Varhaisen synnytyksen jälkeisen verenvuodon syy. Mikä on verenvuoto synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana

VUOTO MYÖHEMMÄLLÄ JAKSOLLA

Verenvuodon syyt synnytyksen kolmannessa vaiheessa ovat:

1) istukan irtoamisen ja erittymisen kohtusta rikkominen;

2) synnytyskanavan pehmytkudosvauriot;

3) perinnölliset ja hankitut hemostaasihäiriöt.

Erityinen rooli istukan pidättymisessä on erityyppisillä istukan patologisilla kiinnittymisillä kohdun seinämään: (placenta adhaerens) täysi tai osittainen (kuva 60), todellinen lisäys (placenta accreta), Täysi tai osittainen. Istukan täydellinen kertymä on erittäin harvinaista.

Yleisin on istukan patologinen kiinnittyminen, sen tiheä kiinnittyminen, kun desiduan sienimäisessä kerroksessa tapahtuu patologinen muutos, jossa fysiologisen synnytyksen aikana istukka irtoaa kohdun seinämästä. Seurauksena tulehduksellisista tai erilaisista

Riisi. 60. Istukan osittainen luja kiinnitys

dystrofisten muutosten vuoksi sienimäinen kerros syntyy sikatrimaisesti uudelleen, minkä vuoksi kudoksen repeäminen siinä synnytyksen III vaiheessa on mahdotonta, eikä istukka erotu.

Joissakin tapauksissa muutos deciduassa on selvä, kompakti kerros on kehittymätön, sienimäinen ja tyvikerros surkastuvat, eikä fibrinoidin rappeumavyöhykettä ole. Tällaisissa olosuhteissa istukan katelidonit (yksi tai useampi) ovat suoraan kohdun lihaskerroksen vieressä. (placenta accreta) tai joskus tunkeutua sen paksuuteen. Tässä tapauksessa puhumme todellisesta lisäyksestä. Riippuen villien sisäänkasvusta kohdun lihaskalvoon, niitä on placenta increta, kun se itää lihaskerrosta, ja placenta percreta- lihaksen koko paksuuden ja kohdun seroosikerroksen itäminen villien avulla. Istukan kertymisen todennäköisyys kasvaa, kun se sijaitsee leikkauksen jälkeisen arven alueella tai kohdun alaosassa, samoin kuin kohdun epämuodostumissa, kohdun kasvaimissa.

Istukan patologisen kiinnittymisen muotojen tunnistaminen on mahdollista vain kohdun manuaalisella tutkimuksella istukan erottamiseksi. Istukan tiheän kiinnittymisen läsnä ollessa on yleensä mahdollista poistaa kaikki sen lohkot käsin. Aidolla istukan kertymällä on mahdotonta erottaa istukka kohdun seinämästä vahingoittamatta kohdun eheyttä. Usein istukan todellinen lisäys määritetään kohdun patomorfologisen ja histologisen tutkimuksen aikana.

Istukan irtoamisen ja erittymisen rikkominen voi johtua istukan kiinnittymisestä: kohdun alaosassa, kohdun nurkassa tai sivuseinissä, väliseinässä, jossa lihakset ovat vähemmän täydellisiä, ja riittävästä supistumisaktiivisuudesta ei voi kehittyä, mikä on välttämätöntä istukan erottamiseksi.

Verenvuodon syy ei voi olla vain istukan irtoamisen rikkomus, vaan myös istukan erittymisen rikkomus, joka havaitaan kohdun supistuksen koordinaation aikana. Tässä tapauksessa on mahdollista säilyttää jo erotettu istukka kohdussa, koska se on vaurioitunut jossakin kohdun kulmassa tai alemmassa segmentissä niiden supistumisen ja kouristuksen vuoksi. Kohtu on usein "tiimalasin" muotoinen, mikä vaikeuttaa istukan eristämistä.

Tämä patologia havaitaan synnytyksen jälkeisen ajanjakson väärällä hoidolla. Ennenaikaiset, tarpeettomat manipulaatiot,

taistella kohdun kouristus tai istukan irtoamisen karkea hallinta, kohdun hieronta, yritykset puristaa istukka Krede-Lazarevichin mukaan istukan irtoamisen merkkejä puuttuessa, vetovoima napanuoraan, sisääntulo suurten uterotonisten lääkkeiden annosten käyttö voi häiritä synnytyksen kolmannen vaiheen fysiologista kulua. Kun kohtu puristuu ennenaikaisesti, retroplacentaalinen hematooma puristuu pois käsin, mikä normaalisti edistää istukan irtoamista.

kliininen kuva. Istukan irtoamisen ja istukan jakautumisen vastaisesti ilmenee verenvuotoa sukuelinten kautta. Veri virtaa ulos ikään kuin tärähdyksissä, pysähtyy väliaikaisesti, joskus veri kerääntyy emättimeen ja vapautuu sitten hyytyksissä; verenvuoto lisääntyy käyttämällä istukan ulkoisia erotusmenetelmiä. Veren pidättäminen kohdussa ja emättimessä luo väärän kuvan verenvuodon puuttumisesta, minkä seurauksena sen tunnistamiseen ja pysäyttämiseen tähtäävät toimenpiteet ovat myöhässä. Kohdun ulkoisessa tutkimuksessa ei ole merkkejä istukan irtoamisesta. Synnyttävän naisen yleinen tila määräytyy verenhukan määrän mukaan ja voi muuttua nopeasti. Ilman oikea-aikaista apua kehittyy hemorraginen sokki.

Verenvuoto johtuu joskus synnytyskanavan pehmytkudosten traumasta. Näitä havaitaan useammin kohdunkaulan kudosten repeytymien tai kerrostumien yhteydessä, kun kohdunkaulan verisuonten haarat tulevat niihin. Verenvuoto alkaa tässä tapauksessa heti lapsen syntymän jälkeen, voi olla massiivista ja edistää verenvuotosokin kehittymistä ja synnytyksen aikana olevan naisen kuolemaa, jos sitä ei tunnisteta ajoissa. Klitoriksen alueella, jossa on suuri laskimoverisuonten verkosto, liittyy usein myös vakavaa verenvuotoa. On myös mahdollista verenvuotoa emättimen seinämistä, vaurioituneista suonista. Välikalvon tai emättimen seinämien repeämät aiheuttavat harvoin massiivista verenvuotoa, elleivät haaran suuret verisuonet vaurioidu. a. vaginalis tai a. pudenda. Poikkeuksena ovat korkeat emättimen repeämät, jotka tunkeutuvat holviin.

Jos istukan irtoamisen merkkejä ei ole 30 minuutin kuluessa pelkistysaineiden lisäämisen taustalla, istukka erotetaan manuaalisesti ja istukka poistetaan nukutuksessa (kuva 61).

Jos epäilet istukan todellista kertymää, sinun on lopetettava sen erottaminen ja suoritettava itämiskohdan amputointi, ekstirpaatio tai resektio.

Riisi. 61. Manuaalinen istukan erottaminen ja istukan erottaminen

Kohdun seinämät tutkitaan huolellisesti lisälohkojen, istukan kudoksen jäänteiden ja kalvojen tunnistamiseksi. Samalla veritulpat poistetaan. Istukan poistamisen jälkeen kohtu yleensä supistuu ja puristaa tiukasti käsivarren. Jos kohdun sävyä ei palauteta, annetaan lisäksi uterotonisia lääkkeitä, suoritetaan kohdun ulkoinen-sisäinen annostelu hieronta nyrkkiin.

Jos epäillään todellista istukan kertymää, sen irtoaminen on lopetettava ja kohtu amputoitava tai poistettava. Liiallisen huolellisuuden seuraukset yritettäessä poistaa istukka manuaalisesti voivat olla massiivisia verenvuotoja ja kohdun repeämiä.

Diagnostiikka. Tärkeimmät kliiniset ilmenemismuodot: verenvuoto tapahtuu välittömästi lapsen syntymän jälkeen; verenvuodosta huolimatta kohtu on tiheä, hyvin supistunut, veri virtaa sukuelinten kautta kirkkaan värisenä nestevirtana.

Hoito. Terapeuttiset toimenpiteet tulee suunnata selkeästi istukan erottamiseen ja istukan jakamiseen.

Toimenpiteiden sarja verenvuotoon synnytyksen III vaiheessa

1. Virtsarakon katetrointi.

2. Kynsilaskimon pisto tai katetrointi.

3. Istukan irtoamisen merkkien määrittäminen:

1) positiivisilla merkeillä istukka eristetään Krede-Lazarevichin tai Abuladzen mukaan;

2) jos ulkoisten menetelmien käyttö istukan jakamiseen ei vaikuta, on tarpeen suorittaa istukan manuaalinen erottaminen ja istukan jakaminen.

3) vaikutuksen puuttuessa on indikoitu matalampi mediaani laparotomia, kohdun supistusaineiden vieminen myometriumiin, kohdun verisuonten ligaatio. Kun verenvuoto jatkuu kohdun supistusaineiden, plasman käyttöönoton taustalla, kohdun ekstirpaatio sisäisten suoliluun valtimoiden liittämisen jälkeen on indikoitu hemostaasin korjaamiseksi.

4. Kohdunkaulan, klitoriksen, perineumin ja emättimen repeämien aiheuttama verenvuoto pysäytetään palauttamalla kudosten eheys.

verenvuoto varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa

Istukan syntymän jälkeen alkavan verenvuodon syitä ovat kohdun tai synnytyskanavan pehmytkudosten repeämät, hemostaasihäiriöt sekä istukan osien jääminen kohdun onteloon (istukan lohkot, kalvot), jotka estää normaalia kohdun supistumista ja edistää verenvuotoa. Diagnoosi perustuu istukan perusteelliseen tutkimukseen välittömästi syntymän jälkeen kudosvaurion määrittämiseksi. Jos istukan kudoksissa, kalvoissa sekä suonissa, jotka sijaitsevat istukan reunaa pitkin ja jotka ovat repeytyneet pois niiden siirtymäpaikasta kalvoihin, on vika (kohdun ontelossa voi olla irronnut ylimääräinen lobule) , tai jos synnytyksen eheydestä on epäilyksiä, kohtu on kiireellisesti tutkittava manuaalisesti ja sen sisältö on poistettava.

Hypotoninen ja atoninen verenvuoto. Hypotensio ja kohdun atonia ovat yleisiä verenvuodon syitä varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa. Kohdun hypotensio ymmärretään tilaksi, jossa sen sävy on laskenut merkittävästi ja supistumiskyky heikkenee; kohdun lihakset reagoivat erilaisiin ärsykkeisiin, mutta reaktioiden aste ei riitä ärsytyksen voimakkuuteen. Kohdun hypotensio on palautuva tila. Kohdun atoniassa myometrium menettää täysin sävynsä ja supistumiskykynsä. Kohdun atonia on erittäin harvinainen, mutta se voi olla massiivisen verenvuodon lähde. Hypotension ja kohdun atonian syyt: kohdun epämuodostumat, fibroidit, rappeuttavat lihasmuutokset, kohdun liiallinen venyttely raskauden ja synnytyksen aikana (monisikiöraskaus, monihydramnionit, suuri sikiö), nopea tai pitkittynyt synnytys ja synnytystoiminnan heikkous, laaja istukka-alue, erityisesti

alasegmentti, iäkäs tai nuori ikä, neuroendokriininen vajaatoiminta. Vakavat hypotension ja massiivisen verenvuodon muodot yhdistetään yleensä heikentyneeseen hemostaasiin DIC-tyypin mukaan. Massiivinen verenvuoto voi olla osoitus useiden elinten vajaatoiminnasta. Samanaikaisesti, mikroverenkierron vajaatoiminnan, iskeemisten ja dystrofisten muutosten taustalla, kohdun lihaksissa kehittyy verenvuotoja, jotka luonnehtivat kohdun sokkioireyhtymän kehittymistä.

kliininen kuva. Kohdun hypotension tärkein oire on verenvuoto. Tarkasteltaessa kohtu on veltto ja suuri. Kohdun ulkoisen hieronnan aikana siitä vapautuu verihyytymiä, minkä jälkeen kohdun sävy palautuu, mutta sitten hypotensio on jälleen mahdollista. Atonyssa kohtu on pehmeä, taikinamainen, sen ääriviivoja ei ole määritelty. Kohdun pohja saavuttaa xiphoid-prosessin. On jatkuvaa ja runsasta verenvuotoa. Hemorragisen shokin kliininen kuva kehittyy nopeasti.

Diagnostiikka ei aiheuta vaikeuksia. Aluksi veri vapautuu hyytymien mukana, sitten se menettää hyytymiskykynsä. Atonyssa kohtu ei reagoi mekaanisiin ärsykkeisiin, kun taas hypotensiossa havaitaan heikkoja supistuksia vasteena mekaanisiin ärsykkeisiin.

Toimenpiteet verenvuodon pysäyttämiseksi toteutetaan infuusio-transfuusiohoidon taustalla (taulukko 16) ja sisältävät seuraavat toimenpiteet.

1. Virtsarakon tyhjennys.

2. Kun verenhukka ylittää 350 ml, kohdun ulkoinen hieronta suoritetaan vatsan etuseinän läpi. Samaan aikaan annetaan uterotonisia lääkkeitä. Alavatsaan asetetaan jääpakkaus.

3. Jatkuvan verenvuodon ja yli 400 ml:n verenhukan nukutuksessa suoritetaan kohdun manuaalinen tutkimus sekä kohdun annostelu ulko-sisäinen hieronta nyrkkiin, kun taas prostaglandiinia sisältävät uterotoniset lääkkeet annetaan suonensisäisesti. Kun kohtu supistuu, käsi poistetaan kohdusta.

4. Jatkettaessa verenvuotoa, jonka tilavuus oli 1000-1200 ml, leikkaushoitoa ja kohdun poistoa koskeva kysymys tulisi ratkaista. Älä luota uterotonisten lääkkeiden toistuvaan antoon, manuaaliseen tutkimukseen ja kohdun hierontaan, jos ne olivat tehottomia ensimmäisellä kerralla. Ajan menetys näitä menetelmiä toistettaessa

Tämä johtaa verenhukan lisääntymiseen ja synnytyksen tilan heikkenemiseen, verenvuoto muuttuu massiiviseksi, hemostaasi häiriintyy, kehittyy verenvuotoshokki ja potilaan ennuste muuttuu epäsuotuisaksi.

Taulukko 16

Protokolla synnytysten verenvuodon infuusio- ja siirtohoitoon

Leikkaukseen valmistautumisprosessissa käytetään useita toimenpiteitä: vatsa-aortan painaminen selkärankaan vatsan etuseinän läpi, Baksheevin mukaisten puristimien kiinnittäminen kohdunkaulaan; Sivuseinille laitetaan 3-4 aborttiholkkia, kohtu siirtyy alaspäin.

Jos leikkaus suoritetaan nopeasti verenhukan ollessa enintään 1300-1500 ml ja monimutkainen hoito on mahdollistanut elintärkeiden järjestelmien toiminnan vakautumisen, on mahdollista rajoittua kohdun supravaginaaliseen amputaatioon. Jatkuvan verenvuodon ja DIC:n kehittyessä hemorraginen sokki, kohdun poisto, vatsaontelon tyhjennys ja sisäisten suolivaltimoiden ligaatio ovat aiheellisia. Lupaava menetelmä on verenvuodon pysäyttäminen embolisoimalla kohdun verisuonet.

