Nykyaikaiset menetelmät lääkehoidon hyöty-riskisuhteen arvioimiseksi: onko olemassa universaalia tapaa? Kliininen farmakodynamiikka Riskinarviointi lääkkeitä käytettäessä.

Nykyaikaisten lääkkeiden WHO:n vaatimusten (WHO, 2004) mukaan teho, turvallisuus, saatavuus ja potilaan hyväksyttävyys ovat tärkeimmät kriteerit arvioitaessa lääkkeiden riski/hyötysuhdetta ja viime kädessä lääkehoidon tehoa ja turvallisuutta. Lääkkeiden lääketieteellisessä käytössä on odotetun terapeuttisen vaikutuksen ohella haittavaikutusten (AR) esiintymisen ja kehittymisen riski.

A.P. Viktorov, E.V. Matveeva, V.I. Maltsev, Ukrainan terveysministeriön valtion farmakologinen keskus

Mikäli potilaalla on kliinisiä patologisia muutoksia lääkehoidon taustalla tai ne havaitaan laboratorio-, instrumentaalisilla tutkimusmenetelmillä, herää aina kysymys: ovatko nämä muutokset taustasairauden aiheuttamia vai ovatko ne PR-lääkkeiden kehityksen oireita?

Kirjoittajat pitävät mahdollisena tarkastella hyödyn, riskin, riski/hyötysuhteen kysymyksiä käyttämällä esimerkkiä steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden (NSAID) lääketieteellisestä käytöstä.

Tämän farmakologisen ryhmän lääkkeiden monipuoliset lääkeominaisuudet toivat ne yleisimmin määrättyjen lääkkeiden luokkaan, koska joka kolmas planeetan asukas käyttää tulehduskipulääkkeitä. Kuten tiedätte, tulehduskipulääkkeillä on useita terapeuttisia vaikutuksia: anti-inflammatorisia, kuumetta alentavaa, kipua lievittävää ja antitromboottista. Ne johtuvat niiden yhteisestä toimintamekanismista, joka liittyy arakidonihapon prostaglandiiniksi (PG) muuttavan syklo-oksigenaasi (COX) -entsyymin toiminnan suppressioon (kuvio 1).

Tällä hetkellä tunnetaan useiden COX-isoformien olemassaolo: COX-1 on rakenteellista, ja se sisältyy normaaleissa olosuhteissa verisuonten, mahalaukun ja munuaisten soluihin; COX-2 - indusoitu, muodostuu perifeerisiin kudoksiin tulehduksen aikana. Se on COX-2-aktiivisuuden suppressio, joka määrittää NSAID-lääkkeiden tärkeimpien farmakodynaamisten terapeuttisten vaikutusten esiintymisen (kuvio 2).

Samanaikaisesti COX:n estyminen ja PG-synteesin suppressio mahalaukun limakalvossa johtaa sen verenkierron häiriintymiseen ja epiteelin kiihtyneeseen hilseilyyn, mahanesteen happamuuden ja ruoansulatustoiminnan lisääntymiseen. PG:illä on myös tärkeä rooli glomerulussuodatuksen säätelyssä, reniinin erittymisessä sekä neste- ja elektrolyyttitasapainon ylläpitämisessä. PG-synteesin estyminen voi aiheuttaa erilaisia ​​munuaisten toimintahäiriöitä, erityisesti henkilöillä, joilla on samanaikainen munuaispatologia.

Tämän vaikutusmekanismin ansiosta myös tromboksaanin synteesi muuttuu, mikä on täynnä muutoksia veren hyytymisjärjestelmässä ja prostatykliinissä. Prostasykliinin muodostumisen estoon voi liittyä sydän- ja verisuonijärjestelmän komplikaatioita, erityisesti iäkkäillä ja seniileillä potilailla.

Lopuksi COX-aktiivisuuden väheneminen voi tehostaa arakidonihapon metabolian siirtymistä lipoksigenaasireitille, mikä aiheuttaa leukotrieenien liikatuotantoa (kuvio 3). Jälkimmäinen selittää joidenkin NSAID-lääkkeitä saavien potilaiden kehittymisen, bronkospasmin ja muun välittömän yliherkkyyden aiheuttaman PR:n.

Siten NSAID-lääkkeille on tunnusomaista sekä selvät terapeuttiset vaikutukset että PR, mikä mahdollisti niiden käytön esimerkin avulla osoittamaan periaatteellisen lähestymistavan mahdollisuuden arvioida riskiä, ​​hyötyä ja niiden suhdetta lääkkeiden lääketieteellisessä käytössä.

Huumeiden käytön hyötyjen arviointi

Kriteerit huumeiden käytön hyötyjen määrittämiseksi:

1. paranemisaste (toipuminen), potilaan yleisen tilan paraneminen, sen sairauden oireiden vakavuuden väheneminen, johon lääkettä käytettiin;
2. kehon vasteen intensiteetti lääkkeiden käyttöönotolle;
3. lääkkeen vaikutuksen kesto.

Ehdotamme lääkkeiden käytön hyötyjen arvioimista esimerkkinä NSAID-lääkkeiden käytöstä hypertermian, kivun ja tulehduksen ilmentymien hoidossa.

Tiedetään, että asetyylisalisyylihapon, ibuprofeenin, parasetamolin käyttö on tarkoitettu hypertermian vähentämiseksi tai poistamiseksi. Näitä lääkkeitä käytettäessä 10-15 minuutin kuluttua havaitaan kohonneen ruumiinlämmön lasku 4-6 tunnin sisällä, kun taas potilaan hyvinvointi paranee merkittävästi. Tällaisen potilaan reaktio lääkkeiden käyttöön arvioidaan tietysti positiivisesti, mikä mahdollistaa näiden tulehduskipulääkkeiden laajan käytön hypertermisen oireyhtymän hoidossa.

Tilastojen mukaan kehittyneissä maissa yli 70 % väestöstä valittaa akuutista ja kroonisesta päänsärystä, noin 20 % aikuisväestöstä ja jopa 60-80 % vanhuksista ja seniileistä ei voi harjoittaa aktiivista elämäntapaa aiheuttaman kivun vuoksi. deformoimalla nivelrikkoa. Kliinisessä käytännössä tuki- ja liikuntaelimistön sairaudet ovat yleisyydeltään toisella sijalla valtimotaudin jälkeen, ja niiden osuus kaikista lääkärikäynneistä on 27 %. Nivelvaurioihin liittyvä kipu on useimmiten kroonista ja vaatii useiden vuosien, joskus jatkuvaa hoitoa potilaiden elämänlaadun parantamiseksi. Tätä tarkoitusta varten käytetään laajalti selektiivisiä (meloksikaami, tenoksikaami, selekoksibi jne.) ja ei-selektiivisiä (natriumdiklofenaakki, indometasiini, nimesulidi jne.) tulehduskipulääkkeitä. Niiden käyttöön liittyy nivelkipujen vaikeusaste, aamujäykkyyden voimakkuus ja kesto sekä sairastuneiden nivelten liikkuvuuden paraneminen. Joten potilaan yleiskunnon, hänen suorituskyvyn ja elämänlaadun paranemista pidetään viime kädessä tulehduskipulääkkeiden hyödyllisenä vaikutuksena.

Erityistä huomiota on kiinnitettävä siihen, että minkä tahansa lääkkeen nimeämisen on noudatettava lääketieteellistä käyttöä koskevia ohjeita. Edes parhaiden aikomusten ohjaamana auttaa potilasta, lääkäri ei saa määrätä lääkkeitä, jättäen huomiotta nämä ohjeet ja luottaa vain omaan kliiniseen kokemukseensa. Jälkimmäinen ei voi olla vain täynnä odotetun terapeuttisen vaikutuksen puuttumista, vaan se voi myös johtaa terveyttä uhkaavien, joskus hengenvaarallisten tilanteiden kehittymiseen potilaalle. Samalla kaikki valitukset lääkkeen käytön puutteesta ovat aiheettomia, eikä lääkkeen hyödyn tai sen puuttumisen arviointia voida pitää objektiivisena.

Lääkärin määrättäessä lääkkeitä terapeuttisen vaikutuksen saavuttamiseksi ja lääkkeiden hyötyjä arvioidessaan lääkärin tulee olla tietoinen myös äskettäin tunnistetuista AR:ista, mukaan lukien ne, jotka eivät vielä sisälly lääkkeiden ohjeisiin ja joista on jo raportoitu lääketieteellisissä erikoisjulkaisuissa ja sääntelyviranomaisten ja lääkeyhtiöiden virallisilla verkkosivuilla. Nämä tiedot mahdollistavat tasapainoisemman lähestymistavan lääkkeiden määräämiseen ottaen huomioon mahdolliset riskit, jotka voivat vaikuttaa lääkkeiden tehokkuuteen ja hyötyjen arviointiin niiden lääketieteellisessä käytössä.

Riskinarviointi huumeita käytettäessä

Riskinarviointi on vaiheittainen prosessi, joka edellyttää potilaiden vaarojen tunnistamista, vahvistamista, karakterisoimista ja kvantifiointia lääkkeen turvallisuuden kannalta.

Huumeiden riskinarvioinnin tulee olla kattava. Tämä lähestymistapa välttää monia haitallisia hetkiä, jotka voivat provosoida huumeiden käytön. Lääkärin määräämässä lääkkeitä tulee ottaa huomioon jo tunnistetut riskit. Vain vertaamalla lääkkeiden farmakodynaamisia vaikutuksia tiettyihin riskitekijöihin, lääkäri voi tehdä objektiivisen johtopäätöksen lääkkeen käytön riskiasteesta.

Ensinnäkin lääkkeitä määrättäessä on otettava huomioon, että on potilaita, joilla on riski PR:n kehittymiselle.

Nämä ovat:

• pienet lapset (erityisesti keskoset ja vastasyntyneet), vanhukset ja seniilit (passin mukainen ikä ei aina vastaa biologista), raskaana olevat naiset;
• potilaat, joilla on maksa- ja munuaisvaurioita, ts. elimet, joiden kautta tapahtuu biotransformaatiota ja lääkkeiden tai niiden metaboliittien erittymistä;
• potilaat, joilla on raskas anamneesi (allergologiset jne.);
• potilaat, jotka ovat joutuneet pitkään farmakoterapiaan;
• potilaat, jotka saavat enemmän kuin 4 lääkettä samanaikaisesti (kun farmakodynaamisten ja farmakokineettisten prosessien kehittyminen tulee odottamattomaksi);
• potilaat, jotka saavat lääkkeitä, jotka aiheuttavat saman PR:n.

Lääkkeiden riskiä arvioitaessa tulee ottaa huomioon lääkkeen vaikutusmekanismi, farmakodynamiikka, farmakokinetiikka, mahdollinen AR, vasta-aiheet, antotapa, annostusohjelma, yhteisvaikutus muiden lääkkeiden kanssa, potilaiden ikä, joille lääke voidaan määrätä. . Jos lääkkeen ohjeiden sisältämät tiedot laiminlyödään, lääkkeen käytöstä aiheutuva riski voi kasvaa dramaattisesti, mikä asettaa kyseenalaiseksi sen hyödyllisyyden ja reseptin tarkoituksenmukaisuuden.

PR:tä arvioidessaan lääkärin tulee:

• sinulla on tiedot PR:stä, joka on ominaista määrätylle lääkkeelle;
• mahdollistaa PR-lääkkeiden kehittämisen;
• kiinnitä ajoissa huomiota PR:n kliinisten ilmenemismuotojen alkamiseen ja pystyä erottamaan ne taudin oireista;
• yrittää estää PR-lääkkeiden etenemistä;
• estää uuden iatrogeenisen taudin ilmaantumisen;
• välttää polyfarmaasia;
• jos mahdollista, älä käytä lääkkeitä, joilla on samat farmakodynamiikka- ja farmakokinetiikkaparametrit;
• tarvittaessa kieltäytyä tietyn lääkkeen määräämisestä käyttämällä vaihtoehtoista hoitoa.

Ehdotamme lääkkeiden riskinarvioinnin suorittamista NSAID-reseptin esimerkin avulla.

