ריפלוקס קיבה ושט עם דלקת הוושט, או מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלי (GERD) היא אחת המחלות הכרוניות השכיחות ביותר בגסטרואנטרולוגיה. רופאים כבר כינו אותה מחלת האלף השלישי, שכן תדירות הופעתה עלתה משמעותית בעשור האחרון. מאמר זה יתאר את הגורמים והתסמינים של GERD, את עקרונות האבחון והטיפול בו.

מה זה GERD

ריפלוקס קיבה ושט עם דלקת הוושט הוא מחלה כרוניתריפלוקס של תוכן הקיבה (ריפלוקס) לתוך הוושט. עקב פעולת חומצה הידרוכלורית, מתרחשת דלקת בדופן הוושט עצמו, ומתפתחת דלקת בוושט.

הסיווג של GERD מוצג בטבלה:

שם הטופס הקליני	תיאור
שוחק	מיץ קיבה, שנכנס לוושט בעזרת ריפלוקס, גורם לדלקת בוושט, הורס את דופן, יצירת שחיקות. טופס זה יכול להיות מסובך: כיב פפטי של הוושט; דימום מכלי הוושט; היצרות (איחוי חלקי) של הוושט.
לא שוחק	אין דלקת בוושט. יש רק תסמינים של ריפלוקס.
	בחלק התחתון של הוושט חל שינוי בקרום הרירי בצורת מטפלזיה של המעי. זה מצב טרום סרטני.

גורמים ומנגנונים להתפתחות המחלה

דלקת הוושט נגרמת מחומצה הידרוכלורית בקיבה, החודרת לוושט בזמן ריפלוקס. אצל אדם בריא, הסוגר שמפריד בין הוושט לקיבה עצמה לא נותן לו לעבור לשם.

עם עבודה לא מספקת של סוגר הוושט, ועם חומציות מוגברת של מיץ קיבה, התוכן נזרק לוושט. ישנם גורמים שיכולים לעורר התפתחות של מחלה זו:

• בקע סרעפתיהיא הסיבה האנטומית העיקרית פעולה לא נכונהסוגר הוושט והתפתחות ריפלוקס ודלקת הוושט.
• הֵרָיוֹן, במיוחד בשליש השלישי, כאשר העובר משעין את הסרעפת.
• לעשן. עשן טבקפוגע בדופן הרירית של הוושט והסוגר.
• מחלות איברים כרוניות מערכת עיכול כגון גסטריטיס, cholecystitis, דלקת הלבלב, cholangitis. בתנאים האלה, יש מספר גדול שלגורמים דלקתיים.
• קבלה תרופות אשר מפחיתים את טונוס השריר החלק.
  אלו כוללים:
  • אנטגוניסטים לסידן;
  • חנקות;
  • תיאופילין;
  • חוסמים;
  • נוגדי עוויתות.
• מחלות מערכתיות רקמת חיבור .

תמונה קלינית של GERD

התסמינים העיקריים של ריפלוקס וושט הם:

1. צַרֶבֶת- תחושת צריבה בוושט, העולה למעלה;
2. רגורגיטציה חומצית- תחושות של אוכל שנאכל העולה במעלה הוושט, ונוכחות של טעם חמוץ בפה.

לצרבת עם ריפלוקס יש את המאפיינים הבאים:

• מופיע 1-1.5 שעות לאחר האכילה;
• מתרחשת לעתים קרובות במהלך השינה אם המטופל ישן על כרית נמוכה;
• יכול להופיע כמעט מיד לאחר האכילה, אם הארוחה הייתה בשפע, והאוכל עצמו היה שומני;
• ככלל, הצרבת גוברת כאשר מתכופפים, ופוחתת בעמידה.

הצורה הלא שוחקת שכיחה יותר בקרב צעירים, נשים וחולים שאינם שמנים. ישנם תסמינים לא טיפוסיים השכיחים יותר אצל אנשים עם צורה קלינית לא שוחקת:

לעתים קרובות מאוד, חולים עם כאלה תסמינים אופייניים, במשך זמן רב הם מטופלים בסיבוכים המסוימים הללו, מבלי לדעת על הסיבה הראשונית שלהם. הם מטופלים קבועים באף אוזן גרון, רופא ריאות, מטפל. ככלל, הרופאים הללו אינם עוזרים להם בשום צורה.

עקרונות בסיסיים לאבחון GERD

אם אתה חושד בנוכחות ריפלוקס ודלקת בוושט, הרופא עשוי לרשום בדיקה פולשנית או לא פולשנית.

שיטות אבחון פולשניות נקבעות לחולים שיש להם לפחות סימפטום מדאיג אחד:

• הפרעת בליעה, דיספאגיה;
• הפרת השפה;
• ירידה במשקל;
• אפיזודות של דימום במערכת העיכול;
• אֲנֶמִיָה;
• נוכחות של בחילות והקאות.

תסמינים אלו עשויים להיות סימנים של כיב פפטי, או התפתחות של תהליך אונקולוגי. ל שיטה פולשניתלְסַפֵּר:

1. אנדוסקופיה של הוושט עם לקיחת חתיכות של הקרום הרירי לביופסיה.
2. בקרת pH יומית תוך-וושט.
3. מדידות pH בקיבה.

אבחון לא פולשני משמש לחולים שאין להם סימפטום חרדה. שיטות בדיקה לא פולשניות כוללות:

1. רדיוגרפיה רגילה של הוושט- בעזרתו ניתן לראות את הפגמים בו, בקע סרעפתי.
2. אנדוסקופיה של קפסולת וידאו. המטופל בולע קפסולה מיוחדת עם מצלמת וידאו מובנית. המצלמה הזו מצלמת וידאו בפירוט עם קיבולת הפרדה גדולה, ואז הרופא סוקר את הסרטון שהיא הקליטה. זוהי שיטה חדשה לחלוטין. החיסרון היחיד שלו הוא העלות הגבוהה.
3. בדיקת מעכבים משאבת פרוטון(בדיקת PPI)- בזמן שהמטופל מקבל טיפול נסיוני עם אומפרזול. משך הזמן שלו הוא שבועיים. אם במהלך תקופה זו כל הסימפטומים נעלמים, האבחנה של GERD מאושרת.

על פי בינלאומי חדש פרוטוקולים רפואייםהאבחנה של GERD יכולה להתבצע רק על סמך תסמינים בחולים צעירים שאין להם תסמינים מדאיגים.

שינויים באורח החיים עבור GERD

שינוי באורח החיים וניהול תזונתי הם המרכיבים העיקריים בטיפול במחלה זו. אם החולה מזניח את הכללים הללו, הטיפול התרופתי לא יביא כל השפעה.

1. אתה צריך לישון על כריות גבוהות. יש להרים את הראש במהלך השינה לא פחות מ-15-20 סנטימטרים.
2. סרבו ללבוש חגורות צמודות וביגוד לחץ צמוד.
3. אל תרים משקולות, השתדלו לא להתכופף לעתים קרובות.
4. לאכול ארוחות קטנות, אבל לעתים קרובות.
5. השתדלו לא לאכול 3-4 שעות לפני השינה.
6. וותרו לחלוטין על מזון שומני, אלכוהול חזק, קפה ושוקולד, או לפחות צמצמו את השימוש במוצרים אלו למינימום.
7. היפטר ממשקל עודף.
8. אם אפשר, הפסק לעשן.

טיפול רפואי

שינויים באורח החיים ובתזונה אינם מספיקים למחלה זו. הם הבסיס לטיפול בסיסי.

הטיפול התרופתי כולל את התרופות המוצגות בטבלה:

שם קבוצת התרופות	הפעולה שלהם, עקרונות היישום	שמות של תרופות
מעכבי משאבת פרוטון (PPI)	הפחת את החומציות של מיץ הקיבה למשך 18-24 שעות. הם סם הבחירה.	אומפרזול אזומפרזול Pantoprazole רבפרזול לנסופרוזול
H2 - חוסמי היסטמין	להפחית את שחרור חומצת הידרוכלורית.	רניטידין פמוטידין Nizatidine רוקסטידין
סותרי חומצה	מתאים להקלה סימפטומטית של צרבת. לא בשימוש הרבה זמן.	אלמגל גביסקון טופלקן
פרוקינטיקה	להאיץ ולשפר את התנועתיות של מערכת העיכול, להאיץ את מעבר המזון מהקיבה למעיים.	גנאטון דומפרידון מוטיליום
חומצה אורסודיאוקסיכולית	מסדיר את הפרשת המרה, אשר בתורה מגרה את התנועתיות.	אורסופאלק
תרופות נוגדות דיכאון	הגבר את העבודה של מעכבי משאבת פרוטון.	אמיטריפטילין

מעכבי משאבת פרוטון נחשבים לטיפול בסיסי. הם נרשמים לקורס ארוך. אלו הם הכי הרבה תרופות בטוחות, בין כל השאר.

ראשית, המטופל מקבל מנה טיפולית, ולאחר מכן, במהלך הפוגה, ממשיך לשתות את המינון המינימלי שלו כדי לשמור ולשמור על השפעתם לטווח ארוך ולמנוע החמרה.

כִּירוּרגִיָה

טיפול כירורגי נחוץ לחולים עם צורה שוחקת של המחלה, שבה יש כיבים גדולים דימום במערכת העיכול. כמו כן, הוא נקבע בסיכון גבוה לפתח גידול ממאיר, כלומר הוושט של בארט.

לרוב, הניתוח מתבצע באופן אנדוסקופי, בו מתחזק סוגר הוושט. עם הוושט של בארט, הטיפול צריך להיות כריתת הרקמות שהשתנו.

סיבוכים של המחלה

בהיעדר אבחנה בזמן וטיפול שנקבע, ריפלוקס גסטרו-וופגי יכול להוביל לסיבוכים כאלה:

• היצרות של קוטר הוושט;
• תהליכים ממאירים;
• כיבים עמוקים;
• דימום במערכת העיכול;
• אֲנֶמִיָה;
• cachexia.

מחלת ריפלוקס קיבה ושט היא מסוכנת למדי.זה דורש טיפול בזמן. אם מתרחשת צרבת, שחוזרת על עצמה מספר פעמים בחודש, או לעתים קרובות יותר, עליך לפנות מיד לייעוץ של גסטרואנטרולוג. הודות לשיטות אבחון חדישות, כמו בדיקת PPI, אנדוסקופית קפסולה בוידאו, האבחנה תהיה ללא כאבים עבורכם, ותשכחו מצרבת להרבה זמן!

מחלת ריפלוקס קיבה-וושטי (GERD), המכונה לעתים קרובות גם ריפלוקס ושט, מאופיינת באפיזודות חוזרות של זרימה חוזרת (ריפלוקס) של תוכן חומצי מהקיבה (לעיתים ו/או התריסריון) לתוך הוושט, וכתוצאה מכך נזק לוושט התחתון על ידי חומצה הידרוכלורית ואנזים מקלק חלבונים פפסין.

גורמים לרפלוקס

הגורמים לרפלוקס הם נזק או אי ספיקה תפקודית של מנגנוני נעילה מיוחדים הממוקמים בגבול הוושט והקיבה. גורמים התורמים להתפתחות המחלה הם מתח; עבודה הקשורה בנטייה מתמדת של הגוף למטה; הַשׁמָנָה; הֵרָיוֹן; כמו גם נטילת תרופות מסוימות, מזון שומני ומתובל, קפה, אלכוהול ועישון. GERD מתפתח לעתים קרובות אצל אנשים עם בקע פתיחת הוושטדִיאָפרַגמָה.

תסמיני מחלת ריפלוקס

התסמין העיקרי של GERD הוא צרבת, הביטוי השני בשכיחותו הוא כאב מאחורי עצם החזה, אשר מקרין (נותן) לאזור הבין-שכפי, הצוואר, לסת תחתונה, הצד השמאלי של החזה ויכול לחקות אנגינה פקטוריס. שלא כמו אנגינה פקטוריס, כאב GERD קשור לצריכת מזון, תנוחת הגוף ומוקל על ידי נטילת מים מינרליים אלקליים, סודה או סותרי חומצה. כאבים יכולים להופיע גם בגב, במקרים כאלה הם נחשבים לרוב לתסמין של מחלות בעמוד השדרה.

סיבוכים

ריפלוקס קבוע של תוכן הקיבה לוושט עלול לגרום לשחיקות וכיבים פפטי של הרירית שלה, האחרון עלול להוביל לנקב בדופן הוושט ולדימום (במחצית מהמקרים - חמור). סיבוך חמור נוסף של GERD הוא היצרות - היצרות לומן של הוושט עקב היווצרות מבנים ציטריים המשבשים את תהליך הבליעה של מוצק, ובמקרים חמורים אף מזון נוזלי, הידרדרות משמעותית ברווחה, ירידה במשקל הגוף. . סיבוך מסוכן מאוד של GERD הוא התנוונות של אפיתל קשקשי מרובד לאפיתל עמודי, המוגדר כוושט בארט ומהווה מצב טרום סרטני.השכיחות של אדנוקרצינומות בחולים עם ושט בארט גבוהה פי 30-40 מהממוצע. אוכלוסיה בוגרת.

בנוסף, GERD יכול לגרום לדלקת כרונית בלוע האף, מה שמוביל ל דלקת לוע כרוניתאו דלקת גרון, כיבים, גרנולומות ופוליפים של קפלי הקול, היצרות של הגרון מתחת לגלוטיס, דלקת אוזן תיכונה, נזלת. סיבוכים של המחלה יכולים להיות ברונכיטיס חוזרת כרונית, דלקת ריאות בשאיפה, אבצס ריאתי, המופטיזיס, אטלקטזיס של הריאה או חלקיה, התקפי שיעול לילי התקפי, וכן אסתמה של הסימפונות הנגרמת על ידי ריפלוקס. GERD גם גורם לנזק לשיניים (שחיקת אמייל, עששת, דלקת חניכיים), הליטוזיס (ריח רע מהפה) ושיהוקים שכיחים.

בדיקות אבחון

כדי לזהות ריפלוקס של תוכן קיבה לוושט, מתבצעים מספר מחקרים אבחוניים. העיקרי שבהם הוא אנדוסקופי, זה מאפשר לא רק לאשר נוכחות של ריפלוקס, אלא גם להעריך את מידת הנזק לרירית הוושט ולפקח על הריפוי שלהם במהלך הטיפול. כמו כן, נעשה שימוש ב-pH מדי יום (24 ​​שעות) של הוושט, המאפשר לקבוע את תדירות, משך וחומרת הריפלוקס, השפעת תנוחת הגוף, צריכת מזון ותרופות עליו. שיטה זו מאפשרת לבצע אבחנה לפני מתרחשת פגיעה בוושט. רק לעתים נדירות עושים סקינטגרפיה של הוושט איזוטופ רדיואקטיביטכנציום ווושט (לאבחון הפרעות של פריסטלטיקה וטונוס הוושט). אם יש חשד לוושט של בארט, מבצעים ביופסיה של הוושט ולאחריה בדיקה היסטולוגית, שכן ניתן לאבחן ניוון אפיתל רק בשיטה זו.