Verenvuodon ehkäisy synnytyksen jälkeisellä kaudella

1. Tulehdussairauksien oikea-aikainen hoito, abortin ja toistuvan keskenmenon torjunta.

2. Raskauden asianmukainen hoito, preeklampsian ja raskauden komplikaatioiden ehkäisy.

3. Synnytyksen asianmukainen hallinta: pätevä synnytystilanteen arviointi, synnytyksen optimaalinen säätely. Synnytyksen anestesia ja operatiivisen synnytyksen ongelman oikea-aikainen ratkaiseminen.

4. Profylaktinen uterotonisten lääkkeiden antaminen pään asettamisesta lähtien, huolellinen seuranta synnytyksen jälkeisenä aikana. Varsinkin ensimmäisten 2 tunnin aikana synnytyksen jälkeen.

5. Pakollinen rakon tyhjennys lapsen syntymän jälkeen, alavatsan jäätä istukan syntymän jälkeen, kohdun säännöllinen ulkoinen hieronta. Huolellinen menetetyn veren kirjanpito ja synnytyksen yleisen tilan arviointi.

Verenvuoto synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana on synnytyksen vaarallisin komplikaatio.

Epidemiologia
Myöhemmin verenvuodon esiintymistiheys on 5-8%.

VUOTO MYÖHEMMÄLLÄ JAKSOLLA
Synnytyksen jälkeisen verenvuodon syyt:
- istukan irtoamisen ja istukan jakautumisen rikkominen (osittainen tiukka kiinnitys tai istukan sisäänkasvu, erotetun istukan rikkoutuminen kohdussa);

- perinnölliset ja hankitut hemostaasin viat;

Istukan erottamisen ja istukan jakautumisen rikkominen
Istukan irtoamisen ja istukan erittymisen rikkominen havaitaan, kun:
- istukan patologinen kiinnittyminen, tiheä kiinnittyminen, suonivillien sisäänkasvu;
- kohdun hypotensio;
- poikkeamat, rakenteen ominaisuudet ja istukan kiinnittyminen kohdun seinämään;
- istukan rikkoutuminen kohdussa;

Etiologia ja patogeneesi
Poikkeavuudet, istukan rakenteen ja kiinnittymisen kohdun seinämään piirteet vaikuttavat usein istukan erottamisen ja erittymisen häiriintymiseen.

Istukan erottamiseksi on tärkeä kosketusalue kohdun pinnan kanssa.

Suuren kiinnitysalueen, suhteellisen ohuen tai nahkaisen istukan (placenta membranacea) ansiosta istukan vähäinen paksuus estää sen fysiologisen irtautumisen kohdun seinämistä. Terien muotoinen istukka, joka koostuu kahdesta lohkosta, joissa on lisälohkoja, erotetaan kohdun seinämästä vaikeasti, etenkin kohdun hypotension yhteydessä.

Istukan irtoamisen ja istukan jakautumisen rikkominen voi johtua istukan kiinnittymispaikasta; kohdun alaosassa (matalalla asennossa ja esillepanolla), kohdun kulmassa tai sivuseinillä, väliseinässä, myomatoottisen solmun yläpuolella Näissä paikoissa lihakset ovat viallisia eivätkä pysty kehittämään tarvittavaa supistusvoimaa istukan erottamiseen. Istukan vaurioituminen istukan irtoamisen jälkeen tapahtuu, kun se pysyy jossakin kohdun kulmassa tai kohdun alaosassa, mikä havaitaan useimmiten epäkoordinoituneilla supistoilla synnytyksen jälkeisellä jaksolla.

Syntyneen istukan erittymisen rikkoutuminen voi olla iatrogeenista, jos synnytyksen jälkeistä aikaa ei hoideta kunnolla.

Ennenaikainen yritys eristää istukka, kohdun hieronta, mukaan lukien Krede-Lazarevitš, napanuoran vetäminen, suurten uterotonisten lääkkeiden annosten käyttöönotto rikkovat kolmannen jakson fysiologista kulkua, kohdun eri osien oikeaa supistumisjärjestystä. Yksi syistä istukan irtoamisen ja istukan jakautumisen rikkomiseen on kohdun hypotensio.

Kohdun hypotension yhteydessä myöhemmät supistukset ovat joko heikkoja tai puuttuvat pitkään aikaan sikiön syntymän jälkeen. Tämän seurauksena sekä istukan irtoaminen kohdun seinämästä että istukan erittyminen häiriintyvät; tässä tapauksessa istukka voi olla vaurioitunut jossakin kohdun kulmassa tai kohdun alaosassa. Seuraavalle ajanjaksolle on ominaista pitkittynyt kurssi.

Kliininen kuva
Kliininen kuva istukan erottumisen ja istukan jakautumisen rikkomisesta riippuu erotetun istukan alueiden läsnäolosta. Jos istukka ei erotu koko ajan, määritä kliinisesti istukan irtoamisen merkkien puuttuminen pitkään ja verenvuodon puuttuminen.

Istukan osittainen erottuminen on yleisempää, kun yksi tai toinen alue erotetaan seinästä ja loput jäävät kiinni kohtuun. Tässä tilanteessa lihasten supistuminen erotetun istukan tasolla ei riitä suonten puristamiseen ja verenvuodon pysäyttämiseen istukan kohdasta. Istukan osittaisen irtoamisen tärkeimmät oireet ovat istukan irtoamisen ja verenvuodon merkkien puuttuminen. Verenvuoto tapahtuu muutaman minuutin kuluttua vauvan syntymästä. Veri on nestemäistä, seoksena erikokoisia hyytymiä, virtaa ulos tärähdyksissä, epätasaisesti. Verenpidätys kohdussa ja emättimessä luo usein väärän kuvan verenvuodon lakkaamisesta tai puuttumisesta, minkä seurauksena verenvuodon pysäyttämiseen tähtäävät toimenpiteet voivat viivästyä. Joskus veri kerääntyy kohdun onteloon ja emättimeen ja vapautuu sitten hyytyksissä istukan irtoamismerkkien ulkoisen määrityksen jälkeen. Ulkoisessa tutkimuksessa ei ole merkkejä istukan irtoamisesta. Kohdun pohja on navan tasolla tai sitä korkeammalla, poikkeaa oikealle. Synnyttävän naisen yleinen tila riippuu verenhukan asteesta ja muuttuu nopeasti. Jos oikea-aikaista apua ei anneta, tapahtuu verenvuoto.Kliininen kuva kuristuneen istukan irtoamisen rikkomisesta on sama kuin istukan irtoaminen kohdun seinämästä (myös verenvuoto).

Diagnostiikka
Valitukset vaihtelevan voimakkuuden verenvuodosta. Laboratoriotutkimukset verenvuodosta jälkimainingeissa:
- kliininen verikoe (Hb, hematokriitti, punasolut);
- koagulogrammi;
- massiivinen verenhukka CBS, verikaasut, plasman laktaattitasot
- veren kemia;
- plasman elektrolyytit;
- Virtsan analyysi;

Fyysisen tutkimuksen tiedot:
- istukan irtoamismerkkien puuttuminen (Schroeder, Kyustner-Chukalov, Alfelts);
- istukan manuaalisella erottamisella istukan fysiologisella ja tiheällä kiinnityksellä (placenta adhaerens), loukkaus, yleensä kaikki istukan lohkot voidaan poistaa käsin.

Korionin todellisen sisäänkasvun myötä istukan erottaminen seinästä on mahdotonta vahingoittamatta sen eheyttä. Usein varsinainen istukan sisäänkasvu todetaan vain kohdun histologisella tutkimuksella, joka on poistettu väitetyn hypotension ja massiivisen verenvuodon yhteydessä synnytyksen jälkeisellä kaudella.

Instrumentaaliset menetelmät. Patologisen kiinnittymisen variantti on mahdollista määrittää tarkasti kohdistetulla ultraäänellä raskauden aikana ja istukan manuaalisella erotuksella synnytyksen jälkeisessä vaiheessa.

Synnytyskanavan vammat
Verenvuoto synnytyskanavan pehmytkudosten repeytymisestä on voimakasta, kun suonet ovat vaurioituneet. Kohdunkaulan repeämiin liittyy verenvuoto, joka loukkaa kohdun valtimon laskevan haaran eheyttä (kohdunkaulan sivurepeämillä). Istukan vähäisellä kiinnittymisellä ja kohdun alaosan kudosten vakavalla verisuonittumisella jopa pienet kohdunkaulan vammat voivat johtaa massiiviseen verenvuotoon. Emättimen vammojen yhteydessä verenvuotoa esiintyy suonikohjujen repeämistä, a. vaginalis tai sen oksat. Verenvuoto on mahdollista korkeilla repeämillä, jotka koskevat kaaria ja leveiden kohdun nivelsiteiden pohjaa, joskus a. Välikalvon repeämissä verenvuotoa esiintyy a. pudendae. Klitoriksen repeytymiseen, jossa on kehittynyt laskimoverisuoniverkko, liittyy myös vakava verenvuoto.

Diagnostiikka
Pehmytkudosrepeämistä johtuvan verenvuodon diagnoosi ei ole vaikeaa, lukuun ottamatta a.:n syvien oksien vaurioita. vaginalis (verenvuoto voi simuloida kohdun verenvuotoa). Tietoja aukosta a. vaginalis voi viitata emättimen pehmytkudosten hematoomeihin.

Erotusdiagnoosi
Erotusdiagnoosissa otetaan huomioon seuraavat pehmytkudosrepeämien verenvuodon merkit:
- verenvuoto tapahtuu välittömästi lapsen syntymän jälkeen;
- verenvuodosta huolimatta kohtu on tiheä, hyvin pienentynyt;
- veri ei ehdi hyytyä ja se virtaa ulos sukupuolielimistä kirkkaanvärisenä nestevirtana.

Hemostaasin viat
Verenvuodon ominaisuudet hemostaasihäiriöissä - hyytymien puuttuminen sukupuolielimistä virtaavassa veressä. Raskaana olevien naisten, joilla on synnytyksen III vaiheen patologia, hoito ja hoitotaktiikka Hoidon tavoitteena on pysäyttää verenvuoto, jonka suorittavat:
- istukan irtoaminen ja istukan erittyminen;
- synnytyskanavan pehmytkudosten repeämät ompelemalla;
- hemostaasihäiriöiden normalisoituminen.

Toimenpidejärjestys istukan säilymiselle ja verenvuodon puuttumiselle sukuelimistä:
- virtsarakon katetrointi (aiheuttaa usein kohdun supistuksia ja istukan irtoamista);
- kyynärlaskimon punktointi tai katetrointi, kristalloidien suonensisäinen antaminen mahdollisen verenhukan korjaamiseksi;
- uterotonisten lääkkeiden käyttöönotto 15 minuuttia sikiön karkotuksen jälkeen (oksitosiini IV tiputus 5 IU 500 ml:ssa 0,9-prosenttista natriumkloridiliuosta);
- istukan irtoamisen merkkien ilmaantuessa - istukan jakaminen jollakin hyväksytyistä menetelmistä (Abuladze, Krede-Lazarevitš);
- jos istukan irtoamisesta ei ole merkkejä 20-30 minuutin kuluessa pelkistysaineiden lisäämisen taustalla, istukka erotetaan manuaalisesti ja istukka poistetaan. Jos synnytyksen aikana käytettiin epiduraalipuudutusta, istukan manuaalinen poisto ja istukan poisto suoritetaan ennen anestesiavaikutuksen loppumista. Jos anestesiaa ei käytetty synnytyksen aikana, tämä toimenpide suoritetaan laskimonsisäisten kipulääkkeiden (propofolin) taustalla. Istukan poistamisen jälkeen kohtu yleensä supistuu ja puristaa tiukasti käsivarren. Jos kohdun sävyä ei palauteta, annetaan lisäksi uterotonisia valmisteita, kohdun bimanuaalinen puristus suoritetaan työntämällä oikea käsi emättimen etuosaan;
- jos todellista istukan sisäänkasvua epäillään, erotusyritys on keskeytettävä massiivisen verenvuodon ja kohdun perforaation välttämiseksi.

Toimenpiteiden sarja verenvuodolle synnytyksen kolmannessa vaiheessa:
- Virtsarakon katetrointi. Kynsilaskimon puhkaisu tai katetrointi suonensisäisten infuusioiden yhdistämisellä;
- istukan irtoamisen merkkien määrittäminen (Schroeder, Kyustner-Chukalov, Alfelts);
- istukan irtoamisen positiivisilla merkeillä yritetään eristää istukka Krede-Lazarevichin mukaan ensin ilman anestesiaa, sitten anestesian taustalla;
- jos ulkoisten istukan poistomenetelmien vaikutusta ei ole, on tarpeen suorittaa istukan manuaalinen erottaminen ja istukan poistaminen.

Leikkauksen jälkeisenä aikana on tarpeen jatkaa uterotonisten lääkkeiden suonensisäistä antamista ja ajoittain varovasti, ilman liiallista painetta, suorittaa kohdun ulkoinen hieronta ja puristaa siitä verihyytymiä. Kohdunkaulan, klitoriksen, perineumin ja emättimen repeämien aiheuttama verenvuoto pysäytetään välittömästi ompelemalla ja palauttamalla kudoksen eheys. Pehmeän synnytyskanavan repeämät ommellaan istukan irrottamisen jälkeen. Poikkeuksena ovat klitoriksen repeämät, joiden eheyden palauttaminen on mahdollista heti lapsen syntymän jälkeen. Näkyvä verenvuoto perineaalihaavan suonista episiotomia jälkeen pysäytetään kiinnittämällä ja istukan poistamisen jälkeen kohdusta ompelemalla. Kun pehmytkudoksen hematooma havaitaan, ne avataan ja ommellaan. Kun verenvuoto suoni havaitaan, se sidotaan. Suorita hemostaasin normalisointi Jos verenvuoto johtuu hemostaasin rikkomisesta, se korjataan.

Ennaltaehkäisy
Synnytyksen järkevä hallinta; aluepuudutuksen käyttö. Kolmannen työvaiheen huolellinen ja oikea hallinta. Kohtuuttomien siemausten poissulkeminen kohdun napanuorasta.

VUOTO ALHAISELLA SÜNNITYKSEN JÄLKEEN
Epidemiologia
Varhaisen synnytyksen jälkeisen verenvuodon esiintymistiheys on 2,0-5,0 % synnytysten kokonaismäärästä. Esiintymisajan mukaan erotetaan varhaiset ja myöhäiset synnytyksen jälkeiset verenvuodot. Synnytyksen jälkeinen verenvuoto, joka tapahtuu 24 tunnin sisällä synnytyksestä, katsotaan varhaiseksi tai ensisijaiseksi, tämän ajanjakson jälkeen se luokitellaan myöhäiseksi tai toissijaiseksi.

Verenvuoto 2 tunnin sisällä synnytyksestä tapahtuu seuraavista syistä:
- istukan osien pysyminen kohtuontelossa;
- perinnölliset tai hankitut hemostaasin viat;
- Kohdun hypotensio ja atonia;
- pehmeän synnytyskanavan vammat;
- kohdun kääntyminen (katso traumatismia käsittelevä luku);

4T-kaaviota voidaan käyttää verenvuodon etiologian yleisen käsityksen määrittämiseksi:
- "kudos" - kohdun sävyn lasku;
- "tonus" - kohdun sävyn lasku;
- "trauma" - pehmeän synnytyskanavan ja kohdun repeämät;
- "verihyytymät" - hemostaasin rikkominen.

