Somaattinen lihaksisto, joka muodostaa noin 40 % ihmiskehon kokonaispainosta, on erilaisten ympäristötekijöille altistumisesta, aineenvaihduntahäiriöistä ja tartunta-aineista johtuvien vaurioiden kohteena. Lihassarkolemman tuhoutuminen ja mahdollisesti myrkyllisten solunsisäisten komponenttien vapautuminen systeemiseen verenkiertoon sekä tähän liittyvät seuraukset ovat rabdomyolyysin oireyhtymän ydin. Tämä oireyhtymä on tunnettu muinaisista ajoista lähtien, ja se mainitaan epäsuorasti Raamatussa. Aikakaudellamme törmäysoireyhtymän kliinisiä seurauksia kuitenkin aliarvioitiin, kunnes Bywaters ja Beall kuvasivat sen klassisissa esimerkeissä Lontoon toisen maailmansodan pommi-iskujen uhreista. Tällä hetkellä on tutkittu rabdomyolyysin ei-traumaattisten syiden luonnetta. Huolimatta monien elinten ja järjestelmien osallistumisesta prosessiin, rabdomyolyysin hallitsevina seurauksina ovat akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen ja hengenvaarallinen elektrolyyttihäiriöt kuten hyperkalemia ja hypokalsemia. Hypokalsemia voi pahentaa hyperkalemian sydäntoksisuutta, joka voi olla rabdomyolyysin komplikaatio. Akuutti metabolinen asidoosi, jonka aiheuttaa solunsisäisen fosfaatin ja sulfaatin vapautuminen, on toinen rabdomyolyysin komplikaatio. Nyt on arvioitu, että noin kolmannekselle rabdomyolyysipotilaista kehittyy akuutti munuaisten vajaatoiminta. 10-15 %:lla akuuttia munuaisten vajaatoimintaa sairastavista potilaista, jotka joutuvat sairaalaan USA:n klinikoille, diagnosoidaan rabdomyolyysioireyhtymä.

Lihasvaurion mekanismi(t).

Huolimatta siitä, että lihasvaurion mekanismi on melko ilmeinen, ei-traumaattisen rabdomyolyysin sarkolemman vaurioitumismekanismit ovat edelleen huonosti ymmärrettyjä. Toiminnallinen moottoriyksikkö koostuu etutorvikennosta selkäydin, sen aksoni ja ryhmä myosyyttejä (lihaskuituja), joita tämä neuroni hermottaa. Tällä hetkellä tunnetaan kahdenlaisia ​​lihaskuituja. Nopeat lihaskuidut (ensimmäisen tyypin kuidut) riippuvat oksidatiivisesta aineenvaihdunnasta ja sisältävät suuren määrän mitokondrioita ja myoglobiinia. Sitä vastoin hitaat lihaskuidut (toisen tyypin kuidut) ovat enimmäkseen glykolyysistä riippuvaisia. Ne sisältävät pienen määrän mitokondrioita ja vähemmän myoglobiinia. Myosyytin solunsisäinen elektrolyyttikoostumus säilyy pääasiassa Na-K-adenosiinitrifosfataasin (ATPaasi) aktiivisuuden ansiosta. Asetyylikoliininatriumkanavat avautuvat vasteena hermoston stimulaatiolle depolarisaation alkamisen ja toimintapotentiaalin kehittymisen seurauksena. Depolarisaation leviämisen myötä myosyytin koko pituudelle solunsisäistä kalsiumia vapautuu sarkoplasmisesta retikulumista ja troponiini-tropomysiinin aiheuttama aktiini-myosiinin sitoutumisen esto heikkenee. Vapautunut kalsium kuljetetaan aktiivisesti takaisin sarkoplasmiseen retikulumiin, mikä palauttaa troponiini-tropomysiini-indusoidun aktiini-myosiinikompleksin suppression mekanismin. Tämän toistuvan mekanismin seurauksena lihaskuitujen vaste muodostuu supistusten ja rentoutusten muodossa. Lisäksi nämä molemmat mekanismit ovat erittäin riippuvaisia ​​adenosiinitrifosfaatista (ATP) energialähteenä. Koska oksidatiivinen aineenvaihdunta on tärkein ATP:n muodostumisen lähde lihaksissa, oksidatiivis-glykolyyttisten reaktioiden häiriintyminen on tärkeä lihasvaurion mekanismi. ATP-varastojen ehtyminen johtaa isoja muutoksia solunsisäisessä elektrolyyttikoostumuksessa. Liiallinen kalsium on suuri seuraus lihasvauriosta, ja se voi kehittyä ainakin kolmen eri mekanismin kautta. Ensinnäkin suoran fyysisen tai toksisen lihasvaurion vuoksi kalsiumin pääsy sytoplasmaan voi lisääntyä. Toiseksi ATP:n ehtymisen tulos on kalsiumin ulosvirtauksen solusta Ca-ATPaasi-reitin väheneminen ja solunsisäisen kalsiumin kertymisen lisääntyminen. Kolmanneksi ATP-varantojen ehtymisen vuoksi normaali kalsiumin sitomisprosessi solunsisäisissä pooleissa häiriintyy, mikä johtaa solunsisäisen vapaan kalsiumin pitoisuuden nousuun toksiselle tasolle. Kun solunsisäinen vapaa kalsium kasvaa toksisille tasoille, aktivoituu useita tuhoisia laukaisimia, mukaan lukien neutraalit proteaasit (esim. kalpaiini) ja fosfolipaasit (esim. PLA2), mikä johtaa myofibrillien ja kalvon fosfolipidien vaurioitumiseen. Siten useiden, usein ristikkäisten, solunsisäisten vuorovaikutusten kaskadi voi muodostaa itseään ylläpitävän ketjureaktion, joka lopulta johtaa lihassolukuolemaan ja solunsisäisten toksiinien vapautumiseen systeemiseen verenkiertoon.

Munuaisvaurion mekanismi(t).

