Pneumotorax je ochorenie charakterizované hromadením vzduchu v pleurálnej dutine, čo vedie k nástupu úplného alebo čiastočného kolapsu pľúc, kompresii mediastinálnych ciev, poklesu bránice, po ktorom nasleduje porušenie funkcií krvi. obeh a dýchanie. Choroba sa môže vyskytnúť spontánne alebo sa môže vyvinúť na pozadí lekárskych postupov, existujúcich zranení alebo pľúcnych ochorení.

Druhy pneumotoraxu

Podľa spôsobu vstupu a pohybu plynu v pleurálnej dutine existujú:

• Uzavretý pneumotorax: charakterizovaný prúdením vzduchu z bronchu priamo do pleurálnej dutiny počas inšpirácie. Má najmiernejší priebeh, ale môže vyvolať infekciu v prítomnosti zápalových procesov v prieduškách;
• Otvorený pneumotorax: charakterizovaný prítomnosťou poškodenia v hrudnej stene, cez ktorú komunikuje pleurálna dutina s vonkajším prostredím. Spolu s nádychom vstupuje vzduch do pleurálnej dutiny a pri výdychu sa uvoľňuje cez defekt viscerálnej pleury. Pri otvorenom pneumotoraxe sa tlak v pleurálnej dutine porovnáva s atmosférickým tlakom, čo spôsobuje kolaps pľúc a ich vylúčenie z dýchania;
• Tenzný „chlopňový“ pneumotorax: vytvára sa chlopňová štruktúra, ktorá umožňuje vstup vzduchu do pleurálnej dutiny pri nádychu a zabraňuje jeho úniku do okolia pri výdychu. Súčasne sa postupne zvyšuje objem vzduchu v pleurálnej dutine. Chlopňový pneumotorax je charakterizovaný: pozitívnym tlakom vo vnútri pohrudnice, podráždením jej nervových zakončení, pretrvávajúcim posunom mediastinálnych orgánov.

Rozlišuje sa aj menštruačný a traumatický, primárny a sekundárny spontánny pneumotorax.

Príčiny pneumotoraxu

Vo väčšine prípadov sú príčiny pneumotoraxu:

• iatrogénne poruchy (v dôsledku pleurálnej punkcie, akupunktúry hviezdicového ganglia, pokusu o katetrizáciu podkľúčovej žily);
• trauma hrudníka v dôsledku zranenia alebo prasknutia;
• porušenie tesnosti pľúc;
• prasknutie cýst pri bulóznom emfyzéme;
• zlyhanie pahýľa po resekcii;
• slza s lepiacou pleurodézou;
• poškodenie alebo oddelenie bronchu;
• spontánne pretrhnutie pažeráka;
• pyopneumotorax (nahromadenie hnisu, atmosférického vzduchu a plynu v pleurálnej dutine);
• tuberkulóza;
• nekrotizujúca pneumónia;
• cystická fibróza;
• bronchiálna astma;
• pľúcne ochorenia;
• ochorenia spojivového tkaniva.

Symptómy pneumotoraxu

Závažnosť prejavov ochorenia závisí od príčiny pneumotoraxu a stupňa kompresie pľúc.

Vývoj spontánneho pneumotoraxu je spravidla akútny a môže sa vyskytnúť po fyzickej námahe, záchvate kašľa alebo bez akéhokoľvek dôvodu. Prvým príznakom spontánneho pneumotoraxu je bodavá bolesť na strane pľúc, ktorá vyžaruje do ramena, za hrudnou kosťou a krkom. Najmenší pohyb, dýchanie alebo kašeľ môže zhoršiť bolesť.

Spontánny pneumotorax je sprevádzaný dýchavičnosťou, blednutím tváre (až do modrastého odtieňa), suchým kašľom.

Je tiež možné vyvinúť mediastinálny alebo podkožný emfyzém, ktorý vyvoláva uvoľnenie vzduchu do podkožného tkaniva krku, tváre, mediastína alebo hrudníka.

Symptómy pneumotoraxu môžu byť tiež: asymetrické pohyby hrudníka, dýchavičnosť, charakteristický zvuk sania vzduchu z hrudníka, opuch krčných žíl, arteriálna hypotenzia, slabý, ale rýchly pulz.

Diagnóza pneumotoraxu

Na diagnostiku ochorenia sa vykonávajú špeciálne inštrumentálne štúdie, ktoré zahŕňajú:

• RTG hrudníka (na zistenie pneumotoraxu a určenie stupňa kolapsu pľúc);
• punkcia pleurálnej dutiny (na zistenie syndrómu tesnenia a kompresie pľúc);
• torakoskopia (na označenie príčiny vývoja ochorenia).

Pri vyšetrovaní pacienta sú také charakteristické znaky pneumotoraxu, ako sú:

• zníženie krvného tlaku, posunutie hranice srdca zdravým smerom, tachykardia;
• rozšírenie hrudníka a medzier medzi rebrami, obmedzenie exkurzie hrudníka na postihnutej strane;
• studený pot, cyanóza, dýchavičnosť.

Pri diagnostikovaní pacient spravidla zaujme nútenú polohu v sede alebo v sede, čo je tiež príznakom pneumotoraxu.

Liečba pneumotoraxu

Pri pneumotoraxe potrebuje pacient núdzovú lekársku starostlivosť.

Prvá pomoc pri pneumotoraxe spočíva v tom, že pacienta je potrebné upokojiť, zabezpečiť mu prístup k dostatočnému množstvu kyslíka a okamžite privolať lekára.

