterónu, čo je minoritný mineralokortikoidný steroidný hormón kôry nadobličiek. Pod jeho vplyvom dochádza k oneskoreniu sodíkových solí v tele, a teda aj vody, čo vedie k zvýšeniu objemu cirkulujúcej krvi. Niekedy je možný súčasný pokles draselných solí sprevádzaný svalová slabosť, poruchy srdcového rytmu, zvýšený smäd na pozadí zvýšenia dennej diurézy, porušenie acidobázického stavu krvi.

Diagnostika

V súčasnosti existujú diagnostické možnosti pri plánovaní tehotenstva (pri zachovanej fertilite), v prenatálnom a novorodeneckom období. Prvé dva typy diagnostiky sa vykonávajú v prípadoch, keď sú k dispozícii anamnestické alebo klinické a laboratórne údaje, čo naznačuje možnosť prítomnosti zodpovedajúcej dedičnej patológie u rodičov alebo plodu.

Aby sa zistil stupeň rizika pre nenarodený plod v štádiu plánovania tehotenstva, muži a ženy sa testujú s adrenokortikotropným hormónom. Umožňujú potvrdiť alebo odmietnuť prítomnosť heterozygotného nosičstva alebo neklasickej formy vrodenej dysfunkcie nadobličiek.

1. Genetická analýza adrenogenitálneho syndrómu, ktorá spočíva v štúdiu DNA buniek choriových klkov v prvom trimestri tehotenstva, v druhom trimestri - v molekulárnej genetickej analýze DNA buniek obsiahnutých v plodová voda ah, čo umožňuje diagnostikovať nedostatok enzýmu 21-hydroxylázy.
2. Stanovenie koncentrácií 17-hydroxyprogesterónu a androstendiónu v krvi tehotnej ženy, ako aj v plodovej vode získanej na štúdium choriových klkov v prvom trimestri a v druhom trimestri - v krvi tehotnej ženy a vo vodách získaných použitím. Tieto testy umožňujú odhaliť nedostatok enzýmu 21-hydroxylázy. Okrem toho analýza plodovej vody umožňuje určiť koncentráciu 11-deoxykortizolu, aby sa zistil nedostatok enzýmu 11-beta-hydroxylázy.
3. Stanovenie pohlavného karyotypu a typizácia génov tkanivovej kompatibility (HLA) štúdiom DNA získanej z choriových klkov, ktoré sa odoberajú v 5. – 6. týždni tehotenstva technikou ihlovej biopsie.

Skríning novorodencov (počas novorodeneckého obdobia) sa v Rusku vykonáva od roku 2006. V súlade s ním sa štúdium obsahu 17-hydroxyprogesterónu v krvi uskutočňuje u všetkých detí 5. deň po narodení. Novorodenecký skríning umožňuje včas a optimálne riešiť problematiku diagnostiky a liečby ochorenia.

Adrenogenitálny syndróm je genetická patológia kôry nadobličiek (žliaz s vnútornou sekréciou, ktoré sa nachádzajú v blízkosti obličiek), v ktorej je nedostatok enzýmov pri syntéze hormónov. Množstvo androgénov sa zvyšuje, čo spôsobuje rozvoj virilizácie.

Adrenogenitálny syndróm sa vyskytuje rovnako u chlapcov aj dievčat, no špecifická prevencia neexistuje. Lekár predpisuje liečbu po diagnóze, avšak úplné odstránenie choroby je nemožné.

Etiológia

Dôvody vývoja tejto patológie závisia od toho, či je vyvíjajúci sa adrenogenitálny syndróm vrodený alebo získaný.

Vrodená sa objavuje v dôsledku poškodenia génu, ktorý je zodpovedný za produkciu hormónov kôry nadobličiek. Deti toto ochorenie dedia autozomálne recesívnym spôsobom. Inými slovami, ak je nosičom patológie iba jeden rodič, potom sa adrenogenitálny syndróm u dievčat alebo chlapcov neprejaví. V prípade, že otec aj matka sú nosičmi, potom je riziko ochorenia u dieťaťa 25%. Ak je jeden rodič chorý a druhý je nosičom, potom sa v 75% prípadov narodí choré dieťa.

Získaný druh sa môže vyvinúť s benígnou formáciou (androsteróm), ktorá má tendenciu degenerovať do malígneho. Takýto nádor sa môže objaviť v akomkoľvek veku.

Pri diagnostikovaní patológie v 95% prípadov vrodená forma, a iba v 5% - získané.

Klasifikácia

V medicíne má adrenogenitálny syndróm klasifikáciu, ktorá ho rozdeľuje na tri formy vývoja.

Formy rozvoja adrenogenitálneho syndrómu sú teda nasledovné:

• Adrenogenitálny odhalený syndróm je forma so stratou soli. Táto forma patológie sa dá zistiť už počas prvého roka života dieťaťa. U dievčat sú vonkajšie pohlavné orgány mužského rodu, zatiaľ čo vnútorné pohlavné orgány sú ženského rodu. Niekedy určovaniu pohlavia veľmi bránia príliš výrazné zmeny. Keď už hovoríme o chlapcoch, majú zväčšený penis a silnú pigmentáciu miešku. Porušenia v práci kôry nadobličiek vedú k nevoľnosti, vracaniu, hnačke. Môže sa objaviť aj výrazná pigmentácia kože a začnú kŕče.
• Adrenogenitálny syndróm je virilná forma. Môže sa však nazvať aj inak – adrenogenitálny vývojový syndróm, klasická forma. Všetky vizuálne znaky sú rovnaké ako vo forme plytvania soľou, ale nedochádza k poruche funkcie kôry nadobličiek.
• Postpubertálna (neklasická) forma. Nevyznačuje sa zmenami v štruktúre vonkajších pohlavných orgánov, ale nie sú žiadne poruchy v práci kôry nadobličiek. Často je diagnostikovaná u žien, ktoré nemôžu otehotnieť alebo sa sťažujú slabý výtok počas menštruácie.