Vaurioituneista lihaksista vapautuvat myoglobiini- ja hemiproteiinit suodattuvat vapaasti munuaiskeräsissä. Myoglobiinin ja hemoglobiinin toksisia vaikutuksia glomeruluksiin ei kuitenkaan tällä hetkellä tunneta. Tekijät, jotka saavat aikaan mekanismin, jolla hemiproteiinit vahingoittavat munuaistiehyitä, ovat: 1) munuaisten vasokonstriktio, 2) hemiproteiinien aiheuttama suora sytotoksinen vaikutus munuaistiehyiden soluihin, jota tehostaa munuaistiehyiden hapan pH-ympäristö. putkimainen neste, 3) intraluminaalisten kipsien muodostuminen, mikä johtaa tubulustukkeuteen. Useat rabdomyolyysin eläinmallit, mukaan lukien hemoglobiini- ja myoglobiini-infuusiot dehydratoituneilla tai solunulkoisen nesteen puutteesta kärsivillä eläimillä, sekä hypertonisen glyserolin lihaksensisäiset injektiot rotille, ovat auttaneet ymmärtämään edellä mainittujen tekijöiden välisiä kriittisiä vuorovaikutuksia. Lihaksensisäiset injektiot hypertoninen glyseroli aiheutti hemolyysin, myolyysin ja suonensisäisen nesteen tilavuuden pienenemisen, mikä muistutti hyvin paljon rabdomyolyysin kliinistä kuvaa.

Munuaisten vasokonstriktio.

On näyttöä siitä, että traumaattinen ja ei-traumaattinen rabdomyolyysi pahentaa munuaisten vasokonstriktiota, mikä on toissijaista suonensisäisen nesteen määrän kriittisen pienenemisen vuoksi. Lewisin ja Dalakasin raportissa todetaan, että merkittävien lihasvaurioiden jälkeen alaraajat jopa 18 litraa ekstravasaattia voi kertyä, mikä johtaa intravaskulaarisen nesteen määrän huomattavaan vähenemiseen. Lisäksi nykyinen havainto, jonka mukaan suonensisäisen nesteen tilavuuden (1 l/h-1) korvaaminen varhaisessa posttraumaattisessa jaksossa helpottaa merkittävästi myoglobiinin aiheuttaman akuutin munuaisten vajaatoiminnan kulkua ihmisillä, vahvistaa suonensisäisen nesteen tilavuuden patogeneettisen merkityksen myoglobiinin indusoinnissa. munuaisten vajaatoiminta.

Myoglobiinin suorat nefrotoksiset vaikutukset.

Viimeaikaiset tutkimukset vahvistavat hemoproteiinin suoran sytotoksisen vaikutuksen olemassaolon munuaisten tubulussoluihin. Nämä tutkimukset edistävät myös kriittistä ymmärrystä reaktiivisten hapen metaboliittien mahdollisesta roolista pigmentin aiheuttaman akuutin munuaisten vajaatoiminnan patogeneesissä. Tietyissä koeolosuhteissa hapen epätäydellinen hajoaminen tuottaa mahdollisesti myrkyllisiä välituotteita, superoksidia ja vetyperoksidia (H2O2). Nämä metaboliitit ovat erittäin myrkyllisiä munuaisten tubulusepiteelille. Lisäksi superoksidilla ja vetyperoksidilla voi myös olla rooli vielä myrkyllisemmän hydroksyyliradikaalin (OH) metaboliitin muodostumisessa. On todennäköistä, että raudalla on tärkeä rooli tässä katalyyttisessä reaktiossa (metallikatalysoitu Heber-Weiss-reaktio), joka johtaa hydroksyyliradikaalin muodostumiseen. Neutrofiilien myeloperoksidaasi (MPO) voi myös katalysoida H2O2:n ja kloridi-ionin välistä reaktiota, joka tuottaa erittäin myrkyllistä hyperkloorihappoa (HOCl).

Hemoglobiini, joka tulee systeemiseen verenkiertoon, hajoaa nopeasti alfa- ja beetadimeereiksi ja suodattuu vapaasti glomeruluksissa. Myoglobiini suodattuu kuitenkin nopeammin muuttumattomana munuaiskeräsissä, mikä johtuu todennäköisesti sen pienemmästä koosta (17 kD). Hemoglobiini ja myoglobiini imeytyvät takaisin proksimaalisten munuaistiehyiden soluihin endosytoosin avulla. Porfyriinirengas metaboloituu solunsisäisesti vapaan raudan muodostamiseksi. Vapaa rauta muuttuu nopeasti ferritiiniksi. Kuitenkin rabdomyolyysin aikana suuri määrä porfyriinirenkaita saavuttaa solut proksimaaliset osastot munuaistiehyissä, mikä ylittää jälkimmäisen kyvyn muuttaa vapaata rautaa ferritiiniksi. Tämän seurauksena vapaan raudan taso putkimaisissa soluissa nousee kriittiselle tasolle. Koska rauta on siirtymämetalli, se vastaanottaa ja luovuttaa helposti elektroneja, sillä on kyky muodostaa vapaata happea ja ei-happiradikaaleja, mikä johtaa oksidatiiviseen stressiin ja munuaissolujen vaurioitumiseen. Vaikka on kiistatonta, että raudan aiheuttama hemireaktiosarja lopulta päättyy proksimaalisten tubulusten vaurioitumiseen, joitain yksityiskohtia on selvennettävä. Ensinnäkin, mikä useista vapaista radikaaleista käynnistää ja ylläpitää putkivaurioita? Toiseksi, missä raudan aiheuttama vapaiden radikaalien muodostuminen tapahtuu solunsisäisesti? Kolmanneksi, mitkä ovat biokemialliset kohteet vapaiden radikaalien hyökkäykselle, joka johtaa solukuolemaan proksimaalisissa tubuluksissa? Mikä tärkeintä, dysferoksamiinin (DFO) sytoprotektiivinen vaikutus in vivo ei liittynyt hydroksyyliradikaalin tuotannon vähenemiseen in vitro. Tämä havainto tukee mahdollisuutta, että antioksidantit voivat tarjota sytoprotektiivisen vaikutuksen verisuonten tai intraluminaalisen toiminnan kautta. Vaikka mitokondriot ovat todennäköisesti vapaiden radikaalien muodostumispaikka, vain vaatimaton ATP/ADP-suhteen lasku, samalla kun säilytetään riittävät ATP-tasot, viittaa siihen, että raudasta riippuvaiset vapaat radikaalit eivät hyökkää mitokondrioiden ATP:n muodostumiseen. Lisäksi raudan aiheuttaman vapaan radikaalin stressin molekyylivaikutuskohdista keskustellaan tällä hetkellä aktiivisesti. Läsnäolosta johtuen monimutkainen yhteys vapaan raudan muodostumisen ja sen sytotoksisen vaikutuksen välillä tässä prosessissa on luultavasti useita yhdistäviä tekijöitä, jotka johtavat munuaissolujen kuolemaan.