Istukan osien viivästyminen kohdun ontelossa
Istukan osien pysyminen kohdun ontelossa estää sen normaalin supistumisen ja kohdun verisuonten puristamisen. Syy siihen, että istukan osia pysyy kohtussa, voi olla istukan lobulusten osittainen tiukka kiinnittyminen tai kasvu. Kalvojen viivästyminen liittyy useimmiten epäasianmukaiseen synnytyksen jälkeiseen hoitoon, erityisesti istukan syntymän liialliseen pakottamiseen. Kalvojen retentio havaitaan myös niiden kohdunsisäisen infektion aikana, jolloin niiden eheys on helppo rikkoa.Istkan osien pidättymistä kohdussa sen syntymän jälkeen ei ole vaikea määrittää. Jälkisyntymää tutkittaessa paljastuu istukan kudosvaurio, kalvojen puuttuminen ja repeytyneet kalvot.

Istukan osien esiintyminen kohdussa voi johtaa infektioon tai verenvuotoon sekä varhaisessa että myöhäisessä synnytyksen jälkeisessä vaiheessa. Joskus massiivinen verenvuoto ilmenee synnytyssairaalasta kotiutuksen jälkeen synnytyksen jälkeisenä ajanjaksona 8-21 päivänä (myöhäinen synnytyksen jälkeinen verenvuoto). Istukan (istukan ja kalvojen) vaurion tunnistaminen, vaikka verenvuotoa ei olekaan, on osoitus kohdun ontelon manuaalisesta tutkimuksesta ja tyhjennyksestä.

Luokitus
Kohdun hypotensio - kohdun lihasten sävyn ja supistumiskyvyn lasku. Käännettävä tila. Kohdun atony - täydellinen sävyn ja sen supistumiskyvyn menetys. Tällä hetkellä ei pidetä tarkoituksenmukaisena jakaa verenvuotoa atoniseen ja hypotoniseen. "Hypotonisen verenvuodon" määritelmä hyväksytään.

Kliininen kuva kohdun hypotension tärkeimmistä oireista;
- verenvuoto;
- kohdun alentunut sävy;
- hemorragisen shokin oireet.

Veri, jolla on kohdun hypotensio, vapautuu ensin hyytymien mukana, yleensä kohdun ulkoisen hieronnan jälkeen. Kohtu on veltto, yläreuna voi ulottua navaan ja sen yläpuolelle. Sävy voi palautua ulkoisen hieronnan jälkeen, sitten laskea uudelleen, verenvuoto jatkuu. Jos oikea-aikaista apua ei saada, veri menettää hyytymiskykynsä. Verenhukan määrän mukaan ilmaantuu verenvuotohäiriön oireita (ihon kalpeus, takykardia, hypotensio jne.).

Diagnostiikka
Hypotonisen verenvuodon diagnoosi ei aiheuta vaikeuksia. Erotusdiagnoosi tulee suorittaa kohdun ja sukupuolielinten trauman yhteydessä.

Hoito
Hoidon tavoitteena on verenvuodon pysäyttäminen. Verenvuodon pysäyttäminen hypotensiossa on suoritettava samanaikaisesti verenhukan ja hemostaasin korjaavien toimenpiteiden kanssa.

Kun verenhukka on alueella 300-400 ml, istukan eheyden vahvistamisen jälkeen kohdun ulkoinen hieronta suoritetaan, kohdun toisisia lääkkeitä annetaan samanaikaisesti (oksitosiini 5 IU 500 ml:ssa NaCl-liuosta 0,9%) tai karbetosiini 1 ml (in/in hitaasti), misoprostoli (mirolute) 800-1000 mcg per peräsuole kerran. Alavatsaan asetetaan jääpakkaus.

Yli 400,0 ml:n verenhukan tai synnytyksen jälkeisen epämuodostuksen yhteydessä, suonensisäisessä anestesiassa tai meneillään olevassa epiduraalipuudutuksessa kohdun manuaalinen tutkimus, tarvittaessa kohdun bimanuaalinen puristus. Auttaaksesi verenvuodon pysäyttämisessä voit painaa vatsa-aorttaa selkärankaa vasten vatsan seinämän läpi. Tämä vähentää verenkiertoa kohtuun. Myöhemmin kohdun sävy tarkistetaan ulkoisilla menetelmillä ja uterotoniaa jatketaan suonensisäisesti.

Jos verenvuoto on 1000–1500 ml tai enemmän, tarvitaan naisen voimakas reaktio pienempään verenhukkaan, kohdun verisuonten embolisaatioon tai laparotomiaan. Optimaalista tällä hetkellä, olosuhteiden esiintyessä, tulisi harkita kohdun valtimoiden embolisaatiolla yleisesti hyväksytyn menetelmän mukaisesti. Jos kohdun valtimoiden embolisaatioon ei ole ehtoja, suoritetaan laparotomia.

Välimenetelmänä leikkaukseen valmistautuessa useat tutkimukset ehdottavat kohdunsisäistä tamponadia hemostaattisen ilmapallon kanssa. Hemostaattisen ilmapallon käytön algoritmi on esitetty liitteessä. Jos kohdun verenvuoto on runsasta, ei pidä käyttää aikaa hemostaattisen ilmapallon käyttöön, vaan edetä laparotomiaan tai, jos mahdollista, Arabiemiirikuntiin. Laparotomiassa ensimmäisessä vaiheessa, jos on kokemusta tai verisuonikirurgi, sisäiset suolivaltimot sidotaan (sisäisten suolivaltimoiden sidontatekniikka on esitetty liitteessä). Jos ehtoja ei ole, kohdun verisuonet ommellaan tai kohtu puristetaan hemostaattisilla ompeleilla yhden B-Lynchin menetelmän mukaisesti, Pereira, Hayman. Cho, V.E. Radzinsky (katso tekniikka liitteessä). Kun alaosaa venytetään liikaa, siihen kiinnitetään kiristäviä ompeleita.

Ompelemisen vaikutus kestää 24-48 tuntia, ja verenvuodon jatkuessa kohtu irtoaa. Laparotomiassa käytetään laitetta veren infuusiota varten viilloista ja vatsaontelosta. Elinten säilyttämismenetelmien oikea-aikainen käyttöönotto mahdollistaa hemostaasin saavuttamisen useimmissa tapauksissa. Jatkuvan verenvuodon olosuhteissa ja tarpeen siirtyä radikaaliin toimenpiteeseen, ne auttavat vähentämään verenvuodon voimakkuutta ja verenhukan kokonaismäärää. Edellytyksenä on synnytyksen jälkeisen verenvuodon pysäyttämiseen tarkoitettujen elimiä säilyttävien menetelmien käyttöönotto. Vain edellä mainittujen toimenpiteiden vaikutuksen puuttuminen on merkki radikaalista interventiosta - kohdun ekstirpaatiosta.

Kirurgisen hemostaasin elimiä säilyttävät menetelmät eivät useimmissa johda komplikaatioiden kehittymiseen. Sisäisten suoli- ja munasarjavaltimoiden sidonnan jälkeen kohdun valtimoiden verenkierto palautuu kaikilla potilailla 4-5 päivään mennessä, mikä vastaa fysiologisia arvoja.

Ennaltaehkäisy
Potilaille, joilla oli kohdun hypotension vuoksi verenvuotoriski, annetaan suonensisäistä oksitosiinia synnytyksen toisen vaiheen lopussa.
Perinnöllisten ja synnynnäisten hemostaasihäiriöiden tapauksessa suunnitellaan synnytyksen hoitosuunnitelma yhdessä hematologien kanssa. Hoitotoimenpiteiden periaatteena on tuoreen pakastetun plasman ja glukokortikoidien käyttöönotto Tietoa potilaalle

Potilaita, joilla on verenvuotoriski, tulee varoittaa mahdollisesta verenvuodosta synnytyksen aikana. Massiivisella verenvuodolla kohdun ekstirpaatio on mahdollista. Jos mahdollista, verisuonten sitomisen ja kohdun poistamisen sijaan suoritetaan kohdun valtimoiden embolisaatio. On erittäin suositeltavaa siirtää oma veri vatsaontelosta. Kohdun ja pehmeiden synnytyskanavien repeämien yhteydessä suoritetaan ompeleminen, hemostaasin rikkoutuessa - korjaus.

Hoitomenetelmät
Synnytyksessä fysiologinen verenhukka on 300-500 ml - 0,5% ruumiinpainosta; keisarinleikkauksella - 750-1000 ml; suunnitellun keisarinleikkauksen kanssa kohdunpoistolla - 1500 ml; hätäkohdunpoistolla - jopa 3500 ml.

Massiivinen synnytysverenvuoto määritellään yli 1000 ml:n veren menetykseksi tai > 15 % kiertävän veren tilavuudesta tai > 1,5 % ruumiinpainosta.

Vakavaa hengenvaarallista verenvuotoa pidetään:
- 100 %:n menetys kiertävästä veritilavuudesta 24 tunnin sisällä tai 50 % kiertävän veren tilavuudesta 3 tunnissa;
- verenhukka nopeudella 15 ml / min tai 1,5 ml / kg minuutissa (yli 20 minuuttia);
- samanaikainen verenhukka yli 1500-2000 ml tai 25-35 % kiertävän veren tilavuudesta.

Verenhukan määrän määrittäminen
Visuaalinen arviointi on subjektiivista. Aliarviointi on 30-50 %. Keskimääräistä pienempi määrä on yliarvioitu ja suuri hävikkimäärä aliarvioitu. Käytännössä menetetyn veren määrän määrittäminen on erittäin tärkeää:
- mittaussäiliön käyttö mahdollistaa veren ulosvirtauksen huomioimisen, mutta ei salli istukan jäljellä olevan määrän mittaamista (noin 153 ml). Epätarkkuus on mahdollista, kun verta sekoitetaan lapsivesien ja virtsan kanssa;
- gravimetrinen menetelmä - leikkausmateriaalin massaeron määrittäminen ennen käyttöä ja käytön jälkeen. Lautasliinojen, pallojen ja vaippojen tulee olla vakiokokoisia. Menetelmä ei ole vapaa virheistä lapsivettä sekoitettaessa. Tämän menetelmän virhe on 15 prosentin sisällä.
- happo-hematiinimenetelmä - plasman tilavuuden laskenta radioaktiivisten isotooppien avulla, käyttämällä leimattuja punasoluja, tarkin, mutta monimutkaisempi ja vaatii lisälaitteita.

Koska verenhukkaa on vaikea määrittää tarkasti, kehon reaktio verenhukkaan on erittäin tärkeä. Näiden komponenttien huomioon ottaminen on välttämätöntä tarvittavan infuusion määrän määrittämiseksi.

Diagnostiikka
Kiertävän veren tilavuuden ja CO:n lisääntymisen ansiosta raskaana olevat naiset sietävät merkittävää verenhukkaa minimaalisilla hemodynaamisilla muutoksilla myöhäiseen vaiheeseen asti. Siksi epäsuorat hypovolemian merkit ovat erityisen tärkeitä sen lisäksi, että otetaan huomioon menetetty veri. Raskaana olevilla naisilla kompensaatiomekanismit säilyvät pitkään, ja he pystyvät riittävällä hoidolla kestämään, toisin kuin ei-raskaana olevilla naisilla, merkittävän verenhukan.

Pääasiallinen merkki perifeerisen verenkierron heikkenemisestä on kapillaarien täyttötesti eli valkopisteoire. Se suoritetaan painamalla kynsilakkaa, nostamalla peukaloa tai muuta kehon osaa 3 sekunnin ajan, kunnes näkyviin tulee valkoinen tahra, joka osoittaa kapillaariverenkierron pysähtymisen. Puristuksen päätyttyä vaaleanpunainen väri palautuu alle 2 sekunnissa. Kynsipohjan vaaleanpunaisen värin palautumisajan pidentyminen yli 2 sekunnin ajan havaitaan mikroverenkierron vastaisesti.

Pulssin paineen ja sokkiindeksin lasku on varhaisempi merkki hypovolemiasta kuin systolinen ja diastolinen verenpaine erikseen arvioituna.

Shokkiindeksi - sydämen sykkeen suhde systolisen verenpaineen arvoon, joka muuttuu 1000 ml:n tai suuremman verenhukan kanssa. Normaaliarvot ovat 0,5-0,7. Diureesin heikkeneminen hypovolemiassa edeltää usein muita verenkiertohäiriön merkkejä. Riittävä diureesi potilaalla, joka ei saa diureetteja, tarkoittaa riittävää verenkiertoa sisäelimissä. Diureesin nopeuden mittaamiseen riittää 30 minuuttia:
- riittämätön diureesi (oliguria) - alle 0,5 ml / kg tunnissa;
- vähentynyt diureesi - 0,5-1,0 ml/kg tunnissa;
- normaali diureesi - yli 1 ml / kg tunnissa.

Hengitystiheys ja tajunnantila tulee myös arvioida ennen koneellista ventilaatiota.

Synnytyksen verenvuodon tehohoito vaatii koordinoitua toimintaa, jonka tulee olla nopeaa ja mahdollisuuksien mukaan samanaikaisesti. Se suoritetaan yhdessä anestesiologin - elvytyslääkärin kanssa verenvuodon pysäyttämistoimenpiteiden taustalla. Tehohoito (elvytysapu) suoritetaan ABC-järjestelmän mukaisesti: hengitystiet (Aigway), hengitys (Hengitys), verenkierto (Cigculation).

Hengityksen arvioinnin jälkeen varmistetaan riittävä hapen saanti: intranasaaliset katetrit, maski spontaani tai keinotekoinen ventilaatio. Potilaan hengityksen arvioinnin ja happihengityksen aloittamisen jälkeen tehdään ilmoitus ja mobilisaatio synnytyslääkäreiden - gynekologien, kätilöiden, leikkaushoitajien, anestesiologien, elvytyslääkärien, sairaanhoitajan anestesialääkärin, ensiapulaboratorion, verensiirtopalvelun - tulevaan yhteistyöhön. Tarvittaessa kutsutaan verisuonikirurgi ja angiografiaasiantuntijat. Samalla tarjotaan luotettava laskimopääsy. Käytä reunakatetria 14Y (315 ml/min) tai 16Y (210 ml/min).

Kun ääreislaskimot ovat romahtaneet, suoritetaan keskuslaskimon venesektio tai katetrointi. Hemorragisen shokin tai verenhukan ollessa yli 40 % kiertävästä veritilavuudesta keskuslaskimon (mieluiten sisäisen kaulalaskimon) katetrointi on aiheellista, mieluiten monionteloisella katetrilla, joka tarjoaa lisää suonensisäistä infuusiota ja mahdollistaa hallitsemaan keskushemodynamiikkaa. Veren hyytymishäiriöissä pääsy kyynärlaskimon kautta on suositeltavaa. Laskimokatetria asennettaessa on tarpeen ottaa riittävä määrä verta koagulogrammin alkuparametrien, hemoglobiinipitoisuuden, hematokriitin, verihiutaleiden määrän ja johtamisen määrittämiseksi. yhteensopivuus mahdollisen verensiirron kanssa. Virtsarakon katetrointi tulee suorittaa ja hemodynaamisten parametrien minimaalinen seuranta on varmistettava: EKG, pulssioksimetria, ei-invasiivinen verenpainemittaus. Kaikki mittaukset tulee dokumentoida. Veren menetys on otettava huomioon. Massiivisen verenvuodon tehohoidossa johtava rooli on infuusiohoidolla.

Infuusiohoidon tavoitteena on palauttaa:
- kiertävän veren määrä;
- kudosten hapetus;
- hemostaasijärjestelmät;
- aineenvaihdunta.

Hemostaasin alkuvaiheessa hoidon tarkoituksena on poistaa syy. Infuusiohoidon aikana kristalloidien ja kolloidien yhdistelmä on optimaalinen, jonka tilavuuden määrää verenhukan määrä.

Liuosten antonopeus on tärkeä. Kriittinen paine (60-70 mmHg) tulee saavuttaa mahdollisimman pian. Riittävät verenpainearvot saavutetaan I.T.:llä >90 mmHg. Kun perifeerinen verenvirtaus ja hypotensio on heikentynyt, ei-invasiivinen verenpainemittaus voi olla epätarkka, näissä tapauksissa invasiivinen verenpainemittaus on parempi.