Rôzne formy rozvíjajúceho sa adrenogenitálneho syndrómu vykazujú charakteristické znaky.

Symptómy

Treba povedať, že adrenogenitálny syndróm sa prejavuje hneď po pôrode. Napríklad adrenogenitálny syndróm identifikovaný u novorodencov sa prejaví ako ťažká váha a rast dieťaťa. Približne do dvanástich rokov sa rast zastaví, takže takíto pacienti majú vždy nízky vzrast. Navyše, stavba ich tela je viac podobná mužskej: majú veľké telo, krátke ruky a nohy a ramená širšie ako panva.

Vyrába sa vo virilnej forme veľké množstvo androgény. Porušenia v štruktúre tela sa začínajú rozvíjať už v r puberta. V závislosti od času výskytu virilizácie sa objavujú úplne odlišné príznaky. Napríklad žene môžu narásť chĺpky na tvári ako mužovi. Budú rovnako tvrdé a čierne. Klitoris je príliš zväčšený a vyskytujú sa aj abnormality vo vývoji pohlavných orgánov. Takíto pacienti majú mužské črty tváre, postavu, farbu hlasu a dobre vyvinuté svaly. Často majú genitálie a svätožiaru v blízkosti bradaviek.

Forma plytvania soľou sa objavuje pri nedostatočnej syntéze hormónu aldosterónu, pretože je potrebný na to, aby sa soľ vrátila obličkami do krvného obehu. Tento stav sa prejavuje príznakmi ako napr ťažká hnačka a vracanie, ktoré nie je spojené s jedlom, zníženie krvného tlaku. Z tohto dôvodu je telo narušené rovnováha voda-soľ, dochádza k zlyhaniam v práci srdca až smrteľný výsledok. Takýto adrenogenitálny vývojový syndróm u novorodencov sa považuje za život ohrozujúci.

Post-pubertálna (získaná) forma sa vyskytuje v dôsledku novotvaru v kôre nadobličiek. Príznaky tejto formy sú nasledovné: atrofia, zriedkavý výtok počas menštruácie, zväčšený klitoris. Objavuje sa u dievčat, ktoré sú už sexuálne aktívne. U väčšiny žien táto forma spôsobuje neplodnosť. Niektorým sa ešte podarí otehotnieť, v desiatich týždňoch však dochádza k samovoľnému potratu.

Je potrebné poznamenať, že adrenogenitálny syndróm, ktorý sa objavil u detí, presnejšie u dievčat, sa prejavuje určitými znakmi, a to: prítomnosťou tvrdých a čiernych vlasov na tvári a tele, znížením zafarbenia hlasu. Prsné žľazy, maternica a pysky ohanbia sú nedostatočne vyvinuté. Prvá menštruácia začína vo veku 16 rokov. Môžu byť nepravidelné a oneskorené.

AT zriedkavé prípady lekári identifikujú hypertenznú formu ochorenia. V tele ženy sa nachádza veľa mužského hormónu androgénu, neustále vysoká hladina. krvný tlak. V budúcnosti sa môže vyskytnúť krvácanie do mozgu. Vízia je tiež narušená, dochádza k poruchám v práci kardiovaskulárneho systému.

Diagnostika

Diagnóza vyvíjajúceho sa adrenogenitálneho syndrómu zahŕňa nasledujúce činnosti:

• zber anamnézy pacienta a štúdium sťažností;
• vizuálne vyšetrenie pacienta, pričom je jasne viditeľná silná pigmentácia kože, vysoký krvný tlak a pacient má nízky vzrast, nadmernú vlasovú líniu a zmenenú štruktúru vonkajších pohlavných orgánov;
• hormonálne štúdie - pred odberom sa robí dexametazónový test na stanovenie 17-KS v krvi liek(glukokortikoidy) a po podaní;
• analýza adrenogenitálneho vývojového syndrómu - táto štúdia je genetická, môže naznačovať riziko vzniku patológie a kedy pozitívny výsledok výskum môže začať včasná liečba, to znamená, že priebeh procesu bude pozastavený;
• určuje sa hladina testosterónu;
• ultrazvuková procedúra;
• röntgen;
• CT vyšetrenie;
• Magnetická rezonancia.

Trochu ťažšie diagnostikovať patologický proces keď sa adrenogenitálny syndróm vyvíja u dospelých žien paralelne s polycystickými vaječníkmi, pretože táto patológia vyvoláva nadmernú produkciu androgénov.

Na potvrdenie diagnózy budete potrebovať konzultáciu s gynekológom, endokrinológom, genetikom, kardiológom a dermatovenerológom.

Liečba

Liečba adrenogenitálneho syndrómu sa uskutočňuje pomocou komplexných opatrení.

Lekár môže predpísať nasledujúce lieky:

• Dexametazón je takmer vždy predpísaný;
• mineralokortikoidy (s formou straty soli).