טיפול ומניעה של GERD

GERD מטופל באופן שמרני (עם שינויים באורח החיים ותרופות) או כירורגי. לטיפול תרופתי ב-GERD, נקבעים סותרי חומצה (להפחית את החומציות של תוכן הקיבה); תרופות המדכאות את תפקוד הפרשת הקיבה (חוסמים של קולטני H2-Histamine ומעכבי משאבת פרוטונים); פרוקינטיקה המנרמלת את התפקוד המוטורי מערכת עיכול. אם יש זריקה לא רק של תוכן קיבה, אלא של מעי 12 המעי הגס (ככלל, בחולים עם cholelithiasis), השפעה טובה מושגת על ידי נטילת תכשירי חומצה ursodeoxyfolic. מומלץ לחולים להפסיק ליטול תרופות המעוררות ריפלוקס (אנטיכולינרגיות, תרופות הרגעה והרגעה, חוסמי תעלות סידן, חוסמי β, תיאופילין, פרוסטגלנדינים, חנקות), כדי להימנע מכפיפות קדימה לאחר אכילה מיקום אופקיגוּף; לישון עם קצה ראש המיטה מורם; אין ללבוש בגדים צמודים וחגורות צמודות, מחוכים, תחבושות, מה שמוביל לעלייה בלחץ התוך בטני; להפסיק לעשן ולשתות אלכוהול; להפחית את משקל הגוף בהשמנת יתר. חשוב גם לא להפריז, לאכול במנות קטנות, עם הפסקה של 15-20 דקות בין הארוחות, לא לאכול מאוחר מ-3-4 שעות לפני השינה. יש צורך לא לכלול מזונות שומניים, מטוגנים, חריפים, קפה, תה חזק, קוקה קולה, שוקולד, כמו גם בירה, כל משקאות מוגזים, שמפניה, פירות הדר, עגבניות, בצל, שום מהתזונה שלך.

טיפול כירורגי מתבצע בנוכחות היצרות בולטת של לומן הוושט (היצרות) או עם דימום חמור עקב ניקוב דופן.

מחלת ריפלוקס קיבה-וושטי (GERD) היא מצב המלווה בתסמינים לא נעימים (צרבת, גיהוקים, דיספגיה) ו/או שינויים פתולוגיים בוושט (שחיקות, כיבים, מטפלזיה של תאי צילינדר - בוושט של בארט), הנגרמים על ידי ריפלוקס קיבה-וופגי.

במובן הרחב, המונח "מחלת ריפלוקס גסטרו-וושט" מתייחס לכל החולים עם תסמינים המעידים על ריפלוקס, בעוד ש"ריפלוקס ושט" מתייחס לתת-קבוצה של חולים עם תסמינים של GERD שיש להם גם עדויות אנדוסקופיות והיסטולוגיות לתהליך דלקתי בוושט. .

העלויות החברתיות-כלכליות של GERD הן משמעותיות. מנקודת מבט כלכלית, השכיחות הגבוהה של GERD, בשילוב עם העלות של תרופות מפחיתות חומצה, היא יקרה למערכת הבריאות. יתרה מכך, GERD משפיע מאוד על איכות החיים. מחקרים הראו כי איכות החיים, מצב הבריאות בקשר למחלת ריפלוקס אצל הסובלים ממחלה זו, בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, הולכת ומתדרדרת משמעותית. סקירה שיטתית עדכנית הגיעה למסקנה שחולים עם תסמינים מתמשכים, אפילו למרות השימוש ב-PPI, חווים אי נוחות משמעותית המשפיעה לרעה על מצבו הפיזי והנפשי של אדם, דומה לזה שחשים חולים שאינם מקבלים טיפול ב-GERD.

אפידמיולוגיה של מחלת ריפלוקס קיבה ושט (GERD)

יותר משליש מאוכלוסיית ארה"ב כולה מדווחים על תסמינים של GERD פעם בחודש או יותר. המצב מסובך בשל העובדה שלמטופלים רבים עם GERD אין מרפאה. יש עלייה במקרי המחלה בכל אזורי העולם, מספר הצורות המסובכות עולה.

אפידמיולוגים מעריכים את השכיחות של GERD בעיקר על סמך רישום של ביטויים אופייניים בצורה של צרבת וגיהוקים. לגישה זו יש מגבלות מסוימות ואינה משקפת את השכיחות האמיתית מכיוון שישנם חולים עם GERD מאומת אנדוסקופית (למשל, esophagitis ו-Bart's esophagus) שאין להם לא צרבת ולא רגורגיטציה. מה שכן, יש אנשים שמתלוננים על שניהם אבל אין להם GERD.

תסמינים שגורמים לך לחשוב על GERD מצוינים על ידי אנשים רבים, וככל שהאוכלוסייה מבוגרת יותר, הביטויים נפוצים יותר. סקירה שיטתית משנת 2005 הראתה כי השכיחות של GERD (נמדדת בהופעה שבועית לפחות של צרבת ו/או רגורגיטציה חמוצה) בעולם המערבי היא עד 10-20%, בעוד שבאסיה היא פחותה (5%). השכיחות במדינות המערב היא כ-5 מקרים לכל 1000 שנות אדם, שנראה כי היא נמוכה מהשכיחות, אך יש כאן תהליך כרוני.

ללא טיפול, פתולוגיה שכיחה מאוד זו עלולה להוביל לסיבוכים רבים של הוושט, כולל דלקת בוושט שחיקה, היצרות פפטי, ושט של בארט ואדנוקרצינומה של הוושט. סיבוכים של GERD נחשבים שכיחים יותר בקרב גברים בעלי עור לבן ומבוגרים. בחולים עם תסמינים קלאסיים של GERD, אם מבוצעת בדיקה אנדוסקופית, כ-1/3 מהמקרים מגלים דלקת בוושט שחיקתית, ל-10% יש היצרות שפירות ול-20% יש בארט ושט. למרבה המזל, אדנוקרצינומה של הוושט נמצאת רק בחולים מבודדים.

גורמים למחלת ריפלוקס קיבה ושט (GERD)

הגורם המזיק העיקרי בפתוגנזה של GERD הוא כניסת תוכן הקיבה לוושט. בדרך כלל, תוקפנות כזו נגד הציפוי הפנימי של הוושט נמנעת על ידי מספר מחסומים מכניים ומנגנונים פיזיולוגיים.

תפקיד המחסום הראשי מוקצה ל-NPS. LES הוא קטע של שריר חלק המסוגל להתכווץ טוניק בחלק המרוחק של הוושט. הסוגר נרגע בזמן הבליעה וכאשר הקיבה נמתחת. בדרך זו, הוא מקדם את שחרור האוויר. ה-LES נרגע מדי פעם מחוץ לבליעה. הרפיות אלו נקראות הרפיות חולפות של סוגר הוושט התחתון (TRNS). הם מאופיינים על ידי משך זמן ארוך יותר מאשר הרפיה של LES עקב בליעה. בחולים עם GERD במהלך TRNPS, לא רק אוויר, אלא גם תכולת קיבה נוזלית מצליחה לחזור לוושט - כך נוצר ריפלוקס חומצי. ברוב החולים עם GERD, עלייה בשכיחות של TRNPS נחשבת כמנגנון העיקרי של הפתולוגיה, ונראה כי TRNPS אופייניים אף יותר לחולים עם השמנת יתר, אם כי הסיבה לכך אינה ברורה.

מנגנון נוסף שמוביל לכשל בצומת הגסטרו-וופאגאלי הוא ירידה בטונוס ה-LES, אם כי רק לחלק קטן מהחולים עם GERD יש תת-לחץ דם חמור של ה-LES. ישנם גורמים רבים שמחלישים את ה-NPS. אלה כוללים התנפחות של הקיבה, בליעה של סוגים מסוימים של מזון (שומן, שוקולד, קפאין ואלכוהול וכו'), עישון, תרופות רבות (CCB, חנקות, אלבוטרול וכו').

הגורם השלישי הוא בקע של פתח הוושט של הסרעפת. ישנם שני מנגנונים עיקריים המסבירים מדוע נוכחות של בקע מובילה להתפתחות GERD. הראשון קשור לאובדן ההשפעה של רגלי הסרעפת, כלומר, הרווח שהן מספקות ל-LES ב תנאים רגילים. השני מיושם באמצעות ירידה בסף להופעת TRNPS בתגובה להתנפחות הקיבה.

מבין המנגנונים החשובים האחרים הראויים לתשומת לב, יש להזכיר גורמים ריריים טבעיים המגינים על רירית הוושט מפני ריפלוקס חומצינורמלי (ריר על פני השטח והביקרבונט כמרכיבו, ריפוד פני השטח באפיתל קשקשי מרובד, מגעים בין-תאיים הדוקים, זרימת דם), פריסטלטיקה של הוושט וניטרול חומצה שארית על ידי רוק המכיל ביקרבונט. כל פגם במנגנונים אלו, כולל פגיעה מוטורית וירידה בזרימת הרוק, עלול להוביל להתפתחות GERD.

בהתייחס לביטויים חוץ-ושטיים של GERD, מנגנון התרחשותם ככל הנראה הוא שאיפה ישירה של תוכן נכנס עם נזק לרירית דרכי הנשימה ו/או רפלקס נרתיק המופעל על ידי ריפלוקס חומצה פתולוגי מהקרום הרירי של הדיסטלי. וֵשֶׁט.

תסמינים וסימנים של מחלת ריפלוקס קיבה ושט (GERD)

התסמינים של GERD נרחבים. קומפלקס סימפטומים אופייני כולל צרבת וגיהוק חמוץ (תחושה של תוכן קיבה חמוץ העולה עד הגרון). תסמינים לא טיפוסיים כמו תחושת מלאות, כבדות, כאב אפיגסטרי, בחילות, נפיחות וגיהוקים מעידים בדרך כלל על GERD, אך הם יכולים לחפוף למצבים אחרים, ולכן יש רשימה שלמה באבחנה המבדלת: כיב פפטי, אכאלזיה, גסטריטיס, דיספפסיה, paresis של הקיבה. בנוסף, ידועה מערכת של תסמינים שאינם קשורים לוושט, אלא אופיינית ל-GERD. אלה כוללים שיעול, צפצופים יבשים בעת נשימה, צרידות וכאב גרון, אך כולם אינם ספציפיים ל-GERD.

לעיתים רחוקות מתרחשות דיספגיה והפרעת ריר - סימפטום של "כרית רטובה". בין הסיבוכים החמורים של המחלה כוללים כיב פפטי של הוושט. התפתחות היצרות של הוושט מלווה בהופעת דיספגיה. מרירות בפה מצביעה על ריפלוקס תריסריון ושט עם ריפלוקס של תוכן מרה ובסיסי.

אבחון של מחלת ריפלוקס קיבה ושט (GERD)

האבחנה של GERD מבוססת על שילוב של קבוצה ספציפית של תלונות מטופלים, ממצאי בדיקה גופנית, כולל אנדוסקופיה ו-pH בוושט ו/או טיפול אנטי-הפרשתי. כדי לגבש אבחנה מוקדמת, די לרשום תסמינים כמו צרבת וחזרה. תסביך סימפטומים זה הוא המהימן ביותר, כלומר, אבחנה מוקדמת מבוססת רק על נתונים אנמנסטיים, כך שבפועל אין צורך בביצוע רשימה ממצה של מחקרים עבור כל חולה עם צרבת והחזרות.

כאשר יש חשד ל-GERD בחולה סימפטומטי ללא סימני אזהרה, מומלץ PPI כשלב ראשון בטיפול. תגובת PPI חיובית מאשרת את האבחנה במידה מסוימת, אם כי היא אינה יכולה להיחשב כקריטריון אבחוני. יחד עם זה, חלק מהמטופלים ראויים לבדיקה מעמיקה יותר. אינדיקציות שמאלצות אותך להמשיך בחיפוש האבחון כוללות:

1. הצורך לאשר את האבחנה של GERD בחולים עמידים לטיפול תרופתי;
2. נוכחות של סיבה להתחיל לזהות סיבוכים של GERD;
3. הסבירות לשינוי האבחנה לחלופית;
4. 4 בדיקה לפני ניתוח.

אנדוסקופיה של מערכת העיכול העליונה משלימה את האבחנה, במיוחד אם הממצאים מרמזים על דלקת בוושט שחיקה, היצרות פפטי או ושט של בארט. עם זאת, לרוב החולים עם תסמינים אופייניים של GERD (כ-70%) אין תסמינים כאלה. אין לבצע בדיקה אנדוסקופית בחולים עם תסמיני אזהרה. אלה כוללים דיספגיה, אנמיה, מלנה וירידה במשקל. חיוני לשלול סיבוכים של GERD כגון היצרות פפטי ו גידול ממאירוֵשֶׁט.

ניטור ריפלוקס אמבולטורי הוא השיטה היחידה המאפשרת להעריך את עוצמת החשיפה לחומצה לוושט, תדירות הריפלוקס והקשר של ריפלוקס לביטויים קליניים. במסגרת החוץ, ניטור ריפלוקס בשתי דרכים: באמצעות קפסולת טלמטריה, אשר מקובעת בוושט הדיסטלי (כמוסת pH אלחוטית), או מורידה על בדיקה טרנס-נאזלית (כמו צנתר), או על ידי בדיקה עם עכבה משולבת. בדיקה -pH-מטרית. הקפסולה הטלמטרית מקובעת לקרום הרירי של החלק התחתון של הוושט במהלך בדיקה אנדוסקופית של מערכת העיכול העליונה. היתרון של הקפסולה הוא בכך שהיא מאפשרת להקליט נתונים למשך 48 שעות (עד 96 שעות במידת הצורך). ניטור קטטר מאפשר איסוף מידע על פני תקופה של 24 שעות, ואם מתווסף על ידי שימוש בעכבה עם מתמר מתאים, ניתן לזהות ריפלוקס חומצה חלש ולא חומצי. ניתן להשתמש בשתי השיטות עם או בלי טיפול. מומחים ממשיכים להתווכח איזו מהשיטות צריכה להיקרא אופטימלית.

לעתים קרובות נעשה שימוש גם באמצעים משלימים אחרים, אך באופן שגרתי, ועל בסיסם בלבד, אינם מומלצים להערכת GERD. כך למשל, ניתן לבצע צילום רנטגן של הוושט עם בליעת בריום כאשר החולה מתלונן על דיספאגיה או היצרות ויש צורך בהיצרות בצורת טבעת, אך במקרים אחרים של GERD אין אינדיקציה לכך. מנומטריה של הוושט עבור GERD כיחיד מחקר אבחוןגם לא הולם, מכיוון שלא לחץ LES נמוך או הפרעות תנועה אינן ספציפיות ל-GERD. המטרה העיקרית של מנומטריה של הוושט ב-GERD היא לא לכלול achalasia או שינויים בוושט הדומים לאלו שנראו בסקלרודרמה לפני מתן מרשם לניתוח אנטי-ריפלוקס, מכיוון ששתי הנוזולוגיות נמצאות ברשימת התוויות הנגד.

האבחנה מבוססת על תלונות אופייניות (צרבת, התפרצות חמוצה), נתוני אנדוסקופיה (היפרמיה, שחיקה וכו') ומדדי pH תוך-ושט יומי.