1. Todistetut riskitekijät:
   • yli 65-vuotias;
   • maha-suolikanavan (GIT) patologian esiintyminen historiassa (maha- tai pohjukaissuolihaava, maha-suolikanavan verenvuoto);
   • NSAID-lääkkeiden ottaminen suurina annoksina tai useiden tulehduskipulääkkeiden samanaikainen käyttö. Kahden erilaisen tulehduskipulääkkeen määräämistä potilaalle samanaikaisesti pidetään irrationaalisena, koska terapeuttinen vaikutus saavutetaan harvoin ja PR tehostuu;
   • NPVLS:n ja glukokortikoidien samanaikainen käyttö;
   • monimutkainen hoito, jossa käytetään antikoagulantteja ja antiaggregantteja;
   • hoidon kesto - PR-riski on suurin lääkkeen ensimmäisen kuukauden aikana; tulevaisuudessa, luultavasti adaptiivisten mekanismien sisällyttämisen ansiosta, maha-suolikanavan limakalvo saa kyvyn kestää tulehduskipulääkkeiden vahingollisia vaikutuksia. Ukrainan terveysministeriön valtion farmakologisen keskuksen mukaan Ukrainassa vuosina 1996-2006. NSAID-hoidon ensimmäisen kuukauden aikana AR:ta esiintyi 97,5 %:lla tapauksista ja vain 2,5 %:lla tapauksista, kun NSAID-hoitoa pidettiin yli kuukauden ajan;
2. NSAID-lääkkeille ominaista PR (maha-suolikanavan vauriot, ototoksisuus, maksatoksisuus, nefrotoksisuus, yliherkkyysreaktiot).
3. Mahdolliset riskitekijät:
   • sidekudossairauksien (nivelreuma, systeeminen lupus erythematosus) esiintyminen, jotka edellyttävät tulehduskipulääkkeiden pitkäaikaista käyttöä;
   • naiset, koska naisten on havaittu olevan herkempiä tulehduskipulääkkeille. Ukrainan terveysministeriön valtion farmakologisen keskuksen mukaan maassamme vuosina 1996-2006. NSAID-lääkkeiden lääketieteellisessä käytössä AR:ta esiintyi lähes 2 kertaa useammin naisilla kuin miehillä (65,2 ja 34,8 %, vastaavasti);
   • tupakointi;
   • alkoholin väärinkäyttö/käyttö;
   • Helicobacter pylori -kontaminaatio.

Siten alle 65-vuotiailla miehillä, joilla ei ole sellaisia ​​huonoja tapoja kuin tupakointi ja alkoholin väärinkäyttö, ilman samanaikaista maha-suolikanavan patologiaa ja jotka saavat monoterapiaa jollakin tulehduskipulääkkeellä, niiden käytön riski on minimaalinen.

Lääkärin ei tule arvioida lääkkeiden käytön riskiä. Lääkkeen kokonaisriskiarvioinnin tekevät lääkkeen valmistaja (tai tämän edustaja) ja valvontaviranomaiset. Tämä ottaa huomioon kaikki tietolähteet, mukaan lukien:

• tiedot PR-lääkkeitä koskevista spontaaneista raporteista;
• tiedot PR:stä, joka on saatu kokeellisten ja kliinisten tutkimusten tuloksena, jotka voivat olla joko lääkkeen valmistajan (tai sen edustajan) rahoittamia tai ei rahoittamia;
• laboratoriokokeet in vitro ja in vivo;
• kirjallisuustiedot;
• synnynnäisten epämuodostumien/epämuodostumien rekisterit;
• tiedot lääkkeiden myynnin ja käytön määrästä.

Riskiä arvioitaessa on myös otettava huomioon AR:n ja epäillyn lääkkeen välisen syy-yhteyden olemassaolo tai puuttuminen, AR:n ilmenemisen vakavuus ja esiintymistiheys, spesifisten riskitekijöiden olemassaolo.

Tapauksissa, joissa havaitaan mahdollisia haittavaikutusten riskitekijöitä, joilla on tai jotka voivat vaikuttaa lääkkeen käytön riski/hyötysuhteen kokonaisarviointiin, lääkkeen valmistaja (tai tämän edustaja) on velvollinen suorittamaan asianmukaiset tutkimukset sen turvallisuusprofiilin tutkimiseksi. .

Ukrainan terveysministeriön valtion farmakologisella keskuksella on jo kertynyt kokemusta tällaisten tutkimusten suorittamisesta, joidenkin tuloksista keskustellaan alla. Useiden lääkkeiden turvallisuusprofiilia tutkitaan parhaillaan. Tällaisissa tutkimuksissa tarkastellaan vaarojen luonnetta ja niiden ilmenemistiheyttä edellyttäen, että tällaiset tutkimukset eivät aiheuta kohtuuttomia riskejä niihin kuuluville potilaille.

Herää kysymys: onko mahdollista kvantifioida PR:n vaaran aste ja huumeiden käyttöön liittyvä riski? Kiinteitä yleisesti hyväksyttyjä indikaattoreita lääkkeiden turvallisuuden arvioimiseksi ei nykyään ole olemassa. Kuten edellä todettiin, kunkin yksittäisen lääkkeen osalta yleisessä riskinarvioinnissa on tietoja tietyllä tiheydellä yhden tai toisen odotetun PR:n kehittymisestä. Yksi huumeiden käytön riskinarvioinnin indikaattoreista on PR:n esiintymistiheys, joka voidaan laskea kaavalla.

PR:n esiintymistiheyden arvioinnissa on tietyt kriteerit, joiden avulla voimme jossain määrin arvioida PR:n vaaran astetta ja riskiä huumeiden käytössä. WHO:n asiantuntijat määrittelevät seuraavat kriteerit PR:n esiintymistiheyden arvioimiseksi:

• yli 10 %- PR katsotaan hyvin usein;
• 1-10 % sisällä- PR katsotaan usein;
• 0,1-1% - PR katsotaan harvoin;
• 0,01-0,1% - PR katsotaan harvinainen;
• alle 0,01 %- PR katsotaan harvinainen .

Riippuen kategoriasta, johon PR osoitetaan, huumeiden lääkinnällisen käytön riskitasoa voidaan pitää hyväksyttävänä tai ei-hyväksyttävänä.

Tapauksissa, joissa lääkehoidon aikana syntyvien haittavaikutusten katsotaan olevan toistuvia tai erittäin yleisiä, lääkkeiden käytön riskiä ei voida hyväksyä. Tästä johtuen myös riski/hyötysuhdetta ei pidetä hyväksyttävänä, mikä edellyttää lääkkeiden vetäytymistä lääkemarkkinoilta lääkkeen valmistajan (tai sen edustajan) toimesta ja tiedottaa tästä myöhemmin valvontaviranomaisille ja lääketieteelliselle yhteisölle.

Esimerkkinä tiettyjen lääkkeiden käytön traagisista seurauksista, jotka järkyttivät koko maailmaa, voidaan mainita sellaiset lääkkeet kuin talidomidi (1957-1961) ja dietyylistilbestroli (1971). Kävi ilmi, että talidomidin nimittäminen raskaana oleville naisille on täynnä sikiötoksisuutta, ja dietyylistilbestroli - syöpää aiheuttava vaikutus sikiöön. Talidomidin käytön seurauksena noin 11 000 vauvaa syntyi fokomegalialla (proksimaalisten raajojen epänormaali kehitys; kreikan sanasta phoke - hylje ja melos - raajat). Dietyylistilbestrolin käyttö raskaana olevilla naisilla on johtanut pahanlaatuisten emättimen kasvainten kehittymiseen myöhemmin syntyneillä tytöillä. Näiden havaintojen tulosten pohjalta lääkkeiden käyttöaiheita tarkistettiin ja kohderyhmiä muutettiin.

Lääkkeiden rekisteröintiä koskevat nykyaikaiset vaatimukset mahdollistavat tällaisten lääkkeiden ilmestymisen lääkemarkkinoille, mukaan lukien Ukraina, estämään. Prekliiniset ja kliiniset tutkimukset auttavat useimmissa tapauksissa tunnistamaan ne lääkkeet, jotka aiheuttavat erittäin usein tai usein AR:ta. Jälkimmäinen korostaa tällaisten tutkimusten tarvetta ja tärkeyttä, jotta vältytään ihmiskunnan laajamittaisilta tragedioilta, jotka liittyvät huumeiden käytön jatkamiseen laajassa lääketieteellisessä käytännössä.

Lääkkeet, joiden lääketieteellisessä käytössä syntyvän AR:n katsotaan olevan harvinainen, harvinainen tai harvinainen, katsotaan turvallisiksi, ja niiden riskin aste voidaan myös arvioida hyväksyttäväksi. On kuitenkin tilanteita, joissa jopa harvinaiset ja harvinaiset PR:t voivat aiheuttaa lääkkeiden tuotannon lopettamisen ja markkinoilta poistamisen. Esimerkkinä on bromfenaakin (1997-1998) käyttö. Joten 20 potilaalle 2,5 miljoonasta tämän lääkkeen käyttäneestä ihmisestä kehittyi vakava AR. Neljä potilasta kuoli maksavaurion kehittymisen vuoksi, ja yhdeksälle potilaalle tehtiin tämän elimen siirto, josta tuli perusta bromfenaakin tuotannon lopettamiselle ja sen vetämiselle lääkemarkkinoilta.

Ukrainassa käytetään pääasiassa huumeita, joiden PR-aste vaihtelee välillä 0-0,005%, mikä mahdollistaa niiden luokittelun turvallisiksi huumeiksi.

Huumeiden käytön riskin, hyödyn ja riski/hyötysuhteen arviointi

Kuten edellä todettiin, huumeiden lääkinnälliseen käyttöön liittyy hyväksyttävä ja ei-hyväksyttävä riski.

• korkeaan kuolleisuuteen liittyvien sairauksien hoidossa suuri vakavan AR:n riski voi olla hyväksyttävä, jos on osoitettu, että hoitoon liittyvät hyödyt ovat lääkkeiden käytöstä aiheutuvia riskejä suuremmat;
• kroonisiin sairauksiin tai vammaisuuteen liittyvien sairauksien ehkäisyyn käytettävien lääkkeiden osalta tietty riskitaso niiden käytössä voi olla hyväksyttävää, jos potilaiden ennuste tai elämänlaatu paranee merkittävästi;
• tapauksissa, joissa lääkkeiden käytöstä saatava päähyöty ilmenee oireiden vakavuuden vähenemisenä vakavien sairauksien hoidossa (hätätilat) tai kun hoitoa ei suoriteta pelkästään potilaan, vaan myös potilaan eduksi. yhteiskunnan hyödyksi (rokotukset).

Päättäessään lääkkeiden käytön riski/hyötysuhteen arviointiin liittyvistä asioista lääkärin on otettava huomioon useita tekijöitä. Kun esimerkiksi määräät tulehduskipulääkkeitä, ota huomioon:

1. jokaisessa tapauksessa on tarpeen valita lääkkeet, joilla on optimaalinen tehokkuus ja kesto. Joten akuutin tulehduksen yhteydessä, johon liittyy voimakas kipuoireyhtymä, on suositeltavaa käyttää tulehduskipulääkkeitä, joilla on voimakas kipua lievittävä vaikutus. Jos puhumme akuutista hammassärkystä, päänsärystä, yksi annos metamitsolinatriumia tai asetyylisalisyylihappoa olisi optimaalinen. Sidekudoksen tulehduksellisten sairauksien pitkäaikaisessa farmakoterapiassa, joihin liittyy kipeä kipu, valitut lääkkeet ovat diklofenaakkinatrium, nimesulidi, meloksikaami;
2. maha-suolikanavan patologian esiintyminen. Jos maha-suolikanavan PR-riski on merkittävä, on välttämätöntä määrätä lääkkeitä samanaikaisesti tulehduskipulääkkeiden kanssa näiden komplikaatioiden estämiseksi tai käyttää selektiivisiä COX-2-estäjiä;
3. maha-suolikanavan PR:n riski on suurin NSAID-lääkkeiden ensimmäisen käyttökuukauden aikana, minkä tahansa tulehduskipulääkkeen annoksen tai keston lisääminen lisää myös PR:n kehittymisen todennäköisyyttä (kuvio 4);
4. kaikki riskitekijät tulehduskipulääkkeitä määrättäessä: samanaikaiset sairaudet, useiden lääkkeiden yhteiskäytön tarve, jolla saattaa olla samanlainen DR, potilaan ikä. Jälkimmäinen on erityisen tärkeä, koska yli 65-vuotiailla ihmisillä jopa 70 % verenvuodon komplisoimista maha- ja pohjukaissuolihaavoista päättyy kuolemaan. Riskitekijöiden lukumäärän lisääntyminen lisää dramaattisesti vakavien maha-suolikanavan komplikaatioiden ilmaantuvuutta NSAID-lääkkeiden hoidossa (kuvio 5);
5. PR:n kehittymisen riski erilaisten tulehduskipulääkkeiden käytön aikana ei ole sama - sinun tulee harkita vaihtoehtoisten lääkkeiden määräämistä. Joten selektiiviset tulehduskipulääkkeet, toisin kuin ei-selektiiviset, ovat suhteellisen turvallisia ruoansulatuskanavan, nivelruston, munuaisten, maksan ja keuhkoputkien tilan suhteen. Samaan aikaan, kun käytetään selektiivisiä COX-2-estäjiä, tromboosin riski on suurempi erityisesti iäkkäillä ja seniilipotilailla, joilla on samanaikainen sydän- ja verisuonijärjestelmän patologia. Suurten metamitsolinatriumannosten pitkäaikainen käyttö on täynnä agranulosytoosin kehittymistä. Edellä esitetyn perusteella tehtiin päätöksiä joidenkin tulehduskipulääkkeiden annostusohjelman, ikäryhmien ja käytön keston selventämisestä;
6. tapa käyttää LS:ää. On olemassa virheellinen mielipide, että tulehduskipulääkkeiden antotapa on ehdoton tae siitä, että AR:ta ei esiinny. Poikkeuksena on NSAID-lääkkeiden paikallinen käyttö, joka suhteellisen harvoin johtaa PR:n kehittymiseen. Siksi, jos tulehduskipulääkkeiden oraalinen tai parenteraalinen antaminen on täynnä systeemisten patologisten muutosten kehittymistä, lääkärin tulee harkita mahdollisuutta määrätä ne vaihtoehtoisen paikallishoidon muodossa (linimentti, voide, tahna). Joten Ukrainan terveysministeriön valtion farmakologisen keskuksen mukaan ajanjaksolle 1996-2006. NSAID-lääkkeiden parenteraalisen käytön yhteydessä PR:n kehittyminen havaittiin 41,6 %:lla tapauksista ja suun kautta annettaessa - 55,7 %:lla, tulehduskipulääkkeiden paikallinen käyttö johti PR:n kehittymiseen 0,6 %:ssa tapauksista;
7. noudattaminen, ts. lääkäri on velvollinen ilmoittamaan potilaalle määrättyjen lääkkeiden PR:stä, niiden mahdollisista seurauksista ja varmistamaan, että potilas ymmärtää hänet oikein;
8. seurausta lääkkeiden yhteisvaikutuksesta.