Niektoré pacientky podstupujú vaginálnu plastickú operáciu, ako aj úplné alebo čiastočné odstránenie zväčšeného podnebia.

Možné komplikácie

Hlavné komplikácie tejto patológie sú:

• ženská neplodnosť;
• výskyt psychických problémov.

Pacient môže upadnúť do depresie. Jej správanie sa stáva agresívnym, objavujú sa samovražedné sklony.

Prevencia

Keďže adrenogenitálny syndróm má vrodenú patogenézu, istá preventívne opatreniač.

Budúci rodičia však stále musia dodržiavať niektoré pravidlá:

• brať vážne otázku počatia;
• počas nosenia dieťaťa sa vyhýbajte vystaveniu tela negatívnym faktorom;
• čas na konzultáciu s lekárskym genetikom.

Inými slovami, najlepšou prevenciou je lekárske genetické poradenstvo. Úplne vyliečiť tento patologický proces u žien alebo mužov je nemožné.

Táto patologická forma je tiež známa ako kongenitálna adrenálna hyperplázia alebo vrodená adrenálna dysfunkcia (na rozdiel od získaného adrenogenitálneho syndrómu, ktorý je zvyčajne spojený s prítomnosťou nádoru kôry nadobličiek). V predchádzajúcich rokoch sa kongenitálna adrenálna hyperplázia interpretovala ako pseudohermafroditizmus (virilný syndróm) u dievčat a makrogenitosomia praecox (falošná skorá puberta) u chlapcov.

Etiológia

Etiológia ochorenia nebola definitívne stanovená. dedičný faktor potvrdené ochorením viacerých detí u jednej matky; zároveň zrejme narodenie dieťaťa s vrodenou dysfunkciou kôry nadobličiek závisí od stavu matky. Dedičný faktor v tejto patológii je stanovený v približne 24% prípadov.

Patogenéza

Početné štúdie narušenej syntézy steroidných hormónov v kôre nadobličiek u detí s vrodeným adrenogenitálnym syndrómom, ktoré sa uskutočnili od roku 1950, umožnili predložiť všeobecný koncept patogenézy tohto syndrómu. V dôsledku porušenia množstva enzymatických systémov, ktoré zabezpečujú správnu syntézu hormónov nadobličiek, s adrenogenitálnym syndrómom sa produkcia kortizolu (hydrokortizolu) prudko znižuje; v dôsledku zníženia hladiny kortizolu v krvi sa kompenzačne zvyšuje produkcia ACTH hypofýzou. V skutočnosti u takýchto pacientov niekedy v krvi nájdu zvýšená hladina ACTH. Neustála stimulácia nadobličiek kortikotropínom vedie na jednej strane k hyperplázii retikulárnej zóny kôry a na druhej strane k hyperprodukcii mužských pohlavných hormónov (androgénov), ktorých nadbytok v krvi spôsobuje virilizáciu. tela.

Množstvo štúdií uskutočnených v tých istých rokoch umožnilo preukázať, že rôzne klinické možnosti adrenogenitálny syndróm sú determinované blokmi enzýmových systémov v jednotlivých štádiách syntézy kortikosteroidov.

Prvý z blokov na ceste syntézy kortikosteroidných hormónov bol identifikovaný v štádiu premeny cholesterolu na pregnenolón. Takáto lézia je extrémne zriedkavá. Tvorba všetkých typov hormónov je narušená a v dôsledku toho dochádza k celkovej adrenokortikálnej insuficiencii, nezlučiteľnej so životom. Bábätko umiera buď v maternici, alebo hneď po narodení. V dôsledku straty normálneho účinku androgénov na urogenitálny vývoj plodu zostáva systém Müllerovho vývodu ženského typu nediferencovaný dokonca ani s mužským genotypom. Preto dieťa narodené s takouto enzymatickou poruchou má vonkajšie genitálie ženského typu, ale v skutočnosti je to mužský pseudohermafrodit. vysoko charakteristický znak takým variantom adrenogenitálneho syndrómu je lipoidná hyperplázia kôry nadobličiek, vaječníkov alebo semenníkov.

Najčastejším typom perinatálneho adrenogenitálneho syndrómu je stav spôsobený oxidačnou blokádou. Pri deficite enzýmu 21-hydroxydázy je narušená normálna tvorba 11-deoxykortizolu a kortizolu zo 17alfa-hydroxyprogesterónu a 11-deoxykortikosterónu z progesterónu (pri nedostatku tvorby aldosterónu). Asi v 2/3 prípadov je tento blok čiastočný a potom sa vytvorí dostatok aldosterónu na minimalizáciu straty sodíka a kortizol vytvorený v malých množstvách zabraňuje závažné príznaky nedostatočnosť nadobličiek. Voľne syntetizované androgény, neustále stimulované nadbytkom ACTH, však spôsobujú maskulinizáciu. detské telo s výrazným zvýšením penisu u chlapcov a rozvojom falošného hermafroditizmu u dievčat.

Pod vplyvom hyperprodukcie ACTH sa intenzívne tvoria aj progesterónové deriváty, z ktorých je najcharakteristickejší nárast obsahu pregnantriolu, ktorý sa vylučuje do moču za deň v množstve viac ako 2 mg (horná hranica norma). Asi u 1/3 pacientov s adrenogenitálnym syndrómom je tvorba kortizolu a aldosterónu veľmi nízka a potom sa odvíja obraz ťažkého typu adrenogenitálneho syndrómu so stratou soli.

