Operatsioon keisrilõige erinevate näidustuste järgi. Postoperatiivse perioodi juhtimine
Kogu maailmas on selge trend õrnale sünnitusele, mis võimaldab säästa nii ema kui ka lapse tervist. Abivahend selle saavutamiseks on keisrilõige (CS). Märkimisväärne saavutus on olnud laialdane kasutamine kaasaegsed tehnikad anesteesia.
Selle sekkumise peamine puudus on sünnitusjärgsete nakkuslike tüsistuste esinemissageduse suurenemine 5-20 korda. Siiski piisav antibiootikumravi vähendab oluliselt nende esinemise tõenäosust. Siiski vaieldakse endiselt selle üle, millal tehakse keisrilõige ja millal on füsioloogiline sünnitus vastuvõetav.
Millal on näidatud operatiivne kohaletoimetamine?
C-sektsioon- ulatuslik kirurgiline sekkumine, mis suurendab tüsistuste riski võrreldes normaalse loomuliku sünnitusega. Seda tehakse ainult rangete näidustuste järgi. Patsiendi soovil saab CS-i teha kl erakliinik, kuid mitte kõik sünnitusarstid-günekoloogid ei võta asjatult sellist operatsiooni ette.
Operatsioon viiakse läbi järgmistes olukordades:
1. Täielik platsenta previa – seisund, mille korral platsenta paikneb emaka alumises osas ja sulgeb sisemise neelu, takistades lapse sündi. Mittetäielik esitlus viitab verejooksu korral operatsioonile. Platsenta on rikkalikult varustatud veresoontega ning selle kerge kahjustus võib põhjustada verekaotust, hapnikupuudust ja loote surma.
2. Toimus enne tähtaega alates emaka seina- seisund, mis ohustab naise ja lapse elu. Emakast eraldunud platsenta on ema verekaotuse allikas. Loode ei saa enam hapnikku ja võib surra.
3. Varasemad kirurgilised sekkumised emakas, nimelt:
- vähemalt kaks keisrilõiget;
- kombinatsioon ühest CS operatsioonist ja vähemalt ühest suhtelisest näidustusest;
- lihastevaheliste või kindlal alusel eemaldamine;
- emaka struktuuri defekti korrigeerimine.
4. Lapse põiki- ja kaldus asend emakaõõnes, tuharseisus ("saak alla") kombinatsioonis loote eeldatava kaaluga üle 3,6 kg või mis tahes suhtelise näidustusega operatiivseks sünnituseks: olukord, kus laps asub siseosas, mis ei asu parietaalses piirkonnas, ja otsmik (eesmine) või nägu (näo esitlus) ja muud asukoha tunnused, mis aitavad kaasa lapse sünnitraumale.
Rasedus võib tekkida isegi sünnitusjärgse perioodi esimestel nädalatel. kalendri meetod rasestumisvastased vahendid teatud tingimustel ebaregulaarne tsükkel ei ole kohaldatav. Kõige sagedamini kasutatavad kondoomid on minipillid (progestiini rasestumisvastased vahendid, mis ei mõjuta last rinnaga toitmise ajal) või tavapärased (imetamise puudumisel). Kasutamine tuleb välistada.
Üks populaarsemaid meetodeid on. Spiraali paigaldamine pärast keisrilõiget võib toimuda kahel esimesel päeval pärast seda, kuid see suurendab nakkusohtu ja on ka üsna valus. Kõige sagedamini paigaldatakse spiraal umbes pooleteise kuu pärast, kohe pärast menstruatsiooni algust või mis tahes naisele sobival päeval.
Kui naine on üle 35-aastane ja tal on vähemalt kaks last, võib kirurg tema soovil teha operatsiooni ajal kirurgilise steriliseerimise ehk riietamise. munajuhad. See on pöördumatu meetod, mille järel rasestumist peaaegu kunagi ei toimu.
Järgnev rasedus
Loomulik sünnitus pärast keisrilõiget on lubatud, kui moodustatud sidekoe emakal on jõukas, st tugev, ühtlane, talub sünnituse ajal lihaspingeid. Seda küsimust tuleks arutada järelevalvearstiga järgmise raseduse ajal.
Järgmiste tavapäraste sündide tõenäosus suureneb järgmistel juhtudel:
- naine on sünnitanud loomulikul teel vähemalt ühe lapse;
- kui CS tehti loote väärasendi tõttu.
Teisest küljest, kui patsient on järgmise sünnituse ajal üle 35-aastane, on ta seda teinud ülekaal, kaasuvad haigused, loote ja vaagna mittevastavad suurused, on tõenäoline, et ta läheb uuesti operatsioonile.
Mitu korda saab keisrilõiget teha?
Selliste sekkumiste arv on teoreetiliselt piiramatu, kuid tervise säilitamiseks on soovitatav neid teha mitte rohkem kui kaks korda.
Tavaliselt on teise raseduse taktika järgmine: naist jälgib regulaarselt sünnitusarst-günekoloog ja rasedusperioodi lõpus tehakse valik - operatsioon või loomulik sünnitus. Tavalise sünnituse korral on arstid valmis igal ajal erakorralist operatsiooni tegema.
Rasedus pärast keisrilõiget on kõige parem planeerida kolmeaastase või pikema intervalliga. Sel juhul väheneb emaka õmbluse maksejõuetuse oht, rasedus ja sünnitus kulgevad tüsistusteta.
Kui kiiresti võin pärast operatsiooni sünnitada?
See sõltub armi konsistentsist, naise vanusest, kaasnevad haigused. Abordid pärast CS-i kahjustavad reproduktiivtervist. Seega, kui naine jäi sellegipoolest rasedaks peaaegu kohe pärast CS-i, siis normaalse raseduse ja pideva meditsiinilise järelevalvega võib ta lapse kanda, kuid sünnitus on tõenäoliselt operatiivne.
Varase raseduse peamine oht pärast CS-i on õmbluste ebaõnnestumine. See väljendub intensiivse kõhuvalu suurenemises, ilmnemises määrimine tupest, siis võivad ilmneda sisemise verejooksu nähud: pearinglus, kahvatus, kukkumine vererõhk, teadvusekaotus. Sel juhul peate kiiresti kutsuma kiirabi.
Mida on oluline teada teise keisrilõike kohta?
Plaaniline operatsioon tehakse tavaliselt 37-39 nädala jooksul. Lõige tehakse mööda vana armi, mis pikendab mõnevõrra operatsiooniaega ja nõuab tugevamat anesteesiat. CS-st taastumine võib olla ka aeglasem, kuna armkude ja kõhupiirkonna adhesioonid takistavad emaka häid kokkutõmbeid. Naise ja tema pere positiivse suhtumise, lähedaste abiga on need ajutised raskused aga üsna ületatavad.
Keisrilõige võeti sünnitusabi praktikasse väga kaua aega tagasi. Tõsi, iidsetel aegadel toodeti seda surnud ema peal, et loote päästa. Järgmiste meditsiinitehnoloogiate kasutuselevõtt võimaldas muuta keisrilõike operatsiooni ohutumaks: infusioonravi, transfusioloogia, antibiootikumravi, endotrahheaalne anesteesia, kirurgiliste tehnikate täiustamine, kaasaegsete aseptika ja antisepsise meetodite kasutuselevõtt, uute kirurgiliste instrumentide leiutamine ja õmblusmaterjal.
Keisrilõike operatsioonide tüübid:
Raseduse vanuse järgi:- väike keisrilõige (raseduse katkemise ajal);
- keisrilõige (sünnituse ajal).
Vastavalt näidustustele:
- absoluutsed ja suhtelised näitajad;
- hädaolukorra näidustused ja planeeritud.
Juurdepääsu kaudu:
- kõhu keisrilõige (kõhulõike tulemusena);
- vaginaalne keisrilõige (nüüd praktiliselt ei kasutata).
Vastavalt kõhuõõnde sisenemise meetodile:
- keskmine lateraalne laparotoomia,
- põiki suprapubiline sisselõige.
Vastavalt emaka sisselõikele:
- põiki sisselõige alumise segmendi piirkonnas (kõige tavalisem tehnika);
- haruldased sisselõigete vormid, erandina: pikisuunaline alumises segmendis, kehaline, T-kujuline.
Seoses kõhukelmega:
- intraperitoneaalne keisrilõige (kõige tavalisem operatsioon);
- ekstraperitoneaalne operatsioon, mida tehakse nakatunud naistele, on tehniliselt raskem.
Näidustused operatsiooniks:
Absoluutnäidud:vaagna ahenemise 3-4 aste;
sünnitusteede obstruktsioon emakakaela või emaka ja tupe kasvajate tõttu;
täielik platsenta previa ja verejooks koos mittetäieliku platsenta previaga;
normaalselt paikneva platsenta enneaegne eraldumine tingimuste puudumisel kiireks sünnituseks loomuliku kaudu sünnikanal;
loote põiki asend elujõulise lootega;
pea sisestamise anomaaliad: frontaalne sisestamine jne;
kliiniline lahknevus pea ja vaagna vahel;
ähvardav ja algav emakarebend ja mõned teised.
Rangelt absoluutseks nimetatakse näidustusi, mille puhul ilma operatsioonita on sünnitus surmav ja tehniliselt võimatu.
Kui keisrilõige oli iseenesest väga ohtlik ja tekitas palju tüsistusi, oli näidustuste loetelu järsult piiratud. Järk-järgult, operatiivse sünnitusabi arenedes muutus keisrilõige tavaliseks ja palju turvalisemaks operatsiooniks ning loetelu absoluutsed näidud oluliselt suurenenud.
Nad hakkasid arvesse võtma mitte ainult tulemust ema, vaid ka lapse jaoks. Näiteks võidi vanasti kliinilise ebaühtluse korral teha viljade hävitamise operatsiooni, lapse surmale määramise, põiki asendis, loote jalale pööramise ja osalise platsenta previaga, amniotoomia, naha- kasutati peatange ja muid väiksemaid operatsioone. Nüüd on absoluutseteks näidustusteks eklampsia ja raske preeklampsia, tõsised ekstragenitaalsed haigused, mille puhul on võimalikud rasked tüsistused sünnituse korral loomuliku sünnitusteede kaudu.
Tõsi, selle patoloogiaga on võimalik kasutada sünnitusabi tange, kuid see operatsioon on üsna traumaatiline ja võib olukorda halvendada.
Suhtelised näidud:
loote jala esitlemine;suured puuviljad;
kitsas vaagen 1.-2. astme ahenemine;
raseduse pikenemine;
loote hüpoksia oht;
arm emakal;
cicatricial muutused kaelas pärast diatermoekstsisiooni;
mõned ekstragenitaalsed haigused jne.
Suhtelised näidustused on need, mille puhul sünnitus on võimalik ka loomuliku sünnitusteede kaudu, kuid tänu operatiivsele sünnitusele on tulemused emale ja lootele palju paremad. Näiteks sünnitus koos jala esinemisega, ähvardades loote hüpoksiaga. Armiga emakal tehakse enamikul juhtudel plaanipäraselt keisrilõige.
Maksejõuetu armi korral tehakse operatsioon juba absoluutsete näidustuste järgi. IN viimased aastad operatsiooni näidustuseks võib olla naise vanus (sünnitaja vanem kui 30 aastat), süvenenud sünnitusabi anamnees, eriti anamneesis viljatus, kehavälise viljastamise kasutamine.
Ainuüksi naise soov ei tohiks olla näidustus keisrilõikeks, vajalik on meditsiiniline põhjendus. Hoolimata operatiivse sünnitusabi edukusest on emale ja lapsele operatsiooni tagajärjel tõenäolised tüsistused. Lisaks tunneb naine pärast operatsiooni mitu päeva valu, kannatab abituse all, ei saa ise lapse eest hoolitseda. Tuleb meeles pidada, et nii operatsioon kui ka hooldus pärast seda on väga kallid ning ilma näidustusteta on ebamõistlik seda kasutada.
Näide kirurgia erakorralistest näidustustest: normaalse asukohaga platsenta enneaegne eraldumine, ähvardav paus emakas, loote hüpoksia tekkimine. Plaanilise operatsiooni näide: eelnevalt diagnoositud vaagna ahenemine, suur loode, arm emakal, suur lühinägelikkus.
Operatsiooni vastunäidustused:
mis tahes infektsiooni tunnused - kliinilised või analüüside järgi;temperatuuri tõus;
pikk veevaba periood;
surnult sünd;
pea leidmine vaagnaõõnes - sel juhul toimub sünnitus läbi loomuliku sünnikanali.
Mõnikord tuleb ette olukordi, kus näidustused on olulisemad kui vastunäidustused, näiteks kui on ulatuslik platsenta irdumus koos lõpetamata sünnikanaliga, siis on keisrilõige näidustatud absoluutsete, elutähtsate näidustuste korral, isegi infektsiooninähtude korral. Kuna aga sellises olukorras võivad tekkida septilised tüsistused, tehakse operatsioon antibiootikumravi sildi all, tehakse ekstraperitoneaalne operatsioonitehnika ning võimalik on isegi emaka eemaldamine. Ja vastupidi, kui näidustused on suhtelised ja vastunäidustused väga tõsised, siis keisrilõiget ei tehta.
Ettevalmistus plaaniliseks operatsiooniks:
Plaanilised operatsioonid on alati turvalisemad, kuna ennetavad meetmed võetakse ette. Varajane haiglaravi on vajalik üks või kaks nädalat enne kavandatud sünnitust. Lisaks tavauuringutele, mida tehakse kõikidele rasedatele, tehakse haiglas juba täiendavaid uuringuid: määrded tupefloora tuvastamiseks, veri RW jaoks, vorm 50, hepatiit, kliinilised ja biokeemilised vereanalüüsid, koagulogramm, veregrupp. kontroll, Rh tegur, uriinianalüüs, ultraheli. Toimub konsultatsioon sünnitusviisi valiku osas, vajalik on terapeudi, anestesioloogi konsultatsioon. Kui avastatakse infektsioon, viiakse läbi sanitaar. Kui tuvastatakse hüübimispatoloogia - korrektsioon. Lõpetamata sünnikanalitega - nende ettevalmistamine, kuna on vaja tagada lochia väljutamine pärast sünnitust emakakaela kaudu.Naise nõusolek on vajalik nii plaaniliseks kui ka erakorraliseks operatsiooniks. Plaanilise operatsiooni korral valitakse päev ette, see viiakse läbi hommikul, tavaliselt kell 10. Eelnevalt valmistatakse ette ravimid, sealhulgas infusioonid, vereasendajad, vajaliku rühma plasma ja veri ning individuaalne verevalik.