Kiertävän veren tilavuuden alkukorvaus suoritetaan 3 litran nopeudella 515 minuutin ajan EKG:n, verenpaineen, kyllästyksen, kapillaarien täyttötestin, veren happo-emästasapainon ja diureesin valvonnassa. Jatkohoitoa voidaan suorittaa joko erikseen 250 500 ml:lla 10-20 minuutin ajan hemodynaamisten parametrien arvioinnin tai keskuslaskimopaineen jatkuvan seurannan avulla. Keskuslaskimopaineen negatiiviset arvot osoittavat hypovolemiaa, mutta ne ovat mahdollisia myös keskuslaskimopaineen positiivisilla arvoilla, joten vaste tilavuuskuormitukseen, joka suoritetaan infuusiolla nopeudella 1020 ml /min 10-15 minuuttia, on informatiivisempi. Lisääntynyt keskuslaskimopaine yli 5 cm vettä. Taide. ilmaisee sydämen vajaatoimintaa tai hypervolemiaa, keskuslaskimopainearvojen lievää nousua tai sen puuttuminen viittaa hypovolemiaan. Suhteellisen korkeita keskuslaskimopainearvoja (10-12 cm vettä ja enemmän) voidaan tarvita riittävän täyttöpaineen saamiseksi kudosten perfuusion palauttamiseksi sydämen vasempaan osioon.

Verenkierron nestevajeen riittävän täydentymisen kriteerinä on keskuslaskimopaine ja tuntidiureesi. Kunnes keskuslaskimopaine saavuttaa 12-15 cm vettä. Taide. ja tuntidiureesi ei ole >30 ml/h potilas tarvitsee I.T.

Muita indikaattoreita infuusiohoidon ja kudosten verenkierron riittävyydestä ovat:
- sekalaskimoveren kyllästyminen, tavoitearvot 70% tai enemmän;
- positiivinen kapillaaritäyttötesti;
- veren CBS:n fysiologiset arvot. Laktaatin puhdistuma: sen tasoa on toivottavaa alentaa 50 % 1 tunnin kuluessa; SE. jatkaa laktaattitasolle alle 2 mmol/l;
- virtsan natriumpitoisuus alle 20 mol/l, virtsan/plasman osmolaarisuussuhde yli 2, virtsan osmolaarisuus yli 500 mOsm/kg - merkkejä jatkuvasta munuaisperfuusion heikkenemisestä.

Hyperkapniaa, hypokapniaa, hypokalemiaa, hypokalsemiaa, nesteen ylikuormitusta ja asidoosin ylikorjausta natriumbikarbonaatilla tulee välttää tehohoidossa. Veren hapenkuljetustoiminnan palauttaminen.

Verensiirron indikaatiot:
- hemoglobiinipitoisuus 60-70 g/l;
- veren menetys yli 40 % kiertävän veren tilavuudesta;
- epävakaa hemodynamiikka.

70 kg painavilla potilailla yksi annos punasoluja lisää hemoglobiinipitoisuutta noin 10 g/l ja hematokriittiä 3 %. Tarvittavan erytrosyyttimassan (n) annosten määrän määrittämiseksi jatkuvan verenvuodon ja hemoglobiinipitoisuuden ollessa 60-70 g / l, likimääräinen laskenta on kätevää kaavan mukaan:

N=(100x/15,

missä n on tarvittava erytrosyyttimassan annosten lukumäärä,
- hemoglobiinin pitoisuus.

Verensiirrossa on toivottavaa käyttää leukosyyttisuodattimilla varustettua järjestelmää, joka auttaa vähentämään leukosyyttisiirron aiheuttamien immuunireaktioiden todennäköisyyttä. Vaihtoehto erytrosyyttimassasiirrolle: leikkauksen sisäinen laitteisto uudelleeninfuusio (leikkauksen aikana kerättyjen ja pestyjen punasolujen siirto). Suhteellinen vasta-aihe sen käytölle on lapsivesien esiintyminen. Rh-positiivisen veritekijän määrittämiseksi vastasyntyneillä Rh-negatiiviselle lapsipotilaalle tulee antaa suurempi annos ihmisen immunoglobuliinia anti-Rho[D], koska tämä menetelmä voi infektoida sikiön punasoluja.

Hemostaasin korjaus. Verenvuotopotilaan hoidon aikana hemostaasijärjestelmän toiminta kärsii useimmiten infuusiolääkkeiden vaikutuksen alaisena, laimentumisen, kulutuksen ja häviämisen koagulopatialla. Laimennuskoagulopatialla on kliinistä merkitystä, kun se korvaa yli 100 % kiertävän veren tilavuudesta, mikä ilmenee plasman hyytymistekijöiden pitoisuuden vähenemisenä. Käytännössä laimennuskoagulopatiaa on vaikea erottaa DIC:stä. Hemostaasin normalisoimiseksi käytetään seuraavia lääkkeitä.

Tuore pakastettu plasma. Käyttöaihe tuoreen pakastetun plasman siirrolle on:
- APTT >1,5 lähtötasosta verenvuodon jatkuessa;
- Luokan III-IV verenvuoto (hemorraginen sokki).

Aloitusannos on 12-15 ml/kg, toistetut annokset 5-10 ml/kg. Tuorepakastetun plasman siirtonopeus on vähintään 1000-1500 ml/h; kun hyytymisparametrit vakiintuvat, nopeus laskee 300-500 ml/h. On toivottavaa käyttää tuoretta pakastettua plasmaa, joka on läpikäynyt leukoreduktion Fibrinogeenia ja tekijä VIII:aa sisältävä kryosakka on tarkoitettu lisäaineena hemostaasihäiriöiden hoitoon fibrinogeenipitoisuudella 1 g/l.

Trombotiiviste. Verihiutalesiirtoa harkitaan seuraavissa tapauksissa:
- verihiutalepitoisuus on alle 50 000/mm3 verenvuodon taustalla;
- verihiutalepitoisuus on alle 20-30 000/mm3 ilman verenvuotoa;
- trombosytopenian tai trombosytopatian (petekiaalinen ihottuma) kliinisiä oireita. Yksi annos trombokonsentraattia lisää verihiutaleiden määrää noin 5000/mm3. Yleensä käytetty 1 U / 10 kg (5-8 pakkausta).

Antifibrinolyytit. Traneksaamihappo ja aprotiniini estävät plasminogeenin aktivaatiota ja plasmiiniaktiivisuutta. Antifibrinolyyttien käyttöaihe on fibrinolyysin patologinen primaarinen aktivaatio. Tämän tilan diagnosoimiseksi käytetään euglobuliinihyytymän hajoamiskoetta streptokinaasin aktivaatiolla tai 30 minuutin hajoamista tromboelastografialla.

Antitrombiini III -konsentraatti. Kun antitrombiini III:n aktiivisuus laskee alle 70 %, antikoagulanttijärjestelmän palautuminen osoittaa tuoreen pakastetun plasman tai antitrombiini III -konsentraatin siirrolla. Antitrombiini III:n aktiivisuus on säilytettävä 80-100 %:ssa. Rekombinantti aktivoitu tekijä VIIa on kehitetty verenvuotojaksojen hoitoon potilailla, joilla on hemofilia A ja B. Empiirisenä hemostaattisena aineena lääkettä on käytetty menestyksekkäästi erilaisissa tiloissa, joihin liittyy hallitsematonta vakavaa verenvuotoa. Riittämättömän havaintomäärän vuoksi rekombinanttitekijä VII A:n roolia synnytysten verenvuodon hoidossa ei ole lopullisesti selvitetty. Lääkettä voidaan käyttää tavanomaisten kirurgisten ja lääketieteellisten verenvuodon pysäytyskeinojen jälkeen.

Hakuehdot:
- Hb > 70 g/l, fibrinogeeni > 1 g/l, verihiutaleet > 50 000/mm3;
- pH>7,2 (asidoosin korjaus);
- potilaan lämmittäminen (toivottavaa, mutta ei välttämätöntä).

Mahdollinen sovellusprotokolla (Sobeschchikin ja Breborovichin mukaan);
- aloitusannos - 40-60 mcg/kg suonensisäisesti;
- jatkuvan verenvuodon kanssa - toistuvat annokset 40-60 mcg / kg 3-4 kertaa 15-30 minuutissa.
- saavutettuaan annoksen 200 mcg/kg ilman vaikutusta, on tarpeen tarkistaa käyttöolosuhteet;
- Vasta korjauksen jälkeen voidaan antaa seuraava annos 100 mcg/kg.

Adrenomimeetit. Käytetään verenvuotoon seuraavien indikaatioiden mukaan:
- verenvuoto aluepuudutuksen ja sympaattisen salpauksen aikana;
- hypotensio, kun asennetaan lisää suonensisäisiä linjoja;
- hypodynaaminen, hypovoleeminen sokki.

Samanaikaisesti kiertävän veren tilavuuden täydentämisen kanssa on mahdollista antaa bolusannos 5-50 mg efedriiniä, 50-200 mikrogrammaa fenyyliefriiniä tai 10-100 mikrogrammaa epinefriiniä. On parempi titrata vaikutus suonensisäisellä infuusiolla:
- dopamiini - 2-10 mcg / (kg x min) tai enemmän, dobutamiini - 2-10 mcg / (kg x min), fenyylifariini - 1-5 mcg / (kg x min), epinefriini - 1-8 mcg / min .

Näiden lääkkeiden käyttö lisää verisuonten kouristuksen ja elinten iskemian riskiä, ​​mutta se on perusteltua kriittisessä tilanteessa.

Diureetit. Loop- tai osmoottisia diureetteja ei tule käyttää IT-aikana akuutissa jaksossa. Niiden käytön aiheuttama lisääntynyt virtsaaminen vähentää diureesin seurannan tai kiertävän verimäärän täydentämisen arvoa. Lisäksi diureesin stimulointi lisää akuutin pyelonefriitin kehittymisen todennäköisyyttä. Samasta syystä glukoosia sisältävien liuosten käyttö ei ole toivottavaa, koska havaittava hyperglykemia voi myöhemmin aiheuttaa osmoottista diureesia. Furosemidi (5-10 mg IV) on tarkoitettu vain nopeuttamaan nesteen mobilisaatiota interstitiaalisesta tilasta, jonka pitäisi tapahtua noin 24 tuntia verenvuodon ja leikkauksen jälkeen.

Lämpötilan tasapainon ylläpitäminen. Hypotermia heikentää verihiutaleiden toimintaa ja vähentää reaktioiden nopeutta veren hyytymiskaskadissa (10 % jokaista celsiusastetta kohden kehon lämpötilan laskua). Lisäksi sydän- ja verisuonijärjestelmän tila huononee, hapenkuljetus (Hb-Ch-dissosiaatiokäyrän siirtyminen vasemmalle), lääkkeiden eliminaatio maksan kautta. On tärkeää lämmittää sekä suonensisäisiä nesteitä että potilasta. Keskilämpötila on pidettävä lähellä 35 astetta.

Leikkauspöydän asento. Verenhukan yhteydessä pöydän vaaka-asento on optimaalinen. Käänteinen Trendelenburg-asento on vaarallinen johtuen ortostaattisen reaktion mahdollisuudesta ja MC:n laskusta, ja Trendelenburg-asennossa CO:n nousu on lyhytaikaista ja korvataan sen laskulla, joka johtuu jälkikuormituksen lisääntymisestä. Hoito verenvuodon lopettamisen jälkeen. Verenvuodon pysäyttämisen jälkeen I.T. jatka, kunnes riittävä kudosperfuusio on palautunut.

Tavoitteet:
- systolisen verenpaineen ylläpito yli 100 mmHg:ssa. (aiempi hypertensio yli 110 mmHg);
- hemoglobiinin ja hematokriitin pitoisuuden ylläpitäminen hapen kuljetukseen riittävällä tasolla;
- hemostaasin, elektrolyyttitasapainon, kehon lämpötilan normalisoituminen (>36°);
- diureesin palautuminen yli 1 ml/kg tunnissa;
- SW:n kasvu;
- asidoosin käänteinen kehittyminen, laktaattipitoisuuden lasku normaaliksi.

Monielimen vajaatoiminnan mahdollisten ilmentymien ehkäisy, diagnosointi ja hoito suoritetaan. Kun tila parantuu edelleen kohtalaiseksi, kiertävän veritilavuuden riittävyys voidaan tarkistaa ortostaattisen testin avulla. Potilas makaa hiljaa 2-3 minuuttia, jonka jälkeen verenpaine ja syke mitataan. Potilasta pyydetään nousemaan seisomaan (seisominen on tarkempaa kuin sängyssä istuminen). Jos ilmenee aivojen hypoperfuusion oireita, kuten huimausta tai pyörtymistä edeltävää pyörtymistä, testi on keskeytettävä ja potilas on lopetettava. Jos näitä oireita ei ole, sykemittarit kirjataan 1 min noston jälkeen. Testi katsotaan positiiviseksi, jos sydämen syke nousee yli 30 lyöntiä/min tai aivoverfuusion oireita esiintyy. Vähäisen vaihtelun vuoksi verenpaineen muutoksia ei oteta huomioon. Ortostaattinen testi paljastaa 15-20 prosentin verenkierron alijäämän. Se on tarpeetonta ja vaarallista vaaka-asennon hypotensiolle ja shokin oireille.

Luento 8

VUOTO MYÖHEMMÄSSÄ JA VARHAISESSA

Synnytyksen JÄLKEEN

1. Verenvuoto synnytyksen jälkeen.

2. Verenvuoto varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana.

3. Verenvuodon patogeneesi.

4. Terapia.

5. Kirjallisuus.

Nykyaikaisessa synnytystieteessä verenvuoto on edelleen yksi tärkeimmistä äidin kuoleman syistä. Ne eivät vain vaikeuta raskauden, synnytyksen ja synnytyksen jälkeistä aikaa, vaan johtavat myös neuroendokriinisen patologian kehittymiseen naisen elämän loppuvaiheessa.

Joka vuosi 127 000 naista kuolee verenvuotoon maailmanlaajuisesti. Tämä on 25 % kaikesta äitiyskuolleisuudesta. Venäjällä verenvuoto on suurin potilaiden kuolinsyy, ja se on 42 % raskauteen, synnytykseen ja synnytyksen jälkeiseen aikaan liittyvistä kuolemista. Samanaikaisesti 25 prosentissa tapauksista verenvuoto on ainoa syy raskauden epäsuotuisaan lopputulokseen.

Kuoleman syyt:

myöhässä riittämätön hemostaasi;

Väärä infuusio- ja verensiirtotaktiikka;

Synnytyshoidon vaiheiden ja järjestyksen rikkominen.

Fysiologisesti tapahtuvaan raskauteen ei koskaan liity verenvuotoa. Samanaikaisesti ihmisen istukan hemokoriallinen tyyppi määrää ennalta tietyn määrän verenhukkaa synnytyksen kolmannessa vaiheessa. Harkitse normaalin istukan mekanismia.