Jos "mittakaava", jolle odotetut positiiviset tulokset "sijoitetaan", on suurempi kuin huumeiden käytön negatiivisten seurausten "kulho", sen käyttö on optimaalista, perusteltua ja turvallista. Jos päinvastoin tällaisen lääkkeen määrääminen ei ole asianmukaista.

Huumeiden käytön riski/hyötysuhteen ominaisuuksien parantaminen

Johtava rooli riski/hyötysuhteen optimoinnissa on lääkkeen valmistajalla: ”...myyntiluvan haltijan tai hänen edustajansa tulee pyrkiä saavuttamaan yksittäiselle lääkkeelle mahdollisimman alhainen riski/hyötysuhde ja varmistamaan, että lääkkeen vaaralliset seuraukset lääkkeen lääketieteellinen käyttö ei ylitä sen tapaamisten etuja potilailla, jotka käyttävät tätä lääkettä. Lääkkeiden käytön riski/hyötyprofiilia ei voida tarkastella erikseen, vaan sitä on verrattava saman sairauden muiden hoitomuotojen vastaaviin ominaisuuksiin.

Siten riski/hyötysuhdetta sekä prekliinisen ja kliinisen tutkimuksen vaiheissa että lääkkeiden lääketieteellisessä käytössä voidaan parantaa joko hyötyjä lisäämällä tai riskiä pienentämällä riskitekijöitä minimoimalla:

• prekliinisessä vaiheessa - määritelmä vasta-aiheet, annostusohjelman kehittäminen jne.;
• kliinisten tutkimusten aikana - riskipotilaiden tunnistaminen tai lisääntynyt valvonta hoidon aikana, muiden riskitekijöiden tunnistaminen;
• huumeiden lääketieteellisessä käytössä - lääkkeiden turvallisuuden rekisteröinnin jälkeisen seurannan suorittaminen.

Kun ehdotetaan toimenpiteitä huumeiden käytön riski/hyötysuhteen parantamiseksi (esimerkiksi lääkkeiden käytön rajoittaminen vain siihen potilasryhmään, joka todennäköisimmin hyötyy lääkemääräyksestä tai joille ei ole vaihtoehtoista hoitomenetelmää), on tarpeen ottaa huomioon tällaisten toimenpiteiden toteutettavuus tavanomaisissa olosuhteissa.

Riski-hyötysuhteen arviointi on sen lisäksi, että se vaikuttaa järkevään lääkehoitoon tietyllä potilaalla, jotta valmistajan (tai tämän edustajan), lääkärin ja valvontaviranomaisten välinen tehokas vuorovaikutus olisi turvallisuuden valvonnassa. lääketieteelliseen käyttöön hyväksytyt lääkkeet. Ottaen huomioon lääkkeiden turvallisuuden rekisteröinnin jälkeisen valvonnan tiedot (lääkäreiltä saadut tiedot, lääkkeiden turvallisuustutkimusten tulokset) ja niiden perusteella tehdyt johtopäätökset, lääkkeen valmistaja (tai sen edustaja), on vapaaehtoisesti tai sääntelyviranomaisten päätöksellä toteutettava seuraavat toimenpiteet sovellettavan lain mukaisesti:

• tehdä tarvittavat muutokset lääkkeiden lääketieteellistä käyttöä koskeviin ohjeisiin ja potilaalle tarkoitettuun selosteeseen, joka koskee käyttöaiheita, annostusohjeita, vasta-aiheita, PR-ohjeita;
• tehdä muutoksia mainosmateriaaleihin;
• antaa lääkärille ajantasaista tietoa lääketieteellisen käytön ohjeiden sisältämien lääkkeiden käytön turvallisuudesta (esimerkiksi lähettämällä tiedotuskirjeitä ja/tai julkaisemalla tietoja tiedotteissa, erikoislehdissä jne.).

Ukrainassa on jonkin verran kokemusta lääkkeiden lääkekäytön riski/hyötysuhteen parantamisesta lääkkeiden turvallisuuden seurannan seurauksena rekisteröinnin jälkeisenä aikana.

Siis vuosina 2003-2005 saatujen tulosten perusteella. Ukrainassa nitrofuraanilääkkeiden turvallisuuden tutkimiseksi tehtiin tarvittavat muutokset niiden lääketieteellisen käytön ohjeisiin. Ensinnäkin kaikki tämän farmakologisen ryhmän lääkkeet luokitellaan reseptiryhmään ja ne on jaettava apteekeissa reseptien mukaan. Toiseksi nitrofuraanien käytössä on ilmennyt ikärajoituksia - lapsille voidaan määrätä nitrofuraaneja vain yli 3-vuotiaille. Kolmanneksi furatsiliinin tablettien käyttö suun kautta on kielletty.

Ukrainassa vuosina 2005-2006 tehtyjen rofekoksibin turvallisuustutkimusten tulokset muodostivat perustan seuraaville muutoksille niiden lääketieteellisen käytön ohjeisiin:

1. suurin päivittäinen annos on rajoitettu;
2. käytön vasta-aiheisiin kuuluu lisääntynyt riski sydän- ja verisuonijärjestelmästä (sydäninfarkti, aivohalvaus, ateroskleroosin etenevät kliiniset muodot); ikä yli 65 vuotta.

Vuonna 2006 tioridatsiinin turvallisuutta koskeva tutkimus tehtiin myös Ukrainassa. Sen tulokset olivat pohjana tioridatsiinia sisältävien valmisteiden annostusohjeita ja käyttöaiheita koskevien ohjeiden muuttamiselle.

Valvontaviranomaisten, itse lääkkeen valmistajan (tai sen edustajan) saamien lääketurvallisuusvalvonnan rekisteröinnin jälkeisten tietojen ja kirjallisuustietojen perusteella metamitsolinatriumin ja gentamysiinin lääketieteellisen käytön ohjeisiin tehtiin muutoksia ja lisäyksiä. .

Joten metamitsolinatriumia ja sen yhdistettyjä muotoja sisältävien lääkkeiden lääketieteellistä käyttöä koskevien ohjeiden uudessa painoksessa on ilmoitettu:

a) lasten iän rajoittaminen, kun heille määrätään tabletteja - 12 vuoteen asti;

b) potilasryhmät, joilla saattaa olla riski sairastua PR (joilla on pahentunut allergiahistoria, verisairaudet, maksan ja munuaisten vajaatoiminta);

c) näiden lääkkeiden jatkuvan käytön kesto on enintään 3 päivää kaikissa ikäryhmissä (keskimääräisessä terapeuttisessa annoksessa aikuisille 0,5-1,0 g).

Glääketieteellisen käytön ohjeisiin tehtiin seuraavat muutokset:

a) rajoittamalla lasten ikää, joille on määrätty näitä lääkkeitä - enintään 3 vuotta. Alle 3-vuotiaille lapsille gentamysiiniä määrätään yksinomaan terveydellisistä syistä annoksella 6,0-7,5 mg / kg / vrk, 2,0-2,5 mg / kg 8 tunnin välein;

b) Lisättiin kohta "Vasta-aiheet": "Vakavat munuaisten ja kuulolaitteiden toimintahäiriöt, mikro-organismien yliherkkyys gentamysiinille tai muille aminoglykosidiantibiooteille";

c) varotoimet ja munuaisten toiminnan ja kuulon seuranta gentamysiinin käytön aikana on aiheellista:

"Pitkäaikaisessa käytössä lääkkeen annoksen tulee olla sellainen, että se takaa gentamysiinin pitoisuuden veressä, joka ei ylitä suurinta sallittua (12 mg / ml), jota varten sitä on tarpeen hallita potilaan veressä. ”;

d) kohdassa "Sovellusominaisuudet" Huomiota kiinnitetään siihen, että ototoksisuus lisääntyy kuivumisen myötä sekä iäkkäillä ja seniileillä, minkä vuoksi on välttämätöntä, että potilas saa riittävästi nestettä. Jos resistenssiä kehittyy, antibioottihoito on lopetettava ja määrättävä toinen sopiva hoito.

Yksi viimeisimmistä esimerkeistä lääkkeiden turvallisuutta asianmukaisesti valvovan lääkeyhtiön toiminnasta on oseltamiviirilääkkeen käytön yhteydessä syntynyt tilanne. Tätä lääkettä käytetään influenssan hoitoon ja ehkäisyyn. Oseltamiviirin kliinisissä tutkimuksissa haittavaikutukset ilmenivät pahoinvointina ja oksenteluna, ja neurologisia oireita kehittyi harvoin huimauksena ja päänsärynä. Markkinoille tulon jälkeiset seurantatiedot, pääasiassa Japanista, osoittavat suuren tietoisuuden heikkenemisen (deliriumin) ja itsensä vahingoittamisen riskin erityisesti lapsilla. On mahdollista, että tunnistetut AR:t voivat liittyä farmakogeneettisiin piirteisiin. Lääkkeen valmistaja ilmoitti marraskuussa 2006 terveysviranomaisille muutoksista lääketieteelliseen käyttöön/pakkausselosteeseen liittyen mahdolliseen neuropsykiatristen häiriöiden riskiin oseltamiviirin käytön aikana ja julkaisi tiedot virallisilla verkkosivuilla.

Lääketurvallisuuden rekisteröinnin jälkeisen seurannan tietojen perusteella Ukrainan terveysministeriö kielsi päätöksellään seuraavien lääkkeiden tuotannon ja lääketieteellisen käytön Ukrainassa: fenasetiini; gemodez; eufillina, joka käytti etyleenidiamiinia stabilointiaineena; valmisteet, jotka sisältävät kava kava.

Väitös, jonka mukaan täysin turvallisia lääkkeitä ei ole olemassa, pätee kaikkiin, myös uusimpiin lääkkeisiin. Lääkkeiden valinta eri profiilien potilaiden hoitoon riski/hyötykriteerin perusteella johtaa usein lääkärin tarpeeseen ratkaista ongelma, jonka antiikin Kreikan myyttien sankarit kohtasivat: kuinka uida kauheiden hirviöiden Scyllan ja hirviöiden välillä. Charybdis päätehtävän ratkaisemiseksi - varmistaa potilaalle riittävä elämänlaatu.

Edellä oleva auttaa lääkäriä rationaalisessa lääkkeiden valinnassa potilaiden hoidossa ottaen huomioon kehon tekijöiden, ympäristön, lääkkeen ominaisuudet ja lisää myös hänen tietämystään lääkkeen luonteesta. mahdollisia komplikaatioita lääkehoidon aikana, jotta hyöty on etusijalla arvioitaessa riski/hyötysuhdetta lääkkeiden käytöstä.