Operatsiooni eelõhtul kontrollitakse täielikku valmisolekut. Sünnitustaktika ja -viisi valiku teeb arst kokkuleppel naisega. Ämmaemand vastutab operatsiooni ettevalmistamise eest. Pärast varajane kopsõhtusöök, rase naine ei ole soovitatav süüa, kuid hommikul ja vedel. Õhtul on soovitatav sooled iseseisvalt või pärast klistiiri tühjendada. Õhtul toimub desinfitseerimine, naine käib duši all.
Anestesioloog määrab õhtuse premedikatsiooni - ärevuse vähendamise ja und soodustavad vahendid, mida teeb ämmaemand. Tavaliselt on need hüpnootilise või rahustava toimega ravimid: fenobarbitaal, seduseen, difenhüdramiin jt.Ämmaemanda ülesanne on veenduda, et naine magab, välistada häirivad vestlused teiste naistega. Vajalik on aidata naisel asju pakkida (tagada pärast operatsiooni sünnitusjärgsesse osakonda toimetamine).
Hommikul kontrollige vererõhku, pulssi ja temperatuuri, tehke täiendav desinfitseerimine, vahetage naine steriilse särgi vastu, pange juuksed mütsi alla, veenduge, et silmaläätsed ja proteesid on eemaldatud. Enne operatsiooni vaatavad naise üle sünnitusarst ja anestesioloog. Pool tundi enne operatsiooni tehakse premedikatsioon vastavalt anestesioloogi ettekirjutusele (tavaliselt difenhüdramiin 1% - 1,0-2,0 ml ja atropiin 0,1% - 0,5-1,0 ml).
IN Hiljuti regurgitatsiooni tüsistuste vältimiseks kasutatakse droperidooli, cerucal ja antatsiide. Rase naine viiakse urnikul preoperatiivsesse ruumi, kus eritub uriin ja püsiv kuseteede kateeter. Väga oluline on naine operatsiooniks psühholoogiliselt ette valmistada, edukaks tulemuseks valmis seada, tagada operatsioonimeeskonna vastutus ja pädevus. Viimase etapina asetatakse naine operatsioonilauale, misjärel hoolitseb tema eest anestesioloog.
Ettevalmistus erakorraliseks operatsiooniks:
Võimalusel tehke minimaalne desinfitseerimine, arvestage läbivaatusega, võtke kiiresti vajalikud testid. Kui naine on hiljuti söönud, tuleb teha maoloputus. Kohustuslik premedikatsioon ja põie kateteriseerimine. Erakorraliste operatsioonide tüsistuste arv on suurem, kuna neid tehakse naise raskema seisundi taustal kui plaanilise operatsiooni ajal ja kiirustades.Anesteesia:
Viimase viiekümne aasta jooksul on keisrilõiget tehtud kõige sagedamini endotrahheaalses, harvem epiduraalanesteesias. IN kaasaegsed tingimused primitiivsemaid anesteesiameetodeid praktiliselt ei kasutata. Kuid üsna hiljuti, kakskümmend aastat tagasi, tehti see operatsioon mõnikord kohaliku novokaiini anesteesia või inhalatsioonimaski tuimestuse all.Keisrilõike tehnika:
1. Kirurgiavälja ravi.2. Laparotoomia.
3. Emaka avanemine.
4. Lapse ja platsenta ekstraheerimine.
5. Kuretaaž ja verejooksu vältimine.
6. Emaka õmblemine.
7. Kõhuõõne läbivaatamine ja kanalisatsioon.
8. Instrumentide ja sidemete arvestus.
9. Taastumine kõhu seina.
10. Töötlemine operatsioonijärgne haav.
11. Tupe kanalisatsioon ja uriini kontroll.
Ämmaemand ei pea operatsiooni tegema, kuid on hädaolukorras kohustatud tagama instrumentidega varustamise. Operatsiooniõde valmistub kõigepealt operatsiooniks: katab laua vastavalt operatsiooniks valmistumise üldistele põhimõtetele kõhuõõne operatsioon; valmistab ette steriilseid instrumente, riietumine, süstlad, desinfitseerimislahused, kindad, aluspesu, hommikumantlid. Ta aitab sünnitusarstidel riietuda, varustab vahendeid kirurgilise valdkonna töötlemiseks.
Kirurgilist välja töödeldakse desinfitseerivate lahustega (see võib olla jood ja alkohol, jodonaat, degmitsiid, kloorheksidiin jne). Töötlemiseks kasutatakse tange ja vati-marli tampoone. Arst katab koos opereeriva õega naise steriilsete linadega, mis kinnitatakse saabaste abil ümber operatsioonivälja. Lõikekohta töödeldakse lisaks habemeajamispulga abil joodiga.
Laparotoomia käigus lõigatakse järjestikku nahk, nahaalune kude, aponeuroosi ja kõhu sirglihased. Inferior mediaan laparotoomia tehakse nüüd väga harva. See on väga kiire lähenemine, sellega lihaseid ei lõigata, samas on kõhuseina paranemine aeglane, kohati tüsistustega ja jääb märgatav arm. Nüüd tehakse piki Pfanenstieli sageli põiki suprapubiline sisselõige.
Nahk ja nahaalune kude lõigatakse mööda loomuliku suprapubilise voldi joont 16-18 cm.Skalpelli, mis avab nahka, enam ei kasutata. Aponeuroosile tehakse sisselõige keskelt teise skalpelliga, seejärel kooritakse põikisuunas maha ja tükeldatakse, selles etapis kasutatakse lisaks skalpellile kääre ja pintsette.
Aponeuroosi servad püüavad kinni Kocheri klambrid, aponeuroosi kooritakse lihast nürilt üles ja alla. Czerny modifikatsiooni järgi lõigatakse sirglihaste aponeurootilisi jalgu mõlemas suunas 2-3 cm.Kõhuseina avamisel on verekaotus ebaoluline võrreldes kirurgilise ja günekoloogilised operatsioonid vere hüübimise iseärasusest tulenevalt paigaldatakse vajadusel verejooksudele hemostaatilisi klambreid ja ligatuure, haava kuivatamiseks kasutatakse vati-marli tampooni. Võib kasutada ka diatermokoagulatsiooni.
Parietaalne kõhukelme tükeldatakse pikisuunas, esmalt skalpelli ja seejärel kääridega. Selleks, et soolesilmuseid mitte kahjustada, tõstetakse kõhukelme abilise abiga kahe pehme tangiga. Kõhukelme servad kinnitatakse Mikulichi klambritega haava piiritlemiseks steriilsete salvrätikute külge. Sest parem vaade ja põie kaitseks sisestatakse haavasse suprapubiline täpp, mis eemaldatakse enne lapse eemaldamist, kuid seejärel sisestatakse uuesti emaka õmblemise ja kõhuõõne läbivaatamise ajal.
Emaka avamine toimub tavaliselt Gusakovi meetodil vesikouteriinse sideme esialgse avamise ja põie osalise eraldumisega. Väike põiki sisselõige tehakse emaka alumise segmendi piirkonda 2 cm allpool vesikouteriinvoldi sisselõike taset. Sirutage mõlema käe nimetissõrmedega ettevaatlikult haava servad kuni 10-12 cm, mõnikord rohkem, kui suured suurused lootele. Haav osutub kuukujuliseks emaka iseloomuliku lihasstruktuuri tõttu. Emaka kaarekujulist sisselõiget Derfleri modifikatsioonis tehakse harva. Avage ettevaatlikult loote põis. Mõnikord sisestatakse emaka taha kõhuõõnde rätik, millesse imendub lootevesi ja veri. Võimalik kasutada imemist.
Lapse väljatõmbamine pea või vaagna otsast toimub käsitsi. Mõnes riigis, näiteks Inglismaal, eemaldatakse pea sünnitusabi tangidega. Pärastsünnitus eemaldatakse nabanöörist tõmmates või eemaldatakse käsitsi. Emakaõõne kuretaaž viiakse läbi suure kuretiga, verejooksu vältimiseks süstitakse lihasesse uterotoonilisi aineid: 1 ml 0,02% metüülergometriini lahust, 1 ml või 5 RÜ oksütotsiini. Kui emakakael on suletud, tuleb seda laiendada Hegari laiendaja või sõrmega, et tagada vere ja lochia väljavool.
Emaka õmblemine toimub erinevate meetoditega. Sageli rakendatakse kahte rida lihas-skeleti õmblusi ja kolmas rida on vesikouteriinse voldi tõttu peritoniseeritud (hall-seroosne õmblus). Kõik need õmblused on katgutid ja lihaste jaoks võetakse paksem katgut ja kõhukelme jaoks õhuke katgut. Õmblused võivad olla üksikud või pidevad. Kõhukelme õmmeldakse tavaliselt pideva õmblusega. Varem õmmeldi emakalihas sageli eraldi õmblustega. Eltsov-Strelkovi tehnikaga kantakse esimesed õmblused esmalt haava nurkadesse.
Kui esimene rida kantakse vaiale, tehakse see ühelt poolt limaskestalt ja punktsioon toimub läbi lihase ja teisest küljest läbi lihase vaia sisse ja punktsioon toimub läbi lihase. limaskest, nii et sõlmed on emakaõõne sees. Teine õmblus kantakse peale nii, et esimene kataks, moodustatakse rull. Paljud sünnitusarstid eelistavad õmblust teha ilma emaka limaskesta läbistamata. Viimastel aastatel on seoses uute õmblusmaterjalide tootmisega soovitatav emakalihas õmmelda üherealise õmblusega. V. I. Krasnopolsky sai häid tulemusi emaka paranemisel üherealise pideva vikrüülõmbluse rakendamisel. Pidev õmblus on usaldusväärsem, kui see on tehtud Reverdeni ülekattega.
Õmblemiseks eemaldatakse emakas sageli haava sisse, kuid mitte alati. Parema kokkutõmbumise tagamiseks kantakse emakale kuuma veega salvrätik. soolalahus. Õmblemise etapis kasutatakse haava kuivatamiseks nõelahoidjaid, nõelu, anatoomilisi pintsette, õmblusmaterjali, salvrätikuid ja tampoone (nende kinnitamiseks kasutatakse tange või klemmklambrit).
Kõhuõõne läbivaatamine ja kanalisatsioon. Emakas kastetakse haava sisse, seda ja selle lisandeid uuritakse, eemaldatakse märg rätik ja kõhuõõnsus kuivatatakse salvrätikutega. Tööriistade ja riietusmaterjalide arvestus viiakse läbi.
Kõhuseina taastamine toimub vastupidisel viisil. Esiteks õmmeldakse pideva ketguti õmblusega parietaalne kõhukelme, seejärel lihased (sel eesmärgil kasutatakse katgutit). Seejärel õmmeldakse aponeuroosi eraldi siidõmblustega või pideva vikrüülõmblusega. Assistent parandab Farabefi konksude abil nähtavust.
Nahaalusele koele kantakse haruldased katgutiõmblused. Katkestatud siidõmblused või metallklambrid kantakse nahale. Naha õmblemisel kasutatakse kirurgilisi pintsette. Enne aponeuroosi ja naha õmblemist töödeldakse naha servi joodiga.
Viimastel aastatel on mõnikord kasutatud keisrilõike tehnikat Starki modifikatsioonis, kasutades Joel-Coheni ventrikulaarset operatsiooni. Nahk lõigatakse põiki 2,5 cm allpool joont, mis ühendab eesmisi ülemisi niudelülisid. Skalpelliga tehakse nahaalusesse rasvkoesse süvend piki keskjoont, aponeuroos lõigatakse sisse ja tükeldatakse külgedele.
Kirurg ja assistent lahjendavad samaaegselt nahaalust rasvkudet ja kõhu sirglihaseid piki naha sisselõike joont. Kõhukelme avatakse nimetissõrm ristisuunas. Emakas õmmeldakse ühekordselt kasutatava pideva Reverdeni õmblusega. Mõlemad kõhukelme kihid ja sirglihased ei ole õmmeldud. Aponeuroosile kantakse pidev Vicryl-õmblus vastavalt Reverdenile. Nahk õmmeldakse haruldaste Donati õmblustega. Modifikatsioon võimaldab autorite sõnul vähendada aega operatsiooni algusest loote ekstraheerimiseni, aga ka operatsiooni enda aega, et vähendada verekaotuse mahtu ja tüsistuste protsenti. aga paljud sünnitusarstid seda ei tunnista.
Mõned autorid pakuvad spetsiaalseid seadmeid kudede õmblemiseks, kuid neid kasutatakse meie riigis harva.
Eritusepikriisi puhul on erinevate keisrilõike meetodite efektiivsuse analüüsimiseks vaja näidata, millisel meetodil operatsioon tehti, vastasel juhul on ravi tulemust raske hinnata.
Operatsioonijärgse haava ravi viiakse läbi joodiga. Haavale kantakse alkoholiga lappi. Seejärel katke kuiva salvrätikuga, mis kinnitatakse cleoliga. Või kasutage spetsiaalseid kaasaegseid operatsioonijärgseid bakteritsiidseid isekleepuvaid salvrätikuid.
Nakkuse vältimiseks viiakse läbi tupe kanalisatsioon. Selleks kõverdatakse naise jalad põlvedest ja puusaliigesed ja kolida lahku. Peeglid sisestatakse, tangide abil eemaldatakse need kõigepealt verehüübed kuiva vati-marli palliga, seejärel töödeldakse tuppe alkoholipalliga. Uriini kontroll viiakse läbi. Kui uriinis on vere segu, on kahtlus kusejuha või põie vigastuses.
