Liečba nádorov žlčníka a žlčových ciest v Izraeli. Rakovina žlčových ciest, príznaky, liečba, príznaky, príčiny

Symptomatológia poslednej formy je veľmi blízka semiotike rakoviny hlavy pankreasu (obštrukčná žltačka a opuch žlčníka).

rakovina žlčníka

Rakovina žlčníka (carcinoma vesicae felleae) nevyskytuje sa často. Vyvíja sa hlavne u starších žien trpiacich cholelitiázou, čo spôsobuje zvýšený úbytok hmotnosti a dyspeptické poruchy. Niekedy je možné nahmatať tvrdý, hľuzovitý nádor zodpovedajúci žlčníku, ale nie vždy je to tak. Vo väčšine prípadov sa rakovina žlčníka zistí iba pri pitve; často je komplikovaná sekundárnym metastatickým karcinómom pečene, ktorý sa ľahšie diagnostikuje. Rakovinový nádor žlčníka môže rásť pozdĺž lymfatických ciest spoločného žlčovodu a je ťažké ho odlíšiť od primárna rakovina posledný. Prítomnosť kameňa v žlčníku, niekedy zamurovaného rakovinový nádor, môže v tomto prípade potvrdiť primárnu lokalizáciu nádoru v močovom mechúre. Preto v každom pretrvávajúcom prípade cholelitiáza treba myslieť aj na možnosť rakovinovej degenerácie a najmä rozšíriť indikácie na chirurgické odstránenie postihnutého žlčníka. Smrť nastáva v dôsledku progresívnej kachexie, šírenia nádoru alebo perforácie žlčníka, po ktorej nasleduje peritonitída.

Epidemiológia rakoviny žlčníka

Rakovina žlčníka je veľmi zriedkavá, ale je najčastejším nádorom gastrointestinálneho traktu u Indov na juhozápade USA a Mexičanov žijúcich v USA. Riziko je vyššie u žien a starších ľudí. Ak je rakovina zistená včas alebo náhodne objavená počas plánovanej cholecystektómie pre ochorenie žlčových kameňov, prognóza je celkom priaznivá. Pri cholecystektómii sa rakovina žlčníka nachádza v 1-3% prípadov.

Rizikové faktory zahŕňajú ochorenie žlčových kameňov, chronická cholecystitída, kalcifikácia stien žlčníka. Adenomatózne polypy žlčníka môžu byť malígna degenerácia, ale s veľkosťou polypu menšou ako 1 cm sa to zriedka pozoruje. Medzi ďalšie rizikové faktory patria vrodené cysty žlčových ciest, abnormálny sútok pankreatického vývodu do spoločného žlčovodu a chronická infekcia žlčníka salmonelou.

Pri cholelitiáze sa rakovina často vyskytuje na pozadí veľkých kameňov (> 2,5 cm) a s dlhým priebehom ochorenia.

Symptómy a príznaky rakoviny žlčníka

Príznaky cholelitiázy sú charakteristické (bolesť v pravom hypochondriu, malátnosť, slabá chuť do jedla strata hmotnosti, nevoľnosť, vracanie, žltačka). Žiaľ, v čase záchytu nádor už väčšinou postihuje lymfatické uzliny a prerastá do susedných orgánov, dokonca existujú aj vzdialené metastázy. Päťročná miera prežitia v takýchto prípadoch je nižšia ako 5%.

Diagnóza zvyčajne dať na výsledky ultrazvuku, CT, MRI brucha a magnetickej rezonancie cholangiopancreatography. Stanovenie nádorových markerov nie je informatívne.

Liečba a prognóza rakoviny žlčníka

Prognóza závisí od štádia nádoru. Pri T1 tumoroch stačí jednoduchá cholecystektómia, v neskorších štádiách sa pristupuje k rozšíreným operáciám s resekciou pečene. Adjuvans liečenie ožiarením a chemoterapia môže znížiť riziko recidívy.

