Operácia cisárskeho rezu rôznych indikácií. Manažment pooperačného obdobia
Vo svete je jasný trend šetrného pôrodu, ktorý umožňuje zachrániť zdravie matky aj dieťaťa. Nástrojom na dosiahnutie tohto cieľa je cisársky rez (CS). Významným úspechom bolo široké používanie moderné techniky anestézia.
Hlavnou nevýhodou tejto intervencie je zvýšenie frekvencie popôrodných infekčných komplikácií o 5-20 krát. Avšak adekvátne antibiotická terapia výrazne znižuje pravdepodobnosť ich výskytu. Stále sa však vedú diskusie o tom, kedy sa cisársky rez vykonáva a kedy je prípustný fyziologický pôrod.
Kedy je indikované operatívne doručenie?
Cisársky rez- veľký chirurgický zákrok, ktorý zvyšuje riziko komplikácií v porovnaní s normálnym prirodzeným pôrodom. Vykonáva sa len pod prísnymi indikáciami. Na žiadosť pacienta možno vykonať CS pri súkromná klinika, no nie všetci pôrodníci-gynekológovia sa do takejto operácie pustia zbytočne.
Operácia sa vykonáva v nasledujúcich situáciách:
1. Kompletná placenta previa – stav, kedy sa placenta nachádza v dolnej časti maternice a uzatvára vnútorný hltan, čím bráni narodeniu dieťaťa. Neúplná prezentácia je indikáciou na operáciu, keď dôjde ku krvácaniu. Placenta je bohato zásobená krvnými cievami a aj jej mierne poškodenie môže spôsobiť stratu krvi, nedostatok kyslíka a smrť plodu.
2. Vyskytla sa v predstihu od steny maternice- stav ohrozujúci život ženy a dieťaťa. Placenta odlúčená od maternice je pre matku zdrojom krvných strát. Plod prestáva dostávať kyslík a môže zomrieť.
3. Predchádzajúce chirurgické zákroky na maternici, a to:
- aspoň dva cisárske rezy;
- kombinácia jednej operácie CS a aspoň jednej z relatívnych indikácií;
- odstránenie medzisvalových alebo na pevnom základe;
- korekcia defektu v štruktúre maternice.
4. Priečna a šikmá poloha dieťaťa v dutine maternice, prejav panvy („korisť dole“) v kombinácii s predpokladanou hmotnosťou plodu nad 3,6 kg alebo s akoukoľvek relatívnou indikáciou na operačný pôrod: situácia, keď sa dieťa nachádza na internom os, nie v parietálnej oblasti, a na čele (predná časť) alebo na tvári (prezentácia na tvári) a ďalšie znaky miesta, ktoré prispievajú k pôrodnej traume u dieťaťa.
Tehotenstvo môže nastať aj počas prvých týždňov po pôrode. kalendárna metóda antikoncepcie za podmienok nepravidelný cyklus nepoužiteľné. Najčastejšie používané kondómy sú minitabletky (progestínová antikoncepcia, ktorá neovplyvňuje dieťa počas dojčenia) alebo konvenčné (pri absencii laktácie). Použitie musí byť vylúčené.
Jednou z najpopulárnejších metód je . Inštalácia špirály po cisárskom reze môže byť vykonaná v prvých dvoch dňoch po cisárskom reze, ale to zvyšuje riziko infekcie a je tiež dosť bolestivé. Najčastejšie sa špirála inštaluje asi po mesiaci a pol, ihneď po nástupe menštruácie alebo v ktorýkoľvek deň vhodný pre ženu.
Ak má žena viac ako 35 rokov a má aspoň dve deti, na jej žiadosť môže chirurg počas operácie vykonať chirurgickú sterilizáciu, inak povedané obväz vajíčkovodov. Ide o nezvratnú metódu, po ktorej takmer nikdy nedôjde k počatiu.
Následné tehotenstvo
Prirodzený pôrod po cisárskom reze je povolený, ak sa vytvorí spojivové tkanivo na maternici je bohatý, to znamená silný, rovnomerný, schopný vydržať svalové napätie počas pôrodu. Počas nasledujúceho tehotenstva je potrebné túto otázku prediskutovať s ošetrujúcim lekárom.
Pravdepodobnosť nasledujúcich pôrodov normálnym spôsobom sa zvyšuje v nasledujúcich prípadoch:
- žena porodila aspoň jedno dieťa prirodzenými prostriedkami;
- ak bola CS vykonaná z dôvodu nesprávneho postavenia plodu.
Na druhej strane, ak má pacientka v čase ďalšieho pôrodu viac ako 35 rokov, má nadváhu, sprievodné ochorenia, nesúlad veľkosti plodu a panvy, je pravdepodobné, že opäť podstúpi operáciu.
Koľkokrát je možné urobiť cisársky rez?
Počet takýchto zásahov je teoreticky neobmedzený, na udržanie zdravia sa však odporúča robiť ich nie viac ako dvakrát.
Zvyčajne je taktika pre druhé tehotenstvo nasledovná: žena je pravidelne sledovaná pôrodníkom-gynekológom a na konci obdobia tehotenstva sa vyberie - operácia alebo prirodzený pôrod. Pri bežnom pôrode sú lekári pripravení kedykoľvek vykonať urgentnú operáciu.
Tehotenstvo po cisárskom reze je najlepšie plánovať s odstupom troch a viac rokov. V tomto prípade sa znižuje riziko insolventnosti stehu na maternici, tehotenstvo a pôrod prebiehajú bez komplikácií.
Ako skoro môžem po operácii porodiť?
Závisí to od konzistencie jazvy, veku ženy, sprievodné ochorenia. Potraty po CS nepriaznivo ovplyvňujú reprodukčné zdravie. Preto, ak žena napriek tomu otehotnela takmer okamžite po CS, potom s normálnym priebehom tehotenstva a neustálym lekárskym dohľadom môže donosiť dieťa, ale pôrod bude s najväčšou pravdepodobnosťou operatívny.
Hlavným nebezpečenstvom skorého tehotenstva po CS je zlyhanie sutúry. Prejavuje sa zvyšujúcou sa intenzívnou bolesťou v bruchu, výskytom špinenie z vagíny, potom sa môžu objaviť príznaky vnútorného krvácania: závrat, bledosť, pád krvný tlak, strata vedomia. V tomto prípade musíte naliehavo zavolať sanitku.
Čo je dôležité vedieť o druhom cisárskom reze?
Plánovaná operácia sa zvyčajne vykonáva v období 37-39 týždňov. Rez sa vedie pozdĺž starej jazvy, čo trochu predlžuje čas operácie a vyžaduje silnejšiu anestéziu. Zotavovanie z CS môže byť tiež pomalšie, pretože zjazvené tkanivo a zrasty v bruchu bránia dobrým kontrakciám maternice. S pozitívnym prístupom ženy a jej rodiny, pomocou príbuzných sú však tieto dočasné ťažkosti celkom prekonateľné.
Cisársky rez bol zavedený do pôrodníckej praxe už veľmi dávno. Je pravda, že v dávnych dobách sa vyrábal na mŕtvej matke, aby sa zachránil plod. Zavedenie nasledujúcich medicínskych technológií umožnilo zvýšiť bezpečnosť cisárskeho rezu: infúzna terapia, transfuziológia, antibiotická terapia, endotracheálna anestézia, zdokonalenie operačných techník, zavedenie moderných metód asepsie a antisepsy, vynájdenie nových chirurgických nástrojov a materiál na šitie.
Typy operácií cisárskeho rezu:
Podľa gestačného veku:- malý cisársky rez (v čase potratu);
- cisársky rez (v čase pôrodu).
Podľa indikácií:
- absolútne a relatívne údaje;
- núdzové indikácie a plánované.
Podľa prístupu:
- brušný cisársky rez (v dôsledku rezu brucha);
- vaginálny cisársky rez (teraz sa prakticky nepoužíva).
Podľa spôsobu vstupu do brušnej dutiny:
- stredolaterálna laparotómia,
- priečny suprapubický rez.
Podľa rezu maternice:
- priečny rez v oblasti dolného segmentu (najbežnejšia technika);
- vzácne formy rezu, výnimočne: pozdĺžne v dolnom segmente, korporálne, v tvare T.
Vo vzťahu k pobrušnici:
- intraperitoneálny cisársky rez (najčastejšia operácia);
- extraperitoneálna operácia, ktorá sa vykonáva u infikovaných žien, je technicky náročnejšia.
Indikácie pre operáciu:
Absolútne hodnoty:3-4 stupeň zúženia panvy;
obštrukcia pôrodných ciest v dôsledku jazvových zmien v krčku maternice alebo nádorov maternice a vagíny;
úplná placenta previa a krvácanie s neúplnou placentou previa;
predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty v neprítomnosti podmienok pre rýchle dodanie cez prirodzené pôrodným kanálom;
priečna poloha plodu so životaschopným plodom;
anomálie vloženia hlavy: čelné vloženie atď.;
klinický nesúlad medzi hlavou a panvou;
hrozivá a začínajúca ruptúra maternice a niektoré ďalšie.
Prísne absolútne sa nazývajú indikácie, pri ktorých je pôrod bez chirurgického zákroku smrteľný a technicky nemožný.
Keď už bol cisársky rez sám o sebe veľmi nebezpečný a spôsoboval mnohé komplikácie, zoznam indikácií bol výrazne obmedzený. Postupne s rozvojom operačného pôrodníctva sa cisársky rez stal bežnou a oveľa bezpečnejšou operáciou a zoznam absolútne hodnoty výrazne vzrástol.
Začali brať do úvahy nielen výsledok pre matku, ale aj dieťa. Napríklad v prípade klinickej nejednotnosti za starých čias mohli urobiť plodokaznú operáciu, ktorá odsúdila dieťa na smrť, v priečnej polohe, otočením plodu na nohu a s čiastočnou placentou previa, amniotómiou, kožou- boli použité kliešte na hlavu a iné menšie operácie. Teraz medzi absolútne indikácie patrí eklampsia a ťažká preeklampsia, závažné extragenitálne ochorenia, pri ktorých sú možné ťažké komplikácie v prípade pôrodu prirodzeným pôrodným kanálom.
Je pravda, že s touto patológiou je možné použiť pôrodnícke kliešte, ale táto operácia je dosť traumatická a môže zhoršiť situáciu.
Relatívne hodnoty:
prezentácia chodidla plodu;veľké ovocie;
úzka panva 1.-2.stupňa zúženia;
predĺženie tehotenstva;
hrozba hypoxie plodu;
jazva na maternici;
cikatrické zmeny na krku po diatermoexcízii;
niektoré extragenitálne ochorenia a pod.
Relatívne indikácie sú tie, pri ktorých je pôrod možný aj prirodzenými pôrodnými cestami, ale výsledky pre matku a plod budú oveľa lepšie vďaka operatívnemu pôrodu. Napríklad pôrod s prezentáciou nohy, ohrozujúca hypoxiu plodu. Pri jazve na maternici sa v drvivej väčšine prípadov vykonáva cisársky rez plánovane.
V prípade insolventnej jazvy sa už operuje podľa absolútnych indikácií. IN posledné roky indikáciou k operácii môže byť vek ženy (prvorodičky staršie ako 30 rokov), zhoršená pôrodnícka anamnéza, najmä anamnéza neplodnosti, použitie mimotelového oplodnenia.
Samotná túžba ženy by nemala byť indikáciou k cisárskemu rezu, je potrebné lekárske zdôvodnenie. Napriek úspechu operačného pôrodníctva sú v dôsledku operácie pravdepodobné komplikácie pre matku a dieťa. Žena navyše po operácii pociťuje niekoľko dní bolesti, trpí bezmocnosťou, nedokáže sa sama o dieťa postarať. Treba mať na pamäti, že operácia aj starostlivosť po nej sú veľmi drahé a je nerozumné uchýliť sa k nej bez náznakov.
Príklad núdzových indikácií na operáciu: predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty, hrozivá prestávka maternice, nástup hypoxie plodu. Príklad plánovanej operácie: vopred diagnostikované zúženie panvy, veľký plod, jazva na maternici, vysoká krátkozrakosť.
Kontraindikácie pre operáciu:
príznaky akejkoľvek infekcie - klinické alebo podľa analýz;zvýšenie teploty;
dlhé obdobie bez vody;
mŕtve narodenie;
nájdenie hlavy v panvovej dutine - v tomto prípade sa pôrod uskutočňuje prirodzeným pôrodným kanálom.
Niekedy nastávajú situácie, kedy sú indikácie dôležitejšie ako kontraindikácie, napríklad ak dôjde k rozsiahlemu odtrhnutiu placenty s nedokončenými pôrodnými cestami, potom je cisársky rez indikovaný pre absolútne, vitálne indikácie aj so známkami infekcie. Keďže však v tejto situácii môžu nastať septické komplikácie, operácia sa vykonáva pod zámienkou antibiotickej terapie, vykonáva sa technika extraperitoneálnej operácie a dokonca je možné aj odstránenie maternice. Naopak, ak sú indikácie relatívne a kontraindikácie sú veľmi závažné, potom sa cisársky rez nevykonáva.
Príprava na plánovanú operáciu:
Plánované operácie sú vždy bezpečnejšie, pretože preventívne opatrenia sa prijímajú vopred. Včasná hospitalizácia je potrebná jeden alebo dva týždne pred plánovaným pôrodom. Okrem štandardných vyšetrení, ktoré sa vykonávajú u všetkých tehotných žien, sa už v nemocnici vykonávajú ďalšie vyšetrenia: stery na zistenie vaginálnej flóry, krv na RW, forma 50, hepatitída, klinické a biochemické krvné testy, koagulogram, krvná skupina kontrola, Rh faktor, rozbor moču, ultrazvuk. Konzultácia ohľadom výberu spôsobu pôrodu, potrebná je konzultácia terapeuta, anestéziológa. Ak sa zistí infekcia, vykoná sa sanitácia. Ak sa zistí patológia koagulácie - korekcia. S nedokončenými pôrodnými cestami - ich príprava, pretože je potrebné zabezpečiť výtok lochie po pôrode cez krčok maternice.Na elektívnu aj núdzovú operáciu je potrebný súhlas ženy. Pri plánovanej operácii sa vyberie deň vopred, vykonáva sa ráno, zvyčajne o 10:00. Vopred sa pripravujú lieky vrátane infúzií, krvných náhrad, plazmy a krvi požadovanej skupiny a individuálneho výberu krvi.