V prípade otvoreného pneumotoraxu prvá pomoc spočíva v priložení okluzívneho obväzu, ktorý utesní léziu v hrudnej stene. Podobný obväz na prvú pomoc pri pneumotoraxe môže byť vyrobený z polyetylénu alebo celofánu, ako aj z hrubej bavlnenej gázy.

Pri chlopňovom pneumotoraxe prvá pomoc spočíva v urgentnej pleurálnej punkcii na odstránenie voľného vzduchu, narovnanie pľúc a tiež správne odstránenie posunu mediastinálnych orgánov.

Kvalifikovaná starostlivosť o pneumotorax

Na poskytnutie lekárskej starostlivosti o pneumotorax je pacient hospitalizovaný v chirurgickej nemocnici, ak je to možné - v pulmonológii. Pacient podstúpi punkciu pleurálnej dutiny, evakuuje sa voľný plyn a obnoví sa podtlak v pleurálnej dutine.

U pacientov s uzavretým pneumotoraxom pomoc spočíva v nasávaní vzduchu cez punkčný systém s asepsou na malej operačnej sále. Pri asistencii pri pneumotoraxe sa vykonáva pleurálna punkcia na strane poranenia pozdĺž strednej klavikulárnej línie v druhom medzirebrovom priestore.

Pri otvorenom pneumotoraxe sa liečba začína zošitím defektu a blokovaním prúdenia vzduchu do pleurálnej dutiny. Po prenesení otvoreného pneumotoraxu na uzavretý sa prijmú opatrenia na jeho odstránenie.

Dôležitou súčasťou liečby pneumotoraxu je adekvátna anestézia.

Aby sa zabránilo recidíve choroby, pleurodéza (umelo vytvorená zápal pohrudnice) sa vykonáva pomocou dusičnanu strieborného, ​​mastenca, roztoku glukózy a iných sklerotizujúcich činidiel, ktoré majú vlastnosť umelo vyvolávať zrasty v pleurálnej dutine.

V prípade recidívy spontánneho pneumotoraxu na pozadí bulózneho emfyzému je predpísaná chirurgická liečba.

Prevencia

Aby sa zabránilo rozvoju pneumotoraxu, je potrebné včas vykonať lekárske a diagnostické opatrenia na pľúcne ochorenia.

Ľudia po chorobe by sa mali vyhýbať fyzickej aktivite.

Príručka odráža moderné pohľady na etiológiu, patogenézu, klasifikáciu hlavných chorôb dýchacieho systému, študované v súlade s pracovným programom pre interné choroby. Uvádzajú sa informácie o epidemiológii, klinickom obraze chorôb, kritériách ich diagnostiky, diferenciálnej diagnostike, liečbe a prevencii.

Príručka je doplnená o informácie o stave orgánov a tkanív ústnej dutiny pri ochoreniach dýchacích orgánov a rozoberá taktiku zubného lekára pri výskyte tejto patológie pre študentov študujúcich na Fakulte zubného lekárstva. Kandidát lekárskych vied, zubár Trukhan Larisa Yuryevna, sa zúčastnil na písaní podsekcií „Zmena orgánov a tkanív ústnej dutiny“ a „Taktika zubára“.

– jednoduchá ašpirácia;

– inštalácia drenážnej trubice;

– chemická pleurodéza;

- chirurgický zákrok.

Pozorovanie a kyslíková terapia.

Odporúča sa obmedziť sa len na pozorovanie (t. j. bez vykonávania postupov zameraných na evakuáciu vzduchu) s PSP malého objemu (menej ako 15 % alebo so vzdialenosťou medzi pľúcami a hrudnou stenou menšou ako 2 cm) u pacientov bez ťažká dyspnoe, s VSP (ak je vzdialenosť medzi pľúcami a hrudnou stenou menšia ako 1 cm alebo s izolovaným apikálnym pneumotoraxom), aj u pacientov bez ťažkej dyspnoe. Rýchlosť vymiznutia pneumotoraxu je 1,25 % objemu hemotoraxu v priebehu 24 hodín, takže úplné vymiznutie 15 % pneumotoraxu trvá približne 8-12 dní.

Všetci pacienti s pneumotoraxom, dokonca aj s normálnym zložením arteriálnych krvných plynov, sú indikovaní na oxygenoterapiu, pretože podávanie kyslíka urýchľuje vymiznutie pneumotoraxu 4-6 krát. Oxygenoterapia vedie k denitrogenizácii krvi, čo zvyšuje absorpciu dusíka (hlavnej časti vzduchu) z pleurálnej dutiny a urýchľuje vymiznutie pneumotoraxu. Vymenovanie kyslíka je absolútne indikované u pacientov s hypoxémiou, ktorá sa môže vyskytnúť pri tenznom pneumotoraxe aj u pacientov bez základnej pľúcnej patológie. U pacientov s CHOCHP a inými chronickými pľúcnymi ochoreniami je pri podávaní kyslíka potrebné monitorovanie krvných plynov, pretože je možné zvýšenie hyperkapnie.

Pri syndróme silnej bolesti sú predpísané analgetiká vrátane narkotických. Pri absencii kontroly bolesti narkotickými analgetikami je možná epidurálna (bupivakaín, ropivakaín) alebo interkostálna blokáda.

Jednoduchá ašpirácia(pleurálne punkcie s aspiráciou) sú indikované u pacientov s PSP viac ako 15 %; pacienti s VSP (so vzdialenosťou medzi pľúcami a hrudnou stenou menšou ako 2 cm) bez závažnej dyspnoe, mladší ako 50 rokov. Jednoduchá aspirácia sa vykonáva pomocou ihly alebo výhodne katétra. Ihla alebo katéter sa zavedie do 2. medzirebrového priestoru pozdĺž stredovej klavikulárnej línie. Aspirácia sa vykonáva pomocou veľkej injekčnej striekačky (50 ml). Po dokončení evakuácie vzduchu sa ihla alebo katéter odstráni. Niektorí odborníci odporúčajú, aby bol katéter ponechaný na mieste 4 hodiny po dokončení aspirácie.