בדיקת אלגינט אינפורמטיבית - מנה בודדת של Gaviscon, המקלה על צרבת בחולים עם GERD ברגישות של 97% וסגוליות של 88%.

סיבוך חמור תכוף של GERD הוא הוושט של בארט - החלפה בשליש התחתון של הוושט של האפיתל הגלילי של הוושט. אבחון הוושט של בארט מתבצע באמצעות ביופסיה, אנדוסקופיה צרה-ספקטרום (Narrow Band Imaging), הנותנת שיפור אופטי בתמונת מבנה פני השטח של הקרום הרירי, הגדלה של אנדוסקופיה פי 150, אנדוסקופיה פלואורסצנטית.

אבחון דיפרנציאלי של מחלת ריפלוקס קיבה ושט

• כיב פפטי בקיבה ובתריסריון (כיב פפטי)
• דיספפסיה ללא כיב
• הפרעות בתנועתיות הוושט
• דלקת בוושט בעלת אופי זיהומיות
• דלקת ושט תרופתית
• דלקת ושט אאוזינופילית
• פתולוגיה קרדיווסקולרית
• מחלות של דרכי המרה
• קרצינומה של הוושט

חשוב ביותר להבחין בין GERD, המלווה בכאב שורף, לבין אנגינה פקטוריס. בְּ סימפטום GERDאטיקה קשורה לאכילה, להתכופף, הכאב יכול להיות ממושך, להקל לאחר שתיית מים. עם אנגינה פקטוריס, כאב נגרם על ידי פעילות גופנית או מתח, עשוי להיות הקרנה אופיינית, נעלם לאחר הפסקת העומס, נטילת ניטרוגליצרין. וודאו בעזרת מחקרים אינסטרומנטליים (אק"ג, מבחני מאמץ ושיטות לבדיקת הוושט).

הבדיל GERD מ דלקת קיבה כרוניתוכיב פפטי.

הביטויים הקליניים האופייניים לסרטן הוושט הם דיספאגיה בצורה של אי נוחות. הניתוחים חושפים את האצה של ESR, אנמיה. גידול מתגלה באמצעות בריום רדיוגרפיה של הוושט, ושט עם ביופסיה, CT.

מספר החולים עם דלקת בוושט זיהומית הולך וגדל, אשר נובע מהתפשטות של ליקויים חיסוניים. קנדידה בוושט מתפתחת בחולים עם המובלסטוז, איידס, עם טיפול ארוך טווח בסטרואידים, אנטיביוטיקה. לעתים קרובות בשילוב עם קנדידה של הפה הלוע, המתבטא בכאב בזמן לעיסה ובבליעה, כאשר מנסים לשים תותבות, אובדן טעם. דלקת הוושט של קנדידה מאובחנת על ידי זיהוי פלאקים ומשקעים לבנים על רירית הוושט במהלך הוושט ואיתור פטריות שמרים עם פסאודוהיפות במהלך בדיקה היסטולוגית. עם המורכבות של ביצוע מחקרים אלה, למשל, בחולים עם איידס, אבחנה נעשית על ידי טיפול ניסוי בתרופות אנטי פטרייתיות מערכתיות.

סיבוכים של GERD

היצרות שפירה של הוושט

היצרות סיביות מתפתחות כתוצאה מדלקת בוושט ארוכת טווח. ברוב המקרים, הם מתרחשים בחולים קשישים עם פעילות פריסטלטית לקויה של הוושט. ישנם תסמינים של דיספאגיה, בולטים יותר עבור מזון מוצק. חסימה על ידי חתיכת מזון שלא נלעסה, למשל, בעת אכילת בשר, גורמת לדיספאגיה מוחלטת. היסטוריה של צרבת היא שכיחה, אך לא בהכרח: חולים מבוגרים רבים עם היצרות אינם סובלים מצרבת קודמת.

האבחנה נקבעת על ידי אנדוסקופיה, במהלכה ניתן לבצע ביופסיה כדי לשלול ניאופלזמה ממאירה. בלון אנדוסקופי יעיל או בוגינאז' של הוושט. לאחר מכן, טיפול ארוך טווח עם מעכבי H + , K + -ATPase במלואם מינון טיפוליכדי להפחית את הסיכון להישנות דלקת הוושט ולהיווצרות מחדש של היצרות. למטופלים מומלץ ללעוס מזון ביסודיות ולשם כך חשוב להצטייד במספר שיניים מספיק.

וולוולוס של הקיבה

מדי פעם, בקע הפסקה גדול עלול להתפתל דרך הציר האורגני או הצדי, וכתוצאה מכך וולוולוס קיבה. זה מוביל לחסימה מוחלטת של הוושט או הקיבה ומתבטא בכאבים עזים בחזה, הקאות ודיספגיה. האבחנה היא באמצעות צילום חזה (בועות גז בחזה) ובניגוד למחקר לאחר בליעה של בריום גופרתי. מקרים רבים חולפים באופן ספונטני, אך ישנה נטייה להישנות, ולכן יש צורך בניתוח לאחר דקומפרסיה באף.

טיפול בחולה עם מחלת ריפלוקס קיבה ושט

ניהול חולה עם GERD מצריך קודם כל בירור האבחנה בעזרת FEGDS, זיהוי דלקת הוושט (כדי לקבל את האבחנה האחרונה, ככלל, יש לפנות למרשם נסיוני של תרופות המדכאות יצירת חומצה). ביופסיה של הוושט (הקרום הרירי שלו) לרוב אינה מאפשרת להוכיח מחלת ריפלוקס, אך ניתן להשתמש בה לאפיון התהליך הדלקתי, לזיהוי שינויים בוושט.

ביחס לחולים המגיבים בצורה גרועה לטיפול, כמו גם מתלוננים על כאבים בחזה, יש לציין מדדי pH תוך-ושט הנמשך 24 שעות.

טיפול במחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלי (GERD)

מטרות הטיפול:

• חיסול תסמיני המחלה;
• מניעה וטיפול בסיבוכים;
• מניעת הישנות.

כדי למנוע התרחשות של ריפלוקס גסטרו-וופגי, יש לעקוב אחר המלצות התזונה. הגבל באופן משמעותי מזונות שומניים, כולל חלב מלא ושמנת, חומרים מגרים הממריצים את הפרשת הקיבה: אלכוהול, קפה, תה חזק, שוקולד, פירות הדר, בצל, שום, מזון חריף, שימורים, מעושן, משקאות מוגזים, מיצי פירות חומציים.

טיפול פתוגנטי כרוך בהפחתת ההשפעה המזיקה של מיץ קיבה חומצי. עם התקפים נדירים של צרבת, ניתן להשתמש בסותרי חומצה (אלמגל, מאלוקס, פוספלוגל).

האלגינטים (Gaviscon) יעילים, יוצרים מחסום ג'ל שצף בקיבה ויוצר PH של כ-7, ומפחית משמעותית את תדירות אפיזודות הריפלוקס.

כדי לשפר מיומנויות מוטוריות ולמנוע רגורגיטציה, פרוקינטיקה נקבעת.

בצורות עקשנות של GERD, יש לשלול ריפלוקס אלקליין, שבטיפול בהם הפרוקינטיקה יעילה.

דלקת בוושט חמורה, דימום גורמים לשקול את האפשרות של ניתוח פונדופליקציה, שיעילותו אינה גבוהה מספיק עקב הישנות במהלך השנה הראשונה והתפתחות אפשרית של דיספאגיה מתמשכת.

הוושט של בארט עשוי לסגת עם טיפול יעיל. עם זאת, נוכחות של מטפלזיה של המעי נחשבת למצב טרום סרטני פוטנציאלי. במקרה זה יש לבצע בדיקה אנדוסקופית שנתית.

רוב החולים מגיבים היטב לטיפול בתרופות המפחיתות או מסלקות את הפרשת חומצת הקיבה:

• טיפול תרופתי מבטל את תסמיני הוושט והריפלוקס, אך התרופות אינן משחזרות או מנרמלות את מחסום האנטי-ריפלוקס ברמת המעבר בין הקיבה לוושט. בהקשר זה, הפסקת טיפול תרופתי מובילה בדרך כלל לעלייה בהפרשת החומצה (תופעת ה"ריבאונד") ובהתאם להתפתחות הישנות.
• התערבויות כירורגיות מוצעות כחלופה לטיפול שמרני וכדרך המספקת לכאורה אפקט ברור יותר. עם זאת, שיטות מודרניות של טיפול כירורגי אינן אידיאליות, שכן הפעולה תמיד קשורה להשלכות בריאותיות מסוימות, וככלל, היא אינה פוטרת את המטופל מהצורך להמשיך לקחת תרופות.
• נכון לעכשיו, פותחו מספר מניפולציות אנדוסקופיות לשיפור תפקוד המחסום של הוושט התחתון.

תוכנית הטיפול ב-GERD כוללת שינויים באורח החיים ובתזונה, טיפול תרופתי, ולקבוצה מאוד ספציפית של חולים, ניתוח. בהתאם לחומרת המחלה, מוצדקת גישה הן כלפי העצמת הטיפול והן להפחתה הדרגתית בחומרת האמצעים וביטולם.

אז, במקרה הראשון, הם מתחילים בשינוי באורח החיים ובמינוי BHRH. טקטיקה זו מתאימה לחולים עם תסמינים קלים בהיעדר סימנים. דלקת ושט שחיקהבמהלך בדיקה אנדוסקופית. להיפך, הגישה בצורה של ירידה הדרגתית בעוצמת הטיפול, שמתחילה בשימוש ב-PPI, מקובלת יותר על מטופלים עם תמונה קלינית בינונית או חמורה, דלקת בוושט שחיקה.

גם סותרי חומצה ואלגינטים נותנים שיפור סימפטומטי. חוסמי קולטן H2 גם מקלים על הסימפטומים אך אינם מרפאים דלקת הוושט.

תרופות לבחירה עבור תסמינים חמורים- מעכבי H + , K + -ATPase. התסמינים חולפים כמעט לחלוטין, ודלקת הוושט ניתנת לריפוי ברוב החולים.

כאשר הטיפול מופסק, לעיתים קרובות מתרחשות הישנות, וחלק מהחולים צריכים לקחת את התרופה לכל החיים במינון היעיל הנמוך ביותר.

יש לשקול ניתוח נגד ריפלוקס כאשר הטיפול התרופתי אינו יעיל בחולים המסרבים ליטול מעכבי H+ , K + -ATPase למשך זמן רב, ובמטופלים אשר סימפטום עיקרי- רגורגיטציה חמורה. ניתן לבצע את הפעולה בגישה פתוחה או לפרוסקופיה.

לאחרונה פותחו טכניקות אנדוסקופיות חדשות לפונדופליקציה.

טיפול תרופתי במחלת ריפלוקס קיבה ושט: "מעכבי H + , K + -ATPase יעילים יותר מחוסמי קולטן H 2 בטיפול בוושט ומפחיתים את חומרת התסמינים"

הזדמנויות בטיפול במחלת ריפלוקס קיבה ושט

שינויים באורח החיים ובעקרונות התזונה כוללים באופן מסורתי את האמצעים הבאים: ירידה במשקל, הרמת ראש המיטה, הימנעות מארוחות ערב מאוחרות וביטול רכיבים תזונתיים שהופכים לטריגרים לרפלוקס (שוקולד, קפאין ואלכוהול). סקירה שיטתית משנת 2006 של 16 ניסויים אקראיים באורח חיים עבור GERD מצאה שירידה במשקל והעלאת ראש המיטה לבדם שיפרו את ה-pH הוושט ושיפרו את הסימפטומים של GERD.

מרכיב מכריע בטיפול השמרני ב-GERD הוא חיסול גורם החומצה. בדרך כלל זה מספק תוצאות מצוינות הן מבחינת ריפוי הוושט והן ביטול ביטויים קליניים. BHR, מדכא גירויים המושרים על ידי היסטמין הפועלים על תאי הקודקוד של הקיבה. תרופות אלו יעילות במידה בינונית ולעיתים משמשות להגברת הטיפול ב-PPI, ובמקרה זה BGH2 נקבע לפני השינה כדי לחסום ריפלוקס חומצי לילי. למרבה הצער, על רקע זה, טכיפילקסיס מתפתחת לעתים קרובות מאוד, מה שמגביל את היעילות ארוכת הטווח של טקטיקות כאלה. PPIs הם מדכאים חזקים יותר של תפקוד יצירת חומצה, ובהשוואה ל-BGR 2, מרפאים את הוושט מהר יותר ומפחיתים את תדירות ההתקפים. הפעולה של PPIs היא לדכא באופן בלתי הפיך את המשאבה בצורה של H + -K + -adenosine triphosphatase בשלב הסופי של ייצור חומצה. נכון לעכשיו, שבעה חברים בקבוצת PPI ידועים ללא הבדל מוכח ביעילותם הקלינית. הייתי רוצה שהמומחים, לאחר דיון מקיף בבעיה, יוכלו להציע את המשטר האופטימלי ביותר לרישום PPI, שיכול לספק את התוצאות הטובות ביותר. נכון להיום, טיפול ב-PPI מתחיל במנה יחידה יומית 30-60 דקות לפני ארוחת הבוקר. אם ניתן היה להשיג רק השפעה חלקית, אז לדיכוי עמוק יותר של הסימפטומים של GERD, התרופה נקבעת בשתי מנות או להחליף PPI אחד באחר. יש להמליץ ​​לחולים עם חזרת תסמינים לאחר הפסקת טיפול PPI ובמקרים בהם המחלה ממשיכה עם סיבוכים טיפול תחזוקה ארוך טווח. מצד שני, מספר מחקרים הראו שחולים ללא ריפלוקס עם שחיקות וסיבוכים אחרים של GERD יכולים להיות מנוהלים בהצלחה על PPI עם תרופות על בסיס אירוע, אם כי אין עדיין רציונל פרמקוקינטי לגישה זו.

ולבסוף, יש תת-קבוצה של חולים עם תסמינים האופייניים ל-GERD, אך אינם מגיבים לאופטימלי טיפול שמרני. בקטגוריה זו של חולים, חשוב לבצע בדיקה מעמיקה יותר על מנת להבדיל בין חולים עם ריפלוקס חומצי מתמשך הנמשך למרות השימוש ב-PPI מאלו עם תהליכים פתולוגיים אחרים מלבד GERD. השלב הראשון בטיפול הוא להבטיח את המינון האופטימלי של ה-PPI ולהבטיח שהמטופל דבק במשטר התרופה שנקבע. לאחר מכן, הגיוני להגדיל את המינון, לעבור למינון כפול של תרופות, או לשנות PPI. אם התמונה הקלינית אינה משתנה, על מנת למנוע גרסאות אפשריות אחרות של הפתולוגיה, EGDS מבוצע. מתי תוצאות שליליותבדיקה אנדוסקופית מראה ניטור pH (באמצעות קפסולה אלחוטית או בדיקה טרנס-נאזלית). זה יוודא שהאבחנה של GERD נכונה. מצד שני, pH-metry היא שיטה שתתעד את היעילות הבלתי מספקת של PPIs, תצביע על צורך בהגברה של אמצעים טיפוליים (לדוגמה, בניסוי מרשם נוסף של BGH2, תוספת של GABA |3-agonists , baclofen, אשר מפחית את מספר ה-TRNPS ובכך מפחית את כמות פרקי הריפלוקס) ויסייע להחליט על מידת ההתאמה של התערבות כירורגית. אם אין סימנים של GERD בחולה עם תסמינים אופייניים, לרבות צרבת, ניתן לציין את הזיהוי של "צרבת תפקודית".