V predvečer operácie sa kontroluje úplná pripravenosť. Výber taktiky a spôsobu pôrodu vykonáva lekár po dohode so ženou. Pôrodná asistentka je zodpovedná za prípravu na operáciu. Po skoré pľúca večera, tehotná žena sa neodporúča jesť, ale ráno a tekuté. Večer sa odporúča vyprázdniť črevá samostatne alebo po klystíre. Vo večerných hodinách sa vykonáva sanitácia, žena sa osprchuje.
Anestéziológ predpisuje večernú premedikáciu – prostriedky na zníženie úzkosti a zabezpečenie spánku, ktoré vykonáva pôrodná asistentka. Väčšinou ide o lieky s hypnotickým alebo sedatívnym účinkom: fenobarbital, seduxén, difenhydramín a iné.Úlohou pôrodnej asistentky je uistiť sa, že žena spí, vylúčiť rušivé rozhovory s inými ženami. Žene je potrebné pomôcť zbaliť si veci (zabezpečiť doručenie na popôrodné oddelenie po operácii).
Ráno skontrolujte krvný tlak, pulz a teplotu, vykonajte dodatočnú dezinfekciu, prezlečte ženu do sterilnej košele, dajte jej vlasy pod čiapku, uistite sa, že sú odstránené očné šošovky a zubné protézy. Pred operáciou ženu vyšetrí pôrodník a anesteziológ. Pol hodiny pred operáciou sa vykonáva premedikácia podľa predpisu anestéziológa (zvyčajne difenhydramín 1% - 1,0-2,0 ml a atropín 0,1% - 0,5-1,0 ml).
IN V poslednej dobe na prevenciu komplikácií regurgitácie sa používajú droperidol, cerucal a antacidá. Tehotná je prevezená na vozíku na predoperačnú sálu, kde sa uvoľní moč a trvalá močový katéter. Je veľmi dôležité ženu psychicky pripraviť na operáciu, pripraviť ju na úspešný výsledok, zabezpečiť zodpovednosť a kompetentnosť operačného tímu. Poslednou fázou je položenie ženy na operačný stôl, po ktorom sa o ňu stará anestéziológ.
Príprava na urgentnú operáciu:
Ak je to možné, vykonajte minimálnu dezinfekciu, vezmite do úvahy vyšetrenie, vykonajte naliehavo potrebné testy. Ak žena nedávno jedla, vykonajte výplach žalúdka. Povinná premedikácia a katetrizácia močového mechúra. Počet komplikácií pri urgentných operáciách je väčší, pretože sa vykonávajú na pozadí vážnejšieho stavu ženy ako pri plánovanej operácii a v zhone.Anestézia:
Za posledných päťdesiat rokov sa cisársky rez vykonával najčastejšie v endotracheálnej anestézii, menej často v epidurálnej anestézii. IN moderné podmienky primitívnejšie metódy anestézie sa prakticky nepoužívajú. Ale celkom nedávno, pred dvadsiatimi rokmi, sa táto operácia niekedy vykonávala v lokálnej novokainovej anestézii alebo anestézii inhalačnej masky.Technika operácie cisárskeho rezu:
1. Ošetrenie operačného poľa.2. Laparotómia.
3. Otvorenie maternice.
4. Extrakcia dieťaťa a placenty.
5. Kyretáž a prevencia krvácania.
6. Šitie maternice.
7. Revízia a sanitácia brušnej dutiny.
8. Prehľad nástrojov a obväzov.
9. Obnova brušnej steny.
10. Spracovanie pooperačná rana.
11. Sanitácia vagíny a kontrola moču.
Pôrodná asistentka nemusí vykonať operáciu, ale je povinná v prípade núdze zabezpečiť prísun nástrojov. Operujúca sestra sa najskôr pripraví na operáciu: nastaví stôl podľa všeobecných zásad prípravy na operáciu brušná operácia; pripravuje sterilné nástroje, Obliekanie, striekačky, dezinfekčné roztoky, rukavice, spodná bielizeň, plášte. Pomáha pôrodníkom obliekať, poskytuje prostriedky na spracovanie operačného poľa.
Operačné pole sa ošetruje dezinfekčnými roztokmi (môže to byť jód a alkohol, jodonát, degmicíd, chlórhexidín atď.). Na spracovanie sa používajú kliešte a vatové tampóny. Lekár spolu s operujúcou sestrou prikryje ženu sterilnými plachtami, ktoré sa pomocou čižiem pripevnia okolo operačného poľa. Miesto rezu sa dodatočne ošetrí jódom pomocou holiacej tyčinky.
Pri laparotómii sa postupne vypreparuje koža, podkožné tkanivo, aponeuróza a priamy brušný sval. Dolná stredná laparotómia sa teraz vykonáva veľmi zriedkavo. Ide o veľmi rýchly prístup, nedochádza pri ňom k prerezaniu svalov, avšak hojenie brušnej steny je pomalé, niekedy s komplikáciami a zostáva citeľná jazva. Teraz sa pozdĺž Pfanenstiel často vykonáva priečny suprapubický rez.
Koža a podkožie sa narežú pozdĺž línie prirodzeného suprapubického záhybu o 16-18 cm.Skalpel, ktorý kožu otvára, sa už nepoužíva. Aponeuróza sa v strede nareže ďalším skalpelom, potom sa v priečnom smere odlúpne a vypreparuje, v tomto štádiu sa okrem skalpelu používajú aj nožnice a pinzeta.
Okraje aponeurózy sú zachytené Kocherovými svorkami, aponeuróza je tupo exfoliovaná zo svalu hore a dole. Podľa Czernyho modifikácie sú aponeurotické nohy priamych svalov vypreparované v oboch smeroch o 2-3 cm.Pri otvorení brušnej steny je strata krvi nevýznamná v porovnaní s chirurgickým a gynekologické operácie kvôli zvláštnosti zrážania krvi sa v prípade potreby na krvácajúce cievy aplikujú hemostatické svorky a ligatúry, na vysušenie rany sa používajú vatové tampóny. Môže sa použiť aj diatermokoagulácia.
Parietálne pobrušnice sa vypreparuje v pozdĺžnom smere, najskôr skalpelom a potom nožnicami. Aby sa nepoškodili črevné kľučky, pobrušnica sa dvíha pomocou dvoch mäkkých klieští za pomoci asistenta. Okraje pobrušnice sú fixované Mikulichovými svorkami na sterilné obrúsky na ohraničenie rany. Pre lepší výhľad a ochrany močového mechúra sa do rany zavedie suprapubické zrkadlo, ktoré sa pred vybratím dieťaťa vyberie, no následne sa pri zošívaní maternice a revízii brušnej dutiny opäť zavedie.
Otvorenie maternice sa zvyčajne vykonáva podľa Gusakovovej metódy s predbežným otvorením vezikouterinného väziva a čiastočným oddelením močového mechúra. Malý priečny rez sa urobí v oblasti dolného segmentu maternice 2 cm pod úrovňou rezu vezikouterinného záhybu. Ukazovákmi oboch rúk opatrne natiahnite okraje rany až na 10-12 cm, niekedy aj viac, keď veľké veľkosti plod. Rana sa ukáže byť v tvare mesiaca kvôli charakteristickej svalovej štruktúre maternice. Oblúkový rez maternice v Derflerovej modifikácii sa robí zriedka. Opatrne otvorte močový mechúr plodu. Niekedy sa do brušnej dutiny za maternicou vkladá uterák, do ktorého sa vstrebáva plodová voda a krv. Je možné použiť odsávanie.
Extrakcia dieťaťa za hlavu alebo koniec panvy sa vykonáva ručne. V niektorých krajinách, ako je Anglicko, sa hlavička odstraňuje pomocou pôrodníckych klieští. Po pôrode sa odstráni potiahnutím za pupočnú šnúru alebo sa odstráni rukou. Kyretáž dutiny maternice sa vykonáva veľkou kyretou, aby sa zabránilo krvácaniu, do svalu sa vstrekujú uterotonické látky: 1 ml 0,02% roztoku metylergometrínu, 1 ml alebo 5 IU oxytocínu. Ak je krčok maternice uzavretý, musí sa dilatovať Hegarovým dilatátorom alebo prstom, aby sa zabezpečil odtok krvi a lochie.
Šitie maternice sa vykonáva rôznymi metódami. Často sa aplikujú dva rady muskuloskeletálnych stehov a tretí rad je peritonizovaný v dôsledku vezikouterinného záhybu (šedo-serózny steh). Všetky tieto švy sú katgut a hrubší katgut sa používa pre svaly a tenký katgut pre peritoneum. Stehy môžu byť jednoduché alebo kontinuálne. Pobrušnica sa zvyčajne zošíva kontinuálnym stehom. Predtým bol maternicový sval často zošívaný samostatnými stehmi. Pri technike Eltsov-Strelkov sa prvé stehy najskôr aplikujú na rohy rany.
Keď sa prvý rad aplikuje na kolík, na jednej strane sa robí zo strany sliznice a vpich je cez sval a na druhej strane do kolíka cez sval a vpich je cez sval. sliznicu, takže uzliny sú vo vnútri dutiny maternice. Druhý šev sa aplikuje tak, aby pokryl prvý, vytvorí sa valček. Mnohí pôrodníci uprednostňujú šitie bez prepichnutia sliznice maternice. V posledných rokoch sa v súvislosti s výrobou nových šijacích materiálov odporúča zošívať svalovinu maternice jednoradovým stehom. Dobré výsledky pri hojení maternice dosiahol V. I. Krasnopolsky pri aplikácii jednoradového kontinuálneho vikrylového stehu. Súvislý šev je spoľahlivejší, keď sa vykonáva s presahom Reverden.
Na šitie sa maternica často odstraňuje do rany, ale nie vždy. Pre lepšiu kontrakciu sa na maternicu prikladá obrúsok s horúcou vodou. fyziologický roztok. V štádiu šitia sa na vysušenie rany používajú ihly, ihly, anatomické pinzety, šijací materiál, obrúsky a tampóny (na ich fixáciu sa používa kliešť alebo svorka).
Revízia a sanitácia brušnej dutiny. Maternica sa ponorí do rany, vyšetrí sa ona a jej prílohy, odstráni sa mokrý uterák a brušná dutina sa vysuší obrúskami. Vykonáva sa účet nástrojov a obväzového materiálu.
Obnova brušnej steny sa vykonáva opačným spôsobom. Najprv sa kontinuálnym katgutovým stehom zošije parietálne pobrušnice, potom svaly (na tieto účely sa používa katgut). Potom sa aponeuróza zašije samostatnými hodvábnymi stehmi alebo kontinuálnym vikrylovým stehom. Asistent zlepšuje viditeľnosť pomocou háčikov Farabef.
Zriedkavé katgutové stehy sa aplikujú do podkožia. Na kožu sa aplikujú prerušované hodvábne stehy alebo kovové držiaky. Pri zošívaní kože sa používa chirurgická pinzeta. Pred šitím aponeurózy a kože sa okraje kože ošetria jódom.
V posledných rokoch sa niekedy používa technika operácie cisárskeho rezu v Starkovej modifikácii pomocou Joel-Cohenovej komorovej chirurgie. Koža sa nareže priečne 2,5 cm pod líniou spájajúcou predné horné ilické trny. Skalpelom sa pozdĺž strednej čiary v podkožnom tukovom tkanive vytvorí vybranie, aponeuróza sa nareže a rozreže do strán.
Chirurg a asistent súčasne zriedia podkožné tukové tkanivo a priame brušné svaly pozdĺž línie kožného rezu. Pobrušnica je otvorená ukazovák v priečnom smere. Maternica je zošitá jednorazovým kontinuálnym Reverdenovým stehom. Obidve vrstvy pobrušnice a priame svaly nie sú zošité. Na aponeurózu sa aplikuje kontinuálny Vicryl steh podľa Reverdena. Koža je zošitá vzácnymi stehmi Donati. Úprava podľa autorov umožňuje skrátiť čas od začiatku operácie po extrakciu plodu, ako aj čas samotnej operácie, znížiť objem krvných strát a percento komplikácií. , to však mnohí pôrodníci neuznávajú.
Niektorí autori ponúkajú špeciálne prístroje na zošívanie tkanív, u nás sa však používajú len zriedka.
V epikríze výboja, aby bolo možné analyzovať účinnosť rôznych metód cisárskeho rezu, je potrebné uviesť, akou metódou bola operácia vykonaná, inak je ťažké posúdiť výsledok liečby.
Liečba pooperačnej rany sa vykonáva jódom. Na ranu sa aplikuje alkoholový tampón. Potom prikryjeme suchým obrúskom, ktorý zafixujeme cleolom. Alebo použite špeciálne moderné pooperačné baktericídne samolepiace obrúsky.
Aby sa zabránilo infekcii, vykonáva sa sanitácia vagíny. K tomu sú nohy ženy ohnuté v kolenách a bedrových kĺbov a vzdialiť sa. Zrkadlá sa vložia, pomocou klieští sa najskôr vyberú krvné zrazeniny suchou gázou z vaty, potom sa vagína ošetrí guľôčkou alkoholu. Vykonáva sa kontrola moču. Ak je v moči prímes krvi, existuje podozrenie na poranenie močovodu alebo močového mechúra.
Pôrodná asistentka musí:
Pripraviť ženu na operáciu, prevziať dieťa z rúk lekára, vykonať primárnu toaletu po vyšetrení dieťaťa pediatrom, pozorovať dieťa pred prevozom na novorodenecké oddelenie. V prípade neprítomnosti asistenta, operačnej sestry, anestéziológa je pôrodná asistentka povinná na príkaz lekára plniť svoje povinnosti (v podmienkach okresnej nemocnice, malej pôrodnice, pri náhlom ochorení jedného zo zamestnancov). Pôrodná asistentka by sa mala vedieť postarať o pôrodnicu po cisárskom reze na doliečovacej sále a na popôrodnom oddelení.Pôrodná asistentka musí poznať indikácie pre cisársky rez, aby mohla ženu včas hospitalizovať a zavolať lekára. Musí pochopiť naliehavosť operácie a prispieť k rýchlemu poskytnutiu pomoci. Mala by poznať komplikácie cisárskeho rezu a vedieť im predchádzať v pooperačnom období.