Ämmaemand peab:
Valmistage naine ette operatsiooniks, võtke laps arsti käest, tehke esmane tualett pärast lapse läbivaatust lastearsti poolt, jälgige last enne vastsündinute osakonda viimist. Assistendi, operatsiooniõe, anestesioloogi puudumisel on ämmaemand arsti korraldusel kohustatud täitma oma tööülesandeid (piirkonnahaigla, väikesünnitusmaja tingimustes, äkilise haigestumise korral ühe töötaja kohta). Ämmaemand peaks suutma hooldada keisrilõikejärgset sünnitajat taastusruumis ja sünnitusjärgses osakonnas.Ämmaemand peab teadma keisrilõike näidustusi, et naine õigeaegselt haiglasse viia ja arst kutsuda. Ta peab mõistma operatsiooni kiireloomulisust ja aitama kaasa kiirele abi osutamisele. Ta peaks teadma keisrilõike tüsistusi ja suutma neid operatsioonijärgsel perioodil ära hoida.
Operatsioonijärgsed tüsistused:
Anesteesia tüsistused (regurgitatsioon, oksendamine, aspiratsioon, hingamisteede tüsistused, kopsupõletik).Allergilised tüsistused seoses ravimite kasutuselevõtuga kuni anafülaktilise šokini.
Suure verekaotusega seotud tüsistused, kuna minimaalne verekaotus keisrilõike ajal on 500 ml.
Hüübimishäired, tromboflebiit, aneemia.
Verejooks.
Emaka subinvolutsioon.
Massiivse vedelikravi ja vereülekandega seotud tüsistused.
Operatsioonist põhjustatud nakkuslikud tüsistused: peritoniit, parametriit, operatsioonijärgsed haavatüsistused, septitseemia.
Urineerimise ja soolefunktsiooni häired, soole parees.
Pärast keisrilõiget, nagu ka pärast sünnitust, on võimalikud sünnitusjärgsed tüsistused.
Võib ka olla haruldased tüsistused seotud põieoperatsiooni ajal tekkinud traumaga, kuid need avastatakse tavaliselt operatsioonitoas.
Operatsioonijärgne hooldus:
Esimesel päeval pärast operatsiooni jälgitakse sünnitusjärgses osakonnas sünnitust. Hoolduse tunnused määratakse seisundi tõsiduse, verekaotuse, kaasuvad haigused. Tüsistusteta kursuse jaoks eeskujulik skeem tähelepanekud on järgmised.Režiim:
Esimesel päeval naine valetab, anesteesia järelmõju ja valuvaigistite kasutuselevõtu tõttu magab ta palju. Pea asend peaks olema selline, et keelejuur ei vajuks ära ning oksendamise korral ei satuks oksendamine hingamisteedesse. Peate selle hästi katma, soojendama (käte ja jalgade soojendajad). Jää ja lasti emakas. Arsti loal võib esimese päeva lõpuks, äärmisel juhul teisel päeval naise istuda ja lasta tal seista, voodis ringi käia. 2-3. päeval peaks naine kõndima esmalt ämmaemanda kontrolli all, seejärel iseseisvalt. Järgmistel päevadel määratakse tavaline režiim, varem viidi väljavõte läbi 10. päeval. Nüüd on võimalik välja kirjutada õmbluse eemaldamise päeval või järgmisel päeval, s.o 7. või 8. päeval.Dieet:
Esimesel päeval dieet 0. Vastuvõtt on lubatud väike kogus vedelikud, näiteks magustamata jõhvikamahla. Teisel päeval puljong, kartulipuder, rikkalik toit ei ole vajalik, kuna naine saab infusioonravi, mis on parenteraalne toitmine. Alates 3. päevast erinevaid dieettoit, ja alates 5. päevast võib olla tavaline ühine laud.Hooldus:
Vajalik on intensiivne üldhooldus, eriti esimesel päeval, abi hooldus 2. ja 3. päeval. Alates 3-4. päevast saab terve naine tegeleda enesehooldusega. 1. või 2. päeval hoolitseb vastsündinu eest õde või ämmaemand. Alates 3. päevast peaks naine proovima seda ise teha, kuid ta vajab tuge ja abi. Naise vaatlemisel ja tema eest hoolitsemisel tuleb silmas pidada, et patsient on nii operatsioonijärgne kui ka sünnitusealine. Järgmiste tüsistuste vältimiseks tehakse ettevaatus ja kohtumised.Nakkuslike komplikatsioonide ennetamine:
Nakkuslike tüsistuste ennetamine (kõige ratsionaalsem on alustada antibiootikumravi operatsiooni ajal ja jätkata operatsioonijärgsel perioodil). Antibiootikumi valiku ja ravikuuri kestuse määrab arst. Praegu proovivad terved naised antibiootikume välja kirjutada lühikeste kuuritena, nii et toitmise alguseks on mõju vastsündinule välistatud. Kui see pole võimalik, määrab kursuse ema tervislik seisund. Keskmiselt lõpeb õmbluste eemaldamise ajaks kursus.Kõige sagedamini kirjutatakse nüüd välja kolmanda põlvkonna tsefalosporiine, poolsünteetilisi penitsilliiniravimeid, s.o. lai valik aeroobsete infektsioonide vastu tõhusad meetmed. Anaeroobse infektsiooni tekke vältimiseks manustatakse metrogiili intravenoosselt. Ülejäänud ennetusmeetmed on aseptilised ja antiseptilised meetmed, mida kasutatakse operatsioonitoas, operatsioonijärgses ja sünnitusjärgses osakonnas.
Nakkuslike tüsistuste vältimiseks operatsioonijärgse haava piirkonnas tehakse igapäevast ravi kuni õmbluste eemaldamiseni. Piirkond operatsioonijärgne õmblus suletakse steriilse salvrätikuga, mida vahetatakse iga päev. Õmblusi töödeldakse vesinikperoksiidiga, kuivatatakse ja seejärel töödeldakse 5% kaaliumpermanganaadi lahusega. Millal kõrge riskiga töötlemine võib olla intensiivsem. Kirurgilist haava kiiritatakse ultraviolettkiirtega, millel on bakteritsiidne ja epiteeli toime.
Verejooksu ennetamine:
Veritsusrisk pärast täpsustamata keisrilõiget on suurem kui pärast tavalist sünnitust. Profülaktilistel eesmärkidel on ette nähtud uterotoonilised ravimid. Oksütotsiini määratakse tavaliselt 1 ml (5 RÜ) 2 korda päevas 5 päeva jooksul. See ravim aitab kaasa ka soolestiku paremale motoorikale ja normaalsele urineerimisele, piimavoolule. Võimalik on määrata ka teisi redutseerivaid aineid. Lapse toitmine, varane tõusmine ja soolestiku tühjendamine teisel-kolmandal päeval aitavad kaasa ka paremale emaka involutsioonile.Valu ennetamine:
Esimestel tundidel pärast operatsiooni on operatsiooni käigus kasutusele võetud vahendid efektiivsed. Seejärel manustab ämmaemand arsti poolt määratud valuvaigisteid. Narkootilised analgeetikumid määratakse mitte rohkem kui 3 päeva, esimesel päeval mitte rohkem kui 3 korda, teisel ja kolmandal päeval mitte rohkem kui 2 korda. (Tavaliselt kasutage promedooli 1% mitte rohkem kui 1-2 ml.) Tuleb meeles pidada ravimite ranget arvestust, sünnitusloo sissekandeid ja spetsiaalset ajakirja, ampullide säilitamist. Anesteesia eesmärgil on võimalik kasutada triganit, torgestikut. Sageli kasutatakse analgin 50% - 2 ml kombinatsioonis difenhüdramiiniga 1% - 1-2 ml.Hingamisteede häirete ennetamine:
:Pärast mis tahes endotrahheaalset anesteesiat, eriti koos erakorraline operatsioon võimalikud hingamisteede tüsistused. Varem määrati sel eesmärgil sinepiplaastrid ja pangad esimesel päeval pärast operatsiooni. Nüüd kasutatakse neid palju harvemini. Kuid rohkem tähelepanu pööratakse hingamisharjutustele, rindkere massaažile, kehaasendi drenaažile (sünnituslapsel aidatakse end külili pöörata ühes ja teises suunas). Ämmaemand peab naisele õpetama, kuidas hingamisharjutused kontrollida nende rakendamist. Hingamisvõimlemine soodustab õhupallide, kummist mänguasjade täitmist, spetsiaalsete simulaatorite kasutamist. Mõnel juhul tuleb kasutada rögalahtistit.
Rikkumiste ennetamine poolt seedetrakti sealhulgas soole parees. Pärast operatsiooni võib esineda iiveldust ja oksendamist. See võib kaasa tuua rasked tüsistused. Seetõttu võib anesteesia ajal profülaktikaks kasutada droperidooli ja cerukaali, millel on antiemeetiline toime. Cerucal aitab operatsioonijärgsel perioodil kaasa ka põhiosakondade normaalsele peristaltikale. Soole pareesi pärast operatsiooni soodustab hüpokineesia (suhteline liikumatus), lihasrelaksantide kasutamine operatsiooni ajal.
Seetõttu aitavad varajane tõusmine, voodis turnimine, läbimõeldud toitumine kaasa seedetrakti normaalsele talitlusele. Teisel ja vajadusel kolmandal päeval määratakse 1 ml 0,5% prozeriini lahust. Pool tundi pärast selle manustamist määratakse hüpertooniline klistiir (teisel päeval) ja puhastamine (kolmandal päeval). Ennetavad meetmed võivad arsti ettekirjutustest mõnevõrra erineda. Igal juhul peab ämmaemand jälgima füsioloogiliste funktsioonide seisundit. Prozeriini kasutuselevõtt on kasulik ka emakaverejooksu ennetamiseks.
Kuseteede häirete ennetamine:
Tavaliselt asetatakse esimesel päeval põide püsikateeter, mis on kõige parem eemaldada esimese päeva lõpus, et võimaldada normaalset urineerimist. Antibakteriaalne ravi aitab ära hoida nakkuslikke tüsistusi, tegureid, mis stimuleerivad emaka ja soolte kokkutõmbeid ning aktiveerivad ka kuseteede tööd. Gestoosi jääknähtude esinemisel viiakse läbi sobiv ravi.Trombembooliliste häirete ennetamine:
Võttes arvesse paljusid riskitegureid, jälgitakse hüübimisfaktoreid ja jäsemete veresooni. Riski olemasolul määrab arst antikoagulantravi (aspiriinist hepariinini).Aneemia ennetamine:
Viiakse läbi hemostimuleeriv ravi. Jõude kiiremaks taastumiseks on ette nähtud infusioonravi ja vitamiinid.Adhesioonide ennetamine aitab kaasa naise aktiivsele liikumisele:
Alates 3. päevast on ette nähtud füsioteraapia: ultraheliuuring operatsioonijärgse haava piirkonnas, elektroforees imenduvate ja põletikuvastaste ainetega.Esimesel päeval jälgimisel kasutatakse jälgimist, pidevat südame-veresoonkonna aktiivsust, hingamist, temperatuuri mõõdetakse 3 tunni pärast ning vereülekannet esimesed 4 tundi iga tunni järel. Kõigepealt mõõdetakse tunni- ja seejärel päevane diureesi.
Igapäevasel vaatlusel jälgige:
tervis ja kaebused, hinnata seisundit;
temperatuur, vererõhk, pulss;
naha kontroll;
kontroll piimanäärmete seisundi üle;
kõhu kontroll, operatsioonijärgne haav;
emaka involutsiooni kontroll emakapõhja ja lochia kõrguse alusel;
füsioloogiline kontroll.
Esimesel kolmel päeval täheldatakse nõrkust, letargiat, valulikkust operatsioonijärgse haava piirkonnas. Seetõttu määratakse valuvaigistid kolmeks päevaks. Kõhu palpeerimisel täheldatakse valu piki haava perifeeriat (seda lähedalt puudutada ei tohi). Side peab olema kuiv.
Taastusravi pärast keisrilõiget:
Operatsioonijärgsel perioodil vesteldakse samadel teemadel, mis teiste lastega. Sünnitajal tuleb selgitada, et ta peab esimese kahe kuu jooksul eriti rangelt vältima füüsilist pingutust, seksuaalset aktiivsust ja nakkusohtu. Seoses armi olemasoluga emakal järgmise raseduse ajal, eriti lähikuudel, on emaka rebenemise tõenäosus suur. Seetõttu on vaja veenda naist end raseduse eest kaitsma. Kaitse koos emakasisene seade Ei soovita. Järgmine sünnitus ei ole varem kui 3 aasta pärast. Sünnitusjärgne Rasedus-ja sünnituspuhkus 86 päeva.Intraperitoneaalse keisrilõike operatsioon alumise segmendi põikilõikega on kaasaegse sünnitusabi valikoperatsioon. Operatsiooni käigus saab eristada 4 punkti: 1) kõhu dissektsioon; 2) emaka alumise segmendi avamine; 3) loote ja platsenta ekstraheerimine; 4) emakaseina õmblemine ja kõhuseina kiht-kihiline õmblemine.
1) Keemia- saab teha kahel viisil: keskmine sisselõige naba ja häbeme vahel ning põiki suprapubiline sisselõige piki Pfannenstieli. Pubmeülesel sisselõikel on mitmeid eeliseid: sellega on operatsioonijärgsel perioodil vähem kõhukelme reaktsiooni, see on rohkem kooskõlas emaka alumise segmendi sisselõikega, on kosmeetiline, põhjustab harva operatsioonijärgseid songasid. Põiki suprapubilise sisselõike tegemisel:
A) nahk ja nahaalune kude lõigatakse piki loomuliku suprapubilise voldi joont piisava pikkusega (kuni 16-18 cm).
B) Aponeuroosi keskelt lõigatakse skalpelliga sisselõige, seejärel kooritakse see kääridega risti ja lõigatakse kaarekujuliselt. Pärast seda haaravad Kocheri klambrid kinni aponeuroosi servad ning aponeuroosi koorub kõhu sirglihastest ja kaldus lihastest alla mõlema häbemeluuni ja kuni nabarõngani. Lõigatud aponeuroosi mõlemale servale kantakse 3 ligatuuri või klambrit, korjates üles operatsioonivälja katvate salvrätikute servad.
C) parema juurdepääsu saavutamiseks tehakse mõnel juhul Czerny modifikatsioonis suprapubiline sisselõige, mille käigus lõigatakse sirglihaste aponeurootilised jalad mõlemas suunas 2-3 cm.
D) parietaalne kõhukelme lõigatakse pikisuunas nabarõngast põie ülemise servani.