V prípade zlyhania pri prvom pokuse o aspiráciu (pretrvávajú sťažnosti pacienta) a evakuácii menej ako 2,5 litra u tretiny pacientov sa úspech dosiahne druhým pokusom. Ak po odsatí 4 litrov vzduchu nedôjde k zvýšeniu odporu v systéme, potom pravdepodobne pretrváva patologická správa a u takéhoto pacienta je indikovaná inštalácia drenážnej trubice.

Drenáž pleurálnej dutiny(pomocou odtokovej trubice). Zobrazená inštalácia odtokovej rúrky:

- so zlyhaním jednoduchej aspirácie u pacientov s PSP;

- s relapsom PSP;

- s VSP (so vzdialenosťou medzi pľúcami a hrudnou stenou viac ako 2 cm) u pacientov s dýchavičnosťou a starších ako 50 rokov.

Výber správnej veľkosti drenážnej trubice je veľmi dôležitý, pretože priemer trubice a v menšej miere aj jej dĺžka určujú rýchlosť prúdenia vzduchu.

Inštalácia drenážnej trubice je v porovnaní s pleurálnymi punkciami bolestivejšia a je spojená s komplikáciami, ako je prienik do pľúc, srdca, žalúdka, veľkých ciev; infekcie pleurálnej dutiny; podkožný emfyzém. Počas zavádzania drenážnej trubice sa musia intrapleurálne podávať lokálne anestetiká (1% lidokaín 20-25 ml).

Drenáž pleurálnej dutiny vedie k expanzii pľúc v 84-97% prípadov.

Použitie odsávania (zdroja podtlaku) nie je povinné pri drenáži pleurálnej dutiny.

Odstránenie drenážnej trubice sa vykonáva 24 hodín po ukončení výtoku vzduchu cez ňu, ak údaje z röntgenového snímku hrudníka naznačujú rozšírenie pľúc.

Chemická pleurodéza. Jednou z hlavných úloh v liečbe pneumotoraxu je prevencia opakovaných pneumotoraxov (relapsov), avšak jednoduchá aspirácia ani drenáž pleurálnej dutiny neovplyvňujú počet relapsov. Chemická pleurodéza je postup, pri ktorom sa látky zavádzajú do pleurálnej dutiny, čo vedie k aseptickému zápalu a zrastu viscerálnej a parietálnej pleury, čo vedie k obliterácii pleurálnej dutiny. Chemická pleurodéza je indikovaná u pacientov s prvým a ďalším SSP, ako aj u pacientov s druhým a ďalším PSP, pretože tento postup pomáha predchádzať recidíve pneumotoraxu.

Chemická pleurodéza sa zvyčajne vykonáva injekciou doxycyklínu (500 mg v 50 ml fyziologického roztoku) alebo suspenzie mastenca (5 g v 50 ml fyziologického roztoku) cez drenážnu hadičku. Pri príprave na tento zákrok je potrebná adekvátna intrapleurálna anestézia (najmenej 25 ml 1 % roztoku lidokaínu). Po zavedení sklerotizujúceho činidla sa drenážna trubica zablokuje na 1 hodinu.

Chirurgická liečba pneumotoraxu.

Ciele chirurgickej liečby pneumotoraxu sú:

1) resekcia buly a subpleurálnych vezikúl ( pľuzgieriky), šitie defektov pľúcneho tkaniva;

2) vykonávanie pleurodézy.

Indikácie pre chirurgickú intervenciu sú:

- nedostatočná expanzia pľúc po drenáži počas 5-7 dní;

- obojstranný spontánny pneumotorax;

- kontralaterálny pneumotorax;

- spontánny hemopneumotorax;

- recidíva pneumotoraxu po chemickej pleurodéze;

- pneumotorax u ľudí určitých profesií (spojený s letmi, potápaním).

Všetky chirurgické zákroky možno podmienečne rozdeliť do dvoch typov: video-asistovaná torakoskopia (DPH) a otvorená torakotómia.

V mnohých centrách je hlavnou chirurgickou metódou liečby pneumotoraxu DPH, čo je spojené s takými výhodami tejto metódy v porovnaní s otvorenou torakotómiou, ako je skrátenie času operácie a drenáže, zníženie počtu pooperačných komplikácie a potreba analgetík, skrátenie doby hospitalizácie pacientov, menej výrazné poruchy výmeny plynov.

naliehavé udalosti. Pri tenznom pneumotoraxe je indikovaná okamžitá torakocentéza (použitím ihly alebo venepunkčnej kanyly nie kratšej ako 4,5 cm v 2. medzirebrovom priestore v strednej klavikulárnej línii), aj keď nie je možné potvrdiť diagnózu pomocou rádiografie.

Prevencia. Sekundárna prevencia je edukácia pacienta.

1. Pacient by sa mal počas 2-4 týždňov vyhýbať fyzickej aktivite a cestovaniu lietadlom.

2. Vyhnite sa zmenám barometrického tlaku (zoskok padákom, potápanie, potápanie).

3. Prestaňte fajčiť.

Predpoveď.Úmrtnosť na pneumotorax je nízka; vyššie - so sekundárnymi pneumotoraxmi. U pacientov s CHOCHP s rozvojom pneumotoraxu sa riziko úmrtia zvyšuje 3,5-krát a v priemere je 5 %. Úmrtnosť u pacientov s cystickou fibrózou s jednostranným pneumotoraxom je 4%, s obojstranným pneumotoraxom - 25%.