Pooperačné komplikácie:
Komplikácie anestézie (regurgitácia, vracanie, aspirácia, respiračné komplikácie, zápal pľúc).Alergické komplikácie v súvislosti so zavedením liekov až po anafylaktický šok.
Komplikácie spojené s veľkou stratou krvi, keďže minimálna strata krvi pri cisárskom reze je 500 ml.
Poruchy koagulácie, tromboflebitída, anémia.
Krvácajúca.
Subinvolúcia maternice.
Komplikácie spojené s masívnou tekutinovou terapiou a transfúziou.
Infekčné komplikácie spôsobené chirurgickým zákrokom: peritonitída, parametritída, komplikácie pooperačnej rany, septikémia.
Porušenie močenia a funkcie čriev, črevná paréza.
Po cisárskom reze, podobne ako po pôrode, sú pravdepodobné akékoľvek popôrodné komplikácie.
Môže tiež existovať zriedkavé komplikácie spojené s traumou počas operácie močového mechúra, ale zvyčajne sa zistia na operačnej sále.
Pooperačná starostlivosť:
Prvý deň po operácii sa na pooperačnom oddelení pozoruje puerperál. Vlastnosti starostlivosti sú určené závažnosťou stavu, stratou krvi, komorbidity. Pre nekomplikovaný priebeh vzorová schéma pozorovania budú ďalšie.režim:
Prvý deň žena leží, kvôli následnému účinku anestézie a zavedeniu liekov proti bolesti veľa spí. Poloha hlavy by mala byť taká, aby koreň jazyka neklesal, a aby sa v prípade zvracania nedostali zvratky do dýchacích ciest. Treba ho dobre prikryť, zahriať (ohrievače na ruky a nohy). Ľad a náklad na maternici. So súhlasom lekára môže žena do konca prvého dňa, v extrémnych prípadoch na druhý deň, sedieť a nechať ju stáť, chodiť okolo postele. Na 2-3 deň by mala žena chodiť najskôr pod kontrolou pôrodnej asistentky, potom sama. V nasledujúcich dňoch je priradený obvyklý režim, predtým bol extrakt vykonaný 10. deň. Teraz je možné prepustenie v deň odstránenia stehu alebo nasledujúci deň, teda na 7. alebo 8. deň.Diéta:
Prvý deň diéta 0. Recepcia je povolená malé množstvo tekutiny, ako je nesladený brusnicový džús. Na druhý deň vývar, zemiaková kaša, bohaté jedlo nie je potrebná, keďže žena dostáva infúznu terapiu, čo je parenterálna výživa. Od 3. dňa rôzne diétne jedlo, a od 5. dňa môže byť bežný spoločný stôl.Starostlivosť:
Je potrebná intenzívna všeobecná starostlivosť, najmä prvý deň, pomoc so starostlivosťou na 2. a 3. deň. Od 3. do 4. dňa môže zdravá žena vykonávať samošetrenie. Na 1. alebo 2. deň sa o novorodenca stará zdravotná sestra alebo pôrodná asistentka. Od 3. dňa by sa o to žena mala snažiť sama, no potrebuje podporu a pomoc. Pri pozorovaní a starostlivosti o ženu treba mať na pamäti, že pacientka je pooperačná aj šestonedelká. Starostlivosť a schôdzky sa vykonávajú, aby sa zabránilo nasledujúcim komplikáciám.Prevencia infekčných komplikácií:
Prevencia infekčných komplikácií (najracionálnejšie je začať antibiotickú terapiu počas operácie a pokračovať v pooperačnom období). Výber antibiotika a trvanie kurzu určuje lekár. V súčasnosti sa u zdravých žien pokúšajú predpisovať antibiotiká v krátkych kurzoch, takže v čase, keď sa začne kŕmenie, je účinok na novorodenca vylúčený. Ak to nie je možné, priebeh sa určuje podľa zdravotného stavu rodičky. V priemere, v čase, keď sú stehy odstránené, kurz končí.Najčastejšie sa dnes predpisujú cefalosporíny tretej generácie, polosyntetické penicilínové lieky, t.j. široký rozsahúčinky účinné proti aeróbnej infekcii. Aby sa zabránilo rozvoju anaeróbnej infekcie, metrogil sa podáva intravenózne. Zvyšok preventívnych opatrení tvoria aseptické a antiseptické opatrenia používané na operačnej sále, na pooperačnom a popôrodnom oddelení.
Aby sa predišlo infekčným komplikáciám v oblasti pooperačnej rany, denná liečba sa vykonáva až do odstránenia stehov. región pooperačné šitie uzavreté sterilným obrúskom, ktorý sa denne mení. Švy sú ošetrené peroxidom vodíka, vysušené a potom ošetrené 5% roztokom manganistanu draselného. Kedy vysoké riziko spracovanie môže byť intenzívnejšie. Operačná rana sa ožaruje ultrafialovými lúčmi, ktoré majú baktericídny a epitelový účinok.
Prevencia krvácania:
Riziko krvácania po nešpecifikovanom cisárskom reze je vyššie ako po bežnom pôrode. Na profylaktické účely sú predpísané uterotonické lieky. Oxytocín sa zvyčajne predpisuje 1 ml (5 IU) 2-krát denne počas 5 dní. Tento liek tiež prispieva k lepšej intestinálnej pohyblivosti a normálnemu močeniu, toku mlieka. Je možné predpísať iné redukčné činidlá. K lepšej involúcii maternice prispieva aj kŕmenie bábätka, skoré vstávanie a vyprázdňovanie čriev na druhý alebo tretí deň.Prevencia bolesti:
V prvých hodinách po operácii sú prostriedky zavedené počas operácie účinné. Pôrodná asistentka potom podá predpísané lieky proti bolesti podľa pokynov lekára. Narkotické analgetiká sa predpisujú nie viac ako 3 dni, nie viac ako 3-krát v prvý deň, nie viac ako 2 v druhý a tretí deň. (Zvyčajne používajte promedol 1% nie viac ako 1-2 ml.) Je potrebné pamätať na prísne účtovanie liekov, záznamy v histórii pôrodu a špeciálny časopis, skladovanie ampuliek. Na účely anestézie je možné použiť trigan, torgestik. Často používaný analgín 50% - 2 ml v kombinácii s difenhydramínom 1% - 1-2 ml.Prevencia respiračných porúch:
:Po akejkoľvek endotracheálnej anestézii, najmä s núdzová prevádzka možné respiračné komplikácie. Predtým na tento účel boli v prvý deň po operácii predpísané horčičné omietky a banky. Teraz sa používajú oveľa menej často. No väčšia pozornosť sa venuje dychovým cvičeniam, masáži hrudníka, posturálnej drenáži (puerperálke sa pomáha otočiť sa na bok jedným a druhým smerom). Pôrodná asistentka musí ženu naučiť, ako na to dychové cvičenia kontrolovať ich implementáciu. Dychová gymnastika podporuje nafukovanie balónov, gumených hračiek, používanie špeciálnych simulátorov. V niektorých prípadoch sa musia použiť expektoranciá.
Predchádzanie porušovaniu tým gastrointestinálny trakt vrátane črevnej parézy. Po operácii môže byť nevoľnosť a zvracanie. To môže viesť k ťažké komplikácie. Preto sa na účely profylaxie počas anestézie môžu použiť droperidol a cerucal, ktoré majú antiemetické účinky. Cerucal v pooperačnom období tiež prispieva k normálnej peristaltike základných oddelení. Črevná paréza po operácii je uľahčená hypokinézou (relatívna nehybnosť), použitie svalových relaxancií počas operácie.
Preto skoré vstávanie, otáčanie sa v posteli, dobre premyslená strava prispievajú k normálnemu fungovaniu gastrointestinálneho traktu. Druhý a v prípade potreby tretí deň sa predpisuje 1 ml 0,5% roztoku prozerínu. Pol hodiny po jeho podaní je predpísaný hypertonický klystír (na druhý deň) a čistenie (na tretí deň). Preventívne opatrenia môžu byť trochu iné, ako predpisuje lekár. V každom prípade musí pôrodná asistentka sledovať stav fyziologických funkcií. Zavedenie prozerínu je tiež užitočné na prevenciu krvácania z maternice.
Prevencia porúch močenia:
Zvyčajne počas prvého dňa sa do močového mechúra zavedie trvalý katéter, ktorý je najlepšie odstrániť na konci prvého dňa, aby sa umožnilo normálne močenie. Antibakteriálna terapia prispieva k prevencii infekčných komplikácií, faktorov, ktoré stimulujú kontrakcie maternice a čriev, a tiež aktivujú prácu močových orgánov. V prítomnosti reziduálnych účinkov gestózy sa vykonáva vhodná liečba.Prevencia tromboembolických porúch:
S prihliadnutím na mnohé rizikové faktory sa sledujú faktory zrážanlivosti a cievy na končatinách. Ak existuje riziko, antikoagulačná liečba je predpísaná lekárom (od aspirínu po heparín).Prevencia anémie:
Vykonáva sa hemostimulačná terapia. Pre rýchlejšie obnovenie síl je predpísaná infúzna terapia a vitamíny.Prevencia zrastov prispieva k aktívnemu pohybu ženy:
Od 3. dňa je predpísaná fyzioterapia: ultrazvuk v oblasti pooperačnej rany, elektroforéza s absorbovateľnými a protizápalovými látkami.Pri pozorovaní v prvý deň sa využíva monitorovanie, neustále sledovanie kardiovaskulárnej aktivity, dýchania, teplota sa meria po 3 hodinách a po transfúzii krvi prvé 4 hodiny každú hodinu. Najprv sa meria hodinová a potom denná diuréza.
Pri každodennom pozorovaní sledujte:
zdravie a sťažnosti, posúdiť stav;
teplota, krvný tlak, pulz;
kontrola pokožky;
kontrola stavu mliečnych žliaz;
kontrola brucha, pooperačná rana;
kontrola involúcie maternice na základe výšky dna maternice a lochie;
fyziologická kontrola.
V prvých troch dňoch sa pozoruje slabosť, letargia, bolesť sa cíti v oblasti pooperačnej rany. Preto sú lieky proti bolesti predpísané na tri dni. Pri palpácii brucha sa pozoruje bolesť pozdĺž obvodu rany (nie je dovolené sa jej dotknúť). Obväz musí byť suchý.
Rehabilitácia po cisárskom reze:
V pooperačnom období sa vedú rozhovory na rovnaké témy ako pri iných šestonedelí. Šestici je potrebné vysvetliť, že v prvých dvoch mesiacoch sa musí obzvlášť dôsledne vyhýbať fyzickej námahe, sexuálnej aktivite a riziku infekcie. Vzhľadom na prítomnosť jazvy na maternici pri ďalšom tehotenstve, najmä v najbližších mesiacoch, je vysoká pravdepodobnosť prasknutia maternice. Preto je potrebné presvedčiť ženu, aby sa chránila pred tehotenstvom. Ochrana s vnútromaternicové teliesko Neodporúčané. Ďalší pôrod nie je skôr ako o 3 roky. Popôrodné materská dovolenka 86 dní.Operácia intraperitoneálneho cisárskeho rezu s priečnym rezom dolného segmentu je operácia voľby v modernom pôrodníctve. Počas operácie možno rozlíšiť 4 body: 1) brušná disekcia; 2) otvorenie dolného segmentu maternice; 3) extrakcia plodu a placenty; 4) šitie steny maternice a šitie brušnej steny vrstvou po vrstve.
1) Chémia- možno vykonať dvoma spôsobmi: stredným rezom medzi pupkom a pubisom a priečnym suprapubickým rezom pozdĺž Pfannenstiel. Suprapubický rez má množstvo výhod: je pri ňom menšia reakcia pobrušnice v pooperačnom období, je viac v súlade s rezom dolného segmentu maternice, je kozmetický, zriedkavo spôsobuje pooperačné hernie. Pri vykonávaní priečneho suprapubického rezu:
A) koža a podkožné tkanivo sa narežú pozdĺž línie prirodzeného suprapubického záhybu na dostatočnú dĺžku (do 16-18 cm).
B) Aponeuróza sa v strede nareže skalpelom a potom sa odlúpne nožnicami v priečnom smere a odreže sa do oblúka. Potom sú okraje aponeurózy zachytené Kocherovými svorkami a aponeuróza exfoliuje z priamych a šikmých brušných svalov smerom nadol k obom lonovým kostiam a až k pupočníkovému prstencu. Na obidva okraje vypreparovanej aponeurózy sa aplikujú 3 ligatúry alebo svorky s odoberaním okrajov obrúskov, ktoré prekrývajú chirurgické pole.
C) pre dosiahnutie lepšieho prístupu sa v niektorých prípadoch robí suprapubický rez v Czernyho modifikácii, pri ktorom sa aponeurotické nohy priamych svalov vypreparujú v oboch smeroch o 2-3 cm.
D) parietálne pobrušnice sa vypreparuje v pozdĺžnom smere od pupočného krúžku k hornému okraju močového mechúra.
2) Otvorenie dolného segmentu maternice:
a) po ohraničení brušnej dutiny obrúskami sa vezikouterinný záhyb pobrušnice v mieste jeho najväčšej pohyblivosti otvorí nožnicami, ktoré sa následne pohybujú pod pobrušnicou v každom smere a záhyb sa vypreparuje v priečnom smere.
B) močový mechúr sa ľahko oddelí od spodného segmentu maternice pomocou tupferu a posunie sa smerom nadol.
C) určí sa úroveň rezu dolného segmentu maternice, ktorá závisí od umiestnenia hlavičky plodu. Na úrovni najväčšieho priemeru hlavičky sa urobí malý rez skalpelom v dolnom segmente až po otvorenie močového mechúra plodu. Ukazováky oboch rúk sa zasunú do rezu a otvor v maternici sa odsunie od seba až do momentu, keď prsty pocítia, že dosiahli krajné body hlavy.