2) Emaka alumise segmendi avamine:
a) pärast kõhuõõne piiritlemist salvrätikutega avatakse kõhukelme vesikouteriinne voldik selle suurima liikuvuse kohas kääridega, mis seejärel liiguvad kõhukelme alla igas suunas ja kurt lõigatakse ristisuunas lahti.
B) põis on emaka alumisest segmendist kergesti eraldatav tupferiga ja nihutatud allapoole.
C) määratakse emaka alumise segmendi sisselõike tase, mis sõltub loote pea asukohast. Pea suurima läbimõõdu tasemel tehakse skalpelliga väike sisselõige alumisse segmenti kuni loote põie avanemiseni. Lõikusse sisestatakse mõlema käe nimetissõrmed ja emakas olev ava nihutatakse lahku kuni hetkeni, mil sõrmed tunnevad, et on jõudnud pea äärmuslikesse punktidesse.
3) Loote ja platsenta ekstraheerimine:
A) kirurgi käsi sisestatakse emakaõõnde nii, et selle peopesa pind toetub vastu loote pead. See käsi pöörab pea koos pea tagaosa või näoga ettepoole ja tekitab selle sirutuse või painde, mille tõttu pea vabaneb emakast. Kui esineb tuharseisu, eemaldatakse laps eesmise kubemevoldi või jala abil. Loote põikiasendis leiab emakasse viidud käsi üles loote jalalaba, loode pööratakse jalalabale ja seejärel eemaldatakse.
B) Klambrite vahelt lõigatakse nabanöör läbi ja vastsündinu antakse üle ämmaemandale.
C) Emaka lihasesse süstitakse 1 ml metüülergometriini
D) kergel nabanööri tõmbamisel eraldatakse platsenta ja vabaneb järelsünnitus. Raskuste korral saab platsenta käsitsi eraldada.
E) pärast platsenta vabanemist kontrollitakse emaka seinu suure nüri kuretiga, mis tagab membraanide fragmentide, verehüüvete eemaldamise ja parandab emaka kokkutõmbumist.
4) Emaka seina õmblemine ja kõhuseina kiht-kihiline õmblemine:
a) emaka haavale kantakse kaks rida lihasluukonna õmblusi. Usaldusväärse hemostaasi tagamiseks asetatakse ääreõmblused vigastamata emaka seinale 1 cm külgsuunas lõikenurga suhtes. Esimese õmblusrea pealekandmisel kasutatakse edukalt Jeltsovi-Strelkovi tehnikat, mille puhul sõlmed sukeldatakse emakaõõnde. Sel juhul püütakse kinni limaskest ja osa lihaskihist. Nõel süstitakse ja torgatakse limaskesta küljelt, mille tulemusena paiknevad sidumisjärgsed sõlmed emakaõõne küljelt. Lihas-skeleti õmbluste teine kiht sobib kogu emaka lihaskihi paksusega. Sõlmitud ketguti õmblused asetatakse nii, et need asetseksid eelmise rea õmbluste vahel. Praeguseks on laialt levinud meetod, kuidas õmmelda lihaskiht üherealise pidevõmblusega bioloogiliselt mitteaktiivsest materjalist (Vicryl, Dexon, Polysorb).
b) peritonisatsioon tehakse vesikouteriinvoldi tõttu, mis õmmeldakse ketguti õmblusega 1,5-2 cm sisselõike kohal. Sel juhul on emaka alumise segmendi avanemisjoon kaetud põiega ja see ei lange kokku peritonisatsiooni joonega.
C) salvrätikud eemaldatakse kõhuõõnest ja kõhusein õmmeldakse tihedalt kihtidena
D) kõhukelmele kantakse pidev ketgutiõmblus, alustades ülemine nurk haavad.
P
E) nahahaav õmmeldakse katkestatud õmblustega siidi, lavsani või nailoniga.
Keisrilõige (CS) on sünnitusoperatsioon, mille käigus eemaldatakse loode ja platsenta läbi sisselõike emakas.
Keisrilõige on sünnitusabi praktikas üks levinumaid operatsioone, viidates erakorralistele abivahenditele, mida iga sünnitusarst-günekoloog peab omama, ja mõnikord peab keisrilõiget tegema mistahes eriala arst, kellel on operatsiooniseadmed.
Kaasaegses sünnitusabis on keisrilõige suure tähtsusega, kuna raseduse ja sünnituse keerulises käigus võimaldab see säästa ema ja lapse tervist ja elu. Kuid igal kirurgilisel sekkumisel võivad olla tõsised negatiivsed tagajärjed nii vahetult operatsioonijärgsel perioodil [verejooks, infektsioon, kopsuemboolia (PE), OB-emboolia, peritoniit] kui ka järgneval raseduse alguses (katritsiaalsed muutused kõhupiirkonnas). emaka sisselõige, platsenta previa, tõeline platsenta sissekasv). Keisrilõike näidustuste struktuuris on praegu esikohal pärast eelmist keisrilõiget tekkinud arm emakal. Vaatamata täiustatud keisrilõike meetodite kasutamisele sünnitusabi praktikas, registreeritakse jätkuvalt kvaliteetse õmblusmaterjali kasutamist, ema operatsiooni tüsistusi. Keisrilõige võib mõjutada järgnevat lapse kandmise funktsioon naised (võimalik viljatuse areng, harjumuspärane raseduse katkemine, menstruaaltsükli häired). Lisaks ei ole keisrilõike ajal alati võimalik lapse tervist säilitada, eriti sügava raseduse katkemise, üleküpsuse korral, nakkushaigus loode, raske hüpoksia.
Iga eriala arst peaks teadma keisrilõike näidustusi, suutma objektiivselt hinnata keisrilõike kasulikkust emale ja lapsele, võttes arvesse operatsiooni võimalikke kahjulikke mõjusid naise keha tervisele ning erakorralised näidustused emalt, tehke keisrilõige.
Hoolimata keisrilõike võimalikest tüsistustest kasvab selle operatsiooni sagedus kogu maailmas pidevalt, mis põhjustab kõikide riikide sünnitusarstide jaoks põhjendatud muret. Venemaal oli keisrilõike operatsioonide sagedus 1995. aastal 10,2%, 2005. aastal - 17,9% ja Moskvas vastavalt 15,4% ja 19,2% (kõikumistega 11,3 kuni 28,6%). USA-s viidi 2003. aastal läbi 27,6% operatsioonidest (2004. aastal - 29,1%), Kanadas 2003. aastal - 24%, Itaalias - 32,9%, Prantsusmaal - 18%.
Keisrilõigete sageduse suurenemine Venemaal ja Moskvas on kombineeritud perinataalse suremuse (PS) vähenemisega: Venemaal oli see 2001. aastal 1,28% ja 2005. aastal - 1,02% (Moskvas sama perioodi näitaja langes 1,08 kuni 0,79%). Loomulikult ei sõltu PS-indikaator mitte ainult operatiivse sünnituse sagedusest, vaid ka enneaegsete ja ülimadala sünnikaaluga vastsündinute komplitseeritud raseduse, sünnituse, elustamise ja põetamise juhtimise optimeerimisest, samuti sündinud laste ravist. emakasisesed haigused.
Keisrilõike operatsioonide sageduse suurenemine kaasaegses sünnitusabis on tingitud objektiivsetest põhjustest.
· Vanemate kui 35-aastaste esmasünnitajate arvu suurenemine.
IVF-i intensiivne kasutuselevõtt (sageli korratakse).
· Suurenenud keisrilõike ajalugu.
· Laparoskoopilise juurdepääsu kaudu tehtud müomektoomia järgselt sageneb emaka tsikatritaalsete muutuste sagedus.
Keisrilõike näidustuste laiendamine loote huvides.
Teatud määral soodustab sagedasemat keisrilõiget objektiivsete meetodite kasutamine loote seisundi kohta teabe saamiseks, mille puhul on võimalik ülediagnoosimine (loote südamemonitooring, ultraheli, röntgenpelviomeetria).
KEISARILÕIGE LÕIGUSLÕIGUSTE KLASSIFIKATSIOON
Kirurgiline juurdepääs keisrilõike tegemiseks on reeglina laparotoomiline (võimalik kõhuõõne, kõhuseina, retroperitoneaalne) ja vaginaalne. Elujõulise loote eraldamiseks tehakse ainult laparotoomia ja mitteelujõuline (17–22 rasedusnädalal) on võimalik nii kõhu kui ka tupe kaudu. Tehniliste raskuste ja sagedaste tüsistuste tõttu praegu vaginaalset keisrilõiget praktiliselt ei tehta. Olenemata juurdepääsust nimetatakse enne 17–22. nädalat tehtud keisrilõiget väikeseks keisrilõikeks. Raseduse varajase katkestamise eesmärgil tehakse väike keisrilõige meditsiinilised näidustused ja reeglina kasutatakse sünnitusabi praktikas sagedamini kõhu juurdepääsu.
Sõltuvalt sisselõike asukohast emakal eristatakse praegu järgmisi keisrilõike liike.
· Kehaline keisrilõige sisselõikega emaka kehasse keskjoonel.
Isthmicocorporal emaka sisselõikega piki keskjoont, osaliselt alumises segmendis ja osaliselt emaka kehas.
Emaka alumises segmendis põiki sisselõige koos põie irdumisega.
Emaka alumises segmendis põiki sisselõige ilma põie irdumiseta.
Lisaks ülaltoodud CS meetoditele tehti ettepanek lahata nakatunud emakas alumises segmendis kõhuõõne ajutise isoleerimisega (parietaalne kõhukelme pärast selle põiki dissektsiooni õmmeldakse vesikouteriinvoldi ülemise lehe külge) või teostada ekstraperitoneaalne CS (emaka alumise segmendi paljastamine, eraldades parietaalse kõhukelme ja vesikouteriinvoldi pärast parempoolse kõhusirglihase röövimist paremale). Praegu puudub antibakteriaalsete ravimite ja õmblusmaterjali kõrge kvaliteedi tõttu nende meetodite järele vajadus.
KEISARI LÕIGE NÄIDUSTUSED
Keisrilõike näidustused jagunevad absoluutseks ja suhteliseks. Absoluutnäidiste loetelud on autoriti erinevad ja muutuvad pidevalt, kuna paljusid varem suhteliseks peetud näitajaid peetakse nüüd absoluutseks.
Keisrilõike näidustuste standardiseerimiseks on soovitatav need jagada 3 põhirühma (loetelu sisaldab näidustusi, mis on seotud suure riskiga ema ja lapse tervisele ja elule).
· Näidustused planeeritud keisrilõikeks raseduse ajal.
- Täielik platsenta previa.
- Armi maksejõuetus emakal (pärast keisrilõiget, müomektoomiat, emaka perforatsiooni, algelise sarve eemaldamist, emakanurga väljalõikamist munajuhade raseduse ajal).
- Kaks või enam armi emakal.
- Obstruktsioon sünnitusteedest lapse sünniks (anatoomiliselt kitsas vaagen II või rohkem ahenemisastet, vaagnaluude deformatsioon, emaka-, munasarja-, vaagnaelundite kasvajad).
- Väljendatud sümfüsiit.
- Eeldatavasti suur loode (loote kehamass üle 4500 g).
- Emakakaela ja tupe tõsine tsikatriaalne ahenemine.
- Emakakaela, tupe plastilise kirurgia anamneesis, urogenitaal- ja soolefistulite õmblemine, III astme kõhukelme rebend.
- Tuharseisus esitlus, loote kehamassiga üle 3600–3800 g (olenevalt patsiendi vaagna suurusest) või alla 2000 g, III astme pea pikendamine ultraheli järgi, segatuharesitus.
- Mitmikraseduse korral: esimese loote tuharseisus esitlus kaksikutega primiparas, kolmikutes (või suur kogus puuviljad), liitunud kaksikud.
- Monokoorilised, monoamnioni kaksikud.
- Pahaloomuline kasvaja.
- Mitu emaka fibroidi koos suurte sõlmede esinemisega, eriti emaka alumises segmendis, sõlmede alatoitumus.
- Loote stabiilne põiki asend.
- Rasked preeklampsia vormid, eklampsia ebaefektiivse raviga.
- IGR III aste koos selle ravi efektiivsusega.
- Kõrge astme lühinägelikkus koos muutustega silmapõhjas.
- Äge genitaalherpes (lööbed häbemes).
- Neeru siirdamise ajalugu.
- Lapse surm või puue eelmise sünnituse ajal.
- IVF, eriti korduv, täiendavate tüsistuste korral.
Näidustused erakorraliseks keisrilõikeks raseduse ajal.
- Platsenta previa mis tahes variant, verejooks.
- PONRP.
- Ähvardav, alanud, lõppenud emakarebend piki armi.
- Loote äge hüpoksia.
- Ekstragenitaalsed haigused, rase naise seisundi halvenemine.
- agoonia või äkksurm eluslootega naised.
Sünnitusaegse erakorralise keisrilõike näidustused on samad, mis raseduse ajal. Lisaks võib keisrilõige olla vajalik järgmiste sünnituse tüsistuste korral.
- parandamatud rikkumised kontraktiilne aktiivsus emakas (nõrkus, koordinatsioonihäired).
- Kliiniliselt kitsas vaagen.
- Nabanööri või loote väikeste osade prolaps koos loote peaga.
- Ohustatud, alustatud või lõppenud emakarebend.
- Loote jala esitlemine.
Nende keisrilõike näidustuste olemasolul võib arst otsustada sünnitada loomuliku sünnitusteede kaudu, kuid samal ajal kannab ta moraalset ja mõnikord ka juriidilist vastutust emale ja lootele ebasoodsa tulemuse korral.
Kui raseduse ajal tuvastatakse keisrilõike näidustused, on parem operatsioon läbi viia plaanipäraselt, kuna on tõestatud, et ema ja lapse tüsistuste sagedus on palju väiksem kui erakorralise sekkumise korral. Kuid olenemata operatsiooni ajast ei ole loote terviseprobleeme alati võimalik ennetada, kuna loote seisund võib enne operatsiooni muutuda. Eriti ebasoodne on enneaegse või postküpsuse kombinatsioon loote hüpoksiaga. Ebapiisav sisselõige emakas võib samuti põhjustada vigastusi nii enneaegsele kui ka sünnijärgsele lootele (selja- ja ajukahjustus).