U pacientov infikovaných HIV je úmrtnosť v nemocnici 25 %. Priemerné prežitie po pneumotoraxe je 3 mesiace.

Diagnóza pneumotoraxu

Diagnóza pneumotoraxu. Už počas vyšetrenia pacienta sa odhalia charakteristické znaky pneumotoraxu:

• Pacient zaujme nútenú polohu v sede alebo v polosede;
• koža pokrytá studeným potom, dýchavičnosť, cyanóza;
• Rozšírenie medzirebrových priestorov a hrudníka, obmedzenie exkurzie hrudníka na postihnutej strane;
• Znížený krvný tlak, tachykardia, posunutie hraníc srdca zdravým smerom.

Špecifické laboratórne zmeny v pneumotoraxe nie sú stanovené.

Konečné potvrdenie diagnózy nastáva po röntgenovom vyšetrení. Keď je rádiografia pľúc na strane pneumotoraxu určená zónou osvietenia, bez pľúcneho vzoru na periférii a oddelená jasnou hranicou od zrútených pľúc; posunutie mediastinálnych orgánov na zdravú stranu a kupola bránice smerom nadol.

Pri správaní diagnostickej pleurálnej punkcie sa získa vzduch, tlak v pleurálnej dutine kolíše v rámci nuly.

Prvá pomoc

Pneumotorax je zdravotná pohotovosť vyžadujúca okamžitú lekársku pomoc.

Každá osoba by mala byť pripravená poskytnúť pacientovi s pneumotoraxom núdzovú pomoc: pokojná, zabezpečiť dostatočný prísun kyslíka, okamžite privolať lekára.

Pri otvorenom pneumotoraxe prvá pomoc spočíva v priložení okluzívneho obväzu, ktorý tesne uzavrie defekt v hrudnej stene. Vzduchotesný obväz môže byť vyrobený z celofánu alebo polyetylénu, ako aj z hrubej bavlnenej gázy.

V prítomnosti chlopňového pneumotoraxu je nevyhnutná urgentná pleurálna punkcia na odstránenie voľného plynu, narovnanie pľúc a elimináciu posunu mediastinálnych orgánov.

Kvalifikovaná pomoc

Pacienti s pneumotoraxom sú hospitalizovaní v chirurgickej nemocnici (podľa možnosti na špecializovaných pneumologických oddeleniach). Lekárska starostlivosť o pneumotorax spočíva v prepichnutí pleurálnej dutiny, evakuácii vzduchu a obnovení podtlaku v pleurálnej dutine.

Pri uzavretom pneumotoraxe sa vzduch nasáva cez punkčný systém (dlhá ihla s pripojenou hadičkou) v malej operačnej sále s asepsou. Pleurálna punkcia pre pneumotorax sa vykonáva na strane poranenia v druhom medzirebrovom priestore pozdĺž stredovej klavikulárnej línie pozdĺž horného okraja spodného rebra. V prípade celkového pneumotoraxu, aby sa zabránilo rýchlej expanzii pľúc a šokovej reakcii pacienta, ako aj v prípade defektov v pľúcnom tkanive, je inštalovaná drenáž v pleurálnej dutine, po ktorej nasleduje pasívna aspirácia vzduchu podľa do Bulau, alebo aktívna aspirácia pomocou elektrovákuového prístroja.

Liečba otvoreného pneumotoraxu začína jeho presunom na uzavretý zošitím defektu a zastavením prúdenia vzduchu do pleurálnej dutiny. V budúcnosti sa prijímajú rovnaké opatrenia ako pri uzavretom pneumotoraxe.

Chlopňový pneumotorax na zníženie intrapleurálneho tlaku sa najprv prepichnutím hrubou ihlou zmení na otvorený a potom sa chirurgicky ošetrí.

Dôležitou zložkou liečby pneumotoraxu je adekvátna úľava od bolesti ako v období kolapsu pľúc, tak aj pri ich expanzii. Aby sa zabránilo recidíve pneumotoraxu, pleurodéza sa vykonáva pomocou mastenca, dusičnanu strieborného, ​​roztoku glukózy alebo iných sklerotizujúcich liekov, ktoré umelo spôsobujú zrasty v pleurálnej dutine.

Pri recidivujúcom spontánnom pneumotoraxe spôsobenom bulóznym emfyzémom je indikovaná chirurgická liečba (odstránenie vzduchových cýst).

Pneumotorax sa zvyčajne rozpoznáva pri odber anamnézy a fyzikálne vyšetrenie. Lokalizovaná bolesť na hrudníku na strane lézie je spojená so vstupom vzduchu do pleurálnej dutiny alebo napätím zrastov. Potom môže bolesť postupne ustupovať. Závažnosť dýchavičnosti nie vždy koreluje s objemom pneumotoraxu. U pacientov sa vyvinie suchý kašeľ alebo so spútom, ktorý je zase určený sprievodnými ochoreniami. Medzi ďalšie ťažkosti patrí celková slabosť, bolesť hlavy, búšenie srdca, hemoptýza, bolesť v epigastrickej oblasti atď. Tieto sťažnosti sú prerušované a majú malý význam pre diagnózu. Až 6 % pacientov sa vôbec nesťažuje. Pri pneumotoraxe sa odhalia tri hlavné fyzikálne príznaky: absencia alebo výrazné zníženie chvenia hlasu s perkusiami v týchto oblastiach, bubienkový zvuk, absencia auskultácie alebo oslabenie dýchacích zvukov. So súčasným pleurálnym výpotokom - striekajúcim hlukom niekedy sami pacienti cítia tekutinu v pleurálnej dutine. Patognomickým znakom je subkutánny emfyzém alebo mediastinálny emfyzém, ktorý sa môže vyskytnúť kdekoľvek v hrudnej stene alebo krku (plynový syndróm).