Viiteluettelo on toimituksessa

• 1. Hoidon käsite kehon fysiologisten häiriöiden suunnatun korjaamisena. Huumeiden käytön edut ja riskit. Syyt niiden käyttöön. Turvallisuusarviointi.
• 2. Farmakologian ydin tieteenä. Modernin farmakologian osa-alueet ja osa-alueet. Farmakologian peruskäsitteet - farmakologinen aktiivisuus, toiminta, kemikaalien tehokkuus.
• 3. Lääkkeiden kemiallinen luonne. Tekijät, jotka tarjoavat lääkkeiden terapeuttisen vaikutuksen - farmakologinen vaikutus ja lumevaikutukset.
• 5. Tapoja lääkkeiden viemiseksi kehoon ja niiden ominaisuudet. Lääkkeiden presysteeminen eliminaatio.
• 6. Lääkkeiden siirto biologisten esteiden läpi ja sen lajikkeet. Tärkeimmät tekijät, jotka vaikuttavat lääkkeiden kuljettamiseen kehossa.
• 7. Vaihtuvalla ionisaatiolla varustettujen lääkkeiden siirto kalvojen läpi (Henderson-Hasselbalchin ionisaatioyhtälö). Siirron ohjauksen periaatteet.
• 8. Lääkkeiden siirtyminen kehoon. Veden diffuusio ja diffuusio lipideissä (Fickin laki). aktiivinen kuljetus.
• 9. Farmakokinetiikka keskeinen postulaatti on lääkeaineen pitoisuus veressä - tärkein parametri terapeuttisen vaikutuksen hallinnassa. Ongelmat ratkaistaan ​​tämän postulaatin tiedon perusteella.
• 10. Lääkkeiden biologinen hyötyosuus - määritelmä, olemus, määrällinen ilmaisu, determinantit. Biologisen hyötyosuuden käsite
• 11. Lääkkeiden jakautuminen kehossa. Osastot, ligandit. Jakauman päätekijät.
• Jakoosastot:
• Lääkkeiden molekyyliligandit:
• 12. Eliminaatiovakio, sen olemus, ulottuvuus, suhde muihin farmakokineettisiin parametreihin.
• 13. Lääkkeiden puoliintumisaika, sen olemus, ulottuvuus, suhde muihin farmakokineettisiin parametreihin.
• Puoliintumisaika on tärkein farmakokineettinen parametri, joka mahdollistaa:
• 14. Puhdistus farmakokinetiikan pääparametrina annosteluohjelman säätelyssä. Sen olemus, ulottuvuus ja suhde muihin farmakokineettisiin indikaattoreihin.
• 15. Annos. Annostyypit. Lääkkeiden annostusyksiköt. Lääkkeiden annostelutavoitteet, antotavat ja -vaihtoehdot, antoväli.
• 16. Huumeiden käyttöönotto vakionopeudella. Lääkepitoisuuden kinetiikka veressä. Lääkkeen kiinteä pitoisuus veressä (Css), sen saavuttamisaika, sen laskeminen ja hallinta.
• 18. Aloitusannos. Terapeuttinen merkitys, farmakokineettisten parametrien laskeminen, sen käytön ehdot ja rajoitukset.
• 19. Ylläpitoannokset, niiden terapeuttinen merkitys ja laskenta optimaalista annostusta varten.
• 20. Yksilölliset, ikä- ja sukupuolierot lääkkeiden farmakokinetiikassa. Korjaukset lääkkeiden jakautumistilavuuden yksittäisten arvojen laskemiseksi.
• 21. Lääkkeiden munuaispuhdistuma, mekanismit, niiden määrälliset ja laadulliset ominaisuudet.
• 22. Lääkkeiden munuaispuhdistumaan vaikuttavat tekijät. Puhdistuksen riippuvuus lääkkeiden fysikaalis-kemiallisista ominaisuuksista.
• 23. Lääkkeiden maksapuhdistuma, sen määräävät tekijät ja rajoitukset. Enterohepaattinen lääkesykli.
• 24. Lääkehoidon korjaus maksa- ja munuaissairauksissa. Yleisiä lähestymistapoja. Annostusohjelman korjaus lääkkeen kokonaispuhdistuman hallinnassa.
• 25. Lääkehoidon korjaus maksavaurion varalta ja annostus munuaisten jäännöstoiminnan hallinnassa.
• 26. Tekijät, jotka muuttavat huumeiden puhdistumaa. Yksilöllisen lääkehoidon strategia.
• 27. Lääkkeiden biotransformaatio, sen biologinen merkitys, pääpaino ja vaikutus lääkkeiden toimintaan. Lääkkeiden metabolisten muutosten päävaiheet kehossa.
• 29. Lääkkeiden elimistöstä erittymisen tavat ja mekanismit. Mahdollisuudet hallita lääkkeiden erittymistä.
• Mahdollisuudet hallita huumeiden poistoprosesseja:
• 30. Reseptorien käsite farmakologiassa, reseptorien molekulaarinen luonne, lääkkeen vaikutuksen signalointimekanismit (transmembraanisten signaalien tyypit ja toissijaiset lähettimet).
• 31. Lääkeaineiden fysikaalis-kemialliset ja kemialliset vaikutusmekanismit.
• 32. Kvantitatiivisen farmakologian termit ja käsitteet: vaikutus, tehokkuus, aktiivisuus, agonisti (täysi, osittainen), antagonisti. Kliininen ero lääkkeiden aktiivisuuden ja tehon käsitteiden välillä.
• 35. Huumeiden vaikutustyypit. Lääkkeiden vaikutuksen muuttaminen, kun niitä toistetaan.
• 36. Lääkkeiden vaikutuksen riippuvuus iästä, sukupuolesta ja organismin yksilöllisistä ominaisuuksista. Vuorokausirytmien arvo.
• Syitä huumeiden toiminnan vaihteluun:
• 38. Lääketurvallisuuden arviointi. Terapeuttinen indeksi ja vakioturvamarginaalit.
• 39. Lääkkeiden farmakokineettiset vuorovaikutukset
• 1) Imuvaiheessa.
• 2) Kun jaat ja talletat:
• 3) Aineenvaihduntaprosessissa
• 40. Lääkkeiden farmakodynaaminen vuorovaikutus. Antagonismi, synergia, niiden tyypit. Lääkkeiden vaikutuksen muutoksen luonne (aktiivisuus, tehokkuus) antagonismin tyypistä riippuen.
• 41. Lääkeaineiden sivu- ja toksiset vaikutukset. Lääkkeiden teratogeeniset, embryotoksiset, mutageeniset vaikutukset.
• 45. Lääketieteelliset ja sosiaaliset näkökohdat huumeriippuvuuden, huumeriippuvuuden ja alkoholismin torjunnassa. Päihteiden väärinkäytön käsite.
• 43. Harkevitšin oppikirja, s. 69
• 44. Farmakoterapian tyypit. Farmakoterapian deontologiset ongelmat.
• 45. Lääkemyrkytysten hoidon ja ehkäisyn perusperiaatteet. vastalääkehoitoa.
• II. Imeytymisen viivästyminen ja imeytymättömien munasolujen poistaminen kehosta:
• III. Imeytyneiden aineiden poistaminen kehosta
• IV. Toiminnallisten häiriöiden oireenmukainen hoito.
• 46. ​​Resepti ja sen rakenne. Yleiset säännöt reseptin kirjoittamisesta. Valtiollinen määräys lääkkeiden määräämistä ja jakelusta koskevista säännöistä.
• 47. Säännöt myrkyllisten, huumausaineiden ja voimakkaiden lääkkeiden määräämisestä.

• 2) jos profylaktiset aineet eivät ole riittäviä

  3) elintärkeiden indikaatioiden mukaan

  4) selkeä tieto- ja kokemustasoon perustuva tarve

  5) halu parantaa elämänlaatua

  Edut lääkkeiden määräämisessä:

  1) sairauden syyn korjaaminen tai poistaminen

  2) taudin oireiden lievitys, kun sitä ei voida hoitaa

  3) luonnollisten biologisesti vaikuttavien aineiden korvaaminen lääkeaineilla, joita organismit eivät tuota riittävästi

  4) tautien ehkäisyn toteuttaminen (rokotteet jne.)

  Riski– todennäköisyys, että vaikutus aiheuttaa vahinkoa tai vahinkoa; on yhtä suuri kuin haitallisten (aversiivisten) tapahtumien lukumäärän suhde riskiryhmien lukumäärään.

  a) ei-hyväksyttävä (haita > hyöty)

  b) hyväksyttävä (hyöty > haitta)

  c) merkityksetön (10 5 - turvallisuustaso)

  d) tajuissaan

  Lääkkeiden turvallisuusarviointi alkaa huumeita syntetisoivien kemiallisten laboratorioiden tasolla. Prekliinisen lääketurvallisuusarvioinnin suorittaa terveysministeriö, FDA jne. Jos lääke läpäisee tämän vaiheen, alkaa sen kliininen arviointi, joka koostuu neljästä vaiheesta: Vaihe I - siedettävyyden arviointi terveillä 20-25-vuotiailla vapaaehtoisilla, vaihe II - sairailla vapaaehtoisilla, joissa on alle 100 henkilöä, jotka kärsivät tietystä sairaudesta, vaihe III - monikeskuskliiniset tutkimukset suurilla ihmisryhmillä (jopa 1000 henkilöä), vaihe IV - lääkkeen seuranta 5 vuoden ajan sen virallisen hyväksymisen jälkeen. Jos lääke läpäisee kaikki nämä vaiheet, sitä pidetään turvallisena.

  2. Farmakologian ydin tieteenä. Modernin farmakologian osa-alueet ja osa-alueet. Farmakologian peruskäsitteet - farmakologinen aktiivisuus, toiminta, kemikaalien tehokkuus.

  Farmakologia– lääketiede kaikilta osin – terapian teoreettinen perusta:

  a) tiede kemikaalien vuorovaikutuksesta elävien järjestelmien kanssa

  b) tiede organismin elintoimintojen ohjaamisesta kemikaalien avulla.

  Nykyaikaisen farmakologian osat:

  1) farmakodynamiikka- tutkii a) lääkkeiden vaikutusta ihmiskehoon, b) eri lääkkeiden yhteisvaikutusta elimistössä niitä määrättäessä, c) iän ja eri sairauksien vaikutusta lääkkeiden vaikutukseen

  2) farmakokinetiikka- tutkii lääkkeiden imeytymistä, jakautumista, aineenvaihduntaa ja erittymistä (eli kuinka potilaan keho reagoi lääkkeisiin)

  3) farmakogenetiikka– tutkii geneettisten tekijöiden roolia kehon farmakologisen vasteen muodostumisessa lääkkeille

  4) lääketalous– arvioi lääkkeiden käytön tuloksia ja kustannuksia tehdäkseen päätöksen niiden myöhemmästä käytännön soveltamisesta

  5) farmakoepidemiologia– tutkii huumeiden käyttöä ja niiden vaikutuksia väestön tai suurten ihmisryhmien tasolla varmistaakseen tehokkaimpien ja turvallisimpien huumeiden käytön

  Farmakologinen (biologinen) aktiivisuus- aineen ominaisuus aiheuttaa muutoksia biosysteemissä (ihmiskehossa). Farmakologiset aineet = biologisesti aktiiviset aineet (BAS)

  farmakologinen vaikutus– huumeiden vaikutus esineeseen ja sen kohteisiin

  Farmakologinen vaikutus- aineen toiminnan tulos kehossa (fysiologisten, biokemiallisten prosessien, morfologisten rakenteiden muutos) - määrällinen, mutta ei laadullinen muutos biosysteemien (solut, kudokset, elimet) tilassa.

  Lääkkeiden tehokkuus- lääkkeiden kyky aiheuttaa tiettyjä tässä tapauksessa välttämättömiä farmakologisia vaikutuksia kehossa. Arvioitu "merkittävän näytön" perusteella – riittävät, hyvin kontrolloidut tutkimukset ja kliiniset kokeet, joita suorittavat asiantuntijat, joilla on asianmukainen tieteellinen koulutus ja kokemusta tämäntyyppisestä lääketutkimuksesta (FDA)

laadulliset menetelmät farmakoterapian hyöty-riskisuhteen määrittämiseksi

A.P. Pereverzev, A.N. Mironov, N.D. Bunyatyan, V.K. Lepakhin, B.K. Romanov

Venäjän federaation terveysministeriön liittovaltion budjettilaitos "Lääkkeiden tieteellinen asiantuntijakeskus"

Yhteenveto: Artikkelissa kuvataan joitain nykyaikaisia ​​menetelmiä farmakoterapian mahdollisten hyötyjen ja mahdollisten riskien arvioimiseksi.

Avainsanat: hyöty/riskisuhde, lääkehoito.

laadulliset hyöty/riskiarvioinnin menetelmät

A.P. Pereverzev, A.N. Mironov, N.D. Bunyatyan, V.K. Lepakhin, B.K. Romanov

Venäjän federaation terveysministeriön lääketieteellisten sovellustuotteiden tieteellinen keskus, Moskova, Venäjä

Tiivistelmä: Tässä artikkelissa kirjoittajat kuvaavat joitain olemassa olevia hyöty/riskiarviointimenetelmiä.

Avainsanat: hyöty/riski,arviointi,lääketerapia.

Lääkekiertoa koskevat sääntelypäätökset tehdään eettisen tarkastelun ja lääkehoidon laadun ja hyöty/riskisuhteen jatkuvan analyysin perusteella kaikissa tuotteen elinkaaren vaiheissa kehityksestä rekisteröinnin jälkeiseen kiertoon.

Hyöty/haitta-suhde on lääkkeiden käyttöön liittyvien positiivisten terapeuttisten vaikutusten ja kaikkien mahdollisten riskien vertailu.

Positiiviset terapeuttiset vaikutukset ovat odotettavissa positiivisia muutoksia potilaan tilassa tai estävät

huumeiden käytön aiheuttamien kielteisten seurausten kiertäminen (esim. tuberkuloosin parantaminen, anginakohtausten ehkäisy, syöpäpotilaiden viiden vuoden eloonjäämisaste jne.).

Lääkehoitoon liittyviä negatiivisia vaikutuksia ovat haittavaikutukset (AR) ja muut meneillään olevaan lääkehoitoon liittyvät negatiiviset seuraukset (esim. tulehduskipulääkkeiden haavaumat aiheuttavat vaikutukset; lääkkeen yliannostuksen aiheuttama suora toksinen vaikutus jne.).