Keisrilõiget tehakse ka kombineeritud näidustuste järgi, s.t. mitme raseduse ja sünnituse komplikatsiooni kombinatsiooni olemasolul, millest igaüks eraldi ei peeta keisrilõike aluseks, kuid koos peetakse neid reaalseks ohuks loote elule sünnituse korral. loomulik sünnikanal (pärast rasedust, sünnitust üle 30-aastastel primiparas, surnult sünd või raseduse katkemine ajaloos, varasem pikaajaline viljatus, suur loode, tuharseisus esinemine jne).
Kui need tüsistused tekivad sünnitaval naisel, tehakse vastsündinute haiguste ja nende surma ärahoidmiseks keisrilõige.
Sel põhjusel oli sünnitusasutuste aruannetes keisrilõike näidustuste hulgas veerg „süvenduslugu süvenenud” (eelmiste sünnituste ajal lootele või vastsündinule ebasoodsad tagajärjed, anamneesis viljatus, IVF, esmasünnitaja vanus 35 aastat ja vanem, tavaline raseduse katkemine jne).
Sünnitushaigla või keisrilõike teinud arsti tegevuse hindamisel on õigem arvestada kõigi rasedust ja sünnitust raskendavate tegurite koosmõju, tuues esile juhtiva.
KEISARI LÕIGE VASTUNÄIDUSTUSED
Erilist rolli ema ja loote keisrilõike tulemustes mängib operatiivse sünnituse vastunäidustuste ja tingimuste määratlemine. Keisrilõike tegemisel tuleb arvestada järgmiste vastunäidustustega.
Loote emakasisene surm või selle anomaalia, eluga kokkusobimatu.
Loote hüpoksia, kui emal puuduvad kiireloomulised keisrilõike näidustused ja kindlus elusa (üksiku südamelöögiga) ja elujõulise lapse sünni suhtes.
Kui emal on keisrilõike jaoks elutähtsad näidustused, ei tohiks vastunäidustusi arvestada.
KASUTAMISE TINGIMUSED
Elus ja elujõuline loode. Naise elu ohustava ohu korral (verejooks platsenta täieliku previaga, PONRP, emaka rebend, loote tähelepanuta jäetud põikiasend ja muud häired) tehakse keisrilõige ka surnud ja eluvõimetu lootega.
Naine peab andma operatsiooniks teadliku nõusoleku.
ETTEVALMISTUS KEISARILÕIKEKS
Planeeritud operatsiooni ajal peaks naine eelmisel päeval sööma “kerge” lõunasööki (õhuke supp, puljong saiaga, puder), õhtul - magus tee kreekeritega. Puhastav klistiir määratakse operatsioonieelsel õhtul ja operatsioonipäeva hommikul (2 tundi enne operatsiooni algust).
Erakorralise operatsiooni ajal kõht täis see tühjendatakse läbi sondi ja määratakse klistiir (vastunäidustuste puudumisel, nagu verejooks, emaka rebend jne). Patsiendile antakse juua 30 ml 0,3 molaarset naatriumtsitraadi lahust, et vältida maosisu tagasivoolamist hingamisteedesse (Mendelssohni sündroom). Enne anesteesiat viiakse läbi premedikatsioon. Kateeter sisestatakse põide. Kuulake loote südamelööke operatsioonilaual.
Keisrilõike tegemisel tuleb meeles pidada operatiivmeeskonna ettevaatusabinõusid (süüfilise, AIDS-i, B- ja C-hepatiidi, muu haigestumise oht viirusnakkus). Eelnimetatud haiguste ennetamiseks on soovitatav kanda plastikust kaitsvat maski ja/või kaitseprille, topeltkindaid, kuna operatsiooni ajal on oht neid nõelaga läbi torgata. Võite kasutada ka spetsiaalseid "posti" kindaid.
VALULEEVENDAMISE MEETODID
Valu leevendamine sõltub anestesioloogi oskustest.
Piirkondlikku anesteesiat peetakse plaanilise operatsiooni valikmeetodiks. Kui on vaja kiiret sünnitust, tehakse kas spinaalanesteesia või kombineeritud spinaal-epiduraal- ja epiduraalanesteesia.
Kui piirkondlikku anesteesiat ei ole võimalik teha, kasutatakse üldanesteesiat (endotrahheaalne anesteesia). Enne üldanesteesia alustamist on vaja vältida mao sisu aspireerimist: 30 ml 0,3-moolist naatriumtsitraadi lahust suukaudselt, ranitidiini 50 mg ja metoklopramiidi annuses 10 mg intravenoosselt. Pärast hapnikuga varustamist viiakse läbi anesteesia (naatriumtiopentaal annuses 4–6 mg / kg kehamassi kohta). Lihaste lõdvestamiseks manustatakse intravenoosselt suksametooniumkloriidi annuses 1,5 mg/kg kehamassi kohta ning seejärel tehakse hingetoru intubatsioon. IVL viiakse läbi dilämmastikoksiidi normaalse ventilatsiooni režiimis hapnikuga võrdsetes kogustes ja pärast loote eemaldamist dilämmastikoksiidist peaks hapnikku olema 2 korda rohkem. Pärast piisava lihastoonuse, hingamise ja teadvuse taastumist viiakse läbi ekstubatsioon.
Kohalikku infiltratsioonianesteesiat kasutatakse keisrilõike anesteesiana harva.
Operatsiooni ajal on vaja hoolikalt jälgida verekaotust, kompenseerides seda kristalloidlahuste sisseviimisega. Suure verekaotuse korral on Hb ja Ht kontsentratsiooni kontrolli all ette nähtud verekomponentide ülekanne värske külmutatud plasma ja harvemini erütrotsüütide massi kujul.
Enne keisrilõiget on soovitav võtta vereproov. Plasmafereesi käigus suunatakse punased verelibled tagasi vereringesse, plasma säilitatakse ja vajadusel kantakse üle ka operatsiooni ajal (patsient saab ise värskelt külmutatud plasma). Praegu on eeldatava suure verekaotuse korral (koos platsenta previaga, platsenta tõeline pöörlemine) soovitav kasutada autoloogse vere intraoperatiivseks reinfusiooniks aparaati, millega saab koguda operatsiooni käigus kaotatud verd, pesta erütrotsüüte ja süstida. need vereringesse. Sünnitusabihaiglas teeb keisrilõike operatsioonisaalis spetsialist, kes tunneb kõhu abdominotoomia tehnikat. Ainult tervislikel põhjustel ning raseda või sünnitava naise transportimise võimatuse tõttu võib operatsiooni teha selleks mittesobivas ruumis, kuid järgides aseptika ja antisepsise reegleid.
Operatsiooni ajal on soovitav elustada oskava neonatoloogi kohalolek, eriti loote emakasisese kahjustuse või enneaegse sünni korral.
KEISARI LÕIGE ANESTeesiA
Vaatamata üldisele SM taseme langusele jääb suremus, mille põhjuseks on anesteesia, peaaegu samale tasemele. Sünnitusabi praktikas hulgas kirurgilised sekkumised tehakse narkoosi all, enamik surmajuhtumeid saabub keisrilõikega. Neist 73% juhtudest on patsientide surm tingitud intubatsiooniga seotud raskustest, maosisu aspiratsioonist trahheobronhiaalpuusse ja aspiratsioonipulmoniidi tekkest. Surmaoht koos üldanesteesia mitu korda kõrgem kui regionaalanesteesias.
Anesteesia võib põhjustada surma ka muudel põhjustel (südamepatoloogia, preeklampsia ja eklampsia, verejooks ja koagulopaatia jne).
Anesteesia meetodi valimisel tuleb arvesse võtta järgmist:
riskitegurite olemasolu (ema vanus, koormatud sünnitusabi ja anesteesia ajalugu, enneaegne sünnitus, platsenta previa või PONRP, aordiõõne kompressiooni sündroom, preeklampsia, rasedusdiabeet, kaasuv ekstragenitaalne patoloogia, ülekaalulisus, eelmise või praeguse raseduse tüsistused);
rasedusega seotud muutuste tõsidus ema kehas;
Loote seisund
Eelseisva operatsiooni olemus (kiireloomulisuse järgi jagunevad need plaanilisteks ja erakorralisteks, viimased on kiireloomulised või kiireloomulised);
· kutsekoolitus ja anestesioloogi kogemus, anesteesiaks sobiva varustuse olemasolu ning ema ja loote seisundi jälgimine;
patsiendi soov.
Õige otsuse tegemiseks ja ühe või teise anesteesiameetodi eelistamiseks on vaja teada igaühe eeliseid ja puudusi. Plaanilise või kiireloomulise CS-operatsiooni korral on piirkondlik anesteesia (epiduraal- või spinaalanesteesia) ohutum.
KASUTUSTEHNIKA
Vaatamata keisrilõike näilisele tehnilisele lihtsusele liigitatakse see operatsioon keerukateks kirurgilisteks sekkumisteks (eriti korduv keisrilõige).
Keisrilõike kõige ratsionaalsemaks meetodiks peetakse praegu põikilõikega lõikust emaka alumises segmendis. Siiski on võimalik (väga harva) teha emakasse pikisuunaline sisselõige piki keskjoont.
Keisrilõike ajal kasutatakse läbi eesmise kõhuseina 3 tüüpi juurdepääsu (vt joonis 141).
Joonis 14-1. Kõhu eesseina dissektsiooni meetodid Pfannenstieli järgi.
· Alumine sisselõige.
· Pfannenstieli sektsioon.
Joel-Coheni sektsioon.
Keisrilõike laparotoomia meetodi valimise otsus tuleks teha igal üksikjuhul rangelt individuaalselt, lähtudes emakasse juurdepääsu suurusest, operatsiooni kiireloomulisusest, kõhuseina seisundist (armi olemasolu või puudumine). kõhu eesseinal alakõhus) ja erialased oskused. Keisrilõike tegemisel on soovitatav kasutada sünteetilisi imenduvaid niite: vikrüül, dekson, monokrüül või kroomitud katgut.
Kõhu eesseina dissektsiooni võimalus ei sõltu emaka sisselõikest. Kõhu eesseina keskmise sisselõikega on võimalik emakaseina lahti lõigata mis tahes viisil ning Pfannenstieli lõikega saab teha isthmicocorporal või corporal keisrilõiget. Kehalise keisrilõike korral tehakse aga sagedamini alumine keskmine sisselõige, põiki sisselõige emaka alumises segmendis koos vesikouteriinvoldi avanemisega, Pfannenstieli dissektsioon, põikilõikega alumises segmendis ilma emaka alumisse segmenti avamata. vesicouterine volt, Joel-Kohen juurdepääs.
Piisava kirurgilise kogemuse puudumisel peetakse alumist mediaani sisselõiget kõige lihtsamaks meetodiks kõhuseina avamiseks.
Kehaline keisrilõige
Kehaline keisrilõige on soovitatav teha ainult rangete näidustuste kohaselt.
Väljendunud kleepumisprotsess ja juurdepääsu puudumine emaka alumisele segmendile.
· Rasked veenilaiendid emaka alumises segmendis.
Emaka pikisuunalise armi maksejõuetus pärast eelnevat kehalist keisrilõiget.
Vajadus järgneva emaka eemaldamise järele.
Enneaegne loode ja laienemata emaka alumine segment.
· Liitunud kaksikud.
Loote käivitatud põiki asend.
Elusa loote olemasolu surevas naises.
Arsti oskuste puudumine keisrilõike tegemisel emaka alumises segmendis.
Kehaline keisrilõige tehakse reeglina kõhu eesseina avamisega keskmise keskmise sisselõikega. Madalama keskmise sisselõikega lõikab kirurg skalpelliga naha ja nahaaluse koe aponeuroosini piki kõhu keskjoont, mis ulatub emakast nabani. Järgmisena tehakse skalpelliga aponeuroosi väike pikisuunaline sisselõige ning seejärel pikendatakse seda kääridega emaka ja naba suunas (joon. 141, a).
Kõhukelme avamine peaks toimuma väga ettevaatlikult, alustades sisselõiget nabast lähemalt, kuna raseduse ajal võib põie ülaosa olla kõrgel. Seejärel laiendatakse visuaalse kontrolli all kõhukelme sisselõige allapoole, mitte jõudes põieni.
Erilist tähelepanu tuleb pöörata kõhukelme avamisele korduva kõhuõõneoperatsiooni ajal, kui esineb kleepuvat haigust soolte, põie ja omentumi vigastamise ohu tõttu. Pärast kõhukelme avamist piiritletakse operatsioonihaav kõhuõõnde steriilsete mähkmetega.
Kehalise keisrilõike korral tuleks emaka keha lõigata rangelt mööda keskjoont, mille jaoks tuleb emakat pöörata mõnevõrra ümber telje, nii et sisselõike joon oleks mõlemast ümarast sidemest samal kaugusel (tavaliselt on emakas mõnevõrra pööratud raseduse lõpuks vasakule). Emakale tehakse vähemalt 12 cm pikkune sisselõige vesicouterine voldist põhja poole. Lühem sisselõige põhjustab raskusi lootepea eemaldamisel. Esmalt on võimalik emakat süvendada 3-4 cm kaugusel lootemembraanideni piki ettenähtud emaka dissektsioonijoont ja seejärel kääride abil sisestatud sõrmede kontrolli all suurendada dissektsiooni pikkust. Alati kaasneb sisselõige emaka kehasse rikkalik verejooks Seetõttu tuleks see osa operatsioonist läbi viia nii kiiresti kui võimalik. Järgmisena avatakse loote põis kas abiga nimetissõrmed kätega või skalpelliga. Emakaõõnde sisestatud käega eemaldatakse esitusosa ja seejärel kogu loode. Klambrite vahelt lõigatakse nabanöör läbi ja laps antakse üle ämmaemandale. Emaka kontraktiilse aktiivsuse suurendamiseks ja platsenta eraldumise kiirendamiseks süstitakse emaka lihasesse sagedamini intravenoosselt või harvemini 5 ühikut oksütotsiini. Nakkusliku sünnitusjärgse haiguse vältimiseks määratakse intravenoosselt laia toimespektriga antibakteriaalne ravim.
Haava veritsevatele servadele asetatakse Mikulichi klambrid. Nabanöörist tõmmates eemaldatakse platsenta ja tehakse emaka manuaalne uuring.