Radiačné metódy výskumu (rádiografia, fluoroskopia, tomografia) na detekciu vzduchu v pleurálnej dutine umožňujú konečne potvrdiť diagnózu. Röntgenové vyšetrenie hrudníka (vykonávané pri nádychu a výdychu) odhaľuje prítomnosť vzduchu v pleurálnej dutine absenciou cievneho vzoru v laterálnych častiach postihnutej strany a prítomnosťou jasného okraja skolabovaných pľúc (nemusí byť zameniť s mediálnym okrajom lopatky!). Štúdie ukazujú, že pneumotorax je najlepšie rozpoznaný na röntgenových snímkach urobených pri inhalácii. Ak je pneumotorax malý, vzduch je možné vidieť iba na röntgenovom snímku pri výdychu. Na stanovenie dynamiky nárastu pneumotoraxu môžu byť v krátkom čase potrebné opakované röntgenové štúdie.

Vzduch, ktorý sa dostal do pleurálnej dutiny, zvyčajne obklopuje pľúca vo forme svetelného pásu, ktorý sa pri vyšetrovaní v prednej polohe premieta pozdĺž bočnej steny hrudníka. Niekedy je dobre rozlíšená viscerálna pleura zrútených pľúc. V dôsledku kompenzačného zvýšenia krvného zásobenia je pľúcny vzor intenzívnejší na zdravej strane, srdce je často posunuté na opačnú stranu a keď je pneumotorax komplikovaný exsudatívnou pleurézou, pozoruje sa horizontálna hladina tekutiny.

Hodnoty manometra - pneumotoraxového prístroja - sú pre diagnózu veľmi dôležité. Zmena intrapleurálneho tlaku umožňuje určiť typ pneumotoraxu. Negatívny tlak je typický pre uzavretý spontánny pneumotorax, bronchiálny blízky atmosférickému (výkyvy medzi -2 a +2 alebo -1 a +1) - pre otvorený, zvyšujúci sa pozitívny tlak - pre napätý chlopňový pneumotorax.

Pri odstránení vzduchu z pleurálnej dutiny pri uzavretom pneumotoraxe sa podtlak zvyšuje, pri otvorenom pneumotoraxe sa tlak nemení, pri chlopni pozitívny intrapleurálny tlak mierne klesá, ale po krátkom čase stúpa. opäť na počiatočné hodnoty. V niektorých prípadoch sa na určenie prítomnosti pleuropulmonálnej fistuly do pleurálnej dutiny vstrekujú farbivá (metylénová modrá) alebo vonné látky. Výskyt farebného spúta alebo pocit pachu vo vydychovanom vzduchu je dôkazom existencie funkčnej fistuly.

Uzavretý pneumotorax je zriedkavo komplikovaný exsudatívnou pleurézou. Otvorený pneumotorax, ako aj ventil vždy komplikovaný hnisavou pleurézou so zmiešanou mikrobiálnou flórou.

Klinický priebeh otvoreného pneumotoraxu je dlhší ako uzavretý, najmä v dôsledku rýchleho (za 2-3 dni) objavenia sa výpotku v pleurálnej dutine. Najzávažnejší je chlopňový pneumotorax. Zvýšenie pozitívneho tlaku v pleurálnej dutine zvyšuje dyspnoe; pacient v prvých hodinách po vzniku ventilového pneumotoraxu je vzrušený. Charakteristickým príznakom počiatočného obdobia kyslíkového hladovania je excitácia. Chlopňový (napätý) pneumotorax zvyčajne vedie k oslabeniu srdca.

Komplikácie pneumotoraxu s purulentnou tuberkulóznou pleurézou, najmä zmiešanej etiológie, zhoršujú stav pacienta a zhoršujú prognózu.

Pneumotorax - prítomnosť vzduchu v pleurálnej dutine, čo vedie k čiastočnému alebo úplnému kolapsu pľúc. Môže sa vyvinúť spontánne alebo v dôsledku existujúceho ochorenia pľúc, traumy alebo lekárskych postupov. Je znakom porušenia hermetizmu pľúc, ku ktorému môže dôjsť pri prasknutí buly a cýst s bulóznym emfyzémom, natrhnutím pri adhéznej pleurodéze, zlyhaní pahýľa po resekciách, pri traume hrudníka ruptúrou (pri uzavretom poranení hrudníka) alebo úrazom. (s penetrujúcimi poraneniami hrudníka), poškodením alebo prasknutím priedušiek.

Pneumotorax môže byť vo svojej čistej forme, keď dochádza iba k hromadeniu vzduchu, a v kombinácii s exsudátmi, napríklad hemopneumotorax. Diagnóza pneumotoraxu je založená na fyzickom vyšetrení a röntgene hrudníka. Väčšina pneumotoraxov vyžaduje aspiráciu alebo drenáž pleurálnej dutiny.

Intrapleurálny tlak je normálne negatívny (nižší ako atmosférický tlak); to zaisťuje samovoľnú expanziu pľúc počas expanzie hrudníka. Pri pneumotoraxe vzduch vstupuje do pleurálnej dutiny cez poškodenú hrudnú stenu alebo lúmen mediastína. V dôsledku toho sa zvyšuje intrapleurálny tlak, čo vedie k obmedzeniu expanzie pľúc.