Nakoniec blokovanie enzýmu, ktorý poskytuje 11-hydroxyláciu, narúša syntézu kortizolu a aldosterónu. Ale keďže sa tým vytvára nadbytok 11-deoxykortikosterónu (prekurzor aldosterónu), ktorý sám o sebe má výraznú mineralokortikoidnú aktivitu, elektrolytová rovnováha tela nie je narušená a vzniká hypertenzia. Preto, kedy túto možnosť vrodená hyperplázia kôry nadobličiek, javy maskulinizácie sú kombinované s hypertenzným syndrómom. Je dokázané, že pri hypertenznej forme adrenogenitálneho syndrómu vylučuje kôra nadobličiek aj veľké množstvo zlúčeniny „S-Reichstein“ alebo 11-deoxykortizolu, ktorý sa vylučuje do moču ako látka „tetrohydro-S“. V moči je zvyčajne málo pregnantriolu.

Pri nadmernej produkcii androgénnych hormónov v dôsledku porušenia biosyntézy kortizolu v dennom moči sa teda zvyšuje obsah androgénov, ktoré sa vylučujú ako 17-ketosteroidy. Otázka, ktorá androgénna zlúčenina alebo skupina zlúčenín s androgénnou aktivitou hrá úlohu pri vrodenej adrenálnej hyperplázii, ešte nebola definitívne objasnená.

Vrodený adrenogenitálny syndróm u 11-mesačného dievčatka. a - vzhľad dieťa, b - hypertrofia klitorisu

Príznaky vrodeného adrenogenitálneho syndrómu

Klinické formy vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek. Vrodená adrenálna hyperplázia sa môže vyvinúť u detí oboch pohlaví, ale je o niečo častejšia u dievčat. Syndróm straty soli je však bežnejší u chlapcov. Najrozšírenejšie klinické rozdelenie adrenogenitálneho syndrómu navrhnuté Wilkinsom na virilné (jednoduché), soľ-stratujúce a hypertenzné formy; prvá (virilná) forma sa nazýva aj kompenzačná. Tieto formy majú jasné klinické príznaky a u detí sa objavujú v postnatálnom a predpubertálnom období. Je potrebné zdôrazniť, že virilizácia tela je do určitej miery prítomná pri syndróme plytvania soľou a v prítomnosti hypertenzie.

Najbežnejšia je virilná forma ochorenia. Príznaky ochorenia sa u dievčat zvyčajne objavujú už pri narodení, menej často v prvých rokoch postnatálneho obdobia. U chlapcov sa rast penisu a ochlpenie vyvíjajú v 2. alebo 3. roku života, čo sťažuje skorá diagnóza choroby.

Ako bolo uvedené vyššie, u dievčat je jednoduchý virilný typ adrenogenitálneho syndrómu vyjadrený v obraze falošného hermafroditizmu. Už od narodenia sa zistí zväčšený klitoris, ktorý sa postupne zväčšuje a začína nadobúdať podobu mužského penisu. Močový otvor sa však otvára v spodnej časti klitorisu v tvare penisu. Môže ísť o urogenitálny sínus. Veľké hanebné pery vyzerajú ako rozštiepený miešok. Zmeny vonkajších pyskov ohanbia sú niekedy také výrazné, že je ťažké určiť pohlavie dieťaťa. Ak k tomu pridáme, že dievča už vo veku 3-6 rokov má nadmerné ochlpenie na ohanbí, nohách, chrbte, zrýchľuje sa fyzický vývoj, zvyšuje sa svalová sila a zdôrazňuje sa mužská architektonika, nie je prekvapujúce, že dieťa je často mylne považované za chlapca s obojstranným kryptorchizmom. Taká premena ženské telo u mužov môže byť len pri absencii správnej liečby. Pokiaľ ide o porušenie pohlavných orgánov, podľa odporúčaní Wilkinsa je potrebné rozlišovať tri stupne týchto zmien: I. stupeň - ochorenie sa vyvinulo v druhej polovici prenatálneho obdobia, existuje len hypertrofovaný klitoris, II. koniec prvej polovice tehotenstva okrem zväčšeného podnebia je prítomný urogenitálny sínus III.stupeň - dysfunkcia nadobličiek sa vyskytla v prvých mesiacoch vnútromaternicového života plodu, vonkajšie pohlavné orgány sú tvorené podľa mužského typu. To znamená, že čím skôr dôjde k hypersekrécii androgénov v prenatálnom období, tým viac budú zmenené pohlavné orgány. Najčastejšie sa musíte vysporiadať so stupňom III zmien vonkajších pohlavných orgánov.

Prirodzene, u takýchto dievčat sa puberta v budúcnosti nevyskytuje, mliečne žľazy sa nezobrazujú a menštruácia chýba.

U chlapcov, ako bolo uvedené, sa adrenogenitálny syndróm začína prejavovať až od 2 do 3 rokov. Odvtedy dochádza k zvýšenej fyzickej a falošnej puberte dieťaťa. Rýchly rast, zvýšený vývoj svalov, zväčšenie penisu, nadmerný rast vlasov, vzhľad ochlpenia spôsobujú, že takéto dieťa vyzerá ako dospelý muž. Chlapci s raným vývojom môžu mať erekciu, niekedy dochádza k sexuálnemu pocitu, ale v prítomnosti detskej psychiky. Prirodzene, u takýchto detí sú semenníky v detskom stave a ďalej sa nevyvíjajú.