על פי המלצות רומא III, על מנת לעצור באבחון של צרבת תפקודית, כל התסמינים מהרשימה הבאה חייבים להיות נוכחים: אי נוחות בצורת צריבה מאחורי עצם החזה או כאב; היעדר סימנים ברורים של ריפלוקס חומצה קיבה ושט כגורם לצרבת; הדרה של שינויים היסטופתולוגיים שיכולים לשבש את תנועתיות הוושט. בחולים כאלה כדאי לשקול מינוי משככי כאבים קרביים, כגון TCAs, מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים או טרזודון, שכן רגישות יתר של הוושט היא תיאורטית הגורם לצרבת תפקודית.

ניתוח הוא אפשרות טיפול נוספת עבור GERD. לפני ההחלטה על ניתוח, יש צורך לקבל אישור אובייקטיבי של GERD על ידי מדידת pH של הוושט או אנדוסקופיה, שכן ההשפעה החיובית הבולטת ביותר של טיפול כירורגי נצפתה בחולים עם תסמינים אופייניים, בהם PPIs יעילים, ובמקרה כאשר , עם תוצאות pH משתנות -מטריה מראה מתאם ברור של אינדיקטור זה עם ביטויי המחלה. תוצאות ניתוחיות טובות פחות סבירות בחולים עם הצגה קלינית לא טיפוסית וביטויים חוץ-ושטיים.

על פי ההמלצות של האגודה האמריקאית למנתחי גסטרואנטרולוגיה ואנדוסקופיסטים, עבור חלק מהמטופלים, יש להתעקש על טיפול כירורגי על קבלת אישור אובייקטיבי לאבחנה של GERD. מטופלים שאינם מגיבים לטיפול שמרני (בקרת סימפטומים לקויה או תופעות לוואי של תרופות) נכנסים לקטגוריה זו; חולים הזקוקים לטיפול כירורגי למרות ההצלחה שיטות שמרניות- בשל הצורך בתרופות לכל החיים, העלות הגבוהה של תרופות, נוכחותם של סיבוכים של GERD; וכן חולים עם ביטויים חוץ-ושטיים (שיעול, מקרי שאיפה, כאבים בחזה וכו'). הערכה טרום ניתוחית לבחירת מטופל לתוצאות אופטימליות כוללת אנדוסקופיה של מערכת העיכול העליונה, pH ומנומטריה של הוושט, רדיוגרפיה עם ניגודיות, ובמטופלים נבחרים, סריקה עם ריקון קיבה של מוצקים למשך 4 שעות.

ההתערבות הכירורגית הפופולרית ביותר עבור GERD היא פונדופליקציית ניסן לפרוסקופית, אולם במקרה של GERD על רקע השמנת יתר בולטת (מדד מסת גוף - יותר מ-35 ק"ג/מ"ר), מומלץ לבצע מעקף קיבה, שכן "ניסן הפונדופליקציה לרוב אינה יעילה. ולבסוף, עבור חלק מהמטופלים, הגדלת LES עם מערכת LINX Reflux היא הפתרון האופטימלי. הפעולה מורכבת מהצבת צמיד חרוזי טיטניום עם ליבה מגנטית מסביב ל-LES דרך גישה לפרוסקופית. ולבסוף, שיטה עבור טיפול אנדוסקופי של GERD פותחה, הכוללת ביצוע פונדופליקציה ללא חתכים עם גישה דרך הפה, אך עדיין אין כמעט נתונים על היעילות הפרוספקטיבית של התערבות זו.

היבטים מרכזיים בניהול מטופלים

• מטופלים עם ביטויים אופייניים של GERD בהיעדר תסמיני אזהרה (למשל, דיספאגיה) ותסמינים המצביעים על סיבוכים אפשריים של GERD, סביר לרשום טיפול אמפירי.
• מדידת pH אמבולטורית (באמצעות קטטר או קפסולה) היא הדרך היחידה להעריך באופן אובייקטיבי את מידת הירידה ב-pH בוושט ואת היכולת להשוות את הסימפטומים של המטופל עם אפיזודות של ריפלוקס חומצי לאורך זמן.
• לפני שמדברים על טיפול כירורגי, יש צורך לתעד את העובדה של ריפלוקס גסטרו-וופגי, שכן ההשפעה הגדולה ביותר של טיפול כירורגי יכולה להיות מושגת בחולים עם תסמינים אופייניים, המגיבים לטיפול ב-PPI, ובמטופלים עם ערכי pH חריגים המתואמים בבירור עם סימפטומים.

במחלת ריפלוקס קיבה ושט, משולבים מספר מצבים בהם יש ריפלוקס של תוכן קיבה חומצי מהקיבה אל הוושט. מגע עם תוכן חומצי אגרסיבי כזה על רירית הוושט יכול להוביל לדלקת ונפיחות. המדינה הזו נקראת דלקת הוושט, ובחלק מהחולים זה מתרחש ללא שינוי נראה לעין במצב הרירית. תכולת הקיבה המוזרקת לוושט מכילה חומצה הידרוכלורית ופפסין, אנזים המיוצר על ידי רירית הקיבה לפירוק ועיכול חלבונים. נוזל זה עשוי להכיל גם מרה החודרת ללומן הקיבה מהתריסריון במהלך ריפלוקס (פתולוגי, הפוך מהתנועה הרגילה של המזון, זריקה). מבין שלושת המרכיבים של "מיץ" הקיבה, האגרסיבי והמזיק ביותר לרירית הוושט היא חומצה הידרוכלורית.

GERD הוא מצב כרוני. זאת בשל העובדה שברגע שהיא מופיעה באדם, היא מקבלת מיד אופי קבוע ועוקבת אחר המטופל למשך כל חייו בפרקי התחדשות והנחתה. הגרסה הכרונית של הקורס עדיין מאושרת על ידי חידוש המצב מספר חודשים לאחר סיום הטיפול, למרות אופיו הקבוע. ברוב המקרים, על המטופלים לדבוק בהמלצות לטיפול תרופתי למשך שארית חייהם, אם כי ישנה קטגוריה של חולים בהם GERD הוא אפיזודי ואין סימנים לדלקת בוושט חמורה. עבור חולים כאלה, גסטרואנטרולוגים ממליצים על ביצוע פגישות במהלך החמרה של מחלת ריפלוקס גסטרו-וושטי (GERD).

באופן עקרוני, ריפלוקס של התוכן החומצי של הקיבה לתוך הוושט מתרחש והוא תקין. אז אחד המחקרים הקליניים גילה שתדירות הריפלוקס של מיץ קיבה לוושט כמעט זהה אצל אנשים בריאים וחולים עם ריפלוקס קיבה ושט. עם זאת, נמצא כי התכולה שנכנסה לוושט בחולים עם GERD מכילה כמות וריכוז גבוהים יותר של חומצה הידרוכלורית, בהשוואה לאנשים בריאים, וחומצה זו נשארת זמן רב יותר בלומן של הוושט. בנוסף, ידוע כי קיימים מנגנוני הגנה שונים מפני ריפלוקס גסטרו-וופגי. ביניהם יש לייחד את השפעת כוח המשיכה לפיה במהלך היום הנוזל נע בכיוון מהוושט לקיבה, מה שמקשה על עיכוב וצבירת תוכן אגרסיבי בוושט.

ריפלוקס קיבה ושט וצרבת (אנימציה בוידאו)

המנגנון השני הוא בליעה מתמדת של רוק, המשחזרת מעין גרסה זורמת של תנועת הנוזלים לכיוון הקיבה. מנגנון ההגנה השלישי מרמז שבשל תכולת הביקרבונטים ברוק, אותן כמויות קטנות של תכולת חומצת קיבה שעדיין נכנסת לוושט מנוטרלות. אך יש לזכור כי פעולתם של מנגנוני הגנה אלו חלה רק על שעות היום, כאשר אדם נמצא רוב הזמן במצב זקוף. בלילה, במהלך השינה, גורמים אלה מאבדים מעט את כוח ההגנה שלהם, כאשר אדם עובר ממצב אנכי למצב אופקי. זה מוביל לעובדה שלנוזל מהקיבה שנזרק לוושט יש תנאים מוקדמים לשהייה ארוכה יותר שם, מה שעושה סבירות גבוהה יותר לנזק ברירית הוושט.

מספר מצבים אנושיים הופכים אותו לרגיש יותר להשפעות המזיקות של מיץ קיבה. למשל, מתי רמה מוגבהתהורמונים משפיעים לרעה על תפקוד האובטורטור של הסוגר הוושט (בין הוושט לקיבה), כתוצאה מרפלוקס גדול יותר של תוכן הקיבה. בנוסף, הלחץ החיובי של העובר על הקיבה משפיע, מה שמוביל לעלייה בלחץ בלומן שלו, מה שתורם גם לתנועת מיץ הקיבה אל הוושט. יש גם מחלות כמו סקלרודרמהאו כל פתולוגיה אחרת של רקמת חיבור שמובילה לפגיעה בשכבת השרירים של הוושט ובהתאם להחלשת תפקוד המסתם התחתון שלו. זה שוב מוביל לעלייה בריפלוקס של תוכן חומצי עד לוושט ולהתפתחות של מחלת ריפלוקס קיבה ושט.

איור.1 מנגנון ההתפתחות של מחלת ריפלוקס

מה גורם להתפתחות של ריפלוקס קיבה ושט?

הסיבות להתפתחות מחלת ריפלוקס קיבה-וופגיאלית שונות. יתרה מכך, למטופל אחד עשויים להיות כמה מהם בבת אחת. ברוב החולים עם GERD, הגורם המוביל להתפתחותו הוא ייצור כמויות עודפות של מיץ קיבה וחומצה הידרוכלורית. עם זאת, עבור קטגוריה נפרדת של חולים, מצב זה אינו גורם אי נוחות ולכמויות עודפות של חומצה הידרוכלורית המיוצרת אין השפעות משמעותיות. בין הגורמים המשפיעים במידה מסוימת על התפתחות מצב המאופיין ברפלוקס גסטרו-וופגי, נבדלים הבאים: פגיעה בפעילות הסוגר התחתון של הוושט, בקע בפתח הוושט של הסרעפת, הפריסטלטיקה של דופן השריר. של הוושט ופגיעה בפינוי מזון מהקיבה.

הפרה של תפקוד האובטורטור של הסוגר התחתון של הוושט

פעילות הסוגר התחתון של הוושט נחשבת למנגנון הגנה מרכזי למניעת ריפלוקס של תוכן הקיבה לוושט. הוושט הוא איבר חלול, שדופן מכילה מספר רב של סיבי שריר. התכווצות השכבה השרירית של הוושט (במילים אחרות, פריסטלטיקה) מאפשרת להעביר מזון (בולוס מזון) מהלוע לקיבה. במספר מקומות, הצטברות רקמת השריר בדופן הוושט יוצרת סוגרי שרירים מיוחדים, או סוגרי שרירים אחרים, הממוקמים לרוב באתרי המעבר של חלק אחד של מערכת העיכול לאחר. הסוגר התחתון של הוושט ממוקם בצומת הוושט לקיבה. היווצרות זו נמצאת כל הזמן במצב סגור, ורק כאשר עוברים דרך סוגר המזון, הוא נרגע לכמה שניות, מדלג על גוש המזון ונסגר שוב. הנוכחות המתמדת של הסוגר במצב של טונוס היא המונעת ריפלוקס של תוכן קיבה אגרסיבי.

ישנן מספר הפרעות שונות בפעילות הסוגר התחתון של הוושט, מהן השכיחות ביותר הן סגירה חלשה (לא מלאה) של הסוגר והרפיה פתולוגית חולפת (מחזורית) של הסוגר לטווח ארוך (עד כמה). דקות) זמן. הראשון יוצר תנאים לריפלוקס מתמיד של מיץ קיבה לתוך הוושט. ההפרה השנייה מובילה לעלייה בזמן החשיפה של תוכן הקיבה לרירית הוושט, וככלל, אין יחס נכון בין האינטראקציה של תנועות הבליעה ועבודת הסוגר. הפרעות חולפות כאלה קשורות להצפת הקיבה עם מזון.

בקע hiatal (Hiatal hernia)

עד כה, מנגנון היווצרות ריפלוקס גסטרו-וופגי בנוכחות בקע היאטלי בחולה אינו ידוע במלואו. ידוע שרוב החולים עם GERD מאובחנים בקע hiatal. עם זאת, נוכחותו אינה מבטיחה שהמטופל בהחלט יפתח מחלת ריפלוקס.

איור 2 בקע של פתח הוושט של הסרעפת

סוגר הוושט התחתון ממוקם בדרך כלל בדיוק בנקודת המעבר של הוושט לתוך הקיבה מהחזה לחלל הבטן, דרך פתח הסרעפת. הסרעפת היא בדיוק אותה מבנה שרירי שמפריד בין החזה לבטן. כאשר מתרחש בקע, החלק העליון של הקיבה עובר דרך דיאפרגמה לא עקבית ולא מפותחת לתוך החזה. בתנועה זו נעקר גם הסוגר התחתון של הוושט, שאינו נמצא עוד במגע הדוק עם הסרעפת. בהתאם לכך, מנותקת עבודתם המשותפת למניעת ריפלוקס של תוכן הקיבה לוושט. הם פועלים בנפרד, וזהו גורם מכריע בהתפתחות ריפלוקס גסטרו-וופגי. יש מעין חלוקה של מחסום חזק אחד לשניים מבודדים וחלשים יותר, מה שמגדיל משמעותית את הסבירות לריפלוקס מסת קיבה.

הנקודה השנייה, שיכולה גם לתרום להתפתחות GERD בסרעפת בקע בוושט, הוא היווצרות של מעין שק בקע, מוגבל מצד אחד על ידי הסוגר של הוושט, ומצד שני על ידי דחיסה של הקיבה הנעה לתוך החזה על ידי הסרעפת (ראה איור). במקביל, הוא הופך למעין מלכודת לתכולת קיבה. כתוצאה מהעבודה הלא עקבית המנותקת של סוגר הוושט והספינקטר של הסרעפת, ניתן לזרוק מיץ קיבה מהשק הזה אל הוושט, מה שמוביל להתפתחות של רפלוקס ושט.

קיים גם מנגנון שלישי, הנחשב חשוב גם מבחינת התפתחות ריפלוקס בבקע היאטלי. במבנה תקין, הוושט עובר לתוך הקיבה בזווית מסוימת, תוך יצירת מעין שסתום. זה מחסום נוסף. כאשר מתרחש בקע, זווית זו, ובהתאם לכך, אבנט המגן נעלמים.

