Pyelonefritída. Liečba pyelonefritídy

- ide o nešpecifickú zápalovú léziu intersticiálneho tkaniva obličiek a pyelocaliceálneho systému. Patológia je charakterizovaná vysokou horúčkou so zimnicou a potením, bolesťami hlavy, myalgiou, artralgiou, celkovou nevoľnosťou, bolesťami chrbta, zmenami v moči podľa typu leukocytúrie a pyúrie. Diagnóza zahŕňa mikroskopické a bakteriologické vyšetrenie moču, ultrazvuk obličiek; v prípade potreby - vykonanie vylučovacej urografie, rádioizotopový výskum, tomografia. Predpísaná je diéta, dostatok tekutín, antibiotiká, nitrofurány, spazmolytiká. Pri obštrukčnej pyelonefritíde je indikovaná nefrostómia; s purulentno-deštruktívnymi procesmi - dekapsulácia obličky alebo nefrektómia.

Sekundárna akútna pyelonefritída je spojená s porušením priechodu moču na pozadí ureterálnych striktúr, obštrukciou močovodu kameňom, striktúrami a chlopňami močovej trubice, adenómom prostaty, rakovinou prostaty, fimózou, neurogénnym mechúrom. Predisponujúce faktory pre rozvoj tejto formy ochorenia sú hypotermia, dehydratácia, hypovitaminóza, prepracovanie, respiračné infekcie, tehotenstvo, cukrovka.

Patogenéza

Zápal je spojený nielen s mikrobiálnou inváziou, ale aj so vstupom obsahu panvy do intersticiálneho tkaniva, čo je spôsobené spätným tokom moču, teda fornickým refluxom. Obličky sú pletorické, trochu zväčšené. Sliznica obličkovej panvičky je edematózna, zapálená, ulcerovaná; v panve môže byť zápalový exsudát. V budúcnosti sa v dreni a kortikálnej vrstve obličiek môžu tvoriť početné abscesy alebo abscesy; niekedy je zaznamenaná purulentno-deštruktívna fúzia renálneho parenchýmu. Štádiá akútnej pyelonefritídy zodpovedajú morfologickým zmenám vyskytujúcim sa v obličkách.

Počiatočná fáza serózneho zápalu je charakterizovaná zvýšením a napätím obličiek, opuchom perirenálneho tkaniva a perivaskulárnou infiltráciou intersticiálneho tkaniva. Pri včasnej vhodnej liečbe je táto fáza obrátená; inak prechádza do štádia hnisavo-deštruktívneho zápalu. V štádiu hnisavého zápalu sa rozlišujú fázy apostematóznej pyelonefritídy, karbunkulového a obličkového abscesu. Apostematózna (pustulózna) pyelonefritída sa vyskytuje s tvorbou viacerých malých pustúl s veľkosťou 1-2 mm v kortikálnej vrstve obličky.

V prípade fúzie pustúl sa môže vytvoriť lokálne hnisavé ložisko - karbunka obličky, ktorá nemá tendenciu k progresívnemu abscesu. Karbunky majú veľkosť 0,3 až 2 cm a môžu byť jednoduché alebo viacnásobné. Pri purulentnej fúzii parenchýmu sa vytvára obličkový absces. Nebezpečenstvo obličkového abscesu spočíva v možnosti vyprázdnenia vzniknutého abscesu do perirenálneho tkaniva s rozvojom purulentnej paranefritídy alebo retroperitoneálneho flegmónu.

S priaznivým výsledkom sa infiltratívne ložiská postupne upravujú a sú nahradené spojivovým tkanivom, čo je sprevádzané tvorbou jazvových retrakcií na povrchu obličky. Jazvy sú spočiatku tmavočervené, potom bielosivé a klinovité, v reze siahajú až po panvu.

Klasifikácia

Akútna pyelonefritída môže byť primárna (neobštrukčná) alebo sekundárna (obštrukčná). Primárny variant ochorenia sa vyskytuje na pozadí normálneho odtoku moču z obličiek; sekundárna je spojená s porušením priechodnosti horných močových ciest v dôsledku ich vonkajšej kompresie alebo obštrukcie. Podľa povahy zápalových zmien môže mať patológia seróznu alebo purulentno-deštruktívnu povahu (apostematózna pyelonefritída, absces alebo karbunka obličiek). V závažných prípadoch môže byť ochorenie komplikované nekrotickou papilitídou - papilárnou nekrózou.

Príznaky akútnej pyelonefritídy

Priebeh je charakterizovaný lokálnymi príznakmi a znakmi výrazného generála infekčný proces, ktoré sa líšia v závislosti od štádia a formy ochorenia. Serózna pyelonefritída prebieha tichšie; s hnisavým zápalom sa vyvíjajú výrazné klinické prejavy. V akútnom neobštrukčnom procese, celkové príznaky infekcie; s obštrukčnými - lokálnymi príznakmi.

Klinika akútnej neobštrukčnej pyelonefritídy sa rozvíja rýchlosťou blesku (od niekoľkých hodín do jedného dňa). Existuje malátnosť, slabosť, úžasná zimnica s výrazným zvýšením teploty až na 39-40 ° C, hojné potenie. Výrazne zhoršuje zdravotný stav bolesti hlavy, tachykardia, artralgia, myalgia, nevoľnosť, zápcha alebo hnačka, plynatosť.

Z lokálnych príznakov je zaznamenaná bolesť v dolnej časti chrbta, ktorá sa šíri pozdĺž močovodu do oblasti stehna, niekedy do brucha a chrbta. Povaha bolesti môže byť konštantná nudná alebo intenzívna. Močenie spravidla nie je narušené; denná diuréza klesá v dôsledku veľkej straty tekutín potom. Pacienti si môžu všimnúť zakalený moč a nezvyčajný zápach.

Sekundárna pyelonefritída spôsobená obštrukciou močových ciest sa zvyčajne prejavuje s obličková kolika. Na vysokej záchvat bolesti horúčka so zimnicou, bolesť hlavy, vracanie, smäd. Po hojné potenie teplota kriticky klesá na podnormálne alebo normálne hodnoty, čo je sprevádzané určitým zlepšením pohody. Ak sa však faktor obštrukcie močových ciest v najbližších hodinách neodstráni, bude sa opakovať záchvat koliky a zvýšenie teploty.

Hnisavé formy patológie sa vyskytujú s pretrvávajúcou bolesťou v dolnej časti chrbta, horúčkou hektického typu, zimnicou, ostrým svalovým napätím v brušnej stene a bedrovej oblasti. Na pozadí ťažkej intoxikácie sa môže vyskytnúť zmätenosť a delírium.

Diagnostika

V procese rozpoznania akútnej pyelonefritídy sú dôležité údaje z fyzikálneho vyšetrenia. Pri palpácii bedrovej oblasti a hypochondria sa hodnotí veľkosť obličky, konzistencia, štruktúra povrchu, pohyblivosť a bolestivosť. Oblička je zvyčajne zväčšená, svaly dolnej časti chrbta a brucha sú napäté, poklepanie na okraj dlane pozdĺž rebra XII je bolestivé, príznak Pasternatského je pozitívny. U mužov je potrebné vykonať rektálne vyšetrenie prostaty a palpáciu miešku, u žien vaginálne vyšetrenie.

V moči je celková bakteriúria, mierna proteinúria, leukocytúria, so sekundárnou léziou – erytrocytúria. Bakteriálna kultúra moču umožňuje určiť typ patogénu a jeho citlivosť na antimikrobiálne lieky. Krvné parametre sú charakterizované anémiou, leukocytózou, zvýšenou ESR, toxickou granularitou neutrofilov.

Ultrazvuk obličiek slúži nielen na diagnostiku, ale aj na dynamickú kontrolu liečebného procesu. Hodnota echoskopických údajov spočíva v možnosti vizualizácie deštruktívnych ložísk v parenchýme, stavu perirenálneho tkaniva a identifikácie príčiny obštrukcie horných močových ciest. Presná identifikácia deštruktívnych ložísk, príčin a úrovne obštrukcie pri akútnej purulentnej pyelonefritíde je možná pomocou MRI alebo CT obličiek. Počas prieskumnej urografie sa upozorňuje na zvýšenie veľkosti obličiek, vydutie obrysu s abscesom alebo karbunkou a rozmazanie obrysov perirenálneho tkaniva.

Pomocou vylučovacej urografie sa určuje obmedzenie pohyblivosti obličiek pri dýchaní, čo je charakteristický znak akútneho zápalového procesu. Pri vážnom stave pacienta alebo zlyhaní obličiek sa uchyľujú k retrográdnej pyeloureterografii. Ako pomocné metódy sa na objasnenie diagnózy používa najmä selektívna renálna angiografia, rádionuklidová nefroscintigrafia. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s apendicitídou, cholecystitídou, cholangitídou, adnexitídou.

Liečba akútnej pyelonefritídy

Pacient je hospitalizovaný; liečba sa vykonáva pod dohľadom nefrológa. Terapeutické taktiky pre neobštrukčnú a obštrukčnú akútnu pyelonefritídu, serózne a purulentno-deštruktívne formy sú rôzne. Všeobecné opatrenia zahŕňajú vymenovanie odpočinku na lôžku, silné pitie (až 2–2,5 litra denne), ovocnú a mliečnu stravu a ľahko stráviteľnú bielkovinovú výživu.

Pri primárnom variante zápalu okamžite začína patogenetická terapia, ktorá je založená na antibiotikách, ktoré sú aktívne proti gramnegatívnej flóre - cefalosporíny, aminoglykozidy, fluorochinolóny. Pri výbere antimikrobiálny liek do úvahy sa berú aj výsledky antibiogramu. Okrem toho sú predpísané NSAID, nitrofurány, imunokorektory, detoxikačná terapia, UVBK, fyzioterapia (SMW-terapia, elektroforéza, UHF).

Pri zistení obštrukcie je primárnym opatrením dekompresia – obnovenie urodynamiky v postihnutej obličke. Na tento účel sa vykonáva katetrizácia panvy ureterálnym katétrom alebo stentovým katétrom, v niektorých prípadoch punkciou perkutánnej nefrostómie.

V prítomnosti purulentno-deštruktívnych ložísk sa uchyľujú k dekapsulácii obličiek a uloženiu nefrostómie, čím sa dosiahne zníženie intrarenálneho tlaku, opuch intersticiálneho tkaniva a rozšírenie lumenu obličkových ciev. Po zistení vytvorených abscesov sa otvoria. V prípade celkového poškodenia parenchýmu obličiek a nemožnosti taktiky zachovania orgánu sa vykonáva nefrektómia.

Prognóza a prevencia

Včasná adekvátna terapia umožňuje dosiahnuť vyliečenie akútnej pyelonefritídy u väčšiny pacientov v priebehu 2-3 týždňov. V tretine prípadov dochádza k prechodu do chronickej formy (chronická pyelonefritída), po ktorej nasleduje skleróza obličiek a rozvoj nefrogénnej arteriálnej hypertenzie. Komplikácie môžu zahŕňať paranefritídu, retroperitonitídu, urosepsu, zlyhanie obličiek, bakteriotoxický šok, intersticiálna pneumónia, meningitída. Závažné septické komplikácie zhoršujú prognózu a často spôsobujú smrť.

Prevenciou je sanitácia ohnísk chronický zápal, ktoré môžu slúžiť ako zdroje potenciálneho hematogénneho zavedenia patogénov do obličiek; odstránenie príčin možnej obštrukcie močového traktu; dodržiavanie hygieny genitourinárnych orgánov, aby sa zabránilo šíreniu infekcie smerom nahor; dodržiavanie podmienok asepsy a antisepsy pri urologických manipuláciách.

Pri akútnej seróznej pyelonefritíde sú obličky zväčšené, napäté a perirenálne tukové puzdro je edematózne. Mikroskopický obraz pozostáva z mnohopočetných zápalových infiltrátov v intersticiálnom tkanive drene obličky, najmä pozdĺž priebehu krvných ciev. Pri prechode seróznej akútnej pyelonefritídy na hnisavé zápalové infiltráty sa tvoria pustuly, tvoria sa viaceré malé abscesy nielen v mozgu, ale aj v kortikálnej substancii obličiek - vzniká apostematózna pyelonefritída. Od kôry obličky až po papily pyramíd sa pozorujú zápalové infiltráty šírené vo forme šedo-žltkastých pruhov, niekedy sa pozoruje nekróza a odmietnutie obličkových papíl. Pri mikroskopickom vyšetrení sa infiltrácia leukocytov zisťuje ako v intersticiálnom tkanive obličiek, tak aj v lúmene obličkových tubulov. Sútokom malých pustúl v obličkovej kôre alebo upchatím veľkej cievy septickým embolom vzniká karbunkul obličky, vyčnievajúci nad jej povrch a šíriaci sa do hĺbky až do drene. Počas hojenia zápalových ložísk sú nahradené fibróznym tkanivom, čo vedie k tvorbe jazvovitých retrakcií na povrchu obličky.

Symptómy a klinický priebeh primárnej akútnej pyelonefritídy

Primárna akútna pyelonefritída je charakterizovaná triádou symptómov - vysoká telesná teplota, bolesť v bedrovej oblasti, zmeny v moči, charakteristické pre zápalový proces (leukocytúria, bakteriúria). Zvyčajne choroba začína malátnosťou, zimnicou, horúčkou do 39 - 40 ° C, výskytom bolesti v oblasti obličiek postihnutých zápalovým procesom (t. j. v bedrovej oblasti, v hypochondriu). Bolesti môžu byť intenzívne, ale nudné a sú konštantné, nie paroxysmálne. Pacienti sa sťažujú na bolesti hlavy, celkovú slabosť, slabosť, smäd, nedostatok chuti do jedla, niekedy aj nevoľnosť, vracanie, nadúvanie, zápchu. Jazyk suchý, osrstený. Pulz je častý.
Telesná teplota večer dosahuje 39-40°C a ráno klesá na 37,5-38°C (pozri obr. 82). Symptóm Pasternatského je pozitívny. Močenie je zvyčajne normálne, pokiaľ nie je komplikáciou akútna pyelonefritída akútna cystitída alebo vedie k zápalovému procesu v močovom mechúre. Množstvo moču sa často znižuje v dôsledku hojného potenia.
U detí najmä nízky vek, často akútna pyelonefritída sa prejavuje vysokou telesnou teplotou, vracaním, nepokojom, meningeálnymi príznakmi. Podobný klinický obraz sa pozoruje u detí s množstvom iných infekčných a zápalových ochorení, takže rozpoznanie akútnej pyelonefritídy u nich je obzvlášť ťažké.

Ryža. 82.