Hedelmöitetty munasolu tulee kohdun onteloon morulavaiheessa, jota ympäröi joka puolelta trofoblasti. Trofoblastisoluilla on kyky erittää proteolyyttistä entsyymiä, jonka ansiosta kohdun limakalvon kanssa kosketuksissa oleva sikiön munasolu kiinnittyy siihen, liuottaa desiduaalikudoksen alla olevat alueet ja nidaatio tapahtuu 2 vuorokaudessa. Nidaation myötä sytotrofoblastin proteolyyttiset ominaisuudet lisääntyvät. Deciduan tuhoutuminen yhdeksäntenä ontogeneesipäivänä johtaa aukkojen muodostumiseen, jotka sisältävät äidin verta, joka kaadetaan tuhoutuneista suonista. 12-13 päivästä alkaen sidekudos alkaa kasvaa ensisijaiseksi villiksi ja sitten suoniksi. Muodostuvat toissijaiset ja sitten tertiaariset villit. Kaasunvaihto ja ravintoaineiden saanti sikiölle riippuvat villien oikeasta muodostumisesta. Muodostuu raskauden pääelin - istukka. Sen tärkein anatominen ja fysiologinen yksikkö on placenton. Sen osat ovat sirkkalehti ja kihara. Kotylidoni- tämä on istukan hedelmällinen osa, se koostuu varren villuksesta, jossa on lukuisia hedelmäaluksia sisältäviä oksia. Niiden päämassa sijoittuu kohdun limakalvon pinnalliseen - tiiviiseen kerrokseen, jossa ne uivat vapaasti äidin verellä täytetyissä välitiloissa. Istukan kiinnittymisen varmistamiseksi kohdun seinämään on olemassa "ankkurivilloja", jotka tunkeutuvat kohdun limakalvon syvempään - sienimäiseen kerrokseen. Ne ovat paljon pienempiä kuin päävilkut, ja juuri ne repeytyvät, kun istukka irtoaa kohdun seinämästä synnytyksen jälkeisellä kaudella. Löysä sienimäinen kerros siirtyy helposti kohdunontelon jyrkän pienenemisen myötä, kun taas avautuneiden ankkurivillien määrä ei ole suuri, mikä vähentää verenhukkaa. Normaalissa istukassa korionivillit eivät koskaan tunkeudu kohdun limakalvon tyvikerrokseen. Tästä kerroksesta endometrium syntyy uudelleen tulevaisuudessa.

Näin ollen normaali istukka takaa naiselle tulevaisuudessa tärkeimmän elimen - kohdun - normaalin toiminnan.

Äidin pinnalta jokainen sirkkalehti vastaa tiettyä deciduan osaa - curuncle. Sen pohjassa avautuu kierrevaltimo, joka toimittaa aukkoon verta. Ne on erotettu toisistaan ​​epätäydellisillä väliseinillä - väliseinäillä. Siten välitilojen ontelot - kurunukset - ovat yhteydessä toisiinsa. Kierrevaltimoiden kokonaismäärä on 150-200. Istukan muodostumisen jälkeen spiraalivaltimot, jotka lähestyvät välitilaa, trofoblastin vaikutuksen alaisena, menettävät lihaselementtinsä ja menettävät kykynsä supistaa vasokonstriktiota, eivätkä reagoi kaikkiin vasopressoreihin. Niiden luumen kasvaa 50:stä 200 mikroniin ja raskauden loppuun mennessä jopa 1000 mikroniin. Tätä ilmiötä kutsutaan "kohdun fysiologiseksi denervaatioksi". Tämä mekanismi on välttämätön istukan verenkierron ylläpitämiseksi optimaalisella tasolla. Systeemisen paineen noustessa istukan verenkierto ei vähene.

Trofoblastien invaasioprosessi on valmis 20. raskausviikkoon mennessä. Tähän mennessä kohdun istukkakierto sisältää 500-700 ml verta, sikiö-istukkakierto 200-250 ml.

Fysiologisen raskauden aikana kohtu-istukka-sikiöjärjestelmä on suljettu. Äidin ja sikiön veri eivät sekoitu eikä vuoda ulos. Verenvuoto tapahtuu vain istukan ja kohdun seinämän välisen yhteyden rikkoutuessa, normaalisti synnytyksen kolmannessa vaiheessa, kun kohdun tilavuus pienenee jyrkästi. Istukan alusta ei kutistu raskauden ja synnytyksen aikana. Sikiön karkotuksen ja takavesien vuotamisen jälkeen kohdunsisäinen paine laskee jyrkästi. Pienellä istukan alueella sienimäisen kerroksen sisällä ankkurivilli repeytyy ja verenvuoto alkaa paljastuneista spiraalivaltimoista. Istukan alueen alue paljastuu, mikä on verisuonittunut haavapinta. Tälle alueelle avautuu 150-200 kierrevaltimoa, joiden päätyosissa ei ole lihaksikasta seinämää ja aiheuttavat suuren verenhukan vaaran. Tässä vaiheessa myotamponadin mekanismi alkaa toimia. Kohdun lihaskerrosten voimakkaat supistukset johtavat verenvuotojen suiden mekaaniseen päällekkäisyyteen. Tässä tapauksessa spiraalivaltimot kierretään ja vedetään kohdun lihasten paksuuteen.

Toisessa vaiheessa trombotamponadin mekanismi toteutetaan. Se koostuu intensiivisestä hyytymien muodostumisesta puristetuissa spiraalivaltimoissa. Veren hyytymisprosessit istukan alueella saadaan aikaan suurella määrällä kudosten tromboplastiinia, joka muodostuu istukan irtoamisen aikana. Hyytymien muodostumisnopeus ylittää tässä tapauksessa veritulpan muodostumisnopeuden systeemisessä verenkierrossa 10-12 kertaa.

Siten synnytyksen jälkeisessä vaiheessa hemostaasi suoritetaan ensimmäisessä vaiheessa tehokkaalla myotamponadilla, joka riippuu myometriaalisen säikeiden supistumisesta ja vetäytymisestä, ja täysimittaisella trombotamponadilla, joka on mahdollista synnytyksen hemostaasijärjestelmän normaalissa tilassa. .

Tiheän veritulpan lopullinen muodostuminen ja suhteellisen luotettava kiinnittyminen suonen seinämään kestää 2 tuntia. Tässä suhteessa varhaisen synnytyksen jälkeisen ajanjakson kesto, jonka aikana on verenvuotoriski, määräytyy tämän ajanjakson mukaan.

Normaalissa peräkkäisjakson aikana menetetty veren määrä on yhtä suuri kuin välitilan tilavuus, eikä se ylitä 300-400 ml. Kun otetaan huomioon istukan veritulpan muodostuminen, ulkoisen verenhukan tilavuus on 250-300 ml, eikä se ylitä 0,5 % naisen painosta. Tämä tilavuus ei vaikuta synnytyksen tilaan, jonka yhteydessä synnytystyöhön liittyy "fysiologisen verenhukan" käsite.

Tämä on normaali istukan mekanismi ja synnytyksen jälkeinen ja varhainen synnytyksen jälkeinen ajanjakso. Istukan mekanismien kanssa - johtava oire on verenvuotoa.

Istukan mekanismin rikkomukset

Syyt istukan mekanismin rikkomiseen ovat patologiset muutokset kohdun limakalvossa, jotka tapahtuivat ennen raskautta:

1. Endometriumin krooniset tulehdusprosessit (akuutti tai krooninen endomyometriitti).

2. Dystrofiset muutokset myometriumissa, jotka johtuvat toistuvista aborteista, keskenmenoista, joissa kohdun ontelon seinämät ovat kireällä ja jotka ovat erityisen monimutkaisia ​​myöhempien tulehduskomplikaatioiden vuoksi.

3. Dystrofiset muutokset myometriumissa monisyntyneillä naisilla.

4. Endometriumin aleneminen infantilismissa.

5. Muutokset kohdun limakalvon sisällä raskaana olevilla naisilla, joilla on kohdun fibroidit, erityisesti limakalvon alle sijoittuvien solmukkeiden yhteydessä

6. Endometriumin huonolaatuisuus kohdun kehityksen poikkeavuuksilla.

Verenvuoto synnytyksen jälkeisellä kaudella

Istukan erotusprosessien rikkominen

Istukan tiukka kiinnitys

Todellinen istukan kertymä

Kohdun hypotoninen tila

Istukan sijainti yhdessä kohdun kulmissa

Kohdun repeämä, pehmeä synnytyskanava

Ø Erotun istukan rikkoutuminen

Ø DIC

Ø Synnytyksen jälkeisen ajanjakson irrationaalinen hallinta (napanuoran vetäminen - kohdun käännös, kohtuuton lääkkeiden ennenaikainen käyttö).

Endometriumin muutoksilla, joiden ydin on sienimäisen kerroksen oheneminen tai täydellinen puuttuminen, istukan patologiseen kiinnittymiseen on neljä vaihtoehtoa.

1. Istukkaadhaerens- Istukan väärä rotaatio. Esiintyy endometriumin sienimäisen kerroksen jyrkän ohenemisen yhteydessä. Istukan erottaminen on mahdollista vain tiiviin kerroksen sisällä olevien villien mekaanisella tuhoamisella. Ankkurivillit tunkeutuvat tyvikerrokseen ja sijaitsevat lähellä lihaskerrosta. Istukka ikään kuin "tarttuu" kohdun seinämään, ja sienimäisen kerroksen puuttuminen johtaa siihen, että kohdun tyhjentämisen jälkeen istukan ja kohdun seinämän välistä yhteyttä ei ole rikottu. .

2. Istukkaaccraeta - istukan todellinen kierto. Endometriumin sienimäisen kerroksen puuttuessa tyvikerroksesta itävät korionivillit tunkeutuvat lihaskudokseen. Tässä tapauksessa myometriumin tuhoutumista ei tapahdu, mutta istukan erottaminen kohdun seinämästä käsin on mahdotonta.

3. Istukkaincraeta – syvemmälle suonivillien tunkeutuminen, johon liittyy niiden tunkeutuminen myometriumin paksuuteen ja lihaskuitujen tuhoutuminen. Tapahtuu kohdun limakalvon täydellisen surkastumisen seurauksena synnytyksen jälkeisistä vakavista septisista, abortin jälkeisistä komplikaatioista sekä endometriumin vaurioista, jotka ovat syntyi kohdun kirurgisten toimenpiteiden aikana. Samanaikaisesti kohdun limakalvon tyvikerros menettää kykynsä tuottaa antientsyymejä, jotka normaalisti estävät korionivillien tunkeutumisen sienimäistä kerrosta syvemmälle. Yritys erottaa tällainen istukka johtaa massiiviseen endometriumin traumaan ja kuolemaan johtavaan verenvuotoon. Ainoa tapa pysäyttää se on poistaa elin yhdessä sisäänkasvaneen istukan kanssa.

4. Istukkapercraeta- harvinaiset, korionivillit itävät kohdun seinämän seroosikannelle ja tuhoavat sen. Villit paljastuvat, ja runsas vatsansisäinen verenvuoto alkaa. Tällainen patologia on mahdollista, kun istukka on kiinnittynyt arven alueelle, jossa endometrium puuttuu kokonaan ja myometriumia ei läheskään ilmene, tai kun munasolu on nidioitunut kohdun alkeelliseen sarveen.

Jos istukan kiinnittymisen häiriö tapahtuu jollain istukan alueen alueella, tämä on istukan osittainen epänormaali kiinnittyminen. Sikiön syntymän jälkeen normaalit istukan irtoamisprosessit alkavat muuttumattomilla alueilla, joihin liittyy verenhukka. Se on mitä suurempi, sitä suurempi on paljas istukan alue. Istukka painuu erottumattomalla, epänormaalisti kiinnittyneellä alueella, ei anna kohtua supistua, eikä istukan irtoamisesta ole merkkejä. Myotamponadin puuttuminen johtaa verenvuotoon, jos istukan irtoamisesta ei ole merkkejä. Tämä on synnytyksen jälkeistä verenvuotoa, menetelmä sen pysäyttämiseksi on istukan manuaalinen erottaminen ja poistaminen. Leikkaus suoritetaan yleisanestesiassa. Leikkaus kestää enintään 1-2 minuuttia, mutta vaatii potilaan nopean viemisen anestesiatilaan, koska. kaikki tapahtuu tauottamattoman verenvuodon taustalla. Leikkauksen aikana on mahdollista määrittää istukan patologian tyyppi ja villusinvaasion syvyys kohdun seinämään. Pl adharensin avulla istukka erottuu helposti kohdun seinämästä, koska. työskentelet endometriumin toiminnallisessa kerroksessa. Pl accraetalla ei ole mahdollista erottaa istukkaa tällä alueella - kohdun seinämästä roikkuu kudososia ja verenvuoto voimistuu ja alkaa saada runsasta luonnetta. Pl incraetan avulla yritykset poistaa istukan kudosta johtavat vaurioiden muodostumiseen, kohdun lihakseen, verenvuodosta tulee uhkaavaa. Istukan osittaisen tiiviin kiinnittymisen yhteydessä ei pidä jatkaa yrittämistä erottaa istukan irrottamattomat alueet ja siirtyä kirurgisiin hoitomenetelmiin. Istukkaa ei saa koskaan yrittää eristää, jos istukan irtoamisesta ei ole merkkejä synnytyksen jälkeisestä verenvuodosta.

Kliininen kuva istukan täydellisen tiiviin kiinnittymisen yhteydessä on erittäin harvinainen. Peräkkäysjaksolla ei ole loukattu välitilojen eheyttä, ei ole merkkejä istukan irtoamisesta ja verenvuodosta. Tässä tilanteessa odotusaika on 30 minuuttia. Jos tänä aikana ei ole merkkejä istukan irtoamisesta, ei ole verenvuotoa, istukan täydellisen tiiviin kiinnittymisen diagnoosi tulee ilmeiseksi. Taktiikka - istukan aktiivinen erottaminen ja istukan jakaminen. Istukan poikkeaman tyyppi määritetään leikkauksen aikana. Tässä tapauksessa verenhukka ylittää fysiologisen, koska. erottuminen tapahtuu kompaktin kerroksen sisällä.

VUOTO MYÖHEMMÄLLÄ JAKSOLLA.

LAPSEN PAIKAN JA SEN OSIEN SÄILYTTÄMINEN KODUONTELASSA

Sikiön syntymän jälkeen ilmenevää verenvuotoa kutsutaan verenvuodoksi synnytyksen jälkeisessä vaiheessa. Se tapahtuu, kun lapsen paikka tai sen osat viivästyvät. Jakson fysiologisen kulun myötä kohtu pienenee sikiön syntymän jälkeen ja supistuu jyrkästi, istukan koko pienenee ja tulee pienemmäksi kuin istukan koko. Myöhempien supistusten aikana kohdun lihaskerrosten vetäytyminen tapahtuu istukan alueella, minkä vuoksi tapahtuu deciduan sienimäisen kerroksen repeämä. Istukan irtoamisprosessi liittyy suoraan vetäytymisprosessin voimakkuuteen ja kestoon. Seurantajakson enimmäiskesto on normaalisti enintään 30 minuuttia.

Synnytyksen jälkeinen verenvuoto.

Esiintymisajan mukaan ne jaetaan aikaisiin - syntyneisiin ensimmäisten 2 tunnin aikana synnytyksen jälkeen ja myöhään - tämän ajan jälkeen ja 42. päivään saakka synnytyksen jälkeen.

Varhainen synnytyksen jälkeinen verenvuoto.

Varhaisen synnytyksen jälkeisen verenvuodon syyt voivat olla:

a. kohdun hypo- ja atonia

b. synnytyskanavan vamma

sisään. koagulopatia.

Kohdun hypotensio- tämä on tila, jossa kohdun sävy ja supistumiskyky on jyrkästi heikentynyt. Kohdun supistumisaktiivisuutta stimuloivien toimenpiteiden ja keinojen vaikutuksesta kohdun lihas supistuu, vaikka usein supistusreaktion voimakkuus ei vastaa iskun voimakkuutta.

Kohdun atonia- Tämä on tila, jossa kohdun stimulantit eivät vaikuta siihen. Kohdun neuromuskulaarinen laite on halvaantunut. Kohdun atonia on harvinainen, mutta aiheuttaa massiivista verenvuotoa.