הפרה של הפריסטלטיקה של הקיר השרירי של הוושט

כפי שהוזכר קודם לכן, קיומן של תנועות בליעה ותנועת רוק דרך הוושט הוא אחד ממנגנוני ההגנה המאפשרים להסיר באופן פסיבי (מתרחש בתנאים רגילים) חומצה שנזרקת לוושט. במהלך הבליעה נוצר גל של התכווצויות עוקבות של השכבה השרירית של הוושט, דרכו עובר בולוס המזון או הרוק מהחלקים העליונים של הוושט לחלקים התחתונים, ובהמשך לקיבה. התכווצויות שרירים אלו נקראות פריסטלטיקה.

הפרה של תנועות פריסטלטיות אלה מובילה להפרה של פינוי מלא (הסרה) של חומצה נטושה בחזרה לקיבה. ישנם שני סוגים של הפרעות פריסטלטיקה. בסוג הראשון, תנועות פריסטלטיות גוועות לפני שבולוס המזון או הרוק מגיעים לקיבה. בגרסה השנייה, הפריסטלטיקה חלשה מכדי לבצע תנועה נאותה של מזון דרך הוושט. כתוצאה מכך, שתי ההפרעות הללו מהוות גורם נטייה חשוב להתפתחות מחלת ריפלוקס קיבה-וופגיאלית חמורה. קיימות עדויות להשפעה שלילית של עישון על תנועתיות הוושט. לדוגמה, מדענים מצאו ירידה בחוזק ובעוצמת התנועות הפריסטלטיות במשך 6 שעות לפחות לאחר עישון סיגריה.

הפרה של פינוי מזון מהקיבה

לרוב במהלך היום, התפתחות ריפלוקס מתרחשת לאחר אכילה. ריפלוקס זה מתרחש עקב הרפיה חולפת של סוגר הוושט התחתון הנגרמת על ידי התרחבות יתר (דיסטנסציה) של הקיבה הממולאת יתר על המידה. כ-20% מהחולים עם GERD סבלו מפגיעה בפינוי המזון מהקיבה אל התריסריון. בהתאם לכך, ככל שיש יותר מזון בקיבה, כך גדלה הסבירות לרפלוקס של תוכן הקיבה לוושט ולהתפתחות של ריפלוקס ושט.

מהם התסמינים של ריפלוקס ושט?

סימנים של ריפלוקס גסטרווושטי כוללים בעיקר צרבת, גיהוקים (רגורגיטציה - ריפלוקס הפוך) ו בחילה. תסמינים אחרים המתרחשים במחלה זו נחשבים כסיבוכים.

צַרֶבֶת

כאשר תוכן קיבה חומצי נכנס לוושט, מתרחש גירוי של סיבי העצב הממוקמים ברירית. גירוי זה יוצר מעין דחף כאב, בדומה לתחושת צריבה בוושט. זה רק נושא את השם של צרבת. לפעמים צרבת יכולה להיות חזקה למדי, ומאופיינת בכאב חד בחזה, בדרך כלל מאחורי עצם החזה, או בבטן העליונה. במצב כזה, הרופאים צריכים להבדיל אותו מכאב המתרחש עם פתולוגיה לבבית, למשל, עם אנגינה פקטוריס.

מאחר והופעת ריפלוקס גסטרו-וופגי אופיינית לאחר אכילה, זמן זה אופייני ביותר להופעת צרבת. לעתים קרובות במיוחד צרבת מתרחשת כאשר החולה נוקט עמדה אופקית לאחר האכילה, מה שמגדיל את זמן שהות החומצה בוושט. קורה שחלק מהחולים מתעוררים בגלל כאבים הנגרמים מצרבת בלילה.

גיהוק (רגורגיטציה - ריפלוקס הפוך)

גיהוק הוא הופעה בחלל הפה של תוכן הקיבה, שנוצר שם כתוצאה מרפלוקס. ברוב החולים ברפלוקס מופיע ריפלוקס עד לרמת הוושט התחתון, והתכולה בהם בכמות קטנה. עם זאת, כאשר יותר תכולת קיבה עוברת ריפלוקס, לפעמים אפילו עם מזון, הריפלוקס מגיע לוושט העליון ולחלל הפה.

בחלק העליון של הוושט נמצא סוגר הוושט העליון, שהוא טבעת שרירית הדומה בתפקוד לסוגר הוושט התחתון. זה גם מונע ריפלוקס של תוכן לתוך הלוע וחלל הפה. אבל לפעמים, אם יש הפרה של התיאום של גלים פריסטלטיים בוושט, עיסת שריר זו אינה פועלת כראוי וכמויות קטנות של נוזל ריפלוקס עדיין נכנסות למחלקות הממוקמות יותר. כתוצאה מכך, בלוטות הטעם של חלל הפה מזהות את הסביבה החומצית של התוכן, בעלת טעם חמוץ אופייני. לפעמים, עם ריפלוקס בולט, מופיעה בחלל הפה כמות משמעותית של נוזל נטוש, אולי אפילו עם תערובת של המוני מזון. מצב זה מתרחש בדרך כלל עם שילוב של גורמים הגורמים לרפלוקס גסטרו-וופגי ועם הפרעות שכבר התבטאו.

בחילה

בחילות אינן סימפטום אופייני ל-GERD. עם זאת, בחלק מהחולים, זה יכול להיות ביטוי תכוף ובולט למדי של ריפלוקס גסטרו-וופגיאלי. בחילות קשות עלולות להוביל להקאות. תסמינים כמו בחילות והקאות בלתי מוסברות הם מצבים חשובים הדורשים הערכה נוספת למחלת ריפלוקס קיבה ושט.

מהם הסיבוכים של מחלת ריפלוקס קיבה ושט?

כיבים בוושט

תוכן קיבה חומצי, הנכנס לוושט, גורם לנזק לקרום הרירי שלו המצפה את הלומן הפנימי. הגוף מגיב לנזק זה בתגובה דלקתית בצורה של דלקת בוושט. המטרה העיקרית של כל דלקת היא לנטרל את הגורם המזיק ולהתחיל את תהליך ריפוי הרקמה. אם ההשפעה המזיקה בולטת מדי, ייתכן כיב או פגם כיבי ברירית הוושט. מדובר בנזק מקומי (במקום מסוים) והרס של הרירית הנובעת מדלקת. עם זאת, תיתכן התפשטות נוספת של התהליך הדלקתי לעומק דופן הוושט, כתוצאה מכך, פגם כיבי זה מגיע ופוגע בדפנות הכלים המספקים לוושט. זה כרוך בהתפתחות של סיבוך אדיר למדי של היווצרות כיב - דימום כיב.

לפעמים מידת הדימום היא חמורה מאוד ועשויה לדרוש את האמצעים הבאים:

• עירויי דם,
• ביצוע עצירה אנדוסקופית של דימום (גסטרודואודנוסקופ מוחדר ללומן של הוושט דרך הפה, המאפשר לזהות את מקום הדימום, עוצמתו ולנקוט באמצעים טיפוליים לעצירתו), או
• אפילו ניתוח.

היווצרות של היצרות

כיבים בוושט נרפאים לפעמים עם היווצרות צלקות(פיברוזיס, תהליך סיבי, היצרות). עם הזמן, עקב כיב מתמיד והתהליך הציקטרי שלאחר מכן, לומן הוושט מצטמצם, מה שנקרא היצרות. כתוצאה מהיצרות הלומן מופרעת סבלנות הוושט למזון, והדבר כרוך במספר השלכות לא נעימות. יש צורך בהסרה אנדוסקופית של מזון תקוע, הרחבת לומן הוושט וכו'. זה יוצר אי נוחות משמעותית למטופל. הדרך היחידה למנוע היווצרות היצרות של הוושט היא מניעה וטיפול ברפלוקס גסטרו-ושט.

הוושט של בארט

ריפלוקס קיבה-וושטי ממושך ו/או חמור מביא לשינוי במבנה תאי הרירית, כתוצאה מכך התאים מאבדים את דפוס החלוקה הרגיל שלהם וחלוקה זו הופכת לממאירה. מצב זה מוזכר ב תרופה קליניתכמו הוושט של בארט, הוא טרום סרטני ומופיע בכ-10% מהחולים עם מחלת ריפלוקס קיבה ושט. סוג של סרטן הוושטהקשור ישירות לוושט של בארט נקרא אדנוקרצינומה. האמת עדיין לא לגמרי ברורה מדוע חלק מהחולים עם ריפלוקס מפתחים סרטן ואחרים לא.
האבחנה של הוושט של בארט מאושרת בדרך כלל אנדוסקופית ועל ידי הערכה מיקרוסקופית של מבנה התא של רירית הוושט. לשם כך מבוצעת ביופסיה רירית, המאפשרת לראות שינויים טרום סרטניים ולבחור את הדרוש טיפול מונע, מה שלא יאפשר למצב זה להיכנס לסרטן. עבור חולים עם ושט של בארט, הליך זה מבוצע באופן קבוע כדי להעריך את הדינמיקה של תהליך השינויים ברירית. כמובן, הכיוון העיקרי של מניעה זו הוא בחירת הטיפול הדרוש לדיכוי ההשפעות של ריפלוקס גסטרו-וופגיאלי. כיום, הטיפול היעיל ביותר לוושט של בארט הוא ניתוח. עם זאת, היעילות של שיטות אנדוסקופיות להסרת רירית שעברה שינוי פתולוגי הוערכה לאחרונה. בשביל לקבל מידע מלאעל מחלה זו אתה יכול לקרוא את המאמר הוושט של בארט.

שיעול ואסטמה של הסימפונות

מספר רב של עצבים צמודים לוושט התחתון. כך, למשל, חלקם, כאשר הם מעוררים על ידי תוכן קיבה המושלכים לוושט, מובילים לכאב או צרבת. גירוי של עצבים אחרים יכול להוביל להתפתחות של שיעול. לפיכך, זרימה לאחור של תוכן הקיבה יכולה לעורר שיעול מבלי להיכנס ללוע או לחלל הפה. עם גירוי של העצבים המעצבבים את הסמפונות, עלולה להתרחש הפחתה בלומן של הסמפונות הקטנות והתפתחות של התקף.

קורה ש-GERD הוא הגורם לשיעול לא מוסבר. כמו כן, ריפלוקס גסטרווושטי יכול לעורר התקף של אסתמה של הסימפונות בחולה שכבר סובל ממחלה זו. עצם המנגנון של ההשפעה המעצבנת של ריפלוקס עדיין לא הובן במלואו, אבל העובדה שהוא נוטה להתפתחות שיעול כרוניואסטמה היא עובדה.

תופעות דלקתיות של הלוע והגרון

לעתים קרובות הם נובעים מזרימה לאחור של תוכן הקיבה מעבר לסוגר הוושט העליון, לתוך הלוע (לוע) או הגרון. זה מוביל לגירוי מתמיד של הקרום הרירי של איברים אלה ולהופעת סימני דלקת, המתבטאים בכאב גרון וצרידות. עם זאת, מציאת קשר סיבתי בין מצבים אלו לבין GERD יכול להיות קשה ביותר בשל גורמים רבים אחרים הגורמים לצרידות (צרידות).

דלקת וזיהום של הריאות

כניסת נוזל ריפלוקס לתוך הגרון אינה שוללת את כניסת הכמויות הקטנות שלו לדרכי הנשימה של הריאות. תהליך זה נקרא שאיפה והוא יכול להוביל לשיעול וחנק. ההשפעה השלילית של מסות שאיפה על רירית קנה הנשימה והסימפונות מובילה להופעת תהליכים דלקתיים בדרכי הנשימה ולהתפתחות דלקת ריאות. דלקת ריאות שאיפה היא אחד הסוגים המסוכנים ביותר. דלקת ריאות, מאז זה ממשיך לעתים קרובות מאוד עם התפתחות של מתקדם במהירות כשל נשימתיודורש טיפול מיידי בבית חולים. זה גם בשל סבירות גבוהההצטרפות של זיהום עקב אוכלוסייה משמעותית של מערכת העיכול על ידי מיקרואורגניזמים שונים. כאשר מתרחשים אפיזודות מתמשכות של שאיפה של כמויות קטנות של תוכן קיבה לתוך דרכי הנשימה, במיוחד כאשר הם אינם מתבטאים קלינית, מתרחשת טרשת מתקדמת לאט של רקמת הריאה ( פיברוזיס ריאתי), אשר מזוהה לעתים קרובות על ידי בדיקת רנטגן. הדבר הכי לא נעים הוא שאפיזודה של שאיפה יכולה להתרחש בלילה, כאשר מנגנוני ההגנה הפסיבית של הריאות מלהיכנס אליהן של מסות פתולוגיות שונות (רפלקס שיעול או הרפיה של הסוגר העליון של הוושט) אינם פועלים או מתבטאים בצורה גרועה.

הצטברות נוזל פתולוגי בסינוסים ובאוזן התיכונה

הלוע מתחבר עם תצורות שונות של חלל הלוע. אלה כוללים את חלל האוזן התיכונה, סינוסים (לסת, חזיתית). בחלקו העליון, הלוע מחובר לחללים של האוזן התיכונה באמצעות הצינורות האוסטכיים. בתנאים רגילים מופרשת בחללים אלו כמות מסוימת של הפרשה רירית, המעניקה לחות לפני השטח של הרירית. בנקודת היציאה של צינורות אלו מהלוע, רירית הלוע מכילה כמות משמעותית של רקמת לימפה או מה שנקרא אדנואידים. מגע עם הקרום הרירי של תוכן קיבה אגרסיבי מוביל לעלייה שלהם. כתוצאה מהגדלה זו, האדנואידים חוסמים את פתח הצינור האוסטכיוס, המחבר בין האוזן התיכונה ללוע, והדבר גורם להצטברות נוזל פתולוגי בחלל האוזן התיכונה. אותו דבר קורה עם חללי הסינוסים. מצב זה גורם לתחושת אי נוחות וגודש בסינוסים ובאוזניים. לעתים קרובות יותר הצטברות חריגה של נוזלים באוזן התיכונה ובסינוסיםרואים בילדים מאשר אצל מבוגרים.

כיצד מאבחנים ריפלוקס ושט?

תסמינים ויעילות הטיפול הטיפולי

די קל לחשוד בקיומו של ריפלוקס גסטרווושטי, התלונה העיקרית של החולים היא צרבת. זה מתואר על ידי מטופלים כתחושת צריבה מאחורי עצם החזה או הבטן העליונה, ומופיע לאחר אכילה, כמו גם בלילה כאשר אדם עובר למצב אופקי. כדי לעצור צרבת, החולים עצמם או בהמלצת רופאים נוטלים תרופות המפחיתות את ייצור חומצת הידרוכלורית. זה מפחית במידת מה את עוצמת אי הנוחות במהלך צרבת, אשר יכולה להיחשב גם כקריטריון אבחוני המצביע על נוכחות של GERD. גישה זו לטיפול במחלת ריפלוקס שגויה לחלוטין, למרות היעילות הגבוהה של הטיפול בהקלה על צרבת.