Tähän mennessä on kehitetty noin 20 menetelmää hoidon mahdollisten hyötyjen ja mahdollisten riskien arvioimiseksi.

karmennoe-terapia, joka voidaan luokitella kvantitatiivisiin, puolikvantitatiivisiin ja kvalitatiivisiin menetelmiin, mutta niiden epätäydellisyyden sekä tämäntyyppisen analyysin monimutkaisuuden ja monitekijäisen luonteen vuoksi "asiantuntijalausunto on edelleen perusta" hyödyn arvioimiselle. / riski "huumeiden käytössä, ja näyttää epätodennäköiseltä, että kvantitatiiviset menetelmät voisivat täysin korvata kvalitatiiviset menetelmät.

Yksi ensimmäisistä tällaisista menetelmistä on Ralph Edwardsin et ai. ehdottama "Kolmen periaate" -menetelmä. vuonna 1996.

Tämä menetelmä on luonteeltaan kuvaava (laadullinen) ja siinä analysoidaan erityistaulukon (taulukko 1.) täyttämisen jälkeen saadut tiedot.

"Riskiasteikkoa" laskettaessa otetaan huomioon kolmen esiintymistiheys

Tässä menetelmässä käytettyjen tavoitteiden ja menetelmien ymmärtämiseksi on tarpeen selventää sen nimessä käytetyn sanan "kehys" merkitystä.

yleisimmin kehittyvä HP ja kolme vakavinta HP:tä, tässä suhteessa tätä menetelmää kutsuttiin "kolmioiden menetelmäksi".

Tulkintojen moninaisuuden, vähäisen informaatiosisällön ja arvioinnin subjektiivisuuden vuoksi "kolmioiden menetelmän" käyttö käytännössä on rajallista.

Tutkimuksen laadun ja "avoimuuden" parantamiseksi sekä yleismaailmallisen analyysialgoritmin luomiseksi Yhdysvaltain teollisuusliitto, Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, PhaRMA, kehitti ja ehdotti mallia hyöty-riskisuhteen arvioimiseksi. "BRAT Framework", joka on lyhenne sanoista "etu-riskitoimintaryhmäkehys".

"Framework" PhaRMA BRATin yhteydessä on joukko periaatteita, ohjeita ja työkaluja, joita käytetään valintaprosessissa, rakenteessa

Taulukko 1. Triplets-menetelmä (Edwards R, et al. 1996)

Tekijät ja niiden vakavuus Korkea Keskitaso Matala

1. Oireet, joihin lääkettä käytetään

Vakavuus 30 20 10

Kesto 30 20 10

2. Hyöty: positiiviset vaikutukset lääkityksen käytössä

Vaikutuksen vakavuus 30 20 10

Vaikutuksen kesto 30 20 10

Edun saamistiheys 30 20 10

3. Riski: haittavaikutusten oireet lääkkeen käytön aikana

Vakavuus 30 20 10

Kesto 30 20 10

Esiintymistiheys 30 20 10

analyysiin tarvittavan tiedon lisääminen, ymmärtäminen (tulkinta) ja yleistäminen.

Korostetaan, että tämä ei ole matemaattinen (numeerinen) malli.

BRAT Framework on kuuden peräkkäisen vaiheen algoritmi, joka alkaa tiedon keräämisestä ja analysoinnista arvioitavasta lääkkeestä, potilasryhmistä, joille sitä on tarkoitus käyttää, vertailevassa arvioinnissa käytetyistä lääketieteellisistä teknologioista, aikaväleistä sekä sidosryhmien (sääntelyviranomaiset, sponsorit, potilaat, lääkärit) mielipiteinä.

BRATin päävaihe on "arvopuun" rakentaminen (kuva 1.). "Arvojen puu"

on työkalu, joka on yksityiskohtainen visuaalinen kartta ominaisuuksista (ominaisuuksista) tai kriteereistä, jotka ovat tärkeitä (kriittisiä) päätöksenteon kannalta.

On huomattava, että "arvopuu" on erilainen kuin "päätöspuu".

Jälkimmäiset ovat työkalu eri vaihtoehtojen valintaan ja "punnitukseen". Arvopuuta rakennettaessa käytetään vain riskien ja hyötyjen arvioimiseen tarvittavia tunnuslukuja.

Tämän menetelmän etuna on sen näkyvyys, mikä helpottaa suuresti kommunikaatiota lääkekierron kohteiden välillä (kuvio 2, taulukko 2).

Kuva 1. Esimerkki arvopuun rakentamisesta hypoteettiselle lääkkeelle

statiiniryhmästä

Kuva 2. Algoritmi työskennellä PhaRMA BRAT Frameworkin kanssa

PhaRMA BRAT -menetelmä mahdollistaa myös käytettyjen oletusten ja sisällyttämiskriteerien perusteella tiettyjen tulosten (tulosten) lisäämisen tai poissulkemisen, mikä vähentää tai laajentaa analyysikenttää (esimerkiksi tietyissä potilasryhmissä tai tietyissä käyttöaiheissa).

Analyysin tulosten perusteella täytetään taulukko, joka on yhteenveto keskeisistä (arvopuun rakentamisvaiheessa määritellyistä) kriteereistä (Key Benefit-Risk Summary Table), jossa on numeerinen heijastus riskistä. arvot tutkimuslääkeryhmässä ja lumeryhmässä riskieron ja luottamusvälin arviolla sekä riskieron "metsäkaaviolla".

Helpottaa saatujen tulosten tulkintaa ja viestintää

Kirjoittajien ehdottamien tilastojen näkökulmasta riski lasketaan kiinnostavien tapahtumien määrän suhteena havaintojen kokonaismäärään. Suhteellinen riski (RR) lasketaan lääkeryhmän riskin suhteeksi kontrolliryhmän riskiin.

Jos tutkimusinterventio ei siis poikkea kontrolliryhmässä havaituista luvuista, suhteellinen riski on 1. Jos tutkimusinterventio vähentää tapahtuman riskiä verrattuna kontrolliryhmään, niin RR< 1; если повышает, то RR >1. Vähiten teoreettisesti

mahdollinen arvo B,B, = 0, mikä tarkoittaa, että koeryhmässä ei havaittu tapahtumia.

Riskiero lasketaan lääkeryhmän riskin ja kontrolliryhmän riskin erona. Riskiero kuvaa tutkittavaan interventioon liittyvän riskin absoluuttista muutosta. Jos kokeelliseen interventioon liittyvä riski ei poikkea kontrolliryhmän riskistä, niin riskiero on 0.

Jos tutkittava interventio vähentää riskiä, ​​riskiero on pienempi kuin 0; jos se kasvaa, se on suurempi kuin 0, kun taas se voi muuttua vain arvojen -1:stä 1:een.

Taulukko 2. BRAT-järjestelmän työvaiheet (malli)

Lavan nimi Lavan kuvaus

1. Päätöksen tekemisen edellytysten määrittely Kuvaus lääkkeen farmakologisista ominaisuuksista, sen annostelusta, annosmuodosta, reseptin käyttöaiheista ja vasta-aiheista, potilasryhmistä, lääketieteellisistä vertailutekniikoista, aikaväleistä, kiinnostuneiden osapuolten näkökulmasta (sääntelyviranomaiset, sponsorit, potilaat, lääkärit)

2. Lopullisten tulosten (tulosten) määrittely Kaikkien tärkeiden (merkittävien) tulosten (tulokset) valinta ja ensisijaisen arvojen puun (arvopuu) luominen; Alustavien indikaattorien/päätepisteiden määrittely kullekin tulokselle; Päätepisteiden sisällyttämisen/poissulkemisen kriteerien valmistelu

3. Tiedonkeruu ja systematisointi Kaikkien tietolähteiden tunnistaminen ja analysointi (esim. TT:t, havainnointitutkimukset jne.); Taulukon muodostaminen, joka sisältää kaikki olennaiset tiedot, linkit sekä tarvittavat selitykset ja lisäykset

4. Järjestelmän muodostaminen (mallit, kehys) Arvopuun muuttaminen vastaanotettujen lisätietojen mukaisesti (viritys, "viritys"); Tulosten/päätepisteiden "päivitys" (optimointi) (esim. joidenkin päätepisteiden poistaminen, jotka eivät ole tärkeitä sidosryhmille)

5. Saatujen tulosten merkitsevyyden arviointi ("painotus") Tarvittaessa merkitsevyyskertoimien ("painotus") määrittäminen tuloksiin/päätepisteisiin ("painotus") ja järjestys

6. Virheiden käsittely, avainindikaattoreiden tulkinnan selvennys Graafisten kuvien ja taulukoiden rakentaminen visualisointia ja tiedon tulkinnan helpottamista varten; Saatujen tulosten analysointi, virheiden tarkistaminen ja tarvittaessa korjaaminen, olemassa olevien tietojen "puutteiden" korjaaminen; Loppuraportin laatiminen (tärkeimmät hyödyt ja riskit yhteenvetotaulukko)

PhaRMA BRAT on universaali, jäsennelty menetelmä, mutta ei ilman tiettyä subjektiivisuutta. BRAT-mallin mukainen hyöty/riski-suhteen analyysi perustuu kliinisistä tutkimuksista, kirjallisuuslähteistä, erikoistuneista tietokannoista jne. saatuihin tietoihin.

Yhteenvetona on todettava, että mahdollisten hyötyjen suhde mahdollisiin riskeihin on

KIRJALLISUUS

Se on äärimmäisen tärkeä parametri, joka määrittää lääkkeen "arvon" potilaille ja voimakas vipu lääkekierron valtion säätelyyn.

Tämän työkalun tehokkaan toiminnan varmistamiseksi on tarpeen luoda uusia ja parantaa olemassa olevia menetelmiä hyöty/riskisuhteen analysoimiseksi sekä parantaa oikeudellista kehystä.

1. Belton, V. & Stewart, T. J. Multiple Criteria Decision Analysis: An Integrated Approach (Kluwer, Boston, MA, 2001).

2. Hyöty-riski -menetelmäprojekti: Työpaketti 2 raportti EMA/549682/2010.

3. Bennett Levitan, Philip Mussen. Hyöty-riskin arviointi lääkekehityksen aikana ja sen jälkeen: alan näkemys. Regulatory Raporteur – Vol 9, No 6, June 2012.

4. Bennett Levitan, International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research 16th Annual Meeting, 24. toukokuuta 2011.

5. BS Levitan et ai. "BRAT-kehyksen soveltaminen tapaustutkimuksiin: Havainnot ja oivallukset", Clin Pharmacol Ther, 89, 217-224, 2011.

6. CHMP:n työryhmä hyöty-riskinarviointimenetelmistä, 2008.

7. DIR 2001/83/EY 1 artiklan 28 a kohta; DIR 2001/83/EY 1 artiklan 28 kohta.

8. Dodgson, J.S., Spackman, M., Pearman, A., & Phillips, L.D. Multi-Criteria Analysis: A Manual (Department for Communities and Local Government, Lontoo, 2009).

9. Edwards R, Wiholm BE, Martinez C. Käsitteet riski-hyötyarvioinnissa. Yksinkertainen lääkkeen ansioanalyysi? Drug Saf. 1996 heinäkuu; 15(1):1-7.

10. Keeney, R.L. & Raiffa, H. Päätökset, joissa on useita tavoitteita: Preferences and Value Tradeoffs (Cambridge University Press, NY, 1993).

11. Leviatan, B. Lyhyt esitys useista päätepisteistä hyöty-riskiarviointia varten. Clin. Pharmacol. Siellä. (2010); e-pub ennen tulostamista 24.11.2010.

12. PM Coplan, RA Noel, BS Levitan, J Ferguson ja F Mussen, Kehitetään kehys lääkkeiden hyöty-riski-suhteen läpinäkyvyyden, toistettavuuden ja viestinnän parantamiseksi. Clin Pharmacol Ther, 89, 312-315, 2011.

Kysymys lääkkeiden "beefitriskin" suhteen määrittämisestä

M. L. Sharaeva, A. P. Viktorov, Zh. A. Khomenko
Ukrainan terveysministeriön valtion farmakologinen keskus

Lääkehoidon "hyödyn" ja "riskin" määritelmä on kiistanalainen, eikä mikään todiste saatavilla olevan kirjallisuuden ekstrapoloinnista tai laskennallisista tiedoista yhteenvedon yhteydessä voi vaikuttaa pääkysymyksen ratkaisuun epidemiologisen laadun korreloimiseksi. kunkin yksittäisen potilaan hoidon parantamisesta. Tämä tavoite on vielä kaukana saavuttamisesta. Ainoastaan ​​kontrolloiduista kaksoissokkoutetuista kliinisistä tutkimuksista saatujen tietojen analyysi, jotka on järkevin tunnustettu oikeaksi näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteiden perusteella, mahdollistaa sen määrittämisen. onko se ollenkaan tehokas (tehokkuus) tämä lääke (lääke) (sen määrää sen tehokkuus, tehokkuus). Nämä tiedot eivät kuitenkaan ole täysin tyydyttäviä määrityksessä tehokkuutta LS (soveltuvuus käyttöön, positiivinen vaikutus) niissä potilasryhmissä, jotka tarvitsevat hoitoa ja todella saavat sitä, eli puhumme todellisista epidemiologisista ryhmistä lääkkeiden lääkekäytössä. Tämän tai toisen lääkkeen turvallisuuden määrittämisen kannalta edes monikeskustutkimusten tulokset eivät riitä määrittämään riskiä lääkkeiden laajassa käytössä. Tärkeimmät tiedot "turvallisuusprofiilista" sisältävät tiedot rajoitetusta määrästä yleisesti tunnetuista haittavaikutuksista/vaikutuksista (AE / AE) kontrolloiduissa tutkimuksissa, farmakoepidemiologiset tiedot yksittäisistä epätavallisista haittavaikutuksista ja spontaaneihin raportteihin perustuvat tiedot. Asiantuntijat, jotka korostavat tällaista "turvallisuusprofiilia", tulkitsevat tällaisen tiedon yleensä "epävarmaksi". Lisäksi, jos PR:n ja käytetyn lääkkeen välillä on syy-yhteys, se voidaan myös ottaa pois yleisestä tehokkuusriskistä päätettäessä lääkkeen käytöstä, rajoittamisesta tai kieltämisestä markkinoilla.