rakovina žlčovodu

Rakovina žlčových ciest (carcinoma ductus choledochi, ductus hepatici) je malý nádor, ktorý spôsobuje skoré zablokovanie žlčových ciest a prejavujúce sa príznaky obštrukčnej žltačky so zmenou farby stolice, zväčšením pečene. Pri rakovine spoločného žlčovodu sa spolu so žltačkou vyskytuje aj distenzia žlčníka, t.j. takzvaný pozitívny Courvoisierov príznak, ako pri rakovine hlavy pankreasu. Žltačka sa môže dočasne znížiť v dôsledku, zjavne, rozpadu nádoru. Posledná okolnosť nie je charakteristická pre rakovinu hlavy pankreasu, pri ktorej žltačka, ktorá sa stala kompletnou v dôsledku kompresie, zostáva nezmenená. Pacienti zomierajú na cholémiu a progresívne vyčerpanie. Prípady úspešného odstránenia rakovinového nádoru žlčových ciest, ale aj žlčníka bez návratu ochorenia v budúcnosti sú zriedkavé.

Epidemiológia. Prideľte rakovinu intrahepatálnych a extrahepatálnych kanálikov. Tieto nádory sú menej časté ako hepatocelulárny karcinóm a zvyčajne sa vyskytujú vo vyššom veku.

Symptómy a príznaky rakoviny žlčových ciest

Príznaky závisia od toho, ktoré kanály sú ovplyvnené.

• Rakovina veľkých kanálikov sa často prejavuje obštrukčnou žltačkou a môže byť spojená s chronickou cholangitídou (napr. primárna sklerotizujúca cholangitída).
• Rakovina malých kanálikov sa zriedkavo vyskytuje na pozadí primárnej sklerotizujúcej cholangitídy alebo cirhózy pečene. Typické je chudnutie a bolesti brucha.
• Pri cirhóze pečene sa vyskytuje kombinácia hepatocelulárneho karcinómu a cholangiokarcinómu.

Diagnóza rakoviny žlčových ciest

Biochemické abnormality zahŕňajú zvýšené hladiny bilirubínu, ALP, 5'-nukleotidázy a gama-HT. Nádory veľkých žlčových ciest sa diagnostikujú ťažšie ako nádory malých kanálov. Vykonajte endoskopickú retrográdnu cholangiopankreatografiu, ako aj priamu cholangioskopiu s biopsiou a zoškrabaním kefou pre cytologické a histologické vyšetrenie .

Pri nádoroch malých kanálikov je to možné ihlová biopsia pod kontrolou CT alebo MRI.

Liečba rakoviny žlčových ciest

Malé nádory môžu byť odstránené chirurgicky, ale kvôli vysoké riziko prognóza relapsu je zlá. Transplantácia pečene tiež nie je opodstatnená pre vysoké riziko recidívy nádoru po transplantácii. Radiačná terapia a chemoterapia, ako aj stentovanie postihnutých žlčovodov môže poskytnúť symptomatický účinok.

Najčastejším typom rakoviny žlčových ciest je adenokarcinóm. Zdielať papilárna rakovina, charakterizované relatívne priaznivá prognóza predstavuje 10 % všetkých rakovín žlčových ciest.

Najnepriaznivejšia prognóza rakoviny z buniek tvoriacich hlien, predstavuje 5% prípadov rakoviny žlčových ciest.

Nádory žlčových ciest

Výskyt nádorov žlčových ciest v západných krajinách je 1,5 na 100 000 obyvateľov.

Najčastejším predisponujúcim faktorom je sklerotizujúca cholangitída.

Medzi ďalšie predisponujúce faktory patrí invázia Clonorchis sinensis, intrahepatálna cholelitiáza a cholestáza (napr. pri vrodených cystách spoločného žlčovodu).

Anatomická klasifikácia a distribúcia nádorového procesu

Cholangiokarcinómy, najmä sklerotizujúceho a judulárneho typu, sa šíria infiltráciou perineurálneho tkaniva a steny žlčovodu, čo vedie k obštrukcii žlčovodu.

V neskorších štádiách sa zisťuje priame rozšírenie nádoru do dvanástnika a peritoneálna karcinomatóza.

Symptómy a príznaky žlčových ciest

• Bezbolestná žltačka (niekedy intermitentná).
• Hmatateľný zväčšený žlčník (príznak Courvoisier).
• Strata váhy.
• Zvýšená únava.

Diagnostika žlčových ciest

Pri vyšetrení krvi sa odhalí obraz charakteristický pre obštrukčnú žltačku:

• s cholangitídou sa aktivita aminotransferáz v krvnom sére zvyšuje najmenej 5-krát;
• zvyšuje sa množstvo nádorových markerov, ako je antigén CA19-9, rakovinovo-embryonálny antigén.
• znížená zrážanlivosť krvi (nedostatok vitamínu K). Ultrazvuk, CT.