במצב זה, טיפול "עיוור" אינו מזהה לחלוטין את הגורם לרפלוקס גסטרו-וופגי, ואף יותר מסוכן, ניתן לפספס מצב כמו כיב, וגם לא לזהות את הגורם לו. לדוגמה, זה יכול להיות בגלל זיהום שנקרא הליקובקטר פילורי(הליקובקטר פילורי), או נטילת תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (לדוגמה, איבופרופן) הגורם לכיב. ממצאים כאלה משנים במידת מה את טקטיקת הטיפול ברפלוקס קיבה ושט.

Esophagogastroduodenoscopy (אנדוסקופיה)

(EGDS, הנקראת גם גסטרוסקופיה בקרב האוכלוסייה) היא אחת השיטות העיקריות לאבחון מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי. EGDS הוא החדרת לומן של מערכת העיכול של מערכת אופטית גמישה מיוחדת, הנקראת גסטרודואודנוסקופ. ככל שמתקדמים, הוא משמש לבדיקת רירית הוושט, הקיבה והתריסריון, וכן מעריך מספר פרמטרים נוספים.

הוושט, ברוב החולים עם ביטויים קליניים של ריפלוקס גסטרו-וופגי, נראה תקין באנדוסקופיה. עם זאת, לפעמים רירית הוושט נראית דלקתית. המדינה הזו נקראת דלקת הוושט. בנוסף, אם מתגלים שחיקות (פגמים שטחיים של רירית הוושט) או כיבים (פגמים עמוקים יותר ברירית), ניתן לדבר בביטחון רב על הימצאות מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטית אצל המטופל. EGDS מאפשר לך לזהות את המהלך המסובך של מחלה זו, למשל, נוכחות של כיבים, היצרות של הוושט או הוושט של בארט. עם ממצאים כאלה, יש צורך להשלים את המחקר עם ביופסיה של הרירית.

Esophagogastroduodenoscopy מאפשרת גם לאבחן ולהבדיל מ-GERD פתולוגיות אחרות של מערכת העיכול, כגון ניאופלסמות סרטניות של הקיבה או התריסריון.

איור 3 Esophagogastroscopy עם ביופסיה של רירית הקיבה

בִּיוֹפְּסִיָה

ביופסיה של רירית הוושט, המבוצעת במהלך esophagogastroduodenoscopy, היא טכניקה אינפורמטיבית למדי שמעריכה את מבנה הרירית ומזהה נזק לממברנה זו. עם זאת, ערכו בגילוי דלקת הוושט אינו כה משמעותי. לעתים קרובות יותר הוא משמש כדי לשלול או לאשר פתולוגיה אונקולוגית של הוושט, הקיבה או התריסריון. ביופסיה עם אנדוסקופיה היא הדרך היחידה לאשר את האבחנה של הוושט של בארט.

בדיקת רנטגן

לעתים קרובות לפני גסטרוסקופיה, בוצעה מוקדם יותר בדיקת רנטגן של הוושט ב-GERD. בעת ביצוע מחקר זה, הוצע למטופלים לשתות תכשיר רדיופאק (תערובת בריום), הממלא את לומן מערכת העיכול, ומצב הדפנות הפנימיות של מערכת העיכול, כמו גם מצבו התפקודי, הוערכו לפי תמונה שהתקבלה. החיסרון של מחקרי ניגודיות בקרני רנטגן הוא חוסר היכולת לאבחן בצורה חיובית ריפלוקס גסטרו-וושטי בעזרתו. זה רק מאפשר לזהות סיבוכים של פתולוגיה זו, כגון כיב, היצרות או סימנים עקיפים שיכולים להצביע על אפשרות של ריפלוקס, למשל, הפרה של פינוי מזון מהקיבה. לכן, בדיקת רנטגן היא שיטה בשימוש נרחב לבדיקה נוספת של חולים אלו.

בדיקת חלל הפה, הלוע והגרון

כפי שתואר לעיל, מהלך GERD יכול להיות מסובך על ידי הופעת דלקת של אורופלינקס וגרון, אשר מאלצת את החולים לפנות תחילה לרופא אף אוזן גרון (רופא אף אוזן גרון) עם תלונות על שיעול, צרידות, צרידות ודלקות שקדים תכופות. רופא אף אוזן גרון במהלך הבדיקה חושף את התופעות הדלקתיות הללו. למרות העובדה שהם לעתים קרובות יותר הגורם לזיהום בדרכי הנשימה, אסור לשכוח ריפלוקס גסטרו-וופגי, כאחד סיבות אפשריותזיהומים של אורופרינקס ודרכי הנשימה העליונות. אם הטיפול שנקבע על ידי רופא אף אוזן גרון אינו יעיל, אתה צריך לחשוב על אופי הריפלוקס של הדלקת ולהפנות את המטופל לגסטרואנטרולוג במועד.

(pH - מד)

מחקר על החומציות של מיץ קיבהאוֹ pH - מדנחשב ל"תקן הזהב" באבחון של מחלת ריפלוקס קיבה ושט. כפי שכבר הוזכר, הופעת ריפלוקס של תוכן קיבה לתוך הוושט אפשרי גם אצל אנשים בריאים. עם זאת, מטופלים עם ריפלוקס גסטרו-וופגי מופיעים לעתים קרובות עם חומציות קיבה מוגברת. ניתן להבדיל בין חולים עם GERD לבין אנשים בריאים עד שהחומציות המוגברת הזו נמשכת בלומן של הוושט. קביעת זמן השהייה של תכולת הקיבה אפשרית הודות למחקר שנקרא 24 שעות pH-metry של הוושט. במהלך מחקר זה מונח צנתר מיוחד בלומן של הוושט שבקצהו חיישן מיוחד המודד את רמת החומציות. הקצה השני של קטטר זה מחובר לרשמקול המתעד שינויים בחומציות לאורך זמן (בדרך כלל 20-24 שעות).

לפעמים יש בעיות בפירוש הנתונים המתקבלים, שכן קורה שבמטופלים עם ביטויים קליניים של GERD, אין חומציות מוגברת או להיפך, בהיעדר תמונה קלינית של המחלה, נקבע ייצור חומצה מוגבר. מצב זה מחייב ניתוח השוואתישינויים בחומציות עם ביטויים קליניים ובהתחשב ביעילות של טיפול תרופתי מתמשך. לכן, אם התקפי צרבת מתכתבים עם עלייה בחומציות שנרשמה ב-pH-metry, אפשר להצהיר בביטחון על נוכחות של מחלת ריפלוקס קיבה ושט.

ניתן להשתמש ב-pH-metry גם כדי להעריך את יעילות הטיפול. עם תוצאות לא מספקות של טיפול, זה יאפשר לך לתקן את הטיפול שנקבע או לחפש סיבה אחרת להופעת תסמיני המחלה. לפיכך, ידוע שכ-10-20% מהמטופלים אינם מגיבים בשיפור בתגובה לטיפול מתמשך. זה דורש חיפוש אבחון נוסף. לפעמים חוסר ההשפעה מהטיפול המתמשך נגרם מצורות מתקדמות של המחלה, שבהן יש צורך לפתור את סוגיית התיקון הניתוחי של פתולוגיה זו.

ישנם מצבים שבהם מטופלים עם ביטויים קליניים, אך היעדר ריפלוקס קיבה-וושטי מאושר, מגיבים היטב לטיפול ומתרחשת אפקט פלצבו (שיפור בפתולוגיה שאינה קיימת - ההשפעה הפסיכולוגית של שיפור דמיוני). חשוב במיוחד לזהות קטגוריה זו של מטופלים בעזרת מחקר של חומציות הקיבה לפני תכנון טיפול כירורגי, שכן לא סביר שהוא יהיה יעיל.
יחסית לאחרונה, הופיעה בתרגול הקליני שיטה חדשה למדידת חומציות ארוכת טווח (עד 48 שעות), שהיא הצבת קפסולה אלחוטית מיוחדת בלומן של הוושט התחתון, מה שנקרא capsule pH-metry . הקפסולה רושמת את רמת החומצה בוושט ומעבירה מידע זה למקלט שענד המטופל על החגורה. לאחר תקופת הלימוד המתוכננת, המידע מהמקלט מוריד למחשב ומנתח על ידי הבוחן.

כמובן שלשיטת מחקר זו יש יתרונות עצומים על פני pH-metry של קטטר, הקשורים בעיקר בהיעדר אי נוחות הנגרמת על ידי קטטר הממוקם באף ובגרון. בנוסף, זה משקף לטובה את הקצב הרגיל של חיי האדם. יתרון נוסף הוא יותר תקופה ארוכהרישום, המאפשר זיהוי אמין יותר של שינויים בחומציות.

עם זאת, ישנן מספר בעיות בלתי פתורות בשימוש במדידת pH בקפסולה, למשל, לעיתים ישנן בעיות הקשורות לניתוק מוקדם והגירה של הקפסולה דרך מערכת העיכול או היעדר העברה יעילה של מידע למקלט. מתרחש לעתים רחוקות אִי נוֹחוּתואפילו כאב בבליעה. פתרון הבעיות הטכנולוגיות הללו בהחלט יהפוך את המחקר הזה למפתח באבחון מחלות המלוות ברפלוקס קיבה-וופגי ובעלייה בחומציות הקיבה.

בדיקת תנועתיות (פריסטלטיקה) של הוושט

חקר התנועתיות של השכבה השרירית של הוושט, מאפשר לך להעריך עד כמה שרירי הוושט, בפרט השרירים של הסוגר התחתון של הוושט, עובדים. לשם כך מותקן קטטר בלומן של הוושט, אשר רושם את הלחץ המופעל מכיווץ הסוגר על החיישן הממוקם בקצה הצנתר. ההרשמה מתבצעת במנוחה ובלגימת נוזל. זה מאפשר לך להעריך את תפקוד הסוגר של הוושט במנוחה ובעת יצירה מחדש של פעילות פריסטלטית (תקופת הפחתה).

ראשית, הערכה כזו חושפת את אלו שנגרמו כתוצאה מתפקוד לא תקין של סוגר הוושט, הדומים מבחינה קלינית לתסמינים של GERD ואינם מגיבים לטיפול מתמשך. שנית, בהתבסס על תוצאות מחקר זה, המנתחים קובעים את האינדיקציות לבחירת שיטה כזו או אחרת לטיפול כירורגי במחלת ריפלוקס קיבה ושט.

מחקר של תפקוד הפינוי של הקיבה

חקר תפקוד הפינוי של הקיבה הוא מחקר המאפשר להעריך עד כמה מגיע בזמן המזון המעובד מהקיבה אל התריסריון. הפרעות פינוי נרשמות בכ-20% מהחולים עם GERD. במהלך מחקר זה, המטופל רשאי ליטול מזון המסומן בחומר רדיואקטיבי, אך אינו מזיק לחלוטין לגוף האדם, לחומר, והקריאות מתועדות באמצעות תא הערכה מיוחד בו ממוקם המטופל. מצלמה זו לוכדת באיזו מהירות פונה בולוס המזון המסומן באמצעות רדיו-פרמצבטיקה מהקיבה. המידע שיתקבל במהלך מחקר זה יאפשר לך לתקן את הטיפול שנקבע על ידי רישום תרופות המשפרות את פינוי המזון או תכנון קורס התערבות כירורגיתתוך התחשבות בהפרות שזוהו.

סימנים של בחילות, הקאות וחזרה (ריפלוקס) נוטים יותר להתרחש בהפרה של פינוי או ברפלוקס גסטרו-ופגאלי. ודווקא הערכת פונקציית הפינוי היא שתאפשר להבחין בין שתי הפרות אלו.

כיצד מטפלים ברפלוקס ושט?

שינוי אורח חיים

אחת הדרכים הפשוטות והיעילות ביותר לטיפול ב-GERD היא לשנות את אורח החיים שלך ולהילחם בהרגלים רעים, במיוחד אלה הקשורים לתזונה.

כפי שהוזכר קודם לכן, ריפלוקס של מיץ קיבה לוושט מתרחש הרבה יותר בלילה מאשר במהלך היום. זה נובע ממצב שינה-ערות, במילים אחרות, המעבר של אדם למצב אופקי במהלך השינה. מעבר זה נחשב לגורם נטייה להתפתחות ריפלוקס גסטרו-ופגאלי. בנוסף, היעדר צריכה פסיבית של תוכן נטוש בחזרה לקיבה מרמזת על שהייה ארוכה יותר בוושט. ניתן לתקן מצב זה על ידי מיקום מוגבה של החצי העליון של הגוף, למשל על ידי הנחת כרית.

יציבה מוגברת מומלצת לכל החולים עם תסמיני ריפלוקס, עם זאת, חלק מהמטופלים ריפלוקס במהלך היום ועבורם שינוי תנוחת הגוף אינו יעיל. אמצעי נוסף עשוי להיות שינוי הצד בו האדם ישן, ולכן בנוכחות תסמיני ריפלוקס עדיף לישון על צד שמאל, מה שמפחית באופן אנטומית גרידא את האפשרות של ריפלוקס לוושט.

כמו כן יש צורך לשנות את אופן האכילה, תדירותה ואופייה. התזונה צריכה להיות חלקית, לאט לאט במרווחים קצרים ולא כמויות גדולותאה. יש להימנע מאכילה בערב ובלילה, כלומר בערב השינה.

מספר מזונות משפיעים על תפקוד הסוגר התחתון של הוושט, מה שמוביל להרפיה שלו ובכך נוטה להתפתחות ריפלוקס. מוצרים אלה כוללים:

• שוקולד,
• מנטה,
• כּוֹהֶל, ו
• משקאות המכילים קָפֵאִין.

זה כולל גם מזונות שומניים, שיש להחריג לחלוטין, כמו גם גורם כמו לעשןהמפחיתים את פעילות ההתכווצות של סוגר הוושט.

חשוב להוציא מזונות המעוררים ייצור מוגזם של חומצה הידרוכלורית על ידי הקיבה. הנציגים האופייניים ביותר של מוצרים אלה הם תבלינים, מוצרים המכילים חומצה (לדוגמה, מיצי תפוחים ירוקים או הדרים), משקאות מוגזים ומיץ עגבניות.

גישה חדשה יחסית בטיפול ב-GERD היא השימוש במסטיק. הלעיסה שלו מאפשרת לך לעורר ייצור של כמויות גדולות של רוק עשיר בנתרן ביקרבונט ופריסטלטיקה על ידי העברתו דרך הוושט. חשוב לדעת שהשימוש בו צריך להיות בקשר ברור עם התזונה (נלקחת לאחר הארוחות).

מנטרלי חומצה

למרות השימוש בחדש תרופות מודרניותהמדכאים את ייצור חומצת הידרוכלורית על ידי הקיבה, השימוש בחומרים מנטרלי חומצה נשאר רלוונטי. המטרה העיקרית של תרופות אלו עבור GERD היא לנטרל עודף חומצה הידרוכלורית. החיסרון היחיד שלהם נחשב למשך פעולה קצר, שכן שעה לאחר היישום שלהם, מיץ קיבה מצטבר מחדש. הדרך הטובה ביותר להשתמש במנטרלי חומצה היא ליטול אותם כשעה לאחר הארוחה או כאשר מופיעים הסימנים הראשוניים של ריפלוקס (צרבת).
הרכב התרופות השונות המנטרלות את החומצה של מיץ הקיבה כולל סידן, אלומיניום ומגנזיום. על פי הנוכחות השולטת של אחד מהחומרים הללו בהרכב, הם מחולקים לתת-קבוצות.