Diagnóza primárnej akútnej pyelonefritídy

IN skoré štádium akútna primárna pyelonefritída, keď ešte nie je leukocytúria, klinický obraz ochorenia sa často mylne považuje za prejav cholecystitídy, apendicitídy, chrípky, brušný týfus a iné infekčné choroby. V tomto ohľade je rozpoznanie primárnej akútnej pyelonefritídy veľmi dôležitou a zodpovednou úlohou.
V anamnéze sa pozornosť venuje prítomnosti hnisavých ložísk v tele (furuncle, sinusitída, pulpitída, mastitída atď.), ako aj prekonaným infekčným ochoreniam (chrípka, tonzilitída, pneumónia, cholecystitída, enterokolitída atď.) . V prípadoch, keď sú charakteristické príznaky primárnej akútnej pyelonefritídy (horúčka, bolesť v bedrovej oblasti a zmeny v moči, čo naznačuje zápalový proces), rozpoznanie ochorenia nespôsobuje ťažkosti.
Najvyššia hodnota v diagnostike akútnej pyelonefritídy majú laboratórne metódy výskumu, predovšetkým detekciu bakteriúrie a leukocytúrie so stanovením ich stupňa, aktívne leukocyty v moči a Sternheimer-Malbinove bunky.
Bakteriologická štúdia moču je zameraná nielen na objasnenie povahy mikroflóry, ale aj na jej kvantitatívne stanovenie, t.j. počítanie počtu mikroorganizmov v 1 ml moču. Teraz sa zistilo, že v moči zdravých ľudí je často možné zistiť mikroorganizmy, vrátane oportúnnych patogénov (E. coli a Proteus), pretože v distálnom močovej trubiceženy aj muži neustále vegetujú mikroflóru. Ak sa však u zdravých jedincov v čerstvom moči spravidla nenachádza v 1 ml moču viac ako 2 10^3 mikroorganizmov, potom keď dôjde k infekčnému procesu v obličkách, resp. močové cesty dochádza k výraznému zvýšeniu stupňa bakteriúrie - 105 a viac mikroorganizmov v 1 ml moču.
Je potrebné zdôrazniť, že zakorenený názor o potrebe odberu moču na bakteriologické vyšetrenie u žien katetrizáciou močového mechúra je nesprávny, keďže pri prechode katétra cez močovú rúru dochádza k infekcii močového mechúra. V tomto ohľade sa priemerná časť moču odoberá na výskum počas nezávislého močenia po predbežnom dôkladnom ošetrení vonkajších pohlavných orgánov v oblasti vonkajšieho otvoru močovej trubice vatou navlhčenou antiseptický roztok(roztok furacilínu
1:5000, 2% roztok kyselina boritá atď.). Moč by sa mal kultivovať najneskôr 1 hodinu po jeho izolácii, ak sa uchováva pri izbovej teplote, alebo najneskôr 4 hodiny, ak sa uchováva v chladničke (+ 4 °C).
Stanovenie stupňa bakteriúrie pri diagnostike akútnej hematogénnej pyelonefritídy zohráva mimoriadne dôležitú úlohu, pretože tento príznak sa objavuje v prvých dňoch ochorenia, oveľa skôr ako leukocytúria, a v niektorých prípadoch môže byť jediným charakteristickým znakom ochorenia. Leukocytúria sa vyvíja až po 3-4 dňoch alebo viac od začiatku ochorenia. Vzhľadom na to a vysokú prevalenciu pyelonefritídy je lekár vo všetkých prípadoch nejasný akútne ochorenie, sprevádzané zvýšením telesnej teploty, by mali myslieť na možnú akútnu pyelonefritídu a predpísať spolu s obvyklými testami moču stanovenie stupňa bakteriúrie. Túto štúdiu je možné vykonať rôznymi zjednodušenými metódami kultivácie moču na pevnom živnom médiu (agar), chemickou reakciou s TTC (trifenyltetrazóliumchlorid), kedy stupeň bakteriúrie možno posúdiť z intenzity farby a pomocou mikroskopie sedimentu moču. výhodne so zariadeniami na fázový kontrast FC-4 a MFA-2.
Na detekciu bakteriúrie je dôležité kombinovať bakteriologické a bakterioskopické metódy. U niektorých pacientov s akútnou primárnou pyelonefritídou po užití antibakteriálnych liekov po 12-24 hodinách kultivácia moču už nespôsobuje rast mikroorganizmov, hoci mikroskopia močového sedimentu môže stále detegovať 105 alebo viac baktérií v 1 ml.
Dôležitým znakom akútnej pyelonefritídy je leukocytúria, ktorá je spravidla významná (viac ako 30 - 40 leukocytov na zorné pole), aktívne leukocyty sú detegované u všetkých pacientov, Sternheimer-Malbinove bunky - u viac ako polovice z nich. U väčšiny pacientov sa pozoruje proteinúria, ale množstvo bielkovín v moči nepresahuje 1 g/l. Menej často sa vyskytuje malá cylindrúria, ktorá naznačuje zapojenie glomerulárneho aparátu do zápalového procesu. Zmeny v krvi sú vyjadrené vo forme leukocytózy s posunom doľava od vzorca bielej krvi a zvýšením ESR.
Chromocystoskopia je metóda diferenciálnej diagnostiky primárnej a sekundárnej akútnej pyelonefritídy.
Normálny výber indigokarmín nám umožňuje hovoriť v prospech primárneho zápalového procesu v obličkách. S väčšou istotou však možno túto diagnózu stanoviť pomocou vylučovacej urografie, ktorá odhalí normálnu alebo mierne zníženú funkciu postihnutej obličky a absenciu prekážky v odtoku moču. Štúdia by mala začať prieskumnou rádiografiou močového traktu.

Diferenciálna diagnostika primárnej akútnej pyelonefritídy

Akútnu pyelonefritídu najčastejšie treba odlíšiť od bežných infekčných ochorení.(sepsa, chrípka atď.), Ako aj s akútnou apendicitídou a akútnou cholecystitídou. Ťažkosti v diferenciálnej diagnostike zvyčajne vznikajú v prvých dňoch ochorenia, keď chýbajú jeho charakteristické klinické príznaky. Najcharakteristickejším znakom akútnej pyelonefritídy v prvých dňoch ochorenia je bakteriúria, ktorá ešte nie je sprevádzaná leukémiou.; turia. V neskorších obdobiach vznikajú ťažkosti diferenciálnej diagnostiky pri bežných infekčných ochoreniach s obmedzeným zápalovým procesom v obličke, kedy pod vplyvom nasadenej antibakteriálnej liečby postupne ustupuje a klinické príznaky ochorenia sa stávajú ešte nejasnejšími. V týchto prípadoch je mierna leukocytúria a prítomnosť aktívnych leukocytov v moči v prospech pyelonefritídy.
Potreba odlíšiť akútnu pyelonefritídu od akútnej apendicitídy nastáva pri panvovej lokalizácii slepého čreva, pretože v týchto prípadoch dochádza k zvýšeniu močenia. Postupne sa zvyšujúca bolesť v inguinálno-iliakálnej oblasti a symptómy peritoneálneho podráždenia však naznačujú prítomnosť akútnej apendicitídy. Okrem toho je palpácia cez konečník určená ostrou bolestivosťou. S retrocekálnym umiestnením apendixu zvyčajne nie sú žiadne príznaky peritoneálneho podráždenia, ale povaha bolesti a ich lokalizácia sú charakteristické pre apendicitídu. Na rozdiel od akútnej pyelonefritídy sa pri akútnej apendicitíde zvyčajne vyskytuje bolesť v epigastrickej oblasti, sprevádzaná nevoľnosťou a vracaním, a potom lokalizovaná v pravej bedrovej oblasti. Telesná teplota pri akútnej apendicitíde stúpa postupne a neustále sa drží na vysokých číslach a pri akútnej pyelonefritíde náhle stúpne na 38,5-39 °C, sprevádzaná zimnicou a potením a ráno prudko klesá na podnormálne čísla.
Pri diferenciálnej diagnostike akútnej pyelonefritídy a akútnej cholecystitídy je potrebné mať na pamäti, že cholecystitída je charakterizovaná bolesťou v pravom hypochondriu vyžarujúcou do lopatky a ramena a príznakmi peritoneálneho podráždenia.
Dôležité v diferenciálnej diagnostike akútnej pyelonefritídy, akútnej apendicitídy a akútnej cholecystitídy sú
údaje o teste moču. Leukocytúria, významná bakteriúria a veľký počet aktívnych leukocytov v moči sú patognomickými príznakmi akútnej pyelonefritídy.

Liečba primárnej akútnej pyelonefritídy

Liečba primárnej akútnej pyelonefritídy je vo väčšine prípadov konzervatívna.
Režim pacienta by mal byť lôžko. Odporúčajú piť veľa vody (džúsy, ovocné nápoje) 2-2,5 litra denne, potraviny bohaté na sacharidy (pudingy, jedlá z ľahkej múky, surové a varené ovocie a pod.) a mliečne bielkoviny (tvaroh, kefír atď.). ) .). V súvislosti so zvýšeným rozkladom proteínov pri akútnej pyelonefritíde sa pacientom predpisuje parenterálne podávanie proteínových roztokov.
Keď sa stav pacienta zlepší, diéta sa rozšíri o ľahko stráviteľné bielkoviny (vaječné miešané vajcia, teľacie mäso). Kuchynská soľ nie je obmedzená, ak pacient nemá vážne bilaterálne poškodenie obličiek so zvýšeným krvný tlak.
Základné terapeutické opatrenie je vplyv na pôvodcu ochorenia antibiotikami a chemickými antibakteriálnymi liekmi v súlade s údajmi antibiogramu.
Liečba akútnej pyelonefritídy by mala začať väčšinou účinné antibiotiká a chemické antibakteriálne lieky, na ktoré je citlivá mikroflóra moču, aby sa čo najrýchlejšie eliminoval zápalový proces v obličkách, čím sa zabránilo jeho prechodu do purulentno-nekrotického štádia. Na určenie citlivosti flóry moču na antibakteriálne lieky pri použití štandardných diskov sú potrebné 2 dni a pri použití zrýchlenej metódy založenej na TTX teste je možné získať výsledky za 6-9 hodín Metódu je možné aplikovať na ktorejkoľvek klinike, pretože nevyžaduje bakteriologické laboratórium.
Podstata techniky spočíva v tom, že 2 ml moču pacienta a 0,5 ml roztoku TTX sa nalejú do množstva sterilných skúmaviek. Potom sa do všetkých skúmaviek (okrem kontrolnej skúmavky) pridá určité antibakteriálne liečivo v určitej dávke a umiestni sa na 6-9 hodín do termostatu pri teplote 37 ° C. Potom sa vyhodnotia výsledky štúdie . V procese rastu a rozmnožovania mikroorganizmov vznikajú dehydrogenázy, ktoré premieňajú bezfarebný roztok TTX na trifenylformazan, ktorý má červenú farbu. Pri úplnom potlačení reakcie TTX sa močová flóra považuje za citlivú na tento liek, pri znížení jej intenzity v porovnaní s reakciou v kontrolnej skúmavke je citlivá slabo a s intenzitou podobnou intenzite reakcie v kontrolnej trubici, je necitlivá.

V prípadoch, keď nie je možné rýchlo určiť citlivosť pôvodcu ochorenia na moderné antibakteriálne lieky, je potrebné približne posúdiť citlivosť podľa typu mikroorganizmu, pretože existujú údaje o približnej citlivosti hlavných pôvodcov ochorenia. pyelonefritídy na moderné antibakteriálne lieky (tabuľka 2). Ak u pacienta s akútnou pyelonefritídou nie je možné izolovať pôvodcu ochorenia z moču, potom bola antibakteriálna liečba vykonaná pred prijatím do nemocnice účinná a mala by pokračovať.

tabuľka 2
Citlivosť hlavných patogénov pyelonefritídy na antibakteriálne lieky

Hodnota sulfanilamidových liečiv v liečbe pyelonefritídy sa výrazne zvýšila v súvislosti s objavením a zavedením kombinovaných prípravkov biseptolu a poteseptilu do klinickej praxe, ktoré sa predpisujú 1 g 2-krát denne počas 7-10 dní. Majú široké spektrum účinku proti väčšine patogénov nešpecifických zápalových ochorení obličiek a močových ciest, okrem Pseudomonas aeruginosa. Menej účinné sulfátové lieky (sulfadimetoxín, etazol, urosulfán atď.) Predpisujú sa 0,5 g 4-6 krát denne. Sulfanilamidové prípravky sa musia kombinovať s bohatým (najmenej 2 litre denne) príjmom tekutín.
Za posledných 20 rokov sa v urológii úspešne používajú lieky nitrofuránovej série (furagin, furadonín, solafur atď.). Na gramnegatívnu flóru pôsobia podobne sulfa lieky, majú významný vplyv na enterokoky a zlatého stafylokoka. pozitívna kvalita nitrofuránových prípravkov je, že si pomaly vytvárajú odolnosť voči infekcii močových ciest. draselná soľ furagina - solafur - sa dobre rozpúšťa vo vode, čo umožňuje použitie lieku na intravenózne podanie. Napriek tomu široké uplatnenie nitrofuránových prípravkov po mnoho rokov, citlivosť močovej flóry pacientov s nešpecifickými zápalovými procesmi obličiek a močových ciest na ne výrazne neklesá. Hlavnou cestou vylučovania nitrofuránových liekov z tela je moč, preto u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek môže dôjsť k intoxikácii liekom v dôsledku jeho zadržiavania v tele.

Nevigramon (synonymá: černosi, kyselina nalidixová) ovplyvňuje väčšinu gramnegatívnych mikróbov, vrátane Proteus vulgaris. Pseudomonas aeruginosa je voči lieku rezistentný. Kyselina nalidixová má baktericídny účinok na infekciu v kyslom aj alkalickom prostredí. Viac ako 2 týždne sa liek nemá predpisovať pre jeho relatívnu toxicitu. Ak je potrebné používať kyselinu nalidixovú dlhšie ako 2 týždne, dávka lieku sa má znížiť na polovicu.
Gramurin (kyselina oxalínová) je v súčasnosti jedným z najúčinnejších chemických antibakteriálnych liečiv. Predpisuje sa 0,25 g 4-krát denne počas 12-15 dní. Dôstojnosť tento liek je, že nemocničné kmene mikroorganizmov, ktoré sú zvyčajne rezistentné na väčšinu bežne používaných antibiotík a chemických antibakteriálnych liekov, sú na ňu často citlivé.
Domáci liek nitroxolín je chemickou štruktúrou a účinkom podobný osvedčenému juhoslovanskému lieku 5-NOC. Nitroxolín má široké spektrum účinku proti hlavným patogénom nešpecifických zápalových ochorení obličiek a močových ciest. Vylučuje sa vo veľkých množstvách močom a môže sa použiť na liečbu pyelonefritídy u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek, keď sa iné liečivá (nevigramon, sulfónamidy) nehromadia v moči v dostatočných koncentráciách potrebných na terapeutické účinky.
Z antibiotík sú najúčinnejšie proti patogénom pyelonefritídy karbenicilín (1 g 4-krát denne), ampicilín (0,5 g 6-krát denne), gentamicín sulfát (40 mg 4-krát denne alebo 80 mg 3-krát denne intramuskulárne) , ceporín, keflín (0,25 g 4-krát denne intramuskulárne), kanamycín disulfát (0,5 g 2-krát denne intramuskulárne), chloramfenikol (0,5 g 4-krát denne vo vnútri). Aby sa zabránilo vzniku infekčnej rezistencie voči antibiotikám a chemickým antibakteriálnym liekom používaným pri liečbe pyelonefritídy, musia sa striedať každých 5-7 dní.
Karbenicilín je liekom voľby v prípade Pseudomonas aeruginosa a Proteus vulgaris, pretože lekár má k dispozícii len málo liekov, ktoré môžu ovplyvniť tieto typy mikroorganizmov. Liečivo má nízku toxicitu a v prípade závažného infekčno-hnisavého procesu v obličkách, sprevádzaného septikémiou, možno jeho dávku zvýšiť na 30 g. Liek sa podáva intravenózne. Karbenicilín by sa nemal predpisovať pacientom, ktorí sú alergickí na penicilín, pretože v týchto prípadoch existuje podobná Alergická reakcia.
Ampicilín je účinný proti gramnegatívnym a grampozitívnym mikroorganizmom. Stafylokoky, ktoré tvoria penicilinázu, inaktivujú ampicilín a neovplyvňuje ich. Liečivo je aktívne pri akejkoľvek reakcii moču.