Angiografia (cenná metóda, ktorá umožňuje chirurgovi posúdiť resekabilitu nádoru).

MRI cholangiografia (umožňuje získať jasný obraz žlčových ciest).

Liečba žlčových ciest

Žlčové cesty postihnuté rakovinou podliehajú resekcii, ak nie sú žiadne vzdialené metastázy a nádorová invázia do hepatickej artérie a portálnej žily.

Výsledky chirurgickej liečby sú dobré. Resekciu vývodov je možné vykonať v 75 % prípadov, 5-ročné prežívanie je podľa najoptimistickejších údajov približne 50 %.

Pri cholangiokarcinóme oblasti brány pečene je potrebná komplexná chirurgická intervencia, ktorá by sa mala vykonávať v špecializovaných centrách. Operačná mortalita je 8 %, 5-ročné prežívanie je 20 %.

Intrahepatálny cholangiokarcinóm je resekovateľný približne u 60 % pacientov. V niektorých centrách sa pri rakovine tejto lokalizácie vykonáva transplantácia pečene.

S neresekovateľným nádorom sa vykonáva paliatívna chirurgia, ako aj endoskopické alebo perkutánne intervencie na odstránenie cholestatickej žltačky.

Hoci sú cholangiokarcinómy zvyčajne rezistentné na chemoterapiu a ožarovanie, existujú správy o účinnosti chemoterapie cisplatinou a 5-fluóruracilom v kombinácii s kyselinou listovou1. V niektorých prípadoch po takejto terapii bol nádor odstránený.irinotekan.

Nádory žlčníka

Výskyt nádorov žlčníka v západné krajiny je 1-1,5 prípadu na 100 000 obyvateľov.

Ženy ochorejú 2-krát častejšie ako muži, vzhľadom na ich predispozíciu k cholelitiáze, ktorá je najvýznamnejším etiologickým faktorom.

Tento nádor je zriedkavý. Viac ako 90 % týchto nádorov sú adenokarcinómy, zvyšok sú aplastické alebo zriedkavo skvamózne nádory. Tieto nádory sa často nachádzajú žlčové kamene, o ktorých sa predpokladá, že hrajú dôležitú úlohu v etiológii nádorov.

Šírenie nádorového procesu a klinických prejavov

Nádor infiltruje svalovú vrstvu steny žlčníka a priľahlé segmenty IV a V pečene a šíri sa do regionálnych Lymfatické uzliny a pečeň. AT neskoré štádium pozorujú sa vzdialené metastázy.

Možné sú dva varianty makroskopického obrazu. V jednom prípade sa nádor zistí pri cholecystektómii vykonanej pre cholelitiázu, v 1% prípadov vo forme malého útvaru v odstránenom žlčníku, ohraničeného na stenu žlčníka alebo cez ňu prerastajúceho. V inom variante sa rakovina žlčníka prejavuje obštrukčnou žltačkou, bolesťami brucha a hmatateľným útvarom, ktorým je buď samotný nádor, alebo jeho metastázy.

Diagnóza žlčníka

AT zriedkavé prípady môže sa prejaviť opakovanými záchvatmi biliárnej koliky, potom pretrvávajúcou žltačkou a stratou hmotnosti. Pri vyšetrení je možné nahmatať zväčšený žlčník. Indikátory FPP naznačujú prítomnosť cholestázy a na röntgenovom snímku je možné zistiť kalcifikáciu stien žlčníka. Nádor sa dá diagnostikovať ultrazvukom a staging pomocou CT.

Krvný test: môžu existovať odchýlky v biochemických parametroch pečeňových funkcií.

Ultrazvuk brucha často odhalí nádor žlčníka a posúdi prítomnosť nasledujúcich javov:

• klíčenie v žlčových cestách;
• metastázy do lymfatických uzlín;
• metastázy do pečene.

CT. Angiografia môže odhaliť klíčenie v cievach.

Liečba žlčníka

Pacienti s takzvaným „porcelánovým“ žlčníkom a polypmi žlčníka väčšími ako 1 cm by mali podstúpiť profylaktickú cholecystektómiu (riziko vzniku rakoviny žlčníka pri týchto ochoreniach je výrazne zvýšené).