Kód ICD-10

J93 Pneumotorax

Príčiny pneumotoraxu

Z hľadiska objemu pľúcneho kolapsu môže byť pneumotorax malý (do 25 %), stredný (50 – 75 %), celkový (100 %) a intenzívny, keď dôjde k posunu mediastína. Podľa typu vzduchu vstupujúceho do pleurálnej dutiny a jeho pohybu v nej rozlišujú:

• uzavretý pneumotorax s prietokom vzduchu z bronchu do pleurálnej dutiny počas inšpirácie (najpriaznivejšie, ale v prítomnosti zápalu priedušiek sa môže infikovať pleurálna dutina);
• otvorený pneumotorax, keď je dostatočná komunikácia medzi pleurálnou dutinou a povrchom hrudníka a cez ranu sa do nej pri výdychu dostáva vzduch (nebezpečný len pre infekciu);
• chlopňový pneumotorax, keď vzduch z bronchu vstupuje do pohrudničnej dutiny počas nádychu a počas výdychu, kúsok pľúc alebo úlomky buly zakryje otvor v prieduške a zabráni úniku vzduchu do bronchiálneho stromu, pričom každým nádychom viac a viac kolabuje ( najnebezpečnejší typ, pretože kompresia pľúc sa rýchlo zvyšuje s posunom mediastína a rozvojom pľúcneho srdcového zlyhania). Väčšina pneumotoraxov je jednostranná, ale môže byť obojstranná.

Odrody pneumotoraxu zahŕňajú hemopneumotorax a pyopneumotorax, ktoré sú sprevádzané rozvojom výrazného kardiopulmonálneho syndrómu, klinicky pripomínajúceho infarkt myokardu a respiračného zlyhania. Pyopneumotorax sa vyvíja, keď po resekcii pľúc praskne absces z insolventnosti pľúc bronchusového pahýľa, čím sa vytvorí bronchopleurálna fistula. S ním, okrem hromadenia hnisu, kolaps pľúc zabezpečuje prúdenie vzduchu. Pyopneumotorax, najmä u malých detí, treba odlíšiť od diafragmatickej hernie (príznaky nepriechodnosti čriev), lobárneho emfyzému (s posunom mediastína). U dospelých je potrebné pamätať na možnosť obrovskej pľúcnej cysty, ale s ňou nie je žiadna intoxikácia.

Primárny spontánny pneumotorax sa vyskytuje u ľudí bez pľúcneho ochorenia, najmä u vysokých, štíhlych mladých ľudí do 20 rokov. Predpokladá sa, že je to spôsobené priamym prasknutím subpleurálnych apikálnych vezikúl alebo buly v dôsledku fajčenia alebo dedičných faktorov. Pneumotorax sa zvyčajne vyvíja v pokoji, hoci niektoré prípady sa vyvíjajú s námahou spojenou so snahou dosiahnuť alebo natiahnuť rôzne predmety. Primárny spontánny pneumotorax sa môže vyvinúť aj počas potápania a lietania vo veľkých výškach v dôsledku nerovnomerných zmien tlaku v pľúcach.

Sekundárny spontánny pneumotorax sa vyskytuje u jedincov s ochorením pľúc a je najčastejšie spôsobený prasknutými vezikulami alebo bulami u pacientov s ťažkou CHOCHP (nútený výdychový objem za 1 sekundu).

Menštruačný pneumotorax je zriedkavá forma sekundárneho spontánneho pneumotoraxu, ktorý sa vyvinie do 48 hodín od začiatku menštruačného krvácania u premenopauzálnych žien a niekedy u žien po menopauze užívajúcich estrogény. Príčinou je vnútrohrudná endometrióza, pravdepodobne v dôsledku migrácie abdominálneho endometria cez diafragmatické defekty alebo v dôsledku embolizácie panvovej žily. Počas menštruácie sa v pohrudnici vytvorí defekt, pretože endometrium je odmietnuté.

Traumatický pneumotorax je častou komplikáciou tupých a prenikajúcich rán hrudníka.

Príčiny spontánneho pneumotoraxu

Primárny

Prasknutie subpleurálnych bul v dôsledku fajčenia

Sekundárne

Častejšie

• Bronchiálna astma
• CHOCHP
• cystická fibróza
• Nekrotizujúca pneumónia
• infekcia Pneumocystis jiroveci (predtým P. carinii).
• Tuberkulóza

Menej často

• pľúcna choroba
  • Idiopatická pľúcna fibróza
  • Granulomatóza Langerhansových buniek
  • Rakovina pľúc
  • Lymfangioleiomyomatóza
  • Sarkoidóza
• Choroby spojivového tkaniva
  • Ankylozujúca spondylitída
  • Ehlersov-Danlosov syndróm
  • Marfanov syndróm
  • Polymyozitída/dermatomyozitída
  • rematoidná artritída
  • Sarkóm
  • Systémová skleróza
  • Hrudná endometrióza
  • tuberózna skleróza

Tenzný pneumotorax je pneumotorax, ktorý spôsobuje progresívne zvýšenie intrapleurálneho tlaku na hodnoty presahujúce atmosférický tlak počas celého dýchacieho cyklu, čo vedie ku kolapsu pľúc, mediastinálnemu posunu a zhoršeniu venózneho prietoku do srdca. Vzduch naďalej vstupuje do pleurálnej dutiny, ale nemôže vystupovať. Bez adekvátnej liečby môže znížený venózny prietok spôsobiť systémovú hypotenziu a zastavenie dýchania a srdca v priebehu niekoľkých minút. Tento stav sa zvyčajne vyskytuje u pacientov, ktorí sú mechanicky ventilovaní s pozitívnym výdychovým tlakom (najmä pri resuscitácii). V ojedinelých prípadoch ide o komplikáciu traumatického pneumotoraxu, kedy rana hrudnej steny pôsobí ako jednocestný ventil, ktorý pri nádychu prepúšťa stále viac vzduchu do pleurálnej dutiny, ktorá potom nemôže vystúpiť.

