החמרה של תסמיני עשב. גורמים ומנגנונים להתפתחות המחלה

מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלי (GERD) היא מחלה התקפית כרונית הנגרמת על ידי ריפלוקס ספונטני, חוזר קבוע של תוכן קיבה ו/או תריסריון לתוך הוושט. תוכן תריסריון - תוכן לומן תְרֵיסַריוֹן, המורכב ממיצי עיכול המופרשים על ידי הקרום הרירי של התריסריון והלבלב, וכן מרה, ריר, זיהומים של מיץ קיבה ורוק, מזון מעוכל וכו'.
, מה שמוביל לפציעה החלק התחתוןוֵשֶׁט.
לעיתים קרובות מלווה בהתפתחות של דלקת ברירית הוושט הדיסטלי - דלקת של הוושט רפלוקס, ו(או) היווצרות כיב פפטי והיצרות פפטי של הוושט. היצרות פפטית של הוושט היא סוג של היצרות ציקטרית של הוושט המתפתחת כסיבוך של דלקת ריפלוקס חמורה של הוושט כתוצאה מההשפעה המזיקה הישירה של חומצה הידרוכלורית ומרה על רירית הוושט.
, דימום ושט-קיבה וסיבוכים אחרים.

GERD היא אחת המחלות הנפוצות ביותר של הוושט.

מִיוּן

א להבדיל שתי גרסאות קליניות של GERD:

1. ריפלוקס קיבה-וושטי ללא סימני דלקת בוושט.מחלת ריפלוקס לא נרוזיבית (מחלת ריפלוקס שלילית אנדוסקופית).
כדי לשתף את זה וריאנט קלינימהווה כ-60-65% מהמקרים ("ריפלוקס גסטרו-וושט ללא ושט" - K21.9).

2. ריפלוקס קיבה ושט, מלווה בסימנים אנדוסקופיים של ריפלוקס ושט.ריפלוקס ושט (מחלת ריפלוקס חיובית אנדוסקופית) מופיעה ב-30-35% מהמקרים (רפלוקס גסטרו-וושט עם ושט - K21.0).

עבור ריפלוקס ושט, הסיווג המומלץ שאומץ בקונגרס העולמי העשירי לגסטרואנטרולוגיה (לוס אנג'לס, 1994):
- כיתה א':נגע אחד או יותר ברירית (שחיקה או כיב) באורך של פחות מ-5 מ"מ, מוגבל לקפל הרירית.
- תואר ב':נגע אחד או יותר ברירית (שחיקה או כיב) באורך של יותר מ-5 מ"מ, מוגבל לקפל הרירית.
- תואר ג':הנגע ברירית משתרע לשני קפלים או יותר של הרירית, אך תופס פחות מ-75% מהיקף הוושט.
- תואר D:הנגע ברירית משתרע על 75% או יותר מהיקף הוושט.

בארצות הברית, הסיווג הבא, שהוא פשוט יותר לשימוש יומיומי, נפוץ גם הוא:
- תואר 0:אין שינויים מקרוסקופיים בוושט; סימני GERD מתגלים רק בבדיקה היסטולוגית.
- תואר 1:מעל לצומת הוושט-קיבה, מתגלים מוקד אחד או יותר של דלקת של הקרום הרירי עם היפרמיה או אקסודאט.
- תואר 2:מיזוג מוקדי שחיקה ואקסודטיביים של דלקת של הקרום הרירי, לא מכסה את כל היקף הוושט.
- תואר 3:דלקת שחיקה-אקסודטיבית של הוושט לאורך כל היקפו.
- תואר 4:שלטים דלקת כרוניתהקרום הרירי של הוושט (כיבים פפטי, היצרות של הוושט, ושט של בארט).

חומרת ה-GERD לא תמיד תלויה בסוג התמונה האנדוסקופית.

ב. סיווג GERD על פי הסכם בינלאומי מבוסס ראיות(מונטריאול, 2005)

תסמונות ושט		תסמונות חוץ-ושטיות
תסמונות שהן סימפטומטיות בלבד (בהיעדר נזק מבני לוושט)	תסמונות עם נזק לוושט (סיבוכים של GERD)	תסמונות הקשורות ל-GERD	תסמונות החשודות כקשורות ל-GERD
1. תסמונת ריפלוקס קלאסית 2. תסמונת כאב ב חזה	1. ריפלוקס ושט 2. היצרות בוושט 3. הוושט של בארט 4. אדנוקרצינומה	1. שיעול ריפלוקס 2. דלקת גרון של ריפלוקס אופי 3. אסטמה של הסימפונותטבע ריפלוקס 4. שחיקת אמייל השן בעל אופי ריפלוקס	1. דלקת הלוע 2. סינוסיטיס 3. פיברוזיס ריאתי אידיופתי 4. דלקת אוזן תיכונה חוזרת

אטיולוגיה ופתוגנזה

הסיבות הבאות תורמות להתפתחות מחלת ריפלוקס קיבה ושט:

I. ירידה בטונוס של סוגר הוושט התחתון (LES).ישנם שלושה מנגנונים להתרחשותו:

1. מתרחש מעת לעת הרפיה NPSבהיעדר מומים אנטומיים.

2. פתאומי לחץ תוך-בטני ותוך קיבה מוגברמעל הלחץ באזור ה-LPS.
גורמים וגורמים: PUD במקביל (כיב קיבה), PUD (כיב תריסריון), פגיעה בתפקודים מוטוריים של הקיבה והתריסריון, פילורוספזם פילורוספזם הוא עווית של שרירי הפילורוס של הקיבה, הגורמת להיעדר או קושי בריקון הקיבה.
, היצרות פילורית היצרות פילורית - היצרות של פילורוס הקיבה, המקשה על ריקונו
, גזים, עצירות, מיימת מיימת היא הצטברות של טרנסודאט ב חלל הבטן
, הריון, חגורות ומחוכים הדוקים, שיעול מייגע, הרמת כבדות.

3. משמעותי ירידה בטון הבסיסי של ה-LESוהשוואת לחצים בקיבה ובוושט.
גורמים וגורמים: בקע פתיחת הוושטדיאפרגמות; פעולות ב בקע סרעפתי; כְּרִיתָה כריתה - כִּירוּרגִיָהלהסיר חלק מאיבר או מבנה אנטומי, בדרך כלל עם החיבור של חלקיו השמורים.
בֶּטֶן; וגוטומיה וגוטומיה - פעולה כירורגית של חציית עצב הוואגוס או ענפיו הבודדים; משמש לטיפול כיב פפטי
; שימוש לטווח ארוך תרופות: חנקות, חוסמי β, תרופות אנטיכולינרגיות, חוסמי תעלות סידן איטיות, תיאופילין; סקלרודרמה סקלרודרמה היא נגע עור המאופיין בדחיסה מפוזרת או מוגבלת שלו, ולאחריה התפתחות פיברוזיס וניוון של האזורים הפגועים.
; הַשׁמָנָה; שיכרון אקסוגני (עישון, אלכוהול); הפרעות אנטומיות מולדות באזור LES.

כמו כן, הפחתה של תמיכה מכנית נוספת מהסרעפת (התרחבות של הוושט) עוזר להפחית את הטון הבסיסי של ה-LES.

II. ירידה ביכולת של הוושט להתנקות עצמית.
הארכת פינוי הוושט (הזמן הנדרש לפינוי הוושט מחומצה) מובילה לחשיפה מוגברת לחומצה הידרוכלורית, לפפסין וגורמים אגרסיביים אחרים, מה שמגביר את הסיכון לדלקת בוושט.

פינוי הוושט נקבע על ידי שני מנגנוני הגנה:
- פריסטלטיקה תקינה של הוושט (שחרור מהסביבה האגרסיבית הלכודה);
- תפקוד תקין בלוטות הרוק(דילול תכולת הוושט וניטרול חומצה הידרוכלורית).

התכונות המזיקות של הרפלוקס, כלומר תכולת הקיבה ו/או התריסריון, המושלכת לוושט:
- עמידות ברירית (חוסר יכולת של הרירית להתנגד להשפעה המזיקה של הרפלוקסנט);
- הפרה של ריקון קיבה;
- להגביר לחץ תוך בטני;
- נזק תרופתי לוושט.

ישנן עדויות להשראת GERD (בעת נטילת תאופילין או תרופות אנטיכולינרגיות).

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אין מידע מדויק על השכיחות של GERD, אשר קשורה לשונות גדולה בתסמינים הקליניים.
לפי מחקרים שנערכו באירופה ובארצות הברית, 20-25% מהאוכלוסייה סובלים מתסמיני GERD, ול-7% יש תסמינים על בסיס יומי.
25-40% מהחולים עם GERD סובלים מדלקת בוושט בבדיקות אנדוסקופיות, אך לרוב האנשים עם GERD אין ביטויים אנדוסקופיים.
התסמינים מופיעים באופן שווה אצל גברים ונשים.
השכיחות האמיתית של המחלה גדולה יותר, שכן פחות משליש מהחולים עם GERD מתייעצים עם רופא.

גורמים וקבוצות סיכון

יש לזכור כי הגורמים ומאפייני אורח החיים הבאים משפיעים על התפתחות מחלת ריפלוקס קיבה ושט:
- לחץ;
- עבודה הקשורה למיקום הנוטה של ​​הגוף;
- השמנת יתר;
- הריון;
- לעשן;
- גורמים תזונתיים ( אוכל שמן, שוקולד, קפה, מיצי פירות, אלכוהול, אוכל חריף);
- נטילת תרופות המגבירות את הריכוז ההיקפי של דופמין (פנמין, פרוויטין, נגזרות אחרות של פנילאתילאמין).

תמונה קלינית

קריטריונים קליניים לאבחון

צרבת, גיהוקים, דיספאגיה, אודינופאגיה, רגורגיטציה, רגורגיטציה, שיעול, צרידות, קיפוזיס

תסמינים, כמובן

רָאשִׁי ביטויים קליניים GERD הם צרבת, גיהוקים, רגורגיטציה, דיספאגיה, אודינופאגיה.

צַרֶבֶת
צרבת זה הכי הרבה סימפטום אופייני GERD. מופיע אצל לפחות 75% מהחולים; הסיבה לכך היא מגע ממושך עם התוכן החומצי של הקיבה (pH<4) со слизистой пищевода.
צרבת נתפסת כתחושת צריבה או תחושת חום בתהליך ה-xiphoid, מאחורי עצם החזה (בדרך כלל בשליש התחתון של הוושט). לרוב מופיע לאחר אכילה (במיוחד מזון חריף, שומני, שוקולד, אלכוהול, קפה, משקאות מוגזים). ההתרחשות מתאפשרת על ידי פעילות גופנית, הרמת משקולות, כיפוף פלג גוף עליון קדימה, מיקום אופקי של המטופל, כמו גם לבישת חגורות ומחוכים הדוקים.
צרבת מטופלת בדרך כלל עם נוגדי חומצה.

גיהוק
גיהוק חמוץ או מר, מתרחש כתוצאה מכניסה של תוכן קיבה ו(או) תריסריון לתוך הוושט, ולאחר מכן לחלל הפה.
ככלל, זה מתרחש לאחר אכילה, נטילת משקאות מוגזים, וגם במצב אופקי. עלול להחמיר על ידי פעילות גופנית לאחר ארוחות.

דיספאגיה ואודינופאגיה
הם נצפים בתדירות נמוכה יותר, בדרך כלל עם מהלך מסובך של GERD. התקדמות מהירה של דיספאגיה וירידה במשקל עשויה להצביע על התפתחות אדנוקרצינומה. דיספאגיה בחולים עם GERD מתרחשת לעתים קרובות בעת אכילת מזון נוזלי (דיספגיה פרדוקסלית דיספאגיה היא שם כללי להפרעות בליעה
).
אודינופאגיה - כאב המתרחש בעת בליעה והעברת מזון דרך הוושט; הממוקם בדרך כלל מאחורי עצם החזה או בחלל הבין כתף, עלול להקרין הקרנה - התפשטות הכאב מחוץ לאזור או לאיבר הפגוע.
בשכמות, בצוואר, בלסת התחתונה. החל, למשל, באזור הבין-סקפולרי, הוא מתפשט ימינה ושמאלה לאורך החלל הבין-צלעי, ולאחר מכן מופיע מאחורי עצם החזה (דינמיקה הפוכה של התפתחות כאב). כאב מחקה לעתים קרובות אנגינה פקטוריס. כאבי הוושט מתאפיינים בקשר עם צריכת מזון, תנוחת הגוף והקלה שלהם על ידי שימוש במים מינרליים אלקליים וסותרי חומצה.