Polosyntetické cefalosporíny pôsobia pri infekciách spôsobených Proteus, Escherichia coli - hemolytický streptokok, plazmakoagulačný stafylokok a stafylokok tvoriaci penicilinázu.
Gentamicín sulfát má baktericídny účinok na grampozitívne a gramnegatívne baktérie, vrátane rôznych typov Proteus a Pseudomonas aeruginosa. Pri normálnej funkcii obličiek je dávka lieku 160-240 mg / deň. Keďže gentamicín sulfát sa vylučuje obličkami filtračnými cestami, pacientom so zníženou funkciou obličiek sa má podávať opatrne. Pri znížení rýchlosti glomerulárnej filtrácie pod 60 ml / min by sa dávka lieku mala znížiť na polovicu.
Kanamycín disulfát má baktericídne vlastnosti podobné gentamicínu, keďže patrí do rovnakej skupiny antibiotík ako aminoglykozidy. Tieto lieky sú aktívnejšie v alkalickom moči. Zvláštna hodnota lieku spočíva v tom, že je veľmi účinný proti Proteus vulgaris, ktorý je zvyčajne odolný voči mnohým antibiotikám. Liek, rovnako ako gentamicín sulfát, sa vylučuje hlavne močom glomerulárnou filtráciou, preto by sa mal používať s opatrnosťou u pacientov so zníženou funkciou obličiek, najmä preto, že je toxický pre VIII pár hlavových nervov, a preto môže viesť k hluchote.
Tetraolean (synonymum: sigmamycín) má široké spektrum účinku a v prvých rokoch jeho používania bol veľmi účinným antibakteriálnym činidlom. V súčasnosti mnohé typy grampozitívnych a gramnegatívnych baktérií stratili citlivosť na toto antibiotikum, preto by sa nemalo predpisovať bez údajov o antibiograme, vrátane intravenózneho. ,
Antibakteriálna terapia by mala pokračovať nepretržite najmenej 6 týždňov, aby sa znížila pravdepodobnosť recidívy ochorenia a jeho prechodu do chronickej formy. Je to spôsobené tým, že pri priaznivom priebehu akútnej pyelonefritídy od okamihu, keď infekcia vstúpi do obličiek až po úplné odstránenie zápalového procesu, uplynie v priemere 5 týždňov.
IN posledné roky antibakteriálne lieky sa úspešne kombinujú s liekmi, ktoré poskytujú imunostimulačný účinok. Z nich sú najúčinnejšie decaris (levamizol), ktorý sa podáva perorálne v dávke 150 mg 1-krát týždenne počas 6-8 týždňov, a prodigiosan - 50 g 1-krát týždenne intramuskulárne, tiež napr.
6-8 týždňov Vitamíny, extrakt z aloe a iné prípravky majú tiež imunostimulačnú vlastnosť.
U väčšiny pacientov s včasnou liečbou akútnej primárnej pyelonefritídy je jej priebeh priaznivý. Po 3-5 dňoch sa telesná teplota zníži na normálne čísla, zlepší sa všeobecný stav, znížiť a potom bolesť v bedrovej oblasti zmizne. Bakteriúria zmizne do 1 týždňa, leukocytúria - neskôr, 7-10 dní po bakteriúrii. ESR klesá na normálne hodnoty v nasledujúcich 3-4 týždňoch. Dlhší ušetrený čas všeobecná slabosť, ale približne po 3-4 týždňoch od začiatku ochorenia väčšina pacientov zaznamená klinické zotavenie.
U niektorých pacientov však za nepriaznivých podmienok (najmä virulentná infekcia, výrazné oslabenie imunobiologických síl organizmu) môže primárna akútna pyelonefritída prebiehať rýchlo a po 2-3 dňoch sa môže vyvinúť apostematózna pyelonefritída alebo mnohopočetné karbunkuly v obličkách. ku ktorým je potrebné sa uchýliť chirurgická intervencia- dekapsulácia obličky, otvorenie abscesov, s celkovou léziou - nefrektómia.
Pri priaznivom priebehu akútnej primárnej pyelonefritídy sú pacienti hospitalizovaní v priemere 10-12 dní, potom pokračujú v nepretržitom užívaní antibiotík až 6 týždňov ambulantne pod systematickým dohľadom urológa.
Po klinickom zotavení je potrebné urobiť prestávku v liečbe antibiotikami na 2-3 týždne. Potom je potrebné vykonať podrobnú kontrolnú štúdiu moču a krvi pacienta. Analýza moču by mala zahŕňať všeobecnú analýzu, kvantitatívny počet leukocytov, erytrocytov a valcov podľa jednej z metód, ako aj stanovenie stupňa bakteriúrie a povahy mikroflóry moču.
Ak je pacient v remisii ochorenia, sú mu podávané antirelapsové kúry antibiotickej liečby v trvaní 7-10 dní každý mesiac počas 6 mesiacov. Na liečbu je vhodné použiť tie lieky, na ktoré bola predtým zistená citlivosť pôvodcu pyelonefritídy. Následne, pri absencii príznakov exacerbácie ochorenia, sa kontrolné vyšetrenia pacienta uskutočňujú 1-krát za 3 mesiace počas 2 rokov. Potreba antirelapsovej liečby a dlhodobého kontrolného dispenzárneho pozorovania pacientov, ktorí mali akútnu primárnu pyelonefritídu, je diktovaná skutočnosťou, že pri dlhodobom vyšetrovaní týchto pacientov (2-2 "/2 roky po záchvate pyelonefritídy) , u 20-25% z nich sa zistí chronická forma ochorenia.

Prognóza primárnej akútnej pyelonefritídy

Prognóza akútnej primárnej pyelonefritídy je priaznivá za predpokladu, že antibiotická liečba viedla k stabilnej remisii ochorenia. Ak sa akútna pyelonefritída zmení na chronickú formu ochorenia, potom sa prognóza stáva nepriaznivou v dôsledku vývoja komplikácií (chronické zlyhanie obličiek nefrogénna arteriálna hypertenzia, urolitiázové ochorenie).

Sekundárna akútna pyelonefritída

Symptómy a klinický priebeh

Sekundárna akútna pyelonefritída sa v klinickom obraze líši od primárnej väčšou závažnosťou lokálnych príznakov, čo uľahčuje a urýchľuje rozpoznanie ochorenia.
Najčastejšou príčinou sekundárnej akútnej pyelonefritídy (asi u % pacientov) sú obličkové a močovodové kamene, nasledujú anomálie močových ciest, gravidita, striktúra močovodu a močovej rúry, adenóm prostaty a u detí - infravezikálna obštrukcia.
V prítomnosti kameňa alebo iného okluzívneho faktora záchvatu pyelonefritídy často predchádza typický záchvat renálnej koliky. Stáza a infekcia moču vedú k výraznejšiemu klinickému obrazu akútnej pyelonefritídy ako pri primárnom zápalovom procese v obličkách. Zdravotný stav pacienta sa rýchlo zhoršuje: stúpa telesná teplota, ktorá sa udržiava na 38-39 ° C, objavuje sa celková slabosť, adynamia, bolesť hlavy, smäd, sucho v ústach, vracanie, eufória, tachykardia. Bolesť v bedrovej oblasti nadobúda konštantný intenzívny charakter. Prehmatáva sa zväčšená, hustá a bolestivá oblička. Bolesť pri palpácii v hypochondriu sa zintenzívňuje a stáva sa "ohnivým", príznak Pasternatského sa vyslovuje. Existuje výrazné ochranné napätie bedrových svalov a prednej brušnej steny.

Diagnostika

V anamnéze sa pozornosť venuje predchádzajúcim záchvatom obličkovej koliky a výtoku kameňov, poruchám močenia, úrazom, predchádzajúcim zápalom prostaty, uretritíde. Z objektívnych údajov sú pre diagnostiku sekundárnej akútnej pyelonefritídy najcennejšie vysoká, hektická telesná teplota a najmä ohromujúca zimnica, ako aj vyššie uvedené lokálne symptómy v oblasti postihnutej obličky.
Na potvrdenie diagnózy sú dôležité laboratórne metódy. Bakteriúria a leukocytúria sú vždy vyjadrené, okrem prípadov, keď dôjde k úplnej oklúzii močovodu postihnutej obličky. Moč obsahuje veľké množstvo aktívnych leukocytov (50 % a viac) a u väčšiny pacientov sa nachádzajú Sternheimer-Malbinove bunky. Bakteriúriu častejšie ako pri primárnej akútnej pyelonefritíde spôsobujú baktérie skupiny Proteus a Pseudomonas aeruginosa. Často sa vyskytuje proteinúria s obsahom bielkovín okolo 1 g / l. Imunochemický rozbor moču odhaľuje prítomnosť bielkovín medzi uroproteínmi, ktorých molekulová hmotnosť nepresahuje 200 000. Tubulárny typ proteinúrie je kombinovaný s jej selektívnou povahou.
Spravidla dochádza k vysokej leukocytóze a posunu krvného obrazu leukocytov doľava s neutrofíliou v dôsledku zvýšenia bodných neutrofilov (až o 15-20% a niekedy aj viac) a s výskytom mladších foriem. ESR sa vždy zvyšuje v priemere na 40-45 mm / h.
Na stanovenie strany ochorenia pri jednostrannej pyelonefritíde alebo pri najväčšej lézii pri obojstrannom procese má diagnostickú hodnotu stanovenie porovnávacej leukocytózy. Spočíta sa počet leukocytov v krvi odobratej z prsta a oboch bedrových oblastí. Vyššia leukocytóza v krvi naznačuje stranu ochorenia.
Obsah močoviny v krvnom sére je zvýšený približne u 25-30% pacientov s ťažkou sekundárnou akútnou pyelonefritídou, pretože mnohí z nich majú obojstranný zápalový proces v obličkách. Pri jednostrannom ochorení môže zvýšenie sérovej močoviny závisieť od resorpcie moču z postihnutej obličky v dôsledku panvovo-renálneho refluxu a toxických účinkov na kontralaterálnu obličku.
Chromocystoskopia u pacientov so sekundárnou akútnou pyelonefritídou nám v niektorých prípadoch umožňuje zistiť prítomnosť, stupeň a príčinu porúch odtoku moču z obličiek. Ako príčinu zhoršeného prechodu moču je možné identifikovať bulózny edém ústia močovodu s kameňom v intramurálnom močovode alebo ureterokélu.
Röntgenové metódy výskumu zaujímajú najdôležitejšie miesto v diagnostike sekundárnej akútnej pyelonefritídy. Obyčajná rádiografia močového systému odhaľuje ďalšie tiene podozrivé z obličkových alebo ureterálnych kameňov, ako aj zväčšenie veľkosti postihnutej obličky, rozmazanie obrysu bedrového svalu a miernu skoliózu chrbtice smerom k lézii. Na vylučovacích urogramoch u pacientov s oklúziou močových ciest sa tieň RTG nepriepustnej látky v postihnutej obličke a pozdĺž močovodu buď vôbec nezistí, alebo sa (s čiastočnou obštrukciou) objaví neskôr a vyplní rozšírený močovod, panvu a kalichy. vyššie. Toto je lepšie určiť na neskorších urogramoch (po 40-50 minútach, 1 1/2 hodine a neskôr).
Retrográdna ureteropyelografia by sa mala vykonávať len pri prísnych indikáciách. Je to nevyhnutné pre röntgenové negatívne kamene alebo iné príčiny porúch močenia, ktoré sa bez tejto štúdie nedajú jednoznačne stanoviť, a zároveň je potrebné urýchlene vyriešiť otázku chirurgickej intervencie. V tomto prípade môže mať katetrizácia močovodu terapeutickú hodnotu.

Odlišná diagnóza

Keďže hlavným faktorom rozvoja akútnej sekundárnej pyelonefritídy je obštrukcia močových ciest, skorým klinickým príznakom je bolesť v oblasti postihnutej obličky, často ako obličková kolika. Táto okolnosť uľahčuje diferenciálnu diagnostiku akútnej sekundárnej pyelonefritídy s bežnými infekčnými ochoreniami, akútnou apendicitídou a akútnou cholecystitídou. pozitívny príznak Pasternatsky, dyzúria, bakteriúria, leukocytúria, veľké množstvo aktívnych leukocytov v moči, zníženie alebo absencia funkcie obličiek na strane ochorenia svedčí v prospech akútnej sekundárnej pyelonefritídy. Akútnu sekundárnu pyelonefritídu spôsobenú kameňom v dolnej tretine močovodu treba v niektorých prípadoch odlíšiť od akútneho zápalu príveskov maternice. Bolesť v podbrušku sprevádzaná príznakmi podráždenia pobrušnice panvy, zväčšené a bolestivé prívesky pri vaginálnom vyšetrení, absencia leukocytúrie a bakteriúrie a nerušený prechod moču umožňujú diagnostikovať akútnu adnexitídu.

Liečba

Liečba sekundárnej akútnej pyelonefritídy by mala začať obnovením prechodu moču z obličiek.
Pri akútnej pyelonefritíde spôsobenej ureterálnou oklúziou malým kameňom, ktorý umožňuje dúfať v jeho nezávislý výtok v budúcnosti a v počiatočných štádiách (od 1 do 3 dní) od nástupu akútneho zápalového procesu v obličkách, pokus o obnovenie odtoku moču sa môže uskutočniť pomocou ureterálnej katetrizácie. Ak je možné zaviesť katéter cez kameň do panvy, evakuácia jeho obsahu vedie k rýchlej úľave od záchvatu akútnej pyelonefritídy. Ebliho katetrizácia panvy z jedného alebo druhého dôvodu (najčastejšie z dôvodu neprekonateľnej prekážky v mieste kameňa v močovode) zlyhá a medikamentózna terapia nevedie k odstráneniu záchvatu akútnej pyelonefritídy počas prvých 3 dní, vykoná sa núdzová chirurgická intervencia - ureterolitotómia.
V prípade oklúzie ureteropelvického segmentu alebo močovodu kameňom, ktorého veľkosť neumožňuje dúfať v jeho rýchly nezávislý výtok, sa okamžite aplikuje chirurgická liečba. V procese prípravy pacienta na operáciu je ako dočasné opatrenie prijateľná katetrizácia močovodu alebo obličkovej panvičky.
Ureterálny katéter vytvára odtok moču z obličkovej panvičky a na tomto pozadí vedie cielená intenzívna antibiotická terapia k zlepšeniu stavu pacienta, zníženiu telesnej teploty na normálnu úroveň, vymiznutiu triašky, zníženiu bolesti v oblasť obličiek a zníženie leukocytózy v krvi. Útok akútnej pyelonefritídy je zastavený. Moč pacientov s akútnou sekundárnou pyelonefritídou však vždy obsahuje veľké množstvo mukopurulentných vločiek, ktoré môžu upchať lúmen ureterálneho katétra a opäť narušiť priechod moču. To spravidla vedie k novej exacerbácii zápalového procesu v obličkách a núti operáciu.
Pri sekundárnej akútnej pyelonefritíde v počiatočnom štádiu ochorenia (2-3 dni), pri podozrení na serózny alebo mierny hnisavý zápalový proces v obličkách, sa môže obmedziť na odstránenie kameňa z panvy alebo močovodu bez odvodnenia obličkovej panvičky . V neskorších štádiách ochorenia (4-6 dní), keď sa už v obličkách vyskytol purulentno-nekrotický proces, by malo byť odstránenie obličkového alebo ureterového kameňa sprevádzané povinnou drenážou obličkovej panvičky pyelo- alebo nefropyelostómiou. .
V ešte neskorších termínoch hnisavého zápalového procesu v obličkách s príznakmi ťažkej intoxikácie organizmu je hlavným cieľom chirurgickej intervencie drenáž a dekapsulácia obličky a eliminácia príčiny sekundárnej akútnej pyelonefritídy (napr. odstránenie ureterálneho kameňa) je prípustné len vtedy, ak to nekomplikuje operáciu a nezhoršuje stav pacienta. Pri viacerých karbunkách obličky, hnisavej fúzii jej parenchýmu, pyonefróze a dobrej funkcii kontralaterálnej obličky sa pristupuje k nefrektómii.
Znovu treba zdôrazniť, že konzervatívna liečba pacientov s akútnou pyelonefritídou v prítomnosti uzáveru močových ciest nie je úspešná, napriek použitiu najsilnejších antibiotík a chemických antibakteriálnych liekov. A naopak, včasné odstránenie prekážky odtoku moču alebo nezávislé vypúšťanie malého ureterálneho kameňa vedie k rýchlej úľave od záchvatu akútnej pyelonefritídy.