Ratkaisu tähän ongelmaan on sellaisten määritelmien kuin "ryhmän terveys" ja "yksilöllisen kokemuksen summaus" sisällön vertailu. Lisäksi PD:n ilmaantuvuus tietyssä potilasryhmässä ei välttämättä heijastele sekä PD:n esiintyvyyttä väestössä että tietylle yksilölle aiheutettua haittaa. Hyötyä pidetään yksilöllisenä subjektiivisena arviona ja se on kunkin yksittäisen potilaan hyötyjen summa, joka ei voi esittää yleistä tietoa, koska arviointikriteerit ovat erilaiset. Hoidon arviointi on yleensä muuttuva prosessi, jota harkitaan tulevaisuudessa, ja siinä otetaan huomioon tiedot tehokkuudesta ja riskeistä vertailuanalyysissä.

Farmakoepidemiologian menetelmien osalta se tutkii epidemiologisilla menetelmillä lääkkeiden kliinistä käyttöä väestössä. Nykyaikainen farmakoepidemiologia määritellään "huumeiden käytön ja PR:n tutkimukseksi huomattavassa määrässä potilaita, jotta varmistetaan rationaalinen ja kustannustehokas lääkkeiden käyttö väestön keskuudessa heidän terveydentilansa parantamiseksi". PR-lääkkeiden riskien olemassaoloa arvioidaan havainnointimenetelmillä tapaus-kontrolli (tapaus-kontrolli), kohortti (kohortti) ja populaatio (tapauspopulaatio). Sekä farmakologinen seuranta, johon kuuluu lääkkeiden turvallisuuden seuranta PR-lääkkeiden spontaanien raportointijärjestelmän avulla klassisen epidemiologian menetelmiä käyttäen. Farmakoepidemiologia voi olla lääkelähtöistä eli tietyn lääkkeen tai lääkeryhmän turvallisuutta ja tehokkuutta, tai se voi olla väestön lääkkeiden kulutuksen arvioimista ja siten farmakoterapian laadun parantamista tieteellisen ja koulutustoiminnan kautta.

Aluksi farmakoepidemiologia keskittyi yksittäisten lääkkeiden turvallisuuden tutkimukseen lääketurvajärjestelmässä, mutta nykyään se tutkii myös lääkkeiden terapeuttisia vaikutuksia. Tämä muutos johtuu siitä, että lääkkeiden käytön terapeuttiset tulokset satunnaistettujen kliinisten tutkimusten jäykässä kehyksessä eivät ole läheskään aina identtisiä päivittäisessä käytössä saatujen tulosten kanssa. Kliiniseen tutkimukseen, joka vaaditaan myyntiluvan saamiseksi (Ukrainassa rekisteröintitodistus) uudelle lääkkeelle, on mukana rajoitettu määrä huolellisesti valittuja potilaita, joita hoidetaan ja tarkkaillaan rajoitetun ajan ja hyvin kontrolloiduissa olosuhteissa. , jossain määrin "keinotekoinen". Näin ollen tällaiset tutkimukset eivät voi täysin paljastaa lääkkeen vaikutusta päivittäisessä käytännössä saavutettuihin hoitotuloksiin. Siksi farmakoepidemiologiset tutkimukset lisäävät usein merkittävästi tietoamme tehokkuudesta ja turvallisuudesta, koska toisin kuin kliiniset tutkimukset, ne arvioivat lääkkeiden vaikutuksia suuriin heterogeenisiin potilaspopulaatioihin pitkän ajan kuluessa.

Huumeiden kulutustutkimukset voidaan luokitella kuvaileviin ja analyyttisiin. Ensin mainitut ovat tarpeen huumeiden kulutuksen rakenteen kuvaamiseksi ja lähempää tarkastelua vaativien ongelmien tunnistamiseksi. Analyyttisten tutkimusten tavoitteena on yhdistää lääkkeiden kulutusta koskevat tiedot sairastuvuusasteisiin, hoitotuloksiin ja hoidon laatuun, jotta voidaan määrittää, onko tietty (sopiva) hoito järkevä. Edistyksellinen, kulutukseen suuntautunut farmakoepidemiologia voi keskittyä lääkkeeseen (esim. annos- ja pitoisuusvaikutukset), lääkkeen määräävään lääkäriin (esim. reseptin laatuun) tai potilaaseen (esim. lääkkeen ja annoksen valinta yksittäisten elinten toiminnan perusteella, lääkeaineenvaihdunnan feno-, genotyyppipiirteet, potilaan ikä jne.).

Jokaisen lääkkeen osalta on määritettävä kaikki tutkimuksen vaiheet, jotka ovat tarpeen olemassa olevien tietojen "valkoisten pisteiden" täyttämiseksi sekä potilasryhmien että kunkin yksittäisen potilaan osalta. On kyseenalaista yrittää määrittää AR:n esiintyvyyttä yksinomaan spontaanien raporttien perusteella, kun otetaan huomioon näiden tietojen epävarmuus ja tähän prosessiin liittyvä "ilmoittamatta jättämisen" huomattava yleisyys. Ilmoitettujen ADR-lääkkeiden määrän uhkaava kasvu tai uuden harvinaisen, toistaiseksi tuntemattoman ARR-lääkkeen tunnistaminen voi kuitenkin olla perusta signaalin luomiselle tietystä lääkkeestä. Näin ollen WHO:n lääkevalvontakeskus piti tapausta, jossa havaitsimme vakavia nekroottisia ihovaurioita – Stevens-Johnsonin oireyhtymää midekamysiinin käytön aikana – varoituksena. Pääasiallinen suhde spontaanien ilmoitusten tapausten ja epidemiologisten tutkimusten esiintymisen välillä ja spontaanien ilmoitusjärjestelmän suhdelukujen määrittelyn rakenne on esitetty kuvissa 1 ja 2 (Puijenbroek E.R.:n mukaan).

Ei ole olemassa kiinteitä, yleisesti hyväksyttyjä lääkkeiden PR-prosenttiosuuksia (tai muita kriteerejä), joiden avulla voitaisiin arvioida tiettyä lääkettä koskevien säädösten turvallisuutta. Jokaisesta lääkkeestä on viitekirjoissa tietoja mahdollisuudesta kehittää yksi tai toinen PR (ennustettava PR) tietyllä taajuudella. Asianmukaista vertailua nykyisten PR-taajuuskategorioiden standardien kanssa suositellaan. WHO määrittelee tällaiset kriteerit PR:n kehittymistiheyden arvioimiseksi (taulukko 1).

pöytä 1

Kategoria Määrä Prosentti Hyvin yleinen (usein)* > 1/10 (> 10%) Usein > 1/100 ja< 1/10 (> 1 % ja< 10%) harvoin > 1/1000 ja< 1/100 (> 0,1 % ja< 1%) Harvinainen > 1/10 000 ja< 1,000 (> 0,01 % ja< 0,1%) Erittäin harvinainen* < 1/10000 (< 0,01%)

PR LS:n taajuus lasketaan kaavalla:

Tarkka riskisuhde on välttämättä määritettävä tutkimuksissa, jotka rajoittuvat useammin tai harvemmin tunnettuihin reaktioihin. AR:t, joita esiintyy paljon harvemmin kuin tunnettuja, voidaan määrittää vain suorittamalla erityisesti suunnitelluilla rekisteröinnin jälkeisillä tutkimuksilla. Tällöin on välttämätöntä tunnistaa selkeästi näiden raporttien lähteet, koska tapausten absoluuttinen lukumäärä voi kadota (huomata) faktoja päivitettäessä.

Maailman voimassa olevan lainsäädännöllisen kehyksen mukaisesti, kun määrättyjen haittavaikutusten esiintymistiheys kasvaa rekisteröidyn taajuuden yli tai odottamattomia haittavaikutuksia havaitaan lääkkeen käytön aikana, valmistajan / lisenssinhaltijan / rekisteröintitodistuksen haltijan on annettava nämä tiedot määräaikaisessa turvallisuuspäivityksessä. , joka on lähetettävä sääntelyelimelle asetetussa määräajassa. Valmistajan/myyntiluvan haltijan raportissa analysoidaan tiedot ja tehdään asiaa koskevia ehdotuksia. Kun saatu tieto PR-lääkkeestä uhkaa potilaan terveyttä, valmistaja lähettää sen välittömästi valvontaviranomaiselle odottamatta ilmoituksen määräaikaa ja keskeyttää myös epäilyttävän lääkkeen myöhemmän käytön asianmukaiseen päätökseen asti. on tehty.

Lisäksi, jos tietystä lääkkeestä on epäilyksiä, tulee tehdä myyntiluvan myöntämisen jälkeinen turvallisuustutkimus farmakoepidemiologinen tai kliininen (lääketurvallisuusprofiili) rekisteröintitodistuksen vaatimusten mukaisesti riskien tunnistamiseksi tai määrittämiseksi. rekisteröidyn LS:n turvallisuudesta. Markkinoille tulon jälkeinen tusisältää:

1. Johdanto.
2. Tiedot lääkkeen tehosta ja turvallisuudesta (kirjallisuuden analyyttinen katsaus).
3. Tutkimuksen tarkoitus.
4. Materiaalit ja menetelmät (tutkimuksen suunnittelu).
5. Tulokset ja niiden käsittely (pakollinen yksityiskohtainen kuvaus tunnistetuista haittavaikutuksista, elinten ja kehon järjestelmien vaurioiden rakenne sekä niiden esiintymistiheys).
6. Saadun tiedon käsittely ja tulkinta.
7. Johtopäätökset (pitäisi sisältää tarkat tiedot, analyysi tarpeesta tehdä muutoksia lääkkeiden turvallisuutta koskeviin tietoihin (lääketieteelliset ohjeet, esitteet potilaalle) ja rekisteröintitodistuksen haltijan ehdottamat suositukset jne.)
8. Bibliografia.
9. Lisäykset.

Näiden tietojen perusteella valvontaviranomainen tekee asianmukaiset päätökset, jotka raportoidaan WHO:lle, muille kansainvälisille järjestöille, epäillyn lääkkeen valmistajalle ja muille valmistajille.

Väestön huumeiden kulutuksen tutkimus antaa riskien selvittämisen lisäksi ymmärrystä niiden käytön tehokkuudesta, eli sen avulla voidaan selvittää, oikeuttaako hoito tietyllä lääkkeellä käytettyä rahaa. Niin,

• voidaan tehdä tutkimus sellaisten potilaiden lukumäärän määrittämiseksi, jotka saavat tiettyjä lääkkeitä tietyn ajanjakson aikana. Tällaiset laskelmat voidaan tehdä kuten kaikille huumeiden käyttäjille riippumatta siitä, milloin huume on aloitettu ( yleisyys käyttö) ja keskittyä potilaaseen, joka on käyttänyt lääkettä tietyn ajan (käyttötiheys);
• tutkimus voi antaa käsityksen käyttömääristä tietyn ajanjakson aikana ja/tai tietyllä alueella (esimerkiksi maassa, alueella tai sairaalassa). Tällaiset kuvaukset ovat informatiivisimpia, kun ne ovat osa jatkuvaa arviointijärjestelmää, eli kun sovellusmallia tarkastellaan ajan mittaan ja huumeiden käytön suuntaukset voidaan jäljittää;
• tutkijat voivat laskea (esimerkiksi epidemiologisten tietojen perusteella), onko lääkettä käytetty oikein, liiallisesti vai riittämättömästi;
• on mahdollista määrittää lääkkeiden käytön rakenne ja luonne sekä vaihtoehtoisten lääkkeiden käyttömäärä tiettyjen patologisten tilojen hoitoon;
• tutkimuksen aikana on mahdollista verrata tiettyjen sairauksien lääkkeiden käytön rakennetta nykyisiin suosituksiin.

Tällaisten tutkimusten tuloksia voidaan käyttää terveysbudjetoinnin prioriteettien asettamiseen. Lääkkeiden käyttöön tai niiden haittavaikutuksiin liittyvien tapausraporttien määrää voidaan korreloida lääkkeen saaneiden potilaiden lukumäärän kanssa ongelman todellisen laajuuden määrittämiseksi. Jos voidaan todeta, että tämä tai toinen PR-lääkkeiden ilmentymä on yleisempää tietyssä ikäryhmässä, tietyn sairauden hoidossa tai vakiintuneella annosteluohjelmalla, niin lääkinnällisen käytön indikaatioiden ja vasta-aiheiden selventäminen, sopiva annostelu hoito saattaa olla riittävä lääkkeen turvallisemman käytön varmistamiseksi ja sen käyttöönoton kieltämisen välttämiseksi.