רגורגיטציה(רגורגיטציה, הקאות בוושט)
זה מתרחש, ככלל, עם דלקת בוושט, המתבטאת בזרימה פסיבית של תוכן הוושט לתוך חלל הפה.
במקרים חמורים של GERD, צרבת מלווה בדיספאגיה. דיספאגיה היא שם כללי להפרעות בליעה
, אודינופאגיה, גיהוקים ורגורגיטציה, וגם (כתוצאה ממיקרו-אספירציה של דרכי הנשימה על ידי תוכן הוושט) תיתכן התפתחות של דלקת ריאות שאיפה. בנוסף, עם דלקת של הרירית עם תוכן חומצי, עלול להתרחש רפלקס נרתיק בין הוושט לאיברים אחרים, שיכול להתבטא בשיעול כרוני, דיספוניה. דיספוניה - הפרעה ביצירת הקול שבה הקול נשמר, אך הופך צרוד, חלש, רוטט
, התקפי אסטמה, דלקת הלוע דלקת הלוע - דלקת בקרום הרירי וברקמת הלימפה של הלוע
, דלקת גרון דלקת גרון - דלקת של הגרון
, סינוסיטיס סינוסיטיס - דלקת של הקרום הרירי של סינוס פרנאסאלי אחד או יותר
, עווית כלילית.

תסמינים חוץ-ושטיים של GERD

1. Bronchopulmonary: שיעול, התקפי אסטמה. פרקים של חנק לילי או אי נוחות בדרכי הנשימה עשויים להצביע על התרחשות של צורה מיוחדת של אסתמה הסימפונות הקשורה באופן פתוגנטי עם ריפלוקס גסטרו-ופאגיאלי.

2. Otorhinolaryngological: צרידות בקול, סימפטומים של דלקת הלוע.

3. דנטלית: עששת, דילול ו/או שחיקה של אמייל השן.

4. קיפוזיס חמור קיפוזיס - עקמומיות של עמוד השדרה במישור הסגיטלי עם היווצרות בליטה הפונה לאחור.
, במיוחד אם אתה צריך ללבוש מחוך (לעתים קרובות בשילוב עם בקע היאטלי ו-GERD).

אבחון

מחקר נדרש

זריקה בודדת:

1.בדיקת רנטגןחזה, ושט, קיבה.
יש צורך לזהות סימנים של ריפלוקס esophagitis, סיבוכים אחרים של GERD, המלווים בשינויים אורגניים משמעותיים בוושט (כיב פפטי, היצרות, בקע hiatal, ואחרים).

2. אסופגוסקופיה(esophagogastroduodenoscopy, בדיקה אנדוסקופית).
יש צורך לזהות את מידת ההתפתחות של רפלוקס ושט; נוכחות של סיבוכים של GERD (כיב פפטי של הוושט, היצרות של הוושט, ושט בארט, טבעות שצקי); אי הכללה של גידול של הוושט.

3.מדידת pH תוך-וושט 24 שעות(מדית pH תוך-וושט).
אחת השיטות האינפורמטיביות ביותר לאבחון GERD. מאפשר לך להעריך את הדינמיקה של רמת ה-pH בוושט, הקשר עם תסמינים סובייקטיביים (אכילה, מיקום אופקי), מספר ומשך האפיזודות עם pH מתחת ל-4.0 (אפיזודות ריפלוקס לאורך 5 דקות), היחס בין זמן הריפלוקס ( עבור GERD pH<4.0 более чем 5% в течение суток).

(הערה: ה-pH התקין של הוושט הוא 7.0-8.0. כאשר תוכן קיבה חומצי נזרקת לוושט, ה-pH יורד מתחת ל-4.0)

4. מנומטריה תוך הוושט(וושט).
מאפשר לזהות שינויים בטונוס של סוגר הוושט התחתון (LES), התפקוד המוטורי של הוושט (פריסטלטיקה של הגוף, לחץ במנוחה והרפיה של סוגר הוושט התחתון והעליון).

בדרך כלל, הלחץ של ה-LES הוא 10-30 מ"מ כספית. דלקת הוושט של ריפלוקס מאופיינת בירידה של פחות מ-10 M Hg.

הוא משמש גם לאבחנה מבדלת עם נגעים ראשוניים (אקלזיה) ומשניים (סקלרודרמה) של הוושט. מנומטריה עוזרת למקם נכון את הבדיקה לניטור pH של הוושט (5 ס"מ מעל הקצה הפרוקסימלי של ה-LES).
האינפורמטיבי והפיזיולוגי ביותר הוא השילוב של מנומטריה של הוושט 24 שעות ביממה עם ניטור pH של הוושט והקיבה.

5.אולטרסאונדאיברי בטן כדי לקבוע את הפתולוגיה הנלווית של איברי הבטן.

6. מחקר אלקטרוקרדיוגרפי, ארגומטריית אופנייםלאבחנה מבדלת עם CAD. GERD לא מראה שום שינויים. כאשר מתגלות תסמונות חוץ-ושטיות וכאשר נקבעות אינדיקציות לטיפול כירורגי ב-GERD, יש התייעצות של מומחים (קרדיולוג, רופא ריאות, אף אוזן גרון, רופא שיניים, פסיכיאטר וכו').

מבחנים פרובוקטיביים

1. בדיקת חומצה סטנדרטית עבור GERD.
הבדיקה מתבצעת על ידי הנחת אלקטרודת ה-pH 5 ס"מ מעל הקצה העליון של ה-LES. בעזרת קטטר מוזרקים 300 מ"ל לקיבה. תמיסת 0.1 N HCl, לאחריה עוקבים אחר ה-pH של הוושט. המטופל מתבקש לנשום עמוק, להשתעל, לבצע תמרוני Valsalva ו-Müller. המחקר מתבצע על ידי שינוי תנוחת הגוף (שכיבה על הגב, על ימין, על צד שמאל, בשכיבה עם הראש למטה).
לחולים עם GERD יש ירידה ב-pH מתחת ל-4.0. בחולים עם ריפלוקס חמור ופגיעה בתנועתיות הוושט, הירידה ב-pH נמשכת לאורך זמן.
הרגישות של בדיקה זו היא 60%, הספציפיות היא 98%.

2.בדיקת זלוף חומצה ברנשטיין.
משמש כדי לקבוע בעקיפין את הרגישות של רירית הוושט לחומצה. ירידה בסף הרגישות לחומצה אופיינית לחולים עם GERD מסובכת על ידי ריפלוקס ושט. באמצעות בדיקה דקה מוזרקת תמיסת חומצה הידרוכלורית של 0.1 N לוושט בקצב של 6-8 מ"ל לדקה.
הבדיקה נחשבת חיובית ומצביעה על נוכחות של דלקת הוושט אם, 10-20 דקות לאחר סיום מתן HCl, המטופל מפתח תסמינים האופייניים ל-GERD (צרבת, כאבים בחזה וכו'), אשר נעלמים לאחר זלוף לוושט של תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית או נטילת סותרי חומצה.
הבדיקה רגישה וספציפית ביותר (מ-50 עד 90%) ובנוכחות דלקת בוושט עשויה להיות חיובית גם עם תוצאות שליליות של אנדוסקופיה ו-pH-metry.

3. בדיקת בלון מתנפח.
את הבלון המתנפח מניחים 10 ס"מ מעל ה-LES ומנפחים באוויר בהדרגה, במנות של 1 מ"ל. הבדיקה נחשבת לחיובית כאשר הסימפטומים האופייניים ל-GERD מופיעים בו-זמנית עם התפשטות הדרגתית של הבלון. הבדיקות מעוררות פעילות מוטורית ספסטית של הוושט ומשחזרות כאבים בחזה.

4. בדיקה טיפוליתעם אחד ממעכבי משאבת פרוטון במינונים סטנדרטיים, למשך 5-10 ימים.

כמו כן, על פי מקורות מסוימים, השיטות הבאות משמשות כאבחון:
1. סינטיגרפיה של הוושט - שיטת הדמיה פונקציונלית, המורכבת מהחדרת איזוטופים רדיואקטיביים לגוף וקבלת תמונה על ידי קביעת הקרינה הנפלטת מהם. מאפשר לך להעריך את פינוי הוושט (הזמן לניקוי הוושט).

2. עכבה של הוושט - מאפשרת לחקור את הפריסטלטיקה הרגילה והמדרדרת של הוושט ורפלוקסים ממקורות שונים (חומצה, אלקליין, גז).

3. על פי אינדיקציות - הערכת הפרות של פונקציית הפינוי של הקיבה (אלקטרוגסטרוגרפיה ושיטות אחרות).

אבחון מעבדה

אין סימני מעבדה פתוגנומיים ל-GERD.

זיהום GERD והליקובקטר פילורי
נכון להיום, מאמינים כי זיהום הליקובקטר פילורי אינו הגורם ל-GERD, אולם על רקע דיכוי משמעותי וממושך של ייצור חומצה, הליקובקטר מתפשט מהאנטרום לגוף הקיבה (טרנסלוקציה). במקרה זה, ניתן להאיץ אובדן של בלוטות מיוחדות של הקיבה, מה שמוביל להתפתחות של גסטריטיס אטרופית ואולי גם סרטן הקיבה. בהקשר זה, אותם חולים עם GERD הזקוקים לטיפול אנטי-הפרשי ארוך טווח צריכים להיות מאובחנים עם הליקובקטר פילורי, ומיגור מסומן אם מתגלה זיהום.

אבחון דיפרנציאלי

בנוכחות תסמינים חוץ-ושטיים, יש להבדיל בין GERD לבין מחלת לב כלילית, פתולוגיה ברונכופולמונרית (אסתמה הסימפונות וכו'), סרטן הוושט, כיב קיבה, מחלות של דרכי המרה והפרעות תנועתיות של הוושט.

לצורך אבחנה מבדלת עם דלקת הוושט של אטיולוגיה שונה (כוויות זיהומיות, תרופתיות, כימיות), מבוצעות אנדוסקופיה, בדיקה היסטולוגית של דגימות ביופסיה ושיטות מחקר אחרות (מנומטריה, עכבה, ניטור pH וכו'), וכן אבחון של פתוגנים זיהומיים לכאורה על ידי שיטות שאומצו לכך.

סיבוכים

אחד הסיבוכים החמורים של GERD הוא הוושט של בארט, המתפתח בחולים עם GERD ומסבך את מהלך מחלה זו ב-10-20% מהמקרים. המשמעות הקלינית של הוושט של בארט נקבעת על ידי הסיכון הגבוה מאוד לפתח אדנוקרצינומה של הוושט. בהקשר זה, הוושט של בארט מסווג כמצב טרום סרטני.
GERD יכול להיות מסובך על ידי נשימות סטרידור, דלקת במכת סיבתית, עקב התפתחות תכופה של רגורגיטציה רגורגיטציה היא תנועה של תכולת איבר חלול בכיוון המנוגד לזה הפיזיולוגי כתוצאה מכיווץ שריריו.
לאחר אכילה או במהלך השינה והשאיפה שלאחר מכן.

יַחַס

טיפול לא תרופתי

לחולים עם GERD מומלץ:
- ירידה במשקל;
- הפסקת עישון;
- סירוב ללבוש חגורות צמודות, מחוכים;
- לישון עם קצה ראש המיטה מורם;
- הדרה של עומס מופרז על העיתונות הבטן ועבודה (תרגילים) הקשורים לכיפוף קדימה של הגו;
- הימנעות מנטילת תרופות התורמות להופעת ריפלוקס (תרופות הרגעה והרגעה, מעכבי תעלות סידן, חוסמי אלפא או בטא, תיאופילין, פרוסטגלנדינים, ניטרטים).

הפחתה או הימנעות ממזונות שמחלישים את טונוס ה-LES: מזון חריף ושומני (כולל חלב מלא, שמנת, עוגות, מאפים, דגים שומניים, אווז, ברווז, חזיר, כבש, בקר שומני), קפה, תה חזק, מיץ תפוזים ועגבניות, מוגז. משקאות, אלכוהול, שוקולד, בצל, שום, תבלינים, אוכל חם מדי או קר מדי.
- ארוחות חלקיות במנות קטנות וסירוב לאכול לפחות 3 שעות לפני השינה.

עם זאת, ככלל, יישום המלצות אלה אינו מספיק להקלה מוחלטת של הסימפטומים ולריפוי מלא של שחיקות וכיבים ברירית הוושט.