U dievčat aj chlapcov sa zrýchlený rast nakoniec zastaví v dôsledku skorého uzavretia epifýzových rastových zón. Výsledkom je, že takéto deti, napriek vysokému tempu rastu v prvých rokoch života, zostávajú v budúcnosti malé.

O niečo menej často sa vrodený adrenogenitálny syndróm môže kombinovať s výraznou nerovnováhou elektrolytov. Wilkins by to klasifikoval ako adrenogenitálny syndróm plytvania soľou.

Spolu s komplexom symptómov virilizmu, čo naznačuje hyperprodukciu kortikosteroidov s androgénnou aktivitou, majú tieto deti znížené glukokortikoidné a mineralokortikoidné funkcie kôry nadobličiek. Pôvod porušení rovnováhy elektrolytov pri adrenogenitálnom syndróme nie je úplne pochopený. Predpokladá sa nedostatok (alebo absencia) hormónu, ktorý zadržiava soľ v tele – aldosterónu. Takže v roku 1959 Blizzard a Wilkins zistili, že pri jednoduchej virilnej forme choroby sa sekrécia aldosterónu vyskytuje normálne; pri forme adrenogenitálneho syndrómu so stratou soli bola znížená hladina aldosterónu v krvi. Prader a Velasco v roku 1956 zároveň zaznamenali možnosť sekrécie hormónov, ktoré zvyšujú vylučovanie sodíka z tela, kôrou nadobličiek. Zdá sa, že tieto hormóny sú odlišné od aldosterónu.

Makrogenitozómia u 3-ročného chlapca s vrodeným adrenogenitálnym syndrómom.

Typ adrenogenitálneho syndrómu so stratou soli je teda typickým príkladom vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek: na jednej strane zvýšené uvoľňovanie androgénov do krvi, na druhej strane nedostatok tvorby kortizolu a mineralokortikoidov.

Symptómy syndrómu plytvania soľou sa zvyčajne rozvíjajú u detí v prvých týždňoch alebo v prvom roku života. Táto forma je bežnejšia u chlapcov. Priebeh ochorenia je ťažký a je spojený so zvýšeným vylučovaním sodíka a chloridov z tela a súčasnou hyperkaliémiou. U pacientov dochádza k opakovanému zvracaniu, dochádza k exikóze a znižuje sa hmotnosť. Dieťa je spočiatku podráždené, ale môže rýchlo upadnúť do stavu vyčerpanosti: črty tváre sú zostrené, pokožka je sivasto tmavá, dochádza ku kolapsu a ak sa nezačne energická liečba, pacient zomrie. Tento stav sa niekedy vyvíja akútne podľa typu Addisonovej krízy. Okrem toho môže smrť nastať náhle a bez predchádzajúceho kolapsu. Zrejme v takýchto prípadoch ide o dôsledok hyperkaliémie. Ani pri vhodnej terapii (kortizón, soľ) nie je u dieťaťa s formou adrenogenitálneho syndrómu so stratou soli zaručený akútny rozvoj krízy. To je možné napríklad pridaním interkurentnej infekcie. Zavedenie kortizónu okrem predtým predpísanej dávky a fyziologického roztoku rýchlo vyrovnáva stav pacienta.

V takýchto prípadoch pediatri často naznačujú stenózu pyloru alebo akútnu toxickú dyspepsiu. Parenterálne podanie fyziologického roztoku týmto deťom dočasne zlepšuje stav pacienta, ale bez systematického podávania kortizónu opäť dochádza k relapsu ochorenia. Správne rozpoznanie povahy ochorenia je uľahčené v prípadoch, keď dievčatá súčasne majú obraz pseudohermafroditizmu. U chlapcov je diagnóza komplikovaná tým, že k ich virilizácii dochádza neskôr a trochu hypertrofovanému penisu u novorodenca sa nevenuje náležitá pozornosť.

O diagnóze rozhoduje zvýšený obsah 17-ketosteroidov v moči pre daný vek. Pomáha pri diagnostike vysoký stupeň v plazme draslíka a nízky obsah sodíka. Elektrokardiogram má často typický vzhľad hyperkaliémie.

Tretí typ adrenogenitálneho syndrómu je pomerne zriedkavý - jeho hypertonická forma. Je to spôsobené porušením 11-C-hydroxylácie v poslednom štádiu syntézy kortizolu s nadmerným uvoľňovaním deoxykortikosterónu do krvi, čo môže zvýšiť krvný tlak. Títo pacienti majú okrem hypertenzie všetky príznaky virilového syndrómu. Kortizónová terapia prispieva k zníženiu krvného tlaku u pacientov.

Adrenogenitálny syndróm u detí je teda vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek. Všetky formy sú charakterizované nedostatkom tvorby hydrokortizónu (kortizolu). Pri soli strácajúcej forme je navyše narušená syntéza mineralokortikoidov a v hypertonického typu intenzívne sa tvorí prekurzor aldosterónu deoxykortikosterón.

Napriek skutočnosti, že syntéza kortizolu je narušená pri vrodenej dysfunkcii kôry nadobličiek, porúch metabolizmus sacharidov sú zriedkavé. Je však možná hypoglykémia s opakovanými hypoglykemickými krízami (bez porúch elektrolytov).