Predpoveď

Prognóza sekundárnej akútnej pyelonefritídy je menej priaznivá ako primárna, pretože u týchto pacientov sa zápalový proces v obličkách stáva chronickým oveľa častejšie. Úspešnosť liečby pyelonefritídy a tým aj jej prognóza závisí najmä od obnovenia odtoku moču z obličiek.

- nešpecifický infekčno-zápalový proces, pri ktorom sú súčasne alebo postupne postihnuté parenchým a panva obličiek (hlavne intersticiálne tkanivo). Histologické a klinicko-experimentálne štúdie preukázali, že koncept "pyelitídy" nemožno odôvodniť, pretože zápalový proces z obličkovej panvičky rýchlo prechádza do obličkového parenchýmu a naopak.

- najčastejšie ochorenie obličiek u ľudí rôzneho pohlavia a veku, už od raného detstva. V tejto súvislosti sa lekári rôznych špecializácií - urológovia, nefrológovia, chirurgovia, pôrodníci-gynekológovia, pediatri - stretávajú vo svojej praxi s pacientmi s pyelonefritídou. u detí je vo frekvencii na druhom mieste po ochoreniach dýchacích ciest, pričom je príčinou hospitalizácie 4 % pacientov liečených v nemocnici. Akútna pyelonefritída počas tehotenstva sa pozoruje v priemere u 2,5% všetkých tehotných žien. Často (u viac ako 10% pacientov) sa pyelonefritída vyskytuje u tých detí, ktorých matky počas tehotenstva prekonali záchvat akútnej pyelonefritídy. Medzi dospelými sa vyskytuje u 100 ľudí na 100 000 obyvateľov.

Podľa patoanatomických štatistík je pyelonefritída zistená u 6-20% všetkých pitiev a počas života je táto diagnóza stanovená iba u 20-30% pacientov. Mladé ženy majú asi 5-krát väčšiu pravdepodobnosť, že budú trpieť pyelonefritídou ako muži. Je to čiastočne spôsobené anatomickými vlastnosťami močovej trubice u žien, ktoré prispievajú k ľahšiemu prenikaniu infekcie. vzostupnou cestou do močového mechúra. V dôsledku toho sa asymptomatická bakteriúria pozoruje u dievčat 10-krát častejšie ako u chlapcov. Jednou z najčastejších príčin infekcie močových ciest u dievčat je vulvovaginitída. So znížením imunologickej reaktivity tela dieťaťa v dôsledku hypotermie alebo prekonanej choroby môže asymptomatická bakteriúria viesť k akútnej pyelonefritíde. Okrem toho prítomnosť asymptomatickej bakteriúrie u 5-10% všetkých tehotných žien a zníženie tonusu pyelocaliceálneho systému, močovodov a močového mechúra v nich v dôsledku hormonálnych zmien a stláčania močovodov tehotnou maternicou vytvárajú priaznivé podmienky. stavy pre častý výskyt akútnej alebo exacerbácie chronickej pyelonefritídy počas tehotenstva.
U mužov v mladom a strednom veku je pyelonefritída spojená najmä s urolitiázou, chronická prostatitída, striktúra močovej trubice alebo anomálie vo vývoji obličiek a močových ciest. V starobe sa frekvencia pyelonefritídy u mužov dramaticky zvyšuje, čo sa vysvetľuje obštrukciou odtoku moču pri adenóme prostaty.

Etiológia pyelonefritídy

Ide o infekčný proces, ale neexistuje žiadny špecifický pôvodca ochorenia. Príčinou môžu byť tak mikróby trvalo žijúce v ľudskom tele (endogénna flóra), ako aj žijúce vo vonkajšom prostredí (exogénna flóra). Najčastejšie sa z moču pacientov s pyelonefritídou izolujú Escherichia a para-Escherichia coli baktérie skupiny Proteus, enterokok, stafylokok, Pseudomonas aeruginosa.

Patogenéza pyelonefritídy

Všeobecne sa uznáva, že infekcia preniká do obličiek štyrmi spôsobmi: 1) hematogénnou; 2) vzostupne pozdĺž lumenu močového traktu (urinogénne); 3) vzostupne pozdĺž steny močového traktu; 4) lymfogénne. V súčasnosti by sa hematogénna cesta mala považovať za hlavnú.
Hematogénna infekcia v obličkách je možná, keď sa primárne ohnisko infekcie nachádza v močovom trakte (cystitída, uretritída) alebo v pohlavných orgánoch (prostatitída, vesikulitída, orchitída, epididymitída, adnexitída), ako aj zo vzdialeného zápalového ložiska v tela (tonzilitída, sinusitída, zápal stredného ucha). kazivé zuby bronchitída, zápal pľúc, furuncle, karbunkul, mastitída, osteomyelitída, infikovaná rana atď.). V posledných prípadoch je pôvodcom hematogénnej pyelonefritídy častejšie stafylokok aureus.
V experimentálnych štúdiách na králikoch vykonaných na urologickej klinike II MOLGMI im. N. I. Pirogov, ukázalo sa, že Escherichia coli, Proteus a Pseudomonas aeruginosa, zavedené do krvného obehu zvieraťa, nevedú k zápalovému procesu v normálnych obličkách. Na to sú okrem bakteriémie potrebné predisponujúce faktory, z ktorých najvýznamnejšie sú narušenie odtoku moču z obličiek a poruchy lymfy a krvného obehu v nich. Naproti tomu vysoko patogénne druhy stafylokokov s koaguláciou plazmy môžu spôsobiť akútnu hematogénnu pyelonefritídu v intaktných obličkách bez ďalších predisponujúcich faktorov.
Skorší názor, že zdravá oblička s bakteriémiou môže vylučovať baktérie močom (tzv. fyziologická bakteriúria), moderné štúdie nepotvrdzujú.

Ryža.

Ryža

Mikróby usadené v cievnych slučkách obličkových glomerulov spôsobujú degeneratívne zmeny endotelu až po jeho úplné zničenie a prenikajú do lumen tubulov, odkiaľ sa vylučujú močom. Výrazná bakteriúria v počiatočnom štádiu vývoja zápalového procesu v obličkách môže byť jediným príznakom ochorenia.
V nasledujúcich dňoch vzniká okolo bakteriálnych trombov zápalový proces s tvorbou leukocytových infiltrátov v intersticiálnom tkanive. Počas tohto obdobia spolu s významným počtom mikroorganizmov je v moči veľké množstvo leukocytov. Leukocytúria je spôsobená degeneratívnymi a deštruktívnymi zmenami v stenách tubulov prechádzajúcich v oblasti zápalovej infiltrácie leukocytov.

Pri priaznivom priebehu začínajú známky akútneho zápalu ustupovať do 7. – 10. dňa choroby. V tomto čase sú glomeruly zvyčajne bez infekcie. Infiltrácia leukocytov v intersticiálnom tkanive obličiek je postupne nahradená proliferáciou bunkových elementov. Objavujú sa lymfocyty, histiocyty, fibroblasty a plazmatické bunky. V 3. týždni sa v kôre aj v dreni prejavuje prerastanie väziva granulačného typu s prevahou mladých foriem väzivových elementov a kapilár. V priebehu času sa granulačné tkanivo stáva chudobným na bunkové prvky a cievy, zahusťuje sa, zmenšuje sa a mení sa na jazvu.
Vzostupná alebo urinogénna cesta infekcie obličky cez lumen močovodu z močového mechúra je možná len v prítomnosti vezikoureterálneho refluxu. Častejšie sa táto cesta zaznamená, keď infekcia prenikne z panvy do obličkového parenchýmu. V čase výskytu vysoký krvný tlak v panve obličky sa patogény dostávajú do celkového obehu cez pyelovenózny a pyelo-lymfatický reflux a vracajú sa späť do obličiek s krvným obehom. V tomto prípade teda k poškodeniu obličiek dochádza v podstate hematogénnou cestou a ďalší mechanizmus rozvoja zápalového procesu v obličkách je podobný tomu, ktorý je opísaný vyššie. Okrem toho môže infekcia z panvy preniknúť do tkaniva obličiek cez poškodenú fornickú oblasť (fornický reflux) alebo cez močové tubuly (tubulárny reflux).

Vzostupná dráha pozdĺž steny močových ciest. Medzi močovým mechúrom a parenchýmom obličiek je intímny vzťah vďaka subepiteliálnemu tkanivu močovodu, ktoré v oblasti brány obličky prechádza priamo do jej intersticiálneho tkaniva. Predpokladá sa, že toto subepiteliálne tkanivo môže šíriť infekciu z dolných močových ciest do intersticiálneho tkaniva obličiek. Zároveň v reakcii na zavlečenie infekcie do subepiteliálneho tkaniva močovodu dochádza k zápalovej infiltrácii jeho steny, ktorá narúša kontraktilnú funkciu močovodu. Za týchto podmienok je tiež možné, že infekcia prenikne do obličiek z močového mechúra cez lúmen močovodu refluxom.
lymfatickú dráhu. Otázka možnosti vstupu infekcie do obličiek cez lymfatické cievy zostáva kontroverzná. Vzhľadom na prítomnosť lymfatického spojenia medzi obličkami a orgánmi tráviaceho systému, v ktorých je bohatá mikroflóra podobná infekcii močových ciest, sa uvažovalo, že zápalový proces v obličkách môže byť výsledkom toho, že sa do nich dostane infekcia. lymfatické cesty. V súčasnosti experimentálne štúdie a klinické pozorovania ukázali, že pri pyelonefritíde sa infekcia odstráni z obličiek cez zväčšené obličkové lymfatické cievy, ale mikróby do nej nepreniknú.

Ako už bolo uvedené, na rozvoj zápalového procesu v obličkách spolu s penetráciou infekcie do nej sú potrebné predisponujúce faktory. Možno ich rozdeliť na všeobecné a miestne.
Celkový stav tela hrá dôležitú úlohu pri výskyte a rozvoji pyelonefritídy. Zistilo sa, že od spoločné faktory najdôležitejšia je imunologická reaktivita. Často sa znižuje u pacientov s dlhotrvajúcim pomalým zápalovým procesom akejkoľvek lokalizácie. Defektná imunologická reaktivita prispieva k recidíve pyelonefritídy, zvyšuje náchylnosť organizmu aj na slabo virulentnú infekciu. 40 % pacientov s primárnou chronickou pyelonefritídou má zníženú imunologickú reaktivitu, sprievodné chronické ochorenia (osteomyelitída, cholecystitída, peptický vredžalúdka a pod.), prenesené infekčné choroby, hypotermia, prepracovanie, beri-beri. Predispozičným faktorom pre vznik pyelonefritídy je aj diabetes mellitus, ktorý sa u pacientov s týmto ochorením pozoruje 4-krát častejšie a priebeh pyelonefritídy je často komplikovaný nekrotizujúcou papilitídou. Je to spôsobené znížením odolnosti tkaniva voči infekcii.

Od lokálnych faktorov, predisponujúce k výskytu pyelonefritídy, najčastejšie je narušenie odtoku moču, ktorého hlavnými príčinami sú rôzne anomálie obličiek a močových ciest, obličkové a močovodové kamene, adenóm prostaty, striktúra močovej trubice. Približne 7-krát častejšie sa pyelonefritída vyskytuje u ľudí s takými anomáliami, ako sú polycystické obličky, podkovovité obličky, zdvojenie obličiek atď. ochorenia, po operáciách pohlavných orgánov.

Menej často dochádza k narušeniu odtoku moču v dôsledku stlačenia močovodu zvonku tvorbou nádoru, zápalovým infiltrátom alebo rozvinutou retroperitoneálnou fibrózou (Ormondova choroba).

Pri akomkoľvek porušení odtoku moču sa zvyšuje hydrostatický tlak v pyelocaliceal systéme a tubulárnom aparáte obličiek. Navyše, keď panva pretečie močom, tlak v nej je vyšší ako v poddajných tenkostenných obličkových žilách, v dôsledku čoho sú stlačené. Venózna stáza vedie k poruche cirkulácie krvi a lymfy v obličke.
V dôsledku venóznej plejády a výsledného edému strómy sa zvyšuje intrarenálny tlak, je narušený trofizmus tkaniva. To pomáha znižovať odolnosť tkaniva obličiek voči infekcii, rýchlemu množeniu baktérií.

Osobitné miesto medzi lokálnymi predisponujúcimi faktormi má vezikoureterálny reflux, ktorý sa často pozoruje u detí s infravezikálnou obštrukciou (kontraktúra hrdla močového mechúra, stenóza alebo chlopňa močovej rúry, hypertrofia semenného tuberkulu, fimóza), u pacientov s adenómom prostaty, striktúra močovej trubice alebo s dlhodobým zápalovým procesom v močovom mechúre.

K rozvoju pyelonefritídy často prispievajú rôzne inštrumentálne štúdie obličiek a močových ciest: cystoskopia, uretrografia, cystografia a najmä retrográdna pyelografia. Tieto štúdie predstavujú veľké nebezpečenstvo kvôli existencii „nemocničnej“ infekcie, ktorá je vysoko odolná voči väčšine antibiotík a chemických antibakteriálnych liekov. Nie je ľahostajná ani obyčajná katetrizácia močového mechúra, po ktorej často dochádza k poruchám močenia a infekcii v moči, uretritída, cystitída, prostatitída a následne pyelonefritída. Zotrvanie zavedeného katétra v močovom mechúre dlhšie ako 2-3 dni zvyčajne vedie k rozvoju infekcie močových ciest takmer u všetkých pacientov.
Nepriaznivé miestnych podmienkach v obličkách, ktoré prispievajú k rozvoju pyelonefritídy, vznikajú pri chronickej glomerulonefritíde, diabetickej nefroskleróze a tuberkulóze obličiek. Pyelonefritída v týchto prípadoch výrazne zhoršuje priebeh ochorenia a prognózu.