Glutationi, tärkein solunsisäinen tioli, suorittaa erilaisia biologiset toiminnot mukaan lukien suoja hapettumisvaurioita vastaan. On näyttöä siitä, että munuaisten glutationi hajoaa glyserolin antamisen jälkeen rotille. Ilmeisesti hemiproteiini toimii välittäjänä glutationin hajoamisreaktiossa. Lisäksi, kun glutationia annettiin eksogeenisesti rotille glutationitasojen laskun estämiseksi, glyserolin aiheuttama myoglobinemia munuaisten vajaatoiminta oli merkittävästi vähemmän vakavaa. Kreatiinifosfokinaasin (CPK) tason nousu molemmissa ryhmissä oli vertailukelpoinen. Uusimmat tutkimukset ovat osoittaneet, että glutationi tarjoaa suojan peroksidia ja raudasta riippuvaisia ​​oksidatiivisia vaurioita vastaan ​​hiiren proksimaalisessa tubulussoluviljelmässä. Nämä tutkimukset viittaavat siihen, että solunsisäisen glutationin vaurioituminen on tärkeä tekijä pigmentin aiheuttaman munuaisten vajaatoiminnan patogeneesissä yllä olevissa koeolosuhteissa.

Intratubulaaristen kipsien muodostuminen.

Vapautuessaan munuaistiehyisiin myoglobiini sitoutuu munuaisten tubulusten erittävään Tamm-Horsfall-proteiiniin ja muodostaa kipsiä. Tubulusnesteen hapan pH on erittäin suotuisa myoglobiinikompleksien muodostumiselle Tamm-Horsfall-proteiinin kanssa. Tubulusproteiinin kriittisen roolin kipsien muodostumisessa vahvistavat in vitro -tutkimukset, joissa myoglobiinin saostuminen vesiliuoksessa tapahtui vain Tamm-Horsfall-proteiinin läsnä ollessa. Tällä tavalla muodostuneet jäljet ​​voivat aiheuttaa intratubulaarista tukkeutumista ja lisääntynyttä intratubulaarista painetta. Jälkimmäinen tekijä voi aktivoida tubuloglomerulaarisen käänteisvirran, mikä johtaa akuuttiin glomerulussuodatuksen tason laskuun. Siten virtsan alkalisointi rabdomyolyysin aikana tarjoaa suojaavan vaikutuksen estämään myoglobiinikompleksien muodostumista Tamm-Horsfall-proteiinin kanssa munuaistiehyissä.

Rabdomyolyysin kliininen kirjo.

Vaikka rabdomyolyysi luokitellaan usein traumaattiseen ja ei-traumaattiseen, rabdomyolyysin syyt ovat usein monitekijäisiä. Eri kliiniset vaihtoehdot yleensä etenee yleisen kliinisen skenaarion mukaan, jonka seurauksena luustolihasten kuolema. Tämän seurauksena solunsisäisiä komponentteja vapautuu verenkiertojärjestelmään, mikä johtaa kehitykseen kliininen oireyhtymä rabdomyolyysi. Rabdomyolyysin yleisimpien syiden ainutlaatuisia patogeenisiä mekanismeja käsitellään seuraavaksi.

Rabdomyolyysi harjoituksessa ja vammoissa.

Rabdomyolyysi intensiivisen harjoittelun jälkeen harjoittamattomilla henkilöillä on yleisin rabdomyolyysin syy terveillä henkilöillä. Traumaattista rabdomyolyysiä esiintyy useammin satunnaisten tapausten muodossa. Epidemiamuotoja voidaan kuitenkin myös havaita, kuten niitä, joita pommitettiin Lontoossa toisen maailmansodan aikana tai Armenian maanjäristyksen aikana vuonna 1988. Vakavan lihasnekroosin ja samanaikaisen rabdomyolyysin tapauksia kuvataan usein huonosti sopeutuneiden värvättyjen keskuudessa, yleensä harjoitusleireillä, jotka sijaitsevat eteläisillä alueilla, joilla on kuuma, kostea ilmasto. Lihasnekroosia esiintyy useammin kuivuneilla henkilöillä, jotka harjoittavat eksentrinen harjoittelua, kuten alamäkeä, kuin samankeskisessä harjoituksessa, kuten vuorikiipeilyssä. Lisäksi harjoituksen aikana syntyvällä lämmöllä on merkittävä rooli veren uudelleen jakautumisessa maha-suolikanavasta ja munuaisista iholle lämmön vapauttamiseksi. Tällainen veren uudelleenjakautuminen johtaa ensinnäkin suoliston iskemiaan ja tunkeutumiseen suoliston bakteerit ja niiden toksiinit vereen, mikä johtaa ohimenevään septikemiaan. Toiseksi monet entsyymeistä riippuvat reaktiot ovat herkkiä lämpötekijälle ja aktivoituvat yhteensä 10 % lämpötilan noustessa 1 C (33,8 F). Siten harjoittamattomien yksilöiden intensiivinen fyysinen aktiivisuus edistää olosuhteiden muodostumista lihassäikeiden tuhoamiselle, minkä seurauksena kehittyy myoglobiinin aiheuttama munuaisten vajaatoiminta. Näitä tiloja ovat vähentynyt solunulkoisen nesteen tilavuus, vähentynyt glomerulusten suodatusnopeus ja hapan virtsan pH.