3) Extrakcia plodu a placenty:
A) ruka chirurga sa vloží do dutiny maternice tak, aby jej palmárna plocha priliehala k hlavičke plodu. Táto ruka otáča hlavu zadnou časťou hlavy alebo tvárou dopredu a vytvára jej predĺženie alebo ohyb, vďaka ktorému sa hlava uvoľní z maternice. Ak dôjde k prejavu panvy, potom sa dieťa odstráni predným inguinálnym záhybom alebo nohou. V priečnej polohe plodu ruka vložená do maternice nájde stopku plodu, plod sa otočí na stopku a potom sa vyberie.
B) Medzi svorkami sa prestrihne pupočná šnúra a novorodenec sa odovzdá pôrodnej asistentke.
C) 1 ml metylergometrínu sa vstrekne do svaloviny maternice
D) ľahkým potiahnutím za pupočnú šnúru sa oddelí placenta a uvoľní sa po pôrode. V prípade ťažkostí je možné placentu oddeliť rukou.
E) po uvoľnení placenty sa skontrolujú steny maternice veľkou tupou kyretou, ktorá zabezpečí odstránenie úlomkov blán, krvných zrazenín a zlepší kontrakciu maternice.
4) Zošívanie steny maternice a zošívanie brušnej steny po vrstvách:
a) na ranu maternice sa aplikujú dva rady muskuloskeletálnych stehov. Okrajové stehy sa umiestnia 1 cm laterálne od uhla rezu na neporanenú stenu maternice, aby sa zabezpečila spoľahlivá hemostáza. Pri aplikácii prvého radu stehov sa úspešne používa technika Yeltsov-Strelkov, pri ktorej sú uzly ponorené do dutiny maternice. V tomto prípade je zachytená sliznica a časť svalovej vrstvy. Ihla sa vstrekuje a prepichne zo strany sliznice, v dôsledku čoho sú uzly po zviazaní umiestnené zo strany dutiny maternice. Druhá vrstva muskuloskeletálnych stehov zodpovedá celej hrúbke svalovej vrstvy maternice. Viazané katgutové stehy sú umiestnené tak, že sú umiestnené medzi švami predchádzajúceho radu. V súčasnosti sa rozšírila metóda zošívania svalovej vrstvy jednoradovým kontinuálnym stehom z biologicky neaktívneho materiálu (Vicryl, Dexon, Polysorb).
b) peritonizácia sa vykonáva z dôvodu vezikouterinného záhybu, ktorý sa zošije katgutovým stehom 1,5-2 cm nad rezom. V tomto prípade je línia otvárania dolného segmentu maternice pokrytá močovým mechúrom a nezhoduje sa s líniou peritonizácie.
C) z brušnej dutiny sa vyberú obrúsky a brušná stena sa po vrstvách pevne zošije
D) na peritoneum sa aplikuje kontinuálny katgutový steh, počnúc od horný roh rany.
E) kontinuálnym katgutovým stehom sa spoja priame brušné svaly, potom sa na aponeurózu aplikujú prerušované stehy a na podkožie prerušované stehy katgut
E) kožná rana sa zašije hodvábom, lavsanom alebo nylonom s prerušovanými stehmi.
Cisársky rez (CS) je pôrodná operácia, pri ktorej sa odstráni plod a placenta cez rez v maternici.
Cisársky rez je jednou z najbežnejších operácií v pôrodníckej praxi, ide o núdzové pomôcky, ktoré musí vlastniť každý pôrodník – gynekológ a niekedy musí cisársky rez vykonať lekár akejkoľvek špecializácie, ktorý vlastní prevádzkové vybavenie.
V modernom pôrodníctve má cisársky rez veľký význam, pretože v komplikovanom priebehu tehotenstva a pôrodu umožňuje zachrániť zdravie a život matky a dieťaťa. Každý chirurgický zákrok však môže mať vážne nepriaznivé následky ako v bezprostrednom pooperačnom období [krvácanie, infekcia, pľúcna embólia (PE), OB embólia, peritonitída], tak aj pri následnom nástupe tehotenstva (jazvové zmeny v oblasti incízia maternice, placenta previa, skutočné prerastanie placenty). V štruktúre indikácií cisárskeho rezu je v súčasnosti na prvom mieste jazva na maternici po predchádzajúcom cisárskom reze. Napriek používaniu vylepšených metód cisárskeho rezu v pôrodníckej praxi, použitiu kvalitného šijacieho materiálu, komplikácie operácie u rodičky naďalej zaznamenávame. Cisársky rez môže ovplyvniť následné funkcia nosenia dieťaťaženy (možný rozvoj neplodnosti, zvyčajné potraty, menštruačné nepravidelnosti). Okrem toho, počas cisárskeho rezu nie je vždy možné zachovať zdravie dieťaťa, najmä pri hlbokom potrate, nadmernej zrelosti, infekčná choroba plod, ťažká hypoxia.
Lekár akejkoľvek špecializácie by mal poznať indikácie cisárskeho rezu, vedieť objektívne posúdiť prínos cisárskeho rezu pre matku a dieťa s prihliadnutím na možné nepriaznivé vplyvy operácie na zdravie ženského tela a v prípade núdzové indikácie od matky, vykonať cisársky rez.
Napriek možným komplikáciám cisárskeho rezu frekvencia tejto operácie na celom svete neustále rastie, čo vyvoláva dôvodné obavy u pôrodníkov vo všetkých krajinách. V Rusku bola frekvencia operácií cisárskeho rezu v roku 1995 10,2%, v roku 2005 - 17,9% av Moskve boli tieto čísla 15,4% a 19,2% (s výkyvmi od 11,3 do 28,6%). V USA v roku 2003 bolo vykonaných 27,6% operácií (v roku 2004 - 29,1%), v Kanade v roku 2003 - 24%, v Taliansku - 32,9%, vo Francúzsku - 18%.
Zvýšenie frekvencie cisárskych rezov v Rusku a Moskve je spojené s poklesom perinatálnej úmrtnosti (PS): v Rusku v roku 2001 to bolo 1,28% av roku 2005 - 1,02% (v Moskve sa toto číslo za rovnaké obdobie znížilo od 1,08 do 0,79 %). Ukazovateľ PS samozrejme závisí nielen od frekvencie operatívneho pôrodu, ale aj od optimalizácie manažmentu komplikovaného tehotenstva, pôrodu, resuscitácie a ošetrovania predčasne narodených a extrémne nízkej pôrodnej hmotnosti, ako aj od liečby detí narodených s. vnútromaternicové ochorenia.
Nárast frekvencie operácií cisárskeho rezu v modernom pôrodníctve je spôsobený objektívnymi príčinami.
· Nárast počtu prvorodičiek starších ako 35 rokov.
Intenzívne zavedenie IVF (často opakované).
· Zvýšená anamnéza cisárskeho rezu.
· Zvýšená frekvencia cikatrických zmien v maternici po myomektómii vykonanej prostredníctvom laparoskopického prístupu.
Rozšírenie indikácií pre cisársky rez v záujme plodu.
Častejší cisársky rez je do určitej miery uľahčený využívaním objektívnych metód získavania informácií o stave plodu, pri ktorých je možná nadmerná diagnóza (monitorovanie srdca plodu, ultrazvuk, RTG pelviometria).
KLASIFIKÁCIA OPERÁCIÍ CIZARSKÉHO rezu
Chirurgický prístup na vytvorenie cisárskeho rezu je spravidla laparotomický (je možný brušný, brušná stena, retroperitoneálny) a vaginálny. Na extrakciu životaschopného plodu sa vykonáva iba laparotómia a neživotaschopná (od 17. do 22. týždňa tehotenstva) je možná brušným aj vaginálnym prístupom. Pre technické ťažkosti a časté komplikácie sa v súčasnosti vaginálny cisársky rez prakticky nevykonáva. Bez ohľadu na prístup sa cisársky rez vykonaný pred 17.–22. týždňom nazýva malý cisársky rez. Malý cisársky rez sa vykonáva za účelom predčasného ukončenia tehotenstva z dôvodu lekárske indikácie a spravidla sa zároveň v pôrodníckej praxi častejšie využíva brušný prístup.
V závislosti od miesta rezu na maternici sa v súčasnosti rozlišujú nasledujúce typy cisárskeho rezu.
· Telový cisársky rez s rezom v tele maternice v strednej línii.
Isthmicocorporal s rezom maternice pozdĺž strednej čiary, čiastočne v dolnom segmente a čiastočne v tele maternice.
V dolnom segmente maternice priečny rez s oddelením močového mechúra.
V dolnom segmente maternice priečny rez bez oddelenia močového mechúra.
Okrem vyššie uvedených metód CS bola navrhnutá disekcia infikovanej maternice v dolnom segmente s dočasnou izoláciou brušnej dutiny (parietálne pobrušnice sa po jej priečnej disekcii prišije k hornej vrstve vezikouterinného záhybu) alebo vykonať extraperitoneálny CS (odhalenie dolného segmentu maternice oddelením parietálneho peritonea a vezikouterinného záhybu po abdukcii pravého rectus abdominis vpravo). V súčasnosti vzhľadom na vysokú kvalitu antibakteriálnych liečiv a šijacieho materiálu nie sú tieto metódy potrebné.
INDIKÁCIE PRE CIZARSKÝ REZ
Indikácie pre cisársky rez sú rozdelené na absolútne a relatívne. Zoznamy absolútnych indikácií sa líšia od autora k autorovi a neustále sa menia, pretože mnohé indikácie, ktoré boli v minulosti považované za relatívne, sa dnes považujú za absolútne.
Pre štandardizáciu indikácií cisárskeho rezu je vhodné rozdeliť ich do 3 hlavných skupín (v zozname sú indikácie spojené s vysokým rizikom pre zdravie a život matky a dieťaťa).
· Indikácie pre plánovaný cisársky rez počas tehotenstva.
- Kompletná placenta previa.
- Insolventnosť jazvy na maternici (po cisárskom reze, myomektómii, perforácii maternice, odstránení rudimentárneho rohu, vyrezaní uhla maternice počas tubálnej gravidity).
- Dve alebo viac jaziev na maternici.
- Prekážka od pôrodných ciest pri narodení dieťaťa (anatomicky úzka panva II. alebo vyšší stupeň zúženia, deformácia panvových kostí, nádory maternice, vaječníkov, panvových orgánov).
- Vyjadrená symfyzitída.
- Pravdepodobne veľký plod (hmotnosť plodu nad 4500 g).
- Závažné jazvovité zúženie krčka maternice a vagíny.
- Prítomnosť v anamnéze plastickej chirurgie na krčku maternice, vagíne, šitie genitourinárnych a črevných fistúl, ruptúra hrádze III stupňa.
- Prezentácia v panve s telesnou hmotnosťou plodu vyššou ako 3600–3800 g (v závislosti od veľkosti panvy pacienta) alebo menej ako 2000 g, extenzia hlavy III. stupňa podľa ultrazvuku, zmiešaná prezentácia v panve.
- Pri viacpočetných tehotenstvách: koncom panvovým prejavom prvého plodu s dvojčatami prvorodených, trojčiat (príp. veľká kvantita ovocie), siamské dvojčatá.
- Monochoriálne, monoamniotické dvojčatá.
- Zhubný novotvar.
- Mnohopočetné myómy maternice s prítomnosťou veľkých uzlín, najmä v dolnom segmente maternice, podvýživa uzlín.
- Stabilná priečna poloha plodu.
- Ťažké formy preeklampsie, eklampsia s neúčinnou terapiou.
- IGR III stupeň, s účinnosťou jeho liečby.
- Krátkozrakosť vysokého stupňa so zmenami na očnom pozadí.
- Akútny genitálny herpes (vyrážky na vulve).
- Transplantácia obličky v anamnéze.
- Smrť alebo invalidita dieťaťa počas predchádzajúceho pôrodu.
- IVF, najmä opakované, za prítomnosti ďalších komplikácií.
Indikácie pre núdzový cisársky rez počas tehotenstva.
- Akýkoľvek variant placenty previa, krvácanie.
- PONRP.
- Hrozivá, začatá, dokončená ruptúra maternice pozdĺž jazvy.
- Akútna hypoxia plodu.
- Extragenitálne ochorenia, zhoršenie stavu tehotnej ženy.
- stav agónie resp neočakávaná smrťženy so živým plodom.
Indikácie pre núdzový cisársky rez počas pôrodu sú rovnaké ako počas tehotenstva. Okrem toho môže byť cisársky rez nevyhnutný pre nasledujúce komplikácie pôrodu.
- Neopraviteľné porušenia kontraktilná činnosť maternica (slabosť, porucha koordinácie).
- Klinicky úzka panva.
- Prolaps pupočnej šnúry alebo malých častí plodu s prezentáciou hlavy plodu.
- Hroziaca, iniciovaná alebo dokončená ruptúra maternice.
- Prezentácia plodu na nohe.
Pri týchto indikáciách pre cisársky rez môže lekár rozhodnúť o pôrode prirodzenými pôrodnými cestami, no zároveň nesie morálnu a niekedy aj právnu zodpovednosť v prípade nepriaznivého výsledku pre matku a plod.
Ak sa počas tehotenstva zistia indikácie pre cisársky rez, je vhodnejšie vykonať operáciu plánovaným spôsobom, pretože je dokázané, že frekvencia komplikácií pre matku a dieťa je oveľa nižšia ako pri núdzovom zásahu. Bez ohľadu na čas operácie sa však zdravotným problémom plodu nedá vždy predísť, keďže pred operáciou sa môže jeho stav zmeniť. Nepriaznivá je najmä kombinácia nedonosenosti alebo nedonosenia s hypoxiou plodu. Nedostatočný rez v maternici môže tiež spôsobiť poranenie predčasne narodených plodov a plodov po pôrode (poškodenie miechy a mozgu).