בעת שימוש בחומרים המבוססים על סידן (בדרך כלל סידן פחמתי), בניגוד לתרופות אחרות המנטרלות חומצה, בנוסף להשפעה חיובית, יש גירוי של ייצור גסטרין (גסטרין) על ידי הקיבה והתריסריון. וגסטרין, בתורו, הוא הורמון שאחראי לייצור חומצה הידרוכלורית על ידי הקיבה. לכן, כשמשתמשים בתכשירים המכילים סידן נוצר מעין מעגל קסמים. בגלל השפעה זו, תרופות מקבוצה זו משמשות בפועל פחות ופחות.

השימוש בתכשירים המכילים אלומיניום ומגנזיום מלווה גם ב תופעות לוואי. במקרה הראשון, כאשר נוטלים תרופות, חולים נוטים לכך עצירות, בעת שימוש בתרופות מקבוצת המגנזיום - שִׁלשׁוּל. לכן, כאשר מופיע מצב כזה או אחר, מומלץ להחליף הדדית תרופות אלו זו בזו.

חוסמי קולטן היסטמין (אנטגוניסטים להיסטמין)

בשל העובדה שלתרופות המנטרלות חומצה הידרוכלורית יש משך פעולה קצר, נעשה יותר שימוש בתרופות המדכאות את שחרור חומצת הידרוכלורית מהקיבה. התרופה הראשונה ששימשה למטרה זו הייתה חוסם קולטני היסטמין. טאגמט(טאגמט). היסטמין הוא החומר העיקרי שאחראי לייצור חומצה בקיבה. היסטמין, המיוצר על ידי דפנות הקיבה, פועל כממריץ על תאים (ליתר דיוק, קולטני ההיסטמין שלהם) המייצרים חומצה הידרוכלורית של מיץ קיבה. כאשר הקולטנים הללו נחסמים, ייצור החומצה על ידי הקיבה נכבה. לעתים קרובות יותר, אנטגוניסטים של קולטני היסטמין מכונים חוסמי H2, מכיוון שהם בעיקר "מכבים" את קולטני היסטמין H2. עבור GERD, תרופות במעמד זה מומלצות בדרך כלל ליטול בלילה כדי לדכא חומציות בלילה, או 30 דקות לפני ארוחה, מכיוון שהיווצרות עודף חומצה מתרחשת מיד לאחר הארוחה. נכון לעכשיו, חוסמי קולטני H2 הנפוצים ביותר הם טאגמט (Tagamet), רניטידין(זנטאק) ניזאטידין(אקסיד) ו פמוטידין(פפציד).

חוסמי משאבת פרוטון (מעכבי משאבת פרוטון)

הקבוצה השנייה של תרופות שפותחו לטיפול במצבים עם עודף ייצור חומצה, כמו ריפלוקס גסטרו-וופגיאלי, הם מעכבי משאבת פרוטון, כמו למשל. אומפרזול(פרילוסק). מנגנון הפעולה העיקרי של תרופות אלו הוא חסימת משאבת הפרוטונים, המספקת לתא המייצר חומצה הידרוכלורית פרוטונים מימן (H+), הנחוצים להיווצרותה. היתרון של תרופות אלו הוא בכך שהן מכבהות הפרשה בסיסית (לא מגורה, קבועה) וגם מגורה (המתרחשת בגירוי מזון) של חומצה הידרוכלורית. קולטני H2 חוסמים רק הפרשה מגורה. מנגנון זה מאפשר להפסיק את ייצור מיץ הקיבה לזמן ארוך יותר ובאופן סלקטיבי (סלקטיבי) ייצור חומצה הידרוכלורית.

בדרך כלל, מעכבי משאבת פרוטונים נקבעים בהיעדר השפעות של חוסמי קולטני היסטמין או במהלך המסובך של מחלת ריפלוקס גסטרו-וושטי (שחיקה, כיבים, היצרות וושט של בארט). להלן עיקרי התרופות הללו - אומפרזול(פרילוסק) לנסופרזול(מקובל) רבפרזול(Aciphex), פנטופרזול(פרוטוניקס) ו אזומפרזול(נקסיום). האחרון מורכב משילוב של אומפרזול ונתרן ביקרבונט (Zegerid). הם ניתנים בדרך כלל שעה לפני הארוחה, כלומר כאשר ריכוזי הדם שלהם מגיעים לרמות השיא.

ממריצים של פעילות פריסטלטית

מנגנון הגירוי של תרופות אלו הוא גירוי השכבה השרירית של מערכת העיכול, לרבות הוושט, הקיבה, המעי הדק והמעי הגס. התרופה הנפוצה ביותר בקבוצה זו היא metoclopramide(רגלן). Metoclopramide מגביר את תנועתיות הוושט וממריץ את פעילות ההתכווצות של הסוגר התחתון של הוושט. עם זאת, השפעה זו היא זמנית, ולכן השימוש בתרופה זו יעיל ביותר 30 דקות לפני הארוחה, מה שיגביר את הטונוס של הסוגר התחתון בזמן האוכל בקיבה, וזה יפחית את האפשרות של ריפלוקס של תכולת הקיבה. כמותו לוושט.

מתי יש צורך בטיפול כירורגי במחלת ריפלוקס קיבה ושט?

במצבים מסוימים, קבוצות התרופות שתוארו קודם מאבדות מיעילותן. לדוגמה, למרות דיכוי החומציות והעלמות הצרבת, חזרת תוכן הקיבה לתוך הלוע ודרכי הנשימה העליונות יכולה להתרחש עם התפתחות סיבוכים מתאימים. בנוסף, קורה שמושקעים משאבים כספיים משמעותיים ברכישת תרופות, ולעיתים יותר חסכוני ומוכשר להוציא אותם על ביצוע ניתוח מאשר לקבל טיפול טיפולי. קורה גם שפתולוגיה זו אינה ניתנת לטיפול רפואי כלל. במצב כזה יש צורך בטיפול כירורגי ב-GERD.

איור 4 שלב החשיפה של קרקעית הקיבה במהלך פונדופליקציה לפרוסקופית

ניתוח למניעת זרימה חוזרת (ריפלוקס) של תוכן הקיבה לוושט נקרא fundoplicationנקרא גם ניתוח נגד ריפלוקס. במהלך הניתוח הזה, מהחלק של הקיבה שנקרא קרקעית העין (מהלטינית fundus - תחתית, plica - קפל), נוצר קפל או שרוול מסביב לחלק התחתון של הוושט, העוטף אותו ויוצרים מעין מסתם מלאכותי. פעולה זו מתבצעת באמצעות גישה פתוחה על ידי לפרוטומיה או באמצעות שימוש בטכנולוגיה לפרוסקופית. בעת ביצוע פעולת מניפולציה על הוושט התחתון והקיבה, כמו גם איברים אחרים חלל הבטןנעשים דרך גישה ליעורית קטנה. היתרון העיקרי של הליך זה הוא היעדר הצורך בניתוח טראומטי גדול.

איור 5 תצוגה סופית של צומת הוושט-קיבה לאחר פעולת הפונדופליקציה

טיפול כירורגי הוכח זה מכבר כיעיל ביותר בטיפול בביטויים קליניים וסיבוכים של GERD. לפיכך, כ-80% מהמטופלים המנותחים סובלים תוצאות נחמדותוהיעדר הישנות של סימני המחלה תוך 10 שנים לאחר הניתוח. השאר צריכים להמשיך לקחת את התרופות, ועדיין לא ברור לחלוטין אם זה נגרם מהתפתחות מחדש של ריפלוקס או עקב ביטויים של פתולוגיה אחרת.

פונדופליקציית ניסן לפרוסקופית (וידאו)

כמובן שלהתערבויות אנדוסקופיות יש מספר יתרונות הקשורים בעיקר בהיעדר הצורך בטיפול כירורגי ואשפוז. עם זאת, טרם נקבע עד כמה יעילים וארוכי טווח הליכים אלו, וזה מצריך מחקר קליני נוסף.

איור 6 פונדופליקציה לפרוסקופית

טיפול אנדוסקופי

שיטות אנדוסקופיות לטיפול בפתולוגיה זו הופיעו לאחרונה יחסית. ישנם שלושה סוגים עיקריים של התערבויות אנדוסקופיות על הוושט עבור ריפלוקס גסטרווושטי. הראשון הוא הטלת כינה עגולה על הוושט התחתון באזור שבו נמצא הסוגר שלה, כתוצאה מכך היא מתכווצת מעט ומשחזרת את תפקוד החסימה שלה. בסוג ההתערבות השני, הסוגר של הוושט ניזוק בכוונה על ידי גלי רדיו, מה שמוביל להצטלקות שלו ולהצרת הלומן. התהליך הזהנקרא אבלציה בתדר רדיו. הקטגוריה השלישית של פעולות אנדוסקופיות בוושט היא הזרקת חומרים, לרוב בעלי מבנה פולימרי, לאזור הסוגר, מה שגרם לדחיסת והפחתת לומן, ובהתאם, לריפלוקס של הקיבה. תוכן.

אילו סוגיות של אבחון וטיפול ברפלוקס ושט נותרו לא פתורות?

מנגנון של צרבת ופגיעה ברירית

אחת הבעיות הבלתי פתורות באבחון ובטיפול ב-GERD נותרה הסיבה לאי ההתאמה בין הופעת ריפלוקס, צרבת ופגיעה ברירית הוושט.

• מדוע לא כל פרק של ריפלוקס קיבה ושט מלווה בצרבת?
• מדוע חלק מהחולים עם מידה מסוימת של ריפלוקס מפתחים צרבת, בעוד שאחרים עם אותה מידה של ריפלוקס לא?
• מדוע מתרחשת צרבת בוושט ללא סימנים הנראים לעין של פגיעה ברירית או דלקת בוושט?
• מדוע עוצמת הצרבת נמוכה יותר בחלק מהחולים עם נזק רירי חמור מאשר בחולים ללא נזק ברירית?
• מה יותר בגלל הופעת צרבת, דלקת בוושט או חדירת חומצה דרך החללים הבין-תאיים המורחבים של הרירית?

לרפואה המודרנית יש מספיק ידע כדי לאשר את הקשר בין ריפלוקס לנזק ברירית, ועל המנגנונים המעוררים צרבת. עם זאת, התפתחות בעיית הגורמים להיווצרות צרבת נותרה רלוונטית ובעתיד תאפשר פיתוח כיוונים חדשים בטיפול במצב זה.

אחת התיאוריות המעניינות למדי על מקור הצרבת מציעה שגירוי מתרחש במהלך ריפלוקס. קצות עצביםממוקם ישירות מתחת לממברנה הרירית ואינו קשור לדלקת. בתיאוריה אחרת מובעת דעה לגבי הופעת כאב, המקבילה לצרבת עם התכווצות פתולוגית מוגזמת של שרירי הוושט התחתון בתגובה לגירוי של הקרום הרירי במיץ קיבה, ליתר דיוק, התכווצות זו היא של אופי בלתי הפיך לטווח ארוך.

טיפול במצב הנקרא ושט בארט

ידוע של-10% מהחולים עם GERD יש מאפיינים של הוושט של בארט. חולים אלו מומלצים בדרך כלל לעבור גסטרודואודנוסקופיה קבועה בשל חשש להתפתחות אפשרית של סרטן הוושט. עם זאת, מספר חוקרים סבורים שבדיקות אנדוסקופיות תכופות כאלה אינן מתאימות, ומעלות משמעותית את עלות הטיפול. מחקר אחר אישר שסרטן הוושט נוטה יותר להתפתח בחולים עם אפיזודות תכופות וממושכות של צרבת, בהתאמה, רק קטגוריה זו של חולים צריכה לעבור בדיקות סדירות.

מספר מחברים מאמינים שרק חיסול מוקדם יותר (בזמן) ורדיקלי של ריפלוקס קיבה-וושטי בוושט של בארט ימנע התקדמות לסרטן. בנוסף, נבדקות שיטות אנדוסקופיות חדשות להרס של הרירית שהשתנתה בוושט של בארט, למשל. הסרת לייזראו צריבה חשמלית (צריבה).
כיוון חדש באבחון מצב רירית הוושט בפתולוגיה זו ובניבוי התפתחות אפשרית של סרטן הוא אבחון DNA של תאי רירית שהשתנו.

ללא ספק, נותרה השיטה המובילה לטיפול בשינויים סרטניים מוקדמים ברירית הוושט. כִּירוּרגִיָה, לעתים קרובות יותר זה הסרה כירורגיתחלקים של הוושט או כריתת הוושט. שיטות אחרות, כמו טיפול פוטודינמי או כריתת רירית אנדוסקופית, נמצאות בניסויים קליניים.

טיפול במחלת ריפלוקס קיבה ושט

גורמים למחלת ריפלוקס קיבה ושט

המונח "" (GERD) הוא התפתחות עדכנית והחליף במידה מסוימת את השמות הקודמים "ריפלוקס ושט" ו"מחלת ריפלוקס". למרות שהמונחים הללו הם שם נרדף, השם החדש "מחלת ריפלוקס גסטרו-וושט" הוא שלם יותר, שכן הוא כולל קומפלקס סימפטומים אופייני עקב ריפלוקס של תכולת קיבה חומצית אל הוושט.

במקרה זה חשובה לא רק היציקה עצמה, אלא גם יכולתו של הוושט להשתחרר, להתנקות ממגרה שכזו. תופעה זו נקראת פינוי הוושט. מאמינים כי עם פינוי תקין של הוושט, גבס בודד אינו מוביל למחלת ריפלוקס גסטרו-ושט. במקרה של ירידה בפינוי הוושט בתגובה לצריכה תקופתית של התוכן החומצי של הקיבה, הקרום הרירי שלה מתדלק במהירות.

חשיבות רבה היא גם לירידה בטונוס של שריר סגירת הוושט התחתון, הנובעת מהתפתחות תכופה של אי ספיקת גסטרין במחלה זו. גסטרין - הורמון חשובשל הקיבה, הוא מבצע פונקציה טרופית כללית, מווסת את הטונוס של שרירי הסגירה והפרשת הקיבה. מנגנון היווצרות הגזגרין מופרע בכיב פפטי, ורפלוקס esophagitis מתפתח, ככלל, ברבים מהחולים הללו.

כעת מתברר המנגנון של מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלית, תוך התחשבות בתפקידה של תחמוצת החנקן. רוב הרופאים מפרשים את מחלת ריפלוקס גסטרו-ושט כדרגות שונות של פגיעה בקרום הרירי של הוושט המרוחק, המלווה בתסמינים קליניים אופייניים ונובעים מרפלוקס פתולוגי (ריפלוקס) מתמיד של תוכן תריסריון הקיבה לתוך לומן הוושט.