Tiedetään, että eri entsyymien puutteessa lihasnekroosi voi ilmetä vähäisen fyysisen rasituksen jälkeen. Lihasnekroosi harjoituksen jälkeen kuvattiin ensimmäisen kerran hevosilla vuonna 1884. McArdle ja Verdi kuvasivat ensimmäisen kerran vuonna 1981 samanlaisen sairausryhmän prototyypiksi ihmisen spesifisen lihasentsyymin myofosforylaasin, joka on glykogenolyysin avainentsyymi. Tästä sairausryhmästä kärsivien potilaiden lihasten rakenne on normaali levossa. Kohtalaisen harjoittelun yhteydessä esiintyy kuitenkin lihasnekroosia. Myofosforylaasin puute aiheuttaa anaerobisen glykolyysin prosessin rikkomisen toisen tyypin lihaskuiduissa, mikä johtaa ATP-resurssien nopeaan ehtymiseen harjoituksen aikana, mikä johtaa mynekroosin kehittymiseen. Karnitiinipalmitolitransferaasin puutos on esimerkki uudesta ryhmästä mitokondriohäiriöitä, joissa esiintyy toistuvaa spontaania rabdomyolyysiä. Tämä entsyymi pelaa avainasema pitkien ketjujen kuljetuksen aikana rasvahapot mitokondriokalvon läpi. Sen puute johtaa mitokondrioiden bioenergian häiriöihin, mikä johtaa harjoituksen aiheuttamaan ATP:n hajoamiseen ja lihaskudoksen nekroosiin. Myoglobinemia, joka kehittyy kuivumisolosuhteissa ja solunulkoisen nesteen tason laskussa, voi aiheuttaa akuutin munuaisten vajaatoiminnan. On tärkeää huomata, että näillä potilailla ei ole kalsiumin ja fosforin homeostaasin häiriöitä. Myös harjoitukseen liittymättömiä lihasvaurioita on kuvattu. kouristusoireyhtymä ja septiset vilunväristykset. Lihaskuitujen fyysiset vauriot vamman aikana, mikä johtaa myoglobinemian kehittymiseen, ovat ilmeisiä. Yleisin traumaattisen rabdomyolyysin syy on kuitenkin paikallinen lihasiskemia, joka johtuu makro- ja mikrovaskulaaristen verisuonten tukkeutumisesta. Tällainen myopatia pitkäaikaisen puristuksen oireyhtymässä liittyy lisääntyneeseen natriumin ja kalsiumin saantiin soluun sarkolemman kautta, mikä johtaa solutilavuuden ja -paineen lisääntymiseen. Solunsisäisten energiapitoisten aineiden, kuten kreatiinifosfataasin ja ATP:n, varastot tyhjenevät nopeasti. Solujen elinkelpoisuus tällaisissa katastrofaalisissa olosuhteissa säilyy kuitenkin pitkän ajan. Tämä johtuu useista tekijöistä. Ensinnäkin puristuksen aiheuttama verisuonten tukos rajoittaa kalsiumin pääsyä iskeemisiin soluihin, mikä viivästyttää nekroottisten lihasmuutosten alkamista. Toiseksi mitokondrioiden superoksidin ja H2O2:n muodostuminen keskeytyy, koska elektronien kuljetus on mahdotonta iskeemisissä mitokondrioissa. Kolmanneksi on osoitettu solunsisäisen solunulkoisen asidoosin merkittävä solusuojavaikutus, jonka syynä on verenkiertohäiriöiden aiheuttama hapen saantirajoitus. Verenvirtauksen palautuminen iskeemisissä lihaksissa häiritsee paradoksaalisesti edellä kuvattuja homeostaattisia sopeutumismekanismeja. Reperfuusion jälkeen kalsiumin pääsy soluun alkaa, vapaiden radikaalien muodostuminen lisääntyy mitokondrioiden hengityksen palautuessa ja solunsisäinen asidoosi vähenee. Lisäksi lihasten reperfuusioon iskemian jälkeen liittyy neutrofiilien virtaus, jotka tukkivat mikroverisuonten, sekä sytotoksisten vapaiden radikaalien ja proteaasien vapautuminen mikroympäristöön. Viimeaikaiset tutkimukset rottien murskausoireyhtymän kokeellisessa mallissa ovat osoittaneet, että iskeeminen hyperperfuusio murskausoireyhtymässä välittyy typpioksidisynteesin (I-NOS) stimuloivan muodon kautta.

I-NOS-mRNA:ta oli paljon runsaammin vaurioituneiden lihasten verisuonten endoteelissä kuin saman eläimen eheissä kontrollilihaksissa. Siten on tärkeää huomata, että vaikka lihasvaurion mekanismi laukeaa iskeemisessä vaiheessa, monet myolyysiin johtavat prosessit tapahtuvat reperfuusion aikana. Lisäksi reperfuusion aikana myoglobiini loukkaantuneista lihaksista tulee systeemiseen verenkiertoon, ja NOS:n aiheuttama verisuonten laajeneminen aiheuttaa nesteen vuotamisen verisuonikerroksesta, mikä puolestaan ​​johtaa vakavaan hypovolemiaan ja munuaisten vasokonstriktioon. Hypovolemia edistää natriumin takaisinabsorption lisääntymistä munuaisissa, mikä johtaa prerenaalisen tilan kehittymiseen.

ei-traumaattinen rabdomyolyysi.

Lihaskudos on herkkä monien aineenvaihdunta- ja tartuntatekijöiden sekä ympäristötekijöiden vaikutuksille. Nyt on arvioitu, että rabdomyolyysin ei-traumaattiset syyt ovat vähintään viisi kertaa yleisempiä sairaalapotilailla kuin traumaattiset. Lisäksi nyt on mahdollisuuksia vähentää rabdomyolyysin vaikeusastetta diagnosoimalla varhaisessa vaiheessa syy-sairaudet ja määräämällä sopiva spesifinen hoito. Seuraavaksi käsitellään ei-traumaattisen rabdomyolyysin kliinisesti merkittäviä prototyyppejä.

Rabdomyolyysi alkoholisteilla.