Kohdun hypotension syyt varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana. Lihaskuitu menettää kykynsä supistua normaalisti kolmessa tapauksessa:

1. Liiallinen ylivenytys: tätä helpottavat monihydramnionit, monisikiöiset raskaudet ja suuren sikiön läsnäolo.

2. Lihaskuitujen liiallinen väsymys. Tämä tilanne havaitaan synnytyksen pitkän aikana, kun käytetään järjettömästi suuria annoksia tonomotorisia lääkkeitä, nopealla ja nopealla synnytyksellä, jonka seurauksena uupumus tapahtuu. Muistutan, että paastoamista tulee harkita alle 6 tuntia kestäneessä alkusynnytyssyönnyksessä, monisynnytyksen aikana alle 4 tuntia. Synnytys katsotaan nopeaksi, jos se kestää alle 4 tuntia ensimmäisellä ja alle 2 tuntia monisyntyneellä.

3. Lihas menettää kykynsä normaaliin supistukseen, jos luonteeltaan sykkyräisiä, tulehduksellisia tai rappeuttavia rakenteellisia muutoksia. Siirtyneet akuutit ja krooniset tulehdusprosessit, joihin liittyy myometriumia, eri alkuperää olevat kohdun arvet, kohdun fibroidit, kohdun ontelon seinämien lukuisat ja toistuvat kuretaatiot, monisyntyneillä naisilla ja lyhyillä synnytysvälillä, synnyttäneillä naisilla, joilla on infantilismin ilmenemismuotoja, poikkeavuuksia sukuelinten kehityksessä.

Johtava oireyhtymä on verenvuoto, jos valituksia ei ole tullut. Objektiivinen tutkimus paljastaa kohdun sävyn laskun, joka määritetään tunnustelulla vatsan etuseinän läpi, sen lievää nousua, joka johtuu hyytymien ja nestemäisen veren kerääntymisestä sen onteloon. Ulkoinen verenvuoto ei yleensä vastaa verenhukan määrää. Kun kohtua hierotaan vatsan etuseinän läpi, nestemäinen tumma veri, jossa on hyytymiä, kaadetaan ulos. Yleinen oireet riippuvat BCC:n puutteesta. Kun se pienenee yli 15%, hemorragisen shokin ilmenemismuodot alkavat.

Varhaisen synnytyksen jälkeisen hypotonisen verenvuodon kliinisiä muunnelmia on kaksi:

1. Verenvuoto on heti alussa runsasta, joskus suihkuttavaa. Kohtu on veltto, atoninen, meneillään olevien hoitotoimenpiteiden vaikutus on lyhytaikainen.

2. Alkuperäinen verenhukka on pieni. Kohtu rentoutuu ajoittain, verenhukka lisääntyy vähitellen. Veri menetetään pieninä annoksina - 150-200 ml kukin, annoksina, mikä mahdollistaa lapsen ruumiin sopeutumisen tietyn ajan kuluessa. Tämä vaihtoehto on vaarallinen, koska potilaan suhteellisen tyydyttävä terveydentila häiritsee lääkäriä, mikä voi johtaa riittämättömään hoitoon. Tietyssä vaiheessa verenvuoto alkaa lisääntyä nopeasti, tila heikkenee jyrkästi ja DIC alkaa kehittyä nopeasti.

Erotusdiagnoosi hypotoninen verenvuoto suoritetaan synnytyskanavan traumaattisilla vammoilla. Toisin kuin hypotoninen verenvuoto synnytyskanavan traumassa, kohtu on tiheä, hyvin pienentynyt. Kohdunkaulan ja emättimen tutkimus peilien avulla, kohdunontelon seinämien manuaalinen tarkastus vahvistavat synnytyskanavan pehmytkudosrepeämien ja niistä johtuvan verenvuodon diagnoosin.

Varhaisen synnytyksen jälkeisen verenvuodon torjumiseksi on 4 pääryhmää.

1. Kohdun supistumisaktiivisuuden palauttamiseen ja ylläpitämiseen tähtääviä menetelmiä ovat:

Oksitoottisten lääkkeiden (oksitosiini), torajyvälääkkeiden (ergotaali, ergotamiini, metyyliergometriini jne.) käyttö. Tämä lääkeryhmä antaa nopean, tehokkaan, mutta melko lyhytaikaisen kohdun lihasten supistumisen.

Kohdun hieronta etummaisen vatsan seinämän läpi. Tämä käsittely on suoritettava annosteltuna, huolellisesti, ilman liian karkeaa ja pitkäaikaista altistusta, mikä voi johtaa tromboplastisten aineiden palautumiseen äidin verenkiertoon ja johtaa DIC:n kehittymiseen.

Kylmä alavatsassa. Pitkittynyt kylmä ärsytys ylläpitää refleksiivisesti kohdun lihaksia.

2. Emättimen holvien ja kohdunkaulan refleksialueiden mekaaninen ärsytys:

Emättimen takaosan tamponointi eetterillä.

Kohdun elektronisointi suoritetaan laitteiden läsnä ollessa.

Luetteloidut refleksivaikutukset kohtuun suoritetaan lisämenetelminä, jotka täydentävät päämenetelmiä, ja ne suoritetaan vasta kohdun ontelon seinämien manuaalisen tutkimuksen jälkeen.

Kohdunontelon seinämien manuaalinen tutkimus tarkoittaa kohdun lihaksen refleksivaikutusmenetelmiä. Tämä on tärkein menetelmä, joka tulisi suorittaa välittömästi konservatiivisten toimenpiteiden jälkeen.

Tehtävät, jotka ratkaistaan ​​kohdun ontelon manuaalisen tutkimuksen aikana:

n kohdun trauman poissulkeminen (täydellinen ja epätäydellinen repeämä). Tässä tapauksessa he siirtyvät kiireellisesti kirurgisiin menetelmiin verenvuodon pysäyttämiseksi.

n kohdun ontelossa viipyvien sikiön munan jäänteiden poistaminen (istukan lohkot, kalvot).

n kohdun onteloon kerääntyneiden veritulppien poistaminen.

Leikkauksen viimeinen vaihe on kohdun hieronta nyrkkiin, jossa yhdistyvät mekaaniset ja refleksimenetelmät kohtuun vaikuttamiseen.

3. Mekaaniset menetelmät.

Katso aortan manuaalinen painaminen.

Parametrien kiinnitys Baksheevin mukaan.

Sitä käytetään tällä hetkellä väliaikaisena keinona hankkia aikaa valmistautuakseen kirurgisiin menetelmiin verenvuodon hillitsemiseksi.

4. Kirurgiset leikkausmenetelmät. Nämä sisältävät:

n pääsuonten kiinnitys ja sidonta. Heihin turvaudutaan teknisissä vaikeuksissa keisarinleikkauksen yhteydessä.

n Kohdunpoisto - kohdun amputaatio ja ekstirpaatio. Vakavat, lamauttavat leikkaukset, mutta valitettavasti ainoat oikeat toimenpiteet massiivisella verenvuodolla, mikä mahdollistaa luotettavan hemostaasin. Tässä tapauksessa leikkauksen tilavuuden valinta on yksilöllinen ja riippuu verenvuodon aiheuttaneesta synnytyspatologiasta ja potilaan tilasta.

Kohdun supravaginaalinen amputaatio on mahdollista hypotonisella verenvuodolla sekä istukan todellisilla pyörimisillä korkealla sijaitsevan istukan kohdalla. Näissä tapauksissa tämän tilavuuden avulla voit poistaa verenvuodon lähteen ja tarjota luotettavan hemostaasin. Kuitenkin, kun DIC-oireyhtymä kehittyi massiivisen verenhukan seurauksena, leikkauksen laajuutta tulisi laajentaa yksinkertaiseen kohdun ekstirpaatioon ilman lisäyksiä ja vatsaontelon kaksinkertaista tyhjennystä.

Kohdun ekstirpaatio ilman umpilisäkkeitä on aiheellista tapauksissa, joissa istukan sijainti kohdunkaulan kannaksessa, johon liittyy massiivista verenvuotoa, PONRP:n yhteydessä, Kuvelerin kohtussa, jossa on DIC:n merkkejä, sekä missä tahansa massiivisessa verenhukassa, johon liittyy DIC.

Pukeutumistaide Iliaca interna. Tätä menetelmää suositellaan itsenäiseksi, edeltäväksi tai jopa korvaavana kohdunpoistona. Tätä menetelmää suositellaan viimeisenä vaiheena taistelussa verenvuotoa vastaan ​​pitkälle edenneessä DIC:ssä kohdunpoiston ja riittävän hemostaasin puutteen jälkeen.

Kaiken verenvuodon yhteydessä käynnissä olevien verenvuodon pysäyttämistoimenpiteiden onnistuminen riippuu oikea-aikaisesta ja järkevästä infuusio- ja verensiirtohoidosta.

HOITO

Hypotonisen verenvuodon hoito on monimutkaista. Se aloitetaan viipymättä, samalla kun ryhdytään toimenpiteisiin verenvuodon pysäyttämiseksi ja verenhukan täydentämiseksi. Terapeuttiset manipulaatiot tulisi aloittaa konservatiivisilla manipulaatioilla, jos ne ovat tehottomia, siirry sitten välittömästi kirurgisiin menetelmiin aina ablaatioon ja kohdun poistamiseen. Kaikki manipulaatiot ja toimenpiteet verenvuodon pysäyttämiseksi tulee suorittaa tiukasti määritellyssä järjestyksessä ilman keskeytyksiä ja sen tarkoituksena on lisätä kohdun sävyä ja supistumiskykyä.

Hypotonisen verenvuodon torjuntajärjestelmä sisältää kolme vaihetta.

Ensimmäinen taso: Verenmenetys ylittää 0,5 % kehon painosta, keskimäärin 401-600 ml.

Ensimmäisen vaiheen päätehtävänä on pysäyttää verenvuoto, estää suuri verenhukka, estää verenhukkakorvauksen puute, ylläpitää injektoidun veren ja veren korvikkeiden tilavuussuhdetta, joka on 0,5-1,0, 100% kompensaatio.

Ensimmäisen vaiheen aktiviteetit verenvuodon hallinta on seuraava:

1) virtsarakon tyhjennys katetrilla, kohdun terapeuttinen annostelu hieronta vatsan seinämän läpi 20-30 sekunnin ajan. 1 minuutin kuluttua paikallinen hypotermia (jää vatsassa), kristalloidien (suolaliuokset, tiivistetyt glukoosiliuokset) suonensisäinen anto;

2) metyyliergometriinin ja oksitosiinin samanaikainen suonensisäinen anto, 0,5 ml kumpaakin. yhdessä ruiskussa, minkä jälkeen tiputetaan näitä lääkkeitä samassa annoksessa nopeudella 35-40' korkki. min. 30-40 minuutin kuluessa;

3) kohdun manuaalinen tutkimus sen seinien eheyden määrittämiseksi, parietaalisten verihyytymien poistamiseksi, kohdun kahden käden hieronta;

4) synnytyskanavan tutkimus, aukkojen ompeleminen;

5) vitamiini-energiakompleksin suonensisäinen anto kohdun supistumisaktiivisuuden lisäämiseksi: 100-150 ml. 40 % glukoosiliuos, 12-15 yksikköä insuliinia (subkutaanisesti), 10 ml. 5 % askorbiinihappoliuos, 10 ml. kalsiumglukonaattiliuos, 50-100 mg. kokarboksylaasihydrokloridi.

Jos vaikutusta, luottamusta verenvuodon lopettamiseen, sekä 500 ml:n verenhukan puuttuessa, on siirryttävä verensiirtoon.

Jos verenvuoto ei ole pysähtynyt tai alkanut munasarjoissa, he siirtyvät välittömästi hypotonisen verenvuodon torjunnan toiseen vaiheeseen.

Jatkettaessa verenvuotoa siirrytään kolmanteen vaiheeseen.

Kolmas vaihe: ylittävä verenhukka massat runko ts. 1001-1500 ml.

Hypotonisen verenvuodon torjunnan kolmannen vaiheen päätehtävät: kohdun poistaminen ennen kehitystä hypokoagulaatio, varoitus korvausvajeesta verenhukka yli 500 ml, ruiskutetun veren ja veren korvikkeiden tilavuussuhteen säilyminen: 1, hengitystoiminnan oikea-aikainen kompensointi (IVL) ja munuaiset, mikä mahdollistaa vakautumisen hemodynamiikka. Verenhukan korvaus 200 eurolla.

Kolmannen vaiheen toiminta .

Hallitsemattomaan verenvuotoon, intubaatio anestesia mekaanisella ventilaatiolla, vatsan leikkaus, tilapäinen verenvuodon pysäyttäminen normalisoimiseksi hemodynaaminen ja hyytymistä indikaattorit (puristimien asettaminen kohdun kulmiin, leveiden nivelsiteiden tyviin, istminen osa putkista, munasarjojen omat nivelsiteet ja kohdun pyöreät nivelsiteet).

Leikkauksen tilavuuden valinta (kohdun amputaatio tai ekstirpaatio) määräytyy tahdin, keston, tilavuuden mukaan verenhukka järjestelmien tila hemostaasi. Kehityksen kanssa DIC vain kohdunpoisto tulee tehdä.

En suosittele paikan hakemista Trendelenburg, mikä heikentää rajusti keuhkojen ventilaatiota ja toimintaa sydämellisesti- verisuonijärjestelmä, toistuva manuaalinen tutkimus ja vyskab kaatamalla kohdun ontelo, terminaalin uudelleenasentaminen, suurten lääkemäärien samanaikainen antaminen tonomotorinen Toiminnot.

Lositskajan mukaan kohdun tamponadi ja ompeleet synnytyksen jälkeisen verenvuodon torjuntakeinoina poistettiin rahastojen areenalta vaarallisena ja harhaanjohtavana lääkärinä todellisen arvon suhteen. verenhukka ja kohdun sävy yhteyksiä, jolla operatiiviset toimet ovat myöhässä.

Hemorragisen shokin patogeneesi

Johtava paikka vakavan sokin kehittymisessä on BCC:n ja verisuonikerroksen kapasiteetin välisellä epäsuhtaudella.

BCC-puutos johtaa laskimoiden palautumisen ja sydämen minuuttitilavuuden vähenemiseen. Signaali oikean eteisen valyumoreseptoreista tulee vasomotoriseen keskustaan ​​ja johtaa katekoliamiinien vapautumiseen. Perifeerinen vasospasmi esiintyy pääasiassa verisuonten laskimoosassa, koska. tämä järjestelmä sisältää 60-70% verestä.

Veren uudelleenjako. Lapsipotilaalla tämä tapahtuu veren vapautumisen vuoksi kohtukierrosta verenkiertoon, joka sisältää jopa 500 ml verta.

Nesteen uudelleenjakautuminen ja ekstravaskulaarisen nesteen siirtyminen verenkiertoon on autohemodilutiota. Tämä mekanismi kompensoi verenhukkaa jopa 20 % BCC:stä.

Tapauksissa, joissa verenhukka ylittää 20 % BCC:stä, elimistö ei pysty palauttamaan BCC:n ja verisuonikerroksen yhteensopivuutta varastojensa kustannuksella. Verenhukka siirtyy dekompensoituneeseen vaiheeseen ja verenkierron keskittyminen tapahtuu. Laskimopalautuksen lisäämiseksi avataan arteriovenoosiset shuntit, ja veri, ohittamalla kapillaarit, pääsee laskimojärjestelmään. Tämäntyyppinen verenkierto on mahdollista elimille ja järjestelmille: iholle, s / c kuiduille, lihaksille, suolelle ja munuaisille. Tämä johtaa kapillaariperfuusion vähenemiseen ja näiden elinten kudosten hypoksiaan. Laskimopalautuksen tilavuus kasvaa hieman, mutta riittävän sydämen ulostulon varmistamiseksi keho pakotetaan lisäämään sykettä - klinikalla esiintyy lievää systolisen verenpaineen laskua ja lisääntynyttä diastolista takykardiaa. Iskutilavuus kasvaa, jäännösveri sydämen kammioissa vähenee minimiin.