Kui on kahtlusi, et platsenta on täielikult eemaldatud, kontrollitakse emaka siseseinu nüri kuretiga.
Planeeritud keisrilõike korral on enne sünnituse algust soovitatav emakakaela sisemine neelu nimetissõrmega läbi viia (pärast seda on vaja kinnas vahetada).
Emaka sisselõige õmmeldakse kaherealiste eraldi õmblustega (vikrüül, monokrüül, kroomitud ketgut, polüsorb ja muud sünteetilised materjalid). Suur tähtsus omama emaka õmblemise tehnikat ja õmblusmaterjali.
Haava servade õige võrdlemine on üheks tingimuseks operatsiooni nakkuslike tüsistuste vältimisel, armi tugevus, mis on oluline emaka rebenemise ennetamiseks järgnevatel rasedustel ja sünnitusel.
Haava ülemisest ja alumisest nurgast 1 cm kaugusel, kantakse õmbluse hõlbustamiseks üks sõlmeline vikrüülõmblus läbi kõigi kihtide emaka sisselõikele, kasutades neid "hoidjatena". Kui neid õmblusi tõmmata, muutub emaka haav selgelt nähtavaks. Järgmisena kantakse limaskestale ja lihaskihile õmblus, haarates osa lihastest, ja õmblus seromuskulaarsele pealiskihile, mis võib olla pidev. On arvamusi 3. kihi [seroosne seroosne (peritonisatsioon)] vajalikkuse kohta, kuid reeglina seda praegu ei rakendata. Emaka haava servade õmblemisel on oluline nende hea võrdlus (joon. 142).
Riis. 14-2. Kehalise keisrilõike skeem. Pideva 2-realise õmbluse paigaldamine emakasse kehalise CS-ga.
Pärast operatsiooni lõppu on hädavajalik uurida emaka lisandeid, pimesoole ja lähedalasuvaid kõhuõõne organeid.
Pärast kõhuõõne tualetti ja emaka seisundi hindamist, mis peaks olema tihe, vähendatud, hakkavad nad kõhuseina õmblema.
Kõhu eesseina sisselõike õmblemine keskmise alumise sisselõikega toimub kihtidena: esiteks kantakse kõhukelmele sünteetilise niidiga pikisuunas pidev õhuke õmblus (vikrüül nr 2/0). alt üles), seejärel asetatakse kõhu sirglihastele eraldi õmblused. Kõhuseina pikisuunalise sisselõikega õmmeldakse aponeuroosi sünteetiliste (Vicryl nr 0, Nuralon) või siidniitidega, kasutades kas eraldi õmblusi iga 1–1,5 cm järel või pidevat õmblust vastavalt Reverdenile. Sünteetiliste niitide puudumisel tuleks kasutada siidi. Nahaalusele koele kantakse eraldi õhukesed sünteetilised õmblused (3/0) ja naha sisselõikele kantakse klambrid või siidist eraldi õmblused.
Isthmicocorporal keisrilõige
Isthmicocorporal keisrilõike korral avatakse vesikouteriinvolt kõigepealt põikisuunas ja põis nihutatakse nüri allapoole. Emakas avaneb piki keskjoont nii alumises segmendis (1 cm põiest eemal) kui ka emaka kehas. Lõikuse kogupikkus on 10–12 cm.Ülejäänud operatsiooni etapid ei erine kehalise keisrilõike omadest.
Keisrilõige emaka alumises segmendis põiki sisselõikega koos põie eraldumisega
Selle operatsiooni ajal avatakse kõhu eesmine sein sageli põiki suprapubilise sisselõikega mööda Pfannenstieli. Sellise sisselõike korral tekivad operatsioonijärgsed songad harva, sellel on soodne kosmeetiline toime ja pärast operatsiooni tõusevad patsiendid varem püsti, mis aitab vältida tromboflebiiti ja muid tüsistusi.
15–16 cm pikkune kaarekujuline põikilõige tehakse piki suprapubist voldit (joon. 141, b). Lõika nahk ja nahaalune kude lahti. Paljastunud aponeuroosi tükeldatakse kaarekujulise sisselõikega 3–4 cm nahalõike kohal (joon. 143, vt värvilisa, 144).
Riis. 14-3. Keisrilõige emaka alumises segmendis koos põie eraldumisega. a - aponeuroosi dissektsioon;
Riis. 14-3. Keisrilõige emaka alumises segmendis koos põie eraldumisega. b, c - aponeuroosi eraldumine.
Riis. 14-4. Keisrilõige emaka alumises segmendis koos põie eraldumisega: a - aponeuroosi dissektsioon;
Riis. 14-4. Keisrilõige emaka alumises segmendis koos põie eraldumisega: b
Riis. 14-4. Keisrilõige emaka alumises segmendis koos põie eraldumisega: c - aponeuroosi eraldumine.
Lõigatud aponeuroosi kooritakse kõhu sirglihastest ja kaldus lihastest alla häbemeni ja kuni nabarõngani.
Eraldatud aponeuroosi tõmbub tagasi pubi ja naba suunas. Kõhu sirglihased on pikisuunas eraldatud sõrmedega. Arvestades, et põie ülemine piir (isegi tühi) on raseduse lõpus (ja eriti sünnituse ajal) 5–6 cm kõrgem kui häbemeluu, tuleks parietaalse kõhukelme avamisel olla ettevaatlik, eriti kui see siseneb uuesti kõhuõõnde. õõnsus. Kõhukelme avatakse skalpelliga pikisuunas 1–2 cm ja seejärel lõigatakse see kääridega kuni naba tasemeni ja allapoole, mitte ulatudes põieni 1–2 cm Järgmiseks paljastatakse emakas, vesikouteriinvolt avatakse kääridega piki keskjoont 2–3 cm kõrgusel põie külge kinnitumisest ja lõigake see ristisuunas lahti, mitte ulatudes 1 cm võrra mõlema emaka ümarsidemeni. Põie ülaosa lõigatakse nürilt ära ( Joon. 145, 146, vt värvilisa), nihutatud allapoole ja hoitud peegliga.
Riis. 14-5. Keisrilõige emaka alumises segmendis koos põie eraldumisega. Kusepõie eraldumine.
Riis. 14-6. Keisrilõige põiki sisselõikega emaka alumises segmendis koos põie eraldumisega. Kusepõie eraldumine.
Riis. 14-7. Keisrilõige emaka alumises segmendis koos põie eraldumisega. Emaka alumise segmendi dissektsioon ja haava laiendamine sõrmede abil.
Pea suure segmendi tasemel tehakse emaka alumisse segmenti ettevaatlikult (et mitte vigastada pead) väike põiki sisselõige. Lõikust laiendatakse mõlema käe nimetissõrmedega (Gusakovi järgi) (joon. 147, 148, vt värvilisa) pea perifeeria äärmiste punktideni, mis vastab selle suurimale läbimõõdule (10–12 cm) .
Riis. 14-8. Keisrilõige põiki sisselõikega emaka alumises segmendis koos põie eraldumisega.
Emaka alumise segmendi dissektsioon ja haava laiendamine sõrmede abil.
Mõnikord, kui pea on raske eemaldada (madal asukoht, selle suur suurus), on võimalik emaka haava pikendada ümarate sidemeteni, kuid see on täis märkimisväärset verejooksu. Sellise olukorra vältimiseks on soovitatav haava servade nüri (sõrmedega) lahjendamise asemel teha kaarekujuline sisselõige kõverate tömpide kääridega mõnevõrra ülespoole (Derfleri sisselõige).
Kui loote põis ei avanenud emaka lahkamisel, siis avatakse see skalpelliga, membraanid eraldatakse sõrmedega.
Seejärel torgatakse vasak käsi emakaõõnde, haaratakse lootepeast, painutatakse õrnalt, keeratakse pea tagaosaga haava sisse (joon. 149, 1410, vt värvilisa).
Riis. 14-9. Keisrilõige emaka alumises segmendis koos põie eraldumisega. Loote pea eemaldamine. 
Joon.Joon. 14-10. Keisrilõige põiki sisselõikega emaka alumises segmendis koos põie eraldumisega. Loote pea eemaldamine.
Assistent surub kergelt emakapõhjale. Mõlema käega õrnalt peast tõmmates eemaldatakse järjestikku üks õlg, seejärel teine, misjärel torgatakse sõrmed kaenlaalustesse ja loode eemaldatakse. Lootepea raske eemaldamise korral võib käe asemel pea alumise pooluse alla tuua lusika tangidega ja veidi emakapõhjale vajutades pea emakast eemaldada. Tuharseisus eemaldatakse loode kubemevoldi või jala abil. Loote põikiasendi korral eemaldatakse see jala abil ja seejärel eemaldatakse pea emakaõõnest Morisot-Levre tehnikaga identses tehnikas.
Ebaõnnestunud pea eemaldamise katse korral on soovitav suurendada juurdepääsu emakasse, lõigates seda 2-3 cm põhja suunas [sislõige meenutab ümberpööratud T-tähte (ankurlõige)].
Klambrite vahelt lõigatakse nabanöör läbi ja laps antakse ämmaemandale. Pärast nabanööri profülaktilisel eesmärgil läbilõikamist süstitakse emale intravenoosselt laia toimespektriga antibakteriaalset ravimit. Verekaotuse vähendamiseks operatsiooni ajal süstitakse emaka lihasesse intravenoosselt, harvemini 5 RÜ oksütotsiini. Nabanöörist tõmmates eemaldatakse platsenta. Haava servad on vaja jäädvustada Mikulichi klambritega, eriti nurkade piirkonnas. Järgmisena näidatakse emaka seinte käsitsi läbivaatamist, et välistada platsenta ja membraanide jäänused, submukoossed emaka fibroidid, vaheseina emakas ja muud patoloogilised seisundid.
Kui pole usaldust emakakaela kanali avatuse suhtes, peaksite selle sõrmega läbi viima ja seejärel kinnas vahetama.
Enamik sünnitusarste peab eelistatavamaks kanda emaka sisselõikele pidevat üherealist Reverdeni õmblust (joon. 14-11, vt värvilisa), kuid üksikuid õmblusi võib kasutada mitte kaugemal kui 1 cm.
Riis. 14-11. Keisrilõige põiki sisselõikega emaka alumises segmendis koos põie eraldumisega. Pideva üherealise õmbluse pealesurumine vastavalt Reverdenile.
Peritoniseerimine viiakse läbi vesikouteriinvolti abil. Peritonisatsiooni lõpus tehakse kõhuõõne audit, mille käigus on vaja pöörata tähelepanu emaka lisandite seisundile, tagasein emakas, pimesool ja muud kõhuõõne organid.
Pfannenstieli juurdepääsu õmblemisel kantakse kõhukelme sisselõikele ülalt alla pidevõmblus, pidev õmblus (vikrüül nr - eraldi õhukesed õmblused, naha sisselõike jaoks - kas sulgud või sisemine kosmeetiline õmblus).
Keisrilõige emaka alumises segmendis põiki sisselõikega ilma põie irdumiseta
Viimastel aastatel on Euroopas ja meie riigis populaarsust kogunud CS-i variant, mida nimetatakse Starki meetodiks.
Seda meetodit kasutatakse ka Ameerika haiglas MisgavLadach, kus loodi skeem ("Partitura") kirurgi ja assistentide tööks keisrilõike ajal enne kirurgilise haava õmblusetappi (tabel 142) ja pärast platsenta sündi. (Tabel 143).
Tabel 14-2. Kirurgi ja assistentide töö skeem CS ajal Starki meetodil (enne kirurgilise haava õmblemise etappi)
| Operatsiooni etapp | Operatsioonis osalejate tegevused | |
| Kirurg | abilised | |
| Joel-Coheni laparotoomia | Põiki sisselõige nahas 15 cm pikkune | |
| Kudede põiki dissektsioon ja aponeuroos (4–5 cm) | ||
| Nahaaluse rasva lahjendamine sõrmega ja aponeuroosi käärid | ||
| Sõrmega kõhukelme avamine ja sõrmedega ristisuunas hajutamine | ||
| Laia peegli tutvustus | ||
| Emaka avanemine | Emaka keha võimaliku pöörlemise kõrvaldamine | |
| 3-4 cm pikkune sisselõige emakal alumise segmendi keskmises-ülemises osas ja haava laienemine Gusakovi järgi | Emaka keskjoone kinnipidamine | |
| Loote sünd | Peopesa viimine emakaõõnde ja selle paigutamine loote pea kuklaluu aluse piirkonda | |
| Peegli eemaldamine | ||
| Loote pea eemaldamine pea tagumise küljega eesmise sisselõikega emakale maksimaalse pea painutusega | ||
| Käe surve läbi kõhu emaka põhja suunas, mis langeb kokku loote teljega | ||
| Loote keha ekstraheerimine emakaülese peopesa jätkuva survega | ||
| Kaenlaalustesse sisestatud nimetissõrmedega eemaldab loote kere | Nabanööri kinnitamine ja läbilõikamine | |
| Vastsündinu üleandmine ämmaemandale | ||
| Platsenta sünd | Aeglaselt nabanöörist tõmmates aitab kaasa järelsünnituse sünnile ning raskuste korral teostab käsitsi platsenta eraldamist ja järelsünnituse väljutamist | Nabanööri tõmbamine |
Tabel 14-3. Kirurgi ja assistentide töö skeem CS ajal Starki meetodil (pärast platsenta sündi)
| Operatsiooni etapp | Operatsioonis osalejate tegevused | ||
| Kirurg | mina assistent | II assistent | |
| Lõike sulgemine mähisel | Peegli tutvustus | ||
| Emaka sisselõike õmblemiseks võib selle eemaldada kõhuõõnest või jätta sellesse | Tõstab haava servad mähise külge, et kirurgi uuriks haava kaldenurka | Kuivatab enne nõela läbitorkamist emaka peal oleva haava nurga | |
| Kasutades pikka vikrüülniiti, õmbleb haava kontralateraalne nurk endomeetriumi kinnipidamisega ja kogu müomeetriumi paksus | |||
| Seo lõng 4 sõlme | |||
| Lõikab ära niidi lühikese otsa | |||
| Jätkake õmblust pideva Reverdeni õmblusega | Juhib niiti | Kuivatab sisselõike servad enne süstimist | |
| Viimane süst ja punktsioon emaka haava samapoolse nurga piirkonnas | |||
| Seo lõng 4 sõlme | Lõikab niidi otsad ära | ||
| Tualettruumi läbivaatamine | Eemaldab peegli | ||
| Surub emaka keha kõhuõõnde | |||
| Viib läbi emaka, emaka lisandite ja kõhuõõne tualettruumi auditi tangide tupferi abil | |||
| Saab opereerivalt õe käest nõelahoidja koos laetud nõela ja pintsettidega | Kuivatab aponeuroosil asuva kirurgi vastas asuva haava nurga | Expanders Farabefara avab aponeuroosi haava nurga kirurgist vastassuunas | |
| Pikka vikrüülniiti kasutades õmbleb aponeuroosihaava kontralateraalne nurk | Seo lõng 4 sõlme | Lõikab ära niidi lühikese otsa | |
| Jätkab aponeuroosi õmblemist pideva Reverdeni õmblusega | Juhib niiti | Kuivatab sisselõike serva enne süste, avab haava, näitab aponeuroosi servi koos järgmise nõelasüstiga | |
| Kõhu eesseina õmblemine | Viimane süst ja punktsioon aponeuroosi haava ipsilateraalse nurga piirkonnas | Avab kirurgi küljelt haava nurga | |
| Seo lõng 4 sõlme | |||
| Nahaalusele koele kantakse mitu eraldi õhukest õmblust | Lõikab niidi otsad ära | ||
| Nahk õmmeldakse vastavalt ühele järgmistest valikutest. | |||
| Pidev nahaalune kosmeetiline õmblus | Juhib niiti | ||
| metallklambrid | |||
| 4 mitteimenduva eraldiseisva õmbluse paigaldamine nahale ja koele Donati järgi | Seob sõlmed | ||
| Operatsiooni lõpp | Kinnitab õmmeldud nahahaavale aseptilise kleebise | ||
| Viib läbi tupeuuringu ja tupferiga tupe tualettruumi | Tõud painutatud jalad patsiendid kõrvale | ||
Keisrilõike tegemisel Starki meetodil (emaka alumises segmendis põikilõikega ilma põie irdumiseta) tehakse Joel-Koheni meetodil kõhu eesseina sisselõige. Sellel COP-i variandil on mitmeid eeliseid.