Krooninen etanolin kulutus on tärkeä syy myopatiaan ja rabdomyolyysiin kliinisissä tilanteissa. Lihaskudoksen mikroskooppinen ja ultrarakenteinen epäjärjestys on yleinen löydös vakavan alkoholismin tapauksissa, erityisesti humalajuomisen ja siihen liittyvien vakavien sairauksien jälkeen. Etanolin vaikutuksia ihmiskehoon on eniten tutkittu kroonisilla alkoholisteilla. Erilaisten muunnelmien esiintyminen (esim. ruokailutottumukset, huumeiden käyttö, kokonaiskalium ja fosforin puute, sekä muut patologiset tilat) vaikeuttaa huomattavasti saatujen tulosten tulkintaa. Kuitenkin kokeelliset tutkimukset koirilla, joita ruokittiin isokalorisella ruokavaliolla etanolin kanssa tai ilman, ovat osoittaneet, että havaitut elektrolyyttihäiriöt ovat suoraa seurausta etanolin kulutuksesta eivätkä epäsuoraa seurausta aliravitsemuksesta. Koirille etanolin antamisen jälkeen havaittiin kohonneita natrium-, kloridi-, kalsium-, magnesium-, vesipitoisuuksia ja lisääntynyt kalvopotentiaali sekä merkittävä kalium- ja fosforipitoisuuden lasku. Ouabaiinista riippuvaisen hapenoton lisääntyminen oli samansuuntaista kalvopotentiaalin kasvun kanssa. Elektronimikroskopia paljasti lihassyiden nekroosin, tyvilevyn ja Z-kimpun tuhoutumisen. Näitä häiriöitä ei havaittu kontrolliryhmässä koiria, joille annettiin lisäksi glukoosia kompensoimaan koe-eläinryhmässä etanolista saatuja kaloreita. Edellä kuvattujen tietojen perusteella on ehdotettu, että etanoli vahingoittaa suoraan sarkolemaa. Kliinisen alkoholismin tapauksissa samanaikaiset kalium- ja fosforihomeostaasin häiriöt ja taipumus infektioille voivat kuitenkin lisätä etanolin suoraa myrkyllistä vaikutusta lihassoluihin. Maksakirroosin komplisoima krooninen alkoholin väärinkäyttö voi myös liittyä primaariseen hengitysalkaloosiin, mikä johtaa solunsisäisten fosforin ja kaliumin pitoisuuksien nousuun. Näin ollen hypofosfatemia ja hypokalemia, johon liittyy etanolin väärinkäyttö, voivat tehdä alkoholisteista alttiimpia rabdomyolyysille.

Rabdomyolyysi ja infektiot.

Nyt on löydetty yhteys virus-, bakteeri-, riketsi-infektioiden ja rabdomyolyysin välillä. Rabdomyolyysin monista virussyistä influenssa A- ja B-virukset ovat yleisimpiä; niitä seuraavat HIV- ja enterovirusinfektiot. Muita rabdomyolyysin bakteeri- ja virussyitä on esitetty artikkelissa pöytä 1.

Pöytä 1. Rabdomyolyysin tarttuva syy

Influenssavirus voi johtaa rabdomyolyysiin yhdellä tai kahdella mekanismilla. Ensinnäkin väitetään, että virus voi hyökätä suoraan lihaksiin, koska. ihmisen luurankolihakset kudosviljelmässä ovat herkkiä influenssa A -virukselle, ja lisäksi virus lisääntyy niissä. Influenssavirus havaittiin myös hemagglutinaatiolla ja elektronimikroskopialla Reyen oireyhtymää sairastavan potilaan lihaskudoksen palasta. Toiseksi, mahdollisuutta, että virusperäinen aine voi johtaa lihasspesifisten toksiinien tuotantoon, tutkitaan aktiivisesti.

HIV voi myös aiheuttaa akuuttia myosiittia, ja rabdomyolyysi voi olla osa kuumetilaa ennen serokonversiota tartunnan jälkeen. Vaikka myosiittitapauksia ja kohonneita seerumin CK-pitoisuuksia on raportoitu viruslääke tsidovudiinihoidon yhteydessä, myoglobiinin aiheuttama akuutti munuaisten vajaatoiminta on harvinaista. Huomaa, että HIV ei sijaitse suoraan lihaksissa. In situ -hybridisaatio ja polymeraasiketjureaktio (CPR) osoittivat HIV-RNA:n läsnäolon lihassäikeiden ympärillä olevissa imusoluissa, mutta ei itse kuiduissa. Lisäksi rabdomyolyysistä kärsivillä HIV-tartunnan saaneilla potilailla tehty biopsiatutkimus paljasti epäspesifisen tulehduksellisen myopatian, johon liittyi fokaalista nekroosia ja kuitujen regeneraatiota. Siten HIV:hen liittyvän rabdomyolyysin syy on pikemminkin immunologisesti välittynyt vaurio kuin suora virusinvaasio lihakseen.

Erilaisten joukossa bakteeriperäisiä syitä Rabdomyolyysissä yleisin on Legionella, jota seuraavat Streptococcus, Francisella tularensis ja Salmonella.Vaikka Enterobacteriaceae-infektio johtaa usein septiseen oireyhtymään, ne aiheuttavat harvoin rabdomyolyysiä. Rabdomyolyysin kehittymismekanismi bakteeri-infektiot useammin se on monitekijäinen ja sisältää toksiinien tuotannon ja suoran bakteerien tunkeutumisen. Legionella ei tunkeudu lihaskudokseen. Tämän tyyppiset bakteerit tuottavat endotoksiinia, joka aiheuttaa rabdomyolyysin kehittymisen. Samoin Clostridia tuottaa myotoksiinia, joka voi aiheuttaa myolyysin. Mikro-organismit, kuten Salmonella ja Streptococcus, aiheuttavat lihasnekroosia, koska ne tunkeutuvat suoraan lihassyyihin ja estävät oksidatiivisten ja glykolyyttisten entsyymien toimintaa. Lisäksi rabdomyolyysi voi esiintyä osana septistä oireyhtymää, jossa hemodynaaminen epävakaus ja bakteeritoksiinien ja muiden plasman sytokiinien vapautuminen voivat yksinään tai yhdessä muiden tekijöiden kanssa johtaa lihasnekroosiin. Tässä suhteessa on huomattava, että tuumorinekroositekijä alfa (TNF-a) ja interleukiini-1, joita tuotetaan aktiivisesti septisilla potilailla, kykenevät indusoimaan akuutin proteolyysin luurankolihassoluissa. Nämä sytokiinit aktivoivat BCAA-dehydrogenaasia sekä entsyymiä, joka osallistuu BCAA:n hapettumiseen lihaksessa, mikä johtaa vakavaan kataboliseen tilaan. TNF-α aiheuttaa myös lihassolujen plasmamembraanin kalvopotentiaalin jyrkän laskun, mikä johtaa lihassolun suoriin vaurioihin tai sen natriumionien läpäisevyyden lisääntymiseen. Solujen natriumionien läpäisevyyden lisääntymisen jälkeen sytosolien kalsiumpitoisuus kasvaa nopeasti, mikä johtaa lihassolujen turvotukseen ja kuolemaan. Nämä in vitro -havainnot on kliinisesti vahvistettu viimeaikaisissa tutkimuksissa glyserolin aiheuttamasta munuaisten vajaatoiminnasta rottamallissa. Esimerkiksi vasta-aineiden lisääminen TNF-a:aa vastaan ​​ennen glyserolin määräämistä helpotti merkittävästi glyserolin aiheuttaman munuaisten vajaatoiminnan kulkua näissä eläimissä. Mahdollisia strategioita näiden sytokiinien haitallisten vaikutusten vähentämiseksi kehitetään parhaillaan useissa laboratorioissa kokeellisessa akuutissa munuaisten vajaatoiminnassa.