Iatrogénny pneumotorax je spôsobený lekárskymi zásahmi, vrátane transtorakálnej aspirácie ihlou, torakocentézy, umiestnenia centrálneho venózneho katétra, mechanickej ventilácie a kardiopulmonálnej resuscitácie.

Symptómy pneumotoraxu

Klinický obraz závisí od stupňa kolapsu pľúc, ale je dosť výrazný: bolesť na hrudníku je mierna, konštantná, spojenie s dýchaním a kašľom je málo vyjadrené, vyvíja sa zrýchlené dýchanie, s kolapsom viac ako 25% objemu, dýchavičnosť objaví sa dych, cyanóza tváre, pier.

Hrudník zaostáva v akte dýchania na strane pneumotoraxu, medzirebrové priestory opuchnú, najmä s hlbokým nádychom a kašľom; s tenzným pneumotoraxom - opuchnutý.

Perkusie: s kolapsom do 25% objemu - svetlá tympanitída; pri veľkých hlasitostiach - krabicový zvuk. Auskultačné: s kolapsom do 25% objemu - prudko oslabené dýchanie; s veľkými objemami - "stlmiť" svetlo. Pri tenznom pneumotoraxe výrazné pľúcne srdcové zlyhanie s EKG zmenami podobnými infarktu myokardu.

Netraumatické pneumotoraxy sú niekedy asymptomatické. V iných prípadoch sa vyvinú príznaky pneumotoraxu, ako sú: dýchavičnosť, pleutická bolesť na hrudníku a úzkosť. Dýchavičnosť sa môže vyvinúť náhle alebo postupne v závislosti od rýchlosti vývoja a objemu pneumotoraxu. Bolesť môže napodobňovať ischémiu myokardu, muskuloskeletálne poruchy (vyžarujúce do ramena) alebo abdominálnu patológiu (vyžarujúce do brucha).

Klasickými fyzickými zmenami sú absencia chvenia hlasu, zvýšené bicie zvuky a znížené dýchanie na strane pneumotoraxu. Pri výraznom pneumotoraxe môže byť postihnutá strana zväčšená, priedušnica je výrazne posunutá v opačnom smere.

Komplikácie pneumotoraxu

Tri hlavné problémy, s ktorými sa stretávame pri liečbe pneumotoraxu, sú nasávanie vzduchu do pleurálnej dutiny, neschopnosť dosiahnuť expanziu pľúc a reventilačný pľúcny edém.

Nasávanie vzduchu do pleurálnej dutiny sa zvyčajne vyskytuje cez primárny defekt, ale môže sa uskutočniť cez miesto pleurálnej drenáže, ak rana nie je správne zašitá a utesnená. Častejšie sa pozoruje pri sekundárnych ako pri primárnych spontánnych pneumotoraxoch. Väčšina prípadov spontánne vymizne do 1 týždňa.

Neschopnosť znovu expandovať pľúca je zvyčajne spôsobená pretrvávajúcim vstupom vzduchu do pleurálnej dutiny, endobronchiálnou obštrukciou, obrnenými pľúcami alebo chybným umiestnením pleurálnej drenáže. Ak sa do pleurálnej dutiny dostane vzduch alebo jeho neúplná expanzia pretrváva dlhšie ako 1 týždeň, je potrebná torakoskopia alebo torakotómia.

Diagnóza pneumotoraxu

Diagnóza „pneumotorax“ je stanovená na základe RTG hrudníka pri nádychu vo vertikálnej polohe pacienta, kedy dochádza k nahromadeniu rádiolucentného vzduchu a absencii pľúcneho tkaniva v priestore medzi skolabovanými celými pľúcami alebo ich lalokom a deteguje sa parietálna pleura. Pri veľkom pneumotoraxe sa vizualizuje aj posun priedušnice a mediastína.

Veľkosť pneumotoraxu je definovaná ako percento objemu polovice hrudníka obsadeného vzduchom a vypočíta sa ako 1 - pomer šírky pľúc zdvihnutých k tretej mocnine a šírky postihnutej polovice hrudníka. , tiež zvýšil na tretiu mocninu. Napríklad, ak je šírka polovice hrudníka 10 cm a šírka pľúc 5 cm, pomer kociek týchto veľkostí je 5/10 = 0,125. Veľkosť pneumotoraxu teda zodpovedá: 1 – 0,125 = 0,875 alebo 87,5 %. Prítomnosť adhézií medzi pľúcami a hrudnou stenou zabraňuje symetrickému kolapsu pľúc, čo vedie k pneumotoraxu, ktorý sa môže javiť ako atypický alebo fragmentovaný, čo bráni výpočtom.

Z inštrumentálnych štúdií je najinformatívnejší röntgen hrudníka (určujúci prítomnosť takého stavu, ako je pneumotorax a stupeň kolapsu pľúc); torakoskopia na identifikáciu príčiny (za prítomnosti technických prostriedkov je možné jednostupňové utesnenie pľúc). Na zistenie syndrómu tesnenia pľúc a kompresie pľúc sa vykoná punkcia pleurálnej dutiny. Tenzný pneumotorax sa vyznačuje tým, že vzduch vstupuje pod tlakom. Ak sa fistula v pľúcach utesnila sama, vzduch sa ťažko odstráni a pľúca sa roztiahnu, čo potvrdí kontrolný röntgenový snímok.