Žlčník postihnutý nádorom by sa mal odstrániť spolu so stenou hepaticocholedochusu, lymfatických uzlín a segmentov IV a V pečene by sa mali resekovať.

V prípade neresekovateľných nádorov žlčníka sa na odstránenie obštrukčnej žltačky vykonávajú rovnaké chirurgické a röntgenové chirurgické paliatívne intervencie ako pri cholangiokarcinóme.

Výsledky liečby

5-ročné prežitie po radikálna liečba rakovina žlčových ciest štádium I je 90%, štádium II - 80%. Výsledky liečby pokročilejších druhov rakoviny v špecializovaných centrách vykonávajúcich rozšírenú resekciu sa zlepšili a 5-ročné prežitie po operácii rakoviny žlčových ciest Stupeň III dosiahol 40 %.

Rakovina žlčových ciest je relatívne zriedkavé ochorenie, ktorá sa vyskytuje s frekvenciou asi 3% všetkých malígnych patológií. Za posledných 20-30 rokov sa zvýšil počet prípadov odhalenia rakoviny žlčových ciest u pacientov starších ako 45 rokov. Tento trend je spôsobený zlepšenou kvalitou diagnostiky a skutočným nárastom chorobnosti. U väčšiny pacientov prijatých k zdravotníckych zariadení, sú nájdené bežiace formuláre choroby, ktoré nepodliehajú radikálnym chirurgická liečba.

Ukázať všetko

Príčiny a rizikové faktory

Rakovina žlčových ciest je zhubný nádor, ktorý sa vyvíja z epitelu žlčových ciest. Synonymá tohto ochorenia sú cholangiocelulárny karcinóm (CHC), cholangiokarcinóm, cholangiokarcinóm, v niekt. vedeckých prác- Klatzkinov nádor.

Napriek všetkým týmto rizikovým faktorom, ako ukazujú skúsenosti onkológov, sa však v mnohých prípadoch rakovina žlčových ciest vyskytuje u pacientov bez zjavných rizikových faktorov.



Symptómy a liečba cholangitídy

Metastáza

Cesty metastáz sú nasledovné:

• hematogénna (hlavná) cesta (s prietokom krvi): pľúca, kontralaterálny lalok pečene; menej často - kosti, obličky, nadobličky;
• lymfogénna dráha (s lymfatickým tokom): pankreatoduodenálne lymfatické uzliny, lymfatické uzliny hepatoduodenálneho väziva;
• implantačná dráha (centrá skríningu v susedných štruktúrach): bránica, parietálne a viscerálne peritoneum.



Klinický obraz

Vzniká úplným alebo čiastočným uzavretím lúmenu žlčových ciest, čo sa prejavuje syndrómom obštrukčnej žltačky. Prejavy tohto syndrómu závisia od lokalizácie nádorového procesu: to znamená, že čím vyššie je nádor umiestnený, tým viac neskoré termíny jeho prejavy a tým väčšia je jeho veľkosť.



Silná bolesť sa neberie do úvahy charakteristický príznak pre Klatzkinov nádor. Avšak s pridaním sekundárnej infekcie a lokalizácie nádorového procesu v spodné častižlčových ciest sa môže prejaviť klinický obraz akútna cholangitída, ktorý sa vyznačuje obrovskou zimnicou, horúčkou, bolesťou v pravom hypochondriu.

Keď je portálna žila zapojená do procesu, pozorujú sa prejavy syndrómu portálnej hypertenzie.

Pokročilé formy ochorenia sa prejavujú príznakmi „rakovinovej intoxikácie“ v podobe chudnutia, bolesti, malátnosti, únavy atď.



Diagnostika

Laboratórna diagnostika cholangiokarcinóm je založený na stanovení ukazovateľov charakteristických pre syndróm cytolýzy a cholestázy: mierny nárast koncentrácie AST, ALT, GGTP; významné zvýšenie koncentrácie celkového bilirubínu, najmä v dôsledku priamy bilirubín; zvýšenie hladiny alkalickej fosfatázy. Predĺžená oklúzia spoločného pečeňového vývodu alebo spoločného pečeňového vývodu môže viesť k nedostatku vitamíny rozpustné v tukoch, zvýšené krvácanie, hypo- a dysproteinémia.