Elimistö ei voi toimia tällaisessa rytmissä pitkään ja elimissä ja kudoksissa esiintyy kudosten hypoksiaa. Ylimääräisten kapillaarien verkosto paljastuu. Verisuonikerroksen tilavuus kasvaa jyrkästi BCC:n puutteen vuoksi. Tuloksena oleva poikkeama johtaa verenpaineen laskuun kriittisiin arvoihin, jolloin kudosten perfuusio elimissä ja järjestelmissä käytännössä pysähtyy. Näissä olosuhteissa perfuusio säilyy elintärkeissä elimissä. Kun verenpaine laskee suurissa verisuonissa nollaan, veren virtaus aivoissa ja sepelvaltimoissa säilyy.

Olosuhteissa, joissa BCC:n toissijainen lasku ja matala verenpaine johtuu kapillaariverkon iskuntilavuuden jyrkästä laskusta, esiintyy "lieteoireyhtymä" ("scam"). Muodostuneiden elementtien sitoutuminen tapahtuu mikrohyytymien muodostumisen ja mikroverisuonten tromboosin yhteydessä. Fibriinin ilmestyminen verenkiertoon aktivoi fibrinolyysijärjestelmän - plasminogeeni muuttuu plasmiiniksi, joka katkaisee fibriinijuosteet. Verisuonten läpinäkyvyys palautuu, mutta kerta toisensa jälkeen muodostuneet hyytymät, jotka absorboivat veritekijöitä, johtavat veren hyytymisjärjestelmän uupumukseen. Aggressiivinen plasmiini, joka ei löydä riittävää määrää fibriiniä, alkaa hajottaa fibrinogeenia - fibriinin hajoamistuotteiden ohella perifeeriseen vereen ilmestyy fibrinogeenin hajoamistuotteita. DIC siirtyy hypokoagulaation vaiheeseen. Lähes vailla hyytymistekijöitä, veri menettää kykynsä hyytyä. Klinikalla tapahtuu verenvuotoa hyytymättömällä verellä, joka useiden elinten vajaatoiminnan taustalla johtaa kehon kuolemaan.

Synnytyksen verenvuotosokin diagnoosin tulee perustua selkeisiin ja helposti saavutettaviin kriteereihin, joiden avulla pystymme saamaan kiinni hetkestä, jolloin suhteellisen helposti palautuva tilanne dekompensoituu ja lähestyy peruuttamatonta. Tätä varten on täytettävä kaksi ehtoa:

n verenhukka tulee määrittää mahdollisimman tarkasti ja luotettavasti

n on oltava objektiivinen yksilöllinen arvio tietyn potilaan vasteesta tiettyyn verenhukkaan.

Näiden kahden komponentin yhdistelmä mahdollistaa oikean toimintoalgoritmin valitsemisen verenvuodon pysäyttämiseksi ja optimaalisen infuusio- ja siirtohoitoohjelman laatimisen.

Synnytyskäytännössä verenhukan tarkka määrittäminen on erittäin tärkeää. Tämä johtuu siitä, että jokaiseen synnytykseen liittyy verenhukkaa ja verenvuoto on äkillistä, runsasta ja vaatii nopeaa ja oikeaa toimintaa.

Lukuisten tutkimusten tuloksena on kehitetty keskimääräiset verenhukan määrät erilaisissa synnytystilanteissa. (dia)

Jos synnytys tapahtuu luonnollisen synnytyskanavan kautta, visuaalinen menetelmä verenhukan arvioimiseksi mittasäiliöiden avulla. Tämä menetelmä antaa jopa kokeneille asiantuntijoille 30% virheitä.

Verenhukan määrittäminen hematokriitillä, jota edustavat Mooren kaavat: Tässä kaavassa on mahdollista käyttää toista indikaattoria hematokriitin sijasta - hemoglobiinipitoisuus, näiden parametrien todelliset arvot tulevat todellisiksi vasta 2-3 päivän kuluttua siitä, kun veri on täysin laimennettu .

Nelsonin kaava perustuu hematokriittiin. Se on luotettava 96 %:ssa tapauksista, mutta informatiivinen vasta 24 tunnin kuluttua. Alkuperäinen hematokriitti on tiedettävä.

Veren tiheyden, hematokriitin ja verenhukan välillä on keskinäinen riippuvuus (dia)

Intraoperatiivisen verenhukan määrittämisessä käytetään gravimetristä menetelmää, jossa leikkausmateriaali punnitaan. Sen tarkkuus riippuu leikkausliinavaatteiden verellä liotuksen voimakkuudesta. Virhe on 15 prosentin sisällä.

Synnytyskäytännössä hyväksyttävin visuaalinen menetelmä ja Libovin kaava. Ruumiinpainon ja BCC:n välillä on tietty suhde. Naisten BCC on 1/6 kehon painosta. Fysiologisen verenhukan katsotaan olevan 0,5 % kehon painosta. Tätä kaavaa voidaan soveltaa lähes kaikkiin raskaana oleviin naisiin, paitsi potilaille, jotka ovat lihavia ja joilla on vaikea gestoosin muoto. Verenmenetys 0,6-0,8 viittaa patologiseen kompensoituneeseen, 0,9-1,0 - patologiseen dekompensoituneeseen ja yli 1 % - massiiviseen. Tällaista arviointia voidaan kuitenkin soveltaa vain yhdessä kliinisten tietojen kanssa, jotka perustuvat verenpaineen, pulssin, hematokriitin ja Altgower-indeksin laskennan indikaattoreihin perustuvaan hemorragisen shokin merkkien ja oireiden arviointiin.

Altgower-indeksi on sydämen sykkeen suhde systoliseen verenpaineeseen. Normaalisti se ei ylitä 0,5.

Verenvuodon torjuntatoimenpiteiden onnistuminen johtuu myotamponadin palauttamiseen ja hemostaasin varmistamiseen tähtäävien toimenpiteiden oikea-aikaisuudesta ja täydellisyydestä, mutta myös infuusio- ja verensiirtohoidon oikea-aikaisuudesta ja hyvin suunnitellusta ohjelmasta. Kolme pääkomponenttia:

1. infuusiotilavuus

2. infuusioväliaineen koostumus

3. infuusionopeus.

Infuusion tilavuus määräytyy kirjatun verenhukan määrän perusteella. Kun verenhukkaa on 0,6-0,8 % kehon painosta (jopa 20 % BCC:stä), sen pitäisi olla 160 % verenhukan tilavuudesta. 0,9-1,0 % (24-40 % BCC) - 180 %. Massiivisessa verenhukassa - yli 1% ruumiinpainosta (yli 40% BCC:stä) - 250-250%.

Infuusioväliaineen koostumus monimutkaistuu verenhukan kasvaessa. Kun BCC:n, kolloidien ja kristalloidien puutos on 20 % suhteessa 1:1, verta ei siirretä. 25-40% BCC:stä - 30-50% verenhukasta on verta ja sen valmisteita, loput ovat kolloideja: kristalloideja - 1:1. Kun veren menetys on yli 40% BCC:stä - 60% - verta, veren suhde: FFP - 1: 3, loput - kristalloidit.

Infuusionopeus riippuu systolisen verenpaineen suuruudesta. Kun verenpaine on alle 70 mmHg. Taide. - 300 ml / min, indikaattoreilla 70-100 mm Hg - 150 ml / min, sitten - tavallinen infuusionopeus CVP: n hallinnassa.

Verenvuodon ehkäisy synnytyksen jälkeisellä kaudella

1. Tulehdussairauksien oikea-aikainen hoito, abortin ja toistuvan keskenmenon torjunta.

2. Raskauden asianmukainen hoito, preeklampsian ja raskauden komplikaatioiden ehkäisy.

3. Synnytyksen asianmukainen hallinta: pätevä synnytystilanteen arviointi, synnytyksen optimaalinen säätely. Synnytyksen anestesia ja operatiivisen synnytyksen ongelman oikea-aikainen ratkaiseminen.

4. Profylaktinen uterotonisten lääkkeiden antaminen pään asettamisesta lähtien, huolellinen seuranta synnytyksen jälkeisenä aikana. Varsinkin ensimmäisten 2 tunnin aikana synnytyksen jälkeen.

Pakollinen virtsarakon tyhjennys lapsen syntymän jälkeen, jäätä alavatsaan istukan syntymän jälkeen, kohdun säännöllinen ulkoinen hieronta. Huolellinen menetetyn veren kirjanpito ja synnytyksen yleisen tilan arviointi.

1. Synnytys / toim. G.M. Saveljeva. - M.: Lääketiede, 2000 (15), 2009 (50)

2. Gynekologia / Toim. G.M. Savelieva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Synnytys. Luku 1, 2, 3 / Ed. V.E. Radzinsky.-M., 2005.

4. Synnytys kymmeneltä opettajalta / Toim. S. Campbell.-M., 2004.

5. Käytännön taidot synnytys- ja gynekologiassa / L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Ei-operatiivinen gynekologia.-M., 2003

1. Bohman Ya.V. Onkogynekologian opas.-SPb., 2002
2. Käytännön opas synnytyslääkärille-gynekologille / Yu.V. Tsvelev ym. - Pietari, 2001
3. Käytännön gynekologia: (Kliiniset luennot) / Toim. IN JA. Kulakov ja V.N. Prilepskaya.-M., 2002
4. Opas käytännön harjoituksiin gynekologiassa / Toim. Yu.V. Tsvelev ja E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Ultraäänitutkimus alkuraskauden aikana.-M., 2002
6. Opas endokriiniseen gynekologiaan / Toim. SYÖDÄ. Vikhljaeva.-M., 2002.

6607 0

Varhaisen synnytyksen jälkeinen verenvuoto on verenvuoto, joka ilmenee kahden ensimmäisen tunnin aikana synnytyksen jälkeen.

Kohdun hypotensio - kohdun supistumiskyvyn heikkous ja sen riittämätön sävy.

Kohdun atonia on kohdun äänen ja supistumiskyvyn täydellinen menetys, joka ei reagoi lääketieteelliseen ja muuhun stimulaatioon.

Epidemiologia

Luokitus

Katso alaluku "Verenvuoto synnytyksen jälkeisessä jaksossa".

Etiologia ja patogeneesi

Varhaisen synnytyksen jälkeinen verenvuoto voi johtua istukan osien pysymisestä kohdun ontelossa, kohdun hypo- ja atoniasta, veren hyytymisjärjestelmän häiriöstä, kohdun repeämisestä.

Hypo- ja atonisen verenvuodon syyt ovat synnytyksestä johtuvat myometriumin supistumishäiriöt (preeklampsia, somaattiset sairaudet, endokrinopatiat, myometriumin sykkiläiset muutokset jne.).

Verenvuodon syyt hemostaattisen järjestelmän häiriöissä voivat olla sekä synnynnäiset että hankitut hemostaattisen järjestelmän viat (trombosytopeeninen purppura, von Willebrandin tauti, angiohemofilia), jotka ovat läsnä ennen raskautta, sekä erilaiset synnytyspatologiat, jotka edistävät kehitystä DIC:n ja verenvuodon esiintyminen synnytyksen aikana ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana. Trombohemorragisten veren hyytymishäiriöiden kehittyminen perustuu intravaskulaarisen veren hyytymisen patologiseen aktivoitumisprosesseihin.

Kliiniset merkit ja oireet

Istukan osien pidättymisestä johtuvalle verenvuodolle on ominaista runsas verenvuoto, johon liittyy hyytymiä, suuri synnytyksen jälkeinen kohtu, sen ajoittainen rentoutuminen ja runsas veren erittyminen sukuelinten kautta.

Kohdun hypotension yhteydessä verenvuodolle on ominaista aaltoilu. Veri erittyy osissa hyytymien muodossa. Kohtu on veltto, sen supistukset ovat harvinaisia, lyhyitä. Onteloon kerääntyy verihyytymiä, joiden seurauksena kohtu laajenee, menettää normaalin sävynsä ja supistumiskykynsä, mutta vastaa silti yleisiin ärsykkeisiin supistuksilla.

Suhteellisen pieni murto-osan verenhukka (150-300 ml) mahdollistaa synnytyksen tilapäisen sopeutumisen kehittyvään hypovolemiaan. Verenpaine pysyy normaalirajoissa. Ihon kalpeus, lisääntyvä takykardia havaitaan.

Riittämättömällä hoidolla kohdun hypotension varhaisessa alkuvaiheessa sen supistumistoiminnan häiriöiden vakavuus etenee, terapeuttiset toimenpiteet heikkenevät, verenhukan määrä lisääntyy, shokin oireet lisääntyvät, DIC kehittyy.

Kohdun atonia on erittäin harvinainen komplikaatio. Atonyssa kohtu menettää täysin sävynsä ja supistumiskykynsä. Sen neuromuskulaarinen laite ei reagoi mekaanisiin, termisiin ja farmakologisiin ärsykkeisiin. Kohtu on veltto, huonosti muotoiltu vatsan seinämän läpi. Veri virtaa ulos laajana virtana tai vapautuu suurissa hyytymismuodoissa. Synnytyksen yleinen tila huononee asteittain. Hypovolemia etenee nopeasti, hemorraginen sokki, DIC-oireyhtymä kehittyy. Jos verenvuoto jatkuu, lapsen kuolema voi tapahtua.

Synnytyslääkäri-gynekologin käytännössä verenvuodon jakautuminen hypotoniseen ja atoniseen on ehdollinen erotusdiagnoosin monimutkaisuuden vuoksi.

Hemostaasijärjestelmän vastaisesti kliiniselle kuvalle on ominaista koagulopatian verenvuodon kehittyminen. Hyytymistekijöiden syvän puutteen olosuhteissa hemostaattisten trombien muodostuminen on vaikeaa, verihyytymät tuhoutuvat, veri on nestemäistä.

Kun verenvuoto johtuu istukan osien pidättymisestä, diagnoosi perustuu istukan ja kalvojen perusteelliseen tutkimukseen istukan syntymän jälkeen. Jos istukan eheydestä ilmenee vika tai epäilyksiä, synnytyksen jälkeinen kohdun manuaalinen tutkimus ja istukan jääneiden osien poistaminen on aiheellista.

Hypotonisen ja atonisen verenvuodon diagnoosi tehdään fyysisen tutkimuksen tulosten ja kliinisen kuvan perusteella.

Koagulopaattisen verenvuodon diagnoosi perustuu hemostaasiparametreihin (verihiutaleiden puuttuminen, fibriinin/fibrinogeenin hajoamistuotteiden korkean molekyylipainon fraktioiden läsnäolo).

Erotusdiagnoosi

Verenvuoto, joka johtuu istukan osien pidättymisestä kohtuonteloon, tulee erottaa verenvuodosta, joka liittyy kohdun hypotensioon ja atoniaan, veren hyytymisjärjestelmän häiriöihin ja kohdun repeämiseen.

Kohdun hypotonia ja atonia erotetaan yleensä pehmeän synnytyskanavan traumaattisista vammoista. Vakava verenvuoto, jossa on suuri, rento, huonosti muotoiltu kohtu vatsan etuseinän läpi, osoittaa hypotonista verenvuotoa; verenvuoto, jossa kohtu on tiheä, hyvin supistunut, viittaa synnytyskanavan pehmytkudosten vaurioitumiseen.