V kontakte s

Spolužiaci

Klinika pyelonefritídy

Akútna pyelonefritída charakterizované akútnym nástupom ochorenia. Vyskytuje sa hektické zvýšenie telesnej teploty (až na 39-40 ° C), ohromujúca zimnica, ťažká celková intoxikácia, tupá bolesť v bedrovej oblasti, artralgia, myalgia, dyzúria. Môže sa vyvinúť bakteriemický šok (najmä u starších pacientov a Staroba) s kolapsom, tachykardiou a zníženou glomerulárnou filtráciou. Nadúvanie, zvýšenie tonusu bedrových svalov, nútená poloha s priložením nohy k telu, bolesť pri poklepaní na bedrovú oblasť zodpovedajúcu strane lézie, ako aj v oblasti postihnutej obličky počas palpácia, sú odhalené. Vyšetrenie odhaľuje bakteriúriu a leukocytúriu, ktoré chýbajú pri obštrukčnej forme akútnej pyelonefritídy, neutrofilnej leukocytóze, zvýšení ESR. Keď je do procesu zapojená druhá oblička, vzniká azotémia. Diagnóza obštrukčnej formy akútnej pyelonefritídy je veľmi dôležitá, pretože pri jej liečbe je potrebné predovšetkým odstrániť uzáver močových ciest. Pri obštrukčnej pyelonefritíde má bolesť chrbta intenzívny klenutý charakter, prejavuje sa celková intoxikácia, vznikajú ťažké komplikácie - nekrotizujúca papilitída (hrubá hematúria s nekrotickými tkanivami v moči), bakteriemický šok s náhlym kolapsom, príznaky syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie , zvýšená močovina v krvi, žltačka. Pri neobštrukčnej akútnej pyelonefritíde u detí, starších a najmä senilných pacientov treba pamätať na nutnosť diferenciálnej diagnostiky s akútnymi infekciami (niektoré črevné infekcie, chrípka, pneumónia, subakútna infekčná endokarditída), akútnymi chirurgickými a onkologickými ochoreniami. Obzvlášť veľké ťažkosti vznikajú pri diferenciálnej diagnostike apostematóznej nefritídy – v týchto prípadoch je nevyhnutná nefroscintigrafia.

Chronická pyelonefritída, spravidla prebieha vymazanie, počas výsluchu a vyšetrenia, rýchla únava, bolesť v bedrovej oblasti, a čo je najdôležitejšie, epizódy ochladenia, subfebrilné stavy, polyúria, noktúria, dyzúria, bledosť, anémia (a pri absencii príznakov zlyhanie obličiek), arteriálnej hypertenzie, nájsť miernu proteinúriu a leukocytúriu, skutočnú bakteriúriu (100 000 a viac mikrobiálnych teliesok v 1 ml moču). Pri chronickej pyelonefritíde dochádza pomerne skoro k zníženiu relatívnej hustoty moču.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika pyelonefritídy

Rádioizotopová štúdia (renografia, dynamická počítačová scintigrafia obličiek) odhaľuje asymetriu a zmeny v segmentoch renogramov, akumuláciu izotopu v obličkách. Prvoradý význam v diagnostike chronickej pyelonefritídy majú neinvazívne ultrazvukové metódy, pomocou ktorých možno posúdiť veľkosť obličiek, stav parenchýmu, panvy a kalichov, identifikovať prítomnosť kameňov, vrátane RTG negatívnych tie, ako sú uráty, na detekciu cysty obličiek.

Pomocou počítačovej tomografie sa objasňujú vlastnosti parenchýmu obličiek, panvy, cievneho pediklu, lymfatických uzlín, perirenálneho tkaniva. Osobitné miesto zaujímajú formy chronickej pyelonefritídy, pri ktorých sa prejavujú tubulárne poruchy - pyelonefritída so stratou soli s príznakmi pseudoadisonizmu (arteriálna hypotenzia, polyúria, ťažká svalová slabosť, vracanie); porušenie renálnej acidogenézy s hypokaliémiou, pseudoparalýzou, osteomaláciou v dôsledku hyperkalciúrie, nefrokalcinózy. Tvorba kameňov (často staghorn) sa pozoruje pri pyelonefritíde spôsobenej mikroorganizmami, ktoré rozkladajú močovú ureázu a vyvolávajú sekundárnu nefrolitiázu (zmiešané rýchlo rastúce fosfátové kamene). Diagnostika neobštrukčnej akútnej pyelonefritídy spravidla nie je náročná, avšak u detí, starších a najmä senilných pacientov treba pamätať na potrebu diferenciálnej diagnostiky akútnej pyelonefritídy s akútnymi infekciami (chrípka, pneumónia, niektoré črevné infekcie, subakútna infekčná endokarditída), akútne chirurgické a onkologické ochorenia. Obzvlášť veľké ťažkosti vznikajú pri diferenciálnej diagnostike apostematóznej nefritídy – v týchto prípadoch je informatívna nefroscintigrafia. Diagnóza chronickej pyelonefritídy je založená na detekcii asymetrického charakteru poškodenia obličiek (chromocystoskopia, scintigrafia, intravenózna urografia, echografia) a leukocytúrie (bakteriúria). Chronická pyelonefritída je v klinickom obraze podobná chronickej latentnej glomerulonefritíde, chronickej intersticiálnej nefritíde, renovaskulárnej hypertenzii a hypertenzia a tuberkulóza obličiek.

Nefrológovia v Moskve

Cena: 3500 rubľov. 1750 rubľov.
Špecializácia: terapia, Nefrológia, Reumatológia.

Cena: 1900 rubľov.
Špecializácia: endokrinológia, Nefrológia.

Akútna pyelonefritída môže byť primárna a sekundárna; v druhom prípade skomplikuje priebeh ďalšej urologické ochorenie. Existujú dve štádiá akútnej pyelonefritídy: 1) serózna pyelonefritída a 2) purulentná pyelonefritída. Druhé štádium zahŕňa apostematóznu (pustulóznu) nefritídu, obličkový absces a karbunkulu obličiek. Veľmi závažná komplikácia pyelonefritída je papilárna nekróza. Je založená na ischemickom faktore v dôsledku akútna porucha obeh papily a Malpighovej pyramídy.

Klinika akútnej pyelonefritídy je určená štádiom ochorenia, ako aj prítomnosťou alebo absenciou komplikácií a pozostáva zo znakov typických pre všeobecný závažný infekčný proces a lokálnych symptómov. Ak intersticiálna serózna pyelonefritída, ktorá je počiatočným štádiom ochorenia, klinicky prebieha viac-menej pokojne, potom sa nasledujúce štádiá - apostematózna nefritída, karbunkul obličiek atď. - vyznačujú veľmi ťažkým priebehom. Klinický obraz sekundárnej akútnej pyelonefritídy sa líši od primárneho pyelonefritídy väčšou závažnosťou lokálnych symptómov.

Sekundárna akútna pyelonefritída sa najčastejšie pozoruje na pozadí urolitiázy. V týchto prípadoch, ako pri porušení močenia inej etiológie, zápalovému procesu veľmi často predchádza renálna kolika. Akútnu pyelonefritídu sprevádza vysoká teplota, ktorá je v prvých dňoch trvalá. Neskôr, vo výške renálnej koliky, nastáva ohromná zimnica v dôsledku prenikania obsahu obličkovej panvičky v dôsledku panvovo-renálnych refluxov do celkového prietoku krvi. Úvod do krvného obehu Vysoké číslo mikróby, ich toxíny a hnis spôsobujú násilnú reakciu tela.

Teplota po predchádzajúcom ochladení stúpne na 39-41 °. Po zvýšení teploty sa pacient s akútnou pyelonefritídou silne potí, teplota začne kriticky klesať a často dosiahne normálne alebo subnormálne hodnoty. Takéto zlepšenie stavu pacienta lekár často považuje za začiatok liečby.

Medzitým po niekoľkých hodinách teplota opäť stúpa. Počas tohto obdobia sa vyvíjajú hnisavé formy akútnej pyelonefritídy a klinický obraz nadobúda iný charakter. Bolesť v bedrovej oblasti, ktorá bola záchvatovitá, sa teraz stáva konštantnou, nevyžaruje do bedrovej oblasti a je sprevádzaná svalovým napätím v bedrovej oblasti. Často dochádza k napätiu prednej brušnej steny na zodpovedajúcej strane. Obzvlášť ostrá bolesť pri palpácii sa vyskytuje v kosto-vertebrálnom uhle. Zväčšená, hustá, bolestivá oblička je palpovaná. S progresiou ochorenia sa vyvinú purulentné formy akútnej pyelonefritídy. V dôsledku rýchlo rastúcej intoxikácie sa stav pacientov rýchlo zhoršuje. Prichádza silná bolesť hlavy, zvracanie, jazyk je suchý, lemovaný. V dôsledku výraznej dehydratácie sa vzhľad pacienta zmení na nepoznanie.

Naopak, pri primárnej akútnej pyelonefritíde sú miestne príznaky oveľa menej výrazné a niekedy takmer úplne chýbajú. Častejšie sú len menšie bolesti krížov, chrbtice, kĺbov. V klinickom obraze dominujú symptómy bežného infekčného ochorenia, preto nie sú zriedkavé diagnostické chyby.

Príznaky akútnej pyelonefritídy u detí

U detí je klinika akútnej pyelonefritídy obzvlášť pestrá. Prejavy ochorenia môžu byť úplne atypické, najmä u novorodencov a detí prvých 2 rokov života. Diagnóza sa často nestanoví, pretože v klinickom obraze dominujú príznaky celkového infekčného ochorenia s konštantnou alebo intermitentnou teplotou, toxikóza, exsikóza a známky poškodenia gastrointestinálneho traktu a centrálneho nervového systému. Zároveň bolesť brucha, svalové napätie brušnej steny a leukocytóza umožňujú podozrenie na apendicitídu a časté opakované vracanie je pylorická stenóza, a preto sa mylne uchyľujú k chirurgickej intervencii. Toxikóza, bolesti brucha, nevoľnosť, vracanie, hnačka, striedajúca sa so zápchou, prinútiť lekára venovať všetku pozornosť gastrointestinálny trakt a v dôsledku toho je viditeľná pyelonefritída. Príznaky poškodenia centrálneho nervového systému (ospalosť, apatia, kóma, nepokoj, meningeálne javy a iné príznaky) sú často dôvodom lumbálnej punkcie. U detí v tomto veku je pravdepodobnejšie, že sa u nich vyskytne septikémia, ktorá môže byť sprevádzaná žltačkou, toxémiou a anémiou. U detí aj dospelých so závažnými zápalovými zmenami v obličkách sa môže vyvinúť azotémia a sepsa.

Diagnostika. Pri diagnostike akútnej pyelonefritídy sú okrem starostlivo zozbieranej anamnézy dôležité laboratórne výskumné metódy. V prvých dňoch ochorenia je zaznamenaná leukocytóza; v budúcnosti možno pozorovať zvrátenú reakciu - zmiznutie leukocytózy s jasným zhoršením stavu pacienta. Významnú pomoc pri zisťovaní strany ochorenia pri jednostrannej pyelonefritíde alebo stupňa poškodenia pri obojstrannej pyelonefritíde môže poskytnúť komparatívna leukocytóza, t.j. stanovenie obsahu leukocytov v krvi odobratej z prsta a driekovej oblasti na oboch stranách. Pri pokročilom poškodení obličiek však môžu byť skreslené aj ukazovatele porovnávacej leukocytózy.

V počiatočných štádiách akútnej hematogénnej pyelonefritídy nemusí analýza moču odhaliť žiadne zmeny, pretože pyúria sa objavuje na 3. deň ochorenia alebo neskôr. Oveľa skôr, zvyčajne v prvých dňoch choroby, sa u pacientov s akútnou pyelonefritídou vyvinie bakteriúria. V tomto prípade je zvyčajne v 1 ml moču viac ako 100 000 mikróbov. Z tohto dôvodu je mimoriadne dôležité určiť stupeň bakteriúrie v prvých dňoch ochorenia, ako aj identifikovať povahu močovej flóry a jej citlivosti na antibakteriálne lieky. Mimoriadne cenné sú zrýchlené metódy stanovenia intenzity bakteriúrie zavedené do praxe v posledných rokoch. Prítomnosť bakteriúrie, ako aj povaha flóry moču, možno určiť mikroskopiou sedimentu moču, najmä ak je zafarbený Gramom. Neskôr sa u pacientov s akútnou pyelonefritídou zaznamená masívna pyúria, ktorá sa dá zistiť kvantitatívne stanovením leukocytúrie a konvenčnou mikroskopiou močového sedimentu. Pri absencii veľkého počtu leukocytov a baktérií v moči by sa malo predpokladať porušenie priechodnosti močovodu.

Röntgenové metódy výskumu sú veľmi cenné pre diagnostiku. Na prehľadnom obrázku je jedna oblička mierne zväčšená, v priemere o 1,5 cm na dĺžku a šírku. Nie je jasné, „či absencia obrysu psoasového svalu, niekedy difúzne stmavnutie v mieste obličky, ako aj mierna skolióza chrbtice v smere lézie. Na vylučovacom urograme väčšina pacientov nemá na strane ochorenia tieň močových ciest, prípadne k ich naplneniu rádiokontrastnou látkou dochádza neskôr ako na druhej strane. Akútna pyelonefritída je často sprevádzaná reaktívnym edémom perirenálneho tukového tkaniva a renálneho sínusu a niekedy difúznym rozšírením zápalového procesu do retroperitoneálneho tkaniva. To vedie k obmedzeniu pohyblivosti alebo nehybnosti obličky, čo možno rozpoznať vykonaním vylučovacej urografie alebo retrográdnej pyelografie v čase dýchania.

U pacientov s relatívnou obštrukciou močovodu sa zväčšuje tieň obličky, kontrastná látka ju intenzívne impregnuje, niekedy sa zistia aj rozšírené močové cesty. Pri spazme papilárnych zvieračov sa získa intenzívny nefrogram - príznak takzvanej bielej obličky. Ak je funkcia postihnutej obličky narušená, má sa vykonať oneskorené zobrazenie, t. j. 30-50 minút po intravenóznom podaní látky nepriepustnej pre žiarenie.

Chromocystoskopia niekedy odhalí výron zakaleného, ​​vločkovitého moču z ústia močovodu postihnutej obličky, čím sa spomalí a zníži intenzita alebo úplná absencia uvoľňovania indigokarmínu z postihnutej obličky.

Je však potrebné pamätať na to, že funkčné a rádiologické metódy výskumu nie vždy, najmä v počiatočných štádiách akútnej primárnej pyelonefritídy, umožňujú identifikovať zmeny v postihnutej obličke. Najcennejšie sú laboratórne výskumné metódy, ktoré spočívajú v stanovení stupňa bakteriúrie a pyúrie, ako aj v detekcii aktívnych leukocytov, Sternheimer-Malbinových buniek v moči.

Akútna pyelonefritída- nešpecifický infekčný zápal pyelocaliceálneho systému a obličkového parenchýmu.

Etiológia a patogenéza. Akútna pyelonefritída je výsledkom vzostupnej infekcie z ložísk chronického zápalu v ženských pohlavných orgánoch, dolných močových cestách, menej často v hrubom čreve; spôsobené Escherichia E. Coli (vo väčšine prípadov), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. Hematogénny spôsob rozvoja akútnej pyelonefritídy je menej bežný ako vzostupný; jeho zdrojom je akútny alebo subakútny zápalový proces mimo močového traktu.