טיפול רפואי

מטרת הטיפול התרופתי היא הקלה מהירה בסימפטומים העיקריים, ריפוי דלקת הוושט, מניעת הישנות המחלה וסיבוכיה.

1. טיפול אנטי-הפרשי
המטרה היא להפחית את ההשפעה המזיקה של תוכן קיבה חומצי על רירית הוושט. התרופות הנבחרות הן חוסמי משאבת פרוטון (PPI).
הקצה פעם ביום:
- אומפרזול: 20 מ"ג (במקרים מסוימים עד 60 מ"ג ליום);
- או לנסופרזול: 30 מ"ג;
- או pantoprazole: 40 מ"ג;
- או רבפרזול: 20 מ"ג;
- או esomeprazole: 20 מ"ג לפני ארוחת הבוקר.
הטיפול נמשך 4-6 שבועות עם מחלת ריפלוקס לא שוחקת. בצורות שחיקות של GERD, הטיפול נקבע לתקופה של 4 שבועות (שחיקה בודדת) עד 8 שבועות (שחיקות מרובות).
במקרה של דינמיקה לא מהירה מספיק של ריפוי שחיקה או בנוכחות ביטויים חוץ-ושטיים של GERD, יש לרשום מינון כפול של חוסמי משאבת פרוטון ולהגדיל את משך הטיפול ל-12 שבועות או יותר.
הקריטריון ליעילות הטיפול הוא חיסול מתמשך של סימפטומים.
טיפול תחזוקה לאחר מכן מתבצע במינון סטנדרטי או בחצי מינון על בסיס "על פי דרישה" כאשר מופיעים תסמינים (בממוצע פעם אחת ב-3 ימים).

הערות.
לרבפרזול (pariet) יש את ההשפעה האנטי-הפרשה החזקה והארוכה ביותר, הנחשבת כיום ל"תקן הזהב" של טיפול תרופתי ב-GERD.
השימוש בחוסמי קולטן היסטמין H2 כתרופות נוגדות הפרשה אפשרי, אך השפעתם נמוכה מזו של מעכבי משאבת פרוטון. השימוש המשולב בחוסמי משאבת פרוטון ובחוסמי קולטן היסטמין H2 אינו מומלץ. חוסמי קולטן היסטמין מוצדקים באי סבילות ל-PPI.

2. סותרי חומצה.שילוב של PPIs עם נוגדי חומצה מומלץ בתחילת הטיפול ב-GERD עד להשגת שליטה יציבה על הסימפטומים (צרבת ו-regurgitation). נוגדי חומצה יכולים לשמש כתרופה סימפטומטית לצרבת נדירה, אך יש להעדיף נטילת מעכבי משאבת פרוטון, כולל. "לפי דרישה". נוגדי חומצה נרשמים 3 פעמים ביום 40-60 דקות לאחר הארוחות, כאשר לרוב מתרחשות צרבת וכאבים בחזה, כמו גם בלילה.

3. פרוקינטיקהלשפר את תפקוד ה-LES, לעורר את ריקון הקיבה, אך הם היעילים ביותר רק כחלק מטיפול משולב.
רצוי להשתמש ב:
- דומפרידון: 10 מ"ג 3-4 פעמים ביום;
- metoclopramide 10 מ"ג 3 פעמים ביום או לפני השינה - פחות מועדף, מכיוון שיש לו יותר תופעות לוואי;
- Bethanechol 10-25 מ"ג 4 פעמים ביום וצספריד 10-20 מ"ג 3 פעמים ביום גם פחות מועדפים עקב תופעות לוואי, אם כי משתמשים בהם במקרים מסוימים.

4. עם ריפלוקס ושט הנגרמת על ידי ריפלוקס של תוכן התריסריון (בעיקר חומצות מרה) לתוך הוושט, השפעה טובה מושגת על ידי נטילת חומצה ursodeoxycholicבמינון של 250-350 מ"ג ליום. במקרה זה, רצוי לשלב את התרופה עם פרוקינטיקה במינון הרגיל.

כִּירוּרגִיָה
אינדיקציות לניתוח נגד ריפלוקס עבור GERD:
- גיל צעיר;
- היעדר מחלות כרוניות קשות אחרות;
- כישלון בטיפול תרופתי הולם או צורך בטיפול PPI לכל החיים;
- סיבוכים של GERD (היצרות הוושט, דימום);
- ושט של בארט עם נוכחות של דיספלזיה אפיתל בדרגה גבוהה - טרום סרטן חובה;
- GERD עם ביטויים חוץ-ושטיים (אסתמה של הסימפונות, צרידות, שיעול).

התוויות נגד לניתוח נגד ריפלוקס עבור GERD:
- גיל מבוגר;
- נוכחות של מחלות כרוניות קשות;
- הפרעות תנועתיות קשות של הוושט.

ניתוח שמטרתו ביטול ריפלוקס הוא פונדופליקציה, כולל אנדוסקופי.

הבחירה בין טקטיקות שמרניות לאפרטיביות תלויה במצב בריאותו של המטופל ובהצעותיו, עלות הטיפול, הסבירות לסיבוכים, הניסיון והציוד של המרפאה ועוד מספר גורמים. טיפול לא תרופתי נחשב לחובה בהחלט עבור כל טקטיקת טיפול. בתרגול שגרתי, עם צרבת בינונית ללא סימני סיבוכים, שיטות מורכבות ויקרות כמעט ואינן מוצדקות ומספיק טיפול ניסוי בחוסמי H2. חלק מהמומחים עדיין ממליצים להתחיל טיפול בשינויים קיצוניים באורח החיים וב-PPI עד להקלה על התסמינים האנדוסקופיים, ואז לעבור לחסמי H2 בהסכמת המטופל.

תַחֲזִית

GERD היא מחלה כרונית; 80% מהחולים חוזרים להישנות לאחר הפסקת תרופות, ולכן חולים רבים זקוקים לטיפול תרופתי ארוך טווח.
מחלת ריפלוקס לא שוחקת ודלקת ושט ריפלוקס קלה הם בדרך כלל בעלי מהלך יציב ופרוגנוזה חיובית.
המחלה אינה משפיעה על תוחלת החיים.

חולים עם צורות חמורות עלולים לפתח סיבוכים כגון היצרות הוושט היצרות של הוושט - היצרות, הפחתה של לומן הוושט בעל אופי שונה.
או הוושט של בארט.
הפרוגנוזה מחמירה עם משך זמן ארוך של המחלה, בשילוב עם הישנות תכופות ארוכות טווח, עם צורות מסובכות של GERD, במיוחד עם התפתחות הוושט של בארט עקב סיכון מוגבר לפתח אדנוקרצינומה אדנוקרצינומה היא גידול ממאיר שמקורו ובנוי מאפיתל בלוטותי.
וֵשֶׁט.

אִשְׁפּוּז

אינדיקציות לאשפוז:
- עם מהלך מסובך של המחלה;
- עם חוסר היעילות של טיפול תרופתי הולם;
- ביצוע התערבות אנדוסקופית או כירורגית במקרה של חוסר יעילות של טיפול תרופתי, בנוכחות סיבוכים של דלקת הוושט (היצרות של הוושט, הוושט של בארט, דימום).

מְנִיעָה

יש להסביר למטופל כי GERD היא מחלה כרונית, הדורשת בדרך כלל טיפול תחזוקה ארוך טווח.
רצוי לעקוב אחר ההמלצות לשינויים באורח החיים (ראה סעיף "טיפול", פסקה "טיפול לא תרופתי").
יש ליידע את המטופלים על הסיבוכים האפשריים של GERD ולייעץ להם להתייעץ עם רופא אם מופיעים תסמינים של המחלה.

מֵידָע

מקורות וספרות

1. איבשקין V.T., לפינה ט.ל. גסטרואנטרולוגיה. מנהיגות לאומית. מהדורה מדעית ומעשית, 2008
   1. עמ' 404-411
2. McNally Peter R. Secrets of Gastroenterology / תרגום מאנגלית. בעריכת פרופ. Aprosina Z.G., Binom, 2005
   1. עמוד 52
3. רויטברג G.E., Strutynsky A.V. מחלות פנימיות. מערכת העיכול. מדריך לימוד, מהדורה שנייה, 2011
4. wikipedia.org (ויקיפדיה)
   1. http://ru.wikipedia.org/wiki/Gastroesophageal_reflux_disease
   2. Maev I. V., Vyuchnova E. S., Shchekina M. I. מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלית M. Journal "Attending Doctor", מס' 04, 2004 - -
   3. Rapoport S. I. מחלת ריפלוקס קיבה ושט. (מדריך לרופאים). - מ.: מזהה "MEDPRAKTIKA-M". - 2009 ISBN 978-5-98803-157-4 - עמוד 12
   4. Bordin D.S. בטיחות הטיפול כקריטריון לבחירת מעכב משאבת פרוטונים בחולה עם מחלת ריפלוקס קיבה ושט. Consilium Medikum. - 2010. - כרך 12. - מס' 8 - http://www.gastroscan.ru/literature/authors/4375
   5. תקנים לאבחון וטיפול במחלות תלויות חומצה ומחלות הקשורות להליקובקטר פילורי (הסכם מוסקבה הרביעי). אומץ על ידי קונגרס X של האגודה המדעית של גסטרואנטרולוגים של רוסיה ב-5 במרץ 2010 - http://www.gastroscan.ru/literature/authors/4230

תשומת הלב!

• על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
• המידע המתפרסם באתר MedElement אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ רפואי אישי. הקפד לפנות למוסדות רפואיים אם יש לך מחלות או תסמינים שמטרידים אותך.
• יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב גופו של החולה.
• אתר MedElement הוא משאב מידע והתייחסות בלבד. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה לשינוי שרירותי של מרשמי הרופא.
• עורכי MedElement אינם אחראים לכל נזק בריאותי או נזק מהותי הנובע מהשימוש באתר זה.

ריפלוקס גסטרו-וושטי הוא ריפלוקס של תוכן קיבה (מערכת העיכול) לתוך לומן הוושט. ריפלוקס נקרא פיזיולוגי אם הוא מופיע מיד לאחר האכילה ואינו גורם לאי נוחות ברורה לאדם. אם ריפלוקס מתרחש לעתים קרובות מספיק, בלילה, מלווה בתחושות לא נעימות - אנחנו מדברים על מצב פתולוגי. ריפלוקס פתולוגי נחשב במסגרת מחלת ריפלוקס קיבה ושט.

לחומצה הידרוכלורית יש השפעה מרגיזה על הקרום הרירי של הוושט ומעוררת את הדלקת שלה. מניעת נזק לרירית הוושט מתבצעת על ידי המנגנונים הבאים:

1. נוכחות של סוגר קיבה-וושטי, שהתכווצותו מובילה להצרת לומן הוושט ולחסימת מעבר המזון בכיוון ההפוך;
2. עמידות של הקיר הרירי של הוושט לחומצת קיבה;
3. היכולת של הוושט להתנקות ממזון נטוש.

כאשר כל אחד מהמנגנונים הללו מופרע, יש עלייה בתדירות, כמו גם את משך הריפלוקס. זה מוביל לגירוי של הקרום הרירי עם חומצה הידרוכלורית, ואחריו התפתחות של דלקת. במקרה זה, אנחנו צריכים לדבר על ריפלוקס גסטרווושטי פתולוגי.

כיצד להבחין בין ריפלוקס גסטרו-וופגי פיזיולוגי לפתולוגי?

ריפלוקס גסטרו-וופגי פיזיולוגי מאופיין בתסמינים הבאים:

• התרחשות לאחר אכילה;
• אין סימפטומים קליניים קשורים;
• תדירות נמוכה של ריפלוקס ליום;
• מקרים נדירים של ריפלוקס בלילה.

ריפלוקס גסטרווושטי פתולוגי מאופיין בתסמינים הבאים:

• התרחשות של ריפלוקס ומחוץ לארוחה;
• ריפלוקס תכופים וממושכים;
• הופעת ריפלוקס בלילה;
• מלווה בתסמינים קליניים;
• דלקת מתפתחת ברירית הוושט.

סיווג ריפלוקס

בדרך כלל, החומציות של הוושט היא 6.0-7.0. כאשר תוכן קיבה, כולל חומצה הידרוכלורית, נזרקת לוושט, החומציות של הוושט יורדת מתחת ל-4.0. ריפלוקסים כאלה נקראים חומציים.

עם חומציות של הוושט מ-4.0 עד 7.0, הם מדברים על ריפלוקס חומצי חלש. ולבסוף, יש דבר כזה סופר-ריפלוקס. זהו ריפלוקס חומצי, המתרחש על רקע רמת חומציות מופחתת ממילא של פחות מ-4.0 בוושט.