Koagulopatian erotusdiagnoosi tulee suorittaa eri etiologian kohdunverenvuodoilla.

Verenvuoto, joka johtuu istukan osien pidättymisestä

Kun istukan osien kohtu viivästyy, niiden poistaminen on osoitettu.

Kohdun hypotensio ja atonia

Jos kohdun supistumiskyky rikkoutuu varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana verenhukan ollessa yli 0,5% ruumiinpainosta (350-400 ml), on käytettävä kaikkia keinoja tämän patologian torjumiseksi:

■ virtsarakon tyhjennys pehmeällä katetrilla;

■ kohdun ulkoinen hieronta;

■ kylmän levittäminen alavatsaan;

■ sellaisten aineiden käyttö, jotka tehostavat myometriumin supistumista;

■ synnytyksen jälkeisen kohdun ontelon seinämien manuaalinen tutkimus;

■ liittimet parametreille Baksheevin mukaan;

■ jos toimenpiteet ovat tehottomia, laparotomia ja kohdun ekstirpaatio ovat perusteltuja.

Jos verenvuoto jatkuu, lantion embolisaatio tai sisäisten suoliluun valtimoiden ligatointi on aiheellista.

Hypotonisen verenvuodon hoidossa tärkeitä ovat oikea-aikainen infuusiohoito ja verenhukan korvaaminen, veren reologisia ominaisuuksia ja mikroverenkiertoa parantavien aineiden käyttö, jotka estävät verenvuotohäiriön ja koagulopaattisten häiriöiden kehittymisen.

Hoito uterotonisilla aineilla

Dinoprost IV tiputus 1 ml (5 mg) 500 ml:ssa 5 % dekstroosiliuosta tai 500 ml 0,9 % natriumkloridiliuosta kerran

Metyyliergometriini, 0,02 % liuos, i.v. 1 ml, kerran

Tiputa oksitosiini IV 1 ml (5 U) 500 ml:aan 5 % dekstroosiliuosta tai 500 ml:aan 0,9 % natriumkloridiliuosta kerran.

Hemostaattinen

ja verenkorvaushoitoa

Albumiini, 5% liuos, suonensisäinen tiputus 200-400 ml 1 r / vrk, hoidon kesto määritetään yksilöllisesti

Aminometyylibentsoehappo IV 50-100 mg 1-2 r / vrk, hoidon kesto määritetään yksilöllisesti

Aprotiniini IV tiputus 50 000-100 000 IU enintään 5 r / vrk tai 25 000 IU 3 r / vrk (riippuen tietystä lääkkeestä), hoidon kesto määräytyy yksilöllisesti

Hydroksietyylitärkkelys, 6% tai 10% liuos, IV tiputus 500 ml 1-2 r / vrk, hoidon kesto määräytyy yksilöllisesti

Varhaisen synnytyksen jälkeisen ajanjakson verenvuodon syyt:

1. istukan osien jääminen

2. pehmeän synnytyskanavan vammat

3. kohdun supistumiskyvyn häiriö:

Hypotoninen verenvuoto

Atoninen verenvuoto

4. DIC:n kehittäminen.

Istukan osien säilyttäminen.

Esiintyy kolmannen työvaiheen kohtuuttoman aktiivisen hallinnan yhteydessä.

Istukan kudoksen palaset ovat vieraita kappaleita, kohdun supistumiskyky on häiriintynyt, se ei supistu ja istukan alueen verisuonet aukeavat.

Diagnostiikka.

1) Istukan äidin osan tutkimus:

kudosvika

Decidua-kalvon (kirkas) puuttuminen

2) verenvuodon esiintyminen

(veren virtaus tapahtuu alhaalta - jousen muodossa)

Lääketieteellinen taktiikka:

Kohdunontelon manuaalisen tutkimuksen toiminta

(kohdunontelossa viipyvien istukan osien poistaminen).

Pehmeän synnytyskanavan vammat.

A) Kohdunkaulan, emättimen ja perineumin vauriot:

1. Verenvuoto alkaa synnytyksen toisessa vaiheessa ja jatkuu synnytyksen kolmanteen vaiheeseen ja varhaiseen synnytyksen jälkeiseen vaiheeseen

2. Kohdun runko on tiheä

3. Kohdun hieronta ei vähennä verenvuodon voimakkuutta

4. Veri on helakanpunaista

5. Verenvuoto on jatkuvaa

6. Veren hyytymisprosessi ei häiriinny

Diagnostiikka.

Peileihin katsominen.

Lääketieteellinen taktiikka:

Ompeluvirhe

B) Kohdun repeämä

Ominaista massiivinen verenvuoto

Diagnostiikka.

Kohdunontelon seinien manuaalisen tutkimuksen toiminta.

Lääketieteellinen taktiikka:

Välitön laparotomia, raon reunojen leikkaus ja sen ompeleminen.

Jos siinä on merkittävä vika,

Kohdun seinämien massiivinen verenvuoto,

Verisuonikimppujen vaurioituneena

Suoritetaan kohtu amputaatio tai ekstirpaatio.

Amputaation aikana kohdun runko leikataan pois sisäisen osion tasolta.

Kohdun poistaminen putkilla suoritetaan, jos on merkkejä infektiosta.

Hypotoninen verenvuoto.

Tämä on yleisin synnytysten verenvuoto synnytyksen jälkeisellä kaudella.

Hypotonisen verenvuodon ilmaantuvuus on 40–42 % kaikista verenvuodoista varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana.

Ne kehittyvät 2-2,5 prosentissa kaikista syntyneistä.

Kohdun supistumisaktiivisuuden häiriöitä on kahta tyyppiä:

1) Atony

Kohdun supistumiskyvyn ja sävyn täydellinen menetys

2) Hypotensio

Vaihtelevan vakavuuden omaavan tyviäänen ja supistumiskyvyn osittainen rikkoutuminen.

Hypotensio.

Ominaista tyviäänen ja kohdun supistumisen ajoittainen lasku ja palautuminen.

Lisäksi supistumisen vähentämisvaihe on merkityksetön.

Hypotensio on myometriumin vaste lääkkeiden ja henkisten ärsykkeiden vaikutuksiin.

Tämä on pitkittynyt, vakava kohdun supistumisen vajaatoiminta varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana.

Atony on kohdun kyvyttömyys tarjota luotettavaa ja pitkäaikaista hemostaasia.

Hypotonisen verenvuodon kehittyminen voidaan ennustaa.

Se liittyy:

1) synnytyslain neuro-endokriinisen säätelyn rikkominen

2) kohdun lihasten orgaaninen tai toiminnallinen huonolaatuisuus.

Hypotonisen verenvuodon syyt:

1. Dystrofiset, syvennykset ja tulehdukselliset muutokset myometriumissa:

Akuutit ja krooniset tulehdusprosessit myometriumissa

2. Anomaliat kohdun kehityksessä

jossa kohdun lihakset tai sen neuroreseptorilaitteistot ovat huonompia

3. Sukuelinten infantilismi

4. Kohdun kasvaimet

Osa myometriumista korvataan kasvainkudoksella

5. Arvet kohdussa leikkauksen jälkeen

6. Myometriumin ylivenytys seuraavilla tavoilla:

polyhydramnionit

moninkertainen raskaus

suuria hedelmiä

7. Kohdun nopea tyhjennys

(etenkin leikkauksen yhteydessä - keisarileikkaus)

8. Istukan patologinen sijainti

matalalla oleva istukka

istukan previa

Koska ne johtavat alemman segmentin hypotensioon

9. Työtoiminnan poikkeavuudet:

Heikko työvoiman aktiivisuus

Liiallista työvoimaa

Työtoiminnan epäkoordinaatio

Tämän patologian myötä energiavarastojen ehtyminen, neuroreseptorilaitteisto tapahtuu ja kudosten hypoksia kehittyy.

10) irrationaalinen kouristuksia lääkkeiden, kipulääkkeiden ja jopa uterotonisten lääkkeiden käyttö (tämä on ns. paradoksaalinen reaktio)

11) Endokrinopatia, myöhäinen gestoosi

Ne johtavat istukan vajaatoiminnan muodostumiseen.

Endokriinisen tasapainon, vesi-suolan aineenvaihdunnan rikkominen johtaa kohdun supistumisen vähenemiseen

12) tromboplastisten aineiden pääsy yleiseen verenkiertoon,

Mikä tapahtuu, kun:

Kohdun istukan apopleksia

Lapsiveden embolia

kuollut sikiö

13) Traumaattiset ja tuskalliset vaikutukset kehossa:

Kohdun repeämä

Kohdunkaulan repeämä

Emättimen repeämä.

Erityisen vakava tila kehittyy, kun useita syitä yhdistetään.

Hypotonisen verenvuodon kehittymiseen on kaksi vaihtoehtoa:

1 vaihtoehto.

Verenvuoto on alusta alkaen voimakasta

Suuri määrä verenhukkaa

Kohtu on veltto ja hypotoninen

Kohtu reagoi hitaasti hierontaan, kylmyysärsykkeisiin ja kohtuuton lääkkeiden käyttöön

Jossa:

Hypovolemian nopea eteneminen

Hemorraginen shokki voi kehittyä

Ja sitten - ja DIC-oireyhtymä.

Diagnostiikka:

Klinikka on selvä: verenvuodon esiintyminen istukan ilmestymisen jälkeen.

Vaihtoehto 2.

Alkuvaiheen verenhukka on mitätön

Ominaista toistuvan verenhukan vaihtelu ja hemostaasin tilapäinen palautuminen

Veri vapautuu pieninä annoksina - 150-200 ml kukin, säännöllinen verenvuoto

Kohdun koko on epäjohdonmukainen

Kohtu reagoi hierontaan, pienenee, verenvuoto lakkaa, mutta sitten kohtu suurenee ja verenvuoto jatkuu.

Veren hyytymisprosessi ei häiriinny - muodostuu hyytymiä ja sitten - nestettä

Koska verenvuoto on säännöllistä, on mahdollista kehittää naisen tilapäinen sopeutuminen verenhukkaan.

Tässä suhteessa hypovolemian alkuvaihe ohitetaan, ja hypotonisen verenvuodon diagnoosi on ennenaikainen.

Ajan myötä kohdun supistumisen rikkominen pahenee.

Reaktio mekaanisiin ja muihin ärsykkeisiin vähenee asteittain, verenhukan määrä kasvaa jokaisen seuraavan verenvuodon myötä.

Tietyssä vaiheessa, kun seuraava osa verta vapautuu, naisen tila heikkenee jyrkästi, verenvuoto shokki kehittyy ja etenee.

Hypotonisen verenvuodon hoito.

On välttämätöntä saavuttaa kohdun normaalin supistumisen palauttaminen.

Hypotonisen verenvuodon pysäyttämisen perusperiaatteet:

1) Käytettyjen uterotonisten lääkkeiden annokset eivät saa ylittää niiden keskimääräisiä terapeuttisia annoksia

2) Lääketieteellisten manipulaatioiden uudelleenkäyttö (etenkin kohdunontelon manuaalinen tutkimus) ei ole sallittua

3) Käytettävien interventioiden määrän tulee olla pieni ja sisältää vain luotettavimmat ja tehokkaimmat keinot verenvuodon pysäyttämiseksi

Jos konservatiivisia toimenpiteitä käytetään jatkuvasti pitkällä aikavälillä, hemorragisen shokin riski kasvaa, jonka olosuhteet ovat erittäin epäsuotuisat kirurgisten toimenpiteiden suorittamiselle.

Hypotonisen verenvuodon pysäyttämisessä on kaksi vaihetta:

1) Konservatiivinen hemostaasi

2) Kirurginen verenvuodon hallinta

Konservatiivinen verenvuodon hallinta.

Tämän vaiheen loppuun mennessä suurin sallittu verenhukka ei saa ylittää 700-750 ml.

Jos naiselle ei ole tehty verenvuodon ehkäisyä, hypotonisen verenvuodon pysäyttämiseksi käytetään seuraavia:

1. Virtsarakon tyhjennys

- on katetroitunut

2. Kohdun ulkoinen hieronta

3. Paikallinen hypotermia

Jääpakkaus alavatsalla

4. Metyyliergometriini - 1 ml

Laskimonsisäinen bolus

Laimenna 20 % glukoosiin tai suolaliuokseen. ratkaisu

5. Uterotoniset lääkkeet:

Pitkäaikainen infuusio

Prostaglandiinit 1-2 ml

Oksitasiini 5-10 IU per 400 ml fyysistä. ratkaisu

6. Prostaglandiinit

Pitkä neula alemman segmentin limakalvon alla

7. Kohdunontelon seinämien manuaalisen tutkimuksen ja kohdun hieronta nyrkkiin

Kohdunontelon seinämien tutkimusjärjestys:

Kohdunpohja

etuseinä

Oikea seinä

Taka seinä

Kohdun vasen seinämä.

Ensimmäiset 4 pistettä ovat myös tapa estää verenvuodon kehittyminen synnytyksen jälkeisellä kaudella.

Näitä toimenpiteitä tulisi soveltaa kaikkiin vaarassa oleviin synnytysnaisiin.

Konservatiivisen hoidon tehottomuuden, jatkuvan verenvuodon ja yli 700-800 ml:n verenvuodon vuoksi verenvuodon kirurginen pysäyttäminen on aiheellista.

Kirurginen verenvuodon hallinta.

Supravaginaalinen kohdun amputaatio suoritetaan.

Kun verenhukka lähestyy 1,5 litraa, kohtu poistetaan ilman lisäyksiä.

Aluksen ligaatio:

Sitä käytetään vain synnyttämättömillä naisilla, joiden synnytystulos on epäsuotuisa.

Samalla ne sidotaan:

Kohdun valtimot sisäisen nielun alueella

Kohdun pyöreän nivelsiteen valtimot

Munasarjan valtimot

Sakro-kohdun nivelsiteen valtimot.

Tämä verenvuodon pysäyttämismenetelmä on vaarallinen, koska iskemian kehittyessä voi esiintyä kohdun nekroosia.

Lisäksi endometriumissa on muutoksia, kuukautisten ja lisääntymistoimintojen menetys voi olla.

Väliaikaisia ​​tapoja pysäyttää verenvuodon siirtymisen aikana ensimmäisestä vaiheesta toiseen:

1) Vatsa-aortan painaminen

Vähentynyt verenhukka

Hypoksia kehittyy ja kohdun supistumiskyky palautuu

Jos verenvuoto on pysähtynyt tämän manipulaation jälkeen, tällaista synnytyksessä olevaa naista tulee tarkkailla 1 tunnin ajan leikkaussalin läsnä ollessa.

Jos verenvuoto ei ole alkanut tunnin kuluttua, vain verenhukan määrä täydentyy.

2) Eetterillä kostutetun vanupuikko työntäminen takaraivoon

Sen toiminta perustuu kohdunkaulan ja aivolisäkkeen refleksin esiintymiseen oksitasiinin vapautuessa.

Aiemmin käytetty hemostaasiin, mutta nyt niitä ei käytetä:

1. Kohdun sivuosien parametrien kiinnitys

2. Kohdun tamponaatti

Tämä johtuu siitä, että ne eivät pysäytä verenvuotoa, mutta vievät aikaa.

Lisäksi puristin voi aiheuttaa vaurioita kiinnityksessä:

Laskimoplexus

Virtsanjohdin (virtsanjohtimessa on kaksinkertainen erottuminen kohdun valtimon kanssa)

3. Sauma Lositskajan mukaan

Katsomme kohdunkaulaa peileistä ja välähdämme selkähuulta catgutilla