Yksi lähestymistapoja lääkkeiden turvallisuuden määrittämisessä on niiden reseptien tutkiminen ja reseptivalvonta. "Tapausten" tai "mahdollisuuksien" analyysi yleisen AR:n kehittymisen riskistä lääkkeitä käytettäessä suoritetaan 500–3000 ihmisen potilasryhmissä erityismenetelmin.

Havaintomenetelmien perusteella saatu epidemiologinen tieto AR-lääkkeistä ei ole aina eikä täysin todistettu ja ymmärrettävää. Tähän on syitä. Ensinnäkin itse lääkkeen ominaisuuksia, sen annostusohjelmaa jne. ei voida määritellä selkeästi, kuten sukupuoli, ikä, painoindeksi jne. Siksi lääkkeen PR:n määrittäminen riippuu kustakin erityisestä tutkimuksesta. Toiseksi lääkeriippuvaisten komplikaatioiden etiologia on monimutkainen ja eroaa tavallisista elinten ja järjestelmien toimintahäiriöistä. Siksi tällaiset tiedot on otettava huomioon, kun epidemiologisten tutkimusten tulokset vahvistetaan satunnaistetuilla kokeilla. Siten viidessä farmakoepidemiologisessa tutkimuksessa todettiin lisääntynyt laskimotromboembolian riski estrogeenia käyttävillä naisilla. Alkuperäinen ehdotus tamoksifeenista farmakoepidemiologisessa tutkimuksessa paljasti kohonneen laskimotromboembolian riskin, ja se vahvistettiin suuressa Yhdysvalloissa tehdyssä rintakasvainten ehkäisytutkimuksessa.

P. Michel et ai. suoritti vertailun olemassa olevista menetelmistä PR-lääkkeiden esiintymistiheyden määrittämiseksi monialaisessa sairaalassa. Prospektiiviset (tiedot kerätään potilaan sairaalahoidon aikana) ja retrospektiiviset (tiedot AR-tapausrekistereistä) menetelmillä paljastivat vertailukelpoisia lukuja, kun taas edelliset määrittelivät ennustettavampia AR-tapauksia, olivat pätevämpiä. Cross-over-menetelmä osoitti suuren määrän pseudopositiivisia tapauksia määrittämättä vakavaa AR: tä. Mikään näistä menetelmistä ei kuitenkaan sovellu sukupuolielinten häiriöiden havaitsemiseen naisilla.

Tällä hetkellä ei ole kehitetty tavanomaisia ​​lähestymistapoja tietyn lääkkeen PR:n välisen suhteen määrittämiseksi mahdollisuuteen ryhtyä asianmukaisiin rajoittaviin toimenpiteisiin tämän lääkkeen myöhempää lääketieteellistä käyttöä varten. Esimerkiksi kloramfenikolin (levomysetiini) käytön yhteydessä esiintyvien ADR-tapausten määrä maailmassa on lisääntynyt viime vuosina, ja vuonna 2004 se oli 3 % kaikista tällä lääkkeellä hoidetuista tapauksista.

Asiaan liittyvät WHO:n suositukset ovat, että kukin kansallinen terveyspalvelu laskee nämä indikaattorit vain oman maansa osalta ja vertaa niitä vastaavan kalenterivuoden indikaattoreihin, jolloin PR-tapausten lukumäärää pidetään laskelmien absoluuttisena lähtöarvona. Siten Ukrainan terveysministeriön valtion farmakologisen keskuksen farmakologisen valvonnan osaston tiedot (tietokanta PR-lääkkeet) 7.1.2003, jolloin viestien kokonaismäärä oli 3000 tai enemmän (WHO:n mukaan vaatimukset), voidaan tieteellisen asiantuntijaneuvoston päätöksellä käyttää lähtöindikaattoreina Ukrainan PR-lääkkeiden eri analyysimuodoissa. Jälkimmäinen mahdollistaa yleisen ja vuotuisen huumeiden PR:n ensisijaisen arvioinnin Ukrainassa seuraavan kaavan mukaan:

Seuraavat lisätiedot tarvitaan arvioimaan AR:n havaitsemistiheyttä spontaanien raporttien tiedoista ja suorittamaan vastaavat laskelmat:

• tiedot lääkkeiden myyntimääristä (yksityisiltä yrityksiltä, ​​apteekeilta, valmistajilta);
• vakuutusyhtiöiden ja terveyspalvelujen tiedot;
• tiedot lääkkeiden reseptistä (terveyspalveluilta, paikallisilta terveysviranomaisilta ja suoraan hoitolaitoksilta);
• oikea tilastollinen matemaattinen käsittely.

Siten lääkkeen AR:n ilmentymistiheyden määrittämistä tulisi verrata farmakoepidemiologisissa tutkimuksissa yleisesti hyväksyttyyn maailmanlaajuiseen lääkkeen AR:n esiintymistiheyteen, jotta voidaan arvioida hyöty/riskisuhde lääkkeiden lääketieteellisessä käytössä (uusien tapausten prosenttiosuus vastaavan lääkkeen reseptien määrä). Spontaanien viestien järjestelmän haittana on mahdottomuus määrittää PR-lääkkeiden ilmenemistiheyttä. Tietyissä olosuhteissa spontaanin ilmoituksen perusteella voidaan kuitenkin tehdä viranomaispäätös, erityisesti lääkkeiden käytön rajoittaminen tai suositukset epäillyn lääkkeen turvallisuusprofiilin varhaiseen tutkimukseen luvan voimassaoloaikana / rekisteröintitodistus, jonka tietoja on verrattava tämän lääkkeen valmistajan yleisen myyntiraportin tietoihin / käyttötarkoitukseen.

Lääkkeiden turvallisuus on tärkeä tekijä sen käytössä. Lääketurvatoiminnan eri muotojen tarkoituksena on tunnistaa lääkkeiden uudet, aiemmin tuntemattomat sivuvaikutukset, analysoida niiden riskejä ja tiedottaa tästä viranomaisille, lääketieteen ammattilaisille ja siten kuluttajille. Ad hoc -raportointijärjestelmä yhdessä muiden arviointimenetelmien kanssa voi tunnistaa joitain paikallisia turvallisuusongelmia, mikä helpottaa asianmukaisten sääntely-, koulutus- ja muiden toimien muodostumista. Jokaisen maan tulisi ottaa käyttöön omat suunnitelmansa lääketurvallisuusongelmien tunnistamiseksi ja ratkaisemiseksi.

Kirjallisuus

1. Tutkimus huumeiden käytöstä. Menetelmät ja soveltaminen. Ed. M. N. G. Dukes. WHO Regional Publications, European Series, 45. WHO, Regional Office for Europe, Copenhagen-Bishkek, 1995. 219 s.
2. Lääkeala: ihmisille tarkoitettujen lääkkeiden lääketurvatoiminta / Toim. A. V. Stefanova. Tekijät: N. A. Lyapunov, L. I. Kovtun, E. P. Bezuglaya et ai. K.: MORION, 2003. 216 s.
3. WHO:n huumevalvontakeskuksen virallinen verkkosivusto: www.who-umc.org
4. Euroopan lääkearviointiviraston (EMEA) virallinen verkkosivusto: http://www.emea.eu.int/home.htm
5. Alvarez-Requejo A., Carvalja A., Beguad B. et al. Aliraportointi haittavaikutuksista spontaanin raportointikaavion ja vartiojärjestelmän perusteella. Eur J Clin Pharmacol 1998;54:4838.
6. Drug Information Handbook, painos 20012002, American Pharmaceutical Association. 1773 s.
7. Inman W. H. W. toim. Lääketurvallisuuden valvonta, 2. painos Lancaster, MTP Press, 1986.
8. Johdatus huumeiden käytön tutkimukseen / WHO:n kansainvälinen huumetilastojen metodologian työryhmä, WHO:n huumetilastojen metodologian yhteistyökeskus, WHO:n huumeiden käytön tutkimuksen yhteistyökeskus Kliiniset farmakologiset palvelut. Maailman terveysjärjestö 2003
9. Jick H., Rodriguez L., Perez-Gutthann S. Haitallisten ja hyödyllisten lääkevaikutusten epidemiologisen tutkimuksen periaatteet Lancet. 1998. 352. P. 17671770.
10. Martindale The Extra Pharmacopoeia, toimittanut James E. F. Reynolds, 30 painos, Lontoo, The Pharmaceutical Press, 1993, 2363 s.
11. Michel P., Quenon J. L., Sarasqueta A. M., Scemama O. Kolmen menetelmän vertailu haittatapahtumien ja ehkäistävissä olevien haittatapahtumien osuuden arvioimiseksi akuuttihoidon sairaaloissa. BMJ. 2004. V. 328. P. 1999 2002.
12. Puijenbroek E. P. Kvantitatiivinen signaalin havaitseminen lääketurvatoiminnassa. opinnäytetyö. Utrecht 2001.
13. CIOMS-työryhmän III raportti Genevestä 1995.

Kattava lähestymistapa terveydenhuollon laadunhallintajärjestelmän luomiseen edellyttää järjestelmän kaikkien suhteiden maksimaalista kattavuutta ja tehdyn päätöksen seurausten analysointia. On selvää, että kaikkia suhteita ei ole mahdollista kokeellisesti luoda ja arvioida missään, edes yksinkertaisimmassa järjestelmässä, terveydenhuoltojärjestelmästä puhumattakaan. Käytännössä tämä lähestymistapa toteutetaan mallintamalla.

Mallintamista menetelmänä käyttävät laajasti terveystaloustieteen asiantuntijat. Tässä tapauksessa mallinnus voi osoittaa eri käsiteltyjen vaihtoehtojen hyödyt tai kustannukset. Lääkkeen käyttöön liittyvien mahdollisten kustannusten mallintaminen yleislääkäreissä on tarpeen, kun lääkkeet sisällytetään rajoittaviin tai kaavaluetteloihin. Kuitenkin tärkein lääkevalintaan vaikuttava tekijä mielestämme on lääketieteellisen interventiomenetelmän (hoidon) ja todellisen kliinisen tuloksen välinen suhde. Mallintaminen auttaa myös laskemaan mahdollisia hyötyjä lääkkeitä määrättäessä.

Mallinnuksessa on sekä hyviä että huonoja puolia. Ensinnäkin simulointi on resursseja säästävä menetelmä, joka säästää aikaa ja rahaa sekä vähentää tutkimuksen kestoa ja kustannuksia. Mallintamisen tärkein etu on kyky arvioida alkuparametrien vaihtelun vaikutusta tuloksiin (mallin viritys). Lopulta simulaatiotuloksia voidaan testata käytännössä. Toisaalta malleissa on mahdotonta ottaa huomioon kaikkia tosielämässä tapahtuvia ominaisuuksia, joten mallintamisessa korostetaan tärkeimmät, tärkeimmät kohdat.

Tasot mallinnus

1. Mallintamisen ongelman muotoilu ja tavoitteet:

lopullisten tulosten (kovat kohdat) ennustaminen kliinisten vaikutusten ("korjauspisteet") perusteella tapauksissa, joissa pitkäaikaisia ​​tai välitettyjä hoidon tuloksia ei ole tutkittu kliinisissä tutkimuksissa;

lääketieteellisten resurssien käytön ennustaminen yleislääkärin ympäristössä rajoitetulta potilasryhmältä saatujen tehokkuustietojen perusteella;

ulkomaisten tutkimusten tulosten mukauttaminen ja taloudellisen analyysin tulosten siirtäminen (ekstrapolointi) maasta toiseen;

tee tarvittaessa johtopäätös lääketieteellisten toimenpiteiden käyttökelpoisuudesta potilailla, jotka eivät aiemmin olleet mukana tutkimuksessa.

Tässä tapauksessa mallinnuksen kohteet ovat:

sovelletut lääketieteelliset teknologiat;

lääketieteellisten teknologioiden soveltamisen tehokkuus;

lääketieteellisten teknologioiden käyttökustannukset;

tehtyjä päätöksiä.

Näin ollen mallintamisen avulla voidaan arvioida sekä kliinisiä että sosioekonomisia seurauksia tiettyjen lääketieteellisten teknologioiden käytöstä.

2. Mallintamisen tarkoituksen määrittämisen jälkeen on tarpeen valita tutkittujen lääketieteellisten teknologioiden tehokkuuden kriteerit. Analyysin tulosten mahdollisen kuluttajan tulee määrittää tämä mallinnusvaihe. Esimerkiksi hoitavalle lääkärille lääketieteellisten toimenpiteiden kliinisen tehokkuuden kriteerit (verenpaineen normalisointi, hemoglobiinitasot jne. ja vastaavasti näihin indikaattoreihin liittyvät kustannukset) ovat hyödyllisimpiä. Potilaalle - toiminnallisen toiminnan normalisoituminen ja subjektiivisten oireiden katoamisnopeus. Terveydenhuollon järjestäjän on tärkeää tietää, millä lääketieteellisillä toimenpiteillä suurin osa ihmisistä toipuu nopeammin ja halvimmalla hinnalla.