אם תוכן מערכת העיכול, כולל פיגמנטים מרה וליזוליציטין, נזרקת לוושט, החומציות של הוושט עולה מעל 7.0. ריפלוקסים כאלה נקראים אלקליין.

גורמים ל-GERD

מחלת ריפלוקס גסטרו-וושטי (GERD) היא מחלה כרונית הנגרמת כתוצאה מהשלכה ספונטנית וחוזרת באופן שיטתי של תוכן קיבה (מערכת העיכול) לתוך הוושט, מה שמוביל לפגיעה ברירית הוושט.

התפתחות המחלה מושפעת מהרגלי אכילה ומאופי התזונה. ספיגה מהירה של כמות גדולה של מזון עם בליעת אוויר מובילה לעלייה בלחץ בקיבה, להרפיית הסוגר התחתון של הוושט ולריפלוקס של מזון. צריכה מופרזת של בשר שומני, שומן חזיר, מוצרי קמח, מזון חריף ומטוגן מביאה לעיכוב בבולוס המזון בקיבה ואף לעלייה בלחץ התוך בטני.

ניתן לחלק את הסימפטומים המופיעים ב-GERD לשתי תת-קבוצות: תסמינים של הוושט וחוץ-ושט.

תסמיני הוושט של גסטרואנטרולוגים כוללים:

• צַרֶבֶת;
• גיהוק;
• רגורגיטציה;
• חָמוּץ;
• הפרעת בליעה;
• כאבים בוושט ובאפיגסטריום;
• שיהוקים;
• תחושה של גוש בחזה.

נגעים חוץ-ושטיים מתרחשים עקב חדירת הסרבן לדרכי הנשימה, ההשפעה המעצבנת של הסרבן, הפעלת רפלקס הוושט, הוושט.

תסמינים חוץ-ושטיים כוללים:

• תסמונת ריאתית (שיעול, קוצר נשימה המתרחש בעיקר במצב אופקי של הגוף);
• תסמונת Otorhinolaryngoryngeal (התפתחות, נזלת, דום נשימה רפלקס);
• תסמונת שיניים (, לעיתים רחוקות אפטות סטומטיטיס);
• תסמונת אנמיה - עם התקדמות המחלה נוצרות שחיקות על הקרום הרירי של הוושט, המלווים באיבוד דם כרוני בכמות קטנה.
• תסמונת לב (,).

סיבוכים של GERD

מבין הסיבוכים השכיחים, כדאי להדגיש היווצרות היצרות של הוושט, נגעים שחיקתיים כיבית של הוושט, דימום מכיבים ושחיקות, והיווצרות הוושט של בארט.

הסיבוך האימתני ביותר הוא היווצרות הוושט של בארט. המחלה מאופיינת בהחלפת אפיתל קשקשי תקין באפיתל קיבה גלילי.

הסכנה היא שמטפלזיה כזו מגבירה משמעותית את הסיכון לסרטן הוושט.

בחודשים הראשונים לחיים, ריפלוקס גסטרו-וושטי תקין. לתינוקות יש תכונות אנטומיות ופיזיולוגיות מסוימות הגורמות להיווצרות ריפלוקס. זוהי תת-התפתחות של הוושט, וחומציות נמוכה של מיץ קיבה, ונפח קטן של הקיבה. הביטוי העיקרי של ריפלוקס הוא רגורגיטציה לאחר האכלה. ברוב המקרים, סימפטום זה חולף מעצמו עד סוף שנת החיים הראשונה.

כאשר ריפלוקס חומצה הידרוכלורית פוגע ברירית הוושט, מתפתח GERD. אצל תינוקות, מחלה זו מתבטאת בצורה של חרדה, דמעות, רגורגיטציה מוגזמת, הפיכה להקאות רבות, המטמזיס, שיעול. הילד מסרב לאוכל, עולה במשקל בצורה גרועה.

GERD בילדים גדולים יותר מתבטא בצרבת, כאבים בחזה העליון, אי נוחות בבליעה, תחושת מזון תקוע וטעם חמוץ בפה.

אבחון

שיטות שונות משמשות לאבחון מחלת ריפלוקס קיבה ושט. ראשית, אם יש חשד ל-GERD, יש לבצע בדיקה אנדוסקופית של הוושט. שיטה זו מאפשרת לך לזהות שינויים דלקתיים, כמו גם נגעים שחוקים וכיבים על הקרום הרירי של הוושט, היצרות, אזורים של מטאפלזיה.

כמו כן, חולים עוברים esophagomanometry. תוצאות המחקר יאפשרו לך לקבל מושג על הפעילות המוטורית של הוושט, שינויים בגוון הסוגרים.

בנוסף, על המטופלים לעבור ניטור יומיומי של ה-ph של הוושט. בשיטה זו ניתן לקבוע את מספר ומשך האפיזודות עם חומציות לא תקינה של הוושט, הקשר שלהן עם הופעת תסמיני המחלה, צריכת מזון, שינויים בתנוחת הגוף ותרופות.

יַחַס

בטיפול ב-GERD נעשה שימוש בשיטות רפואיות, כירורגיות, וכן מתבצע תיקון אורח חיים.

טיפול רפואי

טיפול תרופתי מכוון לנרמל חומציות, כמו גם שיפור מיומנויות מוטוריות. משתמשים בקבוצות התרופות הבאות:

• פרוקינטיקה (דומפרידון, מטוקלופרמיד)- להגברת הטונוס ולהקטנת סוגר הוושט התחתון, לשפר את הובלת המזון מהקיבה למעיים, להפחית את מספר הריפלוקסים.
• סוכנים אנטי-הפרשים(מעכבי משאבת פרוטון, חוסמי קולטני H2-Histamine) - מפחיתים את ההשפעה המזיקה של חומצה הידרוכלורית על רירית הוושט.
• סותרי חומצה(פוספלוגל, אלמגל, מאלוקס) - השבתת חומצה הידרוכלורית, פפסין, ספיגת חומצות מרה, ליזוליציטין, שיפור ניקוי הוושט.
• עורכי דין(שמן אשחר ים, דאלארג'ין, מיסופרוסטול) - להאיץ את ההתחדשות של נגעים שחוקים וכיבים.

כִּירוּרגִיָה

התערבות כירורגית היא נקטה עם התפתחות של סיבוכים של המחלה (היצרות, ושט של בארט, ריפלוקס esophagitis III-IV תואר, כיבים של הקרום הרירי).

ניתוח נחשב גם כחלופה אם תסמיני GERD אינם משתפרים עם שינויים באורח החיים וטיפול תרופתי.

קיימות שיטות שונות לטיפול כירורגי במחלה, אך באופן כללי מהותן היא השבת המחסום הטבעי בין הוושט לקיבה.

כדי לגבש את התוצאה החיובית של הטיפול, כמו גם כדי למנוע התרחשות של הישנות המחלה, יש לעקוב אחר ההמלצות הבאות:

• המאבק במשקל עודף;
• להפסיק לעשן, אלכוהול, משקאות המכילים קפאין;
• הגבלת השימוש במוצרים המגבירים את הלחץ התוך בטני (משקאות מוגזים, בירה, קטניות);
• הגבלת השימוש במוצרים בעלי פעולה מגרה חומצה: מוצרי קמח, שוקולד, פירות הדר, תבלינים, מזון שומני ומטוגן, צנון, צנון;
• כדאי לאכול במנות קטנות, ללעוס לאט, לא לדבר בזמן האוכל;
• הגבלת הרמה כבדה (לא יותר מ-8-10 ק"ג);
• הרמת ראש המיטה עשרה עד חמישה עשר סנטימטרים;
• הגבלת צריכת תרופות המרגיעות את סוגר הוושט;
• הימנעות משכיבה לאחר אכילה במשך שעתיים עד שלוש.

גריגורובה ולריה, פרשן רפואי

ריפלוקס גסטרווושטי היא מחלה של הוושט הנגרמת על ידי תזונה לא נכונה. ישנן תגובות רבות המתרחשות בקיבה לעיכול מזון. וללא סביבה חומצית בחלל הקיבה, אדם לא יכול היה לחיות. אבל אם החומצה נכנסת לוושט, הדפנות מתחילות להתמוטט, נוצרים כיבים. וכמובן, זה לא כל כך טוב לגוף, שכן זה יכול להסתיים בסרטן ללא טיפול מתאים.

ריפלוקס הוא שם פשוט למחלה. ברפואה יש לה שם מלא - מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגי או GERD. זוהי אחת מבעיות מערכת העיכול הנפוצות ביותר בעולם.

תסמינים

מהם התסמינים של ריפלוקס קיבה ושט במבוגרים? GERD מתבטא לרוב בצרבת קשה. זה מתעצם בעת ביצוע תרגילים במצב שכיבה, או כאשר אדם עוסק בפעילות גופנית.

ישנם גם תסמינים אחרים שאינם ספציפיים. אלו הן דיספאגיה (בליעה כואבת), דלקת גרון תכופה, עווית סימפונות, בחילות וגיהוקים לאחר אכילה. בשל העובדה שחומצה חודרת לחלל הפה והורסת את אמייל השן, למטופל כזה יהיו בעיות שיניים תכופות. ישנם גם תסמינים של אף אוזן גרון. גם דלקת תכופה של האוזן התיכונה עשויה להצביע על מחלה זו.

התסמינים הנלווים של ריפלוקס קיבה-וופגי הם גיהוקים עם טעם חמוץ בפה, שיהוקים תכופים, כאבים בבליעת מזון. עם סיבוכים חמורים מתפתחות הקאות בוושט, כלומר הקאות של תוכן קיבה לא מעוכל לאחר פרק זמן קצר יחסית לאחר האכילה.

סיבות להתפתחות ריפלוקס

הגורם העיקרי לריפלוקס גסטרו-ושט הוא תת תזונה, עישון ואכילה בקצב מהיר. כאשר אדם קולט אוויר דרך הפה, הלחץ בבטן עולה.

מה עוד יכול להיות הסיבה?

• הפרעה בסוגר השריר.
• משקל גוף מוגבר.
• צריכת אלכוהול.
• תזונה לא נכונה.
• בקע סרעפתי.

בין החומרים המסבכים את מהלך המחלה הוא השימוש התכוף בקפה, עישון. על פי כמה דיווחים, גם שוקולד מזיק. בעיה כזו בקיבה כמו ריפלוקס קיבה ושט מלווה לעתים קרובות נשים בהריון.

תרופות עלולות לפגוע במערכת העיכול. זה בערךעל חנקות, תרופות אנטיכולינרגיות, חוסמי בטא.

מדוע הסוגר נשבר?

הסוגר עצמו או הקרדיה היא טבעת שרירית שנסגרת מיד לאחר הגעת המזון. זה מבטיח את התנועה החד-כיוונית שלו לאורך מערכת העיכול. כאשר מסתם קיבה זה אינו נסגר לחלוטין, חומצה הידרוכלורית "ניגשת" מיד לוושט. השסתום מפסיק לבצע את תפקידיו מסיבות אחת או יותר:

• בעיות בבלוטת התריס, וכתוצאה מכך, בהורמונים;
• אכילה מופרזת;
• מתח פסיכולוגי;
• בליעה של חומרים ריריים אגרסיביים כמו אלכוהול, פלפל חריף, קפה לתוך הקיבה;
• כמה תרופות שיש להן תופעות לוואי;
• שיעול קשה ממושך.

ובכל זאת, הגורם החשוב ביותר הוא אכילת יתר, והוא השימוש בשומן. כאשר חלל הקיבה נמתח מאוד, הזווית בין הוושט לקיבה עצמה משתנה, והמזון יכול להיכנס בטעות לרירית הוושט. עם הזמן, התהליך מחמיר.

אחת ההשלכות הכי לא נעימות של מתיחת הלב השרירי היא achalasia. אדם כזה לא יכול לאכול כרגיל בכלל. לכן, אתה צריך להבין כי ריפלוקס קיבה ושט הוא לא רק מחלה לא נעימה. זה יכול להוביל לתוצאות חמורות מאוד.

סוגי GERD

כמחלה, לרפלוקס גסטרו-וופגיאלי, שדרגותיו ניתנות להלן, יש כמה תכונות. ראשית, הדרגה הראשונה - ריפלוקס לא שוחק - מתרחשת כמעט בכל תושב כדור הארץ מעת לעת. ובלילה, בגלל המיקום האופקי של הגוף, ריפלוקס חומצי הוא תופעה נורמלית לחלוטין. ושנית, המחלה ניתנת לטיפול טוב מאוד.