Useat hyvin dokumentoidut raportit tukevat riketsi-infektioiden ja rabdomyolyysin kehittymisen välistä yhteyttä. Q-kuume ja Rocky Mountain -täpläkuume liittyvät yleisimmin rabdomyolyysiin, joka johtuu suorasta lihassolujen tunkeutumisesta, vaskuliitista, hypertermiasta ja siihen liittyvästä kuivumisesta. Malariatartunta on hyvä asia tunnettu syy hemolyysi ja rabdomyolyysi, mikä johtaa akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittymiseen.

Rabdomyolyysi ja elektrolyyttihäiriöt.

Krooninen hypokalemia ja hypofosfatemia ovat parhaiten tutkittuja elektrolyyttihäiriöitä, jotka voivat johtaa rabdomyolyysiin. Uusimmat tutkimukset ovat kuitenkin raportoineet kroonisen hyponatremian ja sen korjaamisen rabdomyolyysin syynä, erityisesti potilailla, joilla on psykogeeninen polydipsia.

Vaikuttaa siltä, ​​että krooninen negatiivinen kaliumtasapaino, enemmän kuin pelkkä hypokalemia, käynnistää rabdomyolyysin, paitsi jaksoittaisen hypokaleemisen halvauksen tapauksissa. Jälkimmäisen väitteen valossa mahdollisista normaaleista kehon kaliumtasoista huolimatta liiallinen lihasväsymys ja vaikea hypokalemia voivat aiheuttaa rabdomyolyysiä. Rabdomyolyysin alkamisen jälkeen seerumin kaliumpitoisuus voi kuitenkin olla normaali, koska solunsisäistä kaliumia vapautuu vaurioituneesta lihaksesta. Lisäksi se tosiasia, että pitkäaikainen fyysinen ylirasitus kaliumin puutteessa johtaa rabdomyolyysiin, on vahvistettu. Aiemmat tapausraportit rabdomyolyysistä vuonna pitkäaikaiseen käyttöön pitkävaikutteiset tiatsididiureetit (esim. klooritalidoni ja metosaloni), antibiootit (esim. karbenisilliini ja amfoterisiini B) ja mineralokortikoidin kaltaiset aineet (esim. karbenoksoloni tai lakritsi) on yhdistetty negatiiviseen kaliumtasapainoon ja hypokalemiaan. Lakritsin glykyrhahapolla on mineralokortikoidin kaltaista aktiivisuutta ja se lisää natriumin takaisinabsorptiota ja kaliumin eritystä distaalisissa munuaistiehyissä, mikä johtaa kaliumin puutteeseen. Lisäksi lakritsin käyttö aiheuttaa metabolisen alkaloosin kehittymisen. Sitä vastoin synnynnäiselle ja hankitulle distaaliselle munuaisten tubulaariselle asidoosille (ADTC) on myös ominaista yleistä sisältöä kalium kehossa ja hypokalemia. ADPK liittyy kuitenkin harvoin rabdomyolyysiin. ADP:n metabolisella asidoosilla voi olla sytoprotektiivinen vaikutus luurankolihassoluihin.

On olemassa ainakin kaksi mahdollista mekanismia, jotka voivat olla erikseen tai yhdessä osallisena rabdomyolyysin patogeneesissä kaliumin puutteessa; me puhumme mikrovaskulaarisesta iskemiasta ja glykogeenin puutteesta. Normaalitilassa, lihassäikeiden supistumisen aikana, kalium vapautuu solunulkoiseen mikroympäristöön saavuttaen pitoisuuden 15 mmol/l-1. Tällaisissa pitoisuuksissa kalium on verisuonia laajentava aine mikroverisuonten verisuonille, mikä lisää verenkiertoa lihaskuituihin. Kaliumin puutteessa kalium-ionien tarjonta solunulkoiseen tilaan vähenee, eivätkä mikroverisuonten verisuonet pysty reagoimaan lisääntyneellä verenkierrolla jatkuviin lihasten supistuksiin, mikä johtaa lihaskudoksen nekroosiin iskemian vuoksi. Lisäksi kaliumin puutteessa glykolyysiprosessi lihaksissa häiriintyy, mikä johtaa ATP-synteesiin, joka ei vastaa energiakustannuksia, mikä johtaa solukuolemaan intensiivisen fyysisen toiminnan jälkeen energiahuollon puutteen vuoksi. Krooninen fosfaatin puute ja vaikea akuutti hypofosfatemia voivat olla hengenvaarallisen rabdomyolyysin syynä useissa kliinisissä tilanteissa. Fosfaatti on tärkein solunsisäinen anioni ja olennainen komponentti ADP/ATP-fosforylaation solujen energialähteessä. Lisäksi glukoosin aineenvaihdunta hiilidioksidiksi ja vedeksi sekä ATP:n tuotanto vaativat riittävän epäorgaanisen fosforin (Pn) saannin. Negatiivinen pH-tasapaino ja hypofosfatemia voivat esiintyä useissa kliinisissä tilanteissa, joista keskustellaan seuraavaksi. Ravinnon antaminen aliravituille potilaille suun kautta tai suonensisäisesti korkea sisältö hiilihydraatit voivat aiheuttaa vakavaa hypofosfatemiaa ja rabdomyolyysiä. Tämä seikka on otettava huomioon potilailla, joilla on diabeettinen ketoasidoosi ja krooninen etanolimyrkytys. Krooninen asidoosi voi johtaa pH-erityksen lisääntymiseen ja negatiivisen pH-tasapainon kehittymiseen. Asidoosin korjaamisen, insuliinin määräämisen ja asianmukaisen ravinnon seurauksena voi kehittyä nopea ekstrasellulaarisen pH:n virtaus soluun, mikä johtaa vakavaan hypofosfatemiaan. Vaikka jotkut raportit viittaavat mahdolliseen yhteyteen hyponatremian ja rabdomyolyysin välillä, on vaikeaa määrittää suoraa syy-yhteyttä näiden kahden tilan välillä. Äskettäin julkaistu raportti potilaasta, jolla on ollut väkivaltainen mutkaton juominen suuria vesimääriä, viittaa kuitenkin mahdollisuuteen kehittää vakava rabdomyolyysi hyponatremian nopean korjauksen vuoksi.