POLIKLINIKA akútna pyelonefritída závisí od obštrukcie močových ciest. Pri neobštrukčnom procese sa choroba začína dyzúriou s rýchlym zvýšením telesnej teploty na vysoké čísla. Zimnica, bolesti z postihnutej obličky sa pripájajú k telesnej teplote; zimnicu vystrieda silný pot s krátkodobým znížením telesnej teploty Pri obštrukčnej akútnej pyelonefritíde sa ochorenie začína postupne narastajúcou alebo akútnou bolesťou v krížoch zo strany lézie, po ktorej nasleduje zimnica a horúčka.

Diagnostika. Laboratórne stanovená pyúria, bakteriúria. Ultrazvukové vyšetrenie, počítačová tomografia vylučujú anatomické a funkčné anomálie močového traktu. Počítačová tomografia a magnetická rezonancia poskytujú informácie o stave postihnutej obličky a okolitých tkanív.

Liečba. Pacienti by mali byť urgentne hospitalizovaní v urologickej nemocnici s obštrukčnou chorobou

choroba, pretože je potrebné obnoviť priechod moču.

Ak bola pôvodne predpísaná parenterálna antibiotická terapia, potom sa po 1-2 dňoch môže nahradiť perorálnym režimom lieku. Konvenčná terapia trvá 10-14 dní.

V liečbe akútnej pyelonefritídy sa najčastejšie používajú cefalosporíny II-III generácie, fluorochinolóny, inhibítormi chránené aminopenicilíny a aminoglykozidy. Vzhľadom na rezistenciu mnohých uropatogénov na najčastejšie používané antibiotiká sa stáva nevyhnutnosťou predpisovať fluorochinolóny. Lieky z tejto skupiny, kombinované spoločný mechanizmusúčinky sa vyznačujú širokým spektrom antimikrobiálnej aktivity a priaznivými farmakokinetickými vlastnosťami: levofloxacín (tavanic) (500 mg 1-krát denne pri ťažkej infekcii), gatifloxacín (400 mg), moxifloxacín (400 mg), trovafloxacín (200 mg) po dobu 7 -10 dní.

Antibiotiká sa kombinujú s chemoterapeutickými liekmi, zároveň dodávajú dostatok tekutín (brusnicový džús) a vedú detoxikačnú terapiu. Pri bolestiach v oblasti postihnutých obličiek sú indikované tepelné procedúry a lieky proti bolesti. Výživa by mala byť dostatočne kalorická (do 2000 kcal denne), nie výdatná, bez obmedzenia príjmu kuchynskej soli.

4. Chronická pyelonefritída. POLIKLINIKA. Diagnostika

Chronická pyelonefritída pozorované u 35 % urologických pacientov.

POLIKLINIKA. Pre chronickú pyelonefritídu je charakteristický nedostatok všeobecných klinických symptómov v dôsledku pomalého, pomalého priebehu zápalového procesu v intersticiálnom tkanive obličiek. Ochorenie sa zvyčajne objaví niekoľko rokov po cystitíde alebo inom akútny proces v močovom trakte. Celkové príznaky chronickej pyelonefritídy: subfebrilná teplota, celková slabosť, únava, nechutenstvo, nevoľnosť, vracanie, anémia, zmena farby tváre, suchosť koža, arteriálna hypertenzia.

Diagnostika. Veľký význam má detekcia bakteriúrie a leukocytúrie, detekcia Sternheimerových-Malbinových buniek a aktívnych leukocytov v močovom sedimente. Latentná leukocytúria sa zisťuje pomocou provokačných testov (prednizolón, pyrogén).

Na diagnostiku chronickej pyelonefritídy sa používajú imunologické metódy založené na detekcii autoprotilátok proti renálnym antigénom pomocou reakcie fixácie komplementu a pasívnej hemaglutinačnej reakcie. U pacientov s chronickou pyelonefritídou sa podľa testov klírensu zistilo výraznejšie porušenie tubulárnej reabsorpcie v porovnaní s glomerulárnou filtráciou; porušenie alebo absencia uvoľňovania indigokarmínu počas chromocystoskopie. Vertikálne umiestnenie obličky, ako aj zväčšenie jej veľkosti a nerovnomerné kontúry sa nachádzajú na prehľadovom urograme, tomogramoch alebo sonogramoch močových ciest. Vylučovacia urografia, okrem zmeny veľkosti obličiek a ich obrysov, vám umožňuje zistiť deformáciu mihalníc a panvy, porušenie tónu horných močových ciest. Vo viac neskoré štádiá choroba, je zaznamenaná deformácia pohárov: stávajú sa zaoblenými, so sploštenými papilami a zúženými krkmi.

Morfológia. Chronická pyelonefritída je charakterizovaná ložiskami a polymorfizmom zápalového procesu v obličkách. Existujú 4 štádiá vývoja chronickej pyelonefritídy, v ktorých dochádza k rýchlemu a výraznému poškodeniu tubulov v porovnaní s glomerulami. V štádiu I sú glomeruly intaktné, dochádza k rovnomernej atrofii zberných kanálikov a k difúznej infiltrácii intersticiálneho tkaniva leukocytmi. V štádiu II dochádza k hyalinizácii jednotlivých glomerulov, tubulárna atrofia je ešte výraznejšia, dochádza k poklesu zápalovej infiltrácie intersticiálnej a proliferácie väziva. V štádiu III mnohé glomeruly odumierajú, väčšina tubulov je prudko rozšírená; v štádiu IV dochádza k smrti väčšiny glomerulov tubulov, oblička sa zmenšuje, je nahradená jazvovým tkanivom. Pri bilaterálnej chronickej pyelonefritíde alebo poškodení jednej obličky v terminálnom štádiu sa vyvinie chronické zlyhanie obličiek. V závislosti od stupňa aktivity zápalového procesu v obličkách pri chronickej pyelonefritíde sa rozlišuje aktívna fáza zápalu, latentná fáza a fáza remisie.

Akútna pyelonefritída- nešpecifická zápalová lézia intersticiálneho tkaniva obličiek a pyelocaliceálneho systému. Klinika akútnej pyelonefritídy je charakterizovaná vysokou horúčkou so zimnicou a potením, bolesťami hlavy, myalgiou, artralgiou, celkovou nevoľnosťou, bolesťami chrbta, zmenami v moči podľa typu leukocytúrie a pyúrie. Diagnóza akútnej pyelonefritídy zahŕňa mikroskopické a bakteriologické vyšetrenie moču, ultrazvuk obličiek; ak je to potrebné, vylučovacia urografia, rádioizotopové štúdie, tomografia. Pri akútnej pyelonefritíde je predpísaná diéta, dostatok tekutín, antibiotiká, nitrofurány, antispazmodiká. Pri obštrukčnej pyelonefritíde je indikovaná nefrostómia; s purulentno-deštruktívnymi procesmi - dekapsulácia obličky alebo nefrektómia.

Akútna pyelonefritída

Akútna pyelonefritída v urológii je najčastejšia bežné ochorenie obličky. Akútna pyelonefritída sa často vyskytuje v detskom veku, keď je zaťaženie obličiek veľmi intenzívne a ich morfofunkčný vývoj je stále neúplný. U dospelých je akútna pyelonefritída bežnejšia u žien mladších ako 40 rokov.

Akútna pyelonefritída môže byť primárna (neobštrukčná) alebo sekundárna (obštrukčná). Primárna pyelonefritída sa vyskytuje na pozadí normálneho odtoku moču z obličiek; sekundárna pyelonefritída je spojená so zhoršenou priechodnosťou horných močových ciest v dôsledku ich vonkajšej kompresie alebo obštrukcie. Akútna pyelonefritída môže mať podľa povahy zápalových zmien serózny alebo purulentno-deštruktívny charakter (apostematózna pyelonefritída, absces alebo karbunkul obličiek). V závažných prípadoch môže byť akútna pyelonefritída komplikovaná nekrotizujúcou papilitídou - papilárnou nekrózou. Akútna pyelonefritída môže postihnúť jednu alebo obe obličky.

Príčiny akútnej pyelonefritídy

Akútna pyelonefritída sa vyvíja s endogénnym alebo exogénnym prenikaním patogénnych mikroorganizmov do obličiek. Častejšie je akútna pyelonefritída spôsobená Escherichia coli (v 50% prípadov), Proteus, Pseudomonas aeruginosa, menej často stafylokokmi alebo streptokokmi.

Pri primárnej akútnej pyelonefritíde sa infekcia môže dostať do obličiek hematogénnou cestou z primárnych ložísk zápalu v urogenitálnych orgánoch (s adnexitídou, cystitídou, prostatitídou atď.) alebo zo vzdialených orgánov (s tonzilitídou, kazom, sinusitídou, furunkulózou, bronchitída, cholecystitída atď.). Menej často sa infekcia vyskytuje vzostupným mechanizmom pozdĺž steny alebo lumenu močovodu (s vezikoureterálnym refluxom).

Sekundárna akútna pyelonefritída je spojená s porušením priechodu moču na pozadí ureterálnych striktúr, ureterálnej obštrukcie kameňom, striktúr a chlopní močovej trubice, adenómu prostaty, rakoviny prostaty, fimózy, neurogénneho močového mechúra. Predisponujúce faktory pre rozvoj akútnej pyelonefritídy sú hypotermia, dehydratácia, hypovitaminóza, prepracovanie, respiračné infekcie, tehotenstvo, diabetes mellitus.

Zápal pri akútnej pyelonefritíde je spojený nielen s mikrobiálnou inváziou, ale aj s prenikaním obsahu panvy do intersticiálneho tkaniva, čo je spôsobené spätným tokom moču, t.j. fornickým refluxom. Obličky pri akútnej pyelonefritíde sú pletorické, trochu zväčšené. Sliznica obličkovej panvičky je edematózna, zapálená, ulcerovaná; v panve môže byť zápalový exsudát. V budúcnosti sa v dreni a kortikálnej vrstve obličiek môžu tvoriť početné abscesy alebo abscesy; niekedy je zaznamenaná purulentno-deštruktívna fúzia renálneho parenchýmu.

Etapy akútnej pyelonefritídy

Štádiá akútnej pyelonefritídy zodpovedajú morfologickým zmenám vyskytujúcim sa v obličkách.

Počiatočná fáza serózneho zápalu je charakterizovaná zvýšením a napätím obličiek, opuchom perirenálneho tkaniva a perivaskulárnou infiltráciou intersticiálneho tkaniva. Pri včasnej vhodnej liečbe toto štádium akútnej pyelonefritídy prechádza regresiou; inak prechádza do štádia hnisavo-deštruktívneho zápalu.

V štádiu akútnej purulentnej pyelonefritídy sa rozlišujú fázy apostematóznej pyelonefritídy, karbunkulového a obličkového abscesu. Apostematózna (pustulózna) pyelonefritída sa vyskytuje s tvorbou viacerých malých pustúl s veľkosťou 1-2 mm v kortikálnej vrstve obličky. V prípade fúzie pustúl sa môže vytvoriť lokálne hnisavé ložisko - karbunka obličky, ktorá nemá tendenciu k progresívnemu abscesu. Karbunky majú veľkosť 0,3 až 2 cm a môžu byť jednoduché alebo viacnásobné. Pri purulentnej fúzii parenchýmu sa v ohniskách fúzie pustúl alebo karbunkov vytvára renálny absces. Nebezpečenstvo obličkového abscesu spočíva v možnosti vyprázdnenia vzniknutého abscesu do perirenálneho tkaniva s rozvojom purulentnej paranefritídy alebo retroperitoneálneho flegmónu.

Pri priaznivom výsledku akútnej pyelonefritídy sa infiltratívne ložiská postupne upravujú a sú nahradené spojivovým tkanivom, čo je sprevádzané tvorbou jazvových retrakcií na povrchu obličky. Jazvy sú spočiatku tmavočervené, potom bielosivé a klinovitého tvaru, na reze siahajú až po panvu.

Príznaky akútnej pyelonefritídy

Priebeh akútnej pyelonefritídy je charakterizovaný lokálnymi príznakmi a príznakmi výrazného celkového infekčného procesu, ktoré sa líšia v závislosti od štádia a formy ochorenia. Serózna pyelonefritída prebieha tichšie; s purulentnou pyelonefritídou sa vyvíjajú výrazné klinické prejavy. Pri akútnej neobštrukčnej pyelonefritíde prevládajú celkové symptómy infekcie; s obštrukčnou pyelonefritídou - lokálne príznaky.

Klinika akútnej neobštrukčnej pyelonefritídy sa rozvíja rýchlosťou blesku (od niekoľkých hodín do jedného dňa). Existuje malátnosť, slabosť, úžasná zimnica s výrazným zvýšením teploty až na 39-40 ° C, hojné potenie. Výrazne zhoršuje zdravotný stav bolesti hlavy, tachykardia, artralgia, myalgia, nevoľnosť, zápcha alebo hnačka, plynatosť.

Z lokálnych symptómov pri akútnej pyelonefritíde je bolesť v dolnej časti chrbta, ktorá sa šíri pozdĺž močovodu do oblasti stehien, niekedy do brucha a chrbta. Povaha bolesti môže byť konštantná nudná alebo intenzívna. Močenie spravidla nie je narušené; denná diuréza klesá v dôsledku veľkej straty tekutín potom. Pacienti si môžu všimnúť zakalený moč a nezvyčajný zápach.

Sekundárna akútna pyelonefritída spôsobená obštrukciou močových ciest sa zvyčajne prejavuje renálnou kolikou. Vo výške záchvatu bolesti sa objavuje horúčka so zimnicou, bolesťami hlavy, vracaním a smädom. Po výdatnom potení teplota kriticky klesne na podnormálne alebo normálne hodnoty, čo je sprevádzané určitým zlepšením pohody. Ak sa však faktor obštrukcie močových ciest v najbližších hodinách neodstráni, bude sa opakovať záchvat koliky a zvýšenie teploty.

Hnisavé formy akútnej pyelonefritídy sa vyskytujú s pretrvávajúcou bolesťou v krížoch, horúčkou hektického typu, zimnicou, ostrým svalovým napätím v brušnej stene a bedrovej oblasti. Na pozadí ťažkej intoxikácie sa môže vyskytnúť zmätenosť a delírium.

Diagnóza akútnej pyelonefritídy

V procese rozpoznania akútnej pyelonefritídy sú dôležité údaje z fyzikálneho vyšetrenia. Pri palpácii bedrovej oblasti a hypochondria sa hodnotí veľkosť obličky, konzistencia, štruktúra povrchu, pohyblivosť a bolestivosť. Pri akútnej pyelonefritíde je oblička zvyčajne zväčšená, svaly dolnej časti chrbta a brucha sú napäté, poklepanie na okraj dlane pozdĺž XII rebra je bolestivé, symptóm Pasternatského je pozitívny. Pri akútnej pyelonefritíde u mužov je potrebné vykonať rektálne vyšetrenie prostaty a palpáciu miešku, u žien vaginálne vyšetrenie.

V moči s akútnou pyelonefritídou je zaznamenaná celková bakteriúria, mierna proteinúria, leukocytúria so sekundárnym poškodením - erytrocytúria. Bakteriálna kultúra moču umožňuje určiť typ patogénu a jeho citlivosť na antimikrobiálne lieky. Krvné parametre sú charakterizované anémiou, leukocytózou, zvýšenou ESR, toxickou granularitou neutrofilov.

Ultrazvuk obličiek pri akútnej pyelonefritíde sa používa nielen na diagnostiku, ale aj na dynamickú kontrolu liečebného procesu. Hodnota echoskopických údajov spočíva v možnosti vizualizácie deštruktívnych ložísk v parenchýme, stavu perirenálneho tkaniva a identifikácie príčiny obštrukcie horných močových ciest. Presná identifikácia deštruktívnych ložísk, príčin a úrovne obštrukcie pri akútnej purulentnej pyelonefritíde je možná pomocou MRI alebo CT obličiek.