על פי הסיווג הרפואי, ישנם 3 סוגים של המחלה:

1. ריפלוקס לא שוחק. הסוג הקל ביותר, ללא סיבוכים של דלקת הוושט. מתרחש לרוב.
2. צורה שחיקה-כיבית - ריפלוקס מסובך על ידי כיבים או פסים.
3. הוושט של בארט.

לגבי שלבי הפיתוח, אז הכל פשוט. ריפלוקס לא-נרוזיבי היא המחלה הקלה ביותר. הצורה הכיבית היא בדרגת חומרה בינונית, והשלב הסופי החמור ביותר - טרום סרטני - הוא הפריט השלישי ברשימה שלנו.

מהו הוושט של בארט?

מהלך ארוך של המחלה עם עלייה בעוצמת הריפלוקס החומצי מחוץ לקיבה מוביל תמיד את החולה לרופא. לעיתים, יחד עם חומצות, נכנסים לוושט גם אנזימי הלבלב והמרה. חומרים אלו פוגעים עוד יותר ברירית. עקב פעולת המרה על דפנות הוושט, cyclooxygenase-2 מופעל. נוכחותו של החומר הזה היא כבר מבשר לוושט של בארט.

כאשר הוושט הדיסטלי מכוסה בתאי חיבור חדשים לאחר ביטויים, זה אומר שהגיע שלב 3 של מחלה כמו ריפלוקס גסטרווושטי.

אנדוסקופיה מגלה אפיתל עמודי עם תאי גביע מיוחדים במקום אפיתל קשקשי שכבות. זהו השלב האחרון בהתפתחות GERD והוא, למעשה, מצב טרום סרטני. האבחנה מאושרת רק לאחר בדיקה היסטולוגית.

שינויים בתאים מתרחשים בגוף כתגובה אדפטיבית לגירויים חזקים, כלומר, חומצות ואלקליות. אחרי הכל, האפיתל הגלילי הוא הרבה יותר "חזק", קשה יותר לשרוף אותו. אבל כאשר תאי הגנה מתפתחים מהר מדי, זה כבר מבשר לסרטן.

הסיכוי לאדנוקרצינומה גבוה מאוד, גם לאחר טיפול בחוסמי משאבות פרוטונים, והתרופה הזו חזקה מאוד.

תחזיות

בשלב הראשון, המחלה אינה מזיקה לחלוטין. עם זאת, אל תאפשר לרפלוקס להיות תכוף וכואב יותר. כ-10-15% מהאנשים שכבר יש להם ריפלוקס מפתחים סיבוכים רציניים. זה עשוי להיות התפתחות של כיבים, דימום בוושט ואדנוקרצינומה.

מה עוד לשים לב לגבי הסכנה של ריפלוקס גסטרוו-ופגאלי? הטיפול במחלה יעיל אם הוא מתחיל בזמן.

מחלה בילדים

לא רק מבוגרים, אלא גם ילדים רגישים ל-GERD. ישנן מספר מאפיינים של ריפלוקס קיבה-וושטי בילדים. הטיפול, למעשה, זהה לטיפול במבוגרים.

למה ילדים חולים? אם לאחד ההורים יש בעיות קיבה כרוניות, והיו אחרים במשפחתו שסבלו גם הם מריפלוקס ממקורות שונים, אזי סביר שגם לילד יהיו בעיות.

יכולות להיות גם סיבות אחרות:

• חוסר תפקוד אוטונומי;
• פלישה הלמינטית;
• גסטריטיס, גסטרודואודיטיס;
• בקע מתחיל של הוושט;
• שימוש בתרופות המכילות ברביטורטים או חנקות;
• צריכה מופרזת של צ'יפס, קרקרים, משקאות אנרגיה.

סיבה חשובה לא פחות להתפתחות מחלת קיבה ושט אצל ילד היא אורח החיים של האם במהלך ההריון. אם במהלך תקופת נשיאת העובר, ולאחר מכן במהלך האכלה, האישה לא נפטרה מהרגל העישון, סביר להניח שלילד יהיו סטיות. למשל דפורמציה של הקיבה, בקע סרעפתי מלידה ועוד.

לעורר GERD מאז ילדות מחלות כאלה:

• אסטמה, ברונכיטיס;
• עצירות;
• סיסטיק פיברוזיס;

על פי הסטטיסטיקה, בנים סובלים מ-GERD לעתים קרובות יותר מאשר בנות. אולי בגלל שהם מתאמנים יותר במגרשי הספורט. ואם לשני ההורים יש דלקת קיבה כרונית, סביר מאוד שהילד יתחיל לחוות את הסימפטומים הראשונים של ריפלוקס לפני גיל ההתבגרות.

אבחון של GERD

• ניטור מסביב לשעון של חומציות תוך-וושט;
• אגופגוסקופיה;
• בדיקת רנטגן באמצעות בריום;
• pH-metry לשינוי החומציות;
• ניתוח דם כללי.

צילום רנטגן עם ניגודיות משמש כדי לראות אם יש פריצת דיאפרגמה. אם כן, הטיפול כבר כרוך בניתוח, שכן סותרי חומצה קונבנציונליים לא יעזרו.

ריפלוקס קיבה ושט. יַחַס

אם מבוגר מאובחן עם צורה חלשה שאינה שוחקת או כבר כיבית, אז זהו איתות לשינוי מיידי בתזונה ובאורח החיים כולו. הכלל הבסיסי הוא אכילה מתונה ולפי שעה, כדי לא להעמיס על הקיבה בארוחה בשפע. כאבים, גיהוקים וצרבות מוקלים על ידי תרופות מסוימות. זה, למשל, "פוספלוגל", "אלמגל", "מעלוקס". זוהי קבוצה של נוגדי חומצה. עם זאת, השימוש בהם מביא רק הקלה זמנית.

לרוב, הטיפול מצטמצם לכדור פשוט לכל החיים המסייע בכאב חריף. עכשיו יש סדרה כזו של תרופות כמו מעכבי משאבת פרוטון. אלה כוללים "Rabeprazole". תרופה זו מהווה אלטרנטיבה טובה למשככי כאבים קונבנציונליים מכיוון שהיא מסייעת במניעת סיבוכים חמורים יותר.

כיצד פועלות התרופות הללו? תרופה כזו מהסדרה הזו, כמו אומפרזול, פשוט מפחיתה את ייצור חומצת הקיבה, והמחלה מפסיקה להתקדם. עם זאת, זה לא אומר שאתה יכול להמשיך לעשן. עשן מסיגריות לא רק חודר לריאות, אלא גם פוגע לחלוטין בגוף כולו.

כִּירוּרגִיָה

אם הבעיות בגוף חמורות יותר, דיאטה פשוטה אינה מוגבלת. ייתכן שתזדקק לניתוח כדי לשפר את המצב.

במהלך הניתוח הרופאים מתאימים את פתחי הסרעפת. שום תרופה לא יכולה לרפא את הפתולוגיה הזו. כמו כן, הפעולה מסייעת להאיץ את מעבר המזון מהקיבה למעיים עקב עלייה בטונוס הסוגרים של השרירים.

מניעת מחלות

אז איך מטפלים ברפלוקס קיבה ושט, אנחנו יודעים. אבל איך למנוע התפתחות של GERD? אתה צריך לאכול 4 פעמים ביום מעט. אם יש ביטויים שחיקתיים בבטן, אז 6 פעמים. לאחר האכילה, אתה לא יכול לעשות שום תרגילים פיזיים. ארוחת הערב צריכה להיות שלוש שעות לפני השינה. על ידי שמירה על הכללים היסודיים הידועים הללו, תגן על עצמך מפני הסיכון לחלות בסרטן הוושט.

עוד כלל אחד. לישון על מיטה עם ראש מיטה מוגבה מעט. כאשר הראש מורם בערך 15-20 מעלות, הוושט מושפע פחות מרפיית הסוגר וריפלוקס חומצי.

על אילו כללים חשוב להקפיד אם מחלת הריפלוקס הופכת את עצמה יותר ויותר בצורה של גיהוקים לא נעימים, כאב וצרבת? הדבר הראשון הוא להפסיק לאכול מזון חריף ושומני מדי. הסר קפה ושוקולד מהתזונה שלך. למען הבריאות, תצטרכו לאכול דגנים, ירקות ופירות.

סיכום

מה אפשר לסכם? ריפלוקס קיבה-ושט, את הסימפטומים והטיפול בו בדקנו בחומר זה, אינו מסוכן עד שהוא הורג את תאי האפיתל של דופן הוושט ואינו מביא להידרדרות ברורה ברווחה. תזונה מהירה באיכות ירודה ומתח מעוררים במובנים רבים מחלות, במיוחד כאשר יש נטייה תורשתית. וזה אומר שאתה צריך לעקוב אחר הדיאטה בזהירות רבה יותר.

דלקת קיבה, כיבים ותריסריון הם הגורמים השכיחים ביותר לריפלוקס גסטרו-וושטי. יש לבחור טיפול, תוך התחשבות במצב האמיתי. אז, יש צורך לעבור את כל הבדיקות, הקפד לעשות אגופגוסקופיה ו-pH-metry.

ריפלוקס קיבה-וושטי (GERD) הוא פתולוגיה כרונית המתרחשת עקב הפרה של הכדאיות של סוגר הקיבה-ושט.

תופעה זו מתבטאת בריפלוקס של מזון ומיץ קיבה בחזרה ללומנם של הוושט. הדבר כרוך בשינויים ותלונות פתולוגיות, כגון צרבת, כאב, הפרעה במעבר מזון.

הגוף שלנו מעוצב בצורה כזו שהלחץ בחלל הקיבה גדול בסדר גודל מאשר בחלל החזה. בקשר לתכונה זו, תופעת החזרת המזון חזרה לחלקים העליונים של מערכת העיכול צריכה להיות קבועה.

אך בפועל זה לא קורה, עקב נעילת הסוגר של הוושט, שנמצא בצומת הוושט לקיבה. ישנם מספר גורמים וסיבות שמשבשים את פעולתו התקינה.

1. גורמים הגורמים להפרה של סוגר הוושט. תפקוד ההגנה של הסוגר התחתון בין הקיבה לוושט מווסת ומתוחזקת על ידי טונוס המסגרת השרירית שלו.

הוכח מדעית:

גורמים הורמונליים משפיעים על שמירה על תפקוד השרירים. ניתן לציין כי חוסר האיזון ההורמונלי של הגוף גורר שינויים פתולוגיים וביטוי המחלה.

בנוסף, גורמים כאלה כוללים גם בקע בוושט. זה עוזר להדק את האזור בין הוושט לקיבה. הידוק חלק זה של האיבר משבש את תנועת התוכן החומצי מהוושט.

2. הרפיית שרירים תקופתית. הרפיות הן פרקים תקופתיים, לא קשורים, של ירידה חדה בלחץ. תופעה זו נמשכת בממוצע יותר מ-10 שניות. מנגנון ההדק הוא מתיחת יתר של חלל הקיבה על ידי צריכת מזון.

לפיכך, הגורמים לקבוצה זו הם אכילת יתר, נטילת מזון במנות גדולות, מזון מחוספס שעובד בצורה מכאנית גרוע וכמות גדולה של נוזלים בו זמנית.

3. שינויים פתולוגיים בקיבה, המגבירים את חומרת הריפלוקס הפיזיולוגי. אלו כוללים:

• חסימה מכנית, שעלולה להיגרם מהיצרות והיצרות ציקטרית, תצורות דמויות גידול, בקע סרעפתי, מומים מולדים ואנומליות בהתפתחות מערכת העיכול.
• שינוי בוויסות מערכת העצבים המרכזית וההיקפית. זה מתרחש לאחר ניתוח הניתוח של עצב הוואגוס, עם סוכרת, נוירופתיה סוכרתית, לאחר זיהומים ויראליים וחיידקיים.
• התרחבות מוגזמת של דפנות הגוף במהלך אכילת יתר, אירופאגיה.

ריפלוקס קיבה ושט - תסמינים וטיפול

הביטויים הקליניים רבים מאוד ועשויים להתאים למרפאה של מחלות אחרות, ובכך להטעות את הרופא. הסימפטומים העיקריים של הפתולוגיה קשורים להפרה של התפקוד המוטורי של מערכת העיכול העליונה.