Na diagnostiku nádorového procesu sa odporúča určiť koncentrácie nádorových markerov v krvi. Najviac odhaľujúce je Ca 19-9. Najracionálnejšie je štúdium hladín viacerých nádorových markerov: napríklad pri kombinácii Ca 19-9 s CEA dosahuje presnosť štúdie asi 86 percent.

Inštrumentálna diagnostika CGC má zásadný význam. Tieto diagnostické metódy zahŕňajú:

1. 1. Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) orgánov brušná dutina pomocou dopplerografie.
2. 2. Kontrastné metódy na štúdium žlčových ciest (perkutánna transhepatálna cholangiografia, cholecystocholangiografia, ERCP). Výber kontrastnej metódy závisí od veľkosti, lokalizácie nádorového procesu a navrhovaného spôsobu liečby. Pri nádoroch lokalizovaných v hile pečene je výhodnejšie použitie TCH, pri distálnych nádoroch - ERCP.
3. 3. Počítačová tomografia (CT) so zvýšením bolusu. Zvýšenie bolusu zlepšuje vizualizáciu hilárnych nádorov alebo nádorov zahŕňajúcich arteriálny alebo portálny venózny systém. CT tiež umožňuje rozpoznať postihnuté lymfatické uzliny (v dôsledku zväčšenej veľkosti) pomocou IPCG v približne 15% prípadov.
4. 4. Magnetická rezonančná cholangiopankreatikografia (MRCP). Zavedením tejto metódy sa zvýšili možnosti neinvazívnej diagnostiky CGC. MRCP ponúka vynikajúce zobrazenie rôznych zmien v pečeni, ako aj vizualizáciu cievnych štruktúr, žlčových ciest, dôvody uzavretia ich lúmenu.
5. 5. Pozitrónová emisná tomografia (PET). Používa sa extrémne zriedkavo kvôli vysokej cene a nedostupnosti tejto výskumnej metódy, hlavne v nejasných prípadoch.
6. 6. Laparoskopia alebo laparotómia. Ak je potrebné ďalej posúdiť prevalenciu, overiť diagnózu, najmä pri metastatickom poškodení pečene z nezisteného zdroja, je možné vykonať diagnostickú laparoskopiu.

Morfologické overenie diagnózy (biopsia) zostáva jednou z hlavných metód diagnostiky a overenia diagnózy v onkológii. Umožňuje stanoviť cytologickú a morfologickú príslušnosť nádoru.

Liečba

K dnešnému dňu je liečba cholangiokarcinómu neúčinná. jediný efektívna metóda liečba zostáva chirurgická intervencia v počiatočných štádiách ochorenia. Menej ako 20 % pacientov s cholangiokarcinómami je operovateľných.

Resekabilita (odstránenie) nádoru je ovplyvnená mnohými faktormi:

• lokalizácia;
• prieniku patologický proces do systému pečeňovej tepny a portálnej žily;
• staging a prevalencia nádorového procesu;
• komplikácie syndrómu cholestázy vo forme purulentnej cholangitídy, sepsy alebo biliárnej cirhózy;
• stav pečeňového laloka neovplyvneného nádorovým procesom atď.

Ak nie je možné úplne odstrániť nádor s metastázami, potom sa uchýlite k paliatívnej chirurgickej liečbe zameranej na zlepšenie kvality života pacientov. Najčastejšie sa vykonáva paliatívna chirurgické operácie s extrahepatálnou CHC sa používajú biliodigestívne bypassové anastomózy. Široká aplikácia stentovanie a punkčná drenáž žlčových ciest viedli k zníženiu počtu vykonaných biliodigestívnych anastomóz u pacientov s chronickou hepatitídou C. Stentovanie sa používa na udržanie dostatočného prietoku žlče a zníženie príznakov intoxikácie.

Rakovina extrahepatálnych žlčových ciest menej časté ako rakovina žlčníka, častejšie u mužov, zvyčajne starších ako 50 rokov. Jeho kombinácia s kalkulózou je menej častá ako pri rakovine žlčníka. Obľúbenou lokalizáciou rakoviny je ampulárna časť spoločného žlčovodu, miesto sútoku (konfluens) cystických, spoločných pečeňových a spoločných žlčových ciest. Makroskopicky je nádor zvyčajne malý (1,5-2,5 cm), belavej farby, prerastá do lúmenu potrubia a infiltruje jeho stenu. Pri palpácii pôsobí dojmom hustého uzla alebo tuhej trubice, ktorú je ťažké odlíšiť od jazvovej striktúry potrubia.