3. Tiedon synteesi ja mallin rakentaminen.

Tietolähteet mallin rakentamiseen ovat:

luotettavat tiedot pilottitutkimuksista (vertailututkimukset, joissa arvioitiin toisaalta vaihtoehto, lääke tai lääketieteellinen teknologia, ja toisaalta potilashoidon standardit nykyisessä käytännössä);

omien farmakoepidemiologisten tutkimustemme tulokset potilaiden todellisen hoidon tutkimuksesta sairaanhoidon eri vaiheissa.

Todellisen lääketieteellisen käytännön tutkimuksen tulokset yhdessä tutkijan itselleen asettamien tehtävien kanssa määrittelevät tulevaisuuden mallin, ja luotettavat kliiniset tutkimukset täydentävät mallia kvantitatiivisesti. Yksi mallintamisvaihtoehdoista on matemaattinen mallinnus. Tämän menetelmän avulla voidaan ennustaa lääkkeiden käytön tehokkuutta todellisessa kliinisessä käytännössä farmakoepidemiologisten tutkimusten puitteissa.

Seuraavat ovat matemaattisia malleja, jotka yhdistävät yhden lääkkeiden tehokkuuden mahdollisista ominaisuuksista seuraaviin indikaattoreihin: sairauden esiintyvyys, potilaiden asenne lääkkeisiin ja hoitoon, tutkijaa kiinnostavan kliinisen tuloksen riski.

Harvoin käytetyn lääkkeen mahdollisen tehon arvioimiseksi (potilailla, joilla on käyttöaiheet) lasketaan vältettyjen kliinisten tulosten lukumäärä väestössä - NEPP (väestössäsi estettyjen tapahtumien määrä):

NEPP = n P r P RRR P

Uuden, aiemmin käyttämättömän lääkkeen mahdollisen tehokkuuden arvioimiseksi käytetään indikaattoria PPE (estettyjen tai siirrettyjen tapahtumien määrä) on estettyjen tai viivästyneiden kliinisten tulosten lukumäärä:

PPE = nP P r RRRP

Kaavoissa (15) ja (16) käytetään seuraavaa merkintää:

n (määrä) on väestön koko;

P (taudin esiintyvyys) on taudin ilmaantuvuus tai esiintyvyys väestössä;

P (inkrementaalinen) on niiden potilaiden osuus, joilla on indikaatioita hoitoon ( kelvollinen), jolla on mahdollista saada tehokkuutta lääkkeitä määrättäessä. Tämä indikaattori lasketaan hoitoon oikeutettujen potilaiden osuuden erotuksena P (kelvollinen) ja niiden potilaiden osuus, jotka jo saavat lääkkeitä P (hoidettu) ja niillä on vasta-aiheita P (vasta-aihe) ja suvaitsemattomuus P (suvaitsemattomuutta) huume:

P = [P - (P+ P + P )];

r (hoitamaton) – huonon kliinisen lopputuloksen riski potilailla, joilla on kiinnostava sairaus ja jotka eivät käytä lääkettä:

r = ,

missä (1- P) on niiden potilaiden osuus, jotka eivät käytä lääkettä

(P(1-RRR)) - niiden potilaiden osuus, jotka ottavat lääkkeitä, mutta ilman vaikutusta

riski– kiinnostavien kliinisten tulosten merkitys sairautta sairastaville potilaille todellisessa kliinisessä käytännössä;

P - niiden potilaiden osuus, joilla on indikaatioita hoitoon, mutta jotka eivät saa hoitoa. Se lasketaan erotuksena hoitoon oikeutettujen potilaiden osuuden välillä ( P) ja niiden potilaiden osuus, joilla on vasta-aiheita ( P ) ja suvaitsemattomuus ( P ):

P = P– (P + P )

r ( todennäköisyys / tapahtuma / tarkoittaa määrä / Tapahtumat per kärsivällinen per kelvollinen mutta hoitamaton kärsivällinen) on tapahtuman todennäköisyys tai tapahtumien keskimääräinen lukumäärä potilailla, jotka ovat kelvollisia hoitoon mutta eivät saa hoitoa. Arvo r kun sitä käytetään laskelmissa aiemmin käyttämättömien lääkkeiden mahdollisesta vaikutuksesta, se ei vaadi korjausta ja tiettyä sairautta sairastavan potilaan tapahtumien keskimääräistä määrää voidaan käyttää ottamatta huomioon potilaan suorittamaa hoitoa;

P (sitoutuminen) - hoidon noudattaminen (potilaan noudattaminen määrättyä hoitoa). Jos hoidon noudattamisesta ei ole tietoa, indikaattori on yhtä suuri ja oletetaan, että kaikki potilaat ottavat lääkkeitä ohjeiden mukaisesti (mikä on itse asiassa erittäin harvinaista);

RRR (suhteellinen riski vähentäminen) on hoidon interventioon liittyvä suhteellinen riskin väheneminen. Suhteellinen riskin pieneneminen kuvastaa lähtötason riskin pienenemistä tutkimuksen interventioryhmässä kiinnostavan kliinisen tuloksen osalta.

Lukuisia arvoja laskelmia varten saadaan paikallisen lääkehoidon auditoinnin tai paikallisen farmakoepidemiologisen tutkimuksen tiedoista: P, P, riski. Tiedot potilaiden osuudesta, joilla on vasta-aiheita ( P ), suvaitsemattomuus ( P ) ja sitoutuminen ( P ) potilaat joko otetaan RCT:stä tai niitä voi saada myös FI:n aikana.

Harkitse esimerkkejä simulaatiosta. Esimerkeissä on laskettu keuhkoahtaumatautiin määrättyjen lääkkeiden (tiotropiumbromidi ja ipratropiumbromidi) ja infarktin jälkeisen ajanjakson (simvastatiini) estettyjen kliinisten tulosten (PPE ja NEPP) määrät haittatapahtumien ehkäisemiseksi. Molemmat indikaattorit on laskettu Valko-Venäjän tasavallan väestölle.

Tiedot saatiin farmakoepidemiologisista tutkimuksista, jotka tehtiin Minskissä vuonna 2004 186 keuhkoahtaumatautipotilaalla ja 405 sydänkohtauspotilaalla. Tehdään seuraavat johtopäätökset:

määrättäessä lääkettä A (tiotropiumbromidi) keuhkoahtaumatautipotilaille kliinisiä suosituksia vastaavien indikaatioiden mukaisesti, 37 987 pahenemista olisi voitu välttää vuoden sisällä kaikilla potilailla, joilla on diagnosoitu ja terveydenhuoltojärjestelmän huomioinut sairaus. 186 COPD-potilaalla 46,5 pahenemista olisi voitu estää käyttämällä lääkettä "A" vuoden sisällä (esimerkki 9).

määrättäessä lääkettä B (ipratropiumbromidi) keuhkoahtaumatautipotilaille kliinisiä suosituksia vastaavien indikaatioiden mukaisesti potilailla, joilla on diagnosoitu ja terveydenhuollon huomioinut sairaus, voitiin vuoden sisällä välttää 8292 pahenemista. 186 keuhkoahtaumatautipotilaalla lääkkeellä "B" olisi mahdollista estää 10 pahenemista vuoden sisällä (esimerkki 10).

määrättäessä lääkettä "B" (simvastatiini) sydäninfarktipotilaille kliinisiä suosituksia vastaavien indikaatioiden mukaisesti olisi mahdollista estää 16 sydän- ja verisuoniperäistä kuolemantapausta kolmen vuoden sisällä (esimerkki 11).

Ratkaisu: Käytämme kaavaa (16), johon korvaamme seuraavat numeroarvot:

Tuloksena saamme, että PPE = 37987 pahenemista:

PPE = nP P r RRRP =

9600000
(0,98 – 0,09) 1,17 0,24 = 37987

Siten määrättäessä lääkkeitä "A" kliinisiä suosituksia vastaavien indikaatioiden mukaisesti kaikilla potilailla, joilla on diagnosoitu ja terveydenhuoltojärjestelmän huomioinut sairaus, 37 987 pahenemista voitaisiin välttää vuoden sisällä. Samanlaisia ​​laskelmia tehtiin 186:lle FI:n potilaalle:

PPE = nP P r RRRP =

186 (0,98 – 0,09) 1,17 0,24 1 = 46,5.

186 potilaalla A-lääkettä käytettäessä 46,5 pahenemista olisi voitu estää vuoden sisällä..

Esimerkki 10: Laske niiden pahenemisvaiheiden lukumäärä, jotka voitaisiin ehkäistä vuoden sisällä potilailla, jotka käyttävät lääkkeitä "B". Lääkettä "B" käytetään harvoin tai ei suositeltujen hoito-ohjelmien mukaisesti. Sähköisistä ja muista lähteistä tehdyn haun aikana löydettyjen RCT:iden kesto oli enintään kolme kuukautta.

Ratkaisu: Käytämme kaavaa (15), johon korvaamme seuraavat numeroarvot:

Tuloksena saadaan, että NEPP = 1803 ihmistä eli 1,2 % koko väestöstä välttyisi ainakin yhdeltä pahenemiselta kolmen kuukauden aikana:

NEPP = n P r P RRR P =

= 9600000
(0,98 – 0,095 – 0,096) 0,167 0,09 1 = 1803

Kun tuloksena saatu potilasmäärä (1803) kerrotaan 1,15:llä (keskimääräinen pahenemisvaiheiden lukumäärä potilasta kohden, jolla oli paheneminen kolmessa kuukaudessa), saadaan niiden pahenemisvaiheiden määrä, jotka kaikki potilaat voisivat välttää kolmen kuukauden kuluessa - 2073 pahenemista, mikä olla 2073 4 = 8292 pahenemista vuodessa. Siten määrättäessä lääkettä "B" kliinisiä suosituksia vastaavien käyttöaiheiden mukaan 8292 pahenemista voitaisiin välttää potilailla, joilla on diagnosoitu ja terveydenhuoltojärjestelmän huomioinut sairaus vuoden sisällä.

Suoritettuamme samanlaiset laskelmat 186 potilaalle, joita tutkittiin farmakoepidemiologisen tutkimuksen aikana, saamme seuraavan tuloksen: 186 potilaalla "B"-lääkettä käytettäessä olisi mahdollista estää 10 pahenemista vuoden sisällä.

Huomaa: molemmissa tapauksissa potilaiden hoitoon sitoutumisen katsottiin yhtä suureksi, ts. Kaikki potilaat ottivat lääkkeitä suositusten mukaisesti.

Esimerkki 11. Kolmen vuoden seurannan potilastietojen retrospektiivisen analyysin mukaan 405 akuuttia sydäninfarktia sairastavan potilaan kardiologisessa ambulanssissa todettiin, että ACE:n estäjien, ATLS:n ja beetasalpaajien määräysten määrä on suuri, mutta vain 9,6 % potilaista sai CoA-reduktaasin estäjiä (statiineja). Potilaiden kolmen vuoden tarkkailun aikana riski saada haitallinen lopputulos (sydän- ja verisuoniperäinen kuolema) oli 17,8 %. Laske saatujen tietojen perusteella haitallisten kliinisten tulosten (kuolemien) lukumäärä vältyttyjen 405 potilaalla, joilla on akuutti sydäninfarkti, kun statiinit sisältyvät hoito-ohjelmaan.

Ratkaisu. Satunnaistetun kliinisen 4S-tutkimuksen (Scandinavian Simvastatin Survival Study) tuloksia käytettiin laskettaessa RRR-kuoleman suhteellisen riskin vähenemistä statiinia käytettäessä. Tutkimuksen kolmen vuoden aikana kuoleman ilmaantuvuus lumelääkeryhmässä oli 5,4 % ja simvastatiiniryhmässä 4,0 %. Kaavojen (12) ja (13) mukaan löydämme RRR:n arvon:

RRR = 5, 4 - 4, 0 / 5, 4 = 0, 26.

Laskemme FI-aineiston perusteella kaavan (15) mukaisesti estettyjen kliinisten haittavaikutusten lukumäärän 405 akuutin sydäninfarktin saaneella potilaalla, mikäli statiinit ovat mukana hoito-ohjelmassa. Potilaan simvastatiinihoitoon sitoutumisen arvioitiin olevan 80 %.

Tätä varten laskemme ensin haitallisten kliinisten tulosten riskin potilailla, jotka eivät käytä lääkettä

P = 9,6 % tai 0,1 ; riski = 17,8 % tai 0, 18:

r= riski / (1-P ) + (s (1-RRR),

r= 0, 18 / (1-0, 1) + (0, 1(1-0, 26)) = 0, 2

Sitten määritämme indeksin PRRRklon P= 405; r= 0,2

PRRR = (s - P ) PRrr,

PRRR = (1 – 0, 1) 0, 80, 26= 0, 19

missä P= 100 % tai 1 ; P= 80 % tai 0,8

Sitten otetaan huomioon kaava (12)

NEPP = n P r P RRR,

NEPP = 4050, 20, 19 = 16

Siten 405 post-MI-potilaalla simvastatiinin sisällyttäminen hoito-ohjelmaan olisi estänyt 16 kuolemaa kolmen vuoden aikana.