בנוסף, המחלה יכולה להתבטא בצורות חוץ-ושטיות לא טיפוסיות. התסמין המוקדם והנפוץ ביותר של פתולוגיה הוא:

1. צרבת. המטופלים מציינים כי הם חווים תחושת צריבה בהקרנה של הוושט או מאחורי עצם החזה. התסמין עשוי להופיע לאחר אי ציות לתזונה, פעילות גופנית, שתיית אלכוהול, עישון, סודה, מזון חריף ומטוגן. תלוי באיזו תדירות היא מתרחשת וכמה זמן נמשכת הצרבת, דרגות המחלה נבדלות:

• קל - הסימפטום מופיע פחות מפעמיים בשבוע;
• בינוני - יותר משלוש פעמים בשבוע;
• חמור - הסימפטום מתבטא מדי יום.

2. גיהוק הוא ציין בכל שנייה עם מחלה זו. זה מעורר על ידי צריכת מזון, שימוש במשקאות מוגזים מאוד.

3. רגורגיטציה של מזון. סימפטום שאינו שכיח, אך מעיד גם על פתולוגיה של סוגר הוושט. בדרך כלל יש חזרה של מזון נוזלי. עשוי להופיע כאשר פלג הגוף העליון נוטה קדימה.

4. דיספאגיה - קושי בהעברת בולוס המזון דרך הוושט. סימן זה גורם לעיתים קרובות לחולים לסרב לארוחות, ולאחר מכן לירידה מהירה במשקל. מופיע עם התקדמות המחלה.

5. אודינופאגיה - תחושות כואבות בזמן אכילה.

המטופל מרגיש כיצד אוכל עובר בהקרנה של בית החזה. קומפלקס סימפטומים עלול להופיע עם דלקת חמורה של הקרום הרירי של האיבר.

6. כבדות באזור האיבר בעל אופי בוער או מושך. להתרחש לאחר אכילה או במצב של אדם שוכב.

כפי שצוין קודם לכן, ריפלוקס קיבה ושט מחלת GERDעלול להופיע תחת תסמינים וסימנים של ביטויים מחוץ למעיים. אלו כוללים:

• שיעול יבש תכוף, לא ניתן לטיפול בתרופות נגד שיעול;
• צרידות פתאומית של הקול;
• גודש והפרשות באף שאינם קשורים להצטננות;
• כאב ראש בלתי פתיר.

סיווג מחלות:

• לא שוחק - הקרום הרירי של הוושט מעורב בתהליך. הנגע מאופיין באדמומיות של הקליפה ופוגע באזורים קטנים בשטח ובעובי.
• שחיקה - מופיעות שחיקות בעובי האיבר, המועדות להתמזגות ועלולות להסתבך בדימום.
• הוושט של בארט הוא צורה קיצונית וחמורה ביותר של המחלה, עם נגע כולל של כל שכבות האיבר.

אבחון המחלה

כדי להבהיר ולקבוע את האבחנה, נעשה שימוש בשיטות מחקר שונות. קודם כל, הרופא שם לב לתלונות המטופל, מנתח אותן, ולאחר מכן נקבעת המניפולציה הדרושה.

• על מנת לא לפצוע ולא לגרום שוב אי נוחות ואי נוחות למטופל, מתחיל החיפוש האבחוני בבדיקה טיפולית. המהות של שיטה זו היא שבנוכחות תלונות רלוונטיות, המטופל רושם לשתות קורס שבועי של מעכבי משאבת פרוטון, למשל אומפרזול. אם לאחר נטילת תרופה זו אין יותר ביטויים קליניים, כגון צרבת, גיהוקים, כאבים באזור האפיגסטרי, אז הרופא עשוי להציע אבחנה של GERD. שיטה זו טובה כי לפעמים במחקרים אחרים, במיוחד אנדוסקופיים, לא תמיד ניתן לזהות פתולוגיה.
• בדיקת תקן "זהב" בכל החולים עם התלונות הנ"ל היא מד ה-pH של הקיבה והוושט. הוא מספק נתונים על משך וחומרת שינויים בריפלוקס.
• שיטת אבחון אינפורמטיבית יותר היא אנדוסקופית. בעזרתו ניתן לקבל אישור על נוכחות המחלה ולהעריך את חומרתה.

בהתאם לתמונה האנדוסקופית, נהוג בכל העולם להבחין בין שלבי מחלת הריפלוקס. יש 4 מעלות בסך הכל:

GERD 1 תואר- מאופיין בהיעדר נזק לשכבה הרירית של הוושט בנוכחות תלונות ותסמינים קליניים אצל המטופל. בדרך אחרת, דרגה זו נקראת מבחינה אנדוסקופית "שלילית".

GERD כיתה 2- דלקת בוושט. עם תואר זה, האנדוסקופיסט מתאר תמונה של נגעים רדודים בודדים של הרירית. המטופל חש בו זמנית תלונות אופייניות.

GERD כיתה 3- . זה מתבטא בשחיקות מרובות בדופן האיבר בקטרים ​​ובעומקים שונים.

GERD כיתה 4- כיב פפטי של הוושט. הצורה האימתנית והחמורה ביותר של המחלה. זה יכול להוביל לסיבוכים רציניים, בצורה של דימום, ניקוב של דופן האיבר, ממאירות.

סיבוכים של GERD 4 מעלות:

• ניקוב או שבר בדופן של איבר. לרוב מתרחשת פריצת דרך לכיוון איברי המדיאסטינליים, שעלולה להוביל לאלח דם, דום נשימה, זרימת דם ואיום על החיים.
• דימום מכיבים. הם יכולים להיות גם מפורשים וגם נסתרים. הנסתרים הם המסוכנים ביותר, מכיוון שלא ניתן לזהות אותם במהירות. בגלל זה, הטיפול בסיבוכים קשה. דימום נסתר נושא איום על חייו ובריאותו של המטופל.
• היצרות, במילים אחרות, היצרות של לומן הוושט. מזון עובר דרך אתר כזה קשה מאוד, וכתוצאה מכך אדם יכול לסרב לחלוטין לאוכל.
• סיבוך רציני הוא הוושט של בארט, שכן הסיכון לפתח אדנוקרצינומה, גידול ממאיר של האיבר, עולה.

כיצד וכיצד מטפלים ברפלוקס גסטרווושגי

מטרות הטיפול החשובות הן: העלמת סימפטומים של פתולוגיה, שיפור איכות החיים של המטופלים, שיקום כושר העבודה, מניעה וטיפול בסיבוכים. ישנן 2 צורות טיפול במחלה: שמרנית וכירורגית.

טיפול שמרני כולל:

• ללמד את המטופל את המשטר היומי המנורמל הנכון והקפדה על תזונה טיפולית;
• מינוי הסוכנים התרופתיים הדרושים: נוגדי חומצה, פרוקינטיקה, חומרים נוגדי הפרשה, חוסמי קולטן H2, בהתאם לצורה ולשלב של המחלה.

טיפול רפואי

קו סותרי חומצה של תרופות. הם עוזרים לנטרל את הריפלוקס של תוכן הקיבה לתוך הוושט, ובכך מפחיתים את הסיכון לתגובות דלקתיות. קבוצה זו כוללת תרופות שונות.

מעלוקס יכול להיות בצורה של לכסניות או סירופ. במקרה של GERD, הרופאים ממליצים על צורות נוזליות להשפעה הטובה ביותר. בנוסף לתרופה זו, פוספלוגל, מגלפיל ואחרים נקבעים בפועל.

ג'לים הם צורת המינון הנוחה ביותר לשימוש. בדרך כלל תרופות נרשמות 3 פעמים ביום לאחר הארוחות. כלל חשוב לנטילת קבוצת תרופות זו הוא הקלה בכל התקף של צרבת בתרופות אלו.

צרבת תורמת להחמרה של הקורס ולכן יש להעלים אותה

תרופות נוגדות הפרשה. המטרה היא לבטל את ההשפעה המזיקה של תוכן קיבה חומצי על רירית הוושט.

תרופות אלו כוללות אומפרזול, לנסופרזול, אזומפרזול. הם נרשמים ב-100% ממקרי המחלה. עוזר להפחית חומציות. הם נלקחים 2 פעמים ביום.

קבוצה חשובה וחיוניה ב-GERD היא פרוקינטיקה. יש להם אפקט אנטי ריפלוקס. לתרום לחיזוק המסגרת השרירית של סוגר הוושט התחתון.

אלה כוללים: metoclopramide. צורות המינון שלו הן זריקות וצורות טבליות. בהיעדר היצרות ודיספגיה, טבליות נקבעות. אם יש סיבוכים של GERD, אז זריקות נקבעות. דומפרידון הוא גם prescribed.

טיפול כירורגי נלקח עם סיבוכים קשים ואימתניים. הקצוות של פגמים כיבים נכרתים, משטחים שחוקים ואזורים מדממים נתפרים. הסר היצרות ושינויים ציטריים כדי לשפר את מעבר המזון.

טיפול ברפלוקס גסטרווושטי באמצעות תרופות עממיות

מטופלים רבים סקפטיים מאוד לגבי הטיפול ב-GERD עם תרופות ושיטות עממיות. עם זאת, אין לזלזל בהשפעתם. אם תבחר בפיטותרפיה הנכונה, זה יביא לתוצאה עצומה בטיפול במחלה.

אשחר ים, עלי סרפד, אלוורה, מרתחים של קמומיל, פרופוליס יש תכונות ריפוי.

למיץ אלוורה יש השפעות אנטי דלקתיות ומרפאות. צמח זה גדל כמעט בכל בית.

המתכון מאוד פשוט:

סוחטים את מיץ העלים. כפית אחת מהמיץ הזה מעורבבת עם חצי כפית דבש. בפרופורציות כאלה, אתה יכול להתעקש על כמות מסוימת של עירוי ולצרוך לאחר הארוחות בכמות של 1 כפית.

לעלי סרפד יש תכונות דימום ומעודדות ריפוי של שחיקות וכיבים. גם מתכון פשוט. אתה יכול להשתמש בעירוי בית מרקחת או לבשל אותו בעצמך. לאסוף את עלי הצמח, לשטוף ביסודיות, לייבש.

לאחר מכן טוחנים, יוצקים מים רותחים, בשיעור של 2 כפות מהצמח לכוס מים. להתעקש, להתאמץ, לשתות לאורך כל היום לפי דרישה. הקורס הוא 2-3 שבועות. בתמיסה המוכנה, אתה יכול להוסיף 1 כפית סוכר.

מקורות רבים מתארים את האפקט המרפא של הסלרי, או ליתר דיוק המיץ שלו. מיץ סחוט טרי לשתות כף אחת לפני הארוחות.

למרתח קמומיל תכונות אנטי דלקתיות, משככות כאבים, מרפאות ומרגיעות. לחלוט תה צמחים עם מים רותחים, להתעקש ולשתות לאורך כל היום במנות קטנות.

דיאטה למחלת ריפלוקס קיבה ושט

כל מטופל חייב להקפיד על תזונה ומשטר נכון של היום, עבודה ומנוחה, שכן זהו הבסיס והערובה לטיפול מוצלח.

• לאחר האכילה, תנו עמדה זקופה למשך שעה - בישיבה ישרה או בעמידה. בשום מקרה אסור לשכב, זה יחמיר את מהלך הריפלוקס. הימנע שעתיים לאחר אכילת פעילות גופנית ומתח, במיוחד פלג גוף עליון;
• אל תלבש בגדים צמודים ולא נוחים, במיוחד כאלה שיכולים למשוך את אזורי החזה והבטן
• רצוי לישון במצב עם ראש מיטה מוגבה, בצורות חמורות - בחצי ישיבה;
• להימנע מאכילת יתר. האכילה צריכה להיות מנורמלת ולהיווצר במנות קטנות;
• צריכת מזון קיצונית 4 שעות לפני השינה;
• להוציא מזונות מעצבנים מהתזונה: שומנים, קפה, אלכוהול, סודה, חריפים, פירות הדר;
• הפסקה מוחלטת של עישון;
• לא לעלות במשקל עודף;
• בזמן שמירה על דיאטה, עדיף לבשל אוכל דל שומן, טרי, לא מתובל לחלוטין בצורה מבושל, מאודה, חצי מבושל.

מחלת ריפלוקס קיבה-וושט

מחלת ריפלוקס קיבה ושט(GERD) היא מחלה התקפית כרונית הנגרמת על ידי ריפלוקס ספונטני חוזר ונשנה של תוכן קיבה ו/או תריסריון לתוך הוושט, מה שמוביל לנזק לוושט התחתון.