V prospech toho druhého do istej miery hovoria zápalové zmeny v okolitých tkanivách sa však v prípade pochybností dá problém vyriešiť až po histologickom vyšetrení. Spravidla ide o epiteliálny, častejšie cylindrický bunkový karcinóm scirhóznej alebo papilárnej štruktúry. Rakovina žlčových ciest sa vyvíja pomerne pomaly, metastázuje neskoro, zvyčajne do pečene a regionálnych lymfatických uzlín. V neskorom štádiu ochorenia sa pozoruje rast nádoru do susedných orgánov a tkanív, ascites v dôsledku kompresie susednej portálnej žily.

Najbežnejšie a najčastejšie skorý príznak je obštrukčná žltačka. Akonáhle sa objaví, spravidla bez predchádzajúceho záchvatu bolesti, postupuje rýchlo. Stolica sa sfarbí, moč má tmavú farbu, obsah bilirubínu v krvnom sére dosahuje 170-340 µmol/l (10-20 mg%) alebo viac. Zvyšuje sa množstvo cholesterolu a alkalickej fosfatázy v krvnom sére. Žltačka je často sprevádzaná neznesiteľným svrbením; niekedy predchádza vzniku žltačky. Dochádza k poklesu protrombínového indexu až o 30 % a pomeru albumín-globulín (menej ako jeden). S cholémiou, podkožným a črevné krvácanie. Chudnutie napreduje všeobecná slabosť, strata chuti do jedla, objavujúca sa niekedy pred nástupom žltačky.

Bolesť bruchačasto chýbajúce alebo nevýznamné, tupé, lokalizované v pravom hypochondriu, epigastrická oblasť, späť. V niektorých prípadoch sa vyvinie cholangitída, ktorá sa prejavuje zimnicou a vysokou horúčkou.

Pečeň trochu zväčšené, bolestivé pri palpácii. Funkčné pečeňové testy na rakovinu, na rozdiel od akútna hepatitída do 2-3 týždňov sa choroba nemení. Pri dlhšej obštrukcii potrubia nádorom sa v pečeni vyvíjajú cirhotické zmeny: stáva sa hustá, niekedy hrboľatá a zvyšuje sa. Ak je nádor lokalizovaný pod (distálnym) sútokom cystického kanálika, potom rozvíjajúca sa hypertenzia žlče prispieva k rozťahovaniu žlčníka; v týchto prípadoch je dobre hmatateľný, napätý, ale úplne bezbolestný (príznak Courvoisier). Postupom času sa rozšíria aj prekrývajúce sa žlčovody, ktoré neobsahujú žlč, ale bielu tekutinu podobnú hlienu („biela žlč“).

Keď sa nádor nachádza na sútoku cystických a spoločných žlčovodov vzniká vodnateľnosť alebo chronický empyém žlčníka. V prípadoch, keď nádor obturuje spoločný pečeňový kanál, je žlčník v kolapse, bez žlče. Treba mať na pamäti, že ak je postihnutý jeden z lobárnych pečeňových kanálikov (pravý alebo ľavý), žltačka môže chýbať aj pri úplná oklúzia jeho novotvar; súčasne atrofuje príslušný lalok pečene.

Diagnostikačasto ťažké aj počas operácie. Klinické prejavy niekedy umožňujú podozrenie na rakovinu žlčových ciest, napríklad prítomnosť Courvoisierovho symptómu. Veľké diagnostické ťažkosti vznikajú pri cholangitíde, vyjadrenej syndróm bolesti simulujúce choledocholitiázu. Bežné metódy rádiokontrastného vyšetrenia žlčových ciest sú neúčinné z dôvodu skorého nástupu intenzívnej žltačky. Správnu diagnózu uľahčuje laparoskopická cholecystocholangiografia alebo laparoskopická cholangiografia, ako aj perkutánna - transhepatálna cholagiografia. Avšak po druhom je často potrebné vykonať laparotómiu kvôli odtoku žlče alebo krvi z punkčného otvoru v pečeni, čo znižuje hodnotu tejto štúdie.