Cisársky rez sa vykonáva aj podľa kombinovaných indikácií, t.j. v prípade kombinácie viacerých komplikácií tehotenstva a pôrodu, z ktorých každá jednotlivo nie je považovaná za základ pre cisársky rez, ale spolu sú považované za skutočnú hrozbu pre život plodu v prípade pôrodu cez prirodzené pôrodné cesty (tehotenstvo po termíne, pôrod prvorodených nad 30 rokov, mŕtve narodenie alebo potrat v anamnéze, predchádzajúca dlhodobá neplodnosť, veľký plod, prejav panvy a pod.).
Keď sa tieto komplikácie vyskytnú u rodiacej ženy, vykoná sa cisársky rez, aby sa predišlo chorobám novorodencov a ich smrti.
Z tohto dôvodu bola v hláseniach pôrodníc medzi indikáciami cisárskeho rezu kolónka „zhoršená pôrodnícka anamnéza“ (nepriaznivý výsledok pre plod alebo novorodenca pri predchádzajúcich pôrodoch, anamnéza neplodnosti, IVF, vek prvorodičiek 35 rokov a viac, zvyčajný potrat atď.).
Pri hodnotení činnosti pôrodníckej nemocnice alebo lekára, ktorý vykonal cisársky rez, je vhodnejšie brať do úvahy kombináciu všetkých faktorov komplikujúcich tehotenstvo a pôrod s vyzdvihnutím toho vedúceho.
KONTRAINDIKÁCIE CISARSKÉHO REZU
Osobitnú úlohu vo výsledku cisárskeho rezu pre matku a plod zohráva definícia kontraindikácií a podmienok pre operačný pôrod. Pri vykonávaní cisárskeho rezu je potrebné zvážiť nasledujúce kontraindikácie.
Intrauterinná smrť plodu alebo jeho anomália, nezlučiteľná so životom.
Fetálna hypoxia pri absencii urgentných indikácií na cisársky rez zo strany matky a dôvery v narodenie živého (jediného srdcového tepu) a životaschopného dieťaťa.
Pri životne dôležitých indikáciách k cisárskemu rezu zo strany rodičky netreba brať ohľad na kontraindikácie.
PODMIENKY PRE PREVÁDZKU
Živý a životaschopný plod. V prípade nebezpečenstva, ktoré ohrozuje život ženy (krvácanie s kompletnou placentou previa, PONRP, ruptúra maternice, zanedbané priečne postavenie plodu a iné poruchy) sa cisársky rez vykonáva aj s mŕtvym a neživotaschopným plodom.
Žena musí dať informovaný súhlas s operáciou.
PRÍPRAVA NA CISIRSKY REZ
Počas plánovanej operácie, deň predtým, by žena mala mať „ľahký“ obed (riedka polievka, vývar s bielym chlebom, kaša), večer sladký čaj so sušienkami. Večer pred operáciou a ráno v deň operácie (2 hodiny pred jej začiatkom) je predpísaná čistiaca klystírka.
Počas urgentnej operácie plný žalúdok cez sondu sa vyprázdni a predpíše sa klystír (pri absencii kontraindikácií, ako je krvácanie, ruptúra maternice atď.). Pacientovi sa podáva 30 ml 0,3 molárneho roztoku citrátu sodného, aby sa zabránilo regurgitácii obsahu žalúdka do dýchacieho traktu (Mendelssohnov syndróm). Pred anestéziou sa vykonáva premedikácia. Do močového mechúra sa zavedie katéter. Počúvajte tlkot srdca plodu na operačnom stole.
Pri cisárskom reze je potrebné pamätať na opatrenia operačného tímu (nebezpečenstvo nákazy syfilisom, AIDS, hepatitídou B a C, iné vírusová infekcia). Aby sa predišlo vyššie uvedeným chorobám, odporúča sa nosiť ochrannú plastovú masku a / alebo okuliare, dvojité rukavice z dôvodu nebezpečenstva ich prepichnutia ihlou počas operácie. Môžete tiež použiť špeciálne "poštové" rukavice.
METÓDY LIŠENIA BOLESTI
Úľava od bolesti závisí od zručnosti anestéziológa.
Regionálna anestézia sa považuje za metódu voľby pre elektívny chirurgický zákrok. Ak je potrebný rýchly pôrod, vykoná sa buď spinálna alebo kombinovaná spinálna-epidurálna a epidurálna anestézia.
Ak nie je možné vykonať regionálnu anestéziu, použije sa celková kombinovaná anestézia (endotracheálna anestézia). Pred začatím celkovej kombinovanej anestézie je potrebné zabrániť aspirácii obsahu žalúdka: 30 ml 0,3 molárneho roztoku citrátu sodného perorálne, ranitidín 50 mg a metoklopramid v dávke 10 mg intravenózne. Po okysličení nasleduje uvedenie do anestézie (tiopental sodný v dávke 4–6 mg/kg telesnej hmotnosti). Za účelom svalovej relaxácie sa suxametóniumchlorid podáva intravenózne v dávke 1,5 mg/kg telesnej hmotnosti a následne sa vykoná tracheálna intubácia. IVL sa uskutočňuje v režime normoventilácie oxidu dusného s kyslíkom v rovnakých množstvách a po odstránení plodu oxidu dusného by malo byť 2-krát viac kyslíka. Po obnovení primeraného svalového tonusu, dýchania a vedomia sa vykoná extubácia.
Lokálna infiltračná anestézia sa zriedka používa ako anestézia pri cisárskom reze.
Počas operácie je potrebné starostlivo sledovať stratu krvi a primerane ju kompenzovať zavedením kryštaloidných roztokov. Pri masívnej strate krvi sa predpisuje transfúzia krvných zložiek vo forme čerstvej zmrazenej plazmy a menej často erytrocytovej hmoty pod kontrolou koncentrácie Hb a Ht.
Pred cisárskym rezom je vhodné urobiť odber krvi. V procese plazmaferézy sa červené krvinky vracajú do krvného obehu, plazma sa skladuje a v prípade potreby sa počas operácie transfúzuje (pacientka dostáva vlastnú čerstvú zmrazenú plazmu). V súčasnosti je pri očakávanej veľkej strate krvi (pri placenta previa, skutočná rotácia placenty) vhodné použiť prístroj na intraoperačnú reinfúziu autológnej krvi, pomocou ktorého si môžete odobrať krv stratenú pri operácii, premyť erytrocyty a vpichnúť injekciu ich do krvného obehu. Cisársky rez v pôrodníckej nemocnici vykonáva na operačnej sále odborník, ktorý pozná techniku brušnej abdominotómie. Len zo zdravotných dôvodov a nemožnosti transportu tehotnej alebo rodiacej ženy je možné operáciu vykonať v nevyhovujúcej miestnosti, avšak pri dodržaní pravidiel asepsie a antisepsy.
Pri operácii je vhodná prítomnosť neonatológa, ktorý vie resuscitovať, najmä v prípadoch vnútromaternicového poškodenia plodu alebo nedonosenosti.
ANESTÉZIA PRE CIZARSKÝ REZ
Napriek všeobecnému poklesu úrovne SM zostáva úmrtnosť, ktorej príčinou je anestézia, takmer na rovnakej úrovni. V pôrodníckej praxi medzi chirurgické zákroky vykonávané v narkóze, väčšina úmrtí nastáva cisárskym rezom. Z toho v 73 % prípadov dochádza k úmrtiu pacientov v dôsledku ťažkostí spojených s intubáciou, aspiráciou obsahu žalúdka do tracheobronchiálneho stromu a rozvojom aspiračnej pulmonitídy. Riziko smrti s celková anestézia niekoľkonásobne vyššia ako pri regionálnej anestézii.
Anestézia môže prispieť k smrti z iných dôvodov (srdcová patológia, preeklampsia a eklampsia, krvácanie a koagulopatia atď.).
Pri výbere metódy anestézie je potrebné vziať do úvahy:
prítomnosť rizikových faktorov (vek matky, zaťažená pôrodnícka a anestetická anamnéza, predčasný pôrod, placenta previa alebo PONRP, aortokaválny kompresný syndróm, preeklampsia, gestačný diabetes mellitus, sprievodná extragenitálna patológia, obezita, komplikácie predchádzajúcej alebo súčasnej gravidity);
závažnosť zmien v tele matky spojených s tehotenstvom;
Stav plodu
Povaha nadchádzajúcej operácie (podľa naliehavosti sú rozdelené na plánované a núdzové, ktoré sú naliehavé alebo naliehavé);
· odborného vzdelávania a skúsenosti anestéziológa, dostupnosť vhodného vybavenia na anestéziu a sledovanie stavu matky a plodu;
želanie pacienta.
Aby ste sa mohli správne rozhodnúť a uprednostniť jeden alebo iný spôsob anestézie, je potrebné poznať výhody a nevýhody každého z nich. Pre elektívnu alebo urgentnú operáciu CS je bezpečnejšia regionálna anestézia (epidurálna alebo spinálna).
PREVÁDZKOVÁ TECHNIKA
Napriek zjavnej technickej jednoduchosti cisárskeho rezu sa tento výkon zaraďuje medzi zložité chirurgické zákroky (najmä opakované cisárske rezy).
Za najracionálnejší spôsob cisárskeho rezu sa v súčasnosti považuje operácia v dolnom segmente maternice priečnym rezom. Je však možné (veľmi zriedkavo) urobiť pozdĺžny rez na maternici pozdĺž strednej čiary.
Pri cisárskom reze sa využívajú 3 typy prístupu cez prednú brušnú stenu (pozri obr. 141).
Obr.14-1. Metódy disekcie prednej brušnej steny podľa Pfannenstiela.
· Dolný rez.
· Sekcia Pfannenstiel.
Sekcia Joel-Cohen.
Rozhodnutie o výbere metódy laparotómie pri cisárskom reze by sa malo v každom prípade robiť prísne individuálne, pričom sa riadi veľkosťou prístupu do maternice, naliehavosťou operácie, stavom brušnej steny (prítomnosť alebo neprítomnosť jazvy na prednej brušnej stene v podbrušku) a profesionálne zručnosti. V procese vykonávania cisárskeho rezu je vhodné použiť syntetické vstrebateľné nite: vicryl, dexon, monocryl alebo chrómovaný katgut.
Možnosť disekcie prednej brušnej steny nezávisí od rezu na maternici. Pri dolnom strednom reze prednej brušnej steny je možné akýmkoľvek spôsobom vypreparovať stenu maternice a pri Pfannenstielovom reze je možné vykonať cisársky rez isthmikokorporálny alebo korporálny. Pri korporálnom cisárskom reze sa však častejšie vykonáva dolný stredný rez, s priečnym rezom v dolnom segmente maternice s otvorením vezikouterinného záhybu, Pfannenstielovou disekciou, s priečnym rezom v dolnom segmente bez otvorenia vezikouterinný záhyb, prístup Joel-Kohen.
Pri absencii dostatočných chirurgických skúseností sa spodný stredný rez považuje za najjednoduchší spôsob otvorenia brušnej steny.
Telesný cisársky rez
Telesný cisársky rez sa odporúča vykonávať len podľa prísnych indikácií.
Výrazný adhezívny proces a nedostatočný prístup k dolnému segmentu maternice.
· Závažné kŕčové žily v dolnom segmente maternice.
Insolventnosť pozdĺžnej jazvy na maternici po predchádzajúcom telesnom cisárskom reze.
Potreba následného odstránenia maternice.
Predčasný plod a nerozšírený dolný segment maternice.
· Siamské dvojčatá.
Spustená priečna poloha plodu.
Prítomnosť živého plodu u umierajúcej ženy.
Nedostatok zručností lekára pri vykonávaní cisárskeho rezu v dolnom segmente maternice.
Korporálny cisársky rez sa spravidla vykonáva s otvorením prednej brušnej steny dolným stredným rezom. Pri dolnom strednom reze chirurg skalpelom prereže kožu a podkožie k aponeuróze pozdĺž strednej čiary brucha, siahajúcej od maternice po pupok. Ďalej sa skalpelom urobí malý pozdĺžny rez aponeurózy a potom sa predĺži nožnicami smerom k maternici a pupku (obr. 141, a).
Otváranie pobrušnice by sa malo robiť veľmi opatrne, pričom rez začínajte bližšie k pupku, pretože počas tehotenstva môže byť horná časť močového mechúra umiestnená vysoko. Potom, pod vizuálnou kontrolou, sa peritoneálny rez predĺži nadol a nedosiahne močový mechúr.
Osobitná pozornosť by sa mala venovať otvoreniu pobrušnice pri opakovaných operáciách brucha, s adhezívnym ochorením kvôli nebezpečenstvu poranenia čriev, močového mechúra a omenta. Po otvorení pobrušnice sa operačná rana oddelí od brušnej dutiny sterilnými plienkami.
Pri telesnom cisárskom reze by sa telo maternice malo rozrezať striktne pozdĺž stredovej čiary, pričom maternica musí byť trochu otočená okolo osi tak, aby bola línia rezu v rovnakej vzdialenosti od oboch okrúhlych väzov (zvyčajne je maternica trochu otočený doľava do konca tehotenstva). Rez na maternici sa vedie najmenej 12 cm v smere od vezikouterinného záhybu ku dnu. Kratší rez vedie k ťažkostiam pri odstraňovaní hlavičky plodu. Najprv je možné prehĺbiť maternicu k fetálnym membránam vo vzdialenosti 3–4 cm pozdĺž zamýšľanej línie disekcie maternice a potom pomocou nožníc pod kontrolou vložených prstov zväčšiť dĺžku disekcie. Rez v tele maternice je vždy sprevádzaný hojné krvácanie Preto by sa táto časť operácie mala vykonať čo najrýchlejšie. Ďalej sa otvorí fetálny mechúr buď pomocou ukazovákov rukami alebo skalpelom. Rukou vloženou do dutiny maternice sa odstráni prezentujúca časť a potom celý plod. Medzi svorkami sa prestrihne pupočná šnúra a dieťa sa odovzdá pôrodnej asistentke. Na zvýšenie kontraktilnej aktivity maternice a urýchlenie oddelenia placenty, častejšie intravenózne alebo menej často, sa do svalu maternice vstrekuje 5 jednotiek oxytocínu. Na prevenciu infekčnej popôrodnej choroby sa intravenózne predpisuje širokospektrálne antibakteriálne liečivo.
Mikulichove svorky sa aplikujú na krvácajúce okraje rany. Potiahnutím za pupočnú šnúru sa odstráni placenta a vykoná sa manuálne vyšetrenie maternice.