Čiastočný hypokorticizmus môže byť vyjadrený v pigmentácii kože, ktorá sa u takýchto pacientov často pozoruje. Okrem toho sa u mnohých detí, dokonca aj pri kompenzovanej forme adrenogenitálneho syndrómu, môže pod vplyvom stresu prejaviť relatívna nedostatočnosť nadobličiek slabosťou, hypotenziou a bolesťami svalov. Ak majú pacienti narušenú reguláciu elektrolytov aj v latentnej forme, pod vplyvom stresu nastáva typická kríza so stratou solí.

Už bolo zdôraznené, že pri vrodenej hyperplázii kôry nadobličiek možno adrenogenitálny syndróm zistiť až v postnatálnom alebo predpubertálnom období. Táto otázka ešte nebola dostatočne preskúmaná. V takýchto prípadoch by sa mala vždy vykonať diferenciálna diagnóza so získaným adrenogenitálnym syndrómom spôsobeným androgénne aktívnym nádorom nadobličiek alebo vaječníkov.

Diagnostika

Diagnostika vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek nie je náročná, keď sa už pri narodení zistí u dieťaťa abnormálny vývoj vonkajších pohlavných orgánov, hirsutizmus a zrýchlený telesný vývoj. Na správne odobranej anamnéze záleží: rýchly rozvoj virilizácie naznačuje prítomnosť nádoru kôry nadobličiek, postupný vývoj je charakteristický skôr pre vrodený adrenogenitálny syndróm. V tomto ohľade môžu byť veľkou pomocou údaje suprarenorenoroentgenografie so zavedením kyslíka cez perirenálne tkanivo. Týmto spôsobom môžete nadobličky skúmať z dvoch strán naraz.

Od laboratórne metódyštúdie, najpoužívanejšie je stanovenie obsahu neutrálnych 17-ketosteroidov v dennom moči. Pri vrodenej hyperplázii a nádoroch kôry nadobličiek sa ich počet spravidla výrazne zvyšuje av priamom súlade so stupňom virilizácie. Vo veku 10-12 rokov môže denný moč obsahovať až 30-80 mg 17-ketosteroidov, čo výrazne prekračuje vekovú normu (až 10 mg denne).

Pri adrenogenitálnom syndróme sa spravidla výrazne zvyšuje plazmatická adrenokortikotropná aktivita.

Hladina celkových 17-hydroxykortikosteroidov v moči pri vrodenom adrenogenitálnom syndróme a pri nádoroch kôry nadobličiek je rozdielna. S nádormi sú indikátory často zvýšené (ale nie vždy), s vrodenou dysfunkciou kôry nadobličiek - normálnou alebo nízkou.

Čiastočné narušenie syntézy kortizolu pri adrenogenitálnom syndróme vedie k vylučovaniu jeho metabolických produktov - tetrahydroderivátov - močom. Častejšie však dochádza k závažnejšiemu narušeniu syntézy kortizolu, čo vedie k uvoľňovaniu metabolitov medziproduktov syntézy kortizolu - progesterónu a 17-hydroxyproheterónu. K tomu dochádza pri poruche 21-hydroxylácie, a preto je pri diagnostike kongenitálneho adrenogenitálneho syndrómu dôležité stanoviť produkty progesterónu a 17-hydroxyprogesterónu. Tieto produkty sú pregnandiol (metabolit progesterónu) a pregnanetriol a pregnantriolon (metabolity 17-hydroxyprogesterónu).

Všetky tieto metabolity sa vo významnom množstve objavujú v moči už v skorých štádiách ochorenia a ich prítomnosť poukazuje na blokádu 21-hydroxylácie. Zistilo sa, že pregnandiol, pregnantriol a pregnantriolon sa môžu hromadiť v moči pri virilizujúcich adenómoch nadobličiek, čo by sa malo vziať do úvahy pri diferenciálnej diagnostike virilózneho syndrómu.

Ako je zrejmé z vyššie uvedeného, ​​niekedy je ťažké vykonať diferenciál. diagnóza medzi nádorom kôry nadobličiek a ich hyperpláziou. To je obzvlášť ťažké, keď neskorý vývoj virilizácia. Veľmi uľahčuje úlohu suprarenoregenografie. Nádor sa však môže objaviť veľmi skoro a navyše je niekedy taký malý, že sa na röntgene nezistí. V súčasnosti má veľký význam kortizónový test. Ak sa pacientovi s adrenogenitálnym syndrómom podáva 50-100 mg kortizónu denne počas 5 dní (alebo primeraná dávka prednizónu, prednizolónu alebo dexametazónu), potom sa denné vylučovanie 17-ketosteroidov močom výrazne a trvalo zníži. V prítomnosti virilizačného nádoru kôry nadobličiek vylučovanie 17-ketosteroidov močom neklesá. To naznačuje, že produkcia androgénov v kôre nadobličiek nezávisí od zvýšenej sekrécie ACTH do krvi. Podávanie kortizónu pacientkam s vrodeným adrenogenitálnym syndrómom môže tiež znížiť vylučovanie pregnantriolu močom.