Diagnostické pochybnosti pri operácii (nádor alebo jazva) možno vyriešiť urgentnou biopsiou, ale niekedy až následné plánované histologické vyšetrenie sériových rezov dokáže správne posúdiť charakter lézie žlčových ciest. O odlišná diagnóza medzi karcinómom terminálneho úseku spoločného žlčovodu a karcinómom Vaterovej papily, vývodu a hlavy pankreasu bývajú veľké ťažkosti, ktoré sa ani patomorfologickým vyšetrením nedajú vždy vyriešiť.

Liečba zhubné nádory žlčových ciest je len chirurgická, ale operabilita tohto ochorenia je nízka. Zvyčajne sa vykonáva resekcia potrubia, ktorá sa končí stehom potrubia na drenáži alebo biliodigestívnou anastomózou. V prípade poškodenia terminálneho úseku spoločného žlčovodu sa vykonáva pankreatoduodenálna resekcia. Z paliatívnych intervencií sa častejšie vykonáva uloženie cholecystoduodeno- alebo cholecystoenteroanastomózy. Keď je nádor lokalizovaný v oblasti spoločného pečeňového kanála, je indikovaná reaializácia a intubácia kanála alebo externá transhepatálna drenáž.

Možné sú aj operácie ako externé alebo interné. cholangiostómia pomocou drénov (vznik anastomózy s viutrihepatálnym vývodom uloženým subkapsulárne na dolnom povrchu pečene a prudko rozšíreným v dôsledku narušeného odtoku žlče). Úmrtnosť po radikálnej operácii je asi 30%. Paliatívne operácie, ktoré odstraňujú žltačku a intoxikáciu a normalizujú chémiu trávenia, zlepšujú stav pacientov, ale nepredlžujú život na dlhú dobu.

Zhubné nádory žlčníka tvoria asi 4 % nádorových ochorení gastrointestinálny trakt, ktoré sú tvorené z epitelové bunky. Mechanizmus vývoja choroby nie je úplne objasnený. U 1% pacientov sa rakovina žlčníka vyvinie ako komplikácia po chirurgické zákroky. V 90% prípadov to môže byť dôsledok ochorenia žlčových kameňov ponechaných bez náležitej pozornosti. Existuje aj korelácia s pohlavím pacientov – ženy majú 3x vyššiu pravdepodobnosť vzniku rakoviny žlčníka a žlčových ciest ako muži. Až 80 % nádorov týchto orgánov sú adenokarcinómy, teda novotvary z buniek glandulárneho epitelu. Metastázujú do susedných štruktúr - pečeňových, pečeňových, dvanástnikových a pankreatických lymfatických uzlín.

Klinický obraz

Rovnako ako mnohé onkologické ochorenia, rakovina žlčníka a kanálov sa vyvíja rýchlo a agresívne, často pri stanovení diagnózy nádor už metastázuje do susedných orgánov. Spravidla sa diagnostikuje počas prípravy pacienta na operáciu cholelitiázy.

Úplne prvý klinický príznak - periodická bolesť v pravom hypochondriu, poruchy trávenia, nevoľnosť a vracanie. Na pozadí rastu nádoru sa môže vyvinúť aj ascites a karcinomatóza brušných orgánov.

Klasifikácia chorôb

Najpoužívanejšia medzinárodná klasifikácia onkologické ochorenia TNM, odvodené z latinských výrazov tumor, nodus a metastáza. Prvé písmeno popisuje veľkosť nádoru a stupeň jeho klíčenia v zdravých tkanivách, druhé - porážku lymfatických uzlín, tretie - prítomnosť metastáz. V rámci každej charakteristiky existuje aj samostatná gradácia vlastností, napríklad:

• TIS alebo karcinóm in situ – nádor nepresahuje léziu;
• T1 - sú ovplyvnené svalové vrstvy a sliznica žlčníka;
• T2 - nádor prerastá do perimuskulárneho spojivové tkanivo;
• T3 - novotvar metastázuje do viscerálneho pobrušnice a regionálnych orgánov - napríklad do pečene;
• T4 - nádor prerastie do pečene o viac ako 2 cm alebo sa šíri najmenej do dvoch blízkych orgánov: omentum, žalúdok, dvanástnik, pankreas, hrubého čreva, extrahepatálne žlčové cesty;
• N1 - metastáza zachytáva bránu pečene a lymfatických uzlín cystických a spoločných žlčových ciest;
• N2 - metastázy sa šíria do lymfatických uzlín hlavy pankreasu, portálnej žily, horných mezenterických a celiakálnych tepien, dvanástnik.