Ak existujú pochybnosti o úplnom odstránení placenty, vnútorné steny maternice sa skontrolujú tupou kyretou.
Pri plánovanom cisárskom reze je pred začiatkom pôrodu vhodné prejsť vnútorný hltan krčka maternice ukazovákom (potom je potrebné vymeniť rukavicu).
Rez na maternici je zošitý dvojradovými samostatnými stehmi (vikryl, monokryl, chrómovaný katgut, polysorb a iné syntetické materiály). Veľký význam majú techniku zošívania maternice a šijacieho materiálu.
Správne porovnanie okrajov rany je jednou z podmienok prevencie infekčných komplikácií operácie, pevnosti jazvy, ktorá je dôležitá pre prevenciu prasknutia maternice pri následnom tehotenstve a pôrode.
S odstupom 1 cm od horných a dolných rohov rany sa kvôli uľahčeniu šitia aplikuje jeden zauzlený vikrylový steh cez všetky vrstvy na maternicovú incíziu, pričom sa použijú ako „držiaky“. Keď sú tieto stehy vytiahnuté, rana na maternici sa stáva jasne viditeľnou. Ďalej sa aplikuje steh na sliznicu a svalovú vrstvu so zachytením časti svalov a sutúra na vrchnú seromuskulárnu vrstvu, ktorá môže byť súvislá. Existujú názory na potrebu 3. vrstvy [serózna serózna (peritonizácia)], ale v súčasnosti sa spravidla neuplatňuje. Pri zošívaní okrajov rany maternice je dôležité ich dobré porovnanie (obr. 142).
Ryža. 14-2. Schéma telesného cisárskeho rezu. Zavedenie kontinuálnej 2-radovej sutúry na maternicu s korporálnym CS.
Po ukončení operácie je nevyhnutné vyšetriť prívesky maternice, slepé črevo a blízke brušné orgány.
Po toalete brušnej dutiny a posúdení stavu maternice, ktorá by mala byť hustá, zmenšená, začnú brušnú stenu zošívať.
Šitie rezu prednej brušnej steny s dolným stredovým rezom sa realizuje po vrstvách: najprv sa na pobrušnicu aplikuje kontinuálny tenký steh (vikryl č. 2/0) syntetickou niťou v pozdĺžnom smere (od r. zdola nahor), potom sa na priame brušné svaly umiestnia samostatné stehy. Pri pozdĺžnom reze brušnej steny sa aponeuróza zošíva syntetickými (Vicryl č. 0, Nuralon) alebo hodvábnymi niťami, pričom sa používajú buď samostatné stehy každých 1–1,5 cm, alebo kontinuálny steh podľa Reverdena. Pri absencii syntetických nití by sa mal použiť hodváb. Na podkožné tkanivo sa aplikujú samostatné tenké syntetické stehy (3/0) a na kožný rez sa aplikujú svorky alebo hodvábne samostatné stehy.
Isthmikokorporálny cisársky rez
Pri isthmikokorporálnom cisárskom reze sa najskôr otvorí vezikouterinný záhyb v priečnom smere a močový mechúr sa tupo posunie nadol. Maternica je otvorená pozdĺž strednej čiary v dolnom segmente (vzdialený 1 cm od močového mechúra) a v tele maternice. Celková dĺžka rezu je 10–12 cm.Ostatné fázy operácie sa nelíšia od tých pri korporálnom cisárskom reze.
Cisársky rez v dolnom segmente maternice s priečnym rezom s oddelením močového mechúra
Počas tejto operácie sa predná brušná stena často otvára priečnym suprapubickým rezom pozdĺž Pfannenstiel. Pri takomto reze sa pooperačné hernie zriedkavo vyvinú, má priaznivý kozmetický efekt a po operácii pacienti skôr vstávajú, čo pomáha predchádzať tromboflebitíde a iným komplikáciám.
Pozdĺž suprapubického záhybu sa vedie priečny rez oblúkovitého tvaru s dĺžkou 15–16 cm (obr. 141, b). Vypreparujte kožu a podkožné tkanivo. Odkrytá aponeuróza sa vypreparuje oblúkovitým rezom 3–4 cm nad kožným rezom (obr. 143, pozri farebnú vložku, 144).
Ryža. 14-3. Cisársky rez v dolnom segmente maternice s oddelením močového mechúra. a - disekcia aponeurózy;
Ryža. 14-3. Cisársky rez v dolnom segmente maternice s oddelením močového mechúra. b, c - oddelenie aponeurózy.
Ryža. 14-4. Cisársky rez v dolnom segmente maternice s oddelením močového mechúra: a - disekcia aponeurózy;
Ryža. 14-4. Cisársky rez v dolnom segmente maternice s odlúčením močového mechúra: b
Ryža. 14-4. Cisársky rez v dolnom segmente maternice s odlúčením močového mechúra: c - odlúčenie aponeurózy.
Vypreparovaná aponeuróza sa exfoliuje z priamych a šikmých svalov brucha až po pubis a až po pupočný kruh.
Oddelená aponeuróza je stiahnutá smerom k pubis a pupku. Priame abdominis svaly sú oddelené prstami v pozdĺžnom smere. Vzhľadom na to, že horná hranica močového mechúra (aj prázdneho) na konci tehotenstva (a najmä počas pôrodu) je o 5–6 cm vyššie ako pubis, je potrebné dávať pozor pri otváraní parietálneho pobrušnice, najmä pri opätovnom vstupe do brušnej dutiny. dutina. Pobrušnica sa otvorí skalpelom pozdĺžne na 1–2 cm a potom sa prestrihne nožnicami po úroveň pupka a dole, pričom nedosiahne 1–2 cm do močového mechúra. Ďalej sa odkryje maternica, vezikouterinný záhyb sa otvorí nožnicami pozdĺž strednej čiary 2–3 cm nad ňou, pripojí sa k močovému mechúru a rozreže ho v priečnom smere, pričom nedosiahne oba okrúhle väzy maternice o 1 cm. Vrch močového mechúra sa odreže tupo ( 145, 146, pozri farebnú prílohu), posunuté nadol a pridržané zrkadlom.
Ryža. 14-5. Cisársky rez v dolnom segmente maternice s oddelením močového mechúra. Oddelenie močového mechúra.
Ryža. 14-6. Cisársky rez s priečnym rezom v dolnom segmente maternice s oddelením močového mechúra. Oddelenie močového mechúra.
Ryža. 14-7. Cisársky rez v dolnom segmente maternice s oddelením močového mechúra. Disekcia dolného segmentu maternice a rozšírenie rany pomocou prstov.
Na úrovni veľkého segmentu hlavy sa opatrne (aby nedošlo k poraneniu hlavy) v dolnom segmente maternice urobí malý priečny rez. Rez sa rozširuje ukazovákmi oboch rúk (podľa Gusakova) (obr. 147, 148, pozri farebnú prílohu) do krajných bodov periférie hlavy, čo zodpovedá jej najväčšiemu priemeru (10–12 cm). .
Ryža. 14-8. Cisársky rez s priečnym rezom v dolnom segmente maternice s oddelením močového mechúra.
Disekcia dolného segmentu maternice a rozšírenie rany pomocou prstov.
Niekedy, ak je ťažké odstrániť hlavu (nízka poloha, jej veľká veľkosť), je možné rozšíriť ranu na maternicu na okrúhle väzy, čo je však spojené s výrazným krvácaním. Aby sa predišlo takejto situácii, odporúča sa namiesto riedenia okrajov rany tupým spôsobom (prstami) urobiť oblúkovitý rez zakrivenými tupými nožnicami smerom nahor (Derflerov rez).
Ak sa fetálny močový mechúr počas disekcie maternice neotvoril, potom sa otvorí skalpelom, membrány sa rozdelia prstami.
Potom sa ľavá ruka vloží do dutiny maternice, uchopí sa hlavička plodu, jemne sa zohne, otočí sa chrbtom hlavičky do rany (obr. 149, 1410, pozri farebnú vložku).
Ryža. 14-9. Cisársky rez v dolnom segmente maternice s oddelením močového mechúra. Odstránenie hlavy plodu. 
Obr. 14-10. Cisársky rez s priečnym rezom v dolnom segmente maternice s oddelením močového mechúra. Odstránenie hlavy plodu.
Asistent zľahka tlačí na fundus maternice. Jemným potiahnutím oboma rukami za hlavu sa postupne odstráni jedno rameno, potom druhé, potom sa prsty vložia do podpazušia a plod sa vyberie. Pri ťažkom vyberaní hlavičky plodu namiesto ruky pod spodný pól hlavičky môžete priniesť lyžicu kliešťa a miernym tlakom na spodok maternice hlavičku z maternice vybrať. Pri prezentácii koncom panvovým sa plod vyberie inguinálnym záhybom alebo nohou. V prípade priečnej polohy plodu sa odstráni nohou a následne sa z dutiny maternice vyberie hlavička technikou identickou s technikou Morisot-Levre.
V prípade neúspešného pokusu o odstránenie hlavičky je vhodné zväčšiť prístup do maternice jej preparáciou o 2-3 cm smerom dnu [rez pripomína obrátené písmeno T (kotvový rez)].
Medzi svorkami sa prestrihne pupočná šnúra a dieťa sa odovzdá pôrodnej asistentke. Po prerezaní pupočnej šnúry na profylaktické účely sa matke intravenózne podá širokospektrálny antibakteriálny liek. Na zníženie straty krvi počas operácie sa intravenózne, menej často, vstrekuje 5 IU oxytocínu do svalu maternice. Ťahaním za pupočnú šnúru sa placenta odstráni. Okraje rany, najmä v oblasti rohov, je potrebné zachytiť pomocou Mikulichových svoriek. Ďalej je znázornená ručná revízia stien maternice, aby sa vylúčila prítomnosť zvyškov placenty a membrán, submukóznych myómov maternice, septa v maternici a iných patologických stavov.
Ak nie je dôvera v priechodnosť cervikálneho kanála, mali by ste ho prejsť prstom a potom vymeniť rukavicu.
Väčšina pôrodníkov považuje za vhodnejšie aplikovať na maternicový rez kontinuálny jednoradový Reverdenov steh (obr. 14-11, pozri farebnú prílohu), ale jednotlivé stehy možno použiť vo vzdialenosti maximálne 1 cm.
Ryža. 14-11. Cisársky rez s priečnym rezom v dolnom segmente maternice s oddelením močového mechúra. Uloženie súvislého jednoradového švu podľa Reverdena.
Peritonizácia sa uskutočňuje pomocou vezikouterinného záhybu. Na konci peritonizácie sa vykonáva audit brušnej dutiny, pri ktorom je potrebné venovať pozornosť stavu maternicových príveskov, zadná stena maternica, slepé črevo a iné orgány brušnej dutiny.
Pri šití Pfannenstielovho prístupu sa na peritoneálny rez aplikuje kontinuálny steh zhora nadol, kontinuálny steh (vikryl č. - samostatné tenké stehy, pre kožný rez - buď zátvorky alebo vnútorný kozmetický steh.
Cisársky rez v dolnom segmente maternice priečnym rezom bez oddelenia močového mechúra
V posledných rokoch si v Európe aj u nás získal obľubu variant CS, označovaný ako Starkova metóda.
Túto metódu využívajú aj v americkej nemocnici MisgavLadach, ktorá vytvorila schému („Partitura“) práce chirurga a asistentov pri cisárskom reze pred štádiom šitia operačnej rany (tab. 142) a po pôrode placenty. (Tabuľka 143).
Tabuľka 14-2. Schéma práce chirurga a asistentov pri CS podľa Starkovej metódy (pred fázou šitia operačnej rany)
| Fáza prevádzky | Činnosti účastníkov operácie | |
| Chirurg | asistentov | |
| Joel-Cohenova laparotómia | Priečny rez v koži dlhý 15 cm | |
| Priečna disekcia tkaniva a aponeuróza (4–5 cm) | ||
| Prsty riedenie podkožného tuku a aponeuróza nožnice | ||
| Otvorenie pobrušnice prstom a jeho roztiahnutie prstami v priečnom smere | ||
| Široký zrkadlový úvod | ||
| Otvorenie maternice | Vylúčenie možnej rotácie tela maternice | |
| Rez na maternici 3-4 cm dlhý v strednej-hornej časti dolného segmentu a rozšírenie rany podľa Gusakova | Retencia strednej čiary maternice | |
| Narodenie plodu | Zavedenie dlane do dutiny maternice a jej umiestnenie v oblasti spodnej časti okcipitálnej kosti hlavy plodu | |
| Odstránenie zrkadla | ||
| Odstránenie hlavičky plodu zadnou časťou hlavičky dopredu do rezu na maternici s maximálnou flexiou hlavičky | ||
| Tlak ruky cez brucho na dno maternice v smere zhodujúcom sa s osou plodu | ||
| Extrakcia tela plodu s pokračujúcim tlakom dlane nadmaternice | ||
| S ukazovákmi vloženými do podpazušia odstráni trup plodu | Zovretie a prestrihnutie pupočnej šnúry | |
| Presun novorodenca pôrodnej asistentke | ||
| Narodenie placenty | Pomalým ťahaním za pupočnú šnúru prispieva k pôrodu po pôrode a v prípade ťažkostí vykonáva manuálne oddeľovanie placenty a vylučovanie po pôrode. | Ťahanie za pupočnú šnúru |
Tabuľka 14-3. Schéma práce chirurga a asistentov pri CS podľa Starkovej metódy (po pôrode placenty)
| Fáza prevádzky | Činnosti účastníkov operácie | ||
| Chirurg | Ja asistent | II asistent | |
| Uzavretie rezu na vinutí | Zrkadlový úvod | ||
| Na šitie rezu maternice je možné ju vybrať z brušnej dutiny alebo ju v nej ponechať | Zdvihne okraje rany k vinutiu, aby chirurg preskúmal uhol rany | Pred prepichnutím ihly vysuší roh rany na maternici | |
| Pomocou dlhej vikrylovej nite zošijeme kontralaterálny uhol rany so zachytením endometria a celej hrúbky myometria | |||
| Zviaže niť na 4 uzly | |||
| Odstrihne krátky koniec nite | |||
| Pokračujte v zošívaní kontinuálnym Reverdenovým stehom | Vedie vlákno | Pred injekciou vysušte okraje rezu | |
| Posledná injekcia a punkcia v oblasti ipsilaterálneho uhla rany na maternici | |||
| Zviaže niť na 4 uzly | Odreže konce nití | ||
| Revízia toalety | Odstráni zrkadlo | ||
| Tlačí telo maternice do brušnej dutiny | |||
| Vykonáva audit maternice, maternicových príveskov a toalety brušnej dutiny pomocou klieští na kliešte | |||
| Od sestry, ktorá obsluhuje, dostane držiak ihly s nabitou ihlou a pinzetou | Vysuší uhol rany oproti chirurgovi na aponeuróze | Expanders Farabefara otvára uhol rany na aponeuróze oproti chirurgovi | |
| Pomocou dlhej vikrylovej nite zošijeme kontralaterálny uhol aponeuróznej rany | Zviaže niť na 4 uzly | Odstrihne krátky koniec nite | |
| Pokračuje v zošívaní aponeurózy kontinuálnym Reverdenovým stehom | Vedie vlákno | Pred injekciami vysuší okraj rezu, otvorí ranu, ukáže okraje aponeurózy spolu s ďalšou injekciou ihly | |
| Šitie prednej brušnej steny | Posledná injekcia a punkcia v oblasti ipsilaterálneho uhla rany aponeurózy | Otvára uhol rany zo strany chirurga | |
| Zviaže niť na 4 uzly | |||
| Na podkožné tkanivo sa aplikuje niekoľko samostatných tenkých stehov | Odreže konce nití | ||
| Koža je šitá podľa jednej z nasledujúcich možností. | |||
| Kontinuálne podkožné kozmetické šitie | Vedie vlákno | ||
| kovové konzoly | |||
| Uloženie 4 nevstrebateľných samostatných stehov na kožu a tkanivo podľa Donatiho | Viaže uzly | ||
| Koniec prevádzky | Na zašitú kožnú ranu aplikuje aseptickú nálepku | ||
| Vykonáva vaginálne vyšetrenie a toaletu vagíny pomocou tupferov | Plemená pokrčené nohy pacientov na stranu | ||
Pri cisárskom reze podľa Starkovej metódy (v dolnom segmente maternice s priečnym rezom bez oddelenia močového mechúra) sa vykonáva rez prednej brušnej steny Joel-Kohenovou metódou. Tento variant COP má množstvo výhod.