Taulukko 2. Rabdomyolyysin syyt hypokalemiassa ja hypofosfatemiassa

Lämpöhalvaus ja rabdomyolyysi.

Hypertermia, samoin kuin hypotermia, voivat aiheuttaa vaikean rabdomyolyysin kehittymisen. Lämmölle altistuminen, erityisesti raskaan fyysisen työn aikana, voi aiheuttaa rabdomyolyysin. Vakavaan fyysiseen rasitukseen liittyy lämmön muodostumista, ihon verisuonten laajentumista ja solunulkoisen nesteen määrän vähenemistä, mikä liittyy vapaan veden menetykseen. Lisäksi hypertermia liittyy myös hengitysteiden alkaloosin kehittymiseen hyperventilaatiosta johtuen. Keskeinen glykolyyttinen entsyymi fosfofruktokinaasi (PFK) aktivoituu veren pH:n nousun myötä. Siten glykolyysin aktivoituminen ja glykolyysivälituotteiden tuotanto aiheuttavat solunsisäisen epäorgaanisen fosforin sekvestroitumisen, mikä johtaa vakavaan hypofosfatemiaan ja rabdomyolyysiin. Hypertermia voi myös liittyä munuaisten verenvirtauksen ja glomerulussuodatusnopeuden (GFR) merkittävään heikkenemiseen, mikä liittyy veren uudelleenjakaumaan ihon verenkierron hyväksi. On kuitenkin edelleen epäselvää, aiheuttaako hypertermiassa vakava hypofosfatemia rabdomyolyysin kehittymistä vakavan rasituksen ja aliravitsemuksen puuttuessa. Hypertermia voi kuitenkin hengitysalkaloosista riippumatta johtaa vakavaan hypofosfatemiaan. Yhdessä prospektiivisessa kontrolloidussa tutkimuksessa osoitimme, että vaikka hengitysalkaloosi estettiin kontrolloidulla hengityksellä, indusoitu globaali hypertermia (jopa 41 °C:n perusruumiin lämpötilaan) liittyi seerumin pH:n ja tubulaarisen maksimin suhteen merkittävään laskuun. fosfaatista glomerulussuodatukseen. Perustuu pH:n absoluuttisen erittymisen laskemiseen Tämä tutkimus myös osoitettiin, että hypofosfatemia johtui osittain solunsisäisen pH:n muutoksista. Lisäksi tässä tutkimuksessa seerumin CPK ei noussut, mikä viittaa siihen, että samanaikainen ekstrasellulaarisen nesteen tilavuuden kasvu esti lihasten lämpövaurioita.

Muut rabdomyolyysin syyt.

Rabdomyolyysin kehittymiseen on liitetty monenlaisia ​​kliinisiä tilanteita, mukaan lukien kokaiinin käyttö, maligni neuroleptioireyhtymä, pitkittynyt kooma ja kiinteä asento, hypotermia ja lämpeneminen. Vaikea verisuonten supistuminen ja suora verenkierron väheneminen lihaskudoksessa ovat näiden tilojen yleisimmät seuraukset, jotka johtavat rabdomyolyysiin. Lisäksi viimeaikaiset tutkimukset osoittavat, että fluvastasiini, joka on hydroksimetyyliglutriili-C OA-reduktaasin estäjä, voi aiheuttaa lihasvaurioita ja lisätä seerumin CPK-arvoa. Kliinisiä tapauksia myoglobiinin aiheuttamasta munuaisten vajaatoiminnasta ei kuitenkaan ole kuvattu käytettäessä tämä lääke. Yleisesti käytetyt anestesia-aineet enfluraani, sukkinyylikoliini ja propofoli voivat aiheuttaa vakavan rabdomyolyysin ja akuutin munuaisten vajaatoiminnan happamassa virtsassa. Jotkut huumeet, kuten kokaiini, heroiini ja fensyklidiini, ovat myös yleisiä rabdomyolyysin syitä.

Rabdomyolyysin aiheuttaman munuaisten vajaatoiminnan diagnosointi, ehkäisy ja hoito.

Pohdiskelu sopivassa kliinisessä ympäristössä on avain diagnoosin tekemiseen. Vaikea myalgia, kohtuuton lihasheikkous ja kohonneet CPK-arvot ovat diagnoosin perusta. Hyperkalemian ja hyperfosfatemian diagnostinen herkkyys on alhainen, koska hypokalemia ja hypofosfatemia voivat käynnistää rabdomyolyysin, mikä johtaa seerumin kalium- ja fosforiarvojen korjaukseen, koska nämä ionit vapautuvat vaurioituneista lihassoluista. Virtsasedimentin mikroskopia paljasti yksittäisiä punasoluja. Sameiden kipsien esiintyminen osoittaa myoglobiinin ja hemoglobiinin esiintymisen putkimaisessa nesteessä. Seerumin CK-tason nousu, joka on myoglobinemian diagnostinen kriteeri, korreloi heikosti munuaisten vajaatoiminnan vaikeusasteen kanssa. Seerumin myoglobiinipitoisuuden nopea lasku ja oligurisen munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen viittaa myoglobiinin ekstrarenaaliseen puhdistumaan. Samanaikainen solunulkoisen nesteen tilavuuden väheneminen on pääasiallinen munuaisten myoglobiinitoksisuuden määräävä tekijä.