Taktika liečby a prognóza prežitia

Liečba rakoviny žlčníka je extrémne zriedkavá, pretože ochorenie je takmer nemožné diagnostikovať skoré štádium. Nádor sa spravidla zisťuje počas diagnostických a terapeutických manipulácií indikovaných z iných dôvodov, napríklad pri cholecystektómii. Ak metastáza presahuje žlčník, vykoná sa cholecystektómia. Aby sa zabránilo vzniku rakoviny na úkor zvyškových chorých epiteliálnych buniek, odstráni sa lalok pečene a regionálne lymfatické uzliny.

Šance na úplné uzdravenie sú však nízke. V pokročilých prípadoch je prognóza prežitia extrémne nízka, pretože nádor veľmi často progreduje a rastie do pečene. Vyskytujú sa u 70 % operovaných pacientov. Ak je žlčovod upchatý nádorom alebo zapálenými lymfatickými uzlinami, vykonáva sa endoprotetika (stentovanie), transhepatálna cholangiostómia alebo hepaticojejunostómia. Len 10 % pacientov sa však podarí predĺžiť život maximálne o 5 rokov.

Rakovina spoločného žlčovodu

Symptómy a diagnostika ochorenia

Žlčové cesty majú malý priemer, takže aj pri minimálnej veľkosti nádoru sa začínajú objavovať známky upchatia. Vyjadrujú sa v bolestiach bolestivé pocity v pravom hypochondriu, žltačka, nedostatok chuti do jedla, náhla strata hmotnosti, svrbenie kože. Laboratórna diagnostika odhaľuje rast priameho a celkového bilirubínu, sérovú alkalickú fosfatázu, miernu zmenu koncentrácie sérových transamináz. Tiež informatívny inštrumentálny výskum- endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia a perkutánna transhepatálna cholangiografia. Obe metódy zahŕňajú aj odber postihnutých tkanív na histológiu.

TNM klasifikácia ochorenia

V súlade s medzinárodná klasifikáciaštádiách vývoja onkologických ochorení sa rozlišujú tieto typy cholangiokarcinómov:

• TIS alebo karcinóm in situ - nádor nepresahuje postihnutý orgán;
• T1 - malígny nádor sa šíri v svalovo-spojivovej vrstve orgánu alebo v subepiteliálnom spojivovom tkanive;
• T2 - dochádza ku klíčeniu karcinómu v perimuskulárnom spojivovom tkanive;
• T3 - karcinóm metastázuje do susedných štruktúr;
• N1 - nádor metastázuje do lymfatických uzlín v hepatoduodenálnom väzive;
• N2 - metastáza sa šíri do lymfatických uzlín v blízkosti celiakálnych a mezenterických tepien, hlavy pankreasu, dvanástnika a peripankreatoduodenálnych lymfatických uzlín.

Taktika liečby a prognóza prežitia pri rakovine spoločného žlčovodu

Jediný spôsob, ako zvýšiť svoje šance na uzdravenie, je chirurgické odstránenie nádorov, pričom jeho resekabilita nie je väčšia ako 10 %. Pri resekcii rakoviny distálnych úsekov sa vykonáva takzvaná Whippleova operácia - pankreatoduodenálna resekcia, po ktorej sa obnoví priechodnosť žlčových ciest a gastrointestinálneho traktu. Ak sa novotvar nachádza v proximálne časti, po odstránení nádoru je potrebné obnovenie bežného odtoku žlče. Keď odstránenie nádoru nie je možné, tunelovanie sa vykonáva pomocou drenáže. Na jednej strane sa otvára do spoločného žlčovodu, na druhej strane do intrahepatálnych ciest. Vonkajšia drenáž sa niekedy používa na perkutánnu transhepatálnu cholangiografiu. Po operácii sa dĺžka života zvyšuje v priemere o 23 mesiacov. Chemoterapia pomáha mierne predĺžiť toto obdobie.
Najvyššie skóre medzi tými, ktorí hlasovali 5.
Priemer: 4,39 z 5