· Rýchla extrakcia ovocia.
Výrazné skrátenie trvania operácie.
Zníženie straty krvi.
Znížená potreba liekov proti pooperačnej bolesti.
Zníženie výskytu črevných paréz, frekvencie a závažnosti iných pooperačné komplikácie.
Pri tejto modifikácii cisárskeho rezu sa laparotómia vykonáva povrchovým priamočiarym priečnym kožným rezom 2-3 cm pod líniou spájajúcou predné horné ilické chrbtice (obr. 141, c; 1412, pozri farebnú vložku).
Skalpel prehlbuje rez pozdĺž strednej čiary v podkoží a súčasne vrúbkuje aponeurózu. Potom sa aponeuróza vypreparuje do strán pod podkožný tuk mierne otvorenými koncami rovných nožníc. Chirurg a asistent roztiahnu priame brušné svaly do strany ťahom pozdĺž línie kožného rezu. Pobrušnica sa otvára ukazovákom. V tomto prípade nehrozí poranenie močového mechúra. Rez na maternici s dĺžkou do 12 cm sa vedie pozdĺž vezikouterinného záhybu bez jeho predchádzajúceho otvorenia. Extrakcia prítomnej časti a po pôrode sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri akejkoľvek inej metóde disekcie maternice.
Ryža. 14-12. Metódy disekcie prednej brušnej steny: podľa Joela-Kohena.
Maternicová rana sa zašije jednoradovým kontinuálnym vikrylovým stehom. Intervaly medzi injekciami sú 1-1,5 cm.
Aby sa predišlo zoslabeniu napätia nite, používa sa presah podľa Reverdena. Peritonizácia stehu na maternici sa nevykonáva. Pobrušnica a svaly prednej brušnej steny nemusia byť zošité. Na aponeurózu sa aplikuje kontinuálna sutúra s vikrylom podľa Reverdena (vikryl č. 0), na podkožie sa umiestnia samostatné tenké stehy (vikryl č. 3). Koža sa porovnáva buď so subkutánnou kozmetické šitie alebo vložte zátvorky. Variant je možný, keď sa na kožný rez hodvábom aplikujú samostatné stehy (3–4 stehy na rez), s použitím koaptácie okrajov rany podľa Donatiho.
Opakovaný cisársky rez sa vykonáva na starej jazve s jej excíziou.
Ihneď po operácii na operačnom stole treba urobiť vaginálne vyšetrenie, z pošvy odstrániť krvné zrazeniny a ak je to možné z nižšie divízie maternice, urobiť toaletu vagíny, čo prispieva k hladšiemu priebehu popôrodného obdobia.
KOMPLIKÁCIE CISARSKÉHO REZU
Komplikácie sú možné vo všetkých fázach operácie.
· Pri priečnej disekcii kože, podkožia a aponeuróze podľa Pfannenstiela je jednou z najčastejších komplikácií krvácanie z ciev prednej brušnej steny, ktoré môže v pooperačnom období viesť k vzniku subaponeurotického hematómu.
Jednou z komplikácií počas cisárskeho rezu, najmä opakovaných, je poranenie susedných orgánov: močového mechúra, močovodu, čriev.
Najčastejšou komplikáciou cisárskeho rezu je krvácanie.
- Môže sa vyskytnúť pri disekcii maternice v prípade rozšírenia rezu na bočnú stranu a poranenia cievny zväzok. Veľmi závažnou komplikáciou je krvácanie v dôsledku hypotenzie alebo atónie maternice, čo je porušenie systému zrážania krvi.
- Aby sa predišlo veľkým stratám krvi po cisárskom reze, je potrebné počas dňa starostlivo sledovať stav šestonedelia (farba kože, pulz, krvný tlak) a hlavne sledovať stav maternice, výtoky krvi z pohlavného ústrojenstva. .
- V prípade krvácania v skorom pooperačnom období sa treba snažiť zastaviť krvácanie konzervatívnymi prostriedkami: vonkajšia masáž maternice, prístrojové vyprázdňovanie maternice, intravenózne podanie uterotonických látok, infúzno-transfúzna terapia čerstvo zmrazenou plazmou. Pri absencii účinku je indikovaná relaparotómia. Operáciu je vhodné začať obojstranným podviazaním arteria iliaca interna. Nedostatok účinku sa považuje za indikáciu hysterektómie. Dobré výsledky pri zastavení krvácania z maternice sa dosiahli pri embolizácii maternicových tepien. Pri transfúzno-infúznej terapii na obnovenie straty krvi a prevenciu (a aj liečbu) DIC je efektívne použiť čerstvú zmrazenú plazmu a podľa indikácií erytrocytovej hmoty.
· Nepriaznivým dôsledkom brušného pôrodu sú purulentno-septické komplikácie, ktoré môžu byť príčinou úmrtia matky po operácii. V súčasnosti smrť z infekcie by sa malo brať do úvahy v dôsledku stavu pozadia ženy (infekcia), chýb v procese vykonávania operácie, nedostatočnej chirurgickej kvalifikácie lekára. Pooperačné infekčné komplikácie sa môžu prejaviť endometritídou, tromboflebitídou, hnisaním rany. Najťažšia a život ohrozujúca pre ženu je zápal pobrušnice.
Pri plánovanom vykonávaní cisárskeho rezu je frekvencia pooperačných komplikácií 2-3x menšia ako pri urgentnom výkone, preto je potrebné usilovať sa, ak sú indikácie, o včasné vykonanie elektívnych operácií cisárskeho rezu.
VLASTNOSTI POOPERAČNÉ RIADENIE
Ak sa operácia vykonáva v regionálnej anestézii, potom sa dieťa ihneď po počiatočnom ošetrení priloží na matkin prsník na 5-10 minút. Kontraindikáciou je hlboká predčasnosť a pôrod v asfyxii. Po ukončení operácie je ihneď ordinovaný chlad do podbruška na 2 hodiny.V skorom pooperačnom období je indikované intravenózne podanie 5 IU oxytocínu alebo dinoprostu, najmä u žien s vysokým rizikom krvácania.
Prvý deň po operácii sa vykonáva infúzno-transfúzna terapia. Podávajú sa roztoky, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krvi, pričom sa uprednostňujú kryštaloidné roztoky. Celkové množstvo vstreknutej tekutiny sa určuje v závislosti od počiatočných údajov, objemu straty krvi a diurézy. Používajú sa uterotonické látky a podľa indikácií lieky proti bolesti, antikoagulanciá (nie skôr ako 8-12 hodín po operácii) a antibakteriálne lieky.
Je potrebné starostlivo sledovať funkcie močového mechúra a čriev. Aby sa zabránilo črevnej paréze po infúznej terapii, 1-2 dni po operácii sa používa metoklopramid, neostigmín metylsulfát a potom sa predpisuje čistiaci klystír.
Ak neexistujú žiadne kontraindikácie zo strany matky a dieťaťa, potom môže byť dojčenie povolené na 1. alebo 2. deň po operácii.
Toaleta pooperačnej rany sa vyrába denne s 95% roztokom etylalkoholu s aplikáciou aseptickej nálepky. Na zistenie stavu rany a prípadných zápalových a iných zmien v maternici v pooperačnom období je predpísaný ultrazvuk na 5. deň. Stehy alebo sponky z prednej brušnej steny sa odstraňujú 6–7 dní po operácii a 7–8 dní po operácii je možné pod dohľadom lekára prenatálnej kliniky prepustiť šestonedelku domov.
78. Cisársky rez: typy operácií, indikácie, kontraindikácie a podmienky operácie, manažment tehotných žien s jazvou na maternici.
Cisársky rez- chirurgický zákrok určený na extrakciu plodu a placenty cez rez brušnej steny (laparotómia) a maternice (hysterotómia), keď pôrod prirodzenými pôrodnými cestami nie je z akéhokoľvek dôvodu možný alebo je sprevádzaný rôznymi komplikáciami pre matku a plod .
Frekvencia tejto operácie v pôrodníckej praxi je v súčasnosti 13-15%. Za posledných 10 rokov sa frekvencia operácií zvýšila asi 3-krát (3,3 % v roku 1985) a naďalej rastie. Riziko úmrtia matky počas cisárskeho rezu je 10-12-krát vyššie a riziko iných komplikácií je 10-26-krát vyššie ako pri vaginálnom pôrode; perinatálna úmrtnosť s operačným pôrodom je znížená.
Dôvody zvýšenia počtu operácií: zníženie parity pôrodov (zníženie pôrodnosti); zvýšenie počtu vekom podmienených (starších) prvorodičiek; zlepšenie prenatálnej diagnostiky stavu plodu; v anamnéze cisársky rez; túžba rozšíriť indikácie pre cisársky rez v záujme plodu; zlepšenie techniky CS.
Absolútne indikácie pre cisársky rez:
1. Anatomicky úzka panva III a VI stupeň zúženia.
2. Klinický nesúlad medzi panvou matky a hlavou plodu.
3. Kompletná placenta previa.
4. Neúplná placenta previa so závažným krvácaním v nepripravených pôrodných cestách.
5. Predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty s ťažkým krvácaním v nepripravených pôrodných cestách.
6. Hrozivá alebo začínajúca ruptúra maternice.
7. Nádory panvových orgánov, brániace narodeniu dieťaťa.
8. Defektná jazva na maternici po operácii.
9. Stav po operáciách na obnovu urogenitálnych a enterogenitálnych fistúl.
10. Nezhojené ruptúry krčka maternice III. stupňa, hrubé jazvovité zmeny na krčku a vagíne.
11. Ťažká gestóza tehotných žien s nepripravenosťou pôrodných ciest.
12. Výrazné kŕčové žily v pošve a vulve.
13. Extragenitálna rakovina a rakovina krčka maternice.
14. Extragenitálne ochorenia: vysoká krátkozrakosť, odlúčenie sietnice, ochorenia mozgu, kardiovaskulárne ochorenia so známkami dekompenzácie, diabetes mellitus, ochorenia nervového systému a pod.
P.S. 1 absolútna hodnota je dostatočná na vykonanie operácie CS.
Relatívne indikácie pre cisársky rez:
1. Anomálie pracovnej aktivity, ktoré nie sú prístupné konzervatívnej terapii.
2. Nesprávna poloha plodu.
3. Prezentácia plodu panvou.
4. Nesprávne vloženie a predloženie hlavy.
5. Prezentácia a prolaps slučiek pupočnej šnúry.
6. Malformácie maternice a vagíny.
7. Vek prvorodičky (nad 30 rokov).
8. Chronická placentárna nedostatočnosť.
9. Tehotenstvo po termíne.
10. Viacpočetné tehotenstvo.
11. Dlhodobá neplodnosť v histórii.
P.S. Na vykonanie operácie CS sú potrebné 2 a viac relatívnych indikácií, operácia sa v tomto prípade vykonáva podľa kombinovaných (kombinovaných) indikácií, sú kombináciou viacerých komplikácií tehotenstva a pôrodu, z ktorých každá samostatne neslúži ako indikáciou pre CS, ale spolu vytvárajú reálne ohrozenie života plodu v prípade pôrodu prirodzenými pôrodnými cestami.