· Viljade kiire ekstraheerimine.
Operatsiooni kestuse märkimisväärne vähenemine.
Verekaotuse vähendamine.
Vähenenud vajadus operatsioonijärgse valuvaigisti järele.
Soole pareesi esinemissageduse, muu sageduse ja raskuse vähendamine operatsioonijärgsed tüsistused.
Selles keisrilõike modifikatsioonis tehakse laparotoomia pindmise sirgjoonelise põiki naha sisselõikega 2-3 cm allpool eesmist ülemist niudelülisid ühendavat joont (joon. 141, c; 1412, vt värvilisa).
Skalpell süvendab sisselõiget piki nahaaluse koe keskjoont ja samal ajal lõikab aponeuroosi. Seejärel lõigatakse aponeuroosi sirgete kääride kergelt lahtiste otstega nahaaluse rasvkoe alla külgedele. Kirurg ja assistent levitavad kõhu sirglihased küljele tõmmates piki naha sisselõike joont. Kõhukelme avatakse nimetissõrmega. Sel juhul põit vigastada pole ohtu. Emakale tehakse kuni 12 cm pikkune sisselõige piki vesikouteriinvolti ilma seda esmalt avamata. Esineva osa ekstraheerimine ja sünnitusjärgne sünnitus viiakse läbi samamoodi nagu mis tahes muu emaka dissektsioonimeetodi puhul.
Riis. 14-12. Kõhu eesseina dissektsiooni meetodid: Joel-Koheni järgi.
Emakahaav õmmeldakse üherealise pideva vikrüülõmblusega. Süstete vahelised intervallid on 1–1,5 cm.
Keermepinge nõrgenemise vältimiseks kasutatakse Reverdeni järgi kattumist. Õmbluse peritoniseerimist emakal ei tehta. Kõhukelme ja eesmise kõhuseina lihased ei pruugi olla õmmeldud. Aponeuroosile kantakse pidev õmblus Reverdeni järgi vikrüüliga (vikrüül nr 0), nahaalusele koele asetatakse eraldi õhukesed õmblused (vikrüül nr 3). Nahka võrreldakse nahaaluse nahaga kosmeetiline õmblus või pane sulgud. Võimalik on variant, kui naha sisselõikele kantakse siidiga eraldi õmblused (3–4 õmblust sisselõike kohta), kasutades haavaservade katmist Donati järgi.
Vanale armile tehakse korduv keisrilõige koos selle väljalõikega.
Vahetult pärast operatsiooni operatsioonilaual tuleb teha tupeuuring, eemaldada tupest trombid ja võimalusel alates madalamad divisjonid emakas, tehke tupe tualettruum, mis aitab kaasa sünnitusjärgse perioodi sujuvamale kulgemisele.
KEISARILÕIGE TÜSISTUSED
Tüsistused on võimalikud operatsiooni kõikides etappides.
· Pfannenstieli järgi naha, nahaaluse koe ja aponeuroosi põiki dissektsiooni korral on üks levinumaid tüsistusi kõhu eesseina veresoontest verejooks, mis võib operatsioonijärgsel perioodil viia subaponeurootilise hematoomi tekkeni.
Üks keisrilõike tüsistusi, eriti korduv, on naaberorganite vigastused: põis, kusejuha, sooled.
Keisrilõike kõige sagedasem tüsistus on verejooks.
- See võib tekkida emaka dissektsiooni ajal, kui sisselõige laieneb külgmisele küljele ja vigastus veresoonte kimp. Väga tõsine tüsistus on veritsus, mis on tingitud hüpotensioonist või emaka atooniast, mis on vere hüübimissüsteemi rikkumine.
- Keisrilõike järgse suure verekaotuse vältimiseks on vaja päeva jooksul hoolikalt jälgida sünnitusjärgse naise seisundit (nahavärv, pulss, vererõhk) ja eriti jälgida emaka seisundit, vereeritust suguelunditest. .
- Varase operatsioonijärgse perioodi verejooksu korral tuleks püüda verejooksu peatada konservatiivsete vahenditega: emaka välismassaaž, instrumentaalne emaka tühjendamine, uterotooniliste ainete intravenoosne manustamine, infusioon-transfusioonravi värske külmutatud plasmaga. Efekti puudumisel on näidustatud relaparotoomia. Soovitav on alustada operatsiooni sisemise niudearteri kahepoolse ligeerimisega. Efekti puudumist peetakse hüsterektoomia näidustuseks. Häid tulemusi emakaverejooksu peatamisel saadi emakaarterite emboliseerimisega. Transfusioon-infusioonravi läbiviimisel verekaotuse taastamiseks ja DIC-i vältimiseks (ja ka raviks) on efektiivne kasutada värskelt külmutatud plasmat ja vastavalt erütrotsüütide massi näidustustele.
· Kõhusünnituse ebasoodsaks tagajärjeks on mädased-septilised tüsistused, mis võivad olla operatsioonijärgse ema surma põhjuseks. Praegu surma nakatumisest tulenevaid põhjuseid tuleb pidada naise taustaseisundist (infektsioonist), vigadest operatsiooni läbiviimise protsessis, arsti ebapiisava kirurgilise kvalifikatsiooni tõttu. Operatsioonijärgsed nakkuslikud tüsistused võivad ilmneda endometriidist, tromboflebiidist, haava mädanemisest. Kõige raskem ja naise eluohtlikum on peritoniit.
Plaanilise keisrilõike tegemisel on operatsioonijärgsete tüsistuste sagedus 2-3 korda väiksem kui erakorralise operatsiooni korral, mistõttu tuleb näidustuste olemasolul pingutada plaaniliste keisrilõike operatsioonide õigeaegse läbiviimise poole.
POSTOPERATIIVNE JUHTIMINE
Kui operatsioon tehakse regionaalanesteesias, kantakse laps kohe pärast esmast ravi 5-10 minutiks ema rinnale. Selle vastunäidustuseks on sügav enneaegsus ja sünd asfüksias. Pärast operatsiooni lõppu määratakse koheselt külmetus alakõhule 2 tunniks Varasel postoperatiivsel perioodil on näidustatud 5 RÜ oksütotsiini või dinoprosti intravenoosne manustamine, eriti kõrge veritsusriskiga naistele.
Esimesel päeval pärast operatsiooni viiakse läbi infusioon-transfusioonravi. Manustatakse lahuseid, mis parandavad vere reoloogilisi omadusi, eelistades kristalloidseid lahuseid. Süstitud vedeliku koguhulk määratakse sõltuvalt algandmetest, verekaotuse mahust ja diureesist. Kasutatakse uterotoonilisi aineid ja vastavalt näidustustele valuvaigisteid, antikoagulante (mitte varem kui 8-12 tundi pärast operatsiooni) ja antibakteriaalseid ravimeid.
Hoolikalt tuleb jälgida põie ja soolte funktsioone. Infusioonravi järgse soolepareesi vältimiseks kasutatakse 1–2 päeva pärast operatsiooni metoklopramiidi, neostigmiinmetüülsulfaati ning seejärel määratakse puhastav klistiir.
Kui emal ja lapsel pole vastunäidustusi, võib rinnaga toitmist lubada 1. või 2. päeval pärast operatsiooni.
Operatsioonijärgse haava tualettruumi toodetakse iga päev 95% etüülalkoholi lahusega koos aseptilise kleebise pealekandmisega. Haava seisukorra ning võimalike põletikuliste ja muude muutuste väljaselgitamiseks emakas operatsioonijärgsel perioodil määratakse ultraheliuuring 5. päeval. Kõhu eesseina õmblused või klambrid eemaldatakse 6–7 päeva pärast operatsiooni ja 7–8 päeva pärast operatsiooni võib sünnitusjärgse sünnituskliiniku arsti järelevalve all koju lasta.
78. Keisrilõige: operatsioonide liigid, näidustused, vastunäidustused ja operatsiooni tingimused, emaka armiga rasedate ravi.
C-sektsioon- kirurgiline operatsioon, mille eesmärk on loote ja platsenta eemaldamine kõhuseina sisselõike (laparotoomia) ja emaka (hüsterotoomia) kaudu, kui sünnitus läbi loomuliku sünnikanali on mingil põhjusel võimatu või sellega kaasnevad mitmesugused tüsistused emale ja lootele .
Selle operatsiooni sagedus sünnitusabi praktikas on praegu 13-15%. Viimase 10 aasta jooksul on operatsioonide sagedus kasvanud umbes 3 korda (1985. aastal 3,3%) ja kasvab jätkuvalt. Ema surmaoht keisrilõike ajal on 10-12 korda suurem ja muude tüsistuste risk 10-26 korda suurem kui vaginaalsel sünnitusel; perinataalne suremus operatiivse sünnitusega väheneb.
Operatsioonide arvu suurenemise põhjused: sünnituse pariteedi vähenemine (sünnituse vähenemine); vanusega seotud (eakate) primiparade arvu suurenemine; loote seisundi sünnieelse diagnoosi parandamine; keisrilõike ajalugu; soov laiendada keisrilõike näidustusi loote huvides; CS tehnika täiustamine.
Keisrilõike absoluutsed näidustused:
1. Anatoomiliselt kitsas vaagen III ja VI ahenemisaste.
2. Ema vaagna ja lootepea kliiniline lahknevus.
3. Täielik platsenta previa.
4. Mittetäielik platsenta previa koos tugeva verejooksuga ettevalmistamata sünnikanalis.
5. Normaalse asukohaga platsenta enneaegne eraldumine koos tugeva verejooksuga ettevalmistamata sünnikanalis.
6. Ähvardav või algav emakarebend.
7. Vaagnaelundite kasvajad, takistades lapse sündi.
8. Defektne arm emakal pärast operatsiooni.
9. Seisund pärast operatsioone urogenitaalsete ja enterogenitaalsete fistulite taastamiseks.
10. Paranemata III astme emakakaela rebendid, emakakaela ja tupe jämedad muutused.
11. Rasedate naiste raske gestoos koos sünnitusteede ettevalmistamatusega.
12. Väljendunud veenilaiendid tupes ja häbemes.
13. Ekstragenitaalne vähk ja emakakaelavähk.
14. Ekstragenitaalsed haigused: kõrge lühinägelikkus, võrkkesta irdumine, ajuhaigused, dekompensatsiooni tunnustega südame-veresoonkonna haigused, suhkurtõbi, närvisüsteemi haigused jne.
P.S. CS-operatsiooni sooritamiseks piisab 1 absoluutnäidust.
Keisrilõike suhtelised näidustused:
1. Sünnitustegevuse anomaaliad, mis ei allu konservatiivsele ravile.
2. Loote vale asend.
3. Loote tuharseisus esitlus.
4. Pea vale sisestamine ja esitlus.
5. Nabaväädi aasade esitus ja prolaps.
6. Emaka ja tupe väärarengud.
7. Vanus esmasünnitaja (üle 30 aasta vana).
8. Krooniline platsenta puudulikkus.
9. Tähtajajärgne rasedus.
10. Mitmikrasedus.
11. Pikaajaline viljatus ajaloos.
P.S. CS-operatsiooni tegemiseks on vaja 2 või enamat suhtelist näidustust, operatsioon tehakse sel juhul kombineeritud (kombineeritud) näidustuste järgi, need on kombinatsioon mitmest raseduse ja sünnituse tüsistusest, millest igaüks eraldi ei toimi Näidustus CS-le, kuid koos loovad nad loomuliku sünnikanali kaudu sünni korral reaalse ohu loote elule.
Sünnituse keisrilõike näidustused:
1. Kliiniliselt kitsas vaagen.
2. Lootevee enneaegne rebend ja sünnituse esilekutsumise mõju puudumine.
3. Sünnitustegevuse anomaaliad, mis ei allu medikamentoossele ravile.
4. Äge loote hüpoksia.
5. Normaalselt või madalal asuva platsenta irdumine.
6. Ähvardav või algav emakarebend.