Počas prieskumnej urografie sa upozorňuje na zvýšenie veľkosti obličiek, vydutie obrysu s abscesom alebo karbunkou a rozmazanie obrysov perirenálneho tkaniva.

Pomocou vylučovacej urografie sa zisťuje obmedzenie pohyblivosti obličiek pri dýchaní, čo je charakteristický znak akútnej pyelonefritídy. Pri závažnom stave pacienta alebo zlyhaní obličiek sa vykonáva retrográdna pyeloureterografia.

Na objasnenie diagnózy sa ako pomocné metódy používajú najmä selektívna renálna angiografia, rádionuklidová nefroscintigrafia pri akútnej pyelonefritíde. Diferenciálna diagnostika akútnej pyelonefritídy sa vykonáva s apendicitídou, cholecystitídou, cholangitídou, adnexitídou.

Liečba akútnej pyelonefritídy

Ak sa zistí akútna pyelonefritída, pacient je hospitalizovaný; liečba sa vykonáva pod dohľadom nefrológa. Terapeutické taktiky pre neobštrukčnú a obštrukčnú akútnu pyelonefritídu, serózne a purulentno-deštruktívne formy sú rôzne. Všeobecné opatrenia zahŕňajú vymenovanie odpočinku na lôžku, silné pitie (až 2–2,5 litra denne), ovocnú a mliečnu stravu a ľahko stráviteľnú bielkovinovú výživu.

Pri primárnej akútnej pyelonefritíde sa okamžite začína patogenetická terapia založená na antibiotikách, ktoré sú účinné proti gramnegatívnej flóre - cefalosporíny, aminoglykozidy, fluorochinolóny. Pri výbere antimikrobiálneho lieku sa berú do úvahy aj výsledky antibiogramu. Okrem toho sú predpísané NSAID, nitrofurány, imunokorektory, detoxikačná terapia, UVB, fyzioterapia (SMW-terapia, elektroforéza, UHF).

Pri zistení akútnej obštrukčnej pyelonefritídy je primárnym opatrením dekompresia - obnovenie urodynamiky v postihnutej obličke. Na tento účel sa vykonáva katetrizácia panvy ureterálnym katétrom alebo stentovým katétrom, v niektorých prípadoch punkciou perkutánnej nefrostómie.

V prítomnosti purulentno-deštruktívnych ložísk sa uchyľujú k dekapsulácii obličiek a uloženiu nefrostómie, čím sa dosiahne zníženie intrarenálneho tlaku, opuch intersticiálneho tkaniva a rozšírenie lumenu obličkových ciev. Po zistení vytvorených abscesov sa otvoria. V prípade celkového poškodenia parenchýmu obličiek a nemožnosti taktiky zachovania orgánu sa vykonáva nefrektómia.

Prognóza a prevencia akútnej pyelonefritídy

Včasná adekvátna terapia umožňuje dosiahnuť vyliečenie akútnej pyelonefritídy u väčšiny pacientov v priebehu 2-3 týždňov. V tretine prípadov dochádza k prechodu akútnej pyelonefritídy do chronickej formy (chronická pyelonefritída), po ktorej nasleduje skleróza obličiek a rozvoj nefrogénnej arteriálnej hypertenzie.

Medzi komplikácie akútnej pyelonefritídy, paranefritídy, retroperitonitídy, urosepsy, zlyhania obličiek, bakteriotoxického šoku, intersticiálnej pneumónie, meningitídy. Závažné septické komplikácie zhoršujú prognózu a často spôsobujú smrť.

Prevenciou akútnej pyelonefritídy je rehabilitácia ložísk chronického zápalu, ktoré môžu slúžiť ako zdroje potenciálneho hematogénneho zavedenia patogénov do obličiek; odstránenie príčin možnej obštrukcie močového traktu; dodržiavanie hygieny genitourinárnych orgánov, aby sa zabránilo šíreniu infekcie smerom nahor; dodržiavanie podmienok asepsy a antisepsy pri urologických manipuláciách.

Akútna pyelonefritída by mala byť chápaná ako akútny infekčný a zápalový proces v parenchýme obličiek rôzneho stupňa intenzity.
Chronická pyelonefritída môže byť dôsledkom prechodu akútnej pyelonefritídy do chronického štádia, alebo od samého začiatku môže prebiehať ako primárny chronický proces. Chronická pyelonefritída je pomalý, periodicky sa zhoršujúci bakteriálny zápal obličiek a urotelu panvy, po ktorom nasleduje skleróza parenchýmu, komplikovaná hypertenziou a zlyhaním obličiek.
Pyelonefritídu možno považovať za nezávislé ochorenie, ako aj za komplikáciu väčšiny rôzne choroby(akútne zlyhanie obličiek, urolitiáza, hyperplázia a rakovina prostaty, gynekologické ochorenia). Pyelonefritída sa vyskytuje za rôznych okolností: pooperačné obdobie, tehotenstvo. Výskyt pyelonefritídy u mužov a žien rôzneho veku nie je rovnaký. Vo všeobecnosti medzi pacientmi s pyelonefritídou prevládajú ženy. Dievčatá vo veku 2 až 15 rokov trpia pyelonefritídou 6-krát častejšie ako chlapci, takmer rovnaký pomer je zachovaný aj medzi mužmi a ženami v mladom a strednom veku. V starobe sa pyelonefritída vyskytuje častejšie u mužov. Je to spôsobené tým, že pre mužov a ženy rôzneho veku sú charakteristické poruchy urodynamiky a práve pre túto skupinu pacientov sú ochorenia spojené s infekciou močových ciest. Častejšie u mladých žien zápalové ochorenia genitálií, defloračná cystitída a gestačná pyelonefritída, u starších mužov - hyperplázia prostaty. Dôležitú úlohu zohráva fyziologická reštrukturalizácia orgánov močového systému súvisiaca s vekom: elastické vlastnosti tkanív močového traktu, zníženie ich tónu, objavujú sa dyskinézy, čo vedie k urodynamickým poruchám. Z praktického hľadiska je dôležitý problém vzťahu medzi bakteriúriou a pyelonefritídou.
Pyelonefritída je zvyčajne sprevádzaná bakteriúriou, ktorá v niektorých prípadoch môže predchádzať rozvoju ochorenia. Môže však chýbať v prípadoch, keď je obštrukcia zodpovedajúceho močovodu alebo "lokalizované" purulentné zameranie v obličkách. Prítomnosť bakteriúrie neznamená, že pacient má alebo vyvinie pyelonefritídu; avšak neprítomnosť bakteriúrie nie je v rozpore s diagnózou pyelonefritídy. Vlastnosť diagnostických techník a adekvátna liečba infekcií močových ciest je nevyhnutná pre lekárov rôznych špecializácií.
Neexistuje jednotná klasifikácia pyelonefritídy. V klinickej praxi je zvykom podľa charakteru priebehu rozdeliť pyelonefritídu na akútnu a chronickú, primárnu a sekundárnu (teda nekomplikovanú alebo komplikovanú). Komplikovaná je pyelonefritída, ktorá sa vyskytuje na základe už existujúcej urologickej patológie, porušení urodynamiky. Existujú aj pyelonefritída u detí, tehotné ženy, starší ľudia (senilná pyelonefritída), pyelonefritída, ktorá sa vyvíja s diabetes mellitus atď.

Klasifikácia pyelonefritídy (N. A. Lopatkin)

Pyelonefritída:

Jednostranné alebo obojstranné;
primárne alebo sekundárne;
akútne alebo chronické;
serózna, purulentná alebo nekrotická papilitída;
fáza aktívneho zápalu, latentná, remisia;
apostematózna pyelonefritída, karbunka obličky, absces obličky, zmršťovanie obličky alebo pyonefróza.

Etiológia a patogenéza

Pôvodcovia infekcií močových ciest.
Najčastejším pôvodcom infekcií močových ciest je Escherichia coli, menej časté sú iné gramnegatívne mikroorganizmy, ako aj stafylokoky a enterokoky. Úloha týchto mikroorganizmov sa zvyšuje v chronických procesoch s nozokomiálnymi infekciami. Približne 20 % pacientov má mikrobiálne asociácie, najčastejšou kombináciou je Escherichia coli a Enterococcus. Pacient môže zaznamenať zmenu pôvodcu infekčného procesu, v dôsledku čoho sa objavia multirezistentné formy mikroorganizmov. To je obzvlášť nebezpečné pri nekontrolovanom a nesystematickom používaní antibakteriálnych liekov. Je potrebné poznamenať, že vlastná normálna alebo podmienene patogénna flóra, ktorá sa bežne vyskytuje v močovom trakte, je po prijatí do nemocnice veľmi rýchlo (do dvoch až troch dní) nahradená nozokomiálnymi rezistentnými kmeňmi. Preto sú infekcie, ktoré sa vyvinú v nemocnici, oveľa závažnejšie ako tie, ktoré sa vyskytujú doma. Infekcie močových ciest okrem „normálnej“ bakteriálnej flóry často spôsobujú protoplasty a L-formy baktérií. Pri pyelonefritíde môže byť chronická infekcia udržiavaná protoplastmi veľmi dlho, po mnoho rokov.

patologická anatómia

Pre akútnu a chronickú pyelonefritídu je charakteristická fokálnosť a polymorfizmus morfologických zmien. Pri obojstrannom procese sa poškodenie obličiek ukazuje ako nerovnomerné, čo sa týka jednostranného procesu, aj v tomto prípade dochádza k nerovnomernému stupňu poškodenia rôznych oblastí. Spolu so zdravými oblasťami môže pacient zistiť ohniská zápalu a sklerózy. Pri akútnej pyelonefritíde sa oblička zväčšuje a jej kapsula sa zahusťuje. Pri dekapsulácii dochádza k prekrveniu povrchu obličky a spravidla k zápalu perinefritídy. Na úseku obličky sú viditeľné klinovité plochy žltkastej farby, zužujúce sa smerom k hylusu. Mikroskopicky sa v intersticiálnom tkanive stanovujú početné perivaskulárne infiltráty so sklonom k ​​tvorbe abscesov. Hnis a baktérie z intersticiálneho tkaniva prenikajú do lúmenu tubulov. Miliárne abscesy v kôre, zvažované vlastnosť apostematózna nefritída, sa tvoria v glomeruloch. Zároveň na podklade kapilárnej embólie v okolí tubulov môžu vzniknúť pustuly aj v dreni obličky. Okrem toho sa v dreni obličky tvoria hnisavé sivožlté pruhy, ktoré siahajú až k papilám. Pri mikroskopickom vyšetrení sa akumulácie leukocytov nachádzajú v priamych tubuloch aj v okolitom tkanive. Tento proces môže viesť k nekróze papily, ktorá je však typickejšia pre chronickú pyelonefritídu (Pytel Yu. A., 1967). Príčina nekrózy papily sa považuje za porušenie krvného zásobenia v nej. Malé abscesy sa môžu zlúčiť a vytvoriť absces.

Diagnóza pyelonefritídy

Klinický obraz akútnej pyelonefritídy je charakterizovaný kombináciou bežných a miestne vlastnosti choroba. Medzi prvé patrí ťažký celkový stav, extrémne silná zimnica, vysoká telesná teplota, silné potenie, zmeny v krvi, príznaky celkovej intoxikácie (nevoľnosť, vracanie, bolesť svalov a kĺbov). Lokálne príznaky: bolesť, spontánna a vyvolaná počas štúdie pacienta, svalové napätie z pása a hypochondria, zmeny v moči. Niekedy dochádza k zvýšeniu a bolestivé močenie. V posledných rokoch sa prejavuje tendencia k asymptomatickému a latentnému priebehu pyelonefritídy, čo sťažuje rozpoznanie nielen jej chronickej, ale niekedy aj akútnej formy. Akútna pyelonefritída môže zostať nerozpoznaná a exacerbácie už chronického procesu v niektorých prípadoch zostávajú nepovšimnuté alebo sú nesprávne interpretované (ARI, exacerbácia gynekologickej patológie, lumbago).
Výsledkom je, že pyelonefritída je často diagnostikovaná náhodne - pri vyšetrení na iné ochorenie - alebo v neskorších štádiách ochorenia (s rozvojom arteriálnej hypertenzie uremia, urolitiáza). Náročnosť diagnostiky spočíva aj v tom, že v subklinickej forme môže pyelonefritída prebiehať roky. V dôsledku toho inštrumentálne metódy vyšetrenia často umožňujú odhaliť ochorenie pomerne neskoro. Preto pri diagnostike pyelonefritídy treba pamätať na niekoľko kľúčových faktorov. Po prvé, pyelonefritída postihuje najmä ženy. Uľahčujú to anatomické a fyziologické vlastnosti ženského tela, ako je relatívne krátka a široká ženská močová trubica, ktorá uľahčuje rozvoj vzostupnej infekcie (zatiaľ čo u mužov je dlhá a kľukatá, čo zabraňuje vzostupnej infekcii alebo „uzaviera“ ide o prostatu, semenníky a/alebo ich prívesky, semenné vačky); topografická blízkosť genitálneho traktu a konečníka, ktoré sú často zdrojom bakteriálnej kontaminácie; rysy hormonálneho zázemia, ktoré sa výrazne mení počas tehotenstva (s rozvojom hypotenzie močovodov), menopauzy (s rozvojom atrofickej kolpitídy). Rizikovým faktorom môže byť aj užívanie rôznych antikoncepčných prostriedkov. Po druhé, u chlapcov a mladých mužov sa pyelonefritída vyvíja pomerne zriedkavo, na rozdiel od starších mužov alebo starších ľudí, ktorí majú často infravezikálnu obštrukciu (v dôsledku adenómu alebo rakoviny prostaty). Medzi ďalšie príčiny pyelonefritídy u tejto kategórie pacientov patrí obštrukčná uropatia, vezikoureterálny reflux (VUR), polycystické ochorenie obličiek (ktoré nemusí byť sprevádzané infekciou močových ciest), príp. stav imunodeficiencie(cukrovka, tuberkulóza). Po tretie, pomocou riadeného výsluchu je možné identifikovať jasné príznaky vývoja pyelonefritídy, aj keď je asymptomatická. Napríklad zimnica spomínaná vyššie pri pyelonefritíde sa môže vyskytovať pomerne pravidelne počas mnohých mesiacov a rokov, a to nielen v chlade, ale aj v horúčave. Pozornosť lekára by mali upútať aj epizódy cystitídy, najmä recidivujúce; treba však pamätať na existenciu cystalgie, dyzúrie a pollakiúrie, ktoré nesúvisia s infekciou močových ciest - s vynechaním panvového dna, s ohybom močovej rúry u žien s nadváhou a staršími ženami, so sexuálnymi excesmi, so zneužívaním slaných a korenené jedlá s hystériou a neurasténiou. Dôležitý príznak pyelonefritída je noktúria, ktorá sa obzvlášť pozoruje mnoho mesiacov a dokonca rokov a nie je spojená s nadmerným príjmom tekutín v noci. Noktúria nie je špecifická pre pyelonefritídu, iba odráža zníženie koncentračnej funkcie obličiek pri akejkoľvek chronickej progresívnej nefropatii. Pri pyelonefritíde sa noktúria vyvíja pomerne skoro - v dôsledku porážky tubulostromálnych štruktúr. Arteriálna hypertenzia (AH) je spoločníkom a komplikáciou predovšetkým chronickej pyelonefritídy. Vzhľadom na vysokú prevalenciu hypertenzie, ktorá koreluje s vekom, nie je tento príznak u starších a senilných pacientov veľmi špecifický. Avšak rozvoj arteriálnej hypertenzie u mladých ľudí (najmä ak sa nevyskytuje v rodinnej anamnéze) v kombinácii s inými príznakmi pyelonefritídy by mal upozorniť a podnietiť diagnostické vyhľadávanie vhodným smerom. Ďalej existuje množstvo stavov, ktoré pravdepodobne prispievajú k rozvoju pyelonefritídy alebo sú komplikované jej vznikom. Patria sem nefroptóza, VUR, urolitiáza, diabetes mellitus a niektoré ďalšie. Úloha týchto stavov by sa nemala absolutizovať, pretože niekedy môžu trvať roky bez toho, aby viedli k pyelonefritíde. Nie náhodou však stále ostáva predmetom diskusie otázka, aké faktory vedú k poškodeniu obličkového parenchýmu s jeho následným zjazvením – samotný VUR, urolitiáza a iné podobné poruchy, prípadne pridanie močovej infekcie. Faktory, ktoré sa na prvý pohľad môžu zdať sekundárne a nepriame, si zaslúžia zvýšenú pozornosť, pretože diagnostické kritériá pre pyelonefritídu (primárne chronickú) sú dosť vágne a vágne.