Vrodený adrenogenitálny syndróm by sa mal odlíšiť od všetkých typov predčasného sexuálneho vývoja: mozgovo-hypofyzárneho, ovariálneho alebo testikulárneho pôvodu. predčasná puberta ústavný typ alebo v závislosti od lézie intersticiálno-hypofyzárnej oblasti bude vždy pravda, izosexuálneho typu. Nárast 17-ketosteroidov v moči je mierny a nikdy neprekračuje hladiny u dospievajúcich. V moči sa zistí zvýšený obsah gonadotropínov. Semenníky sa u chlapcov zväčšujú do veľkosti dospelých, zatiaľ čo pri adrenogenitálnom syndróme sú nedostatočne vyvinuté. V pochybných prípadoch má biopsia semenníkov veľký význam. Pri adrenogenitálnom syndróme sa nachádzajú nezrelé tubuly a neprítomnosť Leydigových buniek a pri iných typoch skorého sexuálneho vývoja sa nachádza veľké množstvo Leydigových buniek a spermatogenéza. Predčasná puberta u chlapcov je zriedkavo spojená s prítomnosťou intersticiálneho bunkového nádoru semenníka. V týchto prípadoch dochádza k jednostrannému zvýšeniu veľkosti semenníka; pri palpácii je hustá a hrboľatá; druhý semenník môže byť hypoplastický. O diagnóze rozhoduje biopsia nasledovaná histológiou testikulárneho tkaniva.

U dievčat môže byť predčasná puberta len zriedkavo spôsobená granulóznym bunkovým nádorom vaječníka. Tento nádor je však estrogénovo aktívny a predčasný pohlavný vývoj nastáva podľa ženského typu (pri adrenogenitálnom syndróme – podľa mužského). Arrenoblastóm - nádor vaječníkov - sa u dievčat s androgénnou aktivitou prakticky nevyskytuje.

Liečba vrodeného adrenogenitálneho syndrómu

Teraz je už pevne stanovené, že najviac racionálna terapia vrodená dysfunkcia (hyperplázia) kôry nadobličiek je vymenovanie kortikosteroidných liekov (kortizón a jeho deriváty) pacientovi. Ide v plnom zmysle o substitučnú liečbu, keďže základom vrodeného adrenogenitálneho syndrómu je nedostatok tvorby kortizolu (hydrokortizónu) a mineralokortikoidov. Súčasne sa liečba a v závislosti od formy ochorenia uskutočňuje odlišne.

Pri jednoduchej (virilnej) forme syndrómu kortizón (prednizón alebo prednizolón) výrazne znižuje vylučovanie 17-ketosteroidov a biologicky aktívnych androgénov močom. Zároveň je možné proces supresie udržať na neurčitý čas, dlhú dobu, relatívne malými dávkami lieku, ktoré negatívna akcia na výmenu.

Liečba sa začína pomerne veľkými dávkami kortizónu alebo jeho derivátov (tzv. šoková terapia), ktoré dokážu potlačiť androgénnu funkciu nadobličiek. Stupeň potlačenia funkcie nadobličiek je určený denným vylučovaním 17-ketosteroidov a pregnantriolu. Táto metóda môže znížiť hladinu vylučovania 17-ketosteroidov u detí nízky vek do 1,1 mg denne, u starších detí - do 3-4 mg denne Trvanie „šokových dávok“ kortikosteroidov je od 10 do 30 dní. Výhodné je podávať kortizónacetát intramuskulárne v dávke 10-25 mg na deň pre dojčatá, 25-50 mg pre deti vo veku 1-8 rokov a 50-100 mg denne pre dospievajúcich.

Môžete si predpísať kortizón (a jeho deriváty vo vhodných dávkach) a vnútri.

Po dosiahnutí určitého účinku prechádzajú na dlhodobú udržiavaciu terapiu, a správne dávkovanie kortikosteroid je určený hladinou vylučovania 17-ketosteroidov močom. Kortizón sa predpisuje aj intramuskulárne (napríklad polovica „šokovej dávky“ 2-3 krát týždenne) alebo perorálne (čiastočne rovnaké dávky v množstve približne dvojnásobku denného množstva lieku podávaného intramuskulárne). Prednizón alebo prednizolón majú oproti kortizónu výhodu, pretože aktívnejšie inhibujú produkciu ACTH prednou hypofýzou a navyše zadržiavajú v tele málo soli. Na udržiavaciu terapiu dávka týchto liekov 10-20 mg denne inhibuje vylučovanie 17-ketosteroidov močom na dlhú dobu.

Pri syndróme plytvania soľou, ktorý sa vyskytuje častejšie u detí s vrodenou adrenálnou hyperpláziou do 4-5 rokov, je potrebné urgentné podanie. stolová soľ, kortizón a deoxykortikosterón (DOC), s dávkami predpísanými podľa závažnosti ochorenia. V prípade akútnej straty soli (tečúcej ako pri Addisonovej kríze) sa hydrokortizón podáva intravenózne v dávke 5 mg (kg) denne a 0,5 – 1 mg (kg) denne DOC – 1000 ml s prídavkom 20 %. roztoku chloridu sodného na 1 kg telesnej hmotnosti. Rýchlosť podávania je 100 ml tekutiny za hodinu. S postupným rozvojom syndrómu možno odporučiť 5 mg kortizónu na 1 kg telesnej hmotnosti. V prípade potreby pridajte DOC 2 mg denne s postupným zvyšovaním dávky lieku. Dobrý účinok poskytujú subkutánne injekcie kryštálov (100-125 mg každý) DOC, ktorý sa veľmi pomaly vstrebáva do krvi a udržuje rovnováhu elektrolytov v tele. Pri hypertenzných formách ochorenia sa pacientovi nemá podávať DOC a iné hormóny, ktoré zvyšujú retenciu sodíka a vody. Dosiahnuté dobrý efekt z užívania kortizónu alebo prednizolónu. Malo by sa uviesť, že ak pacienti ochorejú alebo sú vystavení chirurgická intervencia, sa odporúčajú dávky hormónov zvýšiť, čo je dôležité najmä pri soľ-stratiacich formách adrenogenitálneho syndrómu.