7. Nabaväädi silmuste esitus või prolaps koos ettevalmistamata sünnikanalitega.
8. Lootepea vale sisestamine ja esitus.
9. Sünnitava naise piinaseisund või äkksurm eluslootega.
Keisrilõike vastunäidustused:
1. Emakasisene loote surm (erandiks on juhud, kui operatsiooni teeb tervislikel põhjustel naine).
2. Loote kaasasündinud väärarengud, mis ei sobi kokku eluga.
3. Sügav enneaegsus.
4. Loote hüpoksia, kui puudub kindlus elusa (üksiku südamelöögiga) ja elujõulise lapse sünnis ning emapoolsed kiireloomulised näidustused.
5. Kõik immuunpuudulikkuse seisundid.
6. Sünnituse kestus on üle 12 tunni.
7. Veevaba perioodi kestus on üle 6 tunni.
8. Sagedased manuaalsed ja instrumentaalsed vaginaalsed manipulatsioonid.
9. Ebasoodne epidemioloogiline olukord sünnitushaiglas.
10. Rasedate krooniliste haiguste äge ja ägenemine.
Vastunäidustused kaotavad oma jõu, kui on oht naise elule (verejooks platsenta irdumise tõttu, platsenta previa jne), s.t. on suhtelised.
Suure infektsiooniriskiga operatsioonijärgsel perioodil tehakse keisrilõige koos kõhuõõne ajutise isoleerimisega, ekstraperitoneaalne keisrilõige, mida saab teha üle 12-tunnise veevaba perioodiga.
Keisrilõike tegemise tingimused;
1. Elusa ja elujõulise loote olemasolu (ei ole alati teostatav absoluutsete näidustuste korral).
2. Rasedal naisel puuduvad infektsiooni tunnused (potentsiaalse ja kliiniliselt olulise infektsiooni puudumine).
3. Ema nõusolek operatsiooniks, mis kajastub ajaloos (kui puuduvad elulised näitajad).
4. Üldised kirurgilised seisundid: kirurg, kellele operatsioon kuulub; kvalifitseeritud anestesioloog ja neonatoloog; seadmete olemasolu.
Keisrilõike tüübid:
1. Kiireloomulisuse järgi: plaaniline, sünnituse algusega (plaaniline), erakorraline.
P.S. Planeeritud CS peaks olema 60-70% hädaolukorrast, kuna
see aitab vähendada perinataalset suremust, väheneb hüpoksia
lootel 3-4 korda, naistel tüsistusi 3 korda, vigastusi 2 korda.
2. Vastavalt täitmistehnikale:
a) kõhuõõne (läbi eesmise kõhuseina). Kõhu keisrilõiget raseduse katkestamiseks nimetatakse väikeseks keisrilõikeks, seda tehakse 16-22 rasedusnädalal juhtudel, kui selle jätkamine on naise elule ohtlik (preeklampsia, ei allu ravile, südame-veresoonkonna patoloogia dekompensatsiooni staadiumis, raske haigus veri jne) - tehakse tavaliselt vastavalt kehalise keisrilõike tüübile.
b) vaginaalne (läbi tupe eesmise forniksi).
3. Seoses kõhukelmega:
a) intraperitoneaalne (transperitoneaalne) - kõhuõõne avaga: kehaline (klassikaline); emaka alumises segmendis põiki sisselõikega; isthmic-corporal keisrilõige koos emaka pikisuunalise sisselõikega - tehakse enneaegse raseduse ajal, kui emaka alumine segment ei ole kasutusele võetud.
b) ekstraperitoneaalne - ekstraperitoneaalne (vastavalt E. N. Morozovi meetodile).
c) CS alumises segmendis koos kõhuõõne ajutise isoleerimisega.
Praegu on kõige levinum meetod intraperitoneaalne keisrilõige emaka alumises segmendis.
Keisrilõikega kaasnevad tüsistused:
1. Intraoperatiivne: verejooks; naaberorganite vigastused; raskused pea eemaldamisel; raskused lapse väljavõtmisega; ravimite tüsistused.
2. Postoperatiivne: sisemine ja välimine verejooks; süvaveenitromboos; trombemboolia; kopsu atelektaas; anesteesia tüsistused; erineva lokaliseerimisega hematoomid; mädased-septilised tüsistused: endometriit, salpingiit, haavainfektsioon, sünnitusabi peritoniit, sepsis; soolesulgus; urogenitaalsed ja enterogenitaalsed fistulid.
Keisrilõike etapid: 1. Laparotoomia; 2. Emaka sisselõige; 3. Loote ekstraheerimine; 4. Emaka sulgemine; 5. Kõhu eesseina õmblemine.
1. Laparotoomia. Meetodid:
a) alumine keskmine - sisselõige tehakse mööda kõhu valget joont 4 cm nabarõngast allapoole ja lõpeb 4 cm kubemeliigese kohal.
b) põiksuunaline suprapubiline laparotoomia Pfannenstieli järgi - tehakse kaarekujuline sisselõige piki suprapubist voldit, pikkusega 15-16 cm.
c) põiki laparotoomia Joel-Koheni järgi - pindmine sirgjooneline nahalõige 2,5 cm allpool eesmist ülemist niudelülisid ühendavat joont; seejärel tehakse skalpelliga nahaaluses rasvkoes sisselõiget piki keskjoont; samal ajal tehakse sisselõige aponeuroosile, mis lõigatakse ettevaatlikult sirgete kääride otstega külgedele; seejärel lahjendavad kirurg ja assistent samaaegselt nahaalust rasvkudet ja kõhu sirglihaseid õrna kahepoolse tõmbe abil piki naha sisselõike joont; kõhukelme avatakse ristisuunas nimetissõrmega, et mitte vigastada põit; seejärel lõigake vesikouteriinvolt lahti.
2. Lõige emakas.
1) Klassikaline sisselõige (emaka kehal):
a) emaka eesseina pikisuunaline läbilõige piki selle keskjoont (Sangeri järgi);
b) häbe (ühest torunurgast teise) - Fritschi järgi.
2) sisselõige alumises segmendis:
a) põiki alumises segmendis kuni 10 cm pikkune (Rusakov L.A. järgi);
b) lunate sisselõige ilma täiendava lihase delaminatsioonita (vastavalt Doerflerile);
c) pikisuunaline (vertikaalne) sisselõige alumises segmendis, mis jätkub emaka kehani (Selheimi järgi).
3. Puuviljade ekstraheerimine toodetud pärast emaka sisselõiget ja membraanide avamist emakaõõnde (peopesale) sisestatud käega; puuviljad ekstraheeritakse sõltuvalt tüübist ja asukohast. Tuharseisus eemaldatakse loode kubemevoldi või jala abil, loote põikiasendi korral jala abil; pea eemaldatakse emakaõõnest Morisot-Levre’i omaga identse tehnikaga. Pärast loote ekstraheerimist ristatakse nabanöör kahe klambri vahel, platsenta eemaldatakse käsitsi.
Kui pole kindlustunnet emakakaela kanali avatuse suhtes, tuleb see Hegari laiendajatega või sõrmega läbi teha (ja seejärel kinnas vahetada).
4. Emaka sulgemine. Meetodid:
1) Kaherealine õmblus:
a) mõlemad read eraldi õmblustega (V.I. Eltsov-Strelkovi järgi) - esimene rida endomeetriumi kohustusliku hõivamisega (limas-lihaseline), teine rida on lihaseline ja esimese rea õmbluste sukeldamisega.
b) esimene rida - pidev keerduv või karusem õmblus koos endomeetriumi ja 1/3 müomeetriumi hõivamisega ilma kattumiseta; teine rida - U- või Z-kujulised eraldi õmblused 2/3 müomeetriumi hõivamisega, tagades usaldusväärse hemostaasi.
c) mõlemad read - pidevad õmblused. Esimene rida on pidev mähkimine limaskesta ja 1/3 müomeetriumi hõivamisega ilma kattumiseta; teine on samuti pidev lihas-lihaseline, haarates 2/3 müomeetriumist ja kattuvad vastavalt Reverdenile.
2) Üherealine õmblus:
a) üherealine lihase-lihasõmblus eraldi õmblustega (L.S. Logutova, 1996) - emaka sisselõige õmmeldakse läbi kogu müomeetriumi paksuse eraldi õmblustega, ilma limaskesta haaramata 1-1,5 cm vahega. .
b) üherealine pidevõmblus samaaegse peritonisatsiooniga.
c) sünteetiliste niitidega pidev keerduv üherealine õmblus koos limaskesta augustamise ja sellele järgneva vesikouteriinvoldi peritoniseerimisega.
d) Reverdeni järgi lukustava ülekattega pidev õmblus.
Pärast emaka õmblemist haav peritoniseeritakse, kasutades kõhukelme vesikouteriinset voldit pideva imenduva õmblusega.
5. Kõhu eesseina õmblemine tehakse kihiti: aponeuroosile kantakse kas eraldi siid-, dekson-, vikrüülõmblused või õmmeldakse pidevõmblusega. Puudub üksmeel nahaaluse rasvkoe õmblemise osas. Nahk õmmeldakse eraldi õmbluste, metallklambrite või pideva (kosmeetilise) õmblusega.
Viimastel aastatel on rasedate arv kasvanud armidega emakal .
Emaka armistumise põhjused:
a) traumaatilised vigastused
b) operatsioonid: alumises segmendis - keisrilõige, emaka põhjas ja kehas - kahjustus (perforatsioon) abordi ajal; pärast fibroidide eemaldamist ja ekstsisiooni; pärast plastilist kirurgiat emaka arengu defektide tõttu.
Mõnel juhul toimub sisselõike täielik taastumine koos lihaskoe arenguga, teistel juhtudel on ülekaalus sidekude, millesse on sisse kasvanud lihaskoe elemendid. Kuna ajavahemik pikeneb kirurgilise sekkumise hetkest armide tsoonis ja isegi sellest kaugel, hakkavad arenema väljendunud düstroofsed protsessid, olulise osa müomeetriumi sekundaarne fibroos, mille tagajärjel on häiritud selle kontraktiilne funktsioon ja suureneb rebenemise oht. Armide ebaõnnestumise morfoloogilised tunnused muutuvad tugevamaks 5 või enam aastat pärast operatsiooni. Armi morfoloogiline ja funktsionaalne elujõulisus oleneb ka paranemise iseloomust: emaka kudede nakatumine takistab paranemisprotsessi ja aitab kaasa alaarmi tekkele.
Raseduse kulg.
Tüsistused: loote ebaõiged asendid ja tuharseisus, emaka rebend.
kliiniline pilt. Emaka rebend piki armi on ebatüüpilise kliinilise pildiga, kuna sellel ei ole väljendunud ähvardava emakarebendi sümptomeid. Raseda naise üldine seisund püsib pikka aega rahuldav. Emaka rebend toimub aeglaselt, olenevalt armipuudulikkuse tüübist. Eriti raske on kindlaks teha emaka tagumise seina armi maksejõuetuse tunnuseid.
Rasedat naist võib häirida valu mis tahes kõhupiirkonnas või armi piirkonnas. Valu võib olla ebamugavustunde, kipituse, roomamise "hanenahkade" kujul; mõnikord tekivad need loote liikumisel, kehaasendi muutumisel, füüsilisel pingutusel, urineerimisel, roojamisel. Valu võib segi ajada ähvardava raseduse katkemise või enneaegse sünnitusega. Seoses uteroplatsentaarse vereringe rikkumisega armi "levitamise" ajal ilmnevad emakasisese loote hüpoksia sümptomid. Kui platsenta asub emaka esiseinal ja katab endise sisselõike ala, on ähvardava emakarebendi sümptomid vähem märgatavad.
Mõnel naisel võib emaka rebend tekkida ootamatult, kiiresti ja sellega kaasneda vägivald kliiniline pilt. Kõige sagedamini viitab see rebenemistele piki armi pärast kehalist keisrilõiget või suure fibroidisõlme eemaldamist koos emakaõõne avanemisega. Armide alaväärsust pärast selliseid operatsioone saab tuvastada juba ammu enne sünnitust. Nendel juhtudel arenevad kiiresti traumaatilise ja hemorraagilise šoki sümptomid. Loode sureb.
Raseduse juhtimine.
Raseduse pikenemise või katkestamise, raseduse ja sünnituse taktika, võimalike tulemuste kohta emale ja lootele puudutavate küsimuste selgitamiseks on vaja kindlaks määrata armi konsistentsi aste.
Armi elujõulisuse diagnostika.
1. Anamnees. On vaja välja selgitada emaka armi tekkimise põhjus, näidustused eelnevale kirurgilisele ravile, operatsioonijärgse perioodi võimalike tüsistuste olemus: haavade paranemise tunnused, temperatuuri olemasolu, emaka subinvoltsioon, endometriit, ravi olemus: antibiootikumide kasutuselevõtt, infusioonravi.
2. Ultraheli. Eelmise rebendi tsooni oleku ehograafiliseks iseloomustamiseks kasutatakse järgmisi kriteeriume: alumise segmendi kuju, paksus, kontuuri pidevus, defektide olemasolu selles ja kaja tunnused. struktuur. Alumine segment loetakse täielikuks, kui selle seinte paksus on üle 3–4 mm ja lihaste komponendid domineerivad sidekomponentide ees. Emaka endise sisselõike tsooni hõrenemine kuni 3 mm või vähem, müomeetriumi heterogeenne struktuur koos paljude tihenditega või terav lokaalne hõrenemine, kontuuri katkestus on madalama alumise segmendi tunnused.
Väiksemate kaebuste või muutuste ilmnemisel alumise segmendi seisundis (vastavalt ultraheli tulemustele), on näidustatud kiire haiglaravi sünnitushaiglasse. Planeeritud haiglaravi sünnituseelses osakonnas viiakse läbi 36-37 nädala jooksul. rasedus, kus rase naine jääb kuni sünnituseni. Pärast põhjalikku uurimist valige kohaletoimetamise viis ja tähtaeg.
Seotud väljaanded
-
Milline on r-pilt bronhiidist
on difuusne progresseeruv põletikuline protsess bronhides, mis viib bronhide seina morfoloogilise restruktureerimiseni ja ...
-
HIV-nakkuse lühikirjeldus
Inimese immuunpuudulikkuse sündroom - AIDS, Inimese immuunpuudulikkuse viirusinfektsioon - HIV-nakkus; omandatud immuunpuudulikkus...