Aktiivinen pigmentin aiheuttaman munuaisten vajaatoiminnan patogeneesin tutkimus viimeisen 75 vuoden aikana on johtanut erilaisten menetelmien kehittämiseen myoglobiinin aiheuttaman munuaisten vajaatoiminnan estämiseksi. Ensinnäkin tärkein on kyky epäillä rabdomyolyysiä sopivissa kliinisissä tilanteissa. Toiseksi, solunulkoisen nesteen määrän lisäämisen positiivinen vaikutus pigmentin aiheuttaman munuaisten vajaatoiminnan kulkuun on nyt kiistaton. Eläintutkimukset ja kliiniset kokeet korostavat solunulkoisen nesteen määrän kriittistä roolia pigmentin aiheuttaman munuaisten vajaatoiminnan kehittymisessä. Eräässä prospektiivitutkimuksessa rakennuksen romahtamisen uhreille annettiin solunulkoisen nesteen tilavuuskorvaus infuusiona suolaliuosta ennen kuin loukkaantunut raaja vapautui roskista. Myöhemmin heille siirrettiin suonensisäisesti 14 litraa suolaliuosta. Yhdellekään uhreista ei kehittynyt munuaisten vajaatoimintaa verrattuna historiallisiin esimerkkeihin, joissa liuosinfuusiota ei suoritettu. Akuutin munuaisten vajaatoiminnan ilmaantuvuus oli 100 % tässä kontrolliryhmässä. Nämä tutkimukset tukevat käsitystä, että solunulkoisen nesteen tilavuuden korvaaminen voi estää akuutin munuaisten vajaatoiminnan myöhemmin. Kuitenkaan ei ole määritetty solunulkoisen nesteen tilavuuden kasvun astetta, joka on tarpeen munuaisten vajaatoiminnan estämiseksi tällaisissa olosuhteissa.

Ei-satunnaistetuissa tutkimuksissa on myös osoitettu suonensisäisen bikarbonaatin antamisen virtsan alkalinoinnin positiivinen vaikutus. Hiilihappoanhydraasi-inhibiittorin asetsolamidin antamisella ei kuitenkaan ollut positiivista vaikutusta proksimaalisten munuaistiehyiden nesteen alkalinoitumiselle. Syy tähän eroon ei ole vielä selvä.

Toinen lupaava tapa estää myoglobiinin aiheuttamaa munuaisten vajaatoimintaa on vähentää solunsisäisiä rautavarastoja käyttämällä rautaa sitovaa lääkettä dysferoksamiinia (DFO). Huolimatta DFO:n suojaavasta vaikutuksesta myoglobiinin aiheuttaman munuaisten vajaatoiminnan estämisessä, tätä käsitettä ei ole vielä kliinisesti arvioitu. Lisäksi on vaikea erottaa DFO:n kuvattuja positiivisia vaikutuksia vastaavista, joissa solunulkoisen nesteen tilavuus kasvaa. Vaikka glutationivarastojen ehtyminen johti kokeellisen glyserolin aiheuttaman munuaisten vajaatoiminnan lievempään kulkuun, on epäsuoraa näyttöä siitä, että glutationi voi edelleen tyhjentää solunsisäisiä ATP-varastoja ja edistää proksimaalisten munuaistiehyiden vaurioitumista. Siksi lisätutkimusta tarvitaan kliininen arviointi glutationin korvaamisen rooli pigmentin aiheuttaman munuaisten vajaatoiminnan aikana.

Rabdomyolyysiin liittyvä hengenvaarallinen hyperkalemia vaatii nopeaa ja tehokasta hoitoa. Suonensisäinen glukoosin ja insuliinin anto edistää solunulkoisen kaliumin pääsyä solunsisäiseen tilaan. Sama vaikutus havaitaan inhaloitavilla β2-agonisteilla. Suonensisäinen kalsium hyperkalemian hoitoon ei välttämättä ole tehokas lihasnekroosista johtuvan hyperfosfatemian yhteydessä. injektoitu kalsium voi nopeasti yhdistyä solunulkoisen fosfaatin kanssa, mikä johtaa metastaattiseen kalkkiutumiseen. Jatkuva hyperkalemia saattaa vaatia dialyysihoitoa. Lihassolukuolemaan liittyvä hyperurikemia korjataan pakotetulla diureesilla lisäämällä suolaliuoksia, edellyttäen että virtsan eritys on riittävä. Jatkuvan lihasnekroosin tapauksessa ksantiinioksidaasin estäjien määrääminen ei heti pysty estämään hyperurikemiaa.

Vaikea metabolinen asidoosi saattaa myös vaatia kiireellistä hoitoa suonensisäisellä natriumbikarbonaatilla. Metabolisen asidoosin intensiivinen korjaaminen voi kuitenkin johtaa ionisoituneen kalsiumin tason laskuun edelleen. On tärkeää huomata, että suonensisäinen kalsiumkloridihoito oireettoman hypokalsemian hoitoon voi lisätä metastaattista kalkkeutumista, ja siksi se tulee keskeyttää, kunnes kliiniset oireet kehittyvät.

Hätädialyysin indikaatioita ovat jatkuva hyperkalemia ja hoitoresistentti metabolinen asidoosi. Potilailla, joilla on akuutti munuaisten vajaatoiminta, nesteylikuormitus, keuhkopöhö ja sydämen vajaatoiminta, oireet voivat helpottaa dialyysin myötä. Jatkuva munuaiskorvaushoito jatkuvalla laskimo-laskimo-hemofiltraatiodialyysillä (CVVH-D) on myös tehokas elektrolyyttihäiriöiden ja akuutin oligurisen munuaisten vajaatoiminnan hoidossa rabdomyolyysissä. Vaikean hyperkalsemian kehittyminen varhainen ajanjakso munuaisten toiminnan palauttaminen vaatii myös huomiota, koska. lisäkilpirauhashormonitasojen nousu ja 1,25 (OH) 2 -vitamiinin D3-synteesin lisääntyminen munuaisissa voivat aiheuttaa lisääntynyttä imeytymistä suolistosta ja luuston kalsiumin mobilisaatiota.