Hemotorax a hemopneumotorax sú sprevádzané klinikou exsudatívnej nehnisavej pleurisy. Poškodenie hrudného lymfatického kanála je sprevádzané rozvojom chylotoraxu, ktorý sa klinicky prejavuje ako zápal pohrudnice, no pri prepichnutí pleurálnej dutiny vzniká chylózna (podobná tukovej emulzii) tekutina.

Počiatočná diferenciálna diagnostika poranení je založená na röntgenových snímkach hrudníka. Predpokladom pre diferenciálnu diagnostiku patologického procesu je pleurálna punkcia s laboratórnou štúdiou exsudátu. Torakoskopia poskytuje najvyšší diagnostický účinok.

Malé pneumotoraxy je niekedy ťažké odhaliť na röntgene hrudníka. Stavy, ktoré majú identické rádiologické znaky, zahŕňajú emfyzematózne buly, kožné záhyby a prekrytie žalúdočných alebo črevných tieňov na pľúcnych poliach.

, , , , , [

Liečba pneumotoraxu

Suchá pleuristika a nehnisavé exsudatívne malé objemy sa liečia ambulantne alebo v terapeutickej nemocnici. Exsudatívna zápal pohrudnice veľkých objemov a hnisavý zápal pohrudnice, hempleuristika a hemotorax, pneumotorax vrátane traumatických poranení sú v kompetencii hrudných chirurgov a pacient musí byť hospitalizovaný na špecializovanom oddelení.

Pred röntgenom hrudníka je potrebná kyslíková terapia; kyslík urýchľuje pleurálnu reabsorpciu vzduchu. Liečba pneumotoraxu závisí od typu, veľkosti a klinických prejavov pneumotoraxu. Primárny spontánny pneumotorax, ktorý je menší ako 20 % a nespôsobuje klinické prejavy v dýchacom alebo kardiovaskulárnom systéme, môže bezpečne vymiznúť bez liečby, ak následné röntgenové snímky hrudníka urobené približne o 6 a 48 hodín neskôr nevykazujú žiadnu progresiu. Významný alebo symptomatický primárny spontánny pneumotorax sa má evakuovať drenážou pleurálnej dutiny.

Drenáž sa vykonáva zavedením intravenóznej ihly s malým priemerom alebo pigtailového katétra do 2. medzirebrového priestoru pozdĺž stredovej klavikulárnej línie. Katéter je pripojený k trojcestnému adaptéru a injekčnej striekačke. Vzduch sa nasaje z pleurálnej dutiny cez adaptér do injekčnej striekačky a odstráni sa. Proces sa opakuje, kým sa pľúca neroztiahnu alebo kým sa neodstránia 4 litre vzduchu. Ak sa pľúca roztiahnu, katéter možno vybrať, ale je možné ho ponechať aj po nasadení jednosmernej Heimlichovej chlopne (ktorá umožňuje pohyb pacienta). Ak sa pľúca nerozšíria, je potrebná drenáž pleurálnej dutiny; v každom prípade sú pacienti väčšinou hospitalizovaní na pozorovanie. Pri primárnom spontánnom pneumotoraxe môže byť na začiatku umiestnený pleurálny drén pripojený k nádobe naplnenej vodou a možno aj odsávacie zariadenie. Pacienti s rozvojom primárneho spontánneho pneumotoraxu by mali byť informovaní o potrebe prestať fajčiť, pretože fajčenie je hlavným rizikovým faktorom tohto stavu.

Pri sekundárnych a traumatických pneumotoraxoch sa zvyčajne vykonáva pleurálna drenáž, aj keď niektoré prípady malého pneumotoraxu je možné liečiť ambulantne. Pri iatrogénnom pneumotoraxe s prítomnosťou klinických prejavov je najoptimálnejšia aspirácia.

Tenzný pneumotorax je zdravotná pohotovosť. Liečba pneumotoraxu by sa mala začať okamžite vložením ihly 14 alebo 16 gauge do 2. medzirebrového priestoru pri strednej klavikulárnej línii, ktorý je potom pripojený ku katétru. Zvuk unikajúceho vzduchu pod tlakom potvrdzuje diagnózu. Katéter môže zostať otvorený alebo pripojený k Heimlichovmu ventilu. Núdzová dekompresia by sa mala dokončiť zavedením torakostomickej trubice, po ktorej sa katéter odstráni.

Ako zabrániť pneumotoraxu?

Relapsy sa vyskytujú do 3 rokov po prvom spontánnom pneumotoraxe asi v 50 % prípadov; pneumotoraxu sa dá najlepšie predchádzať videoasistovanou torakoskopickou operáciou, počas ktorej sa vykonáva uzáver buly, pleurodéza, parietálna pleurektómia alebo injekcia mastenca; niektoré zdravotnícke strediská stále vykonávajú torakotómiu. Tieto postupy sa odporúčajú pri absencii efektu drenáže pleurálnej dutiny pri spontánnom pneumotoraxe, pri recidivujúcom pneumotoraxe alebo u pacientov so sekundárnym spontánnym pneumotoraxom. Miera recidívy po týchto procedúrach je nižšia ako 5%. Ak torakoskopia nie je možná, je možné vykonať chemickú pleurodézu cez hrudnú trubicu. Tento postup, aj keď je oveľa menej invazívny, znižuje mieru recidívy len asi o 25 %.