Indikácie pre cisársky rez pri pôrode:
1. Klinicky úzka panva.
2. Predčasné prasknutie plodovej vody a nedostatok účinku vyvolania pôrodu.
3. Anomálie pracovnej aktivity, ktoré nie sú prístupné liekovej terapii.
4. Akútna hypoxia plodu.
5. Oddelenie normálne alebo nízko položenej placenty.
6. Hrozivá alebo začínajúca ruptúra maternice.
7. Prezentácia alebo prolaps slučiek pupočnej šnúry s nepripravenými pôrodnými cestami.
8. Nesprávne vloženie a prezentácia hlavičky plodu.
9. Stav agónie alebo náhla smrť rodiacej ženy so živým plodom.
Kontraindikácie pre cisársky rez:
1. Vnútromaternicové úmrtie plodu (s výnimkou prípadov, keď operáciu vykonáva zo zdravotných dôvodov žena).
2. Vrodené vývojové chyby plodu, nezlučiteľné so životom.
3. Hlboká predčasnosť.
4. Hypoxia plodu, ak nie je istota v narodení živého (jediný tep) a životaschopného dieťaťa a neexistujú žiadne naliehavé indikácie zo strany matky.
5. Všetky stavy imunodeficiencie.
6. Trvanie pôrodu je viac ako 12 hodín.
7. Trvanie bezvodého obdobia je viac ako 6 hodín.
8. Časté manuálne a inštrumentálne vaginálne manipulácie.
9. Nepriaznivá epidemiologická situácia v pôrodníckej nemocnici.
10. Akútne a exacerbácie chronických ochorení u tehotných žien.
Kontraindikácie strácajú na sile, ak dôjde k ohrozeniu života ženy (krvácanie v dôsledku odtrhnutia placenty, placenta previa a pod.), t.j. sú relatívne.
Pri vysokom riziku infekcie v pooperačnom období sa vykonáva cisársky rez s dočasnou izoláciou brušnej dutiny, extraperitoneálny cisársky rez, ktorý je možné vykonať s bezvodým obdobím dlhším ako 12 hodín.
Podmienky na vykonanie cisárskeho rezu;
1. Prítomnosť živého a životaschopného plodu (nie vždy je to možné s absolútnymi indikáciami).
2. Tehotná žena nemá žiadne známky infekcie (absencia potenciálnej a klinicky významnej infekcie).
3. Súhlas matky s operáciou, ktorý sa premietne do anamnézy (ak nie sú životne dôležité indikácie).
4. Všeobecné chirurgické podmienky: chirurg, ktorý je vlastníkom operácie; kvalifikovaný anesteziológ a neonatológ; dostupnosť vybavenia.
Druhy cisárskeho rezu:
1. Podľa naliehavosti: plánované, s nástupom pôrodu (plánované), núdzové.
P.S. Plánovaná CS by mala byť 60-70% vo vzťahu k havarijnému stavu, od r
prispieva k zníženiu perinatálnej mortality, znižuje sa hypoxia
plod 3-4-krát, komplikácie u žien 3-krát, úrazy 2-krát.
2. Podľa techniky vykonávania:
a) brušné (cez prednú brušnú stenu). Cisársky rez brucha na účely ukončenia tehotenstva sa nazýva malý cisársky rez, vykonáva sa v 16. – 22. týždni tehotenstva v prípadoch, keď je jeho pokračovanie nebezpečné pre život ženy (preeklampsia, ktorá sa nedá liečiť, srdcovo-cievna patológia v štádiu dekompenzácie, závažné ochorenie krv a pod.) - zvyčajne sa vykonáva podľa typu telesného cisárskeho rezu.
b) vaginálne (cez predný fornix vagíny).
3. Vo vzťahu k pobrušnici:
a) intraperitoneálne (transperitoneálne) - s otvorom brušnej dutiny: korporálne (klasické); v dolnom segmente maternice priečnym rezom; istmicko-korporálny cisársky rez s pozdĺžnym rezom maternice – vykonáva sa pri predčasnom tehotenstve, keď nie je nasadený dolný segment maternice.
b) extraperitoneálne - extraperitoneálne (podľa metódy E.N. Morozova).
c) CS v dolnom segmente s dočasnou izoláciou brušnej dutiny.
V súčasnosti je najbežnejšou metódou intraperitoneálny cisársky rez v dolnom segmente maternice.
Komplikácie s cisárskym rezom:
1. Intraoperačné: krvácanie; poranenie susedných orgánov; ťažkosti s odstránením hlavy; ťažkosti pri extrakcii dieťaťa; liekové komplikácie.
2. Pooperačné: vnútorné a vonkajšie krvácanie; hlboká žilová trombóza; tromboembolizmus; atelektáza pľúc; komplikácie anestézie; hematómy rôznej lokalizácie; purulentno-septické komplikácie: endometritída, salpingitída, infekcia rany, pôrodnícka peritonitída, sepsa; črevná obštrukcia; urogenitálne a enterogenitálne fistuly.
Etapy cisárskeho rezu: 1. Laparotómia; 2. Incízia maternice; 3. Extrakcia plodu; 4. Uzavretie maternice; 5. Šitie prednej brušnej steny.
1. Laparotómia. Metódy:
a) dolný stred - rez sa vedie pozdĺž bielej línie brucha 4 cm pod pupočným prstencom a končí 4 cm nad pubickým kĺbom.
b) priečna suprapubická laparotómia podľa Pfannenstiela - vedie sa oblúkovitý rez pozdĺž suprapubického záhybu, dlhý 15-16 cm.
c) priečna laparotómia podľa Joela-Kohena - povrchový priamy kožný rez 2,5 cm pod líniou spájajúcou predné horné ilické chrbtice; potom sa skalpelom urobí prehĺbenie rezu pozdĺž strednej čiary v podkožnom tukovom tkanive; súčasne sa nareže aponeuróza, ktorá sa opatrne rozreže do strán koncami rovných nožníc; potom chirurg a asistent súčasne nariedia podkožné tukové tkanivo a priame brušné svaly jemným obojstranným ťahom pozdĺž línie kožného rezu; peritoneum sa otvorí v priečnom smere ukazovákom, aby nedošlo k poraneniu močového mechúra; potom vypreparujte vezikouterinný záhyb.
2. Rez v maternici.
1) Klasický rez (na tele maternice):
a) pozdĺžny rez prednou stenou maternice pozdĺž jej strednej čiary (podľa Sangera);
b) pubická (z jedného uhla potrubia do druhého) - podľa Fritscha.
2) Rez v dolnom segmente:
a) priečne v dolnom segmente s dĺžkou do 10 cm (podľa Rusakova L.A.);
b) lunátny rez bez ďalšej svalovej delaminácie (podľa Doerflera);
c) pozdĺžny (vertikálny) rez v dolnom segmente s pokračovaním do tela maternice (podľa Selheima).
3. Extrakcia ovocia vyrobené po incízii maternice a otvorení membrán rukou vloženou do dutiny maternice (dlane); ovocie sa extrahuje v závislosti od druhu a polohy. Pri prezentácii koncom panvovým sa plod odstraňuje inguinálnym záhybom alebo nohou, v prípade priečnej polohy plodu sa odstraňuje nohou; hlavica sa vyberie z dutiny maternice technikou identickou s technikou Morisot-Levre. Po extrakcii plodu sa pupočná šnúra prekríži medzi dvoma svorkami, placenta sa odstráni ručne.
Ak nie je dôvera v priechodnosť cervikálneho kanála, je potrebné ho prejsť Hegarovými dilatátormi alebo prstom (a potom vymeniť rukavicu).
4. Uzavretie maternice. Metódy:
1) Dvojradový šev:
a) oba rady so samostatnými stehmi (podľa V.I. Eltsova-Strelkova) - prvý rad s povinným zachytením endometria (sliznično-svalový), druhý rad je svalovo-svalový s ponorením stehov prvého radu.
b) prvý rad - kontinuálny točivý alebo kožušinový steh so zachytením endometria a 1/3 myometria bez prekrytia; druhý rad - samostatné stehy v tvare U alebo Z so zachytením 2/3 myometria, ktoré poskytujú spoľahlivú hemostázu.
c) oba rady - súvislé švy. Prvý rad je kontinuálne ovíjanie so zachytením sliznice a 1/3 myometria bez prekrytia; druhá je tiež súvislá svalovo-svalová so zachytením 2/3 myometria a presahom podľa Reverdena.
2) Jednoradový šev:
a) jednoradový svalovo-svalový steh s oddelenými stehmi (L.S. Logutova, 1996) - rez na maternici sa prešije cez celú hrúbku myometria samostatnými stehmi bez zachytenia sliznice v intervale 1-1,5 cm .
b) jednoradová kontinuálna sutúra so súčasnou peritonizáciou.
c) kontinuálny točivý jednoradový steh so syntetickými niťami s prepichnutím sliznice a následnou peritonizáciou vezikouterinného záhybu.
d) súvislý šev s uzamykacím presahom podľa Reverdena.
Po zašití maternice sa rana peritonizuje pomocou vezikouterinného záhybu pobrušnice kontinuálnym vstrebateľným stehom.
5. Šitie prednej brušnej steny vyrába sa vo vrstvách: na aponeurózu sa aplikujú buď samostatné hodvábne, dexónové, vikrylové stehy alebo sa zošijú kontinuálnym stehom. Pokiaľ ide o šitie podkožného tukového tkaniva, neexistuje konsenzus. Koža sa zošíva samostatnými stehmi, kovovými sponkami alebo kontinuálnym (kozmetickým) stehom.
V posledných rokoch sa zvýšil počet tehotných žien s jazvami na maternici .
Príčiny zjazvenia na maternici:
a) traumatické poranenia
b) operácie: v dolnom segmente - cisársky rez, v dne a tele maternice - poškodenie (perforácia) pri potrate; po odstránení a excízii fibroidov; po plastickej operácii defektov vo vývoji maternice.
V niektorých prípadoch dochádza k úplnej regenerácii rezu s vývojom svalového tkaniva, v iných prevláda spojivové tkanivo s prvkami svalového tkaniva vrastenými do neho. Ako sa časový interval od okamihu chirurgického zásahu v zóne jazvy a dokonca aj ďaleko od nej začína rozvíjať, začínajú sa rozvíjať výrazné dystrofické procesy, sekundárna fibróza významnej časti myometria, v dôsledku čoho je narušená jeho kontraktilná funkcia a zvyšuje sa riziko prasknutia. Morfologické príznaky zlyhania jazvy sa stávajú výraznejšími 5 a viac rokov po operácii. Morfologická a funkčná životaschopnosť jazvy závisí aj od charakteru hojenia: infekcia tkanív maternice bráni procesu hojenia a prispieva k vytvoreniu inferiórnej jazvy.
Priebeh tehotenstva.
komplikácie: nesprávne polohy a panvová prezentácia plodu, ruptúra maternice.
klinický obraz. Ruptúra maternice pozdĺž jazvy má atypický klinický obraz, keďže nemá výrazné príznaky hroziacej ruptúry maternice. Po dlhú dobu zostáva všeobecný stav tehotnej ženy uspokojivý. Ruptúra maternice sa vyskytuje pomaly, podľa typu zlyhania jazvy. Je obzvlášť ťažké určiť príznaky insolventnosti jazvy zadnej steny maternice.
Tehotná žena môže byť narušená bolesťou v ktorejkoľvek časti brucha alebo v oblasti jazvy. Bolesť môže byť vo forme nepohodlia, brnenia, plazenia "husej kože"; niekedy sa vyskytujú pri pohybe plodu, zmenách polohy tela, pri fyzickej námahe, pomočovaní, defekácii. Bolesť môže byť zamenená za hroziaci potrat alebo predčasný pôrod. V súvislosti s porušením uteroplacentárnej cirkulácie počas "šírenia" jazvy sa objavujú príznaky intrauterinnej hypoxie plodu. Ak je placenta umiestnená na prednej stene maternice a pokrýva oblasť bývalého rezu, potom sú príznaky hroziacej ruptúry maternice menej nápadné.
U niektorých žien môže prasknutie maternice nastať náhle, rýchlo a byť sprevádzané násilným klinický obraz. Najčastejšie sa to týka prietrží pozdĺž jazvy po telesnom cisárskom reze alebo odstránení veľkého myómového uzla s otvorom dutiny maternice. Menejcennosť jaziev po takýchto operáciách sa dá zistiť už dávno pred pôrodom. V týchto prípadoch sa rýchlo rozvíjajú príznaky traumatického a hemoragického šoku. Plod odumiera.
Manažment tehotenstva.
Na objasnenie otázok týkajúcich sa predĺženia alebo ukončenia tehotenstva, taktiky tehotenstva a pôrodu, možných výsledkov pre matku a plod je potrebné určiť stupeň konzistencie jazvy.
Diagnostika životaschopnosti jazvy.
1. Anamnéza. Je potrebné zistiť príčinu výskytu jazvy na maternici, indikácie predchádzajúcej chirurgickej liečby, povahu možných komplikácií pooperačného obdobia: znaky hojenia rán, prítomnosť teploty, subinvolúcia maternice, endometritída, povaha liečby: zavedenie antibiotík, infúzna terapia.
2. Ultrazvuk. Na echografickú charakterizáciu stavu zóny predchádzajúceho pretrhnutia sa používajú tieto kritériá: tvar spodného segmentu, jeho hrúbka, kontinuita obrysu, prítomnosť defektov v ňom a vlastnosti ozveny. štruktúru. Spodný segment sa považuje za úplný, ak je hrúbka jeho stien väčšia ako 3-4 mm a svalové komponenty prevažujú nad spojivovými. Zriedenie zóny bývalého rezu na maternici do 3 mm alebo menej, heterogénna štruktúra myometria s mnohými tesneniami alebo ostré lokálne stenčenie, diskontinuita obrysu sú znakmi nižšieho dolného segmentu.
Ak sa objavia najmenšie sťažnosti alebo zmeny stavu dolného segmentu (podľa výsledkov ultrazvuku), je indikovaná urgentná hospitalizácia v pôrodníckej nemocnici. Plánovaná hospitalizácia na prenatálnom oddelení sa vykonáva v 36-37 týždňoch. tehotenstva, kde tehotná žena zostáva až do pôrodu. Po dôkladnom vyšetrení si zvoľte spôsob a termín doručenia.
Súvisiace publikácie
-
Aký je r obraz bronchitídy
je difúzny progresívny zápalový proces v prieduškách, ktorý vedie k morfologickej reštrukturalizácii steny priedušiek a ...
-
Stručný popis infekcie HIV
Syndróm ľudskej imunodeficiencie - AIDS, Infekcia vírusom ľudskej imunodeficiencie - HIV-infekcia; získaná imunodeficiencia...