Tu sú 2 prípady vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek: 6-ročné dievča s obrazom falošného hermafroditizmu a 5-ročný chlapec s macrogenitosomia praecos.

Prvý prípad:

Valya P., 6 rokov, vrodený adrenogenitálny syndróm.
a - pohľad spredu; b - bočný pohľad; c - ostro hypertrofovaný klitoris v tvare penisu

Vstúpila Valya P., 6-ročná detské oddelenieÚstav experimentálnej endokrinológie a chémie hormónov AMS 26/XII 1964. Dieťa má nepravidelnú stavbu pohlavných orgánov, predčasné ochlpenie v oblasti ohanbia. Dievčatko sa narodilo doma z druhého normálneho tehotenstva. O. pôrodná hmotnosť je normálna, klitoris je mierne zväčšený. Dievča začalo chodiť v 18 mesiacoch; od 3 rokov označených rýchly rast.

Pri prijatí výška 131 cm, váha 25 kg 700 g Na koži sú aspae vulgaris. Na pubis - výrazný rast vlasov mužského typu. V štruktúre kostry nie sú žiadne zmeny. Srdce - bez funkcií, pulz 92 úderov za minútu, dobrá náplň, čisté ozvy srdca. Arteriálny tlak 110/65 mm. Nezistili sa žiadne zmeny vo vnútorných orgánoch. Klitoris je v tvare penisu, 3 cm dlhý, vzpriamený. Močová trubica ústi do urogenitálneho sínusu pri koreni klitorisu. Existujú labioruni scrotulae, v hrúbke ktorých semenníky nie sú definované. Maternica veľkosti šošovky bola prehmataná rektálne. Nádory v malej panve nie sú definované.

Röntgenové údaje: tvar a veľkosť tureckého sedla sa nemení, kostný vek zodpovedá 12 rokom.

Po teste s kortizónom podávaným intramuskulárne počas 7 dní sa denné množstvo 17-ketosteroidov znížilo na 5,5 mg, dehydroepiandrosterón - na 0,4 mg, 17-hydroxykortikosteroidy - na 26,6 mg.

Pacientke bol predpísaný prednizolón, ale 5 mg 2-krát denne a opäť bol vyšetrený hormonálny profil. Denné množstvo 17-ketosteroilov bolo 2,4 mg, 17-hydroxykortikosteroidov - 3-2 mg, pregnandiolu - 1,7 mg, pregnantriolu - 2,2 mg, dehydroepiandrosterónu - 0,7 mg.

Dievča bolo prepustené 15. februára 1965. Bolo predpísané neustále užívať prednizón 5 mg 2-krát denne pod kontrolou. Všeobecná podmienka, hmotnosť, krvný tlak, 17-ketosteroidy v moči

Diagnóza: vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek (adrenogenitálny syndróm), jednoduchá virilná forma.

Druhý prípad:
Vova R., 5 a pol ročná, bola prijatá 16. decembra 1964 na detské oddelenie Ústavu experimentálnej endokrinológie a chémie hormónov Akadémie lekárskych vied so sťažnosťami na zrýchlený telesný a sexuálny vývin. Chlapec sa narodil veľký - hmotnosť 4550 g. Do 4 rokov sa dieťa vyvíjalo normálne, ale predbiehalo svojich rovesníkov v raste.V 5 rokoch matka zaznamenala zväčšenie genitálií; krátko nato sa objavilo ochlpenie, rast sa výrazne zrýchlil. Za Minulý rok narástol o 15 cm.

Pri prijatí je výška 129,5 cm, čo zodpovedá výške 9-ročného chlapca, váha 26 kg 850 g.Správna postava. Arteriálny tlak 105/55 mm. Penis je veľký, má rozmazané ochlpenie. Pohlavné žľazy v miešku. Veľkosť ľavého semenníka Orech, vpravo - s čerešňou. Diferenciácia kostí ruky zodpovedá 12 rokom.

Vylučovanie močom za deň dosiahlo 26,1 mg 17-ketosteroidov, 2,4 mg 17-hydroxykortikosteroidov a 1 mg dehydroepiandrosterónu.

Chlapec podstúpil kortizónový test, ktorý ukázal pokles obsahu 17-ketosteroidov v moči na 9,2 mg denne.

Na základe vyšetrení bola diagnostikovaná vrodená dysfunkcia nadobličiek a bola predpísaná liečba prednizolónom. Počas liečby prednizolónom sa uvoľňovanie 17-ketosteroidov znížilo na 7 mg denne. Chlapec bol prepustený s odporúčaním užívať prednizolón 5 mg jedenkrát denne pod kontrolou hmotnosti, výšky, krvného tlaku a hormonálneho profilu. Následná konzultácia po 4 mesiacoch.

Pozor rodičia! Na našej webovej stránke je otvorené fórum o adrenogenitálnom syndróme.