על פי תפיסות מודרניות, מחלת ריפלוקס קיבה ושט נחשבת כתוצאה מפגיעה בתנועתיות של הוושט והקיבה. חשיבות מרכזית בהתפתחות מחלת ריפלוקס קיבה-ושט היא ירידה במחסום האנטי-ריפלוקס, ירידה בגוון סגירת הוושט התחתון ופינוי הוושט, עלייה באפיזודות (מספר) של הרפייתה ועלייה בלחץ תוך קיבה. גורמים היוצרים תנאים להתפתחות מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגי הם מרכיבים אגרסיביים של תכולת הקיבה (חומצה הידרוכלורית, פפסין, חומצות מרה, אנזימי הלבלב טריפסין ופוספוליפאז) על רקע ירידה בהתנגדות של אפיתל הוושט.

גסטרופרזיס, ירידה בייצור רוק (מחלת סיוגרן), עצבנות כולינרגית לקויה של הוושט חשובים.

תפקיד מיוחד בהתפתחות מחלת ריפלוקס קיבה-וופגיאלי מוקצה למיקרואורגניזמים של הליקובקטר פילורי. משקאות המכילים קפאין (קפה, תה, קקאו, קוקה קולה ופפסי קולה), מיצים (בעיקר מפירות הדר), אלכוהול, חלב, עגבניות, חזרת, בצל, שום, פלפל ותבלינים אחרים מגבירים את תפקוד יצירת החומצה של הקיבה והפחתת הטונוס התחתון של סגירת הוושט.

יש להבחין בין מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגי לבין דלקת ושט ריפלוקס משנית, הנצפית בכיב פפטי, בקע היאטלי חלקלק לאחר ניתוח קיבה, סקלרודרמה, סרטן הוושט וכו'.

הסימפטומים העיקריים של מחלת ריפלוקס קיבה-וופגיאלי הם צרבת ו-regurgitation (גיהוק), הם מופיעים לפחות 2 פעמים בשבוע במשך 4-8 שבועות או יותר. מטופלים מתלוננים גם על תחושת התכווצות באזור האפיגסטרי, המופיעה 15-40 דקות לאחר האכילה ומתגרה בשימוש במזונות הממריצים את הסינתזה של חומצה הידרוכלורית על ידי הקיבה והמרה על ידי הכבד. מוצרים כאלה כוללים:

• אוכל מטוגן,
• מנות חריפות,
• מיצים,
• כּוֹהֶל,
• יינות אדומים יבשים,
• משקאות מוגזים כגון קוקה קולה, פפסי קולה, פאנטה,
• קפה,
• שוקולד,
• קקאו,
• צְנוֹן,
• שמן בכמויות גדולות.

לעתים קרובות, חולים עם מחלת ריפלוקס קיבה ושט מתלוננים על כאבים בחזה המקרינים אל הצוואר, הלסת התחתונה, הכתף השמאלית והזרוע, מתחת להב כתף שמאל. במקרה האחרון, צריך אבחנה מבדלתעם מחלת לב איסכמית (אנגינה פקטוריס). כאבי חזה במחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלי קשורים ל:

• צריכת מזון, במיוחד אכילת יתר,
• תנוחת ראש נמוכה במהלך השינה.

בדרך כלל מפסיק לאחר שימוש בסותרי חומצה או מים מינרליים אלקליים (פוליאנה קוואסובה, פוליאנה קופל, לוז'נסקה).

תלונות כאלה מתעוררות בדרך כלל על ידי פעילות גופנית, כיפוף תכוף של הגו, מילוי יתר של הקיבה במזון נוזלי, שומני, מתוק, אלכוהול, ומחמירות בלילה. כניסת תוכן הוושט לתוך לומן הסימפונות עלולה להוביל לעווית הסימפונות, תסמונת הסימפונות של מנדלסון (למקרה קטלני, די בכך שב עץ הסימפונותקיבלתי 2-4 מ"ל של מיץ קיבה חומצי).

כיצד מטפלים במחלת ריפלוקס קיבה ושט?

רְפוּאִי טיפול במחלת ריפלוקס קיבה ושטמחולק ל-2 שלבים: ראשוני (ראשוני) ומשני.

בשלב הראשון נקבע מעכב של משאבת המעבר (למפרזול, פנטופרזול), שמטרתו ריפוי של דלקת בוושט שחיקה והתגברות מלאה על ביטויים קליניים. הטיפול הראשוני אמור להימשך 4 שבועות. לאחר מכן, עוברים למינון השומר על הפוגה במשך 4 השבועות הבאים. ב-GERD שחיקתי, משך הטיפול הראשוני צריך להיות 4-12 שבועות, ולאחר מכן מינוי של אחד משטרי הטיפול ארוכי הטווח. האסטרטגיה המקובלת לטיפול בתרופות נוגדות הפרשה היא מתן תחילה מינונים כפולים של מעכבי משאבת פרוטון למשך 4-8 שבועות, ולאחר מכן מעבר לטיפול ארוך טווח.

השלב השני הוא טיפול ארוך טווח שמטרתו להגיע להפוגה. זה מתבצע ב-3 גרסאות:

1) שימוש יומיומי ארוך טווח במעכבי משאבת פרוטון במינונים נגד הישנות;

2) טיפול "לפי דרישה": שימוש במעכב משאבת פרוטון במינון מלא בקורס קצר של 3-5 ימים במקרה של התפשטות תסמינים;

3) טיפול "סוף שבוע": שימוש במעכב משאבת פרוטון במינון נגד הישנות.

אם הטיפול הראשוני נכשל תוך שבועיים, יש לבצע בדיקת וושט וניטור pH. אם הניטור מצביע על "פריצת דרך" לילית של חומציות, יש לרשום למטופל פמוגידין או רניטידין בנוסף למינון כפול של מעכב משאבת פרוטון. אם הריפלוקס הוא מרה, אזי יש לציין ursodeoxycholic acid (ursosan) או cytoprotector. כדי לשפר את העמידות של הקרום הרירי של הוושט, מומלץ מרתח של זרעי פשתן (1/3 כוס כל אחד), סוכרלפט (ונייר), maalox, פוספטוגל, גלוסיל, גסטאל, פיפי.

היעיל ביותר הוא מאלוקס. לחולים אלו רושמים פרוקינטיקה - cisapride או cerucal (metoclopramide), המגבירים את הטון של סגירת הוושט התחתון, מפחיתים את חומרת הריפלוקס הקיבה-ושט ומפחיתים את החמצה של הוושט.

שמני אשחר ים ושושנים נותנים תוצאות חיוביות. המינון נבחר בנפרד - מ-1 כפית בלילה ועד 1 כפית 3-4 פעמים ביום.

אנדוסקופי וניתוחי טיפול ב-GERDמומלץ לחולים במקרה של:

• הצורך בטיפול תרופתי ארוך טווח;
• השפעה לא מספקת של "טיפול תרופתי;
• בקע סרעפתי, נפח גדול של ריפלוקס;
• סיבוכים - דימום, היצרות, ושט בארט, סרטן הוושט;
• רצונותיו האישיים של המטופל.

קריטריונים ליעילות הטיפול:

• ריפוי של נגעים שוחקים של הוושט,
• היעלמות של צרבת
• שיפור איכות החיים.

שיעור ההישנות במהלך השנה הראשונה לאחר סיום טיפול מוצלח הוא 39-65% עבור GERD שחיקתי.

אילו מחלות יכולות להיות קשורות

אופי מחלת הריפלוקס הקיבה-וופגי מוסבר על ידי פגיעה בתנועתיות של הוושט והקיבה, המחלה מתפתחת על רקע מחסום אנטי-ריפלוקס מופחת, ירידה בטונוס של סגירת הוושט התחתון ופינוי הוושט.

סיכון מוגבר לחוות את הסימפטומים של מחלת ריפלוקס קיבה-וושטי הוא הפרה בייצור הורמוני העיכול (גסטרין) ואנזימי הלבלב על רקע ירידה בהתנגדות של אפיתל הוושט.

טיפול ברפלוקס קיבה ושט בבית

התנאי הכי חשוב טיפול במחלת ריפלוקס קיבה ושטהוא שינוי באורח החיים:

• להפסיק לעשן ולשתות אלכוהול,
• ירידה במשקל,
• הימנעות ממצב אופקי של הגוף לאחר אכילה ובמהלך השינה,
• סירוב ללבוש מחוכים, תחבושות, כל דבר שמגביר את הלחץ התוך בטני.

שינויים במצב ובאופי התזונה חשובים:

• יש להימנע מאכילת יתר
• להימנע מאכילה בלילה
• הימנע משכיבה לאחר האוכל
• צמצמו למינימום מזונות עתירי שומן בתזונה שלכם
  • חלב,
  • קרם,
  • אווז,
  • ברווז,
  • בשר חזיר,
  • טלה,
  • קפה,
  • קוקה קולה,
  • פירות הדר ומיצים מהם,
  • עגבניות,
  • שום,
  • יינות אדומים יבשים.

תצפית מרפאה כפופה לחולים עם צרבת ממושכת (10 שנים או יותר), צורות שחיקות של GERD, ושט של בארט.

במקרה של ושט בארט עם דיספלזיה בדרגה נמוכה, יש לרשום מעכבי משאבת פרוטון במינון כפול למשך 3 חודשים לפחות, ולאחר מכן הפחתת המינון למינון הסטנדרטי. יש לבצע מעקב אנדוסקופי עם ביופסיה מדי שנה. בדיספלזיה בדרגה גבוהה יש לבצע בדיקה אנדוסקופית נוספת עם מספר ביופסיות מאתרים ריריים שהשתנו. לחולה עם תסמונת בארט ודיספלסיה בדרגה גבוהה, מומלצת כריתה אנדוסקופית של רירית או כריתת ושט כירורגית.

אילו תרופות משמשות לטיפול במחלת ריפלוקס קיבה ושט?

• - 20 מ"ג פעמיים ביום או 40 מ"ג פעם אחת ביום בלילה, מהלך הטיפול הוא 4 שבועות; מינון תחזוקה של 20 מ"ג בלילה למשך 4 השבועות הבאים;
• - 20 מ"ג פעמיים ביום לפני ארוחת בוקר וערב;
• - 150 מ"ג 2 פעמים ביום;
• - 500 מ"ג 1-1.5 שעות לאחר הארוחות 4 פעמים ביום;
• - 1-2 מנות 3-4 פעמים ביום;
• - 10-20 מ"ג 3-4 פעמים ביום.

טיפול במחלת ריפלוקס קיבה ושט בשיטות עממיות

• מרתח של זרעי פשתן - 1 כפית זרעי פשתן מתבשלים בכוס מים רותחים, עומדים 5 דקות על אש נמוכה, משאירים עוד חצי שעה, מסננים; ליטול שלוש פעמים ביום לפני הארוחות בצורה חמה למשך ⅓ כוס;
• אוסף צמחי מרפא - שלבו 4 חלקים של עשב סנט ג'ון, 2 חלקים של פרחי קלנדולה אופיסינליס, עלי לחך, שורשי ליקוריץ, קלמוס וחלק אחד של פרחי טנזה ופרחי מנטה; 1 כפית האוסף המתקבל יוצקים כוס מים רותחים, לאחר חצי שעה מאמץ ולוקחים שלוש פעמים ביום לפני הארוחות בצורה חמה למשך ⅓ כוס;
• שמני אשחר ים ושושנים - המינון נבחר בנפרד מ-1 כפית בלילה ועד 1 כפית 3-4 פעמים ביום.

טיפול במחלת ריפלוקס קיבה ושט במהלך ההריון

טיפול במחלת ריפלוקס קיבה ושטבנשים בהריון יש לבצע תחת פיקוחו של מומחה. אם GERD בא לידי ביטוי במהלך ההריון, אז סביר מאוד שהמחלה תהיה זמנית, התסמינים יפחתו לאפס לאחר הלידה.

על שלב ראשוני GERD במהלך ההריון, הרופא ימליץ על שינוי באורח החיים, לאחר מכן על רפואת צמחים, ורק עם תסמינים לא נוחים ביותר, טיפול תרופתי מתאים. ביסודו של דבר, הטיפול ב-GERD בנשים בהריון הוא סימפטומטי, משפר את איכות החיים, את רווחתה של האם לעתיד.

לאילו רופאים לפנות אם יש לך מחלת ריפלוקס קיבה ושט

כאשר בודקים מטופל עם מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגי, יובש בפה (xerostomia), פפילות פטריות היפרטרופיות של הלשון (תוצאה של הפרשת יתר של הקיבה), סימפטום פרניקוס חיובי משמאל או ימין, מתגלים סימנים של דלקת גרון (צרידות).

האבחנה של מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלית מאושרת רדיוגרפית - בנוכחות זרימה הפוכה (יציקה) חומר ניגודמהקיבה לוושט, תוצאות ניטור pH בוושט מסביב לשעון (ב-pH של 5.5-7 pH בחולה עם GERD למשך 5 דקות - שעה ויותר - פחות מ-4).

עם זאת, תקן הזהב לאבחון מחלת ריפלוקס קיבה ושט הוא שיטת הבדיקה האנדוסקופית. סיווג הנגעים של הוושט על פי הוושט:

• 0 מעלות - הקרום הרירי של הוושט שלם;
• I דרגת חומרה - שחיקות בודדות שאינן מתמזגות זו עם זו ו/או אריתמה של הקרום הרירי של הוושט הדיסטלי;
• II דרגת חומרה - שחיקה, אשר מתמזגים זה עם זה, אך אינם מתרחבים לרוב הקרום הרירי של השליש התחתון של הוושט;
• III דרגת חומרה - נגעים שחוקים של השליש התחתון של הוושט, שחיקה מתמזגים ומתפשטים לכל פני השטח של הקרום הרירי של הוושט הדיסטלי;
• דרגת החומרה IV - שינויים או סיבוכים שחיקה וכיבית (היצרות של הוושט, דימום, מטפלזיה של הקרום הרירי עם היווצרות תמונה אנדוסקופית של ה"גשר" והיווצרות הוושט של בארט).

קריטריונים לאבחון לחשוד ב-GERD:

• טיפוסי תסמינים קליניים: צרבת וגיהוק חמוץ;
• בדיקה עם מעכב משאבת פרוטונים: היעילות של קורס של 5-7 ימים של שימוש במעכבי משאבת פרוטון מודרניים, כגון esomeprazole (rabeprazole, pantolrazole);
• אישור אנדוסקופי של דלקת הוושט;
• תוצאות חיוביות של ניטור pH של הוושט במשך 24 שעות (pH פחות מ-4, משך זמן לא פחות מ-5 דקות ברציפות).

שיטות אבחון נוספות:

• ספירת דם מלאה ו מחקר ביוכימידָם;
• בדיקת הליקובקטר פילורי (בדיקת נשימה);
• ביופסיה - מסומנת אם יש חשד למטפלזיה של המעי במהלך אנדוסקופיה, בחולים עם נגעים כיבים של הוושט ו/או היצרות שלו, אם יש חשד לאטיולוגיה של דלקת הוושט ללא ריפלוקס).

טיפול במחלות אחרות באות - ז

טיפול בסינוסיטיס

טיפול בגלקטוריה

טיפול בהמרטומה ריאות

טיפול בגנגרנה של הריאה

טיפול בגסטריטיס

טיפול בלוקופניה המוליטית

טיפול בשבץ מוחי

טיפול בטחורים

טיפול בהמוטורקס ריאתי

טיפול בהמופיליה

טיפול בהמוכרומטוזיס