רפלוקס ושט- תהליך דלקתי בחלק המרוחק של הוושט, הנגרם על ידי פעולת מיץ קיבה, מרה, וכן אנזימים של הפרשות לבלב ומעי על הקרום הרירי של האיבר ברפלוקס גסטרווושטי. בהתאם לחומרת הדלקת ושכיחותה, מבחינים בחמש דרגות של RE, אך הן נבדלות רק על סמך תוצאות הבדיקה האנדוסקופית.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה.השכיחות של GERD מגיעה ל-50% בקרב האוכלוסייה הבוגרת. במערב אירופה ובארצות הברית, מחקרים אפידמיולוגיים נרחבים מצביעים על כך ש-40-50% מהאנשים חווים כל הזמן (בתדירות משתנה) צרבת, התסמין העיקרי של GERD.
בקרב אלו שעברו בדיקה אנדוסקופית של מערכת העיכול העליונה, התגלתה דלקת בוושט בחומרה משתנה ב-12-16% מהמקרים. התפתחות היצרות של הוושט צוינה ב-7-23%, דימום - ב-2% מהמקרים של דלקת בוושט שחיקתית-כיבית.
בקרב אנשים מעל גיל 80 עם דימום במערכת העיכול, שחיקה וכיבים של הוושט היו הגורמים להם ב-21% מהמקרים, בקרב חולים ביחידות לטיפול נמרץ שעברו ניתוח, בכ-25% מהמקרים.
הוושט של בארט מתפתח אצל 15-20% מהחולים עם דלקת הוושט. אדנוקרצינומה - ב-0.5% מהחולים עם בוושט בארט בשנה עם רמה נמוכה של דיספלזיה אפיתל, ב-6% בשנה - עם דרגת דיספלזיה גבוהה.

אטיולוגיה, פתוגנזה.בעיקרו של דבר, GERD הוא סוג של תסמונת פוליאטיולוגית, זה יכול להיות קשור לכיב פפטי, סוכרת, עצירות כרונית, להתרחש על רקע מיימת והשמנה, לסבך את מהלך ההריון וכו '.

GERD מתפתח עקב ירידה בתפקוד של מחסום אנטי-ריפלוקס, שיכול להתרחש בשלוש דרכים:
א) ירידה ראשונית בלחץ בסוגר הוושט התחתון;
ב) עלייה במספר האפיזודות של הרפיה חולפת שלו;
ג) הרס מלא או חלקי שלו, למשל, עם בקע של פתח הוושט של הסרעפת.

אצל אנשים בריאים, לסוגר הוושט התחתון, המורכב משרירים חלקים, יש לחץ טוניק של 10-30 מ"מ כספית. אומנות.
כ-20-30 פעמים ביום מתרחשת הרפיה ספונטנית חולפת של הוושט, שאינה תמיד מלווה ברפלוקס, בעוד שבמטופלים עם GERD, בכל הרפיה, נזרק ריפלוקס בלומן של הוושט.
הגורם הקובע להופעת GERD הוא היחס בין גורמי ההגנה והתוקפנות.
אמצעי הגנה כוללים תפקוד אנטי-ריפלוקס של הסוגר התחתון של הוושט, פינוי (פינוי) הוושט, עמידות של רירית הוושט והסרה בזמן של תוכן הקיבה.

גורמי תוקפנות - ריפלוקס גסטרווושטי עם ריפלוקס של חומצה, פפסין, מרה, אנזימים לבלב לתוך הוושט; לחץ תוך קיבה ותוך בטני מוגבר; עישון, אלכוהול; תרופות המכילות קפאין, תרופות אנטיכולינרגיות, נוגדי עוויתות; מנטה; אוכל שומני, מטוגן, מתובל; אכילה מופרזת; כיב פפטי, בקע סרעפתי.

את התפקיד החשוב ביותר בהתפתחות של RE ממלא האופי המעצבן של הנוזל - ריפלוקס.
ישנם שלושה מנגנונים עיקריים של ריפלוקס:
1) הרפיה מלאה חולפת של הסוגר;
2) עלייה חולפת בלחץ התוך בטני (עצירות, הריון, השמנה, גזים וכו');
3) "ריפלוקס חופשי" המתרחש באופן ספונטני הקשור ללחץ שיורי נמוך של הסוגר.

חומרת RE נקבעת על ידי:
1) משך המגע של הרפלוקס עם דופן הוושט;
2) יכולת הפגיעה של החומר החומצי או הבסיסי שנכנס אליו;
3) מידת ההתנגדות של רקמות הוושט. לאחרונה, כאשר דנו בפתוגנזה של המחלה, החשיבות של הפעילות התפקודית המלאה של הקרורה של הסרעפת החלה להידון לעתים קרובות יותר.

תדירות הבקע ההיאטלי עולה עם הגיל ולאחר 50 שנה הוא מופיע בכל שנייה.

שינויים מורפולוגיים.
מבחינה אנדוסקופית, RE מחולק ל-5 שלבים (סיווג על ידי Savary ומילר):
I - אריתמה של הוושט הדיסטלי, שחיקות הן חסרות או בודדות, לא מתמזגות;
II - שחיקות תופסות 20% מהיקף הוושט;
III - שחיקה או כיבים של 50% מהיקף הוושט;
IV - שחיקה משולבת מרובה, ממלאת עד 100% מהיקף הוושט;
V - התפתחות סיבוכים (כיב של הוושט, היצרות ופיברוזיס של קירותיו, ושט קצר, ושט בארט).

האפשרות האחרונה נחשבת בעיני רבים כטרום סרטן.
לעתים קרובות יותר אתה צריך להתמודד עם הביטויים הראשוניים של דלקת הוושט.
תמונה קלינית. התסמינים העיקריים הם צרבת, כאבים רטרוסטרנליים, דיספאגיה, אודינופאגיה (בליעה כואבת או כאבים כאשר מזון עובר בוושט) ו-regurgitation (הופעת תוכן הוושט או הקיבה בחלל הפה).
צרבת יכולה לשמש סימן ברור ל-RE כשהיא פחות או יותר קבועה ותלויה בתנוחת הגוף, מתעצמת בחדות או אפילו מופיעה בעת התכופפות ובמצב אופקי, במיוחד בלילה.
צרבת כזו עשויה להיות קשורה לגיהוק חמצמץ, לתחושת "יתד" מאחורי עצם החזה, להופעת נוזל מלוח בפה הקשור להפרעת ריר רפלקס בתגובה לרפלוקס.

תוכן הקיבה יכול לזרום לתוך הגרון בלילה, המלווה בהופעת שיעול גס, נובח, לא פרודוקטיבי, תחושת גירוי בגרון וקול צרוד.
יחד עם צרבת, RE יכול לגרום לכאב בשליש התחתון של עצם החזה. הם נגרמים על ידי ושט, דיסקינזיה של הוושט או דחיסה מכנית של האיבר ואזור פתח הבקע בשילוב עם בקע סרעפתי.
כאב בטבע והקרנה יכולים להידמות אנגינה פקטוריס, להפסיק עם חנקות.
עם זאת, הם אינם קשורים ללחץ פיזי ורגשי, הם מתגברים במהלך הבליעה, מופיעים לאחר אכילה ועם כיפופי פלג גוף עליון חדים, וכן נעצרים על ידי נוגדי חומצה.
דיספאגיה היא סימפטום נדיר יחסית ב-GERD.
הופעתו דורשת אבחנה מבדלת עם מחלות אחרות של הוושט.
ביטויים ריאתיים של GERD אפשריים.
במקרים אלו, חלק מהחולים מתעוררים בלילה עם התקף שיעול פתאומי, שמתחיל בו זמנית עם חזרת תוכן הקיבה ומלווה בצרבת.

מספר חולים עלולים לפתח ברונכיטיס כרונית, לרוב חסימתית, חוזרת, דלקת ריאות קשה לטיפול הנגרמת כתוצאה משאיפת תוכן קיבה (תסמונת מנדלסון), אסטמה של הסימפונות.

סיבוכים:היצרות של הוושט, דימום מכיבים של הוושט. הסיבוך המשמעותי ביותר של RE הוא הוושט של בארט, הכרוך בהופעת אפיתל מטפלסטי של המעי הדק ברירית הוושט. הוושט של בארט הוא מצב טרום סרטני.

דיספאגיה מתקדמת וירידה במשקל עשויים להעיד על התפתחות אדנוקרצינומה, אך תסמינים אלו מופיעים רק בשלבים מתקדמים של המחלה, ולכן האבחנה הקלינית של סרטן הוושט מתעכבת לרוב.

לכן, הדרך העיקרית למניעה ואבחון מוקדם של סרטן הוושט היא אבחון וטיפול בוושט בארט.

אבחון.הוא מתבצע בעיקר תוך שימוש בשיטות מחקר אינסטרומנטליות.
חשיבות מיוחדת היא ניטור pH תוך-וושט יומיומי עם עיבוד מחשב של התוצאות.
הבדיל בין צורות חיוביות ושליליות מבחינה אנדוסקופית של GERD.
באבחון הראשון יש לפרט ולכלול תיאור של השינויים המורפולוגיים ברירית הוושט בזמן אנדוסקופיה (וושט, שחיקה ועוד) וסיבוכים אפשריים.
בדיקות מעבדה חובה: ספירת דם מלאה (במידה וקיימת חריגה מהנורמה יש לחזור על המחקר אחת ל-10 ימים), פעם אחת: סוג דם, גורם Rh, בדיקת דם סמוי בצואה, בדיקת שתן, ברזל בסרום. מחקרים אינסטרומנטליים חובה: פעם אחת: אלקטרוקרדיוגרפיה, פעמיים: esophagogastroduodenoscopy (לפני ואחרי הטיפול).

מחקרים אינסטרומנטליים ומעבדתיים נוספים מתבצעים בהתאם למחלות הנלוות ולחומרת המחלה הבסיסית. יש צורך לזכור על פלואורוסקופיה של הקיבה עם הכללת חובה של מחקר בעמדת טרנדלנבורג.

בחולים עם דלקת בוושט של ריפלוקס שחיק, כמעט 100% מהמקרים עברו בדיקת ברנשטיין חיובית. כדי לזהות אותו, הקרום הרירי של הוושט מושקה בתמיסת חומצה הידרוכלורית בנפח 0.1 M דרך צנתר נאזוגסטרי בקצב של 5 מ"ל לדקה.
תוך 10-15 דקות, עם בדיקה חיובית, חולים מפתחים תחושת צריבה ברורה מאחורי עצם החזה.

התייעצות של מומחים לפי אינדיקציות.

בדיקה היסטולוגית.אטרופיה של האפיתל, דילול של שכבת האפיתל מזוהה לעתים קרובות יותר, אך מדי פעם, יחד עם ניוון, ניתן לזהות אזורים של היפרטרופיה של שכבת האפיתל.
יחד עם שינויים דיסטרופיים-נקרוטיים בולטים באפיתל, מציינים היפרמיה של הכלים.
בכל המקרים, מספר הפפילות גדל באופן משמעותי.
בחולים עם היסטוריה ארוכה, מספר הפפילות גדל ביחס ישר למשך המחלה.
בעובי האפיתל ובשכבה התת-אפיתליאלית מתגלים חדירות לימפופלסמאצית מוקדית (בדרך כלל פריוואסקולרית) ובמקומות מסוימים מפוזרים בתערובת של אאוזינופילים בודדים ונויטרופילים רב-גרעיניים.

עם דלקת זרם פעילה, מספר הנויטרופילים משמעותי, בעוד שחלק מהנויטרופילים נמצאים בעובי שכבת האפיתל בתוך התאים (לוקופדיזה אפיתל).
ניתן לראות תמונה זו בעיקר בשליש התחתון של שכבת האפיתל.
במקרים בודדים, יחד עם נויטרופילים, מוצאים לימפוציטים בין אפיתלים ואריתרוציטים. כמה שיטות אבחון חדשות עבור R.E.
זיהוי הפתולוגיה של הגן p53 וסימנים להפרעה מבנית במבנה ה-DNA של תאי אפיתל הוושט של בארט יהפכו בעתיד לשיטת בדיקה גנטית להתפתחות אדנוקרצינומה של הוושט.

שיטת הציטומטריה הפלורסנטית תגלה אולי אנאופלואידיות של אוכלוסיות תאים של האפיתל המטפלסטי של הוושט, כמו גם את היחס בין תאים דיפלואידים וטטרפלואידים.

הקדמה הנרחבת של כרומואנדוסקופיה (שיטה זולה יחסית) תאפשר לזהות שינויים מטפלסטיים ודיספסטיים באפיתל הוושט באמצעות מריחת חומרים על הקרום הרירי המכתימים רקמות בריאות ומושפעות בדרכים שונות.