Laboratórna diagnostika

Klinická analýza moču - charakteristické zvýšenie počtu leukocytov (leukocytúria). Nie vždy existuje priama korelácia medzi stupňom leukocytúrie a závažnosťou pyelonefritídy. Údaje z testov by sa mali vždy porovnávať so sťažnosťami, anamnézou a klinickým obrazom. Takže napríklad asymptomatická leukocytúria až do 40, 60 a dokonca 80 alebo 100 leukocytov v zornom poli, zistená u ženy, ktorá nemá klinické prejavy ani pyelonefritídu v anamnéze, vyžaduje vylúčenie gynekologickej patológie. V inej situácii, napríklad pri kombinovaní vysoká teplota a minimálna leukocytúria, sú potrebné údaje z anamnestických, klinických, laboratórnych a prístrojových vyšetrení. Proteinúria pri pyelonefritíde je spravidla minimálna alebo úplne chýba, hoci v niektorých prípadoch toto číslo presahuje 1 g / l. Pozoruhodné je pH moču. Takže za normálnych okolností sa kyslá reakcia moču počas infekcie moču môže zmeniť na zásaditú (ostro zásaditú). Alkalickú reakciu moču však možno pozorovať aj pri iných stavoch: pri porušení schopnosti obličiek okysľovať moč (s urémiou), pri konzumácii mliečnych a zeleninových potravín, v tehotenstve atď. moč, krvné leukocyty sú zničené, čo môže viesť k nesprávnej interpretácii výsledkov analýzy moču.

Kultúra moču.
Teoreticky je táto metóda takmer ideálna na identifikáciu patogénu a výber adekvátneho antibakteriálneho lieku. V reálnej klinickej praxi tomu však bráni množstvo objektívnych príčin.
Po prvé, jedna kultivácia moču poskytuje najmenej 20 % falošne pozitívnych výsledkov, a preto sa všeobecne akceptuje trojitá kultivácia; zároveň trvá niekoľko dní až týždeň, kým sa získajú výsledky trojitého výsevu a v týchto podmienkach je často potrebné začať liečbu bez čakania na výsledky výsevu.
Po druhé je problematické odobrať priemernú časť moču potrebnú na kultiváciu od dojčiat, detí, starších ľudí, paraplegikov, žien s menštruačným alebo hnisavým pošvovým výtokom, pacientok po operáciách a šestonedelia. Odber moču katétrom sa v súčasnosti neodporúča z dôvodu vysokého rizika zavlečenia ascendentnej infekcie.
Po tretie, pri absencii bakteriúrie sa znižuje pravdepodobnosť bakteriálnej kultúry. A nakoniec nevyriešenou otázkou zostáva, či mikróby, ktoré dali podnet k rastu, skutočne podporujú zápalový proces v obličkách. Napriek tomu sa kultivácia moču používa na identifikáciu pôvodcu pyelonefritídy a je dôležitá pre výber antibiotickej liečby. Za spoľahlivú sa považuje detekcia minimálne 100 000 mikrobiálnych teliesok na 1 ml moču (102–103/ml). Inštrumentálna diagnostika sa vykonáva pomocou ultrazvukových, rádiologických, rádionuklidových metód, menej často - endourologických metód (cystoskopia atď.).

Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk).
Pri ultrazvuku u pacientov s pyelonefritídou je možné pozorovať rozšírenie obličkovej panvičky, zhrubnutie obrysu pohárikov, heterogenitu parenchýmu s oblasťami jeho zjazvenia (druhé sa zvyčajne určujú až po rokoch chronickej pyelonefritídy). Oneskorené prejavy ochorenia zahŕňajú deformáciu kontúry obličky, zmenšenie jej lineárnych rozmerov a hrúbky parenchýmu, ktorá však nie je celkom špecifická a možno ju pozorovať aj pri iných nefropatiách. Takže pri glomerulonefritíde zjazvenie a zvrásnenie obličiek prebieha vždy celkom symetricky, zatiaľ čo pri pyelonefritíde môže byť aj bilaterálny proces charakterizovaný asymetriou. Ultrazvuk dokáže odhaliť sprievodnú urolitiázu, VUR, neurogénny močový mechúr, polycystické ochorenie obličiek, obštrukčnú uropatiu (pri ktorej možno použiť kontrast močových ciest na diagnostiku) a niektoré ďalšie stavy, ktoré spôsobili alebo podporili chronický priebeh pyelonefritída.
Obyčajná urografia nie je dostatočne informatívna: umožňuje iba identifikovať polohu a obrysy obličiek (ak nie sú zakryté tieňmi črevných slučiek) a röntgenovo pozitívne kamene. Röntgenkontrastné metódy majú oproti ultrazvuku zároveň množstvo výhod z hľadiska vizualizácie močových ciest, detekcie obštrukčnej uropatie, močových pruhov a tiež v rade iných situácií. Rovnako ako pri ultrazvuku, ani röntgenový obraz pri chronickej pyelonefritíde nie je celkom špecifický a spočíva v zhrubnutí alebo deformácii jamiek, dilatácii a hypotenzii panvy, deformácii kontúr obličky a stenčovaní parenchýmu.
Počítačová tomografia môže byť použitá na diagnostiku pyelonefritídy, ale táto metóda nemá žiadne významné výhody oproti ultrazvuku a používa sa hlavne na odlíšenie pyelonefritídy od nádorových procesov.
Rádionuklidové diagnostické metódy zahŕňajú použitie 123I-jodohippurátu sodného (hippuran), kyseliny 99mTc-dimerkaptojantárovej (DMSA) a kyseliny 99mTc-dietyléntriamínpentaoctovej (DTPA). Predpokladá sa, že rádionuklidové metódy umožňujú identifikovať funkčný parenchým ohraničujúci oblasti zjazvenia, ktorý má diferenciálnu diagnostickú a prognostickú hodnotu.

Liečba pyelonefritídy

Dôležité miesto v liečbe pacientov s akútnou pyelonefritídou má režim, výživa a použitie antibakteriálnych látok. Pri urinogénnej infekcii s prekážkou odtoku moču sú uvedené opatrenia účinné len pri odstraňovaní obštrukcie močových ciest a stázy moču. Tiež v obdobiach exacerbácie ochorenia sa používajú metódy na zlepšenie mikrocirkulácie, detoxikácie. Počas obdobia remisie sa vykonáva fytoterapia.

Antibiotická terapia.
Pri akútnej pyelonefritíde je trvanie liečby od 5 dní do 2 týždňov. Je výhodné začať liečbu parenterálnym podávaním antibakteriálnych látok a potom prejsť na perorálne podávanie. Od moderné drogy používajú sa fluorochinolóny (tavanic 250-500 mg 1-krát denne) alebo β-laktámy. Používajú sa aj cefalosporíny III a IV generácie, semisyntetické alebo ureidopenicilíny, monobaktámy, penemy a inhibítory β-laktamázy: ceftriaxón (2 g 1-krát denne intramuskulárne), cefazolín (1 g 3-krát denne), amoxicilín (0,5 - 1 g 3-krát denne intramuskulárne, 0,25 alebo 0,5 g 3-krát denne vnútri), ipipeném / cilastín (0,5 g / 0,5 g 3-krát denne intramuskulárne), amoxicilín / kyselina klavulanová (amoxiclav, augmentin; 1 g 3-krát denne intravenózne , 0,25-0,5 g 3-krát denne perorálne), ampicilín / sulbaktám (sultasín). Napriek potenciálnej oto- a nefrotoxicite (vyžadujúce kontrolu funkcie obličiek) si aminoglykozidy zachovávajú svoje pozície: gentamicín, tobramycín (stará generácia). Netilmicín (nová generácia) má nízku toxicitu, ale kvôli vysokým nákladom sa používa zriedkavo. Amikacín sa má predpisovať pri liečbe pacientov s rezistentnými kmeňmi. Na začiatku liečby aminoglykozidmi sa odporúčajú vysoké dávky (2,5-3 mg/kg denne), ktoré je možné následne znížiť na udržiavacie dávky (1-1,5 mg/kg denne). Frekvencia podávania sa môže meniť od 3 do 1 krát denne (v druhom prípade sa odporúča podávanie liekov v dávke 5 mg / kg, ktorá sa považuje za účinnejšiu a menej toxickú). Účinné pri liečbe pyelonefritídy a moderných tetracyklínov (doxycyklín, doxibén) a makrolidov (sumamed, rulid). Terapeutická taktika na liečbu akútnej a exacerbácie chronickej pyelonefritídy je podobná; okrem uvedených chemoterapeutík trimetoprim (biseptol; 0,48 g 2-4-krát denne) alebo prípravky kyseliny nalidixovej (neurigramon, černosi; 1 g 4-krát denne) a jej modifikácie (palin, pimidel; 0,4 g 2-krát denne deň). Pri chronickej pyelonefritíde nie je možné sterilizovať močové cesty, takže liečba je zameraná na zastavenie exacerbácií a prevenciu relapsov. Na tento účel sa odporúča použiť kurzy preventívnej chemoterapie, menej intenzívne, ako je predpísané v prípade exacerbácií. Takáto taktika je však plná rozvoja odolnosti flóry a vedľajšie účinky v dôsledku užívania liekov, takže bylinná medicína môže v tomto prípade do určitej miery slúžiť ako alternatíva. Pri výbere antibiotika zvážte:

Údaje o predchádzajúcej liečbe;
potreba dávkovania antibakteriálnych látok v závislosti od funkcie obličiek;
vlastnosti farmakokinetiky antibiotík;
kyslosť moču;
Trvanie liečby závisí od klinického účinku a eliminácie patogénu; terapia by sa mala vykonávať v kombinácii s bakteriologickými štúdiami moču.

Chemoterapeutická prevencia relapsov a reinfekcií

Prevencia exacerbácií sa vykonáva u pacientov s chronickou pyelonefritídou, ktorá sa vyskytuje bez závažných exacerbácií alebo na pozadí neustále pôsobiacich provokačných faktorov (napríklad v prítomnosti kameňa v obličkovej panvičke). Spravidla sa antibakteriálne látky predpisujú v krátkych kurzoch 7-10 dní každý mesiac počas 0,5-1 roka. Zvyčajne sa v intervale medzi kurzami antibiotickej terapie vykonáva liečba bylinami. Používajú sa bakteriostatické antibakteriálne látky - sulfónamidy, nitrofurány, kyselina nalidixová. Na pozadí takejto terapie nie je možné identifikovať patogén, pretože mikroorganizmus, ktorý bol prítomný na začiatku, sa mení, ako aj jeho odolnosť voči antibakteriálnym liekom. Preto je žiaduce vykonávať terapiu postupne s liekmi z rôznych skupín, striedajúc vymenovanie antibakteriálnych látok s rôznym spektrom antibakteriálnej aktivity. U starších pacientov nie je profylaktické použitie antibakteriálnych látok zvyčajne indikované vzhľadom na skutočnosť, že riziko komplikácií liečby môže prevýšiť potenciálny prínos liečby.
Profylaktické použitie antibakteriálnych látok u pacientov s pyelonefritídou nad 60 rokov možno považovať za opodstatnené pri častých a závažných recidívach infekcie, ako aj pri komplikovanej pyelonefritíde (adenóm prostaty, urolitiáza, dekompenzovaný diabetes, neurologická patológia s dysfunkciou panvových orgánov). , v prítomnosti asymptomatickej bakteriúrie, v prítomnosti cystostómie alebo uloženia uretero-intestinálnej anastomózy. U starších pacientov majú neliekové opatrenia prvoradý význam pri prevencii relapsov a opakovaných infekcií obličiek vrátane výberu adekvátnych pitný režim- 1,2-1,5 litra denne (s opatrnosťou by sa malo používať u pacientov s poruchou funkcie srdca), užívanie bylinných liekov.

Chirurgia

V prípadoch, keď konzervatívna terapia s použitím antibiotík a iných liekov, ako aj ureterálna katetrizácia s cieľom obnoviť priechodnosť horných močových ciest nie sú úspešné a stav pacienta zostáva ťažký alebo sa zhoršuje, ukazuje sa chirurgický zákrok. Operujú hlavne hnisavé formy pyelonefritídy - obličkové apostémy a karbunky. Otázka charakteru operácie je definitívne rozhodnutá v čase chirurgická intervencia a je určená ako rozsahom lézie, tak patogenézou ochorenia. Účelom operácie je zastaviť progresiu purulentno-zápalového procesu v postihnutej obličke, zabrániť jeho výskytu v zdravej kontralaterálnej obličke, obnoviť odtok moču pozdĺž horných močových ciest, ak sa ukáže, že je narušený. Chirurgická pomôcka spočíva v obnažení obličky (lumbotómia, dekapsulácia) a jej odvodnení nefrostómiou.

Záver

Liečba pacientov s pyelonefritídou by mala byť komplexná. Pri akútnej pyelonefritíde by sa to malo skončiť uzdravením, je tiež potrebné vylúčiť možnosť prechodu ochorenia do chronického štádia. Pri chronickej pyelonefritíde je potrebné eliminovať aktívny zápalový proces, vylúčiť možnosť opakovaných záchvatov a dlhodobé sledovanie pacienta. Na dosiahnutie týchto cieľov by sa mala použiť etiotropná aj patogenetická liečba. V boji proti infekcii netreba zabúdať ani na zvyšovanie odolnosti organizmu. Včasná eliminácia patologických zmien v obličkách a močových cestách predisponujúcich k vzniku pyelonefritídy vytvára príležitosť nielen na prevenciu pyelonefritídy, ale aj na dosiahnutie lepšieho terapeutického efektu, ak sa ochorenie už vyskytlo. Všetky tieto opatrenia možno považovať za najúčinnejšie za plodnej spolupráce lekárov všetkých špecializácií – urológov a terapeutov, chirurgov a gynekológov – pri liečbe pacientov s pyelonefritídou.
A. D. Kaprin, doktor lekárskych vied
R. A. Gafanov, K. N. Milenin
Ruské výskumné centrum pre rádiológiu, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva