Pyelonefriitti. Pyelonefriitin hoito

- tämä on munuaisten interstitiaalisen kudoksen ja pyelocaliceal-järjestelmän epäspesifinen tulehduksellinen vaurio. Patologialle on ominaista korkea kuume, johon liittyy vilunväristykset ja hikoilu, päänsärky, lihaskipu, nivelkipu, yleinen huonovointisuus, selkäkipu, muutokset virtsassa leukosyturian ja pyurian tyypin mukaan. Diagnoosi sisältää virtsan mikroskooppisen ja bakteriologisen tutkimuksen, munuaisten ultraäänitutkimuksen; tarvittaessa - eritysurografian suorittaminen, radioisotooppitutkimus, tomografia. On määrätty ruokavalio, runsaasti nesteitä, antibiootteja, nitrofuraaneja, kouristuksia estäviä lääkkeitä. Obstruktiivisessa pyelonefriitissä nefrostomia on tarkoitettu; märkivä-tuhoavilla prosesseilla - munuaisten kapseloinnin tai nefrektomia.

Toissijainen akuutti pyelonefriitti liittyy virtsan kulkuhäiriöön virtsanjohtimen ahtaumien taustalla, kiven aiheuttamaan virtsanjohtimen tukkeutumiseen, virtsaputken ahtaumiin ja läppiin, eturauhasen adenoomaan, eturauhassyöpään, fimoosiin, neurogeeniseen rakkoon. Altistavat tekijät tämän sairausmuodon kehittymiselle ovat hypotermia, kuivuminen, hypovitaminoosi, ylityö, hengitystieinfektiot, raskaus, diabetes.

Patogeneesi

Tulehdukseen ei liity ainoastaan ​​mikrobien tunkeutuminen, vaan myös lantion sisällön tunkeutuminen interstitiaaliseen kudokseen, mikä johtuu virtsan käänteisestä virtauksesta, eli fornisesta refluksista. Munuaiset ovat runsaat, hieman laajentuneet. Munuaisaltaan limakalvo on turvonnut, tulehtunut, haavainen; lantiossa voi olla tulehduksellista eritettä. Tulevaisuudessa munuaisen ydin- ja kortikaalikerrokseen voi muodostua lukuisia paiseita tai paiseita; joskus havaitaan munuaisparenkyymin märkivä-tuhoava fuusio. Akuutin pyelonefriitin vaiheet vastaavat munuaisissa tapahtuvia morfologisia muutoksia.

Seroosisen tulehduksen alkuvaiheelle on ominaista munuaisten lisääntyminen ja jännitys, perirenaalisen kudoksen turvotus ja interstitiaalisen kudoksen perivaskulaarinen infiltraatio. Oikea-aikaisella asianmukaisella hoidolla tämä vaihe on päinvastainen; muuten se siirtyy märkivä-tuhoittavan tulehduksen vaiheeseen. Märkivän tulehduksen vaiheessa erotetaan apostematoottisen pyelonefriitin, karbunkuli- ja munuaisabsessin vaiheet. Apostematoottinen (pustulaarinen) pyelonefriitti esiintyy, kun munuaisen aivokuoreen muodostuu useita pieniä, 1-2 mm:n kokoisia märkärakkuloita.

Märkärakkuloiden fuusiossa voi muodostua paikallinen märkivä fokus - munuaisen karbunkuli, jolla ei ole taipumusta progressiiviseen paiseen muodostumiseen. Karbunkulit ovat kooltaan 0,3-2 cm ja voivat olla yksittäisiä tai useita. Parenkyyman märkivällä fuusiolla muodostuu munuaisabsessi. Munuaisen paiseen vaara on mahdollisuus tyhjentää muodostunut paise perirenaaliseen kudokseen ja kehittyä märkivä paranefriitti tai retroperitoneaalinen flegmon.

Myönteisellä lopputuloksella infiltratiiviset pesäkkeet häviävät vähitellen ja korvautuvat sidekudoksella, johon liittyy munuaisen pinnalle muodostuvien keuhkojen vetäytymistä. Arvet ovat aluksi tummanpunaisia, sitten valkoharmaita ja kiilan muotoisia, ja ne ulottuvat lantion alueelle.

Luokitus

Akuutti pyelonefriitti voi olla primaarinen (ei obstruktiivinen) tai toissijainen (obstruktiivinen). Taudin ensisijainen variantti esiintyy normaalin virtsan ulosvirtauksen taustalla munuaisista; toissijainen liittyy ylempien virtsateiden läpinäkyvyyden rikkomiseen niiden ulkoisen puristuksen tai tukkeutumisen vuoksi. Tulehduksellisten muutosten luonteen vuoksi patologia voi olla luonteeltaan seroosia tai märkivä-tuhoisaa (apostemaattinen pyelonefriitti, paise tai munuaisen karbunkuli). Vaikeissa tapauksissa sairautta voi monimutkaistaa nekroottinen papilliitti - papillaarinen nekroosi.

Akuutin pyelonefriitin oireet

Kurssille on ominaista paikalliset oireet ja voimakkaan yleisoireen merkit tarttuva prosessi, jotka vaihtelevat taudin vaiheen ja muodon mukaan. Seroottinen pyelonefriitti etenee hiljaisemmin; märkivällä tulehduksella kehittyy selvät kliiniset oireet. Akuutissa ei-obstruktiivisessa prosessissa yleisiä oireita infektiot; obstruktiivisilla paikallisilla oireilla.

Akuutin ei-obstruktiivisen pyelonefriitin klinikka kehittyy salaman nopeudella (useasta tunnista yhteen päivään). On huonovointisuutta, heikkoutta, hämmästyttäviä vilunväristyksiä, joissa lämpötila nousee merkittävästi 39-40 ° C: een, runsas hikoilu. Pahentaa merkittävästi terveydentilaa päänsärky, takykardia, nivelkipu, lihaskipu, pahoinvointi, ummetus tai ripuli, ilmavaivat.

Paikallisista oireista havaitaan alaselän kipua, joka leviää virtsajohdinta pitkin reisien alueelle, joskus vatsaan ja selkään. Kivun luonne voi olla jatkuvaa tylsää tai voimakasta. Virtsaaminen ei yleensä häiriinny; päivittäinen diureesi vähenee runsaan nestehukan vuoksi hien kanssa. Potilaat voivat huomata sameaa virtsaa ja epätavallista hajua.

Virtsateiden tukkeuman aiheuttama sekundaarinen pyelonefriitti ilmenee yleensä mm munuaiskoliikki. Korkealla kipukohtaus kuume ja vilunväristykset, päänsärky, oksentelu, jano. Jälkeen runsas hikoilu lämpötila laskee kriittisesti ali- tai normaaliarvoihin, mihin liittyy jonkin verran hyvinvoinnin paranemista. Jos virtsateiden tukkeutumista ei kuitenkaan saada eliminoitua lähituntien aikana, koliikkikohtaus ja lämpötilan nousu uusiutuvat.

Patologian märkiviä muotoja esiintyy jatkuvalla alaselän kivulla, hektisellä kuumeella, vilunväristyksillä, terävällä lihasjännityksellä vatsan seinämässä ja lannerangassa. Vakavan myrkytyksen taustalla voi esiintyä sekavuutta ja deliriumia.

Diagnostiikka

Fyysisen tutkimuksen tiedot ovat tärkeitä akuutin pyelonefriitin tunnistamisessa. Lannealueen ja hypokondriumin tunnustelussa arvioidaan munuaisen koko, konsistenssi, pintarakenne, liikkuvuus ja kipu. Munuainen on yleensä laajentunut, alaselän ja vatsan lihakset ovat jännittyneitä, kämmenen reunan koputtaminen XII kylkiluuta pitkin on tuskallista, Pasternatskyn oire on positiivinen. Miehillä on tarpeen suorittaa eturauhasen peräsuolen tutkimus ja kivespussin tunnustelu, naisilla - emättimen tutkimus.

Virtsassa on täydellistä bakteriuriaa, lievää proteinuriaa, leukosyturiaa ja sekundaarista vauriota - erytrosyturiaa. Virtsan bakteeriviljelmän avulla voit määrittää patogeenin tyypin ja sen herkkyyden mikrobilääkkeille. Veriparametreille on ominaista anemia, leukosytoosi, lisääntynyt ESR, neutrofiilien toksinen rakeisuus.

Munuaisten ultraääntä ei käytetä vain diagnoosiin, vaan myös hoitoprosessin dynaamiseen valvontaan. Kaikukuvaustietojen arvo piilee mahdollisuudessa visualisoida tuhoavia pesäkkeitä parenkyymassa, perirenaalisen kudoksen tilaa ja tunnistaa ylempien virtsateiden tukkeuman syy. Akuutissa märkivässä pyelonefriitissä tuhoavien pesäkkeiden, syiden ja tukostason tarkka tunnistaminen on mahdollista munuaisten MRI- tai TT-kuvauksella. Tutkimusurografian aikana huomio kiinnitetään munuaisten koon kasvuun, ääriviivojen pullistumiseen paiseella tai karbunkulilla ja perirenaalisen kudoksen ääriviivojen hämärtymiseen.

Erittimen urografian avulla määritetään munuaisen liikkuvuuden rajoitus hengityksen aikana, mikä on tyypillinen merkki akuutista tulehdusprosessista. Potilaan vakavassa tilassa tai munuaisten vajaatoiminnassa he turvautuvat retrogradiseen pyeloureterografiaan. Selektiivistä munuaisten angiografiaa, radionuklidinefroskintigrafiaa, käytetään pääasiassa diagnoosin selventämiseen apumenetelminä. Erotusdiagnoosi tehdään umpilisäkkeen, kolekystiitin, kolangiitin, adneksiitin kanssa.

Akuutin pyelonefriitin hoito

Potilas on sairaalahoidossa; hoito suoritetaan nefrologin valvonnassa. Ei-obstruktiivisen ja obstruktiivisen akuutin pyelonefriitin, seroosin ja märkivä-tuhoittavan muodon terapeuttinen taktiikka on erilainen. Yleisiä toimenpiteitä ovat vuodelepo, runsas juominen (jopa 2-2,5 litraa päivässä), hedelmä- ja maitoruokavalio sekä helposti sulava proteiiniravinto.

Tulehduksen primaarisessa variantissa patogeneettinen hoito alkaa välittömästi, joka perustuu gram-negatiivista kasvistoa - kefalosporiineja, aminoglykosideja, fluorokinoloneja - vastaan ​​vaikuttaviin antibiootteihin. Valittaessa antimikrobinen lääke myös antibiogrammin tulokset otetaan huomioon. Lisäksi määrätään tulehduskipulääkkeitä, nitrofuraaneja, immunokorjaajia, vieroitushoitoa, UVBK:ta, fysioterapiaa (SMW-hoito, elektroforeesi, UHF).

Kun tukos havaitaan, ensisijainen toimenpide on dekompressio - urodynamiikan palautuminen sairastuneessa munuaisessa. Tätä tarkoitusta varten suoritetaan lantion katetrointi virtsanjohtimen katetrilla tai stenttikatetrilla, joissakin tapauksissa perkutaanisen nefrostomian punktointi.

Märkivä-tuhoavien pesäkkeiden läsnä ollessa he turvautuvat munuaisen kapseloinnin purkamiseen ja nefrostomiaan, jolloin saavutetaan munuaisten sisäisen paineen lasku, interstitiaalisen kudoksen turvotus ja munuaissuonien ontelon laajeneminen. Kun muodostuneet paiseet havaitaan, ne avataan. Jos munuaisen parenkyyma on täysin vaurioitunut ja elinten säilyttämistaktiikkojen mahdottomuus, nefrektomia suoritetaan.

Ennuste ja ennaltaehkäisy

Oikea-aikainen riittävä hoito mahdollistaa akuutin pyelonefriitin parantumisen useimmilla potilailla 2-3 viikossa. Kolmannessa tapauksista siirtyy krooniseen muotoon (krooninen pyelonefriitti), jota seuraa munuaisten skleroosi ja nefrogeenisen valtimotaudin kehittyminen. Komplikaatioita voivat olla paranefriitti, retroperitoniitti, urosepsis, munuaisten vajaatoiminta, bakteriotoksinen sokki, interstitiaalinen keuhkokuume, aivokalvontulehdus. Vakavat septiset komplikaatiot huonontavat ennustetta ja aiheuttavat usein kuoleman.

Ennaltaehkäisy on pesäkkeiden sanitaatiota krooninen tulehdus, joka voi toimia lähteenä mahdolliselle hematogeeniselle patogeenien kulkeutumiselle munuaisiin; mahdollisen virtsateiden tukkeutumisen syiden poistaminen; virtsaelinten hygienian noudattaminen infektion leviämisen estämiseksi; aseptisen ja antisepsiksen olosuhteiden noudattaminen urologisten manipulaatioiden aikana.

Akuutissa seroosissa pyelonefriitissä munuaiset ovat laajentuneet, jännittyneet ja perirenaalinen rasvakapseli on turvonnut. Mikroskooppinen kuva koostuu useista tulehduksellisista infiltraateista munuaisytimen interstitiaalisessa kudoksessa, pääasiassa verisuonten kulkua pitkin. Seroosin akuutin pyelonefriitin siirtyessä märkiväksi tulehdukselliseksi infiltraatiksi muodostuu märkärakkuloita, muodostuu useita pieniä paiseita paitsi aivoissa, myös munuaisten aivokuoressa - kehittyy apostematoottinen pyelonefriitti. Tulehdukselliset infiltraatit leviävät munuaisen aivokuoresta pyramidien papilleihin harmahtavan kellertävinä raidoina, joskus havaitaan nekroosia ja munuaispapillien hylkäämistä. Mikroskooppisessa tutkimuksessa leukosyyttien infiltraatiota havaitaan sekä munuaisen interstitiaalisessa kudoksessa että munuaistiehyiden ontelossa. Pienten märkärakkuloiden yhtyessä munuaiskuoressa tai suuren verisuonen tukkeutuessa septisellä emboluksella muodostuu munuaisen karbunkuli, joka työntyy sen pinnan yläpuolelle ja leviää syvälle ydinytimeen asti. Tulehduspesäkkeiden paranemisen aikana ne korvautuvat kuitukudoksella, mikä johtaa munuaisen pinnalle sikatrisiaalisten vetäytysten muodostumiseen.

Primaarisen akuutin pyelonefriitin oireet ja kliininen kulku

Primaariselle akuutille pyelonefriitille on ominaista oireiden triadi - korkea ruumiinlämpö, ​​kipu lannerangassa, muutokset virtsassa, jotka ovat tyypillisiä tulehdusprosessille (leukosyturia, bakteriuria). Yleensä sairaus alkaa huonovointisuudesta, vilunväristyksistä, kuumeesta 39-40 ° C: een asti, kivun ilmaantumisesta munuaisen alueella, johon tulehdusprosessi vaikuttaa (eli lannerangan alueella, hypokondriumissa). Kivut voivat olla voimakkaita, mutta tylsiä ja jatkuvia, eivät kohtauksellisia. Potilaat valittavat päänsärkyä, yleistä heikkoutta, heikkoutta, janoa, ruokahaluttomuutta ja joskus pahoinvointia, oksentelua, turvotusta, ummetusta. Kieli kuiva, karvainen. Pulssi on tiheä.
Iltaisin ruumiinlämpö saavuttaa 39-40°C ja laskee aamulla 37,5-38°C:een (ks. kuva 82). Pasternatskyn oire on positiivinen. Virtsaaminen on yleensä normaalia, ellei akuutti pyelonefriitti ole komplikaatio akuutti kystiitti tai johtaa tulehdusprosessiin virtsarakossa. Virtsan määrä vähenee usein runsaan hikoilun vuoksi.
Lapsilla varsinkin varhainen ikä, usein akuutti pyelonefriitti ilmenee korkeana ruumiinlämpönä, oksenteluna, kiihtyneisyytenä, aivokalvon oireina. Samanlainen kliininen kuva havaitaan lapsilla, joilla on useita muita tartunta- ja tulehdussairauksia, joten akuutin pyelonefriitin tunnistaminen heillä on erityisen vaikeaa.

Riisi. 82.

Primaarisen akuutin pyelonefriitin diagnoosi

AT aikainen vaihe akuutti primaarinen pyelonefriitti, kun leukosyturiaa ei vielä ole, sairauden kliinistä kuvaa pidetään usein virheellisesti kolekystiitin, umpilisäkkeen, influenssan ilmentymänä, lavantauti ja muut tartuntataudit. Tässä suhteessa primaarisen akuutin pyelonefriitin tunnistaminen on erittäin tärkeä ja vastuullinen tehtävä.
Anamneesissa kiinnitetään huomiota märkivien pesäkkeiden esiintymiseen kehossa (furunkuli, poskiontelotulehdus, pulpitis, utaretulehdus jne.) sekä menneisiin infektiosairauksiin (flunssa, tonsilliitti, keuhkokuume, kolekystiitti, enterokoliitti jne.) . Tapauksissa, joissa on primaarisen akuutin pyelonefriitin tyypillisiä oireita (kuume, kipu lannerangassa ja muutokset virtsassa, mikä viittaa tulehdusprosessiin), taudin tunnistaminen ei aiheuta vaikeuksia.
Korkein arvo akuutin pyelonefriitin diagnosoinnissa heillä on käytössään laboratoriotutkimusmenetelmät, ensisijaisesti bakteriurian ja leukosyturian havaitseminen niiden asteen määrittämisellä, aktiiviset virtsan leukosyytit ja Sternheimer-Malbin-solut.
Virtsan bakteriologisella tutkimuksella ei pyritä pelkästään mikroflooran luonteen selvittämiseen, vaan myös sen kvantitatiiviseen määritykseen, eli laskemaan mikro-organismien lukumäärä 1 ml:ssa virtsaa. Nyt on todettu, että terveiden ihmisten virtsasta on usein mahdollista havaita mikro-organismeja, mukaan lukien opportunistiset patogeenit (E. coli ja Proteus), koska distaalisessa virtsassa virtsaputken sekä naiset että miehet kasvavat jatkuvasti mikroflooraa. Kuitenkin, jos terveillä yksilöillä tuoreessa virtsassa ei yleensä löydy enempää kuin 2 10^3 mikro-organismia 1 ml:ssa virtsaa, silloin kun munuaisissa tapahtuu tarttuva prosessi tai virtsateiden bakteriurian aste on lisääntynyt merkittävästi - 105 tai enemmän mikro-organismia 1 ml:ssa virtsaa.
On syytä korostaa, että juurtunut käsitys tarpeesta ottaa virtsa bakteriologiseen tutkimukseen naisilla katetroimalla virtsarakon on virheellinen, koska kun katetri viedään virtsaputken läpi, rakko tulehtuu. Tältä osin keskimääräinen virtsaannos otetaan tutkimukseen itsenäisen virtsaamisen aikana sen jälkeen, kun ulkoiset sukuelimet on alustavasti käsitelty perusteellisesti virtsaputken ulkoaukon alueella kostutetulla pumpulipulla. antiseptinen liuos(furatsiliiniliuos
1:5000, 2 % liuos boorihappo jne.). Virtsaa tulee viljellä viimeistään 1 tunnin kuluttua sen eristämisestä, jos sitä säilytetään huoneenlämmössä, tai viimeistään 4 tunnin kuluttua, jos sitä säilytetään jääkaapissa (+ 4°C).
Bakteriurian asteen määrittäminen akuutin hematogeenisen pyelonefriitin diagnosoinnissa on erittäin tärkeä rooli, koska tämä oire ilmenee taudin ensimmäisinä päivinä, paljon aikaisemmin kuin leukosyturia, ja joissakin tapauksissa se voi olla taudin ainoa tyypillinen merkki. Leukosyturia kehittyy vasta 3-4 päivän kuluttua tai enemmän taudin alkamisesta. Ottaen huomioon tämän ja pyelonefriittien suuren esiintyvyyden, lääkäri on kaikissa tapauksissa epäselvä akuutti sairaus, johon liittyy kehon lämpötilan nousu, tulisi miettiä mahdollista akuuttia pyelonefriittiä ja määrätä tavallisten virtsakokeiden ohella bakteriurian asteen määritys. Tämä tutkimus voidaan suorittaa käyttämällä erilaisia ​​yksinkertaistettuja virtsan viljelymenetelmiä kiinteällä ravintoalustalla (agar), kemiallisella reaktiolla TTC:n (trifenyylitetratsoliumkloridin) kanssa, kun bakteriurian aste voidaan päätellä värin intensiteetistä, sekä virtsan sedimenttimikroskopiaa käyttämällä, mieluiten vaihekontrastilaitteilla FC-4 ja MFA-2.
On tärkeää yhdistää bakteriologiset ja bakterioskooppiset menetelmät bakteriurian havaitsemiseksi. Joillakin potilailla, joilla on akuutti primaarinen pyelonefriitti, antibakteeristen lääkkeiden käytön jälkeen 12-24 tunnin kuluttua virtsaviljelmä ei enää lisää mikro-organismien kasvua, vaikka virtsan sedimenttimikroskoopilla voidaan silti havaita 105 tai enemmän bakteeria 1 ml:sta.
Tärkeä merkki akuutista pyelonefriitistä on leukosyturia, joka yleensä on merkittävä (yli 30-40 leukosyyttiä näkökenttää kohden), aktiivisia leukosyyttejä havaitaan kaikilla potilailla, Sternheimer-Malbinin solut - yli puolella heistä. Proteinuriaa havaitaan useimmilla potilailla, mutta proteiinin määrä virtsassa ei ylitä 1 g/l. Harvemmin esiintyy pieni sylindruria, joka osoittaa glomerulaarisen laitteen osallistumisen tulehdusprosessiin. Muutokset veressä ilmaistaan ​​leukosytoosin muodossa, jolloin valkoveren kaavan siirtyminen vasemmalle ja ESR lisääntyy.
Kromosystoskooppi on menetelmä primaarisen ja sekundaarisen akuutin pyelonefriitin erotusdiagnostiikkaan.
Normaali valinta indigokarmiini antaa meille mahdollisuuden puhua munuaisten ensisijaisen tulehdusprosessin puolesta. Suuremmalla varmuudella tämä diagnoosi voidaan kuitenkin vahvistaa erittimen urografian avulla, joka paljastaa sairastuneen munuaisen normaalin tai hieman heikentyneen toiminnan ja virtsan ulosvirtauksen eston puuttumisen. Tutkimus tulee aloittaa virtsateiden tutkimusradiografialla.

Primaarisen akuutin pyelonefriitin erotusdiagnoosi

Akuutti pyelonefriitti on useimmiten erotettava tavallisista tartuntataudeista.(sepsis, influenssa jne.), samoin kuin akuutin umpilisäkkeen ja akuutin kolekystiitin kanssa. Erotusdiagnoosin vaikeudet syntyvät yleensä taudin ensimmäisinä päivinä, jolloin sille tyypilliset kliiniset oireet puuttuvat. Akuutin pyelonefriitin tyypillisin merkki taudin ensimmäisinä päivinä on bakteriuria, johon ei vielä liity leukemiaa.; turia. Myöhemmin yleisten infektiosairauksien erotusdiagnoosin vaikeudet syntyvät munuaisen rajoitetussa tulehdusprosessissa, kun se vähitellen laantuu määrätyn antibakteerisen hoidon vaikutuksesta ja taudin kliiniset oireet tulevat entistä epäselvemmiksi. Näissä tapauksissa kohtalainen leukosyturia ja aktiivisten leukosyyttien esiintyminen virtsassa edistävät pyelonefriittiä.
Tarve erottaa akuutti pyelonefriitti akuutista umpilisäkkeen tulehduksesta ilmenee umpilisäkkeen lantion sijainnin yhteydessä, koska näissä tapauksissa virtsaaminen lisääntyy. Kuitenkin vähitellen lisääntyvä kipu nivus-suoliluun alueella ja vatsakalvon ärsytyksen oireet viittaavat akuuttiin umpilisäkkeentulehdukseen. Lisäksi tunnustelu peräsuolen läpi määräytyy terävän arkuuden vuoksi. Umpilisäkkeen retrosekaalisella sijainnilla ei yleensä esiinny peritoneaalisen ärsytyksen oireita, mutta kivun luonne ja niiden sijainti ovat umpilisäkkeen tulehdukselle tyypillisiä. Toisin kuin akuutissa pyelonefriitissä, akuutissa umpilisäkkeentulehduksessa kipua esiintyy yleensä ylävatsan alueella, johon liittyy pahoinvointia ja oksentelua, ja sitten kipua esiintyy oikealle suoliluun alueelle. Akuutissa umpilisäkkeentulehduksessa ruumiinlämpö nousee vähitellen ja pitää jatkuvasti korkeita lukuja, ja akuutissa pyelonefriitissä se nousee äkillisesti 38,5-39 °C:seen, johon liittyy vilunväristyksiä ja runsasta hikoilua, ja se laskee jyrkästi aamulla normaalia pienemmäksi.
Akuutin pyelonefriitin ja akuutin kolekystiitin erotusdiagnoosissa on pidettävä mielessä, että jälkimmäiselle on ominaista lapaluun ja olkapäähän säteilevä kipu oikeanpuoleisessa hypokondriumissa sekä peritoneaalisen ärsytyksen oireet.
Tärkeitä akuutin pyelonefriitin, akuutin umpilisäkkeen ja akuutin kolekystiitin erotusdiagnoosissa ovat
virtsan testitiedot. Leukosyturia, merkittävä bakteriuria ja suuri määrä aktiivisia leukosyyttejä virtsassa ovat akuutin pyelonefriitin patognomonisia merkkejä.

Primaarisen akuutin pyelonefriitin hoito

Primaarisen akuutin pyelonefriitin hoito on useimmissa tapauksissa konservatiivista.
Potilaan hoito-ohjelman tulee olla sänky. He suosittelevat juomaan runsaasti vettä (mehut, hedelmäjuomat) 2-2,5 litraa päivässä, runsaasti hiilihydraatteja (vanukkaat, kevyet jauhoruoat, raa'at ja keitetyt hedelmät jne.) ja maitoproteiinipitoisia ruokia (raejuusto, kefiiri jne.). ) .). Akuutin pyelonefriitin lisääntyneen proteiinien hajoamisen yhteydessä potilaille määrätään proteiiniliuosten parenteraalista antoa.
Kun potilaan vointi paranee, ruokavaliota laajennetaan helposti sulavien proteiinien ansiosta (munanmuna, vasikanliha). Ruokasuolaa ei rajoiteta, jos potilaalla ei ole vakavaa molemminpuolista munuaisvauriota, joka on lisääntynyt verenpaine.
Perus terapeuttinen toimenpide on vaikutus taudin aiheuttajaan antibiooteilla ja kemiallisilla bakteerilääkkeillä antibiogrammin tietojen mukaisesti.
Akuutin pyelonefriitin hoito tulee aloittaa mahdollisimman pian tehokkaita antibiootteja ja kemialliset antibakteeriset lääkkeet, joille virtsan mikrofloora on herkkä, jotta munuaisten tulehdusprosessi voidaan eliminoida mahdollisimman nopeasti ja estää sen siirtyminen märkivä-nekroottiseen vaiheeseen. Virtsaflooran herkkyyden määrittämiseksi antibakteeriset lääkkeet standardilevyjä käytettäessä tarvitaan 2 päivää ja TTX-testiin perustuvaa nopeutettua menetelmää käytettäessä tuloksia saadaan 6-9 tunnissa Menetelmää voidaan soveltaa missä tahansa klinikassa, koska se ei vaadi bakteriologista laboratoriota.
Tekniikan ydin on siinä, että 2 ml potilaan virtsaa ja 0,5 ml TTX-liuosta kaadetaan useisiin steriileihin koeputkiin. Sitten kaikkiin koeputkiin (paitsi kontrolliputkeen) lisätään jonkin verran antibakteerista lääkettä tietyssä annoksessa ja asetetaan termostaattiin 37 °C:n lämpötilaan 6-9 tunniksi. Tämän jälkeen tutkimuksen tulokset arvioidaan . Mikro-organismien kasvu- ja lisääntymisprosessissa muodostuu dehydrogenaaseja, jotka muuttavat värittömän TTX-liuoksen trifenyyliformatsaaniksi, jolla on punainen väri. Kun TTX-reaktio on tukahdutettu täydellisesti, virtsan kasviston katsotaan olevan herkkä tälle lääkkeelle, ja sen intensiteetti on heikentynyt verrattuna kontrolliputken reaktioon, se on heikosti herkkä ja intensiteetti on samanlainen kuin reaktion intensiteetti. ohjausputkessa se on epäherkkä.

Tapauksissa, joissa on mahdotonta määrittää nopeasti taudin aiheuttajan herkkyyttä nykyaikaisille antibakteerisille lääkkeille, herkkyys on arvioitava karkeasti mikro-organismin tyypin mukaan, koska on olemassa tietoja tärkeimpien taudinaiheuttajien likimääräisestä herkkyydestä. pyelonefriitti nykyaikaisiin antibakteerisiin lääkkeisiin (taulukko 2). Jos akuuttia pyelonefriittia sairastavalla potilaalla ei ole mahdollista eristää taudin aiheuttajaa virtsasta, niin ennen sairaalaan tuloa suoritettu antibakteerinen hoito oli siksi tehokas ja sitä tulisi jatkaa.

taulukko 2
Pyelonefriitin tärkeimpien patogeenien herkkyys antibakteerisille lääkkeille

Sulfanilamidilääkkeiden arvo pyelonefriitin hoidossa on kasvanut huomattavasti biseptolin ja poteseptiilin yhdistelmävalmisteiden, joita määrätään 1 g 2 kertaa päivässä 7-10 päivän ajan, löytämisen ja kliinisen käytännön käyttöönoton yhteydessä. Niillä on laaja vaikutus useimpiin munuaisten ja virtsateiden epäspesifisten tulehdussairauksien patogeeneihin, lukuun ottamatta Pseudomonas aeruginosaa. Vähemmän tehokkaita sulfalääkkeitä (sulfadimetoksiini, etatsoli, urosulfaani jne.) määrätään 0,5 g 4-6 kertaa päivässä. Sulfanilamidivalmisteet on yhdistettävä runsaan (vähintään 2 litraa päivässä) nesteen nauttimiseen.
Viimeisten 20 vuoden aikana nitrofuraanisarjan lääkkeitä (furagin, furadonin, solafur jne.) on käytetty menestyksekkäästi urologiassa. Gram-negatiivisessa kasvistossa ne toimivat samalla tavalla sulfa lääkkeet, joilla on merkittävä vaikutus enterokokkiin ja staphylococcus aureukseen. positiivinen laatu nitrofuraanivalmisteet kehittävät hitaasti vastustuskykyä virtsatietulehdukselle. kaliumsuolaa furagina - solafur - liukenee hyvin veteen, mikä mahdollistaa lääkkeen käytön laskimonsisäiseen antamiseen. Huolimatta laaja sovellus nitrofuraanivalmisteita monien vuosien ajan, munuaisten ja virtsateiden epäspesifisiä tulehdusprosesseja sairastavien potilaiden virtsaflooran herkkyys ei vähene merkittävästi. Nitrofuraanilääkkeiden pääasiallinen erittymisreitti elimistöstä on virtsan mukana, joten kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavat potilaat voivat kokea lääkemyrkytys sen vuoksi, että se pysyy kehossa.

Nevigramoni (synonyymit: mustat, nalidiksiinihappo) vaikuttaa useimpiin gramnegatiivisiin mikrobeihin, mukaan lukien Proteus vulgaris. Pseudomonas aeruginosa on resistentti lääkkeelle. Nalidiksiinihapolla on bakterisidinen vaikutus infektioihin sekä happamassa että emäksisessä ympäristössä. Yli 2 viikon ajan lääkettä ei tule määrätä sen suhteellisen toksisuuden vuoksi. Jos nalidiksiinihappoa on tarpeen käyttää yli 2 viikkoa, lääkkeen annos tulee puolittaa.
Gramuriini (oksaliinihappo) on yksi tehokkaimmista kemiallisista antibakteerisista lääkkeistä tällä hetkellä. Sitä määrätään 0,25 g 4 kertaa päivässä 12-15 päivän ajan. Arvokkuus tämä lääke on, että sairaalan mikro-organismikannat, jotka ovat yleensä vastustuskykyisiä useimmille käytetyille antibiooteille ja kemiallisille antibakteerisille lääkkeille, ovat usein herkkiä sille.
Kotimainen lääke nitroksoliini on kemialliselta rakenteeltaan ja vaikutukseltaan samanlainen kuin jugoslavian vakiintunut lääke 5-NOC. Nitroksoliinilla on laaja vaikutuskirjo munuaisten ja virtsateiden epäspesifisten tulehdussairauksien pääpatogeenejä vastaan. Se erittyy suuria määriä virtsaan ja sitä voidaan käyttää pyelonefriitin hoitoon potilailla, joilla on krooninen munuaisten vajaatoiminta, kun muut lääkkeet (nevigramoni, sulfonamidit) eivät kerry virtsaan riittävinä pitoisuuksina, joita tarvitaan terapeuttisten vaikutusten saavuttamiseen.
Antibiooteista tehokkaimpia pyelonefriitin taudinaiheuttajia vastaan ​​ovat karbenisilliini (1 g 4 kertaa vuorokaudessa), ampisilliini (0,5 g 6 kertaa päivässä), gentamysiinisulfaatti (40 mg 4 kertaa päivässä tai 80 mg 3 kertaa päivässä lihakseen). , keporiini, kefliini (0,25 g 4 kertaa päivässä lihakseen), kanamysiinidisulfaatti (0,5 g 2 kertaa päivässä lihakseen), kloramfenikoli (0,5 g 4 kertaa päivässä sisällä). Jotta vältetään infektioresistenssin kehittyminen pyelonefriitin hoidossa käytettäville antibiooteille ja kemiallisille antibakteerisille lääkkeille, ne on vaihdettava 5-7 päivän välein.
Karbenisilliini on suosituin lääke Pseudomonas aeruginosa ja Proteus vulgaris, koska lääkärin käytettävissä on vain vähän lääkkeitä, jotka voivat vaikuttaa tämäntyyppisiin mikro-organismeihin. Lääkkeellä on alhainen toksisuus, ja jos munuaisissa on vakava tarttuva-märkivä prosessi, johon liittyy verenmyrkytys, sen annosta voidaan nostaa 30 grammaan. Lääke annetaan suonensisäisesti. Karbenisilliiniä ei tule määrätä potilaille, jotka ovat allergisia penisilliinille, koska näissä tapauksissa on samanlainen allerginen reaktio.
Ampisilliini on aktiivinen gramnegatiivisia ja grampositiivisia mikro-organismeja vastaan. Penisillinaasia muodostavat stafylokokit inaktivoivat ampisilliinin, eikä se vaikuta niihin. Lääke on aktiivinen kaikissa virtsareaktioissa.

Puolisynteettiset kefalosporiinit vaikuttavat Proteuksen, Escherichia colin - hemolyyttisen streptokokin, plasmaa koaguloivan stafylokokin ja penisillinaasia muodostavan stafylokokin aiheuttamiin infektioihin.
Gentamysiinisulfaatilla on bakterisidinen vaikutus grampositiivisiin ja gramnegatiivisiin bakteereihin, mukaan lukien erilaiset Proteus- ja Pseudomonas aeruginosa -bakteerit. Normaalilla munuaisten toiminnalla lääkkeen annos on 160-240 mg / vrk. Koska gentamysiinisulfaatti erittyy munuaisten kautta suodatusreittien kautta, sitä tulee antaa varoen potilaille, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt. Kun glomerulusten suodatusnopeus laskee alle 60 ml / min, lääkkeen annos tulee puolittaa.
Kanamysiinidisulfaatilla on samanlainen bakterisidinen ominaisuus kuin gentamysiinillä, koska se kuuluu samaan antibioottiryhmään kuin aminoglykosidit. Nämä lääkkeet ovat aktiivisempia emäksisessä virtsassa. Lääkkeen erityinen arvo on siinä, että se on erittäin tehokas Proteus vulgarista vastaan, joka on yleensä vastustuskykyinen monille antibiooteille. Lääke, samoin kuin gentamysiinisulfaatti, erittyy pääasiassa virtsaan glomerulussuodatuksen kautta, joten sitä tulee käyttää varoen potilailla, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt, varsinkin koska se on toksinen VIII kallohermoparille ja voi siksi johtaa kuurouteen.
Tetraoleanilla (synonyymi: sigmamysiini) on laaja aktiivisuuskirjo ja se oli käytön alkuvuosina erittäin tehokas antibakteerinen aine. Tällä hetkellä monet grampositiiviset ja gramnegatiiviset bakteerit ovat menettäneet herkkyytensä tälle antibiootille, joten sitä ei pitäisi määrätä ilman antibiogrammitietoja, myös suonensisäisesti. ,
Antibakteerista hoitoa tulee jatkaa jatkuvasti vähintään 6 viikon ajan taudin uusiutumisen ja sen siirtymisen krooniseen muotoon vähentämiseksi. Tämä johtuu siitä, että akuutin pyelonefriitin suotuisalla kululla kuluu keskimäärin 5 viikkoa siitä hetkestä, kun infektio saapuu munuaiseen tulehdusprosessin täydelliseen eliminoitumiseen.
AT viime vuodet antibakteerisia lääkkeitä yhdistetään onnistuneesti lääkkeisiin, jotka antavat immunostimuloivan vaikutuksen. Näistä tehokkaimpia ovat dekaris (levamisoli), jota annetaan suun kautta 150 mg kerran viikossa 6-8 viikon ajan ja prodigiosan - 50 g 1 kerta viikossa lihakseen, myös
6-8 viikkoa Vitamiineilla, aloeuutteella ja muilla valmisteilla on myös immunostimuloiva ominaisuus.
Useimmilla potilailla, joilla on akuutin primaarisen pyelonefriitin varhainen hoito, sen kulku on suotuisa. 3-5 päivän kuluttua kehon lämpötila laskee normaaleihin lukemiin, paranee yleinen tila, vähenee ja sitten lannerangan kipu häviää. Bakteriuria häviää viikossa, leukosyturia - myöhemmin, 7-10 päivää bakteriurian jälkeen. ESR laskee normaaliksi seuraavien 3-4 viikon aikana. Säästynyt pidempi aika yleinen heikkous, mutta noin 3-4 viikon kuluttua taudin alkamisesta useimmat potilaat toipuvat kliinisesti.
Kuitenkin joillakin potilailla epäsuotuisissa olosuhteissa (etenkin virulentti infektio, kehon immunobiologisten voimien merkittävä heikkeneminen) primaarinen akuutti pyelonefriitti voi edetä nopeasti ja 2-3 päivän kuluttua kehittyy apostematoottinen pyelonefriitti tai useita munuaiskarbunkkelia. joihin on turvauduttava kirurginen interventio- munuaisten kapselin purkaminen, paiseiden avaaminen, jossa on täydellinen vaurio - nefrektomia.
Akuutin primaarisen pyelonefriitin suotuisalla kululla potilaat ovat sairaalahoidossa keskimäärin 10-12 vuorokautta, minkä jälkeen he jatkavat antibioottien ottamista jatkuvasti jopa 6 viikon ajan avohoidossa urologin systemaattisessa valvonnassa.
Kliinisen toipumisen jälkeen antibioottihoitoon tulee pitää 2-3 viikon tauko. Sitten on tarpeen tehdä yksityiskohtainen kontrollitutkimus potilaan virtsasta ja verestä. Virtsan analyysin tulee sisältää yleinen analyysi, leukosyyttien, punasolujen ja sylinterien määrällinen luku jonkin menetelmän mukaisesti sekä bakteriurian asteen ja virtsan mikroflooran luonteen määrittäminen.
Jos potilas on taudin remissiossa, hänelle annetaan 7-10 päivää kuukaudessa 6 kuukauden ajan 7-10 päivää kestävä antibioottihoito. Hoidossa on suositeltavaa käyttää niitä lääkkeitä, joille pyelonefriitin aiheuttajan herkkyys on aiemmin havaittu. Myöhemmin, jos taudin pahenemisen merkkejä ei ole, potilaan kontrollitutkimukset suoritetaan 1 kerran 3 kuukaudessa 2 vuoden ajan. Akuuttia primaarista pyelonefriittia sairastaneiden potilaiden relapsien vastaisen hoidon ja pitkäaikaisen hoidon tarkkailun tarve johtuu siitä, että kun näitä potilaita tutkitaan pitkällä aikavälillä (2-2"/2 vuotta pyelonefriittikohtauksen jälkeen) 20-25 %:lla heistä todetaan taudin krooninen muoto.

Primaarisen akuutin pyelonefriitin ennuste

Akuutin primaarisen pyelonefriitin ennuste on suotuisa, mikäli antibioottihoito on johtanut taudin vakaaseen remissioon. Jos akuutti pyelonefriitti muuttuu sairauden krooniseksi muodoksi, ennuste muuttuu epäsuotuisaksi komplikaatioiden kehittymisen vuoksi (krooninen munuaisten vajaatoiminta, nefrogeeninen hypertensio, virtsakivitauti).

Toissijainen akuutti pyelonefriitti

Oireet ja kliininen kulku

Toissijainen akuutti pyelonefriitti eroaa kliinisen kuvan primaarisesta oireiden vakavuudesta, mikä helpottaa ja nopeuttaa taudin tunnistamista.
Sekundaarisen akuutin pyelonefriitin yleisin syy (noin %:lla potilaista) ovat munuaisten ja virtsajohtimien kivet, joita seuraavat virtsateiden poikkeavuudet, raskaus, virtsanjohtimen ja virtsaputken ahtauma, adenooma eturauhanen, ja lapsilla - infravesikaalinen tukos.
Kiven tai muun okklusiivisen tekijän läsnä ollessa pyelonefriittikohtausta edeltää usein tyypillinen munuaiskoliikkikohtaus. Virtsan pysähtyminen ja infektio johtavat selvempään kliiniseen kuvaan akuutista pyelonefriitistä kuin munuaisten primaarisessa tulehdusprosessissa. Potilaan terveys heikkenee nopeasti: ruumiinlämpö nousee, joka pidetään 38-39 ° C:ssa, yleinen heikkous, adynamia, päänsärky, jano, suun kuivuminen, oksentelu, euforia, takykardia ilmaantuu. Lannerangan kipu on jatkuvaa voimakasta. Laajentunut, tiheä ja kivulias munuainen tunnustetaan. Kipu palpaatiossa hypokondriumissa voimistuu ja muuttuu "tuliseksi", Pasternatskyn oire on voimakas. Lannelihaksissa ja vatsan etumaisessa seinämässä on voimakas suojaava jännitys.

Diagnostiikka

Anamneesissa huomio kiinnitetään aikaisempiin munuaiskoliikkikohtauksiin ja hammaskiven erittymiseen, virtsaamishäiriöihin, vammoihin, aiempaan eturauhastulehdukseen, virtsaputkentulehdukseen. Objektiivisista tiedoista arvokkaimmat sekundaarisen akuutin pyelonefriitin diagnosoinnissa ovat korkea, hektinen ruumiinlämpö ja erityisesti upeat vilunväristykset sekä yllä luetellut paikalliset oireet sairastuneen munuaisen alueella.
Laboratoriomenetelmät ovat tärkeitä diagnoosin vahvistamiseksi. Bakteriuria ja leukosyturia ilmenevät aina, paitsi jos sairastuneen munuaisen virtsanjohdin on kokonaan tukkeutunut. Virtsa sisältää suuren määrän aktiivisia leukosyyttejä (50 % tai enemmän), ja useimmilla potilailla on Sternheimer-Malbin-soluja. Bakteriurian aiheuttavat useammin kuin primaarisessa akuutissa pyelonefriitissä Proteus-ryhmän bakteerit ja Pseudomonas aeruginosa. Usein esiintyy proteinuriaa, jonka proteiinipitoisuus on noin 1 g / l. Virtsan immunokemiallinen analyysi paljastaa uroproteiinien joukossa proteiineja, joiden molekyylipaino ei ylitä 200 000. Proteiinin putkimainen tyyppi yhdistyy sen selektiiviseen luonteeseen.
Yleensä esiintyy korkea veren leukosytoosi ja leukosyyttien verimäärän siirtyminen vasemmalle neutrofiilien kanssa, mikä johtuu neutrofiilien lisääntymisestä (jopa 15-20% ja joskus enemmän) ja nuorempien muotojen ilmaantumisen vuoksi. ESR kasvaa aina keskimäärin 40-45 mm / h.
Taudin puolen selvittämiseksi yksipuolisessa pyelonefriitissä tai suurimmassa vauriossa kahdenvälisessä prosessissa vertailevan leukosytoosin määrityksellä on diagnostista arvoa. Leukosyyttien määrä sormesta ja molemmista lannealueista otetussa veressä lasketaan. Korkeampi veren leukosytoosi osoittaa taudin puolen.
Veren seerumin ureapitoisuus on kohonnut noin 25-30 %:lla potilaista, joilla on vaikea sekundaarinen akuutti pyelonefriitti, koska monilla heistä on molemminpuolinen tulehdusprosessi munuaisissa. Yksipuolisessa sairaudessa seerumin ureapitoisuuden nousu voi riippua virtsan resorptiosta sairastuneesta munuaisesta johtuen lantio-munuaisrefluksista ja toksisista vaikutuksista kontralateraaliseen munuaiseen.
Kromokystoskooppi potilailla, joilla on sekundaarinen akuutti pyelonefriitti, mahdollistaa joissakin tapauksissa todeta munuaisen virtsan poistumisen häiriöiden esiintymisen, asteen ja syyn. Virtsanjohtimen suun rakkulaturvotus voidaan tunnistaa intramuraalisessa virtsanjohtimessa olevalla kivellä tai ureterokelella virtsan heikkenemisen syynä.
Röntgentutkimusmenetelmät ovat tärkein paikka sekundaarisen akuutin pyelonefriitin diagnosoinnissa. Virtsatiejärjestelmän tavallinen röntgenkuvaus paljastaa lisää varjoja, jotka epäilevät munuais- tai virtsanjohtimien kiviä, sekä sairastuneen munuaisen koon suurenemisen, lannelihaksen ääriviivojen hämärtymistä ja selkärangan lievää skolioosia kohti vauriota. Potilaiden, joilla on virtsateiden tukos, eritysurogrammissa röntgensäteilyä läpäisemättömän aineen varjoa sairastuneessa munuaisessa ja virtsanjohtimessa ei joko havaita ollenkaan tai (osittaisen tukkeutumisen yhteydessä) ilmaantuu myöhemmin täyttäen virtsajohdin, lantion ja verhot, jotka ovat laajentuneet. edellä. Tämä selviää paremmin myöhemmissä urogrammeissa (40-50 minuutin kuluttua, 1 1/2 tunnin kuluttua ja myöhemmin).
Retrogradinen ureteropyelografia tulee tehdä vain tiukoilla indikaatioilla. Se on välttämätön röntgennegatiivisille kiville tai muille virtsankulkuhäiriöiden syille, joita ei voida selvästi todeta ilman tätä tutkimusta, ja samalla on kiireellisesti ratkaistava kysymys kirurgisesta toimenpiteestä. Tässä tapauksessa virtsanjohtimen katetroinnilla voi olla sekä terapeuttista arvoa.

Erotusdiagnoosi

Koska päätekijä akuutin sekundaarisen pyelonefriitin kehittymisessä on virtsateiden tukos, varhainen kliininen oire on kipu sairastuneen munuaisen alueella, usein kuten munuaiskoliikki. Tämä seikka helpottaa akuutin sekundaarisen pyelonefriitin ja yleisten infektiosairauksien, akuutin umpilisäkkeen ja akuutin kolekystiitin erotusdiagnoosia. positiivinen oire Pasternatsky, dysuria, bakteriuria, leukosyturia, suuri määrä aktiivisia leukosyyttejä virtsassa, munuaisten toiminnan heikkeneminen tai puuttuminen taudin puolella todistavat akuutin sekundaarisen pyelonefriitin puolesta. Akuutti sekundaarinen pyelonefriitti, jonka aiheuttaa virtsanjohtimen alakolmanneksessa oleva kivi, on joissakin tapauksissa erotettava akuutista kohdun lisäosien tulehduksesta. Alavatsan kipu, johon liittyy lantion vatsakalvon ärsytysoireita, laajentuneet ja kivuliaita lisäkkeet emättimen tutkimuksessa, leukosyturian ja bakteriurian puuttuminen sekä häiriötön virtsankulku mahdollistavat akuutin adneksiitin diagnosoinnin.

Hoito

Sekundaarisen akuutin pyelonefriitin hoito tulee aloittaa palauttamalla virtsan poisto munuaisista.
Pienen kiven aiheuttaman virtsanjohtimen tukoksen aiheuttamassa akuutissa pyelonefriitissä, joka mahdollistaa sen itsenäisen erittymisen tulevaisuudessa, ja varhaisessa vaiheessa (1-3 päivää) munuaisen akuutin tulehdusprosessin alkamisesta, Virtsan ulosvirtaus voidaan yrittää palauttaa virtsanjohtimen katetroinnilla. Jos katetri on mahdollista viedä kiven ohi lantioon, sen sisällön evakuointi johtaa akuutin pyelonefriittikohtauksen nopeaan helpottamiseen. Lantion katetrointi epäonnistuu syystä tai toisesta (useimmiten ylitsepääsemättömän esteen vuoksi kiven sijainnissa virtsaputkessa) ja huumeterapia ei johda akuutin pyelonefriitin hyökkäyksen poistamiseen ensimmäisten 3 päivän aikana, suoritetaan hätäkirurginen toimenpide - ureterolithotomia.
Jos ureteropelvic segmentti tai virtsanjohdin tukkeutuu kivillä, jonka koko ei anna toivoa sen nopeaa itsenäistä vuotoa, leikkaushoitoa sovelletaan välittömästi. Valmistettaessa potilasta leikkausta varten virtsanjohtimen tai munuaislantion katetrointi on hyväksyttävä väliaikaisena toimenpiteenä.
Virtsanjohtimen katetri synnyttää virtsan ulosvirtauksen munuaisaltaasta, ja tätä taustaa vasten kohdennettu intensiivinen antibioottihoito johtaa potilaan tilan paranemiseen, kehon lämpötilan laskuun normaalille tasolle, vilunväristusten häviämiseen, kivun vähenemiseen. munuaisten alueella ja leukosytoosin väheneminen veressä. Akuutin pyelonefriitin hyökkäys pysähtyy. Akuuttia sekundaarista pyelonefriittia sairastavien potilaiden virtsa sisältää kuitenkin aina suuren määrän mukopurulentteja hiutaleita, jotka voivat tukkia virtsaputken katetrin ontelon ja taas häiritä virtsan kulkeutumista. Tämä johtaa yleensä munuaisten tulehdusprosessin uuteen pahenemiseen ja pakottaa leikkaukseen.
Sekundaarisessa akuutissa pyelonefriitissä taudin varhaisessa vaiheessa (2-3 päivää), kun epäillään munuaisen seroosia tai lievää märkivää tulehdusprosessia, se voidaan rajoittaa kiven poistamiseen lantiosta tai virtsaputkesta ilman munuaislantion tyhjentämistä. . Sairauden myöhemmissä vaiheissa (4-6 päivää), kun munuaisessa on jo esiintynyt märkivä-nekroottinen prosessi, munuais- tai virtsanjohdinkiven poistoon tulee liittää munuaisaltaan pakollinen tyhjennys pyelo- tai nefropyelostomialla. .
Vielä myöhemmissä munuaisten märkivä-tulehdusprosessissa, jossa on merkkejä kehon vakavasta myrkytyksestä, kirurgisen toimenpiteen päätavoite on tyhjentää munuainen ja poistaa kapselit sekä poistaa sekundaarisen akuutin pyelonefriitin syy (esim. virtsaputken kiven poisto) on sallittu vain, jos se ei vaikeuta leikkausta eikä pahenna potilaan tilaa. Munuaisen useiden karbunkyylien, sen parenkyymin märkivän fuusion, pyonefroosin ja kontralateraalisen munuaisen hyvän toiminnan vuoksi turvaudutaan nefrektomiaan.
Sitä on taas korostettava konservatiivinen hoito akuuttia pyelonefriittia sairastavat potilaat virtsateiden tukkeuman yhteydessä eivät onnistu tehokkaimpien antibioottien ja kemiallisten antibakteeristen lääkkeiden käytöstä huolimatta. Ja päinvastoin, virtsan ulosvirtauksen esteen oikea-aikainen poistaminen tai pienen virtsanjohtimen kiven erittyminen johtaa nopeaan akuutin pyelonefriitin hyökkäyksen helpottamiseen.

Ennuste

Sekundaarisen akuutin pyelonefriitin ennuste on epäsuotuisampi kuin primaarisen, koska näillä potilailla munuaisten tulehdusprosessi muuttuu krooniseksi paljon useammin. Pyelonefriitin hoidon onnistuminen ja siten sen ennuste riippuu pääasiassa virtsan ulosvirtauksen palautumisesta munuaisista.

- epäspesifinen tarttuva-tulehdusprosessi, jossa munuaisen parenkyymi ja lantio (pääasiassa interstitiaalinen kudos) vaikuttavat samanaikaisesti tai peräkkäin. Histologiset ja kliinis-kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että "pyeliitin" käsitettä ei voida perustella, koska tulehdusprosessi munuaislantiosta siirtyy nopeasti munuaisen parenkyymiin ja päinvastoin.

- yleisin munuaissairaus eri sukupuolta ja ikää edustavilla ihmisillä varhaisesta lapsuudesta lähtien. Tältä osin eri erikoisalojen lääkärit - urologit, nefrologit, kirurgit, synnytyslääkärit-gynekologit, lastenlääkärit - tapaavat käytännössä pyelonefriittipotilaita. lapsilla se esiintyy toisella sijalla hengityselinsairauksien jälkeen, ja se joutuu sairaalahoitoon 4 %:lla sairaalassa hoidetuista potilaista. Akuuttia pyelonefriittia raskauden aikana havaitaan keskimäärin 2,5 %:lla kaikista raskaana olevista naisista. Usein (yli 10 %:lla potilaista) pyelonefriittia esiintyy niillä lapsilla, joiden äidit kärsivät akuutista pyelonefriittikohtauksesta raskauden aikana. Aikuisilla sitä esiintyy 100 ihmisellä 100 000 asukasta kohti.

Patoanatomisten tilastojen mukaan pyelonefriittia todetaan 6-20 prosentissa ruumiinavauksista, ja elämän aikana tämä diagnoosi tehdään vain 20-30 prosentilla potilaista. Nuoret naiset kärsivät noin viisi kertaa todennäköisemmin pyelonefriitistä kuin miehet. Tämä johtuu osittain naisten virtsaputken anatomisista ominaisuuksista, jotka helpottavat infektion tunkeutumista. nouseva tapa virtsarakkoon. Tämän seurauksena oireetonta bakteriuriaa havaitaan tytöillä 10 kertaa useammin kuin pojilla. Yksi yleisimmistä tyttöjen virtsatieinfektioiden syistä on vulvovaginiitti. Kun lapsen kehon immunologinen reaktiivisuus laskee hypotermian tai aiemman sairauden vuoksi, oireeton bakteriuria voi johtaa akuuttiin pyelonefriittiin. Lisäksi oireettoman bakteriurian esiintyminen 5-10 %:lla kaikista raskaana olevista naisista ja pyelocaliceal-järjestelmän, virtsanjohtimien ja virtsarakon sävyn heikkeneminen niissä hormonaalisten muutosten ja raskaana olevan kohtun aiheuttaman virtsajohtimien puristumisen seurauksena luovat suotuisan olosuhteet kroonisen pyelonefriitin akuutin tai pahenemisen usein esiintymiselle raskauden aikana.
Nuorilla ja keski-ikäisillä miehillä pyelonefriitti liittyy pääasiassa virtsakivitautiin, krooninen eturauhastulehdus, virtsaputken ahtauma tai poikkeavuuksia munuaisten ja virtsateiden kehityksessä. Vanhuudessa pyelonefriitin esiintyvyys miehillä lisääntyy dramaattisesti, mikä selittyy estyneellä virtsan ulosvirtauksella eturauhasen adenoomassa.

Pyelonefriitin etiologia

Se on tarttuva prosessi, mutta taudille ei ole erityistä aiheuttajaa. Sen voivat aiheuttaa sekä ihmiskehossa pysyvästi elävät (endogeeninen kasvisto) että ulkoisessa ympäristössä (eksogeeninen kasvisto) elävät mikrobit. Useimmiten pyelonefriittia, Escherichiaa ja para-Escherichia colia sairastavien potilaiden virtsasta eristetään Proteus-ryhmän bakteerit, enterokokki, stafylokokki, Pseudomonas aeruginosa.

Pyelonefriitin patogeneesi

On yleisesti hyväksyttyä, että infektio tunkeutuu munuaiseen neljällä tavalla: 1) hematogeenisesti; 2) nouseva virtsateiden luumenia pitkin (urinogeeninen); 3) nouseva pitkin virtsateiden seinämää; 4) lymfogeeninen. Tällä hetkellä hematogeenistä reittiä tulisi pitää pääasiallisena.
Hematogeeninen infektio munuaisessa on mahdollista, kun infektion ensisijainen pesäke sijaitsee virtsateissä (kystiitti, virtsaputkentulehdus) tai sukupuolielimissä (prostatiitti, vesikuliitti, orkiitti, lisäkivestulehdus, adneksiitti) sekä kaukaisesta tulehduspesäkkeestä elimistöön (tonsilliitti, poskiontelotulehdus, välikorvatulehdus). karies hampaat keuhkoputkentulehdus, keuhkokuume, furunkuli, karbunkuli, utaretulehdus, osteomyeliitti, tulehtunut haava jne.). Jälkimmäisissä tapauksissa hematogeenisen pyelonefriitin aiheuttaja on useammin staphylococcus aureus.
Kaneilla tehdyissä kokeellisissa tutkimuksissa urologisessa klinikassa II MOLGMI niitä. N. I. Pirogov, osoitettiin, että Escherichia coli, Proteus ja Pseudomonas aeruginosa, jotka joutuvat eläimen verenkiertoon, eivät johda tulehdusprosessiin normaaleissa munuaisissa. Tätä varten bakteremian lisäksi tarvitaan altistavia tekijöitä, joista merkittävimmät ovat munuaisen virtsan ulosvirtauksen häiriö ja imusolmukkeiden ja verenkierron häiriöt siinä. Sitä vastoin erittäin patogeeniset plasmaa hyytyvät stafylokokkilajit voivat aiheuttaa akuutin hematogeenisen pyelonefriitin vahingoittumattomissa munuaisissa ilman muita altistavia tekijöitä.
Aikaisempi näkemys siitä, että terve munuainen, jolla on bakteremia, voi erittää bakteereja virtsaan (ns. fysiologinen bakteriuria), ei ole vahvistettu nykyaikaisilla tutkimuksilla.

Riisi.

Riisi

Munuaiskerästen vaskulaarisiin silmukoihin asettuneet mikrobit aiheuttavat rappeuttavat muutokset endoteeli sen täydelliseen tuhoutumiseen asti ja tunkeutuu tubulusten onteloon, josta ne erittyvät virtsaan. Merkittävä bakteriuria munuaisten tulehdusprosessin varhaisessa kehitysvaiheessa voi olla taudin ainoa oire.
Seuraavina päivinä bakteeriveritulppien ympärille kehittyy tulehdusprosessi, jossa muodostuu leukosyytti-infiltraatteja interstitiaaliseen kudokseen. Tänä aikana virtsassa on huomattavan määrän mikro-organismien ohella suuri määrä leukosyyttejä. Leukosyturia johtuu degeneratiivisista ja tuhoavista muutoksista tubulusten seinämissä, jotka kulkevat tulehduksellisten leukosyyttien infiltraation alueella.

Suotuisan kulun myötä akuutin tulehduksen merkit alkavat laantua taudin 7-10 päivänä. Tähän mennessä glomerulukset ovat yleensä vapaita infektioista. Leukosyyttien infiltraatio munuaisten interstitiaalisessa kudoksessa korvataan vähitellen soluelementtien lisääntymisellä. Lymfosyytit, histiosyytit, fibroblastit ja plasmasolut ilmestyvät. Kolmannella viikolla sekä aivokuoressa että ytimessä munuaisissa esiintyy granulaatiotyyppisen sidekudoksen liikakasvua, jossa vallitsee sidekudoselementtien ja kapillaarien nuoret muodot. Ajan myötä granulaatiokudos köyhtyy soluelementeissä ja verisuonissa, paksunee, pienenee ja muuttuu arpeeksi.
Nouseva eli urinogeeninen munuaisen infektioreitti virtsaputken luumenin kautta virtsarakosta on mahdollista vain vesikoureteraalisen refluksin yhteydessä. Useammin tämä polku havaitaan, kun infektio tunkeutuu lantiosta munuaisen parenkyymiin. Tapahtumahetkellä korkea verenpaine munuaisen lantiossa taudinaiheuttajat pääsevät yleiseen verenkiertoon pyelovenoosin ja pyelo-lymfaattisen refluksin kautta ja palaavat takaisin munuaisiin verenkierron mukana. Siten tässä tapauksessa munuaisvaurio tapahtuu oleellisesti hematogeenistä reittiä ja lisämekanismi munuaisen tulehdusprosessin kehittymiselle on samanlainen kuin edellä kuvattu. Lisäksi lantiosta tuleva infektio voi tunkeutua munuaiskudokseen vaurioituneen haurealueen (fornical refluksi) tai virtsatiehyiden (tubulaarinen refluksi) kautta.

Nouseva polku virtsateiden seinämää pitkin. Virtsarakon ja munuaisen parenkyymin välissä on intiimi suhde virtsanjohtimen subepiteliaalisen kudoksen ansiosta, joka munuaisen portin alueella kulkee suoraan sen interstitiaaliseen kudokseen. Uskotaan, että tämä subepiteliaalinen kudos voi levittää infektiota alemmista virtsateistä munuaisten interstitiaaliseen kudokseen. Samaan aikaan vastauksena infektion joutumiseen virtsanjohtimen subepiteliaaliseen kudokseen tapahtuu sen seinämän tulehduksellinen tunkeutuminen, mikä häiritsee virtsanjohtimen supistumistoimintoa. Näissä olosuhteissa on myös mahdollista, että infektio pääsee munuaiseen virtsarakosta virtsanjohtimen luumenin kautta refluksoinnin kautta.
lymfaattinen reitti. Kysymys infektion mahdollisuudesta päästä munuaiseen imusuonten kautta on edelleen kiistanalainen. Koska munuaisten ja ruoansulatuskanavan elinten välillä on lymfaattinen yhteys, jossa on runsaasti virtsatietulehduksen kaltaista mikroflooraa, katsottiin, että munuaisen tulehdusprosessi voisi johtua infektiosta, joka pääsee siihen lymfaattiset reitit. Tällä hetkellä kokeelliset tutkimukset ja kliiniset havainnot ovat osoittaneet, että pyelonefriitin yhteydessä infektio poistuu munuaisesta laajentuneiden munuaisten imusuonten kautta, mutta mikrobit eivät tunkeudu siihen.

Kuten jo mainittiin, munuaisten tulehdusprosessin kehittymiseen ja infektion tunkeutumiseen siihen tarvitaan altistavia tekijöitä. Ne voidaan jakaa yleisiin ja paikallisiin.
Kehon yleiskunnossa on tärkeä rooli pyelonefriitin esiintymisessä ja kehittymisessä. On todettu, että alkaen yhteisiä tekijöitä tärkein on immunologinen reaktiivisuus. Se vähenee usein potilailla, joilla on pitkittynyt ja hidas tulehdusprosessi missä tahansa lokalisaatiossa. Puutteellinen immunologinen reaktiivisuus edistää pyelonefriitin uusiutumista, lisää kehon herkkyyttä jopa heikosti virulentille infektiolle. 40 %:lla potilaista, joilla on primaarinen krooninen pyelonefriitti, on heikentynyt immunologinen reaktiivisuus, samanaikainen krooninen sairaus (osteomyeliitti, kolekystiitti, mahahaava vatsa jne.), siirretty tarttuvat taudit, hypotermia, ylityö, beriberi. Diabetes mellitus on myös altistava tekijä pyelonefriitin esiintymiselle, jota havaitaan 4 kertaa useammin tätä sairautta sairastavilla potilailla, ja pyelonefriitin kulkua monimutkaistaa usein nekrotisoiva papilliitti. Tämä johtuu kudosten vastustuskyvyn heikkenemisestä infektioita vastaan.

From paikalliset tekijät, joka altistaa pyelonefriitin esiintymiselle, yleisin on virtsan ulosvirtauksen häiriö, jonka pääasialliset syyt ovat erilaiset munuaisten ja virtsateiden poikkeavuudet, munuaisten ja virtsanjohtimien kivet, eturauhasen adenooma, virtsaputken ahtauma. Noin 7 kertaa useammin pyelonefriittia esiintyy ihmisillä, joilla on sellaisia ​​poikkeavuuksia kuten monirakkulainen munuaissairaus, hevosenkengän munuainen, munuaisten kaksinkertaistuminen jne. Naisilla ylempien virtsateiden tyhjennyshäiriöt voidaan havaita monimutkaisen raskauden aikana gynekologisena sairaudet, sukuelinten leikkausten jälkeen.

Harvemmin virtsan ulosvirtaus häiriintyy, koska virtsanjohdin puristuu ulkopuolelta kasvaimen muodostumisen, tulehduksellisen infiltraatin tai kehittyneen retroperitoneaalisen fibroosin (Ormondin tauti) vuoksi.

Jos virtsan ulosvirtaus rikotaan, hydrostaattinen paine pyelocaliceal-järjestelmässä ja munuaisten putkimaisessa laitteessa kasvaa. Lisäksi kun lantio täyttyy virtsasta, paine siinä tulee korkeammaksi kuin taipuisissa ohutseinämäisissä munuaislaskimoissa, minkä seurauksena ne puristuvat. Laskimostaasi johtaa veren- ja imusolmukkeiden kiertohäiriöön munuaisissa.
Laskimotuloksen ja siitä johtuvan strooman turvotuksen seurauksena munuaistensisäinen paine kohoaa, kudosten trofismi häiriintyy. Tämä auttaa vähentämään munuaiskudoksen vastustuskykyä infektioita vastaan, bakteerien nopeaa lisääntymistä.

Erityinen paikka paikallisten altistavien tekijöiden joukossa on vesikoureteraalisella refluksilla, jota havaitaan usein lapsilla, joilla on infravesikaalinen ahtauma (virtsarakon kaulan ahtauma, virtsaputken ahtauma, siementuberkulan hypertrofia, fimoosi), eturauhasen adenoomapotilailla, virtsaputken ahtauma tai pitkäaikainen tulehdusprosessi virtsarakossa.

Usein erilaiset munuaisten ja virtsateiden instrumentaaliset tutkimukset edistävät pyelonefriitin kehittymistä: kystoskopia, uretrografia, kystografia ja erityisesti retrogradinen pyelografia. Nämä tutkimukset aiheuttavat suuren vaaran, koska on olemassa "sairaala"-infektio, joka on erittäin vastustuskykyinen useimmille antibiooteille ja kemiallisille antibakteerisille lääkkeille. Jopa yksinkertainen virtsarakon katetrointi ei ole välinpitämätön, minkä jälkeen virtsaamishäiriöitä esiintyy usein ja virtsassa esiintyy infektioita, virtsaputkentulehdusta, kystiittiä, eturauhastulehdusta ja sitten pyelonefriittia. Kestokatetrin viipyminen virtsarakossa yli 2-3 päivää johtaa yleensä virtsatietulehduksen kehittymiseen lähes kaikille potilaille.
Haitallinen paikalliset olosuhteet munuaisissa, jotka edistävät pyelonefriitin kehittymistä, syntyvät kroonisessa glomerulonefriitissä, diabeettisessa nefroskleroosissa ja munuaisten tuberkuloosissa. Pyelonefriitti näissä tapauksissa pahentaa merkittävästi taudin kulkua ja ennustetta.

Yhteydessä

Luokkatoverit

Pyelonefriitin klinikka

Akuutti pyelonefriitti ominaista taudin akuutti puhkeaminen. Ruumiinlämpö kohoaa kiivaasti (39-40 ° C asti), ällistyttäviä vilunväristyksiä, vakavaa yleistä myrkytystä, tylsää kipua lannerangassa, nivelsärkyä, lihaskipua, dysuriaa. Bakteeminen sokki voi kehittyä (erityisesti vanhuksilla ja vanhuus), johon liittyy kollapsia, takykardiaa ja heikentynyttä glomerulussuodatusta. Ilmavaivat, lannelihasten sävyn kohoaminen, pakkoasento, jossa jalka tuodaan vartaloon, kipu koputtaessa vaurion puolta vastaavaa lannealuetta sekä sairastuneen munuaisen alueella palpaatio, paljastuvat. Tutkimus paljastaa bakteriurian ja leukosyturian, jotka puuttuvat akuutin pyelonefriitin obstruktiivisessa muodossa, neutrofiilisessä leukosytoosissa, ESR:n lisääntyessä. Kun toinen munuainen osallistuu prosessiin, atsotemia kehittyy. Akuutin pyelonefriitin obstruktiivisen muodon diagnoosi on erittäin tärkeä, koska sen hoidossa on ensinnäkin poistettava virtsateiden tukos. Obstruktiivisen pyelonefriitin tapauksessa selkäkipu on luonteeltaan voimakasta kaareutuvaa, ilmenee yleistä myrkytystä, ilmenee vakavia komplikaatioita - nekrotisoiva papilliitti (karkea hematuria, jossa virtsasta löytyy nekroottisia kudoksia), baktereminen sokki äkillisellä kollapsilla, disseminoituneen intravaskulaarisen hyytymisoireyhtymän merkkejä , lisääntynyt veren urea, keltaisuus. Ei-obstruktiivisen akuutin pyelonefriitin yhteydessä lapsilla, vanhuksilla ja erityisesti seniilipotilailla on pidettävä mielessä erotusdiagnoosin tarve akuuttien infektioiden (jotkut suolistoinfektiot, influenssa, keuhkokuume, subakuutti tarttuva endokardiitti), akuuttien kirurgisten ja onkologisten sairauksien kanssa. Erityisen suuria vaikeuksia syntyy apostematoottisen nefriitin erotusdiagnoosissa - näissä tapauksissa nefroskintigrafia on tarpeen.

Krooninen pyelonefriitti pääsääntöisesti poistuu kyselyn ja tutkimuksen aikana, nopea väsymys, lannerangan kipu, ja mikä tärkeintä, vilunväristykset, subfebriilitila, polyuria, nokturia, dysuria, kalpeus, anemia (ja jos oireita ei ole). munuaisten vajaatoiminta), hypertensio, löytää lievää proteinuriaa ja leukosyturiaa, todellista bakteriuriaa (100 000 tai enemmän mikrobikappaletta 1 ml:ssa virtsaa). Kroonisessa pyelonefriitissä virtsan suhteellisen tiheyden lasku tapahtuu melko varhain.

Pyelonefriitin diagnoosi ja erotusdiagnoosi

Radioisotooppitutkimus (renografia, dynaaminen laskennallinen munuaisten tuike) paljastaa epäsymmetrian ja muutokset renogrammien segmenteissä, isotoopin kertymisen munuaisiin. Kroonisen pyelonefriitin diagnosoinnissa äärimmäisen tärkeitä ovat non-invasiiviset ultraäänimenetelmät, joilla voidaan arvioida munuaisten kokoa, parenkyymin, lantion ja verhiöiden tilaa, tunnistaa kivien esiintyminen, mukaan lukien röntgennegatiiviset kivet. kuten uraatti, munuaiskystojen havaitsemiseksi.

Tietokonetomografian avulla selvitetään munuaisen, lantion, verisuonten pedicleen, imusolmukkeiden, perirenaalisen kudoksen parenkyymin piirteitä. Erityisen paikan ovat kroonisen pyelonefriitin muodot, joissa ilmaantuvat tubulaariset häiriöt - suolaa menettävä pyelonefriitti, jolla on pseudoaddisonismin oireita (valtimon hypotensio, polyuria, vaikea lihasheikkous, oksentelu); munuaisten asidogeneesin häiriöt, joihin liittyy hypokalemia, pseudohalvaus, osteomalasia hyperkalsiurian seurauksena, nefrokalsinoosi. Kivien (usein staghorn) muodostumista havaitaan pyelonefriitissä, jonka aiheuttavat mikro-organismit, jotka hajottavat virtsan ureaasia ja aiheuttavat sekundaarista munuaiskiviä (nopeasti kasvavia fosfaattikiviä). Ei-obstruktiivisen akuutin pyelonefriitin diagnoosi ei pääsääntöisesti ole vaikeaa, mutta lapsilla, vanhuksilla ja erityisesti seniilipotilailla on pidettävä mielessä akuutin pyelonefriitin erotusdiagnoosin tarve akuuttien infektioiden (influenssa, keuhkokuume, jotkut suoliston) kanssa. infektiot, subakuutti tarttuva endokardiitti), akuutit kirurgiset ja onkologiset sairaudet. Erityisen suuria vaikeuksia syntyy apostematoottisen nefriitin erotusdiagnoosissa - näissä tapauksissa nefroskintigrafia on informatiivinen. Kroonisen pyelonefriitin diagnoosi perustuu munuaisvaurion epäsymmetrisen luonteen havaitsemiseen (kromosystoskoopia, skintigrafia, suonensisäinen urografia, kaikukuvaus) ja leukosyturia (bakteriuria). Krooninen pyelonefriitti kliinisessä kuvassa on samanlainen kuin krooninen latentti glomerulonefriitti, krooninen interstitiaalinen nefriitti, renovaskulaarinen hypertensio ja verenpainetauti ja munuaisten tuberkuloosi.

Nefrologit Moskovassa

Hinta: 3500 ruplaa. 1750 ruplaa.
Erikoisalat: Terapia, Nefrologia, Reumatologia.

Hinta: 1900 ruplaa.
Erikoisalat: endokrinologia, Nefrologia.

Akuutti pyelonefriitti voi olla primaarinen ja toissijainen; jälkimmäisessä tapauksessa se vaikeuttaa toisen kulkua urologinen sairaus. Akuutissa pyelonefriittissä on kaksi vaihetta: 1) seroosinen pyelonefriitti ja 2) märkivä pyelonefriitti. Toiseen vaiheeseen kuuluvat apostematoottinen (pustulaarinen) nefriitti, munuaisabsessi ja munuaiskarbunkuli. Erittäin vakava komplikaatio pyelonefriitti on papillaarinen nekroosi. Se perustuu iskeemiseen tekijään, joka johtuu akuutti häiriö papillan ja Malpighian pyramidin kierto.

Akuutin pyelonefriitin klinikka määräytyy taudin vaiheen sekä komplikaatioiden olemassaolon tai puuttumisen perusteella, ja se koostuu yleiselle vakavalle infektioprosessille tyypillisistä merkeistä ja paikallisista oireista. Jos interstitiaalinen seroosinen pyelonefriitti, joka on taudin alkuvaihe, etenee kliinisesti enemmän tai vähemmän rauhallisesti, seuraaville vaiheille - apostemaattinen nefriitti, munuaisten karbunkuli jne. - on ominaista erittäin vaikea kulku. Sekundaarisen akuutin pyelonefriitin kliininen kuva eroaa primaarisen pyelonefriitin kliinisestä paikallisten oireiden vakavuuden vuoksi.

Useimmiten sekundaarinen akuutti pyelonefriitti havaitaan virtsakivitaudin taustalla. Näissä tapauksissa, kuten muun etiologian virtsan kulkuhäiriöissä, tulehdusprosessia edeltää hyvin usein munuaiskoliikki. Akuuttiin pyelonefriittiin liittyy korkea lämpötila, joka alkuaikoina on pysyvä. Myöhemmin, munuaiskoliikkien huipulla, ilmenee valtava vilunväristys, joka johtuu munuaislantion sisällön tunkeutumisesta lantion ja munuaisten refluksien vuoksi yleiseen verenkiertoon. Johdanto verenkiertoon suuri numero mikrobit, niiden myrkyt ja mätä aiheuttavat kehon rajuja reaktioita.

Lämpötila edellisen kylmyyden jälkeen nousee 39-41 asteeseen. Lämpötilan nousun jälkeen akuuttia pyelonefriittia sairastava potilas hikoilee voimakkaasti, lämpötila alkaa laskea kriittisesti ja saavuttaa usein normaalit tai alinormaalit arvot. Lääkäri pitää tällaista potilaan tilan paranemista usein parannuskeinona.

Samaan aikaan muutaman tunnin kuluttua lämpötila nousee jälleen. Tänä aikana kehittyy akuutin pyelonefriitin märkiviä muotoja ja kliininen kuva muuttuu. Lannerangan kipu, joka oli kohtauksellinen, muuttuu nyt jatkuvaksi, ei säteile suoliluun alueelle ja siihen liittyy lannerangan lihasjännitystä. Usein vatsan etureunassa on jännitystä vastaavalla puolella. Erityisen terävää kipua tunnustelussa esiintyy selkänikaman selkäkulmassa. Laajentunut, tiheä, kivulias munuainen on käsin kosketeltava. Taudin edetessä kehittyy akuutin pyelonefriitin märkiviä muotoja. Nopeasti kasvavan myrkytyksen vuoksi potilaiden tila heikkenee nopeasti. On vaikea päänsärky, oksentelu, kieli on kuiva, vuorattu. Huomattavan kuivumisen seurauksena potilaan ulkonäkö muuttuu tuntemattomaksi.

Sitä vastoin primaarisessa akuutissa pyelonefriitissä paikalliset merkit ovat paljon vähemmän ilmeisiä ja joskus lähes kokonaan poissa. Useammin on vain vähäisiä kipuja alaselässä, selkärangassa, nivelissä. Kliinistä kuvaa hallitsevat yleisen tartuntataudin oireet, minkä vuoksi diagnoosivirheet eivät ole harvinaisia.

Akuutin pyelonefriitin oireet lapsilla

Lapsilla akuutin pyelonefriitin klinikka on erityisen värikäs. Taudin ilmenemismuodot voivat olla täysin epätyypillisiä, etenkin vastasyntyneillä ja ensimmäisen 2 vuoden lapsilla. Diagnoosia ei usein pystytä vahvistamaan, koska kliinistä kuvaa hallitsevat yleisen infektiotaudin oireet, joissa lämpötila on vakio tai ajoittainen, toksikoosi, ekssikoosi ja merkit maha-suolikanavan ja keskushermoston vaurioista. Samanaikaisesti vatsakipu, vatsan seinämän lihasjännitys ja leukosytoosi antavat mahdollisuuden epäillä umpilisäkkeen tulehdusta, ja usein toistuva oksentelu on pylorisen ahtauma, minkä vuoksi he turvautuvat virheellisesti kirurgiseen toimenpiteeseen. Toksikoosi, vatsakipu, pahoinvointi, oksentelu, ripuli, vuorotellen ummetuksen kanssa, pakottavat lääkärin kiinnittämään kaiken huomion Ruoansulatuskanava ja sen seurauksena pyelonefriitti on näkyvissä. Keskushermoston vaurion merkit (uneliaisuus, apatia, kooma, kiihtyneisyys, aivokalvon ilmiöt ja muut oireet) ovat usein syynä lannepunktioon. Tämän ikäiset lapset kärsivät todennäköisemmin septikemiasta, johon voi liittyä keltaisuutta, toksemiaa ja anemiaa. Sekä lapsilla että aikuisilla, joilla on vakavia tulehduksellisia muutoksia munuaisissa, voi kehittyä atsotemia ja sepsis.

Diagnostiikka. Akuutin pyelonefriitin diagnoosia tehtäessä huolella kerätyn anamneesin lisäksi laboratoriotutkimusmenetelmät ovat tärkeitä. Taudin ensimmäisinä päivinä havaitaan leukosytoosia; tulevaisuudessa voidaan havaita kieroutunut reaktio - leukosytoosin katoaminen ja potilaan tilan selvä heikkeneminen. Merkittävää apua sairauden puolen selvittämisessä yksipuolisessa pyelonefriitissä tai vaurion asteessa molemminpuolisessa pyelonefriitissä voi tarjota vertaileva leukosytoosi eli leukosyyttipitoisuuden määrittäminen molemmilta puolilta sormesta ja lannealueelta otetusta verestä. Pitkälle edenneen munuaisvaurion yhteydessä myös vertailevan leukosytoosin indikaattorit voivat vääristyä.

Akuutin hematogeenisen pyelonefriitin alkuvaiheessa virtsaanalyysi ei välttämättä havaitse muutoksia, koska pyuria ilmaantuu sairauden 3. päivänä tai myöhemmin. Paljon aikaisemmin, yleensä sairauden ensimmäisinä päivinä, akuuttia pyelonefriittia sairastaville potilaille kehittyy bakteriuria. Tässä tapauksessa yleensä 1 ml:ssa virtsaa on yli 100 000 mikrobia. Tästä syystä bakteriurian asteen määrittäminen taudin ensimmäisinä päivinä sekä virtsaflooran luonteen ja sen herkkyyden tunnistaminen antibakteerisille lääkkeille ovat erittäin tärkeitä. Erityisen arvokkaita ovat viime vuosina käyttöön otetut nopeutetut menetelmät bakteriurian voimakkuuden määrittämiseksi. Bakteriurian esiintyminen sekä virtsan kasviston luonne voidaan määrittää virtsan sedimentin mikroskoopilla, erityisesti silloin, kun se on värjätty Gramilla. Myöhemmin potilailla, joilla on akuutti pyelonefriitti, havaitaan massiivinen pyuria, joka voidaan todeta sekä leukosyturian kvantitatiivisella määrityksellä että tavanomaisella virtsan sedimentin mikroskopialla. Jos virtsassa ei ole suurta määrää leukosyyttejä ja bakteereja, on oletettava, että virtsanjohtimen läpinäkyvyys rikkoutuu.

Röntgentutkimusmenetelmät ovat erittäin arvokkaita diagnostiikassa. Yleiskuvassa yksi munuaisista on hieman suurentunut, keskimäärin 1,5 cm pituudeltaan ja leveydeltään. Epäselvyyttä ei ole, "onko psoas-lihaksen ääriviivojen puuttuminen, joskus hajanainen tummuminen munuaisen kohdalla, sekä selkärangan lievä skolioosi vaurion suuntaan. Eritysurogrammissa useimmilla potilailla ei ole virtsateiden varjoa sairauden puolella tai niiden täyttyminen röntgensäteitä läpäisemättömällä aineella tapahtuu myöhemmin kuin toisella puolella. Akuuttiin pyelonefriittiin liittyy usein perirenaalisen rasvakudoksen ja munuaisten poskionteloiden reaktiivinen turvotus ja joskus tulehdusprosessin diffuusinen leviäminen retroperitoneaaliseen kudokseen. Tämä johtaa munuaisten liikkuvuuden tai liikkumattomuuden rajoittumiseen, joka voidaan tunnistaa suorittamalla eritysurografia tai retrogradinen pyelografia hengityksen aikana.

Potilailla, joilla on suhteellinen virtsanjohtimen tukkeuma, munuaisen varjo suurenee, varjoaine kyllästää sen voimakkaasti ja joskus havaitaan laajentuneita virtsateitä. Papillaaristen sulkijalihasten kouristuksella saadaan voimakas nefrogrammi - oire niin kutsutusta valkoisesta munuaisesta. Jos sairaan munuaisen toiminta on heikentynyt, kuvantaminen on suoritettava viivästyneellä tavalla, eli 30-50 minuuttia röntgensäteitä läpäisemättömän aineen laskimonsisäisen annon jälkeen.

Kromosystoskooppi paljastaa joskus samean, hilseilevän virtsan irtoamisen sairastuneen munuaisen virtsanjohtimen suusta, mikä hidastaa ja vähentää indigokarmiinin vapautumisen voimakkuutta tai täydellistä puuttumista sairaasta munuaisesta.

On kuitenkin muistettava, että toiminnalliset ja radiologiset tutkimusmenetelmät eivät aina, etenkään akuutin primaarisen pyelonefriitin alkuvaiheessa, mahdollistaa muutosten tunnistamista sairastuneessa munuaisessa. Arvokkaimmat ovat laboratoriotutkimusmenetelmät, jotka koostuvat bakteriurian ja pyurian asteen määrittämisestä sekä aktiivisten leukosyyttien, Sternheimer-Malbin-solujen havaitsemisesta virtsasta.

Akuutti pyelonefriitti- pyelocaliceal-järjestelmän ja munuaisten parenkyyman epäspesifinen tarttuva tulehdus.

Etiologia ja patogeneesi. Akuutti pyelonefriitti on seurausta nousevasta infektiosta kroonisen tulehduksen pesäkkeistä naisten sukupuolielimissä, alemmissa virtsateissä, harvemmin paksusuolessa; aiheuttajat Escherichia E. Coli (useimmissa tapauksissa), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. Akuutin pyelonefriitin hematogeeninen kehitystapa on vähemmän yleinen kuin nouseva; sen lähde on akuutti tai subakuutti tulehdusprosessi virtsateiden ulkopuolella.

Klinikka akuutti pyelonefriitti riippuu virtsateiden tukkeutumisesta. Ei-obstruktiivisessa prosessissa sairaus alkaa dysurialla, jossa ruumiinlämpö nousee nopeasti suuriin lukuihin. Vilunväristykset, kärsineen munuaisen aiheuttamat kivut liittyvät kehon lämpötilaan; vilunväristykset korvataan runsaalla hikoilulla, johon liittyy lyhytaikainen ruumiinlämpö aleneminen Obstruktiivisessa akuutissa pyelonefriitissä sairaus alkaa vähitellen lisääntyvällä tai akuutilla alaselän kivulla leesion puolelta, jota seuraa vilunväristykset ja kuume.

Diagnostiikka. Laboratoriomääritetty pyuria, bakteriuria. Ultraäänitutkimus, tietokonetomografia sulkevat pois virtsateiden anatomiset ja toiminnalliset poikkeamat. Tietokonetomografia ja magneettikuvaus antavat tietoa sairastuneen munuaisen ja sitä ympäröivien kudosten tilasta.

Hoito. Potilaat tulee viedä kiireellisesti sairaalahoitoon urologiseen sairaalaan, jossa on obstruktiivista

sairaus, koska on tarpeen palauttaa virtsan poisto.

Jos parenteraalista antibioottihoitoa määrättiin alun perin, 1-2 päivän kuluttua se voidaan korvata suun kautta otettavalla lääkkeellä. Perinteinen hoito kestää 10-14 päivää.

Akuutin pyelonefriitin hoidossa käytetään useimmiten II-III sukupolven kefalosporiineja, fluorokinoloneja, inhibiittorisuojattuja aminopenisilliinejä ja aminoglykosideja. Koska monet uropatogeenit ovat vastustuskykyisiä yleisimmin käytetyille antibiooteille, on välttämätöntä määrätä fluorokinoloneja. Tämän ryhmän lääkkeet yhdistettynä yhteinen mekanismi toiminnalle on tunnusomaista laaja kirjo antimikrobista aktiivisuutta ja suotuisat farmakokineettiset ominaisuudet: levofloksasiini (tavanic) (500 mg 1 kerta päivässä vaikeissa infektioissa), gatifloksasiini (400 mg), moksifloksasiini (400 mg), trovafloksasiini (200 mg) 7 -10 päivää.

Antibiootteja yhdistetään kemoterapialääkkeisiin, samalla ne antavat runsaasti nestettä (karpalomehua) ja suorittavat vieroitushoitoa. Sairastuneen munuaisen alueen kipuihin on tarkoitettu lämpötoimenpiteitä ja kipulääkkeitä. Ravinnon tulee olla riittävän korkeakalorista (jopa 2000 kcal päivässä), ei runsasta, pöytäsuolan saantia rajoittamatta.

4. Krooninen pyelonefriitti. Klinikka. Diagnostiikka

Krooninen pyelonefriitti havaittiin 35 %:lla urologisista potilaista.

Klinikka. Krooniselle pyelonefriitille yleisten kliinisten oireiden vähäisyys on tyypillistä munuaisten interstitiaalisen kudoksen tulehdusprosessin hitaasta, hidasta kulusta johtuen. Sairaus havaitaan yleensä useita vuosia kystiitin tai muun jälkeen akuutti prosessi virtsateissä. Kroonisen pyelonefriitin yleiset oireet: subfebriililämpö, ​​yleinen heikkous, väsymys, ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu, anemia, kasvojen värimuutos, kuivuus iho, hypertensio.

Diagnostiikka. Erittäin tärkeää on bakteriurian ja leukosyturian havaitseminen, Sternheimer-Malbin-solujen ja aktiivisten leukosyyttien havaitseminen virtsan sedimentistä. Piilevä leukosyturia havaitaan provokatiivisilla testeillä (prednisoloni, pyrogenaalinen).

Kroonisen pyelonefriitin diagnosoinnissa käytetään immunologisia menetelmiä, jotka perustuvat munuaisantigeeneihin kohdistuvien autovasta-aineiden havaitsemiseen käyttämällä komplementin kiinnitysreaktiota ja passiivista hemagglutinaatioreaktiota. Potilailla, joilla on krooninen pyelonefriitti, havaitaan puhdistumatestien mukaan selvempi tubulaarisen reabsorption häiriö verrattuna glomerulussuodatukseen; indigokarmiinin vapautumisen rikkominen tai puuttuminen kromosystoskoopian aikana. Munuaisen pystysuora sijainti sekä sen koon kasvu ja epätasaiset ääriviivat löytyvät yleiskuvasta virtsateiden urogrammista, tomogrammeista tai sonogrammeista. Munuaisten koon ja niiden ääriviivojen muuttamisen lisäksi erittymisurografia mahdollistaa kuppien ja lantion muodonmuutoksen, ylempien virtsateiden sävyn rikkomisen. Enemmässä myöhäisiä vaiheita sairaus, kuppien muodonmuutoksia havaitaan: niistä tulee pyöristyneitä, litistyneitä papilleja ja kaventuneita kauloja.

Morfologia. Krooniselle pyelonefriitille on ominaista munuaisten tulehdusprosessin pesäkkeet ja polymorfismi. Kroonisen pyelonefriitin kehitysvaiheessa on 4 kehitysvaihetta, joissa tubulukset vaurioituvat nopeasti ja selvästi glomeruluksiin verrattuna. Vaiheessa I glomerulukset ovat ehjät, keräystiehyissä on tasaista surkastumista ja interstitiaalikudoksen diffuusia leukosyyttiinfiltraatiota. Vaiheessa II tapahtuu yksittäisten glomerulusten hyalinisaatiota, tubulaarinen atrofia on vielä selvempää, interstitiaalin tulehduksellinen infiltraatio ja sidekudoksen lisääntyminen vähenevät. Vaiheessa III monet glomerulukset kuolevat, useimmat tubulukset ovat jyrkästi laajentuneet; vaiheessa IV useimmat tubulusten glomerulukset kuolevat, munuaisten koko pienenee, korvautuu arpikudoksella. Kahdenvälinen krooninen pyelonefriitti tai yhden munuaisen vaurio terminaalivaiheessa kehittää kroonista munuaisten vajaatoimintaa. Munuaisen tulehdusprosessin aktiivisuusasteesta riippuen kroonisessa pyelonefriitissä erotetaan tulehduksen aktiivinen vaihe, piilevä vaihe ja remissiovaihe.

Akuutti pyelonefriitti- munuaisten interstitiaalisen kudoksen ja pyelocaliceaalisen järjestelmän epäspesifinen tulehduksellinen vaurio. Akuutin pyelonefriitin klinikalle on ominaista korkea kuume, johon liittyy vilunväristykset ja hikoilu, päänsärky, lihaskipu, nivelkipu, yleinen huonovointisuus, selkäkipu, muutokset virtsassa leukosyturian ja pyurian tyypin mukaan. Akuutin pyelonefriitin diagnoosi sisältää virtsan mikroskooppisen ja bakteriologisen tutkimuksen, munuaisten ultraäänitutkimuksen; tarvittaessa eritysurografia, radioisotooppitutkimukset, tomografia. Akuutissa pyelonefriitissä määrätään ruokavalio, runsaasti nesteitä, antibiootteja, nitrofuraaneja, kouristuksia estäviä lääkkeitä. Obstruktiivisessa pyelonefriitissä nefrostomia on tarkoitettu; märkivä-tuhoavilla prosesseilla - munuaisten kapseloinnin tai nefrektomia.

Akuutti pyelonefriitti

Akuutti pyelonefriitti urologiassa on eniten yleinen sairaus munuaiset. Akuutti pyelonefriitti esiintyy usein lapsuudessa, jolloin munuaisten kuormitus on erittäin voimakasta ja niiden morfofunktionaalinen kehitys on vielä kesken. Aikuisilla akuutti pyelonefriitti on yleisempi alle 40-vuotiailla naisilla.

Akuutti pyelonefriitti voi olla primaarinen (ei obstruktiivinen) tai toissijainen (obstruktiivinen). Primaarinen pyelonefriitti esiintyy normaalin virtsan ulosvirtauksen taustalla munuaisista; sekundaarinen pyelonefriitti liittyy ylempien virtsateiden heikentyneeseen läpinäkyvyyteen, joka johtuu niiden ulkoisesta puristumisesta tai tukkeutumisesta. Tulehduksellisten muutosten luonteen vuoksi akuutti pyelonefriitti voi olla luonteeltaan seroosia tai märkivä-tuhoisaa (apostemaattinen pyelonefriitti, paise tai munuaisten karbunkuli). Vakavissa tapauksissa akuutti pyelonefriitti voi monimutkaistaa nekrotisoivalla papilliitilla eli papillaarisella nekroosilla. Akuutti pyelonefriitti voi koskea yhtä tai molempia munuaisia.

Akuutin pyelonefriitin syyt

Akuutti pyelonefriitti kehittyy patogeenisten mikro-organismien endogeenisen tai eksogeenisen tunkeutumisen yhteydessä munuaisiin. Useammin akuutti pyelonefriitti aiheuttaa Escherichia coli (50% tapauksista), Proteus, Pseudomonas aeruginosa, harvemmin stafylokokit tai streptokokit.

Primaarisessa akuutissa pyelonefriitissä infektio voi päästä munuaisiin hematogeenistä reittiä virtsaelinten primaarisista tulehduspesäkkeistä (adnexitis, kystiitti, eturauhastulehdus jne.) tai kaukaisista elimistä (tonsilliitti, karies, poskiontelotulehdus, furunkuloosi, keuhkoputkentulehdus, kolekystiitti jne.). Harvemmin infektio tapahtuu nousevalla mekanismilla virtsanjohtimen seinämää tai onteloa pitkin (vesikoureteraalinen refluksi).

Toissijainen akuutti pyelonefriitti liittyy virtsan kulkuhäiriöihin virtsan ahtaumien taustalla, kiven aiheuttamaan virtsanjohtimen tukkeutumiseen, virtsaputken ahtaumiin ja läppiin, eturauhasen adenoomaan, eturauhassyöpään, fimoosiin, neurogeeniseen rakkoon. Altistavat tekijät akuutin pyelonefriitin kehittymiselle ovat hypotermia, nestehukka, hypovitaminoosi, ylityö, hengitystieinfektiot, raskaus, diabetes mellitus.

Akuutin pyelonefriitin tulehdus ei liity ainoastaan ​​mikrobien tunkeutumiseen, vaan myös lantion sisällön tunkeutumiseen interstitiaaliseen kudokseen, mikä johtuu virtsan käänteisestä virtauksesta, eli fornisesta refluksista. Akuutin pyelonefriitin munuaiset ovat runsaat, hieman laajentuneet. Munuaisaltaan limakalvo on turvonnut, tulehtunut, haavainen; lantiossa voi olla tulehduksellista eritettä. Tulevaisuudessa munuaisen ydin- ja kortikaalikerrokseen voi muodostua lukuisia paiseita tai paiseita; joskus havaitaan munuaisparenkyymin märkivä-tuhoava fuusio.

Akuutin pyelonefriitin vaiheet

Akuutin pyelonefriitin vaiheet vastaavat munuaisissa tapahtuvia morfologisia muutoksia.

Seroosisen tulehduksen alkuvaiheelle on ominaista munuaisten lisääntyminen ja jännitys, perirenaalisen kudoksen turvotus ja interstitiaalisen kudoksen perivaskulaarinen infiltraatio. Oikea-aikaisella asianmukaisella hoidolla tämä akuutin pyelonefriitin vaihe taantuu; muuten se siirtyy märkivä-tuhoittavan tulehduksen vaiheeseen.

Akuutin märkivän pyelonefriitin vaiheessa erotetaan apostematoottisen pyelonefriitin, karbunkuli- ja munuaisabsessin vaiheet. Apostematoottinen (pustulaarinen) pyelonefriitti esiintyy, kun munuaisen aivokuoreen muodostuu useita pieniä, 1-2 mm:n kokoisia märkärakkuloita. Märkärakkuloiden fuusiossa voi muodostua paikallinen märkivä fokus - munuaisen karbunkuli, jolla ei ole taipumusta progressiiviseen paiseen muodostumiseen. Karbunkulit ovat kooltaan 0,3-2 cm ja voivat olla yksittäisiä tai useita. Parenkyymin märkivällä fuusiolla muodostuu munuaisabsessi märkärakkuloiden tai karbunkyylien fuusiopisteisiin. Munuaisen paiseen vaara on mahdollisuus tyhjentää muodostunut paise perirenaaliseen kudokseen ja kehittyä märkivä paranefriitti tai retroperitoneaalinen flegmon.

Akuutin pyelonefriitin suotuisalla lopputuloksella infiltratiiviset pesäkkeet häviävät vähitellen ja korvautuvat sidekudoksella, johon liittyy munuaisen pinnalle muodostuvia hampaiden vetäytymiä. Arvet ovat aluksi tummanpunaisia, sitten valkoharmaita ja kiilan muotoisia, ja ne ulottuvat leikkauksessa lantioon.

Akuutin pyelonefriitin oireet

Akuutin pyelonefriitin kululle on ominaista paikalliset oireet ja voimakkaan yleisen infektioprosessin merkit, jotka vaihtelevat sairauden vaiheen ja muodon mukaan. Seroottinen pyelonefriitti etenee hiljaisemmin; märkivän pyelonefriitin kanssa kehittyy selvät kliiniset oireet. Akuutissa ei-obstruktiivisessa pyelonefriitissä yleiset infektiooireet hallitsevat; obstruktiivisen pyelonefriitin kanssa - paikalliset oireet.

Akuutin ei-obstruktiivisen pyelonefriitin klinikka kehittyy salaman nopeudella (useasta tunnista yhteen päivään). On huonovointisuutta, heikkoutta, hämmästyttäviä vilunväristyksiä, joissa lämpötila nousee merkittävästi 39-40 ° C: een, runsas hikoilu. Pahentaa merkittävästi terveydentilaa päänsärky, takykardia, nivelkipu, lihaskipu, pahoinvointi, ummetus tai ripuli, ilmavaivat.

Akuutin pyelonefriitin paikallisista oireista alaselässä on kipua, joka leviää virtsajohdinta pitkin reisien alueelle, joskus vatsaan ja selkään. Kivun luonne voi olla jatkuvaa tylsää tai voimakasta. Virtsaaminen ei yleensä häiriinny; päivittäinen diureesi vähenee runsaan nestehukan vuoksi hien kanssa. Potilaat voivat huomata sameaa virtsaa ja epätavallista hajua.

Virtsateiden tukkeuman aiheuttama sekundaarinen akuutti pyelonefriitti ilmenee yleensä munuaiskoliikkina. Kipukohtauksen huipulla esiintyy kuumetta ja vilunväristyksiä, päänsärkyä, oksentelua ja janoa. Runsaan hikoilun jälkeen lämpötila laskee kriittisesti ali- tai normaaliarvoihin, mihin liittyy jonkin verran hyvinvoinnin paranemista. Jos virtsateiden tukkeutumista ei kuitenkaan saada eliminoitua lähituntien aikana, koliikkikohtaus ja lämpötilan nousu uusiutuvat.

Akuutin pyelonefriitin märkivä muoto, johon liittyy jatkuvaa alaselän kipua, hektistä kuumetta, vilunväristyksiä, terävää lihasjännitystä vatsan seinämässä ja lannerangassa. Vakavan myrkytyksen taustalla voi esiintyä sekavuutta ja deliriumia.

Akuutin pyelonefriitin diagnoosi

Fyysisen tutkimuksen tiedot ovat tärkeitä akuutin pyelonefriitin tunnistamisessa. Lannealueen ja hypokondriumin tunnustelussa arvioidaan munuaisen koko, konsistenssi, pintarakenne, liikkuvuus ja kipu. Akuutissa pyelonefriitissä munuainen on yleensä laajentunut, alaselän ja vatsan lihakset ovat jännittyneitä, kämmenen reunan koputtaminen XII kylkiluuta pitkin on tuskallista, Pasternatskyn oire on positiivinen. Miesten akuutissa pyelonefriitissä on tarpeen suorittaa eturauhasen peräsuolen tutkimus ja kivespussin tunnustelu, naisilla - emättimen tutkimus.

Virtsassa, jossa on akuutti pyelonefriitti, havaitaan kokonaisbakteeriuriaa, lievää proteinuriaa, leukosyturiaa ja sekundaarista vauriota - erytrosyturiaa. Virtsan bakteeriviljelmän avulla voit määrittää patogeenin tyypin ja sen herkkyyden mikrobilääkkeille. Veriparametreille on ominaista anemia, leukosytoosi, lisääntynyt ESR, neutrofiilien toksinen rakeisuus.

Akuutin pyelonefriitin munuaisten ultraääntä ei käytetä vain diagnoosiin, vaan myös hoitoprosessin dynaamiseen valvontaan. Kaikukuvaustietojen arvo piilee mahdollisuudessa visualisoida tuhoavia pesäkkeitä parenkyymassa, perirenaalisen kudoksen tilaa ja tunnistaa ylempien virtsateiden tukkeuman syy. Akuutin märkivän pyelonefriitin tuhoavien pesäkkeiden, syiden ja tukkeuman tason tarkka tunnistaminen on mahdollista munuaisten magneettikuvauksen tai TT:n avulla.

Tutkimusurografian aikana huomio kiinnitetään munuaisten koon kasvuun, ääriviivojen pullistumiseen paiseella tai karbunkulilla ja perirenaalisen kudoksen ääriviivojen hämärtymiseen.

Erittimen urografian avulla määritetään munuaisten liikkuvuuden rajoitus hengityksen aikana, mikä on tyypillinen merkki akuutista pyelonefriitistä. Potilaan vakavassa tilassa tai munuaisten vajaatoiminnassa suoritetaan retrogradinen pyeloureterografia.

Valikoivaa munuaisangiografiaa, radionuklidinefroskintigrafiaa akuutissa pyelonefriitissä käytetään lähinnä diagnoosin selventämiseen apumenetelminä. Akuutin pyelonefriitin erotusdiagnoosi tehdään umpilisäkkeen, kolekystiitin, kolangiitin ja adneksiitin kanssa.

Akuutin pyelonefriitin hoito

Jos akuutti pyelonefriitti havaitaan, potilas viedään sairaalaan; hoito suoritetaan nefrologin valvonnassa. Ei-obstruktiivisen ja obstruktiivisen akuutin pyelonefriitin, seroosin ja märkivä-tuhoittavan muodon terapeuttinen taktiikka on erilainen. Yleisiä toimenpiteitä ovat vuodelepo, runsas juominen (jopa 2-2,5 litraa päivässä), hedelmä- ja maitoruokavalio sekä helposti sulava proteiiniravinto.

Primaarisessa akuutissa pyelonefriitissä patogeneettinen hoito alkaa välittömästi, ja se perustuu gramnegatiiviseen kasvistoon vaikuttaviin antibiootteihin - kefalosporiinit, aminoglykosidit, fluorokinolonit. Mikrobilääkettä valittaessa otetaan huomioon myös antibiogrammin tulokset. Lisäksi määrätään tulehduskipulääkkeitä, nitrofuraaneja, immunokorjaajia, detoksifikaatiohoitoa, UVB-hoitoa, fysioterapiaa (SMW-hoito, elektroforeesi, UHF).

Kun akuutti obstruktiivinen pyelonefriitti havaitaan, ensisijainen toimenpide on dekompressio - urodynamiikan palauttaminen sairastuneessa munuaisessa. Tätä tarkoitusta varten suoritetaan lantion katetrointi virtsanjohtimen katetrilla tai stenttikatetrilla, joissakin tapauksissa perkutaanisen nefrostomian punktointi.

Märkivä-tuhoavien pesäkkeiden läsnä ollessa he turvautuvat munuaisen kapseloinnin purkamiseen ja nefrostomiaan, jolloin saavutetaan munuaisten sisäisen paineen lasku, interstitiaalisen kudoksen turvotus ja munuaissuonien ontelon laajeneminen. Kun muodostuneet paiseet havaitaan, ne avataan. Jos munuaisen parenkyyma on täysin vaurioitunut ja elinten säilyttämistaktiikkojen mahdottomuus, nefrektomia suoritetaan.

Akuutin pyelonefriitin ennuste ja ehkäisy

Oikea-aikainen riittävä hoito mahdollistaa akuutin pyelonefriitin parantumisen useimmilla potilailla 2-3 viikossa. Kolmannessa tapauksista akuutti pyelonefriitti siirtyy krooniseen muotoon (krooninen pyelonefriitti), jota seuraa munuaisten skleroosi ja nefrogeenisen valtimoverenpaineen kehittyminen.

Akuutin pyelonefriitin, paranefriitti, retroperitoniitti, urosepsis, munuaisten vajaatoiminta, bakteriotoksinen sokki, interstitiaalinen keuhkokuume, aivokalvontulehdus voi esiintyä komplikaatioiden joukossa. Vakavat septiset komplikaatiot huonontavat ennustetta ja aiheuttavat usein kuoleman.

Akuutin pyelonefriitin ehkäisy on kroonisen tulehduksen pesäkkeiden kuntouttaminen, joka voi toimia lähteenä mahdolliselle hematogeeniselle patogeenien kulkeutumiselle munuaisiin; mahdollisen virtsateiden tukkeutumisen syiden poistaminen; virtsaelinten hygienian noudattaminen infektion leviämisen estämiseksi; aseptisen ja antisepsiksen olosuhteiden noudattaminen urologisten manipulaatioiden aikana.

Akuutti pyelonefriitti on ymmärrettävä akuutiksi tarttuvaksi ja tulehdukselliseksi prosessiksi munuaisten parenkyymassa, jonka voimakkuus vaihtelee.
Krooninen pyelonefriitti voi olla seurausta akuutin pyelonefriitin siirtymisestä krooniseen vaiheeseen tai se voi esiintyä alusta alkaen ensisijaisena kroonisena prosessina. Krooninen pyelonefriitti on hidas, ajoittain paheneva munuaisten ja lantion uroteelin bakteeritulehdus, jota seuraa parenkymaalinen skleroosi, jota komplisoi verenpainetauti ja munuaisten vajaatoiminta.
Pyelonefriittia voidaan pitää itsenäisenä sairautena sekä useimpien komplikaatioina erilaisia ​​sairauksia(akuutti munuaisten vajaatoiminta, virtsakivitauti, eturauhasen liikakasvu ja syöpä, gynekologiset sairaudet). Pyelonefriittia esiintyy useissa olosuhteissa: leikkauksen jälkeinen ajanjakso, raskaus. Pyelonefriitin esiintyvyys eri-ikäisten miesten ja naisten keskuudessa ei ole sama. Yleensä naiset ovat enimmäkseen pyelonefriittipotilaiden keskuudessa. 2–15-vuotiaana tytöt kärsivät pyelonefriitistä 6 kertaa useammin kuin pojat, lähes sama suhde nuorten ja keski-ikäisten miesten ja naisten välillä. Vanhuudessa pyelonefriittia esiintyy useammin miehillä. Tämä johtuu siitä, että eri-ikäisille miehille ja naisille on ominaista urodynamiikkahäiriöitä, ja juuri tälle potilasryhmälle sairaudet, jotka liittyvät virtsateiden infektioon. Yleisempi nuorilla naisilla tulehdukselliset sairaudet sukuelimet, defloraatiokystiitti ja raskauspyelonefriitti, vanhemmilla miehillä - eturauhasen liikakasvu. Tärkeä rooli on ikään liittyvällä virtsajärjestelmän elinten fysiologisella uudelleenjärjestelyllä: virtsateiden kudosten elastiset ominaisuudet, niiden sävy heikkenee, esiintyy dyskinesioita, jotka johtavat urodynaamisiin häiriöihin. Käytännössä bakteriurian ja pyelonefriitin välisen suhteen ongelma on tärkeä.
Pyelonefriittiin liittyy yleensä bakteriuria, joka joissakin tapauksissa voi edeltää taudin kehittymistä. Se voi kuitenkin puuttua tapauksissa, joissa vastaava virtsanjohdin on tukkeutunut tai "paikallinen" märkivä fokus munuaisessa. Bakteriurian esiintyminen ei tarkoita, että potilaalla on tai kehittyy pyelonefriitti; bakteriurian puuttuminen ei kuitenkaan ole ristiriidassa pyelonefriitin diagnoosin kanssa. Eri erikoisalojen lääkäreille tarvitaan diagnostisten tekniikoiden hallussapitoa ja virtsatietulehdusten riittävää hoitoa.
Pyelonefriitin luokitusta ei ole olemassa. Kliinisessä käytännössä, kurssin luonteen mukaan, on tapana jakaa pyelonefriitti akuuttiin ja krooniseen, primaariseen ja toissijaiseen (eli komplisoitumattomaan tai monimutkaiseen). Monimutkainen on pyelonefriitti, joka ilmenee jo olemassa olevan urologisen patologian, urodynamiikan rikkomusten perusteella. On myös lapsuuden, raskaana olevien naisten, vanhusten pyelonefriitti (seniili pyelonefriitti), diabetes mellituksen yhteydessä kehittyvä pyelonefriitti jne.

Pyelonefriitin luokitus (N. A. Lopatkin)

Pyelonefriitti:

yksi- tai kaksipuolinen;
ensisijainen tai toissijainen;
akuutti tai krooninen;
seroosinen, märkivä tai nekroottinen papilliitti;
aktiivisen tulehduksen vaihe, piilevä, remissio;
apostematoottinen pyelonefriitti, munuaisten karbunkuli, munuaisen paise, munuaisen kutistuminen tai pyonefroosi.

Etiologia ja patogeneesi

Virtsatieinfektioiden aiheuttajat.
Yleisin virtsatietulehduksen aiheuttaja on Escherichia coli, harvemmin muut gram-negatiiviset mikro-organismit sekä stafylokokit ja enterokokit. Jälkimmäisten mikro-organismien rooli kasvaa kroonisissa prosesseissa, sairaalainfektioissa. Noin 20 %:lla potilaista on mikrobiyhdistystä, yleisin yhdistelmä on Escherichia coli ja Enterococcus. Potilas voi kokea muutoksen tartuntaprosessin aiheuttajassa, minkä seurauksena ilmaantuu monille lääkkeille vastustuskykyisiä mikro-organismien muotoja. Tämä on erityisen vaarallista, jos antibakteerisia lääkkeitä käytetään hallitsemattomasti ja järjestelmällisesti. On huomattava, että sen oma normaali tai ehdollisesti patogeeninen kasvisto, joka normaalisti esiintyy virtsateissä, korvataan sairaalaan tullessa erittäin nopeasti (kahdessa tai kolmessa päivässä) sairaalaresistenteillä kantoilla. Siksi sairaalassa kehittyvät infektiot ovat paljon vakavampia kuin kotona esiintyvät. "Normaalin" bakteeriflooran lisäksi virtsatietulehduksia aiheuttavat usein protoplastit ja bakteerien L-muodot. Pyelonefriitissä protoplastit voivat ylläpitää kroonista infektiota erittäin pitkään, useiden vuosien ajan.

patologinen anatomia

Akuutille ja krooniselle pyelonefriitille morfologisten muutosten fokaliteetti ja polymorfismi ovat ominaisia. Kahdenvälisessä prosessissa munuaisten vauriot osoittautuvat epätasaiseksi, koska yksipuolisessa prosessissa myös tässä tapauksessa eri alueiden vauriot ovat epätasaisia. Terveiden alueiden ohella potilas voi havaita tulehdus- ja skleroosipesäkkeitä. Akuutissa pyelonefriitissä munuaisen koko kasvaa ja sen kapseli paksuuntuu. Kapselin purkamisen aikana munuaisen pinta vuotaa ja yleensä esiintyy perinefriittiä. Munuaisen osassa näkyy kellertäviä kiilan muotoisia alueita, jotka kapenevat kohti hylsyä. Mikroskooppisesti interstitiaalisesta kudoksesta määritetään lukuisia perivaskulaarisia infiltraatteja, joilla on taipumus paiseiden muodostumiseen. Välikudoksesta tuleva mätä ja bakteerit tunkeutuvat tubulusten onteloon. Miliary paiseet aivokuoressa, harkittu ominaisuus apostematoottinen nefriitti, muodostuu glomerulusissa. Samaan aikaan tubulusten ympärillä olevan kapillaariembolian perusteella voi esiintyä märkärakkuloita myös munuaisen ytimessä. Lisäksi munuaisen ytimeen muodostuu märkiviä harmaankeltaisia ​​raitoja, jotka ulottuvat papilleihin asti. Mikroskooppisessa tutkimuksessa leukosyyttien kerääntymiä löytyy sekä suorista tubuluksista että ympäröivästä kudoksesta. Tämä prosessi voi johtaa papillan nekroosiin, joka on kuitenkin tyypillisempi krooniselle pyelonefriitille (Pytel Yu. A., 1967). Papillan nekroosin syynä pidetään verenkierron häiriötä siinä. Pienet paiseet voivat liittyä yhteen paiseeksi.

Pyelonefriitin diagnoosi

Akuutin pyelonefriitin kliiniselle kuvalle on ominaista yhdistelmä yleisiä ja paikallisia ominaisuuksia sairaus. Ensin mainittuja ovat vakava yleistila, erittäin voimakkaat vilunväristykset, korkea ruumiinlämpö, ​​voimakas hikoilu, muutokset veressä, yleisen myrkytyksen merkit (pahoinvointi, oksentelu, lihas- ja nivelkipu). Paikalliset oireet: kipu, spontaani ja provosoitu potilaan tutkimuksen aikana, vyötärön ja hypokondriumin lihasjännitys, muutokset virtsassa. Joskus on nousua ja kivulias virtsaaminen. Viime vuosina pyelonefriitin oireeton ja piilevä kulku on ollut taipumus, mikä tekee vaikeaksi tunnistaa sen kroonisen, mutta joskus myös akuutin muodon. Akuutti pyelonefriitti voi jäädä tunnistamatta, ja jo kroonisen prosessin pahenemisvaiheet jäävät joissakin tapauksissa huomaamatta tai tulkitaan väärin (ARI, gynekologisen patologian paheneminen, lumbago).
Tämän seurauksena pyelonefriitti diagnosoidaan usein sattumalta - toisen taudin varalta tehdyn tutkimuksen aikana - tai taudin myöhemmissä vaiheissa (kehityksen myötä hypertensio uremia, virtsakivitauti). Diagnoosin vaikeus piilee myös siinä, että subkliinisessä muodossa pyelonefriitti voi jatkua vuosia. Tämän seurauksena instrumentaaliset tutkimusmenetelmät mahdollistavat usein taudin havaitsemisen melko myöhään. Siksi pyelonefriittia diagnosoitaessa on muistettava useita keskeisiä tekijöitä. Ensinnäkin pyelonefriitti vaikuttaa pääasiassa naisiin. Tätä helpottavat naisen kehon anatomiset ja fysiologiset ominaisuudet, kuten naisen suhteellisen lyhyt ja leveä virtsaputki, mikä helpottaa nousevan infektion kehittymistä (kun taas miehillä se on pitkä ja mutkikas, mikä estää nousevan infektion tai "sulkee" "se eturauhaseen, kiveksiin ja/tai niiden lisäkkeisiin, siemenrakkuloihin); sukuelinten ja peräsuolen topografinen läheisyys, jotka ovat usein bakteerikontaminaation lähteitä; hormonaalisen taustan ominaisuudet, jotka muuttuvat merkittävästi raskauden aikana (virtsanjohtimien hypotension kehittyessä), vaihdevuodet (atrofisen kolpiitin kehittyessä). Riskitekijänä voi olla myös erilaisten ehkäisyvälineiden käyttö. Toiseksi pojilla ja nuorilla miehillä pyelonefriitti kehittyy melko harvoin, toisin kuin vanhemmilla miehillä tai vanhuksilla, joilla on usein infravesikaalinen tukos (adenoomasta tai eturauhassyövästä johtuen). Muita pyelonefriitin syitä tässä potilasryhmässä ovat obstruktiivinen uropatia, vesikoureteraalinen refluksi (VUR), polykystinen munuaissairaus (johon ei välttämättä liity virtsatietulehdusta) tai immuunipuutostila(diabetes, tuberkuloosi). Kolmanneksi suunnatun kyselyn avulla on mahdollista tunnistaa selkeitä merkkejä pyelonefriitin kehittymisestä, vaikka se olisi oireeton. Esimerkiksi edellä mainitut vilunväristykset pyelonefriitissä voivat esiintyä melko säännöllisesti useiden kuukausien ja vuosien aikana, ei vain kylmässä, vaan myös helteessä. Lääkärin huomion tulee kiinnittää myös kystiitin jaksot, erityisesti toistuvat; tulee kuitenkin muistaa kystalgian, dysurian ja pollakiurian olemassaolo, jotka eivät liity virtsatietulehdukseen - lantionpohjan pois jättämiseen, virtsaputken taipumiseen ylipainoisilla ja iäkkäillä naisilla, seksuaalisen liiallisuuksien kanssa, suolaisen väärinkäyttöön. ja mausteisia ruokia, joihin liittyy hysteriaa ja neurastheniaa. Tärkeä oire pyelonefriitti on nokturia, jota esiintyy erityisesti useiden kuukausien ja jopa vuosien ajan, eikä siihen liity liiallista nesteen saantia yöllä. Nokturia ei ole spesifinen pyelonefriitille, se heijastaa vain munuaisten keskittymistoiminnan heikkenemistä missä tahansa kroonisessa etenevässä nefropatiassa. Pyelonefriitin yhteydessä nokturia kehittyy melko varhain - tubulostromaalisten rakenteiden tappion vuoksi. Verenpainetauti (AH) on ensisijaisesti kroonisen pyelonefriitin kumppani ja komplikaatio. Iän kanssa korreloivan verenpainetaudin suuren esiintyvyyden vuoksi tämä oire ei ole kovin spesifinen iäkkäillä ja seniileillä potilailla. Kuitenkin nuorten verenpainetaudin kehittyminen (etenkin jos sitä ei ole esiintynyt suvussa) yhdessä muiden pyelonefriitin oireiden kanssa pitäisi varoittaa ja saada diagnostinen etsintä oikeaan suuntaan. Lisäksi on useita olosuhteita, jotka todennäköisesti edistävät pyelonefriitin kehittymistä tai vaikeuttavat sen muodostumista. Näitä ovat nefroptoosi, VUR, virtsakivitauti, diabetes mellitus ja jotkut muut. Näiden sairauksien roolia ei pidä sulkea pois, koska ne voivat joskus kestää vuosia johtamatta pyelonefriittiin. Ei ole kuitenkaan sattumaa, että kysymys on edelleen keskustelun aiheena: mitkä tekijät johtavat munuaisen parenkyymin vaurioitumiseen ja sen myöhempään arpeutumiseen - itse VUR, virtsakivitauti ja muut vastaavat häiriöt tai virtsatietulehduksen lisäys. Tekijät, jotka voivat ensisilmäyksellä vaikuttaa toissijaisilta ja epäsuorilta, ansaitsevat erityistä huomiota, koska pyelonefriitin (ensisijaisesti kroonisen) diagnostiset kriteerit ovat melko epämääräisiä ja epämääräisiä.

Laboratoriodiagnostiikka

Virtsan kliininen analyysi - tyypillinen leukosyyttien määrän kasvu (leukosyturia). Suoraa korrelaatiota leukosyturian asteen ja pyelonefriitin vaikeusasteen välillä ei aina ole. Testitietoja tulee aina verrata valituksiin, anamneesiin ja kliiniseen kuvaan. Joten esimerkiksi oireeton leukosyturia jopa 40, 60 ja jopa 80 tai 100 leukosyyttiä näkökentässä, joka havaitaan naisella, jolla ei ole kliinisiä oireita tai pyelonefriittia, vaatii gynekologisen patologian poissulkemisen. Toisessa tilanteessa, esimerkiksi yhdistettäessä korkea lämpötila ja minimaalista leukosyturiaa varten tarvitaan tietoja anamnestisista, kliinisistä, laboratorio- ja instrumentaalisista tutkimuksista. Proteinuria pyelonefriitissä on yleensä minimaalinen tai puuttuu kokonaan, vaikka joissakin tapauksissa tämä luku ylittää 1 g / l. Huomionarvoista on virtsan pH. Joten normaalisti virtsan hapan reaktio virtsatieinfektion aikana voi muuttua emäksiseksi (terävästi emäksiseksi). Alkalista virtsan reaktiota voidaan kuitenkin havaita myös muissa olosuhteissa: munuaisten virtsan happamoitumiskyvyn häiriö (uremia), maito- ja kasvisruokien käyttö, raskaus jne. Lisäksi emäksisessä reaktiossa virtsaan, veren leukosyytit tuhoutuvat, mikä voi johtaa virtsan tulosten väärintulkintaan.

Virtsakulttuuri.
Teoriassa tämä menetelmä on lähes ihanteellinen taudinaiheuttajan tunnistamiseen ja sopivan antibakteerisen lääkkeen valitsemiseen. Todellisessa kliinisessä käytännössä tätä kuitenkin estävät monet objektiiviset syyt.
Ensinnäkin yksittäinen virtsaviljelmä tuottaa vähintään 20 % vääriä positiivisia tuloksia, ja siksi kolmoisviljelmä on yleisesti hyväksytty; samaan aikaan kolminkertaisen kylvötuloksen saaminen kestää useista päivistä viikkoon, ja näissä olosuhteissa on usein tarpeen aloittaa hoito odottamatta kylvötuloksia.
Toiseksi on ongelmallista kerätä viljelyyn tarvittava keskimääräinen virtsaannos imeväisiltä, ​​lapsilta, vanhuksilta, halvaantuneilta, naisilta, joilla on kuukautisia tai märkivä emätinvuoto, leikkauksen jälkeiset ja synnyttäneet potilaat. Virtsan keräämistä katetrin avulla ei tällä hetkellä suositella nousevan infektion suuren riskin vuoksi.
Kolmanneksi bakteriurian puuttuessa bakteeriviljelmän todennäköisyys pienenee. Ja lopuksi, ratkaisematta jää kysymys, tukevatko kasvua aiheuttaneet mikrobit todella munuaisten tulehdusprosessia. Siitä huolimatta virtsaviljelyä käytetään pyelonefriitin aiheuttajan tunnistamiseen, ja se on tärkeä antibioottihoidon valinnassa. Vähintään 100 000 mikrobikappaleen havaitsemista 1 ml:ssa virtsaa (102–103/ml) pidetään luotettavana. Instrumentaalinen diagnostiikka suoritetaan ultraääni-, radiologisilla, radionuklidimenetelmillä, harvemmin - endourologisilla menetelmillä (kystoskopia jne.).

Ultraäänitutkimus (ultraääni).
Ultraäänellä potilailla, joilla on pyelonefriitti, voidaan havaita munuaisaltaan laajenemista, kuppien ääriviivojen karhentumista, parenkyymin heterogeenisyyttä sen arpeutumien alueiden kanssa (jälkimmäinen määritetään yleensä vasta vuosien kroonisen pyelonefriittien jälkeen). Sairauden viivästyneitä ilmenemismuotoja ovat munuaisen muodon epämuodostumat, sen lineaaristen mittojen ja parenkyymin paksuuden pieneneminen, mikä ei kuitenkaan ole aivan spesifistä ja voidaan havaita muissa nefropatioissa. Joten glomerulonefriitin yhteydessä munuaisten arpeutuminen ja rypistyminen etenevät aina melko symmetrisesti, kun taas pyelonefriitin tapauksessa jopa kahdenvälinen prosessi voidaan luonnehtia epäsymmetrisyydellä. Ultraääni voi havaita samanaikaisen virtsakivitaudin, VUR:n, neurogeenisen virtsarakon, polykystisen munuaissairauden, obstruktiivisen uropatian (johon voidaan diagnosoida virtsateiden kontrastia) ja joitain muita sairauksia, jotka aiheuttivat tai tukivat krooninen kulku pyelonefriitti.
Pelkkä urografia ei ole tarpeeksi informatiivinen: sen avulla voidaan tunnistaa vain munuaisten sijainti ja ääriviivat (jos niitä ei peitä suolistosilmukoiden varjot) ja röntgenpositiiviset kivet. Samaan aikaan röntgensäteilyä läpäisevillä menetelmillä on useita etuja ultraääneen verrattuna virtsateiden visualisoinnin, obstruktiivisen uropatian, virtsaraitojen havaitsemisen ja myös monissa muissa tilanteissa. Kuten ultraäänessä, kroonisen pyelonefriitin röntgenkuva ei myöskään ole aivan spesifinen ja koostuu kuppien karhenemisesta tai muodonmuutoksesta, lantion laajentumisesta ja hypotensiosta, munuaisten muotojen muodonmuutoksesta ja parenkyyman ohenemisesta.
Tietokonetomografiaa voidaan käyttää pyelonefriitin diagnosoimiseen, mutta tällä menetelmällä ei ole merkittäviä etuja ultraääneen verrattuna, ja sitä käytetään pääasiassa erottamaan pyelonefriitti kasvainprosesseista.
Radionuklidien diagnostisia menetelmiä ovat 123I-natriumjodihippuraatin (hippuraani), 99mTc-dimerkaptosukkiinihapon (DMSA) ja 99mTc-die(DTPA) käyttö. Radionuklidimenetelmien uskotaan mahdollistavan toimivan parenkyymin tunnistamisen, joka rajaa arpeutumisen alueita, jolla on differentiaalidiagnostinen ja prognostinen arvo.

Pyelonefriitin hoito

Tärkeä paikka akuuttia pyelonefriittia sairastavien potilaiden hoidossa on hoito-ohjelmalla, ravitsemuksella ja antibakteeristen aineiden käytöllä. Virtsantulehduksessa, jossa virtsan ulosvirtaus on estynyt, luetellut toimenpiteet ovat tehokkaita vain virtsateiden tukkeutumisen ja virtsan pysähtymisen poistamisessa. Myös taudin pahenemisen aikana käytetään menetelmiä mikroverenkierron parantamiseen, myrkkyjen poistamiseen. Remission aikana suoritetaan fytoterapiaa.

Antibioottihoito.
Akuutissa pyelonefriitissä hoidon kesto on 5 päivästä 2 viikkoon. Hoito on suositeltavaa aloittaa antibakteeristen aineiden parenteraalisella antamisella ja sitten siirtyä oraaliseen antoon. From nykyaikaiset lääkkeet käytetään fluorokinoloneja (tavania 250-500 mg 1 kerran päivässä) tai β-laktaamia. Käytetään myös III ja IV sukupolven kefalosporiineja, puolisynteettisiä tai ureidopenisilliinejä, monobaktaamia, peneemiä ja β-laktamaasin estäjiä: keftriaksoni (2 g 1 kerta päivässä lihakseen), kefatsoliini (1 g 3 kertaa päivässä), amoksisilliini (0,5 - 1 g 3 kertaa päivässä lihakseen, 0,25 tai 0,5 g 3 kertaa päivässä sisälle), ipipeneemi / silastiini (0,5 g / 0,5 g 3 kertaa päivässä lihakseen), amoksisilliini / klavulaanihappo (amoksiklaavi, augmentiini; 1 g 3 kertaa päivässä suonensisäisesti , 0,25-0,5 g 3 kertaa päivässä suun kautta), ampisilliini / sulbaktaami (sultasiini). Huolimatta mahdollisesta oto- ja nefrotoksisuudesta (vaatii munuaisten toiminnan säätelyn), aminoglykosidit säilyttävät asemansa: gentamysiini, tobramysiini (vanha sukupolvi). Netilmisiini (uusi sukupolvi) on alhainen toksisuus, mutta sitä käytetään harvoin korkeiden kustannusten vuoksi. Amikasiinia tulee määrätä hoidettaessa potilaita, joilla on resistenttejä kantoja. Aminoglykosidihoidon alussa suositellaan suuria annoksia (2,5-3 mg/kg/vrk), jotka voidaan sitten pienentää ylläpitoannoksiksi (1-1,5 mg/kg/vrk). Antotaajuus voi vaihdella 3 - 1 kertaa päivässä (jälkimmäisessä tapauksessa suositellaan lääkkeiden antamista annoksella 5 mg / kg, jota pidetään tehokkaampana ja vähemmän myrkyllisenä). Tehokas pyelonefriitin ja nykyaikaisten tetrasykliinien (doksisykliini, doksibeeni) ja makrolidien (sumamed, rulid) hoidossa. Terapeuttinen taktiikka kroonisen pyelonefriitin akuutin ja pahenemisen hoidossa on samanlainen; mainittujen kemoterapeuttisten aineiden lisäksi trimetopriimi (biseptoli; 0,48 g 2-4 kertaa vuorokaudessa) tai nalidiksiinihappovalmisteet (neurigramoni, mustat; 1 g 4 kertaa vuorokaudessa) ja sen muunnelmia (paliini, pimideli; 0,4 g 2 kertaa vuorokaudessa) päivä). Kroonisessa pyelonefriitissä virtsateiden sterilointi on mahdotonta, joten hoidon tarkoituksena on pysäyttää pahenemisvaiheet ja ehkäistä pahenemisvaiheet. Tätä varten on suositeltavaa käyttää ennaltaehkäiseviä kemoterapiakursseja, jotka ovat vähemmän intensiivisiä kuin pahenemisvaiheessa määrätty. Tällainen taktiikka on kuitenkin täynnä kasviston vastustuskyvyn kehittymistä ja sivuvaikutukset lääkkeiden käytön seurauksena, joten yrttilääkkeet voivat toimia vaihtoehtona tässä tapauksessa jossain määrin. Kun valitset antibioottia, ota huomioon:

Aiemmat hoitotiedot;
tarve annostella antibakteerisia aineita munuaisten toiminnasta riippuen;
antibioottien farmakokinetiikan ominaisuudet;
virtsan happamuus;
Hoidon kesto riippuu kliinisestä vaikutuksesta ja patogeenin eliminaatiosta; hoito tulee suorittaa yhdessä virtsan bakteriologisten tutkimusten kanssa.

Relapsien ja uusiutuvien infektioiden kemoterapeuttinen ehkäisy

Pahenemisen ehkäisy suoritetaan potilailla, joilla on krooninen pyelonefriitti, joka ilmenee ilman vakavia pahenemisvaiheita tai jatkuvasti vaikuttavien provosoivien tekijöiden taustalla (esimerkiksi kiven läsnä ollessa munuaisaltaassa). Yleensä antibakteerisia aineita määrätään lyhyillä 7-10 päivän kursseilla joka kuukausi 0,5-1 vuoden ajan. Yleensä antibioottihoitojaksojen välisenä aikana suoritetaan yrttihoitoa. Käytetään bakteriostaattisia antibakteerisia aineita - sulfonamideja, nitrofuraaneja, nalidiksiinihappoa. Tällaisen hoidon taustalla ei ole mahdollista tunnistaa taudinaiheuttajaa, koska alussa läsnä ollut mikro-organismi muuttuu, samoin kuin sen vastustuskyky antibakteerisille lääkkeille. Siksi on toivottavaa suorittaa hoito peräkkäin eri ryhmien lääkkeillä, vuorotellen nimittämällä antibakteerisia aineita, joilla on erilainen antibakteerinen vaikutus. Iäkkäillä potilailla antibakteeristen aineiden profylaktinen käyttö ei yleensä ole aiheellista, koska hoidon komplikaatioiden riski voi olla suurempi kuin hoidosta saatava mahdollinen hyöty.
Antibakteeristen aineiden profylaktista käyttöä yli 60-vuotiailla pyelonefriittipotilailla voidaan pitää perusteltuna infektioiden toistuvien ja vakavien uusiutumisten sekä komplisoituneen pyelonefriitin (eturauhasen adenooma, virtsakivitauti, dekompensoitunut diabetes, neurologinen patologia, johon liittyy lantion elinten toimintahäiriö) yhteydessä. , kun esiintyy oireetonta bakteriuriaa, kystostomia tai uretero-intestinaalinen anastomoosi. Iäkkäillä potilailla lääkkeettömät toimenpiteet ovat ensiarvoisen tärkeitä uusiutumisen ja toistuvien munuaisinfektioiden ehkäisyssä, mukaan lukien asianmukaisten lääkkeiden valinta. juomajärjestelmä- 1,2-1,5 litraa päivässä (varovaisuutta tulee käyttää potilailla, joilla on heikentynyt sydämen toiminta), rohdosvalmisteiden käyttö.

Leikkaus

Tapauksissa, joissa konservatiivinen hoito antibioottien ja muiden lääkkeiden käytöllä sekä virtsanjohtimen katetrointi ylempien virtsateiden läpinäkyvyyden palauttamiseksi ei ole onnistunut ja potilaan tila pysyy vakavana tai huononee, se näytetään leikkaus. Toimivat pääasiassa märkivä muotoja pyelonefriitti - munuaisten apostemes ja carbuncles. Kysymys toiminnan luonteesta on lopullisesti päätetty ajankohtana kirurginen interventio ja sen määrää sekä vaurion laajuus että taudin patogeneesi. Leikkauksen tarkoituksena on pysäyttää märkivä-inflammatorisen prosessin eteneminen sairastuneessa munuaisessa, estää sen esiintyminen terveessä kontralateraalisessa munuaisessa, palauttaa virtsan ulosvirtaus ylempiä virtsateitä pitkin, jos se osoittautuu heikentyneeksi. Kirurginen apu koostuu munuaisen paljastamisesta (lumbotomia, kapselinpoisto) ja sen tyhjentämisestä nefrostomialla.

Johtopäätös

Pyelonefriittipotilaiden hoidon tulee olla kattavaa. Akuutissa pyelonefriitissä sen pitäisi päättyä toipumiseen, on myös välttämätöntä sulkea pois mahdollisuus taudin siirtymisestä krooniseen vaiheeseen. Kroonisessa pyelonefriitissä on välttämätöntä poistaa aktiivinen tulehdusprosessi, eliminoida toistuvien kohtausten mahdollisuus ja potilaan pitkäaikainen seuranta. Näiden tavoitteiden saavuttamiseksi tulee käyttää sekä etiotrooppista että patogeneettistä hoitoa. Taisteltaessa infektioita vastaan ​​ei myöskään pidä unohtaa kehon vastustuskyvyn lisäämistä. Munuaisten ja virtsateiden patologisten muutosten oikea-aikainen eliminointi, jotka altistavat pyelonefriitin esiintymiselle, luo mahdollisuuden paitsi estää pyelonefriitin, myös saavuttaa paremman terapeuttisen vaikutuksen, jos sairaus on jo tapahtunut. Kaikkia näitä toimenpiteitä voidaan pitää tehokkaimpana kaikkien erikoisalojen lääkäreiden - urologien ja terapeuttien, kirurgien ja gynekologien - hedelmällisen yhteistyön kohteena pyelonefriittipotilaiden hoidossa.
A. D. Kaprin, lääketieteen tohtori
R. A. Gafanov, K. N. Milenin
Venäjän radiologian tutkimuskeskus, Venäjän federaation terveysministeriö, Moskova