זְרִימָה. GERD היא מחלה כרונית, לעיתים קרובות חוזרת ונמשכת שנים.

בהיעדר טיפול תומך, 80% מהחולים חווים הישנות של המחלה תוך שישה חודשים.
החלמה ספונטנית מ-GERD היא נדירה ביותר.

יַחַס.אבחון בזמן של HEBR במהלך הביטויים הקליניים הראשוניים שלו, ללא סימנים של דלקת בוושט ושחיקות, מאפשר טיפול בזמן.

בין מחלות תפקודיות רבות, דווקא עם GERD "פלטת הטיפול" של הטיפול הרפואי היא למעשה די רחבה - מעצות שימושיות פשוטות על ויסות תזונה ואורח חיים ועד לשימוש בחומרים התרופתיים המודרניים ביותר במשך חודשים רבים ואפילו שנים.

המלצות תזונתיות. פישה לא צריך להיות גבוה מדי בקלוריות, יש צורך לשלול אכילת יתר, "נשנוש" לילי.
רצוי לאכול במנות קטנות, יש לעשות מרווחים של 15-20 דקות בין הארוחות.
לאחר האוכל, אתה לא צריך לשכב.
עדיף ללכת 20-30 דקות.
הארוחה האחרונה צריכה להיות לפחות 3-4 שעות לפני השינה.

יש להוציא מזונות עשירים בשומנים מהתזונה (חלב מלא, שמנת, דגים שומניים, אווז, ברווז, חזיר, כבש ובקר שומני, עוגות ומאפים), קפה, תה חזק, קוקה קולה, שוקולד, מזונות המפחיתים את הטון של הסוגר התחתון של הוושט (מנטה, פלפל), פירות הדר, עגבניות, בצל, שום.
למזונות מטוגנים יש השפעה מגרה ישירה על רירית הוושט.
אין לשתות בירה, משקאות מוגזים כלשהם, שמפניה (הם מגבירים לחץ תוך קיבה, ממריצים היווצרות חומצה בקיבה).

כדאי להגביל את השימוש בחמאה, מרגרינה.
האמצעים העיקריים: הרחקה של מיקום אופקי למהדרין במהלך השינה, עם ראש מיטה נמוך (וחשוב לא להוסיף כריות נוספות, אלא למעשה להרים את קצה הראש של המיטה ב-15-20 ס"מ).
זה מקטין את המספר ומשך של אפיזודות ריפלוקס מכיוון שפינוי הוושט האפקטיבי מוגבר על ידי כוח הכבידה.
יש צורך לפקח על משקל הגוף, להפסיק לעשן, מה שמפחית את הטון של הסוגר התחתון של הוושט ושימוש לרעה באלכוהול. הימנע מלבישת מחוכים, תחבושות, חגורות הדוקות המגבירים את הלחץ התוך בטני.

לא רצוי ליטול תרופות המפחיתות את הטונוס של סוגר הוושט התחתון: נוגדי עוויתות (פפאברין, נו-שפא), חנקות ממושכות (ניטרוסורביד וכו'), מעכבי תעלות סידן (ניפדיפין, ורפמיל וכו'), תיאופילין והאנלוגים שלו. , תרופות אנטי-כולינרגיות, תרופות הרגעה, חוסמי B, תרופות מהפנטים ועוד מספר תרופות אחרות, כמו גם חומרים הפוגעים ברירית הוושט, במיוחד כאשר נלקחים על בטן ריקה (אספירין ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות אחרות; אקמול ואיבופרופן פחות מסוכנים מקבוצה זו).

מומלץ להתחיל טיפול עם תכנית "שתי אפשרויות".
הראשון הוא טיפול שלב-אפ (עלייה - "עלייה" במדרגות).
השני הוא לרשום טיפול שהולך ופוחת בהדרגה (ירידה למטה - "ירידה" במדרגות).

טיפול מורכב שלב-אפ הוא הטיפול העיקרי ב-GERD בשלב הופעת התסמינים הראשוניים של מחלה זו, כאשר אין סימנים של דלקת בוושט, כלומר עם צורה שלילית אנדוסקופית של המחלה.

במקרה זה, הטיפול צריך להתחיל באמצעים שאינם תרופתיים, "טיפול לפי דרישה" (ראה לעיל).
יתרה מכך, כל המכלול של טיפול נטול תרופות נשמר בכל צורה של GERD כ"רקע" קבוע מחייב.
במקרים של צרבת אפיזודית (בצורה שלילית אנדוסקופית), הטיפול מוגבל למתן אפיזודי ("לפי דרישה") של נוגדי חומצה לא נספגים (מעלוקס, אלמגל, פוספלוגל ועוד) בכמות של 1-2 מנות כאשר צרבת מתרחש, מה שעוצר אותו מיד.
אם ההשפעה של נטילת נוגדי חומצה אינה מתרחשת, עליך להיעזר בטבליות טופלקן או מוטיליום פעם אחת (אתה יכול לקחת את הצורה התת לשונית של מוטיליום), או חוסם H2 (רניטידין - 1 טבליה 150 מ"ג או פמוטידין 1 טבליה 20 או 40 מ"ג) .

עם צרבת תכופה, נעשה שימוש בגרסה של הטיפול המוגבר בקורס. תרופות הבחירה הן נוגדי חומצה או טופלקן במינונים רגילים 45 דקות-שעה לאחר הארוחות, בדרך כלל 3-6 פעמים ביום ובשעת השינה, ו/או מוטיליום.
מהלך הטיפול הוא 7-10 ימים, ויש צורך לשלב נוגד חומצה ופרוקינטי.

ברוב המקרים, עם GERD ללא דלקת בוושט, מונותרפיה של טופלקן או מוטיליום מספיקה למשך 3-4 שבועות (שלב ראשון בטיפול).

במקרים של חוסר יעילות משתמשים בשילוב של שתי תרופות למשך 3-4 שבועות נוספים (שלב II).

אם לאחר הפסקת התרופות יופיעו שוב ביטויים קליניים של GERD, עם זאת, הרבה פחות בולטים מאשר לפני תחילת הטיפול, יש להמשיך אותו במשך 7-10 ימים בצורה של שילוב של 2 תרופות: סותרי חומצה (רצוי טופלקן) - פרוקינטית (מוטיליום).

אם, לאחר הפסקת הטיפול, התסמינים הסובייקטיביים חוזרים באותה מידה כמו לפני תחילת הטיפול, או שהאפקט הקליני המלא אינו מתרחש במהלך הטיפול, יש להמשיך לשלב הבא של טיפול ב-GERD, המחייב שימוש ב-H2- חוסמים.

בחיים האמיתיים, הטיפול העיקרי בקטגוריה זו של חולי GERD הוא טיפול לפי דרישה, שלרוב משתמש בסותרי חומצה, אלגינטים (טופלקן) ופרוקינטיקה (מוטיליום).

בחו"ל, בהתאם להסכמי גנט (1998), קיימת תכנית טקטית מעט שונה לטיפול בחולים עם צורה אנדוסקופית שלילית של GERD.
ישנן שתי אפשרויות לטיפול בצורה זו של GERD; הראשון (המסורתי) כולל חוסמי H2 או/ו פרוקינטיקה, השני כולל מתן מוקדם של חוסמי משאבות פרוטון (אומפרזול - 40 מ"ג 2 פעמים ביום).

נכון לעכשיו, הופעתו בשוק התרופות של אנלוג חזק יותר של אומפרזול - פארייט - תאפשר כנראה להגביל את עצמו למינון בודד של 20 מ"ג.
פרט חשוב בניהול חולים עם GERD על פי תכנית חלופית הוא העובדה שלאחר קורס טיפול, במקרים של צורך ("לפי דרישה") או חוסר השפעה, יש לרשום לחולים רק נציגים של חוסמי משאבות פרוטון במינונים נמוכים או גבוהים יותר.
במילים אחרות, במקרה זה, עיקרון הטיפול על פי ערכת "הורד" מופר כמובן (עם מעבר הדרגתי לתרופות "קלות" יותר - סותרי חומצה, פרוקינטיות, חוסמי H2).

עם צורה חיובית אנדוסקופית של GERD, הבחירה של סוכנים תרופתיים, השילובים האפשריים שלהם ומשטרי הטיפול הטקטיים מוסדרים בקפדנות ב"סטנדרטים לאבחון ...".

במקרה של ריפלוקס esophagitis I ו- II במשך 6 שבועות, יש לרשום:
- ranitidine (Zantac ואנלוגים אחרים) - 150 - 300 מ"ג 2 פעמים ביום או פמוטידין (גסטרוסידין, קוואמאטל, ulfamide, famocid ואנלוגים אחרים) - 20-40 מ"ג 2 פעמים ביום, עבור כל תרופה שנלקחת בבוקר ובערב עם מרווח חובה של 12 שעות;
- maalox (remagel ואנלוגים אחרים) - 15 מ"ל שעה אחת לאחר הארוחות ולפני השינה, כלומר 4 פעמים ביום לתקופת הסימפטומים.
לאחר 6 שבועות, הטיפול התרופתי מופסק אם מתרחשת הפוגה.

עם חומרת ריפלוקס esophagitis III ו- IV, רשום:
- אומפרזול (zerocide, אומז ואנלוגים אחרים) - 20 מ"ג 2 פעמים ביום בבוקר ובערב, עם מרווח חובה של 12 שעות למשך 3 שבועות (בסך הכל 8 שבועות);
- במקביל, סוכרלפט (וונטר, ג'ל סוקראט ואנלוגים אחרים) ניתנים דרך הפה, 1 גרם 30 דקות לפני הארוחות 3 פעמים ביום למשך 4 שבועות, וציספריד (קואורדינקס, פריסטילוס) או דומפרידון (מוטיליום) 10 מ"ג 4 פעמים ביום במשך 15 דקות לפני הארוחות במשך 4 שבועות.
לאחר 8 שבועות יש לעבור למינון חד פעמי בערב של רניטידין 150 מ"ג או פמוטידין 20 מ"ג ולמתן תקופתית (לצרבת, תחושת כובד באזור האפיגסטרי) של מאלוקס בצורת ג'ל (15 מ"ל) או 2 טבליות. .
האחוז הגבוה ביותר של ריפוי ושמירה על הפוגה מושגים בטיפול משולב עם מעכבי משאבת פרוטון (pariet 20 מ"ג ליום) ופרוקינטיקה (מוטיליום 40 מ"ג ליום).

עם רפלוקס ושט בדרגת חומרה V - ניתוח.

עם תסמונת כאב הקשורה לא עם דלקת הוושט, אלא עם עווית של הוושט או דחיסה של שק הבקע, יש לציין שימוש בתרופות נוגדות עוויתות ומשככי כאבים.

Papaverine, Platifillin, Baralgin, Atropine וכו' משמשים במינונים רגילים.
טיפול כירורגי מתבצע בגרסאות מסובכות של בקע סרעפתי: דלקת ושט פפטית חמורה, דימום, כליאת בקע עם התפתחות גנגרנה בקיבה או לולאות מעיים, התרחבות תוך חזה של הקיבה, היצרות בוושט וכו'.

סוגי הניתוחים העיקריים הם סגירת פתח הבקע וחיזוק הרצועה הוושטית, סוגים שונים של גסטרופקסיה, שיקום הזווית החדה של His, פונדופלסטיקה וכו'.

לאחרונה שיטות ניתוח פלסטי אנדוסקופי של הוושט (לפי ניסן) יעילות מאוד.

משך הטיפול באשפוז בחומרת I-II הוא 8-10 ימים, עם חומרת III-IV - 2-4 שבועות.

חולים עם HEBR נתונים לתצפית מרפאה עם קומפלקס של בדיקות מכשירים ומעבדה בכל החמרה.

מְנִיעָה.המניעה העיקרית של GERD היא לעקוב אחר ההמלצות לאורח חיים בריא (החרגה של עישון, במיוחד "זדוני", על בטן ריקה, נטילת משקאות אלכוהוליים חזקים).
יש להימנע מנטילת תרופות המשבשות את תפקוד הוושט ומפחיתות את תכונות ההגנה של הרירית שלו.
מניעה משנית מטרתה להפחית את תדירות ההתקפים ולמנוע את התקדמות המחלה.
מרכיב חובה במניעה משנית של GERD הוא ציות להמלצות לעיל למניעה ראשונית וטיפול לא תרופתי במחלה זו.
למניעת החמרות בהיעדר דלקת בוושט או בדלקת ושט קלה, טיפול בזמן "על פי דרישה" נשאר חשוב.